USMF Nicolae Testemianu Depatramentul Pediatrie

Infecia de tract urinar la sugar i copilul mic. Pielonefrita. Cistita la copii.

Confereniar universitar ,d.m., medic pediatru nefrolog categorie superioar

Beni Svetlana

Infecia de tract urinar la sugar i copilul mic

Definiie Infecia de tract urinar (ITU) se definete prin prezena microorganismelor la nivelul tractului urinar asociat cu manifestri clinice. Bacteriuria asimptomatic reprezint prezena bacteriilor n urin n titru semnificativ n absena manifestrilor de infecie urinar.Pediatrie practic

Clasificare Infecia de tract urinar se clasific n funcie de evoluia bolii i n funcie de localizare. n funcie de evoluie deosebim: 1 ITU acut (primoinfecie urinar); 2ITU recurent (urina este steril ntre episoade) i 3 ITU persistent (persist urocultura pozitiv). ITU recurent se realizeaz prin urmtoarele dou mecanisme: (a) nevindecarea complet a ITU iniiale (b) reinfecia tractului urinar. Ped practic
1

ITU nevindecat poate fi consecina terapiei cu un antibiotic la care agentul patogen este rezistent, noncomplianei, existenei unor factori care interfereaz cu concentraia terapeutic a antibioticului n urin (litiaz urinar, insuficien renal, malabsorbie) sau infeciei polimicrobiene. Reinfecia survine dup sterilizarea urinei i este produs de o bacterie diferit de cea care a produs infecia anterioar (1). Vorbim de ITU recurent atunci cnd pacientul prezint: (1) 2 pielonefrite acute; (2) un episod de pielonefrit + 1 episod de cistit sau (3) 3 episoade de cistit.Ghid 2007 n funcie de simptomatologie i de localizarea infeciei distingem: (1) pielonefrit, (2) cistit, (3) ITU cu localizare nedeterminat i (4) bacteriurie asimptomatic (prezena bacteriilor n urin n titru semnificativ fr manifestri de infecie urinar). La sugar si copilul mic ITU febril are foarte frecvent localizare nalt, motiv pentru care, la aceasta vrst infecia trebuie considerat pielonefrit. n studiul lui Hobermann i colab. 57-65% dintre copiii cu ITU febril cu vrst ntre 1 i 24 luni prezentau pielonefrit demonstrat scintigrafic.
young febrile children. Pediatrics 1999;104(1 Pt 1):79-86.

Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in

Este util clasificarea ITU n tipic i atipic. Vorbim despre ITU atipic atunci cnd este ndeplinit cel puin unul din urmtoarele criterii: (1) stare general alterat; (2) jet urinar slab; (3) formaiuni abdominale sau vezicale; (4) creatinin crescut; (5) septicemie; (6) lips de rspuns la antibiotice n decurs de 48 de ore; (7) infecii cu bacterii nonEscherichia coli.Ghid 2007 Epidemiologie Prevalena ITU este dependent de vrst i sex (1, 2, 3), dar indiferent de vrst ITU este mai frecvent ntlnit la sexul feminin. La sugar ITU are o prevalen de 6,5% la fete i de 3,3% la biei. La categoria de vrst 1-2 ani se nregistreaz o prevalen de 8,1% la fete i de 1,9% la biei. La bieii cu circumcizie, ITU este de 5-20 de ori mai rar comparativ cu cei fr circumcizie (4, 5, 6, 7, 8). Sugarul i copilul mic cu ITU prezint un un risc mai mare pentru leziuni i cicatrici renale (9, 10, 11), iar refluxul vezico-ureteral este mai frecvent ntlnit i mai sever (11, 12, 13).
2

Diagnostic
Manifestri clinice (1, 2, 14, 15, 16, 17, ghid 2007)

La sugar i copilul mic manifestrile clinice ale ITU sunt: febr, iritabilitate, agitaie (specific dac apare n timpul miciunii), letargie, vrsturi, diaree, inapeten, enurezis, disurie, polakiurie, dureri abdominale, lombalgii, urin urt mirositoare, hematurie, icter i falimentul creterii. ITU diagnosticate la nivelul asistenei primare se manifest n special prin polakiurie i disurie. n spital cele mai frecvente manifestri ale ITU sunt febra, iritabilitatea, indispoziia i manifestrile gastrointestinale. Disuria, polakiuria, urina urt mirositoare, disfuncia micional se ntlnesc mai rar. Aproximativ 5% dintre sugarii i copiii mici cu febr fr o cauz aparent clinic au ITU (12, 18, 19). Frecvena este dubl la sugarii cu vrst mai mic de 8 sptmni (20). Suspiciunea de ITU la sugarul i copilul mic cu febr fr o cauz aparent se impune n special dac febra este mare (>39C), exist antecedente de ITU, starea general este alterat, exist un grad de toxicitate, este prezent deshidratarea i copilul nu reine lichidele administrate oral (1, 2, 19, 21, 22, 23). n tabelul 1 este prezentat riscul relativ pentru ITU la copilul <2 ani de sex feminin cu febr (22). n acest studiu s-a artat c prezena a dou sau mai multe criterii din urmtoarele 5 (vrst sub 12 luni, rasa alb, temperatur 39C, febr 2 zile, absena unei cauze a febrei) prezice ITU cu o sensibilitate de 95% i o specificitate de 31%. Deci dac se recolteaz urin pentru urocultur doar la fetele care prezint cel puin 2 din cele 5 criterii se identific 95% din ITU, eliminndu-se 30% uroculturi care nu sunt necesare.(22). Tabel 1. Riscul relativ pentru ITU n funcie de diferii factori clinici la copilul de sex feminin febril (temp 38,3C) cu vrsta 2 luni - 2 ani. Parametru Vrsta < 1 an Febra 2 zile Febr fr cauz aparent Febra 39C Risc relativ pentru ITU (interval de confiden 95%) 2,8 (1,6 5,1) 1,5 (0,9 2,6) 1,9 (1,1 3,2) 1,7 (0,9 3,1) Recomandri: 1. Manifestrile clinice ale ITU la sugar i copilul mic sunt nespecifice: febr, agitaie, inapeten, vrsturi, stagnare n greutate, diaree (A).
3

2. La sugar i copilul mic cu febr fr o cauz aparent clinic se va suspecta ITU. Probabilitatea este mai mare dac febra survine la sugar <8 sptmni sau dac se asociaz cu stare toxic i deshidratare (A). 3. La urmtoarele categorii de pacieni este indicat recoltarea urinei pentru examen de urin i urocultur: febr fr cauz aparent, febr cu stare general alterat persistent i manifestri suhestive pentru ITU.(B)

Examenul de urin Dei urocultura reprezint metoda gold standard pentru confirmarea ITU, examenul de urin este o investigaie orientativ pentru diagnostic i are avantajul rezultatului rapid (21, 24, 25). Evidenierea microscopic a leucocitelor sau/i bacteriilor n urin poate avea valoare n diagnosticul ITU. O analiz sistematic a evaluat acest aspect n ITU la copil. Rezultatele sunt prezentate n tabelul 2. Majoritatea studiilor au luat ca referin urocultura pentru diagnosticul ITU. n cazul leucocituriei, rezultatele depind n mod semnificativ dac urina este centrifugat sau nu, dar i de ali factori, ceea ce explic marea variabilitate a rezultatelor obinute n diferitele studii.
154.

Whiting P, Westwood M, Bojke L, et al. Clinical and cost-effectiveness of tests for the diagnosis and evaluation of urinary tract infection (UTI) in children: a systematic review and economic model. Health Technology Assessment 2006;10:(36):1-

Tabelul 2. Valoarea leucocituriei i bacteriuriei detectate microscopic n diagnosticul ITU. Microscopie Sensibilitate Specificitate (limite) (limite) Leucociturie (27 37 - 96% 32 - 100% studii) Bacteriurie (22 52,4 - 100% 40 - 99,7% studii) Leucociturie sau 75 - 100% 32,3 - 92,9% bacteriurie (8 studii) 46,7 - 93,1% 73,6 - 99,7% Leucociturie i bacteriurie (8 studii) Evidenierea bacteriilor n urina necentrifugat, la examinarea microscopic cu obiectivul mare (mrire 450x-850x) Dac n urina recoltat pe cateter bacteriuria evideniabil microscopic se asociaz cu leucociturie (>5-10 leucocite pe cmpul microscopic examinat cu obiectivul mare urin necentrifugat), valoarea predictiv pentru diagnosticul de ITU este de 84,6% (21). Totui, examenul microscopic al
4

urinei poate avea ,prin urmare rezultatul negativ nu exclude diagnosticul de ITU.
154.

Whiting P, Westwood M, Bojke L, et al. Clinical and cost-effectiveness of tests for the diagnosis and evaluation of urinary tract infection (UTI) in children: a systematic review and economic model. Health Technology Assessment 2006;10:(36):1-

Datorit heterogenitii studiilor este dificil de tras o concluzie cu privire la acurateea microscopiei n detectarea ITU. Totui se pare c un rezultat negativ la examenul microscopic (pentru leucociturie sau bacteriurie) este mai valoros n excluderea ITU comparativ cu un test negativ cu bandelet (leucociturie sau nitrii). Prezena sau absena bacteriuriei la examenul microscopic este mai valoroas dect prezena sau absena leucocituriei n diagnosticarea sau excluderea ITU. Valoarea diagnostic a bacteriuriei detectate microscopic poate fi mbuntit dac rezultatul se coroboreaz cu leucocituria microscopic.Ghid 2007
Tabel 3. Sensibilitatea i specificitatea examenului de urin (2) Test Esteraza leucocitar Nitrii Esteraza leucocitar sau nitrii pozitive Microscopie: leucocite Microscopie: bacterii Esteraza leucocitar sau nitrii sau microscopie pozitive Sensibilitate % (limite) 83 (67 94) 53 (15 82) 93 (90 100) 73 (32 100) 81 (16 99) 99,8 (99 100) Specificitate % (limite) 78 (64 92) 98 (90 100) 72 (58 91) 81 (45 98) 83 (11 110) 70 (60 92)

Testul nitriilor se bazeaz pe proprietatea bacteriilor de a sintetiza o enzim (nitritoxidaz) care transform nitraii urinari de provenien alimentar n nitrii. Sensibilitatea redus a testului, n special la sugar, se explic prin: (1) necesitatea unui timp de contact de cteva ore ntre bacterii i nitrai pentru producerea reaciei pozitive (prima urin de diminea are anse mai mari s produc test pozitiv); i (2) bacteriile Gram-pozitive nu sintetizeaz nitrit-oxidaz i prin urmare testul este negativ n prezena infeciei cu aceste bacterii. ntr-un studiu s-a artat c sensibilitatea testului cu nitrii scade de la 55,6%, ct era la grupa de vrst 1-16 ani, la 12,5% la vrsta sub 1 an.
Sharief N, Hameed M, Petts D. Use of rapid dipstick tests to exclude urinary tract infection in children. Br J Biomed Sci 1998;55:242-6.

Esteraza leucocitar este produs prin activarea leucocitelor. Testul esterazei leucocitare are anumite limite n diagnosticul ITU, deoarece leucocituria nu este ntotdeauna prezent n ITU. ntr-un studiu cohort cu o prevalen a ITU de 18%, rezultatul negativ al testelor biochimice (nitrii, esteraz leucocitar) a nregistrat o valoare predictiv negativ pentru diagnostic de 96% (26). Unele studii indic o acuratee mai mare a esterazei leucocitare n decelarea piuriei n comparaie cu examenul microscopic al urinei (24, 26). Testele biochimice (nitrii, esteraz leucocitar) sunt relativ frecvent fals negative n condiiile n care urina este diluat (aspect clar, densitate < 1005) (26, 27, 28). Cu toate aceste limite ale examenului de urin, dac examenul microscopic i markerii biochimici (nitrii, esteraz leucocitar) nu evideniaz modificri este foarte puin probabil ITU. 5

Valoarea de test screening a examenului de urin pentru diagnosticul de ITU este ilustrat ntr-un studiu efectuat pe un lot de 37 450 copii cu vrsta <2 ani, care s-au prezentat la camera de gard pentru febr >38C (31). La 30% dintre acetia s-a efectuat examen de urin i urocultur. Examenul de urin a fost interpretat pozitiv dac era modificat cel puin unul dintre urmtoarele 3 teste: esteraza leucocitar, nitriii sau leucocituria microscopic (5 leucocite/cmp cu obiectiv mare). Sensibilitatea examenului de urin pentru decelarea ITU a fost de 82%, iar specificitatea de 92%. La o prevalen a ITU de 2% examenul de urin a fost fals negativ n proporie de 1 la 250 de cazuri (31). Este clar c testul esterazei leucocitare i nitriilor sunt mai valoroase n diagnosticarea ITU cnd sunt utilizate mpreun dect separat. Combinaia unui test pozitiv pentru esteraz leucocitar cu un test pozitiv pentru nitrii este cea mai valoroas asociere pentru confirmarea ITU. Un test negativ pentru esteraz leucocitar sau pentru nitrii este util n excluderea ITU. Ambele scenarii sunt mai puin valabile la copiii sub 2 ani.Ghid 2007 Recomandri: 1. Examenul de urin (nitrii, esteraza leucocitar, microscopie) este o investigaie pentru diagnosticul de ITU. Rezultatul negativ nu infirm ITU . 2. Suspiciunea de ITU formulat pe baza examenului de urin impune confirmare prin urocultur.

Diagnosticul bacteriologic
Cel mai frecvent ITU este produs de bacterii enterale, aerobe, Gram-negative, pe primul loc situndu-se Escherichia coli, urmat de Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Serratia. Mai rar sunt implicate bacterii Gram-pozitive: streptococi de grup B, Enterococcus, Staphylococcus aureus i stafilococi cogulazo-negativi. Dintre agenii patogeni non-bacterieni pot produce ITU adenovirusurile (deseori cu aspect de cistit hemoragic) i Candida.

Recoltarea urinei
Urina pentru urocultur se poate obine prin 5 procedee: a) din mijlocul jetului; b) cu colector steril pung din plastic ataat la perineu; c) tampoane pentru colectat urina (Euron Uricol); d) prin cateterism vezical; e) prin puncie vezical suprapubian. n medicina de ambulator se pot folosi primele 3 metode, iar n spital sunt disponibile i ultimele dou procedee. Metoda recoltrii cu colector steril este cea mai simpl, necesit un numr mai mic de persoane i este puin traumatizant. Aceast metod de recoltare a urinei deceleaz ITU n proporie de 100%, dar exist o rat nalt (85 - 99%) de rezultate fals-pozitive (12, 32, 33, 34, 35). Obinerea urinei prin puncie vezical suprapubian este considerat metoda gold standard pentru diagnosticul ITU deoarece nu exist riscul contaminrii. Dei tehnica este fr risc pentru copil, rata de succes n obinerea urinei este variabil (23 - 90%), fiind necesar un anumit grad de experien (12). Ecografia vezical, efectuat pentru decelarea prezenei urinei n vezic, crete ansa de a obine urin.Ghid 2007 Muli prini i medici consider metoda mult mai invaziv dect cateterizarea (11, 32, 36, 37). Cateterizarea uretral este o metod invaziv i exist riscul introducerii unor microorganisme n tractul urinar, care anterior cateterizrii era steril (1, 2, 14, 38, 39). Riscul introducerii infeciei este foarte mic, motiv pentru care Ghidul Academiei Americane de Pediatrie recomand aceast tehnic de recoltare a urinei cnd se 6

suspecteaz ITU (2). Comparativ cu urina obinut prin puncie supravezical, urocultura din urina recoltat prin cateter vezical are o specificitate de 99% i o sensibilitate de 95% (40, 41). Cele mai performante metode se pare c sunt puncia vezical suprapubian i recoltarea din jetul mijlociu.Ghid 2007 Nu exist date suficiente n literatur pentru a trage concluzii cu privire la acurateea recoltrii cu ajutorul tampoanelor sau colectoarelor sterile. Valoarea diagnostic a tampoanelor a crescut dac au fost schimbate dup 30 de minute.Ghid 2007 La copilul care controleaz miciunea se prefer metoda jetului mijlociu, iar sugar i copilul mic se prefer tampoanele (dac sunt disponibile) n locul colectorului steril. Ghid 2007 Dac pentru colectare se folosete punga steril, prealabil aplicrii se efectueaz toaleta organelor genitale cu ap i spun. Cu aceast metod de recoltare, dac miciunea nu s-a produs n 15-20 de minute, se schimb punga dup o nou toalet a regiunii perineale. Dup miciune punga se detaeaz rapid i se trimite la laborator pentru nsmnare. Dac urocultura din urina recoltat cu aceast metod este pozitiv este necesar o nou recoltare. n condiiile n care se pregtete copilul pentru recoltarea urinei cu punga, prin cateter sau prin puncie vezical, medicul va avea la ndemn un recoltor steril, deoarece stimularea copilului prin manipulare poate declana spontan miciunea, fiind posibil recoltarea din mijlocul jetului.

Pstrare i transport
Urina recoltat trebuie nsmnat n urmtoarele 15 minute / 4 ore.Ghid 2007 Dac nu este posibil nsmnarea rapid, urina poate fi pstrat imediat la frigider (5C)Ghid 2007 timp de maximum 24 de ore. Dac urina se va trimite la distan, transportul se va efectua pe ghea. Bacteriuria se apreciaz n funcie de numrul de colonii pe mililitru de urin. Criteriile pentru diagnosticul de ITU n funcie de metoda de recoltare sunt reprezentate n tabelul 4 (12, 14, 42). Tabel 4. Interpretarea uroculturii n funcie de numrul de colonii / ml Metoda de colectare Numr de colonii / ml Probabilitatea infeciei Puncie vezical Bacterii Gram-negative: suprapubian > 1 colonie > 99% Bacterii Gram-pozitive: citeva mii Cateterism vezical > 105 infecie sigur (95%) 104 105 infecie probabil 3 4 10 10 suspiciune (se repet) < 103 infecie improbabil Mijlocul jetului - biei - fete > 104 3 eantioane > 105 2 eantioane > 105 1 eantion > 105 4 10 105 + simptome 104 105 + fr simptome infecie probabil infecie probabil (95%) infecie probabil (90%) infecie probabil (80%) suspiciune (se repet) infecie improbabil

< 104

infecie improbabil

n spital, n funcie de starea clinic, se recomand urmtoarea strategie pentru precizarea diagnosticului: a) dac starea general nu este sau este puin modificat i dac nu se impune de urgen antibioticoterapia, se va recolta urina pentru examen biochimic i microscopic i pentru urocultur cu colectorul steril. Dac urocultura este negativ se infirm suspiciunea de infecie urinar, dac urocultura este pozitiv se repet recoltarea cu aceeai metod. Dac i cea de-a doua urocultur este pozitiv i examenul de urin sugereaz ITU, se va recolta urina de preferat prin puncie vezical suprapubian sau, ca alternativ de necesitate, prin cateterism vezical. b) dac starea general este modificat, copilul are aspect toxic, sunt prezente semne de deshidratare i se impune de urgen instituirea antibioticoterapiei, prealabil iniierii tratamentului antiinfecios se va recolta urina, de preferat, prin puncie vezical sau cateterism vezical. Dac nu se poate efectua cateterismul vezical sau puncia vezical diagnosticul de ITU poate fi formulat n situaia n care 2 uroculturi recoltate cu colector steril sunt pozitive (>105 colonii/ml) i examenul de urin este modificat (nitrii, leucocite, bacterii). n aceast situaie (ITU confirmat prin urocultur recoltat cu colector steril) exist un risc crescut pentru exces de diagnostic, n special la sugarii cu fimoza. n activitatea de ambulator, dac exist suspiciunea de ITU, se vor efectua teste biochimice screening (nitrii, esteraza leucocitar). Examenul de urin are o sensibilitate i specificitate bun pentru diagnosticul de ITU. Dac unul dintre teste este pozitiv sau dac urina este tulbure se va indica urocultura (14). suspiciune ITU starea general bun toxic, deshidratat

recoltare urin cu colector steril urocultur negativ infirm ITU pozitiv

recoltare urin prin puncie sau cateter vezical instituirea antibioticoterapiei

examen biochimic i microscopic nemodificat modificat

repet recoltarea cu colector negativ infirm ITU pozitiv recoltarea urinei prin puncie sau cateter vezical

Fig 1. Arbore decizional pentru confirmare ITU n spital

8

Recomandri: 1. Urocultura este investigaia care confirm suspiciunea de ITU formulat pe criterii clinice sau n prezena unor modificri ale examenului de urin (B). 2. Urocultura negativ din urina recoltat cu colector steril infirm suspiciunea de ITU. Urocultura pozitiv din urina recoltat cu colector steril impune confirmarea prin repetarea uroculturii din urina obinut prin puncie vezical suprapubian sau prin cateterism vezical (A, B). 3. ITU la sugar sau copilul mic se confirm doar prin urocultura recoltat prin puncie vezical suprapubian sau cateterism vezical (A). 4. n situaia n care nu se poate efectua cateterism vezical sau puncie vezical, se poate formula diagnostic de probabilitate de ITU dac 2 uroculturi recoltate cu recoltor steril au fost pozitive (>105 germeni/ml) i dac examenul de urin este modificat (nitrii, leucocite sau/i bacterii). n aceast situaie exist un risc crescut pentru exces de diagnostic (D). Propunere de criterii de diagnostic ITU - 1 urocultur prin puncie suprapubian + manifestri clinice (specifice sau nespecifice) sau modificri la ex urin - 1 urocultur prin cateterism vezical + manifestri clinice (specifice sau nespecifice) sau modificri la ex urin - 1 urocultur prin colector steril cu un singur germene (de preferat Gram-negativ) + ex urin modificat sau manifestri clinice specifice de ITU (lombalgie, polakiurie, urgen micional, durere suprapubian, disurie, urin urt mirositoare sau tulbure) - 2 uroculturi prin colector steril (dac ex urin este nemodificat i nu exist manifestri specifice de ITU); trebuie s existe manifestri nespecifice de ITU (febr, stare general modificat, grea, vrsturi, diaree, icter (la nou-nscut), apetit diminuat,

iritabilitate, pierdere n greutate

Evaluare imagistic (2, 39)

ITU la sugar i copilul mic reprezint uneori un marker al unor anomalii ale tractului urinar (43, 44). ntr-un studiu s-a artat c sugarii care prezint ITU n primele luni de via prezint mai frecvent obstrucie sau anomalii urinare majore comparativ cu copiii la care primul episod de ITU se nregistreaz la vrst mai mare. Defectele renale parenchimatoase se asociaz cu pielonefrit recurent i c pacienii cu ITU atipic au un risc mai mare de anomalii structurale semnificative i defecte renale parenchimatoase semnificative.
Jantunen ME, Siitonen A, Ala-Houhala M, Ashorn P, Fohr A, Koskimies O, Wikstrom S, Saxen H. Predictive factors associated with significant urinary tract abnormalities in infants with pyelonephritis. Pediatr Infect Dis J 2001;20:597601.

Clasic, evaluarea imagistic se impunea la orice sugar sau copil mic cu ITU febril. Scopul investigaiilor imagistice este de a identifica unele anomalii anatomice care favorizeaz recidivele ITU i leziunile renale. Identificarea prin investigaii imagistice a unor anomalii anatomice (excepie refluxul vezico-ureteral) reprezint indicaie pentru tratament antiinfecios profilactic. Studii recente sugereaz valoarea redus a acestor investigaii n modificarea conduitei terapeutice i prognosticului (45, 46, 47, 48, 49, 50). Utilizarea pe scar larg a

examinrilor imagistice dup ITU nu a dus, conform registrelor naionale i internaionale, la o reducere msurabil a incidenei insuficienei renale terminale.
Craig JC, Irwig LM, Knight JF, Roy LP. Does treatment of vesicoureteric reflux in childhood prevent end-stage renal disease attributable to reflux nephropathy? Pediatrics 2000;105:123641.

Totui, utilizarea ecografiei fetale a sczut numrul de sugari i copii care se prezint cu ITU asociat cu anomalii semnificative ale tractului urinar.
hydronephrosis. Brit J Urol 1997;80:31927.

Yeung CK, Godley ML, Dhillon HK, et al. The characteristics of primary vesico-ureteric reflux in male and female infants with prenatal

ntr-un studiu prospectiv ultrasonografia nu a modificat tratamentul ITU la niciunul dintre cei 255 copii sub vrsta de 5 ani internai pentru primul episod de ITU cu febr dar necomplicat (45). ntr-o analiz sistematic bazat pe 63 de studii descriptive nu s-a evideniat nici un impact al investigaiilor imagistice de rutin asupra evoluiei copiilor cu prima ITU (46). ntr-un studiu randomizat la un lot de 150 copii cu vrsta cuprins ntre 2 i 10 ani cu primul episod de ITU, s-au evaluat beneficiile investigaiilor imagistice n prevenirea recidivelor de ITU i a cicatricilor renale. Lotul a fost submprit n 2 grupe. La una din grupe s-a efectuat investigaie imagistic la toi copiii, iar la cea de-a doua doar la cei la care ITU a recidivat sau nu a fost influenat de tratament. Analiza datelor a evideniat c la cei la care s-a practicat investigaia imagistic de rutin s-a indicat mai frecvent antibioticoterapie profilactic (28% comparativ cu 5%), dar rata recurenelor nu a fost influenat (26% versus 21%) i nici rata cicatricilor renale dup 2 ani de evoluie (9% versus 9%). Aceast studiu sugereaz c investigaia imagistic nu este util n selectarea copiilor care ar beneficia de antibioticoterapie profilactic (47). Dei clasic se recomand investigarea imagistic a tractului urinar la copilul cu ITU, nu exist studii randomizate care s susin sau s resping aceast indicaie (3). Ghidul Academiei Americane de Pediatrie (1999) recomand investigarea imagistic a copiilor cu ITU prin ecografie reno-urinar i uretrocistografie micional. n schimb, National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health consider c evaluarea imagistic a tuturor copiilor dup un prim episod de ITU este inadecvat deoarece nu este nici eficient din punct de vedere clinic, i nici nu este cost-eficient pentru sistemul sanitar. Cea mai util strategie pentru reducerea morbiditii datorate ITU este diagnosticul i terapia prompt,
Olbing H, Smellie JM, Jodal U, et al. New renal scars in children with severe VUR: a 10-year study of randomized treatment. Pediatr Nephrol 2003;18:112831.

n special la sugar i copil mic unde diagnosticul poate fi cu uurin scpat. innd cont de faptul c nu se recomand profilaxia cu antibiotice dup primul episod de ITU, chiar la pacienii care prezint reflux vezico-ureteral (RVU), c tehnicile imagistice pentru detectarea RVU sunt invazive, comport riscul de inducere a ITU sau utilizezeaz radiaii ionizante, nu este necesar evaluarea imagistic de rutin pentru RVU.
Ghid 2007 Phillips DA, Watson AR and MacKinlay D. Distress and the micturating cystourethrogram: does preparation help? Acta Paediatrica 1998;87(2):175.

Totui exist un subgrup de pacieni cu pielonefrit recurent pentru care exist unele dovezi c evaluarea imagistic ar putea modifica terapia.
1998;87(2):175.

Phillips DA, Watson AR and MacKinlay D. Distress and the micturating cystourethrogram: does preparation help? Acta Paediatrica

Tehnicile imagistice pentru evaluarea tractului urinar sunt: ecografia urinar, uretrocistografia micional, scintigrafia renal i, din ce n ce mai rar folosit, urografia intravenoas.Ghid 2007 Ecografia (ultrasonografia) tractului urinar poate pune n eviden: 1) hidronefroza, secundar unui sindrom de jonciune pielo-ureteral sau refluxului vezico10

ureteral de grad mare; 2) dilatarea ureterelor prin obstrucia jonciunii uretero-vezicale sau prin reflux vezico-ureteral de grad mare; 3) hipertrofia peretelui vezical secundar unei disfuncii micionale sau cistitei cronice; 4) ureterocel. De asemenea, ecografia poate s evidenieze modificri ale ecogenitii i dimensiunilor rinichilor produse prin inflamaia acut a parenchimului. Ecografia normal nu exclude refluxul vezico-ureteral de grad mic. Ecografia este indicat de urgen (n timpul episodului acut de ITU) dac exist criterii de ITU atipic indiferent de vrst [(1) stare general alterat; (2) jet urinar slab; (3) formaiuni abdominale sau vezicale; (4) creatinin crescut; (5) septicemie; (6) lips de rspuns la antibiotice n decurs de 48 de ore; (7) infecii cu bacterii non-Escherichia coli] sau n caz de ITU recurent la pacieni cu vrst sub 6 luni.Ghid 2007 n aceast situaie ecografia poate evidenia dilatarea pelvisului sau ureterelor, secundare obstruciei, sau un abces renal i permite instituirea prompt a terapiei specifice.Ghid 2007 Dac ecografia nu a fost indicat (i efectuat) n timpul episodului acut se recomand la toate cazurile cu vrst sub 6 luni i la pacienii cu vrst peste 6 luni cu ITU recurent. Aceast examinare se poate efectua n decurs de 6 sptmni de la episodul acut.Ghid 2007 Uretrocistografia micional evideniaz refluxul vezico-ureteral. Frecvena refluxului vezico-ureteral la sugarul cu ITU este mai mare de 50% (12). Precizarea gradului refluxului este important pentru stabilirea evoluiei naturale i riscului de leziuni renale. La copiii cu reflux de grad mare riscul pentru cicatrici renale este de 4-6 ori mai mare comparativ cu cei cu reflux de grad mic, i de 8-10 ori mai mare comparativ cu cei fr reflux (11, 51). Uretrocistografia micional nu se recomand de rutin la toi copiii cu ITU.Ghid 2007 La sugarii cu vrst sub 6 luni este indicat n caz de ITU atipic sau ITU recurent. La grupa de vrst 6 luni 3 ani se va lua n considerare la pacienii care prezint jet urinar slab, infecii non-E. coli, antecedente familiale de RVU sau dilatri urinare la examenul ecografic. Uretrocistografia micional nu este indicat la copiii peste 3 ani, chiar n caz de ITU atipic sau ITU recurent (se efectueaz ecografie scintigrafie renal).Ghid 2007 La prima evaluare se recomand uretrocistografia micional cu substan de contrast, deoarece ofer mai multe detalii anatomice. Pentru urmrire se poate folosi uretrocistografia cu radioizotopi (52). Uretrocistografia micional se efectueaz n condiiile n care copilul este afebril i s-a negativat urocultura (53). Pn la efectuarea investigaiei se recomand tratament antiinfecios profilactic. Scintigrafia renal cu acid dimercaptosuccinic (DMSA) evideniaz defectele parenchimatoase renale. Este indicat la 4-6 luni de la episodul acut, n caz de ITU recurent indiferent de vrst i la pacienii cu ITU atipic cu vrst sub 3 ani.Ghid 2007 Urografia i.v nu se indic de rutin la un copil cu ITU (39). Aceast investigaie este indicat doar n condiiile n care ecografia evideniaz dilatarea ureterului sau/i bazinetului, iar uretrocistografia micional nu indic RVU. n aceste condiii urografia i.v. poate s evidenieze megaureter prin obstrucia jonciunii uretero-vezicale sau dilatarea bazinetului prin sindrom de jonctiune pieloureteral. Recomandri: 1. Ecografia este indicat de urgen (n timpul episodului acut de ITU) dac exist criterii de ITU atipic indiferent de vrst sau n caz de ITU recurent la pacieni cu vrst sub 6 11

luni. Dac ecografia nu a fost indicat (i efectuat) n timpul episodului acut se recomand la toate cazurile cu vrst sub 6 luni i la pacienii cu vrst peste 6 luni cu ITU recurent. Aceast examinare se poate efectua n decurs de 6 sptmni de la episodul acut. 2. Uretrocistografia micional se recomand la sugarii cu vrst sub 6 luni cu criterii de ITU atipic sau ITU recurent. La grupa de vrst 6 luni 3 ani se va lua n considerare la pacienii care prezint jet urinar slab, infecii non-E. coli, antecedente familiale de RVU sau dilatri urinare la examenul ecografic. Uretrocistografia micional nu este indicat la copiii peste 3 ani, chiar n caz de ITU atipic sau ITU recurent (se efectueaz ecografie scintigrafie renal). 3. Scintigrafia renal cu acid dimercaptosuccinic (DMSA) este indicat la 4-6 luni de la episodul acut, n caz de ITU recurent indiferent de vrst i la pacienii cu ITU atipic cu vrst sub 3 ani. 4. Urografia i.v. este indicat n condiiile n care ecografia evideniaz dilatarea ureterului sau/i bazinetului, iar uretrocistografia micional nu indic RVU. (D).

TRATAMENTUL INFECIEI DE TRACT URINAR Obiectivele terapiei infeciei de tract urinar (ITU) sunt: (1) sterlizarea urinii, (2) prevenirea diseminrii infeciei i (3) reducerea probabilitii lezrii rinichiului.56,57 Terapie n spital sau ambulatorie? n urmtoarele situaii se recomand spitalizarea copilului cu ITU: (1) vrst 6 luni, (2) nu accept lichide PO,57 (3) vrsturi persistente,57 (4) deshidratare mediesever,57 (5) stare toxic, (6) febr 38,5C, (7) diminuarea funciei rinichiului afectat (scintigrafic), (8) obstrucie urinar, (9) imunodeficien i (10) complian sczut la tratament.57 Terapia ITU se poate realiza la domiciliu cu antibiotice administrate pe cale oral dac sunt satisfcute urmtoarele criterii: (1) stare general bun, (2) ITU necomplicat, (3) acceptarea lichidelor per os, (4) complian crescut i (5) este posibil urmrirea zilnic.58 RECOMANDARE n urmtoarele situaii este recomandat spitalizarea pentru terapia ITU: (1) vrst 6 luni, (2) nu accept lichide PO, (3) vrsturi persistente, (4) deshidratare medie-sever, (5) stare toxic, (6) febr 38,5C, (7) diminuarea funciei rinichiului afectat (scintigrafic), (8) obstrucie urinar, (9) imunodeficien i (10) complian sczut la tratament. (D)

Terapia antibiotic n ITU

I. Alegerea antibioticului Deoarece terapia ITU se ncepe naintea identificrii agentului patogen i a sensibilitii acestuia la antibiotice, alegerea antibioticului se face n funcie de urmtoarele criterii: (1) vrst (agentul patogen care predomin la vrsta respectiv), (2) sensibilitatea bacteriilor n comunitatea respectiv (3) severitatea clinic i localizarea infeciei (nalt sau joas), (4) prezena factorilor favorizani locali, (5) antibioticele utilizate anterior i (6) alergia la unele antibiotice.57 Schimbarea ulterioar a antibioticului n funcie de sensibilitatea agentului patogen poate s nu fie necesar dac evoluia clinic este bun. 12

Pacientul trebuie reevaluat (urocultur, ecografie renal) dac n decurs de 48-72 de ore dac nu se nregistreaz ameliorare clinic.57 n figura 1 este prezentat susceptibilitatea germenilor izolai n urina copiilor cu ITU, n Clinica Pediatrie III, Cluj-Napoca, iar n tabelele 1 i 2 antibioticele recomandate n general n terapia ITU. Pentru terapia ITU cu antibiotice parenterale se pot folosi: (1) un aminoglicozid sau (2) asocierea cefalosporin de generaia a 2-a plus aminoglicozid sau (3) cefalosporin de generaia a 3-a.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
na lid ox A m ix ic ic ik ilin - acin c la vu la Am nat pi ci Ce lin fta zi Ce dim fti b Ce ute n ftr ia xo Ce n fu ro Ci xi pr m of lo xa cin Co Co lis tin tr i m ox G en az o l ta Ni mic tro in fu ra nt oi n

Prima ITU ITU recurente

Ac id

Fig 1. Sensibilitatea bacteriilor izolate prin urocultur (Clinica Pediatrie III, Cluj-Napoca)

Tabel 1. Antibiotice parenterale utilizate n terapia ITU Doz Antibiotic Ritm (mg/kg/zi) (prize/zi) Amikacin 15 2-3 Cefotaxim 100-150 3-4 Ceftazidim 90-150 3 Ceftriaxon 50-75 1-2 Cefuroxim 75-150 3 Gentamicin 6-7,5 3 Tabel 2. Antibiotice orale utilizate n terapia ITU Antibiotic Doz Ritm (mg/kg/zi) (prize/zi) Acid nalidixic* 55 4 Cefuroxim 30 2 Ceftibuten 9 1 Nitrofurantoin* 5-7 3-4
* Acidul nalidixic i nitrofurantoinul NU trebuie utilizate n terapia ITU febrile la sugari i copii mici deoarece nu ating concentraii terapeutice n parenchimul renal i snge57

RECOMANDRI 13

1. Urmtoarele antibiotice pot fi folosite pe cale parenteral n ITU: amikacin, cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon, cefuroxim, gentamicin. 2. Pentru terapia oral a ITU se recomand urmtoarele preparate: acid nalidixic, cefuroxim, ceftibuten, nitrofurantoin. (D) 3. Dac n timpul profilaxiei cu antibiotice, pacientul prezint un episod acut de ITU, antibioticul utilizat n terapie s fie diferit de cel utilizat n profilaxie. (D) II. Calea de administrare n mod obinuit, sugarii i copiii mici cu diagnostic clinic de pielonefrit erau spitalizai pentru administrarea de antibiotice i.v.,59 cel puin n perioada iniial de tratament. Dou studii au comparat terapia ITU i.v. cu cea p.o. Hoberman i colab. au comparat cefotaxima i.v. cu administrarea cefiximei (cefalosporin de generaia a 3-a) p.o. la 306 copii cu ITU febrile. Peste 2/3 dintre pacieni erau sugari, i peste 50% din pacieni prezentau modificri scintigrafice de pielonefrit acut. Evoluia clinic, bacteriologic i scintigrafic (la 6 luni) a fost identic la cele dou loturi studiate. Acest studiu sugereaz c antibioticoterapia p.o. poate fi utilizat n pielonefrita sugarului i copilului mic.60 ntr-un alt studiu prospectiv, simplu-orb, randomizat, s-a comparat terapia cu ceftriaxon i.m. n doz unic, urmat de administrarea de cotrimoxazol p.o. timp de 10 zile versus administrarea de cotrimoxazol p.o. 10 zile. Au fost analizai 69 de copii febrili cu vrst ntre 6 luni i 12 ani. Dup 48 h de tratament nu s-au constatat diferene ntre cele dou loturi n ceea ce privete ameliorarea clinic (vrsturi, febr), sterlizarea urinii i rata de spitalizare.61 Terapia secvenial const n iniierea terapiei pe cale parenteral, urmat de trecerea la terapie p.o. cnd este posibil. Aceast schem duce la scderea costurilor administrrii unui antibiotic i.v. i scderea complicaiilor legate de terapia i.v.Ghid 2007 O meta-analiz a identificat 4 studii care au comparat terapia i.v. de scurt durat (urmat de terapie p.o.) cu terapia i.v. cu durat mai lung. Nu s-au nregistrat diferene n ceea ce privete recurena ITU pe o perioad de 6 - 12 luni, incidena cicatricilor renale (scintigrafic) la 3-6 luni i efectele adverse digestive.
Bloomfield P, Hodson EM and Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. (Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.

Un studiu, neinclus n metaanaliza citat anterior, a comparat amikacina sau gentamicina i.v. asociate cu ampicilin i.v. administrate timp de 7-10 zile, cu ceftriaxona i.v. 2 zile urmat de cefixim p.o timp de 8 zile. Nu s-au observat diferene cu privire la rata de rspuns clinic sau bacteriologic.
Noorbakhsh S, Lari AR, Masjedian F, et al. Comparison of intravenous aminoglycoside therapy with switch therapy to cefixime in urinary tract infections. Saudi Medical Journal 2004;25:151315.

n general terapia parenteral era administrat numai n condiii de spitalizare. n ultimii ani, mai multe studii au demonstrat eficiena n doz unic, zilnic a gentamicinei i ceftriaxonei la copiii cu ITU (pielonefrit), terapie care ar putea fi administrat i n condiii de ambulator.62-64 O meta-analiz a identificat 3 studii care au evaluat ritmul de administrare al aminoglicozidelor la copii cu pielonefrit acut. Dou studii au comparat gentamicina i.v. administrat la interval de 24 h fa de administrarea la interval de 8 h, iar al 3-lea studiu a evaluat netilmicina administrat i.m. Nu s-au constatat diferene semnificative ntre schemele de administrare cu privire la persistena bacteriuriei la 1-3 zile de la iniierea terapiei, creterea creatininei serice n timpul terapiei sau afectarea auzului dup ncheierea terapiei.

14

Bloomfield P, Hodson EM and Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. (Cochrane Review). In: Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.

Pacienii care prezint stare toxic, sunt deshidratai, nu primesc lichide p.o. (inclusiv medicaie) trebuie s fie tratai cu antibiotice parenteral pn cnd starea clinic se amelioreaz i accept lichide p.o.. Terapia parenteral este recomandat deoarece asigur concentraii optime de antibiotic la aceti pacieni cu risc crescut. Terapia parenteral se mai recomand cnd exist probleme de complian la terapia oral. Majoritatea pacienilor se amelioreaz n decurs de 24-72 de ore, moment n care se poate trece la terapia p.o..58 RECOMANDARE. n urmtoarele situaii este indicat terapia (iniial) i.v.: (1) vrst 6 luni, (2) nu accept lichide p.o., (3) vrsturi persistente, (4) deshidratare medie-sever, (5) stare toxic, (6) febr 38,5C, (7) diminuarea funciei rinichiului afectat (scintigrafic), (8) obstrucie urinar, (9) imunodeficien i (10) complian sczut la tratament. (D) III. Momentul iniierii terapiei antibiotice Se pune urmtoarea problem: s se nceap terapia antibiotic imediat dup prelevarea uroculturii sau s se atepte identificarea germenelui? Nu exist studii randomizate controlate care s rspund la aceast ntrebare. Cinci studii retrospective, observaionale au gsit o inciden crescut a cicatricilor renale la copiii la care diagnosticul de ITU a fost ntrziat cu 4 zile.65 Se pare c iniierea imediat (dar dup prelevarea uroculturii) a terapiei cu antibiotice a ITU reduce severitatea cicatricilor renale.66-68 RECOMANDARE Iniierea antibioticoterapiei pentru ITU se va face imediat dup recoltarea uroculturii. (C) IV. Durata terapiei antibiotice Durata optim a terapiei antibiotice n ITU nu a fost stabilit. Dac la femeile adulte cu cistit necomplicat, curele scurte de 1-3 zile s-au dovedit a fi eficiente, acest lucru nu poate fi extrapolat la copil. Analizele sistematice a studiilor randomizate care au comparat terapia scurt cu cea lung au furnizat rezultate variate, n parte datorit includerii studiilor cu terapie de o zi.57,69-72 Moffat i colab. au evaluat 14 studii randomizate controlate care au comparat curele scurte (doz unic pn la 4 zile) vs terapie convenional (7-10 zile). Curele scurte au fost mai puin eficiente comparativ cu terapia convenional. Autorii nu au gsit studii care s compare cura de 5 zile cu alte scheme terapeutice.69 Autorii ghidului Academiei Americane de Pediatrie de terapie a ITU au analizat 10 studii care au comparat terapia de scurt durat (3 zile) cu cea convenional (7-10 zile). n 8 studii rezultatele terapeutice au fost superioare cnd s-a utilizat terapia convenional.57 Metaanaliza a 22 de studii efectuate pe 1279 de pacieni a artat c terapia cu doz unic de amoxicilin n cistita acut este inadecvat. n schimb terapia cistitei cu cotrimoxazol timp de 3 zile pare s fie la fel de eficient cu terapia convenional (5 zile).70 Keren R i colab. au analizat 16 studii care au comparat terapia de scurt durat (3 zile) cu terapia convenional (7-14 zile). Terapia convenional a fost urmat de mai 15

puine eecuri terapeutice, chiar i atunci cnd s-au exclus studiile care au evaluat pacieni cu pielonefrit.71 Michael M i colab. au analizat 10 studii efectuate pe 652 de pacieni care au comparat terapia de scurt durat (2-4 zile) cu cea convenional (7-14 zile) la copii cu infecii urinare joase (cistit). Cura de 2-4 zile pare s fie la fel de eficient comparativ cu cea de 7-14 zile n eradicarea infeciei de tract urinar inferior la copil.72 Dar studiile incluse au evaluat n general loturi mici de pacieni, iar intervalele de confiden au destul de mari. Academia American de Pediatrie recomand 7-14 zile de terapie antibiotic la copii n vrst de 2 luni pn la 2 ani cu ITU febril, 10-14 zile la cei cu ITU complicat i 7-10 zile la cei cu ITU simpl. Curele mai scurte de 7 zile nu se recomand la copil.57 RECOMANDRI 1. Copiii cu ITU febrile trebuie s primeasc n total 7-14 zile de antibioticoterapie. (Ia). 2. Dac terapia s-a iniiat pe cale parenteral, aceasta trebuie continuat pe o durat de 4872 de ore. (D) 3. Cistita la sugari cu vrst peste 3 luni i copii poate fi tratat pe o durat de 2-4 zile (AIa). V. Monitorizarea terapiei antibiotice Urmtorii parametri clinici trebuie urmrii pe durata terapiei ITU: (1) temperatura, (2) semnele de toxicitate, (3) aportul de lichide PO, i (4) acceptabilitatea medicaei orale. Repetarea uroculturii dup 48-72 h de terapie antibiotic nu este n general necesar dac (1) evoluia clinic este favorabil i (2) agentul patogen izolat este sensibil la antibioticul administrat. Sensibilitatea la antibiotice este determinat prin aplicarea de rondele care realizeaz n mediul de cultur concentraia seric de antibiotic. Deoarece multe antibiotice realizeaz n urin concentraii mult mai mari dect cele serice, un microorganism poate fi eradicat chiar dac prezint sensibilitate intermediar la antibioticul respectiv. Repetarea uroculturii la 48-72 h este necesar (1) dac evoluia clinic nu este satisfctoare, (2) dac agentul patogen este intermendiar sau rezistent la antibioticul utilizat, sau (3) dac nu s-a efectuat antibiograma. Nu exist date disponibile care s arate c rspunsul clinic pozitiv se coreleaz cu vindecarea bacteriologic.57 Aceste recomandri sunt bazate pe opinia experilor, deoarece ntr-un studiu retrospectiv efectuat pe 364 de pacieni spitalizai pentru ITU, urocultura de control la 48 de ore nu a fost util n ngrijirea pacienilor, inclusiv a celor care prezentau febr la 48 de ore i a celor cu malformaii urinare. Febra care dureaz peste 48 de ore este ntlnit n peste 10% din cazuri, n special la copilul mare, i nu trebuie utilizat ca un criteriu pentru repetarea uroculturii.73 Dei muli medici repet urocultura la 3-7 zile de la ncheierea tratamentului cu antibiotice a ITU, nu exist date n literatur despre utilitatea acestei conduite terapeutice. RECOMANDRI 1. Urmtorii parametri clinici trebuie urmrii pe durata terapiei ITU: (1) temperatura, (2) semnele de toxicitate, (3) aportul de lichide PO, i (4) acceptabilitatea medicaei orale. (D) 2. Urocultura de control (efectuat la 48-72 de ore de la iniierea terapiei antibiotice) se recomand n urmtoarele situaii: (1) evoluie clinic nesatisfctoare, (2) sensibilitate intermediar sau rezisten a agentului patogen izolat, i (3) dac nu s-a efectuat antibiograma. (D)

16

Terapia bacteriuriei asimptomatice Prevalena bacteriuriei asimptomatice este 1% la fete i 0,05% la biei. Bacteriuria n absena manifestrilor clinice este o situaie benign i nu produce leziuni renale. Microorganismul izolat cel mai adesea este E. coli cu virulen sczut, care dispare de cele mai multe ori spontan din urin.74 Eradicarea agentului patogen este adesea urmat de infecie simptomatic cu tulpini mai virulente,74 iar recurena bacteriuriei s-a observat numai la biei i doar la cei care au fost tratai cu antibiotice. 75 Astfel, antibioticoterapia i antibioticoprofilaxia bacteriuriei asimptomatice nu sunt indicate,76 acestea doar selectnd tulpini rezistente la antibiotice.77 RECOMANDARE La copilul asimptomatic cu bacteriurie fr malformaie urinar nu se va utiliza antibioticoterapia sau antibioticoprofilaxia. (C) Profilaxia ITU ntr-un studiu recurena ITU febrile a fost de 32% (45% la fete i 14% la biei).78 Recurena ITU ar putea fi redus prin igiena zonei perineale, miciuni regulate, combaterea constipaiei, efectuarea circumciziei i, nu n ultimul rnd, prin administrarea de antibiotice pe durat lung. I. Igiena local Toaleta local perineal este recomandat de muli autori,79,80 pentru evitarea colonizrii zonei meatului uretral cu bacterii provenite din intestin, n scopul prevenirii ITU. Totui, ntr-un studiu de tip caz-control, efectuat pe 135 de fete, igiena perineal inadecvat nu a fost asociat cu recurena ITU.
Stauffer CM, et al. Journal of Urology 2004;171:1663

ntr-un alt studiu de tip caz-control efectuat n Filipine

Hoi LV, Sarol JN Jr, Uriarte RD, et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2000;31(Suppl 1):1626.

pe 46 de cazuri cu vrst ntre 6 i 12 ani, toaleta local dup miciune nu a fost asociat cu scderea riscului de ITU. Totui, numrul mic de cazuri i intervalele de confiden mari pun la ndoial aceste rezultate. II. Miciunile regulate Ingestia crescut de lichide i miciunile frecvente (la interval de 3 ore) asigur curarea cilor urinare de germenii patogeni i ar putea preveni ITU.79,80 n studiul menionat anterior
Stauffer CM, et al. Journal of Urology 2004;171:1663

ingestia sczut de lichide i miciunile rare au fost asociate semnificativ cu recurena ITU la fete, dar nu exist niciun studiu controlat care s arate c ingestia crescut de lichide i miciunile frecvente scad riscul de recuren a ITU. La copiii cu reziduu postmicional se recomand miciunea dubl pentru golirea complet a vezicii.79-81 III. Terapia constipaiei n profilaxia ITU Mai muli autori au semnalat asocierea ITU cu constipaia.82-84 Kunin i colab. au raportat o prevalen a ITU de 0,04% la biei i 1,1% la fete,85 n timp ce la pacienii constipai s-a observat o prevalen a ITU de 3% la biei i 33% la fete.86 Prevalena ITU a fost i mai mare la copiii spitalizai pentru constipaie cronic (25% la biei i 66% la 17

fete).83 Patogenia ITU la copiii constipai ar implica retenia de urin asociat reteniei de materii fecale i encoprezisul care favorizeaz ajungerea materialelor fecale la nivelul meatului uretral.86 ntr-un studiu clinic, terapia constipaiei a redus rata recurenei ITU cu 100% la pacienii fr anomalii anatomice a tractului urinar.86 RECOMANDARE. Pentru profilaxia ITU se recomand igiena regiunii perineale, (D) miciunile regulate la interval de 3 ore, (D) i terapia constipaiei. (B)

IV. Circumcizia n profilaxia ITU O serie de studii efectuate de Wiswell i colab. au demonstrat asocierea dintre prezena prepuiului i ITU la biei.87-90 Autorii au gsit o inciden a ITU la bieii cu vrst sub 6 luni necircumcii de 1-4%, n timp ce incidena la cei circumcii a fost de 0,10,2%. ntr-o metaanaliz recent s-a artat c circumcizia reduce semnificativ riscul de ITU. La un risc de ITU la bieii cu tract urinar normal de 1%, numrul de circumcizii necesar pentru a preveni o ITU este de 111. La bieii cu ITU recurente cu un risc de recuren de 10% numrul de circumcizii necesar pentru a preveni o ITU este de 11, iar la cei cu reflux vezicoureteral (RVU) cu risc de recuren de 30% numrul de circumcizii necesar pentru a preveni o ITU este de 4.91 Cele mai frecvente complicaii ale circumciziei sunt hemoragia i infecia, ambele cu o inciden de aproximativ 2%. n aceste condiii beneficiul net al circumciziei se observ doar la bieii cu risc crescut de ITU.91 Circumcizia nu se recomand de rutin la toi bieii, dar poate fi utilizat la sugarii de sex masculin cu ITU recurente.79,80 RECOMANDARE. Circumcizia nu se recomand de rutin la toi bieii, dar poate fi utilizat la sugarii de sex masculin cu ITU recurente. (Ia) V. Profilaxia ITU cu antibiotice Administrarea de doze mici de antibiotice pe durat lung este utilizat n profilaxia ITU cu scopul de a reduce recurenele. Trei analize sistematice au evaluat acest aspect.92,93 Le Saux i colab. au analizat 6 studii randomizate controlate, 3 efectuate pe copii cu tract urinar normal i 3 pe copii cu vezic neurogen. Incidena ITU la pacienii cu tract urinar normal a fost de 0-4,0/10 pacient-an la grupul cu antibioticoprofilaxie i 4,0-16,7/10 pacient-an la grupul de control. La cei cu vezic neurogen rata de recuren (2 studii) a fost de 2,9 i 17,1/10 pacient-an la grupul cu antibioticoprofilaxie i 1,5 i 33,0/10 pacient-an la grupurile de control. Acest efect profilactic al antibioticelor trebuie luat n considerare cu precauie datorit calitii slabe a studiilor incluse n analiz.92 Metaanaliza Cochrane a evaluat 8 studii (618 copii), dintre care 5 studii (406 copii) au evaluat antibioticoprofilaxia versus placebo/fr tratament. Durata antibioticoprofilaxiei a variat de la 10 sptmni la 12 luni. Comparativ cu placebo/fr tratament antibioticele au redus riscul de recuren a ITU (risc relativ 0,44; interval de confiden 95% de la 0,19 la 1,00; diferena riscului -30%; IC 95% de la -56% la -4%). n aceste studii nu s-au raportat efecte adverse la antibiotice.93

18

ntr-un studiu inclus n metaanaliza Cochrane, s-a artat c nitrofurantoinul a fost mai eficient comparativ cu trimetoprimul n prevenia recurenei ITU pe o perioad de 6 luni (risc relativ 0,48). Totui pacienii care primeau nitrofurantoin au ntrerupt mai frecvent terapia datorit reaciilor adverse, n special digestive (risc relativ 3,17).93,94 Alt studiu a artat c cefixima (o cefalosporin de generaia a 3-a) a fost mai eficient n profilaxia ITU comparativ cu nitrofurantoinul (risc relativ 0,74). Totui 62% dintre pacieni au prezentat reacii adverse la cefixim n cele 6 luni de tratament, n timp ce numai 26% din cei cu nitrofurantoin au raportat reacii adverse.93 O nou meta-analiz a fost efectuat de National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health care a inclus 10 studii mprite n 3 subgrupe n funcie de pacienii inclui: copii cu bacteriurie asimptomatic (4 studii), ITU simptomatic fr RVU (4 studii) i copii cu RVU (2 studii).Ghid 2007 Pentru fiecare subgrup de pacieni s-au evaluat 3 parametri: recurena ITU simptomatice, prevalena bacteriuriei la sfritul profilaxiei i incidena cicatricilor renale (noi sau agravate). Nu s-au constat diferene semnificative n ceea ce privete recurena ITU simptomatice lotul cu antibioticoprofilaxie (toate cele 3 subgrupe) fa de lotul de control. Nici subgrupa cu RVU nu a beneficiat de pe urma antibioticoprofilaxiei cu privire la reducerea recurenei ITU. Per global (toate cele 3 subgrupe), prevalena bacteriuriei la sfritul profilaxiei a fost mai redus la cei cu antibioticoprofilaxie fa de lotul de control. Interesant c acest efect nu s-a constatat la lotul cu RVU. Incidena cicatriclor renale (noi sau agravate) nu a fost redus de profilaxia cu antibiotice, nici la lotul global (toate cele 3 subgrupe), nici la lotul cu RVU. ntr-un studiu s-a constatat chiar creterea numrului de cicatrici renale la copiii cu RVU care au fost supui antibioticoprofilaxiei. Dei studiile sunt eterogene, se poate concluziona c antibioticoprofilaxia reduce prevalena bacteriuriei, dar nu reduce recurena ITU i nici numrul cicatricilor renale.Ghid2007 . Riscurile antibioticoprofilaxiei sunt cele ale utilizrii antibioticelor, adic inducerea rezistenei bacteriene i reaciile adverse la medicamente.92 ntr-un studiu, dei flora intestinal a fost modificat de antibioticoprofilaxie, E. coli recoltat cu tampoane rectale de la 70% din copii a rmas sensibil la antibioticul utilizat n profilaxie (cotrimoxazol).96 Totui antibioticoterapia prelungit poate contribui la inducerea rezistenei bacteriene.92 ntr-un studiu, 62% dintre pacieni au prezentat reacii adverse la cefixm n cele 6 luni de profilaxie, n timp ce numai 26% din cei cu nitrofurantoin au raportat reacii adverse.93 n plus, antibioticoprofilaxia reprezint un inconvenient pentru copil i printe,
Chambers T. An essay on the consequences of childhood urinary tract infection. Pediatr Nephrol 1998;11:1789.

iar compliana este slab.

Smyth AR and Judd BA. Compliance with antibiotic prophylaxis in urinary tract infection. Arch Dis Child 1993;68:2356.

101

Deoarece riscul de recuren a ITU este mai mare n primele luni dup episod, copiii trebuie s continue antibioticoterapia profilactic pn la evaluarea imagistic a tractului urinar.57 La pacienii cu dou ITU n decurs de 6 luni sau 3 ntr-un an profilaxia cu antibiotice s-a dovedit mai eficient dect placebo n reducerea numrului de recurene.97Profilaxia cu antibiotice se mai recomand dup un episod de pielonefrit acut, n caz de RVU,102 la copiii cu obstrucie (parial) a tractului urinar,58 i n caz de imunodeficien.58 Profilaxia cu antibotice nu reduce rata de ITU recurente i numrul de cicatrici renale la cei cu bacteriurie asimptomatic.Ghid 2007 Antibioticul ideal pentru profilaxia ITU trebuie s fie eficient (s ating concentraii eficiente n urin), netoxic (cu puine reacii adverse), s nu modifice flora bacterian intestinal (s realizeze concentraii mici n scaun), s nu induc rezisten bacterian, i s poat fi administrat oral.58,79 Prin evitarea concentraiilor mari n intestin se poate preveni sau limita dezvoltarea de bacterii rezistente.58 Similar cu selecia antibioticului pentru 19

terapie, agentul ales pentru profilaxie trebuie s se bazeze pe rezistena bacteriilor la antibiotice n comunitatea respectiv.58 Antibioticul trebuie s fie diferit de cel care a fost utilizat n terapia acut.58 Mai multe antibiotice au fost utilizate pentru profilaxie: nitrofurantoin, cotrimoxazol, cefalosporine, chinolone, etc. Tabelul 3 descrie antibioticele ce pot fi utilizate n profilaxia ITU.57,58 Antibioticele utilizate pentru profilaxie se administreaz n doz unic zilnic seara la culcare.79

Tabel 3. Antibiotice utilizate n profilaxia ITU

Acid nalidixic Cotrimoxazol** Metenamin Nitrofurantoin Doz* (mg/kg/zi) 30 2-4 25-40 1-2 Ritm (prize/zi) 1-2 1 1-2 1 Vrsta minim 3 luni 2 luni 6 ani 1 lun

* n general 1/4-1/2 din doza terapiei de atac administrat seara nainte de culcare ** Dozaj bazat pe cantitatea de trimetoprim

Nu exist studii randomizate, controlate care s evalueze durata optim a antibioticoprofilaxiei ITU la copil (Medline 1966 - martie 2008). Durata maxim a profilaxiei n studiile incluse n metaanaliza Cochrane a fost de 12 luni.93 n caz de ITU recurente sau dup un episod de pielonefrit acut se recomand 6 luni de antibioticoprofilaxie. La pacienii cu obstrucie a tractului urinar sau RVU profilaxia se va continua pn la eliminarea factorului favorizant pentru ITU.58 n caz de pielonefrit cronic se recomand 2-3 ani de profilaxie sau toat viaa. Dup perioada de timp menionat se poate sista profilaxia cu antibiotice. Dac pacientul nu prezint recurena ITU profilaxia se poate stopa definitiv. RECOMANDRI 1. Profilaxia cu antibiotice a ITU este indicat n urmtoarele situaii: (1) la toii copiii pn la evaluarea imagistic, (2) ITU recurente (2 episoade/6 luni sau 3 episoade/an), (3) dup un episod de pielonefrit acut, (4) RVU, (5) obstrucia (parial) a tractului urinar, i (6) n caz de imunodeficien. 2. Profilaxia cu antibotice nu se recomand la cei cu bacteriurie asimptomatic. 3. Urmtoarele antibiotice se recomand n profilaxia ITU: acid nalidixic, cotrimoxazol, metenamin, nitrofurantoin. (Ib) 4. n caz de ITU recurente sau dup un episod de pielonefrit acut se recomand 6 luni de antibioticoprofilaxie. La pacienii cu obstrucie a tractului urinar sau RVU profilaxia se va continua pn la eliminarea factorului favorizant pentru ITU. n caz de pielonefrit cronic se recomand 2-3 ani de profilaxie sau toat viaa. Dup perioada de timp menionat se poate sista profilaxia cu antibiotice. Dac pacientul nu prezint recurena ITU profilaxia se poate stopa definitiv. (D) VI. Monitorizarea profilaxiei Dei nu exist dovezi c urocultura de rutin la cei care au avut ITU este eficace,Ghid 2007 se recomand repetarea uroculturii la urmtoarele intervale: la 3-7 zile de la ncheierea terapiei acute, la 3 luni interval timp de 1 an, iar ulterior anual pe durata profilaxiei cu antibiotice. Aceast urmrire nu asigur terapia prompt a recurenei ITU, deoarece episodul rareori apare chiar n momentul controlului programat. Mai importante sunt recunoaterea simptomelor de ITU, diagnosticul ITU i terapia prompt a episodului acut.ghid 2007 Pacienii care prezint ITU pe durata profilaxiei cu antibiotice pot beneficia de profilaxia simultan cu dou antibiotice, de exemplu cotrimoxazol i nitrofurantoin.79 20

Pacienii care nu au indicaie de evaluare imagistic i nici de profilaxie, nu necesit monitorizare.Ghid 2007 Urmrirea pacienilor care prezint defecte renale parenchimatoase const n msurarea taliei, greutii, tensiunii arteriale i examen de urin pentru proteinurie.Ghid 2007 Bacteriuria asimptomatic nu necesit monitorizare. Ghid 2007

RECOMANDRI 1. Pe durata profilaxiei, se recomand repetarea uroculturii la urmtoarele intervale: la 37 zile de la ncheierea terapiei acute, la 3 luni interval timp de 1 an, iar ulterior anual pe durata profilaxiei cu antibiotice. (D) 2. Pacienii care nu au indicaie de evaluare imagistic i nici de antibioticoprofilaxie, nu necesit monitorizare. 3. Urmrirea pacienilor care prezint defecte renale parenchimatoase const n msurarea taliei, greutii, tensiunii arteriale i examen de urin pentru proteinurie. 4. Bacteriuria asimptomatic nu necesit monitorizare.Bibliografie

PIELONEFRITA (pyelonephritis) LA COPII DEFINIREA Termenul de "pielonefrit (PN) nc nu are o definiie clar i este tratat diferit. Pielonefrita un proces inflamator nespecific, care afecteaz n principal esutul interstiial al rinichilor i sistemului calice/bazinet al acestora. Exist o prere precum c pielonefrita la copii (PN) este o afeciune tubulointerstiial a rinichilor, care se combin cu o infecie a tractului urinar. Pe de o parte, termenul de infecie a sistemului urinar poate nsemna i pielonefrit, i cistit, i uretrit, dar, pe de alt parte afectrile tubulointerstiiare reflect doar o parte din procesul pielonefritic. Din aceast cauz, fraza infecie a tractului urinar" este folosit atunci cnd vorbim despre un proces microbian-inflamator n organele sistemul urinar fr o localizare clar a acestui proces. Procesul inflamator n cile urinare
21

(pelvisul, ureter, vezica urinar, uretr), fr implicarea parenchimului renal. Cu toate acestea, n multe cazuri nu putem fi siguri c infecia cilor urinare nu a afectat structurile renale. Astfel, nclcrile tubulointerstiiare, pielonefrita i procesul inflamator n cile urinare reflect procese patologice n sistemul urinar similare dup importan, dar diferite din punct de vedere al localizrii i esenei acestora. n cazul pielonefritei, care evolueaz prin afectarea esutului n form de abces, carbunculul rinichiului, se observ modificri distructive n parenchimul renal, nsoite de implicarea n procesul patologic a canalelor i vaselor sangvine i limfatice a rinichilor. n practic, medicul se confrunt cu problema corelaiei bacteriuriei i pielonefritei. Pielonefrita de obicei este nsoit sau apare nainte de bacteriurie, dar poate i s lipseasc n cazul nepenetrrii ureterei corespunztoare sau a unui focar purulent stins n rinichi. Prezena bacteriuriei nu ntotdeauna are loc n cazul pielonefritei, iar lipsa bacteriuriei nu contrazice diagnosticul pielonefritei. n ultimul caz, este posibil prezena protoplastelor sau bacteriilor de forma L. EPIDEMIOLOGIE Pielonefrita este una dintre cele mai des ntlnite boli a organelor sistemului urinar la copii. Pielonefrita ocup locul trei printre cauzele care duc la insuficien renal cronic i locul doi n ce privete frecvena acesteia (primul loc fiind ocupat de infeciile respiratorii acute). Infeciile sistemului urinar, inclusiv a pielonefritei, este prezent la 18-22 copii dintr-o mie de copii (n funcie de adresarea la medic), pe cnd n rezultatul unui control amnunit au fost depistai circa 200-400 copii afectai dintr-o mie. n structura bolilor organelor sistemului urinar pielonefrita ocup primul loc, reprezentnd 70% din patologiile nefritice. Potrivit datelor statistice comune pentru mai mult de o sut de autori, n mediu 1% din oamenii de pe glob se mbolnvesc anual de pielonefrit. Nectnd la gama larg de medicamente antibacteriene, n ultimii ani se observ o tendin de cretere a frecvenei pielonefritei, n special la copiii mici. Se pare c creterea frecvenei pielonefritei la copii se datoreaz nu numai mbuntirii diagnosticului. Rspndirea bolii este diferit la diverse categorii de vrst n dependen de sex. Majoritatea pediatrilor remarc o frecven practic egal a pielonefritei la biei i fete n primul an de via. n literatur exist informaii precum c n perioada postnatal i n perioada alptrii infecia se ntlnete mai frecvent la biei dect la fete, n special ca urmare a unor anomalii de dezvoltare congenitale. Conform datelor unor cercettori coraportul frecvenei infeciilor sistemului urinar la biei i fete n primul an de via este de unu la doi, iar dup ali autori, fetele se mbolnvesc de 10 ori mai des, fapt care este legat de particularitile anatomico-structurale ale sistemului urogenital. Frecvena infeciilor sistemului urinar la fete crete cu vrsta, i deseori decurge ntr-o form latent (pn la 2-5% n perioada colar).

22

ETIOLOGIA ntruct pielonefrita este o boal inflamatorie microbian a rinichilor, reiese c principala cauz a apariiei acesteia sunt microbii (bacteriile), ns nu exist un stimulent specific care condiioneaz apariia pielonefritei. n acelai timp, pielonefrita poate fi rezultatul infectrii cilor urinar i rinichilor cu un singur tip de microbi, sau cu o microflor divers. Cel mai frecvent stimulent al infeciilor urinare este bacilul intestinal, mai rar ntlnindu-se i alte microorganisme, cu proprieti antilizotimice i antiinterferonice. Utilizarea necontrolat a preparatelor antibacteriene conduce la apariia unor forme polirezistente de microorganisme. Pe lng flora bacterian "obinuit" exist deseori i protoplaste i bacterii n form de L care cauzeaz infecii ale cilor urinare. Aceste protoplaste i bacterii n form de L i menin pentru un timp ndelungat proprietile patogene i rezistena fa de medicamente. Bacteriile n form de L sunt nite microorganisme transformate care i-au pierdut membrana celular, dar care n condiii prielnice sunt capabile s-i regenereze aceast membran. Stimulenii pielonefritei: E.coli bacilul intestinal (cel mai frecvent stimulent), avnd perioare sub form de fimbrii de natur proteic , care i permit s se fixeze de cile urinare i s se deplaseze n interiorul acestora. Printre formele uropatogene se numr formele O1, O2, O4, O5, O6, O15, O75; dintre acestea serotipurile O2 i O6 sunt caracteristice pentru pielonefrita cronica recidiv; Proteus se ntlnete mai des n cazul disbacteriozei, a formelor i defectelor obstructive de dezvoltare a sistemului urinar. Acesta elimin un factor colicinigen cu proprieti antigene; Stphylococcus este depistat cel mai des la copii n primii ani de via. Formele stafilococilor au un grad ridicat de activitate. Rolul acestui microb este deosebit de mare la nceputul dezvoltrii pielonefritei acute. Proteinele de la suprafa ale stafilococilor au proprietatea de a inhiba fagocitoza, favoriznd astfel elaborarea i pstrarea ndelungat n urin a grupelor de microbi; Klebsiella - n ultimii ani se observ o cretere a frecvenei detectrii sale n urin; Pseudomonas aeruginosa - este cauza pielonefritei cronice latente; Enterococii; Infecia micoplazmatic M. Hominis, M. Fermentas i asociaiile acestora; Candidele n rezultatul utilizrii ndelungate a preparatelor antibacteriene corticosteroizilor, medicamentelor anticancerogene; Hlamidiile reprezint o grup de microorganisme intracelulare. Infectarea are loc pe cale intrauterin, urogenital sau n condiii de trai. Deseori au loc aciuni recidive n asociere cu virui; Viruii (adenovirui, enterovirui, viruii herpes i ai paragripei). Viruii se pare c ndeplinesc rolul factorilor de predispunere n dezvoltarea procesului bacterian. Viruii au fost depistai n celulele epiteliale ale sedimentului urinar. n ultimul timp se nainteaz presupuneri referitoare la legtura etiologic dintre
23

pielonefritainfecia virusal A i B, cu viruii gripali, paragripei, RS-virui i adenovirui; Asocieri de microbi. n aa fel, trebuie s accentum creterea rolului florii nepatogene i parial patogene n geneza pielonefritei, ceea ce posibil este legat de utilizarea ndelungat a antibioticilor. Atunci apare ntrebarea care este cauza apariiei pielonefritei. PATOGENEZA Pentru dezvoltarea pielonefritei, ca i n alt proces inflamator microbian, este necesar n primul rnd, prezena unui agent microbian, un mediu favorabil pentru penetrarea acestuia n organul afectat i de starea de aprare antiinfecie a macroorganismului. Caracterul procesului inflamatoriu depinde de proprietile (calitile) agentului cauzativ - virulena sa, capacitatea de adeziune, prezena fimbriilor, capabile de a dezvolta factori duntori epiteliului cilor urinare. Pentru apariia pielonefritei nu e de ajuns numai existena infeciei n rinichi, sunt importani i factori care o determin - generali i locali. La factorii generali se atribuie starea sistemului imunitar a macroorganismului, reducerea rezistenei organismului la infecii, ca urmare a hipo- i avitaminozei, epuizare, boli endocrine i virale, n cazul n care exist focare de infecii cronice. Factorii locali - uropatii congenitale i dobndite, care duc la nclcarea traseului urinei (refluxul vezicoureteral (RVU), pieloektazia, nefroptoz, nefropatie dizmetabolic i nefrolitiaz, dezvoltarea de anomalii renale i ale tractului urinar, congenitale sau dobndite, ngustarea ureterului, traum la rinichi, tumori, obstrucii funcionale ale tractului urinar), insuficien renal i a fluxului limfatic. La factorii de protecie local se refer - prezena n urin a IgA, G, uroproteinei Tamm-Horsfolla, nivelul redus a pH-ului i fluctuaiile osmolaritii. Pielonefrita, care se dezvolt la copii n primul an de via, decurge mai des pe fonul unei nclcri a urodinamicii i displaziei renale, ceea ce duce la procese cronice. n dezvoltarea pielonefritei o importan determinat o are i predispunerea genetic, fapt care este confirmat de o mai mare densitate a receptorilor mucoasei tractului urinar fa de commensali. Este necesar i o anumit predispunere a sistemului imunitar - cel mai mare risc de a dezvolta o pielonefrit este legat de prezena NLA-antigeni n combinare cu A1, A10, B5, B7; V17. Dar, pentru realizarea procesului microbian-inflamator sunt necesare i mecanisme nespecifice - o nclcare a urodinamicii i reducerea reactivitii corpului (locale i generale), formarea compesului imun , care conine anticorpi fa de agentul stimulator. n patogeneza pielonefritei cronice n prezent un rol considerabil i revine i procesului autoimunitar, fapt confirmat prin descoperirea n snge a unor concentraii mari de autocorpi antirenali. n stadiile iniiale ale dezvoltrii pielonefritei se activeaz eliminarea citochinelor (IL1, IL1-1, IL6, IL8), care particip la lansarea mecanismelor att specifice ct i nespecifice de aprare a organismului ca rspuns la influena tulpinilor uropatogene a bacililor intestinali. La factorii nespecifici de aprare a
24

macroorganismului se refer sistemul interferonului. La dezvoltarea pielonefritei se observ ridicarea nivelului general a interferonului i reducerea brusc a interferonului. Principalele ci de ptrundere a infecie n rinichi: urogenital, ghematogen i limfogen. Calea urogenital este mai des ntlnit n cazul pielonefritelor la copii. Aceast cale e caracteristic n cazul infectrii cilor inferioare ale tractului urinar din contul activrii florii saprofite, care de obicei se gsete n seciunea distal a uretrei (la fete vulvite, vulvovaginite), n prezena unor uropatii. Calea ghematogen e posibil pe fonul unor astfel de maladii ca furuncul, plgi infectate, bacteriemie, sepsis, pneumonie, endocardie bacterial i altele. Are o importan considerabil n perioada postnatal i de alptare, ceea ce posibil are legtur cu predispunerea ctre generalizarea procesului inflamator. Calea limfogen ine de sistemul general de circulaie a limfei ntre organele sistemului urinar i intestine, fiind posibil n cazul disbacteriozei, infeciilor intestinale, colitelor i constipaiilor cronice. Indiferent de calea ptrunderii infeciei, stimulatorul nimerind n esutul interstiial al rinichiului provoac dezvoltarea n el a procesului inflamator. n patogeneza pielonefritei un rol determinant l au procesele care provoac ridicarea tensiunii intra-bazinetale, fapt care duce la un reflux bazinetalo-renal cu flebo- i limfostaz n parenhima renal. Edemul interstiiului legat de flebostaz i limfostaz contribuie la fixarea microorganismelor patogene n parenhim, iar hipoxia parenchimei contribuie la supravieuirea lor. Este demonstrat c mai nti de toate este afectat stratul medular al rinichiului, fapt care e legat cu alimentarea mai puin intensiv cu snge a lui n comparaie cu alimentarea stratului cortical al rinichiului i o smolaritate nalt, care contribuie la supravieuirea n el a bacteriilor n form de L, fapt care reine fagocitoza i reduce aciunea bactericid a anticorpilor. n cazul unei creteri brute a tensiunii intra-bazinetale, urina infectat ptrunde n reeaua venoas, iar edemul aprut i nclcarea fluxului venos i limfatic contribuie la fixarea microflorei patogene. Un rol determinant i revine leucocitelor polimorfo-nucleare. Marcatorul activizrii funcionale a leucocitelor este fagocitoza, de gradul de activitate a acestuia depinde gradul de afectare a parenhimei renale. n cazul unui proces inflamator microbian n rinichi are loc o dezorganizare structural-funcional a membranelor celulare, deoarece se activizeaz procesele de oxidare peroxid a lipidelor, a fosfolipazelor endogene, se micoreaz coninutul lipidelor de membran i se modific corelaia lor. Factori care contribuie la infectarea cilor urinare: refluxuri la diferite niveluri (vezico-ureter, uretero-bazinetal i altele); imaturitatea i nclcarea diferenierii esutului renal; disfuncia vezicii urinare - vezic urinar neurogen (are loc n cazul prezenei integrale sau pariale a spina bifida, enurezei, incontinenei urinare de zi); nclcarea fluxlui de snge i limf intrarenal; nefroptoz, distopia rinichilor, creterea mobilitii rinichilor;
25

defecte de dezvoltare a rinichilor i cilor urinare (dublare, pieloectazie, etc.); nclcri prin schimb, inclusiv urolitiaz; hipoplazie segmentar a muchilor ureterului; tumori ale cilor urinare; pedunculit (proces inflamator-sclerotic n esutul celular al sinusoidului renal, la intrarea n rinichi); prezena n anamnez a vulvitei, vulvovaginitei, balanitei, balanopostitei; stri imunodeficitare (ca urmare a tratamentului cu citostatice, prednizolon, defecte ale imunitii celulare i umorale); schimbarea rezistenei esutului renal din cauza reducerii nivelului lizozimei, reducerii imunitii locale, (sectorial IgA), reducerii fagocitozei; factori genetici de predispunere (HLA-B5, B7 i alii); metode de investigare i tratament (cateterizarea vezicii urinare, introducerea roentgenocontrastului (nclcarea hemo- i urodinamicii); ntrebuinarea antibioticilor neurotoxice (aminoglucozidele i altele contribuie la nclcarea urodinamicii). CLASIFICARE Nu exist o clasificare a pielonefritei pe deplin acceptate de savani . 1. Pielonefrita primar 2. Pielonefrita secundar : Pielonefrita seroas Pielonefrita purulent:

Cu complicaii Simpl a. Purulente locale b. Cu modificarea funciei renale c. Alte complicaii * Apostematoas * QDOKI * HTA * Abces * RIFLE * Hidronefroz * Carbuncul * Chist renal sec. * Peri - i paranefrit
Dup evoluie: a. Pielonefrit acut, cu cronicizare sau nsntoire b. Pileonefrit cronic cu: Recidivante . Remisie: complete, imcomplete 4. Dup gradul severitii: a. Uoar: pn la 15 mii leucocite b. Medie: 20- 15 mii leucocite c. Grav: leucocitele acoper c. v. febr mai mult 39 C

Maidanik V.G. i cu autorii (2002) a sugerat s se menioneze etapa procesului pielonefritic (infiltratoare i sclerotic) i gradul de intensitate a pielonefritei.
26

Pot fi destinse pielonefrit primar i secundar. Pielonefrita primar se caracterizeaz prin lipsa modificrilor n sistemul urinar, capabile de a produce staza urinei. La pielonefrita secundar se refer pielonefrita obstructiv a crei cauze de apariie pot fi anomaliile sistemului urinar cu caracter congenital i dobndit, precum i cea neobstructiv, care se dezvolt secundar pe fonul tubulopatiilor sau nefropatiilor de schimb. Dup caracterul decurgerii, pot fi distinse pielonefrite acute i cronice. Decurgerea acut sau ciclic a pielonefritei se caracterizeaz printr-o durat a procesului inflamator mai puin de 6 luni i trecerea stadiei active a maladiei (bacteriurie, leucociturie sau febr) n faza dezvoltrii inverse a simptoamelor, dup care urmeaz remisia total clinico-laboratoric. Decurgerea cronic a pielonefritei se caracterizeaz prin meninerea simptoamelor mai mult de 6 luni de la nceputul maladiei sau existena n aceast perioad nu mai puin de 2 recidive i, de regul, se observ n cazul pielonefritei secundare. Este important de determinat faza maladiei, aceasta fiind necesar pentru elaborarea tacticii terapeutice (n aa fel, n perioada remisiei clinico-laboratorice se efectueaz tratament antirecidiv). Unii autori n scopuri practice, mai evideniaz dou forme de pielonefrit: simpl i cu complicaii. La pielonefritele cu complicaii se refer bolile unite de existena anomaliilor funcionale i anatomice ale cilor urinare inferioare sau superioare; sau care decurge pe fonul bolilor care reduc rezistena organismului (Falgas M.E., 1995). La diagnosticare este necesar de reflectat starea funcional a rinichilor bolnavului. De regul, funciile rinichilor sufer n cazul pielonefritelor cronice. Sunt evideniate cteva variante ale decurgerii pielonefritei: un nceput acut, apariia treptat a simptomelor bolii, decurgerea latent cu puine simptome. Decurgerea latent se caracterizeaz numai prin sindromul urinar cu o simptomatic redus. Cel mai des se ntlnesc anomalii de dezvoltare sistemului urinar: dublarea rinichiului sau ureterului, stenoz a segmentului pielo-ureter (una din cele mai dese cauze a dezvoltrii hidronefrozei), nefropatoza, ramificarea sporit bazinetal, megacalicoza, ngustarea nnscut a uretrului sau atonia acestuia. Refluxul vezico-ureteral (RVU) este unul dintre cele mai rspndite defecte ale dezvoltrii sistemului urinar, att cu caracter congenital ct i dobndit. MORFOLOGIE ncercarea de a sistematiza modificrile morfologice n cazul pielonefritei a fost efectuat de V.V. Serov nc n 1977, fiind descrise modificrile minimale stromalo-celulare, tubulo-stromale, stromalovasculare, mbinate i ncreirea rinichilor. Cele mai specifice simptoame ale pielonefritei cronice cicatrice mari, infiltrri limfoide i histiocitare n interstiie, poriuni de dilatare ale canaliculelor, unele fiind pline de mase coloidale. n stadiile trzii ale
27

pielonefritei cronice sunt afectate nodurile i vasele sangvine cu prsirea n mas a canaliculelor i nlocuirea acestora cu un esut unificator nespecific. Varianta morfologic a pielonefritei cronice depinde de localizarea (tubular, vascular, difuz, etc.) modificrilor infiltrative i sclerotice. n aa fel, n cazul variantei stromalo-vasculare a pielonefritei cronice este posibil dezvoltarea timpurie a hipertensiei arteriale. ns n cazul fiecrei variante a maladiei, procesul cuprinde cu timpul ntregul tract tubulointerstiiar, de aceea, o asemenea divizare este destul de aproximativ. n cele din urm, moartea progresiv a nefronilor, hipoxia, activizarea fibroblastelor duc la scleroza interstiial, formarea cicatricelor i sclerozarea rinichilor

Clinica
Tabloul clinic al pielonefritei este polimorf i se bazeaz pe un complex de simptome: febr, frisoane, dureri de talie, dizurie. Gradul de pronunare a simptomelor depinde de existena factorilor de predispunere, patologii concomitente, vrsta copilului i acutizarea procesului inflamator. n acelai timp, n ultimii ani se observ tendine de decurgere latent i cu puine simptome a pielonefritei, fapt care face dificil recunoaterea nu numai a formei cronice, ci i uneori a celei acute n situaia n care manifestarea de baz poate fi numai leucocituria recidiv. Pielonefrita acut clasic aproximativ n 80 % de cazuri este nsoit de temperatur nalt, cu frisoane evidente i creterea rapid a simptoamelor intoxicaiei, dar lipsa febrei sau temperaturii nu exclude existena pielonefritei. De exemplu, cistita care decurge fr ridicarea temperaturii corpului, ndeosebi cele cu recidiv trebuie s-l pun n gard pe medicul-pediatru. Frisoanele n cazul pielonefritei pot fi urmrite de-a lungul mai multor luni i ani, manifestndu-se nu numai la frig dar i la cldur. Totodat, n lipsa temperaturii, frisoanele pot stimula sensibilitatea la frig, specific distoniei vegetovasculare. n acelai timp, nu trebuie lsate nesupravegheate creterile nejustificate de temperatur, cnd nu este un focar evident al infeciei i a manifestrilor catarale. Febra se caracterizeaz prin ridicri brute i coborri de sine stttoare la normal pe fonul ntrebuinrii lichidelor (de regul n cazul pielonefritei neobstructiv). Durerile lombare (ntr-o parte sau n ambele pri) se pot manifesta n diferite feluri, uneori inexpresiv, dureri surde, alteori ajungnd la o intensitate evideniat. Durerile acute de regul sunt caracteristice pentru urolitiaz. Specificarea caracterului durerii nu trebuie s se limiteze la evidenierea simptomelor prin ciocnirea n partea lombar i ncercri de a palpa rinichii. De asemenea, urmeaz s se verifice simptomele afectrii organelor conexe: coloana vertebral, ficatul, vezica biliar, pancreasul.
28

Disuria poate s lipseasc sau s fie neesenial. Ea solicit excluderea cistitei, uretritei i altor boli. n aa fel pielonefrita acut poate s rmn nedetectat, iar acutizrile procesului devenit deja cronic pot s decurg sub masca IRVA, apendicitei acute, infeciei intestinale. n cele din urm, diagnosticarea pielonefritei se face deseori ntmpltor n cazul internrii, n cazul investigrii altei boli i la etapele trzii ale bolii (n cazul dezvoltrii hipertoniei arteriale, uremiei, urolitiazei). Dificultatea diagnosticrii const i n faptul c simptomele ireversibile sunt depistate deseori dup ani ntregi de decurgere a pielonefritei. De aceea, pentru depistarea n timp a pielonefritei trebuie de a lua n considerare anumite stri de fundal a pacientului n anamnez cu o probabilitate de contribuire la dezvoltarea pielonefritei sau decurgerii acesteia cu complicaii. Acestea sunt uropatii obstructive, nefropatoz, refluxul vezico-ureteral (RVU), dublare, polichistoz renal, displazia esutului renal sau strii imunodificitare (diabet, tuberculoz i altele). ns asemenea stri pe parcursul mai multor ani nu pot s duc la pielonefrit. O ntrebare discutabil este ce anume poate duce la afectarea parenchimei renale cu cicatrizarea ulterioar, anume nsei refluxul vezico-ureteral (RVU) i altor disfuncii menionate mai sus sau alturarea infeciei urinare. De aceea deseori se admit greeli de diagnostic n etapa prespitaliceasc din cauza anamnezei insuficiente, neaprecierea corespunztoare a plngerilor bolnavului i gravitii strii acestuia. Cu ajutorul unei anchete direcionate port fi evideniate simptome importante n favoarea pielonefritei, chiar n cazul insuficienei de simptome. Astfel de stri ca intoxicaia endogen cronic ndelungat, sindromul oboselii cronice, magorarea temperaturii n situaia de sntate evident care necesit excluderea focarelor cronice, nu trebuie s rmn fr atenia medicului. Diversitatea manifestrilor clinice depinde la fel i de formele pielonefritei. Pielonefrita obstructiv decurge clinic mult mai greu dect cea neobstructiv. Se evideniaz simptomele toxicozei i exicozei, boala este predispus la recidiv. n cazul pielonefritei obstructive acute se observ creterea constant a temperaturii care greu este sczut prin medicamente, i apariia bolilor acute n partea lombar n zona afectat. n cazul pielonefritei neobstructive acute este caracteristic scderea de scurt durat a temperaturii corpului, intensificarea durerii n zona lombar la urinare. Pielonefrita acut poate decurge n form purulent i seroas nefrit postematoz, carbuncul, abces renal, necroza papilalor renale Trebuie accentuat faptul c decurgerea pielonefritei n perioada alptrii are particularitile sale. Predomin simptomele intoxicaiei generale i pot fi nsoite de scderea masei corpului, exicoz, temperatur febril i tulburri dispeptice regurgitare,vom ,contipaii sau diaree piele uscat i cu nuane galben-cafenii, adesea tulburri urinare, e posibil dezvoltarea neirotoxicozei, simptomatic meninghial, cardiopatie
29

infeciotoxic, nclcarea schimbului de lichide i electrolii. ntruct prevaleaz simptomele generalinfecioniste asupra simptomelor locale la copiii de vrst fraged, este dificil de stabilit diagnoza pielonefritei, iar ridicrile temperaturii pe fundalul sntii evidente de obicei se trateaz ca apariia IRVA, colice, infecie intestinal sau erupia dinilor. n afar de aceasta, diagnosticarea cu ntrziere a fimozelor i sinehiilor buzelor genitale mici la sugari pot provoca dezvoltarea pielonefritei. Hipertensiunea arterial nsoete deseori pielonefrita cronic, complicndu-i decurgerea i prognoza. Astfel, hipertensia nefrogen n stadiile trzii poate duce la sclerozarea secundar a rinichilor. Aspectul clinic al pielonefritei cronice are tendina de decurgere cu intensitate diferit: perioadele de acutizare se schimb cu perioadele de remisie. La etapa procesului inflamator activ aspectul clinic este identic pielonefritei acute. La etapa remisiei simptomele pielonefritei cronice sunt nespecifice: pe bolnav nu-l deranjeaz nimic sau apar plngeri la slbiciuni, epuizare sporit, frisoane, adic apariia sindromului astenic. Perioada tranzitorie se caracterizeaz prin dureri surde, tulburri urinare, magorarea TA. Pielonefrita pe fundalul rinichilor hipoplastice are tendina la decurgere malign. Deseori unica manifestare a pielonefritei cronice poate fi sindromul urinar izolat n form de bacteriurie sau leucociturie. Deseori se observ polachiuria cu intensificarea durerilor la urinare. Urina poate fi tulbure i urt mirositoare, iar la debutul bolii poate conine elemente de snge. Un simptom important este nicturia, n deosebi dac ea se pstreaz pe parcursul mai multor luni, ani i nu este legat de ntrebuinarea n exces a lichidelor asupra nopii. Nicturia reflect reducerea funciei de concentrare a rinichilor n cazul oricrei nefropatii cronice progresive. Cu toate acestea, n cazul pielonefritei, nicturia se dezvolt destul de devreme din cauza afectrii structurilor tubulo-stromale.

DIAGNOSTIC n algoritmul de cercetri n cazul suspectrii pielonefritei se include analiza plngerilor bolnavului, elaborarea minuioas a anamnezei (este necesar de a atrage atenie asupra fonului premorbit, decurgerii sarcinii, geneticii, existenei dereglrilor metabolice la membrii familiei) i datelor clinice i de laborator. Potrivit statisticii, pielonefrita acut n majoritatea cazurilor este secundar, de aceea urmtoarea etap a cercetrii trebuie s fie investigaia complex cu ultrasunete (Ultrasonografie), urmat de doplerografie i o cercetare urologic pentru a scoate la iveal nclcri ale dinamicii sistemului urinar.
30

n cazul unei boli acute sau a acutizrii pielonefritei cronice efectuarea diagnosticului nu este dificil. Este nevoie de a efectua urmtorul complex de teste de laborator: I. Teste de laborator obligatorii. 1. Analiza clinic a sngelui: modificrile caracteristice procesului generalinfecionist inflamator, n special cu un caracter bacterial leucocitoz pronunat cu modificri la nivelul nucleelor bacililor, granulaia toxic a leucocitelor, creterea VSH, este posibil scderea hemoglobinei n cazurile pielonefritelor cronice. 2. Analiza dinamic a urinei (o dat la fiecare 7-10 zile): este caracteristic leucocituria, care poate fi de la nivel moderat pn la cea extins (la norma de 0-4 pentru fete i 0-1 pentru biei). Cu toate acestea, nu se observ n toate cazurile o corelaie direct dintre nivelul leucocituriei i gravitatea pielonefritei; de aceea datele analizelor trebuie comparate ntotdeauna cu plngerile, anamneza i tabloul clinic. Leucocituria pronunat fr simptome clinice (n special la copiii de vrst fraged) este un factor de risc n dezvoltarea pielonefritei; totodat, la fete trebuie excluse vulvita, vulvovaginita, iar la biei fimoza. n acelai timp, leucocituria minimal nsoit de o febr mare nu exclude prezena altor boli posibile la alte organe n afara rinichilor. Nu este exclus eritrotcituria n cazul pielonefritei, mai ales la debutul procesului inflamator-microbian, ns aceasta nu este tocmai caracteristic pielonefritei. Mai des eritrotcituria este depistat n cazul glomerulonefritiei, cistitei sau n cazul combinrii pielonefritei cu boala urolitiazei i refluxului vezico-ureteral(RVU). Proteinuria n cazul pielonefritei este de regul minim sau chiar lipsete, dei sunt cazuri n care aceasta depete 1 g/litru. Prezena srurilor n sedimentul urinei (calciurit, uraturit, fosfaturit) nu este un simptom tipic al pielonefritei i vorbete mai degrab despre dereglrile metabolice n organism (urolitiaza ,procese de resorbie osoas). Indicii pH-ului urinar: situaia normal este o reacie slab acid a urinei, iar n cazul infeciei urinare, poate s se schimbe n alcalin (puternic alcalin). Reacia alcalin a urinei poate aprea i n alte condiii: nclcarea capacitii rinichilor de acidificare a urinei (n cazul uremiei), ntrebuinarea alimentelor lactate i vegetale, nefropatii dobndite. 3. Analiza cantitativ a urinei: n cazul n care primele dou analize nu au oferit date convingtoare despre existena pielonefritei, este necesar de a efectua analiza sedimentelor dintr-un mililitru de urin prin intermediul metodelor cantitative (proba Neciporenko norma constituie: pn la 2000 - 3000 ntr-un ml, iar n uniti contemporane pn la 2-3 *103/ml); n urina care a eliminat timp de 1 minut (proba Amburje norma constituie: leucocite 2*103, eritrocite pn la 750); n cantitatea de urin eliminat timp de 12 ore, cu recalcularea n cadrul diurezei n 24 de ore (proba Addis-Kakovskii norma constituie: leucocite pn la 2* 10 leucocite, 1 * 10eritrocite i 2* 104 cilindri hialine). 4. Analiza biochimic a sngelui: determinarea nivelului general de proteine, a fraciunilor proteice, ureei, creatinei, fibrinogenei i SRB.
31

5. nsmnarea urinei : metoda general cunoscut este nsmnarea tripl trei zile la rnd, nct ofer nu mai puin de 20% din rezultatele false pozitive. Trebuie s lum material din jetul mediu i s determinm sensibilitatea fa de antibiotice a microbului eliminat cu respectarea strict a regulilor de igien. Nu este recomandat n prezent luarea urinei cu un cateter, n legtur cu riscul mare de a introduce o infecie urogenital. Bacteriuria este considerat patologic dac ntr-un mililitru de urin se conin 100000 de microbi i mai mult. 6. Morfologia sedimentul urinar: n ultimii ani este aplicat din ce n ce mai des metoda de determinare a compoziiei celulare din sedimentul urinei (uroleucocitograma) pentru diagnostica diferenial a nefropatiei. n cazul pielonefritei leucocituria poart un caracter netrofil - mai mult de 50%. 7. Analiza biochimic a urinei cu determinarea proprietii urinei de a nu admite cristalizarea determinarea indicatorilor care caracterizeaz funcia distal a nefronului (determinarea amoniacului i a aciditii titrate a urinei), a canaliculelor proximale (determinarea B2-microglobulinei n urin, a mellituriei, calciuriei, fosfaturii, proteinurii), ansei Henle (concentrarea osmotic a urinei). 8. Proba Zimnikii: reflect ritmul funciei de concentrare a rinichilor. Greutatea specific mic n combinaie cu nicturia caracterizeaz nclcarea parial a funciilor rinichilor. Scderea persistent a densitii relative a urinei este caracteristic pentru pielonefrita cronic, iar scderea tranzitorie a densitii urinei este caracteristic pentru pielonefrita acut. 9. Clirensul creatinei endogene: determinarea vitezei de filtrare glomerular. 10. Controlul ritmului urinrilor . II. Investigaii suplimentare de laborator. 1. Pentru a determina gradul de bacteriurie, este calculat numrul de microbi n cadrul nsmnrii dup Gould sau este aplicat testul cu nitrit al lui Anelevici (proba cu clorur tetrafeniltetrazolii (testul TTX)). S-a constatat c n prezena bacteriilor nitraii se transform n azotii, iar testele dau rezultate pozitive n cazul cnd ntr-un mililitru de urin sunt mai muli microbi dect 105. Testul pozitiv confirm prezena infeciei n tractul urinar n cazul cnd este investigat urina proaspt eliminat. Este de remarcat faptul c nu toate bacteriile sunt capabile de a transforma nitraii n azotii, de aceea n cazul rezultatului negativ nu este exclus prezena infeciei. 2. ntruct leucocituria poate avea diverse surse, la cercetare este folosit i proba din trei i dou pahare. Leucocituria pronunat n toate probele indic de obicei la existena pielonefritei. Sursa de leucocite (eritrocite, bacterii, sare, proteine) n prima prob a urinei este de obicei uretra, iar n ultima prob gtul vezicii urinare. 3. Determinarea concentraiei 2 sau microglobulinei n serul sangvin i urin, depinde de intensitatea i caracterul decurgerii pielonefritei. 4. Osmolaritatea urinei este predeterminat de nivelul de cationi ai natriului, potasiului, amoniului, de anionii acestor substane i de uree. n cazul pielonefritei, osmolaritatea urinei este sczut.
32

5. Enzimodiagnostica determinarea nivelului de excreie a fermenilor organici specifici din urin poate oferi mai multe informaii dect din snge. n baza excreiei urinei mpreun cu lactatdehidrogenaz, malatdehidrogenaz, gliutamintransferaz, Nacitil--D-glucozamindaz, alaninaminopeptidaz, holinesteraz, poate fi evaluat gradul de deteriorare a esutului renal, a epiteliului tabular i poate fi localizat procesul patologic. 6. Testele lizocimic i -lizin permit de a diagnostica intensitatea minimal a procesului inflamator n rinichi. Lizocimuria (n calitate de factor nespecific de aprare) este strns legat de dereglrile funciilor pariale ale rinichilor. 7. Investigarea statutului imun (nivel IgA secret, starea fagocitozei) i a statutului interferonic. 8. Determinarea anticorpilor la proteina Tamma-Horsfall aceasta este o protein cu greutatea molecular de 76000Da, care este activ sintetizat i se scurge n mediile biologice ale organismului. n cazul pielonefritei se mrete considerabil coninutul de IgG, IgA la proteina Tamma-Horsfall. 9. Analiza sngelui pentru a vedea dac conine R-proteine. 10. Investigarea urinei n vederea scoaterii la iveal a infeciilor oportuniste (hlamidii, micoplasme, ureaplasme), fungi, virui, i micobacterii ale tuberculozei. Detectarea celulelor Schterngaimer-Malibin, care reprezint leucocite vii i active, indic despre intensitatea procesului inflamator. Descoperirea n urin a celulelor Schterngaimer-Malibin sau a leucocitelor active era considerat un semn al pielonefritei, ns cercetrile de mai departe nu au confirmat aceast presupunere. n prezent aceast metod nu se aplic n practic. 11. Proba lui Zimnikii cu alimentaie obinuit fr aport suplimentar de lichide . III. Investigaii instrumentale obligatorii. 1. Msurarea tensiunii arteriale. 2. Investigaii cu ultrasunet ale organelor sistemului urinar (rinichi i vezica urinar) - n poziie culcat i n picioare, cu vezica urinar umplut nainte i dup injecie. Investigaia cu ultrasunet asupra bolnavilor care au pielonefrit poate scoate n eviden pieloectazia, nsprirea conturului calicelor , neomogenitatea parenchimei cu poriuni de cicatrizare, precum i reducerea mrimii liniare i grosimii parenchimei, denaturarea conturului rinichilor. De asemenea, investigaia cu ultrasunet permite de a detecta i alte afeciuni prezente, ca urolitiaza, refluxului vezico-ureteral (RVU), vezic urinar neurogen, polichistoz a rinichilor, uropatie obstructiv. 1. Metode de cercetare roentgenocontraste a cilor urinare (se efectueaz peste o lun dup lichidarea agravrii infeciei): Indicaii: Leucociturie, proteinurie, hematurie tranzitorie Colica renal Indicele majorat a T/A PN la orice vrst
33

 Traume abdominale Schimbri la USG rinichilor cu micie

Contraindicaii n pielografie
-

ocul i sincopa Hipersensibilitate la preparatele de iod Proces activ de tuberculoz n plmni Insuficien hepatic i maladii severe ale ficatului Vicii cardiace decompensate Perioada acut a oricrei maladii Oliguria, anuria, indici majorai ai ureei
cistografia micionar este obligatorie pentru toii copiii cu tulburri disuritice sau cu incontinen urinar (mai ales n cazul pielonefritei cronice); INDICAII Enurezis dup vrsta de 3 - 5 ani Incontene diurn de urin Infecie urinar recidivant Rinichi afuncional Dereglri de micie (micii rare, cu efort, ntrerupte, jet slab urinar, disurii, urin rezidual la USG, etc.)

IV. Investigaii instrumentale suplimentare. 1. Urografia excreiv cu testul furosemid. 2. Cistouretoroscopia. 3. Metode radionuclide de diagnosticare includ folosirea 123I-natriu iodohipurat (hipuran), acid 99mTs-dimercaptosuccin i acid pentaacetic 99m Ts-dietilentriam. Se consider c metodele radionuclide permit de a identifica parenchimul funcional, limitnd poriunile cicatrizrii, fapt care are o importan diferenialdiagnostic i prognostic. Renografia radiozotop (static i dinamic) este binevenit de a fi efectuat la bolnavii cu pielonefrit deoarece ea permite aprecierea funciei excretoare i secretoare a rinichilor, asimetria afectrii acestora, existena refluxului interarenal , evidenierea focarelor sclerozei. 4. Uroflometria, cistometria este necesar pentru determinarea urodinamicii n poriunile inferioare ale cilor urinare, diagnosticarea neurogen a vezicii urinare se efectueaz prin urmtoarele metode de cercetare cistometria retrograd, farmacocistometria, pielometria uretrei, electromiografia vezicii urinare, urofloumetria, cistometria direct.
34

5. EEG,EchoEG (n cazul disfunciei neurogene a vezicii urinare i enurez). 6. Tomografia computerizat poate fi aplicat pentru diagnosticarea pielonefritei dar nu are o prioritate esenial fa de investigaia cu ultrasunet i se aplic n principal pentru diferenierea de procesele canceroase. Diagnostica difereniat a pielonefritei necesitefectuat cu forme aparte de glomerulonefrite cronice mai frecvent forma mixt,hematuric,nefrotic, tuberculoza rinichilor, tubulopatii, nefrit interstiial, cistit, vulvovaginit, apendicit acut. Deseori n practica pediatric este diagnosticat greit colicile, infeciile intestinale, infeciile respiratorii. Criteriile de diagnosticare ale pielonefritei. 1. complexul simptomic clinic (simptomele intoxicaiei, febr, sindromul durerii, manifestri dizureice). 2. reacia inflamatorie acut a sngelui (intensificarea VSH, leucocitoza cu deviere spre stnga). 3. Modificarea sedimentului urinar: - leucocituria cu caracter neitrofil mai mult de 50 %; - bacteriurie mai mult de 100 000; - microprotenurie mai puin de 1 gr\l. 2. Dereglarea strii funcionale a rinichilor de tip tubulointerstiial: - scderea osmolaritii; - scderea densitii relative a urinei i indicilor acido-amoniogeni; - ridicarea nivelului 2 microglobulin 3. Anomaliile sistemului urinar evideniate prin USG i cercetarea roentgenologic. 4. Ridicarea nivelului proteinei C-reactive n snge i hiper- i 2globulinomia. Complicaiile pielonefritei. 1. Tensiunea arterial nefrogen. 2. Nefrolitiaz. 3. Rinichi pielonefritic cicatricial 4. Hidronefroz. 5. Complicaii purulente (paranefrit, apostomatozic, urosepsis). 6. oc bacteriemic.

abces,

carbuncul,

nefrit

Tratament. Tratamentul pielonefritei trebuie s fie complex, de durat, individual i s includ urmtoarele aspecte: lichidarea procesului microbo-inflamator a esutului renal, normalizarea strii funcionale a rinichilor, normalizarea dereglrilor de metabolism, stimularea proceselor regeneratoare i micorarea proceselor sclerotice n esutul renal. Este necesar de organizat corect regimul general i cel de micare, alimentarea raional, de a efectua asanarea focarelor cronice ale infeciei, a prescrie adecvat i la timp mijloacele antibacteriene i
35

antioxidante i n caz de necesitate de a efectua terapia imuno-corectiv i antisclerozant . n cazul pielonefritei acute obstructive este necesar n primul rnd de a restabili urodinamica normal cu ajutorul cateterului sau nefrostomei. Regim: n cazul procesului inflamator activ se prescrie regimul la pat pentru 5-7 zile. Dieta: n stadia activ a pielonefritei pentru micorarea efortului asupra aparatului tubular al rinichilor i corectarea nclcrilor metabolice se prescrie masa nr. 5 dup Pevzner M.I. (diet lacto-vegetativ cu ntrebuinarea limitat a proteinelor i srii). La fel, se recomand regim cu o cantitate mare de lichide cu utilizarea pe rnd a apelor minerale i buturilor rcoritoare din rchiele i merioare. Respectarea regimului urinrilor regulate: (peste 2-3 ore n dependen de vrst). Respectarea igienei zilnice: (tualet minuioas a organelor genitale exterioare). Terapia antibacterian. Terapia empiric iniial trebuie nceput ct mai repede i cu realizarea concentraiei maximale a antibioticului n esutul intermediar al rinichiului. De aceea, este greit de a prescrie n cazul pielonefritei acute nitrofurani, chinoloane nefloride i ali uroseptici. n cazul decurgerii uoare a pielonefritei la copiii de vrste mai mari poate fi utilizat i metoda oral de introducere a antibioticelor. n cazul decurgerii grave i medii a pielonefritei, precum i la copiii sugari preparatele se introduc n mod preferenial parenteral (intravenos sau intramuscular), n condiii de staionar cu trecerea ulterioar la metodele orale (terapia treptat este posibil utilizarea preparatelor dintr-o singur grup). Indicaii la schimbarea antibioticului pot fi date dup absena efectelor clinico-laboratorice peste 3 zile de la terapia empiric. Dup primirea datelor cercetrii microbiologice se trece la terapia eteotrop. Terapia empiric (iniial) antibacterian (Korovina N.A. i coautorii 2001, 2003) Piniciline protejate (Augumentin i Pielonefrit, faza activ Introducerea parenteral a preparatelor Amoxilav) intravenos, intramuscular, e posibil Cefalosporine de generaia a 3-a: terapia pe etape Cefotaxim (Claforan), Ceftazidim (Fortum), Ceftriaxon (Rocefin) Aminoglicozide: Ghentamiin, Netromiin, Amicain Faza de ncetinire a simptomelor (n Piniciline protejate (Augumentin i mod preferenial pe cale oral) Amoxilav) Cefalosporine de generaia a 2-a: Cefaclor (Ceclor), Cefuroxim (Zinat Cefalosporine de generaia a 3-a:
36

Ceftibuten (Cedex), Cefixim (Suprax), Preparate nitrofurane: Furagin i Furamag Chinoloane nefloride (acid pipemidonal, acid nalidix, 8-oxihinolin) Dac tratamentul s-a nceput cu aplicarea pinicilinelor protejate, cefalosporine de generaia a 2-a, atunci mai departe acestea se nlocuiesc cu cefalosporine de generaia a 3-a. n cazul lipsei efectelor de la aplicarea cefalosporinelor de generaia a 3-a se aplic aminoglicozide sub controlul diurezei, nivelului caliului, ureei i creatininei. Eficacitatea terapiei antibacteriene depinde de importana pH-ului urinei, fapt care trebuie luat n consideraie la prescrierea preparatului. Cerine fa de antibiotice: - s nu fie nefrotoxice; - s dispun de caliti bactericide nalte; - s aib influen asupra stimilatorilor mai des ntlnii ai pielonefritei; - de a crea concentraii nalte terapeutice n snge, urin, n esutul interstiial. n cazul n care sunt identificate hlamidii, micoplasme, ureaplasme printre preparatele alese iniial pot fi adugate i macrolidiile (Sumamed, Rulid i Clacid). Durata aplicrii preparatelor antibacteriene este de 10-14 zile cu trecere ulterioar la uroantiseptice. n cazul decurgerii grave a pielonefritei n condiii de staionar, preparatele antibacteriene sunt prescrise ncontinuu n decurs de 4 sptmni, cu nlocuirea preparatului la fiecare 7-10 zile. Nitrofuranii posed un spectru larg de aciune, sunt activi fa de flora gram (+) i gram(-) (bacilii intestinali, proteia, stafilococii). Cea mai mare rspndire n practica pediatric a primit-o Furagina. n ultimul timp, n loc de Furagin se aplic preparatul nou nitrofuran Furamag, care are n componena sa sare de potasiu uor dizolvabil, furazidin i carbonat de magneziu, fapt care asigur un bioacces mai nalt a Furamagului n comparaie cu Furagina i o mai bun suportare, practic lipsesc efectele negative secundare. n cazul aplicrii Furamagului se observ o rezisten minimal a uropatogenilor de baz (E.coli, Enterococcus fecalis, Staphylococcus spp) i ea nu se schimb cu trecerea timpului. Preparatele acizilor nalidici (Nevigramon, Negram, Nalidix) influeneaz n principal asupra florei gram(-) (bacilii intestinali i kllebsiela), se prescriu 60 mg\g n zi copiilor mai mari de 2 ani. Nitroxolina (5-NOC) oxihenolina derivat, are o aciune bactericid asupra bacteriilor gram(+) i gram(-), este efectiv n lupta cu un ir de ciuperci (Candida), se prescriu 10 mg\g n zi (i pstreaz aciunea activ antibacterian numai 5 zile).
37

Acidul pipemidin (Palin i Pimidel) are o influen asupra bacteriilor gram(-) i stafilococi. Se prescrie reieind din proporia 0,4-0,8 gr n 24 ore. Acidul Oxolinic derivat (Gramurin), posed un spectru larg de aciune asupra microorganismelor gram(+) i gram(-). Terapia antioxidant se efectueaz peste 3-5 zile de la nceputul terapiei antibacteriene pe msura ncetinirii procesului microbului inflamator n esutul renal, pe parcursul a 3-4 sptmni: vitamina E 1-2 mg\g pe zi; Betacarotin (Vetoron) cte o capsul pentru fiecare an de via o dat n zi; Acid ascorbic (cu condiia lipsei oxaluriei). Preparatele membranostabilizatoare se prescriu la pielonefrit combinat cu tulburri metabolice: Vitamina B6 10-60 mg pe zi n prima jumtate a zilei; vitamina E 1-2 mg\g pe zi; vitamina A 3,44 % (Retinol) cte o capsul pentru fiecare an de via o dat n zi; Xidifon 2 % - 3 mg\g n zi; Dimefosfon 15 % - 10 mg\g n zi. Preparatele care mbuntesc microcirculaia rinichilor: Curantil 3-5 mg\g n zi; Trental 3-8 mg\g n zi; Eufilin 3-4 mg\g n zi. Terapia antisclerozant (Delagil) se efectueaz n cazul existenei semnelor sclerozrii parenhimei renale. Terapia infuzional se prescrie n perioada acut a pielonefritei cu intoxicaie pronunat. Terapia imunocorectiv la pielonefrite se prescrie dup cercetarea statutului imunal i interferonal, n cazul strilor hipoimunale se aplic urmtoarele preparate: Viferon, Levamizol, Imunal, T-activin, Cicloferon, Lizoim i Licopid. n cazul decurgerii recidive a pielonefritei se aplic uro-vacsum, care conine lizat bacterial liofilizat E.coli. un curs de 10 zile pe parcursul a 3 luni. Recomandri fa de aplicarea terapiei imunocorective n cazul pielonefritei la copii (Tebloeva L.T., Kirilov V.I.): - sugari; - forme grele de afectare a rinichilor (afeciuni puroidale, pe fundalul unei insuficiene poliorganice i defecte de dezvoltare); - pielonefrit la copiii care bolesc deseori de infecii respiratorii acute; - pielonefrit care apare la infecia mixt; - decurgerea ndelungat (mai mult de o lun) i recidiv a pielonefritei la copii cu disfuncia imunitii. Pentru prevenirea variantei cronice a procesului, n perioada de remisie se efectueaz terapia antirecidiv, n special n cazul pielonefritei secundare. Se recomand aplicarea cursurilor profilactice cu uroantiseptice, cte 10 zile fiecare lun n decursul a 3-4 luni. Acest curs include Furagin 6-8 mg\g n decurs de 2 sptmni, apoi 1\2 - 1\3 doz n decurs de 4-8 sptmni, Furamag 5 mg\g n decurs de 10 zile cu micorarea ulterioar a dozei, iar preparatele acidului pipemidin, acidului nalidix i 8-oxihinolin, se prescriu cte 10 zile pe lun pe parcursul a 3-4 luni, cu dozarea n dependen de vrst.
38

Fitoterapia se prescrie n perioada ameliorrii bolii. Se aplic ierburi cu efect antiinflamator, antiseptic i regenerator: ovz, frunze de merioare, muguri de mesteacn i preparate pe baz vegetal: Fitolizin, Canefron N i altele. n ultimul timp s-a recomandat pozitiv preparatul de natur vegetal a firmei Bionorica Canefron N care conine n componena sa rozmarin, fierea pmntului i altele. Preparatul posed o aciune antiinflamatorie, antiseptic i diuretic, este efectiv n cazul cristaluriei oxalurate, producnd efect asupra pH-ului urinei. Se prescrie un curs nu mai puin de 4 sptmni cte 10-25 picturi (n dependen de vrst) - 3 ori pe zi. Este prescris att n complex preparatele antibacteriene i uroantiseptice n faza activ, ct i monoterapie n perioada de remisie. DISPENSARIZAREA Bolnavii cu pielonefrit acut se afl la eviden n decurs de 5 ani i n cazul lipsei acutizrilor i remisiei stabile clinico-laboratorice sunt scoi de la eviden. Bolnavii cu pielonefrit cronic secundar nu se scot de la eviden, dar dup vrsta de 18ani se transmit la eviden n reeaua adulilor.

CISTIT CRONIC LA COPII

INTRODUCERE Bolile cronice inflamatorii ale seciunilor inferioare a sistemului urinar a femeilor sunt o problem medico-social actual n lumea contemporan. Legtura strns a acestor boli cu patologia cronic a sistemei reproductive feminine face ca cistitele i uretritele s devin periculoase nu numai pentru nsei femeile, dar i pentru viitorii copii ai acestora. Gradul de rspndire a infeciilor organelor sistemului urinar, potrivit diferitor autori, constituie de la 18 la 22 copii dintr-o mie de copii. Infecia organelor sistemului urinar reprezint o infecie a tuturor seciunilor sistemului urinar pielonefrita i a seciunilor inferioare ale sistemului urinar: cistit, uretrit, bacteriurie asimptomatic. Prin diagnosticul infecie a organelor sistemului urinar se subnelege infectarea organelor sistemului urinar fr indicaii asupra nivelului ei. Bacteriuria asimptomatic este tipic pentru decurgerea procesului inflamator-infecios, n partea inferioar a sistemului urinar, de cele mai multe ori la nou-nscui, care se manifest ca bacteriurie fr leucociturie i care decurge fr simptome. Cistit - boal inflamatorie a vezicii urinare. Se ntlnete la 60% din copiii care sufer de patologii nefro-urologice. n cazul cistitei acute sunt afectate predominant straturile mucoasei i submucoasei, n timp ce procesul inflamator cronic afecteaz i stratul muscular mai adnc. Un criteriu al desfurrii cronice a cistitei l reprezint fie nsui faptul
39

apariiei periodice a acutizrilor procesului inflamator n peretele vezicii urinare, fr luarea n consideraie a numrului acestora, fie 2 sau mai multe acutizri pe an. O inciden mai frecvent a cistitei se observ la fete i femei, dect n rndul brbailor, fapt care este legat de particularitile anatomo-fiziologice a organismului feminin. La aceasta contribuie, de asemenea, i prezena unor boli ginecologice nsoitoare, tulburri hormonale, imunologice i de cretere a organismului feminin. Cauzele dezvoltrii unor infecii cronice la copii trebuie s fie urmrite n prezena modificrilor structurale, morfologice i funcionale a vezicii urinare. nsmnarea bacterian reprezint doar o premis a dezvoltrii procesului cronic inflamator. Din pcate, la ziua de astzi medicii pediatri, nefrologii i urologii prefer o terapie antibacterian masiv i de lung durat, fapt care duce deseori la dezvoltarea reaciilor alergice, precum i influenarea dezvoltrii unei flore rezistente. ns deseori chiar o terapie complex adecvat nu este capabil de a rupe cercul vicios a procesului cronic recidiv. Particularitile structurale ale vezicii urinare la diferite categorii de vrst. Vezica urinar este un organ genital fr pereche, care ndeplinete funcia de rezervuar pentru urin i de evacuare a acesteia din organism prin uretre. . n copilrie structura VU are particularitile sale anatomo-fiziologice care sunt expuse n tabelul de mai jos. Particularittile anatomo-fiziologice ale structurii VU la copii: Membranele Particularitile VU structurale Mucoas Epiteliul de trecere este mai subire. Este mai puin fier n pereii VU Sumbmucoas esutul de legtur este bine evideniat i ocup cea mai mare parte a peretelui VU. Este bogat vascularizat. Lungimea poriunii intramurale a uretrului este mai mic. Muscular Dezvoltarea slab a membranei musculare. Fibrele musculare lungi sunt mai dezvoltate ca cele circulare. Particulariti fiziologice Este mai fraged mucoasa. Este redus aprarea anti-bacterian local. Predominarea proceselor inflamatorii difuze n pereii VU fa de cele locale. Premise pentru dezvoltarea refluxului vezico-ureter n cadrul proceselor inflamatorii a VU se dezvolt mai repede pierderea reflexului de reinere a urinei. Premise pentru
40

dezvoltarea refluxului vezico-ureter. n aa fel, n rezultatul particularitilor existente a structurii VU la copii este caracteristic: - mucoasa mai subire i mai fraged; - este redus aprarea antibacterian local; - predomin procesele inflamatorii difuze n pereii VU fat de cele locale; - dezvoltarea refluxului vezico-ureter; - pierderea reflexului de reinere a urinei n cadrul proceselor inflamatorii a VU. Factorii de risc ai dezvoltrii cistitelor cronice la copii. n prezent se consider c pentru cronicizarea procesului inflamator n VU sunt necesare urmtoare: 1. nsmnare microbian 2. tulburri ale funciei de barier a epiteliului membranei mucoasei a VU 3. tulburarea urodinamicii cilor urinare inferioare 4. tulburrile circulaiei sangvine n peretele VU i a bazinului mic. Pn la momentul de fa majoritatea cercettorilor recunosc c factorul de baz care genereaz inflamarea nespecific a VU sunt bacteriile. Cel mai des ntlnite sunt bacteriile florei gram(-). Un reprezentant tipic i mai des ntlnit a florei gram(-) este bacilul intestinal. El se ntlnete n intestinul subire i gros al omului sntos, dar n anumite condiii capt caliti patogene i poate fi cauza afectrii infecioase a cilor urinare. Structura etiologic a cistitelor conform datelor diferitor autori este urmtoarea: E.Coli de la 43 la 80 %, alt flor gram(-): Enterobacter (16,4 %), Proteus (9,4 %), Ps. Aeruginosa (7,2 %), nu se depisteaz microorganisme n 11-24 %. n anul 1976 a fost stabilit rolul adenoviruilor, precum i viruilor de grip, paragrip i herpes n etiologia cistitelor hemoragice la copii. Cu toate acestea, pn n prezent, aceast ntrebare este discutabil. Este cunoscut faptul c viruii au un efect toxic asupra vaselor stratului mucoasei i submucoasei VU, tulburnd astfel microcirculaia i reducnd nivelul aprrii locale. Toate cele enumerate contribuie la dezvoltarea ulterioar rapid a inflamaiei bacteriene a pereilor VU. O importan similar, pentru dezvoltarea ulterioar a infeciei bacteriene o are i flora oportunist (hlamida, micoplasme, ureaplasme), creia n ultimul timp i se acord atenie sporit la dezvoltarea proceselor inflamatorii recidive i rezistente la tratament. Dezvoltarea procesului inflamatoriu n vezic i n partea superioar a sistemului urinar, n general, este limitat de un ir de factori de protecie: factorul mecanic de protecie a membranei mucoasei VU; acesta nu este direct legat de tipul disfunciei neurogene a vezicii urinare; chimic. S.N.Kass, C.L. Parsons au constatat c epiteliul de tranziie al vezicii urinare acoper membrana mucopolisariatului glicozaminoglican; aceasta previne contactul bacteriilor duntoare cu uroepiteliul. n special, aceasta face dificil accesul microorganismelor la mucoasa tractului urinar. n afar de aceasta, membrana mucoas are un spirit activ fagocitar asupra bacteriilor. n
41

acelai timp, nsi urina are anumite proprieti antimicrobiene (reacie acid, osmolaritate ridicat, un coninut ridicat de uree i acizi organici). humoral. Cel mai studiat factor al proteciei humorale locale este IgA, componenta sa secretorie. IgA constituie 20% din numrul total de anticorpi. La copiii sugari poate fi determinat un nivel mai ridicat de IgA n urin. Prin urmare, ei sunt mai puin predispui la dezvoltarea infeciilor cilor urinare, dect acei copii care sunt hrnii artificial. Printre ali factori, de protecie local trebuie evideniai: lizotimul, -, -, interferonii. n literatur exist rapoarte privind reducerea acestor factori de imunitate local la bolnavii cu infecii ale organelor sistemului urinar. A fost artat c nivelul de IgA secretat dac la bolnav este prezent disfuncia neurogen a vezicii urinare. Schimbarea urodinamicii cilor inferioare urinare creeaz premisele pentru nclcarea factorului mecanic de protecie a membranei mucoase a cilor urinare, funcie care const n splarea microbilor mpreun cu fluxul de urin. O importan mare o are nu numai frecvena dar i volumul eliminrilor de urin. Astfel, copiilor de o vrst mic le este caracteristic din punct de vedere fiziologic golirea incomplet a vezicii urinare. nclcarea urodinamicii cilor urinare inferioare poate avea loc n cazul bolilor congenitale sau dobndite ale sistemului uro-genital. nclcri ale urodinamicii pot aprea din cauza barierelor mecanice (obstrucie intravezical), care pot fi nlturate prin intervenia chirurgical, sau a barierelor funcionale (disfuncia neurogen a cilor urinare). n literatura de specialitate este discutat ntrebarea care anume tip de nclcri ale urodinamicii cilor urinare (hipo-sau hiper-reflexie) duce la transformarea cronic a procesului inflamator, precum i ntrebarea cum sunt legate decurgerea procesului inflamator i schimbarea tipului de nclcri ale urodinamicii cilor urinare. Dup autorul Iatk P.K. (1990), n 70-80% din cazuri cistita la copii se dezvolt pe fundalul disfunciei de tip hiperreflector a vezicii urinare. Disfuncia cilor urinare duce la nclcri funcional-obstructive ale urodinamicii, ceea ce la rndul su, creeaz condiiile pentru infectarea genital a cilor urinare. n rezultat, factorii menionai mai sus duc la apariia i transformarea n bal cronic a cistitei la copii. n cazul cistitei cronice combinate cu disfuncia cilor urinare apar schimbri structurale n pereii cilor urinare care contribuie la apariia tulburrilor funciei de nchidere a segmentului vezico-ureter, apariia refluxului vezico-ureter ,rspndirea procesului inflamator n cile urinare superioare, dezvoltarea i decurgerea grav a pielonefritei. Clasificarea cistitelor cronice la copii Nu exist o clasificare unic general acceptat a cistitei la copii. Cea mai reuit dup prerea noastr este clasificarea cistitelor propus de Liulico A.V. Dup form Dup Dup caracterul Dup Dup existena decurgere modificrii rspndire complicaiilor mucoasei Primar Acut Cataral De focar: Fr complicaii Secundar Cronic: Buloas - a gtului VU Cu complicaii: - reflux vezicolatent, Granular - trigonit.
42

recidiv

Bulo-fibroas Hemoragic Flegmonoz Gangrenoz Necrotic Incrustat Interstiial Polipoas

Difuz

ureter - pielonefrit - stenoza uretrei scleroza gtului VU - uretrit - paracestit - peritonit

La momentul de fa majoritatea urologilor disting la copii urmtoarele tipuri de cistit: Cataral Buloas Granular Bulo-fibroas Hemoragic. n perioada remisiei bolii, cistita poate decurge clinic fr plngeri subiective i poate fi depistat ntmpltor prin endoscopie. Cel mai des ntlnit n practica pediatric printre cistitele cronice sunt: cataral, buloas, granular modificri a membranei mucoase. Verificarea tipului morfologic a cistitei cronice la copii este foarte important deoarece ea determin tipul terapiei locale. n cazul cistitei cronice la copii, modificrile morfologice cel mai des evideniate au loc n triunghiul vezicular i n gtul VU, care au o importan funcional considerabil. De regul, sunt afectate toate straturile peretelui VU. n rezultat, peretele VU se ngroa, pierde elasticitatea sa, volumul VU scade corespunztor. La etapele timpurii de dezvoltare a procesului inflamator-cronic a VU se observ infiltraia, descuamarea stratului epitelial, edemare i infiltrarea esutului de legtur. Membrana mucoas se ngroa i se face mai moale, apar granulaii din care curge snge. Modificrile morfologice n cazul cistitelor cronice catarale i buloase se caracterizeaz printr-un edem al propriului strat al membranei mucoase i submucoase cu infiltraie limfoido-celular de focar i difuz. Cistita granular se caracterizeaz prin existena granulelor, care reprezint ngrmdiri de celule limfoido-gistiocitale i plasmatice. n cazul cistitei interstiiale n straturile mucoasei i celei musculare au loc fibroze evideniate i infiltraie limfoid. Are loc ncreirea pereilor VU i micorarea lor n volum. Particularitile decurgerii clinice a cistitelor cronice la copii. Cistita cronic este cea mai frecvent n rndurile fetielor de la 6 pn la 15 ani. Dup decurgerea cistitelor cronice pot fi evideniate decurgere recidiv, avnd dou perioade acutizare i remisie, precum i decurgere latent.

43

Decurgerea recidiv. n perioada de acutizare tabloul clinic este asemntor cu cel al cistitei acute. Procesul inflamator n cazul acutizrii cistitei cronice are de regul un caracter local, iar modificri ale strii generale nu au loc. Bolnavii se plng n special de disurie. Disuria se manifest prin: urinri dese i dureroase, sentiment de deertare incomplet a VU dup urinare, nereinerea urinei n timpul rsului, nereinerea urinei n timpul somnului. n afar de aceasta la fetie sunt posibile dureri n partea de jos a abdomenului i de-a lungul uretrei n timpul urinrii. n cazul decurgerii persistente a cistitei nsoit de boli stabile deasupra osului pubian, care dispar la golirea VU, este necesar de a contientiza faptul unei eventuale dezvoltri la pacientul dat a cistitei interstiiale. n perioada de remisie a bolii, cistita nu se manifest clinic. ns, chiar n lipsa plngerilor din partea pacientului i lipsa modificrilor n analiza urinei, la examenul endoscopic pot fi scoase n evident modificri ale membranei mucoase ale VU, caracteristice pentru cistitele cronice. n cazul decurgerii latente, cistita cronic nu are simptome observate de pacient i poate fi depistat ntmpltor n cazul spitalizrii. Unicul semn n acest caz este leucocituria persistent conform datelor analizei urinei. Deseori, la bolnavii cu cistit cronic au loc nclcri funcionale ale organelor tractului gastro-intestinal (deseori invazii helmintice). Toate acestea pot contribui la meninerea procesului inflamator cronic n VU. La fetiele care au cistit cronic se ntlnesc deseori i vulvite i vulvovaginite, ceea ce contribuie la nmulirea florei patogene gram(-) i reinfectarea VU pe cale genital. Sindromul urinar. Un semn de laborator important (iar n cazul decurgerii latente - unicul) l constituie modificrile n analiza urinei. Sindromul urinar n cazul cistitelor cronice este reprezentat de: Hematurie - este mai mult caracteristic pentru cistitele acute. n cazul decurgerii cronice a cistitei hematuria de regul este minimal. Intensificarea (sau apariia) se observ la nceputul perioadei de acutizare. O hematurie ndelungat i persistent este caracteristic pentru cistita interstiial. Leucocituria este un semn indispensabil al cistitelor cronice. Ea poate varia de la minimal pn la piurie. Este unul din indicii de baz clinicolaboratorici a decurgerii cistitelor cronice la copii. Bacteriuria - poate fi fixat dup datele analizei generale a sngelui, ns pentru aprecierea ei este absolut necesar nsmnarea urinei n flor cu determinarea sensibilitii la preparatele antibacteriene. Depistarea bacteriuriei dup datele analizei generale a sngelui poate mrturisi despre existena la bolnav a unei vulvite sau vulvovaginite conexe. Diagnostica cistitelor cronice la copii. Datele clinico-anamnestice - se ia n consideraie frecvena urinrilor i existena durerii n timpul urinrii, solicitrile imperative, neinerea i nereinerea urinei. Planul examinrii copiilor cu suspecii asupra infectrii organelor sistemului urinar. Metodele examinrii laboratorice:
44

1. Analiza general a sngelui. Nu sunt caracteristice modificri n snge la bolnavii cu cistit cronic. Analiza se efectueaz n scopul diagnosticrii difereniale a infeciilor poriunilor superioare ale organelor sistemului urinar (pielonefrit). 2. Analiza general a urinei. Pentru evidenierea i determinarea caracterului sindromului urinar (leucociturie, microhematurie, bacteriurie). 3. Analiza urinei dup Neciporenco. Are ca scop aprecierea mrimii sindromului urinar (leucociturie, hematurie). Determinarea pH-ului urinei. 4. Analiza biomecanic a urinei. Modificarea excreiei srurilor de calciu cu urina la bolnavii cu cistit cronic, de regul este secundar, dar cristaluria evideniat polivalent contribuie la susinerea procesului inflamator a VU. 5. Investigarea capacitii anticristalizare a urinei. 6. Analiza urinei dup Zimnikii. Aprecierea funciei concentratoare i de eliminare a rinichilor care poate fi schimbat n cazul unei pielonefrite alturate, refluxului vezico - ureteral, refluxului nefropatic. 7. nsmnarea urinei la flor cu determinarea sensibilitii. 8. Ritmul urinrilor n perioada de 3 zile. Determinarea tipului disfunciei neurogene a VU. Cercetarea se efectueaz n decurs de 3 zile la rnd la un regim obinuit al consumului de lichide la copil i urinare liber. Se fixeaz frecvena urinrilor, volumul urinei eliminate la fiecare urinare, existena elementelor desureice (nereinerea urinei n timpul rsului, enurez, strecurarea urinei). Indicii normali ai urinrilor libere la copiii de diferite vrste Vrsta* Frecvena Volumul unei urinri (ml) urinrilor n zi Minimal Maximal 5-10 ani 7-9 70,0-80,0 170,0-180,0 (250,0) 10-15 ani 5-6 100,0-120,0 220,0-250,0 (350,0) Mai mari de 15 ani 3-5 150,0 300,0-350,0 (600) * Cercetarea se efectueaz la copiii cu urinri contiente, adic mai mari de 5 ani Metodele instrumentale de cercetare 1. Ultrasonografia rinichilor i VU cu micie Permite aprecierea volumului VU, existena rmiilor de urin, ngrmdiri de sruri n VU, grosimea pereilor VU, depistarea semnelor indirecte a refluxului vezico-ureter. USG (ultrasonografia) organelor abdomenului se efectueaz n scopul diagnosticrii unei patologii conexe a tractului gastro-intestinal. 2. Investigarea funcional a VU (urofloumetria, cistometria direct i rectomanometria). n perioada acut nu se efectueaz. Este necesar
45

pentru excluderea disfunciei neurogene a VU ca factor de formare i dezvoltare progresiv a cistitei cronice. Datele cercetrii permit de a concretiza parametrii hidrodinamici ca: tensiunea intravezicular, viteza total a fluxului, tensiunea i puterea jetului de ud. 3. Cistoscopia. Endoscopia VU permite aprecierea gradului i caracterului afectrii mucoasei (vezi tabelul de mai jos), precum i starea orificiilor ureterelor. Este o metod principal de diagnosticare a cistitei cronice. Aceast investigare trebuie efectuat n perioada ameliorrii procesului inflamator, sau n perioada remisiei. Copiilor de vrst fraged i bieilor, cistoscopia le este efectuat sub anestezie. Tabloul endoscopic al cistitei cronice difuze (Aiazbekov A.E., 1989) Cataral (34,6%) Buloas (49,1%) Granular Semne (16,3%)
1. Mediul VU 2. Membrana mucoas Transparent edemic, injectarea vaselor i existena nodurilor mici, perei trabeculari. Este mai larg gtul VU. tulbure, fulgi fibroi unitari edemic, hiperemia pronunat. Umflturi sub form de bule unitare i multiple de diferite mrimi n regiunea triunghiului, gtului, fundului i a pereilor laterali ai VU. transparent ntunecat, fr luciu. n regiunea triunghiului, a gtului, fundului i a pereilor laterali ai VU se observ umflturi sub form de granule unitare i multiple

4. Metodele roentgenologice de cercetare (conform indicaiilor): Cistografia micionist. Permite de a evalua starea anatomofuncional a cilor urinare inferioare i a exclude refluxul vezicoureteral. Nu exist simptome cistografice veridice a cistitei. Semnele indirecte ale cistitei cronice: trabecularitate, conture tirbite, schimbarea formei cilor urinare. Aceste semne pot fi ntlnite i n cazul nclcrii urodinamicii cilor urinare. Se efectueaz la toi bolnavii suspeci de cistit cronic. Urografia excretoare. Se efectueaz la prescriere pentru excluderea viciilor i anomaliilor n dezvoltarea organelor sistemului urinar, lrgirea sistemului calice-bazinet. n aa fel, criteriile de diagnosticare ale cistitei cronice sunt: - datele clinice: elemente disurice, dureri la urinare fr tulburarea strii generale; - sindromul urinar: leucocituria, bacteriuria, microhematuria, Evidenierea tipului de microorganisme patogene obligatorii sau patogene condiionate la nsmnarea urinei; - nclcarea ritmului normal a urinrilor libere: modificarea frecvenei i volumului urinrilor libere; - datele metodelor instrumentale de cercetare: modificri caracteristice ale mucoasei VU, depistate prin cistoscopie; ngroarea pereilor VU i evidenierea sedimentelor la USG;
46

Diagnosticarea difereniat a cistitelor cronice la copii. Diagnosticarea difereniat trebuie efectuat la sindromul disuric i sindromul urinar. Sindromul disuric este caracteristic pentru bolnavii cu: o Disfuncia neurogen a VU; o Nefropatie dismetabolic, care decurge cu cristalurie polivalent evideniat; o Vulvovaginit cronic, uretrit. n acele situaii n care tabloul clinic nu este clar i sindromul principal este cel urinar (leucociturie, mai rar microhematurie i microproteinurie) este necesar de a exclude: o pielonefrita i o nefrita tubulointerstiial. n cazul unui sindrom evideniat al durerii abdominale, care la copii se ntlnete rar i este caracteristic pentru cistita interstiial, este necesar de a exclude o apendicita i o paraproctitul. La aceste maladii este posibil tabloul cistitei reactive cu modificri minimale n analiza urinei. Foarte rar (ndeosebi la macrohematurie) diagnoza difereniat se efectueaz asupra anomaliilor vasculare i tumorii VU. Anumite dificulti prezint efectuarea diagnozei difereniate a cistitei cronice cu pielonefrita. Clinic, n cazul unei cistite fr complicaii, lipsete febra, bolile n zona lombar, simptomele intoxicrii i tulburarea funciei canaliculelor. Nu trezete ndoial c cea mai informativ metod de diagnosticare este cercetarea cistoscopic. ns este necesar de reinut c aceast metod nu trebuie efectuat n perioada acut a bolii. n afar de aceasta, efectuarea acestei investigaii este nsoit deseori de acutizarea cistitei cronice. n legtur cu aceasta exist un ir de metode laboratorice de examinare a urinei, care permit de a diferenia afectarea organelor superioare i inferioare a seciunilor sistemului urinar n orice perioad a bolii (tabelul de mai jos).
Investigarea Testul la detectarea n urin a bacteriilor acoperite de anticorpi (Simulis, 1983). Testul la microalbumine (Nejdanova M.V., 2005). Testul la 2-microglobulin n urin Microscopia urinei proaspete n scopul determinrii eritrocitelor dismorfice (la hematurie) Cercetarea viabilitii fermenilor urinei Pielonefrit Cistit cronic Pozitiv (depistarea a cel puin 2 x Negativ bacterii specifice strlucitoare la examinarea a 20 p/z) Microalbumineria redus sau Negativ pronunat Nivel Nivel normal 50-80 % eritrocite dismorfice Mai puin de 50 % este

Viabilitatea ridicat lactodehidrogenaz, Viabilitatea redus fosfataz alcalin, -glutamiltransferaz

47

n aa fel diagnoza difereniat a cistitei cronice se efectueaz dup sindromul disuric i cel urinar. O complexitate i importan deosebit prezint diagnosticarea difereniat de pielonefrit, deoarece de aceasta depinde strategia i tactica terapiei ulterioare. Terapia cistitelor cronice. Tratamentul cistitei cronice direcionat la nlturarea cauzei principale a maladiei, este complex, individual i de durat. Sarcinile de baz ale tratamentului sunt: - cuparea procesului infecios; - restabilirea integritii membranei mucoase; - normalizarea factorilor locali de protecie; - terapia disfunciei neurogene a VU (la depistarea acesteia). Aceste sarcini se realizeaz prin urmtoarele tipuri de terapii: - medicamentoase; - terapie local (instilarea i splarea VU); - fizioterapie. Numai o abordare complex i consecutiv a terapiei cistitei cronice la copii este o garanie a unei eficaciti nalte a tratamentului. Terapia antibacterial n cazul acutizrii cistitei cronice se efectueaz la fel ca i n cazul cistitei acute, pn la normalizarea total a analizelor urinei i dispariia bacteriuriei. Alegerea antibioticului se bazeaz pe datele investigaiei microbiologice a urinei i sensibilitatea bacteriilor la preparat. ns uneori n cazul elementelor disurice pronunate la momentul acutizrii cistitei cronice, este necesar de a prescrie terapia antibacterian empiric pn la primirea datelor microbiologice de investigare a urinei. n cazul cistitei este binevenit utilizarea preparatelor antimicrobiene orale, care se elimin prioritar prin rinichi i care creeaz o concentraie maximal n urin. Alegerea preparatelor antibacteriene este determinat de gravitatea strii bolnavului, vrsta sa i caracterul decurgerii cistitei. Medicamente principale pentru cistite acute la copii i vrstnici se recomand urmtoarele preparate:
Preparate pentru copii Amoxiilin (clavulant) Cefalosporine orale de generaia a 2-a i a 3-a Co-trimoxazol Acid nalidic Nitrofurantoin Fosfomiin trometamol Pentru maturi Amoxiilin (clavulant) Norfloxain Co-trimoxazol Nitrofurantoin

Pentru tratamentul cistitei acute fr complicaii este folosit un preparat efectiv Monural (fosfomitin trometamol, firma Zambon, Italia), care are o aciune bactericid practic asupra tuturor bacteriilor gram(-) (inclusiv pseudomonas aerugenosa) i gram(+), stafilococului (auriu, epidermal) i streptococului (saprofit, fecal). Aciunea antibacterian a Monuralului este determinat de proprietatea lui de a inhiba etapele anterioare de sintez a celulelor
48

bacteriane prin intermediul blocrii fermentului piruvattransferazei. Fa de acest preparat nu poate fi aplicat rezistena ncruciat, ceea ce mpiedic formarea tulpinilor rezistente de bacterii. Formele active ale preparatului sunt eliminate o dat cu urina. O particularitate a preparatului sunt proprietile lui antiadezive, care mpiedic alipirea bacteriilor de epiteliu, ceea ce duce la sanarea membranei mucoase. Monuralul este eliminat pe calea filtrrii glomerulare i se pstreaz pentru o perioad ndelungat n cile urinare inferioare. Eficiena nalt a Monuralului se manifest i fa de bacteriile care produc beta-lactamaze. Potrivit cercetrilor , toi ceilali uropatogeni (E.coli, K.pneumoniae, Enterococcus spp., Staphylococcus spp.) sunt sensibili la fel fa de fosfomiin. A fost observat o rezisten mic doar la Proteus spp. (6%) i Enterobacter spp. (6,1 %). Aproximativ la 20 % din bolnavii cu cistit cronic sunt observate asocieri de bacterii, mai des bacilul intestinal i enterococ. n timpul bolii poate avea loc schimbarea agentului care a provocat procesul inflamator, ceea ce duce n rezultat la apariia formelor de microorganisme polirezistente. Acest fapt este deosebit de periculos n cazul folosirii fr control i nesistemic a preparatelor antibacteriene. n cazul cistitelor cronice, pentru profilactica recidivrii procesului microbian-inflamator, i dup cursul de baz de 7 zile n care au fost primite preparate antimicrobiene, este raional de utilizat pentru o perioad ndelungat uroantiseptice din gama nitrofuranic (furaghin, palin), n doza corespunztoare (1/4 1/2 din doza zilnic n dependen de vrst, pentru o perioad de 2-4 sptmni o dat pe noapte). Alegerea preparatului trebuie efectuat n concordant cu rezultatele nsmnrii. n practica pentru copii este mai indicat aplicarea furaginului sau furamagului (Olain-farm, Lituania), care n comparaie cu furaginul dispune de o mai mare accesibilitate biologic i este mai suportabil. n cazurile depistrii infeciilor mixte, a micoplasmelor, uroplasmelor sau hlamidiilor sunt folosii macrolizi. Terapia intravezicular (terapia instilrii). n calitate de terapie local a cistitei cronice este aplicat spltura VU i instilarea. Procedura de spltur a VU se deosebete de procedura instilrii prin aceea c n cazul splturii are loc introducerea substanei medicamentoase n VU cu eliminarea rapid a acesteia. n cazul instilrii substana medicamentoas este lsat n VU pentru cteva ore, fiind eliminat o dat cu urinarea liber. Fa de copii este mai des aplicat instilarea VU, deoarece spltura VU provoac senzaii neplcute. Realizarea instilrii. Instilarea este efectuat dup urinare, cel mai adesea dimineaa. Este efectuat cateterizarea VU, eliminarea integral a urinei i introducerea prin cateter a substanei medicamentoase. Volumul lichidului instilat de regul nu depete 20-40 ml i depinde de vrsta copilului i tipul disfunciei neurogene a VU. Dup aceast procedur copilul trebuie s stea culcat timp de o or, cu partea de la picioare a patului puin ridicat (15-20) i s nu se urineze 2 ore (sau cel puin 40 minute). Durata optimal a cursului de terapie intravezicular trebuie s conin 10-14 proceduri. Pentru cuparea complet a procesului inflamator la nivelul mucoasei
49

VU sunt necesare de regul 3-4 cursuri de lecuire cu un interval de 2-3 luni. n primul rnd, aceasta se datoreaz faptului c o parte a agentului care a provocat infecia se gsete n stratul submucos i nu poate fi eliminat integral n rezultatul unui singur curs de lecuire. n al doilea rnd, este necesar de a realiza nu doar nlturarea microorganismelor patogene din VU, ci i refacerea total a membranei mucoase deteriorate i a sistemului local de protecie imunologic. n caz contrar, este posibil recidivarea procesului cronic inflamator. Peste o lun dup finisarea ultimului curs de instilare este efectuat cistoscopia de prob, i, n dependen de rezultatele acesteia, cistografia de prob. Preparatele utilizate pentru terapia intravezicular. ntruct scopul terapiei intraveziculare a cistitei cronice l constituie nu doar nlturarea mecanic din VU a produselor inflamrii (puroi i esuturi necrotice, sruri), ci i aciunea local asupra suprafeei deteriorate a membranei mucoase, substana ideal pentru instilarea VU ar trebui s posede urmtoarele caliti: - Antibacterial - De refacere - Imunomodulatoare (este necesar de a reface stratul afectat al membranei mucoase a VU i de a ridica nivelul proteciei imunale locale, de exemplu lizotim, sIgA). Mai mult ca att, nu ar trebui s fie absorbit din VU, s posede o toxicitate minimal, precum i s fie eliminat cu uurin din VU printr-o urinare liber. Introducerea substanei medicamentoase n VU nu trebuie s produc sentimente neplcute (mai ales la copii). n timpul de fa se consider c n cadrul terapiei cistitei cronice preparatele de cateterizare ar trebui folosite dup aplicarea substanelor antibiotice, fiind luat n considerare sensibilitatea florei fa de aceste preparate (acestea pot fi soluia de dioxidin de 1%, soluia apoas de clorghexidin de 0,02%, etc.). n anul 1985 S.N. Esmuhanbetov a recomandat de a efectua 4-5 instilri de antibiotice la copii. n cazul cistitei granulare trebuie s se efectueze instilri de soluie de colargol de 2%, soluie de azotat de argint de 0,1 %, etc. n cazul cistitelor cronice buloas granular i buloaso-fibrinoz sunt recomandate instilri de soluie de azotat de argint n doze ascendente (1:20000, 1:10000, 1:5000, 1:1000, 1:500) i mai departe n aceeai concentraie pn la 10-15 zile. n prezent exist date despre rezultatele pozitive nregistrate dup includerea n terapia cistitelor cronice a preparatului enterosghel-past. O alt direcie n terapia cistitelor cronice la copii este aplicarea local a imunomodulatorilor. Reieind din particularitile demonstrate de insuficien a sistemului de imunitate al pereilor VU la copii, este important de a influena nu numai asupra verigii celulare i gumorale a proteciei imunale sistemice, ci i asupra membranei afectate a vezicii urinare. Au efect asupra copiilor aa preparate ca tomitid, ghepon, prostaglandin E, roncoleichin. Fizioterapia n tratamentul cistitelor cronice. O parte important i indispensabil din terapia complex a cistitei cronice o reprezint tratamentul fizioterapeutic. Metodele acestui tratament pot fi folosite
50

att n perioada de acutizare a cistitei cronice i n perioada de remisie (fonoforez de preparate medicamentoase aplicate pe zona vezicii urinare). Se recomand de a efectua fizioterapia n paralel cu instilarea VU. Pentru cptarea unui efect de durat n tratarea cistitelor cronice este necesar de asemenea de a efectua corecia tulburrilor urodinamicii cilor urinare depistate, a nclcrilor metabolice. Controlul dispanser al copiilor cu cistit cronic. Dup efectuarea a 3-4 cursuri de instilare a VU i cptarea unui efect clinic constant (lipsa plngerilor, analize ale urinei n norm), n cadrul spitalizrii planificate este efectuat cistoscopia de prob. n cazul cnd nu se detecteaz schimbri ale membranei mucoase a VU copilul este externat, fiind n continuare sub observaia medicilor la locul de trai timp de un an. Pe parcursul acestui an copilul se va afla sub observaia medicului pediatru de sector. Totodat, va fi nevoie de efectuat analizele generale ale urinei o dat n lun i n cazul maladiilor concomitente . n cazul prezentei la copil a tulburrilor de urodinamic a cilor urinare, vor fi efectuate consultaii ale neuropatologului i urologului ndat dup externare i peste 2-3 luni. n timpul spitalizrii repetate a copilului peste un an este hotrt ntrebarea despre scoaterea acestuia de sub observaia dispanser de comun acord cu neuropatologul i urologul. Criteriile de nsntoire n cazul cistitei cronice: lipsa plngerilor i analize ale urinei n norm pe parcursul unui an de observri, nedetectarea schimbrilor inflamatorii ale membranei mucoase a VU n rezultatul cistoscopiei de prob. Profilaxia cistitelor cronice la copii. Profilaxia include un ir larg de activiti ndreptate spre prentmpinarea i tratarea la timp a urmtoarelor stri: Uropatii congenitale Disfuncii neurogene ale vezicii urinare Nefropatii dismetabolice Boli inflamatorii ale organelor genitale externe la fete (vulvite i vulvovaginite, sinehii ale buzelor genitale mici) Tulburri funcionale ale organelor tractului gastro-intestinal (sindromul intestinului iritat, disbacterioz intestinal secundar) Invazii de helmini Boli infecioase acute. Toate aceste stri contribuie la apariia i meninerea procesului inflamator n VU. Totodat, este necesar de a acorda o atenie mare activitilor ndreptate spre consolidarea forelor de protecie a organismului, procedurilor de clire, respectarea igienei personale. BIBLIOGRAFIE
51

1. Sheldon, C.A., and Churchill, B.M. Guest editors. The Pediatric Clinics of North America. Pediatric Urology. WB Saunders Company, 2001; 48 (6). 2. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infection. Clinical Practice Guidelines of the American Academy of Pediatrics. A Compendium of Evidence-Based Research for Pediatric Practice, American Academy of Pediatrics Eds., 1999. 3. Chang, S.L., and Shortliffe, L.D. Pediatric Urinary Tract Infections. Pediatr Clin N Am, 2006; 53: 379-400. 4. Ginsburg, C.M., and McCraken, G.H. Jr. Urinary tract infections in young infants. Pediatrics, 1982; 69:409-412. 5. Wiswell, T.E., Smith, F.R., and Bass, J.W. Decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics, 1985; 75: 901-903. 6. Wiswell, T.E., and Roscelli, J.D. Corroborative evidence for the decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics, 1986; 78: 96-99. 7. Wiswell, T.E., and Hachey, W.E. Urinary tract infections and the uncircumcised state: an update. Clin Pediatr, 1993; 32: 130-134. 8. Craig, J.C., Knight, J.F., Sureshjumar, P., et al. Effect of circumcision on incidence of urinary tract infections in preschool boys. J Pediatr, 1996; 128: 23-27. 9. Winter, A.L., Hardy, B.E., Alton, D.J., et al. Acquired renal scars in children. J Urol, 1983; 129: 1190-1194. 10. Smellie, J.M., Poulton, A., and Prescod, N.P. Retrospective study of children with renal scarring associated with reflux and urinary infection. Br Med J, 1994; 308: 1193-1196. 11. Jodal, U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am, 1987; 1: 713-729. 12. American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infection. Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics, 1999; 103: 843-852. 13. Martinell, J., Hansson, S., Claesson, I., et al. Detection of urographic scars in girls with pyelonephritis followed for 13-38 years. Pediatr Nephrol, 2000; 14(10-11): 1006-1010. 14. Alper, B.S., and Curry, S.H. Urinary Tract Infection in Children. Am Family Physician, 2005; 72(12): 2483-2487. 15. Kanellopoulos, T.A., Salakos, C., Spiliopoulou, I., et al. First urinary tract infection in neonates, infants and young children: a comparative study. Pediatr Nephrol, 2006; 21(8): 1131-1137. 16. Bagga, A. Urinary tract infections: evaluation and treatment. Indian J Pediatr, 2001; 68 Suppl 3: S40-S45. 17. Handel, L.N., and Caldamone, A.A. Urinary tract infections in the pediatric population. J Med Liban, 2004; 52(4): 194-201. 18. Hoberman, A., Chao, H.P., Keller, D.M., et al. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. J Pediatr, 1993; 123: 17-23. 19. Shaw, K.N., Gorelick, M., McGowan, K.L., et al. Prevalence of uri urinary tract infection in febrile young children in the emergency department. Pediatrics, 1998; 102: e16 20. Lin, D.S., Huang, S.H., Lin, C.C., et al. Urinary tract infection in febrile infants younger than right weeks of age. Pediatrics, 2000; 105: e20. 21. Hoberman, A., and Wald, E.R. Urinary tract infection in young febrile children. Pediatr Infect Dis J, 1997; 16(1): 11-17. 22. Gorelick, M., and Shaw, K.N. Clinical decisions rule to identify febrile young girls at risk for urinary tract infection. Arch Pediatr Adolesc Med, 2000; 154: 386-390.

52

23. Zorc, J.J., Levine, D.A., Platt, S.L., et al. Clinical and Demographic Factors Associated with Urinary Tract Infection in Young Febrile Infants. Pediatrics, 2005; 116(3): 644648. 24. Gorelick, M., and Shaw, K.N. Screening tests for urinary tract infection in children: a meta-analysis. Pediatrics, 1999; 104(5): e54. 25. Hoberman, A., Wald, E.R., Reynolds, E.A., et al. Pyuria and bacteriuria in urine specimens obtained by catheter from young children with fever. J Pediatr, 1994; 124(4): 513-519. 26. Bulloch, B., Bausher, J.K., Pomerantz, W.I., et al. Can urine clarity exclude the diagnosis of urinary tract infection? Pediatrics, 2000; 106: e60. 27. Rawal, K., Senguttuvan, P., Morris, M., et al. Significance of crystal clear urine. Lancet, 1990; 335: 1228. 28. Tremblay, S., and Labbe, J. Crystal-clear urine and infection. Lancet, 1994; 343: 479480. 29. Lohr, J.A., Portilla, M.G., Geuder, T.G., et al. Making a presumptive diagnosis of urinary tract infection by using a urinalysis performed in an on-site laboratory. J Pediatr, 1993; 122: 22-25. 30. Wigglinkhuisen, J., Maytham, D., and Hanslo, D.H. Dipstick screening for urinary tract infection. S Afr Med J, 1988; 74: 224-228. 31. Bachur, R., and Harper, M.B. Reliability of the urinalysis for predicting urinary tract infections in young febrile children. Arch Pediatr Adolesc Med, 2001; 155(1): 60-65. 32. Leong, Y.Y., and Tan, K.W. Bladder aspiration for diagnosis of urinary tract infection in infants and young children. J Singapore Paediatr Soc, 1976; 18: 43-47. 33. Sorensen, K., Lose, G., and Nathan, E. Urinary tract infection and diurnal incontinence in girls. Eur J Pediatr, 1988: 148: 146-147. 34. Shannon, F., Sepp, E., and Rose, G. The diagnosis of bacteriuria by bladder puncture in infancy and childhood. Aust Paediatr J, 1969; 5: 97-100. 35. Liaw, L.C., Nayar, D.M., Pedler, S.J., and Coulthard, M.G. Home collection of urine for culture from infants by three methods survey of parents preferences and bacterial contamination rates. BMJ, 2000; 320: 1312-1313. 36. Pryles, C.V., Atkin, M.D., Morse, T.S., and Welch, K.J. Comparative bacteriologic study of urine obtained from children by percutaneous suprapubic aspiration of the bladder and by catheter. Pediatrics, 1959; 24: 983-991. 37. Djojohadipringgo, S., Abdul Hamid, R.H., Thahir, S., et al. Bladder puncture in newborns a bacteriological study. Paediatr Indonesia, 1976; 16: 527-534. 38. Lohr, J.A., Downs, S.M., Dudley, S., et al. Hospital-acquired urinary tract infections in the pediatric patient: A prospective study. Pediatr Infect Dis J, 1994; 13: 8-12. 39. Zorc, J.J., Kiddoo, D.A., and Shaw, K.N. Diagnosis and Management of Pediatric Urinary Tract Infections. Clin Microbiol Rev, 2005; 18(2): 417-422. 40. Ransley, P.G., and Risdon, R. Reflux and renal scarring. Br J Radiol, 1978; 51:1. 41. Savage, D.C., Howie, G., Adler, K., et al. Controlled trial of therapy in covert bacteriuria of childhood. Lancet, 1975; 1: 358-361. 42. Hellerstein, S. Recurrent urinary tract infections in children. Pediatr Infect Dis, 1997; 1: 271-281. 43. Hutch, J.A., The ureterovesical junction. University of California Press, Berkeley, California, 1958. 44. Hodson, C.J., and Edwards, D. Chronic pyelonephritis and vesico-ureteric reflex. Clin Radiol, 1960; 11: 219-231. 45. Zamir, G., Sakran, W., Horowitz, Z., et al. Urinary tract infection: is there a need for routine renal ultrasonography? Arch Dis Child, 2004; 89: 466-468. 46. Dick, P.T., and Feldman, W. Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract infections: a systematic overview. J Pediatr, 1996; 128: 15-22. 53

47. Dick, P.T. Annual Meeting of Canadian Pediatric Society, June 12-16, 2002. Pediatric Notes, 2002; 26(27): 105. 48. Hoberman, A., Charron, M., Hickey, R.W., et al. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med, 2003; 348: 195-202. 49. Smellie, J.M., Prescod, N.P., Shaw, P.J., et al. Childhood reflux and urinary infection: a follow-up of 10-41 years in 226 adults. Pediatr Nephrol, 1998; 12: 727-736. 50. Jacobson, S.H., Eklof, O., Eriksson, C.G., et al. Development of hypertension and uraemia after pyelonephritis in childhood 27 year follow up. BMJ, 1989; 299: 703-706. 51. McKerrow, W., Davidson-Lamb, N., and Jones, P.F. Urinary tract infection in children. Br Med J, 1984; 289: 299-303. 52. Polito, C., Rambaldi, P.F., La Manna, A., et al. Enhanced detection of vesicoureteric reflux with isotopic cystography. Pediatr Nephrol, 2000; 14: 827-830. 53. Mahant, S., To, T., and Friedman, J. Timing of voiding cystourethrogram in the investigation of urinary tract infections in children. J Pediatr, 2001; 139: 568-571. 54. UTI Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline for medical management of first urinary tract infection in children 12 years of age or less, http://www.cincinnatichildrens.org/svc/dept-div/health-policy/evbased/uti.htm, Guideline 7, pages 1-23, November, 2006. 55. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children - diagnosis, treatment and long-term management, August 2007. 56. Ransley PG, Risdon RA. The pathogenesis of reflux nephropathy. Contrib Nephrol 1979;16:90-7. 57. American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infections. Practice parameters: The diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infections in febrile infants and young children. Pediatrics 1999;103:843-52. 58. Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin North Am 2006;53:379-400. 59. Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and management of pediatric urinary tract infections. Clin Microbiol Rev 2005;18:417-22. 60. Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, Baskin M, Charron M, Majd M, et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999;104:79-86. 61. Baker PC, Nelson DS, Schunk JE. The addition of ceftriaxone to oral therapy does not improve outcome in febrile children with urinary tract infections. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:135-9. 62. Baskin MN, O'Rourke EJ, Fleisher GR. Outpatient treatment of febrile infants 28 to 89 days of age with intramuscular administration of ceftriaxone. J Pediatr 1992;120:22-7. 63. Lieu TA, Baskin MN, Schwartz JS, Fleisher GR. Clinical and cost-effectiveness of outpatient strategies for management of febrile infants. Pediatrics 1992;89:1135-44. 64. Gauthier M, Chevalier I, Sterescu A, Bergeron S, Brunet S, Taddeo D. Treatment of urinary tract infections among febrile young children with daily intravenous antibiotic therapy at a day treatment center. Pediatrics 2004;114:e469-76. 65. Dick PT, Feldman W. Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract infections: a systematic overview. J Pediatr 1996;128:15-22. 66. Benador D; Benador N; Slosman D; Mermillod B; Girardin E; Are younger children at highest risk of renal sequelae after pyelonephritis? Lancet 1997;349:17-9. 67. Winberg J, Bollgren I, Kallenius G, Mollby R, Svenson SB; Clinical pyelonephritis and focal renal scarring. A selected review of pathogenesis, prevention, and prognosis. Pediatr Clin North Am 1982;29:801-14.

54

68. Kramer MS, Tange SM, Drummond KN, Mills EL; Urine testing in young febrile children: a risk-benefit analysis. J Pediatr 1994;125:6-13. 69. Moffatt M, Embree J, Grimm P, Law B. Short-course antibiotic therapy for urinary tract infections in children: a methodological review of the literature. Am J Dis Child 1988;142:57-61. 70. Tran D, Muchant DG, Aronoff SC. Short-course versus conventional length antimicrobial therapy for uncomplicated lower urinary tract infections in children: a meta-analysis of 1279 patients. J Pediatr 2001;139:93-9. 71. Keren R, Chan E. A meta-analysis of randomized, controlled trials comparing shortand long-course antibiotic therapy for urinary tract infections in children. Pediatrics 2002;109:E70. 72. Michael M, Hodson EM, Craig JC, Martin S, Moyer VA. Short versus standard duration oral antibiotic therapy for acute urinary tract infection in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3. 73. Currie ML, Mitz L, Raasch CS, Greenbaum LA. Follow-up urine cultures and fever in children with urinary tract infection. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:1237-40. 74. Wettergren B, Hellstrom M, Stokland E, Jodal U. Six year follow up of infants with bacteriuria on screening. BMJ 1990;301:845-8. 75. Wettergren B, Jodal U. Spontaneous clearance of asymptomatic bacteriuria in infants. Acta Paediatr Scand 1990;79:300-4. 76. Linshaw M. Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. Kidney Int 1996; 50: 312-329. 77. Hansson S, Jodal U, Norn L, Bjure J. Untreated bacteriuria in asymptomatic girls with renal scarring. Pediatrics 1989;84:964-968. 78. Mingin GC, Hinds A, Nguyen HT, Baskin LS. Children with a febrile urinary tract infection and a negative radiologic workup: factors predictive of recurrence. Urology 2004;63:562-5. 79. Bollgren I. Antibacterial prophylaxis in children with urinary tract infections. Acta Paediatr 1999; 431(suppl): 48-52. 80. Jodal U, Lindberg U. Guidelines for management of children with urinary tract infections and VUR. Recommendations from a Swedish state-of-the-art conference. Acta Paediatr 1999; 431(suppl): 87-9. 81. Rushton HC. Urinary tract infections in children: Epidemiology, evaluation and management. Pediatr Clin North Am 1997;44:1133-69. 82. ORegan S, Yazbeck S, Schick E. Constipation, bladder instability, urinary tract infection syndrome. Clin Nephrol 1985;23:152-4. 83. Romanczuk W, Korczawski R. Chronic constipation: a cause of recurrent urinary tract infections. Turk J Pediatr 1993;35:181-8. 84. Neumann PZ, deDomenico IJ, Nogrady MB. Constipation and urinary tract infection. Pediatrics 1973;52:241-5. 85. Kunin CM, Zacha E, Paquin AJ Jr. Urinary-tract infections in schoolchildren. I. Prevalence of bacteriuria and associated urologic findings. N Engl J Med 1962;266:1287-96. 86. Loening-Baucke V. Urinary incontinence and urinary tract infection and their resolution with treatment of chronic constipation of childhood. Pediatrics 1997;100:22832. 87. Wiswell TE, Smith FR, Bass JW. Decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics 1985;75:901-3. 88. Wiswell TE, Geschke DW. Risks from circumcision during the first month of life compared with those for uncircumcised boys. Pediatrics 1989;83:1011-5. 89. Wiswell TE, Roscelli JD. Corroborative evidence for the decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics 1986;78:96-9. 55

90. Wiswell TE, Hachey WE. Urinary tract infections and the uncircumcised state: an update. Clin Pediatr [Phila] 1993;32:130-4. 91. Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies. Arch Dis Child 2005;90:853-8. 92. Le Saux N, Pham B, Moher D. Evaluating the benefits of antimicrobial prophylaxis to prevent urinary tract infections in children: a systematic review. CMAJ 2000;163:523-9. 93. Williams GJ, Wei L, Lee A, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jul 19;3:CD001534. 94. Brendstrup L, Hjelt K, Petersen KE, Petersen S, Andersen EA, Daugbjerg PS, et al. Nitrofurantoin versus trimethoprim prophylaxis in recurrent urinary tract infection in children. A randomized, double-blind study. Acta Paediatr Scand 1990;79:1225-34. 95. Garin EH, Campos A, Homsy Y. Primary vesico-ureteral reflux: a review of current concepts. Pediatr Nephrol 1998;12:249-56. 96. Smellie JM, Gruneberg RN, Leakey A, Atkin WS. Long-term low-dose co-trimoxazole in prophylaxis of childhood urinary tract infection: clinical aspects/bacteriological aspects. BMJ 1976;ii:203-8. 97. Lohr JA, Nunley DH, Howards SS, Ford RF. Prevention of recurrent urinary tract infections in girls. Pediatrics 1977;59:562-5. 98. Smellie JM, Katz G, Gruneberg RN. Controlled trial of prophylactic treatment in childhood urinary-tract infection. Lancet 1978;2(8082):175-8. 99. Stamm WE, Counts GW, Wagner KF, Martin D, Gregory D, McKevitt M, Turck M, Holmes KK. Antimicrobial prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a doubleblind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1980;92:770-5. 100. Schaeffer AJ, Jones JM, Flynn SS. Prophylactic efficacy of cinoxacin in recurrent urinary tract infection: biologic effects on the vaginal and fecal flora. J Urol 1982;127:1128-31. 101. Mangiarotti P, Pizzini C, Fanos V. Antibiotic prophylaxis in children with relapsing urinary tract infections: review. J Chemother 2000;12:115-23. 102. Elder JS, Peters CA, Arant BS Jr, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol 1997;157:1846-51.

56

57