Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Endoscopia Digestiva, Diagnostica Si Terapeutica Constantin
Endoscopia Digestiva, Diagnostica Si Terapeutica Constantin
ENDOSCOPIA DIGESTIV,
DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC
2011
PREFA
Formarea unui medic endoscopist necesit timp, ndemnare, rbdare,
antrenament, experien, dar sunt necesare i cunotine teoretice temeinice
privind terminologia, tehnica explorrii, mnuirea aparaturii, capcanele de
evitat, dar mai ales aspectul endoscopic al diferitelor leziuni ce pot fi vzute
n cursul explorrii tubului digestiv.
Autorul prezentei cri i-a propus ca toate aceste aspecte teoretice s
fie prezentate ntr-o manier succint, pentru a veni n ajutorul studenilor de
la Facultatea de Medicin i a medicilor rezideni care i doresc s ptrund
tainele tubului digestiv uman prin vizualizarea direct a leziunilor. Ei trebuie
s tie s exprime ceea ce vd pentru stabilirea corect a diagnosticului i
trebuie s tie ce atitudine terapeutic pot avea.
Aspectele teoretice fiind nsuite i completate de o ndelungat
asisten lng un maestru, precum i o practic la peste 300 cazuri, va
face ca medicul endoscopist s poat fi pregtit pentru a-i susine examenul
de competen n acest domeniu.
Cunoaterea endoscopiei digestive n cele mai intime taine face ca
sute de oameni s fie salvai de la o moarte sigur prin ligaturarea varicelor
esofagiene, depistarea precoce a cancerului colo-rectal, polipectomia
polipilor canceroi .a.
Autorul i exprim pe aceast cale recunotina fa de maetri care
i-au ndrumat mna i nsuirea cunotinelor n tainele endoscopiei, acetia
sunt prestigioii profesori Carol Stanciu i Anca Trifan de la Centrul de
Gastroenterologie din Iai. Fr ndrumarea lor atent, rbdtoare i de un
nalt profesionalism nu s-ar fi putut forma i apleca cu toat dragostea i
druirea de aceast specialitate.
Exemplele grafice din carte au fost culese n decursul interveniilor
efectuate de autor n Clinica Chirurgie 2, laboratorul de intervenii
miniminvazive a Spitalului Judeean Sf. Apostol Andrei din Galai.
CUPRINS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pag.
Istoricul endoscopiei...............................................................7
Sistemele de baz ale endoscopiei..........................................8
Indicaiile endoscopiei i ale colonoscopiei............................9
3.1. Indicaiile diagnostice...................................................9
3.2. Indicaiile terapeutice................................................,..12
Contraindicaiile endoscopiei i colonoscopiei......................15
Complicaiile endoscopiei i colonoscopiei...........................16
5.1. Complicaiile endoscopiei............................................16
5.2. Complicaiile colonoscopiei.........................................18
Evaluarea, monitorizarea i pregtirea pentru endoscopie
i colonoscopie........................................................................22
6.1 Evaluarea i pregtirea bolnavului....................................22
6.2. Sedarea i anestezia..........................................................24
6.3. Pregtirea endoscopistului i a endoscopului ..................25
6.4. Monitorizarea pacientului n timpul procedurii................26
6.5. Recuperarea i externarea.................................................26
Tehnica endoscopiei digestive superioare.............................27
7.1. Echipament....................................................................27
7.2. Manevrarea endoscopului..............................................33
7.3. Examinarea....................................................................34
7.4. Evaluare diagnostic......................................................42
7.4.1. Modificri i diagnostic esofagian .
.42
7.4.2. Leziuni endoscopice ale stomacului.............65
7.4.3. Leziuni endoscopice ale duodenului.............74
Tehnica colonoscopiei............................................................79
8.1. Echipament.....................................................................79
8.2. Tehnici colonoscopice ...................................................81
8.2.1. Anatomia colonului......................................81
8.2.2. Examinarea colonului...................................84
8.3. Evaluare diagnostic n colonoscopie............................85
8.3.1. Leziuni supradenivelate...............................86
8.3.2. Cancerul de colon........................................96
8.3.3. Bolile inflamatorii ale colonului..................98
8.3.4. Afeciuni colonice diverse...........................103
Eco-gastro-deodenoscopie. Descrierea leziunilor.................104
Endoscopia intervenional...................................................
Bibliografie selectiv................................................................
1. Istoricul endoscopiei
Dorina omului de a examina organismul uman prin interiorul lui a
existat din cele mai ndeprtate timpuri. De fapt endo nseamn nuntru
iar skopeo - a privi.
Acest lucru este dovedit de faptul c originile endoscopiei, ca tehnic
de diagnostic, sunt n Egipt, unde unui faraon i s-a pus diagnosticul de ulcer
gastric utilizndu-se o tulpin de bambus iluminat de o lumnare i o
oglind. Hippocrate (cca.400 .Hr) descrie examinarea rectului cu un fel de
rectoscop iluminat cu o lamp de ulei.
n 1795, medicul italian Bozzini, a construit un rectoscop asemntor
cu cel utilizat astzi. Endoscopia se reducea ns la ncercri temerare.
Saltul a fost fcut n 1928 de ctre John Logie Baird, care a descoperit
fibrele optice i a facilitat astfel dezvoltarea endoscopiei cu viziune direct.
n 1953, H.Hopkins i Kapany construiesc un fascicol de fibre optice
coerente, care au aceeai dispoziie la ambele capete.
Primul gastroscop flexibil a fost utilizat de Hirschowitz n 1957, iar n
1966 Overholt pune primul diagnostic folosind un coledocoscop flexibil. n
anul 1969, Shinya i Wolff au efectuat prima colonoscopie total.
Cerinele ce se impuneau endoscoapelor erau: s fie subiri, flexibile,
uor manevrabile i uor dezinfectabile.
Primele endoscoape au fost construite de o companie american, dar
japonezii prin Olimpus, Pentax, Fujinon, au perfecionat instrumentele i
tehnica cucerind piaa. Din 1970 endoscoapele corespund cerinelor
medicilor.
Ataarea unei videocamere la endoscop de ctre Allen Welsh, la
sfritul anului 1980, a adus mai mult spectaculozitate endoscopiei i a
uurat procesul de predare i nvare a acesteia.
Momentul introducerii video-endoscopiei a condus i la utilizarea
video-colonoscopiei pe scar larg. n momentul actual, programele de
screening pentru cancerul colorectal, conduc la salvarea multor viei.
Combinarea unui endoscop cu un transducer de ecografie a dat natere
la ecoendoscopie i a aprofundat investigaia endoscopic.
Cea mai nou achiziie a endoscopiei tractului digestiv o reprezint o
camer video de dimensiunile unei capsule, care este nghiit de pacient i
care transmite imagini pe tot parcursul su spre rect ctre un computer.
1cm, dac are o structur viloas, sau dac au fost mai muli polipi.
Intervalul pentru urmtoarele colonoscopii trebuie s fie 3 ani i apoi 5 ani.
Supravegherea colonului pentru a diagnostica i rezeca orice polip este
justificat de scderea mortalitii prin cancer colorectal.
- Evaluarea pacienilor cu istoric familial de cancer colorectal
(polipoze, sindromul HNPPC sau cancer sporadic). Pentru polipoza
adenomatoas familial i sindromul HNPCC se recomand efectuarea
colonoscopiei din 2 n 2 ani ncepnd de la 25 ani.
d) Dictate de nevoia de prelevare a unui specimen bioptic
- Biopsia de intestin subire n protocolul diagnostic al sindroamelor de
malabsorbie intestinal este absolut necesar. Aceasta are avantajul
prelevrii biopsiilor sub viziune direct, mai ales n cazul leziunilor
parcelare.
- Anomaliile suspecte evideniate de examenul radiologic (zone de
rigiditate, defecte de umplere sau imagini de adiie etc)
- Evaluarea pacienilor cu rectocolit ulcerohemoragic se face prin
colonoscopie total cu biopsii prelevate pe toat lungimea colonului.
e) Indicaii dictate de nevoia de depistare a:
- Varicelor esofagiene la pacieni cu ciroz hepatic care nu au
sngerat. EDS ajut n acest caz la stadializarea afeciunii, descrierea
mrimii varicelor, a prezenei venulelor dilatate marcajelor murale roii i
deci la cunoaterea parametrilor cu valoare predictiv pentru a putea
identifica pacienii cu riscul cel mai mare de sngerare i care ar putea
beneficia de msuri profilactice.
- Leziunilor induse de ingestia de substane caustice. n acest caz EDS
se recomand s fie efectuat precoce pentru a identifica pacienii fr
leziuni, care pot fi externai i cei cu leziuni eso-gastrice care trebuie
urmrii atent. La acetia se recomand efectuarea unei a doua EDS la dou
sptmni dup ingestie, pentru a controla procesul de vindecare i
dezvoltarea eventualelor complicaii.
- Cancerului colorectal. Acesta reprezint cel mai frecvent cancer
digestiv n rile dezvoltate. Se recomand ca dup 50 ani s se efectuieze
colonoscopii din 10 n 10 ani pentru diagnosticarea precoce a lui.
3.2. Indicaii terapeutice
Indicaiile terapeutice sunt n continu completare odat cu
dezvoltarea de noi tehnici i noi echipamente endoscopice. Pn n prezent
se aplic n cazul:
6.2.
Sedarea i anestezia
.
Tabelul 1. Regimuri standard pentru endoscopie
Situaie
Sedare sau anestezie
EDS obinuit (95% cazuri)
anestezie local faringian cu xilin
Colonoscopie diagnostic
absena sedrii
Tineri anxioi
2-10mg diazepam + petidin 25-50mg.
Peste 70 ani
2-10mg diazepam
Suspiciune de leziune duodenal
buscopan 20-40mg.iv. sau glucagon 0,10,5mg iv.
n cazul colonoscopiei, recomandrile de sedare i anestezie sunt
asemntoare cu cele indicate n cazul EDS, cu excepia antispasticilor care
alungesc colonel i cu deosebirea c n cazul unor colonoscopii diagnostice
obinuite se prefer absena sedrii pentru ca pacientul s poat fi cooperant.
6.3. Pregtirea endoscopului i a endoscopistului
Endoscopistul trebuie s-i programeze interveniile, asigurndu-se
c are suficient timp la dispoziie n condiiile n care procedura se dovedete
a fi dificil. Pauza dintre EDS sau colonoscopii trebuie s fie suficient
pentru a permite s se realizeze o bun splare i dezinfecie a
instrumentarului.
Endoscopistul are obligaia de a se feri de posibilele accidente ce pot
apare n timpul procedurii prin purtarea unui echipament de protecie:
masc, halat, ochelari, mnui. nainte de fiecare procedur, medical trebuie
s se asigure c poate avea ncredere n: endoscopul folosit, asistenta de
endoscopie, existena tuturor accesoriilor necesare pentru o bun
funcionare, medicaia n caz de urgen (complicaii). Toate asistentele din
serviciul de endoscopie trebuie s ajute endoscopistul la efectuarea
procedurii, s fie capabile s asiste un stop cardio-respirator i s
administreze rapid medicaia cerut de medic.
naintea fiecrei proceduri, medicul trebuie s efectuieze
urmtoarele verificri:
- testeaz imaginea, uitndu-se prin ocular sau la ecran, ndreptnd
vrful endoscopului spre o imagine luminoas; spal sau terge lentilele;
- efectuiaz testul de alb pentru videoendoscop;
- testeaz dac angularea vrfului este suficient, rotind la maxim
rotiele;
- verific sistemul de frnare, avnd grij s nu-l lase tras;
Accesorii
Pensele de biopsie, confer posibilitatea de a preleva biopsii i de
aceea sunt constituite din dou cupe metalice, care se unesc formnd o
cavitate oval, prevzut sau nu cu un ac central i un tub care se termin
ntr-un sistem de manevrare ce asigur nchiderea i deschiderea cupei.
Modelele de pense de biopsie (Fig.4) s-au diversificat n ultimii ani,
ajungnd de la forma ovalar la cea cu aspect de dini de crocodil.
Dimensiunile cupei sunt diferite i ele n funcie de canalul endoscopului.
Dilatatorele esofagiene
Dilatatorele sunt utilizate pentru lrgirea lumenului esofagian n cazul
stenozelor esofagiene benigne.
n practic, se folosesc dou tipuri de dilatatoare: bujii i balonae.
Bujiile sunt de dou tipuri:
- care nu necesit trecerea unui fir ghidat, cu vrf rotunjit (tip Hurst) i
cu vrf efilat (Maloney), indicate n stenozele centrale, simetrice, n general
peptice i pentru autodilatare;
- care necesit trecerea unui fir ghidat: tip Eder-Puestow, constituite
dintr-o serie de olive de oel (cu diametru ntre 6,6...19,33mm) nurubate pe
un carrier flexibil (Fig. 6); tip Savary Gullard, constituite dintr-o serie de
dilatatoare de polivinil cu vrf elifat i flexibil, disponibile la diametre
variabile, cu creteri de 1-2mm pn la 20mm. (Fig.7).
Echipament adiional
Camera de aspiraie capcan (Fig.9) este un container legat n serie la
sistemul de aspiraie, naintea sursei, i are rolul de a reine unele produse
patologice aspirate. n lipsa acesteia se poate folosi un simplu filtru de tifon
plasat la captul cordonului de aspiraie.
a) cu dou degete
b) cu trei degete
Fig.10 Prinderea corect a endoscopului.
Se descriu dou metode de inere a endoscopului n mn
(asemntoare): una care folosete dou degete pentru prindere (Fig.10a) i
una care folosete trei degete (Fig. 10b).
Metoda de prindere a endoscopului cu trei degete (Fig.10b) este cea
mai utilizat, asigurnd cea mai mare stabilitate. Endoscopul trebuie inut cu
capul n podul palmei stngi, astfel nct s fie susinut de degetele 3, 4 i 5
pe o parte i degetul mare care va sta pe cealalt parte sprijinit de rotia
mare, reglnd astfel vrful endoscopului n sus i n jos. Degetul arttor al
minii stngi va fi folosit pentru activarea butonului de aer-ap. Degetul
mare poate fi utilizat i pentru manevrarea rotiei mici de control stngadreapta. Mna dreapt rmne complet liber pentru manevrarea tubului de
inserie (introducere sau retragere) precum i a instrumentelor suplimentare
(pense, anse, balonae, fir ghidat etc.). Mna dreapt va atinge roile de
control doar pentru a trece n poriunea a doua a duodenului i eventual n
timpul retragerii endoscopului.
Cealalt metod de prindere, cu dou degete (Fig.10a) folosete
degetele 4 i 5 pentru prinderea poriunii efilate a capului, degetul mijlociu i
arttor stnd pe butoanele de aer-ap i aspiraie, iar degetul mare pe rotia
mare de angulare sus-jos. Inconvenientul major al acestei metode este gradul
mic de siguran pe care l are endoscopistul innd instrumentul cu dou
degete. Mna dreapt are acelai rol ca n varianta anterioar.
Orice gest al minii, umrului, trunchiului sau a ntregului corp are
efect asupra endoscopului. Unii endoscopiti prefer ajutorul unei asistente
pentru introducerea i retragerea tubului de inserie, metod care depinde de
o colaborare foarte bun ntre cei doi participani la endoscopie, metod care
nu este recomandat dect n perioada de nceput a procesului de nvare.
Poziia endoscopistului n timpul procedurii este n general n
picioare, dar n cazul examinrilor lungi se poate adopta i poziia eznd.
Indiferent de poziia adoptat, trebuie avut n vedere ca tubul de inserie s
rmn ct mai rectiliniu, pentru a se putea transmite la vrful endoscopului
orice gest.
nainte de a ncepe i n timpul examinrii, trebuie respectate cteva
reguli de baz:
Nu se ncepe nici-o examinare cu frna tras;
Nu se avanseaz endoscopul fr viziune direct (lumen), n
cazul pierderii lumenului se retrage endoscopul pn la o bun
vizualizare;
nroirea imaginii semnific intrarea n perete;
Nu se efectueaz manevre de aspiraie fr viziune direct a
lumenului deoarece pot rezulta leziuni ale mucoasei;
Nu se efectueaz nici o modificare de poziie a vrfului
endoscopului cu imaginea ngheat;
Nu se ncearc nici-o metod de biopsie sau terapeutic fr
vizionarea perfect a lumenului i a leziunii;
Nu se efectueaz manevra de retroflexie n esofag;
Nu se insufl aer prea mult, deoarece exist riscul
disconfortului sau chiar al perforaiei;
Nu se scoate pensa de biopsie prin captul distal al endoscopului dect n plin lumen, niciodat mpotriva mucoasei;
Regula de aur este ca: viziunea s fie direct, clar, cu lentila
splat.
Precauii tehnice: nu se trage de tubul de conexiune; nu se ndoaie
tubul de inserie; nu se lovete captul distal al endoscopului; nu se strnge
tubul de inserie al endoscopului; nu se folosete endoscopul dac s-au
supranclzit contactele.
7.3. Examinarea
Pacientul va sta n poziia culcat lateral stng, cu capul situat pe o
pern i uor flectat pentru a facilita scurgerea eventualelor secreii. Se
ndeprteaz protezele dentare mobile i ochelarii. O asistent st la capul
bolnavului supraveghind-ul, asigurnd aspiraia secreiilor, fixarea piesei
bucale n poziie i ajutnd la nevoie medicul pentru inseria tubului. Se
plaseaz o tvi renal sau un prosop de hrtie n dreptul gurii bolnavului,
pentru eventualele secreii. Asistenta poate sta cu o mn n jurul trunchiului
Fig.12 Stomacul
Fig.16. Duodenul
Bulbul (D1) msoar 4-5cm, ncepe imediat dup pilor i are o
traiectorie spre dreapta i posterior. Mucoasa ce acoper bulbul are o
suprafa neted, fr falduri, roie-palid i puin granulat. A doua
poriune a duodenului (D2) are cca. 7-8cm i o direcie caudal. Cea de a
treia poriune (D3) are aproximativ 10cm i o traiectorie spre stnga. A patra
poriune (D4), are aproximativ 4-5cm i o direcie spre stnga i n sus, spre
ligamentul lui Treitz, unde se unete cu jejunul.
Ultimele trei poriuni ale duodenului sunt retroperitoneale, spre
deosebire de bulb, care este intraperitoneal. n a doua poriune a duodenului,
la cca.3-6cm de extremitatea distal a bulbului, se poate recunoate papila
lui Vater, care dreneaz canalul biliar i pancreatic. Uneori, la 2-4cm de
vrful bulbului, se poate identifica papila accesorie a lui Santorini.
Trecerea n duoden se face cnd pilorul este deschis i se afl n faa
vrfului endoscopului, prin mpingerea tubului de inserie. Cea mai bun
tactic este retragerea pn la incizur i meninerea pilorului n vizor. Dup
examinarea bulbului, endoscopistul trebuie s treac n poriunea D2 prin
depirea unghiului ascuit al genunchiului superior al duodenului. Pentru
acest lucru vrful endoscopului se orienteaz la dreapta i n sus, odat cu
datorete unei lentile acoperit cu reziduri sau secreii iar splarea lentilei cu
jetul de ap readuce imaginea.
- Resturile alimentare n cantitate mic pot fi ndeprtate prin splare.
Aspiraia resturilor alimentare mari este imposibil prin canalele
endoscopului. n unele condiii speciale (stenoz piloric, cancer antral), se
poate ncerca examinarea chiar n condiii de reziduu. Examinarea
stomacului, n cazul unui reziduu abundent, trebuie totui evitat, existnd
riscul regurgitaiei i aspiraiei n cile respiratorii, cu consecine grave.
- Uitarea manetei de blocare a rotielor de angulare dup utilizarea ei,
poate produce prejudicii mucoasei n timpul retragerii, mai ales n esofag.
Recoltarea de specimene pentru examenul anatomopatologic
Unul dintre principalele avantaje ale endoscopiei este oferit de
posibilitatea de a recolta material pentru examenul anatomopatologic. Se
folosesc dou metode de prelevare, considerate complementare: citologia i
biopsia.
Tehnica de prelevare de material pentru citologie const n folosirea
unui dispozitiv special, reprezentat de un cateter terminat cu o periu
circular, care este introdus ntr-un tub de teflon. Prelevarea citologic
trebuie fcut naintea biopsiei, deoarece sngerarea produs de biopsie ar
scdea valoarea probei. Se localizeaz leziunea, se introduce pe canalul de
biopsie cateterul-periu, se scoate n lumen, se exteriorizeaz periua i se
freac de leziune; se retrage apoi periua n endoscop, meninndu-se n tub
pn la fixare. Modul de fixare pe lame trebuie convenit cu laborantul.
Periua trebuie s fie de unic folosin, altfel rezultatele pot fi eronate.
Pentru leziunile infiltrative, prelevarea materialului se face prin
aspiraie pe un ac de sclerozare, care se introduce prin canalul de biopsie al
endoscopului, se nfige n leziune i se aspir cu o siring. Se poate aspira
pre-biopsie ct i ntre biopsii, materialul aspirat coninnd i resturi celulare
din produsul bioptic.
Biopsia folosete pentru prelevare pensele sau forfecele de biopsie.
Diferene foarte mari ntre pense nu exist, singura condiie este s fie
suficient de ascuite. Pentru pensele reutilizabile, se poate proceda la
ascuirea periodic a cupelor. Se localizeaz leziunea, ncercnd plasarea n
faa acesteia, se introduce pensa nchis pe canalul de biopsie, se scoate n
lumen pn se vede marginea proximal a cupei, se ndreapt pensa aproape
de leziune, se deschide cupa i se apropie pentru a avea contact pe toat
suprafaa cu locul ales, se nchide cupa i se retrage pensa. Numrul de
biopsii recomandat variaz ntre 6 i 8. Pentru leziunile ulcerate se
recomand prelevarea de probe din margine i baz, pentru cele
proliferative, din plin leziune. Cnd este suspect o leziune submucoas, se
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Varicele esofagiene se clasific n funcie de mrime n patru grade Tab.2 - iar n funcie de tipul evolutiv Tab.3.
Tab. 2. Clasificarea varicelor esofagiene n funcie de mrime
Gradul varicelor
Descrierea varicelor
1
Vene longitudinale dilatate, uor elevate
2
Vene tortuoase i varicoase, protrusive, cuprind
mai puin de 1/3 din lumen.
3
Dilataii tortuoase, protruzive, cuprind mai
mult de 1/3 din lumen.
4
Dilataii pseudotumorale, cuprind 2/3 din lumen.
Tab. 3 Clasificarea varicelor esofagiene n funcie de tipul evolutiv
Tip de varice esofagiene
Descriere, riscuri asociate
Silenioase
Varice albicioase sau albstrii, cu mucoas care
le acoper integral; nu au risc de sngerare i nu
necesit tratament.
Congestionate
Protruzii albastre sau violacee, acoperite de
mucoas edemaiat, prezentnd semnul petelor
cirea, demonstreaz iminena sngerrii i
necesit tratament medicamentos sau endoscopic
Sngernde
Varice cu sngerare activ, sunt necesare ligaturarea sau sclerozarea.
Cu stigmate de sngerare
Prezint un chiag aderent la locul efraciei
Trombozate
Varice dup o sclerozare eficace, sunt observate
cicatrici albe.
Endoscopistul trebuie s observe i s descrie mrimea varicelor, ct
i modificrile de culoare ale reliefului. El trebuie s aplice, ori de cte ori
este posibil, tratamentul endoscopic dovedit a avea eficacitate.
Tratamentul varicelor esofagiene const n sclerozarea sau n
ligaturarea elastic a lor.
1 Sclerozarea varicelor esofagiene este acceptat din 1980 ca fiind
metoda de tratament a varicelor sngernde sau care au sngerat. Tehnica
trebuie folosit numai de endoscopiti cu experien, deoarece sunt posibile
complicaii serioase. Condiiile preliminare pentru realizarea sclerozrii n
plin sngerare sunt: bolnav cu stare hemodinamic acceptabil, care nu
prezint sngerare masiv, la care s-a realizat aspiraia coninutului gastric,
a) pediculat
b) semipediculat
Fig.19 Tipuri de polipi
c) sesil
Polipii sunt mai puin frecveni n esofag dect n alte regiuni ale
tractului digestiv. De obicei sunt asimptomatici.
h) Tumori (mase) - protruzive, de orice dimensiune sau form.
Endoscopia trebuie s descrie urmtoarele caracteristici ale unei tumori:
- dimensiunea (miniatural, mic, medie, mare, gigant);
- form;
- margine: distinct, indistinct;
- aspectul mucoasei nvecinate: normal, hiperemic, edemaiat, cu
pliuri deformate, radiare, convergente, care se oblitereaz brusc, erodate cu
leziuni;
- suprafaa: regulat, ombilicat, lobulat, papiliform, ulcerat, fungoid.
Din punct de vedere endoscopic, tumorile se clasific astfel:
1) Tumor submucoas are aspect de leziune protruziv cu baz
larg, imprecis delimitat i acoperit cu mucoas normal. Se
caracterizeaz prin semnul cortului (pensa de biopsie ridic mucoasa ce
acoper tumora ca pe un cort), semnul Schindler (un pliu mucos ce se
continu pe tumor) sau prin semnul pernei (dac se apas cu pensa pe
tumor se observ o denivelare). Tumorile submucoase nu-i modific forma
sau mrimea cu respiraia. Biopsia prelevat din tumori submucoase este de
regul neconcludent.
2) Tumor polipoid protuzie asemntoare cu un polip, dar care are
suprafaa lobular, rugoas, ulcerat, baz larg i imprecis, ulcerat, cu
zone de necroz i tendin de sngerare. Aceste caractere sugereaz
malignitatea.
3) Tumor verucoas protruzie de mici dimensiuni cu suprafa
cheratinizat, asemntoare unei veruci; este tipic pentru cancer scuamos
sau papilom.
4) Tumor fungoid (vegetant) leziune de dimensiuni mari, cu
aspect de burete, cu suprafa i form neregulat, nodular, sngernd i
cu zone de necroz; este tipic pentru malignitate.
5) Tumor ulcerat rezult din necroza i excavarea tipului anterior
i are aspedt de ulcer extins cu marginile protruzive, neregulate, sngernde.
Aspectul este sugestiv pentru malignitate.
6) Tumor ulceriform leziune asemntoare cu un ulcer de
dimensiuni mari, cu baza necrotic, margini elevate, relativ regulate, friabil,
cu mucosa din jur normal. Chiar dac se dovedete a fi o tumor malign,
prognosticul este mai bun, mucoasa din jur nefiind implicat.
7) Tumor infiltrativ lumenul esofagian este ngustat sau nchis,
peretele rigid, suprafaa mucoasei neregulat cu aspect nodular, cu eroziuni,
sngernd. De obicei aceste tumori sunt mai mari dect par.
Stadiul
I
II
III
IV
8. Tehnica colonoscopiei
Spre deosebire de EDS, unde traiectoria tubului digestiv pune la
dispoziie endoscopistului numeroase repere, n cazul colonoscopiei, tractul
digestiv inferior nu confer prea multe indicii. Doar dac investigaia a reuit
complet, la sfrit, colonoscopistul are imaginea orificiului apendicular i a
valvei ileo-cecale.
8.1. Echipament
Colonoscopele (Fig.23) cu fibre optice au aceeai schem general de
construcie ca i endoscoapele
Fig.23 Colonoscopul
Fig.25 Ghiara
Fig.27 Colonul
Sigmoidul i colonul transvers posed mezocolon, ceea ce face ca
aceste regiuni s fie foarte mobile sub influena colonoscopului.
La nceputul examinrii pacientul este aezat n poziie culcat lateral
stng, cu genunchii semiflexai i uor aplecat nainte. Pe parcursul
procedurii i se poate ns cere pacientului s-i modifice poziia pentru a
trece cu uurin de unele unghiuri sau cuduri.
Adenoamele plate (plane) sunt leziuni supra- sau subdenivelate (deprimate) fa de mucoasa normal. Dintre acestea, cele
supra-denivelate, mai ales la dimensiuni de cca.15cm, au un potenial
malign deosebit de mare, pe cnd cele subdenivelate sunt foarte
agresive la dimensiuni mai mici de 1cm. Elementele care trebuie s
atrag atenia endoscopistului sunt: modificri de culoare, defecte ale
suprafeei mucoasei, lipsa desenului vascular pe zone mici, sngerri
spontane, identaii, zone albe, pliuri neomogene. Dou elemente joac
un rol important: dimensiunea peste 2cm indic risc mare de
malignizare; identificarea leziunilor plane subdenivelate care au risc
mai mare de cancerizare. Leziunile plane colonice sunt frecvente i
detecia lor nu este urmat ntotdeauna de un gest intervenional,
deoarece nu toate au potenial evolutiv. Obiunile colonoscopistului
sunt:
- abinerea de la orice gest terapeutic, n cazul leziunilor supradenivelate de civa mm;
- tratamentul prin mucosectomie, hot-biopsi sau distrugerea prin metode
termice sau non-termice. Mucosectomia este indicat pentru leziunile
plane supradenivelate pn la 2cm i la cele subdenivelate pn la 1cm.
Mucosectomia cuprinde etapele: injectarea de soluie salin pentru
- Colita ischemic (CI) este mai frecvent dup 50 ani, are cauze
variate (ocluzii vase, obstrucie, boli hematologice, medicamente oc .a.) i
poate avea numeroase tablouri clinice. CI se clasific n trei tipuri principale:
a) tranzitorie, reversibil (65% din cazuri) cnd necroza este limitat
la mucoas i submucoas. Clinic, debutul este brusc prin dureri abdominale
n flancuri i fosa iliac stng, diaree, anorexie, febr moderat.
b) stenozant (15% din cazuri), cnd necroza ajunge la stratul
muscular i vindecarea se face cu fibroz cicatricial retractil. Simptomele
apar la cca. 1...3 luni de la episodul tranzitor prin tulburri de tranzit,
crampe, rectoragii i balonri.
c) gangrenoas (20% din cazuri), ireversibil, cnd gangrena este
transmural i se complic cu perforaie. Tabloul clinic este de o gravitate
extrem: dureri difuze cu aprare n fosa iliac stng, meteorizare
abdominal i dispariia zgomotelor intestinale.
n aceste cazuri, colonoscopia este cea mai valoroas metod de
diagnostic, este ns contraindicat n cazurile grave. Principalele leziuni
observate n CI sunt: leziuni segmentare hemoragice, care cru rectul,
inflamaia este maxim n mijlocul leziunii, marginile nu sunt bine
delimitate, distribuie asimetric a leziunilor, hemoragie submucoas de
culoare rou-nchis, ulcere nconjurate de mucoas roie, edemaiat,
mucoasa poate fi gri-neagr, necrozant.
- Sindromul de prolaps mucos (SPM) definete un grup de leziuni
datorate ischemiei secundare prolabrii mucoase. n acest sindrom sunt
cuprinse: ulcerul solitar rectal i colita chistic profund. Boala este mai
frecvent la femei tinere cu tulburri de tranzit sau la cei cu obiceiuri sexuale
mai deosebite. Simptomele: eliminare de mucus, rectoragie, dureri anale,
scaune neregulate.
Colonoscopic, n ulcerul solitar se identific dou tipuri de leziuni:
- Ulcerate: sunt localizate pe peretele anterior al rectului, la 5...10cm
de anus, sunt bine delimitate, superficiale, cu dimensiuni de la civa
mm la peste 5cm, cu margini plate i netede, delimitate de un halou
eritematos;
- Non-ulcerate: sunt reprezentate de o zon de eritem, granularitate
sau chiar aspect pseudopolipoid, nconjurat de pete albe, cu margini
neregulate, cu eroziuni i sngerare localizat.
Colita chistic profund este caracterizat prin prezena unor leziuni
supradenivelate nodulare, polipoide sau sub form de plac cu dimensiuni
care variaz de la civa mm la peste 3cm.
Biopsia este cea care stabilete diagnosticul pentru SPM.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1. Constantin Iulian Celioscopie exploratorie, Ed. Medical
Bucureti, 2003.
2. Cotton PB., Williams PB.Practical Gastrointestinal Endoscopy
third edition, Blackwell Scientific Publications, 1998.
3. Curc T. Cancerul tubului digestiv, Ed. Medical Bucureti,
2001.
4. Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie, Ed. Medical
Bucureti, 2001.
5. Jitea Nicolae Principii de tehnic n chirurgia laparoscopic i
endoscopic, Ed. Univ. Carol Davila Bucureti, 2001.
6. Maratka Z., Armengol M. Diagnostico Endoscopico en
gastroenterologia, Normed International Scientific Verlag
Publishers, 2001.
7. Michael V., Sivak M.D. Gastroenterologic Endoscopi, second
edition, WB Saunders, 1999.
8. Shepard M., Mason J. Practical Endoscopy, Chapman and
Hall Medical, 1997.
9. Silverstein F., Tygat G.- Gastrointestinal Endoscopy, second
edition, Gower Medical Publishing, 1992.
10. Stanciu Carol Gastroenterologie practic, Ed. Junimea Iai,
1979.
11. Trifan Anca Manual de endoscopie. Endoscopie digestiv
superioar, vol.I, Ed. Junimea Iai, 2002.
12. Trifan Anca Manual de endoscopie. Colonoscopia, vol.2, Ed.
Junimea Iai, 2003.
13. Turbatu Dumitru Endoscopie biliopancreatic, Ed. Tehnic
Bucureti, 1997.
14. * * * - Diagnostic & Therapeutic Endoscopic Accessories. 2003
Product Guide InternationalWilson-Cook Medical Gl Endoscopy