CAZURI CLINICE
VASCULITA CU CRIOGLOBULINE ASOCIATÃ INFECÞIEI
CU VHC - PREZENTARE DE CAZ CLINIC
G.S. ÞIPLICA, CARMEN SÃLÃVÃSTRU, MIHAELA PANDURU
Bucureºti
Rezumat
Un numãr din ce în ce mai mare de afecþiuni cutanate sunt
considerate a fi asociate prezenþei în organism a virusului
hepatitic C. Printre acestea pot fi enumerate: porfiria
cutanea tarda, lichenul plan, vasculita leucocitoclazicã,
eritemul nodos, eritemul polimorf, malacoplakia,
poliarterita nodoasã, sarcoidoza cutanatã.
Este descris cazul unui pacient în vârstã de 52 de ani care
s-a prezentat la Clinicã datoritã prezenþei unei erupþii
cutanate papuloase, eritemato-violacee, ce nu dispãrea la
vitropresiune, discret pruriginoasã, prezentã la nivelul
membrelor inferioare. Evoluþia leziunilor era de zece luni,
cu remisiuni ºi acutizãri, fiind declanºatã ºi agravatã de
contactul cu apa rece. Testele de laborator au indicat
prezenþa crioglobulinelor, precum ºi a factorului reumatoid.
Pe parcursul investigaþiilor pentru descoperirea cauzei
acestei crioglobulinemii mixte, a fost identificatã prezenþa
anticorpilor anti HCV. Examenul histopatologic a
confirmat diagnosticul de vasculitã leucocitoclazicã.
Pacientul a fost transferat într-o clinicã de boli infecþioase
pentru terapie adresatã etiologiei. În urma tratamentului
cu interferon alfa ºi ribavirinã, erupþia a dispãrut total; la
ºase ani de la diagnostic ºi tratament ea nu a mai reapãrut.
Cuvinte cheie: crioglobulinemie, vasculita leucocito-
clazicã, anticorp anti HCV.
DermatoVenerol. (Buc.), 54: 43-46
Introducere
Vasculita cu crioglobuline este o vasculitã ce
afecteazã predominant vasele mici (arteriole,
venule ºi capilare). Factorii etiologici sunt
reprezentaþi de: boli autoimune, afecþiuni
maligne ºi infecþii. Infecþia cu VHC poate avea un
rol important în producerea bolii.
* Secþia Clinicã Dermatologie-Venerologie 2, Spitalul Clinic Colentina, Bucureºti.
Summary
An increasing number of cutaneous disorders are
being recognized in association with chronic hepatitis C
virus infection. Among the dermatologic manifestations
are: porphyria cutanea tarda, lichen planus,
leucocytoclastic vasculitis, erythema nodosum, erythema
multifome, malacoplakia, systemic polyarteritis nodosa,
cutaneous sarcoidosis.
The authors present the case of a 52 years old man who
was referred to the clinic with a slight pruriginous
erythemato-papulous eruption starting on lower legs, ten
month prior to the referral. Clinically, the eruption was
consistant with a vasculitis (erythemato-violaceous
papules, which do not bleach with vitropression). The
lesions were recurrent and were provocated or aggravated
by close contact with cold water. Laboratory findings
showed the presence of cryoglobulins, as well as the
presence of rheumatoid factor. Searching for a possible cause
of mixt cryoglobulinemia, we detected the presence of anti-
HCV antibodies. Histology confirmed the leukocytoclastic
vasculitis. The patient was treated with interferon alfa and
ribavirin with the complete clearance of the lesions.
Key words: cryoglobulinemia, leucocytoclastic
vasculitis, anti HCV antibodies.
Prezentare de caz
Pacient în vârstã de 52 ani cu antecedente
personale patologice de reconstrucþie chirurgicalã
de femur urmatã de transfuzie de sânge în urmã
cu 18 luni se interneazã în Clinica de
Dermatologie pentru prezenþa unei erupþii
constituitã din papule eritemato-violacee, ce nu
43
DermatoVenerol. (Buc.), 54: 43-46
Fig 1. Vasculitã cu crioglobuline:
erupþie papuloasã, eritemato-violacee dispusã la nivelul
membrelor inferioare ºi fesier
dispar la vitropresiune, uºor pruriginoase, situate
la nivelul feselor ºi membrelor inferioare, cu
evoluþie de 10 luni (fig. 1, fig. 2, fig. 3). Erupþia
este însoþitã de durere lombarã ce radiazã pe zona
posterioarã a membrului inferior stâng, având o
evoluþie de 4 luni, mialgii cu evoluþie de o lunã ºi
astenie. La examenul clinic pe aparate ºi sisteme
nu au fost identificate hepatomegalie, spleno-
megalie, icter sau adenopatii periferice.
Examenul neurologic a evidenþiat disfuncþie
senzo-motorie asimetricã. În prima etapã a
investigaþiilor paraclinice s-au efectuat, cu
rezultate normale, hemoleucograma, glicemia,
Fig 3. Vasculitã cu crioglobuline: leziuni situate
perimaleolar extern
44
Fig 2. Vasculitã cu crioglobuline: papule eritematoase
dispuse la nivelul gambei-detaliu
ureea, creatinina, TGO, TGP, LDH, GGT, bili-
rubina totalã ºi fracþiunile ei, serologie pentu T.
pallidum, toate cu rezultate normale. S-au
identificat VSH crescut ºi a PCR pozitive. În
etapa urmãtoare, analizele imunologice
efectuate au evidenþiat creºterea Ig M, prezenþa
factorului reumatoid de tip Ig M, a
crioglobulinelor ºi absenþa criofibrinogenului. În
acest stadiu, a fost necesarã extinderea evaluãrii
paraclinice pentru depistarea eventualei
etiologii a crioglobu-linemiei mixte identificate:
în cadrul unei boli autoimune sau în cadrul unei
infecþii virale, în particular cu VHC. S-au
efectuat anticorpii antinucleari, anti ADNdc,
anti Ro, anti Sm, anticentromer, antimito-
condriali ºi anticitoplasmã neutrofilicã la care
rezultatele au fost negative iar valorile
complementului seric (C3 ºi C4) au avut nivel
scãzut. Testele pentru identificarea prezenþei
unor virusuri au evidenþiat prezenþa anticor-
pilor anti VHC de tip Ig G, iar Ag HBS ºi Ac anti
HIV au fost negative.
Biopsia cutanatã efectuatã a evidenþiat
prezenþa unei vasculite leucocitoclazice (fig. 4,
fig. 5).
Pe baza aspectului clinic al leziunilor, al
testelor paraclinice ºi a biopsiei cutanate s-a
elaborat diagnosticul de vasculitã cu
crioglobulinemie mixtã asociatã cu infecþia cu
VHC.
Pacientul a fost îndrumat spre Secþia de Boli
Infecþioase pentru evaluarea completã a bolii
hepatice ºi instituirea tratamentului etiologic.

Fig 4. Vasculitã leucocitoclazicã: infiltrat
inflamator perivascular alcãtuit din limfocite,
PMN ºi hematii extravazate; edem la nivel
dermic; HE, 10x
Discuþii
Crioglobulinele sunt imunoglobuline mono-
clonale sau policlonale care circulã în plasmã sub
forma unor complexe (alcãtuite cu alte imuno-
globuline sau proteine ) ºi care precipitã reversibil
la rece. Existã trei subtipuri de crioglobuline: tipul
I constã din imunoglobuline monoclonale
(caracteristic de tip IgG) ºi este asociat cu
afecþiuni hematologice (mielom multiplu,
macroglobulinemia Waldenström sau limfoame
cu celule B); tipul II constã din IgM monoclonale
îndreptate împotriva IgG policlonale, iar tipul III
din IgM policlonale îndreptate împotriva IgG
policlonale. Datoritã prezenþei a mai mult de un
tip de anticorp, tipul II ºi III constituie
crioglobulinemia mixtã (CM) (1).
La începutul anilor ’90 au fost publicate
primele date care stabileau o relaþie între hepatita
cu virus C ºi crioglobulinemia mixtã (1). Studiile
efectuate la acel moment demonstrau cã
prevalenþa anticorpilor anti HCV ºi/sau a ARN-
ului viral în sângele pacienþilor cu crioglobuli-
nemie mixtã varia între 44 ºi 96%. În prezent se
considerã cã de fapt toþi pacienþii descriºi anterior
acestei date ca având crioglobulinemie mixtã
esenþialã erau, de fapt, infectaþi cu VHC.
DermatoVenerol. (Buc.), 54: 43-46
Fig 5. Vasculitã leucocitoclazicã: material fibrinoid
omogen, eozinofilic prezent intraparietal; infiltrat
inflamator perivascular alcãtuit din limfocite, PMN,
fragmente ale PMN ºi hematii extravazate: HE, 40x
Infecþia cronicã cu VHC se poate asocia atât
cu crioglobulinemia de tip II cât ºi cu cea de tip
III, tipul II fiind însã cel mai frecvent. Nu se
cunoaºte, pânã în prezent, de ce doar anumiþi
pacienþi infectaþi cu VHC dezvoltã
crioglobulinemie mixtã. Se pare cã un rol
important joacã subtipurile de imunoglobuline
prezente în organismul gazdei, iar alþi autori
subliniazã importanþa fenotipului viral implicat,
cum ar fi cel 2a, care ar predispune la vasculite.
Alte voci susþin importanþa subtipului HLA ºi
anume HLA-DR 11, în dezvoltarea vasculitei cu
crioglobuline de tip mixt la pacienþii infectaþi cu
VHC (2).
VHC este un virus hepato- ºi limfotrop, fapt
sugerat de prezenþa replicãrii virale active sau
latente în limfocitele periferice ale pacienþilor cu
hepatitã C (3). Infecþia þesutului limfoid poate
reprezenta un rezervor de VHC contribuind
semnificativ la persistenþa virusului ºi, mai mult
decât atât, natura semispeciilor de VHC
determinã ineficienþa controlului imun ºi
favorizeazã persistenþa infecþiei în organismul
afectat (3). Aceste caracteristici biologice pot
explica apariþia ambelor afecþiuni autoimune ºi
limfoproliferative la pacientii infectaþi cu VHC
45
DermatoVenerol. (Buc.), 54: 43-46
(3). În cazul pacientului nostru nu s-a evidenþiat
coexistenþa altor afecþiuni autoimune sau
limfoproliferative.
Crioglobulinemia conduce la vasculitã
sistemicã cu inflamaþia pereþilor vasculari
produsã fie prin depunerea de complexe IgM -
IgG ºi activarea consecutivã a complementului fie
printr-un fenomen ischemic determinat de
obstrucþia directã a vaselor (4). În funcþie de
localizarea vaselor afectate pot apare: purpurã
palpabilã, artralgii (50-80%), afectare renalã
(25%), neuropatie perifericã (7-60%) (5). În cazul
pacientului nostru au fost prezente purpura,
artralgiile ºi neuropatia perifericã. Asocierea
dintre leziunile vasculitice, artralgii ºi astenie
constituie triada Meltzer (6).
Tratamentul vasculitei cu crioglobulinemie
asociatã cu HVC are ca scop eradicarea virusului
ºi supresia procesului crioglobulinemic. Pacienþii
cu crioglobulinemie mixtã asociatã infecþiei cu
VHC au avut rezultate terapeutice modeste prin
administrare de interferon alfa în monoterapie.
Rezultate mai bune s-au obþinut prin asocierea
ribavirinei la interferonul alfa (7). Alte alternative
terapeutice sunt reprezentate de: corticoterapie,
azatioprinã, micofenolat, dapsonã sau
plasmaferezã (5). Pacientul nostru a beneficiat de
tratament cu interferon a 2a în asociere cu
ribavirinã, ceea ce dus la remiterea leziunilor
cutanate. La ºase ani de la diagostic ºi tratament
pacientul nu a mai prezentat nici un episod
eruptiv cutanat.
Adresã corespondenþã: Dr. Carmen Sãlãvãstru Clinica II Dermatologie, Spitalul Clinic Colentina, ªoseaua ªtefan cel Mare 19-21
e-mail: galati1968@yahoo.com
46
Concluzie
Vasculita cutanatã constituitã prin instalarea
unei crioglobulinemii mixte poate fi manifestarea
unei infecþii cronice cu virusul hepatitei C sau a
unei asocieri între hepatita cu virus C ºi boli
autoimune; în faþa unor asemenea situaþii
complexe este necesarã investigarea pacienþilor
cu vasculitã pentru ambele tipuri de afecþiuni.
Intrat în redacþie: 10.03.2009
Bibliografie
1. Fiorentino D.F – Cutaneous vasculitis. J Am Acad
Dermatol; 48: 311-40, 2003.
2. Cacoub P et al – Influence of HLA_DR phenotype on
the risk of hepatits C virus-associated mixed
cryoglobulinemia. Athritis Rheum 44: 2118, 2001.
3. Ferri C, Zignego A.L., Giuggioli D., Sebastiani M.,
Cazzato M., Antonelli A., Fadda P, Longombardo G,
Pileri S. – HCV and cryoglobulinemic vasculitis,
Cleveland clinic Journal of Medicine, vol 69, supp II: 20-23.
4. Ramos-Casals M, Trejo O, Garcõa-Carrasco M,
Cervera R and Font J – Mixed cryoglobulinemia:
new concepts: Lupus 9: 83-91, 2000.
5. Groves C, Devereux C, McMillan C – A Case of
Cutaneous Vasculitis with Underlying Hepatitis C and
Cryoglobulinaemia, Ulster Med J; 77 (1) 51-53, 2008.
6. Dispenzieri A, et al – Monoclonal Gammopathies
and Related Disorders, Hematolgy/Oncology Clinics of
North America 6;(13) 42-56, 1999.
7. Cacoub P et al – PEGylated interferon alfa 2a and
ribavirin treatment in patients with hepatitis C virs
related systemic vasculitis. Athritis Rheum 52:911, 2005.