Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Punctii
Punctii
Cl
S:
Av
Dv
I
CI
Le
Mn:
Pp:
operaia prin care se ptrunde ntr-un vas, ntr-o cavitate natural sau neoformat, ntr-un organ
sau orice esut al organismului, cu ajutorul unui ac sau a unui trocar,
venoas, arterial, pleural, abdominal, pericardic, articular, rahidian, osoas, a vezicii urinare, a
fundului de sac Douglas, a ventriculului cerebral, puncia biopsic i puncia unor colecii purulente,
diagnostic pentru a stabili prezena sau absena lichidului dintr-o cavitate,
explorator pentru a stabili natura, cantitatea i caracteristicile lichidului existent ntr-o cavitate ,
pentru examinarea histo-patologic a fragmentelor de esut obinute prin puncie,
terapeutic
puncia evacuatoare,
administrarea de medicamente, lichide hidratante, aer sau alte soluii,
asigur recoltarea unor produse biologice i patologice,
metode invazive, existnd riscul unor infecii, hemoragii, etc.,
n funcie de tipul de puncie,
n funcie de tipul de puncie,
n funcie de puncie,
pentru dezinfecia minilor:
o
ap curent, spun, alcool medicinal, mnui de
cauciuc sterile (! la integritatea ambalajului i data
de valabilitate),
pentru dezinfecia i protecia cmpului cutanat:
o
ap, spun, aparat de ras, alcool iodat, tinctur de
iod, alcool medicinal, pense, porttampon, cmpuri
sterile pentru izolarea locului,
pentru anestezie local:
o
soluii anestezice (xilin 1%, clorhidrat de procain 1%,
instrumente specifice punciei:
o
seringi,
o
ace sterile (tuburi metalice de lungimi i
grosimi diferite, cu bizou lung sau scurt),
o
trocarele (o canul boant asemntoare cu un ac gros
cu vrful tiat + mandrenul cu vrf ascuit),
alte materiale:
o
vase colectoare (eprubete, cilindru gradat, lam
de microscop, sticl de ceasornic),
o
materiale pentru pansarea locului punciei
(tampoane, comprese sterile, leucoplast, fa),
o
recipiente pentru colectarea deeurilor (acestea se vor plasa ntotdeauna n acelai loc,
departe de materialele sterile - ex. tvia renal se va aeza ntotdeauna pe raftul de jos al
cruciorului de tratamente),
psihic
fizic
47
PUNCTIILE
T:
executat de:
1. Puncia venoas:
D
= crearea unei ci de acces ntr-o ven prin intermediul unui ac de puncie
S:
diagnostic recoltarea sngelui pentru examene de laborator-biochimice, hematologie,
serologie i bacteorologie,
terapeutic
administrarea unor medicamente sub forma injeciei i perfuziei intravenoase,
recoltarea sngelui n vederea autotransfuzrii,
transfuzie de snge sau derivate ale sngelui,
sngerare,
Av
obinerea de produse biologice pentru determinarea parametrilor biologici,
se pot administra medicamente la care dorim ca aciunea s se fac ct mai rapid i absorbia s
fie ct mai mare,
48
PUNCTIILE
Dv
I
CI
Le
metod invaziv,
necesit o tehnic bun,
administrarea unor medicamente, soluii izotone, hipertone,
edemul pulmonar acut, hipertensiune arterial - cnd e indicat sngerarea (300- 500 ml),
toate cazurile n care e indicat transfuzia (hemoragii, anemie),
pentru abordul venos periferic:
o
celulit, tromboflebit, fistula arterio-venoas,
pentru abordul venos central:
o
celulit, tromboflebit, antecedente chirurgicale locale, radioterapie local, tulburri de
coagulare, protez vascular,
vena cefalic:
o avantaje: dimensiunea mare a venei, uor accesibil, poate fi palpat,
o dezavantaje: poate fi mascat de tendoane, puncionarea
defectuoas poate afecta micarea articular,
vena bazilic:
o avantaje: ven de dimensiuni mari, poate fi uor palpat,
o dezavantaje: acces dificil datorit localizrii, alterarea mobilitii
articulare, greu de supravegheat locul punciei de ctre pacient,
vena median:
o avantaje: dimensiuni medii, uor accesibil, uor de fixat,
o dezavantaje: poate fi dificil de vizualizat i palpat,
puncionarea poate fi dureroas,
venele de pe faa dorsal a minii:
o avantaje: localizare distal, pot fi uor vizualitate i
palpate, uor accesibile,
o dezavantaje: poziie incomod a minii, mai mici dect a
venelor antebraului, turgor diminuat, esut subcutanat
diminuat la vrstnici sau n exces la copii,
venele subclaviculare - n unghiul costo-clavicular, razant la marginea
inferioar a claviculei la unirea treimii medii cu cea intern:
o avantaje: uor accesibil, suprafa plat pentru meninerea pansamentului, delimitare anatomic bun,
o dezavantaje: datorit contracie musculaturii locale canula poate fi rupt,
venele supraclaviculare:
o avantaje: distan mic de la tegument la ven, uor accesibil,
o dezavantaje: asociere frecvent cu pneumotorax, hemotorax, hidrotorax, alterarea plexului
nervului brahial, ductului toracic,
venele femurale - la 2 cm sub arcada crural (spre interior fa de arter):
o avantaje: abordabil n urgene,
o dezavantaje: pansament greu de fixat, frecvena mare a infeciilor, trombozelor,
venele maleolare interne:
o avantaje: uor accesibile,
o dezavantaje: necesit o poziie incomod,
venele jugulare i epicraniene - mai ales la sugar i copilul mic:
o avantaje: uor accesibile la copil,
o dezavantaje: necesit o bine cunoatere a tehnicii,
vena jugular intern - n centrul triunghiului Sdillot - unghiul format de cele 2 inserii ale
muchiului sterno-cleido-mastoidian:
o avantaje: dimensiuni mari, uor accesibil, traseu direct spre vena cav superioar,
o dezavantaje: afectarea arterelor carotide, complicaii mai frecvente dect n abordarea subclaviei,
vena jugular extern: locul de ncruciare cu marginea extern a muchiului sterno-cleido-mastoidian:
o avantaje: ven mare, uor accesibil n situaiile de urgen,
o dezavantaje: imobilizarea gtului, pansament greu de meninut, necesit o tehnic foarte bun,
reeaua venoas dorsal a piciorului:
o avantaje: uor accesibil,
o dezavantaje: poate s nu fie uor palpabil datorit vrstei sau datorit modificrilor induse
de unele afeciuni, greu de imobilizat regiunea, limitarea mobilitii,
venele safene (mare i mic):
49
PUNCTIILE
Mn:
Pp:
T:
PUNCTIILE
degetelor,
tehnica propriu-zis:
se ptrunde cu acul traversnd tegumentul (oblic sub un unghi de 30
grade), peretele venos, pn cnd apare senzaia de naintare n gol,
o
se schimb direcia acului pentru a ptrunde 1 -2 cm n lumenul venei,
o
se controleaz ptrunderea acului n vena prin aspiraie cu sering,
o
se continu tehnica n funcie de scopul punciei venoase: injectarea
medicamentelor, recoltarea sngelui, perfuzie,
o
n caz de sngerare, se prelungete acul de puncie cu
un tub din polietilen care se introduce n vasul
colector, garoul rmnnd legat pe bra,
terminarea tehnicii:
o
se ndeprteaz staza venoas prin desfacerea garoului
i a pumnului,
o
se aplic tamponul mbibat n soluie dezinfectant la
locul de ptrundere a acului,
o
se retrage brusc acul,
o
se comprim locul punciei 1- 3 minute, braul fiind n
poziie vertical,
recoltarea cu sistem vacutainer:
o
se ine acul n carcasa sa protectoare cu ambele mini;
carcasa protectoare poate avea trei culori n funcie de
diametrul acului: galben-20G (0,9 mm), verde-21G
(0,8 mm), negru - 22G (0,7 mm),
o
se verific integritatea benzii de siguran dintre partea
alb i cea colorat,
o
se efectueaz o micare de rotaie dintr-o parte spre cealalt,
o
se nurubeaz acul n holder fr a se scoate carcasa
protectoare a acului de puncie,
o
se respect ordinea recoltrii n flacoane:
flacoane pentru hemocultur,
flacoane fr aditivi,
flacoane pentru studiul coagulrii (citrat, diatube-h),
alte tuburi cu aditivi (EDTA, heparina, trombina),
o
se introduce primul tub n holder, fr a se perfora dopul acestuia,
o
se ine ansamblul format din holder i tub ntre degetul mare i index,
o
se puncioneaz vena,
o
n timp ce arttorul i mediusul opun rezistena pe cele 2 aripioare ale corpului, cu policele
se mpinge flaconul n holder ca pentru o injecie cu o sering; nu se exercit presiune asupra
acului aflat n ven,
o
cnd n tub s-a recoltat cantitatea potrivit de snge, se schimb flaconul, cu cealalt mn,
meninnd holderul imobil,
o
se omogenizeaz coninutul tubului,
! Dac sngele nu se scurge n tub:
v asigurai c tubul este corect mpins n holder:
o
sngele - curge (acul nu perforase dopul) se termin recoltarea,
o
nu curge: se trece la etapa urmtoare,
mpingei uor acul ncercnd s intrai n ven:
o
sngele - curge (acul nu intrase suficient n ven),
o
nu curge: se trece la etapa urmtoare,
rsucii acul cu 1800:
o
sngele - curge (peretele intern al venei ader la orificiul acului,
o
nu curge: se trece la etapa urmtoare,
retragei cu atenie acul, dar fr a-l scoate din ven:
o
sngele - curge (acul traversase vena)- desfacei garoul,
o
nu curge: se trece la etapa urmtoare,
scoatei tubul pentru a lsa vena s revin la forma iniial, apoi reintroducei tubul:
o
sngele - curge (vena era colabat),
o
51
PUNCTIILE
o
scoatei acul dup desfacerea garoului i cutai alt loc de puncie (vena este n ntregime colabat
sau acul este lng ven),
toaleta local a tegumentului,
schimbarea lenjeriei dac este murdar,
asigurarea unei poziii comode n pat,
supravegherea pacientului,
Pr,R
produsul recoltat:
o
transportul la laborator se face ct mai rapid,
o
se eticheteaz, se nsoete de biletul de trimitere,
reorganizarea locului de munc:
o ndeprtarea materialului de protecie,
o ndeprtarea materialului folosit n condiii de siguran (colectare n cutii speciale care vor fi
transportate la incinerator),
o se dezinfecteaz instrumentarul folosit i se pregtete pentru sterilizare (cel care nu e de
unic folosin),
hematom - se retrage acul i se comprim locul punciei 1-3 minute,
AI
strpungerea venei (perforarea peretelui opus)- se retrage acul n lumenul venei,
ameeli, paloare, lipotimie - se ntrerupe puncia, pacientul se aeaz n decubit dorsal fr pern,
se anun medicul,
extravazarea soluiei perfuzabile,
tromboz venoas,
septicemie,
lezarea venei, arterei, canalului limfatic sau nervului adiacent,
crearea unei ci false,
embolie gazoas,
N
notarea n foaia de temperatur sau de observaie,
!
pentru evidenierea venelor:
o
la care nu se poate aplica garoul se face o presiune digital pe traiectul venei deasupra
locului punciei (n sensul circulaiei venoase),
o
se fac micri n sensul circulaiei de ntoarcere cu partea cubital a minii pe faa anterioar
a antebraului,
o
aducei membrul la marginea patului i poziionai-l decliv fa de restul corpului,
o
frecionai, masai cu un unguent cu aciune vasodilatatoare,
o
scufundai antebraul i mna n apa cald,
prin puncia venoas, se pot fixa pe cale transcutanat catetere din material plastic - ace
Braunulen sau Venflons (cateterul este introdus n lumenul acului cu care se face puncia, dup
puncionarea venei acul se retrage rmnnd numai cateterul),
se utilizeaz numai materiale de unic folosin,
NU se puncioneaz vena din lateral,
trebuie evitate urmtoarele erori de tehnic:
o
puncionarea venei cu acul avnd bizoul n jos,
o
manevrarea incorect a instrumentului steril,
o
atingerea produsului recoltat (puncia crend o legtur direct ntre mediul exterior i
sistemul vascular pot intra i iei germeni patogeni),
o
flectarea antebraului pe bra cu tamponul la plica cotului, deoarece mpiedic nchiderea
plgii venoase, favoriznd revrsarea sngelui,
!Atenie:
o
sunt de preferat venele pe suprafa ntins, cu traiect drept, nu peste articulaii,
o
de multe ori, o ven care se poate palpa e de preferat uneia care doar se vede,
o
atenie - la persoanele n vrst, venele se vd bine dar sunt foarte fragile,
o
folosii venele cele mai distale,
o
folosii venele membrelor inferioare doar n cazuri extreme,
o
nu v grbii n a alege vena de puncionat,
o
verificai staza (trebuie s fie doar venoas pentru a permite umplerea venelor),
o
dac dup montarea garoului pacientul are senzaia de rece sau prezint frisoane, se slbete
garoul care este fie prea strns, fie a fost pus de prea mult timp,
o
dac ntre extremitatea braului i garou apare o cianoza se slbete de asemenea garoul,
o staz venoas prea lung (mai mult de 3 min.) antreneaz modificri ale parametrilor biologici,
2. Puncia arterial:
Au:
52
PUNCTIILE
D
S:
Av
Dv
I
CI
Le
Mn:
Pp:
T:
PUNCTIILE
o
! la orice modificare asistenta anun medicul, medicul retrage acul, iar asistenta aplic un
tampon compresiv, meninndu-l 5 minute, dup care aplic pansament uscat pe care-l comprim
cu un scule cu nisip de 1-5 kg n funcie de arter,
pacientul este aezat ntr-o poziie comod n pat,
Au:
repaus de 1-6 ore;
asistenta medical va controla locul punciei i aspectul pansamentului i supravegheaz n
continuare pacientul (inclusiv temperatura local),
Pr,R pregtirea sngelui pentru examen de laborator: sngele recoltat se ferete de contactul cu aerul,
recipientele vor fi etichetate i trimise la laborator,
reorganizarea locului de munc i notarea n foaia de observaie,
AI
n timpul punciei:
o puncionarea altor formaiuni,
o hemoragie,
o injectare periarterial, etc.
dup puncie:
o hemoragii, hematoame cu compresiunea esuturilor,
o obstrucie vascular din cauza spasmelor i trombozelor,
o abcese, fistule arterio-venoase,
N
notarea punciei n foaia de observaie,
!
prin puncia arterial, se poate introduce un cateter n vederea unor explorri ale parametrilor
sngelui arterial,
de evitat: atingerea produsului, pentru a preveni mbolnvirea persoanelor care lucreaz cu sngele,
3. Puncia pleural sau toracocenteza:
D
= stabilirea unei legturi ntre cavitatea pleural i mediul exterior prin intermediul unui ac,
diagnostic punerea n eviden a prezenei lichidului pleural,
S:
explorator: recoltarea lichidului pentru examinarea sa cantitativ i calitativ (elemente
figurate ale sngelui, dozarea proteinelor, glucozei sau amilazelor, evidenierea
celulelor maligne) i pentru examen bacteriologic,
recoltarea pentru biopsie pleural,
terapeutic
evacuarea lichidului, aerului,
administrarea medicamentelor n cavitatea pleural (antibiotice, citostatice)
dup splarea cavitii,
Av
asigur posibilitatea explorrii lichidului pleural,
Dv
metod invaziv,
boli inflamatorii sau tumori pulmonare,
I
insuficiena cardiac nsoit de colecii lichidiene n cavitatea pleural,
pneumotorax cu supap,
hemotorax,
chilotorax,
colecii pleurale cronice,
revrsate pleurale neoplazice pentru instilare de ageni chimioterapici sau sclerozani,
instilare intrapleural de ageni sclerozani,
CI
tulburri de coagulare a sngelui hemofilie,
tratament cu anticoagulante,
pneumotorax traumatic ventilat mecanic,
Le
se alege dup coninutul spaiului pleural:
o
pleurezie nenchistat - n spaiu VII-VIII intercostal pe linia axilar posterioar sau scapular,
o
pleurezie nchistat - n zona de matitate,
o
coleciile purulente i tuberculoase - ct mai aproape de nivelul lor superior (evit fistulizarea),
o
pentru extragerea aerului - spaiul II intercostal pe linia medio-clavicular,
puncia se face deasupra marginii superioare a coastei inferioare, indiferent de locul punciei,
Mn: materiale nesterile:
o
de protecie a patului: muama, alez,
o
pentru dezinfecia tegumentului - tip II (tinctur de iod, spirt sanitar),
o
aparate aspiratoare (Dieulafoy sau Potain), recipiente pentru colectarea lichidului,
o
tvia renal,
54
PUNCTIILE
Pp:
T:
PUNCTIILE
o
o
o
o
o
o
o
o
asistenta II
Au:
Pr,R
AI
PUNCTIILE
administreaz tonice cardiace i diuretice,
o pneumotorax,
o infecia cavitii pleurale, embolie gazoas,
o lezarea ficatului sau a splinei,
o tulburri vagale (sincope),
o moarte subit,
N
notarea n foaia de observaie,
! se recurge la puncie cnd cantitatea revrsatului pleural depete 1,5 l i exercit o presiune
!
asupra inimii i plmnului, mpiedicndu-le funciile,
aspirarea lichidului pleural se face alternativ cu 2 seringi de 20 ml, dar demontarea i adaptarea
lor repetat la acul de puncie traumatizeaz pacientul i permite ptrunderea unei cantiti
necontrolabile de aer,
se pot folosi robinei cu 3 ci,
aparatele aspiratoare nltur neajunsul aspiraiei cu sering,
! De evitat:
evacuarea unei cantiti de lichid pleural mai mare de 1000-1200 ml,
evacuarea complet a lichidului pleural pentru a mpiedica formarea aderenelor,
! Dac pacientul tuete se ncetinete sau chiar ntrerupe puncia,
4. Puncia abdominal = paracenteza = puncia peritoneal
D
= const n stabilirea unei legturi ntre cavitatea peritoneal i exterior,
S:
diagnostic punere n eviden a lichidului peritoneal i recoltarea acestuia pentru
explorator:
examinarea sa macroscopic i microscopic n vederea stabilirii naturii sale,
terapeutic
evacuarea unei colecii libere de lichid n ascitele masive,
pentru efectuarea dializei peritoneale,
Av
asigur evaluarea cavitii pleurale,
Dv
metod invaziv,
I
ascitele masive sau cele care nu se resorb prin metode obinuite de tratament,
traumatismele nchise ale viscerelor abdominale (hemoperitoneu),
obstacole n circulaia portal (n ciroza hepatic, insuficiena cardiac, tumorile peritoneale),
hemoragii interne posttraumatice,
sarcin extrauterin rupt,
chiste ovariene hematice fisurate,
abcese n cavitatea peritoneal,
CI
chisturi ovariene mari, sarcina, hidronefroza;
se execut cu pruden la pacienii cu diateze hemoragice i n precom;
coleciile de lichid nchistate (se evacueaz numai chirurgical),
distensii gazoase mari ale intestinului,
multiple operaii abdominale,
Le
pe linia Monroe Richter - n fosa iliac stng, la punctul de unire a 1/3 externe cu cea mijlocie a
liniei ce unete ombilicul cu spina iliac antero-superioar stng,
pe linia ombilico-pubian, la mijlocul ei,
Mn: nesterile:
o de protecie a patului pe care se execut puncia,
o pentru dezinfecia tegumentului,
o paravan,
o pentru ngrijirea locului punciei-cearceaf mpturit pe lungime, romplast,
o pentru recoltarea i colectarea lichidului (cilindru gradat, gleat gradat de 10 l),
instrumente i materiale sterile:
o ace roz sau pentru pacienii supraponderali de peridural, ace de 5-6 mm,
o seringi de 5 i 20 ml,
o pense hemostatice, cmp chirurgical, mnui chirurgicale, comprese, tampoane, tuburi prelungitoare;
o pentru recoltarea i colectarea lichidului (eprubete),
o substane medicamentoase, anestezice locale, tonice-cardiace,
Pp:
psihic
se informeaz asupra necesitii punciei, i se asigur securitatea i intimitatea,
fizic
se invit s urineze (dac este cazul se va face sondaj vezical),
se dezbrac regiunea abdominal,
se aeaz pacientul n poziie decubit lateral stng n pat, peste cearaful mpturit n
lung, cu flancul stng la marginea patului i trunchiul uor ridicat,
pacientul poate fi aezat i n poziie semieznd, n fotoliu,
57
PUNCTIILE
T:
medicul:
Au:
Pr,R
AI
PUNCTIILE
se noteaz circumferina abdominal nainte i dup evacuarea lichidului,
dac scurgerea lichidului se oprete brusc, se restabilete prin schimbarea poziiei pacientului, sau
se introduce mandrinul bont pentru a ndeprta o ans intestinal sau flocoanele de fibrin care
acoper orificiul canulei trocarului,
viteza de scurgere a lichidului este de 1litru la 15 minute,
la prima paracentez se evacueaz o cantitate de maximum 4-5 litri, ulterior i 10 litri,
se obinuiete mrirea cantitii de lichid de ascit evacuat dup administrarea de Albumin
uman 20% (100 ml Albumin pentru fiecare 1000 ml lichid evacuat),
De evitat:
decomprimarea brusc a cavitii abdominale,
punciile evacuatoare repetate, deoarece duc la stri de hipoproteinemie i caectizeaz,
5. Puncia pericardic:
D
= ptrunderea cu un ac n cavitatea pericardic, care se transform din spaiu virtual n cavitate
real, prin acumularea sngelui lichidului de transsudaie
S:
diagnostic constatarea prezentei lichidului n cavitatea pericardic,
explorator recoltarea lichidului pentru examinare n vederea stabilirii naturii sale,
terapeutic
evacuarea lichidului acumulat,
introducerea substanelor medicamentoase dup evacuarea lichidului,
Av
posibilitate de evaluare a spaiului pericardic,
Dv
metod invaziv,
I
pericardit exsudativ,
CI
pericardit constrictiv,
Le
spaiul V intercostal stng la 6 cm de marginea sternului n cazul punciei exploratoare;
spaiul VI-VII la jumtatea distanei dintre linia axilar anterioar i cea medio-clavicular
stng, n cazul n care cantitatea de lichid este mare (dup un control radiologic);
la extremitatea apendicelui xifoid, bolnavul fiind n poziie semieznd, n cazul punciei
evacuatoare (calea epigastric),
Mn: aceleai materiale ca i pentru puncia pleural, n afara aparatelor aspiratoare,
acul de puncie are o lungime de 8- 10 cm,
Pp:
psihic
explicarea necesitatea tehnicii,
fizic
se face un examen radiologic al toracelui; oxigenoterapie;
poziia n funcie de scopul punciei i cantitatea de lichid existent,
o
semieznd, pentru puncia evacuatoare,
o
decubit dorsal, n celelalte cazuri,
T:
se face de ctre medic, ajutat de dou asistente,
medicul:
i spal minile, stabilete locul punciei, efectueaz anestezia, aeaz cmpul sub
locul punciei, aspir lichidul, retrage acul de puncie,
59
PUNCTIILE
comprese reci n regiunea precordial (dac se presupune o hemoragie intrapericardic),
se administreaz la indicaia medicului - tonice-cardiace,
Pr,R
ca i pentru lichidul pleural,
AI
ptrunderea acului n miocard (apar micri ale acului sincrone cu micrile inimii),
insuficien cardiac prin decomprimarea brusc a cavitii pericardice,
infecii ale mediastinului - dac coninutul pericardic este septic,
oc pericardic,
N
Notarea n foaia de observaie, cantitatea i aspectul lichidului extras i eventualele accidente survenite,
!
n timpul punciei, pacientul trebuie s fie imobilizat pentru a se preveni orice deviere de la
poziia dat, fapt ce poate avea urmri periculoase prin lezarea inimii sau a vaselor mari,
6. Puncia rahidian:
D
= reprezint ptrunderea cu un ac n spaiul subarahnoidian, printre vertebre
S:
diagnostic msurarea presiunii lichidului cefalorahidian,
explorator recoltarea lichidului n vederea examenului macroscopic i de laborator,
injectarea de substane radioopace pentru examenul radiologic al mduvei (aer
sau substane pe baz de iod),
terapeutic
decomprimarea n cazul sindromului de hipertensiune intracranian,
introducerea medicamentelor citostatice, antibioticelor sau serurilor imune n
spaiul subarahnoidian,
scop anestezic: introducerea substanelor anestezice-rahianestezia,
Av
asigur evaluarea lichidului cefalo-rahidian,
Dv
metod invaziv,
I
boli inflamatorii ale sistemului nervos central (meningita, encefalita), scleroza multipl,
hemoragie subarahonidian,
tumori cerebrale maligne,
intervenii chirurgicale - cu scop anestezic,
CI
infecii ale tegumentelor sau ale spaiului peridural n vecintatea locului punciei,
tratament cu anticoagulant, coagulopatii,
hipertensiune intracranian (edem papilar),
refuzul bolnavului,
Le
puncia lombar - D12 - L1 sau L4 - L5, L3- L4,
puncia dorsal - D6 - D7,
puncia suboccipital - ntre protuberana occipital extern i apofiza axisului, pe linia median,
Mn: nesterile,
o de protecie a mesei sau a patului,
o pentru dezinfecia pielii tip II- tinctur de iod,
o alte materiale: eprubete, lampa de spirt, tvia renal, manometru Claude,
instrumente i materiale sterile:
o ace lungi cu diametrul 1- 1,5 mm cu mandrin, seringi, ace i sering pentru anestezie,
o cmpuri chirurgicale, comprese i tampoane, mnui de cauciuc, pense hemostatice anatomice,
o medicamente - anestezice locale; pentru rahianestezie, antibiotice, citostatice, seruri imune,
preparate cortizonice, xilin 1%,
Pp:
psihic
se informeaz pacientul cu privire la necesitatea efecturii punciei, i se explic
poziia n care va sta,
fizic
pacientul a jeun,
poziia - n funcie de locul punciei i starea pacientului,
o
decubit lateral n pat cu spatele la marginea patului, coapsele flectate pe abdomen, brbia
atinge pieptul (poziie spate de pisic sau asemntoare cu cea a embrionului),
o
eznd pe masa de operaie sau de tratament cu minile pe coapse, capul n hiperflexie,
poziia de coco de puc,
pacientul este meninut n aceste poziii de asistenta medical,
T:
se face de ctre medic, ajutat de una - dou asistente medicale,
se desfoar n salon, n sala de tratamente sau n sala de operaie (puncia anestezic), aeaz
cmpul steril sub locul punciei,
medicul:
i spal minile, se dezinfecteaz,
60
PUNCTIILE
stabilete locul punciei,
face anestezia local,
execut puncia,
scoate mandrinul, msoar tensiunea L.C.R., retrage acul de puncie,
asistenta I:
i spal minile, le dezinfecteaz,
pregtete locul punciei, dezinfecie tip II,
servete seringa cu anestezic (dac e cazul),
mnuile chirurgicale, cmpul steril,
dezinfecteaz locul punciei,
servete acul de puncie cu mandrin,
menine
eprubetele
pentru
recoltarea
lichidului,
servete manometru Claude, servete seringa cu soluiile medicamentoase,
dezinfecteaz locul punciei,
comprim cu o compres steril locul punciei,
aplic pansament uscat fixat cu romplast,
aeaz pacientul n pat n poziie decubit dorsal, fr pern,
asistenta II:
i spal minile, le dezinfecteaz,
dezbrac pacientul,
protejeaz patul sau masa de puncie cu muama, aleza,
aeaz pacientul n poziie corespunztoare n funcie de starea lui i locul punciei,
menine pacientul n poziia recomandat, susinndu-i ceafa cu o mn iar cu
cealalt mpingnd uor regiunea epigastric,
n decubit dorsal, fr pern, 24 ore,
dup 6 ore se poate alimenta i hidrata la pat,
se supravegheaz semnele vitale: puls, tensiune arterial, respiraie,
se informeaz medicul n caz de: vrsturi, greuri, cefalee,
examen microscopic: culoare, aspect, presiunea lichidului (normal lichidul este limpede, clar ca apa
de stnc, se scurge pictura cu pictur); n stri patologice, lichidul cefalorahidian poate fi
hemoragic, purulent, xantocrom, iar viteza sa de scurgere poate crete,
pentru examenul citologic, biochimic, bacteriologic lichidul este trimis la laborator,
sindrom postpuncional (ameeli, cefalee, vrsturi, rahialgii), datorat hipotensiunii lichidiene provocate
de puncie - se vor folosi ace cu diametru redus; pacientul va sta n decubit dorsal cteva ore,
complicaii neurologice minore, meningite i empiem epidural sau subdural,
hemoragii,
hernierea encefalului,
puncie irealizabil (canal rahidian situat profund la obezi, osificarea ligamentelor la vrstnici,
puncie alb,
senzaie de durere pongitiv n membrele inferioare,
contractura feei, gtului sau a unui membru prin atingerea mduvei cervicale, cnd s-a executat
puncia sub occipital,
lipotimie, ocul reflex poate duce la sincope mortale; accidentul este foarte rar (se vor pregti
mijloacele de reanimare),
reorganizarea conform regulilor generale,
n foaia de observaie,
mandrinul, dup scoaterea din interiorul acului, se menine steril pentru a putea fi refolosit dac se ntrerupe
scurgerea lichidului n timpul recoltrii (cnd lichidul este purulent, vscos sau cu sfacele de fibrin),
n cazul evacurii unei cantiti mari de lichid, dup puncie, - poziia Trendelenburg,
puncia suboccipital se poate executa i pacienilor ambulatori deoarece nu necesit post
puncional poziia decubit dorsal 24 ore,
dac dup cteva picturi de snge la nceputul punciei apare lichidul clar, se schimb eprubeta;
la laborator se trimite lichidul limpede,
Au:
Pr,R
AI
N
!
61
PUNCTIILE
De evitat:
evacuarea unei cantiti mari de lichid cefalorahidian,
modificarea poziiei pacientului n timpul punciei (ndreptarea
coloanei vertebrale) care poate determina ruperea acului i
traumatizarea substanei nervoase,
suprainfectarea produsului n timpul pregtirii pentru trimiterea la
laborator,
7. Puncia articular:
D
= reprezint realizarea unei comunicri instrumentale ntre cavitatea articular i mediul extern
S:
diagnostic punerea n eviden a prezenei lichidului articular (seros, purulent, sanguinolent),
explorator recoltarea lichidului articular n vederea examinrii sale,
terapeutic
evacuarea lichidului articular,
administrarea medicamentelor n cavitatea articular (produse cortizonice,
anestezice locale, substane de contrast pentru examen radiologic),
Av
realizeaz o conexiune cu o cavitate nchis,
Dv
metod invaziv,
I
artrite acute sau cronice, traumatisme articulare nsoite de hemartroz,
CI
procese inflamatorii tegumentare n zona care urmeaz a se face puncia,
Le
se puncioneaz mai frecvent articulaiile: genunchiului, cotului, umrului, gleznei,
o
articulaia scapulo-humeral - pe cale anterioar n anul deltoido-pectoral la 1 cm n jos i n afar
de apofiza coracoid sau pe cale lateral la 2 cm distal de punctul acromial,
o
articulaia cotului: ntre epicondilul humeral i corpul radial, extern i anterior de vrful
olecranului, cu antebraul n pronaie maxim,
o
articulaia radio-carpian: lng vrful apofizei radiale n spaiul articular radio-carpian,
o
articulaia coxo-femural: la 2 cm extern de punctul rezultat din intersecia dintre linia perpendicular pe linia ce unete spina iliac antero-superioar i simfiza pubian cu artera femural,
o
articulaia genunchiului: intern sau extern de tendonul rotulian, mai aproape de condilii
femurali, suprameniscal,
o
articulaia tibio-tarsian: ntre tendonul muchiului tibial anterior i vrful maleolei tibiale,
Mn: nesterile:
o de protecie a patului,
o pentru dezinfecia pielii - tip II,
o alte materiale: romplast, fei, tvia renal, pahar conic gradat,
instrumentar i materiale sterile:
o ace de 4-5 cm lungime, seringa de 5 ml pentru anestezie, ace de 8-10 cm lungime cu diametrul de
0,5 - 2 mm pentru aspirat lichidul, pense, mnui, cmp chirurgical, tampoane, comprese,
o medicamente anestezice locale - xilina 1%, medicamente antiinflamatoare, antibiotice,
substane de contrast radiologic,
Pp:
psihic
explicarea necesitii efecturii tehnicii,
fizic
toalet riguroas cu benzin i dezinfecie local cu tinctur de iod pe o suprafa de
6/6 cm (12/12 cm pentru articulaia oldului),
se aeaz ntr-o poziie care s permit executarea
punciei, cu articulaia relaxat; eventual articulaia
se aeaz pe o pern; se ndeprteaz pilozitatea,
o
articulaia scapulo-humeral - decubit dorsal cu
membrul homolateral punciei n abducie 150
i cotul flectat la 900, antebraul i mna
sprijinindu-se pe abdomen,
o
articulaia cotului: n ezut, cu cotul sprijinit pe
masa de consultaie, n decubit ventral, cu cotul flectat la 90 0,
o
articulaia radio-carpian: n ezut, cu antebraul i mna sprijinit pe masa de
consultaie, mna flectat la maxim n poziie palmar i n abducie forat,
62
PUNCTIILE
articulaia coxo-femural: decubit dorsal cu genunchiul uor flectat sau n
extensie, coapsa n abducie i rotaie extern de aproximativ 5 0
o
articulaia genunchiului: decubit dorsal cu genunchiul n flexie maxim sau n poziie eznd, cu gamba i piciorul atrnate peste marginea mesei de consultaii,
o
articulaia tibio-tarsian: decubit dorsal cu piciorul n flexie plantar,
T:
se face de ctre medic ajutat de una - dou asistente n sala de tratament sau n salon,
medicul:
i spal minile, le dezinfecteaz,
alege locul punciei (zona de maxim fluctuen),
execut puncia, aspir lichidul, retrage acul de puncie,
asistenta I:
i spal minile, le dezinfecteaz,
protejeaz patul sub articulaia puncionat,
pregtete locul punciei, dezinfecie tip II,
efectueaz anestezia local,
servete cmpul protector,
servete sering cu acul de puncie, colecteaz lichidul n vasul gradat, recolteaz n eprubete,
dezinfecteaz locul punciei i comprim cu tampon steril,
aplic pansament compresiv la locul punciei, fixat cu faa,
aplic atele care s imobilizeze articulaia puncionat,
asistenta II:
i spal minile, le dezinfecteaz,
menine pacientul n poziia adecvat, l supravegheaz,
servete mnuile sterile,
Au:
se asigur repausul regiunii,
se supravegheaz starea general i semnele vitale,
se supravegheaz aspectul pansamentului,
se menine pansamentul compresiv i imobilizarea n atel timp de 24 - 48 ore,
Pr,R se pregtesc eprubetele cu lichid pentru trimiterea la laborator; se eticheteaz menionndu-se
examenul cerut (citologic, bacteriologic),
examenul macroscopic se face imediat, msurndu-se cantitatea i apreciindu-se aspectul
lichidului (seros, purulent, sanguinolent),
reorganizarea conform regulilor generale,
AI
imediate - lezarea pachetului vasculo-nervos
tardive infecii,
N
n foaia de observaie: cantitatea i aspectul lichidului extras,
!
tehnica se desfoar n condiii de asepsie desvrit,
seroasele articulare prezint receptivitate deosebit fa de infecii,
De evitat:
zonele tegumentare n care se gsesc procese inflamatoare pentru execuia punciei,
8. Puncia osoas:
D
= crearea unei comunicri ntre mediul extern i zona spongioas a osului, strbtnd stratul sau
cortical, prin intermediul unui ac
S:
diagnostic recoltarea mduvei osoase hematogene pentru examinare,
terapeutic
administrarea de medicamente, lichide hidratante i nutritive,
transfuzia intraosoas;
recoltarea mduvei de la persoane sntoase n vederea transplantrii,
Av
asigur stabilirea structurii, compoziiei i pentru studierea elementelor figurate ale sngelui n
diferite faze ale dezvoltrii lor,
Dv
metod invaziv,
I
boli hematologice,
Le
la 5 cm napoia spinei iliace postero-superioar, antero-superior pe creasta iliac,
sternul - manubriul sau corpul - la nlimea coastelor a IV, V- n spaiul II, III intercostal, puin n
afar de linia median,
maleolele tibiale: pe faa intern a tibiei, la 1-2 cm sub tuberozitatea anterioar,
calcaneul: la mijlocul osului calcaneu, pe faa intern, perpendicular pe suprafa,
apofizele spinoase ale ultimelor vertebre dorsale i primelor vertebre lombare,
Mn: nesterile:
o
63
PUNCTIILE
Pp:
T:
Au:
Pr,R
AI
PUNCTIILE
infecii ale osului (osteomielita),
tulburri de cretere la copii dup puncia tibial,
N
notarea punciei: n foaia de observaie,
!
mandrinul acului de puncie se pstreaz steril pentru a ncerca desfundarea acului n cazul
punciei albe,
serul fiziologic se va pstra cldu i va fi servit medicului n sering dac, dei acul a ptruns n
cavitatea medular, nu se obine mduva; va fi introdus i apoi aspirat,
pe cale transmedular se administreaz numai soluii izotone, ritmul de administrare fiind de 1520 picturi /minut,
De evitat:
manipularea incorect a instrumentarului steril (pericol de infecii ale osului),
9. Puncia vezicii urinare:
D
= introducerea unui ac, pe cale transabdominal, n interiorul vezicii urinare,
S:
diagnostic
recoltarea urinei,
explorator
injectarea substanei de contrast pentru examenul radiologic al vezicii urinare,
terapeutic
evacuarea urinei n cazurile de retenie acut de urin, cnd sondajul vezical
nu poate fi executat,
Av
prelevarea urinei direct din vezica urinar pentru examenul de laborator, fr pericolul
contaminrii sale,
Dv
metod invaziv,
I
stricturi uretrale sau hipertrofie de prostat cnd ncercrile de ptrundere cu sonda n vezica
urinar rmn fr rezultat,
traumatisme uretrale sau ale vaginului,
cistostomie permanent, de lung durat,
CI
cnd sondajul vezical este contraindicat,
diatez hemoragic,
intervenii chirurgicale n antecedente pe abdomenul inferior,
infecii, arsuri, leziuni traumatice la nivelul regiunii suprapubiene,
obezitate excesiv,
tumori vezicale, tumori abdominale inferioare,
ascit, sarcin, ocluzie intestinal, peritonit,
Le
pe linia median abdominal la 1-2 cm deasupra simfizei pubiene,
Mn: nesterile:
o de protecie a mesei pe care se execut puncia,
o pentru dezinfecia locului punciei tip II,
o vase colectoare, cilindru gradat, tvia renal,
o perna tare,
instrumente i materiale sterile:
o trocar subire sau un ac pentru injecie intramuscular de 10-12 cm lungime, seringi de 2-20 ml,
ace pentru anestezie, pense anatomice i hemostatice, tub subire din polietilen, cmp chirurgical,
comprese, tampoane, mnui din cauciuc, eprubete,
o medicamente: anestezice locale, xilina 1%,
Pp:
psihic
explicarea necesitii efecturii tehnicii,
se informeaz privind necesitatea punciei, se asigur securitatea i intimitatea sa prin
aezarea paravanului n jurul patului,
fizic
se aeaz n decubit dorsal, sub bazin se introduce o pern tare, se dezbrac regiunea
abdominal,
se rade prul pubian,
nu urineaz cu cteva ore naintea punciei exploratoare sau dac vezica este puin
plin i se administreaz lichide sau diuretice,
T:
se face de ctre medic, ajutat de una-dou asistente medicale,
o
o
65
PUNCTIILE
medicul:
PUNCTIILE
o de protecia mesei pe care se execut puncia,
o pentru dezinfecia mucoasei vaginale - soluie permanganat de potasiu 0,2- 0,3; alcool iodat,
o tvi renal, irigator,
instrumentar i materiale sterile:
o ace cu diametrul de 2mm i lungi de 12-14cm, seringi de 5-20ml, valve vaginale, pense
pentru prins colul uterin, pense lungi porttampon, sonde vezicale, eprubete sterile, tampoane,
comprese din tifon, mnui chirurgicale, cmpuri chirurgicale, canul vaginal,
o medicamente: anestezice,
Pp:
psihic
explicarea necesitii efecturii tehnicii,
se asigur c durerea este nlturat prin anestezia local,
i se asigur intimitate,
fizic
PUNCTIILE
diferenierea colestazei intra i extrahepatice,
evaluarea unei hepatite cronice sau ciroze,
o
diagnosticul bolii Wilson, cancer hepatic,
o
monitorizarea rspunsului bolilor acute i cronice,
o
investigaia hipertensiunii portale,
o
diferenierea ntre atrezia biliar i hepatic neonatal,
puncia splenic:
o
sindroame hematologice cu splenomegalie,
puncia ganglionar,
o
adenopatii,
punciei biopsiei bronice, transbronice,
o
inflamaii acute ale bronice, inflamaii cronice, cancer bronho-pulmonar, limfoame maligne,
punciei biopsiei pleurale,
o
TBC pulmonar, cancer pleural,
diateze hemoragice,
rinichi unic (anatomic, funcional): pentru puncia renal,
pentru puncia hepatic: infecii severe ale tractului biliar, chist hidatic, ficat fibrotic, ascit, anemie,
puncia hepatic:
o
faa anterioar sau lateral a ficatului pe linia medio-clavicular imediat sub rebordul costal
sau n plin matitate (dac ficatul este mrit),
o
de-a lungul liniei axilare posterioare n spaiul IX sau X intercostal drept (dac ficatul se
menine n limite normale sau sub aceste limite),
puncia splenic: spaiul VII sau IX intercostal stng, ntre linia axilar anterioar i cea medie, n
afara rebordului costal,
puncia renal: regiunea lombar n dreptul discului intervertebral L1 -L2 la 8 cm de linia
median; se prefer puncia rinichiului drept fa de cel stng pentru a evita lezarea splinei sau a
unor vase mari,
puncia ganglionar i a tumorilor solide: locul se alege n funcie de masa ganglionar sau
tumoral selecionat pentru examenul histo-patologic,
nesterile:
o de protecie a mesei de operaie,
o pentru dezinfecia pielii tip II,
o lame de microscop, hrtie de filtru, vas cu 50 ml ser fiziologic, tvi renal,
sterile:
o 2-3 ace: Vim-Silverman, Menghini (pentru puncia hepatic), ace lungi de 10 cm, cu bizoul
alungit (pentru puncia splenic), ace cu diametrul de 1-2 mm i lungimi diferite pentru
puncia ganglionar, ace Iversen Brown sau Vim-Silverman pentru puncia renal,
o seringi de 5-20 ml, ace pentru anestezie, cmpuri chirurgicale, mnui, comprese, tampoane,
trus de perfuzie, pense hemostatice,
o medicamente: tonice-cardiace, hemostatice, snge izogrup, izoRh, novocain,
psihic
se informeaz asupra necesitii punciei, a poziiei n care va sta,
se asigur c durerea este nlturat prin anestezie,
se instruiete cum s se comporte n timpul punciei,
fizic
se controleaz cu cteva zile mai nainte timpul de sngerare, timpul de coagulare,
timpul de protrombin, numrul trombocitelor,
se administreaz cu dou zile naintea punciei medicaie coagulant, tonico-capilar
(vitamina C, K, preparate de calciu) care se continu i dup puncie 1-2 zile (aceasta
pregtire se face n deosebi pentru puncia hepatic, splenic, renal),
se asigur poziia pentru puncia:
o
hepatic - decubit dorsal cu trunchiul uor ridicat sau decubit lateral stng cu
mna dreapt sub cap,
o
splenic - decubit dorsal cu membrele superioare pe lng corp, necontractate sau
decubit lateral drept cu mna stng sub cap,
o
renal - decubit ventral cu un scule de nisip aezat sub abdomen,
o
tumorilor i ganglionilor - n funcie de localizarea i mrimea lor,
o
o
CI
Le
Mn:
Pp:
68
PUNCTIILE
dac la anestezia pentru puncia biopsie cutanat se folosete adrenalina trebuie s
ateptm timp de 5 min.,
este fcut de ctre medic ajutat de dou asistente,
se desfoar n sala de tratament,
medicul:
i spal minile, le dezinfecteaz,
alege locul punciei,
face anestezia local,
protejeaz locul punciei cu cmp steril,
servete mnuile chirurgicale sterile,
execut puncia,
aspir esutul (cu excepia punciei efectuate cu acul Vim-Silverman care e prevzut
cu obturator despicat),
ndeprteaz acul prin aspiraie,
asistenta I:
i spal minile, le dezinfecteaz,
pregtete locul punciei, dezinfecie tip II,
servete medicului seringa cu acul pentru anestezie,
servete cmpul chirurgical, acul de puncie, seringa pentru aspiraie,
badijoneaz locul punciei cu tinctura de iod,
aplic pansament uscat compresiv fixat cu benzi de romplast
asistenta II: i spal minile, le dezinfecteaz,
aeaz pacientul n poziie corespunztoare,
menine poziia pacientului,
supravegheaz pacientul: pulsul, respiraia, culoarea feei,
pacientul rmne la pat 24-48 ore n decubit lateral drept, pentru puncia hepatic i n decubit
dorsal, dup puncia splenic i renal; pentru celelalte puncii rmne n repaus 4-5 ore,
la locul punciei se aplic un pansament compresiv,
se administreaz calmante ale tusei, dac e cazul,
se controleaz urina 3-4 zile dup puncia renal pentru a sesiza apariia hematuriei,
fragmente de esuturi se ndeprteaz din ace prin insuflare de aer cu seringa i sunt pregtite de
medic sub form de amprente pe lama de sticl sub form de frotiuri,
se ntocmete buletinul de trimitere la laboratorul de anatomie patologic,
reorganizarea locului de munc conform regulilor generale,
tuse instantanee sau hemotorax moderat determinat de atingerea pleural, oc pleural,
hemoragie care se combate prin administrarea medicaiei hemostatice,
peritonit biliar,
infecii,
notarea punciei n foaia de observaie,
acele de puncie se sterilizeaz numai prin cldur uscat (umezeal altereaz esuturile),
De evitat:
micarea pacientului n timpul punciei poate duce la ruperea acelor i lezarea organelor puncionate
T:
Au:
Pr,R
AI
N
!
69
PUNCTIILE
70