MIHAIL GAVRILIUC

EXAMENUL
NEUROLOGIC

UNIVERSITATEA DE STAT DE
MEDICIN I FARMACIE
NICOLAE TESTEMIANU

CHIINU 2012

616.8-071
G 26

Examinat i aprobat spre editare de Consiliul Metodic Central al USMF

Nicolae Testemianu
(proces verbal nr. 4 din 16 februarie 2012)
Manualul este destinat medicilor neurologi, de familie, rezidenilor i studenilor
facultilor de medicin

Autor:
Mihail Gavriliuc

dr. hab. med., profesor universitar USMFNicolae Testemianu

Recenzeni:
Diomid Gherman

academician al A din RM, dr. hab. med., profesor universitar,

USMF Nicolae Testemianu

Elena Manole

confereniar universitar, dr. med., USMFNicolae Testemianu

Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii

Gavriliuc, Mihail
Examenul Neurologic / Mihail Gavriliuc. Ch. : S. n., 2012
(Tipografia-Sirius). 140 p.
300 ex.
ISBN 978-9975-57-029-9.
616.8-071
G 26

ISBN 978-9975-57-029-9.

Examenul Neurologic

CUprins
Cuvnt nainte ..................................................................................................... 5
1. METODA EXAMENULUI NEUROLOGIC.
ANAMNESTICUL ...................................................................................................
1.1 Specificul examenului neurologic........................................................................................
1.2 Anamnesticul neurologic. . ....................................................................................................
1.3 Succesiunea examenului neurologic..................................................................................

7
7
7
8

2. TRUNCHIUL CEREBRAL. NERVII CRANIENI......................................................... 9

2.1 Noiuni anatomice i fiziologice despre trunchiul cerebral....................................... 9
2.2 Nervii cranieni: clasificarea anatomic, anatomic-topografic
i funcional............................................................................................................................. 10
2.3 Nervii cranieni: generaliti de constituire i funcionare ........................................ 11
2.4 Examenul clinic, simptomele i semnele de suferin a nervilor olfactiv,
optic, oculomotor comun, trohlear, abducens.............................................................. 12
2.5 Nervul trigemen....................................................................................................................... 25
2.6 Nervul facial............................................................................................................................... 31
2.7 Nervul acusticovestibular (perechea VIII)........................................................................ 39
2.8 Nervul glosofaringian (perechea IX)................................................................................. 46
2.9 Nervul pneumogastric (perechea X)................................................................................. 49
2.10 Nervul spinal sau accesor (perechea XI)........................................................................ 52
2.11 Nervul hipoglos (perechea XII)......................................................................................... 53
2.12 Sindroame de trunchi cerebral......................................................................................... 54
3. SISTEMUL SENSIBILITII.................................................................................. 57
3.1 Date anatomice - fiziologice................................................................................................... 57
3.2 Examenul clinic al sensibilitii comune............................................................................. 59
3.3 Dereglrile de sensibilitate...................................................................................................... 62
3.4 Manifestrile condiionate de excitarea patologic a structurilor sistemului
sensibilitii.................................................................................................................................. 64
3.5 Manevrele clinice care provoac manifestri senzitive................................................. 66
4. SISTEMUL MOTILITII VOLUNTARE i FUNCIILE SFINCTERIENE.............. 69
4.1 Date anatomice-fiziologice referitoare la sistemul motilitii voluntare................ 69
4.2 Examenul sistemului motilitii . .......................................................................................... 71

Examenul Neurologic

4.3 Sindromul de neuron motor periferic ............................................................................... 83

4.4 Sindromul de neuron motor central.................................................................................... 83
4.5 Funciile sfincteriene ................................................................................................................ 84
5. SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL .......................................................................... 87
5.1 Date anatomice - fiziologice................................................................................................... 87
5.2 Examenul clinic al funciei sistemului extrapiramidal................................................... 88
6. CEREBELUL ........................................................................................................ 95
6.1 Date anatomice - fiziologice....................................................................................................95
6.2 Examenu funciei cerebeloase............................................................................................... 98
7. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV ..................................................................... 102
7.1 Bazele anatomice i fiziologice........................................................................................... 102
7.2 Examenul sistemului nervos autonom (vegetativ)...................................................... 106
7.3 Funcia de continen a urinei............................................................................................ 109
7.4 Pupila........................................................................................................................................... 110
7.5 Glandele lacrimale.................................................................................................................... 110
7.6 Manevra Valsalva..................................................................................................................... 110
7.7 Testul cu masa nclinat pentru sincop......................................................................... 110
7.8 Testele farmacologice............................................................................................................. 110
8. FUNCIILE CEREBRALE SUPERIOARE ........................................................... 112
8.1 Date generale............................................................................................................................. 112
8.2 Contiena.................................................................................................................................. 112
8.3 Strile acute de dereglare i deprimare a contienei................................................ 113
8.4 Funciile cognitive................................................................................................................... 115
9. EXAMENUL PACIENTULUI FR CONTIEN ............................................ 127
BIBLIOGRAFIE SELECTIV .................................................................................. 133
INDEX ALFABETIC AL SEMIOLOGIEI LEZIUNILOR . .......................................... 135

Examenul Neurologic

CUvnt nainte
Unul din obiectivele studiului neurologiei const n nsuirea metodei de examinare clinic neurologic. Capacitatea de realizare a examenului neurologic i de
interpretare corect a manifestrilor clinice detectate ofer posibilitatea determinrii sediului procesului patologic, aprecierii funcionrii prilor componente ale
sistemului nervos central i ale sistemului nervos periferic, precum i a sistemului
muscular. Examenul neurologic este un instrument eficient i de ndejde n depistarea unui ir de maladii ale sistemului nervos i de implicare a structurilor lui n cadrul
afeciunilor altor organe i sisteme ale organismului uman.
Studentul medic este obligat s cunoasc manevrele clinice de examinare a pacienilor att n aspectul unui examen medical profilactic ct i n aspectul
necesitii de orientare asupra planului de investigaii complementare i de laborator. Deosebit de important devine acest postulat n cazurile de urgen i a pacientului fr contien. n aceat ordine de idei muli studeni medici i doctori tineri
consider c examenul neurologic este extrem de complicat i dificil. Aceste impresii
sunt eronate pe motiv, c se consider anevoios a memora ce este nevoie de fcut,
nu se definete clar n procesul de studii cu ce scop se realizeaz o manevr sau alta
i cum pot fi comentate modificrile depistate.
Cu toate c realizrile tehnologice moderne au revoluionat diagnosticul i tratamentul maladiilor sistemului nervos, abordul clasic de examinare, cristalizat prin
experiena generaiilor de medici din secolele precedente, rmne actual i n zilele noastre. n acelai timp ne dm bine seama c nu exist o tehnic de examinare
ideal. Exist manevre mai mult sau mai puin convenionale i semne particulare
discutabile n ceia ce privete aportul lor n definirea patologiei cu care ne confruntm. Majoritatea neurologilor cu anii i dezvolt sistemul propriu de examinare a
pacientului, o variant ce const din aceste manevre convenionale. Prezenta lucrare
de asemenea este o variant convenional care tinde s fie scheletul pe care cititorul
i va zidi propria metodologie clinic.
Considerm inadmisibil omiterea verigii de cercetare fizical a pacientului din
procesul de cercetare medical n ntregime. Respectarea metodologiei de examinare conduce spre o contient adunare a simptomelor i semnelor clinice, care reunite
n sindroame constituie baza raionamentului clinic i asigur un diagnostic corect.
Din nevoia de precizie, de adaptare la dinamica proceselor patofiziologice survenite n cadrul evoluiei bolii, medicul contemporan trebuie s-i perfecioneze n mod
continuu cunotinele, iar creativitatea lui ntotdeauna va avea un suport nestrmutat sigurana n datele obinute la efectuarea examenului clinic.
Scopul acestui manual const n ordonarea tehnologiei de studiu clinic, bazat pe cunoaterea noiunilor anatomice i fiziologice principale, determinarea
contient n care direcie este nevoie a extinde cercetarea ulterioar i interpreta-

Examenul Neurologic

rea prin prisma metodei neurologice a rezultatelor obinute. Majoritatea greelilor

de diagnostic medicul nceptor le comite nu pe motiv de netiin, ci pe motiv de

neglijen, deoarece a scpat din vedere fenomenul care trebuia s-l examineze, acesta din urm fiind cheia succesului, veriga principal n ntregul proces de diagnosticare.
Cu aceast convingere, lsm cititorului prilejul consultrii prezentului
manual i vom fi bucuroi s primim observaiile i sugestiile lui critice, pentru
a face n viitor o ediie mai reuit.

Mihail Gavriliuc

Chiinu, 1 mai 2012

Examenul Neurologic

1. METODA EXAMENULUI NEUROLOGIC.

ANAMNESTICUL.
1.1. Specificul examenului neurologic.
Examenul neurologic comport fa de alte disciplini medicale un anumit grad
de specificitate. Pe primul loc se plaseaz prioritatea determinrii regiunii sistemului
nervos responsabile de simptomele i semnele clinice prezente la pacient.
Este nevoie a rspunde la un ir de ntrebri:
-- leziunea are o localizare specific, sunt prezente mai multe focare de suferin
sau este difuz?
-- este oare leziunea limitat doar la suferina sistemului nervos sau se manifest n contextul unei boli de sistem?
-- problema n cauz este generat de lezarea sistemului nervos central, sistemului nervos periferic sau de ambele?
-- dac sufer sistemul nervos central, care anume din prile componente ale
lui: scoara cerebral, ganglionii bazali, trunchiul cerebral, cerebelul sau mduva spinrii?
-- sunt implicate oare nveliurile cerebrale n procesul patologic?
-- dac sufer sistemul nervos periferic, care din prile lui componente se fac
responsabile de manifestrile clinice: rdcinle medulare, ganglionii paravertebrali, nervii spinali, plexurile regionare, nervul periferic (senzitiv, motoriu sau mixt), jonciunea neuro-muscular?
-- este oare maladia primitiv muscular?
Anamnesticul va oferi primele informaii referitoare la rspunsurile la aceste ntrebri, iar examinul clinic va permite confirmarea sau infirmarea acestor prime impresii. n toate cazurile, ns, examenul neurologic va fi realizat n conformitate cu
schema unic lsat de generaiile premrgtoare de medici, chiar dac considerm
c diagnosticul este clar deja dup modul cum se deplaseaz pacientul. Acest principiu ne va asigura evitarea multor greeli de diagnostic.
Odat ce am rspuns la ntrebarea Unde este localizat leziunea? (diagnosticul
topografic sau de localizare) purcedem s gsim rspunsul la ntrebarea Ce este leziunea? (diagnosticul etiologic).

1.2. Anamnesticul neurologic.

Deja analiza acuzelor prezentate de ctre pacient, rude sau alte persoane implicate ofer informaia care poate conduce la diagnosticul topografic i cel etiologic,
chiar i pn la efectuarea examenului obiectiv. Istoricul bolii va contribui i la extinderea examenului neurologic n direcia necesar.
1.2.1. Evoluia bolii. Este important a stabili exact cnd au aprut primele
manifestri ale bolii, modul de progresie a simptomelor i semnelor ei.

Examenul Neurologic

Debutul maladiei poate fi acut n decurs de cteva secunde sau minute, evoluia
ulterioar cu progresie gradat, remitent sau insidioas. Ne vom informa asupra
modificrii fenomenelor clinice, apariiei altora noi, examenelor complementare
efectuate, tratamentelor urmate i efectelor lor asupra evoluiei bolii.
1.2.2. Descrierea acuzelor de ctre pacient. Pacientul, chiar i cu studii medicale,
nu poate n multe cazuri distinge acuzele principale de cele mai puin importante,
deseori utilizeaz imprecis noiunile de ameeal, vertij, scderea vederii, acces,
slbiciune etc. Misiunea medicului const n clasificarea acuzelor dup importana
lor i determinarea exact a fenomenelor pe care le-a avut pacientul.
1.2.3. Colaborarea cu rudele sau alte persoane care cunsoc evnimentele referitoare la pacient. Este ntotdeauna foarte folositor a ntreine o discuie cu apropiaii
bolnavului sau cu alte persoane care l cunosc. Aceast informaie poate fi decesiv n
cazul pacientului fr contien, care are dereglri de memorie sau care din anumite
motive nu dorete s comunice cu medicul.
1.2.4. Anamneza familial. Multe maladii neurologice sau care contribuie la instalarea lor au un component genetic. Ne vom informa dac n familia bolnavului i
la rudele de snge au existat boli cu caracter familial i ereditar.
1.2.5. Antecedentele personale pot scoate n eviden diferite maladii care au
putut determina direct apariia unor boli ale sistemului nervos sau n mod indirect
au favorizat instalarea lor.
1.2.6. Antecedentele sociale. Se va insista asupra infromaiei despre utilizarea
prescris de ctre medic sau ilicit a medicamentelor, alcoolului, altor substane cu
efect narcotizant. Se va acorda atenie condiiilor de via, locuin, alimentaie a pacientului, precum i condiiilor de munc, felului muncii, factorilor toxici de mediu.
Se va preciza dac pacientul nu s-a aflat n alte ri, i anume n care zone geografice.
1.2.7. Formularea impresiei generale despre pacient. ntreinnd discuia cu
pacientul ne vom forma o impresie general despre starea n care se afl el. Se va
aprecia modul lui de expunere, eventualele dereglri de memorie, comportament.
Luarea unei anamneze ct mai complete are importan major n stabilirea diagnosticului.

1.3. Succesiunea examenului neurologic.

Experiena acumulat n anii de activitate clinic, analiza manualelor de specialitate ne permite s recomandm urmtoarea schem de examinare a funciilor neurologice:
-- nervii cranieni
-- sensibilitatea
-- motilitatea
-- semnele meningiene
-- sistemul nervos vegetativ
-- activitatea cerebral superioar.
Descrierea detaliat a compartimentelor respective este prezentat n capitolele
care urmeaz.

Examenul Neurologic

2. TRUNCHIUL CEREBRAL. NERVII CRANIENI.

2.1. Noiuni anatomice i fiziologice despre trunchiul cerebral.
Trunchiul cerebral este o parte component a encefalului care se afl n fosa cranian posterioar mpreun cu cerebelul. n componena trunchiului cerebral intr:
-- Bulbul cerebral (myelencephalon)
-- Puntea lui Varolio (mentencephalon)
-- Mezencefalul (mesencephalon).
Trunchiul cerebral reprezint:
1. Aparatul segmentar al extremitii cefalice (analog al aparatului segmentar
medular), constituit din nucleii senzitivi i motori ai nervilor cranieni.
2. Structuri funcionale proprii doar trunchiului cerebral, cum ar fi:
-- nucleii Goll i Burdach (corpii neuronilor 2 ai sensibilitii profunde pentru
extremiti i trunchiul corpului);
-- oliva bulbar inferioar;
-- formaia reticulat;
-- nucleii senzitivi ai perechii VIII de nervi cranieni: n. cohlearis cu derivatele lor
sub form de corpus trapezoides, oliva superiior et al.; n. vestibularis cu nucleii
Deiters, Bechterew et al.;
-- substantia nigra;
-- nucleii rubri;
-- acumulri celulare din vecintatea eminenei quadrigeminale superioare i
inferioare cu funcii reflectorii vizuale i auditive;
-- nucleii protuberanei;
-- nucleii bandeletei longitudinale posterioare;
-- centrii vegetaivi de importan vital cardiovascular, respirator.
3. Cile de trecere ascendente i descendente (conductorii):
a) cile ascendente:
-- fasciculul spino-talamic (tractus spino-thalamicus), care trece din mduva
spinrii prin bulbul rahidian, punte, pedunculi cerebrali i se oprete n tuberculul optic;
-- fasciculul bulbo-talamic (tractus bulbo-thalamicus), care trece de la nucleii
Goll i Burdach spre tuberculul optic, fiind de fapt axonii deutoneuronilor
sensibilitii profunde;
-- lemniscus trigemini (laul sau panglica trigeminal), care vehiculeaz impulsurile nervoase de la nucleii nervului trigemen spre tuberculul optic;
-- lemniscus lateralis (laul sau panglica lateral) prin care se asigur vehicularea
impulsurilor de la nervul acustic spre corpus geniculatum mediale i eminena
quadrigemin posterioar (centre acustice primare);

10

Examenul Neurologic

-- tractus spino-cerebellares dorsalis et ventralis (fasciculele Flechsig i Gowers),

care se termin n vermisul cerebelos;
-- fasciculele ascendente de la nucleul rou spre tuberculul optic i scoara cerebral;
b) cile descendente:
n micrile voluntare intervin fasciculele descendente:
- tractus cortico-spinalis (calea cortico-spinal sau piramidal), care sufer o
ncruciare incomplet la hotarul dintre mduva spinrii i bulbul rahidian (decussatio pyramidum) i care vehiculeaz impulsurile cii motilitii;
- tractus cortico-nuclearis (direcionat spre nucleii motorii ai nervilor cranieni i
care se epuizeaz pe msur ce se apropie de bulbul rahidian).
Patologia fiecruia din cele trei segmente ale trunchiului cerebral poate fi realizat prin leziuni de origine inflamatorie, vascular, traumatic, tumoral etc.

2.2. Nervii cranieni: clasificarea anatomic, anatomic-topografic

i funcional.
Nervii cranieni asigur legtura sistemului nervos central cu organele receptoare i efectoare de la nivelul extremitii cefalice (capului i gtului).
Clasificare:
I. Anatomic (n ordinea apariiei la baza encefalului n direcie fronto-occpipital):
perechea I
n. olfactiv
perechea VII n. facial
perechea II
n. optic
perechea VIII n. vestibulocohlear
perechea III
n. oculomotor comun perechea IX
n. glosofaringian
perechea IV
n. trohlear
perechea X
n. vag
perechea V
n. trigemen
perechea XI
n. accesor
perechea VI
n. abducens
perechea XII n. hipoglos
II. Anatomic-topografic:
II.1. Nervii oculomotori:
nervii oculomotori comuni (perechea a III-a)
nervii trohleari sau patetici (perechea a IV-a)
nervii abducens (perechea a VI-a)
II.2. Nervii unghiului ponto-cerebelos:
nervii faciali (perechea a VII-a)
nervii acustici din componena nervilor vestibulo-acustici (perechea a VIII-a)
nervii abducens (perechea a VI-a)
nervii trigemeni (perechea a V-a)
II.3. Nervii bulbari sau caudali:
nervii glosofaringieni (perechea a IX-a)
nervii pneumogastrici sau vagi (perechea a X-a)

Examenul Neurologic

11

nervii spinali sau accesori (perechea a XI-a)

nervii hipogloi (perechea a XII-a)
III. Funcional
III.1. Nervii senzoriali:
nervii olfactivi (perechea I-a)
nervii optici (perechea a II-a)
nervii acusticovestibulari (perechea a VIII-a)
III.2. Nervii motorii (asigur motilitatea musculaturii striate a extremitii cefalice):
nervii oculomotori comuni (perechea a III-a)
nervii trohleari sau patetici (perechea a IV-a)
nervii oculomotori externi sau abducens (perechea a VI-a)
nervii faciali (perechea a VII-a)
nervii spinali sau accesori (perechea a XI-a)
nervii hipogloi (perechea a XII-a)
III.3. Nervii micti:
nervii trigemeni (perechea a V-a)
nervii glosofaringieni (perechea a IX-a)
nervii pneumogastrici sau vagi (perechea a X-a)
N.B. 1. Coninutul de fibre vegetative nu influeneaz denumirea funcional a nervului (de exemplu: n. oculomotor este nerv cranian motor cu coninut de fibre vegetative).
2. Nervi cranieni pur motori n sensul strict al acestei noiuni nu exist, deoarece
n fiecare nerv motor exist un numr anumit de fibre senzitive somatice (pentru
sensibilitatea profund).
2.3. Nervii cranieni: generaliti de constituire i funcionare.
2.3.1. Nervii cranieni senzoriali i poriunile senzitive ale nervilor cranieni
micti respect regulile morfo-funcionale de constituire ale nervilor senzitivi rahidieni, adic orice nerv din acest grup cuprinde:
-- o poriune periferic (receptorii), unde are loc recepia stimulilor specifici i
transformarea lor n impuls bioelectric;
-- o poriune intermediar prin care are loc transmiterea excitaiilor de la receptori pn la structurile subcorticale cu urmtoarele caractere:
-- este un lan neuronal compus din trei neuroni;
-- protoneuronii senzitivi sau corpii primului neuron sunt dispui extrinsec, adic n afara esutului sistemului nervos central;
-- deutoneuronii senzitivi sau corpii neuronului al 2-lea sunt dispui intrinsec n
substana cenuie a trunchiului cerebral, formnd nucleii senzitivi ai nervilor

12

Examenul Neurologic

cranieni din trunchiul cerebral;

-- dup corpul neuronului al 2-lea are loc ncruciarea.
-- o poriune central, cortical, unde au loc procesele superioare de analiz i
sintez graie crora excitaiile sosite de la receptori se transform n senzaii
i percepii .
Leziunile nervului cranian senzitiv determin instalarea tulburrilor de sensibilitate de tip periferic cu variantele mono- sau multinevritic, leziunile deutoneuronilor senzitivi se vor manifesta prin tulburri de sensibilitate de tip segmentar.
2.3.2. Nervii cranieni motorii i poriunile motorii ale nervilor cranieni micti
respect regulile morfo-funcionale de constituire ale nervilor motorii rahidieni, adic:
-- neuronii motori periferici analogi neuronilor motori periferici din coarnele
medulare anterioare sunt grupai n nuclei motori de origine ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral;
-- impulsurile supranucleare vin spre neuronii motori periferici de la analizatorul cortical al motilitii voluntare prezentate prin celule Betz din stratul 5
al scoarei motorii (treimea inferioar a circumvoluiei precentrale; cmpul 4
Brodmann) prin intermediul cii cortico-nucleare, precum i de la structurile
extrapiramidale care realizeaz micrile involuntare automate;
N.B. Spre deosebire de calea cortico-spinal unde ncruciarea (n volum de 80%)
are loc ntr-un singur loc - decussatio piramidum ncruciarea cii cortico-nucleare
este separat (autonom, independent) nemijlocit deasupra nucleului nervului cranian respectiv. Acest lucru este important pentru nelegerea ulterioar a noiunii de
sindrom altern.
-- suferina nucleului i/sau nervului cranian i/sau jonciunii neuro-musculare
determin tulburri de tip periferic ale funciilor efectorii ale nervului cranian respectiv, tulburri localizate de aceeai parte cu focarul de alteraie;
-- suferina cii cortico-nucleare (pn la nucleul nervului cranian motoriu) determin tulburri de tip central ale funciilor efectorii ale nervului cranian
respectiv, tulburri localizate din partea opus focarului de alteraie.
2.4. Examenul clinic, simptomele i semnele de suferin a nervilor olfactiv, optic, oculomotor comun, trohlear, abducens.
2.4.1. Nervul olfactiv
Date anatomice i funcionale. Recepia incitaiilor olfactive are loc la nivelul
celulelor senzoriale bipolare din mucoasa bolii foselor nazale. Axonii acestor neuroni senzoriali, reunii n numr de 18-20 de firioare nervoase, strbat lama ciuruit
a etmoidului i ajung astfel la bulbul olfactiv, unde formeaz sinapse cu dendritele
celulelor mitrale. Cilindraxonii neuronilor mitrali cltoresc prin bandeleta olfactiv,
trigonul olfactiv i rdcinile intern i extern ale acestuia, apoi, dup ce strbat i
alte ci centrale, ajung la ariile olfactive rinencefalice corticale, care cuprind corpul
Ammon, circumvoluia i uncusul hipocampului, circumvoluia corpului calos i o
parte a feei orbitare a lobului frontal, precum i o serie de nuclei i ci de asociaie
subcorticale, cum ar fi nucleul amigdalian, unele structuri hipotalamice, septum luci-

Examenul Neurologic

13

dum, comisura alb anterioar, trigonul cerebral. n aceste zone centrale, activitatea
neuronal d natere senzaiei olfactive.
Examenul funciei nervului olfactiv, olfactometria, este de dou feluri: subiectiv i obiectiv. La rndul su, olfactometria subiectiv poate fi calitativ sau cantitativ.
Olfactometria subiectiv calitativ este examinarea ce se efectueaz n mod
curent n practic: bolnavul este invitat s inhaleze pe rnd cu fiecare nar i s recunoasc diferite substane mirositoare cunoscute (alcool, lmie, tutun, tinctur de
iod etc). Se vor evita substanele iritante (amoniac, acid acetilacetic), ntruct acestea
excit i terminaiile nervului trigemen, ceea ce poate genera erori.
Olfactometria subiectiv cantitativ const n stabilirea, cu ajutorul unor aparate speciale, a acuitii olfaciei pentru mirosurile menionate.
Olfactometria obiectiv apreciaz intensitatea senzaiei de miros dup modificrile survenite asupra reflexelor psihogalvanice i psihovoltaice, precum i ale electroencefalogramei, efectuate n timp ce pacientul inhaleaz o substan odorant.
La momentul actual n unele laboratoare electrofiziologice cu scopuri tiinifice sunt
utilizate potenialele evocate olfactive.
Simul olfactiv prezint fenomenul de acomodare: individul plasat ntr-un mediu
unde sunt mirosuri puternice, nu le mai percepe dup un timp oarecare, dei ele persist n mediul respectiv.
Simptomele de suferin a mirosului se pot manifesta clinic sub form de:
1. Anormaliti cantitative: hipoosmie, anosmie (diminuarea sau pierderea simului olfactiv) sau, mai rar, hiperosmie (exagerarea simului olfactiv: individul
percepe, n mod neplcut de puternic, concentraii de substane volatile de
intensitate redus).
2. Anormaliti calitative: perceperea greit a unui miros drept al miros (disosmia
sau parosmia), o form particular fiind cacosmia (mirosuri pervertite, de obicei dezagreabile).
3. Halucinaii olfactive: percepii olfactive fr cauz obiectiv generatoare; bolnavilor li se pare c simt existena unor mirosuri, de cele mai multe ori dezagreabile.
4. Agnozia olfactiv: pierderea capacitii de recunoatere a mirosurilor cauzate
de suferina poriunii centrale a analizatorului olfactiv.
Tulburrile simului olfactiv pot fi cauzate de:
1. Dezvoltarea insuficient a cilor olfactive, fapt care poate fi un viciu de dezvoltare al regiunii bazale a encefalului.
2. Leziuni ale mucoasei olfactive (rinite atrofice, sinuzite, obstrucii nazale, deviaii de sept, hipertrofie de cornet, tumori nazale etc).
3. Traumatisme cranio-cerebrale, cu sau fr fracturi ale bazei craniului, care cuprind sau rup cile olfactive, n special firioarele nervului olfactiv la nivelul
lamei ciuruite a etmoidului.

14

Examenul Neurologic

4. Distrugerea bulbilor olfactivi i cilor olfactive n contuzii condiionate de

contralovitur atunci cnd subiectul cade pe ceaf. Anosmia uni- sau bilateral poate fi singurul simptom al traumatismului regiunii orbitale.
5. Inflamaia sinusului etmoidal, inflamaia propriu-zis a etmoidului, meningite
ale bazei (tuberculoase sau sifilitice).
6. Tumori ale fosei craniene anterioare (tumori orbitofrontale, meningioame olfactive, meningioame ale aripii mici a sfenoidului etc).
7. Leziuni ale lobului temporal anterior i ale bazei lui (tumori).
8. Forma alcoolic a sindromului Korsakoff.
9. Parkinsonism, scleroz multipl, boala Alzheimer.
10. Intoxicaii exogene cronice (tabagism, intoxicaie cu plumb, prizare de cocain etc).
11. Hipovitaminoze, ndeosebi hipovitaminoz A.
12. Viroze acute, n special grip, difterie i parotidit epidemic.
13. Intoxicaii endogene (uremie, diabet).
14. Diferite boli de sistem ca arterioscleroza sau ateroscleroza, leucemia, anemiile etc.
Anosmia are valoare diagnostic atunci cnd este unilateral i se instaleaz
progresiv; de asemenea, n contextul simptomatic al bolnavului conteaz foarte mult
momentul cnd survine anosmia n raport cu celelalte simptome. Astfel, n ceea ce
privete tumorile cerebrale sau meningiene, cele care se dezvolt n regiunea orbitofrontal sau a aripii mici a sfenoidului pot debuta prin alterarea unilateral a simului
olfactiv, mergnd pn la anosmie. Dezvoltarea n continuare a tumorii determin
atrofie optic (cu ambliopie pn la amauroz) omolateral i edem sau staz papilar controlateral prin instalarea hipertensiunii intracraniene, constituindu-se astfel
sindromul Foster Kennedy, caracteristic tumorilor de an olfactiv. n leziunile zonelor
olfactive corticale, anosmia apare numai n cazul leziunilor bilaterale, cele unilaterale
putnd determina fenomene clinice mai complexe de tipul agnoziei olfactive.
Hiperosmia se constat n unele stri fiziologice (a doua jumtate a sarcinii, vrste naintate, mica copilrie etc). Hiperosmia survine adesea n timpul ciclului menstrual, la bolnavii migrenoi, n unele stri alergice etc.
2.4.2. Nervul optic
Date anatomice i funcionale. Simul vizual este deosebit de dezvoltat la om,
constituind cel mai important telereceptor. Ca i n cazul analizatorului olfactiv, analizatorul vizual este format dintr-o poriune periferic de recepie, o poriune intermediar de transmisie i o poriune central, senzorial i perceptiv.
Din punctul de vedere al constituiei generale a cilor senzitive, ntruct receptorii specifici pentru stimulul luminos sunt conurile i bastonaele, protoneuronul
senzitiv al cii vizuale este reprezentat de neuronii bipolari din stratul VI, astfel nct
nervul optic propriu-zis, reprezentat de dendritele acestor neuroni, se gsete de fapt
n nsi grosimea retinei. Ceea ce numim n mod uzual nerv optic este constituit
din axonii celulelor multipolare din stratul VIII, care sunt analogii deutoneuronilor
senzitivi, astfel nct nervul optic reprezint n realitate o structur cerebral, o pre-

Examenul Neurologic

15

lungire a creierului. n constituia nervului optic, fibrele maculare nu sunt dispersate

printre fibrele nazale sau temporale, ci reunite n fasciculul macular, care i pstreaz
individualitatea de-a lungul ntregii ci vizuale, se ncrucieaz parial la nivelul chiasmei optice i se proiecteaz separat de fibrele periferice, pe celulele din cortexul
polului occipital. Mai trebuie menionat c la nivelul papilei optice retina este oarb,
celulele receptoare lipsind aici. La mijlocul papilei, se gsete emergena pachetului
vascular al retinei, compus din venele retiniene i artera central a retinei.
Cile de conducere. Nervii optici, constituii din axonii celulelor multipolare, prsesc ochiul prin papil, la nivelul polului ocular posterior. Cei doi nervi optici se
orienteaz spre napoi i nuntru, prsesc orbita prin gurile optice i se ntlnesc
n faa eii turceti, constituind chiasma optic. n constituia nervului optic, fibrele
nervoase sunt grupate astfel nct axonii celulelor multipolare din hemiretina nazal
sunt dispui n partea medial a nervului, pe cnd cei din hemiretina temporal sunt
dispui n partea lateral a nervului optic.
n chiasma optic, fibrele nervoase se ncrucieaz parial, n sensul c fibrele
fiecrei hemiretine nazale trec n partea controlateral, fibrele celor dou hemiretine temporale constituindu-i drumul omolateral. Din unghiurile postero-laterale ale
chiasmei pornesc bandeletele optice, care conin deci fibrele hemiretinei temporale
omolaterale i cele ale hemiretinei controlaterale. Bandeleta optic nconjur, n drumul su, pedunculul cerebral i se termin n corpul geniculat lateral, unde fibrele
sale se articuleaz cu cel de-al III-lea neuron al cii vizuale. nainte de a ptrunde n
corpul geniculat lateral, din fibrele neuronilor multipolari se desprind colaterale care
se duc spre nucleul pretectal i, de aici, spre nucleul Edinger-Westphall din calota
mezencefalic, precum i spre tuberculii cvadrigemeni superiori. Aceste colaterale
ale cii optice formeaz braul aferent al reflexului fotomotor i al reflexelor oculocefalogire i de orientare.
Axonii neuronilor din corpul geniculat lateral formeaz radiaiile Gratiolet (calea
geniculolcalcarin), care sunt dispuse n substana alb a lobului temporal, nconjur
prelungirea sfenoidal a ventriculului lateral, orienteaz aproximativ 20% din fibre
spre pulvinar, iar restul se proiecteaz pe faa medial a scoarei lobului occipital,
pe cele dou buze ale scizurii calcarine. Fibrele neuronilor multipolari din cadranele
superioare ale retinei se proiecteaz pe buza superioar a scizurii calcarine iar cele
din cadranele inferioare, pe buza inferioar a acestei scizuri; cu ct fibrele sunt mai
periferice pe retine, cu att se termin mai anterior pe scizura calcarin.
Captul central al analizatorului vizual este reprezentat de neuronii celor dou buze
ale scizurii calcarine, unde imensa ngrmdire celular realizeaz o zon de coniocortex
(izocortex eterotopic granular). n aceste celule au loc procesele superioare de analiz i
sintez, graie crora impulsurile vizuale sosite pe cile descrise se transform n senzaii
de vz, binoculare i tridimensionale. Aceast zon, cunoscut i sub denumirea de area
striata, cuprinde cmpul 17 Brodmann. Pe lng area striata, scoara lobului occipital mai
cuprinde nc dou zone care o nconjur concentric pe prima, denumite area parastriata
i area peristriata, reprezentnd cmpurile 18 i 19 Brdomann, cmpurile 18 i 19 avnd
doar conexiuni asociative corticale i subcorticale.

16

Examenul Neurologic

Explorarea clinic a analizatorului vizual cuprinde:

Acuitatea vizual: se examineaz cu ajutorul tabelelor optotip. La 5 m de tabel,
pacientul trebuie s citeasc pe rnd, cu fiecare ochi, literele sau semnele de pe tabel.
n lipsa optotipului, pacientului i se va cere s citeasc cu fiecare ochi n parte un text
tiprit de la 50 cm distan sau s recunoasc degetele examinatorului de la distana
de 5 metri.
Cmpul vizual. Prin cmp vizual se nelege spaiul perceput de un ochi cu privirea ndreptat nainte. Reprezentarea schematic a acestui spaiu perceput cu un
ochi const ntr-o suprafa elipsoid, mai limitat supero-intern. O linie vertical mparte cmpul vizual n dou jumti: una nazal (hemicmpul nazal) i una temporal (hemicmpul temporal). O linie orizontal delimiteaz patru cadrane ale cmpului
vizual: dou cadrane temporale (unul superior i unul inferior) i dou cadrane nazale
(unul superior i unul inferior).
Examenul cmpului vizual se efectueaz cu ajutorul perimetrului sau campimetrului.
n clinic, pentru un examen de orientare, se procedeaz n felul urmtor: se
acoper un ochi al bolnavului, acesta fiind invitat s priveasc tot timpul, cu cellalt
ochi un punct fix situat n faa lui. Examinatorul mic un obiect la distana de 50
cm de ochi, venind din afara cmpului vizual spre linia median. Pacientul trebuie
s precizeze momentul cnd percepe apariia obiectului n cmpul su vizual. Repetnd aceast manevr pe toate razele cercului, se poate determina (grosso modo)
cmpul vizual al ochiului respectiv. Se procedeaz la fel i cu ochiul cellalt.
La fel pentru un examen de orientare, n clinic se folosete proba tergarului,
cnd pacientului cu privirea ndreptat nainte i se propune s indice cu degetul arttor sau cu tiul palmei jumtatea tergarului inut ntins de ctre examinator la o
distan de 50 cm. n cazul absenei tulburrilor cmpului de vedere pacientul indic
exact jumtatea tergarului, ceea ce nu se ntmpl n suferine nsoite de tulburri
severe ale cmpului vizual (bolnavul indic jumtate din dimensiunile percepute).
Distincia culorilor (vederea cromatic) se examineaz cu ajutorul tabelelor
policromatice ale lui Rabkin (pacientul trebuie s recunoasc diferite figuri geometrice i cifre desenate pe fondal de alt coloraie) sau cu ajutorul unui set de panglici de
hrtie colorat (pacientul numete culorile).
Examenul fundului de ochi constituie una dintre examinrile de rutin n patologia neurologic, retina oglindind fidel ceea ce se petrece n domeniul circulaiei
cerebrale sanguine i lichidiene. Examenul fundului de ochi se efectueaz cu un aparat numit oftalmoscop. Bolnavului i se dilat n prealabil pupilele, instilnd n sacul
conjunctival 2-3 picturi de homatropin 1% sau scopolamin 1%. n timpul oftalmoscopiei se examineaz att partea central ct i partea periferic a retinei. n parte
central, elementele care trebuie analizate sunt papila nervului optic, pata galben
(macula lutea) i vasele sanguine.
Papila are form rotund sau oval, cu margini net delimitate i cu o suprafa
uniform, de culoare roz. Pata galben prezint o coloraie mai roietic; dac bolnavul privete n lumina oftalmoscopului, n mijlocul petei galbene apare un punct

Examenul Neurologic

17

strlucitor. Vasele de snge sunt constituite din artere i vene. Venele sunt mai groase,
uniform colorate n rou-nchis i erpuite dinspre periferia retinei spre papil; arterele sunt mai subiri i sunt vizibile sub forma a dou linii paralele de culoare roie,
separate printr-o dung alb, care reprezint reflexul luminii pe suprafaa arterei. De
cele mai multe ori, din artera central a retinei se desfac artera superioar cu ramurile
ei superonazal i superotemporal i artera inferioar, cu ramurile ei inferonazal i
inferotemporal.
Tulburrile acuitii vizuale.
Scderea acuitii vizuale pe motiv neurologic se numete ambliopie, iar pierderea ei, amauroz. Tulburrile funciei de acomodare a bastonaelor i conurilor
sunt nsoite de:
a) nictalopie: scderea acuitii vizuale la lumina sczut, pe nserate i n cursul nopii (motiv pentru care afeciunii i se spune i orbul ginilor);
b) hemeralopie: scderea acuitii vizuale n timpul zilei, prin deficiena de acomodare a conurilor (din gr. hemera = zi; alaos = orb; obsis = vedere).
Modificrile cmpului vizual sunt:
a) ngustarea concentric (scderea suprafeei cmpului vizual de la periferie
spre centru i din toate direciile); tulburarea poart denumirea de vedere
tubular.
b) Scotoamele constituie zone mici, insulare, de pe suprafaa cmpului vizual.
Scotoamele pot fi localizate la periferia cmpului vizual sau pot fi centrale.
Exist i un scotom fiziologic, reprezentat pe cmpul vizual n punctul corespunztor zonei papilare a retinei, unde straturile celulare lipsesc i unde
impresiile nu sunt percepute.
c) Hemianopsiile constituie modificri ale cmpului vizual care constau n pierderea unei jumti de cmp vizual de la fiecare ochi. Hemianopsiile sunt de
trei feluri:
1. Hemianopsia heteronim const din pierderea vederii n ambele jumti
temporale sau n ambele jumti nazale ale cmpurilor vizuale. Hemianopsiile heteronime apar numai n leziunile chiasmei optice. Hemianopsia heteronim bitemporal se ntlnete n situaii n care procesul patologic lezeaz poriunea de mijloc a
chiasmei optice, adic locul de ncruciare a fibrelor ce provin din cele dou hemiretine nazale.
2. Hemianopsia omonim const n pierderea vederii n jumtile din stnga
sau din dreapta ale ambelor cmpuri vizuale. Hemianopsia omonim apare n leziunile cilor optice situate napoia chiasmei optice (bandeleta optic, corpul geniculat
lateral, radiaiile Gratiolet, scizura calcarin). O leziune a bandeletei optice din dreapta va determina o hemianopsie omonim stng.
3. Hemianopsia n cadran apare de obicei n leziunile occipitale, adic ale captului cortical al analizatorului vizual, putnd fi generat ns i de leziunile radiaiilor
optice, ale corpului geniculat i n anumite mprejurri, cnd leziunile sunt foarte localizate, chiar i n leziunile chiasmei optice. n aceste cazuri vederea macular este
respectat, fundul de ochi este normal i reflexul fotomotor pstrat.

18

Examenul Neurologic

Tulburrile de distincie a culorilor sunt urmtoarele:

Acromatopsia: pierderea total a capacitii de distincie a culorilor.
Discromatopsia: percepia greit a culorilor. Cea mai frecvent ntlnit form n
acest sens este daltonismul: imposibilitatea deosebirii culorii verzi de cea roie.
Recepionarea tuturor obiectelor nconjurtoare ntr-o singur culoare (de
exemplu xantopsia: recepionarea lumii nconjurtoare doar n culoare galben).
Modificrile fundului de ochi.
a) Edemul i staza pupilar. Papila apare tumefiat, proeminent i cu marginile terse de edemul care se extinde i spre periferia retinei. tergerea marginilor
se produce mai ales n partea intern a papilei. Vasele retinei apar necate n edem
i prezentnd de aceea ntreruperi ale traseului; venele sunt dilatate i mai erpuite
dect de obicei, iar arterele devin filiforme. Uneori, marginile papilei dispar complet
astfel nct localizarea ei poate fi precizat numai prin depistarea emergenei vaselor
retiniene. Acesta este stadiul de edem papilar. Creterea tensiunii intracraniene agraveaz situaia papilar: proeminena se accentueaz i apar hemoragii. Hemoragiile
recente au culoarea rou-intens, cele mai vechi devin mai brune. Ele apar pe papil i
peripapil, avnd form rotund, alungit sau dungi de-a lungul arterelor, de unde i
denumirea de hemoragii n flcri. Acesta este stadiul de staz papilar. Edemul i
staza papilar sunt expresia sindromului de hipertensiune intracranian. Caracteristic acestor stri este faptul c, n ciuda importantelor modificri de la nivelul fundului
de ochi, vederea este conservat.
Dup cteva sptmni sau luni de persisten a stazei papilare, apar modificri
importante ale fundului de ochi, ca urmare a fenomenelor de degenerescen wallerian i retrograd a fibrelor din nervul optic. Papila are marginile terse i neregulate,
culoarea sa devine alb-cenuie; proeminena este redus, calibrul venelor scade, cel
al arterelor este foarte mic. Acesta este stadiul de atrofie optic poststaz; se caracterizeaz prin faptul c odat cu trecere de la staz la atrofie vederea ncepe s scad,
n stadiul de atrofie instalat vederea fiind definitiv compromis. n sindroamele de
hipertensiune intracranian, edemul i staza papilar sunt de obicei bilaterale.
b) Papilita: este expresia unei interesri inflamatorii papilonevritice cu modificri
importante la nivelul papilei foarte asemntoare edemului papilar i mai ales stazei
neinflamatorii din sindroamele de hipertensiune intracranian. Aceste modificri se
difereniaz ns tranant de cele descrise anterior prin trei caractere:
1. bolnavul are de la nceput mari tulburri de vedere, care se pot accentua
pn la amauroz;
2. modificarea poate surveni unilateral, iar cnd este bilateral, este inegal;
3. bolnavul are deseori dureri oculare spontane i/sau la micrile globilor oculari.
c) Atrofia optic primitiv apare n leziunile poriunii posterioare a nervului
optic. La examenul fundului de ochi, papila apare de culoare alb-strlucitoare, de
unde i denumirea de papil cretacee; marginile papilei sunt net delimitate; vasele,
n special arterele, sunt subiri, atrofice. n stadiul de atrofie optic primitiv instalat,
bolnavul are totdeauna grave tulburri de vedere.

Examenul Neurologic

19

Leziunile proieciilor centrale ale cilor vizuale, precum i ale ariilor 18 i 19

Brodmann pot determina o serie de manifestri clinice:
a) epilepsie focal, constnd din fosfene sau halucinaii mai complexe, din scotoame sau hemianopsii paroxistice sau din fenomene halucinatorii care apar
ntr-un cmp hemianopsic;
b) metamorfopsii (tulburri ale percepiei spaiale);
c) discromatopsii (tulburri ale perceiei culorilor);
d) hemianopsii de tip cortical;
e) agnozii vizuale, cnd bolnavul, dei vede, nu recunoate obiectele din jur,
prezentnd deci o perturbare a integrrii senzaiilor n percepii; apar n leziunile cmpurilor 18; o form special de agnozie vizual se refer la semnele grafice ale scrisului, perturbare denumit alexie i care apare n leziunile
cmpului 19 din stnga; sindromul include i tulburri ale memoriei spaiale,
bolnavul neputnd preciza cu ochii nchii topografia camerei i a obiectelor
din ncperea care i este de altfel familiar, acest context simptomatic constituind un sindrom clinic bizar, care a fost descris de Dide i Botcazo;
f) cecitatea cortical constituie urmarea lezrii ambelor scizuri calcarine i a
ambilor poli occipitali i se manifest prin faptul c dei bolnavul nu vede, el
susine c vede.
Afeciunile care pot leza nervii optici:
a) afeciuni inflamatorii (meningoencefalita cronic tuberculoas, sifilitic; viroze: rujeola, rubeola, gripa etc);
b) intoxicaii
- exogene: cronice cu alcool etilic sau accidentale cu alcool metilic; cu nicotin;
cele profesionale cu plumb, cu sulfur de carbon; cele medicamentoase cu
barbiturice, bromuri, salicilai;
- endogene: diabetul;
c) boli demieliniizante sub form de neuropatie optic retrobulbar (sleroza n
plci; encefalomielita diseminat acut; neuromielita optic (boala Devic),
encefalita periaxial difuz (boala Schilder);
d) neuropatia optic paraneoplazic survine de obicei n cadrul unei polineuropatii mixte, senzitivo-motorii, care se instaleaz n timpul evoluiei unui
cancer bronho-pulmonar, digestiv, mamar etc, datorit fie interveniei unei
toxine secretate de celulele canceroase, fie carenei de tiamin sau de alte
vitamnie (B2, B6, E) sau prin tulburri metabolice, printr-o viroz neurotrop
a crei instalare ar fi favorizat de scderea mecanismelor de aprare ale organismului, prin procese autoimune etc. Neuropatiile optice paraneoplazice
nu au niciodat determinism metastatic;
e) neuropatiile optice tumorale sunt de cele mai multe ori unilaterale, determinnd lezarea nervului n regiunea juxtabulbar sau posterioar, n orice caz
intraorbitar, invadarea fosei cerebrale mijlocii fiind rar. Determin ambliopie i tulburri ale motilitii oculare, precum i modificri ale fundului de
ochi fie de tip edematos, fie atrofic. Tumorile nervului optic apar ca neoplazii

20

Examenul Neurologic

primitive sau metastatice; cele primitive survin destul de rar i pot fi meningioame, sarcoame, glioame sau melanoame; cele metastatice provin mai ales
din carcinoame bronhopulmonare, mamare, digestive sau ovariene;
f) traumatismele craniene pot leza nervul optic mai ales dac determin fractura
bazei craniului cu interesarea zonei canalului optic; n aceste mprejurri, nervul II poate fi uneori secionat total sau parial, determinndu-se perturbri
definitive ale vederii, alteori pot surveni traumatizri ale nervului, cu edem,
nsoite sau nu de hemoragii perivenoase, situaii n care se pot obine ameliorri substaniale cu terapie corespunztoare;
g) neuropatiile optice vasculare sunt de cele mai multe ori de tip ischemic i apar
n cadrul hipertensiunii arteriale sau la aterosclerotici, tulburarea fiind determinat n general de ocluziile definitive sau tranzitorii ale arterei centrale a
retinei.
Pe lng factorii enumerai mai sus, afectarea nervilor optici mai poate aprea n: diverse avitaminoze (pelagr, beri-beri), boli digestive cu fenomene de malabsorbie, afeciuni limfomatoase, afeciuni de colagen (mai ales lupusul ertitematos),
anemii, unele boli eredodegenerative (boala Leber, idioia amaurotic), hidrocefalii
grave etc.
ngustarea concentric a cmpului vizual apare n meningitele bazale i n
arahnoiditele care lezeaz fibrele periferice ale nervului optic, respectnd fasciculul
macular, ca n retinita pigmentar, n staza papilar mecanic, precum i n leziunile
occipitale care intereseaz ambele scizuri calcarine, respectnd ns polii occipitali.
Scotoamele apar n migrene, n hemoragiile retiniene, n nevritele optice retrobulbare, n leziunile chiasmatice i ale cilor retrochiasmatice, inclusiv ale cortexului
occipital.
Hemianopsia heteronim bitemporal se ntlnete n tumorile hipofizare, n
meningioamele supraselare, n craniofaringioame, n distensia ventriculului III etc.
Hemianopsiile heteronime binazale sunt generate cel mai des de arahnoidite
opticochiasmatice, de meningite bazale, de ectazii ateromatoase ale arterelor carotide interne etc.
Tulburarea vederii cromatice de cele mai dese ori are provenien ereditar.
Daltonismul se ntlnete mult mai frecvent la brbai.
2.4.3 2.4.4 2.4.5. Nervii oculomotori.
Musculatura ocular este dependent de funcia a trei perechi de nervi: nervii
oculomotori comuni (perechea a III-a), nervii trohleari sau patetici (perechea a IVa) i nervii oculomotori externi sau abducens (perechea a VI-a). Teritoriul motor al
fiecruia dintre nervii oculomotori este bine definit, dar n mod obinuit activitile
lor nu sunt de sine-stttoare, ci integrate n trei sisteme funcionale care determin
micrile conjugate ale globilor oculari, i anume: sistemul lateralitii, sistemul verticalitii i sistemul convergenei.
Prin urmare, funciile nervilor oculomotori nu pot fi examinate n mod izolat, ele
evideniindu-se numai cu ocazia lezrilor singulare ale acestor nervi, cnd se observ
fenomenul negativ al deficitului lor funcional.

Examenul Neurologic

21

2.4.3. Nervul oculomotor comun.

Date anatomice i funcionale. Originea real a nervului oculomotor comun
se afl n calota mezencefalic, la nivelul substanei cenuii periapeductale, ventrolateral fa de apeductul Sylvius. Celulele sale constitutive sunt neuroni multipolari
de tipul alfa, analogi neuronilor motori periferici din coarnele anterioare ale mduvei spinrii. Nucleul de origine al nervului III este submprit n mai multe grmezi
neuronale, fiecare subnucleu fiind destinat unui muchi ocular. Grupul neuronal cel
mai cranial constituie nucleul Edinger-Westphall, care este o structur vegetativ
parasimpatic anexat nervului III. n rest, nucleul nervului III este reprezentat de o
coloan de substan cenuie, care cuprinde 5 grupri neuronale nirate una dup
cealalt ca nite mtnii i destinate muchilor: ridictorul pleoapei superioare, dreptul superior, dreptul intern, oblicul mic i dreptul inferior. Pe linia median, ntre cele
dou coloane laterale, se gsete nucleul oculogir Perlia, care trimite fibre la subnucleii muchilor drepi interni ai celor doi ochi i determin astfel micarea de convergen a globilor oculari.
Axonii grupelor neuronale descrise, reunite n mai multe (10 - 15) mnunchiuri
de fibre, strbat n direcie postero-anterioar i ventral calota mezencefalic, nucleul rou, locus niger i poriunea medial a piciorului peduncular, ieind din trunchiul
cerebral la nivelul cisternei interpedunculare, unde formeaz un singur trunchi nervos, care trece printre arterele cerebral posterioar i cerebeloas superioar, lateral
de artera comunicant posterioar. Din cisterna interpeduncular, nervul oculomotor comun cltorete n peretele extern al sinusului cavernos i ptrunde n orbit prin fanta sfenoidal, unde se mparte ramuri terminale, care inerveaz muchii:
ridictorul pleoapei superioare, dreptul superior, dreptul intern, oblicul mic, dreptul
inferior, muchiul ciliar i fibrele circulare ale irisului (sfincterul irian). Fibrele parasimpatice preganglionare, pornite de la nucleul Edinger-Westphall, fac sinapsa n ganglionul ciliar, anexat ramurii terminale inferioare a nervului III. Axonii neuronilor din
ganglionul ciliar constituie fibrele parasimpatice postganglionare, care, sub forma
nervilor ciliari scuri, asigur inervaia sfincterului irian i a muchiului ciliar.
2.4.4. Nervul trohlear sau patetic (perechea IV).
Date anatomice i funcionale. Originea real a nervului patetic se afl ntr-o
aglomerare de celule de tip neuron motor periferic, situat tot n calota mezencefalic, dedesubtul coloanei de celule ce formeaz nucleul nervului III. Fibrele radiculare
ale acestor neuroni nconjur apeductul Sylvius ntr-un traiect antero-posterior, se
ncrucieaz cu cele din partea opus i ies din trunchiul cerebral de o parte i de alta
a frului valvulei Vieussens. Este singurul nerv cranian care iese din trunchiul cerebral
prin partea posterioar i care prezint o ncruciare integral a fibrelor sale radiculare. Dup ieirea din trunchiul cerebral, nervul nconjur mezencefalul dinapoi-nainte i se angajeaz n peretele extern al sinusului cavernos, urmnd acelai drum ca
i nervul III, care este situat deasupra sa. Nervul trohlear inerveaz un singur muchi
ocular extrinsec, i anume oblicul mare, care mic globul ocular n jos i n afar.

22

Examenul Neurologic

2.4.5. Nervul abducens sau oculomotor extern (perechea VI).

Date anatomice i funcionale. Originea real a nervului abducens se gsete
ntr-un nucleu dispus n regiunea postero-intern a calotei pontine, continund n
jos coloanele nucleilor nervilor oculomotor comun i patetic. Nucleul este voluminos
i proemin pe planeul ventriculului IV, constituind formaiunea denumit eminentia teres. Fibrele radiculare ale neuronilor motori periferici din acest nucleu strbat
calota pontin i piciorul punii n direcie postero-anterioar i uor lateral, ieind
din trunchiul cerebral prin anul bulboprotuberanial, de o parte i de alta a liniei
mediane, acest punct constituind originea aparent a nervului. Nervul VI este cel mai
subire nerv cranian. Dup prsirea trunchiului cerebral, nervul strbate unghiul
pontocerebelos, trece prin dreptul vrfului stncii temporalului, angajndu-se apoi
n interiorul sinusului cavernos, lateral de artera carotid. Nervul VI ptrunde n orbit
prin fanta sfenoidal, mpreun cu nervii III, IV i ramura oftalmic a trigemenului. El
inerveaz un singur muchi extrinsec al globului ocular, i anume dreptul extern, care
are funcia de a orienta globul ocular spre unghiul lateral al fantei palpebrale.
Examenul clinic al funciilor nervilor oculomotori poate fi realizat n poziie
culcat, eznd sau n picioare a pacientului.
Examenul static.
1. Se analizeaz mrimea fantelor palpebrale, n special atrgndu-se atenie la
poziia palpebrelor superioare. n mod normal fantele palpebrale sunt egale,
mrimea lor fiind determinat de poziia pleoapei superioare i a celei inferioare.
2. Pacientul se invit s priveasc nainte. Se observ simetria poziiei globilor
oculari n raport cu rdcina nasului. n mod normal globii oculari sunt poziionai simetric fa de rdcina nasului.
3. Cercetarea pupilelor: poziia, mrimea, forma, egalitatea, jocul pupilar. n
mod normal, pupilele sunt egale ntre ele, dispuse n centrul irisului i au
form rotund, jocul pupilar este foarte puin exprimat.
Examenul dinamic.
1. Pacientul este invitat s urmreasc degetul examinatorului sau ciocnaul
inut de el n sus i n jos (micrile de ridicare i de coborre a globilor oculari), extern spre stnga, extern spre dreapta, n jos i n afar spre stnga, n
jos i n afar spre dreapta, n sus i n afar spre stnga, n sus i n afar spre
dreapta. n mod normal toate aceste micri sunt realizate n msur deplin.
2. Examenul de convergen i acomodare: pacientului i se propune s priveasc la degetul examinatorului sau ciocnaul inut de el la o distan de 50-60
cm, care dup aceasta se apropie lent spre vrful nasului. n mod normal
globii oculari se apropie lent i simetric de rdcina nasului (convergena
globilor oculari) cu ngustarea concomitent a pupilelor (acomodare).
3. Micrile conjugate automatico-reflexe ale globilor oculari se examineaz n
dou feluri:
-- invitm pacientul s priveasc fix un obiect din faa ochilor si i imprimm
capului o micare pasiv, rapid, pe direcie orizontal sau vertical; obser-

Examenul Neurologic

23

vm c ochii pacientului rmn fixai pe obiectul respectiv, efectund astefl

o deplasare a globilor oculari din poziia intermediar ntr-o direcie lateral
(sau vertical);
-- invitm pacientul s stea cu capul nemicat i plimbm prin faa ochilor si
un obiect, ntr-o traiectorie orizontal sau vertical.
Explorarea reflexelor
1. Reflexul fotomotor direct: examinatorul ndreapt spre fiecare pupil n parte un fascicul de lumin. n mod normal pupila se ngusteaz rapid. Cnd o
asemenea surs de lumin lipsete, pacientul se aeaz cu faa la lumin,
examinatorul acoper ochii pacientului cu palmele, pacientul este rugat s
in ochii deschii sub palmele examinatorului i s priveasc puin n sus.
Dup 10-15 secunde examinatorul descoper pe rnd fiecare ochi n parte. n
mod normal are loc o ngustare rapid a pupilei.
2. Reflexul fotomotor consensual: fasciculul de lumin ndreptat spre pupila
dreapt provoac ngustarea pupilei stngi, la ndeprtarea excitaiei luminoase pupila urmrit se dilat. Aceeai manevr se efectueaz pentru cealalt pupil. Dac o asemenea surs de lumin lipsete pacientul se aeaz
cu faa la lumin. Se acoper cu palma un ochi i se observ pupila ochiului
celuilalt. Se constat, n mod normal, c aceasta se dilat, ngustndu-se din
nou cnd ochiul cellalt se descoper.
Semiologia leziunilor nervilor oculomotori
Diplopia, adic perceperea unei imagini duble la privirea unui obiect, cnd bolnavul privete cu ambii ochi; dac bolnavul privete cu fiecare ochi n parte, vede o
singur imagine. Expresia diplopiei crete de regul la privirea bolnavului n direcia
muchiului bolnav: pentru n. oculomotorius la privire n sus, pentru n. oculomotorius
sau n. abducens la privire n afar, pentru n. trochlearis cnd bolnavul privete n jos
i n afar.
Ptoza palpebral superioar const n cderea pleoapei superioare, cu acoperirea globului ocular. n dependen de expresia semnului respectiv bolnavul poate
avea ptoz palpebral parial, semiptoz, ptoz palpebral complet. La solicitare,
bolnavul nu-i poate deschide ochiul n mod voluntar, ci i ridic pleoapa cu degetul.
Strabismul sau privirea cruci este poziia asimetric a globilor oculari la ncercarea de a privi nainte. n patologia nervului oculomotor comun strabismul este divergent, leziunile nervului abducens sunt nsoite de strabism convergent. Suferina
nervului patetic nu determin modificri de poziie a globului ocular, adic nu duce
la instalarea de strabisme.
Paralizia sau pareza micrilor globilor oculari se observ la invitaia de a urmri degetul examinatorului sau obiectul inut de el. Oftalmoplegia este lipsa oricror micri voluntare ale globului/globilor ocular. Deficitul motor cauzat de suferina
nervului III se manifest prin limitarea micrilor de lateralitate intern, ridicare i coborre a globului ocular, patologia nervului IV este nsoit de tulburri de micare a
globului ocular n jos i n afar, iar n atingerile nervului VI globul ocular nu se poate
deplasa n afar.

24

Examenul Neurologic

Pentru a compensa starbismul i a reduce diplopia, bolnavii i roteaz de obicei

capul n direcia ochiului paralizat, cutnd astfel s aduc axul ochiului sntos paralel cu cel al ochiului bolnav.
Cele expuse la acest compartiment pn n prezent se refer la inervaia musculaturii fiecrui ochi n parte. n mod obinuit, ns globii oculari se deplaseaz simultan i conjugat, orientarea lor spre obiectul privit fiind simetric, asigurnd astfel
vederea normal, cu imagine unic, tridimensional, clar i colorat. Micrile conjugate se realizeaz prin coroborare sinergic i simultan a tuturor muchilor oculari extrinseci i intrinseci, a cror punere n aciune este asigurat de existena unui
aparat oculogir suprapus nucleilor nervilor III, IV, i VI i care este format din centre i
ci oculogire. Lezarea lor poate fi nsoit de pierderea posibilitii orientrii voluntare
de lateralitate i/sau de verticalitate a globilor oculari i/sau dereglarea micrilor automatico-reflexe ale globilor oculari. n leziunile supranucleare, de cele mai multe ori
corticale, pot aprea i fenomene iritative, care genereaz paroxisme de micri conjugate tonice sau tonico-clonice ale capului i globilor oculari nspre partea opus
emisferei lezate, numite crize adversive. Crizele oculogire ale micrilor de verticalitate
constau n orientarea tonic i involuntar a globilor oculari n sus, bolnavul neputnd s modifice aceast poziie intempestiv, implacabil.
n condiii patologice, pupila poate deveni ovalar, crenelat, poliedric sau neregulat. Dimensiunile pupilei pot suferi modificri fie n sens de cretere a diametrului peste 5 mm, cnd vorbim de midriaz, fie n sens de scdere a diametrului sub 2
mm, cnd vorbim de mioz. Exist afeciuni care determin midriaz sau mioz unilateral, ceea ce genereaz inegalitatea pupilelor, simptom ce se numete anizocorie.
Midriaza paralitic const n dilatarea accentuat i permanent a pupilei datorit lezrii fibrelor parasimpatice din componena nervului III, cu paralizia consecutiv a sfincterului pupilar i aciunii simpaticului, care este indemn i activeaz fibrele
radiare ale irisului. Pupila nu mai reacioneaz la lumin prin mioz, deoarece efectorul reflexului fotomotor este paralizat.
Hippus se numete exagerarea jocului de contracie dilatare a pupilei sub
form de mioze i midriaze rapid alternante, spontane.
Reflexul fotomotor poate fi lene, diminuat sau abolit.
Reflexul de acomodare convergen poate fi diminuat sau abolit.
Afeciunile care pot leza funciile oculomotorii:
-- diabetul zaharat (oculomotorul comun este nervul cranian cel mai frecvent
lezat n aceast maladie);
-- procese infecioase (cu germeni sau virusuri neurotrope, coree acut, tuberculoz, sifilisul nervos etc);
-- anevrisme carotidiene intracerebrale;
-- procese aterosclerotice i anevrismale ale arterelor cerebral posterioar;
-- tumori;
-- miastenie;
-- bolile Friedreich, Kugelberg-Welander, Werdnig-Hoffman, Refsum, n sindro-

Examenul Neurologic
------

25

mul Steele-Richardson-Olzewski;
boala Little (mai ales suferina nervului VI);
miozite oculare, distrofii ale mucsulaturii oculomotorii;
hematoame;
traumatisme;
scleroza n plci.

2.5. Nervul trigemen.

Date anatomice. Trigemenul este un nerv mixt senzitiv-motor cu coninut de
fibre vegetative.
Trigemenul senzitiv
Pentru partea senzitiv somatic, protoneuronul (corpul primului neuron) senzitiv este localizat n ganglionul Gasser, care i are sediul n foseta Meckel de pe faa
antero-superioar a stncii temporalului, n imediata vecintate a arterei carotide
interne, care trece medial de ganglion. Prelungirile dendritice ale protoneuronilor
senzitivi din ganglionul Gasser se grupeaz n cele trei ramuri ale ganglionului care
constituie nervi de sine-stttori, i anume: nervul oftalmic, nervul maxilar i nervul
mandibular.
Nervul oftalmic prin ramurile sale frontal, nazal i lacrimal asigur sensibilitatea frunii pn n vertex, a pleoapei superioare, a rdcinii nasului, a conjuctivei
i corneei, a bolii foselor nazale, a meningelor frontale, a sinusului sfenoidal, a sinusului frontal i a celulelor etmoidale, precum i a prii anterioare a sinusului sagital
i a sinusului cavernos. Format din reuniunea acestor ramuri, nervul oftalmic intr n
cavitatea craniului prin fanta sfenoidal, cltorete prin peretele extern al sinusului
cavernos, fiind situat dedesubtul nervilor III i IV i ajunge astfel la ganglionul Gasser.
Pe traiectul nervului oftalmic n orbit, este ataat un ganglion vegetativ, ganglionul
ciliar, despre care tim c d trecere fibrelor pupilare simpatice i parasimpatice; cele
simpatice trec prin ganglion fr a avea contacte sinaptice, emergnd spre pupil
sub forma nervilor ciliari lungi, n timp ce fibrele parasimpatice au conexiuni sinaptice
cu neuronii din ganglion, axonii acestora constituind nervii ciliari scuri.
Nervul maxilar superior culege sensibilitatea pleoapei inferioare, a aripii nasului,
a regiunii malare i temporale anterioare, a buzei superioare, a mucoasei gingiilor superioare i a palatului dur, a mucoasei foselor nazale i a sinusului maxilar Highmore,
precum i sensibilitatea dinilor superiori. Nervul intr n craniu prin gaura rotund
mare, terminndu-se n ganglionul Gasser. Pe traiectul su, n fosa pterigomaxilar
i este ataat de asemenea un ganglion vegetativ, ganglionul sfenopalatin, care d
trecere fibrelor parasimpatice destinate glandei lacrimale; aceste fibre provin din nucleul larcimal, ataat nucleului nervului facial.
Nervul mandibular (sau maxilar inferior) culege sensibilitatea buzei inferioare, a
brbiei, a prii inferioare i posterioare a obrazului (respectnd zona unghiului mandibulei, care este inervat de nervul rahidian C2), tegumentele tmplei, a gingiilor
inferioare, a planeului bucal i a dinilor inferiori, precum i sensibilitatea general a
limbii n cele 2/3 anterioare ale sale. Nervul mandibular intr n craniu prin gaura ova-

26

Examenul Neurologic

l, ajungnd astfel la ganglionul Gasser. Pe traiectul su i este ataat ganglionul otic,

care d trecere fibrelor parasimpatice provenite din nucleul salivar inferior, ataat nucleului nervului glosofaringian i destinate glandei parotide. Nervul mandibular este
un nerv mixt, n constituia sa intrnd i fibre trigeminale motorii.
Axonii protoneuronilor senzitivi din ganglionul Gasser alctuiesc un singur
trunchi comun, care este nervul trigemen propriu-zis i care strbate unghiul ponto-cerebelos, ptrunznd n protuberan pe faa antero-lateral a acesteia, ntr-un
punct despre care este convenit c reprezint demarcaia dintre puntea Varolio i
pedunculul cerebelos mijlociu. Ptrunse n calota pontin, fibrele se grupeaz n trei
rdcini, i anume:
a) rdcina ascendent scurt, care se termin n nucleul trigeminal superior,
aflat n zona nucleului locus coeruleus;
b) rdcina orizontal care se termin n nucleul senzitiv pontin al trigemenului
i
c) rdcina descendent, care este lung, strbate puntea inferioar i bulbul,
ajungnd pn n mduva cervical; fibrele rdcinii descendente se termin
n nucleul descendent al trigemenului care este alungit de-a lungul acestei
rdcini, din regiunea mijlocie a punii pn n mduva cervical. La nivelul
bulbului rahidian, pe faa sa lateral, rdcina descendent formeaz o proeminen numit tuberculul cenuiu Rolando, punct de reper anatomic de
mare importan n chirurgia durerilor trigeminale.
Exist o sistematizare somatotopic ntre fibrele celor trei rdcini ale nervului
trigemen i cei trei nuclei de terminare ai si.
Axonii deutoneuronilor senzitivi (corpilor neuronilor 2) formeaz fasciculul
quintotalamic care, dup o ncruciare parial, se adaug panglicii Reil, realizeaz
conexiuni cu formaia reticulat i cu numeroase formaiuni din trunchiul cerebral,
terminndu-se n nucleul ventral postero-medial (denumit i nucleul arcuat sau semilunar Flechsig) din talamus, unde se articuleaz cu neuronii senzitivi de ordinul III.
Axonii neuronilor din nucleul arcuat se proiecteaz pe ariile corticale 3, 1 i 2, unde
procesele superioare de analiz i sintez a cmpurilor de neuroni situai aici transform incitaiile trigeminale n senzaii tactile, dureroase, termice, etc.
Trigemenul motor
Originea real a trigemenului motor const ntr-un grup mare de neuroni de tip
motor periferic, care alctuiesc, n profunzimea punii i la nivelul nucleului senzitiv
pontin, nucleul masticator. Acest nucleu se gsete n jumtatea superioar a punii
Varolio, n imediata vecintate a pedunculului cerebral. Axonii motoneuronilor din
nucleul masticator au o direcie ventrolateral, ies din punte i, alturndu-se trigemenului senzitiv, ajung la ganglionul Gasser. Fibrele masticatorii nu ptrund n ganglionul Gasser, ci trec pe sub el i intr n constituia ramurii inferioare a ganglionului, formnd nervul mandibular, care este un nerv mixt, senzitivo-motor. Din nervul
mandibular pornesc apoi ramuri care dirijeaz activitatea muchilor masticatori, i
anume: a muchilor temporal, maseter i pterigoidian intern, care ridic mandibula;
a milohiodianului i a pntecului anterior a digastricului, care coboar mandibula;

Examenul Neurologic

27

a pterigoidienilor externi, a cror contracie bilateral proiecteaz mandibula spre

nainte i a cror contracie unilateral determin micarea de lateralitate (diducie) a
mandibulei; a peristafilinului extern, care dilat trompa Eustachio i a muchiului ciocanului. Proiectarea spre napoi a mandibulei este realizat de contracia simultan a
fibrelor posterioare ale muchiului temporal i ale muchiului digastric.
Examenul clinic al funciei nervului trigemen
Funcia senzitiv. Pacientul se afl n poziie eznd sau n decubit dorsal cu
ochii nchii. Examenul se va ncepe de pe partea eventual afectat. Se respect urmtoarele reguli de aplicare a excitaiilor:
- direcie cranial-caudal (hotarul superior vertexul);
- excitaii consecutive simetrice (hemifaa dreapt hemifaa stng);
- se compar reacia la excitaiile aplicate n zonele de inervaie ale nervului oftalmic (vertex pleoapa superioar), nervului maxilar superior (pleoapa inferioar buza superioar) i nervului mandibular (buza inferioar brbia);
- se compar excitaiile de pe dermatomurile vecine ale hemifeei direcionnd
excitaia de la linia median spre cea parauricular.
N.B. Excitaiile din vecintatea mucoasei buzelor de regul sunt percepute mai acut
de ctre pacient din cauza unei concentraii mari de receptori n aceast zon a tegumentelor.
Simul algic: Pentru examenul sensibilitii algice se va folosi un ac cu vrful
bine ascuit care va fi aplicat moderat pe tegumente pentru a provoca o senzaie
dureroas, dar nu tactil. n mod ideal se va face uz de acuorul steril de o singur
folosin destinat acestei proceduri (de exemplu NeurotipsTM). Pacientul este invitat
s aprecieze excitaia dureroas (obinuit, mai exprimat ca obinuit, mai puin
exprimat ca obinuit).
Sensibilitatea tactil: Se va examina cu ajutorul unei buci de bumbac cu care
se vor atinge uor i cu aceeai intensitate tegumentele feei. Pacientul este invitat s
rspund da la fiecare atingere.
Simul termic: Pentru explorarea acestei sensibiliti vor fi utilizate dou eprubete, una cu ap nclzit la 40-450 C i alta cu ap rece sub 150 C. Pacientul este invitat s aprecieze fiecare excitaie cu cuvintele rece sau cald.
Simul miocinetic: Examinatorul formeaz cu degetul su arttor o plic pe
tegumentele pacientului, acesta din urm fiind invitat s aprecieze direcia plicii n
sus (spre vertex) i n jos (direcia caudal).
Sensibilitatea vibratorie: Se va folosi un camerton cu timbru jos, piciorul vibrnd al cruia se va aplica consecutiv pe osul parietal, arcul zigomatic i unghiul
mandibulei. Se apreciaz durata ct bolnavul percepe vibraiile (pn la 40 ani > 8 s,
dup 40 ani > 6 s) precum i intensitatea lor n locurile supuse comparrii.
Funcia motorie. Iniial se ntreab bolnavul dac are dificulti n legtur cu
masticaia, dac nu obosete n timp ce mnnc, dac nu a observat apariia unor
fenomene neobinuite n teritoriul musculaturii masticatorii (scdere n volum, micri involuntare etc).

28

Examenul Neurologic

Examenul static:
1. Inspecia regiunii masticatorii pune n eviden simetria i expresia dezvoltrii muchilor din fosele temporale i maseterine.
2. Observaia eventualelor fasciculaii musculare n aceleai zone.
3. Observarea eventualelor spasme n teritoriul muchilor masticatori (trismusului). Cele mai obinuite spasme sunt acelea ale ridictorilor mandibulei, care
determin nchiderea forat a gurii. Spasmele se nsoesc deseori cu scrniri din dini i constituie un impediment n deschiderea gurii i n masticaie.
Examenul dinamic:
1. Bolnavul este invitat s execute micri de coborre, ridicare, proiectare nainte-napoi i diducie a mandibulei. Dac leziunea este unilateral se observ imposibilitatea acestor micri de partea leziunii i devierea mandibulei
de aceeai parte la micarea de coborre a ei.
2. Se palpeaz simetric muchii temporali sau maseteri, apoi se invit pacientul
s imite cu gura nchis micri de masticaie. n aa mod se apreciaz dimensiunea muchilor i fora lor.
Examenul reflexelor. n funcionalitatea nervului V exist trei reflexe:
Reflexul cornean este un reflex trigeminofacialoculomotor: atingerea corneei
(inervat de trigemen) determin nchiderea ochiului prin contracia orbicularului
ochiului (inervat de facial), apoi deschiderea lui prin contracia ridictorului pleoapei
superioare (inervat de oculomotor comun). Se examineaz n felul urmtor: pacientul este invitat s priveasc n sus sau spre partea opus corneei pe care dorim s o
stimulm; corneea se atinge uor cu bumbac la nivelul limbului sclerocornean, examinatorul avnd grij s se apropie de ochi n mod lent i din afara cmpului vizual,
pentru a nu declana reflexul opticopalpebral. La atingerea corneii, n mod normal,
pacientul clipete. n leziunile trunculare, trigeminale sau ale nervului oftalmic, reflexul cornean este diminuat sau abolit.
Reflexul conjunctival este la fel un reflex trigeminofaciooculomotor. Se examineaz atingnd cu bumbac conjunctiva bulbar sau tarsal, ceea ce determin
clipitul. Modificrile reflexului conjunctival apar concomitent cu cele ale reflexului
cornean.
Reflexul maseterin este un reflex trigeminotrigeminal. Se examineaz n felul urmtor: pacientul este invitat s-i in gura ntredeschis i muchii ridictori
relaxai; examinatorul i aeaz un deget pe brbia pacientului i i percut degetul,
orientnd ciocnaul de sus n jos. Alt metod este de a aeza pe incisivii inferiori ai
pacientului o spatul i a percuta apoi spatula, obinnd acelai efect.
Patologia nervului trigemen.
Tulburrile de sensibilitate subiectiv apar sub form de hipoestezie, anestezie
(pentru toate felurile de sensibilitate examinate), hiperestezie ( n special pentru sensibilitatea superficial) i disestezie (senzaii inversate).
Dereglarea sensibilitii pe fa poate fi de tip periferic sau segmentar.
Tulburrile de tip periferic sunt condiionate de suferina uneia sau mai multor

Examenul Neurologic

29

ramuri ale nervului trigemen, ganglionului Gasser i rdcinii nervului pn la intrarea lui n unghiul pontocerebelos i se manifest prin suferina concomitent a
sensibilitii superficiale, profunde i complexe (sintetice) ntr-un fel sau altul. Varianta mononeural presupune localizarea tulburrilor de sensibilitate n teritoriul unui
singur nerv derivat al trigemenului, iar cea multineural desemneaz atingerea cel
puin a dou ramuri ale lui. Suferina n. ophtalmic este nsoit de diminuarea sau
abolirea reflexului cornean.
Tulburrile de tip segmentar pe fa sunt condiionate de suferina nucleului
descendent al trigemenului (nucleus tractus spinalis n. trigemini) i se manifest prin
tulburri disociate ale sensibilitii (sufer sensibilitatea algic i termic, n timp ce
cea tactil este conservat) pe dermatomerele feei cunoscute i sub denumirea de
zone Zelder, care au forma unor paranteze (semiluni). Suferina poriunii orale a nucleului este nsoit de tulburri ale sensibilitii n vecintatea buzelor i rdcinii
nasului, pe cnd alterarea poriunii caudale a lui provoac dereglri ale sensibilitii
n vecintatea pavilionului urechii.
Tulburrile de sensibilitate subiectiv apar deseori sub form de dureri caracteristice, ce constituie o entitate clinic, particular i caracteristic, numit nevralgie
trigeminal. Nevralgia trigeminal se poate manifesta sub dou forme etiologice:
nevralgia trigeminal primitiv (denumit i esenial) i nevralgia trigeminal secundar (simptomatic).
n nevralgia trigeminal primitiv, durerile sunt de tip fulgurant, cu durat
foarte scurt, dar succedndu-se foarte repede, n salve cu intensitate accentuat,
uneori insuportabile. Durerile sunt ntotdeauna unilaterale i cuprind rareori toat
faa, de cele mai multe ori intereseaz teritoriul maxilar superior, mai rar cel mandibular sau cel fronto-orbitar. Crizele dureroase se nsoesc de roeaa tegumentelor.
La instalarea fenomenelor dureroase se asociaz spasme ale muchilor hemifeei, n
special ale orbicularului ochiului, de unde i denumirea afeciunii, de tic dureros al
feei. Deseori declanarea durerilor este legat de anumite acte motorii ca masticaia, sau de atingerea anumitor puncte ale tegumentului feei sau mai ales ale mucoaselor, cu deosebire la nivelul gingiilor, al mucoasei obrajilor sau al mucoasei palatului dur, atingere care declaneaz crize de fulguraii trigeminale, aa cum apsarea
trgaciului declaneaz pornirea glonului, motiv pentru care poart denumirea de
trigger zone. ntre crizele de nevralgie trigeminal primitiv bolnavii nu acuz dureri, sunt ns anxioi, ateptndu-se mereu s apar noi paroxisme dureroase, motiv
pentru care evit situaiile care favorizeaz declanarea acestora, n special n cazurile
cu trigger zone, cnd nu se mai spal, nu mnnc, nu se expun la cureni de aer etc.
Cnd crizele dureroase sunt de lung durat, bolnavii nu pot dormi, nu se alimenteaz, scad n greutate, consum antinevralgice i recurg deseori la opiacee devenind
n felul acesta toxicomani. n cazurile foarte grave, pot ajunge s se sinucid. Este
important de precizat c la aceti bolnavi nu se constat tulburri de sensibilitate i
nici tulburri ale reflexelor din teritoriul nervului trigemen. Denumirea de nevralgie
esenial provine din faptul c factorii etiologici i mecanismele patogenice sunt nedecelabile nici cu metode moderne de investigaie.

30

Examenul Neurologic

Se presupune localizarea procesului patologic n ganglionul Gasser i nucleul

descendent al nervului trigemen, la fel ct i a unor iritaii trigeminale radiculare n
zona de strbatere a arahnoidei, datorit unei inflamaii cronice a acesteia; se mai
presupune existena unor demielinizri locale prin factori compresivi osoi, vasculari, tumorali sau de alt natur, care ar favoriza stabilirea de sinapse electrice prin
care s-ar scurtcircuita efaptic transmiterea stimulilor, explicndu-se astfel reaciile
explozive ale paroxismelor dureroase fa de stimuli fiziologici de mic intensitate.
Nevralgia trigeminal secundar (simptomatic) apare n cazurile de lezare traumatic, tumoral, toxic sau infecioas a nervului trigemen. Durerile nu constau n accese care s survin pe un fond nedureros, ci sunt continue, ns de mic intensitate, localizndu-se deseori pe ntreag hemifa. De multe ori, pe acest fond dureros
continuu survin paroxisme cu durat mai mult sau mai puin lung. Este important
s precizm c n nevralgia trigeminal secundar se constat tulburri obiective de
sensibilitate, hipoestezie i uneori chiar anestezie n teritoriul ramurii sau ramurilor
interesate, durere la presiunea punctelor de emergen a acestor ramuri la nivelul
feei (punctele supraorbitar, suborbitar i mentonier) precum i diminuarea sau abolirea reflexelor din teritoriul trigeminal. Nevralgiile trigeminale secundare sunt determinate de procese inflamatorii, traumatice, parazitare, vasculare i mai ales tumorale
(primitive sau metastatice) localizate n fosa cranian mijlocie sau posterioar, care
impleteaz asupra morfofuncionalitii ganglionului Gasser i/sau asupra rdcinii
nervului trigemen. n aceste cazuri, alturi de semnele de lezare a nervului V senzitiv,
mai apar simptome din partea nervului V motor, precum i a altor nervi cranieni din
unghiul pontocerebelos i din vecintatea acestuia (nervii VI, VII, VIII, nervii bulbari).
Tulburri trofice. Leziunile trigeminale mai determin i o serie de tulburri
trofice. Una dintre cele mai redutabile manifestri de acest tip este keratita neuroparalitic. Aceast tulburare grav este consecina lezrii ramurii otfalmice a nervului
trigemen i apare sub form de ulceraii corneene, care pot duce la pierderea vederii.
Keratita neuroparalitic poate aprea n urma unei zone zoster oftalmice, dup neurotomie retogasserian etc. n leziunile trigeminale se pot ntlni rareori i hemiatrofii progresive ale feei (sindromul Parry-Romberg) cnd, pe lng atrofia musculaturii
masticatorii, se constat i o scdere de volum a formaiunilor osoase ale hemifeei
respective.
Neuropatia trigeminal motorie unilateral este foarte rar. Volumul muchilor temporal i maseter scade apreciabil, fosele temporal i zigomatic se adncesc,
ceea ce face ca arcada zigomatic s fie proeminent i s apar puternic reliefat
pe figur. Atrofia izolat a musculaturii masticatorii se constat n scleroza lateral
amiotrofic, n polioencefalitele trunchiului cerebral, n tumorile de unghi pontocerebelos etc. Lezarea trigemenului motor se asociaz mai des unor nevralgii trigeminale simptomatice. Examenul electromiografic cu ac-electrod va detecta modificri
de denervare ai muchilor respectivi.

Examenul Neurologic

31

2.6. Nervul facial.

2.6.1. Structura anatomic-funcional a nervului facial.
Nervul facial este un nerv motor cu coninut de fibre vegetative. Comenzile de
motilitate mimic voluntar vin de la neuronii motori centrali dispui n treimea inferioar a circumvoluiei precentrale din lobul frontal. Axonii acestor celule intr n
componena cii corticonucleare, trec prin genunchiul capsulei interne i se ncrucieaz n partea superioar a protuberanei, ajungnd la nucleul facial controlateral (compus din corpii neuronilor motori periferici), situat n centrul calotei pontine,
ventro-lateral de nucleul nervului abducens, care de fapt este originea real a fibrelor
motorii somatice ale nervului facial.
N. B. Partea superioar a nucleului facial primete fibre de la ambele emisfere, n
timp ce poriunea lui inferioar primete fibre numai de la emisfera controlateral.
Axonii motoneuronilor din nucleul facial descriu o bucl mprejurul nucleului
nervului VI, dup care emerg prin anul bulboprotuberanial, n zona lateral a acestuia. De aici, nervul strbate unghiul pontocerebelos i se angajeaz n conductul auditiv intern i apoi n apeductul Fallope din stnca temporalului, pe care l strbate n
ntregime, prsind craniul prin gaura stilomastoidian. Nervul ptrunde apoi n loja
parotidian, unde se divide n dou ramuri: ramura temporofacial i ramura cervicofacial. Neuronii din partea superioar a nucleului nervului facial asigur inervaia
musculaturii din teritoriul ramurii temporofaciale, n timp ce neuronii din partea inferioar asigur inervaia musculaturii din teritoriul ramurii cervicofaciale a nervului VII.
N. B. Muchii inervai de ramura temporofacial au legtur dubl cu scoara: i
din partea sa i din partea opus, pe cnd muchii inervai de ramura cervicofacial sunt
legai cu scoara doar din partea opus.
Nervul facial inerveaz toi muchii mimicii expresive: frontalul, sprncenosul,
orbicularul pleoapelor, ridictorul comun al aripei nasului i buzei superioare, zigomaticul mare, rizorius, orbicularul buzelor, buccinatorul, mentonierul, pielosul gtului etc. Prin colaterale, facialul mai inerveaz glosostafilinul, stiloglosul, stilohioidianul, pntecele posterior al digastricului, muchiul scriei.
n conductul auditiv intern nervul facial i nervul senzitiv-senzorial intermediar
Wrisberg (perechea a VII-a bis sau a XIII-a a nervilor cranieni) cltoresc mpreun cu
nervul VIII, de care se despart intrnd n apeductul Fallope din stnca temporalului.
Prima ramur care se desprinde de la trunchiul comun al nervului facial este nervul
mare superficial al stncii (nervus petrosus superficialis major), pornit din nucleul lacrimal, dispus napoia nucleului motor al facialului; fibrele preganglionare prsesc
nevraxul cltorind mpreun cu fibrele faciale somatice, trec n marele nervos pietros superficial i iau calea nervului vidian, prin care ajung la ganglionul sfenopalatin,
unde are loc sinapsa cu neuronii vegetativi periferici; de la aceti neuroni pornesc
fibrele postganglionare, care mprumut calea ramurii orbitare a nervului oftalmic
(trigemen), prin care ajung la glanda lacrimal, a crei secreie o controleaz.
Urmtoarea ramur care se desprinde de la nervul facial n apeductul Fallope
poart denumirea de nerv al muchiului scriei (nervus stapedii), funcia cruia const n slbirea intensitii de ncordare a timpanului.

32

Examenul Neurologic

Nervul coarda timpanului (chorda tympani) se desprinde de la nervul Wrisberg

fiind format din prelungirile dendritice ale protoneuronilor senzitivi dispui n ganglionul geniculat aflat la prima angulaie a apeductului Fallope. Ele asigur sensibilitatea gustativ n 2/3 anterioare ale limbii. Este nevoie de menionat, c prelungirile
dendritice ale celulelor senzitive ale nervului intermediar Wrisberg asigur i inervaia senzitiv n conca auricular, conductul auditiv extern, faa extern a timpanului,
precum i o poriune a tegumentelor retroauriculare, aceste teritorii senzitive constituind zona Ramsay-Hunt. Prin nervul coarda timpanului trec i fibre parasimpatice
secretorii venite din nucleul salivator superior, dispus n apropierea nucleului intermediarului Wrisberg. Fibrele preganglionare merg mpreun cu fibrele senzitivo-senzoriale ale acestui nerv, mprumut traiectul nervului facial, trec n nervul coarda timpanului i, prin nervul lingual (ramur din trigemen), ajung la ganglionii submaxilar
i sublingual, unde are loc sinapsa cu neuronii vegetativi periferici; de aici pornesc
fibrele postganglionare, care se termin n glandele salivare submaxilar i sublingual, a cror secreie o controleaz.
Nucleul pontin al nervului facial mai este legat i de centrii extrapiramidali, prin
intermediul crora i parvin impulsurile mimicii automate. Conexiunile separate corticale i subcorticale (extrapiramidale) ale facialului creeaz posibilitatea apariiei
modificrilor mimice disociate, mimica voluntar putnd rmne integr, n timp ce
mimica automat este abolit, situaie pe care o ntlnim n boala Parkinson, cnd
pacientul are spontan o fa de masc inexpresiv, alteori dimpotriv, mimica voluntar este afectat, n timp ce mimica automat involuntar apare intact sau chiar
exagerat, situaie care se ntlnete n sindroamele pseudobulbare, cnd bolnavii
prezint descrcri extrapiramidale traduse prin izbucniri involuntare de rs sau de
plns spasmodic, automat, fr echivalent i determinism afectiv.

Tehnica examenului clinic al nervului facial.

Examenul static.
1. Se apreciaz simetria general a feei (se observ o eventual asimetrie a ei).
2. Se apreciaz expresia pliurilor hemifrunii drepte i stngi.
3. Se apreciaz simetria i dimensiunile fantelor palpebrale.
4. Se apreciaz expresia i dimensiunile anului nazogenian stng i drept.
5. Se apreciaz poziia comisurii gurii stngi i drepte.
6. Se observ clipitul pentru ambii ochi.
Examenul dinamic.
1. Pacientul este invitat s ncreeasc fruntea.
2. Pacientul este invitat s nchid ochii.
3. n cazurile de deficit motor incomplet examinatorul se opune micrilor de
ncreire a frunii sau nchidere a ochilor bolnavului, constatnd astfel fora
muscular din partea sntoas i cea eventual bolnav.
4. Pacientul este invitat s arate dinii.
5. Pacientul este invitat s sufle drept n faa lui, s sting un chibrit inut de
ctre examinator ntr-un punct fix, naintea pacientului.
6. Pacientul este invitat s pronune corect labialele (b, p, m).

Examenul Neurologic

33

7. Se examineaz poziia buzelor n procesul de masticaie.

8. Pacientul este invitat s realizeze rsfrngerea n afar (eversiunea) buzei inferioare i se observ n ce msur pielosul gtului (platysma) particip la
micare, aprnd pliurile caracteristice ale pielii din regiunea submandibular.
Explorarea reflexelor:
1. Reflexul nazopalpebral: percuia rdcinii nasului, ntre ochi, determin n
mod normal un clipit bilateral.
2. Reflexul opticopalpebral: proiecia brusc spre ochi a unui excitant luminos
sau apropierea brusc de ochi a unui obiect sau a degetelor examinatorului
produce nchiderea simultan a ambilor ochi.
3. Reflexul cohleopalpebral: nchiderea ochiului la producerea unui sunet puternic.
4. Reflexul cornean: la atingerea corneei cu bumbac se produce clipitul.
5. Explorarea gustului: aplicarea pe mucoasa hemilimbii n 2/3 anterioare
a unor tampoane mbibate cu substane avnd gusturile dulce, srat acru
pune n eviden expresia senzaiilor gustative.
Manifestrile clinice de suferin a nervului facial.
n timpul examenului static se observ:
1. Asimetria feei. Vectorul for al asimetriei va fi direcionat spre musculatura
mimic sntoas.
2. Lagoftalmia: fanta palpebral apare alungit de partea bolnav.
3. Semnul Negro: din cauza lagoftalmiei ochiul de partea bolnav pare deplasat
n sus.
4. Pliurile hemifrunii paralizate sunt terse comparativ cu cele ale hemifrunii
sntoase, care sunt marcate.
5. anul nazogenian de partea paralizat este ters.
6. Gura ntreag apare deviat spre partea sntoas.
7. Comisura gurii de partea bolnav este situat mai jos fa de partea sntoas.
8. De partea bolnav clipitul lipsete.
9. Lacrimile de partea bolnav se secret n abunden (hiperlacrimaie) i chiar
se scurg pe obraz (epiphor).
Examenul dinamic pune n eviden:
1. Semnul Charles Bell: la invitaia de a nchide ochii, se observ c pleoapele din
partea bolnav nu se nchid, ceea ce permite vizualizarea devierii fiziologice a
globului ocular n sus i nuntru sau n sus i n afar.
2. Semnul genelor descris de Souques: n cazurile de deficit motor incomplet
invitnd bolnavul s nchid strns ochii genele din partea bolnav se ascund
mai puin printre pliurile pleoapelor strnse dect n partea indemn.
3. Semnul Dupuy-Dutemps i Gestan: bolnavul este invitat s se uite n jos, dup
care i se cere s nchid strns ambii ochi; n timp ce de partea sntoas
cele dou pleoape se alipesc i genele dispar printre pliuri, de partea bolnav
pleoapa superioar face o micare brusc n sus.

34

Examenul Neurologic

3. Semnul Rvillod: bolnavul nu poate nchide n mod izolat ochiul bolnav.

4. La invitaia de a ncrei fruntea, se observ c n jumtatea bolnav nu apar
pliurile frunii.
5. n cazurile de deficit motor incomplet examinatorul opunndu-se micrilor
de ncreire a frunii sau nchidere a ochilor bolnavului constat c fora este
mai redus de partea bolnav.
6. Semnul paletei: la invitaia de a arta dinii se produce o deviere important a
gurii spre partea sntoas, mnerul paletei indicnd partea bolnav.
7. Bolnavul nu poate sufla drept n faa lui, nereuind s sting un chibrit inut
de ctre examinator ntr-un punct fix, naintea bolnavului.
8. Bolnavul nu poate pronuna corect labialele (b, p, m).
9. n timpul masticaiei alimentele scap printre buzele prii paralizate.
10. Semnul Babinski: la rsfrngerea n afar (eversiune) a buzei inferioare se observ c pielosul gtului (platysma) din partea paralitic nu particip la micare, neaprnd pliurile caracteristice ale pielii din regiunea submandibular.
Explorarea reflexelor poate constata:
1. Reflexul nazopalpebral: clipitul lipsete de partea bolnav.
2. Reflexul opticopalpebral: nchiderea ochiului de partea bolnav nu se produce.
3. Reflexul cohleopalpebral: nchiderea ochiului de partea bolnav este deficitar.
4. Reflexul cornean: n partea bolnav se reproduce semnul Charles Bell.
Explorarea gustului: n 2/3 anterioare a hemilimbii din partea bolnav are loc pierderea / diminuarea /confundarea senzaiilor gustative (aguezie / hipoguezie / disguezie).

Paralizii/pareze faciale de tip central i periferic.

Afectarea neuronului motor central (leziuni emisferice, capsulare, pedunculare),
nsoit de pierderea comenzilor de motilitate asupra neuronilor motori periferici din
nucleul nervului facial va determina instalarea paraliziei/parezei faciale de tip central, care se caracterizeaz prin:
1. Interesarea mai ales a musculaturii adiacente ramurii cervicofaciale a nervului:
-- anul nazogenian de partea paralizat este ters;
-- gura ntreag apare deviat spre partea sntoas;
-- comisura gurii de partea bolnav este situat mai jos fa de partea sntoas;
-- semnul paletei pozitiv;
-- bolnavul nu poate sufla drept n faa lui, nereuind s sting un chibrit inut
de ctre examinator ntr-un punct fix, naintea bolnavului;
-- bolnavul nu poate pronuna corect labialele (b, p, m);
-- n timpul masticaiei alimentele scap printre buzele prii paralizate;
-- semnul Babinski pozitiv.
2. Apariia n mod obinuit de aceeai parte cu o hemiplegie sau hemiparez, iar
dac leziunea este n emisfera stng, asociindu-se i tulburri afazice.

Examenul Neurologic

35

3. Manifestrile clinice sunt situate din partea opus focarului de alteraie.

Lezarea neuronului motor periferic (ncepnd cu nucleul nervului facial i terminnd cu jonciunea neuro-muscular) va fi nsoit de parez/paralizie facial de tip
periferic, creia i sunt proprii:
1. Lezarea global a musculaturii hemifeei cu toate manifestrile proprii acestei
suferine:
-- asimetria feei;
-- lagoftalmie.
-- semnul Negro pozitiv;
-- pliurile hemifrunii paralizate sunt terse comparativ cu cele ale hemifrunii
sntoase, care sunt marcate;
-- anul nazogenian de partea paralizat este ters,
-- gura ntreag apare deviat spre partea sntoas;
-- comisura gurii de partea bolnav este situat mai jos fa de partea sntoas;
-- de partea bolnav clipitul lipsete;
-- semnul Charles Bell pozitiv;
-- semnul Souques pozitiv;
-- semnul Dupuy-Dutemps i Gestan pozitiv;
-- semnul Rvillod pozitiv;
-- la invitaia de a ncrei fruntea, se observ c n jumtatea bolnav nu apar
pliurile frunii;
-- n cazurile de deficit motor incomplet examinatorul opunndu-se micrilor
de ncreire a frunii sau nchidere a ochilor bolnavului constat c fora este
mai redus de partea bolnav;
-- semnul paletei pozitiv;
-- bolnavul nu poate sufla drept n faa lui, nereuind s sting un chibrit inut
de ctre examinator ntr-un punct fix, naintea bolnavului;
-- bolnavul nu poate pronuna corect labialele (b, p, m);
-- n timpul masticaiei alimentele scap printre buzele prii paralizate;
-- semnul Babinski de eversiune a buzei inferioare pozitiv;
-- la explorarea reflexului nazopalpebral se observ c clipitul lipsete de partea bolnav;
-- la explorarea reflexului opticopalpebral nchiderea ochiului de partea bolnav nu se produce;
-- la explorarea reflexului cohleopalpebral nchiderea ochiului de partea bolnav este deficitar.
-- la explorarea reflexului cornean n partea bolnav se reproduce semnul
Charles Bell.

36

Examenul Neurologic

Semiologia leziunilor nervului facial, nsoit de parez/paralizie mimic

de tip periferic poate fi mai bine sistematizat n direcie caudal cranial:
-- n leziunile nervului facial dup ieirea din gaura stilomastoidian, deficitul
motor este localizat adesea pe o singur ramur a nervului facial; asemenea localizri periferice sunt determinate de obicei de afeciuni ale parotidei, infecii bacteriene sau virotice din vecintate, traumatisme obstetricale
etc. n lezarea ramurii temporofaciale la fenomenologia suferinei muchilor respectivi (tergerea pliurilor hemifrunii de partea bolnav, lagoftalmie,
semnul Negro pozitiv, lipsa clipitului, semnul Charles Bell pozitiv, semnul
Souques pozitiv, semnul Dupuy-Dutemos i Gestan pozitiv, semnul Rvillod pozitiv, diminuarea/abolirea reflexelor nazopalpebral, opticopalpebral,
cohleopalpebral) se adaug fenomenul de hiperlacrimaie i epiphor, condiionat de pareza orbicularului pleoapelor, care la rndul su provoac dereglarea configuraiei anului lacrimal i deteriorarea reflexului complex de
controlare a secreiei lacrimale. n mod normal acest reflex decurge n conformitate cu urmtoarea schem: nucleul lacrimal glanda lacrimal nervul
maxilar superior rdcina ascendent scurt a nervului trigemen nucleul trigeminal superiior nucleul lacrimal. n cazul cnd lacrima nu ajunge pn la
mucoasa foselor nazale, terminaiunile trigeminale bat alarma, provocnd
fluxul sporit de influene parasimpatice asupra glandei lacrimale i respectiv
hiperlacrimaia.
-- n leziunile situate la nivelul ieirii nervului facial prin gaura stilomastoidian
se instaleaz suferina de tip periferic a ntregii musculaturi mimice a hemifeei omolaterale n asociere cu fenomenul de epiphor.
-- n leziunile situate ntre emergena nervului muchiului scriei i cea a nervului coarda timpanului exist tulburri de tip periferic a musculaturii mimice n asociere cu hiperlacrimai i tulburri gustative n 2/3 anterioare ale
hemilimbii.
-- Localizarea procesului patologic ntre ganglionul geniculat i emergena
nervului muchiului scriei genereaz paralizii/pareze faciale de tip periferic, hiperlacrimaie, tulburri gustative n 2/3 anterioare ale hemilimbii, precum i hiperacuzie.
-- Afectarea nervului facial n locul desprinderii nervului mare pietros superficial se manifest prin pareza/paralizia facial de tip periferic, nsoit de
tulburri gustative, hiperacuzie i xeroftalmie.
-- n apeductul Fallope, diagnosticul topic al leziunii se face pe baza simptomatologiei clinice determinate de localizarea procesului patologic.
-- Dac leziunea este localizat pe primul segment al apeductului, simptomatologia este foarte asemntoare localizrii din conductul auditiv intern;
-- Localizarea n ganglionul geniculat determin nevralgia nervului intermediar (sindromul Ramsay-Hunt), afeciune infecioas, care este de cele mai
multe ori zonatoas.

Examenul Neurologic

37

Sindromul Ramsay-Hunt poate avea:

a) o form otalgic exprimat prin dureri conductul auditiv extern, n ureche i
periauricular, precum i prin erupie veziculoas caracteristic n conductul auditiv
extern;
b) o form algoparalitic, n care la simptomele de mai sus se mai adaug i paralizia facial, probabil prin fenomene de schwanit a fibrelor motorii i demielinizri
consecutive; se poate afirma c orice paralizie facial nsoit de dureri mari auriculare este suspect a fi de origine zonatoas, chiar dac nu se pune n eviden erupia
caracteristic;
-- n conductul auditiv intern, leziunile dau o simptomatologie asociat a nervilor VIII i VII, acesta din urm cu semne globale, la care se adaug modificri
osoase caracteristice, evideniabile radiografic.
-- n unghiul pontocerebelos, nervul facial este afectat de obicei unilateral i
ntr-un context simptomatic caracteristic, n care coexist i semne din partea nervilor VIII, V, VI, semne cerebeloase i piramidale, determinate frecvent
de tumori, mai ales neurinoame acustice, meningioame sau tumori chistice,
arahnoidite adezive sau chistice ale unghiului pontocerebelos etc.
-- Leziunile intracerebrale ale nervului facial sunt de obicei vasculare, infecioase sau tumorale. Leziunile infecioase pot genera mbolnviri ale nucleului
nervului, n cadrul unor polioencefalite, dar de obicei modificrile patologice intereseaz att calota ct i piciorul pontin, determinnd afectarea traiectului intrapontin al nervului facial, de cele mai multe ori n cadrul unor
sindroame mai extinse, pontobulbare sau pontopedunculare uni- sau bilaterale. Manifestri asemntoare apar i n afeciunile vasculare, mai ales n
hemoragiile secundare i/sau primitive din trunchiul cerebral precum i n
glioamele infiltrative pontine, pontopedunculare sau pontobulbare.
Paraliziile faciale periferice sunt determinate de cele mai multe ori de procese
patologice localizate n ultima treime a apeductului Fallope. Determinismul lor este
cel mai des infecios, fie bacterian, fie virotic, virusurile determinate fiind foarte variate: gripale, Echo, Coxsackie, herpetice, adenovirusuri etc. Una din cauzele recent
identificate s-a dovedit a fi Borrelia Burgdorferi, microorganism din clasa spirochetelor, care provoac la om neuroborelioza, inclusiv afectarea nervului facial. n multe
cazuri originea paraliziei faciale este etichetat a frigore, determinarea leziunii fiind
pe de o parte urmarea procesului infecios necunoscut i, pe de alt parte, urmarea
edemului i a autocomprimrii nervului edemaiat de pereii inextensibili ai apeductului, proces denumit nevrodocit de ctre Sicard. Afeciunile cardiovasculare, bolile dismetabolice, mai ales diabetul i uremia, strile careniale i de malabsorbie
etc, favorizeaz instalarea procesului. Localizarea fiind adeseori n partea inferioar
a apeductului, paraliziile faciale zise a frigore nu prezint tulburri de sensibilitate,
tulburri gustative, de lcrimare, de salivaie i nici hiperacuzie, constnd deci numai
din deficit motor i ncadrndu-se astfel n forma cunoscut sub numele de paralizia
Bell, creia i se mai d i denumirea de idiopatic.

38

Examenul Neurologic

Nervul facial este singurul nerv periferic a crui paralizie se poate complica
cu apariia unei hipertonii a musculaturii feei, stare denumit contractur facial.
Aceast hipertonie a musculaturii deficitare determin o retracie a hemifeei respective, micornd fanta palpebral, deviind comisura bucal nspre partea bolnav i
adncind deseori pliurile frunii i anul nazogenian, ceea ce face ca la prima vedere examinatorul s aib impresia c hemifaa sntoas este cea deficitar. Dac
invitm ns bolnavul nchid ochii, apar micri sincinetice ale comisurii bucale, i
invers, la invitaia de a-i arta dinii, se observ ngustarea sincinetic a fantei palpebrale omolaterale. Alteori, pe teritoriul paralitic apar contracii clonice chiar spasme
ale musculaturii ntregii hemifee, manifestare diskinetic ce constituie hemispasmul
facial postparalitic. Aceste hemispasme faciale se pot instala ns i n mod primitiv, fr a fi existat n prealabil o paralizie facial periferic. n determinismul hemispasmelor primitive, se incrimineaz infecii gripale, keratite i conjunctivite, plgi
ale feei i pleoapelor, glaucom, afeciuni dentare i granuloame cronice, fracturi ale
bazei craniului, sinuzite frontomaxilare, bronite cronice sau astm bronic, rinite, stri
alergice etc. Aceste afeciuni ar genera spasmul facial prin inducerea unei stri parabiotice a nervului VII i creterea reflex a tonusului musculaturii mimice ca expresie
a excitabilitii crescute orto- i antidromice, determinat de procesul parabiotic. Se
consider c determinarea acestora este legat de regenerarea prematur i excesiv
a unor ramuri ale nervului VII lezat, care se extind dincolo de teritoriile lor proprii de
inervare, pe cmpuri nervoase controlate de alte ramuri faciale, situate mai distal sau
cu regenerare mai tardiv. n timpul regenerrii nervului nu rareori se ntmpl ca
fibrele motorii neoformate s se direcioneze greit. Aceast orientare greit explic
apariia sincineziilor oculolabiale i labiooculare. O asemenea direcionare greit a
fibrelor efectorii, ns n teritoriu vegetativ, explic apariia unei manifestri ciudate,
cunoscute sub numele de sindromul lacrimilor de crocodil, care const n faptul c
bolnavul cu paralizie facial prezint o lcrimare foarte abundent cu ochiul bolnav,
n timp ce mnnc. Orientarea greit a fibrelor parasimpatice destinat glandelor
salivare, pe calea marelui nerv pietros superficial nervul vidian ganglionul sfenopalatin nervul oftalmic nervul lacrimal glanda lacrimal face ca n timpul alimentaiei, impulsurile parasimpatice destinate salivaiei s produc lcrimare. Hemispasmele faciale trebuie difereniate de crizele jacksoniene motorii, mai ales dac
se localizeaz exclusiv la nivelul feei. Acestea sunt determinate de leziuni n 1/3 inferioar a circumvoluiunii frontale ascendente controlaterale. Clinic, se deosebesc
prin frecvena mai mare a hemispasmelor, pe limitarea acestora exclusiv la teritoriul
nervului facial, pe existena fondului paretic i pe interesarea concomitent a tuturor
muchilor inervai de nervul VII.
n unele cazuri, paralizia facial periferic, uni- sau bilateral, se nsoete de
macropareit, macrocheilit i limb plicaturat, constituind sindromul Melkersson
- Rosenthal. Macropareita i macrocheilita (edemul obrazului i buzei) pot fi i ele unisau bilaterale, indiferent de localizarea paraliziei faciale, au uneori intensitatea unui
elefantiazis, fiind ns indolore i nensoite de adenopatie. Culoarea tegumentelor
este normal.

Examenul Neurologic

39

2.7. Nervul acusticovestibular (perechea VIII).

Perechea VIII a nervilor cranieni cuprinde de fapt doi nervi distinci: nervul acustic (perechea VIII a) i nervul vestibular (perechea VIII v).
2.7.1. Nervul acustic sau cohlear (perechea VIII a).
Date anatomice i funcionale. Este un nerv exclusiv senzorial, fcnd parte
din analizatorul acustic, a crui prima poriune o constituie. Importana biologic a
acestui nerv este dublat de valoarea social a telereceptorului din care face parte.
Protoneuronul senzitiv al nervului acustic se afl n ganglionul spiral Corti, care este
situat n urechea intern, la marginea lamei spirale a melcului. Prelungirile dendritice ale protoneuronului din acest ganglion se pun n legtur cu celulele senzoriale
ale organului Corti din melc, iar prelungirile cilindraxiale traverseaz lama spiral i
formeaz nervul acustic (cohlear); acesta ptrunde n craniu prin conductul auditiv
intern, strbate unghiul pontocerebelos i intr n calota pontobulbar, unde se termin n nucleii acustici (ventral i lateral) articulndu-se cu dendritele deutoneuronilor acustici afltori aici. Axonii deutoneuronilor acustici se comport diferit: cei provenii din nucleul acustic ventral se ncrucieaz parial cu fibrele din partea opus
alctuind pe linia median o formaiune de culoare alb, denumit corpul trapezoid,
terminndu-se n nucleii corpului trapezoid din hemipuntea homo- i controlateral;
o parte din fibrele acustice realizeaz aici o nou sinaps. Axonii provenii din nucleul
acustic lateral (dorsal) se ncrucieaz i ei parial pe linia median cu fibrele din partea opus, pentru a se termina n neuronii olivei protuberaniale, care se afl n imediata apropiere a nucleilor corpului trapezoid. De la nivelul nucleilor corpului trapezoid
i olivei protuberaniale, fibrele acustice directe i ncruciate iau o orientare vertical
ascendent, alctuind panglica Reil lateral sau lemniscul lateral, care ascensioneaz
spre corpul geniculat medial i tuberculul cvadrigemen posterior, structuri cu apartenen mezencefalodiencefalic, unde deutoneuronii acustici se articuleaz cu neuronii de ordinul 3 ai acestei ci. n neuronii din tuberculii cvadrigemeni posteriori
se integreaz numeroasele impulsuri corticosubcorticale sosite aici cu impulsurile
acustice bilaterale, eferena tectopontin, tectobulbar i tectooculogir, determinnd o parte a comportamentului din cadrul reflexelor de orientare. De la nivelul corpului geniculat medial pornete ultimul neuron al cii acustice care, prin segmentul
sublenticular al capsulei interne se proiecteaz pe ariile 41, 42 i 52 Brodmann, care
formeaz circumvoluiile transverse Heschl, unde datorit proceselor superioare de
analiz i sintez, impulsurile acustice se transform n senzaii i percepii auditive.
Excitantul specific al analizatorului acustic l constituie vibraiile sonore. Aceste
vibraii pot influena celulele senzoriale din organul Corti pe cale aerian sau pe cale
osoas. Calea aerian conduce vibraiile prin pavilionul urechii, conductul auditiv
extern, pune n micare timpanul, ciocanul, nicovala i scria i, mai departe, limfa
urechii interne; vibraiile lichidului endolimfatic impresioneaz celulele senzoriale.
Calea osoas transmite vibraiile direct la limfa urechii interne prin intermediul cutiei
craniene. Sunetele joase se transmit mai ales pe cale aerian iar sunetele nalte, mai
ales pe calea osoas; sunetele mijlocii se transmit pe ambele ci. Celulele senzoriale
genereaz un impuls nervos, care strbate direct i ncruciat cile de transmitere

40

Examenul Neurologic

descrise pn la circumvoluiile Heschl, fiecare dintre acestea primind impulsurile

acustice de la ambele organe de recepie.
Examenul clinic al nervului acustic (cohlear).
n clinic funcia auditiv se examineaz prin metodele acumetriei fonice i instrumentale. n cazurile n care prin aceste metode se depisteaz unele tulburri, investigaia se completeaz cu audiometria.
Acumetria fonic se cerceteaz pentru fiecare ureche n parte, de la distana de
6 m. Pacientul este aezat cu urechea spre examinator, cealalt ureche fiind astupat;
examinatorul i adreseaz cu voce optit diferite cuvinte sau cifre, pe care pacientul
trebuie s le repete. n mod normal, de la 6 metri cuvintele optite se percep corect.
Neperceperea cuvintelor optite de la 6 m denot scderea sau pierderea auzului
(hipoacuzie sau anacuzie), a crei cauz trebuie elucidat. Vorbirea cu voce optit se
transmite obinuit prin calea aerian, de aceea scderea auzului pentru vocea optit
indic mai ales leziuni ale urechii externe sau medii. Vorbirea cu voce sonor se transmite att pe cale aerian, ct i pe cale osoas, de aceea scderea auzului pentru vocea sonor denot att leziuni ale urechii externe sau medii, ct i ale urechii interne.
Acumetria instrumental se face fie cu ajutorul unui ceasornic, fie cu un diapazon cu 128 - 256 vibraii pe secund. Ceasornicul se pune n dreptul urechii i se
stabilete distana de la care bolnavul are percepia aerian a sunetului. Se examineaz simetric. Examinatorul trebuie s tie n prealabil distana medie normal de
percepere a sunetului ceasornicului utilizat. Diapazonul se utilizeaz n acelai mod.
Perceperea sunetului ceasornicului sau a diapazonului de la o distan mai mic sau
neperceperea total a lor denot o hipoacuzie sau o surditate de partea respectiv.
Acumetria fonic i instrumental constituie metode calitative, care testeaz doar capacitatea de auz a individului. Dup constatarea prin acumetrie i prin audiometrie
a unei hipoacuzii, pentru a stabili dac este vorba de fenomene de percepie sau de
transmisie, se folosesc mai multe probe.
Proba Weber: piciorul diapazonului vibrnd este aplicat pe vertex. n mod obinuit, transmisia osoas se face n mod egal n ambele urechi. Dac bolnavul prezint
o surditate de percepie prin leziune a nervului acustic sau a melcului, atunci el nu
mai simte vibraiile diapazonului de partea urechii bolnave ci numai pe partea urechii neafectate; spunem c n hipoacuzia de percepie proba Weber este lateralizat
de partea sntoas; n acest caz, de parte urechii lezate bolnavul nu percepe nici
transmisia aerian, nici transmisia osoas. Dac prezint o surditate de transmisie
prin leziunea urechii externe sau medii, atunci vibraiile diapazonului se transmit mai
intens n partea bolnav dect n partea sntoas (unde urechea extern i medie
sunt pline cu aer); spunem c n hipoacuzia de transmisie proba Weber este lateralizat
de partea bolnav. n acest caz, de partea urechii bolnave percepia aerian lipsete,
iar percepia osoas este exagerat.
Proba Schwabach: piciorul diapazonului vibrnd este aplicat pe mastoida bolnavului, acesta fiind solicitat s precizeze momentul n care nu mai percepe vibraiile
transmise osos (normal: 20 secunde). Durata mai mare semnific o hipoacuzie de
transmisie. Durata mai mic semnific o hipoacuzie de percepie.

Examenul Neurologic

41

Proba Rinn se execut aplicnd piciorul diapazonului pe mastoid apreciind

astfel transmisia osoas (n mod normal 20 secunde), apoi aeznd diapazonul n
faa urechii de aceeai parte, la 1 cm distan. La o persoan sntoas transmisia
aereian mai este perceput nc timp de 20-30 secunde (Rinn pozitiv). n surditatea
de percepie, proba Rinn este negativ, n sensul c bolnavul nu percepe nici transmiterea osoas, nici cea aerian sau durata percepiei osoase i a celei aeriene sunt
mult scurtate (Rinn pozitiv mai redus).
Manifestrile clinice de suferin a analizatorului auditiv.
Leziunile analizatorului auditiv dau natere la simptome de deficit i/sau simptome de iritaie.
1. Simptomele de deficit se manifest sub form de scdere (hipoacuzie) sau
de abolire a acuitii auditive (anacuzie sau surditate), care pot fi de transmise sau de
percepie. n cazurile de leziune concomitent a urechii medii i a urechii interne se
produce surditatea mixt.
Etiologia surditii de transmisie se reduce la cteva maladii, n general inflamatorii, care determin afectarea urechii medii i/sau a celei externe, dintre acestea cele
mai frecvente fiind otita medie supurat i dopul de cerumen. Etiologia surditilor
de percepie este mai variat i mai extins ca topic. Factorii etiologici sunt multipli: intoxicaii cu diverse substane chimice, inclusiv intoxicaii medicamentoase
(chinin, streptomicin etc); diverse infecii bacteriene sau virotice, acute sau cronice, arahnoiditele de unghi pontocerebelos, care se ntlnesc din ce n ce mai rar
n cazuistica clinic; traumatisme craniene cu fractura bazei craniului; tulburri de
circulaie n sistemul veretebrobazilar; un mare numr de tumori cu localizri diverse,
supratentoriale sau subtentoriale, pot determina tulburri de auz, dar dintre ele, cele
care determin afectarea nervului auzului ca simptom iniial i cardinal, este neurinomul nervului acustic, a crui evoluie are o prim etap cunoscut sub numele de
faz otologic, constnd din acufene urmate de hipoacuzie perceptiv, abia dup
aceea survenind faza otoneurologic, cnd sunt lezate i alte structuri ale unghiului
pontocerebelos.
2. Simptomele de iritaie sunt hiperacuzia, acufenele i halucinaiile auditive.
a) Hiperacuzia constituie o percepie auditiv exagerat. Poate aprea n mod
fiziologic n strile de trecere de la somn la veghe sau de la veghe la somn, datorit
fenomenelor de inducie reciproc i inducie consecutiv; uneori apare n perioada
ciclului menstrual i la femeile gravide. Hiperacuzia apare deseori n procesele de
iritaie meningian, n crizele de migren i n strile de hiperexcitabilitate nervoas
difuz. Uneori hiperacuzia poate constitui expresia unei leziuni localizate, cum se ntlnete n afectarea nervului facial n care este interesat i ramura pentru muchiul
scriei care, n cadrul lanului de osicioare, nu mai atenueaz intensitatea vibraiilor
aeriene, acestea ajungnd nemodificate la nivelul timpanului.
b) Acufenele (tinnitus) sunt senzaii auditive percepute fr s existe o excitaie a aparatului auditiv de la o surs situat n afara organismului. Acufenele pot
aprea: n diverse afeciuni otologice (otoscleroz, catarul trompei Eustacchio etc),
n nevritele acustice infecioase (gripale, tifice, paludice) sau toxice (alcoolic, tabagi-

42

Examenul Neurologic

c, salicilic, chininic sau streptomicinic), n comoiile labirintice i n sindromul de

hipertensiune intracranian. Uneori zgomotele determinate de malformaiile vasculare intracraniene pot fi percepute ca acufene, sub form de vjiituri rtimice, sincrone
cu btile pulsului. Acufene pot aprea i n spasme ale musculaturii urechii medii.
c) Halucinaiile auditive verbale sunt de asemenea percepii fr obiect, n care
bolnavul aude cuvinte sau fraze. Apar deseori n bolile psihice (schizofrenie, paranoia) i n unele forme de epilepsie temporal.
2.7.2. Nervul vestibular (perechea VIII v).
Date anatomice i funcionale. Nervul vestibular face parte din analizatorul
vestibular. Protoneuronul senzitiv este dispus n ganglionul Scarpa din conductul auditiv intern. Prelungirile dendritice ale protoneuronului senzitiv se pun n legtur cu
celulele senzoriale receptoare din labirintul membranos. Labirintul membranos este
format din dou ncperi ce comunic ntre ele, utricula i sacula, n utricul deschizndu-se cele trei canale semicirculare orientate n direcia celor trei dimensiuni ale
spaiului, fiecare canal avnd la un capt o umfltur numit ampul. La nivelul acestor ampule se gsesc crestele ampulare. n utricul i n sacul, se gsesc nite formaiuni asemntoare, numite macule. n maculele utriculare i saculare i n crestele
canaliculare se afl celulele senzoriale ale aparatului vestibular, cu care se articuleaz
dendritele protoneuronului din ganglionul Scarpa. Axonii protoneuronilor senzitivi
din ganglionul Scarpa formeaz nervul vestibular care, mpreun cu nervul acustic,
strbate unghiul pontocerebelos i ptrunde n trunchiul cerebral prin anul bulboptotuberanial, terminndu-se la nivelul nucleilor vestibulari: nucleul Deiters, nucleul Bechterew, nucleul triunghiular i nucleul rdcinii descendente Roller, dispui
n partea postero-lateral a calotei bulbare. n aceti nuclei se afl deutoneuronii cii
vestibulare; dendritele acestor neuroni se articuleaz cu protoneuronii din ganglionul Scarpa, iar axonii lor conecteaz nucleii vestibulari cu o serie de formaiuni corticovestibulare: 1) cu motoneuronii din coarnele anterioare ale mduvei spinrii prin
fasciculul vestibulospinal; 2) cu nucleii nervilor oculomotori i cu nucleul nervului
spinal extern, prin bandeleta longitudinal posterioar; 3) cu scoara cerebral prin
intermediul cii cerebelotalamocorticale, prin panglica Reil i prin cile reticulate ascendente, care se proiecteaz pe scoara temporal i limbic; 4) cu cerebelul prin
fibrele vestibulocerebeloase; 5) cu formaia reticulat prin fibrele vestibuloreticulate.
Legturile cu cerebelul i cu formaia reticulat sunt n dublu sens.
Excitantul specific al aparatului vestibular l constituie schimbarea poziiei capului, care prin deplasarea ce o imprim lichidului endolimfatic, produce excitarea
elementelor receptoare din crestele ampulare. Modificrile echilibrului static sunt
sesizate de elementele receptoare din macule. Aceste excitaii sunt integrate de formaiile vestibulare, de cerebel i de scoar cerebral, lund natere o serie de reflexe
complexe, statice i statokinetice, care au drept scop meninerea echilibrului static i
dinamic al organismului.
Examinarea nervului vestibular.
Proba Romberg: pacientul este invitat s stea n poziie vertical, cu picioarele
alipite. Dup ce se constat c i poate menine aceast poziie, pacientul este invitat

Examenul Neurologic

43

s nchid ochii. n mod normal pacientul nu oscileaz. n sindromul vestibular, corpul deviaz ntr-o anumit direcie, care este aceeai, ori de cte ori efectum proba.
n acest caz proba Romberg este pozitiv, i anume cu caracter sistematizat, spre
deosebire de proba Romberg din tabesul dorsal sau din afeciunile care lezeaz cile
sensibilitilor proprioreceptive, n care cderea este nesistematizat, survenind de
fiecare dat n alt direcie. Proba Romberg din sindromul vestibular se mai caracterizeaz prin faptul c devierea corpului nu survine imediat dup nchiderea ochilor,
cum se ntmpl n tabes sau n afectrile cilor proprioreceptive, ci dup o perioad
de 10-20 secunde, perioad denumit timp de laten.
Proba Brny: pacientul este invitat s se aeze pe un scaun, cu spatele bine rezemat i s ntind nainte i paralel braele. Examinatorul se aeaz n faa bolnavului, marcnd poziia degetelor indicatoare ale acestuia cu propriile sale degete, fixate
n prelungirea celor ale pacientului, fr ns a le atinge. Dup nchiderea ochilor,
se menine poziia braelor. n sindroamele vestibulare se observ o deviere tonic
a braelor, de obicei spre partea bolnav, prin aciunea fasciculului vestibulospinal.
Proba Babinski-Weil. Pacientul este solicitat s mearg cte 5 pai nainte i napoi (fr s se ntoarc), cu ochii nchii. n suferinele vestibulare, bolnavul deviaz
(n mersul nainte de partea labirintului lezat iar napoi, de partea opus), astfel nct
liniile micrilor a 7-8 excursii realizeaz o from de stea, motiv pentru care aceast
prob se mai numete i proba mersului n stea.
Modificarea tonusului muchilor oculomotori d natere unui simptom caracteristic suferinei aparatului vestibular, i anume nistagmusului. Examenul clinic pentru
constatarea nistagmusului se face invitnd pacientul s urmreasc cu ochii (capul
stnd nemicat) vrful ciocnaului neurologic sau alt obiect, care este deplasat ncet
spre stnga, spre dreapta, n sus i n jos. Ochii nu vor fi deplasai n poziie extrem
lateral, fiind meninui la aproximativ 45-500. Prin nistagmus se nelege o micare involuntar, ritmic, sincron i n aceeai direcie a globilor oculari. Micarea are
dou componente: o component lent, tonic, care constituie elementul vestibular
al micrii i una rapid, clonic, ce reprezint reacia de readucere a globilor oculari
la poziia normal. Componenta rapid este mai uor observabil; ea a fost denumit
btaia nistagmusului i definete sensul acestuia. Dup direcia n care bate nistagmusul poate fi orizontal, vertical sau rotator (n sens orar sau antiorar).
Topografia leziunii dup tipul nistagmusului:
-- orizontal: punte;
-- vertical: pedunculi;
-- rotator: bulb (nucleul Roller);
-- orizonto-girator: leziune nuclear difuz;
-- multiplu: leziune bilateral a nucleilor sau a bandeletei longitudinale posterioare.
Nistagmusul vestibular trebuie difereniat de nistagmusul paralitic (care are excursii mari, este neregulat i nu are o component rapid i una lent, deplasrile
oculare fiind nite micri pendulare), de nistagmusul de fixaie (care apare n privirea
lateral extrem) i de nistagmusul optokinetic.

44

Examenul Neurologic

Sindroame vestibulare
Localizarea leziunii aparatului vestibular n labirint, pe cile de conducere sau n
nucleii vestibulari din bulb, determin apariia unor complexe simptomatice diferite,
cunoscute sub denumirile de sindrom vestibular de tip periferic i sindrom vestibular
de tip central.
I. Sindrom vestibular de tip periferic, numit i sindromul vestibular armonios.
Apare n leziunile labirintului i ale nervului vestibular i const din: a) vertij
intens, care survine paroxistic, n crize de mare intensitate, este generat uneori de
micrile capului i poate constitui uneori unicul simptom al sindromului; b) deviaii
tonice ale braelor, trunchiului i capului, toate n aceeai direcie, care se pun n eviden prin probele descrise; c) nistagmus orizontal cu btaia controlateral devierilor; d) simptome asociate din partea analizatorului auditiv (acufene i hipoacuzie); e)
tulburri vegetative accentuate (greuri, vrsturi, transpiraie, paloare intens etc).
Sindromul se numete armonios, deoarece exist o sistematizare a simptomelor n
legtur cu labirintul afectat, devierile tonice fiind toate n aceeai direcie, i anume
de partea labirintului lezat (btaia nistagmusului fiind spre partea opus). Sindromul
apare n procesele inflamatorii ale urechii interne i medii, n leziuni ale nervului vestibular, n sindroamele de unghi pontocerebelos, n fracturi ale stncii temporalului,
n tulburri de circulaie ale arterei auditive interne (teritoriul vertebrobazilar) etc.
II. Sindromul vestibular central sau disarmonic apare n leziunile trunchiului
cerebral care afecteaz i nucleii cerebrali i const din: a) vertij de intensitate mic,
uneori continuu; adesea acest simptom lipsete; b) nistagmus, deseori n ambele
direcii, adic se constat btaia spre dreapta la privire spre dreapta i btaia spre
stnga la privire spre stnga (nistagmus schimbtor de sens), nistagmus vertical, girator sau chiar nistagmus disjunctiv; c) deviere tonic a corpului, cu timp de laten
dar nesistematizat; d) alte simptome de leziune a trunchiului cerebral, pe lng cele
vestibulare. Sindromul se numete disarmonic, deoarece nu exist o sistematizare
a simptomatologiei, devierile tonice n toate direciile i nistagmusul polimorf fiind
determinate de lezarea inegal a nucleilor vestibulari din ambele pri, precum i de
afectarea diverselor conexiuni ale nucleilor vestibulari, ceea ce face ca tabloul clinic
al suferinei vestibulare s fie nesistematizat i adesea incomplet. Sindromul vestibular disarmonic apare mai frecvent n scleroza n plci, n diverse afeciuni infecioase,
vasculare sau tumorale ale trunchiului cerebral, n intoxicaii acute (cu alcool, nicotin) etc.
Boala Mnire. Patologia sistemului vestibular cuprinde numeroase manifestri
vertiginoase, ntre care, pe primul plan, figureaz tabloul clinic pe care mile-Antoine
Mnire l-a descris nc din 1861 sub denumirea de vertij labirintic i cruia posteritatea i-a dat numele de boal Mnire. Este vorba de fapt de un sindrom vestibular
armonios, cu determinism labirintic, dominat de triada simptomatic: vertij, tinnitus,
surditate. Afeciunea apare sub form de vertij foarte accentuat care survine brusc,
n plin sntate, n timpul cruia bolnavul nu-i pierde contiena, i care este nsoit
de vjituri n ureche i de scderea sau chiar pierderea auzului n urechea bolnav.
Debutul crizei este brutal, iar vertijul se nsoete de puternice manifestri vegeta-

Examenul Neurologic

45

tive, constnd din greuri, vrsturi, transpiraie, tulburri vasomotorii. Bolnavul st

culcat i nemicat, deoarece cea mai mic deplasare a capului activeaz vertijul i fenomenele vegetative. Fenomenele vertiginoase pot fi rotatorii n cele trei direcii ale
spaiului sau liniare, n plan orizontal sau vertical (senzaie de ascensor). Examinrile
clinice i suplimentare otovestibulare sunt totdeauna pozitive.
Ameelile i vertijul.
Ameeala este un termen frecvent utilizat de pacieni pentru a descrie senzaii variate aa ca slbiciunile, senzaie ebrioas, picioare grele, pierdere de contien, impresie de confuzie, vedere nceoat, furnicturi etc. Este necesar un interogator minuios
pentru a determina exact ceea ce resimte bolnavul cnd spune c are ameeli.
Dup eliminarea simptomelor neltoare ameeala poate s trimit la noiunea de lipotimie (asemntor senzaiilor care preced sincopa) sau la un vertij (senzaia pe care o are bolnavul c lumea nconjurtoare se nvrtete n jurul lui sau c
nsui corpul lui se deplaseaz n spaiu).
n practic, ameeala poate corespunde la patru categorii de tulburri: 1) o lipotimie; 2) vertij, 3) senzaii cefalgice diverse i 4) tulburri de mers.
Lipotimia (lein, sincope) este o pierdere de contien secundar unei ischemii cerebrale, n special a trunchiului cerebral. Sincopa este frecvent precedat de
prodroame (senzaii de slbiciune) ce reflect o ischemie, dar insuficient pentru alterarea strii de contien. Tulburrile sunt n general stereotipe cu senzaia de cap
gol, vedere nceoat precednd o amauroz, transpiraii reci, o senzaie de picioare
grele evolund ctre instabilitate postural. Simptomele se agraveaz pn la pierderea contienei sau se corecteaz n poziie de decubit. Un adevrat vertij nu survine aproape nicioadat n cursul fazei presincopale. Etiologia lipotimiilor comport
multiple cauze de diminuare a debitului cardiac, hipotensiunea ortostatic i simptomele ce le pot simula n insuficiena vertebrobazilar i crizele comiiale.
Vertijul este o iluzie halucinatoare a unei micri a corpului sau a mediului
nconjurtor. Sistemul vestibular este unul din cele trei sisteme senzoriale superviznd orientarea spaial i postura; celelalte dou sunt sistemul vizual i sistemul somatosenzorial care transmit informaia periferic de la receptorii pielii, articulaiilor
i muchilor. Aceste trei sisteme stabilizatoare se intric suficient pentru a compensa
parial sau complet insuficiena unuia dintre ele. Vertijul poate releva o stimulare fiziologic a unuia din aceste sisteme sau o modificare patologic a acestora. Vertijul
fiziologic este o atare disfuncionalitate ntre aceste trei sisteme i explic rul de
mare, rul de main, vertijul de vid, vertijul vizual (cinema), rul de spaiu. Vertijul patologic rezult din leziunile sistemului vizual, somatosenzorial sau vestibular.
Un vertij vizual este provocat de ochelari noi sau nepotrivii sau de o parez brutal
a unui muchi ocular cu diplopie; n asemenea circumstane sistemul nervos central compenseaz rapid efectele vertijului. Un vertij somatosenzorial, rar izolat, este
n general dat de o neuropatie periferic ce diminu aferenele senzoriale necesare
compensrii centrale, n caz de alterare a sistemului vizual sau centrale. Cauza cea
mai fecvent de vertij patologic este disfuncionarea vestibular.

46

Examenul Neurologic

Receptorii vestibulari periferici situai n labirintul urechii interne comport trei

canale semicirculare i aparatul otolitic (utricula i sacula) de fiecare parte . Aceste
canale transmit acceleraia angular n timp ce otolitele transmit acceleraia linear,
forele de gravitaie i senzaia final a sensului poziiei capului n spaiu. Tulburrile
labirintice sunt sursa vertijului sever, rotator sau linear. Tulburrile labirintice unilaterale acute sunt provocate de infecii, traumatisme sau ischemie. Adesea nu este regsit nici o etiologie i termenul nespecific de labirintit acut sau mai frecvent vestibulopatie periferic acut este utilizat pentru a descrie acest fenomen. Este imposibil
de tiut dac un bolnav care a recuperat dup un prim episod, va avea din nou vertij.
Tulburrile labirintice bilaterale acute sunt date n mod obinuit de medicamente sau
de alcool. Medicamentele cel mai frecvent incriminate sunt aminozidele. Schwanoamele celei de a 8-a perechi de nervi cranieni (neurinomul de acustic) au o cretere
lent i antreneaz o reducere a influxurilor labirintice; att de lent nct unele mecanisme compensatoare pot mpiedica sau diminua vertijul; astfel simptomele auditive de tip hipoacuzie i acufenele sunt simptomele cele mai frecvente. Atingerile
trunchiului cerebral sau a cerebelului pot provoca un vertij dar simptomele asociate
permit n general de a le distinge de o atingere labirintic. Totui, o atingere acut
vestibulocerebeloas poate uneori antrena un vertij izolat imposibil de difereniat de
o labirintopatie. Vertijul psihogen apare la pacienii att de invalidai din cauza simptomelor lor nct trebuie s rmn imobilizai o perioad ndelungat. Acest tip de
vertij apare n general n acelai timp cu o agarofobie (team de spaii mari, de public
etc). n ciuda jenei funcionale, cea mai mare parte din pacienii prezentnd un vertij
organic ncearc s rmn activi.
Leziunile aparatului vestibular n afar de vertij provoac tulburrile echilibrului
static i dinamic i nistagmusul.
2.8. Nervul glosofaringian (perechea IX).
Date anatomice i funcionale. Nervul glosofaringian constituie perechea IX a
nervilor cranieni i este un nerv mixt: senzitiv i motor, somatic i vegetativ. Originea
real a poriunii somatice motorii se gsete n etajul superior al nucleului ambiguu;
axonii motoneuronilor din acest nucleu prsesc bulbul prin anul nervilor micti
n partea superioar a acestuia, sub forma a 3-4 mnunchiuri de fibre care, mpreun cu fibrele senzitive i cele vegetative, se constituie ntr-un singur trunchi nervos;
acesta iese din craniu prin gaura rupt posterioar, mpreun cu nervii X, XI i vena
jugular, strbate spaiul retrostilian i se orienteaz ctre muchii: constrictorul superior al faringelui, stilofaringianul, glosostafilinul (pilierul anterior al vlului), muchi
care joac rol n primul timp al deglutiiei, n special al deglutiiei pentru solide. Poriunea senzitiviosenzorial somatic a nervului IX i are protoneuronii n ganglionii
Andersch i Ehrenritter, dispui, primul pe faa extern a bazei craniului, iar al doilea,
intracranian. Dendritele acestor neuroni culeg impulsurile de sensibilitate general i
gustativ (gust amar) din 1/3 posterioar a limbii, din loja amigdalian, de pe pilierul
vlului, din partea posterioar a vlului palatin, din trompa Eustacchio i din urechea
medie. Protoneuronii gustativi sunt dispui n ganglionul Andersch i culeg impul-

Examenul Neurologic

47

surile senzoriale mai ales din papilele circumvalate ale V-ului lingual. Protoneuronii
sensibilitii generale i au sediul n ganglionul Ehrenritter. Axonii protoneuronilor
ganglionari intr n bulb i se termin n etajul de mijloc a fasciculului solitar, unde
se articuleaz sinaptic cu deutoneuronii afltori aici. Axonii deutoneuronilor senzitivi
din nucleul fasciculului solitar ajung apoi n stratul optic i de acolo se proiecteaz
n ariile 3, 1 i 2 i n ariile gustative unde, datorit proceselor superioare de analiz
i sintez, impulsurile sunt transformate n senzaii i percepii senzitive i gustative.
Menionm i cu aceast ocazie c teritoriul de inervare senzitivosenzorial al nervului glosofaringian se interptrunde cu teritoriile nervilor trigemen, intermediarul
Wrisberg i pneumogastric; de aceea delimitarea acestor teritorii n condiii fiziologice este destul de dificl, ele definindu-se mai tranant n condiii patologice, cnd
lezarea unuia sau a celuilalt nerv creeaz simptomul negativ al deficitului. Aceeai
remarc trebuie fcut relativ la teritoriile motorii ale nervilor IX, X i XI, terminaiile
acestora formnd la nivelul musculaturii velopalatofaringiene adevrate plexuri n
care apartenena fibrelor este greu de definit.
Fibrele parasimpatice anexate nervului IX provin din nucleul salivar inferior. Fibrele preganglionare ale neuronilor vegetativi din acest nucleu i au traiectul prin
nervul Jakobson, micul nerv pietros superficial i ajung la ganglionul otic, unde are
loc sinapsa. Fibrele postganglionare merg prin nervii auriculotemporal i bucal la
glanda parotid, a crei secreie o controleaz. Nervul glosofaringian conine i un
contingent de fibre parasimpatice care intr n constituirea nervului Hering, fibre prin
intermediul crora nervul IX particip la desfurarea reflexului depresor carotidian,
contribuind astfel la reglarea debitului sanguin cerebral.
Examinarea funciei nervului glosofaringian.
Funcia senzitiv. Se cerceteaz sensibilitatea tactil din 1/3 posterioar a limbii, loja amigdalian i peretele posterior al faringelui.
Funcia senzorial. Se investigheaz perceperea gustului amar napoia V-ului
lingual folosindu-se un tampon de vat mbibat n chinin. Se ating cele 2 jumti
ale limbii.
Funcia salivar. Se plaseaz pe limb alimente codimentate i se observ scurgerea salivei din ductul lui Stenon situat la nivelul celui de-al doilea premolar superior.
Funcia motorie. Examenul static: se inspecteaz peretele posterior al faringelui,
punndu-se n eviden simetria lui. Examenul dinamic: pacientul este invitat s pronune vocalele a, e, o, urmrindu-se micarea peretelui posterior al faringelui produs prin contracia muchiului stilofaringian. Se invit pacientul s nghit alimente
solide, apreciindu-se subiectiv i obiectiv deglutiia pentru solide.
Explorarea reflexelor. Reflexul faringian: pacientul ine gura larg deschis. Cu o
spatul se atinge peretele posterior al faringelui. n mod normal se produce o ridicare
i o contracie a musculaturii faringelui i o retracie a limbii nsoit de grea i chiar
vom. Reflexul de vom: cu o spatul sau un stilet se atinge baza limbii. n mod normal
se produce o retracie a limbii, nsoit de micri vomitive.

48

Examenul Neurologic

Semiologia leziunilor nervului glosofaringian.

Leziunea unilateral a nervului glosofaringian este nsoit de simptome subiective i obiective:
1. Hipoestezie sau anestezie n 1/3 posterioar a limbii, n partea posterioar a
palatului moale i n faringe.
2. Tulburarea gustului amar (hiperguezie, aguezie) pe treimea posterioar a limbii.
3. Jen n deglutiia pentru alimente solide.
4. Reflexul faringian i de vom de partea lezat este diminuat sau abolit.
5. Semnul cortinei (perdelei) Vernet: dac se excit hemifaringele cu un stilet
sau cu o spatul sau dac bolnavul este invitat s pronune fonemele a sau
e, se observ cum peretele posterior al hemifaringelui bolnav este tracionat nspre partea sntoas. Semnul are mare valoare diagnostic.
Uneori, n teritoriul nervului IX apar fenomene dureroase, care prin particularitile lor realizeaz cadrul clinic al nevralgiei glosofaringiene. Ca i n cazul nevralgiilor
de trigemen, nevralgiile glosofaringiene pot aprea ca forme primitive sau ca forme
secundare. Nevralgiile glosofaringiene primitive se manifest ca dureri uneori foarte
violente, care survin brusc, se termin brusc, au durat scurt i caracter de junghi
arztor sau lancinant, sau uneori durat foarte scurt, asemntoare unor fulguraii,
care survin ns repetitiv, n salve care se prelungesc minute sau chiar cteva ore, devenind foarte chinuitoare, chiar insuportabile. Durerile se localizeaz la baza limbii i
istmul bucofaringian i au particularitatea de a iradia spre unghiul mandibulei i urechea omolateral. Crizele dureroase se pot nsoi de unele atitudini prin care bolnavii
i atenueaz algiile: i apas urechea, i apleac ntr-o parte capul, se crispeaz, se
imobilizeaz; de asemenea, pot aprea fenomene negative ca: uscciunea mucoasei
bucale, tulburri de salivaie, congestia tegumentelor.
Frecvena crizelor dureroase este foarte variat, repetarea putnd surveni dup
sptmni, luni sau chiar dup ani. Exist i n nevralgia IX zone sensibile, de declanare a crizelor dureroase (trigger zones), care se afl la baza limbii i n regiunea istmului bucofaringian, dar de cele mai multe ori durerea se reproduce cu ocazia unor
activiti motorii cum sunt masticaia, tusea, strnutul i mai ales deglutiia, n
special deglutiia lichidelor prea calde i prea reci; chiar i deglutiia salivei poate
declana uneori durerea, motiv pentru care bolnavii evit adeseori aceste acte fiziologice. Declanarea crizelor dureroase prin deglutiie a indus prerea eronat c
nevralgia IX const din dureri ce apar la deglutiie; de fapt crizele dureroase pot fi
determinate i de alte acte motorii, putnd deci s apar i n afara deglutiiei; prin
urmare deglutiia poate determina apariia durerii glosofaringiene, dar nu constituie
condiia inerent, obligatorie, a declanrii acesteia. n nevralgiile IX primitive, examenul neurologic nu pune n eviden semne patologice.
Uneori, crizele dureroase rmn n acest stadiu; alteori desfurarea lor se metamorfozeaz, durerile devin mai atenuate ns continue, pe fondalul crora pot aprea
exacerbri care nu ating nici ele intensitatea durerilor primitive. Caracterul particular
de iradiere spre ureche i spre unghiul mandibulei, precum i declanarea prin deglutiie a exacerbrilor dureroase sunt prezente i n aceste cazuri.

Examenul Neurologic

49

Dar aici, la examenul neurologic se pun n eviden semne de deficit din partea
nervului IX: tulburri de sensibilitate, hipotonie i asimetrie a vlului, semnul perdelei Vernet, abolirea reflexului faringian; de asemenea se depisteaz i simptome de
deficit din partea altor nervi bulbopontini i/sau ale structurilor trunchiului cerebral.
Aceste cazuri constituie forme de nevralgie glosofaringian secundar. Prin urmare,
nevralgia primitiv i cea secundar pot constitui etape evolutive ale unui proces
patologic care, atunci cnd rmne cantonat exclusiv pe nervul IX i genereaz numai fenomene iritative, mbrac aspectul clinic de nevralgie primitiv; denumirea de
nevralgie esenial dat acestor forme este inoportun.
Nevralgiile glosofaringiene, ca i suferinele uni- sau bilaterale, izolate sau asociate ale altor nervi bulbari, pot fi determinate de: neurinoame ale nervului IX, neurinoame ale nervilor gurii rupte posterioare, de tumori ale unghiului pontocerebelos,
meningioame ale sinusului lateral, tumori osoase ale bazei craniului, arahnoidite ale
fosei cerebrale posterioare, angioame i anevrisme ale sistemului vertebrobazilar sau
ale carotidei, tumori amigdalo-faringiene, de mono- i polineuropatii ale nervilor cranieni de origine infecioas, toxic, compresiv sau traumatic, de flebite jugulare i
de anomaliile jonciunii craniorahidiene (platibazia, impresiunea bazilar, sindromul
Arnold-Chiari etc).
2.9. Nervul pneumogastric (perechea X).
Date anatomice i funcionale. Nervul pneumogastic, denumit i nervul vag,
este, ca i glosofaringianul, un nerv mixt senzitivomotor i somatovegetativ.
Originea aparent a nervului vag se gsete n anul colateral posterior al bulbului, unde nervul prezint un numr de 10-12 mnunchiuri de fibre dispuse sub
cele omoloage ale glosofaringianului. Nervul vag iese din craniu prin gaura rupt
posterioar, mpreun cu nervii IX i XI i vena jugular. Ieit din craniu, nervul se
dispune pe faa medial a muchiului sternocleidomastoidian i, mpreun cu vena
jugular i arterele carotid intern i comun, constituie pachetul vasculonervos al
gtului.
Partea motorie somatic are originea real n grupul de neuroni de tip motor
periferic dispui n partea mijlocie a nucleului ambiguu. Axonii acestor neuroni prsesc bulbul i, ieind din craniu, trec prin spaiul retrostilian i inerveaz muchii: constrictorii mijlociu i inferior al faringelui, muchii dilatatori ai corzilor vocale i muchii
vlului palatului, peristafilinul extern sau tensorul vlului i peristafilinul intern sau levatorul vlului palatin. Prin funcia acestor muchi, nervul X asigur deglutiia pentru
lichide, particip mpreun cu nervii IX i XI la primul timp al deglutiiei i, abducnd
corzile vocale, asigur timpul inspirator al respiraiei.
Poriunea senzitiv somatic a nervului pneumogastric are protoneuronul dispus n ganglionul jugular. Dendritele acestor protoneuroni culeg sensibilitatea mucoasei faringiene (mpreun cu cele ale nervului IX), a laringelui, a peretelui posterior
al conductului auditiv extern, a unei mici zone retroauriculare precum i a durei mater
din fosa cranian posterioar. Axonii protoneuronilor din ganglionii jugulari se termin n etajul inferior al nucleului fasciculului solitar.

50

Examenul Neurologic

Funcia vegetativ motorie (visceromotorie) este asigurat de nucleul dorsal al

vagului, situat n partea posterioar a calotei bulbare, i anume n zona corespunztoare aripii cenuii de pe planeul ventriculului IV. Fibrele acestui nucleu urmeaz traiectul nervului X i se distribuie la zona cardioaortic, la musculatura neted a
bronhiilor i a tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, jejun-ileon, cec, colon ascendent i transvers), deci inerveaz un vast sistem pneumogastroenterocolic, fibrele
preganglionare fcnd sinapsa cu neuronii din ganglionii previscerali i intramurali.
Funcia vegetativ senzitiv (viscerosenzitiv) are protoneuronii dispui n
ganglionul plexiform. Dendritele acestor protoneuroni aduc impulsuri senzitive de la
diferitele organe ale aceluiai vast teritoriu pneumogastroenterocolic; axonii acestor
neuroni se termin n nucleul senzitiv dorsal al vagului. Se asigur astfel desfurarea
unui mare numr de reflexe: de deglutiie, de vom, de tuse, de salivaie, funciile secretorii hepatobiliare i gastrointestinale, reflexele de respiraie, reflexele sinocarotidiene, reflexele cardioinhibitorii, vasomotricitatea, motricitatea gastrointestinal etc.
Examinarea funciei nervului pneumogastric.
Funcia senzitiv. Se cerceteaz sensibilitatea cutanat din zona retroauricular,
peretele posterior al conductului auditiv extern, precum i sensibilitatea mucoas
din baza luetei, 1/3 superioar a pilierilor vlului palatin i faringe.
Funcia motorie. Examenul static: pacientul ine gura larg deschis. Se apreciaz poziia median a luetei. Examenul dinamic: pacientul se invit s pronune vocalele a, e. n mod normal vlul se ridic, iar lueta se menine pe linia median. Se
apreciaz subiectiv i obiectiv deglutiia pentru lichide. Se exploreaz fonaia.
Funcia vegetativ. Se exploreaz funcia respiratorie i cardiovascular.
Explorarea reflexelor. Reflexul velopalatin: se excit cu spatula peretele anterior al
palatului, de ambele pri. n mod normal se produce o ridicare a palatului moale i
retracia simultan a uvulei. Dac excitaia este unilateral, uvula deviaz ipsilateral.
Reflexul oculo-cardiac: apsnd uor globii oculari se obine bradicardie (pulsul scade
de obicei cu peste 5-8 bti/min), bradipnee, pot apare extrasistole, evideniate mai
bine pe ECG. Reflexul de tuse: stimularea membranei timpanului sau feei posterioare
a conductului auditiv extern produce tuse ca rspuns normal. Reflexul sinocarotidian:
se obine comprimnd zona sinusului carotidian situat la nivelul cartilajului tiroid
n bifurcaia carotidei comune. Ca rspuns apare: bradicardie, hipotensiune arterial,
vasodilataie periferic, sincop n cazuri de hiperexcitabilitate a sinusului. Se recomand evitarea manevrei, mai ales la vrstnici.
Vagul mai particip la reflexele de cscat, strnut, vom.
Semiologia leziunilor nervului pneumogastric.
Se instaleaz hipoestezia n partea anterioar a mucoasei palatului moale i pe
pereii hemifaringelui.
Se constat paralizia hemivlului homolateral, ceea ce determin asimetria velar cu tracionarea prii paretice nspre partea sntoas cu ocazia vocalizrilor;
vocea devine nazonat; la deglutiie, datorit deficitului motor al ridictorului i tensorului velopalatin din partea deficitar, hemivalul nu nchide comunicaia dintre bucofaringe i orofaringe, neputndu-se alipi de inelul Passavant de pe pereii faringe-

Examenul Neurologic

51

lui, motiv pentru care lichidele nghiite se strecoar n parte prin zona ntredeschis,
ptrund prin choane n fosele nazale i reflueaz pe nas; de asemenea datorit paraliziei muchilor constrictori mijlociu i inferior al faringelui i a muchilor tirohiodieni,
n timpul deglutiiei laringele nu este suficient tracionat sub epiglot astfel nct
glota rmne ntredeschis, iar lichidele pot ptrunde n trahee, determinnd violente accese de tuse; refluarea pe nas i ptrunderea n trahee cu declanarea violent
de tuse cu ocazia deglutiiei lichidelor constituie simptome foarte caracteristice de
deficit al nervului pneumogastric; reflexul velopatin este diminuat sau abolit. Leziunile unilaterale determin modificri vegetative minore.
Leziunile nervului vag se pot produce fie la nivel bulbar, fie pe traiectul extracerebral, dar atingerea sa izolat este excepional, n ambele ipostaze fenomenele de
deficit vagal mpletindu-se cu cele ale nervilor cu care coabiteaz. Nervul vag poate
fi lezat n polioencefalitele de tip inferior, n trombozele arterei cerebeloase posteroinferioare, n scleroza lateral amiotrofic, n fracturile care intereseaz gaura rupt
posterioar, n polineuropatiile craniene infecioase, n siringobulbie, n anevrismele
arterelor vertebrale i ale arterei bazilare, n tumori, precum i n afeciunile care intereseaz fasciculul geniculat.
Nervul vag are dou ramuri cu destinaie laringian, nervul laringian superior,
care asigur mai ales sensibilitatea mucoasei laringiene i inerveaz un singur muchi, i anume muchiul cricotiroidian; nervul laringeu inferior sau recurent este principalul nerv motor al laringelui. Numeroase fibre ale nervului recurent provin din partea bulbar a nervului spinal; nervul vag asigur n mod hotrt inervaia muchilor
dilatatori ai glotei, mai ales a muchilor cricoaritenoidian posterior, muchii adductori fiind inervai de nervul spinal. Leziunile unilaterale ale nervului X nu determin
tulburri de fonaie i genereaz numai vagi tulburri respiratorii; leziunile bilaterale
determin grave tulburri respiratorii att datorit afectrii fibrelor vegetative parasimpatice, ct i a fibrelor motorii somatice pentru dilatatorii glotei, dar nici ele nu
determin tulburri ale fonaiei. Acestea apar numai n paraliziile recureniale, datorit afectrii contingentului de fibre provenite din nervul XI.
Leziunile nervului laringeu superior pot genera, uneori, apariia de nevralgii foarte chinuitoare, localizate la baza limbii, n regiunea supraglotic, n partea anterioar
a gtului, cu iradieri n ntreaga regiune cervical, spre umr i de asemenea spre
obraz, unghiul mandibulei i conductul auditiv extern. Durerile sunt continue, dar cu
exacerbare la deglutiia spontan a salivei, n timp ce deglutiia bolului alimentar nu
le modific sau chiar le amelioreaz. La palpare se stabilete punctul cel mai dureros
la nivelul ligamentului tirohiodian, care constituie locul de ptrundere a nervului n
laringe; anestezierea nervului n acest punct face ca simptomele s dispar. Pe lng
dureri, pot aprea i tulburri de fonaie, vocea se poate stinge i se pot declana
accese de tuse cu caracter convulsiv. Diverse afeciuni locale, laringiene, genereaz
apariia acestor nevralgii, ceea ce orienteaz tratamentul.
Leziunile fibrelor vegetative cu distribuie cardiovascular ale nervului vag determin, uneori, apariia unor manifestri cardioinhibitorii i tensiodepresive, care
pot atinge intensiti sincopale.

52

Examenul Neurologic

2.10. Nervul spinal sau accesor (perechea XI).

Date anatomice i funcionale. Este un nerv exclusiv motor. Acestui nerv i se
descriu dou poriuni care i au originea real n doi nuclei dispui n bulbul rahidian i n mduva cervical. Ambii nuclei sunt formai din neuroni stelai de tip motor periferic. Nucleul bulbar se gsete n etajul inferior al nucleului ambiguu, motiv
pentru care unii autori nu fac separaie ntre nervii X i XI, ci vorbesc despre un nerv
vagospinal. Axonii acestor celule ies din bulb prin anul colateral posterior, prin cteva mnunchiuri de fibre dispuse dedesubtul fibrelor vagale. Nucleul medular se gsete n poriunea postero-extern a cornului cenuiu anterior din segmentul C1-C5.
Fibrele radiculare ale acestui nucleu prsesc mduva, se inflecteaz n sus i ptrund
prin gaura vertebral n craniu, unde se unesc cu fibrele de origine bulbar, formnd
nervul spinal; acesta iese din craniu prin gaura rupt posterioar, mpreun cu nervii
IX i X i vena jugular. Dup ce prsete craniul, nervul se divide n dou ramuri: o
ramur intern care conine fibrele de provenien bulbar, care se distribuie la muchii laringelui (constrictori ai corzilor vocale); o ramur extern care conine fibrele
de provenien cervical i se distribuie la muchii sternocleidomastoidian i trapez.
Fibrele din ramura intern cltoresc cu nervul X i constituie, mpreun cu fibrele
motorii somatice ale acestuia, nervul laringeu inferior (recurent).
Examinarea funciei nervului accesor.
Examenul static. Se inspecteaz n stare de repaus muchiul sternocleidomastoidian i trapez. Se menioneaz conturul i volumul muchilor, prezena unor eventuale fasciculaii sau micri involuntare.
Examenul dinamic. Muchiul strenocleidomastoidian: se noteaz tonusul muchiului (micri pasive, palpare); i se propune pacientului s roteze capul mpotriva
unei rezistene produse prin aplicarea minii examinatorului pe brbia pacientului;
s flecteze gtul, n timp ce examinatorul exercit o presiune pe frunte; s ntoarc ntr-o parte i alta capul. Muchiul trapez: se noteaz tonusul muchiului (micri
pasive, palpare); i se propune pacientului s ridice umrul (umerii) mpotriva unei
rezistene; s ridice braul deasupra orizontalei; s aplice palmele una peste cealalt
cu braele extinse anterior, uor sub orizontal (degetele de partea afectat se vor
ntinde sub cele de partea normal datorit tendinei poriunii superioare a scapulei
de a cdea lateral, n timp ce unghiul inferior este tras nuntru); s se ridice n coate
din poziia de decubit dorsal (n leziunile bilaterale de trapez, nu poate executa micarea); s extind gtul mpotriva unei rezistene.
Semiologia leziunilor nervului spinal.
Leziune unilateral a nervului recurent dei lezeaz fibrele vagale pentru muchii
respiratori, nu determin tulburri de respiraie, ci genereaz numai tulburri de fonaie sub form de voce bitonal sau, n formele uoare, sub form de voce rguit.
Laringoscopia posterioar evideniaz n aceste mprejurri pareza unei corzi vocale,
care indic nervul lezat. Paralizia unilateral apare n carcinoamele laringiene, faringiene, esofagiene sau tiroidiene, n timpul interveniilor chirurgicale pe tiroid, n invadrile mediastinale ale tumorilor pulmonare, n anevrismele aortice, n limfogranulomatoza malign, n sarcoamele gtului, precum i sub form de mononeuropatie

Examenul Neurologic

53

n unele stri toxiinfecioase. Leziunea bilateral a nervilor recureni este rar, dar
genereaz tulburri respiratorii foarte grave, pe lng afonie.
Leziunea ramurii externe a nervului spinal duce la paralizia muchilor trapez i
sternocleidomastoidian. n paralizia trapezului, umrul este czut, omoplatul deplasat n jos i n afar, conturul superior al muchiului este mai ters, muchiul fiind
hipoton i hipotrofic; scheletul osos, inclusiv articulaia acromio-clavicular, apare
evident (umr n epolet). Ridicarea umrului de partea leziunii se face limitat sau
abia schiat; ridicarea lateral a braului deasupra orizontalei este dificil. Opunerea
la extensia forat a capului arat lipsa de participare a muchiului din partea leziunii. Paralizia unilateral a sternocleidomastoidianului genereaz modificri n statica i
dinamica cefalic. Muchiul devine hipoton, atrofic i poate prezenta fasciculaii. La
rotirea capului spre partea opus leziunii, tendonul muchiului se profileaz mai puin reliefat, iar la palpare este hipoton; funcia normal a muchiului din partea sntoas determin o uoar rotaie a capului spre partea bolnav, nsoit de nclinarea
capului spre partea sntoas, modificare de poziie denumit torticolis. Paraliziile
bilaterale ale muchilor sternocleidomastoidieni duc la deficit accentuat al micrilor
de lateralitate, de flexie i rotaie a capului.
2.11. Nervul hipoglos (perechea XII).
Date anatomice i funcionale. Reprezint ultima pereche a nervilor cranieni.
Este un nerv motor. Originea sa real se afl n bulb, ntr-un nucleu dispus sub planeul ventriculului IV, imediat n afara liniei mediane, unde creeaz o proeminen aripa
alb intern. Nucleul este format din neuroni motori de tip periferic, care alctuiesc
o colonet de aproximativ 2 cm nlime. Axonii motoneuronilor din acest nucleu
strbat calota bulbar ntr-o direcie antero-lateral i emrg din bulb la nivelul anului preolivar imediat n afara piramidelor bulbare, sub forma a 10-12 mnunchiuri de
fibre. Nervul iese din craniu prin gaura condilian i se distribuie la toi muchii limbii.
Conexiunile centrale ale motoneuronilor din nucleul nervului hipoglos se fac: 1)
cu fibrele croticonucleare din fasciculul geniculat, care aduc, pentru limb, impulsurile de motilitate voluntar; 2) cu nucleii celorlali nervi pontobulbari i 3) cu formaiunile extrapiramidale, cerebeloase, reticulate i proprioreceptive, care asigur desfurarea activitilor automate i reflexe ale limbii (deglutiie, masticaie, fonaiune).
Examinarea funciei nervului hipoglos.
Examenul static. Se noteaz poziia limbii. Se noteaz volumul i relieful limbii,
prezena unor eventuale fasciculaii, micri involuntare.
Examenul dinamic. Pacientul se invit s protrud limba; s o mite n toate direciile: lateral, n sus i n jos; s o preseze mpotriva obrajilor; s o curbeze n sus i n
jos peste buze; s-i ridice marginile; s o mite ncet i rapid. Se apreciaz participarea
limbii la masticaie, deglutiie i pronunarea consoanelor.
Semiologia leziunilor nervului hipoglos.
Leziunea unilateral i izolat a unui nerv hipoglos genereaz un tablou clinic
foarte caracteristic: hemilimba omolateral este paralizat; n cavitatea bucal lim-

54

Examenul Neurologic

ba este deviat spre partea sntoas, dar n protruzia limbii se produce o deviere
tranant spre partea paralizat, datorit aciunii genioglosului din partea sntoas.
Micrile de lateralitate i verticalitate ale limbii sunt deficitare. Al doilea element
caracteristic este atrofia hemilimbii paralizate; atrofia se instaleaz ca urmare a lezrii
unitilor motorii, constituind pecetea paraliziilor de tip periferic. ntruct troficitatea mucoasei linguale este dependent de nervul trigemen, suprafaa acesteia nu
se modific i, trebuind s mbrace un volum muscular micorat, ea se mototolete,
motiv pentru care hemilimba paralizat apare cu mucoasa zbrcit. Dac paralizia
este determinat de un proces pericarional subacut, sau cronic nu prea vechi, atunci
prin aceast mucoas zbrcit se observ frecvente fasciculaii care anim hemilimba hipotrofic (hemilimb geografic).
Leziunea bilateral a nervului XII determin atrofia global a limbii cu fasciculaii
difuze i cu perturbri importante ale funciilor de masticaie, deglutiie i articulare
a cuvintelor. Limba atrofiat este aproape imobil, protruzia este foarte limitat iar
suprafaa mucoasei, ncreit. Leziunea bilateral a nervului hipoglos apare deseori
n stadiile avansate ale sclerozei laterale amiotrofice, n evoluia siringobulbiei i n
polioencefalitele de tip inferior, cu simptome componente ale tabloului clinic al paraliziei labioglosolaringiene.
Nervul hipoglos poate fi lezat: la nivel bulbar, n fosa posterioar, la strbaterea
gurii condiliene sau pe traiectul su extracranian. Lezarea nervului XII survine ns
foarte rareori n mod izolat; de cele mai multe ori ea apare n tablouri clinice complexe, generate de afectarea simultan a structurilor cerebrale sau a celorlali nervi
cranieni nvecinai, n urma aciunii aceluiai proces patologic. Afeciunile care determin asemenea suferine sunt foarte diverse: boli vasculare, infecioase sau degenerative bulbare, tumori de fos posterioar, fracturi ale bazei craniului n zona gurii
mari occipitale, traumatisme ale regiunii cervicale nalte.
2.12. Sindroame de trunchi cerebral.
Leziunile trunchiului cerebral pot fi de origine inflamatorie, vascular, traumatic, tumoral etc. n dependen de extinderea leziunii n plan transvers sindroamele
de trunchi cerebral se clasific n sindroame alterne i sindroame intranevraxiale cu
leziuni bilaterale.
Sindroamele alterne sunt cauzate de lezarea trunchiului cerebral n semiseciune
transvers la unul din nivelurile lui i se manifest clinic prin tulburarea funciei nervului/nervilor cranieni de tip periferic de aceeai parte cu leziunea i hemiparez/
hemiplegie central cu sau fr tulburri senzitive la membre i trunchiul corpului de
partea opus leziunii datorit ncrucirii cilor motilitii i sensibilitii.
n raport cu nlimea leziunii sindroamele de trunchi cerebral pot fi bulbare,
pontine i pedunculare (mezencefalice). n acest context, tulburarea funciei nervilor
III i IV arat sediul leziunii n pedunculii cerebrali; afectarea nervilor cranieni V-VIII
situeaz leziunea n puntea lui Varolio, iar ultimii patru nervi cranieni (IX-XII) sunt interesai n afeciunile bulbului.

Examenul Neurologic

55

Sindromul bulbar i sindromul pseudobulbar.

Se numete sindrom bulbar complexul de manifestri clinice motorii cauzat de
lezarea grupei bulbare sau caudale de nervi cranieni (perechile IX, X, XII). Sindromul
bulbar este condiionat de lezarea uni/bilateral a nucleilor motorii sau nemijlocit
a nervilor sus-amintii pe traiectul lor intra i extracranian. Procesul patologic evalueaz de regul n direcie cervico-bulbar, acuzele pacientului reducndu-se la trei
simptome principale: disartrie, disfonie i disfagie. Sindromul bulbar comport ca
esen manifestrile clinice obiective ale unei pareze de tip periferic i se traduce prin
tulburri de motilitate a limbii, semn bilateral al perdelei, paralizie velopalatin, hipotrofie a limbii cu abunden de fasciculaii, abolirea reflexelor velopalatin i farningian, tulburri de deglutiie pentru solide i lichide, vorbire nazonat. Acest sindrom se
ntlnete n afectrile bulbului n cadrul paraliziei bulbare progresive, cunoscut i
sub denumirile de polioencefalit de tip inferior, paralizie labioglosolaringian, boala
de neuron motor periferic, precum i n siringobulbie.
Sindromul pseudobulbar poate aprea n leziunile de trunchi cerebral i de emisfere, care lezeaz simetric fasciculele geniculate (cile cortico-nucleare), purtnd ca
esen manifestrile unei pareze centrale. n aceste cazuri, simptomatologia clinic
este foarte asemntoare celei din sindromul bulbar descris anterior, bolnavul adresndu-se medicului tot pentru dificultile ce le ntmpin la deglutiie pentru solide
i lichide (disfagie), la vorbire (disartrie) i la fonaie (disfonie). La examenul obiectiv
palatul moale apare czut pe baza limbii, reflexele velopalatine i faringiene se declaneaz n mod normal sau chiar exagerat, sunt pozitive semnele automatismului
oral i anume:
-- palmo-mentonier al lui Marinescu-Radovici (la o excitaie rapid cu muchia
ciocnaului a pielii de-asupra eminenei degetului mare are loc contracia
muchiului mentonier de aceeai parte);
-- labial (la ciocnirea buzei superioare a pacientului cu pernua degetului examinatorului are loc micarea de sugere a buzelor);
-- nazo-labial (ciocnirea rdcinii nasului);
-- distans-oral (micarea rapid a ciocnaului spre faa pacientului provoac
micarea de sugere a buzelor).
Tot la fenomene de automatism oral n cadrul sindromului pseudobulbar se refer accesele de rs i plns sardonic (rs i plns forat, fr component
emoional veritabil). Nu se constat atrofii ale limbii i nici fasciculaii musculare;
exist foarte frecvent pareze faciale de tip central; se constat ntotdeauna semne
piramidale bilaterale mai mult sau mai puin accentuate, un sindrom extrapiramidal
hiperton-hipokinetic mai mult sau mai puin exprimat, mers cu pai mici. Toate aceste simptome de regul se constat la o persoan mai n vrst care prezint i semne
de deficit intelectual. Determinismul acestui tablou clinic este cel mai des vascular,
atero- sau arteriosclerotic.
Sindroame alterne
Sindromul Jackson (hemiplegia alternans hypoglossica) se observ n leziunile
de semiseciune transvers a poriunii inferioare a bulbului rahidian i se caracteri-

56

Examenul Neurologic

zeaz prin parez de tip periferic a funciei nervului hipoglos i a hemiparezei de tip
central a extremitilor din partea opus.
Sindromul Avellis la simptomatologia sinromului altern Jackson se asociaz
deteriorarea de tip periferic a funciei nervilor IX i X paralizia palatului moale i
corzii vocale.
Sindromul Schmidt suferina de tip periferic a funciei nervilor cranieni XII, IX,
X i XI n asociere cu hemiparez de tip central din partea opus.
Este posibil asocierea la hemiparez de tip central din partea opus focarului
din bulb a tulburrilor de tip hemi a sensibilitii, sau (n cazurile cnd poriunea bazal i respectiv cile piramidale nu sunt implicate) doar hemitipul senzitiv din partea opus manifestrilor de suferin de tip periferic a funciei nervilor cranieni. Se
observ tulburri ale sensibilitii pe hemifaa din aceiai parte cu focarul de alteraie
(nucleul senzitiv al nervului trigemen) sau anestezia nazofaringelui i a vlului palatin
(nucleul senzitiv al nervilor IX-X) cu hemiparez sau hemianestezie din partea opus.
n final, din partea leziunii se poate asocia ataxia cerebeloas (corpus restiforme, fascicolul Gowers).
Sindromul Wallenberg Zaharchenko (la obturaia artrerei cerebeloase inferioare posterioare): pe partea afectrii paralizia vlului palatin i corzii vocale (afectare de nucleus ambiguus), triada Horner Claude Bernar (afectarea fibrelor simpatice),
dereglri vestibulare-cerebeloase (nistagmus, ataxie); pe partea opus dereglarea
sensibilitii algice i termice (afectarea cii spino-talamice) pe trunchiul corpului i
extremiti; dereglarea disociat a sensibilitii pe fa are loc de cele mai dese ori de
aceiai parte cu focarul de alteraie (este afectat rdcina descendent a nervului
trigemen).
Sindromul Millard Gubler (hemiplegia alternans facialis) focarul de alteraie
este situat n poriunea inferioar a punii; se observ pareza mimic de tip periferic
de aceiai parte cu leziunea, hemipareza de tip central din partea opus.
Sindromul Foville (hemiplegia alternans abducento-facialis) aceleai manifestri ca i n precedentul, cu asocierea manifestrilor de suferin a nervului abducens
sau a paraliziei privirii spre focarul de alteraie. Ambelor sindroame li se poate asocia
hemihipoestezia din partea opus focarului de alteraie pe motiv de afectare a conductorilor sensibilitii.
Sindromul Weber. Focarul de alteraie este situat la baza pedunculului cerebral,
implicnd fasciculul piramidal i fibrele nervului oculomotor aflate aici: suferin de
oculomotor comun pe partea focarului de alteraie, pe partea opus hemiparalizie
de tip central, suferin de tip central a funciei mimice i muchilor limbii.
Sindromul Benedikt. Focarul de alteraie este situat la acelai nivel, dar puin
mai dorsal, cu conservare sau implicare minimal a fascicolului piramidal. Se observ dereglarea funciei nervului oculomotor pe partea focarului, hemitremurtura
intenionat; uneori hipekinezie extrapiramidal n extremitile din partea opus
(sindromul Klodt).
Aici este posibil asocierea dereglrilor de sensibilitate pe partea opus focarului din contul implicrii cilor senzitive.

Examenul Neurologic

57

3. SISTEMUL SENSIBILITII
3.1. Date anatomice - fiziologice
Sistemul sensibilitii nglobeaz diferite feluri de sensibilitate, care comport
diverse funcii i caliti fiziologice. Receptorii realizeaz funcia de transformare a
excitaiei n impuls bioelectric care la rndul su se vehiculeaz ascendent (aferent)
spre sistemul nervos central i este contientizat ntr-un sim sau altul. n dependen
de localizarea receptorilor i modul de excitare a lor sensibilitatea se clasific n superficial, profund i complex.
Sensibilitatea superficial ai crei receptori se afl n componena dermei cuprinde urmtoarele caliti:
- simul durerii ( receptorii terminaiunile nervoase libere)
- simul termic de cald (receptorii terminaiunile prunele lui Ruffini)
- simul termic de rece (receptorii terminaiunile bulbii lui Krause)
- simul tactil (receptorii corpusculii lui Meissner).
Sensibilitatea profund ai crei receptori (proprioreceptori) se afl n esuturile
somatice profunde cuprinde urmtoarele caliti:
- simul de vibraiune (receptorii corpusculii lui Pacini)
- simul mioartrocinetic
- simul de presiune (receptorii discurilie lui Merkel)
Sensibilitatea complex include simurile contientizate de scoar la excitaia
concomitent a mai multor receptori, att din cadrul sensibilitii superficiale, ct i
din cadrul sensibilitii profunde, i anume:
- simul de localizare
- simul de greutate
- simul de stereognozie
- dermatolexia (graphestezia)
- simul de discriminare.
Calea sensibilitii superficiale (pentru simul algic i termic, dar nu i pentru
simul tactilitii, care se vehiculeaz prin intermediul cii sensibilitii profunde) este
compus dintr-un lan din trei neuroni i analizatorul cortical al ei. Suprafaa corpului
omenesc n aspect senzitiv este divizat pe de o parte n segmente dermatomere care provin din structura metameric (segmentar) a mduvei spinrii, iar pe de
alt parte din zonele de inervaie a nervilor periferici. Segmentele (dermatomerele)
pe fa au forma unor semiluni (zonele Zelder vezi nervul trigemen), pe trunchiul
corpului forma unor fii transverse (centuri), pe extremitile superioare i inferioare forma unor fii longitudinale. Suprafeele de inervaie sensibil ale nervilor
periferici nu respect o regularitate oarecare comun. Impulsul bioelectric generat

58

Examenul Neurologic

de receptor se ndreapt prin dendrita primului neuron senzitiv (protoneuron, celul

pseudounipolar, neuron sub form de T) n componena nervului periferic senzitiv
sau poriunii senzitive a nervului periferic mixt spre corpul lui localizat n ganglionul paravertebral. De aici informaia trece prin rdcina medular posterioar spre
corpul neuronului al doilea (deutoneuron), localizat n substana cenuie din coarnele medulare posterioare. Axonii corpului neuronului al doilea se ndreapt anterior
i oblic (cu 2-3 segmente mai sus de dermatomerul de unde provin) spre comisura medular anterioar unde are loc ncruciarea cii sensbilitii superficiale. Dup
ncruciare fibrele ptrund n componena poriunii anterioare a cordonului medular
anterior i ascensioneaz spre corpul neuronului al treilea, formnd tractul spino-talamic. Corpii neuronului al treilea grupai mpreun formeaz nucleul ventrolateral din
tuberculul optic. De aici informaia parial prelucrat i filtrat se ndreapt ascendent,
trecnd prin dou treimi anterioare ale braului posterior a capsulei interne, particip
la formarea coronei radiata i se proiecteaz pe analizatorul cortical al sensibilitii
comune reprezentat de circumvoluia posterioar din lobul temporal pariental al encefalului. Suprafaa corpului pe analizatorul cortical este reprezentat ntr-un mod
special, numit somatotopie, i anume: dou treimi superioare reprezint membrul
inferior, trunchiul corpului i membrul inferior, iar treimea inferioar capul i gtul.
n aa mod analizatorul cortical al sensibilitii comune este prezentat n encefal n
mod inversat i rsturnat.
Calea sensibilitii profunde (pentru simul tactilitii, simul de vibraiune,
simul mioartrocinetic i simul de presiune) la fel ca i calea sensibilitii superficiale
este compus dintr-un lan din trei neuroni i analizator cortical. Veriga primar (de
la receptor i pn la corpul primului neuron) i cea superioar (de la corpul neuronului al treilea din nucleul ventro-lateral al tuberculului optic pn la analizatorul
cortical) sunt identice cu cele din componena cii sensibilitii superficiale, de unde
provine i denumirea de sensibilitate comun. Spre deosebire de calea sensibilitii
superficiale axonii protoneuronului sensibilitii profunde intr n componena mduvei spinrii i ascensioneaz formnd n componena cordoanelor medulare posterioare fascicolul ginga al lui Goll i fascicolul cuneat al lui Burdach care se proiecteaz pe terminaiunile dendritice ale deutoneuronului situat n rhombencefalon n
nucleii cu acelai nume nucleus gracillis (Goll) et cuneatus (Burdach). De aici axonii
neuronului al doilea se ndreapt spre spaiul interolivar, unde are loc ncruciarea cii
sensibilitii profunde i se altur sensibilitii superficiale, formnd mpreun ansa
medial.
Vehicularea n moduri diferite a sensibilitii superficiale i profunde la nivelul
mduvei spinrii i trunchiului cerebral, n cazul leziunilor izolate, explic manifestrile clinice numite dereglare disociat a sensibilitii, cnd sensibilitatea superficial
(de ex. termic este deteriorat), iar cea profund (de ex. miartrocinetic) nu sufer
de loc.

Examenul Neurologic

59

3.2. Examenul clinic al sensibilitii comune

Pacientul se afl n decubit dorsal sau eznd cu ochii nchii (pentru a exclude
implicarea analizatorului optic), excitaia fiind aplicat de ctre examinator nemijlocit pe tegumente i primar pe suprafaa (partea) afectat. Examenul este compus din
trei compartimente: demonstrare, verificare i examen propriu-zis.
Demonstrare: pacientului i se explic scopul examenului, de ce trebuie nchii
ochii i eventualele senzaii care pot s-l deranjeze.
Verificare: se aplic excitaia necesar i se verific dac pacientul a neles ce se
cere de la el i dac el este cooperativ.
Examen propriu-zis: n modul stabilit (vezi mai jos) se aplic excitaiile, marcndu-se calitatea aprecierii lor subiective de ctre pacient (simptom sau fel de dereglare a sensibilitii) i eventual suprafaa corpului unde senzaiile pacientului difer de
cele fiziologice (sindrom sau tip de dereglare a sensibilitii, fenomen patologic dependent de nivelul de lezare a cii sensibilitii).
3.2.1. Examenul sensibilitii algice se realizeaz n mod ideal cu un dispozitiv
de unic folosin produs n mod industrial special pentru acest scop, care are un
capt ascuit metalic i unul neascuit (bont) confecionat din plastic. n practica de
rutin se folosete acuorul asociat la ciocnaul neurologic. Important este s nu
se admit lezarea tegumentelor pacientului, n acelai timp aplicndu-se o excitaie
suficient de dureroas, dar nu tactil. n cercetrile tiinifice se folosete dispozitivul
propus de savantul fiziolog din Wrzburg/Germania Max von Frey, cunsocut sub denumirea de Filamentul (Prul)-Von-Frey. La compartimentul de verificare se vor aplica
pe suprafaa eventual sntoas excitaii att cu captul ascuit ct i cu cel bont al
dispozitivului pentru a verifica gradul de nelegere i veridicitate - cooperativitate a
pacientului. Examenul propriu-zis sau regulile de control a sensibilitii algice, respectarea crora contribuie la detectarea att a felurilor, ct i a tipurilor de dereglare,
sunt urmtoarele:
1. Excitaia se aplic n direcie cranial - caudal;
2. Excitaia se aplic n mod simetric (stnga dreapta);
3. Pe extremiti excitaia se aplic pe perimetru;
4. Pe extremiti excitaia se aplic (compar) proximal distal (umr, antebra mn propriu-zis; coaps, gamb talon, plant).
3.2.2. Examenul sensibilitii tactile al pielii se efectuaz cu pernuele degetelor sau cu o bucic de bumbac. Pe mucoasa buzelor examenul se face cu un
bastona nvelit cu bumbac la capt. La compartimentul demonstrare pacientului i se
explic s rosteasc interjecia Da! atunci cnd nemijlocit simte atingerea. Regulile
controlului sensibilitii tactile includ urmtoarele compartimente:
1. Excitaia se aplic n direcie cranial caudal, ncepnd de pe frunte;
2. Excitaia se aplic n mod simetric (stnga dreapta);
3. Pe extremiti excitaia se aplic pe perimetru;
4. Pe extremiti excitaia se aplic (compar) proximal distal (umr, antebra mn propriu-zis; coaps, gamb talon, plant).

60

Examenul Neurologic

3.2.3. Examenul sensibilitii termice urmeaz a fi realizat cu ajutorul a dou

eprubete umplute cu ap de temperatur diferit (de ex. 100 C i 300 C). La compartimentul demonstrare al examenului clinic pacientul va fi instruit la aplicarea eprubetei
cu ap cald s spun Cald!, la aplicarea eprubetei cu ap rece Rece!. n cazul
cnd la examinatorul nu are la dispoziie eprubetele cu ap de temperaturi diferite,
se vor folosi obiecte din metal (mnerul ciocnaului neurologic, diapazonul) pentru
rece i din lemn (creion) sau plastic (pix) pentru cald. Recent au fost introduse n
practic dispozitivele produse industrial cu un capt de metal i altul din plastic. n
activitatea de rutin controlul sensibilitii algice se limiteaz la cazurile de dereglare disociat a sensibilitii (atunci cnd izolat sufer doar cea termic i de durere
n cadrul sindromului altern Wallenberg), sindromului de lezare centro-medular (n
siringomielie, sindromul arterei spinale anterioare) i n sindromul Brown-Squard.
Astfel regulile de control se reduc doar la urmtoarele:
1. Excitaia se aplic n direcie cranial caudal, ncepnd de pe frunte;
2. Excitaia se aplic n mod simetric (stnga dreapta).
3.2.4. Examenul simului de vibraiune. Se realizeaz cu ajutorul unui camerton cu frcevena de oscilaii 128 Hz. Camertonul se lovete de palma examinatorului, picioruul lui aplicndu-se apoi pe proeminenele osoase ale pacientului (stern,
brbie). La compartimentul demonstrare pacientului i se va explica ce nseamn
vibraiune i prin ce ea difer de simul de presiune sau atingere; n locuri diferite calitatea simului va fi apreciat ca aceeai, mai slab, mai tare. Regulile de control
ale simului de vibraiune:
1. Excitaia se aplic n direcie caudal cranian, iniial pe proiunile distale ale
extremitilor inferioare (falanga distal a halucelui, maleol, tuberozitatea tibial, patel, crista iliac, falanga distal a policelui, acromion, clavicul, unghiul mandibulei, arcul zigomatic, osul temporal);
2. Excitaia se aplic n mod simetric (stnga dreapta).
Actualmente sunt folosite dispozitive mecanice fixate pe braele camertonului care cuantific durata simului de vibraiune pe punctele examinate dup o scal
din 8 puncte (parametri normali 8/8 pentru mini, 6/8 pentru picioare). Acest lucru este foarte util n cercetrile tiinifice i n clinicile neurologice nalt specializate
n diagnosticul i tratamentul afeciunilor nervilor periferici. n activitatea de rutin
este suficient a observa diferena dintre poriunile distale i proximale de examinare,
partea sntoas i cea eventual bolnav. n cazurile dubioase drept persoan de
referin servete nsui examinatorul (atunci cnd pacientul declar c nu mai simte,
picioruul camertonului se aplic pe locul similar al examinatorului). La fel se poate
nregistra n secunde durata timpului de vibraiune declarat de pacient.
3.2.5. Examenul simului mioartrocinetic. La etapa de demonstrare pacientului cu ochii deschii i se explic modul examinrii, examinatorul cu o mn i fixeaz
falanga apropiat de cea distal, cea distal o apuc cu degetele plasate pe marginile
laterale (900) i o mic uor i repede n sus i n jos. Se va evita apucarea de unghie
sau pernua degetului, ceia ce prin excitarea altor receptori poate sugera pacientului
ncotro este deplasat falanga distal. Controlul clinic va include la necesitate toate

Examenul Neurologic

61

degetele extremitilor, precum i articulaiile medii ale lor. Pe suprafeele lipsite de

articulaii examinatorul cu degetul arttor formeaz plica de piele pe care la fel o deplaseaz n sus i n jos. Regulile de control coincid cu cele de control ale simului
de vibraiune, i anume:
1. Excitaia se aplic n direcie caudal cranian, iniial pe proiunile distale ale
extremitilor inferioare);
2. Excitaia se aplic n mod simetric (stnga dreapta).
3.2.6. Examenul simului de discriminare. Abilitatea de discriminare a dou
excitaii concomitente de una singur se efectuaz cu un dispozitiv special, care se
numete compasul lui Weber. La captul compasului se afl dou ace suficient de
ascuite pentru a produce o excitaie dureroas, dar care nu vor leza tegumentele
examinate. La etapa de demonstrare pacientului cu ochii deschii i se explic sensul
examenului, apoi la etapa controlului propriu-zis se respect regulile urmtoare:
1. Excitaia se aplic n direcie cranial-caudal;
2. Excitaia se aplic pe proiuni simetrice (stnga-dreapta).
Simul de discriminare este o funcie senzitiv integrativ a cortexului parietal i
deosebit de important pentru diagnosricul de localizare este constatarea dereglrii
lui, atunci cnd celelalte caliti de sensibilitate rmn intacte. Distana de discriminare dintre acele aplicate concomitent variaz de la 1 mm pe vrful limbii, 2 -3 mm
pe buze, 3 5 mm pe vrful degetelor, 8 15 mm pe palm, 20 30 mm pe suprafaa
dorsal a minilor i plantelor picioarelor, 4 7 mm pe trunchiul corpului.
3.2.7. Examenul simului de stereognozie. Pacientului cu ochii nchii i se propune prin pipitul cu o mn apoi cu alta s recunoasc obiectul, s descrie forma
lui, materialul din care este confecionat i greutatea aproximativ. Se utilizeaz pentru examinare monedele, clamele de birou, cheile etc. Dereglarea acestui sim este
o manifestare de suferin a emisferei cerebrale opuse, dar poate surveni la fel i n
leziunile nervilor periferici, mduvei spinrii i a trunchiului cerebral.
3.2.8. Examenul simului de dermatolexie (graphesteziei). Pacientului cu
ochii nchii i se propune s recunoasc cifrele sau figurile (cerculeul sau cruciulia)
desenate de ctre examinator cu dispozitivul folosit pentru examenul sensibilitii
algice pe suprafaa corpului. Drept msur alternativ pot fi desenate linii, pacientul fiind invitat s indice direcia lor. Dimensiunile figurilor desenate necesit s
depeasc 4 cm pe palme. Un om sntos poate distinge figurile desenate pe vrfurile degetelor cu un obiect suficient de ascuit, care nu depesc 1 cm. Regulile de
control:
1. Excitaia se aplic n direcie cranial caudal;
2. Excitaia se aplic pe suprafee simetrice (stnga dreapta).
Se consider a fi un test foarte sensibil de atestare a funciei cordoanelor medulare posterioare.
3.2.9. Examenul simului de localizare. Examinatorul atinge cu degetul suficient de repede diferite pri ale suprafeei corpului pacientului, pacientul cu ochii
nchii cu vrful degetului arttor atinge la rndul su locul respectiv.

62

Examenul Neurologic

3.3. Dereglrile de sensibilitate.

3.3.1. Felurile de dereglare a sensibilitii. Se numesc feluri de dereglare a
sensibilitii manifestrile calitative atestate de examinator la examenul clinic al pacientului. Felurile de dereglare a sensibilitii pot fi urmtoarele:
-- hipoestezia algic (hipoalgezia), termic, tactil, de vibraiune, etc - atunci
cnd pacientul d dovad de faptul c simul inspectat e redus comparativ
cu suprafaa sntoas;
-- anestezia algic (analgezia), termic, tactil, etc - atunci cnd pacientul
nu simte deloc excitaia aplicat. Se numete anestezie total lipsa tuturor
calitilor de sensibilitate. Lipsa sensibilitii de vibraiune se numete pallanestezie;
-- hiperestezia algic (hiperalgezia), tactil, termic - atunci cnd pacientul remarc o senzaie mai crescut, dect pe suprafaa eventual sntoas;
-- disestezia, atucni cnd excitaia aplicat este calificat de pacient n mod
eronat (algic este apreciat ca tactil, tactil ca termic, etc). O manifestare
aparte este allodynia stimulaia nedureroas (de ex. atingerea) provoac
durere;
-- hiperpatia este o senzaie dureroas de intensitate mult mai mare dect stimulul aplicat, att n aspectul duratei ct i rspndirii pe suprafaa excitat;
-- cauzalgia reprezint o form extrem de allodynie sau hiperpatie sub form de durere foarte neplcut cu caracter de frigere-sfredelire, care poate fi
spontan sau se declaneaz la atingere.
3.3.2. Tipurile de dereglare a sensibilitii. Se numesc tipuri de dereglare a
sensibilitii manifestrile cantitative (arealul) de dereglare a sensibilitii ntr-un fel
sau altul, determinate de nivelul lezrii sistemului sensibilitii. Se deosebesc urmtoarele tipuri de dereglare a sensibilitii:
a) Periferic. Arealul dereglrii sensibilitii este determinat de leziunile sistemului nervos periferic, particularitile anatomice ale lui, de unde provin i variantele
(subtipurile) acestui tip, i anume:
-- mononevritic (sufer zona de inervare a unui singur nerv, distribuia dereglrilor de sensibilitate e limitat de zona anatomic de inervaie a lui);
-- multinevritic (sunt lezai mai muli nervi periferici);
-- polinevritic (procesul patologic afecteaz toi nervii periferici de la
extremitile superioare i/sau inferioare). Metafora utilizat la descrierea clinic a acestei variante este ciorapi i/sau manui;
-- plexal (sufer plexul regional n ntregime sau unii fasciculi ai lui, de cele
mai dese ori cel brahial).
b) Segmentar. Graie structurii metamerice a mduvei spinrii diagnosticul
de localizare este posibil prin identificarea dereglrilor de sensibilitate pe suprafaa
unuia sau mai multor dermatomere, care pe extremitile superioare i inferioare au
form de fii longitudinale, iar pe trunchiul corpului fii transverse (centuri). Tipul
segmentar de dereglare a sensibilitii are urmtoarele variante:
-- ganglionar (este afectat ganglionul intervertbral, de cele mai dese ori de

Examenul Neurologic

63

ctre virusul Zona Zoster, manifestndu-se prin dureri nevralgice n dermatomerul respectiv i/sau erupii buloase pe suprafaa lui);
-- radicular (sufer una sai mai multe rdcini medulare, care sunt parte component a segmentului medular respectiv). La lezarea (iritarea) rdcinilor
regiunii lombo-sacrate sunt pozitive semnele de elongaie, uneori pacientul
reacioneaz dureros la percuia (palpaia) apofizelor posterioare vertebrale
n proiecia rdcinii suferinde;
-- coarne posterioare (afectare selectiv a coarnelor medulare posterioare, de unde are loc manifestarea disociat de dereglare a sensibilitii pe
suprafaa dermatomerului cu implicarea sensibilitii algice i termice, n
timp ce sensibilitatea tactil i cea profund rmn conservate);
-- comisural sau centromedular sau siringomielic (afectare selectiv a mduvei spinrii n plan transvers la nivelul comisurii anterioare). La
fel ca i varianta precedent este o manifestare disociat, de cele mai frecvente ori fiind implicate segmentele toracice, de aici i metafora clinic utilizat pentru descrierea ei scurt sau semiscurt, deoarece sufer acea
suprafa a corpului care este acoperit cnd omul mbrac aa tip de hain.
c) Conductiv. Acest tip de dereglare a sensibilitii se instaleaz atunci cnd
procesul patologic tulbur izolat sau concomitent la diverse niveluri integritatea conductorilor sensibilitii superficiale (tractus spinothalamicus) i profunde (fasciculis
gracilis et cuneatus) i/sau a cii sensibilitii comune (ansa medialis, tractus thalamocorticalis). Manifestarea clinic general proprie acestui tip este prezena nivelului de
dereglare a sensibilitii pe tegumente de la care pacientul noteaz o alt calitate a
simului examinat. Variantele posibile sunt urmtoarele:
-- cordoane posterioare sau tabetic sau pseudotabetic (suferin de
cordoane medulare posterioare, ceia ce clinic se manifest prin tulburarea
sensibilitii profunde: pacientul pierde simul solului sub picioare, calc
prin strchini, este instabil n poziia Romberg i la mers cu ochii nchii (astazie abazie- ataxie);
-- Brown Squard sau de semiseciune medular transvers (se manifest
prin dereglarea sensibilitii algice i termice din partea opus focarului de
alteraie i a sensibilitii de vibraiune i mioartrocinetice din aceiai parte
cu focarul de alteraie. Concomitent de aceiai parte cu focarul de alteraie
sufer sensibilitatea superficial de tip segmentar, n muchii segmentelor
suferinde este prezent pareza/plegia de tip periferic, iar n muchii inervai
mai jos de nivelul de afectare pareza/plegia de tip central);
-- semiseciune medular transvers complet sau paraplegic (sublezional sufer toate calitile de sensibilitate hipo- sau anestestezie total,
nsoite de dereglri ale funciei motrice - tetra- sau paraparez / plegie, n
dependen de nivelul afectat al mduvei spinrii);
-- altern sau de semiseciune trunchiular transvers (procesul patologic
este la unul din nivelurile trunchiului cerebral, leznd concomitent de aceeai
parte calea sensibilitii comune care conine informaie din partea opus

64

Examenul Neurologic

a corpului i, eventual, nucleul senzitiv al nervului trigemen, care conine

informaie senzitiv despre hemifaa din aceiai parte cu focarul de alteraie.
n aa mod, n varianta clasic (didactic) varianta altern a tipului conductiv
de dereglare a sensibilitii se manifest prin hipoestezie pe membrul superior, trunchiul corpului, membrul inferior din pratea opus focarului de
alteraie i hipoestezie pe hemifaa din aceiai parte cu focarul de alteraie);
-- talamic (sufer tuberculul optic, clinic manifestndu-se prin hemihiopestezie i cauzalgie n extremiti, ambele din partea opus localizrii procesului
patologic);
-- capsular sau sindromul celor trei sau patru hemi- (este afectat zona anatomic cerebral numit capsul intern prin care foarte aproape unul de altul trec mai muli conductori n direcie ascendent i descendent, ceia ce
determin instalarea: hemihipoesteziei, hemiparezei, hemiataxiei din partea
opus focarului de alteraie i a hemianopsiei stngi, dac focarul e pe dreapta
sau drepte, dac focarul e pe stnga).
d) Cortical. Acest tip de dereglare a sensibilitii este determinat de suferina
analizatorului cortical al sensibilitii comune proiectat pe circumvoluia central
posterioar din lobul parietal al encefalului i se poate manifesta prin dou variante:
-- monotip cortical (dereglrile de sensibilitate se depisteaz pe o suprafa
limitat a corpului din partea opus n raport cu focarul de suferin, ceia
ce depinde de rspndirea procesului patologic pe suprafaa analizatorului);
-- hemitip cortical (sufer toat circumvoluia i respecitv dereglrile de sensibilitatate se instaleaz pe jumtate de fa, corp, extremiti superioare i
inferioare din partea opus focarului de alteraie).
e) Funcional sau isteric. Acest tip de dereglare a sensibilitii face excepie
din definiia tipului de dereglare a sensibilitii, deoarece la baza lui, spre deosebire de
tipurile expuse anterior, nu stau careva modificri organice structurale ale esutului
sistemului nervos. Asemenea dereglri se numesc funcionale i de regul se ntlnesc n neuroze, de cele mai dese ori n neuroza isteric. Trsturile clinice distinctive
ale tipului sunt dereglrile aparent severe (anestezie) a tuturor calitilor de sensibilitate, care nu respect careva hotare anatomice (nerv, segment, conductor); delimitarea strict pe tegumente (fr overlap) a hotarelor dintre sectoarele sntoase i cele
bolnave; prezena altor manifestri clinice proprii neurozei. Important este s se in
cont de diferena dintre neuroz, care este o maladie i agravare (manifestri prezentate intenionat cu un scop anumit).
3.4. Manifestrile condiionate de excitarea patologic a structurilor sistemului sensibilitii.
Excitarea patologic a structurilor sistemului sensibilitii clinic nu poate fi
obiectivizat. n asemenea situaie anamnesticului i revine o importan foarte mare.
Procesele patologice pot aciona asupra sistemului sensibilitii la nivel central sau
periferic n multiple moduri, iritndu-l n permanen sau avnd forma unor accese,
manifestndu-se prin simple parestezii sau prin dureri masive.

Examenul Neurologic

65

Paresteziile sunt manifestri spontane cauzate de cele mai dese ori de iritaia
structurilor sensibilitii la nivel periferic, segmentar sau cortical, descrise de ctre
pacient sub form senzaii de amorire, ngeare, ardere, furnicare. n unele cazuri paresteziile pot fi provocate prin diverse manevre clinice, ceia ce poate fi explicat
prin excitarea ectopic a axonilor/neuronilor sistemului sensibilitii.
Sinesteziile. n leziunile nervilor periferici, uneori, la o excitaie tactil apare
concomitent o senzaie pe o suprafa care nu a fost stimulat, de regul nu departe
de locul aplicrii excitaiei. Se consider c sinesteziile sunt cauzate de o regenerare
(ramificare) eronat a axonilor neuronilor senzitivi dup o leziune suportat.
Durerea. Durerea are pentru toate compartimentele medicinii o importan
capital, meritnd pe deplin o abordare ntr-un manual aparte. Durerea fiziologic
este durerea nociceptiv, care apare n regiunea unei reacii inflamatorii sau sub
aciunea unui factor mecanic (de ex.: ntinderea capsulei unei articulaii). Aceast durere are caliti aparte, de cele mai dese ori fiind localizat superficial avnd caracter
neptor, de tragere, apsare (de ex.: durerea de dini). n cadrul unei inflamaii frecvent are loc instalarea unei dureri n cretere de caracter pulsatil, care coincide cu
contraciile cardicace, ceia ce denot prezena unei reacii vasculare (arteriale). Un
exemplu elocvent de durere sincron cu pulsul este durerea n migren (inflamaie
neurogen). Excitaiile dureroase n vecintatea organelor bazinului mic, organelor
interne, sistemului osos pot provoca fenomenul de durere reflectat pe suprafaa
corpului, cunoscut sub denumirea de Zonele Head. Acest fenomen se explic prin
convergena comun a aferentaiei de la aceste organe i de pe suprafaa tegumentelor n cadrul sistemului nervos central.
Durerea neuropatic este condiionat de excitaii ale sistemului sensibilitii
de diverse procese patologice. Este caracterizat de pacieni prin senzaii dureroase
ntngi, sfredelitoare, explozive, arztoare. n zonele respective frecvent se constat
o hiperalgezie. Deseori aceste dureri se cronizeaz. Durerile neuropatice se instaleaz
frecvent n nevrite (Herpes zoster, poliradiculit borelic, plexit brahial), neuropatii
ischemice (de ex.: radiculopatii diabetice) la fel ca i ntr-o mulime de-a cazuri de sindroame de tunel dup cum este sinromul carpian, Meralgia paraesthetica, sindromul
canalului tarsal, sindromul anului ulnar, radiculopatia compresiv discogen, etc.
Deseori durerile neuropatice survin pe motiv de ntindere de trunchiuri nervoase,
aa cum are loc de ex. n unele cazuri de endoprotezare a articulaiei coxo-femurale.
Accesele de dureri intensive, cu caracter de crampe, explozive-sfredelitoare cu durat de la cteva minute pn la cteva ore sunt cauzate de tumori maligne solide, care
infiltreaz trunchiurie nervoase, de exemplu leziunile de plex lombosacrat cauzate
de carcinom de rect.
Durerea nevralgic este o form special de dureri neuropatice. Ele intervin
spontan sau sunt provocate de stimuli tactili. Sunt caracteristice descrcrile de
durere cu durat de cteva zecimi de secund, care se pot repeta sub form de salve. Cel mai tipic exemplu este nevralgia trigeminal. Cauza acceselor nevralgice este
scurt-circuitul provocat de aferentaia tactil i nociceptiv n regiunea unui sector
de demielinizare a nervului. Demileinizarea la rndul su are loc n cazul unui contact

66

Examenul Neurologic

dintre vas i trunchi nervos sau de o eventual plac de demielinizare n cadrul sclerozei multiple.
O alt form special de durere neuropatic este durerea surd intervenit
dup amputarea de membru. n regiunea nervilor secionai se poate dezvolta un
neurom, care poate provoca hiperestezie, disestezii de tip prurit, descrcri electrice, precum i parestezii, hiperalgezie, allodynie, hiperpatie i cauzalgie. Mai trziu
amputaia predispune ctre dureri de dezaferentare, de ex. dureri fantom.
Durerea de dezaferentare se caracterizeaz prin hipoestezie n combinaie cu o
durere arztoare, arztoare-sfredelitoare permanent. Frcevent se pot asocia hiperalgezia i allodynia. Dovada genezei centrale a unei asemenea dureri este persistena
ei i dup anestezia spinal. Varianta maximal a durerii de dezaferentare este Anaesthesia dolorosa, care survine la ruperea rdcinilor medulare anterioare n traumatismele spinale sau sub form de complicaie n tratamentul nevralgiei trigeminale
prin termocoagularea ganglionului Gasser.
Paroxismele non-dureroase cauzate de excitaia sistemului sensibilitii, fr
alte semne clinice de regul sunt de origine central i pot fi manifestri ale unui atac
ischemic tranzitoriu (durata > 1 minut) sau a unui acces epileptic (durata < 1 minut).
De cele mai dese ori asemenea manifestri se proiecteaz pe regiunea brahio-facial.
Mai rar se pot ntlni aa-numitele echivalente migrenoase (fenomene de aur fr
cefalee, migraine sans migraine), de regul la nceput de sarcin. Mult mai rare atacurile senzitive sunt cauzate de focare de demielinizare (de ex. aa-numitele fenomene
paroxismale n cadrul sclerozei multiple).
3.5. Manevrele clinice care provoac manifestri senzitive.
Traciunea, semnele de elongaie a trunchiurilor nervoase, semnele meningeale. Provocarea durerii prin ntinderea nveliurilor cerebrale sau ale mduvei spinrii se numete meningism. Semnul redoarea cefei se observ la ncercarea de a
apropia brbia de stern, cnd reflector se contract muchii cervicali. Distana rmas dintre brbie i stern msurat n degete poate fi folosit n monitorarea clinic
a redorii cefei. n redoarea cefei micrile laterale ale capului nu sunt limitate sau
sunt limitate foarte puin. n cazul cnd se observ asemenea manifestare meningismul se exclude, este diagnosticat o poziie forat a capului (pseudomeningism)
de alt genez (ncordare muscular parainfecioas etc). Se va lua n consideraie i
ncordarea general a muchilor n opistotonus pacientul se afl n decubit dorsal
ncovoiat ca un arc atingndu-se de suport doar cu vrful capului i clciele ( de cele
mai dese ori n tetanus sau n criz isteric). Cele mai reprezentative semne de iritaie
meningian sunt semnele Brudzinski superior i inferior i semnul Kernig. Semnul
Brudzinski superior este pozitiv atunci cnd la ncercarea pasiv de ai apropia brbia de stern pacientul reflector flecteaz picioarele n articulaiile genunchilor i n
articulaiile coxo-femurale. Semnul Kernig are dou faze de verificare: 1) pacientului
n decubit dorsal i se fixeaz coapsa fa de trunchiul corpului la 900 i gamba fa de
coaps la 900; 2) se extinde gamba pe coaps, coapsa fa de trunchiul corpului rmnnd n aceiai poziie. Semnul Kernig se consider pozitiv atunci cnd pacientul

Examenul Neurologic

67

reflector se opune la extinderea gambei pe coaps n faza a 2-a de verificare. Semnul

Brudzinski inferior se manifest prin flectarea reflectorie a extremitii inferioare contra-laterale n articulaiile coxo-femural i a genunchiului la verificarea fazei a 2-a a
semnului Kernig. Alte semne meningiene se utilizeaz n practic mult mai rar, avnd
importan facultativ. La ele se refer:
-- semnul Brudzinski mediu (la apsare cu pumnul pe simfiza pubian pacientul reflector ndoaie picioarele);
-- semnul Lessaje (copilul suspendat de subiori reflector flecteaz picioruele
spre abdomen);
-- semnul Mendel (la apsarea pe tragus-ul pavilionului urechei) pacientul
reacioneaz prin grimas dureroas;
-- semnul Bechterew (faa pacientului se crispeaz de durere la ciocnirea cu
pernua degetului pe arcul zigomatic);
-- etc.
Semnele meningiene sunt pozitive n cadrul meningitelor, dar pot fi prezente i
n cadrul altor maladii cu iritare meningian (hemoragie subarahnoidian, canceromatoz, edem cerebral etc).
Uneori, la micarea pasiv sau activ a brbiei spre stern pacientul menioneaz
parestezi, senzaii neplcute de descrcare electric, care coboar n extremitile
superioare i pe coloana vertebral aa-numitul semn Lhermitte, care semnific o
demielinizare florid la nivel cervical medular n caz de scleroz multipl sau proces
expansiv n interiorul canalului spinal la acest nivel.
Cel mai elocvent semn de elongaie n practica clinic este semnul Lasgue,
compus din dou etape de examinare: 1) Pacientului n decubit dorsal i se ridic n
sus piciorul, fr a fi flectat n articulaia genunchiului. n cazul unei iritri radiculare
- nevrale apar dureri n regiunea lombar i/sau pe suprafaa postero-lateral a membrului respectiv. 2) Piciorul se flecteaz n articulaia genunchiului n apogeul durerii,
durerea dispare sau se reduce semnificativ. Alte semne de elongaie, de importan
facultativ sunt urmtoarele:
-- semnul Sequard (flexia dorsal a plantei piciorului provoac dureri n reginuea fosei poplitee);
-- semnul Turin (flexia dorsal a halucelui provoac dureri n poriunea posterioar a gambei);
-- semnul Wasserman sau Lasgue inversat (pacientului n decubit dorsal i
se ridic memrul inferior, fr a flecta articulaia genunchiului, n cazul cnd
semnul este pozitiv apar dureri pe suprafaa anterioar a coapsei);
-- semnul Matckewicz pacientului n decubit ventral i se flecteaz gamba pe
coaps, durerile se proiecteaz pe suprafaa anterioar a coapsei.
Palpaia. Declanarea manifestrilor senzitive (n primul rnd a durerii) la
palpaie rmne a fi o examinare de importan major n medicina contemporan.
n examenul neurologic palparea trunchiurilor nervoase, nsoit de dureri i/
sau parestezii poate fi util n diagnosticul sindroamelor de tunel, cele mai frecvente
dintre ele fiind:

68

Examenul Neurologic

-- sindromul sulcusului ulnar (palparea nervului ulnar n sulcusul respectiv);

-- sindromul canalului carpian (palparea suprafeei palmare n proiecia
articulaiei carpo-metacarpale);
-- etc.
Apariia durerilor la palpaia punstelor de emergen pe fa a ramurilor nervului trigemen (Nn. Supraorbitalis (V1), infraorbitalis (V2) i mentalis (V3)) sugereaz
existena unui proces inflamator n vecintatea lor (sinuzit, meningit, protez dentar sau mandibular).
Palpaia muchilor i a tendoanelor poate furniza informaie important n diagnosticul diferenial al maladiilor musculare i neuro-musculare de divers origine,
precum i aa-numitelor sindroamelor miofasciale, determinate de unii autori prin
prezena aa-numitelor puncte-trigger: hiperdensiti dureroase ale muchilor instalate prezumtiv reflector pe motiv de excitaie nociceptiv n regiunea plcii terminale
neuro-musculare (Simons et al. 2002). n mod diametral opus se descriu sindroamele
fibromialgice: regiuni dureroase determinate prin palpaie la hotarul dintre muchi,
ligament i periost: aa-numitele puncte-tender, de ex. la nivelul cristei iliaca sau la
jonciunea cranio-cervical. Patogenia i criteriile de diagnostic ale acestor maladii
sunt contradictoriu expuse n literatura de specialitate.
Percuia. Semnul Hoffmann-Tinel: durere la percuia nervilor senzitivi n vecintatea locului de lezare a lor. Poate fi nsoit de parestezii care iradiaz pe suprafaa
dermatomerului la care se refer nervul respectiv. Semnul Hoffmann-Tinel poate fi
pozitiv n decursul a ctorva zile dup lezarea nervului. Drept exemplu elocvent pot
servi sindroamele-tunel (capcan) dup cum sunt sindromul carpian, sindromul sulcus-ului ulnar, compresia nervului peronier pe capul fibulei, leziunea sau traciunea
prin cicatrizare a nervului ilioinguinal sau a nervului genitofemoral n rezultatul unei
herniotomii. Semnul Hoffmann-Tinel se manifest n poriunea distal a unei leziuni
nervoase n cazul regenerrii axonale, n aa mod fiind posibil monitorarea clinic a
acestui proces.

Examenul Neurologic

69

4. SISTEMUL MOTILITII VOLUNTARE I FUNCIILE

SFINCTERIENE
4.1. Date anatomice-fiziologice referitoare la
sistemul motilitii voluntare.
Micarea reprezint una din manifestrile principale ale fiinei vii. Toate funciile
de importan vital a organismului (respiraia, circulaia sngelui, deglutiia, miciunea, defecaia, deplasarea corpului n spaiu) pn la urm se realizeaz prin micare,
adic prin contracie muscular. Contracia muscular este un proces biochimic i
electrofiziologic complex, la baza cruia st fenomenul de lunecare a fibrelor. Micarea este de natur reflectorie. Arcul reflex care asigur realizarea actului motor
poate fi simplu, compus doar din doi neuroni (celula aferent i celula eferent) sau
complex, multisinaptic. Tulburarea integritii arcului reflex n compartimentul lui
eferent poate provoca tulburri motorii semnificative.
Neuronul motor periferic este celula nervoas conectat nemijlocit cu
muchiul executor al actului motor. Pericarionul (corpul) neuronului motor periferic este
reprezentat de celulele mari motorii din coarnele anterioare ale mduvei spinrii i de
omoloagele lor din trunchiul cerebral (neuronii motori ai nervilor cranieni III, IV, V, VI,
VII, IX, X, XI, XII). Neuronul motor periferic transmite la muchi toate impulsurile de
motilitate activ, pasiv, automat, involuntar i reflex. Un singur neuron motor
periferic mpreun cu fibrele musculare pe care le inerveaz constituie o unitate motorie
(Scherrington, 1925). Numrul de fibre musculare ale unei unitii motorii este invers
proporional cu gradul de precizie a micrii (de exemplu: 2 000 de fibre la gastrocnemius, cteva sute la bicepsul brahial i doar 5 fibre la un muchi ocular).
Neuronul motor central i are sediul pericarional n scoara cerebral,
fiind reprezentat de celulele piramidale mari din stratul V (celulele Betz) i de celulele
piramidale mici din stratul III din aria 4 Brodmann, din frontala ascendent. La nivelul
circumvoluiunii precentrale exist o somatotopie bine definit, n sensul c inervaia
motorie a piciorului, trunchiului corpului, minii i au originea n dou treimi superioare
ale ei, iar inervaia motorie a extremitii cefalice corespunde treimii ei inferioare.
Calea motilitii voluntare (calea piramidal) ncepe de la celulele Betz, care
prin axonii si orientai n direcie cranio-caudal realizeaz conexiunea cu neuronii
motori periferici. Fibrele motorii se mpart n dou contingente:
-- calea cortico-nuclear, care ncepe de la proiecia extremitii cefalice (1/3 inferioar a circmvoluiunii precentrale) i se termin n raport cu nucleii nervilor
motorii cranieni;
-- calea cortico-spinal (fasciculul piramidal propriu-zis), care pornete de la dou
treimi superioare ale circumvoluiunii prerolandice i se termin n coarnele anterioare ale mduvei spinrii unde i are sediul neuronul motor periferic.

70

Examenul Neurologic

Pornind din circumvoluia central anterioar axonii celulelor Betz converg n

direcie caudal participnd la formarea coroanei radiate (corona radiata, evantai),
apoi se unesc ntr-un fascicul compact care trece prin formaiunea anatomic denumit
capsul intren. Capsula intern are dou brae: anterior i posterior, unite prin genunchi. Calea cortico-nuclear trece prin genunchiul capsulei interne, iar calea corticospinal - prin 2/3 anterioare ale braului posterior. Din capsula intern calea motilitii
voluntare coboar n trunchiul cerebral. La nivelul mezencefalului ea formeaz baza pedunculilor cerebrali, calea cortico-spinal fiind plasat n exterior, iar cortico-nuclear
- n interior. La nivelul punii lui Varolio calea motilitii voluntare se scindeaz trecnd
sub forma unor fascicule nguste printre formaiunile pontine. Calea cortico-nuclear
se descinde trimind colaterale spre nucleii motorii ai nervilor cranieni, epuiznduse n aa mod la nivelul ultimului nucleu din bulbul rahidian. Calea cortico-spinal
se concentreaz n bulbul rahidian pentru ca la hotarul dintre el i mduva spinrii
s se ncrucieze (decussatio pyramidum) n proporie de 75-80% formnd unitatea
antomic denumit piramid. Calea corticospinal ncruciat se dispune n cordoanele
medulare laterale, restul fibrelor nencruciate se dispun n cordoanele medulare anterioare constituind fasciculul piramidal direct (fasciculul Trk). Dup ncruciare fasciculele proiectate spre muchii picioarelor se plaseaz median, iar cele destinate dirijrii
musculaturii minilor se dispun lateral, n cadrul mduvei spinrii calea piramidl
ncruciat i direct se descinde n mod segmentar terminndu-se n coarnele anterioare ale ei unde face sinapsa cu neuronii motori periferici. De aici axonul celulei motorii
mari periferice i ia direcia spre muchiul striat, formnd calea spino-muscular care
intr n componena urmtoarelor structuri anatomice: rdcin medular anterioar,
nerv spinal, plex regionar, nerv periferic motoriu (sau poriunea motorie a nervului
periferic mixt), jonciunea neuro-muscular (sinapsa).
Noiune de parez/plegie (paralizie). Parez/ Plegie (paralizie) - < germ. Parese
> semnific limitarea/ lipsa micrilor active cauzat de suferina organic sau funcional
a cii motilitii voluntare la orice nivel al ei, ncepnd de la scoara motorie i terminnd
cu jonciunea nerv-muchi. Scara de gradare a parezei se exprim prin tremenii:
-- insuficien piramidal,
-- parez uoar,
-- parez medie,
-- parez sever,
-- plegie.
N.B. Este incorect a numi parez/plegie dereglrile de micare ce survin n
suferina primitiv a sistemului osteo-articular, ligamentos, muscular. Termenul recomandat spre utilizare este dereglare locomotorie. La fel incorect, dup prerea
noastr, este termenul de parez/plegie de nerv. Termenul utilizat corect ar fi pareza/
plegia cauzat de suferina (lezarea) nervului.
Monoparez/monoplegie se numete limitarea/lipsa micrilor active ntr-un membru (superior sau inferior) = pareza/plegia (paralizia) minii/piciorului. Pareza/plegia
membrului poate fi distal/proximal.

Examenul Neurologic

71

Hemiparez/hemiplegie se numete limitarea/lipsa micrilor active n mna i piciorul de aceeai parte (stng sau dreapt) a corpului.
Diparez/diplegie brahial (variant de stil: paraparez superioar) este o limitare/
lips a micrilor active n ambele membre superioare;
Paraparez / paraplegie este o limitare/lips a micrilor active n ambele membre
inferioare;
Triparez/triplegie - limitarea/lipsa micrilor active n trei extremiti;
Tetraparez/tetraplegie (quadriparez/quadriplegie) - lipsa/limitarea micrilor active n toate extremitile.
4.2. Examenul sistemului motilitii cuprinde inspecia reliefului muscular i
examenul static al atitudinilor particulare, examenul static pentru depistarea eventualelor fasciculaii musculare, examenul tonusului muscular i palpaia consistenei
musculare, aprecierea forei musculare, examenul reflexelor fiziologice, examenul reflexelor (semnelor) patologice i clonusurilor rotulian i plantar, aprecierea atitudinii
de mers.
4.2.1. Examenul static al atitudinilor particulare i inspecia reliefului muscular presupune examenul pacientului cu scopul detectrii unor poziionri caracteristice ale membrelor sau corpului n ntregime i aprecierii reliefului muscular, n
special prin compararea prilor dreapta stnga.
Mononeuropatiile periferice (de ex. prin compresie) pot provoca hipotonii i
hipotrofii delimitate a unor muchi cu poziionri vicioase ale membrelor (atitudini
particulare). Menionm unele dintre ele:
- mn n gt de lebd (suferina nervului radial);
- mn n ghiar sau grif cubital (suferina nervului ulnar);
- mn simian (suferina nervului median);
- umr n epolet (suferina nervului circumflex);
- membru superior n limb de clopot (plexopatie brahial total);
- picior n poziia var-ecvina (suferina nervului sciatic popliteu extern).
n cadrul unei stri comatoase cauzate de lezare acut cerebral, de cele mai
dese ori de origine vascular, poate fi urmrit o atitudine particular a hemicorpului
paralizat: la fiecare expiraie aerul este eliminat prin colul gurei semnul pipei sau
semnul pnzei de corabie (obrazul din partea paralizat se umfl), piciorul paralizat
este rotit n afar (semnul Bogolepov), iar membrul superior paralizat din poziie suspendat cade mai repede dect cel indemn.
Examenul static al reliefului muscular poate s constateze:
- stare de troficitate muscular obinuit (sntoas) normotrofie muscular;
- hipotrofie (mai rar atrofie) muscular (variante: piciorul scobit din boala
Friedreich; piciorul de coco din boala Charcot-Marie etc). Atrofia muchilor gambelor cu relief obinuit al muchilor coapselor a generat metaforele clinice sticle de
ampanie rsturnate sau picior de cocostrc. Atrofia muchilor proximali (sindromul
centurilor extremitilor) are loc de regul n miopatii sau amiotrofii spinale: atrofia
muchilor centurii humero-scapulare cu scapula alatae, hiperlordoza lombar, etc.

72

Examenul Neurologic

- hipertrofie muscular (fiziologic n ocupaii fizice speciale; pseudohipetrofie gastrocnemian n distrofie muscular progresiv Duchenne, Becker; hipertrofie
muscular tip herkule sau mister-world-Figur n miotonia Thomson).
Pentru aprecierea absolut a gradului de troficitate muscular se va recurge la msurarea volumului muscular cu centimetrul pe poriuni simetrice ale extremitilor.
4.2.2. Examenul static pentru depistarea eventualelor fasciculaii musculare. Fasciculaiile sunt contracii ale unor fascicule musculare, care nu duc la deplasri ale segmentelor de membru. Subiectiv pacienii acuz senzaia de zvcniri
musculare, de parc sub piele parc s-ar mica ceva etc.
La o persoan sntoas fasciculaiile lipsesc sau pot fi observate fasciculaiile
benigne (fenomen clinic fr substrat patologic). Fasciculaiile benigne de cele mai
dese ori sunt localizate asupra muchilor gambei i pleoapei, mai rar asupra musculaturii braului i celei interdigitale. Fasciculaiile benigne de regul sunt cauzate de
exerciii fizice, precum i de ncordri psiho-emoionale.
Fasciculaiile musculare patologice se observ de regul spontan, mai ales asupra musculaturii centurilor scapular i pelvian. Ele pot fi scoase n eviden prin
percuia muchiului, prin fricionarea rapid a tegumentelor, prin excitaii electrice.
Nu dispar n somn. Fasciculaiile patologice sunt parte component a sindromului de
neuron motor periferic.
4.2.3. Examenul tonusului muscular se face prin micri pasive n toate articulaiile pacientului, n toate sensurile posibile, pacientul fiind invitat s-i menin
membrele examinate ct mai relaxate.
Se observ:
tonus muscular obinuit (sntos) normotonie muscular;
hipotonie (atonie) muscular. Muchiul hipoton este mai moale la palpare, i
pierde relieful obinuit datorit flascitii, tendonul lui este la fel mai moale i i pierde relieful.
hipertonie muscular (variante:lam de briceag, rigoare, gegenhalten). Trebuie eliminate alte cauze care pot genera dificulti n executarea micrilor pasive n articulaii
aa ca: artroze, anchiloze, redori articulare dup imobilizri ndelungate, retracii musculotendinoase, luxaii articulare, exostoze, reumatism deformant, fibroze etc.
Hipotonia muscular.
n afara cazurilor de lezare a nervilor periferici se instaleaz i n procesele acute
spinale i supraspinale. Hipotonia muscular de durat de origine central este prezent doar n leziunile cerebeloase. Neuronii din componena nucleului cerebelos
profund (N. interpositus) prin excitarea neuronilor rubrospinali i corticospinali provoac o activare esenial a tonusului muscular. n mod invers lipsa activitii acestui grup neuronal reduce pronunat tonicitatea muchiului. Hipotonia muscular se
face observat att n probele pentru pareze discrete, ct i la examenul nemijlocit al
tonusului, cnd micrile pasive n articulaii sunt deosebit de uoare.
Spasticitatea.
Fiziologia patologic a spasticitii nu este clarificat n mod complet pn n
ziua de azi, chiar i atunci cnd circumstanele apariiei ei n cadrul sistemului ner-

Examenul Neurologic

73

vos central sunt evidente. Spasticitatea este o reacie reflectorie tonic a muchiului
scheletal, dependent de viteza micrii pasive executate. n afara leziunii combinate
a cilor piramidale i extrapiramidale, spasticitatea cte o dat este cauzat de modificrile reactive musculare primare. Dezvoltarea spasticitii dup o leziune acut
n cadrul sistemului nervos central necesit o perioad de timp de la cteva zile pn
la sptmni. O leziune selectiv a cilor piramidale (fenomen foarte rar) poate conduce la hiper-reflexie care nu este mai trziu nsoit de spasticitate (Sherman et al.
2000). Spasticitatea nu ntotdeauna are loc n leziunile piramidale.
Spasticitatea latent poate fi depistat n membrele inferioare cnd pacientului
n decubit dorsal cu picioarele relaxate i ntinse n mod brusc i se ndoaie picioarele
n genunchi pacientul ridic clciele de pe suport. Un alt simptom foarte sensibil
(dar nu specific) al spasticitii este micarea de rezisten arcuat n descretere la
micrile pasive ale femurului. Spasticitatea latent (la fel ct i rigoarea) poate fi depistat prin testul de pendulare a membrelor superioare. Pacientul st n picioare.
Examinatorul aplic micri alternante (nainte i napoi) extremitilor superioare
relaxate ale pacientului. n mod normal minile penduleaz liber. n cazul spasticitii
latente se observ o pendulare de tip elipsoid a extremitilor superioare. n mod
similar se folosete testul de pendulare pentru determinarea spasticitii latente n
extremitile inferioare. Pacientul st aezat pe cueta de examinare, picioarele atrn liber la o disten de 25 30 cm de la podea. Prin aplicarea impulsurilor n regiunea distal a gambelor examinatorul provoac micri pendulante n articulaiile
genunchilor. Extremitatea cu spasticitate latent excut micri n circumferin, ceia
ce nu se ntmpl n cea cu tonus obinuit.
Rigoarea.
Rigoarea este o manifestare de hipertonus muscular manifestat prin o rezisten
de cear n agoniti-anatgoniti independent de viteza cu care se testeaz. Este
caractersitic unor maladii cu implicare a ganglionilor bazali (boala Parkinson, atrofia multisistemic, pareza progresiv supranuclear a privirii. n aspect fiziopatologic
nu este determinat de frnare la nivel spinal, ci de o dereglare de funcie a arcului
reflex la nivelul ganglionilor bazali, a crui excitabilitate este regulat de cortex. De
aici se face clar de ce hipertonusul muscular rmne ridicat n permanen i nu depinde de viteza micrilor executate. Rigoarea nu este nsoit de modificri sacadice.
Combinaia dintre rigoare i sacaciditate determin fenomenologia hipertonusului
roat dinat.
n activitatea clinic relativ frecvent se observ fenomenul de Gegenhalten:
mpotrivire de contrapoziionare, determinat de relaxarea insuficient muscular.
Crete de regul odat cu vrsta la pacienii cu demen. n cazul fenomenului Gegenhalten este dificil a aprecia expresia reflexelor segmentare.
Palpaia muchilor ofer informaie despre consistena lor. Musculatura moale,
flacid poate s fie rezultatul unei pareze neurogene acute sau a unei degeneraii
adipoase de lung duarat (n miopatii sau neuropatii), duritatea muscular se instaleaz n miotonii. Pseudohipertrofia se observ n miopatii (de ex. pseudohipertrofia
gastrocnemian ntr-un ir de distrofii musculare) i uneori n neuropatii (de ex. pse-

74

Examenul Neurologic

udohipertrofia moletului n leziunea radiculei S1). Hipotrofia muscular poate rezulta

i din reducerea activitii fizice (atrofie de repaus). Atunci cnd un muchi n stare
de plegie acut palpator se prezint dur sau ntins n exces se va lua n consideraie
un sindrom de loj muscular (de ex. sindromul de loj a muchiului tibial anterior germ. Kompartmensyndrom).
Percuia muchiului se utilizeaz pentru observarea procesului de relaxare
a muchiului dup contracia reflectorie a lui. Relaxarea patologic lent poate fi
observat n miotonii (reacia muscular miotonic). Se percuteaz de obicei muchii
acoperii de un strat adipos subire (eminena tenarului, extensorul antebraului,
limba (cu spatula).
4.2.4. Examenul forei musculare se face cu ajutorul dinamometrului sau opunndu-ne unor micri pe care pacientul le execut la comand. Reducerea puterii
musculare poate avea o importan localizatorie major. Deosebit de preioas n
acest aspect este determinarea parezelor latente, pe care de cele mai dese ori nici
pacientul nu le contientizeaz.
Parezele latente
Testele de susinere a extremitilor.
a. Pentru membrele superioare: antebraele ndoite la 900 n articulaiile coatelor n direcie cranian i supinate (ochii nchii) proba Barr superioar. n cazul
unei pareze latente a membrului superior de cele mai dese ori are loc pronaia minii,
flexia n articulaia cotului i o coborre uoar n articulaia humero-scapular. Suplimentar se poate realiza testul de poziionare cu minile ntinse nainte mpreun
cu degetele la nivel orizontal (ochii nchii) proba Mingazzini superioar. n cazurile
patologice are loc coborrea minii i a degetelor.
b. Pentru membrele inferioare. n poziie de decubit dorsal cu ochii nchii picioarele pacientului sunt ridicate i ndoite la 900 gamba pe coaps i coapsa pe trunchiul corpului (testul Mingazzini inferior). Pe partea paretic clciul coboar. Asemenea poziionare nu ntotdeauna poate fi realizat de persoanele n vrst sau de cele
care recent au suporat o eventual intervenie chirurgical la nivelul abdomenului.
Alternativ picioarele se pot poziiona ndoite la 900 n articulaiile coxo-femurale i a
genunchilor cu gambele ntinse paralel suportului. n parezele latente piciorul uor
coboar. Testul de susinere a membrelor inferioare poate fi realizat prin poziionarea
pacientului culcat pe burt, cu genunchii ndoii ntr-un unghi de 450 pe suport (testul Barr inferior). Piciorul paretic oscileaz i coboar.
Parezele manifeste
Fiecare grupe musculare necesit a fi examinate bilateral i comparativ. De
fiecare dat se va obine puterea muscular maximal posibil. Se va utiliza scara de
5 puncte elaborat de Counsiliul Britanic Medical de Cercetare (British Medical Research Score, BMRC-Score), unde 5/5 semnific o putere muscular deplin, 4/5
micare contra opunerii active, 3/5 micare contra forei de greutate, 2/5 micare
posibil la neutralizarea forei de greutate, 1/5 contracii musculare care nu pot provoca deplasarea membrului, 0/5 parez complet (plegie). Nivelul 4 se divizeaz n
4+, 4 i 4-, deoarece spectrul de for mpotriva unei opuneri este deosebit de mare.

75

Examenul Neurologic

Scorul BMCR nu este strict linear. De la scorul 0/5 pn la 3/5 capacitatea funcional
depinde de unitatea motorie ntr-o msur mic (vezi mai sus), n timp ce gradarea
de la 4-/5 pn la 5/5 este direct proporiional cu numrul de uniti motorii. Chiar
i la o scdere a masei musculare unitile motorii pot compensator susine o putere
muscular deplin. Se va ine cont de faptul c n micarea de opunere necesit
manifestare de putere de diferit expresie la nivelul articulaiilor humero-scapulare i
coxo-femurale dect la nivelul articulaiilor degetelor minilor i picioarelor. n cazul
unor dureri locale puterea muscular la examinare nu se va manifesta de ctre pacient n mod deplin. Deseori pacientul poate arta puterea muscular doar pentru o
perioad foarte scurt de timp. La fel se va ine cont i de faptul c puterea muscular
la examenul obiectiv poate s fie diminuat i n bolile fr dereglri organice (vezi
mai jos).
Pentru aprecierea influenei reducerii puterii musculare este important a determina activitile motorii diurne ale pacientului. Poate el oare s se ridice pe scri
desinestttor? Poate face singur cumprturi? Se poate deplasa singur n camera de
baie? Se poate spla, pieptna etc? Este necesar a observa realmente aceste activiti,
a documenta situaiile concrete din interiorul i exteriorul locuinei lui. n tabelul 4.1
sunt sistematizate funciile musculare examinate n funcie de nervii i rdcinile medulare crora le sunt subordonate.
Tabelul 4.1. Funcia motorie: muchii i nervii responsabili
Funcia

Muchiul

Nervul

nchiderea gurii

Mm. masseter, pterigoidei, temporalis

N. trigeminus

Deschiderea gurii

Mm. digastricus, mylohyoideus, sternohyoideus, sternothyroidues, omohyoideus

(stylohyoideus)
Mm. sternocleidomastoideus bilateral

N. mylohyoideus
(N. trigeminus)

Flectarea capului
Ridicarea capului
ndoirea i desdoirea
capului
Inspiraia

Mm. trapezius, splenius cervicis, splenius

capitis, semispinalis capitis, longissimus
capitis, rectus capitis major et minor
Mm. sternocleidomastoideus, longissimus
capitis, obliquus capitis inferior, splenius
capitis (scaleni, levator scapulae:
ndoirea capului)
Diafragma (Mm. scaleni, levator scapulae,
trapezius et al.)

N. accessorius,
N. mylohyoideus,
Ansa cervicalis
N. accessorius,
N. suboccipitalis,
Rami dorsales 1-4
Nn. accessoirus,
N. suboccipitalis,
thoracodorsalis
(N. dorsalis scapulae)
N. phrenicus

Rdcina
medular
Radix
motoria
Radix
motoria
C1 C4
C1 C4

C1 C4
C4

76

Examenul Neurologic

Expiraia
Ridicarea umerilor
Anteroversia umerilor
Retroversia umerilor
Rotaia extern a
membrelor superioare
Rotaia intern a
membrelor superioare
Adducia membrelor
superioare
Abducia membrelor superioare
Anteroversia membrelor
superioare
Retroversia membrelor
superioare
Flectarea membrului
superior
Extinderea membrului
superior
Flectarea minii
Flectarea minii
(n dirceie ulnar)
Pronaia minii
Extinderea minii
Supinarea minii
Extinderea degetelor
Flectarea degetelor n
articulaia proximal
Flectarea degetelor n
articulaia mijlocie i distal

(preponderent pasiv) Mm. intercostales,

transversi thoracis (latissimus dorsi),
muchii abdominali
M. levator scapulae (M. trapezius)
M. serratus anterior
Mm. infraspinatus, teres minor, rhomboidei, trapezius, deltoideus
Mm. infraspinatus, teres minor
Mm. latissimus dorsi, teres major, subscapularis, pectoralis minor (M. pectoralis
major)
Aciune simultan a micrii de rotaie
extern i intern
Mm. deltoideus, supraspinatus
(>900 abducie)
M. biceps brachii, M. deltoideus,
M. coracobrachialis
Mm. teres major et minor, triceps, latissimus dorsi, deltoideus
Mm. biceps, brachialis, brachioradialis,
coracobrachialis
M. triceps brachi

Th1 Th12
N. dorsalis scapulae
(N. accessorius)
N. thoracicus longus
Nn. suprascapularis,
axillaris, dorsalis
scapulae, accessorius
Nn. suprascapularis,
axillaris
Nn. thoracodorsalis,
subscapulares,
Nn. pectorales

C5 C7
C4 C7
C4 C6
C5 C8
C4 C8

Nn. axillaris,
suprascapularis
Nn. musculocutaneus,
axillaris
Nn. subscapulares,
axillaris, radialis,
thoracodorsalis
Nn. musculocutaneus,
radialis
N. radialis

Flexorii antebraului, n special M. flexor carpi

ulnaris et radialis, flexor dig. sup. et prof.
M. flexor carpi ulnaris

Nn. medianus et ulnaris

Mm. pronator teres, pronator quadratus

Extensorii antebraului, n special Mm.
extensor carpi ulnaris et radialis
Mm. biceps brachii, supinator

N. medianus
N. radialis

M. extensor digitorum manus

M. flexor digitorum superficialis

C3 C5

N. ulnaris

Nn. musculocutaneus,
radialis
N. radialis
Nn. medianus, ulnaris

M. flexor digitorum superficialis Mm. lum- Nn. medianus, ulnaris

bricales

C4 C6
C5, C6
C5 C8
C5, C6
C7 (C8)
C7, C8
C7, C8
C6 C8
C7, C8
C5 C7
C7, C8
C7, C8
C7 Th1

Examenul Neurologic
Flectarea degetului
arttor
Extinderea policelui
Abducia policelui
Adducia policelui
Opoziionarea policelui
Flectarea policelui n
articulaia mijlocie
Flectarea policelui n
articulaia distal
Desfacerea degetelor
Adducia degetelor
Abducia degetului mic
Adducia degetului mic
Flectarea degetului mic
Opoziionarea degetului
mic
Flectarea trunchiului
corpului
Extensia trunchiului
corpului
Flectarea coapsei
Extensia coapsei
Rotaia extern a
membrului inferior
Rotaia intern a
membrului inferior
Abducia coapsei
Adducia copasei
Flectarea genuchiului
Extensia genunchiului
Flexia dorsal a talonului
piciorului

M. flexor indicis proprius

N. inteross. ant.
(N. medianus)
Mm. extensor pollicis brevis et longus
N. radialis
Mm. abductor poll. brevis et longus
N. medianus, N. radialis
Mm. adductor pollicis, interosseus dorsalis I N. medianus, N. radialis
Mm. opponens pollicis, abductor pollicis
N. medianus
brevis
M. flexor pollicis brevis (caput superficiale Nn. medianus, ulnaris
et profundum)
M. flexor pollicis longus
N. interosseus anterior
(N. medianus)
Mm. abductor digiti V, interosseus dorsalis I, Nn. medianus, ulnaris,
abductor pollicis brevis et longus, extensor radialis
digitorum, interossei palmares
Mm. interossei dorsales
N. ulnaris
M. abductor digiti V
N. ulnaris
Mm. interossei dorsales IV/V
N. ulnaris
M. flexor digitorum sup. (poriunea ulnar) N. ulnaris
M. opponens digiti V
N. ulnaris
Muchii abdominali
Mm. erector spinae
Mm. iliopsoas, sartorius, rectus femoris,
pectineus, adductorii
M. glutaeus maximus
Mm. glutaeus maximus, quadratus femoris,
obturatorius internus,
obturatorius externus, gemelli
O parte din adductorii proximali i m. glutaeus medius
Mm. gemelli, obturatorius internus, piriformis, glutaeus minimus, glutaeus medius,
tensor fasciae latae
Adductorii
Mm. biceps femoris, semimembranosus,
semitendinosus
M. quadriceps femoris
Mm. tibialis anterior, extensor digitorum
longus, extensor hallucis longus

Nn. intercostales,
N. iliohypogastricus
Rami dorsales
Nn. femoralis,
obturatorius
N. glutaeus inferior
N. glutaeus inferior

C7, C8
C7, C8
C7 Th1
C7 Th1
C7 Th1
C7 Th1
C8, Th1
C7 Th1
C8, Th1
C8, Th1
C8, Th1
C8, Th1
C8, Th1
Th7 Th12
Th1 S1
L2 L4
L5 S2
L5 S1

Nn. obturatorius,
glutaeus superior
Nn. glutaeus superior
et inferior
N. obturatorius
N. ischiadicus
N. femoralis
N. peronaeus

77

L2 L5
L4 S1
L2 L4
L5 S2
L2 S4
(L4), L5

78

Examenul Neurologic

Pronaia talonului
piciorului
Supinaia talonului
piciorului
Flectarea plantar a
talonului piciorului
Extensia dorsal a
degetelor piciorului, extensia dorsal a halucelui
Flexia plantar a degetelor
piciorului, flexia plantar a
halucelui
Abducia halucelui
Abducia degetului mic a
piciorului
Adducia halucelui
Adducia degetului mic a
piciorului

Mm. peronaeus brevis et longus

N. peronaeus

Mm. tibialis posterior, flexor digitorum

longus
M. triceps surae

N. tibialis
N. tibialis

(L4), L5
S1, S2
S1, S2

Mm. extensor dig. brevis, flexor hall. brevis, N. peroneaus

flexor hall. longus

L5 (S1)

Mm. flexor dig. brevis, flexor hall. brevis,

flexor hall. longus

N. tibialis
S1, S2

M. abductor hallucis
M. abductor dig. minimi

N. tibialis
N. tibialis

S1, S2

M. adductor hallucis (2 capiti)

M. interos. dors. IV

N. tibialis
N. tibialis

S1, S2

S1, S2

S1, S2

Parezele provocate de efort

Parezele provocate de efort sunt un simptom cardinal al Myastheniei Gravis.
Muchii proximali sufer mai frecvent dect cei distali. Muchii oculari externi
sunt mai frecvent i izolat afectai (miastenia ocular). La o privire fixat n sus pe un
obiecti (de ex. vrful unui toc) timp de dou minute (testul Simpson) n cazul miasteniei oculare are loc dezvoltarea unei ptoze (frecvent mai pronunat dintr-o singur
parte), cte odat o deviaie a bulbului ocular cu diplopie. n timpul unui discurs de
lung durat are loc o dficultate crescnd de producerea vorbirei, ea devine nazonat, ceia ce indic asupra unei pareze de faringe i a muchilor limbii. Acuze frecvente
sunt dificultatea la mestecarea alimentelor solide, precum i dificultile de deglutiie
(pericol vital!). Mai trziu procesul patologic implic muchii trunchiului corpului i a
extremitilor (capul minile, picioarele). Afectarea izolat a muchilor extremitilor
inferioare nu se ntmpl des. n asemenea cazuri se observ o parez de efort de tip
peronier. n timpul cnd pacientul este supus testului de a merge pe clcie se observ o cdere progresiv a taloanelor picioarelor. Pacientului cu suspecie la miastenie
i se va examina neaprat cu ajutorul unui spirometru capacitatea vital a plmnilor. Indicii normali pentru femei este de 2-4 litri, pentru brbai 3-5 litri. Scderea
capacitii cu 1 l mai jos de hotarul indicat se consider a fi un pericol pentru viaa
pacientului.
Parezele funcionale
Pacienii cu dereglri funcionale (somatoforme) nu sunt de loc de neglijat, deoarece manifestrile clinice pe care le prezint pot fi o agravare a unei maladii organice, pot fi interpretate greit n cadrul unei maladii structurale n evoluie sau pot

Examenul Neurologic

79

fi o manifestare a unei maladii psihogene majore. n cadrul dereglrilor funcionale

parezele se ntlnesc de rnd cu dereglrile de meninere a echilibrului i cele de
sensibilitate. O examinare eficient pentru identificarea parezelor i dereglrilor de
mers funcional o constituie atitudinea de mers (inclusiv mersul pe vrful degetelor
i pe clcie), care de obicei necesit o forare suplimentar din partea pacientului
cu poziionri bizare a articulaiilor genunchilor, mers cu picioarele supinate pe marginile externe ale plantelor sau oricare alte deficiene ciudate, care nicidecum nu se
nscriu n tabloul clinic al unui proces organic. n parezele funcionale nu are loc o
modificare uniform a puterii musculare. Astfel se observ manifestri fluctuante
ale forei cu o epuizare de putere. Pacientul care de regul nu are studii medicale,
greete n exteriorizarea dereglrilor de micare pe care le are. Pareza funcional
este de regul flasc (periferic), nu respect inervaia periferic de nivel nervos,
plexal sau radicular. n parezele funcionale ale extremitilor inferioare pacientul n
poziie culcat flecteaz membrele inferioare cu ajutorul minilor, n timp ce le extinde fr dificulti. La examenul puterii musculare se constat o parez flasc sau
o epuizare de putere rapid n muchii care recent erau foarte ncordai. Membrele
superioare suspendate lsate de examinator s cad n cazul parezelor funciionale
cad cu o ntrziere oarecare, ceia ce nu are loc n parezele organice. Rotirea capului
necesit activarea muchului sternocleidomastoidean din partea opus. Acest lucru un pacient cu parez funcional de regul nu-l cunoate. Pacientul cu parez
funcional a membrelor inferioare la indicaia examinatorului de a ridica picioarele
din decubit dorsal le ajut, susinnd fesele cu minile, ceia ce este inutil i n cazul
parezelor organice.
Cte o dat este dificil a diferenia poziionarea extremitilor condiionate de
durere, agravarea (simularea) sau n cadrul unor reacii psihice. n asemenea situaii
se vor evita comentariile posibilelor boli, deoarece ele pot s contribuie la intensificarea simptomelor psihoreactive.
Regenerarea eronat
Dup leziunea nervilor periferici, precum i la leziunea structurilor nervoase
centrale, au loc fenomene de regenerare (fenomene de regenerare plastic), care
nu ntotdeauna respect organizarea topografic a sistemului nervos. De exemplu,
dup o parez facial relativ frecvent se instaleaz micri asociate (sinkinezii), care
provoac pacientului inconviniene cosmetice i funcionale. Astfel la intenia de a
nchide ochiul involuntar are loc ridicarea sprncenii superioare sau devierea ei. O
reorganizare defectuoas a cortexului n leziunile emisferiale conduce la instalarea
aa-numitelor micri n oglind: activarea involuntar a acelorai grupe de muchi n
mna contralateral la contracia voluntar a minii ipsilaterale.
4.2.5.Examenul reflexelor fiziologice.
Reflexele segmentare musculare se consider a fi monosinaptice fiind provocate prin aferentaia rezultat de ntinderea unor receptori speciali fuselor musculare. Modularea tonusului muscular are loc la nivel segmentar medular/truncular
cerebral. Modificarea tonusului muscular nu ntotdeauna se manifest prin deplasare. Din acest considerent este util supravegherea vizual a grupelor musculare n

80

Examenul Neurologic

timpul examinrii reflexelor. Evocarea reflexelor se realizeaz mai uor la o ncordare

iniial (de facilitare) a muchilor, depinde de precizia aplicrii stimulului (lovitura cu
ciocnaul pe ligamentul respectiv), activitatea-motoneuronilor i muchilor responsabili. Rspunsul reflector poate avea o manifestare foarte individual i necesit a fi
documentat pentru fiecare reflex examinat n parte. n aa mod, rspunsul muscular
poate lipsi, s fie redus, de expresie medie, nviorat sau exacerbat. Rezultatul examenului reflexelor depinde mult de experiena examinatorului: pacientul trebuie s fie
linitit, muchii responsabili relaxai, lovitura cu ciocnaul standardizat.
Reflexele pot fi evocate n diferite poziii ale corpului. Descrierea clinic a celor
mai importante reflexe care urmeaz este realizat n direcie cranian-caudal.
Reflexul maseter (puntea lui Varolio). Evocarea se produce prin ciocnirea
uoar orientat caudal peste degetul arttor al examinatorului plasat pe brbia
pacientului care ine gura ntredeschis. Se manifest prin micarea de nchidere a
gurii realizat de mandibul.
Reflexul pectoral (C5-C8). Degetele unei mini ntind tendonul M. pectoralis major, pentru ce muchiul este apsat spre cutia toracic. Reflexul se evoc prin
ciocnirea pe partea dorsal a degetelor, ceia ce conduce la o aducie reflectorie a
antebraului n articulaia humero-scapular.
Reflexul bicipital-tendinos (RBT; C5-C6). Se palpeaz cu degetul mare tendonul
muchiului bicipital n poziia de flectare moderat a antebraului spre hipogastrium,
se apas tendonul n profunzimea fosei cubitale. Ciocnirea pe partea dorsal a degetului mare rezult n flexia antebraului.
Reflexul radial periostal (RRP; C5-C6). Se ciocnete radiusul (alternativ degetele examinatorului plasate pe el) pe segmentul distal medial (n timp ce antebraul
se afl moderat flectat spre hipogastrium). n mod normal are loc flexia antebraului.
Reflexul tricipital-tendinos (RTT; C7(-C8)). Antebraul maximal relaxat se apuc
cu mna n articulaia carporadial i se plaseaz pe suprafaa abdomenului, astfel
nct articulaia carporadial a pacientului s se afle pe linia median. Lovitura aplicat la o distan de trei degete transverse mai sus de olekranon pe braul distal dorsal
provoac o extensie a antebraului. RTT deseori este mai puin exprimat comparativ
cu alte reflexe evocate de pe membrul superior.
Reflexul de flexie digital (Trmner; C8-Th1). Degetul mijlociu al pacientului
se ridic cu degetul arttor (sau fiind apucat ntre degetul arttor i cel mare) al
examinatorului n aa mod nct extremitatea superioar este moderat extins (tendoanele flexorilor degetelor sunt extinse nainte). Cu pernuele degetelor mijlocii ale
examinatorului se aplic o lovitur scurt pe degetele relaxate extinse ale pacientului. Ce rezultat are loc flexia tuturor degetelor. Spre deosebire de descrierele mai
de demult acest reflex face parte din categoria reflexelor musculare fiziologice. La
persoanele sntoase reflexul deseori este abolit sau lipsete bilateral.
Reflexele cutanate abdominale se examineaz pacientul fiind n decubit dorsal
cu membrele inferioare flectate uor pentru a obine relaxarea muchilor abdominali.
n raport cu ombilicul, reflexele abdominale sunt superioare, mijlocii i inferioare.

Examenul Neurologic

81

-- reflexul abbdominal superior (Th7-Th8) se cerceteaz excitnd pielea abdomenului cu un vrf nu prea ascuit mergnd pe o linie paralel cu rebordul
costal spre ombilic;
-- reflexul abdominal mijlociu (Th9-Th10) se examineaz pielea abdomenului
mergnd pe o linie transversal n dreptul ombilicului;
-- reflexul abdominal inferior (Th11-Th12) se excit pielea abdomenului pe o
linie paralel cu arcada crural.
Ca rspuns se obine contracia muchilor abdominali n regiunea corespunztoare reflexului.
Reflexul cutanat cremasterian (L1-L2) se examineaz prin excitarea aplicat pe
faa supero-intern a coapsei, membrul inferior fiind n abducie i rotaie extern. n
stare normal se obine contracia cremasterului, care are ca urmare ridicarea testiculului n burs.
Reflexul cutanat anal (S3) se cerceteaz prin excitaia aplicat pe piele perianal,
ceia ce duce la contracia reflex a sfincterului extern. Acest reflex se examineaz,
bolnavul stnd n poziie genu-pectoral.
Reflexul tendinos rotulian (L2-L3-L4) se examineaz prin percuia tendonului
rotulian. n condiii normale are loc extensia gambei pe coaps prin contracia cvadricepsului. Reflexul poate fi cercetat n mai multe poziii:
-- pacientul culcat n decubit dorsal; cu mna stng sub genunchi flectm
uor gamba pe coaps. Se percut cu ciocnaul tendonul sub rotul i se
obine reflexul.
-- pacientul st aezat pe scaun cu picioarele sprijinite pe sol, gambele fiind
flectate pe coaps ntr-un unghi de 1000. n acest caz contracia cvadricepsului se simte prin palpare.
Reflexul tendinos achilian (S1-S2) se obine prin percuia tendonului lui Achile
n mai multe poziii:
-- pacientul culcat n decubit dorsal; cu mna stng inem vrful piciorului,
membrul inferior respectiv fiind fie n tripl flexie, fie cu coapsa n abducie i
rotaie extern, gamba i piciorul n uoar flexie.
-- pacientul st n genunchi pe scaun.
Reflexul are ca rspuns contracia tricepsului sural i micarea de flexie plantar
a talonului piciorului.
Reflexul cutanat plantar (L5-S1) se obine prin excitaia susinut a pielii plantei pe marginea extern mergnd de la clci spre degete. Are loc n mod normal
flexia degetelor i contracia fasciei lata.
4.2.6. Examenul reflexelor (semnelor) patologice i clonusurilor.
Reflexele patologice i clonusurile se manifest n cadrul sindromului de neuron
motor central ca rezultat al lezrii sistemului piramidal. La adultul sntos reflexele
patologice nu se provoac. n mod fiziologic la sugari i la copii anteprecolari ele
pot fi prezente datorit faptului c mielinizarea fasciculului piramidal se nchieie abia
dup vrsta de 2 ani.

82

Examenul Neurologic

Cel mai preios din grupul acesta de reflexe este reflexul Babinski: excitaia
aplicat pentru a cerceta reflexul plantar provoac flexia dorsal a degetului mare i
desfacerea n evantai a celorlalte degete ale piciorului respectiv. n raport cu intensitatea leziunii piramidale, semnul Babinski se poate epuiza rapid sau poate fi nsoit
de un reflex de tripl flexie.
La grupul de reflexe (semne) patologice de extensie se refer:
-- reflexul Oppenheim (frecia puternic a crestei tibiei de sus n jos);
-- reflexul Gordon (compresia maselor musuclare din regiunea posterioar a
gambei);
-- reflexul Schaeffer (ciupirea puternic a tendonului Achile).
Se utilizeaz n practica clinic i examenul reflexelor (semnelor) patologice de
flexie la care se refer:
-- reflexul Rossolimo. Percuia interliniei articulare digito-plantare determin
flexia plantar a ultimelor 4 degete.
-- Semnul Bechterew-Mendel. Percuia cuboidului duce la flexia plantar la ultimele 4 degete, rspuns asemntor cu cel precedent.
Clonusul const n micri involuntare, regulate ale unor segmente (rotul,
picior, mn) produse printr-un mecanism reflex continuu.
Clonusul rotulei se cerceteaz pacientul fiind aezat n decubit dorsal, cu primele
dou degete de la mn fcute pens examinatorul apas brusc rotula n jos,
meninnd aceast poziie.
Clonusul piciorului. Cu mna stng examinatorul susine gamba, membrul inferior al bolnavului fiind aezat n tripl flexie. Cu mna dreapt se imprim brusc o
micare de flexie dorsal a piciorului, meninnd aceast poziie. Clonusul piciorului
se obine de asemeni i n poziia cu clciul sprijinit pe pat.
Clonusul apare n leziuni piramidale accentuate, dup intensitate fiind: schi de
clonus, clonus epuizabil (clonoid), clonus intens.
4.2.7. Aprecierea atitudinii de mers este un test foarte important n diagnosticul maladiilor sistemului nervos. Este util a analiza mersul pacientului deja n timpul cnd el intr n birou. Dereglrile de mers se instaleaz ntr-un ir mare de maladii neurologice, la fel n cadrul distrofiilor musculare progresive i stri patologice
determinate de boli ortopedice. Uneori mersul este imposibil, atunci pacientul se
deplaseaz cu ajutorul scaunului cu rotile, pe brancard, pe targ.
Mersul obinuit (sntos) este destul de rapid, elastic, energic i uor, iar
susinerea echilibrului nu necesit atenie sau efort special. Membrele superioare
sunt flectate uor n articulaiile coatelor, palmele sunt orientate spre coapse i
realizeaz micri n tactul deplasrii picioarelor (sinchineziile fiziologice care sunt
tributul trecutului patruped al homo sapiens). n continuare, la necesitatea unor
testri suplimentare se vor mai executa: urcatul i cobortul scrilor (pentru depistarea deficitului psoasului iliac i al muchiului cvadriceps), mersul pe vrfuri (pentru
depistarea defcitului sciaticului popliteu intern), mersul pe clcie (pentru depistarea
deficitului sciaticului popliteu extern), lsarea pe vine (pentru depistarea deficitului
muscular rizomelic) etc.

Examenul Neurologic

83

Mersul paretic se manifest:

-- n paraparez spastic (variante: mers cosit cu ambele membre inferioare;
mers legnat; mers digitigrad; mers n foarfec n boala Little);
-- n hemiparez spastic (mers Wernicke-Mann dup accident vascular cerebral);
-- mers talonat (variante: tabetic, pseudotabetic);
-- mers stepat de coco (unilateral n sufeina nervului sciatic popliteu extern, bilateral n polineuropatii);
-- mers pendulant cu crje.
4.3. Sindromul de neuron motor periferic este pareza/plegia cauzat de
lezarea neuronului motor periferic la nivelul uneia din formaiunile anatomice care
formeaz calea spino-muscular: corn medular anterior, rdcin medular anterioar,
nerv spinal, plex, nerv periferic motoriu (poriune motorie a nervului periferic), sinaps
neuro-muscular.
Sindromul de neuron motor periferic poate cuprinde urmtoarele manifestri clinice:
-- hipotrofie/atrofie muscular;
-- fasciculaii musculare;
-- hipotonie/atonie muscular;
-- hiporeflexie/areflexie.
Pareza/plegia de tip periferic se instaleaz n leziunele care tulbur integritatea:
-- mduvei spinrii (mielit de divers etiologie; poliomielit; scleroz lateral amiotrofic; scleroz multipl; ictus medular; mielopatie vascular cronic; siringomielie; contuzie, comoie, compresie medular traumatic; tumori extra- i intramedulare etc);
-- rdcinii medulare anterioare (poliradiculo nevrit infecioas-alergic; radiculopatie discogen sau cauzat de tulburri vertebrale degenerativedistrofice; radiculopatie traumatic; radiculopatie ischemic; radiculopatie
toxic; etc);
-- plexului cervical, brahial sau lombosacrat (plexit; plexopatie traumatic; neoplasm plexal; plexopatie ischemic; etc).
-- nervului periferic motoriu sau a poriunii motorii a nervului periferic mixt (mono-,
multi -polinevrit infecioas; mono-, multi-, ploineuropatie toxic; neuropatie
traumatic, compresiv, inclusiv de tip tunel; neurinom etc).
-- jonciunii neuro-musculare (miastenie; otrvire cu susbstane fosfor-organice;
botulism).
4.4. Sindromul de neuron motor central este pareza/plegia cauzat de lezarea
neuronului motor central la nivelul uneia din formaiunile anatomice care formeaz calea cortico-nuclear i cortico-spinal: scoar cerebral motorie, coroan radiat, capsul intern, trunchi cerebral (cu excepia nucleilor motorii ai nervilor cranieni), cordon medular lateral. Sistarea aciunii exercitate de neuronul motor central asupra celui periferic
provoac desinhibarea, activarea, revenirea la programe motorii arhaice proprii ale

84

Examenul Neurologic

aparatului segmentar medular, n aa mod manifestrile clinice de neuron motor central

se compun din:
- hipertonie muscular (lam de briceag),
- hiper-reflexie (are loc exagerarea reflexelor osteotendinoase);
- reflexe patologice (piramidale) pozitive.
n leziunile neuronului motor central masive instalate n mod brutal (de exemplu,
n accidente vasculare, traumatisme, encefalite, encefalomielite .a.) se poate remarca o
hipotonie muscular (prin fenomenul de diaskizis von Monakow), dar i n aceste cazuri
hipotonia sau atonia se transform n decurs de cteva sptmni n hipertonie muscular.
Reflexele cutanate abdominale, cremasteriene i uneori cutanate plantare n sindromul de neuron motor central sunt abolite. Fenomenul se explic de unii autori prin faptul
c aceste reflexe n aspect filo- i ontogenetic sunt reflexe tinere (neoreflexe), avnd legtur direct cu scoara cerebral.
n ultimii ani concepiile referitoare la sistemul motilitii au suferit revizuiri importante. Astfel se consider c hipertonia muscular n sindromul de neuron motor central
rezult din cauza lezrii concomitente att a sisitemului piramidal ct i al celui extrapiramidal.
Sindromul de neuron motor central se instaleaz n leziunele care tulbur integritatea:
-- encefalului (accidente vasculare; encefalite; tumori; traumatisme; intoxicaii; etc);
-- cordoanelor laterale ale mduvei spinrii (mielite; afeciuni demielinizante i
degenerscente de caracter ereditar; traumatisme; tumori; etc).
4.5. Funciile sfincteriene.
4.5.1. Noiuni anatomice-fiziologice.
Vezica urinar este constituit din muchiul detrusor (muchi neted), sfincter intern
al urinei (muchi neted) i sfincter extern al uretrei (muchi striat). Funcia muchilor netezi este controlat de sistemul nervos vegetativ (autonom), iar funcia muchiului striat
este condus de sistemul nervos animalic (somatic).
Centrul de inervaie vegetativ simpatic a muchiului detrusor i sfincter intern al
uretrei se afl n coarnele medulare laterale la nivelul L1-L3. Fibrele simpatice pornite de
aici trec prin segmentele caudale ale trunchiului simpatic ajung la ganglionul mesenteric inferior i apoi prin intermediul nervilor vezicali la muchii netezi ai vezicii. Sub aciunea impulsurilor vehiculate de fibrele simpatice are loc contracia muchiului sfincter
intern i relaxarea muchiului detrusor al vezicii urinare.
Controlul vegetativ parasimpatic al muchilor vezicii este realizat din centrul aflat n
segmentele medulare S2-S4, de unde fibrele preganglionare lund aspectul nn. splanchnici pelvini ajung la ganglionii parasimipatici intramurali ai vezicii. La stimularea fibrelor
parasimpatice se obine o contracie a muchiului detrusor al vezicii i o relaxare a sfincterului vezical intern.
Sfincterul vezical extern se afl sub control voliional. Fibrele somatice motorii se
ndreapt spre el de la corpii neuronilor motorii periferici aflai n coarnele medulare anterioare la nivel S2-S4 lund aspectul nervului ruinos (n. pudendus).

Examenul Neurologic

85

Urina produs n rinichi se acumuleaz n vezica urinar, realiznd dilataia treptat

a pereilor ei. La acest fenomen reacioneaz proprioreceptorii i receptorii algici aflai n
muchiul detrusor, mucoasa vezicii i n poriunea proximal a uretrei, care la umplerea a
2/3 din volumul vezicii trimit impulsuri nervoase n segmentele S2-S4. Aici se nchide arcul
reflex al miciunii (copilul mic, unele animale, persoanele asociale realizeaz n acest moment actul de miciune). Prin conductorii sensibilitii superficiale (calea spino-talamic
din cordoanele medulare laterale) i cei ai sensibilitii profunde (cordoanele medulare
posterioare - fasciculul gracilis Goll) impulsurile nervoase sosite de la centrii spinali ajung
la structurile suprasegmentare - regiunea diencefalic i scoara cerebral. Aici are loc
formarea senzaiei specifice denumit chemare la miciune. n condiii social-acceptabile omul sntos iniiaz actul de miciune prin impulsurile trimise din circumvoluia
paracentral i poriunea superioar a circumvoluiunii precentrale care provoac relaxarea sfincterului vezical extern, ceia ce la rndul su declaneaz un act reflectoriu vegetativ complex i coordonat: excitarea centrului vezico-spinal parasimpatic i inhibarea
celui simpatic. Are loc contracia detrusorului i relaxarea sfincterului intern, determinnd
eliminarea urinei. Sfincterul vezical extern rmne relaxat pn cnd vezica urinar nu
se golete completamente. Dup aceasta are loc predominarea tonusului centrului
veziculo-spinal simpatic, care contribuie la contracia sfincterului intern i la relaxarea
muchiului detrusor al uretrei. Atunci cnd actul de miciune nu este posibil individul
sntos l reine volitiv prin contracia sfincterului extern.
4.5.2.Tulburrile sfincteriene (de miciune i defecaie) se mpart n dou categorii mari: (1) tip central i (2) tip periferic.
Tulburrile sfincteriene de tip central se instaleaz atunci cnd procesul patologic (traumatisme vertebro-medulare, compresiuni medulare, mielite, tumori, scleroz n plci, tabes, etc.) distruge integritatea cii cortico-spinale mai sus de nivelul
S2-S4. Sfincterul extern (striat) iese de sub controlul motor al scoarei i realizeaz o
parez (plegie) tip central. Manifestrile particulare ale tulburrilor sfincteriene tip
central sunt urmtoarele:
-- retenie de urin (se indic n mod urgent cateterizarea vezicii, deoarece vezica
sumpraumplut poate plesni ceia ce conduce la peritonit cu rata de letalitate
80%);
-- incontinen paradoxal (ischuria paradoxa) - urina se elimin sub form de
picturi datorit cedrii sfincterului extern presiunii mecanice incontinen prin
supra-plin sau prin regurgitare;
-- incontinen automat (autonom, medular, segmentar, periodic,
vezic urinar neurogenic, sindromul vezicii reflexe).Pentru prima dat a
fost descris de Souques n leziunile medulare acute: dup o prim faz de
oc medular, cu retenie, vezica i reia activitatea automat sub controlul
centrilor spinali, ganglionari i murali, fr control encefalic;
-- chemri imperioase la miciune. Cile de sensibilitate sunt pstrate, dar controlul voluntar motoriu asupra sfincterului extern este slbit, ceia ce-l face pe
bolnav s realizeze n mod urgent miciunea, altfel ea se va realiza involuntar.

86

Examenul Neurologic

Tulburrile sfncteriene de tip periferic se manifest atunci cnd procesul patologic distruge integritatea centrilor veziculospinali de la nivelul medular S2-S4 i/sau a
nervilor splanhnic i ruinos. Unica i principal manifestare este:
- incontinena urinar adevrata (ischuria vera).
Rectul are dou sfinctere: unul anal intern, dirijat de sistemul nervos vegetativ parasimpatic (S2-S5) care i canalizeaz fibrele prin nervii pelvieni i altul anal extern (striat),
inervat de neuronii motori periferici aflai n coarnele medulare anterioare la nivel S2-S4
prin intermediul nervului ruinos intern. Receptorii, care reacioneaz la dilatarea ampulei rectale, trimit impulsuri nervoase prin fasciculele plexului pelvian spre segmentele
medulare S2-S4. Ambele sfinctere i formaiunile medulare, ganglionare i periferice care
le dirijeaz, sunt - ca i n cazul miciunii sub controlul formaiunilor nervoase superioare, inclusiv cortexul cerebral, care decide caracterul voliional al defecaiei. Activarea
sistemului parasimpatic provoac peristaltismul intestinului drept, contracia ampulei i
relaxarea sfincterului anal intern. Golirea rectului necesit relaxarea voluntar a sfincterului anal extern i contracia muchilor abdominali.
Leziuni ale centrilor ano-spinali i a nervilor care pornesc de la ei (traumatisme vertebro-medulare, tumori, mielite, afeciuni vasculare medulare etc) se traduc prin incontinen adevrat de materii fecale (bolnavul nu simte pasajul scaunului).
Afectarea cilor motorii mai sus de nivelul centrilor ano-spinali contribuie la instalarea tulburrilor defecaiei de tip central care se traduc prin:
-- chemri imperioase la defecaie cu fenomene dureroase i frecvene de evacuri
minuscule;
-- constipaie (prin hipertonie sfincterian sau prin parez intestinal).

Examenul Neurologic

87

5. SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL
5.1. Date anatomice - fiziologice
Pentru executarea unei micri este necesar comutarea mecanismelor de asigurare a succesivitii, forei i duratei contraciei musculare, precum i de implicare
selectiv a grupurilor necesare de muchi. Cu alte cuvinte, actul motoriu este realizat
prin activitatea neuronilor din componena cii cortico-spinale (piramidale), corticonucleare i spino-musculare (n ansamblu: cortico-spinale) care voluntar mobilizeaz
muchii striai i un complex numeros de structuri din afara sistemului piramidal,
unite mpreun sub genericul de sistem extrapiramidal, care acioneaz reflectorautomat i asigur activitatea armonioas a muchilor.
Sistemul extrapiramidal nglobeaz grupurile neuronale din scoara cerebral (predominant a lobilor frontali), ganglionii bazali (n. caudatus, putamen, globus
pallidus, corpul subtalamic al lui Luis), trunchiul cerebral (substana neagr, nucleii
roii, tectumul mezencefalului, nuceii fascicolului longitudinal posterior nn. Darkshevitcz), locus cinereus din punte, formaia reticulat cu cile sale de conexiune ascendente i descendente), cerebel, mduva spinrii (motoneuronii ) i al. ntre
aceste structuri exist legturi numeroase bilaterale (circuite nchise). Fibrele sistemului extrapiramidal la fel ca i al celui piramidal trec prin tot axul cerebrospinal de la
cortex pn la segmentele medulare inferioare. n aspect anatomic-funcional, ns,
construcia sistemul piramidal i extrapiramidal este diferit. Corpii tuturor neuronilor ai sistemului piramidal sunt concentrai n scoar, astfel nct schematic acest
sistem reprezint neuroni corticali ai cror axoni ajung la diferite niveluri ale mduvei
spinrii. Sistemul extrapiramidal reprezint o coloan de celule cu un numr mare
de fibre nervoase pe tot parcursul encefalului i mduvei spinrii. Aceast coloan
de celule n unele locuri brusc crete n dimensiuni (ganglionii bazali), la alte niveluri
formeaz o mpletitur dens de fibre cu corpi celulari (globul palid, substana reticulat) etc.
Realiznd micarea omul nu contientizeaz care muchi este nevoie s fie activat n momentul oportun, nu determin contient schema succesivitii de contracie
relaxare a muchilor pentru realizarea scopului final. Micrile obinuite sunt nfptuite pe neobservate pentru atenie, alternana contraciilor i relaxrilor musculare
are loc automat. Aceste automatisme motorii contribuie la economia energiei musculare n procesul de realizare a micrii. Un act motoriu nou, necunoscut n aspect
energetic ntotdeauna este mai risipitor comparativ cu micarea deja nvat i ndeplinit n mod automat. Perfectarea calitii micrii cu trecerea ei n regim automat,
energetic econom este asigurat de activitatea sistemului extrapiramidal, n cea mai
mare msur de ganglionii bazali.
n aspect morfologic i funcional sistemul extrapiramidal se divizeaz n striatum i pallidum. Sistemul pallidar, n aspect filogenetic este mai arhaic i include glo-

88

Examenul Neurologic

bii palizi lateral i medial, substana neagr, nucleul rou, nucleul subtalamic. n ambii globi palizi se conine o cantitate mare de fibre nervoase, neuroni de dimensiuni
mari sunt relativ puini. Sistemul striat este filogenetic mai tnr i include nucleul
caudat i putamenul cu un numr mare de neuroni de dimensiuni mari i mici i o
cantitate relativ mic de fibre nervoase. n procesul de evoluie s-a dezvoltat sistemul
piramidal, care i-a subordonat sistemul striopalidar. Activitatea motorie a nou-nscutului comport trsturi palidare: micri excesive, abundente, risipitoare, micri
mimice cu zmbet etc. Odat cu maturizarea multe din micri devin obinuite, automate, energetic chibzuite omul devine grav i solid.
Importana funcional a sistemului extrapiramidal a fost descoperit graie
observaiilor clinice i clinico-anatomice, care au remarcat tulburri motorii ce nu puteau fi explicate prin afectarea sistemului piramidal sau de coordonare a micrilor.
Au fost descrise multe sindroame de acest gen. n unele din ele predomin micrile
lente i srccioase, oligomimia i faciesul-masc, clipitul rar, nctueala general,
lipsa micrilor minilor n tactul micrii picioarelor n timpul mersului etc. Acest tablou clinic a fost notat cu termenul de hipokinezie (din gr. hypo reducere, diminuare
i kinesis micare). n alte stri patologice se dezvolt un tablou clinic de tip opus:
micri forate automate. Ele au fost numite hiperkineze (din gr. hyper exagerare,
cretere i kinesis micare). Att n hipo- ct i n hiperkinezie are loc dereglarea tonusului muscular, care difer substanial de modificarea tonusului muscular care are
loc n suferina sistemului piramidal sau a neuronului motor periferic.
n aa mod, sistemul extrapiramidal fiind n aspect funcional strns legat de
sistemul piramidal i de coordonare a micrilor particip la formarea tonusului muscular i a poziionrii corpului. Acest sistem pregtete muchii striai s fie capabili a
recepiona n orice clip impulsurile de activare sau de frnare. Dereglrile survenite
n una din verigile responsabile de activitatea sistemului extrapiramidal pot conduce
la o cretere specific a tonusului muscular rigiditate, precum i la apariia hipo- sau
hiperkineziei.

5.2. Examenul clinic al funciei sistemului extrapiramidal
n timpul examenului funciei motorii ntotdeauna este nevoie a diferenia componentul de activitate cortico-muscular de cel de activitate extrapiramidal. Funcia
sistemului extrapiramidal se apreciaz nu dup puterea contraciei musculare, ci
dup calitatea executrii ei. Se atrage atenie asupra poziiei pacientului, expresiei
vorbirii, mimicii i a micrilor voluntare, inclusiv i a mersului.
5.2.1. Examenul tonusului muscular se realizeaz prin repetarea de ctre examinator a micrilor n articulaiile pacientului n direcie cranial-caudal, n mod simetric (pe stnga i pe dreapta), pacientul cooperativ fiind instructat s se relaxeze
maximal posibil: relaxai-v completamente, nu ajutai i nu v opunei micrii executate. n hipertonusul de origine extrapiramidal are loc creterea tonusului muscular
cunoscut sub termenul de rigiditate muscular. Rigiditatea muscular reprezint un
hipertonus muscular rezultat din contracia concomitent att a muchilor agoniti
(flexori) ct i a celor antagoniti (extensori). Rigiditatea muscular se poate mani-

Examenul Neurologic

89

festa prin hiperotnus plastic sau prin fenomenul de roat dinat. Hipertonusul plastic (flexibilitas cerea hipertonus ceros) reprezint creterea uniform a rezistenei
musculare pe tot parcursul micrii pasive n articulaia examinat, independent de
viteza micrii, att la flexie ct i la extensie. Fenomenul de roat dinat const ntr-o
modificare ritmic a gradului de rigiditate i creare a impresiei de discontinuitate,
rezisten gradat a muchilor n timpul micrii pasive n articulaie (are loc o combinare dintre rigiditate i tremor, cu toate c tremorul clinic nu se atest).
Examenul clinic al tonusului muscular de origine extrapiramidal se realizeaz i
prin utilizarea unor teste speciale:
Testul flectrii capului. Pacientul se afl n decubit dorsal. Examinatorul plaseaz mna sa sub regiunea occipital a pacientului, flecteaz capul apoi rapid trece
mna sa pe gtul pacientului. La un pacient sntos se observ o extensie pasiv i
rapid n regiunea cervical a coloanei vertebrale. n cazul creterii extrapiramidale a
tonusului muscular capul pacientului pentru un timp oarecare rmne n poziia de
flexie apoi lent se ntoarce n poziia iniial. Acest test permite depistarea precoce
a manifestrilor de plasticitate rigid. n cazul unei rigiditi semnificativ crescute,
la fel ca i n sindromul meningean de redoare a cefei flectarea brbiei spre stern
este imposibil. Spre deosebire de sindromul de iritare meningian n hipertonusul
extrapiramidal lipsete componentul algic n timpul ncercrii de flectare a brbiei
spre piept.
Testul cderii extremitilor superioare. Pacientul se afl n picioare n poziie
vertical. Examinatorul ridic extremitile superioare relaxate ale pacientului n pri
mai sus de nivelul orizontal apoi pe-neateptate lsndu-le s cad, plaseaz minile
sale pe trunchiul corpului pacientului pentru a aprecia viteza i puterea loviturii de
cdere a extremitilor pacientului, asimetria fiind prezent n cazul diferenei de tonus dreapta stnga.
Testul de micare pendulant a extremitilor superioare. Un individ sntos mic pendulant n timpul mersului extremitile superioare sincron micrii
extremitilor inferioare cu aceiai amplitudine din partea stng i din partea dreapt. n hipertonusul extrapiramidal are loc ncetinirea i rmnerea n urm a micrii
extremitii superioare afectate.
Testul de micare pendulant a extremitilor inferioare. Pacientul se aeaz
pe un scaun (mas) nalt cu picioarele liber atrnate n jos. Examinatorul dezdoaie
picioarele pacientului n articulaiile genunchiului i le las apoi liber s cad. La un
individ sntos n cazul relaxrii muchilor extremitilor inferioare se observ cteva
micri pendulate ale piciorului. n caz de hipertonus, ns, are loc reducerea timpului
de pendulare liber i a amplitudinii acesteia.
Testul Noica Ganev. n timpul examenului tonusului muscular n extremitile
superioare prin micri pasive n articulaiile cotului i carporadiale pacientul este
rugat s ridice activ extremitatea inferioar. Ridicarea extremitii inferioare n caz de
patologie va constata creterea hipertonusului plastic n extremitatea superioar. n
cazul sindromului de hipertonus plastic unilateral ndoirea membrelor inferioare va
provoca creterea tonusului muscular doar la o singur extremitate superioar.

90

Examenul Neurologic

Testul Forman. n caz de hipertonus extrapiramidal n poziia Romberg cu ochii

nchii are loc creterea tonusului n extremitile superioare, iar n decubit dorsal
diminuarea lui.
Testele de fixare a poziiei. n cazul rigiditii extrapiramidale pacientul pstreaz pentru un timp ndelungat orice poziie care i este modelat. Acest lucru poate fi
verificat cu ajutorul urmtoarelor teste:
testul de extensie n articulaia carpo-radial: examinatorul execut o extensie complet n articulaia carpo-radial apoi las mna propriu-zis a pacientului n
aceast poziie; pacientul cu parkinsonism va pstra timp ndelungat aceast poziie,
apoi se va flecta lent mna n articulaia carpo-radial;
testul talonului piciorului al lui Westphall: o extensie rapid n articulaia talocrural executat de ctre examinator printr-o micare glisant a minii examinatorului pe plant se va solda prin nepenirea talonului n aa poziie pentru o durat de
timp oarecare n rezultatul ncordrii tonice a muchilor extensori ai talonului piciorului (n special a muchiului tibial), apoi piciorul va cdea lent;
testul de flexie n articulaia genunchiului: pacientul se afl n decubit ventral,
examinatorul ndoaie extremitile inferioare relaxate n articulaiile genunchilor ntrun unghi drept i le las n aceast poziie; are loc o contracie reflectorie a muchilor
flexori ai gambei, extremitile se flecteaz i mai mult n articulaia genunchiului i
se menin n asemenea poziie timp ndelungat.
Aprecierea scrisului pacientului. Pacientul cu parkinsonism scrie cu litere
mrunte (micrografie).
Sindroamele principale de suferin a sistemului extrapiramidal sunt sindromul
amiostatic (parkinsonismul) i hipekinezele.
5.2.2. Parkinsonismul. Acestui sindrom i sunt proprii vorbirea nceat
monoton (bradilalia) i o activitate motorie redus a pacientului (oligokinezia).
Faciesul reprezint o hipomimie, privirea este fixat, de parc pacientul ar privi ntr-un
punct, clipitul este rar, uneori chiar lipsete n decurs de cteva minute, gesticularea
este srccioas. Trunchiul corpului pacientului este flectat n direcie ventral
(poziia petiionarului), extremitile superioare sunt flectate n articulaiile coatelor
i lipite de trunchiul corpului. Se remarc tendina de nepenire a pacientului ntr-o
poziie oarecare, chiar i incomod. Pacientul poate sta culcat cu capul suspendat
de-asupra pernei semnul pernei din aer. Micrile active sunt executate foarte
ncet (bradikinezie). Este dificil demararea actului motoriu baterea pakinsonic a
pasului pe loc. Pacientul se deplaseaz cu pai mruni, n timpul mersului lipsesc
sinkineziile fiziologice obinuite ale extremitilor superioare (aheirokinezie). Dac
pacientul este mpins de ctre examinator uor ainte el nu rezist acestei modificri a
poziiei trunchiului corpului i se deplaseaz n direcia respectiv (propulsie), napoi
retropulsie, lateral lateropulsie. Uneori se observ propulsia n timpul mersului:
pacientul se deplaseaz din ce n ce mai repede, nu se poate opri i chiar cade. Acest
fenomen se explic prin faptul c deplasarea centrului de greutate a corpului nu
este nsoit la el de contracia reflectorie a muchilor spatelui pacientul fuge dup
propriul centru de greutate. Mai rar se pot observa kineziile paradoxale: pacienii care

Examenul Neurologic

91

n timpul zilei se afl aproape nemicai n cazul unor izbucniri afective i ncordare
psiho-emoional pot s alerge, s sar, s se ridice pe scri, s danseze etc.
O alt parte component a sindromului parkinson este rigiditatea muscular
descris mai sus n acest capitol. inem s menionm suplimentar c n sindromul
parkinson hipertonusul muscular predomin n muchii flexori (poziia de flexie).
Hipokinezia i rigiditatea se pot manifesta izolat, n multe cazuri, ns, lor li se
asociaz i o micare involuntar sub form de tremor a degetelor minii, mai rar
a extremitilor inferioare, brbiei, capului. Tremorul ritmic al degetelor minii a
cptat denumiri metaforice de rostogolire a pilulei, numratului monedelor.
Alte manifestri clinice ale parkinsonismului sunt dereglrile vegetative
(grsimea feei, descuamarea pielii, hipersalivaia etc) i tulburarea tonicitii psihoemoionale, care se manifest prin reducerea activitii motorii, aspontaneitate n
aciuni. Uneori se atest tendina pacientului ctre acostare scire: adreseaz unele
i aceleai ntrebri, repetat atrage atenia supra unor lucruri de importan minor
(akairie). Este ncetinit i viteza de raionament a pacientului bradipsihie.
Parkinsonismului i este proprie dispariia tuturor manifestrilor lui n timpul
adormirii (scade expresia hipertonusului muscular, se stopeaz tremorul).
5.2.3. Hiperkineziile extrapiramidale. Hiperkineziile reprezint micri
involuntare automate excesive forate, care tulbur realizarea actelor motorii
voluntare. Examenul clinic al hipekineziilor va preciza lateralitatea, ritmicitatea,
caracterul, forma, simetricitatea i localizarea manifestrilor motorii patologice. Se
disting urmtoarele tipuri principale de hiperkinezii: tremorul, mioclonia, hiperkinezia
coreic, atetoza, distonia de torsiune, hemibalismul i al. Hiperkineziile apar n rezultatul
lezrii diferitor pri componente ale sistemului extrapiramidal, dar predominant a
sistemului striat din cadrul ei.
Tremorul este cea mai frecvent hiperkinezie ntlnit n practica clinic. Are
caracteristice diverse de amplitudine, tempou i localizare. n neuroze, intoxicaii
endogene i exogene tremorul de obicei se observ n degetele minilor, este de
amplitudine mic i are un ritm variabil. Tremorul parkinsonian este ritmic (4-6
oscilaii/s), este localizat n degetele minilor, dar poate cuprinde i extremitile
inferioare, extremitatea cefalic, brbia, trunchiul corpului. Tremorul este mai
exprimat n repaus, diminueaz sau dispare n timpul realizrii micrilor active.
Acest lucru l difereniaz de tremorul intenionat cauzat de dereglarea activitii
cerebeloase. Tremorul de amplitudine mare este cauzat de suferina nucleului rou
(tremorul rubral). Tremorul de origine extrapiramidal se menine permanent i
dispare doar n timpul somnului.
Una din variantele tremorului este asterixisul (din gr. sterigma imposibilitatea
meninerii unei poziii fixate). n poziia cu extremitile superioare ntinse nainte
pacientul realizeaz o hiperpronaie a minilor propriu-zise; peste 20-30 s au loc
micrile propulsive ale degetelor n articulaiile falngo-metacarpiene n direcie
antero-posterioar cu un component rotator i cu o faz de flectare mai lent dect
de extensie. Asterixisul apare n rezultatul episoadelor de relaxare de scurt durat
(silenium electromiografic) a muchilor antigravitaionali, care particip la meninerea

92

Examenul Neurologic

unei poziii anumite. Din aceste considerente asterixisul poate fi atribuit la una din
variantele de mioclonie (mioclonus negativ), dar nu la tremor. Originea asterixisului
se trage din dereglarea simului de poziie i tulburarea informaiei aferente cauzate
de disfuncia structurilor din etajele superioare ale trunchiului cerebral i diencefal
care particip la integrarea micrilor i reglarea tonusului muscular. Asterixisul se
ntlnete de regul n afeciunile dismetabolice ale sistemului nervos (insuficien
renal, hiperdozare de medicaie antiparkinsonian, intoxicaie exogen), mai rar
n stenoza de arter carotid intern sau n hemoragii per diapedezum n trunchiul
cerebral i cerebel.
Miocloniile sunt micri rapide, neordonate, de durat scurt a muchilor sau
grupurilor de muchi. Se observ la inspecia vizual a extremitilor, trunchiului
corpului, feii. Amplitudinea mic a lor nu conduce la instalarea unui efect
locomotoriu de proporii. Miocloniile pot fi generalizate sau locale (de ex. a limbii i
a paltului moale nistagmusul velopalatinian). Miocloniile se menin n repaus i n
timpul micrilor voluntare, se ampific n timpul emoiilor. Se manifest n leziunile
nucleilor roii, substanei negre, corpului striat, precum i a nucleilor dinai i a
olivelor inferioare. Asemenea contracii a unei pri de muchi (dar nu a muchiului
n ntregime) sunt cunsocute sub denumirea de miokimie.
Hiperkinezia coreic se carcaterizeaz prin micri neordonate involuntare
cu efect locomotor sever exprimat, apare n diverse pri ale corpului att n stare
de repaus ct i n timpul micrilor voluntare. Micrile se succed n permanen
ntr-o ordine imprevizibil, amintind micri cu scop definit, n acelai timp exagerat.
n multe cazuri pacienii ncearc s mascheze micrile forate, finalizndu-le prin
scrpinatul urechii, corectarea coafurii, broboadei sau chipiului etc. Pacientul nchide
strns ochii, scoate limba, i linge buzele, face grimase etc. Sunt caracteristice
modificrile impulsive neateptate a poziiei extremitilor i a corpului n ntregime.
Aceste micri sunt asociate cu un dans (din gr. choreia dans). Pacientul nu este n
stare s menin minile ntinse nainte sau limba protrudat din cavitatea bucal.
Aceste manevre se utilizeaz pentru depistarea formelor clinice uor exprimate.
Hiperkinezia coreic se instaleaz n leziunile sitemului neostriat (n reumatism,
coree Huntington etc). n hiperkinezul coreic se observ frecvent diminuarea
tonusului muscular.
Atetoza (din gr. athetos instabil) este un hiperkinez pentru care sunt proprii
contracii tonice lente ale muchilor exteriorizate prin micri bizare vermiculare.
Se manifest n repaus i n timpul micrilor voluntare, se amplific sub aciunea
emoiilor. Aceste micri involuntare spasmatice, destul de puternice de cele mai dese
ori sunt localizate n poriunile distale ale extremitilor superioare. Ele se numesc i
spasm mobil (spasmus mobilis). Degetele ntinse n mod alternant se flecteaz sau
se hiperextind n articulaiile falango-metacarpiene. Mna propriu-zis n asemenea
situaii capt o form bizar. Atetoza poate fi bilateral. Atetoza se deosebete de
coree prin vitez mai mic de exprimare i rspndire limitat n grupele de muchi.
Uneori diferenierea acestor hiperkineze este dificil, folosindu-se termenul de
coreoatetoz.

Examenul Neurologic

93

Atetoza este cauzat de afectarea celulelor mari ale sistemului striat cu tulburarea
funciei de coordonare a globului palid, nucleilor subtalamic i rou.
Distonia de torsiune se manifest prin poziionri patologice ale corpului. n
timpul mersului trunchiul corpului i extremitile execut micri involuntare n vril
echivalente ale micrii lor n jurul unei axe lungi de unde i provine denumirea
acestei hiperkinezii. Distonia de torsiune se poate stopa prin aplicarea unor manevre
compensatorii (fixarea capului cu minile, flectare puternic a braului etc).
Manifestrile distonice-torsionale pot fi limitate la un singur compartiment al
sistemului muscular, de exemplu n special la muchii cervicali (torticolis spasmodic).
Patogenia distoniei de torsiune const n spasmul muchilor antagoniti, care se
opun realizrii micrii intenionate. Manifestrile distonice-torsionale se pot instala
n leziunile diferitor pri componente ale sistemului extrapiramidal (ganglionii
bazali, celulele trunchiului cerebral).
Contracia convulsiv a degetelor n timpul scrisului este diagnosticat cu
termenul de crampa scriitorului (grafospasm). Spasme profesionale similare au loc
la muzicani (vioriti, pianiti, chitariti) i oameni de alte specialiti.
O form deosebit de hiperkinezie extrapiramidal este hemibalismul (din gr.
hemi jumtate, ballismos salt, dans). Este o variant rar de micare involuntar, se
manifest doar de o parte a corpului, de cele mai multe ori este implicat extremitatea
superioar. Mai rar se implic ambele pri ale corpului parabalism. Hiperkinezia se
exteriorizeaz prin micri rapide, largi amintind aruncarea sau mpingerea mingii; n
acelai timp sunt posibile micri rotatorii ale trunchiului corpului. Acest tablou clinic
a fost descris n leziunile de focar a nucleului subtalamic (corpul subtalamic a lui Luis).
Ticurile reprezint micri involuntare rapide, scurte, de obicei stereotipice i
repetitive (de regul a muchiului orbicular al ochiului, sau de ridicare a colului gurii).
Spre deosebire de ticurile neurotice funcionale ticurile de genez extrapiramidal
sunt constante i stereotipice.
De rnd cu formele locale de ticuri se poate ntlni ticul generalizat cu implicarea
muchilor mimici, respiratori, ai extremitilor i trunchiului corpului. Un loc aparte
i revine ticului impulsiv generalizat sindromul Gilles de la Tourette, n cadrul cruia
se observ salturi impulsive, aezri, grimase, vocalizri cu cuvinte necenzurate
(coprolalie), ipete, grohit etc.
n afeciunile sistemului extrapiramidal pot aprea hiperkinezii locale i spasme
ale muchilor globilor oculari i ai muchilor mimici. La ele se refer convulsia tonic
a privirii: globii oculari involuntar sunt rotii n sus. Un asemenea acces survine la
pacient pe neateptate i dureaz n decurs de cteva minute i mai mult. Uneori
are loc spasmul tonic al orbicularului ochiului din ambele pri blefarospasmul. n
alte cazuri spasmul cuprinde muchii mimici supravegheai de nervul facial din una
sau ambele pri (hemi- sau paraspasmul facial): are loc ncreirea frunii, ridicarea
sprncenilor, strngerea pleoapelor, retracia n afar i n sus a colului gurii,
ncordarea platismei. n hemispasmul facial funcional nu se observ sinkineziile
mimice paradoxale superioare (la nchiderea strns a ochilor sprnceana nu se
ridic, fruntea nu se ncreete).

94

Examenul Neurologic

Uneori hiperkineziile extrapiramidale se ntrerup de accese convulsive

generalizate aa numita hiperkinezie-epilepsie. Astfel n epilepsia Kojevnikow
i n epilepsia mioclonic hiperkinezia mioclonic este permanent. Asocierea
hiperkineziei coreice cu accese convulsive generalizate are loc n epilepsia coreic a
lui Bechterew.
Identificarea hiperkineziilor descrise permite diagnosticarea afeciunilor
sistemului extrapiramidal. Cercetrile clinice-anatomice i experimentale au
demonstrat, c n una i aceiai localizare a focarului patologic pot s apar
hiperkinezii de diferite tipuri, de aici dificultatea stabilirii unui diagnostic clinic
topografic exact. Argumente similare sunt aduse i de rezultatele tratamentului
chirurgical al afeciunilor extrapiramidale. n operaiile sterotaxice sunt distruse
sisteme neuronale intacte (de obicei nucleul ventro-lateral al talamusului). Are loc
dezintegrarea legturilor circulare dintre prile diferite ale sistemului extrapiramidal
prin care se vehiculeaz impulsurile ce determin difertie tulburri motorii (spasmul
de torsiune, parkinsonismul). n rezultatul acestor intervenii de tip destructiv are
loc o mbuntire spectaculoas a strii clinice, dar dup 2-3 ani de la intervenie
tulburrile extrapiramidale capt o tendin de restaurare.

Examenul Neurologic

95

6. CEREBELUL
6.1. Date anatomice - fiziologice
Motorica fiinei umane se caracterizeaz printr-o exactitate uimitoare a micrilor
ce au un scop determinat, ceia ce este asigurat de o conlucrare armonioas a unor
grupuri numeroase de muchi, dirijate nu numai n mod voluntar, dar n mare msur
i automat. Conduce activitatea acestui sistem sofisticat multifuncional un aparat
multineuronal coordonator, care controleaz echilibrul corpului, stabilizeaz centrul
de greutate, regleaz tonusul muscular i activitatea concordat variat a muchilor.
Pentru realizarea funciei de coordonare a micrilor este nevoie de o aferentare
invers clar i continu, care informeaz despre interpoziionarea articulaiilor, starea
muchilor, povara purtat de ei, controlul traectoriei micrii. Centrul de coordinaie
a micrilor este cerebelul. n aspect funcional cerebelul este compus din corp, care
conine dou emisfere, vermis i trei perechi de pedunculi.
Toate impulsurile aferente direcionate spre cerebel converg n nucleul fastigiu.
Recepionnd informaia survenit din diverse structuri acest nucleu o trimite pentru
prelucrare neuronilor n form de par celulelor Purkinje din cortexul cebelos n
conformitate cu somatotopia existent (pe poriunile anterioare ale emisferelor
cerebeloase se proiecteaz extremitile superioare, pe poriunile posterioare
extremitile inferioare; pe partea anterioar a cortexului vermisului capul i
gtul, iar pe partea posterioar a lui trunchiul corpului). Segmentele proximale
ale extremitilor se proiecteaz medial, iar cele distale lateral; emisferele sunt
responsabile de coordinaia micrilor extremitilor, iar vermisul a trunchiului
corpului.
Neuronii sub form de par trimit informaia procesat ctre neuronii nucleului
dinat, care o repartizeaz i o difuzeaz n sistemele eferente corespunztoare.
Cerebelul este conectat cu trunchiul cerebral prin intermediul a trei perechi
de pedunculi: superiori (pedunculi cerebellares superiores), care realizeaz legtura
cu mezencefalul la nivelul eminenei quadrigemene; medii (pedunculi cerebellares
medii) cu puntea; i inferiori (pedunculi cerebellares inferiores) cu bulbul rahidian.
Pedunculii cerebeloi constau din fibre nervoase care conduc impulsurile nervoase
spre cerebel sau de la el.
Cerebelului i revine funcia de concordare a componentelor rapide (fazice)
i lente (tonice) n realizarea actului motor voluntar. Acest lucru este posibil graie
legturilor bilaterale existente ale cerebelului cu muchii i cortexul cerebral.
Cerebelul colecteaz impulsuri aferente de la toi receptorii excitai n timpul micrii
(proprioreceptori, vestibulari, vizuali, auditiv etc). Recepionnd informaia despre
starea sistemului motor cerebelul exercit influen asupra nucleului rou i formaiei
reticulate din trunchiul crebral, care trimit impulsuri ctre neuronii ai mduvei spinrii, responsabili de reglarea tonusului muscular.

96

Examenul Neurologic

n afar de aceasta o parte din impulsurile aferente prin cerebel sunt direcionate
n scoara motorie a emisferelor cerebrale (circumvoluia precentral i circumvoluiile
frontale). n aceast ordine de idei calea musculo-cerebeloas-cortical poate fi atribuit
de rnd cu conductorii simului mioartrocinetic ctre analizatorul motor (cinestetic).
Funcia cerebeloas principal este realizat la nivel subcontient. Impulsurile
eferente emergente din nucleii cerebelului regleaz reflexele de extensie. n timpul
contraciei musculare are loc iritarea proprioreceptorului (fusului muscular), att din
muchii agoniti, ct i din cei antagoniti. n mod normal, ns transformarea micrii
ntr-un reflex complex nu are loc pe motiv de influen inhibitorie a impulsurilor cerebeloase. Din acest motiv n afeciunile cerebeloase are loc dezinhibarea reflexelor
segementare proprioreceptive, care se manifest prin miri ale extremitilor de tipul ataxiei.
Cerebelul are numeroase conexiuni aferente i eferente.
Calea spino-cerebeloas posterioar (tractus spinocerebellaris dorsalis) sau calea Flecshig. Corpul primului neuron se afl n ganglionul spinal, dendriii lui sunt
conectai cu proprioreceptorii aflai n muchi, tendoane, ligamente i periost; axonii
lui n componena rdcinei medulare posterioare trec spre celulele din coloanele
Clark din baza cornului posterior. Fibrele acestor deutoneuroni se ndreapt spre
straturile externe ale poriunii posterioare a cordoanelor medulare omolaterale,
ascensioneaz prin toat mduva spinrii i la nivelul bulbului rahidian prin intermediul peduncului cerebelos inferior intr n componena vermisului cerebelos. n
cortexul vermisului cerebelos se afl corpului neuronul teriar, care contacteaz cu
neuronii Purkinje din scoara cerebelului. Axonii acestora emerg spre nucleul dentat.
Fibrele acestui neuron (de ordinul 5) intr n componena pedunculului cerebelos superior. Pedunculii cerebeloi superiori sufer o ncruciare (ncruciarea Werneking)
i se termin n celulele nucleului rou din partea opus. Axonii celulelor nucleului
rou (nucl. ruber) se ndreapt imediat n partea opus a mezencefalului i realizeaz o ncruciare ventral n tectumul mezencefalului (ncruciarea Forel), care trece
n componena cordonului medular lateral (naintea tractului piramidal) i ajung la
celulele coarnelor anterioare (motoneuronii i ). Totalitatea axonilor celulelor nucleului rou poart denumirea de tractus rubrospinalis (fascicolul Monak). La om acest
fascicol este slab dezvoltat. Aciunile descendente principale ale cerebelului se transmit prin intermediul fascicolului reticulo-spinal.
Calea spino-cerebeloas anterioar a lui Gowers (tractus spinocerebellaris anterior). Corpul primului neuron se afl n ganglionul spinal, corpul neuronului doi n
coarnele medulare posterioare, axonii cruia sufer o ncruciare n comisura anterioar i ascensioneaz n direcie cranian prin intermediul cordoanelor medulare laterale n poriunea anterioar a lor, trec prin bulbul rahidian, punte, la nivelul vlului
cerebral superior trec n partea opus i n componena peduncului cerebelos superior ajung la nucleii cerebelului. Impulsurile eferente respect aceiai cale descris mai
sus pentru calea spino-cerebeloas posterioar.
Cerebelul colecteaz impulsuri aferente nu numai prin intermediul cilor Flecshig i
Gowers, dar i prin axonii din componena fasiculilor Goll i Burdach din cordoanele

Examenul Neurologic

97

medulare posterioare, o parte din care nu se ndreapt spre tuberculul optic, ci prin
pedunculului cerebelos inferior ajung la vermisul cerebelului.
n afar de aceasta spre cerebel n componena pedunculului lui inferior merg i
axoni din componena nucleilor vestibulari, n special de la nuceul vestibular lateral
(nucelul Deiters) care se termin n componena nucleului fastigiu. Fibrele celulelor
acestui nucleu prin intermediul pedunculului cerebelos superior i posibil celui inferior se conecteaz cu formaia reticulat din trunchiul cerebral i nucleul vestibular
lateral, de la care iau natere cile descendente: calea vestibulo-spinal i calea reticulo-spinal a cror destinaie sunt celulele din coarnele medulare anterioare.
Cerbelul prin intermediul nucleului vestibular lateral conecteaz i cu nucleii
nervilor oculomotori (n componena fascicolului medial posterior).
Funcia cerebelului este corijat din mai multe regiuni cerebrale. Asupra acestui
fapt indic conexiunile multiple dintre cerebel i aproape toi lobii cerebrali. Cei mai
masivi sunt doi fasciculi: calea fronto-ponto-cerebeloas i calea occipito-temporoponto-cerebeloas.
Calea fronto-ponto-cerebeloas (tractus fronto-ponto-cerebellaris) reprezint
totalitatea axonilor neuronilor originari predominant din circumvoluiile frontale
superioar i medie. n profunzimea lobului frontal aceti axoni formeaz un fascicol compact care trece prin braul anterior al capsulei interne, apoi trece prin baza
peduncului cerebelos i se termin conectndu-se sinaptic cu celulele punii din
partea omolateral. Axonii acestor neuroni trec pe partea controlateral a punii
i n componena pedunculului cerebelos mediu contacteaz cu clelulele scoarei
cerebeloase. Terminaiunile acestor neuroni ai scoarei cerebelului contacteaz cu
nucleul dentat. Fibrele celulelor nucleului dentat n componena pedunculului cerebelos superior ajung la nucleul rou din partea opus, pentru ca prin intermediul cii
reticulo-spinale descendente s regleze poziionarea vertical a corpului, n special
poziia vertical static i mersul.
Calea occipito-temporo-ponto-cerebeloas (tractus occipito-temporo-pontocerebellaris) ncepe de la neuronii corpii crora sunt situai n scoara lobului occipital
i temporal (parial - i parietal); axonii lor se adun ntr-un fascicol n substana alb
subcortical, apoi n componena poriunii posterioare a braului anterior al capsulei
interne merg spre baza mezencefalului pn la nucleii pontini din aceiai parte. Axonii neuronilor din nucleii potini trec pe partea opus i prin intermediul peduncului
cerebelos mediu ajung la scoara cerebelului. Terminaiunile acestori neuroni se ndreapt spre nucleul dentat, care este n legtur cu trunchiul cerebral. Prin intermediul acestor ci este asigurat coordonarea activitii cerebelului cu analizatorul
vizual i auditiv.
Specificil ncrucirilor existente ale cilor cerebeloase ascendente i descendente explic faptul de ce n caz de leziune a cerebelului sau a mduvei spinrii manifestrile clinice sunt de aceiai parte cu focarul de leziune. Emisferele cerebrale
conecteaz cu emisferele cerebeloase din partea opus, din aceast cauz leziunile
cerebrale sau a nucleului rou dereglrile cerebeloase se manifest din partea opus
focarului de leziune.

98

Examenul Neurologic

Multe din semnele clinice de dereglare a funciei cerebeloase sunt cauzate de

de dereglarea inervrii reciproce a muchilor antagoniti. Explicaia acestui fenomen const n urmtoarele: n timpul realizrii oricrei micri neuronii motori ai
muchilor agoniti i antagoniti (de ex. ai flexorilor i extensorilor) se afl n stare de
excitaie alternant. Dac neuronii muchilor flexori se excit, cei ai extensorilor se
inhib. Mecanismul acestei inhibiii reciproce se datoreaz aciunii axonilor celulelor
senzoriale corpul crora se afl n ganglionul spinal. O parte din axoni acioneaz
excictator asupra neuronilor muchilor flexori, iar un alt fascicul contacteaz cu neuronii intermediari care la rndul su inhib motoneuronii extensorilor. n aa mod
acest mecanism de inervaie reciproc are loc la nivel de segment medular, n acelai
timp n realizarea acestei funcii integrative sofisticate iau parte i impulsurile parvenite din cerebel.
n cazul tulburrii concordanei de activitate a grupelor de muchi agoniti (realizeaz nemijlocit micarea), antagonii (se opun aciunii agonitilor) i sinergiti
(ajut pe rnd i unii i alii) micarea i pierde organizarea, exactitatea, armonia,
proporionalitatea i frecvent nu-i atinge scopul. Fora muscular la un asemenea
pacient este prezervat, el nu prezint pareze, prin urmare funcia tractului corticomuscular este pstrat. Un asemenea patern de micare dezordonat se numete
ataxie (din gr. taxis ordine, a negaie) sau incoordinaie.
Ataxia se poate instala n baza a dou mecanisme patogenetice distincte:
-- tulburarea inervrii reciproce;
-- ntreruperea semnalizrii proprioreceptive pe una din cile senzitive ascendente. nceteaz aferentarea informaiei referitoare la gradul de ncordare
muscular n fiecare moment concret, despre rezultatele efectelor de adaptare a sistemelor funcionale. Se tulbur acea parte component a funciei
motorii, care n fiziologie a cptat denumirea de aferentare invers, iar n
cibernetic legtur invers.
n corespundere cu aceste mecanisme exist cteva tipuri de ataxii.
6.2. Examenul funciei cerebeloase.
Proba indice-nas. Se examineaz n poziie eznd a pacientului, iniial cu
ochii deschii, apoi cu ochii nchii. Examinatorul demonstreaz pacientului cum se
ndeplinete testul: membrul superior drept cu indicele desdoit se poziioneaz la
maximum lateral, apoi cu pernua indicelui se atinge vrful propriului nas. n acelai
fel testul se realizeaz i cu membrul superior stng. n mod normal micarea indicelui spre nas este rapid, lin i exact. n condiii patologice pacientul din cauza impreciziei micrii nu ajunge la nas (hipometrie) sau trece peste el (hipermetrie ), ceia ce
se reunete sub genericul comun de dismetrie. Se numete tremurtur intenionat
fenomenul cnd la ndeplinirea testului indicele apropiindu-se de nas ncepe s tremure cu amplitudine din ce n ce mai mare. Variante ale acestei probe pot fi considerate probele indice nas ciocna (pacientul cu ochii deschii efectueaz micarea
de atingere a indicelui de vrful nasului su, apoi de vrful ciocnaului inut vertical
de ctre examinator; n acest timp examinatorul poate deplasa ciocnaul n spaiu

Examenul Neurologic

99

n diferite direcii, dar la o distan la care pacientul ar putea s ajung) i proba indice-indice (pacientul iniial cu ochii deschii, apoi cu ochii nchii din extrem lateral
deplaseaz vrfurile indicilor sale unul spre altul, n final n condiii normale atingndu-le exact, uor i lin).
Proba de diadocokinezie. Pacientul cu ochii nchii cu minile ntinse aninte,
degetele lipite unul de altul va executa concomitent i simetric cu vitez maxim posibil micri alternante de pronaie supinaie (pe fa pe dos). Mna din partea
emisferei cerebeloase suferinde va executa micri n discordan i rmne n urm
disdiadocokinezie.
Teste opionale de diadocokinezie:
-- pacientul eznd execut lovituri alternante cu palma dosul palmei pe
suprafaa propriilor coapse;
-- cu indicele atinge pernuele degetelor minii opuse n vitez maxim, ncepnd
cu degetul mic;
-- vrful limbii protrudate din cavitatea bucal se deplaseaz ct mai repede n
stnga n dreapta.
-- ciocnitul rapid i ritmic cu degetele minii pe suprafaa mesei sau cu degetele
piciorului pe podea (pe rnd cu fiecare membru; n cazul piciorului afectat
clciul nu se dezlipete de podea).
Proba Stewart Holmes. Pacientul este instruit s strng strns pumnii i s-i
lipeasc de piept, opunnd rezisten maxim examinatorului care ncearc cu mna
sa s desdoaie braul pacientului, apoi brusc i retrage mna. n cazul cnd acest
semn este pozitiv pacientul i lovete pieptul cu pumnul din cauz c este dereglat
armonia de activitate dintre flexorii i extensorii antebraului (asinergie), astfel nct
antagonitii flexorilor nu reuesc s se includ la timp.
Proba cu fixarea vrfurilor degetelor minilor ntinse la un nivel orizontal determinat. Pacientul este instruit s ntind minile nainte i s le fixeze la un nivel
orizontal vis-a-vis de degetele examinatorului. Apoi pacientul las minile n jos i cu
ochii nchii ncearc s le aduc n poziia iniial. Mna din partea afectat execut
o deplasare n surplus (dismetrie).
Proba clci-genunchi. n decubit dorsal cu ochii nchii pacientul ridic vertical piciorul n articulaia coxo-femural, apoi cu clciul atinge genunchiul opus i l
rie pe creasta osului tibial pn la articulaia talo-crural. Manifestrile patologice
sunt aceleai ca i n proba indice-nas: dismetrie (hipo- sau hipermetrie), tremurtur
intenionat (la micarea clciului spre genunchi i la ritul lui pe creasta tibiei).
Proba Babinski. Pacientului n decubit dorsal cu braele ncruciate i lipite de
trunchiul corpului i se propune s se aeze. n asinergia cerebeloas pacientul n loc
s ridice trunchiul corpului ridic picioarele de pe suport. Acest fenomen este explicat prin asinergia muchilor trunchiului corpului: la intenia de a se aeza nu are
loc contracia concomitent i a muchilor feselor, care n mod normal contribuie la
meninerea membrelor inferioare lipite de pat.
Poziia Romberg. Pacientul st cu vrfurile i clciele picioarelor lipite, membrele superioare ntinse n jos i strnse de coapse. Pentru prima dat autorul a de-

100 Examenul Neurologic

scris proba n examenul pacienilor cu tabes dorsalis (sifilis teriar) n cadrul creia
treponema palid afecteaz selectiv cordoanele medulare posterioare prin care se
vehiculeaz simul mioartrocinetic. Instabilitatea pacientului n poziia Romberg se
numete astazie. Se disting dou variante de astazie:
astazie senzitiv: se instaleaz la suferina receptorilor i/sau cilor de conducere a sensibilitii profunde (nervilor periferici, rdcinilor medulare posterioare,
fasciculelor Goll i Burdach, ansei mediale). Ori de cte ori pacientul nchide ochii
n poziia Romberg el deviaz/cade n direcie diferit de cea precedent (poziie
Romberg pozitiv nesistematizat). Mersul pacientului cu ataxie senzitiv este talonat
(mers de coco) i controlat cu ochii (motiv din care pacienii nu prefer s mearg pe
ntuneric). Pacientul cu ataxie senzitiv prezint tulburri ale sensibilitii profunde
(cel puin la membrele inferioare), manifest adiadocokinezie i dismetrie, i este dificil realizarea celor mai simple aciuni (nu-i poate ncheia nasturii, vars apa din
pahar, etc);
astazie cerebeloas: pacientul manifest instabilitate n poziia Romberg deja
cu ochii deschii; ori de cte ori nchide ochii deviaz/cade n aceiai parte - spre emisfera cerebeloas bolnav (poziie Romberg pozitiv sistematizat).
Poziia Romberg are mai multe varainte, reunite mpreun sub genericul de poziie
Romberg sensibilizat: minile ntinse nainte i brbia ridicat ma sus de nivel orizontal,
picioarele ntr-o linie dreapt cu cciul lipit de vrful celuilalt (dreptul naintea stngului
apoi stngul naintea dreptului), poziie vertical ntr-un picior etc.
Proba la mers. Examenul pacientului cu mers cerebelos va scoate n eviden
mersul cu baza lrgit; paii sunt de mrime inegal, pacientul deviaz spre emisfera cerebeloas afectat. Mersul cerebelos deseori este descris cu calificativele mers
ebrios (mersul omului biat), instabilitate la mers, mers atactic etc. Deosebit de dificil este pentru pacient meninerea echilibrului la schimbarea direciei mersului.
Proba mersului poate fi sensibilizat: pacientul este rugat s mearg cu picioarele
strict pe o linie. Este nevoie a meniona c pacientul cu dereglarea echilibrului dinamic uneori ncearc s-i masceze defectul.
Afectarea sitemelor funcionale ale cereblului se poate solda i cu distonie muscular, de cele mai dese ori cu hipotonie muscular. Muchii devin vetezi, flecii,
e posibil hipermobilitatea n articulaii. Hipotonia la rndul su provoac abolirea
reflexelor osteo-tendinoase.
Vorbirea sacadat la fel este o manifestare de asinergie a muchilor responsabili de realizarea funciei vorbirii. Este tulburat modularea vocii, vorbirea devine
rar, pacientul ntinde silabele, sunetele se pronun cu divers putere i vitez. Vorbirea devine impulsiv.
Modificarea scrisului. Scrisul cerebelos este iregulat, literele sunt exagerate n
dimensiuni (megalografie). Pacientul este incapabil s deseneze un cerc sau o alt
figur regulat.
Nistagmusul reprezint o micare ritmic a globilor oculari la abducia maxim a lor pe orizontal sau vertical (poate fi definit ca o tremurtur intenionat
a muchilor responsabili de micarea globilor oculari). n suferina sistemelor cere-

Examenul Neurologic 101

beloase btaia nistagmusului coincide cu direcia de micare a globului ocular la
privire pe orizontal nistagmusul este orizontal, la privire n sus sau n jos vertical. Excepie face nistagmusul congenital, care se manifest nu numai la abducia
micarea globilor oculari, dar i la fixarea privirii. Acest nistagmus se numete spontan. Nistagmusul spontan i pstreaz componentul rotatoriu la schimbarea micrii
globilor oculari de pe direcie vertical pe direcie orizontal i invers, pe cnd nistagmusul dobndit este vertical la privire pe vertical i orizontal la privire pe orizontal.
Afeciunile cerebelului se pot manifesta clinic i prin dismetrie sacadic a
micrii globilor oculari (testul de urmrire lin voluntar cu ochii a unui obiect este
brusc ntrerupt de o serie de micri impulsive sacadice ale globilor oculari) i prin
nistagmus indus de fixarea privirii.
Afectarea emisferelor cerebeloase de cele mai dese ori se manifest prin ataxia
membrelor, n timp ce afectarea vermisului prin dereglarea de mers i de coordinaie
a activitii muchilor trunchiului corpului. Coordinaia micrilor se deregleaz la
afectarea lobilor cerebrali frontal i temporal, precum i a conductorilor de conexiune a lor cu cerebelul. n asemenea situaii se tulbur echilibrul static i echilibrul dinamic, trunchiul corpului deviaz napoi i lateral, n direcie opus localizrii focarului
de alteraie. Pacientul d gre la ndeplinirea probelor indice-nas i clci-genunchi
(hemiataxie), se observ i alte semne de suferin a lobilor cerebrali respectivi.
Ataxia se poate instala i la tulburarea funciei analizatorului vestibular, n special a receptorilor lui din labirint. Acest tip de ataxie se numete ataxie labirintic sau
vestibular. n cadrul ei se deregleaz echilibrul dinamic, n timpul mersului pacientul
deviaz spre labirintul bolnav. Este caracteristic vertijul vestibular de sistem, greurile,
precum i nistagmusul orizontal-rotator. Din aceiai parte cu labirintul afectat se poate instala i reducerea acuitii auditive.
n aa mod, dereglarea coordinaiei micrilor voluntare se poate ntmpla att
n suferina cerebelului, ct i a cilor de conexiune a lui prin care vin impulsurile
aferente de la muchi, canalele semicirculare din urechea intern i cortexul cerebral
i pleac impulsurile de la cerebel spre neuronii motori din trunchiul cerebral i din
mduva spinrii. Bolnavii cu suferin de sisteme cerebeloase n stare de repaus nu
prezint careva semne clinice. Diverse tipuri de incoordinaie se fac vizibile la ei doar
la ncordarea muchilor.
Cele mai frecvente maladii cu implicare a cerebelului sunt: scleroza multipl,
tumorile cu sediul n fosa cranian posterioar, hemoragiile sau ischemiile cerebeloase,
degenerscena cerebeloas ereditar sau dobndit (de ex. n alcoolism sau n calitate de
sindrom paraneoplazic).

102 Examenul Neurologic

7. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV

7.1. Bazele anatomice i fiziologice
Sistemul nervos vegetativ numit i autonom regleaz funcia organelor interne,
glandelor de secreie intern i extern, vaselor sanguine i limfatice, muchilor netezi i ntr-o msur oarecare i a celor striai, precum i a organelor de sim. Aceast
parte component a sistemului nervos asigur homeostazia, realiznd interaciunea
organelor interne cu alte sisteme i esuturi ale organismului.
La fel ca i sistemul nervos somatic, sistemul nervos autonom este compus din
neuroni. Una din particularitile de construcie a lui este faptul c veriga eferent
const dintr-un lan din doi neuroni comparativ cu sistemul somatic unde veriga eferent este mononeuronal.
Sistemul nervos vegetativ (autonom) n aspect morfo-funcional poate fi divizat
n dou niveluiri: segmentar i suprasegmentar.
7.1.1. Nivelul suprasegmentar al sistemului nervos vegetativ
Nivelul suprasegmentar al sistemului nervos vegetativ este reprezentat de
scoara cerebral (arhaic i nou), hipotalamus, formaia reticulat a trunchiului cerebral. Particularitatea distinctiv a nivelului suprasegmentar este structura lui difuz
i gradul redus de difereniere a reaciilor (simpatice sau parasimpatice) n caz de
afectare.
n neocortex neuronii vegetativi sunt concentrai n special n lobii frontali (regleaz reaciile vasomotorii i pilomotorii), lobii parietali (aciune vegetativ-trofic
asupra extremitilor i organelor interne). n cortexul arhaic, sistemul limbic (n special n circumvoluia cingulat i hipocamp) asigurarea vegetativ se realizeaz prin
modificarea mediului intern al organismului, emoii, instincte i memorie.
Hipotalamusul se mparte n dou compartimente: specific i nespecific. Compartimentul specific este reprezentat de celulele neurocrine, care produc statine i
liberine pentru adenohipofiz i nemijlocit hormoni cu tropicitate ctre glandele
secreiei interne. Afectarea formaiunilor specifice ale hipotalamusului cauzeaz tulburri neuroendocrine specifice.
Compartimentul nespecific reprezint continuarea formaiei reticulate a trunchiului
cerebral, iar la afectarea lui se instaleaz dereglri psiho-emoionale de divers tip.
Formaia reticulat a trunchiului cerebral servete drept mecanism de comutare
de pe fluxul ascendent sensoriu (att animalic ct i vegetativ) pe aparatul vegetativ
segmentar al trunchiului cerebral i mduvei spinrii, la fel realizeaz transducia pe
acest aparat segmentar a semnalelor de pe structurile vegetative aflate mai sus (n
special de la hipotalamus).
Funca sistemului nervos vegetativ const n:
-- susinerea parametrilor de funcionare a diferitor sisteme n limitele homeostaziei;

Examenul Neurologic 103

-- asigurarea energetic optimal a activitii mintale i fizice, adaptarea la
condiiile mediului extern.
7.1.2. Nivelul segmentar al sistemului nervos vegetativ
Compartimentul simpatic. Neuronii simpatici sunt dispui n coarnele medulare laterale de la nivelul C8 pn la nivelul L2. Inervaia simpatic a capului i gtului
se realizeaz de ctre segmentele C8 Th3, a membrelor superioare - Th4 Th7, a trunchiului corpului - Th8 Th9, a membrelor inferioare - Th10 L2. Axonii acestor neuroni
prsesc mduva spinrii prin coarnele medulare anterioare (motorii). Ele reprezint
fibre mielinice de tip B, care conduc impulsul nervos cu vitez nalt. Se disting trei
grupuri de fibre vegetative simpatice:
Tipul unu. Fibrele acestui grup, cele mai numeroase, ieind din canalul spinal se
ntrerup n ganglionul respectiv al trunchiului simpatic, care se ntinde pe ambele
pri ale coloanei vertebrale i const dintr-o coloan vertical de 20-22 ganglioni
unii ntre ei (de la vertebrele cervicale superioare pn la coccis). Fibrele postganglionare (axonii neuronilor dispui n ganglionul respectiv) sunt slab mielinizate (ramurile comunicante sure), conduc impulsul nervos cu o vitez mic, iese din trunchiul simpatic i ajung la esutul sau organul inervat. n aa mod fibrele vegetative
din acest grup sunt compuse din poriunea preganglionr scurt (conduc impulsul
cu vitez mare) i poriunea postganglionar lung (conduc impulsurile nervoase cu
vitez mic).
Tipul doi. Fibrele acestui grup nu se ntrerup n ganglionii trunchiului simpatic,
emerg din mduva spinrii i se ndreapt ctre ganglionii simpatici prevertebrali din
componena plexurilor nervoase din jurul tuturor organelor interne. Aici ele se ntrerup. Fibrele postganglionare se ndreapt de aici spre esuturile i organele inervate.
Tipul trei. Fibrele vegetative ale acestui grup, cele mai puine la numr, nu se
ntrerup nici n ganglionii simpatici, nici n ganglionii din componena plexurilor periviscerale i ptrund n pereii organelor ntrerupndu-se n aa-numiii ganglioni
intramurali aflai aici n numr mare. Fibrele postganglionare de aici se termin nu
departe n esutul pe care l inerveaz n final.
Influena mobilizatorie simpatic asupra ntregului organism este realizat
prin intermediul primului tip de fibre n conlucrare cu ganglionii trunchiului simpatic.
Semnalul venit din cornul lateral al segmentului medular respectiv se comuteaz pe
fibrele numeroase postganglionare. Acest fenomen permite realizarea unei influene
generale asupra tuturor organelor interne, asigurnd activitatea lor comun.
Prin fibrele simpatice care sufer o ntrerupere n ganglionii plexurilor vegetative
periviscerale are loc stimularea simpatic a unor organe aparte, iar prin fibrele simpatice care se ntrerup n ganglionii intramurali influena simpatic se nfptuiete doar
local n limitele unei pri ale esutului sau organului respectiv (de ex. asupra unei
pri a intestinului).
Sistemul nervos simpatic, spre deosebire de cel parasimpatic realizeaz i
activiti aferente. Semnalele aferente de la organele interne, glande, vase sunt vehiculate de fibrele simpatice aferente mpreun cu fibrele sensibilitii comune spre
mduva spinrii, apoi ascensioneaz prin tractul spino-talamic, destinaia lor final

104 Examenul Neurologic

fiind formaiunea reticulat i hipotalamusul. n mod normal aceast informaie nu
este contientizat, n condiii patologice durerile respective se manifest prin simpatalgii.
Mediatroii sistemului nervos simpatic sunt adrenalina i noradrenalina. Adrenalina are o aciune identic att asupra receptorilor ct i , noradrenalina acioneaz
predominant asupra receptorilor . Predecesori ai adrenalinei i noradrenalinei n
procesul de transformaie biochimic a aminoacidului esenial fenilalanina sunt tirozina, DOPA i dopamina.
Compartimentul parasimpatic. Se disting trei pri de baz n cadrul sistemului nervos parasimpatic: mezencefalic, bulbar (n cadrul trunchiului cerebral) i coccigian (n cadrul mduvei spinrii).
Poriunea mezencefalic. Este compus din nucleul adiional al nervului oculomotor comun i nucelul posterior central al nervului III localizai n tuberculii superiori ai acoperiului creierului mijlociu i care inerveaz sfincterul pupilei i muchiul
ciliar. Fibrele preganglionare ale neuronilor parasimpatici coninui n aceste nuclee
merg n componena nervului oculomotor comun prin baza encefalului, parcurg sinusul cavernos i prin fisura orbitar superior ptrund n orbit, ndreaptndu-se n
profunzimea esutului adipos din vecintatea globului ocular unde ajung la ganglionul ciliar dispus ntre muchiul rect extern i nervul optic. Aici fibrele se ntrerup.
Fibrele postganglionare numite nervi ciliari scuri trec spre peretele posterior al globului ocular, se situeaz alturi de fibrele simpatice (nervii ciliari lungi care vin de la
plexul simpatic al arterei carotide interne n componena nervului nazociliar). Nervii
ciliari lungi (simpatici) i ciliari scuri (parasimpatici) inerveaz sfincterul i dilatatorul
pupilei, precum i muchiul ciliar.
Poriunea bulbar. Este compus din nucleii parasimpatici localizai n punte i
bulbul rahidian, regleaz secreia lacrimilor i a salivei (glanda lacrimal, submandibular, sublingval i parotid). n cadrul nucleului salivator superior din componena
nucleilor intrai n sistemul nervului facial se conin neuroni parasimpatici responsabili de secreia lacrimilor i a salivei. Fibrele preganglionare ale lor n componena
nervului intermediar mpreun cu fibrele motorii ale nervului facial intr n canalul
nervului facial, unde nainte de ganglionul geniculat se desprind fibrele parasimpatice cunoscute sub denumirea de nervul mare pietros superfial care se unesc cu nervul pietros profund (fibre simpatice din plexul carotidei interne) i formeaz nervul
canalului pterigoideu.
Nervul canalului pterigoideu intr n ganglionul pterigoideu dispus n esutul adipos din fosa pterigoidee. Fibrele preganglionare parasimpatice se ntrerup n neuronii
ganglionului pterigoideu, n timp ce fibrele parasimpatice l strpung fr a se ntrerupe. Dup aceasta fibrele postganglionare se asociaz nervului zigomatic, de la care
prin ramura comunicant a lui se ndreapt spre glanda lacrimal. Fibrele parasimpatice stimuleaz secreia lacrimilor, iar cele simpatice o frneaz.
Fibrele responsabile de secreia salivei dup desprinderea marelui pietros superficial continu s mearg mpreun cu fibrele motorii ale nervului facial i numai
dup desprinderea nervului muchiului scriei se desprind i intr n componena

Examenul Neurologic 105

coardei timpanului. Coarda timpanului la rndul su intr n componena nervului
lingual mpreun cu care ajunge la ganglionii submandibular i sublingual situai nemijlocit de-asupra glandelor salivare cu aceiai denumire. Fibrele scurte postganglionare intr n componena lor avnd misunea de stimulare a secreiei salivei. Inervaia
simpatic a glandelor salivare submandibular i sublingual se realizeaz din centrul ciliospinal (fibrele preganglionare) i ganglionul simpatic cervical superior (fibrele postganglionare), care mpletindu-se n jurul vaselor intr n esutul glandular i
frneaz secreia salivei.
Glanda parotid este inervat din nucleul salivator inferior care face parte din
sistemul nervul glosofaringian. De la neuronii parasimpatici care formeaz acest nucleu fibrele preganglionare merg mpreun cu celelalte fibre ale nervului glosofaringian, apoi sub denumirea de nervul timpanului se desprinde de la el i formeaz
n cavitatea timpanic plexul timpanic. Fibrele parasimpatice care emerg din plexul
timpanic sub denumirea de pietrosul mic trec n vecintatea pietrosului mare i se
tremin n ganglionul otic, dispus pe suprafaa intern a nervului mandibular n locul
ieirii lui din gaura oval.
Fibrele postganglionare parasimpatice emerg din ganglionul otic i alturnduse nervului auriculo-temporal (o ramur a nervului mandibular) se termin n glanda
parotid, stimulndu-i secreia.
Fibrele preganglionare simpatice responsabile de frnarea secreiei glandei parotide emerg din centrul ciliospinal (coarnele laterale ale segmentelor C8 Th1). Dup
ntreruperea din ganglionul simpatic cervical superior, axonii neuronilor acestui
ganglion (fibrele postganglionare) mpreun cu ramificaiile arterei carotide externe
intr n glanda parotid; o parte din fibrele postganglionare se ndreapt spre tegumentele din regiunea parotid inervnd vasele i glandele sudoripare.
Inervaia parasimpatic a organelor interne la fel este realizat din poriunea
bulbar a sistemului nervos vegetativ - din nucleul posterior al nervului vag. Fibrele
preganglionare din neuronii acestui nucleu trec fr a se ntrerupe pn la ganglionii
intramurali ai organelor cutiei toracice i a cavitii abdominale. Fibrele scurte postganglionare inerveaz organele respective.
Poriunea coccigian. Inervaia parasimpatic a organelor bazinului mic (rectul,
vezica urinar, organele sexuale) se realizeaz din neuronii coarnelor laterale ale segmentelor medulare S3 S5. Fibrele preganglionare emerg din mduva spinrii prin
rdcinile medulare anterioare (motorii), trec mai departe n componena nervilor
coccigieni desprinzndu-se de la ei dup orificiile pelviene coccigiene dnd natere
nervilor splanhnici pelvieni. Aceti nervi, inclusivi i fibrele parasimpatice preganglionare se ndreapt spre ganglionii intramurali ai organelor pelviene, se ntrerup n ei,
iar fibrele postganglionare inerveaz organele respective.
Mediatorul sistemului nervos parasimpatic este acetilcolina un amin biogenic,
sintetizat n organism care asigur transmiterea impulsului nervos att n ganglionii
vegetativi ct i n terminaiunile postganglionare ale fibrelor parasimpatice. n afar
de aceasta acetilcolina realizeaz i transmisia neuro-muscular n sistemul nervos
somatic, precum i rolul de neurotransmitor din cadrul sistemului nervos central.

106 Examenul Neurologic

Se distng M- i H-colinoreceptori. Acetilcolina acioneaz asupra ambelor tipuri de
receptori.
n ganglionii parasimpatici i n terminaiunile neuro-musculare somatice se
afl H-colinoreceptori. Acetilcolina n cantiti mici realizeaz transmiterea impulsurilor nervoase de pe fibrele preganglionare pe fibrele postganglionare, iar n cantiti
mari frneaz transmiterea acestor impulsuri.
M-colinoreceptorii periferici se afl pe terminaiunile fibrelor postganglionare
(glande, inim, muchi netezi) i realizeaz aciunea general de iritare a sistemului
nervos parasimpatic.
n structurile cerebrale se conin M- i H-colinoreceptori care realizeaz transmiterea impulsurilor sub aciunea acetilcolinei.

7.2. Examenul sistemului nervos autonom (vegetativ)
O leziune izolat doar a sistemului nervos autonom (vegetativ) n practica clinic se ntlnete foarte rar. Mult mai frecvent dereglrile autonome se manifest n
combinaie cu alte tulburri neurologice, aa dup cum are loc de ex. n morbul Parkinson i n atrofia multisistemic. n asemenea cazuri pentru examinator va fi important s se concentreze asupra anormalitilor mersului, modificrilor expresiei feei,
disartriei, tulburrilor de deglutiie i de echilibru.
Simptomele de suferin a sistemului nervos vegetativ se pot limita la un nivel regionar sau pot purta un caracter generalizat. Acest fapt determin apericerea funciilor
sistemelor organismului (tensiunea arterial, frecvena contraciilor cardiace, somnul,
termoreglarea) i a orgnelor n parte (pupilele, instestinul, vezica urinar, funcia sexual).
O apreciere structural complex a funciei sistemului nervos vegetativ este posibil prin
utilizarea isntrumentelor standardizate aa cum ar fi profilul simptomelor vegetative. Este
important a lua n consideraie vrsta i sexul pacientului.
Manifestrile clinice de suferin a sistemului nervos vegetativ pot fi grupate n
trei compartimente:
-- excitare-hiperfuncie (de ex. hiperhidroz, hipertensiune arterial, tahicardie);
-- inhibiie-hipofuncie (de ex. abolirea reflexelor de barorecepie ceia ce conduce la hipotensiune ortostatic);
-- dereglare de funcionare armonioas a circuitelor autonome (de ex. paroxismele vegetative, disreflexia autonom).
Funcia sistemului nervos vegetativ sufer i ntr-un ir de neuropatii periferice
asociate de ex. diabetului zaharat i amiloidozei. n situaiile respective se va aprecia
cu atenie deficitul motor i senzitiv al extremitilor superioare i inferioare.
Deoarece dereglrile vegetative pot interveni n leziunile sistemului nervos la
diferite niveluri se vor lua n consideraie datele anamnestice referitoare la traumatismele cranio-cerebrale i vertebro-medulare suportate, bolile cerebro-vasculare,
neoplasme, infecii, maladii demielinizante etc. Maladiile care implic regiunea hipotalamic pot deteriora funcia sistemului nervos vegetativ i produc anormaliti de
termoreglare, saietate, funcie sexual i ritm circadian.

Examenul Neurologic 107

Se va ine cont i de faptul c multe din tulburrile vegetative pot fi rezultatul
unor aciuni medicamentoase, astfel anamnesticul utilizrii cronice a drogurilor (n
special a hipotensivelor i psihotropelor) trebuie verificat cu mare atenie. Actualmente nu exist o schem general aceptat de examinare a funciei sistemului nervos autonom (vegetativ). Realmente, dup cum arat practica neurologic, examenul strii sistemului nervos autonom se efectueaz la fiecare etap de examinare a
pacientului: analiza acuzelor, examenul general i al organelor interne, observaia
comportamentului i reaciilor emoionale, n timpul examenului funciei nervilor
cranieni, sistemului sensibilitii i motilitii.
n caz de necesitate se folosesc i metode speciale de examinare a inervaiei
vegetative. Astfel, testele farmacologice cu agoniti adrenergici i cholinergici pot
depista reducerea sau creterea rspunsului organelor efectoare pe motiv de hipersensibilitate cauzat de denervare.
7.2.1. Tegumentele
Tulburarea secreiei de sudoare se va nota prin uscciunea pielii i prin lipsa
rezistenei la o trecere uoar cu pernua degetului examinatorului sau cu mnerul
camertonului pe suprafaa pielii pacientului. Lipsa sudoraiei poate fi o manifestare
izolat de anhidroz sau un semn clinic de rnd cu alte tulburri vegetative. Inspecia
tegumentelor va urmri depistarea unor arii limitate de cretere sau reducere a
secreiei sudorii, precum i a unei eventuale asimetrii de coloraie sau temperatur a
lor. La pacienii cu dereglri de inervaie autonom a feii pot fi observate accese de
hiperhidroz, bufee de cldur, anhidroz facial.
n cazurile incerte se poate recurge la proba cu iod i amidon (testul Minor). Tegumentele pacientului se ung cu soluie de iod n amestec cu alcool etilic i ulei de ricin (soluie de iod 1.5 ml; ulei de ricin 10.0 ml; spirt 90.0 ml). Peste cteva minute
dup uscare pielea se presoar uniform cu praf de amidon. Apoi se administreaz per
os 1 g de aspirin i un pahar de ceai fierbinte. n locurile unde se secret sudoarea
are loc interaciunea amidonului cu iodul i apare o coloraie violet nchis. Zonele
unde sudoripaia este abolit coloraia respectiv nu se manifest.
Examenul dermografismului:
a) dermografismul alb cu un obiect bont (captul ciocnaului neurologic) se
va trasa cu o uoar presiune o dung pe pielea spatelui sau pieptului. Peste 10 20s
pe poriunea pielii supus excitaiei se va instala o fie de culoare alb, care va dsiprea n decurs de 10 minute. Coloraia palid este condiionat de spasmul capilarelor pe motiv de excitaie uoar a lor;
b) dermografismul rou cu un obiect bont se traseaz linii verticale cu un efort
ceva mai mare dect cel necesar pentru evocarea dermografismului alb. Peste 10
15 s n locul excitaiei se va instala o fie de culoare roie care dispare n decurs de 1
1.5 or. Hiperemia pielii este cauzat de dilatarea capilarelor la o excitaie puternic
a lor;
c) dermografismul elevat se irit pielea cu un obiect bont cu un efort semnificativ, dup ce pe locul excitat apare o fie roie, iar dup 1 2 minute o fie alb
elevat, mrginit de o bordur roie festonat;

108 Examenul Neurologic

d) dermografismul reflector. Cu vrful unui ac se traseaz uor o linie pe piele.
Peste 10 30 s apare o fie roie aprins de 1 6 mm n lime, cu margini iregulate, n interiorul creia se afl insulie de piele palid sau de coloraie obinuit.
Hiperemia apare pe motiv de dilatare reflectorie a arteriolelor i reprezint un reflex
vasomotoriu.
Modificrile vazomotorii care pot fi observate pe tegumente includ la fel i acrocianoza, paloarea, petele de pe piele, livedo reticularis, eritemul.
Modificrile temperaturii tegumentelor pot fi detectate prin palpare.
Alte manifestri clinice ce pot fi observate includ modificrile atrofice ale pielii, alopecia, hipertrihoza, ngroarea unghiilor, decolorarea sau deformarea pielii,
articulaiile Charcot, edemele locale de consisten dur pe fa sau alte pri ale
corpului.
Allodynia i hiperalgezia pot fi componente ale sindromul algic regionar complex care n anumite cazuri pot implica mecanisme simpatice.
Reflexul pilomotor (reflexul muscular-ciliar) simpatic sau reflexul pielii de gsc
a lui Toma se manifest la o excitare mecanic, termic sau electric a pielii, la fel ct
i la unele excitaii auditive, ncordri emoionale excesive (fric, oroare). Se disting
creterea general i local a reflexului pilomotor (la o excitaie a nervului periferic
respectiv de ctre procesul patologic).
Reacia pilomotorie la evocarea reflexului poate fi local (pielea de gsc se
manifest doar n locul excitaiei rspndidndu-se la o distan nu mai mare de 0.5
cm; apare peste 2-3 s de la aplicarea excitaiei, dureaz 20 30 s) i reflectorie se
manifest prin rspndire pe o arie larg.
Reflexul pielii de gsc apare n rezultatul ridicrii firului de pr pe motiv de
contracie reflectorie a muchiului neted - m. errector pilii, care nsoete mpreun
cu cteva glande sebacee fiecare papil de pr, inervaia fiind asigurat de nn. pilomotorii, ramuri ale nervului simpatic (inervaia parasimpatic pentru aceti muchi
nu a fost constatat). Pentru cap i gt centrul reaciei pilomotorii se afl n segmentele Th1 Th3, pentru trunchiul corpului n segmentele toracice medii, iar pentru
extremitile inferioare n segmentele Th10 L2. Afectarea mduvei spinrii este
nsoit de abolirea reflexului pilomotor la nivelul respectiv, n timp ce mai sus i mai
jos de acest nivel reflexul rmne nemodificat.
7.2.2. Reflexele cardiovasculare
Tensiunea arterial i frecvena contraciilor cardiace
Testul ortostatic. Se msoar tensiunea arterial (TA) i frecvena contraciilor
cardiace (FCC) pacientului n decubit orizontal, apoi n poziie vertical, n picioare.
Se repet msurarea TA i a FCC dup trei minute de poziionare n picioare. Testul
respectiv se folosete pentru aprecierea funciei sistemului nervos simpatic n asigurarea activitii organismului sub supravegherea sistemului nervos vegetativ.
n cazul unei activiti normale nemijlocit n timpul ridicrii n picioare FCC
crete cu 30 pe minut, are loc o ridicare temporar a TA sistolice cu 30 mm Hg, n
timp ce TA diastolic se modific nesemnificativ. n timpul poziionrii n picioare FCC

Examenul Neurologic 109

poate crete mai mult de nivelul iniial cu pn 40 bti pe minut, TA sistolic poate
s scad cu 15 mm Hg mai jos de nivelul iniial sau poate s nu se modifice de loc. TA
diastolic nu se modific sau crete uor comparativ cu nivelul iniial.
Insuficiena supravegherii vegetative se va diagnostica n cazul cnd n timpul
probei ortosatice se nregistreaz cderea TA cu 10 mm Hg i mai mult ndat dup ridicarea n picioare sau cu 15 mm Hg i mai mult dup aflarea n picioare. n asemenea
caz se poate presupune insuficiena funciei sistemului nervos simpatic i posibilitatea existenei la pacient a hipotensiunii ortostatice.
Supravegherea vegetativ execesiv se diagnostic dac TA sistolic crete imediat dup ridicare n picioare cu mai mult de 20 mm Hg sau dac FCC crete mai mult
cu 30 bti pe minut sau dac dup ridicarea n picioare are loc o cretere izolat doar
a TA diastolice.
Testul cu efort izometric (strngerea minii n pumn). Rugm pacientul s strng
mna n pumn timp de 3 minute cu o for care constituie 30% de la cea maximal
(se determin cu ajutorul dinamometrului). Testul se folosete pentru determinarea
aportului sistemului nervos simpatic n supravegherea vegetativ a organismului.
n mod normal n timpul acestui test TA diastolic se mrete cu 15 mm Hg i
mai mult. n cazul insuficienei vegetative asemenea ridicare a TA nu are loc.
Testul cu respiraie profund. Rugm pacientul s respire profund i rar (6 inspiraii
pe minut). Testul este utilizat n aprecierea clinic a funciei sistemului nervos parasimpatic. Respiraia profund rar scade frecvena btilor pulsului la un om sntos
nu mai puin de 15 bti pe minut. Scderea frcevenei pulsului mai puin de 10 bti
pe minut indic reducerea activitii sistemului nervului vag.
Testul cu apsare pe globii oculari (Ashner Dagnini) se efectueaz pacientului
aflat n decubit dorsal. Se apas cu pernuele degetelor examinatorului pe globii oculari ai pacientului pn la senzaia uoar de durere. Aceast aciune se face timp de
6 10 secunde. Testul este utilizat pentru aprecierea reactivitii sistemului nervos
parasimpatic.
n mod normal spre sfritul probei pulsul pacientul scade n frecven cu 6-12
bti n calculul efectuat pentru 1 minut.
O ncetinire mai mare (reacie vagal) mrturisete despre creterea reactivitii
vegetative, o ncetinire mai mic despre reducerea reactivitii vegetative. Lipsa
reaciei sau o cretere paradoxal a frecvenei pulsului indic asupra prevalenei tonusului sistemului nervos simpatic.

7.3. Funcia de continen a urinei

n cazul cnd pacientul prezint acuze de dereglare a miciunii n primul rnd
se palpeaz abdomenul. Acest lucru va permite detectarea vezicii urinare supraumplute i ntinse.
Modul de dereglare a funciei de miciune se precizeaz de regul n baza
investigaiilor urodinamice complementare (cistomanometria, urofluometria).

110 Examenul Neurologic

Afectarea lobului frontal cerebral, de obicei bilateral conduce la reducerea
aciunilor inhibitoare asupra centrului spinal de miciune, ceia ce se nsoete de chemri imperioase la miciune i incontinen de urin (vezic central dezinhibat).
7.4. Pupila
Examenul pupilei este prezentat n capitolul dedicat examenului clinic al funciei
nervilor cranineni, perechea a III-a (capitolul 2).
7.5. Glandele lacrimale
Lipsa sau reducerea producerii lacrimilor poate fi o urmare a lezrii inervrii parasimpatice a glandelor lacrimale. n practica clinic pentru cuantificarea secreiei
lacrimale se folosete testul Schrimer: pe marginea pleoapei inferioare se aplic o
bucic de hrtie de filtru steril. Minimumul standard de producere a lacrimilor se
manifest printr-o fie umed de 15 mm pe banda de hrtie de filtru dup 5 minute
de aplicaie.
7.6. Manevra Valsalva
Pacientul n decubit dorsal realizeaz o expiraie printr-un mutiuc unit la un
manometru pentru a crea i a menine o presiune de expiraie n cile respiratorii de
40 mm Hg n decurs de 15 s. Se nregistreaz frecvena contraciilor cardiace cu interval de 5 s. n condiii normale se observ o cretere a frecvenei pulsului comparativ
cu indicii iniiali timp de 15 s, apoi frecvena contraciilor cardiace se stabilizeaz.
Acest test determin integritatea controlului parasimpatic baroreflector al activitii
cardiace.
7.7. Testul cu masa nclinat pentru sincop
Testul cu masa nclinat este utilizat pentru diagnosticarea sincopelor vazovagale, avnd o sensibilitatea, specificitate i reproductibilitate deosebit. Se folosete
un protocol standard care certific dispozitivul folosit, unghiul i durata nclinaiei i
procedura de provocare a dilatrii vasculare (de ex. nitroglicerin sublingual).
7.8. Testele farmacologice
Testele farmacologice se utilizeaz pentru a localiza defectul de inervare vegetativ din cadrul sistemului nervos central de cel din cadrul sistemului nervos periferic.
O metod eficient de evaluare a rspunsului adrenergic de sistem const n msurarea nivelului de norepinefrin plasmatic, la nceput n poziie de decubit dorsal, apoi
dup poziionare n picioare timp de cel puin 5 minute. Valorile reduse n poziie de
decubit reflect suferin de nivel post-ganglionar (de ex. neuropatie autonom, disautonomie pur) i nu au tendin de cretere att n afeciunile preganglionare ct
i n cele postganglionare (de ex. n atrofia multisistemic).

Examenul Neurologic 111

Administrarea de tyramin (faciliteaz eliberarea norepinefrinei din
terminaiunile postganglionare) i de fenilefrin (1 agonist direct) este utilizat
pentru evaluarea funciei adrenergice postganglionare. n leziunile postganglionare
rspunsul la tyramin este redus, pe cnd la dozele mici de sub-prag de fenilefrin
reacioneaz prompt. Alte strategii constau n blocarea ganglionar cu trimetafan
(reducere mai evident a tensiunii arteriale n leziunile preganglionare) sau adminictrare de arginin vazopresin (pentru evaluarea cilor centrale de conducere aferent).

112 Examenul Neurologic

8. FUNCIILE CEREBRALE SUPERIOARE

8.1. Date generale
n timpul colectrii anamnesticului se va aprecia dispoziia pacientului, nivelul
de atenie, ct de adecvat i rapid rspunde la ntrebri, comportamentul, manera
de a se dezbrca i mbrca. Dac pacientul nelege repede esena ntrebrilor, formuleaz rspunsuri clare, focuseaz atenia asupra temei discutate, nu se sustrage
pentru momente secundare, atunci activitatea psihic a lui se consider normal
i nu este nevoie a efectua testri laborioase ale funciilor cognitive. n cazul cnd
se observ o lentoare a pacientului, dificulti la exprimarea verbal, o dereglare n
judecata i raionamentul lui, inut neglijent, apatie, indiferen sau agresivitate,
atitudine negativ fa de examenul medical se va recurge la un examen aprofundat
al funciilor cognitive. Misiunea examinatorului const n realizarea diagnosticului
diferenial dintre dereglrile funciilor cerebrale superioare (afazie, apraxie etc) i patologia de ordin psihiatric. Este important aprecierea funciilor cognitive ale pacientului n evoluie, confruntndu-le cu starea lui de pn la debutul maladiei. Este
nevoie s se aprecieze succesiv starea de contien, orientarea, atenia, memoria, capacitatea de calcul, a face o sintez i abstracie, vorbirea, paxisul i gnozisul.

8.2. Contiena
Strii de contien pstrat n ntregime i sunt proprii capacitatea pacientului
de a reaciona competent i adecvat la stimuli externi, orientarea corect n mediul
extern, spaiu, timp i n propria persoan. Contiena se apreciaz dup nivelul de
activaie i coninutul ei.
Nivelul de contien se aprecieaz dup gradul de veghe a pacientului i prezervarea reaciilor la stimulri externe. Se dinsting nivelurile de contien clar (nivel
normal), contien deprimat i contien ntunecat.
Contiena este clar dac pacientul este vigil, ochii lui sunt deschii, este capabil s-i concentreze atenia, nelege ntrebrile adresate i rspunde la ele adecvat
(dac nu este surd i vorbete cu examinatorul aceeai limb), este orientat complet
n propria persoan (i rostete corect numele, vrsta, statutul familial i social), se
orienteaz n mediul din jur (cunoate sau se pricepe unde se afl la moment), n
spaiu (numete corect localitatea, instituia medical) i n timp (numete anul, luna,
data, ziua sptmnii, identific timpul zilei).
Sindroamele de deprimare (deconectare a contienei) sunt: obnubilarea, stupoarea i coma. Obnubilarea este cel mai uor grad de deteriorare a contienei. Pacientul este molatec, inhibat, somnolent, dar poate fi trezit uor. Este accesibil contactului verbal, dar este nevoie a repeta ntrebrile de cteva ori, cu o voce mai tare
dect obinuit. Pacientul deschide ochii la adresare ctre el, rspunde la ntrebrile
simple i ndeplinete instruciunile simple, n acelai timp reaciile lui sunt lapidare

Examenul Neurologic 113

i ncetinite, iar orientaia dereglat (iniial se tulbur orientarea n timp, n ultimul
rnd orientaia n propria persoan). Este diminuat nivelul de atenie, adic capacitatea de selectare a informaiei necesare i generare a gndurilor, aciunilor logice i
succesive. Pacientul nu poate ndeplini sarcini care necesit o atenie de durat, de
exemplu s scad de la o sut pe rnd cte apte.
Stupoarea este o deconectare a contienei care se caracterizeaz prin suspendarea contactului verbal i prezervarea reaciei de deschidere a ochilor la excitani
externi puternici i a reaciei motorii coordonate de aprare la excitaii sonore, algice
i de alt natur.
Coma reprezint o deconectare mai profund a contienei, n cadrul creia este
imposibil contactul verbal cu bolnavul, lipsete deschiderea ochilor la stimularea aferent, reaciile de aprare la stimulare algic lipsesc sau sunt necoordonate. Reflexele
condiionate i necondiionate sunt abolite, cu excepia respiraiei i activitii cardiace.
Starea de excitaie se manifest prin reacii excesive la stimulri externe, zbucium motoriu.

8.3. Strile acute de dereglare i deprimare a contienei
Aceste dereglri se compun din tulburarea nivelului de contien i n special
a coninutului ei. Termenul de contien neclar este destul de imprecis i n linii
generale semnific deteriorarea capacitii pacientului de a raiona repede i concis.
O semnificaie apropiat acestei expresii se atribuie i calificativului de contien
ntunecat. Tuturor strilor de dereglare acut a contienei le este proprie dificultatea de percepie a lumii nconjurtoare i lipsa reaciilor adecvate la stimuli externi;
dereglraea orientrii n timp i spaiu; dereglarea procesului de gndire; dereglarea
memoriei pentru perioada de deprimare a contienei.
n strile acute de confuzie pacientul pierde capacitatea de a raiona cu claritatea i viteza obinuit, s concentreze atenia i s memorizeze informaia. Concomitent se poate instala i o simptomatologie productiv (aiurare, halucinaii auditive i
vizuale).
n practica neurologic se ntlnesc urmtoarele sindroame de deprimare a
contienei: delirul, sindromul amentiv, sindromul oniric, sindromul crepuscular (halucinator-paranoic i de automatisme ambulatorii, transa).
Delirul este cel mai frecvent sindrom de dereglare acut a contienei i semnific o variant special de deprimare a ei n timpul creia pacientul este agitat (excitat
psiho-motor), are dereglri emoionale sever exprimate (anxietate, fric), dereglri
de percepie i memorie (nu recunoate lumea nconjurtoare, este dezorientat n
timp i spaiu), are halucinaii vizuale nspimnttoare), prezint dezorganizarea
raionamentului (saltul de la o tem la alta, care nu au nici o atribuie la discuia
curent), i este dereglat somnul. Frecvent n aceste situaii pacientul are o reducere
a nivelului de contien (de exemplu pierde capacitatea de meninere a vigilenei
n timpul examenului medical). Sunt posibile i diverse tulburri de ordin vegetativ
(febr, tahicardie, hipertensiune arterial) i motoriu (frisoane, mioclonii).

114 Examenul Neurologic

Deliriul se instaleaz n cadrul afectrilor organice cerebrale de divers etiologie (procese endocraniene, boli somatice cu dereglare secundar a metabolismului
encefalului encefalopatia hepatic, uremic, etc), endocrinopatii, tulburri ale metabolismului hidro-electrolitic, administrare sau privare de droguri sau ageni toxici
(inclusiv a alcoolului).
Sindromul amentiv este caracterizat de un raionament incoerent, vorbire lipsit
de legtur, nelinite motorie n limitele patului, dezorientare sever n spaiu, timp
i mediu nconjurtor, anxietate, zpceal i disperare, epuizare rapid. Se poate
instala dup traumatisme cranio-cerebrale la vrstnici i persoane slbite n aspect
somatic, n cadrul encefalitelor sau intoxicaiilor.
Sindromul oniric se manifest prin frmntri vizuale-sugestive concrete, scene
fantastice, cu modificarea imaginii despre persoana proprie. n cadrul tulburrilor
structurale cerebrale se ntlnete foarte rar (de regul n schizofrenie).
Tulburarea crepuscular a contienei se instaleaz brusc, este nsoit frecvent
de scene halucinatorii-delirante i afect furtunos de tristee, furie, fric, uneori
excitaie violent. Cte o dat comportamentul pacientului este aparent ordonat i
adecvat. De cele mai dese ori se ntlnete n epilepsie, isterie. Medicul de practic
general trebuie s fie capabil a diagnostica dereglrile acute ale contineei i s nu
se conduc de intenia readresrii lor imediate ctre psihiatru: aceste stri necesit
ajutor de urgen i n majoritatea cazurilor tratamentul iniiat timpuriu determin
reversibilitatea lor complet.
n cazul lipsei tratamentului de urgen pot interveni deteriorri cerebrale severe, care pot conduce i la sfrit letal.
Sindroamele reducerii activitii psihice cu pstrarea nivelului de vigilen includ demena i tulburrile amnestice. La etapa iniial a examenului neurologic
se efectueaz doar diferenierea general a strilor de deprimare/deconectare a
contienei i sindroamelor de ntunecare a contienei. O diagnosticare mai exact a
tulburrilor respective necesit efectuarea unor testri detaliate ale funciilor psihice.
Demena (debilitatea mintal) reprezint un sindrom de pierdere a capacitilor
de cunoatere anterior dobndite din care cauz se deterioreaz activitatea social i profesional a pacientului. La baza demenei st o afectare cerebral organic cronic, care poate fi cauzat de mai multe maladii. Cele mai frecvente cauze ale
demenei sunt bolile cerebrale primare degenerative maladia Alzheimer, demena
cu corpusculi Lewi, demena fronto-temporal, morbul Parkinson) i maladiile vasculo-cerebrale (demena vascular). Sunt cunoscute i alte cauze ale demenelor, tratamentul timpuriu al crora poate avea efect de vindecare (hidrocefalia normotenziv,
hipotireoza).
Demena necesit a fi difereniat de stri de ntunecare a conienei. O deprimare acut a contienei se instaleaz acut sau subacut (n decurs de ore zile), pe cnd
demena evolueaz lent progresiv n decurs de luni ani de zile.

Examenul Neurologic 115

8.4. Funciile cognitive
Funciile cerebrale cognitive (de cunoatere) nglobeaz activitatea intelectual, inclusiv memoria, nelegerea, percepia, aminitirile, nchipuirile, imaginaiile,
raionamentul, ngndurarea etc.
La general intelectul este capacitatea de a percepe noiunile abstracte, determinarea interconexiunilor dintre ele, judecata despre ele. Acest funcie psihic extrem de complex implic mai multe componente: memoria, capacitatea de a nva,
experiena, orientarea, atenia, nelegerea, judecata, raionamentul abstract i asociativ, vorbirea, abilitile matematice, percepia i altele. Pentru aprecierea lor este
necesar examinarea cu utilizarea unor teste psihologice speciale, de exemplu scala
intelectual a lui Wxler pentru copii (de la 6 pn la 16 ani) i maturi (de la 16 ani),
scala dezvoltrii verbale timpurii, scala dezvoltrii auditive-verbale, testul Denwer 2
(permite aprecierea comportamentului n 4 aspecte: dexteritile motorii, micrile
fine, vorbirea i abilitile personale-sociale) i altele.
n activitatea cotidian neurologul examineaz orientarea, atenia, memoria,
calculul, vorbirea, scrisul, cititul, praxisul, gnozisul i alte funcii cognitive.
8.4.1. Orientarea
Examenul capacitii pacientului de a se orienta n persoana proprie, loc, timp i
situaia curent se face concomitent cu aprecierea strii lui de contien.
Orientarea n persoana proprie
Invitm pacientul s-i rosteasc numele, adresa de reedin, profesia, statutul
familial.
Orientarea n spaiu
Rugm pacientul s ne spun unde el se gsete la moment (etajul, instituia
medical, localitatea) i n ce mod a ajuns aici (cu ce transport sau pe jos).
Orientarea n timp
Rugm pacientul s numeasc data curent (data, luna, anul), ziua sptmnii,
ora. ntrebm data unei srbtori apropiate care va veni sau care a trecut recent.

Examenul ulterior al funciilor psihice ale pacientului se va face n cazul

cnd se va determina c el este n contien clar, este capabil s neleag
instruciunile i ntrebrile adresate.
8.4.2. Atenia
Atenia omului semnific att capacitatea lui de a pricepe multitudinea de aspecte a aciunilor stimulatorii n orice moment temporal, ct i factorul nespecific de
asigurare selectiv a tuturor proceselor psihice n ntregime (Holmskaia E.D., 2003).
Neurologii utilizeaz acest termen pentru a defini capacitatea de focusare asupra
unor stimuli senzitvi, separndu-i din totalitatea celorlali. Este general acceptat a
determina fixaia ateniei, schimbarea ateniei de pe un stimul pe altul i susinerea
ateniei (susinerea nivelului de atenie necesar pentru realizarea unei sarcini, fr
semne de extenuare). Aceste procese pot fi voluntarea i involuntare.

116 Examenul Neurologic

Capacitatea de a concentra i susine atenia se tulbur n mod grosolan n starea de obnubilare a contienei, ntr-o msur mai mic sufer n demen i de obicei nu este deteriorat n afeciuni cerebrale de focar. Concentraia ateniei se verific
rugnd pacientul s repete o serie de cifre sau s terag o liter anumit scris pe
o foiae n mod intmpltor de rnd cu alte litere (aa-numitul test de corectur). n
stare normal persoana examinat repet corect dup examinator 5-7 cifre i terge
litera necesar fr greeli.
Rugm pacientul:
-- Repetai dup mine o serie de cifre (numii un ir de la 4 pn la 7 cifre);
-- Numrai pn la 10 n ordine obinuit i invers; numii zilele sptmnii,
lunile anului n ordine direct i invers;
-- Aranjai literele care alctuiesc cuvntul parc n ordine alfabetic sau
pronunai acest cuvnt pe litere n ordine invers;
-- Spunei-mi cnd, printre sunetele rostite de mine n mod ntmpltor vei auzi
vocala u;
-- tergei litera a din lista cu testul de corectur.
8.4.3. Memoria
Termenul memorie definete procesul de activitate cognitiv, n care se disting
trei componente: achiziionarea i codificarea (memorarea) informaiei; pstrarea
(reinerea, retenia) informaiei i reproducerea (extragerea) informaiei.
n corespundere cu conceptul organizrii temporale a memoriei se distinge memoria nemijlocit (imediat, sensorie), de scurt durat (de lucru) i de lung durat.
Memoria nemijlocit. Testele utilizate pentru aprecierea memoriei nemijlocite
sunt foarte apropiate de testele folosite pentru aprecierea ateniei i includ reproducerea imediat de ctre pacient a unei serii de cifre sau cuvinte, pe care persoana
examinat nu le-a nvat mai nainte.
n condiii obinuite un om sntos cu intelect mediu este capabil s reproduc
fr dificulti un ir compus din 7 cifre n denumirea lor direct i din 5 cifre n denumirea lor invers.
Invitm pacientul s rosteasc dup medic o serie de cifre. Rugm s nu se grbeasc, s rosteasc cifrele clar.
479
5821
92683
751946
1859367
93825147
Rugm pacientul s repete o serie de cifre n ordinea invers celei rostite de
examinator.
Numim pacientului trei obiecte, care nu sunt legate ntre ele n mod logic (de
exemplu carte trandafir busol i l rugm s le repete imediat.

Examenul Neurologic 117

Memoria de scurt durat. Se examineaz capacitatea pacientului de a nva
un material nou i de ai aduce aminte informaia nvat de curnd. Este examinat
memoria verbal i non-verbal (vizual).
-- Rugm pacientul s ne spun ce a avut la micul dejun.
-- Ne prezentm pacientului dup nume i prenume (dac el nu ne-a cunoscut
mai nainte) i peste un timp oarecare l rugm s repete cum ne numim.
-- Rugm pacientul s memorizeze trei cuvinte simple, rostite de examinator
ntr-un ritm lent (de exepmlu luni Vasile ochelari) i s le repete imediat. Dac pacientul greete ncercrile se repet pn cnd pacientul nu se
isprvete cu testul (numrul de ncercri se nregistreaz). Peste 3 minute
pacientului i se propune s-i aduc aminte de aceste trei cuvinte.
-- Rugm pacientul s memorizeze o fraz. Dm citirii frazei n mod clar i lent i
i propunem pacientului s o repete imediat. n cazul cnd pacientul greete
ncercrile de repetare a frazei se vor realiza pn cnd pacientul nu o repet
corect. Se nregistreaz numrul de tentative pn la repetarea corect.
Cu scopul aprecierii memoriei de scurt durat pacientului i se propune s repete n voce tare frazele scurte, rostite de ctre examinator i pe care el le adaug rnd
pe rnd, de exemplu: - Un original deosebit; - Doi elefani suri binevoitori; - Trei purcelui
veseli zgomotoi; - Patru papagali ciuguleau pine din palm; - Cinci celui drglai
se hrjoneau n curte. Dac pacientul a repetat fr greeli primele patru fraze, atunci
memoria lui se poate considera bun.
-- Citim n voce sau i propunem caientului s citeasc singur o povestioar
scurt. Peste 4-5 minute rugm pacientul s ne povesteasc coninutul.
-- i artm pacientului un desen pe care sunt prezentate cteva obiecte i l
rugm s le memorizeze. Apoi, ndeprtnd desenul rugm pacientul s numeasc obiectele. Se va nota numrul de greeli.
-- Demonstrm pacientului un desen pe care sunt reprezentate mai multe
obiecte, apoi i propunem pacientului s le identifice pe alte desene.
Memoria de lung durat. Se apreciaz prin interogarea pacientului despre
evenimentele din autobiografie, de semnificaie istoric sau cultural (ntrebrile
concrete depind de nivelul de instruire presupus al pacientului).
Rugm pacientul s numeasc:
-- Data i locul naterii sale
-- Locul de studii
-- Numele primei nvtoare
-- Data cstoriei
-- Numele prinilor, soului (soiei), copiilor, data de natere a lor
-- Numele preedintelui rii
-- Datele unor evenimente bine cunoscute (de exemplu cnd se srbtorete
Ziua Internaional a Femeei)
-- Denumirea oraelor i rurilor Moldovei.

118 Examenul Neurologic

8.4.4. Calculul
Dereglarea capacitii de numrare i operaiilor de calcul, observate la bolnavii cu afeciuni cerebrale organice se desemneaz cu termenul acalculie. Acalculia
primar (specific) se instaleaz n absena altor tulburri ale funciilor cerebrale superioare i se exprim prin dereglarea ideei despre numr n sine, semnificaiei lui i
construciei de ranguri. Originea acalculiei secundare (nespecifice) este cauzat de
tulburarea recunoaterei primare a cuvintelor care semnific numere i cifre sau de
dereglarea elaborrii programelor de aciune.
Aprecierea capacitii de calcul n practica neurologic clinic se limiteaz de cele
mai dese ori la sarcini de ndeplinire a unor operaii i probleme aritmetice simple.
Calculul de serie (scdere din 100 cte 7). Examinatorul instructeaz pacientul
s scad 7 din 100, apoi din rezultatul obinut iari 7 i n aa mod nc de 3-5 ori)
sau n acelai mod 3 din 30. Notm numrul de greeli comise i timpul n care pacientul se isprvete cu testul. Tulburarea funciei de calcul se poate instala nu numai
n acalculie, dar i n dereglri de concentrare a ateniei, precum i n apatie/depresie.
Operaii aritmetice simple. Dac pacientului iau fost determinate tulburri
ale funciilor cognitive n timpul rezolvrii sarcinilor expuse mai sus, atunci lui i se
propune s rezolve operaii simple de adunare, scdere, nmulire, mprire. Se pot
propune i probleme situaionale cu utilizare de aciuni aritmetice, de exemplu dac
o portocal cost 3 lei, cte portocale s-ar putea procura cu 100 de lei? Ci lei vor
rmnea rest?
Analiza tulburrilor n sfera de percepie i raionament a pacientului este de
folos n diferenierea patologiei organice a encefalului de patologia psihiatric.
Halucinaiile vizuale sunt proprii mai mult unei obnubilri acute a contienei, n timp
ce halucinaiile auditive i deliriul fix afeciunilor de categorie psihiatric.
Capacitile de comparare, sintez, abstracie, judecat, planificare se refer
la aa-numitele funcii psihice umane executive, implicate n reglarea voluntar a
altor sfere de activitate psihic i comportamental. Un anumit grad de tulburare a
funciilor executive (de ex. comportamentul impulsiv, limitarea raionamentului abstract) se poate observa i la persoanele sntoase. n baza acestui fapt se apreciaz n
mod special expresia dereglrilor funciilor executive, dar nu tipul lor.
n practica neurologic sunt utilizate cele mai simple teste de apreciere a
funciilor executive. n cadrul examinrii este important a ine cont de particularitile
premorbide ale pacientului.
Rugm pacientul s ne explice sensul unor proverbe i expresii cunoscute (mini de aur, nu scuipa n fntn, a o pune de mmlig), a gsi asemnri i deosebiri
dintre obiecte (mr i portocal, cal i cine, ru i canal etc).
8.4.5. Vorbirea
n timpul discuiei cu pacientul se analizaeaz nelegerea vorbirii adresate
(compartimentul sensor al vorbirii) i funcia de reproducere a ei (compartimentul
motor al vorbirii). Tulburrile de limbaj constituie una din cele mai complicate probleme ale neurologiei clinice, fiind studiate nu numai de neurologi, dar i de neuropsihologi, logopezi. n acest manual vor fi prezentate doar noiunile de baz, utile n

Examenul Neurologic 119

stabilirea diagnosticului topografic.
Vorbirea reprezint procesul de comunicare dintre oameni prin intermediul
limbajului. Se disting patru forme desinestttoare ale activitii de vorbire extern. Vorbirea poate fi tulburat izolat de alte funcii cerebrale superioare n cadrul
afeciunilor de focar sau concomitent cu alte funcii din sfera cognitiv n demene.
Afazia este o dereglare a vorbirii deja formate, care se manifest n cadrul leziunilor de focar a scoarei cerebrale i a esutului subcortical adiacent al emisferei
cerebrale stngi (dominant la dreptaci) i care reprezint o dereglare de sistem a
diferitor forme de activitate de vorbire cu prezervarea formelor elementare a auzului
i de motilitate a aparatului generator al vorbirii, adic fr parez de muchi ai limbii,
faringelui, muchilor respiratori).
Afazia motorie clasic (afazia Broca) este cauzat de afectarea poriunilor posterioare a cicrumvoluiei frontale inferioare din emisfera cerebral dominant, iar afazia
sensorie (afazia Wernicke) se instaleaz la deteriorarea poriunilor medii i posterioare
ale circumvoluiei temporale superioare din emisfera stng a encefalului.
n afazia motorie Broca se deregleaz toate felurile de vorbire oral (vorbirea
spontan, repetarea, vorbirea automat), precum i scrisul, pe cnd nelegerea vorbirii orale i scrise este relativ pstrat. n afazia sensorie Wernicke pacientul pierde
capacitatea de nelegere i a vorbirii orale i scrise proprii.
n practica neurologic tulburrile de vorbire sunt diagnosticate i prin aprecierea vorbirii spontane, vorbirii automate, repetrii, numirii obiectelor, nelegerii
vorbirii, cititului i scrisului.
Acestor examinri sunt supui pacienii crora le-au fost diagnosticate tulburri
de vorbire. n examenul fiecrui pacient se va determina emisfera dominant, adic
dac este dreptaci sau stngaci. Este cunoscut faptul, c emisfera stng a creierului asigur gndirea abstract, vorbirea, funciile logice i analitice mediate de ctre
cuvnt. Oamenii cu predominare a funciilor emisferei cerebrale stngi (dreptacii) au
nclinaie spre teorie, se subordoneaz unui scop bine determinat, sunt capabili s
prognozeze evenimentele, sunt activi n micri. n cazul predominrii funcionale
a emisferei cerebrale drepte (stngacii) se observ tendina spre gndire concret,
lentoare i lapidism, nclinarea spre contemplare i amintiri, coloraia emoional a
vorbirii, auz muzical. Pentru determinarea emisferei dominante n cazul unui pacient concret se utilizeaz urmtoarele teste: determinarea ochiului principal n vederea binocular, prinderea minilor n lact, determinarea puterii musculare a minii
cu ajutorul dinamometrului, ncruciarea minilor pe piept (poziia lui Napoleon),
aplaudarea, testul piciorului de izbitur etc. La dreptaci: ochiul principal este dreptul,
la prinderea minilor n lact de-asupra este degetul mare al minii drepte, mna
dreapt este mai puternic, la fel ea este i mai activ n timpul aplaudrii, antebraul
drept este de-asupra la ncruciarea minilor pe piept, piciorul drept este cel de izbitur. La stngaci totul este invers. Destul de des se ntlnete o egalare a capacitilor
funcionale ale ambelor membre superioare, n asemenea cazuri se vorbete despre
ambidextrie.

120 Examenul Neurologic

Funciile de vorbire ale omului se formeaz n procesul de ontogenez. La nceput se dezvolt nelegerea vorbirii orale strine (vorbirea receptiv), apoi pronunarea
cuvintelor, propoziiilor i frazelor (vorbirea expresiv), apoi nelegerea vorbirii scrise
(lexia), i mai apoi scrisul (grafia). Afectarea creierului poate fi nsoit de dereglarea
tuturor funciilor de vorbire afazia total, n cazul suferinei prioritare a nelegerii
vorbirii afazia sensorie, n alte cazuri doar dereglarea izolat a vorbirii expresive
afazia motorie. Tulburrile de citire (alexia) i a scrisului (agrafia) de regul se combin cu alte tulburri afazice, uneori ns se instaleaz pe prim-plan.
Afazia motorie. Pacienii neleg, n fond, vorbirea strin, dar au dificulti de
gsire a cuvintelor pentru ai exprima gndurile i sentimentele proprii. Lexiconul lor
este destul de srac, uneori limitndu-se doar la cteva cuvinte (cuvinte emboli).
n timpul vorbirii pacienii comit greeli parafazii literale i verbale, se strduie s le
corecteze i se supr pe sine nsui pe motiv c nu pot vorbi corect. Afazia motorie
se instaleaz la lezarea zonei Broca din emisfera cerebral dominant.
Afazia sensorie. Manifestrile clinice principale constau n incapacitatea pacientului de a nelege vorbirea adresat i controlul auditiv dereglat al vorbirii proprii. Pacienii comit un numr mare de parafazii literale i verbale (greeli de litere
i cuvinte), ei nu observ aceste greeli i se supr pe interlocutor pe motiv c nu
sunt nelei. n cazurile de afazie sensorie grav pacienii de regul vorbesc mult,
dar expresiile lor nu sunt nelese de cei din jur (salat de cuvinte). Afazia sensorie
se instaleaz la lezarea circumvoluiei superioare Heschl a lobului temporal stng al
creierului.
n cazul focarelor de alteraie pe suprafaa de conexiune dintre lobii temporal,
parietal i occipital poate s se manifeste o variant de afazie sensorie aa-numita
afazia semantic, n cadrul creia devine neneleas legtura semantic i gramatical dintre cuvinte, n timp ce sensul cuvntului luat aparte nu se pierde. Aceti
pacieni sunt incapabili s fac diferen dintre expresiile fratele tatlui i tatl fratelui, pisica a mncat oarecele i pisica a fost mncat de oarece.
Afazia amnestic. Pacientul uit substantivele, cu toate c n vorbirea spontan utilizeaz aceti termeni. De obicei optirea primei silabe a cuvntului le ajut
pacienilor s rosteasc rapid denumirea obiectului aflat n faa lor. Dereglrile amnestice de vorbire se ntlnesc n diverse tipuri de afazii, dar totui predomin n leziunile lobului temporal sau a zonei temporo-occipitale. Afazia amnestic necesit a
fi difereniat de o noiune mult mai vast amnezie, o dereglare a memoriei pentru
cunotine i evenimente coninute n creier de mai nainte.
Vorbirea spontan. Fcnd cunotin cu pacientul, adresndu-i ntrebrile: Cum v numii?, Cu ce v ocupai?, Ce v deranjeaz? este nevoie s atragem
atenia asupra urmtoarelor particulariti.
Modificarea vitezei i ritmului vorbirii, ceia ce se manifest prin lentoarea i ntreruperea vorbirii, sau dimpotriv accelerarea i dificulti de stopare a ei.
Disprosodia dereglarea melodicitii vorbirii. Vorbirea poate fi monoton, lipsit de expresie sau cu accent fals strin.

Examenul Neurologic 121

Vorbire deprimat lipsa complet a produciei verbale i a ncercrilor de comunicare verbal.
Automatisme (emboli de cuvinte) cuvinte sau expresii simple (exclamri, salutri, nume, etc) utilizate frecvent i involuntar de ctre pacient, care s-au dovedit a
fi cele mai rezistente la vtmare.
Perseveraii mpotmolire, repetarea silabei sau cuvntului deja rostit, ori de
cte ori pacientul ncearc s iniieze contactul verbal.
Dificulti la alegerea cuvintelor n denumirea obiectelor. Vorbirea pacientului este
ovitoare, abundeaz n pauze, conine multe fraze descriptive i cuvinte de nlocuire de tipul aa dup cum.., desigur ... etc.
Parafazii, adic greeli n pronunarea cuvintelor: a) parafazii fonetice producere neadecvat de foneme verbale pe motiv de simplificare a micrilor de articulare
(de exemplu n loc de cuvntul magazin pacientul rostete zizimin); b) parafazii literale nlocuriea sunetelor cu alte sunete, apropiate dup expresia sonor sau dup
locul de generare a lor (spunel puunel, smntn mstn etc); c) parafazii
verbale nlocuirea unui cuvnt n propoziie cu altul, apropiat de el dup sens.
Neologisme formaiuni lingvistice, pronunate de pacient n form de cuvinte,
cu toate c n limba respectiv ele nu exist.
Agramatisme i paragramatisme. Agramatismele semnific nclcarea regulilor gramaticii n propoziie. Cuvintele n propoziii nu se concordeaz unul cu altul,
structurile sintactice (cuvintele de legtur, prepoziiile etc) se reduc i se simplific,
cu toate c sensul general al mesajului pacientului este neles. n cazul paragramatismelor cuvintele n propoziie formal se concordeaz ntre ele corect, iar numrul de
structuri sintactice este suficient, dar totui sensul general al propoziiei nu reflect
relaiile adevrate dintre obiecte i evinimente (de ex. Zidul cldete zidarul crmizile din nou). n consecin, nelegerea informaiei transmise este imposibil.
Ecolalia este o repetare spontan a cuvntului sau construciei de cuvinte rostite de ctre examinator.
Vorbirea automat. Pacientul este invitat s numere de la unu pn la zece; s
enumere zilele sptmnii, lunile anului.
Vorbirea repetat. Rugm pacientul s repete dup examinator: sunete vocale
i consoane (a, o, i, u, b, d, k, s etc), foneme de opoziie (rostite cu buzele
b/p, formate cu partea anterioar a limbii t/d, z/s), cuvintele deal, iaz, zarzr;
stea, oaste; colonel, polonic, dolofan; materialism, empiriocriticism etc, seriile de cuvinte (dob, parc, televizor; carte, bicilet, frigider), fraze (copilul caut
jucria, cinele latr), ir de cuvinte greu de rostit repede (capra calc piatra, piatra
crap-n patru).
Denumirea obiectelor. Invitm pacientul s numeasc obiectele demonstrate:
ceas, toc, camerton, lantern, foaie; s numeasc prile corpului.
nelegerea vorbirii orale. nelegerea sensului cuvintelor: examinatorul
numete obiectul, iar pacientul l arat n ncpere sau pe desen.
nelegerea instruciunilor orale: rugm pacientul s ndeplineasc consecutiv
sarcini compuse din una- , dou sau trei componente: (1) artai-mi mna dumnea-

122 Examenul Neurologic

voastr stng, (2) ridicai mna dumneavoastr stng i atingei cu degetele ei urechea dumneavoastr dreapt, (3) ridicai mna dumneavoastr stng, atingei cu ea
urechea dumneavoastr dreapt i concomitent artai-mi vrful limbii dumneavoastr. n timpul rostirii acestor instruciuni examinatorul nu va utiliza gesturile i mimica. Se va aprecia corectitudinea ndeplinirii acestor instruciuni. Dac pacientul are
dificulti la ndeplinirea lor, examinatorul ve repeta instruciunile utiliznd mimica
i gesturile.
nelegerea structurilor logice-gramaticale. Rugm pacientul s realizeze un ir
de instruciuni care conin construcii de caz genitiv, forme de verbe comparative i
tranzitive sau adverbe spaiale i prepoziii. De exemplu artai cu creionul cheia, cu
cheia creionul, punei caietul sub carte, cartea sub caiet, artai care obiect este mai
deschis la culoare i care mai puin deschis, explicai despre cine e vorba n expresia
fata mamei i mama fetei etc.
8.4.6. Scrisul
i oferim pacientului o foaie de hrtie i un toc, l rugm s scrie numele su i
adresa, apoi s scrie dictndu-i cteva cuvinte simple (toc, joc); o propoziie (un
biat i o feti se joac cu un celu) i s copie un text de pe un model deja tiprit n
prealabil. Pacienii cu afazie n majoritatea cazurilor au dificulti i la scris, adic sufer de agrafie (pierderea capacitii de a scrie corect cu prezervarea funciei motorii
a membrului superior). Pacienii care pot scrie dar nu pot vorbi sufer de mutism, dar
nu de afazie. Mutismul se poate manifesta ntr-un ir de stri patologice: n cazul unei
spasticiti pronunate, paralizie a coardelor vocale, afeciune bilateral a tractului
cortico-bulbar, la pacienii cu boli psihice (isterie, schizofrenie).
8.4.7. Cititul
Invitm pacientul s citeasc i s ndeplineasc o instruciune scris pe o foaie
de hrtie (de ex. Apropiai-v de u, ciocnii n ea de trei ori i ntorceciv napoi). Se
va aprecia corectitudinea ndeplinirii.
Rugm pacientul s citeasc o bucat de text dintr-o carte sau dintr-un ziar.
Tulburarea nelegerii vorbirii (afazia Wernicke) frecvent induce spre concluzia
eronat precum c pacientul se afl n stare de obnubilare acut sau sufer de o maladie psihiatric.
n neurologia practic este foarte important a diferenia afazia motorie de disartrie, care se instaleaz la o afectare bilateral a cii cortico-nucleare (sindromul
pseudobulbar) sau a neuronilor motori periferici din bulbul rahidian pentru muchii
responsabili de articulaia vorbirii. n disartrie pacientul este capabil s vorbeasc
totul, ns are dificulti la rostirea sunetelor, n deosebi la articularea consoanelor r,
l, precum i a celor uiertoare. Construcia propoziiei i bagajul de cuvinte nu sufer. n afazia motorie sufer cosntrucia cuvintelor i a frazelor, n timp ce articulaia
sunetelor nu este deteriorat.
Afazia difer i de alalie, care reprezint o dezvoltare insuficient a tuturor formelor de activitate a vorbirii n vrsta copilreasc.

Examenul Neurologic 123

8.4.8. Praxisul
Praxisul reprezint capacitatea de a ndeplini micri voluntare contiente complexe succesive i de realizare a unor aciuni cu scop bine determinat n corespundere cu un plan elaborat din experiena preexistent.
Apraxia este pierderea abilitilor achiziionate din experiena proprie n realizarea aciunilor care au un scop oarecare (habitual, activitate profesional, gesturi etc) fr semne evidente de parez sau dereglri de coordinaie a micrilor. n
dependen de localizarea focarului de alteraie cerebral se disting cteva variante
de apraxii.
Praxisul cinetic. Apraxia motorie (cinetic, eferent) se manifest prin dereglarea
succesivitii comutrii micrilor i tulburrii formrii verigilor din cadrul actului de
micare care stau la baza abilitilor motorii. Este caracteristic dereglarea armoniei
micrii, mpotmolirea ntr-un fragment al micrii i/sau aciunii (perseveraia). Se
manifest la dreptaci n cazul localizrii focarului patologic n segmentele inferioare
ale regiunii premotorii a lobului frontal (n cazul alterrii circumvoluiei precentrale
se dezvolt o parez/paralizie de tip central care nu permite diagnosticarea apraxiei
motorii).
Invitm pacientul s ndeplineasc testul pumn muchie palm n consecutivitatea necesar: iniial s loveasc masa cu pumnul, apoi cu muchia minii, apoi
cu palma cu degetele ntinse. Rugm pacientul s ndeplineas aceast serie ntr-un
ritm rapid. Pacientul cu procese patologice ale zonei premotorii are dificulti la ndeplinirea acestui test (se ncurc n succesiunea micrilor, nu poate realiza testul
ntr-un temp rapid).
Praxisul cinestetic. Apraxia ideomotire (cinestetic, aferent) se manifest la afectarea lobulului temporal inferior n regiunea circumvoluiei supramarginale, care se
refer la ariile secundare ale analizatorului cinestetic. n asemenea situaie mna nu
primete semnale aferente de legtur invers i pierde abilitatea realizrii micrilor
fine (n cazul cnd focarul de alteraie este localizat n regiunea ariilor primare ale
circumvoluiei precentrale se instaleaz dereglri severe ale sensibilitii i o parez
aferent, pacientul fiind lipsit de capacitatea de a conduce cu mna opus, ceia ce nu
se refer la apraxie).
Apraxia ideomotorie se manifest prin tulburarea micrilor fine difereniate
din partea opus focarului de alteraie, astfel nct mna nu poate fi poziionat corect cu scopul realizrii unei micri voluntare, nu se poate acomoda la proprietile
obiectului cu care se ndeplinesc manipulaiile (fenomenul mn lopat). Este caracteristic cutarea poziiei necesare i comiterea greelilor n aceast aciune, mai
ales cnd lipsete controlul vizual.
Apraxia cinestetic se manifest la ndeplinirea micrilor simple. Acet fel de
apraxie se manifest att la ndeplinirea micrilor cu obiecte reale, ct i la imitarea
acestor aciuni (cu obiecte virtuale).
Rugm pacientul:
-- scoatei limba,

124 Examenul Neurologic

---------

uerai,
artai cum se aprinde un chibrit,
artai cum se toarn ap ntr-un pahar,
demonstrai cum se utilizeaz ciocanul,
artai cum se ine tocul pentru a scrie cu el,
culegei un numr de telefon,
pieptnai-v cu pieptenele
s nchid ochii, i strngem degetele minii ntr-o form simpl, de exemplu
boaghe, apoi dezintegrm aceast form i rugm pacientul s-o realizeze
desinestttor.
Praxisul spaial. Apraxia contructiv (apraxia spaial, aproxognozia) se manifest prin dereglarea micrilor comune ale minilor, dificulti la realizarea aciunilor
orientate n spaiu (este dificil pentru pacient s se mbrace, s-i atearn patul etc).
Nu se observ o diferen dintre aciunile pacientului cu ochii deschii sau nchii. La
acest tip de dereglri se refer i apraxia constructiv, n cadrul creia este dificil a
construi un tot ntreg din pri componente.
Apraxia spaial se manifest n localizarea procesului patologic la conexiunea
dintre zonele cerebrale parietal, temporal i occipital (circumvoluia angular a
lobului parietal) a emisferei stngi (la dreptaci) sau a ambelor emisfere cerebrale. n
suferina acestei zone are loc tulburarea sintezei informaiei vizuale, vestibulare i
dermato-cinetice, se deregleaz analiza coordonatelor de aciune.
Testele utilizate la identificarea apraxiei constructive se compun din copierea
figurilor geometrice, imaginii cadranului unu ceas cu ace, aranjarea unei figuri din
cubuoare.
Rugm pacientul:
-- s deseneze o figur geometric tridimensional (de ex. un cub),
-- s copieze o figur geometric,
-- s deseneze un cerc i s aranjeze pe el cifrele ca pe cadranul ceasornicului;
dac pacientul se isprvete cu aceast sarcin i se propune s stabileasc
acele ceasornicului n modul cnd indic o or anumit (de ex. fr un sfert
trei).
Praxisul regulator. Apraxia regulatorie (prefrontal, ideatorie) include tulburri
ale reglrii activitii referitoare nemijlocit la sfera motilitii. Apraxia reglatorie se
manifest prin tulburarea aciunilor complicate, care includ realizarea unor serii de
aciuni simple, n timp ce fiecare din aceste aciuni luate n parte poate fi realizat de
pacient corect. Este pstrat i abilitatea de imitare (pacientul poate repeta aciunile
medicului). Pacientul nu poate compune un plan al pailor succesivi pentru ndeplinirea unei aciuni complexe, nu este n stare s controleze realizarea ei. Cea mai mare
dificultate const n imitarea unei aciuni cu obiecte virtuale. Astfel pacientului i este
greu s arte cum se mestec zahrul ntr-un pahar cu ceai, cum s se foloseasc de
ciocan, cum s se pipetene, n timp ce aceleai aciuni automate cu obiecte reale
sunt realizate corect. ncepnd s realizeze o aciune pacientul se apuc de operaii
ntmpltoare, se mpotmolete n unele fragmente ale aciunii deja ncepute.

Examenul Neurologic 125

Se observ ecopraxia, perseveraia, stereotipia. Pacienilor le este proprie i o
impulsivitate excesiv.
Rugm pacientul:
-- s scoat un chibrit din cutie, s-l aprind, apoi s-l sting i s-l pun napoi
n cutie,
-- s deschid tubul cu past de dini, s stoarc o cantitate mic pe peria de
dini, s nchid tubul cu past de dini.
8.4.9. Gnozisul
Agnozia este tulburarea recunoaterii obiectelor i chipurilor cu prezervarea
abilitii de sensibilitate comun, a vederii, auzului. Se disting cteva tipuri de agnozie vizual, auditiv, olfactiv etc (n dependen n cadrul crui analizator au survenit tulburrile). n practica clinic de cele mai dese ori se ntlnete apraxia opticspaial i autotopoagnozia.
Gnozisul optico-spaial. Agnozia optico-spaial reprezint dereglarea abilitii
de percepie a structurii spaiale a lumii nconjurtoare i imaginii obiectelor (mai
aproape mai departe, mai mult mai puin, din stnga din dreapta, de-asupra
- de-desubt) i capacitii de orientare n spaiul extern tridimensional. Se manifest
la afectarea segmentelor superioare-temporale i parietale-occipitale ale ambelor
emisfere sau a emisferei cerebbrale drepte.
Cu scopul detectrii acestei forme de agnozie rugm pacientul:
-- s deseneze n mod aproximativ hart rii. Dac pacientul nu poate desena
harta rii, acest lucru l face examinatorul i l roag pe pacient s deseneze
pe hart 5 localiti mari i bine cunoscute.
-- s descrie calea de la domiciliu la spital. n apraxia optic-spaial se observ
fenomenul de ignorare a unei jumti a spaiului (agnozia optic-spaial
unilateral, neglectul spaial unilateral, neglectul hemispaial, inatenia sensorie hemispaial). Se manifest prin dificulti de perceie (ignorare) a unei
jumti din spaiu n absen la pacient a unui deficit senzitiv sau motor primar, inclusiv a hemianopsiei. De exemplu pacientul mnnc doar alimentele care se afl pe jumtatea dreapt a farfuriei.
Fenomenul de ignorare se explic prin lezarea lobului cerebral parietal, cu toate
c poate fi cauzat i de procese patologice localizate n lobul temporal, frontal i subcortical. Deosebit de frecvent se ntlnete fenomenul de ignorare a hemispaiului
stng n cadrul leziunilor emisferei cerebrale drepte.
n cazurile de suspecie a fenomenului de neglect se realizeaz urmtoarele teste:
-- Pacientului i se d o foaie de hrtie haurat n linii i se roag s divizeze fiecare linie n jumtate. n sindromul de negare pacientul dreptaci va marca
nu jumtatea liniilor, dar distana de 3/4 de la marginea lor stng (divizeaz
n jumtate doar poriunea dreapt a liniilor, ignornd jumtatea stng).
-- Rugm pacientul s citeasc un paragraf dintr-o carte. n neglect pacientul
va fi capabil s citeasc doar textul situat pe jumtatea dreapt a foii.

126 Examenul Neurologic

Dereglrile realizrii acestor teste vor indica fenomenul de neglect la pacient
doar n absena hemianopsiei.
Somatognozia. Autotopoagnozia (asomatognozia, agnozia schemei corporale) reprezint dereglri de recunoatere a prilor componente ale propriului corp, poziiei
lor reciproce. Variante ale acestei agnozii se consider agnozia digital i dereglrile
de recunoatere ale hemicorpului stng i drept. Pacientul uit s mbrace hainele
pe extremitile stngi, s-i spele jumtatea stng a corpului. Autotopoagnozia se
manifest n leziunile cerebrale localizate n zonele parietale superioare i parietooccipitale a uneia (de cele mai dese ori drepte) sau ambelor emisfere.
Cu scopul identificrii autotopoagnoziei rugm pacientul:
- s arte degetul mare al minii drepte,
- s arte indicele minii stngi,
- s se ating de urechea stng cu indecele minii drepte,
- s ating cu indicele minii stngi sprnceana dreapt.

Examenul Neurologic 127

9. eXAMENUL PACIENTULUI FR CONTIEN

Pierdera contienei rezult din tulburarea funciei formaiei reticulate din cadrul trunchiului cerebral sau a legturilor bilaterale ascendente ale ei. Dereglrile activitii formaiei reticulate pot fi funcionale sau structurale, determinate de
exemplu de un acces epileptic, hipoxie, procese metabolice, toxice sau inflamatorii.
Localizrile respective ale proceselor patologice imprim manifestrilor clinice simptome de lezare a nervilor cranieni, precum i a cilor conductorii ascendente i descendente. Pierderea acut a contienei este o stare de urgen major n care soarta
pacientului n mare msur depinde de rapiditatea msurilor terapeutice i de diagnostic ntreprinse de ctre personalul medical.
Controlul parametrilor vitali
La pacienii fr contien trebuie s se controleze n primul rnd parametrii vitali (respiraia, frecvena contraciilor cardiace, tensiunea arterial) n aa mod pentru
ca funciile vitale (respiratorie i cardiocirculatorie) s se afle n siguran.
Anamneza
Anamneza poate furniza informaie hotrtoare n originea pierderii de
contien. ntrebri importante pentru mebrii familiei, aparintori sau pentru cei
care au asistat pacientul sunt umrtoarele: Se cunoate ct de mult se afl pacientul
fr contien? Cum a fost pacientul gsit? Cnd pacientul a fost vzut ultima dat?
A avut loc ceva deosebit n momentul pierderii de contien? S-a traumat oare pacientul? Sufer oare pacientul de careva boli cunoscute? Administreaz pacientul
careva medicamente n mod regulat? Ce medicamente eventual a administrat pacientul recent? Consum oare pacientul droguri/alcool? Dac da, ct de intens a fost
consumul n decurs de ultimele zile/sptmni/luni?
Caracteristica strii de incontien
Este nevoie a cunoate patru stadii ale strii de veghe (vigilenei). Iniial se va
ncerca a vorbi cu pacientul. Dac pacientul rspunde la ntrebri i ndeplinete
micri care au un scop determinat, atunci el este treaz (stare de vigilen deplin).
n cazul cnd nu, se vor aplica excitaii n ordine crescnd (atingerea extremitilor,
scuturatul de umeri, ciocnirea sternului cu degetul). n cazul de somnolen, pacientul la excitaie uoar se trezete i este capabil s menin starea de vigilen n
decursul discuiei cu medicul. Se numete stupoare dereglarea strii de contien
atunci cnd pacientul poate fi meninut treaz doar prin aplicare de excitaii puternice repetate. Starea de com definete lipsa de contien chiar i la aplicarea unei
stimulri masive. Profunzimea comei se apreciaz dup reacia pacientului la stimuli
dureroi.

128 Examenul Neurologic

Inspecia
O inspecie atent furnizeaz eventuale informaii referitoare la cauzele unei
pierderi de contien. Important este: cum se prezint coloraia tegumentelor pacientului, au ele aspect palid, roz sau livid n cadrul unei cianoze? Sunt prezente semne
de lezare extern, de exemplu vnti, rni sau hematoame? Se observ hemoragii
peteiale difuze n rezultatul tulburrii de coagulare? Exist careva manifestri proprii
lezrilor organelor interne? Este pacientul ud? Miciunea involuntar poate fi o manifestare de acces epileptic (n cazul cnd pacientul este deja dezbrcat se vor examina
cu atenie hainele lui). Nu i-a mucat pacientul limba? (la fel o manifestare proprie
unui acces epileptic). Cum este starea general a pacientului? Se simte un miros oarecare? Efectueaz pacientul micri spontane? Care este tipul de respiraie? Respiraia
de tip Cheyne-Stokes cu intensificri i opriri periodice presupune o lezare la nivel
diencefalic (de exemplu n cadrul unei hernieri subtentoriale). Respiraia de tip Biot
(pauze iregulate n respiraie) poate fi rezultatul lezrii bulbului rahidian.
Examenul internistic general
Examenul pacientului incontient cuprinde ntotdeauna o examinare corporal
general foarte detaliat.
Examenul neurologic
Meningismul
Examenul meningismului se va efectua doar atunci cnd nu exist date suplimentare referitoare la o eventual traumatizare a regiunii cervicale a coloanei vertebrale. Capul pacientului se va apuca cu amndou minile i se va ndoi spre piept.
Eventuala rezistena opus este rezultatul unei ncordri musculare reflectorii instituite pentru a reduce excitaia dureroas. n dependen de rezistena opus se va
meniona redoarea cefei uoar, medie sau sever. Important este a observa expresia feei pacientului. Grimasa dureroas la fel este prezent n meningism. n acelai
timp se va ine cont de faptul c creterea tonusului muscular al muchilor gtului
poate avea loc i n cadrul altor stri patologice. Durerea de nivel cervical poate provoca o reducere important a micrilor coloanei vertbrale la nivel cervical n toate
direciile. Este nevoie a lua n vedere creterea generalizat pronunat a tonusului
muscular n cazul leziunilor la nivelul creierului mediu. La pacienii cu lezri cerebrale
hipoxice la fel se poate instala o cretere rigoroas a tonusului muscular. Pe de alt
parte se va lua n vedere faptul c la pacienii vrstnici meningita precum i alte stri
patologice cu excitaie meningian nu se manifest clinic prin meningism. n acelai
timp, nu toate cazurile de meningism sunt cauzate exclusiv doar de meningit sau
hemoragie subarahnoidian.
Semnul Brudzinski superior este o flexie reflectorie a picioarelor n articulaiile
coxofemurale i ale genunchilor la micarea capului spre piept. Semnul Kernig pozitiv se manifest prin rezisten la micarea de extensie a gambei pe coaps cu fixarea
iniial de ctre examinator a coapsei n articulaia coxofemural fa de trunchiul
corpului i a gambei n articulaia genunchiului fa de coaps la un unghi de 900 fiecare. n membrul plegic semnul Kernig este negativ, ceia ce este util n identificarea
hemisindromului corporal la pacientul incontient. Semnul Kernig nu se va confunda

Examenul Neurologic 129

cu semnul Lasgue, care face parte din semnele de elongaie a nervilor periferici i se
manifest prin grimas dureroas la ridicarea membrului inferior ntins.
Reflexele trunchiului cerebral
Reacia pupilar. Ochii pacientului sunt deschii n mod pasiv i pupilele se ilumineaz pe rnd. Se observ reacia ambelor pupile, i a celei iluminate i a celei care
nu se ilumineaz. La sfrit se ilumineaz i se observ ambele pupile concomitent.
n mod normal ambele pupile sunt egale, de dimensiuni moderate, iritaia luminoas a lor provocnd ngustarea reflectorie a lor. Exist fotoreacia pupilar direct i
consensual. Reflexul pupilelor la lumin n poriunea sa aferent este asigurat de
nervul optic cu comutarea nucleului Edinger-Westphal i poriunea eferent realizat de fibrele parasimpatice care ajung la pupil prin intermediul nervului oculomotor
comun.
La afectarea fibrelor aferente sufer fotoreacia pupilar la ambii ochi n cazul
cnd excitaia luminoas se aplic la ochiul afectat. La iluminarea ochiului sntos
se vor ngusta ambele pupilele: i cea din partea sntoas i cea din partea bolnav.
La afectarea fibreleor eferente (parasimpatice), independent de faptul care ochi este
iluminat (sntos sau bolnav), fotoreacia lipsete.
La lezarea fibrelor parasimpatice din componena nervului oculomotor comun
are loc dilatarea pupilei (midriaz) prin prevalena aciunii tonusului simpatic. Leziunile localizate la nivelul diencefalului prin deconectarea aciunii simpatice cauzeaz
ngustarea bilateral a pupilelor (mioz). Leziunile la nivel de mezencefal la fel tulbur integritatea fibrelor simpatice i provoac ngustarea pupilelor, ele avnd dimensiuni medii i fr reacie la lumin. Leziunile la nivel de bulb rahidian provoac
o dilatare maxim a pupilelor. O ngustare bilateral a pupilelor poate fi provocat n
primul rnd prin aciunea opiatelor. La aprecierea dimensiunilor pupilelor se va lua
n consideraie i o eventual aciune medicamentoas, n special o eventual administrare de picturi pentru ochi.
Reflexul oculocefalic. Fenomenul respectiv este asigurat de ctre reflexul vestibulo-ocular. La deplasarea vertical a capului pleoapele se ridic automat (fenomenul capului de ppu). Ochii se menin pasiv deschii, iar capul pacientului se
mic n diferite direcii (pe vertical i pe orizontal). Are loc o deplasare rotatorie
a globilor oculari n partea opus (reflex oculocefalic pozitiv). La leziunile punii lui
Varolio, mezencefalului, precum i la o sedare profund reflexul oculocefalic nu se
poate observa globii oculari rmn nemicai (reflexul oculocefalic este negativ).
Reflexul vestibulo-ocular. Funcionarea separat (stnga dreapt) a reflexului
vestibulo-ocular se realizeaz prin utilizarea probei calorice. Cu acest scop iniial se
va controla integritatea timpanului, dup care n ductul auditiv se introduce ap rece
(300 C sau mai rece). n asemenea caz are loc devierea conjugat a globlor oculari
spre partea respectiv (la pacientul treaz micarea este ntrerupt prin sacade orientate n partea opus; nistagmus orientat spre urechea contralateral). Rmnerea
nemicat a privirii vorbete despre o leziune n regiunea punii la fel ct i a mezencefalului. Reflexul vestibulo-ocular se utilizeaz i la diagnosticarea leziunilor de tip
periferic a motricitii oculare.

130 Examenul Neurologic

Reflexul corneal. Ochiul se deschide n mod pasiv, cornea se atinge grijuliu cu
o fibr de bumbac. Se observ rspunsul de nchidere a pleoapelor. Are loc controlul
integritii arcului reflex componenta aferent al cruia este realizat de ctre n. trigemen, iar cea eferent de ctre n. facial. n cazul unei eventuale leziuni de cornee
se va examina un reflex asemntor prin aplicaia unei excitaii de atingere a genelor
pleoapei inferioare.
Reflexul faringian. Se provoac prin atingerea cu spatula a peretelui posterior
al faringelui. La aprox. 10% din persoane acest reflex nu este prezent. Absena lui patologic este condiionat de suferina bulbului rahidian, dar i de procese periferice,
dup cum ar fi sindromul Guillain-Barr. Deteriorarea reflexului crete pericolul unei
aspiraii.
Reflexul de tuse. Reflexul de tuse se declaneaz la o excitaie endotrahial, de
obicei fiind observat n cadrul manipulaiei de aspiraie endotrahial. Lipsa acestui
reflex indic localizarea procesului patologic n medulla oblongata.
Grimas la excitaie dureroas. Acest reflex se provoac prin aplicarea unei
excitaii dureroase pe obraz (pictur) sau prin neparea cu un ac a septului nazal.
Diferena de parte stnga dreapt indic asupra unei pareze faciale.
Reflexul de clipire la excitaie acustic. Reflexul se manifest prin contracia
muchiului orbicular al ochiului (clipire) ce se declaneaz la o btaie din palme. Reflexul scade n intensitate odat cu adncirea strii de com.
Reflexul de clipire la excitaie vizual. Ochii pacientului se menin deschii prin
o susinere uoar i se observ reacia lui la o micare rapid a degetelor ntinse ale
examinatorului spre ei. Important este a exclude o declanare a reflexului corneal
prin iritaie luminoas concomitent.
Tulburri de motricitate ocular
Poziionarea globilor oculari. Odat cu adncirea strii de com are loc slbirea tonusului musculaturii oculare externe, ceia ce conduce spre o divergen de
poziionare a globilor oculari de maximum 150. Reflexul oculocefalic n asemenea
cazuri este foarte redus sau lipsete. n strabismul Hertwig-Magendie (skew deviation) are loc o deviere pe vertical a poziiei globilor oculari (unul este direcionat
n sus, altul n jos). Frecvent are loc o rotaie a globilor oculari (ocular tilt). Se iau
n consideraie leziuni ale trunchiului cerebral la diferite niveluri, cu lateralizare din
partea globului ocular al crui rotaie este mai exprimat.
Deviaia privirii. O parez conjugat a privirii (Dviation conjuge) indic asupra unei leziuni pontine (contralaterale) sau corticale (ipsilaterale). Deviaia privirii
n jos are loc att n afectarea bilateral a tuberculului optic ct i n encefalopatiile
hipoxice (ischemice), la fel ct i n angajri de trunchi cerebral (fenomenul de apus
de soare).
Micarea spontan a globilor oculari. Micarea undulant lent a globilor
oculari poate avea loc n timpul somnului sau n unele cazuri de com superficial.
Aceast micare nu poate fi de loc uor stopat prin examinarea reflexului vestbulo-ocular. Asmenea micarea lin a globilor oculari nu poate fi realizat n mod vo-

Examenul Neurologic 131

luntar. Aproape exclusiv doar n strile comatoase se ntlnete aa-numtiul ocular
bobbing - o sacad conjugat a globilor oculari n jos, urmat peste un interval de o
micare tonic a lor n sus. Sacadele sunt de durat scurt, de regul de la 5 pn la 30
secunde. Cauzele acestei manifestri sunt leziunile pontine sau ponotocerebeloase
laterale, de obicei prognosticul fiind rezervat.
Reacia la excitaie dureroas.
Permite aprecierea profunzimii comei. n strile de dereglare superficial a
contienei se observ o reacie de aprare cu scop bine determinat, n dereglarea
moderat doar o micare de aprare fr scop, n strile de dereglare profund a
contienei nici o reacie. Pacienii fr contien sunt supui excitaiilor dureroase
puternice la toate extremitile prin aplicarea unei presiuni cu mnerul ciocnaului
neurologic asupra unghiilor minii i piciorului. Drept alternativ poate fi aplicat
excitaia prin pictur a pielii n regiunea umrului. n aa mod se examineaz att
sistemul sensibilitii, ct i cel al motilitii. Reducerea focal a reaciei la excitaie
dureroas are importan n stabilirea diagnosticului topografic. Aunci cnd se observ o grimas dureroas, dar fr rspuns motoriu n extremitatea supus excitaiei
dureroase, se poate presupune prezena unei pareze/plegii.
Reflexele osteo-tendinoase (ROT).
La pacientul fr contien pot fi provocate reflexele osteotendinoase prin aplicarea excitaiei pe tendoanele muchilor. Modificrile patologice se manifest prin
diferen de reflexe, lrgirea zonelor de provocare a lor, precum i exagerarea reflexelor. n acest sens se ia n consideraie diferena de reflexe nu numai dintre pri stnga
dreapta dar i n direcie cranio-caudal. Cnd de exemplu de pe toate extremitile
reflexele se provoac uor, iar reflexul masseterian este abolit sau nu se provoac
deloc, atunci leziunea se afl la nivelul trecerii cranio-cervicale (leziune transvers de
nivel superior).
Tonusul muscular.
Tonusul muscular se testeaz prin efectuarea micrilor pasive n articulaii. La
pacienii fr contien de regul tonusul muscular este diminuat. Extremitile sunt
adormite. n parezele de tip central tonusul muscular frecvent poate fi crescut. n
cazul afectrii mezencefalului are loc creterea generalizat a tonusului muscular cu
predominare n flexori la extremitile superioare i n extensori la extremitile inferioare. n leziunile pontine bilaterale sau sub acest nivel se instaleaz un hipertonus
de extensie n extremitile superioare i inferioare.
Activitatea muscular spontan.
Contraciile generalizate ale fasciculelor musculare fr efect de deplasare a
membrelor sau segmentelor de membre (fasciculaiile) au loc de exemplu n crizele colinergice (supradozare de anticolinergice), la fel ca i n maladiile de sistem cu
localizarea procesului patologic la nivelul coarnelor medulare anteriore. Contraciile
musuclare cu efect de deplasare a extremitilor (miocloniile) sunt o manifestare important de diagnostic n accidente vasculare cerebrale, encefalite i, de exemplu, n
maladia Creutzfeld-Jakob. Mai rar se ntlnesc miocloniile n intoxicaii.

132 Examenul Neurologic

Miocloniile negative (asterixis) reprezint o ntrerupee de scurt durat a tonusului muscular, cum are loc de exemplu n encefalopatiile metabolice sau n metastazarea difuz. Odat cu reducerea sau dispariia tonusului muscular pe motiv de
adncire a strii de com, asterixisul de regul nu poate fi observat.
Reflexele primitive. Se numesc primitive acele reflexe care n mod fiziologic
sunt prezente la nou-nscut, iar pe parcusul maturizrii dispar. n leziune difuze ale
encefalului reflexele respective i fac din nou apariia.
Semnele piramidale. La pacientul fr de contien este dificil identificarea
extremitilor paretice. Prezena semnelor piramidale (Babinski, Oppenheim, Gordon) indic asupra leziunii cii piramidale. Se va ine cont de faptul, c semnele piramidale pot fi pozitive ndat dup accesul epileptic Grand-mal prin deconectarea
activitii bioelectrice.
Reflexul palmo-mentonier. La o excitaie insistent rapid a pielii de-asupra
eminenei degetului mare are loc contracia muchilor mentonieri ipsilaterali, n special din contul m. depressor anguli oris.
Reflexul labial. Cu vrful degetelor se ciocnete regiunea perioral. n cazul
reflexului pozitiv are loc ntinderea buzelor. Se manifest n afectarea difuz a funciei
cerebrale (de ex. n hipoxie, infarcte multiple, encefalite).
Reflexul de prehensiune (apucare). Se manifest prin micarea de apucare la
atingerea suprafeei palmare cu un obiect. La ncercarea de a ndeprta obiectul,
pacientul strnge mna tot mai puternic. Acest fenomen are loc n afectarea difuz
cerebral sau n suferina lobilor frontali.
Reflexul de sugere. La o excitare perioral pacientul ntoarce capul spre excitaie.
La atingerea buzelor cu degetul ele se ntind n micarea de sugere.
Sistemul nervos vegetativ.
Se va observa modificarea tenisiunii arteriale i a frecvenei contraciilor cardiace la excitare extern. Bradicardia, care intervine n special la poziionarea capului n
jos este o manifestare de aciune compresiv asupra creierului. La o aciune asupra
regiunii hipotalamice are loc o tulburare a funciei de termoreglare, care de exemplu
se poate manifesta prin hipertermie de origine central.
Reflexul ciliospinal. Aplicarea unei excitaii dureroase n regiunea trapezoid
sau a feii este nsoit de lrgire pupilelor. Acest reflex patologic este realizat de sistemul simpatic.
Aciunile n caz de pierdere de contien de genez neclar.
-- Controlul i asigurarea funciilor vitale
-- Indicarea controlului glicemiei i a altor examene de laborator
-- Anamnesticul actualei stri
-- Aprecierea instalrii strii de incontien
-- Examenul internistic general
-- Examenul neurologic
-- Examenul complementar.

Examenul Neurologic 133

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

Baehr M, Frotscher M. Duus Topical Diagnosis in Neurology, 4th ed. Stuttgart: Thieme, 2005.
Basso A. Aphasia and its therapy. Oxford: Oxford University Press; 2003.
Bjenaru O. Ghiduri de Diagnostic i Tratament n Neurologie. Editura Amaltea; 2005.
Biller J. Practical Neurology, 2nd ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2002.
Blumenfeld H. Neuroanatomy Through Clinical Cases, 2nd ed. Sunderland, MA: Sinauer Associates; 2010.
Brust J. Current Diagnosis and Therapy in Neurology. New York: Lange Books, McGraw-Hill;
2007.
Campbell WW. Delongs The Neurological Examination. Philadelphia: Lippincot Williams &
Wilkins; 2005.
Cappa SF, Abutalebi J, Dmonet JF, Fletcher PC, Garrard P. Cognitive Neurology: a clinical
textbook. Oxford: Oxford University Press; 2008.
DeMyer WE. Technique of the Neurological Examination, 5th ed. New York: McGraw-Hill;
2004.
Diener H, Putzki N. Leitlinien fr Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 4. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2008.
Fuller G. Neurological Examination Made Easier, 4th ed., New York: Elsevier; 2008.
Gehlen W, Delank H-W. Neurologie. 12. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2006.
Gherman D, Ionel C. Dicionar de Neurologie. Chiinu: tiina; 1994.
Gherman D, Moldovanu I, Zapuhlh G. Neurologie i Neurochirurgie. Manual. Chiinu:
Centrul Editorial-Poligrafic Medicina; 2003.
Hacke W. Neurologie, 13 Auflage. Heidelberg: Springer; 2010.
Hauser SL, Josephson SA. Harisons Neurology in Clinical Medicine. 2nd ed. New York:
McGraw-Hill; 2010.
Heilman KM, Valenstein E. Clinical Neuropsychology, Oxford: Oxford University Press; 2003.
Jaradeh SS, Prieto te. Evaluation of the Autonomic Nervous System. Phys Med Rehabil Clin N
Am; 2003; 14:287-305.
Kornhuber ME, Zierz S. Die neurologische Untersuchung. Darmstadt: Steinkopf; 2005.
Larner AJ. A Dictionary of Neurological Signs, 3rd ed. New York: Springer, 2011.
Lewis P, Rowland Timothy A. Pedley. Merrits Neurology, 12th ed., Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2010.
Marshall RS, Mayer S. On Call Neurology. New York: Elsevier; 2007.
Mathias CJ, Bannister R. A textbook of Clinical Disorders of the Autonomic Nervous System.
Oxford: Oxford University Press; 2002.
Moldovanu I. Profilul Vegetativ Motor metod de investigaie a tulburrilor neuro-vegetative
n scop diagnostic i tiinific (ghid practic). Chiinu; 2010.
Mumenthaler M, Mattle H. Neurologie. 12. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2008.
Pendefunda Gh, Pendefunda L, Clement C, Stamate M. Semiologie Neurologic. Iai: Contact
Internaional; 1998.

134 Examenul Neurologic

Popoviciu L, Agian B. Bazele semiologice ale Practicii Neurologice i Neurochirurgicale.
Bucureti: Editura Medical; 1991.
Ropper AH, Samuels MA. Principles of Neurology, 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2009.
Szatmri S, Szsz JA. Urgene Neurologice. Trgu Mure: Editura Farmamedia; 2007.
. . : ; 2000.
, . : .
: ; 2002.
, . .
; 2006.
, , . : .
: -; 2007.
, , .
: , 6- . -: ;
2007.
, , . .
: -; 2009.
. , 8- . :
; 1996.
, . . : ; 2006.

Examenul Neurologic 135

INDEX ALFABETIC AL SEMIOLOGIEI LEZIUNILOR

A
Acalculia 118
Acromatopsia 18
Acufenele 41
Afazia 119
amnestic 120
sensorie 120
motorie Broca 120
semantic 120
total 120
Wernicke 122
Agnozia 125
auditiv 125
olfactiv 13
optico-spaial 125
vizual 19
Agrafia 120, 122
Agramatismele 121
Aguezia 34
Aheirokinezia 90
Akairia 91
Alalia 122
Alexia 19, 120
Allodynia 62, 108
Amauroza 17
Ambliopia 17
Ameeala 45
Amnezia 111
Anacuzia 41
Anaesthesia dolorosa 66
Anestezia 62
Apraxia 123
constructiv (spaial, aproxognozia) 124
ideomotorie (cinestetic, aferent) 123
motorie (cinetic, eferent) 123
regulatorie (prefrontal, ideatorie) 124

Asimetria feei 33
Asinergia 99
Astazia 100
senzitiv 100
cerebeloas 100
Asterixisul 91
Ataxia 98
labirintic sau vestibular 101
Atetoza 92
Atrofia optic 18
Autotopoagnozia (asomatognozia) 126

B
Baterea pasului pe loc 90
Blefarospasmul 93
Boala Mnire 44
Bradilalia 90
Bradikinezia 90
Bradipsihia 91

C
Cacosmia 13
Cauzalgia 62
Cecictatea vizual cortical 19
Clonusul 82
Coma 113, 127
Confuzia 113
Contactura facial 38
Convulsia tonic a privirii 93
Coprolalia 93
Coreoatetoza 92
Crampa scriitorului 93
Criza adversiv 24
Criza oculogir 24
Cuvinte-emboli 120, 121

136 Examenul Neurologic

D
Daltonismul 18
Delirul 114
Demena 114
Diplopia 23
Disartria 55
Disdiadocokinezia 99
Disestezia 62
Disfagia 55
Disfonia 55
Disguezia 34
Dismetria 98
Discromatopsia 18
Disosmia 13
Disprosodia 120
Distonia de torsiune 93
Durerea 65

E
Ecolalia 121
Edemul papilar 18
Epilepsia focal 19
Epihora 33

Hemiplegia alternans hypoglossica 55

Hemispasmul facial postparalitic 38, 93
Hemoragiile n flcri 18
Hiperacuzia 36, 41
Hiperestezia 62
Hipometria 99
Hipermetria 99
Hiperosmia 13
Hiperkinezia 88
coreic 92
epilepsie 94
Hiperpatia 62
Hiperlacrimaia 33
Hipoacuzia 41
Hipoestezia 62
Hipoguezia 34
Hipomimia 90
Hipoosmia 13
Hipotonia muscular 72, 100
Hippusul 24

ngustarea concentric a cmpului vizual 17

F
Fasciculaiile 72, 131
Faa de masc inexpresiv 32

G
Gegenhalten 72
Grafospasm 93

H
Halucinaiile
auditive 42
olfactive 13
Hemeralopia 17
Hemianopsia 17
Hemiataxia 101
Hemibalismul 93
Hemilimba geografic 54

K
Keratita neuroparalitic 30
Kineziile paradoxale 90

L
Lagoftalmia 33
Lateropulsia 90
Lipotimia 45

M
Macrocheilita 38
Macropareita 38
Megalografia 100
Mersul
cerebelos 100
de coco 100
n foarfec 83
paretic 83
Wernicke-Mann 83

Examenul Neurologic 137

Metamorfopsiile 19
Midriaza 24, 129
Miocloniile 92, 131
Mioza 129
Micrile n oglind 79
Mutismul 122

N
Neologismele 121
Nevralgia
glosofaringian 49
trigeminal 29
Nictalopia 17
Nistagmusul 43, 100

O
Obnubilarea 112
Ocular bobbing 131
Oftalmoplegia 23
Oligokinezia 90
Opistotonus 66
Orbul ginilor 17

P
Papilita optic 18
Parafaziile 121
Paralizia Bell 37
Paraspasmul facial 86
Paresteziile 65
Pareza 70
Parkinsonismul 90
Parosmia 13
Perseveraiile 121
Plnsul spasmodic (sardonic) 32, 55
Plegia 70
Poziia petiionarului 90
Propulsie 90
Puncte
tender 68
rigger 68
Ptoza palpebral superioar 23, 78

R
Rsul spasmodic (sardonic) 32, 55
Respiraia
Biot 128
Cheyne-Stokes 128
Retropulsia 90
Rigiditatea muscular 88
Rigoarea 73
Roata dinat 73, 89

S
Scotomul 17
Semnul
automatismului oral
al sugarului 55, 132
distans-oral 55
labial 55, 132
nazo-labial 55
palmo-mentonier Marinsecu-Radovici 55, 132
capului de ppu 129
Charles Bell 33
cortinei (perdelei) Vernet 48
Hoffmann-Tinel 68
genelor Souques 33
de elongaie 67
Lasgue 67
Matckewicz 67
Sequard 67
Turin 67
Wasserman 67
Dupuy-Dutemps i Gestan 33
iritaiei meningiene 66, 128
Bechterew 67
Brudzinski 66, 67, 128
Kernig 66, 128
Lessaje 67
Mendel 67
redoarea cefei 66
Lhermitte 67
mn-lopat 123
Negro 33

138 Examenul Neurologic

paletei 34
patologic
Babinski 82
Bechterew-Mendel 82
Gordon 82
Oppenheim 82
Rossolimo 82
Schaeffer 82
pielea de gsc 108
pernei din aer 90
prehensiunii 132
Rvillod 34
Babinski (examenul n. facial) 35
Simpatalgiile 104
Sindromul
altern 55
Avellis 56
Benedikt 56
Fovill 56
Jackson 55
Millard-Gubler 56
Schmidt 56
Wallenberg-Zaharchenko 56
Weber 56
amentiv 114
bulbar 55
Gilles de la Tourette 93
lacrimilor de crocodil 38
Melkersson-Rosenthal 38
neuronului motor
periferic 83
central 83
oniric 114
Parry-Romberg 30
pseudobulbar 55
Ramsay-Hunt 37
vestibular
de tip periferic (armonios) 44
central (disarmonic) 44
Sinesteziile 65
Sinkineziile 79
Somnolena 127
Spasmul mobil 92

Spasticitatea 72
Staza papilar 18
Strabismul 23
Stupoarea 113, 127
Surditatea 40

T
Ticul 29, 93
dureros al feei 29
impulsiv generalizat 93
Tinnitus 41
Torticolisul spasmodic 53, 93
Tremorul 91
parkinsonian 91
rostogolire a pilulei 91
rubral 91
numratul monedelor 91
Tremurtura intenionat 99
Trigger zones 29, 48
Tulburarea crepuscular a contienei 114
Tulburrile sfincteriene 85

U
Umr n epolet 53

V
Vederea tubular 17
Vertijul 45, 46
Vorbirea sacadat 100

X
Xantopsia 18

Z
Zonele Zelder 29

Examenul Neurologic 139

140 Examenul Neurologic