Ministerul Sănătății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

Școala de Management în Sănătatea Publică

Oleg LOZAN,
Ana NICULIȚĂ

ECONOMIA SĂNĂTĂȚII

Chişinău∙2016
 CZU 614.253(075)
L 82

Autori:

Oleg LOZAN, doctor habilitat în medicină, profesor universitar

Ana NICULIȚĂ, master în științe economice, asistent universitar

DESCRIEREA CIP A CAMEREI NAŢIONALE A CĂRŢII

Economia sănătăţii / Oleg Lozan, Ana Niculiţă ; Univ. de Stat de Medi-

cină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”, Şcoala de Management în Sănăta-
tea Publică, Agenţia Elveţiană pentru Dezvoltare şi Cooperare. – Chişinău
: S. n., 2016 (Tipogr. “T-Par”). – 368 p.
Referinţe bibliogr. în subsol. – Apare cu sprijinul financiar al Agenţiei
Elveţiene pentru Dezvoltare şi Cooperare. –200 ex.
ISBN 978-9975-4280-8-8.

Acest manual este este destinat audienților programului de masterat

în managementul sănătății publice din cadrul Școlii de Management în
Sănătate Publică, precum și persoanelor implicate în procesul decizional
din domeniul sănătății. Manualul a fost elaborat și publicat cu suportul
Agenției Elvețiene pentru Dezvoltare și Cooperare în cadrul proiectului
„Fortificarea capacităților Școlii de Management în Sănătate Publică”.
 CUPRINS
PREFAŢĂ........................................................................................................ 7

I. INIŢIERE ÎN STUDIUL ECONOMIEI.................................................. 9

1. Sistemul ştiințelor economice și economia sănătății.......9
1.1. Aspecte ale evoluției gîndirii economice................................9
1.2. Obiectul de studiu si structura economiei.......................... 14
1.3 . Concepte de bază ale economiei sănătății.......................... 16
2. Caracteristica generală a economiei de piaţă.................. 21
2.1. Forme de organizare a economiei.......................................... 21
2.2. Economia de piață contemporană şi modelele sale....... 24
2.3. Elementele circuitului economic............................................. 27
2.4. Proprietatea în economia de piață........................................ 31
3. Premisele activităţii economice............................................ 35
3.1. Nevoile umane și nevoile economice..................................... 35
3.2. Nevoile de sănătate...................................................................... 38
3.3. Resursele economice şi raţionalitatea
utilizării resurselor....................................................................... 41
3.4. Resursele sistemului de sănătate............................................ 43
3.5. Alegerea şi costul de oportunitate......................................... 50
4. Factorii de producţie................................................................ 55
4.1. Particularităţile factorilor de producţie............................. 55
4.2. Combinarea şi substituirea factorilor de producţie....... 61
4.3. Eficienţa utilizării factorilor de producţie......................... 63

II. ASPECTE MICROECONOMICE ALE SĂNĂTĂȚII............................72

5. Comportamentul consumatorului....................................... 72
5.1. Noţiuni generale despre consum. Factorii
determinanți ai comportamentului de consum.............. 72
5.2. Utilitatea economică.
Legea utilității marginale descrescînde.............................. 75
5.3. Consumatorul de servicii de sănătate.................................. 77

3
 6. Categoria economică de serviciu. Servicii de sănătate...... 80
6.1. Conceptul de bun şi conceptul de serviciu.......................... 80
6.2. Caracteristicile serviciilor.......................................................... 83
6.3. Tipologia serviciilor..................................................................... 85
6.4. Concepte de bază și trăsături definitorii
ale serviciilor de sănătate.......................................................... 90
7. Piața bunurilor și serviciilor de sănătate.......................... 97
7.1. Noţiune de piaţă. Tipologie şi caracteristici...................... 97
7.2. Reglementarea pieței.................................................................101
7.3. Cauzele și consecințele eșecului piețelor.
Externalitățile...............................................................................103
8. Concurența – conținut și funcții..........................................107
8.1. Concurenţa şi rolul ei în economia de piaţă.....................107
8.2. Tipuri de pieţe concurenţiale.................................................112
8.3. Stimularea concurenţei în sistemul de sănătate............119
9. Cererea de servicii de sănătate...........................................126
9.1. Noţiune şi forme de manifestare a cererii........................126
9.2. Factorii de influenţă ai cererii...............................................129
9.3. Elasticitatea cererii....................................................................134
9.4. Caracteristicile cererii de servicii medicale.....................138
9.5. Metode de analiză a cererii.....................................................141
10. Oferta serviciilor de sănătate..............................................143
10.1. Noţiune de ofertă. Legea ofertei...........................................143
10.2. Factorii de influenţă ai ofertei...............................................145
10.3. Particularităţile ofertei.............................................................147
10.4. Elasticitatea ofertei....................................................................149
10.5. Echilibrul pieţei............................................................................151
11. Costurile de producție a bunurilor
şi serviciilor de sănătate.......................................................154
11.1. Conceptul şi tipologia costurilor de producție................154
11.2. Evoluţia costurilor pe termen scurt
şi pe termen lung.........................................................................160
11.3. Costurile serviciilor medico-sanitare..................................163

4
 11.4. Importanţa reducerii costurilor de producţie.
Externalizarea unor servicii..................................................167
12. Preţul. Tarifarea serviciilor..................................................172
12.1. Preţul: concept, funcţii şi tipuri.............................................172
12.2. Tarifarea serviciilor de piaţă. Metode de stabilire
a tarifelor pe pieţe cu concurenţă imperfectă................174
12.3. Tarifarea serviciilor publice. Valoarea adăugată
de servicii........................................................................................179
12.4. Particularitățile stabilirii tarifelor
la serviciile de sănătate și formării prețurilor
la bunurile medicale...................................................................181

III. SĂNĂTATEA ÎN CONTEXTUL ECONOMIEI NAȚIONALE........ 188

13. Evaluarea economică a eficienței
în sistemul de sănătate..........................................................188
13.1. Principii generale ale evaluării economice......................188
13.2. Analiza cost-beneficiu................................................................191
13.3. Analiza cost-eficacitate.............................................................196
13.4. Analiza cost-utilitate..................................................................200
14. Macroeconomia – concepte și interacțiuni
cu sistemul de sănătate..........................................................203
14.1. Aspecte teoretice şi componentele macroeconomiei.........203
14.2. Politici macroeconomice..........................................................211
14.3. Relația dintre macroeconomie și sănătate.......................220
14.4. Cadrul Bugetar pe Termen Mediu. Strategia
de cheltuieli pentru sectorul sănătății...............................224
15. Conturi Naționale de Sănătate.............................................229
15.1. Trăsăturile definitorii și utilitatea CNS.............................229
15.2. Parametrii analitici ai cheltuielilor
pentru sectorul sănătății..........................................................233
15.3. Scheme de clasificare în cadrul CNS....................................236
15.4. Tabele CNS......................................................................................242

5
ANEXA 1. STUDIU DE CAZ Eficiența spitalelor publice
din Republica Moldova............................................................ 249
ANEXA 2. STUDIU DE CAZ Perspectiva consumatorilor
de servicii de sănătare din România
cu privire la coplăţi................................................................... 264
ANEXA 3. STUDIU DE CAZ Concurenţa pe piaţa
produselor farmaceutice din RM........................................ 281
ANEXA 4. STUDIU DE CAZ Oferta vs cererea de servicii
de sănătate în contextul demografic actual
din România................................................................................. 287
ANEXA 5. STUDIU DE CAZ Calitatea și costul serviciilor
de sănătate: o perspectivă din India.................................. 305
ANEXA 6. STUDIU DE CAZ Evaluarea opțiunilor pentru
îmbunătăţirea măsurilor de prevenire
şi depistare precoce a cancerului mamar
şi de col uterin in Republica Moldova............................... 325

6
 PREFAŢĂ
Economia, în general, este ştiinţa ce se ocupă de studiul pro-
ducţiei şi alocării bunurilor şi serviciilor în condiţiile unor resur-
selor limitate, comparativ cu nevoile, care sunt nelimitate şi cres-
cânde. Dacă ne referim la domeniul sănătăţii, este evident pentru
toată lumea că nici o ţară nu poate aloca resurse nelimitate pentru
îngrijirile de sănătate, indiferent de nivelul dezvoltării sale econo-
mice, lucru valabil şi pentru Republica Moldova. În acest context,
sănătatea ca domeniu economic se preocupă de modul de alocare
a resurselor pentru oferirea celor mai eficiente alternative de în-
grijiri medicale, care ar avea ca consecinţă îmbunătăţirea sănătăţii
populației.
Astfel, economia sănătăţii poate fi definită ca o un domeniu al
ştiinţelor economice, care studiază modul în care sunt produse şi
furnizate bunurile şi serviciile de sănătate şi, de asemenea, com-
portamentul celor care au legătură cu aceste bunuri şi servicii (pa-
cienţi, medici, politicieni etc.). Analiza pieţei şi a serviciilor medi-
cale din punct de vedere a cererii şi ofertei, aspectele economice
ale relaţiei dintre starea de sănătate şi productivitate, procesul de
luare a deciziilor economice în instituţiile din sistemul de sănătate
şi alte aspecte conexe ̶ sunt principalele domenii acoperite de eco-
nomia sănătăţii.
Economia sănătăţii devine un subiect de importanţă crescândă
în ţările în curs de dezvoltare, inclusiv și Republica Moldova din ur-
mătoarele considerente: (i) climatul economic în care resursele sunt
limitate şi deciziile bazate pe priorităţi sunt dificile, dar cruciale; (ii)
aprecierea din partea factorilor de decizie şi a specialiştilor în sănă-
tate, precum că economia sănătăţii ar fi utilă în procesul de luare a
deciziilor şi în managementul instituţiilor medicale; (iii) creşterea
interesului din partea economiştilor în aplicarea cunoştinţelor şi
abilităţilor în eficientizarea sectorului sănătăţii.
Acest manual este elaborat cu scopul familiarizării audienților
Şcolii de Management în Sănătate Publică cu noţiunile specifice
domeniului de economie, precum și formarea abilităţilor necesare

7
pentru înţelegerea și însușirea cunoştinţelor teoretice și practice
privind problematica economică, fenomenele caracteristice, perce-
perea componentelor, implicaţiilor și limitelor unei politici economi-
ce coerente și realiste.
Materialul este prezentat în trei capitole, fiecare conţinând teme
aranjate într-o ordine logică, care vor permite audienţilor să se con-
centreze pe anumite subiecte, să acumuleze cunoştinţele care vor
putea fi aplicate în rezolvarea studiilor de caz prezentate în lucrare,
creând condiţii permisive studiului individual al audientului.
Subiectele lucrării sunt structurate de la general la particular,
fiind prezentate, mai întâi, noţiunile de bază ale teoriei economice,
urmate de conceptele caracteristice sectorului terţiar (cel al servicii-
lor) şi, mai apoi, sunt prezentate elementele şi trăsăturile definitorii
ale fenomenelor şi proceselor economice din sectorul sănătăţii, ceea
ce va permite asimilarea cu uşurinţă a informaţiei prezentate chiar şi
de către audienţii care nu au fost familiarizaţi, până la iniţierea cur-
sului, cu terminologia economică. Astfel, cursul Economia sănătăţii
porneşte de la premisa că indiferent care ar fi pregătirea şi experi-
ența audientului, acesta va lua cunoștință de variaţi şi numeroşi ter-
meni economici, a căror înţelegere este necesară pentru exercitarea
atribuţiilor funcţionale în cadrul organizaţiilor şi instituţiilor din sis-
temul de sănătate şi pentru perceperea rolului sectorului sănătăţii în
economia naţională.
Manualul Economia sănătăţii este orientat spre dezvoltarea mai
multor competenţe educaţionale, cum ar fi: perceperea modului în
care teoriile şi conceptele economiei de piaţă sunt aplicate în secto-
rul de sănătate; înţelegerea noţiunilor de economie a sănătăţii care
pot fi utilizate în eforturile de a îmbunătăţi calitatea serviciilor pre-
state populaţiei şi de a înţelege comportamentul beneficiarilor de
îngrijiri medicale; reflectarea asupra modului de utilizare a principi-
ilor economiei în evaluarea eficienţei diverselor intervenţii la nivelul
instituţiilor şi a sectorului de sănătate.

8
 I. INIŢIERE ÎN STUDIUL ECONOMIEI

1. Sistemul ştiințelor economice

și economia sănătății

1.1. Aspecte ale evoluției gândirii economice

Noţiunea de economie îşi are originea în două cuvinte greceşti:
oikos = casă, gospodărie şi nomos = normă, lege, având semnificaţia
de administrare a gospodăriei [1]. Ea a fost pusă în circulaţie de fi-
lozoful grec Xenophon (430 – 355 î. Ch.) prin lucrarea „Oikonomia”.
Antoine de Montchretien, în anul 1615, în publicarea „Tratatul de
economie politică” [2], i-a alăturat denumirii de economie cuvântul
„politică” (de la cuvântul grecesc politeia). Aceasta a devenit știin-
ța administrării cetăţii sau a societăţii. Între epoca în care termenul
a fost utilizat pentru prima dată în antichitate şi perioada actuală
economia, ca realitate şi componentă a vieţii sociale şi ca ştiinţă, a
parcurs un drum lung şi complicat. Acest drum a pus în evidenţă un
lucru elementar şi, în acelaşi timp, fundamental: omul şi societatea
nu pot să existe şi să se dezvolte decât în condiţiile în care îşi produ-
ce cele necesare traiului.
Ca realitate constituită din ansamblul activităţilor, ramurilor şi
gospodăriilor sau întreprinderilor care produc şi comercializează
aceste bunuri, economia contemporană se deosebeşte fundamental
de cea din antichitate.
În antichitatea greacă şi chiar în cea romană, nivelul producţiei
era redus, iar întreprinderile, cu mici excepţii, aveau dimensiuni ar-
tizanale. Ideile economice erau formulate şi integrate în alte sisteme
de gândire, în alte ştiinţe, cum ar fi filosofia, dreptul, etica.
În Evul Mediu, datorită fărâmiţării feudale, economia progresea-
ză lent şi cu diferenţe mari de la o zonă la alta. Renaşterea, dezvol-
tarea comerţului, dezvoltarea manufacturilor şi, mai ales, revoluţia

9
 industrială de mai târziu, din Europa veacului al XVIII-lea, aveau să
impulsioneze tot mai puternic atât producţia de bunuri materiale şi
creşterea bogăţiei, cât şi dezvoltarea comerţului intern şi a schimbu-
rilor între popoare. Ca urmare, s-au intensificat preocupările pentru
înţelegerea fenomenelor economice, pentru definirea obiectului de
studiu al economiei[3].
Menționăm că primele referiri la elemente care compun obiectul
de studiu al economiei au fost făcute din cele mai vechi timpuri în
lucrări cu caracter religios.
Ideea conform căreia economia este ştiinţa creării şi adminis-
trării bogăţiei s-a perpetuat în timp. Ea a fost preluată în secolul al
XVIII-lea de către Adam Smith, care în lucrarea „Avuţia naţiunilor.
Ideea conform căreia economia este ştiinţa creării şi administrării bogăţiei
s‐a perpetuat asupra
Cercetare naturii
în timp. şi cauzelor
Ea a fost ei”,în publicată
preluată secolul al înXVIII‐lea
anul 1776,de defi-
către Adam
neşte economia ca fiind maniera în care se formează, se distribuie
Smith, care în lucrarea „Avuţia naţiunilor. Cercetare asupra naturii şi cauzelor ei”,
şi
se consumă avuţiile [2].
publicată în anul 1776, defineşte economia ca fiind maniera în care se formează,
se distribuie şi se consumă avuţiile [2].
Tabelul 1.1.1. Obiectul de studiu al economiei politice [2].
Tabelul 1.1.1. Obiectul de studiu al economiei politice [2].

Primul curent de gândire economică l‐a constituit mercantilismul, care s‐a
afirmat în Europa în secolele XVI‐XVII şi prima jumătate a secolului XVIII în Italia,
Spania, Franţa, Germania şi Anglia [3]. Mercantilismul ca ideologie este bazată pe
10
conceptul că puterea unei națiuni poate fi mărită dacă exporturile sunt
superioare importurilor, iar ca doctrină economică avea în centrul său ideea că
aurul și argintul reprezintă prima bogăție, atât pentru indivizi, cât și pentru state.
 Primul curent de gândire economică l-a constituit mercantilis-
mul, care s-a afirmat în Europa în secolele XVI-XVII şi prima jumă-
tate a secolului XVIII în Italia, Spania, Franţa, Germania şi Anglia [3].
Mercantilismul ca ideologie este bazată pe conceptul că puterea unei
națiuni poate fi mărită dacă exporturile sunt superioare importurilor,
iar ca doctrină economică avea în centrul său ideea că aurul și argintul
reprezintă prima bogăție, atât pentru indivizi, cât și pentru state.
Mercantilismul reprezintă prima reflectare teoretică a economi-
ei de piață. Printre ideile promovate se regăsesc următoarele:
 Bogăția provine din comerț, bogăția provine din ajutorul
acordat comerciantului de către stat.
 Materiile prime trebuie utilizate în industria internă și ex-
portate doar produsele finite.
 Balanța trebuie să fie activă, adică să se cumpere mai puțin
de la străini decât se vinde.

Curentul fiziocrat a apărut la mijlocul secolului XVIII, având ca

mentor pe François Quesnay (1694–1774), autorul lucrării „Tabloul
economic” [3], în care este prezentat, pentru prima dată, un model
cantitativ al circuitului economic și al fluxurilor dintre ramurile eco-
nomiei naționale.
Contrar mercantiliştilor, fiziocraţii considerau agricultura ca fi-
ind singura în care se realizează produs net, celelalte fiind sterile. De
asemenea, ei susţineau teza conform căreia economia se desfăşoară
pe baza unor legi naturale şi a unei ordini naturale care nu trebuie
încălcate.
Şcoala clasică engleză a pus fundamentele economiei politice
ca ştiinţă şi ale curentului de gândire denumit liberalismul economic,
având ca reprezentanţi de seamă pe Adam Smith, David Ricardo,
Thomas Robert Malthus şi John Stuart Mill [3]:
 Adam Smith (1723–1790), profesor de filozofie morală la
Universitatea din Glasgow (Scoţia). Avuţia, arată Smith, „con-
stă din bunurile pe care toţi membri societăţii le consumă” [2].
 David Ricardo (1772–1823) publică în 1817 lucrarea intitu-
lată „Principiile economiei politice şi ale impunerii”. Ricardo
duce mai departe fundamentele teoriei economice iniţiate

11
 de fiziocraţi şi, mai ales, de Adam Smith. El a realizat teoria
valorii–muncă, teoria pieţei şi a rolului acesteia, teoria rentei
diferenţiale şi, mai ales, teoria costurilor comparative.
 Thomas Robert Malthus (1776–1834) este renumit prin
lucrarea sa „Eseu asupra principiului populaţiei”, în care a
formulat ideea mult discutată şi criticată, conform căreia po-
pulaţia creşte mai repede în raport cu producţia bunurilor de
subzistenţă; a publicat şi lucrări de economie.
 John Stuart Mill (1806–1873) este economistul care a desă-
vârşit gândirea clasică engleză, iar manualul său „Principiile
economiei politice”, a fost utilizat decenii în universităţile en-
gleze şi americane.

În lucrările şcolii clasice engleze au fost fundamentate principiile

liberalismului economic şi anume[3]:
a) Piaţa are rolul de motor al activităţii economice, impulsio-
nând pe producători să producă şi să mărească oferta.
b) Cererea şi oferta au rolul esenţial în formarea preţurilor şi în
orientarea economiei.
c) În acţiunile lor oamenii au un comportament raţional, urmă-
rind permanent raportul avantaje/dezavantaje şi obţinerea
profitului (ceea ce clasicii exprimau prin „Homo Oeconomi-
cus”).
d) Libera circulaţie a mărfurilor între ţări (teoria liberschimbis-
mului).

Marxismul este o teorie economico-socială bazată pe lucrările

lui Karl Marx, un filozof, economist, jurnalist și revoluționar german
de origine evreiască, din secolul al XIX-lea, care a colaborat în elabo-
rarea sus-numitei teorii cu Friedrich Engels. Marx s-a inspirat din
filozofia lui Georg Hegel, din economia politică a lui Adam Smith, din
teoria economică ricardiană și din socialismul francez din secolul al
XIX-lea, pentru a dezvolta o cercetare critică a societății care se do-
rea atât științifică, cât și revoluționară. Această critică a atins cea mai
sistematică expresie (deși neterminată) în lucrarea lui de bază „Ca-
pitalul. O cercetare critică a economiei capitaliste” [4].

12
 Marginalismul sau liberalismul neoclasic este o teorie econo-
mică, care încearcă să explice discrepanța dintre valoarea bunurilor
și serviciilor prin referire la valoarea lor secundară sau marginală.
Neoclasicismul este o formă a liberalismului economic, deoarece
preia și dezvoltă cele patru elemente fundamentale ale gândirii li-
berale.
Gândirea neoclasică este reprezentată prin trei economişti: en-
glezul William Stanley Jevons (1835–1882), autorul lucrării „Teoria
economiei politice”; austriacul Carl Menger (1840–1921), autorul
lucrării „Fundamentele economiei politice” şi francezul Leon Walras
(1834–1910), autorul lucrării „Elemente de teorie economică pură”.
Reprezentanţii şcolii neoclasice sunt adversari ai teoriei valo-
rii-muncă şi adepţi ai teoriei valorii-utilitate. În cercetarea fenome-
nelor, neoclasicii foloseau un aparat matematic dezvoltat. Şcoala ne-
oclasică punea un accent deosebit pe: utilitatea marginală, producti-
vitatea marginală, costul marginal şi venitul marginal [3].
Keynesismul reprezintă un curent important în gândirea eco-
nomică. Denumirea vine de la fondatorul curentului, englezul John
Maynard Keynes (1883–1946), autorul lucrării „Teoria generală a
folosirii mâinii de lucru, a dobânzilor şi a banilor”, publicată în 1936.
Această lucrare a fost scrisă în perioada în care omenirea se confrun-
ta cu consecinţele grave ale crizei din perioada 1929-1933 – scăderi
mari de preţuri, reducerea puternică a producţiei, şomaj în proporţii
de masă (30 milioane de şomeri). Aceste fenomene l-au determinat
pe Keynes la o regândire radicală a teoriei economice:
 Analiza are un caracter macroeconomic, operând îndeosebi
cu mărimi agregate ca: venitul naţional, oferta globală, cere-
rea globală, nivelul ocupării forței de lucru, echilibrul la scara
economiei naţionale.
 Ocuparea forţei de muncă, are un rol central.
 În situaţia de depresiune (criză), în condiţiile subocupării
forţei de muncă, este necesară intervenţia statului care tre-
buie să încurajeze consumul şi investiţiile, în vederea creşte-
rii cererii şi a gradului de ocupare a forţei de muncă.

13
 În perioada postbelică, economiştii, care au adoptat ideile lui Key-
nes s-au grupat în curentul de la Cambridge, punând un accent deose-
bit nu pe rolul creditului şi dobânzii, ci pe alte instrumente de inter-
venţie: investiţiile de stat, împrumuturile de stat, controlul preţurilor
şi al salariilor şi bugetul ca „stabilizator organic” al economiei [3].
În perioada de după cel de-al doilea război mondial, gândirea
americană a fost dominată de dezbaterile şi confruntările dintre
Keynesism-neoliberalism, socialism, instituţionalism şi teoriile mai
noi orientale spre dezvoltarea durabilă. O formă de adaptare a Key-
nesismului la condiţiile acestei perioade o reprezintă sinteza neocla-
sică sau teoria despre economia mixtă, formulată îndeosebi de Paul A.
Samuelson, laureat la premiului Nobel pentru economie, în viziunea
căruia economiile contemporane dezvoltate se bazează pe îmbina-
rea mecanismului pieţei cu diferite forme de intervenţie statală, pre-
cum şi pe armonizarea microeconomiei cu macroeconomia.

1.2. Obiectul de studiu și structura economiei

Dacă facem abstracţie de unele mici excepţii, începând din anti-
chitate în centrul cercetărilor economice s-a aflat problema creşterii
avuţiei unei ţări. Astfel, încă cu mai mult de două mii de ani în urmă,
filosoful grec Xenophon sublinia faptul că „economia este nu numai
o ştiinţă, ci şi o artă, un mijloc prin care oamenii sunt în stare să-şi
mărească patrimoniul”. Iar „părintele” economiei politice, englezul
Adam Smith, şi-a intitulat opera sugestiv „Avuţia naţiunilor. Cerceta-
re asupra naturii şi cauzelor ei.” Cuvântul avuţie este prezent şi în de-
numirea lucrărilor celor mai mulţi economişti ai secolelor XVII-XIX.
În sens larg, o asemenea definire a obiectului de studiu al teori-
ei economice rămâne valabilă până în prezent. Însă, pe parcursul a
două secole, specialiştii au căutat să evidențieze și să identifice pro-
blema principală, de rezolvarea căreia depindea sporirea avuţiei. În-
trucât factorii care contribuiau, în cea mai mare măsură, la creşterea
bogăţiei se modificau întruna, se schimba şi problematica principală
a investigaţiilor ştiinţifice, concretizându-se mereu obiectul de stu-
diu al economiei politice.

14
 În ştiinţa economică contemporană este răspândită opinia po-
trivit căreia obiectul de studiu al teoriei economice îl constituie
cercetarea modalităţilor de optimizare a relaţiei resurse limita-
te – nevoi nelimitate, relaţie care pune în prim-plan problemele
alegerii şi eficienţei [2].
Termenul de ştiinţă economică utilizat frecvent desemnează un
sistem al ştiinţelor acestui domeniu, care cuprinde [2]:
1. Ştiinţe economice fundamentale: economie politică (teoria
economică sau economie), microeconomia, macroeconomia;
2. Ştiinţe economice funcţionale (speciale) – au un obiect de
studiu mai îngust, fiind totodată ştiinţe teoretico-aplicative.
Acestea sunt: statistică, contabilitate, management, marketing,
finanţe, monedă şi credit, relaţii economice internaţionale, etc.;
3. Ştiinţe economice concrete (de ramură) – par a fi cele mai
numeroase: economia industriei, economia agriculturii, eco-
nomia serviciilor, economia sănătăţii, economia transportu-
lui ş.a. Din această categorie fac parte şi contabilitatea indus-
triei, managementul resurselor umane etc.
4. Din grupul ştiinţelor economice istorice fac parte: doctrine
economice (sau istoria gândirii economice), istoria economi-
ei naţionale, istoria economiei mondiale;
5. Grupul ştiinţelor economice de frontieră – include ştiinţe
apărute la hotar între economie şi alte ştiinţe naturale sau
sociale: geografie economică, econometria, sociologia econo-
mică, ş.a.

Astfel, se poate afirma că economia este ştiinţa care studiază pro-

ducţia, repartiţia, schimbul şi consumul de bunuri materiale şi servicii
în vederea desprinderii legilor şi raporturilor de condiţionare şi inter-
condiţionare dintre fenomenele şi procesele economice, punând în evi-
denţă metodele şi soluţiile de utilizare eficientă a resurselor atrase în
procesul de satisfacere a necesităților social – umane [3].
Ştiinţa economică analizează structura economiei contempora-
ne, pornind de la mai multe niveluri de referinţă. Pe această bază
s-au conturat patru concepte şi segmente de bază ale economiei şi
anume [2]:

15
 a. Microeconomia este partea analizei economice care studi-
ază fenomenele la nivelul unităţilor economice, întreprinde-
rilor, instituţiilor, gospodăriilor – punând accentul, în princi-
pal, pe comportamentul, acţiunile şi deciziile producătorilor
şi consumatorilor. Are în centrul atenţiei sale analiza pieţei, a
formelor principale ale acesteia (piaţa bunurilor de consum
şi a serviciilor, piaţa muncii, piaţa capitalului), precum şi pro-
cesul de formare a preţurilor pe diferite pieţe.
b. Mezoeconomia se axează îndeosebi pe analiza fenomenelor
la nivelul ramurilor (industrie, agricultură, servicii), sectoa-
relor (primar, secundar, terţiar) şi zonelor economice, sub
aspect teritorial-administrativ.
c. Macroeconomia analizează fenomenele şi procesele econo-
mice la scara economiei naţionale şi utilizează mărimi agre-
gate – produs intern brut, venit naţional, masă monetară,
cerere şi ofertă globală, şomajul, inflaţia, deficitul bugetar şi
datoria externă ş.a. şi evidenţiază tendinţa de evoluţie a aces-
tor fenomene.
d. Mondoeconomia studiază interrelaţiile dintre economii-
le naţionale ale ţărilor lumii, precum şi evoluţia economiei
mondiale şi a pieţei mondiale. Acest segment cercetează fe-
nomenele condiţionate de diviziunea internaţională a mun-
cii: integrarea economică regională, comerţul internaţional,
fluxurile de capital şi de forţă de muncă la nivel global ş.a.

1.3. Concepte de bază ale economiei sănătății

Din punct de vedere economic şi social, sănătatea individului şi
a populaţiei, în general, este văzută ca o capacitate pentru prestarea
unor activităţi eficiente şi eficace, în condiţiile influenței factorilor
din mediul extern şi în limitele unor anumite tipuri de activităţi, că-
tre care organismul are capacitate de a se adapta. Sănătatea repre-
zintă fundamentul bunăstării națiunii, a prosperităţii ei economice
și sociale. Sănătatea ca categorie socio-economică, poate fi analizată
din mai multe aspecte [5]:

16
 1. Sănătatea publică – ca şi sănătatea fiecărui cetăţean – repre-
zintă un obiectiv strategic al statului şi o condiţie pentru se-
curitatea naţională a ţării.
2. Sănătatea este o categorie economică a societăţii şi condiţia
principală de reproducere a potenţialului de muncă.
3. Sănătatea este asigurată prin utilizarea unor cantităţi consi-
derabile de resurse economice şi fonduri din partea statului
şi a populaţiei.
4. Sănătatea apare ca cel mai reprezentativ indicator al nivelu-
lui, modului şi calităţii vieţii.

În sens economic se consideră că sănătatea este un segment în

care se produc bunuri şi servicii medicale, unde domină incertitudinea,
şi în care se întâlnesc frecvent drepturi exclusive de decizie medicală în
sistem monopolist.
Domeniul economiei sănătăţii sau al economiei sanitare a apărut
în ţările dezvoltate datorită impactului progresului tehnic asupra ac-
tivităţilor medicale. Această tendinţă care se manifestă în lumea mo-
dernă se explică prin incertitudinea crescândă pe care o declanşează
asupra autorităţilor publice, acest sector cu nevoi tot mai mari. În
aceste condiţii, nu este surprinzător faptul că alături de medici, far-
macişti, chimişti şi psihologi, economiştii trebuie să-şi aducă o con-
tribuţie importantă în soluţionarea problemelor din acest domeniu.
Pe parcursdul anilor, au existat două abordări diferite cu pri-
vire la economia sănătăţii. Pe de o parte, economiştii americani,
observând libertatea relativă de fixare a preţurilor activităţilor
sanitare din ţara lor, predominanţa asigurărilor medicale private
şi raţionamentele în termeni de piaţă, au acordat prioritate as-
pectelor legate de risc şi incertitudine, şi o atenţie scăzută faptului
că, şi în ţările în care există intervenţia statului în acest sector,
ocrotirea sănătăţii este un obiectiv al politicii guvernamentale. Pe
de altă parte, economiştii europeni, pornind de la existenţa unor
tarife reglementate ale activităţii sanitare şi aria extinsă a asigu-
rărilor medicale publice, consideră economia sanitară ca dome-
niu al economiei generale. Totodată, aceștia, limitând studiile la
gestiunea spitalelor publice şi la problemele financiare, nu iau

17
întotdeauna în considerare nevoile de asistenţă medicală ambu-
latorie şi existenţa sectorului sanitar privat.
Este dificil de a cuantifica produsul sănătăţii, de a evalua factorii
cantitativi şi calitativi ai eficienţei activităţii sanitare. Departe de a fi
o problemă simplă, ca în majoritatea activităţilor economice, aceste
evaluări conduc la mari controverse. Dacă se pune problema rigorii
conceptuale la nivelul microeconomic cu referire la prestaţiile medi-
cale efectuate, zilele de spitalizare, consumurile de medicamente şi
materiale sanitare, atunci pentru stabilirea eficienţei acţiunii respec-
tive trebuie să se studieze efectele acesteia asupra stării de sănătate.
Creşterea costurilor din sfera serviciilor medicale, concomitent
cu imensele progrese tehnice, înregistrate în domeniul ocrotirii să-
nătăţii, impun stabilirea de politici economice, de previziuni şi limi-
te pentru finanţarea acestui tip special de activităţi sociale. În acest
context, devine oportună studierea problemei nevoilor crescânde de
servicii medicale în raport cu resursele limitate, analiza cererii şi a
ofertei din sistemul sanitar, stabilirea modalităţilor de tarifare şi fi-
nanţare, cu respectarea criteriilor de eficienţă.
Astfel, economia sănătății nu este o disciplină complementară
ştiinţelor economice, ci unul dintre elementele de bază ale acestora,
vizând asigurarea acordării îngrijirilor medicale tuturor categoriilor
sociale şi, în special, grupurilor vulnerabile.
Obiectul economiei sanitare constă în evaluarea serviciilor me-
dicale acordate bolnavilor prin prisma costurilor şi a eficienţei activi-
tăţii sanitare.
Din punct de vedere economic, trebuie acceptată ideea potrivit
căreia problema asigurării eficienţei în utilizarea resurselor disponi-
bile sectorului sanitar este esenţială. Trebuie, însă, să admitem fap-
tul că analiza economică se impune a fi completată cu o evaluare de
caracter medical, pentru ca nivelul eficienţei activităţii sanitare să
fie real.
De asemenea, sistemele de indicatori specifici evaluării factorilor
cantitativi ai activităţilor sanitare trebuie completate cu indicatori
calitativi. Indicatorii de sănătate clasici sunt elocvenţi atunci când
sunt corelaţi cu nivelul cheltuielilor de sănătate în produsul intern
brut (min. 8% nivel acceptat în ţările occidentale).

18
 Starea de sănătate a populaţiei este puternic influenţată, în sen-
sul ameliorării, de apariţia medicamentelor performante cu efecte
spectaculoase în dispariţia sau atenuarea unor patologii grave. Din
această perspectivă, ameliorarea stării de sănătate a populaţiei este
însoţită de creşterea corespunzătoare a costului marginal al îngriji-
rilor medicale.
Studiile actuale demonstrează o creştere a costului marginal
concomitent cu o eficacitate marginală descrescătoare, situaţie ce
impune acordarea unei atenţii deosebite alocării resurselor financi-
are. De aceea, comparaţiile privind eficacitatea medicală şi eficienţa
economică a activităţilor sanitare sunt deosebit de sensibile.
Pe lângă aspectele legate de eficienţa activităţii sanitare, a doua
categorie de dificultăţi în evaluarea serviciilor medicale, care fac
obiectul economiei sănătății, se referă la stabilirea costului îngrijiri-
lor medicale. Doar un proces de informatizare completă a activităţi-
lor sanitare va permite evaluarea corectă a acestora.
Nevoia permanentă de raţionalizare a cheltuielilor cu serviciile
medicale şi buna gestionare a fondurilor alocate se regăseşte în re-
laţia sensibilă dintre economie şi sănătate. Nivelul limitat al resurse-
lor financiare generează constrângeri la nivelul unităţilor sanitare.
Majorarea acestor resurse depinde de dezvoltarea activităţilor eco-
nomice, în mod nemijlocit. Este şi cazul ţării noastre, unde finanţa-
rea furnizorilor de servicii medicale este asigurată – în cea mai mare
parte – de către Compania Națională de Asigurări în Medicină, din
contribuţiile persoanelor fizice şi juridice, ale salariaţilor şi agenţilor
economici. În toate ţările europene, în ultimii ani, economia a deve-
nit unul dintre factorii dominanţi ai evoluţiei îngrijirilor medicale.
De aceea, nivelul cheltuielilor pentru sănătate trebuie să se raporte-
ze la mecanismele de reglare macroeconomică şi financiară.
Bazele politicilor economice specifice gândirii economice contem-
porane sunt modificate de către susţinătorii teoriei dezechilibrului (E.
Malinvaud, 1986). Potrivit acestei teorii, creşterea costurilor sociale
pentru îngrijirea sănătăţii se constituie într-un handicap al expansiu-
nii economice, începând din momentul în care economia naţională a
fost reglată pe principiile „modelării deschise”, adică al constrângeri-
lor exterioare – fapt ce impune efectuarea de reglaje interioare.

19
 Relaţia cauză-efect între activitatea sanitară şi competitivitatea
exterioară a societăţilor comerciale trebuie recunoscută ca o reali-
tate sigură şi durabilă. Acest obiectiv al competitivităţii globale se
bazează, înainte de toate, pe mecanismul de reducere a costurilor
şi de luptă contra inflaţiei. În concepţia lui Keynes, toate veniturile
implicate în circuitul economic trebuie cheltuite în mod efectiv. Or,
distribuirea prestaţiilor sociale se face, în general, în favoarea grupu-
rilor sociale cu venituri mici şi mijlocii, ale căror tendinţe de consum
sunt mari.
În general, ştiinţele economice sunt traversate de două obiective
complexe şi contradictorii şi anume: eficacitatea producţiei şi eficien-
ţa repartiţiei. Aceste obiective principale sunt aplicabile economiei
sănătății, în totalitate. Astfel, cu cât situaţia economico-socială este
mai dificilă, cu atât decizia în domeniul sănătății trebuie fundamen-
tată prin metode specifice de evaluare pertinentă, realistă, pentru a
nu genera noi inegalităţi sociale [6].

20
 2. Caracteristica generală
a economiei de piaţă

2.1. Forme de organizare a economiei

Pe parcursul istoriei, atât elementele de bază ale activităţii eco-
nomice, cât şi formele concrete de organizare a acesteia s-au modifi-
cat fără încetare. Totuşi, ceea ce era mai esenţial, principalele inter-
dependenţe dintre elementele sistemului economic existent rămâ-
neau, pentru un anumit interval de timp, neschimbate.
În ştiinţa economică contemporană, drept criteriu de bază al cla-
sificării sistemelor economice este folosit modul de stabilire a legă-
turilor între agenţii economici, între producţie şi consum, numit şi
criteriul „tipului de economie”. Sistemul economic reprezintă o mo-
dalitate ştiinţifică de utilizare a resurselor economice rare, de orga-
nizare a procesului de producţie şi de trecere a bunurilor create de la
producător la consumator [2].
Reieșind acest criteriu, sunt identificate următoarele sisteme
economice:
1. sistemul economiei naturale (sau tradiţional);
2. sistemul economiei de comandă (sau centralizat);
3. sistemul economiei de piaţă.

Economia naturală reprezintă acea formă de organizare şi func-

ţionare a economiei în care nevoile individuale sau colective se satisfac
prin autoconsum, fără a fi nevoie de schimb. Economia naturală este
un sistem economic închis și se caracterizează prin câteva trăsături
specifice [7]:
 diversificarea activităţii economice, în sensul că producăto-
rul nespecializat îşi realizează prin munca proprie bunurilor
necesare;
 importanţa acordată pământului, considerat a fi principalul
factor de producţie;
 predominanţa nevoilor biologice;

21
  izolarea producătorului din punct de vedere economic;
 descentralizarea redusă a economiei;
 diviziunea simplă, naturală a muncii.

La un anumit nivel al dezvoltării sale, economia naturală a deve-

nit o frână în calea progresului economic, fapt ce a condiţionat trans-
formarea ei treptată într-o economie producătoare de mărfuri nu-
mită economie de schimb, în care bunurile chiar de la bun început
sunt produse pentru vânzare. În felul acesta celelalte două sisteme
economice, care au succedat economia naturală – economia de piaţă
şi economia de comandă – funcţionează ca economii de schimb. Con-
diţiile care au generat trecerea treptată la economia de schimb sunt
următoarele[2]:
1. Diviziunea socială a muncii, adică specializarea agenţilor
economici în confecţionarea unor bunuri destinate schimbu-
lui sau vânzării, numite marfă.
2. Autonomia şi independenţa economică a producătorilor,
bază pe proprietate privată, adică pe dreptul de a folosi re-
sursele disponibile şi rezultatele muncii după bunul plac.
3. Apariţia pieţei ca loc unde se face schimbul sau vânza-
rea-cumpărarea.
4. Monetizarea economiei, adică apariţia şi impunerea mone-
dei în calitate de instrument de intermediere a schimburilor
economice şi de apreciere a valorii (a preţului) bunurilor
destinate vânzării-cumpărării.

Economia de comandă, numită şi economie socialistă sau pla-

nificată are drept trăsătură definitorie faptul că statul, în calitatea
sa de unic proprietar al principalelor resurse economice, gestionează
de unul singur atât producţia, cât şi schimbul şi repartiţia de bunuri şi
servicii. Este întâlnită în ţări precum Cuba, China, Coreea de Nord şi
prezintă câteva caracteristici:
 este o economie etatizată deoarece proprietatea publică este
dominantă, aproape toate mijloacele de producţie se află în
proprietatea statului, resursele fiind alocate prin plan;

22
  este o economie birocratizată deoarece dispune de un mare
aparat de stat caracterizat printr-un stil de muncă formalist;
 este o economie ineficientă deoarece bunurile nu sunt pro-
duse în raport cu cererea existentă, producătorii realizând
bunuri decise de planificatori.

Incapabilă să soluţioneze problemele pe care le-a generat, în

multe ţări „ex-comuniste”, economia de comandă s-a prăbuşit lăsând
locul economiei de tranziție, care nu are nici trăsăturile economiei
de comandă şi nici cele ale economiei de piaţă, marcând trecerea de
la sistemul falimentar al economiei centralizate la economia moder-
nă de piaţă. Problemele pe care trebuie să le soluţioneze fostele state
socialiste vizează câteva aspecte:
 stabilizarea macroeconomică;
 preţul şi reforma pieţei;
 crearea sectorului particular;
 privatizarea şi restructurarea întreprinderilor de stat;
 redefinirea rolului statului în economie.

Economia de piaţă este o formă modernă a activităţii economice,

în cadrul căreia oamenii acţionează în mod liber, autonom şi eficient
în concordanţă cu regulile economice ale pieţei, fapt ce face posibilă
valorificarea eficientă a resurselor existente pentru satisfacerea nevo-
ilor nelimitate ale oamenilor.
Economia de piaţă constituie o treaptă superioară a economiei
de schimb sau, altfel spus, este o economie de schimb evoluată. Deşi
sistemul economiei de piaţă s-a modificat întruna, având la început
drept element-cheie piaţa cu o concurenţă liberă, iar mai apoi o piaţă
cu concurenţă dirijată şi o implicare mereu crescândă a statului în
activitatea economică, acest sistem şi-a păstrat, pe parcursul secole-
lor, trăsăturile sale cele mai importante.
Principalele trăsături ale economiei de piaţă sunt următoarele
[3]:
a) Piaţa este centrul vital al economiei şi are forme multiple, prin
intermediul ei realizându-se legăturile esenţiale dintre pro-
ducţie şi consum şi dintre agenţii economici.

23
 b) Pluralismul agenţilor economici şi al centrelor de decizie eco-
nomică, bazat pe dominaţia proprietăţii private asupra resur-
selor, avuţiei şi capitalului.
c) Libertatea de decizie şi de acţiune a agenţilor economici, îm-
preună cu răspunderea acestora pentru consecinţele deci-
ziilor adoptate. Alocarea resurselor este rezultatul multor
decizii independente, luate de producători şi consumatori,
conform intereselor şi obiectivelor lor.
d) Este o economiei concurenţială, în care confruntarea agenţi-
lor economici pe piaţă, face posibilă acţiunea neîngrădită a
cererii şi ofertei, determinând progresul economico-social.
e) Preţurile bunurilor economice se stabilesc în mod liber, prin
confruntarea cererii cu oferta, fără intervenţia administrati-
vă a statului şi prin înlăturarea politicilor monopoliste.
f) Mobilul principal al activităţii întreprinderii îl constituie profi-
tul, a cărui obţinere constituie motivaţia participării salaria-
ţilor şi întreprinderilor la activitatea economică.
g) Existenţa unui sistem monetar, bancar şi valutar dezvoltat şi
stabil, menit să asigure buna funcţionare a economiei şi alo-
carea eficientă a resurselor.
h) Existenţa statului democratic, care veghează aplicarea legilor
pieţei şi funcţionarea normală a mecanismelor economiei de
piaţă.

2.2. Economia de piață contemporană

şi modelele sale
Cele trei sisteme economice analizate mai sus sunt nişte sisteme
teoretice, sisteme ideale, mai curând o abstracţie ştiinţifică. În viaţa
reală aceste sisteme în stare pură nu au existat niciodată. Există o
mulţime de modele concrete ale economiei de piaţă şi orice econo-
mie naţională poate fi încadrată într-un model sau altul.
Economiile contemporane sunt economii mixte, în care se îmbi-
nă – în mod organic, dar în proporţii diferite – elementele definitorii

24
ale economiei de piaţă cu implicarea statului în economie – trăsătu-
ră caracteristică doar economiilor la comandă. În orice sistem mixt
anumite elemente de bază rămân a fi preponderente. Astfel, în eco-
nomiile contemporane predomină elementele proprii economiei de
piaţă.
Economia mixtă constituie o îmbinare organică, în proporţii dife-
rite, a elementelor sistemului economie de piaţă cu implicarea statului
în economie, o îmbinare a sectorului privat cu sectorul de stat, a me-
canismelor pieţii cu reglementarea publică, a micilor întreprinderi cu
corporaţiile mari, o îmbinare a mecanismelor de diferenţiere de avere
cu asigurarea anumitor garanţii sociale.
Cele mai cunoscute modele ale economiei mixte sunt:
 Modelul neoamerican sau tipul anglo-saxon al economiei de
piaţă se întâlnește în SUA, Marea Britanie, Belgia, Canada şi
alte ţări. Piaţa joacă rolul determinant în reglementarea vieţii
economice. Implicarea directă a statului în activitatea econo-
mică este neglijabilă. Statul elaborează cadrul legal şi moni-
torizează respectarea cu stricteţe a acestuia. Este încurajată
concurenţa şi dezvoltarea afacerilor. Nivelul impozitelor este
scăzut. Sistemul de sănătate şi de învățământ sunt preponde-
rent private. O trăsătură caracteristică a modelului neoame-
rican este diferenţierea enormă a averilor, inclusiv a salarii-
lor. Securitatea socială (riscurile în caz de boală, şomaj) este
o povară personală şi nu o grijă a statului.
 În cadrul modelului european (renan) se disting:
 Modelul economiei sociale de piaţă sau modelul german
are ca ţări de referinţă Germania, Austria şi Olanda. Acest
model îmbină organic exigenţele pieţii cu protecţia soci-
ală a populaţiei. Pensiile şi alocaţiile sociale sunt înalte.
Mărimea salariului este determinată nu numai de condi-
ţiile pieţei, ci şi de alţi factori, cum ar fi: nivelul pregătirii
profesionale, vechimea în muncă ş.a. Statul are misiunea
să asigure egalitatea de şanse şi să protejeze cetăţenii îm-
potriva abuzurilor şi a nedreptăţilor. Implicarea sectoru-
lui de stat în economie se ridică până la 25-30% din PIB.
Totodată, asistenţa medicală şi învățământul sunt gratu-

25
 ite. Statul, care influenţează procesul de formare a pre-
ţurilor susţine pe toate căile dezvoltarea afacerilor. Clasa
mijlocie este numeroasă, constituind peste 75% din nu-
mărul total al populaţiei.
 Modelul nordic al economiei de piaţă sau modelul suedez
(Suedia, Norvegia, Finlanda, Danemarca) se caracteri-
zează prin accentul pus pe asigurarea echităţii sociale şi
pe reducerea inegalităţii de avere. Aceasta se realizează
printr-un mecanism de redistribuire a veniturilor în folo-
sul păturilor nevoiaşe. Stabilind o rată înaltă a impozite-
lor, statul acumulează până la 60-65% din PIB, mai mult
de jumătate fiind utilizat în scopuri sociale. Cea mai mare
parte a serviciilor medicale şi de învățământ sunt gratu-
ite. În asigurarea echităţii sociale un rol deosebit îl joacă
confederaţiile patronale şi cele muncitoreşti.
 Modelul etatist sau francez (Franţa, parţial Italia) se dis-
tinge printr-o pronunţată tentă dirijistă. Sectorul privat
se îmbină cu un puternic sector public, unde se creează
circa 30-35% din volumul producţiei industriale. O dată
cu aprofundarea fenomenelor integraţioniste în spaţiul
unic al Uniunii Europene, are loc o apropiere între mo-
delele de economie mixtă existente. Ca prototip al unui
model comun pentru toată ţările-membre ale Uniunii Eu-
ropene este folosit modelul german al economiei sociale
de piaţă.
 Modelul japonez sau paternalist a apărut după cel de-al doilea
război mondial şi se caracterizează prin faptul că rolul decisiv
în economie îl joacă marele corporaţii, susţinute de către stat
şi aflate într-o competiţie permanentă între ele. O trăsătură
deosebită a modelului japonez constă în faptul că muncitorii
sunt angajaţi pe viaţă la o firmă oarecare, iar nivelul salariu-
lui rămâne permanent în urma creşterii productivităţii mun-
cii. Acest fapt permite reducerea permanentă a costurilor şi,
ca urmare, o competitivitate sporită a mărfurilor japoneze pe
pieţele internaţionale. În Japonia clasa mijlocie este cea mai
numeroasă, constituind 85-90% din populaţia ţării [2].

26
 2.3. Elementele circuitului economic
Agentul economic poate fi definit ca fiind o persoană sau un grup
de persoane fizice sau juridice ce îndeplineşte funcţii şi roluri bine de-
terminate în viaţa economică.
Cel mai utilizat criteriu ce stă la baza clasificării agenţilor eco-
nomici şi delimitarea acestora este criteriul instituţional, important
pentru evidenţierea fluxurilor reale şi monetare. În prezent, pe plan
mondial, cea mai răspândită este tipologia ce stă la baza sistemului
de evidenţă statistică a conturilor naţionale, în cadrul ei distingân-
du-se [7]:
1) Firmele (întreprinderile) – grupează toate unităţile
instituţionale a căror funcţie constă în producerea de bunuri şi
servicii (non-financiare) destinate pieţei, scopul principal fiind
obţinerea de profit.
2) Menajele (gospodăriile) reprezintă agentul econo-
mic care exprimă calitatea de consumator de bunuri personale
(satisfactori). Veniturile menajelor provin din remunerarea sala-
riaţilor, din titluri de proprietate şi din transferurile efectuate de
celelalte sectoare.
3) Instituţiile financiare şi de credit – reuneşte unită-
ţile instituţionale (private, publice, mixte) a căror funcţie este de
intermediar financiar între ceilalţi agenţi economici, colectând,
transformând şi redistribuind disponibilităţile financiare.
4) Administraţiile publice şi private (noncomerciale)
– exercită funcţia de redistribuire a venitului şi a avuţiei prin in-
termediul serviciilor non-marfare prestate, iar veniturile realiza-
te se constituie din vărsăminte obligatorii pe care le efectuează
celelalte categorii de agenţi economici.
5) Străinătatea („restul lumii”) – desemnează celelalte
economii naţionale şi unităţile lor autonome cu care agenţii eco-
nomici naţionali intră în tranzacţii economice.

Circuitul economic reprezintă totalitatea operaţiilor şi tranzacţii-

lor desfăşurate de către şi între agenţii economici care aparţin unei eco-
nomii naţionale, tranzacţii concretizate în fluxuri reale şi monetare [7].

27
 Pentru a înţelege cum aceste fluxuri se articulează într-un circuit
economic trebuie studiat locul fiecărui agent economic în circuitul
economic şi al fluxurilor pe care aceşti agenţi economici le generea-
ză. Circuitul economic presupune patru elemente care îl definesc [7]:
1) Activităţile economice – reprezintă totalitatea operaţiilor
care au ca scop satisfacerea nevoilor de bunuri economice,
operaţii ce pot fi grupate în:
a) operaţii privind bunurile şi serviciile – producţia, schim-
bul, consumul etc.;
b) operaţii de repartiţie – operaţiile de distribuire şi de for-
mare a veniturilor legate de procesul de producţie (plata
salariilor, impozite etc.) şi a celor de proprietate (rente,
dobânzi etc.);
c) operaţii financiare – modificarea volumului şi structurii
activelor şi pasivelor agenţilor economici reprezentaţi de
societăţi, întreprinderi administrative.
1) Subiecţii economici care sunt reprezentaţi de societăţi, în-
treprinderi, administraţie publică, administraţie privată, me-
naje, exterior şi care au următoarele trăsături:
a) sunt subiecţi distincţi ai vieţii economice;
b) sunt purtătorii unor interese proprii;
c) au comportament specific prin deciziile şi acţiunile pe
care le întreprind;
d) dispun de resurse şi capacităţi proprii;
e) dispun de capacitatea de a stabili relaţii cu alţi agenţi eco-
nomici.
1) Tranzacţiile economice – care intervin în derularea circu-
itului economic, realizându-se prin intermediul pieţei, fiind
tranzacţii de piaţă, ce reprezintă acele tranzacţii bilaterale,
în care oricărui transfer al unui bun îi corespunde o contra-
partidă, concretizată într-un alt bun, serviciu sau echivalent
în monedă. Tranzacţiile care nu generează un contraserviciu
sunt de două feluri:
a) transferuri curente, care sunt efectuate sistematic (plăţi de
impozite, subvenţii, primele de asigurare medicală etc.);

28
 b) transferuri de patrimoniu – intervin mai rar, determinând
la unul din agenţii economici implicaţi o modificare de
patrimoniu.
1) Obiectul tranzacţiilor economice este reprezentat de:
a) bunurile şi serviciile produse,
b) rezultatele utilizării factorilor primordiali de producţie
(natura, munca, capitalul),
c) moneda.

Activitatea agenţilor economici presupune achiziţionarea de fac-

tori de producţie – intrările (input-urile) şi vânzările de bunuri şi
servicii – ieşirile (output-urile), care generează două categorii de
fluxuri de sens contrar:
a) fluxuri reale – reprezintă fluxul apărut în cadrul circuitu-
lui economic în tranzacţiile economice bilaterale de vânza-
re-cumpărare de bunuri şi servicii. În cadrul fluxului real, me-
najele pun la dispoziţia firmelor factori de producție (muncă,
capital), or acestea din urmă furnizează bunurile necesare;
b) fluxuri monetare – fiecărui flux real îi corespunde un flux
monetar de aceeaşi mărime, dar de sens opus.

Figura 2.3.1. Fluxul real și fluxul monetar [8].

De la menaje spre întreprinderi circulă elementele necesare pro-

ducţiei de bunuri şi servicii (muncă, pământ, capital). Pentru firme,
aceste intrări antrenează cheltuieli determinate de plata serviciilor
pe care le prestează factorii de producţie cumpăraţi.

29
 De la firme către menaje circulă bunurile şi serviciile destinate
satisfacerii nevoilor acestora. Pentru firme, aceste ieşiri antrenează
venituri la care se mai adaugă şi subvenţiile de exploatare, care vin
de la guvern sub forma transferurilor.
Menajele furnizează elemente de bază pentru activitatea firme-
lor şi pentru guvern, pentru ele acest flux antrenând obţinerea de
venituri, care pentru firme devin cheltuieli. Menajele sunt principa-
lul cumpărător de produse oferite de firme şi, în acelaşi timp, ele pri-
mesc de la guvern transferuri sub formă de pensii, ajutoare de şomaj,
plătind guvernului impozite pe venituri, pe patrimoniu etc.
Administraţiile noncomeciale sunt, prin opoziţie cu întreprinde-
rile, agenţi economici al căror scop este producerea unui bun sau
prestarea unui serviciu public. Administraţiile noncomerciale au re-
laţii atât cu societăţile nonfinanciare (întreprinderile), cât si cu gos-
podăriile (menajele).
În relaţiile administraţiilor cu întreprinderile se disting, în pri-
mul rând, două fluxuri reale majore. Administraţiile furnizează între-
prinderilor servicii gratuite (sau aproape gratuite) – drumuri, servi-
cii administrative, servicii sanitare, de învățământ etc. La rândul lor,
întreprinderile furnizează administraţiilor echipamente (mobilier,
telefoane, instalaţii), clădiri şi diverse materiale.
În al doilea rând, se disting simetric două fluxuri monetare: flu-
xului de bunuri colective de la administraţii către întreprinderi îi
corespunde un flux financiar de la întreprinderi către administraţii,
format din impozite, taxe, cotizaţii. Fluxului de bunuri de echipamen-
te, furnizate de întreprinderi către administraţii, îi corespunde fluxul
de cheltuieli al administraţiilor către întreprinderi.
Relaţiile dintre administraţii și gospodării sunt asemănătoare
cu cele prezentate mai sus. Administraţiile furnizează gospodă-
riilor bunuri şi servicii colective - educaţie, sănătate, justiţie, in-
frastructură rutieră, feroviară şi aeriană etc., în schimb, gospodării-
le varsă către administraţie taxe, impozite, cotizaţii sociale, ceea ce
generează fluxul monetar de la gospodării către administraţii. Pe
de altă parte, gospodăriile furnizează (fluxul real de la gospodării
către administraţii) factorii de producţie necesari creării bunurilor
şi serviciilor noncomerciale. În schimb, administraţiile remunerea-

30
ză gospodăriile pentru factorii puşi la dispoziţie (fluxul monetar de
la administraţii către gospodarii). Plăţile funcţionarilor face parte
din acest flux.
O particularitate a relaţiilor dintre administraţii şi gospodării o
constituie transferurile sociale. În spirit de echitate socială, admi-
nistraţiile au ca obiectiv reducerea inegalităţilor apărute de o primă
distribuţie a veniturilor – distribuirea primară. Pentru a face aceas-
ta, administraţiile operează prelevări suplimentare asupra venituri-
lor menajelor. Resursele sunt apoi redistribuite (repartiţia secunda-
ră) în funcţie de criterii sociale – venituri insuficiente, șomaj, boală,
bătrâneţe [8].

2.4. Proprietatea în economia de piață

Din punct de vedere economic, proprietatea exprimă raportu-
rile ce se stabilesc între oameni în legătură cu însuşirea, posedarea
resurselor utilizate în activitatea economică şi a rezultatelor acestei
activităţi.
Din punct de vedere juridic, proprietatea reprezintă totalitatea
raporturilor dintre membrii societăţii cu privire la însuşirea bunurilor
existente în societate, raporturi reglementate de acte juridice sau nor-
me sociale [2].
Deşi problema proprietăţii este adesea tratată numai sau pri-
oritar din perspectivă juridică ea are înainte de toate, un conţinut
economic şi social. Unul dintre aspectele majore îl constituie ceea
ce economiştii numesc realizarea economică a proprietăţii care se
concretizează în:
 procesul de valorificare şi autovalorificare a obiectului pro-
prietăţii în concordanţă cu interesele economice ale proprie-
tarului: conservarea şi dezvoltarea averii;
 procesul repartiţiei – asigură remunerarea/recompensarea
factorilor de producţie, iar prin schimb se realizează sati-
sfacerea trebuinţelor pe bază de echivalenţă, prin transferul
bunurilor contra bani cu respectarea drepturilor de propri-
etate;

31
  realizarea economică a proprietăţii stă şi la baza menţinerii
şi consolidării autonomiei, independenţei funcţionale pre-
cum şi a drepturilor sociale în societate.

Proprietatea conferă deţinătorul următoarele atribute (drep-

turi) [3]:
a) posesiunea, adică dominaţia directă a proprietarului asupra
bunului obţinut;
b) dispoziţia este dreptul proprietarului de a dispune aşa cum
doreşte de obiectul deţinut în limitele permise de lege;
c) utilizarea este dreptul proprietarului de a folosi bunul re-
spectiv;
d) uzufructul este dreptul proprietarului de a beneficia de re-
zultatele obţinute prin folosirea bunurilor aflate în propri-
etatea sa.

Exercitarea acestor atribute este monopolul exclusiv al propri-

etarului, care poate înstrăina unul, mai multe sau toate atributele
proprietăţii. Înstrăinarea totalităţii acestor atribute poate avea loc
pe bază de contra-echivalent pe calea vânzării–cumpărării sau gra-
tuit, prin donaţii sau moştenire. Transferarea separată a anumitor
atribute ale dreptului de proprietate, ca de exemplu posesiunea sau
utilizarea, poate fi prin închiriere, concesionare sau ipotecare.
Proprietatea implică interacţiunea dintre obiectul şi subiectul
relaţiilor respective [3]:
A. Obiectul proprietăţii îl constituie bunurile economice şi re-
sursele naturale.
B. Subiectul proprietăţii îl formează agenţii vieţii economice:
a) Indivizii (familiile) ca subiect al proprietăţii în cazul în
care sunt producători, cumulează prin acţiunea lor toate
atributele proprietăţii: posesiunea, dispoziţia, utilizarea
şi uzufructul. În cazul în care nu sunt producători direcţi,
ci utilizează salariaţi, ei împart uzufructul cu producăto-
rii direcţi (salariaţii).
b) Grupurile sociale se constituie prin unirea mai multor indi-
vizi, dând naştere cooperativelor şi societăţilor comerciale.

32
 c) Organizaţiile naţionale şi internaţionale. Organizaţiile
naţionale apar sub forma uniunilor de întreprinderi sau
cooperative constituite pe criterii de ramură sau teritori-
al-administrative. Organizaţiile internaţionale se consti-
tuie prin asocierea agenţilor economici sau a organizaţii-
lor din două sau mai multe ţări.

Din cele mai vechi timpuri omenirea a cunoscut mai multe tipuri
şi forme de proprietate. Pluralismul formelor de proprietate este o
trăsătură a oricărui sistem economic. Multiplele forme de proprieta-
te sunt compatibile şi nu se exclud una pe alta [2]. În condiţiile eco-
nomiei de piaţă există următoarele forme principale de proprietate:
proprietatea privată, proprietatea publică şi proprietatea mixtă.

1. Proprietatea privată constituie baza economiei de piaţă şi

cuprinde:
• proprietatea particulară individuală mică (unităţi meşte-
şugăreşti, comerciale, exploatări agricole etc.), bazate pe
munca proprie a proprietarului şi familiei acestuia;
• proprietatea particulară mijlocie şi mare în care proprie-
tarul foloseşte muncitori salariaţi;
• proprietatea particulară asociativă, care apare sub forma
societăţilor comerciale pe acţiuni (corporatistă).
2. Proprietatea publică există în proporţii diferite în toate ţă-
rile lumii. Ea se constituie la nivel naţional, municipal şi co-
munal ca proprietate de stat, iar organizaţiile de stat sunt
subiecţi ai dreptului de proprietate.
3. Proprietatea mixtă apare prin combinarea în forme şi pro-
porţii diferite a celor două forme de proprietate: privată şi
publică [3].

Constituţia Republicii Moldova (1994) garantează dreptul la pro-

prietate (Articolul 9 Principii fundamentale privind proprietatea):
(1) Proprietatea este publică şi privată. Ea se constituie din bu-
nuri materiale şi intelectuale.

33
 (2) Proprietatea nu poate fi folosită în detrimentul drepturilor,
libertăţilor şi demnităţii omului.
(3) Piaţa, libera iniţiativă economică, concurenţa loială sunt fac-
torii de bază ai economiei.

Ponderea şi rolul diferitelor forme de proprietate se modifică în

funcţie de etapele de dezvoltare economică şi de opţiunile politice
din fiecare ţară. În sistemul economiei de piaţă, locul central apar-
ţine proprietății private. Astfel, 70-85% din PIB-ul ţărilor dezvolta-
te este creat în cadrul proprietăţii private. Deşi în proporţii diferite
(10-50%), proprietatea publică este prezentă în toate ţările lumii
[2]. Pluralismul formelor de proprietate generează competiţie între
ele în direcţia creşterii volumului producţiei, îmbunătăţirii calităţii
produselor, promovării inovaţiei şi sporirea calităţii vieţii [3].

34
 3. Premisele activităţii economice

3.1. Nevoile umane și nevoile economice

Nevoile (trebuinţele) umane sunt cerinţe obiective (sau subiec-
tive) ale vieţii umane, ale existenţei şi dezvoltării sale la nivelul indivi-
zilor, grupurilor sociale şi societăţii în ansamblul ei.
Satisfacerea nevoilor constituie mobilul întregii activităţi econo-
mico-sociale şi, totodată, scopul final al acestei activităţi. Multiplica-
rea şi continua diversificare a nevoilor, impune clasificarea acestora
după diferite criterii şi anume [3]:
1) După geneza lor, nevoile se clasifică în:
a) nevoi primare,
b) nevoi secundare
c) nevoi terţiare.
2) După natura lor distingem:
a) nevoi biologico-naturale,
b) nevoi spirituale,
c) nevoi sociale.
3) După gradul de dezvoltare economică (de cultură şi civili-
zaţie), nevoile se grupează în:
a) nevoi inferioare (elementare, fundamentale) – hrană, apă.
b) nevoi superioare (elevate, complexe)– studii, acumularea
de cunoştinţe, distracţii.
4) După nivelul la care se manifestă, sunt:
a) nevoi individuale,
b) nevoi de grup,
c) nevoi sociale.
5) După frecvenţa apariţiei sunt:
a) nevoi curente(zilnice),
b) nevoi periodice (săptămânale),
c) nevoi rare (lunare, anuale).

35
 6) Din punct al naturii bunurilor folosite sunt:
a) nevoi care se satisfac cu bunuri materiale (hrană, îmbră-
căminte etc.),
b) nevoi care se satisfac cu ajutorul serviciilor,
c) nevoi care se satisfac cu ajutorul bunurilor spirituale.

Sociologul şi psihologul american Abraham Maslow a creat un

model numit ierarhia nevoilor (figura 3.1.1). Maslow considera că
unele nevoi sunt mai stringente decât altele şi că este nevoie de sati-
sfacerea nevoilor inferioare înaintea împlinirii nevoilor de ordin mai
înalt.

Figura 3.1.1. Piramida nevoilor a lui A. Maslow [9]

Nevoi fiziologice (de bază, biologice). Corpul uman are nevoie de

aer, mâncare, apă, odihnă, îmbrăcăminte, sex. Doar în momentul sa-
tisfacerii nevoilor fundamentale ale biologicului, oamenii se pot ori-
enta spre alte nevoi care au fost latente, în aşteptarea împlinirii celor
de pe nivelul inferior.
Nevoi de securitate. Odată ce nevoile biologice au fost satisfăcute,
oamenii devin preocupaţi de siguranţa lor fizică şi psihică. Securita-
tea reprezintă anumite condiţii care ameninţă integritatea fizică a
unei persoane.

36
 Nevoi sociale sau de apartenenţă. Dacă o persoană este satisfă-
cută din punct de vedere fiziologic şi se simte în siguranţă, este po-
sibil că acea persoană va deveni interesată să îşi satisfacă nevoia de
contact social. Modelul indică faptul că oamenii au nevoie să intre în
contact cu alţii şi să se bucure de sprijin social.
Nevoi de stimă. Aceste nevoi se referă la nevoia de a fi bine cu-
noscut de către ceilalţi şi la nevoia individului de a se simţi valoros,
competent şi respectat.
Nevoi de realizare. Maslow a postulat că, dacă toate nevoile de-
scrise anterior ar fi satisfăcute (ceea ce nu este, însă, cazul de obicei),
oamenii s-ar afla în situaţia să îşi dezvolte potenţialul maxim. Ei ar
simţi nevoia de a-şi actualiza potenţialul şi de a-şi atinge cele mai
înalte obiective şi aspiraţii.
Indiferent de modul de clasificare, nevoile umane alcătuiesc un
sistem bine conturat, care este nelimitat, dinamic şi diversificat. Lu-
ând în consideraţie faptul că trăsătura principală a nevoilor constă
în caracterul lor nelimitat, numărul lor creşte o dată cu dezvoltarea
societăţii. Acest proces constituie conţinutul unei legi economice nu-
mite legea creşterii nevoilor umane. Astfel, nevoile unui om con-
temporan (calculator, automobil, călătorii, servicii medicale de înaltă
performanţă etc.) sunt mult mai mari decât ale unui individ din Evul
Mediu [1, 2].
Printre componentele esenţiale ale nevoilor umane sunt necesi-
tățile economice – nevoi care se satisfac prin consumul de bunuri şi
servicii.
Nevoile (trebuinţele) economice se caracterizează prin următoa-
rele trăsături [7]:
 reprezintă şi exprimă o stare de necesitate obiectivă imi-
nentă indivizilor şi colectivităţilor umane, manifestându-se
ca impuls iniţial şi ca scop permanent al tuturor activităţilor
economice;
 au caracter istoric, devenind nelimitate ca număr şi mani-
festându-se sub forma principiului creşterii şi diversificării
trebuinţelor;
 au o dublă determinare:

37
 • obiectivă, fiind rezultatul condiţiilor de viaţă existente la
un moment dat în societate, depinzând de gradul de civi-
lizaţie şi cultură al populaţiei;
• subiectivă, adică nevoile economice depind de factori bio-
logici, sociali, psihologici, morali, tradiţii, obiceiuri, fieca-
re individ devenind un subiect economic care constată pe
cât de mare este intensitatea necesității sale;
 între amplificarea nevoilor economice (nelimitate) şi resur-
sele economice (limitate) există o contradicţie care se mani-
festă prin legea rarităţii resurselor;
 orice nevoie economică satisfăcută renaşte cu timpul, având
o anumită periodicitate;
 intensitatea unei nevoi se află în permanenţă în raport invers
proporţional cu gradul de satisfacere a acesteia;
 au caracter complex, prezentându-se ca o mulţime de trebu-
inţe complementare, concurente şi substituibile.

În procesul producerii bunurilor economice destinate satisface-

rii nevoilor umane, sunt utilizate de către persoanele fizice, între-
prinderi şi instituţii un număr mare de resurse calitatea corespun-
zătoare şi în cantităţi determinate.

3.2. Nevoile de sănătate

Clasificarea lui Bradshaw (1972) identifică patru tipuri de nevoi
de sănătate [10]:
• Nevoile normative sunt acele nevoi identificate în acord cu
o normă stabilită în general de specialişti. Aceste nevoi sunt
definite de un observator extern. Indiferent de ce intenţio-
nează cineva să facă în legătură cu anumite deficienţe lega-
te de sănătate, acestea există şi pot fi descrise (ex: fracturi,
lipsa imunizării etc.). Acest concept identifică o terţă parte:
experţii şi/sau profesioniştii din domeniu. Diferiţi profesi-
onişti pot avea opinii diferite despre acelaşi aspect legat de
sănătate/boală. Apar întrebări referitoare la cine ar trebui

38
 să fie considerat „judecătorul legitim” sau dacă fiecare are
un rol legitim în acest proces, care este acel rol.
• Nevoile comparative sunt acele nevoi care apar în urma com-
paraţiei pe care o face persoana între sine şi alte grupuri pe
care nu le consideră a fi aflate în nevoie. Se stabilesc prin stu-
dierea caracteristicilor populaţiei ce beneficiază de anumite
servicii. Conform acestui concept, atunci când există popula-
ţii cu caracteristici similare, dar care nu primesc un anumit
serviciu medical, ele sunt în situaţia de a avea o nevoie de
sănătate.
• Nevoile simţite sunt acele nevoi pe care oamenii simt că le
au, iar cele exprimate sunt acele nevoi care devin cereri,
despre existenţa cărora se cunoaște. Nu toate nevoile sim-
ţite sunt şi nevoi exprimate, deoarece oamenii nu le fac cu-
noscute, din cauza inegalităţii de putere şi statut. Nevoia
simţită este deseori echivalentă dorinţei. Astfel, când se
evaluează nevoile pentru un anumit serviciu de sănătate,
cetăţenii sunt întrebaţi dacă ei consideră că au nevoie de
respectivul serviciu. Dar acest răspuns poate fi influenţat
de mulţi factori, unul dintre ei fiind autopercepţia şi pro-
babilitatea ca cineva ar solicita ceva, atunci când nu este
conştient de existenţa unei probleme de sănătate. Nevoile
depind atât de societatea în care trăieşte individul, cât şi
de modul în care acesta îşi satisface nevoile comparativ cu
ceilalţi membrii ai societăţii.
• Nevoile exprimate (sau cerere) sunt nevoile resimţite puse în
acţiune/operaţionalizate. Cererea reprezintă folosirea unui
serviciu de către consumator. Cererea este influenţată de nu-
meroşi factori, dar cel mai important este disponibilitatea fi-
zică a serviciilor alături de prezenţa sau absenţa unor bariere
în calea folosirii serviciilor respective.

Nevoile sunt relative la societatea în care trăieşte individul, de-

oarece resursele care sunt necesare pentru satisfacerea acestora
depind de circumstanţele fizice şi sociale existente. De asemenea,
satisfacerea nevoii este determinată şi de modul de funcţionare al

39
societăţii respective, de tipul de mijloace pe care le are individul la
dispoziţie pentru satisfacerea nevoilor. În plus, situaţia în care apar
anumite nevoi şi sunt recunoscute ca atare se schimbă de la o peri-
oadă la alta, nevoile fiind relative deci şi la perioada de timp luată în
considerare.
În sfera nevoilor umane de bază, Doyal şi Gough (1991), se includ
sănătatea fizică şi autonomia, înțelegând prin autonomie „capacita-
tea de a face alegeri fiind informat despre ceea ce trebuie făcut şi
despre modul în care trebuie făcut”. Pentru satisfacerea celor două
nevoi considerate de bază, este necesară satisfacerea unor nevoi in-
termediare [10]. Aceste nevoi intermediare sunt grupate la rândul
lor în două categorii:
 factori intermediari pentru satisfacerea nevoii de sănătate fi-
zică (hrană adecvată, apă curată, locuinţă adecvată, mediu de
muncă fără riscuri, mediu fizic fără riscuri, îngrijire medicală
adecvată);
 factori care contribuie la autonomia emoţională (securitate în
copilărie, securitate fizică, securitate economică, reţea soci-
ală care asigură educaţia şi un mediu emoţional securizat).

La nivel populaţional, nevoia este reprezentată de suma nevoilor

individuale.
Evaluarea nevoilor de sănătate reprezintă o abordare sistemati-
că în scopul stabilirii faptului că serviciile de sănătate folosesc toate
resursele pentru îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei în cel
mai eficient mod şi pentru reducerea inegalităţilor.
Acest lucru implică metode calitative, comparative şi epidemio-
logice pentru a descrie problemele de sănătate ala populaţiei; identi-
ficarea inegalităţilor în sănătate şi accesul la servicii şi determinarea
priorităţilor pentru folosirea în mod eficient a serviciilor şi resurse-
lor alocate [10].

40
 3.3. Resursele economice
şi raţionalitatea utilizării resurselor
Resursele economice reprezintă totalitatea elementelor financi-
are, umane, materiale şi informaţionale, care pot fi atrase şi utilizate
pentru producerea bunurilor economice şi prestarea serviciilor [2].
Resursele se clasifică astfel [3]:
1) După natura lor distingem:
a) resurse materiale – includ resursele naturale primare (in-
dustria extractivă), cât şi resursele derivate (echipamen-
te de producţie, stocuri de materii prime, baza materială
a sectorului prestator de servicii etc.);
b) resurse umane – cuprind resursele primare de acest gen
(populaţia aptă de muncă), cât şi pe cele derivate (numă-
rul de absolvenţi, nivelul de instruire etc.);
c) resurse financiare – mijloacele băneşti ale agenţilor eco-
nomici utilizate în activitatea economică;
d) resurse informaţionale – reprezintă un instrument al pro-
ducătorilor de bunuri şi servicii, prin care aceștia profită
de oportunităţile pieţei şi evită situaţiile care le-ar putea
periclita activitatea.
2) După durata folosirii lor resursele se grupează în:
a) resurse neregenerabile (epuizabile);
b) resurse regenerabile: pământ, apă, aer, forţa de muncă,
etc.;
3) Din punct de vedere al volumului, resursele sunt de două
feluri şi anume:
a) resurse abundente,
b) resurse deficitare.
4) Din punct de vedere al posibilităţilor de recuperare în pro-
cesul de producţie şi de consum, sunt:
a) resursele recuperabile (o gamă largă de materii prime);
b) resurse parţial recuperabile (unele resurse biologice);
c) resurse nerecuperabile (resursele energetice).

41
 De-a lungul evoluţiei omenirii, multiplicarea şi diversificarea ne-
voilor a atras după sine şi sporirea volumului de resurse atrase şi
folosite în economie. Dacă analizăm, însă, în paralel, dinamica nevo-
ilor cu dinamica resurselor, constatăm menţinerea unui decalaj, în
sensul că volumul şi structura resurselor se modifică mai încet în ra-
port cu volumul şi structura nevoilor. Concluzia ce se desprinde este
că resursele sunt limitate atât în mod absolut, cât şi relativ. Absolut,
în sensul că sunt insuficiente, în raport cu nevoile şi, relativ, deoare-
ce dinamica resurselor este inferioară dinamicii nevoilor. Pe această
bază ştiinţa economică a formulat legea rarităţii resurselor –resur-
sele sunt relativ limitate în comparaţie cu nevoile.
Raritatea resurselor are un caracter universal, adică resursele
sunt relativ limitate în cazul persoanelor fizice (veniturile), în cazul
întreprinderilor şi instituţiilor (resursele financiare şi materiale) şi
în cazul societăţii în întregime (resursele naturale şi umane) [2].
Datorită rarităţii resurselor, activitatea desfăşurată de oameni în
scopul satisfacerii nevoilor, trebuie să aibă ca obiectiv major raţio-
nalitatea utilizării resurselor, adică maximizarea efectelor utile sau a
rezultatelor ce se obţin într-o activitate şi minimizarea consumului de
resurse pentru obţinerea unui efect util dat.
Raţionalitatea utilizării resurselor este impusă de caracterul re-
strictiv al resurselor care sunt rare şi limitate, în comparaţie cu ne-
voile în continuă creştere şi diversificare. Activitatea economică este
eficientă numai în măsura în care se asigură satisfacerea unui volum
cât mai mare de nevoi, cu aceleaşi resurse sau cu resurse mai puţine.
Utilizarea raţională a resurselor presupune realizarea unui ra-
port optim între resurse şi nevoi, astfel încât nevoia socială să fie
satisfăcută la un nivel cât mai înalt. Optimizarea raportului resur-
se-nevoi, necesită elaborarea şi analiza mai multor variante privind
alocarea şi folosirea resurselor în raport cu nevoia socială şi alegerea
celei mai bune variante pentru fiecare perioadă şi caz în parte.
Grija permanentă a omenirii pentru gospodărirea raţională a re-
surselor în scopul acoperirii cât mai depline a nevoilor, constituie o
problemă fundamentală a oricărei economii. Stabilirea raţională a
raportului resurse-nevoi şi optimizarea continuă a acestuia, a con-
stituit şi rămâne a fi o preocupare centrală a ştiinţei economice [3].

42
 3.4. Resursele sistemului de sănătate
În cea mai mare măsură, performanţele sistemului de sănătate
sunt influenţate de modul de atragere a resurselor pentru asigurarea
calitativă a serviciilor sanitare, precum şi de modul de distribuire a
acestora către furnizorii de servicii de sănătate.
Resursele financiare. Sursele principale de colectare a fonduri-
lor pentru asistenţa medicală sunt [11]:
 Impozitele generale - prin care banii colectaţi ajung la bugetul
de stat, de unde sunt distribuiţi sectorului de sănătate, con-
form bugetului aprobat de către instituţiile abilitate la înce-
putul fiecărui an.
 Primele de asigurare obligatorie de asistenţă medicală - sunt
plătite de fiecare individ în parte, indiferent de starea lui de
sănătate, cu excepţia categoriilor de populaţie asigurate de
către stat. Aceste sume sunt în procent fix din veniturile sala-
riaţilor, precum şi din cel al angajatorilor, fiind numite asigu-
rări obligatorii de asistenţă medicală.
 Primele de asigurare facultativă de sănătate – sunt achitate
de către companiile private de asigurări şi sunt corelate cu
starea de sănătate a persoanelor asigurate.
 Plata directa a serviciilor medicale – se practica mai ales în in-
stituţiile medicale private, dar poate fi întâlnită şi în instituţi-
ile medico-sanitare publice, fiind vorba, de obicei, de coplăți.
 Donaţiile şi împrumuturile externe – pot proveni de la organi-
zaţii internaţionale, cum sunt OMS, UNICEF, Banca Mondială
etc., care asigură sprijin financiar şi logistic destinat sectoru-
lui sanitar din ţările în curs de dezvoltare.

Modalităţile de plată ale furnizorilor de servicii medicale se face

prin diferite mecanisme, neexistând o legătură directă între modul
de colectare a fondurilor şi distribuirea lor [11]:
 Plata per serviciu (fee-for-service, engl.) – unitatea de plată
este reprezentată de vizita medicală, sau de actul medical
propriu-zis, furnizorul fiind plătit proporţional cu serviciile
prestate. Modalitatea oferă furnizorilor stimulente economi-

43
 ce pentru a efectua cât mai multe servicii, unele chiar non-ne-
cesare, existând şi tendinţa din partea pacienţilor de a abuza
de aceste servicii (hazardul moral). Furnizorul nu preia nici
un risc financiar, acesta aparţinând în întregime plătitorului
(pacient sau companie de asigurări).
 Capitaţia sau plata per capita – reprezintă o modalitate de
plată a unei sume fixe, pentru fiecare pacient înscris pe lista
unui medic, indiferent de numărul serviciilor efectuate, într-o
perioadă de timp stabilită. Suma per pacient poate varia însă
în funcţie de anumite considerente, cum ar fi vârsta sau sexul.
De această dată, riscurile sunt preluate de către furnizori, iar
în tendinţa de minimizare a acestora, pacienţii ar putea avea
de suferit. Astfel, medicii vor înscrie pe listele lor persoane
sănătoase, îngreunând accesul celor bolnave („cream skim-
ming”, engl.). De asemenea, ar putea fi furnizat un număr mai
mic de servicii decât cel necesar. Pe de altă parte, ar putea
creşte competiţia între medici pentru atragerea pacienţilor
pe listele proprii. Capitaţia este utilizată atunci când se do-
reşte acoperirea populaţiei cu medici, de exemplu în asisten-
ţa medicală primară.
 Plata per caz – este o metodă de rambursare în care unitatea
de plată este reprezentată de pachetul de servicii, respectiv
episodul de îngrijiri. Pentru fiecare din acestea, furnizorul
primeşte o sumă stabilită printr-un contract prealabil, in-
diferent de costul efectiv al serviciilor cuprinse în pachet
sau episodul de îngrijiri. Această metodă este folosită pen-
tru plata spitalelor, episodul de îngrijiri fiind, de regulă,
bolnavul internat. Atunci când sunt plătiţi per caz, furnizo-
rii sunt stimulaţi să reducă durata de spitalizare, numărul
serviciilor per caz, scurtarea perioadei post-operatorii sau
reducerea consultaţiilor de control. Spitalele şi medicii sunt
încurajaţi să selecteze pacienţi cu afecţiuni mai puţin seve-
re, existând şi tendinţa creşterii numărului cazurilor tratate
şi raportate. Altfel spus, spitalele au stimulentul creşterii
numărului de cazuri, concomitent cu descreşterea intensi-
tăţii tratamentului asigurat fiecărui caz. În ceea ce priveşte

44
 riscul, acesta este împărţit între furnizor şi cel care plăteşte:
furnizorul preia riscul severităţii cazurilor, iar plătitorul ris-
cul incidenţei acestora.
 Plata per zi de îngrijiri/spitalizare – pentru fiecare zi de în-
grijiri sau spitalizare, furnizorul primeşte o sumă fixă. Me-
toda este folosită pentru plata spitalelor şi a centrelor de
sănătate. Furnizorii sunt stimulaţi evident să prelungească
durata de spitalizare, cu atât mai mult cu cât de regulă ulti-
mele zile de spitalizare sunt mai puţin costisitoare. Aceasta
va conduce la o creştere a ratei de utilizare a paturilor şi la
apariţia unor spitale supradimensionate. În acelaşi context,
numărul serviciilor per caz va scădea. Chiar şi în aceste con-
diţii, riscul financiar va fi în mare măsură preluat de către
furnizor.
 Plata prin salariu – reprezintă plata către medici a unor
sume fixe, lunare sau anuale, indiferent de numărul paci-
enţilor trataţi sau de cantitatea, respectiv costul serviciilor
furnizate de către aceştia. Medicul plătit prin salariu supor-
tă un risc financiar foarte redus. El nu are stimulente pentru
a minimiza activitatea, dar nici pentru a o creşte. Riscul în
acest caz este de a fi constrânşi să trateze cât mai mulţi paci-
enţi, angajatorul dorind să-şi minimalizeze riscul financiar,
angajând cât mai puţini medici şi repartizându-le acestora
un număr cât mai mare de pacienţi. În practică, angajato-
rul poate oferi bonusuri atunci când cheltuielile au fost sub
limita stabilită, iar activitatea spitalului nu a fost afectată
prin aceasta.
 Bugetul global – metoda constă în plata unui buget stabilit
în avans, prevăzut cu anumite limite maxime. Totuşi, furni-
zorul are libertatea ca, în interiorul acestor limite, să poată
aloca sumele pe care le considera necesare pe diferite arti-
cole de cheltuieli. Furnizorul preia riscurile în ceea ce pri-
veşte numărul internărilor şi al serviciilor, costul fiecărui
serviciu, durata de spitalizare, şi chiar numărul de pacienţi.
Prin urmare, el este stimulat să reducă toate acestea pe cât
posibil.

45
 Resursele umane reprezintă elementul central în gestionarea
şi prestarea serviciilor de sănătate în toate ţările. Capacitatea sis-
temelor de sănătate de a fi performante şi de a reacţiona în modul
corespunzător la noile provocări cu care se confruntă acestea este
puternic influenţată de disponibilitatea cadrelor medicale cu abi-
lităţi relevante, într-un număr suficient, prezente acolo unde este
nevoie şi activând într-un mediu care le motivează şi le implică
[12].
Esenţial pentru obţinerea performanţelor în sănătate este ca-
litatea managementului resurselor umane, precum şi exercitarea
anumitor funcţii ale acestuia: analiza muncii, planificarea resur-
selor umane, formarea şi dezvoltarea personalului, evaluarea per-
formanţelor acestuia, gestionarea şi, desigur, motivarea cadrelor
medicale.
Sectorul sănătății în Republica Moldova este, afectat de insufici-
ența cadrelor medicale. În ultimele două decade, mai mult de 40%
din lucrătorii medicali au părăsit sistemul sănătății, dintre care o
mare parte au emigrat din țară. Studierea datelor statistice privind
resursele medicale în domeniul sănătății a relevat o scădere a nu-
mărului de medici de la 17,4 mii de persoane - în anul 1993, până
la 12,9 mii de persoane - în anul 2013. Pentru aceeași perioadă, o
descreștere a înregistrat și numărul personalului medical mediu, re-
ducându-se respectiv, de la 48,4 mii de persoane, până la 26,8 mii de
persoane [13].
La 01 ianuarie 2014, în Republica Moldova activau 39715 lucră-
tori medicali, inclusiv 12934 medici și 26781 lucrători medicali cu
studii medii. Asigurarea cu lucrători medicali (sectorul public și de-
partamental) a constituit în mediu cca 111,7 la 10 mii locuitori, in-
clusiv 36,4 medici și 75,3 lucrători medicali cu studii medii (în ţările
din regiunea Europeană a OMS este de 33,3 şi 76,5 corespunzător, iar
pentru ţările UE – 34,5 şi 83,5) la 10 mii locuitori. Aceasta denotă că,
din punct de vedere cantitativ, gradul de asigurare cu personal este
satisfăcător şi, comparabil cu cel din ţările regiunii europene, în ţară
există potenţial uman necesar pentru asigurarea activităţii eficiente
a sistemului de sănătate [14].

46
 Infrastructura sistemului de sănătate. Îngrijirile de sănătate
sunt furnizate prin reţeaua de instituţii medicale (spitale de diferit
nivel, instituții de asistență medicală primară, întreprinderi indivi-
duale de ambulatoriu şi alte instituţii), aparţinând, în principal, sec-
torului public, completat şi cu o reţea de unităţi private, care în ulti-
mii ani se dezvoltă tot mai mult.

Tabelul 3.4.1.
Rețeaua instituțiilor medico-sanitare în Republica Moldova [15].
Total pe Republică 2013 2014
Total instituții 352/4* 423/4*
Spitale municipale/raionale 45 45
Instituții Spitale republicane 16 16
medicale Spitale subordonate altor ministere 11 11
de stat Policlinici independente/ Puncte 80 101
medicale independente
Instituții AMP (AMT, CMF, CS) 200 250
Instituții Spitale 13 15
medicale Întreprinderi individuale de 590 596
private ambulatoriu
IMS pe lângă alte ministere și private contractate 6 18
de CNAM pentru acordarea AMP
din ele CS private 2 4
*Stații Zonale AMU

În anul 2014 în Republica Moldova erau înregistrate 72 spitale

publice (19774 paturi) şi 15 spitale private (357 paturi) şi 408 insti-
tuţii medico-sanitare publice versus 612 instituţii medico-sanitare
private, care acordă asistenţă medicală primară şi specializată.

47
 Tabelul 3.4.2.
Instituții medico-sanitare după forma de proprietate [15].
Total pe Total Publică Mixtă Privată
Republică 2013 2014 2013 2014 2013 2014 2013 2014
Instituții
(subdiviziuni)
medico-sanitare 947 1028 336 408 8 8 603 612
ce acordă
asistență
medicală
primară și
specializată
Spitale 85 87 72 72 - - 13 15
Paturi 20760 20131 20419 19774 - - 341 357

Resursele informaţionale. Sistemul informaţional al sănătăţii

reprezintă principalul furnizor de informaţii necesare pentru fun-
damentarea deciziilor la nivel central şi local, în politicile de sănă-
tate, precum şi pentru urmărirea rezultatelor acestora, având drept
obiective [16]:
 să ajute la administrarea şi coordonarea serviciilor de sănă-
tate, precum şi la gestionarea serviciilor curative şi preven-
tive;
 să faciliteze planificarea pe termen scurt sau lung a serviciile
sanitare;
 să permită cunoaşterea problemelor legate de sănătate şi
boală;
 să demonstreze eficacitatea serviciilor medicale;
 să constituie un fond de informaţii necesar sistemului de să-
nătate şi altor domenii tangenţiale.

Managementul informaţiei din sistemul sanitar cuprinde urmă-

toarele componente [16]:
a. Localizarea informaţiei – presupune stabilirea unui echilibru
între centralizarea şi descentralizarea datelor. Centralizarea
permite o uniformizare a prezentării informaţiilor, iar des-

48
 centralizarea permite o comunicare şi o transparenţă mai
mare. În ambele cazuri este necesar să se stabilească cine
gestionează informaţiile, cum vor fi utilizate ele, în ce mod
se realizează centralizarea, luându-se măsuri de eliminare a
abuzului de putere.
b. Stocarea informaţiei – constă în alcătuirea de bănci de date
teritoriale sau naţionale, pot fi utilizate uşor şi rapid de că-
tre toate unităţile medicale care au nevoie de aceste date. În
domeniul medical toate informațiile primite de la un bolnav
spre exemplu, trebuie înregistrate în fişe de consultaţie sau
foi de observaţie. Datele pot fi înregistrate şi în format elec-
tronic sub forma unor fişiere, care trebuie actualizate con-
tinuu. Orice sistem de stocare trebuie să aibă un sistem de
limitare a stocării de date pe termen lung, iar stocarea tem-
porară este făcută, în general, manual prin crearea de fişiere.
c. Prelucrarea informaţiei – este una din activităţile fundamen-
tale din orice organizaţie şi decurge dintr-o serie de necesi-
tăţi cum ar fi:
 îndeplinirea obligaţiile legale ale organizaţiei;
 luarea deciziilor;
 necesitatea asigurării comunicării intra- şi interorganiza-
tionale;
 asigurarea realizării activităţilor operaţionale.
d. Organizarea informaţiei – presupune, pe de o parte, îmbună-
tăţirea coordonării între autorităţile centrale - minister, gu-
vern şi cele locale, iar pe de altă parte, stabilirea unor circuite
informaţionale eficiente în cadrul instituţiilor medico-sanita-
re, atât pe orizontală, cât și pe verticală.
e. Calitatea informaţiei – pentru a putea controla calitatea in-
formaţiilor trebuie stabilite următoarele strategii:
 dezvoltarea normelor de comunicare între furnizorii de
servicii medicale, precum şi între furnizori şi pacienţi;
 stabilirea indicatorilor de performanţă, care să permită
măsurarea calităţii;
 adaptarea indicatorilor de performanţă la etalonul euro-
pean.

49
 f. Accesibilitatea informaţiei –furnizorii de servicii de sănătate
şi pacienţii trebuie să aibă acces la informaţii. Medicii, însă,
trebuie să respecte confidenţialitatea şi viaţa privată a fiecă-
rui individ.

În Republica Moldova, instituţia care are ca funcţie de bază co-

lectarea, generalizarea şi analiza informaţiei statistice privind dome-
niul sănătăţii publice şi participarea activă la crearea şi gestionarea
sistemelor automatizate pentru colectarea informaţiei operative
despre sănătatea populaţiei este Centrul Naţional de Management în
Sănătate (www.cnms.md).

3.5. Alegerea şi costul de oportunitate

Raportul dintre nevoile crescânde şi resursele limitate pune în
faţa fiecărui individ în parte şi a omenirii în întregime problema ale-
gerii: alegerea acelor combinaţii şi variante de folosire a resurselor,
care ar permite satisfacerea unui număr cât mai mare de nevoi cu
un număr cât mai mic de resurse. Problema alegerii resurselor şi a
utilizării eficiente a acestora constituie problema fundamentală
a economiei [2].
Aceasta înseamnă că orice societate, oricât ar fi de bogată sau de
săracă, trebuie să aleagă în privinţa alocării resurselor, adică să dea
răspunsuri la trei întrebări fundamentale ale organizării activităţii
economice:
1. Ce bunuri se produc şi în ce cantităţi? – Înseamnă a preciza ce
resurse vor fi utilizate, în funcţie de bunurile care vor fi produse;
2. Cum se produc bunurile? – Reprezintă o alegere a modalităţii
concrete cum vor fi realizate, având drept efect determinarea
cantităţilor din fiecare resursă (mai mult din unele şi mai puţin
din altele sau invers, în funcţie de procedeul tehnologic ales);
3. Pentru cine sunt produse bunurile? – Societatea trebuie să cu-
noască cine vor fi beneficiarii bunurilor create, sau, cum va fi îm-
părţit produsul naţional între gospodării, în general, între par-
ticipanţii la producţia socială, între diferitele categorii sociale.

50
 În aceste condiţii, singurul mod de comportament al oamenilor
este de a alege între alternativele existente, adică: între a investi sau
a economisi, între diferite bunuri produse şi oferite pe piaţă, între
a folosi o mai mare cantitate de muncă sau o mai mare cantitate de
capital într-un proces de producţie, între creşterea sau reducerea
taxelor şi impozitelor, a cheltuielilor publice destinate sănătăţii etc.
Alegerea sau deciziile au un anumit cost, deoarece atunci când se
ia o decizie şi se preferă o opţiune, sunt sacrificate altele. Prin urma-
re, folosirea resurselor pentru producerea unor cantităţi suplimen-
tare dintr-un bun, reduce disponibilităţile acestora pentru alte bu-
nuri. De aici rezultă o altă lege obiectivă a activităţii economice: pro-
ducerea şi utilizarea bunurilor necesare presupune întotdeauna
un cost – nimic nu se obţine gratis.
Acest cost are trei forme principale de exprimare [3]:
a) un cost material – reprezentat prin consumurile fizice de
materii prime, materiale, energie şi muncă vie;
b) un cost monetar (bănesc) – prin care se înţelege suma de
bani necesară pentru obţinerea bunului respectiv (preţurile
materiilor prime, salariile ş.a.)
c) un cost de oportunitate (cost alternativ, al alegerii) – care
se formează în procesul alegerii unei variante din mai multe
posibilităţi de utilizare a resurselor. Costul de oportunitate
compară cea mai mare „pierdere” dintre variantele sacrifica-
te cu „câștigul” alegerii făcute. De exemplu, timpul utilizat de
un medic pentru a consulta un pacient este acel timp în care
el nu poate consulta un alt pacient, sau medicamentele folo-
site de un pacient înseamnă resurse ce se consumă şi nu pot
fi utilizate pentru un alt pacient.

Comportamentul de alegere a soluţiei (variantei) optime din mai

multe posibile trebuie să respecte trei reguli:
a) majoritatea bunurilor nu sunt gratuite, alegerea unui bun fă-
cându-se cu preţul renunţării la celelalte;
b) orice bun are înlocuitori;

51
 c) alegerea raţională presupune compararea costurilor supli-
mentare cu beneficiile suplimentare. Costurile şi benefici-
ile (avantajele) suplimentare ale unei alegeri nu trebuie ne-
apărat măsurate în bani, ci şi în termeni de confort, risc, pre-
stigiu social etc. Aceste cost se măsoară prin avantajul (sau
valoarea) la care s-a renunţat prin nefolosirea lor în varianta
considerată a fi cea mai bună. Este vorba de un cost psiho-
logic, definit şi ca sacrificiul făcut de decident atunci când,
optând pentru o variantă de producţie, renunţă la altele [3].
ca sacrificiul făcut de decident atunci când, optând pentru o vari
Costul de oportunitate pentrulasănătatea
producţie, renunţă altele [3]. individului este timpul
şi energia utilizată
Costul dede aoportunitate
nu face nimic în scopul
pentru fortificării
sănătatea propriei
individului este timpul şi
sănătăţi, îmbunătăţirii condiţiilor de viaţă, luării măsurilor
utilizată de a nu face nimic în scopul fortificării propriei de pre-
sănătăţi, îmbun
venţie a îmbolnăvirilor sau de agravare a problemelor de sănătate.
condiţiilor de viaţă, luării măsurilor de prevenţie a îmbolnăvirilor
Îmbolnăvindu-se, persoana nu doar suportă costuri pentru trata-
agravare a problemelor de sănătate. Îmbolnăvindu-se, persoana nu doar s
ment, ci şi absentează de la locul de muncă.
costuri pentru tratament, ci şi absentează de la locul de muncă.
Preţul relativ oferă informaţii mai valoroase pentru analiza economi-
Preţul relativ oferă informaţii mai valoroase pentru analiza economic
că, decât preţul monetar al unui bun. Din punct de vedere grafic, corespon-
preţul monetar al unui bun. Din punct de vedere grafic, corespondența c
dența costului de oportunitate este curba (frontiera) posibilităţilor de
de oportunitate este curba (frontiera) posibilităţilor de producţie.
producţie. Aceasta este reprezentarea grafică a tuturor combinaţiilor po-
este reprezentarea grafică a tuturor combinaţiilor posibile de produ
sibile de producţie, în condiţiile în care cantitatea de resurse este dată [2].
condiţiile
Considerând, deînexemplu,
care cantitatea de resurse
că într-o economieestesedată [2].
realizează doar
două produse - X şi Y - ansamblul combinaţiilor posibile de producţiedoar două p
Considerând, de exemplu, că într-o economie se realizează
- X şi Y -disponibile
(nivelul resurselor ansamblul –combinaţiilor
muncă, pământ, posibile de -producţie
capital fiind dat)(nivelul res
disponibile
formează curba – muncă, pământ,
posibilităţilor capital trasată
de producţie, - fiind dat) formează
în figura curba posibilită
3.5.1.
producţie, trasată în figura 3.5.1.
X
M
P
N

Y
Figura 3.5.1. Curba sau frontiera
Figura posibilităţilor
3.5.1. Curba de producţie
sau frontiera posibilităţilor [17]. [17].
de producţie

Punctele M şi N situate pe curba posibilităţilor de producţie semn

52 utilizare completă a resurselor disponibile; în M se produce mai mult X
puţin Y decât în N. Punctul S reprezintă alegerea unui combinaţii de pr
 Punctele M şi N situate pe curba posibilităţilor de producţie sem-
nifică o utilizare completă a resurselor disponibile; în M se produce
mai mult X şi mai puţin Y decât în N. Punctul S reprezintă alegerea
unui combinaţii de producţie mai mică decât cea tehnic posibilă şi
care determină o folosire incompletă a resurselor, iar punctul P co-
respunde unui nivel al producţiei imposibil de obţinut. Doar pro-
gresul tehnic este cel care poate determina o creştere a cantităţilor
realizate din toate produsele şi, deci, o deplasare spre dreapta a în-
tregii curbe a posibilităţilor de producţie. O deplasare pe curbă, de
exemplu de la M la N, ilustrează costul de oportunitate, în sensul că,
pentru a realiza mai mult din Y, economia respectivă trebuie să re-
nunţe la a mai produce o anumită cantitate din X.
După cum se vede, un producător poate alege între diferite com-
binaţii posibile de producţie. La baza alegerii făcute de producător
stă principiul avantajului comparativ. Înainte însă, este necesar de
cunoscut principiul avantajului absolut.
Astfel, un agent economic deţine avantajul absolut al produce-
rii unui bun atunci când îl poate realiza utilizând mai puţine resurse
decât alt agent economic. Fie de exemplu doi indivizi (A şi B) care
produc două bunuri (X şi Y). Producţia pe care o poate realiza fiecare
într-o zi este prezentată în felul următor:

X Y
A 6 3
B 4 8

A este mai priceput în a produce X, iar B este mai bun în pro-

ducţia lui Y. Se spune că fiecare deţine avantajul absolut în produsul
pentru care cheltuieşte mai puţine resurse pentru a-l realiza (timp,
în cazul nostru). Cu alte cuvinte, fiecare deţine avantajul absolut în
produsul pentru a cărui obţinere are un cost mai mic şi, drept rezultat,
se va specializa în producerea acelui bun. Deci, A va produce X şi B
va produce Y, după care vor schimba între ei, prin comerţ, anumite
cantităţi din bunurile respective.
Lucrurile se complică însă întrucâtva atunci când unul dintre ei
este mai bun în producerea ambelor bunuri:

53
 X Y
A 6 3
B 4 1

După cum se vede, A deţine avantajul absolut în producerea am-

belor bunuri. Dacă acesta ar fi criteriul în funcţie de care s-ar realiza
specializarea, atunci A ar trebui să producă şi X şi Y, deoarece produ-
ce cu costuri mai mici. În realitate, lucrurile nu stau însă aşa. Ei se vor
specializa în funcţie de mărimea costurilor de oportunitate.
Să analizăm separat fiecare dintre produse. Astfel, pentru a reali-
za o bucată din Y, individul A renunţă la a mai produce 2 bucăţi din X,
în vreme ce individul B renunţă la a produce 4 bucăţi din X. Deci, în
producţia lui Y, persoana A deţine avantajul comparativ (renunţă la
mai puţin). Lucrurile se schimbă dacă analizăm produsul X. Pentru a
produce o bucată din X, individul A renunţă la a produce o jumătate
din Y, în vreme ce B renunţă la a produce doar un sfert din Y. Deci, în
produsul X, persoana B deţine avantajul comparativ. În consecinţă, A
se va specializa în producerea lui Y, iar B în cea a lui X.
În concluzie, atunci când un producător deţine avantajul absolut
în ambele bunuri, specializarea se va realiza în funcţie de avantajul
comparativ, adică în acel produs în care are de suportat un cost de
oportunitate mai mic [17].

54
 4. Factorii de producţie

4.1. Particularităţile factorilor de producţie

Evoluţia societăţii umane a înregistrat importante mutaţii de or-
din cantitativ şi calitativ în conţinutul şi modul de asigurare a resurse-
lor necesare activităţilor economice, precum şi în modul de utilizare
a resurselor disponibile pentru realizarea unei corelaţii optime între
nevoi şi resurse. O parte a resurselor disponibile în societate, atrase şi
utilizate în procesele de producţie devin factori de producţie.
Factorii de producţie cuprind totalitatea elementelor care parti-
cipă la producerea bunurilor economice, reprezentând forma econo-
mică pe care o îmbracă resursele, ca premise ale activităţii economice
de producţie.
În condiţiile economiei de piaţă moderne, factorii de producţie
se află în proprietatea unor agenţi economici care, în mod liber, îşi
asumă responsabilitatea utilizării lor în activităţi ale căror rezultate
sunt cerute de piaţă, cu respectarea reglementărilor în vigoare.
Totuşi, între resurse şi factorii de producţie există anumite deo-
sebiri [18]:
 resursele, prin simpla lor existenţă, au în raport cu procesul
de producţie, caracterul unui potenţial productiv;
 în dimensiunile şi struc tura resurselor găsim în orice mo-
ment anumite elemente care, din diferite motive rămân neu-
tilizate, rămân simplu potenţial;
 resursele se transformă în factori de producţie numai în mă-
sura atragerii utilizării şi consumării acestora, utilizare şi
consumare care depind de o serie de factori: nivelul dezvoltă-
rii economice, potenţialul tehnic şi ştiinţific, diversitatea ne-
voilor, gradul de ancorare al economiei în circuitul economic
mondial, nivelul educaţiei şi culturii etc.

Delimitarea conceptuală între resurse şi factorii de producţie este

necesară, deoarece noţiunea de resurse exprimă, în esenţă, starea de

55
disponibilitate a unor bunuri corporale, pe când factorii de produc-
ţie reprezintă resurse aduse de către agentul producător într-o stare
activă, proprie utilizării lor efective în procesul de producţie.
După origine şi specific factorii de producţie sunt:
1. Factori de producţie primari (originari) - munca şi natura;
2. Factori de producţie derivaţi – capitalul, neofactorii.

Pe măsura dezvoltării activităţii economice are loc multiplicarea

şi diversificarea factorilor de producţie sub incidenţa progresului
tehnic, fapt ce atrage după sine creşterea volumului de bunuri şi ser-
vicii.
Creşterea volumului producţiei se realizează pe două căi şi anu-
me:
• pe seama sporirii cantităţii de factori de producţie utilizaţi
(dezvoltare de tip extensiv);
• pe seama îmbunătăţirii calităţii şi eficienţei factorilor de pro-
ducţie utilizaţi (dezvoltare de tip intensiv).

În cadrul factorilor de producţie, munca reprezintă factorul fun-

damental, decisiv al dezvoltării şi progresului social-economic. Omul
este făuritorul tuturor bunurilor materiale şi spirituale de care dis-
pune societatea.
Munca este o activitate specific umană, fizică şi/sau intelectuală
prin care oamenii își folosesc aptitudinile, cunoştinţele şi experienţa,
ajutându-se, în acest scop, de instrumente corespunzătoare, mobilul ei
fiind asigurarea bunurilor necesare satisfacerii necesitățlor lor imedi-
ate şi de perspectivă [19].
Munca presupune consum de energie fizică şi intelectuală. La
începuturile existenţei umane, agilitatea şi forţa fizică erau predo-
minate în procesul muncii. Mult mai târziu şi în mod deosebit în zi-
lele noastre rolul primordial îl are efortul intelectual, de gândire şi
creativitate. În calitate de factor de producţie, munca prezintă două
caracteristici, şi anume:
a. Este un factor de producţie primar (originar), o însuşire in-
trinsecă a celui ce o execută;

56
 b. Este un factor activ, dinamizator şi determinat al producţiei, al
progresului material, deoarece prin muncă are loc folosirea
celorlalţi factori de producţie, perfecţionarea şi combinarea
lor eficientă.

Relevând importanţa hotărâtoare a factorului muncă, Adam Smith

scria: „Munca anuală a fiecărui popor constituie fondul care îndestu-
lează toate nevoile şi plăcerile vieţii, pe care le consumă anual, şi care
constau întotdeauna sau din produsul imediat al muncii, sau din ceea ce
se cumpără de la alt popor în schimbul acelui produs” [3, pag. 49].
Munca este, prin urmare, factorul principal al avuţiei fiecărui po-
por. Factorul de muncă are o determinare cantitativă şi una calitativă.
a) Determinarea cantitativă a factorului de muncă se referă la
volumul de muncă de un anumit fel, consumat în procesul
de producţie. Acest volum este dat de numărul de lucrători
folosiţi şi de timpul de muncă consumat exprimat în om-ore
sau om-zile. Volumul producţiei este direct proporţional cu
numărul de lucrători antrenaţi în producţie şi cu timpul de
muncă consumat productiv.
b) Determinarea calitativă a factorului de muncă se referă la
specializarea, gradului de calificare, experienţa în producţie
şi productivitatea fiecărui lucrător.

Progresul calitativ al factorului muncă se realizează prin dezvol-

tarea învăţământului, prin asimilarea realizărilor ştiinţei şi informa-
ţiei. Informaţia reprezintă suma cunoştinţelor veridice, pe care le
obţine omul prin cercetarea naturii şi vieţii social-economice, pre-
cum şi prin activitatea cotidiană de producţie. Prin asimilarea infor-
maţiei şi perfecţionarea celorlalţi factori de producţie are loc creşte-
rea productivităţii muncii – factor principal de sporire a bunăstării
materiale a societăţii [3].
Natura reprezintă ansamblul elementelor naturale, care sunt atra-
se şi folosite pentru producerea bunurilor materiale şi serviciilor. Na-
tura, care constituie cadrul de formare şi de existenţă a omului, este
factor de producţie originar şi ea se prezintă sub mai multe forme [7]:

57
 1. Pământul – este spaţiul în care se desfăşoară activitatea eco-
nomică şi cuprinde:
 în sens restrâns: solul, subsolul, aerul, apa, fauna, flora etc.,
 în sens larg: solul – fondul funciar.
2. Relieful şi apele.
3. Clima.

Pământul ca factor natural de producţie are caracter limitat şi

este regenerabil şi prezintă câteva trăsături specifice şi anume:
a) Este un element natural preexistent, neprodus de om care
asigură:
 locul pe care trăieşte societatea umană;
 sediul şi spaţiul de desfăşurare a proceselor de producţie
şi activităţii economice în general;
 furnizor de resurse naturale (minerale şi energetice).
b) Este un element durabil şi regenerabil.
c) Este limitat ca extindere, dar dispune de o mare capacitate de
regenerare şi de creştere a fertilităţii ca rezultat al interven-
ţie omului.
d) Este principalul mijloc de producţie în agricultură, constitu-
ind sursa principală de producere a alimentelor şi de materii
prime de origine agrosilvică pentru industria alimentară şi
unele ramuri ale industriei uşoare.

Capitalul este format din totalitatea bunurilor rezultate din pro-

cesele de producţie anterioare, care sunt folosite pentru crearea altor
bunuri materiale şi servicii destinate vânzării în scopul obţinerii de
profit. Termenul de capital desemnează în sens larg – avuţia indivi-
dului sau a societăţii şi în sens restrâns– totalitatea bunurilor cu care
se produc alte bunuri destinate vânzării-cumpărării şi nu satisface-
rea nevoilor proprii [3].
Capitalul este un factor de producţie derivat, deoarece:
 este rezultatul unor procese de producţie anterioare;
 constă din bunuri intermediare numite mijloace de producţie.

După natura sa capitalul se împarte în două categorii [3]:

58
 1. capitalul real (tehnic) – este capitalul concretizat în mij-
loace de producţie (clădiri, fabrici, utilaje, instalaţii, materii
prime etc.);
2. capital nominal – reprezintă un titlu de proprietate asupra
unor valori reale ce conferă dreptul de a însuşi venitul adus
de acestea.

Capitalul tehnic se află în permanentă mişcare în timpul producţi-

ei, el fiind cel care se transferă în substanţa bunului final, dar şi cel care
intervine pentru a face posibilă această transferare. De aceea capitalul
tehnic trebuie analizat pe cele două componente ale sale [3]:
a. Capitalul fix este acea parte a capitalului tehnic, care par-
ticipă la mai multe cicluri economice, se consumă treptat şi
se înlocuieşte periodic, după mai mulţi ani de utilizare. Capi-
talul fix este alcătuit din: clădiri, construcţii, maşini, utilaje,
instalaţii, echipamente de producţie etc. Pe parcursul utiliză-
rii, elementele capitalului fix se uzează, adică se depreciază
caracteristicile lor tehnice, economice şi funcţionale. Uzura
capitalului fix este de două feluri şi anume:
 Uzura fizică constă în pierderea treptată a capacităţii de
funcţionare a elementelor capitalului fix datorită folosirii în-
delungate în producţie, precum şi acţiunii distructive a agen-
ţilor naturali. Participând la mai multe cicluri de producţie,
capitalul fix suferă de fiecare dată un anumit grad de uzură.
Procesul obiectiv al uzurii îl determină pe cel al amortizării.
Amortizarea este expresia bănească a acelei părţi din valoa-
rea capitalului fix, care se include în costul producţiei fa-
bricate. Ca urmare a uzurii, se constituie fondul de amor-
tizare, destinat înlocuirii capitalului fix uzat şi efectuării
reparaţiilor capitale.
 Uzura morală apare sub incidenţa progresului tehnic şi
constă în deprecierea elementelor capitalului fix, datorită
apariţiei unor maşini şi utilaje noi, cu performanţe teh-
nice şi economice superioare, care le înlocuiesc pe cele
vechi, depreciate moral, cu toate că fizic acestea nu au
fost complet uzate.

59
 b. Capitalul circulant reprezintă acea parte a capitalului teh-
nic, care participă la un singur ciclu de producţie. Capitalul
circulant este format din: materii prime, materiale, combus-
tibil, energie, semifabricate etc.

Neofactorii de producţie. În decursul timpului, factorii de pro-

ducţie au cunoscut o evoluţie continuă, cu efecte pozitive asupra
dezvoltării economice şi a eficienţei sale.
Progresul factorilor de producţie – legitate generală a dezvoltării
societăţii – este un şir neîntrerupt de modificări cantitative şi calita-
tive şi de profunde mutaţii structurale asupra factorilor de produc-
ţie. Progresul factorilor de producţie vizează două aspecte majore
interdependente şi anume: unul cantitativ şi altul calitativ.
1. Aspectul cantitativ se referă la creşterea diversităţii şi/sau
volumului de factori de producţie utilizat;
2. Aspectul calitativ are în vedere utilizarea unor noi factori: şti-
inţă, tehnologii noi, informaţii ş.a.

În condiţiile caracterului limitat al resurselor şi al factorilor de

producţie, creşterea raţionalităţii şi eficienţei are ca rezultat dimi-
nuarea consumului de factori de producţie pe unitatea de produs şi,
implicit, sporirea volumului producţiei cu acelaşi volum de factori de
producţie [3].
Între cei mai importanţi neofactori, care modifică substanţial
conţinutul, locul şi rolul factorilor de producţie, distingem [7]:
 Progresul tehnic – desemnează ansamblul realizărilor cu-
noaşterii omului prin care activitatea economică, în întregul
său, devine mai eficientă. El este dependent de situaţia eco-
nomică şi de concurenţa existentă pe piaţă între agenţii eco-
nomici.
 Tehnologiile – reprezintă procedeele de combinare şi trans-
formare a factorilor de producţie în rezultate ale producţiei,
prin aplicarea unor reguli riguros definite.
 Informaţiile – factorul principal al activităţii economice şi al
procesului de producţie, ce serveşte la reglarea procesului de
producţie şi la luarea deciziilor în cadrul acestora.

60
  Abilitatea întreprinzătorului – prin întreprinzător se în-
ţelege acel tip de subiect al activităţii economice care, fie că
iniţiază o nouă afacere, fie că, în cadrul unei afaceri în desfă-
șurare, iniţiază un proces de schimbare radicală.

4.2. Combinarea şi substituirea

factorilor de producţie
Combinarea factorilor de producţie reprezintă acea metodă de
unire a factorilor de producţie în vederea obţinerii de noi bunuri şi
servicii.
Combinarea se poate realiza pe două laturi:
a) tehnică – combinare specifică fiecărui proces de producţie,
obţinerea unui bun economic presupunând unirea resurse-
lor de muncă ce au o anumită structură şi calificare cu maşini,
instalaţii, materii prime şi materiale specifice domeniului, re-
spectiv bunului;
b) economică – unirea tehnică a factorilor are substrat econo-
mic, concretizat într-un cost de producţie minim şi într-un
profit maxim.

Combinarea factorilor de producţie se realizează în funcţie de

mai mulţi factori [3]:
1. Natura activităţii desfăşurate exprimă domeniile în care
agenţii economici utilizează factorii de producţie pentru a
produce bunuri şi servicii de un anumit fel. Natura activităţii
are la bază diviziunea muncii, care separă agenţii economici
pe activităţi independente: agricultură, industrie, construcţii,
comerţ etc. Factorii de producţie folosiţi depind de specificul
fiecărei activităţi.
2. Cererea finală de bunuri şi servicii a consumatorilor. Dacă
cererea de bunuri şi servicii este mare, agenţii economici vor
mări cantitatea de bunuri şi servicii produse, dar şi cantita-
tea de factori de producţie combinaţi şi utilizaţi. În condiţiile

61
 scăderii cererii de bunuri şi servicii, combinarea trebuie să
asigure obţinerea bunurilor cu consumuri minime de factori
de producţie. În condiţiile caracterului restrictiv al resurse-
lor, agenţii economici trebuie să realizeze maximizarea pro-
ducţiei, cu minimizarea costurilor.
3. Condiţii tehnice şi tehnologice. Gradul de încorporare al
realizărilor tehnice şi tehnologice îşi pune amprenta asupra
combinării eficiente a factorilor de producţie.
4. Abilitatea întreprinzătorului este un factor hotărâtor pen-
tru eficientizarea combinării factorilor de producţie. Abilita-
tea întreprinzătorului se concretizează într-o serie de calităţi
ale personalităţii sale: inteligenţă, pricepere, bun strateg, de-
cident, administrator, comerciant, negociator, activ în lupta
cu concurenţa etc.
5. Aplicarea ultimelor realizări ale managementului şi mar-
ketingului presupune perfecţionarea continuă a metodelor
de organizare şi conducere a activităţii economice precum şi
a metodelor de studiere, a cererii pieţei în vederea satisface-
rii complexe a nevoilor consumatorului.

În condiţiile caracterului limitat al factorilor de producţie şi al

creşterii continue a nevoilor, capătă o deosebită importanţă substi-
tuirea factorilor de producţie. Substituirea factorilor de producţie
reprezintă înlocuirea unei cantităţi date dintr-un factor de producţie
cu o cantitate dată din alt factor de producţie, în condiţiile menţinerii
aceluiaşi nivel de producţie. De exemplu, sub influenţa progresului
tehnic, are loc substituirea unei părţi din forţa de muncă prin capital
fix, obţinând un spor al producţiei cu un consum mai redus de forţă
de muncă.
Combinarea şi substituirea eficientă a factorilor de producţie se
bazează pe mai multe premize şi condiţii:
a) Divizibilitatea - calitatea factorilor de fracţionare/împărţire a
unui factor de producţie în unităţi (doze) mai mici şi omoge-
ne, fără a i se afecta calitatea;
b) Adaptabilitatea - capacitatea de asociere a unei unităţi prin-
tr-un factor, cu părţi din alţi factori;

62
 c) Complementaritatea - reprezintă procesul de interdependenţă
prin care se determină raporturile cantitative, structurale şi
calitative ale factorilor de producţie în producerea unui bun.

În adoptarea deciziilor privind combinarea factorilor de produc-

ţie, orientarea producţiei şi alocarea resurselor, întreprinderile se
confruntă cu două genuri de limite:
 constrângeri sau limite interne, de ordin tehnologic;
 limite externe, care ţin în deosebi de piaţă (preţurile factori-
lor) şi de mediul economico-social în care acţionează.

În funcţie de factorii tehnologici, randamentele întreprinderii

cunosc o evoluţie diferită, exprimată în teoria economică prin legea
randamentelor neproporţionale, potrivit căreia evoluţia volumu-
lui producţiei ce se obţine urmează regula: la creşterea progresivă a
cantităţii dintr-un factor folosit, celălalt (sau ceilalţi) factor/i rămâ-
nând constant/ți, producţia totală sporeşte mai întâi într-o proporţie
mai mare decât factorul variabil, iar apoi mai încet decât acesta. Ca
urmare, factorul respectiv are mai întâi randamente crescânde, iar
apoi descrescânde. Apariţia randamentelor descrescânde se explică
prin faptul că dincolo de un anumit nivel, considerat optim, creşterea
factorului dorit nu mai are randamente crescânde, dacă nu se îmbu-
nătăţeşte şi calitatea celorlalţi factori de producţie [3].

4.3. Eficienţa utilizării factorilor de producţie

Creşterea economică se realizează sub acţiunea unor factori de
natură cantitativă şi calitativă. În prima categorie avem în vedere
dimensiunea factorilor de producţie, respectiv volumul resurselor
naturale, ale capitalului şi potenţialului uman atrase în activitatea
economică, iar în cel de-al doilea caz, avem în vedere eficienţa folosi-
rii acestora în producţie.
Eficienţa economică este conceptul general teoretic prin care se
exprimă calitatea activităţii economice de a utiliza în mod raţional fac-
torii de producţie în procesul de producţie şi comercializare a bunurilor

63
economice. Esenţa eficienţei economice constă în obţinerea de efec-
te utile (rezultate) maxime la un anumit nivel de consum de resurse
(efort) sau aceleaşi rezultate la un anumit nivel minim de efort.
Efectul se exprimă, de obicei, cu ajutorul indicatorilor de rezul-
tate, la nivelul agenţilor economici: producţia brută, cifra de afaceri,
valoarea adăugată brută sau netă, profitul etc. La nivelul instituțiilor
medicale, efectele se concretizează prin: număr de consultații, nu-
măr de intervenții chirurgicale, număr de internări ș.a.
În ceea ce priveşte efortul, în primul rând, subliniem că el se
structurează pe principalii factori de producţie: muncă, capital, na-
tură, putându-se determina eficienţa folosirii fiecărui factor de pro-
ducţie în parte. Trebuie să avem în vedere şi faptul că elementele
care exprimă efortul acţionează în timp şi spaţiu şi se prezintă ca
mărimi de stoc şi mărimi de flux:
• Mărimile de stoc exprimă eforturile iniţiale, respectiv resur-
sele ocupate: numărul salariaţilor, fondul de timp de muncă
maxim disponibil, mijloacele fixe, mijloacele circulante.
• Mărimile de flux exprimă eforturile curente, care evidenţiază
consumul curent al resurselor ocupate, respectiv: fondul de
salarizare sau timp de muncă efectiv (pentru forţa de mun-
că), amortizările (pentru mijloacele fixe), consumurile de
materiale (pentru mijloacele circulante) etc. [3].

Există două tipuri de eficiență:

 tehnică prin care se dorește producerea unor rezultate aș-
teptate folosind cât mai puține resurse;
 alocativă în care resursele sunt folosite în modul cel mai bun
cu putință, încât să rezulte un maxim de rezultate.

Principalii indicatori utilizaţi pentru a caracteriza eficienţa eco-

nomică sunt [20]:
a) Randamentul factorilor de producţie, care se calculează pe
baza raportului:
Q
Rf = , unde:
CF

64
 Q – valoarea producţiei (venitul încasat);
CF – consumul de factori.

Acest raport exprimă valoarea producţiei obţinută la o unitate

de factori de producţie utilizaţi. În cadrul acestei variante de calcul,
sporirea eficienţei presupune maximizarea acestui raport şi, este po-
sibil, în economie, când cererea este în expansiune sau piaţa este atât
de mare încât agentul economic poate mări oferta.

b) Consumul specific de factori de producţie, se calculează pe

baza raportului:
CF
Csf =
Q
Acest raport exprimă eforturile (consumul de factori) ce revin la
o unitate de producţie sau venit. În cadrul acestei variante de calcul,
sporirea eficienţei economice presupune minimizarea acestui raport
şi este posibil în economie atunci când cererea pe piaţă, pentru pro-
dusul respectiv, nu mai creşte, sau în situaţia când oferta de factori
de producţie este foarte limitată.

c) Randamentul capitalului calculat sub forma coeficientului

capitalului, care exprimă necesarul de capital pentru obţinerea unei
unităţi de efect. Coeficientul capitalului se poate determina sub două
forme. Prima formă este coeficientul mediu al capitalului, după for-
mula:
K
Km = , unde:
Q
K – volumul capitalului utilizat;
Q – volumul rezultatelor obţinute.

A doua formă, coeficientul marginal al capitalului, reprezintă un

raport între creşterea capitalului (∆K) şi creşterea rezultatelor (∆Q),
conform formulei:

65
 ∆K
Kmg=
∆Q
d) Profitabilitatea (rentabilitatea) producţiei sau a agentului
economic. Profitabilitatea exprimă capacitatea întreprinderii de a
aduce profit şi se exprimă prin intermediul ratei profitului calculată
în procente, după formula:
Pr
Rpr = ×100, unde:
C
Rpr – rata profitului;
Pr – mărimea (masa) profitului;
C – capitalul utilizat.
Rata profitului se mai poate calcula şi după relaţia:
Pr
Rpr = ×100, unde:
CA
CA – cifra de afaceri;

e) Productivitatea factorilor de producţie, care se determină

prin raportul dintre rezultatele obţinute şi eforturile depuse. Indica-
torii productivităţii factorilor de producţie se exprimă prin:
 productivitatea muncii (medie şi marginală);
 productivitatea capitalului (medie şi marginală);
 productivitatea pământului (medie şi marginală);
 productivitatea globală (medie şi marginală).

Munca reprezintă factorul cel mai important al oricărei activităţi

economice şi sociale, iar productivitatea ei constituie una din forme-
le de bază ale eficienţei.
Productivitatea muncii se defineşte ca fiind eficienţa cu care
este cheltuită o anumită cantitate de muncă. Ea poate fi interpretată
în două feluri:
o ca forţă productivă a muncii, respectiv sub forma capacităţii
(posibilităţii) forţei de muncă de a crea, într-o perioadă de
timp, un anumit volum de bunuri sau servicii;

66
 o ca randament al factorului de producţie-muncă (randament
al factorului uman).

Această formă de interpretare a productivităţii muncii se expli-

că prin faptul că pentru a crea bunuri economice, forţa de muncă
trebuie să dispună de o anumită înzestrare tehnică. Această înzes-
trare tehnică a muncii este creaţia muncii anterioare (trecute) care,
la origine, este tot muncă omenească. Între factorii materiali şi
umani ai producţiei trebuie să existe o compatibilitate şi o corela-
ţie în privinţa volumului, structurii şi calităţii acestora. Din această
interdependenţă, forţa de muncă dobândeşte capacitatea de a crea
un volum mai mare sau mai mic de bunuri economice, dobândeşte
randament.
Produsul muncii şi efectul muncii pot să se suprapună, dar sunt
situaţii în care efectul muncii este mult mai cuprinzător în raport
cu produsul muncii. De regulă, la nivel microeconomic cele două
noţiuni coincid, dar cu cât se înaintează spre mezo- şi macroeco-
nomie, sfera efectelor muncii devansează sfera produselor mun-
cii. Apar, astfel, pe lângă produsele muncii (care sunt măsurabile),
efecte de ordin social, cultural, politic etc. În determinarea produc-
tivităţii muncii se iau în considerare numai acele efecte, care se pot
măsura. Noţiunea de eficienţă a muncii cuprinde şi efecte de ordin
social, cultural, politic, etc., care sunt greu cuantificabile. Efectele
muncii trebuie să fie utile, din punct de vedere social, iar implicaţi-
ile activităţii desfăşurate şi ale folosirii rezultatelor acesteia să nu
deterioreze mediul înconjurător.
Compatibilitatea dintre efectele economice utile şi cele sociale,
culturale şi ecologice pozitive, devine condiţia fundamentală dintre
creşterea productivităţii muncii şi creşterea eficienţei muncii. Munca
cheltuită are un caracter individual şi social, ceea ce face ca şi produc-
tivitatea muncii să aibă acelaşi caracter. Productivitatea muncii indi-
viduale reprezintă randamentul cu care este utilizat factorul uman la
nivelul fiecărui agent economic, în funcţie de condiţiile specifice de
înzestrare tehnică, organizare, calificare şi intensitate a muncii (gra-
dul de concentrare a muncii, respectiv consumul de energie fizică şi
intelectuală într-o unitate de timp).

67
 Productivitatea muncii individuale (W) se măsoară fie prin
cantitatea de produse sau servicii obţinute în unitatea de timp, fie
prin timpul consumat pentru obţinerea unei unităţi de produs sau
serviciu, folosind relaţiile:
Q L
W= ;W= , în care:
L Q
Q – cantitatea de produse sau servicii obţinute;
L – timpul cheltuit pentru obţinerea lui Q.

Exprimarea producţiei (Q) se face în unităţi naturale, natu-

ral-convenţionale şi valorice, iar cheltuiala de muncă se exprimă în
unităţi de timp sau număr de salariaţi.
Productivitatea medie a muncii (WLm) sau eficacitatea cu care
este cheltuită o anumită cantitate de muncă se măsoară fie prin
cantitatea de produse obţinute (ΣQ) într-o unitate de timp, fie prin
cheltuiala de muncă (ΣL) pe unitate de produs. Cantitatea de mun-
că utilizată (ΣL) se exprimă, după caz, prin număr de salariaţi sau
ore-muncă. Deci:
∑Q ∑L
WLm = sau WLm =
∑L ∑Q

Productivitatea marginală a muncii (WLmg) exprimă eficienţa

ultimei unităţi de muncă implicată în activitatea economică şi se de-
termină ca raport între variaţia absolută a producţiei (ΔQ) şi variaţia
absolută a cantităţii de muncă (ΔL), după relaţia:
∆Q
WLmg =
∆L
Productivitatea medie a capitalului (WKm) exprimă randamen-
tul mediu al capitalului utilizat şi se calculează ca raport între rezul-
tatele obţinute într-o perioadă de timp (ΣQ) şi capitalul tehnic utili-
zat (ΣK), după relaţia:
∑Q
WKm =
∑K

68
 Productivitatea marginală a capitalului (WKmg) exprimă eficien-
ţa ultimei unităţi din capitalul tehnic atras şi utilizat în activitatea eco-
nomică şi se determină ca raport între variaţia absolută a producţiei
(ΔQ) şi variaţia absolută a capitalului tehnic utilizat (ΔK), după relaţia:
∆Q
WKmg =
∆K
Productivitatea medie a naturii (pământului) (WPm) exprimă
eficienţa medie a factorului de producţie natural utilizat în activi-
tatea economică şi se calculează ca raport între efectul util obţinut
(ΣQ) şi suprafaţa de teren (ΣP) utilizată pentru obţinerea efectului
util (producţiei), după relaţia:
∑Q
WPm =
∑P

Productivitatea marginală a naturii (pământului) (WPmg) ex-

primă randamentul ultimei unităţi de teren (m2, ha etc.) atras în ac-
tivitatea economică şi se determină ca raport între variaţia absolută
a producţiei (ΔQ), exprimată fizic sau valoric, şi variaţia absolută a
suprafeţei de teren (ΔP), după relaţia:
∆Q
WPmg =
∆P
Productivitatea globală medie a factorilor de producţie (WGm)
se calculează în expresie valorică, ca raport între efectul util obţinut
datorită acţiunii tuturor factorilor de producţie, după relaţia:
Q
WGm = +K+P
L
Productivitatea globală marginală (WGmg) exprimă eficienţa ul-
timei unităţi din toţi factorii de producţie utilizaţi în producţie şi se
determină ca raport între variaţia absolută a rezultatelor (ΔQ) şi vari-
aţia absolută agregată a tuturor factorilor (ΔL+ΔQ+ΔP), după relaţia:
∆Q
WGmg = +ΔQ+ΔP
∆L

69
 Bibliografie:
1. Lazăr D.T., Zai P. Economie politică. Cluj-Napoca, 2014. Disponibil
la   http://fspac.ubbcluj.ro/moodle/pluginfile.php/7357/cour-
se/overviewfiles/Economie%20politica.pdf?forcedownload=1.
2. Moldovanu D. Curs de teorie economică. Chişinău: ed. ARC,
2006.
3. Creţoiu Gh. Economie politică. Bucureşti: ed. Universităţii Titu
Maiorescu, 2007.
4. A se vedea https://ro.wikipedia.org/wiki/Marxism;
5. Управление и экономика здравоохранения: учебное пособие
для вузов. Под ред. Вялковой А.И. 3-е издание, 2009. Dispo-
nibil la http://vmede.org/sait/?page=1&id=Obshesyvennoe_3d_
upr_valkov_2009&menu=Obshesyvennoe_3d_upr_valkov_2009
6. A se vedea http://documents.tips/documents/elemente-de-eco-
nomie-sanitara.html;
7. Stanciu M. Economie politică şi politici economice. Suport de
curs. Universitatea din Craiova. Disponibil la http://www.svedu.
ro/curs/ecpolitica_apl_ms.pdf 
8. A se vedea http://www.stiucum.com/economie/microecono-
mie-si-macroeconomie/Circuitul-si-fluxurile-activit22368.php;
9. A se vedea http://www.scrigroup.com/files/resurse-uma-
ne/603_poze/image002.gif;
10. Promovarea sănătății și educație pentru sănătate. Școala Națio-
nală de Sănătate Publică și Management. București: ed. Public H
Press, 2006, pag. 23-25;
11. Murgea M.N. Modalităţi de finanţare a sistemelor de sănătate.
Disponibil la: http://advocacy.ro/sites/advocacy.ro/files/files/
pagina-audiere/alte_documente/2013-04/01._28._modalitati_
de_finantare_a_sistemelor_de_sanatate.pdf;
12. A se vedea http://www.hrhobs.ms.md/ro/politicile-who-hrh;
13. A se vedea http://www.ccrm.md/libview.php?l=ro&id-
c=2&id=5319&t=/Biroul-de-presa/Noutati-si-comunicate/Ma-
nagementul-resurselor-umane-in-domeniul-sanatatii;

70
14. Strategia de dezvoltare a resurselor umane din sănătate pe anii
2016-2025 . Disponibil la http://www.particip.gov.md/public/
documente/140/ro_2339_SDRUSProiectFinal.pdf
15. Resursele ocrotirii sănătății. Anuarul statistic al sistemului de să-
nătate din Moldova, anul 2014. Centrul Național de Management
în Sănătate. Disponibil la http://www.cnms.md/
16. A se vedea www.rasfoiesc.com/business/management/SISTE-
MUL-SANITAR-SI-RESURSELE-29.php
17. A se vedea http://andrei.clubcisco.ro/cursuri/3eg/1_introduce-
re_in_teoria_economica.doc.
18. Pârvu Gh., Gruescu R. Microeconomie. Craiova: Ed. Sitech, 2005.
19. Nita D. Economie politica. Bucureşti: Editura Economica, 1997,
pag. 103.
20. Bărbulescu Tudorache A.C., Bărbulescu Tudorache M. Utilizarea
eficientă a factorilor de producţie. Revista Română de Statistică.
Trim. I, 2013: 285-289.

71
 II. ASPECTE MICROECONOMICE ALE SĂNĂTĂȚII

5. Comportamentul consumatorului

5.1. Noţiuni generale despre consum.

Factorii determinanți
ai comportamentului de consum
Consumul reprezintă actul final al activităţii economice care con-
stă în folosirea bunurilor economice, de către populaţie şi stat, în sco-
pul satisfacerii nevoilor personale şi sociale. Consumul final de bunuri
şi servicii este destinat satisfacerii nevoilor personale sau sociale şi
el poate fi [1]:
• Consum public sau consumul guvernamental de bunuri
şi servicii, include cheltuielile administraţiei de stat pentru
achiziţionarea de bunuri şi servicii cu destinaţie socială. Gu-
vernul oferă bunuri şi servicii pe care sistemul economiei de
piaţă nu le poate asigura, pentru a fi sigur că asemenea chel-
tuieli de consum se fac efectiv deoarece firmele private nu
sunt dispuse să le suporte din următoarele cauze:
 unele bunuri şi servicii sunt costisitoare, iar profiturile
obţinute sunt incerte (iluminatul public, sistemul naţi-
onal de drumuri, poduri, aeroporturi, căi ferate etc.);
 profiturile anticipate nu justifică investiţiile particu-
lare (întreţinerea rezervaţiilor naturale, a muzeelor,
amenajarea parcurilor etc.);
 externalităţile sunt efecte ale activităţii economice
care ies în afara pieţei, deoarece costurile şi beneficiile
acestora au caracter extern (poluare, eliminarea pro-
duselor toxice, reciclarea deşeurilor etc.);
 programele de asistenţă socială a unor categorii defa-
vorizate (orfani, şomeri, bătrâni) sunt costisitoare şi
nu există profit.

72
 • Consumul privat (individual) reprezintă totalitatea cheltu-
ielilor făcute de o persoană sau un menaj pentru achiziţio-
narea de bunuri şi servicii destinate satisfacerii nevoilor de
viaţă.

Ca fiinţă raţională şi afectivă, fiecare consumator decide, în mod

liber, asupra mărimii consumul său şi a structurii acestuia, astfel în-
cât consumatorul este confruntat, permanent cu problema alegerii.
Principiul care stă la baza acestor alegeri este cel al maximizării sa-
tisfacţiei, utilităţii de consum prin minimizarea eforturilor, respectiv,
prin sacrificarea venitului limitat de care dispune pentru a obţine
cea mai mare satisfacţie posibilă.
Factorii determinanţi ai comportamentului de consum pot fi cla-
sificaţi după diverse criterii. Criteriul cel mai utilizat este cel econo-
mic. Aşadar, o primă clasificare a determinanţilor comportamentului
de consum este cea care îi împarte pe aceştia în [2]:
 Determinanţi economici ai consumului - printre factorii re-
levanţi din categoria determinanţilor economici ai compor-
tamentului de consum sunt:
 venitul personal al consumatorului,
 veniturile totale realizate de către membrii unei gos-
podării,
 salariul minim şi cel mediu realizat la nivelul econo-
miei naţionale,
 facilităţile existente pentru autoconsum,
 volumul şi structura ofertei de bunuri şi servicii,
 preţul produselor şi serviciilor.
Astfel, între determinanţii economici ai consumului se
regăsesc atât caracteristici ale situaţiei particulare a con-
sumatorului, cât şi ale contextului economico-social în care
acesta funcţionează. În acelaşi timp, aceşti determinanţi ai
consumului reprezintă atribute ale cererii, la nivel individual
şi agregat, dar şi ale ofertei agregate de bunuri şi servicii.
 Determinanţi neeconomici ai consumului - factorii noneco-
nomici ce funcţionează ca determinanţi ai comportamentului
de consum sunt:

73
  determinanţii psihologici,
 determinanţii sociali,
 determinanţii demografici,
 determinanţii culturali,
 determinanţii conjuncturali, ce derivă din cadrul spe-
cific istorico-geografic în care are loc actul de consum.

Gradul de apreciere a importanţei relative, ca factor explicativ al

acestor determinanţi ai consumului, a reprezentat una dintre premisele
ce au structurat construcţia diverselor modele teoretice de consum.
O primă categorie de modele de consum este cea care privilegia-
ză factorii psihologici. Iată câteva dintre cele mai importante modele
de consum, construite dintr-o astfel de perspectivă [2]:
 Modelul Pavlov, denumit şi al învăţării, postulează o modelare
a comportamentului de consum sub impactul experienţelor
de consum, în sensul generării unor impulsuri îndreptate în
sensul repetării experienţelor ce au generat satisfacţie şi al
altor impulsuri, ce determină reacţia eliminării din compor-
tamentul de consum a celor care au generat insatisfacţie con-
sumatorului. Repetarea experienţelor pozitive duce la con-
solidarea anumitor convingeri ce vor sta la baza alegerilor
viitoare ale tipului de consum respectiv.
 Modelul Festinger privilegiază, de asemenea, determinanţii
psihologici ai comportamentului de consum, în cadrul mai
larg al teoriilor lui Leon Festinger, privind echilibrul psiholo-
gic şi disonanţa cognitivă. Conform acestor teorii, orice acţiu-
ne a oamenilor, implicit orice act de consum, suferă un proces
de autoevaluare ulterioară producerii ei, în urma căreia, dacă
evaluarea este pozitivă, se menţine starea de echilibru, dacă
este negativă, se creează disonanţa cognitivă. Comportamen-
tul de consum va fi, în consecinţă, orientat spre menţinerea
sau reinstalarea unei stări de echilibru.
 Modelul Freud schimbă sursa determinanţilor comportamen-
tului la nivel inconştient, motivaţia reală a comportamentu-
lui de consum, în general iraţională, fiind diferită de cea apa-
rentă şi raţională.

74
 O altă categorie de modele de consum este cea care privilegiază
factorii socio-culturali ca determinanţi principali ai comportamen-
tului de consum. În această categorie pot fi încadrate multe modele
teoretice de consum, între care cele mai cunoscute sunt [2]:
 Modelul Veblen, ce derivă din teoria consumului ostentativ,
dezvoltată de Thorstein Veblen. Această abordare aduce în
prim-plan prestigiul social ca necesitate esenţială, ce devine
miză a acţiunii consumatorului şi, deci, un factor esenţial de
influenţă a comportamentului acestuia.
 Modelul Bourdieu, care are la bază teoriile privind poziţiona-
rea în spaţiul social a deţinătorilor diverselor tipuri de capi-
tal în funcţie de nivelul acestor resurse, precum şi practicile
de consum pe care le generează plasarea pe fiecare dintre
aceste „poziţii”. Astfel, comportamentul de consum are o tri-
plă determinare: economică, socială şi culturală.
 Modelul Marshall postulează explicit faptul că raţionalitatea
economică este cea care guvernează şi determină compor-
tamentul de consum. Acţiunea conştientă a consumatorului
este orientată spre maximizarea satisfacţiei sale, prin utiliza-
rea eficientă a resurselor relative la situaţia concretă, la con-
textul în care acesta acţionează.

5.2. Utilitatea economică.

Legea utilității marginale descrescânde
Capacitatea unui bun de a satisface o anumită nevoie reprezintă
utilitatea în sens general, baza utilităţii fiind dată de proprietăţile
caracteristice ale bunului respectiv.
Utilitatea economică poate fi definită ca fiind capacitatea reală
sau presupusă a unui bun de a satisface o anumită necesitate umană sau
de a crea condiţiile favorabile şi necesare acestui tip de satisfacţie [1].
Pentru ca unui bun să i se confere utilitate economică, trebuie
îndeplinite anumite condiţii, și anume [1]:
 consumatorul nu trebuie să deţină bunul respectiv, să şi-l do-
rească şi să fie dispus să facă sacrificii pentru a-l cumpăra;

75
  consumatorul trebuie să raporteze proprietăţile bunului re-
spectiv la nevoile pe care le are la un moment dat;
 consumatorul trebuie să fie convins că prin însuşirile sale,
bunul pe care şi-l doreşte îi poate satisface o anumită nevoie,
reală sau iluzorie, conformă normelor morale, sistemului de
nevoi, tradiţiilor şi obiceiurilor sau în dezacord cu acestea;
 consumatorul trebuie să fie capabil să utilizeze bunul respec-
tiv, având cunoştinţele și aptitudinile necesare.

Utilitatea economică se prezintă sub trei forme [1]:

a) utilitate individuală (unitară) – reprezintă satisfac-
ţia pe care o produce fiecare cantitate consumată dintr-un
bun economic;
b) utilitate marginală – reprezintă utilitatea adiţională,
adică satisfacţia pe care o aduce fiecare nouă unitate consu-
mată dintr-un bun economic;
c) utilitatea totală – reprezintă satisfacţia resimţită
prin consumarea tuturor cantităţilor unei mulţimi de bunuri
omogene;

Utilitatea marginală și utilitatea totală exprimă în esenţă, la scară

diferită, gradul de satisfacere a trebuinţelor individului. Utilitatea to-
tală este dată de suma utilităţilor marginale. Ea este cu atât mai mare
cu cât cantitatea din bunul sau serviciul respectiv este mai mare și, ca
atare, și numărul necesităților care pot fi satisfăcute este mai mare,
în timp ce utilitatea marginală este descrescătoare. Utilitatea margi-
nală a ultimelor unităţi fiind cu atât mai mică, cu cât cantitatea din
bunul respectiv este mai mare și nevoia care urmează a fi satisfăcută
mai puţin stringentă.
Utilitatea marginală sau utilitatea ultimei unităţi consumate din-
tr-un bun sau serviciu omogen, este o mărime dependentă de ele-
mente subiective (dintre care, aprecierea fiecărui consumator pri-
vind ierarhizarea importanţei sau intensitatea diferitelor trebuinţe),
dar și de elemente obiective cum ar fi raritatea sau abundenţa bunu-
lui respectiv. Astfel, cu cât un bun sau serviciu se găsește într-o canti-
tate mai mare, cu atât numărul nevoilor ce pot fi satisfăcute este mai

76
mare, dar și gradul de utilitate al fiecăreia din unităţile consumate
suplimentar este mai mică. Cu alte cuvinte, cu cât un bun se găsește
într-o cantitate mai mare, cu atât el va putea să satisfacă nevoi din ce
în ce mai puţin importante, iar utilitatea lui marginală va descrește.
Aceasta constituie Legea utilităţii marginale descrescânde, nu-
mită și prima lege a lui Gossen, care postulează descreșterea in-
tensităţii unei nevoi pe măsura satisfacerii ei, având drept urmare
tendinţa de scădere a utilităţii unităților succesive dintr-o cantitate
determinată a unui bun limitat, pe măsura satisfacerii trebuinţei sau
dorinţei respective.
Consumatorul raţional, își va maximiza satisfacţia în situaţia în
care fiecare unitate monetară consumată îi va aduce aceeași satis-
facţie, cu alte cuvinte, când utilitatea marginală a fiecăruia dintre
bunurile sau serviciile consumate raportată la preţul bunului sau a
serviciului respectiv va fi aceeași.
Condiţia fundamentală de maximizare a satisfacţiei sau utilităţii
este următoarea: un consumator care are la dispoziţie un venit fix pe
care urmează să-l consume cumpărând bunuri și servicii la preţurile
date ale pieţei, va atinge maximum de satisfacţie atunci când utilita-
tea marginală a fiecărei ultime unităţi monetare (a unităţii monetare
marginale) cheltuită pentru fiecare bun sau serviciu va fi aceeași [3].

5.3. Consumatorul de servicii de sănătate

Când vorbim de consumatori din domeniul sănătății, avem în ve-
dere atât indivizii, cât și organizațiile și personalul ce activează în
acest sector. În funcție de nevoile care se întâlnesc la nivelul acestei
piețe, există patru categorii de consumatori:
 pacienți cu probleme grave, care necesită personal și echipa-
mente specializate;
 persoane care vin la controale de rutină;
 persoane care au nevoie de servicii facultative;
 persoane care nu apelează la servicii medicale și care de cele
mai multe ori se tratează singure.

77
 Pornind de la această clasificare, Richard K. Thomas a identificat
mai multe tipuri de cumpărători și utilizatori de servicii de sănătate:
 consumatorul potențial reprezintă individul care ar putea
cumpăra un serviciu;
 cumpărătorul este persoana responsabilă cu achiziționarea
bunurilor și serviciilor de sănătate;
 pacientul reprezintă individul declarat bolnav de către me-
dic, chiar dacă acesta a apelat în prealabil la medicamente
sau la îngrijiri pe cont propriu;
 clientul este persoana care apelează mai mult la servicii ofe-
rite de asistența primară. Între acesta și furnizorul de servicii
de sănătate există o relație de reciprocitate, spre deosebire
de pacient, care este dependent și se bazează pe furnizor;
 asiguratul – este un termen utilizat de către societățile de
asigurări pentru consumatorii lor, totodată acest concept a
devenit tot mai utilizat de către furnizorii de servicii de să-
nătate.

Pe lângă consumatorii individuali, în sănătate apar și următoa-

rele categorii de consumatori: personalul medical, spitalele și alte or-
ganizații medicale. Medicii, mai degrabă, pot fi priviți în postura de
furnizori de servicii, deși ei apar și în calitate de consumatori pentru
anumite bunuri și servicii. Astfel, medicii și/sau instituțiile medicale
reprezintă consumatori pentru întreprinderile producătoare și dis-
tribuitorii de utilaj medical și de medicamente.
Consumatorii de servicii de sănătate diferă de cei ai altor bunuri
și servicii, datorită anumitor particularități, cum ar fi:
• Incapacitatea acestora de a stabili nevoia de servicii - medicii
hotărăsc ce este mai bine pentru consumator și care sunt ser-
viciile de care are nevoie acesta;
• Datorită intervenției terței părți plătitoare, consumatorul nu
are cunoștințe cu privire la preț, acesta nu este unul dintre
elementele care sta la baza achiziționării serviciului;
• Consumatorul ia, de regulă, decizia pe baza unor criterii su-
biective, care implică o serie de factori personali și sociali;

78
• Accesul la servicii medicale specializate se face pe baza sis-
temului de referințe și trimiteri, cererea și consumul nefiind
influențate de consumatorul final, ci de medici, de aceea ținta
demersului de marketing nu este consumatorul final, ci me-
dicii din asistența primară;
• Lipsa de informații cu privire la atributele serviciului și la ca-
litatea acestuia: nu există o baza de evaluare a calității servi-
ciilor, consumatorul urmând să diferențieze organizațiile sau
serviciile pe baza reputației furnizorului ori pe baza factori-
lor superficiali cum ar fi dotarea cu diferite aparate, amabili-
tatea personalului sau calitatea hranei;
• Posibilitatea de a alege dintre mai multe opțiuni este limitată,
foarte multe servicii de sănătate nefiind substituibile, iar nu-
mărul specialiștilor este limitat;
• Capacitatea limitată în evaluarea rezultatului serviciului, atât
datorită lipsei de informații, cât și competenței ridicate pe
care o implică anumite servicii;
• Consumatorul de servicii de sănătate spre deosebire de alți
consumatori de bunuri și servicii se confruntă și cu o serie de
factori de ordin emoțional;
• Deoarece consumul anumitor servicii de sănătate impune
spitalizarea, comportamentul consumatorului este puternic
influențat de o serie de factori specifici precum: reguli imper-
sonale, examenul clinic în prezența unei terțe persoane, lipsa
de informație, supunere, limitare spațială, tratament deper-
sonalizat centrat asupra bolii, caracterul neinteligibil al vizi-
tei medicale, boala sau decesul altor persoane, procedurile
diagnostice și terapeutice, limbajul medical și izolarea [4].

79
 6. Categoria economică de serviciu.
Servicii de sănătate

6.1. Conceptul de bun şi conceptul de serviciu

În economia modernă, procesul economic se desfășoară în ur-
mătoarele sectoare de activitate, care au comportament economic
diferit [5]:
 sectorul primar – cuprinde agricultura, silvicultura, pescui-
tul şi industria extractivă;
 sectorul secundar – alcătuit din activităţile industriei prelu-
crătoare şi construcţiile;
 sectorul terţiar – înglobând toate celelalte activităţi desfă-
şurate în economie, sector corespunzând sferei serviciilor:
medicale, de învățământ, de transport, de asigurări ș.a.;
 sectorul cuaternar, numit și „sectorul serviciilor intelectua-
le”, include informatica și noile tehnologii.

Importanţa crescândă a serviciilor în economie, ascensiunea

rapidă şi evoluţia spectaculoasă din ultimele decenii au intensificat
preocupările pentru cunoaşterea acestui sector şi pentru definirea
conceptului de servicii. Însă, pentru început, este necesară definirea
conceptului de produs.
Produsul desemnează tot ceea ce este oferit de natură sau de pia-
ţă, astfel încât să poată fi remarcat, achiziţionat sau consumat în ve-
derea satisfacerii unei nevoi.
Philip Kotler defineşte produsul ca fiind „orice lucru care poate fi
oferit pe piaţă, în scopul captării interesului, al achiziţionării, al utili-
zării sau al consumului şi care poate satisface o dorinţă sau o nevoie”
Termenul de produs provine din latinescul „productus”, este si-
nonim cu termenii marfă, articol sau bun şi nu este limitat la un bun
tangibil [6].
Produsul reprezintă [6]:

80
  bunul material rezultat în urma unui proces de muncă sau de
fabricaţie;
 rezultatul material al unui complex de fenomene şi de acţi-
uni;
 rezultatul material al unui proces social, natural, fiziologic
sau de creaţie;
 corpul sau substanţa produsului au fost obţinute pe cale na-
turală sau în laborator;
 produsul destinat schimbului reprezintă marfa.

Figura 6.1.1. Conceptul de bun/produs [6]
Figura 6.1.1. Conceptul de bun/produs [6]
Serviciile, ca şi bunurile, sunt o consecinţă a nevoilor sociale existente p
la un Serviciile,
moment ca şi bunurile,
dat. sunt
Din acest o consecinţă
punct a nevoilor
de vedere, socialereprezintă
serviciile exis- re
tente pe piaţă la un moment dat. Din acest punct de vedere, serviciile
activităţilor sociale utile prin care se satisfac necesităţile materiale şi sp
reprezintă rezultatul activităţilor sociale utile prin care se satisfac
ale necesităţile
populaţiei materiale
şi ale organizaţiilor
şi spirituale aleeconomice,
populaţiei şiîn aleansamblul
organizaţii- ei. Acade
Ştiinţe Comerciale din Franţa defineşte serviciile ca „un ansamblu de avant
lor economice, în ansamblul ei. Academia de Ştiinţe Comerciale din
satisfacţii procurate,
Franţa defineşte fie direct,
serviciile ca „un ansamblu
fie de avantaje
prin folosirea unui saubun satisfacţii
pe care l‐a achi
procurate, fie
beneficiarul direct, fie prin
serviciului sau folosirea unui bun
al dreptului de pea‐l
careutiliza”
l-a achiziţionat
[6]. Această d
beneficiarul serviciului sau al dreptului de a-l utiliza” [6]. Această de-
subliniază pe de o parte aspecte ale simultaneității producţiei şi consumu
finiţie subliniază pe de o parte aspecte ale simultaneității producţiei
pe şide altă parte
consumului, iara pe
complementarității bunuri‐servicii
de altă parte a complementarității (mijloace de tra
bunuri-ser-
calculatoare, dispozitive medicale).
vicii (mijloace de transport, calculatoare, dispozitive medicale).
Un alt punct de vedere, din care pot fi definite serviciile, îl reprezintă
prestator‐beneficiar. Spre deosebire de producătorul de 81 bunuri, c
majoritatea cazurilor, nu ştie cine va fi cumpărătorul şi/sau utilizatorul bu
sale, prestatorii unui serviciu se află în relaţie directă cu consumatorul, pr
 Un alt punct de vedere, din care pot fi definite serviciile, îl repre-
zintă relaţia prestator-beneficiar. Spre deosebire de producătorul de
bunuri, care, în majoritatea cazurilor, nu ştie cine va fi cumpărătorul
şi/sau utilizatorul bunurilor sale, prestatorii unui serviciu se află în
relaţie directă cu consumatorul, prestarea serviciului respectiv, rea-
lizându-se la comanda specială a utilizatorului. Astfel, Hill defineşte
serviciile ca: schimbări în condiţia unei persoane sau a unui bun, care
sunt rezultatul activităţii pe bază de comandă a unei alte unităţi eco-
nomice [7].
Serviciul, ca act, reprezintă prestarea efectivă şi pune în legătură
activitatea prestatorului, mijloacele materiale ale prestaţiei şi obiec-
tul serviciului. Şi în cazul serviciilor, ca şi în cazul bunurilor mate-
riale, este nevoie de: forţă de muncă, capital tehnic (suport fizic al
producţiei) şi de beneficiar. Spre deosebire de procesul de fabricaţie
al bunurilor, de această dată clientul face parte din sistemul de pro-
ducţie. Ca urmare, în literatura de specialitate pentru a exprima pro-
cesul de producţie al serviciilor se utilizează termenul de servuţie,
din înţelesul cuvântului latin servitum, care înseamnă „sclav”.
Implicate direct sau mijlocit în toate activităţile desfăşurate în
economie, serviciile contribuie într-o măsură tot mai importantă la
progresul general. Raportul dintre servicii şi creşterea economică
trebuie privit şi prin prisma contribuţiei serviciilor la sporirea efi-
cienţei întregii activităţi. Un asemenea aport este argumentat prin
faptul că serviciile influenţează optimizarea structurii producţiei,
corespondenţa acesteia cu nevoile consumatorilor finali, ritmurile
ei de evoluţie. Totodată, serviciile contribuie la organizarea ştiinţi-
fică, raţională a diferitelor procese şi activităţi, la desfăşurarea lor
fluentă fără perturbaţii, la realizarea echilibrului macroeconomic
şi, respectiv, la stabilirea proporţiilor de dezvoltare a diferitelor
ramuri şi sectoare, a legăturilor şi interdependenţelor dintre acti-
vităţi, la valorificarea superioară a resurselor de care dispune so-
cietatea.
În funcţie de conţinut, dar şi de aportul la creşterea economică,
serviciile pot fi împărţite în prestaţii intensive în muncă (ce presupun
un volum mare de muncă manuală sau puţin calificată) şi prestaţii
intensive în inteligenţă (ce necesită un personal puţin numeros, dar

82
având calificare înaltă). Cu cât structura sectorului terţiar este domi-
nantă de servicii intensive în inteligenţă (cercetare ştiinţifică, învăţă-
mânt, informatică), cu atât se va mări considerabil aportul acestuia
la dezvoltarea economico–socială [8].

6.2. Caracteristicile serviciilor

Principalele trăsături caracteristice ale serviciilor, inclusiv şi a
celor de sănătate, sunt:
 imaterialitatea şi intangibilitatea;
 inseparabilitatea;
 variabilitatea (eterogenitatea);
 perisabilitatea (nestocabilitatea);
 lipsa proprietăţii.

Imaterialitatea şi intangibilitatea serviciilor

Imaterialitatea reprezintă starea de a fi imaterial, adică lipsit de
formă precisă, de contur, de consistenţă, ceea ce există doar în con-
ştiinţă. În timp ce produsul există prin el însuşi, serviciul este impal-
pabil, nu poate fi văzut, încercat, gustat. Din cauza acestei caracte-
ristici, serviciile sunt considerate invizibile, iar comerţul cu servicii
este denumit comerţ invizibil.
Intangibilitatea serviciilor presupune acea particularitate a ser-
viciilor prin care acestea nu pot fi expuse şi, implicit, percepute prin
simţurile umane înaintea achiziţionării lor. Această caracteristică
determină ca, în unele cazuri, solicitantul de servicii, în momentul
achiziţionării, să nu se afle decât în postura de a primi o promisiune
referitoare la o prestare viitoare.
Ca o consecinţă a imaterialităţii şi a intangibilităţii serviciilor
apar incertitudini şi riscuri mai mari referitoare la achiziţionarea lor,
comparativ cu bunurile. În vederea diminuării acestora, solicitantul
de servicii trebuie să se documenteze mai amplu asupra serviciului
şi a calităţii acestuia căutând, în acest sens, detaliile materiale des-
pre servicii şi despre prestator.

83
 Inseparabilitatea serviciilor
Bunurile materiale impun inevitabil o scindare între activitatea
de producţie şi aceea de consum, perioada respectivă cuprinzând
activităţile de stocare şi comercializare. Spre deosebire de acestea,
serviciile impun mai întâi comercializarea, apoi prestarea acestora,
care se suprapune în timp şi spaţiu cu consumul serviciilor. Caracte-
ristica inseparabilităţii serviciilor vizează tocmai această existenţă
simultană dintre serviciu şi prestator.
În consecinţă, pentru prestatori e necesară adaptarea perma-
nentă la contacte numeroase şi variate, fiecare beneficiar având pro-
pria personalitate. În plus, trebuie bine cunoscute nevoile pieţei şi
trebuie delimitată sfera de acţiune, pentru că același producător nu-
şi poate oferi serviciile simultan pe mai multe pieţe.

Variabilitatea sau eterogenitatea serviciilor

Această caracteristică apare ca urmare a faptului că pentru un
serviciu anume există o atomicitate de agenţi care participă în calita-
te de prestatori şi consumatori de servicii.
Variabilitatea serviciilor care vizează latura calitativă se referă
la următoarele aspecte: cine le prestează, când le prestează, unde le
prestează şi cum sunt prestate. Calitatea serviciului depinde de nivelul
calificării profesionale, de talentul, de îndemânarea, corectitudinea şi
pasiunea prestatorului, ceea ce implică dificultăţi majore de standardi-
zare şi existenţa unor posibilităţi, practic nelimitate, de diferenţiere a
ofertei. Specificitatea prestărilor de servicii determină rezultate diferite,
care ajung până la nivelul în care acelaşi prestator, în condiţii identice de
dotare, să obţină rezultate diferite, ca urmare a dispoziţiei de moment.

Perisabilitatea sau nestocabilitatea serviciilor

Perisabilitatea ca o caracteristică a serviciilor derivă din insepa-
rabilitatea dintre producţie şi consum, care determină imposibilita-
tea stocării serviciilor. Ca rezultat, prestatorii se impun a fi foarte
informaţi despre fluctuaţiile pieţei, în vederea atenuării exceselor
cererii şi ofertei de servicii.
Astfel, la un anumit moment, sau, într-un anumit loc, cererea de
servicii mai mare ca oferta determină creşterea preţurilor şi nesati-

84
sfacerea cererii pentru unele categorii de clienţi. Pentru a îmbunătă-
ţi raportul cerere-ofertă se utilizează o serie de strategii care vizează
atât cererea, cât şi oferta [7]:
 strategii care vizează cererea:
 preţuri diferenţiate;
 stimularea cererii prin oferta de servicii speciale;
 servicii complementare oferite în perioadele de vârf;
 dezvoltarea de automate;
 sisteme de rezervare.
 strategii care vizează oferta:
 angajările cu timp parţial;
 angajări temporale (sezonieri);
 angajări de colaboratori;
 stimularea participării consumatorilor la prestarea
serviciului.

Lipsa proprietăţii
Această caracteristică a serviciilor are în vedere deosebirea aces-
tora faţă de bunurile tangibile, la care accesul este nelimitat în timp,
ceea ce determină ca posesorul să poată dispune vânzarea, în condi-
ţiile lipsei de utilitate sau eventual câştig pentru el.
Faptul că serviciul are o existenţă limitată, respectiv, că acela care
îl achiziţionează are acces limitat la serviciu, diminuează şi, în unele
cazuri, elimină această oportunitate. Un serviciu oferă consumatoru-
lui un avantaj sau o satisfacţie, fără a avea drept rezultat transferul
proprietăţii asupra vreunui lucru. Acest lucru are următoarea conse-
cinţă: furnizorul de servicii face eforturi speciale pentru a-şi fideliza
clientela, oferind diferite stimulente consumatorilor [6, 7].

6.3. Tipologia serviciilor

Sectorul serviciilor este constituit dintr-o mare varietate de ac-
tivităţi, rezultat al cuprinderii largi a acestuia şi diversităţii domeni-
ilor de referinţă. Conţinutul foarte diferit al acestor activităţi, ca şi
faptul că se regăsesc în toate sectoarele vieţii economice şi sociale,

85
purtând amprenta specificităţii acestora, se reflectă în eterogenita-
tea sferei serviciilor, făcând aproape imposibilă tratarea ei globală
nediferenţiată. Apare, astfel, ca deosebit de necesară, structurarea
serviciilor în categorii omogene, cu trăsături comune şi mecanisme
proprii de evoluţie. Necesitatea clasificării serviciilor decurge, toto-
dată, şi din dinamismul înalt al acestora marcat nu numai printr-o
creştere ci, mai ales, prin diversificarea lor tipologică.
Pe de altă parte, nevoia grupării serviciilor, a elaborării unui sis-
tem unitar, coerent de ordonare a lor, trebuie pusă în corelaţie cu
particularul prestării şi consumării acestora. Astfel, în privinţa pro-
ducţiei serviciilor se remarcă numărul mare de prestatori implicaţi
în realizarea serviciilor, precum şi diferenţierea lor din punctul de
vedere al formei de proprietate, scopului urmărit, modului de orga-
nizare etc. De asemenea, consumul se caracterizează prin prezen-
ţa unor beneficiari individuali sau colectivi, finali sau intermediari,
interni sau externi etc. La rândul său, utilitatea serviciilor vizează
direct şi efectiv satisfacerea unei necesități sau crearea cadrului pen-
tru acoperirea acesteia [8].
Din multitudinea criteriilor de clasificare pe categorii de servicii
menţionăm [7]:
1. Beneficiarul, prin nevoile sale, dictează producătorului ce, cât
şi de ce calitate să producă. În consecinţă, acesta reprezintă „impul-
sul iniţial” şi chiar „motorul” unei economii.
a) După natura beneficiarului, serviciile se clasifică în:
 Servicii intermediare – sunt serviciile care participă la
producţia de bunuri sau a altor servicii. În această cate-
gorie sunt incluse serviciile de producţie (servicii admi-
nistrative, financiar-contabile, de personal, comerciale,
logistice, de comunicare, de transport, de securitate, de
salubrizare etc.) şi de afaceri (servicii juridice, de cerceta-
re-dezvoltare, consulting etc.) prestate pentru întreprin-
deri sau agenţi economico-sociali.
Serviciile de producţie, în funcţie de producător se
pot grupa în servicii integrate (internalizate) produse în
interiorul întreprinderii/ instituţiei şi servicii externali-
zate – prestate de întreprinderi specializate.

86
  Servicii finale – sunt servicii destinate nevoilor de con-
sum ale populaţiei atât la nivel individual (educaţie, să-
nătate, cultură, transport, alimentaţie, turism ş.a.), cât şi
colective (protecţia mediului, apărare ş.a.).
b) După natura nevoilor satisfăcute, serviciile pot fi grupate în:
 Servicii publice – sunt destinate satisfacerii nevoilor co-
lectivităţilor umane (apărare, protecţia mediului, ilumina-
tul public etc.), precum şi cele care, deşi se adresează unor
nevoi individuale, sunt finanţate de la bugetul public (să-
nătate publică, învăţământ public, asistenţă socială ş.a.)
 Servicii private ̶ sunt estimate satisfacerii nevoilor par-
ticulare ale indivizilor (hoteluri, restaurante, săli de gim-
nastică, reparaţia şi întreţinerea echipamentelor, ş.a.)
c) În funcţie de prezenţa clientului în timpul prestării serviciului:
 Servicii care necesită prezenţa beneficiarului: servicii
medicale, de învăţământ, transport de pasageri etc.,
 Servicii în care prezenţa beneficiarului nu este obliga-
torie: reparaţii, transport de mărfuri, servicii poştale etc.
d) După natura efectelor, serviciile se pot clasifica în:
 Servicii care afectează bunurile – deşi aceste servicii
presupun simultaneitatea producţiei şi a consumului, nu
presupun şi prezenţa beneficiarului (nu au caracteristica
de inseparabilitate a serviciului de persoana prestatoru-
lui şi a utilizatorului): serviciile de transport de mărfuri,
curăţătorie, reparaţii, întreţineri de bunuri şi locuinţe ş.a.
 Servicii care afectează persoanele – pot avea sau nu carac-
teristica de inseparabilitate a serviciului de persoana pre-
statorului sau a utilizatorului. Astfel, în vreme ce serviciile
de asistenţă medicală, de transport de persoane au această
caracteristică, serviciile editoriale, deşi afectează persoane-
le, nu presupun nici simultaneitatea producţiei şi consumu-
lui, şi nici inseparabilitatea prestatorului de utilizator.
 Servicii care influențează atât condiţia bunurilor, cât
şi a serviciilor – acestea pot presupune sau nu prezenţa
beneficiarului: servicii financiare, de asigurări, juridice,
de protecţie a mediului, de salubritate etc.

87
 2. Prestatorul este agentul economic ce răspunde prin oferta sa
nevoilor de servicii ale beneficiarului.
a) După natura prestatorului, serviciile se pot clasifica în:
 Servicii furnizate de producători privaţi sunt în marea
lor majoritate servicii adresate indivizilor sau familiilor
acestora. În funcţie de tipul de economie şi gradul de libe-
ralizare al serviciilor pe piaţă, producătorii privaţi pot să
participe la producţia de servicii de interes public precum
învăţământul privat, sănătate, transport, comunicaţii, ş.a.
 Servicii furnizate de instituţii, organisme şi organiza-
ţii publice sunt servicii care se adresează colectivităţilor
şi sunt finanţate din bugetul public (administraţie, justi-
ţie, sănătate publică, învăţământ public). O caracteristică
importantă a acestor producători de servicii este faptul
că, în majoritatea cazurilor, sunt monopol pe piaţa ser-
viciilor respective. Comportamentul de monopol, atât al
organizaţiei în ansamblu, cât şi al personalului angajat
este total în defavoarea beneficiarilor, generând pe de o
parte tratarea arogantă a clienţilor, iar pe de altă parte,
ineficienţa economică ducând la costuri mari şi presiuni
negative asupra bugetului.
Liberalizarea unor servicii, precum cele de sănătate
şi de învăţământ, constituie o modalitate importantă de
creştere a concurenţei şi, deci, a calităţii serviciilor înso-
ţită de o reducere a eforturilor bugetare (cheltuieli mai
mici) cu efecte benefice pe termen mediu şi lung.
b) După forma de proprietate şi de servicii se disting trei sectoa-
re:
 Sectorul public este reprezentat de agenţi economici de
stat care asigură servicii de interes public (sănătate, învă-
ţământ, justiţie, administraţie, apărare ş.a.).
 Sectorul asociativ este constituit din organisme care asi-
gură servicii de ajutor şi asistenţă.
 Sectorul privat este constituit din agenţi economici, pro-
prietate privată, care asigură servicii de piaţă, precum şi
servicii publice liberalizate.

88
 3. Funcţia economică îndeplinită – acest criteriu are în vedere
funcţia îndeplinită de serviciul respectiv în circuitul producţiei sau
sferele reproducţiei sociale. Astfel, serviciile se clasifică în:
 Servicii de producţie: asigurări, contabilitate, publicita-
te, cercetare-dezvoltare.
 Servicii de distribuţie: transport, comunicaţii, comerţ cu
ridicata şi cu amănuntul.
 Servicii sociale: sănătate, educaţie, servicii publice
non-profit.
 Servicii personale: hoteluri, restaurante, reparaţii.

4. Modalitatea de procurare – o parte din servicii fac obiectul

vânzării-cumpărării de pe piaţă pentru care beneficiarul este dispus
să achite preţul (tariful), pe când o altă parte de servicii sunt asigura-
te prin instituţii şi organizaţii publice, fiind aparent gratuite sau par-
ţial gratuite. Din acest punct de vedere putem categorisi serviciile în:
 Servicii marfă se procură de pe piaţă la un tarif stabilit
la confluenţa cererii cu oferta. În această categorie intră
serviciile de piaţă pentru populaţie (hoteluri, restauran-
te, agenţii turistice, săli de sport, închirieri ş.a.), serviciile
de piaţă pentru întreprinderi (servicii administrative, co-
merciale, logistice ş.a.), precum şi serviciile publice pentru
care pieţele respective au fost liberalizate (sănătate, învă-
ţământ, comunicaţii ş.a.).
 Servicii ne-marfă cuprind serviciile publice colective
(apărare, ordine publică, justiţie ş.a.), precum şi servici-
ile publice de care beneficiază direct indivizii (servicii de
sănătate, învăţământ, asistenţă socială ş.a.). De aseme-
nea, din această categorie fac parte şi serviciile prestate
de organizaţii non-guvernamentale, servicii de caritate şi
servicii religioase.

5. Posibilităţile de comercializare ale unui serviciu sunt pu-

ternic influenţate de caracteristicile lui (imaterialitatea, nondurabi-
litatea, precum şi simultaneitatea producţiei şi a consumului). Din
acest punct de vedere serviciile de împart în două categorii:

89
  Servicii transferabile (comercializabile) sunt servicii
care pot face obiectul schimburilor la distanţă, precum şi
al revânzării (trecerii de la un beneficiar la altul). De fapt,
proprietatea unor servicii de a fi comercializabile este
dată nu de serviciul ca atare, ci de existenţa unui raport
material al serviciului. În aceste condiţii, serviciul este
transferabil prin suportul său (servicii editoriale, servicii
de transport, cinematografice, de telecomunicaţii ş.a.).
 Servicii netransferabile (necomercializabile) cuprind
o gamă largă de servicii la care suportul material lipseşte
sau al căror consum este simultan cu producţia (servicii
de întreţinere, reparaţii ş.a.), precum şi cele care implică
simultaneitatea prestatorului şi a utilizatorului (asisten-
ţă medicală, transport de pasageri, servicii hoteliere, tea-
tre ş.a.)

6.4. Concepte de bază și trăsături definitorii

ale serviciilor de sănătate
Serviciile de sănătate sunt considerate de știința economică
drept un set de bunuri și servicii pe care consumatorii (pacienții) le
utilizează, în principal, pentru impactul lor pozitiv anticipat asupra
stării de sănătate a acestora. Acest raționament stă la baza a ceea ce
în economie se numește teoria capitalului uman: indivizii investesc
în ei înșiși prin educație, pregătire continuă și sănătate pentru a de-
veni mai productivi și pentru a-și asigura, astfel, câștiguri mai mari.
În același timp, trebuie menționat faptul că indivizii nu doar cumpă-
ră pasiv de pe piață îngrijiri de sănătate sau servicii educaționale, ci
și produc sănătatea și educația, cheltuind timp și depunând eforturi.
De exemplu, cererea pe care oamenii o manifestă în materie de sănă-
tate este justificată de faptul că, pe de o parte, sănătatea este un bun
de consum (îi face pe oameni să se simtă mai bine) și, pe de altă parte,
sănătatea este un bun de investiții (starea de sănătate va determina
randamentul productiv al fiecărei persoane).

90
 Serviciile de sănătate se deosebesc de majoritatea bunurilor de
consum. Foarte mulți oameni nu doresc să participe la consumul de
servicii medicale, decât dacă se îmbolnăvesc. Cererea de servicii de
sănătate este o cerere derivată din cererea de sănătate.
Numeroase servicii medicale, ca imunizările împotriva bolilor
infecțioase, sunt generatoare de externalități pozitive. Conform te-
oriei economice, oferta acestor servicii s-ar situa sub nivelul optim
social, dacă respectivele servicii sanitare ar fi produse prin interme-
diul mecanismelor de piață.
De vreme ce consumul serviciilor de sănătate dă naștere la efecte
externe, în cazul acestora de manifestă situația de eșec al pieței, când
mecanismele pieței nu pot funcționa la fel de bine precum în cazul
bunurilor strict private. O bună parte a serviciile sanitare au carac-
teristici de bunuri publice, ceea ce ar însemna că piața le va produce
într-o cantitate insuficientă, astfel justificându-se intervenția statu-
lui în finanțarea și prestarea îngrijirilor medicale.
Instrumentele de intervenție publică pe care guvernul ar trebui
să-l utilizeze cel mai mult este reglementarea și descentralizarea. Re-
glementarea se dovedește utilă în acreditarea activității personalu-
lui medical și a instituțiilor sanitare, în asigurarea calității serviciilor,
în aplicarea mecanismelor de finanțare și în implementarea asigură-
rilor private de sănătate ș.a.
Descentralizarea vizează întărirea autonomiei prestatorilor de
servicii și stimularea concurenței între aceștia. Concurența este un
lucru benefic în producerea de servicii de sănătate, la fel ca în orice
alt sector, cu excepția situație când prestatorii vor concura pentru
oferirea mai multor servicii decât pentru creșterea calității și redu-
cerea costurilor. De asemenea, politica publică trebuie să stimuleze
responsabilitatea reducerii cheltuielilor medicale către producătorii
de servicii și mai puțin pentru pacienți.
În ultimii ani, toate țările sunt preocupate de reducerea costuri-
lor în sectorul sanitar, însă acest lucru nu poate avea loc fără imple-
mentarea mecanismelor de piață. Cunoașterea costurilor serviciilor
medicale și formarea de prețuri pentru acestea în regim de piață,
reprezintă un mecanism care va contribui în mod natural la îmbună-
tățirea eficienței alocării resurselor [9].

91
 Tipologia serviciilor medicale acordate în cadrul asigurării obli-
gatorii de asistenţă medicală [10]:
1. Servicii de asistenţă medicală urgentă prespitalicească se
acordă în cazul urgenţelor medico-chirurgicale de către serviciul
prespitalicesc de asistenţă medicală urgentă şi include activităţi
orientate spre stabilizarea parametrilor fiziologici vitali ai paci-
entului. Acest tip de asistenţă medicală şi transportarea medicală
asistată se efectuează la apelul pacientului, altor persoane sau la
cererea lucrătorilor medicali şi se asigură în regim continuu, de la
locul accidentului sau îmbolnăvirii şi în timpul transportării până
la transmiterea pacientului instituţiei medico-sanitare.
2. Servicii de asistenţă medicală primară constituie asisten-
ţa medicală esenţială, care este universal accesibilă pentru
indivizii şi familiile din comunitate, şi este orientată spre sa-
tisfacerea necesităţilor de sănătate de bază ale comunităţii.
Serviciile medicale primare cuprind îngrijirile de sănătate
de prim-contact şi monitorizarea permanentă a pacienţilor,
indiferent de prezenţa sau absenţa bolii [11]. Asistenţa me-
dicală primară acordată de medicul de familie împreună cu
echipa sa reprezintă primul nivel al sistemului sănătăţii.

Serviciile medicale primare de bază sunt:

a) intervenţii de primă necesitate în urgenţele medico-chi-
rurgicale, inclusiv la domiciliu;
b) servicii medicale preventive, precum: şcolarizarea po-
pulaţiei în vederea promovării modului sănătos de viaţă,
realizarea programului de imunizare, depistarea activă a
persoanelor cu risc sporit de îmbolnăvire pentru afecţi-
uni selecţionate conform dovezilor ştiinţifice, suprave-
gherea medicală activă la adulţi şi copii asimptomatici cu
risc normal sau ridicat, pe grupe de vârstă şi sex;
c) monitorizarea bolilor cronice, care cuprinde: suprave-
ghere medicală activă pentru cele mai frecvente boli cro-
nice, iniţierea si menţinerea tratamentului de susţinere,
asigurarea evaluărilor periodice clinico-instrumentale,
de laborator şi consultativ- specializate;

92
 d) servicii medicale de consultanţă pentru gravide, copii,
adolescenţi, vârstnici, persoane social-vulnerabile, per-
soane cu handicap şi bolnavi terminali;
e) planificare familială;
f) supravegherea gravidelor, lăuzelor, copiilor;
g) unele proceduri de mică chirurgie;
h) servicii medico-sociale: îngrijiri medicale la domiciliu, în-
grijiri paliative în faza terminală, în cadrul echipei multi-
disciplinare, conform actelor normative în vigoare.

3. Servicii de asistenţă medicală specializată de ambulator,

inclusiv stomatologică se acordă persoanelor asigurate de
către medicul specialist de profil împreună cu personalul
mediu încadrat în realizarea actului medical şi include toate
activităţile, inclusiv organizator-metodice, ce ţin de compe-
tenţa specialistului şi a personalului respectiv şi sunt prevă-
zute în actele normative ale Ministerului Sănătăţii.

Specialistul de profil acordă următoarele tipuri de servicii medicale:

a) consultaţie medicală pe baza biletului de trimitere eliberat
de medicul de familie, prescrierea cu scop de diagnostic a
investigaţiilor de laborator şi instrumentale, tratamentului,
luarea la evidenţa medicală şi supravegherea în dinamică;
b) consultaţie medicală în caz de urgenţe, care permit adresarea
direct la medicul specialist de profil, fără bilet de trimitere;
c) consultaţie medicală în cadrul prestării serviciilor de să-
nătate prietenoase tinerilor;
d) consultaţiile de planificare familială;
e) consiliere pre- şi posttest în cadrul serviciilor de testate
voluntară şi confidenţială la infecţia HIV şi hepatite vira-
le B, C, a solicitanţilor, inclusiv a gravidelor în prima şi a
doua jumătate de sarcină;
f) consultaţie medicală în cadrul comisiilor de expertiză
narcologică şi psihiatrică cu scop de diagnostic, trata-
ment, aprecierea tacticii medicale, recomandări privind
supravegherea medicală în dinamică;

93
 g) consultaţie medicală, consiliere psihologică şi psihotera-
pie în cadrul centrului de reabilitare a persoanelor care
suferă de narcomanie, inclusiv cu probleme de sănătate
mentală;
h) consultaţii de control, evidenţa şi supravegherea medi-
cală a persoanelor cu afecţiuni care permit prezentarea
directă a persoanelor asigurate la medicul specialist de
profil, cu organizarea măsurilor de tratament şi recupe-
rare necesare, transmiţând informaţia, inclusiv pentru
evidenţă şi supraveghere ulterioară medicului de familie;
i) controlul medical profilactic cu efectuarea investigaţiilor
paraclinice necesare, inclusiv a examenului ginecologic
profilactic cu prelevarea materialului citologic, în cazul
examenelor medicale profilactice pentru instituţiile me-
dico-sanitare publice, de învăţământ şi întremare (buge-
tare);
j) consultaţii medicale cu prescrierea investigaţiilor para-
clinice necesare recruţilor în cadrul comisiilor medicale
militare;
k) consultaţii medicale, inclusiv în secţiile de internare ale
spitalelor, pentru asistenţă de ambulatoriu, cu prescri-
erea investigaţiilor paraclinice, iar pentru unele specia-
lităţi/servicii de profil chirurgical - cu efectuarea supli-
mentară a manoperelor medicale specifice;
l) participarea, în comun cu medicul de familie, la controa-
lele profilactice pentru depistarea precoce a patologiilor.
m) luarea la evidenţă a bolnavului cu tuberculoză confirmată
şi a persoanelor contacte din focarele de tuberculoză, su-
pravegherea şi aplicarea strict observată a tratamentului
în condiţii de ambulator;
n) luarea la evidenţă şi supravegherea pacienţilor cu afecţi-
unile ce permit prezentarea directă la medicul specialist
de profil, fără bilet de trimitere de la medicul de familie,
conform unei periodicităţi stabilite de medicul specialist
de profil sau ori de câte ori apar complicaţii sau decom-
pensări ale afecţiunii respective;

94
 o) prestarea serviciilor de sănătate mintală în cadrul Cen-
trelor Comunitare de Sănătate Mintală, în conformitate
cu actele normative în vigoare;
p) serviciile de asistenţă medicală stomatologică. În cadrul
sistemului asigurării obligatorii de asistenţă medicală
sunt incluse doar următoarele activităţi: asistenţă sto-
matologică de urgenţă şi extracţii dentare la indicaţii me-
dicale, consultaţie profilactică copiilor în vârstă de până
la 18 ani şi gravidelor, şi consultaţii profilactice tuturor
persoanelor asigurate.

4. Serviciile de asistenţă medicală spitalicească se acordă

persoanelor prin internare în spital în cazurile când sunt
excluse toate posibilităţile de acordare a asistenţei medica-
le în condiţii de ambulator sau starea sănătăţii pacientului
necesită a fi supravegheată în condiţii de spital. Asistenţa me-
dicală prin internare în spital reprezintă cazul rezolvat care
include, de regulă, consultaţii şi investigaţii pentru stabilirea
diagnosticului, tratament medical sau chirurgical, îngrijire,
medicamente, consumabile, materiale sanitare, cazare şi ali-
mentaţie, acordată în cazurile justificate din punct de vedere
medical şi epidemiologic.

5. Servicii medicale de înaltă performanţă reprezintă inves-

tigațiile paraclinice (investigaţii de laborator: analize clini-
co-diagnostice, diagnostic funcţional, imagistică medicală,
investigaţii de radiodiagnostic, ş.a.), care sunt prestate la
prescrierea medicului specialist de profil şi a medicului de
familie.

6. Îngrijiri medicale la domiciliu sunt acordate persoanelor

asigurate care suferă de maladii cronice în stadiu avansat
(consecinţe ale ictusului cerebral, maladii în fază terminală,
fracturi de col femural, afecţiuni ale sistemului locomotor,
cu dereglări funcţionale grave etc.) şi/sau după intervenţii
chirurgicale mari şi care prezintă un anumit nivel de depen-

95
 denţă şi o capacitate limitată de a se deplasa la o instituţie
medico-sanitară în vederea asigurării îngrijirilor medicale
recomandate de medicul curant.

De asemenea în sistemul de sănătate sunt prestate un şir de ser-

vicii care nu sunt încadrate în sistemul asigurării obligatorii de asis-
tenţă medicală:
1. Servicii de prevenţie şi de sănătate publică;
2. Servicii de recuperare şi reabilitare;
3. Servicii auxiliare;
4. Servicii prestate de instituţiile de învăţământ şi formare pro-
fesională;
5. Majoritatea serviciilor stomatologice, ş.a.

Indiferent de sursa şi modul de finanţare a serviciilor de sănăta-

te, condiţiile pe care ar trebui să le îndeplinească un sistem de îngri-
jiri de sănătate corespunzător ar fi, după Maxwell şi alţi specialişti,
următoarele [12]:
 acoperire generală,
 accesibilitate promptă,
 pertinenţă faţă de nevoi,
 echitate,
 posibilităţi de alegere,
 eficacitate,
 eficienţă înaltă,
 acceptabilitate socială largă,
 responsabilitatea statului faţă de sănătatea publică.

96
 7. Piața bunurilor și serviciilor
de sănătate

7.1. Noţiune de piaţă. Tipologie şi caracteristici

Piaţa poate fi definită ca fiind [1]:
 locul de întâlnire a ofertei vânzătorilor cu cererea cumpă-
rătorilor asociate cu capacitatea de cumpărare a mărfuri-
lor oferite şi convenabile pentru ei;
 gama de acţiuni prin care cumpărătorii şi vânzătorii intră
în contact şi schimbă bunuri şi servicii, indiferent de locul
unde se desfăşoară.

Piaţa poate fi înţeleasă în accepţiunea ei spaţială şi economică. În

accepţiunea ei spaţială, piaţa este locul de întâlnire al agenţilor eco-
nomici, vânzători şi cumpărători, care schimbă între ei bunuri sau
servicii. În accepţiunea ei economică, piaţa apare ca o adevărată re-
ţea de comunicaţii între vânzători şi cumpărători, care se informează
reciproc despre ceea ce au sau doresc să cumpere, despre preţurile
cerute sau propuse pentru încheierea tranzacţiilor.
Există două funcţii esenţiale pe care piaţa le îndeplineşte şi care sunt
absolut necesare pentru reproductibilitatea sistemului economic [1]:
1) Piaţa asigură contactul permanent dintre producătorii şi
consumatorii de mărfuri şi servicii, dintre ofertă şi cerere,
dintre producţie şi consum atât la nivel microeconomic, cât
şi macroeconomic, având următoarele semnificaţii:
 dinamica pieţei reflectă schimbările care se produc în
sistemul trebuinţelor economice ale societăţii, orientând
activităţile de producere a bunurilor şi serviciilor;
 jocul liber al cererii şi ofertei determină modul în care
agenţii economici îşi procură şi utilizează resursele natu-
rale, materiale, financiare şi umane în cadrul pieţei;
 sistemul propriu de pârghii economice creat de piaţă duce
la reglarea acesteia şi a economiei naţionale în ansamblu.

97
 2) Piaţa are rolul de sistem de comunicaţie a informaţiilor ne-
cesare agenţilor economici, în calitatea lor de producători şi
consumatori.

Piaţa contemporană se prezintă ca o realitate complexă, formată

dintr-un sistem de pieţe distincte, dar interdependente. Clasificarea
formelor de piaţă se poate realiza după criterii diferite [1]:
1) După natura economică a bunurilor care constituie obiectul
tranzacţiilor:
a) piaţa satisfactorilor – a bunurilor sau serviciilor desti-
nate consumului final;
b) piaţa prodfactorilor – care cuprinde:
 piaţa muncii,
 piaţa pământului,
 piaţa capitalului,
 piaţa informaţiei,
 piaţa resurselor naturale,
 piaţa de marketing,
 piaţa creaţiei tehnice,
 piaţa serviciilor manageriale,
 piaţa monetară;
c) piaţa financiar-valutară– care cuprinde:
 piaţa financiară,
 piaţa schimburilor valutare.

2) După existenţa sau inexistenţa obiectelor tranzacţionate dis-

tingem:
a) piaţa reală – se tranzacţionează bunurile reale existente
pe piaţă în momentul operațiunilor de schimb;
b) piaţa fictivă – se tranzacţionează titlurile de proprieta-
te asupra bunurilor (bursa de mărfuri şi bursa de valori
mobiliare).

3) După momentul încheierii şi finalizării tranzacţiilor se disting:

a) piaţa la vedere – tranzacţia se încheie şi se finalizează în
acelaşi moment;

98
 b) piaţa la termen – tranzacţia se finalizează ulterior, după
un termen convenit în momentul încheierii acesteia;
c) piaţa disponibilă – să livreze la dorinţa consumatorului.

4) După gradul de diversificare a bunurilor tranzacţionate se cu-

nosc:
a) piaţa bunurilor omogene – uniforme;
b) piaţa bunurilor eterogene – diversificate.

5) După mărimea spaţiului în care se desfăşoară schimburile

economice:
a) pieţe locale;
b) piețe zonale (regionale);
c) pieţe naţionale;
d) piaţa mondială – ca piaţă unică, indivizibilă.

6) După modul în care se realizează raportul cerere-ofertă se cunosc:

a) piaţa vânzătorului – specifică stării de absorbţie, când
cererea este mai mare decât oferta;
b) piaţa cumpărătorului – specifică stării de presiune,
când oferta este mai mare decât cererea.

7) După tipul de concurenţă distingem:

a) piaţa cu concurenţă perfectă (pură);
b) piaţa cu concurenţă imperfectă, care cuprinde:
 piaţa cu concurenţă de monopol,
 piaţa cu concurenţă de oligopol,
 piaţa cu concurenţă de oligopson (monopson),
 piaţa cu concurenţă monopolistică.

Piaţa serviciilor, inclusiv şi a celor de sănătate, se distinge prin

câteva caracteristici [7]:
1) Diversitatea petei serviciilor este determinată de cel puţin
două elemente:
• Diversitatea categoriilor de servicii – grupele şi clasele
de servicii generează o structură relativ complexă a pieţei

99
 de servicii. Astfel, putem vorbi despre piaţa serviciilor fi-
nanciare, piaţa serviciilor de învăţământ, piaţa serviciilor
de sănătate ş.a. Apoi, în cadrul pieţei serviciilor de sănătate
putem vorbi despre piaţa serviciilor curative, piaţa servici-
ilor de recuperare, piaţa serviciilor de prevenţie ş.a.
• Diversitatea modurilor de manifestare a concurenţei –
face ca, practic, să întâlnim toate tipurile de concurenţă,
de la concurenţă apropiată de cea perfectă, până la con-
curenţă de monopol.
2) Piaţa serviciilor include numai serviciile marfă. Astfel,
serviciile publice care satisfac o parte importantă a cere-
rii de servicii, atât a populaţiei, cât şi a întreprinderilor
sunt servicii non-market pentru care nu există a piaţă.
Trebuie subliniat faptul că anumite tipuri se găsesc atât în
categoria serviciilor publice, cât şi în categoria serviciilor de
piaţă.
Astfel, serviciile medicale îmbracă atât forma serviciilor
publice (finanţate din bugetul public naţional), cât şi forma
serviciilor de piaţă (private), existând, în consecinţă, o piaţă a
serviciilor medicale pe care participă ca agenţi atât beneficia-
rii şi instituţiile medicale private, cât şi statul prin instituţiile
medicale publice. În consecinţă, chiar dacă serviciile medi-
cale prestate de instituţiile publice sunt servicii non-market,
ele participă cu oferta sa pe piaţa serviciilor, influențând for-
marea preţului de echilibru (tarifele aplicate de instituţiile
medicale private).
3) Dificultatea evaluării cantitative privind structura şi di-
namica pieţei serviciilor – datorită intangibilităţii servici-
ilor, evaluarea acestora este foarte des făcută în termeni ca-
litativi, aceștia referindu-se atât la serviciul în sine, cât şi la
consecinţele acestuia.
De exemplu, serviciile medicale sunt deosebit de greu de
evaluat. În cazul acestor servicii, exprimările cantitative di-
recte se pot referi la intensitatea prestării serviciilor (număr
de persoane internate, număr de zile de spitalizare, număr de
medici la 10 mii locuitori). Dacă ne propunem să evaluăm ca-

100
 litatea actului medical, lucrurile se complică. Este deosebit de
complicat de a elabora o metodologie unanim acceptată pen-
tru a exprima cantitativ starea reală de sănătate a populației.

7.2. Reglementarea pieței

E necesar de menţionat faptul că nu există şi nu poate exista o
piaţă total liberă în care mecanismele să acţioneze total independent
de stat şi aceasta deoarece, pe de o parte statul trebuie să asigure
îndeplinirea funcţiilor de interes public (sănătate publică, protecţie
socială, apărare, ordine publică, etc.), iar pe de altă parte trebuie să
asigure un cadru instituţional adecvat, care să permită derularea
mecanismelor de piaţă, asigurând funcţionarea permanentă (efici-
entă) a economiei şi ţinerea sub control a problemei externalităţilor.
O primă formă de intervenţie o reprezintă naţionalizarea. Aceas-
ta presupune trecerea totală în proprietatea şi sub controlul statului
a agenţilor economici. În consecinţă piaţa serviciilor se transformă
în piaţă de monopol, care exclude concurenţa.
O altă formă de intervenţie a statului pe piaţa serviciilor o repre-
zintă reglementarea. Aceasta poate îmbrăca trei forme [7]:

1) Reglementările tehnice se pot referi la personal, produs/

serviciu şi întreprinderea producătoare/ instituţia presta-
toare.

De exemplu, în cazul asistenței medicale primare, reglementările

tehnice au fost aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 695
din 13 octombrie 2010 „Cu privire la asistenţa medicală primară în
Republica Moldova”. Astfel, în conformitate cu acest act normativ, re-
glementările tehnice de personal se referă la faptul că o funcţie de
medic de familie se introduce la 1500 populaţie din localităţile rura-
le şi urbane, iar în localităţile rurale această funcţie poate fi instituită
şi cu o populaţie de la 900 de locuitori.
O reglementare tehnică referitoare la instituţia prestatoare ar fi
structura recomandată a Centrului Medicilor de Familie, care ar tre-

101
bui să conţină următoarele subdiviziuni: Secţia medicină de familie
(registratura, sala de triaj, cabinetele medicului de familie ș.a.), Ca-
binetul de sănătate a reproducerii, Serviciul de sănătate prietenoasă
tinerilor, Serviciul de reabilitare medicală şi medicină fizică, Servi-
ciul laborator, imagistică şi diagnostic funcţional, Secţia asistenţă cu
medicamente şi dispozitive medicale, Serviciul informatică şi statis-
tică, Serviciul personal şi juridic, Serviciul economie şi contabilitate,
Serviciul auxiliar şi gospodărie.

2) Reglementările administrative vizează diverse bariere de

intrare pe piaţă a prestatorilor de servicii. Statul poate con-
trola intrarea pe piaţa serviciilor prin bariere birocratice,
precum obţinerea de acreditări, licenţe sau competenţe te-
ritoriale. Aceste reglementări urmăresc controlul numărului
furnizorilor pe piaţă.

De exemplu, Ordinul Ministerului Sănătăţii 695/2010 prevede ca

Centrele Medicilor de Familie să fie organizate în localităţile urba-
ne, locul de reşedinţă al administraţiei publice locale teritoriale şi
sunt contractate la direct de către Compania Naţională de Asigurări
în Medicină, iar Centrele de Sănătate se organizează de regulă în lo-
calităţile rurale şi pot fi autonome (publice sau private), contractate
la direct de către Compania Naţională de Asigurări în Medicină sau
subdiviziuni ale Centrului Medicilor de Familie. Aceasta este o regle-
mentare administrativă cu privire la competenţa teritorială.

3) Controlul preţurilor cuprinde o gamă de modalităţi de in-

tervenţie a statului pe piaţa serviciilor. Dintre acestea menţi-
onăm următoarele:
 Fiscalitatea – sistemul de impozite directe poate influ-
ența modificarea preţurilor care s-ar forma în urma con-
fruntării libere a cererii cu oferta, deplasându-l într-un
sens sau altul (o creştere a fiscalităţii duce la creşterea
preţului, iar o reducere, la scăderea acestuia);
 Taxarea preţurilor – constă în fixarea de către stat a tarife-
lor. Măsura vizează reducerea marjelor de profit pe anumi-

102
 te pieţe imperfecte, menţinerea unor tarife scăzute la ser-
viciile de primă necesitate sau protecţia producătorului,
când tarifele sunt mai mari decât cele care s-ar stabili liber.
Astfel, tarifele pentru serviciile medico-sanitare au fost apro-
bate prin Hotărârea de Guvern nr. 1020 din 29.12.2011.
 Blocajul preţurilor.

7.3. Cauzele și consecințele eșecului piețelor.

Externalitățile
Eşecul pieţei este sintagma care sintetizează toate situaţiile când
pieţele libere nu asigură o alocare eficientă a resurselor, situaţii de
ineficienţă şi de inechitate în societate. Acest fenomen generează ne-
cesitatea acţiunii guvernamentale cu rol corector.
Situaţia de eşec al pieţei („market failure”) este determinată de
lipsa unei concurenţe perfecte între agenţii economici şi are la bază
două cauze [13]:
– structura pieţei („failure by market structure”) - aceasta apa-
re atunci când concurenţa mai multor producători într-un
anumit domeniu nu este prezentă.
– mecanismul preţului („failure by incentive”) - când costurile fac-
torilor de producţie sunt diferite pentru anumiţi producători.

Sunt cunoscute în principal patru categorii de eşecuri ale pieţei

care determină acţiunea statului şi anume [13]:

1. Monopolurile, cunoscute şi sub denumirea de eşec al com-

petiţiei, este una dintre cele mai controversate probleme,
privind eşecul pieţei şi eficienţa acesteia. Pot exista mai mul-
te motive din cauza cărora nu există o concurenţă perfectă.
De exemplu, când costul de producţie creşte datorită creşte-
rii volumului producţiei, agenţii economici mai mari nu au un
avantaj în faţa celor mici. Poate exista un monopol natural, o
situaţie în care este mai ieftin ca o firmă să producă întreaga

103
 cantitate necesară dintr-un bun sau serviciu, decât mai multe
firme. De asemenea, agenţii economici pot încerca anumite
strategii pentru a descuraja competiţia. Pot exista anumite
înţelegeri între producători pentru a reduce preţurile în ca-
zul în care ar încerca să intre noi producători pe piaţa respec-
tivă, astfel că ei vor fi descurajaţi să intre pe acea piaţă.

Situaţia de monopol nu poate fi însă evitată. Există pe piaţă o

serie de bunuri care sunt mai eficient folosite de un singur produ-
cător decât de mai mulţi, chiar dacă acesta va avea posibilitatea de
a controla respectivul segment de piaţă. De asemenea, situaţia de
monopol este uneori creată intenţionat pentru a putea controla un
anumit sector al pieţei. Acest lucru nu trebuie privit întotdeauna ca
un aspect negativ al funcţionării pieţei. Cea mai des întâlnită situaţie
de monopol intenţionat se referă la monopolul statului asupra pro-
ducerii anumitor bunuri şi servicii.
Totodată, situaţia de monopol chiar şi în cazul altor bunuri poate
avea şi efecte benefice asupra economiei de piaţă. Faptul că „un gigant”
deţine monopolul asupra unui segment de piaţă, ce-i dă posibilitatea
de a controla preţul, cererea şi oferta de pe acea piaţă încurajează ino-
vaţia. Pentru ca o firmă se intre pe o piaţă de monopol trebuie să gă-
sească noi tehnologii şi metode de lucru care să-i poată oferi un avan-
taj care să-l exploateze pe viitor şi să-i ofere posibilitatea de a intra pe
acea piaţă. Deoarece situaţia de monopol de cele mai multe ori duce
la creşterea preţurilor şi la apariţia unui sentiment de insatisfacţie din
partea consumatorilor, acest lucru duce pe viitor la apariţia unor bu-
nuri şi servicii substituibile celor de pe piaţa de monopol.
În acest caz, statul poate acţiona în direcţia încurajării apariţiei
unor producători concurenţi monopolului sau a facilitării intrării pe
piaţă a firmelor străine.

2. Bunurile publice prin particularităţile lor sunt şi ele un motiv

al apariţiei eşecurilor pieţei. Există o serie de bunuri care nu
pot fi oferite de piaţa privată, ci doar de cea publică (sănătatea
publică, apărarea naţională, protecţia socială ş.a.) şi chiar dacă
ar fi oferite, aceasta s-ar face într-o cantitate insuficientă.

104
 Bunurile publice sunt cunoscute ca formă de manifestare a eşecu-
lui pieţei din câteva raţiuni elementare. În mod normal într-o econo-
mie de piaţă, atunci când există cerere pentru anumite bunuri şi servi-
cii, operatorii de pe piaţă acţionează pentru a satisface această cerere
prin oferirea volumului de producţie cerut de piaţă, la un preţ al cărui
nivel e determinat tot de piaţă. Bunurile publice sunt o categorie de
bunuri care nu se comportă ca oricare alte bunuri de pe piaţă datorită,
în principal, caracteristicilor lor:
 non-excluziunea – în acest caz nici o persoană nu poate fi
exclusă din sfera consumatorilor potenţiali ai unui bun
public. Non-excluziunea este generată de indivizibilitatea
cererii pentru bunurile publice;
 non-rivalitatea are în vedere faptul că, consumul unui
agent economic nu reduce disponibilitatea bunului pu-
blic pentru alţi agenţi. Non-rivalitatea este generată de
indivizibilitatea ofertei.

Astfel, pe măsura dezvoltării societăţii a apărut o mai mare diver-

sitate de nevoi, şi, totodată, o creştere cantitativă a nevoilor societăţii.
Fiecare întreprinzător de pe piaţa privată oferă acea cantitate de bunuri
care este solicitată pe piaţă, dar, în acelaşi timp, îşi urmăreşte prin aceas-
ta propriul interes, acela de a obţine profit. Din aceste două raţiuni a ur-
măririi de către întreprinzători a propriului interes şi a creşterii în com-
plexitate a cererii societăţii, la un moment dat apare pe piaţă situaţia
în care chiar dacă există cerere din ce în ce mai mare pentru un anumit
bun sau serviciu, acesta nu mai poate fi oferit de către sectorul privat.
Acest lucru se întâmplă deoarece producerea şi furnizarea pe piaţă a
bunurilor şi serviciilor respective de către sectorul privat ar presupune
costuri prea ridicate, şi, în consecinţă profitul lor ar fi diminuat. Astfel că
această cerere este satisfăcută de sectorul public.

3. Asimetria informaţională este reprezentată în principal de

disfuncţionalităţile care apar datorită faptului că cei care acţio-
nează pe piaţă au interese diferite şi, de multe ori opuse, iar con-
ţinutul unei informaţii, al unui mesaj este perceput diferit de cei
care acţionează pe această piaţă şi îşi urmăresc propriul interes.

105
 4. Externalităţile - cazuri în care acţiunile sau activitatea unui
individ sau a unui agent influenţează acţiunile celorlalţi in-
divizi sau agenţi care acţionează pe piaţă. Această influenţă
poate avea loc prin impunerea celui care acţionează pe piaţă
a unor costuri pentru ceilalţi participanţi sa a unor beneficii,
costuri sau beneficii pe care ceilalţi agenţi care acţionează pe
piaţă nu le iau în calcul deoarece nu le pot previziona şi care
nu sunt internalizate de cel care le generează.

Externalităţile se caracterizează prin două elemente:

• derivă din activitatea unui alt participant;
• nu sunt înregistrate pe piaţă în mod direct deci, nu
influenţează echilibrul concurenţial.
Externalităţile pot fi grupate în două categorii:
a. externalităţi pozitive – acestea corespund unor activităţi
ce aduc beneficii pentru terţe părţi (imunizările, campa-
niile de informare). Acest gen de externalităţi se concre-
tizează în niveluri de producţie şi de consum mai mici
decât cele care corespund alocării eficiente a resurselor.
b. externalităţi negative – apar în legătură cu activităţile de
producţie sau de consum care generează costuri pentru
terţe părţi (poluarea apei sau aerului, fumatul). În acest
caz costurile private sunt mai mici decât cele sociale.

Internalizarea externalităţilor negative constă în încorporarea

costurilor externe în preţul pieţei, prin internalizare costul margi-
nal privat creşte la nivelul costului marginal social, producătorii fiind
obligaţi să ţină cont de costurile externe ale activităţii lor.
Toate aceste tipuri de eşecuri nu se întâlnesc neapărat separat,
dimpotrivă de multe ori se întâmplă ca o categorie să reprezinte ca-
uza apariţiei unei alte categorii de eşecuri (spre exemplu, asimetria
informaţională poate fi o cauză a pieţelor incomplete).
Eşecurile pieţei demonstrează încă o dată faptul că, chiar şi atunci
când sunt întrunite cerinţele pentru funcţionarea eficientă a pieţei,
aceasta nu este capabilă să ofere toată gama de bunuri şi servicii cu
maximum de eficienţă.

106
 8. Concurența – conținut și funcții
8. Concurența – conținut și funcții
8.1. Concurenţa
8.1 şi rolul ei în economia de piaţă
Concurenţa şi rolul ei în economia de piaţă
Concurenţa constituie unul din elementele‐cheie ale mecanis
Concurenţa constituie unul din elementele-cheie ale mecanis-
fiindcă anume prin concurenţă este pus în mişcare tot sistemul de
mului pieţei, fiindcă anume prin concurenţă este pus în mişcare tot
agenţii
sistemuleconomici. Fiind agenţii
de legături între o competiţie,
economici.o Fiind
luptă,
o o întrecere
competiţie, o între pa
luptă, o întrecere între participanţii la procesul de producţie,
procesul de producţie, ea îi împarte pe aceștia în învingător ea îi
împarte pe aceștia în învingători şi învinşi, impunându-i pe toţi să
impunându‐i pe toţi să lupte pentru a obţine acces la cele mai
lupte pentru a obţine acces la cele mai avantajoase condiţii de pro-
condiţii
ducere şi de producere
desfacere şi desfacere
a mărfurilor. a mărfurilor.
În acest sens concurenţa În
esteacest
moto-sens con
motorul dezvoltării economice, motorul progresului [5].
rul dezvoltării economice, motorul progresului [5].
Concurenţa reprezintă confruntarea dintre agenţii economici
Concurenţa reprezintă confruntarea dintre agenţii economici pen
pentru atragerea de parte lor a clienţilor şi obţinerea unor condiţii cât
de
maiparte lor
bune de a clienţilor
producţie şi obţinerea
şi desfacere în scopulunor condiţii
maximizării cât mai bune de
profitului.
desfacere în scopul maximizării profitului.

Figura 8.1.1. Condiţiile care fac posibilă concurenţa
Figura 8.1.1. Condiţiile care fac posibilă concurenţa
Concurenţa este posibilă numai dacă: preţurile sunt libere, agen
Concurenţa
dispun este iniţiativă
de liberă posibilă numai dacă:numeroşi,
şi sunt preţurile sunt
şi libere,
există agen-
un cadru d
ţii economici dispun de liberă iniţiativă şi sunt numeroşi, şi există
reglementează „regulile jocului” (fig. 8.1.1).
un cadru democratic ce reglementează „regulile jocului” (fig. 8.1.1).

107
gura 8.1.2. Aspecte esenţiale ale concurenţei
Figura 8.1.2. Aspecte esenţiale ale concurenţei
ind un fenomen complex, concurenţa exercită asupra dezvoltării economice
Fiind un fenomen complex, concurenţa exercită asupra dezvol-
o influență pozitivă, cât şi una negativă; efectele pozitive, totuşi, depăşindu‐le
tării economice atât o influență pozitivă, cât şi una negativă; efectele
ult pe cele negative [5]:
pozitive, totuşi, depăşindu-le cu mult pe cele negative [5]:
 Concurenţa
 Concurenţaoferă oferă
tuturor
tuturoragenţilor economici
agenţilor economici şanse
şanse egale egale în
desfăşurarea înactivităţii
desfăşurarea activităţii economice
economice şi obţinerea
şi obţinerea celui mai
celui mai mare profit
mare profit posibil, contribuie la creşterea volumului şi la îm-
posibil, contribuie la creşterea volumului şi la îmbunătăţirea calităţii
bunătăţirea calităţii bunurilor produse.
bunurilor produse.
 Concurenţa stimulează promovarea şi introducerea în pro-
 Concurenţa ducţiestimulează promovarea
a ultimelor realizări şi introducerea
ale ştiinţei în producţie a
şi tehnicii, perfecţio-
narea în permanenţă a tehnologiilor folosite, a formelor
ultimelor realizări ale ştiinţei şi tehnicii, perfecţionarea în permanenţă de a
organizare a activităţii economice. Aflaţi în competiţie per-
tehnologiilor manentă,
folosite, agenţii
a formelor
economicide sunt
organizare
stimulaţi să a inoveze,
activităţii economice.
devin
Aflaţi în competiţie
creativi, îşipermanentă,
dezvoltă spiritulagenţii economici sunt stimulaţi să
de economisire.
 Favorizează reducerea costului de producţie şi a preţului de
inoveze, devin creativi, îşi dezvoltă spiritul de economisire.
vânzare.
 Favorizează reducerea costului de producţie şi a preţului de vânzare.
 Stimulează
108 inventarea noilor produse şi ridicarea în permanenţă a
calităţii acestora.
 Prin diferenţierea agenţilor economici, concurenţa îi avantajează pe
  Stimulează inventarea noilor produse şi ridicarea în perma-
nenţă a calităţii acestora.
 Prin diferenţierea agenţilor economici, concurenţa îi avanta-
jează pe cei mai instruiţi şi abili dintre ei, pe cei care produc
mai bine şi mai ieftin.
 Contribuind la creşterea eficienţei producţiei, concurenţa
asigură progresul individual şi general.

Principalele efecte negative cale concurenţei, care trebuie cunos-

cute pentru a fi contracarate, prevenite şi minimizate, sunt:
 Concurenţa generează conflicte şi ciocniri de interese, care se
manifestă uneori prin înlăturarea fizică a concurenţilor, prin
şantaje ş.a.
 Provoacă risipirea resurselor prin distrugerea bunurilor
materiale ale concurenţilor. Uneori firmele concurente sunt
aruncate în aer, incendiate, distruse, discreditate etc.
 În unele cazuri, reducerea costurilor se face prin folosirea
unor materii prime dăunătoare sănătăţii, prin poluarea me-
diului ambiant, fapt ce-i defavorizează pe consumatori.

Metodele sau instrumentele luptei de concurenţă pot fi atât eco-

nomice, cât şi extraeconomice. În funcţie de instrumentele folosite,
de respectarea legislaţiei şi a normelor morale, concurenţa poate fi
[5]:
1) Concurenţa loială sau corectă se desfăşoară într-un cadru
legal, deschis, în conformitate cu legislaţia în vigoare şi în
acord cu normele morale acceptate de societate.
Concurenţa loială permite accesul liber la piaţă al tuturor
agenţilor economici. În cazul concurenţei loiale sunt folosite
în principal astfel de instrumente economice precum:
• reducerea preţului ca urmare a reducerii costurilor;
• îmbunătăţirea calităţii bunurilor şi serviciilor;
• diversificarea structurii sortimentale a bunurilor ofe-
rite;
• acordarea unor avantaje cumpărătorilor;
• publicitatea.

109
 2) Concurenţa neloială sau incorectă există atunci când se în-
calcă legislaţia în vigoare sau normele morale ale societăţii.
Concurenţa neloială, considerată nelegală, se caracterizează,
în general, prin folosirea unor metode extraeconomice, cum ar fi:
• corupţia;
• înlăturarea fizică a concurentului;
• spionajul economic;
• şantajul;
• furtul de informaţii şi documente;
• reclama bazată pe informaţii false;
• traficul de influență – obţinerea pe căi ilegale a unor
privilegii, a unor condiţii excepţionale de desfăşurare
a activităţii economice;
• evaziunea fiscală;
• discreditarea persoanei întreprinzătorului concurent
sau a bunurilor produse de acesta.

Întrucât un tip sau altul de concurenţă se manifestă pe o anumită

piaţă, de obicei sunt utilizate noţiunile de piaţă cu concurenţă loială
şi piaţă cu concurenţă neloială.
Existenţa mai multor tipuri de concurenţă este condiţionată de
un şir întreg de factori, cum ar fi [5]:
• numărul şi puterea economică a vânzătorilor şi cum-
părătorilor participanţi la schimb;
• gradul de mobilitate al factorilor de mobilitate al fac-
torilor de producţie şi de transparenţă al pieţei;
• dinamismul sau rigiditatea preţurilor;
• nivelul general de dezvoltare al ţării, precum şi de
funcţionalitate a pieţei;
• presiunea exercitată de agenţii economici asupra ce-
rerii şi ofertei, etc.

În funcţie de aceşti factori, există două tipuri de concurenţă:

1. Concurenţa perfectă (pură) – asigură cea mai bună
funcţionare a economiei de piaţă, însă rămâne a fi doar
un model teoretic;

110
 2. Concurenţa imperfectă – există atunci când activităţii
antreprenoriale îi sunt impuse anumite limite şi restricţii.
Astfel, pentru concurenţa imperfectă este caracteristică
existenţa unui număr mai redus de agenţi economici, fapt
care permite unui întreprinzător sau unui grup de între-
prinzători să influenţeze cererea, oferta şi nivelul preţu-
rilor şi să obţină un profit mai mare.

Tabelul 8.1.1. Tipuri de concurenţă [5]

Criterii de
diferenţiere/ Numărul de Numărul de Accesul la piaţă Natura
Tipuri de cumpărători vânzători produselor
concurenţă
1. Concurenţă Foarte mulţi Foarte mulţi Nelimitat Omogene
perfectă
2. Concurenţă Mulţi Mulţi Nelimitat Eterogene
monopolistică
3. Oligopol Mulţi Puţini Limitat pentru ofertanţi Nediferenţiate
sau diferenţiate
4. Oligopson Puţini Foarte mulţi Limitat pentru Nediferenţiate
cumpărători sau diferenţiate
5. Monopol absolut Foarte mulţi Unul Restrâns sau complet Unicate
blocat pentru ofertanţi
6. Monopson Unul Foarte mulţi Restrâns sau complet Omogene
blocat pentru cumpărători

Există câteva tipuri de concurenţă imperfectă (tab. 8.1.1), dintre

care cele mai răspândite sunt:
a) Monopolul – se distinge prin existenţa unui singur produ-
cător care domină piaţa, impunând unui număr mare de
cumpărători nu numai preţul şi calitatea, ci şi cantitatea
de produse.
b) Concurenţa oligopolistică se caracterizează prin existenţa
unui număr redus de agenţi economici, care au posibili-
tate să domine piaţa prin preţurile şi calitatea produselor
ce le oferă. Trăsătura definitorie a concurenţei oligopo-
lice este interdependenţa acţiunilor diferiţilor producă-

111
 tori, în sensul că fiecare din ei este obligat să ţină cont
de comportamentul rivalilor pentru a promova o politică
proprie în domeniul preţurilor;
c) Concurenţa monopolistică se caracterizează prin confrun-
tarea a unui număr însemnat de întreprinderi, care şi-au
diferenţiat produsele şi şi-au creat o clientelă fidelă, dis-
pusă să accepte o anumită sporire a preţurilor. Pe o piaţă
cu concurenţă monopolistică, cel mai important instru-
ment al luptei cu concurenţa este produsul, nu preţul.

Pe de o parte, piaţa cu concurenţă perfectă este mai degrabă o

excepție, iar pe de altă parte, monopolul, datorită efortului statului,
este o realitate mai puţin răspândită. În prezent, aproape toate ţările
lumii au adoptat legi antimonopol [5].
În Republica Moldova, în anul 2012 a fost adoptată Legea con-
curenţei. Autoritatea publică care efectuează reglementarea antimo-
nopol este Consiliul Concurenţei (http://competition.md/), scopul
activităţii căruia este asigurarea respectării legislaţiei în domeniul
concurenței, prin acţiuni de preîntâmpinare a practicilor anticoncu-
rențiale, înlăturarea încălcărilor concurențiale, promovarea și creș-
terea culturii concurențiale.

8.2. Tipuri de pieţe concurenţiale

Cu toate că piaţa cu concurenţă perfectă este mai mult un model
teoretic, analiza funcţionării acesteia constituie un punct de referin-
ţă pentru examinarea celorlalte pieţe cu concurenţă imperfectă.
Piaţa cu concurenţă perfectă există acolo unde se întrunesc
concomitent următoarele condiţii [5]:
 Atomicitatea pieţei – presupune existenţa unui număr
mare de vânzători şi cumpărători pe piaţă, astfel încât
nici unul din ei, în mod individual nu dispune de puterea
de a exercita o oarecare influență asupra preţului.
 Omogenitatea bunurilor – presupune faptul că între-
prinderile livrează produse pe care cumpărătorii le con-

112
 sideră relativ identice, standardizate şi substituibile. În
acest caz, cumpărătorul nu este motivat să prefere acelaşi
produs de la un alt vânzător.
 Libera intrare pe piaţă (fluiditatea pieţei) – presupune
că piaţa este liberă şi oricine poate să intre şi să iasă de
pe ea fără nici un fel de restricţii, fie aceștia cumpărători
sau producători.
 Mobilitatea factorilor de producţie – posibilitatea aces-
tora de a se deplasa liber şi în orice moment de pe piaţa
unui produs pe piaţa altuia, iar producătorii pot găsi li-
ber şi nelimitat capital şi forţă de muncă pentru a efectua
această trecere.
 Transparența pieţei – presupune că atât producătorii, cât
şi consumatorii dispun de toată informaţia cu privire la
cerere, ofertă şi preţuri. Numai în asemenea caz cumpără-
torul poate obţine cel mai bun produs la cel mai bun preţ.

Piaţa cu concurenţă imperfectă cuprinde un ansamblu de pie-

ţe, din care fac parte [5]:
1. Piaţa de monopol – este piaţa la nivelul unei ramuri, subramuri
sau chiar a unui singur produs, pe care oferta unui bun este asigurată
de un singur producător. Noţiunea de monopol vine de la cuvintele
greceşti monos = singur şi polen = vânzător. Astfel, prin însuşi sensul
cuvântului, monopolul reprezintă o situaţie opusă celei create în cazul
concurenţei perfecte. Mai mult, monopolul este antidotul concurenţei.
Piaţa poate fi dominată atât de producător, cât şi de cumpărător.
Atunci când producătorul domină oferta, având în faţă un număr in-
finit de cumpărători, ea se află în situaţie de monopol, iar când domi-
nă cererea, existenţa unui număr redus de cumpărători, în timp ce
numărul vânzătorilor este foarte mare, - de monopson. O situaţie de
monopol absolut există acolo unde avem un singur producător şi un
singur consumator.
Pentru ca o întreprindere să ocupe o poziţie de monopol, sunt
necesare două condiţii:
 producătorul trebuie să vină pe piaţă cu un bun nesub-
stituibil;

113
  pe piaţa internă nu trebuie să activeze firme străine care
propun acelaşi bun.

Spre deosebire de piaţa cu concurenţă perfectă, unde producăto-

rii pot influenţa doar volumul producţiei, adică doar oferta, în cazul
pieţei de monopol, întreprinderea-monopolist are posibilitatea de
a modifica volumul producţiei şi preţul de piaţă. Aceasta îi permi-
te să stabilească, de obicei, un preţ mai ridicat decât în cazul unei
pieţe cu concurenţă perfectă. În urma fixării unui asemenea preţ,
relativ stabil, monopolul obţine un profit mai înalt, numit profit de
monopol, care, de fapt, este motivul formării monopolului. Fixarea
preţului mai ridicat decât în cazul concurenţei perfecte, este posibilă
datorită faptului că întreprinderea-monopolist stabileşte un volum
al producţiei mai mic, decât cel care ar fi existat în cazul concurenței
perfecte. Urmărind scopul obţinerii unui profit mai mare decât pro-
fitul obişnuit, monopolul stabileşte o corelaţie optimă între preţ şi
volumul de producţie oferit.
În viaţa reală există o mulţime de situaţii speciale, care generea-
ză apariţia mai multor tipuri de monopol cum ar fi:
• monopoluri permanente;
• monopoluri temporare (provizorii);
• monopoluri private;
• monopoluri publice;
• monopoluri naturale;
• monopoluri legale (reglementate), ş.a.

Monopolul reglementat (legal) se constituie prin acordarea unei

întreprinderi sau instituţii, de către organele de stat, a unor drepturi
exclusive de a produce şi a comercializa un anumit bun sau a presta
un serviciu: fabricarea medicamentelor, prestarea unor servicii me-
dicale doar în instituţiile publice.
În unele cazuri, în virtutea diferiţilor factori (aria geografică sau
oferirea unor servicii unice), chiar şi unii agenţi economici mici pot
exercita presiune de monopol, cum ar fi: un centru de sănătate din-
tr-o localitate rurală sau servicii medicale prestate în cadrul unei
singure instituţii medicale spitaliceşti de nivel republican.

114
 Deşi tendinţa agenţilor economici de a cuceri o poziţie de mono-
pol este constantă, ea este limitată de un şir de factori, atât obiectivi,
cât şi subiectivi, cum ar fi:
• legislaţia antimonopol sau antitrust, care se aplică în unele
ţări deja mai bine de un secol;
• mărimea cererii care este limitată de puterea de cumpăra-
re a consumatorilor. De asemenea, asupra dinamicii cererii
influenţează şi creşterea excesivă a preţului. Şi invers, orice
sporire a cantităţii de bunuri oferite generează o scădere a
preţurilor;
• liberalizarea comerţului exterior, fapt ce permite accesul pe
piaţă a bunurilor de import;
• posibilitatea comercializării bunurilor substituibile;
• împotrivirea consumatorilor organizaţi faţă de procesul de
impunere a preţurilor de monopol.

După cum am constatat deja, pe o piaţă cu concurenţă de mono-

pol întreprinderea poate stabili atât preţul, cât şi cantitatea de bu-
nuri oferită. Având teoretic posibilitatea să fixeze orice preţ, între-
prinderea-monopolist este obligată să ţină cont de interdependenţa
preţ-cerere, adică de consecinţele fixării unui preţ mai ridicat asupra
cererii. Pentru întreprindere, nici reducerea sau majorarea preţului,
nici micşorarea sau sporirea volumului producţiei, nu este un scop în
sine. Scopul întreprinderii rămâne același – maximizarea profitului.
Dorind să vândă o cantitate tot mai mare de bunuri pentru a ob-
ţine venituri suplimentare, întreprinderea va fi interesată să micşo-
reze preţul până la nivelul care îi va permite să comercializeze acea
cantitate de bunuri şi la acel preţ, care îi va aduce cel mai mare profit
posibil. Tot în acest scop, întreprinderea-monopolist poate fixa pre-
ţuri diferite pentru acelaşi produs, dar pentru diferite categorii de
consumatori.
Discriminarea prin preţ este o situaţie în care întreprinderea-mo-
nopolist vinde aceleaşi produse la preţuri diferite şi în care diferenţa
de preţ nu este justificată de diferenţa de cost. Evident, discriminarea
prin preţ poate avea loc doar în condiţiile în care consumatorii ce
beneficiază de un preţ mai mic, nu vor revinde bunul dat la un preţ

115
mai mare. Pe de altă parte, nu se poate vorbi de o discriminare prin
preţ în cazul în care costurile de producere şi cele de comercializare
a unui bun sunt diferite.
Din cele menţionate mai sus, se înţelege că monopolul are un şir
de consecinţe negative, însă ştiinţa economică contemporană de-
monstrează faptul că monopolul poate exercita şi o influență poziti-
vă asupra societăţii, şi anume:
 Posedând resurse financiare enorme şi tinzând să se menţină
mereu pe piaţă, întreprinderea-monopolist poate investi sume
însemnate în inovare şi în cercetare ştiinţifică, descoperind noi
tehnici şi tehnologii de producere, mai calitative şi cu costuri
mai reduse, fapt de care beneficiază întreaga societate.
 Numai marele întreprinderi au posibilitatea de a efectua
importante economii de scară, ceea ce permite producerea
unor cantităţi mari de bunuri cu costuri mai scăzute. Micile
întreprinderi au, de obicei, costuri mai ridicate şi nu sunt ca-
pabile să lanseze noi produse pentru fabricarea cărora sunt
folosite tehnologii costisitoare.
 Întreprinderile-monopolist îşi pot permite sponsorizarea
unor acţiuni de caritate, sponsorizarea ştiinţei, culturii, edu-
caţiei. Totuşi, în acest caz, sunt urmărite interese cu caracter
publicitar sau politic.

Pe de altă parte, principalele efecte negative ale situaţiei de mo-

nopol sunt:
 Stabilirea unor preţuri mai înalte decât cele ce s-ar forma în
condiţiile concurenţei perfecte, fapt, care este, desigur, în de-
trimentul consumatorului.
 Mărind preţul în scopul menţinerii acestuia la un nivel ridi-
cat, monopolul reduce, de obicei, cantitatea de bunuri comer-
cializată şi consumată, fapt care este, de asemenea, în detri-
mentul consumatorului.
 În cazul monopolului are loc formarea unor supraprofituri
durabile şi nejustificate din punct de vedere economic. Mo-
nopolul obţine un profit care este calificat atât de concurenţi,
cât şi de o bună parte a societăţii ca anormal.

116
  Dispunând de o mare forţă economică şi financiară, monopo-
lurile pot influenţa substanţial viaţa politică a unei ţări, une-
ori în detrimentul intereselor naţionale ale acesteia.

2. Piaţa oligopolistă este o piaţă intermediară între cea de mo-

nopol şi cea cu concurenţă perfectă. Oligopol, în traducere din greacă
înseamnă vânzători puţini, şi reprezintă situaţia ce există pe piaţa
unei ramuri sau subramuri, în care un număr redus de întreprinderi
controlează producerea şi comerciali-zarea unui anumit bun.
Particularităţile pieţei cu concurenţă de oligopol sunt:
 Existenţa unui număr mic de concurenţi. Astfel, pe o piaţă de
oligopol 2-4 întreprinderi pot asigura 50-90% din volumul
vânzărilor pe această piaţă.
 Interdependenţa deciziilor luate de întreprinderile care ac-
tivează pe această piaţă, în sensul că decizia uneia din între-
prinderi va influenţa în mod direct activitatea altor întreprin-
deri de pe piaţa respectivă.
 Comportamentul intermediar al oligopolului, plasat între cel
al monopolului, ce asigură 100% din vânzări, şi cel al unei
întreprinderi de pe o piaţă cu concurenţă perfectă, cu o pon-
dere neînsemnată în totalul vânzărilor.

Trăsătura definitorie a pieţei oligopoliste constă în existenţa unei

însemnate interdependenţe între acţiunile diferiţilor producători cu
privire la mărimea preţului şi la volumul producţiei oferite. Întreprin-
derea în situaţie de oligopol nu poate lua nici o decizie în această pri-
vinţă fără a ţine cont de reacţia şi de răspunsul concurenţilor. Ea este
obligată să-şi elaboreze propria strategie de maximizare a profitului,
în funcţie de un posibil comportament al concurenţilor. De exemplu,
dacă o întreprindere, pentru a-şi mări aria cererii şi a spori volumul
producţiei, va reduce preţul, ea ar putea să suporte pierderi, fiindcă
firmele concurente, ca răspuns la acţiunea ei, ar putea şi ele să micşo-
reze preţurile, numai aşa reuşind sa-şi menţină porţiunea de piaţă pe
care o controlează. În acest caz, toate întreprinderile oligopoliste se
vor confrunta cu scăderea profitului. De aceea întreprinderile-oligo-
pol încearcă să evite orice acţiune în privinţa modificării preţului.

117
 Întrucât schimbarea preţului este o acţiune riscantă, întreprin-
derile de pe piaţa oligopolistă preferă să recurgă la alt instrument al
luptei de concurenţă, care este diferenţierea produselor şi lansarea
unor produse noi, mai calitative, mai ieftine, mai originale. Doar în
acest caz reacţia firmelor concurente nu va genera reducerea profi-
tului firmei inovatoare.

3. Piaţa cu concurenţa monopolistică este o piaţă ce se carac-

terizează prin existenţa unui număr mare de întreprinderi, dar care,
prin diferenţierea produselor oferite îşi creează o clientelă fidelă, fapt
ce le permite să exercite o anumită putere de monopol. Concurenţa
monopolistică se face prin diferenţierea produselor şi prin publicitate.
Piaţa cu concurenţă monopolistică, ca şi piaţa oligopolistă, de-
semnează o situaţie intermediară între monopol şi concurenţa per-
fectă. Trăsăturile caracteristice ale acesteia sunt:
 Prezenţa pe piaţă a unui număr important de agenţi econo-
mici care activează independent unul de altul, deoarece deci-
ziile fiecăruia din ei nu au consecinţe asupra situaţiei indivi-
duale a concurenţilor (în această privinţă există o asemănare
cu concurenţa perfectă).
 Lipsa barierelor de acces pe piaţă, situaţie similară, de ase-
menea, unei pieţe cu concurenţă perfectă.
 Bunurile produse de un număr mare se întreprinderi sunt
diferenţiate (adică similare, dar nu omogene), neavând deci
o substituibilitate perfectă, fapt ce permite fiecărei întreprin-
deri să promoveze propria sa politică a preţurilor, adică să
influenţeze procesul de modificare a preţurilor (ca în cazul
monopolului).

Posibilitatea întreprinderilor, pe o piaţă cu concurenţă mono-

polistică, de a influenţa evoluţia preţurilor este condiţionat atât de
numărul însemnat de întreprinderi de pe piaţa respectivă, cât şi, mai
ales, de faptul că fiecare întreprindere oferind bunuri ce diferă prin
design şi performanţele tehnico-economice, îşi creează o clientelă
fidelă, care va continua să procure marca preferată, chiar dacă pro-
ducătorul va opera o uşoară majorare a preţului.

118
 Aşa cum am menţionat mai sus, piaţa cu concurenţă perfectă este
doar un model teoretic, care nu corespunde vieţii reale. Monopolul
este, de cele mai multe ori, o excepţie. Pieţele cu concurenţă oligopo-
listă sunt şi ele puţine. În acest fel, în viaţa reală predomină numeric
pieţele cu concurenţă monopolistică.

8.3. Stimularea concurenţei

în sistemul de sănătate
În toate domeniile de activitate, tendinţa fundamentală este ace-
eaşi: concurenţa obligă agenţii economici să ofere clienţilor o valoa-
re din ce în ce mai mare. Principalul factor determinant al acestui
proces continuu de îmbunătăţire a calităţii şi reducere a costurilor
este inovarea. Fără stimulentele care să susţină inovarea în sectorul
sanitar, reducerea pe termen scurt a costurilor va fi depăşită curând
de dorinţa asigurării unui acces mai larg la serviciile medicale şi de
creştere a nevoilor medicale ale populaţiei, generate de fenomenul
îmbătrânirii populației.
Interesele plătitorilor versus interesele pacienţilor şi ale prestato-
rilor. În majoritatea domeniilor de activitate, consumatorii iau de-
cizia de cumpărare şi plătesc pentru produsul sau serviciul achizi-
ţionat. În sectorul medical, decizia de cumpărare, plata şi consumul
serviciului sunt separate. Prin urmare, aceşti agenţi economici pot fi
clasificaţi pe mai multe nivele:
 angajatorii, care cumpără servicii medicale pentru angajaţii lor;
 plătitorii, cum ar fi companiile de asigurare publice şi private,
care încasează prime şi apoi îi plătesc pe prestatorii de ser-
vicii medicale;
 pacienţii, care beneficiază în ultimă instanţă de serviciile me-
dicale şi medicii, care stabilesc sau recomandă pacienţilor
analize şi tratamente.

Toţi aceşti actori implicaţi au interese diferite. Angajatorii sunt

cointeresaţi să plătească prime cât mai mici. Companiile de asigurări
sunt interesate să cheltuie cu îngrijirea pacienţilor mai puţin decât

119
au încasat sub formă de prime. Pacientul asigurat – să beneficieze de
servicii de calitate, indiferent de cost, iar medicul care face trimite-
rea este interesat, de multe ori, să solicite mai multe servicii.
Aşa cum plătitorii nu sunt ultimii răspunzători din punct de ve-
dere legal pentru costurile suportate de pacienţii asiguraţi, pacienţii
sunt cei care plătesc până la urmă. De fapt, plătitorii trebuie să mo-
nitorizeze îmbunătăţirea efectivă a calităţii actului medical şi redu-
cerea costurilor şi să evite trecerea poverii financiare pe umerii pa-
cienţilor sau prestatorilor. Ei trebuie să se concentreze asupra iden-
tificării prestatorilor de servicii de cea mai înaltă calitate, care obţin
rezultate bune în plan medical şi să contracteze servicii cu preţuri
mai mici. Studiile arată că serviciile superioare din punct de vede-
re calitativ sunt adeseori mai ieftine datorită eficienţei echipelor de
medici experimentaţi, numărului mai mic de complicaţii care apar şi
rezultatelor mai bune pe termen lung.
Când se desfăşoară cum trebuie, concurenţa se caracterizează prin
existenţa unor clienţi exigenţi, care sunt destul de influenţi pentru a-i
obliga pe prestatori să ofere servicii de calitate mai bună şi să reducă
în acelaşi timp costurile.
De asemenea, clienţii sistemului sanitar nu au acces la informaţii
care i-ar ajuta să ia decizii mai bune şi i-ar obliga pe prestatori să
amelioreze calitatea actului medical şi să micşoreze costurile. În ma-
joritatea domeniilor clienţii pot compara randamentele şi preţurile
produselor concurente. De exemplu, cei care cumpără un automobil
îl pot testa, pot compara preţurile practicate de diverşi comercianţi,
pot apela la experienţa lor şi a prietenilor lor şi pot consulta publica-
ţii care oferă informaţii cu privire la costuri, garanţii, calitate, fiabili-
tate şi valoarea maşinilor uzate.
În sistemul de sănătate, lucrurile stau cu totul altfel. Pacienţii,
plătitorii şi medicii nu au la îndemână mijloace de apreciere a calită-
ţii sau a relaţiei dintre preţul şi calitatea serviciilor unui medic, unei
proceduri, unui tratament sau a unui spital. Deoarece multe prestaţii
medicale sunt evenimente singulare, pacienţii nu se pot baza pe ex-
perienţa personală. De regulă, ei beneficiază de opinia specializată a
unui medic (mai rar apelează şi la al doilea medic) şi de multe ori le
este greu să aprecieze calitatea actului medical.

120
 Această lipsă a informaţiilor relevante, comparative, bazate pe
mijloace adecvate de apreciere a rezultatelor actului medical, îm-
piedică luarea în cunoştinţă de cauză a deciziilor de cumpărare. În
schimb, informaţiile comparative inadecvate şi lipsa mijloacelor de
apreciere a rezultatelor din sectorul sanitar obligă instituţiile şi me-
dicii să concureze pe baza a ceea ce se vede:
 atmosfera plăcută în instituţie;
 utilajul performant;
 gama largă a serviciilor oferite;
 grija pe care medicul o are faţă de bolnav;
 nivelul tarifelor.

Totuşi, criteriile de apreciere a satisfacţiei pacienţilor nu sunt

mijloace adecvate de apreciere a calităţii. Informaţiile adecvate se
referă la rezultatele pe termen scurt şi lung ale tratamentelor cores-
punzătoare anumitor boli, aplicate de către prestatori, ţinându-se
cont de starea generală a sănătăţii pacientului. Sectorul sănătăţii nu
este un serviciu monolitic, ci cuprinde o mulţime de servicii. Astfel,
alegerea tratamentului pentru cancer nu va semăna niciodată cu ale-
gerea unei maşini.
Interesele prestatorilor contribuie la creşterea costurilor. Pe o pia-
ţa competitivă, care funcţionează cum trebuie, dorinţa producători-
lor de a creşte preţurile sau de a stimula cererea este contrabalansa-
tă de cumpărătorii care achiziţionează doar ceea ce le trebuie şi ce-şi
pot permite. Cererea creşte atunci când preţurile scad şi când calita-
tea oferită pentru un anumit preţ creşte. Aceste legi economice sim-
ple nu se aplică prestatorilor de servicii medicale, pentru că sistemul
sanitar distorsionează interesele acestora în mai multe moduri:
• Instituţiile medicale – interesate să încaseze cât mai mulţi
bani. Introducerea metodei de plată DRG în spitale determină
reducerea perioadei de spitalizare a pacienţilor şi scăderea
costului tratamentelor. Plata unui preţ fix îi obligă pe presta-
tori să aplice tratamente superficiale şi să-i externeze prea
devreme pe pacienţi, ceea ce duce la creşterea costurilor to-
tale ca urmare a măririi proporţiei problemelor de sănătate
recurente sau prelungite.

121
 • Medicii – interesaţi să ofere cât mai multe servicii, chiar dacă
aceste servicii prestate suplimentar nu contribuie la reduce-
rea costurilor sau la îmbunătăţirea rezultatelor actului me-
dical. Complexitatea practicii medicale nu poate explica însă
de ce serviciile medicale sunt mai solicitate în zonele în care
sunt mai mulţi medici. Medicii pot creşte cererea de servicii
medicale efectuând mai multe analize şi proceduri, vizitân-
du-şi mai des pacienţii sau operând pacienţi aflaţi într-o sta-
re mai puţin gravă.

Această tendinţă a ofertei de a crea cererea este unul din moti-

vele pentru care există o criză generală de medici primari, al căror
număr este mult mai mic decât cel al medicilor specialişti. Într-un
sistem competitiv, capacitatea de câştig a medicilor specialişti, care
în prezent este mai mare decât cea a medicilor primari, ar scădea
odată cu apariţia supraofertei. Dar aşa cum existenţa medicilor spe-
cialişti creează cerere pentru îngrijire specializată, superoferta se
perpetuează de la sine.
• Medicii – interesaţi să recomande servicii scumpe. Pe lângă în-
grijirea pe care o oferă, medicii acţionează şi ca intermediari în
numele pacienţilor proprii, cerând efectuarea unor analize sau
făcând trimiteri. În mod normal, medicii care fac trimiteri, nu
sunt interesaţi să aleagă un laborator, un serviciu auxiliar sau
un alt prestator cu tarife mai mici, din moment ce pacienţii de
sine stătător sau asigurarea acoperă costul serviciilor medica-
le prestate. În schimb, accesibilitatea, relaţiile vechi, calitatea
percepută sau câştigurile rezultate din participarea cu capital
la crearea unor laboratoare sau facilităţi, îi determină să facă
trimiteri către anumite unităţi. Interesul faţă de efectuarea
mai multor analize şi proceduri medicale este foarte puternic
atunci când medicul este legat din punct de vedere financiar
de o anumită unitate sanitară sau de un anumit utilaj medical.

Totuşi, această problemă a intereselor medicilor rămâne nere-

zolvată. De exemplu, dacă laboratoarele aflate în proprietatea medi-
cilor sunt mai eficiente, atunci interzicerea de a face trimiteri către

122
ele ar fi o greşeală. Ideal ar fi ca medicii să fie interesaţi să ocrotească
şi să îmbunătăţească starea de sănătate, nu să crească volumul servi-
ciilor medicale prestate.
• Medicii – interesaţi să crească tarifele. Pe o piaţă competiti-
vă, difuzarea tehnologiei şi creşterea ofertei unor asemenea
servicii, ar duce cu timpul la scăderea preţurilor. În majori-
tatea domeniilor de activitate, anume piaţa este cea care de-
termină preţul, care trebuie să fie suficient de mare pentru a
acoperi costurile şi suficient de mici pentru a atrage clienţii.
Firmele pot practica preţuri mai mari doar pentru produsele
sau serviciile diferenţiate, adică pentru acelea care servesc
mai mult clientului. Aceste reguli economice, însă, nu se apli-
că sistemului de sănătate.
• Medicii – interesaţi să practice o medicină defensivă. Pericolul
malpraxisului sau insistenţa pacienţilor îi obligă pe medici să
practice o medicină defensivă, solicitând mai multe analize şi
proceduri decât este necesar de cele mai multe ori. Studiile
estimează costul medicinei defensive la circa 1% din totalul
cheltuielilor cu ocrotirea sănătăţii.

Interesele prestatorilor stimulează prea mult investiţiile. Pe o pia-

ţă competitivă, companiile fac investiţii cu scopul de a mări gradul de
diferenţiere de ceilalţi concurenţi sau de a scădea costurile. Deoare-
ce firmele sunt cele ce suportă costurile şi riscurile investiţiilor, ele
investesc doar atunci când se aşteaptă să obţină un profit rezonabil.
Cele care fac investiţii inadecvate înregistrează o scădere a profituri-
lor şi până la urmă dau faliment.
Lucrurile nu stau aşa în cazul cheltuielilor de investiţii în sectorul
sanitar. Prestatorii au construit edificii, păstrează spaţii şi achiziţio-
nează utilaj fără să se asigure că investiţiile se recuperează. În plus,
păstrarea numărului de paturi exagerat în majoritatea spitalelor nu
contribuie la reducerea tarifelor la serviciile medicale. În primul
rând, sumele transferate către instituţiile medicale nu depind de ca-
pacitatea de utilizare a unui spaţiu sau echipament. În al doilea rând,
prestatorii sunt apăraţi de faliment nu doar de sistemul de plăţi, ci şi
de interesul comunităţilor de a păstra instituţiile medicale locale. În

123
al treilea rând, o dată instituţiile create, există o tendinţă puternică
de a crea cererea necesară „umplerii” lor. De asemenea, instituţiile
medicale sunt interesate să investească chiar mai mult decât e ne-
cesar în echipament, din cauza că aceste investiţii atrag atât medicii,
cât şi pacienţii. În condiţiile în care nu există alte mijloace reale de
evaluare a rezultatelor, dotările devin punctul de convergenţă al con-
curenţei în sectorul sanitar.
Existenţa barierelor de ieşire de pe piaţă. Factorii ce influenţează
reducerea costurilor îşi vor dovedi pe deplin eficacitatea doar dacă
prestatorii şi companiile de asigurări ineficiente, care oferă servicii
de calitate inferioară vor putea da faliment. Orice piaţă competitivă
sănătoasă, îi obligă pe „actorii” slabi să părăsească „scena”, aceștia
fiind înlocuiţi de alţii eficienţi. Rezultatul final: reducerea costurilor
fără compromiterea calităţii.
Închiderea unor spitale sau a unor servicii din cadrul spitalelor,
este considerată o politică publică radicală. Comunităţile beneficiază
de servicii medicale ca îngrijirile medicale în caz de urgenţă, servici-
ile de obstetrică obişnuite, însă în cazul, serviciilor complexe, cum ar
fi intervenţiile obstetrice riscante, tratamentul traumatismelor ş.a.,
regionalizarea şi raţionalizarea este soluţia care ar contribui la îm-
bunătăţirea semnificativă atât a calităţii, cât şi a eficienţei.
Deşi deplasarea pacientului la o unitate regională poate părea o
alternativă scumpă şi incomodă, costurile mai mici şi garanţia obţi-
nerii unor rezultate medicale mai bune pe termen scurt şi lung, pot
face din aceasta cu uşurinţă o soluţie benefică pentru toate părţile
interesate.
Stimularea concurenţei productive. Pentru a rezolva problema
concurenţei în sectorul sanitar, acesta trebuie să cuprindă patru ele-
mente:
 Stimulente adecvate unui concurenţe productive.
 Cuprinderea cu asigurări a întregii populaţii cu scopul de a
realiza dezideratul eficienţei economice;
 Informaţii relevante care să asigure o alegere în cunoştinţă
de cauză;
 Un ritm înalt al inovării, care să asigure îmbunătăţirea susţi-
nută a activităţii.

124
 Dilema sistemului de sănătate are la bază premisa că, din mo-
ment ce nu s-a reuşit reducerea costurilor în trecut, concurenţa nu
va putea să facă acest lucru nici în viitor. În mod paradoxal, concu-
renţa, factor puternic ce determină atât îmbunătăţirea calităţii, cât
şi reducerea costurilor, pare a „împinge” în sus costurile din siste-
mul sanitar. Problema însă, o reprezintă plăţile distorsionate care le
permit plătitorilor, prestatorilor şi furnizorilor de medicamente şi
dispozitive medicale să prospere, în timp ce costurile se majorează.
Concurenţa productivă în sectorul sănătăţii poate fi stimulată,
dacă se respectă următoarele condiţii:
 Se evită concentrarea excesivă. Prestatorii trebuie obligaţi să
concureze unul împotriva altuia prin calitatea şi preţul ser-
viciilor.
 Se menţin legile antitrust cu scopul de a asigura o concurenţă
sănătoasă.
 Se permite ieşirea de pe piaţă a prestatorilor de servicii de
calitate necorespunzătoare atunci când concurenţa la nivel
regional nu este limitată. Posibilitatea de a prospera trebuie
asociată cu riscul eşecului.

Concurenţa eficace are la bază libertatea de a alege şi va da rezul-

tate doar atunci când deciziile luate de către prestatorii de servicii,
medicii care fac trimiteri, plătitori şi pacienţi se vor baza pe informa-
ţii relevante, comparabile cu privire la tarife şi la rezultatele actului
medical. Fără acest gen de informaţii se riscă sacrificarea calităţii
pentru atingerea dezideratelor accesului la servicii şi reducerii cos-
turilor. Elaborarea unor mijloace pertinente şi accesibile de evaluare
a rezultatelor actului medical trebuie să fie una dintre priorităţile
activităţii de cercetare la nivel naţional [14].

125
 9. Cererea de servicii de sănătate

9.1. Noţiune şi forme de manifestare a cererii

Cererea reprezintă cantitatea dintr-un anumit bun pe care consu-
matorul doreşte şi poate să o cumpere într-un anumit interval de timp,
la un anumit nivel al preţului [5].
Cererea presupune nu numai o dorinţă, ci şi capacitatea consu-
matorului de a procura o cantitate dintr-un anumit bun într-o anu-
mită perioadă de timp. În acest sens, nu poate fi calificată drept ce-
rere, nevoia unei persoane lipsite de mijloace băneşti de a-şi procura
acest bun.
Un prim factor ce determină apariţia cererii este nevoia socia-
lă. Deşi este factorul determinant, cererea poate evolua sau nu în
acelaşi sens şi în aceeaşi măsură în care evoluează nevoia socială, şi
aceasta deoarece, de regulă, se află sub nivelul nevoii sociale, fiind
limitată atât de posibilităţile consumatorului (veniturile acestuia),
cât şi de posibilităţile producătorului (caracterul limitat al resurse-
lor de care dispune acesta la un moment dat). Partea nevoii sociale
care poate fi satisfăcută la un moment dat pe piaţă formează nevoia
socială solvabilă.
Nevoia socială poate fi satisfăcută şi în afara pieţei, direct prin
producţie proprie sau prin retribuirea în natură, cazuri în care nu
contribuie la formarea cererii. În cazul nevoii sociale de servicii, spre
deosebire de produse, lucrul acesta este mult mai pregnant. Prin ce-
rerea de servicii se satisface partea principală a nevoii sociale, astfel
încât, cererea de servicii este determinată de trei condiţii esenţiale
de existenţă:
• Disponibilitatea de a cumpăra serviciul respectiv;
• Existenţă dorinţei clientului de a consuma într-o anumită
cantitate un serviciu;
• Posibilitatea de a achiziţiona serviciul respectiv, determinată
în principal de solvabilitatea consumatorului.

126
 În cazul nevoii sociale de servicii sunt frecvente situaţiile în care
un consumator, deşi doreşte un serviciu şi este solvabil (are posibili-
tate de a-l cumpăra) în funcţie de tradiţii, abilităţi, preferinţe sau pa-
siuni poate opta, de exemplu, pentru servicii domestice sau self-ser-
vice. În acest caz, consumatorul nu contribuie la formarea cererii de
servicii [7].
Cererea de servicii poate fi întâlnită în diverse forme de manifes-
tare, datorită ariei foarte largi de cuprindere, dinamismului, mobili-
tăţii şi complexităţii sectorului terţiar [6]:
a. Din punct de vedere al solvabilităţii:
 Cerere efectivă, care se manifestă pe piaţă şi care poate fi
satisfăcută. Acest tip de cerere îndeplineşte două condiţii
şi anume: existenţa pe piaţă a serviciului şi capacitatea
cumpărătorului de a plăti pentru serviciul respectiv.
 Cererea potenţială, reprezentată de nevoile reale, dar,
care nu poate fi satisfăcută datorită incapacităţii unuia
dintre cei doi agenţi economici de a asigura producerea
şi/sau comercializarea şi consumul.

b. După modul de manifestare în timp, cererea de servicii poate fi:

 Cerere curentă, specifică serviciilor ce prezintă un grad
sporit de necesitate pentru una sau mai multe categorii de
consumatori (serviciile de asistenţă medicală primară).
 Cerere sezonieră, specifică serviciilor a căror necesitate
sau posibilitate de consum apar cu o anumită periodicita-
te (serviciile medicale acordate în urma traumatismelor
suferite pe timp de iarnă).
 Cerere ocazională sau rară, care se manifestă numai în
anumite condiţii determinate de ocazii sau evenimente
cu caracter de excepţie pentru consumatori (epidemiile
sau pandemiile).

c. Din punct de vedere al gradului de corelare cu oferta:

 Cerere satisfăcută, care, în timpul manifestării pe piaţă,
întâlneşte o ofertă echivalentă atât din punct de vedere
cantitativ, cât şi structural.

127
  Cerere nesatisfăcută, este reprezentată de acea nevoie
socială, pentru care în momentul manifestării pe piaţă
nu există corespondenţă cu oferta de servicii. Identifica-
rea cererii nesatisfăcute prezintă o deosebită importanţă
pentru întreprinzători, deoarece pe baza acesteia îşi pot
fundamenta decizia de dezvoltare a afacerilor, oferind pe
piaţă tocmai serviciile pentru care s-a manifestat cererea,
dar pentru care pe piaţă nu s-a regăsit o ofertă echivalen-
tă.

d. Din punct de vedere al manifestării în timp sau al trendului,

avem:
 Cerere constantă, care se menţine relativ neschimbată
pentru o perioadă de timp mai îndelungată (îngrijirile
medicale pentru bolile cardiovasculare).
 Cererea descrescătoare, care se manifestă în cazul servi-
ciilor a căror intensitate a cererii a devenit inferioară ser-
viciilor concurente sau serviciilor care satisfac aceleaşi
nevoi, dar la nivel superior (servicii de ultrasonografie
bidimensională - USG 2D).
 Cererea crescătoare, care se manifestă în cazul servi-
ciilor pentru care influenţa factorilor determinanţi are
drept rezultat sporirea solicitărilor din partea consuma-
torilor (servicii de ultrasonografie tridimensională - USG
3D).

e. În funcţie de agentul economic care exprimă cererea de servi-

cii, se deosebeşte:
 Cerere individuală, care se manifestă din partea unui in-
divid, întreprindere sau instituţie pentru un anumit ser-
viciu.
 Cerere agregată, care reprezintă, pe de o parte, însuma-
rea tuturor cererilor individuale de pe piaţa unui servi-
ciu într-o perioadă de timp şi, pe de altă parte, reprezintă
ansamblul cheltuielilor realizate în cadrul unei economii
naţionale pentru procurarea serviciilor.

128
 9.2. Factorii de influenţă ai cererii
Cererea este o mărime variabilă, care poate să crească sau să sca-
dă în funcţie de un şir de factori, denumiţi şi condiţii ale cererii.
Condiţia principală care determină modificarea cererii este
Condiţia principală
schimbarea care determină
preţului la bunul/serviciul modificarea
respectiv. cererii
Relaţiile este schimb
de cauza-
litate dintre cerere şi preţ formează conţinutul legii cererii.
preţului la bunul/serviciul respectiv. Relaţiile de cauzalitate dintre cerere şi
Legea cererii exprimă raportul de interdependenţă dintre modifi-
formează conţinutul legii cererii.
carea preţului unitar al unui produs/serviciu şi schimbarea cantităţii
Legea cererii exprimă raportul de interdependenţă dintre modificarea pre
cerute. O dată cu creşterea preţului la un bun, cantitatea cerută de
unitar al unui produs/serviciu şi schimbarea cantităţii cerute. O dată cu creş
consumator tinde să scadă şi invers, o scădere a preţului generează
preţului
tendinţala de
un bun, cantitatea
sporire a cantităţii cerută
cerute. de consumator tinde să scadă şi inve
scădere a preţului generează tendinţa de sporire a cantităţii cerute.

Figura 9.2.1. Efectele creşterii preţului asupra cererii
Figura 9.2.1. Efectele creşterii preţului asupra cererii
Curba cererii (C) constituie o reprezentare grafică a relaţiei dintre preţu
Curba cererii (C) constituie o reprezentare grafică a relaţiei din-
unui bun/serviciu şi cantitatea din acel bun (Q) cerută de cumpărători (fig. 9
tre
[5] preţul (P) unui bun/serviciu şi cantitatea din acel bun (Q) cerută
de cumpărători şi
Identificarea (fig.studierea
9.2.1) [5] factorilor de influenţă ai cererii de se
Identificarea şi studierea factorilor de influenţă ai cererii de ser-
reprezintă o etapă importantă în procesul complex de evaluare cantitati
vicii reprezintă o etapă importantă în procesul complex de evaluare
calitativă
cantitativăa şiserviciilor, care sunt care
calitativă a serviciilor, preponderente în sistemul
sunt preponderente în siste- de sănă
Rezultatele obţinute
mul de sănătate. din acest
Rezultatele obţinutedemers
din acestştiinţific constituie
demers ştiinţific con- o bază
fundamentarea
stituie o bază îninvestiţiilor
fundamentarea în investiţiilor
acest domeniu,
în acestprecum
domeniu,şi în fundamen
precum
şi în fundamentarea politicilor de piaţă ale ofertanţilor de servicii [6].
politicilor de piaţă ale ofertanţilor de servicii [6].
Factorii de influenţă ai cererii de servicii se pot grupa în două mari cate
[6]: 129
1. Factorii generali ai cererii de servicii – din această categorie de facto
 Factorii de influenţă ai cererii de servicii se pot grupa în două
mari categorii [6]:
1. Factorii generali ai cererii de servicii – din această catego-
rie de factori fac parte:
a) Preţurile/tarifele practicate care constituie un factor pu-
ternic de influenţă a cererii de servicii, deoarece când
tariful unui serviciu creşte, consumatorul va cumpăra o
cantitate mai mică din serviciul respectiv. Există două ex-
plicaţii pentru aceasta. În primul rând, stabilind un tarif
mai mare pentru un serviciu pe care înainte îl cumpăra cu
mult mai puţin, va reduce o parte din venitul său. A doua
situaţie intervine când consumatorul răspunde creşterii
tarifului unui serviciu în strânsă legătură cu alte servicii,
acesta trecând cu uşurinţă în înlocuirea serviciului re-
spectiv cu un altul pe care îşi permite să îl plătească la
acelaşi preţ pe care îl aloca serviciului anterior. În general
se poate afirma că cererea pentru un serviciu este invers
proporţională cu tariful, în condiţiile menţinerii unui ni-
vel constant pentru ceilalţi factori.

Modificările cererii de servicii în funcţie de tarifele practicate de-

pind de:
 nivelul iniţial al tarifului;
 calitatea serviciului respectiv;
 reportul existent între calitatea şi tariful serviciului
respectiv;
 elasticitatea cererii în raport cu tariful practicat.

b) Veniturile consumatorului reprezintă un alt factor de in-

fluenţă a cererii de servicii. În funcţie de evoluţia cererii,
determinată de modificarea veniturilor consumatorului,
serviciile pot fi:
 servicii normale, a căror cerere creşte sau scade în
aceeaşi direcţie cu venitul consumatorului;
 servicii inferioare, a căror cerere evoluează în sens
contrar veniturilor consumatorului.

130
 Efectele influenţei veniturilor consumatorului asupra cererii de
servicii poate fi diferit, în funcţie de mediul economico-social în care
se manifestă cererea pentru un serviciu sau altul.
c) Tarifele serviciilor substituibile. Serviciile substituibile
sunt acele servicii care satisfac nevoi similare. Dacă tari-
ful la unul dintre servicii creşte, are loc sporirea cererii la
serviciul substituibil. În funcţie de gradul de substituibi-
litate, serviciile pot fi:
 perfect substituibile, atunci când utilitatea serviciu-
lui substituit este aproximativ egală cu cea a substi-
tuentului;
 parţial substituibile, atunci când substituirea se rea-
lizează doar într-o anumită proporţie.

Foarte important este să se cunoască disponibilitatea consuma-

torului de a substitui un serviciu cu altul.
d) Tarifele serviciilor complementare influenţează nivelul
şi evoluţia cererii de servicii în sens contrar. Principala
caracteristică a serviciilor complementare se referă la
manifestarea utilităţii serviciilor consumate împreună,
iar creşterea tarifului la unul dintre servicii, diminuează
consumul ambelor servicii. În funcţie de gradul de com-
plementaritate, serviciile pot fi:
 strict complementare, în cazul cărora gradul de com-
plementari-tate este apropiat de 1;
 parţial complementare, care au un grad de comple-
mentaritate diferit de 1.

e) Preferințele consumatorului pentru un anumit servi-

ciu influenţează direct evoluţia cererii, astfel, dacă vor
creşte preferinţele cumpărătorilor pentru un anumit
serviciu, cererea totală pentru acel serviciu va creşte.
Preferinţele consumatorului pot fi identificate prin cer-
cetări de marketing şi, în general, rămân constante pe
perioade mai îndelungate de timp. Acest factor prezintă
anumite valenţe:

131
  evidenţiază anumite aspecte calitative cu influenţe
asupra cererii de servicii;
 stă la baza criteriilor de segmentare a ofertei de ser-
vicii;
 permite evaluarea cantitativă a cererii de servicii în
urma unor analize complexe, în principal, a restricţii-
lor de natură financiară.
f) Factorul timp este mai puţin important în evaluarea cere-
rii de servicii, mai ales dacă avem în vedere simultaneita-
tea producţiei şi a consumului. Acest factor prezintă inte-
res doar în măsura necesităţii pregătirii producătorului
pentru a fi capabil de a oferi un anumit serviciu.

2. Factorii specifici de influenţă ai cererii de servicii. Secto-

rul terţiar este deosebit de vast şi prezintă un grad ridicat de com-
plexitate. De aceea, concomitent cu acţiunea factorilor cu caracter
general, cererea de servicii este influenţată de o serie de factori cu
caracter specific. Specificitatea factorilor de influenţă se diferenţiază
pe principalele categorii de servicii:
a) Factorii specifici cererii de servicii prestate pentru popula-
ţie. Din această categorie fac parte următorii factori:
 Factorii demografici au o influenţă directă asupra
structurii şi dinamicii cererii de servicii pentru popu-
laţie. Aceștia sunt:
o numărul populaţiei;
o structura pe sexe şi pe grupe de vârstă a popula-
ţiei;
o repartiţia teritorială a populaţiei, atât din punct
de vedere numeric, cât şi al structurii pe sexe şi pe
grupe de vârstă.
 Dintre factorii socio-culturali ce influenţează cere-
rea de servicii se evidenţiază schimbările sociale, ur-
banismul şi apartenenţa la un anumit mediu cultural
ce dispune de tradiţii, obiceiuri şi mentalităţi proprii.
Această influenţă se poate observa, însă, şi în sens
contrar, deoarece şi serviciile pot influenţa evoluţia

132
 factorilor socio-culturali. De exemplu, dezvoltarea
mijloacelor şi căilor de comunicaţie contribuie sub-
stanţial la creşterea şi diversificarea nevoilor consu-
matorilor de servicii.
 Raportul timp liber – venituri influenţează evoluţia
cantitativă şi structurală a cererii de servicii. În prac-
tică, în funcţie de raportul timp liber – venituri, con-
sumatorii se pot afla în următoarele situaţii:
o Venituri mari şi timp liber limitat – situaţie specifi-
că populaţiei de vârstă medie, care este preocupată
în principal de activitatea profesională şi este mare
consumatoare de servicii în general, dar nu cel mai
important consumator de servicii de sănătate.
o Venituri mari şi timp liber – în această situaţie se
regăseşte o mică categorie a populaţiei, care este
preocupată de petrecerea cât mai agreabilă a tim-
pului liber.
o Venituri mici – situaţie specifică unei anumite
categorii de consumatori, care sunt nevoiţi să
renunţe la anumite servicii sau să le substituie.
Aceşti consumatori contribuie la formarea cererii
de servicii de primă necesitate (inclusiv și a cererii
de servicii medicale).

a) Factorii specifici cererii de servicii pentru întreprinderi/in-

stituţii. La identificarea şi analiza acestor factori de influen-
ţă ai cererii de servicii, se impune necesitatea cunoaşterii
celor două elemente fundamentale ale mediului întreprin-
derii: mediul intern, care se află sub controlul direct al ma-
nagementului întreprinderii şi mediul extern, cu cele două
componente: micromediul şi macromediul. Complexitatea
mediului intern reprezintă rezultatul efectelor tehnologi-
ilor moderne asupra organizaţiei. Referitor la dinamismul
mediului extern trebuie subliniat în mod deosebit aportul
pe care l-au avut amplificarea concurenţei, forţa furnizori-
lor de bunuri şi servicii, precum şi forţa clienţilor.

133
 b) Factorii specifici cererii de servicii internaţionale. Din ca-
drul acestei categorii de factori fac parte:
 Creșterea veniturilor şi modificarea cheltuielilor
de consum ale populaţiei – au o influenţă puternică
asupra serviciilor internaţionale, ca urmare a modifi-
cărilor preferinţelor şi a stilului de viaţă ale diverse-
lor categorii de consumatori.
 Dezvoltarea şi liberalizarea comerţului cu bunuri
– a determinat dezvoltarea serviciilor complementa-
re (transport, asigurări, servicii bancare etc.).
 Evoluţia progresului ştiinţific şi tehnic – a condus la
amplificarea serviciilor privind transferul de tehnolo-
gie, serviciilor de inginerie şi informatică, a serviciilor
de protecţie a informaţiilor.
 Expansiunea activităţilor companiilor multinaţio-
nale are ca efecte dinamismul serviciilor de cercetare
a pieţelor, creşterea serviciilor de telecomunicaţii ş.a.

9.3. Elasticitatea cererii

Pentru a calcula modul în care reacţionează cantitatea cerută la
modificările factorilor enumeraţi mai sus și pentru a urmări evolu-
ţia acesteia în funcţie de aceste influenţe se utilizează coeficienţii de
elasticitate ai cererii. Cu toate că se pot calcula pentru fiecare din in-
fluenţele enumerate mai sus, de cele mai multe ori, se practică calcu-
lul elasticităţii cererii în funcţie de preţ/tarif, respectiv a elasticităţii
cererii în funcţie de venit.
Modificarea relativă a cantităţii cerute în funcţie de influenţa unui
anumit factor sau, altfel spus, gradul de sensibilitate al cererii faţă de mo-
dificarea preţului sau al altor factori, se numeşte elasticitatea cererii [5].
a) Elasticitatea cererii în funcţie de preţ. Modificările cantită-
ţilor cumpărate de consumatori generate de modificările preţului de
vânzare poartă numele de elasticitate a cererii în funcţie de preţ [3].
Legea descreşterii cererii în funcţie de creşterea preţului ne ofe-
ră o imagine asupra sensului de mişcare a celor doi parametrii. Cât

134
de mult se modifică însă cererea în condiţiile modificării preţului se
poate calcula cu ajutorul coeficientului de elasticitate, definit ca un
raport între modificarea procentuală a cantităţii cerute și modifica-
rea procentuală a preţului.
Notând cu KEp coeficientul de elasticitate a cererii în funcţie de
preţ, obţinem:
∆Q(%)
KEp=
∆P(%)
coeficientului de elasticitate, definit ca un raport între modificarea procentuală
a cantităţii cerute și modificarea procentuală a preţului.
∆Q ∆P (Q1 – Q0) (P1 – P0)
Notând cu KEp coeficientul de elasticitate a cererii în funcţie de preţ, obţinem:
KEp = / = /
Q0 KP
Ep=
0 Q0 P0
unde: KEp = / = /
Q(%) – schimbarea procentuală a cantităţii;
unde:
ΔP(%) – schimbarea procentuală a preţului;
Q(%) – schimbarea procentuală a cantităţii;
ΔQ – variaţia cantităţii;
ΔP(%) – schimbarea procentuală a preţului;
Qo – cantitatea din perioada iniţială;
ΔQ – variaţia cantităţii;
QoQ – cantitatea în perioada curentă;
– cantitatea din perioada iniţială;
1
Q1ΔP – variaţia preţului;
– cantitatea în perioada curentă;
ΔP – variaţia preţului;
P0 – preţul din perioada iniţială;
P0 – preţul din perioada iniţială;
P1P – preţul în perioada curentă.
– preţul în perioada curentă.
1

Preţ Preţ Preţ

P1 P1 P1
P0 P0 P0

Q Cantitate Q1Q0 Cantitate Q1Q0 Cantitate

Preţ Cerere perfect inelastică Cerere inelastică Cerere cu elasticitate unitară
Preţ

P1
P1
P0
P0

Q1 Q0 Cantitate Q1 Q0 Cantitate
Cerere elastică Cerere perfect elastică

Figura 9.3.1. Elasticitatea cererii
Figura 9.3.1. Elasticitatea cererii în raport cu preţul în raport cu preţul
119 
 
135
 Bunurile răspund în mod diferit modificării preţului. Din acest
punct de vedere distingem [3]:
 Bunuri cu cerere elastică – sunt acele bunuri a căror cerere
creşte cu mai mult de o unitate în condiţiile scăderii preţului de
vânzare cu o unitate; volumul valoric al vânzărilor totale (calcu-
lat ca produs între preţul unitar şi cantitate) creşte. Pentru acest
tip de bunuri, coeficientul de elasticitate a cererii în funcţie de
preţ este subunitar și negativ (având o valoare cuprinsă între mi-
nus infinit și minus unu):
-∞ < KEp< -1

Situaţia extremă în cadrul acestei categorii o constituie bunurile cu

cerere perfect elastică, caz în care modificarea preţului (în sensul
creşterii lui) cu o valoare infinitezimală generează o reacţie a cererii
care tinde spre minus infinit:
KEp =-∞

 Bunuri cu cerere inelastică sau rigidă - sunt acele bunuri a că-

ror cerere creşte cu mai puţin de o unitate în condiţiile scăderii
preţului cu o unitate; volumul valoric al vânzărilor totale scade.
În situaţia acestui tip de bunuri coeficientul de elasticitate a ce-
rerii în funcţie de preţ este mai mare decât minus unu și mai mic
decât zero:
-1 < KEp< 0.

Situaţia extremă în cadrul acestei categorii de bunuri o constituie

bunurile cu cerere perfect inelastică sau perfect rigidă, caz în care
modificarea preţului nu provoacă absolut nici o reacţie a cantităţii
cerute, aceasta rămânând neschimbată la orice nivel al preţului:
KEp = 0.

 Bunuri cu elasticitate unitară – sunt acele bunuri a căror ce-

rere creşte cu o unitate în condiţiile în care preţul scade cu o
unitate, volumul valoric la vânzărilor rămânând în linii mari ne-
schimbat. În această situaţie, valoarea coeficientului de elastici-
tate este de minus unu:

136
 KEp = - 1

De remarcat că, în mod normal, coeficientul de elasticitate a ce-

rerii în funcţie de preţ este negativ, datorită faptului că se formează
prin raportul dintre o mărime pozitivă (creşterea cantităţii cerute) şi
una negativă (creşterea preţului) sau invers.
Elasticitatea cererii în funcţie de preţ este influenţată de urmă-
torii factori [3]:
• ponderea consumului în totalul veniturilor unei familii. Cu cât
partea destinată consumului din venitul unei familii este mai
mare, cu atât elasticitatea cantităţii cerute faţă de preţ este
mai mare;
• gradul de substituibilitate (rata marginală de substituţie). Cu
cât acest grad este mai ridicat, cu atât elasticitatea cererii în
funcţie de preţ este mai mare.

b) Elasticitatea cererii în funcţie de venit. Modificările cantită-

ţilor cumpărate de consumatori generate de modificările veniturilor
acestora poartă numele de elasticitatea cererii în funcţie de venit.
Coeficientul de elasticitate a cererii în funcţie de venit KEv se cal-
culează astfel [3]:
∆Q(%)
KEv=
∆V(%)

∆Q ∆V (Q1 – Q0) (V1 – V0)

KEv = / = /
Q0 V0 Q0 V0
unde:
ΔQ(%) – schimbarea procentuală a cantităţii,
ΔV(%) – schimbarea procentuală a venitului,
ΔQ – variaţia cantităţii;
Qo –cantitatea din perioada iniţială;
Q1 –cantitatea în perioada curentă;
ΔV – variaţia venitului;
V0 = venitul din perioada iniţială;
V1 = venitul în perioada curentă.

137
 După elasticitatea cererii în raport cu venitul (KEv) există urmă-
toarele categorii de bunuri [3]:
 bunuri normale – sunt cele pentru care venitul şi ce-
rerea evoluează în aceeaşi direcţie
KEv<1

 bunuri inferioare – sunt cele pentru care cererea

şi venitul evoluează în sensuri diferite, consumul scade la o
creştere a venitului
KEv<0

 bunuri superioare – sunt cele pentru care cererea

creşte relativ mai repede în raport cu creşterea venitului
KEv>1

9.4. Caracteristicile cererii de servicii medicale

Sistemul economic influenţează volumul fondurilor destinate ocro-
tirii sănătăţii şi, implicit, posibilităţile de acordare a îngrijirilor medica-
le. Totodată, sistemul de sănătate se află într-o permanentă concurenţă
cu celelalte categorii de nevoi sociale, fiind apreciat ca prioritar.
Este cunoscută şi acceptată ideea că sănătatea are un caracter de
utilitate subiectivă, dar pentru a releva aceste aspecte specifice, este
necesar să se studieze cererea de servicii medicale prin prisma eva-
luării activităţii sanitare. Aşadar, trebuie să se stabilească, mai întâi,
locul „consumului” de îngrijiri medicale în funcţie de caracteristicile
generale şi specifice ale unităţilor sanitare. În al doilea rând, trebuie
să se studieze cererea de servicii medicale propriu-zisă, în raport cu
patologia existentă.
Din această perspectivă este cert că nu se poate vorbi de o „cere-
re” în sens economic tradiţional. Dacă în metodologia clasică se stu-
diază problematica cererii prin prismele microeconomice ale pieţei
de bunuri şi servicii, în sfera serviciilor medicale este oportună ana-
liza în contextul factorilor socio-economici, care justifică volumul şi
calitatea îngrijirilor medicale [16].

138
 Serviciile de îngrijire a sănătăţii sunt considerate bunuri de con-
sum, având, totuşi, unele caracteristici particulare [15]:
 existenţa unei asimetrii în informaţie între producătorul de
servicii (medic) şi consumatorul acestora (pacient);
 consumatorul este aproape întotdeauna nesigur asupra cali-
tăţii produsului;
 cererea pentru servicii de îngrijire a sănătăţii este imprevizi-
bilă şi nu are un caracter regulat;
 costul serviciilor de îngrijire a sănătăţii este mare.

Nevoia pentru sănătate reprezintă capacitatea de a beneficia de

pe urma unei stări fizice sau psihice, în aşa fel, încât individul să-şi
poată desfăşura activitatea în cadrul societăţii, pe când nevoia pen-
tru servicii de sănătate reprezintă capacitatea de a beneficia de pe
urma unui tratament.
În momentul în care nevoia este exprimată, ea se transformă în
cerere, dar acest lucru se întâmplă doar în cazul în care nevoia este
resimţită, iar individul este capabil şi doreşte să plătească pentru
a-şi satisface nevoia respectivă.
Cererea pentru sănătate depinde de cererea pentru o alimenta-
ţie sănătoasă, pentru o reţea de canalizare corespunzătoare, igienă,
exerciţiu fizic, consum moderat de alcool, absenţa fumatului, condiţii
bune de locuit, ocupaţii care nu implică risc, şi mulți alți factori.
Cererea pentru îngrijiri medicale este derivată din cererea pen-
tru sănătate. Câteodată, cererea pentru sănătate şi cererea pentru
îngrijiri de sănătate sunt invers proporţionale. Cu cât este mai mare
cererea pentru sănătate, cu atât este mai scăzută cererea pentru în-
grijiri [15].
Cererea pentru sănătate este influenţată în principal de:
• nivelul de educaţie;
• venitul indivizilor;
• modul de apreciere şi valoarea acordată de individ
propriei stări de sănătate;
• perceperea importanţei vieţii;
• nivelul de cultură.

139
 Cererea pentru îngrijiri de sănătate este influenţată de trei tipuri
de factori [15]:
a. Factori care ţin de pacient:
• nevoi percepute;
• caracteristici personale (vârstă, sex, etc.);
• educaţie/nivel de cunoştinţe;
• comportament faţă de îngrijirea de sine;
• venit;
• cererea pentru sănătate.

b. Factori care ţin de serviciile de sănătate:

• costul serviciilor;
• accesibilitate;
• comportamentul profesioniştilor;
• îngrijirile preventive;
• educaţia pentru sănătate.

c. Factori care ţin de societate:

• nivel de dezvoltare socio-economică;
• caracteristici demografice (mărime, structura pe gru-
pe de vârstă, etc.);
• perceperea valorii stării de sănătate.

Pe domenii de asistenţă medicală, se constată ponderea ridicată

a cererii de servicii medicale spitaliceşti şi a asigurării cu medica-
mente gratuite şi compensate în ambulatoriu, situaţie ce caracteri-
zează ţările cu nivel socio-economic scăzut. La polul opus se situează
ţările dezvoltate unde atenţia este îndreptată către măsurile de pre-
venţie a îmbolnăvirilor, tratamentul curativ şi de recuperare-reabi-
litare. Politica sanitară a ţărilor în curs de dezvoltare, inclusiv şi a
Republicii Moldova vizează, în contextul unor constrângeri financi-
are, prioritizarea asistenţei medicale primare şi specializate de am-
bulatoriu, în defavoarea asistenţei medicale spitaliceşti, care implică
cheltuieli ridicate. Această strategie de substituire a domeniilor de
asistenţă medicală, conduce la modificări în evoluţia cererii de îngri-
jiri medicale.

140
 Asigurarea unui nivel optim al cererii de servicii medicale este
dificil de realizat, întrucât nu pot fi efectuate analize economice de
specialitate, utilizând numai date statistice globale sau fluxuri de
cheltuieli. Sunt necesare şi elemente care iau în considerare particu-
larităţile organizaţionale specifice sistemului sanitar şi fiecărui do-
meniu de asistenţă medicală. De asemenea, trebuie de avut în vedere
şi aspectele de ordin social, categoriile de persoane care beneficiază
de asistenţa medicală gratuită, nivelul de acces gratuit sau cu plată
la serviciile medicale, existenţa listelor de aşteptare la unele servicii
medicale, instituţiile decidente în problemele sanitare ş.a. [16]
Constatările principale ale analizelor efectuate privind optimiza-
rea cererii de servicii medicale sunt următoarele [16]:
 stabilirea nivelului optim al cererii de servicii medicale şi a
cheltuielilor pentru sănătate trebuie să ţină seama de posibi-
lităţile de finanţare;
 reglarea cererii numai în condiţiile stabilirii unor limite co-
respunză-toare de cheltuieli, în mod aprioric;
 buna gestionare a cheltuielilor pentru sănătate şi nivelul co-
respunzător al cererii de servicii medicale se asigură numai
printr-o structurare corespunzătoare a sistemului sanitar în
ansamblul său;
 sistemul decizional în sănătate trebuie să se realizeze prin-
tr-un aparat unic de decizie, cu asumarea responsabilităţii
pentru hotărârile luate.

9.5 Metode de analiză a cererii

Pentru studierea cererii de servicii există o paletă largă de meto-
de, care şi-au dovedit valabilitatea și în cazul bunurilor de consum.
Spre deosebire de acestea, în cazul serviciilor, dificultatea întâmpi-
nată se referă la calitatea informaţiilor privind cererea de servicii,
dificultate cauzată de complexitatea, diversitatea şi caracteristicile
serviciilor [7].
În funcţie de modalitatea de abordare şi modul de rezolvare, me-
todele de studiere a cererii de servicii se pot grupa astfel [7]:

141
  Metode analitice – se bazează pe metode matemati-
ce, care, rezolvate analitic, oferă soluţii optime în raport cu
obiectivele stabilite şi valorile parametrilor luaţi în consi-
derare. În cazul în care metodele utilizate sunt deosebit de
complexe, atunci studiul comportamentelor şi soluţionarea
lor poate fi făcut utilizând tehnici de simulare. În acest caz, nu
se obţine direct soluţia optimă, ci un şir de soluţii corespun-
zătoare scenariilor imaginare.
 Metode statistice – sunt utilizate pentru studierea
seriilor de date empirice, care caracterizează evoluţiile pieţe-
lor pe perioadele anterioare şi, pe baza tendinţelor identifi-
cate, oferă o imagine asupra evoluţiei viitoare a indicatorilor
analizaţi.
Dintre metodele statistice utilizate în studiul cererii de
servicii sunt metodele bazate pe analiza corelaţiilor statisti-
ce, metoda sporului mediu, metoda indicelui mediu, metoda
extrapolării, precum şi metoda lanţurilor Markov.
 Metodele normative se bazează pe utilizarea unor
„norme” de consum determinate, de regulă, statistic, norme
care caracterizează volumul cererii individuale şi/sau colec-
tive pentru o serie de servicii, în mare parte de interes public
şi care se produc pe pieţe de monopol natural (distribuţie de
energie electrică, termică, apă ş.a.), precum şi pentru unele
servicii medicale, de transport, ş.a.

142

10. Oferta serviciilor de sănătate
10.1 Noţiune de ofertă. Legea ofertei
10. Oferta serviciilor de sănătate
Producţia de servicii de sănătate constituie un răspuns, o co
manifestării, dezvoltării şi diversificării nevoii sociale pentru aces
10.1. realizată
Producţia Noţiune în devederea
ofertă. satisfacerii
Legea ofertei nevoilor de servicii se m
piaţă sub formă de ofertă.
Producţia
Oferta de servicii de
reprezintă sănătate constituie
cantitatea un răspuns, o pe
de bunuri/servicii conse-
care prod
cinţă a manifestării, dezvoltării şi diversificării nevoii sociale pentru
comercianţii sunt dispuşi să o vândă într‐o perioadă de timp, la un anu
aceste servicii. Producţia realizată în vederea satisfacerii nevoilor de
preţului.
servicii seDe obicei, cantitatea
manifestă pe piaţă subde bunuri
formă vândută este mai mică decâ
de ofertă.
Oferta reprezintă
de bunuri oferită pe piaţă. cantitatea de bunuri/servicii pe care producă-
torii şi comercianţii sunt dispuşi să o vândă într-o perioadă de timp, la
Spre deosebire de cerere, dependenţa ofertei de preţ este una cât
un anumit nivel al preţului. De obicei, cantitatea de bunuri vândută
directă, astfel, cu cât preţul este mai ridicat, cu atât este mai mare ca
este mai mică decât cantitatea de bunuri oferită pe piaţă.
bunuri/servicii
Spre deosebire oferită. Interdependenţa
de cerere, dependenţa dintre
ofertei de preţ schimbarea
este una cât se p
poate de directă,
modificarea astfel, cu cât
cantităţii preţul
de este mai ridicat, cu
bunuri/servicii atât esteconstituie
oferite mai mare conţi
cantitatea de bunuri/servicii oferită. Interdependenţa dintre schimbarea
ofertei: creşterea (reducerea) preţului unitar determină creşterea
preţului şi modificarea cantităţii de bunuri/servicii oferite constituie con-
cantităţii oferite din bunul/ serviciul respectiv.
ţinutul legii ofertei: creşterea (reducerea) preţului unitar determină creş-
Curba
terea ofertei
(reducerea) constituie
cantităţii oferite o
dinreprezentare grafică a interdepende
bunul/ serviciul respectiv.
Curba
preţul ofertei
unui bun constituie o reprezentare
şi cantitatea oferită din grafică
acest a interdependen-
bun. Grafic relaţia din
ţei dintre preţul unui bun şi cantitatea oferită din acest bun. Grafic
ofertă este reprezentată în fig. 10.1.1, unde P reprezintă preţul pe
relaţia dintre preţ şi ofertă este reprezentată în fig. 10.1.1, unde P re-
produs, iar Q – cantităţile oferite [5, 7].
prezintă preţul pe unitate de produs, iar Q – cantităţile oferite [5, 7].

Figura 10.1.1. Curba ofertei
Figura 10.1.1. Curba ofertei

143
 
 În teoria economică, există două modalităţi de abordare a ofer-
tei [7]:
1. Oferta individuală reprezintă oferta la nivelul unui singur
agent economic şi reprezintă cantităţile dintr-un bun/servi-
ciu, pe care acesta doreşte şi este capabil să le pună în vânza-
re la un moment dat şi la un anumit preţ al pieţei. Pot fi iden-
tificate mai multe aspecte importante ale ofertei individuale
şi anume:
• Agentul economic să fie dispus să producă un anumit
bun sau serviciu. Aceasta decurge din dreptul său de a
alege liber dacă doreşte sau nu să întreprindă o aface-
re în domeniul respectiv şi dacă da, care anume.
• Necesitatea ca producătorul să fie capabil să producă
serviciul respectiv. Este vorba de capacitatea acestuia
de a asigura resursele umane, materiale, informaţio-
nale, tehnologice şi financiare necesare desfăşurării
procesului de producţie. Aceasta constituie o restric-
ţie destul de puternică asupra mulţimii doritorilor de
a produce bunul/serviciul.
• Necesitatea ca nivelul costurilor de producere şi co-
mercializare a bunului/serviciului să fie mai mic sau
cel mult egal cu nivelul veniturilor încasate din vân-
zarea bunului/serviciului. În caz contrar producerea
este nerentabilă şi poate duce mai devreme sau mai
târziu la falimentul producătorului.

2. Oferta agregată reprezintă cantităţile totale de bunuri şi

servicii pe care piaţa le pune la dispoziţia cumpărătorilor la
un moment dat, la fiecare preţ în parte. Poate fi calculată ca
sumă a ofertelor individuale şi, în consecinţă, cu cât mai mulţi
producători pe piaţă, cu atât preţul pieţei depinde mai puţin
de fiecare producător, ceea ce semnifică o deplasare a tipului
concurenţei de la monopson sau monopol, spre concurenţa
monopolistică.

144
 10.2. Factorii de influenţă ai ofertei
Oferta de servicii depinde de o serie de factori, care sunt deter-
minaţi, pe de o parte, de cererea de servicii şi de modul cum aceasta
se manifestă, iar pe de altă parte de comportamentul producătoru-
lui, care, în condiţii de raţionalitate, urmăreşte maximizarea eficien-
ţei acţiunilor sale în confruntarea permanentă cu piaţa [7].
Principalii factori de influenţă ai ofertei de servicii sunt [7]:

1. Volumul cererii – nevoia socială manifestată sub forma cererii

de servicii este esenţială în fundamentarea producţiei respecti-
velor servicii. Însă, din multiplele forme de manifestare, în de-
terminarea nivelului ofertei interesează, în primul rând, volumul
cererii nesatisfăcute, care nu găseşte pe piaţă o ofertă echivalen-
tă. Dezvoltarea unei afaceri într-o asemenea direcţie poate fi de-
osebit de profitabilă pentru producător.
În al doilea rând, prezintă interes şi cererea efectivă, pentru care
consumatorul este solvabil. Aici intervine însă, pe de o parte, vo-
lumul ofertei pentru serviciul respectiv, iar pe de altă parte tari-
fele practicate de producătorii existenţi pe piaţă.
În al treilea rând, oferta producătorului de servicii poate fi influ-
enţată şi de o parte a cererii potenţiale formată de cumpărătorii
insolvabili, în condiţiile tarifelor existente la un anumit moment
pe piaţă şi care printr-o reducere de tarife vor duce la creşterea
volumului cererii efective.
2. Costurile de producţie. Pentru producător costurile de produc-
ţie constituie unul din cei mai importanţi factori. Un nivel ridicat
al costurilor de producţie pentru un anumit serviciu constituie o
barieră de netrecut pentru un potenţial producător. Ceea ce este
esenţial în privinţa costurilor, este ca nivelul acestora să fie mai
mic sau cel mult egal cu venitul disponibil al producătorului.
3. Preţul/tariful de piaţă al serviciului are anumite particulari-
tăţi determinate de caracteristicile serviciului. De regulă, tariful
unui serviciu este determinat în cea mai mare proporţie de că-
tre consumator. Rolul pieţei este mai puţin determinant, situaţie
care îl avantajează pe consumatorul serviciului.

145
 O altă particularitate este dată de serviciile care presupun simul-
taneitatea producţiei şi a consumului, însă această situaţie poa-
te duce la constituirea monopolului sau a oligopolului, ceea ce îl
dezavantajează pe consumator.
4. Preţurile/tarifele produselor substituibile. Ca şi în cazul ce-
rerii, produsele substituibile au o influenţă importantă asupra
formării ofertei de servicii, deoarece, în anumite limite, se pot
înlocui unele cu altele, determinând manifestarea unor relaţii de
concurenţă. În aceste condiţii este de aşteptat ca o parte a cere-
rii efective să fie satisfăcută de produsul substituit. Producătorul
bunului de substituţie va acţiona pe piaţă, ca şi producătorul bu-
nului propriu-zis, cei doi aflându-se în relaţii de concurenţă.
5. Preţurile/tarifele produselor complementare. Serviciile com-
plemen-tare se caracterizează prin faptul că nu-şi pot manifesta
utilitatea decât împreună cu altele și pot avea o influenţă semnifi-
cativă asupra nivelului şi evoluţiei ofertei de servicii. Influenţa pro-
duselor complementare asupra ofertei este cu atât mai mare cu cât
se manifestă o tendinţă ascendentă de asociere atât cu bunurile,
cât şi cu alte servicii în formarea ofertelor globale de servicii.
6. Taxele, impozitele şi subvenţiile influenţează şi ele oferta de
servicii. Chiar dacă taxele, impozitele şi subvenţiile practicate de
stat, afectează direct rezultatele financiare ale ofertanţilor, ele
constituie modalităţi de intervenţie a statului pe piaţa serviciilor
respective. Astfel, o mărire a taxelor şi impozitelor duce la redu-
cerea ofertei, în timp ce o reducere a acestora are un efect invers.
În ceea ce priveşte corelaţia subvenţii-ofertă, evoluţia este în ace-
laşi sens: o creştere a subvenţiilor favorizează creşterea ofertei şi
invers, reducerea subvenţiilor determină reducerea ofertei.
7. Numărul ofertanţilor. În funcţie de numărul prestatorilor exis-
tenţi pe o piaţă, se creează diferite tipuri de concurenţă, de la
monopol la concurenţă perfectă. Pentru a putea face o analiză
cât mai bună a numărului de ofertanţi, se recomandă ca aceasta
să nu fie efectuată pe ansamblul pieţei serviciilor, fiind necesară
o analiză pentru fiecare categorie de servicii oferite, în scopul re-
flectării oportunităţilor de afaceri în domeniul serviciilor şi sati-
sfacerii cât mai depline a nevoilor consumatorilor.

146
8. Factorul timp – joacă un rol minor în raportul cerere – ofertă din
considerentul că serviciile, comparativ cu bunurile, se consumă
chiar în momentul producerii lor.

Totuşi, în măsura în care producerea unui serviciu presupune

pregătirea anterioară a unor condiţii, este necesară luarea în calcul
şi a factorului timp, deoarece interesează, în primul rând, cererea ce
se va manifesta în momentul în care producătorul va fi capabil să
ofere serviciile sale, şi nu cea care se manifestă atunci când condiţiile
de prestare a serviciului nu sunt îndeplinite. De exemplu: asigurarea
din timp cu medicamente şi consumabile pentru prestarea servicii-
lor medicale de urgenţă.

10.3. Particularităţile ofertei

Particularităţile ofertei de servicii derivă din caracteristicile pro-
priu-zise a serviciilor. În continuare vor fi prezentate particularități
ale ofertei ce se regăsesc la majoritatea serviciilor [7], inclusiv și la
cele de sănătate:

1. Netransferabilitatea ofertei este o consecinţă a nematerialităţii

şi a nestocabilităţii serviciilor. Nematerialitatea şi/sau nestoca-
bilitatea serviciilor fac imposibilă modificarea volumului ofertei
pe o anumită piaţă prin transferul unor cantităţi de pe o piaţă
pe alta. De exemplu, volumul ofertei se servicii medicale spitali-
ceşti de un anumit profil dintr-un spital într-o perioadă scurtă de
timp, nu poate fi modificat indiferent de evoluţia cererii.
2. Dificultatea protecţiei juridice a serviciului – această parti-
cularitate este, de asemenea, o consecinţă a nematerialităţii şi a
intangibilităţii unor servicii. Nematerialitatea şi intangibilitatea
amplifică riscul de imitare a produsului şi creează dificultăţi în
identificarea imitatorilor. Pe de altă parte însă, datorită nemate-
rialității serviciilor şi a participării cumpărătorului la producţia
serviciului, producătorul poate foarte uşor să-şi particularizeze
oferta, prestând astfel, teoretic şi, într-o oarecare măsură, prac-

147
 tic, un alt serviciu. Din aceste considerente, în cazul serviciilor,
protecţia juridică se limitează la marcă şi slogan publicitar.
3. Implicarea consumatorului în producerea serviciului ţine de
caracteristica de inseparabilitate a serviciului de prestator şi con-
sumator. Această particularitate este specifică pentru serviciile
medicale, de învățământ ş.a. Implicarea consumatorului în produ-
cerea serviciului generează, pe de o parte, prestarea unor servicii
personali-zate, ceea ce poate crea dificultăţi pentru prestator, dar,
pe de altă parte, generează un sistem aparte de relaţii între presta-
tor şi consumator cu efecte benefice pentru ambele părţi. În măsu-
ra în care prestatorul este capabil să-şi fortifice relaţiile cu clienţii
prin stimularea ataşamentului acestora, poate dobândi şi menţine
o poziţie favorabilă pe piaţa serviciului respectiv.

Figura 10.3.1. Piramida inversă
Figura 10.3.1. Piramida inversă
4. Organizarea producţiei şi structurarea întreprinderii/ instituţiei
4. Organizarea producţiei şi structurarea întreprinderii/ insti-
de la consumator este determinată de anumite caracteristici ale se
tuţiei pornind de la consumator este determinată de anumite
printre care: inseparabilitatea
caracteristici ale serviciilor, printreserviciului de prestator
care: inseparabilitatea servi- şi con
simultaneitatea producţiei
ciului de prestator şi a consumului,
şi consumator, imaterialitatea,
simultaneitatea producţiei şi a nestoca
precum şi intensificarea concurenţei pe piaţa serviciilor, au adus în p
148
consumatorul. Pentru consumatorul de servicii, persoana cea mai im
este persoana de contact sau persoana care îi oferă efectiv serviciul
 consumului, imaterialitatea, nestocabilitatea, precum şi intensi-
ficarea concurenţei pe piaţa serviciilor, au adus în prim plan con-
sumatorul. Pentru consumatorul de servicii, persoana cea mai
importantă este persoana de contact sau persoana care îi oferă
efectiv serviciul. Astfel, a apărut o concepţie privind structurarea
întreprinderii/ instituţiei prestatoare de servicii, prezentată în
fig. 10.3.1, sub forma Piramidei inverse.
5. Oferta de servicii este o ofertă potenţială, care devine efectivă
numai în momentul consumului. Aceasta se datorează atât carac-
teristicii de nestocabilitate, cât şi de simultaneitate a producţiei
şi consumului. De exemplu, oferta de servicii a unui cabinet me-
dical este o ofertă potenţială, care se transformă în efectivă şi se
concretizează în servicii personalizate numai în măsura în care
există pacienţi care solicită respectivele servicii.

10.4. Elasticitatea ofertei

Oferta, ca şi cererea, poate fi mai mult sau mai puţin sensibilă la
modificările preţului sau ale alte condiţii ale ofertei. Elasticitatea
ofertei reprezintă modificarea cantităţii oferite dintr-un bun sau servi-
ciu în funcţie de modificarea factorilor care determină nivelul acesteia.
Deşi factorii care determină modificări în nivelul ofertei sunt nu-
meroşi, se consideră că elementul determinant îl constituie preţul
bunului sau al serviciului respectiv şi, ca atare, cel mai des se utili-
zează calculul elasticităţii ofertei în funcţie de preţ. Aceasta repre-
zintă schimbarea cantităţii oferite (calculată în mărime procentuală)
în funcţie de modificarea procentuală a preţului bunului respectiv [3].
Nivelul elasticităţii ofertei în funcţie de preţ se exprimă cu ajuto-
rul coeficientului de elasticitate, calculat după formula:
∆Q(%)
KEo=
∆P(%)

∆Q ∆P (Q1 – Q0) (P1 – P0)

KEo = / = /
Q 0 P0 Q0 P0

149
 unde:
Q(%) – schimbarea procentuală a cantităţii;
ΔP(%) – schimbarea procentuală a preţului;
ΔQ – variaţia cantităţii;
Qo – cantitatea din perioada iniţială;
Q1 – cantitatea în perioada curentă;
ΔP – variaţia preţului;
P0 – preţul din perioada iniţială;
P1 – preţul în perioada curentă.

În funcţie de valoarea coeficientului de elasticitate, care este întot-

deauna pozitivă, oferta poate îmbrăca una din următoarele forme [3]:
 ofertă perfect inelastică (rigidă) - situaţie în care
modificarea preţului nu determină modificarea cantităţii ofe-
rite. Se întâlnește în cazul ofertei de bunuri perisabile (carac-
teristica principală a acestora fiind imposibilitatea consumu-
lui după expirarea termenului de valabilitate, care intervine
indiferent dacă se începe sau nu consumul lor). În această
situaţie coeficientul de elasticitate va avea valoarea zero:
KEo= 0
 oferta perfect elastică - situaţie în care o modificare
de mică anvergură a preţului determină modificarea semni-
ficativă a cantităţii oferite. În această situaţie coeficientul de
elasticitate va tinde spre infinit:
KEo → ∞
 oferta cu elasticitate unitară - situaţie în care modi-
ficarea cu un anumit procent a preţului va atrage după sine
modificarea cu acelaşi procent a cantităţii oferite. În acest
caz, valoarea coeficientului de elasticitate va fi egală cu 1:
KEo = 1

Oferta perfect elastică, respectiv cea perfect inelastică sunt ca-

zuri extreme, rar întâlnite în practică. Caracteristic pieţei reale sunt
următoarele tipuri de elasticitate:
 oferta relativ inelastică, atunci când o modificare a
preţului de o anumită amplitudine va determina o modificare

150
 a cantităţii oferite într-o proporţie mai mică decât cea a pre-
ţului. În acest caz coeficientul de elasticitate va fi cuprins în
intervalul zero şi unu:
0< KEo<1
 oferta relativ elastică, atunci când modificarea pre-
ţului generează o modificare de mai mare anvergură a canti-
tăţii oferite. În această situaţie coeficientul de elasticitate se
află cuprins în intervalul unu, plus infinit:
1 < KEp<∞
Elasticitatea ofertei este determinată şi de alţi factori, cei mai im-
portanți fiind:
• costul producţiei – când costul creşte are loc o scădere a elas-
ticităţii ofertei, iar atunci când costul scade, elasticitatea
ofertei creşte;
• gradul de substituire – cu cât gradul de substituire al factori-
lor de producţie va fi mai mare, cu atât va fi mai mare elasti-
citatea ofertei;
• posibilităţile de stocare a bunurilor – cu cât posibilităţile de
stocare a bunurilor sunt mai mari, cu atât elasticitatea ofertei
bunului va fi mai mare;
• perioada de timp de la modificarea preţului - pe termen scurt,
oferta poate reacţiona într-o măsură mai mică la modificările
de preţ, deoarece producătorul poate modifica doar elemen-
tele capitalul circulant şi cele ale forţei de muncă, nu şi pe
cele legate de capitalul tehnic. Pe termen lung, modificările
în volumul şi structura ofertei pot fi substanţiale ca urmare a
faptului că producătorul poate în locui elementele capitalului
tehnic cu altele mai performante.

10.5. Echilibrul pieţei

Legea cererii şi ofertei este legea economiei de piaţă, care expri-
mă raporturile de cauzalitate şi interdependenţă dintre preţ, cerere şi
ofertă, raporturi prin care se realizează alocarea resurselor şi echili-
brul pe o piaţă dată.

151
 izează alocarea resurselor şi echilibrul pe o piaţă dată.
n realitate, însă, între preţ, pe de o parte, şi cerere şi ofertă, pe de altă parte,
tă o interdependenţă funcţională.
În realitate, însă, între preţ,Aceasta înseamnă
pe de o parte, că şi
şi cerere atât cererea,
ofertă, pe cât şi
ta influenţează mărimea
de altă parte, există o preţului. Mai mult,
interdependenţă preţul
funcţională. de piaţă
Aceasta se stabileşte
înseamnă
că atât cererea, cât şi oferta influenţează mărimea preţului. Mai mult,
me prin confruntarea cererii cu oferta.
preţul de piaţă se stabileşte anume prin confruntarea cererii cu oferta.
De obicei, pe piaţă există ba un exces de cerere, ba un exces de ofertă. Există,
De obicei, pe piaţă există ba un exces de cerere, ba un exces de
semenea, şi propuneri diferite ale cumpărătorilor şi vânzătorilor cu privire la
ofertă. Există, de asemenea, şi propuneri diferite ale cumpărătorilor
şi vânzătorilor cu privire la mărimea preţului. Însă în urma contra-
imea preţului. Însă în urma contrapunerii permanente dintre cerere şi ofertă,
punerii permanente dintre cerere şi ofertă, apare o situaţie în care
re o situaţie în care cumpărătorii sunt dispuşi să procure un bun oarecare la
cumpărătorii sunt dispuşi să procure un bun oarecare la un preţ care
preţ care îi satisface
îi satisface şi peşi pe vânzători.
vânzători. În acestÎn
caz,acest
aparecaz, apare
preţul preţul care
de echilibru, de echilibru,
e se mai numeşte şi preţ al pieţei.
se mai numeşte şi preţ al pieţei.
Preţul de echilibru este preţul la care cantitatea ce se poate vinde
Preţul de echilibru este preţul la care cantitatea ce se poate vinde dintr‐un bun
dintr-un bun economic este cea mai mare, iar cererea şi oferta bunului
nomic este cea mai mare, iar cererea şi oferta bunului respectiv se egalează la
respectiv se egalează la nivelul celui mai mare volum al vânzării şi
lul celui mai mare volum al vânzării şi cumpărării pe piaţă.
cumpărării pe piaţă.

Figura 10.5.1. Preţul de echilibru
Figura 10.5.1. Preţul de echilibru
Excesul de cerere şi excesul de ofertă care există sau se poate forma prin
Excesul
rea unui preţ de cerere
arbitrar, îi şiîndeamnă
excesul de ofertă care există sau
pe cumpărător şi se poate să fie
vânzător
forma prin fixarea unui preţ arbitrar, îi îndeamnă pe cumpărător şi
cilianţi. Preţul de echilibru se poate stabili la un nivel înalt, când cresc
vânzător să fie concilianţi. Preţul de echilibru se poate stabili la un
iturile cumpărătorilor şi la un nivel scăzut, când agenţii economici produc cu
nivel înalt, când cresc veniturile cumpărătorilor şi la un nivel scăzut,
uri mai mici.
când agenţii economici produc cu costuri mai mici.
Preţul de echilibru este căutat frecvent de toţi participanţii la ac-
134 
tele de schimb pe piaţă, deoarece mărimea sa, la un moment dat,
depinde de:

152
 • costurile de producţie;
• veniturile şi comportamentul consumatorului;
• preţurile altor bunuri economice;
• evoluţia cererii şi ofertei etc.

Agenţii economici tind spre acest preţ de echilibru, deoarece el

este un punct de atracţie, din considerentul că pe măsură ce se apro-
pie mai mult de el riscurile lor se diminuează şi dispar, creşte gradul
de reuşită a acţiunilor lor, iar cererea şi oferta tind să se echilibreze.
Din cele menţionate mai sus, se poate determina că preţul de
echilibru are următoarele caracteristici esenţiale:
 apare spontan pe piaţă, prin jocul liber al forţelor pieţei
(cererea şi oferta);
 reglează raportul cerere-ofertă, prin egalarea acestor for-
ţe ale pieţei la acel nivel la care vânzările sunt maxime;
 este unic pentru fiecare bun economic;
 selecţionează agenţii economici, eliminându-i pe cei ne-
competitivi, fiind un punct de atracţie ce le permite să-şi
atingă scopurile;
 este un preţ dinamic, creşterea sau scăderea lui depind
de evoluţia raportului cerere-ofertă;
 asigură un echilibru dinamic al pieţei.

Deoarece aceste condiţii pot fi realizate doar pe o piaţă cu con-

curenţă perfectă, şi mai puţin pe o piaţa reală, rezultă că starea de
echilibru şi preţul de echilibru nu pot fi atinse, decât ca tendinţă [1].

153
 11. Costurile de producție a bunurilor
şi serviciilor de sănătate

11.1. Conceptul şi tipologia costurilor

de producție
Costul de producţie reprezintă unul din componentele de bază
ale microeconomiei şi în condiţiile economiei de piaţă stă la baza
deciziei întreprinzătorilor de a produce anumite bunuri sau servi-
cii. Pentru obţinerea şi desfacerea acestor bunuri şi servicii, agenţii
economici fac cheltuieli cu factorii de producţie, care, propriu-zis se
regăsesc în preţurile rezultatelor obţinute. Din punct de vedere teo-
retic, costul de producţie este egal cu cheltuielile de producţie.
Costul de producţie poate fi definit ca:
• totalitatea cheltuielilor, în expresie monetară, pe care pro-
ducătorul le suportă pentru fabricarea şi vânzarea bunu-
rilor economice;
• totalitatea costurilor cu manopera, materialele şi regia
pentru a produce ceva;
• suma cheltuielilor necesare obţinerii unui volum de pro-
ducţie;
• expresia bănească a consumului de factori de producţie ne-
cesari pentru producerea şi comercializarea unor bunuri şi
servicii.

Pe lângă noţiunea de cost de producţie, în ştiinţa economică se

mai foloseşte un şir întreg de alţi termeni ce conţin cuvântul cost,
dar care desemnează fenomene cu totul diferite, ca, de exemplu: cost
de oportunitate, costul reformei, costul administraţiei, costul vieţii,
costul tranziţiei, costuri sociale ş.a. [5]
Funcţiile pe care le îndeplineşte costul de producţie sunt urmă-
toarele [5]:
 Costul măsoară cheltuielile necesare pentru obţinerea unui
bun oarecare. În acest caz, pentru a reduce costul, agentul

154
 economic poate substitui un factor de producţie cu altul. Sub-
stituirea factorilor de producţie are loc şi atunci când preţul
unuia din factori creşte.
 Costul constituie indicatorul principal pentru stabilirea preţu-
lui la bunurile oferite pentru vânzare. El indică limita de jos,
acceptabilă, în cazul negocierii preţului de vânzare.
 Costul îndeplineşte funcţia de control şi de reglare a activităţii
economice. Mărimea costului permite a determina cât de efi-
cient sunt utilizate resursele economice.
 Mărimea costului permite determinarea nivelului eficienţei
economice a întreprinderii. În cazul în care preţul este cunos-
cut, mărimea profitului depinde de mărimea costului. Acest
fapt încurajează întreprinderile să implementeze ultimele
realizări ale progresului tehnic, să combine şi să substituie
factorii de producţie în modul cel mai eficient, să modernize-
ze formele de organizare şi gestionare a afacerilor, pentru ca
să obţină, în acest fel, reducerea costurilor.

Mărimea costului reprezintă expresia bănească a tuturor chel-

tuielilor suportate de întreprinzător pentru producerea şi desface-
rea bunurilor. Ea diferă de la un producător la altul, de la un produs/
serviciu la altul, precum şi de la o perioadă de timp la alta. Mărimea
costului reflectă condiţiile de producţie, precum şi poziţia întreprin-
derii faţă de concurenţi.
Structura costului de producţie cuprinde o varietate de cheltu-
ieli care pot fi grupate, după natura lor în trei mari categorii:
1) Cheltuielile materiale – formează substanţa produselor,
sunt determi-nate de următoarele elemente ale costului: ma-
teria primă, semifabri-catele şi materialele de bază, combus-
tibilul, energia, apa, amortizarea capitalului fix.
2) Cheltuielile de muncă sau salariale – cuprind, de regulă,
trei elemente de bază:
 salariul;
 cotizaţiile pentru asigurările sociale şi primele de asi-
gurări obligatorii de asistenţă medicală, suportate de
către agentul economic.

155
 3) Cheltuielile generale, eterogene după componenţă, includ
astfel de elemente ale costului precum: plăţile pentru chirie,
dobânzile, impozitele pe clădiri şi diferite taxe, cheltuielile
pentru administraţie ş.a.

Structura costului de producţie, determinată de ponderea pe

care o deţine fiecare element în costul total, diferă de la un agent
economic la altul, dar mai ales de la un sector la altul.
Din punct de vedere al modului de calcul, costurile se împart în:
1) Costuri explicite – cuprind cheltuielile suportate pentru pro-
curarea factorilor de producţie din afara întreprinderii. Aces-
tea sunt cheltuielile pentru munca lucrătorilor din afară, pen-
tru procurarea materiei prime, energiei, apei, adică pentru bu-
nurile pe care agentul economic nu le produce şi nu le posedă.
2) Costuri implicite – cuprind cheltuielile de resurse proprii,
interne, care nu presupun plăţi către terţe părţi.
3) Costuri contabile – cuprind cheltuielile măsurate în bani, efec-
tiv suportate de întreprindere pentru achiziţionarea factorilor
de producţie de la alţi agenţi economici, adică costurile explicite,
precum şi amortizarea, care face parte din costurile implicite.
4) Costuri economice – coincide, în realitate, cu costul de pro-
ducţie. Este un concept mai larg decât costul contabil, de-
oarece pe lângă costul explicit, mai cuprinde şi cheltuielile
factorilor proprii (costurile implicite), dar nu sunt reflecta-
te în evidenţa contabilă, cum ar fi: pământul şi clădirile care
aparţin întreprinderii date, consumul de muncă al proprieta-
rului (de obicei, proprietarul nu primeşte salariu), dobânzile
ce se cuvin pentru folosirea capitalului propriu. Deci costul
economic este mai mare decât costul contabil şi cuprinde în
structura sa atât costurile explicite, cât şi costurile implicite.

În ştiinţa economică contemporană, o importanţă crescândă are

clasificarea costurilor în:
1) Cost global (CG) care reprezintă totalitatea cheltuielilor supor-
tate de agentul economic pentru fabricarea şi desfacerea unui
anumit volum de bunuri. În structura costului global deosebim:

156
 a) Costul global fix (CF) constituie acea parte a costului care nu se sch
atunci când se modifică volumul producţiei, chiar dacă această cantita
a) Costul global fix (CF) constituie acea parte a costului care nu se
reduce la zero.
schimbăCosturile fixe
atunci când se includ:
modifică cheltuielile de administrare
volumul producţiei, chiar dacă şi c
amortizarea clădirii
această şi a se
cantitate echipamentului, dobânzile,
reduce la zero. Costurile salariile
fixe includ: cheltu- person
ielile
administrativ ş.a. de administrare şi chirie, amortizarea clădirii şi a echipa-
mentului, dobânzile, salariile personalului administrativ ş.a.

Figura 11.1.1. Costul global fix.
Figura 11.1.1. Costul global fix.
b) Costul global variabil (CV) constituie cheltuielile a căror mărime se mod
b) Costul global variabil (CV) constituie cheltuielile a căror mă-
în funcţie de volumul producţiei: cu cât mai mare este volumul producţie
rime se modifică în funcţie de volumul producţiei: cu cât mai
atât mai însemnată este această categorie de cheltuieli. Din cost
mare este volumul producţiei, cu atât mai însemnată este
variabile fac parte: cheltuielile pentru materie primă, materiale, apă, ene
această categorie de cheltuieli. Din costurile variabile fac par-
te: cheltuielile pentru materie primă, materiale, apă, energie
electrică, combustibili, salariile personalului productiv ş.a.
electrică, combustibili, salariile personalului productiv ş.a.

Figura 11.1.2. Costul global variabil
Figura 11.1.2. Costul global variabil

) Costul total (CT) este suma costurilor fixe şi a celor variabile. În costul gl
c) Costul total (CT) este suma costurilor fixe şi a celor variabile. În
costul global total se includ atât costurile de producţie (P), cât şi
total se includ atât costurile de producţie (P), cât şi cele de desfacere (D).
cele de desfacere (D).
CT = CF(CFP + CFD) + CV(CVP + CVD)
157
total se includ atât costurile de producţie (P), cât şi cele de desfacere (D).
CT = CF(CFP + CFD) + CV(CVP + CVD)
CT = CF(CFP + CFD) + CV(CVP + CVD)

Figura 11.1.3. Relaţiile de mărime dintre costul fix, variabil şi total.
Figura 11.1.3. Relaţiile de mărime dintre costul fix, variabil şi total.
2) Costul mediu sau unitar (CM) reprezintă costul unei unităţi
2) Costul mediu sau unitar (CM) reprezintă costul unei
produs. Se obţine prin raportarea costului global la producţia obţinută, a
unităţi de produs. Se obţine prin raportarea costului global
la nivel de la
întreprindere, cât atât
producţia obţinută, şi de sector.
la nivel Costul mediu
de întreprindere, cât şidiferă
de de la
perioadă la sector. Costul
alta în mediude
funcţie diferă
mai demulţi
la o perioadă la dar
factori, alta în
în funcţie
primul rând,
de mai mulţi factori, dar în primul rând, de dimensiunile în-
dimensiunile întreprinderii. Este alcătuit din:
treprinderii. Este alcătuit din:
a) Costul fix mediu (CFM) se calculează ca raport între costuri-
Costul fix mediu (CFM) se calculează ca raport între costurile fixe globale
le fixe globale şi producţia obţinută (Q). Acesta se reduce pe
producţia obţinută (Q). Acesta se reduce pe măsură ce volumul produc
măsură ce volumul producţiei fizice creşte.
fizice creşte. CFG
CFM =
CFM =
Q

Figura 11.1.4. Curba costului fix mediu (unitar)
Figura 11.1.4. Curba costului fix mediu (unitar)
Costul variabil mediu (CVM) se calculează ca raport între costurile variabil
globale şi producţia obţinută. Pe măsură ce volumul producţiei creşt
158
costul mediu variabil scade treptat, până la un anumit nivel, apoi începe s
crească. Această evoluţie a costurilor medii variabile este condiţionată d
 Figura 11.1.4. Curba costului fix mediu (unitar)
riabil mediu (CVM) se calculează ca raport între costurile variabile
i producţia b) obţinută. Pe măsură ce volumul producţiei creşte,
Costul variabil mediu (CVM) se calculează ca raport între cos-
ediu variabil scade treptat, până la un anumit nivel, apoi începe să
turile variabile globale şi producţia obţinută. Pe măsură ce
Această evoluţie volumul producţiei
a costurilor creşte,
medii costul mediu
variabile este variabil scade trep-
condiţionată de
tat, până la un anumit nivel, apoi începe să crească. Această
legii randamentelor neproporţionale.
evoluţie a costurilor medii variabile este condiţionată de ac-
ţiunea legii randamentelor neproporţionale.
CVM =
CVG
CVM =
Q

Figura 11.1.5. Curba costului variabil mediu (unitar)
Figura 11.1.5. Curba costului variabil mediu (unitar)
al mediu (CTM) se calculează ca raport între costurile globale
c) Costul total mediu (CTM) se calculează ca raport între costuri-
producţia obţinută sau
le globale ca şisumă
totale între
producţia costurile
obţinută medii
sau ca sumă fixe
între şi
costu-
medii variabile. rile medii fixe şi costurile medii variabile.
CTM = CTM = CT
Q
sau sau
CTM = CFM+CVM
CTM = CFM+CVM

140 

Figura 11.1.6. Curba costului total mediu
Figura 11.1.6. Curba costului total mediu
marginal reprezintă sporul de cost necesar obţinerii unei unităţi
159
ntare de produs sau de serviciu. Se determină ca raport dintre
a costului total global şi creşterea producţiei. Dacă creşterea
3) Costul marginal reprezintă sporul de cost necesar obţinerii
unei unităţi suplimentare de produs sau de serviciu. Se deter-
mină ca raport dintre creşterea costului total global şi creşte-
rea producţiei. Dacă creşterea producţiei este unitară, atunci
costul marginal este egal cu creşterea costului total global.
∆CT
Cmg = ,
∆Q
Când ΔQ = 1, Cmg = ΔCT

Tabelul 11.1.7. Relaţiile dintre costurile totale, medii şi mar-

ginale (u.m.)
Cantitatea Cost Cost Cost Cost Cost Cost Cost
produsă global global total mediu mediu mediu marginal
fix variabil fix variabil total
1 200 160 360 200 160 360 -
2 200 250 450 100 125 225 90
3 200 331 531 67 110 177 81
4 200 508 708 50 127 177 177
5 200 700 900 40 140 180 192
6 200 900 1100 33 150 183 200

Datele din tabelul 11.1.7. scot în evidenţă comportamentul costu-

rilor şi pun în relief dependenţa diferitelor categorii de costuri de vo-
lumul producţiei obţinute. Astfel, se poate observa că costul marginal
este egal cu costul mediu total, când acesta din urmă se află la nivelul
minim (în exemplul de mai sus, la cantitatea de 4 unităţi produse) [5].

11.2. Evoluţia costurilor pe termen scurt

şi pe termen lung
Mărimea costului mediu, precum şi a costului global, se schim-
bă odată cu modificarea volumului producţiei. Această dependenţă
a costului de cantitatea de bunuri produsă se exprimă prin funcţia

160
costului. Funcţia costului reflectă relaţia dintre cheltuielile de factori
de producţie şi volumul producţiei întreprinderii.

C = f (Q)

Această modificare poate viza costul unui singur factor de pro-

ducţie sau al tuturor factorilor şi este condiţionată de factorul timp,
deoarece, pe termen scurt, se schimbă, de regulă, un singur factor,
adică un singur factor este variabil, pe când pe termen lung devin
variabili toţi factorii de producţie, adică toţi pot fi modificaţi. Ter-
menul scurt nu trebuie înţeles în sensul că în această perioadă între-
prinzătorul nu ar fi în stare să modifice şi factorul capital. Doar că pe
termen scurt nu este raţional să efectueze o asemenea schimbare.
Astfel, în teoria economică, perioadele „scurtă” şi „lungă” sunt înţele-
se nu atât în termeni calendaristici (anumite intervale de timp concrete),
cât mai ales în funcţie de modificările ce sunt întreprinse în combinarea
factorilor de producţie în funcţie de evoluţia tehnologiilor de producţie.
Perioada scurtă se defineşte ca intervalul de timp în care sunt
utilizate aceleaşi capacităţi de producţie, la acelaşi nivel tehnic, mo-
dificându-se doar condiţiile de muncă şi/sau de materie primă.
Perioada lungă se caracterizează prin modificarea calitativă şi
cantitativă a însuşi aparatului de producţie, prin folosirea unor teh-
nologii mai moderne, a unui număr mai mare de maşini şi utilaje,
adică toţi factorii de producţie sunt variabili.
În acest caz, întreprinzătorul urmează să facă faţă unor noi pro-
bleme, şi anume:
 determinarea unor proporţii optime în combinarea factorilor
de producţie;
 identificarea dimensiunii optimale a întreprinderii;
 „neadmiterea”creşterii costului unitar de producţie.

Aceste provocări sunt generate de faptul că, pe termen lung, evo-

luţia costurilor este supusă la două efecte:
1) Economiile de scară - reflectă o situaţie de scădere a
costului mediu pe termen lung în urma creşterii dimensiunilor
întreprinderii şi/sau a volumului de producţie.

161
 Astfel, economiile de scară se obţin în urma producţiei la sca-
ră mare, condiţionată de modificarea dimensiunii întreprinderii
şi/sau de folosirea unor noi utilaje şi tehnologii de fabricaţie.
Economiile de scară sunt posibile doar în cadrul întreprinderilor
ce dispun de capacităţi de producţie mari şi foarte mari.
În cazul sporirii volumului producţiei, are loc o aprofundare
a specializării, precum şi la creşterea posibilităţilor de folosire a
unor utilaje şi tehnologii mai moderne şi mai productive.
Pe de altă parte, în cazul întreprinderilor mari, se procură
cantităţi însemnate de materie primă, combustibil şi echipament
şi are loc o reducere a preţurilor de achiziţie, fapt care, de aseme-
nea, influenţează nivelul costurilor.
Economiile de scară se obţin doar la nivelul întreprinderii, nu
însă şi la nivelul ramurii, al sectorului sau al economiei naţionale.
Oricum, economiile de scară nu pot fi obţinute printr-o spori-
re fără limită a producţiei. La un moment dat, odată cu creşterea
volumului producţiei, costurile încep a creşte mai repede decât
cantităţile produse.
2) Dezeconomiile de scară exprimă situaţia în care cos-
tul mediu pe termen lung creşte pe măsura creşterii producţiei
şi sunt determinate de mai mulţi factori. Pe de o parte, atunci
când dimensiunile întreprinderii depăşesc anumite limite, apar
dificultăţi manageriale, întreprinderea fiind gestionată tot mai
ineficient.
Pe de altă parte, o întreprindere mare se adaptează mult mai
greu la schimbările pieţei. Această împrejurarea generează o ma-
jorare a riscurilor şi a pierderilor, ceea ce contribuie la mărirea
costului mediu (unitar) şi la reducerea capacităţii competitive a
întreprinderii.
Pentru depăşirea unor astfel de situaţii, ştiinţa economică a
lansat termenul de dimensiune optimală a întreprinderii, criteriu
de bază de identificare a acestor dimensiuni fiind dinamica cos-
tului unitar [5].

162
 11.3. Costurile serviciilor medico-sanitare
Conform legislaţiei în vigoare [16], costul serviciilor medico-sani-
tare prestate contra plată de către instituţiile medico-sanitare publice,
precum şi al serviciilor acoperite din fondurile asigurării obligatorii
de asistenţă medicală, prestate de instituţiile medico-sanitare publice
şi cele private, este constituit din următoarele elemente de bază:
1) Consumurile/cheltuielile pentru retribuirea muncii persona-
lului, se determină prin înmulţirea salariului mediu al unui
angajat (potrivit categoriei de calificare) cu numărul total al
personalului, implicat în acea activitate.
Numărul personalului se determină conform schemei de
încadrare şi se calculează potrivit normativelor de personal
şi statelor-tip de funcţii, ţinându-se cont de profilul, structura
organizatorică, normativele şi categoriile de personal, impli-
cat în prestarea serviciilor medico-sanitare (medic, asistentă
medicală, infirmieră şi alt personal) şi de normele de timp
stabilite.
Consumurile/cheltuielile pentru retribuirea muncii per-
sonalului includ: salariul de bază (salariul tarifar, salariul
funcţiei), salariul suplimentar (adaosurile şi sporurile la sa-
lariul de bază, alte plăţi garantate prevăzute de legislaţie),
alte plăţi de stimulare şi compensare, conform prevederilor
actelor normative în vigoare.
2) Contribuţiile la bugetul asigurărilor sociale obligatorii şi la
bugetul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală sunt
determinate în funcţie de consumurile/cheltuielile pentru
retribuirea muncii şi de cotele defalcărilor în bugetul asigu-
rărilor obligatorii sociale şi bugetul asigurărilor obligatorii
de asistenţă medicală stabilite conform legislaţiei în vigoare.
3) Consumurile/cheltuielile pentru medicamente, materiale de
pansament, instrumentariu, remedii medicale şi consumabile
se calculează conform standardelor medicale în vigoare.
4) Consumurile/cheltuielile pentru alimentaţia pacienţilor se cal-
culează conform normelor naturale de alimentare şi preţurilor

163
 medii la produsele alimentare, prin înmulţirea cuantumului lor
cu numărul de zile-pat în secţiile respective ale staţionarului.
5) Consumurile aferente obiectelor de mică valoare şi scurtă du-
rată/ cheltuielile pentru inventarul moale includ necesarul
total cantitativ şi valoric de obiecte de mică valoare şi scurtă
durată/inventar moale pe instituţia medico-sanitară, secţie,
subdiviziune în raport cu termenul de utilizare. La determi-
narea necesarului anual de obiecte de mică valoare şi scurtă
durată/inventar moale se iau în considerare şi datele ultimei
inventarieri.
6) Uzura mijloacelor fixe. În costul serviciilor medico-sanitare
se include uzura mijloacelor fixe, conform prevederilor Stan-
dardului Naţional de Contabilitate 16 „Contabilitatea active-
lor materiale pe termen lung”, aprobat prin ordinul minis-
trului finanţelor nr.174 din 25 decembrie 1997 (instituţiile
încadrate în sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă me-
dicală), sau punctului 56 contul 02 „Uzura mijloacelor fixe” al
Instrucţiunii nr.93 din 19 iunie 2010 (instituţii finanţate de la
bugetul de stat).  Nu se include în costul serviciilor valoarea
uzurii mijloacelor fixe conservate, transmise în arendă, pri-
mite cu titlul gratuit prin donaţii, granturi, ajutoare umanita-
re, obiectele locative de menire social-culturală.
7) Consumuri indirecte se determină separat pe fiecare catego-
rie şi cuprind cheltuielile tuturor tipurilor de energie, apă
şi canalizare, consumabile, carburanţi, întreţinerea, exploa-
tarea şi reparaţia curentă a mijloacelor fixe, servicii de tele-
comunicaţii, de securitate, sanitare şi igienice, menţinerea
curăţeniei şi ordinii în instituţii, asigurarea pazei, deplasări
în interes de serviciu, pregătirea şi reciclarea cadrelor, alte
consumuri/cheltuieli indirecte necesare pentru asigurarea 
activităţii instituţiei.

La formarea costului oricărui serviciu medico-sanitar se ia drept

bază evidenţa separată a consumurilor/cheltuielilor pe articole
(planificate sau scontate) în ansamblu pe instituţia medico-sanitară
şi subdiviziunile ei.

164
 Nu se includ în costul tarifelor următoarele consumuri/cheltuieli
ce ţin de:
1) executarea lucrărilor de cercetări ştiinţifice;
2) investiţii capitale în construcţii, utilaj şi inventar;
3) reparaţia capitală a mijloacelor fixe;
4) reparaţia şi întreţinerea obiectelor de menire social-cul-
turală şi altor obiecte ce nu se referă la activitatea de bază
a instituţiei;
5) acordarea ajutorului material sau financiar altor institu-
ţii;
6) pierderi, furturi, sancţiuni, amenzi.

Metoda de calculare a costului unui serviciu medico-sanitar

acordat în staţionar sau în condiţii de ambulator este aceeaşi, dife-
renţele de parametri apărând numai la luarea în calcul a specificului
activităţii de bază a instituţiei medico-sanitare respective.
Costurile asistenţei medicale includ:
1. în staţionar:
 costul unei zile-pat,
 costul unei ore de operaţie;
 costul unei ore de anestezie;
 costul unui serviciu medical de examinare sau de in-
vestigare;
2. în condiţii de ambulator:
 costul unei vizite;
 costul unui serviciu medical de examinare sau de in-
vestigare.

Costul unei zile-pat, al unei investigaţii sau al unei vizite se stabi-

leşte în funcţie de serviciile prestate de secţiile respective. Conform
tipurilor de activitate desfăşurată, secţiile medicale se grupează astfel:
I. secţiile pentru servicii clinice, specializate, care sunt ofe-
rite de secţiile spitaliceşti (cu paturi pentru regim de tra-
tament staţionar) şi secţiile de ambulatoriu (cu vizite ale
pacienţilor în regim de examinare şi tratament ambula-
toriu).

165
 II. secţiile pentru servicii paraclinice, care sunt oferite de
secţiile paraclinice fără paturi spitaliceşti, inclusiv de
farmacii care deservesc secţiile clinice din staţionar şi de
ambulatorii, completând procesele diagnostico-curative
(serviciul de examinare, investigaţie, tratament).
III. secţiile şi subdiviziunile pentru servicii auxiliare, care sunt
acordate de subdiviziunile care au statut de instituţii se-
parate şi ale căror prestaţii se evaluează separat (gara-
jul, spălătoria, administraţia, blocul alimentar, deservirea
tehnică). Consumurile/cheltuielile de bază ale secţiilor
auxiliare se repartizează între subdiviziunile clinice şi
paraclinice în corespundere cu ponderea consumurilor/
cheltuielilor efective ale acestor subdiviziuni în totalul
consumurilor/cheltuielilor.

Costul unei zile-pat se constituie din suma consumurilor/chel-

tuielilor efective (fără cheltuielile pentru alimentaţie şi tratament),
evaluată de fiecare secţie, şi suma consumurilor/cheltuielilor efecti-
ve ale secţiilor auxiliare ce revin subdiviziunilor respective şi rapor-
tată la numărul de zile-pat.
Costul unui minut de investigaţii se constituie din suma consu-
murilor /cheltuielilor efective (fără cheltuielile pentru medicamen-
te), evaluată de fiecare secţie paraclinică, şi consumurilor/cheltuie-
lilor efective ale secţiilor auxiliare ce revin subdiviziunii respective şi
raportată la timpul total normativ al investigaţiilor.
Costul unei vizite ambulatorice se constituie din suma consumu-
rilor/ cheltuielilor efective (fără cheltuielile pentru medicamente),
evaluată de fiecare instituţie medico-sanitară, subdiviziune, şi suma
consumurilor/ cheltuielilor efective ale secţiilor auxiliare ce revin
subdiviziunilor respective şi raportată la numărul de vizite.
Pentru calcularea costului unei investigaţii şi a costului cursu-
lui de tratament al unui bolnav, în funcţie de unităţile nozologice, se
aplică următoarele formule:
Cinvest = ((Cmininvest × T) + Cmed),
unde:
Cinvest – costul unei investigaţii;

166
 Cmininvest – costul unui minut de timp al unei investigaţii fără con-
sumurile/ cheltuielile pentru medicamente şi reactive;
T – durata procedurii;
Cmed – consumurile/cheltuielile pentru medicamente.
Ctrat = ((Cz/p × Dtrat ) + Cmed + Calim + Ctotal/invest),
unde:
Ctrat – costul tratamentului unui bolnav potrivit unităţii nozolo-
gice;
Cz/p – costul unei zile-pat în secţia respectivă;
Dtrat – durata medie a tratamentului conform standardelor;
Cmed – consumurile/cheltuielile pentru medicamente;
Calim – consumurile/cheltuielile pentru alimentaţie;
Ctotal/invest – consumurile/cheltuielile totale aferente investigaţiilor.

Costul unui serviciu stomatologic se calculează în acelaşi mod ca

şi al altor servicii medicale, luându-se în considerare norma timpului
de lucru la fiecare serviciu prestat.

11.4. Importanţa reducerii costurilor

de producţie. Externalizarea unor servicii
Minimizarea costurilor de producţie este un proces obiectiv, ce
se manifestă prin reducerea cheltuielilor pe unitate de produs/ser-
viciu.
Nivelul costului este nivelul minim până la care poate coborî
preţul de vânzare al unui bun economic. Reducerea costului de pro-
ducţie implică raţionalitatea în orientarea şi mobilizarea eforturilor,
o componentă esenţială a calculului economic reprezentând-o opti-
mul producătorului, ceea ce înseamnă că producătorul urmăreşte ca
la un cost de producţie total dat să maximizeze producţia obţinută,
adică să producă cât mai mult posibil.
Costul de producţie este o noţiune complexă, formată din mai
multe elemente şi cu o structură eterogenă, de aceea şi căile de redu-
cere a costurilor sunt diferite:

167
 • eficientizarea utilizării forţei de muncă, prin creşterea pro-
ductivităţii muncii;
• reducerea consumului de materii prime în procesul de pro-
ducţie a bunurilor prin:
 perfecţionarea tehnologiilor de fabricaţie;
 economisire;
 folosirea unor standarde ştiinţifice de consum al ma-
teriei prime;
 reducerea şi eliminarea rebutului;
• eficientizarea utilizării de materiale/consumabile în proce-
sul de prestare a serviciilor prin:
 economisire;
 folosirea de standarde;
 folosirea de înlocuitori, în cazul materialelor scumpe
şi deficitare.
• eficientizarea utilizării resurselor energetice, a combustibi-
lului şi a apei;
• folosirea cât mai completă a capacităţilor şi a spaţiilor;
• procurarea de materii prime, materiale şi resurse energeti-
ce de pe pieţe alternative. Dependenţa de o singură piaţă de
aprovizionare creează o situaţie de monopol, ce duce la men-
ţinerea unor preţuri de achiziţie mai înalte, decât preţurile pe
o piaţă concurenţială.
• realizarea unor dimensiuni optime ale întreprinderii/orga-
nizaţiei;
• utilizarea tehnologiilor/utilajelor performante în procesul
de producţie/prestare a serviciilor;
• reducerea stocurilor;
• asigurarea reducerii costurilor în toate fazele muncii, nu numai
în producerea nemijlocită de bunuri economice, ci şi în fazele
de cercetare şi proiectare, în domeniul gestiunii și conducerii;
• identificarea produselor care generează consumuri energeti-
ce mari şi a produselor care aduc pierderi, imprimarea unui
caracter preventiv activităţii de minimizare a costurilor, cu
ajutorul metodelor moderne de calcul şi evidenţă;
• dimensionarea optimă a cheltuielilor de dezvoltare;

168
 • optimizarea cheltuielilor de marketing (promovare, reclamă,
analiza pieţei ş.a.);
• eficientizarea cheltuielilor de distribuţie;
• externalizarea unor servicii, ş.a.

Noţiunea de externalizare vine din terminologia americană out-

side resourcing sau outsoursing, cu sensul de a procura din exterior.
Termenul a fost utilizat ulterior în limbajul economic pentru a indica
recurgerea la surse externe în vederea dezvoltării activităţii orga-
nizaţiei, care în mod tradiţional îşi pot utiliza resursele interne.
Există următoarele opţiuni de externalizare, având în vedere mai
multe criterii de clasificare:
• În funcție de proporţia externalizării, aceasta poate fi:
 totală,
 selectivă,
 parţială.
• Referitor la domeniul de externalizare se pot externaliza:
 resursele umane,
 gestiunea proiectului de dezvoltare,
 serviciile auxiliare.
• Conform contractului de externalizare, aceasta poate fi:
 generală,
 de tranziţie,
 procese economice.
• Tipul relaţiilor de externalizare:
 un furnizor – un client,
 un furnizor – mai mulţi clienţi,
 mai mulţi furnizori – un client,
 mai mulţi vânzători –mai mulţi clienţi.
• În funcţie de perioada de externalizare:
 pe termen lung,
 pe termen scurt.
• După localizarea furnizorului:
 pe plan local,
 internaţională (offshore),
 regional (nearshore) – cât mai aproape de client.

169
 Avantaje externalizării. În Republica Moldova, cât şi în Europa de
Est, procesul de externalizare este un fenomen relativ nou, ce este
privit cu scepticism şi considerat de mulţi ca fiind unul plin de ris-
curi. În ţările puternic dezvoltate lucrurile sunt bine definite, iar ex-
ternalizarea, în unele cazuri, este considerată ca un proces firesc şi
necesar în procesul de îmbunătățire a situaţiei organizaţiei.
Beneficiile pe care o companie le-ar avea, apelând la astfel de
servicii:
 reducerea şi controlul costurilor operaţiilor;
 îmbunătăţirea focusului companiei;
 câștigarea accesului la diversele posibilităţi;
 resurse interne gratuite pentru alte scopuri;
 resurse care nu sunt disponibile în interiorul companiei;
 accelerarea beneficilor reingineriei;
 conducerea devine costisitoare de la o vreme;
 capitalurile ocupate devin disponibile;
 împărţirea riscurilor;
 infuzia de capital.

Beneficii adiţionale: soluţii specializate, complete, profesionis-

te; uşurinţă în instalare şi configurare; aplicaţii integrate, puternice,
flexibile şi sigure; creşterea acurateței, productivităţii şi eficienţei;
reducerea sau chiar eliminarea necesităţilor de stocare.
De asemenea, outsourcingul aduce şi beneficii la nivel macroeco-
nomic, direcţionând fluxuri de capital spre economiile aflate în pro-
ces de dezvoltare. Aceste fluxuri de capital materializându-se prin
construirea unităților de producţie şi crearea/păstrarea de locuri
de muncă, ajutând astfel la creşterea nivelului de trai, precum şi a
sustenabilităţii acestor economii, în principal prin reducerea ratei
şomajului şi a creşterii produsului intern brut.
Desigur că există şi dezavantaje, ca în orice fel de asociere în care
una din condițiile de bază este aceea a compromisului.
Unul dintre dezavantaje ar fi necunoaşterea de către outsour-
cer a mediului clientului său, atât intern, cât şi extern. Desigur, cu o
bună colaborare, comunicare şi răbdare, acest impediment poate fi
cu uşurinţă înlăturat.

170
 Un al doilea dezavantaj ar fi o definire incorectă a obiectivului
externalizării unei activităţi, după o analiză serioasă a deciziei de ex-
ternalizare. Decizia trebuie luată avându-se în vedere atât beneficii-
le, cât şi alte considerente.
Dintre aceste considerente putem aminti alinierea deficitară a
obiectivelor, a timpului de reacţie şi a calităţii, aspecte controlabile
prin diverse metode prestabilite cu furnizorul, precum şi diferenţa
de mentalitate între „angajaţii companiei” şi „colegii externalizaţi”,
de la nivel de mândrie personală până la pachete de compensare.
Rezultatele externalizării nu sunt imediate. Majoritatea organi-
zaţiilor au avut un declin de până la 20% în productivitatea muncii,
în primul an al unui contract de outsourcing, în principal din cauza
timpului alocat transferului de cunoştinţe către furnizorul de outso-
urcing. După ce clientul şi furnizorul îşi aliniază nivelul de cunoştinţe
şi obiective, pot lucra împreună mai eficient, generând astfel econo-
mii de costuri.
La nivel macroeconomic, dezavantajele sunt mai pregnante pen-
tru economiile avansate, deoarece prin procesul de externalizarea
activitatea externalizată se transferă spre o altă economie, iar odată
cu aceasta şi locurile de muncă, conducând la o reducere a nivelului
de trai şi o sporire, cel puţin pe termen scurt, a ratei şomajului [18].

171
 12. Preţul. Tarifarea serviciilor

12.1. Preţul: concept, funcţii şi tipuri

Preţul constituie un element fundamental în teoria şi practica
economică, în mecanismele economiei de schimb. În condiţiile eco-
nomiei de piaţă, preţul influenţează toate procesele economice şi so-
ciale.
Prețul exprimă cantitatea de bani pe care cumpărătorul trebuie
s-o plătească pentru a obține un bun oarecare.
Noțiunea de preț se referă nu numai la bunuri, ci și la tarifele ser-
viciilor, precum și la prețurile factorilor de producție: pentru forța
de muncă – salariu, pentru capital – dobânda și cursul hârtiilor de
valoare, pentru folosirea temporară a pământului – renta [5].
Principalele teorii cu privire la preț sunt [5]:
• Teoria valoare-muncă, fundamentată științific de A. Smith,
presupune că la baza formării prețului se află valoarea a cărei
mărime este determinată de cantitatea de muncă vie materi-
alizată, încorporată în fiecare din bunurile ce sunt schimbate.
• Teoria valoare-utilitate susține că valoarea (și prețul) nu are
o bază obiectivă (munca), ci una subiectivă, mărimea pre-
țului fiind determinată de utilitatea și raritatea produsului
respectiv.
• Teoria „prețului fără valoare”, elaborată de A. Marshall, po-
trivit căreia prețul este determinat de influența a trei factori,
care sunt:
 costul de producție;
 utilitatea marginală;
 cererea și oferta.
Marshall susține că nici unul din acești trei factori nu este
determinant. Deși prețul se formează în urma confruntării
dintre utilitate și cost, unul din acești factori poate fi deter-
minat în funcție de factorul timp. Astfel, pe termen scurt rolul
decisiv îi revine cererii. Pe termen lung, însă, rolul determi-

172
 nant în fixarea prețului îi aparține costului, deoarece produ-
cătorul nu-ți poate vinde un timp îndelungat mărfurile la un
preț mai mic decât cheltuielile.
• Teoria contemporană, potrivit căreia mărimea și dinamica
prețului sunt condiționate de un șir de factori, cum ar fi:
 cantitatea de muncă materializată în bunul dat;
 utilitatea și raritatea acestui bun;
 cererea și oferta;
 moda;
 situația politică din țară și din lume;
 calamitățile naturale;
 puterea de cumpărare a monedei.

Astfel, putem conchide că prețurile se stabilesc sub influența nu

doar a unuia, ci a unui număr important de factori, atât interni, cât și
externi, care pot fi clasificați în felul următor:
 raportul cererii și al ofertei;
 utilitatea și raritatea;
 mărimea și dinamica costurilor;
 puterea de cumpărare a monedei;
 politica marilor firme;
 intervenția directă sau indirectă a statului în meca-
nismul de formare a prețurilor.

În economia de piață, prețul îndeplinește mai multe funcții, cele

mai însemnate fiind [5]:
• Funcția de calcul și măsurare a cheltuielilor și a rezultatelor
activității economice, prin care se creează premisele reluă-
rii activității economice. Totodată, cu cât prețurile bunurilor
sunt mai mari în raport cu cheltuielile, cu atât întreprinzăto-
rul primește o recompensă mai mare pentru activitatea sa.
• Funcția de informare a participanților la viața economică.
Prețul informează, prin mărimea și dinamica sa, agenții eco-
nomici despre raportul cerere-ofertă, despre activitățile care
sunt mai profitabile la moment, despre abundența sau rarita-
tea factorilor de producție.

173
 • Funcția de stimulare a producătorilor. Întrucât veniturile în-
treprinzătorilor depind de nivelul prețurilor, ei sunt motivați
să-și îndrepte resursele către domeniile unde cererea este
mai mare și, respectiv, prețurile sunt mai mari. Totodată, ur-
mărind scopul obținerii unor venituri cât mai mari, agenții
economici tind să reducă costurile de producție.
• Funcția de distribuire și redistribuire a veniturilor, se manifes-
tă în cazul în care prețurile sunt mult mai mari sau mai mici
decât costurile.

Sub influența factorilor menționați mai sus, se pot constitui ur-

mătoarele tipuri de prețuri:
1. Prețurile libere se formează și se modifică doar sub influen-
ța jocului liber al cererii și al ofertei, stabilindu-se în condițiile
apropiate unei concurențe perfecte, fără vreo influență din par-
tea statului sau altor factori de constrângere, cum ar fi monopo-
lurile. Astfel, în cazul prețurilor libere, nici unul dintre agenții
economici nu poate influența în mod unilateral nivelul lor.
2. Prețurile administrate (reglementate), de obicei, nu reac-
ționează sau reacționează foarte puțin la modificările care
au loc în raportul cerere-ofertă, stabilindu-se în condițiile
concurenței imperfecte, sub influența statului sau a marilor
întreprinderi care domină piața (preț de monopol, preț de
monopson, preț de oligopol).
3. Prețurile mixte, caracteristice economiilor contemporane,
sunt formate sub acțiunea tuturor factorilor (interni și ex-
terni) enumerați mai sus.

12.2. Tarifarea serviciilor de piaţă.

Metode de stabilire a tarifelor
pe pieţe cu concurenţă imperfectă
În cazul serviciilor de piață, la stabilirea tarifelor participă, direct
sau indirect, cei doi agenți economici: prestatorul și consumatorul.
În situația unor comportamente raționale, consumatorul va veni pe

174
piață cu cererea, iar prestatorul va oferi o anumită cantitate de ser-
vicii, schimbul între cei doi efectuându-se la un anumit preț (tarif) ca
rezultat al raporturilor lor de piață [7].
În aceste condiţii, producătorul va analiza tariful prin prisma câ-
torva elemente [7]:
 Cheltuielile totale de producţie sunt date de suma cheltuieli-
lor fixe şi a cheltuielilor variabile, care, la rândul lor, depind
de nivelul producţiei.
 Nivelul taxelor şi impozitelor influenţează direct proporţio-
nal nivelul tarifelor, o creştere a nivelului taxelor ducând la
creşterea tarifelor, iar o reducere a fiscalităţii determinând,
în condiţii normale, reducerea tarifelor.
 Profitul scontat constituie o „aşteptare” a producătorului şi
poate fi privit atât ca profit planificat, cât şi ca profit reali-
zat (consecinţă a calităţii managementului şi a strategiilor de
piaţă realizate).
 Preţurile altor produse. Stabilirea unor tarife prea mari în ra-
port cu concurenţa sau cu produsele şi/sau serviciile substi-
tuibile va avea drept consecinţă un nivel redus al vânzărilor,
care poate influenţa negativ nivelul profitului realizat.

Dacă producătorul acţionează pe o piaţă cu concurenţă perfec-

tă sau apropiată de concurenţa perfectă, tariful constituie o mărime
exogenă, nemodificabilă, la care producătorul va trebui să se alinie-
ze. În aceste condiţii, problematica stabilirii tarifelor nu are sens,
producătorul fiind nevoit să urmărească, pe de o parte, reducerea
costurilor, iar pe de altă parte, determinarea acelui nivel al producţi-
ei care, la tariful pieţei produsului, să-i maximizeze profitul.
În cazul serviciilor, majoritatea pieţelor pe care acţionează pro-
ducătorii sunt pieţe imperfecte, unele îmbrăcând chiar forma de mo-
nopoluri. În acest caz, tariful reprezintă o variabilă endogenă, care
poate fi modificat de către producător.
Pe de altă parte, consumatorul apreciază nivelul tarifului şi ia sau
nu decizia de cumpărare a serviciului în funcţie de veniturile sale,
de preferinţe, de utilitatea serviciului şi de preţurile la produsele/
serviciile substituibile şi a celor complementare.

175
 Din diversitatea metodelor cantitative de stabilire a tarifelor ser-
viciilor de piaţă, ne vom opri la următoarele [7]:
1. Metoda marjei de profit adăugată la costuri este cea mai
simplă metodă de stabilire a tarifului unui serviciu, dar şi cea care
oferă cele mai mici garanţii producătorului că rezultatul obţinut
(profitul realizat) va fi egal cu cel sperat (profitul planificat). De ase-
menea, această metodă nu ţine seama de potenţialul cumpărător, de
cerinţele şi aşteptările sale, astfel încât nu este aplicabilă decât în
condiţii de monopol şi pentru servicii necesare şi nesubstituibile.
Aplicarea metodei presupune parcurgerea următorilor paşi:
 Se determină costul total al producerii serviciului.
Considerând că producătorul are un anumit nivel al cheltu-
ielilor fixe (CF) şi un nivel al cheltuielilor variabile unitare
(CVM), atunci pentru o producţie (q), pe care consideră că o
va vinde integral, costul total (C) este:

C = CF + CVM x q

 Se determină profitul planificat. Dacă producătorul

îşi propune ca rata profitului în raport cu costurile să fie rp,
atunci:
rp
PP = C x
100
 Se determină volumul taxei pe valoare adăugată
(TVA), dacă aceasta este de Tx procente, atunci:
Tx
TVA = (C + PP)
100
 Se determină tariful pe unitate de produs:
C+PP+TVA
P=
q
E necesar de menţionat faptul că q reprezintă cantitatea pe care
producătorul consideră că o va vinde şi nu cea efectiv vândută (qv).

176
Condiţia ca profitul realizat să fie mai mare sau egal cu profitul plani-
ficat este: qv ≥ q. Dacă producătorul nu reuşeşte să vândă cantitatea
preconizată (qv< q), atunci profitul planificat nu va mai fi atins, pro-
ducătorul înregistrând pierderi.
2. Metoda pragului de rentabilitate porneşte de la ipoteza unui
asemenea tarif, respectiv al unui asemenea volum al producţiei, care
să asigure egalitatea venituri-costuri.
În condiţiile unui tarif dat, cantitatea qv, care asigură egalitatea
venitului cu cheltuielile V = C corespunde pragului de rentabilitate
al producătorului. Astfel, pentru q ≥ qv, producătorul va obţine un
profit:
PR = V – C ≥ 0

Metoda se poate aplica pentru:

 determinarea producţiei minime, care la un preţ dat,
asigură o activitate rentabilă;
 determinarea tarifului minim, care pentru o anumită
producţie, asigură rentabilitatea activităţii.

Dacă ne propunem să identificăm volumul minim al producţiei

care asigură rentabilitatea activităţii, atunci, pentru un tarif dat P şi
pentru V = C, avem:
qv x P = CF + qv x CVF,
de unde:
CF
qv =
P–CVM
3. Metoda costului marginal egal cu venitul marginal este cea
mai utilizată metodă de determinare a tarifului serviciilor şi este
aplicabilă în condiţiile în care producătorul este un mic monopolist
pe piaţa serviciului pe care îl oferă. Comparativ cu celelalte metode,
aceasta ţine seama atât de comportamentul consumatorului, cât şi al
producătorului raţional.
Comportamentul consumatorului este evaluat prin determina-
rea elasticităţii cererii în raport cu tariful (KEp):

177
 ∆q ∆P
KEp = :
q P
Comportamentul producătorului raţional este evidenţiat prin
egalitatea costului marginal cu venitul marginal:

Cmg (q) = Vmg (q)

Metoda diferenţierii este o metodă necantitativă de stabilire a

tarifelor, constând în stabilirea unor tarife diferenţiate în funcţie de o
serie de criterii şi fără a avea o legătură directă cu costurile implicate
de producţia serviciilor respective. Aplicabilitatea metodei la tarifa-
rea serviciilor este susţinută şi de caracteristicile specifice ale servi-
ciilor, precum imaterialitatea, perisabilitatea şi nestocabilitatea.
Criteriile de tarifare diferenţiată a serviciilor sunt:
 Criteriul variaţiei cererii în timp este aplicabil în cazul acelor
servicii pentru care cererea înregistrează evoluţii sezoniere
(periodice), de amplitudine mare (cu diferenţe mari între pe-
rioadele de vârf şi cele extrasezon). În aceste condiţii se aplică
principiul concordanţei dintre nivelul cererii şi nivelul tarife-
lor. Conform acestora, la niveluri mari ale cererii se practică
tarife ridicate, iar la niveluri reduse ale cererii – tarife mici.
 Criteriul diferenţei după beneficiarul serviciului presupune
definirea unor categorii de beneficiari, structurate după di-
verse criterii şi practicarea faţă de fiecare categorie a unor
tarife diferenţiate. De exemplu, pensionarii şi studenţii pot
beneficia de reduceri de preţ. Însă, tarifele diferenţiate apli-
cate diverselor categorii de beneficiari, nu sunt întotdeauna
mai mici decât tarifele normale. Astfel, pentru străini se pot
practica tarife superioare celor pentru populaţia autohtonă.
 Criteriul modalităţii de procurare a serviciului se aplică de
agenţii economici care vând bunuri aflate în relaţie de com-
plementaritate cu unul sau mai multe servicii prestate.
 Criteriul frecvenţei cererii presupune practicarea unor tarife mai
mici atunci când frecvenţa solicitării serviciului este mare şi ta-

178
 rife mai mari în cazul unei frecvenţe reduse a solicitării servi-
ciului. Scopul aplicării criteriului este de a fideliza beneficiarul.
 Criteriul motivaţiei cererii. De exemplu, pentru serviciile de
medicină estetică tarifele practicate o să fie mult mai ridicate
decât alte tipuri de servicii medicale.

12.3. Tarifarea serviciilor publice.

Valoarea adăugată de servicii.
Serviciile publice sunt servicii non-market şi, în consecinţă tarifa-
rea lor nu poate fi determinată de întâlnirea cererii cu oferta şi de ra-
porturile lor pe piaţă. Neexistând pieţe pentru aceste servicii, criteriile
de tarifare vizează nevoia socială care trebuie satisfăcută, modul de
producţie, împrejurările consumului, modul de consum ş.a. [7]
Principalele categorii de criterii sunt:
 Criterii legate de producţie se referă la cantitatea şi calitatea
serviciului şi, în unele situaţii, modul de producţie. Cantita-
tea tarifată reprezintă unitatea convenţională unitară oferită
consumatorului, care, în funcţie de caracteristicile serviciului
respectiv, poate îmbrăca forme fizice, în cazul în care există
un suport material al serviciului sau forma unui act, în cazul
serviciilor pure.
Spre deosebire de serviciile de piaţă, calitatea nu mai
poate fi „taxată” de consumator prin nealegerea serviciilor
anumitor producători. Producătorii de servicii publice fiind,
în general, în poziţie de monopol natural, nu sunt interesaţi
în mod deosebit de calitate, decât în măsura în care aceasta
constituie un motiv de creştere a tarifului. Pentru limitarea
unor astfel de practici, la stabilirea tarifelor participă, nu nu-
mai prestatorul, dar şi organul de reglementare (de exemplu,
Ministerul Finanțelor, Ministerul Sănătăţii, Compania Naţio-
nală de Asigurări în Medicină), care impune anumite condi-
ţii minimale privind calitatea serviciilor publice corelate cu
condiţii maximale privind nivelul tarifelor practicate.

179
  Criterii legate de schimb vizează pe de o parte împrejurările
consumului (moment de timp, localizare geografică ş.a.), iar
 Criterii legate
pe dede schimb
altă parte vizează pe consumate.
cantităţile de o parte împrejurările consumului
(moment de timp, localizare geografică
 Criterii legate de consum au ş.a.), iar pe de
în vedere, altă parte utiliza-
în principal, cantităţile
consumate. torul şi caracteristicile acestuia (vârstă, venituri, categorie
 Criterii legate de consum ş.a.)
socio-profesională au în vedere, în principal, utilizatorul şi
caracteristicile acestuia (vârstă, venituri, categorie socio‐profesională ş.a.)

Fig. 12.3.1. Tendinţe în tarifarea serviciilor publice
Fig. 12.3.1. Tendinţe în tarifarea serviciilor publice
La stabilirea efectivă a tarifelor serviciilor publice se pot utiliza metode
cantitative, de exemplu metoda pragului de rentabilitate, cu deosebirea că nu mai
La stabilirea efectivă a tarifelor serviciilor publice se pot utili-
este luată în calcul
za metode categoria de
cantitative, economică
exemplu de profit.
metoda Practic, de
pragului în rentabilitate,
cazul serviciilor
publice metodele cantitative sunt aplicate corelat cu metoda diferenţierii pe baza
cu deosebirea că nu mai este luată în calcul categoria economică de
criteriilor specifice acestor servicii.
profit. Practic, în cazul serviciilor publice metodele cantitative sunt
În aplicate corelat cu
prezent serviciile metoda
publice diferenţierii
se confruntă pe baza
cu două criteriilor
tendinţe specifice de
contradictorii,
acestor servicii.
uniformizare şi de diferenţiere, prezentate în fig. 12.3.1.
În prezent serviciile publice se confruntă cu două tendinţe con-
Valoarea adăugată de servicii, ca rezultat al unui proces economic, reprezintă
tradictorii,
diferenţa dintre de uniformizare
veniturile şi de diferenţiere,
obţinute, ca output al prezentate
produsului în fig. 12.3.1. şi
respectiv,
Valoarea adăugată de servicii, ca rezultat
consumul intermediar determinat de desfăşurarea acestuia. al unui proces econo-
mic, reprezintă diferenţa dintre veniturile obţinute, ca output al pro-
Spre deosebire de bunuri, determinarea valorii adăugate de servicii ridică cel
puţin dusului respectiv,Prima
două probleme. şi consumul intermediar
se referă determinat
la dificultatea luării în decalcul
desfăşura-
a valorii
rea acestuia.
adăugate a serviciilor finanţate de la buget. O modalitate de soluţionare a
acesteia este de a utiliza, în determinarea valorii adăugate a serviciilor finanţate

180
159 
 
 Spre deosebire de bunuri, determinarea valorii adăugate de ser-
vicii ridică cel puţin două probleme. Prima se referă la dificultatea
luării în calcul a valorii adăugate a serviciilor finanţate de la buget.
O modalitate de soluţionare a acesteia este de a utiliza, în determi-
narea valorii adăugate a serviciilor finanţate de la buget, tarife com-
parabile cu cele ale serviciilor similare, efectuate de persoane sau
instituţii private.
O altă problemă constituie evaluarea evoluţiei în timp a valorii
adăugate de servicii. Există, în acest context, două puncte de vedere.
Potrivit primului, valoarea adăugată de servicii poate fi calculată nu-
mai în preţuri curente şi, potrivit celui de al doilea, în măsura în care
există un suport material sau este posibilă exprimarea producţiei de
servicii sub o formă fizică, este posibilă evaluarea valorii adăugate şi
în preţuri comparabile.
Pentru evaluarea în preţuri comparabile a valorii adăugate de
servicii se utilizează două metode:
• Metoda extrapolării - permite determinarea valorii adăugate,
pornind de la preţurile perioadei de bază.
• Metoda deflaţiei - permite determinarea valorii adăugate în
preţuri curente prin eliminarea influenţei inflaţiei, atât în
condiţiile existenţei informaţiei complete (atunci când valo-
rile coincid), cât și în cazul informaţiei incomplete.

12.4. Particularitățile stabilirii tarifelor

la serviciile de sănătate și formării
prețurilor la bunurile medicale
Metodologia stabilirii tarifelor la serviciile medico-sanitare pre-
state contra plată de către instituţiile medico-sanitare publice, pre-
cum şi la serviciile acoperite din fondurile asigurării obligatorii de
asistenţă medicală, prestate de instituţiile medico-sanitare publice
şi cele private, cât și modalitatea de calculare a prețurile la bunu-
rile medicale (medicamente, articole de uz medical și alte produse
farmaceutice) în Republica Moldova sunt reglementate de către stat.

181
 Mecanismul de reglementare a tarifelor pentru serviciile medi-
co-sanitare are la bază următoarele principii:
• tarifele pentru serviciile medico-sanitare, prestate de institu-
ţiile medico-sanitare, să se bazeze pe costurile lor;
• tarifele să fie stabilite conform principiului nediscriminării
prestatorilor de servicii şi consumatorilor;
• stabilirea tarifelor este transparentă, ele urmând să fie făcute
publice.

Mecanismul aplicat la determinarea şi reglementarea tarifelor se

bazează pe principiul corespunderii tarifelor următoarelor criterii:
 asigurarea stabilităţii şi eficienţei funcţionării instituţiilor
medico-sanitare;
 acoperirea consumurilor/cheltuielilor necesare pentru des-
făşurarea normală a activităţii instituţiilor pentru prestarea
serviciilor medico-sanitare;
 formarea tarifelor în baza consumurilor/cheltuielilor efectiv
suportate de către instituţia medico-sanitară.

În procesul stabilirii şi aplicării tarifelor, instituţiile medico-sani-

tare vor ţine cont de următoarele particularităţi ale sistemului buge-
tar al sănătăţii:
 tariful serviciului medico-sanitar se constituie numai din ele-
mentele lui de bază:
• consumurile/cheltuielile pentru retribuirea muncii
personalului;
• contribuţiile la bugetul asigurărilor sociale obligatorii şi
la bugetul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală;
• consumurile/cheltuielile pentru medicamente şi hrană;
• consumurile aferente obiectelor de mică valoare şi
scurtă durată/ cheltuielile pentru inventarul moale;
• uzura mijloacelor fixe;
• consumuri indirecte.
 tariful nu include cota rentabilităţii, cu excepţia parteneri-
atelor publice-private, implementate conform prevederilor
legislaţiei în vigoare;

182
  pentru sistemul sănătăţii serviciile medico-sanitare sunt ser-
vicii nonprofit, cu excepţia parteneriatelor publice-private,
implementate conform prevederilor legislaţiei în vigoare [17].

Referitor la bunurile medicale, preţurile la medicamente şi alte

produse farmaceutice şi parafarmaceutice se stabilesc de către în-
treprinderile farmaceutice în felul următor:
 medicamentele şi alte produse farmaceutice şi parafarma-
ceutice produse în Republica Moldova se comercializează pe
piaţa internă la preţuri de livrare, cu aplicarea adaosului co-
mercial, din contul căruia se acoperă cheltuielile operaţiona-
le, de investiţii şi financiare;
 medicamentele şi alte produse farmaceutice şi parafarma-
ceutice importate se comercializează pe teritoriul Republicii
Moldova la preţuri de achiziţie, cu aplicarea adaosului co-
mercial.

Producătorii autohtoni comercializează pe teritoriul Republicii

Moldova medicamentele fabricate la preţuri de livrare cu luarea în
calcul a normativului de rentabilitate pe entitate de până la 15 la
sută din costul vânzărilor, cheltuielile comerciale, cheltuielile gene-
rale şi administrative, alte cheltuieli operaţionale, aferente produ-
cerii şi comercializării medicamentelor, cu un total cumulativ de la
începutul perioadei de gestiune.
Distribuitorii de medicamente calculează preţul de achiziţie la
medicamente cu aplicarea preţului de producător inclus în Catalogul
de preţuri, care include:
 costul producţiei de import recalculat în lei, în ziua operației
de vămuire;
 cheltuielile de transport de la furnizor până la locul de desti-
naţie (depozit), calculate în baza facturilor de transport;
 taxele vamale achitate,
 taxele de stat, inclusiv plata pentru controlul calităţii medi-
camentelor, care include plata pentru evaluarea calităţii şi
conformităţii medicamentelor şi costul pentru etichetele de
control.

183
 La comercializarea medicamentelor, articolelor de uz medical şi
altor produse farmaceutice se admite aplicarea unui adaos comerci-
al de până la 40 la sută la preţul de achiziţie din care:
 Adaos comercial până la 15% pentru agenţii econo-
mici, care importă sau distribuie medicamente, articole de uz
medical sau alte produse farmaceutice, indiferent de numă-
rul de intermediari. Modalitatea de calcul al coeficientul ada-
osului comercial al distribuitorului va fi conform următoarei
formule:
Acd
Kacd = (1+ )≤1,15
100
unde:
Acd – adaosul comercial al distribuitorului.
 Adaos comercial până la 25% pentru farmacii. Moda-
litatea de calcul al coeficientului adaosului comercial pentru
farmacii va fi unitar, conform formulei:
Acf
Kacf = (1+ )≤1,25
100
unde:
Acf – adaosul comercial al farmaciei.
În conformitate cu legislația în vigoare [19], cu cât prețul la medi-
camente și alte produse farmaceutice (conform Catalogului naţional
de preţuri de producător la medicamente) crește, cu atât se admit
adaosuri comerciale mai mici:
 Pentru medicamentele şi pentru alte produse farmaceutice al
căror preţ este de până la 30 de lei, adaosul comercial aplicat
va fi de până la 40%, dintre care: până la 15% – pentru agen-
ţii economici care importă şi/sau distribuie și până la 25%
– pentru farmacii;
 Pentru medicamentele al căror preţ este în limitele a 30,01–
60 de lei, adaosul comercial aplicat va fi de până la 32%, din-
tre care: până la 12% – pentru agenţii economici care impor-
tă şi/sau distribuie și până la 20% – pentru farmacii;

184
  Pentru medicamentele al căror preţ este în limitele a 60,01–
120 de lei, adaosul comercial aplicat va fi de până la 26%,
dintre care: până la 10% – pentru agenţii economici care im-
portă şi/sau distribuie și până la 16% – pentru farmacii;
 Pentru medicamentele al căror preţ este în limitele a 120,01–
240 de lei, adaosul comercial aplicat va fi de până la 21%,
dintre care: până la 8% – pentru agenţii economici care im-
portă şi/sau distribuie și până la 13% – pentru farmacii;
 Pentru medicamentele al căror preţ este de peste 240 de lei,
adaosul comercial aplicat va fi de până la 16%, dintre care:
până la 5% – pentru agenţii economici care importă şi/sau
distribuie și până la 11% – pentru farmacii.

Preţul cu ridicata este unitar pentru toate medicamentele, ar-

ticolele de uz medical şi alte produse farmaceutice și se calculează
conform următoarei formule:
Prd = Pac Kacd Ktva
unde:
Prd – preţul cu ridicata,
Pac – preţul de achiziţie,
Kacd – coeficientul adaosului comercial al distribuitorului,
Ktva – coeficientul taxei pe valoarea adăugată, care se calculează
astfel:
TVA
Ktva = 1 + , unde TVA – taxa pe valoare adăugată.
100
Preţul cu amănuntul, de asemenea, este unitar pentru toate me-
dicamentele, articolele de uz medical şi alte produse farmaceutice și
se calculează în felul următor:
Pam = Pac (Kacd + Kacf) Ktva
unde:
Pam – preţul cu amănuntul,
Pac – preţul de achiziţie,
Kacd – coeficientul adaosului comercial al distribuitorului,
Kacf – coeficientul adaosului comercial al farmaciei,
Ktva – coeficientul taxei pe valoarea adăugată.

185
 Preţul pentru formele medicamentoase preparate (ambalate) în
farmacie include preţul cu amănuntul determinat pentru ingredien-
te, substanţe auxiliare şi ambalaj, precum şi taxa laborum (calculată
de farmacii şi aprobată de către Agenţia Medicamentului). Medica-
mentele procurate de farmacii în ambalaje mari ale producătorului
şi reambalate, sunt distribuite ţinând cont de preţul lor cu amănun-
tul,costul ambalajului nou şi taxa laborum [20].

Bibliografie:
1. Marieta Stanciu „Economie politică şi politici economice. Suport
de curs”, Universitatea din Craiova;
2. Mihnea Preotesi „Libertate, necesitate și raționalitate în compor-
tamentul de consum al populației”, www.revistacalitateavietii.
ro/2007/CV-1-2-2007/5.pdf;
3. Dan Tudor Lazăr, Paul Zai „Economie politică”, Cluj-Napoca, 2014;
4. http://www.rasfoiesc.com/business/marketing/CONSUMATO-
RUL-DE-SERVICII-DE-SA69.php
5. Dumitru Moldovanu „Curs de teorie economică”, ed. ARC, Chişi-
nău, 2006;
6. Viorica Ionaşcu, Camelia Pavel “Economia serviciilor”, ed. ProU-
niversitaria, Bucureşti, 2009
7. Marian Zaharia „Economia serviciilor”, ed. Universitară, Bucu-
reşti, 2005
8. Adrian Micu „Managementul serviciilor publice”, Galaţi, 2009
9. Cosmin Marinescu „Economia sectorului public”, http://www.
cse.uaic.ro/_fisiere/Documentare/Suporturi_curs/III_Econo-
mia_sectorului_public.pdf
10. Hotărârea Guvernului nr. 1387 din 10.12.2007 “Cu privire la
aprobarea Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă
medicală”
11. Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 695 din 13.10.2010 “Cu privire
la asistenţa medical primară din Republica Moldova”
12. Ion Plumb “Serviciile de sănătate şi asigurările sociale de sănăta-
te”, Administraţie şi management public, 1/2003

186
13. Universitatea Babeş-Bolyai „Economie şi finanţe publice”,
Cluj-Napoca, 2012
14. Michael Porter „Despre concurenţă”, Harvard Business, Meteor
Press, 2008
15. Gabriela Scîntee “Elemente de economie sanitară”, http://
xa.yimg.com/kq/groups/20281963/936507822/name/cap8.
pdf
16. http://documents.tips/documents/elemente-de-economie-sa-
nitara.html
17. Hotărârea Guvernului nr. 1020 din 29.12.2011 cu privire la tari-
fele serviciilor medico-sanitare
18. Victor-Adrian Troacă, Dumitru-Alexandru Bodislav “Economie
teoretică şi aplicată” Volumul XIX (2012), No. 6(571)
19. Legea nr. 1456 din 25.05.1993 cu privire la activitatea farmaceu-
tică
20. Hotărârea Guvernului nr. 603 din 02.07.1997 despre aprobarea
Regulamentului privind formarea prețurilor la medicamente și
alte produse farmaceutice și parafarmaceutice

187
 III. SĂNĂTATEA ÎN CONTEXTUL
ECONOMIEI NAȚIONALE

13. Evaluarea economică a eficienței

în sistemul de sănătate

13.1. Principii generale ale evaluării economice

Evaluarea economică a îngrijirilor de sănătate, numită și evalu-
area eficienței, reprezintă o modalitate prin care se încearcă a răs-
punde la cele trei întrebări fundamentale ale economiei sănătății: ce
servicii trebuie produse, în ce mod și pentru cine. Primul pas în abor-
darea acestui subiect reprezintă definirea termenilor de eficiență și
eficacitate:
• Eficacitatea reprezintă gradul în care o anumită activitate
produce rezultatele care se așteaptă de la ea, indiferent de
resursele folosite.
• Eficiența implică nu numai abordarea rezultatelor unei acti-
vități, ci și a resurselor utilizate.

Importanța evaluării economice în sistemul de sănătate e cu atât

mai mare cu cât aceasta ajută la găsirea răspunsului la întrebarea
cum să folosim resursele limitate în fața unor nevoi și dorințe neli-
mitate și în contextul în care serviciile de sănătate devin din ce în ce
mai complexe.
Evaluarea economică reprezintă procesul prin care se compară
două sau mai multe alternative din punctul de vedere al resurselor
consumate și al rezultatelor obținute. Este aplicabilă politicilor, pro-
gramelor, proiectelor, reglementărilor, experimentelor și altor inter-
venții guvernamentale.
Ea implică, deci, două laturi indispensabile: pe de o parte, ana-
lizarea a cel puțin două alternative și, pe de altă parte, analizarea
simultană atât a costurilor, cât și a rezultatelor obținute. Principiul

188
care stă la baza evaluării economice este acela de a identifica câteva
alternative și apoi de a studia pentru fiecare dintre ele ce resurse
sunt necesare și care sunt rezultatele obținute.
Resursele necesare sunt exprimate prin costuri, iar rezultatele
obținute pot fi exprimate printr-un anumit tip de consecințe: bene-
ficii, efecte sau utilități asociate fiecărei stări de sănătate (Tabelul
13.1.1) [1].

Tabelul 13.1.1 Tipuri de costuri și consecințe folosite în evalu-

area economică [1]
COSTURI CONSECINȚE
I. Costuri aferente Schimbări în folosirea resurselor
pacienților și familiilor lor: (beneficii):
• plățile de buzunar; • pentru funcționarea serviciilor din
• alte cheltuieli ale sectorul sănătății:
pacienților și familiilor  aferente afecțiunii originale;
lor pentru tratament;  aferente altor afecțiuni;
• timpul de absență de la • pentru pacient și familia sa:
muncă;  economii sau mai mult timp
• costurile psihice liber;
(durerea, anxietatea ș.a.)  scăderea zilelor de absenteism.
II. Costuri organizaționale Schimbări ale stării de sănătate:
și operaționale • efecte fizice;
• efecte psihice;
• efecte sociale
(număr de cazuri prevenite, număr de
copii imunizați, ani de viață câștigați).
III. Costuri aferente Schimbări în calitatea vieții
externalităților pacientului și a familiei sale
(utilitatea)

Astfel, în practică se folosesc patru tipuri de evaluări economice:

 analiza de minimizare a costurilor;
 analiza cost-beneficiu;
 analiza cost-eficacitate;
 analiza cost-utilitate.

189
 Analiza de minimizare a costurilor – cel mai simplu tip de eva-
luare economică, care permite compararea din punct de vedere al
consumului de resurse a două sau mai multe programe cu rezultate
similare. În această situație, deoarece avem aceleași consecințe, se
identifică și se analizează doar costurile pentru fiecare alternativă,
iar intervenția selectată este cea cu costuri mai mici. Un exemplu
de astfel de analiză o reprezintă evaluarea și compararea costurilor
pentru chirurgia de zi în cazul unui serviciu chirurgical cu complexi-
tate redusă, față de metoda clasică, ce implică internarea pacientului
în spital [1].
Celelalte tipuri de evaluări economice sunt explicate separat mai
jos. Tab. 13.1.2 demonstrează modul în care poate fi aplicat un anu-
mit tip de analiză în evaluare proiectelor/programelor de investiții
în sănătate.

Tabelul 13.1.2 Tipuri de evaluare economică pentru investiți-

ile în sănătate [2]
Domeniul de aplicare a Instrument Exemple
comparaţiilor
Obiective complexe ale
programului;
Investiţii în sectorul de
sănătate, comparativ cu
investiţiile în alte sectoare.
Intervenţie unică;
Boală unică;
Grupă de vârstă unică.
Intervenţie multiplă;
Mai multe boli;
Grupă de vârstă unică.
Intervenţie multiplă;
Mai multe boli;
Mai multe grupe de vârstă.
Sisteme alternative de
livrare şi intervenţii în
sector
de evaluare
Proiect complex, cu obiective atât privind
starea de sănătate, cât şi eficienţa
Analiza economică;
cost-beneficiu
Sănătate versus Educaţie;
Sănătate versus Agricultură.
Terapia tuberculozei;
Analiza cost-
Imunizarea (vaccinarea) împotriva rujeolei;
eficacitate
Metode de planificare familială.
Programul de sănătate pentru copii;
Programul de imunizare.
Analiza
cost-
Formularea programului de asistenţă
eficacitate
medicală primară;
ponderată
Strategia de sănătate publică.
(analiza
cost- Asistenţa medicală preventivă versus
utilitate) asistență medicală spitalicească;
Servicii medicale inferioare versus
servicii medicale superioare.

190
 13.2. Analiza cost-beneficiu
Când se vorbește despre costuri și beneficii, ca simpli indivizi,
ținem, în mod firesc, să luăm în considerare doar propriile costuri și
beneficii. Cu alte cuvinte, optăm între diferite căi posibile de acțiune,
în funcție de cel mai mare beneficiu individual net pe care acestea
le produce. În mod similar, în evaluarea diferitelor alternative de in-
vestiții, organizațiile au tendința să ia în considerare numai propriile
costuri (cheltuieli) și beneficii (venituri) care decurg din acestea. În
analiza cost-beneficiu, de obicei, se iau în considerare toate costurile
și beneficiile societății luată ca un întreg. Din acest considerent, unii
se referă la analiza cost-beneficiu ca la o analiză cu caracter social.
Analiza cost-beneficiu (ACB) este o metodă de evaluare a unei
intervenții care cuantifică în termeni monetari valoarea tuturor con-
secințelor acestei intervenții asupra membrilor societății.
Scopul ACB este de a ajuta la adoptarea deciziilor sociale, mai
exact, de a facilita repartiția cât mai eficientă a resurselor societății.
În condițiile de eșec al pieței, pentru orice intervenție guvernamen-
tală, trebuie să fie demonstrată eficiența acesteia, comparând-o cu
alternativele, inclusiv cu situația de facto (status quo).
Există câteva tipuri principale de ACB:
1) ACB ex ante este o ACB standard în accepțiunea uzuală a
acestui termen, se efectuează în perioada în care un proiect
sau o politică se află încă în studiu, înainte de implementarea
sau demararea lui. ACB ex-ante se realizează când urmează
să se decidă dacă resursele limitate ar trebui alocate pentru
o anumită intervenție guvernamentală. Astfel, contribuția sa
la luarea deciziilor de politică publică este directă, imediată
și specifică.
2) ACB in medias res se desfășoară pe durata de viață a unui
proiect/ program. Anumite elemente ale unor astfel de stu-
dii sunt asemănătoare cu cele ale analizei ex-ante, în timp
ce altele sunt similare unei analize ex-post. O astfel de ana-
liză poate fi utilă în procesul decizional, când este justificată
schimbarea destinației resurselor pentru alte utilizări, atunci
când viitoarele costuri vor depăși eventualele beneficii.

191
 3) ACB ex post este efectuată la finele programului sau proiec-
tului. În acest moment, toate costurile sunt „alocate”, adică
resursele au fost deja folosite. Valoarea analizelor ex post este
mai cuprinzătoare, dar mai puțin directă, întrucât oferă in-
formații nu numai despre o anumită intervenție, ci și despre
faptul dacă anumite categorii de programe sau proiecte sunt
oportune.
În general, studiile ex post sunt mai exacte din punct de
vedere a beneficiilor sociale reale decât studiile in medias res,
iar acestea, la rândul lor, prezintă mai multă acuratețe decât
studiile ex ante.
De asemenea, analizele ex post oferă nu numai informații
despre o anumită intervenție ci, mult mai important, despre
intervenții de același tip. Acestea sunt utile analiștilor care
efectuează analize ex ante ale unor politici similare.
4) ACB care compară o ACB ex-ante cu una ex-post (sau cu
una in medias res) pentru aceiași intervenție. Acest tip com-
parativ de ACB este cel mai util pentru factorii de decizie în
materie de politici, pentru a descoperi eficacitatea ACB ca in-
strument de evaluare și luare a deciziilor.
Comparația unei analize ex ante cu o analiză in media res
sau cu una ex post este utilă în special pentru descoperirea
valorii ACB în sine. Lucrul cel mai important este că o com-
parație între ACB furnizează informații despre acuratețea
analizelor ex ante prealabile, obținându-se, astfel, informa-
ții privind acuratețea analizelor ex ante ulterioare efectuate
pentru proiecte similare. De asemenea, studiile comparative
ajută analiștii să înțeleagă motivele existenței unor diferențe
între beneficiile și costurile previzionate și cele reale.

Tabelul 13.2.1 rezumă principalele modalități prin care diferitele

tipuri de analiză ajută la luarea deciziilor [3].

192
 Tabelul 13.2.1. Valoarea diferitelor tipuri de ACB [3]
Clase de analiză
Comparații
Valoarea
Ex Ante/
ACB
Ex Ante In medias res Ex Post Ex Post sau
pentru
Ex Ante/ In
medias res
Decizia de Dacă analiza este În cazul în care Prea târziu, La fel ca în
alocare a exactă, ea ajută la resursele deja proiectul este analizele in
resurselor selectarea celui mai alocate sunt mici, finalizat. medias res sau
pentru un bun program sau resursele disponibile ex post
program conduce la decizia ar putea fi
de continuare sau redirecționate. Dacă
de renunțare la nu, se recomandă
program continuarea.
Aflarea Slabă estimare – Estimare mai Excelentă, La fel ca în
valorii mare incertitudine bună – se reduce deși pot analizele in
actuale a a beneficiilor și incertitudinea exista unele medias res sau
unui anumit costurilor viitoare erori ex post
program
Contribuția Puțin probabil să Bună. Cu cât se Foarte utilă, La fel ca în
la aflarea aibă o contribuție efectuează mai deși pot analizele in
valorii semnificativă. târziu, cu atât apărea erori medias res sau
actuale contribuția ei crește. și necesită ex post
a unor Necesită ajustări ajustări
programe pentru proiecte pentru
similare diferite. proiecte
diferite.
Cercetarea Nu Nu Nu Da, furnizează
omisiunilor, informații despre
erorilor de erorile și despre
estimare, de acuratețea ACB
măsurare și pentru proiecte
de evaluare similare
în ACB

193
 Pentru realizarea ACB este necesar de parcurs câteva etape [3]:
1. Specificarea setului de alternative. În prima etapă e necesar de
specificat setului de variante (alternative) care vor fi luate în
calcul. ACB compară beneficiul social net al investirii resurselor
într-un anumit proiect cu beneficiul social net al unui proiect
ipotetic, care reprezintă situația ce urmează a fi schimbată dacă
proiectul aflat în studiu va fi pus în practică. Proiectul ipotetic
este numit generic proiect contrafaptic. În general, proiectul
contrafaptic este status quo-ul, adică situația în care nu se înre-
gistrează nici o schimbare în politica guvernamentală.
2. Identificarea subiecților care vor primi beneficiile și a acelora care
suportă costurile. Se pune problema dacă o anumită analiză ar
trebui abordată din perspectiva globală, națională sau locală.
3. Catalogarea impacturilor și selectarea indicatorilor (unități de
măsură). La a treia etapă se realizează o listă a impacturilor sem-
nificative, grupate în beneficii și costuri și se specifică unitățile
de măsură folosite pentru cuantificarea impacturilor. Termenul
impact se folosește pentru a denumi, în general, imput-urile (re-
sursele necesare) și output-urile (rezultatele produse).
Specificarea indicatorilor de măsurare a impacturilor se face,
de obicei, în același timp cu specificarea categoriilor de efecte.
Din perspectiva ACB, analiștii sunt interesați numai de efectele
care influențează utilitatea pentru indivizii vizați de program.
4. Previziunea cantitativă a efectelor pe toată durata de viață a pro-
iectului. La această etapă a ACB se cuantifică toate efectele pen-
tru fiecare alternativă de proiect. Majoritatea intervențiilor au
efecte, care, de obicei, continuă de-a lungul timpului.
5. Calcularea valorii monetare a efectelor. La această etapă se cuan-
tifică fiecare impact. Monetizarea constă în atribuirea unei valori
în bani. În ACB, valoarea este măsurată în termeni de disponi-
bilitate de plată. Când piețele există și funcționează, disponibi-
litatea de plată poate fi determinată pe baza celei mai potrivite
curbe a cererii. Însă, atunci când există distorsiuni ale pieței, sau
când piețele, pur și simplu, nu există, este nevoie de a utiliza un
preț-umbră. Cea mai directă și puțin costisitoare metodă este uti-

194
 lizarea unor prețuri-umbră deja estimate sau a unor valori plug-
in cunoscute sub numele de transfer de beneficii sau, uneori, de
transfer de informații.
Cea mai importantă categorie de valori plug-in este cea a
prețurilor-umbră estimate pentru bunuri care nu există pe piață,
cum ar fi valoarea unei unități de timp sau valoarea statistică a
unei vieți.
6. Actualizarea valorii beneficiilor și a costurilor pentru obținerea
valorii actuale. Pentru un proiect a cărui costuri și beneficii se
obțin de-a lungul unei perioade de timp (ani), este nevoie de o
modalitate de însumare a beneficiilor și costurilor obținute în fi-
ecare an. În mod obișnuit beneficiile și costurile ce urmează să
se obțină în viitor se actualizează la valoarea lor prezentă, obți-
nându-se valoarea actuală (VA). Necesitatea acestei actualizări
decurge din faptul că majoritatea oamenilor preferă să consume
mai degrabă acum decât mai târziu și, din această cauză, renunță
la a consuma mai mult în viitor.
Un cost sau un beneficiu care se obține în anul t este trans-
format în valoare actuală prin împărțirea lui la (1+s)t, unde s este
rata de actualizare socială. Să presupunem că un proiect are o
durată de viață de n ani, iar Bt – beneficiile și Ct – costurile ob-
ținute în anul t. Valorile actuale ale beneficiilor VA(B), respectiv
ale costurilor VA(C) sunt:
n
VA(B) = ∑ t =0 Bt
(1+s)t

n
VA(C) = ∑ t =0 Ct
(1+s)t

7. Calcularea valorii actuale nete a fiecărei alternative. Valoarea ac-

tuală netă (VAN) a unei alternative se calculează ca diferență din-
tre valoarea actuală a beneficiilor și valoarea actuală a costurilor:
VAN = VA(B) - VA(C)

195
 În situația când nu există alternative (prin raportare la status
quo), proiectul se acceptă dacă VAN este pozitivă:
VAN = VA(B) - VA(C) > 0, adică VA(B) > VA(C)

Când sunt mai multe alternative, se selectează proiectul/pro-

gramul cu cea mai mare VAN. Dacă nici o VAN nu este pozitivă,
atunci nici una dintre variante nu este superioară status quo-ului,
care, ar trebui să rămână neschimbat.

8. Efectuarea analizei de sensibilitate. Scopul analizei sensibilității

este de a face aprecieri corecte asupra situațiilor incerte, esenți-
ale desfășurării analizei. În mod deosebit, utilitatea acesteia este
determinată de furnizarea de informații referitoare la gradul de
sensibilitate al beneficiilor nete previzionate de modificările de
lucru. Cu alte cuvinte, o asemenea analiză arată cât de mare este
influența valorii beneficiilor nete previzionate de modificarea
ipotezelor de lucru.
9. Formularea de recomandări pe baza VAN și a analizei sensibili-
tății. În general, este recomandată adoptarea proiectului cu cea
mai mare VAN. Este important de menționat că ACB se concen-
trează asupra modului în care resursele ar trebui alocate, vine
cu recomandări și este orientativă, iar deciziile se iau în mediile
administrative și politice.

13.3. Analiza cost-eficacitate

Analiza cost-eficacitate (ACE) este un instrument care poate aju-
ta la asigurarea utilizării eficiente a resurselor de investiţii în sectoa-
re în care beneficiile sunt dificil de exprimat monetar (să li se confe-
re o valoare). Există o categorie vastă de programe ale căror beneficii
fie nu au un preţ de piaţă uşor accesibil, fie nu sunt uşor măsurabile
în termeni monetari.
ACE este un instrument de selecţie a unui proiect dintre câte-
va proiecte/ soluţii alternative pentru atingerea aceluiaşi obiectiv
(cuantificat în unități de măsură fizice). ACE poate identifica alter-

196
nativa care, pentru o anumita valoare a indicatorilor de rezultat (un
anumit nivel al output-urilor) minimizează valoarea actualizată a
costurilor sau pentru un anumit nivel al costurilor maximizează re-
zultatele (output-urile).
ACE nu utilizează exprimarea beneficiilor în termeni monetari, în
schimb utilizează inevitabil două unități de măsură diferite: costuri-
le sunt exprimate în bani, iar eficiența poate fi măsurată în: număr de
vieți salvate, număr de copii vaccinați ș.a. Deoarece unitățile de mă-
sură diferite nu pot fi însumate, este imposibil să obținem o măsură a
beneficiului social net. Însă, există posibilitatea de a calcula raportul
dintre cele două măsuri, care se poate calcula în două moduri:
1. Raportul cost-eficacitate poate fi calculat ca o unitate de efi-
cacitate rezultată. Pentru a calcula această rată cost-eficacita-
te (CE), costul fiecărei variante de program/proiect i, notat Ci,
se împarte la eficacitatea acestei variante Ei:
Ci
CEi =
Ei
Proiectul cel mai eficient din punct de vedere al costuri-
lor este cel care are cel mai mic cost mediu pe unitate de efi-
cacitate. Proiectele trebuie ordonate de la cea mai mică rată
CE, la cea mai mare rată CE (mai puțin cost-eficace). În gene-
ral, ratele CE au valori pozitive. Uneori, însă, rata CE poate
fi negativă. De exemplu, obligativitatea utilizării căștilor de
către bicicliști este o măsură eficientă (salvează vieți), econo-
misind și bani publici (are un cost negativ).
2. Rata eficacitate-cost (EC) reprezintă raportul dintre eficaci-
tatea rezultată din aplicarea variantei de program/proiect și
costul acesteia, și se poate calcula în felul următor:
Ei
ECi =
Ci
Această rată EC este percepută ca eficacitatea medie pe
unitate de cost și atunci când este utilizată, proiectele trebuie
ordonate de la valoarea cea mai mare a EC la valoarea cea mai
mică a EC (mai puțin cost-eficace), atât timp cât ECi ≥ 0.

197
 Ambele rate implică calcularea unui raport dintre consumuri și
rezultate și viceversa, pentru fiecare alternativă de proiect. În situația
când este important de a afla dacă o politică nouă (N) este preferată
politicii actuale (V), se calculează rata de creștere a cost-eficacității:
CN – C V
CEcreștere =
EN – EV
Atunci când noua politică este mai scumpă și mai eficientă decât
cea veche, atât numărătorul, cât și numitorul sunt pozitive, iar rata
poate fi văzută ca media creșterii costului pentru o unitate suplimen-
tară de eficiență, de exemplu bani/ani de viață câștigați.
Pentru a aplica ACE ca regulă de decizie, se obișnuiește introdu-
cerea unei restricții, fie un nivel minim acceptabil al eficacității (E‒),
fie un cost maxim acceptat (C‒):
• Dacă se impune un nivel minim acceptat al eficacității, s-ar
putea, fie de minimizat costurile Ci, fie rata cost-eficacității
CEi. Deci, ar putea fi selectat un proiect care oferă un nivel
minim de eficacitate la cel mai mic cost.
Min Ci, unde Ei ≥ E‒

• Poate fi selectată varianta cu cel mai înalt nivel de cost-eficaci-

tate, care conduce, în general, la niveluri de eficacitate și costuri
mai mari decât decizia anterioară.
Min ECi, unde Ei ≥ E‒

• Dacă se specifică un cost maxim, ar putea fi select proiectul care

conduce la obținerea celei mai mari eficacități. Această regulă are
dezavantajul că ignoră economiile care pot fi generate de costuri.
Max Ei, unde Ci ≤ C‒

• Poate fi selectată varianta cu cel mai înalt nivel de cost-eficacita-

te, care acordă valoare economiilor generate de costuri și poate
conduce, mai degrabă, la selectarea unui proiect, cu un cost mai
mic decât costul maxim acceptat.
Max CEi, unde Ci ≤ C‒

198
 De exemplu, se presupune că cele zece proiecte mutual exclusive
și exhaustive din tab. 13.3.1 sunt destinate să salveze vieți. Anali-
zând coloana 2 și 3, putem simplifica analiza, eliminând proiectele
dominate din setul de variante: proiectul D poate fi eliminat, deoare-
ce este dominat de proiectul C, iar proiectele C și F pot fi eliminate,
deoarece sunt dominate de proiectul A.
Din coloana 4, se poate deduce că proiectul E are cel mai înalt nivel
de cost-eficacitate, cu un cost mediu per viață salvată de 2 mil. u.m.
Următorul este proiectul B, urmat de J, apoi I și A, care sunt egale, după
care urmează G și, apoi, H. Totuși, proiectul E salvează cele mai puține
vieți. Proiectul B salvează de două ori mai multe vieți decât proiectul E
și costă cu numai 24 mil. u.m. mai mult. Care proiect este de preferat?1
Tabelul 13.3.1. Analiza cost-eficacitate în condițiile impunerii
unor restricții [3]
E ≥ 50 C ≤ 250
Proiecte Vieți Cost Rata CE Cost al Rata CE a Vieți salvate Rata CE a
salvate (mil. (mil. u.m./ proiectelor proiectelor de proiectele proiectelor cu
u.m.*) viață ce salvează ce salvează cu cost mai cost mai mic
salvată) cel puțin 50 cel puțin 50 mic de 250 de 250 mil.
de vieți de vieți mil. u.m. u.m.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A 100 250 2,5 250 2,5 100 2,5
B 20 44 2,2 - - 20 2,2
C 100 300 3,0 300 3,0 - -
D 50 300 6,0 300 6,0 - -
E 10 20 2,0 - - 10 2,0
F 100 900 9,0 900 9,0 - -
G 60 210 3,5 210 3,5 60 3,5
H 50 200 4,0 200 4,0 50 4,0
I 40 100 2,5 - - 40 2,5
J 45 110 2,4 - - 45 2,4
* milioane unități monetare

Din estimările costului și al eficacității, se poate observa că, dacă o viață salvată este
1

evaluată la mai mult de 2,4 mil.u.m, atunci proiectul B este preferat proiectului E,
dacă valoarea unei vieți este cuprinsă în intervalul 2-2,4 mil.u.m, proiectul E este
preferat proiectului B, pe de altă parte, dacă valoarea unei vieți este mai mică de 2
mil.u.m, atunci nici unul din cele două proiecte nu este preferat.

199
 Să presupunem că factorul de decizie impune o restricție și anu-
me, se vor adopta numai programe ce salvează cel puțin 50 de vieți.
Cea mai ieftină variantă care satisface restricția este proiectul H, în
timp ce faza acceptabilă, cu cel mai înalt nivel de cost-eficacitate este
proiectul A. De observat că proiectul A costă cu 50 mil. u.m. mai mult
decât proiectul H și salvează cu 50 de vieți mai mult decât acesta.
Totuși, decizia alegerii unuia dintre proiecte depinde de disponibili-
tatea factorului de decizie de a cheltui fonduri suplimentare pentru
a salva un număr suplimentar de vieți.
Aceeași tip de dilemă se poate întâlni când se introduce o re-
stricție bugetară. Să presupunem că factorul de decizie e dispus să
cheltuie cel mult 250 mil. u.m. În aceste condiții, proiectul A salvează
cele mai multe vieți, iar proiectul E are cel mai înalt nivel de cost-efi-
cacitate. Și iarăși, pentru a alege unul din proiectele A sau E, factorul
de decizie trebuie să hotărască cu privire la salvarea unui număr su-
plimentar de vieți, dar cu efectuarea unor cheltuieli suplimentare.
Cu toate că ACE este propusă adesea ca o metodă pentru a evita
exprimarea în termeni monetari a unei importante categorii de be-
neficii, pentru a putea lua o decizie, analiștii sunt obligați deseori să
aleagă între costuri și beneficiul neexprimat monetar [3].

13.4. Analiza cost-utilitate

Analiza cost-utilizate (ACU) raportează costul programului la
o singură măsură a beneficiului acestora, iar măsura respectivă este
construită ca o combinație din mai multe categorii de beneficii (în ge-
neral, două), care reflectă atât cantitatea, cât și calitatea.
ACU este cel mai des folosită pentru evaluarea politicilor în dome-
niul sănătății, comparativ cu alte sectoare ale economiei. În ACU cos-
turile variantelor de politici sunt comparate în termenii modificărilor
în starea de sănătate pe care le produc, măsurate, de obicei, cu ajutorul
QALY – numărul de ani de viață îmbunătățită calitativ. Așa cum QALY
implică două variabile distincte – calitate și cantitate – e necesar de
decis cu privire la modul de definire și de combinare a lor. Să luăm, de
exemplu, cazul a trei programe prenatale mutual exclusive:

200
  În situaţia de fapt (status quo), nici un nou născut cu o anu-
mită afecţiune nu se naşte viu.
 Proiectul prenatal A are ca rezultat naşterea a 5 nou-născuţi
vii pe an, dar care rămân cu dizabilităţi severe permanente.
 Proiectul prenatal B conduce la nașterea a numai 2 nou-năs-
cuţii vii, dar cu nivel de invaliditate redus.

Înainte de a compara costul acestor proiecte cu eficienţa lor, tre-

buie mai întâi să combinăm cantitatea şi calitatea rezultatelor lor.
Forma generală a problemei este prezentată în tab. 13.4.1. În co-
loană se arată numărul suplimentar de ani de viaţă, variind de la un
număr redus de Y1 ani, la un număr ridicat de Y5 ani. Pe rând se pre-
zintă starea sănătăţii, variind de la gravă (starea de sănătate H1) la
cea mai bună (starea de sănătate H5). Pentru simplitate, să presupu-
nem că alternativele A şi B la status quo implică aceleaşi costuri şi că
nu există incertitudine cu privire la longevitatea şi starea de sănătate
pe care acestea se admite că o vor aduce. Să presupunem că statul
quo prezintă Y1H1 (cel mai mic număr de ani în cea mai gravă stare
de sănătate), în timp ce alternativa A oferă Y3H3, iar alternativa B ofe-
ră Y4H2. Este evident că, indiferent care va fi alternativa selectată A
sau B, status quo este dominat de ambele alternative [3].

Tabel 13.4.1. Forma generală a QALY [3]

Starea de Număr suplimentar de ani de viaţă (Y)
sănătate (H) Y1 Y2 Y3 Y4 Y5
H1 Y1H1 Y2H1 Y3H1 Y4H1 Y5H1
H2 Y1H2 Y2H2 Y3H2 Y4H2 Y5H2
H3 Y1H3 Y2H3 Y3H3 Y4H3 Y5H3
H4 Y1H4 Y2H4 Y3H4 Y4H4 Y5H4
H5 Y1H5 Y2H5 Y3H5 Y4H5 Y5H5

Există trei metode utilizate în mod obișnuit pentru a obţine utili-

tăţile stării de sănătate [3]:
• Metoda măsurării sănătăţii. În general, se poate obţine o mă-
surare a sănătăţii prin utilizarea chestionarelor sau intervie-

201
 varea experţilor medicali, potenţialilor subiecţi de tratament,
membrilor societăţii sau pe baza propriei experienţe. Răs-
punsurile sunt prezentate pe o scală cu extreme bine defi-
nite. De exemplu, unei scale ce reprezintă „decesul” se poate
atribui valoarea 0 (zero), iar „sănătăţii foarte bune” – valoa-
rea 1. Stările de sănătate intermediare sunt atribuite respon-
denţilor, care sunt rugaţi să plaseze fiecare dintre aceste stări
între capetele intervalului 0 şi 1. Dacă ar fi trei stări de sănă-
tate: „invaliditate gravă”, „invaliditate moderată” şi „invalidi-
tate minimă”, respondentul ar putea, de exemplu, să atribuie
acestor stări valorile 0.15, 0.5 şi respectiv, 0.9.
• Metoda schimbului de ani de viaţă contra stare de sănătate. La
aplicarea acestei metode respondenţii sunt rugaţi să compare
diferite combinaţii între durată şi calitatea vieţii. Comparaţia
tipică se face între o durată mai mare de viaţă cu o stare de
sănătate mai redusă şi o durată mai mică de viaţă, dar cu un
nivel al stării de sănătate ridicat. Metoda presupune implicit
că anii suplimentari de viaţă au aceeaşi valoare, adică nu se
actualizează valoarea anilor cu o anumită stare de sănătate.
• Metoda jocului standard. La aplicarea acestei metode, res-
pondenţilor li se prezintă un arbore decizional şi li se cere
să aleagă între două alternative. Prima alternativă are două
rezultate posibile: fie revenirea la o sănătate normală pen-
tru un număr suplimentar de n ani (cu probabilitatea p), fie
moarte imediată (cu o probabilitate 1-p). Această alternativă
ar putea fi o intervenţie chirurgicală care are probabilitatea
1-p de eşec (moartea pacientului), dar care, dacă reuşeşte,
permite revenirea la starea normală de sănătate pentru n ani.
A doua alternativă garantează pacientului t ani de viaţă cu o
anumită depreciere a stării de sănătate.

202
 14. Macroeconomia – concepte și
interacțiuni cu sistemul de sănătate

14.1. Aspecte teoretice

şi componentele macroeconomiei
Macroeconomia este acel segment al economiei politice care stu-
diază şi analizează procesele şi fenomenele la scara economiei naţio-
nale. La rândul său, economia naţională este definită ca un sistem
istoriceşte constituit de activităţi economice şi sociale, activităţi care
se întreţin reciproc în cadrul unei ţări şi care se raportează la resursele
şi la interesele unei naţiuni, interese conştientizate şi transformate în
scopuri ale acţiunii umane [4].
Cele mai importante problemele macroeconomice sunt [4]:
a) asigurarea echilibrului între cererea globală (agregată) şi
oferta globală (agregată);
b) problema ocupării depline a resurselor de muncă –
aceasta presupune asigurarea manifestării dintre cererea
şi oferta de muncă şi acordării unei importanţe deosebite
factorului muncă;
c) asigurarea economiei naţionale cu monedă, în cantităţile
şi structurile cerute de mersul normal al fluxurilor eco-
nomice reale (moneda este prin definiţie naţională, iar
funcţionarea ei este în interesul tuturor participanţilor la
viaţa economică);
d) orice politică economică guvernamentală are componen-
tele sale bugetare şi fiscale, prin această politică realizân-
du-se totalitatea funcţiilor economice ale statului;
e) asigurarea pe termen mediu a unei balanţe comerciale şi
a unei balanţe de plăţi echilibrate, acest lucru reflectând
participarea la fluxurile economice externe;
f) integrarea problemelor macroeconomice în strategii glo-
bale de creştere şi dezvoltare.

203
 În vederea studierii macroeconomiei trebuie urmărite mai multe
elemente precum [4]:
1. Sistemul Conturilor Naţionale constituie un ansamblu coe-
rent de concepte, tehnici şi metode folosite pentru măsurarea activi-
tăţii economice a unei ţări într-un interval de timp, de obicei un an.
Principalul obiectiv al sistemului îl constituie măsurarea producţiei
naţionale şi a principalelor sale elemente constitutive.
Sistemul Conturilor Naţionale (S.C.N.) este compus din trei ele-
mente de bază: agenţii economici, operaţiunile şi conturile.
S.C.N. cuprinde patru conturi:
• Contul Producţie cuprinde subcontul mărfuri, în care se în-
registrează bunurile şi serviciile desfăcute pe categorii de
vânzători şi subcontul activităţi, care cuprinde valoarea bu-
nurilor şi serviciilor.
• Contul Consum cuprinde contul de cheltuieli făcute pentru
consumul privat şi public, contul de venituri în care se înscriu
categoriile de venituri ale diferitelor sectoare.
• Contul Acumulare prezintă finanţarea investiţiilor brute şi
cheltuielile pentru creşterea stocurilor, cât şi capitalul finan-
ciar folosit pentru achiziţii de terenuri şi fonduri nemateriale.
• Contul Restul Lumii cuprinde importurile şi exporturile de
bunuri şi servicii, tranzacţiile de capital pe plan extern.

S.C.N. nu este doar o metodă de evidenţă şi de calcul, ci un instru-

ment de analiză macroeconomică, într-un anumit orizont de timp.

2. Indicatorii macroeconomici. Pe baza informaţiilor oferite de Sis-

temul Conturilor Naţionale, se calculează următorii indicatori sintetici:
a) Produsul global brut (PGB) exprimă la nivelul unei
ţări producţia de bunuri şi servicii dintr-o perioadă de timp,
deci exprimă rezultatele întregii activităţi umane dintr-o țară
pe un an. Se compune din consumul intermediar (CI) şi din
consumul final (CF).

CI este valoarea bunurilor şi serviciilor utilizate în decursul perioa-

dei respective de toţi agenţii economici pentru a produce alte bunuri.

204
 CF este totalitatea cheltuielilor cu bunurile şi serviciile făcute
într-o ţară pentru satisfacerea nevoilor umane individuale şi co-
lective.
b) Produsul intern brut (PIB) exprimă valoarea brută a
producţiei finale de bunuri şi servicii produse în cursul unei
perioade, de factori ce-şi desfăşoară activitatea pe teritoriul
ţării. Mărimea PIB-ului se stabileşte ca diferenţă între produ-
sul global brut şi consumul intermediar.
PIB = PGB – CI
Produsul Intern Brut este cel mai cuprinzător indicator al
producţiei globale de bunuri şi servicii dintr-o ţară. Reprezintă
valoarea bănească a consumului, investiţiilor brute, achiziţiilor
guvernamentale de bunuri şi servicii şi a exporturilor nete înre-
gistrate într-o ţară pe parcursul unui an.
c) Produsul naţional brut (PNB) este valoarea bunurilor
produse şi a serviciilor prestate în interiorul ţării într-o pe-
rioadă de timp (un an), la care se adaugă soldul pozitiv sau
negativ dintre valoarea bunurilor şi serviciilor produse de
agenţii economici naţionali în afara graniţelor ţării şi a celor
produse de agenţii economici străini în interiorul ţării.
d) Produsul intern net (PIN) se calculează prin elimina-
rea din produsul intern brut a amortizării (a consumului) ca-
pitalului fix.
PIN = PIB – A
e) Produsul naţional net (PNN) sau venitul naţional ex-
primă valoarea bunurilor şi serviciilor produse într-o ţară la
care se adaugă soldul dintre suma valorilor adăugate brute
obţinute de agenții economici autohtoni în afara graniţelor
şi cea obţinută de cei străini în ţara de referinţă şi se scade
amortizarea.
PNN = PNB – A
Venitul naţional reprezintă totalitatea veniturilor încasate de
proprietarii factorilor de producţie: muncă, capital, pământ. Venitul
național este egal cu totalitatea salariilor, profiturilor, rentelor, do-
bânzilor.

205
 3. Creşterea şi dezvoltarea economică
Creşterea economică desemnează un fenomen pe termen lung, o
mişcare ascendentă a unor mărimi macroeconomice (creşterea PIB, a
venitului naţional etc.) pe o perioadă îndelungată. Scăderea temporară a
producţiei nu înseamnă oprirea creşterii, recesiunile fiind parte integran-
tă a creşterii economice. Prin urmare, creşterea economică include atât
expansiunea, cât şi recesiunea din mai multe cicluri economice succesive.
În sens restrâns, creşterea economică constă în sporirea cantita-
tivă a activităţilor şi rezultatelor acestora pe ansamblul economiei şi
pe diferitele ei subsisteme, în strânsă legătură cu factorii ce contri-
buie la această sporire.
Creşterea economică, ca proces macroeconomic, nu surprinde
modificările calitative din fizionomia şi structura economiei naţiona-
le, din nivelul de trai, aspecte ce sunt puse în evidenţă de conceptul
de dezvoltare economică.
Conceptul de dezvoltare economică include ansamblul trans-
formărilor cantitative, structurale (modificare relaţiilor dintre in-
dustrie şi agricultură, dintre acumulare şi consum, etc.) şi calitative
ce survin în procesele economice, cercetarea ştiinţifică şi în modul
de gândire şi în comportamentul oamenilor.
Deci, în timp ce creşterea economică este un concept economic, dez-
voltarea prezintă interferenţe interdisciplinare, situându-se în zona de
contact a economicului cu socialul, politicul, culturalul, ecologicul.

4. Consumul reprezintă folosirea bunurilor economice achiziţi-

onate de către gospodării, administraţii publice şi alţi agenţi econo-
mici, pentru satisfacerea unei nevoi personale sau colective, folosire
care implică distrugerea bunurilor.
Factorii obiectivi care determină consumul:
 nivelul şi dinamica veniturilor – decizia de consum este luată
în raport cu mărimea şi evoluţia venitului net personal;
 modificările neprevăzute care afectează preţul diferitelor ele-
mente de capital fix şi circulant şi care sunt cauzate de uzura
morală şi de accentuarea restricţiilor la unele resurse naturale;
 modificarea aşteptărilor în ceea ce priveşte raportul dintre
cheltuielile de consum, în prezent şi viitor, determinate de

206
 schimbările în puterea de cumpărare a banilor sau unele ris-
curi. Acest factor se identifică cu evoluţia ratei dobânzii. Se
consideră că mărimea cheltuielilor de consum se modifică în
raport invers proporţional cu mărimea ratei dobânzii;
 modificarea politicii fiscale, prin accentul pus pe resursele
bugetare proprii sau pe împrumuturi etc.

Factorii subiectivi care determină consumul pot ţine de:

 înclinaţiile psihologice (frică de viitor, independenţă, pru-
denţă etc.);
 obiceiurile indivizilor.

Legea psihologică fundamentală, al cărei conţinut este exprimat

de J.M. Keynes astfel: cu creşterea sau scăderea venitului oamenii în-
clină să-şi mărească sau să-şi diminueze consumul, dar într-o propor-
ţie mai redusă. Dacă, de exemplu, venitul va creşte cu 10%, consumul
va spori cu 5% şi, invers, dacă venitul se reduce cu 10% consumul se
va diminua cu 5%.
În urma teoriei asigurării maximului de satisfacţie, Engel a ajuns la
concluzia: cu cât o familie este mai săracă, cu atât mai mare este propor-
ţia venitului ei cheltuit pentru hrană şi în urma creşterii venitului, cheltu-
ielile pentru nevoi culturale şi timp liber cresc mai mult. Legea lui Engel se
referă la evoluția structurii consumului, pentru care se folosește noțiu-
nea de coeficient bugetar, care constituie raportul dintre mărimea chel-
tuielilor pentru un element al consumului și totalul consumului [14].

Tabelul 14.1.1 Determinarea coeficientului bugetar [14]

Țările Republica
Elemente de cheltuieli
dezvoltate Moldova
Produse alimentare 15% 45%
Locuință 25% 25%
Îmbrăcăminte 10% 10%
Transport și comunicații 20% 5%
Odihnă 30% 10%
Altele 5%

207
 5. Economiile reprezintă surplusul de venit peste cheltuielile de
consum:
S=Y–C
unde:
S - economiile; Y – venitul; C - consumul.
Mărimea absolută a economiilor depinde de mărimea venitului
şi de cota de venit care se alocă pentru economii.

6. Investiţiile reprezintă totalitatea cheltuielilor care se fac pen-

tru cumpărarea bunurilor de capital, pe de o parte, iar pe de altă
parte reprezintă o altă destinaţie a venitului. Investiţii reprezintă, de
fapt, un consum productiv. Ele sunt o premisă a creşterii economice,
influenţând atât cererea, cât şi oferta de bunuri şi servicii.
În sens larg, investiţiile se identifică cu plasamentele economii-
lor persoanelor fizice sau juridice în diferite domenii.
În economiile de piaţă dezvoltate, investiţia, adică, formarea ca-
pitalului, este efectuată de firme. Când acestea au posibilitatea de a
investi, proprietarul este incitat să folosească, în acest scop, o parte
importantă din profit. Deci, economisirea întreprinderilor depinde,
în mare măsură, de investiţiile pe care le efectuează.
În general, economiile se transformă în investiţii, atunci când are loc:
 achiziţionarea de noi echipamente de producţie;
 perfecţionarea, modernizarea capitalului fix;
 creşterea stocurilor de capital circulant;
 construcţii de locuinţe;
 achiziţii de terenuri;
 cumpărări de hârtii de valoare;
 finanţarea cercetării ştiinţifice şi a proiectării, etc.

7. Ciclul economic reprezintă succesiunea în timp şi schimbarea

periodică a condiţiilor şi rezultatelor creşterii şi dezvoltării economice.
Ciclurile economice presupun existenţa unor fluctuaţii care pre-
zintă o anumită regularitate a mişcărilor ascendente şi descendente,
precum şi o anumită constanţă a intensităţii acestor mişcări. Adică,
presupun succesiunea şi repetabilitatea în timp a unor stări ale eco-
nomiei, care seamănă în linii generale de la un ciclu la altul.

208
 Din punct de vedere al duratei ciclului economic se disting:
 cicluri lungi sau seculare, denumite şi cicluri Kondratief –
apar cu o proiecţie ascendentă foarte marcată, urmată de
o profundă depresiune. Între cele două faze (ascendentă şi
descendentă) are loc schimbarea de sens a evoluţiei, numită
criză de mare anvergură (criză structurală);
 cicluri pe termen mediu sau decenale, denumite şi cicluri Ju-
glar (cu o durată ce variază de la 4-6 ani, până la 10-12 ani)
– presupun trei faze:
 expansiunea, faza în care producţia, ocuparea, profi-
tul, salariile evoluează în sensul creşterii;
 depresiunea, faza în care activitatea economică înre-
gistrează o scădere sau o încetinire a creşterii;
 reluarea, creşterea activităţii, în această perioadă, se
reia pe baze noi;
 cicluri pe termen scurt sau conjuncturale, denumite şi
Kitchin (durata acestui ciclu este între 3 şi 3,5 ani) – se
manifestă prin încetinirea creşterii în faza de expansi-
une din ciclul Juglar, respectiv accelerarea scăderii în
perioadele de depresiune.

8. Şomajul descrie o formă de subocupare, respectiv o mani-

festare specifică de inactivitate, cuprinzând persoanele care cer de
lucru, în schimbul salariului practicat în mod normal sau chiar mai
mic, însă această cerinţă nu poate fi satisfăcută pentru fiecare indi-
vid, în aceeaşi meserie şi localitatea de reşedinţă.
Rata şomajului exprimă raportul dintre numărul de persoane
neangajate care solicită un loc de muncă (şomeri) şi forţa de muncă
sau populaţia activă.
Conceptul de ocupare deplină reprezintă asigurarea locului de
muncă celor apţi de muncă – cu alte cuvinte, inexistenţa şomajului.
Ocuparea deplină nu este realizabilă din punct de vedere practic, de
aceea obiectivul economic real este asigurarea unui nivel cât mai ri-
dicat al ocupării, ceea ce corespunde situaţiei în care şomajul repre-
zintă 4% din populaţia activă.

209
 Ca un flux macrosocial global, şomajul este generat de cauze ce
ţin de situaţia economică a forţei de muncă, pe de o parte, şi de sta-
tutul social al ofertanţilor de muncă, pe de altă parte.
În primul rând, ca urmare a unei evoluţii nefavorabile a activită-
ţilor social-economice sau ca urmare a procesului de substituire a
muncii prin capital, se produce pierderea locului de muncă de către
o parte a populaţiei ocupate.
În al doilea rând, solicitările suplimentare de muncă ale noilor
generaţii ce au ajuns la vârsta legală de muncă nu pot fi onorate de
utilizatorii de muncă. Tânăra generaţie întâmpină greutăţi în găsirea
locurilor de muncă din mai multe motive obiective sau subiective:
neconcordanţa pregătirii ei profesionale cu nevoile şi exigenţele im-
puse de activitatea economico-socială; reţinerile unor agenţi econo-
mici producători în a angaja tineri fără experienţă în muncă, etc.
În al treilea rând, şomajul apare datorită solicitărilor de locuri de
muncă din partea unor persoane încadrate în vârsta a doua, care se
decid să-şi ofere munca pe piaţă. Unele dintre aceste persoane nu au
lucrat până în momentul respectiv, altele au întrerupt activitatea pe
o perioadă relativ îndelungată.

9. Inflaţia reprezintă un dezechilibru structural, monetaro-ma-

terial, care reflectă existenţa în circulaţie a unei mase monetare care
depăşeşte nevoile reale ale economiei, ceea ce conduce la deprecie-
rea banilor şi la creşterea generalizată şi durabilă a preţurilor.
Inflaţia, în condiţiile contemporane, poate fi analizată ca:
 un proces de depreciere a banilor aflaţi în circulaţie şi nu de
devalorizare a lor prin măsuri luate conştient de agenţii eco-
nomici specializaţi. Trebuie reţinut, în acest context, că me-
canismul scăderii puterii de cumpărare a banilor este unul
specific banilor neconvertibili şi a banilor de credit;
 creştere generală şi durabilă a marii majorităţi a preţurilor,
creştere diferenţiată însă pe categorii de bunuri, pe servicii
ale factorilor de producţie, pe variate pieţe teritoriale. Infla-
ţia modifică deci corelaţiile dintre preţuri.
 un anume raport între mărimea fluxurilor băneşti şi cea a flu-
xurilor reale: excedentul masei monetare în raport de oferta

210
 de bunuri de consum şi bunuri de investiţii.
 disfuncţie acceptată de agenţii economici, ca un rău necesar al
creşterii economice; în genere, se caută să se asigure un anu-
mit surplus de ofertă de bunuri faţă de cererea solvabilă a po-
pulaţiei. În plus, mulţi specialişti consideră inflaţia moderată
şi controlată de agenţii specializaţi drept răul cel mai mic faţă
de şomajul cronic de masă, considerat răul cel mare.

Instrumentul de măsurare al inflaţiei este indicele preţurilor de

consum (IPC). Fiecare ţară controlează inflaţia urmărind preţurile
unui coş de bunuri şi servicii considerate ca reflectând modul de
viaţă al unui om obişnuit. Acest coş este adus la zi în mod constant
pentru a reflecta corect costurile vieţii în economia dată.

14.2. Politici macroeconomice

Politicile macroeconomice reprezintă un set de prevederi legis-
lative, elaborate de către puterea executivă dintr-un stat şi vizează co-
rijarea unor disfuncţionalităţi apărute în bunul mers al mecanismului
economic în cadrul unei economii de schimb.
În funcţie de tipul de economie la care se aplică, de magnitudinea,
intensitatea şi durata disfuncţionalităţilor care urmează a fi corijate
şi de implicaţiile pe care le produc, politicile macroeconomice pot
utiliza un număr aleator de instrumente şi se pot adresa unui număr
diferit de domenii aparţinând relaţiilor ce se statornicesc între agen-
ţii economici ce-şi desfășoară activitatea în interiorul perimetrului
economic, respectiv, şi în relaţiile acestora cu exteriorul [5].
în funcţie de obiectivele finale sau domeniile de aplicare, politici-
le macroeconomice pot fi [5]:
 de creştere şi dezvoltare;
 de ocupare a forţei de muncă (antişomaj);
 de stabilizare a preţurilor;
 antiinflaţioniste;
 de subvenţionare a exporturilor;
 de limitare a importurilor;

211
  politici sociale,
 politici agricole etc.

În raport de mijloacele (instrumentele) utilizate pentru promo-

varea diferitelor politici există:
 politici care folosesc mijloace reglatoare indirecte (poli-
tici monetare şi bugetare);
 politici în care se folosesc acţiuni directe asupra mecanis-
melor economice (politici de preţuri, de venituri);
 politici care se bazează pe legislaţia economică.

De asemenea, în afară de cele menţionate mai sus, în teoria eco-

nomică există şi alte categorii de politici macroeconomice.
Intervenţia statului în economie se poate manifesta cu intensităţi
diferite în procesul de alocare a resurselor, de asigurare a stabilităţii
creşterii şi dezvoltării economice şi de distribuţie a veniturilor, iar
politicile macroeconomice sunt de regulă îndreptate spre acoperirea
celor trei domenii de competenţă enumerate anterior.
Necesitate intervenţiei statului prin intermediul politicilor ma-
croeconomice, se manifestă pentru asigurarea eficienţei în desfă-
șurarea activităţii economice printr-o serie de măsuri vizând în
special [6]:
• Crearea cadrului legislativ si instituţional necesar desfășură-
rii neîngrădite a concurenţei, și, respectiv, în oprirea proce-
sului de formare a monopolurilor, proces cu efecte negative
asupra formării preţului de piaţă, a satisfacerii nevoilor con-
sumatorului si implicit asupra alocării resurselor limitate, in
funcţie de interesul propriu monopolului și nu al societăţii.
• Supravegherea efectelor pozitive sau negative ale externalită-
ţilor. Pentru corectarea acestei deficienţe a pieţei se pot utili-
za cel puţin următoarele modalităţi:
 Sistemul impozitelor si al subvenţiilor;
 Sistemul pieţelor inexistente (eşecul pieţelor);
 Sistemul drepturilor de proprietate.

212
• Supravegherea încasării contravalorii serviciilor publice (apă-
rarea naţională, ordinea publică, iluminatul public, etc.) de
care beneficiază toţi cetăţenii, indiferent dacă doresc sau nu
să contribuie la finanţarea serviciului respectiv. Deoarece
aceste servicii sunt inseparabile de bunul mers al societă-
ţii, trebuie să existe o autoritate care să-i oblige pe cetăţeni
la plata contravalorii lor. Ca atare, statul poate să intervină
printr-un sistem de impunere prin care să colecteze sumele
necesare bunei desfășurări a acestor activităţi, sume pe care
să le repartizeze apoi, după caz, pe fiecare din destinaţiile
menţionate.
• Producerea şi administrarea bunurilor şi a serviciilor publice;
• Formarea veniturilor statului, respectiv administrarea efici-
entă a cheltuielilor acestuia;
• Contracararea efectelor pe care economia liberă de piaţă le
are asupra gradului de ocupare a forţei de muncă.
• Menţinerea unor pieţe stabile. Unele pieţe, sunt supuse unor pu-
ternice fluctuaţii generate de factori de mediu, cu efecte sensi-
bile asupra preţului produselor respective, dar și a veniturilor
obţinute de către agenţii economici care acţionează pe aceste
pieţe. În această situaţie, statul poate să intervină printr-o serie
de măsuri menite să înlăture efectele negative ale instabilităţii
pieţei prin subvenţii, menţinerea sub control a nivelului minim
al preţurilor de achiziţie, sau maxim al preţurilor de desfacere,
stabilirea unor contingentări în privinţa cantităţilor produse
sau a importurilor produselor supuse fluctuaţiilor.
• Asigurarea echităţii în redistribuirea veniturilor între membrii
societăţii. Piaţa nu poate realiza în toate situaţiile o distribu-
ţie corectă din punct de vedere social a resurselor și veni-
turilor, inegalitatea acestora fiind generată în mare măsură
de accesul neuniform la resurse și tehnologii, de aceea statul
trebuie să intervină, în scopul corijării efectelor imperfecţiu-
nilor pieţei prin aplicarea unui sistem corespunzător de im-
pozite și taxe, dar și prin pârghii de natură extraeconomică.

213
 Principalele tipuri de politici macroeconomice aplicate sunt:

1. Politici de creştere economică

Evoluţia fenomenelor şi proceselor economice în cadrul fiecărei
economii naţionale şi a economiei mondiale, în general, relevă anu-
mite tendinţe în planul creşterii şi dezvoltării economice [5]:
 sunt elaborate noi strategii, noi viziuni asupra evoluţiei vieţii
economice, ca creşterea durabilă şi adecvată, care situează pe
prim plan laturile calitative în defavoarea celor cantitative;
 în procesul dezvoltării economiei mondiale se intensifică
competiţia, concurenţa dintre state, motivaţiile fiind atât de
natură economică, dar şi politică;
 se produc mutaţii rapide şi profunde în planul progresului teh-
nic care aduc pe prim plan în procesul creşterii economice ne-
ofactorii de producţie, în principal informaţia şi cunoaşterea;
 creşterea şi adâncirea interdependenţelor economice inter-
naţionale, a generat o creştere a dependenţei în dezvoltare
faţă de exterior, atât a statelor mai puţin dezvoltate, dar şi a
celor dezvoltate;
 intensificarea procesului de integrare economică pe plan
mondial amplifică şi mai mult resursele dezvoltării şi creşte-
rii economice necesare fiecărei ţări;
 globalizarea şi mondializarea vieţii economice atrage după
sine o serie de consecinţe pozitive generate de adoptarea
unor noi strategii de creştere economică;
 astăzi, mai mult ca oricând, elaborarea strategiilor privind
dezvoltarea şi creşterea economică se face în funcţie de ce-
rinţele de mediu, ecodezvoltarea reprezentând o nouă prio-
ritate;
 dezvoltarea şi creşterea economică în fiecare ţară, dar şi la ni-
vel mondial, întâmpină noi obstacole cunoscute generic sub
numele de economie subterană;
 în procesul creşterii economice se observă interferenţa tot
mai puternică dintre economie şi politică, deciziile economi-
ce au din ce în ce mai mult o încărcătură politică, de multe ori
cu consecinţe neprevăzute;

214
  în noile condiţii se impune regândirea şi reevaluarea rolu-
lui statului în viaţa economică, nu în direcţia intervenţiei
directe, ci a supravegherii respectării principiilor generale
ale vieţii economice, a funcţionării corecte a mecanismului
economic.

2. Politici monetare
Politica monetară este definită drept ansamblul măsurilor luate
de către banca centrală pentru a exercita o anumită influenţă asupra
dezvoltării economiei sau pentru a asigura stabilitatea preţurilor
sau a cursurilor valutare.
Instrumentele utilizate în acest scop sunt:
a) Manevrarea taxei scontului. Prin scontare se înţelege răscum-
părarea, înainte de scadenţă, a titlurilor de valoare de tipul cambii-
lor, a obligaţiunilor sau a bonurilor de tezaur, de către băncile comer-
ciale aparţinătoare unui sistem bancar.
Scăderea taxei scontului atrage după sine diminuarea generală
a nivelului dobânzilor, cu efecte pozitive asupra cererii de credite de
consum si a celor destinate investiţiilor si implicit asupra gradului
de ocupare a forţei de muncă si a veniturilor.
Creșterea taxei scontului are ca efect creşterea nivelului general
al dobânzilor, scumpirea creditelor cu efecte asupra cererii si ofer-
tei si implicit cu influenţe nefavorabile asupra gradului de ocupare a
forţei de muncă și a veniturilor.
Modificarea taxei scontului influenţează şi mişcarea capitaluri-
lor străine. O rată înaltă a nivelului general al dobânzii poate deveni
atractivă pentru capitalurile străine, conducând la o creştere a intră-
rilor de valută în ţară, cu efecte asupra balanţei de plăţi externe, în
timp ce o scădere a taxei scontului poate determina emigrarea capi-
talurilor autohtone spre alte pieţe mai atractive din acest punct de
vedere și îndepărtarea capitalurilor străine.
b) Politica operaţiunilor pe piaţa liberă (open market operati-
ons), constă în utilizarea monetizării, respectiv a demonetizării pen-
tru reglarea cantităţii de monedă aflată pe piaţă.
Monetizarea reprezintă operaţiunea prin care banca centrală
cumpără efecte publice sau private (de tipul titlurilor de stat, al bo-

215
nurilor de tezaur sau a obligaţiunilor), iar demonetizarea operaţiu-
nea prin care banca centrală vinde aceste titluri, ca atare atrage din
circulaţie echivalentul lor în numerar.
c) Sistemul rezervelor minime obligatorii constă într-un set de
reglementări menite a modifica mărimea numerarului în funcţie de
nevoia de a restrânge sau, după caz, de a creşte mărimea masei mo-
netare aflată în circulaţie. Fiecare bancă specializată (comercială)
aparţinătoare sistemului bancar este obligată prin lege să păstreze
în tezaurul băncii centrale, sub formă de numerar, o cotă parte din
depozitele cu care operează.
Dacă se dorește diminuarea masei monetare aflate în circula-
ţie, se mărește cota de rezerve obligatorii în numerar, restrângând
partea din depozitul respectiv care poate fi utilizată ulterior pen-
tru acordarea de credite, cu alte cuvinte restrângând capacitatea de
multiplicare a masei monetare prin intermediul creditelor. Dacă se
urmărește creșterea masei monetare, se diminuează cota de rezerve
obligatorii, lăsând la dispoziţia băncilor sume mai mari pentru acor-
darea de credite.
d) Politica de încadrare a creditului constă în impunerea, de către
banca centrală băncilor din sistem a unor cote maxime de creștere
a volumului creditului conform unor norme riguros stabilite. Dacă
se stabilește, spre exemplu, că într-un an masa monetară să crească
într-un ritm mai redus, egal sau mai susţinut decât PIB-ul, fiecărei
bănci i se stabilește o cotă parte proprie de acordare a creditelor, în
concordanţă cu relaţia de creştere dintre masa monetară şi PIB [6].

3. Politici bugetar-fiscale
Politica fiscală este concentrată pe asigurarea unui rol stimulativ
şi nediscriminatoriu al impozitelor şi taxelor, în scopul promovării
unei creşteri economice sustenabile, al consolidării fiscale şi al dez-
voltării şi întăririi clasei de mijloc. În domeniul bugetar se urmăreşte
îmbunătăţirea eficienţei alocărilor bugetare pe bază de priorităţi şi
creşterea transparenţei cheltuielilor publice.
În acelaşi timp, politica bugetar-fiscală are de înfruntat două
mari provocări: menţinerea caracterului prudent pentru a se asigura
sustenabilitatea externă şi continuarea procesului dezinflaționist şi,

216
totodată, asigurarea surselor de finanţare a angajamentelor ce de-
curg din asumarea obligaţiilor rezultate din acordurile cu UE.
Nivelul veniturilor şi cheltuielilor bugetare şi mărimea defici-
tului bugetar sunt stabilite la un nivel corelat cu obiectivele majore
de politică economică pe care le avem de atins cu scopul accelerării
procesului de convergenţă reală, susţinerii procesului de scădere a
inflaţiei şi menţinerii deficitului de cont curent în limite sustenabile
din punct de vedere al finanţării.
Ţinând cont de orientarea politicii monetare şi de cursul de
schimb, se are în vedere o corelaţie îmbunătăţită în cadrul ansam-
blului de politici macroecono-mice. Dacă în cadrul mixului de politici
macroeconomice, politica monetară şi de curs va da prioritate obiec-
tivului de reducere a inflaţiei, asigurarea competitivităţii externe va
reveni într-o măsură preponderentă politicii bugetar-fiscale, alături
de politica de venituri şi a pieţei muncii.
O parte din caracteristicile politicii bugetar-fiscale sunt:
 stabilirea deficitului bugetului general consolidat (bugetului
public naţional) la un nivel corelat cu obiectivele macroeco-
nomice, precum şi diminuarea deficitelor cvasi-fiscale, în ve-
derea susţinerii eforturilor de reducere a inflaţiei în acord cu
criteriile nominale de convergenţă;
 implementarea reformei administraţiei fiscale în vederea îm-
bunătăţirii colectării obligaţiilor bugetare;
 îmbunătăţirea managementului cheltuielilor bugetare prin:
o prioritizarea mai bună a cheltuielilor, în special a pro-
iectelor de investiţii;
o îmbunătăţirea capacităţii de programare bugetară pe
termen mediu;
o creşterea transparenţei cheltuielilor publice;
o creşterea capacităţii de absorbţie a fondurilor de dez-
voltare şi integrarea deplină a acestora în cadrul bu-
getar general;
 accelerarea procesului de descentralizare fiscală în scopul
implicării mai active a comunităţilor locale în procesul de co-
lectare şi alocare a resurselor publice [5].

217
 4. Politici de ocupare a forţei de muncă
Ocuparea raţională a forţei de muncă reprezintă unul din obiec-
tivele esenţiale ale politicii economice desfăşurată la nivel naţio-
nal, fără a afecta deciziile agenţilor economici utilizatori de forţă de
muncă.
Necesitatea implicării statului în gestionarea pieţei muncii deri-
vă din funcţiile economice pe care le îndeplineşte. Implicarea se rea-
lizează prin acţiuni directe şi indirecte şi are ca scop imediat stimu-
larea creării de noi locuri de muncă. Limitarea intervenţiei statului
pe piaţa muncii rezultă din faptul că în economie majoritatea activi-
tăţilor se află în proprietate privată, conţinutul şi nivelul acestor acti-
vităţi fiind determinate de proprietari în mod liber, guvernele având
rolul de a elabora politici naţionale de ocupare a forţei de muncă.
Politicile de ocupare trebuie înţelese ca fiind un ansamblu de
măsuri elaborate de către stat în scopul:
 stimulării creării de noi locuri de muncă;
 adaptării resurselor de muncă la nevoile reale ale economiei;
 asigurării fluidităţii şi flexibilităţii pe piaţa muncii etc.

Politicile de ocupare pot fi pasive şi active, fiecare urmărind sco-

puri precise şi dispunând de mijloace adecvate de realizare:
• Politicile pasive de ocupare se caracterizează prin aceea că
pornesc de la o situaţie existentă pe piaţa muncii, de la nive-
lul ocupării la un moment dat şi urmăresc găsirea de căi şi
soluţii pentru ocuparea excedentului de resurse de muncă.
Politicile pasive considerând nivelul ocupării ca fiind deter-
minat de nivelul dezvoltării economice, de acţiunea forţelor
pieţei, pun accentul pe protecţia şomerilor prin indemnizaţia
de şomaj şi pe convingerea unor persoane active să se retra-
gă de pe piaţa muncii. Asemenea acţiuni au caracter defensiv,
provoacă pesimism, generează o nouă segmentare a pieţei
muncii.

Printre cele mai cunoscute măsuri de politică pasivă de ocupare

amintim: reducerea duratei muncii; diminuarea vârstei de pensiona-
re; creşterea perioadei de şcolarizare obligatorie; sporirea număru-

218
lui de locuri de muncă cu program zilnic redus şi atipic, restricţiona-
rea sau interzicerea imigrărilor etc.
• Politicile active de ocupare se caracterizează prin aceea că
pornind de la o situaţie existentă pe piaţa muncii, de la nive-
lul ocupării existente, printr-un ansamblu de măsuri, meto-
de, procedee şi instrumente se urmăreşte sporirea nivelului
ocupării. Politicile active consideră nivelul ocupării ca fiind
redus şi prin crearea de noi locuri de muncă pe bază de in-
vestiţii şi prin alte modalităţi cu caracter ofensiv, prin care se
urmăreşte adaptarea locurilor de muncă la populaţia activă
disponibilă.

Printre cele mai cunoscute măsuri de politică activă de ocupa-

re amintim: îmbunătăţirea învăţământului de toate gradele; îmbu-
nătăţirea orientării şcolare şi profesionale a tinerilor; reconversia
forţei de muncă; stimularea mobilităţii persoanelor active spre noi
locuri de muncă; dezvoltarea cercetării ştiinţifice în sprijinul pro-
ducţiei; extinderea activităţilor cu caracter ecologic; amplificarea in-
vestiţiilor ca act economic fundamental hotărâtor în crearea de noi
locuri de muncă [5].

5. Politici antiinflaţioniste
Deşi inflaţia reprezintă un dezechilibru macroeconomic major,
caracteristic economiei mondiale contemporane, cu consecinţe pre-
ponderent negative, are dimensiuni diferite de la o ţară la alta, ceea
ce impune găsirea de modalităţi, mijloace şi căi de combatere spe-
cifice fiecărei economii naţionale. Pe de altă parte, având în vedere
gradul diferit de dezvoltare economică a ţărilor lumii, se apreciază
că strategiile de luptă împotriva inflaţiei trebuie să fie diferite în ţă-
rile dezvoltate faţă de ţările slab dezvoltate, deoarece şi obiectivele
urmărite sunt diferite.
Dacă se au în vedere obiectivele urmărite, imediate sau perma-
nente, măsurile antiinflaţioniste se împart în:
 Măsuri privind protecţia agenţilor economici împotriva scăde-
rii puterii de cumpărare şi cuprind: indexarea salariilor şi a
altor forme de venituri (pensii, burse, alocaţii) prin care se

219
 urmăreşte acoperirea totală sau parţială a creşterii preţuri-
lor prin sporuri de venituri; creşterea dobânzilor plătite de
instituţiile financiar-bancare pentru economiile păstrate de
populaţie; subvenţionarea preţurilor la unele produse şi ser-
vicii de strictă necesitate şi de mare consum etc.
 Măsuri ce trebuie să urmărească refacerea echilibrului econo-
mic, creşterea şi diversificarea producţiei de bunuri şi servicii,
creşterea productivităţii muncii şi întărirea concurenţei.

De fapt, singura soluţie de fond pentru reducerea sau prevenirea

inflaţiei este obţinerea unei dinamici a productivităţii factorilor de
producţie care să devanseze potenţialul de creştere a costurilor [5].

14.3. Relația dintre macroeconomie și sănătate

Sănătatea reprezintă una din valorile de bază ale existenței uma-
ne și oferă posibilitatea dezvoltării personale și asigură stabilitate
economică atât familiilor, cât și fiecărui individ în parte. De starea de
sănătate depinde productivitatea muncii și posibilitățile de dezvol-
tare intelectuală, fizică și emoțională. Din punct de vedere economic,
sănătatea (alături de educație) reprezintă componentul de bază ale
capitalului uman, care formează fundamentul productivității econo-
mice a individului.
De rând cu bunăstarea fiecărei familii, sănătatea populației re-
prezintă un factor important ce contribuie la creșterea nivelului de
trai, influențează creșterea și dezvoltarea economică a întregii soci-
etăți. Acest fapt este recunoscut atât de analiști, cât și de politicieni,
însă importanța acestuia este subestimată și nu este luată în con-
siderare de guvernele multor țări în curs de dezvoltare și de unele
țări-donatoare în procesul de repartizare a mijloacelor financiare.
Totodată, pe parcursul istoriei, cele mai mari ascensiuni economice
erau însoțite de realizări substanțiale în domeniul sănătății publice,
luptei împotriva diverselor maladii și îmbunătățirii calității alimen-
tației.

220
 Efectul economic determinat de prevenirea morbidităţii este ex-
trem de mare. Îmbolnăvirile reduc veniturile anuale ale statelor şi a
fiecărui individ în parte, dar şi influenţează negativ perspectivele de
creştere economică. Anual, din acest considerent, pierderile ţărilor
sărace sunt la nivelul zecilor de procente din PIB, ceea ce constituie
zeci de mld. de dolari SUA.
În ţările în curs de dezvoltare, din cauza bolilor transmisibile,
mortalităţii materne şi subalimentaţiei, suferă toate păturile sociale,
totuşi, persoanele sărace sunt cu mult mai afectate decât cele cu ve-
nituri ridicate. Cercetările Băncii Mondiale au demonstrat deosebiri
considerabile în starea de sănătate a persoanelor cu venituri înalte
şi a celor cu venituri scăzute. Astfel, indicatorii de mortalitate infan-
tilă, accesul scăzut la serviciile medicale şi alţi indicatori de sănătate
sunt de câteva ori mai mari pentru familiile sărace, decât pentru cele
înstărite. Cu atât mai mult, cazurile de îmbolnăvire pentru o familie
cu venituri modeste, poate să devină catastrofale, mai ales dacă e ne-
voie de a renunţa la procurarea bunurilor de strictă necesitate pen-
tru a achita serviciile medicale. Astfel, investiţiile în sănătate trebuie
să ocupe un loc aparte în programele de reducere a sărăciei la nivel
guvernamental.
Există o multitudine de cauze de creştere a îmbolnăvirilor în rân-
dul populaţiei sărace. În primul rând, aceasta este mai des afectată de
diverse maladii din cauza accesului scăzut la apă potabilă şi mijloace
de igienă, locuinţe sigure, asistenţă medicală, informaţii cu privire la
profilaxia bolilor şi alimentaţie suficientă. În al doilea rând, probabili-
tatea este cu mult mai scăzută ca persoanele cu venituri reduse să se
adreseze pentru îngrijiri medicale, chiar în cazuri de urgenţă, din con-
siderentul aflării la distanţe mari faţă de instituţiile medicale, resurse
financiare insuficiente pentru tratament şi, pur şi simplu, din necu-
noaştere cum ar trebui de acţionat în anumite situaţii ce ţin de starea
de sănătate. În al treilea rând, aşa cum s-a menţionat mai sus, necesi-
tatea de a acoperi cheltuielile pentru tratament îi impune de a se în-
datora sau de a-şi vinde factorii de producţie (pământul, de exemplu).
Indicatorii macroeconomici confirmă faptul că ţările cu un nivel
scăzut de dezvoltare al sectorului sănătăţii (şi al educaţiei) cu mult
mai greu ating un nivel de creştere şi dezvoltarea durabilă, compa-

221
rativ cu ţările care deja au soluţionat această problemă. Modelul ma-
croeconomic standard încrucişat de analiză a creşterii economice
într-o anumită perioadă de timp este o funcţie a nivelului iniţial de
venituri (care se modifică) şi determină politica economică a ţării şi
alte caracteristici structurale economice, inclusiv indicatorii de să-
nătate a populaţiei.
Conform evaluării statistice, creşterea speranţei de viaţă la naş-
tere la fiecare 10% este asociată cu creşterea economică nu mai
puţin de 0,3-0,4 puncte procentuale (p.p.) anual, cu condiţia că alţi
factori de influenţă rămân neschimbaţi. Astfel, exprimarea prin spe-
ranţa de viaţă la naştere a diferenţei creşterii anuale a ţărilor cu un
nivel înalt de venituri (de exemplu, speranţa de viaţă la naştere = 77
ani) şi a celor mai puţin dezvoltate (speranţa de viaţă la naştere = 49
ani), constituie în jur de 1,6 p.p., care, acumulându-se în timp, capătă
valori semnificative.
Diferenţele dintre starea de sănătate a populaţiei într-o mare
măsură pot fi explicate prin ritmurile distincte de creştere economi-
că, chiar dacă indicatorii macroeconomici de bază rămân neschim-
baţi. Tărăgănarea creşterii economice în ţările în curs de dezvoltare
este explicată prin nivelul înalt de morbiditate, situaţia demografică
precară şi condiţiile geografice şi nu ţine de deciziile politice şi eco-
nomice, aşa cum se credea tradiţional anterior.
Majorarea venitului pe cap de locuitor ca rezultat a îmbunătăţi-
rii sănătăţii populaţiei indiscutabil este extrem de important, însă
reprezintă doar unul din aspecte. Chiar dacă starea de sănătate a
populaţiei nu ar influenţa majorarea veniturilor pe cap de locuitor,
bunăstarea economică oricum ar spori datorită creşterii speranţei
de viaţă. Comparând nivelul de bunăstare în diferite ţări, e important
de a lua în consideraţie atât speranţa de viaţă, cât şi venitul anual. În
ţările cu un nivel scăzut al morbidităţii, oamenii trăiesc în mediu mai
mult, deci şi venitul lor total acumulat pe parcursul vieţii este mai
mare.
Deci, în afară de faptul că creşterea speranţei de viaţă influen-
ţează majorarea perioadei de muncă active şi a consumului, indirect
ţine de creşterea bunăstării economice. Familiile care trăiesc mai
mult, alocă mai multe mijloace financiare pentru educaţie şi pentru

222
investiţii, aşa cum perspectiva unei vieţi îndelungate, le permite să
se folosească mai mult timp de veniturile de pe urma investiţiilor.
În legătură cu faptul că morbiditatea încetineşte considerabil
dezvoltarea economică, investiţiile în sănătate reprezintă o compo-
nentă de bază a strategiilor de dezvoltare. Aceasta fiind deosebit de
actuală pentru ţările în curs de dezvoltare, unde rata morbidităţii
este foarte înaltă. Totuşi, creşterea economică se referă nu numai
la sănătatea populaţiei, dar şi la educaţie, la repartizarea corectă a
forţei de muncă între sectorul public şi cel privat, la existenţa pie-
ţelor funcţionale, la o administrare responsabilă şi o înţelegere in-
stituţională, care ar influenţa progresul tehnico-ştiinţific. De aseme-
nea, creşterea şi dezvoltarea antreprenoriatului trebuie însoţită de
acţiuni guvernamentale active în asigurarea investiţiilor de bază în
sănătate şi educaţie, garanţia supremaţiei legii, protecţia mediului
şi, împreună cu sectorul privat, în stimularea dezvoltării științei şi
tehnicii [7].
Capitolul II „Asigurarea securităţii economice şi sociale” al Poli-
ticii Naţionale de Sănătate a Republicii Moldova (2007-2021)2 stipu-
lează că: o sănătate mai bună a populaţiei va permite o dezvoltare
durabilă a economiei naţionale. În acest context, vor fi intensificate
măsurile orientate spre dezvoltarea economică şi eradicarea sărăciei,
ceea ce va conduce la prevenirea stresului economic şi social al între-
gii populaţii. Astfel, statul va asigura compensarea lipsei de resurse
naturale interne prin facilitarea accesului investiţiilor străine, deschi-
derea şi diversificarea comerţului extern, dezvoltarea şi eficientizarea
mecanismelor economiei de piaţă, ceea ce va stimula dezvoltarea li-
berei iniţiative şi a proprietăţii private, inclusiv în domeniul sănătăţii.
De asemenea, acest capitol prevede că se va pune un accent deosebit
pe măsurile de eliminare sau de reducere a inechităţilor în teritoriu,
care, la rândul lor, vor contribui la reducerea diferenţelor regionale
în sănătatea populaţiei. Vor fi încurajate iniţiativele de dezvoltare a
întreprinderilor mici şi mijlocii în localităţile dezavantajate din punct
de vedere economic.

Aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 886 din 6.08.2007

2

223
 14.4. Cadrul Bugetar pe Termen Mediu. Strategia
de cheltuieli pentru sectorul sănătății
Cadrul Bugetar pe Termen Mediu (CBTM) este un instrument
de planifica­re bugetară de perspectivă, apărut în contextul reformei
manage­mentului finanţelor publice (MFP), desfăşurate în ţările Uni-
unii Europene şi în alte ţări democratice din Europa de Vest pe par-
cursul anilor ‘80 şi ‘90. Către sfârșitul anilor ‘90 iniţiativa cu privire
la CBTM s-a extins în ţările cu eco­nomie în tranziţie, în care CBTM
este considerat principalul instrument de susţinere şi implementare
a reformelor bugetare. În Republica Moldova, CBTM a fost introdus
în 2002, o dată cu inițierea reformei sistemului de planificare stra-
tegică [8].
Scopul CBTM este de a facilita implementarea politicilor guver-
namentale prin prezentarea unui cadru strategic şi previzibil în care
are lor planificarea bugetară.
Obiectivele specifice ale CBTM constau în:
 Consolidarea echilibrului macroeconomic şi a disciplinei fi-
nanciare prin planificarea unui buget realist;
 Sporirea eficacităţii cheltuielilor publice prin asigurarea unei
legături mai bune între politici, priorităţi strategice şi cheltu-
ielile publice în cadrul sectoarelor şi între sectoare;
 Asigurarea unui nivel previzibil al resurselor alocate autori-
tăţilor publice centrale la planificarea şi implementarea pro-
gramelor multianuale de cheltuieli;
 Sporirea nivelului de transparenţă şi răspundere în procesul
de luare a deciziilor cu privire la identificarea priorităţilor de
politici şi strategiile sectoriale de cheltuieli.

Elaborarea CBTM implică patru elemente principale:

1. Cadrul macrofinanciar pe termen mediu asigură prognoza
bugetară generală şi cadrul de resurse în care sunt finanţate progra-
mele de cheltuieli publice. Cadrul macrofinanciar este compus din
patru sub-elemente:
 Cadrul macroeconomic pe termen mediu care prezintă pro-
gnozele evoluţiei economiei în următorii trei ani;

224
  Prognoza veniturilor publice pentru următorii trei ani care
rezultă din prognoza macroeconomică, obiectivele politicii
fiscale şi administrării fiscale;
 Prognoza deficitului bugetar şi surselor de finanţare a aces-
tuia;
 Cadrul financiar global pe termen mediu care este compus din
indicatorii agregaţi ai veniturilor, cheltuielilor publice, defici-
tului şi surselor de finanţare a acestuia.

2. Strategia bugetară şi revizuirea cheltuielilor publice oferă

analiza politicilor, strategiei şi a performanţei pe care se fundamen-
tează elaborarea opţiunilor bugetare ale Guvernului.

3. Plafoanele de cheltuieli şi prognozele CBTM care stabilesc

limitele generale în cadrul cărora se elaborează strategiile sectoriale
de cheltuieli. Plafoanele de cheltuieli au un rol important în proce-
sul de planificare a bugetului, deoarece acestea asigură planificarea
activităţilor în baza unei evaluări realiste a volumului potenţial de
resurse disponibile. Lucrul tehnic ce ţine de elaborarea plafoanelor
totale de resurse şi prognozelor de cheltuieli se efectuează de Mi-
nisterul Finanţelor. Determinarea plafoanelor de cheltuieli implică
două sub-elemente principale: prognozele cheltuielilor publice și
prognozele cheltuielilor la nivel de sector, care în cazul bugetului de
stat se divizează ulterior pe autorităţi publice centrale.

4. Strategiile sectoriale de cheltuieli analizează implicaţiile

politicilor şi priorităţilor strategice ale Strategiei naţionale de dez-
voltare asupra alocării resurselor pe programele majore de cheltu-
ieli. Analiza include toate cheltuielile bugetului public naţional în
cadrul unui sector. Elaborarea strategiilor sectoriale de cheltuieli
implică următoarele sarcini:
 O evaluare a situaţiei din prezent şi provocărilor majore cu
care se confruntă sectorul dat;
 O prezentare sumară a tuturor obiectivelor de politici ale
sectorului însoţite de principalele politici şi iniţiative de pro-
gram necesare pentru atingerea acestor obiective;

225
  O evaluare a măsurilor prioritare de îmbunătăţire a eficienţei
cheltuielilor publice la nivel de sector şi, prin urmare, care
eliberează resurse pentru noile iniţiative;
 O evaluare a implicaţiilor pentru cheltuielile publice, cele cu-
rente şi capitale, în fiecare din domeniile de program;
 Stabilirea indicatorilor cu privire la performanţa programu-
lui şi rezultatele politicilor [9].

În sectorul sănătății responsabilitatea elaborării strategiei sec-

toriale de cheltuieli, precum şi asigurarea realizării acesteia îi revine
Ministerului Sănătăţii, care este organul central de specialitate al ad-
ministraţiei publice în domeniul sănătăţii.
Structura programelor/subprogramelor strategiei de cheltuieli
pentru sectorul ocrotirea sănătății a suportat anumite modificări pe
parcursul anilor (11 programe în Strategia 2007-2009, 8 programe
în Strategia 2008-2010, 5 subprograme cu 2-8 activități fiecare în
Strategia 2012-2014, 17 subprograme în Strategia 2014-2016) [10],
totuși domeniile prioritare au rămas practic aceleași.
Pentru fiecare subprogram al strategiei sectoriale de cheltuieli
este determinat scopul, problemele-cheie și obiectivele de politici,
activitățile prioritare, costurile acțiunilor pentru 3 ani și indicatorii
de monitorizare.
Subprogramele Strategiei de cheltuieli pentru sectorul ocrotirea
sănătății sunt următoarele [11]:
1. Politici și management în domeniul ocrotirii sănătății include
elaborarea politicilor în domeniul sănătății, monitorizarea
implementării, evaluarea acestora și asigurarea planificării
strategice în sistemul sănătății. Activitățile din acest subpro-
gram sunt realizate de Aparatul Central al Ministerului Sănă-
tății.
2. Administrare a fondurilor asigurărilor obligatorii de asisten-
ță medicală include implementarea politicilor în domeniul
asigurării obligatorii de asistență medicală, contractarea
prestatorilor de servicii, planificarea veniturilor și cheltuie-
lilor. Activitățile din acest subprogram sunt realizate de către
Compania Națională de Asigurări în Medicină.

226
3. Monitorizare, evaluare a sistemului de sănătate și manage-
ment al calității, include producerea datelor, analiza, monito-
rizarea și evaluarea proceselor demografice, a morbidității,
mortalității, determinantelor sănătății, activității instituțiilor
medicale și utilizării resurselor din domeniul sănătății. Acti-
vitățile din acest subprogram sunt realizate de către Centrul
Național de Management în Sănătate, direcțiile/secțiile teri-
toriale de sănătate și Comisiile de specialitate ale Ministeru-
lui Sănătății.
4. Sănătate publică include acțiuni de implementare a politicii
naționale în domeniul sănătății publice, managementul și di-
minuarea impactului riscurilor asupra sănătății, analiza, mo-
nitorizarea și controlul determinantelor sănătății, autoriza-
rea de stat a activităților, serviciilor și produselor cu impact
asupra sănătății publice și este implementat de către Servi-
ciul de supraveghere de stat a sănătății publice.
5. Asistența medicală primară include prestarea serviciilor me-
dicale de către instituțiile medico-sanitare în baza principiu-
lui medicinii de familie.
6. Asistența medicală specializată de ambulatoriu se realizează
de către instituțiile medico-sanitare care prestează asistență
medicală specializată de ambulatoriu și de Centrul Național
de Medicină Sportivă „AtletMed”.
7. Îngrijiri medicale comunitare și la domiciliu include servicii
prestate de către instituțiile medico-sanitare, inclusiv asoci-
ațiile și organizațiile licențiate și autorizate pentru prestarea
acestora.
8. Asistență medicală urgentă prespitalicească se realizează de
către serviciul de asistență medicală urgentă.
9. Asistență medicală spitalicească include prestarea serviciilor
medicale populației.
10. Servicii medicale de înaltă performanță include asistența me-
dicală înalt specializată.
11. Sănătatea mamei și copilului include asistența medicală ofe-
rită femeilor și copiilor, prestate de instituțiile medico-sa-
nitare din domeniu.

227
 12. Asistență medicală de reabilitare și recuperare include presta-
rea serviciilor medicale de reabilitare în cadrul instituțiilor
medicale și este realizat de Centrele de Reabilitare, re-
cuperare, plasament pentru copii și de Asociația Curativ Sa-
natorială și de Recuperare a Cancelariei de Stat.
13. Medicină legală include activități de efectuare a expertizelor
și constatărilor medico-legale și este realizat de către Centrul
de Medicină Legală.
14. Management rațional al medicamentelor și dispozitivelor
medicale prevede activități de asigurare a securității medi-
camentului și domeniului farmaceutic cu sporirea accesibili-
tății fizice și economice la medicamente și activități de regle-
mentare a punerii pe piață și gestionare eficientă a dispoziti-
velor medicale.
15. Management al fondului de rezervă al asigurării obligatorii de
asistență medicală.
16. Programe naționale și speciale în domeniul ocrotirii sănătă-
ții include intervenții de sănătate publică și controlul bolilor
transmisibile și nontransmisibile, de promovare a sănătății
și a modului sănătos de viață, de sănătate mintală și de se-
curitate transfuzională, activități de asigurare a pacienților
cu intervenții costisitoare și medicamente în cazul bolilor
maligne, prevenirea și tratamentul stărilor și patologiilor ce
influențează negativ asupra genomului uman, diagnosticul
cito-genetic prenatal, postnatal, molecular genetic, protezare
auditivă, tratament costisitor și managementul Fondului de
profilaxie al Companiei Naționale de Asigurări în Medicină.
17. Dezvoltarea și modernizarea instituțiilor din domeniul ocroti-
rii sănătății prevede acțiuni de asigurare a dezvoltării bazei
tehnico-materiale a instituțiilor medicale de toate nivelele.

228
 15. Conturi Naționale de Sănătate

15.1. Trăsăturile definitorii și utilitatea CNS

Sistemul de ocrotire a sănătăţii mobilizează şi repartizează re-
sursele între organizaţii şi instituţii, pe care acestea le utilizează
pentru crearea de beneficii pentru populaţie, ceea ce duce la îmbu-
nătăţirea stării de sănătate a acesteia.
Eficienţa sistemului de ocrotire a sănătăţii ţine de gradul în care
mecanismele de finanţare şi cele de evaluare a riscurilor permit asi-
gurarea protecţiei financiare împotriva dificultăţilor economice legate
de boală, şi preîntâmpină sărăcirea în urma cheltuielilor catastrofale
pentru tratament. Astfel, eficienţa sistemului de sănătate trebuie să fie
evaluată nu doar în ceea ce priveşte nivelul de beneficii aduse, dar şi în
dependenţă de repartizarea acestor beneficii în societate.
Conturile naţionale de sănătate (CNS) constituie un instrument
de monitorizare sistematică, comprehensivă şi consecventă a fluxuri-
lor de resurse în cadrul sistemului de sănătate al unei ţări. Acestea
oferă date pentru a ajuta persoanele care elaborează politici şi ma-
nagerii de nivel superior să ia decizii mai bune pentru a îmbunătăţi
performanţa sistemului de sănătate.
Caracteristicile CNS:
 Comprehensivitatea, acoperă întregul sistem de sănătate şi
toate entităţile care activează în cadrul sistemului sau bene-
ficiază de pe urma lui.
 Consecvenţa, utilizează definiţii, concepte şi principii care ră-
mân aceleaşi pentru fiecare entitate şi fiecare tranzacţie mă-
surată.
 Comparabilitatea în timp şi spaţiu, permit evaluarea schim-
bărilor în cheltuielile de sănătate pe parcursul anilor şi a di-
ferenţelor de experienţă printre diferite entităţi geopolitice.
 Compatibilitatea cu alte sisteme agregate economice de mă-
surare, astfel încât cheltuielile de sănătate pot fi examinate
într-un context general economic.

229
  Actualitatea, oferă informaţii exacte şi utile atunci când per-
soanele care elaborează politici au nevoie de ele.
 Precizia, persoanele care elaborează politici pot utiliza în mod
sigur informaţia conţinută în ele, pentru a lua decizii relevante.
 Sensibilitatea faţă de problemele politicilor, oferă informaţii
cu un nivel de detaliere necesar pentru o bună planificare
macroeconomică.
 Reproducţia, oferă gradul de deschidere necesar utilizato-
rilor pentru evaluarea validităţii cifrelor conţinute în ele şi
pentru actualizarea şi extinderea lor.

Într-un mod simplificat, sistemul CNS reprezintă un set de tabele

care reflectă diverse aspecte ale cheltuielilor în sistemul de ocrotire a
sănătăţii în ţară. Factorii ce deosebesc sistemul CNS de alte forme de
analiză a cheltuielilor sunt următorii:
• Clasificarea strictă a tipurilor şi a scopurilor tuturor cheltu-
ielilor şi a tuturor participanţilor din sistemul de sănătate;
• Evidenţa completă a tuturor cheltuielilor în sistem, indife-
rent de sursa, destinaţia sau obiectul cheltuielilor;
• Abordare strictă a colectării datelor, catalogării şi a evaluării
fluxurilor de bani, conexe cu cheltuielile în sistemul de ocro-
tire a sănătăţii;
• Structură menită pentru evaluare curentă (ceea ce face siste-
mul CNS diferit de o cercetare unică).

În afară de reflectarea stării financiare a sistemului de ocrotire a

sănătăţii, conturile naţionale de sănătate reprezintă o sursă de ob-
ţinere a informaţiei necesare pentru elaborarea celei mai eficiente
strategii în sfera sănătăţii. De asemenea, este necesar de menţionat
şi alte beneficii în urma implementării şi utilizării CNS:
 Conturile de sănătate constituie baza evaluării suficienţei
mijloacelor financiare alocate pentru sistemul de ocrotire a
sănătăţii, şi, de asemenea, în baza lor se elaborează strategii-
le de atragere a resurselor în sistem.
 Cunoaşterea faptului cine finanţează ocrotirea sănătăţii şi, de
asemenea, gradul de împovărare financiară a acestor finanţa-

230
 tori faţă de mijloacele de care dispun, reflectă nivelul protec-
ţiei financiare şi a echităţii financiare.
 Descrierea repartizării cheltuielilor între diferite tipuri de
producători şi factori de producţie, care acţionează în siste-
mul de sănătate, permit identificarea diverselor aspecte de
planificare economică şi analiză a eficienţei economice.
 Conturile de sănătate reflectă ce s-a produs şi ce s-a cheltuit
pentru producerea diverselor bunuri sau servicii. Asemenea
informaţii indică dacă o alocaţie reflectă sau nu întotdeauna
priorităţile reale în repartizarea resurselor.
 Cunoaşterea faptului cine primeşte profit în urma cheltuie-
lilor pentru sănătate în sens financiar reprezintă un criteriu
important de apreciere a echităţii repartizării resurselor fi-
nanciare. Acest lucru se poate face analizând un întreg şir de
caracteristici, inclusiv grupele de populaţie în dependenţă de
nivelul venitului, vârstă/sex, regiuni geografice, starea sănă-
tăţii şi de tipurile de programe medicale disponibile.

Datorită similitudinilor între conceptele care stau la baza CNS şi

sistemul conturilor naţionale, aplicat pentru evaluarea produsului
intern brut (PIB), conturile de sănătate pot fi utilizate pentru evi-
denţierea legăturii dintre cheltuielile în domeniul ocrotirii sănătăţii
şi indicatorii economici generali. Datorită structurii prezentării arti-
colelor de finanţare, conturile de sănătate contribuie la înţelegerea
rolului statului, industriei, gospodăriilor şi a organizaţiilor externe
în finanţarea serviciilor de sănătate [12].
Astfel, în conformitate cu rezultatele CNS elaborate pentru anul
2013 [13], cheltuielile totale de sănătate (CTS)3 în Republica Moldo-
3
Cheltuielile totale de sănătate cuprind cheltuielile de sănătate ale autorităţilor publi-
ce centrale (inclusiv cheltuielile pentru serviciile de sănătate din sectoarele paralele
cum ar fi Ministerul Afacerilor Interne, Ministerul Apărării etc.), autorităţilor publice
locale, cheltuielile menajelor, asigurările private, ONG-urilor şi cheltuielile compani-
ilor private (de regulă angajatori).
CTS includ date de la toţi furnizorii de servicii medicale indiferent de tipul lor de propri-
etate (publice sau private). Acestea includ fondurile alocate spitalelor, prestatorilor
de servicii de ambulator, asistenţă medicală la domiciliu şi instituţiilor de reabilitare,
instituţiilor ce asigură şi administrează programele naţionale de sănătate publică,

231
 va au alcătuit 9,9 miliarde lei, ceea ce este echivalent cu aproximativ
782,4 milioane de dolari SUA. Considerând că PIB-ul total în 2013 a
fost de 100,3 miliarde lei (7,9 miliarde dolari SUA), cheltuielile totale
de sănătate au reprezentat 9,8% din PIB., dintre care: cheltuielile
publice au reprezentat - 5,1% din PIB, cheltuielile private – 4,2% şi
cheltuielile externe (fără credite) - 0,6%.

Figura 15.1.1: Cheltuielile totale de sănătate raportate la PIB, 2012 (%) (RM, 201
Figura 15.1.1: Cheltuielile totale de sănătate raportate la PIB,
2012 (%) (RM,
Totodată, 2013) [13] de sănătate pe cap de locuitor constituie
cheltuielile
2767,5 lei sau 219,8 dolari SUA, Republica Moldova rămânând în
Totodată, cheltuielile de sănătate pe cap de locuitor constituie
multor ţări din CSI la acest capitol.
în medie 2767,5 lei sau 219,8 dolari SUA, Republica Moldova rămâ-
nând în urma mai multor ţări din CSI la acest capitol.

instituţiilor ce administrează sectorul sănătăţii şi asigurările obligatorii de asistenţă

medicală (ex: MS, CNAM etc.), precum şi farmaciilor.
Însă, cheltuielile totale în sănătate nu acoperă cheltuielile de cercetare şi dezvoltare în
domeniul sănătăţii, sănătatea mediului şi alte servicii (al căror scop principal nu este
îmbunătăţirea stării de sănătate).
Trebuie să se ţină cont că rezultatele CNS acoperă numai cheltuielile asociate cu locuito-
rii Republicii Moldova. Aceasta înseamnă că raportul nu reflectă costul serviciilor de
sănătate oferite cetăţenilor Republicii Moldova aflați peste hotare şi costul bunurilor
medicale achiziţionate de către aceştia.

232

2767,5 lei sau 219,8 dolari SUA, Republica Moldova rămânând î
multor ţări din CSI la acest capitol.

Figura 15.1.2. Cheltuielile totale pentru sănătate pe locuitor, dolari SUA, 2012
Figura 15.1.2. Cheltuielile totale pentru sănătate pe locuitor, do-
lari SUA, 2012 [13]
15.2 Parametrii analitici ai cheltuielilor pentru sectorul s
Tabelele conturilor naţionale de sănătate permit abordarea din di
15.2. a Parametrii
de vedere analitici
unui şi aceluiaşi ai cheltuielilor
obiect – cheltuielile naţionale pentru
pentru sectorul sănătății
ocrotire a sănătăţii. Totuşi, aspectul fiecărui tabel depinde de
cheltuielilor pentru ocrotirea sănătăţii analizaţi [12]:
Tabelele conturilor naţionale de sănătate permit abordarea din
Sursele
diverse punctede finanţare:
de vedere a unui şiinstituţii sau alte
aceluiaşi obiect entităţi,
– cheltuielile na-care alo
ţionale pentru sistemul de ocrotire a sănătăţii. Totuşi, aspectul fiecă-
utilizate în sistem de către agenţii de finanţare.
rui tabel depinde de parametrii cheltuielilor pentru ocrotirea sănă-
tăţii analizaţi [12]:
• Sursele de finanţare: instituţii sau alte entităţi, care alocă
  mijloace utilizate în sistem de către agenţii de finanţare.
În Republica Moldova cheltuielile totale de sănătate s-au
format în 2013 din trei surse principale de finanțare. Cea mai
mare sursă sunt cele private (instituțiile private, ONG-urile
și gospodăriile casnice), care au constituit 63,3% din chel-
tuielile totale de sănătate. Sursele publice au alcătuit 27,9%,
sursele externe au alcătuit 8,7% din CTS și transferuri din
Regiunea Transnistria 0,1% [13].

233
 • Agenţii de finanţare: instituţii sau alte entităţi, care adminis-
trează mijloacele alocate de către sursele de finanţare, şi care
utilizează aceste mijloace pentru acoperirea cheltuielilor sau
procurarea activităţilor din cadrul conturilor de sănătate.
Agenţii de finanţare din Republica Moldova pot fi divizați
în trei categorii: sectorul public, sectorul privat şi resurse ex-
terne.
Sectorul public este asigurat financiar de mai mulți agenți
de finanțare. Cele mai multe cheltuieli publice pentru sănă-
tate în 2013 au fost distribuite de CNAM. Aceasta adminis-
trează 78,6% din fondurile publice şi 21,9% din cheltuielile
totale de sănătate din ţară. CNAS finanţează serviciile de re-
cuperare, iar autorităţile publice locale joacă un rol aproape
nesemnificativ în finanţarea sectorului de sănătate din ţară.
Prin intermediul Ministerului Sănătăţii se finanţează 14,0%
din fondurile publice şi 3,9% din CTS. Celelalte fonduri sunt
gestionate de alte autorităţi publice.
Majoritatea cheltuielilor private de sănătate sunt acope-
rite de gospodăriile casnice. Acestea reprezintă 82,0% din
toate cheltuielile private [13].
• Furnizorii: entităţile care primesc bani în schimbul rezultatu-
lui activităţilor sau pentru realizarea activităţilor de sănătate.
Din totalul cheltuielilor de sănătate, cheltuielile spitale-
lor în 2013 au constituit 35,5%, iar proporţia cheltuielilor
pentru prestatorii de servicii medicale ambulatorii a fost de
24,2 % din CTS, dintre care, cea mai mare pondere aparţine
instituțiilor de asistență medicală primară – 18,5% din CTS.
Farmaciile şi alţi furnizori de bunuri medicale au deţinut
33,3% din totalul cheltuielilor pentru sănătate. Cota cheltu-
ielilor instituțiilor din cadrul Serviciului de Stat de Sănătate
Publică a constituit 3,7% din CTS. Cota-parte a administrării
sectorului ocrotirii sănătății şi asigurărilor de sănătate este
de 0,7% din CTS, cea a instituţiilor de educaţie şi formare
profesională este de 1,1% din CTS.
După sursele de finanțare, cheltuielile pentru spitale
sunt distribuite după cum urmează: cota sectorului public

234
 – 80,7%, cheltuielile din sectorul privat au constituit 10,6%,
iar cota cheltuielilor donatorilor internaţionali este de 8,5%.
Distribuţia cheltuielilor pentru prestatorii de servicii me-
dicale ambulatorii este realizată astfel: din cota sectorului pu-
blic (70,4%), ponderea cheltuielilor private pentru prestatorii
de servicii medicale ambulatorii a fost de 24,9%, iar cheltuieli-
le donatorilor internaţionali au atins nivelul de 4,7%.
Vânzătorii cu amănuntul şi alţi furnizori de bunuri me-
dicale (în cea mai mare parte, farmaciile) au avut, în 2013,
cota de 33,3% din CTS. Cota sectorului public a fost de 5,0%
(acoperită de CNAM – 100,0%), iar ponderea sectorului pri-
vat – de 95,0% (acoperit 100,0% de gospodăriile casnice).
Donatorii internaționali nu au contribuit la acest comparti-
ment de finanțare.
Distribuţia cheltuielilor pentru Serviciul de Stat de Să-
nătate Publică și programe naționale de sănătate: sectorul
public a constituit – 50,6%, sectorul privat a avut o cotă de
15,1%. La acest capitol de cheltuieli, resursele externe au
avut pondere de 34,3% [13].
• Funcţiile: tipurile bunurilor şi serviciilor oferite şi a activită-
ţilor realizate producătorii de bunuri și servicii.
În Republica Moldova în 2013, cea mai mare parte a chel-
tuielilor aparţine serviciilor curative (43,7 % din CTS), urma-
te de bunurile medicale furnizate pacienţilor în ambulatoriu
(33,6%) şi diferenţa – servicii de sănătate conexe, servicii au-
xiliare, servicii de prevenire și de sănătate publică, servicii de
recuperare și reabilitare ș.a. (22,7%) [13].
• Cheltuielile de resurse: factorii sau mijloacele utilizate de
către furnizori sau agenţi de finanţare în cadrul producerii
bunurilor sau oferirii serviciilor utilizate sau a realizării acti-
vităţilor de sănătate;
• Caracteristicile demografice ale beneficiarilor: gruparea
persoanelor care primesc bunuri şi servicii din cadrul contu-
rilor de sănătate, în dependenţă de anumiţi parametri – după
vârstă, sex, apartenenţă de rasă, domiciliere în mediu urban
sau rural, apartenenţă etnică, etc.

235
 • Statutul socio-economic al beneficiarilor: gruparea persoa-
nelor care primesc bunuri şi servicii din cadrul conturilor de
sănătate, în dependenţă de anumiţi parametri – după nivelul
de educaţie, venit, bunăstare sau după profesie;
• Starea de sănătate a beneficiarilor: gruparea persoanelor
care primesc bunuri şi servicii din cadrul conturilor de sănă-
tate, în dependenţă de anumiţi parametri – de obicei include
gruparea după starea fizică sau gravitatea bolii, statutul func-
ţional sau tipul măsurilor întreprinse;
• Regiunile: grupuri de entităţi în interiorul ţării, care partici-
pă la finanţare şi utilizarea bunurilor şi serviciilor de sănă-
tate.

15.3. Scheme de clasificare în cadrul CNS

Pentru a înţelege multitudinea de tranzacţii care au loc în sis-
temul de sănătate, se recurge la schemele de clasificare a CNS, care
permit „generalizarea” şi sumarea întregii activităţi economice în-
tr-un mod argumentat din punct de vedere logic. Asemenea scheme
de clasificare grupează tranzacţiile care au proprietăţi comune, în
conformitate cu unul sau mai multe dintre aspectele menţionate mai
sus, şi ele stau în baza metodologiei CNS.
Schema de clasificare trebuie să satisfacă un şir de criterii:
 Aceasta trebuie să reprezinte în sine un aspect important,
care corespunde unei probleme anumite şi să detalieze acest
aspect în conformitate cu problema corespunzătoare.
 Aceasta trebuie să detalieze aspectul respectiv într-un mod
reciproc exclusiv şi exhaustiv, astfel încât fiecare tranzacţie
să poată fi inclusă într-o singură categorie.
 Aceasta trebuie, în cea mai mare măsură posibilă, să reflecte
şi să ia în consideraţie standardele internaţionale existente şi
regulile stabilite.
 Aceasta trebuie să fie realizabilă prin utilizarea datelor exis-
tente.

236
 Baza sistemelor de ocrotire a sănătăţii – entităţile din care sunt
formate acestea, este destul de asemănătoare în diferite ţări. Siste-
mele de ocrotire a sănătăţii tind spre îndeplinirea aceloraşi sarcini şi
funcţii, deseori de către entităţi instituţionale cu caracteristici simi-
lare. Astfel, schemele de clasificare utilizate în diferite ţări pot semă-
na destul de mult între ele.
Clasificarea internaţională a conturilor de sănătate (ICHA) a fost
elaborată de către Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Eco-
nomică (OCDE) şi a fost publicată în „Sistemul conturilor de sănătate”.
ICHA reprezintă un sistem detaliat de clasificări pentru trei aspecte
importante ale CNS: agenţii de finanţare, furnizorii şi funcţiile. Aceas-
ta a fost elaborată ca un sistem compatibil cu sistemele de clasificare
existente şi cu practica internaţională de statistică economică, şi, mai
ales, cu Sistemul Conturilor Naţionale.
În clasificarea surselor de finanțare se încearcă diferenţierea în-
tre sursele de finanţare care, potrivit teoriei economice, manifestă
comportament diferit. Studiile au arătat că consumatorii servicii-
lor de sănătate pot avea un comportament diferit în urma achitării
serviciilor cu bani lichizi, faţă de achitarea aceleiaşi sume, dar din
contul asigurării medicale. Acest comportament este diferit de cel în
cazul în care aceeaşi sumă este achitată de către angajator, şi, iarăşi,
diferit în cazul reținerii aceleiaşi sume ca primă din venit [12].

Tabelul 15.3.1 Schema de clasificare a surselor de finanţare

(ICHA-FS) pentru RM [12]
Cod ICHA-FS Descriere
FS. 1 Surse publice
FS. 1.1 Administrațiile publice
FS. 1.2 Alte surse publice
FS. 2 Surse private
FS. 2.1 Companii și instituții fără scop lucrativ ce
FS. 2.3 deservesc populația
FS. 2.4
FS. 2.2 Gospodăriile casnice
FS. 3 Restul lumii

237
 Schema de clasificare a agenţilor de finanţare permite clasifica-
rea instituţiilor şi entităţilor care achită sau procură servicii de să-
nătate. Agenţii de finanţare includ instituţiile care adună resursele
colectate din diverse surse, şi entităţile (gospodării şi companii) care
plătesc direct pentru servicii de sănătate din propriile resurse.

Tabelul 15.3.2 Schema de clasificare a agenţilor de finanţare

(ICHA-HF) pentru RM [12]
Cod ICHA-HF Descriere
HF.1 Administraţii publice
HF.1.1 Administraţii publice (exclusiv asigurarea
socială)
HF.1.1.1 Administraţia publică centrală
HF.1.1.1.1 Ministerul Sănătăţii
HF.1.1.1.2 Alte ministere
HF.1.1.1.3 Academia de Științe a Republicii Moldova
HF.1.1.3 Autorităţile publice locale
HF.1.2 Fondurile de asigurare medicală şi socială
HF.1.2.1 CNAM
HF.1.2.2 CNAS
HF.2 Sectorul privat
HF.2.2 Asigurările mediale private (facultative)
HF.2.3 Gospodăriile casnice (plăţile din buzunar)
HF.2.4 ONG
HF.2.5 Companii (altele decât cele de asigurări)
HF.3 Restul lumii
HF.4 Transfer Transnistria

Este recomandat ca aspectele conturilor de sănătate a unei naţi-

uni care descriu entităţile care sunt implicate în producerea bunuri-
lor, serviciilor sau a activităţilor care nimeresc în limitele conturilor
de sănătate să fie descrise prin utilizarea extensiei schemei de clasi-
ficare OCDE ICHA-HP.

238
 Tabelul 15.3.3. Schema de clasificare a furnizorilor (ICHA-HP)
pentru RM [12]
Cod ICHA-HP Descriere
HP. 1 Spitale
HP. 1.1 Spitale de profil general
HP. 1.2 Spitale de psihiatrie și narcologie
HP. 1.3 Spitale specializate (altele decât cele de
psihiatrie și narcologie)
HP. 2 Unități rezidente de îngrijire
HP. 2.2 Unități rezidente pentru retardați, sănătate
mintală și abuz de substanțe
HP. 2.3 Unități de asistență comunitară pentru
vârstnici
HP. 2.4 Centre de reabilitare în staționar
HP. 2.9 Alte unități rezidente
HP. 3 Furnizori de servicii medicale ambulatorii
HP. 3.2 Cabinete și centre stomatologice
HP. 3.3 Alte cabinete medicale
HP. 3.4 Centre medicale ambulatorii
HP. 3.4.5 Centre de îngrijiri ambulatorii integrate
HP. 3.5 Laboratoare medicale și de diagnostic
HP. 3.6 Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la
domiciliu
HP. 3.9 Alţi furnizori de servicii medicale ambulatorii
HP. 3.9.1 Asistenţa medicală de urgenţă
HP.4 Vânzători cu amănuntul şi alţi furnizori de
bunuri medicale
HP.5 SSES și PNS
HP.6 Dirijarea ocrotirii sănătăţii şi asigurărilor
medicale
HP.8 Instituţii care oferă servicii legate de
sănătate

239
 Distincţia între serviciile furnizate şi entităţile care le furnizează
este deosebit de importantă şi, uneori, generează anumite confuzii.
Serviciile de sănătate pot fi, deseori, prestate în mai multe locaţii. De
exemplu, tratamentul ambulatoriu al unei maladii infecţioase poa-
te fi efectuat în clinici comunitare cu lucrători paramedicali, în cen-
tre de sănătate raionale, în cabinetele private medicale sau în secţii
ambulatorii ale spitalelor. În acest caz, tipul serviciului nu coincide
cu tipul specific al furnizorului de servicii. Utilizarea atât a clasifi-
cării funcţiilor de sănătate HC (tab.15.3.4), cât şi a furnizorilor HP
(tab.15.3.3) pentru a elabora tabelele CNS sporeşte cantitatea de in-
formaţie despre cheltuielile de sănătate [12].

Tabelul 15.3.4 Schema de clasificare a funcțiilor de sănătate

(ICHA-HC) pentru RM [12]
ICHA-HC Funcțiile de sănătate
HC.1 Servicii curative
HC.1.1 Servicii curative cu internare
HC.1.2 Tratament în staţionarul de zi
HC.1.3 Tratament în condiţii de ambulatoriu
HC.1.4 Servicii de îngrijiri medicale la domiciliu
HC.2 Servicii de recuperare şi reabilitare medicală
HC.2.1 Servicii de recuperare şi reabilitare medicală cu
internare
HC.2.2 Servicii de recuperare şi reabilitare medicală în
staţionarul de zi
HC.2.3 Servicii de recuperare şi reabilitare medicală de
ambulatoriu
HC.2.4 Servicii de recuperare şi reabilitare medicală la
domiciliu
HC.3 Servicii de îngrijire medicala pe termen lung
HC.3.1 Îngrijiri medicale pe termen lung cu internare
HC.3.2 Îngrijiri medicale de lungă durată cu internare în
staţionarul de zi
HC.3.3 Îngrijiri medicale pe termen lung la domiciliu

240
HC.4 Servicii auxiliare
HC.4.1 Servicii de laborator în ambulatoriu
HC.4.2 Diagnostic imagistic în ambulatoriu
HC.4.3 Transportul sanitar şi ambulanta
HC.4.9 Alte servicii auxiliare
HC.5 Medicamente şi dispozitive medicale
furnizate pacienţilor în ambulatoriu
HC.5.1.1 Medicamente eliberate cu reţetă medicala
HC.5.1.2 Medicamente eliberate fără reţetă medicala
HC.5.1.3 Alte bunuri medicale non-durabile
HC.5.2.1 Ochelari şi alte produse de optică
HC.5.2.2 Dispozitive ortopedice şi proteze
HC.5.2.3 Aparate auditive
HC.5.2.4 Dispozitive tehnico-medicale, inclusiv cărucioarele
HC.5.2.9 Alte bunuri medicale durabile
HC.6 Servicii de profilaxie şi sănătate publică
HC.6.1 Sănătatea mamei şi copilului, planificarea şi
consilierea familială
HC.6.2 Servicii de asistenţă medicală în şcoli
HC.6.3 Profilaxia bolilor transmisibile
HC.6.3.1 Programul Naţional de profilaxie şi control al
infecţiei HIV şi ITS pe anii 2011-2015
HC.6.3.2 Programul National de control si profilaxie a
tuberculozei pentru anii 2011-2015
HC.6.3.3 Programul Naţional de combatere a hepatitelor
virale B, C si D pentru anii 2007-2011
HC.6.3.4 Programului de combatere şi profilaxie a holerei
şi altor boli diareice acute, 2012-2016
HC.6.3.5 Programul Naţional de imunizări pentru anii
2011-2015
HC.6.3.6 Altele
HC.6.4 Profilaxia bolilor netransmisibile
HC.6.4.1 Programul Naţional de promovare a modului
sănătos de viaţă pentru anii 2007-2015

241
 HC.6.4.2 Programului naţional “Securitatea transfuzională
şi autoasigurarea ţării cu produse sangvine
pentru anii 2007-2011”
HC.6.4.3 Programului Naţional privind sănătatea mintală
pentru anii 2007-2011
HC.6.4.4 Programul de stat privind dezvoltarea Serviciului
de Asistenţă Medicală Urgentă 2011-2015
HC.6.4.5 Programul Naţional de profilaxie şi combatere a
diabetului zaharat “MoldDiab” pentru anii 2011-
2015
HC.6.4.6 Programului naţional de eradicare a tulburărilor
prin deficit de iod până în anul 2015
HC.6.4.7 Altele
HC.6.5 Medicina şi igiena muncii
HC.6.9 Alte servicii de sănătate publica
HC.7
HC.7.1 Administrarea generala guvernamentală a
sănătății
HC.7.1.1 Administrarea generala în sănătate (cu excepţia
asistenţa socială)
HC.7.1.2 Administrarea, funcţionarea şi suportul activităţii
de asistenţă socială
HC.R.1 Formarea de capital a furnizorilor serviciilor
de sănătate

15.4. Tabele CNS

Tabelele CNS urmăresc două scopuri. Unul este de a arăta esti-
mările cheltuielilor în cadrul sistemului de sănătate în aşa mod, ca să
corespundă necesităţilor celor care iau decizii în domeniul sănătății.
Altul este facilitarea procesului de estimare propriu-zis. Așa cum, es-
timarea cheltuielilor naţionale în domeniul sănătăţii nu constă doar
dintr-o simplă sumare a cifrelor, trebuie să se acordate atenţie com-
parării cifrelor obţinute din diferite surse de informaţie despre dife-

242
rite aspecte ale sistemul de ocrotire a sănătăţii şi să fie identificate
zonele pentru care nu există date.
Factorii de decizie din fiecare ţară au propriile necesităţi de in-
formaţie care trebuie acoperite de către datele din conturile de să-
nătate. Iar utilitatea tabelelor CNS creşte atunci când ele pot fi legate
cu şirurile de date din domeniul non-financiar al sistemelor de sănă-
tate, aşa ca morbiditatea, mortalitatea şi rezultatele.
Pot fi realizate un șir de tabele de estimare în cadrul CNS:
 Cheltuielile în domeniul sănătăţii după tipul agentului de fi-
nanţare şi tipul furnizorului (HF x HP).
Acest tabel ilustrează fluxurile de finanţare către diferite
tipuri de furnizori de servicii de sănătate de la diferiţi agenţi
de finanţare și răspunde la întrebarea „cine pe cine finanţea-
ză” în sistemul de sănătate.
Poate fi utilizat în mai multe moduri importante. El de-
scrie cum sunt distribuite mijloacele între diferite tipuri de
furnizori, care poate fi un indicator preţios al priorităţilor
care se acordă serviciilor de sănătate de facto. Pentru că di-
verşi agenţi de finanţare utilizează deseori diferite modalităţi
de plată şi metode de procurare, acest tabel poate, de aseme-
nea, constitui un punct de pornire pentru aprecierea acestor
diferenţe.
Tabelul HF x HP poate fi combinat cu alte informaţii din
cadrul sistemului de sănătate, pentru a studia probleme im-
portante. De exemplu, cunoaşterea faptului că cheltuielile
totale pentru tipuri specifice de furnizori pot fi legate cu pro-
ductivitatea acestor furnizori, se poate calcula mărimea medie
a cheltuielilor pentru o unitate de servicii furnizate. Aceasta
oferă o bază pentru compararea eficienţei printre tipurile de
furnizori. De exemplu, dacă conturilor de sănătate a unei ţări
pot separa cheltuielile pe spitale în cheltuieli pe spitale private
şi cele de stat, şi dacă se cunoaşte numărul de internări pentru
fiecare tip de spital, atunci se poate calcula mărimea medie a
cheltuielilor pentru un pacient spitalizat pentru fiecare tip de
spital. Asemenea comparaţii combinate sunt o primă privire
importantă la aspectele legate de eficienţă, deşi, pentru o ex-

243
 plicaţie adecvată a diferenţelor este necesară o analiză ulteri-
oară a asemenea factori ca structura pacienţilor (case mix) şi
metodele de tratament aplicate în spitale.
 Cheltuielile în domeniul sănătăţii după tipul furnizorului şi ti-
pul funcţiei (HP x HC).
Acest tabel arată cum cheltuielile pentru diferite funcţii
de sănătate sunt distribuite între diverse tipuri de furnizori,
adică, arată, de fapt, „cine şi ce face”. Tabelul HP x HC oferă o
perspectivă utilă asupra contribuţiei diferitor tipuri de furni-
zori la cheltuielile totale pentru tipuri specifice de servicii. De
exemplu, în multe ţări serviciile publice de sănătate pentru
comunitate sunt prestate atât de către spitale, cât şi de către
furnizorii de servicii de sănătate ambulatorii. Tabelul permi-
te examinarea cheltuielilor totale pentru programe publice
de sănătate (HC.6) şi analiza părţilor de cheltuieli calculate
pentru spitale şi furnizori de servicii de sănătate ambulatorii,
pentru a crea o imagine generală despre unde se localizează
cheltuielile pentru această importantă funcţie de sănătate.
 Cheltuielile în domeniul sănătăţii după tipul agentului de fi-
nanţare şi tipul funcţiei (HF x HC).
Tabelul HF x HC ilustrează cine şi ce tipuri de servicii fi-
nanţează în cadrul sistemului de ocrotire a sănătăţii. Acesta
evidenţiază anumite momente importante legate de resurse,
care ar trebui luate în consideraţie în elaborarea politicii de
sănătate. Acest tabel poate fi utilizat pentru a descrie aloca-
rea generală şi alocările specifice a resurselor pentru tipurile
majore de servicii. De asemenea, acesta poate accentua im-
portanţa relativ sporită acordată agenţilor de finanţare pu-
blici şi privaţi, în corespundere cu diverse funcţii de sănătate
şi activităţi conexe.
 Cheltuielile în domeniul sănătăţii după tipul sursei de finanţa-
re şi tipul agentului de finanţare (FS x HF).
Tabelul FS x HF (tab. 15.4.1) evidenţiază modelele de mo-
bilizare a resurselor financiare în cadrul sistemului de sănă-
tate. Răspunde la întrebarea „de unde vin mijloacele băneşti”
arătând sursele de finanţare, utilizate de fiecare dintre agenţii

244
 de finanţare. De asemenea, acest tabel arată cât de important
rol joacă fiecare dintre surse în acordarea finanţelor fiecărui
agent de finanţare şi în cheltuielile totale, la general. De exem-
plu, gospodăriile şi companiile în mod normal contribuie la
cheltuielile totale de sănătate atât prin cheltuieli directe, cât
şi prin contribuţii la asigurările sociale şi private de sănătate.
 Cheltuielile de resurse utilizate pentru producerea bunurilor şi
serviciilor de sănătate.
Un tabel care arată cheltuielile de resurse utilizate pen-
tru producerea bunurilor şi serviciilor de sănătate poate fi
alcătuit în două moduri diferite pentru a ilustra părţile chel-
tuielilor naţionale de sănătate de forţă de muncă, preparate
farmaceutice, echipamente şi clădiri, etc. Această informaţie
reprezintă un instrument de bază de monitorizare pentru
determinarea activităţii generale a sistemului şi prezintă
o bază pentru analiza eficienţei de producere şi utilizare a
resurselor. Având în vedere că clasificările cheltuielilor de
resurse sunt un instrument standard de analiză pentru sta-
tistica financiară de stat şi pentru constituirea registrelor de
impozite şi a altor sisteme de evaluare de stat, „divizarea în
categorii” a acestui tabel este primul pas făcut de ţări întru
elaborarea unor CNS mai comprehensive.
 Cheltuielile în domeniul sănătăţii după vârsta şi sexul popula-
ţiei.
Acest tabel evidenţiază distribuirea bunurilor şi servicii-
lor de sănătate printre grupurile de vârstă/sex ale populaţiei,
de exemplu, copii, persoane în etate sau femei de vârstă re-
productivă. O asemenea informaţie poate fi utilizată pentru a
evalua orientarea pe vârstă/sex a cheltuielilor de către dife-
riţi plătitori. De asemenea, acest tabel poate asista elaborato-
rii politicilor în evaluarea acoperirii reale a asigurării sociale
pentru grupuri specifice, cum ar fi femeile în etate.
 Cheltuielile în domeniul sănătăţii după statutul socio-econo-
mic al populaţiei.
Conturile de sănătate pot fi utilizate pentru a evalua cât
de bine se orientează anumiţi plătitori asupra grupurilor vul-

245
 nerabile şi care parte din povara cheltuielilor este suportată
de diferite grupuri. Analizate în timp, conturile de sănătate
pot arăta dacă politicile de corectare a distribuirii poverii
cheltuielilor de sănătate au rezultate dorite.
 Cheltuielile în domeniul sănătăţii după starea sănătăţii popu-
laţiei.
Tabelarea cheltuielilor naţionale de sănătate după starea
sănătăţii populaţiei este una dinte cele mai dificile activităţi
ale conturilor de sănătate. Aceasta cere date de încredere re-
feritor la starea sănătăţii şi diagnostic de la furnizori şi paci-
enţi, care pot fi legate cu estimările de cheltuieli, iar aceste
date sunt deseori greu de obţinut. De asemenea, multe dintre
vizitele (consultaţiile) medicale, aşa ca vizite de control pro-
filactic (de rutină) şi acuze simptomatice nespecifice, nu re-
zultă într-un diagnostic specific clasificabil. Aceasta înseam-
nă că blocuri mari de activităţi de sănătate nu pot fi atribuite
unei probleme specifice de sănătate. Şi poate fi dificilă par-
tajarea acestui aspect al activităţii sistemului de sănătate în
categorii reciproc exclusive şi exhaustive. Însă o repartizare
completă poate nici să nu fie întotdeauna necesară, având în
vedere că multe dintre întrebările politicilor se concentrează
asupra doar a unei sau a două probleme de sănătate.
 Cheltuielile în domeniul sănătăţii după regiunea geografică.
Divizările geografice sunt deosebit de utile în ţările cu
descentralizare administrativă sau financiară, pentru că ta-
belele pot fi instrumente utile pentru estimarea impactului
fiscal al autorităţii distribuite asupra cheltuielilor.

Nici o naţiune – indiferent de maturitatea conturilor sale de sănăta-

te – nu trebuie să creeze toate aceste tabele concomitent. Aceste tabele
trebuie elaborate în măsura în care permit resursele, datele disponibile
şi politica naţională acest lucru. De regulă, crearea a mai multor tabele
va fi preferabilă faţă de crearea a mai puţine, deşi concentrarea asupra
câtorva tabele cheie poate fi preferabilă în cazul constrângerilor de re-
surse. Alegerea tabelelor care ar trebui create trebuie să fie legată de
utilitatea lor potenţială, dar şi de fiabilitatea creării lor [12].

246
 Tabelul 15.4.1 Agenți de finanțare (HF) x Surse de finanțare (FS), Republica Moldova, 2013,
mii lei [13]
Tabelul 15.4.1 Agenți de finanțare (HF) x Surse de finanțare (FS), Republica Moldova, 2013, mii lei [13]

247


 Bibliografie:
1. M. Drummond, B. O Brien, G. L. Stoddart, G.W. Torrance „Metho-
ds for the economic evaluation of health care programs”, Oxford
University press;
2. Analiza cost-eficacitate, manual, 2012, http://old.fonduri-ue.
ro/;
3. Anthony E. Berdman, David H. Greenberg ș.a. „Analiza cost-be-
neficiu concepte și practică”, ed. ARC, 2004;
4. Vasile Turcu „Macroeconomie. Manual de studiu individual”, Ti-
mișoara, 2006;
5. Gh. Bică, Gh. Mihail, I. Sandu “Introducere în economie şi politici
economice”, ed. România de Mâine, 2014;
6. Dan Tudor Lazăr, Paul Zai „Economie politică”, Cluj-Napoca,
2014;
7. Всемирная Организация Здравоохраниния
«Макроэкономика и здоровие инвестиции в здоровие в
целях экономического развития», Женева, 2001;
8. Ministerul Finanțelor al RM „Ce este CCTM?” Chișinău, 2006;
9. Îndrumar metodologic pentru elaborarea Cadrului de cheltuieli
pe termen mediu http://mf.gov.md/middlecost/middlecostim/
cgneral/;
10. http://mf.gov.md/middlecost;
11. Raport privind implementarea Strategia de cheltuieli pentru
sectorul ocrotirea sănătății pentru perioada 2014-2016 , http://
www.ms.gov.md/sites/default/files/11_1.pdf;
12. Ghidul de elaborare a conturilor naționale de sănătate, http://
www.cnms.md;
13. Raport Conturi naționale în sănătate, Centrul Național de Mana-
gement în Sănătate, Chișinău, 2013
14. Dumitru Moldovanu „Curs de teorie economică”, ed. ARC, 2006

248
 ANEXA 1

STUDIU DE CAZ
Eficiența spitalelor publice
din Republica Moldova4

Cadrul general
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) recomandă orientarea
sistemelor de sănătate către asistența medicală primară (AMP) și
dezvoltarea prioritară a AMP care să fie un cadru director pentru
politica sanitară. Pe plan internațional, există dovezi în ceea ce pri-
vește orientarea eforturilor de management și finanțare a AMP în
defavoarea îngrijirilor din spital. Cu toate acestea, rolul și importan-
ța spitalelor nu se va diminua în viitor, chiar și în condițiile amplelor
transformări la care este supus sectorul spitalicesc în sistemele de
sănătate. Aceste transformări conceptuale vizează reorientarea ac-
centelor preponderant spre asistența medicală specializată și înalt
specializată pentru a asigura perioade de internare reduse și tran-
sferul către îngrijiri de recuperare și reabilitare.
Republica Moldova a obținut rezultate pozitive în direcția refor-
melor în domeniul asistenței medicale primare. Totodată, eficacitatea
sectorului AMP este afectată de lipsa mecanismelor necesare pentru
a asigura transferul substanțial de la asistența medicală secundară la
asistența medicală primară. Aceasta a dus la o capacitate limitată a
sistemului de a dezvolta o asistență medicală primară mai extinsă și
care să depășească rolul doar de punct de intrare. Situația mai este
complementată și de ineficacitatea serviciului de ambulatoriu, lipsa
unor servicii de îngrijiri de lungă durată și medico-sociale. Per ansam-
blu, se înregistrează o lipsă de alternative, decât obținerea de îngrijiri

În baza analizei Centrului pentu Politici și Analize în Sănătate „Monitorul sănătății

4

- Eficiența spitalelor publice din Republica Moldova”, Chișinău, 2012, www.pas.md/

ro/Studies/Download/12

249
la nivelul spitalului. O bună parte din pacienții care necesită servicii de
lungă durată și medico-sociale nu necesită întreg spectrul de servicii
spitalicești, iar internarea lor duce la utilizarea nerațională a resurse-
lor limitate de care dispune sectorul public spitalicesc.
Infrastructură spitalicească public furnizează servicii pentru cir-
ca 15,5% din populația stabilă a Republicii Moldova. Similar altor
țări, sistemul spitalicesc din Republica Moldova este înalt consuma-
tor de resurse financiare. Analiza cheltuielilor executate demonstrea-
ză că în Fondul de bază, care reprezintă 94% din totalul fondurilor
AOAM, ponderea majoritară revine serviciilor de asistență medicală
spitalicească. Astfel, în anul 2004 acestea au reprezentat 59,7%, în
2005 – 57,0%, în 2006 – 54,1%, în 2007 – 52,2%, în 2008 – 49,9%,
în 2009 – 49,9%, în 2010 – 50,7% și în 2011 – 51,2%. Aceste date,
cu toate că înregistrează o tendință descendentă, cu mici fluctuații,
demonstrează de o manieră clară că vectorul în cadrul sistemului
de sănătate este direcționat spre asistența medical spitalicească. Pe
de altă parte, îmbătrânirea demografică și tranziția epidemiologică
spre maladii cronice, asociate cu cererea sporită în servicii calitati-
ve, creșterea costurilor pentru intervenții de diagnostic și tratament
creează o presiune enormă asupra spitalelor publice, condiție ce de-
termină reorganizarea și optimizarea acestora.
Tendințele noi de organizare a sectorului spitalicesc au determinat
o schimbare a accentelor de pe cantitate spre calitatea serviciilor me-
dicale, care indiscutabil implică și cadrul de eficiență și performanță a
spitalelor ca urmare a cererii pentru o mai mare eficiență operațională
și capacității sporite de răspuns la necesitățile pacienților.
Republica Moldova a moștenit un sistem de sănătate centralizat
și extrem de extins. În ceea ce privește sectorul spitalicesc în particu-
lar, acesta a continuat să funcționeze în baza standardelor modelului
Semașko, care pune accent pe aspectele cantitative – resursele sis-
temului sănătății (număr mare de personal medical, spitale, resurse
financiare, etc.) și într-o măsură mai mică se focusează pe cele calita-
tive. Per ansamblu, sectorul spitalicesc era caracterizat de următorul
tablou – în cadrul fiecărui raion existau câteva spitale cu o structură
fragmentară. Astfel, în 1993, în Republica Moldova erau înregistrate
339 de spitale cu o capacitate de 54.275 de paturi, dintre care 312

250
spitale cu o capacitate de 51.700 paturi se aflau în sistemul Ministe-
rului Sănătății. Pentru o populație de 4,35 milioane locuitori, rețeaua
de instituții spitalicești din Republica Moldova era una dintre cele
mai extinse din lume.
Numărul excesiv de spitale s-a datorat numărului mare de spita-
le rurale care deserveau și localitățile urbane.
În perioada 1998-2001 numărul spitalelor a fost redus la 110
unități. Această optimizare a infrastructurii excesive a vizat, în cea
mai mare parte, închiderea spitalelor rurale, restructurarea profi-
lurilor în spitalele raionale, dar nu a inclus și spitalele republicane,
inclusiv și cele monoprofil. În termini generali, acest proces nu poate
fi numit o reformă a sectorului spitalicesc care să fi avut un scop și
obiective clare, dar și un plan bine elaborat. Procesul de optimizare
spitalicească din acea perioadă a fost mai mult un efect colateral al
reformelor din alte sectoare. Această concluzie este determinată de
două aspecte.
În primul rând, în perioada respectivă s-a inițiat reforma descen-
tralizării prin atribuirea funcției de luare a deciziilor nivelurilor re-
gionale (județene) și locale. Cadrul legislativ existent la acel moment
(Legea cu privire la organizarea teritorial-administrativă, Legea pri-
vind sistemul bugetar și procesul bugetar, etc.) conferea autonomie
fiscală bugetelor regionale/locale. Reforma descentralizării s-a axat
doar pe dimensiunea financiară. Totodată, atribuirea responsabilită-
ților autorităților locale nu a fost complementată de o divizare clară a
funcțiilor între Ministerul Sănătății și autoritățile regionale și locale.
Al doilea aspect ține de lipsa, în cadrul acelui proces, a unor me-
canisme clare de optimizare și restructurare a sectorului spitalicesc
care să vizeze și instituționalizarea calității serviciilor medicale spi-
talicești, funcțiile de finanțare, achiziționare, gestionare și prestare
a serviciilor spitalicești, consolidarea resurselor umane, precum și
dezvoltarea infrastructurii fizice bazate pe eficiență, performanță și
necesitățile populației în materie de servicii de sănătate.
Din aceste considerente, procesul de optimizare în perioada
1998 – 2001 s-a rezumat prioritar la închiderea spitalelor rurale și
reducerea fondului de paturi în spitalele raionale datorită constrân-
gerilor bugetare și incapacității de a le finanța. Un argument adițio-

251
nal în acest sens constă în lipsa includerii în procesul de optimizare
a spitalelor municipale și republicane în condițiile unei supraoferte
substanțiale și a nivelurilor joase de productivitate a acestora.
Reforma propriu-zisă a sectorului spitalicesc în Republica Mol-
dova a început o dată cu introducerea asigurărilor obligatorii de să-
nătate. În 2004, spitalelor publice le-a fost atribuit statutul de insti-
tuție publică, ca formă juridică de organizare. Conform respectivei
norme spitalele publice sunt constituite de un Fondator (Ministerul
Sănătății, autoritățile administrației publice locale sau autoritățile
centrale de specialitate) pentru exercitarea unor funcții cu caracter
necomercial în baza principiului autofinanțării non-profit, benefici-
ind de toate drepturile ce decurg din calitatea de persoană juridică
de drept public. Totodată, introducerea sistemului de asigurări obli-
gatorii de asistență medicală a determinat separarea prestatorului
de servicii de sănătate de finanțator (rol preluat de CNAM), institui-
rea sistemului de contractare pentru serviciile incluse în Programul
Unic, aplicarea unor mecanisme noi de finanțare (caz-tratat, pat-zi,
buget global). Toate acestea au determinat spitalele publice să-și
ajusteze fondul de paturi conform cererii și ofertei.
După 2005, sectorul spitalicesc nu a suferit modificări esențiale
și reforma acestui sector a intrat în declin. La începutul anului 2012,
sistemul spitalicesc din Republica Moldova includea 86 de spitale,
sectorul public spitalicesc fiind constituit din 73 de spitale cu o capa-
citate de 21 734 paturi, dintre care 17 spitale republicane, 45 spitale
raionale și municipale și 11 spitale departamentale.
Din cauza tergiversării reformei structurale și funcționale a siste-
mului spitalicesc pe parcursul ultimului deceniu și a lipsei de inves-
tiții în infrastructura spitalicească pe parcursul ultimilor 20 de ani
se înregistrează o denaturare a sistemului de prestare a serviciilor
spitalicești. În continuare, o pondere semnificativă din capacitatea
spitalelor este direcționată spre furnizarea unor servicii care nu ar
trebui să fie prestate într-un cadru spitalicesc modern, dar ar trebui
transferate pentru sectorul specializat de ambulatoriu, AMP sau la
nivel de comunitate.
Distribuția geografică a spitalelor, asigurarea populației cu pa-
turi, fondul de paturi și structura acestora în funcție de profil nu

252
reflectă necesitățile populației, nu sunt fundamentate de standarde
operaționale, și, în continuare, păstrează aspectele desprinse din sis-
temul Semașko. În consecință, se creează un context în care sunt ge-
nerate costuri operaționale semnificative de întreținere a sistemului
spitalicesc, precum și furnizarea serviciilor de sănătate la un nivel
sub standard.
Mecanismul de finanțare bazat pe caz tratat introdus în 2004 s-a
învechit. Astfel, spitalele utilizează diverse modalități de adaptare
pentru a‐și mări veniturile, precum creșterea numărului de inter-
nări, utilizarea excesivă a paturilor de un anumit profil (patologia
sarcinii, terapie, etc.). Neaplicarea mecanismelor de control al in-
ternărilor, determină creșterea fluxului de pacienți internați, care
trebuie tratați în condiții de ambulatoriu cu operarea unor costuri
reduse. Noul mecanism de finanțare bazat pe grupurile de diagnostic
comune (DRG) se află în continuare la etapa pilotării. Tergiversarea
implementării noului mecanism de finanțare la scară națională are
un impact negativ asupra performanței spitalelor.

Spitalele din Republica Moldova

în comparație cu alte țări
Tot mai des este vehiculată ideea că Republica Moldova, în com-
parație cu țările din UE, are un număr mai mic de spitale raportate la
numărul populației deservite – 2,3 spitale la 100 000 populație - și,
respective nu este necesar de a reforma acest sector, fiind suficient
de a îmbunătăți condițiile hoteliere și dotarea cu echipament. În opi-
nia noastră, argumentarea politicilor în domeniul spitalicesc luând
în considerație asigurarea populației cu spitale în raport cu Regiu-
nea Europeană, UE și CSI nu este corectă, din cauza unor diferențe
de definiții. În țările din regiunea Europeană a OMS, acest indicator
ia în calcul toate tipurile de spitale, inclusiv cele cu termen lung de
tratament, iar în Moldova acest indicator se referă doar la spitalele
cu paturi de tip acut. Având în vedere această diferență, comparația
trebuie făcută doar cu spitalele de tip acut din regiunea europeană

253
a OMS. În acest caz, asigurarea cu spitale de profil acut la 100 000
populație, evidențiază net un exces de spitale în Republica Moldova
în comparație cu țările din UE și Regiunea Europeană.
Un tablou similar se atestă și în ceea ce privește asigurarea cu pa-
turi de tip acut la 100 000 populație, unde Republica Moldova înre-
gistrează o valoare cu mult mai mare (493,83) în raport cu Uniunea
Europeană ‐ 372,28, dar și alte țări din Regiunea Europeană precum
Turcia ‐ 238,76, Croația ‐ 336,01, Muntenegru – 306,08, etc. În raport
cu UE și țările din Regiunea Europeană, spitalele cu termen scurt de
tratament din Republica Moldova înregistrează durate medii de spi-
talizare mai mari: R. Moldova ‐ 8,1, UE ‐ 6,57, Turcia ‐ 4, Croația ‐
7,36, Muntenegru ‐ 6,9, etc.
Rata de spitalizare în Republica Moldova este aproximativ egală
cu valoarea medie din UE.
Pe de altă parte această situaţie este parțial determinată și de
numărul semnificativ de internări pentru condiţii care nu constituie
motiv justificat pentru internare în UE.
Datele statistice existente arată că în Republica Moldova o parte
din spitalele raionale realizează anual un număr extrem de mic de
intervenţii chirurgicale şi de naşteri. Acest volum insuficient are im-
plicații negative asupra calității serviciilor de sănătate.

METODOLOGIE
Acest studiu a fost efectuat cu scopul de evaluare a eficienței spi-
talelor publice și determinanții acesteia, prin intermediul următoa-
relor obiective specifice:
• Analiza eficienței tehnice a spitalelor publice prin prisma uti-
lizării fondului de paturi;
• Analiza eficienței tehnice a spitalelor publice prin prisma re-
lației resurse alocate - rezultate generate;
• Elucidarea factorilor care influențează eficiența tehnică a spi-
talelor publice și formularea recomandărilor de rigoare.

254
 Analiza eficienței tehnice prin prisma
utilizării fondului de paturi
Măsurarea eficienței tehnice prin prisma utilizării fondului de pa-
turi a fost realizată prin aplicarea metodei Pabon Lasso. Metoda Pabon
Lasso s-a dovedit a fi una dintre cele mai utile tehnici de comparare
a eficienței între diferite spitale sau a secțiilor din cadrul unui spital.
Tehnica Pabon Lasso reprezintă o metodă grafică de evaluare a efici-
enței relative a spitalelor prin utilizarea a trei indicatori ai activității
spitalicești: Rata de utilizarea a patului (RUP), Indicele de rulaj‐pat
al bolnavilor (IRP), Durata medie de spitalizare (DMS). Interpretarea
eficienței spitalelor, la aplicarea acestei metode, se bazează pe o dia-
gramă cu patru cadrane divizată de o axa longitudinală (X) care reflect
valoarea medie RUP și o axă orizontală (Y) care reflect valoarea me-
die IRP. Fiecare spital este evaluat prin poziționarea în unul din cele
patru cadrane a diagramei Pabon Lasso. Linia de la originea planului
cartezian și orice punct de pe diagramă (spitalul evaluat) reprezintă
constanta DMS, valoarea căreia crește în mod constant de la stânga
la dreapta și de jos în sus. Fiecărui spital, în conformitate cu valorile
celor trei indicatori evaluați, I se atribuie caracteristici specific prin
poziționarea în unul din cele patru cadrane ale diagramei.

Tabelul 1.1. Caracteristica zonelor modelului Pabon Lasso

Zona 2
(RUP ↓, IRP ↑)
Spitalele care prezintă o capaci-
tate de paturi în exces, spitalizări care
nu sunt necesare și internări cu scop
de a supraveghea pacientul.
Zona 1
(RUP ↓, IRP ↓)
Spitalele care înregistrează valori
joase ale RUP și IRP prezintă un exces
de paturi, necesitate redusă de spita-
lizare și o cerere scăzută de utilizare a
patului. În consecință, numărul de pa-
turi de care dispune spitalul este mai
mare în raport cu cererea existentă și
conchide asupra unei eficiențe joase.
Zona 3
(RUP ↑, IRP ↑)
Spitalele care prezintă eficiență
în activitate și au o pondere redusă a
paturilor neutilizate.
Zona 4
(RUP ↑, IRP↓)
Spitalele care înregistrează spita-
lizări de lungă durată și care nu sunt
necesare, inclusiv prin subutilizarea
serviciului de ambulatoriu, și suportă
costuri sporite.
255
 Prin identificarea și analiza zonei la care spitalul este atribuit
se elucidează determinanții ineficienței spitalului și se recomandă
anumite măsuri de intervenție în sensul sporirii eficienței. Studiul
a utilizat definițiile și formulele de calcul a indicatorilor RUP, IRP și
DMS conform OMS și OCDE.
Numărul de internări Durata medie de spitalizare
RUP = 100
Număr paturi 365 zile

Număr total de internări

IRP =
Număr paturi

Număr zile spitalizare

DMS =
Număr internări

Analiza eficienței tehnice prin prisma relației

resurse alocate ‐ rezultate generate
Măsurarea eficienței tehnice a spitalelor publice prin prisma rela-
ției resurse alocate – rezultate generate a fost realizată prin aplicarea
metodei Data Envelopment Analysis (DEA), sau Analiza înfășurării da-
telor. DEA este o metodă utilizată pe larg în evaluarea eficienței spita-
lelor în țările europene, țările din America de Nord, Asia și Africa.
Metoda DEA reprezintă un model de analiză matematică non-pa-
rametrică care evaluează eficiența unor entități similar (spitale) ce
utilizează multiple resurse pentru a produce multiple rezultate. DEA
calculează eficiența unui spital în raport cu un grup de bună practică.
Astfel, valoarea de referință față de care se evaluează eficiența spita-
lelor este determinată de grupul de spitale evaluate, care prezintă o
frontieră de producție reprezentând nivelul optim de eficiență, și nu
de o valoare stabilită din exterior.
Instituțiile spitalicești care reprezintă frontiera de eficiență (sau
grupul de bună practică) sunt estimate cu un scor de eficiență egal
cu 1 sau 100% și sunt considerate eficiente din punct de vedere et-
nic în comparație cu celelalte entități. Eficiența spitalelor aflate mai

256
jos de frontiera de eficiență este estimate în baza distanței lor de la
frontieră și li se atribuie o valoare de la 0 la 1 (de la 0 la 100%). Deci,
cu cât scorul obținut de un spital este mai mare, cu atât, din punct de
vedere teoretic, un spital este mai eficient.
Activitatea unui spital implică utilizarea unui anumit volum de re-
surse pentru a produce un anumit volum de rezultate. Într‐o abordare
mai sintetică, eficiența unui spital care produce un rezultat al servicii-
lor de sănătate prin utilizarea unui anumit tip de resursă din sistemul
de sănătate, poate fi obținută prin raportarea cantității de rezultate
obținute la cantitatea de resurse utilizate. Însă, în realitate spitalele
utilizează multiple tipuri de resurse pentru a produce multiple tipuri
de rezultate. Într‐un astfel de scenariu, eficiența unui spital trebuie să
fie exprimată prin prisma sumei ponderate a resurselor și rezultatelor.
În aceste condiții, eficiența tehnică (ET) a acestuia poate fi definite ca:
Suma ponderată a rezultatelor
ET =
Suma ponderată a resurselor

Prin urmare, o instituție ineficientă etnic utilizează mai multe

resurse ponderate per rezultat ponderat, ori produc mai puține re-
zultate ponderate per resurse ponderate comparative cu cele aflate
la frontiera de eficiență.
Din punct de vedere matematic scorul de eficiență tehnică a spi-
talului poate fi obținut prin intermediul modelului cu randamente
de scară constantă (CRS), în condițiile când se pleacă de la premiza
că dimensiunea/capacitatea spitalului nu este relevantă la evaluarea
eficienței tehnice, sau a modelului cu randamente de scară variabile
(VRS), în cazurile când se presupune că capacitatea spitalului influ-
ențează abilitatea de a produce rezultate.
Formula de calcul a scorului ET orientat pe rezultat cu randa-
mente de scară constantă şi a scorului ET orientat pe rezultat cu
randamente de scară variabilă poate fi găsită în analiza publicată de
Centrul PAS (pag. 14-15).
Interpretarea scorului de eficiență tehnică a spitalului se face
prin luarea în considerație a randamentelor de scară, care reprezintă
schimbările în rezultate (Q) în condițiile când resursele (R) utilizate
se schimbă în aceeași proporție.

257
 Spitalele care înregistrează scor de eficiență tehnică cu randa-
mente de scară constante sunt atribuite la categoria celor care ope-
rează la nivelul optim de productivitate. Spitalele care înregistrează
scoruri de eficiență tehnică cu randamente de scară în descreștere,
pentru a putea opera la nivelul optim trebuie să reducă în egală mă-
sură și resursele alocate, cât și rezultatele obținute. La rândul său, un
spital care înregistrează scoruri de eficiență de scară cu randamente
de scară în creștere, pentru a atinge nivelul optim de activitate trebu-
ie să crească atât resursele alocate cât și rezultatele obținute.
Eficiența unui spital este influențată indiscutabil de capacitatea
acestuia, care poate fi un factor determinant al ineficienței. Un spital
poate fi prea mare în raport cu volumul activităților realizate și în
consecință prezintă dezeconomii de scară. La înregistrarea dezeco-
nomiilor de scară spitalul prezintă ineficiență ca urmare a capacității
fizice mari, iar costul per unitate crește odată ce scara de producție
crește. În mod similar, spitalul poate prezenta o capacitate fizică re-
dusă în raport cu nivelul său operațional și în aceste condiții înregis-
trează economii de scară. La înregistrarea economiilor de scară, un
spital este ineficient datorită capacității fizice reduse.
Estimarea impactului capacității fizice a spitalului asupra efici-
enței tehnice a acestuia a fost realizată prin intermediul unui proces
etapizat: (1) estimarea scorului de eficiență tehnică cu randamen-
te de scară constante; (2) estimarea scorului de eficiență tehnică cu
randamente de scară variabilă; (3) estimarea eficienței tehnice prin
prisma economiilor de scară prin raportarea scorului de eficiență
tehnică cu randamente de scară constantă la scorul de eficiență teh-
nică cu randamente de scară variabilă.

258
 EFICIENȚA TEHNICĂ A SPITALELOR REPUBLICANE

Evaluarea eficienței spitalelor republican

prin prisma utilizării fondului de paturi
Spitalele republicane incluse în studiu prezintă o medie de pa-
turi de 496,11, valoarea maximă înregistrându-se la IMSP ICȘDOSM-
șiC, iar valoarea minima la IMSP Institutul de Neurologie și Neuro-
chirurgie (Tabelul 1.1).

Tabelul 1.2. Indicatori de activitate a spitalelor republicane, 2011

Număr
Nr. Spital Republican RUP (%) IRP DMS
paturi
1. Spitalul Clinic Republican 770 78,59 35,86 8
2. ICSDOSMsiC 1005 80,74 32,74 9
3. Institutul de Cardiologie 300 71,39 32,57 8
4. Institutul Oncologic 950 89,74 25,20 13
5. Spitalul Clinic Republican pentru Copii 210 70,75 43,04 6
6. Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie 240 61,56 18,72 12
7. Spitalul Clinic al Ministerului Sănătății 220 68,17 35,54 7
8. Institutul de Neurologie si Neurochirurgie 170 91,29 37,02 9
9. Centrul National Științifico-practic de
600 94,67 38,39 9
Medicina de Urgenta

Cea mai înaltă rată de utilizare a patului (94,67%) o înregistrea-

ză IMSPCNȘPMU, iar cea mai mică (61,56%) ‐ IMSP Spitalul Clinic de
Traumatologie și Ortopedie. IMSP Spitalul Clinic Republican pentru
Copii prezintă cea mai înaltă valoare (43,04) a indicelui de rulaj pat
al bolnavilor, iar IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie și Ortopedie
‐ cea mai mica valoare (18,72) (Tabelul 1.2.).

Tabelul 1.3. Sumar statistic de activitate a spitalelor republi-

cane, 2011
Număr paturi RUP (%) IRP DMS
Mediana 300 78,59 35,54 9
Media 496,11 78,54 33,23 9
Valoarea maxima 1005 94,67 43,04 13
Valoarea minima 170 61,56 18,72 6

259
 Valoarea 1005 94,67 43,04 13
axima
Valoarea 170 61,56 18,72 6
nima

Figura 1.1. Statutul spitalelor republican conform modelului Pabon Lasso, 2011
Figura 1.1. Statutul spitalelor republican conform modelului
Pabon Lasso, 2011

225 

Figura 1.2. Statutul spitalelor republican conform Pabon Lasso, modelare RUP = 85%
Figura 1.2. Statutul spitalelor republican conform Pabon Lasso,
Evaluarea eficienței spitalelor republicane prin prisma relației resurse alocate –
modelare RUP = 85%
ultate generate
În anul 2011, activitatea celor 9 spitale incluse în studio (SCR, ICȘDOSMșiC, Institutul de
diologie, Institutul Oncologic, SCR pentru Copii, Spitalul Clinic de Traumatologie și
opedie, Spitalul Clinic al MS, Institutul de Neurologie și Neurochirurgie, CNȘPMU) a
erat, în medie, 16101 internări, 6538 intervenții chirurgicale și 102449 consultații de
bulatoriu, utilizând 496 de paturi, 225 medici și 388 asistente medicale (Tabelul 19).
260
Tabelul 1.4. Indici de activitate a spitalelor republicane, 2011
 Evaluarea eficienței spitalelor republicane
prin prisma relației resurse alocate –
rezultate generate
În anul 2011, activitatea celor 9 spitale incluse în studio (SCR,
ICȘDOSMșiC, Institutul de Cardiologie, Institutul Oncologic, SCR
pentru Copii, Spitalul Clinic de Traumatologie și Ortopedie, Spitalul
Clinic al MS, Institutul de Neurologie și Neurochirurgie, CNȘPMU) a
generat, în medie, 16101 internări, 6538 intervenții chirurgicale și
102449 consultații de ambulatoriu, utilizând 496 de paturi, 225 me-
dici și 388 asistente medicale (Tabelul 19).

Tabelul 1.4. Indici de activitate a spitalelor republicane, 2011

Nr. Spital Resurse alocate Rezultate obținute
Republican Medici Personal Paturi Internări Consultații Intervenții
medical de ambula- chirurgi-
mediu toriu cale
Spitalul Clinic
1.
Republican 359,0 673,5 770 27160 156056 15939
2. ICSDOSMsiC 430,5 796,5 1005 32909 125056 9741
3. Institutul de 118,75 171,25 300 9772 35506 673
Cardiologie
4. Institutul Oncologic 337,25 510,75 950 23938 182927 9077
5. Spitalul Clinic 80,75 154 210 9039 0 6190
Republican pentru
Copii
6. Spitalul Clinic de 86,75 144,75 240 4494 9980 3879
Traumatologie si
Ortopedie
7. Spitalul Clinic al MS 104,75 184,75 170 7820 143705 228
8. Institutul de 114,75 184,75 170 6294 46419 1826
Neurologie si
Neurochirurgie
9. CNSPMU 392,25 671,5 600 23037 222391 11285

261
 Tabel 1.5. Scorurile de eficiență ale spitalelor republicane,
2011
Nr. Spital Republican Scor de Scor de Scorul Randa-
eficiență eficiență eficienței mente de
tehnică tehnică de scară scară
CRS (%) VRS (%) (%)
1. Spitalul Clinic Republican 95,89 100 95,89 Descreștere

2. ICSDOSMsiC 79,39 100 79,39 Descreștere

3. Institutul de Cardiologie 100 100 100 Constant
4. Institutul Oncologic 92,49 100 92,49 Descreștere
5. Spitalul Clinic Republican 100 100 100 Constant
pentru Copii
6. Spitalul Clinic de Traumatologie 75,27 100 75,27 Creștere
si Ortopedie
7. Spitalul Clinic al MS 100 100 100 Constant
8. Institutul de Neurologie si 93,29 100 93,29 Creștere
Neurochirurgie
9. CNSPMU 100 100 100 Constant

Tabel 1.6. Indici de activitate a spitalelor republicane: mode-

lare pentru o eficiență optimă
Nr. Spital Resurse alocate Rezultate obținute
Republican Medici Personal Paturi Internări Consultații de Intervenții
medical ambulatoriu chirurgicale
mediu
Spitalul Clinic
1. 344,25 624,75 738 29922 156056 15939
Republican
2. ICSDOSMsiC 324,25 605,75 798 32909 125056 18075
3. Institutul
262 472,5 615 23938 182927 9077
Oncologic
4. Spitalul Clinic de
Traumatologie si 57,75 109 146 6814 9980 3879
Ortopedie
5. Institutul de
Neurologie si 67,5 124 159 6294 46419 2654
Neurochirurgie

262
 Analiza combinată a eficienței
spitalelor republicane
Analiza grupului de spitale republicane care prezintă eficiență
prin prisma relației resurse alocate ‐ rezultate generate împreună cu
grupul spitalelor care prezintă eficiență prin prisma utilizării fondului
de paturi permite de a evidenția că doar IMSP CNȘPMU înregistrează
calificativul maxim la toate tipurile de eficiență evaluate. Obținerea
unui scor de eficiență tehnică CRS egal cu 100% în cazul spitalelor re-
publicane care nu au înregistrat nivelul optim de eficiență prin prisma
utilizării fondului de paturi (Spitalul Clinic al MS, Institutul de Cardi-
ologie) se datorează în primul rând alocării mai adecvate a celorlalte
resurse pentru generarea volumului corespunzător de rezultate.
Analiza proiecțiilor obținute în cazul Spitalului Clinic de Trauma-
tologie și Ortopedie și Institutului de Neurologie și Neurochirurgie
aduce în prim plan un aspect extrem de interesant, și anume faptul
că spitalele respective vor avea o capacitate extrem de mica pentru
spitale cu statut republican ‐ 146 paturi, respective 124 paturi. O si-
tuație similar se atestă și în cazul Institutului de Cardiologie și Spi-
talului Clinic Republican pentru Copii. În acest context, se impune
reorganizarea respectivelor instituții prin fuziunea cu alte instituții
spitalicești republicane.

Întrebări:
1. Analizând Figura 1.2, care sunt spitalele din Zona 1 şi din
Zona 2? Prin ce se caracterizează acestea? Este eficientă
activitatea acestora?
2. Analizând Figura 1.3, care spitale republicane prezintă un
nivel optim de eficienţă, în urma modelării standardului
recomandat al ratei de utilizare a patului de 85%?
3. Din Tabelul 1.4, calculaţi media scorurilor de eficienţă teh-
nică cu randamente de scară constantă. Despre ce ne vor-
beşte această cifră? Care instituţii pot fi considerate cele
mai ineficiente din punct de vedere a eficienţei tehnice şi a
cele de scară?

263
 ANEXA 2

STUDIU DE CAZ

Perspectiva consumatorilor de servicii

de sănătate din România cu privire la
coplăţi5

Limitarea coplăţii
În multe ţări, se aplică o plafonare a plăţilor pacienţilor cu scopul
de a-i proteja pe aceia care au nevoie de mai multe servicii de îngri-
jire a sănătăţii.
Astfel, pot fi adoptate două tipuri de limitări: fie 1) o limită maxi-
mă a sumei totale plătite direct de pacient pe lună/an, fie 2) o limită
maximă a numărului de servicii plătite direct de pacient pe lună/an
(de exemplu, primele trei vizite la medicul de familie pe an, primele
zece zile de spitalizare pe an).
Studiul a fost realizat prin metoda focus grupuri: pensionari din
mediul urban, salariaţi din mediul urban, studenţi din mediul urban,
persoane cu handicap şi bolnavi cronici, familii cu copii din mediul
urban, persoane din mediul rural.
Pensionarii din mediul urban cred că niciuna dintre aceste limite
nu este acceptabilă şi susţin că toate serviciile ar trebui să fie plăti-
te ca un impozit pe pensii, în funcţie de nivelul acesteia. Persoanele
având pensie sub o anumită valoare (sub 1500 lei) ar trebui să nu se
plătească nimic (nici taxă, nici coplată); în timp ce aceia cu pensii de
peste 1500 lei, ar putea plăti (atât contribuţie cât şi coplată).
Ei au insistat ca pentru toate/orice servicii de sănătate să fie im-
pozitată doar suma din pensie care depăşeşte 1500 lei. În ceea ce

Management în sănătate, XVI/2012, pag. 24-31, http://journal.managementinhealth.

5

com/index.php/rms/article/viewFile/240/751

264
priveşte coplata pentru serviciile oferite celor cu pensie peste 1500
lei, pensionarii au specificat că şi nevoile de servicii coplătite ar tre-
bui să fie confirmate de recomandarea medicului de familie. Ei nu
ar dori să fie impusă o limită privind numărul de servicii, deoarece
multe servicii sunt fără un conţinut real. Pensionarii se opun coplă-
ţii, considerând că aceasta ar fi o măsură devastatoare împotriva lor.
Câţiva doresc o limitare a sumei totale care să fie coplătită şi nu a nu-
mărului de servicii; ei cred că ar fi mai bine să se stabilească o limită
privind suma pentru că astfel nu este necesar să se obţină mai multe
adeverințe (pentru serviciile pe care pacientul le-a utilizat).
Salariaţii din mediul urban cred că limitarea coplăţii va determi-
na o creştere artificială a cererii de servicii deoarece, după atingerea
pragului, vor utiliza în mod excesiv serviciile de sănătate cu scopul
de a acoperi ceea ce au pierdut. Alţii refuză idea de coplată, având în
vedere că este „ceva în plus faţă de plata neoficială”. Unii participanţi
consideră că un prag ar fi bun deoarece multe persoane au realmen-
te nevoi crescute „sunt persoane care stau cu lunile în spital” sau
„pacienţi fără bani, care au nevoie de verificări în mod regulat ale
tensiunii arteriale”. Pe de altă parte ei subliniază nevoia de coplată
„dar nu trebuie uitat faptul că serviciul are un preţ, care trebuie să
fie plătit”. Unii cred că o sumă fixă ar fi adecvată ca prag. Alţii cred
că sistemul nu va fi avantajat deoarece este posibil ca schemele te-
rapeutice individuale să implice după depăşirea pragului, furnizarea
unor servicii “scumpe” (fără coplată).
Participanţii au încercat să afle unde vor ajunge de fapt banii,
gândindu-se că, în funcţie de destinaţia cea mai probabilă, medicii
vor lua decizii care să favorizeze colectarea de bani în zona lor (sala-
rii) şi nu în favoarea nevoilor medicale ale pacientului (aparatură, in-
vestiții). În opinia lor, coplata ar trebui aplicată doar pentru servicii
suplimentare în raport cu pachetul de bază, care din păcate, nu este
încă definit. Unii văd coplata ca pe o creştere oficială a contribuţiei
deja plătite la fondul asigurărilor sociale de sănătate şi cred că aceas-
tă coplată va fi percepută fie ca o creştere a contribuţiei la asigurările
sociale de sănătate, fie ca pe o oficializare a plății informale. Ei cred
că majorarea contribuţiei de sănătate nu va fi acceptată deoarece ar
implica un nivel mai ridicat de contribuţie nu numai din partea in-

265
dividului, ci şi din partea angajatorului, ceea ce ar putea provoca o
deviere spre „piaţa neagră”. Puțini acceptă că este nevoie de coplată,
dar la acest nivel (scăzut), nu va fi foarte utilă sau eficace. O persoană
a propus asigurare privată urmând să fie plătite în mod direct doar
acele cheltuieli care depăşesc un anumit prag; până la pragul respec-
tiv urmând să fie operațional un contract între casa de asigurări so-
ciale de sănătate şi casa de asigurări private. În cadrul grupului, unii
erau plini de îndoieli referitor la coplată, spunând că nu au încredere
în calculele care se vor face privitor la costurile reale presupuse de
îngrijirile de sănătate. În opinia lor, calitatea serviciilor este dezamă-
gitoare şi chiar dacă se va introduce coplata, unităţile vor oferi doar
acele servicii care sunt disponibile de calitate redusă. Alţii au recu-
noscut că îngrijirile de sănătate au costuri mari. Unii au exprimat
idei de echitate în ceea ce privește accesul la serviciile de sănătate:
„Nu mi se pare normal să facem o diferenţiere între cei cu bani şi
cei fără bani; de fapt, trebuie să ne gândim la toţi şi, tu dacă poţi să
plăteşti, plăteşti o cotă, dar şi statul trebuie să plătească pentru toţi.”
Din unele relatări a rezultat că pacienţii au plătit sume mari de bani,
uneori pentru intervenţii chirurgicale, fără să ştie cât de mult a fost
plată oficială pentru unele dispozitive şi cât de mult „pe sub masă”
(nu au cerut şi nu au primit chitanţă). Unii au dat plată informală şi
atunci când au beneficiat de servicii private.
Unii dintre studenţii din mediul urban au convenit ca limitarea
coplății să se aplice la volumul de servicii, în funcţie de tipul de servi-
ciu şi să existe de asemenea o limită inferioară. În cazul în care suferă
de o afecţiune cronică, ar dori să plătească exclusiv pentru acea boa-
lă, cu un gradient descendent al contribuţiei, dar nu şi pentru orice
altă afecţiune care ar trebui să fie scutită de orice coplată; mai mulţi
participanţi au aderat la această idee.
Persoanele cu handicap şi bolnavii cronici ar dori să aibă o limi-
tare a sumei coplătite. Motivul acestei opţiuni este de a-i opri pe cei
care consumă excesiv. Și ei au fost preocupaţi, de asemenea, de as-
pectele de echitate pentru persoanele fără resurse. Unii participanţi
din grupul de cronici şi persoane cu handicap ar prefera limitarea
coplății pe numărul de servicii, iar fiecare angajat să aibă un card de
sănătate, pe care să se înregistreze toate serviciile utilizate. În mod

266
surprinzător, persoanele din acest grup (cu afecţiuni importante şi
destul de severe) au judecat problema limitării coplăţii considerând
că vor utiliza în mica măsură serviciile. Această abordare atrage
atenţia asupra mentalităţii că evenimentele nefavorabile în ceea ce
priveşte sănătatea se pot întâmpla doar altora.
Participanţii din grupul familiilor cu copii din mediul urban ar
prefera o limitare a numărului de servicii coplătite pe familie, nu pe
persoană. Ei consideră limitarea sumei coplătite ca fiind „destul de
periculoasă”, deoarece „de obicei statul stabileşte (pentru orice fel
de taxă), un prag destul de mare şi este posibil chiar să nu îl foloseşti
deloc”. Din nou se poate observa că oamenii fie sănătoşi, fie bolnavi
obişnuiesc să gândească viitorul şi nevoile de sănătate sau servicii
într-o manieră optimistă.
Oamenii din mediul rural ar dori ca limita coplăţii să se stabileas-
că la număr de servicii. Ei cred că pacienţii care se vindecă după pri-
mele 3 vizite (coplătite) sunt dezavantajaţi de sistemul coplăţilor în
raport cu pacienţii care beneficiază în continuare de servicii (pentru
care nu mai dau coplată). Faptul că din punctul lor de vedere, cei care
se recuperează în cadrul vizitelor pentru care se aplică coplata se
află într-o poziţie inferioară comparativ cu aceia care continuă să fie
bolnavi şi care astfel beneficiază de servicii gratuite, după atingerea
pragului, demonstrează că oamenii sunt mai speriaţi de perspectiva
de a plăti decât de aceea de a fi bolnavi, ceea ce poate însemna că
sărăcia, lipsa banilor este îngrijorarea care predomină, depăşind în-
grijorarea pentru propria sănătate.

Scutirea de coplată
În ceea ce priveşte grupurile de populaţie care ar trebui să fie
complet scutite de coplată şi grupurile care ar trebui să fie obiectul
unor scutiri parţiale în România, participanţii au avut opinii diverse.
Potrivit pensionarilor din mediul urban ar trebui să fie pe deplin
scutiţi de coplată: copiii, pensionarii cu pensii sub 1500 de lei, bol-
navii cronici, femeile gravide, cei care au un handicap; cei cu venituri
sub un anumit nivel, indiferent de grupul de populaţie căruia aparţin.

267
 Câţiva dintre salariaţii din mediul urban au spus că nu ar trebui
scutiţi de coplată: „copiii din Bucureşti şi cei cu părinţi bogaţi”, pensi-
onarii peste un anumit prag al câştigurilor, persoanele cu dizabilităţi
care nu sunt în stare gravă. Alţii au fost împotriva scutirii parţiale,
susţinând scutire completă pentru copii, pentru pensionari - în ide-
ea că au contribuit deja destul de consistent, mai ales dacă au avut
venituri mari. Câțiva au recunoscut că este într-adevăr foarte dificil
să se facă o clasificare a drepturilor persoanelor şi să se decidă cine
ar trebui şi cine nu ar trebui scutit de coplată.
Unii dintre studenţii din mediul urban au fost de părere că toate
categoriile enumerate ar trebui să fie scutite, în timp ce alţii cred
că fiecare categorie ar putea fi împărţită în funcţie de venituri şi de
severitatea bolii şi astfel membrii unei familii ar putea beneficia în
mod diferențiat de scutirea de coplată. Au subliniat că părinţii cu
venituri mari ar trebui să contribuie la intervenţiile foarte scumpe
ale propriilor copii, deoarece sectorul medical nu îşi poate permite
aceste costuri mari.
Bolnavii cronici şi persoanele cu handicap din mediul urban au
fost de părere că ar trebui să fie scutiți de coplată: copiii, pensionarii
şi persoanele cu venituri mici, bolnavii cronici, persoanele cu diza-
bilităţi, o parte dintre femeile gravide, cei fără adăpost, copiii străzii.
Alţii au fost împotriva scutirii de coplată a copiilor, femeilor gravide,
cele din urmă primind sprijin consistent de la societate, pensionari-
lor. Mulţi au convenit că ar trebui acordat sprijin pentru medicamen-
te cazurilor sociale, iar pacienţii cronici nu ar trebui să dea coplată.
Familiile cu copii din mediul urban au propus scutirea integrală
a copiilor, indiferent de statutul socio-economic al familiei. În opi-
nia unora, pensionarii cu pensii mici ar trebui să fie scutiţi parţial.
O anumită tensiune a apărut atunci când a fost discutat cazul pen-
sionarilor, aceştia fiind percepuți ca mari utilizatori de servicii, mai
mult sau mai puţin realmente necesare, cu contribuţii minore prin
comparaţie cu salariaţii care sunt mari contribuitori la asigurările
de sănătate, dar care nu consumă multe servicii. Şi scutirea pentru
femeile gravide a fost un subiect de dispută. Cei mai mulţi au spus că
femeile gravide ar trebui să fie parțial scutite de coplată, în funcţie de
veniturile lor; alţii au subliniat că sarcina nu este un lux, ci „o obliga-

268
ţie” a femeilor şi deci ar trebui să fie sprijinite prin scutirea de copla-
tă. În privința pacienţilor cronici, cei mai mulţi din grupul membrilor
de familie au propus scutirea completă, dar unii - scutire parţială la
coplată. În opinia mamelor, persoanele cu handicap ar trebui să fie
complet scutite. Majoritatea au propus ca aceia cu venituri sub un
anumit nivel să fie pe deplin scutiţi în timp ce câţiva au propus scuti-
re parţială pentru aceștia.
Participanţii din mediul rural cred că toate categoriile ar trebui
să fie scutite şi doar cei cu venituri de peste 30.000 lei pe lună să
plătească (NA: foarte puţini la număr). În opinia lor, pensionarii care
au venituri peste 30-80.000 lei pe lună ar trebui să plătească, dar
femeile gravide nu.

Obiectivele politicilor privind coplata

Participanţilor la focus grup li s-a explicat că, în unele ţări, plăţile
pacientului au fost introduse cu scopuri diverse: a descuraja utiliza-
rea serviciilor medicale nenecesare, a genera resurse suplimentare
pentru sistemul de sănătate, a permite spitalelor/clinicilor să gene-
reze resurse suplimentare, a creşte veniturile furnizorilor de îngrijiri
de sănătate, a controla cheltuielile de îngrijire a sănătăţii per ansam-
blu. Apoi au fost rugaţi să precizeze care ar trebui să fie în România
în principal, obiectivele politicii referitoare la plăţile pacienţilor.
Pensionarii din mediul urban consideră că unul dintre obiective
ar trebui să fie îmbunătăţirea serviciilor medicale (obiectiv în afara
listei). În opinia lor, chiar dacă vor fi aplicate coplăţile, va exista în
continuare „plata pe sub masă”. Recunosc că plata informală nu este
eficientă pentru îmbunătăţirea sistemului, beneficiul rămânând la
nivel individual. Din perspectiva pensionarilor, principalele obiecti-
ve ale politicilor în România ar fi: să asigure resurse suplimentare
pentru sistemul de sănătate și totodată să permită spitalelor/ clini-
cilor generarea de resurse suplimentare.
Angajaţii din mediul urban au comentat că probabil, ar fi impor-
tant să fie ţintite toate aceste obiective. În primul rând, a asigura re-
surse suplimentare pentru spital este foarte important; după aceea,

269
creșterea veniturilor personalului, generarea de resurse suplimen-
tare pentru sistem şi nu în cele din urmă a descuraja pe cei care abu-
zează şi a controla cheltuielile de sănătate. Au recunoscut că pentru
orice serviciu oferit dincolo de pachetul de bază acoperit de casa de
asigurări de sănătate, pacientului i se cere să contribuie la plata in-
vestigaţiilor de laborator, deci coplata este practicată şi cei care folo-
sesc des serviciile au efectuat plăți directe deja.
Studenţii din mediul urban pun pe primul loc obiectivul de a per-
mite spitalelor şi clinicilor să genereze resurse, apoi a creşte salariile
medicilor şi a descuraja utilizarea inutilă de servicii. Câțiva cred că
pe primul loc ar trebui să fie creşterea salariilor medicilor.
Bolnavii cronici şi persoanele cu handicap din mediul urban au
considerat toate obiectivele ca fiind importante, dar nu şi pe ultimul,
acela de a controla costurile totale ale asistenţei medicale. Ei nu au
încredere în faptul că statul lucrează în favoarea cetăţeanului şi ter-
menul de control este perceput cu o conotaţie negativă.
Familiile cu copii din mediul urban nu cred că obiectivul de a des-
curaja utilizarea inutilă sau abuzivă a serviciilor de sănătate va funcţi-
ona vreodată. Dat fiind că spre deosebire de cei care au ajuns bolnavi
„din nenorocire”, persoanele „care se distrează... droguri, băutură”
ignorând eforturile şi regulile celorlalţi, mulţi au fost de acord că, pen-
tru aceste persoane ar trebui luată în considerare un fel de pedeapsă
„ar trebui să se aplice o taxă mare pentru spitalizare, pentru toate ser-
viciile în general” şi „societatea nu ar trebui să plătească pentru ăştia”.
Apoi, au fost de acord că a spori venitul individual al furnizorilor de
servicii medicale este un obiectiv important, pentru că aceştia merită
cu adevărat, „stau la datorie şi lucrează atâtea ore, 12-24, şi au învăţat
atâta carte”, şi mai ales „sănătatea noastră depinde de aceşti medici”.
Un alt obiectiv de atins prin politica de coplată ar fi să li se permită spi-
talelor/ clinicilor să genereze resurse suplimentare. Cei mai mulţi au
fost de acord cu acest obiectiv, exprimând și motivele. În primul rând a
existat părerea că este preferabil ca banii să rămână aproape de sursă.
În al doilea rând, există o neîncredere generală în modul în care statul
răspunde nevoilor lor. Atingerea obiectivului de a permite clinicilor şi
spitalelor să genereze resurse suplimentare, va aduce un alt efect po-
zitiv important: concurenţa între unităţile de îngrijire.

270
 Oamenii din mediul rural cred că un obiectiv prioritar ar fi des-
curajarea utilizării abuzive sau inutile a serviciilor de sănătate. Au
menționat toate cele trei obiective referitoare la îmbunătăţiri de
natură financiară: a creşte veniturile individuale ale furnizorilor de
servicii medicale, a genera resurse suplimentare pentru sistemul de
sănătate, a permite spitalelor/ clinicilor să genereze resurse supli-
mentare.

Criterii de evaluare a adecvării

politicilor privind coplata
Atunci când sunt analizate politicile referitoare la plata pacien-
ţilor, una dintre preocupările principale este aceea de a evalua în ce
măsură au fost adecvate unei anumite ţări. Există o gamă largă de
criterii de evaluare care ar putea fi luate în considerare: economice,
sociale, instituţionale, istorice, geografice, etice, culturale, demogra-
fice și specifice sectorului de sănătate. În ceea ce priveşte demer-
sul de a evalua cât de adecvate sunt politicile referitoare la plăţile
pacienţilor, participanţii au fost întrebaţi ce criterii de evaluare ar
avea în vedere. Din grupul pensionarilor din mediul urban unii au
clasat pe primele locuri criteriile economice şi sociale, alţii au spus
că toate criteriile de pe listă „sunt legate între ele unele de altele,
astfel încât ar trebui să fie aplicate împreună”. Au fost enumerate şi
criteriile specifice sectorului de sănătate respective condiţiile de la
nivelul unităţilor care furnizează serviciile, calitatea îngrijirilor de
sănătate. Pensionarii ar fi de acord să achite coplata doar atunci când
s-ar ajunge la un nivel al calităţii serviciilor la fel de ridicat ca şi în
străinătate.
Angajaţii din mediul urban au ales criteriile economice, sociale şi
pe cele specifice sectorului de sănătate. Informarea asupra destina-
ţiei banilor şi vizibilitatea investiţiilor în echipamente medicale apar
unora drept criterii potrivite de evaluare a adecvării politicilor de
coplată. De asemenea, din punctul de vedere al angajaților, exercita-
rea dreptului de a alege medicul preferat ar fi un criteriu valoros de
evaluare a adecvării.

271
 Studenţii din mediul urban au exprimat cele mai eclectic opinii
şi cele trei criterii nominalizate (sociale, economice şi specifice), au
acoperit cele mai multe trepte: locul 1 şi 2 pentru criteriul social,
locul 1 şi 3 pentru criteriul specific sectorului de sănătate, locurile
4, 3, 1 pentru cel economic. Au fost menţionate pe locul 2 criteriul
instituţional şi pe locul 5 cel demografic.
Persoanele cu handicap şi bolnavii cronici au selectat în mod omo-
gen în cadrul grupului criteriul social pe primul loc, cel economic (re-
ferindu-se la capacitatea de plată) pe locul doi şi criteriul specific pen-
tru sectorul de sănătate (utilizarea serviciilor) pe locul al treilea.
Familiile cu copii din mediul urban au selectat criteriile econo-
mice şi instituţionale pe primul loc, cel social şi etic pe locul 2 şi pe
cel demografic şi cel specific pentru sectorul de sănătate pe locul 3.
Când este vorba despre criteriile specific sectorului de sănătate, ei se
gândesc la gravitatea bolilor, la frecvenţa utilizării serviciilor. În ceea
ce priveşte validitatea criteriului social pentru a măsura adecvarea
politicilor de coplată, o mamă a subliniat că, uneori, există disconti-
nuitate în alocarea acestor beneficii din cauza unor reguli restrictive.
Unii părinţi cred că nivelul de severitate al bolii solicitat pentru a
beneficia de ajutor social, este prea mare.
Participanţii din mediul rural au pus criteriul economic pe pri-
mul loc (referindu-se și la nivelul financiar al gospodăriei), iar pe cel
social pe locul 2.

Caracterul măsurabil al criteriilor

de evaluare a politicilor de coplată
Respondenţii au fost întrebaţi dacă aceste criterii enumerate sunt
măsurabile şi dacă nu, să propună un criteriu alternativ care poate fi
măsurat. În opinia unora dintre pensionari, criteriul economic este
„confuzionant, nu poate fi măsurat”, indiferent dacă este vorba des-
pre nivelul economic al pacienţilor, despre costul serviciilor sau des-
pre efectul coplăţilor în sistem. Preţul poate fi, de asemenea, greu de
evaluat. Pentru cei mai mulți dintre ei criteriile economice și sociale
pot fi măsurate, dar în ceea ce privește celelalte, participanții cred

272
ca nu. Unii pensionari consideră criteriile de ordin social ca fiind
„îndoielnice”. Bunurile dobândite în timpul vieţii profesionale acti-
ve sunt luate în considerare atunci când se face evaluarea statutului
socio-economic al potențialilor beneficiari, creând „umflarea” artifi-
cială a scorului primit şi excluzându-i de pe lista eligibililor, în ciuda
nevoii lor reale. În ceea ce privește modul cum îi percepe și înțelege
societatea, pensionarii cred că fiind autonomi, sunt în poziţie deza-
vantajată faţă de copiii sau vârstnicii instituţionalizaţi.
Angajaţii din mediul urban recomandă acelora care doresc să
evalueze cât de măsurabil este fiecare criteriu „să se uite pe studii
Insomar, care spun că 60% din populaţia României se descurcă <la
limită din salariu>”. Unii cred că la nivel individual statutul socio-eco-
nomic poate fi măsurat, dar alţii nu au încredere în capacitatea de
măsurare a acestui criteriu. În concluzie, statutul de angajare nu este
un criteriu suficient de bun pentru a măsura starea socio-economică.
În ceea ce priveşte utilizarea serviciilor la nivel individual, unii cred
că sistemul de înregistrare este învechit, inadecvat şi ar trebui să fie
înlocuit de un sistem informatic. În lipsa acestuia, pacientul trebuie
să solicite o mulţime de „hârtii” şi să facă mai multe drumuri. Câțiva
sunt convinşi că utilizarea de servicii poate fi măsurată deoarece do-
sarul personal al pacientului este înregistrat în calculator, certificat
de ID-ul şi ştampila medicului.
Studenţii din mediul urban au fost de părere ca selecţia celor mai
măsurabile criterii să se bazeze pe o cercetare multistadială (realiza-
tă, în primul rând, pe pacienţii internaţi, apoi pe populaţie). Alţii ar
fi preocupaţi să crească nivelul de educație pentru sănătate al popu-
laţiei. Consecutiv informării corespunzătoare şi dobândirii unei edu-
cații pentru sănătate, „oamenii şi-ar face un control regulat la 6 luni,
bolile nu ar ajunge într-un stadiu foarte avansat”, iar cei din mediul
rural, „cel puţin ar merge să fie luaţi în evidenţă pe o fişă la medicul
de familie”. Pentru cei mai mulţi dintre studenţi criteriile socio-eco-
nomice sunt măsurabile.
Bolnavii cronici şi persoanele cu handicap nu pot aprecia cât de
măsurabile sunt criteriile, în timp ce persoanele din mediul rural
cred contrariul, că sunt măsurabile dar aceștia sunt sceptici cu privi-
re la rezultatele finale ale politicilor de coplată.

273
 Cea mai mare parte a membrilor familiilor din mediul urban cred
că ar putea fi măsurate criteriile socio-economice, specifice (legate
de starea de sănătate şi de utilizarea serviciilor) şi cele instituţiona-
le. Unul dintre participanţi are îndoieli că ar putea fi obţinute infor-
maţii realiste privind statutul socio-economic, dat fiind că a văzut
situaţii contradictorii - fie atunci când o persoană s-a pensionat din
motive medicale fără a avea vreo boală, fie atunci când atât fiica ei, cu
boli grave (surditate şi sindrom nefrotic sever) cât şi ea, ca însoţitor
al ei, nu au avut dreptul la vreun sprijin, şi în plus, a trebuit chiar să
plătească multe servicii. Ea crede că între o anumită situaţie reală şi
documentele de certificare ale acesteia există o mare diferenţă, de
neînţeles.

Opinia despre plăţile informale

Participanţii au fost întrebaţi ce cred despre plăţile informale ale
pacienţilor în sectorul de sănătate.
Pensionarii din mediul urban nu pot accesa serviciile de sănătate
şi întotdeauna se simt obligați să dea o plată suplimentară, conform
nivelului plăţilor informale practicate, deşi se confruntă cu restricţii
(financiare).
Pensionarii cred că plăţile oficiale/coplăţile pacienţilor nu vor
înlocui niciodată plăţile informale din România. Principalele moti-
ve ale persistenţei acestei practici sunt că „medicii s-au obişnuit cu
acest comportament şi totodată este în mentalitatea pacienţilor”.
Există situaţii când „doctorul îţi spune că nu te operează până nu vii
cu banii”. Unii pensionari subliniază faptul că medicii primesc „bani
gheaţă” pentru care nu plătesc niciun fel de impozit. Pentru sumele
mari, pensionarii ar dori eşalonarea plăţii. Când pensionarii au fost
întrebaţi dacă „plata pe sub masă” se întâmplă din vina doctorilor
sau a pacienţilor, ei au răspuns: „medicii spun că au salarii mici; poa-
te că au dreptate”.
Angajaţii din mediul urban fac o delimitare între plata informală
solicitată abrupt de personalul medical şi situaţia în care pacientul
este dispus să o ofere. Unii au spus că în ceea ce priveşte mita, este

274
vorba de mentalitate. Alţii au menţionat că „există şi situaţii când nu
trebuie să dai”.
Studenţii din mediul urban găsesc că obiceiul plăţii informale
este „ceva umilitor totuşi”, care „n-ar trebui să existe”. Un student a
fost de părere că, în persistenţa mitei contează foarte mult menta-
litatea românească, astfel încât va fi foarte greu să se schimbe ceva
în acest sens. Unii cred că prin coplată se va reduce mita la nivel de
sistem. Un rol important în apariţia mitei este jucat de către pacient.

Soluţii pentru eliminarea plăţilor informale

Respondenţii au fost întrebaţi care sunt soluţiile pe care le între-
văd pentru rezolvarea problemei obiceiului plăţilor „pe sub masă”.
Răspunsurile pensionarilor din mediul urban au acoperit alter-
native de soluţionare fie ironice, fie de control instituţional sau de
control legal. Unii cred că o soluţie ar fi ca „plata pe sub masă să fie
declarată oficial de către toţi cei implicaţi: de către pacient, de asis-
tentă, de către medic, de către stat”.
Cei mai mulţi dintre angajaţii din mediul urban cred că plata
formală nu o va înlocui pe cea informală. Câţiva apreciază că plăţile
informale ar putea să scadă în primul rând „dacă va scădea venitul
pacientului şi dacă criza asta se adânceşte”. Unii au insistat că banii
daţi instituţiei din coplată ar trebui să fie investiţi în echipamente
medicale.
Studenţii din mediul urban cred că plata informală „e o mentali-
tate şi asta nu se poate modifica”. Mai mult, mita a devenit organizată
şi cunoscută în cadrul pieţei de servicii de sănătate: „sunt deja tarife
stabilite la operaţii, pentru chirurgul prima mână, a doua mână, ane-
stezistul, asistenta etc.” Toţi au împărtăşit opinia că plata formală nu
va înlocui mita în România.
Pacienţii cronici şi persoanele cu handicap cred că „niciodată” nu
va dispărea. Din punctul lor de vedere este un obicei puternic ali-
mentat de ambele părţi.
Membrii familiilor cu copii din mediul urban au fost, de aseme-
nea, de părere că prin coplată nu se va înlocui niciodată mita. Forţa

275
acestui comportament vine din determinarea celor care o oferă. Un
participant a subliniat că el preferă ca acea coplată să meargă la in-
stituţii, și nu la medic.
Oamenii din zonele rurale, au spus că nu ştiu dacă mita va fi înlo-
cuită prin coplată.

Concluzii
Pe baza focus grupurilor cu populația a reieșit că unele plăţi di-
recte se practică deja; oamenii au fost solicitaţi să contribuie la pre-
ţul investigaţiilor sau pentru a acoperi complet costul unor servicii.
Dorinţa de a plăti coplată este limitată din cauza nivelului scăzut al
veniturilor, sărăciei extinse, calităţii scăzute, accesului şi adresabili-
tăţii deja reduse la serviciile de sănătate. Această atitudine de opo-
ziţie privind coplata a fost variabilă de la un grup la altul al consu-
matorilor de îngrijiri de sănătate, fiind mult mai intensă în cadrul
grupurilor de pensionari, mame şi persoane cu handicap. Unii sunt
de acord că, pentru a fi furnizată asistenţa medicală adecvată, ar fi
necesară o finanţare suplimentară, deoarece doar pe baza contribu-
ţiilor la asigurările sociale de sănătate, aceasta nu poate fi complet
asigurată. Pacienţii consideră că fără un pachet de bază clar definit,
orice coplată ar putea fi abuzivă. Unii sugerează că persoanele sănă-
toase ar putea plăti pentru investigaţii, controale, condiţii mai bune
sau de lux, atunci când o investigaţie sau vizită nu este recomandată
de către medic, fiind doar o dorinţă a pacientului. Ei ar fi de acord să
contribuie cu 5-50% din ceea ce rambursează Casa de Asigurări de
Sănătate, dar să nu mai dea nici o plată informală. Unii sugerează că
limitarea coplăţilor ar trebui să fie stabilită pe bază de sumă maximă
de plătit, alţii - la număr de servicii.
Scutirea de coplăţi ar trebui să acopere: copiii până la o anumită
vârstă, parţial femeile gravide, persoanele cu dizabilităţi foarte gra-
ve, oamenii foarte săraci, pensionari în funcţie de pragul de venit.
Cei bolnavi ar trebui să fie scutiţi şi numai „ipohondrii” şi utilizatorii
în exces ai serviciilor de sănătate ar trebui să plătească. Foarte pu-

276
ţini au acceptat idea că bolnavii cronici ar putea plăti, în scopul de a
susţine sistemul de sănătate subfinanţat. În caz de urgenţe reale este
puţin probabil, dificil ca în calitate de victimă să dispui de numerar
chiar atunci pe loc. Beneficiile coplăţilor ar fi acelea că populaţia s-ar
putea obişnui cu ideea că serviciile de sănătate au un preţ, că şi in-
divizii au responsabilităţi în ceea ce priveşte sănătatea lor, nu doar
structurile guvernamentale.
Aproape toată lumea crede că banii obţinuţi din coplăţi nu vor fi
utilizaţi în scopul de a face un sistem de sănătate mai bun, ci vor fi
folosiţi de către Ministerul Finanţelor pentru a acoperi deficite din
alte sectoare sau zone ale societăţii.
Criteriile de luat în considerare la evaluarea politicilor de coplăţi
ar trebui să fie în principal cele sociale şi economice. Criteriul econo-
mic pentru evaluarea politicilor de coplată este văzut pe primul loc
de către pensionari, familiile cu copii din mediul urban, persoanele
din rural, și puțini studenți, pe locul al doilea de către angajaţi, bol-
navi cronici. Criteriul social este clasat pe primul loc de către anga-
jaţi şi bolnavi cronici, de puţini studenţi şi pe locul al doilea de către
pensionari, mame din urban, persoanele din rural şi de către ma-
joritatea studenţilor. Condiţiile specifice sectorului de sănătate sunt
văzute pe locul 1 de jumătate dintre studenţi. Criteriul instituţional
este văzut pe primul loc de familiile de la oraş şi pe locul al doilea de
către studenţi. Criteriul etic este clasat pe locul al doilea de mamele
din mediul urban.
Plăţile informale constituie un obicei naţional alimentat de com-
portamentul ambelor grupuri atât al personalului medical cât şi al
pacienţilor. Unii vor ca aceste plăţi să fie folosite pentru recompensa-
rea medicilor, în speranţa că vor diminua plăţile neoficiale.
Populația experimentează sentimente de frustrare, deoarece, deși
plătesc contribuțiile lor ca indivizi și prin intermediul angajatorilor lor,
trebuie să plătească din nou chiar și pentru lucrurile de bază, atunci
când au nevoie de servicii de sănătate. Pacienții nu au informații de
încredere sau vreun control asupra fluxului de bani sau utilizării aces-
tuia. Cei mai mulţi dintre participanții la focus grup sunt de acord că
aceste coplăți ar trebui să se aplice pentru utilizatorii care abuzează

277
sau folosesc în exces serviciile de sănătate, sau care solicit trimitere la
specialist fără a avea recomandarea unui medic de familie.
Ei nu au încredere că banii vor fi într-adevăr utilizaţi pentru îm-
bunătățirea furnizării serviciilor de sănătate; ei au îndoieli mari cu
privire la corectitudinea utilizării banilor, şi nu au încredere că insti-
tuția publică și obiectivele de stat i-ar favoriza. Consumatorii de în-
grijiri de sănătate consideră că prin coplată nu se va rezolva vreuna
dintre problemele preconizate a fi soluționate, manifestând o neîn-
credere totală în ceea ce privește eficacitatea și eficiența unor astfel
de politici. Suma de bani disponibilă pentru motivarea furnizorilor
de servicii medicale, echipamente medicale, reabilitarea construcţii-
lor sau de îmbunătățire a calității, nu va creşte substanțial.
Ambele laturi ale plății neoficiale văzută, ca şi pattern compor-
tamental, nu s-ar anula (pacientul va continua să ofere, în timp ce
medicii vor continua să o accepte).
Consumatorii consideră că această coplată ar aduce multe alte
probleme: tensiuni între diferite categorii de pacienți; între pacienţi
şi furnizorii de asistenţă medicală; adresabilitatea persoanelor bol-
nave ar diminua; ar fi o povară foarte grea, de nesuportat pentru oa-
menii săraci; ar putea să apară reacții deviante atât la furnizori cât
și la consumatori. Coplata ar putea schimba comportamentul uno-
ra dintre contribuabili care şi-ar spori în mod artificial cererile - cu
scopul de a-şi recupera pierderile - utilizând în mod excesiv sau so-
licitând servicii medicale nenecesare. Banii colectați din coplată ar
trebui să fie alocaţi la nivel local; altfel nu se va înregistra vreun efect
vizibil. Respondenții nu au încredere că banii colectaţi prin interme-
diul coplăților vor fi utilizaţi pentru sistemul de sănătate și pentru ,
ci pentru alte sectoare deficitare ale societăţii. În opinia lor, alte stra-
tegii cum ar fi crearea de structuri adecvate pentru rezolvarea cazu-
rilor sociale, ar ajuta mai mult sistemul de sănătate.
Coplata nu este văzută ca o soluție pentru problemele financiare
ale sistemului de sănătate, deoarece suma de bani adunată în acest
fel ar fi nesemnificativă, utilizarea banilor nu s-ar face în mod trans-
parent și responsabil.
Discuția despre coplată a relevat multe alte probleme ale siste-
mului de sănătate, cum ar fi: nivelul scăzut al calității serviciilor de

278
sănătate, accesul redus și adresabilitatea scăzută, perceperea ine-
chităţii, definirea deficitară a pachetului deservicii de bază, lipsa de
conștientizare în rândul populației cu privire la nivelul cheltuielilor
de sănătate, tensiuni între factorii de decizie politică, furnizori și
utilizatori, neîncrederea reciprocă, lipsa de cunoștințe a populației
cu privire la principiile, regulile, normele sistemului de sănătate și
privind propriile lor drepturi de sănătate. Relația dintre instituții-
le sistemului de sănătate și consumatorii de sănătate este dominată
de scepticism, deoarece sistemul de sănătate nu a reușit să câștige
încrederea consumatorilor în ceea ce privește utilizarea corectă,
dreaptă și adecvată a banilor colectaţi sau utilizarea echitabilă a
serviciilor. În mod evident este necesară o mai mare transparență
în ceea ce privește fluxul de bani și problemele reale financiare din
cadrul sistemului de sănătate; instituțiile ar trebui să raporteze în
mod transparent şi responsabil cheltuirea banilor publici. Furnizo-
rii și consumatorii ar trebui să fie, de asemenea, implicaţi în luarea
deciziei în procesul de sănătate. Factorii de decizie ar trebui să adap-
teze și să armonizeze modul lor de a raționa la nevoile și așteptările
pacientului, cu scopul de a obține sprijinul acestora și de a construi
un consens eficace. Echilibrul între nivelul conceptual și operațional
al politicilor de coplată este dificil de realizat, atâta timp cât oamenii,
și structurile implicate nu devin adevărați parteneri în relațiile soci-
ale, și cele de contractare, furnizare, acordare, utilizare și susținere a
serviciilor de sănătate.
Unele mesaje-cheie pentru factorii de decizie ar fi următoarele:
este necesar să aibă loc dezbateri publice în vederea diseminării
politicilor referitoare la plățile pacienţilor, cu scopul de a informa
oamenii în legătură cu filozofia şi aspectele pragmatice, consecin-
țele acestor politici; a realiza contracte sociale la nivel de comu-
nitate, între factorii de decizie, furnizori și consumatori, în așa fel
încât să devină clar pentru ambele părți ce poate fi oferit și care
sunt cerințele actuale, nevoile și așteptările. Experții de sănătate
publică și în economie ar trebui să fie implicați într-o măsură mai
mare în a explica efectele diferitelor resurse (financiare și nu nu-
mai), utilizate în sistemul de sănătate asupra calității, eficacității,
eficienței sistemului.

279
 Întrebări:
1. Care sunt motivele invocate de participanții la studiu, care
limitează dorința acestora de a contribui la coplată în sis-
temul de sănătate?
2. Care grupuri de populație, în opinia respondenților, ar tre-
bui să fie scutite de coplată?
3. Care este atitudinea consumatorilor de îngrijiri de sănăta-
te față de plățile neformale?
4. Care sunt efectele negative ale existenței plăților neforma-
le în sistemul de sănătate?
5. Ce alte probleme ala sistemului de sănătate din România a
relevat acest studiu?
6. Exprimați propria atitudine față de coplăți. Identificați
avantajele și dezavantajele introducerii coplăților în insti-
tuțiile medicale din Republica Moldova.

280
 ANEXA 3

STUDIU DE CAZ
Concurenţa pe piaţa produselor
farmaceutice din Republica Moldova6

Percepţia populaţiei şi a agenţilor economici

privind funcţionarea pieţei farmaceutice
în Republica Moldova
În Republica Moldova, piaţa medicamentelor a cunoscut o conti-
nuă creştere, atingând în anul 2011 valoarea de 6,1 mld. lei. Deşi pe
piaţă activează un număr important de actori, tendinţele care s–au
conturat în ultimii ani denotă existenţa unor activităţi de concentrare.
Primele 10 companii cu ponderea cea mai mare pe piaţă (distribuitori
angro, cu amănuntul) controlează 80,2% din piaţă. Această concen-
trare s-a datorat în mare parte operaţiunilor de fuziune şi achiziţiilor
realizate la nivel internaţional de companiile farmaceutice.
În cadrul prezentului studiu, Compania sociologică CBS-AXA a
efectuat un sondaj privind unele aspecte legate de percepţia popula-
ţiei şi a agenţilor economici (a farmaciilor) privind funcţionarea pie-
ţei farmaceutice în Republica Moldova. Sondajul a inclus un eşantion
de 50 de farmacii şi 150 de persoane din mun. Chişinău.
Scopul sondajului l-a constituit testarea mai multor ipoteze, lan-
sate în studiu. Astfel, 28 din cele 50 de farmacii cuprinse în sondaj au
indicat preţul ca fiind cel mai important element care influenţează
negativ competitivitatea farmaciei. Acest rezultat coroborat cu per-
cepţia a circa jumătate din farmaciile care au luat parte la sondaj pre-
cum că piaţa produselor farmaceutice este monopolizată, sugerează
concluzia că aceste două elemente se află într-o corelaţie directă.

R. Chirca, S. Luchian, V. Gîrbu “Analiza transparenţei şi eficienţei reglementărilor pe

6

piaţa farmaceutică”, Chişinău, 2012, pag. 41-48

281
 În acelaşi timp, politica de preţuri este percepută de majoritatea
persoanelor intervievate (94% din respondenţi) ca fiind una exce-
sivă, care depăşeşte cu mult capacitatea de plată a populaţiei şi, în
special, a grupurilor social-vulnerabile. Deşi acest aspect este unul
subiectiv şi ţine mai mult de nivelul de dezvoltare economică a ţării
şi de bunăstarea generală a populaţiei, totuşi acest fapt nu diminuea-
ză importanţa respectării stricte a regulilor economiei de piaţă. 34%
din respondenţi, reprezentanţi ai farmaciilor, consideră piaţa farma-
ceutică ca fiind monopolizată. Analiza datelor prezentate în studiu
denotă existenţa între agenţii economici de pe piaţa farmaceutică a
unor înţelegeri de cartel.
Un aspect care necesită atenţie din partea autorităţilor este legat
de faptul că 2/3 din respondenţi care au participat în sondaj afirmă
că niciodată nu au beneficiat de medicamente gratuite, acoperite de
poliţa medicală, în timp ce 85,3% din ei deţin poliţă medicală. Evi-
dent că este necesară o investigaţie suplimentară privind modul de
reglementare şi administrare a medicamentelor de către medicii de
familie şi instituţiile medicale în general, precum şi cu privire la pla-
nificarea achiziţiilor medicamentelor gratuite raportată la analiza
incidenţei bolilor şi trendurilor acestora în ultima perioadă.

Deficitul de medicamente pe piaţă locală

În urma chestionării reprezentanţilor farmaciilor care operează
pe piaţa locală au fost comunicate multiple situaţii de lipsă periodică
şi nejustificată a unor medicamente de necesitate vitală din reţeaua
de distribuţie. Lipsa unor medicamente de necesitate vitală depăşea
în anumite cazuri chiar şi o perioadă de 3 luni. Spre exemplu, în anul
2012, în lunile iulie-august nu se putea găsi în farmacii „Aspirină”
în pastile, în lunile martie-mai s-a atestat lipsa de „Algocalmin” în
soluţii, în august-septembrie a lipsit „Nitroglicerina”, în luna iulie din
farmacii lipsea „Metronidazol” în pastile.
Un alt aspect negativ ţine de majorarea preţului la medicamentul
lipsă. Dată fiind cererea mare, pe piaţă pot apărea majorări artificiale
ale preţurilor. Aceasta se observă chiar şi în condiţiile de reglemen-

282
tare expresă a mărimii adaosului comercial maxim. Se recurge fie
la majorarea artificială a celorlalte categorii de cheltuieli care sunt
incluse în preţul de comercializare, fie la majorarea numărului in-
termediarilor prin care medicamentele ajung la consumatorul final.
O modalitate de majorare nejustificată a veniturilor distribuito-
rilor de medicamente constă în comportamentul neloial al medicilor
şi/sau farmaciştilor, care prescriu sau recomandă preparatele cele
mai scumpe clienţilor care procură medicamente fără reţetă, chiar şi
în cazul existenţei unor medicamente omoloage mai ieftine.

Concurenţa pe piaţă
Pe durata studiului au fost depistate mai multe probleme ce ţin
de asigurarea competiţiei loiale pe piaţa farmaceutică.
Un exemplu în acest sens este reprezentat de modul cum se co-
mercializează produsele farmaceutice compensate parţial sau total
din contul mijloacelor bugetare, conform Hotărârii Guvernului nr.
1372 din 23 decembrie 2005 cu privire la modul de compensare a
medicamentelor în condiţiile asigurării obligatorii de asistenţă me-
dicală. Hotărârea stipulează că doar prestatorii de servicii farmace-
utice care au încheiate contracte cu CNAM au dreptul de a elibera
medicamente compensate. Farmaciile care livrează produse com-
pensate au mai mulţi cumpărători decât celelalte. Astfel, farmaciile
trebuie să se conformeze cerinţelor de corespundere la standardele
prevăzute în Legea nr. 552 din 18.10.2001 privind evaluarea şi acre-
ditarea în sănătate pentru a putea livra produse compensate de către
Compania Naţională de Asigurări Medicale. Procedura este destul de
complexă şi nu toate farmaciile fac faţă acestor cerinţe. Reprezen-
tanţii mai multor farmacii au calificat procedura de acreditare drept
nejustificat de complexă şi conţinând prevederi care permit inter-
pretări subiective, prin aceasta fiindu-le limitat dreptul tuturor dori-
torilor de a presta acest gen de servicii.
Asigurarea competiţiei loiale pe piaţa farmaceutică este pericli-
tată şi de procedura birocratică şi ineficientă de organizare a licitaţi-
ilor publice de către Agenţia Medicamentului. Referinţe la ineficienţa

283
modului de organizare a procedurii de licitaţie le putem regăsi şi in
Raportul Agenţiei Naţionale pentru Protecţia Concurenţei în care,
cum s-a mai menţionat şi mai sus, se atestă existenţa unor înţelegeri
de cartel dintre 2 agenţi economici fapt care le-a permis acestora să
controleze piaţa insulinei. Licitaţiile publice se organizează conform
prevederilor Legii nr. 96 din 13.04.2007 cu privire la achiziţii publice
şi Hotărârii Guvernului nr. 568 din 10.09.2009 pentru aprobarea Re-
gulamentului privind achiziţionarea de medicamente şi alte produse
de uz medical pentru necesităţile sistemului de sănătate.
Pentru organizarea achiziţiei centralizate de medicamente pen-
tru necesităţile IMSP urmează să fie colectate cererile pentru medi-
camente şi alte produse farmaceutice şi parafarmaceutice de la 190
de instituţii. În baza cererilor colectate se elaborează lista necesaru-
lui de medicamente şi produse parafarmaceutice pentru instituţiile
medico-sanitare pentru anul curent de gestiune.
Conform datelor statistice din 2011, reflectate în raportul Agen-
ţiei Achiziţii Publice, la compartimentul „Medicamente şi reactivi de
laborator” au fost semnate în total 6074 contracte de achiziţii publi-
ce cu o valoare de 644,35 mil. Lei, ceea ce constituie o pondere de
10,5 % din totalul pieţei farmaceutice.
O altă problemă enunţată de către producătorii autohtoni este
abrogarea art. 44 al.(6) prin Legea 267 din 23.12.11 pentru modifi-
carea şi completarea unor acte legislative, MO 13-14/13.01.12 art.
32, în vi­goare la 13.01.12 care prevedea o marjă preferenţială de
15% în cazul ofertelor depuse de producătorii autohtoni. Astfel, dacă
oferta de preţ a producătorului autohton este mai mare cu până la
15% faţă de celelalte oferte, atunci oferta dată se declară câştigătoa-
re. Abrogarea facilităţilor date dezavantajea­ză producătorii autoh-
toni de medicamente în lupta concurenţială cu importatorii de medi-
camente. Această situaţie exercită un impact negativ pe termen lung
pentru producătorii autohtoni de medica­mente, deoarece limitează
posibilităţile acestora de a se dezvolta. Pe o perioadă scurtă de timp,
însă, statul, precum şi consumatorul, au de câştigat. Această aborda-
re este în favoarea unor interese ime­diate ale statului, dar contravine
principiilor Strategiei de dezvoltare „Moldova 2020” în care se pune
accentul pe o economie bazată pe investiţii.

284
 Analiza pieţei farmaceutice după numărul
de întreprinderi de profil
Legea nr. 57 din 01.04.2011 a introdus unele prevederi supli-
mentare în conţinutul Legii nr. 1456 din 1993 cu privire la activitatea
farmaceutică, care reglementează amplasarea farmaciilor, dar aceste
pre­vederi vizează doar farmaciile noi şi prin aceasta reprezintă un
criteriu discriminatoriu şi de limitare a concurenţei pe piaţă.
Analiza efectuată în cadrul prezentului studiu a arătat că 96%
din farmaciile existente în mun. Chi­şinău (vezi figura de mai jos) nu
corespund acestor criterii, inclusiv 8 farmacii noi au fost autorizate
să-şi
noi au desfăşoare activitatea
fost autorizate să‐şi în cadrul
desfăşoare activitatea zonei
în cadrul de
zonei de 250
250 m m
de de la cele exis-
la cele
tente chiar şi după publicarea legii.
existente chiar şi după publicarea legii.

Fig. Fig. 3.1. Amplasarea farmaciilor în mun. Chişinău
3.1. Amplasarea farmaciilor în mun. Chişinău
La o scară mai mică aceeaşi situaţie se atestă şi în cadrul altor localităţi, municipii, oraşe
sau centre raionale, unde majoritatea farmaciilor, de asemenea, nu se încadrează în limitele
La o scară mai mică aceeaşi situaţie se atestă şi în cadrul altor
zonei de 250 m stabilite prin lege.
În acelaşi timp, este de menţionat faptul că majoritatea farmaciilor în Republica
localităţi, municipii, oraşe sau centre raionale, unde majoritatea far-
Moldova sunt amplasate în oraşele mari şi centrele raionale, iar în numeroase localităţi
maciilor, de asemenea, nu se încadrează în limitele zonei de 250 m
rurale din ţară acestea practic lipsesc. Potrivit datelor statistice, în mediul rural activează
sta­bilite prin lege.
doar 262 de farmacii.
În urma chestionării reprezentanţilor unor farmacii din mun. Chişinău s‐a constatat că
farmaciile se aprovizionează în medie în proporţie de 78% de la un singur depozit de
medicamente şi restul, 22%, de la alte 2‐3 depozite farmaceutice.
Această realitate sugerează într‐un mod indirect existenţa unor legături ale farmaciilor
285
cu distribuitorii cu ridicata ai medicamentelor, având caracter de monopolizare a pieţei,
 În acelaşi timp, este de menţionat faptul că majoritatea farmaci-
ilor în Republica Moldova sunt amplasate în oraşele mari şi centrele
raionale, iar în numeroase localităţi rurale din ţară acestea practic
lipsesc. Potrivit datelor statistice, în mediul rural activează doar 262
de farmacii.
În urma chestionării reprezentanţilor unor farmacii din mun.
Chişinău s-a constatat că farmaciile se aprovizionează în medie în
proporţie de 78% de la un singur depozit de medicamente şi restul,
22%, de la alte 2-3 depozite farmaceutice.
Această realitate sugerează într-un mod indirect existenţa unor
legături ale farmaciilor cu distribuitorii cu ridicata ai medicamen-
telor, având caracter de monopolizare a pieţei, fapt ce contravine
prevederilor legale care stabilesc în mod expres că distribuitorii cu
ridicata ai medicamentelor nu pot desfăşura activităţi de comerţ cu
amănuntul.

Întrebări:
1. Care sunt efectele sociale şi economice ale insuficienţei de
medicamente de necesitate vitală pe piaţă? Ce măsuri pot
fi luate pentru a înlătura această problemă?
2. Ca factori de decizie, ce măsuri aţi lua pentru a schimba
comportamentul medicilor şi farmaciştilor care recoman-
dă preparatele cele mai scumpe clienţilor care procură me-
dicamente fără reţetă?
3. În ce mod producătorii autohtoni ar putea face faţă concu-
renţei din partea importatorilor de medicamente?
4. Care sunt cauzele lipsei farmaciilor în multe localităţi ru-
rale de pe teritoriul Republicii Moldova? Ce soluţii aţi oferi
pentru dezvoltarea proporţională a reţelei de farmacii în
toată ţara?
5. Care sunt consecinţele monopolizării pieţei produselor far-
maceutice? Ce măsuri ar trebui întreprinse pentru a asigu-
ra o concurenţă loială pe piaţa farmaceutică?

286
 ANEXA 4

STUDIU DE CAZ
Oferta vs. cererea de servicii
de sănătate în contextul demografic
actual din România7

Introducere
Îmbătrânirea demografică preocupă din ce în ce mai intens gu-
vernele, în perspectiva găsirii de soluţii la problemele induse de
acest proces şi a diminuării impactului acestora asupra economiei şi
sistemelor publice de servicii. Şi România se confruntă în prezent cu
acest fenomen, cunoscând în ultimele decenii modificări semnifica-
tive ale structurii populaţiei.
Pentru a veni în întâmpinarea provocărilor ridicate de acest pro-
ces, ca ţară membră a Uniunii Europene, România trebuie să adop-
te măsuri în concordanţă cu directivele acesteia, dar ţinând cont în
acelaşi timp şi de condiţiile economice, sociale şi culturale specifice
poporului român.
În fundamentarea şi luarea de decizii adecvate privind această
problematică, este nevoie de cercetări multiple, cu abordări diferite,
în diverse domenii de activitate. Astfel, în domeniul sanitar se im-
pune orientarea şi desfăşurarea de studii asupra unor aspecte cum
ar fi: sănătatea actuală a populaţiei şi nevoile acesteia în materie de
îngrijiri de sănătate, organizarea şi funcţionarea sistemului de sănă-
tate şi posibilitatea acestuia de a răspunde nevoilor actuale.
În încercarea de a completa informaţiile utile luării de măsuri
adecvate pentru îmbunătăţirea accesului la servicii de sănătate, pre-
zentul studiu şi-a propus să evalueze acoperirea actuală cu servicii

Revista „Management în sănătate”, XV/4/2011, pag. 13-20, http://journal.

7

managementinhealth.com/index.php/rms/article/viewFile/208/604

287
de sănătate în cadrul sistemului de îngrijiri de sănătate din România,
identificând totodată servicii necesare, corespunzătoare demografi-
ei şi stării de sănătate actuale a populaţiei, vizând în special pe cele
adresate persoanelor vârstnice.
Scop
Evaluarea situaţiei privind serviciile de sănătate necesare popu-
laţiei şi a celor oferite în prezent, vizând în special pe cele adresate
vârstnicilor.
Obiectivele principale ale lucrării au fost:
a) analiza cadrului legal,
b) identificarea nevoilor de servicii de sănătate în raport cu evo-
luţia diferiţilor indicatori demografici şi de sănătate,
c) evaluarea ofertei serviciilor medicale şi medico-sociale exis-
tente.

Metodologie
Încadrat în categoria studiilor observaţionale, studiul are la bază
metoda analizei descriptive şi comparative pe date secundare. Surse-
le de informaţii folosite pentru selectarea datelor ce au făcut obiectul
analizei au fost reprezentate de:
• acte normative care reglementează sistemul de asistenţă me-
dicală şi medico-socială în România,
• date statistice naţionale,
• rezultate ale unor anchete realizate la nivel naţional, privind
acoperirea cu servicii pentru întreaga populaţie sau numai
pentru persoanele vârstnice.

Pentru descrierea cererii de servicii de sănătate, văzută ca nevoi

exprimate de populaţie către un furnizor, au fost abordaţi indicatori
de accesare a diferitelor tipuri de servicii, iar în stabilirea nevoilor po-
tenţiale de servicii au fost evaluaţi deopotrivă indicatori demografici,
ai stării de sănătate a populaţiei şi de accesare a diverselor servicii.
Oferta de servicii medicale şi medico-sociale a fost analizată în
special din perspectiva sistemului de asigurări sociale de sănătate
şi a celui de asistenţă socială, pe tipuri de asistenţă, evidenţiindu-se
totodată şi aspecte legate de organizarea şi funcţionarea serviciilor.

288
 De-a lungul analizelor s-a urmărit evidenţierea serviciilor şi facili-
tăţilor destinate persoanelor vârstnice, deoarece această categorie este
considerată ca fiind cea mai mare consumatoare de servicii medicale.
Finanţarea serviciilor de sănătate a fost luată în considerare ca
factor care influenţează atât cererea, cât şi oferta de servicii de sănă-
tate, prin influenţarea accesului.

Rezultate şi discuţii.
Disparităţile în accesul la îngrijiri apar, în general, ca urmare a
costurilor directe suportate de populaţie (coplăţi, costuri legate de
tratamente şi spitalizare), a costurilor indirecte (cost transport, timp
de aşteptare), aşezării geografice inadecvate a facilităţilor de îngri-
jiri şi a calităţii inegale a serviciilor de acelaşi tip.
După unele opinii, gradul de accesibilitate a populaţiei din Ro-
mânia la serviciile de sănătate este influenţat de factori care ţin de
organizarea şi funcţionarea sistemului de sănătate, de statutul de
asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate, dar şi de nivelul
veniturilor individuale ale persoanelor, mediul de rezidenţă, condi-
ţiile generale de viaţă (care influenţează dimensiunile şi structura
nevoilor de îngrijire), educaţia şi stilul de viaţă.

1. Analiza cadrului legal privind organizarea serviciilor de

sănătate
Sistemul de sănătate din România, dezvoltat de-a lungul timpu-
lui pe baza contextului politic, social, economic şi cultural specific,
urmăreşte aceleaşi principii caracteristice majorităţii sistemelor de
sănătate cunoscute la nivel mondial, respectiv, asigurarea accesului
universal şi echitabil la serviciile de sănătate, libertatea de alegere
pentru consumatori şi furnizori de servicii şi utilizarea eficientă a
resurselor disponibile.
Reglementarea, coordonarea şi supravegherea întregului sistem
de sănătate sunt asigurate, la nivel central, de către Ministerul Sănă-
tăţii (MS), responsabil şi de asigurarea cooperării cu alte sectoare de
activitate cu impact asupra sănătăţii populaţiei.
Sistemul serviciilor de sănătate, component al sistemului de să-
nătate, cuprinde resurse umane, materiale, financiare, informaţiona-

289
le şi simbolice, care, utilizate în diferite combinaţii, produc îngrijiri
şi servicii pentru îmbunătăţirea şi menţinerea stării de sănătate.
Modul de organizare şi finanţare a acestuia influenţează accesarea
serviciilor medicale de către populaţie, costul şi calitatea serviciilor
oferite.
Analiza datelor privind accesul la servicii de sănătate în Româ-
nia, ne arată că principalul sistem prin care acesta este asigurat este
cel al asigurărilor sociale de sănătate.
Calitatea de asigurat este cea care condiţionează accesul la cele
trei pachete de servicii oferite în prezent de sistem:
• pachetul de servicii de bază,
• cel ce se acordă persoanelor care se asigură facultativ şi
• pachetul minimal de servicii.

Serviciile medicale oferite în cadrul asigurărilor sociale de sănă-

tate şi condiţiile în care acestea se oferă sunt definite de Contrac-
tul-cadru şi Normele de aplicare ale acestuia, elaborate multianual
de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pe baza consultării cu
diferite organizaţii profesionale, patronale şi sindicale reprezentati-
ve la nivel naţional.
Persoanele vârstnice au acces la serviciile oferite de sistemul
asigurărilor sociale de sănătate, fără plata contribuţiei, dacă au ca-
litatea de pensionari cu venituri din pensii mai mici de 740 lei, dacă
se află în întreţinerea unei persoane asigurate sau fac parte dintre
beneficiarii prevederilor unor legi speciale, fără să aibă alte venituri
decât cele provenite din drepturile băneşti acordate de aceste legi.
Asigurarea acestora cu plata contribuţiei are loc ca urmare a deţine-
rii unor venituri din pensie mai mari de 740 lei.
Serviciile de bază acordate vârstnicilor asiguraţi nu diferă, în ge-
neral, de cele furnizate altor categorii de vârstă şi constau în servicii
medicale, servicii de îngrijire a sănătăţii, medicamente, materiale sa-
nitare, dispozitive medicale. Persoanele neasigurate beneficiază de
servicii medicale minime prevăzute în pachetul minimal de servicii.
Accesul în sistem şi către nivele de competenţă superioară este
în principal asigurat prin medicul de familie, care oferă asistenţă ne-
discriminatoriu pacienţilor şi se ocupă de toate problemele acestora.

290
 Serviciile medicale de specialitate se acordă în unităţi medica-
le din ambulatoriu şi în spitale, autorizate şi evaluate, iar serviciile
de medicină dentară se acordă de către medicul de medicină den-
tară în cabinete medicale de medicină dentară. Serviciile medicale
de recuperare şi îngrijirile medicale la domiciliu se acordă pentru o
perioadă de timp şi după un ritm stabilit de medicul curant, de către
furnizori autorizaţi şi evaluaţi în acest scop.
Medicamentele cu sau fără contribuţie personală suportate din
fondul asigurărilor sociale de sănătate, în ambulatoriu, sunt cuprin-
se în lista elaborată de către Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de
Asigurări de Sănătate (CNAS), cu consultarea Colegiului Farmacişti-
lor.
Serviciile medicale astfel oferite sunt plătite pe bază de contract,
de către casele de asigurări de sănătate, prin care se asigură admi-
nistrarea şi gestionarea sistemului de asigurări de sănătate şi a Fon-
dului naţional unic de asigurări sociale de sănătate (FNUASS).
Serviciile medico-sociale sunt adresate persoanelor dependente
parţial sau total în realizarea activităţilor curente de viaţă, persoa-
nelor izolate, precum şi celor cu afecţiuni fizice, psihice, mentale sau
senzoriale. Acestea reprezintă un complex de activităţi acordate în
sistem social şi medical integrat, pentru menţinerea autonomiei per-
soanei şi prevenirea agravării situaţiei de dependenţă şi se acordă, în
general, în afara sistemului asigurărilor sociale de sănătate.
Ministerul Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale este cel care co-
ordonează şi controlează la nivel central asistenţa medico-socială.
Organizarea serviciilor medico-sociale la nivel local este însă res-
ponsabilitatea autorităţilor administraţiei publice locale (consiliile
judeţene, consiliile locale - municipale, orăşeneşti şi comunale).
Compartimentul din cadrul autorităţilor publice locale, cu atri-
buţii în domeniul serviciilor medico-sociale, este serviciul public de
asistenţă socială, în care există încadrată o echipă multidisciplinară
alcătuită din asistenţi sociali, asistenţi medicali comunitari şi media-
tori sanitari, care acordă îngrijiri integrate în comunitate.
Serviciile medico-sociale sunt acordate la domiciliu, în instituţii
de asistenţă socială sau unităţi medico-sociale, în funcţie de rezul-
tatele evaluărilor făcute în cadrul anchetei sociale. Pentru vârstnici

291
evaluările privind nevoile se fac pe baza unei grile naţionale, care
cuprinde criterii de încadrare în grade de dependenţă.
Instituţiile de asistenţă socială, ca furnizori specializaţi publici
sau privaţi, asigură în principal găzduire, îngrijire socială şi medica-
lă, asistenţă, ocrotire, activităţi de recuperare, reabilitare şi reinser-
ţie socială. Unităţile specializate pentru vârstnici, prevăzute în No-
menclatorul instituţiilor de asistenţă socială, sunt reprezentate de:
cămine pentru persoane vârstnice, locuinţe protejate, centre de zi,
centre care acordă servicii de îngrijire şi asistenţă la domiciliu. Din-
tre acestea, numai căminele şi locuinţele protejate acordă servicii în
sistem rezidenţial instituţionalizat, asigurând găzduire pe perioada
nedeterminată. Organizarea acestora diferă în funcţie de situaţia în
care se află beneficiarii acestora, de serviciile oferite şi de durata
acordării acestora.
Acordarea serviciilor medico-sociale la domiciliu sau în instituţi-
ile de asistenţă socială se realizează de echipe multidisciplinare.
Unităţile de asistenţă medico-socială apărute, prin reorganiza-
rea unor unităţi medicale cu paturi, funcţionează în subordinea au-
torităţilor locale şi acordă servicii medicale şi sociale, persoanelor
cu afecţiuni cronice care necesită permanent sau temporar supra-
veghere, asistare, îngrijire, tratament şi care, din diferite motive nu
au posibilitatea să îşi asigure nevoile sociale, să îşi dezvolte propriile
capacităţi şi competenţe pentru integrare socială.
Accesul în aceste unităţi se face cu avizul conducerii acestora,
la recomandarea unităţilor sanitare cu paturi saula solicitarea unor
persoane fizice ori juridice, în baza unei grile de evaluare medi-
co-socială a persoanei, aprobată de Ministerul Sănătăţii şi Ministerul
Muncii.
Finanţarea serviciilor medicale şi a celor medico-sociale se face
diferit. În timp ce serviciile medicale sunt plătite în majoritate din
FNUASS, cele medico-sociale au ca sursă de finanţare principală bu-
getele autorităţilor locale.
Unităţile medico-sociale sunt finanţate din venituri proprii şi
subvenţii acordate de la bugetele locale, în funcţie de subordonare.
Veniturile proprii provin din contribuţii personale ale beneficiarilor
sau ale susţinătorilor legali ai acestora, stabilite de autorităţile că-

292
rora li se subordonează şi din donaţii, sponsorizări sau alte surse.
Plăţile pentru personalul medical, medicamentele şi materialele sa-
nitare din aceste unităţi se asigură prin transferuri de la bugetul MS
către bugetele locale.

2. Nevoile de servicii de sănătate în raport cu evoluţia diferi-

ţilor indicatori demografici şi de sănătate
O serie de indicatori demografici şi sanitari analizaţi pentru eva-
luarea nevoilor de servicii de sănătate relevă aspecte îngrijorătoare
privind situaţia demografică a ţării, starea de sănătate a populaţiei şi
consumul de servicii.
Îmbătrânirea populaţiei este unul dintre factorii recunoscuţi că
determină creşterea nevoilor şi implicit a cererii de servicii de sănă-
tate.
Din punct de vedere demografic, structura pe grupe de vârste în
2009 pune în evidenţă o populaţie deja îmbătrânită, cu un procent de
19,9% persoane de 60 ani şi peste în totalul populaţiei, evoluţia aces-
teia între anii 2000-2009, arătând o creştere a procentului de vârstnici
mai ales în detrimentul persoanelor tinere (0-19 ani). Această evolu-
ţie se va menţine şi în viitor, potrivit proiecţiilor realizate de Centrul
de Cercetări Demografice „Vladimir Trebici” Bucureşti.
Se constată totodată o creştere a speranţei de viaţă şi a speran-
ţei de viaţă la vârsta de 65 ani, cu o diferenţă între cele două sexe şi
medii de rezidenţă, în favoarea sexului feminin şi a mediului urban.
Raportul de dependenţă a vârstnicilor a crescut de-a lungul ani-
lor atingând în 2008 valoarea de 21,3%, la nivel naţional.
Starea de sănătate a populaţiei sugerează nevoi specifice pentru
diferite grupuri populaţionale, în timp ce diferiţi indicatori privind
îngrijirile de sănătate confirmă o creştere în accesarea unor tipuri
de servicii medicale.
Astfel, deşi în ultima decadă mortalitatea generală a înregistrat
valori mai mari decât natalitatea, determinând un spor natural ne-
gativ al populaţiei, ratele de mortalitate pe grupe de vârste sunt în
scădere la toate grupele de vârstă, dar în special la grupele de vârstă
înaintată. În rândul populaţiei vârstnice mortalitatea este mai mare
în rural, faţă de urban.

293
 Principalele cauze de mortalitate au fost între 2004-2009, bolile
aparatului cardiovascular şi tumorile. Mortalitatea prin boli cardio-
vasculare a fost mai mare de-a lungul întregii perioade la femei decât
la bărbaţi, pe când cea prin tumori a avut valori mai mari la bărbaţi.
vârstă înaintată. În rândul populaţiei vârstnice mortalitatea este mai mare în rural, faţă de
urban.
Datele publicate pentru anii 2006 şi 2007 arătau că la persoanele
de 65 ani şicauze
Principalele peste, de principalele
mortalitate au cauze de moarte
fost între au fost
2004‐2009, aceleaşi
bolile ca în
aparatului
populaţia generală, dar mortalitatea prin aceste cauze a fost cu
cardiovascular şi tumorile. Mortalitatea prin boli cardiovasculare a fost mai mare de‐a mult
mai mare ca în populaţia generală (de 6 ori mai mare pentru bolile
lungul întregii perioade la femei decât la bărbaţi, pe când cea prin tumori a avut valori mai
mari la bărbaţi.
cardiovasculare şi de 4 ori mai mare pentru tumori).
Datele publicate pentru anii 2006 şi 2007 arătau că la persoanele de 65 ani şi peste,
Morbiditatea generală (cazuri noi de îmbolnăvire) în populaţie a
principalele cauze de moarte au fost aceleaşi ca în populaţia generală, dar mortalitatea prin
avut o tendinţă
aceste cauze crescătoare
a fost cu mult mai mare ca în
în ultimii
populaţia 10 ani. (de 6 ori mai mare pentru
generală
Evoluţia structurii pe clase de boli a cazurilor noi de îmbolnăviri
bolile cardiovasculare şi de 4 ori mai mare pentru tumori).
ne arată căgenerală
Morbiditatea între anii 2000
(cazuri noi şi
de 2009 au crescut
îmbolnăvire) cazurile
în populaţie noio de
a avut îmbol-
tendinţă
crescătoare în ultimii 10 ani.
năviri prin boli ale aparatului circulator, ale sistemului ostio-mus-
Evoluţia structurii pe clase de boli a cazurilor noi de îmbolnăviri ne arată că între anii
cular, ale sistemului nervos şi organelor de simţ, precum şi prin boli
2000 şi 2009 au crescut cazurile noi de îmbolnăviri prin boli ale aparatului circulator, ale
endocrine şi de nutriţie
sistemului ostio‐muscular, (figura
ale sistemului nr. 4.1).
nervos şi organelor de simţ, precum şi prin boli
endocrine şi de nutriţie (figura nr. 4.1).

Figura 4.1. Evoluţia cazurilor noi de îmbolnăvire pe 6 clase de boli, 2000‐2009
Figura 4.1. Evoluţia cazurilor noi de îmbolnăvire pe 6 clase de boli,
Au fost remarcate scăderi ale cazurilor noi de îmbolnăvire prin boli ale aparatului
2000-2009
respirator şi boli infecţioase şi parazitare.
În 2007, 44,9% din totalul cazurilor noi cu boli cardiovasculare, 37, 3 % din cele cu boli
Au fost remarcate scăderi ale cazurilor noi de îmbolnăvire prin
ale sistemului nervos şi 36, 4 % din totalul cazurilor noi cu tumori erau persoane de 65 ani
şi peste. Femeile
boli ale vârstnice respirator
aparatului au avut ponderi mari infecţioase
şi boli pentru bolile şicardiovasculare,
parazitare. bolile
sistemului nervos, bolile sistemului ostio‐muscular, iar bărbaţii vârstnici pentru boli ale
În 2007, 44,9% din totalul cazurilor noi cu boli cardiovasculare,
aparatului circulator, tumori şi boli ale sistemului nervos.
37, 3 % din cele cu boli ale sistemului nervos şi 36, 4 % din totalul
Indicatorii privind accesarea serviciilor de sănătate pun în evidenţă o creştere per total
a internărilor în spital în 2009, faţă de 2000. S‐au înregistrat în această perioadă creşteri

294 251 
 
cazurilor noi cu tumori erau persoane de 65 ani şi peste. Femeile
vârstnice au avut ponderi mari pentru bolile cardiovasculare, boli-
le sistemului nervos, bolile sistemului ostio-muscular, iar bărbaţii
vârstnici pentru boli ale aparatului circulator, tumori şi boli ale sis-
temului nervos.
Indicatorii privind accesarea serviciilor de sănătate pun în evi-
denţă o creştere per total a internărilor în spital în 2009, faţă de
2000. S-au înregistrat în această perioadă creşteri pentru anumite
clase de boli, precum boli cardiovasculare, tumori, boli endocrine,
nutriţie şi metabolism, boli ale sistemului osteoarticular, şi scăderi
pentru bolile infecţioase şi parazitare, bolile respiratoriii, cele ale
aparatului digestiv şi ale organelor genito-urinare.
În 2009 şi 2010, potrivit datelor publicate de Şcoala Naţională de
Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar,
din totalul cazurilor internate cea mai mare pondere o deţineau, în
ordine descrescătoare, internările pentru boli cardiovasculare, boli
respiratorii şi ale sistemului musculo-scheletal.
Per total, cazurile externate decontate de Casa de Asigurări de
Sănătate a scăzut în 2009, faţă de 2006; în timp ce cazurile externate
decontate prin spitalizare continuă au avut per ansamblu o evoluţie
descrescătoare, cazurile externate decontate prin spitalizare de zi au
crescut.
Structura cazurilor externate decontate, pe secţii de acuţi şi cro-
nici, în aceeaşi perioadă, arată o predominanţă a cazurilor din secţi-
ile de acuţi, faţă de cele din secţiile de cronici.
În jur de 20% dintre cazurile internate în secţiile de acuţi din spi-
talele plătite pe bază de DRG, în anii 2005 şi 2006, erau persoane cu
vârste de 65 ani şi peste, aproape 45% dintre acestea proveneau din
mediul rural, iar aproximativ 56% erau femei. În cei doi ani aproape
jumătate din internările în spital s-au făcut în urgenţă şi numai apro-
ximativ în 20% din acestea s-au făcut în baza trimiterii de la medicul
de familie sau medicul specialist.
În ceea ce priveşte consultaţiile şi tratamentele pentru diferite
specialităţi medicale, acestea au avut o variaţie oscilantă între anii
2000 şi 2009. Specialităţile care au înregistrat scăderi semnificative
şi relativ constante de la un an la altul au fost chirurgia, ftiziologia,

295
dermato-venerice, oftalmologia, stomatologia şi ORL. Creşteri au fost
înregistrate pentru oncologie şi medicina culturii fizice. Au existat
variaţii între judeţe în raport cu numărul de consultaţii şi numărul
de tratamente/locuitor.
Raportat la aceeaşi perioadă, numărul de consultaţii în dispen-
sare a fost superior celui din unităţile ambulatorii şi spitale luate îm-
preună.
Totodată, potrivit datelor publicate de Casa Naţională de Asigu-
rări de Sănătate, numărul consultaţiilor în ambulatoriu (la medicii
de familie şi la medicii specialişti) au crescut în 2009, faţă de 2005,
acestea fiind mai numeroase la medicul de familie, faţă de medicii
specialişti. De asemenea, a crescut numărul analizelor de laborator
şi a celor de imagistică medicală decontate de casele de asigurări.
Evaluările subiective făcute de Institutul Naţional de Statistică,
în lucrarea ”Condiţiile de viaţă ale populaţiei din România”, în 2006
şi 2007, au pus în evidenţă faptul că persoanele vârstnice (65 ani şi
peste) au avut ponderi importante printre pacienţii medicilor car-
diologi (45,6%), urologi (32,3%), oftalmologi (30,7%) şi neurologi
(28,5%).
Persoanele care au depăşit vârsta de 50 ani efectuează mai frec-
vent controale periodice. Dintre persoanele vârstnice de 65-74 ani,
care au avut nevoie să consulte un medic specialist, respectiv stoma-
tolog şi nu au putut, peste 2/3 din aceştia au spus că nu îşi permit.
Vizitele la domiciliu efectuate de personalul mediu sanitar au
scăzut de aproape 15 ori în anul 2009, faţă de anul 1989, având pe
tot parcursul perioadei o scădere progresivă de la un an la altul.
Numărul de beneficiari ai serviciilor medicale la domiciliu de-
contate de casele de asigurări era la jumătatea anului 2009 destul de
redus comparativ cu cei ai altor servicii. Această situaţie, poate avea
două presupuse cauze: fie legislaţia în domeniul sanitar nu încura-
jează furnizorii de astfel de servicii să încheie contracte cu casele de
asigurări de sănătate, fie sumele decontate sunt considerate insufici-
ente pentru acoperirea costurilor îngrijirilor oferite.
Nu sunt disponibile actual suficiente date cu privire la numărul,
tipul de servicii medicale şi cheltuielile cu acestea pe categorii de
vârstă, dar este cert că acestea sunt mai mari la categoriile de vârstă

296
înaintată, întrucât îngrijirea medicală a vârstnicilor implică tehnolo-
gii mai scumpe, spitalizare îndelungată, îngrijiri şi supraveghere mai
costisitoare.
Potrivit studiilor realizate de Consiliul Naţional al Persoanelor
Vârstnice în anul 2009, în România există solicitări mari venite din
partea persoanelor vârstnice pentru a fi îngrijite în instituţii de asis-
tenţă socială, din cauza veniturilor insuficiente ale acestora pentru
acoperirea costurilor vieţii de zi cu zi (medicamente, alimente, chel-
tuieli de întreţinere a locuinţei, căldură, curent electric, etc.) şi a lip-
sei personalului de îngrijire la domiciliu.
Datele publicate de Ministerul Muncii pentru acelaşi an arătau
un număr mare de cereri în aşteptare pentru cămine destinate per-
soanelor vârstnice (2726), atât pentru cămine aparţinând autorită-
ţilor locale, cât şi pentru cămine ale ONG-urilor.
Numărul mediu lunar de beneficiari ai îngrijirilor acordate în
aceste instituţii a fost în acelaşi an, de 7379, la nivelul întregii ţări.
Adunând acest număr la cel al solicitărilor în aşteptare, s-ar putea afla
cu aproximaţie numărul persoanelor vârstnice cu nevoi exprimate de
servicii acordate în astfel de unităţi (peste 10.000). Din numărul me-
diu lunar de beneficiari ai îngrijirilor la domiciliu finanţate de la buge-
tele organizaţiilor neguvernamentale (13.333) 81% au fost persoane
vârstnice, restul fiind copii, persoane cu handicap şi alte categorii.
Problemele principale cu care se confruntă instituţiile de asis-
tenţă socială în care sunt asistate persoane vârstnice în regim re-
zidenţial (cămine pentru persoane vârstnice, centre de îngrijire şi
permanenţă, centre de recuperare şi reabilitare) sunt reprezentate
de: suprapopularea acestora (număr mare de persoane într-o came-
ră), fonduri insuficiente, lipsă de personal specializat, dotare precară
a camerelor de locuit şi cu aparatură medicală.
Aproape 80% dintre beneficiarii serviciilor acordate în unităţi-
le medico-sociale evaluate de Consiliul Naţional pentru Persoanele
Vârstnice, sunt persoane cu vârsta de peste 60 ani, iar în rândul aces-
tora predomină cele de 70-74 ani, majoritatea necesitând îngrijiri de
lungă durată.
Raportul dintre femei şi bărbaţi prezintă mici diferenţe în favoa-
rea persoanelor de sex feminin.

297
 3. Oferta actuală de îngrijiri de sănătate
Accesibilitatea la servicii de îngrijire medicală este determinată
de concordanţa dintre oferta şi cererea de servicii, respectiv dintre
disponibilitatea reală a facilităţilor de îngrijiri, comparativ cu cere-
rea bazată pe nevoia reală pentru servicii de sănătate.
Gradul de dezvoltare şi de răspândire în teritoriu a infrastructu-
rii sanitare, asigurarea cu personal medical, condiţiile de furnizare a
serviciilor de sănătate, precum şi distribuirea şi utilizarea resurselor
financiare, sunt factori prin care este pusă în evidenţă şi în acelaşi
timp influenţată oferta sistemului de sănătate în materie de îngrijiri
de sănătate.
În România, repartiţia unităţilor sanitare este inegală între jude-
ţe, statul fiind proprietarul majorităţii spitalelor, ambulatoriilor de
spital şi de specialitate, precum şi al cabinetelor de medicină de fa-
milie. Cabinetele de medicină dentară, cabinetele medicale de speci-
alitate şi farmaciile sunt în cea mai mare proporţie private. Cele mai
multe dintre unităţile sanitare publice cu paturi au fost transferate
în anul 2010 de la Ministerul Sănătăţii către autorităţile locale, îm-
preună cu alte competenţe, precum asistenţa medicală comunitară şi
asistenţa medicală din unităţile de învăţământ.
În anul 2009, numărul de spitale la 100000 locuitori era, con-
form datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, mai mic decât cel de
la nivelul Uniunii Europene - 2,48, faţă de 2,67, pe când numărul de
paturi de spital/100000 locuitori era mai mare.
În vederea diminuării activităţii spitaliceşti, guvernul a decis
pentru perioada 2011-2013, reducerea numărului de paturi pentru
care casele de asigurări de sănătate pot încheia contracte de furniza-
re de servicii medicale spitaliceşti cu spitalele publice şi private din
România.
Asigurarea cu personal medical în sistemul de îngrijiri medica-
le este deficitară: deşi numărul personalului medical a crescut uşor
din anul 2002 până în anul 2009, numărul acestuia la 1000 locuitori
a fost mai mic decât media în UE. Într-o situaţie, CNAS privind nu-
mărul de medici de specialitate din ambulatoriu aflaţi în contract cu
casele de asigurări, medicii cu specialitatea geriatrie şi gerontologie

298
reprezentau în urmă cu doi ani numai 0,41% din total. De asemenea,
dintre cele 40 de specialităţi în cadrul cărora se ofereau servicii în
ambulatoriu populaţiei, geriatria şi gerontologia ocupa locul 26 în
ierarhia realizată după numărul de medici oferind servicii sub con-
tract cu casa de asigurări, pe specialitate.
Deoarece asistenţa medicală este asigurată majoritar în cadrul
sistemului de asigurări sociale de sănătate, este important de evi-
denţiat situaţia furnizării serviciilor în acest sistem.
Într-un studiu de evaluare efectuat de Casa Naţională de Asigu-
rări de Sănătate în anul 2009, asupra ofertei de servicii existente, se
arată că la jumătatea anului respectiv existau un număr de 98 locali-
tăţi fără acoperire cu servicii medicale în ambulatoriu, toate situate
în mediul rural.
În acelaşi an, exista o diferenţă în acoperirea cu servicii de asis-
tenţă medicală primară între cele două medii de rezidenţă (mai sla-
bă în rural faţă de urban), care s-a menţinut, de altfel, pe parcursul
întregii perioade 2004-2009 şi care este explicată prin numărul mai
mic de medici de familie în contract cu casa de asigurări de sănătate
în rural, faţă de urban. Raportat la aceeaşi perioadă, evoluţia ponde-
rii populaţiei înscrise la medicul de familie evidenţiază procente mai
mici de persoane asigurate înscrise în rural, faţă de urban.
Numărul contractelor cu furnizori de servicii spitaliceşti a cres-
cut de la 457 în 2004, la 515 în anul 2010, ca urmare a reorganizării
unor spitale publice şi a intrării în relaţie contractuală cu casele de
asigurări de sănătate a unor unităţi sanitare cu paturi private.
Situaţia furnizării de servicii în ambulatoriu de specialitate ne
arată o creştere importantă a numărului de medici de specialitate
din ambulatoriu clinic în contract cu casele de asigurări, începând cu
anul 2008 (figura nr.2).
Numărul de contracte cu furnizorii de servicii medicale clinice,
paraclinice şi de medicină dentară nu a variat semnificativ în ultimii
7 ani.
Se constată însă o scădere a numărului de servicii de medicină
dentară decontate de casa de asigurări în perioada 2006 - 2010, pen-
tru toate cele trei pachete de servicii: de bază, facultativ şi minimal.

299
medicină dentară nu a variat semnificativ în ultimii 7 ani.
Se constată însă o scădere a numărului de servicii de medicină dentară decontate de
casa de asigurări în perioada 2006 ‐ 2010, pentru toate cele trei pachete de servicii: de
bază, facultativ şi minimal.

Figura 4.2. Situaţia contractelor şi a medicilor în contract cu casa de asigurări de
Figura 4.2. Situaţia contractelor şi a medicilor în contract cu casa
sănătate pentru unele tipuri de asistenţă medicală din ambulatoriu de specialitate
de asigurări de sănătate pentru unele tipuri de asistenţă medicală din
Datele referitoare la contractarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu de către
ambulatoriu de specialitate
casele de asigurări relevă o subcontractare a acestor tipuri de servicii, comparativ cu alte
tipuri de asistenţă (66 furnizori în contract în anul 2004; 295 în anul 2009, ca în anul 2010
Datele referitoare la contractarea serviciilor de îngrijiri medicale
acesta să se reducă la 267). Numărul de servicii furnizate a avut o evoluţie crescătoare până
la domiciliu
în anul desă către
2008, ca apoi casele de
scadă progresiv asigurări
în anul relevă
2009 şi anul oScăderea
2010. subcontractare
acestuia în a
acestor tipuri de servicii, comparativ cu alte tipuri de asistenţă (66
2010 ar putea fi şi consecinţa schimbării modalităţii de plată a furnizorilor, de la tariful pe
serviciu la tarif pe caz.
furnizori în contract în anul 2004; 295 în anul 2009, ca în anul 2010
acesta să se reducă la 267). Numărul de servicii furnizate a avut o
evoluţie crescătoare până în anul 2008, ca apoi să scadă progresiv
 
în anul 2009 şi anul 2010. Scăderea acestuia în 2010 ar putea255  fi şi
consecinţa schimbării modalităţii de plată a furnizorilor, de la tariful
pe serviciu la tarif pe caz.
Segmentul de îngrijiri medicale la domiciliu a fost dezvoltat în
anul 2010, prin introducerea serviciilor paliative în pachetul de bază,
care până atunci se contractau numai cu unităţile sanitare cu paturi.
Pentru asigurarea cu servicii medicale de urgenţă şi transport
sanitar numărul de contracte cu furnizorii de astfel de servicii a cres-
cut de la 48 în anul 2006, la 70 în anul 2010. Numărul de kilometri
efectuaţi au fost întotdeauna în această perioadă superiori celor con-
tractaţi, ca şi numărul de solicitări efectuate, faţă de cele contractate
iniţial.
Evaluarea ofertei privind serviciile medico-sociale a scos în evi-
denţă că, în anul 2009 erau înregistrate în evidenţele Ministerului
Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale 149 cămine pentru persoane
vârstnice, care aparţineau consiliilor locale municipale, orăşeneşti

300
sau comunale (57), consiliilor judeţene (41) sau unor organizaţii
nonguvernamentale (51). Capacitatea totală a acestora era de 8267
locuri, instituţiile deţinute de organizaţii nonguvernamentale având
un număr de aproape trei ori mai mic de paturi, per total, decât cele
în subordinea consiliilor locale.
Distribuţia acestora pe cele 8 regiuni de dezvoltare a ţării este
inegală, în sensul că cele mai multe cămine aflate în subordinea con-
siliilor locale se află în regiunea Sud–Est, pe când cele înfiinţate de
ONG-uri şi cele aflate în proprietatea consiliilor judeţene aparţin re-
giunii Centru.
Numărul paturilor din căminele de bătrâni şi de îngrijire din Ro-
mânia raportat de OMS era în anul 2009 de 94,45/100000 loc., mai
mic faţă de anul 2004 (102,11).
Pentru a răspunde cererilor în aşteptare înregistrate la nivelul
autorităţilor locale şi a îmbunătăţi accesul la serviciile de îngrijire şi
asistenţă în regim instituţionalizat pentru persoanele vârstnice, gu-
vernul a aprobat Programul de interes naţional ”Dezvoltarea reţelei
de cămine pentru persoanele vârstnice”. Acesta se desfăşoară în pe-
rioada 1 aprilie 2011 – 31 decembrie 2013, şi se adresează autorită-
ţilor locale care decid concomitent înfiinţarea de cămine pentru per-
soane vârstnice prin reorganizarea unor unităţi sanitare cu paturi
aflate în reţeaua proprie a acestora, care se desfiinţează. Vor putea
fi astfel înfiinţate un număr de până la 67 cămine pentru persoane
vârstnice, în care s-a estimat că vor primi asistenţă între 1.500-4.200
persoane vârstnice.
Centrele de zi pentru persoane vârstnice şi locuinţele protejate
erau în număr foarte mic, 78, respectiv 8, capacitatea totală a prime-
lor fiind de 9416 locuri, iar a locuinţelor protejate de 180.
Îngrijitorii la domiciliu aflaţi în evidenţă la finalul anului 2009
înregistrau 1719 persoane fizice autorizate şi 9 persoane juridice.
Din anul 2003 de când au fost înfiinţate, unităţile medico-sociale
au rămas în proprietatea statului, numărul crescând progresiv de la
18 la 68 în anul 2009. Cele mai multe dintre acestea se aflau ampla-
sate în mediul rural sau în localităţi urbane mici. Distribuţia acestora
pe regiuni, în 2007, arată un număr mai mare de astfel de unităţi în
regiunile nord-est şi sud-vest Oltenia. În anul 2009, numărul total de

301
paturi la nivel naţional în aceste unităţi era de 2818, crescând cu 670
paturi faţă de anul 2004.
Majoritatea unităţilor medico-sociale păstrează aspectul fostelor
unităţi sanitare cu paturi, având un număr redus de paturi. Dotările
camerelor de locuit pentru asistaţi sunt limitate, iar dotările cu apa-
ratură medicală nu sunt adaptate profilului asistaţilor, astfel încât nu
pot răspunde nevoilor lor socio-medicale ale acestora.
S-a constatat, de asemenea, lipsa medicilor geriatri, deşi în aces-
te instituţii sunt asistate în principal persoane vârstnice care au ne-
voie de îngrijire medicală de specialitate.
Deşi, potrivit legislaţiei în vigoare, unităţile medico-sociale tre-
buie să interneze persoane cu probleme medico-sociale pe o perioa-
dă determinată de timp, analizele au evidenţiat că în 1/3 din cazuri
durata asistării persoanelor era pe perioadă nedeterminată, iar în
21% dintre acestea între 4-6 luni, existând tendinţa ca aceste unităţi
să devină centre de permanenţă pentru îngrijire de lungă durată.

Finanţarea serviciilor de sănătate

Oferta, dar şi cererea de servicii de sănătate sunt influenţate de
finanţarea diferitelor tipuri de asistenţă în cadrul sistemului de în-
grijiri de sănătate, dar şi de posibilitatea populaţiei de a suporta din
resurse proprii contravaloarea serviciilor.
De-a lungul anilor, în România, nivelul cheltuielilor publice alo-
cate pentru sănătate a fost redus, ceea ce a afectat întreţinerea sis-
temului, investiţiile în echipamente şi accesul la servicii a persoane-
lor cu venituri reduse – din care fac parte majoritatea persoanelor
vârstnice.
Procentul din PIB al cheltuielilor publice alocate pentru sănătate
în România a fost printre cele mai scăzute din ţările UE, variind în
perioada 2000-2008 între un minim de 3,3% în 2006 şi un maxim de
4,1% în 2003 din PIB.
Din anul 1999, de când finanţarea sistemului de sănătate se face
în principal prin sistemul asigurărilor sociale de sănătate, cheltuie-

302
lile în acest sistem au crescut de la un an la altul. În acelaşi timp,
fondul pus la dispoziţie pentru cheltuieli caselor de asigurări de să-
nătate teritoriale s-a redus.
O parte din cheltuielile pentru medicamente sunt finanţate prin
„Programul pentru compensarea cu 90% a preţului de referinţă al
medicamentelor, pentru pensionarii cu venituri realizate numai din
pensii de până la 700 lei/lună”, care a fost elaborat şi implementat
în anul 2009, în vederea îmbunătăţirii accesului la medicamente a
acestei categorii de persoane.
Din anul 2003, de când au început să fie decontate serviciile me-
dicale de îngrijiri la domiciliu, sumele destinate acestora au fost cele
mai mici dintre cele destinate altor tipuri de servicii, reprezentând
în intervalul 2003-2009, sub 1% din totalul plăţilor pentru materiale
şi prestări servicii cu caracter medical.

Concluzii
În pofida unei disponibilităţi reduse a datelor publice cu privire
la serviciile şi facilităţile medicale şi medico-sociale solicitate şi ac-
cesate de diferite grupuri populaţionale, ceea ce ar putea sugera fie o
lipsă de transparenţă în sistem, fie inexistenţa unei preocupări reale
privind identificarea acestor nevoi, se constată, totuşi, în ultimii ani,
o creştere a cererii exprimate pentru unele tipuri de servicii de să-
nătate (cardiologie, oncologie, servicii de îngrijiri medico-sociale), o
parte a acesteia venind din partea persoanelor vârstnice.
Asigurarea serviciilor medicale în cadrul sistemului de asigurări
de sănătate, principalul sistem prin care populaţia accesează servici-
ile de sănătate, depinde de procentele alocate pe tipuri de asistenţă
din FNUASS, şi nu concordă cu nevoilor reale de servicii ale popula-
ţiei.
Oferta actuală de servicii de asistenţă medicală şi medico-socială
este afectată, de finanţarea insuficientă, insuficienţa resurselor ma-
teriale şi umane, fiind mai mică în mediul rural, determinând astfel,
inegalităţi în accesul la serviciile de acest tip.

303
 În timp ce cererea pentru servicii de îngrijiri medicale şi sociale
este în creştere, serviciile şi structurile comunitare de la nivel local,
ca şi cele nonguvernamentale de intervenţie pentru ajutorul celor în
nevoie medicală sau socială, sunt într-un stadiu incipient şi se mani-
festă timid faţă de nevoile actuale.
Slaba organizare, finanţare şi coordonare a unui sistem care să
integreze serviciile medicale şi sociale, creează dificultăţi în a furni-
za eficient îngrijiri grupurilor vulnerabile din populaţie, din care fac
parte şi vârstnicii.
Deşi recent au fost demarate acţiuni de îmbunătăţire a asisten-
ţei medico-sociale la domiciliu şi în instituţii rezidenţiale destinate
vârstnicilor, prin descentralizarea asistenţei medicale comunitare şi
prin transformarea unor unităţi sanitare cu paturi în cămine pentru
persoane vârstnice, acestea rezolvă numai o foarte mică parte din
necesităţile existente în acest domeniu.

Întrebări:
1. Care sunt factorii identificați in studiu care influențează:
• gradul de accesibilitate a populației la servicii de sănă-
tate;
• cererea de servicii de sănătate pentru vârstnici;
• oferta sistemului sanitar în materie de îngrijiri de să-
nătate.

304
 ANEXA 5

STUDIU DE CAZ
Calitatea și costul serviciilor de
sănătate: o perspectivă din India8

Introducere
Creșterea rapidă a costurilor în îngrijirile de sănătate este o cau-
ză de îngrijorare în lumea întreagă. Îngrijirile medicale din India se
află în schimbare cu o creștere a focalizării pe o mai bună calitate a
îngrijirilor medicale.
Întrucât o mare parte a medicilor lucrează în sectorul privat, gu-
vernul a conștientizat nevoia de îmbunătățire a serviciilor medicale
și a făcut un pas important în vederea reglementării calității servici-
ilor medicale prin introducerea mai multor norme de calitate, cum
ar fi, spre exemplu, NABH (National Acreditation Bord for Hospitals
& Healthcare Providers) și NABL (National Acreditation Bord for La-
boratory).
Informațiile disponibile despre cheltuielile din îngrijirile de să-
nătate în India arată o sumă de 109 $ pe cap de locuitor pe an, cu
un total de cheltuieli în jur de 4,9% din totalul PIB-ului țării. Majo-
ritatea cheltuielilor sunt realizate în sectorul privat, sectorul public
contribuind cu o suma de 19 $ per capita pe an. Comparativ, media
cheltuielilor per capita pe an în Statele Unite ale Americii, în același
interval de timp, a fost de aproximativ 4271 $, în timp ce în Marea
Britanie a fost de 1675 $. Aceste cifre indică faptul că, în India, în-
grijirile medicale sunt mult mai ieftine, acesta fiind un motiv impor-
tant pentru creșterea turismului medical în această țară. Atunci când
este comparat cu paritatea puterii de cumpărare și cu disponibilita-

Management in Health, Vol 15, No 3 (2011), http://journal.managementinhealth.

8

com/index.php/rms/article/view/199/573

305
tea financiară, costul îngrijirilor medicale crește semnificativ. Merită
menționat că în estimările Băncii Mondiale, mai mult de 44% dintre
indieni câștigă mai puțin de un dolar pe zi.
Ministerul de Finanțe declară că în India rata generală a inflației
a fost în jur de 9,4% în lunile aprilie - decembrie 2010, în timp ce
inflația la nivelul cheltuielilor medicale a fost în exces, plasându-se
în jurul valorii de 10% pentru al patrulea an la rând. Au existat nu-
meroși factori care au contribuit la creșterea costurilor în îngrijirile
medicale. Acești factori includ creșterea cererii pentru servicii medi-
cale care au resurse limitate, creșterea ponderii asigurărilor medi-
cale, îmbunătățirea tehnologiilor medicale cu o serie de noi inovații
care îmbunătățesc capacitatea de diagnostic și care cresc dependen-
ța medicilor de procedurile de diagnostic. Creșterea cererii pentru
servicii medicale de calitate joacă un rol critic în creșterea costurilor
generale pentru serviciile medicale.
În timp ce dovezile empirice sugerează că există o cerere în creș-
tere în ceea ce privește serviciile de sănătate pe teritoriul Indiei,
accesibilitatea financiară rămâne o problemă pertinentă. Acest fe-
nomen a dus la segmentarea pieței, astfel, pe de o parte există o ce-
rere crescută pentru servicii de calitate, iar pe de alta parte exista o
cerere de servicii la un preț accesibil. Cererea pentru cea din urmă
condiție a dus inevitabil la o calitate scăzută a serviciilor de îngrijiri
medicale cu un rezultat negativ asupra sănătății.
Este simplu să calculezi costurile directe pentru diverse servi-
cii medicale, în timp ce, să calculezi costurile calității, nu este doar
dificil, ci poate fi destul de evaziv și are ca rezultat supraevaluarea
criteriilor subiective. Modalități variate cum ar fi, spre exemplu, pro-
porția personalului medical, infrastructura, capacitățile tehnologice
medicale, acreditarea și politicile de asigurare a calității și rata mor-
talității, au fost considerate ca fiind indicatori de calitate și au fost
folosiți pentru a evalua calitatea serviciilor. Acest articol își propune
să exploreze implicațiile acestor indicatori de calitate asupra cheltu-
ielii directe efectuate de către pacienții care apelează la serviciile de
asistență medicală în India.

306
 Înțelegerea calității îngrijirilor:
componenetele calității
Calitatea în îngrijirile de sănătate poate să consta în noi tehno-
logii, medicamente noi și eficiente, și un raport crescut personal
medical per pacient, accesibilitate, furnizare eficientă și eficacitate
a serviciilor medicale. Calitatea, așa cum este ea definită de către In-
stitutul de Medicină din SUA, este „Gradul în care serviciile medicale
pentru indivizi și populații cresc probabilitatea rezultatelor de sănă-
tate dorite și sunt compatibile cu noile cunoștințe profesionale.”
În mod conceptual, calitatea se referă la orice intervenție reali-
zată pentru a îmbunătăți rezultatele în sănătate la modul general. La
nivel macro, calitatea în sistemele de sănătate cuprinde șase blocuri
constitutive: serviciile de sănătate, forța de muncă din sănătate, sis-
temul informatic din sănătate, tehnologiile și medicamentele, finan-
țarea serviciilor de sănătate, leadership-ul și guvernarea. Deși ordi-
nea în termeni de prioritate poate să se schimbe, aceste blocuri sunt
esențiale și la nivel micro pentru a avea un impact pertinent pentru
sistemul de sănătate în ansamblu.
Pentru un spital sau o instituție de sănătate, este imperativ să se
înțeleagă componentele care pot influența calitatea globală a servi-
ciilor de sănătate. Calitatea, prin urmare, poate fi înțeleasă pe baza
implicărilor globale asupra stării de sănătate a pacienților.
Diferite componente cu impact asupra sănătății, care influențea-
ză calitatea includ:
1.      Servicii integrate și complete, bazate pe cerere, cu infrastruc-
tură și logistică adecvată. Clădirile, echipamentele, apa cu-
rentă, canalizarea, energia electrică etc., joacă un rol crucial
și influențează în mod direct calitatea îngrijirilor medicale.
2. Pregătirea personalului, cunoștințele, calificările, cunoștințe-
le tehnice, trainingul și disponibilitatea lor sunt, de aseme-
nea, hotărâtoare pentru îmbunătățirea rezultatului îngrijiri-
lor și, prin urmare, pentru îmbunătățirea calității.
3. Un sistem de informare ajută la regăsirea ușoară a datelor și
informațiilor și, de asemenea, ajută la planificarea dezvoltării

307
 bazate pe nevoile populației. Calitatea este afectată de natura
și complexitatea sistemului de informații, care ajută la iden-
tificarea lacunelor existente și luarea de măsuri corective;
4.  Disponibilitatea unor medicamente, tehnologii și tratamente
sigure și eficiente, are un impact direct asupra stării de sănă-
tate și trebuie să fie considerată o parte integrantă a calității.
5. Responsabilitatea îmbunătățește rezultatele privind sănăta-
tea și, prin urmare, îmbunătățește calitatea. Managementul
eficient și eficace este o piatră de temelie pentru asigurarea
calității serviciilor medicale.
6. În final, raportul cost-eficacitate joacă un rol crucial. Calita-
tea poate fi acceptabilă numai în cazul în care este accesibilă
pentru populația generală.

Deși parametrii mai sus menționați au un impact direct asupra

stării de sănătate, este dificil de măsurat influența lor asupra calită-
ții îngrijirilor medicale. Este vital de a converti acești parametri în
indicatori specifici, care pot fi folosiți la definirea și măsurarea mai
rațională a calității.

Definirea indicatorilor de calitate:

opinii în literatură
În îngrijirile de sănătate, rezultatele joacă un rol crucial în deter-
minarea calității. Totuși, importanța experienței și satisfacției clien-
tului pot să fie subestimate. Spitalele și unitățile medicale se focali-
zează, în mod conștient, pe îmbunătățirea experienței pacienților și
furnizarea de servicii în mod ordonat și punctual. Totuși, este dificil
de măsurat calitatea serviciilor (clinice și nonclinice) folosind indi-
catori similari.
Furnizorii de asistență medicală folosesc adesea anchete de sa-
tisfacție a pacientului pentru a înțelege lacunele în calitatea îngrijirii
acordate și ca să identifice zonele critice de îmbunătățire. Anchetele
de satisfacție a pacientului pot fi folosite pentru a măsura calitatea
serviciilor din perspectiva unei opinii subiective a pacientului/be-

308
neficiarului. Așa cum arată un studiu desfășurat în Taiwan, pacienți-
lor le lipsește abilitatea de a judeca calitatea îngrijirilor în unitățile
medicale și le lipsesc informațiile cu privire la diverși indicatori de
sănătate. Studiul arată că pacienții nu sunt capabili să evalueze ca-
pacitățile tehnologice și de infrastructură ale instituțiilor medicale
sau competența tehnică a medicului lor sau a personalului medical.
O instituție de asistență medicală, prin urmare, trebuie sa depin-
dă de diverși parametri obiectivi pentru a constata calitatea.
Pentru această lucrare au fost identificați câțiva indicatori care s-a
presupus că sunt direct legați de capacitatea instituției de a oferi îngri-
jiri medicale de calitate. De asemenea, s-a pus la dispoziție o analiză a
literaturii relevante pentru a sprijini aceste puncte de vedere.
Valoarea activelor: Valoarea activelor este un indicator al teh-
nologiei medicale împreună cu alte utilități de infrastructură, cum
ar fi, spre exemplu, lifturile, aparatele de aer condiționat, serviciile
de pompieri etc. Aceste servicii sunt implicate în calitatea generală a
îngrijirilor medicale, deoarece au un impact direct asupra siguranței
pacientului, ratei infecțiilor și abilității instituției de a oferi servicii
etc. Într-un studiu desfășurat în Mexic, s-a observat că infrastructura
spitalelor influențează rata de mortalitate a pacienților. Într-un alt
studiu desfășurat în 87 de spitale în Massachusetts s-a observat o
corelație clar pozitivă între investițiile în utilaje medicale, calitatea
îngrijirilor și rezultatele tratamentului pacienților.
Raportul forței de muncă: spitalele și instituțiile medicale sunt
unități intensive din punct de vedere al resurselor umane. Un raport
crescut al asistenței medicale per pat și un raport crescut al persona-
lului per pat reprezintă indicatori ai unei încărcări reduse a persona-
lului, care sporește în mod direct capacitatea acestora de a acorda o
atenție mai mare asupra detaliilor îngrijirii pacienților. Într-un stu-
diu efectuat s-a constatat că nivelul educațional, atitudinea și com-
portamentul personalului au avut impact asupra capacității acestora
de a acorda servicii medicale și a îndeplinirii așteptărilor pacienților.
Acesta reiterează importanța unor rapoarte personal/pacient opti-
me și importanța lor în îmbunătățirea calității actului medical.
Acreditări și sisteme de asigurare a calității: există diverse
tipuri de acreditări și sisteme de asigurare a calității disponibile

309
în prezent. Acestea ajută organizațiile să-și simplifice procesele,
să presteze servicii în timp util și să consolideze, prin urmare, re-
zultatele tratamentului pacienților. Dovezi de la JCI (The Journal of
Clinical Investigation), bazate pe studii de caz din întreaga lume, au
indicat faptul că acreditarea are tendința de a contribui la îmbună-
tățirea calității generale a serviciilor de îngrijire a pacientului. Din
păcate, există puține dovezi documentate cu privire la eficacitatea
NABH (National Accreditation Board for Hospitals& Health care
Providers) în îmbunătățirea rezultatelor tratamentului pacienților
și a calității.
Rata mortalității: Deși acest studiu nu a fost capabil să evalue-
ze calitatea îngrijirii medicale bazate pe acest parametru, din cauza
unor probleme etice, ratele de mortalitate standardizate sunt uti-
lizate de mulți ca un parametru pentru a evalua calitatea. Cu toate
acestea, există o opoziție considerabilă la acest concept și rata mor-
talității standardizate este considerată un parametru nepotrivit în
aprecierea calității actului medical. Deși ajustarea riscului vizează
standardizarea ratei mortalității și identifică decesele evitabile, to-
tuși, încă se confruntă cu anumite limitări.
Experiența pacientului: În epoca consumarismului, rolul expe-
rienței pacientului este de necontestat și are impact asupra evaluă-
rii calității generale a îngrijirilor medicale. Furnizarea de servicii în
timp util, abordarea cu promptitudine a revendicărilor pacienților
etc. joacă un rol crucial în impresia pe care managementul spitali-
cesc o creează pentru pacienți și, prin urmare, influențează percep-
ția pacientului cu privire la serviciile de asistență medicală furnizate
de către instituție. Cu toate acestea, utilizarea satisfacției pacienților
ar trebui să fie, în mod ideal, limitată la câțiva parametri care vizează
consolidarea experienței pacientului.

Cheltuieli de asistență medicală: costă calitatea?

Un spital care are rate ridicate de performanță a indicatorilor
de calitate poate îmbunătăți rezultatele tratamentelor pacienților.
Dovezile din întreaga lume indică faptul că îmbunătățirea asistenței

310
 medicale are relație directă cu resursele dirijate pentru serviciile de
asistență medicală. Tabelul 5.1. oferă o imagine de ansamblu asupra
diferitelor sisteme de sănătate din diferite țări.

Tabelul 5.1. Cheltuielile de sănătate pe cap de locuitor versus in-

dicatori-cheie de sănătate
Tara Cheltuielile anuale Rata mortalității Speranța
de sănătate pe cap infantile (la 1000 de viață
de locuitor (în US$) de născuți vii) (în ani)
Statele Unite ale 6096 6.1 78.2
Americii
Marea Britanie 2560 4.7 79.9
Australia 3123 4.7 81.7
Kenia 86 53.5 58.8
Sudan 54 68.07 55.42
 
Acest tabel indică faptul că cheltuielile privind asistența medica-
lă au un impact direct asupra rezultatelor, folosind speranța de viața
și rata mortalității infantile, ca o măsură a calității unui sistem de
sănătate. (vezi Figura 5.1).

Figura 5.1. Speranța de viață vs. cheltuielile în sănătate la nivel global
Figura 5.1. Speranța de viață vs. cheltuielile în sănătate la nivel
Se poate observa în Figura 5.1. că, speranța de viață de 76,9 ani, situează Cuba pe locul
global
28 în lume, chiar în spatele SUA. Cu toate acestea, cheltuielile per persoană pentru asistența
medicală sunt dintre cele mai mici din lume, de 186 dolari sau aproximativ 1/25 din
311
cheltuielile Statelor Unite. Abilitatea țărilor în utilizarea optimă a resurselor determină
capacitatea lor de a‐și îmbunătăți rezultatele de sănătate.
Este posibil ca rezultatele mai bune ale îngrijirilor de sănătate (și a calității generale de
 Se poate observa în Figura 5.1. că, speranța de viață de 76,9 ani,
situează Cuba pe locul 28 în lume, chiar în spatele SUA. Cu toate
acestea, cheltuielile per persoană pentru asistența medicală sunt
dintre cele mai mici din lume, de 186 dolari sau aproximativ 1/25
din cheltuielile Statelor Unite. Abilitatea țărilor în utilizarea optimă
a resurselor determină capacitatea lor de a-și îmbunătăți rezultatele
de sănătate.
Este posibil ca rezultatele mai bune ale îngrijirilor de sănătate (și
a calității generale de asistență medicală) sa fie îmbunătățite fără a
crește cheltuielile de asistență medicală? Pentru o națiune, răspun-
sul constă în capacitatea sa de a utiliza optim resursele și în a maxi-
miza rezultatele. Rolul sectorului public și al guvernului în îmbună-
tățirea stării de sănătate a populației sale este crucial. Rezervele de
apa potabilă, conștientizarea stării de sănătate, salubritatea, dispo-
nibilitatea de medicamente esențiale, etc., sunt bunuri publice, care
trebuie sa fie furnizate de către guvern.
Sectorul privat din India a evoluat, în primul rând, ca urmare a
unei carențe a statului în asigurarea unora dintre serviciile de bază
pentru populație. Calitatea a fost adesea considerată a fi unul din-
tre aspectele esențiale care necesită reglementări ale mai multor
instituții din sectorul privat. Sectorul privat este adesea condus de
orientarea către profit si, prin urmare, se poate presupune a fi unul
dintre motivele creșterii costurilor serviciilor de asistență medica-
lă în India. Rolul calității în escaladarea costurilor medicale rămâne
discutabil.

Metodologia și designul studiului

Această lucrare de cercetare are ca scop înțelegerea implicațiilor
calității (așa cum rezultă din diverșii indicatori de calitate identifi-
cați mai sus) cu privire la costurile directe suportate de achiziționa-
rea de servicii de îngrijire medicală. Această lucrare compară datele
de la diferite spitale din India, în vederea aprecierii și determinării
dacă o calitate crescută a îngrijirii este asociată cu facturi mai mari
ale pacientului.

312
 Pentru a înțelege implicațiile asupra costului calității de îngri-
jire medicală s-a utilizat revizuirea datelor primare colectate între
2009-2011, de la douăsprezece spitale diferite din sectorul privat
din întreaga Indie. Spitalele au fost categorisite ca spitale de îngrijire
terțiară (n=3), spitale multidisciplinare (n=4) și spitale de îngrijire
secundară (n=5), în funcție de combinația de servicii și de domeniile
de interes, care includeau:
• Spitalele terțiare de îngrijire, Cardiologie, Neurologie, Gastroen-
terologie, Oncologie și de Reabilitare traumatologică avansata;
• Spitalele de tip multidisciplinar, având specialitățile - Oftal-
mologie, Ortopedie, Nefrologie, ORL, Medicina aparatului
respirator etc.;
• Spitalele de îngrijire secundară și casele de îngrijire medi-
cală. Acestea se concentrează în principal pe Obstetrică-Gi-
necologie, Medicină Generală, Chirurgie Generală, Medicină
Generală și Pediatrie.
Trebuie remarcat faptul că lista de mai sus de servicii prestate,
nu a fost exclusivă, dar indică nivelul de servicii de specialitate avan-
sate oferite de către spital. Spitalele de îngrijire terțiară și spitalele
de tip multidisciplinar, chestionate în studiu, au prestat servicii de
îngrijire secundară, în plus față de serviciile menționate anterior.

Rezultate și discuții
Costul mediu de spitalizare pentru aceste instituții a fost evaluat
în funcție de diverși indicatori de calitate pentru a identifica o asoci-
ere între costul serviciilor de îngrijire medicală și standardele de ca-
litate. Costul mediu de spitalizare include numai cheltuielile directe
efectuate de către pacient și nu include alte costuri precum pierderi-
le cauzate de boală, cheltuielile de călătorie etc.
Costul mediu de spitalizare a fost calculat pe baza veniturilor
generate de spital, pe o perioadă precedentă de șase luni, deoarece
facturile individuale ale pacienților nu au putut fi evaluate. Venitu-
rile generate de spital sunt orientative pentru cheltuielile efectuate
de către pacienți. Cu toate acestea, componentele veniturilor totale

313
ale spitalului au fost diferite de la un spital la altul. Unele spitale (din
cadrul sondajului), au asigurat servicii de sprijin precum cantina și
farmacia, în timp ce altele au externalizat aceste servicii și astfel nu
se reflectă în veniturile directe ale spitalului. În astfel de situații, vân-
zările farmaciei și ale cantinei au fost încorporate separat pentru a
oferi o estimare comparativă.
Nu au fost realizate sondaje separate privind satisfacția pacienți-
lor. Datele deja existente, corespunzătoare aceluiași interval de timp,
au fost colectate, codificate și comentariile au fost clasificate pentru
a reflecta opinia pacienților despre parametrii specifici.

Limitele studiului
1.      Au fost evaluate cincisprezece spitale diferite cu număr diferit
de paturi, cu facilități diferite și cu servicii mixte. Trebuie remarcat
faptul că percepția calității este afectată de o gama largă de factori,
incluzând paritatea puterii de cumpărare, statusul educațional și con-
știentizarea populației și tendințele asistenței medicale din regiune.
Spitalele selectate au fost localizate în regiuni diferite (Mumbay, Delhi
și Kolkotta). Aceste diferențe inerente în dinamica populației ar fi pu-
tut sa acționeze ca factori de confuzie în analiza studiului.
2.      Comparația internă a fost făcută pentru a oferi o imagine re-
alista, dar, având în vedere dimensiunea mică a eșantionului pentru
o comparație internă, rezultatele nu au putut fi dovedite.
3.      Nu există date referitoare la ratele de mortalitate și prin
urmare, nu au putut fi folosite pentru a evalua calitatea serviciilor
medicale cu referire specifică la rezultatele pacienților.

Rezultatele studiului
Costurile directe ale serviciilor de asistență medicală (în termeni
de cost mediu de spitalizare pe pat pe zi) au fost evaluate în funcție
de diverșii indicatori de calitate descriși în capitolul 3, care au fost
asociați cu calitatea serviciilor de îngrijire medicală.  Acest lucru a
avut ca scop înțelegerea implicației globale a costurilor asupra cali-
tății serviciilor medicale.

314
  Valoarea activelor și impactul asupra costurilor directe
de spitalizare

Literatura de specialitate arată că valoarea activelor unei insti-

tuții de asistență medicală este direct legată de rezultatele asistenței
medicale, în care o valoare mai mare a activelor se asociază cu o cali-
tate mai bună a asistenței medicale.
Valoarea activelor în ceea ce privește tehnologia echipamentelor
medicale variază, în principal, ca urmare a variației în capacitatea de
infrastructură a instituției medicale. Un spital de îngrijire secundară
și-a limitat serviciile de diagnosticare și de imagistică (cum ar fi CT,
RMN, Imunodozare, etc.), care, la rândul lor, afectează capacitatea
medicului de a diagnostica și trata pacientul în mod corespunzător.
Mai mult, echipamentele și tehnologia, cum ar fi o unitate de tera-
pie intensivă bine echipată, au îmbunătățit șansele de supraviețui-
re a pacienților. Acest lucru are un impact direct asupra rezultatului
global și are, astfel, o implicație asupra calității îngrijirii medicale.
Costul infrastructurii include diferite aspecte, bazate pe dovezi ale
spitalului, cum ar fi proiectarea, atmosfera de spital, mobilierul și
finisarea instalației. Costul este orientativ, din punct de vedere al dis-
ponibilității diverselor facilități cum ar fi apă potabilă, toalete etc.
De asemenea, costurile de funcționare pentru aceste instituții
pot varia considerabil în funcție de infrastructură.
În instituțiile cu o instalație de climatizare centralizată, consu-
mul mediu de energie pe pat și pe zi s-a constatat că ar fi de aproxi-
mativ 80 de unități, în timp ce în instituții fără o unitate centralizată,
consumul de energie mediu pe pat și pe zi era scăzut pană la 25 de
unități. O unitate centralizată joacă un rol esențial în îmbunătățirea
experienței pacientului, oferind confort, dar, de asemenea, joacă un
rol crucial în controlul ratei infecțiilor care, la rândul lor, au un im-
pact direct asupra rezultatului și a calității îngrijirilor.
Tabelul 5.2. oferă estimări medii pentru costul infrastructurii și
pentru costul mediu per internare în spital. La calculul costurilor es-
timate al tehnologiei medicale, estimările s-au bazat pe foile financi-
are ale spitalului, care au inclus și amortizarea.

315
 Tabelul 5.2. Valoarea indicativa a activelor versus venit me-
diu pe pat (n=12)
Tipul de spital Costul infrastructurii Costul tehnologiei Costul mediu de
/pat în milioane medicale / pat spitalizare pe zi
Rupii Indiene (INR) în milioane INR în INR (Deviație
(Deviație standard) (Deviație standard) standard)
Îngrijiri terțiare 4.6 (0.3) 0.44 ( 0.054) 14,167 (1527.5)
Multidisciplinare 3.225 (0.263) 1 (0.141) 9,075 (1281.6)
Îngrijiri secundare 1.36 (0.114) 1.7 (0.1) 1,680 (238.7)
 
Coeficientul de corelare Pearson Liner pentru costul infrastruc-
turii versus costul mediu de spitalizare a fost R = 0.975. Figura 5.2.
arată că valorile mai mari ale activelor au fost legate de costuri mai
mari de spitalizare. Valoarea activelor unei instituții de asistență me-
dicală este considerată un indicator de calitate și o valoare mai mare
a activelor, fiind asociată cu o calitate mai bună a asistenței medicale.
Rezultatele acestui studiu indică faptul că costul de spitalizare crește
cu valoarea activelor globale ale instituției de asistență medicală.

  Figura 5.2. Relația dintre valoarea activelor spitalului și costul
Figura 5.2. Relația dintre valoarea activelor spitalului și costul spitalizării
spitalizării
 Indicatori ai forței de muncă și costurile directe de spitalizare
Forța de muncă din diferite instituții variază în funcție de complexitatea serviciilor de
îngrijiri medicale oferite. Deși unele studii din Statele Unite ale Americii au arătat că
316
încadrarea cu personal nu poate fi considerata că o măsură a calității de îngrijire, dovezi
din alte studii indică faptul că încadrarea cu personal afectează tiparele morbidității în
  Indicatori ai forței de muncă și costurile directe de spi-
talizare

Forța de muncă din diferite instituții variază în funcție de complexi-

tatea serviciilor de îngrijiri medicale oferite. Deși unele studii din Statele
Unite ale Americii au arătat că încadrarea cu personal nu poate fi con-
siderata că o măsură a calității de îngrijire, dovezi din alte studii indică
faptul că încadrarea cu personal afectează tiparele morbidității în spita-
le și, prin urmare, este o măsură esențială de calitate. Pentru prezentul
studiu, am presupus că încadrarea cu personal joacă un rol important în
calitatea asistenței medicale, cu toate că, analizarea prin comparație a
parametrilor de personal din diferite spitale cu diferite matrici instituți-
onale nu poate oferi o imagine rațională și realistă. Prin urmare, aceasta
evaluare trebuie să se bazeze pe compararea internă a trei categorii de
spitale care fac obiectul studiului. Relația este prezentata in Figura 5.3,
care descrie în mod clar că costul mediu de spitalizare pe pat și pe zi este
legat de raportul asistențe per pat. Coeficientul de corelație Pearson Li-
ner pentru spitale secundare a fost -0,15, pentru spitale multidisciplina-
re a fost -0.19 și pentru spitalele terțiare a fost -0.5.
 

Figura 5.3. Raportul dintre asistențe per pat versus costul mediu al spitalizării per
Figura 5.3. Raportul dintre asistențe per pat versus costul mediu al
spitalizării per zi/pat
Diferite studii au indicat faptul că un raport asistențe per pat mai mare reduce
de zile de spitalizare, cu impact asupra costurilor asistenței medicale. Deși aceste s
317
calculat costurile de spitalizare în ceea ce privește reducerea duratei medii de spi
cererea scăzută pentru terapie intensivă reduce, de asemenea, costurile de spita
mod semnificativ. Aceasta reiterează concluziile acestui studiu care a observat o c
 Diferite studii au indicat faptul că un raport asistențe per pat mai
mare reduce numărul de zile de spitalizare, cu impact asupra costu-
rilor asistenței medicale. Deși aceste studii au calculat costurile de
spitalizare în ceea ce privește reducerea duratei medii de spitalizare,
cererea scăzută pentru terapie intensivă reduce, de asemenea, cos-
turile de spitalizare în mod semnificativ. Aceasta reiterează conclu-
ziile acestui studiu care a observat o corelație negativă între raportul
asistențe per pat și costul mediu de spitalizare. Corelația negativă a
fost, de asemenea, observată atunci când raportul personal față de
numărul pacienților a fost comparat cu costurile de spitalizare. Acest
lucru implică faptul că un raport crescut pacient – asistențe (sau per-
sonal) tinde să reducă costurile de spitalizare, totodată îmbunătă-
țind calitatea serviciilor de îngrijire medicală.
La evaluarea forței de muncă desfășurată în instituțiile de asis-
tență medicală, alți parametri de bază care trebuie să fie evaluați
sunt formarea de bază și de calificare a personalului. În contextul in-
dian, spitalele au asistențe medicale desemnate, dar celor mai multe
dintre acestea le lipsește gradul de formare profesională sau califi-
carea. O proporție mai mare a personalului calificat este un indica-
tor de calitate mai înaltă a serviciilor medicale furnizate, proporțiile
fiind descrise în Figura 5.4.
O corelație negativă similară a fost observată atunci când costu-
rile de spitalizare au fost comparate cu procentul de personal medi-
cal calificat din spital.

318

Figura 5.4. Procentul personalului medical calificat versus costul mediu de spital
Figura 5.4. Procentul personalului medical calificat versus costul
mediu de spitalizare pe zi și pe pat de spital
zi și pe pat de spital

 Acreditarea și asigurarea calității și costurile directe de spitalizare

Acreditarea și asigurarea calității și costurile directe de
spitalizare
În India, Consiliul Național de Acreditare a Spitalelor și Instituțiilor de Îngr
Sănătate este organizația non‐profit care acreditează spitalele ce respectă a
În India, Consiliul Național de Acreditare a Spitalelor și Instituți-
standarde de calitate. Procesul de acreditare este voluntar iar lipsa de certificare nu
ilor de Îngrijiri de Sănătate este organizația non-profit care acredi-
o calitate generală slabă a serviciilor de asistență medicală a instituției, cu t
tează spitalele ce respectă anumite standarde de calitate. Procesul
acreditarea standardizează
de acreditare anumite
este voluntar protocoale
iar lipsa de calitate
de certificare care oinfluențează
nu implică cali- c
asistenței medicale.
tate generală Unele
slabă spitale din
a serviciilor India optează
de asistență pentru
medicală acreditarea
a instituției, cude către
Mixtă
toate că acreditarea standardizează anumite protocoale de calitate de prac
Internațională (CMI) pentru a atrage turiști medicali. Ghidurile
Consiliului Național de Acreditare a Spitalelor sunt similare cu cele ale CMI, cu o d
care influențează calitatea asistenței medicale. Unele spitale din In-
pe bază de cost și de flexibilitate generală.
dia optează pentru acreditarea de către Comisia Mixtă Internațio-
nală (CMI) pentru
De asemenea, a atrage
anumite turiști
spitale medicali.
optează Ghidurile
pentru de practică
certificare ale
ISO, care, spre deose
Consiliului
acreditare, Național
este de Acreditare
un sistem a Spitalelor
de asigurare suntSimilar
a calității. similarecu
cuacreditarea,
cele l
ale CMI, cu
certificarea o diferență
ISO pe bază
nu implică de cost
o slabă și de dar
calitate, flexibilitate
aceasta generală.
subliniază angajame
De asemenea, anumite spitale optează pentru certificare ISO,
organizare pentru a oferi servicii de calitate beneficiarilor săi. Analiza datelor spita
care, spre deosebire de acreditare, este un sistem de asigurare a
și fără acreditare a arătat o variație mică a costului serviciilor de îngrijire medicală
calității. Similar cu acreditarea, lipsă de certificarea ISO nu implică
5.5).

319
 o slabă calitate, dar aceasta subliniază angajamentul de organizare
pentru a oferi servicii de calitate beneficiarilor săi. Analiza datelor
spitalelor cu și fără acreditare a arătat o variație mică a costului ser-
viciilor de îngrijire medicală (Figura 5.5).

Figura 5.5. Acreditarea și costurile de asistența medicală
Figura 5.5. Acreditarea și costurile de asistența medicală
Analiza rezultatelor a fost bidimensională. Pentru spitale de îngrijire
Analizaa rezultatelor
acreditarea a fost bidimensională.
dus la creșterea Pentrude
costurilor serviciilor spitale de în-medicală, p
îngrijire
grijire secundară, acreditarea a dus la creșterea costurilor serviciilor
necesitatea de a se conforma cu diferite cerințe obligatorii. La cealaltă extremă,
de îngrijire medicală, produsă de necesitatea de a se conforma cu
pentru spitalele de îngrijire terțiară a ajutat la reducerea costurilor de asistenț
diferite cerințe obligatorii. La cealaltă extremă, acreditarea pentru
într‐o măsură considerabilă, datorită procedurilor și politicilor standardizate. P
spitalele de îngrijire terțiară a ajutat la reducerea costurilor de asis-
în tența
special pentru într-o
medicală spitalele mari, considerabilă,
măsură rolul acreditarii s‐a dovedit
datorită benefic în îmb
procedurilor
calității asistenței medicale și costurilor relativ accesibile.
și politicilor standardizate. Prin urmare, în special pentru spitalele
mari, rolul acreditarii s-a dovedit benefic în îmbunătățirea calității
 Experiența pacientului și costurile directe de spitalizare
asistenței medicale și costurilor relativ accesibile.
Datele din sondaje privind satisfacția pacientului realizate pe plan inte
 Experiența pacientului și costurile directe de spitalizare
doisprezece spitale incluse în studiu, au fost codificate și integrate pentr
satisfacția
Datele pacientului
din sondaje pe trei categorii
privind de bază,
satisfacția incluzând
pacientului calitatea
realizate pe personalul
infrastructura
plan intern, lași celerentabilitatea. Figura incluse
doisprezece spitale 5.6. sugerează relația
în studiu, au dintre costul
fost codi-
ficate și integrate pentru a evalua satisfacția pacientului pe trei cate-
spitalizare și experiența globală a pacientului (folosind ancheta de satisfacție a p
Analiza relevă o asociere clară între indicele satisfacția pacientului și costu
320
spitalizare. Trebuie remarcat faptul că satisfacția pacientului este o evaluare s
calității îngrijirii, dar este cruciala în înțelegerea deficiențelor în furnizarea se
compararea datelor la nivel intern, o corelație pozitivă a fost observată pentru s
gorii de bază, incluzând calitatea personalului medical, infrastructu-
ra și rentabilitatea. Figura 5.6. sugerează relația dintre costul mediu
de spitalizare și experiența globală a pacientului (folosind ancheta
de satisfacție a pacientului).
Analiza relevă o asociere clară între indicele satisfacția pacien-
tului și costul mediu de spitalizare. Trebuie remarcat faptul că satis-
facția pacientului este o evaluare subiectivă a calității îngrijirii, dar
este cruciala în înțelegerea deficiențelor în furnizarea serviciilor. La
compararea datelor la nivel intern, o corelație pozitivă a fost obser-
vată pentru serviciile de îngrijire secundară cu R = 0.656 în timp ce
o corelație intens pozitivă a fost observată pentru spitale multidisci-
plinare și spitale teritoriale la R = 0.97 și, respectiv, 0.923.

 Figura 5.6. Costul mediu de spitalizare versus percepția generală

a pacientului

Concluzii
Costul asistenței medicale depinde de o serie de factori care
includ afecțiunea, asigurarea de sănătate, vârsta individului etc. În
plus, costurile de asistență medicală sunt influențate de alți factori
instituționali, și anume mixul de servicii, modalitățile de tratament,

321
imaginea de marcă a instituției etc. În timp ce definirea calității îngri-
jirilor este dificilă și subiectivă, parametrii de calitate pot fi utilizați
pentru a evalua calitatea generală a serviciilor de îngrijiri medicale.
Studiile au arătat că există o asociație nonliniară în formă de U
între calitate și costurile de spitalizare. Acest lucru implică faptul
că pentru calitate scăzută prețul va fi scăzut și pe măsură ce crește
calitatea, costurile de spitalizare cresc obligatoriu. Cu toate acestea,
gene-ralizarea concluziilor acestui studiu în toate contextele poate
conduce la interpretări greșite, în măsura în care metodologia a uti-
lizat doar interviuri și opiniile pacienților. Într-un alt studiu efectuat
în Statele Unite, s-a observat că nu există nici o legătură între nivelul
de satisfacție a pacienților și cheltuielile efectuate pentru serviciile
de asistență medicală. Luând exemplu din lecția Statelor Unite ala
Americii și a Cubei, utilizarea optimă a resurselor joacă un rol crucial
în controlul costurilor într-o instituție de asistență medicală.
Indicatorii de calitate și anume proporția forței de munca, in-
frastructura și valoarea activelor, acreditarea și procedurile de con-
trol al calității pot fi utilizate pentru a stabili calitatea serviciilor me-
dicale. Anchetele de satisfacție a pacientului joacă, de asemenea, un
rol crucial în evaluarea calității asistenței medicale oferite de către
instituțiile de asistență medicală. Pacienții apreciază calitatea mai
înaltă a serviciilor de îngrijiri medicale. Deși mai multe organizații
utilizează rapoarte de satisfacție a pacientului pentru a evalua ca-
litatea serviciilor de îngrijire medicală, concluziile de multe ori nu
sunt foarte convingătoare. Pacienții sunt, de multe ori, considerabil
părtinitori în raportarea gradului de satisfacție, în funcție de diverși
factori, inclusiv afecțiunea lor de bază, etnie, vârsta, ameliorarea
afecțiunii etc. Cu toate acestea, o evaluare atentă și adecvată a son-
dajelor de satisfacție a pacientului ar putea, de asemenea, acționa ca
un indicator vital de calitate putând oferi perspective în sensul ame-
liorării. Deși alți factori, cum ar fi ratele mortalității standardizate a
bolilor, pot fi utilizate, dar aplicarea lor este limitată din cauza unor
probleme tehnice și limitări statistice.
Valoarea activelor spitalelor, ceea ce implică infrastructura, teh-
nologia echipamentelor medicale, facilități de bază și servicii supli-
mentare oferite, joacă un rol crucial în costurile de spitalizare.

322
 Acest studiu arată că cu cât valoarea activelor este mai mare, cos-
tul mediu de spitalizare crește. Rapoartele indică faptul că spitale-
le cu unități de aer condiționat centralizate sunt asociate cu costuri
mai mari de spitalizare.
Raportul asistențe medicale/pacient și raportul personal/pat
influențează, de asemenea, calitatea îngrijirilor. Deși poate părea că
personalul numeros ar crește costul de asistență medicală suportat
de către pacient, rezultatele studiului indică altfel. Nivelul mai mare
al raportului numărului de personal/paturi, duce la furnizarea de în-
grijiri de mai înaltă calitate, care, la rândul lor, reduc durata medie
de spitalizare și, prin urmare, costurile de spitalizare. Valori crescute
ale raportului personal per pat reduc nevoia de servicii de îngrijire
intensivă și asistarea cu echipament medical, care, la rândul său, re-
duce costurilor de spitalizare.
S-a observat, de asemenea, că acreditările și sistemele de asigu-
rare a calității reduc costul mediu de spitalizare. Acest lucru indică,
în mod clar, faptul că acreditările și sistemele de asigurare a calității
ajută la simplificarea funcțiilor și proceselor spitalelor, minimizează
pierderile și, prin urmare, ajută la îmbunătățirea calității și reduce-
rea costurilor îngrijirilor.
Astfel, o mai bună calitate a îngrijirilor implică costuri mai mari
având în vedere costurile necorporale, inclusiv zile-om pierdute din
cauza morbidității sau ani de viață pierduți din cauza mortalității
premature, calitatea slabă a serviciilor crește, de fapt, costul total al
serviciilor de asistență medicală.
Conform celor mai recente estimări ale Organizației Centrale
de Statistică, venitul pe cap de locuitor în India este de 46,492
INR, ceea ce reprezintă cu 14,5% mai mult decât estimările din
anul precedent. Conform Raportului Dezvoltării Umane, 2009 al
PNUD, venitul estimat în dolari SUA a fost 2753 dolari (ajustat la
paritatea puterii de cumpărare). Cheltuielile publice în domeniul
asistenței medicale au fost de aproximativ 21 dolari per locuitor
(ajustat la paritatea puterii de cumpărare), ceea ce implică faptul
că, cheltuielile totale privind asistența medicală au fost de aproxi-
mativ 140 dolari per locuitor (ajustat la paritatea puterii de cum-
părare).

323
 Aceasta lucrare încearcă să răspundă la această întrebare, prin
evaluarea diverșilor indicatori de calitate și asocierea lor cu costuri
de spitalizare. Rezultatele au indicat rolul fiecărui indicator speci-
fic în costul de spitalizare, dar nu reușesc să răspundă la această în-
trebare pertinentă. Diverși indicatori de calitate evaluați în studiu
au impact cu diferite grade de intensitate asupra calității generale
a îngrijirilor. Acest lucru face dificil de estimat contribuția fiecărui
indicator specific pentru calitatea de îngrijire, ceea ce duce la eșecul
înțelegerii asocierii generale a calității asistenței medicale și a costu-
rilor de spitalizare.

Întrebări:
1. Care este legătura dintre costul și cererea pentru servicii
de sănătate?
2. Care sunt indicatorii utilizați pe parcursul studiului pentru
evaluarea calității îngrijirilor medicale?
3. Numiți parametrii conform cărora pacienții apreciază ca-
litatea îngrijirilor într-o instituție medicală.
4. Numiți factorii care influențează asupra costurilor servici-
ilor medicale.
5. Implică o calitate mai înaltă a serviciilor medicale, costuri
ridicate pentru prestarea acestor servicii? Argumentați
răspunsul în conformitate cu rezultatele studiului.
6. Modelați o corelație similară dintre costuri și calitatea ser-
viciilor medicale pentru Republica Moldova.

324
 ANEXA 6

STUDIU DE CAZ
Evaluarea opțiunilor pentru
îmbunătăţirea măsurilor de prevenire
şi depistare precoce a cancerului
mamar şi de col uterin in Republica
Moldova9

Descrierea problemei
Conform datelor oferite de Institutul Oncologic, circa 43000 de
persoane din Republica Moldova trăiesc cu diagnosticul de cancer
în prezent, iar peste 5600 de bolnavi decedează anual din această
cauză, maladiile oncologice constituind cea de-a doua cauză princi-
pală a mortalităţii din ţară, după maladiile cardiovasculare, fiind o
problemă prioritară pentru sistemul sănătăţii.
Serviciul de asistenţă oncologică din Republica Moldova se con-
fruntă curent cu un şir de probleme legate de finanţare, organizare
ineficientă, exodul masiv al cadrelor, motivarea redusă a personalului
medical, şi altele, care de rând cu practicile învechite, duc la accesul
scăzut al populaţiei şi calitatea insuficientă a serviciilor medicale ofe-
rite. Se atestă şi unele elemente pozitive, cum ar fi creşterea accesului
financiar al populaţiei, ca urmare a extinderii volumului de servicii
oncologice în pachetul de bază de asigurări medicale, sau calificarea
adecvată a specialiştilor din sistem. Cu toate acestea, eforturile medi-
cilor, care sunt implicaţi în special la etapa de tratament, nu sunt des-
tule pentru a obţine îmbunătăţirea indicatorilor cu privire la maladiile
oncologice. Insuficienţa şi ineficienţa măsurilor de profilaxie şi depis-

Guvernul RM, „Ghid metodologic pentru analiza ex-ante a impactului politicilor

9

publice”, Vol. III

325
tare precoce, duc la o incidenţă mărită şi depistarea cazurilor noi de
cancer în stadii avansate, care în consecinţă măresc povara maladiilor
oncologice asupra populaţiei şi a sistemului sănătăţii.
Rolul asistenţei medicale primare în depistarea precoce a cance-
rului a fost stabilit in cadrul Programului Unic de Asigurări Medica-
le in anul 2007, iar indicatorii de depistare a stărilor precanceroase
şi a cancerului in stadiile incipiente au fost incluşi ca şi indicatori
de performanţă a activităţii medicilor de familie. In perioada ani-
lor2001-2004 circa 70% dintre medici de familie au fost instruiţi in
depistarea precocea cancerului.
La nivel de asistenţă oncologică specializată există unele lacune
de tehnologii pentru diagnosticul paraclinic şi tratament din cauza
lipsei echipamentelor moderne. Lipsesc sau sunt învechite unele
utilaje şi echipamentele medicale necesare pentru diagnosticul pre-
coce (aparate ecografice, mamografe, colposcoape, analizatoare cli-
nico-biochimice şi imunologice, microscoape, aparate de diagnostic
endoscopic, seturi de instrumente pentru biopsie). Nu sunt elabo-
rate şi aprobate încă ghiduri şi protocoale clinice pentru nozologiile
date. De asemenea, au o acoperire insuficientă serviciile de suport
psihosocial, educaţie a pacientului şi îngrijiri la domiciliu. Sistemul
de monitorizare şi evaluare este dezvoltat nesatisfăcător la etapa de
introducere a datelor şi analiza acestora. Majoritatea datelor sunt
prezentate pe hârtie şi este dificilă generarea unor rapoarte analitice
care ar permite evaluarea performanţei şi a progreselor realizate. În
IMSP IO există un Cancer-Registru Naţional, însă care necesită refor-
mare şi susţinere tehnologică.
Conform datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), 80%
dintre neoplasme sunt determinate de factorii de risc externi şi de
aceea pot fi prevenite.
Cercetările au stabilit că cel mai frecvent sunt implicaţi factorii
determinaţi de stilul de viaţă (tutun, alcool, dietă, sedentarism, ex-
punere la soare etc., factori legaţi de anumite ocupaţii, infecţii (HPV,
HBV/HBC, H. Pylori), factori sexuali şi reproductivi (vârsta la pri-
ma naştere, vârsta la debutul sexual şi parteneri multipli, utilizarea
estrogenilor in menopauză, etc.). În Republica Moldova factorii de
risc pentru cancer cu o pondere înaltă sunt: tabagismul, consumul

326
excesiv de alcool, obezitatea şi alimentarea iraţională, consumul in-
suficient de produse vegetale, activitate fizică limitată, expunerea la
cancerigeni, la radiaţii, etc. O mare parte a populaţiei adulte (51%
dintre bărbaţi şi 7% dintre femei) fumează, iar majoritatea (81%
bărbaţi şi 59% femei) consumă alcool în mod curent, în medie 3 bă-
uturi standard/ocazie la bărbaţi şi 2 băuturi/ocazie la femei. În rân-
durile tinerilor cu vârsta de 15-24 ani, 40.1% au fumat sau fumează,
iar 59% dintre cei care au consumat alcool in ultimul an au băut la o
singură ocazie mai mult de 6 pahare.
Deşi incidenţa prin cancer în Republica Moldova este la un nivel
mai jos decât media europeană, numărul cazurilor noi înregistrate
sunt în creştere continuă, acesta fiind un semnal alarmant pentru
sistemul sănătăţii. Astfel, doar în ultimii 9 ani, incidenţa prin cancer
a crescut de la 140 cazuri noi per 100 mii populaţie în 2001, la 177
în 2003, 193 în 2005 şi 226 în 2009. S-ar putea, însă, ca cifrele reale
ale incidenţei să fie mai înalte, fiind vorba despre un sistem de rapor-
tare ineficient. Pe primul loc după incidenţă îl are cancerul glandei
mamare (48.4 cazuri noi la 100 mii populaţie), urmat de cancerul
colonului şi al rectului (28.9), pulmonar (23.0), piele (22.0) şi colul
uterin (17.8 cazuri la 100000).
Cifrele prevalenţei cancerului sunt de asemenea înalte. Astfel,
prevalenţa totală prin toate tipurile de cancer a crescut de la 1040
cazuri la 100 mii populaţie în 2005, la 1205 cazuri în 2009. Deşi
prevalenţa prin cancer este sub nivelul mediu al regiunii europene a
OMS, aceasta constituie o povara destul de înaltă asupra populaţiei
Republicii Moldova.
În timp ce ratele incidenţei şi a prevalenţei, deşi constituie o pro-
blemă majoră de sănătate publică, se află sub nivelul mediei europe-
ne, nivelul mortalităţii prin cancer în Republica Moldova este mult
mai înalt. Conform datelor OMS, rata standardizată a mortalităţii
(RSM) în Republica Moldova (2008) pentru toate tipurile de cancer
la persoane sub 65 ani, a constituit 96.3 decese la 100 mii populaţie,
ceea ce depăşeşte cu mult cifrele înregistrate în UE (75), sau regiu-
nea Europeană a OMS (79.5). Media RSM pentru CSI este, de aseme-
nea, mai joasă în comparaţie cu Republica Moldova, constituind 88.4
decese la 100 mii populaţie.

327
 Dacă analizăm separat rata standardizată a mortalităţii pentru
toate vârstele, la anumite tipuri de cancer, putem observa un alt ta-
blou. De exemplu în Republica Moldova RSM pentru cancerul glandei
mamare şi cancerul colului uterin sunt unele din cele mai înalte în
comparaţie cu ţările de referinţă, constituind 26 şi 9 decese respec-
tiv la 100 mii populaţie. Doar în România RSM pentru cancerul colu-
lui uterin este mai mare (14 decese la 100000 populaţie). Cancerul
pulmonar, care este pe primul loc după numărul de decese in Repu-
blica Moldova, are o rată standardizata a mortalităţii, care este mult
mai joasă in comparaţie cu ţările de referinţă.
Conform datelor oferite de Institutul Oncologic pentru 2009, cele
mai frecvente cauze de deces sunt provocate de cancerul pulmonar
(852 decese), urmat de cancerul colonului şi rectului (740), cancerul
stomacal (503) şi cancerul glandei mamare (483 decese). Totodată,
cancerul glandei mamare are cea mai înaltă rată a mortalităţii (26
per 100 mii populaţie feminină), în comparaţie cu alte localizări, care
afectează ambele sexe, cum ar fi cancerul pulmonar (23.9), cancerul
colonului şi rectului (20.8), cancerul stomacal (14.1 decese per 100
mii populaţie). Se atestă o creştere continuă a numărului de decese
cauzate de cancer în ultimii ani. Astfel, numărul total de persoane
decedate din cauza neoplasmelor maligne în 2005 a constituit 5172
persoane, care a crescut continuu, ajungând în 2009 la cifra de 5658
persoane decedate. Aproximativ o treime din pacienţii decedaţi din
cauza cancerului, sunt persoane de vârstă reproductivă.
Un alt aspect important în descrierea situaţiei cu referire la afec-
ţiunile oncologice este rata de supravieţuire şi anume rata relativă
de supravieţuire de cinci ani pentru pacienţii diagnosticaţi cu can-
cer. „Rata relativă de supravieţuire de 5 ani” descrie raportul dintre
proporţia pacienţilor cu o afecţiune, care sunt în viaţă la cinci ani
după diagnosticarea maladiei sale şi proporţia populaţiei generale
de sexul şi vârsta corespunzătoare care sunt în viaţă după cinci ani.
De regulă, ratele relative de supravieţuire la cinci ani ale cancerului
sunt plasate sub nivelul de 100%, reflectând mortalitatea excesivă în
rândul pacienţilor oncologici comparativ cu populaţia generală.
Studiul de fezabilitate a Institutului Oncologic din 2010, arată că
rata de supravieţuire de 5 ani a pacienţilor cu cancer din Republica

328
Moldova este mult mai joasă în comparaţie cu alte ţări europene (Fi-
gura 7). Astfel, ratele relative de supravieţuire de 5 ani pentru can-
cerul mamar (41%), cervical (26%), uterin (50%) şi prostată (27%)
sunt net inferioare in comparaţie cu alte ţări europene. Mediile eu-
ropene constituie 79%, 63%, 76% şi 76% respectiv pentru aceleaşi
localizări ale cancerului. Longevitatea vieţii pacienţilor cu aceste ti-
puri de cancer depinde în primul rând de diagnosticarea precoce şi
tratamentul efectiv, iar datele de mai sus arată că în Republica Mol-
dova există rezerve mari pentru îmbunătăţirea măsurilor adecvate
de depistare precoce şi tratament calitativ a patologiilor oncologice.
Totodată, ratele de supravieţuire excesive faţă de cele europene
pentru cancerul cu localizare cap/gât şi pulmoni, vorbeşte mai de-
grabă de o problemă legată de colectarea datelor şi raportare.
Faptul că in Republica Moldova incidenţa neoplasmelor maligne
este mult mai redusă în comparaţie cu ţările dezvoltate din Europa,
pe de o parte, iar rata mortalităţii este mai înaltă, denotă că acţiunile
de depistare precoce şi tratament sunt mai puţin eficiente sau sub-
dezvoltate. Cu cât stadiul de depistare a cancerului este mai avansat,
cu atât mai nefavorabil este rezultatul tratamentului şi pronosticul,
iar şansa de supravieţuire a pacientului de cinci şi mai mulţi ani mai
redusă.
Prin urmare, diagnosticul tardiv al cancerului în Republica Mol-
dova este unul dintre factorii principali care duc la o mortalitate ex-
cesivă şi rate de supravieţuire reduse.
Raportul de activitate al Ministerului sănătăţii pentru anul 2007,
pe lângă ratele de depistare precoce sub nivelul dorit, mai elucidea-
ză şi variaţii mari ale ratelor de depistare precoce raportate la nivel
raional, care posibil contribuie la discrepanţe şi pune la îndoială ve-
ridicitatea indicatorilor de mortalitate şi supravieţuire a bolnavilor
cu cancer la nivel naţional. Analiza comparativă a ratelor de diagnos-
ticare precoce dintre Republica Moldova şi Canada, arată diferenţe
enorme în defavoarea ţării noastre. Aceste diferenţe ne vorbesc în
primul rând despre insuficienţa măsurilor de depistare precoce.
În urma celor expuse şi în contextul elaborării programului naţi-
onal de control al cancerului, Ministerul Sănătăţii îşi propune soluţi-
onarea următoarei probleme: în conformitate cu datele statistice

329
existente, aproape jumătate dintre cazurile de cancer mamar
şi de col uterin sunt diagnosticate în stadii avansate, iar lipsa
măsurilor eficiente de prevenire şi depistare precoce duc la
creşterea continuă a incidenţei şi menţinerea unui nivel înalt al
mortalităţii prin cancer.
Arborele problemei este reprezentat în Anexa 1.

Politicile existente
Un şir de documente de politici şi planificare strategice enunţă
problemele legate de povara maladiilor oncologice asupra populaţi-
ei şi a sistemului sănătăţii din Republica Moldova, şi propun măsuri
de ameliorare a situaţiei existente. Unul dintre obiectivele stipulate
în Programul de activitate al Guvernului Republicii Moldova „Inte-
grarea Europeană: Libertate, Democraţie, Bunăstare” 2009-2013, şi
planul de realizare al acestuia, este „Creşterea nivelului de respon-
sabilitate a cetăţenilor pentru propria sănătate prin propagarea şi
cultivarea unui mod sănătos de viaţă, lupta consecventă cu fumatul
şi alcoolismul”. Acţiunile propuse include elaborarea programelor
naţionale de reducere a impactului acestor maladii asupra sănătăţii.
Programul de stabilizare şi relansare economică a Republicii
Moldova pe anii 2009-2011 conţine acţiuni pe termen mediu legate
de atragerea resurselor financiare suplimentare din partea comuni-
tăţii donatorilor pentru finanţarea deficitului programelor esenţiale
in domeniul sănătăţii publice. Aceste resurse suplimentare ar veni in
susţinerea autorităţilor publice în condiţiile crizei economice exis-
tente cu care se confruntă Republica Moldova.
În prezent Ministerul Sănătăţii elaborează un program complex
de control al cancerului. Noul program va conţine mai multe com-
ponente, inclusiv măsuri de profilaxie şi depistare precoce ale can-
cerului, îmbunătăţirea diagnosticului şi a tratamentului, îngrijiri
paliative pentru pacienţii cu cancer, care nu răspund la tratament, şi
fortificarea capacităţilor personalului medical. Programul are drept
scop mărirea ratei de depistare precoce şi îmbunătăţirea indicato-
rilor epidemiologici ai cancerului, cum ar fi reducerea incidenţei şi
mortalităţii. Măsurile profilactice cuprind sporirea nivelului de cu-

330
noştinţe privind factorii de risc şi semnalele de alarmă ale canceru-
lui în rândul populaţiei generale, profilaxia specifică prin vaccinarea
adolescentelor contra virusului papiloma uman (HPV), şi alte mă-
suri de prevenire. Activităţile legate de fortificarea metodelor de di-
agnosticare, tratament şi îngrijiri paliative vor duce la îmbunătăţirea
rezultatului tratamentului, reducerea suferinţelor şi îmbunătăţirea
calităţii vieţii pacienţilor cu cancer în stadii avansate.

Practicile curente
În prezent, în cadrul sistemului sănătăţii sunt întreprinse un şir
de acţiuni profilactice îndreptate spre prevenirea şi depistarea pre-
coce a maladiilor şi îmbunătăţirea stării sănătăţii populaţiei. O mare
parte a serviciilor profilactice sunt prestate şi finanţate în cadrul asi-
gurărilor obligatorii de asistenţă medicală (AOAM).
Programul unic al AOAM pentru anul 2007, aprobat prin Hotă-
rârea de Guvern Nr. 140 din 25.12.2006, cuprinde un şir de servicii
profilactice prestate la nivelul asistenţei medicale primare (AMP),
prestate atât persoanelor asigurate, cât şi celor neasigurate în cadrul
AOAM. În lista acestor servicii este inclus examenul profilactic anual
al glandei mamare pentru femei după vârsta de 20 ani şi examinarea
ginecologica profilactică a femeilor în vârstă de peste 20 ani, inclusiv
prelevarea frotiului pentru examenul citologic o dată la 2 ani. Aces-
te măsuri profilactice prin examinarea glandei mamare şi examenul
citologic al colului uterin, au drept scop prevenirea şi depistarea pre-
coce, în scopul tratamentului timpuriu, a patologiilor genito-mama-
re întâlnite des în rândul femeilor şi care au un impact major, consti-
tuind o povară atât pentru populaţie, cât şi pentru sistemul sănătăţii.
În acelaşi timp, aceste examene nu pot fi atribuite la acţiuni de
screening, din motiv că nu există un program bine organizat de înro-
lare şi testare a populaţiei ţintă, care nu prezintă semne clinice. De
asemenea, lipseşte un sistem de înregistrare şi evidenţă a femeilor
care urmează să fie examinate, frecvenţa examinărilor şi rezultate-
le lor. Datele existente la moment cu privire la nivelul de acoperire
şi rezultatele examinărilor profilactice sunt contradictorii. Conform
Centrului Naţional de Management in Sănătate, care colectează date

331
cu privire la examenul profilactic la nivelul AMP, în 2009 au fost efec-
tuate 918 062 examene profilactice la femei. Din păcate nu există
informaţie despre numărul exact al examenelor citologice din totalul
examenelor profilactice, sau numărul femeilor cu două sau mai mul-
te examene. Din acest motiv, este imposibil să delimităm numărul
exact al examenelor citologice unice in scop profilactic. Din darea de
seamă despre activitatea serviciului citologic al MS, în 2009 au fost
efectuate 221 181 examene citologice ale colului uterin, sau cu 24
056 mai mult decât în 2008, fără a fi indicat numărul examenelor
unice. Din totalul examinărilor citologice profilactice raportate au
fost depistate 103 cazuri de carcinom, 927 cazuri de leziuni intraepi-
teliale, 6245 cazuri de endocervicoză şi 34235 cazuri de proces in-
flamator.
În perioada 2003-2005, în cadrul proiectului „Promovarea sănă-
tăţii şi profilaxia maladiilor”, finanţat de Uniunea Europeană şi im-
plementat de EPOS Health Consultants şi CII Group, a fost desfăşurat
un program pilot de prevenire a cancerului mamar şi de col uterin.
Programul a fost organizat în raionul Orhei în rândul femeilor cu vâr-
sta cuprinsă între 18 şi 64 ani. Scopul programului a fost de a con-
tribui la îmbunătăţirea de lungă durată a indicatorilor de sănătate
şi la scăderea ratei mortalităţii cauzate de cancerul mamar şi de col
uterin la populaţia de sex feminin. În cadrul programului au fost or-
ganizate o serie de acţiuni, printre care: (i) Instruiri în promovarea
sănătăţii şi prevenirea cancerului mamar şi de col uterin; (ii) Cam-
panii de informare a populaţiei cu privire la promovarea sănătăţii
şi prevenirea cancerului mamar şi de col uterin; şi (iii) Screening-ul
pentru depistarea cancerului mamar şi de col uterin la populaţia fe-
minină cu vârsta cuprinsă între 18 şi 64 ani.
În cadrul programului de screening, desfăşurat în raionul Orhei,
au fost contactate şi invitate 29 000 femei cu vârsta cuprinsă între 18
şi 64 ani, dintre care 21 016 au fost supuse examenului citologic al
colului uterin şi 23210 au fost investigate pentru patologii ale glan-
dei mamare. Prin urmare, screening-ul colului uterin a fost efectuat
la peste 72% din femei, iar 80% din populaţia eligibilă a fost supusa
screening-ului glandei mamare, astfel, înregistrându-se rate de aco-
perire destul de înalte.

332
 Din totalul de femei examinate citologic, 7719 au fost diagnosti-
cate cu diverse patologii, inclusiv 7345 cazuri de proces inflamator
şi 374 patologii de col uterin. La 115 dintre femeile cu patologii ale
colului uterin au fost identificate patologii precanceroase, la 7 dintre
ele – endocervicoză cu suspiciune la cancer, la 8 – leucoplazii, la 288
au fost identificate celule proliferative, şi 16 femei au fost diagnos-
ticate cu cancer al colului uterin. În urma examenului glandelor ma-
mare, 942 de femei au fost diagnosticate cu diverse patologii, dintre
care, 670 cu mastoza fibrochistică, 104 cu fibroadenomă mamară,
17 cu chist al glandei mamare, la 126 femei au fost identificate alte
patologii benigne, şi 25 de femei au fost diagnosticate cu cancer al
glandei mamare.
Mai mult de jumătate dintre cazurile de cancer (78%) au fost
depistate în stadiile I şi II ale maladiei. Astfel, 3 cazuri de cancer al
colului uterin au fost diagnosticate în stadiul I şi 9 cazuri în stadiul
II, din totalul de 16 cazuri. Din numărul total de 25 de cazuri noi de
cancer mamar, 7 au fost diagnosticate în stadiul întâi şi 13 cazuri în
stadiul doi. Aceste rate de diagnosticare precoce sunt net superioare
cifrelor existente la nivel naţional, în lipsa unui program populaţio-
nal de screening, unde procentul cazurilor noi identificate în stadiul
I şi II pentru cancerul colului uterin este de 42.6% pentru cancerul
colului uterin şi respectiv 60.3% pentru cancerul mamar (datele IO).

Experienţa altor ţări

Analiza recentă efectuată de Cochrane Collaboration în 2009,
a descris efectul screening-ului cancerului glandei mamare prin
mamografie asupra mortalităţii şi morbidităţii. Această analiză a
evaluat în total 8 studii care au cercetat 600000 femei din Suedia,
Marea Britanie, Statele Unite şi Canada. Patru dintre cele opt studii
randomizate au arătat o reducere semnificativă a mortalităţii prin
cancer mamar cu un risc relativ (RR) de 0.75, Intervalul de Confi-
denţă (IC) 95%. În acelaşi timp, trei studii nu au stabilit o asociere
dintre screening-ul mamar prin mamografie şi mortalitate din cauza
cancerului mamar (RR 0.90, IC 95%).

333
 Rezultatele analizei au arătat o reducere de 15% a mortalităţii
prin cancer in cazul screening-ului cu utilizarea mamografiei, ceia ce
corespunde cu o reducere a riscului absolut de 0.05%.
Un studiu efectuat în Statele Unite în 2009, a demonstrat că scre-
ening-ul bienal prin mamografie la femei cu vârsta cuprinsă între 50
şi 69 de ani a dus la reducerea medie a mortalităţii cu 16% (intre 15
şi 23 procente) faţă de lipsa screening-ului.
Aceeaşi sursă precizează că iniţierea screening-ului la vârsta
de 40 de ani versus 50 ani, poate reduce mortalitatea prin cancer
mamar în medie cu încă 3% (între 1-6 procente), însă consumă mai
multe resurse şi generează mult mai multe rezultate fals-pozitive.
Extinderea categoriei de vârstă a persoanelor ţintă după 69 de ani,
de asemenea poate contribui neesenţial la reducerea mortalităţii,
însă creşte substanţial rata supra-diagnosticului.
Există un consens în rândul statelor membre ale UE şi al Con-
siliului UE în ceea ce priveşte promovarea şi implementarea poli-
ticilor de screening al cancerului mamar în baza examenului prin
mamografie. În 2007, în cel puţin 26 state membre UE erau deru-
late, sau în stadiul incipient de implementare, programe de scree-
ning mamar. Astfel, în 22 de state (Austria, Belgia, Cipru, Republica
Cehă, Danemarca, Estonia, Finlanda, Franţa, Germania, Ungaria,
Irlanda, Italia, Luxemburg, Malta, Regatul Olandei, Polonia, Por-
tugalia, România, Slovenia, Spania, Suedia, şi Regatul Unit al Marii
Britanii) există programe populaţionale de screening, iar în 4 state
(Grecia, Letonia, Lituania, şi Slovacia) au fost instituite programe
non-populaţionale de screening. În statele UE în care există pro-
grame de screening populaţional, 91% a populaţiei feminine din
grupa de vârstă 50-69 de ani a fost înrolată în programe de scree-
ning mamar.
Modalitatea de implementare a programelor de screening ma-
mar variază. Din cele 26 state membre enumerate, două state au un
program cu interval de screening de 3 ani, iar 12 state membre UE
au programe de screening pentru populaţia ţintă feminină cu vârsta
cuprinsă între 50 şi 60 ani. Femeile sub 50 de ani sunt incluse în pro-
gramele de screening din opt ţări membre, iar femeile peste 69 ani
fac parte din grupul ţintă în acelaşi număr de ţări.

334
 Datele existente din experienţa internaţională cu privire la scree-
ning-ul cancerului de col uterin prin testul Papanicolau demonstrea-
ză o eficacitate sporită a acestui test în reducerea incidenţei şi a mor-
talităţii. De exemplu, în urma implementării programelor de scree-
ning, rata mortalităţii prin cancerul de col uterin pe termen lung în
Islanda a fost redusă cu 80%, iar în Finlanda şi Suedia cu 50% şi 34%
respectiv. Reduceri semnificative ale mortalităţii au fost înregistrate
de asemenea în populaţii largi din SUA şi Canada. Scăderea inciden-
ţei şi a mortalităţii prin cancer de col uterin este proporţională cu
intensitatea screening-ului. Totodată implementarea programelor
de screening cervical în unele ţări în curs de dezvoltare nu au avut
rezultate la fel de bune în ceea ce priveşte reducerea incidenţei şi a
mortalităţii prin cancerul de col uterin, una din cauze fiind controlul
insuficient asupra calităţii preluării şi examinării frotiurilor.
Potrivit Societăţii Americane pentru Cancer, screening-ul cance-
rului de col uterin la femei cu vârsta de până la 25 de ani nu este
justificat din motivul unei prevalenţe joase a patologiilor care pot
evolua în cancer. De asemenea, screening-ul nu este recomandat la
femei cu o vârstă peste 60 de ani, în cazul testelor negative anteri-
oare. Testul Papanicolau efectuat regulat poate reduce incidenţa şi
mortalitatea prin cancer de col uterin cu până la 80%.
Screening-ul cancerului de col uterin a fost acceptat pe larg în-
tr-un şir de ţări din întreaga lume. În majoritatea statelor UE sunt
derulate sau în curs de dezvoltare programe de screening al cance-
rului de col uterin în baza examenului citologic. În prezent, 15 state
membre UE (Danemarca, Estonia, Finlanda, Franţa, Ungaria, Irlanda,
Italia, Regatul Olandei, Polonia, Portugalia, România, Slovenia, Spa-
nia, Suedia, şi Regatul Unit al Marii Britanii) implementează pro-
grame de screening populaţional pentru cancerul de col uterin. Alte
12 state membre (Austria, Belgia, Bulgaria, Republica Cehă, Franţa,
Germania, Greci, Letonia, Lituania, Luxemburg, Slovacia, şi Spania)
derulează programe de screening non-populaţional. Nivelul de aco-
perire a populaţiei feminine cu vârsta cuprinsă între 30 şi 60 ani
pentru programele de screening în derulare variază de la 47% până
la 51% având in vedere că unele state nu au programe de screening
populaţional.

335
 Statele membre UE au aprobat intervale diferite de screening.
Spre exemplu, în Bulgaria se efectuează screening-ul cancerului de
col uterin o dată la doi ani, iar în alte 14 state acest interval este de
3 ani. Patru ţări ale UE au programe de screening cu un interval de
5 ani. În 24 din cele 25 state în care există programe de screening,
populaţia ţintă include şi categoria de vârstă de 30-59 ani. Vârsta
minimă a femeilor incluse în program este de 30 ani pentru 5 state
membre, 25 ani pentru patru state, şi sub 20 ani pentru trei state
membre UE. Vârsta maximă a populaţiei ţintă este de 59-60 ani pen-
tru noua state, 64-65 ani pentru alte nouă state, şi 69-70 ani pentru
două state UE. Cinci dintre ţările UE nu au stabilit o limită superioară
de vârstă pentru programul de screening al cancerului de col uterin.
Majoritatea programelor de screening, atât pentru cancerul de col
uterin, cât şi pentru cancerul mamar sunt efectuate în mod staţionar,
dar există şi experienţe internaţionale de petrecere a activităţilor de
screening în bază de unităţilor diagnostice mobile. Unul dintre aceste
exemple este programul de screening implementat în România de că-
tre Fundaţia Renaşterea. Unitatea mobilă din cadrul programului dat a
fost creată în 2007, ca şi parte componentă a unui proiect de screening
mai larg. Această unitate mobilă de diagnosticare cu un preţ total e
peste 300 mii Euro a fost completată cu personal şi echipament nece-
sar pentru screening-ul cancerului mamar şi de col uterin, inclusiv un
ginecolog şi specialişti în imagistică. În primul an de activitate unita-
tea mobilă a vizitat şi a investigat femei din 28 localităţi rurale din Ro-
mânia. În această perioadă, echipa de specialişti a efectuat 10 441 tes-
te Pap şi 5 831 mamografii. În urma examinărilor citologice, la 5 430
(52.7%) femei nu au fost diagnosticate patologii, 4 938 (47.3%) femei
au primit recomandări pentru investigări adiţionale sau tratament, iar
73 (0.7%) au fost îndreptate pentru investigări oncologice ulterioare.
Din totalul de femei investigate prin mamografie, 2 245 (38,5%) au
primit indicaţii pentru investigaţii adiţionale, iar 146 (2,5%) femei au
fost îndreptate la serviciul oncologic.
Recomandările Consiliului Uniunii Europene (2003/878/EC)
privind programele de screening pentru cancer vizează trei locali-
zări, şi anume: (i) screening-ul prin testul Papanicolau pentru cance-
rul cervical; (ii) screening-ul cancerului mamar prin mamografie; şi

336
(iii) screening-ul cancerului colo-rectal prin testul la sânge ocult. Or-
ganizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) de asemenea recomandă scre-
ening-ul cancerului cu aceste trei localizări, însă screening-ul cance-
rului colo-rectal este recomandat în special pentru ţările cu venituri
mai înalte. Conform datelor OMS, a fost dovedită eficienţa şi feza-
bilitatea programelor de screening al cancerelor glandei mamare şi
de col uterin. În baza recomandărilor OMS şi ale Uniunii Europene,
dar şi a analizei ex-ante a impactului, Guvernul Republicii Moldova
urmează să decidă asupra oportunităţii implementării unui program
de screening populaţional pentru cancerul cervical şi mamar.

Necesitatea intervenţiei
În baza descrierii problemei existente, a magnitudinii ei şi a
poverii asupra populaţiei şi asupra sistemului sănătăţii, Ministerul
sănătăţii urmează să întreprindă acţiuni concrete de soluţionare a
situaţiei, care urmează a fi incluse în programul naţional de control
al cancerului. Este cunoscut că una dintre cele mai eficiente măsuri,
orientate spre depistarea precoce a cancerului mamar şi de col ute-
rin, este screening-ul populaţional. Screening-ul permite atât redu-
cerea incidenţei prin depistarea şi tratamentul maladiilor premer-
gătoare cancerului (cancerul de col uterin), cât şi mărirea ratei de
diagnosticare a cancerului mamar şi de col uterin în stadii iniţiale,
care în consecinţă duc la sporirea succesului tratamentului şi creşte-
rea longevităţii vieţii pentru pacienţi.

OBIECTIVELE POLITICII PUBLICE

Obiectiv general:
Îmbunătățirea sănătăţii femeilor din Republica Moldova prin
micşorarea poverii cancerului mamar şi de col uterin.
Obiective specifice:
1. Implementarea unui program de screening populaţional al
cancerului mamar şi de col uterin şi înrolarea a 60% din toată popu-
laţia eligibilă a ţării până la finele anului 2015;

337
 2. Creşterea ratei de depistare a cancerului mamar în stadii inci-
piente (I-II) până la 80% către finele anului 2015;
3. Creşterea ratei de depistare a cancerului de col uterin în stadii
incipiente (I-II) până la 70% către finele anului 2015.
BENEFICIARII
Beneficiarul 1: Femei cu vârsta cuprinsă între 25 şi 59 ani, care
reprezintă grupul ţintă pentru screening-ul cancerului de col uterin.
La 1 ianuarie 2010 această categorie de vârstă a constituit 957 555
femei.
Beneficiarul 2: Femei cu vârsta cuprinsă între 50 şi 69 ani, care
reprezintă grupul ţintă pentru screening-ul cancerului glandei ma-
mare. La 1 ianuarie 2010 această categorie de vârstă a constituit
411,760 femei.

OPŢIUNI DE SOLUŢIONARE A PROBLEMEI

Opţiunea 0. Status quo, sau neintervenţia în situaţia existentă;
Opţiunea 1. Implementarea unui program naţional de screening
pentru cancerul glandei mamare şi de col uterin la nivelul AMP;
Opţiunea 2. Implementarea unui program naţional de screening
pentru cancerul glandei mamare (femei 50-69 ani) şi de col uterin
(femei 25-59 ani) în baza echipelor mobile;
Opţiunea 3. Implementarea unui program naţional de screening
în baza echipelor mobile pentru cancerul glandei mamare (femei 50-
69ani) şi de col uterin (femei 50-59 ani), şi la nivelul AMP pentru
cancerul de col uterin (femei 25-49 ani).
ANALIZA OPŢIUNILOR
Opţiunea 0: Status quo, sau neintervenţia în situaţia existentă
Argumentare
În situaţia existentă, măsurile profilactice îndreptate spre depis-
tarea precoce şi prevenirea cancerului de col uterin şi a glandei ma-
mare sunt ineficiente. Aceasta se datorează în primul rând lipsei unui
sistem organizat de înrolare a populaţiei ţintă şi de monitorizare a
procesului de investigare profilactică. Mecanismul de raportare este
unul deficient, iar impactul măsurilor de profilaxie este intangibil.
Serviciile profilactice, inclusiv examenul glandelor mamare şi
ginecologic, sunt prestate şi finanţate în cadrul programului unic al

338
AOAM. În lista acestor servicii este inclus examenul profilactic anual
al glandei mamare pentru femei după vârsta de 20 ani şi examinarea
ginecologică profilactică a femeilor în vârstă de peste 20 ani, inclusiv
prelevarea frotiului pentru examenul citologic o dată la 2 ani.

Neajunsuri
Deşi examenul citologic al colului uterin nu este efectuat în ca-
drul unui program de screening, este utilizat testul Papanicolau, cu
un grad înalt al sensibilităţii şi specificităţii, recomandat de specia-
liştii în domeniu şi aplicat în programe de screening populaţionale
din alte ţări. Cu toate acestea, lipsa unei organizări corespunzătoare,
a componentului de informare şi înrolare a populaţiei, dar şi a unui
sistem efectiv de monitorizare şi raportare, fac ca practicile existen-
te să nu exercite un impact major asupra poverii maladiilor vizate.
Examenul profilactic al glandei mamare se efectuează prin inspecţia
vizuală şi palpare, ceea ce nu permite depistarea formelor incipiente
de neoplasme. Deşi examenul prin mamografie este considerat cel
mai eficient în depistarea precoce a cancerului glandei mamare, cos-
turile mari legate de procurarea mamografelor au făcut imposibile
implementarea pe scară largă a examenului radiologic profilactic.
Rezultatele raportate cu privire la examenul profilactic geni-
to-mamar sunt neconvingătoare şi trezesc îndoieli cu privire la ca-
litatea şi nivelul de acoperire cu servicii. Din datele serviciului cito-
logic al MS, în 2009 au fost efectuate 221 181examene citologice ale
colului uterin, sau cu 24 056 mai mult decât în 2008, fără a fi specifi-
cat numărul examenelor unice. În acest caz, chiar daca neglijăm pre-
supunerea că numărul femeilor supuse testării este mult mai mic,
din motiv că unele femei puteau fi examinate repetat, iar populaţia
eligibilă pentru examenul citologic (20+ ani) în 2009 a constituit cca.
1.4 mln. femei, atunci obţinem o acoperire cu servicii citologice pro-
filactice de 15.8%. Această rată de acoperire anuală nu poate asigura
un rezultat bun în contextul normelor existente de testare a popu-
laţiei ţintă odată la doi ani. Un alt neajuns important al sistemului
de profilaxie existent este lipsa obiectivelor de impact prestabilite şi
monitorizarea serviciilor prestate.

339
 Beneficii
Măsurile profilactice prin examenul glandei mamare şi testul ci-
tologic al colului uterin, efectuat în cadrul AMP, au drept scop pre-
venirea şi depistarea precoce, în scopul tratamentului timpuriu, a
patologiilor ginito-mamare întâlnite des în rândul femeilor şi care
constituie o povară pentru populaţie şi sistemul sănătăţii. Urmărind
statisticile medicale pentru ultimii ani, nu putem observa o îmbună-
tăţire a situaţiei.
Ratele incidenţei sunt în continuă creştere, iar mortalitatea prin
cancer mamar şi de col uterin se păstrează la un nivel înalt. Nu a fost
înregistrată nici o creştere a ponderii cazurilor noi diagnosticate în
stadiile incipiente. Prin urmare, nu există beneficii tangibile care ar
putea fi atribuite sistemului existent de măsuri profilactice.

Impactul fiscal
Cheltuielile publice pentru măsurile profilactice existente pentru
depistarea precoce a cancerului colului uterin şi a glandei mamare
se reduc la cheltuielile examenului citologic al colului uterin. Exame-
nul profilactic vizual şi palpator al glandei mamare nu necesită chel-
tuieli adiţionale, fiind efectuat de către medicii de familie instruiţi,
care nu sunt remuneraţi adiţional pentru aceste servicii. În schimb,
examenul citologic al colului uterin prin testul Papanicolau este în-
soțit de anumite cheltuieli suportate în totalitate din programul unic
al AOAM, în dependenţă de rezultatul testului. Pentru un rezultat ne-
gativ se achita 7 MDL, iar pentru unul pozitiv – 37 MDL. Astfel pen-
tru anul 2009 din bani publici au fost cheltuiţi aproximativ 2.8 mn.
MDL, având în vedere numărul de 221 mii teste raportat, dintre care
81% fără patologie şi 19% cu schimbări patologice. Cheltuielile din
cadrul FAOAM pentru termen mediu (2012-2014) vor constitui cca
3,286 mii MDL pe an, ajustat la nivelul estimat al inflaţiei (Anexa 2).
In cazul neintervenţiei Guvernului, nu vor exista cheltuieli pentru in-
vestiţie sau alte costuri adiţionale, ci doar cheltuieli operaţionale de
susţinere a sistemului existent de măsuri profilactice.

340
 Impactul administrativ
Institutul Oncologic este instituţia abilitată pentru monitoriza-
rea şi evaluarea serviciilor de profil, inclusiv a măsurilor profilactice
prin crearea Unităţii de monitorizare, evaluare şi integrare a servi-
ciilor de asistenţă medicală (ordinul nr. 46 din 31.01.2006), având
drept scop implementarea politicii naţionale de sănătate la capitolul
prevenţia maladiilor canceroase prin depistarea formelor precoce.
În cadrul instituţiilor din sectorul AMP, în CS şi CMF, medicii de fami-
lie sau asistenţii medicului de familie sunt specialiştii responsabili
de examenul profilactic al femeilor, inclusiv prin preluarea frotiului
pentru testul Papanicolau şi examenul glandelor mamare. Capacită-
ţile existente la nivelul IO şi AMP sunt suficiente pentru realizarea
funcţiilor prestabilite de actele normative în vigoare în condiţiile
păstrării modalităţii existente de lucru şi a volumului de investigaţii.
Migraţia cadrelor medicale din sectorul asistenţei medicale pri-
mare, atât a medicilor, cât şi a specialiştilor cu studii medicale medii,
este un fenomen tot mai des întâlnit. Exodul specialiştilor, în special
din localităţile rurale, duce la insuficienţa acută de cadre medicale.
În 2008 Ministerul Sănătăţii a înregistrat 1 947 medici de familie,
dintre care 1 020 activau în mediu urban, iar 927 în localităţi rurale.
În conformitate cu normele existente, care stipulează că un medic
de familie trebuie să deservească o populaţie de până la 1 500 per-
soane, deficitul medicilor de familie pentru mediul rural constituie
431 specialişti, iar pentru localităţile urbane – 36 specialişti. Acest
deficit se poate răsfrânge direct, atât asupra accesibilităţii şi calită-
ţii serviciilor medicale primare în ansamblu, cât şi asupra măsurilor
profilactice întreprinse.
Concurenţa de pe piaţa serviciilor medicale şi afirmarea sectoru-
lui privat din localităţile urbane determină micşorarea cotei de paci-
enţi cuprinşi în controlul oncoprofilactic. Totodată, se atestă pierde-
rea încrederii populaţiei feminine în calitatea serviciilor prestate şi
creşterea exodului de pacienţi către sectorul privat.
Nu funcţionează pe deplin Sistemul Informaţional Automatizat
(SIA), modulul Registrul pacienţilor oncologici (RPO), compartimen-

341
tul Măsuri Oncoprofilactice. În 23 centre raionale SIA ”RPO” funcţi-
onează parţial. Este necesară dezvoltarea şi perfecţionarea în conti-
nuare a SIA ”RPO”, cu extinderea la nivel naţional, pentru asigurarea
evidenţei mai bune a persoanelor suspecte, investigate şi tratate cu
patologii oncologice.
În situaţia curentă, cu păstrarea sistemului de control oncologic
profilactic, nu este necesară instituirea noilor instituţii, angajarea de
personal sau procurarea echipamentului suplimentar.
Grupurile interesate, cum ar fi personalul medical, care prestează
serviciile profilactice, pe de o parte, şi persoanele investigate, pe de
altă parte, apreciază pozitiv măsurile întreprinse din motiv că sunt
incluse în programul unic de servicii medicale al AOAM. Totodată,
angajaţii din sectorul AMP ar putea fi insuficient motivaţi să preste-
ze servicii calitative din cauza lipsei la moment a unui mecanism de
remunerare în baza indicatorilor de calitate.
Lipsa unui sistem eficient de monitorizare şi evaluare poate ca-
uza apariţia raportărilor necontrolabile fictive, ce în consecinţă, vor
spori cazurile înregistrate de cancer în stadii avansate.

Impactul economic
Opţiunea în cauză nu are un impact direct sau indirect asupra ac-
tivităţii antreprenorilor şi nu afectează în nici un mod gradul de com-
petitivitate. Având în vedere caracterul social al activităţilor incluse şi
finanţarea publică a lor în cadrul Programului Unic de servicii medica-
le al AOAM, fără implicarea agenţilor economici, opţiunea data nu are
o influență asupra nivelului de dezvoltare economică a ţării.

Impactul social
Opţiunea „Status quo”, in contextul sistemului existent, are un
impact social benefic, prin oferirea unor servicii de profilaxie si pre-
venire precoce. Impactul pozitiv este caracterizat în special de oferi-
rea unui acces larg la examenul profilactic în cadrul AMP. Serviciile
profilactice acordate în baza programului unic al AOAM sunt presta-
te atât persoanelor asigurate, cât şi celor neasigurate, după aproba-

342
rea Legii fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe
anul 2010. Legea stipulează că persoanele neasigurate beneficiază
de asistenţă medicală primară din contul mijloacelor fondurilor asi-
gurării obligatorii de asistenţă medicală. Având în vedere că servici-
ile oncoprofilactice sunt prestate la nivelul asistenţei medicale pri-
mare, toate persoanele eligibile pot beneficia de asemenea servicii,
şi anume femeile începând cu vârsta de 20 ani.
Cu toate acestea, nivelul de acoperire cu servicii profilactice
este destul de scăzut, ceea ce pune la îndoială eficienţa şi rezulta-
tele aşteptate. Din cauza lipsei unui sistem de monitorizare şi eva-
luare adecvat, este dificil să stabilim gradul de impact al acţiunilor
întreprinse asupra populaţiei. Din statisticile oficiale observăm că
situaţia cu privire la cancerul glandei mamare şi de col uterin nu s-a
îmbunătăţit în ultimii ani, iar povara socială a acestor maladii este în
creştere, ceea ce ne vorbeşte despre necesitatea unor schimbări de
sistem.
Deşi s-a înregistrat o îmbunătăţire substanţială a situaţiei ce ţine
de accesul la servicii medicale odată cu implementarea AOAM, in-
suficienţa personalului medical generează o inechitate parţială în
defavoarea locuitorilor din zonele rurale. Unii locuitori din sate sunt
nevoiţi să se deplaseze în alte localităţi sau la CMF raional pentru a
beneficia de serviciile prestate, aceasta implicând anumite cheltuieli
de transport suportate din bugetele gospodăriilor casnice. Din cauza
nivelului înalt al sărăciei, caracteristic în primul rând pentru zonele
rurale, scade şi mai mult rata de înrolare în programul de control
profilactic. În final, persoanele dezavantajate, care sunt considerate
şi mai vulnerabile faţă de maladiile oncologice, nu sunt testate sis-
tematic, aşa cum recomandă normele metodologice, iar riscul lor de
îmbolnăvire şi de depistare tardivă sporeşte.
În condiţiile unei finanţări deficitare a sistemului sănătăţii, nu a
fost posibilă procurarea echipamentului pentru examenul profilac-
tic prin mamografie a femeilor. Numărul limitat de mamografe poate
acoperi doar o mică parte din populaţie, iar serviciile date de obicei
sunt oferite contra plată. Astfel, se îngrădește şi mai mult accesul pă-
turilor vulnerabile cu capacităţi financiare reduse la servicii calitati-
ve de diagnosticare precoce.

343
 Acţiunile de profilaxie existente nu pot avea un impact diferenţi-
at de gen şi nu afectează mai mult femeile sau bărbaţii. În afara exa-
menului profilactic genito-mamar, destinat femeilor, exista un şir de
alte investigaţii de care pot beneficia şi bărbaţii, ele fiind la fel com-
pensate din contul programului unic al AOAM.
În cazul selecţiei opţiunii date prin ne-intervenirea în situaţia
existentă, vom urmări în continuare o înrăutăţire a situaţiei epide-
miologice cu privire la cancerul glandei mamare şi de col uterin, iar
povara acestor maladii asupra societăţii şi a sistemului sănătăţii va fi
în creştere continuă.

Impactul ecologic
Opţiunea nu are un impact ecologic.
Riscuri
Există riscul creşterii inechităţii şi a accesibilităţii la serviciile
profilactice prestate în cadrul AMP legate de exodul personalului
medical calificat şi a motivării reduse.
Opţiunea 1: Implementarea unui program național de scre-
ening pentru cancerul glandei mamare şi de col uterin la nivelul
AMP
Argumentare
Opţiunea dată este o alternativă care propune implementarea
unui program naţional de screening al cancerului glandei mamare
şi de col uterin în cadrul instituţiilor existente de asistenţă medi-
cală primară. Programul de screening are drept scop prevenirea şi
depistarea precoce, în scopul tratamentului timpuriu, a patologiilor
genito-mamare întâlnite des în rândul femeilor şi care au un impact
major, constituind o povară atât pentru populaţie, cât şi pentru sis-
temul sănătăţii.
În baza recomandărilor OMS şi UE ca şi metode de screening va fi
aplicat examenul citologic al colului uterin Papanicolau şi examenul
prin mamografie al glandei mamare. Frotiul citologic al colului ute-
rin va fi preluat, la fel ca şi în cazul opţiunii „status quo” de către me-
dicul de familie sau asistentul medicului de familie în cadrul CS sau

344
CMF, iar examenul prin mamografie se va efectua la nivelul CMF. În
acest scop, fiecare centru raional va fi echipat cu câte un mamograf.
În plus, trei mamografe adiţionale vor fi instalate în Chişinău şi Bălţi.
Programul de screening pentru ambele localizări va avea o ciclicitate
de 3 ani, astfel încât fiecare femeie eligibilă să poată fi testată cel
puţin odată la trei ani. Populaţia ţintă reprezintă femeile in vârstă
de 25-59 ani pentru screening-ul colului uterin şi femeile cu vârsta
cuprinsă între 50 şi 69 ani pentru screening-ul glandei mamare.
Debutul programului este planificat pentru anul 2012, atunci
când începe perioada de investiţii şi procurări de echipament, pre-
cum şi instruirea personalului. Începând cu 2013 se planifică deru-
larea perioadei operaţionale, cu prestarea serviciilor de screening
al colului uterin şi al glandei mamare la nivel naţional. Programul
de screening va purta un caracter populaţional. Femeile eligibile vor
fi identificate şi invitate activ pentru participare la screening, fiind
purtată evidenţa frecvenţei de testare şi a rezultatelor înregistrate
pentru fiecare persoană examinată în parte. În cadrul vizitelor, pe
lângă testele efectuate, femeile vor fi intervievate şi informate des-
pre riscurile posibile şi modul sănătos de viaţă.
Este preconizată atingerea unei acoperiri de 60% cu servicii de
screening către finele primului ciclu al programului (2015), 65% că-
tre finele 2018 şi 70% către finele anului 2021. În scopul atingerii
nivelului scontat de acoperire, se va efectua o campanie naţională de
informare anuală, începând cu anul 2012, prin intermediul canalelor
de televiziune şi radiodifuziune, precum şi prin tipărirea şi distribu-
irea pliantelor în rândul beneficiarilor.

Neajunsuri
Cel mai mare neajuns al acestei opţiuni este costul înalt datorat
procurării echipamentului pentru fiecare centru raional separat. Un
alt neajuns ar fi distanţa mare pe care trebuie să o parcurgă femeile
pentru a fi examinate în cadrul CMF.

345
 Beneficii
Este preconizată o creştere a proporţiei cazurilor noi diagnosti-
cate în stadiul I şi II pentru cancerul mamar până la 80%, şi pentru
cancerul de col uterin până la 70% către 2015. De asemenea, se es-
timează o reducere a incidenţei cancerului de col uterin de până la
50 la sută către finele anului 2018. În urma depistării precoce şi a in-
cidenţei scăzute, se presupune o reducere a mortalităţii prin cancer
mamar de până la 15% şi prin cancer de col uterin de până la 50%
către finele anului 2018.
Reducerea numărului de cazuri noi înregistrate, de rând cu
depistarea precoce, va duce la o scădere substanţială a costurilor le-
gate de servicii de spitalizare, dar şi evitarea pierderilor incapacităţii
de muncă temporară sau totală, creşterea calităţii vieţii şi o povară
redusă asupra familiei şi societăţii.

Impactul fiscal
Opţiunea dată are un impact major fiscal. Acesta se datorează în
primul rând cheltuielilor mari necesare pentru procurarea echipa-
mentului medical, şi în special a mamografelor pentru fiecare CMF
raional, Chişinău şi Bălţi. Cheltuielile publice estimate pentru imple-
mentarea programului de screening sunt compuse din două catego-
rii: cheltuieli de investiţie şi operaţionale. Cheltuielile de investiţie
au cea mai mare pondere din motivul necesităţii de procurare a 38
mamografe. În plus, în această categorie intră procurarea echipa-
mentului IT necesar, organizarea campaniilor de informare în masă,
cheltuieli de instruire, etc. Cheltuielile operaţionale ţin de acţiunile
de screening al cancerului mamar şi de col uterin, instituirea şi men-
ţinerea unităţii de monitorizare la nivel naţional, şi cheltuieli de mo-
tivare a personalului medical în baza indicatorilor de performanţă.
Primul an de derulare a programului de screening (2012) corespun-
de perioadei de investiţie.

346
 Astfel, în 2012 cheltuielile operaţionale vor fi similare cu cele
prevăzute în opţiunea „0”. Începând cu 2013 vor avea loc activităţi
de screening în conformitate cu prevederile programului.
În urma modelării matematice şi în baza unor asumări, au fost
estimate cheltuielile publice necesare pe termen mediu pentru im-
plementarea programului de screening în conformitate cu opţiunea
propusă. Prin urmare, pentru anul 2012 vor fi nevoie de 134 413 mii
MDL, 13 682 mii MDL pentru 2013, şi 13 728 mii MDL pentru 2014
(Anexa 2). Astfel, cheltuielile estimate sunt cu mult mai mari decât
cele prevăzute în opţiunea „status quo”, în special din contul costuri-
lor mari de procurare a echipamentului radiologic.
Pentru o analiză comparativă a opţiunilor propuse şi având în
vedere că toate cele trei alternative noi, care propun o schimbare a
politicilor existente prin implementarea unui program de screening
cu aceleaşi obiective, ele pot fi examinate în comparaţie cu opţiunea
„0”, sau neintervenţia Guvernului în situaţia existentă. În acest scop a
fost efectuată analiza cost-beneficiu. La baza acestei analize stau cos-
turile şi beneficiile incrementale, sau, cu alte cuvinte, diferenţa cos-
turilor şi a beneficiilor pentru opţiunile de alternativă în comparaţie
cu „status quo”. Analiza cost-beneficiu a fost efectuată pentru 10 ani
începând cu anul 2012. În urma analizei au fost calculate costurile
incrementale în cazul opţiunii date pentru perioada 2012-2021, care
constituie 343 746 mii MDL.
În acelaşi timp, modelul analizei cost-beneficiu a permis estima-
rea beneficiilor fiscale incrementale în urma aplicării opţiunii date
în comparaţie cu neintervenţia în situaţia existentă. Aceste beneficii
provin din economisirea banilor publici în cadrul aplicării unei opţi-
uni de politică, inclusiv prin evitarea unor decese, economii a cheltu-
ielilor de tratament, evitarea pierderii productivităţii. Beneficiile in-
crementale totale pentru perioada de 10 ani constituie 291 013 mii
MDL (Valoarea Economică Actualizată Netă (ENPV) = -52,733 mii
MDL; Rata Economică a Rentabilităţii (ERR) = -1.7; raportul cost/be-
neficiu (BCR) = 0.85). Pentru estimarea cheltuielilor şi a beneficiilor
a fost utilizată rata de actualizare de 5.5%.

347
 Impactul administrativ
Instituţia responsabilă de implementarea programului la nivel
naţional este Institutul Oncologic, iar la nivel teritorial Centrul Medi-
cilor de Familie cu subdiviziunile sale funcţionale. Capacităţile exis-
tente ale IMSP din sectorul primar vor fi suficiente pentru a gestiona
programul de screening al colului uterin în cazul aplicării opţiunii
date. Suplimentar este nevoie de fortificat atât baza tehnico-mate-
rială la nivelul AMP teritorial prin procurarea mamografelor, cât şi
pregătirea cadrelor existente pentru screening-ul mamar. Având în
vedere existenţa specialiştilor în imagistică în fiecare CMF, va fi ne-
voie de o instruire de scurtă durată pentru utilizarea echipamentului
nou. Nu sunt necesare resurse umane adiţionale şi nici modificarea
numărului locurilor de muncă la nivelul AMP pentru a implementa
noua politică, în cazul selectării opţiunii date. În acelaşi timp, este
preconizată crearea unei unităţi naţionale de monitorizare şi evalua-
re a programului. Această unitate va fi compusă din trei persoane noi
angajate, cu sediul în cadrul IO. Scopul unităţii este de a monitoriza
programul de screening, a centraliza şi analiza datele cu privire la
nivelul de acoperire, a raporta rezultatele obţinute, şi a estima im-
pactul programului asupra populaţiei. În scopul asigurării funcţiona-
lităţii programului naţional de screening este necesară crearea unui
sistem informaţional şi interconexiunea la baza de date al SIA „RPO”
şi „AMP”.
Opțiunea în cauză prevede achiziţionarea echipamentului pentru
mamografie digitală pentru fiecare centru raional. Astfel urmează să
fie echipate 35 CMF raionale de pe malul drept al râului Nistru, inclu-
siv UTA Găgăuzia, precum şi 2 CMF din or. Chişinău şi 1 CMF din or.
Bălţi. În total urmează să fie procurate 38 mamografe. Dezvoltarea
programului de screening populaţional universal oferit gratis popu-
laţiei eligibile va duce la sporirea adresabilităţii la servicii profilac-
tice şi diminuarea elementelor de corupţie în sistemul de sănătate.
În scopul implementării politicii date în baza opţiunii propuse,
este nevoie de modificarea programului unic al AOAM cu privire la
examenul profilactic în conformitate cu opţiunea propusă; modifi-
carea cadrului normativ ce ţine de modalitatea de implementare şi

348
mecanismul de evaluare şi monitorizare la nivel naţional al progra-
mului de screening; şi aprobarea unui mecanism de motivare a per-
sonalului medical implicat şi pregătirea cadrelor necesare.

Impactul economic
Opţiunea în cauză nu are un impact direct sau indirect asupra
activităţii antreprenorilor şi nu afectează în nici un mod gradul de
competitivitate. Având în vedere caracterul social al activităţilor in-
cluse şi finanţarea lor din surse publice, fără implicarea agenţilor
economici, opţiunea nu are o influență asupra nivelului de dezvolta-
re economică a ţării.

Impactul social
Principalul impact social pozitiv al alternativei date este oferi-
rea unui acces larg a categoriilor eligibile de femei la programul de
screening în cadrul AMP. Serviciile de screening vor fi acordate atât
persoanelor asigurate, cât şi celor neasigurate fără a se percepe o
plată pentru testare. În comparaţie cu opţiunea „status quo” în care
puteau fi supuse examenului profilactic toate femeile începând cu
vârsta de 20 ani, limita inferioară de vârstă în programul de scre-
ening propus este majorat. Astfel, toate femeile cu vârsta cuprinsă
între 25 şi 59 ani vor putea beneficia gratis de examenul citologic
al colului uterin, iar grupul de vârstă 50-69 vor fi eligibile pentru
examenul prin mamografie o dată la 3 ani. Prin urmare, în urma apli-
cării opţiunii date, se reduce substanţial numărul total al populaţiei
eligibile pentru testare. Cu toate acestea, impactul acestei reduceri
nu se aşteaptă a fi negativ. Studiile existente arată că screening-ul
cancerului de col uterin la femei cu vârsta de până la 25 de ani nu
este justificat din motivul unei prevalenţe joase a patologiilor care
pot evolua în cancer. De asemenea, screening-ul de col uterin nu este
recomandat la femei cu o vârstă peste 60 de ani, în cazul testelor
negative anterioare. La fel este şi în cazul screening-ului prin mamo-
grafie la femei sub 50 ani, care poate reduce neesenţial mortalitatea
prin cancer mamar (până la 3%), însă consumă mai multe resurse şi

349
generează mult mai multe rezultate fals-pozitive. Extinderea catego-
riei de vârstă a persoanelor ţintă după 69 de ani, de asemenea poate
contribui neesenţial la reducerea mortalităţii, crescând substanţial
rata supradiagnosticului. În cele din urmă putem vorbi despre un
impact social negativ neînsemnat în ceea ce priveşte accesul la servi-
cii. Acesta va fi compensat prin sporirea eficienţei în urma reducerii
grupului de vârstă a populaţiei eligibile în concordanţă cu recoman-
dările organizaţiilor internaţionale şi practicile altor ţări, dar şi prin
creşterea nivelului de acoperire cu servicii de screening.
În timp ce oferirea gratis a serviciilor de screening sunt orientate
spre sporirea echităţii, faptul că examenul prin mamografie se va pre-
sta doar în cadrul CMF la nivel raional poate reduce diferenţa de acces
la aceste servicii. Femeile urmează să achite cheltuielile de transport
pentru a se deplasa la centrul raional, pe de o parte, şi vor avea de pier-
dut din salariul mediu zilnic, în cazul ne-prezenţei la locul de muncă,
acesta fiind un proxy (referinţă) al valorii timpului consumat. Astfel,
o femeie care urmează să se deplaseze la CS sau/şi CMF pentru scre-
ening mamar sau de col uterin, va achita in mediu 27 MDL per vizită,
având în vedere distanţa diferită parcursă şi posibilitatea de deplasare
cu transportul public sau privat, iar cheltuielile anuale totale pentru
călătoriile achitate de toţi beneficiari în cadrul opţiunii date se esti-
mează la cifra de 5.9 mln MDL. Din motivul participării la programul
de screening şi întreruperea din muncă, fiecare femeie va avea o pier-
dere echivalentă de salariu în mediu de 64 MDL per vizită, iar cheltu-
ielile anuale totale se vor ridica la cca. 16 mln MDL (cheltuielile sunt
estimate în preţurile anului 2011, cu rata de actualizare 5.5%) . Toate
aceste cheltuieli suportate sau beneficii neacumulate au fost luate în
vedere în analiza cost-beneficiu la capitolul „Analiza economică”.
Programul de screening propus în cadrul opţiunii date va avea
un impact social pozitiv prin reducerea ponderii cazurilor de cancer
depistate tardiv şi diminuarea substanţială a incidenţei cancerului
de col uterin. Acestea vor reduce numărul zilelor de spitalizare şi va
îmbunătăţi rezultatele tratamentului. În rezultat, o parte din cazurile
de cancer vor fi evitate, iar pacienţii cu cancer diagnosticat precoce
vor avea o şansă mai mare de supravieţuire şi o calitate a vieţii soci-
ale mai bună, iar cheltuielile gospodăriilor casnice vor fi mai reduse.

350
 Pe lângă efectul pozitiv scontat al programului de screening tre-
buie menţionate şi efectele nocive posibile în aplicarea examenului
citologic şi al mamografiei. Nu au fost raportate efecte negative di-
recte ale testului citologic Papanicolau al colului uterin. În schimb,
aceste efecte pot surveni la distanţă. De exemplu, testarea regulată
poate duce la proceduri diagnostice adiţionale, cum ar fi colposcopia
şi tratamentul leziunilor intra-epiteliale. Aceste efecte se întâlnesc
mai frecvent la femei tinere cu prevalenţă înaltă a acestor leziuni, dar
care deseori pot dispărea fără tratament. Alte efecte negative pot fi
rezultatele fals-pozitive, întâlnite mai frecvent la femei cu vârsta sub
25 ani, care de asemenea pot duce la investigaţii adiţionale şi cure de
tratament inutil.
Există şi anumite efecte negative posibile legate de screening-ul
glandei mamare prin mamografie. Printre acestea pot fi daunele psi-
hologice, teste repetate neindicate şi examenul prin biopsie în cazul
rezultatelor fals-pozitive. De asemenea, pot fi menţionate intervenţii
chirurgicale în cazul rezultatelor fals-pozitive, sau intervenţii chirur-
gicale în cazul cancerului mamar depistat prin mamografie, dar care
nu ar fi trecut într-o formă clinică în perioada vieţii şi nu ar fi afectat
longevitatea vieţii pacientei. Expunerea la radiaţie în timpul testului,
poate, de asemenea, fi considerat ca şi efect negativ al mamografiei
deşi, la utilizarea echipamentului digital contemporan sunt utiliza-
te doze foarte mici în comparaţie cu echipamentele vechi analogice.
Datele publicate recent denotă că totalitatea efectelor negative posi-
bile pot avea un impact nociv moderat asupra sănătăţii persoanelor
investigate, acestea fiind direct proporţionale cu numărul investiga-
ţiilor per pacient. În timp ce rezultatele fals-pozitive sunt întâlnite
mai des la femei sub 50 ani, supra-diagnosticul şi tratamentul inutil
timpuriu sunt probleme caracteristice pentru femeile de vârstă mai
înaintată supuse examenului prin mamografie.
Opţiunea în cauză nu va avea un impact important de gen. Chiar
dacă acţiunile propuse de screening vor fi oferite în totalitate feme-
ilor, nu putem spune că în acest caz sunt neglijaţi bărbaţii. Cancerul
glandei mamare şi de col uterin sunt două dintre localizările de can-
cer care exercită o povară înaltă asupra societăţii, fiind receptive la
screening. Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă organizarea

351
programelor naţionale de screening pentru trei localizări ale cance-
rului: cancerul glandei mamare, de col uterin, şi adiţional, cancerul
colo-rectal. În timp ce cancerul glandei mamare şi de col uterin se
întâlnește preponderent la femei, cancerul de colon şi rect pot fi în-
tâlnite la ambele sexe. Ne-includerea screening-ului colo-rectal în
programul propus se datorează faptului că acesta nu este recoman-
dat pentru ţările cu venituri reduse, nefiind o metodă foarte eficientă
de profilaxie şi control.

Impactul ecologic
Opţiunea nu are un impact ecologic.
Riscuri
Rezistenţă din partea personalului medical din motivul majorării
volumului de lucru, a complexităţii echipamentului şi a sistemului in-
formaţional; neatingerea obiectivelor stabilite; neacceptarea opţiunii
date din motivul costurilor mari de implementare; amânarea progra-
mului de screening din motivul insuficienţei surselor financiare.
Opţiunea 2: Implementarea unui program naţional de scre-
ening pentru cancerul glandei mamare (femei 50-69 ani) şi de
col uterin (femei 25-59 ani) în baza echipelor mobile
Argumentare
La fel ca şi in cazul alternativei precedente, opţiunea dată preve-
de implementarea unui program naţional de screening al cancerului
glandei mamare şi de col uterin, dar cu ajutorul echipelor mobile.
Opţiunea a apărut in procesul de căutare a unor soluţii de reducere a
cheltuielilor mari la echipamentul costisitor. Programul de screening
va cuprinde examenul prin mamografie şi testul Papanicolau in baza
vehiculelor (trailere) echipate cu mamograf şi fotoliu ginecologic. Fi-
ecare trailer va fi deservit de către o echipă formată din asistent me-
dical, specialist in radiologie şi şofer. Programul de screening pentru
ambele localizări va avea o ciclicitate de 3 ani, astfel in cât fiecare
femeie eligibilă să poată fi testată cel puţin odată la trei ani.
Populaţia ţintă reprezintă femeile în vârstă de 25-59 ani pentru
screening-ul colului uterin şi femeile cu vârsta cuprinsă între 50 şi 69

352
ani pentru screening-ul glandei mamare. Implementarea programului
este planificată pentru anul 2012, atunci când începe perioada de in-
vestiţii şi procurări de echipament, precum şi instruirea personalului.
Începând cu 2013 se planifică derularea perioadei operaţionale, cu
prestarea serviciilor de screening al colului uterin şi al glandei mama-
re la nivel naţional. Programul de screening va purta un caracter po-
pulaţional. Femeile eligibile vor fi identificate şi invitate activ pentru
participare în program, fiind purtată evidenţa frecvenţei de testare şi
a rezultatelor înregistrate pentru fiecare persoană examinată în parte.
În cadrul vizitelor, pe lângă testele efectuate, femeile vor fi intervievate
şi informate despre riscurile posibile şi modul sănătos de viaţă.
Rata de acoperire estimată corespunde opţiunii „1” şi constituie
60% a populaţiei eligibile către primul ciclu al programului (2015),
65% către 2018 şi 70% către 2021. În scopul atingerii acestui nivel
de acoperire se va efectua o campanie naţională de informare anua-
lă, începând cu anul 2012, prin intermediul canalelor de televiziune
şi radiodifuziune, precum şi prin tipărirea pliantelor ce urmează a fi
distribuite în rândul beneficiarilor.

Neajunsuri
Printre neajunsurile opţiunii date pot fi enumerate costul relativ
înalt al echipamentului care urmează a fi achiziţionat, şi dependenţa
directă de condiţiile meteorologice.

Beneficii
Este preconizată o creştere a proporţiei cazurilor noi diagnosti-
cate în stadiul I şi II pentru cancerul mamar până la 80%, şi pentru
cancerul de col uterin până la 70% către 2015. De asemenea, se es-
timează o reducere a incidenţei cancerului de col uterin de până la
50 la sută către finele anului 2018. În urma depistării precoce şi a in-
cidenţei scăzute, se presupune o reducere a mortalităţii prin cancer
mamar de până la 15% şi prin cancer de col uterin de până la 50%
către finele anului 2018.

353
 Reducerea numărului de cazuri noi înregistrate, de rând cu
depistarea precoce, va duce la o scădere substanţială a necesităţilor
şi costurilor legate de servicii de spitalizare, dar şi evitarea pierde-
rilor incapacităţii de muncă temporară sau totală, creşterea calităţii
vieţii şi o povară redusă asupra familiei şi societăţii.

Impactul fiscal
Impactul fiscal, în cazul opţiunii propuse, va fi de asemenea mare.
Cheltuielile principale sun legate atât de procurarea echipamentului de
testare, cât şi a automobilelor. Ca şi în cazul opţiunii precedente, costuri-
le sunt determinate de cheltuieli de investiţie şi operaţionale, iar primul
an de implementare a programului coincide cu anul de investiţie.
În urma sumării tuturor cheltuielilor de investiţie şi a celor ope-
raţionale, au fost calculate costurile politicii în baza opţiunii date pe
termen mediu. Astfel, pentru anul 2012 sunt estimate cheltuieli din
bugetul public în valoare de 72 496 mii MDL, 16 885 mii MDL pentru
2013, şi 16 930 mii MDL pentru 2014 (Anexa 2). În comparaţie cu
opţiunea „1”, costul de implementare a programului este mai mic, în
special din contul reducerii numărului necesar de mamografe.
Analiza incrementală a costurilor, efectuată în cadrul analizei
cost-beneficiu, şi descrisă anterior, a arătat că pentru perioada 2012-
2021, vor fi nevoie cu 263 942 mii MDL mai mult în comparaţie cu
opţiunea „0”. Totodată, beneficiile incrementale totale pentru peri-
oada 2012-2021 sunt similare cu opţiunea „1” şi constituie 291 013
MDL (ENPV = 27 071 mii MDL; ERR = 10.5%; BCR = 1.1; rata de ac-
tualizare = 5.5%). Beneficiile in cazul opţiunilor de alternativă sunt
egale din motiv că au fost stabilite aceleaşi obiective de rezultat.

Impactul administrativ
Responsabilii de implementarea programului de screening al
cancerului glandei mamare şi de col uterin vor fi Institutul Oncologic
şi unitatea de monitorizare şi evaluare din cadrul său, pe de o parte,
şi CMF pe de altă parte. În timp ce unitatea de monitorizare va coor-
dona procesul la nivel naţional, Centrele Medicilor de familie vor fi

354
responsabile de organizarea la nivel local şi delegarea personalului
medical şi auxiliar pentru completarea echipelor mobile, dar şi per-
fectarea screening-ului. Capacităţile existente ale IMSP din sectorul
primar vor fi suficiente pentru a gestiona programul de screening în
cazul aplicării opţiunii date.
Suplimentar este nevoie de fortificat atât baza tehnico-materia-
lă prin procurarea trailerelor şi echiparea lor cu echipament nece-
sar, cât şi pregătirea cadrelor existente pentru screening-ul mamar.
Având în vedere existenţa specialiştilor în imagistică în fiecare CMF,
va fi nevoie de o instruire de scurtă durată pentru utilizarea echi-
pamentului nou. Nu sunt necesare resurse umane adiţionale şi nici
modificarea numărului locurilor de muncă la nivelul AMP pentru a
implementa noua politică, în cazul selectării opţiunii date. Ca şi în
cazul opţiunii precedente, este preconizată crearea unei unităţi na-
ţionale de monitorizare şi evaluare a programului. Această unitate
va fi compusă din trei persoane noi angajate, cu sediul în cadrul IO.
Scopul unităţii este de a monitoriza programul de screening, a cen-
traliza şi analiza datele cu privire la nivelul de acoperire, a raporta
rezultatele obţinute, şi a estima impactul asupra populaţiei ţintă. În
scopul asigurării funcţionalităţii programului naţional de screening
este necesară crearea unui sistem informaţional şi interconexiunea
la baza de date al SIA „RPO” şi „AMP”.
Opțiunea în cauză prevede achiziţionarea automobilelor speci-
ale şi a echipamentului pentru mamografie digitală şi examenul ci-
tologic. În baza unor calcule ce ţin de numărul populaţiei eligibile
şi a modelării matematice, s-a estimate că este nevoie de 13 echipe
mobile care ar reuşi să deservească întregul teritoriu al ţării, fără
or. Chişinău şi Bălţi. În ultimele două localităţi enumerate programul
de screening se va petrece similar cu opţiunea „1”, la nivelul AMP în
cadrul CMF. În acest scop vor fi procurate adiţional 3 mamografe şi
alt echipament necesar.
Dezvoltarea programului de screening populaţional universal
oferit gratis populaţiei eligibile va duce la sporirea adresabilităţii la
servicii profilactice şi diminuarea elementelor de corupţie în siste-
mul de sănătate. În scopul implementării politicii date în baza opţiu-
nii propuse, este nevoie de modificarea programului unic al AOAM cu

355
privire la examenul profilactic în conformitate cu opţiunea propusă;
modificarea cadrului normativ ce ţine de modalitatea de implemen-
tare şi mecanismul de evaluare şi monitorizare la nivel naţional al
programului de screening; şi aprobarea unui mecanism de motivare
a personalului medical implicat şi pregătirea cadrelor necesare.

Impactul economic
Opţiunea în cauză nu are un impact direct sau indirect asupra
activităţii antreprenorilor şi nu afectează în nici un mod gradul de
competitivitate. Având în vedere caracterul social al activităţilor in-
cluse şi finanţarea lor din surse publice, fără implicarea agenţilor
economici, opţiunea nu are o influență asupra nivelului de dezvolta-
re economică a ţării.

Impactul social
Screening-ul cancerului mamar şi de col uterin în baza echipe-
lor mobile apropie la maxim serviciile oferite în cadrul programului
de populaţie. Beneficiul principal social în acest caz constituie redu-
cerea distanţei de călătorie pe care urmează să o parcurgă femeile
pentru a vizita punctele mobile de screening, astfel oferind un acces
maxim al beneficiarilor, în special în comparaţie cu opţiunea „1”.
La fel ca şi în opţiunea precedentă, serviciile de screening vor fi
acordate atât persoanelor asigurate, cât şi celor ne-asigurate fără a
se percepe o plată pentru testare. Grupurile de vârstă eligibile pen-
tru programul de screening corespund în totalitate cu opţiunea pre-
cedentă şi astfel toate femeile cu vârsta cuprinsă între 25 şi 59 ani
vor putea beneficia gratis de examenul citologic al colului uterin, iar
grupul de vârstă 50-69 vor fi eligibile pentru examenul prin mamo-
grafie o dată la 3 ani.
Impactul social al reducerii numărului total de femei eligibile în
comparaţie cu situaţia existentă în cadrul controlului profilactic nu
va fi unul important din motivul sporirii eficienţei programului pro-
pus şi a creşterii ratei de acoperire.

356
 În comparaţie cu opţiunea „1”, se vor reduce la maxim impactul
economic asupra bugetelor gospodăriilor din motiv că femeile nu
vor avea de suportat cheltuieli de transport la fel de mari. În urma
estimărilor efectuate şi a modelării, s-a constatat că o femeie care
urmează să fie supusă screening-ului mamar sau de col uterin, va
achita în mediu doar 1.6 MDL per vizită, având în vedere distanţa
diferită parcursă şi posibilitatea de deplasare cu transportul public
sau privat, iar cheltuielile anuale medii pentru călătoriile achitate de
toţi beneficiari în cadrul opţiunii date se estimează la suma de 363
mii MDL. Din motivul participării la programul de screening şi între-
ruperea din muncă, fiecare femeie va avea o pierdere echivalentă de
salariu în mediu de 64 MDL, iar cheltuielile anuale totale se vor ridi-
ca la cca. 16 mln MDL (cheltuielile sunt estimate în preţurile anului
2011, cu rata de actualizare 5.5%).
Programul de screening propus în cadrul opţiunii date va avea
un impact social pozitiv prin reducerea ponderii cazurilor de cancer
depistate tardiv şi diminuarea substanţială a incidenţei cancerului
de col uterin. Acestea vor reduce numărul zilelor de spitalizare şi vor
îmbunătăţi rezultatele tratamentului. Ca urmare, o parte din cazurile
de cancer vor fi evitate, iar pacienţii cu cancer diagnosticat precoce
vor avea o şansă mai mare de supravieţuire şi o calitate a vieţii soci-
ale mai bună, iar cheltuielile gospodăriilor casnice vor fi mai reduse.
Efectele posibile negative în urma aplicării examenului citologic al
colului uterin şi al mamografiei sunt similar cu cele din opţiunea 1.
Opţiunea în cauză nu va avea un impact important de gen, şi la
fel ca şi în opţiunea „1”, acţiunile propuse nu vor afecta în mod diferit
bărbaţii sau femeile.

Impactul ecologic
Opţiunea nu are un impact ecologic.
Riscuri
Rezistenţă din partea personalului medical din motivul majorării
volumului de lucru, a complexităţii echipamentului şi a sistemului in-
formaţional; neatingerea obiectivelor stabilite; neacceptarea opţiunii

357
date din motivul costurilor mari de implementare; amânarea progra-
mului de screening din motivul insuficienţei surselor financiare.
Opţiunea 3: Implementarea unui program naţional de scree-
ning în baza echipelor mobile pentru cancerul glandei mamare
(femei 50-69 ani) şi de col uterin (femei 50-59 ani), şi la nivelul
AMP pentru cancerul de col uterin (femei 25-49 ani).

Argumentare
Programul propus de această opţiune este orientat spre atinge-
rea aceloraşi obiective prin screening-ul populaţional al canceru-
lui glandei mamare şi de col uterin. În scopul atingerii obiectivelor
asumate şi a minimizării şi mai mari a cheltuielilor de investiţie, a
fost propusă această alternativă, care constituie o combinaţie dintre
screening-ul staţionar la nivelul AMP şi a celui mobil. Vor fi utilizate
metode similare de testare, şi anume examenul prin mamografie şi
testul Papanicolau a populaţiei feminine eligibile. Programul propus
va avea aceiaşi ciclicitate de 3 ani, astfel încât fiecare femeie eligibilă
să poată fi testată cel puţin odată la trei ani. Populaţia ţintă rămâne
neschimbată: femei în vârstă de 25-59 ani pentru screening-ul colu-
lui uterin şi femeile cu vârsta cuprinsă între 50 şi 69 ani pentru scre-
ening-ul glandei mamare. Diferenţa constă în faptul că femeile din
grupul de vârstă 50-69 ani vor fi testate prin mamografie, dintre care
cele din grupul 50-59 vor fi supuse şi testului citologic Papanicolau
în baza echipelor mobile.
În acelaşi timp, grupul de vârstă 25-49 ani va fi examinat citolo-
gic in cadrul AMP de către personalul medical, similar opţiunii „1”.
Implementarea programului este planificată începând cu anul
2012, atunci când începe perioada de investiţii şi procurări de echi-
pament, precum şi instruirea personalului. Din 2013 se planifică de-
rularea perioadei operaţionale, cu prestarea serviciilor de screening
al colului uterin şi al glandei mamare la nivel naţional.
Programul naţional de screening va purta un caracter populaţi-
onal. Femeile eligibile vor fi identificate şi invitate activ pentru par-
ticipare la program, fiind purtată evidenţa frecvenţei de testare şi a

358
rezultatelor înregistrate pentru fiecare persoană examinată în parte.
În cadrul vizitelor, pe lângă testele efectuate, femeile vor fi intervie-
vate şi informate despre riscurile posibile şi modul sănătos de viaţă.
Rata de acoperire estimată corespunde alternativelor anterioa-
re şi constituie 60% a populaţiei eligibile către finele primului ciclu
al programului (2015), 65% către finele 2018 şi 70% către finele
2021. În scopul atingerii nivelului scontat de acoperire se va efectua
o campanie naţională de informare anuală, începând cu anul 2012,
prin intermediul canalelor de televiziune şi radiodifuziune, precum
şi prin tipărirea pliantelor ce urmează a fi distribuite în rândul be-
neficiarilor.

Neajunsuri
Printre neajunsurile opţiunii date pot fi enumerate evidenţa se-
parată a persoanelor testate în cadrul programului la nivelul AMP
(grupul de vârstă 25-49 ani) şi a echipelor mobile (femei 50-69
ani), şi dependenţa de condiţiile meteorologice a activităţii echipe-
lor mobile.

Beneficii
Este preconizată o creştere a proporţiei cazurilor noi diagnosti-
cate în stadiul I şi II pentru cancerul mamar până la 80%, şi pentru
cancerul de col uterin până la 70% către 2015. De asemenea, se es-
timează o reducere a incidenţei cancerului de col uterin de până la
50 la sută către finele anului 2018. În urma depistării precoce şi a in-
cidenţei scăzute, se presupune o reducere a mortalităţii prin cancer
mamar de până la 15% şi prin cancer de col uterin de până la 50%
către finele anului 2018.
Reducerea numărului de cazuri noi înregistrate, de rând cu
depistarea precoce, va duce la o scădere substanţială a cheltuielilor
legate de servicii de spitalizare, dar şi evitarea pierderilor incapa-
cităţii de muncă temporară sau totală, creşterea calităţii vieţii şi o
povară redusă asupra familiei şi societăţii.

359
 Impactul fiscal
Opţiunea dată are cel mai redus impact fiscal dintre cele trei op-
ţiuni de alternativă.
Acest lucru se întâmplă în special pentru că populaţia feminină
eligibilă urmează să fie testată atât în cadrul instituţiilor AMP (fe-
mei 25-49 ani), cât şi cu ajutorul echipelor mobile (femei 50-69 ani),
astfel fiind nevoie de un număr minim de echipamente costisitoare.
Cu toate acesta, cheltuielile principale sunt favorizate de procurarea
echipamentului radiologic şi a automobilelor. Ca şi în cazul opţiunile
precedente, costurile sunt determinate de cheltuieli de investiţie şi
operaţionale, iar primul an de implementare a programului coincide
cu anul de investiţie.
Costurile politicii în baza opţiunii date pentru anul de investiţie,
2012 vor constitui 42 091 mii MDL, 15 164 mii MDL pentru 2013, şi
15 210 mii MDL pentru 2014 (Anexa 2). În comparaţie cu opţiunile
„1” şi „2”, această alternativă are cele mai mici costuri de implemen-
tare a programului, în special din contul reducerii numărului nece-
sar de mamografe şi automobile.
Analiza incrementală a costurilor, efectuată în cadrul analizei
cost-beneficiu, şi descrisă la opţiunea „1”, a arătat că pentru perioa-
da 2012-2021, vor fi nevoie cu 233 126 mii MDL mai mult în com-
paraţie cu opţiunea „0”. După cum s-a menţionat mai sus, beneficiile
incrementale totale pentru perioada 2012-2021 sunt similare cu op-
ţiunile precedente de alternativă şi constituie 291 013 MDL (ENPV
= 57,886 mii MDL; ERR = 19.1%; BCR = 1.25; rata de actualizare =
5.5%). Pentru estimarea cheltuielilor şi a beneficiilor a fost utilizată
rata de actualizare de 5.5%.

Impactul administrativ
Instituţiile responsabile de implementarea programului de scre-
ening al cancerului glandei mamare şi de col uterin, în conformitate
cu opţiunea în cauză, vor fi Centrele Medicilor de Familie şi unitatea
de monitorizare şi evaluare din cadrul IO.

360
 În timp ce unitatea de monitorizare va coordona procesul la ni-
vel naţional, Centrele Medicilor de familie vor fi responsabile de or-
ganizarea la nivel local, efectuarea screening-ului cancerului de col
uterin la nivelul instituţiilor AMP pentru femeile sub 50 ani, şi dele-
garea personalului medical şi auxiliar pentru completarea echipelor
mobile. Capacităţile existente ale IMSP din sectorul primar vor fi su-
ficiente pentru a gestiona programul de screening în cazul aplicării
opţiunii date.
Suplimentar este nevoie de fortificat atât baza tehnico-materială
prin procurarea trailerelor şi echiparea lor cu echipament necesar,
cât şi pregătirea cadrelor existente pentru screening-ul mamar. Nu
sunt necesare resurse umane adiţionale şi nici modificarea numă-
rului locurilor de muncă la nivelul AMP pentru a implementa noua
politică, în cazul selectării opţiunii date. Opţiunea presupune crea-
rea unei unităţi naţionale de monitorizare şi evaluare a programu-
lui. Această unitate va fi compusă din trei persoane noi angajate, cu
sediul în cadrul IO. Scopul unităţii este de a monitoriza programul
de screening, a centraliza şi analiza datele cu privire la nivelul de
acoperire, a raporta rezultatele obţinute, şi a estima impactul asupra
populaţiei ţintă. În scopul asigurării funcţionalităţii programului na-
ţional de screening este necesară crearea unui sistem informaţional
şi interconexiunea la baza de date al SIA „RPO” şi „AMP”.
Opțiunea în cauză prevede achiziţionarea automobilelor speciale
şi a echipamentului pentru mamografie digitală şi examenul citolo-
gic. În comparaţie cu opţiunea precedentă, alternativa dată presupu-
ne instalarea unui număr mai redus de instalaţii mobile. Aceasta se
datorează faptului că doar femeile cu vârsta cuprinsă între 50 şi 69
ani vor fi investigate de echipele mobile. În baza estimărilor făcute,
luând în vedere numărul populaţiei eligibile şi a modelării matema-
tice, s-a stabilit că este nevoie de 6 echipe mobile pentru deservi-
rea localităţilor rurale şi a centrelor raionale. Similar opţiunii „2”, în
or. Chişinău şi Bălţi. programul de screening se va petrece la nivelul
AMP în cadrul CMF. În acest scop vor fi procurate adiţional 3 mamo-
grafe şi alt echipament necesar.
Dezvoltarea programului de screening populaţional universal
oferit gratis populaţiei eligibile va duce la sporirea adresabilităţii la

361
servicii profilactice şi diminuarea elementelor de corupţie în siste-
mul de sănătate. În scopul implementării politicii date în baza opţiu-
nii propuse, este nevoie de modificarea programului unic al AOAM cu
privire la examenul profilactic în conformitate cu opţiunea propusă;
modificarea cadrului normativ ce ţine de modalitatea de implemen-
tare şi mecanismul de evaluare şi monitorizare la nivel naţional al
programului de screening; şi aprobarea unui mecanism de motivare
a personalului medical implicat şi pregătirea cadrelor necesare.

Impactul economic
Opţiunea în cauză nu are un impact direct sau indirect asupra
activităţii antreprenorilor şi nu afectează în nici un mod gradul de
competitivitate. Având în vedere caracterul social al activităţilor in-
cluse şi finanţarea lor din surse publice, fără implicarea agenţilor
economici, opţiunea nu are o influență asupra nivelului de dezvolta-
re economică a ţării.

Impactul social
Programul de screening propus în opţiunea curentă va avea un
impact social sporit prin apropierea serviciilor oferite de locul de
trai al beneficiarilor, şi mai cu seamă a categoriei de vârstă 50-69. Fe-
meile din această categorie vor putea beneficia de ambele teste pro-
puse de programul de screening în baza echipelor mobile care se vor
deplasa în localităţi. Beneficiul principal social constă în reducerea
distanţei de călătorie pe care urmează să o parcurgă femeile pentru
a vizita punctele mobile de screening, astfel oferind un acces sporit
al beneficiarilor, în special în comparaţie cu opţiunea „1”.
La fel ca şi în primele doua opţiuni de alternativă, serviciile de
screening vor fi acordate atât persoanelor asigurate, cât şi celor
ne-asigurate fără a se percepe o plată pentru testare. Grupurile de
vârstă eligibile pentru programul de screening corespund în totali-
tate cu opţiunea precedentă şi astfel toate femeile cu vârsta cuprinsă
intre 25 şi 59 ani vor putea beneficia gratis de examenul citologic

362
al colului uterin, iar grupul de vârstă 50-69 vor fi eligibile pentru
examenul prin mamografie o dată la 3 ani. Impactul social al redu-
cerii numărului total de femei examinate în comparaţie cu situaţia
existentă în cadrul controlului profilactic nu va fi unul important din
motivul sporirii eficienţei programului propus şi a creşterii ratei de
acoperire. Impactul financiar asupra bugetelor gospodăriilor, cauzat
de cheltuielile de transport şi pierderea posibilă a veniturilor neîn-
casate la locul de muncă din motivul screening-ului, este similar cu
cel din opţiunea „2”.
Opţiunea nu va avea un impact important de gen, şi la fel ca şi în
opţiunile precedente, nu va afecta în mod diferit bărbaţii sau femeile.
Programul de screening propus în cadrul opţiunii date va avea
un impact social pozitiv prin reducerea ponderii cazurilor de cancer
depistate tardiv şi diminuarea substanţială a incidenţei cancerului
de col uterin. Acestea vor reduce numărul zilelor de spitalizare şi va
îmbunătăţi rezultatele tratamentului. În rezultat, o parte din cazurile
de cancer vor fi evitate, iar pacienţii cu cancer diagnosticat precoce
vor avea o şansă mai mare de supravieţuire şi o calitate a vieţii soci-
ale mai bună, iar cheltuielile gospodăriilor casnice vor fi mai reduse.
Efectele posibile negative în urma aplicării examenului citologic al
colului uterin şi al mamografiei sunt similar cu cele din opţiunea 1.

Impactul ecologic
Opţiunea nu are un impact ecologic.

Riscuri
Rezistenţă din partea personalului medical din motivul majoră-
rii volumului de lucru, a complexităţii echipamentului şi a sistemu-
lui informaţional; neatingerea obiectivelor stabilite; neacceptarea
opţiunii date din motivul costurilor mari de implementare; amâ-
narea programului de screening din motivul insuficienţei surselor
financiare.

363
complexităţii echipamentului şi a sistemului informaţional; neatingerea obiectivelor
stabilite; neacceptarea opţiunii date din motivul costurilor mari de implementare;
amânarea programului de screening din motivul insuficienţei surselor financiare.

Figura 1. Arborele problemei
Figura 1. Arborele problemei

302 
 

364
 Tabelul 1. Estimarea impactului fiscal pe termen mediu (mii MDL)
Tabelul 1. Estimarea impactului fiscal pe termen mediu (mii MDL)

365


366
Întrebări:

1. Considerați oportun de a implementa opțiunea cu cele mai mici costuri?

2. Considerați oportun de a implementa opțiunea care are cel mai ridicat impact social?
3. Care opțiune din cele patru prezentate mai sus o considerați cea mai eficientă pentru a fi
implementată? Argumentați răspunsurile.

303 
Întrebări:
1. Considerați oportun de a implementa opțiunea cu cele mai
mici costuri?
2. Considerați oportun de a implementa opțiunea care are cel
mai ridicat impact social?
3. Care opțiune din cele patru prezentate mai sus o conside-
rați cea mai eficientă pentru a fi implementată? Argumen-
tați răspunsurile.

367
368