ANEXA 15

GHID PENTRU DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL HIPERTIROIDISMULUI CLINIC MANIFEST Hipertiroidismul este un sindrom clinic i biochimic determinat de excesul de hormoni tiroidieni liberi la nivelul receptorilor tisulari responsivi; reprezint una din cele mai frecvente patologii endocrine. Cauzele hipertiroidismului pot fi: Gua toxic difuz (boala Basedow-Graves) Gua multinodular hipertiroidizat Adenomul toxic tiroidian Tiroidita subacut viral Tiroidita silenioas, inclusiv tiroidita limfocitar i post partum Tireotoxicoza TSH dependent i tireotoxicoza paraneoplazic Ingestia de hormoni tiroidieni Diagnostic clinic Simptomele i semnele hipertiroidismului (tireotoxicoz) sunt prezentate n toate crile de specialitate. Un pacient poate prezenta toate sau doar unele dintre acestea n funcie de severitatea i durata bolii. La pacienii vrstnici tabloul clinic este de obicei diferit de cel clasic, predominnd scderea n greutate i depresia- hipertiroidism apatic. La vrstnici, patologia cardiovascular este frecvent, acetia putndu-se prezenta cu fibrilaie atrial i agravarea afectrii cardiace preexistente. Diagnostic paraclinic Este esenial ca orice suspiciune clinic de tireotoxicoz s fie confirmat sau infirmat de teste biochimice, nainte de instituirea tratamentului. Cel mai important test biochimic este dozarea TSH-ului. Primul pas n diagnosticul hipertiroidismului este dozarea TSH folosind un test cu sensibilitate <0.02 mU/L (recomandare B) n cazul pacienilor cu suspiciune de hipertiroidism, decelarea unei valori subnormale a TSH impune dozarea FT4 (recomandare B) n cazul pacienilor cu valoare subnormal a TSH i valoare normal a FT4 este necesar dozarea T3 pentru a identifica situaiile de tireotoxicoza -T3 (recomandare B) Coexistena hipertiroidismului cu o afeciune extratiroidian poate avea ca rezultat un FT3 aparent normal (recomandare B) Este important identificarea cazurilor de tiroidit deoarece tratamentul standard cu antitiroidiene/ radioiod este ineficient i contraindicat n aceast form de hipertiroidism (recomandare B) Dozarea anticorpilor anti receptor de TSH i a anticorpilor anti tiroidperoxidaz nu este necesar de rutin pentru a determina cauza hipertiroidismului dac aceasta este indicat de anumite semne clinice dar poate fi util n anumite cazuri (recomandare B), n special dac determinarea cauzei influeneaz atitudinea terapeutic (recomandare B) 1

Pacienii cu hipertiroidism confirmat trebuie evaluai n uniti de specialitate pentru stabilirea diagnosticului i planului terapeutic optim (recomandare B) O atenie deosebit trebuie acordat diagnosticului de hipertiroidism n cazul pacienilor aflai n tratament cu amiodarona, fiind necesar dozarea TSH, FT4 i FT3 (recomandare B)

Tratament Pacienii care au un diagnostic confirmat biochimic de hipertiroidism ( TSH< 0,1 mUI/L, FT4> standardul de referin) trebuie, n general, s nceap tratamentul cu antitiroidiene (carbimazol, metimazol); acesta nu este esenial pentru pacienii cu afectare uoar dac pot primi rapid terapie cu radioiod (nivel de eviden II). Thionamidele pot fi folosite pe termen scurt (sptmni-luni) n pregtirea pentru tratamentul radical cu radioiod sau chirurgical sau pe termen mediu (luni- 2 ani) n sperana de a induce remisia pentru cazurile de boal Graves. Ocazional, thionamidele sunt prescrise pe termen lung (mai mult de 2 ani), de ex. la pacienii vrstnici tarai, cu speran de via limitat, cnd terapia radical este relativ contraindicat. Administrarea beta-blocantelor poate fi indicat pentru ameliorarea rapid a simptomelor. Blocantele beta-adrenergice sunt de obicei singura form de terapie indicat/necesar n cazurile de tiroidit, dei simptomele/semnele persistente severe din tiroidita subacut pot necesita terapie adiional cu antiinflamatorii nesteroidiene sau glucocorticoizi. Majoritatea pacienilor cu hipertiroidism necesit tratament radical cu I 131. Aceasta reflect rata mic a remisiei doar cu tratament antitiroidian n boala Graves (<50%, n special n cazurile cu valori mult modificate ale testelor biochimice, gu mare i, posibil, la pacienii de sex masculin) i lipsa efectului curativ al acestor medicamente n gua toxic multinodular. Tratamentul radical cu I131 poate fi indicat n cazurile cu hipertiroidie uoar, dup terapie cu thionamide de scurt durat; n cazurile cu simptomatologie sever i modificare marcat a testelor biochimice thionamidele trebuie administrate (tipic timp de 2-3 luni) pn la normalizarea FT4. Propilthiouracilul (indisponibil n Romnia), dar nu i carbimazolul, poate induce radiorezisten relativ, necesitnd doze mai mari sau repetate de radioiod. Toi pacienii care vor fi tratai chirurgical trebuie sa fie eutiroidizai (FT4 si FT3 normal) cu thionamide, chiar dac TSH se menine supresat . Pregtirea doar cu blocante betaadrenergice sau cu iod n soluie lugol nu este recomandat, cu excepia situaiilor n care thionamidele sunt contraindicate. Gradul creterii nivelurilor serice ale FT4 si FT3 furnizeaza indicii despre severitatea hipertiroidismului i trebuie interpretate n corelaie cu semnele i simptomele clinice pentru stabilirea terapiei de prim intenie (recomandare B) Urmrirea rspunsului la tratament a) Terapia cu thionamide. Dozarea regulat a FT4 si TSH este esenial pentru ajustarea dozelor astfel nct s se obin controlul bolii i evitarea hipotiroidismului iatrogen. Nu este suficient doar dozarea TSH deoarece TSH-ul poate rmne supresat timp de sptmni-luni astfel nct doza de antitiroidiene trebuie titrat n funcie de FT4 (sau FT3 n cazurile de T3-toxicoza). Testele de laborator trebuie repetate la interval de 4-6 sptmni n primele luni de la iniierea tratamentului apoi mai rar, la circa 3 luni. Scderea nivelului FT4 aproape de limita inferioar a normalului sau sub aceasta necesit reducerea rapid a dozelor de thionamida. O cretere a nivelului seric al TSH-ului indic de asemenea dezvoltarea 2

hipotiroidismului primar iatrogen i necesit reducerea dozelor. Persistena valorilor supresate ale TSH-ului seric nu trebuie obligatoriu s determine creterea dozelor de thionamid. n cazul pacienilor care vor fi tratai cu terapie block and replace, acetia primesc iniial doar thionamide n primele 4-6 sptmni (ex. carbimazol 40 mg/zi). Tiroxina (ex. 100 ug/zi) este adaugat cnd nivelul FT4 s-a normalizat, n timp ce se continu tratamentul cu aceeai doz de antitiroidiene. Dupa 4-6 sptmni este necesar dozarea TSH i FT4 i ajustarea dozei de tiroxina. FT4 i TSH vor fi dozate dup alte 46 sptmni; dac FT4 este n intervalul de referin i TSH nu este crescut, se menin aceleai doze iar testarea ulterioar se va face dup 3 luni. Nivelul TSH-ului seric poate rmne supresat cteva luni dup iniierea terapiei cu antitiroidiene i decizia privind ajustarea dozelor trebuie luat n funcie de valoarea FT4. Dup normalizarea TSH i FT4, dozele de antitiroidiene, respectiv tiroxina vor rmne relativ stabile i testele funcionale tiroidiene pot fi efectuate mai rar (ex. la 6 luni). Persistena valorilor crescute ale FT4 seric, n pofida prescrierii corecte a tratamentului antitiroidian, indic de obicei o complian sczut (recomandare B). Nivelul TSH-ului seric i al FT4 trebuie msurat n cazul tuturor pacienilor ce primesc tratament cu antitiroidiene. n majoritatea cazurilor markerul ideal pentru ghidarea tratamentului este FT4 (recomandare B). Testele funcionale tiroidiene trebuie repetate la fiecare 4-6 sptmni dup iniierea terapiei. Frecvena testrii trebuie redus la fiecare 3 luni dup stabilirea dozei de ntreinere (recomandare B). b) Terapia cu radioiod. Selecia pacienilor care primesc radioiod se face dup urmtoarele criterii: Gua multinodular cu zone autonome mici, nodul autonom tiroidian, boala Graves cu gua mic / medie, complian scazut la antitiroidiene de sintez, contraindicaii chirurgicale majore (patologie cardiac sever, vrstnici) sau preferina pacientului pentru aceast metod. Dozarea seric a FT4 si TSH trebuie efectuat tuturor pacienilor care au primit radioiod. n majoritatea cazurilor valoarea FT4 este markerul de ales pentru ghidarea terapiei (recomandare B). Testele funcionale tiroidiene trebuie repetate la fiecare 4-6 sptmni pentru cel puin 6 luni dup administrarea radioiodului (recomandare B). Frecvena testrii poate fi redus cnd FT4 rmne n limitele intervalului de referin, dar efectuarea testelor tiroidiene anual rmne necesar (recomandare B). O scdere a FT4 sub nivelul de referin sau o cretere a TSH peste nivelul de referin necesit reducerea prompt sau oprirea tratamentului antitiroidian la pacienii care primesc aceast terapie dup administrarea radioiodului i testarea ulterioar, n absena tratamentului antitiroidian. O valoare a TSH-ului seric >20 mU/L dup administrarea terapiei cu radioiod la un pacient care nu a primit tratament antitiroidian n ultimele 4-6 sptmni, indic necesitatea terapiei cu thyroxin (recomandare B).

Urmrirea pe termen lung Toi pacienii care au primit radioiodoterapie pentru hipertiroidism sau tratament chirurgical (tiroidectomie subtotal) necesit urmrire pentru tot restul vieii, pentru a identifica apariia hipotiroidismului. Aceasta se realizeaz cel mai eficient testnd funcia tiroidian (TSH si FT4) la fiecare 12 luni. Dozarea TSH-ului seric este metoda cea mai sensibil i specific pentru a indica hipotiroidismul. Urmrirea poate de asemenea indica 3

recurena hipertiroidismului; aceasta este rar n cazul pacienilor care au primit radioiod, dar relativ frecvent n cazul pacienilor cu tiroidectomie subtotal. Testarea regulat a funciei tiroidiene trebuie s se realizeze de asemenea regulat (la 6-12 luni) pentru pacienii care primesc tratament antitiroidian pe termen lung. Testarea funciei tiroidiene pe toat durata vieii este necesar pentru toi pacienii care au primit radioiod sau tratament chirurgical pentru hipertiroidism (recomandare B). Testarea regulat a funciei tiroidiene este necesar pentru toi pacienii care primesc tratament antitiroidian pe termen lung.

Hipertiroidismul subclinic Hipertiroidismul subclinic este definit ca o valoare sczut a TSH-ului seric n prezena unor concentraii normale ale FT4 i FT3 (recomandare B). Pacienii cu hipertiroidism subclinic ce nu poate fi explicat prin afeciuni extratiroidiene sau interaciuni medicamentoase necesit repetarea testelor tiroidiene cu o frecven dictat de datele clinice (recomandare B). Hipertiroidismul subclinic persistent necesit prezentarea ntr-un serviciu de specialitate (recomandare B). Hipertiroidismul subclinic netratat trebuie urmrit pe termen lung prin testarea funciei tiroidiene la fiecare 6-12 luni (recomandare B).

Managementul Oftalmopatiei Graves Oftalmopatia Graves (OG) este principala manifestare extratiroidian a bolii Graves i reprezint o problem major din punct de vedere clinic i terapeutic. Dei este asociat n general hipertiroidiei, OG poate apare i la pacieni fr istoric sau semne actuale de hipertiroidie, sau chiar la pacieni hipotiroidieni cu boala Hashimoto. OG este adesea uoar i autolimitant, dar poate ajunge s amenine vederea n 3-5% din cazuri. Managementul suboptimal al OG pare s fie larg rspndit, n timp ce un management optim ar trebui s fie bazat pe o abordare coordonat a bolii tiroidiene i a celei orbitale. Acest lucru necesit o colaborare strns ntre endocrinologi i oftalmologi. ndrumarea pacienilor cu OG ctre centre specializate Toti pacienii, cu excepia cazurilor celor mai uoare, ar trebui ndrumai ctre clinici mixte de Tiroidologie-Oftalmologie (sau ctre medici cu expertiz deosebit n tratamentul OG) pentru stabilirea optim a diagnosticului i tratamentului ndrumarea ctre specialist are caracter de urgen dac exist semne/ simptome sugestive pentru neuropatie optic distiroidian (NOD) sau lezare corneean amenintoare de vedere, cum ar fi deteriorarea inexplicabil a acuitii vizuale, modificri de intensitate sau calitate a vederii color, subluxaie a globului ocular, opacitate cornean, lagoftalmie cu vizualizarea corneei sau edem papilar. Msuri terapeutice Fumatul: Pacienii trebuie informati c fumatul aduce un risc mare n OG, deoarece contribuie la dezvoltarea i progresia acesteia, reduce eficiena tratamentului, crete probabilitatea de progresie a OG dup terapia cu radioiod pentru hipertiroidie. Pacienii trebuie ndemnai s renune la fumat, pentru c aceast aciune poate fi asociat cu un prognostic mai bun al OG. Disfuncie tiroidian: Starea de eutiroidie trebuie reinstalat ct mai curnd i meninut n mod stabil la toi pacienii, pentru c att hiper- ct i hipotiroidia se asociaz cu forme mai severe de OG. 4

terapia cu radioiod poate duce la progresia afectrii oculare la aproximativ 15% din cazuri, mai ales la fumtori. Pentru a preveni acest efect nedorit, hipotiroidia post-radioiod trebuie corectat prompt la aceti pacieni prin substituie cu L-tiroxina, i pacienii trebuie s primeasc o cur scurt de corticoterapie orala, cu excepia cazurilor n care OG este inactiv i lipsesc ali factori de risc pentru progresia OG (n principal fumatul). Hipertiroidismul n sarcin Dac se detecteaz un TSH subnormal n timpul sarcinii, diagnosticul diferenial se face cu fiziologia sarcinii i cu hiperemeza gravidic din cauza efectelor adverse ale hipertiroidismului clinic manifest asupra mamei i ftului. Diferenierea bolii Graves de tireotoxicoza de sarcin este sprijinit de evidenierea autoimunitii, a guei i prezena TRAb (Recomandare A). Pentru hipertiroidismul clinic manifest, prin boala Graves sau noduli autonomi, terapia cu antitiroidiene este iniiat (pentru cele nou diagnosticate) sau continuat (pentru cele aflate n tratament) astfel ca s menin nivelul matern de T4 liber n domeniul superior al normalului la negravid (Recomandare A). Propilthiouracilul trebuie folosit ca terapie de prim linie, n special n timpul primului trimestru. Metimazolul poate fi prescris dac nu exist disponibil Propilthiouracil sau dac apar reacii adverse (Recomandare B). Tiroidectomia subtotal poate fi indicat n sarcin ca terapie pentru boala Graves dac exist reacii adverse severe la ATS, dac sunt necesare doze mari, timp ndelungat, sau dac o pacient nu este compliant la ATS. Momentul optim pentru chirurgie este n al doilea trimestru (Recomandare B). Nu exist dovezi c tratamentul hipertiroidismului subclinic mbuntete prognosticul obstetrical, dar tratamentul ar putea s afecteze negativ dezvoltarea ftului (Recomandare B). Anticorpii anti receptor TSH (TRAb) traverseaz cu usurin placenta i pot stimula tiroida fetal. Aceti anticorpi ar trebui msurai nainte de sarcin sau la sfritul celui de-al doilea trimestru la gravidele cu boala Graves, cu istoric de Graves i tratament cu Iod131, sau tiroidectomie, sau cu istoric de Graves neonatal n antecedente. Femeile care au titru TRAb negativ i nu necesit ATS au risc fetal sau neonatal de disfuncie tiroidian foarte sczut (Recomandare B). Iod 131 nu ar trebui administrat la nici o femeie posibil gravid. n cazul n care primete iod, pacienta trebuie informat imediat asupra riscului de iradiere fetal care include distrugerea tiroidei dac administrarea a fost dup a 12-a sptmn de sarcin (Recomandare A). Nu exist date cu privire la recomandarea ntreruperii terapeutice de sarcin dup expunerea la iod 131 (Recomandare A). La femeile cu TRAb crescut sau tratate cu ATS, ecografia fetal este necesar pentru a cuta dovezi ale disfunciei tiroidei fetale care includ ntrzierea creterii, hidrops, gu sau insuficien cardiac (Recomandare B). Puncia de cordon ombilical ar trebui utilizat doar dac diagnosticul de afectare tiroidian fetal nu este sigur din date clinice i evaluarea mamei iar informaia obinut poate schimba tratamentul (Recomandare B). 5

Toi nou nscuii din mame cu boala Graves trebuie evaluai pentru disfuncie tiroidian i, dac este necesar, tratai (Recomandare B). Testele funcionale tiroidiene trebuie msurate la toate pacientele cu disgravidie (scdere ponderala 5% deshidratare i cetonurie). (Recomandare B). Unele femei cu disgravidie necesit terapie cu ATS. (Recomandare A). Hipertiroidismul clinic manifest care poate fi datorat unei boli Graves concomitente, trebuie tratat cu ATS. Hipertiroidismul gestaional cu valori net crescute de hormoni tiroidieni (FT4 peste limita superioar sau T4 total peste 150% din limita superioar din sarcina i TSH<0,1 uUI/ml) i tablou de hipertiroidism pot necesita tratament pe o perioad mai lung (Recomandare B).