ENTORSELE DE GLEZNA

Definitie: Entorsa este o leziune traumatica creata de o perturbare tensionala a

partilor moi cap-sulo-ligamentare si periarticulare ce depaseste limitele fiziologice de
stabilitate a articulatiei, dar fara modificarea raporturilor dintre suprafetele articulare
osteo-cartilaginoase. Forta ce produce aceasta perturbare este frecvent un
traumatism indirect transmis articulatiei prin intermediul articu-latiei. Ligamentele
sunt fascicule rezistente de fibre elastice care leaga oasele intre ele si stabili-zeaza
articulatiile. Ligamentul traumatizat poate prezenta mici leziuni sau se poate rupe
complet.
Dintre toate articulatiile, glezna este o articulatie particular expusa entorselor
deoarece, in sta-bilitatea sa, rolul fundamental il au muschii. Sunt cele mai frecvente,
deoarece pot apare dupa traumatisme banale cu ocazia unui pas gresit printr-un
mecanism de torsiune. Sunt predominant pe compartimentul extern, in particular pe
fascicolele fibulo-talar anterior si fibulo-calcanean.
Trebuie subliniat de la inceput ca entorsele gleznei sunt frecvent asociate
leziunilor care intereseaza ligamentele articulatiei subtalare si mediotarsiene.
Etiologie. Entorsele de glezna intereseaza in maoritarea cazurilor grupele de varsta
legate direct de activitatea productiva, adolescentul si adultul tanar fiind expusi in
mod deosebit in accidentele de munca, de circulatie, de sport. !auzele cele mai
frecvente sunt alunecarile, caderile pe teren denivelat, aterizari gresite pe marginea
piciorului etc.
Se produc prin mecanism de torsiune interna " inversiune - supinatie # adductie $
sau de torsiu-ne externa " eversiune - pronatie # abductie $, dincolo de limitele de
rezistenta mecanica ale liga-mentelor articulare producand entorsa.
%n ordinea frecventei cel mai expus este ligamentul fibulo-talar anterior " ligamentul
entorsei $, fibulo-calcanean, tibio-fibular inferioara.
Clasificare stadializare:
Leziunile ligamentelor variaza de la simple intinderi & destinderi sau rasuciri minore
catre rasuciri severe de ligamente. Se va face o stadializare a leziunii de catre
medicul specialist'
- gradul % reprezinta intinderea sau o mica ruptura a ligamentelor, prezentand o
usoara sensibilita-te, edem si rigiditate. Este posibil mersul cu o mica durere
- gradul %% reprezinta o rupere mai mare de ligamente dar nu totala cu durere, edem
si echimoza moderate. (onele lezate sunt sensibile la palpare si exista durere in
timpul mersului
- gradul %%% reprezinta ruperea completa a ligamentului afectat insotita de edem si
echimoze severe. De cele mai multe ori mersul este imposibil intrucat glezna se
poate deplasa in exterior si exista o durere puternica, desi durerea initiala poate sa
scada imediat in intesitate.
Edemul si intinderea echimozei au o oarecare corespondenta cu gravitatea
entorsei.
Din !nct de "edere clinic si terae!tic, deosebim in cadrul entorselor doua
grade de lezari'
- entorsele !soare sta#ile, la care numai o parte din fibrele ligamentului interesat
sunt intinse si desirate, la care insa stabilitatea articulara este pastrata si functia
articulara este normala, radio-grafia este, de asemenea, normala)
- entorsele gra"e insta#ile sunt entorsele cu rupturi sau smulgeri osoase ale
insertiilor ligamenta-re. Sunt entorse grave, cu semne de instabilitate articulara, cu
miscari anormale in sensul impus de leziunea capsulo-ligamentara. %ntegritatea
ligamentului nemaifiind pastrata, ele se pot insoti de o luxatie trecatoare in momentul
accidentului, iar instabilitatea articulara este evidenta clinic si radiologic.
Din punct de vedere clinic, in miscarea de adductie a piciorului, marginea externa
a talusului se detaseaza de maleola fibulara si intre acestea spare un spatiu
apreciabil la palpare.
*ceasta diferentiere a entorselor dupa gradul leziunii ligamentare, este
importanta in practica deoarece comporta atitudini terapeutice diferite.
CL$N$C Semne si Simtome
%n momentul accidentului, bolnavul acuza o durere vie la nivelul articulatiei si o
impotenta func-tionala uneori totala, urmata de tumefiere locala a regiunii prin
hematom sau chiar hemartroza. De-seori, durerea vie si insuportabi%a din momentul
accidentului se calmeaza in cateva ore persistand sub forma unei ene profunde,
accidentatul reusind sa-si reia activitatea, dar impotenta functionala si tumefactia se
accentueaza. Ligamentele afectate se umfla si sunt dureroase. %n general, cu cat
durerea este mai puternica, cu atat entorsa este mai severa.
%n entorsa tibio-tarsiana prin inversiunea piciorului, semnele clinice predomina pe
fata externa a gleznei. Tumefactia este importanta, dar echimoza se intinde inainte
si sub maleola fibulara. +unc-tele dureroase se gasesc la palpare in dreptul
articulatiei tibio-fibulare inferioare si pe marginea anterioara si varful maleolei
externe asociindu-se la o hipertermie locala obiectivata prin termome-trie cutanata.
,iscarile in adductie sau inversiune redesteapta durerea la earful maleolei externe.
%n entorsa tibio-tarsiana prin eversiune a piciorului semnele de mai sus se gasesc
pe fata inter-na a gleznei. Durerea la presiune se afla intr-un punct dedesubtul si
inapoia maleolei tibiale. ,is-carile de abductie si in eversiune redesteapta durerea in
acelasi punct. !and prin miscarea de ab-ductie ligamentul lateral intern este rupt sau
smuls si odata cu el si ligamentul tibio-fibular anterior rezulta o entorsa grava de
diastazis tibio- fibular si subluxatie externa a talusului, leziune care va fi evidentiata
la radiografie in pozitie fortata.
%n entorsele mediotarsiene, tumefactia si durerea la presiune se evidentiaza pe
fata dorsala a piciorului in dreptul interliniei articulare !hepart. ,iscarea
antepiciorului este dureroasa.
%n entorsele subtalare, semnele clinice, ca durerea si tumefierea, sunt situate mai
inferior sub- maleolar, iar miscarea de supinatie a piciorului, este dureroasa.
E"ol!tie - evolutia entorsei stabile este favorabila si duce la vindecarea fara sechele
in - sapta-mani. Entorsele grave tratate, ca o entorsa simpla, constitute o cauza de
infirmitate functionala ulterioara prin instabilitatea dureroasa, expunand la recidive, la
cele mai mici traume, sau la osteoporoze algice si artroze.
Diagnostic oziti" - in entorsa se pune pe'
e%. clinic al acient!l!i " anamneza, inspectia, palparea si in mica masura
auscultatia $ - pe prezenta semnelor si a simptomelor amintite. Se vor examina
ambele glezne ale pacientului. %ntai cea sanatoasa si apoi cea traumatizata, astfel
obtinandu-se date cu privire la structurile lezate si cele indemne.
e%. araclinice:
E%amen!l radiologic:
.lezna poate fi examinata radiologic cu autorul radiografiilor standard si, daca este
nevoie, si cu cel al radiografiilor dinamice.
/adiografiile standard sint urmatoarele'
- radiografia antero-posterioara a gleznei cu rotatia interna de 20 de grade'
- radiografia laterala a gleznei'
Examenul radiologic dinamic al gleznei'
Este indicat in entorsele grave care au indicatie operatorie. /adiografiile sint facute
intotdeauna comparativ cu partea contralaterala, de cele mai multe ori sub
anestezie. /adiografiile dinamice sint urmatoarele'
- radiografia antero-posterioara in stress a gleznei'
- radiografia laterala in stress a gleznei ( rg. de profil cu fortare in sertar anterior )
E%amen!l R&N:
*re avantaele neinvazivitatii si acuratetii diagnosticului. Datele /,0 privind starea
ligamentelor investigate au fost excelent confirmate intraoperator. /,0 confirma de
asemeni foarte bine leziu-nile osteocondrale ale talusului, cit si pe cele ale
tendoanelor peronierilor si ale tecilor lor. Dar nu poate da informatii privitoare la
instabilitatea cronica de glezna.
Diagnostic!l diferential se face cu fracturile parcelare, pe baza sediului osos al
durerii " cu frac-turile bazei metatarsianului 1, calcaneului, fractura procesului lateral
al talusului, fracturile maleola-re, fractura fibulei proximale, fractura osteocondrala a
domului talar $, neurapraxia nervilor perone-ali superficial si profund, in entorse,
durerea este la nivelul ligamentului Se face dg diferential si prin radiografie.
Tratament
Entorsele minore pot fi tratate chiar de catre pacient sub rezerva aplicarii corecte
a mas!rilor de rim a'!tor " cel putin pana la momentul cand pacientul poate
aunge la un serviciu de speciali-tate $ Se utilizeaza acronimul R$CE - care
semnifica'
- / - rest - repaus,
- % - ice - gheata local aplicata cate 23 minute de --4 ori pe zi sau comprese cu apa
rece, pana cand dispare edemul,
- ! - compresie " banda compresiv elastic in 565 $,
- E - elevation - ridicarea membrului inferior " asezarea articulatiei pe un plan usor
mai inalt fata de restul corpului pentru a preveni sau limita tumefactia $
La acestea se adauga medicatie analgetica cum ar fi acetaminofen sau
antiinflamatoare neste-roidiene, care pot auta in managementul durerii si al reducerii
inflamatiei.
Se recomanda uneori utilizarea atelelor sau carelor care proteeaza articulatia
La sital:
%n entorsele usoare stabile, la care manifestarile clinice sunt reduse, se
recomanda imobilizarea prin banda compresiv elastic, rulat in forma de 565, pt 73
-78 zile, sau intarit si cu clei zincat, numai in rare cazuri fiind indicata imobilizarea
gipsata. +acientul isi pastreaza capacitatea de deplasare cu relativa usurinta.
%nfiltratia anestezica locala, nu este de recomandata decat in scopul examenului
clinic complet si a examenului radiologic in pozitie fortata si nu pentru suprimarea
durerii si continuarea activitatii deoarece la sportivi, absenta durerii si reluarea
activitatii, ar duce la o agravare a leziunilor liga-mentare.
+entru a preveni dezvoltarea reactiei inflamatorii nespecifice care poate sa lase
un edem cronic al gleznei, se pot asocia infiltratii cu hidrocortizon, hialuronidaza,
alfachemotripsina in locurile dure-roase sau tratament fizioterapic " ultrascurte,
diadinamice, diapuss, ionizari cu procaina si clorura de calciu $, precum si
roentgenterapie functionala " 7-2 sedinte de roentgenterapie a 43 r fiecare $.
%n entorsele grave instabile, se aplica o imobilizare intr-un aparat gipsat gambier
cu toc de mers pana la cicatrizarea ligamentelor, in medie - - 9 saptamani in functie
de gravitatea si complexitatea leziunilor ligamentare. Dupa indepartarea gispului se
va incepe o recuperare functionala prin mis-cari active progresive si proceduri
balneo-fizioterapice.
%n instabilitatea grava a gleznei este indicat astazi si tratamentul chirurgical
" :atson-;ones $ cu sutura ligamentara sau ligamento-plastie.
%n entorsa de glezna asociata cu diastaza tibio-fibulara este indicat tratamentul
ortopedic prin imobilizare in aparat gipsat bine mulat la nivelul maleolelor, pentru 9
saptamani, cu mers fara spri-in si supraveghere continua, prin controale radiografice
repetate. <bisnuit este necesar ca gipsul devenit larg sa fie schimbat de mai multe
ori. +entru acest motiv se indica tratamentul chirurgical de reducere precoce a
diastazei prin insurubare sau bulona. %nainte de reluarea spriinului si mer-sului dupa
9-6 saptamani, materialul metalic de osteosinteza va trebui extras pentru a permite
mis-carea normala a talusului in scoaba tibio-fibulara.
Tratament am#!lator ( la domicili! )
Exercitiile de refacere dupa entorsa de glezna pot fi efectuate la domiciliu pentru
a se asigura o vindecare corespunzatoare si a preveni durerea cronica si
instabilitatea. Daca dupa o entorsa nu sunt efectuate exercitii de reabilitare, glezna
poate ramane slabita si instabila. *proape 24= din persoanele cu entorsa de glezna
prezinta durere si slabire a articulatiei pe termen lung.
La aproape 86 de ore de la traumatism, unii experti recomanda bai alternante
rece-cald pentru a se diminua edemul si inflamatia.
%n cazurile de entorsa minora de glezna, exercitiile de reabilitare incep imediat
dupa traumatism in paralel cu exercitiile de mers. %n entorsele mai severe si mai
dureroase este posibil ca exercitiile de mers sa nu poata fi efectuate, desi cu autorul
carelor si a gipsului protector se poate sustine greutatea in picior, cum de altfel si cu
autorul altor dispozitive de protectie si sustinere a gleznei.
Daca durerea este severa se recomanda purtarea carelor sub control medical. %n
general, daca durerea este suportabila, se incearca mersul si sustinerea greutatii in
picior folosind carele sau gipsul de protectie, intrucat aceste activitati fizice grabesc
procesul de vindecare.
Entorsele de glezna au nevoie de o medie de 9 saptamani pentru a se vindeca,
dar in unele ca-zuri pot sa dureze chiar 8 luni in functie de severitatea acestora. >n
gips protector, un suport elas-tic sau alte forme de sustinere a gleznei trebuie
purtate in tot acest timp pentru a protea ligamen-tele. Dupa vindecarea gleznei,
folosirea unui dispozitiv de suport al gleznei auta la prevenirea unui nou traumatism.
Exercitiile de intindere pot fi reluate in mod normal si mai ales inaintea unui
exercitiu fizic care previne o noua leziune. !hiar si dupa ce glezna si-a revenit destul
de bine, se vor continua exerci-tiile de intindere si balans si alte exercitii fizice
controlate, de mai multe ori pe saptamana pentru a se mentine glezna cat mai
stabila.
Exercitiile de reabilitare variaza in functie de preferintele fizioterapeutilor'
Exercitii de miscare ale gleznei
Exercitii de intindere ale gleznei
Exercitii de intarire a musculaturii
Exercitii pentru control si balans
/EFE/*T
?inetoterapie in traumatisme
sportive

Student' .rosu %ulian %ndrumator'dr ,arinescu /odica
*n %%%,@inetoterapie 2378