Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
EcograECOGRAFIE ABDOMINALĂfie Abdominala Curs
EcograECOGRAFIE ABDOMINALĂfie Abdominala Curs
IOAN SPOREA
CURS DE
ECOGRAFIE ABDOMINAL
PENTRU STUDENI
ROXANA IRLI
IOAN SPOREA
CURS DE
ECOGRAFIE ABDOMINAL
PENTRU STUDENI
EF DE LUCRRI Dr. ROXANA IRLI, CLINICA DE GASTROENTEROLOGIE
I HEPATOLOGIE
PROF. Dr. IOAN SPOREA, EFUL CLINICII DE GASTROENTEROLOGIE I
HEPATOLOGIE
COLECIA
MANUALE
ISBN 978-606-8456-93-5
Prefa
Am citit cu deosebit interes i plcere manuscrisul Curs de ecografie abdominal
pentru studeni, redactat de Roxana irli i Ioan Sporea, doi reputai autori din coala
timiorean de gastroenterologie i medicin intern, prin excelen experi n imagistica
diagnostic, dar i procedurile intervenionale ghidate de diversele metode aplicate n clinica de
profil condus de Prof. Dr. Ioan Sporea. Manuscrisul are caracterele unei adevrate monografii,
prin toate aspectele abordate, n imagistica evocatoare de anatomie, fiziologie i patologie a
organelor pline abdominale explorabile ecografic, nu doar cele care fac obiectul specialitii
gastoenterologice. Prin toate detaliile, legtura imagisticii cu clinica, i implicit terapia bolilor
viscerale abdominale, cartea reprezint un cert manual de lucru, necesar nu doar n formarea
studenilor la medicin (destinaie precizat din titlu), ci i unui larg contingent medical medici
rezideni i specialiti de medicin intern, imagistic-radiologie, urologie, chirurgie general,
dar i practicieni generaliti, adesea practicani ai metodei, dup standarde nu tocmai acurate i
actuale. Modul de prezentare i limbajul folosit sunt de mare limpiditate i eficacitate, cu un
caracter cert pedagogic, valabil tiinific, dar i nclinat ctre experiena practic, absolut
necesar unei asemenea ntreprinderi.
Desigur, calitatea imagisticii ecografice este nalt, nu doar prin rezoluia imaginii i
detaliilor, ci i prin specificitatea aspectelor prezentate, toate rezultate din experiena
personal de mare volum i performan. Actualitatea i relevana datelor i a experienei
prezentate este certificat nu doar de simpla lectur beletristic i tiinific a crii, ci i de o
cunoscut experien de formare a multor generaii de practicieni cu competen n ecografie
abdominal certificat de Prof. Dr. Ioan Sporea i echipa Clinicii de Gastroenterologie pe care o
conduce, colectiv din care D-na Dr. Roxana irli este recunoscut drept expert de nalt calitate
n domeniu. Nu este, aadar, vorba de niciun fel de oportunism publicistic, ci de o excelent
ntreprindere de predare a unor informaii valoroase i de cert calitate i actualitate, i anume
din partea experilor cei mai autorizai ntr-un domeniu bine precizat.
Toate aceste considerente m fac s propun Editurii Victor Babe publicarea crii n
forma propus de autori.
Prof. Dr. LUCIAN PETRESCU,
medic primar medicin intern i cardiologie
Cuprins
Capitolul 1.
Noiuni introductive de ecografie; Ecografia cu substan de contrast .....................................5
Capitolul 2.
Noiuni de anatomie ecografic ...............................................................................................10
Capitolul 3.
Ecografia abdominal n diagnosticul hepatopatiilor difuze....................................................24
Capitolul 4.
Ecografia abdominal n diagnosticul leziunilor focale hepatice formaiuni lichidiene .........43
Capitolul 5.
Ecografia abdominal n diagnosticul leziunilor focale hepatice formaiuni solide ...............59
Capitolul 6.
Ecografia vezicii biliare i a arborelui biliar...............................................................................82
Capitolul 7.
Ecografia pancreasului............................................................................................................102
Capitolul 8.
Ecografia splinei .....................................................................................................................114
Capitolul 9.
Ecografia aparatului urinar .....................................................................................................122
Capitolul 1.
Dup acest preambul tehnic mai trebuie precizat faptul c pentru a face o examinare
ecografic de calitate trebuie ntotdeauna s ne asigurm de condiiile optime de examinare: ntr-o
camer ntunecat, cu timp suficient de examinare, cu informaii clinice ct mai complete despre
pacient. Este bine ca examinarea s urmeze un anumit protocol, cu focalizare pe zona de interes.
Seciunile sau incidenele de examinare ecografic sunt: longitudinale, sagitale sau
axiale (paralele cu coloana vertebral); transversale (perpendiculare pe coloana vertebral); i
seciuni oblice. Examinarea trebuie s fie dinamic, cu baleierea n mai multe planuri a
organelor examinate, cu modificarea incidenei astfel nct s nu fie "scpate" leziuni situate n
zone mai greu de vizualizat. ntotdeauna cnd se efectueaz o examinare ecografic trebuie
avut n vedere reprezentarea n spaiu a organelor, rapoartele lor anatomice. Spre exemplu,
printr-o seciune transversal nalt prin epigastru vom vizualiza (dinspre nainte spre napoi):
peretele abdominal, lobul hepatic stng, antrul gastric, pancreasul, axul spleno-portal, vasele
mari (aorta i vena cav inferioar) coloana vertebral.
nainte de a putea pune un diagnostic ecografic de aspect patologic, trebuie cunoscut
foarte bine aspectul normal. De aceea primul capitol al acestui curs se va referi la noiuni de
anatomie ecografic. Pentru vizualizarea diferitelor organe vasele sunt repere anatomice
importante, pe care pentru aducere aminte le prezentm n Figura 1, unde: 15=aorta;
32=trunchiul celiac; 18=artera hepatic; 19=artera splenic; **=artera gastric stng;
17=artera mezenteric superioar; 24=arterele renale; 16=vena cav inferioar; 10=arterele
suprahepatice; 25=venele renale; 20=vena splenic; *=vena mezenteric superioar; 12=vena
port; 11=bifurcaia portal; 66=calea biliar principal; 14=vezica biliar.
Fig. 1. Repere anatomice vasculare (Dup Hofer M. Ultrasound Teaching Manual, Thieme, 1999)
TIMPII
DEBUT
SFRIT
TIMPUL ARTERIAL
TIMPUL VENOS
TIMPUL PARENCHIMATOS
10-20 s
30-45 s
120 s
25-35 s
120 s
Pn la dispariia
microbulelor din esut
Capitolul 2.
10
Tot prin seciuni oblice subcostale se vor evidenia bifurcaia portal cu ramurile dreapt i
stng ale venei porte, iar ntr-un plan superior venele suprahepatice i abuarea acestora n
vena cav inferioar.
n seciune sagital, ncepnd tot din epigastru evideniem la acest nivel lobul hepatic
stng i lobul caudat situat naintea venei cave inferioare. Este recomandat msurarea lobului
caudat, n diametrul anterio-posterior, acesta fiind mrit n cazul unei ciroze hepatice (de obicei
peste 35 mm) (Fig. 3). Baleind dinspre epigastru spre dreapta, vom scana n seciune sagital
ntregul ficat, ntlnind pe parcurs colecistul.
11
12
Fig. 8. Segmentele ficatului. LLL = Lobul hepatic stng; RLL = lobul hepatic drept;
PV = Vena port; IVC = Vena cav inferioar
13
14
2. Vezica biliar
Vezica biliar este sursa a numeroase acuze abdominale fiind examinat ecografic relativ
uor n majoritatea cazurilor. Examinarea se face prin seciuni oblice recurente subcostale drept,
prin seciuni sagitale sub rebordul costal drept sau prin seciuni intercostale; n decubit dorsal
i, obligatoriu, n decubit lateral stng. Examinarea trebuie fcut cu atenie, cu vizualizarea
colecistului n ntregime, cu atenie deosebit asupra zonei infundibulare n care se pot ascunde
calculi. Prin rotirea pacientului n decubit lateral stng, zona infundibular va deveni mai
accesibil, iar posibilii calculi se pot mobiliza, cznd gravitaional spre fundul colecistului, mai
bine vizibil.
Aspectul normal al colecistului este al unei structuri transsonice pirforme, cu perete bine
delimitat, hiperreflectogen (Fig. 11). Dimensiunile normale sunt n general sub 8/3 cm,
maximumul acceptat fiind de 10/4 cm, peste aceast dimensiune ridicndu-se suspiciunea de
hidrops. Grosimea normal maxim a peretelui vezicular este de 4 mm. Postprandial peretele
vezicular apare dedublat, datorit contraciei musculaturii netede a peretelui vezicular care va
aprea dedublat (Fig. 12).
15
3. Pancreasul
Evaluarea ecografic a pancreasului este o adevrat piatr de ncercare, mai ales
pentru nceptorul n ecografie. Dar, perseverena i rbdarea vor duce la examinarea din ce n
ce mai facil a acestui organ. Dificultatea examinrii vine din faptul c pancreasul este un organ
retroperitoneal, profund situat, fiind parial mascat de anse intestinale, gazul din acestea
funcionnd ca un ecran care mpiedic ptrunderea ultrasunetelor. Examinarea ncepnd din
epigastrul nalt, cu compresiune blnd, progresiv, poate nltura acest neajuns, prin
mobilizarea i ndeprtarea coninutului intestinal.
nainte de a ncepe examinarea, ecografistul trebuie s fie bine familiarizat cu anatomia
local, cu reperele vasculare ce l vor ajuta s descopere pancreasul. Examinarea se face mai ales
prin seciuni transversale epigastrice. Se prefer transducerul convex de 3,5 MHz (sau multifrecven), mai rar, la persoane slabe (sau caectice), fiind nevoie de un transducer liniar de 5 MHz.
Pentru a uura examinarea, este de preferat ca pacientul s fie a jeun. Prezena
alimentelor n stomac poate mpiedica examinarea corect i complet sau poate crea false
imagini tumorale pancreatice. Perioada a jeun este de 7-8 ore. Consumul de lichide este permis,
cu precizarea c se va contraindica consumul de lichide carbogazoase (aerul din stomac va face
dificil examinarea pancreatic).
Pancreasul poate fi examinat pe deasupra antrului gastric (dac transducerul este situat
nalt n epigastru, folosindu-ne de fereastra ecografic a ficatului), transgastric sau mai rar pe sub
antru (poziia transducerului aproximativ la jumtatea distantei ntre apendicele xifoid i ombilic).
Fereastra ecografic cea mai bun se realizeaz prin seciuni nalte (evit colonul) prin lobul
hepatic stng sau transgastric. Pentru examinarea transgastric este nevoie ca antrul s nu
conin aer sau s existe lichid n stomac. Prezena de lichid n stomac joac rolul de fereastr
ecografic. De aici, "trucul" pe care l folosim n cazurile n care pancreasul e dificil vizualizabil,
cnd dup administrarea a 500-700 ml ap plat sau suc de portocale, acestea ajunse n stomac
vor forma o bun fereastr ecografic. Dup ingerarea lichidului, se ateapt 10-15 minute pentru
a se produce "debarbotarea" aerului din lichidul ingerat. Dac examinarea se face imediat dup
ingestia de lichid, vom observa n stomac un aspect hipoecogen (i nu transonic), ceea ce ar putea
sa ne surprind. Aspectul este dat de "barbotarea" aerului n ap n timpul deglutiiei. Dup 10-15
minute, lichidul din stomac va deveni transonic. n alte situaii este posibil s nu vedem ap n
stomac, dac examinarea se face n decubit dorsal. Atunci vom aeza bolnavul n ezut, astfel ca
apa s se adune n antru, care este reperul anterior ideal al pancreasului.
Examinarea pancreasului va ncepe prin seciuni transversale epigastrice prin care se va
ncerca n primul rnd reperarea axului spleno-portal (vena port i respectiv vena splenic) care
delimiteaz posterior pancreasul i care apare ecografic ca structura transsonic, n forma de
virgul, situat anterior de coloana vertebral, aort i vena cav inferioar (Fig. 13). Delimitarea
16
anterioar a pancreasului este realizat de antrul gastric sau de lobul hepatic stng (n funcie de
nivelul la care se realizeaz seciunea transversal) (Fig. 14). Un alt reper vascular important este
trunchiul celiac, mai precis artera hepatic i artera pancreatic: la emergena lor din trunchiul
celiac ele se "culc" pe marginea superioar a pancreasului. Din acest motiv, atunci cnd se
vizualizeaz emergena trunchiului celiac din aort (aspectul de "fntn artezian") (Fig. 15),
transducerul trebuie angulat uor n jos i pancreasul va aprea n planul de examinare.
ntre reperul posterior (axul spleno-portal) i cel anterior (antrul sau/i lobul hepatic stng)
se gsete o structur parenchimatoas pancreasul. Parenchimul pancreatic normal are o
ecogenitate apropiat de cea a ficatului (eventual discret mai hipoecogen). La pacienii obezi
(ncrcare gras) sau vrstnici (fibroz), pancreasul poate fi hiperecogen fa de ficat. Acest
aspect este de asemenea normal, cu condiia ca ecostructura pancreatic s fie fin omogen
(Fig. 14). Ductul Wirsung poate fi vizualizat mai ales la persoane tinere, diametrul normal maxim
fiind de 2 mm. De obicei, este vizibil doar pe o poriune, rar pe ntreaga lungime (Fig. 16).
17
18
4. Splina
Splina este un organ cu structur parenchimatoas, cu ecogenitate apropiat de cea a
ficatului. Evaluarea ecografic a splinei se face prin seciuni intercostale stngi sau prin seciuni
sub rebordul costal stng, n decubit dorsal sau n decubit lateral drept. Aspectul normal este de
semilun, cu diametrele maxime de 12/6 cm (Fig. 18). Este foarte important ca n cursul
examinrii ecografice splina s fie vizualizat n ntregime, lucru uneori dificil, mai ales pentru
nceptori. Pentru a fi siguri c am surprins organul n ntregime, n planul ecografic trebuie s
se vad ambii poli splenici, permind o msurare exact a axului lung, cel mai important, dar i
a celui scurt, existnd uneori spline mai globuloase (grosime peste 6 cm). La indivizii nali, peste
180-190 cm, se accept i dimensiuni mai mari, pn la 13/7 cm. O splin cu diametre mai mari
dect cele menionate trebuie s ridice suspiciunea unei hepatopatii sau a unei afeciuni
hematologice, dar aspectul ecografic nu poate face diferenierea ntre cele dou. Uneori pot
exista i spline accesorii. Acestea apar ca i structuri parenchimatoase rotunde, de 1-2 cm
diametru, situate n apropierea hilului splenic (Fig. 19).
19
5. Rinichii
Rinichii sunt organe retroperitoneale, cu dimensiuni de 10-12/5-6/3 cm. Examinarea lor
ecografic se face cu transduceri standard de 3,5 MHz, de preferin conveci. Seciunile
folosite sunt cele sagitale i transversale, n decubit dorsal, n decubit lateral stng pentru
rinichiul drept, n decubit lateral drept pentru rinichiul stng, sau prin lombe, cu bolnavul n
procubit. n general rinichiul drept se vizualizeaz mai bine prin seciuni laterale sau cu
pacientul n decubit dorsal, folosind ficatul ca fereastr acustic. Pentru rinichiul stng
examinarea se face mai uor prin seciuni laterale sau dorsale.
Adesea, examinarea ecografic renal este completat prin seciuni intercostale. Pentru o bun
vizualizare se scaneaz rinichii att n plan longitudinal, ct i n plan transversal, pn cnd se
surprinde dimensiunea cea mai mare, considerat ca dimensiunea real a rinichiului. Aceasta
poate fi sugestiv pentru o anumit patologie renal: rinichii mici fiind sugestivi pentru o
suferin renal cronic. n seciune transversal, aproximativ la mijlocul rinichiului se
evideniaz hilul renal, cu artera i vena renal. Cunoaterea anatomic a acestei regiuni este
necesar pentru evaluarea structurilor vasculare n caz de suspiciune de tromboz venoas
(tumoral) sau de stenoz de arter renal.
Aspectul ecografic al rinichilor este constituit dintr-o zon periferic hipoecogen
cortexul, ce nconjoar o zon central hiperecogen pielonul (Fig. 20). Diferenierea
ecografic ntre corticala i medulara renal este posibil doar la copii i la persoane slabe. n
practica ecografic curent nu putem face aceast distincie, astfel c vom vorbi la rinichi
despre pielon i despre parenchim. n mod normal, grosimea zonei parenchimatoase este de
15-20 mm. ngustarea acesteia, precum i slaba difereniere dintre zona parenchimatoas i
pielon sunt sugestive pentru suferina renal cronic.
20
6. Vasele mari
Vasele mari, aorta (AO) i vena cav inferioar (VCI) sunt organe retroperitoneale ce se
examineaz n seciune axial pe linia median. Se gliseaz cu transducerul de-a lungul lor
pentru a fi examinate pe o lungime ct mai mare. Compresiunea uoar, progresiv, faciliteaz
examinarea, mpingnd la o parte gazele din lumenul intestinelor ce se interpun ntre
transducer i vase. Examinarea Doppler evideniaz curgerea sngelui la acest nivel, putnd
deconspira zone de stenoz sau tromboz.
Aspectul ecografic al aortei este de formaiune transsonic pulsatil, cu perete
hiperrflectogen, situat naintea coloanei vertebrale. n cursul examinrii obinuite se
vizualizeaz de sus n jos emergena trunchiului celiac, a arterei mezenterice superioare, i
uneori a arterei mezenterice inferioare (Fig. 21). Diametrul normal maxim este de 20 mm. La
dimensiuni peste 3 cm se pune diagnosticul de anevrism de aort. n seciune transversal
aorta apare ca o structur rotund i putem depista emergena trunchiului celiac, cu arterele
hepatic i splenic, ce se "culc" pe marginea superioar a pancreasului. Sub acestea (aprox.
1,5 cm) se vede artera mezenteric superioar n faa aortei i n spatele axului splenoportal.
Mai jos puin se vedea emergena arterelor renale (artera renal dreapt n spatele VCI).
VCI este situat puin la dreapta coloanei vertebrale, aspectul ecografic fiind de
formaiune transsonic, cu perete hiperrflectogen, cu pulsaii lente, legate de micrile
respiratorii (dac aorta pulseaz, VCI flfie) (Fig. 23). Diametrul normal maxim este de
asemenea 20 mm, valori peste aceast dimensiune fiind sugestive pentru insuficiena cardiac.
21
Fig. 23. Vena cav inferioar (IVC), vena mezenteric superioar (MV), capul pancreatic (PA).
7. Micul Bazin
Organele micului bazin se examineaz n seciuni transversale i longitudinale deasupra
pubelui, cu transducerul angulat spre picioare. Va fi vizualizat vezica urinar ca o structur
rotund transsonic, cu perete hiperreflectogen, dimensiunile fiind variabile, n funcie de
momentul postmicional. Grosimea maxim normal a peretelui vezical este de 4 mm. La brbai
vrstnici, cu adenom de prostat, peretele vezical poate fi mult ngroat - "vezica de lupt".
La brbat, colul vezicii urinare este nconjurat de prostat, o structur parenchimatoas
cu diamtrul maxim normal de cm. Creterea prostatei peste aceast dimensiune este
sugestiv pentru adenomul de prostat (Fig. 24).
22
23
Capitolul 3.
Ecografia abdominal
n diagnosticul hepatopatiilor difuze
Ficatul este organul pentru a crui evaluare ecografia are valoare maxim. n mini
experimentate, ecografia standard, dar mai ales cu substan de contrast, poate trana
diagnostice dificile, fr a mai fi necesare explorri imagistice costisitoare. Ecografia hepatic
trebuie fcut numai ntr-un context clinic, dup cunoaterea anamnezei, dup un scurt
examen obiectiv, n care palparea ficatului este obligatorie. Prin palpare se pot aprecia att
dimensiunile ficatului (mai fidel dect prin mijloace imagistice), ct i consistena lui - element
util pentru diagnosticul de hepatopatie cronic.
n cele ce urmeaz ne vom referi la valoarea ecografiei pentru diagnosticul hepatitei
acute, al hepatitelor cronice, al steatozei hepatice (difuze sau parcelare), pentru diagnosticul
cirozei hepatice i al ficatului cardiac.
1. Hepatita acut
Hepatita acut este o suferin acut a ficatului, caracterizat prin creterea marcat a
transaminazelor, n special a ALT, la valori de obicei de peste 10 ori valoarea superioar a
normalului. n etiologia hepatitelor acute, n Romnia, cel mai frecvent sunt implicate virusurile
hepatitice A, B, C, E sau virusuri fr tropism hepatic deosebit (herpetic, Epstein-Barr sau
citomegalic), abuzul de alcool, cauze mai rare fiind cea toxic medicamentoas (Paracetamol,
Halotan etc.), hepatita acut autoimun.
Diagnosticul de hepatit acut se pune ntr-un context epidemiologic (contactul cu o
persoan infectat cu un virus hepatitic, cu snge sau produse de snge posibil infectat,
consumul de medicamente posibil hepatotoxice, abuzul de alcool etc.); ntr-un context clinic
(astenie, sindrom dispeptic, adesea sindrom febril, cu sau fr icter) i biologic. Din tabloul
biologic fac obligatoriu parte valorile mult crescute ale transaminazelor, cu sau fr creterea
bilirubinei, cu sau fr markeri pozitivi pentru infecia cu virusurile hepatitice: HAV IgM
antiHAV; HBV AgHBs i IgM anti HBV; HCV - viremia PCR RNA HCV.
24
Aspectul ecografic n hepatita acut este necaracteristic. Adesea ecografia hepatic este
complet normal. Alteori pot apare unele semne ecografice ce pot ndrepta diagnosticul spre
aceast situaie.
Dedublarea peretelui vezicular apare n pn la 80% din cazurile de hepatita acut, n
special viral (Fig. 1). Este consecina hipoalbuminemiei care genereaz edemul peretelui
vezicular, fiind un semn destul de sugestiv pentru hepatita acut viral n contextul unui pacient
icteric, tnr cu sindrom dispeptic.
Alte semne ecografice puin specifice sunt hipoecogenitatea hepatic difuz (dificil de
obiectivat ecografic n absena unei structuri de reper) datorat edemului hepatic, sau eventual
o discret splenomegalie (splina cu dimensiuni uor peste limit - considernd normal o splin
< 12 cm n axul lung).
n hepatita acut alcoolic, putem observa aspectul de steatoz hepatic (ficat
hiperecogen, strlucitor, cu atenuare posterioar), consecin a consumului prelungit de alcool
i nu a hepatitei acute.
25
2. Hepatita cronic
Hepatitele cronice sunt afeciuni inflamatorii ale ficatului, cu variate etiologii, cu evoluie
de minim 6 luni, fr tendin la vindecare, avnd ca substrat anatomopatologic leziunile de
necroz i fibroz. Expresia biologic a hepatitelor cronice este sindromul de citoliz, de obicei
moderat. Pentru a afirma diagnosticul de hepatopatie cronic, sindromul citolitic trebuie s
aib o vechime de minimum 6 luni, pentru ca nu cumva, la prima depistare, s fie vorba de o
coada a unei hepatite acute nediagnosticate anterior, care se va vindeca spontan n cteva
sptmni.
Hepatita cronic este cel mai adesea produs de virusurile hepatice B, C sau B+D.
Hepatita A nu se cronicizeaz. O cauz nu foarte rar de suferin hepatic cronic este abuzul
de alcool care determin ncrcarea gras a ficatului (steatohepatita alcoolic). Alte tipuri mai
rare de hepatopatie cronic sunt: steatohepatita nonalcoolic, hepatita autoimun, toxic
medicamentoas, hepatopatia colestatic sau prin depunere de metale n ficat:
hemocromatoza (fier) i boala Wilson (cupru).
Examinarea ecografic n hepatita cronic este necaracteristic. Cel mai frecvent, pn la
50% din cazuri se descoper o splenomegalie uoar (n general sub 13-14 cm). Majoritatea
autorilor consider normal un ax lung al splinei mai mic de 12 cm. Limea sau grosimea splinei
nu sunt la fel de importante, dar splina globuloas poate fi semn de activare a sistemului
reticuloendotelial. Splenomegalii mai importante (>15 cm) sugereaz n context clinic ciroza
hepatic (Fig. 2).
26
Un semn ecografic frecvent ntlnit, mai ales n hepatita cronic HCV (pn la 70% din
cazuri), dar i n hepatita autoimun sau n hepatita cronic HBV este evidenierea
ultrasonografic a adenopatiilor hilare (adenopatii ale ligamentului hepato-duodenal) (Fig. 3).
Ganglionii ligamentului hepato-duodenal sunt de obicei ovalari, avnd dimensiuni de 5-10/1020 mm. Se vizualizeaz cel mai bine de-a lungul arterei hepatice sau a venei porte. Ei trebuie
difereniai de adenopatiile maligne, n general rotunde, hipoecogene.
27
3. Steatoza hepatic
Steatoza hepatic este definit ca i ncrcarea gras a ficatului mai mare de 10%. Cauzele
principale ale steatozei hepatice sunt: consumul cronic de alcool (ASH syndrome: alcoholic
steato-hepatitis), steatoza secundar obezitii, diabetului i dislipidemiilor (NASH syndrome:
non-alcoholic steato-hepatitis). Alt cauz de ncrcare gras a ficatului este hepatita cu virus C
(pn la jumtate din hepatitele cronice cu virus C au o streatoz uoar).
nainte de dezvoltarea metodelor imagistice moderne (CT, ecografie) se credea c
steatoza hepatic este ntotdeauna difuz. Ulterior, la nceputul anilor '80, aceste mijloace
imagistice au demonstrat c steatoza poate s afecteze i inegal ficatul, fie pe fondul unui ficat
steatozic apar zone mai puin ncrcate gras (fatty-free areas), fie ntr-un ficat normal apar zone
cu ncrcare gras (steatoz parcelar). Explicaia acestei ncrcri grase diferite nu este clar,
fiind vorba probabil de modicicri ale vascularizaei arterio-porto-venoase, zonele mai bine
vascularizate fiind mai puin ncrcate gras.
Steatoza hepatic poate fi simpl (asimptomatic) sau poate exista o steatoz asociat cu
inflamaie, manifestat prin sindrom citolitic (steatohepatit). Ecografia nu poate face diferena
dintre cele dou, din acest motiv, la pacienii cu steatoz, va trebui evaluat ntotdeauna
sindromul citolitic, (eventual cuantificat raportului De Rittis - GOT/GPT crescut n etiologia
etanolic) i chiar prezena anticorpilor anti HCV (asocierea steatozei cu hepatita cronic cu
virus C).
Steatoza hepatic difuz este uor i fidel diagnosticat prin ecografie (sensibilitate 90%),
traducndu-se printr-un aspect ecografic de ficat hiperecogen n comparaie cu corticala renal,
"strlucitor", frecvent nsoit de atenuare posterioar, datorat absorbiei pariale a
ultrasunetelor de ctre esutul gras. Exist o corelaie direct ntre intensitatea ncrcrii
hepatice grase i gradul de atenuare posterioar. Astfel, dup intensitatea atenurii posterioare
apreciem subiectiv, semicantitativ, steatoza ca fiind uoar (atenuare discret Fig. 5, Fig. 6),
moderat (atenuare evident Fig. 7, Fig. 8) i sever (diafragmul posterior greu vizibil sau
chiar imposibil de vizualizat Fig. 9, Fig. 10). O deosebit atenie trebuie acordat pacienilor cu
steatoz important la care eventuale leziuni profunde sunt greu de vizualizat datorit atenurii
posterioare. n aceste cazuri se recomand CT pentru elucidarea cazurilor neclare.
28
29
Steatoza hepatic parcelar i fatty-free areas sunt situaii particulare destul de frecvent
ntlnite. Aspectul ecografic este de juxtapoziie de esut hepatic cu ecogenitate diferit:
hipoecogen, pe fondul unui ficat hiperecogen n fatty-free areas (Fig. 11, Fig. 12); sau
hiperecogen pe fondul unui ficat normoecogen n steatoza parcelar (Fig. 13). Delimitarea
acestor zone este net, adeseori cu contur geografic, iar dimensiunile variabile. Niciodat nu
modific suprafaa hepatic sau nu infiltreaz i invadeaz structurile vasculare.
O variant des ntlnit de steatoz parcelar este cuzinetul grsos al hilului depunerea de grsimi n exces ntr-o arie hepatic tipic, la bifurcaia portal. Aspectul este de
arie ovalar hiperecogen, bine delimitat, de obicei de 3-4/2-3 cm, situat la bifurcaia portei,
ntre ramurile dreapt i stng ale acesteia. Ca diagnostic diferenial trebuie exclus un
hemangiom sau o tumor.
Diagnosticul diferenial al zonelor de fatty-free este dificil, ntruct trebuie excluse tumori
hepatice primitive sau secundare aprute pe un ficat steatozic. Acest lucru nu se poate face numai
prin ecografie simpl, ci sunt necesara metode imagistice cu contrast, CEUS sau CT sau RMN.
30
n concluzie la capitolul de steatoz hepatic vom afirma c ecografia este o bun metod
de apreciere a steatozei hepatice (tehnic neinvaziv), fiind i o metod de apreciere cantitativ
a steatozei (cu corelaie relativ bun cu ncrcarea histologic a ficatului). n cazul steatozei
hepatice parcelare sau al prezenei unor arii fr ncrcare gras (fatty free areas)
diagnosticul pozitiv ecografic este simplu, dar cel diferenial va necesita un ecografist cu
experien si uneori evaluarea prin ecografie cu contrast (CEUS).
4. Ciroza hepatic
Ciroza hepatic este stadiul final al majoritii hepatopatiilor cronice, n care coexist
fenomene de necroz hepatocitar, regenerare i remaniere fibroas a ficatului, avnd ca
rezultat transformarea nodular a ficatului.
Etiologia cirozelor hepatice este multipl, dar pe primul plan se situeaz alcoolul i
virusurile hepatitice (B i C) responsabile de pn la 90% din ciroze. Cauza mai rare sunt
hepatita autoimun, boala Wilson (deficit de ceruloplasmin), hemocromatoza, deficitul de
alfa-1-antitripsin, ciroza biliar primitiv, ciroza postmedicamentoas i ciroza criptogenetic
(entitate rar, dar descris).
Dac n stadiile avansate de ciroz hepatic aspectul ecografic este tipic (prezena ascitei,
suprafaa hepatic neregulat, structur hepatic inomogen, splenomegalia), ecografia avnd
o specificitate de 90% pentru diagnostic, n ciroza incipient aspectul poate fi perfect normal
(pn la 20% din cazuri).
Elementele tipice ce pot aprea ntr-o ciroz hepatic (dar care nu sunt obligator
prezente) sunt: hipertrofia lobului caudat, structura hepatic heterogen, splenomegalia,
ascita, semnele de hipertensiune portal, modificrile peretelui vezicular.
a) Hipertrofia lobului caudat
Lobul caudat sau segmentul 1 hepatic sufer o hipertrofie n evoluia cirozei hepatice,
astfel c adesea l vom gsi mrit n aceast condiie patologic. n practica curent msurm
ecografic diametrul antero-posterior al lobului caudat. Un diametru antero-posterior mai mare
de 35 mm este sugestiv pentru diagnosticul de ciroz hepatic (Fig. 14, Fig. 15), aproximativ 2/3
din ciroze avnd lobul caudat hipertrofiat. Diametrul antero-posterior al lobului caudat se
msoar printr-o seciune sagital la nivel epigastric. Se repereaz vena cav inferioar (VCI), iar
imediat n apropierea acesteia va apare structura ovoidal a lobului caudat. Se va msura apoi
diametrul antero-posterior maxim al acestuia. Probleme de msurare pot apare n cazul unei
steatoze importante, cnd ultrasunetele sunt puternic atenuate de esutul gras, sau mai rar n
caz de ascit.
31
32
33
d) Splenomegalia
Creterea diametrului splinei peste 12 cm n axul lung este o situaie frecvent ntlnit la
pacienii cu ciroz hepatic, aproximativ n 80% din cazuri (Fig. 21). La aceti pacieni
splenomegalia este mai important dect cea din hepatita cronic, frecvent fiind peste 15 cm.
Splenomegaliile importante de peste 18-20 de centimetri, se nsoesc frecvent de hipersplenism
hematologic (trombocitopenie sub 100.000/mm3 i/sau leucopenie sub 3000/mm3 i/sau
anemie). Uneori splina nu crete foarte mult pe seama axului lung, dar are un aspect globulos,
prin creterea limii i grosimii.
e) Ascita
Ecografia este o metod foarte sensibil pentru evidenierea ascitei, frecvent ntlnit la
pacienii cu ciroz decompensat, fiind util i pentru aprecierea volumului de ascit i a
evoluiei acesteia sub tratament diuretic. Putem aprecia subiectiv volumul de ascit (minim,
mic, medie i mare), pe baza cantitii de lichid din Douglas i perihepatic. Considerm ca ntro ascit minim cantitatea de lichid peritoneal este de aproximativ 1-2 kg (Fig. 22), ntr-o ascit
mic de 3-4 kg (Fig. 23), ntr-o ascit medie de aproximativ 7-8 kg (Fig. 24), iar ntr-o ascit
voluminoas de peste 10-15 kg (Fig. 25, Fig. 26).
34
35
36
Msurarea venei splenice preaortic i n hilul splenic aduce date sugestive pentru HTP.
Astfel vena splenic msurat preaortic peste 10 mm (Fig. 30) sau n hil peste 8 mm (Fig. 31)
sunt considerate a fi semne de hipertensiune portal.
Alte semne de HTP sunt dilatarea venelor viscerale i apariia unturilor venoase.
Descoperirea circulaiei colaterale epigastrice (dilatarea venei coronare gastrice), a unor unturi
spontane spleno-renale sau a varicelor splenice (Fig. 32) sunt semne tipice de HTP. Aspectul
ecografic este de multiple imagini transsonice care comunic ntre ele i care n examinarea
Doppler prezint flux prezent (Fig. 33).
37
38
Aproximativ 1/3 din pacienii cu ciroz hepatic prezint litiaz biliar i/sau ml biliar
(Fig. 37), dar de cele mai multe ori este vorba de o litiaz biliar asimptomatic, satelit
afeciunii de fond, fr a necesita o sanciune chirurgical.
39
n cadrul tabloului de HTP putem ntlni i varice pericolecistice care apar ca i structuri
transsonice confluente (Fig. 38), cu semnal Doppler prezent (Fig. 39), situate n imediata
vecintate a colecistului.
5. Ficatul cardiac
Ficatul cardiac include modificrile hepatice datorate alterrilor vasculare i stazei
venoase, secundare insuficientei cardiace drepte. Aspectul ecografic de ficat cardiac apare ntrun context clinic, cu semne de insuficien cardiac dreapt sau global, fiind vorba de obicei de
un pacient cunoscut ca mare cardiac sau cu o suferin bronho-pulmonar veche (cord
pulmonar cronic), prezentnd dispnee, edeme declive dure, cianotice, adesea ascit.
Semnele ecografice de ficat cardiac sunt reprezentate de dilatarea venelor suprahepatic i
lrgirea diametrului venei cave inferioare (VCI). Dilatarea venelor suprahepatice (VSH) este
tipic (Fig. 40) si se cuantific prin msurarea diametrului lor la 2 cm de abuarea n VCI. n
insuficiena cardiac dreapt sau global VSH vor avea peste 10 mm la acest nivel, fiind foarte
bine vizibile i n periferie, iar ramificaiile lor devin i ele evidente ecografic (Fig. 41).
Variabilitatea respiratorie normal a venelor suprahepatice dispare. Un alt semn ecografic de
insuficien cardiac este dilatarea VCI peste 20 mm n diametru (Fig. 42), mai ales cu dispariia
variabilitii fiziologice inspir/expir.
40
n insuficiena cardiac vom ntlni uneori revrsat peritoneal (ascit) n cantitate variabil
n special n spaiul Douglas sau perihepatic. Prezena revrsatului pleural este destul de
frecvent. Apare sub forma unei semilune transonice situat n afara diafragmului (Fig. 43),
ceea ce permite diferenierea de un revrsat peritoneal (lichid situat intern fa de diafragm)
(Fig. 44). Se poate aprecia i volumul revrsatului pleural (mic sau mare). Diagnosticul de
revrsat pleural se pune mai uor n dreapta (unde folosim fereastra ecografic a ficatului)
dect n stnga. Revrsatul pericardic apare ca o zon transonic ce nconjoar cordul (Fig. 45)
i are un volum variabil. Recomandm ca n toate cazurile n care se suspecteaz un revrsat
pericardic, s se solicite un consult ecocardiografic, n care medicul cardiolog s confirme
diagnosticul (exist posibilitatea confuziei ntre un revrsat pericardic i grsimea pericardic
foarte hipoecogen). Revrsatul pericardic spre deosebire de grsimea pericardic se modific
cu micarea bolnavului.
41
6. Sindromul Budd-Chiari
Sindromul Budd-Chiari const din tromboza venelor suprahepatice. Poate fi idiopatic, dar
poate fi i consecina unor coagulopatii, boli mieloproliferative, stri neoplazice. Diagnosticul
clinic poate fi suspectat n prezena unui sindrom edematos, ascitic, al hepatalgiei brusc instalate.
La examenul ecografic VSH nu vor putea fi vizualizate total sau parial datorit prezenei
n lumen a unui material ecodens tromboza. n caz de dubiu se va utiliza examinarea Doppler,
care va arta absena sau prezena fluxului venos n VSH.
Mai rar poate aprea aspectul ecografic de tromboz parial, o structur solid like n
lumenul vascular. De asemenea putem descoperi ntmpltor sau n context clinic, prezena
unei tromboze de ven cav inferioar. Aceast tromboz se caut mai ales n neoplasmele
renale sau n neoplasmele hepatice.
42
Capitolul 4.
43
Fig. 1 i Fig. 2. Chist biliar: formaiune transsonic, cu perete fin i cu amplificare posterioar
Forma chistelor este rotund sau ovalar, cu dimensiuni cuprinse cel mai frecvent ntre 15 cm, dar pot depi aceast dimensiune, ajungnd uneori i pn la 15 cm. Chistele biliare pot
fi unice sau multiple. Conturul chistului este uneori net, adeseori fiind neregulat, geografic
(Fig. 3). Aspectul este cel mai frecvent perfect transonic, putnd exista i septe fine n interior
(Fig. 4). Cnd coninutul este hipoecogen trebuie excluse artefactele i fcut diagnosticul
diferenial cu formaiuni tumorale.
44
45
- hematomul hepatic. Acesta apare ntr-un context clinic (posttraumatic sau post puncie
hepatic), fiind nsoit uneori de hemoperitoneu. Conturul nu este aa de bine definit iar
aspectul poate fi hipoecogen.
- abcesul hepatic. Apare de asemenea ntr-un context clinic (pacient cu stare septic,
febr, leucocitoz). Conturul este prost definit, coninutul adesea hipoecogen, iar forma i
dimensiunile leziunii se modific de la o zi la alta (Fig. 7).
- vezica biliar sau vase hepatice prinse n inciden perpendicular pe lumen (Fig.8).
nceptorul n ecografie risc cel mai mult s fac o astfel de confuzie. Examinarea atent, care
"desfoar" structura respectiv, eventual examinarea Doppler care pune n eviden fluxul
sanguin n structura vascular, traneaz diagnosticul.
46
47
2. Ficatul polichistic
Ficatul polichistic este o afeciune congenital, caracterizat prin prezena de numeroase
chiste n ficat. nsoete frecvent rinichiul polichistic, o boal congenital cu transmitere
autosomal dominant. n general depistarea este ntmpltoare, cu ocazia unei ecografii de
rutin, afeciunea fiind cel mai adesea asimptomatic.
Aspectul ecografic al ficatului polichistic este tipic, traducndu-se prin multiple imagini
transonice rotunde sau ovalare (Fig. 10, Fig. 11), cu dimensiuni variabile (Fig. 12), de la 1 la 5-10
cm. n forma oligochistic, cea mai frecvent, numrul de chiste este redus (5-20), aspectul
acestora fiind similar cu al chistelor biliare simple. n alte cazuri numrul chistelor este foarte
mare, nlocuind aproape n totalitate structura hepatic normal.
48
De obicei chistele sunt perfect transsonice, uneori putnd aprea septuri n interior. Cnd
aspectul devine hipoecogen trebuie suspicionat o hemoragie intrachistic sau suprainfecie,
mai ales n contextul unui tablou clinic sugestiv (durere, respectiv febr, leucocitoz, stare
septic). Aspectul ecografic al parenchimului hepatic liber este perfect normal.
Imaginea ecografic de ficat polichistic este tipic, diagnosticul diferenial fcndu-se mai
mult teoretic cu un chist hidatic gigant septat sau cu un abces hepatic, cu boala Caroli, sau cu
rare cazuri de metastaze hepatice multiple necrozate.
Trebuie precizat faptul c n boala polichistic hepato-renal prognosticul bolii este dat
de afectarea renal, evoluia ficatului polichistic care spre deosebire de rinichii polichistici fiind
complet benign. n timp, nu apar semne de insuficien hepatic, iar complicaiile sunt
excepionale (hemoragie intrachistic). Ficatul polichistic nu necesit un tratament. n caz de
simptome generate de creterea presiunii n unele chiste sau hemoragie intrachistic se poate
realiza decomprimarea lor cu un ac fin sub ghidare ecografic (ace de 0,6-0,7 mm).
49
n clinic se folosesc dou clasificri ale chistului hidatic, una mai simpl, a lui Lewall i
Mc Corkell care mparte chistele hidatice hepatice dup aspectul lor n 3 tipuri; i o clasificare
mai complex, ce mparte aspectul ecografic al chistului hidatic n 5 tipuri (Gharbi). Cele dou
clasificri au elemente comune, aa cum se vede n tabelul I. n mometul n care se formuleaz
diagnosticul e bine s se precizeze care dintre clasificri a fost folosit.
Aspectul ecografic
chist hidatic perfect transsonic, cu perete propriu bine
definit, fr ecouri n interior (Fig. 13)
chist hidatic cu membrana proliger detaat (band
reflectogen flotanta n interiorul chistului) apare spontan
sau dup terapie (Fig. 15)
chistul hidatic cu vezicule fiice - aspect de chist multiseptat,
cu septe groase (Fig. 14)
chistul hidatic cu matrice (magma) hidatic - structur
gelatinoas rezultat prin deshidratarea chistului - aspect
hipoecogen sau solid like, delimitare prin perete chistic
evident (Fig. 16, Fig. 17)
chistul hidatic vechi, calcificat - perete hidatic intens
hiperecogen, eventual cu umbr posterioar, uneori
semnul cochiliei band intens reflectogen care
genereaz o puternic umbr posterioar (Fig. 18).
Subtipul IR
II
III
II
IV
III
50
51
Aspectul de chist cu membrana detaat este tipic pentru un chist hidatic, i nu pune
probleme de diagnostic diferenial, la fel ca i cel cu vezicule fiice.
Tipul de chist hidatic cu magm hidatic pune cele mai importante probleme de
diagnostic diferenial ecografic, trebuind difereniat de o tumor solid hipoecogen. Peretele
chistic evident, gros, permite diferenierea i reprezint elementul de diagnostic ecografic cel
mai util. Alte diagnostice difereniale posibile sunt: chistadenomul sau chistadenocarcinomul
hepatic (ambele entiti foarte rare), infecia cu Echinococcus multilocularis, tumori primitive
sau secundare (metastaze) necrozate. De un real folos este ecografia cu contrast (CEUS). Chistul
hidatic nu va capta contrastul ecografic, n timp ce formaiunile tumorale vor prezenta captare,
cu sau fr wash-out, n funcie de tipul histologic.
Tipul de chist hidatic calcificat perete intens hiperecogen cu umbr posterioar sau
semnul cochiliei trebuie difereniat de calcificri hepatice (de obicei de mici, de 1-3 cm), de
un colecist scleroatrofic litiazic, n care imaginea se afl n aria de proiecie a colecistului.
Evidenierea calcificrilor parietale este foarte important pentru prognostic i tratament,
apariia acestora semnificnd moartea parazitului, n consecin nefiind necesar nici un
tratament. Cea mai sensibil metod pentru evidenierea calcificrilor este computertomografia (CT).
Tratamentul se adreseaz chistelor hidatice viabile i poate fi medical, percutan sau
chirurgical. Tratamentul medical se face cu Albendazol n doz de 800 mg/zi timp de 30 de zile,
3 cure de 30 de zile cu pauz de o lun ntre ele. Supravegherea eficacitii terapiei se face
ecografic, urmrindu-se dimensiunile chistului (care scad sau rmn nemodificate), detaarea
membranei, disrupia membranei chistice, aspectul de mbtrnire a chistului. Tratamentul
medical se poate adresa chistelor tinere, nou descoperite ecografic sau recidivelor
postoperatorii.
Tratamentul percutan se adreseaz chistelor hidatice tinere, perfect transonice ecografic,
i se face prin injectarea unor substane sclerozante n chist, folosind ace de 23 gauge (0,6 mm),
introduse ecoghidat. Procedura se efectueaz sub sedare vigil cu Dormicum, calea de abord
fiind prin ficat neafectat, pentru a mpiedica efracia peritoneal a chistului. Coninutul chistului
se aspir comlet, apoi se introduce soluie salin hiperton (50% sau 20%) sau mai frecvent
alcool 96 sau 70 grade (utilizarea alcoolului asigur o sclerozare i deci distrucie eficient a
chistului). Soluia introdus n chist se las pe loc aproximativ 10 minute (chiar 20 minute
pentru soluiile saline), dup care se aspir n ntregime coninutul (sub control ecografic)
(protocolul Pavia). Se realizeaz astfel sclerozarea complet a peretelui chistic, ceea ce face ca
recidiva lichidian s fie absent. Aceast tehnic de injectare aspiraie se numete PAIR
(percutaneous aspiration-injection-reaspiration) i reprezint o alternativ eficient la chirurgia
chistului hidatic. Reaciile adverse ale acestei tehnici sunt: reacii alergice, febr, rareori abces
hepatic, leziuni biliare, tromboze vasculare.
52
4. Hematomul hepatic
Hematomul hepatic este o colecie de snge, intrahepatic sau sub capsula lui Glisson,
consecina unui traumatism (lovitur, cdere, accident de circulaie) sau dup puncie hepatic.
Hematomul poate rmne strict localizat sau se poate deschide n cavitatea peritoneal cu
apariia hemoperitoneului. Tabloul clinic este foarte variabil, mergnd de la asimptomatic,
trecnd prin jen n hipocondrul drept, durere, i pn la oc hemoragic.
Aspectul ecografic al hematomului hepatic subcapsular este cel mai frecvent de semilun
hipoecogen (mai rar transonic sau aproape transonic) situat ntre parenchimul hepatic i
capsula lui Glisson. Hematomul intrahepatic este n general hipoecogen (uneori spre transonic),
poate avea forme diferite, margini neregulate (Fig. 19, Fig. 20). Uneori se evideniaz i lichid n
fundul de sac Douglas (revrsat peritoneal dens), care poate fi un alt argument n sprijinul
diagnosticului. Nu n toate cazurile anamneza relev un traumatism forte, cci uneori, pe fond
de coagulopatie sau pe ficat patologic chiar un traumatism uor poate provoca leziuni.
53
5. Abcesul hepatic
Abcesul hepatic este o colecie intrahepatic de puroi. Apare ntotdeauna ntr-un context
clinic sugestiv: stare general alterat, febr, frison, stare septic, mai rar numai cu simptome
uoare, de tip subfebrilitate. Anamneza poate arta o manevr invaziv (ERCP) sau o intervenie
chirurgical n antecedente.
Aspectul ecografic n abcesul hepatic este de mas hipoecogen, uneori cu arii
transsonice n interior, cel mai adesea prost delimitat, neomogen (Fig. 20, Fig. 21). Poate
prezenta amplificare posterioar moderat. n cazurile n care se formeaz bule de gaz, ele apar
ecografic ca i structuri reflectogene care i modific poziia cu schimbarea poziiei pacientului.
Uneori pot exista abcese hepatice multiple, comunicante sau nu.
54
Evaluarea unei leziuni suspecte de abces se poate face cu ajutorul CEUS, contrastul fiind
captat n periferia inflamatorie a formaiunii, dar nu n interiorul structurii, care este avascular
(fiind vorba de esut hepatic necrozat). CT ajut diagnosticul prin clarificarea unor aspecte,
precum densitatea coleciei, prezena aerului n abces.
Diagnosticul diferenial ecografic este necesar mai ales n cazurile fr simptomatologie
clinic evident, cnd diferenierea se va face cu hematomul hepatic, tumori hepatice, chiste
hepatice hemoragice, chistul hidatic hepatic tip II.
n cazuri cu diagnostic incert, cnd au fost epuizate mijloacele imagistice, metoda
diagnostic de elecie este puncia ecoghidat. Sub control ecoghidat se introduce acul n
colecie i se aspir coninutul (puroi). Din puroiul extras se face antibiograma i/sau examen
direct pe lam.
Odat pus diagnosticul de abces hepatic trebuie iniiat i tratamentul, ideal drenaj
percutan cu ajutorul unor truse de tuburi de dren de tip pig tail cu diametre de 10-15 F (3-5
mm), care se plaseaz sub control ecografic n interiorul coleciei, urmat de aspiraia continu
sau discontinu a coleciei sau la splarea cavitii pentru fluidificarea puroiului.
Urmrirea cavitii reziduale se face tot prin ecografie, eventual completat cu CEUS sau
CT. Se va observa diminuarea coleciei pn la dispariie, eventual cu cicatrice hiperecogen pe
locul abcesului rezolvat.
55
Fig. 22a
Fig. 22b
Fig. 22c
Fig. 22d
Fig. 22: a. Formaiune transsonic, destul de bine definit, cu perete evident, cu mai multe protruzii
ecogene n interior. Dup administrarea contrastului ecografic, formaiunea este net delimitat, iar
protruziile nu capteaz contrastul n timpii arterial (b), portal (c) sau parenchimatos (d). Diagnostic
final: Chist hidatic hepatic
56
Fig. 23a
Fig. 23b
Fig. 23c
Fig. 23: a. Multiple formaiuni transsonice prost definite, cu septe groase n interior.
Dup administrarea contrastului, este prezent captare arterial la nivelul septelor i capsulei (a),
care se menine i n timpul tardiv, parenchimatos (c).
57
Fig. 24a
Fig. 24b
Fig. 24c
Fig. 24: a. Multiple formaiuni transsonice, cu septe groase n interior, cu perete gros, prost definit.
Dup administrarea contrastului, este prezent captare arterial la nivelul septelor i capsulei (a),
care se nu menine i n timpul tardiv, parenchimatos, apariia fenomenului de wash-out (c).
Diagnosticul final: metastaz chistic dup un neoplasm ovarian operat.
58
Capitolul 5.
59
60
61
Fig. 7a
Fig. 7b
Fig. 7c
Fig. 7d
62
b. Adenomul hepatic
Adenomul hepatic este o tumor benign hepatic relativ rar. Originea sa este fie n
hepatocite, fie n celulele ductelor biliare. Apare pe fondul unui ficat indemn, n 90% din cazuri
la femeie, fiind legat de consumul de anticoncepionale orale, i poate adesea s se complice cu
necroz, hemoragie intratumoral sau ruptur spontan, cu apariia unei hemoragii
intrahepatice sau a hemoperitoneului.
Aspectul ecografic al adenomului hepatic nu este tipic, fiind vorba de o formaiune
tumoral hepatic uor hiperecogen (Fig. 8), cel mai adesea neomogen. n alte cazuri
adenomul poate fi hipoecogen (Fig. 9), mai ales pe fondul unui ficat steatozic, sau chiar
izoecogen (Fig. 10), diagnosticul putndu-se pune prin semnul boselurii (deformarea
conturului hepatic) sau prin mpingere vascular.
63
64
Fig. 11a
Fig. 11b
Fig. 11c
Fig. 11d
Fig. 11: a. Aspect nativ formaiune hipoecogen, omogen, bine delimitat n LHD, pe fondul unui
ficat steatozic. b. CEUS faza arterial captare arterial rapid, intens, omogen. c. CEUS faza portal
formaiune hipercaptant. d. CEUS faza parenchimatoas - formaiune hipercaptant.
Concluzie: Nodul hepatic benign, cu mare probabilitate adenom
65
Aspectul ecografic nu este tipic, fiind adesea izoecogen (foarte apropiat de al ficatului)
(Fig. 12) sau discret hiperecogen (posibil discret ncrcare gras) sau discret hipoecogen (mai
ales pe fondul unei steatoze hepatice difuze) (Fig. 13). Delimitarea ecografic nu este
ntotdeauna foarte clar. Cicatricea central tipic pentru HFN (Fig. 14) este rar vizibil
ecografic. Utilizarea Power sau colorDoppler-ului poate arta uneori o vascularizaie tipic
pentru HFN (cu vase multiple, regulate, radiale, "n spi de roat") (Fig. 15).
CEUS este o metod foarte bun pentru diagnosticul HFN, cu o specificitate ce trece de
93%. Aspectul tipic este de leziune cu captare arterial rapid (10-15 secunde), cu un "patern"
uneori tipic n "spie de roat". Leziunea va rmne hipercaptant n fazele portal i
parenchimatoas (Fig. 16 a, b, c, d). n cazurile cu CEUS neconcludent se vor efectua CT,
respectiv RMN cu contrast, eventual evaluare morfologic.
66
Fig. 16a
Fig. 16b
Fig. 16c
Fig. 16d
Fig. 16: a. Aspect nativ formaiune uor hipocogen, inomogen, bine delimitat n LHD.
b. CEUS faza arterial captare arteriala rapid, complet, omogen, cu vizualizarea arteriolei
nutritive (n dreapta imaginii). c. CEUS faza portal formaiune discret hipercaptant cu vizualizarea
cicatricii centrale (arie necaptant central). d. CEUS faza parenchimatoas - formaiune discret
hipercaptant, cu cu cicatrice central. Concluzie: Hiperplazie focal nodular
Dup stabilirea diagnosticului cert de HFN (cel mai adesea prin CEUS), se va indica dac
este cazul oprirea consumului de anticoncepionale orale i se va urmri ecografic formaiunea.
67
68
Fig. 19a
Fig. 19b
Fig. 19c
Fig. 19d
Fig. 19: a. Aspect nativ formaiune hipocogen, omogen, bine delimitat, cu contur geografic n
LHD. b. CEUS faza arterial formaiunea capteaz similar cu restul parenchimului hepatic.
c. CEUS faza portal formaiunea capteaz similar cu restul parenchimului hepatic.
d. CEUS faza parenchimatoas - formaiunea capteaz similar cu restul parenchimului hepatic.
Concluzie: Fatty-free area
69
Fig. 20a
Fig. 20c
Fig. 20b
Fig. 20d
Fig. 20: a. Aspect nativ formaiune hiperecogena, bine delimitat, cu contur geografic nconjurnd
vezica biliar. b. CEUS faza arterial formaiunea capteaz similar cu restul parenchimului hepatic.
c. CEUS faza portal formaiunea capteaz similar cu restul parenchimului hepatic.
d. CEUS faza parenchimatoas - formaiunea capteaz similar cu restul parenchimului hepatic.
Concluzie: Steatoz parcelar
70
a. Hepatocarcinomul (HCC)
Hepatocarcinomul este cea mai frecvent tumor hepatic malign primitiv (75-80% din
total) cu punct de plecare n hepatocite, care apare de obicei pe fondul unei ciroze hepatice
(94% din cazuri), mai rar pe fondul unei hepatopatii cronice, de etiologie viral, mai rar
etanolic, ciroz biliar primitiv, NASH, hemocromatoz.
n aceste condiii demersul n faa unei formaiuni hepatice ce poate fi un HCC este diferit
dac exist sau nu o hepatopatie cronic concomitent (n special ciroza hepatic). n principiu,
orice nodul nou depistat pe fondul unei ciroze hepatice trebuie considerat ca HCC, pn la
proba contrarie. Cnd gsim semne clinice de ciroz hepatic: prezena steluelor vasculare
pe torace, a circulaiei colaterale abdominale, hepatomegalia ferm sau dur, asociate cu
semne ecografice de ciroz (descrise pe larg la capitolul dedicat hepatopatiilor difuze), cu valori
crescute ale duritii hepatice evaluate prin elastografie (FibroScan, ARFI), cu semne biologice
de afectare hepatic, cu sau fr varice esofagiene la endoscopie, diagnosticul de ciroz este
relativ simplu i deci i suspiciunea de HCC este mare. n cazul n care alfa-feto proteina este
crescut la valori peste 200-400 ng/ml (diagnostice pentru hepatocarcinom) avem un argument
n plus pentru diagnosticul de CC. Din nefericire, doar aproximativ 1/3 din HCC au valori
patognomonice ale AFP, chiar daca este vorba de tumori hepatice relativ mari.
Aspectul ecografic al hepatocarcinoamelor poate fi hipoecogen (Fig. 21), hiperecogen
(Fig. 22), izoecogen sau cu aspect n cocard (cu halou periferic hipoecogen) (Fig. 23). Nici
unul din aspectele ecografice nu este tipic. n general (dar nu este o regul)
hepatocarcinoamele mici au un aspect hipoecogen. Hepatocarcinoamele de mari dimensiuni
(de obicei peste 5-7 cm) sunt neomogene, datorit necrozelor tumorale care apar prin
hemoragii intratumorale.
71
Diagnosticul diferenial al HCC se face pe baza imagisticii cu contrast (CEUS, CT, RMN).
Tipic pentru HCC este arterializarea nodulului, urmat de wash-out n faza venoas i/sau
parenchimatoas (Fig.24 a, b, c, d). Wash-out-ul apare n majoritatea cazurilor tardiv, n faza
parenchimatoas, dar exist i HCC-uri care sunt izocaptante n faza tardiv (aproximativ 30% cele bine difereniate). Sensibilitatea CEUS pentru diagnosticul de HCC este de 80-85%, iar
pentru cazurile neclare se poate apela la CT spiral sau RMN, ambele utiliznd obligator contrast.
72
Fig.24 a
Fig.24.b
Fig. 24c
Fig. 24d
Fig. 24: a. Aspect nativ formaiune uor hipercogen, inomogen, bine delimitat n LHD.
b. CEUS faza arterial captare arteriala rapid, inomogen, cu zone necaptante.
c. CEUS faza portal formaiunea este izocaptant, cu unele zone necaptante.
d. CEUS faza parenchimatoas - formaiunea hipocaptant fa de esutul hepatic nconjurtor
wash-out. Concluzie: Hepatocarcinom.
73
Un element diagnostic destul de frecvent ntlnit n HCC este tromboza portal. Aceasta
apare ca o structur de tip solid n lumenul venei porte (Fig. 25). Tromboza portal poate fi
global interesnd porta comun, ramura ei dreapt i stng; sau poate fi segmentar.
Cercetarea ramurilor portale pentru evidenierea unei tromboze portale este esenial n orice
suspiciune de HCC, att pentru stabilirea diagnosticului, dar i pentru terapie (tromboza portal
malign contraindic terapiile cu intenie curativ).
Diferenierea ntre tromboza portal malign, n care trombul portal e de fapt esut de
neoformaie, vascularizat, i trombul benign, care este de fapt un cheag de snge, se face prin
metode imagistice cu contrast. Fiind formaiuni avasculare, trombii portali benigni nu vor capta
contrastul n imagistica cu contrast, n timp ce trombii maligni, fiind vascularizai, vor capta
contrastul n timp arterial i vor prezenta wash-out n timpii tardivi (Fig. 26 a, b, c; Fig. 27 a, b,c).
74
Fig. 26a
Fig. 26.b
Fig. 26.c
Fig. 26: a. Flux Doppler absent la nivelul portei comune
b. CEUS faza arterial absena captrii la nivelul portei comune
c. CEUS faza portal absena captrii la nivelul portei comune.
Concluzie: Tromboz portal benign.
75
Fig. 27.a
Fig. 27.b
Fig. 27.c
Fig. 27: a. Imagine nativ material ecodens la nivelul portei comunei i a portei drepte
b. CEUS faza arterial captare la nivelul portei comune
c. CEUS faza parenchimatoas wash-out la nivelul portei comune.
Concluzie: Tromboz portal malign.
innd cont de riscul mare de apariie a HCC pe fondul cirozelor hepatice, este indicat
screeningul acestor pacieni pentru depistarea HCC n faze precoce. Screeningul se face n
primul rnd ecografic i prin dozarea alfa fetoproteinei odat la 6 luni. Dup descoperirea unui
HCC pe ciroz, acesta poate fi tratat cu diferite mijloace, dac tumora are o dimensiune
terapeutic util. n general, la tumori sub 5 cm se prefer rezecia chirurgical sau tehnici
ecoghidate (cele mai folosite fiind alcoolizarea percutan PEIT; ablaia prin radiofrecven
RFA). n tumorile peste 5cm, terapia este n general paliativ, rezultatele curative sunt foarte
rare. Se folosete n primul rnd TACE (chemoembolizarea transarterial) folosind particule de
gelspon i substane chimioterapice sau mai recent terapia antiangiogenetic folosind Sorafenib
(Nexavar).
76
b. Colangiocarcinomul
Colangiocarcinomul este un carcinom cu punct de plecare n epiteliul biliar. Este o tumor
relativ rar, raportul prevalenei HCC/colangiocarcinom fiind de aproximativ 15:1.
Dup localizare exist trei tipuri de colangiocarcinom: periferic (carcinom colangiolar);
hilar (tumora Klatskin); i extrahepatic (tumora coledocian).
Colangiocarcinomul hilar (tumora Klatskin) este dificil de diagnosticat imagistic, fiind o
tumor de dimensiuni mici. Aspectul ecografic este de dilatare de ci biliare intra-hepatice, la
nivelul ambilor lobi hepatici sau numai la nivelul anumitor segmente, n amonte de leziune, cu
coledoc i vezic biliar de dimensiuni normale (Fig. 28). Tumora Klatskin se evideniaz cu
uurin prin MRCP (colangiopancreatografie prin rezonan magnetic) sau prin ERCP
(colangiografie endoscopic retrograd), metod mai invaziv, dar care permite i un gest
terapeutic, protezarea, pentru rezolvarea obstruciei biliare.
77
3. Metastazele hepatice
Metastazele hepatice reprezint diseminarea hepatica unic sau multipl a unei tumori cu
punct de plecare n alte organe. Ficatul este un punct predilect de diseminare pentru cancerul
colo-rectal, pentru carcinomul gastric i cel pancreatic, pentru carcinomul bronic cu celule mici
i cel al snului, n tumorile neuroendocrine ale tubului digestiv, n melanom i n tumorile
renale.
Metastazele hepatice pot fi descoperite n 2 situaii: fie ntmpltor, n cursul unei
ecografii pentru varii acuze, cnd sunt gsite formaiuni hepatice suspectate a fi metastaze al
cror punct de plecare va fi cutat; a doua situaie fiind cea a unui pacient cunoscut cu
neoplazie i supravegheat ecografic pentru descoperirea unei eventuale diseminri.
Aspectul ecografic al metastazelor nu este tipic. Metastazele pot fi hipoecogene,
hiperecogene sau n cocard. Metastazele generate de tumori cu cretere rapid (tumori
pancreatice sau pulmonare) (Fig. 30) sunt cel mai adesea hipoecogene, la fel i cele secundare
neoplasmului de sn. Metastazele pornind de la tumori cu evoluie lent (cancerul rectocolonic) sunt frecvent hiperecogene (Fig. 31). Imaginea cea mai tipic pentru malignitate n ficat
este cea n cocard (Fig. 32), dar nu permite diferenierea ntre o tumor primitiv i una
metastatic.
78
Metode imagistice cu contrast (CEUS sau CT) sunt folosite pentru a confirma diagnosticul
ecografic de metastaz. La ecografia cu contrast metastazele pot fi hipervasculare (umplere
rapid cu contrast n timp arterial urmat de wash-out rapid, uneori chiar la sfritul timpului
arterial) (Fig. 33 a, b, c) sau hipovasculare (umplere slab cu contrast n faza arterial, frecvent
de tip inelar, urmat de asemenea de wash-out rapid) (Fig. 34 a, b, c).
79
Fig. 33a
Fig. 33b
Fig. 33c
Fig. 33: a. Aspect nativ formaiune uor hipocogen, greu vizibil n LHS.
b. CEUS faza arterial captare arteriala rapid.
c. CEUS faza portal formaiunea devine hipocaptant nc de la nceputul fazei portale
(secunda 49): wash-out.
Concluzie: Metastaz hipervascular.
80
Fig. 34a
Fig. 34b
Fig. 34c
Fig. 34: a. Aspect nativ multiple formaiuni hipoecogene i n cocard n LHD.
b. CEUS faza arterial multiple formaiuni hipocaptante n LHD.
c. CEUS faza portal multiple formaiuni hipocaptante n LHD.
Concluzie: Metastaze hipovasculare.
Ecografia standard i CEUS sunt folosite i pentru evaluarea metastazelor sub tratament
chimioterapic. Ele pot regresa ca dimensiuni sub chimioterapie sau pot suferi procese de
necroz tumoral (zona central devine hipoecogen sau transsonic) i calcificare.
81
Capitolul 6.
82
83
c) Polipii veziculari
Polipii veziculari sunt proeminene ale mucoasei veziculare; cel mai frecvent colesterolici
dar i adenomatoi. Au o frecven variabil n populaia general, ntre 1,5-5% la femei i ntre
4-6% la brbai, fiind descoperiri ecografice ntmpltoare la pacieni asimptomatici.
Polipii adenomatoi au un aspect ecografic tipic, i anume formaiuni n general rotunde,
aderente de peretele vezicular, cu o ecogenitate apropiat de a acestuia, care nu i modific
poziia la modificarea poziiei pacientului, cu dimensiuni n general ntre 3 i 10 mm (mult mai
rar peste aceast dimensiune, cnd se ridic suspiciunea de transformare malign) (Fig. 4 i Fig.
5). Polipii pot fi unici sau multipli, lipsa umbrei posterioare i a cderii gravitaionale
difereniindu-i de litiaza biliar. Utilizarea transducerilor cu frecven nalt (5 sau chiar 7,5
MHz) poate releva mai multe elemente diagnostice.
84
85
Mlul biliar trebuie difereniat de o tumor vezicular (se face foarte uor prin ecografie
cu substan de contrast CEUS: mlul biliar nu va capta contrastul, fiind avascular, pe cnd
tumora va capta contrastul); de polipul vezicular (care nu are cdere gravitaional); de calculii
biliari (au umbr posterioar).
e) Litiaza vezicular
Litiaza biliar se definete ca prezena n colecist a calculilor de colesterol sau de
bilirubinat de calciu. Este o afeciune foarte frecvent, interesnd ntre 5 i 20% din populaie,
prevalena fiind influenat de factorul genetic, de prezena obezitii, a dislipidemiilor sau a
diabetului zaharat. Nu toi pacienii cu litiaz biliar au indicaie de colecistectomie, ci numai cei
care au litiaz biliar simptomatic, adic cei care au avut o colic biliar. Aceasta e o durere
intens cu localizare epigastric i/sau n hipocondrul drept, care dureaz mai mult de 30 de
minute. Greurile, vrsturile, balonarea sau cefaleea n contextul unui pacient cu litiaz biliar
nu fac parte din diagnosticul litiazei biliare simptomatice, deci nu au indicaie chirurgical.
86
Litiaza biliar asimptomatic trebuie numai supravegheat. Studii mari care au urmrit
pacieni cu litiaz biliar timp de 20 de ani au demonstrat c dintre cazurile de litiaz
asimptomatic doar aproximativ 20% au devenit simptomatice i doar 10% au fcut complicaii.
n cazul apariiei colicilor biliare, se reevalueaz diagnosticul i se recomand colecistectomia.
Aspectul ecografic al litiazei veziculare este tipic, ecografia transabdominal fiind foarte
performant pentru diagnosticul acestei afeciuni - sensibilitate 95-96%. Aspectul tipic este de
imagine hiperecogen, cu umbr posterioar, care prezint cdere gravitaional la schimbarea
de poziie a pacientului (Fig. 11). La aceasta trebuie adugat c imaginea ecodens trebuie s se
gseasc n interiorul colecistului (pentru a fi difereniat de aerul digestiv, situat n afara
colecistului Fig. 12 ). Singura situaie n care calculul nu are cdere gravitaional este atunci
cnd este blocat infundibular, n hidropsul vezicular (Fig. 13). n ceea ce privete umbra
posterioar, aceasta poate fi slab sau cvasiabsent n cazul calculilor mici (2-3 mm), datorit
dimensiunilor lor (Fig. 14).
87
Diagnosticul ecografic de litiaz biliar este n general simplu i poate aprecia dac este
vorba de calcul unic (Fig. 15) sau de litiaz multipl (Fig. 16), precum i dimensiunile calculilor
(nu este necesar nici s numrm calculii i nici s i msurm exact). Este foarte important
aprecierea mobilitii lor i pentru asta este obligatorie ntoarcerea pacientului din decubit
dorsal n decubit lateral stng. Astfel va fi vizualizat mai bine i zona infundibular, iar calculii
ascuni n aceast zon vor fi vzui cnd se vor mobiliza spre fundul vezicii biliare (situat
decliv n decubit lateral stng).
Dei imaginea ultrasonic a calcului vezicular este tipic, pot aprea uneori probleme
diagnostic diferenial ecografic, i anume: n cazul unui colecist plin de calculi, unde absena
bilei ngreuneaz reperarea patului vezicular, dar n acest caz umbra posterioar intens trebuie
s ne atrag atenia (Fig. 17); calcul vezicular mare, care ocup tot colecistul, unde din nou, bila
va lipsi, imaginea ecografic va genera semnul cochiliei (semiluna reflectogen cu umbr
posterioar mare) (Fig. 18); calculii de mici dimensiuni (1-2 mm), care pot sau nu s genereze
umbra posterioar, dificil de difereniat de mlul biliar cu care i exist o ntreptrundere
etiopatogenic (Fig. 19); calculii care nu genereaz umbr posterioar (n general cei de
bilirubinat) care pot fi confundai cu un polip vezicular dar care nu va avea cdere
gravitaional.
88
Fig. 19. Calculi veziculari mici, cu slab umbr posterioar diagnostic diferenial cu mlul biliar
Dei ecografia este o metod foarte sensibil pentru diagnosticul litiazei biliare
(sensibilitate pn la 96%), totui diagnosticul poate fi ratat, mai ales de ctre nceptori. Una
dintre cauze este ferestera ecografic proast, a crei calitate poate fi mbuntit prin
examinarea prin spaiile intercostale, prin mobilizarea pacientului, prin invitarea pacientului s
fac un inspir prelungit. Mobilizarea pacientului este obligatorie i deoarece va favoriza
mobilizarea unui eventual calcul, iniial scpat, care va deveni astfel vizibil. Calculul blocat
infundibular este de asemenea dificil de evideniat (Fig. 20), n acest caz ceea ce ne atrage
atenia este doar un colecist mare, cu "senzaia" c se afl sub tensiune (globulos).
89
f) Colecistita acut
Colecistita acut este un proces inflamator acut al peretelui vezicular. Cea mai frecvent
cauz este litiaza biliar. Mult mai rar, colecistita acut este alitiazic, fiind generat de infecia
cu germeni ca Salmonella, Escherichia coli, Streptococul fecal etc). O alt cauz rar de
colecistit este ischemia, aprut n stri de oc, postchirurgical, dup chemoembolizarea sau
tratamentul percutan ecoghidat al tumorilor hepatice (PEIT, PAAI sau RFA).
Pentru a susine diagnosticul de colecistit acut sunt necesare i elemente clinice: durere
intens n hipocondrul drept i/sau n epigastru, adesea cu iradiere subscapular dreapt, cu
sau fr febr, frison. La examenul obiectiv se observ durere la palpare n hipocondrul drept
(semnul Murphy), care poate merge pn la aprare muscular.
Aspectul ecografic n colecistita acut const din ngroarea i de obicei dedublarea
peretelui vezicular (Fig. 21, Fig. 22). De la dimensiunea normal de 4 mm, datorit edemului, n
colecistita acut peretele vezicular poate ajunge pn la 6-8 (chiar 10) mm. Dedublarea
peretelui colecistului cu un aspect de sandwich este destul de frecvent.
90
n afara modificrilor parietale, frecvent putem gsi exudat inflamator perivezicular, care
apare ca o band transonic sau hipoecogen pericolecistic. Putem evalua i integritatea
peretelui vezicular, discontinuitile parietale fiind sugestive pentru perforaia vezicular. Un alt
element sugestiv pentru perforaia vezicular ntr-un organ digestiv aerat (duoden, intestin,
colon), este aerocolecistia, apariia aerului n colecist (imagine hiperecogen n poriunea
superioar a vezicii biliare, deplasabil cu micarea bolnavului). n marea majoritate a cazurilor
fiind vorba de o colecistit acut litiazic, la nivelul colecistului vor fi evideniai i calculii,
adesea fiind ntlnit un calcul blocat infundibular, realiznd aspectul de hidrops (Fig. 23).
Frecvent, alturi de calculi va fi vizualizat i ml biliar, dificil de difereniat de empiemul
vezicular (Fig. 24). Durerea la examinarea ecografic, la "palparea" cu transducerul constituie
semnul Murphy ecografic. Semnul Murphy ecografic asociat cu litiaza biliar are o valoare
predictiv pozitiv de peste 92% pentru diagnosticul de colecistit acut.
91
g) Colecistita cronic
Colecistita cronic este proces inflamator cronic al peretelui vezicular care apare n
prezena litiazei veziculare. Diagnosticul poate fi suspicionat ecografic la un pacient cu istoric de
litiaz biliar simptomatic, dar confirmarea este numai prin examen morfopatologic
postcolecistectomie.
Aspectul ecografic este de ngroare a peretelui vezicular peste 4mm, cel mai frecvent cu
aspect mai reflectogen (Fig. 25), n general fr dedublare, i cu Murphy ecografic negativ.
92
h) Carcinomul vezicular
Neoplasmul vezicii biliare este o entitate rar, innd cont de numrul mare de cazuri de
litiaz biliar n populaia general i de faptul c aprea aproape ntotdeauna pe fondul unei
litiaze biliare. Este o boal a vrstnicului, aprnd n general dup 70 de ani. Din pcate este un
cancer diagnosticat tardiv, innd cont de tabloul clinic absent sau necaracteristic (dureri n
hipocondrul drept de tip colicativ sau jen dureroas persistent). Uneori este o descoperire
ecografic ntmpltoare.
Aspectul ecografic al carcinomului vezicular nu este tipic. n fazele incipiente neoplasmul
vezicular n form polipoid se evideniaz ca o excrescen endoluminal, cu aspect
asemntor polipului vezicular. Ecogenitatea formaiunii este de tip parenchimatos cu contur
neregulat, deosebindu-se de un polip vezicular mai mare (Fig. 28) (ntotdeauna trebuie
suspicionat malignitatea atunci cnd dimensiunile polipului depesc 15-20 mm). Cu
transduceri cu frecven mai mare se poate observa disruperea continuitii straturilor
peretelui vezicular i invazia n parenchimul hepatic adiacent.
93
Fig. 28. Neoplasm vezicular polipoid (>>). Se observ infiltrarea esutului hepatic adiacent
(zona hipoecogen) i litiaza biliar (decliv)
n formele infiltrative diagnosticul este mai greu, avnd n vedere asocierea frecvent cu
litiaza vezicular. Diagnosticul diferenial ecografic cu colecistita cronic sau cea acut poate
pune mari probleme. n cazul carcinomului peretele vezicular este mai gros, mai anfractuos, mai
hipoecogen, ngroarea fiind mult mai evident i neregulat n comparaie cu colecistita.
n formele avansate, cnd are loc invazia parenchimului hepatic adiacent, vom descoperi
ecografic o mas hipoecogen n aria de proiecie a colecistului, centrat de o imagine de calcul
(imagine hiperecogen cu umbr posterioar) (Fig. 29). Frecvent n aceast situaie vom gsi i
metastaze intrahepatice i/sau ascit carcinomatoas (Fig. 30).
94
Fig. 30. Coledocul (CBP) i Vena port comun (VP) n hilul hepatic
95
Ecografia abdominal este unul din elementele cheie ale diagnosticului diferenial al
sindromului icteric de cauz hepatic. Prima ntrebare la care trebuie s rspundem este dac
icterul este unul parenchimatos sau unul obstructiv. Rspunsul este simplu. Dac ecografic nu
vom evidenia dilatri ale cii biliare principale i/sau ale cilor biliare intrahepatice, este vorba
de un icter parenchimatos. n acelai timp putem evidenia elemente etiologice ale unui icter
parenchimatos cum ar fi: suprafa hepatic neregulat, structur hepatic inomogen,
96
hipertrofie de lob caudat, splenomegalie, ascit sugestive pentru o ciroz hepatic; mase
hepatice multiple sugestive pentru metastaze hepatice n care icterul este secundar
dizlocuiei esutului hepatic normal.
Ecografia abdominal are sensibilitate de 90-95% pentru diagnosticul pozitiv de icter
obstructiv, prin evidenierea dilatrilor de ci biliare intrahepatice i/sau a coledocului.
Urmtoarea etap este stabilirea nivelului obstruciei, n care ecografia abdominal are o
acuratee de aproximativ 90%, i stabilrea diagnosticul etiologic al icterului obstructiv, n care
acurateea ecografiei este de numai aproximativ 70%.
O cauz rar n Europa de icter obstructiv cu obstacol nalt este litiaza intrahepatic, n
care vor fi evideniate ecografic CBIH dilatate n amonte de imagini hiperecogene liniare, cu
umbr posterioar intens (Fig. 36).
97
Cea mai frecvent cauz a icterului obstructiv cu obstacol jos este litiaza coledocian, n
care aspectul ecografic este de coledoc dilatat, n interiorul cruia se vizualizeaz o imagine
hiperecogen cu umbr posterioar (Fig.39, Fig. 40). Este un diagnostic dificil, captul distal al
coledocului fiind profund situat. ntotdeauna trebuie s suspicionm o litiaz coldeocian la un
pacient cu icter obstructiv brusc instalat n urma unei colici, mai ales dac se tia cu litiaz
biliar, i examinarea trebuie fcut cu rbdare i perseveren pentru a confirma sau infirma
acest diagnostic.
98
Uneori la nivelul coledocului se evideniaz multiplii calculi, n unele cazuri avem de-a
face chiar cu "mpietruiere coledocian" multipli calculi n coledoc, simptomatici sau nu. n
acest din urm caz lumenul coledocian va fi ocupat de imagini hiperecogene cu umbr
posterioar (Fig.41).
Neoplasmul cefalic pancreatic este o alt cauz frecvent de icter obstructiv. De data
asta este vorba de un icter obstructiv instalat progresiv, indolor, sau nsoit de durere surd,
progresiv i de scdere ponderal. Pe lng semnele ecografice de icter obstructiv cu obstacol
jos, la nivelul capului pancreatic va fi evideniat o formaiune de obicei hipoecogen (Fig. 42,
Fig. 43).
99
Pancreatita cronic poate produce icter obstructiv prin hipertrofia cefalic pancreatic
sau printr-un pseudochist cefalic. Ecografic vom fi evidente semne de pancreatit cronic
(calcificri pancreatice, dilatarea ductului Wirsung, calculi wirsungieni) i capul pancreatic cu
dimensiuni crescute (Fig. 44). Coledocul terminal este comprimat fie de un cap pancreatic mare,
adesea neomogen, cu calcificri sau de un pseudochist cefalic pancreatic (formaiune
transonic cu perei proprii).
Fig. 44. Coledoc dilatat ce se termin la nivelul capului pancreatic hipertrofic, cu calcificri
Ampulomul vaterian este o cauz mai rar de icter obstructiv ce evolueaz progresiv,
indolor, uneori nsoit de anemie moderat. Fiind vorba n general de o tumor mic, cu
dezvoltare spre duoden, aceasta nu este de obicei vizibil ecografic, evideniindu-se numi
semnele de icter obstructiv cu obstacol jos.
100
Fig. 45. n lumenul coledocului dilatat se evideniaz material ecogen, fr umbr posterioar
Cauze mai rare de icter obstructiv sunt compresiune extrinsec a coledocului prin
adenopatii hilare hepatice sau prin migrarea paraziilor (ascarizi).
101
Capitolul 7.
Ecografia pancreasului
1. Pancreasul normal
Ecografia pancreatic este o piatr de ncercare pentru orice ecografist, cu att mai
mult pentru nceptori. Numai dup zeci, sute de examinri acesta va cpta, probabil,
sigurana de a nu se mai teme de evaluarea acestui organ. Dificultile de examinare vin din
situarea anatomic profund a acestui organ retroperitoneal, unde poate fi mascat de ansele
intestinale, gazul din acestea funcionnd ca un ecran care mpiedic ptrunderea
ultrasunetelor.
Pentru a uura examinarea pancreasului este esenial cunoaterea anatomiei zonei, a
reperelor anatomice: axul spleno-portal situat posterior, antrul gastric i lobul hepatic stng
situate anterior.
Examinarea ncepe din epigastrul nalt, compresiunea blnd, progresiv, poate nltura
acest neajuns, prin mobilizarea i ndeprtarea coninutului intestinal. Cele mai utilizate sunt
seciunile transversale epigastrice, dar sunt utile i seciunile longitudinale, mai ales pentru
capul pancreatic i pentru procesul uncinat. Se utilizeaz n principal transducerul convex de 3,5
MHz (sau multifrecven), mai rar, la persoane slabe (sau caectice), fiind nevoie de un
transducer liniar de 5 MHz. Ideal este examinarea a jeun (7-8 ore), pentru a evita interpoziia
alimentelor i gazelor din stomac ntre transducer i pancreas.
Pancreasul poate fi examinat pe deasupra antrului gastric (dac transducerul este situat
nalt n epigastru, folosindu-ne de fereastra ecografic a ficatului), transgastric, sau mai rar pe
sub antru (poziia transducerului aproximativ la jumtatea distantei ntre apendicele xifoid i
ombilic). Fereastra ecografic cea mai bun se realizeaz prin seciuni nalte (evit colonul) prin
lobul hepatic stng sau transgastric. Pentru examinarea transgastric este util administrarea
de lichide pacientului, lichidul din stomac jucnd rolul de fereastr ecografic. Pacientul va fi
invitat s ingere 500-700 ml ap plat sau suc de portocale, dup care se ateapt 10-15 minute
pentru a se produce "debarbotarea" aerului din lichidul ingerat, abia dup aceea efectundu-se
examinarea, lichidul transsonic din antru fiind o fereastr ecografic ideal pentru examinarea
pancreasului.
102
Fig. 1, Fig. 2: Pancreas normal - repere anatomice: PV - vena port; SV - vena splenic;
SMA artera mezenteric superioar; AO-aorta; IVC vena cav inferioar; CV coloana verterbral;
H capul pancreatic; B corpul pancreatic; T coada pancreatic
Un alt reper vascular important este trunchiul celiac, mai precis artera hepatic i artera
pancreatic: la emergena lor din trunchiul celiac ele se "culc" pe marginea superioar a
pancreasului. Din acest motiv, atunci cnd se vizualizeaz emergena trunchiului celiac din aort
(aspectul de "fntn artezian") (Fig. 3), transducerul trebuie angulat uor n jos i pancreasul
va aprea n planul de examinare.
Fig. 3. Emergena trunchiului celiac (TC) din aort (AO), cu artera hepatic (AH) i artera splenic (AS)
103
ntre reperul posterior (axul spleno-portal) i cel anterior (antrul sau/i lobul hepatic
stng) se gsete o structur parenchimatoas pancreasul. Parenchimul pancreatic normal are
o ecogenitate apropiat de cea a ficatului (eventual discret mai hipoecogen). La pacienii obezi
(ncrcare gras) sau vrstnici (fibroz), pancreasul poate fi hiperecogen fa de ficat. Acest
aspect este de asemenea normal, cu condiia ca ecostructura pancreatic s fie fin omogen
(Fig. 4). Ductul Wirsung poate fi vizualizat mai ales la persoane tinere, diametrul normal maxim
fiind de 2 mm. De obicei, este vizibil doar pe o poriune, rar pe ntreaga lungime (Fig. 5).
104
2. Pancreatita acut
Pancreatita acut este o inflamaie acut a pancreasului, cel mai frecvent generat de
consumul de alcool i/sau de litiaza biliar. Este o afeciune cu evoluie imprevizibil, prea puin
influenat de msurile terapeutice, cu potenial evolutiv sever (mortalitate posibil n cazurile
de pancreatit acut necrotico-hemoragic). Marea majoritate a cazurilor de pancreatit acut
sunt ns forme edematoase.
Principalele cauze ale pancreatitei acute (PA) sunt consumul acut de alcool (pancreatita
acut alcoolic) i litiaza biliara (pancreatita acut biliar). Cauze mai rare sunt cea
medicamentoas, urlian, hipertrigliceridemia sever, traumatismele pancreatice, post ERCP
(colangiopancreatografie endoscopic retrograd), anomalii congenitale ale pancreasului (de
tip pancreas divisum), pancreatita familial etc. Tabloul clinic al pancreatitei acute este n
general tipic, caracterizndu-se prin dureri n bar sau epigastrice, adesea cu iradiere
posterioar, nsoite sau nu de vrsturi, stare general alterat care poate merge pn la stare
de oc. Un factor de prognostic sugestiv pentru un potenial evolutiv sever este valoarea
crescut a proteinei C reactive (PCR) mai mare de 150 mg%.
Investigaiile paraclinice utile n PA sunt ecografia abdominal (eventual cu contrast) i
computertomografia (CT), eventual ERCP-ul (numai cnd avem n vedere o intervenie
terapeutic - sfincterotomia, n pancreatita acut biliar).
Aspectul ecografic al PA nu este ntotdeauna foarte sugestiv. n formele uoare,
edematoase de PA, aspectul ecografic poate fi perfect normal. n general, elementul cel mai
tipic de PA l reprezint edemaierea pancreatic, tradus prin evidenierea unui pancreas
mare, hipoecogen, cu contur ters, imprecis delimitat (Fig. 8). Un semn de PA sever este
lrgirea i hiperecogenitatea bursei omentale (o cavitate virtual, delimitat anterior de stomac
i posterior de faa anterioar a pancreasului) (Fig. 9). Tot n PA sever se pot observa ecografic
revrsat pleural stng, revarsate peritoneale cu diferite localizri, anse intestinale paretice,
pline cu lichid transonic, observate peripancreatic, colecii n bursa omental (Fig. 10, Fig. 11).
105
106
a)
b)
Fig. 12. a) PA standard n zona corpului pancreatic, arie inomogen; b) PA CEUS faza arterial,
aria inomogen nu capteaz contrastul arie de necroz
107
3. Pancreatita cronic
Pancreatita cronic (PC) este un proces inflamator cronic ce evolueaz spre distrucia
progresiv a pancreasului, elementul caracteristic fiind apariia calcificrilor parenchimatoase,
alturi de dilatarea ductului Wirsung, prin calculi wirsungieni. PC recunoate ca principal factor
etiologic consumul cronic de alcool n doz toxic (peste 60-70 grame alcool pur/zi la brbat i
peste 30-40 grame/zi la femeie), ceilali factori etiologici (hiperparatiroidism, pancreatit
cronic familial etc.) fiind mult mai rari.
Ecografia abdominal este o metod util de diagnostic n PC. Ea pune uneori diagnosticul
de PC la un pacient adesea asimptomatic sau paucisimptomatic (descoperire ntmpltoare), iar
alteori face parte din evaluarea unui pacient cu durere abdominal, unde va elucida cauza
acesteia.
Modificrile ecografice n PC se refer pe de o parte la structura parenchimului i pe de
alta la modificrile ductale. n pancreatita cronic structura parenchimului va fi heterogen (Fig.
15), neomogen (prin zone de fibroz). Pot apare calcificri pancreatice, cel mai adesea mici,
greu de evideniat ecografic, alteori mari, genernd umbra posterioar (Fig. 16). Conturul
pancreatic poate fi neregulat. Dimensiunile pancreatice pot fi mrite uor sau din contra pot fi
mai mici n PC atrofic.
Modificrile ductului Wirsung (DW) sunt elemente definitorii pentru PC. DW apare prea
bine vizibil n unele cazuri, avnd dimensiuni mai mari de 2 mm (Fig. 17). n formele severe,
DW are diametrul de 7-9 mm (Fig. 18), n unele cazuri nlocuind aproape n ntregime structura
glandei la nivelul corpului. Frecvent DW este neregulat, cu lrgiri i stenoze, iar n unele cazuri
putem vizualiza i calculi n lumen, cu dimensiuni variabile, care pot avea pn la 10 mm i
genereaz umbr posterioar puternic (Fig. 19, Fig. 20).
108
109
110
4. Tumorile pancreatice
Tumorile pancreatice includ toate tumorile cu punct de plecare n esutul pancreatic. Ele
pot fi benigne sau maligne. Dintre acestea din urm cel mai frecvent este carcinomul
pancreatic, dar exist i tumori pancreatice neuro-endocrine, neoplasme chistice i n final
tumor ampular (ampulomul).
a) Carcinomul pancreatic este o tumor mai des ntlnit la brbat dect la femeie, cel
mai frecvent dup 60 de ani. Aspectul ecografic este de formaiune cel mai adesea hipoecogen, cu dimensiuni variabile (1-5 cm) (Fig. 23, Fig. 24, Fig. 25), n general prost delimitate
(Fig. 23, Fig. 25), uneori neomogene (mai ales cele mari) i adesea invadeaz vasele de
vecintate (Fig. 26). Invazia poate fi pus n eviden cu ajutorul Power-Doppler-ului sau a
contrastului ecografic i este util n evaluarea preoperatorie.
Frecvent carcinomul cefalic pancreatic debuteaz sub forma unui sindrom icteric fr
colic, la un pacient n vrst. Ecografia va stabili cu uurin diagnosticul de icter mecanic, ns
evidenierea cauzei acestuia este mai dificil, chiar pentru un ecografist cu experien
(formaiune hipoecogen cefalic pancreatic n care se termin coledocul dilatat) (Fig. 27).
111
b) Tumorile neuroendocrine pancreatice sunt relativ rare. Ele pot fi: gastrinom,
insulinom, glucagonom, somatostatinom, VIP-om. Una din caracteristicele lor este viteza mare
de metastazare hepatic, chiar atunci cnd au dimensiuni mici, formaiunile secundare hepatice
fiind frecvent primele diagnosticate.
Aspectul ecografic n tumorile neuroendocrine este de mas pancreatic, n general bine
delimitat, de obicei de mici dimensiuni (5-20 mm), hiper sau hipoecogen (Fig. 28). Destul de
rar diagnosticul este pus ecografic,cel mai adesea fiind puse n eviden prin CT i de elecie
prin ecoendoscopie, care permite i diagnosticul de certitudine prin biopsie ecoghidat.
Aspectul ecografic sau ecoendoscopic nu permite diferenierea unui carcinom pancreatic de o
tumor neuroendocrin. CEUS pune n eviden caracterul hipervascular al tumorii, spre
deosebire de adenocarcinom care este hipovascular.
c) Tumorile pancreatice chistice sunt relativ rare. Imaginile transonice pancreatice sunt
de cele mai multe ori pseudochiste. Dac nu exist antecedente de pancreatit acut sau
semne imagistice de pancreatit cronic, trebuie s ne punem problema unei tumori
pancreatice chistice.
Tumorile pancreatice chistice sunt de dou tipuri: adenomul microchistic, respectiv
adenomul chistic mucinos.
Adenomul microchistic este o tumor benign, fiind format din multiple chiste de mici
dimensiuni, sub 2 cm, localizat cel mai mai frecvent la nivel cefalic, fiind frecvent o descoperire
ntmpltoare. Aspectul ecografic este de multiple mici formaiuni transsonice conglomerate
(Fig. 29), care uneori nici nu pot fi individualizate, realiznd un aspect hipoecogen, inomogen.
112
a)
b)
Adenomul chistic mucinos sau chistadenomul pancreatic (tumor benign care se poate
maligniza - chistadenocarcinomul) apare ecografic ca i o formaiune transsonic n general
peste 2 cm, unic sau multilocular, cel mai adesea localizat n coada pancreatic. Aspectul
mai mult hipoecogen dect transonic, prezena unor excrescente trebuie s ridice suspiciunea
de malignizare, de carcinom (Fig. 30, Fig. 31). Puncia ecoghidat percutan sau
echoendoscopic din chist este util; ea va evidenia un lichid filant, mucinos, certificnd astfel
diagnosticul. Spre deosebire de pseudochistele postPA, n care lichidul aspirat nu este mucinos,
chistadenoamele mucinoase au indicaie chirurgical, datorit riscului mare de malignizare.
Diagnosticul de chistadenocarcinom se certific prin dozarea antigenului carcinoembrionar
(CEA) din lichidul aspirat.
Alte tehnici imagistice ce vor ajuta diagnosticul n tumorile pancreatice chistice sunt CT,
RMN, ERCP i mai ales echoendoscopia. Aceasta din urm, va vizualiza uor microchistele din
adenomul microchistic sau va evidenia excrescenele din interiorul chistului n
chistadenocarcinomul pancreatic.
113
Capitolul 8.
Ecografia splinei
1. Splina normal
Splina, cel mai mare organ limfatic al organismului, situat n loja splenic, apare ecografic
ca i o structur parenchimatoas, cu ecogenitate apropiat de cea a ficatului. Evaluarea sa
ecografic se face cel mai bine prin seciuni intercostale stngi, eventual n inspir profund
blocat, astfel nct splina (situat n ntregime subdiafragmatic n cutia toracic) s devin mai
accesibil examinrii. Cel mai frecvent splina are form de semilun sau de bob de cafea, cu
diametrul longitudinal de maximum 12 cm. Variante de normal sunt i forma globuloas, cea
triunghiular sau forma de virgul. Splina are o fa convex, n contact cu diafragmul i o fa
concav, orientat median, la nivelul creia se afl hilul splenic. Polul superior splenic este n
raport cu diafragmul, iar polul inferior se afl n contact cu colonul stng.
Pot exista i spline accesorii: structuri rotunde sau ovalare, cu ecogenitate asemntoare
cu a splinei, situate n apropierea hilului sau a unuia din polii splenici. De obicei este vorba de
splin accesorie unic, mai rar multiple, dimensiunile fiind n jur de 10/25 mm. Splina accesorie
este complet asimptomatic, fiind frecvent o descoperire ntmpltoare i apare la 5-15% din
populaie. Pune probleme de diagnostic diferenial cu adenopatiile din bolile hematologice (de
obicei hipoecogene), cu o tumor de coad pancreatic (hipoecogen) sau cu o eventual
tromboz anevrismal de ven splenic. CEUS este de utilitate pentru diagnosticul diferenial al
splinei accesorii, dup administrarea contrastului aceasta avnd comportament asemntor cu
al splinei din vecintate.
114
Din punct de vedere clinic este important evaluarea splinei n condiiile unor afeciuni
hematologice, hepatologice, n unele boli infecioase, dup traumatisme abdominale sau
postchirurgical, n condiii de febr.
2. Splenomegalia
Splenomegalia este definit ca i creterea dimensiunilor splinei peste 12 cm n axul lung.
Unii autori accept ca dimensiuni normale ale splinei un maxim de 11 cm, alii pn la 13 sau 14
cm, dar dimensiunea maxim acceptat ca normal este cea de 12 cm n axul lung. Bineneles
exist variaii i n funcie de talie i sex. O splin de 12 cm nu are aceeai semnificaie la un
brbat de 195 cm i 110 kg, ca i la o femeie de 155 cm i 50 kg.
Cel mai frecvent splenomegalia are cauz hepatologic sau hematologic, cauzele
infecioas sau parazitar fiind excepionale n Romnia. Tabloul clinic este cel mai frecvent
absent, descoperirea fiind ntmpltoare. Alteori putem gsi semnele bolii de baz: hepatice
(icter sclero-tegumentar, ascit, circulaie colateral abdominal, gingivoragii sau epistaxis) sau
hematologice (anemie, astenie, febr, adenopatii periferice etc.). Splenomegalia de mari
dimensiuni poate determina durere sau senzaia de greutate n hipocondrul stng.
115
Ecografia poate releva eventuale semne de hipertensiune portal (de exemplu varicele
splenice) (Fig. 6) sau de ciroz hepatic (heterogenitate hepatic Fig. 7, nodularea suprafeei
hepatice, dedublarea peretelui vezicular, ascit Fig. 8), n acest caz fiind clar c splenomegalia
este datorat hepatopatiei cronice. Evidenierea adenopatiilor abdominale (ganglioni din grupul
celiac, periaorto-cavi) cu dimensiuni de 2-5 cm (Fig. 9), precum i creterea rapid n dimensiuni
a splinei fiind sugestive pentru o hemopatie malign.
Este util explorarea ecografic i prin Power-Doppler a axului spleno-portal pentru
evidenierea unei eventuale tromboze cu splenomegalie secundar.
116
3. Traumatismele splinei
n ultima vreme, ca urmare a creterii numrului de accidente de circulaie, a crescut i
numrul traumatismelor splenice, cu creterea riscului de apariie a hematoamelor
intrasplenice sau subcapsulare, precum i a rupturilor de splin. Evaluarea ecografic a unui
pacient cu traumatism splenic este dificil (pacient cu stare uneori grav, politraumatizat, care
nu poate colabora pentru inspir profund). n acelai timp potenialul evolutiv sever al unei
leziuni splenice nediagnosticate (hematom splenic cu ruptur n doi timpi) poate pune n pericol
viaa pacientului. Din acest motiv, dac nu exist certitudinea c splina a fost vizualizat
ecografic complet i corect, se va face ntotdeauna recomandarea de CT abdominal cu contrast.
Dac ns fereastra ecografic este bun i ecografistul experimentat se poate face CEUS,
evitnd astfel iradierea pacientului. CEUS va delimita corect aria hematomului (fr captare de
contrast), permind apoi i supravegherea evolutiv dac nu se intervine chirurgical.
Examinarea ecografic a unui accidentat prin traumatism rutier, cdere sau lovire, ncepe
prin a cuta lichid n cavitatea peritoneal. Putem descoperi lichid n Douglas, perisplenic sau n
spaiul Morison (interhepato-renal) aspectul fiind mai degrab hipoecogen dect franc
transonic. n caz de neclaritate, se poate efectua paracentez exploratorie pentru evidenierea
sngelui.
La evaluarea lojei splenice, splina poate aprea ca perfect normal sau putem gsi
modificri patologice. Este foarte important vizualizarea fiecrei regiuni a splinei i probarea
integritii capsulare. Daca nu se vizualizeaz unul din polii splenic se poate rata o zon
patologic. Atenie sporit la vizualizarea feei diafragmatice a splinei (faa convex), care poate
fi uneori mascat de aerul din baza plmnului stng. Alternarea spaiilor intercostale,
examinarea att n decubit dorsal, ct i n decubit lateral drept pot minimaliza acest risc.
117
4. Infarctul splenic
Infarctul splenic apare mai frecvent la pacienii cu splenomegalii mari, datorndu-se
ntreruperii fluxului sanguin ntr-o anumit poriune a splinei. Infarctul splenic se traduce clinic
printr-o durere brusc instalat, mai mult sau mai puin intens, n hipocondrul stng. Ecografic,
infarctul splenic apare ca o arie izo sau hipoecogen, triunghiular, cu vrful spre hilul splenic i
cu baza spre capsula splenic (Fig. 12). LA CEUS, infarctul splenic va aprea ca o arie net
hipocaptant fa de esutul din jur (n toi timpii vasculari) (Fig. 13) cu margini mai net sau mai
slab conturate. n faza arterial poate fi observat spre vrful zonei de infarct artera amputat,
iar in periferia zonei de infarct o captare marginal inelar. n infarctele atipice, rotunde sau
ovalare, diagnosticul este sugerat de lipsa captarii. n infarctele masive ce cuprind aproape n
totalitate splina, aceasta va aprea n ntregime ca net hipocaptant, comparativ cu rinichiul
adiacent.
118
Infarct splenic
5. Abcesul splenic
Abcesul splenic este definit ca i o colecie purulent n loja splenic. Poate fi secundar
unei intervenii chirurgicale, dup un traumatism splenic (hematom suprainfectat) sau n
evoluia endocarditei bacteriene. Tabloul clinic este adesea unul septic, cu febr, frison, stare
general alterat.
Ecografic abcesul splenic apare cel mai frecvent ca o mas de obicei hipoecogen, prost
delimitat (Fig. 14). Mai rar aspectul poate fi inomogen sau hiperecogen. n diagnosticul
diferenial ecografic al abcesului splenic trebuie excluse o tumor splenic, un chist splenic, un
infarct sau un hematom splenic. Informaia clinic este important, prezena tabloului de tip
septic fiind nalt sugestiv pentru diagnostic, dar pentru elucidare, CEUS i CT cu contrast,
eventual puncia diagnostic cu ac fin sunt extrem de utile.
Fig. 14. Abces splenic (arie uor hipoecogen, cu zone transsonice n interior, n concavitatea splinei)
119
6. Chistele splenice
Chistele splenice sunt entiti nu foarte frecvent ntlnite i care se traduc ecografic prin
apariia unor zone transsonice la nivelul splinei. Ele pot fi pot fi hidatice (destul de rare, ca
urmare a localizrii splenice a infeciei cu Echinoccocus granulosus) sau neparazitare.
Chistele hidatice splenice au ecografic perete gros, i adesea se pot evidenia veziculele
fiice (cu septe groase n interior) - aspect similar cu al chistului hidatic hepatic. Testul serologic
pentru echinococoz este de obicei pozitiv.
Chistele neparazitare au perete fin, coninut transonic (Fig. 15), rareori fine septe n
interior (Fig. 16) aspect similar chistelor biliare hepatice. Uneori este prezent amplificarea
posterioar. Cel mai frecvent sunt asimptomatice i doar rar se pot complica cu hemoragie
intrachistic.
Att chistele hidatice, ct i cele neparazitare vor fi necaptante n imagistica cu contrast
(CEUS sau CT).
7. Tumorile splenice
Tumorile splenice sunt entiti relativ rare. Cel mai frecvent sunt tumori maligne, n
special limfoame, dar i sarcoame. Dintre tumorile benigne, hemangioamele sunt cele mai
frecvente.
120
121
Capitolul 9.
122
Evaluarea dimensiunilor renale este util n anumite afeciuni renale. Astfel, rinichii pot fi
mici datorit vrstei (prin senescen renal) i n insuficiena renal cronic; rinichii sunt mari
n insuficiena renal acut, n unele boli ca amiloidoza sau diabetul zaharat etc. De asemenea,
examinarea ecografic renal va trebui s rspund la urmtoarele ntrebri:
sunt prezeni rinichii bilateral (rinichi unic congenital)?;
au dimensiuni, form i localizare normal?
exist sau nu modificri de ecogenitate renal (ca n IRC)?
exist calculi renali, iar dac da, sunt obstructivi (hidronefroz)?
exist formaiuni tumorale sau chistice n rinichi ? n caz de tumor se va stabili invazia
loco-regional, iar pentru chiste dac sunt izolate sau n cadrul unei afeciuni polichistice: renal
sau hepato-renal sau hepato-renal-pancreatic.
Discutnd despre examinarea ecografic a rinichiului va trebui s precizm unele entiti
normale, dar care pot pune probleme dificile de diagnostic diferenial.
a) Lobulaia fetal renal poate persista i la adult. Aspectul ecografic este de contur
renal boselat (Fig. 2), care pune probleme de diagnostic diferenial cu o tumor sau un chist.
123
c) Hipertrofia unei coloane Bertin apare ecografic ca o mas hipoecogen, care protrude
dinspre cortex spre pielon (Fig. 4, Fig. 5). Ecogenitatea este identic cu cea a cortexului,
continu cortexul renal, este bine delimitat spre pielon i are dimensiuni n general mai mici de
3 cm. Diferenierea ecografic se va face cu o tumor renal, care ns este mai prost delimitat
i are ecogenitate diferit de a cortexului. CEUS este o metod util pentru diagnosticul
diferenial, piramida Berthin comportndu-se similar parenchimului renal dup administrarea
contratului, spre deosebire de formaiunile tumorale care vor hiper sau hipocaptante.
124
2. Malformaii renale
a) Rinichiul unic congenital nu este o entitate foarte rar. Diagnosticul se pune ecografic prin
lipsa vizualizrii unui rinichi. De obicei rinichiul unic este mai mare (peste 12 cm n axul lung), dar
morfologic normal. Confirmarea absenei unui rinichi se va face i cu ajutorul urografiei intravenoase i/sau CT abdominal, ntruct un rinichi mic congenital sau pielonefritic poate s nu fie
evideniat ecografic, ntruct are ecogenitate asemntoare cu a esuturilor din jur. Prezena
secreiei chiar slabe la urografie va identifica rinichiul mic. De asemenea urografia sau CT-ul pot
evidenia un eventual rinichi ectopic, a crui existen poate fi suspicionat ecografic prin evidenierea ecografic a unei structuri de tip renal n alt loc dect loja renal, cel mai frecvent n pelvis.
b) Rinichiul mic unilateral poate fi congenital sau secundar. Ecografia poate aprecia
foarte exact dimensiunile rinichilor; diferena mai mare de 2 cm dintre cei 2 rinichi fiind
considerat patologic. Rinichiul mai mic secundar poate fi consecina unei pielonefrite cronice
unilaterale, a unei stenoze de arter renal, etc. Inegalitatea rinichilor poate fi cauza unei
hipertensiuni arteriale secundare. De aici i necesitatea msurrii atente a axului lung renal,
pentru a descoperi eventuale inegaliti.
c) Duplicaia pielo-caliceal este o situaie frecvent ntlnit, diagnosticul se pune
ecografic prin apariia a dou complexe ecogene centrale separate, care trebuie s se confirme
prin mai multe planuri de seciune. Duplicaia ureteral nu se poate aprecia prin ecografie.
Examenul de elecie pentru diagnosticul de duplicaie pielo-caliceal +/- duplicaie ureteral se
face prin urografie.
d) Rinichiului n potcoav este o situaie mai rar, n care ecografia poate sugera
diagnosticul, prin modificarea axului renal, lipsa de delimitare exact a polului renal inferior i
mai ales prin vizualizarea istmului care unete cei doi rinichi (Fig. 6). Experiena ecografistului,
urmat n cazuri neclare de urografie i respectiv computer tomografie ajut diagnosticul.
125
3. Chistele renale
a) Chistul renal simplu este o entitate cu etiologie necunoscut i frecven relativ mare,
care crete cu vrsta. Apare ca o colecie seroas avnd origine n cortexul renal. Chistele renale
pot fi unice sau multiple (foarte rar peste 5 chiste ntr-un rinichi) i au dimensiuni variabile
(ntre 1 i 10 cm). Cel mai adesea chistele sunt uniloculare, dar uneori pot avea interiorul
septat. Afeciunea este benign, nu necesit tratament medical sau chirurgical, ci doar eventual
supraveghere ecografic (anual sau bianual), i nu explic eventualele lombalgii, acestea
avnd cel mai frecvent cauz reumatismal.
Chistele renale simple apar ecografic apare ca imagini transonice, cu perei fini (Fig. 7, Fig.
8, Fig. 9, Fig. 10), cu localizare variabil n rinichi (pot fi localizate n cortical sau peripielic).
Foarte rar chistele pot produce fenomene obstructive (hidronefroza). Rareori se poate produce
hemoragie intrachistic, iar chistul va deveni din transonic, parial sau complet hipoecogen.
126
Diagnosticul diferenial ecografic se face cu chistul hidatic renal (perete gros, septat n
interior), cu tumori renale necrozate (au perete gros, neregulat), cu polichistoza renal forma
oligochistic, cu hidronefroza sau hidrobazinetoza (aspectul este de arii transsonice ce converg
spre ureter, ca i laba de gsc). Pentru cazurile neclare (chiste complexe, conform clasificrii
Bosniak), CEUS poate elucida diagnosticul, deoarece tumorle capteaz contrastul ecografic, pe
cnd chistele, chiar complexe nu vor capta SonoVue-ul.
b) Boala polichistic renal este o afeciune cu transmitere genetic autosomaldominant, caracterizat prin prezena de multiple chiste renale bilaterale, care destructureaz
complet rinichii, fcndu-i imprecis delimitabili ecografic i determinnd o cretere important
n volum a acestora, diagnosticul fcndu-se adesea pornind de la palparea unei mase
abdominale. Este o afeciune ntotdeauna bilateral, i se asociaz uneori cu polichistoza
hepatic (polichistoza hepato-renal) i mult mai rar cu polichistoza pancreatic sau splenic.
Prognosticul bolii este dat de afectarea renal, evoluia fiind spre insuficien renal cronic,
necesitnd n final hemodializ, n general la vrste tinere. Odat polichistoza renal
diagnosticat este obligatorie evaluarea ecografic a descendenilor pentru dovedirea
transmisiei bolii. Se consider c dac pn la vrsta de 20 de ani nu au aprut chistele renale,
nseamn c descendentul a scpat de transmiterea genetic a bolii.
Aspectul ecografic al rinichilor polichistici este tipic: afectare obligatoriu bilateral, rinichi
mari, imprecis delimitai, cu prezena a zeci de chiste renale de dimensiuni variabile (n general
1-8 cm). Aspectul ecografic sugereaz ciorchinii de struguri (Fig. 11, Fig. 12). Pielonul nu este
vizibil, ntreg rinichiul fiind transformat ntr-o mas chistic. Rinichiul polichistic se complic
destul de frecvent cu litiaza renal (uneori destul de dificil de diagnosticat ecografic), cu
hemoragie intrachistic (unul sau mai multe chiste din transonice devin hipoecogene) (Fig. 13)
sau cu abces renal (aspect asemntor cu cel al hemoragiei intrachistice, dar la un pacient
febril, cu stare septic).
127
4. Litiaza renal
Definiie: formarea de concreiuni la nivelul sistemul colector renal. Este o entitate
frecvent determinat n parte de predispoziia familial, n parte de concentraia de sruri n
urin, de modificarea pH-ului urinar. Infeciile urinare, prezena anomaliilor de ci urinare
reprezint de asemenea factori favorizani. Calculii renali pot fi formai din: oxalat de calciu,
fosfat de calciu, fosfat amoniu-magnezian, acid uric sau cistein.
Tabloul clinic al litiazei renale simptomatice const n colic renal tipic (durere lombar
intens, colicativ cu iradiere anterioar, spre pelvis, cu prezena polachi-disuriei), asociat sau
nu cu hematurie, cu infecii urinare recidivante. n multe cazuri litiaza renal poate fi complet
asimptomatic fiind o descoperire ecografic ntmpltoare. Foarte rar litiaza renal poate
genera anurie (litiaza renal bilateral obstructiv).
128
Aspectul ecografic al litiazei renale const din prezena unei imagini hiperecogene cu
umbr posterioar (Fig. 14, Fig. 15), datorit faptului c sunt obstacole care reflect puternic
ultrasunetele, spre deosebire de radiologie, care vizualizeaz doar calculii radioopaci. Pentru un
diagnostic cert de litiaz renal, imaginea trebuie vizualizat n dou incidene.
Fig. 14. Fig. 15. Litiaz renal: imagine hiperecogen cu umbr posterioar
Spre deosebire de litiaza biliar, n care diagnosticul ecografic este favorizat de contrastul
realizat de calculul hiperecogen pe fondul coninutului biliar anecogen, diagnosticul de litiaz
renal este ceva mai dificil, deoarece calculul hiperecogen este situat la nivelul zonei bazinetale
(i ea ecogen). Prezena umbrei posterioare este elementul definitoriu (Fig. 16), n lipsa
acesteia, diagnosticul de litiaza renal nu poate fi susinut. Aspectul de imagine hiperecogen,
fr umbr posterioar poate fi dat de o imagine de sumaie sau de o arie de esut fibros,
cicatriceal sau nu.
Fig.16. n acest caz de litiaz renal, ceea ce atrage atenia este mai mult umbra posterioar,
dect imaginea hiperecogen de la nivelul zonei sinusale
129
n concluzie, diagnosticul de litiaz renal nu este totdeauna uor. Calculii apar ecografic
ca imagini hiperecogene cu umbr posterioar i cu dimensiuni peste 2-3 mm (sub aceast
valoare intr n discuie limita de detecie a ecografului). Evaluarea se face prin seciuni
multiple, longitudinale i transversale. Pentru un diagnostic cert de litiaz renal este
obligatorie surprinderea imaginii hiperecogene cu "umbr posterioar" n dou incidene.
130
5. Hidronefroza
Definiie: dilatarea cilor urinare (calice, pelvis renal i jonciunea pielo-ureteral)
generat de o obstrucie n aval care poate fi generat de litiaza renal, de o tumor renal, de
adenomul de prostat, de un cheag sanguin, sau mai rar de un chist renal obstructiv. Obstrucia
poate fi realizat i prin compresiunea sau invazia ureterului determinat de o tumor
retroperitoneal, genital, de un neoplasm de colon, etc.
Aspectul ecografic este tipic: de imagine transsonic triunghiular (fig. 18) situat la
nivelul bazinetului, imagine similar cu laba de gsc. Severitatea hidronefrozei poate fi
apreciat astfel: hidronefroz uoar (numai dilatare bazinetal, dar cu cortical de dimensiuni
normale) (fig. 18); moderat (dilatare important a bazinetului cu ngustarea corticalei) (fig. 19);
sever: (dilatare important a bazinetului, cu o cortical mult subiat, adesea transformat
ntr-o coaj) (fig. 20).
131
132
5. Tumori renale
a) Tumori maligne
Carcinomul renal i are originea n epiteliul tubular renal, prevalena este de 1-3% din
cancerele viscerale, cu un raport brbat femeie de aproximativ 3:1, fiind mai frecvent ntlnit
la persoane cu vrsta ntre 50-70 de ani.
Tabloul clinic este nespecific: hematurie capricioas, durerea lombar unilateral i/sau
palparea unei mase tumorale; sau pacienii pot fi asimptomatici, foarte frecvent, descoperirea
fiind ntmpltoare, cu ocazia unei ecografii de rutin. Tumora are tendin la invazie vascular
(tromboza venei renale) sau limfatic, cu metastazare n ganglionii loco-regionali, plmn, os,
ficat.
Aspectul ecografic al tumorii renale este de mas cel frecvent hipoecogen (fig. 24), mai
rar izoecogen (fig. 25), sau hiperecogen (fig. 26), cu dimensiuni variabile, de la 1-2 cm i pn
la dimensiuni gigante (10 cm sau chiar mai mult). Tumorile mari sunt cel mai adesea
neomogene, datorit necrozelor i/sau hemoragiilor intratumorale.
133
Dup descoperirea unei tumori renale prin ecografie trebuie evaluate posibila invazie n
vena renal, n vena cav inferioar i posibilele metastaze hepatice. Diagnosticul de tumor
renal se confirm prin urografie intravenoas, CEUS, CT, RMN i eventual puncie echoghidat
cu ac fin.
Alte tipuri de tumori maligne renale sunt: carcinomul de uroteliu al pelvisului renal,
tumora Wilms (nefroblastom la copil), limfomul renal.
Diagnosticul diferenial ecografic al cancerului renal se poate face cu: hematomul renal
sau perirenal, chiste renale hemoragice, metastaze renale, boselurile renale congenitale,
coloana Bertin hipertrofic, angiolipomul renal.
b) Tumori benigne
Un aspect ecografic mai particular l are angiolipomul renal (angiomiolipomul). Acesta
este o tumor renal benign, compus din esut grsos, fibre musculare netede i structuri
vasculare. Ecografic apare ca o mas hiperecogen (fig. 27, fig. 28), bine delimitat, de 1-3 cm,
situat n cortex, fiind foarte asemntor, din punct de vedere ecografic, cu hemangiomul
hepatic.
134
6. Hematomul renal
ntotdeauna cnd suntem pui n faa unui pacient care a suferit un traumatism lombar
(fie n urma unui accident rutier, fie n urma unei cderi) trebuie s avem n vedere posibilitatea
existenei unui hematom renal, mai ales c n aceste cazuri exist posibilitatea evoluiei n doi
timpi cu hemoragie intern sever. Din punct de vedere clinic, aceti pacieni vor avea contextul
sugestiv (traumatism n zona lombar sau abdominal), durere la palpare n lombe, hematuria
fiind un mare semnal de alarm.
Ecografia este foarte util pentru evaluarea acestor pacieni pentru c e ieftin,
repetitiv i nu iradiaz astfel nct pacienii pot fi urmrii n evoluie ori de cte ori e nevoie.
ns atunci cnd avem suspiciunea unui hematom renal, dar nu suntem siguri c am vizualizat
bine rinichii (pacient necooperant, care prezint dureri mari la tentativa de examinare, vom
recomanda efectuarea unei tomografii cu substan de contrast.
Aspectul ecografic al unui hematom renal este de sprncean hipoecogen subcapsular
(n hematomul subcapsular) (Fig. 29), sau de arie hipoecogen intrarenal n cazul hematomului
intraparenchimatos. Trebuie examinat i integritatea capsulei renale, precum i prezena unui
posibil hemoperitoneu (care va aprea ca o arie transsonic perirenal).
135
7. Insuficiena renal
Definiie: incapacitatea rinichilor de a elimina metaboliii toxici din snge. n faa unui
tablou biologic de insuficien renal (uree i creatinin crescute) ecografia este o metod
deosebit de util pentru diferenierea ntre insuficiena renal acut (IRA) i insuficiena renal
cronic (IRC).
Insuficiena renal acut (IRA) se caracterizeaz ecografic prin rinichi mari (peste 12 cm
n axul lung), cu zona cortical hipoecogen (fig. 30, fig. 31) (datorit edemului). Dac insuficiena renal este de cauz postrenal, putem gsi aspect obstructiv, cu hidronefroz bilateral sau hidronefroz pe rinichi unic (congenital sau chirurgical).
136
Insuficiena renal cronic (IRC) se caracterizeaz n general prin rinichi mici (fig. 32), cu
ecogenitate cortical crescut, cu tergerea diferenierii dintre zona cortical i cea bazinetal
(fig. 33). Exist i situaii n care IRC evolueaz cu rinichi mari sau normali (amiloidoza sau
nefropatia diabetic). n stadiile avansate de IRC, rinichii abia pot fi deosebii de structurile din
jur.
137
GLANDELE SUPRARENALE
Glandele suprarenale sunt organe retroperitoneale, cu aspect piramidal, situate n esutul
adipos din apropierea polului renal superior. Glanda suprarenal dreapt se afl situat ntre
polul renal drept, lobul hepatic drept, pilierul diafragmatic drept i vena cav inferioar. Glanda
suprarenal stng se afl ntre polul renal superior stng, aort i pilierul diafragmatic stng.
Vizualizarea ecografic a suprarenalelor normale este dificil. Mai uor se vizualizeaz
suprarenala dreapt, folosind fereastra ecografic a ficatului, baleind aria dintre lobul hepatic
drept i vena cav inferioar, urmrind zona din vecintatea polului renal superior. Suprarenala
stng se vizualizeaz mai dificil dect dreapta, evaluarea fiind uurat de prezena
splenomegaliei. Glanda va fi cutat ntre polulul renal superior i aort.
Metoda de elecie pentru evaluarea suprarenalelor este CT sau echoendoscopia
(suprarenala stng).
Tumorile suprarenale pot fi primitive sau secundare. Apar ca mase, cel mai adesea
hipoecogene (Fig. 34), situate n aria suprarenal. Uneori tumora poate apare neomogen, prin
degenerescen i necroz tumoral (Fig. 35). Dimensiunile tumorale sunt variabile (2-6 cm),
uneori tumorile putnd ajunge pn la 10 cm. Nu putem face ecografic diagnosticul diferenial
ntre tumorile suprarenale primitive sau metastatice.
Diagnosticul diferenial ecografic al tumorilor suprarenale se face cu alte tumori retroperitoneale, cu adenopatii periaortice sau cave, cu tumori renale, chiste renale polare superioare.
Pentru evaluarea suprarenalelor n cazul suspiciunii de hiperplazie de suprarenale se
recomand CT, care apreciaz cu relativ uurin dimensiunile glandelor. Pentru suspiciunea
de feocromocitom, ecografia reprezint o metod bun de screening, deoarece poate
descoperi chiar tumori de mici dimensiuni. n situaiile n care ecografia nu este relevant se va
efectua computer-tomogafie.
138
VEZICA URINAR
Vezica urinar se examineaz prin seciuni transversale i longitudinale suprapubiene.
innd cont c este un organ situat adnc n micul bazin, vizualizarea sa se va face prin
angularea transducerului spre picioarele pacientului. Dac transducerul se va plasa
perpendicular pe peretele abdominal, vezica urinar nu va putea fi vizualizat.
Aspectul normal este de structur transsonic, cu perete bine definit, a crui grosime
normal nu depete 3-4 mm. ngroarea difuz a peretelui vezicii urinare poate fi ntlnit la
pacienii cu adenom vechi de prostat datorit, hipertrofiei stratului muscular, "vezica de
lupt".
ngroarea segmentar a peretelui vezical, cu prezena unei protruzii intraluminale
(mas n general hipoecogen intraluminal) ridic suspiciunea unui polip vezical sau a unei
tumori vezicale (Fig. 34 Fig. 35), ce vor trebui investigate i tratate de medicul urolog,
cistoscopia fiind obligatorie n aceste cazuri.
La nivelul vezicii urinare pot fi ntlnii i calculi vezicali (imagini hiperecogene cu umbr
posterioar) (Fig. 36), cel mai frecvent n cazul pacienilor cu adenom de prostat, la care
calculul se formeaz in situ, ca i o consecin a evacurii incomplete a vezicii urinare.
139
n concluzie, ecografia este o bun metod de evaluare a aparatului urinar, dar trebuie
fcut cu atenie, cu rigoare i nu trebuie s dea false explicaii simptomatologiei pacientului (a
se vedea "nisipul" renal care ncearc s explice o lombalgie determinat de o patologie a
coloanei vertebrale).
140
Bibliografie selectiv
1.
2.
3.
Blomley M, Cosgrove D, Albrecht T: SAE in the liver. Radiology 1998: 224; 124-134.
4.
Bokor D, Chambers J, Rees P et al: Clinical safety of SonoVue, a new contrast agent for
ultrasound imaging, in healthy volunteers and in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Invest Radiol 2001; 36: 104-109
5.
Bruix J, Sherman M.
2005;42(5):1208-1236
6.
7.
8.
Demertzis J, Menias CO. State of the art: imaging of renal infections. Emerg Radiol 2007;
14: 1322
9.
Demos TC, Posniak HV, Harmath C, at al. Cystic lesions of the pancreas: AJR Am J
Roentgenol 2002; 179: 1375-1388
Management
of
hepatocellular
carcinoma.
Hepatology
10. Dietrich CF. Characterisation of benign focal liver lesions with contrast-enhanced
ultrasound in Enhancing the role of Ultrasound with Contrast Agents. Editura Springer 2006
pg 17-39
11. Dietrich CF (Ed). EFSUMB Course book. Available on line http://www.efsumb.org/ecb/ecb01.asp
12. Ding H, Kudo M, Onda H, et al: Sonographic diagnosis of pancreatic islet cell tumor: value of
intermittent harmonic imaging. J Clin Ultrasound 2001; 29: 411-416
13. D'Onofrio M, Malag R, Martone E, et al. Pancreatic pathology. In: Quaia E, ed. Contrast
Media in Ultrasonography. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 2005; 335-347
14. Freitas ML, Bell RL, Duffy AJ: Choledocholithiasis: evolving standards for diagnosis and
management. World J Gastroenterol 2006; 28;12(20):3162-7
15. Fugazzola C, Procacci C, Bergamo Andreis IA, et al. Cystic tumors of the pancreas:
evaluation by ultrasonography and computed tomography: Gastrointest Radiol 1991; 16:
53-61.
141
16. Grg C, Schwerk WB, Grg K: Sonography of focal lesions of the spleen. AJR 1991; 156: 949
-953
17. Grazioli L, Federle MP, Brancatelli G, Ichikawa T, Olivetti L, Blachar A. Hepatic adenomas:
imaging and pathologic findings. Radiographics 2001; 21: 877-892; discussion 892-894
18. Greiner L, Mueller J Biliary Tree and Gallbladder in Schmidt G: Differential Diagnosis in
Ultrasound Imaging, Thieme Medical Publishers, 2006
19. Hanbidge AE, Buckler PM, O'Malley ME, Wilson SR: From the RSNA refresher courses:
imaging evaluation for acute pain in the right upper quadrant. Radiographics. 2004;
24(4):1117-35
20. Hgholm Pedersen M, Bachmann Nielsen M, Skjoldbye B: Basics of clinical ultraound, Ed.
Ultrapocketbooks, Copenhagen, 2006. p 41-53.
21. Israel GM, Bosniak MA. An update of the Bosniak renal cyst classification system. Urology
2005; 66: 484-488
22. Klppel G. Pathology of the pancreas: In: Baert AL, Van Hoe DG, ed. Radiology of the
Pancreas. 2nd ed. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 1999:69-100
23. Nicolau C, Catala V, Ramo Vilana et al. Evaluation of hepatocellular carcinoma using
SonoVue, a second generation ultrasound contrast agent: correlation with cellular
differentiation. Eur Radiol 2004;14:1092-1099
24. Noble VE, Brown DF. Renal ultrasound. Emerg Med Clin North Am 2004; 22 : 641 59
25. Nuernberg D, Ignee A, Dietrich CF Ultrasound in gastroenterology. Biliopancreatic system.
Med Klin 2007, 102(2):112-26
26. Rickes S, Mnkemller K, Malfertheiner P: Acute severe pancreatitis: contrast-enhanced
sonography. Abdom Imaging. 2007; 32: 362-364
27. Robertson F, Leander P, Ekberg O: Radiology of the spleen. Eur Radiol2001; 11: 80 -95
28. Rosenfield AT, Siegel NJ. Renal parenchymal disease. Histopathologic-sonographic
correlation. AJR Am J Roentgenol 1981; 137: 793-798
29. Scott J, Martin I, Redhead D, et al: Mucinous cystic neoplasm of the pancreas: imaging
features and diagnostic difficulties. Clin Radiol 2000; 55: 187-192.
30. Sporea I, Cijevschi-Prelipcean C: Ecografia abdominala in practica clinica. Editura Mirton,
Timisoara 2010
31. Sporea I, Danila M, Popescu A, Sirli R: Ecografia cu substanta de contrast (CEUS) in
patologia abdominala. Editura Mirton, Timisoara 2009
32. Thorelius L: Usefulness of contrast-enhanced ultrasound in the characterization of
pancreatic and renal masses. In: Contrast-enhanced ultrasound in clinical practice. Albrecht
T, Thorelius L, Solbiati L, Cova L, Frauscher F, (ed). Springer 2006.
142