13. Intumescenta clara (I.C.

)
E. Craciun a identificat (1943) acest tip de leziune in Hva. pe biopsie cu ac
fin,prin aspiratie hepatica. Se identifica pe fragmente foarte proaspete, fixate
imediat,provine din procese recente, putin sau slab distructive, renale, de muschi striat,
miocard, nevrax. Macroscopic: se considera hepatomegalie sau organomegalie.
Microscopic: se descriu epitelii inegal tumefiate, cu aspect moniliform, clarificate, cu
limite celulare precise, cu nucleu bine colorat si structurat; citoplasma este clara 9putin
colorata).
Evolutie: IC. poate precede alte distrofii (intumescenta tulbure etc.); poate fi
urmata de ameliorare clinica si anatomica (ficatul revine la dimensiuni normale). In
concluzie I.C. are caracter incipient si tinde spontan spre o vindecare totala.
Diagnosticul diferential ia in discutie degenerarea vasculara: vacuolele sunt net
delimitate si se insotesc de modificari nucleare predominant ireversibile.
14. Intumescenta tulbure
Definitie: este o leziune clasica a citoplasmei, descrisa de Virchow mai ales in
tesuturile glandulare, in boli toxicoinfectioase, septicemii, intoxicatii recente cu evolutie
grava.
In celulele intumescente se pun n evident mici granulatii rotunde, opace, care
diminu claritatea citoplasmei justificnd denumirea de intumescent tulbure.
Granulatiile reprezint proteine acumulate n urma tulburrilor functionale celulare; ele
dispar sub actiunea unei solutii diluate de acid acetic. Nucleul este de cele mai multe ori
mascat de aceste granulatii dar nu prezint leziuni, ceea ce subliniaz reversibilitatea
modificrii.
Macroscopic: organele cresc in dimensiuni si greutate; capsula fibroasa este mai
subtire, destinsa, sub tensiune. La sectiune, organul se destinde, consistenta si
elasticitatea sunt diminuate iar friabilitatea este crescuta. Cantitatea de sange este scazuta
(tesuturile au o nunata palida). Suprafata de sectiune are un aspect tulbure, neclar,
transluciditatea este pierduta, cu aspect de carne fiarta.
Microscopic: epiteliile sunt cu celule voluminoase (intumescente) cu citoplasma
intens eozinofila (contin granule mai multe, mai apropiate, corespunzator micocondriilor
balonizate). Mucleii sunt picnotici (mai mici si intens colorati) sau in regexa (nuclei mai
mari, cromatina dispusa in gramezi).
Evolutie: este fie spre vindecare, ca si I.C., fie prin comasare si contopirea
granulelor protidice cu pierderea de apa se produce o incarcare hipergranulara cu
degenerarea acestora si aparitia citopicnozei.
Diagnosticul diferential ia in discutie:
a. degenerarea hipergranulara, cu minus de hidratare: granulele persista sub
actiunea solutiilor slab acide sau slab alcaline; nucleii au leziuni ireversibile:
b. alterari cadaverice incipiente (autoliza este prezenta in toata masa organului).
c. alimentatie hiperproteica.
17. Atrofii (A)

Definitie: atrofia este o scadere a masei organelor, tesuturi sau celolelor,

dobandita postnatal.
Atrofia simpla: scad dimensiunile cu pastrarea structuri histologice. Evolutie
progresiva, se produce disparitia rezervelor metabolice din celula, tesut, sau din organe cu
scaderea numarului organitelor citoplasmatice si apoi scaderea numarului celulelor din
tesuturi si organe.
Diagnosticul diferential ia in discutie:
1) involutia fiziologica:
a) graviditale in graviditate fibra musculara neteda uterina are 200 m; post
partum, fibra musculara neteda uterina are 20 m.
b) timus inlocuit la pubertate prin tesut conjunctiv lax. arcuri branhiale, coada
dorsala, dispar la embrion.
2) Senescenta : dimunua functia si structura elementelor mature, se formeaza
altele mai mici sau deloc, in cadrul incetinirii generale a proceselor metabolice: apare
scaderea in greutate a tesuturilor, organelor termen opus leziunilor daca modificarile nu
apar in cadrul a diferite boli.
Varietati de atrofie (A)
A. Neurotica: in cadrul bolilor cu leziuni predominant destructive in tesutul
nervos:
a) polimielita (paralizie spinala infantila) cu liza corpusculilor Nissl (cromatoliza
descrisa de Gh. Marinescu) si neuronofagie, distrugandu-se neuronii din coarnele
anterioare ale maduvei spinarii; muschii striati nu mai primesc incitatii motorii si in timp
ajungandu-se la trofie musculara si a scheletului.
b) miopatii (Ch. Foix si I.T. Niculescu, 1924) cu leziuni ale neuronilor vegetativi
din nevrax
A. Neurohormonala:
a. A. Generala: casexie - hipofizara (boala Simmonds) cu emaciere extrema
externa: pielea pare lipsita de schelet;
b. A. Sistemica: distrofie adipozogenitala sau sindromul Babrinski-Frlich: A.
organelor genitale interne, externe, a caracterelor secundare ( pilozitatea de pe fata,
pubiana) asociata de cresterea cantitatii de tesut adipos.
A. De inactivitate este prezenta in:imobilizare prin aparat gipsat: A. musculara si
osteoarticulara; A. marginii alveolare dupa caderea dintilor; A. tubilor renali dupa
obliterarea glomerurilor in ateroscleroza (ASC) renala. A. colecistul prin obstructie totala
datorita unui calcul inclavat in cistic.
A. prin inanitie, fie prin alimentatie insuficienta cantitativ, fie prin lipsa de
alimente cu valoare palstica-proteine, cat si rptin o carenta de polivitamine: gastroenterita
cronica (tranzit prea rapid), steotoree (pentru lipovitamine) in cadrul malabsorbtiei.
Creierul, oasele sunt bine pastrate diferit de involutie senila; aparatul digestiv, se
atrofiava datorita inactivitatii. Tesutul gastric scade cu 90-95%, muschii striati scad cu
45-50%, splina scade cu 40-50%; ficatul scade cu 30-45%; cordul cu 20-25% si creierul
cu 5-10%.
A. ischemica: insuficienta lent progresiva a ciruclatiei arteriale din ASC este
produsa de o ingrosare neregulata a peretilor arteriali; debitul circulator scade cu aparitia
de atrofie progresiva a elementelor celulare mai diferentiate din cortex (cel. piramidale),
cord (miofibrile), rinichi (corticala) care sunt inlocuite treptat de scleroza.

A. prin radiatii: ionizante, raze X, radioizotopi, energie atomica, determina atrofii

mai ales in tesutul hematopoetic, glandele genitale, in general celule tinere pe cale de
multiplicare.
Casexia este A. mascata, in stadiul extrem, asociata cu scaderea masiva a
aportului alimentar, cu autointoxicatii prin boli cronice letale (cancere, boli SNC, boli
endocrine, boli digestive, intoxicatii) fiind independenta de varsta si ireversibila.
Macroscopic, forma extrna a organelor este pastrata: marginile sunt ascutite
proeminentele mai sterse, turtite, culoarea este modificata (scade cantitatea de sange) vezi si Atrofia tesutului gras.
Atrofia bruna sau depunerea de pigment de uzura (lipofuscina) in involutii senile,
denutritie simpla sau boli cronice.
Macroscopic - organele sunt atrofiate, de nuanta cafenie cu cat cntin mai putin
sange.
Microscopic - lipofuscina se depune mai ales in neuroni (chiar de la o varsta nu
prea mare); in miocard (central, la capetele nucleilor in zona de sarcoplasma fara
miofibile); in hepatocite (in jurul nucleilor).
Diagnosticul diferential ia in discutie urmatoarele leziuni:
a. hipoplazia (hipogeneza) este o malformatie intrauterina, in care organismele
raman sub limita normala; consistenta, culoarea, alte caracteristici fizice structurale sunt
normale, asociate cu o potrivire intre solicitari si randament.
b. involutie fiziologica si cea senila - vezi mai sus.
c. infantilism cardiovascular: cord in picatura are dimensiuni mai mici decat
normal si are aspect suspendat vertical.
A. mascata de tesut gras care inlocuieste perenchimul disparut.
a. limfoganglionii atrofici: apar de oluma normal pentru ca tesutul conjunctiv gras
inlocuieste partea centrala, tesutul limfatic ramanand doar subcapsular. Denumirea este
atrofie sclerograsoasa (poate simula adenopatie maligna in axila).
b.A. renala cu tesut scleroadipos care largeste bazinetul.
c.A. Pseudohipertrofia muschilor scheletici: volumul este marit dar fibrele
musculare sunt disociate de tesut adipos interstitial enorm dezvoltat.
Microscopic apare foarte net contrastul dintre fibrele musculare atrofice, cu
sarcoplasma mult redusa si exces de tesut adipos.
18. Hipertrofii si heperplazii
Aceste modificari cantitative apar cu o crestere a diametrului si a greutatii cu
pastrarea structurii histologice de baza pe seama unui spor de activitate in legatura cu
incitatii neurotrofice.
Hipertrofii cardiace
a. trec de limitele normale: sportherz sau cordul sportivilor: defineste cresterea
intregului cord disproportionat in raport cu musculatura si dezvoltarea corporala.
Macroscopic, consistenta este crescuta, coloratia este normala vascularizata, este
normala: pe sectiunea miocardului este ingrosat.
Microscopic fibrele miocardice sunt mai mari, cu mai multa citoplasma axiala;
lipsesc leziunile calitative.

b. segmentare: in toate miocardiopatiile valculare. Ex. :

steatoza mitrala pura: atrofia ventriculului stang, dilatatie atriului stang,

apoi dilatatia atriului drept si ventriculului drept ceea ce determina cresterea diametrului
transversal cardiac;

steatoza aortica: micardul ventricular stang se contracta cu forta mai mare;

aspectul este de cord aortic cu hipertrofie de ventricul stang si cresterea diametrului bazavarf.
c. hipertrofii totale cardiace pot fi

concentrice (simpla ingrosare de pereti)

excentrica (ingrosarea peretilor cu dilatarea cavitatilor).

De fapt, intotdeauna exista un grad de dilatare si hiperatrofie predominant
concentrica sau excentrica.
Hipertrofie vicarianta:
a. La nivelul organelor perechi, prin scoaterea din functiune a organului controlat:
Exemplu:

rinichi, restant post nefrectomie: creste in totalitate diametrele

(microscopic: glomeruli, tubii sunt hipertrofiati post nefrectomie);

pulmoni: lobii restanti post pneumectomie partiala sunt hipertrofiati.

b. organele nepereche: hipertrofie vicarianta consecutiv unor leziuni mari intinse.
Hipertrofie hormonala
a. Caracter limitat:
Ginecomatie (la barbati) - hipertrofia glandelor mamare apare spontan sau sub
actiunea hormonilor feminizant (cancere de prostata).
Hiperatrofie de suprarenale (dupa incetarea functiei ovarului)
Hipertrofie de endometru in disfunctii ovariene cu hipersecretie in special de
foliculina corect hiperplazie).
b. Caracter sistematizat
Adenomul antehipofizar acidofil determina prin exces de STH acromegalie
(hipertrofie de extremitati atat la nivelul scheletelui cat si a partilor moi - gigantism
(hipersecretia de STH apare in timpul cresterii scheletului).
Diagnostic diferential
1. Hiperplazie: cresterea organului, tesutului prin cresterea numarului de celule
normale.
Hiperplazia poate fi:

reversibila - dupa ce solicitarea functionala a incetat, se produce in timp o

revenire la normal.

ireversibila (permanenta) care poate fi: hormonala in glande endocrine sau

organe: are caracter circumscris, nodular, hormonodependent sau difuz cu cresterea
globala a volumului organelor; poate fi inflamatorie: leucoplezia este o hiperplazie
epiteliala cu jeratinizare superficiala.
Localizare: mucoasa bucala, faringe, vagin, col uterin, vezica urinara; etiologie:
iritatii, infectii, noxe chimice, carenta vitamina A.
Macroscopic: placi usor proeminente: cativa milimetrii pana la 1-2 cm in
diametru, bine delimitate, multiple cu tendinta de confluare cu suprafata neteda sau
neregulata.

19. Metaplazie:
Defineste transformarea unui tesut matur dupa nastere (diferentiere de
heterotopii), in cadrul fenomenului de regenerare, in urma unui proces de diferentiere si
proliferare a unei populatii celulare ectopice. Ex.:

epiteliu mucoasa bronsica (clinidric, ciliat) se poate metaplazia in epiteliu

stratificat (secundar unei iritatii cronice sau unei hipovitaminoze A) cu aparitia de
metaplazie epidermoida.

epiteliul tubular digestiv in gastrite cronice (heliobacter pylori sau

autoimne), celule perietale sunt inlocuie cu epiteliu pavimentos cilindric inalt in perie=
metaplazie de tip intestinal (cel mai frecvent).

endocol: celule cilindrice sunt inlocuite cu epiteliu pluristratificat

pevimentos sau metaplazie de tip epidermoid.
21. Hialin
Distrofia hialin const n depunerea n tesutul conjunctiv, ca si n anumite celule, a unei
substante de natur proteic cu aspect omogen, sticlos, numit hialin care se coloreaz n
roz cu eozin. ntruct compozitia chimic variaz n functie de mprejurri se presupune
c este vorba de substante proteice cu structur diferit dar cu un aspect structural identic,
care se depun n conditii n general legate de o crestere a permeabilittii vasculare, dar si
n diferite tulburri de metabolism. Hialinul ar proveni de cele mai multe ori din proteine
plasmatice extravazate si precipitate n peretii vasculari si n tesutul conjunctiv
nconjurtor. Prezenta hialinului n anumite celule confer distrofiei un caracter mixt,
celular, pe lng cel interstitial.
Cea mai frecvent si important expresie a acestei distrofii este depunerea
hialinului n peretii arterelor mici, arteriolelor si capilarelor n cursul arteriosclerozei.
Leziunea reprezint manifestarea caracteristic a bolii la nivelul acestor structuri
(arterioloscleroza, hialinoz arteriolar). Prezent, dar discret la majoritatea persoanelor
trecute de 50 de ani, leziunea este mai exprimat la cei suferind de hipertensiune arterial
sau diabet. Procesul ncepe printr-o ngrosare a membranei bazale endoteliale pe seama
multiplicrii fibrelor conjunctive care intereseaz ntreaga grosime a peretelui vascular;
ntr-un stadiu ulterior, n acest tesut fibros se precipit proteinele plasmatice sub forma de
hialin, peretele vascular si pierde structura, devine rigid, lumenul se ngusteaz
progresiv. Fenomenul este grav la nivelul capilarelor, n special n capilarele glomerulare
renale; la hipertensivi, glomerulii se tranform progresiv n blocuri nefunctionale de
hialin, putnd duce la insuficient renal. Aceeasi evolutie poate fi ntlnit si n cursul
diabetului. n formele timpurii ale acestei ultime boli hialinizarea glomerulilor apare sub
forma caracteristic a glomerulosclerozei nodulare (leziunea Kimmelstil-Wilson).
Hialinul se depune la nceput sub form de mici corpusculi sferici sau ovoizi n spatiul
mezangial dintre endoteliu si epiteliu, asa c, cel putin un timp, numai portiuni nodulare
din ansele glomerulare sunt interesate de procesul de hialinoz. Cu timpul ns ntreg
glomerulul va fi interesat de procesul degenerativ.
Hialinul se depune si n peretele altor structuri arteriale, la persoane n vrst, mai
ales n organele n evident involutie, cum sunt arterele uterine, ovariene sau mamare, la

femei dup menopauz, sau arterele organelor genitale masculine. Acelasi fenomen este
foarte frecvent observat n arterele splenice, coinciznd cu o evident atrofie a organului.
Concomitent, substanta se depune si pe membranele bazale ale structurilor glandulare din
organele respective, acini mamari, tubi seminiferi, provocnd atrofia lor. i alte structuri
ale btrnilor sunt interesate de distrofia hialin: endocardul, mai ales portiunea sa
valvular, devine opac, albicios; plci albicioase apar sub epicard sau pe capsula splinei,
uneori nvelind-o complet. Granulatiile Pachioni, hialinizate, devin rigide si aderente de
calot. n interstitiul pulmonar, ca si n substanta cerebral, n special la alcoolici, se
ntlnesc nu rar corpusculi sferici cu aspect de hialin.
Depozite asemntoare hialinului se ntlnesc si n tesuturile necrotice (infarcte
pulmonare sau miocardice) sau cicatriciale (diferite fibroze cicatriciale, trombi organizati,
corpi albicans ovarieni). Acelasi fenomen se observ n tumorile bogate n tesut
conjunctiv (fibroame, leiomiofibroame). Un aspect caracteristic l realizeaz unele forme
de meningioame, tumori ale meningelui, n care se ntlnesc numerosi corpusculi hialini,
rotunzi, cu structur caracteristic, rezultati din degenerescenta celulelor tumorale.
n anumite conditii, structuri cu caracter hialin se pot ntlni si intracelular,
uneori fiind caracteristice anumitor stri patologice. Astfel, n procese inflamatoare
cronice caracterizate printr-o important hiperplazie de plasmocite, unele din aceste
celule sufer o distrofie hialin care le transform n corpusculi rotunzi sau ovoizi de
hialin, n care uneori se mai poate recunoaste la periferie un nucleu atrofic (corpusculi
Russel). Hialinul provine din denaturarea imunoglobulinelor secretate de aceste celule. n
leziuni renale, n special n cele produse de intoxicatia cu sublimat, n celulele tubilor
contorti se ntlnesc picturi de hialin rezultate n urma reabsorbtiei partiale a proteinelor
sanguine scpate n urin prin glomerulul lezat. n ficatul alcoolicilor, n fazele timpurii
ale cirozei pe care o produce toxicul respectiv, se ntlnesc de asemenea corpusculi hialini
(corpusculi Mallory). De asemenea, n boala Cushing, celulele bazofile ale hipofizei
sufer un proces de hialinizare, modificarea hialin Crooke.
n sfrsit, n boli infectioase grave, n special cu caracter toxic., cum este febra
tifoid dar si n forme toxice de pneumonie sau grip, portiuni importante din muschii
drepti abdominali dar si din diafragm sau intercostali, devin palide, lipsite de structur,
hialine, cu aspect de cear de albine. Leziunea a fost numit degenerescent hialin sau
ceroas Zenker. La microscop se observ c este vorba de fapt de un proces de necroz
cu disparitia structurii si nucleilor tesutului muscular. De fapt si n alte mprejurri
necroza unor tesuturi poate duce la aspecte asemntoare celor ntlnite n distrofia
hialin.
22. Amiloid
Amiloidul este o substant de natur proteic, cu aspect omogen, hialin, care nu se
ntlneste dect n conditii patologice. Este o distrofie strict interstitial, substanta
depunndu-se n tesutul conjunctiv din peretii vaselor si din interstitiul diferitelor organe
determinnd atrofia lor. Pe preparatele microscopice uzuale seamn cu hialinul,
colorndu-se n roz cu eozin. Prezint ns proprietti tinctoriale caracteristice care
permit identificarea lui exact. Numele i vine tocmai de la faptul c se coloreaz n brun
cu iodura de potasiu, tratarea consecutiv cu acid sulfuric virnd culoarea n violet,

amintind reactivitatea amidonului. Acest fenomen l-a determinat pe Virchow s-l

considere o substant asemntoare amidonului (amylon) si s-l numeasc amiloid.
Se mai coloreaz metacromatic, n rosu, cu coloranti de anilin, ca violetulul de
gentian sau violetul de metil si ortocromatic, n rosu, cu rosu de Congo, pentru care
prezint o mare afinitate; preparatele respective examinate n lumin polarizat prezint
birefringent. Cea mai senisibil metod pentru punerea n evident la microscop a unor
cantitti mici de amiloid este colorarea cu tioflavin si examinarea n lumin ultraviolet,
cnd substanta devine fluorescent. La microscopul electronic prezint structur fibrilar,
fibrele fiind constituite din perechi de filamente subtiri, rsucite.
n ce priveste natura amiloidului si cauzele aparitiei sale, observatiile clinice si
experimentale au demonstrat c el este rezultatul depunerii n tesuturi a unor anticorpi sau
a unor imunoglobuline anormale, produse n exces. Bolnavii cu amiloidoz prezint de
obicei un titru ridicat de imunoglobuline, animalele utilizate pentru obtinerea serurilor
antitoxice se mbolnvesc de amiloidoz, amiloidoza este foarte exprimat la bolnavii cu
mielom, tumoare malign constituit din plasmocite, n care se secret cantitti uriase de
imunoglobuline patologice. n cursul unor procese inflamatoare prelungite, ca si a unor
dereglri, de obicei de natur tumoral a imunocitelor, celule secretoare de anticorpi,
acestea produc imunoglobuline anormale, sub forma unor structuri proteice filamentoase
asemntoare lanturilor usoare de anticorpi. Amiloidul ar fi deci produsul de secretie al
unor imunocite bolnave, incapabile s produc anticorpi normali. Studiile biochimice au
demonstrat de fapt c cea mai mare parte a amiloidului este constituit din lanturi usoare
de imunoglobulin (AL=amyloid light chain), la care se adaug o cantitate redus de
amiloid asociat (AA), protein neimunoglobulinic de natur neelucidat si de substant
P de natur glicoproteic.
n functie de conditiile de aparitie, amiloidoza se clasific n forme generalizate,
primare si secundare, la care se adaug forme ereditare si localizate.
Formele primare, cu tendint de interesare a multiple organe, se ntlnesc, ntr-un
numr mai redus dar foarte caracteristic de cazuri, n legtur cu boli neoplazice sau
preneoplazice ale sistemului limfoid, n special n mielomul sau plasmocitomul multiplu,
dar si n macroglobulinemia Waldenstrom, boala cu lanturi grele de imunoglobuline si n
unele forme de limfom nodular. Pentru toate aceste boli este caracteristic faptul c exist
tendint s se secrete, de ctre limfocitele sau plasmocitele patologice, un singur tip de
imunoglobulin (gamopatii monoclonale). n mielom sau n boala Waldenstrom, aceste
imunoglobuline patologice sunt formate numai din lanturi usoare, putndu-se elimina
prin urin sub forma albuminuriei Bence-Jones. Natura imunoglobulinelor patologice
care se depun sub form de amiloid n cazul bolilor cu lanturi grele este definit tocmai
de numele acestor boli.
Cea mai mare parte a bolnavilor cu amiloidoz primar nu prezint ns o form
evident de mielom sau alt boal a limfocitelor secretoare de imunoglobuline. Totusi, la
cei mai multi dintre ei se poate pune n evident tendinta spre constituirea unei gamopatii
monoclonale si chiar prezenta de imunoglobuline formate numai din lanturi usoare. Este
vorba de oameni n vrst, cu tulburri importante ale functiei imune, la care exist
posibilitatea transformrii acestor tulburri n mielom, limfom sau alte boli asemntoare.
n unele din aceste cazuri, depozitele de amiloid se coloreaz mai slab cu coloranti
specifici justificnd denumirea de amiloid atipic. Dup Burnet, fenomenul ar fi urmarea
unui proces lent de autoagresiune, caracteristic imunittii uzate a acestor persoane.

Formele secundare sau reactive de asemenea cu tendint de generalizare, apar n

legtur cu procese inflamatoare prelungite. nainte de era antibioticelor se ntlneau mult
mai des dect astzi la cei cu tuberculoz, osteomielit, bronsiectazii, supuratii
pulmonare, sifilis. Azi se ntlnesc, mult mai rar, n boli caracterizate prin tulburri
imunologice, n special n reumatism cronic, lupus eritematos sau alte boli ale tesutului
conjunctiv, ca si n cancer, mai ales n carcinomul cu celule renale si n limfomul
Hodgkin. Se observ si la narcomanii suferind de supuratii cutanate cronice n urma
utilizrii de seringi nesterile, ca si la persoane supuse ndelungat dializei renale.
Amiloidoza eredo-familial este rar si se ntlneste n anumite regiuni
geografice, fiind legat de defecte genetice. Este caracteristic febra mediteraneean
familial, expresie a unui defect autosomal recesiv, evolund cu febr si inflamatii ale
cavittilor seroase articulare. n alte cazuri predispozitia pentru boal se transmite
autosomal dominant si depunerea amiloidului intereseaz cu predilectie anumite organe,
sistemul nervos, rinichiul, inima. n unele familii se ntlneste transmiterea ereditar a
unei forme rare de tumoare tiroidian, carcinomul medular, caracterizat prin depunere
interstitial de amiloid.
n amiloidoza localizat, depozitele de amiloid intereseaz un singur organ sau
tesut sub form de noduli vizibili cu ochiul liber sau infiltratii microscopice. Primul
aspect, pseudotumoral, se ntlneste n special n limb, laringe, plmn, tiroid, vezic
urinar, ochi. La persoane n vrst se ntlneste si n miocard, creier sau vezicule
seminale. Nu rar, depozitele de amiloid sunt nconjurate de infiltrate de limfocite si
plasmocite care ar putea fi responsabile de geneza lor. In creier, amiloidul se observ
constant n boala numit dement presenil Alzheimer, caracterizat print-o atrofie
timpurie a organului, asociat cu importante tulburri functionale. Se pune n evident
depunerea amiloidului n peretele vaselor mici din scoart si meninge (angiopatie
amiloid), ca si prezenta de corpusculi de amiloid nconjurati de neurofibrile degenerate
(plci neuritice) att n scoart ct si n nucleii bazali.
n afar de carcinomul medular al tiroidei, amiloidul se ntlneste si n alte tumori
neuroendocrine (APUD) plecate din insulele lui Langerhans, n feocromocitoame, n
carcinoame nediferentiate ale stomacului. El se depune si n insulele Langerhans la
diabetici. Exist argumente n sensul c acest amiloid provine din produsul de secretie al
tumorilor respective, mai ales n cazul carcinomului medular de tiroid.
Depunerea unor mici cantitti de amiloid n diferite organe nu este evident
macroscopic dect dac se execut reactiile caracteristice la nivelul suprafetei de
sectiune. Cnd amiloidul se gseste n cantitate mai mare, organul respectiv se mreste n
volum, devine mai dens si capt o culoare palid, cenusie si un aspect slninos.
Microscopic amiloidul apare intercelular, de multe ori la nivelul membranelor bazale si n
peretii vaselor, sub form de mici picturi de material hialin care reactioneaz cu diferitii
coloranti specifici. Cantittile mici de amiloid, pe msur ce se acumuleaz se transform
n blocuri mai mari care disloc si distrug celulele tesutului respectiv, putnd duce la
scoaterea din functiune a organului respectiv.
Amiloidoza renal este de obicei cea mai grav manifestare a bolii. Rinichiul,
uneori de culoare si dimensiuni normale, de obicei ns mrit n volum, mai palid,
cenusiu, prezint o consistent sczut. Pe suprafat pot exista denivelri datorate
depozitelor de amiloid precum si santuri rezultate din atrofia tesutului renal n urma
leziunilor vasculare. Microscopic, leziunile sunt evidente mai ales la nivelul

glomerulului, ncepnd prin depunerea amiloidului n spatiul mezangial, cu ngrosarea

membranei bazale si strmtarea lumenului capilarelor glomerulare pn la obliterarea si
transformarea progresiv a glomerulilor n blocuri de amiloid. ntr-un anumit stadiu al
bolii, glomerulii sunt n mod inegal interesati dar leziunile progreseaz ducnd la
distrugerea tuturor acestor structuri cu scoaterea rinichiului din functiune (de cele mai
multe ori bolnavii cu amiloidoz mor prin insuficient renal, consecint a acestei
nefroze amiloidice). Concomitent, amiloidul se depune pe fata extern a membranei
bazale a tubilor renali, apoi si pe cea intern, producnd atrofia epiteliului si aparitia de
cilindri hialini n lumenul tubular. n artere si arteriole depunerea amiloidului produce
omogenizarea si ngrosarea peretilor, asemntoare modificrilor din hialinoz, ducnd la
strmtarea sau obliterarea lumenului. Ischemia consecutiv este responsabil de atrofia
tubular si fibroza interstitial.
Amiloidoza splinei produce cresterea n volum a organului. Uneori amiloidul se
depune preferential la nivelul foliculilor aprnd ca granulatii cenusii si realiznd
aspectul numit de Virchow, splin n boabe de sago (depozitele de amiloid seamn cu
boabele palmierului sago). Alteori depunerea substantei se face difuz de-a lungul
membranelor bazale ale capilarelor sinusoide, aprnd mase albiciose, cu contur
neregulat de hart geografic, cu aspect slninos (splin lardacee).
Ficatul mai rar interesat, poate ajunge la dimensiuni de cteva kilograme, are o
consistent mrit si o culoare cenusie, slninoas. Amiloidul ncepe s se depun n
spatiile Disse si de-a lungul capilarelor sinusoide, ducnd la atrofia progresiv a celulelor
hepatice si nlocuirea lor cu substanta patologic.
n formele primare de amiloidoz se ntlnesc n special leziuni cardiace, n
special la persoane de vrst naintat (amiloidoz cardiac senil). Inima apare mrit,
de consistent mai ferm, cu prezenta de noduli cenusii subendocardici. Amiloidul se
depune la nceput sub endocard, de unde se extinde n tesutul interstitial al miocardului,
producnd atrofia fibrelor; exist si concomitente leziuni vasculare.
Depozite abundente de amiloid se mai ntlnesc n suprarenal, tiroid, tractul
digestiv. n limb leziunea simuleaz o tumoare (tumoarea amiloid a limbii). ntruct si
sistemul nervos este interesat n unele cazuri sub form de plci amiloidice caracteristice
senilittii si leziuni ale nervilor periferici, nseam c tulburarea de metabolism care duce
la aparitia amiloidului nu crut nici un organ.
n concluzie, diagnosticul de amiloidoz este stabilit de cele mai multe ori de
medicul anatomo-patolog pe masa de autopsie, pe baza examenului macroscopic
completat de cele mai multe ori cu examinri histochimice. n unele cazuri, distrofia
amiloid n-a avut o important deosebit n producerea mortii, alteori amiloidoza renal
sau miocardic a reprezentat cauza mortii prin insuficient renal sau cardiac. Din acest
motiv, nefroza amiloidic trebuie presupus de clinician ca o cauz a simptomelor renale
(albuminurie, azotemie) la un bolnav cu reumatism cronic, tuberculoz pulmonar sau
osteomielit. Punctia-biopsie renal poate elucida diagnosticul, impunnd un tratament
mai energic al bolii primare, ntruct n ultimii ani s-au obtinut rezultate n stabilizarea
sau regresiunea leziunilor. n unele cazuri de amiloidoz generalizat, diagnosticul a
putut fi stabilit si prin biopsie rectal unde s-a pus n evident depunerea substantei n
peretii arteriolelor din submucoas.

23. Steatoza hepatica

este o acumulare de trigliceride cu crestere absoluta intracelular si aparitia de
vacuole clare (grasimi) care in timp si in cantitate excesiva duc la ciroza.
Etiologie: este sistematizata dupa localizarea celulelor distrofice predominant
(peri) centrolobular: in anorexie, anemie, dupa agresiunea de factori toxici: etanol,
benzen, beriliu, CC14, DM, cloroform, corticoterapie fosfor, metan, ciuperci otravitoare,
H.v.a. periportal: carente proteine (globale in D.Z. sau partiale, de etionima)
mediolobulara: staza hepatica cronica - vezi capitolul 1 (Tulburari circulatorii).
Patogeneza
1. Aport excesiv de aciz grasi liberi (A.G.L.) in ficat (mari obzi: inanitie; terapie
corticosteroida).
2-3. Creste sinteza si scade oxidarea de A.G.L. (alcoolosm cronic, D.Z. - lipsa
glucidelor impiedica arderea lipidelor; agresiuni toxice).
4. Creste esterificarea AGL in trigliceride datorita cresterii de alfa-glicero-fosfat
(otravire cu etanol).
5. Scade sinteza de apoproteine (otravire cu Cl 4, Ph sau in malnutritia proteincalorica).
6. Scade secretia de apoprotine din ficat (etanol, carente proteice globalesindrom Kwashiokor, acid orotic).
Macroscopic, ficatul creste in volum si greutate (3-5 kg) are margini rotunjite,
este moale; la sectiune culoarea este omogen galbuie pe lama cutitului ramanand picaturi
de grasime, iar la jetul de apa parenchimul dilacereaza.
Microscopic se evidentiaza lipidele doar prin congelarea prelevatelor si colorarea
cu Scharlach (rosu); Sudan III (portocaliu); acid osmic (negru) albastru de Neel
(albastrui). tehnica obisnuita, cu includerea prelevatelor in parafina si colorarea HE,
evidentiaza hepatocite marite de volum prin vacuole clare (grasimile au fost dizolvate)
care imping nucleii la periferie sau il distrug, cu aparitia de chiste grasoase (hepatocite
degradate, confluente), surse de emboli grasosi.

24. Dislipidoze
Distrofia grasimilor complexe sau dislipidoze sau steatoze sistematizate sau
tezaurismoze lipidice sunt boli lizozomiale prin acumularea de lipoizi in cadrul unor boli
genetice, prin carente enzimatice.

10

1. Boala Niemann-Pick este o boala autozomal recesiva cu deficiente de clivare a

sfingomielinei prin absenta sfingomielinazei si acumularea de singomielina si colesterol
in celulele sistemului macrofagic in majoritatea tesuturilor si organelor.
Sunt descrise 5 fenotipuri clinice: cele mai frecvente sunt:
Tipul A: reprezinta 75-80% din toate cazurile; este o forma severa, infantila cu
atingerea neurologica extensiva si acumularea viscerala marcata de sfingomielina, urmata
de decesul copiilor in primi trei ani de viata.
Tipul B: bolnavii au organomegalie fara atingerea SNC.
Tipul C: este asemanator tipului A, dar boala apare dupa varsta de 10 ani (desi
fenotipul este acelasi, genele sunt separate).
Clinic: abdomenul este protuberant prin hepatospenomegalie; apar mici xantoame
cutanate difuz; starea generala este proasta: temperatura, voma, limfadenopatie
generalizata, leziuni psihomotorii progresive cu retard mintal.
Macroscopic organele sunt palide, crescute in dimensiuni - splina creste foarte
mult, de peste 10 ori, dar hepatomegalia nu este atat de impresionanta. Creierul in general
scade in greutate si paradoxal devine mai ferm. Diagnosticul pozitiv este sustinut de
hepatosplenomegalie, retard mintal si celula spumoasa Neimann-Pick prelevata prin
biopsie de maduva osoasa sau hepatica.
Celule Niemann-Pick: are dimensiuni de 90-100 m, cu citoplasma fin
vascuolata; vacuolele sunt relativ uniforme in talie (lizozomi incarcati cu sfingomielina si
colesterol) dand un aspect spumos citoplasmatic. Coloratiile speciale pentru lipide sunt
pozitive.
Aceasta maladie poate fi depistata si antenatal prin preluarea de lichid aminiotic si
culturi de fibroblasti.
2. Boala Tay-Sachs sau idiotia amaurotica este o tezaurismoza gangliozidica pe
seama acumularii in neuroni, celulele gliale din SNC si din retina de gangliozide prin
lipsa unei beta-galactozidaze.
Clinic cea mai frecventa este forma infantila (apare in primele 3-4 luni de vaiata
cu dementa si scaderea vederii (amauroza prin prezenta de pete rosii hemoragice in
reteaua vasculara retiniana); apare hiperacuzie cu teama la zgomote, paralizie initial
flasca apoi spastica; in final este prezenta rigiditatea prin decerebrare; supravietuirea este
de 3-4 ani de zile.
Examenul microscopic evidentiaza depunerea de glicozide PAS pozitive in
neuroni cu pierderea substantei tigroide, degenerescenta si necroza celulei nervoase si
proliferarea gliala.
3. Maladia Gaucher este o boala autozomal recesiva cu un deficit de
grucocerebrozidaza cu acumularea de glucocerebrozide (obtinute prin catabolismul
glicolipidelor din membranele batrane ale leucocitelor, hematiilor sau din gangliozidele
SN) in sistemul macrofagic si in SNC.
Exista 3 subtipuri clinice:
a. Gaucher tip I - forma noncerebrala (80% din cazuri) dominanta de depozite
hepatice, splenice si scheletice la adult; longevitatea este foarte scurta;
b. Gaucher tip II - forma infantila acuta cerebrala dominanta de
hepatosplenomegalie si leziuni progresive ale SNC, urmate de deces.
c. Gaucher tip III sau tipul intermediar; apare la tineri cu atingere sistemica
asamanator tip I, urmeaza atingerea SNC, si decesul in a III-a decada de varsta.

11

Clinic: hepatospenomegalie (splina pana in 10 kg) dureri scheletice, anemie,

leucopenie, trombocitopenie progresiva, leziuni ale functiilor motorii. Cand este lezat si
SNC apar convulsii, deteriorare mentala progresiva.
Macroscopic: splina de aproximativ 10 kg, este palida cu o suprafata pestrita pe
seama celulelor Glaucher; maduva osoasa prezinta mase tumorale cenusii, mari, moi cu
eroziuni osoase, deformari ale scheletului, fracturi; adenopatia este generalizata de
dimensiuni moderate; Microscopic, celula Gaucher are 100 m, cu citoplasma continand
vacuole de tip fibrilar in hartie creponata, matase plisata PAS pozitive cu 1 sau mai
multi nuclei, intunecati excentrici; ME evidentiaza lizozomii destinsi.
La nivelul SNC, celulele Ghaucher apar in spatiul Vischow-Robin si arteriolele
sunt inconjurate de celule adventiceale tumefiate.
Celule Neimann-Pick: are dimensiuni de 90-100m, cu citoplasma fin
vacuolata; vacuolele sunt relativ uniforme n talie (lizozomi ncarcati cu sfingomielina si
colesterol) dand un aspect spumos citoplasmatic. Coloratiile speciale pentru lipide sunt
pozitive.
Aceasta maiadie poate fi depistata si antenatal prin preluarea de lichid amniotic si culturi
de fibroblasti.
2. Boala Tay-Sauhs sau idiotia amaurotica este o tezaurismoza gangliozidica pe
seama acumularii n neuroni, celulele gliale din SNC si din retina de gangliozide prin
lipsa unei beta-galactozidaze.
Clinic cea mai frecventa este forma infantila (apare primele 3-4 luni de viata cu dementa
si scaderea vederii (amauroza prin prezenta de pete rosii hemoragie n reteaua vasculara
retiniana); apare hiperacuzie cu teama la zgomote, paralizie initial flasca apoi spastica; n
final este prezenta rigiditatea prin decerebrare; supravietuirea este de 3 - 4 ani de zile).
Examenul microscopic evidentiaza depunerea de glicozide PAS pozitive n neuroni cu
pierderea substantei tigroide, degenerescenta si necroza celulei nervoase si proliferarea
gliala.
3. Maiadia Gaucher este o boala autozomai recesiva cu un deficit de grucocerebrozidaza cu acumularea de glucocerebrozide (obtinute prin catabolismul
glicolipidelor din membranele batrane ale leucocitelor, hematiilor sau din gangliozidele
SN) n sisternul macrofagic si n SNC.
Exista 3 subtipuri clinice:
a. Gaucher tip I - forma noncerebrala (80% din cazuri) dominata de depozite
hepatice, splenice si scheletice la adult; longevitatea este foarte scurta
b. Gaucher tip II - forma infantila acuta cerebrala dominata de
hepatosplenomegalie si leziuni progresive ale SNC, urmate de deces.
c. Gaucher tip III sau tipul intermediar; apare la tineri cu atingere sisternica
asemanator tip I, urmeaza atingerea SNC, si decesul n a III-a decada de varsta.
Clinic: hepatospenomegalie (splina pana n 10 kg) dureri scheletice, anemie,
leucopenie, trombocitopenie progresiva, leziuni ale functiilor motorii. Cand este lezat si
SNC apar convulsii, deteriorare mentala progresiva.
Macroscopic: splina de aproximativ 10 kg, este palida cu o suprafata pestrita pe
seama celulelor Glaucher; maduva osoasa prezinta mase tumorale cenusii, mari, moi cu
eroziuni osoase, deformari ale scheletului, fracturi; adenopatia este generalizata de
dimensiuni moderate; Microscopic, celula Gaucher are 100m, cu citoplasma continand

12

vacuole de tip fibrilar n hartie creponata, matase plisata PAS pozitive cu 1 sau mai
multi nuclei, intunecati excentrici; ME evidentiaza lizozomii destinsi.
La nivelul SNC, celulele Glaucher apar in spatiul Vischow-Robin si arteriolele
sunt inconjurate de celule adventiceale tumefiate.
Diagnosticul pozitiv se pune pe aspectul clinic asociat cu biopsie medulara, de
ficat sau pulmon etc. Antepartum sunt valoroase culturile de fibroblasti din lichidul
amniotic sau pentru heterozigoti activitatea glucocerebrozidazei din leucocitele din
sangele periferic.
25. Patologia pigmentilor derivati din Hb
Pigmentii derivati din hemoglobina:
n organism se gasec 2g (la femei) - 6g (la barbati) de Fe sub forma de doua
componente
funetionala: 80% Fe: hemoglobina, mioglobina, sisterne enzimatice de tipul
catalazelor sau citocromoxitazele;
de stocaj: 20% Fe: feritina, hemosiderina.
Feritina este un complex proteina-fier care apare n toate tesuturile, dar mai ales
n ficat (hematocite si celulele Kupffer), splina (macrofage), maduva osoasa (macrofage)
si muschi scheletici. n celule, feritina cand este n exces are tendinta sa se depuna n
agregate miceliene si n lizozomi, unde se degradeaza n Fe si se constituie hemosiderina
(macroscopic apar granule de culoare galben-auriu,de talie si forma variata; pe sectiuni,
raspund la coloratia Pearls sau albastu de Prusia).
Excesul local de Fe si hemosiderina apare n hemoragii mari, echimoze,
hematoalme sau n depunerile lente din stazele vasculare severe (plamanul de staza
cronica, prin insuficienta cardiaca stanga, prin liza hipoxica a eritrcitelor). Culoarea rosualbastruie a hemoglobinei este transformata n albastru-verzui (biliverdina), n rocu-brun
(bilirubina).
Excesul generalizat de Fe si hemosiderina se manifesta prin depuneri n tesuturi hemosideroze; ex.: absorbtie crescuta n dietele cu Fe, utilizarea defectuoasa a fierului,
transfuzii repetate la hemofilici; sindromul Goodpasture (hemosideroza cu hemoragii
pulmonare si glomerulonefrita), splina cu hemosideroza din anemia cu celule falciforme
sau boala Banti cu noduli fibrosiderotici ete. Acumularea intracelulara de pigmenti n
celulele parenchimatoase sunt tolerate si nu modifica functia organelor.
Cand acumularea de fier, feritina si hemosiderina este extrema, boala se numeste
hemocromtoza, Boala are triada clasica: ciroza pigmentata micronodulara (n toate
carzurle)diabet zaharat (75-80% din cazuri) si pigmentare cutanata (75-80% din cazuri)
de unde si denumirea de diabet bronzat. Acumularea de Fe este 50-60g, suficienta
pentru a fi sesizata de detectorul de metale de pe aeroport. Cea mai obisnuita si severa
este forma genetica la care baza acumularii excesive de Fe este obscura: hemocromatoza
genetica, primara, idiopatica. Formele secundare de hemocromatoza agar n talasemii
majore, anemii sideroblastice, ciroze aleoolice, dupa anastomoze portocave, ingestie
prelungita de Fe medicai, transfuzii multiple etc.; patogeneza formelor secundare este
obscura.
Clinic, stadiile: recente ale bolii sunt greu de diagnosticat si depind de screeningul membrilor de familie ai bolnavilor cu evidente biochimice clare, pentru fier: nivelul

13

fierului seric este de 250 g% (normal 5-150 g% ); feritina serica este 500 ng/ml
(normal 150g).
Evolutia naturala a bolii poate fi alterata prin flebotomie si utilizarea de kelatori
ferici care dreneaza excesul de Fe. Cauzele majore de deces sunt carcinomul
hepatocelular (n prezenta cirozei), boala cardiaca (aritmie, fibroze difuze), insuficienta
cardiaca.
Hematina este un pigment brun negricios din hemglobina avand compozitia
chimica incomlet precizata, n asociere cu malaria cronica sau dupa crize hemolitice
severe post transfuzie gresita; deoarece n acest pigment fierul este nglobat ntr-un
complex organic, hematina este negativa la reactia Perals.
Porfirina este un pigment grezent normal din hemoglobulina, mioglobulina si
citocromi; porfiriile sunt un grup de leziuni genetice sau castigate, ale metabolismului
porfirinelor dupa intoxicarea cu fungicide tip hexaclorbenzen. Clasificarea porfiriilor se
bazeaza pe aspectul clinic si biochimic; cele 5 tipuri majore sunt: porfiria eritroproietica
congenitala, protoporfiria eritrohepatica; porfiria intermitenta acuta; porfiria cutanata
tarda si porfiria mixta. .Manifestarile cutanate constau n sensibilitatea actinica
particulara a pielii la ultraviolete cu urticarie si vezicule care se vindeca cu cicatrice. La
microscopul optic se constata initial o vezicula subepidermica asociata cu o ngrosare
importanta a vaselor dermului superficial. Patogeneza acestor leziuni nu este clara.
Clinic, se mai asociaza hepatospenomegalie (depunerea de porfirine), manifestari
nervoase cu interesare senzitiva si motorie; biochimic apare porfinurie.
Bilirubina este pigmentul normal al bilei, derivat din hemoglobina, dar nu
contine fier; pigmentul este vizibil morfologic cand este prezent icterul (pigmentarea
pielii, a mucuaselor sclerelor cand nivelul bilirubinei serice este de peste 2mg% - normai
0,5-1 mg% ); acumularea cea mai evidenta - cu toate ca pigmentul este distribuit n toate
tesuturile si fluidele corpului - este n ficat si rinichi.
Multe leziuni sunt asociate cu icter; instalarea acestuia a fost sisternatizata n 4 categorii
patogenice:
cresterea bilirubinei neconjugate pe seama hemolizei: hemoliza intravasculara
(anemie hemolitica) sau hemoliza extravasculara (rezorbtia sangelui din hematoame
mari, din hemoragia gastrointestinala, infarcte hemoragice) sau eritropoieza
neeficienta;.
cresterea bilirubinei neoconjugate prin agresiuni intrahepatice pe seama drogurilor,
sepsisului inanitiei;
cresterea bilirubinei neconjugate datorita scaderii conjugarii hepatocelulare ereditar
(sindrom Gilbert, sindrom Crigler-Najjar) sau prin modificari ale glucoromiltransferazei dobandite (icter neonatal, inhibare medicamentoasa - cloramfenicol) sau
leziuni hepatocelulare difuze - hepatita, ciroza) ducand la cresterea secretiei sau
excretiei de bilirubina conjugata (colestaza) intrahepatic sau extrahepatic.
Leziunile de staza intrahepatica se mpart n:
1. defecte excretorii asociate cu boli hepatice difuze, afectand toate functiile hepatice sau
colestaza hepatocelulara, (hepatita virala colangiolitica, hepatita indusa de alcool,
agresiuni chimice sau medicamentoase etc.) si
2. colestaza legata de modificari n fluxul biliar, neasociata cu boli parenchimatoase sau
colestaza pura (sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rottor, atrezic congenitala sau

14

stricturi de ducte intrahepatice, ciroza biliara recenta, fibroza chistica de pancreas,

medicamente, contraceptive orale, icter de sarcina ete. ).
Leziunile de staza pe sisternul canalicular extrahepatic contin: sisternul litiaza
obstructiva, carcinom de cap de pancreas, carcinom obstructiv a ductelor extrahepatice
sau de papila Vater, stricturi stenozante inflamatorii post chirurgie biliara sau atrezie
congenitala de cai biliare extrahepatice.
Morfologic, colestaza intrahepatica (CIH) tinde sa produca leziuni mai putin
-grave fata de colestaza extrahepatica (CEH). Cele mai importante leziuni ale CIH sunt
trombii biliari brun-verzui, alungiti din canaliculele dilatate, proeminente spre centrul
lobulilor, nsotiti de picaturi din bila din hepatocite si uneori din celulele Kupffer. n
colestaza pura hepatocitele apar morfologic initial normele la microscopul optic dupa
care se produce o degenerare grasa (citoplasmatica) pe seama retentiei, de acizi biliari.
Acest aspect poate sa apara si n CEH, dar nu este aspect marcant. Staza biliara
canaliculara, conduce la proliferarea intralobulara de ductuli side ducte biliare portale,
uneori nsotite de fibroza periportala minima, mimand o ciroza biliara. In contrast cu
CIH, CEH induce un model de colestaza care ncepe cu distrofia aparatului biliar
extrahepatic cu extensia progresiva retrograda a stazei biliare n sisternul de ducte
intrahepatice cu proliferarea celulelor epiteliale limitante ale ductelor portale si eventuala
ngrosare a tesutului fibros nconjurator. Canaliculii sunt destinside bila, pigmentul este
vizibii n hepatocite si n celulele Kupffer asemanator CIH. Cel mai mare ajutor n
diferentierea formelor de colestaza este ruptura canaliculelor cu extravazarea bilei
producand lacuri biliare nconjurate de hepatocite necrozate.
Staza biliara, predispune la infectii bacteriene ascendente si colangite (acumulari
importante intraductale si intraductulare de PMN). Cu toate ca exista o varietate de
modalitati de diagnostic: teste hepatice functionale, colecistografie, ultrasonografie,
scintigrafie, computer-tomograf si MRI-scan, pentru stabilirea diagnosticului, biopsia este
absolut necesara.
26. Agresiunea celulara cu acumulare de pigmenti: lipofucsina, melanina
Pigmentii sunt substante colorate prezente n mod normai n organismul uman (melanina)
sau anormai, ultimele cu origine endogena (lipofuscina), sau exogena (pulberi de carbune
de fier sau oxizi de fier; saruri de argint; cupru; siliciu; plumb si tus de China folosit n
tatuade).
2.2.4.1. Lipofuscina (fuscus = brun) sau pigmentul de uzura sau de mbatranire si
are originea n lipidele brune, insolubile (lipocromi) n urma leziunilor celulare prin
actiunea radicaiiior liberi. Pigmentul lipidic este brun, insolubil, sudanofil, rezistent la
acizi (contine si proteine).
Pigmentul apare la senescenti, mainutriti sau n boli cronice consumptive cu locaiizare
predominanta n SNC, fibra miocardica, ficat, vezicule seminale, testicul si/sau
suprarenale.
Macroscopic: organele au culoare cafenie nchisa, sunt atrofiate sau atrofie
bruna (vezi distrofii cantitative, 2.1.1.8.).
Microscopic, pigmentul se acumuleaza n celule, perinucleare n special n fibra
miocardica (la microscopia electronica se constata ca granulele de lipofuscina ocupa
teritorii de lipsite de miofibrile) si la senescenti n special n hepatocite.

15

2.2.4.2. Melanina din greceste melas = negru

Este un derivat nonhemoglobinic, bogat n sulf, pigment brun-negru, endogenic
format prin actiunea tirozinazei (enzima bogata n cupru catalizeaza oxidarea) asupra
tirozinei cu transformarea n dihidroxifenilalanina (DOPA) care sub actiunea DOPA crom
indoi kinona (c polimeraza) este oxidata n indoi 5-6 kinona; aceasta printr-o reactie de
oxidoreducere se transforma n dihidroindol care se transforma u melanina.
Melanina este usor de evidentiat n prezenta AgNO; amoniacai (rct. Masson) cu
aparitia culorii negre mai ales pentru formatiunile acromatice.
Pigmentul este locaiizat n stratul bazal al epiteliului, coroida, iris, leptomeninge,
locus ceruleus, substanta neagra, ovar, medulosuprarenala, vezica urinara; pielea expusa
la soare are o cantitate crescuta de melanina (rol de ecran de protectie; cu cat stratul de
melanina este mai gros, cu atat eficienta este mai mare). S-a constatat ca cea mai mare
rezistenta la razele ultraviolete o are melanina n lunile de vara si cea mai mica rezistenta
o are primavara. De asemenea, cancerele cutanate sunt practic absente la negri, dar
frecvente la albi.
Deficitul de melanina poate sa fie generalizat: albinism (lipsa totala de transmisie
genetica datorita blocarii sintezei de melanina; la examenul microscopic, obisnuit
aspectul melanocitelor este putin modificat; la examenul de microscopie electronica se
constata lipsa melaninei n inframicrostructurile specifice prin lipsa genetica a tirozinazei
somatice, bolnavii sunt blonzi, pielea este alba, ochi albastrii, au fotofobie severa si
expunerea la soare duce invariabil la aparitia de cancere cutanate) sau locaiizate: vitiiligo
(pierderea completa/partiala a melanocitelor; sunt prezenti autoanticorpi circulanti
mpotriva melanocitelor; clinic leziunea este asimptomatica, cu zone bine demarcate hiperpigmentare -la periferia zonelor depigmentate, avand contur n harta geografica si
talie variabila, cu locaiizare aleatorie) lepra (zone depigmentate pe teritoriile nervilor
periferici cu leziuni de nevrita) etc.
Excesul de melanina poate fi de asemeni generalizat: bronzarea dupa expunerea
la soare; dupa intoxicatia cronica cu arsenic (n cavitatea bucaia, la locul ntalnirii gingiei
cu arsenicul apar pete nchise) sau melanoza arsenicaia a trunchiului (de culoarea cafeniu
nchisa); boala Addison se nsoteste de hiperpigmentare prin pierderea mecanismului de
control prin feed-back, cu secretie excesiva de ACTH (un fragment al moleculei de
ACTH este identic chimic cu MSH).
Excesul de melanina localizat cuprinde:
Efelide (pistrui), cele mai obisnuite leziuni pigmentate la copiii albi tip
caucazieni. Pistruii sunt mici: macule de 1-10 mm rosu-nchis, maronii care apar dupa
expunerea la soare; microscopic se constata cresterea cantitatii de pigment n stratul
bazal, numarul de malanocite fiind normal.
Closma este o masca de sarcina prin hiperpigmentare la nivelul obrajilor,
tample, frunte bilateral; lumina soarelui accentueaza pigmentarea; frecvent closma se
remite spontan dupa nastere; histologic, se cunosc doua modele: tip epidermic (creste
melanina depozitata n stratul bazal) si tipul dermic (macrofagele din dermul papilar,
superficial, fagociteaza melanina din stratul epidermic adiacent sau incontinenta
melaninei. Diferentierea este importanta pentru ca tipul epidermic este reversibil
Lentigo este o hiperplazie benigna a melanocitelor aparand la oricare varsta, mai
frecvent la sugar si copii; patogeneza este necunoscuta; leziunea apare pe mucoase, piele
ca macule ovale de .5-10 mm brun-nchis; histoiogic este o hiperplazie liniara a

16

melanocitelor din stratul bazal al epidermului; alungirea si subtirimea interdigitatiilor

epidermului sunt obisnuite.
Alcaptonuria (ocronoza)
Este o boala autozomal recesiva caracterizata de absenta oxidazei homogentisice
cu blocarea metabolismului fenilalanina tirozina la nivelul de acid hemogentisic, care se.
acumuleaza n tesutul conjunctiv, tendoane si cartilade (pigmentare albastru-negru) si se
elimina prin urina (culoare de ardezie, de ocru a urinei). Clinic, ocronoza este vazuta la
urechi, nas, obraji; cea mai importanta consecinta apare datorita depozitelor de pigment
din cartiladele articulare: acestea devin fragile., casabile, apoi se produc eroziuni cu
denudarea osului epifizar si frecvent fragmentate de cartilaj patrund n osul subiacent,
agravand leziunea; primele articulatii lezate sunt la nivelul discurilor intervertebrale ale
coloanei, apoi ale genunchiului, soldului etc.; articulatiile mici ale mainii, piciorului sunt
de obicei crutate. Cu toate ca defectele metabolice sunt prezente de la nastere, atropatiile
se dezvolta lent si apar evidente clinic dupa 40 de ani.
27. Calcificari distrofice
Calciul
n organism pot apare modificari prin: scaderea calciului total, cu normocalcemie;
leziuni prin hipercalcemie; leziuni prin hipocalcemie si depozite tisulare excesive de
calciu, fara o hipercalcemie determinata.
A. Scaderea calciului total cu normocalcemie: carenta vitamina D: rahitism si
osteomalacie.
Surse si metabolism vitamina D: sursele de vitamina D pentru om sunt sinteza
endogena din piele si prin dieta. n piele exista cantitati mari de precursorii (7dehidrocolesterol), care sub influenta razelor UV se transforma n vitamina D 3; 80% din
necesitatile organismului se obtine astfel, n functie de cantitatea de melamina din piele si
de timpul de expunere la soare. Dieta are drept surse pestii de mare, ergosterolul din
plante si grane care se converteste n vitamina D 2. Vitamina D3 si D2 urmeaza acelasi
metabolism, deci referirile se fac la vitamina D.
Etapele metabolismului: Vitamina D fie endogena sau fie exogena este transportata n
plasma, legata de o -1-globulina si depusa la ficat si tesutul adipos, unde este
transformata n 25-hidroxivitamina D (25-OHD), sub actiunea unei 25-hidroxilaze. 25OHD, la nivelul renichiului este transformat de 1--hidroxilaza n 1,25 dihidroxivitamina
D (1,25-(OH)2D) sau calcitriol forma functional activa a vitaminei D (de minimum 5-10
ori mai activa decat vitamina initiala). Producerea de calcitriol este reglata de nivelul
plasmatic al acestuia, a calciului si a fosforului. Hipocalcemia stimuleaza secretia de
parathormon PTH care si el creste conversia de calcitriol.
Actiunea vitaminei D:
stimuleaza absorbtia de calciu si independent a fosforului
colaboreaza cu PTH n mobilizarea calciului din oase, dar n conditii de hipocalcemie
stimuleaza PTH n reabsorbtia calciului din tubii distali renali
functie importanta n imunoreglare, n procesul de proliferare si diferentiere celulara
Deficitul de vitamina D
Atat n rahitism cat si n osteomalacie deficitul de vitamina D are ca leziune de
baza o mineralizare inadecvata cu exces de matrice osteoida nemineralizata; n rahitism
17

leziunea este complicata prin calcificarea inadecvata a cartilagiilor epifizare cu modificari

ale osificarii encondrale. Etapele aparitiei rahitismului, sunt considerate: cresterea
excesiva a cartiladelor epifizare pe seama insufieientei de maturare si dezintegrare a
celulelor cartilaginoase; persistenta de mase distorsionate, neregulate de cartilaj, multe
care proecteaza n cavitatea medulara a oaselor lungi; prezenta de matrice osteoida pe
resturi cartilaginoase mineralizate inadecvat; distrugerea si inlocuirea cartilajului prin
matrice osteoida cu marirea spre lateral a jonctiunii osteocondrale; n zonele
dezorganizate apare o crestere anormala de capilare si fibroblaste datorita
microfracturilor si stress-ului din osul mineralizat inadecvat; deformarea scheletului este
data de pierderea regiditatii structurale a dezvoltarii oaselor.
Conformatia scheletului rahitic depinde de severitatea carentei de vitamina D,
durata si, n special, de stress-ul la care este supus.
La nivelul craniului: craniotabes (tabes = boala grea) oasele occipitale sunt
aplatizate, pergamentoase care la apasare au comportament n minge de ping-pong; cap
cvadratum (frunte olimpiana) prin depuneri de osoid n exces, (bose frontale
proeminente), dintii au cruptie intarziata, coroanele au aspect scalariform (n trepte) cu
santuri circulare unde se fac carii cu evolutie rapida. La nivelul toracelui sunt prezente
mataniile costalela locul de implantare a coastelor pe stern. Sternul este mpins fie
inainte: stern n carena (fund de corabie) sau stern de prumbel, sau sternul este
nfundat de pantofar. La locul de implantare a diafragmului apar niste santuri descrise
de Harrison (prin tractiunea muschiului).
Bazinul este plat, sramtorile sunt mai mici; coloana vertebrala sufera modificari n
plan sagital (accentuarea curburilor: lordoza lombara, cifoza toracica) sau frontal
(scolioza, spondilolistesis - scufundarea coloanei n bazin).la nivelul oaselor lungi: semnul bratarii pentru epifizele declive a radius si ulna si pentru membrele inferioare,
curburi cu aparitia de genu varum (rotund) si genu valgum (n X). Fracturile
acestor oase sunt n lemn verde (ruperea osului fara periost). Visceral se evidentiaza
splenomegalie, anemie, musculatura abdomenului hipotona. Examenul microscopic
realizat pe oasele lungi, la lupa, n zona metafizara (normal o linie dreapta galbuie)
evidentiaza o banda mai lata n care osificarea este mai putin intensa cu reactie periostala
abunderta n vase.
Osteomalacia este caracterizata prin pierdere masei scheletice sau oase prea
mici sau osteopenie; trebuie diferentiat, frecvent cu dificultate de alte osteopenii (ca
osteoporoza, osteita fibroasa, anumit stadiu din boala Paget a osului n care exista defect
de mineralizare n plus). Osteomalacia evidentiaza exces de osteoid nemineralizat; nu
apar deformari scheletice ci doar pierderea densitatii osoase cu ingrosare corticalei:
oasele sunt usoare, se taie cu cutitul de amputatiei; vindecarea se face prin osteoscleroza
cu rezistenta deosebita a dintilor la carii.
B. Leziuni de hipercalcemie:
a. Tumori maligne nonparatiroidiene: tumori cu rezorbtie osoasa - tip mielon
multiplu; tumori metastazante osoase, osteolitice: carcinoame pulmonare de san, de
prostata; uneori, metastazele scheletice sunt absente iar hipercalcemia este legata de
elaborarea de agenti umorali mobilizatori de calciu: pmstaglandine E2, factor activator de
osteoclasti, substante vitamina D-like, PTH sau substante PTH-like. Factorii a de
transformare a cresterii si alti factori de crestere derivati tumoral au capacitatea sa

18

stimuleze receptori ai PTH si actiunea lor combinata creste rezorbtia osului si creste
reabsorbtia calciului n tubii renali.
b. Hiperparatiroidismul apare n 80% din cazuri pe seama unui adenom solitar al
glandelor paratiroide, n 15% din cazuri pe seama unei hiperplazii difuze primare; n rest
cauza poate fi adenom dublu de paratiroide sau cancere paratiroidiene (2-3% si 2-3%).
Clinic, debutul este caracterizat de oboseala musculara la efort fizic mic, oboseala
generalizata instalata insidios.
Pot apare leziuni neuropsihice: depresie, anxietate, psihoze majore, coma, deces. La
nivelul rinichiului pe seama pierderilor mari de calciu hipercalciurii cu nefrocalcinoza
sau litiaze renale (la 50-70% din bolnavi; la debut sunt prezente doar la25% din bolnavi),
la nivelul oaselor resorbtiile si remodelarile de calciu produc osteita fibroasa chistica (sau
osteodistrofia renala) cu osteomalacie si arii de osteoscleroza putin proeminente: 20-30%
din bolnavi au litiaza biliara (majoritatea cu bilirubinat de calciu insolubil). Se poate
asocia endocalcinoza (pyrfosfatul de calciu- cu depunerea n burse si tendoane),
hipertensiune arteriala, pancreatite, ulcere peptice prin exces de gastrina, secretie crescuta
de PTH.
c. Exces de vitamina D fie prin supradozaj alimentar sau sensibililatea
organismului
d. Sindrom lapte alcaline: cei tratati pentru ulcer gastro-duodenal cu lapte si
neutralizante alcaline pot face excese: apare alcaloza metabolica si mobilizarea calciului
din oase.
e. Hipertiroidism, boala Adisson, sarccoidoza. imobilizare prelungita (arsi),
disproteinemii ideopatic sau erori de laborator (valori ale calcemiei de peste 13,4%
implica repetarea examenului de 3 ori la interval de 3 zile).
C. Hipercalcemia: tetania - fara aspecte speciale morfologice; rahitismul este
sever, vezi aspectele descrise anterior.
D. Calcificari distrofice (patologice) fara hipercalcemie
Calcificarile patologice contin depozite anormale de saruri de calciu cu mici
cantitati de fier, magneziu sau alte saruri minerale. Cand depozitele apar pe zone de
necroza sunt numite calcificari distrofice (apar la o calcemie normala si n absenta unui
metabolism anormal). n contrast, depozitele de saruri de calciu din tesuturile vii sunt
numite calcificari metastatice si de obicei apar secundar unei hipercalcemii (vezi mai
sus).
Calcificarile distrofice - se ntalnesc n arii de necroza, fie ca este de coagulare
(infarcte organizate vechi) fie ca este de tip caseos (n tuberculoza), fie ca este necroza a
grasimii (citosteanonecroza din pancreatita hemoragica). Calcificarea se produce si la
nivelul placilor de aterom n ateroscleroza avansata, si la nivelul valvelor cardiace n
endocarditele verucoase (n cadrul endocarditei reumatismale).
Macroscopic, sarurile de calciu apar de culoare alba, sub forma de granule,
gramezi, dure. Microscopic, n coloratia uzuala HE, calciul este basofilic hematoxilinpozitiv amorf, intra-extracelular sau ambele. n timp, n focarele de calcificare se poate
forma os heterotopic. S-a constatat ca si o singura celula necrozata poate constitui sediul
depunerii de minerale care progresiv se acopera cu straturi concentrice, lamelare,
denumite corpi psamomatosi (psamos = nisip), de exemplu n meningiom, n cancerul
papilar tiroidian, n lumenul glandelor (hiperplazie de prostata) si sialolitiaza (n glandele
salivare).

19

Boala litiazica (calculoza,) apare prin precipitarea de substante greu solubile,

continand calciu n jurul unei celule necrozate (fenomenul de initiere), colonii de microbi,
resturi parazitare de membrane a chistului hidatic sau corpi straini (fragmente de sonde
rupte ete.) ete. si propagarea care apare intracelular si extracelular sau n cavitati
preformate (colecist, vezicula biliara, vezica urinara) si canale (cai biliare, cai urinare, cai
excretie salivara, bronhii, canal Wirsung ete.). Calculii apar prin exces de acid uric
(alimentatie exclusiv carnata) exces de acizi oxalici (alimentatie vegetala) exces de
pigmenti biliari (staza biliara) sau exces de alimente bogate n lipide - calculi
colesterinici. Prezenta infectiilor microbiene urinare, modifica pH-ul urinar cu aparitia de
urini alcaline si n timp formarea de calculi fosfatici (sau centru oxalic si coaja din
fosfati).
Forma calculilor poate fi ovoida (colesterol) se muleaza pe bazinet si calice
asemeni calutului de mare sau calculi hipocampici si calculi fosfatici duri, fatetati calculi biliari.
Dimenslunile: minusculi, sub 1 mm pana la 2-3 cm sau foarte voluminosi.
Numarul calculilor este variabil: calcul solitar, voluminos (calculi coiesterinici)
sau numerosi, zeci, sute (calculi biliari).
Consecintele litiazei pot fi: stagnarea secretiilor, infectii, atrofii prin compresie
supraiacenta litiazei, perforatii, peritonita (calculi n colecist) sau hidronefroza,
pionofroza (calculi renali) asociate sau nu de colici biliare, nefetice, pancreatice, salivare
etc.
28. Morfopatologia rahitismului
Rahitismul, boal caracteristic copiilor datorit deficientei alimentare n
vitamin D , duce la mineralizarea insuficient si tulburri de crestere a oaselor. Survine
ntre 6 luni si 2 ani dar si mai trziu si este favorizat de imaturitate, de expunerea
insuficient la raze solare (de unde si incidenta mai mare n trile nordice si numele de
boal englezeasc) si de alimentatia prelungit la sn. Mineralizarea insuficient a oaselor
duce la cresterea excesiv a tesutului osteoid cu aparitia de deformri caracteristice. La
craniu, osificarea fontanelelor este ntrziat, oasele craniului apar moi (craniotabes),
frontalul apare bombat, dintii erup cu ntrziere si prezint anomalii de form. Toracele
este turtit cu sternul proeminent (torace n caren), articulatiile condrocostale apar
umflate sub forma unor mrgele (mtnii costale), coloana vertebral prezint
accentuarea curburilor naturale ducnd la cifoz, scolioz sau lordoz. Deformrile
bazinului pot produce ulterior inconveniente obstetricale la femei. Leziunile oaselor
membrelor sunt n special evidente la picioare care apar deformate n X sau O.
Mineralizarea insuficient a oaselor este vizibil microscopic la nivelul cartilajelor de
conjugare a oaselor lungi care apar lrgite prin dezvoltarea n exces a tesutului osteoid,
lipsind partial sau complet linia de calcificare. La toate acestea se adaug anemie,
miastenie, rar tetanie.
Rahitismul poate apare si a adulti sub forma osteomalaciei, n special la gravide,
la meridionalii trind mai mult timp n tri nordice, la indivizii subalimentati sau suferind
de boli de malabsorbtie sau rezectie gastric, la cosmonauti. Boala se caracterizeaz prin
scderea generalizat a densittii tesutului osos (osteoporoz), nsotit de diminuarea
durittii oaselor. Pot apare deformri ale scheletului, n special la nivelul bazinului,
coloanei vertebrale si a colului femural si o incident crescut a fracturilor. Microscopic

20

se constat o lrgire a canalelor medulare, subtierea compactei corticale si rarefierea

portiunii spongioase a oaselor printr-un proces de topire sau halisterez.
Simptome asemntoare rahitismului si osteomalaciei pot apare si n
osteodistrofia renal, numit si rahitism renal, ntruct nu rspunde la tratamentul cu
vitamina D. Se ntlneste la bolnavi cu leziuni renale ducnd la insuficienta functional a
organului si eliminare crescut de fosfati, n special n glomerulonefrita cronic. Rareori,
simptomele se datoresc unui defect congenital al tubilor renali care nu reabsorb fosfatii
(osteodistrofie renal tubular). n sindromul Fanconi, deficienta tubular congenital se
extinde si la glucoz, acizi aminati si potasiu.
29. Boala Wilson
Boala Wilson sau degenerescenta hepatolenticulara
Este o leziune autosomal recesiva a metabolismului cuprului prin acumularea la
un nivel toxic de Cu, n multele tesuturi si organe, n principal n ficat, creier si ochi, de
unde si denumirea.
Metabolismul Cu-uiui: 30-40% din Cu ingerat este absorbit n stomac si duoden,
apoi este transportat rapid la ficat sub forma de complex cu o albumina; complexele sunt
disociate la nivelul membranei hepatocitelor si Cu liber este transferat n hepatocite unde
se formeaza apocerulopasmina care este secretata in ser (90-95% din Cu plasmatic).
Ceruloplamina este reciclata n lizozomii din hepatocite cu eliberare de Cu care este
excretat prin bila. Resturile de Cu plasmatic legat de albumina este excretat in urina
(cantitati minime comparabil cu excretia biliara).
n boala Wilson absorbtia si cuprului la ficat sunt normale. Cu absorbit, nsa,
formeaza o cantitate mica de ceruloplasina astfel ncat nivelul sau este scazut. Cuprul
absorbit continua sa se acumuleze n exces n ficat, unde produce agresiuni toxice. De
obicei, dupa varsta de 5 ani, cuprul nonceruloplasmina se varsa n circulatie producand
leziuni in creier, cornee, rinichi, vase, articulatii si paratiroide. Concomitent, excretia
urinara de cupru este mult crescuta.
Modificarile hepatice pot fi minore: ncarcare grasa (minima, cu nuclei vacuolati glicogen sau apa - si ocazional necroza focala) hepatita acuta (asemanator cu hepatita
virala de tip C cu mici vezicule clare citoplasmatice), hepatita cronica activa de tip viral
(asociaza corpi Mallory) sau leziuni foarte grave de tip ciroza (micronodulara pana la
macronodulara) sau necroza masiva hepatica.
Degenerescenta lenticulostriata se caracterizeaza prin acumularea de Cu n
celulele nervoase si in celulele gliale (corpi striati, cortex) cu aparitia de miscari
dezordonate Parkinson-like sau modificari psihiatrice: psihoze, dementa.
Inelul Kayser-Fleisher apare n general pe cornee la bolnavii cu atingere nervoasa.
Depozitul de cupru este verde-brun, este la nivelul limbului corneei. Recunoasterea
recenta a bolii permite utilizarea de chelatori de cupru (penicilamina) pentru a preveni
acumularea de cupru.
30. Guta
Guta se caracterizeaz prin cresterea cantittii de acid uric n snge si depunerea
sa sub form de urati n special n articulatii. Se produc inflamatii acute repetate, nsotite
de crize dureroase ce pot duce la leziuni degenerative cronice, cu anchiloz. n functie de

21

natura tulburrilor care produc hiperuricemia, guta se clasific n forme primitive sau
secundare.
n majoritatea cazurilor este vorba de gut primar, cu caracter familial si mai
frecvent la brbati, n care diferite defecte metabolice imprecis cunoscute sunt
responsabile pentru o sintez crescut de acid uric, pentru o excretie sczut sau pentru
ambele tulburri. n alte cazuri, anumite enzime sunt partial sau total deficiente
(hipoxantin-guanin-fosforiboziltransferaza). Desi defectele metabolice mentionate au un
caracter ereditar, boala se manifest rar n copilrie iar la femei apare numai dup
menopauz. Exist si forme n care hiperuricemia si simptomele de gut reprezint doar
simptome secundare n cadrul altor boli ereditare (sindromul Lesch-Nyhan n care
leziunile articulare sunt asociate cu simptome nervoase).
Cazurile mai rare de gut secundar sunt de obicei urmarea unei sinteze si
degradri exagerate de acizi nucleici, asa cum se ntmpl n poliglobulii, leucemii sau
limfoame, dar si n diferite forme de cancer n care n organism se formeaz si se distrug
celule n mod excesiv. Insuficienta functiei renale ntlnit n nefrite cronice sau rinichi
polichistic poate duce de asemenea la hiperuricemie si gut, ca si tulburrile matabolice
produse de diabet, hipotiroidism sau hiperparatiroidism. Ele sunt favorizate de regimul
carnat exagerat, sedentarism, consumul de alcool sau medicamentele diuretice. Din
aceast cauz guta era mult mai frecvent n secolul trecut.
Acidul uric n exces n snge se depune de preferint la nivelul articulatiilor, dar si
n alte tesuturi putin vascularizate si bogate n mucopolizaharide acide. Sunt interesate n
special articulatiile mici ale degetelor, mai ales halucele (se presupune c temperatura
mai sczut la acest nivel favorizeaz depunerea uratilor n tesuturile articulare si
periarticulare); pot fi interesate si glezna, clciul sau genunchiul.
Depunerea acidului uric sub form de urati determin reactie inflamatoare acut a
membranei sinoviale, cu congestie si exudat bogat n leucocite continnd cristale de urati.
Articulatia este tumefiat, rosie si foarte dureroas. Dac depunerile se repet, dup un
anumit interval, pe suprafata cartilajelor articulare, ca si a membranei sinoviale,
depozitele de urati ncep s apar ca niste granulatii albe strlucitoare tofi, constituite din
cristale vizibile la microscop dac tesuturile au fost fixate n alcool. n jurul acestor
cristale se produce o reactie inflamatoare cu leucocite, macrofage, celule gigante
multinucleate si fibroblasi, apoi un tesut de granulatie care evolueaz spre fibroz. Tofii
prezint tendint la fuziune si crestere n volum. Fibroza progresiv a articulatiei ca si
erodarea cartilajelor articulare si a tesutului osos subiacent duce la diminuarea sau
suprimarea mobilittii articulatiilor interesate, la procese de anchiloz.
Pe lng sinoviale, cartilaje si capsule articulare, tofii pot fi ntlniti mai rar si n
alte tesuturi: cartilajele urechii sau nasului, laringe, limb, valve endocardice, aort,
sclerotica ocular, piele. Excretia crescut de urati duce si la depunerea lor n rinichi, de
obicei la nivelul piramidelor, cu producerea de nefroz uric, care poate genera scleroza
renal. Pe cile urinare se ntlnesc nu rar calculi de urati. Uneori depozite masive de
urati pot fi vzute sub form de pulbere strlucitoare galben-aurie la vrful piramidelor
renale la nou nscutii decedati n urma unei distrugeri masive de globule rosii (criz
hemolitic) sau la cei cu tumori maligne, mai ales dup tratamente agresive cu citostatice.
Modificarea poart numele de infarct uric; denumirea este imprecis ntruct, cel putin la
nceput, nu exist necroz tisular, desi cu timpul tesutul renal poate fi afectat de
depunerea repetat a uratilor. La persoanele cu hiperuricemie, acidul uric n exces n

22

snge se poate depune la nivelul unor tesuturi necrotice, inclusiv a unor infarcte,
realiznd acelasi aspect, n aceste cazuri se vorbeste de incrustatie uric.
31 +32. Inflamatia seroasa si serofibrinoasa
Inflamatia seroas se traduce printr-un exudat lichid abundent de
culoare glbuie a serului sanguin (exudat serocitrin) cu un continut n
proteine superior transudatului, fr prezenta unor cantitti importane
de fibrinogen. Exudatul seros este srac n celule inflamatoare, fiind
clar, transparent. n primele faze, exudatul din orice reactie
inflamatoare are un caracter seros, dup care se poate transforma n
alte tipuri de exudat. Se ntlneste la nivelul sau pe suprafata unor
organe interesate de un proces inflamator acut si este urmarea
hiperemiei si edemulul inflamator care determin iesirea unei cantitti
abundente de plasm n afara vaselor. Este foarte caracteristic n
inflamatia seroaselor care tapeteaz cavittile generale ale
organismului, pleura, pericardul, peritoneul, dar si la nivelul sinovialei
articulare, a burselor tendinoase sau a vaginalei testiculului. n cavitate
se acumuleaz o cantitate uneori abundent de exudat clar,
membranele seroase aprnd congestionate. Examenul microscopic
pune n evident un numr redus de leucocite sau celule mezoteliale
descuamate. Inflamatia seroas poate fi urmarea unui traumatism sau
apare n infectii (viroze, tuberculoz, reumatism, sifilis). Interesarea
concomitent a mai multor cavitti poart numele de poliserozit.
Se ntlneste si n fazele timpurii ale inflamatiilor mucoaselor
cilor respiratoare, digestive sau urogenitale, dar exudatul seros se
ncarc curnd cu mucus, transformndu-se ntr-un exudat seromucos.
n leziunile cutanate inflamatia seroas este responsabil de
aparitia edemului inflamator, a urticariei (leziuni edematoase de
culoare alb a portelanului nconjurate de zone congestive), a
papulelor (ridicturi circumscrise) si n special a flictenelor (mici colectii
seroase aprute n grosimea epidermului), veziculelor si bulelor
(colectii seroase mai mici sau mai mari subepidermice). Aceste leziuni
apar sub actiunea factorilor fizici (raze solare, cldur), chimici (diferite
substante toxice, caustice sau corozive) si n infectii cu diferiti microbi,
n special virusuri (herpes, herpes zoster, varicel). n ultima
mprejurare, leziunile cutanate sau exantemul constituie simptomul
caracteristic al bolii infectioase respective.
Inflamatia seroas se ntlneste si la nivelul unor organe
parenchimatoase, ficat, miocard, rinichi, creier, n cadrul unor boli
infectioase, n intoxicatii sau n reactii imune, ca simptom principal sau
secundar al acestor boli. n aceste cazuri, pe lng leziuni alterative
mai mult sau mai putin pronuntate ale celulelor parenchimatose, n
interstitiu se constat un edem cu lichid seros, srac n celule
inflamatoare.

23

n cazurile cnd exudatul seros contine o cantitate mai mare de

fibrinogen care se depune sub form de fibrin pe suprafata seroaselor
sau a mucoaselor, apare inflamatia serofibrinoas.
n general, n cazul cnd nu reprezint faza incipient a unei
reactii inflamatoare mai grave, inflamatiile seroase au un caracter
benign, lichidul putndu-se resorbi fr s se produc alte complicatii.
n functie de continutul n fibrin, reactiile seroase pot fi urmate uneori
de procese de fibroz consecutive transformrii conjunctive a
depozitelor de fibrin, ducnd la aparitia de aderente ntre foitele
seroase. Un anumit grad de fibroz interstitial poate fi ntlnit si n
organele parenchimatoase n urma unor inflamatii seroase mai grave.
33. Inflamatia fibrinoasa
n inflamatia fibrinoas, modificrile inflamatoare mai pronuntate
induc o permeabilitate vascular mult crescut permitnd constituirea
unui exudat bogat n proteine, n special n fibrin care se precipit sub
forma de depozite albicioase-cenusii, proase pe suprafata seroaselor
sau mucoaselor. Se ntlneste la nivelul seroaselor, n special a
cavittilor pleural si pericardic, mai ales n tuberculoz si reumatism,
suprafata congestinat a acestor seroase fiind acoperit cu depozite
mai mult sau mai putin abundente de fibrin care le confer un aspect
pros sau de pine uns cu unt. ntr-o faz a pneumoniei, inflamatia
produs de multe ori de pneumococi determin umplerea alveolelor
pulmonare cu o retea de fibrin (pneumonie crupoas). Anumite
depozite de fibrin pot apare n interstitiul diferitelor organe n cursul
diverselor procese inflamatoare nesupurative.
La nivelul mucoaselor, n special respiratoare si digestiv,
depozitele de fibrin seamn cu niste membrane lipsite de structur
celular, de unde denumirea de inflamatie de tip pseudomembranos
care se mai d inflamatiei fibrinoase n aceste conditii. Sunt interesate
n special amigdalele si faringele, procesul inflamator prezentnd o
tendint de extensiune spre fosele nazale sau spre laringe si cile
respiratoare. Inflamatia este determinat de infectii microbiene n
special cu bacili difterici sau streptococi. Obstruarea laringelui cu false
membrane de fibrin constituie o complicatie grav a difteriei, crupul
difteric. Exudat pseudomembranos se ntlneste mai rar si pe mucoasa
altor segmente digestive, ca si pe cea urogenital, la nivelul vezicii
urinare, a vaginului si a vulvei.
Inflamatia fibrinoas de la nivelul mucoaselor poate mbrca n
functie de gravitatea leziunilor mai multe aspecte. Cnd leziunile sunt
mai superficiale, pseudomembrana de fibrin se desprinde cu usurint
de pe suprafata mucoaselor care apar congestionate dar fr ulceratii
sau interesate numai de ulceratii superficiale. n aceste cazuri se
vorbeste de inflamatie crupoas. Cnd mucoasa este mai profund
ulcerat, falsele membrane ader puternic de tesutul conjunctiv si
24

falsa membran se desprinde cu greutate, aprnd o suprafat

hemoragic. Acest aspect este realizat n special de difterie de unde
denumirea de inflamatie difteroid. n alte cazuri depozitul
pseudomembranos se usuc si se elimin mpreun cu tesutul
subiacent necrozat. Aceast situatie se ntlneste de exemplu la nivelul
plcilor lui Peyer, n febr tifoid si se numeste inflamatie crustoas.
Microscopic, falsele membrane apar formate din reteaua de
fibrin care contine un numr redus de leucocite, cu exceptia stratului
profund, unde aceste celule sunt mai numeroase, putnd fi amestecate
cu celule epiteliale descuamate. Cantitatea redus de celule
inflamatoare din exudat explic tendinta mai redus de autoliz si
resorbtie, cu evolutia spre organizare n tesut de granulatie si tesut
conjunctiv, mai ales n formele difteroide. La nivelul cavittilor seroase
aceast evolutie duce la constituirea de aderente (simfize sau sinechii);
ngustri sau obliterri a unor traiecte se pot ntlni la nivelul
mucoaselor. n formele crupoase se ntlneste mai des eventualitatea
ramolirii si desprinderii falselor membrane de pe mucoasa mai putin
alterat.
Rar se ntlnesc false membrane si la nivelul unor plgi cutanate
suprainfectate cu diferiti microbi n special cu bacili difteroizi..

34. Inflamatia difterica

La nivelul mucoaselor se exemplifica doua varietati inflamatorii exudative fibrinoase:
difteria si dizenteria.
Bacilul difteric este cantonat la nivelul istmului gatului, determinand pe mucoasa
respiratorie pseudomembrane care se pot extinde pe amigdale, pilieri, faringe faringoamigdalita difterica pseudomembranoasa. Extinderea la nivelul laringelui
determina laringita obstructiva sau crup difteric.
Macroscopic, falsele membrane sunt niste pete albieioase, slab ancorate care se detaseaza
usor, dupa indepartare ramanand mici exulceratii (ulceratii superficiale); falsele
membrane plutesc la suprafata apei.
Microscopic, falsele membrane sunt constituite din fibrina, PMN-uri alterate, colonii
microbiene si celule epiteliale, cu leziuni distrofice in necroza si necrobioza.
Evolutia inflamatiei crupoase: PMN-urile actioneaza asupra fibrinei producand o
dezlipire a depozitelor fibrinoase care pot ajunge in pulmon eliberandu-se prin
expectoratii: sputa in zeama de prune si este partial resorbit pe cale limfatica. O alta
cale evolutiva este spre organizarea fibrinei cu transformarea in tesut conjunctiv cu
formarea de bride sau simfize (sinechii) care pot duce la obliterarea cavitatilor (seroase
sau la nivelul epiteliului malpighian al faringelui).
Clinic: bacilul difteric elibereaza o toxina care de la locul de fixare difuzeaza
avand tropism pentru miocard (leziuni distrofice protidice si lipidice si infiltrat inflamator
interstitial, dand insuficlent a cardiaca) si tesutul nervos (la nivelul membrelor si in
periferie poate da, in general, leziuni toxice si fenomene de nevrita si paralizii - pareza
valului palatin).

25

35. Inflamatia hemoragica

Aparitia unui exudat hemoragic este o eventualitate mai rar
care complic de obicei alte tipuri de reactii inflamatoare n special
cale seroase si serofibrinoase, dar uneori si cele supurate, care capt
un caracter mai mult sau mai putin sanguinolent.
Se ntlnesc n special pleurezii serohemoragice sau
serofibrinohemoragice, cu exudat de culoare rosie sau rosie-brun, la
bolnavi cu tuberculoz dar si n interesarea pleural de ctre
metastaze tumorale. Mai rar, acest aspect n aceleasi conditii poate fi
observat n cavittile peritoneal si pericardic.
Un exudat serohemoragic si fibrinohemoragic caracterizeaz
primele faze, de congestie si de hepatizatie rosie a pneumoniilor lobare
si acelasi aspect poate fi ntlnit si n diferite forme de
bronhopneumonie, n special de natur gripal. Exudatul hemoragic
este caracteristic formelor toxice de infectie gripal, putnd fi ntlnit si
la nivelul mucoaselor (traheobronsite hemoragice), ct mai ales n alte
organe interne. n sistemul nervos central poate apare un proces de
encefalit hemoragic cu producerea de numeroase hemoragii mici
care pe suprafata de sectiune a emisferelor cerebrale si cerebeloase
apar ca mici puncte de culoare rosie brun care nu dispar la radere cu
cutitul. Este vorba de hemoragii pericapilare si periarteriolare produse
prin diapedez care, cnd sunt numeroase si intereseaz regiuni
importante din creier, pot fi mortale.
In alte boli infectioase se caracterizeaz printr-o pronuntat
tendint de a produce leziuni hemoragice (tifos exantematic,
septicemii grave cu sindrom Watterhouse- Frideriksen). n antrax, att
leziunile cutanate ct si cele pulmonare sau intestinale prezint un
aspect edematos hemoragic; poate apare si meningoencefalit
hemoragic. Formele grave de variol se nsotesc de leziuni
hemoragice n mduva hematogen, pe suprafata mucoasei digestive
si urinare sau a seroaselor. Pesta se caracterizeaz prin aspectul intens
necrotic si hemoragic al leziunilor produse att n ganglioni, ct si n
plmni sau n restul organelor, inclusiv n piele; n formele
septicemice, se justific denumirea de cium neagr. n general,
exudatul hemoragic constituie particularitatea formelor grave,
hipertoxice ale diferitelor boli infectioase.
La persoanele cu boli hemoragice, diferitele reactii inflamatoare
prezint de asemenea o pronuntat tendint de a determina exudate
cu caracter hemoragic.
36. Abcesul
Abcesul este o leziune bine delimitat de form oval sau
rotund, unic sau multipl, constnd dintr-o cavitate plin cu puroi
26

delimitat de o zon de tesut necrotic, congestiv. Cavitatea rezult din

necroza tesutului infiltrat cu leucocite, proces numit supuratie sau
ramolitie purulent. La palpare produce senzatia caracteristic de
fluctuent. Se ntlneste n tesutul celular subcutanat, unde reprezint
propagarea unei infectii cutanate, ca si n orice organ, unde infectia a
ajuns pe cale sanguin sau limfatic sau prin intermediul unor canale
(tract gastrointestinal, ci biliare, bronhii, ci urinare). Prezint tendinta
de a se deschide la suprafata corpului sau a diferitelor organe prin
aparitia n urma necrozei a unui traiect patologic numit fistul.
Deschiderea la suprafata mucoaselor sau a seroaselor se complic cu
inflamatia purulent a acestor structuri. Infiltrarea puroiului n
interstitiul unui organ poate duce la aparitia de noi abcese (abcese
propagate). Fat de aceste aspect caracteristic abcesului acut, care
prezint prin excelent toate simptomele inflamatiei, cu trecerea
timpului n jurul leziunii se constituie un tesut de granulatie care
contribuie la producerea de nou exudat purulent de unde numele de
membran piogen. Evolutia procesului duce si la constituirea unei
membrane periferice fibroase, semnele inflamatiei acute diminund pe
msura trecerii procesului n cronicitate (abces cronic). Semnele
inflamatoare sunt mai putin evidente si n cazul abceselor determinate
de infectia tuberculoas (abces rece); suprainfectia acestor leziuni cu
germeni piogeni poate duce la reaparitia acestor semne (abces rece
nclzit). Stafilococii prezint o deosebit perdilectie de producere a
unor leziuni abcedate.
37. Flegmonul
Flegmonul se caracterizeaz prin infiltratia purulent a diferitelor
tesuturi si organe ceea ce favorizeaz extinderea infectiei si confer o
gravitate sporit leziunii. Poate fi ntlnit la orice nivel, dar apare
caracteristic n tesutul celular subcutanat al extreminttilor, unde
fenomenele inflamatoare sunt foarte exprimate, ca si n apendice sau
colecist unde poate produce perforarea organelor respective cu
peritonit purulent consecutiv.
Ambele tipuri de leziuni purulente, dar mai ales flegmonul, se pot
complica cu limfangite, limfadenite si flebite. Ptrunderea si nmultirea
microbilor n snge cu aparitia unor simptome caracteristice acestei
situatii constituie septicemia, spre deosebire de bacteriemie, care este
ptrunderea trectoare si asimptomatic a microbilor n snge.
Prezenta puroiului n snge constituie piemia, care de regul este
concomitent cu prezenta microbilor, fiind vorba de o septicopiemie.
Din snge microbii rspndesc infectia n diferite organe producnd
abcese metastatice si supuratii.
n cavittile seroase, microbii piogeni determin aparitia de
colectii purulente sau empieme, cel mai caracteristic fiind empiemul
toracic. Suprafata congestionat si ulcerat a seroaselor este acoperit
de depozite fibrinopurulente si cavitatea se umple cu lichid purulent.
27

Peritonita purulent, complicatie a perforatiilor organelor abdominale

sau a plgilor peretelui abdominal este o boal foarte grav.
Pe suprafata mucoaselor se ntlnesc inflamatii purulente n care
puroiul se amestec cu mucusul, constituind aspectul de catar purulent
(rinite, sinuzite, bronsite). Este caracteristic inflamatia purulent a
uretrei determinat de gonococ sau blenoragia.
O serie de aspecte particulare sunt realizate de inflamatia
purulent de la nivelul pielii. Transformarea continututui seros al
veziculelor si bulelor n puroi duce la aparitia pustulelor. Cnd pustula
se acoper cu o crust rezultat din uscarea exudatului, se transform
n impetigo. Inflamatia purulent a folicului pilos se numeste foliculit,
cnd intereseaz si glandele anexe se numeste furuncul. Mai multi
furunculi nvecinati formeaz furunculul antracoid sau carbunculul,
nume derivat din relativa asemnare cu leziunea cutanat produs de
bacilul crbunos. Supuratia glandelor sudoripare axilare constituie
hidrosadenita. Flegmonul extremittii degetelor se numeste panaritiu,
n timp ce supuratia n jurul unghiilor paronichie sau perionichie.
Prin tendinta la complicatii si generalizare, inflamatia purulent
rmne, n ciuda eficacittii tratamentului cu antibiotice, una din
formele grave de inflamatie.
38. Granulom de corp strain
Inflamatiile cronice apar atunci cand vindecare inflamatiilor acute este
incompleta, cand noxele sunt recurente sau cand raspunsul reactiei imunologice este
prezent. Inflamatia cronica in cantrast cu inflamatia acuta nu este un mecanism natural de
aparare.
Caractere generale
Procesul inflamator cronic are drept celule inflamatorii monocite, macrofage, limfocite,
plasmocite; tesutul de granulatie format din mugurii capilarelor cu proliferare
fibroblastica si grade variabile de depozite de colagen.; raspunsul tesutului de granulatie
poate fi discret si inaparent. In inflamatiile cu evolutie lunga tesutul fibros prolifereaza si
are tendinta sa inlocuiasca tesutul functional.
Vindecarea tesutului si constituirea cicatricei pot sa coincida.
Inflamatia cronica poate coexista cu inflamatia acuta, ca in episoadele repetate de
colecistita acuta (cu litiaza), osteomielita, sinus pilonidal etc.
Inflamatia granulomatoasa de corp strain
Tipic este nonnecrotica si se formeaza in prezenta de particule materiale (sticla,
metal, ulei ete.), materiale sintetice (suturi chirurgicale), materiale vegetale (celuloza care
apare in contaminarea cu fecale in prezeta fistulelor sau perforatiilor de intestin subtire)
sau otravirea cu beriliu ete.
Macroscopic aspectul este de noduli cu diametrul de maxim 1 cm, bine
vascularizati care pot sangera usor.la examenul microscopic se constata prezenta de tesut
conjunctiv de neoformatie (fibre fine de colagen si reticulina, fibroblasti, fibrocite, vase
de neoformatie) cu infiltrat inflamator cronic si patognomonic prezenta de celule gigante
de corp strain, celule cu diametru de 100m, avand o citoplasma eozinofila, cu multi

28

nuclei situati neregulat, predominant in centrul. celulei si de asemenea, destul de frecvent

cu resturi de corpi straini fagocitati.
39. Caractere generale ale inflamatiei virale
Inflamatii virale
a) Poliomelita are etiologia in grupul enterovirusilor (poliovirus - este ARN sferic
nonincapsulat) care produce o gastroenterita nonspecifica initiala, apoi invadeaza
secundar SNC unde ataca specific doar neuronii motori din coarnele anterioare ale
maduvei spinarii producand o paralizie flasca musculara si hiporefiexie permanenta.
Microscopic in fazele acute sunt prezente mansoane perivasculare formate din
mononucleare si un proces de neuronofagie a neuronilor motori din coarnele anterioare
ale maduvei spinarii. Reactia inflamatorie este de obicei limitata la acest nivel: leziunea
este de obicei severa, producand cavitati si prin demielinizare. In timp se produce
pierderea neuronilor si glioza in zonele afectate cu atrofia radacinilor anterioare spinale si
atrofie neurogena a muschilor denervati.
b) Rabia este transmisa prin saliva (muscatura) unui animal turbat. Virusul
intra in SNC de-a lungul nervilor periferici, pornind de la rana perifirica. Incubatia
depinde de distanta de la plaga muscata pana la creier si variaza intre 1 si 3 luni.
Clinicdebutul este nespecific, cu stare de rau, dureri de cap, febra cu parestezii
locale in jurul plagii. In fazele avansate, bolnavii arata o excitabilitate deosebita cu SNC:
o slaba atingere produce durere si miscari minime provoaca raspunsuri motorii violente
ajungandu-se la convulsii. Exista meningism si apoi paralizie flasca. Periodic si progresiv
starea de toropoare si de agitatie evolueaza spre coma (encefalita severa). Moartea se
produce prin insuficlent a centrilor respiratori.
Morfologie
macroscopic creierul arata edem si hiperemie vasculara;
microscopic exista o degenerare neuronala difuza si reactie inflamatorie cu cel mai
sever aspect in nucleii bazali, creierul mijlociu, podeaua ventriculului IV, in special
partea bulbara, in ganglionii radacinilor dorsale medulare si in cordoanele spinale.
Corpii Babes-Negri sunt patognomonici: sunt incluzii citoplasmatice eozinofile, unice
sau multiple, de forma rotunda sau de glont care reprezinta colonii de virusi. Ei se
gasesc mai ales in cornul lui Amon (neuronii piramidali al hipocampului ) si in
celulele Purkinje.
40. Alte inflamatii granulomatoase specifice
O serie de boli de natur microbian produc leziuni
granulomatoase care fr s prezinte specificitatea leziunilor
tuberculoase sau sifilitice, permit presupuneri asupra naturii bolii care
trebuie ns confirmat prin probe microbiologice, biologice ca si printro anamnez amnuntit.
Limfogranulomul inghinal sau venerian (boala Nicholas Favre)
este produs de o chlamidie, bacterie de mic dimensiune care nu se
nmulteste dect n celulele vii. Microbul ptrunde n organism prin
contact sexual (a patra boal veneric), determinnd la nivelul

29

organelor genitale externe o mic leziune papuloas-vezicuoas,

ulcerat care trece de multe ori neobservat, mai ales la femeie. Dup
1-2 sptmni de produce hipertrofia progresiv a ganglionilor
regionali, uni, sau bilateral; de obicei sunt interesati nodulii limfatici
inghinali, la femeie si cei perirectali. Nodulii sunt suculenti si sensibili,
devin apoi fluctuenti prin necroz si abcedare, producndu-se multiple
fistule cutanate caracteristice bolii (poradenit). Microscopic, n noduli
se ntlnesc multiple granuloame cu centrul necrozat continnd
granulocite n diverse stadii de necrobioz. Zonele de necroz si
supuratie sunt nconjurate de macrofage cu aspect epiteloid si rare
celule gigante multinucleate de tip Langhans sau de corp strin,
continnd uneori incluzii citoplasmatice (corpusculi Gamma) ce
reprezint resturi celulare fagocitate. La exterior se gsesc limfocite si
plasmocite precum si un proces de fibroz care explic evolutia leziunii
spre induratie. Specificitatea acestui tablou microscopic trebuie
confirmat prin probe biologice (intradermoreactia Frei cu filtrat de
puroi ganglionar din cazuri sigure de limfogranulom inghinal, reactie de
fixare a complementului). n cazuri rare se ntlnesc si leziuni
cerebrale, meningeale, pulmonare sau osteoarticulare. Fibroza
nodulilor limfatici inghinali poate produce staz limfatic si elefantiaz
a membrelor inferioare. La femeie fibroza nodulilor perirectali poate
simula un carcinom rectal.
Boala zgrieturii de pisic este urmare a inoculrii agentului
patogen prin excoriatia tegumentelor de ctre animalul respectiv. Mult
timp presupus a fi un virus, agentul patogen s-a dovedit n ultimul timp
a fi un cocobacil care poate fi pus n evident prin impregnare cu nitrat
de argint, fiind Gram negativ. La locul de inoculare, dup 3-10 zile,
apare o papul eritematoas, rar o leziune pustuloas. Dup 2
sptmni se produce hipertrofia nodulilor limfatici regionali cu
abcedarea lor. Microscopic, aspectul este destul de asemntor cu cel
din limfogranulomul venerian. Se formeaz leziuni nodulare care se
necrozeaz n centru; n aceast zon granulocitele sunt mai rare dect
n boala precedent. La periferia zonei de necroz exist o hiperplazie
de macrofage cu caractere epiteloid, apoi o hiperplazie de limfocite si
plasmocite. De multe ori granuloamele au o form stelat. Natura
leziunii trebuie confirmat prin depistarea n antecedente a agresiunii
feline si prin pozitivitatea reactiei cu filtrat de puroi dintr-un caz
confirmat de boal.
Tularemia este o boal infectioas care apare n urma manipulrii
animalelor infectate cu Pasteurella tularensis. Dup un scurt episod
febril, n organism se produc leziuni ganglionare granulomatoase,
foarte asemntoare foliculului tuberculos, n centrul necrotic, abcedat,
ntlnindu-se ns granulocite pe cale de dezintegrare. Caracterul mai
acut, supurativ al leziunii, ca si antecedentele bolnavului (contact cu
animale, n special slbatice) si probele biologice (intradermoreactie
pozitiv la tularin, probe serologice pozitive) permit un diagnostic de
30

precizie. n unele cazuri, n functie de poarta de intrare, se ntlnesc si

leziuni oculare, gastrointestinale, pleuropulmonare, septicemice, cu
evolutie mai acut.
Leziuni microscopice asemntoare tularemiei caracterizeaz si
formele mai usoare de pest sau cium, care se ntlnesc rareori,
accidental, si n Europa. Boala este produs de un microb nrudit,
Pasteurella pestis. Caracterul leziunilor ntlnite n ganglioni, n forma
bubonic, este ns mai acut existnd si tromboze vasculare cu exudat
hemoragic; necroza este mai extins. n afar de formele ganglionare
sau bubonice de pest exist si forme pneumonice sau septicemice cu
evolutie exceptional de grav.
n ultimul timp, la copii n special, s-au ntlnit limfadenite
mezenterice, simulnd clinic apendicita acut, produse de Pasteurella
pseudotuberculosis, n ganglionii mezenterici hipertrofiati punndu-se
n evident modificri microscopice asemntoare celor din tularemie.
Granuloame cu caracter asemntor celor din tuberculoz sau
sarcoidoz (foliculi epiteloizi cu celule Langhans si periferie
limfoplasmocitar) se pot ntlni n ganglionii bolnavilor cu forme
cronice de bruceloz, boal infectioas produs de diferitele tipuri de
Brucella. Diagnosticul este asigurat de reactii serologice (reactia
Wright, microreactia Huddleson) sau biologice (intradermoreactia
Burnet la brucelin) pozitive. Acelasi aspect poate fi ntlnit si n
organele bolnavilor cu forme cronice sau subacute de morv, n special
n ganglioni, splin si ficat. Boala, produs de bacilul maleic, se ia de la
animale si determin de obicei forme septicopiemice acute foarte
grave, cu mortalitate ridicat. n formele cronice, intradermoreactia
pozitiv la malein permite un diagnostic de sigurant.
Leziuni granulomatoase specifice se observ si n rinosclerom
boal cu evolutie cronic interesnd mucoasa rinofaringian si
putndu-se extinde la cile respiratoare, produs probabil de Klebsiella
rhinoscleromatis, microb constant gsit n leziune dar si pe mucoasa
nazal normal. Boala se prezint sub form de noduli care duc la
ngrosarea mucoasei cu deformarea, uneori monstruoas, a nasului si
obstructia foselor nazale si chiar a cilor respiratoare. Microscopic, ntro proliferare de tesut conjunctiv si plasmocite, multe din ele
degenereaz hialin sub form de corpusculi Russell, se ntlnesc
macrofage hipertrofiate cu citoplasm vacuolar, spumoas, continnd
bacilii rinoscleromului, numite celule Mikulicz.
41. Inflamatii micotice si parazitare
Infectiile produse de ciuperci sau micozele sunt boli mai rare la
latitudinea noastr geografic. n ultimii ani ele au devenit ns mai
frecvente att n urma aplicrii pe scar larg, uneori prea larg, a
tratamentului cu antibiotice care predispune la infectii micotice prin
suprimarea florei microbiene antagoniste de la nivelul diferitelor
31

mucoase, ct si n urma intensificrii circulatiei oamenilor pe suprafata

globului.
n general ciupercile determin procese inflamatoare subacute
sau cronice ducnd de multe ori la constituirea de leziuni
granulomatoase destul de caracteristice. Structura epiteloid si
prezenta celulelor gigante Langhans n aceste granuloame micotice
sugereaz uneori o infectie tuberculoas dar de cele mai multe ori
supuratia central cu aparitia unui puroi format din granulocite distruse
si mai ales punerea n evident a ciupercii pe preparate colorate cu
PAS, gram sau impregnate cu nitrat de argint, uneori chiar n coloratii
cu hematoxilin-eozin, clarific diagnosticul. n cazuri mai dificile se
urmreste izolarea ciupercii pe medii de cultur.
Actinomicoza este produs de ciupercile Actinomyces israeli si
bovis, care ptrund n organism sub form de spori prin leziuni ale
mucoaselor. Dup poarta de intrare, exist forme cervicofaciale, cele
mai frecvente interesnd cile aeriene si digestive superioare, n
special cavitatea bucal si maxilarul inferior, forme toracice cu
interesarea plmnului si forme abdominale cu localizare predilect n
intestinul gros si apendice. Orice alt organ poate fi lezat prin
rspndirea infectiei din aceste focare. Leziunile se prezint ca niste
noduli duri care ulterior devin fluctuenti si fistulizeaz scurgndu-se un
puroi care contine granule de culoarea galben a sulfului. Microscopic
se observ granulomul actinomicotic caracterizat printr-o zon central
de supuratie n care printre granulocite si detritus apare miceliul
micotic ca o
formatiune policiclic asemntoare unui ghem,
hematoxilinofil, la periferia crei conidiile apar n form de mciuc.
n jur exist o proliferare de celule epiteloide, de multe ori ncrcate cu
lipide (celule xantomatoase) si celule gigante multinucleate, apoi tesut
de granulatie evolund spre fibroz, ceea ce explic duritatea
lemnoas a leziunilor nainte de abcedare. Leziuni foarte asemntoare
se observ n nocardioz, micoz produs de Nocardia asteroides,
diferit de actinomicetes prin faptul c este aerob.
Histoplasmoza, produs de Histoplasma capsulatum, apare n
urma infectiei aeriene pulmonare care determin un infiltrat
pneumonic nsotit de limfadenit, foarte asemntor complexului
primar tuberculos de care poate fi diferentiat numai prin rezistenta la
tratamentul cu tuberculostatice si pozitivitatea intradermoreactiei la
histoplasmin. Se observ diseminri n ficat, splin, ganglioni limfatici,
creier si alte organe la persoane debilitate, n special la copii mici. n
organele respective apar noduli histiocitari cu zone de necroz si
abcedare central. n citoplasma celulelor histiocitare hipertrofiate se
constat numerosi corpusculi rotunzi sau ovali de 1-2 microni diametru
nconjurati de spatii clare; corpusculii se coloreaz cu PAS sau nitrat de
argint si reprezint ciuperca. Ei pot fi pusi n evident si n frotiurile de
mduv hematogen sau ganglioni colorate cu Giemsa.

32

n diferitele forme de blastomicoz, produse de Blastomyces

dermatitidis sau brasiliensis, n granuloamele cutante sau viscerale cu
aspect de folicul tuberculos abcedat, ciuperca se regseste n
citoplasma celulelor gigante de tip Langhans, sub form de corpusculi
rotunzi, cu dublu contur, care se coloreaz cu PAS sau cu nitrat de
argint.
n coccidiomicoz, produs de Coccidioides immitis, foliculii
pseudotuberculosi contin
celule Langhans n citoplasma crora
ciuperca apare sub form de corpusculi rotunzi cu dublu contur
continnd mai multi endospori rotunzi PAS pozitivi. Criptococoza se
caracterizeaz prin leziuni cutanate si pulmonare care se pot
generaliza interesnd n aceste cazuri si sistemul nervos central.
Agentul etiologic, Cryptoccocus neoformans, apare ca un corpuscul
rotund sau oval de 5-10 microni diametru, nconjurat de o capsul
gelatinoas proeminent, dnd impresia unei aureole clare pe
preparate colorate cu tus de China. Leziunile mbrac un caracter
pseudotuberculos.
Abuzul tratamentelor cu antibiotice a determinat cresterea
incidentei cazurilor de aspergiloz, candidoz sau mucormicoz, boli
produse de ciupercile Aspergilus, Candida sau Mucor, de obicei
saprofite ale cilor respiratoare digestive sau genitale. Se ntlnesc
infectii pulmonare, digestive, urogenitale, uneori cerebrale. La aceste
nivele se observ abundente filamente miceliene si corpusculi
levuriformi rotunzi caracteristici acestor ciuperci.
Granulomatoze parazitare
Bolile parazitare sau infestatiile se caracterizeaz de multe ori
prin reactii proliferative ducnd la constituirea de granuloame cu
aspect caracteristic.
Toxoplasmoza este o boal produs de Toxoplasma gondii,
protozoar parazit obligator intracelular de form rotund, oval sau
semilunar cu dimensiuni de 5x2,5 microni, cu citoplasm bazofil si
nucleu proeminent. Boala se ia de la pisic care elimin parazitul prin
materiile fecale sub form de oochisturi. Vaca, oaia si porcul pot servi
de gazd intermediar. Omul se infesteaz pe cale digestiv, existnd
si posibilitatea infectiei transplacentare.
Plecat din mucoasa intestinal, parazitul poate tri si prolifera n
orice tesut din organism. n functie de masivitatea infestatiei si
rezistanta organismului, formele de boal oscileaz ntre cele
inaparente si cele fatale.
La persoanele cu imunitate normal, infestatia produce
simptome discrete sau este inaparent. Ea se manifest la feti, nounscuti sau imunodeficientii de orice vrst. Are urmri grave
infestatia femeii n timpul gravidittii, cu transmiterea ei
transplacentar, ceea ce impune evitarea n aceast perioad a
33

contactului cu pisicile sau consumul de alimente nefierte.

Generalizarea infestatiei poate produce avort sau leziuni generalizate
acute caracterizate prin eruptii cutanate si leziuni pulmonare, cardiace,
osoase, musculare, hepatice, oculare. Focarele de necroz,
determinate de prezenta parazitului sunt nconjurate de noduli de
macrofage si rare granulocite. n creier apar noduli microgliali, n
plmn fenomene de pneumonie interstitial.
Cnd s-a produs un relativ transfer de anticorpi de la mam,
infestatia fetal primeste o evolutie subacut. Se produc noduli
histiocitari n creier, retin, coroid, n jurul unor chisturi parazitare cu
tendint la fibroz si calcificare. Leziunile cerebrale pot determina
focare de ramolisment, hidrocefalie sau atrofie cerebral; la necropsie
chisturile calcificate se percep ca granule de nisip. Corioretinita de
obicei bilateral determin tulburri de vedere. Diagnosticul sugerat de
aceste leziuni trebuie confirmat prin punerea n evident a parazitului
n sectiuni sau izolarea lui din snge sau lichidul cefalorahidian.
La adulti boala se traduce prin febr si mrirea nodulilor limfatici.
Microscopic, pe lng o exprimat hiperplazie limfohistiocitar cu
hipertrofia centrilor germinali se ntlnesc grupuri de celule epiteloide.
Parazitul poate fi pus n evident cu dificultate, asa c diagnosticul
trebuie confirmat prin reactii serologice (Sabin-Feldman sau
imunofluorescent).
Cisticercoza este rezultatul infestatiei cu larve de Taenia solium
sau saginata, n urma consumrii crnii de porc sau vit insuficient
fiart continnd cisticerci, forme chistice ale acestor larve.
Contaminarea se poate face si cu alte alimente infestate. Larvele
traverseaz peretele intestinal si pe cale limfatic sau venoas ajung n
capilarele pulmonare de unde se rspndesc n ntreg organismul. n
diferite organe, piele, tesut celular subcutanat, muschi scheletici,
miocard, creier, ochi, ficat, plmn, apar mici chisturi translucide
nconjurate de o reactie inflamatoare cu numeroase granulocite
eozinofile si neutrofile. Moartea parazitului determin formarea unui
granulom gigantofolicular care se fibrozeaz si se calcific. Leziunile
cerebrale pot determina crize epileptice, cele oculare tulburri de
vedere, cele endocardice leziuni valvulare.
Echinococcoza sau chistul hidatic este urmarea infestatiei cu ou
de Taenia echinococcus care sunt eliminate de cine prin materiile
fecale. Din aceste ou, n portiunea proximal a intestinului ies larve
care strbtnd mucoasa pe cale limfatic sau sanguin ajung n ficat,
plmn si apoi oriunde n organism, n special n oase si creier.
Leziunea, uneori multipl, se prezint sub forma unui chist de
dimensiuni variind ntre cele microscopice si cele ale unui cap de ft,
continnd un lichid clar. Peretele chistului este format dintr-o
membran intern nucleat, membrana germinativ sau proliger,
care cu timpul produce vezicule hidatice fiice, aprnd sub forma unui
nisip hidatic; ele contin scolexuri si n caz de ruptur a chistului
34

originar se pot mprstia n organism determinnd aparitia de noi

leziuni. La exterior exist o a doua membran lamelar anucleat. n
jur, organismul produce o membran conjunctiv infiltrat cu
macrofage, celule gigante si eozinofile.
n forma numit alveolar, chistul hidatic lipsit de o membran
lamelar bine dezvoltat infiltreaz organul parazitat sub form
prelungiri ramificate avnd aspectul unor vilozitti placentare sau cel
al unor tumori infiltrative constituite din numeroase vezicule (chist
hidatic multilocular). n jur se produce o reactie granulativ cu
granulocite neutrofile si eozinofile, macrofage, celule gigante si
fibroblasti ducnd pn la urm la aparitia unei membrane reactive
conjunctive. Aceast form prezint o mare tendint de diseminare
prin interceptarea vaselor sanguine.
Chistul hidatic se poate infecta (chist hidatic abcedat), sau se
poate elimina pe calea unei fistule la exterior sau n cavittile
organismului. Mai rar se poate elimina pe o cale natural (bronhii). n
unele cazuri moartea parazitului duce la calcificarea leziunii.
Trichinoza este helmintiaza dobndit n urma consumrii crnii
de porc infestat cu chisturi de Trichinella spiralis. Din duoden, pe cale
limfatic si sanguin, larvele se rspndesc n ntreg organismul,
prezentnd o deosebit predilectie pentru musculatura striat, n
special pentru diafragm, fesieri, pectorali, deltoid, intercostali dar si
muschii ochiului, muschii laringieni sau miocard. n general apar
susceptibili muschii activi, cu mare consum de glicogen. Mai pot fi
interesate seroasele si sistemul nervos central. n muschi parazitii
ptrund n interiorul fibrelor musculare, pe care le distrug, dnd
nastere unei formatiuni chistice ovoide, cu un perete hialin, acelular, n
interiorul creia se ntlnesc una sau dou larve spiralate. n jur se
produce o reactie inflamatoare cu limfocite si numeroase eozinofile,
uneori cu celule gigante. Fibrele nvecinate sufer un proces de
distrofie hialin si necroz. Cu timpul, peretele chistului se calcific,
putnd apare vizibil macroscopic sub forma unor granulatii albecenusii; parazitul poate supravietui peste 10 ani n astfel de chisturi.
n miocard nu se produce ncapsulare, ntlnindu-se doar focare
de necroz si inflamatie interstitial cu numeroase eozinofile care duc
la fibroz. n creier se ntlneste o infiltratie limfohistiocitar care poate
interesa si meningele ca si focare de hiperplazie glial sau noduli
limfoeozinofili nconjurnd parazitul viu sau mort.
42. Complexul primar TBC
Tuberculoza primar este constuituit de totalitatea leziunilor
aprute n urma primului contact al organismului cu bacilii tuberculosi
(tuberculoz de primo infectie). n cursul acestei perioade, cam n 1014 zile, organismul se sensibilizeaz fat de bacilul tuberculos, ceea ce
opreste evolutia n continuare a infectiei si constituirea unor leziuni mai
35

extinse. De obicei primoinfectia se produce n copilrie sau

adolescent, cu exceptia celor care nefiind expusi n aceast perioad,
se pot mbolnvi de tuberculoz la o vrst adult. Infectia este
totdeauna exogen n aceast form de tuberculoz, producndu-se de
cele mai mute ori pe cale aerian, cu exceptia unor cazuri mai rare n
care contaminarea prin lapte infectat determin leziuni intestinale sau
faringiene.
Pe calea obisnuit aerian, bacilii inhalati se opresc n peretii
alveolelor, determinnd la nceput inflamatia exudativ nespecific
care curnd se transform ntr-o leziune proliferativ specific cu
localizare caracteristic. Leziunea de primoinfectie se ntlneste n
partea inferioar a lobului superior sau n partea superioar a lobului
inferior n apropierea pleurei. Foarte rar este bilateral sau situat n
alte regiuni ale plmnilor. Are o form rotund, cu un diametru de 11,5 cm, de culoare albicioas-cenusie, net delimitat de tesutul
pulmonar nconjurtor. Pe msura instalrii alergiei, consistenta , ferm
la nceput, devine mai moale. Aceast leziune numit afect primar sau
nodulul lui Ghon se complic cu infectia vaselor limfatice care merg la
hilul plmnului (limfangit tuberculoas) si cu inflamatia ganglionilor
traheobronsici (limfadenit tuberculoas). Cele trei leziuni care
constituie amprenta infectiei tuberculoase primare poart numele de
complex primar tuberculos al lui Ranke. n cazul infectiei faringiene sau
intestinale, vor reactiona ganglionii cervicali si, respectiv, ganglionii
mezenterici.; ultima variant ducnd la cazeificarea acestor ganglioni
poart numele de tabes mezaraic. n marea majoritate a cazurilor,
dup o evolutie de cteva sptmni, leziunile produse de
primoinfectia tuberculoas se fibrozeaz si aparent se vindec, la
nivelul zonelor de fibroz depunndu-se de multe ori sruri de calciu.
Aceasta permite ca primoinfectia tuberculoas s fie evident
radiologic sub forma afectului primar calcificat, a calcifierilor hilare sau
a complexului primar calcificat. Localizarea subpleural a afectului
primar determin fibroz subpleural cu ngrosarea pleurei. Aparenta
vindecare clinic nu nseamn totdeauna disparitia bacililor
tuberculosi, ei putnd persista ani de zile n leziunile fibrozate si
putnd determina, dup cum se va vedea n continuare, tuberculoz
secundar.
ntr-un numr mai redus de cazuri, n jur de 10%, complexul
primar poate evolua n continuare determinnd diferite complicatii.
Aceast eventualitate se ntlneste la persoane cu rezistent sczut
la care cazeificarea leziunilor pulmonare si formarea uneori de cavitti
(caverne primare), ca si cazeificarea ganglionilor determin
rspndirea infectiei pe calea bronhiilor sau a vaselor limfatice si
sanguine. Leziunile consecutive constituie complicatiile postprimare ale
tuberculozei sau tuberculoza primar progresiv. Pe cale bronsic,
infectia poate determina necroza cazeoas a unei mari prti dintr-un
lob pulmonar (pneumonie cazeoas). Alteori, diseminarea n ambii
36

plmni produce aparitia de noduli cazeosi multipli (bronhopneumonie

cazeoas, boal care nainte de tratamentul cu tuberculostatice
producea moartea n 6-8 sptmni de unde numele de tuberculoz
galopant). De asemenea, rspndirea pe cale bronsic poate produce
tuberculoz laringian, n timp ce nghitirea sputei infectate duce la
aparitia tuberculozei intestinale.
Rspndirea pe cale sanguin este urmat uneori de aparitia
septicemiei tuberculoase, numit tuberculoz miliar sau granulie
ntruct n toate organele apar mici noduli miliari. Leziunile se ntlnesc
n special n plmni, splin, ficat, pe suprafata seroaselor si
meningelui moale, dar orice organ poate fi interesat. Aceast form de
tuberculoz netratat corect poate duce rapid la moarte. Cnd
diseminarea hematogen este mai discret apar leziuni n diferite
organe care de obicei n contiunare mbrac o evolutie cronic. Asa se
explic aparitia diferitelor forme de tuberculoz extrapulmonar. Mai
des sunt interesate meningele moale (meningit bacilar sau bazilar,
leziunile prezentnd predilectie pentru meningele de la baza
creierului), tuberculoz osteo-articular cu localizare caracteristic la
nivelul coloanei vertebrale (morbul lui Pott), tuberculoz cutanat
(diferite forme de lupus), tuberculoz renal. Cea mai frecvent
localizare genital este trompa la femeie si epididimul la brbat, de
unde infectia se poate extinde la alte segmente. Favorita ocular este
coroida. Exist tendinta ca la nivelul creierului sau a cecului leziunea
tuberculoas s se prezinte sub form de tuberculom. Se pare c
diseminarea hematogen este mult mai frecvent dect o atest
leziunile din diverse organe, un organism cu rezistent n general
normal reusind s neutralizeze microbii. Pentru aceasta pledeaz si
leziunile fibroase, n special hepatice sau splenice, la persoane care nau prezentat simptomele clinice ale diseminrii bolii, uneori chiar la
copii mici.

43. Leziuni elementare macro in TBC

Aspectul leziunii specifice, granulomul sau foliculul tuberculos,
numit si tubercul este urmarea propriettilor biologice ale bacilulul
tuberculos ca si a unei reactii alergice a organismului.
Asocierea
foliculilor
tuberculosi
poate
produce
leziuni
macroscopice variate, realiznd n general leziuni nodulare, difuze si
ulcerate
Leziunile nodulare se pot prezenta sub form de tuberculi
miliari, noduli mici de dimensiunile boabelor de mei sau chiar mai mici
(tuberculi submiliari), de culoare albicioas-cenusie, tuberculi nodulari
de dimensiuni mai mari si tuberculi acinonodulari de form policiclic,
reproducnd forma acinului pulmonar. Leziunile mai mari, cu diametrul

37

de ctiva centimetri, de form rotund sau ovalar, interesate de

cazeificare extins, se numesc tuberculoame.
Exist si leziuni difuze care se prezint sub form de infiltratii
mai mult sau mai putin extinse n tesutul pulmonar sau al altor organe,
ca si pe suprafata seroaselor si a meningelui moale, de culoare
albicioas,cu caracter cazeos, la nivelul crora, pe lng prezenta
leziunilor foliculare, exist modificri predominant exudative.
Leziunile ulcerative se caracterizeaz prin intensificarea
procesului de necroz, cu ramolire si eliminare; apar pierderi de
substant de form si dimensiuni variabile, realiznd cavitti cu pereti
neregulati numite caverne (tuberculoz cavitar).
44. Foliculul TBC
Tuberculoza este cea mai important si cea mai caracteristic
inflamatie granulomatoas a omului. Aspectul leziunii specifice,
granulomul sau foliculul tuberculos, numit si tubercul este urmarea
propriettilor biologice ale bacilulul tuberculos ca si a unei reactii
alergice a organismului. Primul contact al organismului cu bacilii
tuberculosi duce la aparitia unui exudat nespecific cu granulocite
neutrofile. Curnd apar macrofagele care fagociteaz bacilii, n general
scpati de actiunea granulocitelor; leziunea exudativ la nceput
capt un caracter proliferativ. Ca urmare a actiunii bacililor vii sau a
fragmentelor lor asupra macrofagelor care i-au fagocitat, aceste celule
se umfl, citoplasma devine palid si eozinofil, uneori cu caracter
granular, nucleul se alungeste, aspectul general aminteste celulele
epiteliale, de unde numele de celule epiteloide. n citoplasma lor pot fi
pusi n evident bacili tuberculosi ntregi sau fragmentati. Celulele
epiteloide se aglomereaz dnd nastere unor formatiuni rotunde n
care apar celule gigante cu diametrul de 50-100 microni, continnd
numerosi nuclei mici si rotunzi (pn la 100) dispusi la periferie sub
form de coroan complet sau incomplet; citoplasma eozinofil
contine vacuole si prin coloratii speciale (Ziehl Nielsen) se pot pune n
evident bacili tuberculosi. Aceste celule, numite celule Langhans, ca si
alte celule gigante aprute n cursul reactiilor inflamatoare, provin fie
din fuziunea celulelor epiteloide, fie n urma unor diviziuni nucleare
repetate care nu sunt urmate de diviziuni citoplasmatice. Se ntlnesc
fie la periferie, fie n centrul aglomeratiilor de celule epiteloide. n jurul
acestui nodul de celule epiteloide si gigante apare o proliferare de
limfocite, plasmocite si celule conjunctive completnd imaginea
granulomului tuberculos, care n acest stadiu se numeste folicul sau
tubercul dur, n conformitate cu caracterul dur al leziunii.
Dup cteva sptmni, n centrul granulomului apare o zon de
necroz uscat, cu caracter granular, interesnd att celulele ct si
elementele fibrilare, numit datorit aspectului su brnzos, necroz
cazeoas. Ea confer o specificitate ridicat leziunii tuberculoase, care
acum s-a transformat, n urma acestei modificri, n tubercul moale.
38

Aparitia necrozei cazeoase este expresia instalrii hipersensibilittii

organismului fat de infectia tuberculoas, tesuturile, n contact cu
bacilul tuberculos sau produsele sale, avnd tendinta s se necrozeze.
Demonstrarea experimental a acestei stri de hipersensibilitate
este fenomenul Koch: inocularea subcutanat de bacili tuberculosi unui
cobai bolnav de tuberculoz produce la locul de inoculare o leziune
cazeoas necrotic, care se elimin. Expresia clinic este aparitia unei
papule eritematoase la 48 de ore dup inocularea intradermic de
proteine tuberculoase (tuberculin, derivat proteic purificat),
constituind intradermoreactia Mantoux. Concomitent, se observ si o
rezistent crescut, un anumit grad de imunitate a organismului fat
de infectia tuberculoas, care se traduce prin capacitatea crescut a
histiocitelor de a fagocita bacilii, ca si printr-o crestere a cantittii de
limfocite si a fibrozei la nivelul leziunilor. Insuficienta acestei rezistente
sau imunitti partiale rezult din prelungirea evolutiei bolii. Ea justific
totusi vaccinarea antituberculoas cu BCG care duce la activarea
intradermoreactiei.
Asocierea foliculilor tuberculosi poate produce leziuni
macroscopice variate, realiznd n general leziuni nodulare, difuze si
ulcerate.

45. Caverna TBC

Caverna tbc este localizata pulmonar sau extrapulmonar (rinichi, prostata, os,
ganglioni ete.) si se constituie in perioada primara de evolutie a bolii (cavema precoce)
sau mult mai frecvent in perioada secundara a tbc (ftizia de organ).
Semnificatia acestor leziuni este ca organismul uman se apara prost; pe un teren
virgin apare reactie exudativa, apoi necroza de cazeificare, aparand la periferie reactie
proliferativa constituita din foliculi Koster independenti cu tendinta la confluare a
necrozei de cazeificare acidofila. Evolutia zonelor de necroza de cazeificare este spre
inchistare (prin constituirea de tesut fibros fara caractere de specificitate), calcificare,
osificare, remaniere proliferativa (prin tesut de granulatie specific) si ramolire (fenomene
exudative nespecifice).
Caverna veche se caracterizeaza prin sclerozarea peretelui cavitatii aparand pereti
netezi: epiteliui de la nivelul bronsiilor de drenaj aluneca spre cavitate, sufera un proces
de metaplazie pavimentoasa si tapeteaza caverna. Deci peretele extern al cavernei vechi
este constituit din epiteliu pavimentos (virtual punct de plecare pentru carcinoamele
pulmonare) delimitat de tesut de scleroza sau cicatriceal in care se depune pigmentul
antracotic. Poate fi intalnita in leziuni paraspecifice de scleroza si stematizata mutilanta
pe septuri conjunctive, peribronhovascular, subpleural, bolnavii murind prin insuficlent a
cardiaca dreapta in cadrul sindroamelor de cord pulmonar cronic.

39

46. TBC secundara

Tuberculoza secundar numit si tuberculoza adultului este
urmarea reactivrii unei tuberculoze primare sau a reinfectiei cu bacili
tuberculosi (tuberculoz de reinfectie). Deci microbii responsabili de
aceast faz a infectiei tuberculoase pot avea o origine endogen sau
exogen. ntruct se pare c bacilii tuberculosi persist mult timp n
leziunile primare cicatrizate (persistenta intradermoreactiei pozitive la
tuberculin ar fi expresia acestei infectii latente) se crede c reinfectia
endogen determin aparitia celor mai multe cazuri de tuberculoz
secundar, ntlnit n trecut la adolescenti si tineri iar astzi din ce n
ce mai mult la persoane de vrst mijlocie sau chiar naintat.
Leziunile apar n regiunea apical sau subapical a unui plmn,
uneori a ambilor plmni ca niste formatiuni nodulare de dimensiuni
minime, focarele lui Simon. Ele sunt formate din foliculi tuberculosi
interesati de fenomene de cazeificare si fibroz si au tendinta s
progreseze spre baze cu o vitez si un raport ntre necroz si fibroz
care tine de reactivitatea organismului. n formele de gravitate mijlocie
progresul infectiei se traduce prin aparitia de leziuni multiple care se
cazeific si se excaveaz, n jurul peretilor cavernelor aprnd procese
de fibroz (forme fibrocazeoase cavitare). Diseminarea bronsic
produce uneori leziuni bronsice, traheale sau laringiene, mai rar alte
localizri (tuberculoza intestinal), ca si leziuni pleurale de obicei
exudative. n alte cazuri leziunile evolueaz lent, predominnd
procesele de fibroz (forme fibroase sau tuberculoz fibrocalcificat).
La persoanele cu rezistent sczut predomin procesele de
cazeificare si excavare, diseminarea bronhogen sau hematogen
putnd duce la complicatiile amintite n perioada postprimar. O serie
de particularitti de circulatie, ventilatie si drenaj ar explica predilectia
tuberculozei de reinfectie pentru regiunile apicale.
La persoanele imunodeficiente, inclusiv la diabetici, tuberculoza
secundar poate prezenta complicatiile fazei postprimare: pleurezii,
tuberculoz bronsic sau intestinal, leziuni n diferite organe si chiar
tuberculoz miliar. Mai rar astzi, se poate ntlni la acesti bolnavi
amiloidoz generalizat.
47. Sifilisul primar
Sifilisul este inflamatia cronic granulomatoas produs de
Treponema pallidum. Datorit extremei fragilitti a microbului, infectia
se face prin contact direct, de cele mai multe ori sexual (penis, vulv,
col uterin). Mai rar infectia se produce extragenital (buze, limb,
degete, mamelon). Pentru aparitia infectiei este necesar existenta
unei solutii de continuitate epidermic sau mucoas.
Perioada primar sau sifilisul primar se caracterizeaz prin
aparitia la locul de inoculare a unei leziuni solitare numit sancru de
40

inoculare sau sifilom primar. Ea apare ntre sfrsitul primei sptmni

si trei luni de la infectie, n medie la trei sptmni. Se prezint ca o
papul rotund sau oval, cu margini bine delimitate, de consistent
dur (sancru dur), cu suprafata erodat, neted, curat sau acoperit
de un redus exudat serofibrinos. Dimensiunile variaz ntre 1-1,5 cm.
Microscopic se constat un abundent infiltrat celular format de
limfocite si plasmocite, mai rare macrofage; abundenta plasmocitelor
este caracteristic (plasmocitomul lui Unna). La periferia acestui
infiltrat se observ o proliferare de vase si tesut conjunctiv,
caracterizat prin intumescenta celulelor endoteliale (endarterit) si
fibroza peretilor vasculari, aspect de asemenea caracteristic infectiei
sifilitice. n portiunile mai profunde, vasele proliferate sunt nconjurate
de infiltrate plasmocitare; acest aspect microscopic atrage atentia
asupra naturii sifilitice a leziunii. La suprafat, epidermul sau mucoasa
sunt ulcerate si exist un exudat fibrinos sau fibrinoleucocitar. Prin
impregnri cu argint se pun n evident numeroase treponeme. La 50%
din femei si 30% din brbati sancrul de inoculare nu este observat de
bolnav.
Aceast leziune este nsotit de o limfangit si o limfadenit
regional. Limfaticele inflamate se percep sub piele ca niste sfori.
Ganglionii hipertrofiati sunt duri, nedurerosi, neaderenti ntre ei. Uneori
apare o limfadenit generalizat. n acest stadiu att reaginele, puse
n evident prin reactia Bordet-Wassermann sau reactii similare, ct si
anticorpii imobilizatori ai treponemelor sunt negativi. n decurs de dou
luni leziunea de inoculare se vindec, putnd persista o cicatrice
pigmentar.
48. Sifilisul secundar
Sifilisul este inflamatia cronic granulomatoas produs de
Treponema pallidum. Datorit extremei fragilitti a microbului, infectia
se face prin contact direct, de cele mai multe ori sexual (penis, vulv,
col uterin). Mai rar infectia se produce extragenital (buze, limb,
degete, mamelon). Pentru aparitia infectiei este necesar existenta
unei solutii de continuitate epidermic sau mucoas.
Sifilisul secundar apare dupa 2-12 saptamani de la aparitia sancrului in medie 4245 de zile) sau dupa 63-65 de zile de la contactul infectat si se caracterizeaza printr-o
eruptie generalizata, simetrica si contagioasa in urma septicemiei cu treponeme. Bolnavii
pot acuza cefalee, dureri asteocope nocturne, icter, iritatie meningiala, sindrom nefrotic
( secundar gromerulopatiei cu complexe imune). Acest stadiu poate persista 2-3 ani si
este insotit de serologie pozitiva.
Leziunile care pot apare sunt cutanate - sifilide - mucoase si viscerale.
Sifilidele sunt macule sau papule indurate, nedureroase, roz-rosiatice, superficiale
si diseminate care se vindeca fara cicatrice si contin un numar mare de spirochete.
Sifilidele sunt insotite de microadenopatie cu o crestere generalizata de volum a
limfoganglionilor (nedurerosi si fara periadenita) mai ales cervicali si epitrohleeni).

41

Sifilidele eritematoase = rozeolele sunt o eruptie de macule rotund-ovalare, de

culoare roz pal asemanatoare florii de piersic, cu diametrul de 5 - 15 mm, cu margini
estompate, separate de pielea sanatoasa. Dispar la vitropresiune. Localizarea: trunchi, fete
si flancuri toracice, radacinile membranelor, in general respecta fata, gatul si regiunile
palmo-plantare; la baza gatului apare pleucomelamodermia sifilitica cu sau fara alopecie,
supranumita colierul lui Venus.
Histologic apar leziuni de vasculita cu redus infiltrat limfoplasmocitar
perivascular si discret edem.
Sifilidele papuloase sunt cele mai frecvente manifestari ale sifilisului secundar;
apar in lunile 4 - 12 ale bolii reprezentand cea de-a doua eflorescenta a fazei secundare, la
cateva luni dupa rozeola sau se pot intrica cu rozeola. Au diametrul de 3-10 mm, de
culoare roz-rosu aramiu, acoperita de o scuama fina, uscata, care se dezlipeste central
lasand un guleras scuamos (sifilide papulo-scuamoase). Nu sunt pruriginoase; apar si pe
fata, gat, regiunea palmo-plantara. Histopatologic in dermul superficial se gaseste infiltrat
luetic mai abundent la rozeola, epidermul prezinta acantoza si hiperacantoza.
Sifilide micropapuloase - au dispozitie in jurul foliculilor pilosi, in grupuri.
Prezenta in infiltratul inflamator de celule Langhans pune probleme de diagnostic
diferential cu tbc.
Ocazional, leziunile sunt mai bine localizate astfel incat in regiunile peniene sau
vulvare, mai rar pe labii si in regiunea perianala, devin mai mari, ridicate. Sifilide
psoriaziforme - leziunea epidermului cu acantoza si scuame paracheratozice: pune
probleme de diagnostic diferential cu psoriazisul.
Sifilida papulohipertrofica sau condilomata lata - proeminente turtite, rosu-brune,
de 2 - 3 cm in diametru care se diferentiaza de condiloamele acuminate (etiologie virus
papiloma uman) prin epiteliu intact si prezenta inflamatiei dermice superficiale sifilitice
(infiltrat limfoplasmocitar) cu leziuni de endarterita obliteranta si prezenta a foarte multe
spirochete.
La nivelul mucoaselor leziunile sunt mai rare, se numesc placi mucoase (sifilide
papuloerozive prin ulcerarea rapida a epiteliului). Uiceratiile au margini neregulate,
culoare rosiatica, baza ulceratiei este cenusiu murdara, acoperite cu depozite
fibrinoleucocitare, contin un numar mare de spirochete si au cea mai mare contagiozitate.
Localizarea este la nivelul mucoasei orofaringiene, laringiene, nazale, genitale,
anorectale.
La nivelul fanerelor apare alopecie in luminisuri in lunile 3 4 de boala ,
afectand predominant regiunea parietotemporala: alopecie maxima cu zone insulare de 1
3 cm. Alopecia regresiva afecteaza genele, sprancenele (semnul omnibuzului sau
alopecie in 1/3 laterala), barba (mancata de molii), unghiile (perionixis cu burelet
periunghial dur, rosiatic sau onixis cu eroziuni punctiforme, crateriforme, dispuse in sir
vertical pe unghii sau cu striuri paralele, transversale asemeni valurilor de nisip; unghiile
au culoarea chihlimbarului si pot cadea).
Se considera ca si dupa 4 ani de la debutul bolii sifilidele secundare erodate
(placile mucoase), sangele, sperma, laptele sunt contagioase. Diagnosticul de sifilis
secundar trebuie suspectat cand se dezvolta un rash la bolnavii cu stare generala buna, cu
poliadenopatie, cervicalgii si dureri osoase. Alte stari bacteriemice asociate cu rash au
febra, frison, stare proasta, chiar prostratie, insotite de leziuni cutanate.
In acest stadiu al bolii testele scrologice sunt intens pozitive.

42

49. Goma sifilitica

Sifilisul este inflamatia cronic granulomatoas produs de
Treponema pallidum. Datorit extremei fragilitti a microbului, infectia
se face prin contact direct, de cele mai multe ori sexual (penis, vulv,
col uterin). Mai rar infectia se produce extragenital (buze, limb,
degete, mamelon). Pentru aparitia infectiei este necesar existenta
unei solutii de continuitate epidermic sau mucoas.
Stadiul tertiar apare la 2-3 ani pn la 20 de ani dup infectia
primar la aproximativ 30% din bolnavi, dar manifestri clinice
evidente se ntlnesc numai la jumtate din acestia. Leziunile,
mbrcnd un caracter nodular sau difuz, intereseaz cu predilectie
aparatul cardiovascular (n 80-85% cazuri) si sistemul nervos central
(5-10%), dar orice organ poate fi lezat. Exist posibilitatea unor leziuni
multiorganice, ca si tendinta ca cei ce fac leziuni viscerale evidente s
nu fac leziuni nervoase sau acestea s fie discrete.
Leziunea nodular caracteristic sifilisului tertiar este goma,
formatiune rotund de culoare alb-cenusie, de consistent ferm dar
elastic asemntoare gumei de sters, de multe ori solitar dar si
multipl. Poate fi ntlnit n orice organ, dar n special la nivelul pielii
si a mucoaselor, n ficat, oase, testicul. Dimensiunile variaz de la cele
microscopice (microgome) pn la noduli cu diametru de ctiva
centimetri cu aspect tumoral. Microscopic, o zon central de necroz
foarte asemntoare celei tuberculoase se diferentiaz de aceasta prin
persistenta fibrelor elastice care confer leziunii consistenta
caracteristic. n jurul necrozei exist o granulatie celular format din
macrofage, uneori cu aspect epiteloid si rare celule gigante, dar spre
deosebire de tuberculoz, si din proliferare de vase de neoformatie si
tesut conjunctiv, n special la periferia leziunii. Spre deodebire de
celelalte stadii ale bolii treponemele sunt rare si se demonstreaz cu
dificultate la nivelul gomei. Stadiul descris, de gom crud, evolueaz
spre ramolirea zonei de necroz (gom ramolit), care se poate ulcera
si elimina (gom ulcerat); reparatia se face prin formare de tesut
fibros n exces (gom fibrozat) care duce la deformri importante ale
diferitelor organe.
n ficat, aceast evolutie produce deformarea
ficatului, cu aspect de sunc legat (ficat legat). n oase produce
perforatii (n cele late) sau fracturi, anchiloze articulare, deformri
osoase.
50. Manifestari in sifilisul congenital precoce
Luesul congenital precoce contabilizeaza:
a) leziuni incompatibile cu viata: (moartea fatului in uter cu nasterea unui fat,
macerat: tegumente edematiate care se detaseaza cu usurinta la atingere; pulmonii
prezinta zone de consistenta crescuta, culoare alba sidefie - pneumonie alba care la
examenul microscopic evidentiaza parenchim pulmonar cu alveole tapetate cu epiteliu de
tip nerespirator, embrionar, in interstitiu fiind prezent infiltrat limfoplasmocitar si fibroza;

43

ficatul este mare, duritatea este crescuta, suprafata neteda de culoare cenusie, de unde
comparatia de ficat silex care la examenul microscopic evidentiaza hepatita interstitiala
limfoplasmocitara cu fibroza gomoasa, hidrocel bilateral, ireductibil cu orbita scleroasa);
b) leziuni compatibile cu viata:
leziuni cutanate - pemfigus palmo-plantar (bule cu lichid clar sau serosanguinolent ,
cu treponeme; dupa ruperea bulelor se formeaza chisti bruni hematici), sifilide - fie
eruptie cutanata (rozeoliforma papuloasa, papuloeroziva, aramie in jurul orificiilor
sau plicilor, apar in primele 2-3 saptamani dupa nastere, frecvent pe trunchi) fie
aspect infiltrativ difuz (apare peribucal sau/si perianal: tegumentul este lucios,
edematiat, rigid cu formarea de fisuri adanci care se vindeca lasand cicatrice liniare
albe radiare).
leziuni mucoase: coriza sifilitica bilaterala, apare la doua saptamani de la nastere la
nivelul mucoasei nazale faringiene si laringiene care este erodata, acoperita de o
secretie groasa, semipurulenta, hemoragica cu formarea de cruste cu treponeme.
leziuni osoase: craniotabes cu deformari ale cutiei craniene cu bose temporo-frontoparieto-occipitale prin persistenta oaselor moi si a dehiscentei
suturilor. La nivelul oaselor lungi apar leziuni granulomatoase localizate la nivelul
metafizei ca o banda neregulata: osteocondrita diafizo-epifizara cu dezlipirea epifizei si
pseudoparalizie Parrot (falsa impresie de paralizie prin dificultati la mers). Se mai
intalneste osteoperiostita sifilitica (ingrosarea diafizei tibie in iatagan), osteita si
osteomielita gomoasa.
malformatii congenitale in special in cavitatea orala (cheiloschisis,
cheilognatopalatoschisis) sau leziuni cardiace.
51. Manifestari in sifilisul congenital tardiv
Luesul congenital tardiv poate apare de la5 ani pana dupa 25-30 de ani de viata.
leziuni osoase - procese gomoase distructive in os dar si osteoperiostita plastica, mai
ales la nivelul palatului dur, piramidei nazale producand comunicare oro-nazala si
respectiv nas in sa.
leziuni distrofice dentare - aparitia tardiva a dentitiei cu dinti friabili, cu modificari de
forma (escavare a marginii ocluzale, in forma de semiluna, de tirbuson sau de dalta,
cu margini laterale convexe) separati prin intervale largi = dinti Hutchinson.
leziuni oculare - keratita interstitiala parenchimatoasa cu opacificre corneana, cu
aspect de sticla mata (cecitate), corioretinita pigmentara si nevrita optica.
leziuni ale nervilor I si VIII - ramura acustica (surditate).
Leziunile dentare, keratita parenchimatoasa si surditatea alcatuiesc triada
Hutchinson.
alte leziuni care pot aparea sunt hidartroza uni- sau bilaterala cu serologie pozitiva,
osteocondrita sifilitica cu pseudoparalizie Parrot, leziuni neuropsihice cu reactii
meningeale, paralizia meningiala progresiva, leziuni testiculare - orbita gomoasa si
sclerogomoasa.
52. Caractere generale ale tumorilor benigne

44

Tumorile benigne sunt de obicei asemntoare, macroscopic si microscopic, tesuturilor

din care au plecat si pe care le reproduc n mare msur. Acest aspect este urmarea
caracterului diferentiat al proliferrii tumorale benigne, care este foarte asemntor cu
proliferarea regenerativ sau reparatoare, cu exceptia faptului c nu este indus de
necesittile organismului si nu are totdeauna tendinta s se opreasc. n urma acestui fapt,
masele de tesut tumoral benign prin configuratia lor exterioar sau pe suprafata de
sectiune permit de cele mai multe ori recunoasterea tesutului de origine pe care l
reproduc excesiv si cu modificare proportiilor normale.
La microscop, celulele care formeaz tumorile benigne apar mature, bine
diferentiate, prezint mitoze rare si totdeauna tipice. Vasele din tesutul tumoral prezint
un aspect normal, cu peretii bine conturati de cele mai multe ori asigur o irigatie
sanguin suficient. n urma acestui fapt modificrile distrofice sau necrotice sunt
fenomene rare.
Tesuturile pe care le reproduc tumorile benigne pot prezenta ns unele
particularitti. Astfel, celulele pot fi mai numeroase dect n tesutul normal
corespunztor, aranjamentul lor n cadrul arhitecturii caracteristice este mai putin ordonat,
uneori aceast arhitectur se recunoaste cu oarecare deficultate, mai ales dac exist
unele modificri distrofice. n special unele proliferri benigne glandulare prezint
importante variatii de forme si dimensiuni, precum si tendinta de dilatare chistic.
Tumorile benigne se caracterizeaz de cele mai multe ori printr-o vitez moderat
sau lent de crestere, uneori oprindu-se din evolutie pentru lungi perioade de timp sau
chiar definitiv. Aceast proprietate nu le mpiedic uneori s devin voluminoase. Exist
si exceptii n sensul c cresterea poate s fie rapid, cu compresiunea tesuturilor
nvecinate, simulnd malignitatea. Asa se ntmpl n cazul adenofibromului chistic
gigant al glandei mamare, numit nc, din cauza aspectului macroscopic, sarcom chistic
filod, n ciuda faptului c n majoritatea cazurilor este benign. Tumoarea creste rapid
deformnd snul si determinnd ulceratia pielii, ceea ce poate induce n eroare asupra
adevratei sale naturi. Examenul histologic precizeaz ns fr dificultate caracterul
benign sau malign al neoplasmului.
De cele mai multe ori, tumorile benigne sunt bine delimitate de tesuturile
nconjurtoare, fiind chiar separate print-o capsul conjunctiv elaborat partial de
tumoare, partial de tesutul n care aceasta apare. Alteori tumoarea este delimitat de o
fals capsul format de tesuturile nconjurtoare comprimate, atrofiate. n ambele
mprejurri, ndeprtarea chirurgical a tumorii, care n aceste conditii si pstreaz
mobilitatea fat de tesuturile nconjurtoare, se face cu usurint. n acest sens se spune c
cresterea tumorilor benigne are un caracter expansiv-compresiv, nu infiltrativ ca cea a
tumorilor maligne.
Lipsa capsulei nu presupune ns n mod necesar malignitatea, ntruct exist si
tumori benigne mai putin bine delimitate, cum sunt cele formate pe seama vaselor
sanguine, fibroamele dermice sau adenoamele pleomorfe de gland salivar. n aceste
cazuri, de fapt, ndeprtarea chirurgical este mai dificil si se produc recidive. n ciuda
acestui aspect, tumorile respective nu metastazeaz niciodat si, n conformitate cu
aspectul microscopic, trebuie considerate benigne.
Delimitarea de cele mai multe ori net a tumorii benigne de organul sau tesutul n
care a aprut, este responsabil de faptul c exereza chirurgical nu este urmat de obicei
de refacerea tumorii. Tumorile benigne nu au tendint la recidiv.

45

Cea mai important proprietate a tumorilor benigne si cel mai important criteriu
de diferentiere a lor de tumorile maligne const n faptul c ele nu au tendinta de a se
rspndi la distant sub form de leziuni secundare sau metastaze: tumorile benigne nu
metastazeaz. Tulburrile patologice mai reduse, foarte rar cu urmri letale, pe care le
produc tumorile benigne se datoresc n primul rnd circumstantei c ele nu infiltreaz
tesuturile nvecinate si nu metastazeaz, n consecint ele pot fi ndeprtate n mod
eficient.
Aceast proprietate nu exclude ns diferitele urmri neplcute pe care aceste
leziuni le produc n organism. Astfel, dup cum s-a mentiont, ele comprim si produc
atrofia tesuturilor nconjurtoare, produc tulburri mecanice n functia organelor
nconjurtoare sau ischemii de compresiune urmate de complicatii distrofice,
inflamatoare sau hemoragice. Tumorile benigne ale glandelor endocrine produc de multe
ori n cantitti patologice hormonii caracteristici ducnd la aparitia de diverse sindroame
sau boli endocrine. Exist, n cazul unor tumori benigne, riscul transformrii lor maligne
(polipii intestinului gros, papiloamele laringiene ale adultilor, unele hiperplazii limfoide
aparent benigne etc.). Propriettile principale ale tumorilor benigne permit ns n
majoritatea cazurilor aplicarea unui tratament radical si vindecarea bolnavului, ceea ce
justific atributul de benign aplicat acestor leziuni.
53. Caractere generale ale tumorilor maligne
Tumorile maligne cresc rapid, invadeaza tesutul local cu sau fara distrugerea lui
marginile tumorale nu sunt marcate, capsula nu se formeaza pot disemina in alte tesuturi
(metastaze) cu invazia canalelor limfatice si vaselor sanguine; dau complicatii: anemie
(feripriva, in cancere genitourinare si gastrointestinale); malnutritie (cancer cap si gat;
postradioterapie; chimioterapie); pierderea functiei (invazia tumorii cu distrugerea
tesutului normal); sindromul paraneoplazie (productie cetotica de hormoni: ACTH +
ADH in cancere pulmonare, cu sindrom Cushing); hipercoagulabilitate cu acuze comleze
la bolnavii cu metastaze macroscopice sau prin hormonii secretati de tesutul tumoral;
infectie.
talia-celulelor maligne este mai mare decat la celulele de origine
pot apare celule monstruase (de 5 10 ori mai mari ca restul celulelor) sau celule
gigante (de 75-100 ori mai mari decat o celula normala);
forma: globulara cu frecvente pseudopode;
modificari nucleocitoplasmatice: raportul nucleu/citoplasma este in favoarea
nucleului, depasind valoarea de 1/3
modificari nucleare: cresc dimensiunile nucleare; anizocarie (inegalitati de talie
nucleara); forme nucleare anormale (pleomorfism nuclear); nucleolii cresc in
dimensiuni si numar; modificari in numarul cromozomilor si a continutului de
AND;
modificari citoplasmice: polimorfism celular (modificari de forma); policromazie
(colorabilitate variata a citoplasmei) cu tahicromazie (creste colorabilitatea) sau
bazofilie pe seama sintezei crescute de proteine;
mitoze atipice: prezenta de fusuri de diviziune multiple (cu aspect de trefla,
carou, stea cu repartizari inegale a cantitatii de cromatina); multe (toate)
celulele maligne sunt aneuploide (a un numar anormal de cromozomi);
invazivitate si metastazare apar datorita a trei modificari:

46

1.
celule tumorale maligne emit pseudopode;
2.
celule tumorale maligne si-au pierdut inhibitia de contact
3.
celulele tumorale maligne si-au pierdut adezivitatea la elementele stromale.
Metastaza sau deplasarea celulelor tumorale la distanta de 7 cm de tumora primitiva:
prin contiguitatede la un organ la altul;
prin insamnatari tumorale pe seroase;
limfatice apar in tumori maligne epiteliale; se explica prin abundenta retelei
limfatice (au pereti vasculari discontinui);
sanguina mai ales tumori maligne mezenchimale care folosesc exclusiv aceasta
cale; sarcoamele contin spatii delimitate de celule tumorale prin care circula
sangele sau lacune vasculare;
tumori maligne are sedii preferentiale de metastazare:
- in tesut osos: cancer prostata, glanda mamara, stomac, rinighi;
in tesut pulmonar: oseosarcoame, sarcoame, coriocarcinoame;
in creier: cancere pulmonare;
organe care nu fac sau fac foarte rar metastaze sunt:
splina : tesut limfoid imunocompetent in cantitate mare si bogat in enzime
litice
cordul: este foarte mobil (proprietati oncolitice).
54. vezi 53
55. Metastaza; mec de formare, caractere morfopat
Caracterul malign al cancerului este urmarea direct a capacittii sale de a
produce metastaze.
Cu rare exceptii, toate tumorile maligne produc metastaze. Cele mai cunoscute exceptii
sunt tumorile maligne ale sistemului nervos central si carcinomul bazocelular al pielii,
ambele tumori invazive si distructive dar care metastazeaz cu totul exceptional.
Capacitatea metastazant deriv din propriettile particulare ale celulelor canceroase.
Datorit unui continut sczut n calciu si prezentei pe suprafata lor a unor mucoproteine
anormale, aceste celule prezint o coeziune sczut, aderenta ntre ele este mic. Ele si-au
pierdut si proprietatea inhibitiei de contact care opreste multiplicarea celulelor normale
cnd vin n contact cu alte celule: aceast circumstant are probabil o mare important n
supravietuirea fragmentelor de tesut tumoral si nsmntarea lor n diverse regiuni ale
organismului. n culturi de tesuturi s-a observat de asemenea c celulele canceroase
prezint o mobilitate crescut n comparatie cu celulele normale, cu exceptia leucocitelor,
ceea ce le permite s nainteze de-a lungul diferitelor traiecte ntlnite n cale. Mentionata
activitate enzimatic si unii metaboliti toxici ai celulelor tumorale nsmntate la distant
le permite s distrug tesuturile nconjurtoare inclusiv tesutul osos. Capacitatea
transplantelor canceroase de a supravietui mai bine n culturi de tesuturi sau n alte
organisme, datorit vitezei de proliferare mare, este si ea responsabil de cresterea
metastazelor.
Cele mai multe metastaze se produc pe calea vaselor limfatice si sanguine.
Metastazarea pe cale limfatic, reprezint calea preferential de rspndire a cancerelor
epiteliale, mai putin a celor conjunctive, care prefer si au o mai bun posibilitate s

47

utilizeze vasele sanguine. n general, embolii tumorali urmeaz calea celor mai apropiate
vase limfatice si metastazele apar n primul rnd n nodulii limfatici regionali. n cancerul
mamar situat la jumtatea extern a glandei, metastazele se produc de obicei n nodulii
axilari, n cele cu localizare medial si n nodulii mamari externi. n cancerul de buz se
ntlnesc metastaze n nodulii submaxilari, n cancerul rectal n nodulii perirectali si
mezenterici. Din aceast cauz ndeprtarea organului cu cancer mpreun cu nodulii
limfatici regionali asigur de multe ori vindecarea bolnavului.
Nu exceptional ns celulele tumorale pot evita nodulii regionali cnd acestia sunt
fibrozati sau obliterati de procese inflamatoare si s apar metastaze "saltante", uneori n
nodulii situati la mare distant de organul cu tumoare. De asemenea, obliterarea nodulilor
regionali de embolii tumorali poate determina directia retrograd a metastazelor. n
cancerul bronhopulmonar care metastazeaz caracteristic n nodulii hilari si mediastinali,
se pot ntlni metastaze si n nodulii paraaortici, n alte grupe abdominale, n ganglionii
cervicali; n tumorile testiculare care intereseaz caracteristic nodulii abdominali, apoi pe
cei mediastinali, se ntlnesc rar metastaze n nodulii inghinali. Deschiderea unor vase
limfatice n structuri venoase explic fenomenul aparent paradoxal al lipsei metastazelor
n nodulii regionali si a prezentei lor n diferite organe.
Calea sanguin este utilizat n special de tumorile maligne conjunctive, dar si de
formele avansate de cancere epiteliale. Se utilizeaz capilarele si venele, mai putin
arterele protejate mpotriva ptrunderii celulelor tumorale de peretii lor mai grosi. Pe cale
sanguin se produc cu predilectie n plmni si ficat, datorit vascularizatiei abundente a
acestor organe. Embolii tumorali ptrund n ramurile venei porte, se opresc de obicei n
ficat, cele de pe teritoriul celor dou cave n plmn. Cancerul din apropierea coloanei
vertebrale (tiroid, prostat) produce frecvent metastaze vertebrale pe calea plexurilor
venoase paravertebrale. Aceleasi structuri venoase par responsabile de metastazele
caracteristice pe care neuroblastoamele de gland suprarenal la produc n calota
cranian.
Strbaterea retelei capilare pulmonare si ptrunderea celulelor tumorale n inima
stng este urmat de diseminri n orice organ, n special n creier si rinichi, organe de
asemenea bogat vascularizate. Splina constituie o exceptie prin raritatea metastazelor fr
s existe o explicatie satisfctoare a acestui fenomen. De multe ori din sngele bonavilor
cu cancer se pot izola celule tumorale, ceea ce constituie un semn prognostic defavorabil,
desi acest lucru nu este n mod obligator urmat de aparitia de metastaze.
Unele carcinoame prezint o evident predilectie pentru invazia vascular, mai
ales venoas: carcinomul cu celule renale invadeaz, nu rar, ramurile venei renale si vena
renal si produce uneori trombi tumorali care prin vena cav inferioar pot ajunge n
ventricolul drept. Carcinomul hepatocelular ptrunde n ramurile venelor porte sau
hepatice, uneori aceste invazii sub form de trombi tumorali nu sunt urmate de o
diseminare mai larg. Totusi, punerea n evident la microscop a invaziei vasculare
reprezint fr ndoial un semn prognostic defavorabil.
Nu se poate explica totdeauna pe baza circuitelor vasculare simpatia deosebit a
unor cancere pentru anumite organe. Astfel, carcinomul bronhopulmonar metastazeaz n
glandele suprarenale n lipsa altor determinri secundare. Carcinomul mamar sau
bronhopulmonar intereseaz mai des creierul dect alte forme de cancer visceral.
n producerea metastazelor care utilizeaz preferential calea vaselor limfatice sau
sanguine se recunosc dup Robbins mai multe etape cum ar fi penetrarea vaselor de ctre

48

tesutul tumoral, eliberarea de celule tumorale sau emboli n curentul limfatic sau sanguin,
oprirea si aderenta acestor emboli la nivelul unor structuri vasculare mici, invazia
peretilor acestor vase si aparitia unui suport vascular si conjunctiv al implantului tumoral.
Invazia tesuturilor si a vaselor limfatice sau sanguine reprezint momentul initial,
dar esential al producerii metastazelor. Nu se produc metastaze n tumorile maligne care,
asemeni carcinoamelor intraepiteliale, nc n-au invadat tesutul conjunctiv si nu au venit
n contact direct cu structurile vasculare.
Structurile limfatice si venoase sunt mai susceptibile de a fi invadate de celule
tumorale, datorit peretilor lor subtiri. Ptrunderea celulelor tumorale n lumenul vascular
poate s nu fie urmat de diseminare cnd determin o tromboz care exclude din
circulatie vasul respectiv. Dup oprirea embolilor din vasele mici sau n nodulii limfatici,
strbaterea peretilor vasculari este facilitat de echipamentul enzimatic al celulelor
tumorale, care dezintegreaz componenta fibrilar si substanta fundamental a tesutului
conjunctiv.
n tesutul n care s-a oprit embolul tumoral, de cele mai multe ori se produce o
reactie inflamatore contra acestuia, creia i se atribuie semnificatia unei reactii imune. n
majoritatea cazurilor aceast reactie nu reuseste s distrug celulele tumorale care ncep
s prolifereze. Mai mult, aceast reactie este originea unui tesut de granulatie care ulterior
se transform n tesut conjunctv vascular care va constitui stroma nutritiv a tumorii
respective.
Pe lng cele dou ci principale vasculare de metastazare, tumorile se pot
rspndi si de-a lungul unor cavitti sau canale naturale ale organismului. Acest aspect se
ntlneste de obicei la nivelul cavittii peritoneale, dar si alte spatii, cum sunt cavittile
pleurale, pericardul, articulatiile sau spatiile subarahnoidiene pot fi interesate. Aceast
modalitate este caracteristic pentru carcinoamele ovariene, care se nsmnteaz uneori
pe ntreaga suprafat a peritoneului sub forma unei glazuri tumorale, care nu rar rmne
la suprafat. Este foarte caracteristic nsmntarea peritoneal a carcinomului mucinos
al ovarului care transform peritoneul, n special epiploonul mare, n mase gelatinoase
(pseudomixom peritoneal). i unele carcinoame pornite din mucoasa gastric sau
intestinal, dup ce au strbtut peretele organelor respective, se pot nsmnta pe
suprafata peritoneului. Se observ si nsmntarea tumorii dintr-un plmn n altul pe cale
bronsic sau nsmntarea unor cancere ale tubului digestiv n alte segmente.
Exist si cazuri n care este evident transplantarea tumorii prin intermediul
instrumentelor sau mnusilor chirurgicale. Pentru aceasta pledeaz producerea nodulilor
metastatici pe traiectul inciziilor operatoare sau al punctiei exploratoare. Se pare ns c
aceast form de rspndire a tumorii este mai rar ntlnit datorit precautiilor care se
iau n cursul actului operator, ct si datorit dificulttii celulelor transplantate pe cale
mecanic de a supravietui n noul loc. Sectiunile histologice relev si posibilitatea
extensiunii tumorii pe calea spatiilor perineurale, de-a lungul nervilor. Aceast modalitate
se ntlneste n unele carcinoame rinofaringiene care invadeaz baza creierului.
Majoritatea metastazelor se ntlnesc n primii 1-2 ani de la aparitia tumorii
primitive. Exist ns si situatii cnd ele apar la multi ani, chiar si dup 20 de ani de la
ndeprtarea tumorii primitive. n aceste cazuri se presupune c celulele canceroase
rspndite n organism au persistat n acest interval ntr-un stadiu vegetativ, vorbindu-se
de celule canceroase adormite. O modificare a echilibrului dintre organism si aceste

49

celule sub actiunea unor factori identici sau asemntori celor carcinogeni permite
probabil activarea si proliferarea acestor celule.
n general, metastazele reproduc aspectul microscopic al tumorii primitive, ceea
ce permite de multe ori recunoasterea cu precizie sau cu mult aproximatie a punctului de
plecare. Exist ns si situatii cnd nu se poate preciza natura tumorii primitive numai pe
baza aspectului microscopic al metastazei. Chiar si cnd acest lucru este posibil, se
remarc totusi diferente ntre gradul de diferentiere al tumorii primitive si al celei
secundare, n ambele sensuri. De obicei tumori primitive mai diferentiate produc
metastaze nediferentiate, dar si situatia invers poate fi ntlnit. O comportare
neobisnuit dar posibil este disparitia spontan a metastazelor n urma ndeprtrii
chirurgicale a tumorii primitive. n aceste cazuri se presupune interventia eficient a
imunittii antitumorale.
De cele mai multe ori aspectul macroscopic al leziunii tumorale ne lmureste
asupra naturii sale primare sau secundare. Tumoarea primar este de obicei unic,
voluminoas, imprecis delimitat. Metastazele apar ca noduli multipli, destul de bine
delimitati, de dimensiuni mai reduse. Exist ns exceptii, n unele cazuri numai
necropsia sistematic completat de examen microscopic precizeaz n ultim instant
locul de pornire si natura unui cancer, mai ales n cancere de dimensiuni reduse cum sunt
unele cancere bronhopulmonare, de vezic biliar, de prostat sau tiroid, care produc
metastaze voluminoase si multiple. n unele cazuri numai examenul microscopic insistent
al diferitelor organe suspectate pune n evident o form ocult de cancer responsabil de
producerea metastazelor.
Tumorile maligne determin n primul rnd complicatii locale, compresiune,
hemoragii, infectii, necroze ale tesuturilor nconjurtoare, mult mai grave dect n cazul
tumorilor benigne. Diseminarea metastatic duce la aparitia unor tulburri generale grave,
de multe ori mortale, prin alterarea sau scoaterea din functie a unor organe importante
(creier, ficat, glande suprarenale). Hemoragii, de multe ori multiple si repetate, dar si
metastaze extinse n mduva hematogen determin anemia pronuntat a bonavilor de
cancer. O anorexie rebel caracteristic ultimei perioade a bolii, o stare de intoxicatie
atribuit metabolitilor tumorali (toxohormoni) cauzeaz o slbire extrem cu importante
modificri distrofice cunoscut sub numele de casexie canceroas.
Complicatii intermitente, infectii grave, mai ales pulmonare, hemoragii masive,
insuficiente acute ale diverselor organe (ficat, rinichi, suprarenale) produc moartea
nainte de instalarea strii mentionate. Necroza, constant ntlnit mai ales n tumorile
carcinomatoase este responsabil de o diatez trombogen observat la unii bolnavi.
Eliberarea de factori trombogeni din tesutul necrotic ar fi responsabil, alturi de vrsta
naintat si stationarea prelungit n pat, de aparitia trombozelor venoase adesea multiple,
rezolvndu-se la un anumit nivel spre a reapare la altul, mai ales pe traiectul venelor
periferice. Ele constituie tromboflebita migratoare sau semnul lui Trousseau, ntlnit n
cancere viscerale mai ales pancreatice.
Prin aceleasi mecanisme se explic si aparitia n formele avansate de boal a unor
depozite fibrinohematice pe valvele endocardice, n special n inima stng, mai rar n
dreapta, constituind endocardita trombotic sau marantic. Leziunile produc uneori
semne stetacustice si pot fi originea unor emboli ducnd la infarcte cerebrale, renale,
pulmonare sau n alte organe. Mai rar, aceste vegetatii de obicei sterile se nsmnteaz
cu microbi genernd endocardite bacteriene cu evolutie subacut. Necroze extinse ale

50

tesutului tumoral, mai ales n conditii de radioterapie sau tratament cu citostatice, produc
uneori aparitia de infarcte urice la vrful piramidelor renale sub forma unor depozite aurii
de urati.
56. Polipul
Polipii sunt formatiuni protruzive (crestere exofitica) ce proemina la suprafata
mucoaselor (nas, tub digestiv, endometru), etc., cilindrice sau cubice; pot fi pediculati sau
sesili, unici sau multipli, neoplazici sau non-neoplazici.
4.2.2.1. Polipii non-neoplazici.
a) Polipi hiperplazici. Microscopic: glande cu epiteliu diferentiat spre celule
caliciforme sau de absorbtie; lumenul glandelor este festonat datorita proliferarii
epiteliului secretor; tesutul conjunctiv care separa glandele este abundent; celulele
inflamatorii sunt separat de lamina propria a mucoasei.
b) polipi juvenili (hamartomatosi) cu componente ale mucoasei normale, dispuse
anormal; pot fi unici sau multiplii. Polipoza juvenila este diagnosticata in jur varstei de 5
ani. Este un sindrom ereditar, localizat in rect cu diseminare spre colon. Microscopic:
glande dilatate chistic cu mucus stroma abundenta si inflamatie. Evolutie: se poate ulcera;
se poate torsiona, infarctiza, autoamputa si elimina prin scaun.
c) polipi Peutz-Yegers sunt hamartomatosi, fiind o boala autozomal dominanta.
Macroscopic: sunt unici, multipli, pe tot traiectul intestinului subtire sau tubului digestiv
si se asociaza cu pigmentarea "cafea cu lapte'' cutaneo-mucoasa (buze, mucoasa bucala,
fata, organe genitale, palme). Microscopic: structuri ramificate, de tesut conjunctiv, si
muschi neted acoperite de epiteliu intestinal normal, bogat in celule Paneth si glande
alungite, torsionate. Tumora este fara potential malign, dar insoteste cancerul la pancreas,
san, ovar, uter, pulmon.
d) Polipii inflamatori: boala Crohn (enterita cronica segmentara) sunt o
reepitelizare a ulcerasiilor. Microscopic se constata central tesut conjunctiv cu infiltrat
inflamator granulomatos acoperit de epiteliu regenerativ cu glande dilatate chistic.
e) Polipii limfoizi sunt proeminente ale mucoasei, secundar hiperplaziei reactive a
tesutului limfoid al mucoasei (local sau difuz la copii).
4.2.2.2. Polipii neoplazici sunt polipi glandulari, adenomalosi cu proliferare
neoplazica de origine epiteliala ce proiemina in lumenul cavitatilor; pot fi pediculati sau
sesili; solitari sau multiplii; microscopic fiind tubulari, vilosi sau tuberculosi.
a) Polipi (adenom) tubulari (maxim 25% vilos);
Microscopie: glande cu aspect uniform: celulele sunt inalte, slab diferentiate
mucosecretor, cu nuclei pseudostratificati: se. gasesc rare celule calciforme, proliferarea
nu depaseste muscularis mucosae. Stroma conjunctivala este saraca. Nu apar glande in
axul fibrovascular al pediculului. Se pot transforma malign; potentialul este corelat cu
diametrul tumorii: sub 1 cm, tumori maligne apar la 1% peste 2cm, tumorile apar la 40%
).
b) Polipi (adenom) vilosi, diametrul este mai mare, peste l0 cm. Macroscopic:
sunt sesili usor lobulati predomina pe suprafata mucoasa, uneori ulcerati sau hemoragici.
Microscopic: peste 50% au stratificare papilara, de axe fibrovasculare, acoperite de
epiteliu inalt, columnar, mucosecretor, bogat in proteinem. Datorita secretiei proteice
abundente, poate sa apara hipoproteinemie hipohalbuminemie, hemoragii: este o leziune
precanceroasa.

51

c) Polipi (adenom) tubulovilosi: procent componenta viloasa 25 - 50 % denumirea

polipilor neoplazici difera in functie de predominanta structurilor tubulare sau viloase.
Polipoze intestinale:
Polipoza colonica familiara este dominanta. Diagnosticul este pus de obicei dupa
varsta de 40 de ani. La nivelul colonului sunt prezenti intre 100 -2500 polipi;
Macroscopic se vad zone de adenom tubular cu arii de adenom vilos; riscul de degenerare
maligna este foarte mare, astfel incat in modul constant se practica colectomie
prolifactica.
- sindrom Gardner - boala autozomal dominanta, cu polipi in colon, asociata cu osteom
multiplu, chist epidermoid si fibromatoze.
- sindrom Turcot - polipoza colon si tumoare SNC.
57. Papilomul
Tumorile aprute pe epiteliul pavimentos stratificat cutant sau mucos (cavitate bucal,
faringe, laringe, esofag, canal anal, vagin, portiune extern a colului uterin, gland,
conjunctiv) ca si pe epiteliul de tranzitie sau uroteliul cilor urinare se numesc
papiloame. Se prezint ca proeminente cu suprafat neted sau rugoas, muriform. Baza
de implantare poate s fie mai larg (forme sesile sau viloase) sau mai ngust n form
de piciorus (forme pediculate sau polipoide). De obicei se observ o delimitare net a
excrescentei de suprafata cutanat sau mucoas. Microscopic, portiuni ngrosate ale
epiteliului multistratificat se dispun pe axe fine conjunctiv -vasculare formnd prelungiri
n form de degete sau papile de unde si numele leziunii. Caracteristic papilomului, ca si
celorlalte tumori epiteliale benigne este integritatea constant a membranei bazale, care
poate fi demonstrat pe preparate colorate PAS sau impregnate cu nitrat de argint. n
acelasi timp epiteliul proliferat pe seama portiunii spinoase (acantoz) sau cornoase
(cheratoza) sau pe seama ambelor portiuni conserv n general stratificarea celular si nu
se ntlnesc atipii; mitozele nu sunt observate cu exceptia stratului bazal.
Papiloamele cutanate, numite si veruci, se prezint sub mai multe aspecte.
Formele obisnuite sunt numite papiloame cheratozice, fiind constituite dintr-un strat gros
superficial de cheratin dispus pe un epiderm acantozic. Se ntlnesc la orice vrst si
sex, incidenta creste ns n functie de vrst, mai ales pe fat.
La persoane de vrst mijlocie sau naintat, pe trunchi, pe brate sau pe fat se pot
ntlni mici excrescente bine delimitate de culoare brun constituite din hiperplazia tipic
a stratului bazal si spinos acoperite de stratul cornos ngrosat care formeaz perle printre
celelalte celule. Culoarea nchis provine de la pigmentatia abundent a celulelor din
stratul bazal. Numite mult timp veruci senile se prefer astzi termenul de papiloame
bazocelulare sau veruci seboreice, ultimul termen exprimnd impregnarea cu sebum a
perlelor cornoase care dau la palpare senzatia c leziunea este "uns". Aparitia ntr-o
scurt perioad de timp a numeroase veruci seboreice coincide uneori cu existenta unui
cancer visceral (semnul lui Leser-Trelat).
O leziune care a produs mult timp confuzie este cheratoacantomul, un papilom cu
crestere rapid ntlnit pe fat si pe mini si la care fenomenele exprimate de
cheratinizare cu formare de numeroase perle cheratozice sugereaz un carcinom
spinocelular. Desi recidiveaz unerori, caracterul benign al leziunii este subliniat de
proprietatea de a involua spontan, de unde si numele mai vechi de carcinom spinocelular
autovindecabil sau cel mai recent de papilom pseudocarcinomatos.

52

n ultimul timp s-a demonstrat natura viral a unor papiloame cutanate. Astfel, o
varietate de virus papiloma este responsabil de aparitia la copii si tineri, pe degete,
palme si antebrate, a unor leziuni papilomatoase, de obicei multiple, numite veruci
vulgare. Se prezint ca mici excrescente cu suprafata rugoas, frecvente n anumite
colectivitti, mai ales n scoli si nu rar involueaz spontan dup ctva timp. Microscopic,
proliferarea papilomatoas const dintrr-o ngrosare a stratului cornos, n timp ce n
stratul granulos se ntlnesc n mod caracteristic celule vacuolizate continnd incluzii
intranucleare produse de virus. Cnd leziunea este format din mai multe prelungiri
digitiforme se numeste veruc digitiform, cnd const dintr-o singur prelungire
filiform, asa cum se ntlneste n special la pleoape se numeste veruc filiform. Pe
plant papilomul poate simula o bttur (veruc plantar). Formele netede se numesc
veruci plane.
Un virus din grupul papiloma este de asemena responsabil de leziuni
papilomatoase multiple n regiunea ano-genital a persoanelor cu igien neglijat. Apar
sub form de excrescente multiple, ascutite, uneori cu dispozitie conopidiform si sunt
numite condiloame acuminate sau vegetatii veneriene. n sfrsit, un virus din grupul
variola-vaccina produce aparitia moluscului contagios, leziune n care hiperplazia
papilomatoas a epidermului pare s se nfunde n profunzimea dermului si n care se
ntlnesc celule continnd corpusculi rotunzi, hialini, foarte caracteristici, reprezentnd
agregate de elemente virale.
Toate aceste leziuni papilomatoase epidemice se caracterizeaz prin evolutia lor
benign, transformarea lor malign fiind foarte rar. Comportarea papilomalor aprute pe
mucoase pavimentoase este mai capricioas. De exemplu, pe mucoasa laringian se
ntlnesc papiloame, de obicei multiple la copii si adolescenti, unice la adulti. Din cele
juvenile s-a pus n evident un virus asemntor celui din papiloamele cutanate. Leziunile
au de obicei o evolutie favorabil putnd involua spontan. La adulti prezint o anumit
tendint de recidiv si invazie a tesuturilor nvecinate (papilomatoz invaziv) sau chiar
de transformare malign. Aceleasi complicatii se pot ntlni n unele papiloame vulvare,
vaginale sau peniene la persoane mature. n mucoasa nazal sau conjunctival tendinta de
invaginare a mucoasei hiperplaziate poate s simuleze transformarea malign (papilom
intervertit).
Tendinta de recidiv si transformare malign este att de exprimat n papiloamele
cu celule de tranzitie care apar pe mucoasa cilor urinare, n special n vezica urinar,
nct numerosi specialisti recomand ca aceste leziuni s fie considerate si tratate ca
forme timpurii de cancer. Totusi clasificarea histologic a tumorilor vezicii urinare
recunoaste existenta unui papilom cu celule tranzitionale, cnd aceste celule se mentin
ordonate formnd nu mai mult de 5-6 straturi pe papilele respective.
58. Adenomul
Adenomul defineste tumorile (neoplaziile.) benigne care formeaza modelele
glandulare, fara a fi obligatorie reproducerea modelului glandular al organismului
parenchimatos, a glandelor exocrine sau endocrine in care se formeaza; celulele epiteliale
tumorale sunt dispuse pe 1 - 2 straturi, pe o membrana bazala intacta.
Macroscopic: formatiunile nodulare pot fi unice sau multiple bine delimitate sau
incapsulate, de dimensiuni variabile.

53

Microscopic celulele tumorale pot fi dispuse in travee (adenom trabecular

-hepatic, pancreatic, etc.) sau tubular (in glanda mamara, de la epiteliu tubular renal, etc.).
Unele glande se dilata chistic prin acumulare de mucus sau lichid seros: chist adenom
seros sau mucos de ovar, uneori apar proiectii digitiforme cu ax conjunctiv-vascular:
adenom papilifer seros sau mucos de ovar, cand apar dilatatii chistice: chist adenom
papilifer seros sau mucos de ovar.
Tumorile dezvoltate din glandele endocrine, pastreaza adesea functia secretorie
hormonala cu aparitia unei hiperfunctii endocrine: tiroida produce hipertiroidism;
paratiroida: osteodistrofie fibroasa; adenohipofiza celulele acidofile dau acromegalie,
iar celulele bazofile dau sindromul Cushing.
Adenoamele se pot insoti de proliferarea altor tesuturi, de exemplu tesutul fibros:
fibroadenoame sau adenofibroane peri-si intracanalar de glanda mamara; componenta
epiteliala imprastiata in stroma mixoida, candroida, osteoida defineste adenomul
pleomorf de parotida.
n majoritatea cazurilor exist o redus tendint de transformare malign a adenoamelor,
dar se ntlnesc numeroase exceptii. Majoritatea chistadenoamelor seroase ale ovarului
prezint o exprimat tendint de transformare malign, spre deosebire de formele
mucinoase. n cazul adenoamelor renale, frecventa transformrii carcinomatoase i-a
ndemnat pe specialisti s ndeprteze rinichiul continnd astfel de leziuni cu diametrul
peste 5 cm, unii chiar peste 3 cm, cu exceptia variantei cu celule oncocitare (celule cu
citoplasm acidofil) care se comport constant
59. Carcinomul bazocelular:
Este o tumora maligna nemetastazanta, exclusiv cutanata, cu predilectie localizata
la fata (90%), de obicei la oamenii in varsta, pornind din stratul bazal al epiteliilor
pavimentoase keratinizate sau nu, sau din celulele epiteliilor bulbului pilos.
Macroscopic: tumora este rotunda sau ovoida, de dimensiuni mici, 1 - 1,5 cm cu
aspect de papula; foarte repede ulcereaza marginile fiind usor proeminente, cu baza
ulceratiei rosie, rosu cenusiu, atona (orice ulceratie la fata, la persoane in varsta, care nu
se vindeca, dupa 3 saptamani trebuie investigata suplimentar).
Microscopic: turnora este constituita din celule care rup membrana bazala si
patrund in derm; celulele maligne sunt mici, cubcidale, fuziforme, asemeni cu cele din
stratul bazal al epidermului; citoplasma este intens bazofila, nucleii intens tahicromatici
cu multiple atipii si mitoze atipice; la periferia insulelor, cordoanelor, celulele sunt
asezate paralel, in palisada fata de celulele din zonele centrale asezate neregulat
plexiform.
Tumora are un prognostic bun (nu da metastaze) si poate fi tratata, daca adresabilitatea
este inainte ca ulceratia sau se extinda local, in straturile subiacente (muschi, os, etc.).
60. Carcinom spinocelular
Carcinomul spinocelular sau scuamocelular, numit astfel fiindc este format din
placarde de celule poligonale asemntoare celor din stratul spinos al epiteliului
pavimentos. Dup cum aceste celule prezint sau nu fenomene de cheratinizare, exist
forme cheratinizante si necheratinizante, exprimnd un grad mai mult sau mai putin
avansat de diferentiere si uneori o evolutie mai lent sau mai rapid. n formele

54

cheratinizante, celulele ncrcate cu cheratin din centrul placardelor tumorale se dispun

unele peste altele dnd nastere unor structuri rotunde cu aspect de bulb de ceap, numite
perle epiteliale sau globi epidermici.
Carcinomul spinocelular, dup cum s-a mentionat, n afar de piele, se ntlneste
pe mucoase pavimetoase, n special n cavitatea bucal si pe colul uterin, dar si n faringe,
laringe, esofag, vagin. Este cea mai frecvent form de carcinom bronhopulmonar. Mai
rar se ntlneste si n stomac, intestinul gros, pe cile urinare sau chiar n glanda mamar.
Apare ca o leziune vegetant, care metastazeaz totdeauna. La nivelul cilor digestive si
respiratoare superioare prezint cteva aspecte microscopice particulare cum ar fi forma
fusocelular care preteaz la confuzie cu sarcomul sau cea adenoid (pseudoglandular)
simulnd un adenocarcinom. Carcinomul verucos al lui Ackerman, ntlnit si n regiunea
ano-genital, este o variant bine diferentiat de carcinom spinocelular aprnd la un
examen superficial ca un papilom, dar avnd evidente proprietti invadante inclusiv pe
cale perineural.
61. Adenocarcinomul
Este o tumora epiteliala maligna a epiteliilor cavitare (tub digestiv, cai biliare,
arbare respirator, pancreas, prostata, glanda mamara ete.) sau a epiteliului parenchimatos
(ficat, rinichi etc.).
Clasificarea tumorilor se face in functie de sediul tumorii primare, tipurile
histologice, gradul de diferentiere, caracterul mucosecretor, numarul de mitoze atipice,
necroze, hemoragii ete.).
Varietatile tumorale din punct de vedere microscopic, sunt:
- nesecretant - lumene glandulare atipice, invazie prezenta in tesutul subiacent;
- mucosecretant (mucipar), in organele in care se secreta in mod obisnuit mucus de
epiteliul lor (colon, ovar); macroscopic - tumora are aspect gelatinos (encefaloid);
microscopic; celula maligna mucipara are aspect de "inel cu piatra"
- chistadenocarcinom de avar, de pancreas ete.; macroscopic, in ovar, tumarile serose sunt
mai voluminoase decat cele muocase; microscopic se constata lumene glandulare dilatate
delimitate de epiteliu malign; cand sunt prezente formatiuni digitiforme pe suprafata
interna (dar mai ales externa) a tumorii, denumirea este: chistadenocarcinomul papilifer
de ovar sau adenocarcinomul papilifer in tiroida (fara transformane chistica.);
- schirul in glanda mamara, stomac, prostata este a tumora epiteliala maligna dura, pe
seama unui exces de reactie desmoida, stroma fiind abundenta si neomogena. Celulele
tumorale sunt dispuse in cordoane de 2-3 celule separate prin stroma predominanta;
tumorile au un prognostic mai bun datorita barierei stromale;
- pentru organele parenchimatoase, cancerele apar mai ales in ficat (hepatocarcinom si
colangiocarcinom - mai rar) si rinichi (adenocarcinomul cu celule clare - tumora Gravitz).
- pentru tumorile maligne din celulele germinale (in testicul si ovar) trebuie citat
seminomul (tumora maligna a testicului si mai rar a ovarului) care porneste de la celulele
rotunde seminale cu aspect de celule cu citoplasma bogata in glicogen; carcinomul
embrionar, format din celule mari, nediferentiate cu atipii, celule gigante, monstruoase
care pot lua si o dispozitie glandulara si/sau elemente de citosi sincitiotrofoblast;
- carcinoamele endocrine apar mai ales in tiroida (carcinoame papilare, faliculare,
medulare etc.) si suprarenala.

55

Celulele tumorale pot fabrica hormoni care realizeaza mai greu sindromul
hiperfunctional ca in tumorile benigne; pentru unele glande (hipofila, paratiroide)
criteriile de malignizare nu sunt certe pentru afirmarea diagnosticului.
62. Fibromul
Este o tumora benigna ubicuitara: macroscopic prezinta forma nodulara, bine
delimitata, incapsulata de culoare albicioasa slab roscata, sidefiu sticlos cu diametru de la
cativa mm la l0 - 15cm; la sectiune, aspectul este in vartejuri sau fascicule, de consistenta
variabila (dur - adesea pediculat, bine incapsulat format din celule conjunctive adulte,
foarte bogat in tesutul conjunctiv dens: foarte moale din tesut conjunctiv imatur cu
dispozitie laxa, amestecat cu tesut gras). Diagnosticul diferentiat al neoplaziilor se face cu
pseudotumorile fibroase.
Pseudotumori - procese reparative sau reactive (fibromatoze)
Xantogranulomul. Unii considera ca este mai mult o tumora benigna decat o
pseudotumora reactiva. Leziunea este formata din lipide abundente si multe histocite
astfel ca termenul este de "xantogranulom". Localizarea cea mai frecventa este in
retroperitoneu dar poate fi gasit in rinichi. pulmon, mediastin sau mezenter:
- leziunea poate creste la talii mari si cand apare in retroperitoneu poate fi confundata
clinic cu fibroza retroperitoneala sau cu un sarcom:
- malakoplakia (placi moi care se dezvolta in mucoasa vezicii urinare sau oriunde), este
un tip de xantogranulomatoza ca raspuns la infectii, cu numeroase histiocite;
microorganismele sunt ingerate de histocite sau macrofage, dar nu sunt complet digerate,
datorita defectelor celulare si pot fi inconjurate de saruri de Ca, asa numitii corpi
Michaelis - Gutmann.
Histologic, xantogranulomul este diferentiat de necroza grasa, prin prezenta de
histocite (celule spumoase) pline de lipide, care domina campul microscopic.
Xantogranuloamele contin de asemeni fibroblasti, celule gigante si capilare.
Mixomul este tumora benigna ca o masa gelatinoasa, albicioasa, lucioasa ce
afecteaza unele parti ale corpului.
Clinic: localizarea obisnuita include mandibula, regiunea intramusculara a coapsei si
umarului: in ciuda absentei vaselor, mixoamele cresc in talie impresionant ( mai mari de
10 cm ) si pot mima sarcoame.
Histologie: leziunea este avansata, compusa din substanta "mucin-like"
(proleoglicani ) cu celule imprastiate, alungite. Frecvent este prezenta capsula periferica.
25% dintre bolnavi au in antecedente un traumatism.
Fasciita nodulara (pseudosarcomatoasa)
Aceasta forma apare ca un nodul subcutanat (rar mai profund ); leziunea este
mica, rar depasind 3 cm in talie, mimand un sarcom.
Clinic: nodulul este de obicei in tensiune si bolnavii declara in isoric o crestere rapida,
descoperita recent (intre o saptamana si 2 luni). Aproximativ 30-50% din bolnavi isi
amintesc de un traumatism. Locurile favorabile de dezvoltare sunt partea superioara a
corpului, in special antebrat si trunchi; leziunea apare rar pe extremitatile inferioare.
Cu toate ca apare la orice varsta, in principal este intalnita la adultii tineri; nu
exista preferinta pentru unul din sexe.
Macroscopic si microscopic, modelul este infiltrat, cu mitoze, densa celularitate
ceea ce preteaza la confuzii cu sarecoamele (tumori maligne mezenchimale).

56

Histologie.: leziunile sunt bogat celulare cu o buna vascularizatie, proliferand

celule fuziforme cu numeroase mitoze, focare mixoide, celule inflamatorii imprastiate si
eritrocite. Tipic, leziunea este neincapsulata si in tesutul inconjurator apar interdigitatii.
Deosebit de sarcoame si asemanator cu miozita proliferativa si osifianta, exista o zonare a
modului tisular: central o zona libera, laxa, inconjurata de o zona celulara care la periferie
este inconjurata de o zona putin celulara, fibroasa si tesut inflamator.
Diferentierea acestei leziuni de sarcoame, se bazeaza pe zonare, componenta
inflamatarie si asemanarea cu tesutul de granulatie exuberant.
Miozita proliferativa reprezinta un proces de fasciita-like in muschiul scheletic
care apare obisnuit la bolnavii de peste 50 de ani. Degenerarea si regenerarea celulelor
muschiului striat pot avea configuratii bizare care pot duce la confuzii cu
rabdomiosarcomul. Ca si fasciita nodulara, zonarea modelului de crestere diferentiaza
miozita proliferativa de malignitati.
Miozita osificanta rezulta probabil ca trauma directa pe muschii striati cu aparitia
unei mase de os, cartilaj sau ambele in muschi, intedigitand cu fibrele musculare la
periferie. Aceste leziuni probabil reprezinta un raspuns reparator exagerat, in organizarea
unui hematom care s-a dezvoltat in muschi. Multi bolnavi au peste 30 ani si calcificarea
masiva apare intre 4 si 6 saptamani.
Histologic: modelul de crestere este zonal: ariile bogat celulare, nonosificate tind sa
fie plasate central in timp ce osificarca in variate grade de maturarea este la periferie.
Frecvente sunt ariile de hemoragie.

63. Fibrosarcomul
Fibrosarcomul, tumoare care poate fi ntlnit n orice parte a corpului, mai des n
tesutul celular subcutanat, muschi, fascii, aponevroze, tendoane, oase si mai rar n unele
organe interne (stomac, intestin, plmn, ovar). Malignitatea tumorii variaz n limite
largi. Este carateristic prezenta de fibre reticulare, n timp ce cantitatea de fibre
conjunctive variaz n functie de diferentierea tumorii.
Formele putin diferentiate apar ca tumori infiltrative, mai rar circumscrise, care
cresc rapid invadnd tesuturile nconjurtoare. Sunt formate din celule fuziforme, cu
aspect de fibroblasti (fibrosarcoame fibroblastice) dispuse n fascicule care se ntretaie
formnd vrtejuri; se ntlnesc numeroase mitoze. Uneori malignitatea este sugerat de
monomorfismul celular, n lipsa unor atipii exprimate (forme fuzocelulare). Cnd
variatiile de dimensiuni si form ale celulelor sunt mai exprimate, fibrele colagene sunt
foarte rare si exist numeroase mitoze, de multe ori atipice, unii specialisti vorbesc de
fibrosarcoame pleomorfe. Aceste forme putin diferentiate prezint exprimat tendint de
recidiv si metastazare.
Formele diferentiate sunt constituite din fascicule de celule fuziforme mici,
asemntoare ntre ele, prezentnd n unele zone mitoze mai numeroase; fasciculele de
celule tumorale formeaz de asemenea vrtejuri. Se observ o cantitate important de
fibre colagene. Aceste forme invadeaz local si recidiveaz dar metastazeaz mai rar,
uneori exceptional. Este dificil diferentierea lor, chiar microscopic, de unele fibroame
sau fibromatoze.

57

O form caracteristic pielii este dermatofibrosarcomul protuberant,

corespondentul malign al dermatofibromului. Apare sub form de noduli duri, cu tendint
la confluent care infiltreaz pielea si ader de planurile profunde. Prezint mare tendint
la recidiv, dar nu metastazeaz dect exceptional. Uneori s-au ntlnit fibrosarcoame
congenitale cu evolutie mai blnd dect cele ntlnite la adulti.
Se discut existenta unor mixosarcoame adevrate, corespondente maligne ale
mixomului. De cele mai multe ori acest aspect reprezint metaplazia mixoid a unor
sarcoame de alt natur (fibrosarcoame, liposarcoame, condrosarcoame).

64. Lipomul
Lipomul, tumoarea benign a tesutului adipos, este una din cele mai comune
neoplazii benigne, aprnd sub forma unor noduli rotunzi sau polilobati de tesut adipos,
delimitati de o capsul subtire; tumoarea este unic sau multipl. Se ntlneste la orice
vrst, dar este mai frecvent dup 40 de ani cnd anumite persoane ncep s se ngrase, n
tesutul celular subcutanat dar si n muschi, spatiul retroperitoneal, mediastin, tractul
digestiv. n spatiul retroperitoneal poate ajunge la o greutate de 5 kg. Se observ si
lipoame multiple sau lipomatoze, leziuni legate de tulburri ale metabolismului lipidic,
uneori cu caracter familial. Pot fi asociate cu leziuni endocrine sau nervoase (lipomatoza
dureroas Dercum). Microscopic, de multe ori lipomul nu poate fi diferentiat de tesutul
adipos normal. Alte ori, bogtia n tesut conjunctiv, fibre musculare netede sau vase
justific termenul de fibrolipom, miolipom, angiolipom. Lipomul se malignizeaz
exceptional, inclusiv unele forme infiltrative ntlnite la nivelul muschilor (lipom
muscular infiltrativ) sau al articulatiilor (lipom arborescent). Lipomul fetal, de culoare
mai cenusie constituit din celule adipoase fetale, are de asemenea, o evolutie benign,
recidivnd foarte rar.
Asemntor lipomului este lipomul brun sau hibernomul, tumoare rar, lobulat si
ncapsulat, aprnd cu predilectie n tesutul celular subcutant al gtului, umrului sau al
regiunii interscapulare la persoane adulte. Are o culoare brun, microscopic constnd din
lobuli de celule rotunde vacuolate, continnd o grsime bogat n lipocromi,
asemntoare grsimii de rezerv a animalelor care hiberneaz. Nu s-au ntlnit forme
maligne de hibernom.
n tesutul conjunctiv, n special n derm, dar si n diferite organe, apar tumori
numite histiocitoame sau xantoame, cnd celulele componente, de natur histiocitar se
ncarc cu lipide conferind leziunii o culoare galben asemntoare lipomului.
Histiocitomul tipic este constituit din celule cu caracter histiocitar, multe din ele
continnd picturi de grsime, cu strom conjunctiv redus. Desi imprecis delimitat nu
are tendint de transformare malign. Exist si histiocitoame mai bogate n celule si fibre
conjunctive, histiocitoame fibroase, n care se observ uneori transformarea malign, mai
ales n formele atipice (histiocitom fibros pleomorf sau fibroxantom atipic), ntlnite si n
spatiul retroperitoneal (xantogranulom retroperitoneal). O comportare benign are si
xantogranulomul juvenil, leziune ntlnit n copilrie sub form de noduli de culoare

58

brun constituiti din histiocite cu continut lipidic si celule gigante multinucleate Touton;
frecvent prezint involutie spontan.
65. Liposarcomul
Liposarcomul, tumoarea malign a tesutului adipos, este una din cele mai
frecvente varietti de sarcom. Intereseaz cu predilectie fesele, coapsele si spatiul
retroperitoneal. Prezint diferite tipuri histologice care i conditioneaz evolutia. Forma
diferentiat constnd din celule adipoase interesate de rare atipii si restrnse zone
mixomatoase, recidiveaz de obicei, dar produce rar metastaze. Forma mixoid const
din celule adipoase de tip embrionar prezentnd constante atipii si extinse zone
mixomatoase, uneori fibrosarcomatoase. Recidiveaz n mod curent si n jumtate din
cazuri produce metastaze. Forma pleomorf prezint un aspect microscopic atipic, cu
numeroase celule gigante, monstruoase; natura tumorii este relevat de prezenta
constant de celule adipoase. Foarte frecvent recidiveaz si metastazeaz. Mai rar se
ntlneste forma cu celule rotunde sau cea fuzocelular prezentnd o comportare
intermediar ntre cea mixoid si pleomorf.
66. Leiomiomul
Este o tumora benigna care imita muschii netezi si poate apare oriunde in partile
moi cu muschi neted sau in peretii vaselor.
Leiomiomul uterin (cunoscut ca "fibrom") este intalnit la autopsie cu o frecventa
de 30-60% fiind cea mai frecventa tumora uterina din viata fertila; de obicei este multiplu
, de talie variata (de la 2-3 mm pana la zeci de centimetri) bine incapsulat, cu localizare
subseroasa, intramiometriala, submucoasa; pe suprafata de sectiune, aspectul este in
vaitejuri. Clinic, sunt asimptomatice sau se manifesta prin durere (sufera manifestari
degenerative) sau prin menometroragii (cele submucoase mai ales). Tumorile sunt
hormonodependente: cresc mai repede in timpul sarcinti sau in timpul utilizarii de
contraceptice; pun probleme mecanice in timpul sarcinii; pot intefera cu functia de
conceptie.
Leiomiomul gastric: este cea mai frecventa tumora mezenchimalogastrica; mult
mai frecvent se foloseste termenul de tumora stromala benigna, deoarece la microscopia
electronica si imunohistochimic diferentierea spre muschi neted este dificil de evidentiat
(histogenetic se considera ca celula de origine si celulele fuziforme si celule epitelioide si
deoarece s-au identificat componente fibrocitare, fibrohistocitare, de teaca nervoasa
periferica, musculare, lipidice ete., demunirea este de tumora stromala benigna.
Leiomioamele pot apare la orice varsta dar tipic intre 30-70 ani; tumorile pot fi
identificate incidental, iar cand au peste 3 cm, pot da sangerari durere sau alte simptome.
Talia tumori este intre 1-20 cm (unii considera ca peste 6 cm in diametru este
leiomioarcom). Tumora este de obicei intramurala producand o discreta ridicare a
mucoasei; uneori este atasata la muscularis mucosae printr-un pedicul care proiecteaza
spre oment.
In piele, leiosarcomul este identificat dupa excluderea altor origini a unor noduli
durerosi.
Microscopic: leziunea este compusa din benzi de celule eozinofile, alungite, cu
citoplasma fibrilara asemeni musculaturii netede. Mitorzele sunt rare.

59

67. Leiomiosarcomul
Sunt tumori maligne de muschi neted, foarte rare, cele mai frecvente in tumorile
de muschi (rabdomiosarcoamele).
Leiomiosarcomul uterin reprezinta 0,5 1% din tumorile mezenchimale uterine,
dar sunt cele mai frecvente sarcoame uterine. Nu se stie daca leiomioamele se pot
maligniza; cele mai multe tumori maligne apare de novo. Prognosticul depinde de
extinderea leziunii, talie, activitate mitotica; leiomiosarcoamele bine diferentiate au o rata
de supravietuire peste 5 ani, peste 40 50% din cazuri, dupa rezectie chirurgicala si
chemoterapie. Femeile in premenopauza au un prognostic mai bun decat bolnavele in
varsta.
Leiomiosarcoamele gastrice (1% din malignitati) pun probleme dificile in
diferentierea in leiomiosarcoame: simptomele sunt asemanatoare, histogenetic se
considera ca este o tumora stromala gastrica maligna (vezi argumentele mai sus).
Histologia (rata mitozelor, peste 2/10 campuri microseopice cu obiectivul mare) si
talia peste 6 cm sunt considerate cele mai bune elemente pentru diagnosticul cu
potentialului malign. Diseminarea hematogena in ficat si pulmon, apare frecvent.
Rezectia chirurgicala completa este de electie.
Leiomiosarcomul subcutanat sau al extremitatilor este de obicei original din
peretele muscular al venelor mari.
Macroscopic: talie variabila: de la dimensiuni mici, la dimensiuni foarte mari, moale,
carnos, alb pe suprafata de sectiune.
Microscopic: tumora este formata din celule musculare netede alungite, roz cu
citoplasma fibrilara; modelul de crestere este specific: benzi si fascicule alternante de
celule intersectandu-se chiar in unghi drept pe suprafata de secretie; prezenta de
mitoze este fie in numar de cateva (3 pe 50 de campuri cu obiectivul mare) si pana la
mai multe pe un camp cu obiectivul mare; sunt prezente si celule mari, bizare.
68. Rabdomiosarcomul
Rabdomiosarcomul recapituleaza miogeneza embrionara cu model dezorganizat;
exista forme adulte si juvenile.
Clinic prezenta de mase care nu produc durere sau tensiune desi cresc foarte repede.
Alte simptome sunt legate de localizarea tumorii.
Rabdomiosarcomul juvenil:
1. Rabdomiosarcomul embrionar apare la copii sub 6 ani; denumirea corespunde
aspectului maicroscopic al tumorii: fibre musculare ca ale embrionului de 7-10
saptamani.

60

Macroscopic: tumora este de obicei localizata la cap sau la gat, in special in orbita,
nazofaringe sau urechea medie; poate sa apara retroperitoneal sau pe tractul
urogenital. Microscopic: plaje de celule rotunde, mici cu nuclei ovali uniformi. Unele
celule au citoplasma eozimorfa, putina care este pozitiva, imunohistochimic cu
markeri tip desmina.
Diagnosticul diferential se face fata de alte tumori cu celule mici ale copilariei, ca
limfoame, leucemii, sarcom Ewing si neuroblastomul.
2. Sarcomul botrioid: este o forma embrionara de rabdomiosarcom care are
tendinta sa apara in tractul genitourinar, biliar, respirator superior la copii foarre mici;
denumirea de "botrioid" se refera la aspectul de "strugure-like" pe care il ia tumora cand
creste in vecinatatea mucoasei: tumora este polipoida, moale, gelatinoasa. Microscopic:
mucoasa este de obicei pastrata si zona densa de rabdomioblasti nediferentiati este vazuta
imediat in vecinatate (stratul dermic profund sau dermul reticulat). La periferie tumora
este de obicei, mixoida, putin celulara cu mitoze numeroase.
3. Rabdomiosarcomul alveolar: evidentiaza celule musculare fetale de stadiu
tardiv fata de rabdomiosarcomul embrionar si apare in perioasa 10-25 de ani, la nivelul
extremitatilor preferand aria flexorilor de pe antebrat si mana pana la eminenta
hipotenara. Microscopic: celulele nediferentiate (rabdo mioblasti) sunt asezati neregulati,
in insule, separate prin septuri fibroase dense, de care doar un singur strat de celule
tumorale ramane ferm asezate, dand un aspect alveolar sau pseudoglandular; se vad rare
celule gigante temporale care ajuta diagnosticul.
Rabdomiosarcomul adult: este rar; cand apare, bolnavii au 40-70 de ani; tipul
vazut la microscopie este de obicei rabdomiosarcomul polimorf (exclusiv la adulti) mai
ales la extremitatile (70%) in special pe coapsa.
Macroscopic: caracteristic este situata profund in muschii striati cu forme variate,
de talie relativ mica mana la mase mari care bombeaza. Consistenta este moale, carnoasa,
culoarea rosu-maroniu.
Microscopic: tumora variaza in aspect si diferentiere, dar toate sunt caracterizate
prin rabdomioblasti mai mari cu citoplasma abundenta, eozimorfa cu miofibrile. Celulele
au o asemanare importanta cu celulele musculare adulte.
Prognosic: variara cu localizarea si histologia cu toate ca se considera ca sunt de
gradul III, chemoterapia are un impact major in prognostic; localizarea: prognosticul este
bun cand tumora maligna este periorbitala sau paratesticulara si rezervat pentru tumorile
localizate oriunde (cap, extremitali, in profunzimea muschilor striali).
Histopatologie: toate tipurile embrionare au o histologie favorabila; tipul alveolar
si pleomorfic au histologie nefavorabila; grupul: bolnavii cu rezectie tumorala completa
(grupul I) au vindecare in 80-90% din cazuri - se asociaza chemoterapie care se pare ca
are rol in sterilizarea metastazelor minime. Bolnavii cu metastaze mari, (grupa IV) au un
prognostic constant rezervat.
Evidentierea eficientei chemoterapiei in rabdomiosarcoame a inceput cu anul 1970.

61

69. Condromul
Condromul, neoplasm a crui comportare trebuie considerat mai degrab
malign, n ciuda unei evolutii lente, prelungite. Pleac din resturi de coard dorsal din
discurile intervertebrale, dar mai frecvent din vertebre, aprnd mai des la persoane ntre
40-60 de ani. Peste jumtate din tumori apar n regiunea sacrococcigian, regiunea
sfenooccipital fiind a doua localizare preferential. Apare ca o mas gelatinoas,
imprecis delimitat care invadeaz si distruge tesutul osos, interesnd ulterior si tesuturile
moi nconjurtoare, inclusiv spatiul retroperitoneal si organele respective. Creste lent, n
decurs de ani de zile, dar recidiveaz implacabil; pn la urm produce metastaze si are o
evolutie fatal.
70. Condrosarcom
Este o forma maligna cartilaginoasa localizata spinal, oasele pelviene si zona
metafizara superioara a femurului si humerusului. Tumora poate apare "de novo"
(condrosarcom primar) sau originar in leziuni cartilaginoase benigne (condrosarcinom
secundar). Tumora reprezinta intre toate neoplasmele 7-15% si apare mai frecvent
la~barbatii (aproape 3/1 ) intre 30 si 60 de ani.
Clinic: obisnuit bolnavii se plang de durere si tumefiere locala de obicei de cateva
luni, ani, examenul radiologic evidentiaza o distrugere a corticalei osoase cu atingere
medulara neobligatorie si densitati in mozaic produse prin calcificari si osificari.
Macroscopic: condrosarcomul apare lobulat, alb-galbui pe seama materialului
mucoid si focarelor de calcificare.
Microscopic: exista urmele de cartilaj imatur care contin celule anaplazice cu doi
sau mai multi nuclei in condroplaste. Mitozele sunt obisnuite.
Tratament: rezectia totala tumorala este de alegere dar localizarea tumorala poate
fi dificil de abordat. Neoplaziile au o crestere lenta care poate fi local agresiva pentru ani
de zile, cu recidive frecvente. Diseminarea hematogena a pulmonului, ficat si rinichi
apare peste ani, evidentiate uneori doar la neoplazie. Rata de supravietuire peste 10 ani
este de 50 60%.
71. Osteomul
Osteomul este proliferarea benign a tesutului osos, ntlnit n special n craniu,
mai rar la oasele lungi si avnd de obicei o structur compact. O form particular este
osteomul osteoid, care apare n oasele extremittilor copiilor si tinerilor sub forma unui
nodul de tesut conjunctiv, care se calcific si se transform n tesut osteoid si osos.
Osteoblastomul benign analog condroblastomului, n ciuda unei anumite exuberante
celulare, are o comportare benign (nu metastazeaz niciodat).
n oase se mai ntlneste o tumoare cu celule gigante, numit din cauza asemnrii
acestor celule cu osteoclastii, osteoclastom. Intereseaz epifizele oaselor lungi la
persoane ntre 20 si 40 de ani. Const dintr-o proliferare de celule fuziforme si numeroase
celule gigante multinucleate. Prezint o accentuat tendint de recidiv si transformare
malign. Leziuni asemntoare se ntlnesc mai rar si la nivelul tendoanelor si
aponevrozelor.

62

72. Osteosarcom (sarcom osteogenic)

Este o tumora osoasa de malignitate inalta, caracterizata prin producerea de
osteoid si os. Cele mai multe osteosarcoame apar in zona metafizara distala a oaselor
lungi (femur, humerus si tibia) dar pot atinge orice os, inclusiv oasele mici ale mainii,
piciorului si fetei. Aceasta tumora este cea mai frecventa tumora maligna primara a osului
(pe primul loc este de fapt mielomul multiplu care este de fapt un neoplasm al
plasmocitelor) care reprezinta 16% din toate malignitatile osoase. Aceasta boala
afecteaza in special barbatii tineri intre 10 si 20 de ani. Se considera ca exista doi factori
predispozanti in dezvoltarea osteosarcoamelor: iradierea si leziuni preexistente osoase (de
exemplu boala Paget); rolul traumatismelor sau al virusilor nu a fost stabilit.
Clinic, se constata durere si tumefierea zonei umflate; cand tumora este mare
poate produce limitarea miscarilor in articulatiile vecine, tumora creste rapid si
concomitent se produce scaderea in greutate si anemie secundara a bolnavului. Examenul
radiologic evidentiaza,distrugerea osului cu penetrarea cortexului si ridicarea
(desprinderea) subperiostului (triunghiul Codman) si infiltrarea tesutului moale vecin.
Macroscopic, tumora apare ca o masa mare necrotica si hemoragica. pornind din mijlocul
epifizar distal cu extindere posibila (rar) in spatiul articular vecin. Microscopic, exista trei
tipuri de osteosarcoame diferentiate dupa modul histologic predominant: osteoblastic,
fibroblastic si condroblastic. Markerul tumoral este prezenta in stroma maligna de osteoid
si os. Sturma evidentiaza celule bizare, pleomorfice cu nuclei neagulati si mitoze
abundente; celulele gigante multinucleate apar in vecinatatea zonei de necroza si
calcificari. Cartilajul malign poate fi prezent in focare mici sau mari.
Tratament: amputarea chirurgicala a extremitatii afectate este cel mai bun
tratament pentru a evita diseminarea tumorala. Chemoterapia adjuvanta a crescut
perioada de supravietuire; radioterapia s-a dovedit neeficienta; oricum, rata de
supravietuire peste 5 ani este doar de 5 20%, moartea aparand in urma diseminarii
hematogene in pulmon, ficat si alte oase.
73. Tumorile benigne ale vaselor sanguine
Se numesc hemangioame. Exist o form capilar format dintr-o proliferare de
vase capilare, constituite dintr-un singur rnd de celule endoteliale. Se ntlneste n piele,
buze, cavitate bucal, ficat, splin, rinichi. De obicei de dimensiuni reduse, poate ajunge
la dimensiuni mari, mai ales la fat, pe care o poate acoperi realiznd aspectul unei hrti
geografice de culoare rotie-violacee. La copii mici, fiind imprecis delimitat, tumoarea
prezint tendint la recidiv si invazie a tesuturilor nvecinate, dar poate involua spontan.
La cap si gt, unde nu rar invadeaz glandele salivare, prezint si zone compacte
constituite din celule endoteliale tipice si este numit hemagioendoteliom benign.
n hemangiomul cavernos, tumoarea const din spatii vasculare largi tapetate de
endoteliu si formeaz excrescente spongioase rosii-violacee pe suprafata pielii sau n
ficat, dar si splin, pancreas si creier. Cnd proliferarea vascular este constituit din vase
mai mari, cu structur de vene este numit hemangiom venos, caracterul sinuos al vaselor
i atribuie si numele de hemangiom racemos sau cirsoid, care poate consta att din

63

structuri venoase, ct si din structuri arteriale, ambele putnd coexista uneori. Toate
aceste forme pot infiltra n mod difuz muschii striati la adulti tineri, fr s prezinte ns
atipii microscopice sau fr s produc metastaze (hemangiom intramuscular). Prezenta
de hemangioame multiple, cum se ntmpl n unele boli sau sindroame (Rendu-Osler,
Sturge-Weber, Mafucci, Bourneville, Hippel-Lindau) poart numele de hemangiomatoz.
Hemangiopericitomul este o tumoare vascular rar, constituit din celule
rotunde, ovale sau fuziforme de dimensiuni n general uniforme dispuse n jurul unor
spatii vasculare tapetate de un singur rnd de celule endoteliale. Caracterul benign al
leziunii nu exclude posibilitatea comportrii maligne. ntructva asemntor este
hemangiomul glomic sau tumoarea glomic care provine din proliferarea ghemurilor
vasculare arterio-venoase prezente n mod normal n pulpa degetelor si patul unghiilor, ca
si n jurul articulatiilor. Este format din spatii vasculare delimitate de celule umflate,
epiteloide, celulele glomice, reprezentnd fibre musculare netede de tip particular.
Tumoarea se ntlneste la vrful degetelor si sub unghii, unde este foarte dureroas, dar
si n alte regiuni (gt, cavitti nazale, stomac). Are o comportare constant benign.
Limfangioamele, tumorile benigne ale vaselor limfatice, apar n diferitele prti ale
corpului ca leziuni de culoare roz-albicioas, avnd o structur capilar (limfangiom
capilar), cavernoas (limfangiom cavernos) sau chistic (limfangiom chistic).
Limfangiomul chistic gigant al regiunii cervicale ntlnit la copii se numeste higromul
gtului.
74. Tumori vasculare maligne
Hemangiosarcom
Tumora maligna rara din celule endoteliale care apar tipic in piele la persoanele in
varsta, in san si rar in tesutul moale.
Hemangiomul cutanat apare la fata si scalp, mai frecvent la femeile in varsta;
initial, tumora apare albastru-rosu lucioasa, sau ca o placa purpurie sau tumora
multinodulara avand consistenta chistica sau spongioasa.
Macroscopic, tumora este hemoragica, necrotica albastrui-rosie; poate atinge talii
mari si metastazeaza rapid in ficat si pulmon.
Microscopic, apar aspecte bine diferentiate (usoara recunoastere a vaselor
sanguine) pana la forme anaplazice, solide fara a forma vase notabile. La nivel cutanat,
obisnuit apare o proliferare de canale vasculare anastomozate care influenteaza si diseca
fibrele de colagen din derm. Celulele au miclei hipercumatici, proeminenti cu tufe care
proemina in lumen; infiltrate limfoide parcelere sunt prezente.
Prognosticul: este rezervat; moartea apare in doi ani, de obicei prin exanghinare;
chemoterapia nu are efect. Rezectia chirurgicala completa a leziunii este tratamentul de
ales. Iradierea si chemoterapia singure sau in combinatie sunt terapie adjuvanta.
Recurentele sunt obisnuite si metastazele apar la 40% din bolnavi.
Sarcomul Kaposi
Apare in patru forme clinice specifice, toate fiind legate de deficit imun; tumora
maligna este multicentrica, simetrica si uneori regreseaza spontan (doar uneori). Celulele
de origine par sa fie celule endoteliale pluripotente, imature (si vasculare si limfatice).
Forme clinice - Kaposi clasic: este relativ redus, afecteaza bolnavii in varsta, din
bazinul mediteranean si evreii est-europeni; peste 20% din bolnavi sunt de sex masculin.

64

Macroscopic, apar noduli mici albastrui si placi, bilateral pe degete si picioare sau maini;
tipic, sarcomul este cutanat si nonvisceral (fata de cel asociat cu AIDS) sau mai precis,
metastaze viscerale silentioase clinic, depistate la autopsie; in 10% din cazuri se asociaza
cu malignitati, in special cu limfoame si leucemii care apar inainte sau dupa Sarcomul
Kaposi. Prognosticul este foarte bun cu supravietuire de 8-13 ani, la un nivel scazut de
chemoterapie.
Kaposi african: este endemic in Africa, unde afecteaza ambele sexe in mod egal,
la varsta tanara; formele care apar sunt: varietatea limfodenopatica si varietatea
fungiforma (tumori mari).
Kaposi la imunosupresati: apare rar la bolnavi cu terapie imunosupresiva pentru
transplanutul renal sau in bolile inflamatorii ale tubului digestiv; cand tratament este
oprit, tumora regreseaza.
Kaposi asociat la AIDS este epidemic pentru toate subgrupele de bolnavi cu
AIDS, mai ales subgrupul homosexual. Tumora nu apare in urma actiunii directe
retrovirusului ADN.
Macroscopic: pe mucoase si tegumente apare o eruptie maculopapulara care
disemineaza larg in viscere si limfoganglioni. Prognosticul acestor bolnavi este legat mai
mult de statusul imun al acestora: bolnavii (neobisnuit de fapt) cu sarcom Kaposi si status
imun bun supravietuiesc peste trei ani si rar decedeaza prin complicatii directe ca
hemoragie gastrointestinala sau pulmonara; bolnavii cu sarcom Kaposi si status imun
deficitar mor repede prin infectii oportuniste; regresii spontane tumorale apar in 4% din
cazurile de AIDS.
Distributia in viscere: mucoasa si submucoasa tubului digestiv, septuri
perivasculare pulmonare spatiul regiunii sinusoidale al limfoganglionilor reflecta probabil
o asociere cu vasele limfatice.
Microscopic, toate formele de Kaposi sunt similare: celule fuziforme, relativ
bombate (cele mai multe sunt endoteliale) cresc in plaje alungite; exista o proliferare de
capilarelor discreta deoarece este intrepatrunsa cu stroma din celule fuziforme. In
diagnostic, prezenta de spatii inguste cu extravazari de hematii si depozite de
hemosiderina sunt de ajutor.
Tumori maligne pot pleca si din organele limfatice numite limfoame maligne. n functie
de celulele proliferate se mpart n limfoame limfocitare sau histiocitare, constituite din
celule mai mult sau mai putin diferentiate. Agresivitatea tumorii este exprimat si de
caracterul nodular, circumscris sau difuz al proliferrii. n acest sens ele se clasific
microscopic n forme cu malignitate joas, intermediar sau ridicat.
O form particular este limfomul Hodgkin n care aspectul microscopic al
leziunii sugereaz mai degrab un proces inflamator, care este ns contrazis de evolutia
malign a bolii. Pentru aceast form de limfom este caracteristic prezenta constant a
unor celule gigante multinucleate, celulele Reed-Sternberg.

75. Tumori melanice

Tumori pigmentare benigne
Nevul nevocitic (alunita obisnuita) este o tumora benigna compusa din celule
nevice si melanoice. Microscopic se identifica 3 tipuri :

65

Nevul intraepidermic: la nivelul dermului superior se identifica insule si cordoane

de celule nevice, ce difera de melanocite pentru ca se grupeaza in cuiburi, nu au procese
dentritice - evidentiate la microscopia optica, au forma cuboidala, rotunda distinct
delimitata, citoplasma palida si nucleu mare rotund - oval vezicular sau palid cu granule
de melanina, in contact cu epiteliul. Unele din aceste celule au cantitati variabile de
melanina. In dermul profund, celulele nevice sunt imprastiate si inconjurate de tesut
colagenic. Uneori, celulele nevice pot fuziona si formeaza celule gigante multinucleate
(de obicei in nevii maturi).
Nevu1 jonctional: celulele nevice incarcate cu melanina sunt aranjate in insule in
epidermul profund; aceste celule pot apare si in dermul superior, dar doar cu o extindere
minima si de obicei in legatura cu epiteliul. Dermul este neinvadat si pigmentul este
prevazut inconstant.
Nevul complex: neoplazia prezinta trasaturi din ambele tipuri. Celulele nevice se
gasesc in epiderm si derm cu preponderenta dermica. Cand treimea profunda a dermului
este atinsa si radacina firelor de par sunt inconjurate de celule nevice, tumora este
probabil congenitala.
Nevu1 albastru
Clinic: nodul moale, mic, rotund sau oval, bine circumscris, albastru spre negru,
obisnuit apare pe fese, fata, membre sau oriunde.
Microscopic: leziunea cuprinde tot dermul, contine predominant celule
fibroblastice, fuziforme, pigmentate; in asociere sunt prezente melanofagele grupate in
benzi neregulate extinse in straturile subcutanate. Dermul adiacent arata fibroza si
epidermul subcutanat este normal. Culoarea albastra este data de prezenta melaninei
localizata profund.
Nevul Spitz (neoplasm melanic benign cu celule nevice fuziforme si epitelioide)
Clinic: tip de nev, ca un nodul solitar rosu-brun, identificat initial la copii.
Microscopic: proliferarea de celule nevice cu aspect fuziform sau epitelioid,
incarcate cu melanina, la incizii eozinofile (corpi Kamino) in epiderm; mitozele sunt rare.
Tratament: rezectia leziunii este urmata de vindecare.
Tumori pigmentare maligne
Melanomul malign este cel mai malign neoplasm cutanat, din melanocitele
epidermului; apare cel "de novo" sau din nevi preexistenti; apare rar inainte de pubertate,
dar au fost raportate cazuri fatale la copii.
Tipun macroscopice in functie de intindere:
l. imprastiere superficiala
2. tipul nodular
3. lentigo malign
4. tipul acrolentiginos.
Tipurile 1 si 2 sunt cele mai frecvente.
Clinic: Tipurile 1 si 2 apar oriunde, mai frecvent pe picioare, umeri, partea
superioara a spatelui; au o crestere gradata, sunt pigmentati, inconjurati de eritem. Tipul 2
poate prezenta cruste, sangerari, ulceratii.
Tipul 3 apare la persoane in varsta, sub expunerea la soare sub forma de pete
pigmentate.

66

Tipul 4 apare rar pe palme, plante, mucoasa genitala sau orala, sub forma de
macule pigmentate (confundate cu tipul 3) dar pot deveni invazive.
Microscopic: tumorile originale in jonctiunea dermo epidermica au activitate
neregulata si cu onvadarea de celule nevice atipice maligne in profunzimea dermului.
Celulele tumorale au forme si dimensiuni diferite, dar cele mai multe au nuclei mari cu
nucleoli proeminenti si citoplasma eozimofila, granulara abundenta, pot fi prezente celule
gigante, multinucleare, bizare: mitozele sunt obisnuite. Cantitatea de melanina si
infiltratul variaza de la caz la caz. In tipul 3 se constata o crestere a numarului de
melanocite din stratul bazal al epidermului, unele avand atipii.
Melanoamele maligne au 2 faze de crestere: crestere orizontala (radiala) pentru
formele 1 si 3 si crestere verticala (invaziva) in toate cele 4 forme. S-au constatat 5 nivele
de invazie:
nivelul l - celulele tumorale sunt limitate in epiderm;
nivelul 2 - celulele tumorale sunt extinse in papilele dermice;
nivelul 3 - celulele tumorale umplu dermul papilar;
nivelul 4 - celulele tumorale invadeaza dermul reticular;
nivelul 5 - celulele tumorale maligne se extind in tesutul subcutanat;
Prognosticul: depinde de tipul de melanom, nivelul invaziei si prezenta
metastazelor:
- tipurile 1 si 3 au un prognostic mai bun decat tipul 2 (cea mai agresiva varianta;
diagnosticarea este rara inainte de invazia profunda):
- prognostic mai bun au primele 3 nivele de invazie; se crede ca tumorile care
masoara sub 0,76 mm in grosime (nivel Breslow) au un prognostic excelent cu rata de
metastaze scazuta.
- in stadiile recente, metastazele apar in pielea adiacenta si limfoganglionii
regionali; in stadiile tardive, metastazarea se produce hematogen cu atingere viscerala
difuza.
Tratament: leziunea maligna este excizata obligatoriu cu margine ampla de
siguranta, de minim 1 cm.
76. TUMORILE SISTEMULUI APUD
Tumorile sistemului APUD (Amine Precursor Uptake and Aminoacid
Decarboxzlose) sau tumori cu celule endocrine sau tumori neuroendocrine sau
argentofinoame sau APUD-oame. Aceste neoplasme deriva din celulele neuroendocrine
sau precursorii lor, care normal sunt raspandite difuz in organism, in organe
neuroendocrine in special in mucoasa tubului digestiv. Celulele APUD, care produc
hormoni polipeptidici variati si neurotransmitatori sunt considerate ca deriva din creasta
neurala, potentand anumite parti moi ale genomului si afectand similar anumiti stimuli,
inclusiv tumorigeni. Totusi, studiile embriologice au demonstrat originea comuna a
crestei neurale.
Sindroamele Neoplazic Endocrine Multiple (MEN - Multiple Endocrine
Neoplasia) autosomal dominante genetice si familiale include mai multe complexe
caracterizate prin neoplazii (benigne sau maligne), hiperplazii a una sau mai multor
glande sau ambele. Pentru a explica similitudinile si diferentele in sindromul MEN, s-a
sugerat ca leziunile afecteaza si celulele sistemului APUD.

67

Sindromul Zollinger-Ellison
Cauza sindromului este tumora iunelor pancreatice producatoare de gastrina din
pancreas sau din peretele duodenal. Gastrina din tumora duce la stimularea si hiperplasia
celulelor parietale gastrice producand o crestere de 10-20 ori a cantitatii de acid gastric.
Majoritatea gastrinoamelor determina aparitia de ulcere peptice frecvente si multiple cu
localizari atipice, rezistente la tratament.
60 70% din gastrinoame sunt maligne; 30% sunt benigne.
5 10% din bolnavi au MEN. Macroscopic si microscopic, gastrinoamele sunt
similare cu iumlinoamele si prezinta dificultati in diferentierea tumorilor benigne de cele
maligne (iumelinoamele sunt considerate benigne daca sunt demonstrate; neoplasmele
fara metastaze dar cu margini infiltrative, viitoare sau invazie vasculara sunt considerate
leziuni borderline: carcinomul este diagnosticat in prezenta metastazelor hepatice si
limfoganglionare, care pot sa apara si dupa ani de zile de la diagnosticul initial).
Terapie: gastrinoamele au o crestere lenta chiar cand apar in ficat. Tratamentul
pentru acesti bolnavi nu se adreseaza de obicei tumorii ci complicatiilor sale - ulcerul
peptic; cand gastrinoamele sunt nerezectabile, bolnavii sunt tratati prin gastroectemie
totala pentru a indeparta organul tinta pentru hipersecretia de gashina (celulele parietale
producatoare de gastrina).
Sindroamele paraneoplasice
Se caracterizeaza prin secretia de polipeptide de catre tumora maligna, mai ales
bronhopulmonara, hepatica, pancreatica. Efectele obisnuite sunt - productia de hormoni
ertogrici: ACTH si ADH pot fi crescute in unele forme de cancer pulmonar (carcinomul
bronhogenic insotit de sindromul paraneoplazic este in special tipul de carcinom cu celule
mici si tipul cu celule scuamoase, cu aparitia de sindrom Cushing sau hiponatremic si
eventuale probleme clinice).
Carcinoidul
Tumora denumita si APUD-on are localizare obisnuita in tubul digestiv, cel mai
frecvent fiind intalnit in apendice; in ordine descrescatoare, poate fi intalnit in intestinul
subtire (ileon) in regiunea rectosigmoidiana si cel mai rar, in colon. Tumora poate fi
multipla, si se gaseste de obicei incidental in interventii chirurgicale (produce sangerari,
obstructii) sau la autopsie. Clinic, in 5-10% din cazuri produc sindrom carcinoid
(hiperemie cutanata intestinala, cianoza, diaree, dureri abdominale Wheezing, leziuni
valvulare pulmonare, pe seama productiei de amine vazoactive: serotonina, bradikinina,
histamina ete.).
Macroscopic tumora apare alba-gri sau ca placi mucoase galbui de l - 2 cm cu
epiteliu de acoperire intact; unele tumori patrund in muscularis mucosae, se extind in
mezenter determinand reactie desmoplastica cu aderente fibroase si pseudoocluzii.
Microscopic apare o proliferare uniforma de celule rotunde sau cuboidale cu
nuclei rotunzi, regulati si citoplasma eozimofila abundenta si de obicei rare mitoze;
celulele sunt aranjate in insule, travee, rozete; la microscopie se evidentiaza granule de
neurosecretie cu afinitate pentru sarurile de argint cu necesitatea de agenti reducatori
(argirofile) sau fara necesitatea de agenti reducatori (argentofile). Microscopia electronica

68

arata structura urinara a glandelor neurosecretorii: granule electrono-dense limitate de o

membrana.
Prognostic: orice carcinoid poate metastaza, dar carcinoidele etra-apendiculare
(de peste 2 cm) si cele cu invazie murala extensiva au mai mari probabilitali; chiar cu
metastaze hepatice, rata de supravietuire peste 5 ani este de 40%.
Tratament: rezectia tumorii asigura vindecarea daca nu au aparut metastaze si nu
este prezent sindromul carcinoid. S-a constatat ca 10-30% din bolnavi au si alte neoplazii
maligne, in tractul gastrointestinal la o explorare chirurgicala ingrijita.
77. TUMORILE DISEMBRIOPLASTICE
Tumorile benigne
Hamartomul este o crestere focala excesiva de tesut si celule normale mature
(fara arhitectura normala) intr-un organ care contine in componenta si elemente celulare
identice.
Demarcatia dintre hamartom si neoplasme benigne este interpretata variat;
hemangioamele, limfangioamele, rabdomioamele sau pancreatici pot fi considerati fie
hamartoame, fie neoplasme adevarate. Frecventa acestor leziuni la sugar si copii inclina
denumirea de hamartoame - in sprijinul acestei denumiri este ca in principal
hemangioamele regreseaza pana la disparitia completa, spontan.
Coristomul este o crestere de tesut sau celule microscopic normale, prezente in
localizari anormale; in general, coristomul este o masa coeziva de tesut aberant sau
heterotipic: resturi de tesut pancreatic din pretele stomacului sau intestin subtire sau mase
de suprarenala sunt de obicei de intens academic dar pot fi confundate clinic cu
neolasme; rar pot fi originea unor adevarate neoplasme-adrenocarcinom in ovar doar
pentru a fi mai clar.
Teratomul este un grup de tumori complexe avand reminiscente din variate
componente organoide, organismoide sau celulare din derivatele normale a cel putin unui
strat germinativ; pot apare la orice varsta de la sugar la adult. Teratoamele sunt cele mai
obisnuite tumori la sugar si copil mic (40% din tumori testiculare la sugar, dar 2-3% din
tumorile cu celule germinative la adulti).
Microscopic: sunt recunoscute 3 variante de teratoame, pe baza gradului de
diferentiere.
Teratoamele mature sunt structuri organoide sau colectii de celule diferentiate,
heterogene asezate dezordonat, cum ar fi: tesut neural, benzi musculare, insule de
cartilaj, gramezi de epiteliu squamos, structuri de glanda tiroida, epiteliu bronsic si
brohiolar, perete intestinal, substanta nervoasa, toate inconjurate intr-o stroma
fibroasa sau mixoida. Toate elementele sunt mature si cel mai frecvent tumorile apar
la copii; cand apar la adult exista un risc foarte mare de a contine mici focare imature

69

sau complet maligne care pot scapa chiar unei detectari riguroase, deci la adult
diagnosticul de teratom matur trebuie privit cu circumspectie.
Chistul dermoid - o forma seciala de teratom matur este obisnuit in ovar (se
asociaza uneori si cu tesut tiroidian, fiind denumit struma ovarii) retropenitoneal, pelvis,
mediastru.
Macroscopic, tumora are dimensiuni variate (si zeci de cm.) este incapsulata, in
interior existand o cantitate chistica avand continut de sebuum si par.
Microscopic, aspectul este ca cel mentionat anterior. Drep complicati se mentioneaza
ruperea peretelui, mai ales in cazul inflamatiilor supraadaugate, cand continutul
chistului se poate revarsa in tesutul inconjurator producand o reactie inflamatorie
granulomatoasa.

Teratoamele imature
Pot fi considerate embrionare intre teratoamele mature si carcinoamele
embrionare. Spre deosebire de teratoamele mature, elementele din cele trei straturi
germinative sunt incomplet diferentiate si nu sunt aranjate in model organoid. Chiar daca
diferentierea este .incompleta, natura tesutului embrionar poate fi clar identificata: cartilaj
putin matur, neuroblasti, mezenchim lax. gramezi de structuri glandulare sunt asezate
dezorganizat; in unele arii sunt vazute forme mature. Cu toate ca aceste tumori sunt clar
maligne, acestea nu evidentiaza trasaturi citologice clare de malignitate. Gradul tumoral
(I III) depinde de gradul de imaturitate si prezenta de neuroepiteliu.
Tumorile de gradul I sunt limitate la ovar; rata supravietuirii este excelenta, dar
majoritatea bolnavilor au tumori avansate care metastazeaza rapid si rata supravietuirii
peste 5 ani este mica.
Tumorile apar in special la adolescenti si femei tinere; tumorile sunt bombate, cu
suprafata externa neteda si la sectiune se constata predominant structuri solide, cu arii de
necroza si hemoragie, fire de par, material sebaceu, cartilaginos etc.
In unele cazuri exista o coexistenta a teratoamelor imature cu alte tumori cu celule
germinative: cariocarcinom, origine placentara tumora de sinus endodermal, carcinom
embrionar multipotendial din structuri sacu lui Yolk sau carcinomul embrionar.

70