Chirurgie Pediatric

Particularitile CHIRURGIEI PEDIATRICE (ATI, CHIRURGICALE) la copil

Chirurgia pediatric abordeaz malformaiile congenitale. La copil elementele de patologie
chirurgical sunt strict legate e o anume etap de vrst.
EX:
apendicita acut are particulariti distincte n funcie de vrsta copilului, la sugar o apendicit
acut fiind o problem de diagnostic diferenial deosebit de dificil
fracturile la copil- se comport i acestea deosebit n funcie de vrst, deosebiri care sunt legate de
procesul de formare al calusului extrem de rapid la vrstele mici.
Piciorul strmb congenital varus n equin este o malformaie frecvent a aparatului locomotor ,
dar rezultatele pentru corectarea acestei malformaii depind foarte mult de precocitatea instituirii
tratamentului.
Chirurgul pediatric trebuie s in cont de rezistena particular a copilului la diferitele vrste. La
natere copilul nou-nscut se prezint cu un echipament enzimatic i de anticorpi pe care i primete de la
mam , iar copilul i pierde n perioada 1-6 luni.
Investigaiile paraclinice au un rol foarte important deoarece echo prenatal are capacitatea de a
depista afeciuni malformative nainte de naterea copilului.
O alt particularitate a chirurgiei nou-nscutului o reprezint cunoaterea momentului operator.
Pierderile de snge la un nou nscut sau sugar sunt foarte importante (5 cm3 la sugar reprezint cca 100
cm3 la adult). La nou-nscut + sugar , cantitatea de snge din organism reprezint 1/13 1/20 din greutatea
organismului.
Elemente de ATI

Nou-nscutul are o termoreglare defectuoas , de aceea se folosesc lmpi scialitice , sticle cu ap

cald, nfat, acestea fiind mijloace prin care se poate combate hipotermia la natere
Nn are o hipofuncie corticosuprarenal , care este legat de lipsa de maturitate a SNSimpatic.
Datorit lui se produc o serie de reacii postagresive reduse sau exagerat de mari.
La nn este un deficit de factor de coagulare , care se combate prin administrarea de vit K.
Prezint o rapiditate a dezechilibrelor ionice i acido-bazice care se instaleaz dup intervenii
chirurgicale minore.
Medicaie anestezic : penthothal, droperidol, fentanyl.
Monitorizarea urmrete temperatura , aspectul tegumentelor , puls, TA, nr de respiraii, reflexe
pupilare, culoarea sngelui n plag.

Traumatismele obstetricale la copil cauze, leziuni tegumentare, esut celulo-grsos,

craniene, fracturile
CAUZE:
1. poziia anormal a ftului n uter
2. disproporia dintre ft i filiera pelvigenital (bazinul matern)
3. prezena unor tipuri malformative ale bazinului
4. prezena la natere a unor malformaii tumorale ale ftului
5. utilizarea unor manevre obstetricale n scopul de a extrage rapid ftul

LEZIUNI ALE TEGUMENTELOR I ALE ESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT

Tegumentele pot fi frecvent interesate , lezarea lor neavnd un caracter grav. Urechile , nasul,
extremitile , organele genitale , pot s prezinte leziuni mai frecvent dup aplicarea unor manevre
obstetricale.
Leziunile de la nivelul tegumentelor i esutului celulos grsos, pot prezenta pori de intrare
pentru infecii grave(osteomielit, cangren cutanat extensiv, infecii streptococice).
LEZIUI CRANIENE
Utilizarea unor aparate pentru expulzia ftului de tipul unor ventuze (vacumului), pot s realizeze
la nivelul extremitii cefalice bosa sero-sanghin- leziune obinuit a esutului celular subcutanat , esut
care este slab reprezentat la nivelul capului.
CEFALHEMATOMUL
Reprezint o colecie hemoragic subperiostic situat n vecintatea suturilor osoase. Clinic ,
apare dup 2-3 zile de la natere prezena unei deformri a craniului , cu existena unor zone de fluctuen.
Prezena lui poate da i fisuri osoase sau chiar nfundri ale osului. O Rx de profil , este necesar.
Evoluia cefal-hematomului poate duce spre calcifiere , care duce la apariia unui calus osos,
inestetic , care d aspectul de asimetrie a craniului.
Nou-nscutul este cunoscut prin hipoprontrombinemia prezent ceea ce determin medicul s i
administreze un tratament cu vitamin K, C, Ca.
Puncia cefalhematomului duce observarea unei colecii lichidiene , se face numai n condiii de
sterilitate absolut.
FRACTURILE
Traumatismele obstetricale la copil pot realiza fracturi att la nivelul oaselor craniene ct i la
nivelul oaselor lungi (clavicul, humerus, femur).
Fracturile craniene se ntlnesc destul de rar. Oasele craniului beneficiaz de o elasticitate
deosebit , prezint suturi cartilaginoase , care permit alunecarea oaselor unul peste altul atunci cnd trec
bariera prin filiera pelvino-genital.
Fracturile de la nivelul craniului de tip liniar sunt fracturi simple care se pot vindeca o dat n
cteva sptmni , cu creterea.
Rx de craniu poate evidenia o fractur cu nfundare. Este important s recunoatem pe Rx dak
este vorba de nfundarea tbliei interne i nu a celei externe.
Creierul poate s sufere leziuni importante de la edem , contuzie, hemoragie, ajungnd pn la
dilacerarea esutului cerebral.
Hemoragiile meningocerebrale pot s se evindenieze precoce sau chiar tardiv. Imediat dup
expulzie pot apare: apneea tranzitorie, asfixia albastr, asfixia alb. Aceste simtome traduc inhibiia
centrului respirator
Simptomatologia clinic:
1. simptome neurologice- adinamie, hiporeflexie, areflexie tendinoas, scdere pn la dispariia
reflexelor arhaice, convulsii localizate sau generalizate, tulburri ale contiinei , com.
2. simptome respiratorii- bradipnee, crize de apnee cu cianoz , perioad de polipnee alternnde
3. semne cv- cianoz, bradicardie, aritmie
La examenul LCR aspectul este hemoragic.
Fracturile cu nfundare pot duce la apariia unor hematoame , cu localizri diferite precum:
extradural, subdural, intracerebral.

n aceast situaie starea de contien este rapid i profund alterat , crizele convulsive i coma
se instaleaz cu sau fr un interval liber.

Particulariti la ale fracturilor de oase la copil-formarea calusului

Fracturile la copil difer de cele ale adultului prin cteva caracteristici:
1. perturbarea creterii- intereseaz cartilajul de cretere, perturbnd astfel creterea cu scurtarea
progresiv i deformare angular
2. remodelarea osoas- procesul normal de remodelare osoas la copilul n cretere va realiza
realinierea fragmentelor mai prost axate, fcnd ca reducerea anatomic precis s fie de mai mic
importan k la adult.
Ea depinde de stresul pe care l exercit greutatea corpului i traciunea muscular. Activitatea
cartilajului de conjugare + potenialul de cretere al oaselor imprim fracturilor la copil un caracter
particular cu tendina la redresarea axelor i compensarea la micilor scurtri.
Acest potenial de corectare, depinde de vrsta copilului i de sediul fracturii , fiind cu att
important cu ct copilul este mai tnr , i cu ct fractura este mai apropiat de cartilajul de cretere.

n funcie de nivelul fracturii n cartilajul de cretere s-au observat 3 tipuri de vindecare :

Fractura in apropierea zonei hipertrofice - vindecarea se produce prin rezorbia cartilajului
proximal i a debriurilor, proces ce ntrzie temporar formarea osului encondral i cauzeaz lrgirea
moderat a cartilajului de cretere. Dup rezorbia cartilajului proximal i a debriurilor se reia
osificarea encondral normal. Procesul de vindecare se ncheie dup 3 sptmni.
Fractura este mai distal sau mai adnc n zona hipertrofic - exist o ntrziere considerabil
n rezorbia cartilajului proximal cu lrgire marcat a cartilajului de cretere distal de fractura,
celulele din mijlocul acesteia ncep s matureze i este invadat de esut avascular.
Dac fractura intereseaz n ntregime cartilajul de cretere procesul de vindecare va fi
incomplet. El se produce fie prin hiperplazia ctorva celule cartilaginoase mprtiate sau prin
nclecarea cartilajului epifizar normal n mai multe pri. Dac defectul este foarte mare vindecarea
nu poate avea loc si creterea acelui segment de epifiz nceteaz.

Fracturile oaselor lungi la copil-formarea calusului

La aceste tipuri de fracturi, calusul se formeaz foarte rapid, n cteva zile , este un calus
hipertrofic, care se modeleaz n timp , astfel nct sechelele acestor fracturi sunt minime sau chiar absente.
Clavicula este cel mai frecvent os fracturat, de multe ori nu este recunoscut la natere i se
descoper abia dup zile sau sptmni, o data cu formarea calusului osos hipertrofic.
Humerusul , n cadrul acestuia se poate produce o decolare a epifizei proximale. Clinic se
manifest k o luxaie scapulo-humeral , care necesit o reducere. Fractura humerusului n 1/3 medie se
recunoate prin semnele de certitudine ale fracturii(deformarea membrului, crepitaii osoase, durere la
palpare). Se mai poate asocia i cu paralizia nervului radial.
Femurul poate suferii i el o fractur care se situeaz la limita cartilajului cu osul , urmat de o
deplasare. Clinic ea se poate confunda cu o luxaie congenital de old. MI afectat este mai scurt, apare
durere la palpare, tumefacia zonei.
n cadrul fracturii diafizei femurale apar k semne devierea axului coapsei, tumefacia local,
scurtarea MI.

Traumatismul abdominal la copil clinica rupturilor organelor parenchimatoase

Dintre organele parenchimatoase, ficatul, splina si glanda suprarenala pot fi uneori i ele lezate
cu ocazia naterii. Ficatul este cel mai frecvent afectat.

La originea tabloului de hemoragie intern stau traumatisme severe produse n timpul naterii.
Aceste hemoragii apar mai ales la copii cu greutate mare sau la prematuri. Hipoxia prelungit i staza
hepatic sunt factori care mresc fragilitatea vascular.
Clinic hemoragia interna este greu de recunoscut. Nou-nscutul este palid, ocat, abdomenul
destins dar depresibil.

Teorii asupra mecanismului de formare al meningocelelor + meningomielocelelor

1. ipoteza mecanismului hidromecanic- are loc o desfacere sau o rupere a tubului neural , datorat
hipertensiunii LCR din tubul encefalomielic
2. teoria defectului de nchidere al tubului neural
3. teoria creterii exagerate a tubului neural
4. natura primar a anomaliilor scheletice care condiioneaz pe cele ale SNC. Ariile nenchise
sunt rezultatul defectelor de nchidere ale crestelor neurale.
Dup Padilla pot apare 3 tipuri de dezvoltri disrafice axiale i anume:
schizis complet care afecteaz embrionul foarte timpuriu
schizis parial care apare mai trziu
schizis ocult care nu este vizibil

Meningoencefalocelul- definiie, clinic, complicaii

Reprezint o malformaie a SNC ca urmare a unui defect de nchidere al tubului neural,
caracterizat prin situarea n afara cutiei craniene a unei pri a encefalului i a nveliurilor sale.
CLINICA:
Formaiunea tumoral poate avea dimensiuni mici , dar i aspecte voluminoase. Poate prezenta
modificri dermatologice(hipertricoz).
Formaiunea tumoral este sensibil la palpare chiar dureroas la presiunea exercitat
asupra sa, poate prezenta ulceraii.
FORME:
1. forme anterioare (sinciial): nazofrontal, nazoetmoidal i nazoorbital. Acestea prezint
hipertelorism, cu deformarea piramidei nazale, malformaii ale globului ocular, o fanta palpebral micsorat
sau cu fenomene de dacriocistit
2. forme fronto-interfrontale (rare)
3. forme parietale
4. forme occipitale- ntlnite frecvent in Europa de Vest, SUA
5. forme bazale propriu-zise, nevizibile la exterior
6. forme pteorionale, forte rare, unul din punctele de nchidere tardiva ale craniului membranos la copil
COMPLICAII:
Preoperatorii:
- hemoragii
- infecii
- traumatisme
Postoperatorii:
- epilepsia
- hidrocefalia
- fistule de lichid cefalorahidian

- recidiva

Diagnosticul diferenial al meningoencefalocelelor

m. de convexitate
Cefalhematomul calcificat
la sugar
Chiste dermoide
Lipoame
Tumori osoase

m. bazale
Tumori dermoide
Angioame orbitare
Mucocele
Chisturi parazitare

m. forme bazale pr-zise

Polip nazal
Vegetaii adenoide

Clasificarea + structura meningomielocelelor

Spina bifid-reprezint malformaii la nivelul CV, constituind majoritatea distrofiilor i una
dintre cele mai severe.
Meningocelul- este o anomalie congenital datorit opririi n dezvoltare a arcurilor vertebrale ,
care se nsoete de malformaia mduvei regionale.
Forma
- spina bifid ocult = numai o despictur a arcurilor vertebrale
- spina bifid chistic, cu formele:
Meningo_cel = hernierea nveliurilor meningeale
Meningo_mielo_cel = pe lng nveliurile meningeale herniaz i mduva
CLASIFICAREA anatomica a meningomielocelelor:
1. forme deschise ("spina bifida aperta"):
- aria medulovasculara
- zona epitelioseroasa
- leptomeningele cu zona dermatic
- tegumentele normale
2. forme nchise:
- mielocistocelul
- mielocistomeningocelul
- meningomielocelul
- meningocelul
3. formele complicate
Aici ntlnim formele ulcerate, formele fistulizate.

Mielomeningocelul- definiie, clinic, evoluie, complicaii

Meningocelul este o anomalie congenital datorat opririi n dezvoltarea arcurilor vertebrale i
care se nsoete de malformaia mduvei regionale.
CLINICA
1. semne locale
- ulceraii
- fistulizri
- hiperpigmentaie
- angiom cutanat
2. semne neurologice
- tulburri motorii
- tulburri senzitive
5

- tulburri trofice
- tulburri sfincteriene
Exista si malformaii asociate dintre care citam: hidrocefalia, malformaiile disrafice, sinusul
dermal, piciorul strmb varus equin neurologic, luxaia congenitala de sold, cifoscolioza, malformaiile
reno-urinare, malformaiile sacrului.
EVOLUIE
Evoluia i prognosticul acestor malformaii tine de civa parametrii i anume:
- sediul(cu cat mai nalte cu att sunt mai grave aceste malformaii)
- ntinderea leziunii
- elementele anatomice continue n malformaie
- n funcie de rsunetul asupra evoluiei bolii a celor cu tulburri foarte grave sfincteriene, infecii

Craniostenoze- definiie, forme clinice

Reprezint o sudare precoce a suturilor craniului care v mpiedic dezvoltarea normala a
acestuia i implicit a creierului.
CLAIFICARE
Modificarile pot avea forme diverse:
- oxicefalia - are loc sudarea suturilor sagitale
- acrocefalia - craniul are aspect alungit vertical
- scafocefalia - craniul are un aspect turtit
Alte aspecet clinice:
1. distrofia cranio-faciala (boala Crouzon) - ce se caracterizeaz prin: sinostoza precoce, hipertensiune
intracranian i tulburri neurologice. Dpdv clinic este un aspect al craniului in forma de "turn" cu nas
proeminent, cu hipoplazia maxilarului superior, prognatismul maxilarului inferior, protruzia buzei
inferioare. n totalitate bolnavul are aspect de "papagal"
2. pesudosindromul Crouzon - clinic prezint o implantare vicioasa a pavilioanelor urechii, clinodactilie,
tulburri de vedere, tulburri de auz.
3. acro-cefalo-sindactilia (boala lui Apert) - clinic prezint sinostoza precoce, tulburri n dezvoltarea
extremitilor.
4. cefalo-sindactilia Vogt(sindromul Waardenburg) - clinic se caracterizeaz prin: sinostoza precoce,
profil de papagal, sindactilie, malformaii genitale, malformaii oculare, cardiace, articulare.
5. hipertelorismul familial (sindromul Greig) - clinic se caracterizeaz prin brahicefalie, microcefalie,
clino-dactilie, oligofrenie.

Hemangioame- definiie, forme AP, evoluie, complicaii

Hemangiomul infantil- este un neoplasm benign care se dezvolt de obicei la nou nscui n
primele luni de via, care intereseaz capul i gtul n proporie de 80-85%.
Hemangiomul congenital- este o tumoare benign(semn din natere) , care se aseamn cu
hemangiomul infantil , dar difer de acesta prin faptul k are o prezentare complet dezvoltat la natere. El
nregistreaz o involuie i o regresie rapid, hemangiomul congenital fiind o form rar.
CLASIFICARE
hemangioame capilare , cavernoase, leziuni mixte;

 clasificare biologica: hemangioame, malformaii vasculare;

clasificare evolutiv :
tipul 1 : petele neo-natale;
tipul 2 : hemangioame capilare intradermice, pata de "somon", pata de "vin", angioame "pianjen";
tipul 3 : hemangioame juvenile, " pata de cpun" , hemangioame capilare " n cpun", hemangioame
capilare cavernoase;
tipul 4 : fistule arterio - venoase, hemangioame arteriale, gigantism hemangiomatos.
EVOLUTIE
70-90% din ele regreseaz pn la vrsta de o lun , n special cele mici;
altele pot evolua cu complicaii : extindere , infecie, ulceraii;
altele pot dezvolta o proliferare neo-natal rapid cu o involuie uoar ulterior, dar cu consum mare
de trombocite
unele se pot extinde n urma unor traumatisme , stri septice;
se pot complica cu staza venoas primar cu coagulopatie
COMPLICAII
- infecie,
- hemoragie,
- trombocitopenia.

Gangrena cutanat extensiv a nou nscutului - etiologie, clinic, evoluie, tratament

Etiologia este dat de infecii cu stafilococ, a crei poart de intrare este plaga ombilical
necicatrizat , sau un abces al snului la mam, stafilococia cutanat.
Clinic, apare la nceput un placard unic, rou, edemaiat, ndurat. Bolnavul este agitat, plnge, i
are febr 38-39*.
Placardul iniial se extinde i centrul su devine violaceu , fluctuent , urmat de necroz total.
Din plag se scurge o secreie purulent, cenuiu-murdar, sfaceluri.
Evoluia n timp a procesului de necroz , nsoit de eliminarea de sfaceluri , dureaz 2-3
sptmni. n lipsa tratamentului corespunztor, leziunile se extind i mai mult.
Tratamentul medical const n administrarea de antibiotice cu spectru larg + aciune
bactericid(penicilin, oxacilin, gentamicin).
Tratamentul chirurgical este indicat numai n prezena unei colecii fluctuente care impune
evacuarea puroiului. Tot odat se vor exciza i prile necrozate din tegument , iar focare multiple abcedate
vor fi evacuate.
Tratamentul local va fi dat de utilizarea unor unguente cu antibiotice.

Cheiloschizis, cheilog-nato-palato-schizis, palatoschizis

FISURA DE BUZ SUPERIOAR(CHEILOSCHIZIS)-buza de iepure

Reprezint o malformaie congenital a crei frecven este relativ crescut.

Intereseaz elemente precum: buza, narina, rebordul gingival superior superior, palatul dur,
palatul moale, lueta.
n cazul fisurii buzei superioare sunt afectate elementele topografice ca: roul buzei superioare,
filtrul nazal, muchiul orbicular al buzei superioare, columela, pragul narinar, narina cu
diametrul antero-posterior.

Ele pot fi complete i incomplete, uni sau bilaterale

Factorii etiologici sunt reprezentai : cei genetici, rubeola, accidentele mamei n primele luni de
via, carena de vitamin A, B12, acid folic, iradierea cu raze X, utilizarea ndelungat a unor
antibiotice
CHEILOGNATOPALATOSCHIZIS
Reprezint despictura buzei , fosei nazale, palatului dur i moale.
PALATOSCHIZIS

Este o malformaie congenital a palatului , i care se caracterizeaz prin prezena nei fisuri ce
separ complet sau parial palatul dur sau moale n 2 pri.
Din punct de vedere anatomo-clinic exist o fisur palatin complet i una incomplet. Cea
complet se ntinde de la arcada dentar-luet , i se asociaz cu fisura labial uni sau bilateral. Cea
incomplet presupune existena unei soluii de continuitate la nivelul palatului moale i al luetei. Exist
forme clinice care intereseaz numai vlul palatin
Din punct de vedere fiziopatologic, formele incomplete de fisur palatin , n care fisura
intereseaz numai lueta, nu prezint tulburri funcionale. n cele care intereseaz i palatul moale, sugarul
prezint tulburri de suciune i de fonaie. n fisura complet pe lng tulburrile de suciune i de fonaie ,
apar i infecii ale CRS + hipoacuzie.
Se recomand o alimentare corespunztoare formei anatomo-clinice , profilaxia infeciilor.
Alimentarea se face cu linguria , fie cu biberonul cu tetin lung , pt a ajunge n faringe laptele.
Tratamentul este chirurgical i este reprezentat de uranostafilorafie , care se face n jurul vrstei
de 2 ani.

Chiste mucoide tireohioidiene(chist de canal tireoglos)- etiopatogenie, clinic,

tratament
EMBRIOLOGIE
n sptmna a 2-a de via intrauterin, de la baza limbii se dezvolt un material migrator
denumit canalul tireoglos din care se va forma glanda tiroida (Bochdalek).
Acest canal tireoglos dispare n sptmna a 5-a de viata intrauterin, din el putnd rmne
resturi embrionare, cptuite de un epiteliu cilindric, uneori ciliat, prezentnd o secreie mucoid.
Chistele de canal tireoglos se pot dezvolta oriunde ntre baza limbii si istmul corpului tiroid, dar
majoritatea se gsesc situate ntre osul hioid i cartilajul tiroid.
CLINIC
Clinic se remarc o formaiune tumoral pe linia median care apare dup vrsta de 2 ani, de
dimensiunile unei alune sau a unei nuci. Are consisten elastic, renitent, chistul nu adera la tegument
dac nu prezint fenomene inflamatorii.
Procesele inflamatorii repetate pot s duc la fistulizarea intermitent sau permanent a chistelor.
TRATAMENT
Tratamentul este chirurgical i intervenia se recomand a se efectua nainte de producerea
infeciei chistului, dup vrsta de 2-3 ani.
Extirparea formaiunii chistice trebuie sa se fac mpreun cu traiectul su fistulos, rezecndu-se
corpul osului hioid pe sub care trece acest traiect fistulos.

Fistulele laterale ale gtului-embriologia, clinic, tratament

La embrion nc din prima lun se observ sub extremitatea cefalic o serie de ridicturi
suprapuse(arcuri branhiale), separate ntre ele prin fante(anuri branhiale. Exista 5 arcuri branhiale, dar
numai primele 3 cu fantele care le separ, particip la producerea fistulelor i chistelor cervicale laterale.
Primul arc conine mugurii mandibulari i este separat de al doilea arc al carotidei externe prin
primul an branhial. Acest an corespunde unei linii care pleac din conductul auditiv extern pe sub
unghiul mandibulei spre osul hioid.
Cel de-al doilea arc branhial se alungete mult exterior i acoper ca un opercul urmtoarele
arcuri. anul al doilea corespunde unei linii ce pleac din foseta faringiana a lui Rosen, la marginea
anterioar si distal a SCM. nchiderea lui complet determin o fistul cu traiect lung din faringe pana
aproape de baza gatului.
Cel de-al doilea an branhial este delimitat n sus de al doilea arc branhial din care vor deriva
carotida externa si cornul mic al osului hioid, iar n jos este delimitat de al treilea arc branhial din care va
deriva carotida interna i cornul mare al osului hioid.
Primul an brahial
Primul arc-------------------------------------------------------------------------al doilea arc(alungit mult exterior)
delimitat
anul al doilea
delimitat
al III-lea arc brahial
Al II-lea arc brahial

Carotida ext

corn micHioid

Al III-lea arc brahial

Carotida int

corn mare Hioid

Clinic:
apar nite fistule care sunt mai frecvente dect formaiunile chistice
traiectul fistulos se duce spre cornul mare al osului hioid, evolueaz ntre cele 2 carotide , aproape de
bifurcaia lor i se ndrept spre faringe
Tratamentul este chirurgical i este reprezentat de extirparea ntregului traiect fistulos pn la
faringe.

Limfangioamele chistice ale gtului-clinic, tratament, complicaii

Sunt malformaii congenitale care prezint o displazie chistic a vaselor limfatice ale regiunii
cervicale.
Mase tumorale de dimensiuni variabile situate subaponevrotic
Formaiunea tumoral este de consisten elastic, nedureroas, avnd un coninut gelatinos
Datorit volumului exagerat pot produce compresiuni pe organele vecine

Pacientul poate prezenta tuse, dispnee, cianoz, sufocare

Pot prezenta i prelungiri n mediastin

TRATAMENT
Este chirurgical, i trebuie practicat n primele zile de la natere
Se face nsoit de IOT + reanimare bun postoperator
Tegumentele necesit o ngrijire pt meninere
Pot exista contacte intense cu anumite ramuri din nvv vag, spinal, hipoglos, vase (carotida, jugulara)
Inciziile se fac n axul lung al tumorilor
Postoperator se adm antibiotice, pt profilaxia infeciilor ulterioare
COMPLICAII
1. hemoragii intrachistice
2. edem glotic
3. infecii

Torticolisul congenital muscular- etiopatogenie, clinic, tratament

ETIOPATOGENIE
Torticolisul muscular congenital este determinat de cele mai multe ori de traumatisme ale
muchiului SCM i, mai puin de cauze genetice.
In peste 70-80% din cazuri, afeciunea apare in timpul naterilor pelvine prin traciuni efectuate
asupra copilului, i muchiul SCM se paote rupe. Astfel apare un hematom n interiorul muchiului care se
poate palpa ca o oliv.
Mai rar, torticolisurile musculare congenitale se pot datora unor displazii musculare.
CLINIC
Clinic, prinii remarc n sptmnile de dup natere o latero-deviere a capului, concomitent
cu palparea olivei musculare n muchiul SCM.
Amplitudinea micrilor regiunii cervicale este redus. n lunile urmtoare micrile de laterodeviere a capului se limiteaz, iar hipotrofia hemifeei respective datorat hipoirigaiei se instaleaz mai
pregnant.
Poziia bolnavului este cu capul aplecat de partea afectat a SCM, brbia orientata nainte i de
partea opus. Cu timpul, se poate instala o scolioza cervicala.
TRATAMENTUL
trebuie fcut la timp, cci leziunile devin definitive i ireversibile
la nceput este conservator(3-4 ani), apoi este chirurgical
sugarului i se vor practica n timpul bii , masaje blnde, n regiunea cervical, aplicarea de aparate
ortopedice pentru redresarea capului
administrare de vitamine
tratamentul chirurgical se face dup vrsta de 3-4 ani , cnd se poate ine o comunicare cu pacientul,
postoperator
tratamentul const n tenotomia inseriilor inferioare ale SCM(sternal, clavicular)
cu ocazia interveniei se vor seciona i fibre din platisma
dup intervenia chirurgical pacientul se imobilizeaz n aparat gipsat Minerva timp de 30 zile

10

Anomalii ale snului la copil

NUMR
a) AMASTIA = lipsa n totalitate a esutului glandular
b) ATELIA = lipsa mamelonului
obs : a) si b) se pot asocia i cu absena coastelor , atrofia muchilor intercostali , atrofia
muchilor pectorali
c) POLIMASTIA = un numr sporit de glande mamare
d) POLITELIA = prezenta unui numr sporit de mameloane
obs : c) si d) pot ajunge la un nr de max 8, dispuse pe aa numitul traiect al liniei lactee (de
la linia axilara pana la nivelul organelor genitale externe)
Tratamentul pentru aceste anomalii este chirurgical.
e) ANIZOMASTIA = asimetrie a celor doua glande mamare i se rezolv chirurgical prin utilizarea unor
lambouri ncruciate
VOLUM
a) ATROFIA GLANDEI MAMARE =datorat tulburrilor endocrine, infantilism, dup oreion, TBC, arsuri ,
incizii urmate de drenaj
b) MICROMASTIA = se recomand administrarea de estrogeni
c) HIPERTROFII MAMARE = pot fi:
- unilateral datorat adenomului (fibroadenomului )
- bilaterala ntlnit la ginecomastia la biei
- Klinefelter la baieii cu atrofie testicular
- pseudohipertrofia grsoas de la obezi
- n puseele mamare anormale ntlnite la vrsta pubertii
DE POZIIE
a) MASTOPTOZA
b) PROLAPSUL MAMAR

Modificri hormonale + infecii mamare la copil

PUSEELE MAMARE NEONATALE
La nou-nscui n primele 2-3 sptmni de via, indiferent de sex pot aprea modificri
hipertrofice ale snului, care se nsoesc uneori chiar de eliminare de colostru sau lapte.
Aceste scurgeri de colostru sau lapte denumite lapte de vrjitoare se datoreaz trecerii
hormonilor materni n sngele copilului. La fetite se remarca concomitent i o hipertrofie a organelor
genitale externe care se diminueaz o dat cu scderea excesului hormonal.
MAMITELE, ABCESELE NEO-NATALE
MASTITA NECROZANT
n perioada de hipertrofie estrogen secreia lactat stagnat poate s se infecteze uor. Astfel,
apar mastite ale noului nscut, abcese mamare.

11

PUSEELE MAMARE PUBERTARE

Se produce o hipertrofie moderat a glandei nainte de instalarea ciclului menstrual. Procesul de
cretere al snului se face neuniform, una dintre glande fiind pentru o perioad de timp mai
dezvoltat(menarc).
Exist i la biei , este unilateral intereseaz mai des snul drept , hipertrofia aprnd n jurul
vrstei de 12-14 ani(telarc).

Malformaiile congenitale ale coastelor

Malformaiile primare ale cutiei toracice se refer la: torace nfundat, torace n carena, sindrom
Poland, la malformaiile aprute prin modificarea numrului sau a poziiei coastelor, precum i n sternul
despicat. Toate acestea determin apariia unor modificri funcionale ce impun sanciune chirurgical.
PECTUS EXCAVATUM
Etiologie: s-au propus mai multe mecanisme etiopatogenetice: anomalii diafragmatice, rahitism,
traumatismul intrauterine, obstrucia cronic a cailor respiratorii superioare, etc. Majoritatea autorilor
accepta azi teoria creterii anarhice a cartilajelor costale.
Clinic:
Rar simptomatic la natere
La efort pot aprea : durere toracic, dispnee, palpitaii, zgomote cardiace anormale
K investigaii facem RX, cu esofagograma baritat.
Tratamentul este reprezentat de sterno-condro-plastii.
PECTUS CARINATUM
Etiologia este dat de excesul de cretere al cartilajelor condrocostale.
CLINIC:
Forma clasic, cea mai frecvent se caracterizeaz prin protuzia anterioar a corpului sternal i
protuzia simetric a cartilajelor costale joase.
Forma asimetric, cu deplasarea anterioara a cartilajelor costale pe o parte si cartilaje normale pe
partea controlateral.
Forma mixt n care se constata deformarea carinat pe o parte i deformarea excavat pe cealalt
parte, asociat frecvent cu rotaia sternului.
Forma condromanubrial - superioar n ''piept de porumbel''' ce const n protuzia anterioar a
manubriului i a cartilajelor costale 2,3.

Toracele excavat, cauze simptomatologie, tratament

CAUZE:
Maladie congenital + ereditar
Consecin a TBC sau sifilisului
Efect al unui traumatism
Malpoziie uterin

1. th ligamentului fibros sterno-vertebral- mpiedicarea dezvoltrii normale a plastronului

sterno-condro-costal
2. th hipoplaziei secundare- atrofia fibrelor musculare sterno-diafragmatice

12

3. th discondroplaziei costale- cea mai admis-se deplaseaz sternul napoi

Clinica este reprezentat de:
depresiune condrodorsal median
se poate asocia cu cifoscolioz dorsal
umeri czui n jos i nainte
copil longilin, hipotonic, cu membre subiri, astenic
tulburri respiratorii( tuse cronic persistent, episoade bronitice, angine)
TRATAMENT
chirurgical
vrst 2-6 ani- tehnica Fufezan( rezecia subpericondral mici IC-uri la nivelul cartilajelor costale
afectate)
la o vrst mai mare de 7 ani , se practic mobilizarea sternului i crearea unui tunel retrosternal
aparat care se ine cteva sptmni pentru a elimina aspectul inestetic din aceast afeciune

Toracele n caren-cauze, simptomatologie, tratament

Reprezint reversul toracelui escavat i este o malformaie foarte rar. Clinic , n inspiraia
profund sternul este proiectat anterior, iar anul costal lateral se lrgete.
Poziia vicioas a sternului are tendin la redresare. Deformaia are repercursiuni respiratorii ,
prin reducerea progresiv a capacitii de efort.
Ca tulburri funcionale avem: cianoz, la nn avem sufocare, fenomene asmatiforme.
Tratamentul este ortopedic, prin utilizarea unui pat gipsat. Cel chirurgical se adreseaz copiilor
mai mari i este reprezentat de rezecia cartilajelor costale + sternotomia concomitent.

Embriologia apariiei malformaiilor congenitale de perete abdominal

La gastroschizis, se consider k este rezultatul unui accident de vascularizaie n timpul
embriogenezei, care const n ocluzia arterei omfalomezenterice drepte. Aceast ipotez explic de ce
defectul de perete abdominal este situat ntotdeauna la dreapta ombilicului.
n cazul omfalocelului, embriologia este mai puin elucidat. El se poate asocia cu alte defecte
ale liniei mediene, care intereseaz sternul, diafragmul, cordul precum i vezica urinar.

Omfalocelul congenital-embriologie, tratament, complicaii

Omfalocelul se poate asocia cu alte defecte ale liniei mediene care intereseaz: sternul,
diafragmul, cordonul, precum i VU.
Tratamentul este acelai cu laparoschizisul. Ceea ce este n plus este faptul c se impune
cutarea insistent a malformaiilor asociate , care ar avea indicaie terapeutic naintea defectului de
perete abdominal.

Omfalocelul congenital clasificarea formelor anatomo-clinice

Omfalocelul face parte din grupul de malformaii ale peretelui abdominal din regiunea
ombilical , i este determinat de tulburri grave de morfogenez care impiedic nchiderea ventral a
embrionului , realiznd o anomalie denumit celostomie.
Are 2 forme precum:
13

1. forma embrionar- apare n urma opririi procesului de dezvoltare a cavitii abdominale , nainte
de luna a 3-a de via embrionar.
2. forma fetal- se datoreaz opririi n dezvoltarea procesului de mezodermizare , produs dup vrsta
de 3 luni , dup apariia cavitii peritoneale.
ANATOMO CLINIC
forme pure
1. forma obinuit cu 2 variante sesil i pedicular
2. marile eventraii n care intr fisura vezico- intestinal , incompatibil
forme incomplete
forme asociate cu alte malformaii
Forma pur de omfalocel poate fi sesil sau pedicular de mrimi variabile.
Tumora este acoperit la exterior de gelatina Wharton
Stratul mijlociu format din membrana avascular sidefie transparent la natere
La interior peritoneul
Cordonul ombilical se gsete inserat n partea de jos a tumorii. Membrana transparent se poate
uneori rupe producnd evisceraia, peritonita.
O alt clasificare delimiteaz omfalocelul n 2 tipuri:
1. tipul I- cu baza sub 8 cm, nu conine ficat
2. tipul II- baza omfalocelului peste 8 cm , conine ficat
Formele incomplete de omfalocel pot fi situate ntre marile aplazii i hernii ombilicale ale
copilului.
Formele asociate cu alte malformaii sunt variabile : atrezii de intestin, diverticul Meckel,
hernii diafragmatice, palatoschizis , malformaii renale.

Laparoschizisul- def, clinic, diagnostic dif, tratament

Agenezie a peretelui abdominal localizat latero-ombilical, care creeaz un orificiu la
nivelul cruia se produce o eventraie fetal de viscere.
CLINIC
paraombilical n dreapta exist un defect de mezodermizare al peretelui abdominal cu un diametru de
3-4 cm
n afara cavitii abdominale se gsesc viscerele uneori aproape n totalitate , prezentnd un perete
ngroat, edemaiat, coloraie roie nchis prin iritaia dat de lichidul amniotic
ansele intestinale sunt aderente ntre ele , au o lungime redus, o peristaltic ineficient i tulburri
de rezorbie
Diagnosticul diferenial se face cu omfalocelul rupt.
TRATAMENTUL
1. chirurgical, i const ntr-o integrare a viscerelor n cavitatea peritoneal slab dezvoltat
2. exist diverse artificii tehnice pentru mrirea cavitaii abdominale, fie prin traciuni manuale, fie prin
seciuni ale peretelui muscular ntre peritoneu i tegument
3. se poate aplica procedeul Schuster utiliznd materiale de tipul teflonului, siliconului pentru a realiza
un perete abdominal
4. postoperator - msuri de reanimare energice i importante
5. se reia tranzitul n 10-12 zile, necesitnd o sond gastro-duodenal permanent i o alimentaie
parenteral
14

6. vindecare n 30-35% din cazuri

Fistulele regiunii ombilicale-clinic, tratament

FISRULA OMFALO ENTERIC
- lipsa de rezorbie a poriunii anterioare a veziculei omfalice
Clinic:
- poate fi complet i determin exteriorizarea de materii fecale la nivelul ombilicului sau numai a unor
secreii mucopurulente cnd dimensiunile fistulei sunt reduse sau cnd s-a obliterat partea dinspre intestin
- se poate transforma ntr-un cordon fibros antero-ombilical crend condiiile posibile pentru o ocluzie prin
volvulus sau sub forma diverticulului Meckel
- pot rmne de asemenea fistule oarbe externe, tumorete chistice
Tratament: chirurgical
FISTULA I CHISTUL DE URAC:
- consecina lipsei de rezorbie a prii craniale a veziculei alantoide
a) fistula de urac = persistena uracei n totalitate
Clinica: la nivelul ombilicului se elimina o cantitate mai mare sau mai mica de urina
b) chistul de urac = nerezorbia prii centrale a uracei
Clinica: simptomul dominant este o tumoret de dimensiuni variabile care creste ca volum, se imflameaz i
se confund cu un abces de perete subombilical
Tratament: chirurgical prin extirparea extraperitoneala att a fistulei cat si a chistului de urac

Hernia ombilical la copil- definiie, clinic, diagnostic diferenial, tratament

Reprezint o ntrziere a procesului de miodermizare a regiunii ombilicale.
Clinic avem n regiunea ombilical n ortostatism i dup efort apare o formaiune de dimensiuni variabile,
renitente, elastice, depresibil prin manevrele manuale.
Tratamentul este:
1. conservator - aplicarea de diverse bandaje ,benzi, uneori ineficace
2. chirurgical - dup 2-3 ani, const n evidenierea marginilor muchilor drepi abdominali cu
suturarea acestora i extirparea sacului.

Hernia diafragmatic congenital-embriologie, clinic, diagnostic + , , tratament

EMBRIOLOGIE
Hernia diafragmatic congenital este consecin a persistenei canalului pleuroperitoneal ceea ce
determin un defect la nivelul poriunii postero-laterale a diafragmului.
Acest defect se produce mai frecvent de 5x n partea stng a diafragmului deoarece, ficatul
faciliteaz nchiderea canalului pleuroperitoneal drept .
CLINIC
Forme grave:
dispnee, cianoz
la percuie---sonoritate neobinuit
la auscultaie----absena murmurului respirator

15

 zgomote hidroaerice, abdomen excavat

cordul este deviat
Forme subacute:
cianoz care apare dup mese sau eforturi
vrsturile se adaug tulburrilor respiratorii
Forme latente:
poate apare o ocluzie
vrsturi cu aspect schimbat
tranzit intestinal ntrerupt
distensia abdomnal lipsete
Diagnosticul + este stabilit prenatal printr-o echo de rutin. Prezena polihidramniosului sau a
stomacului destins n interiorul toracelui indic un pronostic grav.
Clinic avem 3 categorii de semne: respiratorii(dispnee, cianoz), circulatorii,
digestive(tulburri de tranzit).
Diagnosticul se face cu:
emfizemul bulos
afeciuni pleurale
tumori pulmonare
TRATAMENT
1. iniial : suport ventilator endotraheal,
2. apoi este anesteziat, stomacul este golit printr-o sond nazo-gastrica conectat la o pompa de
vid.
3. intervenia chirurgical - incizie epigastric transvers, viscerul este readus din torace

Embriologia malformaiilor congenitale la esofag

Dezvoltarea axului digestiv esofagian este indisociabil legat de cel al traheei i bronhiilor.
Atrezia de esofag rezult dintr-o tulburare de embriogenez cuprins ntre a 4-a - a 6-a sptmn de
dezvoltare, apoi sub efectul induciei notocordale intestinul primitiv se difereniaz prin clivaj n trahee nainte i n esofag - napoi.
Poate fi un defect de inducie sau un defect n recepia mesajului de inducie de ctre celulele
intestinului primitiv. Acest defect poate duce la o malformaie a axului aero-digestiv.

Clasificarea formelor anatomo-clinice de atrezie de esofag

Clasificarea se face n funcie de distana ntre cele doua capete ale esofagului i de prezena sau
absena fistulei eso-traheale:
1. tipul I- captul superior se termin n deget de mnu , este dezvoltat n grosime i n lime. Se
termin de obicei la nivelul lui T1-T4 , iar captul inferior este hipoplazic i se deschide printr-o
fistul n trahee sau la bifurcaia acesteia
2. tipul II n care cele 2 capete se termin n deget de mnu , captul proximal aflndu-se la
nivelul lui T1. captul distal se termin tot n deget de mnu, dar este hipoplazic i nu comunic cu
arborele traheo-bronic
3. tipul III- se deschide printr-o fistul n trahee la nivelul lui C7-T2. captul inferior este hipoplazic,
nchis n deget de mnu

16

4. tipul IV- captul superior este mult mai bine dezvoltat, se deschide n trahee deasupra bifircaiei, iar
cel inferior este hipoplazic i se deschide i el n trahee

Simptomatologia clinic i Rx a treziei de esofag

Simptomele prezente la natere de un nn cu atrezie de esofag sunt:

hipersialoree, cu imposibilitatea alimentaiei
sufocare, cianoz, expectoraie
prezena de mucoziti n CRS
abdomen meteorizat cu timpanism n epigastru
Triada simptomatic: disfagie, tuse i cianoza, la care se poate aduga i polipneea
Radiologic, un simplu clieu toraco-abdominal, permite obinerea a numeroaselor informaii:
Tipul de atrezie , care este recunoscut prin vizualizarea ptrunderii aerului n TD. Dak nu ptrunde
aerul poate fi o trezie de grad 1.
Nivelul fundului de sac superior-poate fi notat , reprezennd vertebra de referin.
Existena unei anomalii rahidiene.

Tratamentul chirurgical al atreziei de esofag

O dat cu internarea ntr-o secie chirurgical se vor recolta secreii faringiene pentru efectuarea
de culturi i se vor administra antibiotice i se vor corecta strile patologice asociate: hiperbilirubinemia,
hipoglicemia, pneumonia.
Copilul intubat preoperator va fi ngrijit pe o secie de ATI, se va schimba des poziia, iar sacul
esofagian va fi des aspirat. Dak exist o pneumonie de aspiraie, se va ncepe preoprator tratamentul
antibiotic.
n cazul n care copilul este intubat acesta nu va necesita o operaie de urgen ci se ateapt la
normalizarea tuturor parametrilor, i corectarea anomaliilor congenitale asociate.
Se va lua nite decizii referitor la urmtoarele posibiliti:
1. reparaie esofagian +/- gastrostomie
2. gastrostomie cu reparaie esofagian ulterioar
3. gastrostomie cu ntreruperea fistulei
4. fr intervenie chir imediat
PREGTIRE PREOPERATORIE
Confirmarea diagnosticului de atrezie + malformaii asociate
Evaluarea statusului pulmonar i tratarea infeciilor asociate
Asigurarea confortului termic + echilibrare(metabolic, HEL, AB), dup parametrii de
laborator.
PRINCIPII
Tratamentul este strict chirurgical , iar indicaia este absolut. Tratamentul se orienteaz dup
starea general a copilului, greutatea la natere malformaiile asociate, tipul de atrezie, competena echipei
operatorii. Tratamentul se face n anestezie general cu IOT.
La copii mai mici de 1 800 g se monteaz gastrostomie.
TEHNICI
Alungirea bontului esofagian superior
Alungirea ambelor bonturi
Apropierea ambelor segmente cu magnet

17

Efectuarea unei fistule dirijate ntre cele 2 bonturi, prin fire trecute prin ambele bonturi i apropierea
celor 2 segmente cu olive.
Tratamentul toracoscopic
TEHNICA OPERATORIE PR-ZIS
Nou-nscutul va fi poziionat cu partea superioar a corpului mai ridicat plasat n decubit lateral
stng, cu braul drept mai ridicat.
Incizia ncepe de la musculatura paravertebral pe sub unghiul scapulei spre anterior.
Toracele se va deschide n spaiul 4-5 ic drpt pe cale extrapleural.
Atenie a nu se leza nv vag.
Sutura esofagian se face prin 3 modaliti:
1. anastomoza telescopat
2. anastomoza termino-lateral
3. anastomoza termono-terminal, fr telescopare
POSTOPERATOR
se ndeprteaz sonda endotraheal
sugarul este transportat ntr-o secie de ATI
copilul nu trebuie lsat n poziie dorsal niciodat ci ntors lateral aplecat nainte.

Megaesofagul def, fiziopatologie, anatopatologie

Reprezint o lips de coordonare ntre funcia esofagului inferior i cardie.
ANATOMIE PATOLOGIC + FIZIOPATOLOGIE
Esofagul prezint 2 segmente: unul superior, altul inferior. Segmentul superior este dilatat i
alungit. Acesta cuprinde esofagul cervical i aproape ntreg esofagul toracic. Peretele muscular circular este
foarte ngroat, pe cnd stratul longitudinal este puin reprezentat.
Mucoasa prezint un aspect inflamator din cauza stazei. Reproducerea experimental a
megaesofagului a fost realizat acionnd la 3 nivele diferite:
1. la nivelul plexului nv al esofagului prin distrucie-ischemie-refrigeraie sau aciune cu
neurotixine.
2. la nivelul nervilor pneumogastrici prin vagotomie cervical bilateral
3. la nivelul SNC

Din punct de vedere AP avem:

absena plexului Auerbach , n 1/3 inferioar a esofagului sau degenerescena sa
hipertrofie supraiacent
leziuni de esofagit-------infecii
pneumonii
supuraii pulmonare

Megaesofagul- simptomatologie clinic , investigaii paraclinice, diagnostic, tratament

1. disfagia- este gsit n momentul diagnosticului. La copilul mai mare ea este capricioas i este
agravat de alimentele solide, este nsoit de regurgitaii. Pacientul are senzaia k are nevoie de
lichide pentru a ingera mncarea.
2. tulburri respiratorii- sunt consecina regurgitaiilor, i se asociaz unei bronhopneumopatii
recidivante.
3. scderea n greutate- este precoce, rapid.
18

4. tulburri neuropsihice- anxietate.

Explorrile paraclinice:
1. radiologia, pe RX de fa i profil se observ umbra dilataiei esofagiene
2. esofagograma d aspectul unui esofag dilatat
3. endoscopia-esofag dilatat
4. tranzit izotopic megaesofag , diag +

DIAGNOSTICUL + ESTE DAT SE SIMTOMELE ENUMERATE MAI SUS

Tratamentul
CONSERVATOR
dilataii
montarea de sonde pneumatice pentru dilataiile endo-lumenale, la copii peste 9 ani
CHIRURGICAL
ESOFAGO-CARDIOTOMIA EXTRAMUCOAS miotomie longitudinal asupra zonei
achalazice a esofagului terminal
MEDICAL
derivai de nitrit
anticolinergice
inhibitori de Ca

Conduita unei arsuri caustice

Interzicerea administrrii unor preparate emetizante , tentativa de a produce vrsturi i a tampona

causticul ingerat .
Interogatoriu referitor la natura i volumul produsului ingerat, i ce msuri au fost luate pn la
venirea la medic.
Bronhoscopia + endoscopia esofagian (precizeaz ntinderea , profunzimea)
Examen cav bucal + faringe
Se evalueaz gradul arsurilor
1. grad 1 simplu edem
2. grad 2 stenoz
3. grad 3 foarte grave
antibiotice spectru larg

Stenoza esofagiana post-caustic- tratament chirurgical (gastrostomie, esofagoplastie)

GASTROSTOMIE
Operaie chirurgical constnd n deschiderea directa a stomacului la piele printr-o sond care
permite alimentarea.
Tehnica original i aparine lui Gavriliu, i reprezint prelevarea pe o lungime mai mare din
marea curbur gastric o band de perete cu care se realizeaz un tub vascularizat prin artera gastroepiploic stng.
ESOFAGOPLASTIA COLIC
Ileocolonul drept vascularizat pe artera colic superioar dreapt a fost primul grefon utilizat. Cu
toate acestea vascularizaia ileal nu este totdeauna perfect si volumul important ocupat de ceco-colon n
torace poate fi prost tolerat.

19

Astfel s-a ales colonul transvers i unghiul stng vascularizat prin artera colica superioara stng
i arcada lui Riolan, ale cror debite pot fi crescute prin ligatura prealabila a arterei colice medii.
Grefonul este ascensionat de preferin n sens izoperistaltic. n cazul nlocuirii totale a
esofagului, traiectul grefonului poate fi retrosternal, intrapleural drept sau stng sau mediastinal posterior,
dup esofagectomie nainte de a ajunge in regiunea cervical.
Ascensiunea retrosternala este tehnica cea mai simpl, nu este nevoie de deschiderea pleurei, iar
seciunea muchilor subhioidieni i rezecia apendicelui xifoid sunt necesare uneori pentru a facilitarea
ascensiunii.

Intervenii de nlocuire a esofagului-indicaii. TEHNICI

Stenozele peptice de esofag- operaie antireflux + edine de dilataii

Stenozele caustice de esofag- esofagoplastia + gastrostomia de alimentaie cu gulera
Atrezia de esofag- esofagoplastie

Tehnici:
1. ascensiunea stomacului n torace
2. nlocuirea esofagului prin tub gastric
3. esofagoplastia colic

Refluxul gastro-esofagian- simptomatologie clinic, metod de explorare, evoluie,

complicaii
SIMPTOMATOLOGIA
vrsturi : puin abundente, frecvente, alimentare, survin fr efort.
hipotrofie: legat de frecvena vrsturilor i a disfagiei.
manifestri respiratorii : infecii respiratorii, bronhopneumonii.
apneea i moartea subit
hemoragia - hematemeza sau striuri sanghinolente n vrsturi
disfagia
Simptomatologia RGE variaz cu vrsta. naintea vrstei de 2 luni vrsturile izolate sunt
asociate cu refuzul biberonului + crizele de plns. n aceast perioad perioad , accidentele
respiratorii nu sunt frecvente dar sunt grave.
ntre 3 luni i un an vrsturile sunt asociate cu retard staturo-ponderal.
Metode de explorare
radiologia - tranzit eso-gastro-duodenal cu o sol baritat;
endoscopia - controleaz leziunile i d primele semne de esofagit;
PH metria;
manometria - apreciaz contraciile peristaltice prin nregistrarea presiunilor endoluminale;
tranzit izotopic - vizualizarea refluxului.
Evoluie
este dominat de riscul esofagitei i de principala sa complicaie = stenoza;
factorul vrsta intervine :

20

1. nainte de 2 luni exist imaturitate din punct de vedere al jonciunii eso-gastrice, reflux
intermitent, puin important, responsabil pentru regurgitaii, greutatea corporala nefiind
afectat. Datele evolutive pot fi apreciate prin PH metrie si endoscopie.
2. ntre 2 si 15 luni : poate exista o ntrziere n maturizarea jonciunii esogastrice.
3. dup 15 luni: apare pirozis, dureri retrosternale epigastrice.
4. dup 2 ani -situaia este stabil
COMPLICAII
1. Stenoza piloric - complicaie evolutiv redutabil i survine la copii cu reflux gastro esofagian.
2. Complicaii bronho-pulmonare - cresc o data cu vrsta, se remarca sub forma de astm, tuse cronic,
pneumopatie.
3. Apneea i moartea subita a nou-nscutului.
4. Complicaii mecanice - marile hernii drepte.

Stenoza hipertrofic de pilor- semne clinice, Rx, tratament

CLINIC:
vrsturi, care reprezint o particularitate legat de data de apariie a acestora
iniial vrsturile sunt minime, apoi evolueaz rapid, cptnd caracterele clasice
au coninut alimentar, lapte brnzit, n jet
sunt mai mult n cantitate dect alimentul ingerat
semnific staza gastric, NU SUNT amestecate cu bil
au coloraie albicioas
refuzul biberonului
stare general agravat n funcie de vrsturi, cu denutriie + deshidratare
la examenul local avem regiunea epigastric excavat, unde peristaltice
la palpare avem o oliv piloric sub forma unei formaiuni tumorale
RADIOLOGIC:
tranzitul baritat este unul din examenele importante n aceast patologie
semne indirecte: cantiti de lichid de staz, hiperperistaltism eficace
semne directe: canal piloric opacifiat strmtorat, filiform alungit
TRATAMENT:
Tratamentul este chirurgical, dar perioada preoperatorie este foarte important. Primele 24-72 de
h se face o echilibrare HEL, dak copilul este deshidratat.
Alte indicaii folosite :
1. o perfuzie adaptat ionogramei
2. golirea stomacului i plasarea unei sonde nazogastrice
3. antibiotice
4. corectarea hipoprotrombinemiei
Chirurgical, se face pilorotomia extramucoas.

Ulcerele primitive G-D-frecven, epidemio, patogenie, AP

frecvena ulcerului crete cu vrsta , ea fiind maxim n jurul vrstei de 15 ani

sediul duodenal al ulcerului este predominant dup 7 ani , cea mai mare frecven fiind la B
cele mai multe ulcere au AHC ulceroase
21

apar mai des la pacienii care au grupa sangvin 0, sau grup tisular HLA B5

Elementele de patogenie + AP sunt :

UD este bulbar
UG predomin pe poriunea piloric a stomacului + mica curbur
Intereseaz mucoasa + musculara
Leziunea este tapetat de un esut fibrinos, congestiv, bogat vascularizat, cu infiltrat inflamator,
nconjurat de edem
Germenul implicat este HP

Ulcerele G-D primitive-clinic, investigaii, tratament

1. durerea- este un element dominant , fiind prost definit, prost localizat cu sediul preombilical, sau
situat n FID. NU ESTE ritmat de mese, dar este nocturn, i se asociaz cu o scdere a apetitului.
Pentru acelai copil, sediul este precis i fix.
2. vrsturi
3. greuri
4. eructaii
n cele mai multe cazuri, ulcerul este evideniat prin un din complicaii:
hemoragia progresiv, insidioas
perforaiile
stenoza piloric , mai rar la copil, mai des la adolescent
K explorri care se fac sunt: ENDOSCOPIA, RADIOLOGIA CU SIMPLU/DUBLU
CONTRAST.
TRATAMENT
are ca scop cicatrizarea ulcerului + prevenirea unei recidive
medicamentele utilizate sunt reprezentate de:
1. ANTIACIDE(sucralfatul)
2. ANTISECRETORII(cimetidina, ranitidina)
3. ANTICOLINERGICE
K schem terapeutic avem:
Anti H2 timp de 4 sptmni , apoi control endoscopic
Vagotomie hiperselectiv

Ulcerele Gastro-Duodenale secundare

Sunt reprezentate de ulcerele de stress + medicamentoase. Acestea se observ la orice vrst, fr
predominen de grup sanguin sau tisular, nici de sex. Sediul lor este mai frecvent la nivelul lui D1.
Aceste ulcere sunt acute i se caracterizeaz dpdv AP prin ulceraii fr edem periferic. Clinic
complicaiile puse n eviden , sunt hemoragia/perforaia.
Ulcerele se stress au urmtoarele cauze afeciunile neurologice (infecii, tumori), complicaiile
postoperatorii, arsurile.
Tratamentul const n refrigerare gastric, medicaie antiacid, Anti H2.
Ulcerul medicamentos este dat de utilizarea corticoterapiei, aspirinei.

22

Simptomatologia clinic + RX a malformaiilor congenitale de duoden

Clinica acestei malformaii este dat de 3 elemente: existena Hidramniosului, greutate de
2000g, prematuritate.
Semnele clinice sunt date de:
vrsturi verzui- obstrucia este subvaterian
vrsturi albe/incolore- obstrucia este supravaterian
abdomen excavat
Semnele radiologice sunt date de aspectul de camera de aer dubl- ceea ce semnific dilataia
gastric + duodenal , cu niveluri hidroaerice n stomac + fundul de sac duodenal dilatat.
Cnd obstacolul este complet , abdomenul este n totalitate opac. Cnd este incomplet, se
observ o aeraie a restului de tub digestiv.

Semnele clinice ale sindromului colestatic

icter sau subicter asociat cu scaune decolorate + urini nchise

scaunele decolorate pot fi complete(mastic) sau incomplete(galben clar)
scaunele decolorate mai pot fi permanente /intermitente
prurit vizibil la dezbrcare
hepatomegalie

Forme anatomice ale malformaiilor de ci biliare i simtomatologia la natere

CILE BILIARE EXTRAHEPATICE
atrezia complet- este cea mai frecvent, vezicula este redus la un nodul , nu comunic cu canalul
hepatic , nici cu duodenul. CBP este redus la o recliv cordonal albicioas , mai mult sau mai puin
ngroat, dur.
Atrezii respectnd calea biliar accesorie- vezicula are volum variabil i conine un lichid incolor
+ vscos. Permeabilitatea chistic + a coledocului este confirmat prin colangiografie.
Atreziile cu chist- chistul poate s i aib sediul la nivelul pediculului sau n hil , fiind legat direct
cu canalul hepatic. Chistul este de volum mic cu perete subire i conine fie bil lichid , fie un
lichid cu aspect sero-limfatic.
Atrezia de coledoc- este rar , vezicula comunic prin cistic cu cile biliare intrahepatice.
CALEA BILIAR INTRAHEPATIC
1. tipul A- caracterizat prin cordon format din esut conjunctiv n snul cruia nu este nici o cavitate
epitelial evideniat
2. tipul B- arat formaiuni glandulare dispuse n buchet nconjurate de un epiteliu cubic , uneori
infiltrat inflamator
3. tipul C- este definit prin prezena unui canal central mrginit de un epiteliu descuamat al crui
lumen poate fi obstruat prin macrofage, coninnd bil
DIAGNOSTIC
Diagnosticul este cel de colestaz prin obstacol extrahepatic. Diagnosticul poate fi pus prin
examen clinic, echo, elemente clinice:
icter-variabil ca dat de apariie i intensitate
decolorarea progresiv a scaunelor
23

coloraia nchis a urinilor

hepatomegalie, splenomegalie
K examene clinice care s confirme colestaza avem:
hiperbilirubinemia esenial conjugat
creterea valorii serice a acizilor biliari
creterea lipoproteinei X
transaminazelor
colesterolului

Actualiti n tratamentul diverselor forme de atrezie ale cilor biliare-indicaii

chirurgicale
Portoenterostomia- (intervenia Kasai) , reprezint o derivaie bilio digestiv efectuat la
nivelul hilului sau n poarta hepatic .
Timpul de explorare comport msurarea presiunii portale prin cateterismul venei ombilicale
repermeabilizate. Se face o mobilizare prudent a ficatului.
ntr-un caz obinuit de atrezie complet disecia ncepe de la nivelul relicvei veziculare i se
continu dup seciunea relicvei coledociene pe hil, pn se degajeaz relicva fibroas biliar.
Anastomoza bilio-digestiv se efectueaz la marginea antimezenteric a unei anse n Y
transmezocolic de 40 cm lungime.

Chistul congenital de coledoc-cauze, simptomatologie, clinic, diagnostic dif, tratament

Cauzele sunt reprezentate de:
1. persistena unui canal bilio-pancreatic comun
2. reflexului pancreatico-biliar
CLINICA
Clasica triad(dureri, icter, tumefacia HD), nu este dect rar ntlnit. Diagnosticul se pune n
ultimul trimestru de sarcin. Metodele imagistice cele mai eficiente sunt reprezentate de echo, mai ales echo
Doppler.
La nn i la i la copilul mic, icterul este semnul cel mai frecvent ntlnit. Acesta semnaleaz o
obstrucie total sau parial a CBP. Acest icter este nsoit de febr care semnific infecia biliar.
Durerile apar mai rar , i sunt descrise doar de copii mai mari. Descoperirea unei tumori n HD ,
renitent, fixat , trebuie s ne gndim la un chist congenital de coledoc.
TRATAMENT
1. rezeciile chistelor cu refacerea CBP
2. ideal trebuie fcut exereza total a cii biliare dilatate i anastomoza bilio-digestiv pe o ans n Y
3. post operatoriu se face un drenaj retro-hepatic care este lsat 5-7 zile n funcie de cantitatea de
lichid peritoneal drenat
4. antibioterpaie-ampicilinmetronizadol
5. reluarea alimentaiei orale dup 5 zile post operator

Simptomatologia clinic + Rx a malformaiilor IS

24

existena unui hidramnios(creterea coninutului de lichid amniotic)

vrsturile bilioase
meteorism
unde peristaltice pe abdomen
radiologic apar nivele hidroaerice perfect orizontale + absena aerului sub acestea

Diverticulul Meckel- embriologie, posibiliti de manifestare patologic

EMBRIOLOGIE
- n a 13-a zi embrionul este nc n stadiul didermic , endoblastul tapeteaz complet membrana Heuser
pentru a construi lecitocelul
- n cursul dezv. la embrion , dubla pictur cefal-caudal i lateral tinde s includ o parte a acestui
lecitocel n corpul embrionului; este viitorul tub digestiv care rmne larg deschis n vezicula vitelina prin
intermediul canalului vitelin
- iniial foarte larg, canalul vitelin se alungete i se retract progresiv , constituind axul ansei intestinale
primitive care n sptmna a 6-a de dezvoltare se gsete herniat n afara abdomenului
- ncet , ncet , orificiul ombilical se retract pe msura ce intestinal se reintegreaz n abdomen, iar canalul
vitelin se subiaz pana la dispariia sa totala
- in patologie se pot observa persistenta pariala a canalului vitelin ca i diverticul Meckel ataat de ombilic
printr-un rest de canal devenit fibros si obliterat
A 13-a ZI
EMBRION
STADIU DIDERMIC

ENDOBLASTUL
CONSTRUETE
LECITOCEL
O parte din el
CORP EMBRION

TUB DIGESTIV
(larg deschis prin intermediul canalului Vitelin)
AX ANSE INTESTINALE
Orificiul ombilical se retract , canalul vitelin dispare
MNIFESTARE PATOLOGIC:
A) Ocluzia intestinala (1/4 din complicaii) care se poate realiza prin :
- invaginaia prin diverticul Meckel - forma tipica de invaginaie ileo-ileal, ileo-ileo-colic, care oblig la
reducere total
- volvulusul - la orice vrst , forma tipic de ocluzie acuta de intestin subire prin bride
B) Ulcerul peptic- legat de prezenta mucoasei gastrice heterotopice, manifestat prin:
- hemoragie intestinal - abundenta , manifestat prin rectoragii, scaune cu aspect hematochezic (crmiziu)
- semn primordial
- durerea - uneori epigastric, alteori paraombilical, moderat intens , poate fi nsoit de vrsturi i
tulburri de tranzit
25

Simptomatologia clinic a diverticulitei acute Meckel-diag diferenial

DPDV clinic cel mai adesea diverticulul Merkel nu d nici o complicaie i este descoperit
ntmpltor n cursul unei laparotomii, cel mai adesea practicat pentru apendicit.
Simptomatologia clinic este hemoragia intestinal(semn de alarm cnd este abundent i se
manifest prin rectoragii, scaune de aspect hematochezic(crmiziu)) i durerea(nu are un caracter precis,
uneori epigastric alteori paraombilical, putnd simula o apendicit acut sau cronic).

Invaginaia retrosternal la sugar- diagnostic RX, tratament medical, chirurgical

Radiologic
Suspiciunea clinic de invaginaie se poate confirma prin examen Rx , care este att instrument
de diagnostic, ct i mijloc de tratament.
Se pot evidenia nivele hidroaerice, care apreciaz situaia de ocluzie intestinal. Imaginile Rx
obinute sunt diferite: aspect de amputaie a coloanei de Ba, imagine n trident, n cocard, n bident.
Tratamentul chirurgical
Se face un abord pe linia median putndu-se realiza dezinvaginarea manual cu infiltraie +
novocain a bazei mezenterului i practicarea apendicectomiei.
Se poate practica i rezecii limitate (enterectomii), dar este de preferat cu anastomoze terminoterminale.

Ileusul meconial- def, cauze, tratament

Reprezint acumulare de meconiu vscos , aderent de peretele IS, nsoit sau nu de
muscoviscidoz cu modificarea secreiilor glandelor derivate din tubul digestiv primitiv.
Dup Andersen i Farber, IM este consecina degenerescenei sclero-chistice a glandelor
exocrine.
TRATAMENT
clisma cu gastrografin osmolaritate crescuta atrage apa in lumen sub control radiologic
laparotomie cu scopul restabilirii permeabilitatii lumenului intestinal
injectare de gastrografin prin peretele intestinal
ileostomie si tub de dren intraluminal pe care se instileaza gastrografin
rezectia segmentului afectat si refacerea continuitatii intestinale termino-terminal
ileostomii: laterale, in teava de pusca (Miculicz), in Y cu ansa aferenta exteriorizata la perete

Simtomatologia clinic i Rx n peritonita meconial la copil

apare dup natere

distensie abdominal + eritem al peretelui abdominal +/- edem al acestuia
la palpare se poate evidenia o mas tumoral
distensia conduce la compromiterea respiraiei
secundar apare volemia
pe RX apar calcifieri la abdomen cu scrot, care provin din perforaia intestinal intrauterin
meconiul intraperitoneal poate s se calcifice n 4 h de la perforaie
26

Simptomatologia clinic + Rx a malformaiilor IG

Clinic
- Atrezii : realizeaz un tablou de ocluzie neo-natala precoce prin obstrucie mecanic, vrsturi alimentare,
apoi bilioase, distensie abdominal voluminoas. Pielea abdomenului este adesea ntins i strlucitoare
strbtut de o circulaie venoas superficial, ntrziere sau absenta totala a emisiei de meconiu.
- Stenoza : simptome mult mai trziu, episoade de constipaie, crize dureroase colice, diaree, prezena de
snge i glere n scaune, tablou de ocluzie intestinal. Se poate palpa o masa abdominal, auscultaie avem
zgomote intestinale.
Radiologic
- clieul abdominal pe gol confirma ocluzia i poate indica chiar i sediul;
- radiografia abdominal pe gol ne arat prezena unei anse voluminoase, extrem de dilatate, meconium
granitat, cu cteva anse intestinale aerate, nivele orizontale hidroaerice;
- clisma cu substan opac va putea preciza tipul i sediul.

Simptomatologia clinic a megacolonului congenital

Semne clinice
- ntrzierea eliminrii meconiului (94% in 24 ore),
- distensia abdominal
- vrsturi bilioase
- diaree
- paloare cenuie
- agitaie
- respiraii numeroase , rapide
- tahicardie
- hipertermie.
Examenul abdominal
- distensie abdominal
- anse intestinale destinse i "n lupt"
- timpanism abdominal,
- creterea peristaltismului,
- borlborisme.
Tueul rectal ne arat un canal anal permeabil fr urme de materii fecale.

TRATAMENTUL N MEGACOLONUL CONGENITAL

Tratamentul este chirurgical i medical , cel definitiv este chirurgical. El const n ablaia
segmentului aganglionar + restabilirea continuitii intestinale.
Tratamentul medical
nu exist un tratament medical curativ pentru megacolonul congenital
tratamentul de reanimare al ocluziei nou nscutului sau sugarului- n condiiile unui tablou de
ocluzie joas , tubul digestiv trebuie s fie decomprimat printr-o sond nazo-gastric , cu rehidratare
iv, antibioterapie

27

 golirea zilnic a scaunelor prin clism

Tratamentul chirurgical temporar
se practic o stomie de decompresiune care este situat la nivelul intestinului sntos
Tratamentul chirurgical definitiv
1. coborrea acolo-anal
2. coborrea recto-rectal trans-anal, prin care rectul este izolat prin rezecie i nchis n 2
planuri deasupra promontoriului. Restul colonului aganglionar este rezecat, i dup
skeletizarea sa , este cobort recto-rectal, trans-anal
3. coborrea extra-mucoas endo-rectal
4. intervenii abdominale joase(operaia lui State)-rezecia colonului dilatat

Malformaii ano-rectale clasificare, clinic

FORME NALTE
sunt deasupra ridictorilor anali, interesnd rectul
Atrezia rectal- form extrem de rar , se prezint k o atrezie intestinal banal de origine
ischemic cu 2 funduri de sac (unul anal , iar altul rectal)
Agenezia ano-rectal fr fistul- este rar
Agenezia ano-rectal cu fistul reprezint malformaia cea mai frecvent , unde colonul se
termin n fund de sac , deasupra planeului ridictorului anal
Caracterele comune ale formelor nalte:
1. sfincter intern absent
2. muchi ridictor anal normal , anormal k situaie nalt i anterioar
3. anomalii de sacrum
FORME INTERMEDIARE ele se caracterizeaz printr-o agenezie anal i un fund de sac rectal orb sau
fistulizat.
Agenezie anal fr fistul rectul se termin n contact cu vaginul
Agenezie anal cu fistul rectul este fistulizat n poriunea joas a vaginului, vestibul la fetie,
uretra bulbar la biat
Caracterele comune ale formelor intermediare:
1. absena sfincterului intern
2. muchi ridictor anal bine dezvoltat
3. absena semnelor distinctive la nivelul perineului
FORME JOASE
anusul valvular la feti i anusul perineal anterior
persistena membranei anale
anusul acoperit complet
Caracterele comune ale formelor joase:
1. muchi ridictor anal normal
2. sfincter intern variabil mai mult sau mai puin hipoplazic
FORME RARE
Acestea sunt cu malformaii asociate:
Cardiomiopatii
Anomalii gastro-intestinale

28

Malformaii urinare
Malformaii vertebrale

Malformaiile ano-rectale tratamentul diverselor forme clinice

FORME NALTE
n aceste forme sfincterul intern este absent, cel extern este hipoplazic, iar singurul element
normal este fascicolul puborectal al ridictorului anal.
Intervenia are 3 timpi:
1. repararea fascicolului pubo-rectal
2. eliberarea intestinului i coborrea sa
3. confecionarea neo-anusului cu refacerea sfincterului extern
REPARAREA FASCICOLULUI PUBO-RECTAL
abdominal
perienal
posterior median, centrat pe jociunea sacro-coccigian
perineal anterioar
ELIBERAREA INTESTINULUI I COBORREA SA
Se face pe cale abdominal, calea perineal antreneaz o distrugere a fascicolului puborectal, iar
calea sacrat este foarte strmt.
CONFECIONAREA NEO-ANUSULUI
colostomie
rezervarea fascicolului puborectal al muchilor ridictori anali
FORME JOASE
Intervenia se face pe cale perineal pur , fr abord mixt. Principiul este de a efectua o
deschidere a fundului de sac ntr-un loc accesibil cu obinerea unui calibru suficient de cca 10 mm diametru,
fr leziuni la aparatul sfincterian.
n marea majoritate a cazurilor intervenia chirurgical este practicat n perioada neonatal, primele 24-48 de h , pentru a se evita ocluzia intestinal.
Avantajele sunt urmtoarele:
risc infecios minim
N PREZENA UNUI ORIFICIU ANAL
1. MALFORMAII CU FISTUL
Operaia cut-back a lui DB
Plastia Y-V
Tratament n 2 timpi al lui Pellerin
Anorectoplastia sagital post
2. ANTEPOZIIE ANAL
Este caz particular i se ntlnete la fetie
Anuloplastie prin lambou de tip Y-V
Se face rezecia n aspect de felie de portocal , poriunea de tegument posterior , eliberarea
peretelui anal , i efectuarea unei suturi ano-cutanat semicircular.
Incizie semi-circumferenial posterioar cu mic traiect n regiunea median

29

N ABSENA ORIFICIULUI ANAL

TEHNICA Pellerin n Y sau n cruce
Anorectoplastia sagital post

Diagnosticul de malformaie ano-rectal la feti

A. ANUSUL DE ASPECT NORMAL
Reprezint prima eventualitate cnd anusul are un aspect normal, dar exista un tablou de ocluzie
intestinala joasa cu un meteorism abdominal important.
Verificam permeabilitatea anusului cu o sond. Putem descoperi existenta unei imperforaii
membranoase.
B. ANUSUL ABSENT SAU ANORMAL
In aceasta situaie trebuie sa facem diagnosticul diferenial dup sex. La fetite, examenul
perineului este i mai precis dect la biei, anomaliile necomunicante, fr evacuare de meconiu la perineu
sunt foarte rare.
Diagnosticul intre o agenezie rectal, o agenezie anal i un anus acoperit complet se fac ca i la
biat.
In cazul unui orificiu unic situat la nivelul vulvei prin care se elimina urina si meconiu este vorba de
o agenezie ano-rectala cu fistula recto-cloacal sau mai rar recto-vezical.
In cazul existentei a doua orificii la vulva, unul uretral si altul vaginal prin care se evacueaz
meconiu este vorba de o anomalie nalt sau intermediara de tipul fistulei recto-vaginale.
In sfrit, existena a trei orificii, unul uretral, unul vestibular si un al treilea prin care se evacueaz
meconiu reprezint un anus ectopic anterior perineal sau vulvar.

Diagnosticul de malformaie ano-rectal la biat

A. ANUSUL DE ASPECT NORMAL
Reprezint prima eventualitate cnd anusul are un aspect normal, dar exist un tablou de ocluzie
intestinala joasa cu un meteorism abdominal important.
Verificam permeabilitatea anusului cu o sonda. Putem descoperi existenta unei imperforaii
membranoase.
B. ANUSUL ABSENT SAU ANORMAL
n aceasta situaie trebuie sa facem diagnosticul diferenial dup sex.
La biei putem ntlni un orificiu perineal minuscul prin care se evacueaz meconiu. Aceasta
reprezint posibilitatea existentei unei fistule ano-cutanate.
Examinam posibilitatea existentei meconiului n urina care ne permite sa afirmam existenta unei
fistule rccto-vezicale sau recto-uretrale, in cazul unei leziuni nalte sau intermediare.
In cazul unei malformaii nalte examinam cu atenie perineul si efectuam o explorare
radiologic dup metoda Wangesteen-Rice cu reper metalic.
Dac distana dintre fundul rectal si reperul metalic este peste 2 cm, avem o malformaie anorectala intermediar sau nalt i indicaia operatorie este de abord pe cale abdominal sau posterioar.
Cnd distanta este sub 2 cm intervenia chirurgical se poate realiza pe o cale perineal.
Alte investigaii care se pot efectua:

30

ecografie
tomodensitometrie
cistografie micional
puncie transcutanat cu opacifierea eventuala a fundului de sac.

Diagnosticul diferenial ntre hernia strangulat i hernia ncarcerat la copil

trangularea herniei se produce la nivelul orificiului inghinal profund , format din vasele
epigastrice i micul oblic i transvers. La copil apar semnele clinice de ocluzie: dureri abdominale,
meteorism, vrsturi, oprirea tranzitului.
Local n regiunea inghinal tumora nu se mai reduce spontan. Copilul este agitat sau acuz
dureri. Prile moi se infiltreaz , tegumentele sunt uor congestive.
ncarcerarea herniei spre deosebire de hernia strangulat nu prezint o urgen chirurgical. n
cazul acesta reintroducerea anselor intestinale napoi n cavitatea abdominal poate duce la apariia unor
fenomene de compresiune asupra diafragmului , peretelui abdominal, pot aprea fenomene de Iresp.

Scrotul acut-definiie, caracteristici clinice, diverse afeciuni din cadrul scrotului acut
Reprezint un grup de afeciuni caracterizate prin creterea dureroas i brusc a coninutului
burselor scrotale.
Clinic vom urmrii:
1. volumul, culoarea, poziia testiculului bolnav
2. aspectul testiculului sntos
3. existena unei ncreituri cutanate interesnd pielea scrotului
Palparea burselor scrotale trebuie s aprecieze starea coninutului bursei afectate , s disting
masa dureroas, s disting testiculul de epididim.
Tueul rectal va evalua vezicula seminal destins.

Fimoza-def , tratament
Reprezint un orificiu prepuial strmt, nepermind decalotarea. ntre prepu i gland pot exista
aderene strnse unde se poate acumula smegm.
TRATAMENT
lrgirea prepuului cu o pens
liza aderenelor ntre gland i prepu
recalotare, cu suspendarea prepuului cu 2 pense, ventral i dorsal
la nivelul anului coronar se incizeaz pielea prepuului
cu 2 pense se ridic prepuul i se face o incizie ntre ce le 2 pense pn la 2-3 mm de anul coronar
se rezec mucoasa prepuial semicircular
hemostaza atent
CIRCUMCIZIA PARIAL
Prin aceasta se ncearc pstrarea parial a prepuului , dak prepuul este suficient de lung.
Tehnica plastibell
Dup lizarea aderenelor(dak exist), ntre prepu i gland se pune orificiul prepuial sub tensiune cu
ajutorul a 3-4 pense.
Se adapteaz un dispozitiv ntre gland i prepu cu sprijin n anul coronar
Se face plastibell

31

POSTOPERATOR
Circumcizia se practic n cadrul chirurgiei de o zi
Pacientul va fi lsat acas cnd este complet treaz i nu are simtomatologie postanestezic (vrsturi
+ ameeli).
Celor cu circumcizie total li se aplic un pansament gras cu bacitracin, vaselin ori cu anestezic
local
Se recomand bi locale cu ceai de mueel
La cei cu circumcizie parial li se vor recomanda numai bi locale.

Patologia prepuului la copil

ADERENELE BALANO-PREPUIALE
Apare pn n 2 ani , i este mai frecvent la B
Sunt nite aderene conjunctive , laxe care favorizeaz depozitarea segmei produs de glandele lui
Skin
Sunt congenitale sau secundare unor defecte de igien
Infecii repetate produse la nivelul anului balano-prepuial
Tratamentul este reprezentat de decalotare + o toalet a anului balano prepuial cu alcool i
unguent cu antb.
BALANITA + BALANOPOSTITA
BALANITA este o inflamaie a mucoasei glandului penian
BALANOPOSTITA este o balanit + infectarea mucoasei prepuiale
Sunt date de lipsa igienei n spaiul balanoprepuial
Tratamentul este dat de igiena local cu ap i spun
FIMOZA

Apare pn la vrsta de 2 ani

Reprezint decalotarea forat , urmat de durere , i producerea de fisuri
PARAFIMOZA

Reprezint o complicaie a unei fimoze

Const ntr-o decalotare forat i trecerea glandului printr-un inel scleros fimotic
Pacientul prezint dureri violente , urmate de o staz limfovenoas + edem masiv al glandului i
prepuului
Uneori poate produce necroz + sfacelarea prepuului
Tratamentul se reliazeaz printr-o reducere blnd dup o compresiune lent i prelungit a
glandului i prepuului
Dak aceast manevr reuete se poate practica chiar o seciune
Dak NU , se face o seciune a inelului de trangulare pe faa dorsal a penisului , urmat de o
CIRCUMCIZIE.

32

Criptorhidria- definiie + tratament

Orice testicul necobort sau incomplet cobort reprezint un testicul criptorhidic. Se
gsete n permanen n afara scrotului i a crui coborre prin traciune manual este fie imposibil
, fie urmat de o ascensiune imediat.
Poate fi complet (intraabdominal sau intraparietal ) sau incomplet ( inghinal nalt
sau joas).
TRATAMENT
- hormonal: gonadotrofina corionic 2-3 injecii / spt, doza totala sub 15 UI; contraindicat n criptorhidiile
abdominale i cele care se nsoesc cu sac de hernie sau alt anomalie anatomic asociat. Indicat n cele
inghinale la copii cu vrsta ntre 4-5 ani.
- chirurgical: orhidopexie = eliberarea testiculului din vaginala sa i din cordonul spermatic.

Hipospadias- embriologie, clasificarea AP

EMBRIOLOGIE
La o luna de gestaie organele genitale nu sunt difereniate. n sptmnile 9 -10 celulele Leydig
ncep s sintetizeze testosteronul.
Acesta determin dezvoltarea organelor genitale masculine. Spre sptmnile 13-14 uretra
penian i prepuul sunt complet formate.
Anomaliile n dezvoltarea uretrei i prepuului conduc la hipospadias.
CLASIFICAREA ANATOMO PATOLOGIC
- Hipospadiasul anterior: glandular, coronar (50%).
- Hipospadiasul mijlociu: penian distal, penian mijlociu, penian posterior (30%).
- Hipospadiasul posterior: peno-scrotal, scrotul, perineal (20%).
- Formele peno-scrotale, scrotale i perineale sunt definite ca forme "severe".

Hipospadias-tratament chirurgical
n tratamentul hipospadiasului se folosete o piele sntoas , necicatricial, cu o vascularizaie
care nu a fost perturbat.
Principalul inconvenient al acestei metode este reprezentat de o incurbare rezidual a penisului ,
care s-a putut fi eliminat , prin utilizarea unei erecii artificiale, sub anestezie.
Tehnici chirurgicale:
Hipospadias anterior
1. op. MAGPI(meato plastie + glanulo plastie)
2. op. MATHIEU cu lambou simplu
3. op. MATHIEU cu lambou ranversat
Hipospadias mijlociu cu incurbare a penisului-metoda MUSTARDE
Hipospadias posterior
1. deflectare, pentru ndeprtarea incurbrii
2. uretroplastie

Extrofia de vezic- embriologie, malformaii asociate, simptomatologie clinic,

tratament

33

EMBRIOLOGIE
Din punct dvd embriologic, extrofia de vezic se ncadreaz n celosomiile inferioare, fiind un
defect de mezodermizare , care const n absena urnirii elementelor mezodermice ale tuberculilor genitali ,
ale pereilor abdominali, vezicali, uretrali i ale oaselor pubiene.
Extrofia de vezic reprezint o aplazie a peretelui anterior al sinusului uro-genital. Ea se asociaz
cu malformaii ale organelor din vecintate n cadrul unor aplazii regionale.
SIMPTOMATOLOGIE
iritaie a mucoasei vezicale i a tegumentului nconjurtor , datorit unei incontinene se urin
permanente
mucoasa vezical devine foarte sensibil , iar la cea mai mic atingere ea sngereaz
dermatita amoniacal
criptorhidie-absena testiculilor
se poate asocia i o hernie inghinal
cu trecerea anilor se poate asocia sechele psihice
TRATAMENT
Tratamentul medical se adreseaz coreciei dezechilibrelor HEL + AB + tratarea infeciei
asociate.
Tratamentul chirurgical este dificil i are i numeroase eecuri. Malformaia congeniotal
ridic 3 mari probleme :
1. continena urinar
2. funcia renal
3. viitorul genital
Tratamentul chirurgical trebuie s realizeze 3 mari obiective:
crearea unui rezervor urinar continent
conservarea funciei renale
realizarea unui aspect Anatomo-funcional al aparatului genital ct mai accesibil posibil
Idealul ar fi reconstrucia vezical + uretral n vederea obinerii unui rezervor de capacitate
suficient i continent.
Tratamentul const n reconstrucia vezical ntre vrsta de 4-10 ani , derivaiile urinare. La
bieei , penisul va fi alungit i modelat, iar la fetie o plastie de lrgire a vaginului.

Torsiunea de anexe la fetie- TC, TRATAMENT

SIMPTOMATOLOGIE
Durere continu, sfietoare, cu caracter colicativ care apare n FID sau FIS, care iradiaz la nivelul
lombei respective, bazinului sau coapsei
Greuri, vrsturi, anxietate
Constipaie-----sindrom oclusiv
Polakiurie-rar
La examenul fizic, avem durere, aprare muscular, la tueul rectal avem decelarea tumorii.
TRATAMENT
Caz de abdomen acut chirurgical
Urgen chirurgical
Se poate confunda cu o apendicit acut
34

Detorsionarea simpl- formaiunea are un aspect i o coloraie apropiate de cele normale, iar
leziunile produse de ischemie sunt minime
Anexectomie - formaiune negricioas-violacee cu aspect de necroza masiv

Hematocolpos, hematometrie
HEMATOCOLPOS- reprezint colectarea sngelui menstrual n vagin, datorit unei
imperforaii himenale sau a unei atrezii a orificiului vulvar.
HEMATOMETRIE- reprezint colectarea sngelui menstrual n uter, datorit atreziei colului
uterin sau aplaziei totale a vaginului.

Malformaii ale aparatului urinar

Anomalii de numr ale rinichiului
1. agenezia renal bilateral malformaie incompatibil cu viaa
2. rinichiul unic congenital
este o malformaie care se gsete mai mult la F
datorit acestui lucru se produce o hipertrofie compensatorie a acestuia
complicaii hidronefroza, infecie urinar
diagnosticul + se pune pe echo, urografie iv, nefrograma izotopic, CT, RMN
3. rinichiul supranumerar reprezint un al treilea rinichi ectopic , care poate fi situat n pelvis sau
paravertebral, i este mult timp asimptomatic

Anomaliile anatomice de volum ale rinichiului

Aplazia renal este o malformaie renal rar reprezentat prin : existena unor glomeruli
fibrozai , a unor tubi renali atrofiai , a uni parenchim sclerolipomatos.
Din punct de vedere clinic pot apare nevralgii , prezint piurie, hipertensiune arterial.
Diagnosticul pozitiv se va baza pe urografie iv , scintigrafie renal, arteriografie renal selectiv.
Hipoplazia renal reprezint o malformaie n care ntlnim un volum redus al rinichiului cu
reducerea numrului de calice , cu un bazinet rudimentar, hidronefrotic.
Hiperplazia renal este o malformaie de volum pe care o putem ntlni n contextul unei
leziuni controlaterale.

Anomaliile anatomice de form ale rinichiului

1. anomaliile pr-zise- rinichiul scurt, rinichiul rotund, rinichiul alungit, rinichiul n clepsidr
2. rinichiul n potcoav- cea mia frecvent malformaie de form a rinichiului , realizat prin proces
de simfizare.
Apare mai frecvent la B, 90% este caudal, 10% cranial. Rinichiul are o poziie ectopic
la nivelul bifurcaiei aortei , iar istmul este fibros sau din parenchim.

35

Clinic prezint durere n ortostatism, tulburri vasculare, tulburri digestive, tulburri

urinare.
Paraclinic se face urografia iv, care d i D+.

Anomaliile anatomice de sediu ale rinichiului

Ectopia renal simpl poate fi:
unilateral
bilateral
Rinichii pot avea urmtoarele poziii : toracic, lombar nalt, ileo-lombar, iliac, pelvin.
Ectopia ncruciat : n care nu exist o fuziune a parenchimului renal , dar ureterul se deschide
controlateral.

Anomalii anatomice de rotaie + vascularizaie ale rinichiului

1. rotaie
rinichiul subrotat
rinichiul rotat invers
rinichiul hiperrotat
2. vascularizaie
anevrismul arterei renale
fistula arterio-venoas renal

Enumerai malformaiile ureterelor

1.
2.
3.
4.
5.

anomaliile jonciunii pielo-ureterale(hidronefrozele)

anomaliile de numr (ureterele supranumerare)
anomaliile de poziie(inseria nalt a ureterului, ureterul retrocav)
anomaliile de form i calibru(ureterul orb)
anomalii de deschidere ale ureterului

Hidronefroza congenital etiopatogenie, simtomatologie clinic, diagnostic, tratament

Reprezint o consecin a :
Malformaiilor jonciunii pielo-ureterale (75%)
1. factori extrinseci(bride fibroase, rinichi ectopic, rinichi n potcoav)
2. factori intrinseci(hipoplazia acestei jonciuni, anganglionoz)
Malformaiilor obstructive ale ureterului
Uropatiilor obstructive subvezicale
Consecina obstruciei este dilataia de bazinet + calice, urmat de o atrofie progresiv a
parenchimului renal.
B sunt mai afectai dect F, apare la rinichiul stng.
Pacientul prezint piurie, dureri lombare, poliurie+ polidipsie, tulburri digestive, febr, stare
general alterat, anemie.
Formaiune tumoral n flanc, elastic, de dimensiuni variabile, remitent la palpare.
Este denumit tumore fantom.

36

Diagnosticul + se pune pe examenul clinic + examenul urinei(albuminemie, hematurie),

urografic(rinichi mut).

Tratamentul const n :
1. operaia de pielo-uretero-plastie, prin care se face o rezecie a poriunii patologice
2. nefrectomie dak nu se poate face aia de mai sus.

Anomalii de numr ale ureterelor

bifiditatea pielo-ureteral - n care exist doua bazinete i dou uretere avnd ntre ele o aa numit
"camer de jonciune". Aceast bifiditate pielo-ureteral, n funcie de nivelul la care este situata
"camera de jonciune" poate fi o bifiditate scurt, mijlocie sau lung.
duplicitatea pielo-ureteral - reprezint malformaia n care exist 2 uretere separate pe tot traseul
care se deschid insa in vezica urinara prin orificii separate, respectnd legea lui Weigert-Mayer-Pirvu
(ureteru care provine de la polu inferior al rinichiului se va deschide n vezica urinara mai sus i
lateral, iar ureterul care provine de la polul superior se va deschide in vezica urinara mai jos si
medial).

Refluxul vezico-ureteral definiie cauze, clasificare

Reprezint refularea urinei din vezic n cile urinare superioare. Este de 4x mai frecvent la F
dect la B.
25-305 dintre infeciile urinare cronice sau recidivate , care se ntlnesc la copil se datoreaz
refluxului vezico-ureteral , sau sunt ntreinute de acesta.

Reflux primar (congenital)-50% din cazuri

1. scurtarea ureterului intravezical
2. imaturitatea ureterului intravezical
3. anomalii ureterale
Reflux secundar care realizeaz o hipertensiune intravezical
Reflux asociat- cu malformaii uretero-vezicale precum megaureterul primitiv.

Refluxul vezico-ureteral- simptomatologie clinic, complicaii, tratament

SIMPTOMATOLOGIA
Simptomatologia clinic a refluxului vezico-ureteral are simptomatologia clinic a infeciei
urinare. n acest sens ntlnim urmtoarele:
febra
tulburri digestive
polakiurie
disurie
tulburri hipogastrice
astenie
paloare
edeme palpebrale
hematurie.
Diagnosticul se va sprijinii pe imaginile urografice (iv), pe ureterocistografia micional care va
preciza tipul(pasiv/activ) i stadiul refluxului.
37

Stadiile pot fi:

I - n care ureterele i bazinetul sunt de aspect normal
II - unde exist o dilataie moderat uretero-bazinetala
III - aspect de uretero-hidronefroz i deficit funcional al parenchimului renal
COMPLICAII
Complicaia cea mai de temut a refluxului vezico-ureteral o reprezint atrofia secundar, pe
seama infeciei i al hiperpresiunii refulate.
TRATAMENT
Poate sa fie un tratament conservator (1-2 ani), pe seama chimioterapiei i antibioterapiei sau
tratament chirurgical care const n reimplantarea ureterelor dup diverse procedee chirurgicale.

Enumerai malformaiile VU

hipoplazia VU
megavezica
vezica n clepsidr
dedublrile de vezic
extrofia de vezic

Tumora Wilms- clinic, paraclinic, diagnostic

prezint o mas abdominal palpabil, neted

1/3 prezint durere abdominal
pn la 60% din cazuri avem HTA
pielografie iv + ultrasonografie abdominal diagnostic
RX toracice-cercetarea de metastaze
HLG, Urina, creatinina

Amestecate
Ectopia testicular
Acest termen este aplicat acelor testicule care au deviat de la traiectoria normal , n drumul lor
din regiunea lombar n bursa scrotal.
Testiculul se gsete:
sub pielea perineului napoia scrotului
sub tegumentele penisului aproape de baza acestuia
la rdcina coapsei

Herniile retrocostoxifoidiene- definiie, cauze, simptome clinice + RX

Sunt herniile care se produc prin fanta Larrey-Morgagni. Clinic apare o senzaie de disconfort
postprandial , cu dureri retrosternale, dispnee, i foarte rar senzaie de sufocare.
Cel mai frecvent interesat este colonul transvers , deci se poate asocia cu constipaia. Ele pot fi
descoperite la sugar sau copilul mare , ntmpltor printr-un examen Rx al toracelui, care va evidenia o
imagine clar suprapus peste umbra cardiac. Din profil imaginea este situat retrosternal.

Cauze de retenie acut

38

Exist 2 mari tipuri de valve de uretr posterioar , fiecare cu o embriogenez diferit:

valvele de tip I(YOUNG)- sunt cele mai frecvente i situate totdeauna polul inferior al lui verum
montanum, demonstrnd un defect de rezorbie al repliurilor uretr-vaginale
valvele de tip III(YOUNG)- adevrate diafragme, sunt legate de un defect de rezorbie al
membranei urogenitale , parte anterioar a membranei cloacale. Aceste valve sunt totdeauna situate
dedesubtul lui verum montanum
Valvele de tip II care pornesc de la verum montanum i merg spre colul vezical reprezint
un model de valve cu existen discutabil.

Diagnosticul diferenial la formele de torticolis congenital la copil

1. Torticolisul de cauze inflamatorii - acute sau cronice, specifice i nespecifice.
2. Torticolisul din cadrul sindromului Grise1 - care, pornind de la afeciuni din cercul limfatic al lui
Waldayer poate s produc inflamaia articulaiilor mici ale vertebrelor cervicale i s creeze poziia
de torticolis.
3. Torticolisul osos - generat de cauze malformative osoase ca n sindromul Klippel-Feil caracterizat
prin malformaii osoase vertebrale congenitale.
4. Torticolisul de cauze cicatriciale - care poate s apar dup arsuri sau inflamaii cronice (TBC), care
dau poziia de nclinare a capului i gtului de partea afectat.
5. Torticolisul de cauze distrofice osoase - (tumori cu mieloplaxe, chiste anevrismale), ca i torticolisul
cauzat de tumori benigne sau maligne osoase.

Examenul scaunului la copil- DIAG DIFERENIAL

Pe degetul de mnu , n urma efecturii tueului rectal putem avea:

Prezena unor glere- a unor scaune de culoare galben-verzuie dar care nu sunt echivalentul
scaunului meconial la nou-nascut. n acest caz nu s-a reuit s se realizeze un scaun de meconiu
normal i ceea ce avem pe degetul de mnu reprezint o ncercare de realizare a unui scaun.
Prezena unor urme de snge
1. melena din HDS
2. de culoare roie crmizie-scaun hematochezic(de culoarea crmidei), reprezint o
hemoragie la nivelul TD mijlociu
3. zeam de carne-invaginaie intestinal
4. rou nchis invaginaie intestinal , ntr-o afeciune cate intereseaz colonul
5. rou deschis-fisuri anale, polipi
6. puroi, secreii sanghino-purulente

Apendicita acut-particulariti la nn + sugar

La nou-nscut diagnosticul de apendicit este extrem de dificil, pentru c tabloul clinic este cu
totul i cu totul nespecific: paloare, hipertermie, vrsturi i diaree, fiind asemntor cu al multor alte
afeciuni ntlnite la aceast vrst.
Acest lucru face ca apendicita acuta la aceast vrst s fie ntotdeauna descoperit n stadiul de
peritonit. Vrsturile sunt un simptom cvasiconstant la aceast vrst, n majoritatea cazurilor copilul fiind
febril, fr ca aceasta s fie o regul absolut.
La fel ca i la nou-nascut aprarea musculara lipsete, dar la palparea profunda la nivelul fosei
iliace drepte se poate constata uneori o flectare a coapsei drepte pe bazin, ceea ce constituie un indiciu
deosebit de important pentru diagnosticul de apendicit.
i n cazul sugarului, ca i la nou-nscut, diagnosticul de apendicit se pune cel mai adesea n
stadiul de peritonit, consecutiv perforaiei apendiculare.

39

Cauzele producerii malformaiilor congenitale la copil

Malformaiile congenitale pot sa fie:
1. de origine genetic
2. consecina a altor factori genetici
Aceste malformaii congenitale sunt puse n eviden n special n primele zile sau sptmni de
la natere.
Factorii teratogeni exogeni pot fi:
factori fizici: Rx, cldura
factori careniali: anoxia, CO2, vitamine, minerale(ex lipsa iodului poate duce la hidrocefalie,
malformaii oculare, urogenitale)
factori infecioi: toxoplasmoza, rubeola, rujeola, varicela, gripa, hepatita epidemica
factori chimici: cortizonul, hormonii sexuali, insulina, cafeina, sulfamide, antibiotice
terenul matern: cunoscut la mame diabetice, renale, cu hipertensiune arterial.

Diagnostic diferenial al torsiunii de testicul la copil

- CRIPTORHISMUL DUREROS
- ORHITA
- DEGENERESCENTA MALIGNA

Vrsturile n ocluziile congenitale la copil

Vrsturile sunt precoce, bilioase i persistente n ocluziile nalte sau tardive i fecaloide n cele
joase.

Torsiunea de testicul semne clinice, tratament, complicaii

SEMNE CLINICE
debut brusc, cu dureri violente la nivelul scrotului, tumefierea hemiscrotului de partea dureroas,
pliuri scrotale terse, tegumente roii , calde
palpare dureroas, testicul retractat cranial i are o poziie orizontal, cordonul este ngroat i
dureros n segmentul inferior
semne generale : greaa , vrsturi, paloare, anorexie.
TRATAMENT
Este chirurgical i este o mare urgen. Const n detorsionarea testiculului i infiltrarea
cordonului spermatic cu Novocamina i fixarea acestuia dac testiculul este viabil sau castraia n cazul
necrozei tisulare.
Granulomul ombilical-conduita terapeutic
Granulomul este nitrat cu granule de argint sau ligaturat la baz dac este mai mare. n situaiile
de celulite necrozante se administreaz antibiotice, starea general se susine cu soluii de glucoz ,
vitamine, snge, incizii tegumentare care s circumscrie procesul inflamator.
40

Clasificarea malformaiilor congenitale la copil

Malformaiile congenitale pot s fie:
1. de origine genetic
2. consecina a altor factori exogeni
Clasificarea Lutz:
1. Deschideri anormale a unor canale, organe: fistule, omfalocel, meningomielocel, malformatii ano-rectale
2. nchideri, stenoze anormale: atrezia de esofag, stenoza hipertrofic de pilor, atrezie de ci biliare.
3. Vicii de rotaie, situaii anormale ale unor organe
4. Aplazia, hipoplazia, hiperplazia, distrofia
5. Deformaii: pancreas inelar, rinichi in potcoava
6. Tumori embrionare: benigne i maligne.
Clasificarea Dracher, Dunhamel, Grob pe criterii de ordin practic:
1. Malformaii congenitale observate la natere: piciorul strmb congenital, omfalocelul, spina bifida
2. Malformaii congenitale prezente la natere dar observate dup ore, zile: atrezie de esofag, atrezie de
intestin
3. Malformaii congenitale care rmn neobservate multa vreme: luxaia congenital de sold, atrezia de cai
biliare, hernia
4. Malformaii congenitale care se manifesta cu o suferina a regiunii malformate: diverticulul Meckel
5. Malformaii congenitale care se manifest prin suferin produs asupra organelor vecine: hernia
diafragmatic, limfangiom.

Cauze de invaginaie intestinal la copilul mare

- polip endoluminal;
- placa Peyer hipertrofiata n cursul unei infecii virale;

Stenoza esofagian post- caustic etiologie, clinic

ETIOLOGIE
n ara noastr soda caustica este responsabil n peste 92% din cazuri, apoi acizii(sulfuric,
clorhidric), sublimatul coroziv, amoniacul, crezoli.
n alte ri exist i alte substane care pot s duc la leziuni grave ale esofagului ca: apa de Javel
(Frana), permanganatul de potasiu.
i lichidele fierbini, uneori, pot produce arsuri ale esofagului.
Cauze favorizante:
- cauze morfologice
- cauze psihice
- cauze sociale
- cauze organizatorice
Clinic avem:
faza de debut- dureri vii retrosternale, sialoree abundent, edem al buzelor
faza intermediar- diminuarea simptomatologiei
faza de retracie- disfagie progresiv, permanent, regurgitaii, vrsturi, scderea n G

41

Posibiliti ale evoluiei patologice ale diverticulului Meckel

diverticulita acut-peritonita
hernie-trangulare-ocluzie
hemoragie digestiv
malignizare

Ocluziile joase la copil- cauze, simptome clinice, RX

Cauze:
Malformaiile TD- sunt frecvente , apar de la nivelul duodenului la nivelul rectului , i pot fi de la
stenoze la atrezie.
Hernia inghinal sau inghinoscrotal trangulat- cauz major
Invaginaia intestinal- cauz frecvent

Clinic avem: durere, vrstur, meteorism, oprirea tranzitului intestinal.

Paraclinic:
HLG, TS,
Examen urin
Uree, glicemie
Rx abdominal simpl
Echo abdominal
Irigografia
TRANZITUL BARITAT ESTE INTERZIS

Ocluziile nalte la copil-cauze, simptome clinice

Cauzele sunt aceleai k la ocluziile joase
CLINIC:
vrsturi alimentare cu aspect verzui sau bilios
acest tip de ocluzii sunt ocluzii cu abdomen plat, excavat
oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale + gaze apare tardiv
durerea

Semnele clinice ale sindromului colestatic

greutatea la natere , existena unei prematuriti

existena unei hipotrofii fetale, modul de alimentaie
dak copilul a prezentat un icter de tip imaturitate , care a fost durate i intensitatea acestuia
culoarea scaunelor, urinelor, evoluia curbelor de greutate
Sindromul se caracterizeaz prin icter sau subicter, asociat cu scaune decolorate i urini nchise.
Scaunele decolorate pot fi complete sau incomplete.
Se mai poate asocia cu un prurit vizibil cnd se dezbrac copilul. Dak exist hepatomegalie, se
msoar dimensiunile ficatului i depirea rebordului costal. Se apreciaz i consistena ficatului.

42

Displazia luxant def, semne clinice, tratament

Reprezint o anomalie de dezvoltare a articulaiei COXO-FEMURALE , care poate fi depistat
nc de la natere. Nediagnosticat la timp ea se transform n luxaie care apare cnd copilul ncepe s stea
n picioare i s mearg.
TABLOUL CLINIC
Semnul Ortolani- oldul luxat , se reintegreaz cu un clic la micarea coapsei dinafara-nauntru.
Semnul Barlow- oldul luxabil se reintegreaz cu un cracment la dinauntru-inafar.
Asimetria abduciei coapselor
Asimetria genunchilor
Asimetria unghiurilor poplitee
TRATAMENTUL
Terapeutica trebuie s fie blnd + progresiv pentru a evita necroza de cap femural
Dak Ortolani este + atunci avem URGEN ORTOPDIC
Dak sunt ndoieli reexaminm cu foarte mare atenie oldul , orice limitare a abduciei fiind
suspect , iar nn va fi nfat cu coapsele n abducie.
La nn n primele zile , nu se recomand dect nfatul n abducie
1-4 luni-ham Pavlik, extensie continu, aparat gipsat, ca mijloc chirurgical avem tenotomie de
adductori
la 3-4 ani doar intervenii chirurgicale-reducere sngernd

Diagnosticul diferenial ntre hernia inghinal, hidrocel, chistul de cordon la copil

HERNIA
Este o malformaie congenital datorat persistenei canalului peritoneo-vaginal.
Din punct de vedere clinic se prezint ca nite tumorete inghinale sau inghino-scrotale , care se
dezvolt de sus n jos prin avansarea formaiunilor anatomice n canalul peritoneo-vaginal.
Sunt de dimensiuni diferite.
Tegumentele regiunii inghino-scrotale NU sunt congestionate, sunt neinfiltrate , dar scrotul nu
mai are pliurile sale normale.
Prin reducere manual vom aprecia i coninutul(dak este zgomot intestin, altfel epiploon).
Prin introducerea indexului se apreciaz i mrimea orificiului inghinal extern.
CHISTUL DE CORDON
Este o formaiune chistic cu coninut lichidian, situat ntre 2 inele Ramonede. Lichidul provine
din peritoneu , i se scurge prin orificiile mici ale inelelor Ramonede i prin canalul peritoneal.
Clinic se observ sub forma unei tumorete de dimensiuni variabile, n regiunea inghinal sau
scrotal
La palpare, tumoreta este elastic , nedureroas, bine delimitat , nereductibil.
HIDROCELUL
Se produce printr-o acumulare de lichid peritoneal n vaginale testicular. Din punct de vedere
clinic apare ca o tumoret scrotal , care destinede scrotul, cu apariia pliurilor scrotale.
La palpare, tumora este elastic, nedureroas, testiculul nu se evideniaz net.

Spina bifid embriologia apariiei malformaiei

43

Este un defect congenital caracterizat prin dezvoltarea incomplet a tubului neural , sau a oaselor
care l acoper.
Spina bifid apare la sfritul primei luni de sarcin , cnd cele 2 pri ale CV ale embrionului nu
reuesc s se uneasc lsnd o zon deschis.

Investigaiile paraclinice n malformaiile aparatului urogenital la copil

EXAMENUL SUMAR AL URINII
Recoltarea urinii trebuie s previn contaminarea cu secreii uretrale, vaginale, i se face nainte
de efectuarea TR + TV.
Trebuie urmrit:
1. volumul- 75 ml/kc/zi
2. culoarea- (oligurie-hpercrom, cu snge, chilurie-urina lptoas)
3. ph-uor acid
4. miros- miros caracteristic imprimat de acizii volatili
5. densitate-1010-1030
6. transparen- limpede / lactescent

proteinuria- renal , apare n nefropatii, postrenal, apare n febr, efort, ortostatism,

prerenal apare n mielom multiplu, limfom Hodgkin
glicozuria- apare atunci cnd concentraia sangvin depete 160-180mg%
hematuria- poate fi din rinichi sau din cile urinare, microscopic/macroscopic. Pt
depistarea sediului se face proba celor 3 pahare(1-hematurie origine renal, 2 hematurie
mai roie(terminal, vezical), 3-hematurie iniial-prostatic)
piuria-puroi n urin-microscopic/macroscopic. Pt sediul se aplic tehnica celor 3 pahare.

EXAMENUL MICROSCOPIC AL URINII

elemente celulare- celule epiteliale, renale, cilindrice, tumorale
hematurie macroscopic
leucociturie
cilindrurie
VMA(vanil mandelic)
FAL
Dozarea gonadotrofinelor corionice umane
UROLCULTURA
Steril
Cteva colonii-sub 10 000/ml
Numeroase-10 mii 100 mii
Bacteriurie- peste 100 mii
IMAGISTIC
1. RX + ECHO
2. urografia + cistografia
3. renoscintigrama
4. CT + RMN
ALTELE
44

ARTERIOGRAFIA RENAL
BIOPSIA RENAL

Piciorul strmb congenital-varus equin la copil

Reprezint una dintre malformaiile cele mai frecvente ntlnite n ara noastr fiind mai
frecvent dect luxaia congenital de old , din cadrul malformaiilor aparatului locomotor.
Picior strmb este acel picior care nu i realizeaz sprijinul normal pe sol. El poate fi congenital,
posttraumatic, paralitic.
Piciorul strmb varus equin este cea mai clasic malformaie a piciorului , foarte uor
recunoscut de ortoped. Deformaia prezint un equin, un varus al calcaneului i o aducie i o
supinaie a piciorului.
Etiologia este dat att de factorii genetici, ct i de factorii care acioneaz intrauterin.
K patogenie avem un deficit neurologic, a unui dezechilibru muscular, a unei anomalii osoase.
Clinica:
1. o deviere n jos i nuntru( ,
) a labei piciorului + o micare de rsucire nuntru, astfel nct
laba piciorului afectat privete la cellalt picior.
2. faa dorsal a piciorului este mai convex dect normalul i privete nainte i n afar, planta fiind
concav.
3. sprijinul pe sol se face pe marginea extern a piciorului n partea ei anterioar.
4. gamba este mai scurt i mai subire , piciorul este mai mic.
5. pentru aprecierea gradului deformaiei trebuie msurate elementele care o compun(varus, equin).
Varusul:
adducia antepiciorului /retropicior, 140-180*
supinaia prin rsucirea piciorului n jurul axului AP 80-180*
adducia retropiciorului pe gamb 80-180*
Equinul corespunde extensiei plantare 90-120*
K examene paraclinice , se vor face nite RX.

Tratamentul:
asiguri familia k copilul este infirm
proceduri ortopedice prin aparate gipsate
atenie !!!!!!
1. nu se foreaz reducerea
2. se evit strivirea astragalului
3. se evit o fals coreie
apoi se vor face: chirurgia prilor moi, alungirea tendonului lui Achile
aparat gipsat

45