Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Manual Pentru Cursul de Management Spitalicesc 2006 PDF
Manual Pentru Cursul de Management Spitalicesc 2006 PDF
i Management Sanitar
MANAGEMENTUL SPITALULUI
MANAGEMENTUL SPITALULUI
Autori:
Elena Badea
Delia Brbu
Nona Chiriac
Ingrid Gheorghe
Simona Haraga
Andrei Ionescu
Constana Mihescu Pinia
Mona Moldovan
Simona Muat
Cristinel Palas
Cristina Pavel
Paul Radu
Silviu Rdulescu
tefania Rsoiu
Mihaela Stoienescu
Daniela Vlceanu
CUPRINS
I. MANAGEMENTUL I ORGANIZAREA SPITALULUI .......................................................................... 11
1. FUNCIILE I ROLURILE MANAGEMENTULUI ............................................................................. 11
1.1 Funciile managementului .................................................................................................................. 12
1.2 Roluri manageriale ............................................................................................................................. 14
1.3 Aptitudini manageriale ....................................................................................................................... 15
2. PLANIFICAREA SERVICIILOR DE SNTATE ............................................................................... 17
2.1 Privire general .................................................................................................................................. 17
2.2 Elemente ale procesului de planificare strategic ............................................................................... 18
3. STRUCTURA ORGANIZAIONAL A SISTEMULUI SERVICIILOR............................................. 22
DE SNTATE DIN ROMNIA .............................................................................................................. 22
3.1. Evoluia sistemului serviciilor de sntate din Romnia ................................................................... 22
3.2. Structuri de conducere, reglementare i finanare ............................................................................. 24
3.3. Organizarea furnizorilor de servicii de sntate ................................................................................ 27
4. ORGANIZAREA SPITALULUI STRUCTURI SPITALICETI. ASPECTE LEGISLATIVE........... 29
4.1. Form de proprietate ......................................................................................................................... 29
4.2. Clasificare ......................................................................................................................................... 29
4.3. Organizare ......................................................................................................................................... 31
4.4. Aspecte legislative............................................................................................................................. 35
5. ANALIZA PERFORMANEI SISTEMULUI DE SNTATE ............................................................ 38
ROMNESC N CONTEXT INTERNAIONAL ...................................................................................... 38
5.1 Cadrul general privind performana sistemelor de sntate................................................................ 38
5.2 Indicele dezvoltrii umane ................................................................................................................. 40
5.3 Discuii i concluzii ............................................................................................................................ 53
BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................................................... 54
II. INTRODUCERE N ECONOMIA SANITAR ........................................................................................ 57
1. ECONOMIA SANITAR I PIAA LIBER ....................................................................................... 57
1.1 Piaa liber .......................................................................................................................................... 58
2. PIAA NGRIJIRILOR DE SNTATE ............................................................................................... 62
2.1 Eecul pieei serviciilor de sntate .................................................................................................... 64
3. FINANAREA SECTORULUI SANITAR ............................................................................................ 66
3.1 Colectarea fondurilor .......................................................................................................................... 67
3.2 Finanarea ngrijirilor de sntate din Romnia ................................................................................. 70
3.3 Plata furnizorilor ................................................................................................................................ 72
3.4 Plata furnizorilor de ngrijiri de sntate n Romnia ......................................................................... 75
4. CUMPRAREA I CONTRACTAREA SERVICIILOR ....................................................................... 78
5. EVALUAREA ECONOMIC A NGRIJIRILOR DE SNTATE...................................................... 82
5.1 Determinarea costurilor ...................................................................................................................... 84
5.2 Tipuri de analize economice ............................................................................................................... 85
BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................................................... 89
III. SISTEMUL GRUPELOR DE DIAGNOSTICE (DRG) ............................................................................ 90
1. INTRODUCERE N SISTEMUL GRUPELOR DE DIAGNOSTICE (DRG) ........................................ 91
1.1 Ce sunt DRG-urile? ............................................................................................................................ 91
1.2 Utilitatea DRG.................................................................................................................................... 92
1.3 Istoric i experiena internaional...................................................................................................... 95
1.4 Rolul Setului Minim de Date la nivel de Pacient ............................................................................... 96
1.5 Rolul codificrii.................................................................................................................................. 98
1.6 Rolul informaticii ............................................................................................................................... 99
1.7 Rolul analizei datelor........................................................................................................................ 101
2. MECANISMUL FINANRII BAZATE PE CAZ (DRG) .................................................................. 104
2.1 Contractarea i decontarea serviciilor .............................................................................................. 104
2.2 Ajustarea finanrii bazate pe caz ..................................................................................................... 107
2.3 Rolul calculrii costurilor ................................................................................................................. 109
2.4 Reglementri i instrumente utile ..................................................................................................... 112
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................ 114
IV. MANAGEMENT FINANCIAR .............................................................................................................. 118
1. Coordonate actuale ale sectorul spitalicesc ............................................................................................ 118
2. Introducere n management financiar ..................................................................................................... 123
5
PREFA
Cnd am vorbit prima oar despre reforma pe care am nceput-o n sistemul
sanitar, unul dintre obiectivele principale anunate a fost cel al formrii unor manageri
competeni care s preia i s rezolve problemele financiar-administrative dintr-un spital.
Am convingerea c se va nelege n timp c nu vom putea avea servicii spitaliceti
de calitate, eficiente i care s rspund ateptrilor pacienilor, dect prin mbuntirea
managementului la nivelul acestor uniti. Un management competitiv nu nseamn altceva
dect utilizarea mai judicioas a resurselor umane i materiale care va duce n final spre
creterea nivelului calitativ al serviciilor medicale.
Organizarea unui curs de management spitalicesc este absolut necesar n cadrul
acestei activiti de reformare a spitalelor.
n aceast direcie, a fost gndit de ctre specialitii colii Naionale de Sntate
Public i Management Sanitar (SNSPMS) un curs de management spitalicesc, organizat
ca activitate de educaie medical continu, care s cuprind cunotine generale de
management necesare la nivelul unui spital. Cursul se adreseaz n principal celor care
doresc s ocupe o funcie managerial la nivelul unei uniti sanitare i va fi susinut de cei
mai buni profesori n acest domeniu.
Prin felul n care este structurat, cursul ncearc s rspund principalelor arii de
management de la nivelul spitalului i, totodat, s acopere principalele activiti de
management aa cum sunt ele prezentate n titlul referitor la spitale, din pachetul legislativ
de reform a sistemului sanitar.
Cursul este structurat n 7 module de cte 2 zile, cuprinznd att aspecte teoretice,
ct i o important palet de activiti practice din urmtoarele arii: Management i
organizarea serviciilor de sntate, Economie sanitar, Management financiar, Finanare
bazat pe caz, Management de resurse umane, Managementul calitii i evaluarea
performanei, Audit intern i legislaie.
Ca ministru al Sntii i cetean al acestei ri vreau ca, n urmtorii ani, sistemul
de sntate romnesc s nu se mai confrunte cu disfuncionaliti privind aprovizionarea cu
medicamente sau produse sanitare n unitile spitaliceti. Nu vom putea reui dect atunci
cnd vom nelege c exist oameni instruii pentru a gestiona resursele astfel nct s nu
mai existe probleme.
Urez tuturor participanilor acestui curs, viitorilor manageri de spital, mult succes.
EUGEN NICOLESCU
MINISTRUL SNTII PUBLICE
1.
ndeplinirea
unor
obiective
Control
Planificare
Organizare
Conducere
Personal
msurarea rezultatelor;
13
14
Pentru Mintzberg, aceste zece roluri dau cea mai adecvat descriere a ceea ce fac
managerii de fapt. n aceste roluri, informaia este crucial, managerul fiind cel care
stabilete prioritile informaionale. Cu ajutorul rolurilor interpersonale, managerul
primete informaii, iar prin rolurile decizionale le utilizeaz. (Vldescu, 2004).
1.3 Aptitudini manageriale
Robert Katz (Katz, 1974) subliniaz importana funciilor i rolurilor manageriale.
El a identificat trei aptitudini pe care un manager de succes trebuie s le aib. Acestea sunt
aptitudini tehnice, umane i conceptuale. Dup cum se arat n figura I.2, Katz sugereaz
c proporia timpului afectat de manager fiecrei aptitudini depinde de nivelul managerului
n organizaie.
Un manager de nivel de intrare va afecta mai mult timp aptitudinilor tehnice, dect
celor conceptuale, comparativ cu un manager de nivel superior. Pe de alt parte, un
manager de nivel superior va afecta mai mult timp aptitudinilor conceptuale, dect celor
tehnice. Cu toate acestea, pentru managerii de la toate nivelele proporia timpului destinat
aptitudinilor umane este aceeai.
15
Figura I.2
Proporia timpului destinat Aptitudinilor de Conducere
Manageri
de nivel
superior
Aptitudini
conceptuale
Manageri
de mijloc
Aptitudini
umane
Manageri
de la intrarea n
sistem
Aptitudini
tehnice
Adaptat din: Katz, Robert. Skills of an Effective Administrator, Harvard Business Review, September/ October,
52(5), 1974.
17
18
influen.
Legislaia are de asemenea un impact important asupra schimbrilor pe care o organizaie i le
propune. Legislaia, la rndul ei, este supus schimbrii, adesea ntr-un ritm destul de alert, iar
organizaiile trebuie s fie pregtite s fac fa acestor schimbri.
2.2.2 Evaluarea mediului intern
Evaluarea mediului intern permite o analiz detaliat a sistemelor ce compun
organizaia. Aceasta presupune colectarea de date primare i secundare, date obiective i
subiective despre organizaie. Presupune o analiz atent despre ceea ce tiu indivizii despre
organizaie i analizarea datelor legate de funcionarea organizaiei. Datele ce trebuie studiate
includ, dar nu se limiteaz la, date bugetare, financiare, de productivitate, de personal i de
evaluare a calitii. Trebuie studiate i analizate date din mai muli ani consecutivi pentru a
stabili tendinele i schimbrile.
Analiza SWOT este un instrument de planificare ce permite organizaiei s-i
reprezinte informaiile obinute din evaluarea mediului intern i extern pentru a le putea folosi
n planificarea strategic. Prin analiza SWOT se cerceteaz punctele tari i punctele slabe din
organizaie (mediul intern) i oportunitile i ameninrile din mediul extern. Discutarea
implicaiilor permite conducerii s identifice problemele critice i s stabileasc prioritile.
Acestea sunt apoi folosite pentru a revizui misiunea i a stabili scopurile i obiectivele ce pot
fi realizate.
2.2.3 Misiune, scop i obiective
Enunarea misiunii este revzut dup completarea procesului de analiz a datelor
prezentate anterior. Misiunea este o descriere scris, succint, a valorilor i filozofiei
organizaiei i a produselor i serviciilor specifice pe care le furnizeaz. Misiunea spune
publicului cine i ce este organizaia, i servete ca ghid pentru planificarea viitorului.
Valorile i viziunea joac un rol important att n dezvoltarea ct i n revizuirea
misiunii. Valorile unei organizaii sunt principiile i filozofiile cluzitoare, care determin
ceea ce crede organizaia c va face. Viziunea este dorina conducerii n raport cu ce va fi
organizaia n viitor. Viziunea trebuie s fie inspirat i s dea o imagine a configuraiei
organizaiei n viitor.
Planul strategic va fi o hart care va arta drumul pe care organizaia trebuie s-l
parcurg pentru a ndeplini viziunea, adernd la valorile i misiunea ei.
Odat misiunea i viziunea stabilite, conducerea va elabora patru sau cinci eluri, care
vor fi ghidul principal pentru modul n care organizaia i va ndeplini misiunea n urmtorii
doi pn la trei ani.
elurile sunt enunuri generale, cu privire la ce dorete s obin organizaia. Pentru
fiecare el, se vor elabora obiective, ce vor descrie modul n care organizaia i va atinge
elurile.
Obiectivele sunt msurabile i au un termen de ndeplinire. Pentru fiecare obiectiv
se vor elabora tactici specifice, ce vor detalia explicit cum, cnd i cine va ndeplini
obiectivul. Obiectivele sunt, n general, elaborate de managerii seniori i de mijloc.
Tacticile sunt elaborate n colaborare de ctre managerii de mijloc i angajaii care rspund
de ndeplinirea lor.
20
Exemplu
University Hospital Birmingham NHS Foundation Trust
Trustul Spitalului Universitar Birmingham i-a stabilit Strategia corporatist n 2003
cu urmtoarele obiective strategice:
La nivel operaional, pentru anul 2004/5, i-a propus atingerea urmtorilor indicatori
cheie:
98% din pacieni vor fi consultai, tratai, internai sau externai ntr-un
interval de 4 ore de la sosirea n serviciul de accidente i urgene;
21
24
25
28
4.
ORGANIZAREA SPITALULUI
ASPECTE LEGISLATIVE
STRUCTURI
SPITALICETI.
Dr. Cristina Pavel
Organizaie privat
Autonomie n
conducere
Risc financiar
Inexistent
Administrare public
Responsabilitatea
financiar
Responsabilitate
organizaional
Funcii sociale
Autonomie total
Risc total funcie de
performan
Administrare la nivelul
organizaiei
Reglementri i
contracte
Mandat explicit
finanat
4.3.1.Autonomia n conducere
Fiind recunoscute ca mari consumatoare de resurse, s-a considerat c acordarea
unei mai mari autonomii spitalelor reprezint strategia cheie pentru obinerea de servicii
adecvate cu minimum de resurse. Aceast autonomie se refer la dreptul conducerii
spitalului de a lua decizii asupra forei de munc, veniturilor, rezultatelor, preurilor i
procesului de management n sine.
n Romnia, pentru prima dat, n 1992, Legea administraiei publice locale
proclama principiile autonomiei locale i ale descentralizrii serviciilor publice. n fapt,
responsabilitile au fost atribuite unor organisme tot din cadrul sistemului, nu din afara
lui, prin trecerea direciilor de sntate public n subordinea prefecturilor.
Din 1999, conform Legii spitalelor, acestea au fost proclamate instituii autonome.
Conducerea era realizat de un consiliu de administraie numit de proprietar, iar membrii
consiliului erau reprezentani ai autoritilor legale, personal i sindicate. Managementul
operaional era asigurat de un consiliu director constituit dintr-un director general, un
director adjunct, un director de ngrijiri i un contabil.
Dup desfiinri i renfiinri succesive ale consiliului de administraie (2001,
2003, 2006), conform legii reformei din 2006, spitalul este condus de un manager,
obligatoriu cu studii superioare i cursuri de perfecionare n management. n cadrul
spitalelor publice funcioneaz un comitet director i un consiliu consultativ care
nlocuiete consiliul de administraie. Comitetul director este format din managerul
spitalului, directorul medical, directorul de cercetare-dezvoltare, directorul financiarcontabil i directorul de ngrijiri. Consiliul consultativ are rolul de a face recomandri
managerilor privind probleme de strategie i organizare i este constituit din reprezentani
ai ministerelor, autoritii locale, universitilor, mediului de afaceri, sindicatelor.
Managerul spitalului ncheie un contract de management cu ministerul pe o
perioad de 3 ani. efii de secii, laboratoare sau servicii din cadrul spitalului, la rndul lor,
ncheie contracte de administrare cu managerul spitalului tot pe o perioad de 3 ani.
Managerul spitalului are libertatea de a lua decizii privind personalul spitalului,
propune structura organizatoric, numete membrii comitetului director, elaboreaz
bugetul propriu i negociaz contractele de furnizare de servicii cu finanatorii pe baza
indicatorilor stabilii.
Posibilitatea directorilor de spital de a avea mai mult flexibilitate i spaiu de
aciune le-a permis s-i foloseasc iniiativa i, n numeroase circumstane, i-a stimulat s
acioneze fr a avea nevoie s cear mai nti permisiunea. Aceast libertate de aciune nu
a nsemnat ns exonerarea de rspundere a directorilor pentru aciunile lor.
Resursele umane reprezint unul din cele mai importante elemente de evaluare n
procesul autonomiei spitalelor. n perioada comunist, clinicienii erau angajai ai statului i
pltii pe baz de salarii. Peste tot, numrul personalului i nivelul salariilor erau
planificate centralizat, iar reglementrile includeau numrul angajailor, al numirilor,
nivelele remuneraiilor i concedierile.
n prezent, spitalele contracteaz direct cu angajaii, dreptul de decizie, angajare i
concediere fiind transferat managerului spitalului. n practic, ns, mai exist constrngeri
cum ar fi piaa muncii, presiunile politice, constrngerile financiare. Legislaia muncii a
rmas la fel de inflexibil, impunnd ca norm contracte pe perioad nedeterminat, iar
nivelul remuneraiei se stabilete potrivit legii. De asemenea, autonomia managerului este
limitat de presiunile sindicale. Toate aceste constrngeri limiteaz posibilitile
32
fonduri de la bugetul de stat, iar bugetele locale acoper serviciile medicale pentru cei cu
venituri reduse, concedii de maternitate sau concedii pentru ngrijirea copiilor bolnavi.
Legea stipuleaz, de asemenea, separarea ntre beneficiarii i furnizorii de servicii de
sntate. Fondul de asigurri de sntate acoper doar serviciile curative, n timp ce
serviciile de promovarea sntii i prevenie sunt acoperite de la bugetul de stat.
Finanarea spitalelor publice este asigurat teoretic, prin bugete globale prospective
negociate cu Casa Naional de Asigurri de Sntate pe baz de contracte. n practic,
bugetele negociate cuprind dou componente distincte, salariile personalului i restul
cheltuielilor. Negocierea bugetelor se face pe baza unor indicatori de volum cum ar fi
numrul de zile de spitalizare, numrul de cazuri i tarife medii pe caz, calculate n funcie
de spital i secie. ncepnd din anul 2005, prin dezvoltarea sistemului de finanare bazat
pe caz (DRG), majoritatea spitalelor pentru afeciuni acute ncheie contracte pe baza
numrului de cazuri spitalizate i a tarifelor medii pe grupe de diagnostice. n acest caz,
riscul financiar a crescut considerabil pentru spital, fiind dependent de capacitatea
spitalului de a raporta date corecte i complete.
Contractele negociate cu Casa Naional de Asigurri de Sntate prevd indicatori
de administrare, ceea ce face ca riscul financiar s fie preluat la nivelul spitalului, crescnd
motivaia, att a conducerii spitalului, ct i a profesionitilor, de a mbuntii eficiena i
eficacitatea serviciilor furnizate.
4.3.3. Responsabilitatea financiar
Responsabilitatea financiar se refer la capacitatea spitalului de a realiza beneficii
sau de a administra eventualele deficite.
n condiiile unei finanri centrale i a alocrii fondurilor pe categorii, fr
posibilitatea schimbrii destinaiei, nu exista motivaie pentru generarea de beneficii, mai
ales c orice fond neutilizat se ntorcea la bugetul de stat.
Odat cu introducerea bugetelor globale, spitalul are control asupra activitii
financiare. Experiena ns a artat c acest mecanism este eficient dac bugetul global
alocat nu poate fi modificat n cursul unui an. Rectificarea de la jumtatea anului,
practicat pn n prezent, reprezint un stimulent negativ pentru obinerea de surplus.
Astfel, n mod repetat, spitalele au nregistrat datorii, n special ctre furnizorii de
medicamente sau materiale sanitare, care, n parte, au fost acoperite din fondurile de
asigurri sau bugetul de stat. n puine cazuri s-a trecut la demiteri ale conducerilor
spitalelor, dei contractele ncheiate cu casele de asigurri aveau prevzui indicatori
stabilii n scop de evaluare.
n majoritatea rilor din estul Europei, situaia este similar, abia n 1998, n
Ungaria, proprietarii spitalelor au fost responsabilizai pentru pierderile spitalelor i au fost
introduse comisii de supraveghere a spitalelor pe probleme de faliment bancar. Republica
Ceh reprezint singura excepie, acolo, spitalelor li s-au acoperit datoriile, cu condiia ca
acestea s fie rambursate din profit (McKee, M., Healy, J. 2002).
4.3.4. Responsabilitatea organizaional
Dac n sistemul centralizat, public bugetar spitalele erau responsabile pe linie ierarhic
direct, n urma modificrilor legii administraiei din 1992, spitalele sunt responsabile att fa
de autoritile publice locale, ct i fa de Ministerul Sntii, prin direciile judeene de
sntate public. Administraiile locale nu dein instrumentele i capacitatea de control pentru
evaluarea performanei financiare i calitii serviciilor acordate. Auditul se exercit de ctre
structuri ale Ministerului Sntii, n schimb controlul calitii serviciilor se face de cele mai
multe ori ca urmare a reclamaiilor sau chiar a influenelor politice.
34
39
40
70
65
56
60
50
37
IDU
40
38
32
30
20
16
17
FR
DK
19
20
12
8
10
1
0
N
CA USA UK
DE
ES
CZ
PL
HU BG
ri
AL
RO
Aa cum se poate vedea din Figura I.3 pe primele dou locuri se afl rile nordice,
respectiv Norvegia i Suedia, urmate ndeaproape de Canada i SUA. rile din vestul Europei
au un rang al dezvoltrii bun, urmate nu prea departe de Cehia, Polonia i Ungaria. Mult mai
departe se afl ri ca Bulgaria i Albania. Se poate observa c, din pcate, Romnia se afl
abia pe locul 69 (din 119 ri monitorizate de OMS), stnd chiar mai ru dect Albania.
5.2.2 Profilul demografic
Figura I.4 Procentul populaiei sub 15 ani 2002
28.5
30
25
21.6
19.7
Populaia < 15 ani
17.9 18.4
20
17.9
15.2
14.3
17.1
16.4
15.7
14.8
15
10
0
N
CA
USA
UK
FR
DK
DE
ri
ES
CZ
41
PL
HU
BG
AL
RO
17.4
%
18
17.1
17
15.9 16.2
15.2
16.3
15
16
14.8
13.9
13.9
12.8
14
12.5
12.2
Populaia >= ani
12
10
8
6.2
6
4
2
0
N
CA
USA
UK
FR
DK
DE
ri
ES
CZ
PL
HU
BG
AL
RO
42
80
80
78.9
79.3
79.2
78.9
78.2
78.1
Sperana de via la natere (ani)
78
77
76.6
75.3
76
73.8
73.6
74
71.7
70.9
72
70.5
70
68
66
64
N
CA
USA
UK
FR
DK
DE
ri
ES
CZ
PL
HU
BG
AL
RO
Sperana de via la natere este printre cele mai sczute din regiune, chiar i
Albania i Bulgaria avnd o speran de via mai mare.
Figura I.7 Rata mortalitii infantile la 1000 nscui vii 2002
30
26
Mortalitate infantil/1000
25
19
20
14
15
10
7
4
CA
USA UK
FR
DK
DE
ri
ES
CZ
PL
HU
0
N
BG
AL
RO
n ceea ce privete rata mortalitii infantile, Albania se afl pe primul loc, urmat
imediat de Romnia, ceea ce ridic un mare semn de ntrebare n acest domeniu.
Majoritatea rilor din jur nu depesc valoarea de 8%0. Programele de sntate ar trebui s
fie mai intens canalizate n aceast direcie.
43
Figura I.8 Rata mortalitii la copiii sub 5 ani, la 1000 nscui vii 2002
30
30
25
21
20
16
15
10
7
4
6
5
PL
HU
0
N
CA
USA
UK
FR
DK
DE
ES
CZ
BG
AL
RO
ri
Sursa date: UNDP - The Human
Development Report 2004 si WHO - World
Health Report 2004
Din pcate, chiar i cnd vorbim de mortalitatea copiilor sub 5 ani, Romnia se
situeaz pe un ruinos loc 2 n top, fiind depit doar de Albania. Este interesant de vzut
care sunt principalele cauze de mortalitate la aceste vrste, i care dintre ele sunt decese
evitabile, pentru a se interveni pe acestea.
Figura I.9 Rata mortalitii materne la 100 000 nscui vii 2002
34
35
Mortalitate matern/100000
30
25
20
20
15
15
10
8
10
10
8
5
3
PL
HU
0
N
USA
UK
FR
DK
DE
CZ
BG
AL
RO
ri
Rata mortalitii materne la 100 000 n.vii 2002
n ceea ce privete rata mortalitii materne, suntem primii n Europa, mult chiar i
deasupra Albaniei, ceea ce iari ar trebui s trag un semnal de alarm pentru decideni.
Diferenele dintre Romnia i ri vecine, precum Ungaria, Polonia i Cehia sunt foarte mari.
Chiar i fa de Bulgaria, mortalitatea matern din Romnia este dubl. Cercetarea cauzelor
acestui fenomen, i mai ales a deceselor evitabile, ar putea conduce la elaborarea unui program
intit de scdere a mortalitii materne, intit att pe cauze medicale ct i nemedicale.
44
100
92.2
91
90.2
87.7
91.6 90.1
89.4
88.3
86.4
86.5
86.5
86.1 83.9
81.5
83.2
81.7
82.6
83.2
82.3
80.2 79.8
80.1
78.1
74.8
68.8
64.9
62.7
63.7
90.8
90
83.5
80
% din cohort
70
60
50
40
30
20
10
0
N
CA
USA
UK
FR
DK
DE
ES
CZ
PL
HU
BG
AL
RO
ri
femei
brbai
200
180
160
TBC/100000
140
120
100
80
60
60
36
30
40
20
12
5
14
13
41
37
13
0
N
CA
USA
UK
FR
DK
DE
ri
ES
CZ
PL
HU
BG
AL
RO
Prevalena TBC n Romnia n 2002, este mult peste media european, fiind cea
mai mare din regiune, 189 la 100 000 locuitori, comparativ cu 60 la 100 000 loc n
Bulgaria care se afl pe locul urmtor. Cauzele acestei prevalene ridicate ar trebui
investigate. Diferenele climatice nu pot explica singure aceste diferene, deoarece rile
scandinave au o prevalen foarte sczut. Aglomerrile umane i srcia ar putea fi
45
incriminate, dar nu trebuie ignorate nici accesul la servicii de sntate specifice precum i
compliana la tratament.
Figura I.12 Prevalena fumatului ca procent din populaia adult 2002
70
62
60
60
49
50
32 31
30
19 19
27
23
27
26 26
42
39
39
40
44
36
32 31
29
30
44
25
22
25
27
25
24
22
18
20
10
0
N
CA USA UK
FR
DK
DE
ES
CZ
PL
HU
BG
AL
RO
ri
femei
brbai
367
366
287
300
Nr. medici /100000 loc.
363
355
342
329
330
350
344
279
250
220
187
200
189
164
137
150
100
50
0
N
CA
USA
UK
FR
DK
DE
ri
ES
CZ
46
PL
HU
BG
AL
RO
La numrul de medici la 100 000 locuitori, suntem iari printre ultimele locuri,
doar Albania i Marea Britanie avnd mai puini medici la 100 000 loc. Este de discutat, de
asemenea, distribuia geografic a medicilor, precum i tendina de scdere a numrului
acestora n ultimii ani.
5.2.4 Cheltuieli pentru sntate
Figura I.14 Cheltuieli cu sntatea per capita n PPP US$ - 2001
4887
5000
4500
4000
PPPUS$/loc.
3500
2920
2792
3000
2567
2270
2500
2820
2503
1989
2000
1607
1500
1129
914
1000
629
303
500
460
150
0
N
CA
USA
UK
FR
DK
DE
ES
CZ
PL
HU
BG
AL
RO
ri
Cheltuieli cu sntatea per capita in PPP US$ 2001
La cheltuieli pentru sntate per capita stm mai bine dect Bulgaria i Albania, dar
suntem mult sub Cehia, Polonia i Ungaria. Acest nivel sczut al cheltuielilor se reflect
bineneles i asupra serviciilor oferite.
Figura I.15 Cheltuieli publice cu sntatea ca procent din PIB 2001
9
8
8.1
7.5
7.3
6.9
6.8
6.2
6.7
6.2
5.4
% PIB
5.2
5.1
4.4
3.9
4
2.4
3
2
1
0
N
CA
USA UK
FR
DK
DE
ES
CZ
PL
HU
BG
AL
RO
ri
Cheltuieli publice cu sntatea ca procent din PIB 2001
n schimb, ca procent din PIB, ne comparm cu Ungaria i stm mai bine dect
Polonia, Bulgaria i Albania.
47
Figura I.16 Cheltuieli private pentru sntate ca procent din PIB 2001
7.7
8
7
6
% PIB
5
4
2.7
2.8
3
1.2
1.3
2.3
1.4
2.2
1.7
1.5
1.7
0.6
1.3
1.4
0.9
0
N
CA USA UK
FR
DK
DE
ES
CZ
PL
HU
ri
Cheltuieli private pt sntate ca % din PIB 2001
BG
AL
RO
NE NV
SE SV
DMS
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
B
NE NV S
SE SV V
ICM
Indicele de complexitate a cazurilor spitalizate n 2005 a variat ntre 0,66 n
regiunea de S i 0,84 n regiunea Bucureti. n figura I. 18 putem vedea c regiunea
Bucureti a avut durata medie de spitalizare cea mai mic, tratnd cazurile cele mai
complexe. Regiunea de Centru, cea de Vest i Nord Vest trateaz de asemenea cazuri
complexe, avnd ns n anul respectiv durate medii de spitalizare mai mari.
Figura I. 19 - Procentul pacienilor internai n secii chirurgicale din totalul pacienilor
internai, n 2005, pe regiuni de dezvoltare, n funcie de spital
0.3
0.2
0.1
0
B
NE NV S
SE SV V
IntChir%
Procentul cel mai mare de pacieni internai n secii chirurgicale, din totalul
pacienilor internai, se gsete n regiunea Bucureti (28%), urmat de regiunile Centru
(23%), Vest (21%) i Nord Vest (20%). Cei mai puini pacieni chirurgicali se regsesc n
regiunea Sud (14%).
50
Figura I. 20 - Procentul pacienilor care au suferit intervenii chirurgicale, din totalul pacienilor
internai n secii chirurgicale, n 2005, pe regiuni de dezvoltare, n funcie de spital
0.6
0.4
0.2
0
B
NE NV S
SE SV V
%IntervChirSectiiChir
Procentul pacienilor care au suferit intervenii chirurgicale, din totalul pacienilor
internai n secii chirurgicale, variaz ntre 40% (Sud i Sud Vest) i 60% (Bucureti) fiind
n general destul de mic. n majoritatea regiunilor, doar jumtate din pacienii internai la
chirurgie, au suferit o intervenie chirurgical, n anul 2005. Acest lucru evideniaz clar
nevoia unor servicii de diagnostic prespitalicesc, accesibile populaiei, att fizic ct i
financiar.
Figura I. 21 - Procentul pacienilor internai, provenind din mediul rural, n 2005,
pe regiuni de dezvoltare, n funcie de spital
0.6
0.4
0.2
0
B
NE NV S
SE SV V
PacRural%
Procentul cel mai mare de pacieni provenii din mediul rural, din totalul pacienilor
internai, se trateaz n regiunile Sud (58%), Nord Est (55%) i Sud Vest (53%), iar cei mai
puini n Bucureti (25%).
51
0.8
0.6
0.4
0.2
0
B
NE NV S
SE SV V
InternatUrgenta%
Procentul pacienilor internai n urgen din totalul pacienilor internai este cel
mai mare n regiunea de Sud Est (63%), urmat de regiunea de Sud (59%). Procentul cel
mai mic se regsete n regiunea Bucureti (39%).
Figura I. 23 - Procentul pacienilor internai prin trimitere de la medicul specialist, n 2005,
pe regiuni de dezvoltare, n funcie de spital
0.4
0.3
0.2
0.1
0
B
NE NV S
SE SV V
InternatMedSpec%
Procentul pacienilor internai n spital n 2005 cu trimitere de la medicul specialist
variaz destul de mult ntre regiuni. Astfel cele mai mari procente se regsesc n regiunile
de Vest (31%), Nord Est (30%), Centru (29%), i Nord Vest (27%), cel mai mic procent
fiind n regiunea Bucureti (14%).
52
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
B
NE NV S
SE SV V
InternatMedFam%
Procentul pacienilor internai n spital, n 2005, cu trimitere de la medicul de
familie, este cel mai mare n Bucureti (40%), urmat de regiunea de Nord Vest (26%).
Restul regiunilor se ncadreaz cu procente cuprinse ntre 17% i 20%.
5.3 Discuii i concluzii
Comparativ cu rile din jur, Romnia cheltuiete pentru sntate mai puin,
continund s aib probleme cu mortalitatea infantil, mortalitatea matern i prevalena
unor boli tratabile cum ar fi tuberculoza. Sperana de via la natere nu difer mult de
rile din jur, iar probabilitatea de supravieuire la 65 de ani este relativ comparabil. Din
pcate ns nivelul deceselor evitabile, n general, i n special la vrste mici, nu este
cunoscut, i nu exist programe intite de reducere a acestora.
n ceea ce privete spitalele:
- exist diferene ntre modul de accesare de ctre pacieni, n funcie de regiune,
- exist diferene clare ntre regiuni n ceea ce privete procentul pacienilor
tratai provenind din mediul rural;
- durata medie de spitalizare variaz relativ puin, toate regiunile de dezvoltare
avnd durate medii sub 10 zile (pentru spitale de acui, care raporteaz date
DRG i sunt pltite de casele de asigurri pe aceast baz);
- indicele de complexitate a cazurilor (indicele de case mix) prezint variaii
regionale destul de importante, avnd valori destul de mici;
- din cazurile internate la chirurgie au suferit intervenii chirurgicale ntre 40% i
60% din cei internai, un procent extrem de mic: acest indicator ridic semne de
ntrebare privind oferta de servicii diagnostice n afara spitalului;
- cele mai multe cazuri cu trimitere de la medicul de familie vin ctre regiunea
Bucureti, care are i cel mai mic procent de bolnavi internai n urgen; o
explicaie a acestui fapt ar putea fi existenta unor diferene de acoperire cu
medici de familie ntre regiuni.
53
BIBLIOGRAFIE
1. Aktouf O., Le management entre tradition et renouvellement, Gaetan Morin,
1989
2. AUPHA Users guide Association of University Programs in Health
Administration, 1996
3. AUPHA- Facilitators guide - Association of University Programs in Health
Administration, 1996
4. Bara, AC, van den Heuvel, W , Maarse, JAM. Reforms of the Health Care
System in Romania. Croatian Medical Journal 2002 (43): 446-452.
5. Barnum, H., Kutzin, J., Public Hospitals in Developing Countries, Resourse
Use, Costs, Financing, Published for World Bank, Baltimore and London,
1993.
6. Bridges, W. The Human Side of Organizational Change. Mill Valley, CA:
William Bridges & Associates, 1993.
7. Bulletin of the World Health Organisation, 2000, 78 (6)- A framework for
assessing the performance of health systems Christopher J. L. Murray and
Julio Frenk pp 2-5
8. Colecia Monitorul Oficial al Romniei, Partea I anii 2000 - 2001;
9. Connor, Daryl. "Corporate Healthcare's Change Masters," Healthcare Executive,
vol. 5, March/April, 1990, p. 28 as cited in Rakich, Longest, and Darr.
10. Constituia Romniei republicat;
11. Daft, R.L 2002, Organizational Theory and Design, Schoonhoven: Academic
Service
12. Drugu, L., Managementul Sntii, Sedcom Libris, 2003
13. Duncan, J., Ginter, P.and Swayne, L., Strategic Management of Health Services
Organizations, Cambridge, MA. Blackwell Publishers, 1994.
14. Gustafson, David. "The Function of a Nurse Manager in a Health Care Setting,"
Chap. 3 in Sullivan E., and Dicker, P. Effective Management in Nursing, 3rd ed.
Redwood City, CA: Addison Wesley, 1992.
15. Handy, Charles B. Understanding organizations, Penguin Business, 1985
16. Healy, J. and McKee, M., 2002 - Improving performance within the hospital
n Hospitals in a changing Europe, Martin McKee and Judith Healy (editors),
Open University Press, 2002
17. Hershey, P. i Blanchard, K. H. Management of Organisational behaviour,
Englewood Cliffs, NJ: Prentice hall, 1988
18. Hsiao CW., 1995 - A Framework for assessing health financing strategies and
the role of health insurance, n Dunlop D Martins J, An International
assessment of Health care financing. Lessons for developing countries,
Washington DC, The World Bank, 1995, pp15 /29
19. Institutul Naional de Statistic. Anuarul Naional de Statistic al Romniei
2005. Bucureti 2006
54
20. Jakab, M., Preker, A., Harding, A., Hospital Organisational Structure in
Transition Economies: Incoherent internal and external incentive environments,
Published for the World Bank, 1999
21. John Snow Inc, IHSM Practice Management in Primary Health Care,2002
22. Katz, Robert. Skills of an Effective Administrator, Harvard Business Review,
September/October, 52(5), 1974.
23. Kennelly Gaetan, E. Curative Politics and Institutional Legacies: The Impact of
Foreign Assistance on Child Welfare and Healthcare Reform in Romania, 19902004. A Cautionary Tale. University of Maryland, College Park, 2005. Available at
https://drum.umd.edu/dspace/bitstream/1903/3219/1/umi-umd-3045.pdf
24. Koontz, Harold. "The Management Theory Jungle," Academy of Management
Journal, vol. 4, Dec. 1961, pp. 174-188.
25. Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma n domeniul sntii,
publicat n Monitorul Oficial nr.372 din 28 04 2006, Titlul VII Spitalele;
26. Legea nr. 24/2000 privind normele de tehnic legislativ pentru elaborarea
actelor normative
27. McKee, M. and Healy, J., Hospitals in a changing Europe, European
Observatory on Health Care Systems, Open University Press, 2002
28. Mihalyi, P. De-Integration and Disintegration of Health Care in PostCommunist Countries, CEU Economics Department Working Paper, No. 5,
Budapest, 2004.
29. Mintz, Henry. The Nature of Managerial Work. New York: Harper & Row,
1973.
30. Mintzberg H., The structuring of organizations a synthesis of research,
Prentice- Hall, 1979
31. Murray, Christopher J. L. and Frenk Julio - A framework for assessing the
performance of health systems Bulletin of the World Health Organisation,
2000, 78 (6), pp1
32. Muraru, Ioan, Drept constituional i instituii politice, Bucureti, Editura
Actami, 1995, vol I si II;
33. Pfeffer, J. and. Salancik, G.R., The External Control of Organizations: A
resource dependence Perspective Harper and Row, 1978
34. Popa, Nicolae, Teoria generala a dreptului, Bucureti, Editura Actami, 1994,
vol I si II;
35. Preston SH., Mortality and development revisited. Population Bulletin of the
United Nations, 1986, 18, pp 34-40
36. Rakich, J. S., B. B. Longest, and K. Darr. Managing Health Service
Organizations, 3rd ed. Baltimore, MD: Health Professions Press, 1992.
37. Raportul Dezvoltrii Umane 2004: Libertatea cultural n lumea divers de azi
la (www.who.int/whr/2000/en/
38. Reinke, W. Health Planning for Effective Management. New York: Oxford
University Press, 1988.
55
39. Senge, P.M. The Fifth Discipline: The Art & Practice of The Learning
Organization. New York: Doubleday. 1990.
40. Shortell, S. M., and A. D. Kaluzney. Health Care Management: Organization
Design and Behavior, 3rd ed. Albany, NY: Delmar Publishers, 1994.
41. Taylor, R., and Taylor, S., eds. The AUPHA Manual of Health Services
Management. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, 1994.
42. The Appropriate Role of the Hospital, European Observatory on Health Care
Systems, WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen, 1998
43. The World Health Report 2000: Health Systems: Improving Performance
(Raportul Sntii Umane 2000: Sisteme de sntate: mbuntirea
performanei) (www.who.int/whr/2000/en/) , accesat la 23 noiembrie 2004
44. Tulchinsky T., Varavikova E. , The New Public Health, Academic Press, 2000
45. UNDP- Human Development Report 2004: Cultural liberty in Todays
Diverse World la http:// hdr.undp.org/reports/global/2004 accesat la 15
noiembrie 2004
46. Vldescu C., coordonator, Sntate public i management sanitar, Cartea
Universitar, 2004
47. Vldescu, C, Rdulescu, S., Olsavszky V., Sisteme de sntate n tranziie,
Romnia 2000, Observatorul European al Sistemelor de Sntate, Organizaia
Mondial a Sntii Biroul Regional pentru Europa, 2000
48. World Health Organization Regional Office for Europe and the European
Observatory on Health Care Systems. Health Care Systems in Transition:
Romania. Editor: Busse, R. Authors: Vladescu, C, Radulescu, S, Olsavszky V.
World Health Organization Regional Office for Europe, Copenhagen, 2000.
49. WHO The World Health Report 2000, Health systems: Improving
Performance, pp 27 -32
50. http://en.wikipedia.org/wiki/Strategic_planning accesat la 12 mai 2006
51. http://www2.uhb.nhs.uk accesat la 18 mai 2006
56
n mod analog, economia sanitar studiaz modul n care sunt produse i furnizate
ngrijirile de sntate, n condiiile unor resurse limitate. Cele trei ntrebri fundamentale
ale economiei sunt valabile i pentru economia sanitar, cu specificarea c bunurile i
serviciile produse sunt reprezentate de ngrijirile de sntate. Acesta este motivul pentru
care se mai folosete n loc de economie sanitar i termenul de economia ngrijirilor
(serviciilor) de sntate.
Economia sanitar s-a dezvoltat puternic n ultimele decenii, dup o perioad de
incertitudine datorat teoriei conform creia resursele pentru sntate nu trebuie limitate
(Fuchs, 1986). Aceast teorie susinea c resursele pentru sectorul sanitar nu trebuie
limitate, i c se va ajunge la un viitor previzibil n care nevoile de ngrijiri de sntate vor
putea fi acoperite de resursele disponibile. Aceast situaie nu este ns previzibil,
deoarece nsei nevoile pentru ngrijiri de sntate nu sunt aceleai, ele cresc n mod
continuu, cauzele principale fiind mbtrnirea populaiei, presiunea noilor tehnologii cu
scop diagnostic i terapeutic, creterea ateptrilor populaiei etc. Astzi este evident
pentru toat lumea c nici o ar nu poate aloca resurse nelimitate pentru ngrijirile de
sntate, indiferent de nivelul dezvoltrii sale economice, i c exist o interrelaie ntre
resursele alocate ngrijirilor pentru sntate i celelalte domenii economice.
Mai mult, starea de sntate este condiionat de ali factori, n afara sistemului
ngrijirilor de sntate. Aceti factori (condiionarea genetic la nivel de individ, mediul
socio-economic i comportamentul individual) au un rol decisiv i foarte important n
definirea strii de sntate a fiecrui individ.
Un sistem economic reprezint un mod de distribuie a resurselor astfel nct s fie
satisfcute nevoile, deci s rspund celor trei ntrebri fundamentale: ce producem, cum
producem i pentru cine producem (Witter S., 2000). Exist dou sisteme distincte care
57
Preul de echilibru este preul pentru care cantitatea de bunuri pe care furnizorii o
aduc pe pia (oferta) este egal cu cantitatea de bunuri pe care consumatorii doresc s o
cumpere (cererea).
Cererea este atributul consumatorilor. Modelul economic al comportamentului
consumatorilor pleac de la observaia c, toi cumprtorii i folosesc veniturile astfel
nct s obin un maxim de bunstare sau utilitate. Aceasta se realizeaz prin cumprarea
unor bunuri i servicii n funcie de venitul disponibil, plecnd de la presupunerea c
fiecare consumator tie cel mai bine cum s-i creasc bunstarea i, deci, ce anume s
cumpere. De asemenea, cumprtorii caut furnizorii cu preurile cele mai mici pentru
acelai produs.
Cnd vorbim despre cerere, ne referim la cererea efectiv, adic la cantitatea de
bunuri pe care cumprtorii sunt dispui s le cumpere la un pre dat, cumprtori care au
ns i posibilitatea (financiar) de a cumpra bunul respectiv.
Cererea pentru un bun este determinat de dou grupuri de factori:
58
Cantitatea
Figura II.1. Curba cererii
Oferta este atributul furnizorilor (al firmelor). Aa cum am amintit, oferta reprezint
cantitatea de bunuri pe care productorii (furnizorii) vor s le vnd la un pre dat.
ntr-o pia liber perfect, furnizorii doresc s-i maximizeze profitul, au
stimulente pentru a produce ceea ce vor s cumpere consumatorii i au stimulente s
produc la costuri minime. De asemenea, pe pia pot intra noi furnizori care s-i vnd
produsele la preurile la care vor s cumpere consumatorii, eliminnd de pe pia furnizorii
ineficieni.
Factorii care influeneaz oferta de bunuri sau servicii sunt:
forma de proprietate; de cele mai multe ori firmele cu acionariat privat fac
eforturi mai mari pentru creterea eficienei i maximizarea profitului;
taxele/subveniile;
Reprezentarea grafic a relaiei ntre preul unui produs i cantitatea oferit spre
vnzare la un moment dat este curba ofertei (vezi Figura II.2).
Preul
Cantitatea
Figura II.2. Curba ofertei
Presupunnd c un productor ncaseaz pentru fiecare produs acelai pre, preul
ultim la care ar dori s vnd este cel care s-i acopere cheltuielile cu ultima unitate de
produs, deci preul minim acceptat este costul marginal al ultimei uniti de produs.
Pe o pia liber, preul unui bun este cel care aduce n balan cererea i oferta
determinnd echilibrul pieei. Preul la care cererea pentru un bun este egal cu oferta
pentru acelai bun se numete pre de echilibru (vezi Figura II.3).
Preul
Q
Cantitatea
Figura II.3. Stabilirea preului de echilibru
60
existena unui grad ct mai mare de competiie ntre furnizori; se poate realiza
prin:
- intrare liber pe pia;
- cunoatere perfect a tranzaciilor de pe pia;
- stimulare a ct mai muli furnizori i cumprtori, astfel nct nici unul
dintre ei s nu poat influena singur preul;
- costuri egale de transport i tranzacie;
- mobilitate a factorilor de producie;
- un mare grad de omogenitate a bunurilor (s fie comparabile);
- scal a costurilor de producie constant (sau descresctoare).
existena unei piee complete; pieele incomplete sunt acelea n care preul
bunurilor de pe pia nu reflect exact toate costurile implicate. Unii dintre
factorii care stau la baza pieelor incomplete sunt:
- externalitile: beneficii sau costuri derivate din producerea sau
cumprarea unui bun care se reflect i asupra altora dect cei implicai n
tranzacie, i care nu se reflect n preul bunului tranzacionat;
externalitile pot fi pozitive (imunizarea) sau negative (poluarea);
- bunurile publice: sunt bunuri fr rival i de la care nu poate fi exclus
nimeni, adic bunuri pe care nu poi opri lumea s le consume i a cror
disponibilitate nu este afectat de numrul consumatorilor;
- bunurile valoroase: bunuri fa de care decidenii nu sunt neutri
(indifereni) n legtur cu ct se consum;
61
sunt un bun derivat; ngrijirile de sntate sunt doar unul dintre bunurile
necesare meninerii sau mbuntirii sntii;
preul altor bunuri, deoarece acestea pot influena costul resurselor necesare
ngrijirilor de sntate;
unitile sanitare cu paturi (din care cel mai cunoscut tip este spitalul).
Nici una dintre aceste uniti de producie nu corespunde teoriei economice a firmei,
care este caracterizat prin dorina de maximizare a profitului i posibilitatea de alegere a
resurselor i a rezultatelor. Ambele tipuri de uniti de producie pot fi considerate ca firme
multi-produs ale cror rezultate au att dimensiuni calitative ct i cantitative.
Practicianul de ngrijiri primare de sntate are urmtoarele caracteristici:
cel mai frecvent are rolul de filtru pentru accesul la serviciile spitaliceti.
n faa acestui eec al pieei libere n sfera serviciilor de sntate, se pune ntrebarea
dac trebuie s intervenim pe aceast pia. Motivele principale ale interveniei pe piaa
ngrijirilor de sntate sunt: pentru reducerea riscului financiar asociat bolii, pentru a crete
consumul anumitor ngrijiri de sntate, pentru creterea accesibilitii private la unele
servicii de sntate, pentru scderea consumului de bunuri periculoase, pentru creterea
competiiei pe pia, pentru restrngerea/controlul costurilor etc.
Cum anume se poate interveni pentru rezolvarea acestor aspecte ale pieei
serviciilor de sntate? Cele mai frecvente soluii utilizate sunt: introducerea asigurrilor
private (voluntare) sau publice (obligatorii), subvenionarea acordrii unor servicii,
subvenionarea/transferul veniturilor ntre diferite categorii de persoane, aciunile de
promovare a sntii, reglementarea publicitii, stabilirea de diferite taxe i impozite
pentru comportamentele nocive sntii, ncurajarea competiiei ntre furnizorii de servicii
de sntate, utilizarea unor sisteme de plat cu stimulente adecvate situaiilor locale,
informarea mai bun a consumatorilor, finanarea cercetrii pentru programe de sntate
ct mai cost-eficace, controlul finanrii globale, ncurajarea reglementrilor
profesionale/etice, negocierea tarifelor; stimularea sntii publice, stimularea unui rol
mai activ al cumprtorilor etc.
Problema de baz este c piaa nu poate fi eficient n schimburile care se
concentreaz pe termen scurt ntre un numr mic de oameni care tranzacioneaz, unde
informaia att asupra naturii bunului ct i asupra rezultatului ateptat este necunoscut,
unde bunul este puin substituibil ntre consumatori i unde sunt mari probleme poteniale
legate de incertitudinea i complexitatea lurii deciziei (McGuire, 1994).
65
Furnizori
Servicii de sntate
Guvern
Asociaii
Profesionale
Cumprtori de
ngrijiri
(terul pltitor)
Figura II.4. Actorii implicai n finanarea ngrijirilor de sntate (sursa: OMS 92747)
Ceea ce realizeaz o schem de asigurare, deci o finanare a ngrijirilor de sntate
printr-un ter pltitor, este diminuarea riscului financiar individual, prin diseminarea
acestuia la participanii din schema de asigurare. Cele dou fluxuri financiare prezente n
cazul metodei terului pltitor sunt reprezentate de colectarea fondurilor i plata
furnizorilor. n continuare vom face o prezentare a altor opiuni de finanare a sectorului
sanitar (n afar de plata direct), abordnd colectarea fondurilor i plata furnizorilor.
66
cererea pentru ngrijiri de sntate este incert; de aceea indivizii nu tiu cnd
vor avea nevoie de ngrijiri i n ce msur, deci le va fi greu s prevad ce
bani s economiseasc pentru a putea plti ngrijirile pe care le vor consuma;
unii indivizi au nevoie de mai multe ngrijiri de sntate; astfel, este cunoscut
faptul c btrnii, copiii, familiile cu venituri sczute au nevoi mai mari de
ngrijiri de sntate.
pe de alt parte, cei care vor s-i fac o asigurare privat vor cuta s obin
beneficii ct mai mari n schimbul primelor pltite; muli dintre ei pot fi
sntoi, deci s nu aib nevoie de ngrijiri i pot prsi oricnd schema, iar
alii care au o problem ascuns de sntate, vor dori s se alture schemei;
acest fenomen prin care societile de asigurri selecteaz efectiv pe cei cu
riscuri crescute (riscuri rele), poart denumirea de selecie advers, adic cei
care tiu c au un risc mai mare de boal sunt mai tentai s-i fac o asigurare
dect cei care se tiu mai sntoi, deci cu risc mai mic de mbolnvire.
Mai exist ns i hazardul moral al furnizorului, prin care acesta induce o cretere
a cererii de servicii a pacientului (tiind c acesta nu pltete direct nimic). Acest fenomen
apare n special n sistemele care pltesc furnizorii pentru fiecare serviciu furnizat.
O comparaie a diferitelor tipuri de finanare se poate observa n Tabelul II.1.
Tabelul II.1. Caracteristicile principale ale metodelor de finanare a sectorului sanitar
Impozitare
general
Impozitare
special
Asigurri
sociale de
sntate
Asigurri
private de
sntate
Nu
Da
Da
Da
Nu
Nu
Nu
Da
Nu
Nu
Da
Da
Caracteristicile analizate
Sursa: Witter S., Ensor T., Jowett M., Thompson R. - "Health Economics for Developing Countries",
Macmillan, London and Oxford, 2000
Ceea ce trebuie s fac orice ar care dorete punerea n practic a unui astfel de
sistem de finanare mixt este definirea pe baza valorilor din societate i a fondurilor
disponibile a ceea ce se consider a fi bunuri publice, bunuri necesare i de lux n domeniul
ngrijirilor de sntate. Acest lucru trebuie realizat n cadrul politicilor de sntate ale
fiecrei ri, deoarece i pentru o astfel de problem care pare, preponderent, tehnic nu
exist soluii pur tehnice fr implicare politic (Vldescu, 2002).
3.2 Finanarea ngrijirilor de sntate din Romnia
Finanarea ngrijirilor de sntate din Romnia i alocarea resurselor reprezint
pentru sistemul de ngrijiri de sntate locurile principale de aciune ale reformei sanitare
ce se desfoar n Romnia n ultimii ani. Finanarea sistemul sanitar din Romnia a trecut
n ultimii 15 ani, din punct de vedere conceptual, prin trei mari etape: (1) schem de
asigurri obligatorii prin impozitare general, (2) schem de asigurri obligatorii prin
impozitare general i taxe dedicate sntii i (3) schem de asigurri sociale de sntate
i asigurri obligatorii prin impozitare general i dedicat sntii (Zarckovic, 1998).
nainte de anul 1989 i pn n anul 1992, finanarea sistemului de sntate
romnesc avea la baz un sistem de asigurri obligatorii, sub forma unei finanri prin
impozitare general. Statul era cel care colecta prin Ministerul Finanelor taxele i
impozitele generale. Din aceste sume colectate Guvernul i mai apoi Parlamentul decidea
ce sum s fie alocat Ministerului Sntii, care reprezenta n fapt terul-pltitor,
70
Din anul 1998, ca urmare a adoptrii Legii asigurrilor sociale de sntate (urmat
de o serie de modificri i completri), finanarea predominant a sntii se face prin
colectarea unor taxe speciale, dedicate sntii care provin direct sau indirect de la
angajatori, angajai, liber-profesioniti, pensionari, omeri etc. Introducerea acestui
mecanism de finanare este dublat de nfiinarea Caselor de Asigurri, care sunt instituii
71
publice care nu sunt subordonate Ministerului Sntii. Efectele imediate ale introducerii
noii modaliti de finanare au fost:
plata per serviciu adic plata fiecrei proceduri sau serviciu furnizate
pacientului; n aceast situaie trebuie definit unitatea de plat i preul
acesteia; lunar medicul centralizeaz serviciile furnizate i trimite o nota de
plat terului pltitor; n general terul pltitor folosete o schem tarifar
unic de plat a furnizorilor; prin acest sistem, fiecare furnizor este pltit n
funcie de munca depus, iar medicii au stimulente de a furniza servicii
prompte, atractive i de calitate; marea slbiciune a acestei metode este aceea
c ncurajeaz medicii la un exces de consultaii i proceduri, dintre care
unele nu sunt necesare (aici se manifest specificul relaiei de agenie prin
care furnizorii cresc cererea de servicii hazardul moral al furnizorilor), ceea
ce duce la o escaladare a costurilor; pentru rezolvarea acestei probleme se
poate fixa un nivel maxim al plilor, fiecare serviciu urmnd s primeasc un
anumit numr de puncte, iar valoarea unui punct s fie stabilit n funcie de
numrul total de puncte realizate; o alt metod const n verificarea de ctre
terul pltitor a profilului medicului, pentru a vedea dac acesta furnizeaz
servicii ne-necesare sau raporteaz servicii care nu au fost furnizate
73
(McGuire, 1994);
salariu metod bine cunoscut, prin care anual se pltete o sum fix de
bani, indiferent de volumul de munc sau de calitatea serviciilor furnizate;
pot exista i contracte n care salariile s fie ajustate pe baza performanelor
realizate (de exemplu, prime pentru realizarea unor nivele optime de
vaccinare); n cazul existenei unei relaii ntre nivelul salariului i
performana realizat, este foarte important de stabilit cine i cum
monitorizeaz performana; aceast modalitate de plat se poate combina cu
acordarea unor bonusuri, de obicei pentru furnizarea de ngrijiri unui numr
mare de pacieni (Economie sanitar i management financiar, 2003).
plata prin buget adic furnizorul primete o sum fix pentru un an ntreg;
pot exista mai multe tipuri de bugetare:
74
Fiecare mod de plat are avantajele i dezavantajele sale, fiind greu de spus, la
modul general, care este mai bun. n introducerea unui nou sistem de plat a furnizorilor
trebuie avute n vedere specificul fiecrei categorii de furnizori n parte, precum i
capacitatea de monitorizare a modalitii de plat. Mai mult, experiena a dovedit c, dei
modalitatea de plat modific implicit comportamentul furnizorilor, mai important n
determinarea acestui comportament este nivelul venitului, i nu modul de obinere a
acestuia. Indiferent dac sunt simple sau complexe, metodele de plat a furnizorilor nu pot
suplini o planificare, cumprare i contractare eficace (Witter, 2000).
3.4 Plata furnizorilor de ngrijiri de sntate n Romnia
Pn la apariia Legii asigurrilor sociale de sntate i a intrrii sale n vigoare,
75
plata furnizorilor din sistemul sanitar romnesc avea la baz o abordare normativ, plecnd
de la resursele necesare funcionrii sistemului de sntate. Furnizorii de servicii erau
considerate spitalele, care aveau n structura lor att unitile propriu-zis cu paturi, ct i
policlinicile i dispensarele. Funcionnd ntr-un sistem integrat finanator-pltitor,
spitalele erau considerate ordonatori teriari de credite, i primeau resursele financiare
defalcate pe articole bugetare: salarii, medicamente i materiale, hran, cheltuieli de
ntreinere, cheltuieli pentru reparaii etc. n funcie de locul unde apreau aceste cheltuieli,
spitalele alocau aceste resurse spre unitile din structura lor. Personalul angajat n spitale
era pltit printr-o singur metod, salariul, indiferent dac activitatea se desfura n spital,
policlinic sau dispensar.
O etap intermediar, de la acest mod de plat a furnizorilor spre cel contractual din
cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate, a fost experimentat n cele 8 judee unde sa aplicat Hotrrea Guvernului nr. 370/1994 care schimba modul de organizare a asistenei
primare. n aceste judee medicii din dispensare au fost scoi de sub tutela spitalelor crora le
aparineau dispensarele unde lucrau i au contractat serviciile furnizate populaiei cu
direciile sanitare judeene. Modul de plat a avut la baz capitaia, dar i plata unor anumite
servicii specifice (imunizri, controale periodice etc.) sau realizarea unor obiective sanitare.
n acest mod nu au fost acoperite ns toate cheltuielile dispensarelor, salariile personalul
angajat i celelalte cheltuieli de funcionare fiind acoperite de ctre direciile sanitare sau
bugetele locale, dup caz. Dei era prevzut ca furnizorii din asistena primar s primeasc
bugete globale (avnd la baz capitaia) pentru acoperirea ntregii activiti desfurate n
dispensare, acest lucru nu s-a reuit n practic.
Introducerea Legii asigurrilor sociale de sntate a impus o nou concepie privind
plata furnizorilor de ngrijiri de sntate, prin necesitatea contractrii ntre furnizorul de
ngrijiri i pltitor. n noua organizare a sistemului sanitar, casele judeene de asigurri de
sntate sunt singurele care contracteaz ngrijiri de sntate pentru asigurai, iar orice
entitate ce are un contract de furnizare de servicii cu casele de asigurri este numit furnizor
de servicii. n plus, sistemul contractrii serviciilor a permis participarea pe piaa
furnizorilor de servicii i a furnizorilor privai, pe lng furnizorii publici. Adiional, orice
furnizor de servicii de sntate poate contracta servicii i cu plata direct de ctre pacient
sau de ctre teri (asigurtori privai, angajator etc.). Baza contractual a noilor relaii ntre
finanator i furnizor a determinat folosirea unor noi metode de plat (conform Ordinului
CNAS/MS nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de
asigurri sociale de sntate pentru anul 2005):
evaluarea nevoilor populaiei. Chiar dac au puterea financiar, cumprtorii sunt frecvent
dominai de interesele profesionitilor din interiorul organizaiilor furnizoare de servicii,
sau practic metode de finanare istorice fr a face vreo evaluare a cost-eficacitii
serviciilor care sunt furnizate. Acesta este motivul pentru care trebuie accentuat rolul de
gndire n cadrul unor astfel de organizaii ale cumprtorilor de servicii de sntate.
Obiectivul general al cumprtorilor este de a maximiza mbuntirea strii de
sntate a populaiei din aria lor, iar acest lucru se face prin evaluarea nevoilor i
cumprarea de servicii eficace i cost-eficace. Alte obiective mai pot include cumprarea
de servicii care s rspund unor criterii cum ar fi accesibilitatea, calitatea etc.
Rolurile i activitile principale ale unui cumprtor de servicii de sntate sunt:
Detalii referitoare la tipurile de contracte care pot fi ntocmite ntre terul pltitor i
furnizorul de servicii de sntate (spitalul) au fost prezentate n cadrul seciunii referitoare
la plata furnizorilor.
n practic, alegerea tipului de contract este determinat de mrimea
cumprtorului i a furnizorului de servicii, de volumul de servicii contractate, de abilitatea
de a prevede ct mai corect volumul de servicii de sntate preconizat a fi furnizat, de
modul n care furnizorii i pot alege sau nu pacienii etc.
Ceea ce este important de subliniat, din perspectiva furnizorilor de ngrijiri
spitaliceti, este faptul c spitalele sunt furnizori cu o activitate complex i o varietate
mare de ngrijiri acordate. Acest lucru conduce la necesitatea ca, n momentul contractrii
unor servicii, spitalul s-i concentreze atenia pe dou direcii principale:
Contractarea reprezint nc ceva nou pentru multe sisteme de sntate care abia au
trecut, de la un sistem integrat al cumprtorilor i furnizorilor, la un sistem unde apare
desprirea ntre furnizori i cumprtori. De aceea, contractarea, ca proces, evolueaz
odat cu creterea experienei participanilor. Pentru nceput ns este nevoie ca aceste
contracte s fie ct mai explicite, referitor la natura, volumul i calitatea serviciilor, i s
implice un cost rezonabil de monitorizare. Cu timpul, ele vor evolua spre acea balan n
care cumprtorul dorete servicii ct mai cost-eficace care s rspund nevoilor
populaiei, iar furnizorul o planificare pe termen lung i o pia stabil pentru serviciile
furnizate.
81
82
N
U
Se compar
dou sau mai
multe
alternative?
NU
se examineaz
se examineaz
doar rezultatele
doar costurile
evaluare parial
1A. Descrierea
rezultatelor
D
A
1B.
Descrierea
costurilor
evaluare parial
3A.
Evaluarea
eficacitii
3B.
Analiza
costului
DA
evaluare parial
2.
Descrierea
cost / rezultat
evaluare economic complet
4. Minimizarea costurilor
Analiza cost-eficacitate
Analiza cost-beneficiu
Analiza cost-utilitate
Sursa: Drummond M. F., Stoddart G. L., Torrance G.W. Methods for the economic evaluation of health
care programmes, Oxford University Press, Oxford, 1990.
Procesul care st la baza unei evaluri economice este acela al identificrii mai
multor alternative, apoi studierea fiecreia dintre ele (ce resurse sunt necesare i care sunt
rezultatele obinute). In Tabelul II.3 sunt artate principalele tipuri de costuri i consecine
folosite n realizarea evalurilor economice.
Tabelul II.3. Tipuri de costuri i consecine folosite n evaluarea economic
COSTURI:
I. Costuri organizaionale i operaionale din
sectorul sanitar
II. Costuri aferente pacienilor i familiilor
lor:
plile din buzunar
alte resurse folosite de pacient i familie
pentru tratament
timpul de absen de la munc
costurile psihice (durerea, anxietatea etc.)
III. Costuri aferente externalitilor
CONSECINE:
I. Schimbri ale strii de sntate
(efecte fizice, psihice, sociale)
II. Schimbri n folosirea resurselor (beneficii):
pentru funcionarea serviciilor de sntate:
1. aferente afeciunii originale
2. aferente altor afeciuni
pentru pacient i familia sa:
3. economii sau mai mult timp liber
4. economisire a timpului de absen de la
munc
III. Schimbri n calitatea vieii pacientului i a
familiei sale (utilitatea)
Sursa: Drummond M. F., Stoddart G. L., Torrance G.W. Methods for the economic evaluation of health
care programmes, Oxford University Press, Oxford, 1990.
Resursele necesare sunt exprimate prin costuri, iar rezultatele obinute pot fi
exprimate prin: efecte asupra strii de sntate, utiliti asociate fiecrei stri de sntate
sau beneficii economice asociate fiecrei stri de sntate.
n momentul realizrii unei evaluri economice, este nevoie de identificarea tuturor
resursele necesare, precum i a tuturor efectelor rezultate. Nivelul resurselor utilizate se
exprim prin costurile implicate, costuri care sunt de mai multe tipuri. Dealtfel chiar i
83
minimizarea costurilor,
analiza cost-eficacitate,
analiza cost-utilitate,
85
analiza cost-beneficiu.
tri 10 ani, ceea ce reprezint anii de via ctigai. Apoi trebuie s evalum calitatea vieii
pentru aceti ani de via ctigai (deoarece, de exemplu, calitatea vieii nu este aceiai dac
eti sntos sau dac iei toat viaa medicaie imunosupresoare). S presupunem c ntr-o astfel
de situaie, calitatea vieii este 50% din calitatea vieii unui om sntos de aceeai vrst.
Rezult un beneficiu post-transplant renal de 5 QALY (10*0,5=5).
Dificultatea atribuirii unui numr de QALY fiecrei stri specifice de sntate
deriv din dificultatea evalurii calitii vieii pentru fiecare stare specific de sntate.
Pentru a atribui fiecrei stri de sntate o anumit calitate a vieii, se folosesc mai multe
tehnici de determinare. Cele mai cunoscute metode prin care se ncearc evaluarea calitii
vieii pentru fiecare stare specific de sntate sunt:
Msurarea
consecinelor
Nu
Uniti naturale (ani de
via ctigai etc.)
Bani
"Zile sntoase" sau "ani
de via ctigai ajustai
n funcie de calitatea
vieii - QALY"
Sursa: Drummond M. F., Stoddart G. L., Torrance G.W. Methods for the economic evaluation of health
87
ntrebrile care trebuie avute mereu n vedere n momentul analizrii unei evaluri
economice sunt urmtoarele (Drummond, 1990):
1. Care a fost contextul evalurii economice? (ntrebarea la care trebuie rspuns
s-a pus ntr-o form la care s se poat rspunde?)
2. S-a fcut o descriere cuprinztoare a alternativelor?
3. S-a stabilit anterior eficacitatea alternativelor?
4. S-au identificat toate costurile i consecinele alternativelor?
5. Unitile de msur pentru msurarea consecinelor sunt cele mai potrivite?
6. Sunt credibile valorile atribuite costurilor i consecinelor?
7. S-a fcut ajustarea temporal a valorii costurilor i a consecinelor?
8. S-a fcut o analiz incremental a costurilor i consecinelor alternativelor?
9. S-a fcut o analiz a sensibilitii?
10. Include prezentarea i discutarea rezultatelor toate problemele pe care le poate
ntlni utilizatorul?
Clasificarea tipurilor de analize pentru evaluarea economic are mai mult un scop
didactic. n practic, de cele mai multe ori realizatorul analizei nu poate prevedea exact ce
form final va lua analiza, deoarece este probabil s nu tie care vor fi rezultatele finale
ale interveniilor. n plus, analizele de minimizare a costurilor i cost-eficacitate presupun
c interveniile analizate merit s fie fcute i trebuie s hotrm doar pe care o alegem.
Ele sunt folosite deci n situaii n care vrem s evalum eficiena tehnic. Analizele costutilitate i cost-beneficiu pot compara alternative cu consecine total diferite i chiar cu
alternativa "nu facem nimic", i de aceea ele sunt utile n momentul n care dorim s facem
o evaluare a eficienei alocative.
n final trebuie spus c evaluarea economic este doar un instrument tehnic care
poate sta la baza lurii deciziilor i c ea nu poate nlocui logica, responsabilitatea sau
riscul ce se asociaz procesului de luare a deciziilor.
88
BIBLIOGRAFIE
1. "Modelling in Health Care Finance: A compendium of quantitative techniques
for health care financing", Geneva, ILO, 1999.
2. Donaldson C., Gerard K. Economics of health care financing; the visible
hand, Macmillan, London, 1993.
3. "Economie Sanitar i Managementul Financiar" CPSS i INCDS, Bucureti,
2003.
4. Enchescu Dan "Recent Evolutions and Perspectives of the Health System in
Romania", Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 1998.
5. Enthoven A. C., The market-based reform of Americas care financing and
delivery system: managed care and managed competition, Innovations in Health
Care Financing, An International Conference, Washington, DC., March, 1997.
6. Fuchs V. R. "Who Shall Live? Health, Economics and Social Choice", World
Scientific Publishing Co., Singapore, 1998.
7. Fuchs, V. R. The Health Economy, Cambridge, Ma. London, UK:
Harvard University Press, 1986.
8. Institutul de Management al Serviciilor de Sntate "Cheltuielile private
pentru sntate - Romnia 1996-1999", MarLink, Bucureti, 2001.
9. Roberts Marc J. Background paper for the Regional Advanced Flagship
Course on Efficiency, Quality and Health Systems, April 9-14, 2006 Budapest,
Hungary, Health Services Management Training Center Semmelweis
University, World Bank Institute.
10. McGuire A., Henderson J., Mooney G. "The Economics of Health Care",
Routledge, London, 1994.
11. Mossialos E., Dixon A., Figuersa J., Kutzin J. "Funding Health Care: Options
for Europe", European Observatory On Health Care Systems Series, WHO and
Open University Press, 2002.
12. Radu Paul Principiile solidaritii i subsidiaritii n asigurrile de sntate
din Romnia, Management in Sntate, nr. 2, iunie 1999.
13. Radu Paul, Haraga Simona Lallocation de ressources du systme
dassurance maladie en Roumanie le patient est le vrai bnficier?,
Prezentare la al XVI Congres al ALASS, Montreal, Canada, octobrie, 2005
14. Vldescu C., Enchescu D., Dragomiristeanu A. "Politici de alocare a
resurselor i de planificare a personalului medical n sistemele de sntate.
Romnia n context internaional", CPSS, Bucureti, 2001.
15. Vldescu C., Predescu M., Stoicescu E. "Sntate public i management sanitar:
Evaluarea nevoilor i planificarea sanitar; Promovarea sntii i educaia pentru
sntate; Etic medical i drepturile pacienilor", CPSS, Bucureti, 2002.
16. Witter S., Ensor T., Jowett M., Thompson R. "Health Economics for
Developing Countries", Macmillan, London and Oxford, 2000.
17. Zarckovic. G., Enchescu D. "Probleme privind politicile de sntate n rile
Europei Centrale i de Rsrit", Editura Infomedica, Bucureti, 1998.
89
n anexele III.1, III.2 sunt prezentate descrieri ale implementrii DRG n Australia
i n Statele Unite.
1.4 Rolul Setului Minim de Date la nivel de Pacient
Dr. Nona Chiriac
Pentru clasificarea pacienilor n grupe diagnostice (DRG) sunt necesare date legate
de vrst, gen, durat de spitalizare, diagnostice principale i secundare, proceduri, stare la
externare i greutate la natere n cazul nou-nscuilor, acestea fiind variabilele n funcie
de care se face gruparea cazurilor.
Pentru funcionarea sistemului de clasificare a pacienilor, este necesar culegerea unor
date clinice la nivel de pacient, din foaia de observaie clinic general (FOCG - reglementat
prin ordinul ministrului sntii i familiei nr. 798/2002), care conin i caracteristicile mai sus
amintite. ncepnd cu 1.01.2003, conform Ordinului ministrului sntii i familiei nr.
29/2003 privind introducerea colectrii electronice a Setului Minim de Date la nivel de Pacient
(SMDP) n spitalele din Romnia, datele care alctuiesc SMDP sunt :
1. Numrul de identificare a cazului externat
2. Numrul de identificare a spitalului
3. Numrul de identificare a seciei
4. Numrul foii de observaie clinic general
5. Numele pacientului
6. Prenumele pacientului
7. Localitatea
8. Judeul
9. Data naterii
10. Sexul
11. Codul numeric personal
96
Criptare
fiier cu PGP
cu
cheia
SNSPMS
dateclinice@drg.ro
datesmdp@drg.ro
data de 5 a lunii
curente
+
formularul 1.1
prin fax
aplicaiei DRGNational4.1.
Cele dou opiuni pentru a colecta electronic datele sunt :
1.
confirmare
de primire
prin email
Gruparea
Validarea
datelor
datelor
Rapoarte
+
Baza de date
Pacieni
DRG.mdb
(Import coduri
DRG)
Criptare cu
cheia PGP a
spitalului
Adresa
de email
a spitalului
Spital
e
prin
email
Schimbare a cheii de criptare PGP
sau a adresei de email
adresa oficiala prin fax
Trimitere rapoarte
pn pe
15 ale lunii curente
prin
fax
CJAS
Spitale
Decizii
Analiz
Schimbare
Performan
Spital
Resurse
Procese
Rezultate
Colectare
Date
SMDP
101
Alte date
Analiz
Subdimensiuni
Indicatori (exemple)
Eficacitate
clinic
- Adecvarea procesului de
ngrijire
- Conformitatea procesului de
ngrijire
- Rezultatele procesului de
ngrijire
- Utilizarea tehnologiei
disponibile pentru cele mai multe
ngrijiri posibile
- Rata reinternrilor
- Rata mortalitii
- Rata complicaiilor
- Durata medie de
spitalizare
Eficien
102
- Durata medie de
spitalizare
- Cost mediu
- Utilizarea tehnologiei
disponibile pentru cea mai bun
ngrijire posibil
Orientarea spre - Mediul de practic
personal
- Recunoaterea nevoilor
individuale
- Activiti de promovare a
sntii
- Remunerare adecvat
- Dezvoltare (educaie continu)
- Satisfacia personalului
Responsabilitate/ - Integrare n sistemul de sntate
- Integrare n comunitate
Receptivitate
- Orientare spre sntatea public
- Acces
- Continuitate
- Promovarea sntii
- Echitate
Siguran
- Sigurana pacientului
- Sigurana personalului
- Sigurana mediului
Orientarea spre
pacient
- Rata de utilizare a
tehnologiei existente
- Rata absenteismului
- Rata
demisiilor/transferurilor
- Salariul mediu
- Numr cursuri
specializare
- Percepia personalului
- Pondere pacieni consiliai
- Pondere pacieni internai
cu trimitere de la medic de
familie/ specialist
- Pondere pacieni cu
scrisoare de recomandare la
externare
- Pondere pacieni
transferai la alte uniti
sanitare
- Rata infeciilor
nosocomiale
- Rata accidentelor
- Rata complicaiilor
- Timp de ateptare
- Ponderea pacienilor
informai
- Percepia pacientului
La modul general, misiunea oricrui spital este aceea de a oferi servicii de sntate
specifice care s rezolve problemele de sntate ale pacienilor (eficacitate), n cel mai bun
(calitate) i mai economicos (eficien) mod posibil.
Cum performana se refer tocmai la eficacitate, calitate i eficien, cunoaterea
performanei spitalului nseamn cunoaterea modului n care el i ndeplinete misiunea.
Cunoaterea performanei spitalului este cu att mai important dac inem seama
de faptul c acesta trebuie s se adapteze permanent unui mediu extern n continu
schimbare, astfel nct s i ndeplineasc misiunea i n contextele nou aprute.
Situaiile noi, crora spitalul trebuie s le fac fa, pot fi determinate de cauze
diverse, cum ar fi, dezvoltarea unor noi politici de sntate sau apariia unor noi orientri i
tendine (creterea responsabilitii sociale a spitalului, creterea interesului pentru calitatea
ngrijirilor), modificri n cererea de servicii spitaliceti sau n competiia pentru oferta
acestor servicii, schimbri ale tehnologiei medicale etc.
Succesul adaptrii la noi situaii nu poate fi ns apreciat dect prin compararea
performanei nainte i dup schimbare.
Care este rolul managerului?
Dac din punct de vedere tehnic (operaional), analiza este o activitate specific,
diferit de toate celelalte activiti ale spitalului, din punct de vedere managerial, ea este un
proces ca oricare altul, cu aceleai cerine de planificare, organizare, conducere i control.
Prin urmare, sarcinile managerului n raport cu procesul de analiz sunt legate de
asigurarea resurselor (umane i materiale) necesare activitii de colectare a datelor i de
analiz propriu-zis, de planificarea i organizarea acestor activiti i de urmrirea
modului n care ele se desfoar.
Mai mult, deoarece rezultatul procesului de analiz informaia reprezint
materia prim a procesului decizional care, la rndul lui, este atribuia de baz a
managerului, se poate spune c managerul este mai apropiat de aceast activitate dect de
oricare alta. Astfel, spre deosebire de activitile medicale care sunt cu precdere sub
controlul medicului, activitatea de analiz este strict controlat de manager de la nceput (el
fiind cel care o solicit) i pn la sfrit (el fiind cel care evalueaz rezultatul final, i
anume, claritatea i relevana concluziilor analizei pentru scopul n care a fost cerut).
2. volumul serviciilor;
3. tariful serviciilor, modalitile i termenele de plat;
4. perioada contractului;
5. obligaiile prilor;
6. informaii necesare pentru monitorizarea contractului;
7. reglementri legale n cazul n care contractul nu este respectat.
Contractarea serviciilor medicale spitaliceti
Contractul de furnizare de servicii medicale al spitalului cu casa de asigurri de
sntate reprezint sursa principal a veniturilor n cadrul bugetului de venituri i
cheltuieli i se negociaz ntre manager i conducerea casei de asigurri de sntate, n
funcie de indicatorii stabilii n contractul-cadru. n procesul de contractare a serviciilor
medicale spitaliceti s-au identificat urmtoarele etape:
1. elaborarea documentaiei necesare ncheierii contractului; documente care
atest existena i funcionarea n condiiile legii a spitalului;
2. identificarea serviciilor cu potenial de contractare n funcie de structura
spitalului;
3. elaborarea indicatorilor specifici spitalului, att cantitativi ct i calitativi care
stau la baza fundamentrii ofertei de servicii medicale;
4. fundamentarea tarifelor pentru serviciile propuse pentru contractare;
5. negocierea tipului, volumului i tarifele de serviciilor medicale;
6. ncheierea i semnarea contractului.
Decontarea serviciilor medicale spitaliceti
Decontarea serviciilor medicale spitaliceti este un proces prin care spitalul
ncaseaz sumele aferente serviciilor medicale prestate n conformitate cu clauzele
contractului. Etapele procesului de decontare a serviciilor medicale spitaliceti:
Raportarea serviciilor medicale spitaliceti
Principalele aspecte privind raportarea sunt urmtoarele:
1. spitalul raporteaz n luna curent activitatea lunii precedente;
2. indicatorii specifici realizai sunt raportai conform formularelor elaborate
prin ordin al preedintelui CNAS;
3. termenul de raportare este reglementat prin contractul-cadru i normele de
aplicare a acestuia i poate fi pentru activitatea realizat n primele 15 zile
ale lunii, lunar i trimestrial.
Validarea este o etap foarte important care se desfoar la nivelul caselor de
asigurri sau la nivelul organizaiilor abilitate n acest sens. Validarea serviciilor
medicale finanate pe baz de caz rezolvat (DRG) se realizeaz la coala Naional de
Sntate Public i Management Sanitar i are la baz criterii i metodologie aprobat
prin ordin al preedintelui CNAS.
Decontarea reprezint plata de ctre casele de asigurri de sntate a
contravalorii serviciilor medicale validate spitalului. Se realizeaz n termenele si n
conformitate cu prevederile din contract, numai pentru tipurile de servicii contractate,
106
2005
(185 spitale)
(276 spitale)
Min
0,82
0,9413
< 0,95
20 spitale
2 spitale
0,95 1,00
162 spitale
240 spitale
>1
3 spitale
34 spitale
Max.
1,00
1,0238
Media
0,97
0,9917
Coeficient K
108
113
BIBLIOGRAFIE
1. Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma n domeniul sntii, publicat n
Monitorul Oficial nr.372 din 28.04.2006;
2. Hotrrea Guvernului nr.52/2005 pentru aprobarea Contractului-cadru privind
condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de
sntate pentru anul 2005, publicat n Monitorul Oficial nr.71 din 20.01.2005;
3. Hotrrea Guvernului nr.1747 din 22 decembrie 2005 pentru prelungirea aplicrii
prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 52/2005 pentru aprobarea Contractului-cadru
privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale
de sntate pentru anul 2005 i ale Hotrrii Guvernului nr. 235/2005 privind aprobarea
pentru anul 2005 a listei cuprinznd denumirile comune internaionale ale
medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman, de care beneficiaz
asiguraii n tratamentul ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal, pe baz de
prescripie medical, publicat n Monitorul Oficial nr. 1187 din 29.12.2005;
4. Hotrrea Guvernului nr. 374 din 22 martie 2006 privind prelungirea aplicrii
prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 52/2005 pentru aprobarea Contractului-cadru
privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale
de sntate pentru anul 2005 i ale Hotrrii Guvernului nr. 235/2005 privind aprobarea
pentru anul 2005 a listei cuprinznd denumirile comune internaionale ale
medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman, de care beneficiaz
asiguraii n tratamentul ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal, pe baz de
prescripie medical, publicat n Monitorul Oficial cu numrul 285 din data de 29
martie 2006;
5. Ordinul nr.56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului
de asigurri sociale de sntate pentru anul 2005, publicat n Monitorul Oficial nr.134bis
din 14.02.2005;
6. Ordinul nr. 408/160 din 12 aprilie 2006 privind modificarea i completarea
Ordinului ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de
Sntate nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului
de asigurri sociale de sntate pentru anul 2005, cu modificrile i completrile
ulterioare Publicat n Monitorul Oficial cu numrul 361 din data de 25 aprilie 2006;
7. Ordinul nr.39/3/2006 privind modificarea i completarea Ordinului ministrului
sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 56/45/2005
pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind
condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de
sntate pentru anul 2005, cu modificrile i completrile ulterioare, publicat n
Monitorul Oficial nr.75 din 26.01.2006;
8. Ordinul nr.227/74/2005 privind modificarea Ordinului ministrului sntii i al
preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 56/45/2005 pentru aprobarea
Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii
asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul
2005, publicat n Monitorul Oficial nr.320 din 15.04.2005;
9. Ordinul nr.663/216/2005 privind modificarea i completarea Ordinului ministrului
sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 56/45/2005
114
http://www.medinfoweb.de/drg;
http://www.g-drg.de/systemgrundlagen/drg_history.htm
http://www.medinfoweb.de/drg.htm;
http://www.drgonline.de;
http://www.de-drg.de
36. DRG n Ungaria: http://www.gyogyinfok.hu
37. DRG n Italia: http://www.drg.it
38. NordDRG - Sistemul Nordic DRG http://www.pubcare.uu.se/nordwho/verksam/norddrge.htm
39. DRG n Elveia: http://www.fischer-zim.ch/paper-en/index.htm
40. http://www.casemix.org
41. http://www.who.dk/observatory/toppage
42. Hindle D., Haraga S., Radu P. C. Protocoale de practic medical n Romnia i
Uniunea European. Este alinierea lor necesar?, Management n Sntate, nr. 1,
martie 2006
43. Haraga S. Impactul ajustrii cazurilor cu durate de spitalizare extreme,
Management n sntate, nr.3 , septembrie 2005.
44. Mogyorosy Z., Smith P. The main methodological issues in costing health care
services, A literature review, CHE 2005
45. Radu P. C. Sistemul grupelor de diagnostice instrument al politicilor de
sntate, Management n Sntate, nr. 3, septembrie 2001.
117
majoritatea spitalelor private sunt non-profit, iar privatizarea s-a realizat gradat,
fiind privatizate n special spitale mici, unele spitale mono-specialitate;
118
n Romnia, pentru sistemul spitalicesc s-au cheltuit anual n jur de 60% din Fondul
de asigurri sociale de sntate (FASS), proporia meninndu-se relativ constant n
perioada 1999-2004 (Tabelul IV.1), iar n 2005 se nregistreaz o scdere de aproape 12%
fa de anul de referin 1999.
Tabelul IV.1. Cheltuielile spitaliceti din FASS i internrile n spital, 1999-2005
Indicator
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Proporia cheltuielilor
anuale cu serviciile
spitaliceti din FASS
63,9%
57,1%
57,1%
58,5%
58,7%
59,1%
52%
Nr. de internri n
spitale la 100 locuitori
20,7
22,4
24,4
26,8
24,9
24,5
21,6
Sursa: CNAS, INCDS, Rapoarte de activitate; CCSS-MS, Anuarul de statistic sanitar 2004
An 2003
Spania
28,2
27,2
Ungaria
29,3
29
Cehia
34,6
36,2
Estonia
36,2
30,6
Germania
36,6
35,8
Austria
38,3
36,1
Olanda
39,8
39,6
Finlanda
39,9
39,5
Italia
41,4
41,5
Frana
42,3
38,5
Suedia
46,3
31,2
Elveia
46,8
47,9
Danemarca
53,2
50,7
Romnia
60
58
Ucraina
64
63
ara
119
Nr.
spitale
Nr. spitale
la 100000
loc.
Nr. paturi
la 100000
loc.
Rata de
utilizare a
paturilor
Bucureti
55
2.5
23169
1050
89.7
Centru
55
2.2
16241
640
79.9
Nord-Est
68
1.8
21250
570
85.8
Nord-Vest
66
2.4
19815
720
81.0
Sud
76
2.3
17134
510
85.9
Sud-Est
51
1.8
17626
620
83.6
Sud-Vest
43
1.9
14092
610
85.0
Vest
53
2.7
13349
690
80.4
national
467
2.2
142676
660
84.4
Nr.
paturi
120
Nr. paturi
la 100.000
loc.
Rata
ocupare
paturi acui
Nr. internri
la 100 loc.
DMS gen.
(zile)
%
Medici
de spital
Austria
3,48
844,6
76,4
31.2
8,07
66,7%
Cehia
3,63
860,2
74
21.06
11,3
26,6%
Danemarca
1,24
398,7
...
19,75
5,4
69%
Elveia
4,99
591,7
84,6
...
12,7
45%
Frana
5,27
780,1
...
...
...
28,7%
Germania
4,35
892,7
79,4
23.75
10,9
41,3%
Norvegia
...
433,5
87,6
17.68
7,5
61%
2,17
557,1
...
17.52
7,9
Romnia
1,9
655,3
84,1
24,9
52,3%
Slovenia
1,4
508,4
68,99
16.39
8,1
55,4%
Suedia
0,9
...
...
15.54
6,6
Ucraina
5,47
881,1
91
21
14,2
44,2%
3.2
591,6
77,5
18.53
9.4
ara
Polonia
UE
DMS
acui
Nr.
total
cazuri
cronici
740898
4857702
6,6
31942
401197
12,6
11,8
518194
4068355
7,9
24406
353895
14,5
762986
16,5
718501
5121535
7,1
44485
862087
19,4
N-V
609804
13,2
565087
4195454
7,4
44717
823134
18,4
561421
12,2
522829
3593513
6,9
38592
799965
20,7
S-E
501625
10,9
484738
3468062
7,2
16887
312402
18,5
S-V
452292
9,8
421813
2981631
7,1
30479
515046
16,9
412628
8,9
384021
2987136
7,8
28607
647795
22,6
4.616.196
100
4.356.081
31273388
7,2
260.115
4715521
18,1
Nr. total
pacieni
externai
%
din
total
772840
16,7
542600
N-E
Regiune
Naional
Nr. total
cazuri
acute
121
Durata
spit.
cronici
DMS
cronici
Tip
DRG
Valoare
relativ
127
1,6687
133.584
7,58
070
0,3554
118.685
5,37
390
0,1721
102.380
4,71
373
0,4358
94.008
5,65
Hipertensiunea arterial
134
0,4878
86.316
7,15
Psihozele
430
0,8075
77.688
14,91
243
0,6121
76.948
7,16
014
1,0779
72.288
10,23
040
0,8752
71.536
5,07
206
0,5835
71.502
7,27
Numr
cazuri
DMS
(zile)
904.935
4.479.847
122
7,03
Nr.
intervenii
chirurgicale
Total
pacieni
Rata pacienilor
cu intervenie
chirurgical
Bucureti
347.955
772840
45,0
Centru
212.106
542600
39,1
Nord-Est
245.175
762986
32,1
Nord-Vest
205.391
609804
33,7
Sud
132.899
561421
23,7
Sud-Est
148.385
501625
29,6
Sud-Vest
115.011
452292
25,4
Vest
135.985
412628
33,0
1.542.907
4.616.196
33,4
Naional
auditare financiar.
Fonduri proprii
Fonduri de mprumut.
Control intern
Alte venituri.
2. Cheltuieli
Cheltuieli curente
-
medicamente an curent
Cheltuieli de capital
3. Indicatori
Cost mediu paraclinic / pacient pe spital (total cheltuieli secii paraclinice / total
nr. pacieni)
cheltuieli personal / total cheltuieli (pe fiecare secie clinic, anual / trimestrial)
cheltuieli medicamente / total cheltuieli (pe fiecare secie clinic, anual / lunar).
Ce este finanarea?
-
reducerea finanrii,
modificri legislative,
schimbarea strategiei.
Bugetul reprezint:
un plan de aciune
instrument de management
- definirea obiectivelor,
- stabilirea intelor financiare, ce reflect obiectivele organizaiei pe activiti,
- deciderea responsabililor, a monitorizrii, raportrii i evalurii.
Cum se face, practic? Echipa de conducere stabilete scopul, obiectivele, nivelul
activiti, disponibilitatea resurselor, oportunitile pentru organizaie. Managerul financiar
transform aceste coordonate n obiective financiare i face schia de buget. Fiecare
departament/program i estimeaz costurile, pregtete necesarul i justific cererea de
buget. Conducerea revizuiete, corecteaz, coreleaz prile i aprob bugetul. Atenie!
Majoritatea cheltuielilor sunt fixe, n timp ce majoritatea veniturilor sunt variabile.
Proiectarea veniturilor:
fixe: contracte, grant-uri, sponsorizri, donaii etc.
variabile: pli sau co-pli directe pe serviciu (de la beneficiari, cumprtori).
Proiectarea cheltuielilor directe i indirecte:
fixe: personal (salarii, contribuii aferente, formare), utiliti, chirii, asigurri etc.
variabile: materiale, medicamente, servicii, transport etc.
Cheltuielile indirecte pot fi exprimate i ca procent din totalul costurilor directe
ntr-un program, dar trebuie alocate la nivel de beneficiar pentru a se putea calcula costuri
totale reale pe serviciu i pe beneficiar. n unele cazuri, la nivel de program/proiect
cheltuielile indirecte sau unele cheltuieli de personal pot constitui in-kind (co-particparea)
organizaiei, reprezentnd resurse proprii implicate n program.
Ce se poate ntmpla n derularea, execuia bugetului?
-
acumulare de datorii;
venituri: lunar,
productivitatea personalului,
indicatori financiari.
Raportarea
Analiza financiar
-
Bugetul spitalului
Se autorizeaz i execut bugetele operaionale pentru fiecare centru de
responsabilitate:
1. planificarea volumului de activiti pe fiecare centru de responsabilitate secii
clinice;
2. stabilirea de standarde de calitate a serviciilor furnizate n fiecare centru de
responsabilitate;
3. planificarea costurilor pe centrele de responsabilitate (centre de cost);
4. pregtirea unui buget pentru fiecare centru de activitate / secie;
5. mprirea bugetului pe mai multe conturi de costuri n cadrul centrelor de
responsabilitate.
Avantajele acestei abordri sunt:
-
mbuntirea managementului;
130
131
1.
Veniturile proprii
a. Venituri ce provin din furnizarea de servicii medicale
b. Alte venituri pentru activitile proprii ale spitalului
c. Venituri din donaii i sponsorizri
d. Alocaii de la bugetul local
2.
Capitolul de cheltuieli
Cheltuieli din veniturile proprii
a. Cheltuielile salariale pot fi incluse n buget pe baza statului de plat al
salariailor.
b. Contribuiile pentru asigurrile sociale de stat, fondul de omaj i asigurrile
de sntate
c. Cheltuielile pentru hrana pacienilor pe durata spitalizrii
d. Cheltuielile pentru medicamente i alte materiale sanitare
e. Cheltuielile pentru ntreinere i funcionare includ nclzirea, iluminarea,
curentul electric, canalizarea, curenia, pota, telefonul, radio, televiziune,
materiale consumabile pentru birou i materiale de curenie.
f. Materialele funcionale i serviciile cuprind, de obicei, materiale specifice
pentru laboratoare (reactivi, chimicale, sticlrie), pentru radiologie, anatomie
patologic, medicin nuclear, piese de rezerv pentru reparaiile curente ale
echipamentelor i servicii teriare furnizate pentru activitile respective.
g. Cheltuielile cu articolele de inventar de mic valoare sau durat scurt de
utilizare includ costuri pentru lenjeria de pat i alte accesorii, echipamentul
specific acordat personalului n conformitate cu reglementrile specifice, alte
articole de mic valoare sau durat scurt de utilizare ce sunt necesare pentru
activitatea spitalului.
h. Cheltuielile pentru reparaii curente includ pe cele referitoare la reparaiile
curente ale mijloacelor de transport, echipamentelor, cldirilor etc.
i. Cheltuielile pentru reparaii capitale
j. Alte categorii prevzute de legea nr.95/2006.
133
Pentru decideni:
-
134
Medicamente
Materiale sanitare
Analize de laborator**
Proceduri radiologice**
Proceduri anatomie patologic**
Explorri funcionale**
Sursa: aplicaia software de spital,
modul secie
** spitalele vor putea calcula costul mediu pe investigaii i proceduri (inclusiv cheltuielile
de personal secie paraclinic i celelalte cheltuieli aferente), costuri ce vor fi adugate
cazului n funcie de numrul i tipul de analize i proceduri efectuate
1. Calcularea costului direct total pe pacient (vezi Tabelul IV.8)
Pornind de la consumurile efectuate pentru fiecare pacient, se calculeaz la
valoarea contabil corespunztoare perioadei de analiz urmtoarele:
-
Cuantum cheltuieli personal medical secie, alocat pe pacient dup numrul de zile
spitalizare efective. Menionm c aplicaia ExBuget 2.1, utilizat de CNAS n
perioada 2002-2004, calcula acest indicator n raportul cheltuieli lunare pe secia
clinic. Exist spitale care, pentru a simplifica alocarea cheltuielilor de personal i a
celor indirecte, utilizeaz nc aceast aplicaie.
Modul de
nregistrare i/sau
alocare
Alocat direct
nregistrat direct pe
pacient
nregistrat direct pe
pacient
La investigaii
La proceduri
La proceduri
La proceduri
La proceduri
La proceduri
La proceduri
137
Se aloc
la:
A
A, B i C
A, B i C
A, B i C
A
A
A, B i C
A
A
A
A
A
A
A
A
n cadrul claselor exist mai multe grupe de conturi, iar grupele sunt dezvoltate pe
conturi sintetice de gradul I i II. Conturile sintetice pot fi dezvoltate n conturi analitice n
funcie de specificul activitii i de necesitile proprii de informare.
Exemplu Clasa 3 - Conturi de stocuri si producie in curs de execuie
Grupa 30 - Stocuri de materii si materiale
Cont sintetic gradul I 302 materiale consumabile
Cont sintetic gradul II 3029 medicamente si materiale consumabile
30291 medicamente
30292 materiale sanitare
Grupa 38 - ambalaje.
ndrumarul privind ncadrarea principalelor categorii de cheltuieli pe titluri,articole
i alineate document elaborat de ordonatorii principali de credite, cu avizul Ministerului
Finanelor Publice, care asigur ncadrarea unitar a cheltuielilor instituiilor publice pe
clasificaia economic.
Spitalele publice, definite potrivit Legii nr.95/2006 privind reforma n domeniul
sntii,Titlul VII- Spitalele, ca instituii publice finanate integral din venituri proprii, i
organizeaz i conduc contabilitatea potrivit reglementrilor generale n domeniu i celor
specifice sectorului sanitar.
Sfera de aplicare i cerine ale contabilitii publice
Contabilitatea ca activitate specializat n msurarea, cunoaterea, gestionarea i
controlul activelor, datoriilor i capitalurilor proprii, precum i a rezultatelor obinute din
activitate, trebuie s asigure nregistrarea cronologic i sistematic, prelucrarea,
publicarea i pstrarea informaiilor privind situaia financiar, performana financiar i
fluxurile de trezorerie pentru cerinele interne ale instituiei i in relaiile cu investitorii
prezeni i poteniali, creditorii financiari i comerciali, clienii, instituiile publice i ali
139
Atunci cnd operaiunile i extind efectele pe mai muli ani, iar veniturile i
cheltuielile trebuie s fie atribuite anului in care au fost realizate i pentru respectarea
principiului independenei exerciiului, in noul plan de conturi sunt prevzute conturi
pentru nregistrare:
Orice cheltuial prevzut n bugetul instituiei publice va parcurge cele patru faze,
141
cheltuieli cnd au fost efectuate, indiferent dac au fost pltite sau nu (resursele au
fost consumate/ utilizate).
Evaluarea: operaiunea de atribuire a unei valori monetare unei operaiuni economice.
Valoarea = costul istoric + original.
Sistemul informatic.
bilan,
pli restante,
Active curente
-
Se cuprind:
creane;
Fondurile unei instituii publice includ: fondul bunurilor care alctuiesc domeniul
public al statului, fondul bunurilor care alctuiesc domeniul privat al statului, fondul
bunurilor care alctuiesc domeniul public al unitilor administrativ-teritoriale, fondul
bunurilor care alctuiesc domeniul privat al unitilor administrativ-teritoriale, fondul
activelor fixe necorporale etc.
Rezultatul patrimonial i rezultatul reportat
Rezultatul patrimonial se stabilete la sfritul perioadei (lunar, sau cel mult la
145
venituri din valorificarea unor bunuri (venituri din valorificarea unor bunuri ale
instituiilor publice, venituri din privatizare, alte venituri din valorificarea unor
bunuri;
venituri din proprietate (venituri din concesiuni i nchirieri, alte venituri din
proprietate);
sume alocate cu destinaie special potrivit legii (de la bugetul local i de la bugetul
de stat)
- programe naionale de sntate,
- investiii, n condiiile legii,
- reparaii capitale,
- aciuni sanitare,
- aparatur medical de nalt performan ,
- alte cheltuieli.
Contabilitatea veniturilor se ine pe grupe de venituri, dup natura i sursa lor.
Conturile de venituri se nchid la sfritul perioadei (lunar sau cel mai trziu la
ntocmirea situaiilor financiare) n vederea stabilirii rezultatului patrimonial.
147
care le-au determinat, mpreun cu o evaluare a efectului acestora asupra valorii activelor,
datoriilor, poziiei financiare i a rezultatului patrimonial.
Politici contabile
Aplicarea reglementarilor contabile elaborate de MFP presupune stabilirea unui set
de proceduri de ctre conducerea fiecrei instituii publice pentru toate operaiunile
derulate, pornind de la ntocmirea documentelor justificative pana la ntocmirea situaiilor
financiare trimestriale i anuale. Aceste proceduri trebuie elaborate de ctre specialiti n
domeniul economic i tehnic, cunosctori ai specificului activitii desfurate i ai
strategiei adoptate de instituie. La elaborarea politicilor contabile trebuie respectate
principiile de baza ale contabilitii de angajamente.
Politicile contabile trebuie elaborate astfel nct s se asigure furnizarea, prin
situaiile financiare, a unor informaii care trebuie s fie: relevante pentru nevoile
utilizatorilor n luarea deciziilor economice i credibile, n sensul c:
-
sunt neutre;
sunt prudente;
Valoarea just a unui bun reprezint suma pentru care un activ ar putea fi schimbat
de buna voie ntre dou pri aflate n cunotin de cauz, n cadrul unei tranzacii cu
preul determinat obiectiv. Pentru bunurile care au valoare de pia, valoarea just este
identic valorii de pia.
Evaluarea elementelor de activ i pasiv cu ocazia inventarierii se face la valoarea
actuala a fiecrui element, denumita valoare de inventar, stabilita n funcie de utilitatea
bunului, starea acestuia i preul pieei, conform normelor emise n acest scop de
Ministerul Finanelor Publice.
La ncheierea exerciiului financiar, elementele de activ i de pasiv de natura
datoriilor se evalueaz i se reflecta n situaiile financiare anuale la valoarea de intrare,
pusa de acord cu rezultatele inventarierii.
-
Evaluarea la data ieirii din unitate - la ieirea din instituie sau la darea n consum,
bunurile se evalueaz i se scad din gestiune la valoarea lor de intrare.
Glosar de termeni contabili
Capitalul propriu reprezint interesul rezidual al statului sau unitilor administrativteritoriale, n calitate de proprietari ai activelor unei instituii publice dup deducerea
tuturor datoriilor. Capitalurile proprii se mai numesc i active nete sau patrimoniu net i se
determina ca diferena intre active i datorii
Angajament bugetar - orice act prin care o autoritate competent, potrivit legii, afecteaz fonduri publice
unei anumite destinaii, n limita creditelor bugetare aprobate.
Angajament legal - faz n procesul execuiei bugetare reprezentnd orice act juridic din care rezult sau ar
putea rezulta o obligaie pe seama fondurilor publice.
Articol bugetar - subdiviziune a clasificaiei cheltuielilor bugetare, determinat n funcie de caracterul
economic al operaiunilor n care acestea se concretizeaz i care desemneaz natura unei cheltuieli,
indiferent de aciunea la care se refer.
Autorizare bugetar - aprobare dat ordonatorilor de credite de a angaja i/sau de a efectua pli, ntr-o
perioad dat, n limita creditelor bugetare aprobate.
Buget - document prin care sunt prevzute i aprobate n fiecare an veniturile i cheltuielile sau, dup caz,
numai cheltuielile, n funcie de sistemul de finanare a instituiilor publice.
Cheltuieli bugetare - sumele aprobate n buget, n limitele i potrivit destinaiilor stabilite prin bugetele
respective.
Clasificaie bugetar - gruparea veniturilor i cheltuielilor bugetare ntr-o ordine obligatorie i dup criterii
unitare.
Contabil - denumire generic pentru persoana i/sau persoanele care lucreaz n compartimentul financiarcontabil, care verific documentele justificative i ntocmesc instrumentele de plat a cheltuielilor efectuate
pe seama fondurilor publice.
Compartimentul financiar-contabil - structur organizatoric din cadrul instituiei publice, n care este
organizat execuia bugetar (serviciu, birou, compartiment).
Excedent bugetar - parte a veniturilor bugetare ce depete cheltuielile bugetare ntr-un an bugetar.
Execuie bugetar - activitatea de ncasare a veniturilor bugetare i de efectuare a plii cheltuielilor aprobate
prin buget.
Execuia de cas a bugetului - complex de operaiuni care se refer la ncasarea veniturilor i plata
cheltuielilor bugetare.
Exerciiu bugetar - perioada egal cu anul bugetar pentru care se elaboreaz, se aprob, se execut i se
raporteaz bugetul.
Lichidarea cheltuielilor - faz n procesul execuiei bugetare n care se verific existena angajamentelor, se
determin sau se verific realitatea sumei datorate, condiiile de exigibilitate ale angajamentului, pe baza
documentelor justificative care s ateste operaiunile respective.
Ordonanarea cheltuielilor - faz n procesul execuiei bugetare n care se confirm c livrrile de bunuri i
de servicii au fost efectuate sau alte creane au fost verificate i c plata poate fi realizat.
Plata cheltuielilor - faz n procesul execuiei bugetare reprezentnd actul final prin care instituia public
achit obligaiile sale fa de teri.
152
Indicatori de capacitate
Indicatori economico-financiari
154
BIBLIOGRAFIE
1.
Dragomiriteanu A., Radu P., Mihescu C., BUtu C. i alii, INCDS. Economie
sanitar i management financiar. Ed. Rao, Bucureti 2003
2.
European Observatory on Health Systems and Policies. Health Care Systems in
Transition - Austria, Cehia, Elveia, Frana, Germania, Marea Britanie, Norvegia, Polonia,
Slovacia, Suedia. 1999-2001
3.
Mihescu-Pinia C., Vladu C. Calculul costurilor unitare n serviciile medicale i
sociale. Ghid metodologic. INCDS-GRASP, 2004. www.grasp.ro
4.
Mihescu-Pinia C. Metodologie de calculare a costurilor spitaliceti la nivel de
pacient. Management n Sntate, anul VIII, nr.4, 2005.
5.
Radu P., Palas C., Sava D., i alii. Creterea eficienei i mbuntirea calitii
ngrijirilor ntr-un spital. Raport final Proiect DRG Cluj, cap. Contabilitatea costurilor i
mbuntirea calitii. IMSS 2001.
6.
Tufnaru, C. 2005. Analiza politicilor din domeniul sntii (I). Management n
sntate, anul IX, nr.3, p. 23-27
7.
Zelman, W.N., McCue, M.J., Millikan, A.R. 2000. Financial management of health
care organizations: an introduction to fundamental tools, concepts and applications.
Blackwell, MA, USA
8.
9.
*** Legea 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, titlul VII Spitalele
10.
11.
12.
*** O.M.F.P. nr.1792/2002 privind angajarea, lichidarea,ordonanarea i plata
cheltuielilor instituiilor publice, precum i organizrea, evidenierea i raportarea
angajamentelor bugetare legale
13.
*** O.M.F.P. nr. 1954/2005 pentru aprobarea clasificaiei indicatorilor privind
finanele publice
14.
*** O.M.F.P nr.1917/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice privind
conducerea contabilitii instituiilor publice, planul de conturi pentru instituiile publice i
instruciunile de aplicare a acestuia
15.
*** O.M.S. nr.414/2006 privind reglementri contabile specifice domeniului
sanitar;
16.
17.
INCDS. Rapoartele ale indicatorilor morbiditii spitalizate n Romnia, 2004 i
2005. www.drg.ro
18.
WHO, Regional Office for Europe. Health for all database
http://data.euro.who.int/hfadb
155
administrarea
mbuntirea
activiti ca:
distribuire a
b)
c)
Exist patru aspecte principale ale activitii resurselor umane din sntate
pentru care pot fi dezvoltai indicatori: intrrile, procesele, ieirile i rezultatele.
Fiecare dintre ei rspunde unei probleme speciale de MRU, dup cum se vede din
Figura: V.1.
Nevoi
Obiective
Intrri
Proces
relevan
Ieiri
Rezultate
eficien
Accesibilitate
Eficacitate
Impact
Dup Hornby&Forte Guidelines for introducing Human Resources Indicators to monitor health
services performance
INTRRI ce resurse umane sunt disponibile i care sunt necesitile din sistem?
Indicatori posibili:
proporiile relative ale diferitelor tipuri de personal,
costurile de personal raportate la totalul cheltuielilor,
numrul de personal raportat la caz sau la populaia arondat.
PROCES funcioneaz serviciul de sntate ca o organizaie pentru resursele sale
umane? n privina resurselor umane din sntate, procesul include att mediul
organizaional n care acestea i desfoar activitatea, ct i msurile de eficien ale
activitii acestora. Ca tipuri de indicatori posibili:
ratele de fluctuaie a personalului,
personalul existent raportat la personalul necesar,
proporia de noi angajai din total personal,
rata de ocupare a paturilor raportat la personalul angajat.
IEIRI se msoar mai greu, i dau doar estimri asupra performanei reale a
organizaiei. Exemple tipice de indicatori:
numr de asistente medicale raportat la mia de pacieni ngrijii,
numr de asistente medicale /moae la mia de nscui vii,
numr de pacieni ngrijii raportat la numrul personalului.
REZULTATE care sunt produsele finale ale organizaiei? Aceast arie a
performanei este dificil de msurat, deoarece sunt destul de dificil de cuantificat
modificrile n starea de sntate a persoanelor. Exemple de indicatori:
rata nscuilor vii raportat la numrul de moae,
159
guvernamentale
referitoare
la
formare,
162
164
Geografic
Local -Regional
Naional
Internaional
Industrial sau
ocupaional
Educaional sau de
calificri tehnice
anunuri n publicaii
anun intern
alte posibiliti de atragere
Dup ce au fost parcurse aceste etape, un pas important este chiar redactarea
anunului de recrutare, dup modelul prezentat n figura V.3.
FiguraV.3 Componentele principale ale unui anun de recrutare
Informaii despre organizaie
Numele organizaiei
Cteva date despre profilul i activitatea organizaiei
Adresa complet
Informaii despre post
Denumirea postului
Locaia postului n organizaie
Principalele responsabiliti
Date despre pregtirea i experiena solicitate de post
Cteva date despre nivelul de salarizare a postului
Informaii despre procesul de recrutare
Documentele necesare
Locul de depunere
Termenul limit de depunere a cererilor
Data concursului, interviului
Persoana de contact nume, telefon, email, birou,
adresa complet
166
Shortlist
Angajare
Interviul
ntiinare
candidai
Teste
Decizie
de verificare ntr-un anumit fel a informaiilor pe care candidatul le-a dat despre
el nsui n curriculum vitae, formularul de solicitare a postului etc. i de a
examina prin ntrebri bine intite, relevana calificrilor i experienei
candidatului;
Acest aspect al seleciei reciproce este foarte important i trebuie inut cont
ntotdeauna de el. Interviul constituie cel mai bun prilej pentru un solicitant de post de a-i
forma o prere real despre instituia n care dorete s lucreze. Informaiile pe care le are
pn la acel punct despre instituia respectiv nu sunt pe deplin obiective i reale. Sursele
de informaii de care dispune solicitantul unui post pn la acea or pot fi de dou
categorii:
orale de la alte persoane, care pot fi foti angajai care prezint instituia n
termeni neelogioi, sau persoane care cunosc alte persoane care au cunotine
despre instituie i atunci intervin distorsiunile i zvonurile
ntr-un singur caz, solicitantul unui post poate obine unele informaii de prim
mn, obiective despre instituia n care dorete s lucreze: dac este vorba despre o
instituie public unde poate merge ca client. Doar n acest caz poate observa unele aspecte
pozitive i negative despre acesta. Dar nici acestea nu sunt pe deplin relevante, pentru c n
multe instituii exist o diferen foarte mare ntre comportamentul n faa clienilor i
comportamentul i climatul intra-organizaional.
4.3.2 Tipuri de interviuri de selecie
Aa cum organizaiile difer ntre ele, aa cum posturile dintr-o organizaie difer
ntre ele, aa cum membrii unei organizaii difer ntre ei, exist diferite tipuri i strategii
de interviu. Interviurile se pot clasifica n funcie de mai multe criterii. Cele mai utilizate
clasificri sunt urmtoarele:
A) dup gradul de structurare al interviului:
1. interviu structurat cu ntrebri prestabilite, care se aseamn foarte mult cu
un chestionar la care solicitantul rspunde oral; este utilizat n special pentru posturile care
necesit puin educaie i calificare, care nu cer n mod special anumite caracteristici ale
personalitii;
2. interviu semi-structurat n care sunt fixate dinainte unele ntrebri de baz,
ele servind ca jaloane pentru fluxul discuiei; oricum intervievatorul nu este ncorsetat de
aceste ntrebri ci poate purta i o discuie liber cu solicitantul n alte arii de interes;
3. interviu nestructurat decurge ca o discuie liber; n avans, intervievatorul i
fixeaz anumite puncte care trebuie atinse n timpul discuiei fr a formula apriori
ntrebri.
169
extern a retribuirii;
j) ofer informaii selective privind procesul decizional al angajrii;
k) servete ca baz de stabilire a unor programe de dezvoltare profesional (career
development);
l) identific excesul de angajai n cazul modificrii numrului de angajai (de
exemplu, cnd dou instituii se unesc);
m) constituie un ghid de referin pentru efii de compartimente, departamente,
secii, sau specialitii n resurse umane, pentru a identifica motivaiile
angajailor care prsesc un loc de munc,, sau n caz c acetia ar dori s se
angajeze n alt parte.
5.3 Metode utilizate n analiza postului:
Pentru realizarea acestui proces sunt utilizate mai multe metode:
1. observaia direct
Dezavantajele principale ale acestei metode sunt:
Pe baza informaiilor culese, se ntocmete fia postului pentru fiecare categorie de post.
5.4. Fia postului
Este elementul cheie n managementul resurselor umane, fiecare activitate fiind
bazat pe aceasta..
5.4.1 Elementele fiei postului:
Orice fi trebuie sa conin ca parte introductiv urmtoarele elemente:
1. instituia/organizaia (eventual Antetul organizaiei);
2. secia/departamentul;
3. denumirea postului;
4. scopul postului;
5. subordonare:
6. coordonare:
7. gradul postului (unde este cazul):
Urmeaz apoi detalierea urmtoarelor aspecte:
8. principalele sarcini ale postului i standardele (dac exist asemenea
standarde) utilizate pentru ndeplinirea acestora; sarcinile se refer la
responsabiliti, iar acestea pot fi clasificate n:
responsabiliti profesionale; atenie mare trebuie acordat n cazul n
care exist tehnologie n schimbare, ca urmare i aceste
responsabiliti pot suferi modificri;
responsabiliti administrative i de personal
responsabiliti ce vizeaz calitatea muncii depuse.
limitri la nivelul responsabilitilor sau activitilor (de exemplu dac
sunt responsabiliti de gestiune sau bugetare);
9. meniuni speciale (confidenialitate, calificri necesare);
10. termeni i condiii (salarizare, program de lucru, concediu de odihn,
dreptul de concediu de boal, etc).
Ca atare, orice post dintr-o organizaie va avea o asemenea fi, care ofer att
managerului dar i angajailor punct de sprijin n cunoaterea responsabilitilor nscrise n
173
cadrul unui post. n plus, dup cum menionam, aceast fi este un suport pentru toate
activitile din managementul resurselor umane de la planificare la evaluarea performanei
i remunerare.
6. ANGAJAREA PERSONALULUI
6.1 Definire i rol
Angajarea unei persoane trebuie s se fac respectnd legislaia n vigoare n acest
domeniu. ntre organizaie i angajat se ncheie un contract de munc n care ine seama i
de elemente stabilite n timpul interviului. Orice modificare a condiiilor prevzute n
contract trebuie aduse la cunotina angajatului. Organizaia are obligaia de a asigura
condiii de lucru corespunztoare, cu respectarea legislaiei n vigoare privind noxele,
echipamentul de protecie, ventilaie, iluminat etc. Sancionarea sau concedierea se fac n
condiiile prevzute n contractul de munc.
n anumite situaii se poate practica angajarea de prob, pe o durat cuprins ntre o
lun i maximum ase luni.
Orice persoan care se angajeaz ntr-o organizaie are un anumit tip de necesiti
specifice care trebuie satisfcute pentru a putea lucra n deplin siguran i cu eficacitate.
Acest lucru este valabil, ntr-o oarecare msur, i pentru cei care se transfer dintr-un post
n altul n cadrul aceleiai organizaii. Ca rspuns la existena acestui tip de necesiti
indiscutabile, se apeleaz la aa numita perioad de instalare pe post.
6.2 Instalarea pe post
Aciunile de instalare ntr-un post cuprind mai multe elemente, pe care noii venii
trebuie s le cunoasc:
a) prezentarea locurilor n care trebuie s se duc i a persoanelor pe care trebuie
s le cunoasc (inclusiv colegii de munc);
b) expunerea general a activitii pe care trebuie s o ndeplineasc i a modului
n care trebuie s nceap;
c) prezentarea raporturilor dintre activitatea respectiv i cele prevzute de alte
posturi;
d) clauzele i condiiile de angajare ;
e) este de asemenea necesar instruirea angajailor cu privire la sigurana n
munc. Acest lucru este important mai ales dac angajaii urmeaz s lucreze cu
un echipament.
Evident c exist o sumedenie de informaii pe care trebuie s le dai noilor
angajai, chiar dac nu din prima zi, dar mcar din prima sptmn. Printre acestea ar fi
urmtoarele:
Sesiunile de ndrumare,
Instructajele,
filmele de ndrumare,
ndrumarea direct din prima zi noul angajat este preluat de un alt salariat
care este absolvent al aceleiai coli, face parte din acelai grup de munc, dar
se afl pe o poziie ierarhic superioar.
7. PREGTIREA PROFESIONAL
7.1 Definire
Pregtirea profesional este un proces de instruire, pe parcursul cruia participanii
dobndesc cunotine teoretice i practice necesare desfurrii activitii lor prezente. Ea
este constituit de totalitatea aciunilor de instruire n vederea exercitrii n mod ct mai
eficient a profesiei.
Pregtirea profesional are o importan foarte mare n utilizarea i motivarea
resurselor umane. n primul rnd, prin mbuntirea abilitii angajailor de a-i ndeplini
sarcinile de serviciu, pregtirea permite o mai bun utilizare a acestora; pe de alt parte
dnd angajailor un sentiment de stpnire mai mare asupra muncii lor, acestora le crete
satisfacia n munc. n esen, ctigurile pe care pregtirea profesional le poate aduce
175
sunt urmtoarele:
rebuturi reduse,
delegarea sarcinilor
3. Rotaia pe posturi
4. Participarea n grupuri eterogene de lucru
5. Participarea ca instructor la programe de pregtire
6. Participarea la edine
7. Participarea la comitete junior
8. DEZVOLTAREA RESURSELOR UMANE
8.1 Definire
Dezvoltarea profesional, are, spre deosebire de pregtire, drept obiectiv nsuirea
177
codul etic,
filozofia managerial,
obiective anuale,
servicii noi.
8.2.2. Informaia
Informaia pertinent i la momentul potrivit constituie un mijloc privilegiat pentru
favorizarea angajrii i sentimentul de apartenen organizaional. Fiecare angajat, fiecare
manager, fiecare medic are nevoie de informaii semnificative pentru realizarea muncii
sale. Cu ct un angajat se simte mai responsabil de munca sa, cu att va fi mai receptiv la
informaiile care i-ar putea fi utile. Exist cteva caracteristici general recunoscute ale unei
informaii de calitate:
nu se suprancarc informaia;
8.2.3. Participarea
Toi angajaii particip n viaa unei organizaii prin realizarea sarcinilor i
responsabilitilor ncredinate pentru atingerea obiectivelor organizaionale. Dar dac
facem referire la un plan de participare, trebuie s facem referire la alte tipuri de
participare:
participare la orientare,
schimbul de informaii,
participarea la luarea unei decizii ntre membrii unei echipe sau cu superiorul
imediat,
Premii de excelen
Este stimulant
8.2.6. Orientarea
Orientarea corespunde etapei importante n care se realizeaz un mare grad de
formare, fie la angajare, fie mai trziu, n cazul unui transfer sau al unei promovri. Se
recunosc n general trei activiti care sunt propice dezvoltrii:
9. MOTIVAREA PERSONALULUI
9.1 Definire
Motivaia este imboldul / motivul (psihologic) care influeneaz atitudinile sau
aciunile unei persoane (ghidul OMS). S motivm oamenii cu care lucrm nu-i uor i nici
rapid, datorit nenumratelor constrngeri:
venituri sczute;
centralism i control;
legislaie;
perceptuale (oamenii percep lumea din punct de vedere al celor mai puin
satisfcute nevoi; ei tind s recunoasc acele scopuri care le satisfac nevoile);
2. reacii:
se creeaz conflicte.
consultarea i delegarea;
Teoria lui Herzberg se exprim ca i cea a lui Maslow din punct de vedere al
satisfaciei. Se pornete de la presupunerea c un angajat satisfcut este un angajat
productiv. Aceast teorie a fost dezvoltat pornind de la o anchet efectuat pe 203
manageri i angajai. Acetia au fost rugai s indice evenimente de la locul de munc care
le-au provocat fie satisfacie, fie nemulumire. Rspunsurile au fost mprite n dou:
evenimente pozitive (care au dus la satisfacie), i evenimente negative (care au dus la
nemulumire).n experienele pozitive, factorii intrinseci ca reuita, aprecierea, munca
nsi, responsabilitatea, avansarea i dezvoltarea n carier au fost nominalizai de patru
ori mai mult dect factorii extrinseci. n experienele negative, factorii extrinseci cum ar fi
conducerea companiei, relaiile cu superiorii, colegii i subordonaii, viaa i statutul
personal au fost nominalizate de trei ori mai mult. Aceasta l-a determinat pe Herzberg s
mpart factorii n dou categorii. El a denumit factorii extrinseci care produc mai mult
nemulumire factori igienici , iar factorii intrinseci, care produc mai mult satisfacie
factori motivatori .
Manipularea (n sensul pozitiv al termenului) acestor factori motivatori de ctre
manager poate crete satisfacia angajatului, iar diminuarea factorilor igienici poate scdea
motivele de nemulumire i crete performana.
Criticii teoriei lui Herzberg spun c modul su de colectare a datelor este artificial,
pentru c este evident c o persoan va indica evenimentele nefavorabile ca fiind produse
din vina altora, iar evenimentele pozitive, ca fiind rezultatul aciunii proprii. Toate aceste
teorii pornesc de la o premiz greit, considerndu-i pe toi oamenii identici n modul de a
gndi.
9.3 Mijloace de cretere a motivaiei resurselor umane ntr-o organizaie:
a) extensia muncii (mbogirea muncii) ce poate fi orizontal (mai multe sarcini
cu acelai nivel de dificultate i aceeai responsabilitate) sau vertical (mai
mult responsabilitate, utilizarea aptitudinilor nefolosite anterior);
b) rotaia posturilor, prin implicarea mai profund n procesul muncii a oamenilor,
dup ce sunt formai adecvat n acest scop;
c) formarea periodic n funcie de nevoi, i dezvoltarea personalului;
d) dezvoltarea participrii n luarea deciziilor; mbuntirea participrii nseamn
crearea sau dezvoltarea posibilitilor pentru angajai de a-i influena munca i
contextul acesteia; creterea participrii duce la creterea performanei; ca
strategii de cretere a participrii se pot meniona:
precis formulate,
n numr limitat,
clar enunate,
uor de observat.
10.2.2.Standarde de performan
Acestea determin nivelul dorit al performanei pentru fiecare post. Ele stabilesc ce
trebuie s fac o persoan i ct de bine. Ele permit evidenierea gradului n care au fost
ndeplinite activitile specifice fiecrui post. Aceste caracteristici se definesc prin
urmtorii indicatori:
cantitate (ct de mult),
calitate (ct de bine sau de competent),
cost (cheltuial implicat),
utilizare resurse (echipamente, materiale),
mod de realizare.
10.2.3 Msuri de performan
Pentru a fi utile, ele trebuie s ndeplineasc urmtoarele caracteristici:
s fie uor de utilizat,
s fie fiabile,
s fie uor de cuantificat.
Msurile de performan pot fi subiective sau obiective. Msurile obiective de
performan sunt cele care pot fi verificate i de ctre alte persoane; acestea sunt n general
cuantificabile. Exemple de msuri obiective:
187
superiorul imediat,
colegii.
rezultatele obinute,
asumarea responsabilitii,
iniiativ i creativitate.
Aceste criterii sunt submprite la rndul lor n subcriterii, i fiecrui criteriu i este
acordat o pondere n evaluare.
Mai exist i alte metode de evaluare a performanelor, dintre care cele mai utilizate sunt:
1. evaluarea liber este metoda cea mai simpl, dar i cea mai puin util;
const n efectuarea unei judeci globale asupra randamentului unui
individ; fr criterii bine definite, fr msuri, bazndu-se pe o apreciere
global, ea permite apariia tuturor erorilor i nu ofer angajatului nici un
indiciu pentru a-i modifica comportamentul;
2. incidentele critice metoda cere din partea evaluatorului notarea
evenimentelor notabile pe msur ce ele se petrec; este de preferat ca
incidentele s fie nregistrate n mod continuu, i nu retrospectiv; trebuie
notate att evenimentele pozitive ct i cele negative. .
3. evaluarea de ctre specialiti metod foarte des utilizat n Frana i
Canada; echipe de specialiti n resurse umane vin n cadrul instituiei i
efectueaz evaluarea alturi de managerii direci; interpretrile lor sunt mai
puin expuse erorilor dect cele ale efilor direci;
189
190
BIBLIOGRAFIE:
1. Bach S. Human Resources and new approaches to public sector management:
improving HRM capacity, WHO, Department of Organization of Health Services
Delivery, 2001
2. Buchan J. What difference does ("good") HRM make, Human Resources for
Health 2004, 2:6
3. Borrill C, West M, Effective Human Resource Management & Lower Patient
Mortality, ASTON Business SCHOOL, 2003
4. Cole, G.A. Personnel Management Theory and Practice, DP Publications
Ltd., London, 4-th edition, 1998
5. Decenzo D, Robbins S. Human Resources Management, sixth edition, J
WILEY & SONS,1999
6. Fottler M, Hernandez R, Joiner C Strategic management of Human Resources in
health services ,Wiley Medical Publication, New York, 1988
7. Graham, H.T., Bennet, R. Human Resources Management, Pitman Publishing,
London, 7-th edition, 1992
8. Hornby, P, Forte, P. Guidelines for introducing Human Resources Indicators to
monitor health services performance, Centre for health planning and management,
Keele University, 2002.
9. Herzberg, F. The motivation to work, Transaction Pub. 1993
10. Longest B., Rakich J, Darr K Managing health services organizations and
systems , 4-th edition, Health Professions Press, 2000
11. McKee M., Healy J. Hospitals in a changing Europe, European Observatory on
Healthcare Systems, series, Open University Press, OMS, 2002
12. Ritchie J., Power C, Hughes J, Using Individual Patients Needs for Nursing
Human Resources Planning, Canadian Health Services Foundation, 2003
13. Suriyawongpaisal P. Potential Implications of Hospital Autonomy on
Human
Resources
Management.
www.who.int/entity/hrh/en/HRDJ
Thai
Case
Study,
191
192
sigurana risc minim pentru pacient de complicaii sau efecte adverse ale
tratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sntate;
structura fizic
tehnologie
informaii
resurse umane
resurse de capital
structura
organizaional
pacieni
alocare resurse n
timp, spaiu i
responsabilitate
echitate
PROCES
serviciile de prevenie,
diagnostic, tratament,
urmrire adecvate,
continue i n siguran
compliana pacient i
furnizor: alegere,
transparen
suport: management,
planificare, formare,
supervizare, management
financiar: eficien,
economie
REZULTAT/ OUTPUT,
OUTCOME
morbiditate
mortalitate
status funcional
durere i suferin
satisfacia pacientului
schimbri
comportamentale
satisfacia furnizorului
ctiguri financiare/ cost
beneficiu
ctig moral
reglementri guvernamentale,
standarde profesionale,
manageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart i Deming), modelul
n 10 pai (Joint Commission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics).
3.4.1. Ciclul PDCA (Shewhart i Deming)
1. Planific (Plan)
identificarea problemelor,
2. Execut (Do)
implementarea soluiilor;
3. Verific (Check)
evaluarea rezultatelor,
stabilirea concluziilor;
4. Acioneaz (Act),
standardizarea schimbrii,
implementarea schimbrii,
evaluarea rezultatelor.
Figura VI.2. Ciclul PDCA
Act
Plan
Check
Do
4. stabilirea indicatorilor,
5. stabilirea momentului de ncepere a evalurii i a duratei perioadei de
evaluare pe baza indicatorilor,
6. culegerea, ordonarea i ierarhizarea datelor,
7. evaluarea datelor,
8. desfurarea aciunii de mbuntire a ngrijirii i serviciilor,
9. evaluarea eficacitii procesului de mbuntire i asigurarea meninerii
procesului,
10. comunicarea rezultatelor celor interesai.
3.4.3. Modelul FADE (Organizational Dynamics)
4. INSTRUMENTELE CALITII
Dr. Ingrid Laura Gheorghe
mbuntirea continu a calitii se poate face printr-o abordare secvenial sau
integral fie a problemelor, fie a proceselor, cu ajutorul tehnicilor care constituie aa
numitele instrumente ale calitii.
Pentru diferitele modele de mbuntire a calitii au fost concepute instrumente
specifice care s realizeze o anumit aciune n mod eficace.
Clasificarea instrumentelor este urmtoarea:
- instrumente de baz ale calitii (brainstorming, histograma, diagrama Paretto,
instrumentul QQUQCQQ, diagrama cauz-efect, fluxuri de proces, foi de verificare a
datelor, alte grafice) sunt instrumente de rezolvare a problemelor detectate n procesul de
mbuntire a calitii;
- instrumente ale managementului calitii sau aa-numitele noile instrumente ale
calitii (diagrama afinitilor, diagrama n arbore, diagrama de relaii, diagrama
matricial, diagrama decizional, diagrama sagital, analiza factorial a datelor) iau n
considerare ideile mai multor membri ai unui grup i stabilirea unui consens n scopul
clarificrii unei probleme, stabilirii cauzelor i aciunii.
198
4.2. Histograma
Histograma este reprezentarea grafic simpl a distribuiei unei variabile continue.
Permite vizualizarea repartiiei acestor valori n diverse clase. Pe abscisa graficului
se nscriu clasele de valori iar pe ordonat, frecvena acestora.
Este unul dintre cele 7 instrumente de baz ale calitii i se utilizeaz n momentul
n care se dorete efectuarea unui studiu cantitativ al unui procedeu continuu (ex: durata
tratamentului, monitorizarea temperaturii, a diurezei), vizualizarea centrajului i a
dispersiei observaiilor n raport cu toleranele fixate.
Histograma se folosete pentru reprezentarea grafic a distribuiei unui ansamblu de
date sau msuri. Variabilele trebuie s fie continue.
4.3. Diagrama Paretto
Diagrama Paretto este o histogram clasificant a cauzelor unei probleme n ordine
descresctoare, cu scopul evidenierii cauzelor principale. Pornete de la principiul empiric
al lui Paretto care afirm c circa 20% din cauze explic 80% dintre probleme.
Diagrama Paretto reprezint importana diverselor cauze ale unei probleme. Ea
presupune existena unor date culese anterior i se folosete pentru clasificarea i
vizualizarea ansamblului de cauze poteniale pentru o anumit problem. Condiia de baz
este independena cauzelor unele fa de altele. Se folosete n special prospectiv i are
urmtoarele caracteristici:
lungimea primelor coloane este mare i ghideaz echipa spre cauzele cele mai
importante ale problemei care trebuie rezolvate cu prioritate.
este cea mai buna metod de comunicare a rezultatelor ctre ceilali membri ai
organizaiei care au fost implicai n culegerea datelor.
199
4.4. Instrumentul QQUQCQQ (Quis, quid, ubi, quibus auxilis, quomodo, quando
- cine, ce, unde, cnd, cum, de ce)
Este o tehnic de structurare a informaiei asupra unui subiect pe baza urmtoarelor
ntrebri Cine, ce, unde, cnd, cum, de ce?. Se folosete pentru investigarea proceselor i
cercetarea sistematic a informaiilor despre o problem care trebuie cunoscut mai bine.
Money/bani
Problema
Mediu
Materiale
Men/Oameni
Organizare:
definirea eantioanelor,
informare,
pretestare.
201
analiza reclamaiilor,
analiza proceselor,
Implementarea schimbrii.
5. STANDARDIZAREA CALITII
Dr. Ingrid Laura Gheorghe
5.1. Definiie
Standardele reprezint nivelul de performan observabil, realizabil, msurabil,
agreat de profesioniti i corespunztor populaiei creia i se adreseaz (Joint Commission
of Accreditation of Health Care Organization).
Standardele descriu sisteme, funcii, procese i activiti, stabilind inte de atins
pentru furnizorul de servicii medicale. Ele prezint cea mai bun succesiune a aciunilor n
cadrul actului medical, stau la baza crerii ghidurilor de practic medical i sunt
concepute de ctre comisii de experi.
n mod normal, standardele reprezint ateptrile pacienilor, furnizorilor,
managerilor, terului pltitor i organismelor guvernamentale, preciznd nivelele de
structur i performan ateptate din partea furnizorilor.
5.2. Caracteristicile unui bun standard sunt:
203
s fie exprimat clar, pentru a nu nate confuzii dac a fost ndeplinit sau nu;
Pentru buna funcionare a unui spital este nevoie de un set minim de standarde care
s defineasc un nivel minim acceptabil al furnizrii de servicii de sntate.
De aceea, ele capt valoare doar puse n practic. Standardele ajut la stabilirea
reperului unde se afl organizaia din punctul de vedere al calitii i al mbuntirii
acesteia, i la atingerea scopului propus utiliznd resursele existente.
5.3. Criteriile
Pentru realizarea i msurarea standardelor se elaboreaz criterii care reprezint
elemente descriptive ale performanei, comportamentului, circumstanelor sau strii clinice
(Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization). Criteriul poate fi o
variabil sau un numr stabilit drept indicator al calitii.
Caracteristicile unui criteriu:
Msurarea standardelor i stabilirea faptului c au fost atinse, sau nu, se face prin
mai multe metode, stabilite tot de experii care au creat standardele, cele mai frecvente
metode fiind controlul nregistrrilor, observarea direct, ancheta pacienilor.
Faptul c nu exist o definire universal acceptat a calitii, c standardizarea pune
accentul pe documentaie, uneori crend un sistem birocratic, i faptul c deseori
asigurarea complianei personalului la sistemul calitii este lsat integral la latitudinea
conducerii, creaz puncte slabe n relaiile terului pltitor cu spitalele. Aceste puncte vor
putea fi depite n momentul n care conducerea spitalelor va nelege obligativitatea
standardizrii i necesitatea introducerii sistemelor de calitate.
n anexa VI.6 sunt prezentate standardele stabilite n Romnia pentru evaluarea
spitalelor.
5.4. Ghidurile de practic medical
Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este unul
dintre subiectele cele mai disputate n momentul actual peste tot n lume. O cauz
important a acestui fapt este reprezentat de lipsa de consens ntre specialiti, privind
indicaiile corespunztoare pentru multe forme de conduit terapeutic. n aceste
circumstane, au aprut ghidurile de practic medical.
Prin definiie, ghidurile de practic medical sunt: specificaii standardizate pentru
ngrijirea medical, dezvoltate printr-un proces oficial, care ncorporeaz cele mai bune
dovezi tiinifice ale eficacitii cu opinia experilor.
Dezvoltarea ghidurilor de practic se bazeaz nu numai pe opiniile experilor din
domeniu, dar i pe studiile existente n literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi.
Scopul existenei ghidurilor de practic este instituirea unei practici medicale de
calitate i crearea unui fundament etic pentru practicieni.
Ghidurile de practic sunt folosite ca instrument pentru mbuntirea calitii
actului medical. Apar frecvent probleme datorit unor ghiduri de practic de calitate
ndoielnic sau care conin recomandri contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei
abordri comune, valide, clare n vederea dezvoltrii ghidurilor de practic.
Procesul de dezvoltare, implementare i modernizare permanent a ghidurilor de
practic este deosebit de costisitor i de aceea nu este indicat elaborarea lor dect pentru
afeciunile care ndeplinesc anumite condiii i anume:
profesionalizarea;
responsabilizarea;
eficiena.
Atingerea acestor trei obiective - profesionalizarea, responsabilizarea i eficiena reprezint idealul. n practic ns, programele de dezvoltare a ghidurilor nu reuesc s le
ndeplineasc pe toate. De aceea, este foarte important s se specifice de la nceput cine
este responsabil de programul de elaborare. Este evident c programele elaborate de
guvern i/sau casa de asigurri vor croi de la nceput o imagine diferit de cea produs
de ctre asociaiile profesionale sau de institutele de cercetare. Actorii din sectorul
sanitar au interese diferite, iar aceste motivaii se vor reflecta n natura, i, posibil, efectul
programelor.
Metodologia de dezvoltare folosit n practic pentru introducerea ghidurilor de
practic cuprinde urmtoarele principale etape:
1. design si dezvoltare;
2. diseminare;
3. adaptare la nivel local;
4. implementare;
5. evaluare.
Exist mai multe modaliti de utilizare a ghidurilor de practic printre care:
-
mai eficient prin cele 8 principii de management al calitii ce reflect cele mai bune
practici de management. Aceste principii sunt:
a) orientarea ctre client,
b) leadership participativ,
c) implicarea angajailor,
d) abordarea bazat pe proces,
e) abordarea managerial bazat pe sistem,
f) mbuntirea continu,
g) abordarea lurii deciziilor pe baza de dovezi,
h) relaii reciproc avantajoase ntre clieni-furnizori-pltitori.
n Romnia, aplicarea standardelor ISO se face n unitile sanitare la nivel de
laborator, sterilizare i imagistic medical, ns se poate extinde i la serviciile auxiliare
tip curenie, buctrie etc.
Prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al
Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia
nr.559/874/ 4017 /2001 s-au nfiinat nucleele de calitate, n unele uniti spitaliceti din
ar. Acestea asigur constant i permanent monitorizarea intern a calitii. Ulterior s-a
elaborat Metodologia de lucru privind nfiinarea i funcionarea nucleelor de calitate
aprobat prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al
Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia
nr.604/1109/487 /februarie 2002.
Obiectivele nucleelor de calitate sunt:
pe termen scurt:
- autoevaluarea activitii din punctul de vedere al calitii serviciilor
medicale furnizate;
- eficientizarea activitii, urmrind mbuntirea continu a calitii;
- modificarea comportamentului personalului unitii spitaliceti, prin
creterea ateniei acordate pacientului;
- evaluarea satisfaciei pacienilor;
pe termen mediu:
- selectarea i definitivarea unor standarde i criterii de calitate aplicabile i
acceptabile la nivel naional;
- realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse n studiu dup criteriile de
calitate, pe baza punctajelor acceptate de comun acord de toate prile;
pe termen lung:
- proiectarea i implementarea unui sistem de management al calitii
conform ISO 9001:2000 n unitile spitaliceti;
- plata serviciilor medicale n mod difereniat, innd cont i de standardele
de calitate atinse de spitalul respectiv.
208
6. MSURAREA CALITII
dr. Ingrid Laura Gheorghe
Msurarea calitii reprezint identificarea sistematic a nivelului actual al calitii
realizat de o unitate sau un sistem, i const n cuantificarea nivelului de performan
conform standardelor prevzute.
Primul pas n procesul de msurare a calitii const din identificarea ariilor de
mbuntire. Activitile de asigurare a calitii incluse n msurarea calitii sunt:
monitorizarea calitii,
Evaluarea calitii este un pas al asigurrii calitii care include furnizarea feedbackului, formarea i motivarea personalului i crearea de soluii de mbuntire a calitii.
Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi:
Auditul extern
Cele nou elemente ale performanei ngrijirilor de sntate, cel mai frecvent
citate de pacieni sunt:
1. eficacitatea ngrijirilor,
2. caracterul adecvat al ngrijirilor,
3. disponibilitatea furnizorului,
4. oportunitatea ngrijirilor,
5. calitatea ngrijirilor,
6. continuitatea ngrijirilor,
7. sigurana ngrijirilor,
8. eficiena ngrijirilor,
9. respect i bunvoin din partea furnizorului.
Aspecte ale satisfaciei pacientului care trebuie luate n considerare:
atmosfera,
ngrijirile asistentelor,
cantitatea de hran,
organizarea vizitelor.
ngrijirile asistentelor,
ngrijirile medicale,
ngrijirile paramedicale.
Domeniile care mai sufer ameliorri sunt: informarea, curenia, hrana, ocupaia n
timpul spitalizrii, temperatura din spital, faciliti, somnul, zgomotul, ambientul, timpul
de ateptare, tratament uneori incorect, prestaia ngrijitorilor.
ntreg personalul care lucreaz n serviciile de sntate vizeaz satisfacerea
nevoilor pacientului. Serviciile de sntate i datoreaz existena pacienilor, i este logic
s ncerce satisfacerea n totalitate a nevoilor de sntate ale acestora. Cunoaterea nevoilor
pacientului este esenial pentru a-l satisface. Exist trei tipuri de nevoi:
1. nevoi existente dar care nu sunt recunoscute de ctre pacient,
2. nevoi resimite care nu produc cerere,
3. nevoi care produc cerere.
Pacientul va alege serviciile care i satisfac cel mai bine nevoile, i va profita de
contactul cu furnizorul de ngrijiri de sntate pentru a cere i consuma i alte servicii
care i satisfac nevoi care nu produc cerere, sau care nu sunt resimite.
n ciuda multitudinii de servicii, rmne ntotdeauna o parte de nevoi nesatisfcute,
fie datorit faptului c oferta nu corespunde cererii, fie lipsei calitii serviciilor. n aceste
cazuri, sistemul informal (familia, rudele, prietenii, vindectorii etc.) va prelua aceast
cerere i o va satisface n afara sistemului.
Costul renunrii la continua cretere a satisfaciei pacienilor nseamn pacieni
pierdui i eec pe piaa serviciilor: 65-70% din clienii nesatisfcui nu vor mai alege
serviciul din nou dac au posibilitatea s aleag; fiecare pacient nesatisfcut va influena n
medie 12-25 de ali poteniali clieni prin mprtirea experienei neplcute avute.
n Romnia, nucleele de calitate din spitale au rolul s evalueze satisfacia
pacienilor prin aplicarea chestionarelor create de ctre CNAS, ns practica a dovedit, n
anumite cazuri, pe de o parte, tratarea cu superficialitate a acestui aspect (chestionarele
sunt completate nu de ctre pacieni, ci de ctre personalul medical mediu, acordndu-se
calificative maxime, ceea ce duce la distorsiuni foarte mari n momentul analizei datelor),
pe de alt parte, nevoia mbuntirii acestui chestionar i adaptrii lui la diversele tipuri de
secii spitaliceti. Chestionarul de satisfacie a pacienilor aplicat n spitalele din Romnia
poate fi vizualizat n anexa VI.7.
214
a
______
Numitor:
=P
Fenomenul este msurat n timp i spaiu i permite cuantificarea unor nevoi pentru
mbuntirea calitii unui serviciu (n cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la
planificarea serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de ateptare,
achiziia de materiale etc.).
7.2. Cum se construiete un indicator de calitate?
Pentru construirea unui indicator sunt necesari urmtorii pai:
-
descrierea indicatorului;
TIP DE DATE
UTILIZRI
216
HISTOGRAMA
O singur variabil
cantitativ continu
DIAGRAMA
CU COLOANE
Variabile calitative
sau cantitative cu o
scal nominal
(enumerare de
evenimente)
GRAFICUL DE
TENDIN
O variabil
cantitativ discret
GRAFICUL DE
DISPERSIE
Dou variabile
cantitative continue
DIAGRAMA
O variabil
DE FLUX
cantitativ continu
Sursa: IMSS, 2000
- compararea eantioanelor
- distribuia valorilor pentru o variabil
- analiza variabilitii unui proces
- identificarea problemelor
- analiza datelor pe grupuri
- ierarhizarea problemelor
- selecia de strategie
- msurarea schimbrii, nainte i dup
implementarea unui program
- evoluia problemei sau procesului n timp
(variaii sezoniere)
- monitorizarea produciei
- relaie ntre dou variabile cantitative
- testarea relaiei cauz-efect sau
relaiilor de asociere
- identificarea problemei
- descrierea procesului
s permit modificri.
pentru rezultate mai bune sunt necesare msuri specifice pentru asigurarea
mbuntirii continue a calitii;
standarde;
evaluri/revizuiri periodice.
evaluarea pacienilor,
ngrijirea pacienilor,
leadership,
221
evaluarea tehnologiei,
managementul informaiilor.
testare/studii pilot;
Ariile unde s-au nregistrat cele mai multe deficiene pe parcursul procesului de
evaluare pentru acreditare a spitalelor, au fost (Kutryba, 2005):
-
controlul infeciilor
drepturile pacienilor
managementul deeurilor.
stabilirea procedurii de acreditare a spitalelor i realizarea studiului pilot cu sprijinul unor consultani externi reputai i innd cont de evaluarea etapei pregtitoare;
9. DREPTURILE PACIENILOR
dr. Ingrid Laura Gheorghe
Cu rdcini profunde n drepturile omului, drepturile pacienilor exprim dorinele
fiecrui individ legate de calitatea ngrijirilor medicale pe care le primete sau le-ar putea
primi, oglindind cele dou dimensiuni fundamentale ale calitii: calitatea tehnic i cea
interpersonal, responsabilitatea att a furnizorilor ct i a pacienilor n procesul de cerere
i ofert al serviciilor de sntate.
n condiiile n care sistemele de sntate devin tot mai complexe, tehnologia
medical se dezvolt, birocraia ia amploare, adeseori, practica medical tinde s devin
mai puin apropiat de om. Pe de alt parte, pacientul nu mai are acelai profilca n
trecut, n care medicul i indicaiile sale erau tabu, fr drept de judecare, verificare sau
contestare, n care pacientul primea fr comentarii ceea ce i se oferea, adeseori ca pe o
favoare. Pacientul prezentului tinde s-i recunoasc, s fac publice drepturile sale i s le
solicite atunci cnd consider c i sunt lezate. Din simplu pacient el devine client al
sistemului de sntate, din figurant, actor activ n cadrul sistemului.
Cum nu putem vorbi despre calitate n sistemul de sntate, fr a realiza c aceasta
este focalizat pe client, pe pacient, nu putem vorbi despre asigurarea, mbuntirea sau
meninerea calitii, dac nu respectm drepturile pacientului.
Exist dou tipuri mari de drepturi ale pacientului:
226
dreptul la informare, prin care pacientul, sau cnd este necesar, reprezentanii legali
ai acestuia au dreptul de a primi verbal i, cnd este necesar, scris (ex. la externare)
toate informaiile referitoare la afeciunea sa, complicaiile acesteia, beneficiile i
efectele secundare ale tratamentului, exprimate ntr-o manier clar;
consimmntul, prin care pacientului, sau, cnd este cazul, reprezentanilor legali
ai acestuia, li se garanteaz dreptul de a alege orice intervenie medical,
participarea la studii sau cercetri tiinifice, n mod informat, n aa fel nct s se
potriveasc cel mai bine nevoilor, scopurilor i stilului de via al pacientului;
n plus, fa de capitolele mari ale drepturilor pacienilor care sunt aproape integral
preluate din Declaraia promovrii drepturilor pacienilor, legea romneasc a drepturilor
pacienilor abordeaz i capitolul drepturilor pacientului n domeniul sntii reproducerii,
care reglementeaz dreptul de opiune al femeii de a avea copii, prevalarea dreptului femeii
la via fa de sarcin, atunci cnd sarcina reprezint un risc major pentru sntatea i
viaa femeii, precum i referiri la dreptul pacienilor de a obine informaii, educaie i
servicii necesare i lipsite de riscuri n domeniul planificrii familiale.
Drepturile pacienilor, aa cum sunt legiferate n sistemul de sntate romnesc, pot
fi regsite n anexa VI.8.care cuprinde Legea Nr. 46 din 21 ianuarie 2003.
227
BIBLIOGRAFIE
for
all
database,
26. Fundaia Romna pentru Promovarea Calitii, www.frpc.ro, accesat n mai 2006
27. www. iso.org accesat n mai 2006
28. www.jointcommission.org/AccreditationPrograms/Spitale/, accesat n mai 2006
29. www.qualityindicators.ahrq.gov, accesat n mai 2006
structuri,
activiti,
237
238
dosarele de coresponden.
239
Verificarea asigur validarea, confirmarea, acurateea nregistrrilor,
documentelor, declaraiilor, concordana cu legile i regulamentele, precum i eficacitatea
controalelor interne.
Tehnicile de verificare folosite sunt :
- comparaia confirm identitatea unei informaii dup obinerea acesteia din
dou sau mai multe surse diferite;
Exemplu: n cadrul misiunii de audit Inventarierea patrimoniului, obiectivul
Evidena obiectelor de inventar, se compar datele privind cantitatea i
descrierea bunurilor din facturi, note interne de recepie i bonuri de consum.
- examinarea presupune urmrirea n special a detectrii erorilor sau a
iregularitilor;
- recalcularea presupune verificarea calculelor matematice;
Exemplu: n cadrul misiunii de audit Auditul deplasrilor, se recalculeaz
valoarea deconturilor.
- confirmarea solicitarea informaiei din cel puin dou surse independente, n
scopul validrii acesteia;
Exemplu: compararea soldului contului de trezorerie din contabilitate cu soldul
din extrasul de cont de la trezorerie.
- punerea de acord procesul de potrivire a dou categorii diferite de nregistrri;
- garantarea verificarea realitii tranzaciilor nregistrate prin examinarea
documentelor, de la articolul nregistrat spre documentele justificative;
Exemplu: se verific anumite nregistrri contabile ale aprovizionrilor cu
facturile ce au stat la baza lor; se verific dac toate activele fixe din listele de
inventariere exist fizic.
- urmrirea verificarea procedurilor de la documentele justificative spre articolul
nregistrat.
Exemplu: se alege prin eantionare un numr de 10 facturi aprovizionare i se
verific nregistrrile din contabilitate aferente; se verific dac toate activele
fixe ale unui spital sunt nregistrate.
Chestionarele:
-
Formularele de constatare:
-
elaborarea planului
recomandrilor;
de
aciune,
nsoit
de
calendarul
implementrii
243
3. MANAGEMENTUL RISCURILOR
3.1 Noiuni teoretice
Riscul reprezint posibilitatea de a se produce un eveniment care ar putea avea un
impact asupra ndeplinirii obiectivelor. (IIA, 2002)
n cadrul unei instituii publice apar mai multe categorii de riscuri:
-
riscuri de organizare;
riscuri operaionale;
riscuri financiare;
impact sczut;
impact moderat;
impact ridicat.
probabilitate mic;
probabilitate medie;
probabilitate mare.
vulnerabilitate redus;
vulnerabilitate medie;
vulnerabilitate mare.
244
T = Pi Ni
i =1
2.
3.
4.
cererea de ofert:
5.
licitaie:
negociere competitiv:
ncheierea contractului;
8.
9.
nregistrrile n contabilitate;
10.
efectuarea plilor.
Auditorii asociaz fiecrui obiect auditabil riscuri posibile, a cror apariie poate
duce la nerespectarea legislaiei n vigoare i a procedurilor interne i la nefuncionarea
controlului intern.
Nr.
Obiecte auditabile
crt.
1. Elaborarea Programului
anual al achiziiilor publice
2.
ntocmirea referatului de
necesitate
3.
Alegerea i aplicarea
procedurilor de achiziie
Riscuri identificate
- achiziii planificate mai mari dect limitele
bugetare;
- semnturile s nu fie cele autorizate;
- stabilirea eronat a cantitilor de aprovizionat;
- nentocmirea referatului pentru fiecare achiziie;
- neavizarea i neaprobarea referatului de
persoanele competente;
- nerespectarea pragurilor valorice neprevzute de
lege;
246
public
4.
Cererea de ofert :
- selecia furnizorilor
invitai;
- transmiterea invitaiilor
de participare;
- numirea comisiei de
evaluare;
- evaluarea i selecia
ofertelor.
5.
Licitaia :
- ntocmirea documentaiei
pentru elaborarea i
prezentarea ofertei;
- publicarea anunului de
participare;
- numirea comisiei de
evaluare;
- evaluarea i selecia
ofertelor.
6.
Negocierea competitiv:
- transmiterea invitaiilor
de participare;
- numirea comisiei de
evaluare;
- evaluarea documentelor
de calificare;
- consultarea i negocierea;
- evaluarea i selecia
ofertelor.
7.
ncheierea contractului
8.
Recepia bunurilor i
serviciilor
9.
nregistrrile n
contabilitate
10.
Efectuarea plilor
prestate;
- neefectuarea recepiilor cantitative i calitative;
- stocurile scriptice nu sunt egale cu cele faptice;
- nu sunt nregistrate toate bunurile achiziionate i
serviciile prestate;
- nenregistrarea cronologic a facturilor;
- nregistrri eronate (valori eronate, conturi
greite);
- neexercitarea CFP;
- efectuarea de pli duble;
- pli n numerar prin casierie.
3.2.4. Stabilirea nivelului riscului pentru fiecare obiect auditabil i a punctajului total
Riscuri
achiziii planificate mai mari dect
limitele bugetare;
semnturile s nu fie cele
autorizate;
stabilirea eronat a cantitilor de
aprovizionat;
nentocmirea referatului pentru
fiecare achiziie;
neavizarea i neaprobarea
referatului de persoanele
competente;
nerespectarea pragurilor valorice
neprevzute de lege;
divizarea achiziiilor n scopul
evitrii aplicrii procedurii legale;
inexistena unor informaii
suficiente (baz date furnizori,
cataloage preuri);
achiziii de rutin, de la acelai
furnizor;
lipsa informaiilor privind
capacitatea financiar, de
producie i de calitate a
furnizorului;
membrii comisiei nu au pregtirea
profesional adecvat i experiena
n domeniu;
incompatibiliti ntre membrii
comisiei i ofertani;
nerespectarea termenelor de
depunere a ofertelor;
stabilirea n mod eronat a ofertei
ctigtoare (calcule greite,
neluarea n considerare a tuturor
cerinelor prevzute)
documentaia nu este n
conformitate cu prevederile legale;
nepublicarea anunului de
participare;
nerespectarea termenelor de
transmitere i publicare a
anunului;
membrii comisiei nu au pregtirea
profesional adecvat i experiena
n domeniu;
incompatibiliti ntre membrii
comisiei i ofertani;
nerespectarea termenelor legale
pentru depunerea ofertelor;
stabilirea n mod eronat a ofertei
ctigtoare (calcule greite,
neluarea n considerare a tuturor
cerinelor prevzute);
membrii comisiei nu au pregtirea
profesional adecvat i experiena
n domeniu;
Aprecierea
cantitativ
(50%)
2
Aprecierea
vulnerabilitii
(10%)
2
Aprecierea
controlului
intern (40%)
2
2,5
1,5
2,5
2,5
2,5
1,5
1,5
2,6
2,5
2,4
1,4
2,9
2,9
2
2
2
2
3
3
2
2
2,5
1,4
2,9
2,5
249
Punctaj
total
2
10
2,4
1,9
2,3
2,9
1,4
2,9
1,9
3
2
2
1
3
2
2,9
1,9
2,9
2,9
1,9
3
2
2
2
1
3
3
2
3
2,9
1,9
2,5
3.2.5. Clasarea riscurilor, pe baza punctajelor calculate, n risc mic, mediu, mare
i ierarhizarea activitilor ce urmeaz a fi auditate
Elena Badea
4.1. Conceptul de control intern
4) organizarea
5) procedurile
6) controlul.
n continuare prezentm succint fiecare dintre cele 6 grupe n care se calific, din
punctul de vedere al naturii i rolului, instrumentele de control cuprinse n
Manualulndrumar metodologic pentru dezvoltarea controlului intern n entitile
publice.
1) Obiectivele
exclusiv asupra tuturor etapelor importante ale unei tranzacii, activiti sau operaiuni.
n administraia public s-a instituit prin lege c Execuia bugetar se bazeaz pe
principiul separrii atribuiilor persoanelor care au calitatea de ordonator de credite de
atribuiile persoanelor care au calitatea de contabil, iar n cadrul oricrei entiti publice
persoana care exercit controlul financiar preventiv propriu nu trebuie s fie implicat, prin
sarcinile de serviciu, n efectuarea operaiunii supuse controlului financiar preventiv propriu.
Trei funcii fundamentale sunt incompatibile n cadrul entitii publice;
- funcia de autorizare (sau de decizie), care aparine managerului general/
ordonatorului de credite, avnd la dispoziie un buget i competeta de a angaja entitatea
public, n limitele care i-au fost atribuite sau cele prevzute de lege, n condiiile asumrii
responsabilitii pentru actele sale;
- funcia de nregistrare contabil, prin care orice operaiune economico-financiar,
consemnat, n momentul efecturii ei, ntr-un document, se nregistreaz cronologic i
sistematic n conturile corespunztoare, potrivit normelor contabile; aceast funcie de
nregistrare nu poate fi exercitat dect de ctre contabili;
- funcia financiar const, n esen, n actul de plat sau de ncasare, prin care are
loc stingerea obligaiei debitorului i, n mod corelativ, ncetarea creanei creditorului,
materializat n variate forme: semnarea sau ncasarea de cecuri, pltirea sau ncasarea de
numerar, ordine de virament etc.;
Pe lng aceste trei funcii permanente i incompatibile, exist alte dou, pe care le
ntlnim n mod sistematic:
- funcia de control, aici cuvntul control avnd nelesul exclusiv de verificare,
ca activitate exercitat n temeiul normelor legale de ctre persoane sau structuri
specializate;
- funcia de deinere, specific persoanelor care dein n gestiune bunuri fizice sau alte
valori, cum ar fi: magazionerii, gestionarii de stocuri sau casierii, n cazul acestora din urm
aproape nemaiexistnd incompatibilitate ntre deinerea de valori i funcia financiar.
n cadrul entitilor publice mici i mijlocii, unde personalul nu este prea numeros,
stabilirea unei separri a sarcinilor poate pune, uneori, probleme dificil de soluionat. n
astfel de mprejurri, se recomand utilizarea a dou metode: rotirea sarcinilor i rotirea
persoanelor.
- analiza i reproiectarea componentelor procesuale i structurale ale organizrii
entitii publice
Pentru a proiecta o organizare eficient, este necesar, mai nti, o bun cunoatere
a elementelor sale componente, care, n majoritatea lor, constituie, n acelai timp, i
instrumente de control intern cu care opereaz aceast funcie managerial.
Orice sistem de organizare are dou forme de concretizare: o forma procesual,
care const n delimitarea funciilor entitii publice i n stabilirea ,separarea i gruparea
activitilor, atribuiilor i sarcinilor si o forma structural ,care transpune rezultatele
organizrii procesuale n structuri organizatorice departamente, direcii, compartimente,
servicii, stabilind totodat i posturile n cadrul acestora.
n realizarea acestui proces este necesar parcurgerea, ntr-o succesiune logic i
cronologic, a urmtoarelor etape:
- analiza obiectivelor entitii publice;
256
de
control
intern,
corespunztoare
BIBLIOGRAFIE :
1) Ghi, Marcel - Auditul intern, Editura Economic, Bucureti, 2004
2) Auditul intern in sistemul public, Tribuna Economic, 2006
3) Ghi, Marcel, Mare, Valeric - Auditul performanei finanelor publice,
Editura CECCAR, Bucureti, 2002
4) Renard, Jacques - Teoria i practica auditului intern, Ministerul Finanelor
Publice, 2002
5) Boulescu, Mircea - Audit i control financiar, Editura FRM, Bucureti, 2005
6) Boulescu, Mircea, Brnea, Corneliu - Control financiar intern i audit intern la
entitile publice, Editura Economic, Bucureti, 2004
7) Chiu-Gisberto Alberta, Ioan Corina - Auditul n instituiile publice, Editura
CECCAR, Bucureti, 2005
8) Norme profesionale ale auditului intern elaborate de Institutul Audit Intern,
Ministerul Finanelor Publice, 2002
9) Legea nr. 672/2002 privind auditul public intern, M.Of. nr. 953/2002
10) Ordonana Guvernului nr. 37/2004 pentru modificarea i completarea
reglementrilor privind auditul intern, M. Of. nr. 91/2004
11) OMFP nr. 38/2003 pentru aprobarea Normelor generale privind exercitarea
activitii de audit public intern, M. Of. nr. 130bis/2003
12) OMFP nr 423/2004 pentru modificarea i completarea Normelor generale
privind exercitarea activitii de audit public intern, aprobate prin OMFP nr.
38/2003
13) OMS nr. 840/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice de organizare i
exercitare a auditului public intern n cadrul Ministerului Sntii
14) OMFP nr. 252/2004 pentru aprobarea Codului privind conduita etic a
auditorului intern, M. Of. nr. 128/2004
15) Manual ndrumar metodologic pentru dezvoltarea controlului intern n
entitile publice 2005, www.mfinante.ro
16) Ghid practic misiunea de audit intern pentru activitatea de achiziii publice,
www.mfinante.ro
17) Standarde de audit intern elaborate de Institutul de Audit Intern, ediia 2004,
www.cafr.ro
259
260