UNIVERSITATATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

IMPORTANA MEDICAIEI NEUROTROFICE

ASOCIAT TEHNICILOR MODERNE DE
RECUPERARE LA PACIENTUL CU AVC
TEZ DE DOCTORAT
REZUMAT

Conductor tiinific:
Prof. univ.dr. Liviu LAZR
Doctorand
BLAGA(UIVAROAN) Diana Florina

ORADEA
2014

CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT

Introducere
Lista de abrevieri
Partea I-a
FUNDAMENTAREA TEORETICA A STUDIULUI
Cap.I. Anatomia creierului uman
1.1. Organizare sistemului nervos
1.2. Lobii emisferelor cerebrale
1.2.1. Ariile lobului frontal
1.2.2. Ariile lobului parietal
1.2.3. Ariile lobului temporal
1.2.4. Ariile lobului occipital
1.3. Vascularizaia cerebral
1.3.1. Vascularizaia arterial
1.3.2. Sistemul venos central
Cap.II. Accidentul vascular cerebral
2.1. Etiologia AVC
2.2. Epidemiologia AVC
2.3. Clasificarea bolilor cerebrovasculare
2.3.1. Bolile cerebrovasculare ischemice
2.3.2. Bolile vasculare cerebrale hemoragice
2.4. Factori de risc
2.5. Diagnosticul AVC
2.5.1. Simtomatologia AVC
2.5.2. Investigaii folosite in diagnosticarea AVC
2.6. Tratamentul AVC
Cap.III. Recuperarea pacienilor cu AVC
3.1. Aspecte privind recuperarea post AVC
3.2. Obiectivele programului recuperator
3.3. Metode si mijloace de recuperare
3.4. Antrenamentul robotizat n recuperarea post AVC
Cap.IV. Medicatia neurotrofic
4.1. Consideraii generale, definiie
4.2. Cerebrolysin utilizat ca factor neurotrofic

Partea a II-a
CONTRIBUII PERSONALE
Cap.V. Ipoteza de lucru. Obiective
Cap.VI. Material si metode
6.1 Material
6.2. Metode
Cap.VII. Rezultate
7.1. Eficiena tratamentului cu Cerebrolysin asociat tratamentului recuperator
7.1.1. Date demografice
Distribuia n funcie de sex
Distribuia n funcie de vrst
Distribuia n funcie de mediul de provenien
7.1.2. Caracteristicile AVC
Diagnosticul
Localizarea hemiplegiei
Forma deficitului motor
Topografia AVC
Semnele clinice
7.1.3. Factorii de risc
7.1.4. Patologia asociat
7.1.5. Complicaii
7.1.6. Durata de la debutul AVC la nceperea tratamentului de recuperare
7.1.7. Tratamentul de recuperare
7.1.8. Eficiena tratamentului cu Cerebrolysin
Evoluia deficitului motor - Indicele Barthel
Evoluaia spasticitii - Scala Aschworth
Evoluia independenei funcionale - Scala FIM
Calitatea vieii - Scala SS-QOL
7.1.9. Concluzii
7.2. Eficiena antrenamentului Lokomat asociat tratamentului recuperator
7.2.1. Date demografice
Distribuia n funcie de sex
Distribuia n funcie de vrst
Distribuia n funcie de mediul de provenien
7.2.2. Caracteristicile AVC
Diagnosticul
Localizarea hemiplegiei
Forma deficitului motor
Topografia AVC
Semnele clinice

7.2.3. Factorii de risc

7.2.4. Patologia asociat
7.2.5. Complicaii
7.2.6. Durata de la debutul AVC la nceperea tratamentului de recuperare
7.2.7. Tratamentul de recuperare
7.2.8. Eficiena tratamentului cu Cerebrolysin
Evoluia deficitului motor - Indicele Barthel
Evoluaia spasticitii - Scala Aschworth
Evoluia independenei funcionale - Scala FIM
Calitatea vieii - Scala SS-QOL
7.2.9. Concluzii
7.3. Eficiena tratamentului cu Cerebrolysin asociat antrenamentului Lokomat i
tratamentului recuperator
7.3.1. Date demografice
Distribuia n funcie de sex
Distribuia n funcie de vrst
Distribuia n funcie de mediul de provenient
7.3.2. Caracteristicile AVC
Diagnosticul
Localizarea hemiplegiei
Forma deficitului motor
Topografia AVC
Semnele clinice
7.3.3. Factorii de risc
7.3.4. Patologia asociat
7.3.5. Complicaii
7.3.6. Durata de la debutul AVC la nceperea tratamentului de recuperare
7.3.7. Tratamentul de recuperare
7.3.8. Eficiena tratamentului cu Cerebrolysin
Evoluia deficitului motor - Indicele Barthel
Evoluaia spasticitii - Scala Aschworth
Evoluia independenei funcionale - Scala FIM
Calitatea vieii - Scala SS-QOL
7.3.9. Concluzii
7.4. Evoluia comparativ a pacienilor cu AVC n funcie de tipul terapiei
Cap.VIII. Discuii
Cap.IX. Concluzii
Cap.X. Originalitatea tezei i contribuii personale
Bibliografie
Anexe

Introducere. Accidentul vascular cerebral (AVC),continu s reprezinte

o afeciune neurologic grav care ucide anual mii de persoane, fiind una dintre
principalele cauze de mortalitate i morbiditate din lume. Accidentul vascular
este un factor etiologic al instalrii dizabilitilor pe termen lung, pacienii care
supravieuiesc n urma producerii unui AVC rmn adesea cu simptome
persistente ca: deficiene de echilibru, deficiene de percepie, afazie, paralizia
unor pri ale corpului, depresie i alte deprecieri ale funciei cognitive. Din
acest motiv accidentul vascular cerebral reprezint o problem major de
sntate att din punct de vedere al mortalitii ridicate, ct i din perspectiva
sechelelor, cu efecte devastatoare asupra calitii vieii pacientului i chiar a
familiei acestuia.
n timp ce recuperarea post AVC se poate finaliza cu obinerea unor
rezultate bune, n unele cazuri, recuperarea motorie este una modest, indiferent
de metoda aplicat n timpul recuperrii. Incapacitatea de deplasare este un
factor de handicap pe termen lung, recuperarea funciei motorii fiind
considerat primordial n procesul de recuperare. n acest sens am studiat
eficiena ortezei robotizate Lokomat i beneficiile aduse de utilizarea sa n
recuperarea post AVC.
n lucrarea de fa mi-am propus o abordare corelat asupra
neurorecuperrii i neurotroficitii. n acest sens am studiat rolul medicaiei
neurotrofice, referindu-m la un singur neurotrofic i anume Cerebrolysin,
alturi de folosirea tehnicilor de recuperere, n cazul pacienilor care au suferit
un accident vascular cerebral. Ca procedeu de recuperare modern am folosit
orteza robotizat Lokomat, alturi de tehnicile clasice de recuperare medical,
pentru a putea evidenia rolul antrenamentului locomotor robotizat n
recuperarea disabilitilor post AVC. Astfel, scopul lucrrii este de a scoate n
eviden beneficiile asocierii procedeelor de recuperare medical, alturi de
administrarea medicaiei neurotrofice, Cerebrolysin i alturi de efectuarea
antrenamentului cu orteza robotizat Lokomat.
Prima parte a lucrrii intitulat Fundamentarea teoretica a studiului
este structurat n 4 capitole:
Cap.I. Anatomia creierului uman prezint aspecte privind organizare
sistemului nervos, lobii emisferelor cerebrale i vascularizaia cerebral.
Cap.II. Accidentul vascular cerebral prezint o sintez din literatura
de specialitate actual privind etiologia i epidemiologia AVC, clasificarea
bolilor cerebrovasculare, factorii de risc n AVC, simtomatologia i
investigaiile folosite n diagnosticarea AVC, precum i tratamentul AVC
ischemic i hemoragic.
Cap.III. Recuperarea pacienilor cu AVC. Recuperarea bolnavului
post AVC se face prin introducerea acestuia ntr-un plan de recuperare complex
i individualizat, nelimitat de timp, care ncepe n secia de terapie intensiv i
se continu ntr-o clinic de recuperare medical sau la domiciliul pacientului.

Recuperarea are scopul de a da ansa persoanelor cu dezabilitti s-i menin

la un nivel optim funciile fizice, intelectuale, psihice i sociale.
Un factor cheie al recuperrii medicale l constituie faptul c recuperarea
este instituit de o echip multidisciplinar, specializat, care va include:
kinetoterapeut, terapeut ocupaional, medic specialist de recuperare, logoped,
sociolog, neurofiziolog, psiholog i asistente medicale.
Principalele obiective ale programului recuperator sunt: recunoaterea
complicaiilor i prevenirea lor, managmentul comorbiditilor, rectigarea
capacitilor pierdute n urma apariiei bolii, redobndirea independenei
funcionale, mbuntirea calitii vieii, reintegrarea familial i social n
comunitate, prevenirea recurenelor.
Severitatea AVC-ului la momentul iniial d informaii importante cu
privire la pronosticul recuperrii. Evaluarea pacienilor n urma unui AVC va
cuprinde evaluarea medical funcional i a factorilor de risc. n urma
terapiilor de recuperare, 80% dintre bolnavi se recupereaz parial, 10% se
recupereaz complet, iar 10% rmn n stadiul vegetativ.
n timp ce recuperarea post AVC poate nainta spre obinerea unor
rezultate ct mai bune, impactul acesteia asupra recuperrii funciei motorii
rmne modest, indiferent de metoda aplicat n timpul recuperrii. Unul
dintre cele mai discutate caracteristici ale recuperrii mersului este faptul c
pacientul trebuie s se implice ct mai activ. Implicarea activ a pacientului n
programul de reabilitare are drept scop final o mai bun nvare a procesului
motor, dar poate reduce i incidenta complicaiilor secundare, cum ar fi bolile
cardiovasculare sau osteoporoza. Incapacitatea de deplasare este un factor de
handicap pe termen lung, fiind considerat un obiectiv cheie n vederea
reabilitrii.
Pentru o ct mai bun mbuntire a funciei motorii, n ultimii ani s-a
studiat utilizarea tehnicilor robotizate de recuperare a mersului. n urma acestor
studii s-au raportat o serie de beneficii terapeutice dintre care amintim:
mbuntirea independenei mersului, tonusul muscular, viteza de mers,
mobilitatea.
Utilizarea ortezei robotizate Lokomat. Este o ortez pentru mers cu
acionare electric, controlat de un computer,cu rolul
de a asista
antrenamentul pe o band rulant. Ortezele pentru mers sunt prevzute cu un
dispozitiv de acionare pentru articulaia oldului i unul pentru articulaia
genunchiului.
Lokomatul susine deplasarea prin mers, cu ghidarea picioarelor
pacientului pe baza unui tipar fiziologic al mersului, cu posibilitatea de a opta
pentru nivelul de susinere al greutii corpului.
Lokomatul asigur toate beneficiile antrenamentului locomotor
robotizat, funcii de antrenament, faciliti de cercetare i evaluare ct i
antrenamentul pe band rulant asistat manual.

Cap.IV. Medicaia neurotrofic. Factorii neurotrofici sunt definii ca

fiind component a sistemului endogen de aprare cu rol de reglare a acestuia
contra diferitelor tipuri de leziuni (degenerative, ischemice, traumatice).
Neuroplasticitatea, neuroprotecia, neurotroficitatea i neurogeneza
reprezint procese biologice endogene, cu elemente ce se autoptrund, rezultnd
activiti endogene de aprare.
Datorit aciunilor n mai multe direcii, factorii neurotrofici au o
poten terapeutic situat la un nivel superior, implicat n cele mai importante
afeciuni ale SNC.
Factorii neurotrofici au un rol decisiv n bolile neurogenerative
(demen, Alzheimer, demen vascular mixt), AVC, traumatisme cerebrale.
Intervenia factorilor neurotrofici are loc n faza acut prin limitarea morii
celulei necrozate i n faza de recuperare cnd sunt activate mecanismele
neuroreparatorii.
Un alt rol al factorilor neurotrofici este reprezentat de pstrarea
troficitii neuronilor aduli precum i de regenerarea neuronal dup leziuni.
Abordarea terapeutic actual, este una care acioneaz n mai multe
direcii avnd ca int precis totalitatea mecanismelor implicate.
Tratamentul specific n AVC const n:
- restabilirea fluxului sanguin n zona afectat prin
mijloace farmacologice i prin reperfuzarea zonei de
penumbr;
- creterea rezistenei esutului cerebral din zona afectat,
cu ajutorul neuroproteciei;
- prevenirea complicaiilor;
- instituirea unui program de recuperare;
- prevenirea recurenelor.
Cerebrolysin este un amestec de fragmente active biologic ale
principalilor factori neurotrofici, avnd aciune asemntoare factorilor
neurotrofici endogeni. Eficacitatea acestuia a fost dovedit n numeroase studii
clinice i teste efectuate pe animale.
n condiii patologice, Celebrolysin acioneaz prin schimbarea
mecanismelor endogene de aprare, a celor de neuroprotectie i
neuroregenerare.
Mecanismul de aciune al Cerebrolysinului este unul multimodal.
Intervenia n neuroprotecie are loc prin modulare simultan la niveluri diferite
a cascadelor moleculare patogenice implicate n ischemia cerebral i
neurodegenerare.
Cerebrolysin este indicat n tratamentul AVC, TCC, demenei. Din
punct de vedere clinic, administrarea Cerebrolysinului n patologia AVC, TCC
i demenei are drept scop:
- mbuntirea capacittilor motorii;
- ameliorarea performanelor cognitive;

- mbuntirea funciei globale;

- grad sczut al tulburrilor comportamentale;
- mbuntire a activitilor zilnice.
n cazul AVC acute ischemice i hemoragice neuroreabilitarea trebuie
nceput precoce ( n primele 48 de ore).
Dozele recomandate la administrare se stabilesc n funcie de schema
terapeutic. Astfel n cazul AVC-ului avem dou scheme de tratament n funcie
de faza bolii:
- scheme de tratament la iniiere n care dozele sunt de 3050ml/zi, timp de 10 zile.
- schema de tratament n vederea recuperrii post AVC, este un
tratament cronic intermitent, cu doze de 10ml/zi, 10 zile /lun
consecutiv, lunar.
Studiile efectuate au scos n eviden faptul c tratamentul cu
Cerebrolysin nu a crescut rata reaciilor adverse n comparaie cu tratamentul cu
placebo i nu a demonstrat existena efectelor toxice.
Sigurana dat de Cerebrolysin a fost dovedit n urma studiilor clinice
randomizate, controlate, de studiile de supraveghere dup punerea pe pia.
A doua parte a lucrrii intitulat Contribuii personale este
structurat n 6 capitole:
Cap.V. Ipoteza de lucru. Obiective. Accidentul vascular este a treia
cauz de deces la nivel mondial, daunele produse de acesta avnd proporii
nfricotoare, fiind caracterizat printr-un debut brusc a unui deficit neurologic.
Numeroi factori extrinseci i intrinseci pot modula capacitatea de
adaptare a sistemului nervos. Programele intensive de recuperare par s
stimuleze mecanismele cerebrale de refacere, cu rezultate funcionale bune. n
condiiile n care sistemul nervos central este lezat, acesta reacioneaz spontan
prin optimizarea funcionar a organismului. Leziunile de la nivelul cerebral
sunt o problem real, nu un simplu incident, cu consecine dintre cele mai
grave, printre care: dizabilitate cronic, scderea calitii vieii i costuri
ridicate.
Agenii neurotrofici i neuroprotectori au deschis noi orizonturi n
tratamentul accidentului vascular, determinnd o cretere a gradului de
supravieuire i a potenialului de recuperare chiar i n cazul pacienilor care sau prezentat la medic mult prea trziu de la producerea evenimentului cerebral.
Scopul lucrrii este de a demonstra eficiena Cerebrolysinului alturi de
procedurile de recuperare n vederea reabilitarii post AVC, importana utilizrii
ortezei robotizate Lokomat alturi de efectuarea tehnicilor de recuperare,
beneficiul asocierii factorului neurotrofic Cerebrolysin cu folosirea
antrenamentului Lokomat (ortez robotizat) i cu efectuarea tehnicilor de
recuperare n vederea reabilitrii pacienilor post AVC.

Cap.VI. Material i metode. S-au luat n studiu 200 pacieni post

accident vascular cerebral internai pentru tratament de recuperare n Spitalul
Clinic de Recuperare Bile Felix i Spitalul de Neurologie Oradea, n perioada
2011-2013. S-a efectuat un studiu prospectiv pe o perioad de 12 luni, pacienii
fiind evaluai iniial (nainte de nceperea tratamentului), la 6 luni, respectiv 12
luni.
n perioada studiat au ieit din studiu 21 pacieni, rmnnd n total 179
cazuri, divizate n 4 lotui:
Lot BFT+Cerebrolysin 71 pacieni care au efectuat
balneofizioterapie, cu excepia antrenamentului Lokomat, i li s-a administrat
Cerebrolysin
Lot BFT+Lokomat 18 pacieni care au efectuat balneofizioterapie i
antrenament Lokomat, i crora nu li s-a administrat Cerebrolysin
Lot BFT+Cerebrolysin+Lokomat 22 pacieni care au efectuat
balneofizioterapie i antrenament Lokomat, i li s-a administrat Cerebrolysin
Lot BFT (lot control) 68 pacieni care au efectuat
balneofizioterapie, cu excepia antrenamentului Lokomat, i nu li s-a
administrat Cerebrolysin
Criteriile de includere: AVC ischemic sau hemoragic, durata de AVC la
nceperea tratamentului mai mic sau egal cu 6 luni, consimmnt informat.
Criterii de excludere: AVC n antecedente, program recuperator n
antecedente, recidiv de AVC n timpul studiului, neprezentarea la toate cele 3
evaluri.
Fiecrui pacient i s-a completat o fi tip de studiu pe baza
documentelor medicale ale acestuia (foaia de observaie; biletul de externare
din secia neurologie), precum i rezultatul evalurilor cu ajutorul testelor
standardizate (Indicele Bathel pentru evaluarea deficitului motor, Scala
Ashworth a spasticitii, Scala FIM pentru evaluarea independenei funcionale,
Scala SS-QOL pentru evaluarea calitii vieii). De asemenea s-au consemnat
mijloacele tratamentului recuperator i medicaia neurotrofic.
Cap.VII. Rezultate. Capitolul de rezultate conine 4 subcapitole,
primele 3 coninnd studii comparative a eficienei administrrii Cerebrolysin, a
antrenamentului Lokomat i asocierii celor dou tipuri de terapii, asociate
tratamentului recuperator, vis-a-vis de tratamentul recuperator. Al patrulea
subcapitol este studiul evoluiei comparativ a pacienilor cu AVC n funcie de
tipul terapiei.
7.1. Eficiena tratamentului cu Cerebrolysin asociat tratamentului
recuperator. n urma studiului am obinut urmtoarele rezultate:
- Evaluarea deficitului motor. Dup 6 luni procentul pacienilor cu
deficit foarte sever i sever s-a redus la deficit moderat cu 9,86% la lotul
BFT+Cerebrolysin i cu 5,89% la lotul BFT, n timp ce, dintre cei cu deficit
motor moderat sau uor, la 5,63%, respectiv 4,41% deficitul motor a disprut,

iar n urmtoarele 6 luni procentul pacienilor cu deficit motor foarte sever i

sever s-a redus la deficit motor moderat la 4,22% din lotul BFT+Cerebrolysin,
respectiv cu 2,94% la lotul BFT. Efectul terapiei asupra indicelui Barthel
evaluat prin indicatorul statistic mrimea efectului (effect size ES), arat un
efect foarte bun n ambele loturi, dar mai mare la pacienii lotului
BFT+Cerebrolysin (ES=2,60 vs ES=2,02).
- Evaluarea spasticitii. Evaluarea spasticitii prin scala Aschworth
arat o evoluie bun att n lotul BFT+Cerebrolysin, ct i n lotul BFT. La 12
luni procentul pacienilor scor 2 din lotul BFT a sczut cu 12,68%, compartiv
cu lotul BFT+Cerebrolysin unde reducerea a fost cu 18,31% (p=0,145).
- Evaluarea independenei funcionale. Evoluia pacienilor evaluai prin
scorul FIM a fost bun n ambele loturi. Mrimea efectului la 12 luni fa de
evaluarea iniial a fost mai mare la lotul BFT+Cerebrolysin dect la lotul BFT,
att la domeniul motor (ES=2,23, respectiv ES=2,18), ct i la cognitivcomportamental (ES=1,50, respectiv ES=1,42), dar fr a exista diferene
semnificative (p=0,594).
- Evaluarea calitii vieii. Fa de valoarea iniial mrimea efectului
asupra calitii vieii a fost foarte bun n ambele loturi, att la 6 luni (ES=2,06
vs ES=1,44), ct i la 12 luni (ES=3,47 vs 3,20).
7.2. Eficiena antrenamentului Lokomat asociat tratamentului
recuperator.
- Evaluarea deficitului motor. Dup 6 luni procentul pacienilor cu
deficit foarte sever i sever s-a redus la deficit moderat cu 11,11% la lotul
BFT+Lokomat i cu 5,89% la lotul BFT, n timp ce, dintre cei cu deficit motor
moderat sau uor, la 5,56%, respectiv 4,41% deficitul motor a disprut. n
urmtoarele 6 luni, procentul pacienilor cu deficit motor foarte sever i sever sa redus la deficit motor moderat la 5,46% din lotul BFT+Lokomat, respectiv cu
2,94% la lotul BFT. La evaluarea final, deficitul motor a disprut la 11,11%
din lotul BFT+Lokomat i la 14,71% din lotul BFT. Efectul terapiei asupra
indicelui Barthel arat un efect foarte bun n ambele loturi, dar mai mare la
pacienii lotului BFT+Lokomat (ES=2,78 vs ES=2,02).
- Evaluarea spasticitii. La 12 luni procentul pacienilor scor 2 din
lotul BFT a sczut cu 12,68%, comparativ cu lotul BFT+Lokomat unde
reducerea a fost cu 18,18% (p=0,134).
- Evaluarea independenei funcionale. Evoluia pacienilor evaluai prin
scorul FIM a fost bun n ambele loturi. Mrimea efectului la 12 luni fa de
evaluarea iniial a fost mai mare la lotul BFT+Lokomat dect la lotul BFT, att
la domeniul motor (ES=2,43, respectiv ES=2,18), ct i la cognitivcomportamental (ES=1,73, respectiv ES=1,42), dar fr a exista diferene
semnificative (p=0,389).
- Evaluarea calitii vieii. Iniial nu au existat diferene semnificative
ntre scorile la lotul BFT+Cerebrolysin i lotul BFT (143,79 vs 144,23,
p=0,816). La 6 luni diferena devine slab semnificativ (172,35 vs 164,21,

p=0,055), iar la 12 luni diferena rmne semnificativ (196,15 vs 188,59,

p=0,028). Fa de valoarea iniial, mrimea efectului asupra calitii vieii a
fost foarte bun n ambele loturi, att la 6 luni (ES=2,16 vs ES=1,44), ct i la
12 luni (ES=3,96 vs 3,20).
7.3.
Eficiena
tratamentului
cu
Cerebrolysin
asociat
antrenamentului Lokomat i tratamentului recuperator:
- Evaluarea deficitului motor. Dup 6 luni procentul pacienilor cu
deficit foarte sever i sever s-a redus la deficit moderat cu 13,63% la lotul
BFT+Cerebrolysin+Lokomat i cu 5,89% la lotul BFT, n timp ce, dintre cei cu
deficit motor moderat sau uor, la 9,09%, respectiv 4,41% deficitul motor a
disprut. n urmtoarele 6 luni, procentul pacienilor cu deficit motor foarte
sever i sever s-a redus la deficit motor moderat la 9,06% din lotul
BFT+Cerebrolysin+Lokomat, respectiv cu 2,94% la lotul BFT. Efectul terapiei
asupra indicelui Barthel evaluat prin indicatorul statistic mrimea efectului
(effect size ES), arat un efect foarte bun n ambele loturi, dar mai mare la
pacienii lotului BFT+Cerebrolysin+Lokomat (ES=3,58 vs ES=2,02).
- Evaluarea spasticitii. La 12 luni procentul pacienilor scor 2 din
lotul BFT a sczut cu 12,68%, compartiv cu lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat
unde reducerea a fost cu 22,73% (p=0,016).
- Evaluarea independenei funcionale. Evoluia pacienilor evaluai prin
scorul FIM a fost bun n ambele loturi. Mrimea efectului la 12 luni fa de
evaluarea iniial a fost mai mare la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat dect la
lotul BFT, att la domeniul motor (ES=2,67, respectiv ES=2,18), ct i la
cognitiv-comportamental (ES=2,20, respectiv ES=1,42), dar fr a exista
diferene semnificative (p=0,122).
- Evaluarea calitii vieii. Iniial nu au existat diferene semnificative
ntre scorurile la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat i lotul BFT (145,09 vs
144,23, p=0,816). La 6 luni diferena devine slab semnificativ (175,69 vs
164,21, p=0,055), iar la 12 luni diferena rmne semnificativ (198,645 vs
188,59, p=0,028). Fa de valoarea iniial mrimea efectului asupra calitii
vieii a fost foarte bun ambele loturi, att la 6 luni (ES=2,42 vs ES=1,44), ct
i la 12 luni (ES=4,24 vs 3,20).
7.4. Evoluia comparativ a pacienilor cu AVC n funcie de tipul
terapiei:
- Efectul asupra deficitului motor evaluat prin indicele Barthel a fost
foarte bun la toate cele 3 loturi cu terapii asociate, dar i la lotul martor. Astfel,
mrimea efectului (effect size ES), a fost ES=3,58 la lotul
BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,78 la lotul BFT+Lokomat, ES=2,60 la
lotul BFT+Cerebrolysin i ES=2,02 la lotul BFT.
- n ceea ce privete evoluia spasticitii, la 12 luni procentul pacienilor
scor 2 a sczut cu 22,73% la BFT+Cerebrolysin+Lokomat, cu 18,31% la lotul
BFT+Cerebrolysin, cu 18,18% la lotul BFT+Lokomat i 12,68% la lotul BFT.

- Impactul asupra independenei funcionale a fost unul pozitiv la toate

cele trei loturi cu terapii asociate i la lotul martor, att asupra scorului motor,
ct i asupra scorului de cogniie. Astfel, mrimea efectului asupra scorului
motor a fost ES=2,67 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,43 la lotul
BFT+Lokomat, ES=2,23 la lotul BFT+Cerebrolysin i ES=2,18 la lotul BFT.
n
cazul
cogniiei
s-a
nregistrat
ES=2,20
la
lotul
BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=1,73 la lotul BFT+Lokomat, ES=1,50 la
lotul BFT+Cerebrolysin i ES=1,42 la lotul BFT.
Efectul asupra scorului total FIM a fost de ES=2,75 la lotul
BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,53 la lotul BFT+Lokomat, ES=2,29 la
lotul BFT+Cerebrolysin i ES=2,09 la lotul BFT.
- Calitatea vieii a fost de asemenea influenat pozitiv, indiferent de
tratamentele aplicate, n toate cele trei domenii: fizic, psihic i social.
La
domeniul
fizic
am
nregistrat
ES=2,74
la
lotul
BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,55 la lotul BFT+Lokomat, ES=2,51 la
lotul BFT+Cerebrolysin i ES=2,27 la lotul BFT.
La
domeniul
psihic am nregistrat
ES=2,16
la
lotul
BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=2,05 la lotul BFT+Lokomat, ES=2,00 la
lotul BFT+Cerebrolysin i ES=1,66 la lotul BFT.
La
domeniul
social
am
nregistrat
ES=1,49
la
lotul
BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=1,23 la lotul BFT+Lokomat, ES=1,14 la
lotul BFT+Cerebrolysin i ES=0,92 la lotul BFT.
Impactul asupra scorului total de calitate a vieii a fost ES=4,24 la lotul
BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=3,96 la lotul BFT+Lokomat, ES=3,47 la
lotul BFT+Cerebrolysin i ES=3,20 la lotul BFT.
Cap.VIII. Discuii. Din punct de vedere al distribuiei n funcie de sex,
raportul brbai/femei a fost de aproximativ 1:1. Date din literatura de
specialitate arat frecvena mai mare a AVC hemoragic la brbai, iar cel
ischemic n procente apropiate la ambele sexe.
Vrsta medie a pacienilor luai n studiu a fost n jur de 64 ani, date
apropiate celor din studiile de specialitate. Un studiu din Marea Britanie arat
c aproximativ jumatate din numarul de AVC, de prim episod, apare la
populaia de peste 65 de ani.
Topografia AVC evideniaz afectarea cu preponderen a ACM
teritoriu superficial att n cazul AVC trombotic, date concordante cu literatura
de specialitate.
Spasticitatea a fost cel mai frecvent semn clinic att n lotul
BFT+Cerebrolysin, ct i n lotul BFT, fiind un element important de
diagnostic, evoluie i program de recuperare. Studiile privind spasticitatea post
AVC, arat c aceasta , n faza cronic, poate afecta negativ indicii de calitate a
vieii i valorile ADL.
n toate cele 4 loturi cei mai frecveni factori de risc au fost HTA,
dislipidemia i obezitatea. Studii efectuate de numeroi autori au artat

importana afeciunilor cardio-vasculare ca i factori de risc, n evoluia i

recuperarea pacienilor cu AVC, precum i msurile de profilaxie a acestora.
Intr-un studiu din Australia, hipertensiunea, fumatul, diabetul si
hipercolesterolemia sunt principalii factori de risc pentru AVC.
Referitor la diabet, ca factor de risc, studiul INTERSTROKE, a
demonstrat o pondere de 12% la subiecii luai n studiu, cu o incident mai
mare n cazul accidentelor ischemice.
Cele mai frecvente complicaii au fost infeciile urinare (28,17%,
33,33%, 27,27%, respectiv 26,17%) i redorile articulare (35,21%, 27,78%,
31,82%, respectiv 32,35%). O serie de complicaii (contracturi, escare,
constipaie, pneumonie) sunt legate de timpul de mobilizare. Datele recente cu
privire la incontinena urinar arat o prevalent de 40-60% la AVC acut. Un
procent destul de ridicat, de 25%, rmn incontineni la externare, iar 15%,
chiar dup 1 an.
Tratamentul recuperator, indiferent de tipul de AVC (trombotic,
embolic, hemoragic) a fost strict individualizat inndu-se cont de vrst,
afeciuni asociate, factori de risc, gradul deficitului motor i forma acestuia,
complicaii etc. Programul de recuperare a urmrit ameliorarea statusului
funcional, cu diminuarea deficitului motor, scderea gradului de dependen al
pacienilor, prevenirea i combaterea complicaiilor, reinseria lor familial i
socio-profesional, fiind inclui n program doar acei pacieni care au fost
echilibrai hemodinamic i nu au prezentat risc vital.
n urma terapiilor de recuperare, 80% dintre bolnavi se recupereaz
parial, 10% se recupereaz complect, iar 10% ramn n stadiul iniial.
n urma producerii unui AVC intervin o serie de deficiene la nivelul
diferitelor sisteme, rezultnd o structur complex de invaliditate. Mecanismele
folosite pentru recuperarea acestor deficiene sunt n continuare doar parial
inelese i elucidate. Pn n prezent nu exist metode definitive, medicamente
sau scheme de tratament exacte n vederea tratrii pacienilor de consecinele
acestei boli.
Aceste rezultate demonstreaz nc o dat importana tratamentului
recuperator la bolnavul cu AVC, indiferent de tipul acestuia, necesitatea
instituirii precoce, importana respectrii unui anumit calendar n vederea
obinerii unor rezultate favorabile cu ameliorarea statusului funcional,
prevenirea sechelelor i a complicaiilor, obinerea unui grad ct mai nalt de
independen funcional, integrare socio-familial i profesional.
Activitatea de recuperare a pacientului cu AVC presupune o munc n
echip unde fiecare are un rol bine stabilit i la fel de important; medicul
neurolog,medicul de recuperare medical, kinetoterapeutul,
fiziokinetoterapeutul, ergoterapeutul, asistentul medical i cel social, ortezistul.

Cap.IX. Concluzii. n cercetarea intreprins am evaluat, ntr-un studiu

comparativ ntre patru loturi de pacieni, eficiena tratamentului recuperator
(balneofizioterapie), alturi de tratamentul cu Cerebrolysin, eficiena
tratamentului recuperator alturi de antrenamentul Lokomat i beneficiile
asocierii Lokomat , Cerebrolysin i recuperare , comparativ cu lotul martor care
a efectuat doar recuperare. Astfel putem formula urmatoarele concluzii:
1. n studiul de fa raportul brbai/femei a fost de aproximativ 1:1, iar
vrsta medie a fost de 64 de ani.
2. Cu privire la diagnostic putem spune c majoritatea pacienilor au
nceput tehnicile de recuperare n urma producerii unui AVC ischemic.
3. Peste 50% dintre pacieni au avut localizare global, cu preponderen
pe partea dreapt iar forma principal a deficitului motor a fost hemipareza la
67-70% dintre pacieni.
4. Referitor la topografia AVC, la peste 90% dintre pacieni localizarea
a fost pe artera cerebral mijlocie ,cu precdere in teritoriul superficial.
5. Referindu-ne la semnele clinice, spasticitatea a fost cel mai frecvent
semn clinic, urmat de tulburri de coordonare, afazie i modificri scapulohumerale.
6. Factorii de risc cel mai frecvent ntlnii au fost hipertensiunea
arterial, dislipidemia i obezitatea. Stresul cotidian este prezent la o treime din
pacieni, consumul zilnic de alcool este declarat de aproximativ 17% dintre
pacieni, iar fumtorii reprezint n jur de 24%.
7. Cardiopatia ischemic s-a nregistrat la 72-74% dintre pacieni,
valvulopatiile i tulburrile de ritm la 11% respectiv 10%. Diabet zaharat a
avut o prevalen de 13-17%.
8. n ambele loturi cele mai frecvente complicaii au fost redorile
articulare i infeciile urinare ntlnite la 27-35% dintre pacieni. Retraciile
musculo-ligamentare au reprezentat 16-20%, iar escarele de decubit au fost
prezente la 9-12% din cazuri.
9. Din punct de vedere al duratei de timp de la debutul bolii pn la
nceperea tratamentului recuperator, aceasta a fost cuprins ntre 3-6 luni.
10. Kinetoterapia i masajul au fost efectuate de toi pacienii,
hidrokinetoterapia a fost efectuat de peste 50% dintre pacieni. Electroterapia
cu diverse forme de cureni de joas i nalt frecven a fost aplicat la 72-74%
dintre pacieni, iar terapia ocupaional a fost aplicat la 83-86% dintre pacieni.
11. Efectul asupra deficitului motor evaluat prin indicele Barthel a fost
foarte bun, indiferent de terapia aplicat. Efectul cel mai puternic s-a nregistrat
la lotul care a asociat tratamentului recuperator, Cerebrolysin i antrenament
Lokomat (ES=3,58), urmat de
lotul
BFT+Lokomat (ES=2,78), lotul
BFT+Cerebrolysin (ES=2,60) i lotul BFT-lot martor (ES=2,02).
12. n ceea ce privete evoluia spasticitii, la 12 luni procentul
pacienilor scor 2 a sczut cu 22,73% la BFT+Cerebrolysin+Lokomat, cu

18,31% la lotul BFT+Cerebrolysin, cu 18,18% la lotul BFT+Lokomat i

12,68% la lotul BFT.
13. Impactul asupra independenei funcionale a fost unul pozitiv la
toate cele trei loturi cu terapii asociate i la lotul martor, att asupra scorului
motor, ct i asupra scorului de cogniie.Efectul asupra scorului total FIM a fost
de ES=2,75 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat,ES=2,53 la lotul
BFT+Lokomat, ES=2,29 la lotul BFT+Cerebrolysin i ES=2,09 la lotul BFT.
14. Calitatea vieii a fost de asemenea influenat pozitiv, indiferent de
tratamentele aplicate, n toate cele trei domenii: fizic, psihic i social, cel mai
mare impact fiind asupra domeniului social. Impactul asupra scorului total de
calitate a vieii a fost ES=4,24 la lotul BFT+Cerebrolysin+Lokomat, ES=3,96 la
lotul BFT+Lokomat, ES=3,47 la lotul BFT+Cerebrolysin i ES=3,20 la lotul
BFT.
15. Studiul intreprins ne ajut s concluzionm c asocierea factorilor
neurotrofici ,cu antrenament Lokomat i cu tehnicile clasice de recuperare
medical, aduc mbuntiri cu privire la deficitului motor, masurat prin
indicele Barthel,evoluia spasticitii,independena funcional i calitatea vieii.
Toi aceti indici au nregistrat valori mbuntite n lotul Cerebrolysin+
Lokomat+BFT, comparativ cu celelalte terapii.
16. Msurarea acestor indici, ne ajut s concluzionm c AVC
reprezint o problem major de santate, cu efecte negative asupra funciilor
motorii i cognitive a celor care supravieuiesc, a calitii vieii suferindului i a
familiei sale.
17. Recuperarea i asistarea bolnavului cu probleme neurologice
reprezint un proces de lung durat , chiar dac cu unele ntreruperi , proces
care se poate ntinde uneori pe tot parcursul vieii.
18. n studiul de fa am ncercat o abordare ct mai corect i benefic
pentru neuroprotecie i recuperare, deoarece nu sunt elucidate pe deplin natura
mecanismelor fiziopatologice si legatura dintre aceste dou categorii. Astfel,
putem concluziona c utilzarea factorului neurotrofic, Cerebrolysin, alturi de
antrenamentul robotizat Lokomat i alturi de tehnicile de recuperare clasice,
aduce beneficii notabile n procesul de recuperare post AVC.
19. Abordarea terapeutica actual, n vederea reabilitrii post AVC, este
necesar s acioneaze n mai multe direcii, gsirea unor scheme de tratament
care s includ utilizarea mai multor terapii ,cu scopul de a transforma
dizabilitile n abilitti,constituie i obiectivul acestui studiu.
20. n urma acestui studiu putem concluziona faptul c datorit
importanei teoretice i mai ales a perspectivelor aplicative, factorii neurotrofici
ocup un loc frunta n rndul cercetrilor tinifice.
21. Referitor la folosirea Lokomatului, cu rol n mbuntairea funciei
motorii, putem concluziona faptul c, cele mai importante beneficii au fost
obinute atunci cand terapia robotizat a fost asociat cu terapie clasic de
recuperare, alturi de medicaie neurotrofic. Rezultate mai bune s-au obinut n

primele etape ale bolii, cu o serie de beneficii dintre care amintim:

mbuntirea independenei mersului, a tonusul muscular,vitezei de mers,
mobilitii, calitii vieii i a spasticitii.
22. Rezultatele acestui studiu constituie o dovad favorabil n vedere
utilizrii terapiei asociate dintre Cerebrolysin, utilizat ca factor neurotrofic,
tratament recuperator,cu procedurile i tehnicile clasice de recuperare, i
ortezele robotizate cu rol n reeducarea mersului, Lokomat.
23. Aceste rezultate demonstreaz nc o dat importana tratamentului
recuperator la bolnavul cu AVC, indiferent de tipul acestuia, necesitatea
instituirii precoce, importana respectrii unui anumit calendar n vederea
obinerii unor rezultate favorabile cu ameliorarea statusului funcional,
prevenirea sechelelor i a complicaiilor, obinerea unui grad ct mai nalt de
independen funcional, integrare socio-familial i profesional, precum i
mbuntirea calitii vieii.
24. Cu toate c n urma acestui studiu am obinut dovezi favorabile n
ceea ce privete beneficiile asocierii Cerebrolysin (ca factor neurotrofic) cu
Lokomat (orteza robotizata de reeducare a mersului) i recuperare medical , un
studiu aprofundat, pe o perioad mai lung de timp, care s includ mai muli
pacieni nrolai n studiu, ar fi de o real utilitate n stabilirea unei scheme
terapeutice exacte , cu rol n recuperarea precoce a deficienelor i n
transformarea dizabilitilor n abiliti.
Cap.X. Originalitatea tezei i contribuiile inovative. n urma
rezultatelor obinute pe toat durata efecturii studiului i pe parcursul
elaborarii tezei de doctorat, am adus o serie de contribuii personale n cadrul
acestei lucrari:
- evaluarea beneficiului administrrii Cerebrolysin, alturi de efectuarea
procedurilor de recuperare medical, n vederea recuperrii deficienelor la
pacienii post AVC ;
- evaluarea beneficiului utilizarii ortezei robotizate de reeducare a
mersului, Lokomat, alturi de efectuarea procedurilor de recuperare medical,
cu scopul de a mbunti funcia motorie , mult deteriorat n cazul producerii
unui AVC.
- evaluarea beneficiului asocierii dintre Cerebrolysin, Lokomat i
tehnicile de recuperare medical
- sinteza adus la zi cu privire la utilizarea factorilor neurotrofici i a
roboilor medicali, alturi de terapia clasic de recuperare medical
Bibliografie selectiv
1.
Werner Kahle,Michael Frotsher-Atlas de Anatomie a Omului,Sistemul
nervos si organelle senzoriale,Ed.Calilisto,2011.
2.
Cezar TN - Anatomia i Fiziologia Omului. Editura Corint, Bucureti,
2004, pag. 193

3.

4.
5.
6.
7.
8.

9.

10.
11.
12.

13.

14.

15.

16.

17.

Cintez M, Pan B, Cocohino E et al - Prevalence and control of cardiovascular risk factors in Romania cardio-zone national study Medica
A J of Clin Medicine, 2007: 277 288;
Douglas Gould,James D.Fix-BRS Neuroanatomy, editia 5-a, pag.416,an
2013.
Michel T, Torbey,Magdy H Selim; The Stroke Book,Ed. Cambridge
University Press,an 2013,editia nr. 2,pag 400
Lazr L. -Balneofizioterapie si kinetologie clinica, Ed. Treira ,Oradea,
2001
Kory-Calomfirescu Stefania, Neurologie Practica, Ed. Casa Crii de
tiina Cluj-Napoca 2000
Colombo G,Joerg M, Schreics R,Dietz V,-Training tape the runing with
paciens paraplegic to be used orteze robot-J Rehabil Res Dev
2000,37,693-700
Lunenburger L.,Colombo G,Riener R., Dietz V,-Biofeedbach in training
move with Lokomat robotic orthese-Conf. Proc. IEEE Eng Med Biol
Soc 2004 7;4888-4891
OMS, Report Mondial a Sntii 2003-Jurnal de Neuroengineering i
Reabilitare 2012
Diserens K, Michel P, Bogousslavsky J; Early mobilisation after
stroke;Review of the literature.Cerebrovasc Dis 2006;22;183-190.
CD Popescu, O. Bejanaru, D. Fior Muresanu, V. Bohotin,R. Buia, B.O.
Popescu- Revista romna de Neurologie-vol 5 an 4 2006-Protocol
terapeutic ptr. recuperarea deficientelor neurologice la pacienii dup
AVC si traumatism cranio-cerebral.
Paolucci S,Grasso MG,Antonucci G, Bragoni M, Troisi E, Morelli D,
Coiro P, De Angelis D,Rizzi F,- status after inpacient stroke
rehabilitation; 1-years follow up and prognostic factors, fondazione
IRCCS Santa Lucia, Rome,Italy in Archives of Physical Medicine
Rehabilitation, Ian 2001, 82[1] 2-8.
Lazr L, Moca Olimpia, Kory- Mercea Marilena-Importana
tratamentului postural n hemiplegiile dup accidentele vasculare
cerebrale, Revista Acta Neurologica Transilvaniei nr. 2, 2000.
Simons C, van Asseldonk E,Folkersman M, van den Hoek J;-First
clinical results with the new innovative robotic gait trainer LOPES.Gait
and Posture 2009.
Schwartz I,Sajin A,Fish I, Neeb M,Shochina M,Katz-Leurer M,Meine
Z-The effectiveness of lokomotor therapy using robotic-assisted gait
training in subacute stroke patiens;a randomised controled trial.PMR
2009,1;516-523.
Ladurner G et al.Neuroprotective treatment with cerebrolysin in patients
with acute stroke; a randomised controlled trial .J Neural Transm
2005,112;415-428.

18.

19.

20.

Hong Z et al Double-blind,placebo-controlled,randomized trial to

evaluate the safety and efficacy of Cerebrolysin in patiens with Acute
ischaemic Stroke in Asia-CASTA.World Stroke Congres 2010.
Alan.S.Go et al,Heart Diseases and Stroke Statistics-2013
Update:Areport From the American Heart Association Circulation2013;
Donnell JM,Xavier D,Lisheng Liu,Hangye Zahang,Siu Lim Chin,RaoMelacini P.,Rangarajan S,Shofiquel Islam,MC Queen JM et al.-On
behalfof the INTERSTROKE investigators-Risk factors for ischamic
and intracerebral hemoragic stroke in 22 contries-a case control
study,Lancet 2010;376;112-23;