Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Generaliti
Abdomenul acut este un sindrom care include maladii si traume abdominale ce pun n
pericol viata bolnavului.
Simptomele subiective
Simptomele subiective
Simptomele subiective
- caracterul durerilor: sub -forma de crampe - n colica renala, hepatica;
-spastice, cu perioade de ameliorare si intensificare n ocluzie intestinala;
-continua, crescnda - n apendicita, peritonita
(primele faze);
- voma unica este n apendicite, colecistita acuta; multipla - n ocluzie
intestinala, incoercibila si istovitoare n pancreatita acuta;
- continutul vomei: de staza, amestec fecaloid - n ocluzie intestinala;
lichidic - n pancreatita; cu alimentare, mai ales consumate ieri - n stenoza
pilorica; snge rosu aprins - n varice esofagiene, zat de cafea - n
hemoragie din ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric;
- balonari, retinerea emisiei de gaze si fecaliilor se datorestc ocluziei
intestinale, ischemici mezenterialc sau sunt semnele peritonitei, n faza
terminala (paraliza intestinala);
- semnele generale: pulsul rapid, concordat cu febra nalta (39-40C la
peritonita dezvoltata (initial 37,1C), subfebrila n apendicita; TA scade n
pancreatite, n peritonita terminala.
Obiectiv
Simptomele obiective
Cauze
Evoluie
Investigatii de laborator
- analiza generala de snge (leucocitoza
cu devierea formulei leucocitare spre
stnga, neutrofilie, VSH ridicat)
Investigatii Instrumentale
- examen ecografic.
- cliseu radiologic panoramic al cavitatii abdominale: poate depista
balonari (niveluri hidroaerice n intestine (canuta Claiber) - n ocluzie
intestinala, peritonita generala; pneumoperitoneum - traduce
perforatia unui viscer cavitar.
- Proba Svart cu masa baritata rece, pentru a depista nivelul ocluziei.
- Laparascopia diagnostica.
- Tomografia computerizata.
- Rezonanta magnetica nucleara.
!punctia abdominala
Complicatii posibile
- Insuficienta hepatica.
- Insuficienta renala.
- Septicemie.
- Soc bacteriotoxic.
- Colaps.
I. Peritonitele acute
Etiologia lor este infectioasa: streptococi,
stafilococi, enterococi, pneumococi, bacili
coli, t\fic,Proteus,Perfringens etc. in mod
exceptional, peritonita tuberculoasa poate
lua un aspect clinic acut.
Sunt inflamatii acute ale peritoneului, care
constituie cea mai reprezentativa forma a
abdomenului acut chirurgical
Tipuri
Simptomatologia
tabloul dramei abdominale".
Abdomenul acut este denumirea generica data unui tablou clinic,
provocat de un numar mare de afectiuni. De la inceput
precizam ca exista un abdomen acut chirurgical" si un
abdomen acut medical".
Abdomenul acut chirurgical se datoreaza unor cauze multiple
(propagarea infectiei de la un viscer inflamat - apendice,
colecist etc), inocularea directa printr-un traumatism sau plaga,
perforatii digestive (ulcer, colecist, apendice etc), rupturi
intraperitoneale ale unor organe cavitare (vezica urinara,
bazinet renal) sau colectii supurate (abces renal, abces hepatic
sau splenic etc), infectii generale si diferite alte cauze
(pancreatite, ocluzia intestinala etc).
Abdomenul acut medical se intalneste in pancreatita acuta,
gastrita si hepatita acuta, afectiuni pelviene inflamatorii acute,
hemoragii retroperitoneale, crize de alergii abdominale, colice
abdominale s.a.
Simptome
-Deoarece acest diagnostic este o urgenta majora, viata
bolnavului depinde de precocitatea si corectitudinea
diagnosticului, de rapiditatea si securitatea transportului la o
sectie chirurgicala.
-Interogatoriul are o importanta deosebita, deoarece exista
multe prodromuri, care trebuie depistate prin intrebari bine
conduse, referitoare la antecedente (un ulcer in antecedente
orienteaza diagnosticul catre o perforatie). Trebuie precizati si
factorii declansatori. Astfel, traumatismele pot determina
ruptura unui organ. Tot prin interogatoriu se stabileste
prezenta unei pancreatite acute dupa un pranz copios, cu
ingestie abundenta de alcool; se poate preciza si felul debutului
(debutul brutal la un individ normal sugereaza o perforare sau
o ruptura a unui organ cavitar, o durere care creste rapid
evoca o inflamatie apendiculara sau o pancreatita).
Simptome
Simptome a. functionale
-durerea; localizata la inceput, difuza ulterior, cu
variate iradieri, si cu intensitate diferita (de la
lovitura de pumnal" a inundatiei peritoneale, la
durerea atenuata);
-varsaturile; la inceput alimentare sau bilioase;
-pareza abdominala se manifesta prin linistea
abdominala" la auscultatie si prin oprirea
tranzitului.
Absenta acestor Simptome, nu exclude
diagnosticul de peritonita.
Manifestari specifice
peritonitei
-imobilitatea; bolnavul nu se agita, sta nemiscat deoarece
orice miscare exacerbeaza durerea;
-rigiditatea peretelui, produsa de contractura, poate fi
limitata sau difuza. Abdomenul este numit abdomen de
lemn. Trebuie totusi deosebita de aparea musculara, care
poate aparea in cazul inflamatiei unui organ abdominal,
fara a fi interesat si peritoneul. Apararea musculara poate
deci apare si la bolnavi care nu necesita interventia
chirurgicala de urgenta. O mentiune speciala trebuie facuta
la bolnavii varstnici, la care rigiditatea peretelui abdominal
(contractura musculara) poate lipsi;
-linistea abdominala, ca si absenta completa a undelor
peristaltice
Valoare secundara
Exista peritonite care evolueaza fara
contractura (cele tifice, unele peritonite
bacilare sau postoperatorii, in fine cele din
supuratiile retroperitoneale si de la bolnavii
socati). in schimb, exista contracturi musculare
fara peritonita, ca de exemplu: in leziunile
rahidiene, in fracturile costale cu iritatie
pleurala.
-pentru diagnostic este necesar intotdeauna
tuseul rectal. Durerea la palparea fundului de
sac Douglas, bombarea si impastarea locala
sunt pretioase semne diagnostice de peritonita.
Examene paraclinice
-amilaza si lipaza sunt moderat crescute in general;
-glicemia creste in acidoza diabetica si in pancreatita;
-ureea creste in starile de deshidratare;
-leucocitoza este frecvent intalnita si prezinta uneori valori mari;
-anemia este obisnuita;
-electrocardiograma este necesara pentru eliminarea
diagnosticului de infarct miocardic;
-radiografia abdominala poate evidentia:
- pneumoperitoneu, care este semn de ruptura a unui organ
cavitar (ulcer, apendice etc.) si arata prezenta de aerintre ficat si
diafragm;
-imagini hidro-aerice in ocluzia intestinala;
-calculi biliari sau urinari radioopaci;
-umbra unui abces sau a unei mase tumorale.
-pentru diagnostic sunt utile si punctia abdominala precum
si peritoneoscopia. Se punctioneaza in zona mata si daca se
extrage lichid se confirma peritonita (in mod normal nu se poate
extrage lichid din cavitatea peritoneala).
Evolutia
2.Pancreatita acuta
-urgenta medico-chirurgicala,
prin activare enzimatica n
cascada
autoliza fermentativa si necroza
tesutului pancreatic.
Forme clinice
Se disting urmatoarele forme de
pancreatita acuta:
- pancreatita edematoasa;
- pancreatita hemoragica;
- pancreatita necrotizanta
localizata sau difuza.
Repere
Sistemul afectat: digestiv
Ereditatea. S-a demonstrat importanta factorilor
genetici:
Incidenta PA n lume variaza n functie de zona
geografica de la 10/100000 populatie n SUA pna
la 28/100000 n Danemarca.
Predominare de vrsta si sex: mai frecvent se
ntlneste la barbati n vrsta de 35 - 50 ani.
Semne si simptome
- debut brutal.
- simptomul major - durere abdominala
- greata, varsaturi alimentare sau biliare.
- distensie abdominala.
- temperatura usor crescuta - 37,7, atinge 38,3C n
formele necrotizante.
- tegumente palide sau icterice.
- tahicardie, tensiune arteriala normala sau scazuta.
- agitatie cu evolutie spre apatic.
- adinamie, obnubilare (encefalopatie pancreatica).
Semne si simptome
- icter de tip obstructiv la 10 - 20%.
- abdomen dureros la palpare,
ncordatstnga), Cullen (traduce
hemoperitoneul si consta n coloratie slab
albastrie n jurul ombilicului)
- pot aparea noduli cutanati eritematosi uneori se poate constitui o pericardita prin
necroza grasa de vecinatate.
- excursii diafragmatice limitate mai
pronuntat pe stnga
Cauze
- afectiuni biliare obstructive: litiaza biliara abuz de alcool (consum de ctanol).
- factori mecanici: traumatisme epigastrice,
- boli digestive preexistente ale stomacului si
duodenului
- infectii virale (hepatita virala A,B,C, oreion,
Cocxackie, Ebstein Bar, HIV etc
Cauze
- afectiuni vasculare ischemiante, remedii medicamentoase: estrogeni,
contraceptive orale, tiazide, furosemid,
azatioprina, cortizon, metronidazol,
sulfanilamide, tetraciclina.
- boli endocrine si metabolice
- graviditatea .
- factori imunologici: reactii alergice
Investigatii de laborator
- leucocitoza 12 x 10000 - 20 x 10000 g/l;
- amilaza crescuta n 95% din cazuri (scade
n forma necrotizanta);
- hiperbilirubinemie n 15-25% din cazuri;
- hiperglicemie (n forme grave);
- hipocalciemie (n prima zi).
Investigatii instrumentale
- radiografia organelor abdominale: ocluzie intestinala
tranzitorie, deplasarea organelor abdominale etc.
- ecografie abdominala: pancreasul marit n volum,
hipoecogen, neomogen si colectia lichidiana n cavitatea
peritoneala.
- tomografia computerizata: largirea limitelor pancreasului,
distorsiunea si contururi neclare.
Asistenta medicala
- punerea pancreasului n repaus" (alimentatie
parenterala);
- echilibrare hidroelectrolitica (acido-bazica);
- reducerea durerii (analgezic);
- antibioterapie;
- reducerea secretiei gastrice si pancreatice;
- octreotidul se administreaza n pleurezia pancreatica
0,1 mg de 3 ori/zi s.c. timp de 7 zile (pentru vrstnici
dozele trebuie reduse).
Masuri generale
a.Tratament chirurgical n - abcese
pancreatice,
b.Regim - primele zile strict la pat.
c.Dieta - n primele 2 zile alimentatia
este parenterala.
d.Educatia pacientului - pacientul
trebuie sa fie informat despre riscul PA
Complicatiile posibile
- flegmonul pancreatic
- abcesul pancreatic.
- pseudochiste pancreatice.
- hemoragie digestiva n pancreatita acuta.
- ascita pancreatica.
- complicatii sistemice: (apar n primele 15
zile) - encefalopatie pancreatica.
Prognosticul si evolutia
-De la 75% pna la 90% din PA sunt forme
edematoase cu autolimitarc si au o evolutie
favorabila cu o mortalitate de 3 - 5%. PA
necrotizanta are o mortalitate de 9%, iar n
formele fulminante severe, care se ntlnesc rar,
mortalitatea creste pna la 30 - >0%.
Criteriile de prognostic nefavorabil pot fi:
- vrsta mai mare de 55 ani;
- glicemia mai mare de 200 mg /dl;
- LDH serica crescuta;
- leucocitoza > 16 x 10000 ml.
IIIColecistita acuta
Etiopatogenie
circa 90% : infectii supraadaugate unei colecistite cronice
litiazice
Agentii etiologici -germeni din caile biliare: colibacilul,
Streptococcus fecali s
Anatomie patologica:
colecistita acuta catarala- vezicula marita de volum
- Bila din ea este mai tulbure.
colecistita acuta supurata -bila este amestecata cu
puroi si exsudat.
Colecistita acuta gangrenoasa frunza vesteda
colecistita acuta hemoragica ciroza hepatica.
Simptomatologie
Investigatiile
complementare
Hemoleucograma arata leucocitoza cu neutrofilie; cresterea
numarului de leucocite peste 15 000 - 20 000 este un semn
de evolutie spre empiem.
Eozinofilia se constata in formele alergice.
Viteza de sedimentare a hematiilor este crescuta.
Hiperbilirubinemia si urobilinuria sunt frecvente si de
intensitate variabila.
Tubajul duodenal va putea fi facut numai dupa atenuarea
fenomenelor clinice. Bila veziculara apare tulbure.
Investigatiile
complementare
Examenul radiologie - gangrenei, poate arata o
imagine hidroaerica, (sau fistula B-B).
Ecografia evidentiaza - prezenta calculilor.
Diagnosticul pozitiv este sustinut de anamneza.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu:
-angiocolita acuta colica biliara,
-apendicita acuta (la un apendice situat sus), --ulcerul perforat,
-pielonefrita acuta si pancreatita acuta.
Evolutie si complicatii
colecistitelor acute
a.formele catarale, evolutia este favorabila;
b. supurate si gangrenoase, este grava.
Simptomatologie
. Simptomatologie si Forme clinice: angiocolitele evolueaza
acut (in majoritatea cazurilor) si cronic.
Angiocolita acuta prezinta triada:- febra,
-durere,
-icter.
Febra debuteaza cu frison puternic si prelungit -41 (febra
bilioseptica
Durerea imbraca aspectul colicii biliare tipice (intensitate,
sediu, iradiere, orar).
Icterul apare dupa 24 - 48 de ore, este de intensitate variabila
Investigatii complementare
Hemoleucograma indica o leucocitoza de 10 000 20 000,, cu polinucleoza neutrofila de 85 -90%;.
Examenul urinii evidentiaza cresterea urobilinogenului si
prezenta bilirubinei, deseori cu semne de atingere
renala.
Instalarea oliguriei este un semn de gravitate.
Complicatiile
-cele mai frecvente si precare sunt abcesele
hepatice,.
Complicatii de vecinatate se intalnesc sub
forma de abcese subdiafragmatice,
Hepatita cronica si ciroza biliara se inscriu
printre complicatiile severe ale
angiocolitelor.
Tratament: chirurgical
IV.Apendicita acuta
V.Ulcerul G-D
UG
Ulcerul G-D
U G-D
Tratament
Tratament-Endoscopic
Peritonita apendiculara
Peritonita apendiculara
OCLUZIILE MECANICE
Ocluziile prin obstructie (endogene, exogene - stenoze
inflamatorii, tumori, corpi straini, compresiuni externe,
aderente) - sunt considerate ocluzii cu ansa deschisa ansa ocluzionata poate fi evacuata prin extremitatea ei
proximala.
Vascularizatia ansei ramane functionala, necroza si
perforatia apar tardiv
Ocluziile prin strangulare (volvulus, invaginatie, incarcerare)
sunt considerate ocluzii cu ansa inchisa - ansa ocluzionata
nu poate fi evacuata.
Vascularizatia ansei sufera de la inceput - necroza si
perforatia apar precoce
Tablou clinic
Durere: are caracter colicativ
varsaturile:- apar dupa durere
Oprirea tranitului intestinal:- apare precoce in
ocluziile joase, este mai tardiva in cele inalte
Distensia abdominala:- poate fi initial
asimetrica, apoi devine difuza, uniforma.
Examenul obiectiv
-cercetarea zonelor herniare - ombilicala, inghinale, femurale,
lombare.
-Abdomenul este moderat dureros la palpare, uneori o palpare prea
ener-gica poate declansa durerea colicativa.
-La percutie se poate decela o zona de timpanism, sau acesta este
difuz, sau exista o matitate deplasabila.
-La auscultatie zgomotele hidro-aerice intestinale pot fi augmentate
(une-ori se percepe, in etapa preocluziva, o senzatie de curgere
turbulenta dupa care durerea cedeaza). In ocluziile dinamice nu
se percep zgomotele intestinale - silen--tium abdominal.
Explorari paraclinice
-Hemodiamic este prezenta tahicardia
-Semnul patognomonic este constituit
de prezenta nivelelor hidro-aerice.
-Examenul ecografic
-ecografia Doppler poate descoperi
obstructia vaselor mezenterice
-
FORME ANATOMO-CLINICE
Strangularea herniara- Apare la purtatorii de
hernii ombilicale, inghinale, femurale
Volvulusul- Intereseaza mai ales segmentele
intestinale prevazute cu un mezou lung
Invaginatia- Este mai frecventa la copii
Ileusul biliar
Ileusul postoperator 48-72 de ore.
Embolia arterelor mezenterice
Tratament
Pacientul se interneaza in Sectia de
Terapie Intensiva si se instituie imediat :
aspiratia gastrica continua
reechilibrarea hidro-electrolitica
clisma evacuatorie.
Tratamentul chirurgical