CANCERUL GASTRIC

Epidemiologie
Incidenta maxima
Japonia (8 x USA), Chile, Islanda şi Malaezia
50-70 ani
grupurile cu status socio-economic precar
Romania – incidenta (raportat la diversele tipuri de
cancer):
Barbati: Locul 7
Femei: Locul 11
M/F: 2/1
A saptea cauza de mortalitate prin cancer
 Etiologie
Factori exogeni
 Dieta
 Deficitară în legume, fructe, vitamine (vitamina C – factor de protectie)
 Alimente condimentate, afumate (compuşi carcinogeni – HC aromate, nitrati, nitriti)
 Fumatul, alcoolul
 Factori de mediu
 Radiatii

Factori endogeni
 Infectia cu Helicobacter pylori
 Gastrita atrofica (anemia pernicioasa)
 Gastrită hipertrofică (boala Menetrier)
 Polipii adenomatosi (rata malignizare: 40-45%)
 Gastrectomia partiala – antecedente (aclorhidrie, reflux biliar)
 Factori genetici: 10% - cancere gastrice cu agregare familiala
 Cancer gastric difuz ereditar (HDGC) – mutatii ale genei CDH1 (E- caderina)
 Infectia cu Virusul Epstein Barr (limfoamele gastrice)
 Cardia – 6%

Anatomie patologica
Regiune antro-pilorică – 67%

Corp – 27%

Macroscopic Cancerul gastric şi incidenţa localizarii

Cancer gastric precoce (“early gastric cancer”) – limitat la

mucoasa +/– submucoasa
 Tipul I – protruziv
 Tipul II – superficial
 IIA – elevat (supradenivelat)
 IIB – plat
 IIC – subdenivelat
 Tipul III – excavat (ulcerat)
Cancer gastric avansat – depaseste submucoasa
 Clasificarea Borrmann
 Tipul I – vegetant
 Tipul II – ulcerat
 Tipul III – ulcero-vegetant
 Tipul IV – infiltrativ difuz (linită plastică)
 Microscopic
 Tipul histologic
 Adenocarcinom – 90%
 Tubular
 Papilar (vilos)
 Mucipar (coloid)
 Celule “in inel cu pecete”
 Limfom – 5%
 Nonhodgkinian – cel mai frecvent
 Tumora stromala (GIST)– 4%
 Origine celulele Cajal (plexul mienteric)
 CD 117 +, CD 34+ (IHC) – mutatia genei c-kit (cromozom 4)
 Sarcom – 1%
 Leiomio-/Lipo-/Mixosarcom
 Tumori neuroendocrine (APUD-oame) – extrem de rare
 Gastrinom, carcinoid, somatostatinom, etc
 Gradul de diferenţiere histopatologică

G1 – grad crescut de diferentiere

G2 – grad mediu de diferenţiere
G3 – grad redus de diferentiere
G4 – nediferentiat (anaplazic)
 Cai de diseminare
1. Calea limfatică
2. Contiguitate
1. Intraparietal – prin submucoasa
1. Infiltrare parietala pana la 5 cm de marginile macroscopice
2. In viscerele adiacente
1. epiploon, ficat, pancreas, colon, diafragm
3. Metastazare peritoneală
1. Carcinomatoza, metastaze pe peritoneul fundului de sac
Douglas (Blumer), ovar (T. Krukenberg)
3. Calea hematogenă – ficat, plămâni, oase, creier
4. Diseminare perineurala sau periarteriala
5. Diseminare intralumenala – exceptional de rara
1. tumori metacrone digestive (ex: ADK colon)
 Diseminarea
limfatica
Statia I- ggl. perigastrici
Statia a-II-a
A. coronara
A. hepatica comuna
A. splenica
Celiaci
Statia a-III-a
Lig. Hepato-duodenal
Retroduodenopancreatici
Statia a-IV-a
A. mezenterica superioara
Interaortico-cav, preaortic
 Cancer Staging Manual, 8th Edition

Stadializarea TNM
T – tumora primară
 Tx – tumora primară nu poate fi evaluată
 T0 – nu se evidentiaza tumora primara
 Tis – carcinom in situ: tumoră intraepitelială fără invazia laminei
propria
 T1 – tumora invadează lamina propria sau submucoasa
 T1a – invadeaza lamina propria sau musculara mucoasei
 T1b – invadeaza submucoasa
 T2 – tumora invadează musculara proprie
 T3 - tumora invadează tesutul conjunctiv subseros
 T4 – tumora invadeaza seroasa sau structurile adiacente
 T4a – tumora invadeaza seroasa (peritoneul visceral)
 T4b – tumora invadează structurile adiacente
N – ganglionii limfatici regionali
Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi
N0 – fără metastaze ganglionare regionale
N1 – metastaze în 1-2 ganglioni limfatici regionali
N2 – metastaze în 3-6 ganglioni limfatici regionali
N3 – metastaze în cel putin 7 ganglioni regionali
 N3a – metastaze in 7-15 ganglioni
 N3b – metastaze in cel putin 16 ganglioni
M – metastaze la distanţă
Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
M0 – fără metastaze la distanţă
M1 – metastaze la distanţă prezente
Gruparea
pe stadii
 Manifestari clinice

Simptomele depind de
durata evoluţiei
localizarea tumorii
extensia tumorii
Asimptomatic în stadiile incipiente
Diagnostic endoscopic – screening (Japonia)
Simptomatologie nespecifică in perioada de debut
Perioada de debut Perioada de stare
(stadiu precoce) inapetenta(progresivă,
tulburări dispeptice selectivă pentru carne)
 greata scadere ponderala
 anorexie anemie prin hemoragie
 balonare  oculta
 HDS (hematemeza, melena)

durere epigastrica
 postprandial precoce
 nu se calmează după vărsatură
 accentuata de palpare
varsaturi (T. antrala)
clapotaj gastric
disfagie (T. cardiala)
saţietate precoce (linita)
 Stadii avansate
Casexie, emaciere
Durere intensa cu iradiere posterioara
Tumora palpabila
Semn Virchow-Troisier (adenopatie supraclaviculara stg.)
Icter (metastaze hepatice, adenopatii pedicul hepatic)
Ascită (metastaze peritoneale)
Semnul Sister Mary-Joseph (masă tumorală ombilicală)
Semnul Blumer (T.R. – carcinomatoza pelvina)
Tumora Krukenberg (T.V. – metastaza ovariana)
 Manifestări paraneoplazice

Semnul Trousseau (tromboflebita migratorie)

Diabet insipid
Achantosis nigricans
Neuromiopatii cu tulburări motorii şi senzitive
Tulburări de memorie şi ataxie motorie
 Forme clinice
Cancerul antropiloric
invadează rapid orificiul piloric  vărsături, clapotaj
gastric, unde peristaltice vizibile, palparea tumorii în
stadiile tardive
radiologic: lacună ulcerată, întârzierea evacuării gastrice
Cancerul cardio-tuberozitar
evoluează cu sindrom esofagian, tumora nu se palpează
radiologic: stază esofagiană, lacună
Cancerul fetelor si marii curburi
semne clinice tardive
radiologic: lacună sau nişă

Cancerul micii curburi

clinic: relativ precoce – durere epigastrica
diagnostic diferential: ulcerul gastric (ex. histopatologic)

Linita plastică
infiltrează pereţii gastrici
clinic: saţietate precoce, vărsături, împăstare epigastrică
radiologic: stomac îngustat, cu pereţi rigizi, pliuri şterse şi
peristaltică absentă
 Explorari paraclinice

Teste de laborator
Anemie microcitară hipocromă feriprivă
Hipoproteinemie şi hipoalbuminemie
VSH crescut
Test Haemocult/Haemoquant
Markeri tumorali (monitorizare postoperatorie)
 Antigen carcinoembrionar (CEA)
 Antigenul carbohidrat 19-9 (CA 19-9)
 Endoscopia digestivă superioară
Vizualizarea directa a tumorii
 screening
 permite depistarea leziunilor de mici dimensiuni – “early
gastric cancer”
Leziuni precoce
 Narrow band imaging
 Endomicroscopie confocala laser
 Cromoendoscopie
Efectuarea biopsiilor (minim 6 fragmente)
 Acuratetea diagnosticului – tinde spre 100%
Modalitate terapeutica
 Rezectie endoscopica mucosala sau disectie submucoasa
 Hemostaza
 Montare de stent
 Aspecte endoscopice sugestive

Tumora vegetanta
 friabila, hemoragica
Ulceraţie a mucoasei
 margini rigide sau sângerande, pliuri dezorganizate în jur
Infiltraţie a mucoasei
 mucoasă îngroşată, rigida, elevata
 Aprecierea extensiei bolii
Ecoendoscopia
Cea mai fidela investigatie in aprecierea profunzimii invaziei
parietale (T)
 Acurateţe de 99% în identificarea stadiului T1
 Permite diferentierea formelor de “early gastric cancer”
 Cu sau fara invazia submucoasei

Sensibilitate superioara CT în aprecierea invaziei ganglionare (N)

 Acuratetea diagnostica – circa 88%
Decelarea şi biopsia leziunilor submucoase
 GIST
Stadiu T2. Afectarea peretelui gastric pina la nivelul muscularis propria
Ecografia
 Metastaze hepatice
 Lichid de ascita (carcinomatoza)
 Poate vizualiza tumori gastrice voluminoase
CT cu substanta de contrast
 Invazia directa a tumorii in structuri adiacente
 Pancreas, colon, ficat, splina
 Adenopatii (posibil maligne > 8 mm)
 Metastaze hepatice, peritoneale, pulmonare, osoase, etc
RMN, PET-CT
 Sensibilitate si specificitate superioare CT
 Adenopatii tumorale, metastaze
Citologia
Laparoscopia diagnostica
 Exista suspiciunea unor metastaze neconfirmate de
explorarile imagistice preoperatorii (ex: carcinomatoza)
 Ecografie laparoscopica
 Lavaj peritoneal - citologie
 Evita laparotomiile inutile
 Diagnostic diferenţial
 In perioada de debut - clinic
 gastro-duodenite
 ulcerul gastric
 afecţiuni biliare şi pancreatice
 În perioada de stare - clinic
 ulcerul gastric
 tumori gastrice non-epiteliale
 GIST, limfom, sarcom
 tumori benigne
 corpi străini (bezoar)
 tuberculoza şi luesul gastric
 micoze
 gastrita hipertrofică
Menetrier
 Tumori de esofag inferior,
stenoze esofagiene benigne
 Tumori de duoden

Inutil atunci cand exista diagnostic de adenocarcinom stabilit prin biopsie

 Tratament
Multimodal
 Chirurgie – viza:
 Profilactica
 Radicala
 Paliativa
 Chimioterapie
 Neoadjuvanta (Std. II-III)
 Adjuvanta
 Paliativa
 Radioterapie adjuvanta
 Endoscopie interventionala – viza:
 Curativa
 Rezectie mucosala endoscopica (Tis/T1aN0M0)
 Disectie submucosala endoscopica (T1bN0M0)
 Paliativa
 Hemoragie – coagulare in plasma de Argon
 Obstructie – plasare de stenturi expandabile
 Tratamentul profilactic

Indicatie – Cancer gastric difuz ereditar (mutatii CDH1)

 Risc de aparitie a cancerului gastric: 70-85%
 Varsta medie: 38-40 de ani

Gastrectomie totala profilactica

 85% - focare de adenocarcinom pe piesa de rezectie
 67% - “inel cu pecete”
 Tratamentul curativ
Rezectia gastrica –tratament potential curativ
Obiectiv
 Rezectia completă a tumorii (R0) – limita de siguranta: 5 cm
 Omentectomie si excizia foitei superioare a mezocolonului
transvers
 Excizia teritoriului limfatic aferent (D2)
Contraindicaţii chirurgicale
 Prezenţa metastazelor
 Invazia arterei hepatice, trunchiului celiac, aortei

Chimioterapie adjuvanta

Stadiul II-III – (radio)chimioterapie neoadjuvanta

 Tipul rezectiei gastrice
Tumora a polului superior gastric
(jonctiune eso-gastrica si fornix)
(Eso)Gastrectomie totala
(Eso)Gastrectomie subtotala proximala limita > 5 cm
Refacerea continuitatii digestive
Eso-jejunoanastomoza
Eso-gastroanastomoza
Splenectomie – invazia tumorala a splinei
 Tumora a micii curburi sau corpului gastric
Gastrectomie totală
Refacerea continuităţii digestive: EJA
 Pe ansa “in Y”a la Roux
 Pe ansa “in omega” (fistula Brown)
Splenectomie – invazie tumorala a splinei

Tumora a antrului gastric

Gastrectomie subtotală distală
Refacerea continuităţii digestive: GJA
 Pe ansa in continuitate (Reichel Polya, Hoffmeister-Finsterer)
 Pe ansa “in Y” a la Roux
 Chimioterapie adjuvanta
ECF (Epirubicina – Cisplatin – 5-Fluorouracil) – MAGIC trial
Crestere semnificativa a supravietuirii

TCF (Docetaxel – Cisplatin – 5-Fluorouracil)

FLO (5-Fluorouracil – Leucovorin – Oxaliplatin)

 Tratamentul paliativ
Indicatii chirurgie
Tumora hemoragica – rezectie gastrica paliativa
Perforatie gastrica tumorala – gastrectomie paliativa
Tumora stenozanta
 Jonctiune esogastrica – gastro/jejunostomie de alimentatie
 Regiunea antrala – gastro-enteroanastomoza

Stenoza digestiva prin noduli de carcinomatoza

 Entero-enteroanastomoza de shuntare
Endoscopie interventionala
Tumora hemoragica – coagulare in plasma de Argon
Tumora stenozanta – montare stent expandabil

Chimioterapie paliativa – ECF, TCF

Prelungirea supravietuirii globale
Prelungirea supravietuirii fara progresia bolii

Anticorpi monoclonali
Bevacizumab, Herceptin
 Prognostic
 Numai 55% din pacienţii vestici au indicaţie pentru laparotomie
 rezecţia curativă: circa 21%
 rezecţie paliativă: 10%
 by-pass: 9%
 niciun procedeu: 15%

 Diagnosticarea cancerului gastric precoce a dus la îmbunătăţirea

marcată a ratelor de supravieţuire, în seriile japoneze
supravieţuirea la 5 ani se apropie de 90% in stadiul IA

 Supravieţuirea la 5 ani post rezecţie radicala pentru tumori mai

avansate:
 Stadiul IB – 70-80%
 Stadiul II – 60-70%
 Stadiul III – 30-40%

 Stadiul IV – supravietuirea la 5 ani sub 5%

FINAL
Tumora cardio-tuberozitara
 Limfoamele gastrice
Hodgkiniene sau non-Hodgkiniene
Localizare primara gastrica (cea mai frecventa localizare
extraganglionara)
Localizare secundara a unui limfom ganglionar

Simptomatologie nespecifica, similara neoplasmului

gastric
Tratament chirurgical:
limfoame neresponsive la tratament chimioterapic
Forma agresive
Forme complicate
Prognostic mai bun ca ADK
 Tumorile stromale (GIST)
1% din tumorile maligne gastrice
Simptomatologie nespecifica
Dezvoltare intramurala

Tratament chirurgical:
Rezectie gastrica limitata (migrare hematogena, nu
limfatica)
 Sarcoamele
Predominant la persoanele varstnice
Pot avea dimensiuni mari
Metastazare exclusiv hematogena (nu este limfofil)

Tratament chirurgical:
Rezectie gastrica in functie de dimensiuni
Nu e necesara limfodisectia