Sunteți pe pagina 1din 35

22-Mar-15

TROMBOZA SI TERAPIA
ANTITROMBOTICA

TROMBOZA = masa anormala in interiorul arborelui


circulator care duce la tulburari ale fuxului sangvin
= principala cauza de morbiditate si mortalitate in tarile
dezvoltate. In SUA peste 800.000 oameni mor anual
ca urmare a acestei patologii (infarct miocardic +
accidente vasculare cerebrale trombotice)

22-Mar-15

Trombii arteriali
formati in principal de trombocite, o cantitate mica de fibrina
si putine eritrocite si leucocite; sunt trombi albi
la suprafata lor se depoziteaza progresiv sau intermitent noi
straturi de trombocite si fibrina
consecinta aparitiei lor este ocluzia arterei respective cu
aparitia ischemiei si infarctului tesutului unde apar

Trombii venosi
constituiti dintr-o cantitate mare de fibrina si contin
numeroase eritrocite; sunt trombi rosii, mult mai friabili
produc obstructia semnificativa a fluxului sangvin inca de la
inceput
au ca si complicatii edemul si embolia

22-Mar-15

FIZIOPATOLOGIA TROMBOZEI
TRIADA VIRCHOW
Anomalii ale peretelui vascular
Tulburari ale fluxului sangvin
Anomalii ale componentelor sangelui

(TROMBOCITELE, FACTORII DE COAGULARE,


MECANISMELE ANTICOAGULANTE FIZIOLOGICE)

Anomalii ale peretelui vascular


Tromboza arteriala

Ateroscleroza

Vasculitele, microangiopatia diabetica

Grefele si materialele protetice vasculare

Leziuni vasculare in hiperhomocisteinemie

Tromboza venoasa

Bolile vasculare venoase (insuficienta venoasa)

Scaderea tonusului vascular venos (la gravida, in consumul de anticonceptionale


orale, odata cu varsta)

Conditii etiopatogenetice comune trombozei arteriale si venoase = leziunile traumatice


la nivelul peretelui vascular (genereaza factor tisular)

22-Mar-15

Tulburari ale fluxului sangvin


Tromboza arteriala
Fluxul sangvin accelerat, turbulent (high shear stress)
HTA
Tromboza venoasa
Flux sangvin incetinit - Staza venoasa fie sistemica (in sarcina,
insuficienta cardiaca, postoperator, in imobilizari prelungite) fie
locala (in boala varicoasa)
Factorul de risc comun = hipervascozitatea sangelui din PV,
macroglobulinemia Waldenstrom, leucemii acute, siclemie,
crioglobulinemii

Anomalii ale componentelor sangelui


TROMBOZA ARTERIALA
Cresterea numarului de trombocite (trombocitozele,
mieloproliferari cronice)
Activare trombocitara accentuata (HTA, eclampsie,
preeclampsie, HPN, sindrom nefrotic).
Tournover trombocitar crescut (in bolile coronariene arteriale,

vasculite, hemoglobinopatii, homocisteinemie, bolile cardiace


valvulare, la fumatori, in hiperlipemie)

22-Mar-15

TROMBOZA VENOASA
Cresteri ale nivelelor plasmatice ale factorilor coagularii:
Fibrinogenului, FV, FVIII, FVII, FX (sarcina si in
consumul de anticonceptionale orale)
Fibrinogenului, FV, FVIII in boli cu distructii tisulare,
neoplazii si in inflamatii

Factorului von Willebrand creste in sarcina, infectii,


inflamatii; marker al activarii endoteliale - predictor al bolilor
coronariene
Fibrinogenului, FV, FVIII, factorul von Willebrand, FXIII din

sindromul nefrotic (au greutate moleculara mare), terapia cu


estrogeni
FXIII, PAI, FVII, FX in obezitate si hipertrigliceridemii
Cresteri cu caracter familial a FVIII

22-Mar-15

Deficitul ereditar sau dobandit al anticoagulantilor naturali (ATIII,


proteinele C si S, rezistenta la proteina C activata)
Tulburari ale sistemului fibrinolitic : disfibrinogenemiile, anomalii
cantitative sau calitative ale plasminogenului, deficienta
congenitala a t-PA, cresteri cu caracter congenital a PAI.
Altele:

Infuzia de concentrate de complex protrombinic.


PTT, CID, Trombocitopenia tromboza indusa de heparina)

Factorii de risc comuni pentru tromboza arteriala


si venoasa
Sindromul antifosfolipidic
Hiperhomocisteinemia
Anomalia Leiden

22-Mar-15

TROMBOFILIE =
Deficiena congenital sau dobndit a
mecanismelor anticoagulante fiziologice duce la
dezvoltarea in organism a unei
Predispoziii la tromboz, cunoscuta si sub
denumirea de
Status protrombotic

STATUSUL PROTROMBOTIC DOBANDIT

Ateroscleroza
Diabetul zaharat, HTA
Neoplazii
Obezitatea
Hiperlipemia, hipertrigliceridemie
Preeclamsia, eclamsia
Neoplazii mieloproliferative
PTT, CID

22-Mar-15

STATUSUL PROTROMBOTIC DOBANDIT

Trombocitopenia/tromboza indusa de heparina


Sarcina
Anticoncepionalele orale, terapia estrogenica
Statusul postoperator, imobilizarea
Fumatul
Vrsta naintata
Zborul
Poluarea

STATUSUL PROTROMBOTIC EREDITAR


Deficiena de antitrombin III
Deficiena cofactorului II al heparinei
Deficiena proteinei C a coagulrii

Deficiena proteinei S
Rezistena la proteina C activat (FV Leiden)
Hiperhomocisteinemia (mutatii ale MTHFR -C677T, A1298C)

22-Mar-15

STATUSUL PROTROMBOTIC EREDITAR

Deficitul TFPI

Deficitul de Trombomodulin

Disfibrinogenemia

Hiperhomocisteinemia

Anomalii ale fibrinolizei (anomalii cantitative si calitative ale plasminogenul,


deficienta t-PA, cresterea PAI)

Creterea cu caracter familial a FVIII

Mutatiile factorului II (G20210A)

Mutatia C64T a FXII

Mutatiile 438A/G si T/I 325 ale TAFI

DEFICIENTA DE ANTITROMBINA III


Se caracterizeaz printr-o predispoziie la
tromboze
Tromboze venoase recurente
Ponderea sa n totalul trombozelor venoase
profunde este de 1-2%.

22-Mar-15

Majoritatea pacienilor sunt heterozigoi (au o activitate a ATIII de


25 50%), primul episod trombotic survenind de obicei n a doua
sau a treia decad de via
Tromboza este precipitanta de existena altor factori (sarcin,
contraceptive orale, intervenii chirurgicale, traumatisme, varsta
inaintata etc.)

Starea de homozigot este foarte rar ntlnit i se soldeaz cu


manifestri trombotice severe si este incompatibila cu viata
Alta caracteristica a bolii este rezistenta la heparinoterapie
(mentinerea PTT in limite normale )

TIPURI DE DEFICIEN A ATIII


TIPUL I = tulburri cantitative (nivel plasmatic i activitate sczute)

TIPUL II = tulburri calitative (nivel plasmatic normal i activitate


sczut) intalnit in 40% din cazuri.
IIRS (Reactive Site) tulburari la nivelul situsului trombinei
IIHBS (Heparin Binding Site) tulburari la nivelul situsului de legare
al heparinei
IIPE (pleiotropic effects) poate fi si antigenul scazut - anomaliile
ambelor situsuri active ale proteinei

10

22-Mar-15

DEFICIENTA DOBANDITA DE ATIII


bolile hepatice (prin tulburri de sintez)
sindroamele nefrotice (prin pierdere urinar avnd n

vedere greutatea sa molecular mic)


CID (prin consum exagerat)
preeclampsie
anumite medicamente:contraceptive orale, heparin, Lasparaginaz

Diagnosticul
Evidenierea deficitului cantitativ i/sau calitativ al
proteinei

Testele funcionale (cromogenice) sunt mai indicate,


pentru a nu omite tipul II
Determinarile nu se fac sub terapie anticoagulanta:
heparina scade nivelul ATIII, cumarinoterapia de
lunga durata creste nivelul ATIII

11

22-Mar-15

Deficiena cofactorului II al heparinei


Transmis printr-un mecanism autosomal dominant
Ponderea sa in trombofiliile ereditare a fost estimat
la 0,6%
Ultimele studii au concluzionat c acest defect izolat

nu duce la creterea riscului trombotic

DEFICIENTA DE PROTEINA C
Descrisa de catre Griffin in 1981
Transmis printr-un mecanism autosomal dominant
Se manifest clinic prin tromboze venoase recurente
care apar pentru un nivel de protein C 50%
Ponderea sa in totalul trombozelor venoase
recurente este de 5-6%

12

22-Mar-15

TIPURI DE DEFICIEN A PROTEINEI C:

tipul I deficienta cantitativ


tipul II deficienta calitativ

MANIFESTARI CLINICE
tromboze venoase recurente la adultii heterozigoti in conditiile
unor factori adiionali (rezistenta la proteina C activata, sarcina,
contraceptivele orale).
purpura neonatala fulminanta - la nou-nascutii homozigoti (CID si
tromboze extensive venoase sau arteriale la nastere; proteina C <
5%)
necroze tegumentare induse de doze crescute de warfarin
avorturi spontane
tromboze arteriale mai rar

13

22-Mar-15

Diagnosticul de laborator
DOZAREA PC
metode imunologice - evideniaza scderea nivelului
plasmatic a proteinei
metode cromogenice sau coagulometrice - evideniaza
scderea activitii proteinei (de preferat)

Determinarile sunt influentate de terapia


cumarinica, prezenta deficienei de vitamina
K, heparinoterapie
Dozarile sunt indicate la 3 saptamani de la

intreruperea cumarinicelor

14

22-Mar-15

Deficiena dobndit de protein C


terapia anticoagulant cumarinic (fiind o protein
sintetizat n ficat dependent de vitamina K)
n afeciunile hepatice
n CID

in unele afectiuni renale

DEFICIENTA DE PROTEINA S
Descrisa in 1984
mecanism autosomal dominant.
Ponderea sa in cadrul trombozelor venoase recurente - 56%
Dupa ultimele studii epidemiologice se pare ca nu
reprezinta un factor de risc real pentru tromboze, multi
pacienti fiind diagnosticati gresit datorita interferentei
testelor

15

22-Mar-15

PROTEINA S TOTALA

PROTEINA S
LIBERA

PS LEGATA DE
C4BP

FUNCTIONALA
EXPLORATA PARACLINIC

Clasificarea bolii n:
tipul I proteina S total = 50%

proteina S

liber = 50%
tipul IIa proteina S total normal

proteina S

liber sczut
tipul IIb protein S total normala

protein S

liber, normala dar nefuncionala

16

22-Mar-15

Diagnosticul paraclinic
Metode coagulometrice, metode imunologice
Dificultatea dozrii acestei proteine, datorita:
Numai fractiunea libera a proteinei S care este activa biologic poate
fi determinata prin testele functionale, restul circul legat de un
component (C4b) al complementului care creste in procesele
inflamatorii si in trombembolism
Influentei asupra testelor coagulometrice a rezistentei la proteina C
activata sau a modificarilor din sarcina
Terapia anticoagulanta cumarinica

REZISTENTA LA PROTEINA C ACTIVATA


DAHLBACK 1993 observa ca la anumite
persoane cu tromboze recurente nu se alungeste
testul APTT la activarea sistemului proteinei C
Apare termenul de REZISTENTA LA PROTEINA C
ACTIVATA
1994 BERTINA identifica o mutatia genetica la
nivelul FV este definita ANOMALIA LEIDEN

17

22-Mar-15

REZISTENTA CONGENITALA LA PROTEINA C


ACTIVATA
MUTATII ALE FV:
FV LEIDEN numit FV:Q506 ARG DIN POZITIA 506
ESTE INLOCUITA CU GLUTAMINA intalnita in 95%
din cazuri
Ulterior au fost descrise si alte mutatii ale FV care il
fac rezistent la APC

Noi mutatii ale Factor V :


FV Leiden G1691A - Arg506Gln
FV HR2 A4070G - His1299Arg
FV Kuwait A3935G - His1254Arg
FV Cambridge G1091C - Arg306Thr
FV Hong Kong A1090G - Arg306Gly
FV Liverpool T1250C - Ile359Thr

18

22-Mar-15

ANOMALIA LEIDEN
Este cea mai frecventa trombofilie congenitala Ponderea sa in
totalul trombozelor venoase recurente fiind de 20-60%.
Incidenta sa a fost descrisa intre 5% - 15% in populatia
generala
A fost descrisa la populatia caucaziana si hispanica (Miletich,
Throm Hemost 1996)

Se transmite printr-un mecanism autosomal dominant

Expresia fenotipic este variabil; pot sa nu manifeste


niciodata o tromboza
Varsta medie de debut la heterozigoti = 44ani
La homozigoti = 31 ani - cel puin un episod trombotic n
cursul vieii
Creste riscul trombozei
de 7,9 ori la heterozigoti si
de 91 ori la homozigoti

19

22-Mar-15

Manifestari clinice
tromboze venoase recurente - tromboza este precipitata de alti factori de risc:
sarcina,
contraceptive orale,
interventiile chirurgicale,
traumatisme, infectii

tromboz arterial, AVC ischemice

Complicatii obstetricale (avorturi spontane recurente, intarziere in cresterea


fetala - IUGR, prematuritate, eclamsie, preeclamsie)

Rezistenta dobandita la proteina C activata

Sarcina

SAFL

Neoplazii

Mielom multiplu

Contraceptivele orale

Lupusul eritematos sistemic

Trombocitemie esentiala

Talasemia majora

Terapia cu estrogeni

20

22-Mar-15

STRATEGIA EXPLORARII APCR

In trombozele venoase profunde aparute sub 50 ani


In trombozele venoase recurente la orice varsta
In AVC ischemice sub 50 ani
In avorturile spontane recurente (minim trei) in
trimestrul I de sarcina sau chiar si dupa o sarcina
oprita in evolutie in trimestrul III
La rudele pacientilor diagnosticati cu anomalie
Leiden (chiar in absenta trombozei)

Mutaia protrombinei
prothrombin G20210A = anomalie genetic a protrombinei
(mutatie a segmentelor stop)
caracterizat prin nivele plasmatice crescute a acestei
proteine cu risc crescut de tromboza
prevalen de 5-10% din cazurile de trombofilie ereditare
Locul II in aparitia complicatiilor obstetricale de cauza
trombofilica

21

22-Mar-15

SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC
Sindromul antifosfolipidic = sindrom Hughes
- boala autoimuna caracterizata prin dezvoltarea in organism a mai
multor tipuri de anticorpi indreptati impotriva structurilor
fosfolipidice
- o predispoziie crescuta la:
- tromboze arteriale sau venoase,
- avorturi spontane recurente i
- uneori trombocitopenie

Afectiunea constituie una dintre trombofiliile dobandite avand o


pondere de 10% din totalul cazurilor de tromboze recurente.

Tipuri de anticorpi antifosfolipidici


Cei mai frecvent diagnosticati:

Anticorpii lupus anticoagulant (LA) sau lupus-like

Anticorpii anticardiolipinici (aCL)

Anticorpii antibeta2glicoproteina I

Au mai fost descrisi si alte tipuri de anticorpi antifosfolipidici:

Antifosfatidilserina

Antifosfatidilinozitol

Anti-acid fosfatidic

Antifosfatidilglicerol

Antifosfatidilcolina

Antifosfatidiletanolamina

Antianexin V

Antiprotrombina

! Pot fi intalniti simultan la acelasi pacient

22

22-Mar-15

MANIFESTARI CLINICE
MANIFESTARI TROMBOTICE ARTERIALE SAU VENOASE
tromboze venoase profunde
trombozele arteriale
! la acelasi pacient manifestari atat venoase cat si arteriale.
! sunt recurente si respecta acelasi tip de vas.
SINDROMUL HEMORAGIPAR este necaracteristic bolii - trombocitopenia
ALTE MANIFESTARI
manifestri neurologice AIT, infarcte cerebrale multiple, accidente cerbero-vasculare, neuropatii
periferice, migrene, miastenia gravis
manifestri cutanate livido reticularis, acrocianoza, necroze periferice, gangrene, ulceraii,
dermatite, eczeme atopice
anemie hemolitica, leucopenie
manifestari obstetricale (avorturi spontane, preeclamsie, IUGR, infertilitate)
sindrom antifosfolipidic catastrofal

MANIFESTARI OBSTETRICALE
Avorturi spontane repetitive in primul trimestru de sarcina
Oprire in evolutie a sarcinii
Dezvoltare fetala incetinita (IUGR)
Moarte fetala intrauterina in trimestrul II si III.
Manifestari trombotice in timpul sarcinii
Nastere prematura
Preeclampsia, eclampsie

23

22-Mar-15

Mecanisme fiziopatologice ale trombozei in SAFL


anticorpi anti proteine fosfolipidice produc disfuncii
endoteliale cu afectarea sintezei de ATIII
tulburri n activarea sistemului proteinei C,
inhibarea eliberrii de mediatori din celula endotelial
(n special prostaciclin).
accentuarea eliberrii la nivel endotelial a factorului
tisular, a factorului von Willebrand, PAF, PAI-1

activare trombocitar (prin cuplarea pe fosfolipidele


de membrana trombocitar)
distrucie trombocitar ca urmare a cuplrii
anticorpilor anticardiolipinici pe beta2 glicoproteina I
inhibarea proteinei C activate i a proteinei S libere
inhibarea fibrinolizei

24

22-Mar-15

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

APTT-ul este prelungit si nu se corecteaza prin amestecul plasmei de


cercetat cu o plasma normala (mixing test)

Trombocitele sunt sczute moderat in 50% din cazuri

Restul testelor de hemostaz sunt normale.

testele screening pentru LA

evidenierea prezenei i dozarea imunologic a anticorpilor antifosfolipidici


de tip IgG sau IgM, global sau pe tipuri -anticardiolipinici, anti beta2
glicoproteina I - prin tehnici imunologice (ELISA)

Hiperhomocisteinemia

Deficiena ereditar a unor enzime din metabolismul homocisteinei (ex.


cistationin beta-sintetaza)

deficiena dobndit a cofactorilor (cobalamina)

creterea nivelului de homocistein n snge

Homozigoii prezint malformaii scheletale, retard mintal i dezvolt


prematur afeciuni vasculare i tromboze.

Heterozigoii - creterea predispoziiei la tromboze venoase dar i


arteriale.

Prevalena acestei afeciuni n cadrul trombozelor venoase recurente a

fost estimat la 25%.

25

22-Mar-15

Mecanisme prin care homocieteina n exces duce la afeciuni vasculare i


tromboze:
- agresarea celulei endoteliale cu descuamarea acesteia,
- oxidarea lipoproteinele cu densitate sczut (LDL),
- favorizarea aderrii monocitelor la endoteliu i generarea de

trombin la nivel vascular

Diagnosticul paraclinic - dozarea homocisteinei n urin sau ser (dupa


incarcare cu metionina)

Activitatea cistationin beta-sintetazei poate fi apreciat prin biopsie


cutanat

Tratamentul - similar cu celelalte trombofilii


- vitamine (B6, B12, acid folic)

Monitorizarea tratamentului
anticoagulant

26

22-Mar-15

Heparinoterapia
Tratamentul si profilaxia tromboembolismului
venos
Tratamentul anginei instabile si a IMA

Tratamentul pacientilor supusi chirurgiei


cardiace si angioplastiei coronariene

Mecanismul de aciune al heparinei


Heparina ca atare nu poate produce mpiedicarea coagulrii,
hipocoagulabilitatea realizat de heparinoterapie fiind de fapt
efectul antitrombinei III (ATIII)
ATIII este o protein plasmatic a crei funcie anticoagulant este
inhibarea progresiv a trombinei i a unor factori ai coagulrii
(VII, IX, XII i mai ales X), efect potenat de heparin n prezena
creia efectul inhibitor devine instantaneu.

27

22-Mar-15

Mecanismul de aciune al heparinei. Molecula de heparin se


prinde de molecula de ATIII pe un situs lizin i poteneaz
cuplarea ATIII (prin centrul su activ = arginina) cu centrul activ
(serin) al trombinei.
Inhibarea trombinei necesita formarea unui complex Hep-ATIIITrombina pe cand inhibarea FXa nu necesita formarea acestui
complex, ATIII activata de Heparina putand inhiba FXa.
Dupa activarea ATIII, Heparina se desprinde din acest complex si va
fi reutilizata.

MONITORIZAREA HEPARINOTERAPIEI

SCOP - corectarea dozelor pentru o hipocoagulabilitate eficient i n acelai


timp evitarea riscului hemoragipar.

nainte de instituirea tratamentului se face o explorare a coagulrii pentru a


avea o referin a bolnavului sau a depista tulburri ce ar contraindica aceast
terapie.

Heparina sodica - se administreaz de obicei i.v. (5000 U sau 10000 U) la 4h sau


la 6h, controlul se face o singur dat pe zi, nainte de doza urmtoare, pe toat
durata terapiei.

Calciparina - se administreaz subcutanat (12000 U sau 24000 U) la 12h,


controlul se realizeaz la jumtatea intervalului dintre dou doze.

28

22-Mar-15

Testele pentru monitorizarea heparinoterapiei


Timpul Howell (TH)
APTT
Timpul de trombina (TT)
Determinarea nivelului heparinemiei

Timpul Howell (TH)


Este un test bun de monitorizare a terapiei cu heparin.
Valorile optime ale TH n heparinoterapie = 180 260sec.
(VN = 60-120sec.)
Sensibilitate scazuta, depinde de numarul si functia
trombocitelor
Nestandardizat

29

22-Mar-15

APTT
Este un test mai bun de monitorizare a heparinoterapiei.

Intervalul optim terapeutic este de 1,5 - 2,5 x media intervalului


de normalitate pentru APTT (exemplu: pentru un interval de
normalitate de 24-34sec. - media 29sec. - valorile optime in
heparinoterapie sunt de 43,5 72.5 sec.)
In anumite condiii (de ex. prezenta anticorpilor lupus-like care
prelungesc APTT-ul) acest test nu poate monitoriza
heparinoterapia.

Timpul de trombina (TT)

Cel mai sensibil test pentru monitorizarea terapiei cu heparina mai ales

pentru dozele standard (20.000 U/zi pentru Heparina sodica si 25.000 U/zi
pentru Calciparina).

La doze mai mari nu mai poate constitui un mijloc de urmrire depind 3 sau
chiar 5 min.

La sfritul terapiei cu heparina TT-ul rmne nc 12-24h alungit n timp ce


rezultatele celorlalte teste revin la normal.

Valorile terapeutice ale TT sunt de 60-120s.

!! Timpul de reptilaz (TR) trebuie s nsoeasc ntotdeauna TT pentru c d


informaii asupra nivelului de fibrinogen, nefiind sensibil la aciunea
heparinei.

30

22-Mar-15

Determinarea Heparinemiei
Determinarea nivelului heparinemiei
- metoda cu protamin
- intervalul optim terapeutic este de 0,2-0,4 U/ml;
- metoda anti-FXa
- interval optim 0,35-0,7 U/ml

HEPARINELE CU GREUTATE MOLECULARA


SCAZUTA (LMWH)

Sunt fragmente ale heparinei standard obtinute prin depolimerizarea


acesteia.

Au aproximativ 1/3 din GM a Heparinei.

Efectul anticoagulant se leaga de ATIII si ii potenteaza efectul inhibitor in


special asupra FX
Heparina are ratia anti-FXa : anti-FIIa 1:1,
LMWH are ratia anti FXa:antiFIIa 4:1 sau 2:1.

Clearance la nivel renal.

Durata de injumatatire mai lunga decat la Heparina deci poate fi


administrata o data pe zi.

31

22-Mar-15

Indicatii LMWH
tratamentul trombozei venoase
profilaxia trombozei venoase (postoperator, in
imobilizarile gipsate, in sarcina)
tratamentul pacientilor cu angina instabila si IMA

Avantaje fata de Heparina


Incidenta reactiilor adverse (trombocitopenia, osteoporoza)
mai mica decat la Heparina.

Nu necesita monitorizare de laborator (doar la pacientii cu


insuficienta renala si obezitate)

Se administreaza s.c. poate fi administrata si in ambulatoriu

32

22-Mar-15

TERAPIEI CU ANTICOAGULANTE ANTI VITAMINA


K
CUMARINICELE (Acecumarol, Trombostop,
Sintrom)
DERIVATII DE INDANEDIOL (Previscan)

Mecanism de aciune al antivitaminelor K

realizeaz o stare de hipocoagulabilitate prin aciune indirect


la nivelul hepatocitelor
mpiedic sinteza normal a factorilor coagulrii dependeni
de vitamina K (factorii II, VII, IX i X) ca urmare a antagonizrii
carboxilrii lor.
Rezulta factori de coagulare nefunctionali (nu se pot cupla cu
PL)

33

22-Mar-15

Tratamentul cu antivitamine K continu de obicei


heparinoterapia - penultima zi de heparin este i prima zi de
antivitamina K (doza de atac = 4-6 mg/zi ?). n continuare
dozele sunt ajustate cu cantiti mici (1mg) pn la nivelul de
hipocoagulabilitate dorit.
Efectul anticoagulant al cumarinicelor depinde de o serie de
factori: coninutul n vitamin K al dietei pacientului,
consumul altor medicamente, afeciunile ficatului, existena
altor afeciuni medicale (tub digestiv)

Monitorizarea terapiei cumarinice


Se face cu Timpul de protrombin (PT) - INR dup urmtoarea
schem:
- primul control la 48h,
- apoi dou pe sptmn,
- apoi unul pe sptmn,
- apoi unul la dou sptmni i
- apoi lunar.

34

22-Mar-15

INR
Ca urmare a standardizrii acestui test se utilizeaz exprimarea:
- INR (international normalized ratio) = [PT ratio] la puterea ISI,
- unde ISI = international sensitivity index

Monitorizarea
-

o singur dat pe zi, dimineaa

nainte de administrarea dozei urmtoare, care de obicei se face la prnz ?


(doz unic zilnic)

Valorile optime ale INR n terapia anticoagulant cumarinic:


-

n funcie de intenia terapeutic sau profilactic a acestei terapii

se urmrete meninerea INR-ului ntre:


-

2 i 3 pentru profilaxia trombozei venoase n chirurgie, profilaxia emboliei


sistemice n fibrilaia atrial, infarctul miocardic acut, boli valvulare cardiace

- 2,5 i 3,5 pentru terapeutie (valve cardiace protetice, infarctul miocardic


recurent, tratamentul trombozei asociate cu sindromul antifosfolipidic)
- i chiar pn la 4,5 n tromboembolismul pulmonar.

35