UNIVERSITATEA SPIRU HARET

FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT

SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE

KINETOTERAPIE IN AFECTIUNI
NEUROLOGICE

Prof. univ. dr. Sidenco Elena Luminita

P L A N D E L E C I E Evaluarea clinic complex

a pacientului neurologic

OBIECTIVELE LECIEI:
Evaluarea clinic complex a pacientului neurologic principalele sindroame clinice
neurologice i particularitile lor
Rolul kinetoprofilaxiei i kinetoterapiei n recuperarea neurologic
CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologic
NOTIE DE CURS - P L A N D E L E C I E :

TEHNICA EXAMENULUI NEUROLOGIC

1. Atitudini particulare
n timpul inspeciei, examinatorul va observa poziiile particulare ale corpului pacientului, n
pat sau n ortostaiune, iar aceste atitudini sunt particulare unor afeciuni neurologice, dup cum
urmeaz :

n boala Parkinson, dac pacientul se afl n ortostatism, corpul are aspectul unui
semn de ntrebare, cu corpul anteflectat uor iar faciesul este inexpresiv.

n hemiplegia spastic, bolnavul ine membrul superior cu braul uor addus, cu
antebraul flectat pe bra i n uoar pronaie, iar degetele sunt flectate peste police. Membrul
inferior al bolnavului este n extensie, cu piciorul n flexie plantar i rotaie intern, degetele
flectate, iar halucele poate fi n extensie spontan.

n paraplegia spastic, membrele inferioare ale pacientului sunt n extensie puternic.
2. Semnele meningeale
Cel mai important semn meningeal este redoarea de ceaf. Acesta definete rigiditatea i
spasmul musculaturii cefei, nsoite de durere la ncercrile de mobilizare voluntar sau pasiv a
cefei. Bolnavul este examinat n decubit dorsal i avnd membrele inferioare n extensie.
Examinatorul imprim micri de flexie a capului pe torace, iar brbia pacientului nu poate atinge
toracele din cauza unei rezistene ntmpinate la flexia pasiv. Redoarea de ceaf apare n diverse
afeciuni, cum ar fi : meningite, hemoragii subarahnoidiene, iritaia chimic a meningelor prin
injectarea intratecal de medicamente, invazia neoplazic a meningelor sau a rdcinilor nervoase,
tumor cerebral angajat, rigiditate de decerebrare.
3. Nervii cranieni
Examenul nervului olfactiv
Examenul olfaciei se face astfel : bolnavul st cu ochii nchii, iar examinatorul aplic diveri
excitani olfactivi, nti pe partea presupus bolnav i apoi pe cea sntoas. Tulburri existente

pot fi de tipul hiposmie ( diminuare olfactiv ), anosmie ( pierdere olfactiv ), hiperosmie (

accentuare olfactiv ), parosmie ( confund mirosurile ), cacosmie ( percepe mirosuri dezagreabile
).
Examinarea nervului optic
Acest examen presupune cercetarea acuitii vizuale, a cmpului vizual i a fundului de ochi.
Acuitatea vizual este cercetat cu ajutorul optotipului, iar modificrile patologice care pot fi
depistate sunt ambliopia ( diminuarea acuitii vizuale ) sau amauroza, cecitatea ( pierderea
acuitii vizuale ).
Examenul cmpului vizual se cerceteaz cu ajutorul campimetrului Foerster. Modificrile
patologice care pot apare sunt hemianopsiile ( lipsa percepiei unui sector din cmpul vizual ),
scotoamele ( pete oarbe ).
Examenul fundului de ochi se realizeaz cu ajutorul oftalmoscopului i ne arat starea papilei
optice precum i aspectul vaselor retiniene.
Examenul nervilor oculomotori
n cadrul acestui examen examinm poziia i micarea globilor oculari, pupila i micrile
conjugate.
Modificrile patologice de poziie ale globilor oculari sunt exoftalmia i enoftalmia. Exoftalmia
poate fi real ( boala Basedow ) sau poate fi o pseudoexoftamie, cnd la cellalt ochi exist
sindromul Claude-Bernard-Horner sau o atrofie ocular posttraumatic. Enoftalmia se ntlnete n
sindromul Claude-Bernard-Horner, cicatrici traumatice, colaps cerebral.
Examinarea micrilor globilor oculari se face prin urmrirea cu ochii a degetului examinatorului.
Se poate constata dac pacientul are ptoz palpebral i dac este n strabism divergent ( e afectat
nervul III ) sau convergent ( e afectat nervul VI ); datorit strabisbului apare diplopia.
Examinarea pupilei poate releva mioza ( micorarea diametrului pupilei ) sau midriaza ( mrirea
diametrului pupilei ). Mioza poate fi ntlnit n urmtoarele cazuri : hemoragie protuberanial,
sindromul Claude-Bernard-Horner, sindrom Wallenberg. Midriaza poate fi ntlnit n : paralizie
de oculomotor comun ( unilateral ), intoxicaii cu atropin, botulism ( bilateral ).
Testarea reflexului fotomotor ( micorarea diametrului pupilei la lumin i mrirea la ntuneric ) i
a reflexului de acomodare ( mioz la apropierea unui obiect i midriaz la deprtarea lui ) se
testeaz pentru fiecare ochi. Dac reflexul fotomotor este pierdut, iar reflexul de acomodare este
prezent, ne putem afla n faa unui lues sau a unei leziuni de substan cenuie periapeductal.
Examenul nervului trigemen
Nervul trigemen este examinat din punct de vedere senzitiv i motor. Funcia senzitiv intereseaz
teritoriul cutanat i mucos facial, iar afectarea nervului trigemen poate determina hipoestezie,
anestezie. Funcia motorie va fi examinat inspectnd fosele temporale i maseterine, unde poate
apare atrofie muscular pentru muchii maseter i temporal.
Reflexul cornean n care se produce un clipit la atingerea corneii este abolit sau diminuat n
leziunile de trigemen. Reflexul maseterin const n contracia muchiului maseterin la percuia
mandibulei i poate fi i el abolit sau diminuat.
Examenul nervului facial
Afectarea nervului facial va afecta urmtoarele funcii :
- Funcia motorie muchii mimicii feei sunt paralizai de partea afectat, iar aceasta
se observ la micri de tipul : ridicare sprncene, ncruntare, artat dini, umflat
obraji, zmbit, rs.
- Funcia senzitiv i senzorial dispare senzaia gustativ n 2/3 anterioare linguale,
hipoestezie sau anestezie n zonele canal auditiv extern, timpan, retroauricular.
- Funcia vegetativ sunt afectate secreia lacrimal i salivar.
Examenul nervului acustico-vestibular
Examenul acestui nerv urmrete testarea funciei auditive prin acumetrie fonic ( examinatorul
rostete cuvinte, cifre pe care pacientul trebuie s le repete corect ), instrumental sau audiometrie,
precum i testarea funciei vestibulare. Obiectiv se cerceteaz echilibrul static, mersul cu ochii
nchii sau deschii, proba Romberg. n sindromul vestibular periferic, echilibrul static nu se poate

pstra, sau pacientul deviaz spre partea afectat; la nchiderea ochilor cade de partea afectat dup
20 de secunde.
Examenul nervului glosofaringian
Examenul acestui nerv const n testarea urmtoarelor funcii :
- Funcia motorie este dificil deglutiia alimentelor solide;
- Funcia senzitiv apare hipoestezie sau anestezie n 1/3 posterioar a limbii, loja
amigdalian, peretele posterior al faringelui;
- Funcia vegetativ secreia salivar a glandei parotidei este afectat;
- Reflexul faringian este abolit de partea leziunii, iar de partea sntoas se observ
semnul perdelei lui Vernet.
Examenul nervului vag
Se testeaz funciile somatice i vegetative :
- Funcia somatic motorie intereseaz vlul palatului, deglutiia pentru lichide i
laringele. n paraliziile unilaterale, vlul palatin este czut de o parte, lueta este
deviat de partea sntoas, apa nghiit de pacient reflueaz pe nas i vocea este
rguit. n paraliziile bilaterale, vlul palatin este czut de ambele pri, apa
nghiit ptrunde cu uurin n trahee, reflexul tusei este absent, apare afonia,
stridor.
- Funcia somatic senzitiv intereseaz sensibilitatea retroauricular, 1/3 superioar a
pilierilor vlului palatin, baza luetei, faringele.
- Funcia vegetativ determin apariia, n leziunile bilaterale, de crize de sufocare,
tahicardie, bronhoplegie, paralizie intestinal.
Examenul nervului spinal
Afectarea unilateral a ramurii interne determin voce bitonal, n timp ce afectarea bilateral
produce afonie.
Afectarea ramurii externe determin limitarea micrilor realizate de muchii
sternocleidomastoidian i trapez : flexia anterioar a capului, nclinarea capului de partea opus,
aplecarea capului posterior, ridicarea umrului.
Examenul nervului hipoglos
Se examineaz poziia i micrile limbii. n paralizia unilateral de hipoglos se descrie deviaia
vrfului limbii spre partea sntoas, iar n afara cavitii bucale, limba deviaz spre partea lezat;
se observ atrofia jumtii linguale afectate. n paralizia bilateral limba nu poate fi micat i
atrofia este bilateral.

SUBIECTE pentru EXAMEN:

Elementele examenului neurologic
Examinarea nervilor cranieni

P L A N D E L E C I E Evaluarea clinic complex

a pacientului neurologic Cursurile II-VIII

OBIECTIVELE LECIEI:
Evaluarea clinic complex a pacientului neurologic
Semiologie neurologic explicarea termenilor i noiunilor cu care opereaz
kinetoterapia n neurologie
Rolul kinetoprofilaxiei i kinetoterapiei n recuperarea neurologic
CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologic
NOTIE DE CURS - P L A N D E L E C I E :
- Cursul II 4. Motilitatea
Iniial, se observ atitudinea pacientului n pat, pentru a gsi eventuale atitudini particulare :
coco de puc ( meningit ), membrul inferior flectat din coaps i genunchi ( sciatic ). n cadrul
examinrii motilitii, se testeaz pacientul n ortostatism i n mers.
n ortostatism, se observ poziia corpului i a segmentelor sale, existena unor eventuale
asimetrii, cifoze, scolioze, lordoze. Se cere pacientului s stea cu picioarele apropiate strns, nti
cu ochii deschii, apoi cu ei nchii, notndu-se deviaiile. De asemeni, se cere pacientului s stea,
pe rnd, ntr-un picior, pe vrfuri, pe clcie, cu un picior n faa celuilalt.
Se cere pacientului s stea cu picioarele apropiate strns, nti cu ochii deschii, apoi cu ei
nchii, notndu-se deviaiile:
- pacientul cade lent, dup nchiderea ochilor ( semn Romberg vestibular ).
Cderea este de partea leziunii, iar modificrile poziiei capului duc la modificarea sensului cderii.
- nchiderea ochilor nu accentueaz tulburrile de echilibru ( semn Romberg
cerebelos ).
- cderea pacientului apare imediat dup nchiderea ochilor ( semn Romberg
tabetic ).
Examinatorul ncearc s dezechilibreze pacientul, din ortostatism, i se observ reacia
acestuia.
Se testeaz pacientul n mers, cu ochii deschii i apoi nchii, dup urmtoarele comenzi :
o s se plimbe nainte i napoi;
o s mearg n jurul unui scaun;
o s mearg pe vrfuri i pe clcie;
o s mearg de-a lungul unei linii de pe podea;
o s mearg punnd un picior n faa celuilalt;
o s mearg nainte i s se ntoarc repede;
o s mearg 6 8 pai nainte i napoi cu ochii nchii;
o s alerge;
o s urce scri.

Pentru a testa asimetria utilizrii membrelor se pot utiliza chestionarul din Edinburgh, pentru
aduli, sau chestionarul lui Auzias, pentru copii. Chestionarul din Edinburgh presupune efectuarea
urmtoarelor aciuni :
- scris;
- desen;
- aruncarea unei pietre, a unei greuti;
- periajul dinilor;
- tierea cu un cuit, fr ajutorul furculiei;
- utilizarea unei linguri;
- mturatul, pentru a observa poziia minilor pe mnerul mturei;
- aprinderea unui chibrit;
- tierea cu foarfeca;
- deschiderea unei cutii.
Chestionarul lui Auzias, modificat, presupune efectuarea urmtoarelor aciuni :
- aprinderea unui chibrit;
- introducerea unei tije ntr-o gaur;
- tergerea cu o radier;
- pieptnat;
- utilizarea unei linguri;
- lustruirea pantofilor;
- turnarea apei dintr-un recipient n altul;
- folosirea unui picurtor;
- introducerea iretului la pantofi;
- sunarea unui clopoel.

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI

- Cursul III 5. Coordonarea
Modificrile aprute n coordonare au la baz afectarea cerebelului, structur nervoas format
din arhicerebel, paleocerebel i neocerebel.
Lezarea arhicerebelului se manifest prin ataxia trunchiului ( imposibilitatea meninerii
ortostaiunii cu tendin de a cdea n fa sau napoi ), mers ebrios i dizartrie. Dar, pacientul nu
prezint tulburri de tonus, tremor, sau nistagmus.
Lezarea paleocerebelului se manifest prin tulburri de coordonare i echilibru i accentuarea
reflexelor osteotendinoase.
Lezarea neocerebelului se manifest prin tulburri homolaterale, de tipul : dismetrie,
dissinergie, disdiadocokinezie, hipotonie, tremor, reflexe osteotendinoase abolite, cdere de partea
leziunii, imposibilitatea sprijinirii doar pe piciorul afectat, n mers deviaz spre partea afectat,
extremitile extinse deviaz spontan.
La copil, examinarea coordonrii se face prin observarea realizrii unor activiti uzuale cum ar
fi :
o Statul n pat, pe scaun sau n picioare;
o Plimbarea;
o mbrcarea, dezbrcarea;
o nodarea ireturilor;
o Scrierea numelui.
Sindromul cerebelos prezint caracteristici observabile n repaus, n picioare i la mers.

n repaus, pacientul prezint tremurturi ale capului. Dac se cere pacientului s se ridice din
decubit dorsal, cu minile ncruciate pe piept, se observ c membrul inferior de partea afectat se
ridic de pe planul patului, n loc s se sprijine pe pat.
n ortostatism, staiunea pacientului este posibil doar cu baz de susinere lrgit i membrele
superioare n abducie. De asemeni, pacientul prezint laterodeviaie n leziunile emisferice, iar
nchiderea ochilor nu accentueaz simptomele.
Pentru a evalua corect coordonarea echilibrului, se mai pot face dou probe : proba Garcin i
Rademaker i proba Babinski. Proba Garcin i Rademaker se face n felul urmtor : pacientul st
cu un picior naintea celuilalt, avnd picioarele deprtate, iar examinatorul aplic pe regiunea
lombar o mpingere spre anterior. n mod normal, omul sntos se echilibreaz fcnd un pas
nainte cu piciorul posterior, dar, n sindromul cerebelos unilateral, pacientul pete nainte cu
piciorul sntos, indiferent dac acesta a fost aezat naintea sau napoia celui bolnav. Proba
Babinski, presupune aplecarea pe spate a pacientului fr flectarea i genunchilor i cdere.
Mersul pacientului cerebelos este cu baza lrgit, cu pasul hipermertic, ebrios ( n zig zag ) i
deviaz spre partea bolnav.
Pentru a evalua coordonarea membrelor se efectueaz o serie de probe caracteristice. Astfel,
pentru membrul superior se efectueaz urmtoarele tipuri de probe :

Probe de dismetrie :
- Proba indice nas presupune atingerea vrfului nasului cu indicele, pacientul
plecnd din poziia cu braul ntins orizontal. Aceast prob se execut nti ncet, apoi rapid, cu
ochii deschii i apoi nchii. La pacientul cu sindrom cerebelos se observ tremurtura intenional
la sfritul micrii i depirea intei ( hipermetrie ).
- Proba indice indice urmrete ntlnirea vrfului indexilor, pe linia median,
n faa privirii, plecnd dintr-o poziie cu ambele membre superioare deprtate la orizontal, iar
pacientul nu o poate realiza corect.
- Proba sticlei presupune introducerea indexului n interiorul gtului unei sticle,
iar pacientul nu o poate realiza corect.
- Proba apucrii obiectelor urmrete posibilitatea pacientului de a apuca un
obiect, dar mna acestuia se deschide prea mult.

Probe de disdiadocokinezie :
- Proba marionetelor i se cere pacientului s execute micri rapide de pronaie
i supinaie ale minilor i se observ o succesiune prea lent a micrilor, ce sunt hipermetrice i
sacadate.
- Proba nchiderii i deschiderii alternative a minii;

Probe pentru a evidenia ntrzierea i oprirea micrilor :
- Se cere pacientului s apuce o bar aezat n faa sa cu ambele mini, simultan
i se observ o ntrziere a micrii de partea afectat.
- Proba Holmes presupune strngerea minilor examinatorului de ctre pacient,
dar se observ o ntrziere a micrii de partea afectat.

Probe de scris i desen :
- Se cere pacientului s scrie o propoziie i se observ c literele sunt mari i
inegale.
- Proba liniilor orizontale presupune unirea de ctre pacient prin linii orizontale a
dou linii verticale, dar pacientul nu pornete de la prima linie i o depete pe a doua.
Pentru a evalua coordonarea membrelor inferioare se efectueaz urmtoarele tipuri de probe :

Probe de dismetrie :
- Proba clci genunchi presupune aplicarea clciului pe genunchiul
contralateral, pacientul fiind n decubit dorsal. n sindromul cerebelos clciul ezit sau depete
inta.
- Proba clci creasta tibiei presupune plimbarea clciului pe creasta tibiei, de
la rotul pn la haluce, iar n sindromul cerebelos alunec de pe relieful osos.

Probe de asinergie :

- Proba haluce index presupune atingerea indexului examinatorului, inut la 60

cm deasupra planului patului, cu halucele pacientului.
- Proba clci fes presupune atingerea fesei cu ajutorul clciului, pacientul
fiind n decubit dorsal.

Probe de disdiadocokinezie : flexia plantar i dorsiflexia labei piciorului

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI

- Cursul IV 6. Reflexivitatea
Se testeaz mai multe tipuri de reflexe :

Reflexele osteotendinoase :
La membrele superioare sunt mai importante reflexele bicipital, tricipital, stilo-radial i cubitopronator.
Reflexul bicipital se obine prin lovirea tendonului bicepsului, de ctre examinator, cu ajutorul
ciocnelului de reflexe. Braul pacientului este relaxat, cotul sprijinit de examinator, iar antebraul n
semiflexie i uoar pronaie. Se obine contacia bicepsului, cu flexia antebraului i uoar supinaie.
Reflexul bicipital este asigurat prin inervaie de la nivelul C5 C6.
Reflexul tricipital se obine prin percuia tricepsului, imediat deasupra olecranului. Se obine
extensia antebraului, i patologic se realizeaz flexia antebraului ( n leziuni medulare de C7 C8 ).
Reflexul tricipital este asigurat prin inervaie de la nivelul C6 C8.
Reflexul stilo radial se obine prin percuia apofizei stiloide radiale. Prin contracia lungului
supinator i a bicepsului se obine flexia antebraului i supinaie. Reflexul stilo radial este asigurat
prin inervaie de la nivelul C5 C6.
Reflexul cubito pronator se obine prin percuia apofizei stiloide cubitale. Prin contracia
rotundului pronator i ptratului pronator se obine pronaia antebraului. Reflexul cubito - pronator
este asigurat prin inervaie de la nivelul C6 C8.
La membrele inferioare sunt mai importante reflexele rotulian, ahilian, medio plantar.
Reflexul rotulian se obine prin percuia tendonului rotulian, sub marginea inferioar a rotulei.
Astfel, se realizeaz extensia genunchiului. Reflexul se cerceteaz bilateral i se observ viteza i
amplitudinea rspunsului. Reflexul rotulian este asigurat prin inervaie de la L2 L4.
Reflexul ahilian se obine prin percuia tendonului ahilian, deasupra inseriei pe calcaneu. Prin
contracia muchilor gastrocnemian, solear i plantar se obine flexia plantar a piciorului. Reflexul
ahilian este asigurat prin inervaie de la L5 S2.
Reflexul medio plantar se obine prin percuia regiunii plantare, n regiunea mijlocie. Ca
rspuns, apare flexia plantar a piciorului. Reflexul medio - plantar este asigurat prin inervaie de la L5
S2.

Reflexele cutanate :
Reflexele cutanate apar la ca rspuns la aplicarea unui stimul pe piele sau mucoase, n diferite
zone ale corpului.
Reflexele cutanate abdominale se pot determina la nivel superior ( stimulare tegumentar
supraombilical ), mijlociu ( stimulare tegumentar ombilical ) sau inferior ( stimulare tegumentar
subombilical ). Rspunsul normal este de deplasare a ombilicului spre stimul. Dac reflexele sunt
diminuate sau absente, cel inferior este primul afectat. Abolirea reflexelor cutanate abdominale
reprezint un semn de leziune piramidal. Inervaia acestui reflex este asigurat de D7 L1.
Reflexul cremasterian se obine prin stimularea tegumentului regiunii interne i superioare a
coapsei, avnd ca rezultat ridicarea homolateral a testiculului. Abolirea reflexului reprezint un semn
de leziune piramidal. Inervaia acestui reflex este asigurat de L1 L2.


Reflexele patologice :
Exist foarte multe reflexe patologice, iar n continuare vor fi descrise cteva reflexe, care sunt
mai utilizate n practica medical.
1. Reflexul de apucare forat
Reflexul de apucare forat presupune flectarea degetelor minii la stimularea tegumentului de
pe faa palmar a minii de ctre examinator. Reflexul de apucare poate fi : reflex de apucare simplu (
pacientul strnge ntre police i index degetele examinatorului ), reflex de agare i reflex de
perseverare tonic ( reflexul de apucare este urmat de creterea forei de strngere ). Patologic, aceste
reflexe pot apare n leziuni contralaterale ale ariei premotorii.
2. Semnul Hoffmann
Examinatorul apuc cu policele i indexul falanga distal a degetului mijlociu al pacientului, pe
care o flecteaz puternic. Dac apar flexia indexului sau flexia i adducia policelui, semnul Hoffmann
este pozitiv i arat o leziune piramidal.
3. Semnul Rossolimo la mn
Examinatorul percut cu ciocnelul de reflexe partea palmar a articulaiei
metacarpofalangiene. Dac se obine flexia degetelor i supinaia antebraului, semnul Rossolimo la
mn este pozitiv i arat o leziune piramidal.
4. Semnul Rossolimo la picior
Examinatorul percut cu ciocnelul de reflexe suprafaa plantar a degetelor. Dac se obine
flexia plantar a degetelor, semnul Rossolimo la picior este pozitiv.
5. Reflexul palmo mentonier ( Marinescu Radovici )
Reflexul palmo mentonier apare cnd, la stimularea regiunii tenare a minii, se produce
contracia ipsilateral a muchilor mentonier i orbicular al gurii.
6. Semnul Babinski
Examinatoul realizeaz o stimulare a regiuni plantare, de la clci, nspre articulaiile
metacarpofalangiene, i de la degetul mic spre haluce. Se obine dorsiflexia halucelui i deprtarea
degetelor n evantai. Pacientul trebuie s fie n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensie i
clciele sprijinite pe pat. Rspunsul poate fi facilitat dac pacientul ntoarce capul spre partea opus i
poate fi abolit dac flecteaz genunchiul. Totui, chiar lipsa de rspuns este considerat patologic i
se numete semnul Babinski echivoc. Semnul Babinski apare n leziuni piramidale, precum i la nounscui, comatoi, n somnul profund, n timpul anesteziei i dup criza convulsiv.
7. Reflexul orbicularului buzelor
Examinatorul percut buza superioar a pacientului i determin o contracie a orbicularului
buzelor, determinnd o protruzie a acestora. Acest reflex apare n sindromul pseudobulbar i n
leziunile supranucleare bilaterale.
8. Reflexele tonice ale gtului
n starea de decorticare, modificarea poziiei capului n raport cu corpul, duce la modificri de
postur dup cum urmeaz :
- dac capul este ntors spre umr, crete tonusul tonusul extensorilor de acea parte i
tonusul flexorilor de parte opus;
- dac se flecteaz capul i gtul, apare flexia membrului superior i extensia celui
inferior;
- dac se extind capul i gtul, apare extensia membrului superior i flexia celui inferior;
- dac se exercit presiune pe vertebra C7, apare relaxarea membrelor.
9. Semnul Chwostek
Examinatorul percut la jumtatea distanei dintre comisura bucal i arcul zigomatic, i apare
o contracie ipsilateral a muchilor faciali superficiali. Patologic, poate apare n leziuni ale tractului
piramidal.
10. Clonusul
Clonusul poate apare n leziuni piramidale i poate fi testat la nivel patelar i la nivelul
piciorului. Pentru a pune n eviden clonusul patelar, examinatorul prinde rotula pacientului ntre
degete i o deplaseaz brusc n jos; apar micri ritmice ale rotulei, n sus i n jos. Pentru a pune n

eviden clonusul piciorului, examinatorul ntinde brusc tricepsul sural i se observ micri ritmice de
flexie i extensie ale piciorului.
11. Sincineziile care apar n leziunile piramidale
n leziunile piramidale pot apare urmtoarele sinecizii :
- Semnul flexiei combinate a coapsei i trunchiului dac pacientul ncearc s se ridice
din decubit dorsal n ezut, coapsa se flecteaz pe bazin i membrul inferior se ridic de
pe planul patului;
- Semnul Neri dac pacientul este n ortostatism, la aplecarea trunchiului nainte se
flecteaz genunchiul sincinetic;
- Semnul Strumpell dac pacientul ncearc s flecteze gamba pe coaps mpotriva unei
rezistene, se produce o flexie sincinetic a piciorului pe gamb;
- Semnul Wartenberg dac pacientul strnge n mna paretic un obiect, apare adducia,
flexia i opoziia policelui;
- Reflexul extensor Brain dac pacientul ia poziie patruped, se produce extensia
membrului superior paretic.
12. Reflexele patologice din leziunile medulare
n leziunile medulare apare reflexul de tripl flexie a membrului inferior, la stimuli nociceptivi.
De asemeni, mai pot apare reflexul de extensie ncruciat sau de extensie ipsilateral.

Reflexul idiomuscular : const ntr-o contracie de scurt durat la percuia unui
muchi.

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI

- Cursul V 7. Sensibilitatea
n cadrul examinrii sensibilitii se vor evalua sensibilitatea superificial i sensibilitatea
proprioceptiv.

Sensibilitatea superficial cuprinde sensibilitatea tactil, termic i dureroas.
Sensibilitatea tactil se difereniaz n sensibilitate tactil general, discriminarea tactil,
dermolexia, inatenia senzitiv, stereognozie, somatognozia.
Sensibilitatea tactil general se testeaz prin stimularea uoar cu o bucat de vat, iar
pacientului i se cere s precizeze dac simte stimularea i n ce zon.
Discriminarea tactil se testeaz prin aprecierea distanei la care sunt percepui doi stimuli, cu
ajutorul compasului Weber. n mod normal, la omul sntos, distana minim la care cei doi excitani
sunt discriminai corect variaz n funcie de regiunea corpului, astfel :
- 1 mm la nivelul limbii;
- 2 3 mm la nivelul pulpei degetelor;
- 4 6 mm la nivelul dosului degetelor;
- 20 mm la nivelul dosului minii;
- 35 mm la nivelul coapsei.
Dermolexia se testeaz prin recunoaterea literelor sau a cifrelor scrise pe piele de ctre
examinator. Lipsa recunoaterii lor se numete graphanestezie.
Inatenia senzitiv reprezint pierderea capacitii de percepere a senzaiilor simultane, n dou
regiuni identice ale corpului, de partea dreapt i stng.
Stereognozia reprezint capacitatea de percepere a formei ( cerc, ptrat, triunghi, cub, piramid,
bil ) i mrimii obiectelor prin pipit. Imposibilitatea identificrii lor se numete astereognozie.
Somatognozia presupune recunoaterea schemei corporale. Patologic, pacientul nu i
recunoate un segment corporal ( asomatognozie ) are impresia unui membru n plus ( iluzii
kinestezice ).

Sensibilitatea termic se testeaz folosind un recipient cu ap rece ( 10 ) i unul cu ap cald (

40 ). Patologic, pacientul nu simte nici rece, nici cald ( termoanestezie ), percepe cldu orice fel de
stimul ( izotermognozia ) sau percepe recele ca i cald ( inversiunea termic ).
Sensibilitatea dureroas se testeaz folosind un ac cu gmlie . micarea acului se face din
zona de hipoestezie spre zona sntoas. Situaiile patologice recunosc analgezia, hipoalgezia i
hiperalgezia.

Sensibilitatea proprioceptiv cuprinde sensibilitatea mio-artrokinetic, vibratorie,
barognozia i sensibilitatea profund.
Sensibilitatea mio-artrokinetic recunoate modificrile de poziie ale diferitelor segmente
corporale. Examinatorul mic pasiv un deget al pacientului, n timp ce acesta are ochii nchii, i i se
cere s precizeze direcia i fora micrii. Dac sensibilitatea mio-artrokinetic este pierdut la degete,
se examineaz antebraul, gamba.
Sensibilitatea vibratorie reprezint capacitatea de a percepe vibraiile unui diapazon aplicat pe
proeminenele osoase. Se noteaz intensitatea stimulului i durata sa. Lipsa perceperii acestei
sensibilitii se numete pallanestezie.
Barognozia reprezint capacitatea de a percepe greutatea obiectelor sau a unor fore aplicate pe
piele. Pacientul trebuie s recunoasc intensitatea i localizarea presiunii.
Durerea profund se examineaz prin comprimarea cu putere a muchilor, tendoanelor sau a
nervilor periferici ( cubital, sciatic popliteu extern ).
8. Sfinctere i funcia genezic
Pentru a examina funciile sfincteriene i funcia genezic se testeaz urmtoarele reflexe :

Reflexul rectal ( de defecaie )
Distensia rectului sau stimularea mucoasei rectale, este asigurat prin fibrele parasimpatice S2, S3,
S4, i determin contracia musculaturii rectale.

Reflexul sfincterului anal intern
Acest reflex apare la introducerea unui deget n anus. n mod normal se contract sfincterul
anal intern, n cazul integritii fibrelor postganglionare simpatice din nervul presacrat.

Reflexul vezical
Distensia vezicii sau stimularea mucoasei vezicale determin contracia detrusorului i
relaxarea trigonului i a sfincterului intern, pri fibrele parasimpatice S2, S3, S4.

Reflexul scrotal
Se testeaz contracia dartosului prin aplicarea unui obiect rece pe scrot, perineu, sau partea
intern a coapsei.

Reflexul bulbocavernos
Contracia muchiului bulbocavernos se testeaz nepnd dorsul glandului i plasnd un deget pe
perineu n spatele scrotului, comprimnd uor poriunea poriunea membranoas a uretrei.
9. Tulburrile trofice i vasomotricitatea
Afeciunile neurologice pot produce, direct sau indirect, afectarea pielii, a esutului subcutanat,
precum i a celui muscular.

Leziuni ntlnite la nivel cutanat i subcutanat
ntreruperea cilor simpatice produce la nivelul pielii abolirea rspunsului pilomotor, anhidroz
i vasodilataie. De asemeni, se mai pot ntlni tulburri trofice ale pielii, unghiilor, prului.
n herpes zoster este afectat ganglionul dorsal, iar cutanat apar vezicule i bule cutanate n
teritoriul de distribuie a rdcinii nervoase.
Leziunile de tip escar de decubit apar n afectri neurologice ale mduvei spinrii, ale nervilor
periferici, i sunt mai frecvente n zonele sacrat, trohanterian, clci.
n siringomielie se pot ntlni arsuri nedureroase, edem, lividitate i rceal a minilor.

n leziunile paretice, centrale sau periferice, poate apare edemul pielii, care uneori este
pruriginos.
Se pot ntlni modificri de coloraie i pigmentaie ale tegumentului de tipul : paloare, roea,
cianoz, vitiligo. De asemeni, n poliradiculonevrite pielea este neted, subire, lucioas.

Leziuni ntlnite la nivel muscular
Examinarea aparatului muscular urmrete inspecia ntregului corp, palparea muchilor i
msurarea circumferinei i lungimii membrelor.
Astfel, se obin informaii despre starea muchilor pe care i putem gsi n diferite ipostaze :
- Muchi normal : elastic, dup comprimare revine imediat la forma iniial;
- n miotonie : muchi ferm, tare;
- Muchi degenerat, atrofic : muchi moale, cu volum sczut i mrime micorat, cu
modificri de form i contur;
- Muchi pseudohipertrofiat : muchi cu o consisten de cauciuc;
- Muchi hipertrofiat : muchi cu volum crescut.

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI

- Cursul VI 10. Limbajul

Pierderea capacitii de a exprima sau nelege limbajul, datorit unei leziuni cerebrale, se numete
afazie. Exist mai multe tipuri de afazie :

Afazia expresiv ( deficit al expresiei prin vorbire sau scris )
o Afazia expresiv oral
Se mai numete afazia motorie Broca. Bolnavul tie ce vrea s spun, dar este incapabil s
spun, sau spune incorect. El aude i nelege, dar nu poate s rspund. Bolnavul este capabil s scrie,
iar vorbirea automat, emoional este pstrat.
o Agrafia
Se caracterizeaz prin imposibilitatea de a scrie cuvinte cu litere de mn, de tipar, n absena
unei paralizii de membru superior.

Afazia receptiv
Bolnavul are afectat capacitatea de a nelege limbajul scris, verbal. Afazia receptiv poate fi
de tip vizual ( nu nelege cuvintele tiprite sau scrise ) sau de tip auditiv ( nu nelege semnificaia
cuvintelor vorbite ).

Anomia
Reprezint dificultatea pacientului de a evoca numele obiectelor, att n scris ct i n vorbire.
Vorbirea este ezitant, dar corect.

Amuzia
Reprezint pierderea capacitii de a aprecia muzica.
Pentru testarea clinic a bolnavului, se fac urmtoarele :
- Conversaia cu bolnavul
Este o metod simpl i ofer informaii despre : debitul verbal ( normal este de 100-150
cuvinte/minut ), lungimea propoziiei, efortul de a vorbi i de a construi propoziii, corectitudinea
sintactic.
- Repetiia
Se testeaz capacitatea de a repeta cuvintele spuse de examinator. n mod normal, se pot repeta
7 cuvinte.
- nelegerea vorbirii

Se testeaz dac pacientul poate executa comenzi simple date de examinator, sau dac poate s
arate anumite obiecte.
- Gsirea cuvintelor
Se cere pacientului s numeasc obiecte pipite sau vzute, s numeasc sunete auzite.
- Cititul i scrisul
Se cere pacientului s citeasc un articol mic i s spun nelesul lui, sau se cere s recunoasc
cuvinte.

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI

- Cursul VII 11. Agnozia

Agnozia se definete ca dificultatea sau imposibilitatea de a recunoate obiectele din jur, i
poate fi de mai multe feluri :

Agnozie auditiv :
o Agnozie pentru sunete nelingvistice :
Bolnavului i se cere s recunoasc, cu ochii nchii, diverse zgomote, cum ar fi tic-tac-ul
ceasului, mototolirea unei hrtii, cderea unei monede. Bolnavul percepe vorbirea, dar nu i
componentele neverbale ale acesteia.
o Agnozie verbal
Testatorul cere bolnavului s recunoasc diferite voci de persoane, deci s recunoasc
persoanele dup voce. n cazul n care pacientul sufer de agnozie verbal, acest lucru nu este
posibil.
o Tulburarea de localizare auditiv a sunetelor
Bolnavului i se cere s localizeze spaial sursa zgomotelor.

Agnozie vizual :
o Agnozia vizual pentru obiecte
n acest caz bolnavul nu recunoate obiectele pe care testatorul i le arat. Recunoaterea poate
fi ngreunat dac un anume obiect este aezat ntr-o mulime de alte obiecte, sau poate fi uurat
dac pacientului i se arat diferite forme ale aceluiai obiect. Deci, bolnavul nu poate recunoate
vizual un obiect, dar l poate recunoate palpator.
o Agnozia vizual pentru imagini
Pacientul nu poate recunoate forme geometrice ( ptrat, cub, triunghi ), imagini simple (
pisic, cas, cine ) i nu poate completa pri dintr-o schi desenat.
o Agnozia vizual pentru culori
Pacientul nu poate denumi diverse culori ale unor obiecte, confund culorile ntre ele i nu
poate sorta culorile.
o Agnozia vizual pentru simbolul grafic ( alexia )
Alexia poate fi de trei tipuri :
- Alexie agnozic : pacientul poate scrie spontan sau dup dictare, dar nu poate
citi ce a scris;
- Alexie agrafic : pacientul poate citi cuvintele dac fac parte dintr-o
propoziie, dar nu poate citi litere;
- Alexie afazic : pacientul nelege cuvintele, dar nu literele separate.

Agnozie tactil
Agnozia tactil, sau astereognozia, presupune c bolnavul nu poate identifica cu ochii nchii
un obiect inut n mn. Dup Delay, exist 3 forme de astereognozie :

Amorfognozia : dificultatea de a recunoate mrimea i forma obiectului;

Ahilognozie : dificultatea de a recunoate carcteristicile materialului din care
este fcut obiectul;
- Asimbolia tactil : dificultatea de a recunoate semnificaia simbolic a
obiectului.

Agnozie spaial
Agnozia spaial reprezint incapacitatea pacientului de a recunoate relaiile spaiale. Astfel,
pacientul nu poate localiza obiectele n spaiu i nu poate compara mrimea i dimensiunea
acestora. De asemeni, pacientul nu se poate orienta pe o hart, ntr-o cldire, i nu poate diferenia
dreapta de stnga.

Agnozia imaginii corporale
Pacientul a pierdut imaginea spaial pe care un om o are despre el nsui. Percepia normal a
acestei imagini spaiale se numete somatognozie, iar din tulburrile acesteia amintim anozognozia
pentru hemiplegie. aceast tulburare poate fi verbal ( negarea verbal a hemiplegiei ) sau
comportamental ( tulburarea ateniei fa de jumtatea paralizat ).
-

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI

- Cursul VIII 12. Apraxia

Apraxia se definete ca o tulburare a gesturilor i micrilor necesare efecturii unor aciuni
voluntare, n absena unor afeciuni de tip paralitic.
n examinarea bolnavului apraxic urmrim punerea lui ntr-o situaie particular, situaie test.
Astfel, i se cere bolnavului s execute micri izolate, cum ar fi : s fac un inel din police i inelar,
s fac micri de pianotare, s fac flexie-extensie, abducie-adducie cu degetele. De asemeni,
putem testa bolnavul spunndu-i s ia un obiect de pe mas, s se pieptene, s descuie ua cu cheia.
n cadrul formelor clinice, se disting urmtoarele tipuri de apraxie :

Apraxia melocinetic
n acest caz se observ pierderea micrilor fine, a armoniei secvenei generale a micrii.
Bolnavul nu reuete s fac un gest izolat, care este grosolan, dar reuete s execute micri
complexe.
Acest tip de apraxie se evideniaz prin urmtoarele teste, n care cerem bolnavului :
- S apese pe un anumit buton la comand;
- S dactilografieze;
- S descrie cu piciorul o figur geometric.

Apraxia facio-buco-lingual
Pacientul are dificulti n a executa la cerere micri ale feei, gurii, limbii i nsoete de multe
ori faza iniial a unei afazii expresive.

Apraxia trunchiului
n acest caz, bolnavii tiu ce micri trebuie fcute pentru a se culca n pat, dar nu reuesc s le
execute.

Apraxia mersului
Aceasta se caracterizeaz prin pierderea iniiativei i nendemnare la mers, ca i tulburarea
controlului voluntar. Bolnavul bate pasul pe loc, merge cu pai mici, desprinde greu piciorul de pe loc
iar trunchiul rmne n urm.

Apraxia ideo-motorie
Bolnavul tie planul aciunii, dar nu o poate realiza cnd dorete sau la comand. Astfel, el
realizeaz o micare cnd este automat ( se piaptn, se ncal ), dar nu poate face aceeai micare la
cerere.


Apraxia ideatorie
Bolnavul poate executa micri simple, izolate, dar nu le poate asocia ntr-o aciune complex.
De asemeni, bolnavul recunoate diverse obiecte, dar nu tie s le mnuiasc, s le ntrebuineze.

Apraxia constructiv
Se caracterizeaz prin dificultatea de a executa diverse construcii prin desen ( desenarea
figurilor geometrice, a figurilor ) sau prin obiecte ( din cuburi, chibrituri, carton s construiasc ).
Pacientul realizeaz un desen cu contururi incomplete, prile desenului sunt izolate, sau desenul este
simplificat.

Apraxia de mbrcare
Pacientul nu poate, spontan sau la comand, s i mbrace haina, pantalonii, sau s se ncale.

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI

SUBIECTE DE EXAMEN :

Motilitatea definire, modaliti de evaluare, modificri patologice

Reflectivitatea definire, modaliti de evaluare, modificri patologice
Agnozia definire, evaluare, aspecte clinice
Apraxia definire, evaluare, aspecte clinice

P L A N D E L E C I E Leziunile neurologice periferice

principalele aspecte clinice n suferinele nervilor periferici

OBIECTIVELE LECIEI:
Evaluarea clinic complex a pacientului cu leziuni neurologice periferice
Fiziopatologia i aspectele clinice ale leziunilor neurologice periferice
Rolul kinetoprofilaxiei i kinetoterapiei n recuperarea neurologic periferic
CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologic
NOTIE DE CURS - P L A N D E L E C I E :
- Curs IX ATINGERILE NEUROLOGICE PERIFERICE
Noiuni anatomice, fiziopatologice, consideraii clinice
Leziunile nervilor periferice cu implicaii n funcionalitatea minii apar reletiv frecvent, din
diverse cauze, existnd multiple variante i /sau combinaii anatomopatologice i clinice. Analiza acestui
capitol parcurge, la nceput noiunile generale legate de leziunile nervos-periferice, n general, ulterior
dezvoltnd aspectele specifice minii i implicaiile caracteristice n programul recuperator, posibilitile
reale de a-l imbunti i adapta (29).
1. Bazele fiziopatologice ale leziunilor de nervi periferici
ezarea nervului periferic poate fi - din punctul de vedere al momentului producerii ei n
raport cu momentul traumatismului - primar, secundar sau tardiv (37).
L Leziunile primare sunt cele care apar o dat cu traumatismul - contuzii, plgi, compresii,
elongaii rupturi - fiind determinate direct de agentul traumatizant.
Leziunile secundare nu apar datorit traumatismului n sine, ci datorit manipulrilor sau
transportului intempestiv al traumatizatului, unei compresii de nerv ulterioare prin ghips, bandaj,
hemetom, un fragment de os mobilizat, etc.
Leziunile tardive apar prin prinderea nervului n cicatricea esutului, n calus, manifestndu-se
la distan (luni sau chiar ani de la traumatismul iniial).
Ali cercettori propun o clasificare clinico-anatomopatologic a leziunilor nervului periferic;
cae mai agreat este clasificarea lui Seddon care continu s fie foloxit i astzi, cu singura corecie, c,
adeseori, n practic ntlnim forme mixte i nu att d net demarcate ca n clasificarea lui Seddon. Cele
trei tipuri lezionale recunoscute sunt:
 Neurotmesis-ul este leziunea cea mai grav, reprezentnd o seciune total a nervului, fr nici
o ans de vindecare spontan. Doar sutura chirurgical cu /fr intercalare de grefon poate da, uneori
rezultate favorabile. n neurotmesis, degenerescena retrograd (aa-zisa reacie axonal) ca i
degenerescena wallerian apar obligatoriu. Din capetele proximale ale axonilor secionai apar muguri
de regenerare (dup 2-3 zile) care progreseaz distal n teaca lor format din endoneurium (teaca
fibroas) i teaca Schwann. La nivelul seciunii, proximal, se formeaz o cicatrice la care particip
esutul conjunctiv din epineurium-ul secionat; mugurii axonali care ntlnesc acest esut cicatriceal, se

rspndesc dezorganizat, se ncurbeaz, se mpletesc ca ntr-un ghem, dnd natere nevromului. Captul
periferic al nervului a suferit rapid degenerescena wallerian, cu dispariia cilindraxului i mielinei, cu
proliferarea celulelor Schwann (care formeaz gliomul captului periferic). ntre nevromul captului
central i acest gliom se formeaz esut cicatriceal, orice continuitate a nervului fiind astfel compromis.
Clinic, neurotmesis-ul se exteriorizeaz prin apariia imediat a paraliziei complete a muchilor
dependeni de nervul respectiv, dispariia tonusului muscular, apariia tulburrilor de sensibilitate i
abolirea reflexului osteotendinos. Se instaleaz treptat tulburrile trofice i vasomotorii.
 Axonotmesis-ul este o leziune intermediar din punctul de vedere al gravitii; este
caracterizat prin distrugera axonului, dar esutul conjunctiv al nervului rmne intact. Apare
degenerarea wallerian, dar i regenerarea spontan, deoarece tecile (endoneurium i teaca Schwann) iau pstrat continuitatea, iar mugurii axonali sunt direcionai corect, spre organul efector. De aceea,
axonotmesis este considerat un tip lezional n continuitate. La locul traumatismului, nervul apare
tumefiat datorit nevromului fuziform sau pseudonevromului de strivire. Este posibil ca n nerv s
existe nc de la nceput fibre nervoase (axoni) care i-au pstrat integritatea morfo-funcional,
permitnd n continuare conductibilitatea influxului nervos. Clinic, axonotmesis este asemntor ca
manifestri cu neurotmesis, dar atrofia muscular este tardiv i moderat, iar tulburrile trofice sunt
minime sau nu apar deloc.
 Neurapraxia este leziunea caracteristic n compresiile de nerv. Conducerea influxului nervos
este mpiedicat, probabil de lezarea tecii de mielin. Vindecarea spontan este regula; fibrele groase ale
nervilor micti sunt mai uor afectate de compresii i se vindec mai greu dect fibrele subiri.
Neurapraxia este leziunea caracterizat de un blocaj trector de conductibilitate a influxului nervos,
fenomen doar funcional i nu anatomic de distrugere a fibrei nervoase; degenerescena wallerian nu
apare. Neurapraxia st la beza aa-numitelor paralizii medicale de origine traumatic, la care
tratamentul este exclusiv conservator. Clinic, se instaleaz o parez, care nu va duce la atrofii - ci doar la
hipotrofii de neutilizare, care sunt total reversibile -, tulburrile senzitive sunt reprezentate prin
parestezii, iar obiectiv, se pot constata hipoestezii pariale. Nu apar tulburri trofice sau vasomotorii. n
2-3 sptmni, ncepe retrocedarea fenomenelor, iar n 2-3 luni vindecarea este complet.

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI

- Curs X 2. Aspecte clinice n leziunile de nervi periferici
xistena sau lipsa durerii este foarte valoroas clinic. Este tiut faptul c n leziunile mai
importante de nerv nu exist durere, a nu se confunda durerea cu tulburrile de sensibilitate (ex.
paresteziile
intense din axonotmesis, i mai ales din neurapraxie). Atunci cnd exist n
E
neuropatiile posttraumatice, durerea este datorat :
 unui proces iritativ de nevrit traumatic la nivelul leziunii sau de-a lungul nervului. Apare,
de obicei, n leziuni anatomice mai puin grave (neurapraxie sau chiar axonotmesis). Intensitatea
durerilor este variabil (de obicei, este intens), persistent, exacerbat de presiunea pe nerv sau pe
muchii tributari, uneori declanat la aplicaia de cald;
 unui proces iritativ al fibrelor vegetative ale nervului, care determin sindromul cauzalgic sindrom dureros penibil, nsoit de tulburri vasomotorii i trofice, i al crui mecanism de producere
este incomplet elucidat, dei exist o serie de puncte de vedere bine stabilite n acest sens;
 nevromului captului proximal al nervului secionat. De regul, acest nevrom d foarte rar
durere spontan, de obicei doare la presiune direct. n special n cazul amputailor, apare durerea de
nevrom care poate perpetua prin mecanism psihogen, sub aspectul durerilor n membrul (sau
segmentul) fantom;
 alte cauze - durerea nefiind legat de leziunea de nerv propriu-zis. De ex., un anevrism
traumatic, aprut n urma aceluiai traumatism care a lezat nervul poate fi nsoit de dureri intense, care
ns nu au localizare i iradiere pe teritoriul anatomic al nervului.

Deficitul motor (pareza sau paralizia) rmne desigur, semnul major al leziunii nervului, att
din punct de vedere diagnostic, ct i terapeutic i prognostic. Este nevoie la nceput s se precizeze
realitatea paraliziei, excluzndu-se posibila paralizie isteric sau sinistrozic. Paralizia posttraumatic
are caracterele leziunii de neuron motor periferic n teritoriul muscular de distribuie al nervului afectat:
 hipotonia muscular datorat ntreruperii influxului nervos tonigen condus axonul neuronului
motor periferic;
 abolirea reflexului osteotendinos (atunci cnd este cazul) prin ntrruperea cii aferente;
 reflexul de ntindere muscular este abolit sau diminuat - uneori este normal, cu toate c,
contracia voluntar este complet abolit. Reflexul de ntindere poate reveni, dup unii autori, pn la
60% din valoarea sa normal, dup sutura nervului;
 paralizia global care presupune abolirea tuturor micrilor, voluntare i automate,
sinkinetice, ca i a celor reflexe;
 atrofia musculaturii din teritoriul tributar nervului interesat, se instaleaz rapid n neurotmesis
i axonotmesis, ncet sau deloc n neurapraxie;
 devierile posturale aprute prin neglijarea unei posturi corecte, care antreneaz suprantinderea
muchilor paralizai prin contractura antagonitilor sntoi; apar posturi caracteristice nervului lezat i
segmentului de membru afectat.
Tulburrile de sensibilitate nu sunt obligatorii n leziunile nervilor periferici. Senzaia de
hipo- sau anestezie este o problem de intrepretare subiectiv, care ine de densitatea receptorilor
periferici ai zonei afectate, tiut fiind c aceast densitate este variabil dup topografia regiunii afectate.
n cazul minii, tulburrile de sensibilitate se nregistreaz mult mai bine dect la celelalte nivele ale
membrului superior.
Tulburrile vasculare i trofice se manifest n diverse forme. Dup lezarea nervilor
periferici, n zone distal de inervare (mna propriu-zis i degetele) pielea devine roiatic sau
cianotic, ca urmare a ncetinirii circulaiei la nivelul vaselor mici, dilatate ale pielii. Tegumentul este
mai rece, dar uneori poate deveni mai cald; dup 2-3 sptmni de la lezarea nervului, dac exist i
durere, i zona a fost protejat, zona denervat pstreaz mai mult cldura dect cea din jur. Uneori,
tulburrile trofice pot cuprinde i esuturile profunde - ligamente, muchi, os -, alteori apar ulcere i
vezicule.
La mn, tulburrile vasculotrofice apar mai frecvent n paraliziile de median i cubital, i
devin aproape regul n leziunea mixt de median i cubital; apar cu totul excepional n leziunea
radialului. Neurotmesis atrage frecvent astfel de modificri trofice, n timp ce n neurapraxie sunt o
excepie. Exist, din punctul de vedere al evoluiei, o oarecare stadializare a acestor manifestri
vasculotofice: imediat dup traumatism apare o faz cald, n care mna este cald, roiatic i uscat,
ca dup cca. 3 sptmni, trecnd printr-o faz de instabilitate, s se instaleze treptat rceala
tegumentului i, n continuare, tulburrile trofice ale pielii, care se stabilizeaz n primele 6 luni de la
traumatismul suferit de nerv.

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI

- Curs XI 3. Paralizia nervului radial - implicaii n funcionalitatea minii

ervul radial se desprinde din fascicolul posterior al plexului brahial, avnd originea n
rdcinile C5-T1. Are raporturi anatomice cu capul humeral (n axil), cu faa posterioar a
N acestuia (n 1/3 superioar), apoi cu cea antero-posterioar (n 1/3 inferioar), de unde se
desface n ramurile terminale. La antebra, intr n raport cu capul i gtul osului radial, iar
distal cu stiloida aceluiai os. Toate aceste raporturi, alturi de poziia sa relativ superficial, l fac
vulnerabil n fracturile membrului superior, ca i n alte traumatisme. Radialul este nervul motor pentru :

extensorii cotului - triceps, anconeu

supinatorii antebraului - scurtul supinator, cel mai puternic supinator
extensorii pumnului - primul i al doilea radial, i cubitalul posterior
extensorii metacarpofalangieni - extensorul comun al degetelor, exensorul propriu al
indexului, extensorul propriu al degetului mic
 extensorii policelui - scurtul i lungul extensor al policelui
 particip la abducia policelui - prin lungul abductor al acestuia.
Ca nerv senzitiv, radialul asigur inervaia tegumentului feei posterioare a braului, antebraului
i minii. Numai o mic poriune cutanat - n tabachera anatomic- este inervat exclusiv de radial
(avnd i valoare diagnostic), restul zonelor se interfereaz cu teritoriile altor nervi (circumflex,
musculo-cutanatul i cubitalul). Radialul conine fibre vegetative puine, tulburrile vasculonutritive
fiind rare.
Semiologia general a paraliziei de nerv radial cuprinde:
a. atitudini anormale :
 antebraul n uoar flexie pe bra
 mna n pronaie i atrn n flexie pe antebra (mna n gt de lebd), datorit deficitului
celor doi extensori ai carpului
 policele n adducie i uor flectat, datorit deficitului lungului abdictor i extensorilor proprii
ai policelui; ultimele patru degete sunt uor flectate,
b. deficite motorii :
 imposibilitatea extensiei antebraului pe bra (paralizia tricepsului i anconeului)
 imposibilitatea extensiei minii e antebra (paralizia scurtului i lungului extensor radial al
carpului - primul i al doilea radial)
 imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor (paralizia extensorilor degetelor)
 imposibilitatea abduciei minii (paralizia lungului i scurtului extensor radial al carpului)
 imposibilitatea supinaiei minii (paralizia scurtului supinator, i adjuvant al lungului
supinator)
 limitarea adduciei minii (deficitul cubitalului posterior)
 diminuarea flexiei antebraului pe bra - absena corzii lungului supinator (paralizia
brahioradialului)
 diminuarea abduciei policelui (deficitul funcional al lungului abductor al policelui,
compensat parial de scurtul abductor al policelui inervat de nervul median)
 diminuarea flexiei degetelor, prin absena contraciei antagoniste a extensorului, care asigur
fixarea minii (fals paralizie de nerv median). Dac examinatorul fixeaz pasiv mna, flexia degetelor
se face la amplitudinea i cu for segmentar normal;
c. teste de obiectivare a deficitului motor :
 testul lungului supinator - la flexia contra-rezisten a antebraului pa bra nu se evideniaz
coarda lungului supinator
 testul salutului militar - la ridicarea antebraului pentru salutul militar, mna realizeaz
aspectul de gt de lebd
 testul jurmntului - la ridicarea antebraului n poziia de prestare a jurmntulu, mna
rmne flectat, realiznd aspectul de mn czut
 testul pronaiei n resort - mna fixat n supinaie forat de examinator revine n pronaie, ca
un resort, de ndat ce nceteaz aciunea imprimat de examinator
 testul pumnului strns (Pitres) - dac se solicit strngerea puternic a degetelor n pumn,
mna nu poate rmne n extensie, ci cade n flexie
 testul de ncetinire a prehensiunii obiectelor n mn - dificultatea apare, mai ales la obiectele
mici, ea fiind datorat lipsei de fixare a minii din partea muchilor extensori, care limiteaz flexia
degetelor
 testul reliefrii tendoanelor muchilor extensori ai degetelor - la solicitarea de rsfirare a
degetelor, mna fiind fixat pe mas, nu se reliefeaz tendoanele muchilor extensori ai degetelor.
d. tulburri trofice :





diminuarea reliefului muchilor posteriori ai braului i antebraului

cianoz i edem de declivitate a minii
paraliziile prelungite pot determina o sinovit hiperplazic a tendoanelor extensorilor,
realiznd un fals aspect de tumor dorsal a carpului
e. tulburri ale reflexelor osteotendinoase :
 abolirea reflexelor tricipital i stiloradial (apar n mod obinuit n paralizia nervului radial)
f. tulburri de sensibilitate :
 subiectiv - furnicturi i parestezii pe faa posterioar a braului, antebraului i minii
 obiectiv - anestezia feei dorsale a policelui i primul spaiu interosos; pe faa intern a braului
i postero-mijlocie a antebraului (care corespund teritoriului de distribuie cutanat a nervului radial)
tulburrile de sensibilitate obiectiv sunt absente sau de foarte mic intensitate, datorit supleanei
asigurat de nervii nvecinai.
Tipuri topografice i parcelare de paralizie a nervului radial :
1. paralizia nervului radial n axil - n caz c este total determin tabloul clinic complet al
acestui nerv, cu toate componentele sale motorii, senzitive i trofice
2. paralizia nervului radial n anul de torsiune al humerusului - este cea mai frecvent form,
i este incomplet (fibrele lungii poriuni a tricepsului i vastului extern s-au desprins mai sus) extensia
antebraului pe bra se poate realiza, dar mai slab, iar reflexul tricipital este conservat
3. paralizia nervului radial n treimea inferioar a braului - las intaci tricepsul, anconeul i
lungul supinator, aa nct coarda acestuia se pstreaz
4. paralizia nervului radial la nivelul capului radial - este frecvent la copil, luxaia acestuia
producndu-se cnd copilul este tras cu putere de mn de nsoitor : simptomatologia se reduce la
musculatura extensoare a degetelor (fibrele pentru triceps, anconeu, lungul supinator, extensorii
carpului, ca i ramul care asigur inervaia senzitiv a minii s-au desprins mai sus)
5. sindromul de loj supinatoare - este un sindrom particular care intereseaz ramul profund
(ramul interosos dorsal sau posterior) al nervului radial - aprut imediat deasupra capului radial, unde
nervul se mparte n dou ramuri terminale, superficial i profund -, tabloul clinic fiind exclusiv motor
distal i reducndu-se la o parez a extensorilor degetelor (deficit al extensorului comun, al lungului i
scurtului extensor al policelui, al extensorului propriu al degetului mic i cel al indexului.
Simptomatologia se instaleaz lent, progresiv, n luni i ani de zile, n unele cazuri ncepnd cu deficitul
motor al degetului mic, n altele cu pareza extensorilor policelui i indexului.
4. Paralizia nervului cubital - implicaii n funcionalitatea minii
ervul cubital are originea n ultimele dou rdcini ale plexului brahial (C8-T1), respectiv n
trunchiul inferior al acestuia. Cubitalul se desprinde din plex (din fascicolul median), i
N coboar ca nerv independent pe faa intern a braului, profund, nsoind vasele (pachetul
vasculonervos). Strbate septul intermuscular i apare la nivelul cotului, n anul epitrohleoolecranian, unde poate fi lezat uor. La antebra, alturi de artera cubital, coboar tot pe faa intern i
strbate canalul carpian (alt zin periculoas pentru nerv), ajungnd la mn cam ntre degetele IV i
V, unde se ncurbeaz spre index formnd o arcad. Cubitalul inerveaz doar muchii antebraului i
minii,astfel :
 cubitalul anterior - particip la flexia pumnului (alturi de marele palmar - inervat de nervul
median)
 cei doi lumbricali interni (cei doi externi sunt inervai de nervul median)
 interosoii dorsali i interosoii palmari - toi participnd la flexia metacarpofalangienelor
 flexorul profund al degetelor - flexia falangelor distale degetele IV i V (pentru degetele II i
III, flexorul profund este inervat de nervul median)
 abductorii degetelor (rsfirarea degetelor) - interosoii dorsali i scurtul abductor al degetului
mic
 adductorii degetelor (meninerea contactului ntre degete) - interosoii palmari
 adducia policelui - adductorul policelui (ambele fascicole)
 opozantul degetului mic - care mpreun cu opozantul policelui (inervat de nervul median)
face micarea de apropiere ntre vrfurile degetelor I i V.




Cubitalul este considerat nervul care comand micrile fine ale minii, n timp ce radialul i
medianul pe cele de for. Paralizia cubital imprim minii o atitudine caracteristic de grif cubital
- extensia primelor falange i flexia ultimelor dou la nivelul ultimelor degete - prin preponderena
extensorului comun i a flexorului comun superficial; policele este ndeprtat de index prin paralizia
adductorului; mna, n totalitatea ei, apare mai subire - diametrul transvers mai mic - cu eminena
hipotenar aplatizat i spaiile interosoase atrofiate. Toate aceste aspecte apar tardiv i sunt apanajul
leziunilor severe, atunci c-nd mna este complet nefuncional. Exist ns pareze uoare, care se pot
diagnostica doar pe baza unui examen clinic foarte atent.

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI

- Curs XII Semiologia general a paraliziei de nerv cubital cuprinde mai multe aspecte:
a. deficite motorii :
 deficitul motor la mn (pumn) este foarte redus - flexia minii (intervine cubitalul anterior)
este compensat uor de muchii palmari (inervai de nervul median)
 adducia minii este puin influenat - compensat de cubitalul posterior (inervat de nervul
radial)
 la degete, tulburrile sunt evidente i imprim atitudini particulare (grifa cubital)
 la degetul mic - imobilitate complet, deget fixat n abducie permanent
 imposibilitatea abduciei i adduciei ultimelor 4 degete (paralizia interosoilor palmari i
dorsali)
 abolirea flexiei primei falange i extensiei celorlalte dou, pentru ultimele dou degete
(paralizia interosoilor i a ultimilor lumbricali) - pentru degetele II i III, aceste aciuni sunt parial
compensate prin primii lumbricali (inervai de nervul median)
 imposibilitatea adduciei policelui
 diminuarea flexiei ultimei falange a policelui
b. teste de obiectivare a paraliziei nervului cubital :
 testul evantaiului - cu mna fixat pe un plan ntins (mas) nu poate face rsfirarea degetelor
n evantai (micarea solicit n exclusivitate aciunea muchilor interosoi); abducia-adducia degetelor
poate fi realizat pn la o limit relativ redus, concomitent cu micarea de flexie (adducia) i extensie
(abducia), fiind compensate parial de flexorii i extensorii degetelor; comparativ, prin aezarea
minilor fa n fa, abducia rmne evident mai redus de partea paralizat
 testul foii de hrtie (Froment) - se cere pacientului s strng o foaie de hrtie, cu ambele
mini, ntre police i index (prin adducia policelui) i s trag lateral de ea; de partea paralizat,
bolnavul scap foaia de hrtie (paralizia adductorului policelui)
 testul gratajului - cu mna fixat pe mas, gratajul prin flectarea ultimelor falange ale
degetelor IV i V nu este posibil
 testul buclei (testul pensei digitale police-auricular) - micarea se schieaz doar, i este foarte
uor de desfcut de degetul examinatorului
 testul corzii cubitalului anterior - n cursul flexiei minii contra-rezisten nu se evideniaz
tendonul cubitalului anterior
 testul calicelui (Pitres) - cele cinci degete nu se pot grupa pentru a forma un calice datorit
imposibilitii flectrii primei falange a degetelor IV i V
 testul mnunchiului - n actul motor de reunire a degetelor n mnunchi, degetul mic i indexul
nu pot participa (paralizia muchilor interosoi i a fascicolelor interne ale flexorului comun profund)
c. tulburri trofice musculare :
 intereseaz totalitatea muchilor eminenei hipotenare + totalitatea muchilor interosoi +
ultimii lumbricali + adductorul policelui + fascicolele interne ale flexxorului comun profund
 reducerea (pn la aplatizare) a reliefului eminenei hipotenare

adncirea spaiilor interosoase - aspectul de mn scheletic

datorit atrofiilor i prevalenei tonusului muchilor rmai indemni apare grifa cubital flexia ultimelor dou falange, mai ales la degetele IV i V, n timp ce prima falang a degetelor rmne
extins -; aceast atitudine poate fi reductibil, dar se reinstaleaz o dat cu relaxarea musculaturii
d. tulburri de sensibilitate :
 partea intern a feei palmare a minii, partea intern a feei palmare a inelerului i faa
palmar a degetului mic
 pe faa dorsal a minii - faa intern a minii, partea intern a primei falange a mediusului,
partea intern a ultimelor dou falange ale inelarului i faa dorsal a degetului mic
Tipuri topografice i particulare de paralizie
1. paralizia de nerv cubital la nivelul braului - apare rar, realizeaz tabloul clinic integral al
leziunii nervului cubital. n acest caz, grifa cubital are mai mic importan, datorit paraliziei
flexorului comun profund, care dac este integru, particip la realizarea unei grife cubitale cu mult mai
severe
2. paralizia de nerv cubital la nivelul cotului a. cel mai adesea prin luxaia nervului cubital n tunelul epitrohleo-olecranian; clinic, apar la
nceput parestezii localizate pe partea intern a minii i a degetului V, care cresc progresiv (furnicturi,
amoreli, arsuri), uneori dureri fulgurante n teritoriu; dup o evoluie lung se instaleaz hipoestezie
durabil pe faa intern a minii i degetul V; apoi lent, apare amiotrofia primului spaiu interosos i
eminena hipotenar, deficitul motor la operaiile digitale de finee, i n final, grifa cubital
b. sindromul de tunel cubital - are aceeai topografie dar alt etiologie, fiind produs prin
traumatizarea cronic nu luxaia nervului, datorit micrilor de flexie ale cotului, efectuate repetat i
cu putere (profesional); clinic, apar dureri, parestezii n teritoriu, i lent, tardiv, poate apare atrofia
muscular, pareza i grifa, cu toate consecinele lor
3. paralizia nervului cubital la nivelul articulaiilor minii a. sindromul de ram dorsal cubital - acest ram senzitiv se desprinde din trunchiul cubital la
nivele diferite, cel mai adesea n partea inferioar a antebraului, asigurnd inervaia marginii interne a
minii; poate fi lezat izolat de un traumatism (adesea n fracturi antebrahiale deschise); simptomele apar
relativ tardiv : disestezii i tulburri de sensibilitate obiectiv n teritoriu
b. sindromul de ram terminal profund (sindromul Ramsay-Hunt) - este un tip clasic de
neuropatie canalicular sau de ncarcerare (entrapment neuropathy) - ncarcerarea are loc la nivelul
canalului Guyon (tunel format de ligamentul transvers al carpului i fascia palmar a oaselor unciform i
pisiform - la nivelul pisiformului se desprinde ramul senzitiv i ramul muscular profund destinai
muchilor minii inervai de cubital), prin care trece mpreun cu artera cubital; clinic, sindromul este
strict motor : deficitul lumbricalilor 3 i 4, interosoilor, adductorului policelui, muchilor emineneei
hipotenare - imposibilitatea adduciei policelui, flexiei primei falange i extensia celorlalte dou,
deficitul de adducie-abducie al degetelor; n forma sa complet este interesat i musculatura
hipotenar - deficitul specific al micrilor degetului V; dup sediul i ntinderea ncarcerrii, exist trei
subtipuri:
 subtipul proximal - sunt interesai i muchii eminenei hipotenare
 subtipul mediu - sunt cruai muchii eminenei hipotenare, sunt afectai muchii palmari scuri
 subtipul distal - sunt cruai att muchii eminenei hipotenare ct i muchii palmari scuri
c. metacarpalgia - este produs de iritaia (traumatic sau reumatic, la nivel osos sau periostal)
a nervilor interdigitali din nervul median i cubital; clinic, apar dureri n spaiul 3 i 4 interosos, cu
iradiere n degetele respective



DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI

- Curs XIII -

5. Paralizia nervului median - implicaii n funcionalitatea minii

ervul median are originea n rdcinile C6-T1, desprintndu-se din fascicolul lateral al
N plexului brahial (rdcina superioar a nervului median) i din fascicolul median (rdcina
inferioar a nervului median). Cele dou rdcini se unesc, coboar de-a lungul marginii
interne a braului, apoi pe faa anterioar a acestuia alturi de artera humeral, pn la plica cotului, n
anul bicipital intern - n tot acest traiect nu d ramuri motorii. Pe faa anterioar a antebraului coboar
sub flexorul superficial al degetelor i ptrunde n mn pe sub ligamentul anterior al carpului. Pe traseul
antebra-mn, d ramuri motorii pentru :
 rotundul i ptratul pronator - pronaia antebraului
 marele palmar - flexia pumnului la care particip i cubitalul anterior (inervat de nervul
cubital)
 cei doi lumbricali externi - particip la flexia articulaiilor metacarpofalangiene
 flexorul comun superficial al degetelor - flexia falangei a2-a pe prima
 flexorul comun profund al degetelor fascicolele degetelor II i III - flexia falangei terminale pe
a2-a
 lungul flexor al policelui i capul extern al scurtului flexor al policelui - flexia articulaiei
metacarpofalangiene i interfalangiene a policelui
 scurtul abductor al policelui - abducia policelui alturi de lungul abductor al policelui (nervul
radial)
 opozantul policelui - opoziia policelui micarea esenial a minii umane.
Semiologia general cuprinde :
a. simptome motorii :
 deficit major de flexie a minii pe antebra (incapacitate funcional palmar mare i palmar
mic) - anumit compensare prin cubitalul anterior
 deficit total al pronaiei minii i deficit foarte important al pronaiei antebraului (paralizia
rotundului i ptratului pronator, care nu poate fi compensat)
 imposibilitatea flexiei ultimelor dou falange ale indexului i mediusului - flexia primei
falange posibil (interosoi), flexia inelarului i degetului V posibil (compensat parial prin nervul
cubital)
 deficit major de flexie a policelui (paralizia scurtului flexor al policelui)
 imposibilitatea opoziiei policelui (paralizia opozantului policelui)
 deficit al abduciei policelui (compensare parial prin lungul abductor al policelui - nervul
radial)
b. atitudini particulare : datorate dezechilibrului tonic muscular
 antebraul n supinaie (deficitul pronatorilor & aciunea supinatorilor)
 policele n extensie (deficit relativ al scurtului flexor i total al opozantului policelui &
aciunea lungului i scurtului extensor al policelui - nervul radial)
c. teste de punere n eviden a deficitului motor :
 proba de grataj - avnd mna aezat pe mas cu degetul index ntins, pacientul nu poate
efectua aciunea de grataj prin flectarea ultimelor dou falange ale indexului
 proba flectrii degetelor n pumn - indexul rmne ntins, mediusul face o flexie incomplet iar
policele schieaz o flexie a primei falange, fr ns a se putea aeza, prin opoziie, naintea indexului
 proba pensei digitale - falangele distale ale indexului nu pot fi flectate, policele nu poate fi
acionat de opozant, deci nu se poate realiza pensa index-police
 proba ncrucirii degetelor minii - n aciunea de interferare a degetelor celor dou mini i
de flectare a degetelor ncruciate, indexul i mediusul de partea paralizat rmn extini
d. tulburri trofice :
 atrofia muscular a lojei anterioare a antebraului i eminena tenar, care i pierde volumul i
forma bombat
 apar frecvent tulburri vasomotorii (datorit numeroaselor fibre vegetative pe care l conine
nervul median) - cianoz / eritem al degetelor, hipersudoraie, descuamaie, friabilitatea fanerelor etc.
e. tulburri de reflexe :

reflexul mediopalmar (prin percuia tendoanelor) este abolit

percuia regiunii tenare determin o reacie pseudomiotonic, cu rspuns lent i perseverent
tulburri de sensibilitate :
hipo / anestezie partea extern a feei palmare a minii, faa palmar a policelui, indexului,
mediusului, i jumtatea extern a inelarului
 pe faa dorsal : hipoestezia feei dorsale falanga a2-a i a3-a a indexului i mediusului, i
jumtatea extern a falangelor a2-a i a3-a a inelarului
 cauzalgia reprezint unul din tablourile majore ale suferinei nervului median (se va descrie
separat).
Forme topografice i parcelare ale paraliziei nervului median
Dup unii autori, paraliziile de nerv median se pot mpri n superioare, mijlocii i inferioare,
ultimele dou categorii cuprinznd o serie de forme particulare (56, 57).
1. Paralizia superioar de nerv median : este produs de orice factor etiologic, dintre cei descrii
mai sus; duce la pierderea tuturor funciilor senzitive i motorii, atunci cnd lezarea nervilor este
complet
2. Paralizia mijlocie de nerv median : se descriu mai multe sindroame
a. sindromul de canal epicondilian - este rar, datorat prezenei (la 1% dintre subieci) la 6 cm
deasupra articulaiei cotului, a unui proces supracondilian, ntre proces i epicondilul median ntinznduse o band fibroas care d astfel natere unui osteofibros inextensibil prin care trece nervul;
ncarcerarea i traumatizarea cronic a nervului n acest canal inextensibil duce la pareze incomplete i
disociate
b. sindromul pronator - condiionat de faptul c nervul median trece pe sub muchiul rotund
pronator printr-un loc strns; iritaia cronic suportat de nerv n acest canalicul muscular duce la
apariia, n special, de fenomene subiective (parestezii pe marginea radial a minii i n teritoriul
digital) i rar, discret deficit motor
c. sindromul de nerv interosos anterior (sindromul Kiloh-Nevin) - nervul interosos anterior este
strict motor - inerveaz lungul flexor al policelui, partea extern a lungului flexor comun profund al
degetelor i ptratul pronator; sindromul apare dup fracturi ale antebraului, prin compresiune, contuzie,
sau profesional; clinic, apare o paralizie parial a nervului median - deficit de flexie police, deficit de
flexie falanga a3-a a primelor dou degete i un anumit deficit de pronaie, toate simptomele de
intensitate moderat
3. Paralizia inferioar de nerv median : i aceast form mbrac mai multe aspecte sub form
de sindroame distincte
a, sindromul de tunel carpian - iniial, apar tulburri de sensibilitate pur subiective, dar
persistente i durabile (brahialgia parestezic nocturn) - durerea adesea perceput noaptea, nsoit de
parestezii puternice la degete i mn, i redoare interfalangian (fenomenele se uureaz dac pacientul
maseaz puternic, sau scutur mna, dar dup cteva ore de somn, simptomele se pot repeta); uneori
durerea are caracter paroxistic la primele trei degete, uneori putnd iradia la mare distan (caracter
sinestezalgic); la trezire mna i primele degete pot fi nc dure i crispate, cu scderea evident a
dexteritii n gestica uzual matinal; n timp apar tulburri trofice ale pielii i fanerelor; dup mult
vreme, apr tulburri de sensibilitate obiectiv i oarecare deficit motor al musculaturii tenare; unii autori
(Vasilescu, Stamatoiu & colab.)descriu o amoitrofie n an a eminenei tenare. Testele de evideniere
a sindromului :
 semnul Tinel - compresiunea n regiunea tunelului produce o durere vie
 flexia forat a minii pe antebra exacerbeaz durerea (prin pensarea medianului)
 presiunea exercitat de examinator pe degetul medius accentueaz durerea i parestezia
 la aplicarea manetei tensiometrului pe antebra, la ridicarea presiunii se exacerbeaz toate
acuzele subiective (crete ischemia n canal)
b. paraliziile ramurilor distale ale nervului median : sunt mai rare, au caracter predominant
ocupaional (spltori, tmplari, mulgtori, croitori, cizmari, dentiti etc.) - pareze discrete i limitate ale
muchilor tenari, asociate cu tulburri de sensibilitate subiectiv, i eventual obiectiv


f.


Cauzalgia (sindromul Weir-Mitchell) reprezint unul dintre cele mai dureroase sindroame din
patologia uman. n cazul medianului, cauzalgia poate fi condiionat de doi factori etiologici :
 leziunea s fie limitat, s nu secioneze nervul, ci doar s-l lizeze parial
 leziunea trebuie s fie proximal, de regul la nivelul plicii cotului.
Prezena contingentului bogat de fibre simpatice din nervul median este responsabil de
producerea cautalgiei (Babinski-Fromment). Muli autori cred c este vorba de o efaps ntre fibrele
vegetative i cele somatosenzitive dim nervul median parial lezat : influxul aferent din fibrele simpatice
se transmite n fibrele senzitive, unde se propag att ortodromic, ct i antidromic, producnd durerea.
S-a izolat i o substan responsabil de producerea durerii, neurokinina, care produce durerea cu
caracter de arsur, caracteristic cauzalgiei. Marele tablou algic este produs de vasodilataia dureroas
prin supradistensia micilor vase cutanate. Clinic, cauzalgia se caracterizeaz prin durere cu caracter de
arsur la nivelul minii, permanent i persistent, superficial i exacerbat de cldur i calmat de
rece i umed, pe un fond dureros continuu existnd exacerbri de mare intensitate. Durerea de origine
vegetativ are caracter sinestezalgic i repercusiv, depind larg limitele anatomice ale teritoriului
nervului median. Tulburrile mbrac dou tipuri:
 tipul hiperemic - piele roie, cald, cu bti arteriale ample
 tipul ischemic - piele palid, rece, uscat i cu pulsaii arteriale mici.
Tulburrile trofice ale fanerelor i pielii sunt importante, accentuate de umiditatea permanent.
ntreg acest tablou este nconjurat de o aur depresiv i preocupativ pronunat, accentuat de lipsa
perspectivelor terapeutice.
4.

DISCUII DEMONSTRAII - EXEMPLIFICRI

- Curs XIV Colocviu
SUBIECTE DE EXAMEN :
Aspecte fiziopatologice n leziunile de nerv periferic
Leziunile de nerv radial aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare
Leziunile de nerv median aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare
Leziunile de nerv cubital aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare