I.

DATE GENERALE DESPRE ANATOMIA SNP

Sistemului nervos i se deosebesc, dup topografia sa, dou pri: sistemul nervos
central (SNC) i sistemul nervos periferic (SNP). Orice excitaie din mediul nconjurtor
este recepionat de ctre diferitele terminaii nervoase sau organe de sim periferice i
este transformat n influx nervos care va fi ulterior transmis, prin sistemul nervos
periferic la sistemul nervos central. Aici este efectuat analiza fin a influxului i este
trimis rspunsul necesar, la periferie, tot pe calea nervilor.
Sistemul nervos periferic cuprinde acele componente ale sistemului nervos, care
se afl n afara creierului i a mduvei spinrii i anume: nervii cranieni, nervii spinali i
ganglionii spinali cu prelungirile lor.
Nervii principali, n numr de 43 de perechi, i au originea n sistemul nervos
central: 12 perechi se desprind din poriunea inferioar a creierului (nervii cranieni) i 31
perechi din mduva spinrii (nervii spinali).
Sistemul nervos periferic este alctuit din:

neuronul senzitiv ce se gsete n ganglionul spinal i care aduce informaii de

la mediul exterior i de mediul intern, informaii culese de ctre receptori
specializai;

neuronul motor din cornul anterior, care preia toate informaiile venite de la
SNC i le transmite la organul efector;

neuronul vegetativ, simpatic sau parasimpatic, care se gsete n ganglionii

vegetativi paravertebrali sau prevertebrali sau n vecintatea organelor interne.

Neuronul senzitiv
i are celula (pericarionul) situat n ganglionul spinal i culege prin dendrita sa
diferitele informaii n raport cu forma de sensibilitate pe care o transmit receptorii
cutanai sensibilitatea superficial tactil, termic i dureroas, i de la structurile
profunde ale segmentelor os, articulaii, tendoane, ligamente, muchi, prin sensibilitatea
profund contient i incontient. Axonii celulei senzitive din ganglionii spinali
constituie rdcina posterioar.

Fibrele senzitivo-vegetative aduc sensibilitatea de la organele profunde viscerale.

Receptorii ca element terminal al fibrei aferente culeg informaii la diferite nivele, din
mediul exterior (exteroceptori) i din mediul intern (interoceptori) de la stimulii nervoi,
mecanici, de natur fizic (cald, rece, sunet) sau chimic (substane olfactive sau
sanepide).
- Exteroceptorii se subdivid n raport de locul unde culeg excitaiile, n: cutanai i
senzoriali.
- Receptorii tactili care culeg informaiile de la nivelul pielii i mucoaselor sunt
forma de corpusculi Merkel i Meisner.
- Receptorii care aduc excitaiile termice sunt sub form de corpusculi Krause
pentru frig i Ruffini pentru cald.
- Receptorii dureroi au aspectul unor fibre nervoase nemielinizate care se pot
asocia sub form de plexuri.
- Interoceptorii se divid n proprioceptori care aduc excitaiile de la structurile
profunde ale segmentelor i visceroceptorii care aduc informaii de la diverse viscere,
esuturi, vase etc. Dintre proprioceptori citm corpusculii Golgi care recepioneaz
senzaia de traciune de la nivel tendinos cu aciune important n inhibarea reflexului
miotatic i corpusculii Pacini care sunt barosensibili.
Neuronul motor periferic (motoneuronul )
Este alctuit din celula nervoas (pericarionul) situat n cornul anterior al
mduvei i respectiv n nucleii motori ai nervilor nervilor cranieni III XII din trunchiul
cerebral. Axonul acestor neuroni se distribuie la muchii trunchiului i membrelor n
cazul localizrii medulare i la muchii extremitii cefalice n cazul localizrii n
trunchiul cerebral. Un axon se conecteaz i inerveaz un numr variabil de fibre
musculare dintr-un muchi (de la zeci la sute), un neuron motor i fibrele musculare
inervate de acesta constituind o unitate motorie. Sinapsa dintre neuronul motor i fibrele
sale musculare constituie placa motorie.
Neuronul motor periferic localizat n cornul anterior este denumit motoneuron alfa
i este considerat de Sherington singura cale eferent a actului motor respectiv calea

final comun. La el ajung fibrele terminale ale cilor descendente de la etajele

supramedulare i de la el pleac ultima comand integrativ spre efectori (muchi).
n cornul anterior medular mai exist un tip de motoneuron, gama, al crui axon
se duce la fusul muscular.
Axonii motoneuronilor medulari formeaz rdcina anterioar care are
urmtoarele tipuri de de fibre nervoase aferente:
-

fibre mielinice groase (8-14) (axonii motoneuronilor alfa) i mijlocii (3-8)

(axonii motoneuronilor gama);

fibre mielinice subiri (sub 3) fibre vegetative preganglionare.

Rdcina posterioar conine fibre nervoase aferente, senzitive, avnd

protoneuronul sensitiv n ganglionul spinal. Exist o varietate relativ mare de fibre
aferente mielinice i amielinice n rdcina posterioar:
-

fibre mielinice groase (tip I) cu conducere rapid, care conduc sensibilitatea

proprioceptiv;

fibre mielinice mijlocii (tip II) cu conducee mai puin rapid, care conduc
sensibilitatea proprioceptiv i tactil;

fibre mielinice subiri (tip III) cu conducere lent care transmit sensibilitatea
somatic dureroas i pe cea termic;

fibre amielinice (tip IV) care transmit sensibilitatea visceral dureroas.

Nervii care asigur inervarea musculaturii striate conin n marea lor majoritate,
fibre mielinizate de diametre diferite (2-20). Aproximativ 40% din fibre sunt aferene
senzitive din grupul fibrelor cu diametru mare, iar restul de 60% sunt aferene motorii.
Cele dou rdcini anterioar (motorie) i posterioar (senzitiv) se unesc la
ieirea din gaura de conjugare (deci naintea ganglionului spinal) i formeaz un nerv
unic nervul rahidian sau spinal (fig.1).

Fig 1.
Nervul spinal se divide ntr-un ram anterior mai voluminos i un ram posterior
mai mic:
-

ramura posterioar inerveaz tegumentele i muchii posteriori ai gtului i

trunchiului (muchii paravertebrali);

ramura anterioar inerveaz tegumentele i musculatura anterolateral a

corpului;

Ramurile anterioare formeaz la anumite nivele prin reunire plexuri cum ar fi cel
cervical, brahial sau cel sacral.
Se cunosc 31 de perechi de nervi spinali dispuse pe regiuni astfel: 8 perechi
cervicali, 12 perechi toracali, 5 perechi lombari, 5 perechi sacrali, o pereche coccigian.
Pentru a prsi canalul rahidian rdcinile nervilor spinali iau o direcie din ce n ce mai
oblic, iar la nivelul L2, n regiuniea lombo-sacrat rdcinile se unesc i formeaz
coada de cal.
Nervul periferic conine pe lng axonul motor i cel senzitiv i axonul nervului
vegetativ.
Sistemul nervos vegetativ are 2 neuroni ntre SNC i organul efector: primul are
soma chiar n SNC, iar al doilea n afara SNC n ganglionul vegetativ (autonom).
Anatomic i funcional SNV-ul se divide n:

Simpatic: prima celul din SNC este n mduva toracic, iar a 2-a n afar

dar foarte aproape de SNC.

Parasimpatic: prima celul este n creier i mduva sacral, iar a 2-a n

gangloinul vegetativ din organul efector.

Tipurile de motoneuroni medulari
La nivel medular n cornul anterior se disting mai multe feluri de neuroni
motori (motoneuroni) i anume:

Motoneuroni alfa de dou feluri, care au aciune direct pe fibra muscular,

unii alfa fazici (inerveaz fibrele musculare cu contracie rapid i se descarc
numai pe durata contraciei musculare) i alfa tonici (inerveaz fibrele
msculare cu contracie lent, care asigur tonusul muscular, aceti neuroni
decsrcndu-se continuu);

Motoneuroni gama cu aciune indirect pe fibra muscular i deci pe

contracie, modulnd-o prin aciunea lor asupra receptorilor de control
altensiunii muchilor.

Astfel neuronul motor periferic are urmtoarele funcii:

-

Motorie (mediaz transmiterea excitaiilor provenind de la calea piramidal

sau extrapiramidal dup caz i inducnd contracia muscular);

Tonic (menine un grad permanent al muchiului);

Reflex (reprezint componenta eferent a arcului reflex);

Trofic (condiioneaz starea de troficitate a muchiului).

Reaciile nervului periferic la agresiune

Nervul este singura structur a sistemului nervos care se regenereaz. ntr-o
leziune de nerv periferic (axonotomie), nervul reacioneaz n prima faz printr-un
fenomen de degenerare iar apoi n a doua faz are loc regenerarea sa.
a) Fenomenul de degenerare cuprinde mai multe etape:
-

Reacia axonal la nivelul corpului neuronului se sintetizeaz proteine

structurale care ncearc s repare axonul;

Cromatoliza presupune o dezorganizare a corpusculilor din corpul neuronal;

Degenerarea Wallerian se ntrerupe contactul nutritiv dintre segmentul

proximal i cel distal al axonului, cel mai afectat fiind segmentul distal, ce va
prezenta o dezintegrare a mielinei.

Ulterior celulele Schwann rmase integre prolifereaz, se aliniaz n benzi

longitudinale Bunger, ce vor ghida regenerarea axonal. n segmentul proximal axonal,
modificrile mielinei sunt mai reduse, apar fragmentri, pulverizri ale stratului de
mielin dintre nodulii Ranvier, cu reducerea diametrului axonului i scderea vitezei
conducerii motorii. n pericarion se remarc cromatoliz, retracii dendritice, cu reducerea
sinapselor dendritice i mobilizri metabolice pentru pregtirea reparrii axonului.
Dac dintr-un motiv sau altul regenerarea ntrzie se instaleaz i degenerarea
retrograd spre corpul celular. Dac n 18 luni nu s-a fcut regenerarea, dispare placa
motorie, iar fr aceast plac o regenerare ulterioar devine inutil.
b) Regenerarea ncepe de la cptul proximal al seciunii nervului i se deruleaz
concomitent cu degenerarea.
Refacerea mielinei n fibrele mielinice se face cu o vitez de 2-4mm/zi, iar n
fibrele amielinice cu 1mm/zi. De asemenea fibrele cu diametru mare se mielinizeaz mai
rapid, comparativ cu fibrele cu diametru mic. n fibrele axonale pe cale de regenerare
transmisia impulsurilor nervoase se face continuu, din aproape n aproape, i nu
saltatorie, caracteristic axonilor normali mielinizai.
Celula Schwann are rol mielinogenetic, ea secret mielina fibrelor nervoase
periferice. n rdcinile spinale, ventrale i dorsale, regenerarea se oprete n vecintatea
mduvei spinrii, n zona juxtamedular, unde celulele Schwann sunt nlocuite cu
oligodendroglia, fr capacitate mielinogenetic.
n cazul unei anastomoze microchirurgicale a nervului, axonul se regenereqz n
zona respectiv n 10-14 zile.
Procesul de regenerare se realizeaz prin nmugurirea axonului, adic prin
proliferarea unor ramuri colaterale subiri care, nedirecionate, cresc dezordonat n toate
direciile inclusiv retrograd. De aceea ele trebuie direcionate, fie printr-o teac Schwann
integr, fie prin intervenii de microchirurgie, care suturez capetele nervului.
Creterea ulterioar a ramificaiilor neuronale (dendrite si axoni), care poate fi
regenerativ sau colateral este denumit "sprouting".
n primul caz, cnd un axon de-a lungul traseului va fi lezat sau inta este distrus,
se vor forma prin scurtele nmuguriri noi sinapse n acest domeniu.

Fig. 2. nmugurirea regenerativ

n al doilea caz, neuronii denervai dezvolt capacitatea de a promova
nmugurirea celule nervoase nvecinate

Fig. 3. nmugurirea colateral

Procesul de regenerare se face dup unele legi mai mult sau mai puin fixe, i
anume:
-

Cu ct leziunea este mai distal (fa de corpul celular) cu att este mai puin

probabil s apar degenerarea retrograd, iar regenerarea este mai eficient.

-

Mugurele proximal se ndreapt prin chimiotactism spre teaca Schwann.

Celulele Schwann cresc i ele putnd reface teaca.

Regenerarea exuberant cu foarte muli muguri este un proces defavorabil.

Axonul mpreun cu mugurii n cretere care nu ntlnesc o teac Schwann,

se ncolcesc i formeaz nevromul de amputaie.

Viteza regenerrii scade cu vrsta.

Regenerarea nervului nu nseamn i recuperarea funciei, proces n care sunt

implicai mai muli factori.

Clasificarea leziunilor nervilor periferici

Seddon a propus o clasificare clinico-anatomopatologic a leziunilor nervilor
periferici, clasificare considerat util i astzi. Se cunosc 3 tipuri lezionale:
1. Neurotmesis: leziunea cea mai grav, o seciune total a nervului, fr anse
de vindecare spontan, doar prin sutura chirurgical cap la cap a nervului sau intercalarea
unui grefon de nerv.
Degenerarea Wallerian i retrograd (aa zisa reacie axonal) apar n mod
constant. Mugurii regenerrii care apar dup 2-3 zile sunt dezorganizai, incurbai cu
traiecte aberante. Se formeaz nevromul i gliomul, prin proliferarea anarhic a
celulelor Schwann. ntre cele 2 capete ale seciunii nervului se formeaz esut cicatriceal
i orice speran de reluare a fluxului nervos este compromis.
Clinic paralizia este total, dispare i tonusul muscular i orice urm de
sensibilitate. Reflexul osteotendinos corespunztor este abolit. Se instaleaz tulburrile
vasculotrofice.
2. Axonotmesis, leziune medie ca gravitate. Axonul este distrus dar esutul
conjunctiv, tecile nervului au rmas intacte. Degenerarea Wallerian apare, dar
regenerarea concomitent este eficient cci tecile indemne direcioneaz corect mugurii
ctre organul efector. La locul traumatismului nervul apare tumefiat nevrom fusiform
sau pseudoanevrismul de strivire.
Clinc axonotmesisul este asemntor cu neurotmesisul dar atrofia muscular este
tardiv i moderat, iar tulburrile trofice sunt minime i nu prea apar.
Diagnosticul este greu de pus iniial. Este obligatorie explorarea chirurgical care
constat continuitatea nervului. Mai trziu evoluia clinic bun atest diagnosticul
clinico-morfopatologic retroactiv, cci n axonotmesis regenerarea spontan este regula.
3. Neurapraxia este leziunea caracteristic compresiunilor de nerv. Conducerea
influxului nervos este mpiedicat de lezarea tecii de mielin. Vindecarea spontan se
produce ntotdeauna.
Aceast form lezional st la baza aa numitor paralizii medicale caracterizate
prin pareze ce nu vor conduce la atrofii musculare ci doar la hipotrofii de nefuncionare

care sunt reversibile. Tulburrile de sensibilitate apar doar sub forma unor parestezii sau
anestezii. Nu apar nici tulburri trofice sau avasculare. Degenerarea Wallerian nu apare
iar n 2-3 luni survine vindecarea complet.
II. SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC
Sindromul de neuron motor periferic apare n leziunea cii motorii periferice care
ncepe cu pericarionul neuronului din coarnele anterioare i celulele motorii, leziunea
nervilor cranieni, rdcinilor, trunchiurilor, plexurilor i nervilor periferici.

Indiferent se sediul leziunii sindromul de NMP se manifest prin urmtoarele

semne clinice:
1. Paralizia. Exist un deficit motor care este proporional cu numrul unitilor
Motorii lezate. n general cuprinde un teritoriu muscular restrns, un muchi sau un grup
de muchi, dar poate fi extins i simetric n polineuropatii i poliradiculonevrite. Fora
muscular evaluat n urma unui bilan muscular este zero.
2. Hipotensiunea muscular. Tonusul muscular este definit ca rezistena
muchiului oferit la ntinderea pasiv. Exist un tonus de repaus, care realizeaz o
uoar contracie prin reflexe medulare ce activeaz bucla gama i motoneuronul alfa
tonic, i un tonus postural i de altitudine, mult mai important, care asigur att
stabilitatea posturilor statice, ct i a posturilor dinamice.
Tonusul muscular se realizeaz prin descrcri permanente de impulsuri ale
celulelor nervoase din cornul anterior al mduvei spinrii n cadrul cuplajului alfa- gama:
activarea neuronului gama duce la scurtarea fibrelor intrafusale cu activarea reflex a
neuronului alfa ceea ce determin o scurtare a fibrelor extrafusale.
Dac se lezeaz neuronul motor periferic att neuronul alfa ct i cel gama
muchiul nu va mai primi impulsurile ce menin tonusul normal i astfel apare hipotonia.
3. Reflexele osteotendinoase sunt diminuate sau abolite.
4. Atrofia muscular apare obligatoriu n leziunile neuronului motor periferic la
3-4 sptmni de la denervare (mai precoce i evident n leziunile urmate de
compromiterea integritii neuronale, seciune de nerv de exemplu, mai tardiv n

compresiunile nervului). n cadrul acestui tip de atrofie muscular reflexul idio-muscular

va fi prezent timp ndelungat.
5. Contracia ideo-muscular obinut prin percuia direct a fibrelor musculare
este o contracie brusc i de scurt durat a muchiului astfel excitat. n sindromul de
NMP aceast contracie este prezent i diminu n raport cu accentuarea atrofiei
musculare.
6. Fasciculaiile constau n contracii musculare spontane limitate la cteva
uniti motorii; fasciculaiile semnific muchi denervat printr-o leziune ce afecteaz
pericarionul i care este cronic.
7. Tulburri de sensibilitate: hipoestezii, anestezii.
Topografia acestor tulburri de sensibilitate ajut la stabilirea sediului leziunii,
fiecare rdcin senzitiv se distribuie la un teritoriu cutanat care se numete dermatom.
Evaluarea sensibilitii se face obligatoriu n leziunile nervului periferic.
Examenul sensibilitii const n obinerea unor date de la bolnav privind
sensibilitatea subiectiv i sensibilitatea obiectiv superficial (exteroceptiv) i profund
(proprioceptiv);
n examenul sensibilitii subiective ne vor interesa acuze ale pacientului precum
durerile, paresteziile dar i alte senzaii anormale ale acestuia. Ne vom interesa de
asemenea de localizarea i caracterul senzaiilor, de intensitatea lor, de modul i timpul de
apariie, de factorii care le influeneaz, de durata lor, modul de manifestare continuu sau
intermitent, factori asociai etc.
Sensibilitatea obiectiv:
Se cerceteaz aplicnd diferii excitani dup felul sensibilitii superficiale sau
profunde, precum i funciile de analiz i sintez ale sensibilitii ale sensibiltii
specifice activitii nervoase superioare.
Examen sensibilitii se face n anumite condiii :
- examinarea se face, bolnavul avnd ochii legai pentru a nu vedea excitantul;
- se va face cunoscut modul de examinare a sensibilitii i excitantul aplicat
nainte de examinare;

- bolnavul va rspunde prin da la aplicarea fiecare excitant, va preciza deasemeni

locul unde excitantul a fost aplicat (topognozia);
- se va compara aplicnd excitantul i de partea presupus sntoas i apoi de
partea bolnav i se va aprecia dac simte mai puin (hipoestezie) sau de loc (anestezia);
- pentru a aprecia nivelul tulburrilor de sensibilitate se va merge dinspre regiunea
anestezic spre partea sntoas;
- este bine a se repeta examinarea bolnavului pentru a se aprecia constana
tulburrilor de sensibilitate.
a) Sensibiltatea superficial

Sensibilitatea tactil:

Examinarea sensibilitii superficiale tactile, termice i dureroase se va face

aplicnd pe piele sau mucoasele respective excitani adecvai bolnavul fiind cu ochii
nchii. Pentru tact:
- se va folosi o bucata de vat care se va aplica comparativ pe regiunile cercetate,
la membre, la corp, pe ambele fee i n teritoriul nervilor senzitivi din extremitatea
cefalic;
- se va aprecia dac exist diminuarea sensibilitii = hipoestezie sau pierderea
sensibilitii = anestezie tactil;
- se va delimita zona unde s-a aplicat excitantul respectiv (topognozia);
- se va cerceta discriminarea tactil = posibilitatea de a distinge doi excitani
aplicai simultan pe piele, la o oarecare distan i se va aprecia distana minim (compas)
la care doi excitani sunt apreciai corect.
- dermolexia este citirea pe piele cu ochii nchii a unei litere sau cifre desenate pe
pielea bolnavului de ctre examinator,

Sensibiltatea termic:

- se examineaz aplicnd 2 eprubete, una cu ap cald i alta cu ap rece, bolnavul

fiind cu ochii nchii;
- dac simte prea tare hiperestezie sau diminuat hipoestezie sau nu simte deloc
anestezie termic;

- uneori recele i caldul pot fi percepute cu senzaia de cldu (izotermognozie)

sau ele pot fi percepute inversat.

Sensibilitatea dureroas:

- se va aplica un excitant dureros (vrf de ac) i se examineaz la fel ca i n cazul

celorlalte sensibiliti. Se poate constata dup intensitatea tulburrilor, o hiperestezie,
hipoestezie i anestezie dureroas.
b) Sensibilitatea profund contient este de dou feluri:
- sensibilitatea profund mioartrokinetic se examineaz deplasnd un deget sau
un segment mai mare, ntr-o anumit direcie; bolnavul cu ochii nchii trebuie s
recunoasc segmentul deplasat de examinator precum i direcia deplasrii;
- sensibilitatea vibratorie: folosim un diapazon de 30 Hz pe care l aplicm
bolnavului cu ochii nchii n diferite regiuni i apreciem perceperea vibraiilor de
persoana examinat, intensitatea i eventual ipsa acestei eprcepii;
- stereognozia reprezint capacitatea bolnavului de a recunoate cu ochii nchii,
prin palpare, un obiect. Aceast lucru este posibil pe baza informaiilor privind forma
obiectului, mrimea, greutatea i consistena lui.
SINDROAME ALE NERVILOR PERIFERICI
n general, bolile SNP poart diferite denumiri n raport cu topografia leziunii pe
cei doi neuroni, senzitiv i motor:
-

mononevrit senzitiv, motorie sau mixt,

radiculit anterioar (motorie) i posterioar (senzitiv);

ganglionit (leziunea intereseaz celula senzitiv din ganglionul spinal sau

corespunztor nervului cranian senzitiv);

poliomielita anterioar (acuta, subacut sau cronic) prin leziuni ale celulelor
motorii din cornul anterior al mduvei sau din nucleii nervilor cranieni din
trunchiul cerebral;

multinevrite leziuni ale mai multor trunchiuri nervoase;

polinevrite prinderea mai multor nervi periferici i spre terminaiile lor,

bilateral simetric;

polradiculonevrite leziuni ale mai multor rdcini nervoase asociate la

polinevrite;

plexite leziuni ale plexurilor (cervical, brahial sau lombo-sacrat).

III. SINDROAME ALE PLEXURILOR NERVILOR PERIFERICI

III.1. PLEXUL CERVICAL

Acest plex se formeaz prin anastomozarea rdcinilor anterioare ale primelor 4
rdcini cervicale (figura 4). Motor, plexul cervical asigur inervaia muchilor profunzi
ai regiunii cervicale (muchii paravertebrali, muchii scaleni). Prin anastomoze cu nervul
spinal trimite fibre ce inerveaz muchiul sternocleidomastoidian i trapez, iar cu ramul
descendent al nervului hipoglos particip la inervarea muchilor omohioidian i
sternohioidian.
Rdcinile C3-C5 contribuie la formarea nervului frenic. Senzitiv, rdcinile
trimit fibre ce formeaz plexul cervical superficial care d sensibilitatea cutant a regiunii
anterolaterale a gtului, regiunii mastoidiene auriculare i unghiul mandibulei.
Ramurile posterioare a celor 4 prime rdcini cervicale inerveaz muchii
paravertebrali. Dintre acetia ramul posterior al celei de a doua rdcin alctuiete
marele nerv motor al lui Arnold care asigur inervaia muchilor cefei, iar senzitiv se
distribuie la scalp pn la vertex.
Paraliziile totale de plex cervical determin limitarea micrilor de flexie, rotaie
i nclinarea capului. n leziunile bilaterale capul devine balant. n leziunile pariale cu
interesarea inervaiei muchilor profunzi ai gtului nu se constat fenomene evidente n
poziia capului i pentru micrile coloanei cervicale.
Paraliziile accentuate de plex cervical se nsoesc de amiotrofii cu tergerea
reliefului muchilor coloanei cervicale i adncirea fosei supraclaviculare prin atrofia
muchiului scalenic.

n.accesor (XI)
n. hipoglos (XII)

n.auricular
mare
n.occipital
mic

Comunicarea cu n.vag (X)

n.m. geniohioidian

n.m.drept
lateral al
capului,
lungul
capului,
drept
anterior
al capului

n.m. tirohiodian

n.
cervicali
transveri

n.m.
lungul
capului
i lungul
gtului

n.m.omohioidian
(partea superioar)
Partea anterioar a ansei
cervicale

n.m.
scaleni
i ridictor
al scapulei

Partea inferioar a ansei

cervicale

n. frenic
n.m. sternohioidian
n.m. omohioidian
n.m. sternotiroidian
(partea inferioar)

n.supraclaviculari

Fig. 4. Schema plexului cervical [dup Netter]

III.2. PLEXUL BRAHIAL

Plexul brahial (fig. 5) se formeaz prin unirea ramurilor ventrale ale C 5-C8 i T1
care formeaz trei trunchiuri primare (superior din C5 i C6, mijlociu din C7 i inferior
din C8 i T1); fiecare trunchi primar d ramuri anterioare i posterioare care, prin
anastomozare, dau natere trunchiurilor secundare ale plexului brahial; astfel:
ramurile anterioare ale trunchiurilor primare superior i mijlociu trunchiul
secundar antero-extern (lateral) ce d natere nervului musculo-cunatnat i
ramurei externe a nervului median;
ramurile anterioare ale trunchiului primar inferior trunchiul secundar anterointern (medial) ce d natere nervului cubital i ramurei interne a nervului median;

 ramurile posterioare ale trunchiurilor primare trunchiul secundar posterior ce

d natere nervului radial i circumflex.
Din trunchiurile secundare ale plexului brahial pornesc o multitudine de ramuri
colaterale (care deservesc muchii centurii scapulare) i de ramuri terminale (care
inerveaz membrul superior).
Ramurile colaterale ale plexului brahial sunt:
-

nervul dinat mare,

nervii pectorali mare i mic,

nervii romboid mare, mic i ridictor al scapulei,

nervul suprascapular,

nervul subscapular,

nervul toracodorsal,

Ramurile terminale ale plexului brahial sunt:

-

nervul axilar (circumflex),

nervul musculocutanat,

nervul cutanat brahial medial,

nervul cutanat antebrahial medial,

nervul radial,

nervul median i ulnar (cubital)

n.suprascapular
Trunchiul superior
Ramuri anterioare (C5,6) Trunchiul mijlociu
ramuri spre m.scaleni
i lungul gtului (C5-8)
n.scapular
dorsal (C5)
Ram de la C4
Ram ventral C5
Ram ventral C6

Trunchiul
lateral
Trunchiul
posterior

n.pectoral
lateral (C5-7)

Ram ventral C7
Ram ventral C8

Ramuri
posterioare

Ram ventral T1
Ram de la T2

n.musculocutanat (C5-7)
n.axilar
C5,6)

n.radial (C5T1)
n.median
(C5-T1)

Coasta I

Ram al n.frenic n.intercostal 1

Trunchiul inferior

n.ulnar
(C7, T1)
n.subscapular
inferior (C5,6)

n.toracodorsal
(C6-8)

n.anterbrahial
cutanat medial (C8, T1)

n.subscapular
superior (C5,6)

Trunchiul
medial

7
n.pectoral medial (C8, T1)

n.brahial cutanat
medial (T1)

Fig 5. Schema plexului brahial

Dermatoamele sunt poriuni cutanate inervate de dou rdcini senzitive bilateral,
simetric i sunt dispuse sub form de benzi. Prezentm mai jos dermatoamele membrului
superior.

Fig 6. Dermatoamele membrului superior [dup Netter]

III.2.1. Etiopatogenia leziunilor de plex brahial:
A)Leziuni traumatice la nivelul coloanei cervicale inferioare i dorsale superioare
sau la nivelul claviculei, axilei i a zonelor supra- i subclaviculare; fracturi ale
claviculei, luxaii scapulohumerale; elongaii ale rdcinilor i ale plexului brahial
(uneori chiar cu smulgerea rdcinilor); compresiuni n axil (de exemplu la
purtarea de crje, mase ganglionare, intervenii chirurgicale.
B) Infecii.
C) Intoxicaii.
D) Suferine vertebrale de diverse naturi: spondilite, tumori vertebrale,
intrarahidiene i extrarahidiene; fracturi i dislocaii vertebrale; hernii de disc
cervicale .
D) Infiltrare neoplazic: tumori pulmonare apicale, care determin paralizie de plex
brahial de tip inferior cu sdr. Claude Bernard-Horner.
E) Anomalii costo-vertebrale i ale defileului scalenic: coast cervical, sindroame
scalenice, realizate n special prin hipertrofia muchiului scalen anterior.
F) Manopere obstetricale cu lezarea plexului brahial n timpul naterii (consecutiv
unui bazin strmt, unei prezentaii defectuoase, unei compresiuni exercitate de
manevrele obstreticale, pensrii plexului ntre clavicul i prima coast, elongaiei
sau smugerii rdcinilor).
III.2.2. Paralizia de plex brahial superior (Duchenne-Erb)
Se datorete afectrii rdcinilor nervoase C5 C6.
Examenul clinic:
-

deficitul motor intereseaz toi muchii centurii scapulare mai puin muchiul
trapez care este rspunztor de micarea de ridicare a umrului;

flexia antebraului pe bra este imposibil (paralizia musculaturii anterioare a

braului i a lungului supinator);

atitudine particular cu braul atrnnd inert de-a lungul corpului prin

afectarea muchilor centurii scapulare i a flexorilor antebraului, umrul fiind
uor ascensionat prin aciunea compensatorie a muchiului trapez, braul fiind
n rotaie intern i n pronaie;

reflexele bicipital i stilo-radial sunt abolite;

atrofia muchilor centurii scapulare cu apariia umrului n epolet i atrofia

musculaturii lojii anterioare a braului i a lungului supinator;

tulburri de sensibilitate sub form de hipoestezie sau anestezie cutanat

intereseaz regiunea extern a braului i antebraului.

III.2.3. Paralizia de plex brahial mijlociu (Remak)

Se datorete afectrii rdcinii C7 i apare rar ca tip izolat.
Examenul clinic:
-

deficitul motor intereseaz muchiul triceps, ptratul i rotundul pronator

precum i extensorii lungi ai minii;

motilitatea este abolit prin extensia antebraului pe bra i a extensiei minii

i a primei falange;

atitudine particular cu flexia antebraului i a minii;

reflexul tricipital este abolit;

tulburrile de sensibilitate sunt minime, reduse deseori la tegumentele

primului spaiu interosos dorsal;

tulburrile trofice intereseaz musculatura tricepsului i mai ales musculatura

posterioar a antebraului.

III.2. 4. Paralizia de plex brahial inferior (Dejerine-Klumpke)

Se datorete afectrii rdcinilor nervoase C8 T1.
Examenul clinic:
-

deficitul motor este de tip mediano-cubital i intereseaz musculatura tenar,

hipotenar i interosoas;

tulburrile motorii intereseaz: flexia minii (paralizia musculaturii din

regiunea anterioar a braului); adducia, abducia i opoziia policelui prin
paralizia eminenei tenare; adducia i abducia degetelor; flexia primei
falange i extensia celorlalte dou falange de la degetele II-V (paralizia
muchilor interosoi i lombricali);

atitudinea minii este n ghear sau grifa medio-cubital tip Aran-Duchenne,

cu policele n planul celorlalte degete, iar degetele II-V prezint hiperextensia
primei falange i flexia ultimelor dou.

reflexul cubito-pronator este diminuat sau abolit;

tulburrile de sensibilitate sunt sub forma unei benzi ce intereseaz marginea

intern a minii, antebraului i 2/3 inferioare ale braului;

tulburri trofice: atrofia musculaturii regiunii anterioare a antebraului i ai

muchilor mici ai minii (eminena tenar, hipotenar i interosoii);

tulburri vegetative, prin priderea filetelor simpatice care nsoesc rdcinile

C8 i D1 se instaleaz un sindrom Claude-Bernard-Horner.

III.2.5. Paralizia total de plex brahial

Tipul total reunete simptomatologia celor trei trunchiuri primare de plex brahial,
membrul superior respectiv este complet imobil, flasc i amiotrofiat, cu areflexie
osteotendinoas, tulburri de sensibilitate interesnd tot membrul superior exceptnd
partea supero-intern a braului inervat de D2.
Vegetativ, sindrom Clude-Berbard-Horner i modificri trofice ale pielii, cu
cianoz, hipersudoraie, piele subiat.
III.2.6. Sindroame de compresiune de la baza gtului
La nivelul bazei gtului exist zone sau un spaii a cror structuri anatomice pot
fi comprimate n anumite condiii. Astfel de spaii sunt: foramenul inter-vertebral,
triunghiul interscalenic i canalul cervico-axilar sau costo-clavicular.
La nivelul acestor spaii se poate produce compresiunea, obstruarea sau iritaia
formaiunilor vasculo-nervoase de la baza gtului.

Sindromul defileului scalenic

Spaiul anatomic definit defileul sau triunghiul scalenic este delimitat anterior de
muchiul scalen anterior, posterior de muchiul scalen mijlociu iar baza triunghiului este
reprezentat de prima coast. Prin acest defileu trec plexul brahial i artera
subclavicular.
Cauzele care ngusteaz acest defileu i comprim elementele vasculo-nervoase sunt:
-

anomalii de inserie ale muchilor scaleni,

hipertrofia muchilor scaleni sau contractura lor;

megapofiza transvers la nivelul C7;

coast cervical (este o coast supranumerar );

protuberane osoase ale coastei 1.

Acest sindrom se manifest clinic prin:

-

dureri i parestezii care apar la nivelul membrului superior, iradiind de la

nivelul cefei, favorizate de manevre de ridicare sau abducie a braului, i
asociate cu diminuarea forei;

tulburri de sensibilitate de tip hipo sau anestezie resimite n teritoriul

plexului brahial inferior;

semne de atingere neurovascular: crampe, hiperestezie la frig, paloarea

tegumentelor, modificri de amploare a pulsului i tensiunii arteriale, uneori
fenomene de asfixie local cu ulcere trofice i chiar gangren, fenomene
Raynaud.

Tratamentul este chirurgical i presupune nlturarea cauzei care a determinat

compresia elementelor vasculo-trofice.
Sindromul costo-clavicular
Defileul costo-clavicular este delimitat n partea anterioar de treimea intern a
claviculei, muchiul subclavicular i ligamentul costo-coracoid, n cea postero-intern de
coasta I iar n partea postero-extern de marginea superioar a scapulei.
Acest spaiu se deformeaz dinamic prin micrile centurii scapulare, ngustndu-se cnd
umerii sunt trai napoi i toracele este mpins nainte sau n inspiraiile profunde care
ascensioneaz coasta I.

Prin coborrea n jos i napoi a umrului, clavicula se apropie de coasta I i penseaz

vena, artera subclavicular i plexul brahial.
Factorii patologici care ngustez acest spaiu sunt:
-

poziiile vicioase din scolioze;

exostozele costale;

fibroze fasciale;

calus vicioas n cazul unei fracturi claviculare.

Clinic pacientul prezint:

-

o senzaie de greutate n membrul superior cu mrirea de volum a acestuia,

edem cu tent cianotic a minii,

semne de ischemie i tulburri de sensibilitate.

Tratamentul este chirurgical.

Sindromul de hiperabducie
Acest sindrom se caracterizeaz printr-o serie de tulburri neuro-vasculare care
apar la nivelul membrului superior n urma unei hiperabducii ndelungate i repetitive a
braului.
Se ntlnete frecvent la gimnati, la zugravi, la mecanici sau la cei care dorm pe
spate avnd braele ridicate deasupra capului i coatele flectate.
n cazul unei hiperabducii ne aflm la limita micrilor de abducie (180) iar n
acest punct formaiunile nervoase i vasculare din axil sunt presate n jurul apofizei
coracoide i capului humeral. La examenul clinic se constat parestezii, crampe
musculare, amoreli i furnicturi. Cu timpul aceste acuze sunt tot mai frecvente i apar
chiar i la simpla ridicare a braelor sau n cursul unor activiti ale vieii zilnice.
n cele din urm pot aprea semne de ischemie, edem cu tent cianotic, ulceraii trofice
i chiar gangren la nivelul degetelor.

III. 2.7. Tratamentul kinetic i de recuperare n paralizia plexului brahial

Obiective:
-

prevenirea redorilor articulare i a poziiilor disfucionale;

stimularea tonusului musculaturii paralizate;

creterea funciei fibrelor musculare restante sntoase;

redobndirea coordonrii micrilor;

meninerea/mbuntirea mobilitii si forei segmentelor neafecate de

paralizie;

recuperarea sindromului senzitiv;

A) Prevenirea redorilor articulare i a poziiilor disfucionale trebuie avut n

vedere de la nceput, ct mai precoce, deoarece imobilitatea articular paralitic induce
foarte repede redori strnse, mai ales ale umrului i degetelor. De obicei, redorile se
fixeaz n poziii disfuncionale, fcnd mai dificil recuperarea motorie a membrului
superior paralizat.
Mijloacele folosite sunt:

Posturri prin orteze pentru umr-cot-umr, care vor respecta

urmtoarele regului:
-

s nu creeze leziuni ale esuturilor cu trofocotate redus;

s fie amovibile, pentru a permite aplicarea tratamentului;

s postureze segmentele n poziii funcionale: umr (abducie 60-90, flexie

45); cot (flexie 90-100); antebra (pronaie uoar de 10); pumn (extensie 30-45);
police (n semiflexie, abducie i rotaie uoar); degete (n flexie: MCF 60, IFP 25, IFD
30 - de la index spre degetul mic aceast flexie va crete cu 5).

Posturri alternante active libere (fr orteze), pe care le realizeaz pacientul

cu ajutorul membrului sntos sau al unui terapeut. Aceste posturi se menin pn la

oboseala fiziologic a muchiului, avnd rolul de reeducare funcional muscular.

Purtarea unei earfe sub cot pentru a evita subluxaia capului humeral.

Mobilizri pasive, pe toat amplitudinea de micare articular (!atenie la

fragilitatea structurilor articulare ale segmentelor paralizate).

Mobilizri autopasive, cu sau fr scripetoterapie, care pot fi repetate frecvent

de ctre pacient n timpul zilei. Sunt totui mai puin perfecte comparative cu cele pasive,
mai ales sub raportul direciei de micare i amplitudinii maxime.
B) Stimularea tonusului musculaturii paralizate pe toat perioada de
denervare pentru evitarea atrofiilor consecutive.

Sunt indicate: electrostimulri cu cureni exponeniali, elemente de facilitare (att

extero ct i proprioceptive), tehnici FNP (ntinderile rapide) i mobilizri articulare
pasive pe toat amplitudinea pentru meninerea imaginii kinestezice.
C) Creterea funciei fibrelor musculare restante sntoase
Trebuie depistat i antrenat musculatura care mai pstreaz n diferite grade o
activitate voluntar. Se consider c activarea acestei musculaturi induce n sinergitii
paralizai impulsuri tonice.
Se pot efectua: mobilizri pasive, pasivo-active cu ntinderi scurte la captul
micrii folosind elementele de facilitare exteroceptive (tapotajul, atingerea uoar,
contactul manual), tehnici FNP (IL, ILO, CR, SI, IA), schemele de facilitare din metoda
Kabat (diagonalele de flexie i extensie pentru membrele superioare aplicate n funcie de
tipul leziunii), micri efectuate n ap (pentru calmarea durerii, relaxarea antagonistului,
facilitarea agonistului), mobilizri active i active cu rezisten, electrostimulare,
biofeedbak, terapie ocupaional.
D) Redobndirea coordonrii micrilor: exerciii active pe diferite scheme de
miscare, la MI exerciii de tip Frenkel, terapie ocupaional.
E) Meninerea/mbuntirea mobilitii si forei segmentelor neafecate de
paralizie: exerciii active pe toat amplitudinea de micare, exerciii izometrice, exerciii
active cu rezisten.
F) Recuperarea sindromului senzitiv: se realizeaz dup urmtoarea
succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea
termic (rece si apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia.
G) Recuperarea sindromului vasculo-trofic: posturare elevat, ortezare,
mnu elastic, gimnastica Moberg pentru MS, crioterapie, masaj de drenaj venolimfatic, hidroterapie (baie de tip whirlpool), bi alternante, electroterapie, respectarea
normelor de igien local si general.
H) Rectigarea maximului funcional: terapie ocupaional..
IV. MONONEUROPATIA RAMURILOR PLEXULUI BRAHIAL
IV.1. PARALIZIA NERVULUI MUSCULOCUTANAT

Nervul musculo-cutanat ia natere din trunchiul secundar antero-extern a plexului

brahial din filete provenite din rdcinile C5-C6 i C7. Din axil trece napoia muchiului
pectoral,

ncrucieaz

tendonul

muchiului

subscapular,

perforeaz

muchiul

coracobrahial pe care l inerveaz. De la acest nivel trece printre muchiul biceps i

brahial anterior la care trimite ramuri motorii, iar la nivelul plicii cotului devine ram
subcutanat.
Prin inervaia sa motorie, nervul musculo-cunatant este flexor al antebraului pe
bra (biceps i brahial anterior), supinator al antebraului (biceps brahial) i de proiecie
nainte i napoi (coracobrahial). Ramul senzitv a nervului asigur sesnsibilitatea cutanat
n regiunea extern a braului.
Etiologia
Paralizia de nerv musculo-cutanat este rar izolat, cel mai frecvent fiind asociat cu
paralizia de nerv median sau fiind inclus n paralizia de plex brahial superior.
Formele pure de paralizie de nerv musculo-cutanat se pot ntlni, dei rare, n urma
unor traumatisme ale umrului cu luxaii sau fracturi. De asemenea, n anevrisme ale
arterei axilare i n unele compresiuni (profesionale sau n timpul somnului).
Simptomatologia
Atitudinea este caracteristic, cu antebraul atrnnd n prelungirea braului cu
dispariia reliefului feei anterioare a braului prin hipotonia i atrofia muchilor ce sunt
inervai de nervul musculo-cutanat.
Motor, flexia antebraului pe bra este dificil, aceast micare fiind supleat n
parte de lungul supinator inervat de nervul radial; ridicarea umrului este de asemenea
diminuat dar n bun parte suplinit de deltoid. Musculatura anterioar a braului este
hipoton i atrofiat.
Senzitiv, se constat o hipoestezie sau anestezie n teritoriul de distribuie a
nervului. Deseori tulburrile de sensibilitate sunt reduse, sensibilitatea find supleat prin
nervii vecini.

Tratament i prognostic
Paralizia nervului musculo-cutanat nu determin o pierdere att de mare a
capacitii de munc care este estimat doar la 10-15% pentru membrul activ. De aceea
recuperarea nu impune probleme deosebite.
IV.2. PARALIZIA NERVULUI RADIAL
Nervul radial se desprinde din trunchiul secundar posterior al plexului brahial i
parcurge axila napoia pachetului vasculonervos al braului. Din vrful axilei, unde este
situat posterior de pachetul vasculo-nervos al braului, nervul radial ptrunde n loja
posterioar a braului prin fanta humero-tricipital i ajunge n anul de torsiune al
osului humeral pe care l parcurge dinuntru nafar pn la plica cotului unde
ptrunde n anul bicipital extern. La acest nivel se divide n dou ramuri terminale:
una anterioar senzitiv i alta posterioar, muscular.
Ramul anterior senzitiv, continu traiectul descendent n anul bicipital extern
ctre biceps i primul radial urmnd marginea anterioar a lungului supinator. n loja
posterioar antebrahial se mparte n trei ramuri ce se distribuie senzitiv n regiunea
extern a feei dorsale a minii, faa posterioar a policelui i prima falang a
mediusului i indexului.
Ramura posterioar motorie asigur inervaia urmtorilor muchi:

la nivelul braului: triceps i anconeu;

la nivelul antebraului (loja extern) : scurtul supinator, primul i al doilea

radial, lungul supinator (brahioradial);

la nivelul antebraului (loja posterioar): extensorul comun al degetelor,

extensorul ulnar al carpului (cubitalul posterior), extensorul propriu al
policelui, al indexului i degetului mic, lungul i scurtul extensor al policelui,
lungul abductor al policelui .

Prin inervaia motorie, nervul radial exercit urmtoarele aciuni:

-

extensia antebraului pe bra,

extensia minii i a primei falange a degetelor;

extensia i abducia policelui,

abducia minii,

supinaia antebraului i a minii.

Etiologie
Sub aspect etiologic, paraliziile traumatice sunt cele mai frecvente (n fracturi ale
diafizei humerale, n traumatisme exercitate asupra epicondililor humerali sau a capului
radial).
De asemenea, un loc important l ocup compresiunile:
-

la axil: prin crje, anevrisme, tumori axilare;

la bra compresiunea n timpul somnului profund;

prinderea nervului ntr-un calus vicios consecutiv unei fracturi ,

munca n poziii anormale cu eforturi musculare repetate, ce realizeaz

compresiuni n traseele canaliculare ale nervului.

Ca o iatrogenie se descriu paralizii de nerv radial prin compresiune ndelungat pe

masa de operaie, sau aplicarea unui garou la bra, unele injecii greite n special n
regiunea posterioar a braului.
Se descriu i paralizii de nerv radial realizate prin tumori ale nervului sau
metastaze carcinomatoase.
Simptomatologie
Atitudinea caracteristic este cu mna n gt de lebd care apare datorit
paraliziei extensorilor membrului superior; n acest caz antebraul este uor flectat, mna
n hiperflexie i uor pronat, degetele uor flecate n palm, policele n abducie i uor
flectat.
Tulburrile motorii sunt:
-

imposibilitatea extensiei antebraului pe bra (paralizia tricepsului);

imposibilitatea extensiei minii pe antebra (paralizia I i II radial);

imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor (paralizia extensorului

comun al degetelor);

imposibilitatea abduciei minii cu extensie (paralizia muchiului cubital

posterior);

imposibilitatea supinaiei minii ( paralizii de lung i scurt supinator);

limitarea adduciei minii (paralizia muchiului cubital posterior);

diminuarea flexiei antebraului pe bra, care este executat de biceps i brahial

anterior;

abducia i extensia policelui nu este posibil (paralizia lungului abductor i

extensorilor policelui).

O serie de teste evideneaz deficitul motor n domeniul nervului radial:

-

Testul lungului supinator: la flexia contrarezistent a antebraului pe bra,

nu se evideneaz coarda lungului supinator.

-

Testul salutului militar: la ridicarea antebraului pentru salutul militar, mna

realizeaz aspectul de mn n gt de lebd.

-

Testul jurmntului: la ridicarea antebraului n poziia de prestare a

jurmntului, mna rmne flectat realiznd aspectul de mn cznd.

-

Testul pronaiei n resort: mna fixat n supinaie forat de examinator,

revine n pronaie ca un resort de ndat ce nceteaz aciunea.

-

Testul pumnului strns al lui Pitres: dac se solicit strngerea puternic a

obiectelor n pumn, mna nu rmne n extensie, ci cade n flexie.

-

Testul de ncetinire a prehensiunii obiectelor n mn; se observ mai ales la

obiectele mici, datorit lipsei de fixare a minii din partea muchilor extensori, care
limiteaz flexia degetelor.
Tulburri trofice:
-

diminuarea reliefului muchilor posteriori ai braului i antebraului;

cianoz i edemul de declivitate al minii.

Tulburri ale reflexelor osteotendinoase:

-

diminuarea sau abolirea reflexului tricipital i stiloradial;

Tulburri de sensibilitate:
-

subiectiv: furnicturi i parestezii pe faa posterioar a braului, antebraului i

obiectiv: hipoestezie sau anestezie, la nceput n teritoriul de distribuie a

minii;

nervului radial, care se limiteaz rapid pe faa dorsal a policelui i radial a minii
corespunztor primului spaiu interosos.
Tratamentul kinetic
Recuperarea spontan a nervului radial dureaz 1 an 1 an i 6 luni. Se tie c
ritmul de refacere a nervului radial este de 1 mm/zi.
Programul recuperator va accelera i modela ct mai funcional aceast
recuperare, obiectivele sale fiind urmtoarele:
-

prevenirea i corectarea deviaiilor,

meninerea forei musculare neafectate;

prevenirea redorilor articulare;

tratarea tulburrilor vasculotrofice;

reeducarea motorie a muchilor paralizai;

refacerea abilitii;

refacerea sensibilitii.

I. Prevenirea i corectarea deviaiilor

n paralizia antebraului este necesar prevenirea retracturilor antagonitilor
musculaturii paralizate ceea ce oblig la reposturare n poziie neutr cu ajutorul atelelor
fixe (lemn, srm, plastic, gips). Aceste atele sunt destul de incomode i, n plus,
blocheaz manevrele recuperatorii. De aceea, se prefer utilizarea ortezelor dinamice
atele active, care nu numai c previn deviaiile, dar permit i o funcionalitate a minii.
Orteza pentru mna czut urmrete s menin pumnul n extensie moderat permind
flexia activ a acestuia, cu revenirea mecanic a lui.
2. Meninerea forei musculaturii neafectate, care i reduce sau chiar suspend
funcia prin lipsa activitii membrului superior respectiv. Se vor lucra, prin exerciii
specifice, musculatura umrului i lanul musculaturii flexoare a membrului superior. Se
urmrete mai ales meninerea forei flexorilor, mai ales ai degetelor.
n acest scop se vor face urmtoarele exerciii:
- kinetoterapeutul menine mna n extensie, solicitnd flexia degetelor deasupra
unui cilindru; se fac strngeri intermitente cu for maxim;

- ktul apuc cu mna omoloag mna pacientului, ca n strngerea de mini,

meninnd o uoar extensie a pumnului. Asistentul invit pacientul s execute strngeri
intermitente ale minii sale cu toate degetele, apoi cu fiecare deget pe rnd;
3. Prevenirea redorilor articulare care se instaleaz prin lipsa de mobilizare
normal a umrului, cotului i pumnului. Se recomand micri pasive, pasivo-active,
autopasive la scripete i micri active n ap.
4. Tratarea tulburrilor vasculotrofice
Un rol important l are prevenirea edemului.
Se recomand poziionarea antidecliv a antebraului i minii, masajul,
mobilizrile pasive i active, eventual purtarea de bandaje elastice.
5. Reeducarea motorie a muchilor paralizai reprezint preocuparea central a
programului de recuperare funcional. Se vor efectua:
- Micri pasive cu ntindere la captul excursiei, realizndu-se efectul de
stretch-reflex, care induce contracia muscular.
- Tehnici de facilitare motorie ca: inversarea lent, contraciile repetate,
secvenialitatea pentru ntrire etc.
- Mobilizarea ntregului membru superior pe schemele D1E i D2F, cu extensia
concomitent a cotului;
- Exerciii de tip contralateral pentru promovarea extensorilor cotului, pumnului,
degetelor;
- Exerciii analitice n ordine: triceps, anconeu, lung supinator, primul i al doilea
radial, scurt supinator, cubital posterior, extensorul comun al degetelor, extensorii lung i
scurt al policelui, lungul abductor al policelui.
Pe msur ce se nregistreaz un progresul al forei musculare, exerciile vor
deveni mai complexe prin introducerea de rezistene tot mai mari.
6. Refacerea abilitii de micare a minii este etapa final a oricrei reeducri
motorii i senzitive. Ea utilizeaz exerciii combinate, complexe, ca i cele mai variate
procedee ale terapiei ocupaionale.
Se va avea grij ca activitile s fie la nceput uoare, pentru ca fora flexorilor
degetelor s nu fie depite de travaliu, n care caz, automat se va produce flexie
pumnului.

7. Refacerea sensibilitii este o problem secundar n paralizia de radial,

deoarece deficitul de sensibilitat nu este nici constant, nici sever i n nici un caz nu
afecteaz funcionalitatea minii.
Tulburrile de sensibilitate afecteaz abilitatea manual prin pierderea
sensibilitii la nivelul feei volare a minii i este foarte important pentru a preveni
accidentele prin arsuri, leziuni, frig. Se realizeaz dup urmtoarea succesiune:
sensibilitatea la presiune si durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i
apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia.
Prognosticul i evoluia bolii depinde de intensitatea, cauza i vechimea leziunii.
O paralizie de radial compresiv dureaz 2-3 luni, examenul electric seriat putnd estima
evoluia bolii. n general se admite c o paralizie de nerv radial determin o incapacitate
de munc de pn la 50% pentru mna activ.
IV.3. PARALIZIA NERVULUI MEDIAN
Nervul median (C6-D1) ia natere din cele dou rdcini provenite din trunchiul
secundar extern i trunchiul secundar intern, coboar pe partea antero-intern a braului
mpreun cu artera humeral formnd cu nervul cubital i brahial cutanat pachetul
vascular nervos humeral. La nivelul cotului trece pe faa anterioar a trohleei sub
expansiunea aponevrotic a muchiului biceps i ii continu traseul la nivelul
antebraului ntre flexorul supeficial i cel profund al degetelor.
Devine superficial la antebra n treimea inferioar fiind acoperit numai de
aponevroza antebrahial fiind aezat ntre tendoanele muchiului palmar mare i mic
ajungnd n regiunea palmar unde trece prin canalul carpian.
Nervul median asigur inervaia urmtorilor muchi:

Rotund i ptratul pronator realizeaz pronaia antebraului;

Marele (flexor radial al carpului) i micul palmar (palmar lung) realizeaz

flexia minii;

Flexorul superficial al degetelor i flexorul profund al degetelor realizeaz

flexia degetelor;

Lungul i scurtul flexor al policelui, scurt abductor al policelui i opozantul

policelui realizeaz opoziia i abducia policelui.

Prin inervaia motorie, nervul median exercit urmtoarele aciuni:

-

pronaia i flexia antebraului,

flexia minii pe antebra,

flexia primei falange i extensia ultimelor doua falange la primele dou degete
(lombricali);

flexia falangei a III-a pe falanga a II-a;

flexia, opoziia i abducia policelui.

Senzitiv inerveaz regiunea palmar i primele dou degete.

Etiologie
n raport cu sediul leziunii, n paraliziile nalte, nervul este afectat n cursul unor
traumatisme directe. Prinderea nervului ntr-un esut cicatriceal post-flegmon local sau
compresiunea nervului n cazul unui anvrism al arterei humerale pot cauza de asemenea
paralizii de nerv median. Paraliziile profesionale se ntlnesc la lctui, litografi, frizeri,
dentiti.
Presiunea de lung durat determinat de aplicarea benzii Esmarch poate produce
frecvent paralizie de nerv median asociat cu paralizie de nerv radial (lptari, clctori de
rufe, croitori).
Sunt descrise i paralizii iatrogene fie prin compresiunea nervului prin poziii
ndelungate pe masa de operaie, fie prin injecii greite (la plica cotului) cu substane
neurolitice injectate intravenos (clorura de Calciu) sau clamparea arterei humerale
Simptomatologie
n leziunile complete se observ pierderea flexiei i nclinrii radiale a pumnului,
precum i pierderea pronaiei antebraului. Prin urmare antebraul este n supinaie sub
aciunea lungului supinator, mna este nclinata pe marginea cubital (aciune controlat

de muchii cubitali). Policele se aeaz n planul celeorlalte degete neputnd face

opozabilitatea, indicele nu se flecteaz deloc iar mediusul se flecteaz doar parial (aspect
de mn siminan).
Tulburri motorii:
-

pronaia i flexia pumnului se fac cu dificultate,

flexia , abducia i opoziia policelui se fac cu dificultate,

flexia falangelor distale ale indexului i mediusului sunt imposibile.

Testele care evideneaz deficitul motor sunt:

-

Proba de grataj: cu mna pe mas, indexul fiind ntins; pacientul nu poate

zgria masa cu indexul.

Semnul pumnului: la ncercarea de nchidere a pumnului policele nu particip

i nici indexul (se flecteaz incomplet).

Pensa index-police nu se poate efectua.

Prehensiunea se efectueaz cu dificultate. Executarea unor micri, cum ar fi

facerea unui cocolo de pine, ncheierea unui nasture, luarea unui obiect fin
de pe mas, se fac cu dificultate.

Tulburri de sensibilitate obiective:

-

hipoestezie sau anestezie n teritoriul de distribuie al nervului median;

cauzalgia n teritoriul cutanat de distribuie al nervului median nsoit de

tulburri vasomotorii i trofice interesnd mai ales indexul i mediusul
datorit atingerii filetelor fibrelor vegetative simpatice (apare posttraumatism).

Tulburri ale reflexelor osteotendinoase:

-

diminuarea sau abolirea reflexului cubito-pronator;

Tulburri trofice:
-

atrofia muchilor eminenei tenare iar n unele cazuri grave i muchii

anteriori ai antebraului;

primele trei degete se efileaz; pielea este subire, catifelat, aderent de os i

deseori cianotic;

flictene i ulceraii care pot aprea mai ales la vrful degetelor 2 i 3;

ulceraii ale unghiilor cu hiperkeratoz.

Sindromul de tunel carpian

Tunelul carpian este delimitat de patru proeminene osoase n partea superioar
pisiformul i tubercului scafoidului iar n partea inferioar de ctre osul cu crlig i
trapez. Ligamentul carpian transvers unete cele patru oase formnd o teac fibroas care
conine tunelul carpian n acest tunel osteo-fibros. Posterior acestui tunel se gsesc oasele
carpului. n acest tunel se gsesc nervul median i tendoanele flexorilor degetelor.
Tunelul carpian este important un numai pentru elementele anatomice coninute ci
i prin frecvena sindromului de tunel carpian rezultnd din compresiunea elementelor
anatomice. Nervul median ca de altfel i nervul cubital poate fi comprimat de ligamentul
transvers al carpului fiind favorizat cel mai adesea de munca manual iar apariia mai
frecvent la sexul feminin cu vrste n jur de 40 de ani poate fi explicat i prin unii
factori endocrini.
Ca factori locali favorizani s-au descris: artrita reumatoid, tenosinovita
pumnului sau sindromul umr-mn.
Simptomatologia este atipic: furnicturi sau amoreli ale minilor, dureri acute ce
pleac de la ncheietur pe lungimea braului sau o senzaie de arsur la nivelul degetelor.
Aceste fenomene se accentueaz n cursul nopii precum i dup micrile de flexie i
extensie a minii provocate de ctre examinator. Examenul EMG ne ajut la precizarea
diagnosticului.
Testul Tinel i Phallen.
Tratamentul kinetic i de recuperare
Recuperarea urmrete deopotriv ameliorarea deficitului motor, a deficitului
senzitiv ca i a tulburrilor vasculo-trofice.
Obiectivele urmrite de recuperare n sindromul motor determinat de paralizia
nervului median sunt:
-

evitarea instalrii redorilor articulare,

prevenirea i corectarea deviaiilor,

prevenirea limitrilor de mobilitate articular,

prevenirea i combaterea tulburrilor vasculo-trofice,

meninerea forei musculaturii neafectate,

creterea forei musculaturii paralizate,

reeducarea abilitii,

reeducarea sensibilitii.

1. Evitarea instalrii redorilor articulare mult mai des ntnite dect n

paraliziile determinate de alte mononeuropatii. Redoarea apare precoce i prinde
articulaiile MCF, IF i articulaia trapezo-metacarpian. Edemul minii poate contribui,
n plus, la aceast redoare. Mobilizrile pasive i pasivo-active, hidrokinetoterapia, ca i
ortezele dinamice sunt indicate pentru meninerea supleei articulare.
2. Prevenirea i corectarea deviaiilor:
-

posturare n poziie de abducie palmar i uoar opoziie a policelui pentru a

crete funcionalitatea mnii;

ortez pentru prevenirea hiperextensiei MCF.

3. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: se fac mobilizri pasive,

mobilizri pasivo-active i active odat cu apariia reinervrii.
4. Prevenirea si combaterea tulburrilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra
orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase; masajul manual n sens centripet cu
MS n poziie elevat; mobilizri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj.
5. Meninerea forei musculaturii neafectate: exerciii active i active cu rezisten
la nivelul tuturor muschilor neafectai.
6. Creterea forei musculaturii paralizate:
-

exerciii analitice pentru flexorii pumnului i degetelor, ca i pentru muchii

emineneei tenare (abductorul scurt, flexorul scurt i opozantul policelui);

ntinderi rapide precum i aplicarea de tehnici FNP (IR, CR, SI) sau a
elementelor de facilitare (atingerea uoar cu ghea, vibraia);

schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie i DII de extensie;

exerciii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil exerciii
cu rezisten si izometrie.

7. Reeducarea abilitii: exerciii si activiti de terapie ocupaional prin care

antreneaz prizele i prehensiunea. Terapia ocupaional se recomand nc din perioada
ortezrii dinamice. Activitile se selecteaz att pentru antrenarea prizelor tripulpare

(scris, pictat, cusut etc) i a prizelor bipulpare, ntre police i fiecare deget n parte
(activiti de nnodare-desfacere, mpletit, brodat etc) ct i pentru priza digito-palmar
(manipularea ciocanului, traforat, dulgherit, pregtitul lutului pentru olrit etc). Un mijloc
de antrenare a prizei n O ntre police i fiecare deget este folosirea diferitelor inele de
care se pot atrna greuti de diferite valori.
8. Reeducarea sensibilitii: tulburrile de sensibilitate afecteaz abilitatea
manual prin pierderea sensibilitii la nivelul feei volare a minii i este foarte
important pentru a preveni accidentele prin arsuri, leziuni, frig. Se realizeaz dup
urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere, propriocepie, kinestezie,
sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia.
Primul semn al refacerii nervului median este apreciat prin posibilitatea de rotaie a
policelui, micare complex care n genera rmne deficitar. Al doilea semn al refacerii
motorii este posibilitatea de a menine IF extinse i MCF flectate la 90, cu uoar
rezisten. Scurtul flexor al policelui se reface naintea scurtului abductor.
Viteza de refacere a nervului median este mai mare dect a radialului 1,5 mm/zi.
Prognosticul este rezervat pentru formele avansate i definitive ale paraliziei de
nerv median, iar n raport cu profesia determin o incapacitate de munc stabilit la un
procent de 40% pentru membrul activ i 30% pentru cellalt membru. Dac se adaug
fenomenele cauzalgice, incapacitatea de munc poate fi aproape total. n formele uoare
sau pariale, ameliorarea i chiar vindecarea se face n 2-3 luni.
IV.4. PARALIZIA NERVULUI CUBITAL
Nervul cubital ia natere din fibrele provenind din rdcinile C8-D1 prin trunchiul
secundar anterointern. Dup un traiect axilar mpreun cu nervul median, artera i vena
axilar, nervul cubital coboar prsind pachetul vasculo-nervos perfornd septul
aponevrotic intern i se ndreapt n loja posterioar angajndu-se n anul epitrohleoolecranian. Apoi nconjoar treimea superioar a diafizei cubitusului i se ndreapt pe
faa anterioar a antebraului alturi de artera cubital i n vecintatea muchiului cubital
anterior. Nervul coboar apoi n loja palmar anterioar unde se distribuie la muchii
eminenei hipotenare, muchii interosoi palmari i ultimii doi lombricali.

Nervul ulnar asigur inerveaz motor:

Muchiul cubital anterior (flexia ulnar a minii);

Flexorul profund al degetelor (flecteaz ultimele dou falange ale degetului

mic i inelar);

Muchii interosoi (adducia i abducia degetelor);

Muchii eminenei hipotenare: opozantul, scurtul abductor i flexorul scurt al

degetului mic (realizeaz micrile de flexie, abducie i opoziie ale degetului
mic);

Muchii lombricali III i IV (flexia falangei proximale i extensia falangei

mijlocii i distale a degetelor IV i V);

Adductorul policelui (adducia policelui) i poriunea profund a flexorului

scurt al policelui (flexia falangei proximale a policelui).

Senzitiv, nervul cubital inerveaz treimea intern a feei palmare a minii, faa
palmar a degetului mic i 1/2 palmar cubital a degetului inelar, 1/2 ulnar dorsal a
minii, regiunea dorsal a degetului mic i 1/2 din aceeai poriune a inelarului.
Etiologie
Nervul cubital poate fi frecvent interesat n fracturile apofizei distale a humerusului
sau cubitusului. Nervul poate fi comprimat, fie dup un garou, n cadrul sindromului
scalenic, fie compresiuni la nivelul anului epitrohleo-olecranian (n timpul somnului,
compresiune n timpul interveniei chirurgicale, stri comatoase), diverse afeciuni ale
articulaiilor cotului ( atroz exuberant, condromatoz sinovial, luxaii). Unele profesii,
cum ar fi cele de tmplar, brutar, cizmar, minier, sculptor, telefonist, pot favoriza de
asemenea compresiuni pe nervul cubital. Se descriu paralizii joase de cubital la bicicliti
prin abducia i extensia prelungit a mainii, nervul fiind comprimat ntre ghidonul
bicicletei i osul piriform.
Nevrita cubital poate aprea n cursul unor afeciuni infecioase cum ar fi febra
tifoid sau tifosul exantematic. Lepra constituie una din cauzele frecvente ale paraliziei
de cubital, caracterizat printr-o nevrit hipertrofic evideniat prin palparea nervului n
anul epitrohleo-olecranian. De asemenea, exist posibilitatea instalrii unei paralizii de
cubital n cursul diabetului.

Simptomatologie
Atitudinea caracteristic paraliziei de nerv cubital este grifa cubital cu extensia
primei falange i flexia celorlalte dou falange la degetele IV i V datorit paraliziei
muchilor interosoi.
Tulburrile motorii:
-

limitarea micrii de adducie i flexie a minii prin paralizia flexorului ulnar

al carpului (cubital anterior),

flexia ultimelor dou degete i mai ales a celui mic precum i opoziia
degetului mic este imposibil (paralizia eminenei hipotenare),

abducia i adducia degetelor este imposibil (paralizia interosoilor),

adducia policelui este abolit,

nu se poate face pensa latero-lateral ntre police si index.

n general, paralizia nervului cubital, jeneaz micrile fine cum ar fi scrisul,

numrarea banilor, cntatul la vioar sau alt instrument.
Pentru evidenierea paraliziei de nerv cubital exist cteva teste:
-

Testul ziarului: bolnavul apuc cu ambele mini un ziar i trage ntre police

i index marginile ziarului. Se oberv c n timp ce de partea sntoas degetul mare este
ntins pe ziar, degetul mare prezint ultima falang flectat atingnd ziarul cu vrful
policelui.
-

Testul evantaiului: pacientul cu mna de partea bolnav ntins cu faa

palmar pe un plan ntins, nu rsfir degetele n evantai dat fiind paralizia interosoilor.
-

Testul zgrierii planului: bolnavul nu poate s fac micarea de zgriere a

planului ntins (faa unei mese) cu degetul mic de la mna paralizat dat fiind
imposibilitatea flexiei ultimelor falange.
-

Testul buclei sau al pensei digitale police-deget mic: bolnavul nu poate face

dect limitat aceast micare dat fiind paralizia eminenei hipotenare.

-

Testul corzii cubitalului anterior: flexia minii contra rezisten nu

evideneaz tendonul muchiului cubital anterior.

Tulburri de sensibilitate: se traduc prin hipo- sau anestezie n teritoriul de

distribuie al nervului cubital:

Tulburru trofice i vasomotorii:

Aceste tulburri sunt foarte importante i caracteristice acestei paralizii. Mna ia
aspect scheletic prin atrofia muchilor interosoi cu adncirea spaiilor intercarpiene,
dosul minii lund aspect de gratii.
Eminena hipotenar devine plat prin atrofia muchilor flexor i opozant al
degetului mic. Atrofia marcat a adductorului degetului mare determin o depresiune a
primului spaiu interosos a crei accentuare determin formarea unei depresiuni (a doua
tabacher anatomic).
Pielea corespunztoare inervaiei cuntanate a nervului cubital se subiaz, este
uscat cu secreie sczut i tendin la hiperkeratoz: Deseori se constat o cianoz i
chiar edem, uneori chiar ulceraii la degetul mic.
Tratamentul kinetic i de recuperare
Programul de recuperare destinat paraliziei de nerv cubital cuprinde urmtoarele
obiective:
-

prevenirea i corectarea deviaiilor,

prevenirea instalrii redorilor articulare;

meninerea forei i kineticii membrului superior respectiv;

reeducarea musculaturii paralizate;

refacerea abilitii;

refacerea sensibilitii.

1. Prevenirea i corectarea deviaiilor se utilizeaz atele fixe sau ortezele

dinamice. Acestea din urm sunt utilizate cu scopul de a preveni hiperextensia MCF (mai
ales la degetle IV i V), lsnd posibil flexia, i de a menine policele n abducie
primar. Orteza trebuie sa fie astfel confecionat nct s permit utilizarea minii ntr-o
serie de activiti profesionale.

2. Prevenirea instalrii redorilor

De obicei redorile se produc la nivelul articulaiilor MCF i IF ale degetelor IV i
V. Mobilizrile pasive, autopasive, ca i cele active cu ortez vor evita redorile, care pot
deveni mai trziu, n momentul reinervrii, cauze directe de deficit motor i chiar un
handicap.
3. Meninerea forei i kineticii membrului superior respectiv, adic a lanurilor
kinetice nchise i deschise. n acest sens membrul superior respectiv va continua s fie
utilizat ct mai mult, ntr-un maxim de gestici uzuale posibile (cu sau fr ortez
dinamic). Pentru meninerea forei musculare se vor executa zilnic 2-3 grupaje de
exerciii izometrice pentru musculatura normal a membrului superior.
4. Reeducarea musculaturii paralizate va recurge, n funcie de gradul deficitului
motor, la tehnicile adecvate i anume: reflexul de ntindere, tehnicile de facilitare (FNP),
exerciiile de activare analitic, exerciiile globale pe tipuri de micare.
5. Reeducarea abilitii are n cazul paraliziei cubitalului o deosebit importan,
cci, cubitalul este nervul gesticii de finee. n cadrul terapiei ocupaionale, ca metod de
baz pentru recuperarea abilitii se practic acele activiti care necesit o gestic mai
complex, cum ar fi: lefuitul, olritul, brodatul, tiatul cu foarfecele, dactilografierea,
traforatul, cntatul la pian, alctuirea de mozaicuri i alte jocuri cu elemente de
construcie etc.
6. Reeducarea sensibilitii nu are ceva particular, ea urmnd aceleai reguli care
au fost deja discutate.n capitolul anterior.
Primele semne ale reinervrii musculaturii partice din teritoriul nervului cubital
sunt:
-

opozabilitatea police-deget,

degetul V poate fi abdus,

micrile de abducie-adducie ale degetelor devin posibile,

flectarea MCF, cu extensia IF.

Rata de regenerare a fibrelor motorii este de 1,2-1,5 mm/zi. Rata de revenire a

sensibilitii este aproximativ aceeai ca la paralizia nervului mdian.
Prognosticul depinde de intensitatea i vechimea bolii ca i de forma clinic.
Formele accentuate de paralizie de cubital dau o invaliditate, care n raport cu profesia

pot ajunge la 50% pentru mna activ. n formele mai uoare ca i n formele cu evoluie
favorabilp vindecarea se apreciaz prin posibilitatea efecturii micrilor n cadrul
testelor specificate mai sus.
V. PARALIZIA PLEXULUI LOMBAR
Plexul lombar ia natere din unirea primelor patru rdcini lombare cu un ram
anastomotic provenit din D12. Astfel:
-

prima rdcina lombar (L1) se unete cu un ram din rdcina toracal 12 i

formeaz marele i micul nerv abdomino-genital;

a doua rdcin lombar (L2) se unete cu o anastomoz din L1 i formeaz

nervii femuro-cutanat i genito-cruralul.

a treia rdcin lombar (L3) se unete cu ramuri anastomotice din L2 i L4 i

formeaz nervul crural (femural);

a patra rdcin lombar (L4) se unete cu ramuri anastomotice din L3 i L5 i

formeaz nervul obturator.

V.1. Etiologie
Situat n masa muchiului psoas, paraliziile plexului lombar sunt rar ntlnite, cele
mai frecvente cauze fiind factorii traumatici i neoplazici, diverse procese de natur
inflamatorie locale sau modificri de diverse naturi vertebrale.
Iatrogen se descrie foarte rar, dermita livedoid n regiunea fesier determinat de
introducerea printr-o eroare tehnic intraarterial (artera fesier) a unei substane cum ar fi
bismutul.
V.2. Simptomatologia
Clinic se constat simptome de deficit motor n domeniul muchilor psoas i
cvadriceps, adic muchi ce realizeaz flexia coapsei pe bazin, extensia gambei pe coaps
i adducia coapsei. Se constat hipotonia i atrofia acestor muchi, iar reflexul rotulian
este abolit.

Tulburrile de sensibilitate obiectiv intereseaz faa antero-extern i intern a

coapsei i antero-intern a gambei.
Leziunile iritative ale plexului lombar pot determina nevralgii ale nervilor ce iau
natere din acest plex.

V.3. Paraliziile nervilor abdomino-genitali

Dup cicatrici ale peretelui abdominal, tumori renale, flegmoanele lojii renale,
perinefrite, peritonite ca i dup herniile din canalul inghinal, pot aprea dureri n teritoriu
acestor nervi.
Nervii abdomino-genitali inerveaz motor, muchii drepi abdominali, micul i
marele oblic. Senzitiv, inerveaz tegumentele regiunii antero-inferioare ale abdomenului
i organele genitale. n regiunea de distribuie senzitiv uneori se poate constata o hipo
sau anestezie.
Aceste paralizii nu pun probleme de recuperare.
V.4. Paralizia nervului obturator
Nervul obturator i are originea n rdcina lombar L4. Acest nerv iese din bazin
prin gaura obturatorie, apoi d ramuri terminale, motorii i ramuri cutanate senzitive
pentru faa intern a coapsei.
Inerveaz motor urmtorii muchi:
-

obturator extern,

adductori,

pectineu,

drept intern.

Senzitiv, asigur sensibilitatea cutanat a pe faa intern a coapsei i genunchiului.

Paralizia acestui nerv duce la limitarea adduciei coapsei cu rotaia coapsei i
deplasarea n afar a membrului inferior respectic cu ocazia mersului i amiotrofie a
adductorilor.
Sensibilitatea este sub form de hipo sau anestezie pe faa intern a coapsei:

Poate aprea dup tumori sau fracturi de bazin, diverse procese inflamatorii ale
bazinului, compresiuni ale nervului de ctre capul ftului, hernii obturatoare.
V.5. Paralizia nervului femuro-cutanat
Nervul femuro-cutanat (origine n L2) iese din bazin ntre cele 2 spine iliace
anterioare, intr n interiorul fasciei lata, iar apoi devine subcutanat, terminndu-se printrun ram fesier i unul femural. Este un nerv senzitiv ceea ce explic lipsa tulburrilor
motorii n acest tip de paralizie.
Determin o simptomatologie particular denumit i meralgia parestezic Roth. n
acest caz bolnavul acuz o simptomatologie predominent senzitiv cu parestezii sub
diferite aspecte situate n zona extern a coapsei pe un fond dureros (senzaia de arsur).
Durerile pot fi declanate prin micarea de extensie a coapsei pe bazin sau prin presiunea
nervului ntre spinele iliace.
Ca etiologie se descriu diverse procese inflamatorii sau compresive (morb Pott,
spondilite, spondilatroze, discopatii, traumatisme) la nivelul rdcinii L2 precum i
compresiuni pe traiectul nervos.
V.6. Paralizia nervului femural (crural)
Nervul crural, cel mai important ram al plexului lombar, provine din unirea
ramurilor ventrale ale rdcinilor L2-L3-L4. Aceste ramuri se reunesc n profunzimea
muchiului psoas, coboar pe marginea extern a psoasului n fosa iliac i trece pe sub
arcada crural ajungnd n triunghiul lui Scarpa. Aici se divide n patru ramuri terminale:
nervul musculocutanat extern, musculocutanat intern, cvadricepsul femural i nervul
safen intern.
Din punct de vedere motor inerveaz urmtorii muchi:
-

psoas-iliac,

croitor,

pectineu,

addutorul mijlociu,

cvadriceps.

Inervaia motorie realizeaz flexia coapsei pe bazin i extensia gambei pe coaps.

Senzitiv, asigur sensibilitatea cutanat a feei anterointerne a coapsei i a feei

interne a gambei.
Ca etiologie se descriu:
-

traumatismele prin rniri sau intervenii chirurgicale pe micul bazin sau pentru

hernie inghinal;
-

microtraumatisme prin purtarea unui bandaj pentru hernie inghinal;

manopere de reducere a luxaiei coxofemurale;

compresii pe nerv cu ocazia interveniilor chirurgicale;

compresii determinate de afeciuni abdomino-pelvine (tumori, abcese,

hematoame),
-

rahianestezia (prinde deseori nervul crural);

nevrite de crural, rar virale, apar n diabet, porfirie i hemofilie,

diverse afeciuni ale colanei lombare (L2-L4).

Simptomatologie
Motor se descrie imposibilitatea flexiei coapsei pe bazin prin paralizia psoasului
iliac. n leziunile nervului crural mai joase, aceast micare este posibil. De asemenea,
nu se poate face micarea de extensie a gambei pe coaps prin paralizia cvadricepsului
femural.
Ortostatismul i saltul pe membrul inferior bolnav nu sunt posibile.
Mersul pe teren plat este posibil dar este ncetinit din cauza absenei extensiei
gambei care se face numai pe baza gravitaiei. Deseori mersul se face trnd membrul
inferior afectat, n schimb mersul napoi se face mai cu uurin. n mers, de multe ori
gamba derobeaz, duce membrul inferior bolnav la nivelul celui sntos fr s-l
depeasc. Din cauza hiptoniei, cvadricepsul apare genu recurvatum; bolnavul nu se
poate lsa pe vine flectnd genunchiul. El urc i coboar cu greu scrile i se ridic de pe
scaun cu dificultate.
Muchiul cvadriceps este atrofiat, iar reflexul rotulian este abolit.
Ca tulburare trofic se poate ntlni o hidartroz.
Tulburrile de sensibilitate, obiectiv se poate instala o hipo sau anestezie n
teritoriul inervat de nervul crural.

Leziunile bilaterale de crural duc la o paraplegie, bolnavul nu se mai poate

mobiliza, mersul fiind aproape imposibil.
Tratament kinetic i de recuperare
Programul kinetic de recuperare n paralizia nervului crural va cuprinde:
1. Prevenirea genului recurvatum, care apare ca urmare a paraliziei aparatului
extensor al genunchiului, recurge la portul unei orteze de fixare a genunchiului. n formrlr
moderate de paralizie se urmrete tonifierea ischiogambierilor.
2. Prevenirea contracturilor lombare de aceeai parte cu paralizia care apar ca o
ncercare de compensare. Aceste contracturi devin extrem de dureroase afectnd mersul.
n acest sens sunt indicate: termoterapie, masaj, exerciii de relaxare Jacobson i exerciii
de mobilizare fr nncrcarea rahisului.
3. Pregtirea compensrilor prin:
-

tonifierea muchilor fesier mare i triceps sural,

tonifierea musculaturii trunchiului, mai ales a abdominalilor i dorsalilor,

tonifierea musculaturii membrelor superioare pentru a putea utiliza

crjele/bastonul.

4. Meninerea tonusului musculaturii afectate pentru a evita instalarea atrofiei prin::

- flexii pasive forate ale genunchiului, pentru declanarea reflexului de ntindere n
cvadriceps; de asemenea, extensii de coaps pentru promovarea strech-reflexului n
muchiul psoas;
- exerciii de flexie din articulaia coxofemural i de exetensie a genunchiului
contralaterale;
- tehnici FNP: SI, IL, ILO;
- mobilizri ale ntregului membru inferior pe schemele Kabat (D1F, D2F);
5. Reeducarea forei musculare
Tehnicile i exerciiile utilizate sunt: exerciii pasivo-active, active-asistate,
exerciii analitice, apoi exerciii izometrice i exerciii dinamice cu rezisten progresiv.
6. Reeducarea funcional a genunchiului: exerciii n lan kinetic nchis i
deschis, activiti funcionale: ridicare, aezat, mers ntre barele paralele, urcat-cobort.

VI. PARALIZIA PLEXULUI SACRAT

Plexul sacrat provine din anastomoza celei de-a 5-a rdcini lombare cu primele
rdcini sacrate, primind i o anastomoz de la a 4-a rdcin lombar. Din plexul sacrat
se desprind ramuri colaterale precum: nervul sciatic mic, hemoroidal, ruinos intern,
obturator intern, marele, mijlociu i micul fesier i ridictorul anal.
Ramul terminal al plexului sacrat este nervul sciatic, iar cea mai frecvent suferin
radicular a plexului sacrat o constituie nevralgia sciatic de tip radicular prin hernia de
disc lombar sau lombosacrat.
PARALIZIA NERVULUI SCIATIC
Nervul sciatic, cel mai voluminos nerv rahidian i trage originea din rdcinile L5,
S1 i S2. Primete anastomoze i din L4 i S3.
Dup ce prsete bazinul prin marea scobitur ischiatic, strbate regiunea fesier,
realiznd raporturi de vecintate cu muchii piramidal, artera ischiatic, artera i nervul
ruinos intern i ajunge n regiunea posterioar a coapsei pe care o strbate pn n spaiul
polpiteu. Aici d natere la dou ramuri terminale: nervul sciatic popliteu extern (nervul
peronier comun) i sciaticul popliteu intern (nervul tibial).
n traiectul su fesier i la nivelul coapsei d cteva colaterale pentru muchiul
biceps (lunga i scurta poriune), marele adductor, semitendinosul i semimembranosul.
Etiologie
Rdcinile i nervul rahidian pot fi interesate cel mai adesea n cursul herniei de
disc precum i n diferite afeciuni vertebrale inflamatorii, reumatismale, traumatice,
tumorale i degenerative.

Afeciunile de natur inflamatorie sau tumoral pot afecta poriunea plexal a

nervului.
De asemenea, fracturi de bazin sau femur, plgi ale regiunii fesiere sau posterioare
a gambei, luxaii coxo-femurale, elongaii, tumori de vecintate etc. pot interesa trunchiul
marelui sciatic.
Ca iatrogenii se descriu: injeciile greite n regiunea fesier, traciuni asupra
membrelor inferioare la nou-nscut, compresiuni prin capul ftului sau aplicarea de
forceps, diverse manevre care se execut pentru reducerea unei luxaii coxofemurale
precum i tratamentul cu anticoagulante intrafesier prin producerea de hematoame.
Nevritele de sciatic, infecioase sau toxice sunt excepionale.
Simptomatologie
Afectarea nervului sciatic indiferent de cauz, mbrac un tablou clinic care poart
numele de nevralgie sciatic.
Debutul este brusc, dup un efort sau o micare greit, cu dureri n regiunea
lombosacrat ce iradiaz de a lungul feei posterioare a fesei i membrului inferior.
Durerea este cel mai important simptom, poate fi spontan dar poate fi i provocat.
Durerile spontane sunt, fie cu caracter surd i continuu, fie cu exacerbri paroxistice
i care se accentueaz cu diversele micri executate de bolnav sau cu ocazia tusei,
strnutului, defecaiei.
Durerea se propag diferit n funcie de rdcina afectat:
-

afectarea rdcinii L5 duce la o propagare a durerii pe faa postero-extern a

coapsei, extern a gambei, regiunea premaleolar extern, faa dorsal a
piciorului spre haluce;

afectarea rdcinii S1 determin o durere pe faa posterioar a coapsei i

gambei, regiunea retromaleolar extern, marginea extern a plantei i
ultimele degete.

Durerile provocate apar dup compresiunea sau percuia vertebral, paravertebral

sau pe traiectul nervului (punctele Valleix) sau prin manevrele de elongaie (Lasegue).
Punctelor lui Valleix:
-

punctul lombar, n unghiul sacrovertebral;

punctul sacroiliac, la nivelul articulaiei sacroiliace (este punctul cel mai

constant);

punctul fesier, la nivelul marii incizuri sciatice; presiunea trebuie s fie

puternic, deoarece nervul este profund la acest nivel;

punctul trohanterian, n anul ischiotrohanterian;

punctul peroneotibial, la nivelul gtului peroneului.

n formele accentuale, bolnavul este imobilizat la pat i pstreaz o poziie

gambele flectate, capul i umerii uor ridicai pentru reducerea lordozei lombare (coco
de puc).
Cnd poziia vertical este posibil se remarc atitudini antalgice:
-

dispariia lordozei,

scolioza cu concavitatea de partea bolnav pentru a mpiedica alungirea

nervului (scolioz homolateral); uneori scolioza este heterolateral cu scopul de a mri

diametrul gurii de conjugare;
-

n poziia eznd bolnavul se sprijin pe o singur fes, corpul fiind aplecat

pe partea sntoas;
-

n poziia culcat clciul de partea bolnav este mai ridicat dect cel sntos

(ascensiunea clciului descris de Sicard);

-

bolnavul stnd n genunchi pe scaun piciorul face cu gamba un unghi drept de

partea bolnav din cauza hipotoniei muchilor posteriori ai gambei.

Tuburrile de tonus muscular:
-

contractura paravertebral cu atitudinile antalgice descise mai sus;

muchii fesiei, ai coapsei i ai gambei sunt hipotoni;

relieful fesier este ters, curba plicii fesiere este cobort de partea bolnav iar
anul interfesier este mpins spre partea bolnav.

Reflexul achilian ca i cel plantar sunt normale, dimunate sau abolite, n raport cu
stadiul de evoluie a bolii.
Tulburrile de sensibilitate
-

obiectiv: parestezii, dureri caracteristice ale nevralgiei sciatice care dup

topografia lor pot indica sediul leziunii;

subiectiv: hipoestezii discrete avnd o topografie radicular i cuprinznd

deobicei teritoriul unei rdcini (L4, L5, S1).

Tuburrile trofice
n afara unei discrete hipotrofii se pot constata tulburri circulatorii cu cianoza
piciorului, rcirea tegumentelor, pielea devine uneori uor palid i lucioas i se
constat o descuamare furfuracee.
n sciatica flebogen se produce un edem local al gambei, iar n unele cazuri grave
se poate observa un aspect pseudohipertrofic al gambei explicat prin staz venoas
datorit alterrii fibrelor simpatice ale nervului sciatic.
VI.1. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern (SPE)
Nervul sciatic popliteu exten nconjoar gtul peroneului, ptrunde n loja anteroextern a gambei unde se divide n nervul musculocutanat ce se distribuie la cei doi
muchi peronieri laterali i tegumentele de pe faa dorsal a piciorului i nervul tibial
anterior care se distribuie la muchiul gambier anterior, extensorul comun al degetelor,
extensorul propriu al degetului mare i pediosul.
Ca funcie motorie, nervul SPE are o aciune de extensie a piciorului i degetelor,
iar senzitiv inerveaz faa antero-extern a gambei i faa dorsal a piciorului ce excepia
ultimei falange a degetelor i marginii externe a plantei.
Etiologie
Traumatismele prin plgi locale sau fracturi ale peroneului sau luxaii tibioperoniere pot interesa nervul sciatic.
Au fost descrise compresiunile nervului n poziia picior peste picior sau cu
genunchii flectai n unele profesii (muncitori, croitori, cicliti, fotbaliti).
Ca i cauze iatrogene sunt cunoscute compresiunile nervului n cursul anesteziei sau
n comele prelungite; de asemenea, injeciile greite cu substane neurolitice practicate n
nerv sau vecintatea lui.
Uneori sunt incriminate i cauze infecioase.
Simptomatologie

Atitudinea este cu piciorul balant, n varus ecvin (picior n pictur) ce const n

flexia plantar i abducia piciorului.
Leziunea nervului sciatic popliteu extern antreneaz o paralizie a lojei anteroexterne a gambei cu abolirea micrilor de flexie dorsal a piciorului i a falangelor
proximale ale degetelor, de abducie i ridicare a marginii laterale a piciorului.
Ca urmarea acestui deficit, mersul devine dificil, stepat bolnavul este obligat s
ridice genunchiul i s flecteze mult gamba iar cnd se sprijin, piciorul lovete solul nti
cu vrful. Mersul pe clci devine imposibil, nu poate bate tactul cu piciorul afectat.
n ortostatism se constat lipsa de reliefere a tendoanelor extensorilor degetelor i
pacientul este incapabil s menin sprijinul unipodal pe membrul inferior afectat (semnul
Froment). Abolirea sau diminuarea reflexul achilian si medioplantar.
Senzitiv subiectiv rareori dureri, obiectiv hipo sau anestezie pe faa anteroextern a gambei i pe faa dorsal a piciorului.
Ca tulburri trofice se remarc amiotrofii n regiunea antero-extern a gambei.
VI.2. Paralizia de nerv sciatic popliteu intern (SPI)
Al doilea ram terminal al nervului mare sciatic, nervul sciatic popliteu intern
continu traiectul acestuia pe faa posterioar a gambei angajndu-se sub muchii gemeni
i plantar subire dup care trece pe sub arcada solearului lund numele de nerv tibial
posterior. Strbate apoi canalul tarsian, napoia i dedesubtul maleolei interne i ajunge la
plant unde se mparte n ramurile terminale: nervul plantar intern i planter extern.
Ca aciune motorie, nervul SPI efectueaz:
- flexia i adducia piciorului prin tricepsul sural i gambierul posterior,
- flexia degetelor prin flexorul comun al degetelor, flexorul propriu al degetului
mare i plantarul subire
- adducia i abducia piciorului prin muchii interosoi.
Senzitiv teritoriul sciaticului popliteu intern cuprinde regiunea tendonului Achile,
planta, marginea extern a piciorului i treimea extern a feei sale dorsale i faa dorsal
a ultimelor falange. Conine un important numr de fibre vegetative.
Etiologie

Traumatismele sunt cele mai frecvente cauze ale producerii paraliziei de nerv sciatic
popliteu intern, i constau n plgi n regiunea poplitee, gambier, posterioar i plantar;
fracturi ale oaselor gambei.
De asemenea mai sunt incriminate diverse procese compresive i cel mai frecvent
comprimarea nervului n canalul dintre maleola intern i calcaneu (sindromul tunelului
tarsian).
Simptomatologie
Atitudinea este caracteristic cu picior valgus (flexie dorsal i abducia
piciorului) i degete n ciocan (hiperextensia primei falange i extensia celolalte dou).
Leziunea nervului sciatic popliteu intern duce la abolirea micrilor de flexie
plantar i inversie a piciorului. La degete apare imposibilitatea flexiei, abduciea i
adducia degetelor nu este posibil, precum i flexia primei falange i extensia celorlalte
dou. Sunt diminuate adducia i ridicarea marginii interne a piciorului, posibile totui
prin aciunea muchiului tibial anterior inervat de sciaticul popliteu extern.
Bolnavul nu se poate ridica pe vrful piciorului, nu poate bate tactul cu clciul, iar n
mers se sprijin pe clci i medioplantar (mers talonat). Reflexele achiliene i medioplantar sunt abolite.
Atrofiile se instaleaz n regiunea posterioar a gambei i la nivelul plantei cu
scobirea acesteia i atrofii accentuate ale muchilor interosoi.
Senzitiv, se pot ntlni dureri cu caracter cauzalgic, obiectiv hipo sau anastezie n
teritoriul cutanat de distribuie a nervului SCI.
Tulburri vegetative i trofice sunt importante: modificri vasomotorii (cianoz,
edem, hipotermie local) i sudorale, modificri ale fanerelor, pielii, ulcere trofice.
Leziunile nervului sciatic popliteu intern sunt rare, el poate uneori ns s fie
afectat n tunelel tarsian realiznd un sindrom canalar sindrom de tunel tarsian. n
acest caz nervul tibial posterior i ramurile sale sunt comprimate n canalul osteo-fibros
situat napoia i dedesubtul maleolei internei sub ligamentul inelar intern. Deficitul motor
este moderat i se limiteaz la o parez a flexorilor degetelor. Tulburrile senzitive sunt
pe primul plan, senzaie de arsur sau parestezii ale degetelor i plantei. Simptomele se
agraveaz dup efort i n cursul nopii i sunt ameliorate de repaus. Semnul Tinel este

pozitiv. Cauza sindromului de tunel tarsian rmne de cele mai multe ori necunoscut,
uneori se regsesc vechi traumatisme ale piciorului.

Tratament kinetic i de recuperare

Programul kinetic de recuperare n paralizia nervului sciatic va cuprinde:
1. Prevenirea deviaiilor piciorului i n special varusul echin datorit
retracturii tendonului ahilian (paralizia SPI). Se va menine poziia n unghi drept a
piciorului printr-o atel, mai ales noaptea, iar n cusul zilei piciorul va fi posturat ntr-o
gheat cu carmb dur.
n paralizia SPI datorit cderii bolii plantare se utilizeaz susintoarele plantare.
2. Meninerea mobilitii articulare a glezni i degetelor
Se vor efectua mobilizri pasive la nivelul tuturor articulaiilor piciorului precum i
la nivelul genunchiului.
3. Reeducarea musculaturii afectate pentru meninerea tonusului i creterea
acestuia pe msur ce se produce reinervarea, prin:
-

tehnici FNP: reflexul de ntindere, IL, SI, CR etc;

elemente facilitatorii ale activitii musculare (periajul, atingerea ci calipul de

ghea, vibraii etc);

exerciii contralaterale de promovare a induciei pozitive n musculatura

paralizat;

diagonalele Kabat pentru membrul inferior;

exerciii analitice pentru fiecare micare, ncepnd cu cele pasive i activ, apoi
active i actve cu rezisten progresiv, exerciii izometrice.

4. Recuperarea funcionalitii piciorului n cadrul kineticii de mers i stabilitii

ortostatice. n acest scop, se exeut exerciii n lan kinetic nchis i deschis precum i
diferite exerciii de mers.
Att n paralizia SPE, dar mai ales n cea a SPI, o atenie deosebit va fi acordat
flexiei degetelor, funcie esenial pentru ortostatism i mers.
5. Ortezarea invaliditii, n cursul unor paralizii definitive. De exemplu n

paralizia SPE se confecioneaz orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului
n timpul mersului). Pentru pareze este suficient aplicarea unui toc mai nalt i a unei
ghete cu un carmb mai dur.
Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind n general bine tolerat.
VII. HERNIA DE DISC LOMBAR
Se caracterizeaz prin ruperea inelului fibros de la marginea discului vertebral,
permitnd hernierea materialului nucleului pulpos, care va interesa rdcinile nervoase.
Dup modul de severitate al conflictului disc-rdcina nervoas se descriu trei stadii de
hernie de disc lombar:
-

stadiul 1 - cu iritatrea rdcinii (durere pe traiect radicular);

stadiul 2 compresia rdcinii (durere i parestezii pe traiect radicular cu

modificri ale reflexelor osteotendinoase);

stadiul 3 - paralizia rdcinii (duereri, parestezii, pareza/paralizie pe membrul

inferior).

Etiologie i simptomatologie
Debutul HDl este brutal, legat de un factor declanator (efort fizic mare, frig etc)
sau insidios, progresiv. Orice pacient cu hernie de disc lombara prezinta clinic cinci
sindroame:
1. Rahidian = vertebral (durere, contractur muscular paravertebral, tulburari de
static vertebral scolioza, cifoza - i tulburari de dinamic vertebral limitarea
micrilor de flexie, extensie, infelxiuni laterale);
2. Radicular = suma semnelor i simptomelor ce exprim suferina uneia
sau mai multor rdcini (durere radicular, tulburri de sensibilitate i
neuromotorii);
3. Dural = semne cu expresie clinic rezultate din creterea presiunii la care este
supus lichidul cefalorahidian;
4. Miofascial = dureri localizate n esutul moale, identificate la palpare;

5. Neuropsihic = totalitatea modificrilor comportamentale i de reactivitate

neuropsihic a bolnavului.
Principalele traiecte radiculare la nivelul membrului inferior sunt:

L2, L3 faa lateral i anterioar a coapsei, pn n treimea ei inferioar;

L4 faa antero-extern a oldului, faa anterioar a coapsei (de-a lungul

muchiului croitor, faa intern a genunchiului; este corelata cu reflexul
osteotendinos rotulian;

L5 fesa, faa posterioar a coapsei pn la capul peronelui, loja anteroextern a gambei , n jurul maleolei externe , faa dorsal a piciorului pn la
haluce i spaiul interdigital I;

S1 fesa, faa posterioar a coapsei pn n spaiu popliteu, faa posterioar

a gambei pn la nivelul tendonului achilian i clciului, jumtatea extern a
plantei, ultimele trei degete.

Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medical

Majoritatea bolnavilor beneficiaz de un tratament conservator. Dac ns se
constat o progresie rapid a deficitului motor cu paralizie uni sau biradicular bolnavul
trebuie ndrumat spre servicul de neurchirurgie. Tratamentul fizical-kinetic este
recomandat n toate stadiile evolutive ale lombosciaticii de cauz discal, dar trebuie
individualizat n funcie de forma clinic i particularitile bolnavului. Pentru tratamentul
fizical-kinetic este util o clasificare care s permit sintetizarea mijloacelor de tratament
n cteva scheme cu valoare orientativ.
Prin perioada acut ntelegem stadiul de evoluie al bolii n care durerile lombo
sacrate (cu sau fr iradiere) sunt intense, nu se calmeaza nici n decubit, exista
contractur muscular paravertebral cu sau fr blocad.
n perioada subacut durerile din decubit au disprut, pacientul se poate mica n
pat fr prea mari dureri, poate sta pe scaun un timp limitat i se poate deplasa cu condiia
de a nu-i mobiliza coloana lombo-sacrat i a nu-i provoca astfel exacerbarea durerilor.

Perioada cronic permite bolnavului s-i mobilizeze coloana, aceste mobilizri

declannd durere moderat, suportabil. n ortostatism i mers, durerile apar dup un
interval mare de timp, pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare.
Perioada de remisiune complet este perioada dintre episoadele algice n care
pacientul este asimptomatic i predispus astfel la repetarea acelorai greeli ce duc la
recidiv.
n perioada acut atitudinea terapeutic vizeaz:
a) educarea bolnavului n sunsul acordrii importanei juste durerii sale lombosacrate;
b) profilaxia activ a recidivelor;
c) reducerea riscurilor de complicaii radiculare a sindromului dureros lombar.
Pe langa obiectivele principale , apar si cele suplimentare datorita coafectarii radiculare si
aparitia suferintei neurologice : tulburari de sensibilate, deficite motorii , tulburari trofice
etc.
Obiectivele pe care trebuie sa si le propuna orice program de kinetoterapie
sunt:
-

relaxarea

musculaturii

contracturate

si

asuplizarea

trunchiului

inferior.

Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitenta a lombo-sacralgiei ,

Sbenghe recomanda aplicarea exercitiului hold-relax, modificat , cu rezistenta moderata
spre minima.
- contractia unui grup muscular este urmata de relaxarea muschilor activati si ciclul se
repeta.
Abordarea grupelor musculare se face de la distanta spre zona afectata.
Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre in scopul influentarii
musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura
abdominala superioara si cea exetensoara superioara a trunchiului.
Diagonalele membrelor inferioare vor influenta musculatura abdominala inferioara si pe

cea a trunchiului.
Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizare a coloanei vertebrale
lombare , basculari ale bazinului , intinderea musculaturii paravertebrale si muschiului
psoas-iliac , cel mai frecvent se utilizeaza programul Williams.
Acest program cuprinde urmatoarele exercitii repartizate in doua faze:
A. In prima faza:
decubit dorsal, flexia-extensia genunchiilor;
decubit dorsal, se trage cu mainile un genunchi la piept pana se atinge
genuchiul cu fruntea, apoi celalat genunchi;
acelasi exercitiu, dar se executa simultan cu ambii genunchi;
decubit dorsal , cu mainile sub cap, se trage un genunchi cat mai mult spre
piept, apoi celalalt, finalizand cu ambii genunchi concomitent;
decubit dorsal cu bratele ridicate la verticala , pe langa cap, genunchii flectati
la 90 de grade , talpile pe pat.
Din aceasta pozitie se impinge zona lombara spre pat, se contracta abdominalii si se
basculeaza sacrul inainte.
Exercitiile se executa in serii de repetari al caror numar se stabileste in functie de pacient.
B. In faza doua a programului Williams:
decubit dorsal cu genunchii flectati , talpiile pe pat , se apleaca ambii genunchi
lipiti spre dreapta si spre stanga pana ating suprafata patului;
decubit dorsal , se ridica alternativ calcaiul si se aseaza pe genunchiul opus si
din aceasta pozitie se abduce coapsa pana atinge suprafata patului;
decubit dorsal , se ridica alternativ fiecare membru inferior al genunchiului
extins;

 din ortostatism, genuflexiuni cu mainile sprijinite pe spatarul unui scaun,

spatele se mentine perfect drept , calcaiele lipite pe sol;
pozitia de cavaler servant , corpul aplecat spre inainte si sprijin cu mainile
pe sol; se intinde genunchiul de sprijin executand si o balansare care intinde
muschiul psoas-iliac.

La acest program se pot asocia o serie de exercitii la spalier din pozitia atarnat , in
functie de posibilitatile fizice ale bolnavului.
1. cu spatele la spalier , mainile deasupra capului , priza cu ambele maini pe aceasi
bara se executa:
ridicari ale genunchiilor la piept;
rotarea trunchiului stanga/dreapta cu genunchii flectati;
bascularea stanga/dreapta a membrelor inferioare intinse;
semisuspendare (soldurile si genunchii flectati la 90 de grade , sprijin si pe
picioare) , se fac basculari inainte , inapoi si in lateral ale bazinului.
2. cu fata la spalier , mainile facand priza pe aceasi bara se executa:

 redresarea bazinului;
pendularea bazinului.
In perioada cronica se continua kinetoterapia prin consolidarea asuplizarii
coloanei verterbrale lombare , dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului.
Scopul tonifierii musculaturii abdominale si a celei extensoare lombare este, ca si
in pozitia de ortostatism, trunchiul inferior sa realizeze o pozitie neutra a pelvisului si sa
creeze o presiune abdominala care sa fie capabila sa preia o parte din presiunea la care
sunt supuse discurile intervertebrale.
Exemplu de program terapeutic:
1. din decubit dorsal cu genunchii flectati la 90 de grade, talpile pe pat. Se incearca
impingerea cu forta a genunchiilor in sus in timp ce kinetoterapeutul se opune
miscarii , tot timpul partea lombara ramanand in contact cu patul;
2. aceasi pozitie de plecare , pacientul ridica capul umerii si trunchiul, bratele intinse
anterior , pana cand palmele ajung deasupra genunchilor.Se revine si se repeta.
3. din pozitie de cvadripedie pentru corectarea lordozei lombare, se "suge" puternic
abdomnenul si se mentine. Se relaxeaza si se repeta.
4. decubit dorsal, genunchii flectati la 90 de grade, lipiti unul de altul, pacientul
incearca sa ii duca lateral spre panul patului.
5. aceeasi pozitie de plecare, bolnavul isi trage cu forta genunchii la piept, iar
terapeutul se opune;
6. decubit dorsal cu membrele inferioare intinse. Terapeutul incearca sa ridice
ambele membre, dar pacientul se opune;

7. din decubit lateral cu coapsele usor flectate.Terapeutul impinge cu o mana

pelvisul pacientului inainte si cu a doua mana trage inapoi de umarul
acestuia.Bolnavul se opune acestor forte.
8. executarea podului din decubit dorsal cu genunchii usor flectati , sprijin pe
umeri-spate si picioare, se ridica bazinul si zona lombara. Terapeutul se opune
apasand pe crestele iliace;
9. din pozitia pod, bolnavul incerca o rotare a bazinului la care terapeutul opune
rezistenta spre sfarsitul cursei miscarii.Se alterneaza stanga/dreapta.
10. din ortostatism langa o masa , pacientul se sprijina usor de ea si face o usoara
flexie din solduri metinand coloana lombara delordozata; kinetoterapeutul se
opune miscarii , avand o mana pe scapula si cealalta anterior , pe cresta iliaca
opusa . Bolnavul se opune acestor forte.
In perioada de remisiune completa, bolnavul poate recurge la un tratament balneoclimateric.
Aceste programe nu sunt standard si este recomandata varierea exercitiilor
in functie de pacient !
Recomandarile sunt in functie de localizarea afectiunii si de profesia pe care o are
pacientul. Astfel, pacientii care isi desfasoara activitatea in special in pozitie ortostatica
sun beneficiarii unui program de kinetoterapie orientat spre intretinerea si dezvoltarea
sistemului muscular de sutinere pe verticala a coloanei vertebrale.
Pentru pacientii a caror activitate profesionala solicita flexia trunchiului si miscari
complexe ale membrelor superioare, programul de kinetoterapie profilactica trebuie
orientat spre consolidarea functiei de baza a sistemului vertebro-ischio-gambierilor, care
asigura retroversia trunchiului la nivelul articulatiei coxo-femurale.
METODA MCKENZIE n lombosacralgii

Robin A. Mckenzie, un fizioterapeut de talie mondiala, nascut in noua Zeelanda

care pune bazele unei metode de reabilitare a coloanei vertebrale ( in special cervicala si
lombara) care ii poarta numele, cunoscuta si aplicata in toata lumea (America, Asia,
Australia , Europa) sub de numirea de diagnoza si terapie mecanica.
Daca adoptati anumite pozitii sau efectuati miscari ce dauneaza coloanei dvs. si apar si
probleme in profunzime, atunci e posibil sa identificati alte miscari si pozitii care, daca
perseverati in ale utiliza, pot schimba evolutia acestui proces.(Robin A. McKenzie).
1.

Conceptul McKenzie

McKenzie arat c principala cauz a durerii de spate este suferina discal.

Conceptia lui Robin A. McKenzie n lombosacralgii porneste de la afirmatiile c factorii
predispozanti n aparitia acestei patologii sunt n ordine:
pozitia prelungit de asezat (cu coloana flectat);
frecvena crescut a miscrilor de flexie lombar (acestea crescnd presiunea
pe elementele posterioare discale).
Aceasta se datoreaz unei mecanici alterate, drept consecin a migrrii nucleului
intact n interiorul discului, fr s existe o hernie franc. Dup McKenzie, hernia este fie
consecina acestei migrri a nucleului, incorect sau incomplet tratat, fie consecina unei
migrri nucleare neobinuit de sever sau acut. Un caz special de migrare nuclear este
fenomenul de deplasare lateral, care este o scolioz cauzat de migrarea lateral i/sau
posterioar a nucleului pulpos n interiorul inelului fibros.
McKenzie descrie un sindrom postural, caracterizat prin deformarea mecanic a
esuturilor moi, ca rezultat al stresului postural prelungit, care poate duce la durere i
disfuncie. n acest caz suferina este determinat de afectarea muchilor, ligamentelor,
fasciei, articulaiilor interapofizare i discului intervertebral. Dintre acestea, factorul
major este scurtarea (fixarea adaptativ a esuturilor moi a segmentului motor, cauznd
deformarea i pierderea jocului articular).
Bazndu-se pe tipul de micare deficitar (flexie sau extensie) se prescriu
mobilizri i exerciii adecvate. McKenzie pune un accent deosebit pe profilaxia
secundar, prin folosirea unor role (suluri) lombare i scaune speciale, pentru a menine

lordoza n timpul poziiei de aezat i prin instruirea bolnavului privind mecanica

corpului n timpul activitilor zilnice.
2.

Programul McKenzie

Este un complex de exerciii, cu eficien att n durerea cronic ct i n cea

acut. Acest program folosete o serie de exerciii progresive, menite s localizeze i n
cele din urm s elimine durerea pacientului.
Un studiu comparativ (din SUA), gsete protocolul McKenzie de dou ori mai
eficient n calmarea durerii lombare dect traciunile i coala spatelui. Regimul
exerciiilor trebuie individualizat pentru fiecare pacient, ncorpornd numai acele micri
care determin neutralizarea simptomelor.
Tipic pentru programul McKenzie este corecia oricrei deplasri laterale i
exerciii de extensie pasiv, care s favorieze micarea nucleului pulpos spre regiunea
central a discului. Exist argumente c aceast corecie poate duce la refacerea
(vindecarea) discului.
Cheia protocolului este reducerea protruziei discului i apoi meninerea structurii
posterioare a discului, astfel nct s se formeze o cicatrice care s protejeze de protruzii
ulterioare. Pacientul trebuie s se rein de la orice activiti i poziii care cresc presiunea
intradiscal sau cauzeaz presiuni posterioare asupra nucleului (aplecarea nainte,
exerciii cu flexie). De ndat ce protruzia pare a fi stabilizat, se impune restaurarea ct
mai complet a mobilitii. Exerciiile pasive i mobilizrile articulare sunt indicate
atunci cnd exist limitare de mobilitate.
ntre cauzele de CLBP (cronic low back pain durere cronic a prii inferioare a
spatelui), cea care se preteaz la aplicarea protocolului McKenzie, este mai ales durerea
cauzat de elementele anterioare. Ea se definete ca durerea ce se agraveaz n flexia
susinut a coloanei lombare. Caracteristic durerii cauzate de elementele anterioare, este
agravarea ei n poziia aezat, i ameliorare prin ridicarea n picioare. Pacienii aleg
postura hiperlordotic pentru ai diminua durerea.
Fractura corpului vertebral i prolapsul discului intervetebral sunt cauze ce produc
durerea cauzat de elementele anterioare. La pacienii tineri, unde aceast durere este cel

mai frecvent ntlnit, exerciiile n extensie sunt cele care, de cele mai multe ori, duc la
remisiune, pentru c reduc sarcina pe discul intervertebral. Iat deci, c principiul de
hiperextensie, promovat de Cyriax i McKenzie, pare logic din punct de vedere
biomecanic, pentru pacienii cu dureri cauzate de elementele anterioare, justificnd
eficiena deosebit a programelor de acest tip.
Metoda Mckenzie se imparte in 3 componente fundamentale:
diagnostic mecanic
tratament mecanic
tratament profilactic.
Diagnosticul mecanic este si el impartit in 3 categorii: sindrom postural, sindrom
de disfunctii, sindrom de deranjamente.
Sindromul postural este caracterizat prin deformarea mecanic a esuturilor moi,
ca rezultat al stresului postural prelungit, care poate duce la durere i disfuncie. n acest
caz suferina este determinat de afectarea muchilor, ligamentelor, fasciei, articulaiilor
interapofizare i discului intervertebral. Dintre acestea, factorul major este scurtarea
(fixarea adaptativ a esuturilor moi a segmentului motor, cauznd deformarea i
pierderea jocului articular).
n sindromul postural avem urmtorul tablou:
-

bolnavi n general sub 30 de ani, sedentari, durerea este produs n poziii

i nu la micri, are un caracter intermitent, dispare la micri uoare;

-

bolnavul nu prezint deformri, nu are pierdere de mobilitate sau arc

dureros, poziia aezat este deficitar i poate fi dureroas.

Tratamentul postural consta in corectarea posturii sau pozitiei ce cauzeaza
simptomatologia (pozitia din sezand, ortostatism, culcat dorsal) si incurajeaza cresterea
activitatii pentru a obtine un stil de viata echilibrat intre activitate si inactivitate.
Tabloul clinic al disfunctiilor este urmtorul:
de obicei persoane de peste 30 de ani, n afara cazurilor de traumatism;
de obicei vor dezvolta deranjamente si vor favoriza traumatismele;
initial pacientul descrie simptome de leziune, dar persistenta simptomelor
denot c ele sunt rezultatul pierderilor de mobilitate si functionalitate;

 redoarea vertebral nainteaz cu vrsta, iar extensia din decubit nu este

tolerat;
durerea este episodic semnnd cu cea din deranjamente, dar de obicei
dispare dup o perioad de repaus;
durerea se datoreaz pierderii de amplitudini de miscare si prin ntinderea
tesuturilor moi contracturate. La examinare observm o proast postur, cu o
functionalitate asimetric, pierderea extensiei cu usoar reducere a lordozei;
se poate nregistra o pierdere a flexiei n timp ce coloana lombar rmne n
usoar lordoz; durerea apare la sfrsitul amplitudinii de miscare si de obicei
dispare atunci cnd se revine n pozitie relaxat;
durerea poate s persiste dup examinare, dar numai pentru o scurt perioad
de timp.
Tratamentul disfunctiilor determinate de greseli posturale ce cauzeaz dureri
cuprinde:
corectarea pozitiei pacientului;
durerea trebuie s scad n 24 de ore;
recorectarea posturii dup 24 de ore;

dac postura nu se corecteaz disfuncia va determina o scurtare adaptativ;

kinetoterapeutul ajut pacientul s efectueze stretchingul care ns trebuie

continuat de ctre pacient, cteva ntinderi din 2 n 2 ore;
durerea trebuie s apar, dar s dureze doar ct timp dureaz stretchingul nu si
dup o perioada de timp;
dac nu se realizeaz un progres atunci nu se merge cu ntinderea pn la
amplitudinea optim sau exist perioade de repaus prelungite;
dac apare durerea si ea se mentine n timp, se reduce amplitudinea si/sau
frecventa stretchingului.
Sindromul de deranjamente consta in miscarile repetate care modifica localizarea
si comportamentul durerii, durerera fiind accentuata in timpul miscarii

Deranjamentele (mprtite n 7 tipuri) sunt cauzate de deformrile mecanice a

tesutului moale ca rezultat a unor deranjamente interne si prezint urmtorul tablou:
bolnavi ntre 25 si 55 de ani, frecvent mai mare la brbati;
recidive n antecedente;
deranjamentul poate fi declansat de o ntindere brusc sau de o flexie
puternic (ridicarea din flexie);
progresiv apare durerea antalgic cu limitarea miscrilor (a doua zi dimineata
bolnavul nu se poate da jos din pat);
frecvent apare dup ora prnzului;
durerea este n fazele initiale constant, iar schimbrile de pozitie pot ajuta
temporar; pacientii cu dureri intermitente, au de obicei un deranjament minor;
ridicarea n ortostatism din asezat, de obicei agraveaz simptomele;
dificultti de gsire a unei pozitii confortabile pentru somn.
La examinare observm deformrile (spinele lombare sunt turtite, cifoz lombar,
deplasare lateral sau scolioz lombar), ntotdeauna pierderea miscrilor si functiei; prin
testele de miscare se pot pune n evident deviatiile si pot produce/creste durerile.
La examenul clinic constatm:
Tipul I.- durere central sau simetric n lomb fr durere n fes sau coaps i
fr deformri
Tipul II.- durere central sau simetric lombar cu sau fr durere n fes sa
coaps cu cifoz lombar
Tipul III.-durere unilateral sau asimetric pe lomb, cu sau fr durere n fes sau
coaps, fr deformri
Tipul IV.- durere unilateral sau asimetric pe lomb, cu sau fr durere n fes
i/sau coaps, cu deformare scoliotic lombar
Tipul V.- durere unilateral sau asimetric de lomb cu sau fr durere n fes i
/sau coaps, cu durere sub genunchi. Fr deformri.
Tipul VI.- durere unilateral sau asimetric pe lomb, cu sa fr durere n fes
i/sau coaps,cu durere extins sub genunchi i deformare scoliotic de natur sciatic

Tipul VII.- durere simetric sau asimetric n lomb cu sau fr durere n fes
i/sau coaps, cu deformare lordotic lombar accentuat.
Tratamentul deranjamentului depinde de tipul de deranjament si anume posterior,
postero-lateral, anterior, antero-lateral,si de prezenta sau absenta deformarii acute.
Tratamentul profilactic include:
instructiuni si sfaturi de postura,
instructiuni si sfaturi ergonomice,
mentinerea arcului de miscare,
interpretarea semnalelor de avertisment si actiune,
practicarea cat mai mult a activitatii fizice.
Tratamentul mecanic consta in progresia fortei mecanice care incepe cu miscarile
propri ale pacientului si cand e necesar se continua mobilizari si manipulari efectuate cu
ajutorul kinetoterapeutului. Scopul tratamentului: eliminarea durerii, stabilizare unei
functionalitati, prevenirea recidivelor si agravarea problemei.
Dac este posibil, n primele dou faze se reduce i se menine apoi deranjamentul
urmat de funcionalitate i profilaxie.
Tipul I: deplasare minor; minim interferen la extensia maxim; decubit ventral
5 minute (nu se mobilizeaz n primele 24 de ore); din decubit ventral extensia coatelor i
meninerea 5 minute; se ncurajeaz lordoza efectundu-se 5o-6o pe zi; dup 3-5 zile
pacientul trebuie s sesizeze c deranjamentul a cedat (exceptnd decubitul lateral); dac
nu se nregistreaz mbuntire se va trece la exerciiile pe flexie.
Tipul II: se aplatizeaz cifoza mai nti; dac nu exist nbuntire n 24 de ore,
se aplic manipulri;
Tipul III: pern sub stomac i se reajusteaz extensia la intervale de 5 minute; la
extensia coloanei durerea s nu iradieze spre periferie;
Tipul IV: se reduc deformrile i se schimb poziia coloanei astfel nct durerea
s se centralizeze, apoi se extinde coloana;
Tipul V: se caut rectigarea flexiei fr apariia durerilor nervului sciatic; flexia
din ortostatism;
Tipul VI: exerciii blnde sub traciune;

Tipul VII: autotratament pe principiul flexiei.

Exercitiile privesc imbunatatirea structurii si functionalitatii tesuturilor moi, a
reinvatarii si mentinerii unei posturi corecte. Scopul exercitiilor este de a elimina durerea,
recuperarea miscarilor cu amplitudini normale.Exercitiile sunt simple si se pot executa
lejer si acasa.
Exemple de exerciii (vezi ultimul seminar!!!)

COALA SPATELUI
Ce este coala spatelui?

Scoalaspatelui se face cu ajutorul unui grup educational, prin oferirea de

informatii despre anatomia si functionarea spatelui, mecanica si postura (Suedia).

Se nvata exercitii izometrice pentru muschii abdominali si programe de activitati

fizice.

Programele de educare a spatelui mbunatatesc capacitatea functionala si starea de

sanatate a pacientilor cu durere lombara cronica.

Este eficienta pentru angajatii cu durere lombara cronica sau recurenta.

Este mult mai eficienta daca se asociaza cu un program comprehensiv de

reabilitare (eficacitatea este crescuta cnd se asociaza cu tratamentul durerii si al
disfunctiei fizice, precum si n educatie/complianta) .

Indicaii:

Ridicai obiectele doar pn la nivelul pieptului;

In ortostatism prelungit ridicai cte un MI pe o scri;

In orice poziie meninei curburile coloanei;

Purtai nclminte confortabil, cu tocuri joase ;

Scaunul de la main tragei-l n fa pentru ca genunchii s fie cel puin n linie

cu oldurile;

Conducei cu ambele mini pe volan

In aezat folosii un suport lombar (rol)

In aezat ambele picioare s fie n contact cu solul (genunchii la nivel cu

oldurile);

Sprijinii-v de sptar;

Folosii un pat tare i dormii n decubit lateral cu genunchii ndoii sau n decubit
dorsal cu pern sub genunchi;

Cutai poziia nalt cu tragerea brbiei nuntru i n jos;

Corectai-v postura la un perete prin atingerea lui cu occiputul, zona dorsal ,

fese, clcie, avnd un spaiu minim n zona lombar i cervical;

Corectai-v poziia pelvisului;

Meninei n timpul activitilor coloana ntr-o poziie echilibrat (aa zisa poziie
neutral);

Pstrai mobilitatea articular nu doar n coloan ci n toate articulaiile, n special

a MI ce ofer posibilitatea de efectuare mai uoar a micrilor, descrcnd de
greutate coloana lombar ;

Antrenai-v pentru a nu pierde fora muscular ce menine cele trei curburi; cei
mai importani muchi sunt abdominalii, fesierii i muchii coapsei (pentru
ridicarea greutilor n loc de utilizarea paravertebralilor);

Pentru obiectele pe care nu le putem apuca sau nu ne putem apropia aa bine de

ele ca metod alternativ ridicm prin ntinderea oldurilor, cu meninerea
coloanei n poziie neutral (cap, coloan drepte), genunchii uor ndoii;

La scaune fr sptar sprijinii v greutatea corpului cu antebraele pe mas.

Contrandicaii:

Nu v rsucii trunchiul cnd v ridicai;

Nu stai ntr-o poziie prea mult timp;

Nu folosii tocuri nalte sau pantofi cu talp nalt la mers prelungit;

Nu cretei greutatea corpului;

Nu deprtai ezuta de sptar.