Tumorile de cale urinar

urinar
Generaliti

Reprezint circa 8-10% din tumorile aparatului urinar

Extensia tumoral se realizeaz:
n suprafa (n "pat de ulei");
prin penetraie profund;
prin grefarea de noi tumori n sens descendent sau ascendent;
ascendent;
localizri multiple (bazinet-ureter,
(bazinet-ureter, uretere bilateral 30%)

Teorii oncogenez

Teoria clasic (tumori mam fiic) grefare

ascendent

descendent

Teoria multicentric ( Hanseman) (tumori surori)

Structura uroteliului

membrana asimetric (strat funcional de glucozoaminoglicanii).

strat de celule poligonale superficiale (celule cuboidale care pot aluneca, 4-5 straturi pentru
ureter i 1-2 pentru vezica urinar, rol de protecie).

strat bazal (celule cuboidale, generatoare de celule noi, 7-8 straturi - ureter i 4-6 straturi - vezica
urinar).

corion (esut conjunctiv subepitelial)

Etiologie
1. Agresiune fiziologic
(ageni cu rol demonstrat oncogen activ):
fiziologic

2.

ingestia de ap n cantitate mare (coninut

(coninut de nitrai i nitrii).
nitrii).

factori de metabolism rezultai prin:

scderea funcionalitii hepatice
scderea concentraiei vitaminei B6

Agresiune patologic
patologic:
iritaia chimic determinat de substane (Rehn 1885) din industria coloranilor.Factori
carcinogenetici: arilaminele, metabolii de arilnitrogeni, benzidina, grupul -naftilaminelor
-naftilaminelor (prototipul
(prototipul
iritaiei carcinogene),
carcinogene), -naftolamina, analgeticele, acidul nicotinic i derivaii si (fumatul) care scad
protecia uroteliului prin reducerea concentraiei vitaminei B 6 i a -glicuronidazei. Noiunea de hazard
ocupaional (Javadpour) caracterizeaz activitile cu risc oncologic urotelial.

ciclofosfamida

 microorganismele
microorganismele,, paraziii
paraziii (bilharzia) prin modificrile metaplazice ale uroteliului.
zonele endemice specifice (nefropatia
nefropatia de Balcani) pot determina apariia leucoplaziilor
staza urinar poate determina
determina,, prin alterri inflamatorii cronice, la deteriorarea membranei asimetrice
cu apariia neoplasmelor de cale urinar.

Tumorile uroteliale de cale urinar superioar - cmp urotelial superior (calice, bazinet i ureter)
Anatomopatologie
a. Macroscopic se clasific n:
tumori papilare unice sau multiple. Baza de implantare poate fi:
pediculat larg;
sesil (cu pedicul de implantare foarte fin);
infiltrant.
tumori
).
tumori solide
solide (infiltrative
(infiltrative).
polipoza pieloureteral difuz.
b. Microscopic se clasific n:
Tumori epidermoide (15%).
Tumori papilare neinvazive (20%).
Carcinoame paramalpighiene (60%).

Alte tipuri tumorale( circa 5 %)

Carcinomul in situ (Cis sau Tis - "tumora

"tumora in situ") reprezint tumora superficial localizat la
nivelul uroteliului, frecvent G3, adesea multifocal, cu potenial invaziv i posibilitate de metastazare
metastazare
rapid.
rapid.

Tumorile uroteliale nalte pot penetra peretele, de unde rezult gravitatea deosebit a acestora.
Dup gradul de invazie local se pot descrie:
tumori superficiale (mucoas i corion).
tumori invazive (dincolo de muscular).

Clasificarea clinic TNM

T - Tumora primar
Tx - Tumora primar nu poate fi evaluat
T0 - Nu exist tumor primar
Ta - Carcinom papilar non-invaziv
Tis - Carcinom in situ
T1 - Tumora invadeaz esutul conjunctiv subepitelial
T2 - Tumora invadeaz musculatura
T3 - (Pelvisul renal)-Tumora invadeaz grsimea peripelvic sau parenchimul renal
(Ureterul) - Tumora invadeaz grsimea periureteral
T4- Tumora invadeaz organele adiacente sau, transrenal, grsimea perinefretic

N - Ganglioni limfatici regionali

NX - Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai

N0 - Nu exist metastaze limfo-ganglionare

N1 - Metastaze ntr-un singur ganglion limfatic de 2 cm. sau mai puin, n cea mai mare
dimensiune.

N2 - Metastaze ntr-un singur ganglion limfatic de peste 2 cm., dar nu mai mult de 5 cm, sau
multipli ganglioni limfatici, nici unul mai mare de 5 cm.

N3 - Metastaze ntr-un ganglion limfatic mai mare de 5 cm. n cea mai mare dimensiune a sa.
M - Metastaze la distan

MX - Prezena metastazelor la distan nu poate fi demonstrat

M0 - Nu exist metastaze la distan
M1 - Metastaze la distan.

Diagnostic clinic
1. Hematuria
Macroscopica cu caracterele tumorale specifice
-totala
-abundenta
-insidioasa
-nedureroasa
-repetata
-unic simptom
Microscopica persistenta (fara albuminurie sau alte alterari ale sumarului de urina) este un semn initial
important
2. Piuria,
Piuria, dar mai ales piohematuria n tumorile suprainfectate (semn caracteristic tumoral).
3. Durerea lombar poate fi dat de obstrucia cu cheaguri a cii urinare sau de infiltrarea tumoral a
filetelor nervoase.
4. Rinichiul mare (prin hidronefroz sau inv
invazie
zie tumoral).
5. Scderea
Scderea ponderal.
ponderal.
6. Febra persistent.
persistent.
7.

Simptomele de iritaie vezical datorit infeciei urinare i hematuriei persistente.

Investigaia
nvestigaia paraclinic
I. Analize de laborator:
laborator: anemie; urocultur
urocultur pozitiv
II. Imagistica:
Imagistica:
Ecografia
renal poate evidenia tumorile mari cu invazie a parenchimului, distensia
Ecografia

pielocaliceal, prezena metastazelor hepatice.

sistemului

Radiografia reno-vezical simpl i radiografia pulmonar

Urografia:
Urografia: semnul Bergmann (lacuna - semnul radiologic specific) sau rinichiul nefuncional urografic.
Ureteropielografia - n cazul rinichiului nefuncional urografic - semnul Marion = (hematurie n aval de
tumor, urin limpede n amonte de tumor).
Pielografia translombar percutan
Arteriografia
Arteriografia selectiv
Tomografia computerizat
Scintigrafia osoas - metastaze osoase

III. Metode citologice

Citologia exfoliativ spontan poa
poate pune n eviden celulele tumorale, aprecia chiar grading-ul
tumoral.
tumoral.
Se pot realiza studii citogenetice i de ploidie cu valoare diagnostic i prognostic. Este o metod de
screening folosit n diagnostic, dar i n urmrirea evoluiei postterapeutice.

citoflowmetria computerizat cu histiogram din materialul celular recoltat. Se analizeaz

coninutul n ARN i ADN al celulelor tumorale realiznd studiul ploidiei - numrului de cromozomi.

IV. Metode endoscopice

Cistoscopia (conform teoriei multicentrice afectarea concomitent
concomitent vezical este posibil).
Concomiten
oncomiten tumori uretero-pielice i vezicale n circa 15% din cazuri. Pentru toate tumorile de cmp
urotelial nalt este obligatorie efectuarea cistoscopiei, iar pentru toate tumorile vezicale este obligatorie
UIV.
Prin cateterism ureteral se pot efectua:

UPR (cu evidenierea lacunelor tumorale)

citologie exfoliativ,
exfoliativ, care poate fi:

 spontan.
spontan.
dup lavaj n cursul manevrelor endoscopice.

recoltarea de material celular fie prin periaj "brush"brush-biopsy", fie cu o sond ureteral special care
poate efectua biopsii din zona tumoral prin sistem de puncie asemntor acului de puncie prostatic.
Uretero-pielo-calicoscopia anterograd sau retrograd exploreaz vizual tractul urinar nalt i
permit efectuarea biopsiei fie din zonele suspecte ("mucoas agitat"), fie din tum or. Se pot realiza
deasemenea fie electrorezecia tumorilor, fie laser coagularea acestora

Diagnosticul diferenial
1. Pentru tumorile pielocaliceale:
pielocaliceale:
Cancerul parenc
himului renal (la UIV, arteriografie, ecografie, TC i RMN apar semne caracteristice).
parenchimului

Litiaza radiotransparent ("mantel" simptomul este relevant la UIV; ecografia poate trana
diagnosticul).
Hidronefroza de alte cauze (stenoz, litiaz).
Rinichiul nefuncional urografic - tuberculoz
tuberculoz, pionefroz,
pionefroz, pielonefrita
pielonefrita litiazic, boli vasculare renale.

Tratamentul
1. Chirurgical:
Chirurgical:
Nefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic reprezint tratamentul chirurgical de elecie. Se
realizeaz:

prin chirurgie deschis cu dou incizii: lombar (pentru nefrectomie) i pubo-ombilical

(pentru excizia ureterului mpreun cu coleretul vezical din jurul orificiului ureteral)

prin asociere chirurgie deschisa endoscopie : dupa nefrectomie se mobilizeaz i rezec

endovezical ureterul terminal

prin asociere endoscopie chirurgie deschis: dupa electrorezecie de dezinserie a ureterului

intramural se practic nefroureterectomia.
Nefroureterectomia subtotal (bont
(bont uretera
ureteral distal restant).
restant).
La pacienii vrstnici cu risc operator crescut se pot practica rezecia ureterului terminal i cistectomia
perimeatic ntr-un timp secund (practica a demonstrat apariia n 15-30% din cazuri a cancerului la
nivelul ureterului restant).

Operaii conservatoare:
conservatoare:

ureterectomia segmentar (pentru tumori unice, superficiale, grading G 1) mai ales la pacienii
cu rinichi unic.
pielectomie parial (pentru tumori unice, superficiale, mici, grading G 1-G2
2. Endoscopic tumora poate fi abordat fie retrograd (ureteroscopic), fie anterograd (percutan
translombar)
translombar) efectunduefectundu-se electrorezecia sau coagularea cu laser.

Metoda poate fi aplicat pentru tumorile superficiale, unice, grading G 1.

3. Tumora pe rinichi unic poate impune n unele situaii tratament conservator,

conservator, fie chirurgical deschis
(pielectomie sau nefrectomie parial), fie endoscopic (electrorezecie). Dac tumora este infiltrativ se
practic nefrectomie cu dializ cronic (transplantul renal este contraindicat, n principiu, pe teren
neoplazic).

Terapie adjuvant
1. Chimioterapie de contact (percutan) prin instilaia unor chimioterapice antitumorale (mai des folosite:
Thio-Tepa, Mitomicin C).
2. Imunoterapie de contact (BCG) folosita prin instilaie percutan n Cis sau n profilaxia tumorilor
superficiale tratate conservator.
3. Radioterapia nu este eficace (tumorile superficiale sunt radiorezistente). Radiorezistena lor este
primar sau n funcie de diferenierea celular.
4. Chimioterapia antitumoral general este indicat numai n cazurile avansate, cu metastaze prezente,
fiind paliativ
Prognosticul
Rata de supravieuire la 5 ani:
pentru stadiul I = 90% supravieuire.
pentru stadiul II = 70% supravieuire.
pentru
pentru stadiul III = 30% supravieuire.
pentru stadiul IV = 6% supravieuire.