INGRIJIRILE DE URGENTA ACORDATE PACIENTILOR

CU INSUFICIENTA RESPIRATORIE

CUPRINS

MOTIVATIA
CAPITOLUL I. NOTIUNI DE ANATOMIE SI
FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR
CAPITOLUL II. NOTIUNI GENERALE PRIVIND
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
II A DEFINITIE
II B CLASIFICARE
II C ETIOLOGIE
II D MANIFESTARI CLINICE
II E ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN
INVESTIGATII SI TRATAMENT

II F TRATAMENT , EVOLUTIE , PROGNOSTIC

II G EDUCATIA PENTRU SANATATE
CAPITOLUL III. PREZENTAREA CELOR TREI CAZURI
III A CULEGEREA DATELOR
III B ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
III C STABILIREA OBIECTIVELOR SI PLANIFICAREA INTERVENTIILOR
IN URGENTA
III D APLICAREA IN PRACTICA A
PLANULUI DE INGRIJIRE
III E EVALUAREA PACIENTULUI LA
TRANSFERUL PE SECTIE
EVALUAREA FINALA PENTRU CELE TREI CAZURI
ANEXE
BIBLIOGRAFIE

MOTIVATIA
Asistentul medical are un rol deosebit in ingrijirea pacientilor , acela de a face
pentru cel bolnav ceea ce ar fi putut face el daca ar fi avut forta , vointa si
cunostintele necesare.
Din acest motiv prima sarcina a oricarei ingrijiri este cunoasterea bolnavului , in
functie de gradul urgentei , in complexitatea sa psihosomatica.
Interventiile si ingrijirile ce se acorda in urgentele medicale reprezinta masuri vitale
a caror corectitudine si viteza de efectuare influenteaza in mod hotarator evolutia
ulterioara sau chiar viata pacientului.
Pentru ca am avut ocazia sa ma confrunt cu interventii de urgenta in cadrul
Serviciului de Ambulanta Ploiesti , am ales ca tema a proiectului de diploma
"Acordarea ingrijirilor in insuficienta respiratorie" deoarece este principala
urgenta care apare frecvent atat in cazul afectiunilor decompensate cat si in
politraumatisme , intoxicatii , etc.

CAPITOLUL I
NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR

NOTIUNI DE ANATOMIE

Totalitatea organelor care au rolul de a asigura luarea oxigenului din aerul

atmosferic si de a elimina bioxidul de carbon din organism alcatuiesc aparatul
respirator.
Din acest punct de vedere aparatul respirator cuprinde doua parti distincte :
Conductele aeriene ce cuprind :

caile nazale

faringele

laringele

traheea

bronhiile primare

bronhiole

canale alveolare

Plamanii in numar de doi, acestia divizandu-se in:

lobi

segmente

lobuli

acini

alveole
alcatuind parenchimul pulmonar.

Aerul patruns prin orificiile nasului , trece prin faringe , laringe si trahee si in
dreptul vertebrei T4 aceasta din urma se bifurca in cele bronhii principale. Locul
unde bronhiile patrund in plamani se numeste hil. Ultimile ramificatii ale bronhiilor
, se termina la nivelul acinilor, care este un conglomerat de alveole.
Alveola este cea mai mica imitate din parenchimul pulmonar, dar este elementul
functional respirator cel mai important deoarece la acest nivel an loc schimburile
respiratorii.

Fiecare segment sau lob are o independenta fiziologica si patologica relativa ,

procesele inflamatorii avand adeseori o distribuie topografica lobara (lobite) sau
segmentara (zonite).

Plamanii reprezinta organele de schimb ale aparatului respirator. Sunt in numar de

doi , drept si stang.
Plamanul drept prezinta trei lobi , este mai mare si are o greutate de aproximativ
700 grame.
Plamanul stang prezinta doi lobi , este mai mic si are o greutate de aproximativ 600
grame.
Ei sunt asezati in cavitatea toracica , ocupand aproape toata cavitatea. La exterior ,
plamanii sunt inveliti de o membrana seroasa numita pleura. Aceasta , ca orice
seroasa , este formata din doua foite:
-pleura externa sau parietala
-pleura interna sau viscerala
Pleura viscerala este in contact intim cu plamanul si patrunde in profunzimea
scizurilor. La nivelul hilului pulmonar se restrage si se continua cu pleura parietala.
Pleura parietala este in contact direct cu peretii cavitatii toracice. Intre cele doua
foite se afla cavitatea pleurala cu presiune usor negativa (mai mica decat presiunea
atmosferica) si continand o cantitate mica de lichid (lichid intrapleural). Acest lucru
favorizeaza alunecarea foitelor una de cealalta , in timpul actului respirator.
Sistemul vascular al plamanilor este alcatuit dintr-o retea nutritiva , formata din
arterele bronsice si o retea functionala , care provine din arterele pulmonare. La
nivelul ultimelor ramuri ale arterelor pulmonare (capilarele pulmonare) au loc
schimburile gazoase. Reteaua capilara are o suprafata de 120-150 metrii patrati ,
pemitand ca prin plamani sa treaca in fiecare minut 6-7 litrii de sange.
In conditii de repaus nu fimctioneaza toate capilarele , care devin insa active in
conditii de suprasolicitare (efort , procese patologice). Aceasta reprezinta rezerva
functionala a plamanului.

NOTIUNI DE FIZIOLOGIE
Respiratia este un fenomen vital. Daca organismul poate rezista mai mult de 30 de
zile fara hrana , 3-4 zile fara apa , nu poate fi lipsit de oxigen mai mult de cateva
minute (3 minute). Respiratia este o functie care asigura eliminarea bioxidului de
carbon si aportul de oxigen catre celulele organismului.
Aceasta functie cuprinde trei timpi:
- timpul pulmonar
- timpul sangvin
- timpul tisular
Timpul pulmonar realizeaza primul moment al schimburilor gazoase. La nivelul
membranei alveolo-capilare , oxigenul trece din aerul alveolar in sange , iar bioxidul
de carbon in sens invers.
Timpul sangvin realizeaza transportul gazelor intre plamani -organ de aport si
eliminare - si tesuturi , care consuma oxigen si elibereaza bioxid de carbon.

Timpul tisular reprezinta al treilea moment al schimburilor gazoase - respiratia

interna. La nivelul tesuturilor , oxigenul patrunde in celule , iar bioxidul de carbon
ca produs rezidual al catabolismului este eliminat.
Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese , care reprezinta etape
ale respiratiei pulmonare :
-ventilatia
-difuziunea
-circulatia
Ventilatia reprezinta o succesiune de miscari alternative de inspiratie si expiratie ce
conduc la deplasarea unor volume de aer.
In timpul inspiratiei se aduce pana la nivelul alveolei aer atmosferic bogat in oxigen
si aproape lipsit de bioxid de carbon , iar in timpul expiratiei se elimina aerul
pulmonar sarac in oxigen si bogat in bioxid de carbon.
Impulsurile acestei activitati ritmice pornesc din centrul respirator bulbar , sub
influenta bioxidului de carbon din sange si a scoartei cerebrale.
Inspiratia reprezinta patrundera aerului in plamani prin marirea diametrelor
cavitatii toracice , datorita interventlei muschilor respiratori. Deci inspiratia este un
act activ. In cursul inspiratiei , plamanii urmeaza miscarile cutiei toracice datorita
contactului intim realizat prin pleura si ca urmare se destind.

Din acest motiv, presiunea intrapulmonara scade sub cea atmosferica si permite
intrarea aerului in plamani.
Cu fiecare inspiratie obisnuita patrunde in plamani un volum de aer de aproximativ
500 ml.
Expiratia este acea etapa a ventilatiei , care ia nastere la incetarea contractiei
muschilor respiratori , ce face ca diametrele cutiei toracice sa se micsoreze. Sub
acest aspect presiunea de la nivel alveolar creste cu aproximativ 2-4 mmHg fata de

cea atmosferica. Aceasta diferenta de presiune face ca aerul din interior sa fie
expulzat. Prin urmare expiratia este un act pasiv.
In conditii bazale - individul in repaus muscular si alimentar si in echilibru termic ,
volumul de aer care intra si iese intr-un minut din plamani este de 6-8 1 /minut.
Aceasta valoare corespunde unui volum curent de 500 ml si unei frecvente medii de
12-16 respiratii pe minut.
In timpul unui efort muscular intens , volumul respirator poate creste de zece ori.
Difuziunea reprezinta schimburile gazoase dintre membrana alveolo-capilara. Acest
proces depinde de :
- diferenta dintre presiunile partiale ale oxigenului si bioxidului de carbon de o
parte si de alta a membranei alveolo-capilare , deci din alveole si din capilare.
- structura membranei alveolo-capilara si procesele patologice care ingroasa
membrane ,ingreuneaza trecerea libera a gazelor.
- suprafata activa a membranei alveolo-capilara , care poate varia in limite mari
(20-200 metrii patrati).
Circulatia pulmonara. Pentru asigurarea respiratiei pulmonare este obligatorie si o
circulatie corespunzatoare , care sa permita trecerea unei cantitati normale de
sange.
Debitul sangvin pulmonar este egal cu debitul circulatiei generale , dar presiunile si
rezistentele din arterele pulmonare sunt mult mai mici. Datorita acestor proprietati ,
circulatia pulmonara tolereaza mari cresteri de debit fara modificari de presume ,
fenomene care nu se intampla in circulatia generala.

CAPITOLUL II
NOTIUNI GENERALE PRIVIND INSUFICIENTA
RESPIRATORIE

II A DEFINITIE
Insuficienta respiratorie este o grava tulburare respiratorie , datorita incapacitatii
plamanilor de a face fata schimburilor fiziologice de gaze , in conditii de repaus si
efort , producandu-se in felul acesta scaderea oxigenului din sange (hipoxemie ) ,
asociata sau nu cu cresterea bioxidului de carbon din sange (hipercapnie).

II B CLASIFICARE
Insuficienta respiratorie imbraca doua mari forme si anume :
1. Insuficienta respiratorie acuta - caracterizata printr-un debut recent de ore sau
zile. De asemenea ea poate complica boli cu debut recent sau boli cronice.
Din punct de vedere al etiopatogeniei si fiziopatogeniei se descriu doua forme :

a) insuficienta respiratorie acuta fara hipercapnie - caracterizata prin hipoxemie ,

valorile hipercapniei fiind normale sau scazute (PaCO2 sub 45mmHg). Aceasta
forma se intalneste cel mai frecvent asociata cu pneumonia virala si bacteriana ,
pneumonia de aspiratie , cu edemul pulmonar , embolii cu grasimi , boli pulmonare
interstitiale , sindrom de detresa respiratorie la adult.
b) Insuficienta respiratorie acuta cu hiprcapnie - caracterizata atat prin hipoxemie
cat si prin hipercapnie , valorile acesteia din urma fiind crescute (PaCO2 peste
45mmHg). Acest tip este intalnit in boli ale SNC , traumatisme cerebrale si toracice ,
AVC , supradozare cu droguri sau medicamente , boli medulare si neuromusculare
(polimielita , miastenia gravis ), in pneumopatii diverse (bronsita cronica
obstructive , enfizem pulmonar , bronsita acuta severa , astm bronsic ).
2. Insuficienta respiratorie cronica - aceasta forma se dezvolta in luni sau
are la baza hipoxemia si hipercapnia cronica din contextul bolilor de baza.

ani si

IIC ETIOLOGIE
1. Cauze de origine bronhopulmonara :
a) Stenoze functionale si organice ale cailor aeriene superioare (laringe , trahee):
- corpi straini
- edem Quincke
- laringite acute
- neoplasme
- traumatisme mecanice , chimice si termice
- afectiuni neuromusculare
b) Bronhoalveolite de deglutitie :

- regurgitarea in caile aeriene a continutului gastric

c) Crize de astm bronsic
d) Reducerea acuta a campului respirator
- pneumotorax spontan
- pleurezie masiva
- bronhopneumonie
- enfizem mediastinal
e) B.P.O.C.
2. Cauze de origine cardiaca :
a) Astmul cardiac
b) Infarctul minocardic
c) Edemul pulmonar acut
d) Embolie pulmonara
e) Cordul pulmonar acut
3. Cauze de origine extrapulmonara :
a) Alterarea functiei centrului respirator:
- intoxicatii cu barbiturice , opiacee , alcool metilic
- acidoza metabolica
- oxigenoterapie irationala
- meningite
- tumori endocraniene
- A.V.C.

b) Afectiuni paretice sau spastice ale muschilor respiratori:

- tetanos
- poliomielita
- poliradiculonevrite
- traumatisme medulare
- come grave
- rahianestezie inalta
c) Boli ale cutiei toracice:
- fracturi costale
- operatii pe torace
- traumatisme toracice si abdominale
d) Boli ale sistemurui nervos:
- traumatisme cranio-cerebrale
- sindroame de hipertensiune craniana
e) Afectiuni abdominale:
- ascite acute masive
- peritonite acute
- operatii laborioase pe abdomen

4. Cauze generate
a) Intoxicatii acute cu medicamente , deprimante ale S.N.C., compusi organofosforici , boixid de carbon.
b) Afectiuni sangvine
- anemii
c) Alte afectiuni
- obezitate
- trichinoza
- stare de soc

II D MANIFESTARI CLINICE
Manifestarile clinice sunt produse de hipoxemie , hipercapnie si acidoze respiratorii.
Dispneea care poate aparea sub forma de :

bradipnee inspiratorie insotita de tiraj , cornaj ce traduce

obstacole in caile respiratorii superioare

bradipnee expiratorie , intalnita de regula in astmul bronsic

si edemul pulmonar acut.

bradipnee intalnita in intoxicatii cu deprimante ale S.N.C.

polipnee

respiratie Kussmaul (in patru timpi) din acidoza

metabolica

respiratie Cheyne-Stokes (polipneica) din afectiuni ale

S.N.C.
Cianoza - ce exprima desaturarea de oxigen a sangelui arterial , respective
cresterea hemoglobinei in sange. Se manifesta initial la buze , unghii , pavilionul
urechii si apoi se generalizeaza.
Modifiacrea amplitudinii miscarilor respiratorii -pot fi:

rare si ample.

frecvente si superficiale in fracruri costale.

miscari ale unui hemitorace in colectii pleurale abundente ,

paralizia musculaturii unui hemitorace , pneumotorax spontan.

respiratie paradoxala in plagi pleuro-pulmonare , volet

costal.
Tahicardia - ce apare ca fenomen compensator
Alte semne - ce pot apare si depind de cauza care a determinat insuficienta
resoiratorie :

durere toracica cu sediu precordial , retrosternal , la baza

hemitoracelui si avand caracter constrictiv intens sau junghi toracic violent.

tegument cald si umed acoperit cu transpiratii abundente.

hipersalivatie datorita hipoxemiei si hipercapniei.

hipersonoritate.

matitate.

raluri de toate tipurile.

anxietate.

somnolenta.

cofuzie.

delir.

II E ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN

INVESTIGATII SI
TRATAMENT
1. Examenul radiologic (radiografia pulmonara). Este normal intre crize , in timpul
accesului apare aspect de hiperclaritate a ambelor campuri pulmonare , ceea ce
reprezinta semnul tipic de hiperinflatie , hiperaeratie , hiperdistensie alveolara. Se
efectueaza si pentru excluderea altor cauze care pot determina bronhospasm , deci
care pot mima insuficienta respiratorie.
Pregatirea psihica a pacientului

se anunta pacientul , explicandu-i-se conditiile in care se va

face examinarea ( camera in obscuritate).

pacientul va fi condus la serviciul de radiologie.

se explica pacientului cum trebuie sa se comporte in timpul

examinarii (va efectua cateva miscari de respiratie , iar radiografia se face in apnee
dupa o inspiratie profunda.).
Pregatirea fizica a pacientului

se dezbraca complet regiunea toracica , parul lung al femeilor

se leaga pe crestetul capului , se indeparteaza obiectele radiopace.

se aseaza pacientul in pozitie ortostatica cu mainile pe

solduri si coatele aduse inainte ( fara sa ridice umerii) in spatele ecranului , cu

pieptul apropiat de ecran sau de caseta care poarta filmul.

cand pozitia verticala este contraindicata se aseaza pacientul

in pozitie sezand sau in decubit dorsal.

in timpul examenului radiologic se ajuta pacientul sa ia

pozitiile cerute de medic.

Ingrijirea pacientului dupa examen

pacientul va fi ajutat sa se imbrace dupa terminarea

examenului radiologic si va fi condus la pat.

se noteaza in foaia de observatie examenul radiologic

efectuat.

2. Examenul bronhoscopic
Bronhoscopia este explorarea arborelui traheo-bronsic si se face cu ajutorul
bronhoscopului rigid sau flexibil (fibrobronhoscopul).
Pregatirea instrumentelor si materialelor necesare

se face inventarul tuturor instrumentelor necesare ; masti de

unica folosinta sau casolete cu masti sterile , manusi sterile , pense , porttampoane ,
oglinda frontala , seringa laringiana , tavita renala , bronhoscopul cu toate anexele
sterilizate

sterilizarea componentelor aparatelor principale se face

tinand cont de instructmni.

se verifica sursa de lumina si corecta cuplare a cablurilor.

se verifica aspiratorul si etanseitatea legaturilor.

vor fi la indemana : flaconul de anestezie (xilina

2%) ,flaconul cu ser fiziologic , flaconul cu solutie de adrenalina 1% , serigi de 10ml

de unica folosinta , tampoane , comprese de tifon.

suprafata mesei pe care se afla instrumentarul este incalzita la

40-45 grade Celsius pentru a preveni aburirea instrumentului optic.

Pregatirea fizica sipsihica a pacientului

pacientul trebuie convins de necesitatea examenului asupra

riscului pe care si-1 asuma refuzandu-1 , lipsind medicul de o informatie cu greutate

in diagnostic.

se creeaza pacientului un climat de siguranta pentru a

asigura cooperarea lui in toate momentele examinarii , punandu-1 in legatura cu alti

pacienti carora li s-au efectuat o astfel de investigatie.

in ziua premergatoare examinarii se executa o testare la

xilina pentru a determina o eventuala alergie ; la indicatia medicului pacientul va fi

sedat atat in seara premergatoare explorarii cat si in dimineata zilei respective.

pacientul trebuie anuntat ca nu trebuie sa manance

dimineata (Ajeune).

pentru anestezie este asezat pe un scaun , in mana dreapta va

tine o tavita renala , iar cu mana stanga dupa ce isi deschide larg gura scoate limba
si o mobilizeaza cu ajutorul degetelor.

in prima faza medicul anesteziaza limba ,

rofaringele si hipofaringele cu xilina 2%(spray) , urmand sa anestezieze arborele

traheo-bronsic instaland picatura cu picatura anestezicul usor incalzit cu ajutorul
unei seringi laringiene.

pacientul este condus in camera de bronhoscopie.

Participarea la efectuarea tehnicii

sunt necesare doua asistente medicale.

prima aseaza pacientul pe masa de examinare in decubit

dorsal , cu extremitatea cefalica in extensie.

sub umerii lui se plaseaza o perna tare care coboara

capul la 12-15cm ajuta la extensia acestuia.

orienteaza capul in directia indicata de medic pentru a

permite acestuia o orientare cat mai completa.

a doua asistenta serveste medicul cu

instrumentele si materialele solicitate.

Supravegherea pacientului dupa bronhoscopie

dupa examinare pacientul nu va manca o ora.

asistenta va supraveghea in acest timp parametrii vitali

(T.A., puls , respiratia).

asistenta va avea la indemana hemostatice pe care le va

administra in cazul unei hemoptizii , chiar inainte de a anunta medicul

(adrenostazin, venostat).
3. Spirometria
Acesta investigate consta in masurarea capacitatii vitale cu ajutorul aparatului
numit spirometru.

Spirometrul este alcatuit dintr-un cilindru gradat ce comunica cu exterioml printrun tub de cauciuc prin care sufla pacientul. Cilindrul gradat este scufundat intr-un
cilindru mai mare care este plin cu apa.

Efectuarea tehnicii

pacientul se aseaza pe un scaun in fata spirometrului.

cu ajutorul unei cleme se penseaza narile ,astfel inacat aerul

sa nu poata intra sau iesi din cavitatile nazale.

la tubul de cauciuc al spirometrului se adapteaza o piesa

bucala sterile , pacientul introduce in gura piesa si executa o inspiratie maxima

urmata de o expiratie.

aerul expirat face ca cilindrul gradat sa se ridice deasupra

apei , putandu-se citi astfel valoarea aerului expirat.

Aceasta metoda se foloseste in mod obisnuit pentru determinarea capacitatii
vitale. Capacitatea vitala cu 20% mai mica decat valoarea ideala reprezinta
afectiune patologica.
Capacitatea vitala cu 40% mai mic adecat valoarea ideala indica automat aparitia
sau prezenta dispneei.

4. Spirografia
Este metoda ce utilizeaza spirograful, aparat ce permite inregistrarea grafica
a volumelor statice si dinamice. Cele mai utilizate aparate sunt:
- aparatul Eutest , cu circuit deschis - bolnavul inspirand aer
atmosferic si pe care il expira in aparat
- aparatul Godart are circuit inchis
- pneumotestul- aparat electronic compiuterizat.
Exista doua variante ale acestui test:
- una in care efortul se face treptat
- una in care efortul are aceeasi intensitate

Pregatirea pacientului psihica si fizica

pacientul este informat asupra importantei tehnicii

va fi Ajeune sau testul se face la 3-4 ore dupa masa.

cu 24 h inaintea testului nu se administreaza medicatie

excitanta sau inhibitorie a centrilor respirator

cu 30 minute inainte de test se face repaus fizic.

pacientului i se da piesa bucala si i se penseaza nasul.

este pus sa inspire si sa expire de cateva ori pentru a se

obisnui.

se trece la inregistrarea valorilor obtinute.

dupa tehnica se noteaza varsta , sexul , inaltimea , greutatea ,

temperatura camerei , umiditatea si presiunea atmosferica.

Interpretarea datelor
Valorile obtinute pe diagrama se compara cu valorile din tabele CECO.

Valorile normale trebuie sa fie cuprinse intre 70-80% din

valorile standard.

Pentru diagnostic se calculeaza capacitatea vitala , VEMS ,

indicele TIFFNEAU (indice de permeabilitate bronsica) , ventilatia maxima

indirecta: VEMS x 30/100.

Valorile mai mici de 70% din tabelul CECO indica miscarea

mobilitatii cutiei toracice sau reducerea parenchimului pulmonar sau reducerea

elasticitatii si permeabilitatii cailor respiratorii
In cazul spirografiei asistenta medicala urmareste si noteaza in timpul efortului si
dupa efort urmatorii parametrii:
- parametrii respiratori ( consum de oxigen , eliminarile de bioxid de carbon ,
ventilatia pulmonara)
- parametrii cardiaci (puls , tensiune arteriala , E.K.G.)

- parametrii umorali (saturatia de oxigen in sangele arterial)

Interpretarea consta in compararea parametrilor in repaus cu cei de efort.
5. Probe ventilatorii
Probele ventilatorii urmaresc evidentierea formelor incipiente de boala si determina
modul in care aparatul respirator satisface nevoile de oxigen ale organismului in
stare de repaus, sau in cazul unei supreaincarcari fimctionale in scopul stabilirii
capacitatii de munca.
V-C. (volumul curent) -reprezinta cantitatea de aer mobilizata in timpul unei
inspiratii si expiratii obisnuite in conditii de repaus.
V.C. -500 cm de aer

V.I.R. (volumul inspirator de rezerva) reprezinta aerul introdus printr-o

inspiratie fortata dupa un expir normal.
V.I.R. = 1500-2000 cm
V-E.R. (volumul expirator de rezerva) reprezinta
aerul expirat fortat dupa o inspiratie normala.
V.E.R= 1000-1500 cm
C.V. (capacitatea vitala) - reprezinta capacitatea maxima de aer care circula prin
plamani la amplitudine maxima. Aceasta variaza in functie de varsta , sex , inaltime
si de gradul de antrenament.
C.V. = V.C. + V.I.R. + V.E.R.

 V.R. (volumul rezidual) - reprezinta volumul de aer ramas in alveole. Poate fi

expulzat prin deschiderea
toracelui.
V.R. = 1500cm
C.P. T. (capacitatea pulmonara totala)
C.P.T. = C.V. + V.R.
V.EM.S. (volumul expirator maxim pe secunda) - reprezinta vaolumul maxim de
aer eliminat in prima secunda a unei expiratii fortate si dupa o inspiratie fortata.

V.E.M.S. = 1600-5600cm
Acesta se poate raporta la capacitatea vitala (C.V.) sub forma indicelui Tiffeneau;
valoarea normala a acestuia fiind 70% din C.V.
Formula de calcul este V.E.M.S./C.V. x 100
6. Probe farmaco-dinamice
Aceste probe depisteaza tulburarile de motricitate bronsica si se utilizeaza de obicei
in formele latente din astmul bronsic.
Materiale necesare:
Spirograf
Substante bronhodilatatoare sau bronhoconstrictoare
Trusa de urgenta
Testul bronhoconstrictor
Se utilizeaza ca substanta bronhoconstrictoare acetilcolina 1% sau histamina 1%
sub forma de aerosoli timp de trei secunde.

Testul se face prudent , bolnavul trebuie urmarit cu atentie pentru ca aceste

substante pot induce o criza dispnee , ceea ce impune a se administra imediat
aerosoli cu adrenalina sau alt derivat similar.
Interpretare:
Daca V.E.M.S. scade cu mai mult de 10-15% fata de valoarea initiala atunci
raspunsul farmaco-dinamic este bun. Bolnavii astmatici raspund pozitiv acestei
probe si de regula V.E.M.S -ul scade cu peste 20%.

Testul bronhodilatator
Este cel mai utilizat. Dupa determinarea V.E.M.S.-ului se administreaza pacientului
adrenalina 1% sub forma de aerosoli.

Se racordeaza la spirograf pentru a repeta V.E.M.S.-ul fie imediat , fie dupa o

pauza in functie de eficienta maxima a substantei administrate.
Interpretare:
Daca V.E.M.S.-ul creste cu peste 10% fata de valoarea initiala atunci raspunsul
farmacodinamic este bun. La bolnavii astmatici si cei bronsici valoarea creste cu
peste 20%.

7. Determinarea concentratiei gazelor

Obiectivarea insuficientei respiratorii se face curent prin:
Determinarea SaHbO2% (saturatia oxihemoglobinei) - valoarea normala a acesteia
este de 95% si se realizeaza prin metoda oximetriei directe pe sange prelevat din
artera , la adapost de aer.

 Determinarea PaO2 (presiunea partiala a oxigenului) din sange arterial. Valoarea

normala a PaO2 este de 91mmHg. Scaderea sub 95% a SaHbO2 si sub 91mmHg a
PaO2 exprima hipoxemie si obiectiveaza insuficienta respiratorie.
Determinarea PaCO2(presiunea partiala a bioxidului de carbon din sangele
arterial) Se realizeaza cu metode variate , cea mai curent utilizata fiind metoda
Astrup. Valoarea normala a PaCO2 este de 40(+-)2mmHg Cresterea PaCO2 peste
45mmHg evidentiaza hipercapnie, element deseori insotitor al insuficientei
respiratorii.

Determinarea pH-ului
Se foloseste metoda electrometrica cu ajutorul unor aparate numite pH-metre.
O scadere a pH-ului sub 7.35- limita inferioara a normalului - obiectiveaza acidoza
respiratorie corelata cu unele forme de insuficienta respiratorie.
8. Oxigenoterapia
Scopul oxigenoterapiei este acela de a imbogati concentratia de oxigen din aeml
inspirat in vederea combaterii starii de hipoxie.
Trcerea oxigenului de la plamani in sange este conditionata de:
-presiunea partiala a O2 in aerul inspirat coeficientul de
solubilitate al oxigenului
-starea parenchimului pulmonar starea peretelui alveolar
Surse de oxigen

Statia centrala de O2

Microstatii

Butelii de O2

Precautii in utilizarea surselor de oxigen

Pentru ca O2 favorizeaza combustia prezenta trebuie

atentionata

Pacientii si vizitatorii vor fi atentionati asupra pericolului

fumatului , surselor de foc sau uleiurilor.

Se vor verifica echipamentele electrice din incapere

Aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate in

partea opusa a sursei de O2

Buteliile de O2 vor fi plasate in pozitie verticala pe un

suport si fixate pe perete cu inele metalice departe de calorifer sau soba.

Cunoastera de catre personalul care manevreaza oxigenul , a

locului de amplasare a extinctoarelor si a modului de utilizare a acestora.

Metode de administrare a oxigenului

Prin sonda nazala- este metoda cea mai des intalnita,

permitand administrarea oxigenului in concentratie de 25-45%. Poate fi utilizata

pentru o terapie pe termen lung , dar nu poate fi utilizata la pacientii cu afectiuni
ale mucoasei nazale.

Prin masca (cu sau fara reinhalarea aerului expirat). Permite

administrarea oxigenului in concentratie de 40-60% , accentueaza starea de

anxietate mai ales la copii , poate cauza iritati tegumentului fetei. Este incomoda
datorita sistemului de prindere si etanseitatea mastii. Nu se utilizeaza la pacientii cu
arsuri la nivelul fetei.

Prin ochelari nazali. Sunt prevazuti cu doua sonde ce se

introduc in ambele fose nazale. Se utilizeaza in general la copii si pacienti agitati.

Prin cortul de oxigen sau izoleta. Este metoda foarte des

utilizata la copii. Concentratia oxigenului nu poate depasi 50%. Are dezavantajul ca

atmosfera sub cort se incalzeste si se supraincarca cu vapori datorita faptului ca
pacientul inspira si expira in acelasi mediu.
Oxigenul inhalat nu poate fi umidificat deoarece a trecut prin instalatia de racire ce
se afla in interiorul cortului. Necesita o supraveghere mai atenta deoarece cortul
poate fi dizlocat de catre pacient.
Materiale necesare

Sursa de oxigen.

Sonda nazala , masca , ochelari.

Umidificator cu apa sterila 2/3 si 1/3 alcool.

Romplast pentru fixarea sondei.

Rolul asistentei in administrarea oxigenului

Pregateste psihic pacientul.

Pozitionarea corecta a pacientului.

Verificarea instalatiei.
- Dezobstruarea cailor respiratorii.

Amplasarea echipamentului.
- Masurarea sondei de la nas la tragus.

Umezeste sonda cu apa sterila .

- Introduce sonda si o fixeaza.

Fixarea debitului de oxigen tinand cont de indicatia

medicului

Aprecierea raspunsului terapeutic (culoarea tegumentelor ,

respiratia , puls).

Supravegherea pacientului pentru depistarea eventualelor

complicatii.

Supravegherea echipamentului de administrare a

oxigenului.

Acordarea suportului psihic.

Mobilizarea periodica a sondei.

Scoate sonda o data pe zi si o introduce in cealalta nara.

Curata echipamentul la terminarea tehnicii .

Incidente si accidente

Daca recipientul pentru umidificare se rastoarna , lichidul

poate patrunde in caile respiratorii asfixiindu-1 prin bronhoembolie de aspiratie.

Utilizarea prelungita de oxigen si cu un debit marit poate

conduce la iritarea locala a mucoasei nazale , edem alveolar , hemoragie

intraalveolara , atelectazie.

Patrunderea oxigenului in esofag duce la distensie

abdominala.

II F TRATAMENT , EVOLUTIE , PROGNOSTIC

Tratament
In cazul insuficientei respiratorii acute - reanimare respiratorie se impune imediat
si urmareste:

Dezobstruarea cailor respiratorii si anume:

Tractiunea limbii pentru a se evita alunecarea ei posteroara , cauza frecventa de

asfixie.
Pozitia bolnavului in decubit ventral sau lateral cu capul mai jos decat trunchiul ,
pozitie ce favorizeaza eliminarea secretiilor si previne caderea limbii posterior , sau
pozitie ortopneica ce favorizeaza respiratia.

Intubarea traheala , aspiratia secretiilor.

Umidificarea aerului.

Oxigenoterapia

Terapie folosita pentru combaterea hipoxiei (6-81/minut)

Traheostomia - Metoda indicata in obstructii acute ale cailor

respiratorii superioare datorate unor traumatisme , inflamatii sau prezentei unor

corpi straini.

Ventilatie mecanica utilizata in cazuri grave.

Tratamenrul medicamentos ce consta in administrarea de

analeptice respiratorii , miofilin , mucolitice , proteolitice si antiinfectioase. In

aceasta forma morfina si barbiruricele care pot produce moarte subita prin
deprimarea centrului respirator bulbar sunt contraindicate. Nu se administreaza
oxigen in caz de retentie de CO2 pentru a nu agrava hipercapnia.

In cazul insuficientei respiratorii cornice - tratamentul in aceasta forma are in

vedere:

Oxigenoterapia ce duce la corectarea hipoxemiei

(1-31/minut)

Tratamentul obstructiei bronsice se face cu bronhodilatatoare

(teofilina) , corticoizi (HHC) 100mgla6-8oreI.V.

Tratamentul infectiei bronsice utilizeaza antibiotice

conform antibiogramei (doxiciclina , ampicilina , gentamicina)

Controlul secretiilor bronsice se face prin tratarea corecta a

infectiei , printr-o hidratare adecvata , utilizarea de mucolitice (mucosolvin si

bronhexin)

Tratamentul hipertensiunii pulmonare si cordului

pulmonar cronic ce consta in administrarea de diuretice si digitala (furosemid ,

digoxin)

Intubatia si respiratia asistata impusa in cazuri grave (stop

cardio-respirator)

Corectarea deficientelor nutritionale printr-un aport caloric de

35-40cal/kg la 24h.

Gimnastica respiratorie.

Rolul asistentei medicale in ingrijirile pacientilor in urgenta

Controlul si asigurarea permeabilitatii cailor aeriene.

Aplicarea masurilor de urgenta privind combaterea

insuficientei respiratorii.

Mentinerea pacientului in pozitia ortopneica.

Identificarea factorilor care contribute la exacerbarea

manifestarilor clinice si indepartarea lor.

Internarea pacientilor in stare grava

Suplinirea pacientului in satisfacerea nevoilor fundamentale

afectate.

Asigurarea suportului psihic.

Administrarea tratamentului prescris de medic in functie de

etiologie.

Observarea unor efecte secundare (tahicardie , aritmii ,

greata).

Masurarea functiilor vitale si notarea lor in foaia de

observatie (reevaluare la 15 minute).

Determinarea presiunii partiale a oxigenului (Pa02), a

C02 (PaC02) si a valorii pH-ului sangvin la o ora.

Interventie de urgenta in starile decompensate.

Recoltarea probelor sangvine pentru laborator.

Hidratarea corespunzatoare pentru fluidificarea

secretiilor.
Rolul asistentei medicale privind educatia pacientului in respectarea tratamentului
la domiciliu.

Modul de administrare a tratamentului la domiciliu

Efectele secundare ce pot surveni

Regimul alimentar din timpul tratamentului cu corticoizi

Masuri de prevenire a crizelor (evitarea factorilor favorizanti).

Importanta consumului de lichide.

Modul de intretinere si utilizare a aparatului de aerosoli.

Necesitatea curelor balneo-climaterice (saline).

Regimul de viata echilibrat.

Gimnastica respiratorie.

Toaleta cavitatii bucale dupa expectoratie si varsatura.

Profilaxia
Consta in combaterea si tratarea tuturor cauzalor pulmonare si extrapulmonare
care pot determina decompensari respiratorii.
Evolutie
Depinde de afectiunea cauzala. In final se ajunge frecvent la cordul pulmonar cronic
care poate aparea prin doua mecanisme:
Mecanism respirator (hipoventilatie alveolara) care duce pe cale reflexa la
vasoconstrictie pulmonara. Cand este generalizata aceasta antreneaza tulburari
organice aparand hipertensiunea pulmonara.

 Mecanism circulator cu reducerea capilarelor pulmonare.

Indiferent de forma clinica , insuficienta respiratorie odata aparuta , reflecta
evolutia invariabila catre exitus.
Toate infectiile acute sau afectiunile care reduc si mai mult functia respiratorie
precipita evolutia, grabind deznodamantul.

Prognostic
Este in functie de reversibilitatea bolii de baza:
Bun in astul bronsic.
Sever in disfunctii obstructive
Foarte sever in insuficientele respiratorii restrictive.

II G EDUCATIA PENTRU SANATATE

Educatia pentru sanatate trebuie sa aiba ca obiectiv prevenirea afectiunilor

respiratorii prin protejarea aparatului respirator si calirea organismului.
Masuri de profilaxie primara

Mentinerea unei bune pozitii a corpului.

Practicarea exercitiilor fizice si a sportului.

Tratarea deformarilor musculo-scheletice din regiunea

toracica (deviatii ale coloanei vertebrale , vicii de atitudine ,

sechele posttraumatice sau de alta natura) prin gimnastica corectiva sau tratament
chirurgical.

Evitarea fumatului deoarece acesta perturba functiile

fiziologice de autocuratire a cailor respiratorii , scade randamentul muncii fizice si

intelectuale , performantele sportive , favorizeaza dezvoltarea unui numar mare de
imbolnaviri.

Evitarea consumului de alcool si droguri-acestea inhiba

activitatea centrilor respiratori.

Respectarea unui regim de viata si munca echilibrat

combinand activitatea fizica si intelectuala.

Evitarea eforturilor fizice intense si a stresului.

Evitarea respiratului pe gura in anotimpul rece si umed.

Evitarea schimbarilor bruste de temperatura.

Purtarea de imbracaminte corespunzatore anotimpului.

Calirea generala a organismului prin factori naturali.

Alimentatia echilibrata in proteine , glucide , lipide si bogata

in legume si fructe.

Evitarea contactului cu persoane care prezinta afectiuni

respiratorii.

Evitarea aglomerarilor mai ales in cursul epidemiilor gripale ,

virale.

Tratarea precoce a afectiunilor cailor respiratorii

superioare.

Tratarea afectiunilor care au rasunet si asupra aparatului

respirator (anemii , infectii , insuficienta cardiaca).

Combaterea obezitatii.

Evitarea mediului poluant.

Prevenirea tuberculozei.

Educatia sanitara.

CAPITOLUL III
PREZENTAREA CELOR TREI CAZURI
CAZUL 1 - P.E. - INSUFICIENTA RESPIRATORIE;
NEOPLASM PULMONAR
CAZUL 2 - M.I. - INSUFICIENTA RESPIRATORIE
ACUTA SEVERA; ASTM BRONSIC.
CAZUL 3 - P.T. - INSUFICIENTA RESPIRATORIE
ACUTA; HIPERTENSIUNE ARTERIALA IN
PUSEU; EDEM PULMONAR
ACUT

CAZUL 1
III A Culegerea datelor
a) Surse de culegere a datelor :
- pacient
- familie
- documente medicale
b) Metode de culegere a datelor:
- interviu
- observatie
- luarea de notite
c) Date de identitate:
- Nume: P.
- Prenume: E.
- Varsta: 67 ani

- Sex: B
- Domiciliul: Ploiesti
- Ocupatia: pensionar
- Religie: ortodoxa
- Starea civila: necasatorit
- Conditii de locuit: acceptabile
d) Elemente fizice si reactionare:
- Inaltime: 1.79m
- Greutate: 60kg
- Grup sangvin: B III
- Rh: pozitiv
- Limite senzoriale: acuitate vizuala diminuata
- Alergii: nu prezinta
- Obiceiuri: fumator pana in urma cu doi ani
- Proteze: nu prezinta , poarta ochelari

e) Informatii privind starea de sanatate:

 Antecedente heredocolaterale:

Sora cu neoplasm, decedata in urma cu sapte ani

Tatal - fara importanta

Mama- fara importanta

Antecedente patologice personale:

Bolile copilariei

Rezectie gastrica in anul 1986

Silicoza, diagnosticata in anul 1998

Neoplasm pulmonar in luna iunie 2008

Istoricul bolii:

Pacientul in urma depistarii silicozei, in anul 1998, se

interneaza in mod repetat in Spitalul de Boli Pulmonare Breaza si in Institutul de

Pneumologie Marius Nasta Bucuresti. Odata cu trecerea anilor, boala a evoluat in
ciuda masurilor terapeutice luate, pana la stadiul de metastaze pulmonare.
f) Date privind starea de sanatate actuala:
Motivele solicitarii Serviciului de Ambulanta:

In data de 12-09-2008 apartinatorii bolnavului au apelat la

Serviciul de Ambulanta Prahova, dearece starea de sanatate a Domnului P.E. s-a

inrautatit, motivul solicitarii fiind "insuficienta respiratorie acuta"
Dupa sosirea echipei medicale de urgenta aceasta constata ca starea generala a
pacientului este grava.

Examenul clinic pe aparate:

Tegumente si mucoase - calde, cianotice, turgor prezent

Sistem musculo-adipos - foarte slab reprezentat

Sistem posteo-articular - integru

Aparat ganglionar - ganglioni superficial palpabil

Aparat respirator - insuficienta respiratorie R=25r/min,

dispnee , raluri sibilante , murmur vezicular diminuat bilateral

Aparat cardiovascular puls prezent, arnplu, tahicardie

paroxistica 180p/min, SpO2 =40%, TA =125/80mmHg.

Aparat digestiv - abdomen meteorizat, dureros la palpare in

hipocondrul st,
absent.

hipocondrul stang , scaun

Aparat renal - mictiuni prezente, diureza in limite normale,

loje nedureroase.
renale libere

S.N.C. - starea de constienta este prezenta.

SCOR GLASGOW
Deschiderea ochilor

Raspuns verbal

Raspuns motor

Interpretare

6. Executa-

14-15 Normal

comanda
5. Coerent

5. Localizeaza

ll-13 Obnubilat

durerea
4. Spontana

4. Confuz

4. Retrage la durere

8- 10 Coma

3. La comanda

3. Cuvinte fara

3. Flexie la

5-7 Coma

2. La durere

sens

durere

profunda

2. Sunete

2. Extensie la
durere

1 . Fara raspuns

1 . Fara raspuns

3-4 Are actvitate

1 . Fara raspuns

Examene complementare:

SpO2 = 40%laoral5:45 60% la ora 16:14

EKG - traseu modificat, tahicardie paroxistica sinusala,

P=180p/min

TA -125/80mmHg la ora 15:45 120/80mmHglaoral6:14

Monitorizare permanenta a functiilor vitale.

Motivele internarii :

In urma investigatiilor la domiciliu si a instituirii masurilor

de urgenta (administrez O2- 101/min pe masca , PEV cu ser fiziologic) , starea

pacienrului ramane in continuare grava ,

persista insuficienta respiratorie , tahicardia , SpO2 scazuta ,

motiv pentru care se decide transportul pacientului in vederea internarii la Spitalul
Judetean Nord cu asigurarea pe timpul transportului , a monitorizarii si masurilor
de urgenta .
Pacientul a fost mobilizat pe targa in semisezand (pozitie ce favorizeaza respiratia).
Data internarii
12-09-2008

Diagnosticul la internare:

Insuficienta respiratorie cronica acutizata

Silicoza pulmonara

Tumora pulmonara in observatie

III B Analiza si interpretarea datelor

Nr.
Crt.

Nevoia

Manifestari de

fundamentala
independenta
1 Nevoia de a
-conformatie
respira si a avea o toracica normala

Manifestari de
dependenta
-respiratie
stertoroasa si

Surse de
dificultate
-silicoza

Grad de
dep.

buna circulatie

anevoioasa cu
ortopnee ,
-respiratie de tip
abdominal superior R=25r./min
-TA = 125/80mmHg tahicardie
paroxistica
P=180p/min

-tumora
pulmonara
-cord pulmonar
cronic
3p

-tuse prezenta
-raluri sibilante
bilateral

2 Nevoia de a bea
si a manca

-tegumente
cianotice ,
SpO2=40%
- reflex de deglutitie - inapetenta
prezent
- masticatie
- nu prezinta proteza superficiala
dentara
- greata

- alterarii
functiei
respiratorii
- situatiei de
criza

3p

- transportului

Nr.

Nevoia

Manifestari de

Manifestari de

crt. fundamentala
independenta
dependenta
3 Nevoia de a
- diureza in limite - expectoratie deasa ,
elimina
normale , mictiuni gelatinoasa , bruna
fiziologice

Surse de

Grad de

dificultate
dep.
- tusei
prezenta si
inplicit boli de

aprox. 300 ml.

baza

- transpiratii

- anxietate

- tranzit intestinal
incetinit

- reducerea
efortului prin
neputinta
persoanei
4 Nevoia de a se
- aparat locomotor - diminuarea miscarilor - dispneei
misca si de a avea integru d.p.d.v.
voluntare , intoleranta
o buna postura
anatomic
la efort

3p

- dificultate de
schimbare a pozitiei
3p
- hipotonie musculara
- pozitie ortopneica
- somn intrerupt , agitat - dispneei

5 Nevoia de a
dormi si de a se
odihni

Nr.

Nevoia

crt.
fundamentala
6 Nevoia de a se
imbraca si a se
dezbraca

- odihna
necorespunzatoare

Manifestari de
independenta

Manifestari de

4p

Surse de

dependenta
dificultate
- prezinta
- dificultatea de a se - dispneei
capacitatea de a-si imbraca si dezbraca
alege vesmintele in
- epuizarii
conformitate cu
anotimpul si sexul

Grad de
dep.

3p

7 Nevoia de a
mentine
temperatura in
limite normale

- temperatura
- subfebrilitate
mediului ambiant
18-25 grade
- tegumente
cianotice

8 Nevoia de a fi
- tegumente si
curat si ingrijit , de fanere curate
a proteja
tegumentele
9 Nevoia de a evita - mediu sanatos
pericolele

10 Nevoia de a
comunica

- expresie
nonverbala

- procesului
inflamator
3p

- edentatie , isi
- dispneei
satisface cu
dificultate ingrijirile - epuizarii
igienice
- predispozitii la
- neoplasmului
complicatii si
pulmonar
accidente
- epuizarii
- acuitate vizuala - bolii de baza
diminuata
- situatiei de
- neliniste
criza

3p

3p

3p

- anxietate
- confuzie

Nr.

Nevoia

Manifestari de

crt.
fundamentala
independenta
11 Nevoia de a actiona - ansamblul de
conform propriilor valori morale si
convingeri si valori credinte
, de a practica

Manifestari de
dependenta
- depresie
- miscari lente

Surse de
dificultate
- situatiei de
criza

Grad de
dep.

3p

religia
12 Nevoia de a fi
preocupat in
vederea realizarii

- anxietate
- integritate psihica - sentiment de
descurajare
- autocritica
- depresie

13 Nevoia de a se
recreea

14 Nevoia de a invata
cum sa-si pastreze
sanatatea

- disperare
- lipsa interesului
pentru activitati
recreative
- lipsa interesului
de a-si imbogati
cunostintele

- situatiei de
criza
3p
- prognostic
negativ
- dispneei
- situatiei de
criza
- bolii de baza

3p

- epuizarii

3p
43p

Gradul de dependenta
Total 43 puncte ceea ce rezulta o dependenta totala, actuala si permanenta.
Pacientul necesita suplinire in satisfacerea nevoilor fundamentale din partea echipei
medicale.
Problemele pacientului la domiciliu si pe timpul transportului:
Actuale:
1.

Dispnee

2.

Obstructia cailor respiratorii

3.

Expectoratia

4.
5.
6.

Circulatia inadecvata
Postura inadecvata
Comunicare inadecvata

Potentiate:
-

Risc de complicatii

Pacientul prezinta probleme la nivelul fiecarei nevoi fundamentale, dar ele vor fi
luate in consideratie in momentul internarii.
Diagnosticul nursing pentru problemele de urgenta
1. Dispnee din cauza afectarii pulmonare si manifestata prin: tahipnee
(R=25r/min), ortopnee, raluri bilaterale, tegumente cianotice.
2. Obstructia cailor respiratorii din cauza procesului inflamator pulmonar,
manifestata prin: ruse productiva, respiratie stertoroasa.
3. Expectoratie din cauza afectarii arborelui respirator si manifestata prin:
expectoratie gelatinoasa, bnma, in cantitate de 300ml/24h.
4. Circulatie inadecvata din cauza afectarii cardio-pulmonare manifestata prin:
tahicardie (P=180p/min) si scaderea concentratiei de O2 (Sp02=40%).
5. Postura inadecvata din cauza dispneei prin ortopnee. Limitarea miscarilor din
cauza afectarii respiratiei manifestata prin dificultate de schimbare a pozitiei si
intolerantei la efort.
6. Comunicare inadecvata la toate nivelurile din cauza bolii de baza si situatiei de
criza manifestata prin anxietate.
7.

Risc de complicatii din cauza bolii de baza si a epuizarii.

Ill C Stabilirea obiectivelor si a interventiilor in urgenta

Obiectiv general

Pacientul sa fie stabil din punct de vedere cardio-respirator si

hemodinamic pe timpul transportului.

 Obiective specifice

Pacientul sa prezinte o diminuare a dispneei in termen de 20 min.

Pacientul sa prezinte cai respiratorii libere in termen de 10 min.

Pacientul sa nu devina sursa de infectie pe timpul transportului.

Pacientul sa prezinte o diminuare a tahicardiei in 20min si pe timpul

transportului.

Pacientul sa-si mentina o postura adecvata pe timpul

transportului si sa nu fie solicitat din punct de vedere fizic.

Pacientul sa-si diminueze anxietatea si sa colaboreze cu echipa

medicala pe timpul transportului.

Pacientul sa prezinte o ameliorare a starii generale si sa nu prezinte

complicatii pe timpul transportului.

Stabilirea interventiilor de urgenta.

Permeabilizarea cailor respiratorii.

Imbunatatirea respiratiei si a oxigenarii.

Asigurarea pozitiei corespunzatoare pe timpul transportului.

Echilibrarea psihica a pacientului.

Supravegherea pacientului pe timpul transportului.

Echilibrarea hidro-electrolitica.

Ill D Aplicarea in practica a planului de ingrijire

Perioada

Problema

15:45-16:05 Dispnee
La
domiciliu

Obiectiv

Interventii autonome si Evaluare

delegate
Pacientul sa - masor respiratia.
15:45
prezinte o
diminuare a - asigur pacientului
R=25r/min
dispneei.
pozitia sezand, iar in
P-180p/min
timpul examinarii
clinice supraveghez
TA=125/80mmHg
respiratia.

SpO2=40%

- pregatesc si ajut
pacientul in timpul

Tegumente cianotice.
Tuse prezenta, secretii

examinarii clinice.
traheo-bronsice.
Pacientul sa - la indicatia medicului
prezinte cai administrez
respiratorii
libere
O2 pe masca 101/min. 16:05
- aspir secretiile
bronsice si curat
cavitatea bucala

Obstructia
cailor

R-20r/min P-140p/min
TA=120/80mmHg

respiratorii

Perioada

Problema

Obiectiv

Interventii autonome si Evaluare

delegate

Circulatie
inadecvata

Pacientul sa - masor TA si pulsul.

prezinte o
diminuare a - pregatesc pacientul
tahicardiei. pentru EKG.
- efectuez EKG si
supraveghez

Tegumente cianotice
SpO2=80%.
Pacientul prezinta cai
respiratorii libere si
tuse cu expectoratie.

pacientul pe timpul
investigatiei.

Postura si
16:05-16:14
Pe timpul
miscari
transportului
inadecvate

Pacientul sa- - aplic puls-oximetrul si

si mentina
electrozii pentru
postura
adecvata.
monitorizare.
15:45
Pacientul prezinta
- asigur pacientului
pozitia sezand cu

ortopnee si intoleranta
la efort

ajutorul pernelor iar pe

timpul

16:05

Pacientul este
transportului cu ajutorul transportat si instalat
targii flexibile
pe targa ambulantei in
(inclinatie 70 grade).
pozitie sezand asigurat
cu chingi.
- ajut pacientul sa ia
pozitia indicata de
medic in timpul
examenului clinic
ajutandu-1 in schimbarea
pozitiei.
- transport pacientul la
ambulanta cu
ajutorul targii flexibile.

Perioada

Problema

Comunicare
inadecvata.

Obiectiv

Interventii autonome si
delegate

Evaluare

- linistesc pacientul, il
asigur ca i se vor

15:45
Pacientul este usor

acorda ingrijirile
corespunzatoare si ca va

confuz, raspunde cu
dificultate, agitat.

fi transportat in timp util la

spital
16:05
- permit pacientului
comunicarea

Pacientul este linistit,

cooperant.

cu apartinatorii si il asigur
de

Expectoratie

prezenta acestora pe timpul

transportului.
- educ pacientul sa
foloseasca batista de unica
folosinta, sa tuseasca cu
gura inchisa.

Risc de
complicatii

16:14
SCO =15
- la indicatia medicului
execut
abord venos si instalez
PEV cu

Pacientul nu a
prezentat complicatii
pe timpul transportului
SpO2 = 60%

NaCl 9%- 500ml.

- monitorizez si
supraveghez
pacientul

Perioada

Problema

Obiectiv

16:14

Respiratie Pacientul sa-si

Interventii autonome Evaluare

si delegate

- la indicatia

16:14

si
imbunatateasca
respiratia si
Prezentarea
la camera de circulatie circulatia.
stabilizare
inadecvata

medicului
administrez IV
HHCl00 mg , miofilinR=20r/min
1f , cordarone 1f.
P=130p/min
- adm. pe cale
respiratorie bricanil TA=120/80mmHg
2.5mg

SpO2 -80%

cu ajutorul
nebulizatorului si a
piesei

Tegumente usor

bucale.

17:10

cianotice.

- adm. O2 pe masca R=20r/min

101/min
P=130p/min
intermitent.
TA=120/60mmHg
- supraveghez
perfuzia si asigur
Sp02=89%
pozitia sezand.

Tegumente usor
cianotice.

Postura si

Pacientul sa-si
mentina postura
adecvata

Pacientul adopta
pozitia sezand si
prezinta intoleranta la
efort.

miscari
inadecvate

- asigur pozitia
sezand a pacientului
- asigur transportul
de pe targa pe
patul rulant din
serviciul stabilizare

Perioada

Problema

Obiectiv

Risc de
Pacientul sa
complicatii prezinte o
ameliorare si sa
nu prezinte
complicatii.

Interventii autonome Evaluare

si delegate

- pregatesc
materialele si
pacientul pentru
punctia venoasa

Hb=15.2g/100ml
Ht=48.2%
Leucocite=22900/mm3

- la indicatia
medicului recoltez

Glicemie^ 148mg0/00

sange pentru Hb, Ht, TGP=42Ui/l

HLG, glicemie,
TGO451M
transaminaze, uree.
Uree=0.84 0/00
- transport pacientul
la serviciul
radiologie si asigur
pozitia acestuia in
timpul investigatiei

Ill E Evaluarea pacientului la transferul pe sectie

Data:ora
12-09-2008 ,17:10
Diagnosticul la transferul pe sectie:

Insuficienta respiratorie cronica acutizata

Silicoza pulmonara

In observatie tumora pulmonara

Bilantul autonomiei:
In urma interventiilor acordate la domiciliu , pe timpul transportului si
in serviciul de stabilizare, pacientul prezinta o diminuare a tahicardiei, o
imbunatatire a concentratiei de oxigen, este cooperant si linistit dar
prezinta in continuare afectarea tuturor nevoilor fundamental.
Grad de dependenta la momentul transferului
Pacientul prezinta dependenta majora, actuala si pemanenta, necesita
sprijin si suplinire din partea echipei medicale in satisfacerea nevoilor
fundamentale.
Recomandari la momentul transferului:
Evitarea efortului fizic - transportul efectuat cu patul rulant pe sectie.
Continuarea tratamentului.
Asigurarea sursei de O2 pe sectie.
Supraveghere permanenta.
Suplinirea in satisfacerea nevoilor fundamentale.

Tabel cu analizele pacientului P.E.

Analiza
Hb

Ht

Leucocite

Mod de recoltare Valoare normala Valoare reala

Observatii
Prin punctie
152g/100ml
15.2g/100ml
Valoare in limite
venoasa , 2ml sange
normale
pe EDTA
Prin punctie capilara
Prin punctie
42-52%
venoasa , 2ml sange
pe EDTA sau pe
doua picaturi de
heparina
Prin punctie
4000-8000/cm
capilara , intepare in
pulpa degetului
Prin punctie venoasa

48.2%

Valoare in limite
normale

22.900/cm

Valoare peste
limita maxima
admisa

Glicemie

Transaminaze

Uree sangvina

2ml sange pe EDTA

Prin punctie venoasa 0.80-120
2ml sange pe 4ml
NaF
Prin punctie venoasa TGP-2-16UI/I
5-10ml sange fara
anticoagulant
TGO-2-20UI/I
Prin punctie venoasa 0.20-0.40g
5-10ml sange

148mg

TGP-42UI/I

Valoare peste
limita maxima
admisa
Valoare peste
limita admisae

TGO-45UI/I
0.48

Valoare peste
limita maxima
admisa

Tabel cu medicatia pacientului P.E.

Denumirea Forma de prezentare Doza zilnica
HHC
Fiole de 5ml ce
300-400mg
contin polietien gicol
+ solvent
Miofilin Fiole 10 ml(25mg) 10-20ml

Doza unica
Actiune
In functie de
Antiinflamator ,
gravitatea bolii antialergic

Calea de admi
IV sau PEV

10ml la 24h

Antispastic pe
musculaturea bronsica

IV lent

Bricasnil Solutie in unitati de 2ml de 4 ori pe

plastic cu doze unice 24h
de 2ml (5mg)
Denumirea Forma de prezentare Doza zilnica
Cordarone Fiole 3ml(150mg) 3ml(150mg)

2ml

Relaxant al musculatirii Inhalare prin neb

bronsice

Doza unica
3ml(150mg)

Actiune
Combate TPSV-ul

Calea de admi
IV in PEV lent c

NACL 9% Solurie apoasa

perfuzabila de 500
ml
Glucoza Solutie apoasa
5%
perfuzabila de 500
ml

250 ml

Hidratant

PEV

250 ml

Deficit de sare
Nutritiva

PEV

1000 ml in
functie de
natremie
1000 ml

Hidratanta

CAZUL 2
III A Culegerea datelor
a) Surse de culegere a datelor :
- pacient
- familie
- documente medicale
b) Metode de culegere a datelor:
- interviu
- observatie
- luarea de notite
c) Date de identitate:
-

Nume: M.

- Prenume: I.
- Varsta: 69 ani
- Sex: F
- Domiciliul: Ploiesti
- Ocupatia: pensionar
- Religie: ortodoxa
- Starea civila: necasatorita
- Conditii de locuit: acceptabile
d) Elemente fizice si reactionare:
- Inaltime: 1.57m
- Greutate: 70kg
- Grup sangvin: A II
- Rh: pozitiv
- Limite senzoriale: acuitate vizuala si auditiva diminuata
- Alergii: nu prezinta
- Obiceiuri: consumatoare de cafea si pana in urma cu trei luni fumatoare
- Proteze: dentare, ochelari

e) Informatii privind starea de sanatate

Antecedente herdocolaterale:

Tata fara importanta

Mama fara importanta

Frati fara importanta

 Antecedente patologice personale:

Bolile copilariei

Cezariana in anul 1971

Bronsita tabacica diagnosticata in anul 1998

Enfizem pulmonar diagnosticat in anul 1999

Istoricul bolii:

Inca din anul 1998 si respectiv 1999 de cand pacienta a fost

diagnosticata
cu bronsita tabacica si enfizem
pulmonar, starea de sanatate a acesteia s-a agravat datorita ignorarii sfaturilor
medicale si a tratamentului prescris de medicul specialist.
f) Date privind starea de sanatate actuala
Motivele solicitarii Serviciului de Ambulanta

In data de 22-03-2008 s-a primit un apel la dispeceratul

Ambulantei precum ca Doamna M.I. se afla in criza de insuficieta respiratorie.

Informatia a fost transmisa echipajului de urgenta prin

radio-emisie, deplasarea facandu-se in timp util deoarece asemenea diagnostic

reprezinta o urgenta majora.

Odata ajusi la domiciliul pacientei, echipa medicala a

confirmat diagnosticul si au trecut la asigurarea primului ajutor.

55

 Examenul clinic pe aparate:

Tegumente si mucoase - uscate, palide,

T=36.4C

Sistem musculo-adipos - bine reprezentat

Sistem osteo-articular- integru

Aparat ganglionar - nepalpabil

Aparat respirator - insuficienta respiratorie, polipnee

R=22r/min, dispnee expiratorie , ruse , Wheezing , murmur vezicular prezent

bilateral , raluri bronsice bilaterale.

Aparat cardiovascular- puls prezent amplu , tahicardie medie

sinusala P=100p/min , SpO2=90%,TA= 170/90mmHg , jugulare turgescente.

Aparat digestiv - abdomen suplu , nedureros la palpare ,

scaune prezente regulate.

Aparat renal - Mictiuni prezente , diureza in limite normale ,

loje renale libere nedureroase.

SNC- starea de constienta este prezenta.

SCOR GLASGOW
Deschiderea ochilor Raspuns verbal

Raspuns motor

Interpretare

6.Executa

14-15 Normal

comanda
.Coerent

5 .Localizeazadur

ll-13Obnubilat

erea
4.Spontena

4.Confuz

4.Retrage la durere

8- 10 Coma

3 .La comanda

B.Cuvinte fara

S.Flexie la

5-7 Coma

2. La durere

sens

durere 2.Extensie la profunda

2.Sunete

1 .Fara raspuns

1 .Fara raspuns

durere

3-4 Are

1 .Fara raspuns

activitate

Examene complementare

SpO2=90%laoral4:18 94%

la ora 14:50

EKG - tahicardie medie sinusala, AV= 100p/min

TA- 170/90mmHg la ora l4:18

- 160/90mmHg la ora 14:50

Monitorizare permanenta a functiilor vitale

Motivele internarii:

In urma investigatiilor la domiciliu si a institiiirii masurilor de

urgenta (pozitionare ortopneica, administrare de O2 pe masca 81/min si abord

venos cu administrare de miofilin 1/2 fiola, HHC l00mg, furosemid 2ml si nitromint
2 pufuri SL) starea pacientului se amelioreaza usor, dar aceasta solicita transportul
la spital in vederea internarii si supravegherii.

Pacienta a fost transportata la ambulanta cu ajutorul

scaunului mobil, apoi pozitionata pe targa in pozitie sezand, monitorizarea si

supravegherea functiilor vitale facandu-se pana la momenml internarii.
Data internarii:
22-03-2008

Diagnosticul la internare:

Insuficienta respiratorie acuta

Astm bronsic in criza

III B Analiza si interpretarea datelor

Nr.

Nevoia

crt.

fundamentala

Manifestari de
independenta

1 Nevoia de a
- miscari
respira si a avea orespiratorii
buna circulatie simetrice

Manifestari de

Surse de

dependenta

dificultate

Grad
de dep.

- tahicardie P=100p/min - spasm al

musculaturii
bronsice
- TA=170/90mmHg
- tahipnee R=22r/min

- anxietate

3p

- dispnee, expectoratie
tuse, weezing, jugulare
turgescente
2 Nevoia de a bea - reflex de
- inapetenta
si a manca
deglutitie prezent
- proteza dentara
adecvata

- dispnee
-situatie de
criza
2p

3 Nevoia de a
elimina

- mictiuni
prezente
- tranzit intestinal
normal

1p

- transp. normale

Nr.crt.

Nevoia

Manifestari de

Manifestari de

fundamentala

independenta

dependenta

Surse de Grad de
dificultate
dep.

Nevoia de a se
- aparat locomotor - ortopnee insuficientei
misca si a avea o integru functional in intoleranta la efort respiratorii
buna postura
limitele varstei

2p

Nevoia de a dormi
si a se odihni

3p

Nevoia de a se
imbraca si a se
dezbraca

- somn agitat,
odihna ineficieta
- are capacitate de
alegere a hainelor se poate imbraca si
dezbraca singura

- dispneei anxietatii

1p

Nevoia de a
- T=36,4 C mentine temp, in tegumente calde
limite normale

Nevoia de a fi
- tegumente si
curat si ingrijit, de mucoase integre,
a proteja
curate - fanere
tegumentele
curate

Nr.crt.

1p

- tegumente palide, dezechilibru

uscate
-situatiei de
criza

Nevoia

Manifestari de

Manifestari de

fundamentala

independenta

dependenta

2p

Surse de Grad de
dificultate
dep.

Nevoia de a evita - mediu securizant - predispozitie la

pericolele
complicatii

- bolii de
baza

2p

10

Nevoia de a
comunica

- fara deficite
senzoriale majore capacitate intelect.
normala - comunica
la nivel afectiv

1p

11

Nevoia de a
actiona conform
propriilor
convingeri si

- covingeri si
credinte personale capacitate de

1p

valori, de a
practica religia
12

Nr.crt.

discernamant

Nevoia de a fi
- integritate psihica
preocupat in
vederea realizarii

1p

Nevoia

Manifestari de

Manifestari de

fundamentala

independenta

dependenta

13

Nevoia de a se
recreea

14

Nevoia de a invata - dorinta si interes

cum sa-si pastreze in acumularea de
sanatatea
noi cunostinte mijloace de
informare adecvate

Surse de Grad de
dificultate
dep.

- incapacitatea de a - dispneei participa la activitati spitalizarii recreative

situatiei de
criza

2p

1p

23p

 Grad de dependenta
Total 23 puncte, ceea ce rezulta o dependenta moderata actuala si permanenta.
Pacienta necesita ajutor si supraveghere din partea echipei medicale in satisfacerea
nevoilor fundamentale.

Problemele pacientului la domiciliu si pe timpul

transportului:

Actuale:
1. Respiratie si circulatie inadecvata.
2. Postura inadecvata.
Potentiale:
3. Risc de complicatii. Stare de rau astmatic.
4. Dezechilibru nutritional si hidric.
5. Odihna si somn ineficient.

Diagnosticul nursing pentru problemele de urgenta:

1. Respiratie si circulatie neadecvata din cauza spasmului bronsic si a anxietatii,
manifestata prin tahipnee R=22r/min, dispnee expiratorie, Weezing, ruse, tahicardie
P=100p/min TA=170/90mmHg, jugulare turgescente.
2. Postura si miscare inadecvata din cauza insuficientei respiratorii manifestata
prin ortopnee si diminuarea capacitatii de efort.
3. Risc de complicatii din cauza afectiunii de baza.
4. Dificultati in satisfacerea nevoii de a bea si a manca, a dormi si a se odihni, a se
recreea.

Ill C Stabilirea obiectivelor si a interventiilor in urgenta

Obiectiv general

Pacienta sa fie echilibrata cardio-respirator si sa nu

prezinte complicatii pe timpul transportului

Obictive specifice

Pacienta sa prezinte diminuarea dispneei in

termen de 20 minute.

Pacienta sa prezinte diminuarea tahicardiei si a

TA in 20 minute.

Pacienta sa-si mentina o postura adecvata pe

timpul transportului si sa nu fie solicitata din punct de vedere fizic.

Pacienta sa nu prezinte complicatii pe timpul

transportului.
Stabilirea intervantiilor de urgenta

Asigurarea pozitiei corespunzatoare

Imbunatatirea concentratiei de O2 in aerul

inspirat.

Administrarea medicatiei prescrise

bronhodilatatoare, antihipertensive.

Supravegherea permanenta a functiilor vitale si a starii

pacientei.

IIID Aplicarea in practica a planului de ingrijire

Perioada
14:1814:50
La
domiciliu

Problema
- Dispnee
-Circulatie
inadecvata

Obiectiv

Interventii autonome
Evaluare
si delegate
Pacienta sa-si
-masor respiratia,
14:18
diminueze
linistesc pacienta si
dispneea, tahicardia alic pulsoximetrul
R=22r/min
si valoarea TA
-la indicatia mediculuiP-lOOp/min
administrez O2 pe
masca 81/min.
TA=170/90mmHg
-masor TA si pulsul

Sp02=90%

-pregatesc materialele SCG=15

si medicatia pentru
injectia IV
14:50
-administrez la
R=20r/min
indicatia medicului 1/2
fiola miofilin, l00 mg P=110p/min
HHC, furosemid 1
fiola, nitromint 2

pufuri SL.

TA=160/90mmHg
SpO2=94%

Postura si
miscari
inadecvate

Pacienta sa prezinte -asigur pacientei

pozitie
pozitie semisezand
corespunzatoare
-o ajut in timpul
si sa nu fie
examinarii sa ia
solicitata fizic pe pozitia indicata de
timpul transportului medic
-transport pacienta la
ambulanta cu ajutorul
scaunului din dotare

Perioada

Problema

Obiectiv

14:50
-15:00
Transport

Respiratia si

Pacienta sa
prezinte
diminuarea
dispneei si
tahicardiei

circulatia
inadecvata

Risc de
complicatii

Pacienta sa nu

Interventii autonome si Evaluare

delegate
- asigur oxigenoterapie 15:00
pe masca 81/min
R=28r/min
- aplic electrozi pentru P=109p/min
monitorizare
TA=160/80mmHg
Sp02=92%
- asigur pozitie
semisezand si incurajez Pacienta este
pacienta
nelinistita in privinta
prognosticului si a
- asigur transportul cu internarii.
targa rnobila spre sectia
Stabilizare.
Prezinta in continuare
dispnee cu ortopnee ,
tahicardie si

prezinte
complicatii

Obiectiv

hipertensiune.

Perioada

Problema

15:0015:30 La
spital

Respiratie si Prezinta
respiratie si
circulatie in
circulatie
limite normale
-montez branula si
inadecvata
pregatesc PEV cu
glucoza 5% - 500ml

Pacienta sa nu
Risc de
complicatii

prezinte
complicatii

Interventii autonome si Evaluare

delegate
-la indicatia medicului 15:30
continui
oxigenoterapia.
R=24r/min
P=104p/min
TA=140/80mmHg

-pregatesc
SpO2=95%
nebulizatorul si 2.5mg
bricanil+apa distilata si Hb=13.8g/100ml
invat pacienta sa
Ht=46.6%
inspire aerosolii cu
ajutorul piesei bucale. Leucocite= 13100/cm
Glicemie=257mg%o
-efectuez punctie
Uree=0.46%o
venoasa si recoltez la
indicatia medicului
Na+= 129mEg/l
sange pentru ex. de

laborator: Hb, Ht,

leucocite, glicemie,
uree, transaminaze,
ionograma.
-asigur transportul
pacientei la serviciul
radiologie pregatind-o
psihic si fizic.

K+ = 3.7mEg/l
TGO=23Ui/l
TGP=17Ui/l
EKG normal conform
varstei

-pregatesc pacienta
pentru efectuarea EKG
aplicand electrozii.
-asigur transportul
corespunzator pacientei
pe sectia de interne.

III E Evaluarea pacientei la transferul pe sectie

Data:ora
22-03-2008 ,15:30
Diagnosticul la transferul pe sectie

Insuficienta respiratorie acuta severa

Astm bronsic in criza

Bilantul autonomiei

In urma interventiilor acordate la domiciliu pe timpul

transportului si la camera de stabilizare, pacienta prezinta o diminuare a TA, a

dispneei, o imbunatatire a concentratiei de oxigen in sangele arterial.

Prezinta in continuare tahipnee, tahicardie, dispnee moderata,

si afectarea nevoilor: de a se alimenta, a se odihni, a se recreea, a evita pericolele,

prezentand in continuare rise de complicatii ale bolii de baza.
Recomandari la momentul transferului:

Evitarea efortului fizic transportul facandu-se cu patul rulant.

Continuarea tratamentului medicamentos.

Asigurarea sursei de O2 pe sectie.

Supraveghere permanenta.

Suplinire in satisfacerea nevoilor fundamentale.

Tabel cu analizele pacientei M.I

Analiza

Mod de recoltare

Valoare normala Valoare reala

Obseravatii

Hb

Prin punctie venoasa, 152g/100ml

2ml sange pe EDTA
Prin punctie capilara

13.8g/100ml

Valoare in limite
normale

Ht

Prin punctie
venoasa,2ml sange
pe EDTA sau pe
doua picaturi de
heparina

46.6%

Valoare in limite
normale

Leucocite

Prin punctie capilara, 4000-8000/cm3

intepere in pulpa
degetului Prin
punctie venoasa 2ml
sange pe EDTA

13100/cm3

Valoare peste
limita maxima
admisa

Glicemie

Prin punctie venoasa 0.80-120mg%o

2ml sange pe 4mg
NaF

257mg%o

Valoare peste
limita maxima
admisa

TGP-lVUi/l
TGO-23Ui/l

Valoare peste
limita

42-52%

Transaminaze Prin punctie venoasa TGP-2-16Ui/l

5-10ml sange fara TOO- 2-20Ui/l
anticoagulant

maxima admisa
Uree sancvina Prin punctie venoasa 0.20-0.40g%o
5-10ml sange

0.46g%0

Valoare peste
limita
maxima admisa

lonograma

Prin punctie venoasa Na+137-152mEg/l129mEg/l

2ml pe seringa
K+3.8-5.4mEg/l
heparinata
3.7mEg/l

Valoare sub
limita
minima admisa

Tabel cu medicatia pacientei M.I.

Denumirea

Forma de prezentare

Doza zilnica

Doza unica

Actiune

Ca
admi

HHC

Fiole de 5ml ce contin 300-400mg

polietilen
glicol+solvent

In fimctie de
gravitatea bolii

Antiinflarnator,
antialergic

Miofilin

Fiole 10ml(25mg)

10ml la24h

Antispastic pe
IV lent
musculatura bronsica

Bricanil

Solutie in unitati de 2ml de patru ori la 2ml

plastic cu doze unice 24h
de 2ml(5mg)

Relaxant al
musculaturii
bronsice

Inhalare
nebuliza

Nitromint

Flacon cu aerosoli

Antianginos

Sub lingu

l puf=0.4mg

10-20ml

2-3 pufuri

1puf

Scade presiunea de
umplere a inimii

IV sau P

Denumire

Forma de prezentare

Doza zilnica

Doza unica

Actiune

Furosemid

Fiole de 2ml (20mg)

l-2fiole

1 fiola

Dexametazona

Fiole de 2ml (4mg)

In functie de
gravitatea bolii

0.5mg-20mg/24h Antiinflamator
Imunosupresor

Glucoza 5%

Solutie apoasa
1000ml
perfuzabila de 500ml

250ml

Diuretic cu actiune
prompta

Ca
admi

IM sau I

IM - IV -

Nutritiva Hidratanta PEV

Cazul 3
III A Culegerea datelor
a) Surse de culegere a datelor
- pacient
- familie
- documente medicale
b) Metode de culegere a datelor
- interviu
- observatie
- luare de notite
c) Date de identitate
-

Nume: P.

Prenume: T.

- Varsta: 70 ani.
-

Sex: F.

Domiciliu: Barcanesti.

Ocupatia: pensionara.

Religie: ortodoxa.

Starea civila: necasatorita.

Conditii de locuit: acceptabile.

d) Elemente fizice si reactionare:

-

Inaltime: 1.60m

- Greutate: 45kg.
- Grup sangvin: BIII
- RH: pozitiv
- Limite senzoriale: acuitate vizuala diminuata.
- Alergii: nu prezinta.
- Obiceiuri: fumatoare pana in urma cu 5 ani.
- Proteze: nu prezinta , poarta ochelari.

e) Informatii privind starea de sanatate:

Antecedente heredocolaterale

Tata - fara importanta.

Mama- fara importanta.

Frati - fara importanta.

Antecedente patologice personale:

Bolile copilariei.

Hepatita virala in urma cu 30 ani.

Cardiopatie ischemica dureroasa , hipertensiunearteriala diagnosticate

in urma cu 25 ani.

Edem pulmonar repetat in ultimul an.

Istoricul bolii:

Inca de acum 25 ani, problemele de sanatate ale pacientei s-au agravat

incet si sigur datorita ignorarii sfaturilor medicale si a tratamentului prescris.

Toate aceste lucruri au condus la internari in mod repetat si de fiecare

data aceasta nu da importanta sanatatii , motiv pentru care boala a evoluat

ajungand in momentul de fata la un grad de dependenta majora.
f) Date privind starea de sanatate actuala:
Motivele solicitarii Serviciului de Ambulanta:

In data de 25-06-2008 dispecerarul Serviciului de

Ambulanta primeste un apel telefonic din partea familiei precum ca Doamna P.T. se
afla in insuficienta respiratorie si cefalee occipitala. In urma acestui apel ,
dispeceratul decide deplasarea la domiciliul pacientei a echipajului de urgenta,
considerandu-se o urgenta majora.

La momentul sosirii echipa medicala constata ca starea generala

a pacientei este intr-adevar grava, aceasta prezentand simptomatologia edemului

pulmonar acut.
Examenul clinic pe aparate:

Tegumente si mucoase- reci, umede, palide, T=36.8C.

Sistem musculo-adipos- foarte slab reprezentat.

Sistem osteo-articular - integru.

Aparat ganglionar - nepalpabil.

Aparat respirator - insuficienta respiratorie, polipnee R=28r/min,

dispnee expiratorie, ortopnee, raluri crepitante bazal dreapta + bronsice in varf si

subcrepitante bazal stanga.

Aparat cardiovascular - puls prezent, amplu, fibrilatie cu

ritm rapid P=166p/min, jugulare turgescente SpO2=92%, TA=195/100mmHg.

Aparat digestiv - abdomen suplu, nedureros la palpare,scaune

prezente regulate.

Aparat renal - mictiuni prezente, diureza in limite normale, loje

renale libere nedureroase.

SNC - starea de constienta este prezenta.

SCOR GLASGOW
Deschiderea ochilor Raspuns verbal

Raspuns motor

Interpretare

6.Executa

14-15 Normal

comanda
5.Coerent

5.Localizeaza

ll-13Obnubilat

durerea
4.Spontana

4.Confuz

4.Retrage la durere

8- 10 Coma

3. La comanda

3.Cuvinte fara

3.Flexie la

5-7 Coma

2. La durere

sens

durere

profunda

2.Sunete

2.Extensie la

1 .Fara raspuns

1 .Fara raspuns

durere

3-4 Are

1 .Fara raspuns

activitate

Examene complementare:

SpO2=92% la ora 8:45

96% la ora 9:15

EKG - traseu modificat, fibrilatie cu ritm rapid P=166p/min.

TA=195/100mmHglaora8:45

170/90mmHglaora9:15

Monitorizare permanenta a functiilor vitale.

Motivele internarii:

In urma investigatiilor la domiciliu si a instituirii masurilor de

urgenta (pozitionare ortopneica, administrare O2 81/min pe masca, abord venos cu

miofilin 10ml + furosemid 2ml, nitromint 1 puf SL, PEV cu G5% 500ml si digoxin

1ml) starea pacientei ramane in continuare grava, persista insuficienta respiratorie,

SpO2 scazuta, motiv pentru care se decide transportul in vederea internarii
pacientei cu asigurarea pe timpul transportului a monitorizarii functilor vitale si
masurilor de urgenta.

Pacienta a fost mobilizata in sezut pe targa flexibila si

transportata de urgenta la spital.

Data internarii;
25-06-2008
Diagnosticul la internare:

Insuficienta respiratorie cronica acutizata.

Fibrilatie cu ritm rapid - hipertensiune areteriala in

puseu.

Edem pulmonar acut.

Ill B Analiza si interpretarea datelor

Nr.crt. Nevoia
fundamentala
1 Nevoia de a
respira si a avea

Manifestari de
independenta
- torace normal
conformat

Manifestari de
dependenta
- dispnee expiratorie,
ortopnee, polipnee

Surse de
dificultate
-afectiunii
cardiovasc.

Grad
de dep.

o buna circulatie

R=28r/min , raluri sub cronice

si crepitante , puls
aritmic P=166p/min , - afectarii
SpO2=92
pulmonare.
TA=195/100mmHg
- jugulare turgescente
3p

Nevoia de a bea - reflex de

- edentatie , apetit
si a manca
deglutitie prezent diminuat , deprinderi
alimentare gresite
- mucoasa bucala
roz , umeda
- deficit ponderal.

- lipsei de
cunostinte
- posibilitati
materiale
3p
reduse
- insuficientei
respiratorii

Nr.crt.

Nevoia

Manifestari de

Manifestari de

Surse de

fundamentala

independenta

dependenta

dificultate

Grad
de
dep.

Nevoia de a
elimina

- mictiuni prezente - transpiratii

profude reci
- tranzit intestinal
normal

- crizei
respiratorii

2p

- diureza in limite
4

Nevoia de a se
- aparat locomotor - ortopnee
- modificarii
misca si a avea o integru functional in
functionalitatii
buna postura
limitele varstei
respiratorii si
- diminuarea
capacitatii de efort cardiace

3p

Nevoia de a dormi- cunoaste metode

si a se odihni
de relaxare

3p

- mediu ambiant
corespunzator

- odihna peturbata - dispneei

- ore insuficiente - anxietatii
de somn
- agitatie

Nr.crt.

Nevoia de a se
imbraca si a se
dezbraca

- aspect ingrijit
- vesminte
corespunzatoare

- se imbraca si
dezbraca cu
dificultate

- dispneei

Nevoia de a
- T=36,8 C
mentine temp, in
limite normale
- afebrila

Nevoia
fundamentala

Manifestari de
independenta

2p

1p

Manifestari de

Surse de
dificultate

Grad
de dep.

dependenta
8

Nevoia de a fi
curat si ingrijit ,
de a proteja
tegumentele

- tegumente si
curate

- tegumente reci ,
umede si palide

- afectiunii
cronice cardio
vasculare
-insuficientei
respiratorii

Nevoia de a evita - orientata

- agitatie

- situatiei de

2p

pericolele

temporo-spatial cunoasterea
masurilorde
prevenire a
accident

criza -HTA
- neliniste
- afectarii
- durere occipitala cardiovasc si
pulmonare
- risc de complicatii
2p

10

Nevoia de a
comunica

-exprimare
coerenta

-diminuarea
acuitatii vizuale

-situatiei de
criza

-limbaj clar, precis -agitatie , neliniste , -varstei

anxietate , izolare

Nr.
crt.

Nevoia
fundamentala

Manifestari de
independenta

Manifestari de

Surse de
dificultate

2p

Grad de
dep.

dependenta
11 Nevoia de a actiona - isi expnma
conform propriilor convigerile si
convingeri si
valorile in limita
valori, de a practica posibilitatilor si a
religia
varstei
Nevoia de a fi
preocupat in
vederea realizarii

12 Nevoia de a fi
preocupat in
vederea realizarii

-manifestari sociale
si psihologice in
conformitate cu
varsta si limitele
bolii
- manifestari sociale
si psihologice in
conformitate cu
varsta si limitele

1p

bolii
1p
13 Nevoia de a se
recreea

14 Nevoia de a invata
cum sa-si pastreze
sanatatea

- imposibilitatea de - insuficientei
a participa la
respiratorii
activitati recreative
- situatiei de
criza
-cunostinte
-varstei
insuficiente
-situatiei de
-lipsa interesului criza

2p

2p

-capacitate redusa
de intelegere
29p

Grad de dependenta:
Total 29 puncte ceea ce rezulta o dependenta majora.
Pacienta necesita ajutor si supraveghere din partea echipei medicale, chiar
suplinirea in satisfacerea unor nevoi fundamentale.
Problemele pacientei la domiciliu si pe timpul transpotului :
Actuale:
1.

Dispnee. Afectarea respiratiei

2.

Circulatie inadecvata.

3.

Postura si miscare inadecvata.

4.

Comunicare inadecvata.

5.

Deficit de autoingrijire.

Potentiate:
-

Risc de complicatii pulmonare si cardiace

- Dezechilibre : atingerea integritatii fizice.

Pacienta prezinta probleme de dependenta in satisfacerea majoritatii nevoilor
fundamentale, dar ele se vor lua in consideratie la momentul internarii.
Diagnosticul nursing pentru problemele de urgenta
1. Afectarea respiratiei din cauza diminuarii capacitatii functionale a plamanilor
si manifestata prin dispnee expiratorie, ortopnee, polipnee (R=28r/min), raluri
bilaterale, SpO2=92%.
2. Circulatie inadecvata din cauza afectiunii cardiovasculare cronice si a
nerespectarii regimului si manifestata prin fibrilatie cu ritm rapid (P=166p/min),
HTA (TA=195/100mmHg), jugulare turgescente.
3. Postura si miscare inadecvate din cauza modificarii functionalitatii respiratorii
si cardiace si manifestata prin ortopnee, diminuarea capacitatii de efort.

4. Comunicare ineficienta din cauza situatiei de criza si a bolii manifestata prin

anxietate, neliniste, agitatie, diminuarea capacitatii vizuale.
5. Deficit de autoingrijire din cauza dispneei si manifestata prin dificultate de a se
imbraca, dezbraca si a-si acorda ingrijiri igienice.
6.

Risc de complicatie din cauza bolilor cronice si a crizei respiratorii.

Ill C Stabilirea obiectivelor si a interventiilor in urgenta

Obiectiv general

Pacienta sa fie echilibrata cardio-respirator si hemodinamic si

sa nu prezinte complicatii.
Objective specifice

Pacienta sa prezinte o diminuare a dispneei in termen de 20

minute si pana la internare.

Pacienta sa prezinte o diminuare a fibrilatiei si hipertensiunii

in 20 minute si pe timpul transportului.

Pacienta sa-si mentina o postura adecvata pe timpul

transportului si sa nu fie solicitata din punct de vedere fizic.

Pacienta sa-si diminueze anxietatea si sa fie linistita si

cooperanta.

Pacienta sa nu beneficieze de ajutor in a se imbraca si a se

dezbraca.
Stabilirea interventiilor de urgenta

Imbunatatirea respiratiei si a oxigenarii.

Asigurarea pozitiei corespunzatoare.

Evaluarea functiilor vitale si vegetative.

Administrarea medicamentelor recomandate.

Supravegherea starii pacienului si monitorizarea

permanenta.

Ill D Aplicarea in practica a planului de ingrijire

Perioada

Problema

8:40-9:00

Afectarea

La

respiratiei:

Obiectiv
Pacienta sa-si
imbunatateasca
respiratia in 20
minute

Interventii autonome
si delegate
- masor respiratia
8:45
- asigur pacientei
pozitia sexand in
timpul examinarii

Evaluare

R=28r/min,

domiciliu

dispneei

clinice

Sp02=92%

- aplic pulsoximetrul Pacienta prezinta

- la indicatia
medicului
administrez O2 pe
masca 81/min si
miofilin IV

dispnee, ortopnee
9:15
R=15r/min
SpO2=96%
Pacienta prezinta
dispnee diminuata ,
ortopnee

Circulatie
inadecvata

Pacienta sa-si
diminueze
tahicardia, HTA in
termen de 20min

8:45
P=166p/min
- masor TA si pulsul TA=195/100mmHg
- aplic electrozii de
monitorizare

9:15

P=115p/min
- pregatesc pacienta
pentru EKG
TA=170/90mmHg
- supraveghez si ajut
pacienta pe timpul
examinarii
- pregatesc
materialele si
pacienta in vederea
punctiei venoase

Perioada

Problema

Obiectiv

Interventii autonome si
delegate
-aplic branula si la
indicatia medicului
administrez G5%,
digoxin 1ml, furosemid
2ml, nitromint 1puf SL.

Evaluare
- pacienta
prezinta puls
amplu aritmic,
jugulare
turgescente
-traseu EKG
fibrilatie cu ritm
mediu
9:15

Comunicare
inadecvata

Pacienta sa-si
diminueze
anxietatea si sa
fie linistita si
cooperanta

-linistesc pacienta si
apartinatorii
-asigur pacienta ca va
primi ingrijirile core
spunzatoare si ca va
ajunge in timp util la
spital
-asigur pacienta de
prezenta apartinatorilor
pe timpul transportului

Deficit de auto
Pacienta sa fie
ingrij ire
sprijinita din
acest punct de
vedere

-ajut sa se dezbrace
pentru examenul clinic si
EKG si sa se imbrace in
vederea transportului la
spital

Pacienta este mai

linistita,
cooperanta, se
teme in
continuare de
prognostic

Perioada
9:00-9:15
Transport

Problema
Postura si
miscare
inadecvata

Risc de
complicatii

9:15-9:50
La spital

Obiectiv

Interventii autonome
Evaluare
si delegate
Pacienta sa fie
-asigur pozitia
Pacienta prezinta
ajutata in
pacientei in timpul ortopnee , intoleranta
efectuarea
examinarii clinice si la efort si este
miscarilor , sa i se apoi pe timpul
transportata cu
asigure pozitia
transportului cu
caruciorul si targa
corespunzatoare ajutorul targii
asigurate cu chingi
flexibile.
Pacienta nu a
-mut pacienta de pe prezentat complicatii
carucior pe targa
pe timpul
Pacienta sa nu
transportului
prezinte
9:50
-monitorizez
si
complicatii
supraveghez pacienta TA=160/100mmHg
pe timpul
P=86p/min
transportului
R=20r/min

Pacienta sa fie
echilibrata
cardiorespirator si
sa prezinte o
imbunatatire a
respiratiei si
Respiratie si circulatiei

-urmaresc efectul
medicatiei
administrate
-la indicatia
medicului
administrez PEV 2
fiole trinitrosan , 8mg
dexametazona.

circulatie
inadecvata

Perioada

Problema

Obiectiv

Interventii autonome si Evaluare

delegate

Postura si
miscari
inadecvate

Pacienta sa-si
-asigur pacientei pozitiePacienta prezinta in
mentina o
semisezand prin
continuare ortopnee
postura adecvata ridicarea extremitatii
si sa nu fie
cefalice a patului
solicitata d.p.d.v.
fizic
Pacienta sa nu

Risc de
complicatii

prezinte
complicatii

-la indicatia medicului

punctionez vena si
recoltez sange pentru:
Hb , Ht, leucocite ,
glicemie , t Howell,
tQuik , uree ,
ionograma ,
transaminaze ,
fibrinogen.

Hb =13.9g/100ml
Ht =45.2%
Leucocite
=12700/cm3
Glicemie =140mg%0

Uree = 39.2%o
-pregatesc pacienta si o
transport la Serviciul tH =1.40sec
Radiologie
tQ =16sec
Na+138mEg/l
K+4.7mEg/l
TGO=61Ui/l
TGP=58Ui/l
Fibrinogen=351
Nu prezinta
complicatii majore

Perioada

Problema

Obiectiv

Interventii autonome si Evaluare

delegate
Deficit de
autoingrijire

Pacienta sa
beneficieze de
ajutor in a se
imbraca si a se
dezbraca

-ajut pacienta sa-si

dezbrace hainele
particulare si sa imbrace
pijamalele

III E Evaluarea pacientului la transferul pe sectie

Data: ora :
25-06-2008 , 09:50
Diagnosticul la transferul pe sectie :

Insuficienta respiratorie cronica acutizata

Fibrilatie cronica cu ritm rapid - hipertensiune arteriala in

puseu

Edem pulmonar acut

Bilantul autonomiei :

In urma interventiilor acordate la domiciliul , pe timpul

transportului si in Serviciul de Stabilizare , pacienta prezinta o diminuare a ritmului

cardiac (P=96p/min) , a hipertensiunii (TA=160/100mmHg) , o imbunatatire a
saturatiei de O2 in sangele arterial (SpO2=96%) , este cooperanta , anxietate
moderata , dar prezinta in continuare ortopnee si dispnee.
Grad de dependenta la momentul transferului :

Pacienta prezinta probleme de dependenta majora si necesita

supraveghere si ingrijiri din partea echipei medicale , avand nevoie de ajutor in

satisfacerea nevoilor fundamentale.
Recomandari la momentul transferului :

Evitarea efortului fizic - transportul efectuat cu patul rulant in

pozitie semisezand.

Continuarea tratamentului.

Asigurarea sursei de O2.

Supraveghere permanenta.

Sprijinul acordat in satisfacerea nevoilor fundamentale.

Tabel cu analizele pacientei P.T.

Analiza
Hb

Mod de recoltare

Valoare normala

Prin punctie
152g/100ml
venoasa, 2ml sange
pe EDTA

Valoare reala

Obseravatii

13.9g/100ml

Valoare in limite
normale

Prin punctie capilara

Ht

Prin punctie venoasa 42-52%

, 2ml sange pe
EDTA sau pe doua
picaturi de heparina

45.2%

Valoare in limite
normale

Leucocite

Prin punctie
4000-8000/cm3
capilara , intepare in
pulpa degetului

12000/cm3

Valoare peste
limita maxima
admisa

180mg%o

Valoare peste

Prin punctie venoasa

2ml sange pe EDTA
Glicemie

Prin punctie venoasa 0.80-120mg%o

2ml sange pe 4mg

NaF

limita maxima
admisa

Transaminaze Prin punctie venoasa TGP-2-16Ui/l

5-10 ml sange fara
anticoagulant
TGO- 2-20Ui/l

TGP-61Ui/l

Uree sangvina Prin punctie venoasa 0.20-0.40g%0

5-10 ml sange

0.39g%0

lonograma

Analiza
Fibrinogen

TGO-58Ui/l

Prin punctie venoasa Na+137138mEg/l

2ml pe seringa
152mEg/l
heparinata
4.7mEg/l
K+3.8-5.4mEg/l

Mod de recoltare

Valoare normala Valoare reala

Prin punctie venoasa 200-400mg%

4.5 ml sange pe 0.5 ml
citrat de sodiu
(anticoagulant)

Valoare peste
limita maxima
admisa
Valoare in limite
normale
Valoare in limite
normale

Obseravatii

351mg%

Valoare in limite
normale

Timp Howell Prin punctie venoasa 1.30-2.30sec.

4.5 ml sange pe 0.5 ml
oxalat de potasiu
(anticoagulant)

1.40sec

Valoare in limite
normale.

Timp Quik

16sec.

Valoare peste
limita maxima
admisa.

Prin punctie venoasa 12-14 sec.

4.5 ml sange pe 0.5 ml
oxalat de potasiu
(anticoagulant)

Tabel cu medicatia pacientei P.T.

Denumirea

Forma de

Doza

prezentare

zilnica

Fiole
Miofilin

Doza
unica

Actiune

Calea de

Observatii

administrare
Antispastic pe

10 ml (25mg) 10-20 ml 10 ml la musculatura

24h
bronsica

Hemoragie
IV lent

cerebrala

Epilepsie

Nefrita acuta
Fiole 2 ml
Digoxin

(0.5 mg)

Tonic cardiac
1mg

In doze mari:

0.5 mg Bradicardizant IV lent

cu actiune

-pericardita
-FIA
ventricular

intensa, rapida
Flacon cu

Nitromint

aerosoli

l puf = 0.4
mg

Antianginos

2-3
pufuri

1puf

Cefalee ,
vertij ,

Scade

Sub lingual

greata ,

presiunea de

(SL)

transpiratii

umplere a

Risc de HTA

inimii
Fiole de 2 ml
Furosemid (20 mg)

Diuretic cu
1-2 fiole 1 fiola actiune
prompta

Diureza
IM sau IV

excesiva
Risc de HTA
ortostatica

Dexametazona

Fiole de 2 ml (4 mg)

In functie de
gravitatea bolii

0.5 mg -20mg /
24h

Antiinflamator
Imunosupresor

Glucoza 5%

Solutie apoasa
perfuzabila de 500ml

1000 ml

250 ml

Nutritiva Hidratanta PEV

Trinitrosan

Fiole de 1ml (5 mgnitroglicerina)

In functie de
0.5-l mg/h
gravitatea bolii 5
mg/h

Antianginoasa cu
efect rapid

EVALUAREA FINALA A CELOR TREI CAZURI

A. CULEGEREA DATELOR

IM-IV

PEV c
monito
1
/4

CAZUL 1
Initiale: P.E.

CAZUL 2
Initiale: M.I.

CAZUL 3
Initiale: P.T.

Varsta: 67 ani

Varsta: 69 ani

Varsta: 70 ani

Sex: B

Sex: F

Sex: F

Diagnostic medical:

Diagnostic medical:

Diagnostic medical:

- insuficienta respiratorie
cronica acutizata

- insuficienta respiratorie
acuta

- insuficienta respiratorie
cronica acutizata

- silicoza pulmonara

- astm bronsic in criza

- fibrilatie parixistica , HTA

puseu

- tumora pulmonara in
observatie
Antecedente patologice
personale:

- edem pulmonar acut

Antecedente patologice
personale

- rezectie gastrica in 1986

- bronsita tabacica in 1998

Antecedente patologice
personale:
- cardiopatie ischemica
dureroasa , HTA in 1984

- silicoza pulmonara in 1998

- emfizem pulmonar in1999 - edem pulmonar acut repetat
- neoplasm pulmonar in 2008
Data internarii:
25-06-2008
Sosire la domiciliu:
Data internarii:
Data internarii:

08:40

12-09-2008
22-03-2008

Sosire la spital:

Sosire domiciliu:
Sosire la domiciliu:

09:15

15:45
14:18

Transfer pe sectie:

Sosire spital:
Sosire la spital:
16:14
15:00
Transfer pe sectie:
Transfer pe sectie:
17:10
15:15

09:50

B. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

Manifestari de dependenta Manifestari de dependenta Manifestari de dependenta

- dispnee , respiratie
- dispnee expiratorie,
- dispnee expiratorie R =
stertoasa
Weezing, tuse
28r/min
R = 25r/min , tehicardie
- tahicardie sinusala P =
paroxistica P = 180p/min , 100p/min
tegumente cianotice , SpO2 =
40%
- tahipnee R = 22r/min

- tahicardie aritmica P
=166p/min

- expectoratie bruna
gelatinoasa

- jugulare turgescente

TA = 195/100 mmHg

- ortopnee

- ortopnee

- hipoxemie SpO2 = 90%

- hipoxemie

- hipertensiune arteriala

- subfebrilitate
- ortopnee
- jugulare turgescente
- expectoratie

Probleme comune
- respiratie si circulatie
inadecvata

- comunicare inadecvata
- postura si miscare inadecvata
- deficit de autoingrijire
- risc de complicatii

- comunicare inadecvata

Diagnostice nursing comune

- expectoratie din cauza
- respiratie si circulatie
comunicare inadecvata din
afectarii arborelui bronsic , inadecvata manifestata prin
cauza situatiei de criza
manifestata prin expectoratie dispnee , ortopnee , tahipnee , manifestata prin anxietate ,
bruna-gelatinoasa , cca
hipoxemie , hipertensiune
nuliniste , diminuarea
300ml
arteriala (caz 2-3) , jugulare
acuitatii vizuale
turgescenta (caz 2-3) din cauza
- comunicare inadecvata din afectiunilor de baza
cauza bolii , a situatiei de
criza manifestata prin
- postura inadecvata si limitarea
anxietate marcata , neliniste , miscarilor manifestete prin
diminuarea acuitatii vizuale ortopnee , diminuarea
capacitatii de efort din cauza
insuficientei respiratorii
- risc de complicatii din cauza
afectiuniloe de baza , a celor
asociate si a epuizarii
- deficit de autoingrijire din
cauza dispneei manifestata prin
dificultate de a-si acorda
ingrijirile igienice , de a se
imbraca si dezbraca

C. STABILIREA OBIECTIVELOR SI
INTERVENTIILORPLANIFICAREA

Obiectiv general
- pacientii sa fie echilibrati
cardiorespirator si hemodinami ,
sa nu prezinta complicatii
Obiective specifice comune
- pacientul sa nu devina sursa - pacienta sa prezinte
- pacienta sa-si diminueze

de infectie
- pacientul sa-si diminueze
anxietatea si sa fie cooperant

diminuarea dispneei in 20-30

minute si o diminuare a
tahicardiei

anxietatea si sa fie
cooperanta

- pacienta sa-si mentina pozitia

adecvata si sa nu fie solicitati
din punct de vedere fizic

- permeabilizarea cailor
respiratorii
- echilibrarea psihica

- pacienta sa beneficieze de
ajutor in satisfacerea nevoilor
fundamentale
Interventii de urgenta comune
- imbunatatirea concentratiei de - echilibrare psihica
O2 in aerul inspirat
- asigurarea pozitiei
corespunzatoare si ajutorul
acordat miscarilor
- masurarea , supravegherea si
monitorizarea functiilor vitale

D. APLICAREA IN PRACTICA A PLANULUI

DE INGRIJIRE

HHC 100mg

Echilibrarea hidroelectrica si
administrarea medicatiei
HHC 100mg
Miofilin 10ml

Miofilin 10ml

Miofilin 5ml

Digoxin 1ml

Bricanil 2.5mg

Bricanil 2.5mg

Nitromit 1 puf

Cordarone 150mg

Nitromit 2 puf

Furosemid 2ml

NaCl 500ml

Furosemid 20mg

Dexametazona 8ml

Glucoza 5% 250ml

Dexametazona

Trinitrosan 2ml

Hb = 15.2g/100ml

Glucoza 5% 500ml
Glucoza 5% 500ml
Recoltarea de sange pentru
analize de laborator
Hb = 13.8g/100ml
Hb = 13.9g/100ml

Ht = 48.2%

Ht = 46.6%

Ht = 45.2%

Leucocite = 22900/cm3

Leucocite = 13100/cm3

Leucocite = 12700/cm3

Glicemie = 148mg%0

Glicemie = 247mg%0

Glicemie = 140mg%0

TGP = 42Ui/l

TGP = 17Ui/l

Uree = 39.2%0

TGP = 45Ui/l

TGO = 23Ui/l

TGP = 58Ui/l , TGO =

61Ui/l

Uree = 0.48g%0

Uree = 0.46g%0
Na+ = 129mEg/l
K+ = 17Ui/l

tHawell = 1.40s , tQuik =

16s
Na+ = 138mEg/l , K+ =
4.7mEg/l
Fibrinogen = 351mg%

EKG - modificat tahicardie paroxistica

Examene complementare
EKG traseu normal conform
varstei

EKG fibrilatie cu ritm

mediu

E. EVALUARE

15:45 R = 25r/min

14:18 R = 22r/min

08:45 R = 28r/min

P = 180/in

P = 100p/min

P = 166p/min

A = 125/80mmHg

TA = 170/90mmHg

TA = 195/100mmHg

SpO2 = 40%

SpO2 = 90%

SpO2 = 92%

16:05 R = 20r/min

14:50 R = 20r/min

09:00 R = 20r/min

P = 140p/min

P = 100p/min

P = 115p/min

TA = 120/80mmHg

TA = 160/90mmHg

TA = 170/90mmHg

SpO2 = 80%

SpO2 = 94%

SpO2 = 96%

Cai respiratorii libere ,

oropnee

Ortopnee , anxietate

Intoleranta la efort ,
cooperant
Anxios
15:00 R = 28r/min

09:15 R = 15r/min

P = 109p/min

P = 115p/min

TA = 160/80mmHg

TA = 170/90mmHg

SpO2 = 92%

SpO2 = 96%

Ortopnee

Ortopnee , intoleranta la

16:15 R = 20r/min
P = 130p/min
Ta = 120/80mmHg
SpO2 = 80%
Tegumente cianotice
efort
15:30 R = 24r/min

09:50 R = 20r/min

P = 104p/min

P = 86p/min

TA = 140/80mmHg

TA = 160/100mmHg

SpO2 = 95%

SpO2 = 96%

Dependenta moderata

Ortopnee , anxietate
moderata , cooperanta
Dependenta moderata

17:10 R = 20r/min
P = 130p/min
TA = 120/60mmHg
SpO2 = 89%

Dependenta majora

BIBLIOGRAFIE
GHID DE NURSING - As. LUCRETIA TITIRCA
URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE -As. LUCRETIA TITIRCA

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA OMULUI - PROF .DR. I.C. VOICULESCU

- PROF .DR. I.C. PETRICU
MEDICINA INTERNA - DR. MIOARA MINCU MEDICINA INTERNA - DR.
CORNELIU BORUNDEL
HARRISON MEDICINA INTERNA - DR. EUGENE RRAUNWALD
- DR. ANTHONY S. FAUCI
- DR. DENNIS L. KASPER
- DR. DAN L. LONGO

ANEXE