TETANOSUL

Boal infecioas acut necontagioas, produs de toxina

bacilului tetanic, caracterizat prin:
- trismus,
- contractur generalizat,
- spasme musculare dureroase (crize de contractur paroxistic),
- manifestri infecioase generale.

TETANOSUL - Etiologie
Clostridium tetani:
- bacil gram-pozitiv non-invaziv, strict anaerob, (aspect de
mciuc, b de tob, ac cu gmlie),
- mobil, formeaz spori rezisteni la cldur (i la fierbere),
uscciune, dezinfectante; rezist ani n praf, pmnt, blegar,
pstrnd indefinit capacitatea de germinare;
- formele vegetative sunt distruse de cldur, dezinfectante,
antibiotice (P,T,E, metronidazol),
- formele vegetative produc tetanospasmina (toxina
responsabil de manifestrile clinice) i tetanolizina (cu aciune
necrotic i cardiotoxic).

TETANOSUL - Epidemiologie
Rezervorul natural: ierbivorele elimin germenii prin fecale;
Receptivitate: general;
Transmitere: ptrunderea sporilor prin plgi cutanate, leziuni ale
mucoaselor (orice plag poate fi contaminat cu spori tetanici).
Boala nu las imunitate.

TETANOSUL - Patogenie
Poarta de intrare: plaga tetanigen - orice plag murdar, cu
pmnt, fecale n care germenii de suprainfecie deviaz
fagocitoza i produc anaerobioz:
Plaga mic dar profund:
- nepturile profunde, inclusiv injeciile nesterile, nepturi n
spin de trandafir, achie;
Plag extins, cu zone mari de esut necrozat, cu corpi strini:
- fracturile deschise;
- ulcerele de decubit;
- plgile mpucate, plgile strivite;
- arsurile; degerturile;
Plgi iatrogene: extracie dentar, avort septic, suturi chirurgicale
contaminate cu praf.

TETANOSUL - Patogenie
Plaga tetanigen:
- accidente rutiere,
- n sector agrozootehnic;
- plgi de rzboi;
Poarta de intrare este la nivelul:
- membrelor inferioare (52% din cazuri),
- membrelor superioare (34% din cazuri),
- cap sau trunchi (5% din cazuri).

TETANOSUL - Patogenie
la nivelul porii de intrare, n condiii de anaerobioz:
- sporii se transform n forme vegetative;
- formele vegetative se multiplic, fr s produc leziuni sau
rspuns inflamator;
- elibereaz toxine (tetanospasmina i tetanolizina) care ajung la
nivelul jonciunii mioneurale;
- toxina (tetanospasmina) difuzeaz la jonciunile mioneurale din
ntreg organismul:
- centripet spre motoneuronii alfa din mduva spinrii;
- prin snge,
- prin limf;
- nervii periferici mai scuri sunt primii prin care toxina ajunge n
SNC, rezultnd contractura maseterilor, (trismus), a muchilor
cefei i ai spatelui.

TETANOSUL - Patogenie
- toxina se fixeaz pe celulele inhibitorii presinaptice:
- toxina mpiedec eliberarea neurotransmitorilor inhibitori (acid
gama-aminobutiric- GABA i glicin);
- elibereaz motoneuronii de sub inhibiie (hiperexcitabilitate,
contracturi generalizate ale m.striai);
- apar contacturi paroxistice ale muchilor agoniti i antagoniti;
- este afectat i SNV: hiperreactivitate simpatic (inhibare
insuficient a eliberrii catecolaminelor de ctre suprarenale) cu
hipertermie, tahicardie sau aritmii cardiace, transpiraii profuze,
labilitatea TA;
- toxina odat fixat nu mai poate fi neutralizat de antitoxin
(recuperarea funciei nervoase are loc prin nmugurirea
terminaiunilor nervoase noi i formarea de noi sinapse).

TETANOSUL - Manifestri clinice

Tabloul clinic este determinat de:
- cantitatea de toxin eliberat,
- lungimea nervului ce trebuie strbtut pentru. a ajunge la
neuron.
Incubaia: 3-30 zile (1zi - mai multe luni), n medie 6-14zile.
Durata incubaiei = primul indice prognostic ( incubaia mai
scurt - severitatea mai mare):
- incubaie mai scurt de o sptmn:
- tetanos acut, supraacut,
- letalitate peste 60%;
- incubaie mai lung de o sptmn - letalitate mai redus.

TETANOSUL - Manifestri clinice

Debutul - de la trismus la generalizarea contracturii tonice;
Durata debutului = al doilea indice prognostic (sub 2 zile,
prognostic foarte rezervat);
- durere sau parestezii la nivelul porii de intrare,
- anxietate, insomnie, crampe musculare,
- disfagie.
Perioada de invazie: dureaz 1-4 zile:
- trismusul (contractura involuntar a muchilor masticatori)
apare la 75% din cazuri;
- contractura tonic a muchilor cervicali cu extindere n 1-2 zile
la muchii ntregii coloane vertebrale, ai abdomenului i ai
membrelor,

TETANOSUL - Manifestri clinice

Perioada de stare:
- sd. de contractur tonic,
- contracturi musculare paroxistice,
- tulburri generale.
Sd. de contractura tonic a musculaturii scheletice:
- nu cedeaz n somn sau narcoz,
- este foarte dureroas (dureri musculare atroce),

TETANOSUL - Manifestri clinice

Perioada de stare: Sd. de contractura tonic:
contractura m. paravertebrali: opistotonus; emprostotonus,
pleurostotonus, ortotonus;
contractura musculaturii faciale (facies tetanica, risus
sardonicus = ncreirea frunii, ochi mijii prin contractura
orbicularilor, colurile gurii trase n sus, ca un rs silit, grotesc),
contractura m. abdominali, intercostali,
contractura m. membrelor (flexia membrelor superioare i
extensia membrelor inferioare);

TETANOSUL - Manifestri clinice

Perioada de stare: contracturi musculare paroxistice:
- prezena, durata i frecvena lor = indice prognostic,
- declanate de diveri stimuli nespecifici (zgomot, durere, glob
vezical,deglutiie) pe fond de contractur tonic,
- paroxismele sunt f. dureroase, dau anxietate, cianoz,
- se pot produce accidente (rupturi musculare, luxaii, fracturi,
fisur de corp vertebral,mucarea limbii cu hemoragii fatale).

TETANOSUL - Manifestri clinice

Perioada de stare:Tulburri generale
- cunotina este pstrat,
- febr (febra nalt=prognostic rezervat)
-tulburri vegetative (hiperpirexie, transpiraii profuze, fluctuaii

ale tensiunii arteriale, tahicardie, vasoconstricie cutanat,

tulburri respiratorii)
- tulburri metabolice (acidoz, deshidratare hipoton,
hiperglicemie, retenie azotat).

TETANOSUL - Forme clinice

Tetanosul generalizat:
- form uoar,
- form medie,
- form sever,
- form supraacut,
La persoane parial imunizate:
- tetanosul localizat - rigiditate muscular n zona inoculrii
sporilor (vindecare 100%);
- tetanosul cefalic cu paralizie facial, cu oftalmoplegie (dup o
plag la nivelul capului) - se poate generaliza;
- tetanosul frust pare la persoane parial imunizate;
- tetanosul splahnic dup plgi penetrante, intervenii operatorii
pe tractul digestiv, postabortum;
- tetanos hidrofobic - mimeaz rabia.

TETANOSUL - Forme clinice dup poarta de intrare

- tetanosul plgilor, dup ulcere varicoase, arsuri, degerturi,
extracii dentare;
- tetanos postpartum, postabortum;
- tetanosul nou-nscutului;
- tetanosul postoperator;
- tetanosul toxicomanilor.

TETANOSUL - Complicaii
- consecinele hipoxiei;
- pneumonii prin aspiraie, atelectazii, tulburri respiratorii;
- tromboze venoase, embolii;
- aritmii cardiace, miocardit;
- fracturi de coloan, de oase lungi;
- infecii ale plgii iniiale;
- ulcer de stres;
- escare de decubit.

TETANOSUL - Evoluie, prognostic

- vezi indicii de prognostic ! (durata debutului, a incubaiei,
frecvena i durata paroxismelor, febra...);
- evoluia spre ameliorare: dureaz 1-2 luni;
- scade frecvena i durata paroxismelor dup 10-14 zile;

TETANOSUL - Diagnostic pozitiv

Diagnostic epidemiologic:
- tipul plgii,
- antecedente vaccinale,
- zona de provenien;
Diagnostic clinic:
- anamnez,
- examen obiectiv (testul spatulei: la atingerea orofaringelui cu
spatula se declaneaz un spasm reflex al maseterilor , pacientul
muc spatula),
- trismus, sd. de contractur, paroxisme;

TETANOSUL - Diagnostic pozitiv

Diagnosticul de laborator:
- nu sunt modificri specifice pentru tetanos;
- izolarea C. tetani din plag nu este util deoarece:
- chiar i culturile anaerobe atent efectuate sunt frecvent
negative,
- cultura pozitiv nu arat c micoorganismul conine plasmida
productoare de toxin,
- cultura poate fi pozitiv la un individ cu imunitate competent,
fr simptomatologie clinic.

TETANOSUL - Diagnostic pozitiv

- leucocitoz moderat,
- EMG (util cnd poarta de intrare nu e evident),
- determinarea titrului anticorpilor antitetanici din sange (titrul
protector 0,01 UI/l).

TETANOSUL - Diagnostic diferenial

Trismus: trebuie difereniat de contractura maseterilor din
- angine sau stomatite severe,
- erupia dificil sau abcesul molarului de minte,
- flegmon periamigdalian,
- artrit temporo-mandibular,
- luxaie de mandibul,
- parotidite.

TETANOSUL - Diagnostic diferenial

Sd. de contractur:
- tetanie, tetanofobie,
- meningit,encefalit,
- intoxicaie cu stricnin (relaxare ntre paroxisme),
- intoxicaii medicamentoase (fenotiazine),
- rabie,
- accidente vasculare cerebrale.

TETANOSUL - Tratament
Obiective:
- anularea sursei de exotoxin i neutralizarea toxinei circulante (suprimarea
focarului tetanigen i imunoterpie imunoglobuline specifice/ ser
antitetanic);
- antibioterapie adresat b. tetanic i germenilor aerobi;
- combaterea sd. de contractur;
- corectarea dezechilibrelor metabolice;
- profilaxia i tratamentul complicaiilor;
- msuri generale de ngrijire.

TETANOSUL - Tratament
- internare obligatorie,
- ATI, salon linitit, ntunecos,
- fr examinri i manipulri inutile,
- terapie condus pe mai multe linii simultan,
- recoltare de snge pt. titrarea toxinei i verificarea vaccinrii,
- obiectiv principal: prevenirea morii prin asfixie!

TETANOSUL - Tratament
Suprimarea focarului tetanigen:
- neutralizarea toxinei circulante:
- ser AT n doz unic 20.000 UI, o parte iv, restul im. dup
testare! i desensibilizare;
- sau imunoglobuline hiperimune AT (3000-6000 UI im),
- debridare larg a plgii, extragerea corpilor strini, excizia
esuturilor devitalizate cel puin 2 cm n esut sntos, dup
administrarea serului i sub protecie de antibiotic.
- splare cu ap oxigenat, pansament uscat;
- administrarea anatoxinei (ATPA) pt. imunostimulare specific
- tratament antibiotic: penicilin G 1-2.000.000 UI/zi sau
metronidazol 4x500mg/zi timp de 7-10 zile;

TETANOSUL - Tratament
Benzodiazepinele - agoniti ai GABA, antagonizeaz efectele
toxinei.
- diazepam 1-5mg/kg corp/zi, cu efect miorelaxant, sedativ,
anxiolitic, poteneaz aciunea fenobarbitalului,
- Fenobarbital (i.m);
- sond nasogastric, urinar;
- evitarea excitanilor, micrilor inutile;
- supraveghere permanent.

TETANOSUL - Tratament
Corectarea dezechilibrelor metabolice:
- reechilibrare hidroelectrolitic,
- aport nutritiv (consum energetic exagerat),
- corectarea dezechilibrului acido-bazic;
Corectarea disfunciilor SNV:
- blocani i adrenergici,
- morfin,
- blocaj epidural (contribuie la stabilizare hemodinamic).