Sunteți pe pagina 1din 8

Curs 3 - Dermatologie Venerologie

=studiul bolilor sexual transmisibile (BSD): BSD majore: o se transmit numai prin contact sexual o sifilisul, infecia gonococic (blenoragie), ancrul moale, limfogranulomatoza benign inghinal subacut (B. Nicholas Favre) BSD minore: o 70-75% transmise sexual, precum i prin obiecte de vestimentaie, lenjerie o pediculoza pubian, scabia, epidermofiia inghinal, candidoza genital, trichomoniaza genital, herpesul genital, condiloamele acuminate (vegetaii veneriene), molluscum contagiosum, uretrite negonococice, hepatita B, infecia HIV.

Sifilisul
-boal adus de marinarii lui Columb=> alur epidemic mortal 95% -alur hipercronic n prezent, aparent mult mai benign -1601: primele case de tratament al sifilisului n Braov -etiologie: 1905-> agent etiologic Spirocheta pallida= Treponema pallidum: o agent microbian spiralat cu 8-10 spire egale ntre ele i ca nlime i ca raport cu un ax longitudinal o capul aproximativ 30 o pe seciune: capsul extern, intern (format de murein, important deoarece la nivelul ei acioneaz penicilina) nucleu central mare i lung ce parcurge ntregul corp 3 filamente axiale contractile ce asigur deplasarea, dispuse simetric subcapsular; deplasarea se realizeaz: micri de pendulare lateral micri de nurubare (de burghiu) micri de translaie o treponema: strict anaerob nu rezist la cldur nu rezist la uscciune rezist foarte bine la frig (-60- 70) rezist pe cni i alte obiecte cam 4-5 minute; simple msuri ca splatul pe mini sunt eficiente imposibil de cultivat; se menin viabile prin pasaj pe testicol de iepure punerea n eviden: col. Giemsa (palid), impregnaie argentic, microscopie pe fond ntunecat (cu condensator paraboloid-> lumina e deviat lateral), din esuturi prin impregnaie argentic, cu tu de China (nnegrete cmpul microscopic) prezint 3 antigene: atg lipoidic (identic cu cardiolipina) atg proteic-> atg propriu-zis-> fixare a complementului atg polizaharidic o treponeme nepatogene: n secreia vaginal, secreia salivar, sacuri gingivale

au spire inegale au micri de zvcnire -clinic i patogenez: evoluie matematic i ciclic, ce se poate urmri din momentul infeciei pn la deces (la un bolnav tratat) momentul infeciei= contactul sexual o condiii: sursa de infecie: leziuni erozive/ ulceroase leziunile s fie recente s existe o soluie de continuitate la nivelul zonei genitale a persoanei contacte (Treponema nu trece prin epiderm intact); nu trebuie s fie o fisur mare, ajung cele microscopice durata contactului numrul de treponeme din leziune o treponemele intr prin soluia de continuitate, dup 5 minute dispar de la nivelul porii de intrare (spun eficace numai n primele 5 minute); dispariia se face n limfaticele din dermul subiacent locului de ptrundere unde ncep s se multiplice incubaia: treponemele se multiplic o dou subperioade: perioada biologic (10 zile)-> multiplicare rapid, masiv fr modificri histologice, clinice perioada histologic (10-11 zile)-> se declaneaz o mic reacie vascular local, fr consecine clinice sifilisul primar (S1)- n ziua 21 (97% din cazuri) o la poarta de intrare apare o leziune eroziv= SIFILOM PRIMAR =ancru sifilitic= ancru dur o leziunea: leziune foarte superficial-> comparat cu concavitatea unei sticle de ceasornic (nu afecteaz dermul); perfect rotund, cu mic burelet periferic; fondul este curat, neted, aspect lcuit (asemntor glazurii de tort) diametru de 1-1,5 cm culoare rou nchis, muscular palpatoric leziunea este dur (induraie)=> senzaia c palpm carton= induraie foliacee, sau c palpm un smbure de cirea= induraie nodular leziunea este asimptomatic eman un miros dulceag caracteristic o topografie: sifilom genital (92%): brbai: pe gland, an balano-prepuial, teaca penisului, scrot (rar), pubian (foarte rar), intrameatal (diagnostic intrameatal) femei: faa intern a labiilor mici, labii mari, comisura vulvar posterioar (aspect de carte deschis), periclitoridian, col uterin (confuzie cu exocervicita) sifilom extragenital (8%): peri/intranazal anal/perianal labial (buza inferioar) laterolingual amigdalian (angin unilingual)

o o

o o o

areola mamar pulpa indexului (sifilomul inocenilor) numrul leziunilor: de obicei unic, pot fi i multiple variante: foarte mici (1-2mm)= sifilom pitic mare (3-4 cm)= sifilom gigant multiplu gangrenos ulcerativ (nu eroziv)= sifilom gangrenos fundul poate fi nlocuit cu un depozit pseudomembranos= sifilom difteroid diagnostic: clinic: leziune nedureroas, dur, rotund microscopic: Treponema diagnostic diferenial: herpesul genital (hart policiclic) aftele genitale (depozite glbui, dureroase) leziuni tuberculoase genitale (dureroase, moi) tieturi n firele de pr (liniare, apar n 1-2 zile) candidoza genital (secreie cremoas) cancer spinocelular genital (formaiune tumoral ce se ulcereaz crateriform) eritemul polimorf (origine medicamentoas) adenopatia satelit= ziua 28: inghinal uni/bilateral neinflamatorie dur prezint fenomene de satelism al clotei cu pui persist luni-ani de zile n localizare extragenital: ganglioni paraaortici<- peri-/anale submandibulari<- localizare facial pozitivarea reaciilor serologice-> ziua 42 nchiderea, epitelizarea sifilomului primar: ziua 60-65=> intrm n perioada de laten postprimar (nmulire exponenial a Treponemelor) ziua 42 mparte evoluia n: ziua 0-ziua 42: sifilis seronegativ ziua 42-ziua 65: sifilis seropozitiv

sifilisul secundar: ziua 80-90 o n plin sntate aparent, brusc, noaptea: o cefalee, subfebriliti o astenie o transpiraii nocturne =>sindrom pseudogripal o dureri osoase o hepatosplenomegalie o micropoliadenopatii o nsoit de modificri cutanate: elemente eritematoase= rozeole sifilitice generalizate o acest puseu eruptiv dureaz 2-3 sptmni, se vindec de la sine=> laten de 2-3 sptmni nou puseu eruptiv 2-3 sptmni-> laten->->puseu->laten.. =>aceast alternan ine 2-5 ani (=durata sifilisului secundar)

->puseele eruptive devin tot mai srace, mai scurte: se vindec de la sine sunt leziuni superficiale leziuni numeroase -perioada eruptiv-> sifilis secundar florid -perioada de laten-> sifilis secundar latent -la primele pusee, leziunile i pstreaz caracterul eritematos, apoi devin eritemato-papuloase, apoi eritemato-papulo-scuamoase (parakeratoz), apoi eritemato-papulo-erozive, apoi eritemato-papuloulceroase (acoperite de cruste). -n ziua 42 a sifilisului primar=> pozitivarea reaciilor serologice (dei bariera e indemn, boala e local)> prin fenomen de prea-plin -scap cteva treponeme n circulaia general, rapide distruse de mediul oxigenat al sngelui i de mecanisme de aprare nespecifice (opsonine, aglutinine) -totui informaia antigenic e furnizat limfocitelor B=> ncepe sinteza de anticorpi=> pozitivarea reaciilor serologice -sindromul pseudogripal<= multiplicarea logaritmic a treponemelor =>bariera ganglionar este rupt brusc i n circulaia general ptrunde un numr mare de treponeme care sunt distruse de ctre anticorpi specifici=> panta descendent a puseului eruptiv -nu mor toate treponemele, o cantitate foarte mic scap => se retrag n teritoriile tolerante (unde viteza de circulaie a sngelui e foarte redus)=> se realizeaz o relativ hipoxie ce creeaz condiii de supravieuire pentru treponeme: capilarele din mduva osoas zona splenic subcapsular zonele ganglionare paraaortice aici se nmulesc treponemele n fazele de sinusoidele hepatice (parial) laten capilarele din plexurile subarahnoidiene -primele leziuni din sifilisul secundar= ROZEOLE TIFICE- SIFILIDE EITEMATOASE: foarte numeroase dispar la digitopresiune predomin la nivelul pieptului, laterotoracic diametru de 1-2 cm, contur foarte imprecis nu sunt descuamative nu sunt dureroase, nu sunt contagioase (dac nu am lezat tegumentul) rou palid (floare de piersic) prin frecare devin plci urticariene diagnostic diferenial: o febra tifoid o tifos exantematic o rubeol o alergia la penicilin, novocain, barbiturice o toxiinfecii alimentare o mononucleoza infecioas o rujeola o urticaria la puseele urmtoare leziunile devin eritemato-papuloase: o rotunde, diametru de 1 cm o diseminare neregulat pe trunchi, membre o ctig la alte pusee o scuam plisat la periferie i detaat, la periferie guleraul lui Biett

o o variant foarte contagioas de leziune eritemato-papuloas= sifilide hipertrofice genitale sau perigenitale = condiloame plate (culoare alb)-> diagnostic diferenial cu condiloamele acuminate (tratament -> cauterizare electric sau chimic) o alte variante: sifilide discrome= papule ce n evoluie las modificri pigmentare melanodermice sau leucodermice la nivelul gtului: colierul Venerei la nivelul frunii: coroana Venerei sifilide bucale= papule de culoare gri-albicioas= plcile opaline sifilide n pielea proas a capului=> focare alopecice inegale, cu dispoziie neregulat= alopecia n luminiuri sau n blan roas de molii sifilide cornoase: dispoziie palmo-plantar simetric suprafa keratozic aspr, rugoas (asemntoare verucilor) au un chenar eritematos -leziunile devin spre finalul perioadei secundare eritemato-papulo-ulceroase -perioad intens sero-pozitiv -perioada de laten tardiv: clinic-> nimic (pare complet vindecat) dureaz 15-20 de ani -sifilisul teriar: leziunile sunt puine (1-2-3), sunt profunde n plan cutanat sau visceral nu mai sunt spontan rezolutive ci distructive, ireversibile leziuni elementare: o tuberculi: dimensiunile boabelor de porumb culoare armie n dermul profund, fac puin relief centru necrotic tendin la grupare geometric (circular, liniar, serpiginoas) pot exista separat sau mpreun cu gomele o gome: cutanate viscerale parcurg 4 etape: faza de cruditate: o infiltrat dur, lemnos o sediu hipodermic o diametru 10-12 cm o dureaz 3-4 sptmni faza de ramoliie: o senzaie de fluctuen la palpare o dureaz 2 sptmni faza de exulceraie: o cea mai caracteristic, coninutul necrotic se elimin la exterior, albicios, grunjos (asemntor cu carnea de morun) o rmne o ulceraie cu fundul curat, neted o dureaz 1-2 luni

faza de reparaie, cicatrizare: cicatrice supl, elastic, plan, nedureroas, fr recidive n leziuni (se opune gomei TBC) -sifilisul teriar are predilecie pentru organele interne: tabesul dorsal (coloane Goll i Burdach) gome cerebrale=> paralizie general progresiv miocardita sifilitic insuficiena aortic luetic gome: scrotale, renale, hepatice, osoase -leziunile din sifilisul teriar sunt foarte srace n treponeme spre deosebire de sifilisul secundar, leziunile sunt totui distructive datorit hipoalergizrii date de infecie.

Sifilisul congenital
-form grav, nevenerian -ncepe n L4 (pn aici placenta este impermeabil pentru sifilis)=> ncepe un proces de involuie a sinciiotrofoblastului-> permite trecerea treponemelor -este grav pentru c: organism cu imunitate zero infecia e direct hematogen treponema ntlnete organe tinere n plin dezvoltare -contexte clinico-evolutive: avort natere prematur cu ft mort, viu, neviabil, viu, distrofic natere la termen: ft mort, viu-neviabil, viu-viabil (cu semne de sifilis precoce) sau apar la 2 ani; fr semne de sifilis=> modificrile apar ntre 9-12 ani) -sifilis precoce (din primele 2-3 zile de via sau pe parcursul primului an de via): coriza sifilitic: secreie nazal seroas presrat cu striuri sanguinolente sifilide peribucale: fisuri radiare adnci, acoperite cu cruste ce se vindec cu cicatrici ce persist toat viaa sifilide lenticulare: papule rotunde, lucioase, convexe, diseminate pe trunchi, roii nchis, 1-1,5 cm penfigusul sifilitic: bule cu coninut sanguinolent cu topografie destul de strict palmo-plantar (diagnostic diferenial cu pemfigusul streptococic n care leziunile sunt diseminate) osteocondrita sifilitic: pseudoparalizie (a lui Parott)-> membrele superioare i inferioare atrn flasc (=poziie antalgic la afectarea sifilitic a metafizelor) modificri ale formei craniului -serologia poate fi : iniial pozitiv (anticorpi de la mam) se negativeaz repozitivarea datorit mecanismelor imune de la nou-nscut -sifilis congenital tardiv (9-12 ani) echivalent cu sifilisul teriar al adultului (predomin tuberculii i gomele) topografie: o gome osoase, periostale la nivelul tibiei=> tibie n iatagan, nas=> nas n a, n cioc de papagal (distrucie profund), planeu nazal=> tulburri de deglutiie, fonaie; linguale

o keratita parenchimatoas=> cornee opac o neurolabirintit=> surditate => triada Hutchinson o vicii de implantare i form a dinilor serologia slab pozitiv ( i n sifilisul teriar<= treponeme puine) placenta este mult mrit n volum, dur, scleroas, cu focare de infarctizri i cicatrizri diagnosticul serologic se bazeaz pe structura antigenic a treponemei=> 3 fragmente antigenice: o antigen lipidic (mai de suprafa)=> reacii de floculare: reacia Citochol -reacii de triaj(serul bolnav se pune n contact cu atg specific reacia VDRL - >floculare o antigen treponemic propriu-zis (proteic)=> reacii de fixare a complementului: reacia Bordet-Wasserman-> serul bolnav + antigen specific + complement + hematii de berbec + ser antihematii de berbec=> absena hemolizei= reacie pozitiv reacia de hemaglutinare pasiv (TPHA) reacia de imunofluorescen indirect (FTA) TIT (test de imobilizare a treponemelor)= numrul de treponeme imobilizate de serul bolnav -exist un numr mare de reacii fals pozitive ce apar n: colagenoze sarcoidoz sarcin dislipidemii ciroza hepatic etilism avansat cancere cu metastaze !!!apar mai frecvent la reaciile de floculare i mai puin la cele de fixare a complementului -tratamentul sifilisului: fumigaii cu Hg Arsen (Neosalvarsan) Bismut 1941: Penicilina-> unicul agent treponemic eficient, 0,03 uniti la 1ml ser= treponemicid o administrare i.m. o se prefer preparate retard, deoarece e nevoie de un titru constant o vindecare 100% o negativarea serologic dup mai multe serii de tratament o schem de tratament: n incubaie: 6 mil uniti n sifilis primar serologie (-): 9 mil. n sifilis primar serologie (+): 12 mil. n latena postprimar: 18 mil. n sifilis secundar: 2*18 mil. cu pauz ntre ele 2 sptmni n sifilis teriar: se ncepe cu Penicilin V p.o o preparate: Moldamin 1,2 mil./flacon, 2,4mil./flac; Retarpen Extengilina Megacilina o Incidente ale terapiei cu penicilin: stare general alterat instalare prompt

transpiraii reci =>oc anafilactic, reacie Herxheimer ascensiuni febrile accentuarea erupiei tulburri circulatorii: hTA, tahicardie -diagnosticul diferenial trebuie fcut imediat deoarece: ocul anafilactic e dat de alergia la penicilin; apare n 5-10 minute de la infecie reacia Herxheimer e dat de distrugerea masiv de treponeme, fiind un oc endotoxic; apare n 2-4 ore de la infecie -n caz de alergie la Penicilin se administreaz Eritromicin