Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. Definiie
20
12
I NEFROPATIA LUPIC
unul sau mai multe aparate, caracterizat printr-o evoluie n pusee succesive i prezena
frecvent a Ac antinucleari (AAN).
LES este cea mai frecvent boal autoimun sistemic, dup sdr. Sjgren, avnd o
ing
prevalen de 15-50 cazuri/100.000 loc. n SUA, 1,5 milioane persoane sufer de aceast
boal.
Predomin la femei (raport pe sexe F/B = 8-9/1), de vrst tnr (debuteaz de obicei
ntre 15-45 ani, cel mai frecvent ntre 20-30 ani), dar se poate ntlni i la brbai, copii i
persoane mai n vrst. Este de trei ori mai frecvent la rasa neagr dect la rasa alb.
III. Etiologie
rn
lea
1. Factori genetici. Rolul lor este sugerat de agregarea familial a unor cazuri de LES. La gemenii
monozigoi exist o concordan de 25-50% a LES i de 70% a anticorpilor anti-nucleari (AAN). La gemenii
dizigoi i la rudele de gradul I, riscul de LES este de 5%. La membrii familiilor pacienilor cu LES au fost
evideniate frecvent anomalii imunologice asimptomatice (AAN, hipergamaglobulinemie) sau alte boli
autoimune (anemie hemolitic, trombocitopenie, tiroidit).
E-
Riscul de LES este crescut la indivizii cu HLA DR-2 i DR-3 (risc de 2-5 ori) i la cei cu deficite
ereditare homozigote ale unor componente ale complementului seric (C1q, C1r/s, C2, C4) ori ale receptorului
C3b. (Se crede c aceste deficite imune se asociaz cu o epurare insuficient a unor Ag proprii sau strine, a
cror acumulare ar putea declana fenomene de autoimunitate). De asemenea, au mai fost implicate, inconstant,
diverse variante genetice (polimorfism) ale receptorului celulei T (TCR), TNF-, IL-6, FcR (receptor pentru
fragmentul Fc al IgG) etc.
aceste medicamente (acetilatori leni).
20
12
n fine, LES indus de medicamente apare mai frecvent la persoanele care metabolizeaz (acetileaz) lent
2. Factori endocrini. Numeroase argumente epidemiologice sugereaz rolul hormonilor sexuali n
patogeneza bolii. LES afecteaz n special femeile de vrst fertil (boala debuteaz foarte rar nainte de
pubertate sau dup menopauz). De asemenea, este mai frecvent la indivizii cu sindrom Klinefelter (care au un
cariotip XXY i prezint un hipogonadism hipergonadotrop). La femeile, ca i la brbaii cu LES, s-au constatat
nivele serice mai crescute ale unor metabolii ai estrogenilor (16-alfa-hidroxi-estrona) i concentraii sczute ale
hormonilor androgeni. n plus, boala lupic debuteaz sau se agraveaz adesea n timpul sarcinii, n perioada
puerperal sau dup administrare de contraceptive orale i tratamente de substituie cu estrogeni, iar cazurile de
lupus cu debut dup vrsta de 50 ani au o evoluie relativ mai benign.
Estrogenii n exces influeneaz sistemul imun, pe de o parte prin favorizarea proliferrii limfocitelor B
ing
Date experimentale i clinice sugereaz rolul posibil al altor tulburri hormonale n patogeneza LES,
precum hiperprolactinemia, deficitul de gonadotrope-releasing-hormone (GnRH) sau hipofuncia axului
hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal.
3. Factori exogeni. Dei factorii genetici i hormonali creeaz o predispoziie pentru LES, o serie de
factori de mediu sunt implicai n declanarea bolii, iar variabilitatea lor ar putea fi o explicaie a heterogenitii
manifestrilor bolii i a evoluiei sale ondulante, caracterizate prin perioade de activitate i remisiune. Printre
rn
Infeciile pot determina activarea limfocitelor B, distrucii tisulare cu eliberarea de auto-Ag i fenomene
autoimune prin mecanisme de mimetism molecular. Astfel, diveri ageni infecioi ar putea, teoretic, s induc
pusee de activitate ale bolii lupice, dar, pn n prezent, nu exist totui dovezi clare n acest sens.
lea
LES. Cele mai bine cunoscute sunt procainamida i hidralazina. Acestea se combin probabil
cu unele proteine nucleare (histone), determinnd apariia unui rspuns autoimun. Numeroi
pacieni tratai timp ndelungat cu astfel de medicamente dezvolt AAN, iar la unii (n special
cei care sunt acetilatori leni) pot apare chiar manifestri clinice de LES (lupus indus de
E-
apariia sau exacerbarea bolii. RUV stimuleaz producia de IL-1 i altereaz structura DNA,
a RNP i a altor Ag nucleare din celulele epidermice, putnd favoriza reacii autoimune.
IV. Patogenez
Tulburrile imunologice din LES se caracterizeaz prin: producie de autoanticorpi,
20
12
Producia de auto-Ac reprezint anomalia imunologic esenial n LES. Aceti autoAc (de tip IgG sau IgM) sunt ndreptai mpotriva a numeroase Ag celulare (nucleare,
citoplasmatice i membranare) i circulante (Ig, factori ai coagulrii).
ADNdc pot reaciona ncruciat i cu alte Ag, inclusiv constitueni ai MBG (laminin,
heparan-sulfat, colagen tip IV etc), iar prezena i titrul lor se coreleaz adesea cu riscul de
nefropatie lupic.
ing
hemolitic), anti-leucocite (determin neutropenie i limfopenie), anti-plachetari, antireceptori (pentru insulin, IL-2 etc).
pacienii cu LES, dar i n alte afeciuni: poliartrit reumatoid (85%), sindrom Sjgren
rn
(80%), crioglobuliemie mixt etc, precum i la persoane sntoase (mai ales vrstnici).
Ac anti-fosfolipidici (APL) (vezi capitolul Sindromul Ac antifosfolipidici)
lea
E-
hematologice.
V. Manifestri clinice
Manifestrile clinice ale LES sunt de o mare diversitate. Boala este de obicei
20
12
Debutul este variabil, insidios sau acut, de la un debut monosimptomatic (cu artrit,
afectare cutanat sau citopenie sangvin) la un debut exploziv, cu alterarea strii generale i
ing
rn
lipsesc semnele radiologice de distrucie articular (geode i eroziuni), ca n PR. Artrita lupic
trebuie difereniat de artritele septice (monoartrite) i de osteonecroza aseptic;
Osteonecroz aseptic poate interesa capul i condilii femurali, capul humeral, sau
platoul tibial.
lea
Manifestrile cutanate i mucoase sunt cele mai frecvent ntlnite, dup cele articulare
(85%). Sunt de o mare diversitate, dar unele sunt foarte caracteristice pentru LES:
Eritemul facial n fluture (vespertillo) este relativ tipic i frecvent (50%). Este un
E-
Leziunile discoide apar la 20% din cazuri, au evoluie cronic i pot precede cu
mai muli ani celelalte manifestri ale LES. Au aspectul unor papule sau plci eritematoase,
cu limite nete i centrul mai ridicat. Evolueaz n trei stadii: eritem, hiperkeratoz i atrofie.
Au aceeai localizare ca i vespertillo;
Alopecia este frecvent (70%), de obicei dispus n plci, mai rar difuz. Poate
20
12
interesa orice zon cutanat cu pilozitate. Apare n perioadele de activitate a bolii i este
reversibil n perioadele de remisiune. Prul este uscat, lipsit de luciu i friabil;
membrelor;
gleznelor i feei dorsale a picioarelor. Se poate nsoi de purpur, noduli sau ulceraii
dureroase;
ing
asimptomatice, ulceraii ale septului nazal (ce pot determina perforaii), ale traheei, gingivit
rn
Manifestrile musculare sunt mai rare. Se traduc prin mialgii, uneori miozit (8%), cu
localizare predominant proximal, dureri i oboseal muscular, foarte rar atrofii musculare i
paralizii flasce. Uneori, enzimele musculare sunt crescute. Biopsia muscular poate fi normal
lea
este sero-citrin sau hemoragic, cu caractere de exsudat, celularitate bogat n limfocite, uneori
E-
Pneumonia acut lupic este rar (5-10%) se manifest prin durere, tuse, dispnee,
hemoptizii, raluri crepitante predominant bazale, iar radiologic infiltrate bazale cu aspect
clasic de atelectazii lamelare. Este dificil de deosebit de o pneumonie infecioas;
20
12
Afecteaz valva mitral sau tricuspid i poate fi suspectat n cazul apariiei unor sufluri
ing
Afectarea coronarian este relativ frecvent, fie secundar coronaritei lupice, fie,
rn
mai frecvent, consecina aterosclerozei precoce sau unei tromboze coronare n cadrul SAPL.
Manifestri vasculare:
Fenomenul Raynaud apare la 20-30% din bolnavi i poate preceda cu muli ani
lea
Manifestri abdominale
E-
enzime hepatice crescute. Biopsia hepatic poate releva leziuni de steatoz sau hepatit;
perforaie intestinal.
Manifestri hematologice
Anemia este frecvent n LES (50%). Cel mai adesea este de tip inflamator,
20
12
Trombocitopenia autoimun este mai rar, de obicei moderat; n 10% din cazuri
Adenopatii moderate, generalizate sau localizate, sunt prezente la 50% din cazurile
ing
rn
SNP:
lea
sindromul
Guillain-Barr,
neuropatia
autonom,
E-
HTA, uremia, corticoterapia, infeciile etc), necesitnd un diagnostic diferenial adesea dificil.
n patogeneza tulburrilor neuro-psihice din LES sunt implicate mai multe mecanisme:
vasculopatia vaselor mici intracerebrale (simpl, non-inflamatorie sau, mai rar, inflamatorie),
autoanticorpii (anti-fosfolipidici, anti-P ribosomali i anti-neuronali) i mediatorii inflamaiei
(IL-6, IFN-, IL-10, IL-2, metaloproteinaze etc). Sindromul APL se asociaz n special cu
20
12
psihiatric, examene serologice, examenul LCR, investigaii imagistice: CT, RMN (superioar
CT) sau PET (foarte valoroas, dar costisitoare i puin accesibil).
VI. Explorri paraclinice
un titru AAN < 1/40 practic exclude LES. Pe de alt parte, AAN au o specificitate redus: pot
apare cu frecven variabil n populaia sntoas (reacii fals-pozitive), mai ales la titruri
ing
mici (32% la titru 1/40, 13% la 1/80, 3% la 1/320), precum i n alte boli autoimune
(sclerodermie, sindrom Sjgren, dermatomiozit etc), inflamatorii cronice (hepatit cronic),
infecioase, neoplazice, sau indui de medicamente (vezi Patogeneza). AAN cu
specificitatea cea mai mare pentru LES sunt Ac anti-ADN dublu-catenar (ADNdc) i anti-Sm
(o mic ribonucleoprotein nuclear).
rn
Titrul AAN, de regul, nu este util pentru monitorizarea bolii, deoarece poate rmne
la valori ridicate chiar i la pacienii care sunt n remisiune clinic. Nici titrul Ac anti-Sm nu
se coreleaz cu activitatea clinic a LES. Dimpotriv, titrul Ac anti-ADNdc se coreleaz mai
bine cu manifestrile clinice (mai ales cu nefropatia), dei nici aceast corelaie nu este
lea
perfect.
E-
o specificitate pentru diagnosticul LES similare Ac anti-ADNdc (fiind astfel util pentru
diagnosticul cazurilor cu Ac anti-ADNdc negativi);
Ac anti-C1q au, dintre testele serologice, specificitatea cea mai ridicat pentru
circulante;
20
12
Alte explorri: biopsia cutanat, biopsia renal, examene imagistice etc sunt
1. Erupie malar n aripi de fluture eritem malar fix, plan sau reliefat, care
respect anul nazo-labial
ing
aderente i dopuri cornoase foliculare, cicatrici atrofice ce pot apare pe leziunile vechi
3. Fotosensibilitate erupie cutanat secundar expunerii la soare, relevat de
anamnez sau observat de medic
rn
lea
< 4000/mm3, sau limfopenie < 1500/mm3, sau trombocitopenie < 100.000/mm3
10. Tulburri imunologice Ac anti-ADNdc, sau Ac anti-Sm, sau APL (anti-
E-
n practic, dac sunt prezente dou criterii clinice sugestive, se va determina titrul
AAN. Dac acesta este < 1/40 i exist o alternativ de diagnostic verosimil, se poate
20
12
exclude LES. Dac nu exist alt explicaie, rmne n discuie diagnosticul de LES cu AAN
negativi sau LES incomplet. Dac titrul este 1/40, se recurge la alte explorri
lung (> 80), dar cel mai frecvent au fost implicate: hidralazina, procainamida, diltiazemul,
amiodarona, etanerceptul, HIN, sulfasalazina. Indivizii acetilatori leni i cei cu HLA-D3
ing
prezint o predispoziie genetic pentru aceast form de LES. Cnd apar manifestri clinice,
acestea sunt, de regul, minore: subfebriliti, artralgii, mialgii, rash, fotosensibilitate,
pleurezie, hepato-splenomegalie. Nefropatia i tulburrile neurologice sunt extrem de rare.
Din punct de vedere serologic, Ac anti-ADNdc se ntlnesc rar, iar nivelul complementului
seric este normal, n schimb Ac anti-histone sunt aproape constani. ntreruperea administrrii
rn
medicamentului inductor este indicat numai dac pacientul prezint manifestri clinice.
Dup sistarea acestuia, boala este reversibil complet dup cteva luni (pn la 2 ani). Uneori,
pentru controlul simptomatologiei, pot fi necesare cure scurte cu AINS, hidroxiclorochin sau
lea
partum. Este prudent s nu se planifice o sarcin dect ntr-o perioad de remisiune prelungit
E-
mai frecvente la pacientele cu LES dect la femeile sntoase. Aceste complicaii sunt
10
asociate, de regul, cu SAPL. Unii copii se pot nate cu LES neonatal (rar). Lehuzele cu LES
continuare medicaia imunosupresoare).
X. Evoluie. Complicaii. Prognostic
20
12
pot alpta, totui alimentaia artificial pare de preferat (pentru ca mama s-i poat lua n
Este extrem de variabil, de la forme benigne la forme foarte grave. Gravitatea este
dat n special de afectarea renal i SNC. Evoluia se face de regul cu pusee i remisiuni
succesive, imprevizibile. Episoadele de activitate ale bolii apar fie spontan, fie sunt declanate
de factori precipitani, precum infeciile, stressul, expunerea la soare/RUV, sarcina,
medicamentele. Remisiunile se pot produce spontan sau ca rspuns la tratament.
Prognosticul LES s-a ameliorat mult n ultimii 30 ani, datorit progreselor realizate n
ing
ani a pacienilor este > 90-95%. Cauzele de mortalitate sunt: activitatea proprie a bolii,
complicaiile infecioase, complicaiile iatrogene i accidentele cardio-vasculare. Factori de
prognostic negativ sunt: debutul bolii n copilrie sau adolescen, afectarea renal i
afectarea SNC.
rn
XI. Tratament
lea
pericardice masive, vasculit acut a extremitilor sau a tractului digestiv, nefropatie, afectare
SNC.
1. Msuri generale
E-
Se recomand a fi evitate:
Expunerea la soare sau RUV (n special de tip B), chiar n lipsa istoricului de
11
20
12
corticoterapiei de atac. n rest, ele pot fi chiar indicate la pacienii cu LES i risc crescut de
infecii.
Sarcina trebuie evitat n timpul puseelor de activitate a bolii sau n prezena unei
ing
Pacienii cu lupus cutanat izolat, inclusiv discoid, evolueaz rareori ctre LES i
rspund, de obicei, favorabil la tratamente topice (unguente). Corticosteroizii topici
rn
Pentru artralgiile simple, se pot folosi AINS sau, mai bine, analgezice obinuite (AINS
lea
cu forme uoare de LES, mai ales cu artralgii/artrit, rash, alopecie i ulceraii orale sau
genitale. Se administreaz iniial n doz de 200 mg/zi (doz-test), dup care se crete la 400
mg/zi (doza de atac); ameliorarea simptomatologiei permite revenirea la 200 mg/zi, dup 3-4
E-
sptmni (doza de ntreinere). Majoritatea bolnavilor rspund dup 1-2 luni de tratament,
dar unii chiar dup 6 luni (de aceea, nu se poate afirma ineficacitatea tratamentului mai
devreme de 6 luni). Dup obinerea remisiunii, doza de ntreinere se administreaz cu
intermiten: 5 zile/sptmn sau 20 zile/lun, timp de 6-12 luni. Hidroxiclorochina are i un
uor efect anti-trombotic i hipolipemiant. n general, este bine tolerat, singurul risc serios
12
fiind cel de retinopatie; de aceea pacienii necesit control oftalmologic odat sau de dou ori
pe an. Un alt efect advers posibil este rash-ul (5-10%).
20
12
Aproximativ 75% dintre pacieni rspund bine la corticoizi, dar adesea sunt necesare doze
mari. La pacienii corticodependeni sau corticorezisteni, tratamentul este mai dificil. Au fost
ncercate azatioprina, ciclosporina, Ig I.V., MMF i danazolul, cu rezultate variabile.
Splenectomia este considerat ultima resurs terapeutic, deoarece, pe lng riscul operator, se
ing
rn
lea
imunosupresoarele sau agenii citotoxici pot fi eficace, dar nu au fost publicate studii
controlate. Pneumonia acut lupic rspunde bine, de cele mai multe ori, la corticoizi, dar
E-
indic tratament anticoagulant pe termen nelimitat. Dac acesta nu este suficient, se asociaz
corticoizi i imunosupresoare.
13
20
12
azatioprina sunt rezervate cazurilor mai severe. Opiuni de linia a doua sunt: thalidomida,
sau a gargarei cu ap oxigenat ori cu geluri de steroizi sunt metode adjuvante utile. Infeciile
bucale trebuie tratate prompt cu antibiotice.
care primesc AINS timp ndelungat necesit tratament protector gastric cu inhibitori ai
pompei de protoni (superiori agenilor anti-H2 i misoprostolului).
ing
Pericardita uoar rspunde la AINS sau corticoizi n doze medii (prednison 0,5
mg/kg/zi). Formele severe sau cu tamponad necesit corticoizi n doze mari, adesea I.V.
rn
lea
necesit tratament specific. Dac este descoperit n timpul unui puseu de activitate al LES,
se recurge la prednison 1 mg/kg/zi, mai ales n absena SAPL. Dac este depistat ntr-un
stadiu tardiv al bolii, necesit doar supraveghere i profilaxia endocarditei infecioase, iar n
E-
Miocardita lupic trebuie tratat cu doze mari de corticoizi, chiar n formele uoare.
14
20
12
cardiopatii.
Prima etap este identificarea i tratarea posibililor factori agravani, precum HTA,
infeciile i tulburrile metabolice. Terapia simptomatic, cu antidepresive, antipsihotice sau
ing
rn
de Ig sau C se gsesc la aproape toi pacienii cu LES, dar manifestri clinice apar la 50
lea
Ag glomerulare), ct i indirect (prin intermediul unor puni formate de Ag nucleare). De asemenea, aceti Ac
pot ptrunde n interiorul celulelor glomerulare i tubulare renale (ca i n celule extrarenale), avnd ca efect fie
proliferarea, fie apoptoza acestora. n fine, ei sunt capabili s induc eliberarea unor interleukine (IL-1, IL-6, IL8), factori de cretere (TGF), molecule de adeziune (ICAM-1) i factori pro-agregani (factorul von
E-
tip IgG de constitueni ai MBG (heparan-sulfatul) i sunt capabili s induc activarea celulelor T.
Activarea complementului pe calea clasic de ctre complexele imune reprezint unul dintre
mecanismele majore ale leziunilor tisulare. Ea genereaz anafilatoxinele C3a i C5a, factorul C3b i complexul
de atac membranar C5b-9. Factorii C3a, C5a i C3b se leag de celulele inflamatorii, determinnd activarea
15
acestora, precum i de celulele glomerulare, stimulnd proliferarea lor. Pe de alt parte, unele componente ale
complementului par s aib un rol protector, avnd n vedere c deficitele genetice de C1q, C2 sau C4 se
proporie de peste 90%).
20
12
asociaz cu un risc crescut de LES (de exemplu, pacienii cu caren total de C1q sau C4 dezvolt LES n
Speciile reactive ale azotului (NO) i ale oxigenului (ROS) joac i ele roluri patogenice n NL din
diferite modele experimentale. Se crede c unul dintre mecanismele majore prin care micofenolatul de mofetil
(MMF) poate induce remisiunea NL este inhibarea NO-sintetazei intrinseci (iNOS). De asemenea, ageni
antioxidani, precum N-acetil-cisteina, au demonstrat un efect benefic n NL la oareci de experien.
Leziuni tubulo-interstiiale
Leziuni vasculare
ing
rn
lea
Clasa IV: NL difuz leziuni active sau inactive difuze ( 50% glomeruli afectai),
acestora n MO, ME sau IF. Poate surveni n asociere cu clasa III sau IV.
16
20
12
(precum crescents, necroz fibrinoid sau indice de cronicitate > 3) i fr manifestri clinice
severe (funcie renal normal, proteinurie < 3 g/zi).
2. Forme intermediare:
NL cu caracteristicile de form uoar descrise mai sus, dar care este rezistent
la terapia iniial de inducie, sau rspunde parial, sau rspunde tardiv (> 6 luni);
30% a creatininemiei;
3. Forme severe:
ing
rn
(adic, indice de cronicitate > 4 sau indice de cronicitate > 3 cu indice de activitate > 10);
NL rapid progresiv (dublarea creatininemiei n mai puin de 3 luni).
lea
E-
30% a creatininemiei).
B. Leziunile tubulo-interstiiale
17
Patogeneza acestor leziuni este neclar, dar severitatea lor se coreleaz cu prognosticul
bolii. Se constat leziuni inflamatorii, fibroz, alterri ale epiteliului tubular. Uneori, n IF
C. Leziunile vasculare
20
12
ing
Clasificarea NL
Stabilirea prognosticului
rn
lea
frecvent formele mai uoare se transform n forme mai severe (cls. II n cls. III / IV sau cls.
III n cls. IV). Rareori, se poate constata transformarea claselor II, III sau IV n clasa V (forme
cu mecanism patogenic diferit?). Transformarea este imprevizibil, dar adesea poate fi
anunat de agravarea proteinuriei sau a funciei renale.
E-
Trombi
18
Necroz fibrinoid
20
12
Scleroz glomerular
Semilune fibroase
Fibroz interstiial
ing
rn
semilune epiteliale),
IRC.
Forme clinico-evolutive:
Anomaliile urinare asimptomatice (AUA) pot persista muli ani, avnd o evoluie
lea
Vasculita renal, rar, poate evolua cu HTA malign (complicat cu edem papilar,
E-
Microangiopatia
trombotic
se
manifest
prin
anemie
hemolitic
19
IV. Monitorizarea NL
Titrul ANA nu se coreleaz nici cu severitatea, nici cu activitatea NL.
20
12
Ac anti-ADNdc se coreleaz mai bine att cu clasa ISN/RPS (sunt, de regul, mai
crescui n formele proliferative clasele III i IV dect n forma membranoas clasa V),
ct i cu activitatea LES. Creterea titrului acestor Ac prezice adesea o exacerbare a NL, dar
aceast corelaie nu este suficient de puternic pentru a impune tratarea preemptiv a unui
pacient la care se constat creterea Ac, ci doar o supraveghere clinic mai atent.
ing
rn
lea
proteinuriei (cu 50% i < 3 g/zi, dac proteinuria a fost iniial nefrotic, sau 1 g/zi, dac
proteinurii asociate cu albuminemie < 3 g/dl sau deteriorarea progresiv a funciei renale
(creterea creatininemiei cu > 30% sau cu > 0,3 mg/dl) dup primele 6 12 luni de tratament.
E-
Puseele de activitate (sau recderile) survin la 30 70% dintre pacienii la care s-a
obinut remisiune i se afl sub terapie de ntreinere. Ele pot fi de dou tipuri:
Proteinuric: creterea proteinuriei cu > 2 g/zi, sau cu > 0,5 g/zi, dar cu
albuminemie < 3,5 g/dl, sau cu > 50% dac proteinuria a fost redus n urma terapiei de
inducie, dar s-a meninut tot la nivel nefrotic;
20
moderat (sediment urinar activ i proteinurie 1 g/zi) sau sever (sediment urinar activ i
20
12
clinic a bolii;
considerabil: supravieuirea renal este circa 90% dup 5 ani i 80% dup 10 ani de la
15%.
ing
stabilirea diagnosticului. n 10 ani, rata deceselor este de 5-10%, iar cea a IRC terminale 5-
Factori demografici i sociali: vrsta tnr, sexul masculin, rasa neagr, nivelul
socio-economic sczut;
rn
lea
E-
VI. Tratament
21
tratament cu IECA la toi pacienii cu NL la care proteinuria persist dup 6 luni de terapie
imunosupresoare.
20
12
un IECA (sau un ARA II, dac exist contraindicaii/efecte adverse ale IECA). n treapta a 2-a
se introduce un diuretic tiazidic sau, n cazurile cu sindrom nefrotic ori creatininemie > 2
mg/dl, un diuretic de ans. n treapta a 3-a se adaug un ARA II (cu condiia s nu existe
hiperkaliemie > 5 mEq/l), i, n fine, dac tot nu este suficient, se va recurge, suplimentar, la
un antagonist calcic non-dihidropiridinic sau la un beta-blocant.
Alte msuri: reducerea aportului proteic la 0,8-1 g/zi la pacienii cu insuficien renal
ing
2. Tratamentul imunosupresor
rn
terapie imunosupresiv.
lea
ciclofosfamid (CYC) este mai eficient dect fiecare din cele dou medicamente n parte,
devenind astfel regimul standard de tratament al formelor severe de LES. Pentru CYC,
administrarea intermitent, n bolusuri I.V., este preferabil administrrii continue P.O,
datorit toxicitii mai reduse. Totui, acest regim nu este eficient dect la maximum 80%
dintre pacieni i, pe de alt parte, se nsoete de riscul unor efecte adverse serioase, precum
E-
infeciile, toxicitatea gonadal i neoplaziile. Ca urmare, n ultimii ani au fost cutate noi
variante terapeutice.
22
20
12
CYC n bolusuri I.V. lunare de 0,5 1 g/m2 suprafa corporal, timp de 6 luni, n
asociere cu
inducie, urmat de prednison (PDN) P.O. 0,5 1 mg/kg/zi ca doz iniial, care se reduce
apoi treptat. Unii autori prefer s administreze lunar bolusuri de MP I.V., simultan cu
bolusurile de CYC. Alii recomand corticoterapia I.V. doar n cazurile severe i
corticoterapie oral n cele moderate.
Studiul european Euro-Lupus Trial a impus o nou schem de tratament, mai puin
ing
rn
lea
E-
pacieni cu funcie renal normal sau moderat alterat (RFG > 30 ml/min), dar nu a fost testat
i la cazuri cu insuficien renal mai sever. De asemenea, durata studiului a fost scurt (6
luni). n plus, doza i durata optim a terapiei cu MMF n NL nu sunt clare (probabil 2-3 g/zi,
6 luni).
23
20
12
Deoarece nc nu a fost testat n studii comparative dublu-orb, nu se tie dac poate fi utilizat
izolat sau trebuie asociat cu alte imunosupresoare i anume, n ce combinaii. De aceea,
utilizarea sa este deocamdat indicat doar la cazurile de NL care prezint rezisten sau
contraindicaii la terapia imunosupresoare convenional.
i, ca urmare, sunt utilizate din ce n ce mai mult n tratamentul bolilor autoimune. Totui,
mecanismul lor de aciune rmne neclar (cel mai probabil, accelereaz catabolismul IgG). Ig
I.V. au fost folosite n terapia diferitelor manifestri ale LES (trombocitopenia, afectarea
SNC, SAPL, NL), cu efecte benefice prompte, dar de scurt durat. n NL, au fost raportate
cazuri de ameliorare a proteinuriei, a sindromului nefrotic i a creatininemiei. Pe de alt parte,
ing
Ig I.V. pot avea (rar) efecte toxice tubulare renale, pn la necroz tubular acut. n
concluzie, tratamentul cu Ig I.V. este rezervat, ca i rituximabul, cazurilor rezistente la
terapia standard, cu CYC.
rn
lea
prednison.
Studii mai recente au demonstrat c AZA (1 3 mg/kg/zi) i MMF (0,5 2 g/zi) sunt
mai eficace dect CYC pentru prevenirea recderilor NL, a deceselor i a IRC terminale, i au
mult mai puine efecte adverse infecioase, digestive i gonadale. ntr-un alt studiu,
ciclosporina A (CyA), 5 mg/kg/zi, s-a dovedit la fel de eficace ca i AZA ca terapie de
E-
24
B. Tratamentul NL membranoase
NL membranoas reprezint aproximativ 20% dintre cazurile de NL. Evoluia i
20
12
prognosticul acestei forme sunt foarte variabile. n general, este considerat o form mai
uoar dect formele proliferative, dar prezint, n mod particular, un risc important de
complicaii trombotice i aterosclerotice. Terapia optim este neclar, deoarece exist puine
studii clinice controlate. Au fost testai diferii ageni imunosupresori (CYC, AZA, MMF,
terapia de inducie se recomand PDN n doze mari, cu sau fr AZA, dar o alternativ ce
merit a fi luat n considerare este CyA + PDN n doze mici.
n formele moderate i severe (cu sindrom nefrotic sau insuficien renal) exist mai
ing
multe opiuni terapeutice. Austin i Illei recomand PDN n doze mari (1-2 mg/kg la dou zile,
timp de 2 luni, apoi scdere progresiv n 3-4 luni, pn la circa 0,25 mg/kg la 2 zile), singur
sau n asociere cu CYC I.V. (bolusuri de 0,5-1 g/m2 la intervale de 1-3 luni) sau P.O. (2
mg/kg/zi), sau cu CyA (< 5 mg/kg/zi), sau cu AZA (2 mg/kg/zi). De asemenea, MMF este o
rn
opiune rezonabil.
lea
3. Dializa
E-
25
Cercetarea APL este obligatorie. De asemenea, pentru a se evita cumularea efectelor adverse
puin 1-2 ani de orice astfel de terapie.
20
12
mai multe ori, leziunile histologice sunt uoare (mezangiale sau proliferative focale uoare) i
Pe termen lung, cei mai muli autori au raportat rezultate ale transplantului renal la fel
ing
pacienii de ras neagr, la cei cu APL i la cei care au fost tratai prin dializ peritoneal (vs
hemodializ) anterior transplantului.
Bibliografie
Austin HA, Illei GG. Membranous lupus nephritis. Lupus 2005; 14:6571
Balow JE. Clinical presentation and monitoring of lupus nephritis. Lupus 2005; 14: 2530
Boumpas DT, Sidiropoulos P, Bertsias G. Optimum therapeutic approaches for lupus nephritis:
rn
what therapy and for whom? Nat Clin Pract Rheumatol 2005; 1(1):22-30
D'Cruz DP. Systemic lupus erythematosus. BMJ 2006; 332:890-894
lea
Gill JM, Quisel AM, Rocca PV, Walters DT. Diagnosis of systemic lupus erythematosus. Am Fam
Hanly JG, Harrison MJ. Management of neuropsychiatric lupus. Best Pract Res Clin Rheumatol
2005; 19(5):799-821
E-
Keane MP, Lynch JP. Pleuropulmonary manifestations of systemic lupus erythematosus. Thorax
2000;55:159166
Lai KN, Tang SCW, Mok CC. Treatment for lupus nephritis: a revisit. Nephrology 2005; 10:180-
188
26
Lenz O, Contreras G. Treatment options for severe lupus nephritis. Arch Immunol Ther Exp 2004;
52:356-365
Mok CC, Lau CS. Pathogenesis of systemic lupus erythematosus. J Clin Pathol 2003; 56:481-490
Sidiropoulos PI, Kritikos HD, Boumpas DT. Lupus nephritis flares. Lupus 2005; 14:4952.
Sultan SM, Ioannou Y, Isenberg DA. A review of gastrointestinal manifestations of systemic lupus
20
12
Tang S, Lui SL, Lai KN. Pathogenesis of lupus nephritis: an update. Nephrology 2005; 10:174-179
Waldman M, Appel GB. Update on the treatment of lupus nephritis. Kidney Int 2006;70:1403-1412
E-
lea
rn
ing
27
Sensibilitate
Specificitate
AAN
> 95%
Nu
Anti-ADNdc
70%
Da
Anti-histone
50-70%
Nu
20
12
Tip
Antinucleoproteine
> 60%
(factor lupic)
Nu
Anti-RNP
30%
Da
40%
Nu
ing
Anti-Sm
rn
30%
lea
Anti-SSa/Ro
10%
Nu
E-
Anti-SSb/La
Nu
28
20
12
ing
rn
defecte calitative sau cantitative ale unor componente ale complementului (C2, C4, C1q),
lea
E-
29
Forma histologic
Manifestri clinice
NL mezangial
Excelent
Nu
NL focal
Variabil
Da
NL difuz
Variabil
Da
NL membranoas
De obicei, SN
Variabil
Da
NL sclerozant
IRC + HTA
IV / V
IRA
Negativ
Da
Negativ
Da
Variabil
APL
SN + APL
Nu
Variabil
Nu (plasmaferez,
anticoagulante)
Nu (anticoagulante)
E-
lea
imunosupresiv
20
12
hiper/ hipokaliemie
rn
trombotic
ing
Nefrita tubulo-interstiial
Prognostic renal
30
NL
proliferativ
Intermediar
2 zile)
la 2 zile
AZA.
ing
Uoar
Terapie de ntreinere
20
12
Terapie de inducie
bolii
rn
Sever
lea
rituximab.
NL
membranoas
Uoar
E-
Medie/sever
ambele, n combinaie.
31