Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Gr-Suportul Vital Avansat
Gr-Suportul Vital Avansat
SUPORTUL VITAL
AVANSAT (SVA)
36
37
Subluxaia mandibulei
Este o manevr alternativ pentru deplasarea spre anterior a mandibulei i
nlturarea obstruciei produs de palatul moale i epiglot. Indexul i celelalte
degete se plaseaz n spatele gonionului mandibular, mpingnd n sus i spre
anterior; policele mping uor mentonul meninnd cavitatea bucal deschis (fig
22).
38
Tehnica de inserie:
se deschide gura pacientului i se verific dac exist corpi strini
susceptibili de a fi mpini n laringe.
se introduce canula n cavitatea oral orientat cu concavitatea spre palatul
o
dur, urmnd ca la captul cursei s fie rotit cu 180 . Aceast rotaie
minimalizeaz riscul mpingerii limbii spre posterior. (fig. 25)
La cele mai mici semne ale prezenei reflexelor de fund de gt, canula va fi
ndeprtat.
Consecutiv inseriei, patena cii aeriene este evaluat conform formulei
privete, ascult i simte, meninnd alinierea coloanei vertebrale cervicale.
40
Canula nazo-faringian
Construit din materiale moi, hipo-alergenice, efilat la unul din capete i
dilatat la cellalt este relativ bine tolerat de pacienii cu starea de contien
pstrat i poate fi soluia salvatoare la victimele cu trismus sau leziuni oro-maxilofaciale. Inseria inadecvat n cavitatea cranian, a unei canule nazofaringiene n
cazul prezenei unei fracturi de baz de craniu, este un incident posibil dar extrem
de rar; n cazul prezenei certe a unei fracturi de baz de craniu, este indicat
utilizarea unei canule orofaringiene, dar dac aplicarea acesteia nu este posibil i
calea aerian este obstruat, introducerea cu grij a unei canule nazofaringiene
poate fi salvatoare de via (beneficiile contrabalanseaz riscurile). (fig. 26)
laringian sunt doar o parte din aceste dispozitive studiate pn acum; nici unul din
studiile utilizrii intraresuscitare a acestor dispozitive alternative nu au avut ca scop
principal influena acestora asupra supravieuirii, mai degrab s-au concentrat
asupra ratei de succes a inseriei i ventilaie.
Nu exist date care s susin utilizarea de rutin a unei anumite tehnici de
management a cii aerine n timpul RCP; alegerea tehnicii de asigurare a cii
aeriene depinde de circumstanele de instalare a stopului i de experiena
salvatorului.
Masca laringian are n structura ei un tub cu diametrul de 8-10 mm i un
balon gonflabil de form eliptic. Odat umflat, balonul se muleaz intim pe
structurile anatomice, separnd complet calea aerian de cea digestiv. Introdus
n practica anestezic la mijlocul anilor 80, este un dispozitiv ce poate fi folosit cu
succes chiar cu un antrenament de scurt durat. (fig. 28) Ventilaia cu balonmasc laringian este mult mai eficient dect cea cu ansamblul balon-masc de
anestezie, dei nu garantez protecie absolut a cii aeriene. Aspiraia pulmonar,
frecvent asociat cu ventilaia cu masc de anestezie i balon,este puin probabil
n cazul utilizrii mtii laringiene.
43
Masca laringian s-a dovedit a fi dispozitivul cel mai indicat pentru RCP efectuat
de ctre personalul paramedical sau cel medical cu pregtire medie. Ca i pentru
IOT, pacientul trebuie s fie incontient sau sedat.
Mtile laringiene convenionale sunt de utilizare ndelungat, suportnd cam 40 de
sterilizri.
Tehnica montrii mtii laringiene:
Se alege o masc de dimensiune corespunztoare (4-5). Poriunea
gonflabil va fi complet desumflat i lubrefiat cu gel pe faa sa extern (cea care
nu va veni n contact cu laringele).
Pacientul va fi aezat n decubit dorsal cu coloana vertebral cervical
aliniat. Extensia n articulaia atlanto-occipital ar fi de dorit, dar trebuie evitat n
prezena unei leziuni certe sau bnuite a coloanei vertebrale cervicale.
Operatorul se va situa la capul pacientului (n caz de imposibilitate este
permis i poziionarea operatorului n lateral).
Se apuc tubul ca pe un creion, se introduce masca n cavitatea bucal a
pacientului cu apertura sa distal privind caudal. Vrful mtii este avansat
progresiv pn ajunge la nivelul peretelui posterior al faringelui. Apoi masca este
presat posterior i caudal pn ntmpin rezisten, semn c a ajuns la nivelul
peretelui posterior al hipofaringelui.
Se umfl masca cu un volum de aer corespunztor cu cel inscripionat pe
tub. Dac montarea a fost corect efectuat, tubul va avea un recul de aproximativ
1-2 cm n momentul umflrii mtii, aceasta proiectnd laringele spre anterior.
Cofirmarea obinerii unei ci aeriene patente se face prin observarea
expansiunii egale i simetrice a cutiei toracice n momentul ventilaiei efectuate pe
balonul ataat la tub. Percepia acustic a unei pierderi aeriene importante
sugereaz malpoziia mtii. n prezena micrilor egale i simetrice ale cutiei
toracice, o pierdere aerian minor este considerat tolerabil.
Se monteaz o canul oro-farigian pentru a preveni mucarea tubului i se
fixeaz cu benzi de leucoplast.
Riscurile protezrii cu ajutorul mtii laringiene
Dac pacientul nu este sedat corespunztor se poate induce laringospasm
(acest risc este inexistent la pacientul n SCR).
Cale aerian ineficient datorat poziionrii incorecte. Masca trebuie
imediat retras, cu desumflarea prealabil a extremitii sale gonflabile, urmat de
montarea corect.
mpingerea epiglotei cu ostrucia consecutiv a orificiului glotic. Masca se
retrage i apoi se monteaz corect.
Combitubul
Dispozitiv salvator de via deosebit de ingenios i eficient, dar a crui
utilizare este limitat din cauza preului de cost ridicat i a compexitii de
construcie care face dificil realizarea sa la dimensiuni pediatrice.
Este un tub cu lumenul dublu, care se introduce n orb n cavitatea bucal,
printre limb i palatul dur i care realizeaz o cale aerian patent indiferent de
poziionarea sa final (n trahee, respectiv n esofag). Tubul traheal are captul
distal liber, n timp ce tubul esofagian are captul distal orb dar are un numr de
mici orificii, situate lateral, la civa cm proximal de vrf. Combitubul are n
construcia sa dou balonae, unul mic situat distal i unul de mai mari dimensiuni
(aproximativ 100ml) situat proximal i conceput a fi gonflat n hipofaringe. (fig 29)
44
Figure 29 Combitub
Dezavantaje:
Este un dispozitiv scump i de unic utilizare;
Necesit deschiderea adecvat a gurii i n unele cazuri sedare;
Balonaele pot fi perforate de dini n timpul inseriei;
Pot apare leziuni de pri moi datorate dimensiunilor relativ mari;
Determin distensie gastric;
Nu se poate fabrica la dimensiuni pediatrice.
Alte dispozitive de meninere a patenei cilor aeriene intraresuscitare, relativ
noi dar cu eficien nc nedemonstrat clinic: Tubul laringian, ProSeal LMA,
Airway management device, Intubating LMA.
INTUBAIA TRAHEAL
Intubaia traheal este perceput ca fiind cea mai bun metod de asigurare
a unei ci aeriene patente i protejate intraresuscitare. Reprezint o metod de ales
atunci cnd exist personal cu abiliti i experien corespunztoare. Este
considerat a fi superioar tuturor celorlalte tehnici de asigurare a libertii cilor
aeriene superioare deoarece este singura tehnic ce odat corect efectuat
realizeaz urmtoarele:
cale aerian patent;
cale aerian protejat;
posibilitatea aspiraiei cilor aeriene;
posibilitatea de a ventila adecvat pacientul n timpul compresiilor toracice;
eliberarea unui membru al echipei de resuscitare;
cale alternativ pentru administrarea de droguri.
Salvatorul trebuie s pun n balan riscurile/beneficiile intubaiei i nevoia
de efectuare corect a compresiilor toracice. Tentativa de intubare impune
ntreruperea compresiilor toracice dar, odat asigurat calea aerian, ventilaiile se
pot desfura fr oprirea compresiilor. Salvatorul antrenat n managementul
avansat al cilor aerine trebuie s efectueze laringoscopia direct fr ntreruperea
compresiilor toracice; o scurt pauz n efectuarea compresiilor este necesar
doar cnd sonda trece printre corzile vocale. n caz contrar, pentru a evita
ntreruperea compresiilor toracice, tentativa de intubaie este amnat pn la
reluarea circulaiei spontane.
n anumite situaii laringoscopia direct i tentativa de intubaie pot fi imposibil
de efectuat sau pot induce prin ele nsele deteriorri n starea pacientului.
Asemenea circumstane includ epiglotita, patologia faringelui (flegmoane, tumori),
trauma cerebral (unde laringoscopia poate conduce la creterea important a
presiunii intracraniene), trauma vertebral cervical (gesturile intempestive pot
transforma o leziune amielic n una cu interesare mielic). Acestor situaii le sunt
rezervate tehnici altenative (laringoscopia cu fibr optic, crico-tiroidotomia).
Echipamentul necesar pentru intubaia traheal (fig. 30, 31)
Laringoscop, n cele mai multe din situaii, laringoscop cu lama curb tip
MacIntosh.
46
Sonde traheale; sondele traheale moderne sunt fabricate din material plastic
siliconat hipoalergenic i au n structura lor: un balon gonflabil situat la extremitatea
distal a sondei (care se gonfleaz prin intermediul unui tub extern prevzut cu
supap unidirecional), un balona de control i un racord situat la extremitatea
proximal a sondei la care se va adapta balonul Ambu sau tubulatura aparatului de
ventilaie mecanic. Valoarea imprimat cu caractere groase la nivelul 1/3 distale a
sondei arat valoarea n mm a diametrului intern al sondei. Sondele cu diametrul
intern cuprins ntre 7mm i 9mm sunt potrivite pentru marea majoritate a adulilor.
Valorile imprimate cu caractere subiri i dispuse n lungul sondei msoar
lungimea acesteia n cm. Aceste valori sunt de mare importan pentru a evita fie
intubaia bronhiei principale drepte prin introducerea n exces, fie plasarea sondei n
faringe prin introducerea insuficient. Se va urmri poziionarea sondei cu gradaia
de aproximativ 24cm la brbat i 22cm la femeie, msurat la nivelul comisurii
bucale.
Seringi pentru umflarea balonaului (volumul de aer necesar este
(inscripionat pe balona).
Pies n L i racord extensibil pentru balonul Ambu.
Mandren.
47
48
49
8. Se introduce sonda oro-traheal sub control vizual, inut ntre degetele minii
drepte ca un creion, cu vrful ndreptat n sus i spre dreapta n direcia orificiului
glotic. Sonda este lsat s alunece pe partea dreapt a cavitii bucofaringiene,
astfel nct introducerea acesteia prin orificiul glotic s se fac la vedere i va
progresa pn cnd balonaul depete corzile vocale (i nu mai mult). Orice
dubiu privind plasarea corect a sondei trebuie s conduc la retragerea acesteia i
repetarea ntregii secvene.
9. Se umfl balonaul n scopul fixrii sondei n trahee i limitrii pierderilor aeriene.
Presiunea parietal pe trahee la nivelul punctului de ocluzionare trebuie s fie sub
valoarea presiunii hidrostatice capilare (30mmHg).
10. Se ataeaz balonul Ambu sau aparatul de ventilaie mecanic.
11. Se verific acurateea intubaiei. Vizual i prin auscultaia toracelui n cele patru
puncte toracice (subclavicular drept, subclavicular stng, axilar drept, axilar stng)
i n epigastru. Auscultaia se va face totdeauna n toate cele cinci puncte i
totdeauna n aceeai secven.
12. Se ventileaz cu o frecven de 10-12 ventilaii/min. administrnd O2 n
concentraie ct mai mare.
13. Se fixeaz sonda orotraheal la nivelul comisurii bucale cu benzi de
leucoplast/dispozitive speciale.
14. Se plaseaz canula orofaringian, pentru a preveni obstruarea sondei.
N.B. 1. Laringoscopia i intubaia traheei vor dura cel mult 30 sec. Depirea
acestui interval impune reoxigenarea.
2. Orice dubiu referitor la plasarea corect a sondei n trahee duce la
retragerea acesteia, reoxigenare i reluarea secvenei de intubaie.
Confirmarea poziiei corecte a sondei de intubaie traheal
Nerecunoaterea intubrii esofagului este cea mai important complicaie a
tentativei de intubaie traheal. Acest risc este redus prin utilizarea de rutin a
tehnicilor primare i secundare de confirmare a poziiei corecte a sondei.
Evaluarea primar: observarea expansiunii ambelor hemitorace, auscultaia
cmpurilor pulmonare axilar bilateral (murmurul vezicular trebuie s fie simetric) i
n epigastru (unde nu trebuie s se aud zgomot). Semne clinice de confirmare a
poziiei corecte a sondei de intubaie (formarea de condens pe tub, ridicarea
peretelui toracic, murmur vezicular prezent la auscultaia cmpurilor pulmonare,
lipsa zgomotelor de intrare a aerului n stomac) nu sunt eficiente n toate situaiile.
Metodele secundare de confirmare a poziiei sondei (concentraia CO2 expirat sau
dispozitiv de detecie esofagian) reduc riscul de nerecunoatere a intubrii
esofagiene. Dac exist dubii asupra poziiei se reia laringoscopia direct pentru a
vedea dac sonda trece printre corzile vocale.
Nici una dintre tehnicile secundare de confirmare a poziiei nu poate face
diferena ntre o sond inserat n bronhie principal sau una corect plasat n
trahee. Exist prea puine informaii pentru a spune care este metoda optim de
confirmare a poziiei corecte a sondei de intubaie intraresuscitare; toate
dispozitivele trebuie considerate ca fiind adjuvante ale unei alte tehnici de
confirmare; nu exist date care s cuantifice eficiena lor n monitorizarea poziiei
sondei dup plasarea iniial.
Dispozitivul de detecie esofagian genereaz o for de suciune la captul
traheal al sondei fie prin retracia pistonului unei seringi de volum mare fie prin
50
gonflarea unei sfere flexibile comprimate. Aerul din cile aeriene inferioare este
uor aspirat printr-o sond plasat n trahee (al crei lumen este meninut datorit
cartilagiilor rigide); cnd sonda este amplasat n esofag, nu se poate aspira aer
(esofagul se colabeaz cnd este generat fora de suciune). n general,
dispozitivul de detecie esofagian poate fi utilizat cu succes att n prezena
circulaiei spontane ct i n stopul cardiac, dar poate genera confuzii n caz de
obezitate excesiv, sarcin avansat sau astm sever cu secreii traheale n
cantitate mare; n aceste circumstane traheea se poate colaba la aspiraie.
Dispozitivul de detecie a dioxidului de carbon msoar concentraia de CO2
n aerul expirat; persistena CO2 n aerul expirat dup 6 ventilaii indic poziia
sondei n trahee sau n bronhie principal; confirmarea poziiei sondei deasupra
carinei impune auscultaia toracelui bilateral, pe liniile axilare medii. La pacienii cu
circulaie spontan prezent, lipsa CO2 n aerul expirat indic intubaia esofagian;
n timpul stopului cardiac, fluxul sanguin pulmonar poate fi att de sczut nct
concentraia de CO2 n aerul expirat este foarte redus iar dispozitivul de detecie
nu poate da informaii asupra poziiei sondei. Prezena CO2 n volumul de aer
expirat, n timpul resuscitrii, este un indicator de certitudine a poziiei intratraheale
(sau n bronhie principal) a sondei; n absena CO2 n aerul expirat, cel mai bine,
poziia sondei este confirmat printr-un dispozitiv esofagian. Exist o gam larg de
detectoare colorimetrice de CO2, dispozitive electronice simple i ieftine care pot fi
utilizate att n spital ct i n prespital.
Probleme poteniale n timpul intubaiei traheei. Accidente; incidente:
particularitii anatomice: gt scurt, dentiie proeminent, mobilitate redus a
coloanei cervicale;
fracturi dentare sau ale protezelor fixe;
vrstur i regurgitare;
trismus;
traum facial; arsuri ale feei;
intubaia esofagian;
leziuni ale coloanei vertebrale cervicale.
Presiunea cricoidian (manevra Selick) (fig. 35)
Se efectuez n timpul laringoscopiei, de ctre un ajutor, cu scopul de a
preveni regurgitarea coninutului gastric cu aspiraia consecutiv a acestuia n
arborele bronic. Dac este incorect executat sau este aplicat o for excesiv,
ventilaia i intubaia pot deveni mult mai dificile. Dac ventilaia este imposibil se
reduce sau nceteaz complet presiunea aplicat pe cartilagiul cricoid. Dac
pacientul vars se elibereaz imediat cartilagiul cricoid. Se aplic n sens anteroposterior, presnd inelul cricoidian spre napoi i comprimnd astfel esofagul pe
versantul anterior al corpului vertebrei cervicale VI. Pesiunea trebuie meninut
pn cnd sonda traheal este introdus printre corzile vocale i balonaul este
umflat.
Cricotiroidotomia i puncia cricotiroidian
Se pot ntlni situaii cnd att ventilaia pe masc i balon ct i intubaia
traheei sunt imposibil de realizat (traum facial extins, obstrucie mecanic).
Asemenea situaii impun realizarea unei ci aeriene chirurgicale, distal de locul
obstruciei. Traheotomia de urgen nu este de recomandat fiind cronofag i
presupunnd abiliti chirurgicale precum i instrumentar adecvat.
51
52
53
54
55
Utilizarea unor volume tidal mari sau a unor fluxuri inspiratorii exagerate duce
la dezvoltarea de presiuni crescute n cile aeriene, cu predispoziie la inflaie
gastric i risc subsecvent de regurgitare i aspiraie pulmonar.
Riscul de inflaie gastric este crescut de:
cale aerian obstruat prin poziie incorect a capului i gtului;
sfincter esofagian incompetent (prezent la toi pacienii n stop cardiac);
presiuni de ventilaie crescute.
Un flux ventilator redus duce la prelungirea timpului inspirator i scade timpul
necesar pentru efectuarea compresiilor toracice; fiecare ventilaie trebuie s
dureze 1 secund i s asigure volumul de aer necesar pentru micarea adecvat
a peretelui toracic; aceast regul reprezint un compromis ntre administrara unui
volum ventilator adecvat, cu risc minim de inflaie gastric i efectuarea corect a
compresiilor toracice.
n timpul resuscitrii cu cale aerian neprotejat, se administreaz 2 ventilaii
dup fiecare secven de 30 compresii toracice.
Baloane de ventilaie autogonflabile
Balonul de ventilaie autogonflabil poate fi conectat la o masc facial, la o
sond de intubaie orotraheal sau orice dispozitiv alternativ, cum ar fi masca
laringian sau combitubul; n absena oxigenului suplimentar, baloanele
autogonflabile permit ventilaia cu aer atmosferic (21% oxigen); acest procent
poate fi crescut pn la 45% prin ataare de oxigen direct la balon. Dac se poate
ataa un rezervor, la un flux de aproximativ 10L/min pot fi atinse concentraii de
oxigen n aerul inspirat de aproximativ 85%.
Dei ansamblul masc-balon permite ventilaie cu concentraii mari de oxigen,
utilizarea lui necesit un salvator instruit, fiind relativ dificil meninerea etaneitii
mtii pe reliefurile faciale i meninerea patenei cii aeriene cu o mn n
timp ce cu cealalt mn se comprim balonul. (fig 46)
56
57