Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Afectiuni Cornee
Afectiuni Cornee
Generaliti
1. Clasificarea inflamaiilor corneene. Inflamaiile corneene pot fi
clasificate dup etiologie (neinfecioase sau infecioase bacteriene,
virale, parazitare etc), dup distribuie (difuze, locale sau
multifocale),
dup
tipul
reaciei
inflamatorii
(supurativ,
traumatisme,
keratopatia
de
expunere,
toxicitatea
b. leziunile stromale:
-
c. leziuni endoteliale
-
KERATITELE BACTERIENE
1. Definiii. Keratitele bacteriene sunt un grup de afeciuni inflamatorii corneene cu
etiologie microbian caracterizate prin infiltrate stromale unice sau multiple
nconjurate de edem stromal. Infiltratul este asociat de multe ori un defect epitelial i
stromal superficial cu margini demarcate numit ulcer cornean.
2. Epidemiologie. Keratita bacterian este cea mai frecvent cauz de orbire
monocular n rile n curs de dezvoltare. n rile dezvoltate portul lentilelor de
contact a crescut incidena keratitelor bacteriene la 0.01-0.03%. Principalii ageni
etiologici n cazul acestora sunt Pseudomonas aeruginosa, Stafilococcus aureus,
Serratia marcescens.
3.Patogenie. Apariia keratitelor bacteriene este rezultatul ruperii echilibrului dintre
mecanismele de aprare ale suprafeei oculare i patogenitatea bacterian. Corneea are
dou mari bariere de aprare: bariera mecanic i cea imunologic. Efectul de curire
mecanic a debriurilor din stratul mucos al filmului lacrimal de ctre micarea
pleoapelor i jonciunile strnse intercelulare din stratul epitelial acioneaz mpotriva
aderenei bacteriilor de cornee. Bariera imunologic este format att de molecule
care se afl n lacrimi (lactoferine, lizozim, betalizin i Ig A) ct i de celule
(polimorfonucleare, limfocite i monocite). De asemenea chiar i flora normal a
sacului lacrimal secret bacteriocine care inhib multiplicarea anumitor bacterii
patogene (Streptococcus pneumoniae i
Stevens-Johnson,
keratopatia
neurotrofic)
i imunodepresie
sau
necroza
tisular.
Produii
metabolismului
bacterian
activeaz
stromal
gri-alb
(ulcerul
se
coloreaz
cu
nainte de
iridociclita,
cataracta
secundar,
glaucomul
secundar,
microchistic
periferic
j.
Keratita cu micobacterii netuberculoase (ex. M. Aviumintracelulare). Factorii favorizani sunt abraziile corneene,
chirurgia ocular, keratectomia perforant i keratectomia
radiar. Ulcerele corneene sunt lent progresive i bazele
infiltrative ale acestora emit mai multe extensii radiale.
Tehnica coloraiei Gram: soluie de cristal violet un minut, soluie Gram iodat un minut,
cltire cu ap, cteva picturi de soluie de alcool-aceton, cltire cu ap, safranin 30 de
secunde;
Tehnica coloraiei Giemsa: fixare cu alcool metilic 5 minute; soluie Giemsa pentru a fixa
frotiul 45-60 de minute, fixare cu 95% etanol;
c. Identificare agenilor patogeni presupune clasificarea lor cu
ajutorul coloraiei Gram (Gram pozitivi-culoarea albastr i
Gram
negativi-culoarea
roz),
aspectul
microscopic
al
verde
jurul
coloniei);
Streptococul
iniial
se
face
cu
Ciprofloxacin
sau
antibiotice
keratitele
bacteriene
sunt
cu
excepia
Streptoccocus
pneumoniae;
(inhib
C.diphteriae,
Clostridium
perfringens,
acest
caz
diminuarea
terapiei
trebuie
documentat
d.Algoritmul de tratament:
alternativ
cu
Cefazolin
fortificat
(50mg/ml)
sau
125-250mg,
irigarea
abundent
sacului
(sulfonamode
topic
sistemic),
Keratita
cu
4.
5.
6.
7.
i cu un
receptorii celulari i intr n celul prin endocitoz, apoi are loc digestia enzimatic a
capsidei. El se integreaz n genomul gazd i intr ntr-o faz de laten. Declanarea
ciclului replicativ presupune transcrierea ADNului n ARN mesager i sinteza
proteinelor virale de ctre ribozomii celulei gazd. n faza de eliberare noua particul
viral prsete nucleul, este nvelit de un derivat al membranei nucleare i apoi este
exocitat. In timpul infeciei primare din copilrie virusul strbate rdcina senzorial
a ganglionului trigeminal i rmne cantonat n nucleul neuronilor pseudounipolari
ntr-o stare latent nereplicativ (de fapt el produce transcripte asociate latenei LATs
care pot fi detectate i joac un rol n procesul de reactivare). S-a detectat ADN viral
nu numai n ganglionul trigeminal ci i n ganglionul cervical superior i nucleul
tractului mezencefalic al trigemenului. Scderea imunitii duce la reactivarea
virusului. n afectarea cornean epitelial transmiterea se face de la celul la celul. n
boala stromal i cea endotelial este implicat rspunsul imun al organismului (reacie
de hipersensibilitate ntrziat).
3. Infecia ocular primar afecteaz copii ntre 6 luni i 5 ani i apare pe fondul
unei boli generale cu febr uoar i sindrom gripal la cca 2-12 zile dup contact.
a. Blefarita se manifest prin leziuni veziculare,
cruste pe marginea
keratopatii
Thygeson,
sindromul
toxice, keratita
eroziunilor
punctat superficial
recurente,
keratita
cu
acanthamoeba;
-
Complicaii:
Ulcerul geografic reprezint o agravare a keratitei
dendritice sub un eventual tratament cu corticosteroizi
care
se
coloreaz
cu
fluorescein.
leziunii
de
posibilitatea
apariiei
Accentuarea edemului
Keratita epitelial.
0.25%
pictur
de
ori
pe
zi
),
Semne clinice.
leziunile cutanate debuteaz la 3-5 zile de la debutul
b.Faza cronic.
-
Keratita:
keratita numular se manifest prin opaciti stromale
superficiale, granulare care pot conflua i produce cicatrice
corneene.
keratita cu plci mucoase debuteaz la 3-4 luni de la
debutul erupiei cutanate, cu injecie ciliar i se manifest
prin prezena unor plci mucoase elevate cu marginile
demarcate care se coloreaz puternic cu roz bengal; forma
plcilor se modific zilnic att ca form ct i ca poziie
Aceste leziuni sunt asociate cu edem epitelial difuz n aria
postherpetic
depresia:
Acetominofen,
subepiteliale,
infiltrate
opaciti
periferice
stromale
granulare
multifocale,
keratit
ulcerativ periferic;
c. leziuni uveale: irit, panuveit;
3. Diagnosticul de laborator. Diagnosticul pozitiv implic
detectarea anticorpilor heterofili prin teste de aglutinare.
4. Diagnosticul diferenial: keratita cu adenovirus, keratita cu
herpes simplex, keratita cu virusul varicela-zoster, keratita din
sarcoidoz, keratita interstiial sifilitic, tuberculoas, lepr i
oncocercoz.
5. Complicaii: panuveit, coroidit i papilit;
6. Tratament: corticosteroizi topici (n keratita stromal i irit) i
Acyclovir (p.o. 800mg de 5 ori pe zi);
Keratita cu adenovirus
1. Etiologie. Afectarea cornean apare mai frecvent n cadrul
keratoconjunctivitei epidemice (adenovirus tipul 8 i 19) i mai rar
n sindromului faringoconjunctival (adenovirus tip 3 i 7).
2. Simptomatologie: fotofobie, lcrimare i ochi rou;
3. Semne clinice. Keratita evolueaz n trei stadii:
a. Stadiul 1 (dup dou zile de la debutul simptomatologiei):
keratita puntat superficial;
b. Stadiul 2 (dup dou sptmni): infiltrate subepiteliale
adiacente leziunilor epiteliale;
c. Stadiul 3: infiltrate stromale superficiale;
Keratitele din exanteme virale
1.Keratita din varicel: keratit epitelial asociat cu ulceraii
superficiale; keratit disciform;
2. Keratita din rujeol: keratit punctat superficial;
3.Keratita
vaccinal:
keratita
marginal
adiacent
vacciniei
diferite
zone,
localizrile
periferice
fiind
asociate
cu
ANOMALII
CONGENITALE,
DISTROFIILE
DEGENERESCENELE CORNEENE
Definiii
2. Anomaliile congenitale corneene sunt afeciuni unilaterale sau bilaterale prezente
la natere, netransmisibile genetic i neprogresive.
3. Anomaliile ereditare corneene sunt prezente la natere i transmisibile genetic.
4. Distrofiile corneene reprezint un grup de afeciuni cu transmitere genetic,
bilaterale, centrale, neinflamatorii caracterizate de modificri histopatologice
specifice i progresive.
sistemice:
sindromul
Ehler-Danlos,
acondroplazia,
distrofia
miotonic.
3. Megalocorneea
c. Definiie. Megalocorneea este o afeciune neprogresiv n care
diametrul cornean este mai mare de 12 mm i care se transmite genetic
X-lincat recesiv.
d. Tabloul clinic. n megalocornee observm un diametru cornean de peste
12 mm dar transparena corneei, presiunea intraocular i discul optic
sunt normale fapt care elimin posibilitatea unui diagnostic de glaucom
congenital. Este un diagnostic foarte dificil deoarece megalocorneea se
poate asocia cu glaucom necongenital. n sprijinul diagnosticului pot
veni i date pahimetrice care arat o grosime cornean normal i
microscopia specular care evideniaz o populaie de celule endoteliale
normale.
oculare asociate:
microcorneea,
sclerocornee,
cataract
3.Anomalia Rieger
a. Semne patognomonice: anomalia Axenfeld asociat cu hipoplazia
stromei anterioare a irisului (manifestat prin corectopii, pseudopolicorii,
ectropion uvee, sinechii anterioare periferice)
b. Transmitere genetic: autozomal dominant
c. Afeciuni asociate: glaucomul, anomalii osoase scheletice i craniene,
sindrom Marfan;
4.Keratoconul posterior
a.Semne patognomonice: depresiune sau indentaie central pe faa
posterioar a corneei; n aria keratoconului corneea este mai subire i
prezint un edem discret;
b.Transmitere genetic: sporadic
c.Afeciuni asociate: astigmatism, anomalia Peters;
5.Anomalia Peters
a. Semne patognomonice: defect bilateral al endoteliului, membranei
Descemet i stromei posterioare i/sau leucom cornean i/sau aderene
ale proceselor iriene de marginea leucomului i/sau apoziia cristalinului
de leucomul cornean.
b. Clasificare: tip I (fr modificri cristaliniene i anomalii sistemice), tip
II (cu modificri cristaliniene i anomalii sistemice).
c. Etiopatogenie: separarea incomplet a veziculei cristalinului, deplasarea
anterioar a cristalinului fetal; migrarea incomplet a mezenchimului
corneogenic;
d. Transmitere genetic: sporadic, autozomal dominant sau autozomal
recesiv;
e. Afeciuni asociate: glaucomul, anomalii cardiace, craniene i scheletice.
7. Sclerocorneea
a.
j. Tabloul clinic:
-
complicaii.
Fibroza
discret
subepitelial
(opaciti
corneene
ceea
ce
are
ca
rezultat
apariia
astigmatismului neregulat.
d. Semne patognomonice. Biomicroscopia polului anterior evideniaz
chiste
intraepiteliale
rotunde,
de
dimensiuni
mici,
multiple;
la
c.
d.
poligonale gri multiple n stroma profund separate prin arii de strom clare.
e.
8.Distrofiile predescemetice
b. Definiie. Reprezint un grup de distrofii stromale care se manifest dup
vrsta de 40 de ani i sunt datorate acumulrii unui material asemntor
lipofuscinei n keratocite.
c. Transmitere genetic: autozomale dominante;
d. Tipuri clinice:
-
(uveite
asociate
cu
poliartrita
reumatoid
juvenil),
Bilateral,
asimetric
progresiv,
distrofia
se
diferenial:keratopatia
buloas
pseudofac,
distrofia
genetic.
Afeciunea
se
transmite
unui
endoteliu
anormal
peste
structurile
diferenial:
sindromul
irido-cornean
se observ opaciti
Date
histo-patologice.
Afeciunea
se
caracterizeaz
printr-o
b.
Clasificare:
-forma cornean poate fi primar (sau tipul I de distrofie sferoidal) sau
secundar ( sau tipul II de distrofie sferoidal produs de expunere
climatic, keratit herpetic, trahom, cicatrice cornean, glaucom
cronic, edem cornean cronic, distrofia reticular );
-forma conjunctival (sau tipul III de distrofie sferoidal conjunctival
asociat cu pinguecula);
c.
d.
e.
f.
acizi grai i fosfolipide sub forma unui material difuz sau cristalin n stroma
cornean superficial. Stroma este fie foarte groas fie foarte subire datorit
tabloul
clinic:
hifema
asociat
cu
creterea
presiunii
pigmenii
sanguini
sunt
depozitai
intra
cu
hidrops
cornean
acut,
un
edem
cornean
crei
oculare:
retinopatia
pigmentar,
keratoconjunctivita
h. Tratament.
Este
foarte
important
protecia
mpotriva
chemozis;
chirurgia
strabismului,
chirurgia
b.
c.
Forme clinice:
d.
e.
Semne
clinice.
Iniial
apar
infiltrate
stromale
periferice
g.
keratite din afeciuni oculo-dermatologice: sindromul StevenJohnson, rosacee ocular, psoriazis, pemfigus, ihtioz, pioderma
cangrenosum;
h.
i.
Tratament:
-
ultima
Definiie.
Este
keratit
periferic
datorat
reaciei
de
d.
e.
f.
g.
h.
Tratament:
-
diferenial:
keratita
herpetic,
keratita
punctat
superficial;
h. Tratamentul se face iniial cu corticosteroizi topic, unguent cu
antibiotic, Doxiciclin p.o. (100 mg pe zi prima lun urmat de 50 mg
pe zi cteva luni; ntreruperea prematur a tratamentului face posibil
apariia recurenelor); tratamentul blefaritei prin comprese calde i
igien local; tratamentul alazionului i tratamentul agresiv al oricrui
ulcer cornean asociat.
6.Keratita flictenular
a. Definiie. Flictenuloza este o afeciune n care se observ apariia unor
flictene (granuloame) conjunctivale sau corneene n vecintatea limbului
sclero-cornean datorit unei reacii de hipersensibilitate tip IV la antigenele
bacteriene (ex. Stafilococ, bacilul Koch) sau parazitare.
b. Date statistice. Flictenuloza este mai frecvent la femei i copii.
Afeciunea este bilateral n 78%.
c. Etiopatogenie. Flictenuloza este manifestarea clinic a unei reacii de
hipersensibilitate ntrziat tip IV la antigene bacteriene sau parazitare.
Principalii ageni patogeni care sunt responsabili de apariia acestei
afeciuni
sunt: stafilococul,
bacilul
Koch,
coccidioides,
candida,
b.
c.
d.
cornean marginal.
-
poliarterit
nodoas,
sindrom
Cogan,
ulcer
Mooren,
Keratitele
ulcerative
periferice.
Accelerarea
vindecrii
chirurgical
presupune
recesia
sau
rezecia
KERATOPATII DIVERSE
Keratopatia din sindromul de ochi uscat
1.Definiie. Afeciunea se datoreaz diminurii secreiei lacrimale
(deficien lacrimal apoas) sau a modificrii compoziiei lacrimilor
prin scderea componenei lipidice sau de mucin (deficien lipidic
sau de mucin) care au ca efect incapacitatea filmului lacrimal de a
menine umidificarea corneei i conjunctivei.
2. Etiopatogenie
a. Structura filmului lacrimal. Filmul lacrimal este o secreie
dinamic, adaptativ, tristratificat:
-
b. rolurile
filmului lacrimal
mare
parasimpatic
varietate
a
de
glandei
afeciuni:
lacrimale
denervarea
(disautonomia
polimiozita,
lupus
eritematos
sistemic,
apare
datorit
disfunciei
glandelor
3. Tabloul clinic
a. Simptomatologie: senzaie de corp strin, senzaie de arsur,
iritaie, ochi rou, fotofobie, vedere n cea i hiperlcrimarea
paradoxal (care este accentuat de vnt, cldur, fum);
b. Semne clinice:
-hiperemie conjunctival, cute conjunctivale;
-coloraia cu roz bengal evideniaz leziuni conjunctivale
punctiforme nazale i temporale;
-creterea debriurilor n filmul lacrimal;
-diminuarea meniscului lacrimal (normal el are cca 1mm i este
convex);
filamentoas
(filamente
de
celule
epiteliale
lizozimului
lactoferinei
sunt
specifice
lacrimale
(cu
implanturi
de
colagen,
suturi
diferenial:
keratite
virale,
keratopatie
superficial
3.
Simptomatologie:
hipoestezie
sau
anestezie
Tratament :
lacrimi
artificiale
fr
conservant,
Mucopolizaharidozele
(sindromul
Hurler,
Boala
Wilson
(degenerescena
hepato-
cu
limea de 1-3 mm, care are o culoare verde brun i este localizat n membrana
Descemet. Depozitele de cupru apar mai nti superior i apoi inferior. Afectarea
ocular nu necesit tratament.
5.
frecvente n care apar pseudodendrite care pot evolua spre eroziuni corneene.
Afeciunea se poate complica cu neovascularizaie i cicatrice corneene. Restricia
alimentelor cu tirozin i fenilalanin poate duce la ameliorarea tabloului clinic.
Keratopatiile medicamentoase
1.
Tratament
a.n faza acut: Ciclopentolat 1% ( o pictur), lacrimi artificiale fr
conservant (o pictur de 4 ori pe zi), pansament;
b.ntre episoade: lacrimi artificiale fr conservant (o pictur de 8 ori
pe zi i o aplicaie seara, 6 luni) sau clorur de sodiu 5% (o pictur de 4
ori pe zi i unguent seara, 6 luni); dac se constat aderena epitelial
sczut se debrideaz tot epiteliul cornean; eroziunile refractare se pot
vindeca cu ajutorul unor lentile de contact terapeutice; zonele de
aderen sczut situate n afara axului vizual reponsabile de episoade
frecvente pot fi eliminate prin puncia stromal anterioar. O alt
alternativ de tratament mai ales n cazul existenei unei distrofii a
limitantei anterioare este keratectomia fototerapeutic cu laserul cu
excimeri care are o rat a succesului de 90%.
2.
3.
4.
Semne clinice.
a.
Atrofia
esenial
irisului:
atrofie
irian
TRAUMATISMELE CORNEENE
1.Eroziunea cornean posttraumatic
a.Definiie. Afeciunea reprezint un defect epitelial posttraumatic cu o
membran Bowman intact.
b.Simptome: durere ocular medie-sever, fotofobie, blefarospasm,
senzaie de corp strin i hiperlcrimare.
c.Semne clinice. Eroziunea cornean produce edem palpebral, injecie
conjunctival, reacia camerei anterioare i mioz. Biomicroscopic se
observ aria dezepitelizat (punctiform, liniar) care se coloreaz cu
fluorescein. Dac persist poate aprea edem cornean perilezional.
d.Complicaii: keratit bacterian, sindromul eroziunilor recurente;
e.Diagnosticul diferenial: sindromul de eroziuni recurente, keratita cu
virusul herpes simplex;
f.Tratament :
-Ciclopentolat 1% (o pictur de 2 ori pe zi) pentru a diminua
spasmul ciliar i irita posttraumatic ;
-unguent cu antibiotic (tobramicin sau ciloxan o aplicaie de 4 pe
zi) ;
-pansament. Se panseaz doar dac traumatismul nu s-a produs cu
materiale vegetale sau cu obiecte contaminate ; dac eroziunea a
fost produs de lentilele de contact nu se panseaz ;
2.Corpi strini corneeni
a. Simptomatologie: durere ocular, fotofobie, senzaie de corpi strini i ochi
rou; corpii strini superficiali produc o simptomatologie mai accentuat ;
b. Semne clinice. Edemul palpebral i hiperemia conjunctival apar la examenul
polului anterior. Biomicroscopic se observ corpul strin cornean i uneori o
Semne
clinice.
Biomicroscopic
se
observ
leziune
clinice:
Examenul
polului
anterior
evideniaz
hemoragii
pregtii
pacientul
pentru
efectuarea
unei
intervenii
chirurgicale ;
-
vaccinare antitetanic
i.v. (de 3 ori pe zi) i Ciprofoxacin p.o. 300mg (de dou ori pe
zi) ;
-
tomografie computerizat
tratamentul chirurgical
e. Tratamentul chirurgical:
-
sunt
chemozisul
conjunctival
albirea
care
produc
ectropion,
entropion,
keratit
Se
face
anamneza,
evaluarea
acuitii
vizuale,
examenul
de
urgen),
necroza
conjunctival
ntins
(transplant
conjunctival);
5.Arsurile termice sau cu ultraviolete ale corneei
a. Ageni traumatici: aparate de sudur, metale topite, radiaia
durere
ocular
sever,
fotofobie,
superficiale
care
pot
conflua
(vizibile
cu
diferenial :
keratopatia
de
expunere,
afac,
distrofii
corneene
(stromale-distrofia
endoteliale-distrofia
Fuchs,
congenital
ereditar,
(keratoconjunctivita
sicca
din
sindromul
sicca,
ulcer
Mooren),
degenerescene
corneene
subieri
corneene,
iminen
de
perforaie
cu
c.infecii
sistemice
(SIDA,
septicemie,
hepatita
viral,
endocardita infecioas);
d.afeciuni maligne (leucemii, limfoame),
e.afeciuni oculare (conjunctivite, keratite, sclerite, uveite,
retinite);
f.afeciuni oculare congenitale, degenerescene i distrofii
(keratocon, distrofie endotelial Fuchs);
g.recoltare la mai mult de 6 ore de la moarte;
h.vrsta mai mic de 12 ani i mai mare de 70 de ani;
3.Tehnica chirurgical:
a.
b.
c.
pregtirea
corneei
donatoare.
Diametrul
e.
Tratamentul postoperator:
pansament zilnic pn la vindecarea oricrui defect epitelial (1-3
zile);