Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
3 Orl-Md
3 Orl-Md
Malformaiile nazale
Traumatismele nazale
Corpii strini nazali
Epistaxisul
Inflamaiile rino-sinuzale acute i cronice
Tumorile rino-sinuzale
CAPITOLUL 2.
Anatomia nasului
Nasul reprezint partea superioar a cilor respiratorii, mucoasa nazal fiind prima care
intr n contact cu modificrile aerului inspirat.
Nasul, situat n poriunea median a masivului facial, este constituit din piramida nazal
i fosele nazale.
Nasul comunic cu sinusurile paranazale care sunt nite caviti pneumatice a cror
mucoas o continu pe cea a foselor nazale.
Limitele regiunii nazale sunt:
superior - depresiunea subglabelar ce corespunde suturii fronto-nazale;
inferior - linia care trece prin marginea posterioar a prii mobile a septului
nazal i a orificiilor narinare;
lateral - de o parte i de cealalt - anurile nazo-palpeerale care se continu cu
cele nazogeniene.
2.1. Piramida nazal
Este o proeminen situat pe linia median a feei, avnd rol de protecie a foselor
nazale dar i rol estetic n fizionomia caracteristic fiecrui ndivid. Datorit proeminenei sale,
poate fi frecvent sediul unor traumatisme.
Are o form triunghiular cu o baz situat inferior, un vrf, dou fee laterale i trei
margini. Baza prezint dou orificii narinare, desprite de subcloazon,
Rdcin nasului este separat de regiunea frontal prin anul nazo-frontal
Cele dou fee laterale prezint o poriune superioar fix i o poriune inferioar
mobil - aripa nasului.
Piramida nazal
are
dou
margini
laterale
care
corespund anurilor
nazopalpebral i nazogenian i o margine anterioar, comun, care formeaz dorsul nasului
(dorsum nasi) i care se ntinde de la rdcina nasului pn la vrful acestuia.
Scheletul piramidei nazale cuprinde o parte osoas i una fibro-cartilaginoas.
Scheletul osos al piramidei nazale este format din:
oasele proprii nazale;
apofiza ascendent (frontal) a maxilarului
superior;
spina nazal a frontalului.
Oasele proprii nazale, n numr de dou, sunt lame ososase de form patrulater,. mici
i relativ subiri, dar rezistente.
Forma nasului extern depinde mult de dezvoltarea oaselor nazale.
Oasele proprii nazale se articuleaz:
o ntre ele pe linia median, formnd mpreun o streain cu curbura n jos i
napoi, privind spre fosele nazale iar la locul de unire intrnd n contact cu septul
nazal;
o superior, cu spina nazal a frontalului;
o lateral cu apofiza frontal a maxilarului.
Faa anterioar a oaselor proprii nazale este concav n sens vertical iar cea posterioar
face parte din cavitatea nazal i prezint anul etmoidal (sulcus etmoidalis).
Marginea inferioar, delimiteaz pe scheletul fr pri moi, mpreun cu incizura
nazala a maxilei, apertura piriform a cavitilor nazale. mpreun cu prile moi, marginile
inferioare a oaselor proprii nazale intr n contact cu marginile superioare ale cartilajelor nazale
laterale.
cartilaginos format din cartilajul ptrat, care se insinueaz ntre componentele septului osos.
Septul nazal osos este format din:
lama perpendicular a etmoidului situat postero-superior;
vomerul, situat postero-inferior
Mucoasa nazal este de tip respirator cu epiteliu pluristratificat, cilindric, ciliat.
Deci'cea.mai mare parte a foselor nazale este cptuit de o mucoas de tip respirator. Glandele
seroase i mucoase din corion, alturi de celulele mucoase caliciforme, formeaz stratul de
mucus de la suprafaa epiteliului i contribuie la producerea unei cantiti mari de lichid necesar
saturrii unui volum de 15.000 litri de aer inspirat n 24 de ore.
Mucoasa olfactiv se gsete n partea superioar a fosei nazale pe o ntindere
de circa 250 mm2, ocupnd partea mijlocie a peretelui superior al fosei, cornetul superior i
poriunea corespunztoare a septului nazal. Are o culoare galben iar epiteliul mucoasei
olfactive prezint trei tipuri de celule (bazale, de susinere i senzoriale). Axonii celulelor
bipolare din mucoasa olfactiv strbat lama ciuruit a etmoidului i fac sinaps n bulbul
olfactiv cu deutoneuronul cii olfactive.
Vascularizaia foselor nazale .
Vascularizaia arterial este asigurat de:
- ramuri ale carotidei externe prin artera maxilar intern (cu ramura sa terminal,
artera sfeno-palatin) i artera facial (prin ramurile sale artera unghiular i artera
subcloazonului).
- ramuri ale carotidei interne prin artera oftalmic cu ramurile sale (arterele etmoidale
anterioare i posterioare).
Pata vascular Kisselbach este situat la nivelul poriunii antero-inferioare a septului
cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale. Este principalul sediul al sngerrilor nazale.
Venele anterioare sunt tributare venei faciale, cele posterioare venei sfeno-palatine iar
venele superioare (etmoidale anterioare i posterioare) sunt tributare venei oftalmice i prin
aceasta sistemului venos endocranian.
Limfaticele foselor nazale dreneaz spre ganglionii jugulo-carotidieni superiori i
ganglionii retrofaringieni laterali. O parte din vasele limfatice, situate n partea anterioar a
foselor nazale, dreneaz n ganglionii submaxilari.
Inervaia foselor nazale poate fi senzorial, senzitiv i vegetativ.
Inervaia senzorial
Cei 3 neuroni ai cii olfactive sunt:
- un neuron periferic (celula Schultze) din mucoasa olfactiv;
- un neuron central (celula mitral) din bulbul olfactiv;
- un neuron cortical situat n circumvoluiunea hipocampului i partea
anterioar a circumvoluiei corpului calos.
Fibrele senzitive provin din nervul trigemen prin ramurile sale (nervul oftalmic i
nervul maxilar superior).
Nervul etmoidal anterior (ram al nervului otalmic) inerveaz partea antero-superioar a
septului nazal i peretele extern al fosei nazale.
Nervul sfeno-palatin (ram al nervului maxilar superior) inerveaz cea mai mare parte a
fosei nazale prin ramura nazo-palatin (pentru sept) i nervii nazali superiori (pentru peretele
extern).
Fibrele parasimpatice urmeaz calea nervului vidian.
Fibrele simpatice provin din plexul pericarotidian.
Sinusul frontal se deschide n partea intern a peretelui inferior, n canalul frontonazal, care dreneaz la nivelul poriunii anterioare a meatului mijlociu.
Vascularizaia sinusului frontal
Arterele provin din artera etmoidal anterioar iar venele mucoasei sinusului prezint
anastomoze cu venele pielii regiunii frontale, cu venele orbitare i cele endocraniene.
Inervaia este dat de ramuri din nervul supraorbitar.
3.3. Labirintul etmoidal
Celulele etmoidale se afl n grosimea maselor laterale etmoidale i formeaz un
complex de mici sinusuri, fiind comparate datorit arhitecturii lor, cu un fagure de miere.
Fiecare mas etmoidal este aezat ntre fosa nazal i orbit i este prezent nc
de la natere.
Numrul celulelor etmoidale este cuprins ntre 4 - 5 pn la 15 iar capacitatea poate
fi de 2-3 ml.
Partea anterioar a labirintului etmoidal are raport superior cu planeuj sinusului
frontal iar partea posterioar are raport cu sinusul maxilar situat inferior i cu sinusul
sfenoidal situat posterior. Uiia sau mai multe celule etmoidale posterioare se afl n imediata
vecintate a nervului optic (astfel se pot explica nevritele retrobulbare).Lateral, lamina
papyraceea desparte celulele etmoidale de orbit.Medial, etmoidul are raport cu cornetele
mijlociu i superior.
Celulele etmoidale se deschid n fosa nazal prin canale scurte de drenaj separate sau
reunite cte 2 - 3 la un loc. Celulele etmoidale anterioare se deschid n meatul mijlociu iar
cele posterioare se deschid n meatul superior i meatul al patrulea (cnd exist).
Celulele etmoidale anterioare sunt n numr de 2 - 8 iar cele posterioare n numr de
3 - 5.
Vascularizaia. Ramurile arteriale provin din arterele sfenopalatine, etmoidale
anterioare i posterioare.
Inervaia - este dat de ramurile nervului etmoidal anterior (pentru etmoidul anterior)
i ramurile nervului sfeno-palatin (pentru etmoidul posterior).
3.4. Sinusul sfenoidal
Sinusul sfenoidal este spat n corpul sfenoidului
Sinusurile sfenoide sunt n numr de dou i sunt situate napoia foselor nazale,
naintea apofzei bazilare a occipitalului i deasupra rinofaringelui.
Capacitatea medie este de 7 - 8 cm3 iar dimensiunile medii ale sinusului sfenoid
sunt: lime 2,5 cm; nlime 3 cm; adncime 2 cm.
Dei este dezvoltat la vrsta de 7 ani, continu s creasc n volum pn la pubertate.
Prezint ase perei.
Peretele anterior prezint o parte etmoidal (n raport cu partea posterioar a
labirintului etmoidal) i o parte nazal liber (poriunea posterioar a peretelui superior al
fosei nazale). Orificiul de drenaj al sinusului sfenoidal se afl la nivelul peretelui anterior (n
partea superioar i lateral a poriunii nazale, imediat napoia cornetului superior, n meatul
superior.
Peretele posterior are raport cu coninutul fosei cerebrale posterioare.
Peretele superior (alctuit din os compact) are raporturi cu hipofza din aua
turceasc, cu chiasma optic cu bandeleta olfactiv i partea antero-intem a lobului frontal.
Peretele inferior este cel mai gros i este n raport cu bolta rinofaringelui.
Peretele intern are raport cu sinusul sfenoidal opus.
Peretele lateral (extern) are raport cu sinusul cavernos (prin lumenul cruia trec artera
carotid intern, nervii motori III, IV, VI i primele dou rdcini ale trigerrienului - nervul
oftalmic i maxilar).
CAPITOLUL 4
Fiziologia nasului i a sinusurilor paranazale
Funciile nasului
Funciile sinusurilor paranazale
Funciile nasului sunt reprezentate de:
a) funcia respiratorie;
b) funcia olfactiv;
c) funcia de aprare (de protecie);
d) funcia fonatorie;
e) funcia neuroreflex;
f) funcia estetic.
a). Funcia respiratorie const n pregtirea aerului pentru inspiraie. Aerul respirator se scurge
prin etajul respirator al fosei nazale cuprins ntre planeul fosei nazale i marginea liber a
cornetului mijlociu.
Aerul inspirat sufer trei procese fizice:
nclzire;
umidificare;
purificare / filtrare.
Aceste procese se realizeaz, la rndul lor prin:
- funcia ciliar;
- funcia secretorie;
- funcia vasculo-caloric.
Funcia ciliar asigur purificarea aerului inspirat prin:
- celulele cu cili vibratili care stabilesc n cavitatea nazal un curent vibrator ondulatoriu de
eliminare al impuritilor.
- stratul mucos de pe mucoasa pituitar, prin nglobarea particulelor strine i a prezentrii
proprietilor bacteriostatice;
- vibrizii vestibulari;
reflexele nazo-cardiace.
f). Funcia estetic este o funcie important pentru integrarea social a individului.
Existena unei dismorfii nazale poate induce probleme psihice i sociale importante.
Funciile sinusurilor paranazale sunt urmtoarele:
rol de reglator termo-higrometric pentru aerul inspirat( rol in condiionarea
aerului inspirat);
rol de drenaj - aparatul muco-ciliar este structura fundamental de aprare a
mucoasei sinusale, drenajul fiind asigurat prin direcia micrii cililor care se face
dinspre cavitatea sinusal spre ostium;
rol de ventilaie - ventilarea sinusurilor se realizeaz prin intermediul ostiumurilor;
ptrunderea aerului respirator n sinus permite efectuarea unor schimburi gazoase
transmucoase;
caviti de rezonan n timpul fonaiei- rol n stabilirea proprietilor vocii (o
serie de sunete armonice ale vocii au rezonan sau se
" amplific la profesionitii vocali- tenori);
protecia mecanic a structurilor nervoase cranio-faciale;
creterea ariei olfactive;
reducerea greutii craniului;
uurarea naintrii craniului n ap.
CAPITOLUL 5
Metode de examinare i de investigaii n rinologie
Metode de examinare si de investigaii ale nasului
Metode de examinare si de investigaii ale sinusurilor paranazale
Metode de examinare ale nasului
Inspecia se realizeaz odat cu inspecia masivului facial i urmrete integritatea
piramidei nazale, eventualele leziuni ale tegumentelor, deformaii ale piramidei nazale sau
orificiilor narinare. Palpa rea se face bimanual i este important mai ales n decelarea semnelor clinice
ale fracturilor piramidei nazale - crepitaii, mobilitate anormal a fragmentelor osoase, durere la
palpare.
Narinoscopia se efectueaz mobiliznd cu policele lobului nazal i inspectnd orificiile
narinare i vestibulul nazal. Urmrete descoperirea eventualelor asimetrii narinare, patologia
tegumentelor vestibulare sau luxaiile de subcloison.
Rinoscopia anterioar exploreaz partea anterioara a foselor nazale si se efectueaz
cu speculul nazal tip Hartmann, care se ine ntre police i index fiind manipulat cu celelalte
degete. Se introduce n fosele nazale nchis i se deschide pentru a putea examina detaliile
anatomice. Se descriu dou poziii de examniare:
Poziia orizontal, cu capul pacientului situat n prelungirea trunchiului, n care se pot
observa urmtoarele elemente: septul nazal n poriunea anterioar, capul cornetului nazal
inferior i intrarea n meatul nazal inferior.
Poziia oblic (la 30) care completeaz examenul fosei nazale i permite observarea
corpului cornetului inferior, a septului nazal n cea mai mare parte, a capului cornetului
mijlociu i a intrrii n meatul mijlociu, totul pn la nivelul fantei olfactive (care este spaiul
situat ntre corpul cornetului mijlociu i septul nazal).
Examenul rinoscopic anterior urmrete descoperirea tuturor modificrilor
anatomice ale elementelor descrise, decelarea unor formaiuni polipoase sau tumorale sau
prezena secreiilor patologice n fosele nazale.
Rinoscopia posterioar, executata cu oglinda de rinoscopie, este o metoda de
explorare
indirecta( prin imagine reflectata) a regiunii posterioare a foselor nazale.Uneori este necesar a
se completa cu tuseul rinofaringelui( se pot palpa direct digital choanele, peretele lateral/
bolta rinofaringelui).
Prin rinoscopia posterioar se pot vedea secreii patologice pe coada cornetelor
inferioare, hipertrofia amigdalei faringiene, tumori benigne( polipi choanali, fibrom nazofaringian) sau rnaligne( cancere cavum).
Examenul funcional al nasului urmrete determinarea permeabilitii nazale i a
acuitii olfactive.
Examenul permeabilitii nazale se face solicitnd pacientului s expire la nivelul unei
suprafee reci, lucioase i netede. Se compar apoi petele de condens i se poate aprecia grosier
permeabilitatea nazal i eventualele asimetrii ale foselor nazale.
Examenul acuitii olfactive se face folosind substane odorante din trusa lui Azemar, pe
care i le dm pacientului s le miroas alternativ cu cele dou narine. Se poate aprecia astfel
grosier acuitatea olfactiv a pacientului pentru substane odorante cunoscute lui. Se pot aprecia
tulburrile de miros de tip hiposmie/anosmie, parosmie sau cacosmie. Sigur c examenul care
pune diagnosticul cert al unei tulburri olfactive este olfactometria calitativ computerizat sau
determinarea potenialelor evocate olfactive.
"Dac se puncioneaz prea brutal superior, acul poate strpunge planseul orbitei i exist
riscul lezrii coninutului orbitar.
Dac se ptrunde prea posterior se pot pot leza elementele fosei pterigopalatine.
Sinuscopia
Reprezint o puncie sinusal lrgit care are drept scop explorarea endocavitar a
sinusului maxilar.
Se efectueaz dup aceeai tehnic cu un trocar gros care permite prin tutorele ce rmne
n sinus, introducerea de optici mritoare pentru examenul endoscopic.
Folosind optici cu diverse angulaii se poate efectua un examen sinusal complet.
Se pot efectua i mici manevre terapeutice cum ar fi: ablaia unui chist, extragerea unui
corp strin sau a materialelor dentare din sinus.
Se pot efectua splaturi sau tratamente endosinusale pe acest trocar.
Sinuscopia se poate efectua i pe calea fosei canine sau n acelai timp pe ambele ci cnd
sunt necesare manevre mai sofisticate.
Explorarea radiologic( radiografia sinusurilor anterioare ale fetei- S.A.F.) i
imagistic au fost prezentate anterior, dar trebuie subliniat importana examenului combinat
CT i endoscopic nazosinusal. Examenul endoscopic al foselor nazale ofer informaii despre
drenajul sinusal i despre starea meaturilor nazale.
Tomodensimetria sinusurilor paranazale(TDM) este o explorare moderna, care
poate nlocui complet tomografia(CT). Studiul se face in 2 planuri ortogonale( cupe axiale/
coronare), poziia pacientului fiind in decubitus/ prodecubitus. Cupele au 1- 2 mm grosime, fiind
luate in dubla fereastra( osoase/ tisulare) fara injectarea substanei de contrast.
Incidena de electie este coronala, punctul de plecare fiind peretele superior al
etmoidului( cupele sunt perpendiculare pe acesta). Explorarea TDM se face in sinuzitele acute/
cronice, polipozele nazosinusale, mucocele, bilan preoperator in sinuzitele cronice/ polipozele
nazale recidivante.
ULTRASONOGRAFIA( Ecografia) sinusurilor paranazale, metoda moderna
neinvaziva, exploreaz sinusurile maxilare, frontale, etmoidale anterioare.
Pentru explorarea sinusurilor, frecventa este de 3,5- 4 MHz iar diametrul sondei va fi de
maximum 1 cm. Clasic se fac descripii unidimensionale prin A scanner iar bidimensionale prin B
scanner. Este metoda care permite:
- aprecierea exacta a profunzimii sinusului frontal preoperator;
- diagnosticarea tumorilor chistice ale sinusului frontal/ orbitei( mucocel, hemangiom,
tumori maligne), dar este dificil a se efectua diagnosticul diferenial intre tumorile
benigne/ maligne.
CAPITOLUL 6
Fiziopatologie rinologic
I.
Sindromul de obstrucie nazal( Sindromul respirator)
II.
Sindromul secretor
III.
Sindromul senzorial
IV.
Sindromul senzitiv
V.
Sindromul reflex
VI.
Sindromul vascular
Sindromul de obstrucie nazal( Sindromul respirator)
Prezena unor obstacole anormale n fosele nazale provoac o strmtorare a acestora iar n
calea curentului de aer produc modificri n mecanica fluidelor, pierderea de presiune. Clinic, se
manifest prin:
a) -insuficiena ventilatorie nazal:
jena n respiraia nazal n obstrucia unilateral;
respiraie bucal n obstrucia bilateral;
b) - hipoosmie sau anosmie;
c)
- rinolalie nchis (voce nazonat). Obstrucia nazal, mpiedicnd ventilaia, drenajul normal al
foselor i sinusurilor, creaz condiii favorabile de apariie a rinosinuzitelor acute i cronice, putnd
duce la infecia cilor respiratorii inferioare i pulmonului.
O obstrucie mare, netratat la vrst mic, influeneaz foarte mult dezvoltarea copilului.
Obstrucia de lung durat poate determina:
alterri
(olfactive sau reflexe), care persist i dup ndeprtarea cauzei determinante;
complicaii otice/ pulmonare.
Cauzele care determin sindromul de obstrucie nazal pot fi afeciuni ale foselor nazale sau ale
rinofaringelui.
Cauzele obstruciei nazale ia adult
rinitele catarale cronice i hipertrofice - cele mai frecvente cauze; rinitele acute;
rinitele alergice;
rinitele vasomotorii;
polipoza nazal;
sechele posttraumatice; tumori benigne i maligne;
rinitele cronice specifice: Tbc; lues.
Cauzele obstruciei nazale la copil
1. Obstrucii ale foselor nazale:
- deviaii de sept;
- rinite acute;
- rinite cronice;
- rinite hipertrofice;
- rinit alergic;
- corpi strini;
- sechele posttraumatice ale piramidei i foselor nazale;
- polipoza nazal;
- tumori benigne sau maligne;
2 Obstrucie retronazal prin:
- imperforaie coanal;
- vegetaii adenoide - cea mai frecvent cauz;
-
3.
4.
-
polipoza coanal;
tumori;
fibrom nazo-faringian;
rinite hipertrofice (cozi de comete).
Obstrucii anterioare:
deviaii anterioare ale septului nazal;
atrezia narinar;
insuficiena cartilajelor alare;
malformaii obstruetive;
sechele posttraumatice sau dup arsuri
Insuficiena respiratorie nazal funcional:
consecina rezolvrii tardive, neurmat de gimnastica respiratorie a unor obstrucii organice;
n tulburri neuropsihice.
Sindromul vascular
Vasoconstricia si vasodilataia produc variaii importante de volum i coloraie a
mucoasei nazale.
Tulburri ale vasoconstriciei. Apar la variaii brute de temperatur sau la atingerea
cu un corp strin. Se manifest prin anemierea mucoasei, care devine palid( rinite cronice
atrofice).
Tulburri ale vasodilataiei. Sunt reprezentate de hiperemia mucoasei nazale care poate
fi cei mai frecvent infIamatorie( rinite acute), mai rar de staz.. Pot fi provocate de pulberi, gaze
iritante, factori climatici, procese inflamatorii i alergii.
Hiperemia mucoasei produce:
-
gliomul;
deviaiile de sept nazal;
stenoze/
atrezii
posterioare(stenoze/
atrezii
coanale).
Stenozele coanale posterioare( hipoplaziile nazo-coanale) sunt incomplete.
poate ri uneori asimptomatic dar deviaia poate fi patologic atunci cnd se produce
obstrucia unei fose nazale sau apar fenomene datorit insuficientei aerri (sinuzite
repetate, otite medii cronice etc).Tratamentul este ntotdeauna chirugical i const n
rezecia parial a septului nazal urmat eventual de repoziia sa.
Secundar unor inflamaii - n special n cadrul infeciilor specifice acute/cronice - pot
rmne sechele cicatriceale inestetice. Astfel pot apare stenoze narino vestibulare dup
rinite gonococice, difterice.
Tumorile exo-/ endonazale deformeaz nasul.
Displastiile piramidei nazale sunt anomalii ale formei piramidei nazale(hiperplastie: nas
gros; hipoplastie: nas in picior de marmita"; laterodevierea piramidei nazale).
Tratamentul chirurgical pentru restabilirea funciei estetice a nasului se face dup vrsta de
18 ani.
7.2. Traumatismele nazale
Se produc prin cderi accidentale, agresiuni, accidente de munc.
-
oaselor craniului;
Oasele propii nazale sunt cel mai frecvent afectate traumatic dintre oasele faciale.
Simptomatologia fracturilor piramidei nazale
Clinic:
-
Fracturile Le Fort
Au fost descrise de Renee Le Fort in 1901. Sunt de trei tipuri.
Tipul 1 traverseaz septul nazal, poriunea inferioara a aperturii piriforme, fosele canine,
stlpii zigomatico-maxilari; linia de fractura trece pe deasupra tuberozitatii maxilare, si se
indreapta spre/ prin lamele pterigoide.
Tipul 2 pleac de la jonciunea nazo-frontala, trece medioorbitar, apoi lateral prin stlpii
zigomatico-maxilari iar posterior prin peretele posterior al sinusurilor maxilare, apoi prin lamele
pterigoide.
Tipul 3 separa oasele faciale de baza craniului. Linia de fractura pornete medial de la
sutura
nazo-frontala, traverseaz orbita prin peretele ei medial, apoi intereseaz arcul zigomatic si
sutura fronto-zigomatica, iar posterior linia de fractura intereseaz peretele posterior bal
maxilarului si lamele pterigoide.
Tratamentul este chirurgical( tipul 1- osteosinteza/ fixare cu placi cu uruburi etc)
Hematomul septal
Este o colecie sanguina intre pericondru si cartilajul septal.
De obicei apare posttraumatic( foarte rar este iatrogen).
Apare ca o bombare bilateral a septului cu obstruarea lumenului foselor nazale, frecvent la
copil.
Clinic apar durere, obstrucie nazala, uneori febra.
Dup 3 zile se poate complica cu abcesul septal.
Netglijat, duce la complicaii grave endocraniene - tromboflebit de sinus cavernos.
Tratament. Necesit tratament chirurgical de urgen prin incizia mucoasei septale dup
anestezia de contact cu xilin 4%.
Cnd incizia trebuie fcut bilateral, aceasta trebuie decalat n plan orizontal sau vertical
pentru a evita perforaia septului nazal( nu se practica incizii fata in fata").
Luxaiile nasului
Se produc in majoritatea cazurilor la nivelul articulaiei dintre cartilajul patrulater, vomer,
Cei exogeni ptrund accidental n fosa nazal aproape exclusiv la copii mici, rareori la
aduli, la cei cu probleme psihice.Pot fi variai: smburi, grune, nasturi, mrgele, pietricele,
buci de plastic, fragmente de jucrii etc.
Cei endogeni sunt rari, apar la adult i au o structur calcar(dinti ectopici,osteoame).
Sediul: vestibulul nazal; planseul fosei nazale- meatul inferior; meatul mijlociu.
Simptomatologie
Odat intrat n nas, corpul strin produce:
un sindrom acut de obstrucie nazal;
durere;
strnut repetat;
rinoree( la inceput apoasa, ulterior daca este neglijat, purulenta);
hipoosmie;
uneori epistaxis;
lcrimare unilateral;
cefalee.
Rinoscopia anterioar poate pune n eviden corpul strin( fixat de obicei ntre capul
cornetului inferior i sepfj.Uneori se poate vizualiza un calcul coraliform( rinolit). Diagnostic
pozitiv
Se stabilete pe baza anamnezei, simptomatologiei, examenului clinic. Diagnostic diferenial
sinuzite supurate;
lupus;
gome sifilitice;
rinosclerom;
Complicaii:
rinite;
sinuzite;
rinolitiaze;
erizipel;
tetanos;
meningite;
flegmon facial;
convulsii( la copii);
otite;
- sinechii.
Tratamentul
Dup aspirarea secreiilor se poate extrage corpul strin folosind un stilet butonat ncurbat,
care se introduce pe deasupra si inpoia corpului strin, dup efectuarea unei anestezii locale de
contact si aplicarea unui vasoconstrictor nazal .Capul pacientului trebuie imobilizat foarte bine, de
ctre un ajutor, pentru c o greeal poate mpinge corpul strin n faringe, de unde poate fi aspirat
n laringe sau n trahee.
Necunoscui sau neglijai n nas, acetia vor irita mucoasa, se pot hidrata i suprainfecta
sau se pot acoperi cu un depozit de calcar i vor genera n timp ndelungat un rinolit. Rinoreea
mucopurulent, unilateral i fetid, va demonstra existena unui corp strin nazal neglijat.
Dac sunt extrai imediat i corect, corpii strini nazali nu aduc nici un prejudiciu, nu determin
nici o tulburare morfofuncional ulterioar. Tratamentul chirurgical: este recomandat doar
pentru corpii strini nazali voluminosi sau cei ptruni pe cai atipice; se face pe cai transmaxilare,
rinotomii paralateronazale/ sublabiale.
7.4. Epistaxisul
Este o sngerare cu punct de plecare din fosa nazal.
Cel mai frecvent se prezint ca o scurgere sanguin prin orificiile narinare, alteori se scurge
n faringe prin orificiile choanale i de aici se poate elimina prin cavitatea bucal sau poate fi
inghiit. Clasificare In funcie de locul sngerrii, epistaxisul se clasific n:
1.
Epistaxis anterior
Sngerarea are loc la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este cel mai frecvent tip de
epistaxis, lipsit de gravitate, ntruct calibrul vaselor care sngereaz este redus.
2.
Epistaxis posterior
Sngerarea provine din ramurile arterei sfenopalatine. Mai rar ca precedentul, dar mult mai
grav, datorit calibrului important al arterei, precum i a naturii bolii care a provocat lezinea
(traumatism, HTA, ateroscleroz).
3.
Epistaxis difuz
sngerarea se produce din numeroase vase mici, dar este deosebit de grav deoarece n
aceste cazuri exist o tulburare a crazei sanghine (leucemie acut, trombocitopenii).
In funcie de factorul etiologic, epistaxisul se clasific:
A. Epistaxis de cauz general
1.
Lezarea peretelui vascular n boli infecto-contagioase:
gripa, rujeola;
scarlatina, difteria.
2.
Creterea presiunii arteriale: HTA
indiferent de etiologia sa.
3.
Staza venoas:
afeciuni cardiace decompensate
4. Scderea rezistenei peretelui vascular:
- ateroscleroz;
- vasculopatii diverse.
5. Prelungirea timpului de sngerare:
- trombocitopenii.
6. Prelungirea timpului de coagulare:
- ciroza hepatic;
- hemofilie;
- fibrinoliz;
- tratament cu anticoagulante;
- intoxicaii alimentare i medicamentoase;
- casexie.
B. Epistaxis de cauz local
1.
Epistaxisul juvenil - care apare la tineri, se produce din pata vascular i se
produce din cauza unei fragiliti vasculare constituionale.
Nu prezint gravitate i se oprete deseori spontan. Sngerarea apare ca umare a unor cauze
minore:
- congestie cefalic de efort sau datorit expunerii la soare;
- traumatisme nazale minore;
- deseori fr o cauz aparent.
- dispare spontan n jurul vrstei de 30 de ani.
3.
Inflamaii acute i cronice ale mucoasei nazale:
- inflamaii banale( rinite );
- inflamaii specifice (Rinosclerom, Tbc, Lues);
3.
Traumatismele nazale:
- accidentale;
- chirurgicale;
4.
Barotraumatisme la:
- aviatori;
- scafandri;
5.
Corpi strini nazali i rinolitiaza;
6.
Tumori benigne:
- polipul sngernd al septului
- nazal; fibromul nazo-faringian;
7.
Tumori maligne ale foselor nazale, sinusurilor sau cavumului;
8.
Perforaia trofic a septului nazal - ulcerul HAJEK;
9.
Telangiectazia familial - boala RENDU - OSLER;
10.
Factori industriali: Pb, P, As.
Diagnosticul epistaxisului este uor de stabilit n timpul sngerrii i este dificil cnd
sngerarea este oprit.
Tratamentul epistaxisului are 3 obiective:
oprirea sngerrii;
tratamentul afeciunii cauzale;
1combaterea ocului hemoragie.
Comprimarea digital este mijlocul cel mai simplu de oprire a sngerrii. Pacientul va fi
aezat n poziie eznd, va apleca faa n jos, iar cu indexul minii omonime va presa aripa nazal
pe sept.
Prin rinoscopie anterioar se poate observa locul sngerrii, la nivelul petei vasculare, sub
forma unui jet pulsatil.
Se poate ncerca realizarea unei cauterizri chimice cu perl de nitrat de argint sau se poate
aplica criocauterul. Nu se execut o cauterizare complet bilateral, din cauza pericolului
perforaiei septului nazal.
Dup aprecierea strii generale i a bilanului circulator (T.A., puls), pacientul va fi aezat n
poziie semieznd sau n decubit dorsal(cnd are tendina la lipotimie). Va fi invitat s-i sufle
nasul deasupra unei tvie renale inute sub brbie, fiecare nar pe rnd, pentru a se realiza
eliminarea cheagurilor din fosele nazale.
Dup stabilirea fosei nazale care trebuie tamponat, se face tamponament nazal anterior prin
rinoscopie anterioar, cu ajutorul pensei Lubet-Barbon, introducnd n fos una sau mai multe
mee de tifon late de 1 cm i lungi de circa 10 cm de capt, care va rmne astfel n afara fosei.
Fosa va fi tamponat n ntregime ncepnd de sus n jos i dinapoi nainte. Tamponamentul
ncepe ct mai posterior posibil, avansndu-se anterior iar mea va fi pliat n armonic" pn
cnd va ajunge la narine. Tamponamentul se termin prin aplicarea la narine a unui cpstru
(confecionat din fa) care se leag n partea posterioar a craniului, avnd sub narine un coule
umplut cu vat. Detamponarea se poate efectua dup 48 ore.
Profilactic, pe perioada meninerii tamponamentului, se vor administra antibiotice (pentru
scderea riscului de apariie a sinuzitelor sau a complicaiilor otice).
Se mai pot folosi i degetul de mnu sau balonae speciale de cauciuc (care se umfl cu
aer sau cu ap), dar cu eficacitate mai mic dect a tamponamentului clasic.
Patologia rinoslnuzala In leucoze, ciroze hepatice, trombocitopenii, se poate face
tamponament cu burei de fibrin
sau de gelaspon mbibat n hemostatic.
Tamponamentul posterior este mai dificil de suportat de bolnav i uneori determin
-
Rinitele vestibulare
Se mai numesc dermatoze vestibulare. Sunt infecii cutanate ale vestibulului nazal.
Grefarea acestora este favorizat de: iritaie prin secreiile nazale; de leziunile consecutive
gratajului digital.
Foliculita vestibular
Este o stafilococie a foliculilor pilo-sebacei din vestibulul nazal, favorizat de gratajul
digital.
Afeciunea este frecvent la copii, la femei dup menopauz i la diabetici.
Se manifest cu dureri la nivelul vestibulului nazal, prurit, usturimi, cruste, congestia
vrfului piramidei nazale.
Tratamentul este local( cu unguente cu antibiotice).
Neutrofilice
Altele
Rinite Alergice
Virale
Polipoza nazala
Sensibilitatea
aspirina (Widal)
Adenoidite
sarcoidoza
La Fibroza chistica
Granulomatoza Wegener
RINITE NON-INFLAMATORII
Iritani
Altele
Rinite vasomotorii
Hipotiroidism
Beteblocante
Antihipertensive
Sarcina
Sindromul oboselii cronice
Rinite atrofce
Tumori
A. RINITELE ACUTE
Rinita acut banal (coriza sau guturaiul)
Este una din cele mai frecvente mbolnviri, apare la toate vrstele, are caracter epidemic.
Agentul etiologic este virusul corizei (Dochez) la care se adaug suprainfecia cu flora
banal din nas.
Incubaia este de 2 - 3 zile i imunitatea de scurt durat.
Rinitele acute cu acelai aspect clinic pot fi determinate i de alte virusuri (adenovirusuri,
mixovirusuri, unele enterovirusuri etc).
Factorii
favorizani sunt reprezentai de frig,
umezeal, schimbri brute de
temperatur, atmosfera poluat, scderea rezistenei organismului. Simptomatologie:
- cefalee;
- subfebrilitate;
- curbatur;
- astenie.
La simptomatologia generala se adaug:
- obstrucie nazal;
- senzaie de uscciune nazal;
- prurit nazal;
- strnut in salve;
- anosmie.
Ulterior apare rinoreea:
- la nceput seroas;
- dup 3-4 zile muco-purulent.
Pot apare congestie conjunctival, tuse.
febr;
curbtur;
cefalee;
dureri oculare.
Se nsoete de:
obstrucie nazal;
epistaxis.
Complicaiile survin mai des dect n rinita banal, uneori determinnd anosmii definitive.
Tratamentul este etiologic (cel al gripei).
Rinita rujeolic
Se manifest ca un catar oculo-rino-faringian, ce confer copilului aspect de facies
plns.Determin epistaxis.
Rinita scarlatinoas
Apare ulterior anginei, n formele grave de boal.
Rinoreea are aspect purulent.
Rinita variolic Ulceraiile mucoasei nazale conduc la epistaxisuri masive.
Rinita micotic Produs n special de candida, se ntlnete la copii debilitai de dispepsii
prelungite sau la care s-au administrat antibiotice timp ndelungat.
Apar:
- rinoree purulent, cenuie, cu miros de mucegai;
- mucoasa prezint false membrane galben-cenuii.
Tratamentul este local prin aplicare de antifungice: Stamicin, Clotrimazol, etc.
Rinita amibian
Se manifest ca o rinit acut. Constituie prima faz a infeciei grave a crei faz final este
meningo-encefalita acut primar amibian.
De pe mucoasa nazal amibele ptrund prin lama ciuruit a etmoidului spre meninge i
encefal.
B. RINITELE CRONICE
1. Rinitele cronice banale
Sunt afeciuni inflamatorii banale ale mucoasei nazale, avnd o etiologie i simptomatologie
foarte variate.
Au n comun doar durata lung a evoluiei.
Apar frecvent dup rinitele acute i subacute repetate.
Rinita cataral cronic Este adesea urmarea celor acute, la care se adaug influena
unor factori favorizani: tratament inadecvat, alergia, teren dificitar (adenoidism,
avitaminoze), noxe profesionale (fum, praf), clima rece i umed.
Simptomatologia este reprezentat de: o obstrucie nazal;
o rinoree mucoas care devine uneori muco-purulent. La rinoscopie:
o turgescena cometelor;
o secreii mucoase, care se ntind ntre sept i cornete ca pnza de pianjen". Tratamentul
se face cu dezinfectante (Protargol, oleu eucaliptolat 1%), aerosoli cu hidrocortizon, cu ape
minerale sulfuroase sau soluie de propolis, cure de calciu, fier, vitamine. Se vor ndeprta cauzele
favorizante.
Rinita vasomotorie
Patogenia ei este obscur. Hiperreactivitatea colinergica este responsabila de rinoree.
Clinic, apar:
Obstrucie nazal unilateral, fosele se obstrueaz alternativ (n bascul);
- Rinoree seroasa;
- Strnuturi;
Tratamentul:
-
Tuberculomul
Este o pseudotumor, bacilul este ceva mai agresiv.
Granulomul format atinge uneori mrimea unui bob de mazre sau chiar a pulpei
degetului.
Tuberculoza ulcero-cazeoas
Ulceraiile care se produc sunt distructive i evoluia este n general grav.
MUCORMICOZA
Agenii etiologici sunt
fungii din clasa Mucoracee. Apare doar la persoanele
imunodeprimate( diabet zaharat, SIDA, etc).
Clinic apar rinoree, febra, cefalee iar la rinoscopie, zone negricioase, nesangerande, diseminate
in mucoasa nazala. Se poate complica cu tromboflebita sinusului cavernos.
Diagnosticul pozitiv se stabilete in urma biopsiei din mucoasa afectata.Tratamentul se face
cu antifungice parenteral( Amfotericina B); chirurgical se fac debridari masive.
Prognosticul este rezervat.
DIFTERIA
Clinic apar:
rinoree serosanguinolenta;
cruste la nivelul vestibulului nazal/ buzei superioare;
febra;
stare generala alterata.
rinoree muco-purulent;
obstrucie nazala( secundara hipertrofiei mucoasei, crustelor fetide,
ulceraiilor).
Ulterior apar leziuni distructive:
ale cartilajului septal/ oaselor nazale( deformri);
ale nervilor senzitivi/ senzoriali, pana la anestezie loco-regionala in final.
Tegumentele faciale se ingroasa, tardiv apar edeme. Ca i lupusul, coboar pn n laringe.
Tratamentul cu sulfone i Rifampicin, conduce la vindecare. Local se folosesc lavaj
salin/ unguente pentru detaarea crustelor /lubrifierea mucoasei. Deformrile nazale se rezolva
prin reconstrucie cu grefe cartilaginoase costale.
C. RINITA ALERGIC
Manifestrile alergice rinosinusale sunt foarte frecvente.
Rinita alergic reprezint mbolnvirea mucoasei nazale printr-o reacie de sensibilitate, indus
antigenic i mediat prin anticorpi circulani. Etiologie Alergenii sunt:
o aeroalergeni: polenul de arbuti i graminee, praful de cas, fungii atmosferici,
prul i epidermele de animale;
o alergenii profesionali (diferite substane chimice, materiale plastice, cosmetice,
detergeni etc). - uneori germenii microbieni;
o factorii fizici (frigul ce determin formarea de crioglobuline).
Patogenie
Este o boal imunologic ncadrat n tipul I - anafilaxie( apare in cadrul unui conflict
antigen- anticorp de tip imediat).
Prima stimulare produs de aeroalergeni va determina la unele persoane producerea de
anticorpi incomplei (reagine). Aceti anticorpi fac parte din clasa IgE i sunt produi de celulele
plasmatice, apar n ser i se fixeaz pe bazofilele sanguine i tisulare i pe mastocite.
Antigenul strbate mucoasa nazal i reacioneaz cu reaginele de la suprafaa mastocitelor,
fenomen care produce degranularea mastocitelor i eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei:
histamina, bradikinina, prostaglandinele i factorul chemotactic ai eozinofilului. Apar: vasodilataia;
- creterea permeabilitii capilare, cu edem consecutiv. Acest teren alergic depinde de
diferii factori:
o ereditarea - manifestrile apar i la copil; metabolismul - tendina la alcaloz;
tulburrile funciei proteolitice a ficatului; echilibrul neurovegetativ;
tulburrile endocrine i psihice;
o influena mediului social (lenjeria de nylon, dacron, gazele de eapament).
Simptomatologie Rinita alergic se manifest cu triada:
rinoree apoas;
obstrucie nazal;
strnut n salve.
Mai pot apare anosmie, prurit nazal i faringian, lcrimare.
La copil alergia rino-sinusal se prezint ca o coriz banal.
La examenul obiectiv, mucoasa nazala apare palid-violacee tumefiat, strlucitoare.
Forme clinice
Rinita alergic periodic / polinoz
Are ca alergen polenul.
Apare primvara sau vara i dureaz ct timp se afl polenul n atmosfer.
Aspectul clinic este acut.
Rinita alergic aperiodic
Dureaz tot cursul anului, manifestrile clinice fiind mai puin zgomotoase.
Cel mai frecvent alergen pare a fi praful de cas.
Polipoza alergic
Este ntodeauna bilateral.
Poate apare la nceputul rinitei sau dup mai muli ani de evoluie. Polipii nasc n etmoid, la
rinoscopie apar ca boabele de struguri albi.
Rinita alergic nsoit de astm bronic.
Este o asociaie frecvent cu etiologie i patogenie comune.
Rinita alergic suprainfectat
Este e fapt o complicaie, nu o o forma de sine stttoare..
Diagnosticul pozitiv:
- Pe baza semnelor clinice;
- a anchetei alergologice;
- a testelor cutanate;
- dozarea IgE;
- dozarea eozinofiliei din ser i din secreia nazal.
Diagnosticul diferenial se face cu rintele vasomotorii( nonalergice).
Tratamentul rinitei alergice
Poate fi specific i nespecific. Cel SPECIFIC acioneaz asupra alergenului:
eliminarea lui pe ct posibil prin: schimbarea lenjeriei de corp i de pat,
evitarea anumitor produse cosmetice, etc
hiposensibilizarea specific cu doze foarte mici de alergen injectate
subcutanat, timp ndelungat.
Tratamentul NESPECIFIC:
aciune asupra terenului: tratamentul tulburrilor neurovegetative;
Polipoz infecioas nsoete sinuzitelor cronice, de obicei
este unilateral.
polipul solitar Killian - care nate n sinusul maxilar, atrn n fos i deseori ajunge n
rinofaringe.
polipoz deformant juvenil sau sindromul WOAKES apare la adolesceni i
se nsoete de deformri ale piramidei nazale.
Sinuzitele
Sinuzitele sunt n marea lor majoritate secundare rinitelor. TERRACOL a sintetizat aceast
interrelaie patogenic n expresia: Orice sinuzit nate, triete i moare odat cu rinita care a
generat-o".
Etiologia sinuzitelor
Cea mai frecvent cauz o constituie o rinit (sinuzitele rinopatice). Pot fi afectate mai multe
sinusuri (polisinuzite) sau toate (pansinuzite).
1.
Sinuzit de origine dentar (numai pentru sinusul maxilar) prin infectarea direct dintr-un
abces apical al dinilor asa-numii sinusali (premolarul II i molarul I).
2.
Sinuzit de origine traumatic - produs prin inoculare direct sau dup tamponamentul
nazal.
3.
Sinuzite care nsoesc alergia (alergoinfecioase).
4.
Sinuzite ce insoesc tumorile care obstrueaz ostiumul sinusal.
5.
Sinuzite prin nsmnare hematogen (foarte rar, la copii).
Anatomie patologic. Formele anatomo-patologice ntlnite pot fi: - catarale;
purulente;
osteitice;
ulceronecrotice;
cazeoase;
hiperplazice;
polipoase.
Durata
Acute
Pana la
sptmni
Istoric/Examen
O.R.L.
Aspecte specifice
2 semne majore
Sau 1 major/ 2
minore
Sau
rinoree
purulenta
rinoscopie
Acute
recidivante
4
sau mai
multe episoade
pe an
( fiecare episod
de cel puin 7
zile);
Absenta
complicaiilor
idem
idem
Subacute
4-
idem
Remisiune
12
sptmni
Cronice
12
completa
sptmni
idem
Durere
Cefalee
Obstrucie nazala
acute)
Halitoza
dup
obiectivat la Oboseala
Hipoosmie/ anosmie
Dureri dentare
Tuse
Otalgie/ senzaie de presiune auriculara
A. Sinuzitele acute
1. Sinuzita frontal acut
Este mai rar ntlnit ca o form izolat, frecvent coexista cu cea etmoidal. Simptomatologia
este reprezentat de:
jen i presiuni endonazale, nsoit uneori de edem i hiperenire palpebral, afectnd
pleoapa superioar i unghiul intern al ochiului;
rinoree seromucoas, uneori cu striuri sanguine;
rinoree purulent, n formele purulente, nsoit de o durere spontan, pulsatil, n regiunea
retronazal, cu proiectare profund, retroocular; durerea apare la ore fixe, atinge un punct
culminant, dup care se amelioreaz, pe msura eliminrii unei secreii purulente nazale;
obstrucie nazal;
nipoosmie/anosmie.
La examenul obiectiv se pot constata:
hiperemie i edemul pielii la rdcina nasului, palpebral intern i pleopa superioar,
congestia conjunctivei n jumtatea intern a globului ocular, lcrimare, fotofobie.
durerea povocat la presiunea n unghiul antero-superior al orbitei;
durere la presiune pe emergena nervului supraorbitar (semnul Edwing);
la rinoscopia anterioar: congestia i edemul pituitarei (nsoit de o secreie purulent n
meatul mijlociu);
la rinoscopia posterioar;
puroi n coan respectiv, pe coada cornet inferior.
Diagnosticul pozitiv se stabilete:
pe baza anamnezei;
prezenei durerii cu caracteristicile sale;
a rinoreei;
a datelor obinute din explorrile paraclinice (radiografia de fa, incidena
Tcheboul, care arat diminuarea transparenei sinusale).
Prognosticul este benign. Tratamentul sinuzitei frontale acute:
Administrarea preparatelor decongestive nazale;
Antibioterapie;
n formele prelungite, cu tendina la cronicizare se practic trepanopuncia sinusului
frontal pe cale extern, urmat de introducerea local de antibiotice i
antiinflamatorii;
Tratamentul chirurgical este indicat numai n formele asociate cu stenoza canalului
fronto-nazal..
2. Sinuzita maxilar acut
Bacteriologic este determinat de streptococ, stafilococ, pneumococ (sinuzite odontogene).
Simptomatologia este reprezentat de:
durere vie, n momentul exercitrii unei mici presiuni la nivelul fosei canine, de
partea afectat; .
la rinoscopia anterioar:
congestia pituitarei;
dedublarea cornetului mijlociu (burelet Kaufmann);
cornetul inferior este acoperit de o secreie purulent care se scurge din meatul mijlociu;
dac puroiul lipsete, se aplic un tampon cu xilin 2% i se nclin capul bolnavului
nainte i pe umrul opus, ducnd la apariia puroiului n meatul mijlociu (semnul Frankel);
la rinoscopia posterioar:
hiperemia mucoasei cavumului;
secreie purulent n coana respectiv, la nivelul cozii cornetului inferior.
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza:
anamnezei;
prezenei durerii;
rinoreei;
semnelor generale, asociate cu datele examenului obiectiv
a rezultatelor examenelor paraclinice :
diafanoscopia (transiluminarea sinusurilor maxilare);
semnul Hering(iluminarea obscura a fose canine afectate);
semnul Robertson( peretele lateral al fosei nazale afctate apare mai iuntunecat);
semnul Vosnen-Davidson( pupila de partea afectata nu se ilumineaz);
semnul Garel-Burgel( la aprinderea becului diafanoscopului nu se percepe senzaie
luminoasa de partea afectata);
punctia diameatica inferioara a sinusului maxilar;
radiografia sinusurilor anterioare ale feei incidena Tchboul (scderea transparenei
sinusului maxilar afectat).
Punctia exploratorie a sinusului maxilar are o valoare diagnostica deosebita.
Diagnosticul diferenial al sinuzitei maxilare acute:
nevralgia trigeminala eseniala;
corpii strini nazali;
limfadenita nazogeniana;
chistul paradentar infectat;
gingivoperiostita maxilara;
sinuzitele frontale/ etmoidale acute;
sinuzitele maxilare cronice acutizate..
Evoluia poate fi spre vindecare sau spre cronicizare (tratament inadecvat).
Complicaiile sinuzitei maxilare acute sunt:
oculoorbitare;
osteocraniene( osteomielita oaselor craniului);
meningoencefalice( meningite supurate difuze, abces cerebral);
complicaii venoase( tromboflebita sinusului longitudinal superior, tromboflebita
sinusului cavernos).
Prognosticul este, n general, benign
Neuroectodermale
Limforeticulare
Adenom
Papilom
cu
celule
tranzitionale
Adenom pleomorf
Adenom monomorf
oncocitom
Schwanom
Neurofibrom Meningiom
extracranian
Carcinom epidermoid
Adenocarcinom
Carcinom
cu
celule
tranzitionale
Carcinom adenoid chistic
Carcinom mucoepidermoid
Melanom malign
Estezioneuroblastom
Limfom
nonHodgkin
Plasmocitom Midline
granuloma
Vasculare
Hemangiom
Angiopericitom
Osoase
Angiofibrom
Osteom
Fibrom
osifiant
Displazie fibroasa
Hemangiopericito m
Sarcom osteogenic
Cartilaginoase
Condrom
Condrosarcom
Musculare
Leiomiom
rabdomiom
Leiomiosarcom
Rabdomiosarcom
Origine dentara
Altele
Ameloblastom
cordom
Chist odontogenic calcifiant
Tumora
odontogenica
epiteliala caicifianta
A. Tumorile benigne ale nasului Principalele tumori benigne ale nasului, mai frecvent
intalnite, sunt la nivelul:
Patologia rinosinuzala piramidei nazale:
chisturile dermoide;
papilomul cornos;
angiomul/ hemangiomul cutanat;
foselor nazale: - polipul sngernd al septului nazal;
papilom;
adenom;
angiofibrom;
condrom;
osteom.
Dintre toate tumorile benigne nazale, o atenie deosebita se acorda,
angiofibromului nazo-faringian. Aceasta este o tumora hipervascularizata, cu mare potenial
distructiv, dezvoltata la adolescenii de sex masculin, la nivelul cadrului coanal/ gurii
sfenopalatine.
Macroscopic, este o tumora roiatica, cu consistenta ferma, implantata la nivelul peretelui
postero-lateral al coanei., bine vascularizata, uneori plurilobata. Simptomatologia fibromului
nazo-faringian:
obstrucie nazala; o
rinoree mucopurulenta de staza; o
rinolalie inchisa; o
microepistaxisuri recurente;
semne de invazie a organelor vecine( in caz de dimensiuni mari): - disfunctie tubara;
exoftalmie;
deformri faciale;
tulburri
de
acuitate vizuala.
Diagnosticul pozitiv: pe baza anamnezei, examenului clinic/ endoscopic, coroborate cu
imagistica( CT cu contrast, RMN, angiografie).
Diagnosticul diferenial:
Patologia rinosinuzala
tumorile sngernde ale foselor nazale( prepubertar/ cavumului);
polipul antrocoanal Killian;
vegatatiile adenoide hipertrofiate.
Tratamentul
este
chirurgical(
rinotomii
paralateronazaleMoure/ midfacial
degloving").
Polipul sngernd al septului nazal
Este o formaiune cu aspect muriform, de culoare roiatica, inserata pe partea anteroinferioara a septului cartilaginos.
Clinic apar:
Obstuctie nazala;
Microepistaxisuri repetate.
Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza anamnezei si a examenului clinic; de un real ajutor
este examenul endoscopic nazal.
Tratamentul este cirurgical ( exereza tumorii si a cartilajului subiacent).
B. Tumorile maligne ale nasului
Tumorile maligne cutanate ale nasului:
Melanoame;
Epitelioame:- bazocelulare; spinocelulare; La nivelul foselor nazale, putem
ntlni:
Adenocarcinoame; o sarcoame: limfosarcom; fibrosarcom; o estezio-neuroepitelioame - care nasc din epiteliul olfactiv etc
Fosele nazale pot deveni sediul unor tumori maligne nc de la vrsta de doi ani. Evolueaz lent
progresiv, fiid diagnosticate tardiv. n faza terminal apar metastazele. Dei exista o larga varietate
histologica, simptomatologia clinica este monomorfa.
Patologia rinosinuzala
Sunt 5 sindroame clinice majore( tumori maligne ale nasului/sinusurilor):
nazo-sinuzal: - obstrucie nazala( mai ales unilaterala);
epistaxis;
rinoree purulenta;
hipoosmie;
orbitar ( afectarea etmoidomaxilara): - diplopie;
scderea acuitii vizuale;
exoftalmie;
edem periorbitar; .
lacrimare;
buco-dentar( tumorile sinusului maxilar/ planseului foselor nazale):
ulceraii palatine/ gingivale fara cauza locala;
dureri dentare;
mobilitate anormala a dinilor arcadei superioare;
fistule bucosinuzale;
trismus;
neurologic frontal (extensia/ invazia endocraniana a tumorilor nazo-sinusale)afectarea lobului frontal:
tulburri intelectuale ( deficit de atenie );
crize comitiale;
sindrom de hipertensiune intracraniana;
FOSE
SINUS
NAZALE
MAXILAR
Orbitar
Buco-
Nazo-
ETMOID
SINUS
FRONTAL
sinuzal
dentar
Neurologic
frontal
Facial
Diagnosticul pozitiv:
pe baza anamnezei;
examenului
clinic
(poate decela adenopatii subangulomandibulare/ preauriculare) ,
coroborat cu imagistica( CT, RMN, etc). Tratamentul este chirurgical/ radioterapie.
C. Tumorile benigne ale sinusurilor
Pot avea:
o origine epiteliala (papilom, adenom);
o origine conjuctiva ( fibrom, angiom, condrom, osteom).
Dintre acestea, cele mai frecvente tumori sunt:
mucocelul;
Osteomul.
Osteomul este frecvent la tinerii sub 20 de ani.
Simptomatologie.
Pe msura dezvoltrii si a extensiei la organele vecine, poate determina:
deformri faciale;
exoftalmie;
nevralgii;
cecitate;
suferine meningo-encefalice. Tratamentul este chirurgical.
Mucocelul ( chistul mucos endosinuzal) se dezvolta frecvent in cavitatea sinusului frontal.
Mucocelul etmoidal este reprezentat de dezvoltarea chistica a regiunii ager nai. Clinic pot apare:
o cefalee;
o diplopie;
o lacrimare abundenta. Diagnosticul pozitiv- pe baza examenului clinic coroborat cu cel
radiologie, ct etc Diagnosticului diferenial al mucocelului:
sinuzite cronice;
osteom;
osteoperiostite sifilitice. Tratamentul este chirurgical.
Au fost clasificate dup locul de origine n trei categorii:
tumorile de suprastructur
Nasc n etmoid.
Simptomele sunt rinologice :
obstrucie nazal;
rinoree muco-purulent;
epistaxis.
Mai trziu apare exoftalmia prin invadarea orbitei. Decesul survine dup invazia
intracranian.
tumorile de mezostructur
Se manifest tardiv. Au originea n sinusul maxilar .Tratate frecvent ca sinuzite, atrag atenia
prin dureri maxilare nsoite de anestezia nervului suborbitar.
Cancerul sinusului maxilar apare frecvent intre 40- 70 ani la bolnavii de sex masculin.
Poate afecta etmoidul. Sediul frecvent este in unghiul antero-inferior al sinusului maxilar.
Clinic apar: o
rinoree purulenta cu striuri sanguine; o
tardiv
invazia
orbitei
(oftahnoplegie,amauroza,
exoftalmie,
edem
palpebral, chemozis); o
adenopatie
subangulomandibulara.
Complicaii: o
metastaze meningo-cerebrale; o
casexie; o
anemie severa; o
bronhopneumonie de aspiraie.
Prognosticul este ntotdeauna rezervat.
Tratamentul
este
chirurgical (
rezectie pariala sau totala a maxilarului;
etmoidectomie).
c)
- tumorile de infrastructur
Au o evoluie bucal i deseori sunt descoperite de stomatolog. Dinii sunt mpini din
alveole n locul lor aprnd mugurele tumoral, bolta palatin se deformeaz, rebordul alveolar al
osului se ngroa.Indiferent de localizare, tumorile maligne sinuzale au ca manifestri
clinice sindroamele prezentate pe larg la tumorile maligne ale nasului.
Tratamentul de elecie este cel chirurgical completat cu tratamentul radioterapie.
OTOLOGIE
I. Embriologia urechii:
I.1. Organogeneza urechii externe
I.2. Organogeneza urechii medii
I.3. Organogeneza urechii interne
II. Anatomia aparatului auditiv
II. 1. Poriunea periferica
II. 1.1. Urechea externa II. 1.2. Urechea medie II. 1.3. Urechea
interna
II.2. Blocul mastoidian
II.3. Poriunea centrala
II.3.1. Centrii si caile acustice
II.3.2. Centrii si caile vestibulare
EMBRIOLOGIA APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR
Analizatorul acustico-vestibular este alctuit din 3 segmente:
o Segmentai periferic reprezentat de ureche;
o Segmentai central (centrii auditivi corticali si subcorticali si sistemul central de meninere a
echilibrului);
o Segmentai intermediar
reprezentat de caile de legtura: caile senzoriale acustice si
vestibulare
EMBRIOLOGIA URECHII
1.1. Organogeneza urechii externe
Urechea externa deriva din invelisul extern al primului si al celui de al 2-lea arc branhial.
Pavilionul auricular se formeaz din mugurii ectodermici care apar pe marginile primului
snt branhial incepand cu a 33-a sptmna a vieii intrauterine. Mugurii ectodermici, sunt de
fapt, coliculii branhiali descrii la pasri de ctre Moldenhauer, in urma cu un secol.
Exista mai multe teorii in ceea ce privete evoluia ulterioara a coliculilor branhiali. Teoria lui
His si Moldenhauer atribuie fiecrui colicul branhial originea unei parti din pavilion, astfel:
- Tragusul si lobul se formeaz din coliculii 1 si 6;
- Antitragusu si antehelixul din coliculii 4 si 5;
- Helixul din coliculii 2 si 3.
Potrivit acestei teorii pavilionul este format in cea mai mare parte din primul arc
branhial. La natere pavilionul msoar 30mm in diametrul mare, iar dezvoltarea sa se incheie
la vrsta de 16 ani.
Conductul audidtiv extern deriva din prima fanta branhiala ecto-blastica care se invagineaza
intre arcul mandibular si cel hioidian.
1.2. Organogeneza urechii medii:
Urechea medie deriva din prima fanta branhiala interna. Aceasta se adncete incepand din
luna
a 2-a pana in luna a 4-a cnd capata un aspect tubulat, fiind numita de ctre Koelliker canal
tubotimpanic. Captul intern al acestui canal comunica cu punga faringiana, dnd natere mai
trziu
Pneumatizarea cavitilor.
Primele doua mecanisme se produc in timpul vieii intrauterine, iar al 3-lea debuteaz la
natere, cu prima respiraie si se prelungete pe parcursul mai multor ani.
Formarea timpanului
Membrana timpanica se formeaz prin acolarea regiunii infero-laterale a endodermului
canalului lui Kolliker la poriunea supero-intema a ectodermului primei pungi branhiale, sub
mnerul ciocanului.
1.3. Organogeneza urechii interne
Urechea interna apare inca la embrionul de 3 sptmni sub forma unei adncituri numita
placa
auditiva, pe fata laterala a celui de al 4-lea sau al 5-lea neuromer.
Labirintul membranos se formeaz din placoda otica, ingrosare a ectoblastului embrionar.
Poriunea dorsala a acesteia va forma vestibulul si poriunea ventrala, canalul cohlear.
Canalele semicirculare se formeaz in a 5-a sptmna a vieii intrauterine pornind de la 3
evaginari situate in unghi drept unele fata de altele, pe fata dorsala a pungii vestibulare.
Canalele
se formeaz succesiv, cel superior fiind primul care apare.
Utricula si sacula se dezvolta in timpul celei de a 6-a sptmni intrauterine prin scindarea
atriumului intr-o poriune superioara si una inferioara.
Canalul cohlear: tubul cohlear se individualizeaz sub forma unui diverticul falciform in a
36-a
zi de viata intrauterina. In a 49-a zi, prin alungirea si rularea acestuia, se formeaz spira
bazala.
Peste 9 zile sunt deja formate doua ture ale spiralei canalului cohlear, iar in a 70-a zi acesta
si-a
desvrit rularea: lungimea totala a canalului este de 20mm.
Meatul acustic intern este format in jurul nervului acustico-vestibular si sistemului arteriovenos
auditiv intern. In luna a 4-a apare ca un canal la nivelul cartilajului.
Dimensiunile fetale ale canalului sunt aceleai ca la adult.
II. ANATOMIA APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR
Urechea, segmentul periferic al analizatorului acustico-vestibular, este un organ pereche si
conine aparatele receptoare a doua simuri:
- simul auzului, asigurat prin analizatorul acustic,
- simul poziiei spaiale si a echilibrului corpului asigurat prin aparatul
vestibular.
Urechea este localizata la nivelul extremitii cefalice, la jonciunea cervico-neuro-splanhocraniana, fiind situata in cea mai mare parte in grosimea poriunilor pietroasa si mastoidiana ale
osului temporal.
Urechea este alctuita din trei componente principale, fiecare avnd caractere distincte
structural si funcional:
- urechea externa;
- urechea medie;
- urechea interna.
II.1.1. Ureche externaeste formata din:
- pavilion (auricula sau pinna);
- conductul auditiv extern (meatul auditiv extern).
Pavilionul urechii reprezint o expansiune fbrocartilaginoasa, lamelara cu suprafaa
neregulata, rsucit sub forma unui cornet, acoperita cu pericondru si tapetat cu
tegument si esut celular subcutanat, de forma ovalara eu axul longitudinal orientat
cranio-caudal.
Pavilionul este localizat pe partea laterala a capului, anterior de procesul mastoidian, posterior
de articulaia temporo-man dibui ara si a regiunii maseterine, inferior de regiunea temporala
si superior de regiunea parotidiana.
Dimensiunile medii ale pavilionului Ia adult sunt:
inaltimea: 60-65mm;
limea: 25-35mm;
unghiul auriculo-cefalic: 30.
Pavilionul urechii prezint:
- o fata externa;
- o fata interna;
- o circumferina.
o Fata externa sau laterala a pavilionului este orientata puin anterior si se compune din
proieminente si anuri situate in jurul unei depresiuni centrale numite concha, din care
pornete meatul acustic extern.
In jurul conchai se dispune proieminenta antehelixului circumscrisa de relieful helixului care
formeaz conturul poriunii superioare a pavilionului. Concha este delimitate anterior de un
tubercul numit tragus.
muchiul oblic.
Aceti muchi au ambele capete de inserie pe crestele sau anurile pavilionului cartilaginos.
Vascularizatia pavilionului urechii:
Arteriala:
fata externa a pavilionului este irigata de artera auriculara anterioara, ram din
artera
temporala superficiala;
fata interna a pavilionului este irigata de artera auriculara posterioara, ram din
artera
retroauriculara.
Venoasa, care prin venele auriculare anterioare dreneaz in vena temporala
superficiala si prin venele auriculare posterioare in vena jugulara externa si vena
emisara mastoidiana care la rndul ei se deschide in sinusul lateral.
Limfatica constituita dintr-o reea fina, care:
- la fata antero-externa din zona superioara dreneaz in ganglionii preauriculari si
parotici, iar din cea inferioara in ganglionii parotici inferiori;
- la fata postero-interna dreneaz in ganglionii mastoidieni si parotici inferiori.
Inervatia:
- motorie: nervul auricular posterior (nervul
facial);
- senzitiva:
o nervul auriculo-temporal;
o ramul auricular din plexul cervical superficial;
o ramul senzitiv al facialului;
o ramul anastomotic vagal.
Conductul auditiv extern (CAE) este un canal de aproximativ 2-3cm, care
continua pavilionul pana la urechea medie (membrane timpanica, mai precis),
fiind fbrocartilaginos in 2/3 externe si osos in 1/3 interna.
Are forma cilindrica, aplatizat antero-posterior, direcie orizontala si o serie de sinuoziti, la
unirea celor % externe cu 1/4 interna prezint o strangulatie denumita istm.
CAE prezint doua curburi in plan orizontal, reproducnd forma literei "S", iar in plan vertical
prezint o curbura cu concavitatea in jos. Cele doua poriuni, fibrocartilaginoasa si osoasa,
ale CAE se unesc sub un unghi si sunt acoperite de o membrane care, morfologic aparine
tegumentului. In grosimea acesteia glandele sudoripare sufer o transformare devenind glande
ceruminoase, care secreta o substana galbena, unsuroasa, cerumen sau ceara urechii.
La intrarea in conduct exista numeroi foliculi pilosi, rigizi, foarte sensibili.
Raporturile CAE:
anterior: articulaia temporo-mandibulara;
posterior: procesul mastoidian, apeductul fallopian;
superior: fosa cerebrala medie;
inferior: baza glandei parotide.
Vascularizatia CAE:
Arteriala:
- poriunea fibrocartilaginoasa a CAE este irigata de artera temporala superficiala si
artera auriculara posterioara;
- poriunea osoasa a CAEeste irigata de artera timpanica, ram din artera maxilara
interna.
Venoasa:
- vene anterioare care se vars in venatemporala superficiala si in plexul
periarticular
- temporo-maxilar;
- vene posterioare care se vars in vena auriculara posterioara.
Limfatica: vasele limfatice ale CAE dreneaz in aceleai grupe ganglionare ca si
limfaticele pavilionului.
Inervatia:
- Peretele anterior este inervat de nervul auriculo-temporal;
- Peretele posterior este inervat de o ramura auriculara care provine din nervul vag.
Excitarea tegumentului la acest nivel poate da reacii vagale (tuse, vertij) datorita
existentei ramurei vago-auriculare.
II.1.2. Urechea medieeste compusa:
dintr-o cavitate spata in grosimea osului temporal denumita casa timpanului;
tuba auditiva (trompa lui Eustachio);
blocul mastoidian.
Casa timpanului (cavitatea timpanica sau regiunea cavo-timpanica) a fost comparata
cu o lentila biconcava de ctre Poirier, Gulbe si Testut, cu un cilindru orizontal cu
doua baze concave de Bonnier, cu un hexaedru neregulat de ctre Troeltsch.
Forma sa neregulata face dificila definirea si precizarea dimensiunilor casei timpanului.
Didactic, casa timpanului, este comparata cu un paralelipiped cu 6 fete cu axul longitudinal
>rientat antero-posterior, oblic antero-intern si inferior, iar axul vertical este oblic infero-intern.
Dimensiunile, la adult, sunt urmtoarele:
lungime 15mm;
nlimea maxima:
- posterior 14mm;
- anterior 8mm
latime 5mm in atica si 2mm la promontoriu.
Mucoperiostul endocavitar este foarte subire, de culoare roz albicios si este alctuit din:
epiteliu pavimentos (atical si promontorial), poliedric ciliat (in hipotimpan si
retrotimpan) si cilindric ciliat in protimpan;
corpusculi Paccini;
corion;
submucoasa aderenta la periost.
Coninutul casei timpanuiui:
lanul osicular:
ciocan (malleus)
nicovala (incus)
scria (stapes)
doi muchi osiculari:
muchiul tensor timpani
muchiul stapedian
cinci articulaii:
tympano-mallearis
incudo-mallearis
incudo-petrosa
incudo-stapedia
stapedo-vestibularis.
ligamente si mezouri
nervi:
nervul facial
nervul coarda timpanului.
Pereii casei timpanului:
Peretele lateral (extern sau timpanic): prezint, in poriunea sa mijlocie, un orificiu
aproximativ circular in care este aezat timpanul.
Poriunea superioara a peretelui extern al casei timpanului este osoasa si formeaz zidul
atical sau peretele externai aticei.
Poriunea anterioara a peretelui extern al casei timpanului este formata de cornul anterior al
osului timpanal, care se unete cu o prelungire vertical a zidului atical formnd scizura
Glasser pe unde iese nervul coarda timpanului si ligamentul maleolar anterior si pe unde intra
artera timpanica.
Timpanul (membrana tympanicus in latina, miring, membrane miringiana in greaca) este o
membrana circulara, fibroasa, elastica, subire si rezistenta, inserata pe un inel
fibrocartilaginos ce aparine osului temporal si inchide complet orificiul profund al CAE,
separnd ureche externa de urechea medie.
Dimensiunile membrane timpanice:
diametrul:
* vertical: lOmm;
* orizontal: 9mm.
grosimea: 0,1 mm;
suprafaa 60-65mm .
Poziia membrane timpaniee variaz de la adult la sugar, dar si de la un individ la altul si
prezint o inclinare de sus in jos si din afara inauntru, astfel incat peretele inferior al CAE
este la adult mai lung cu aproximativ 6mm dect peretele superior.
nclinarea sa fata de verticala atinge la adult 45 , iar la nou nscut este foarte mare, aproape
orizontal.
Timpanul este fixat de cadrul sau osos printr-o banda de esut conjunctiv, ligamentul Gerlach.
La partea superioara exista o intrerupere in cercul timpanal de circa 1/6 din lungimea
cercului care poarta denumirea de segmentai Rivinius. Inelul timpanal se continua prin banda
fibroasa Gerlach, care se rsfrnge spre gatul ciocanului formnd ligamentul timpani-maleolar
anterior si ligamentul timpani-maleolar posterior.Membrana timpanica trece peste aceste
ligamente si se insera superior, direct pe periostul peretelui superior al conductului.
La examenul otoscopic membrana timpanica prezint o coloraie alb-sidefie, mai alba la
periferie si roz deschis in poriunea superioara (pars flaceida) si se disting urmtoarele repere:
in poriunea superioara transpare prin timpan proieminand uor scurta apofiza a
ciocanului
Inferoposterior promontoriului se gsete fereastra rotunda sau timpanica, fiind gzduita intro foseta sau nisa mai profunda cu diametrul de 2-3mm. Aceasta pune in contact rampa
timpanica cu casa timpanului.
Deasupra ferestrei ovale, urmnd un traiect de aproximativ ll-12mm dinainte inapoi si uor
oblic de sus in jos se afla canalul Fallope, care gzduiete nervul facial. In unele cazuri canalul
Fallope formeaz peretele superior al ferestrei ovale, fiind foarte aproape de marginea
superioara a acesteia. Dedesubtul canalului Fallope si anterior se gsete o proieminenta
osoasa din care iese muchiul ciocanului.
Peretele superior al casei timpanului (cranian sau tegmen tympani Gruber) are o direcie oblica
in jos si in afara. Este extrem de fin uneori dehiscent fiind traversat de mici ramuri arteriale
ale
arterei meningee mijlocii care iriga casa timpanului si care pot constitui drumul infeciei din
casa timpanului in endocraniu.
Peretele anterior al casei timpanului (tubar) este cel mai mic dintre toi pereii casei
timpanului.
In '/2 superioara a peretelui anterior se gsete orificiul tubar, iar in 1/4 inferioara este format
de blocul osos ce acoper carotida interna, canalul carotidian.
Peretele inferior al casei timpanului (mastoidian)
In unghiul superior al acestuia se deschide un canal osos ce leag sistemul celular mastoidian
de casa timpanului si care se prezint sub forma unei deschideri triunghiulare orientate cu
vrful in jos, denumit aditus ad antrum.
Inferior acestei deschideri se afla o suprafaa articulara mica pentru scurta apofiza a nicovalei.
In grosimea peretelui posterior al casei timpanului se gsete nervul facial gzduit in cea mai
compacta regiune osoasa pe care o traverseaz masivul osos Gele. In canalul sau osos
nervul facial este insotit de artera stilo-mastoidiana.
Coninutul casei timpanului
Lanul osicular
Ciocanul (malleus) este cel mai mare dintre oasele ce alctuiesc lanul osicular. Are o lungime
de 7-9mm si o greutate de 22-24mg si este alctuit din:
Capul ciocanului turtit si torsionat situat in atica avnd o faeta postero-interna
articulara ce corespunde zidului atical;
Colul este si el turtit si torsionat, corespunde in afara shrapnellului, iar intern corzii
timpanului;
Mnerul face un unghi de 120-135 cu axul capului si este intim aderent la
membrana timpanica;
Scurta apofiza a ciocanului, este situata extern si msoar aproximativi mm,
delimiteaz colul de mner si in ea se insera ligamentele timpani-maleolare;
Lunga apofiza a ciocanului, este situata anterior, msoar 2-4mm, se desprinde de pe
fata anterioara a colului si se continua cu ligamentul anterior pana la spina sfenoidului.
Ciocanul reprezint un sprijin al membrane timpanice mentinand-o in poziie.
Nicovala (incus) este localizata in atica posterioara, are o lungime de 6mm, o inaltime de 7mm
si cntrete 6mg.
Nicovala se compune din:
Corp aplatizat cu faeta externa plana si cea interna concava;
Marginea sa anterioara este articulata cu capul ciocanului;
complexe care comunica intre ele spate in interiorul poriunii petroase a osului temporal.
Dimensiunile labirintului osos sunt urmtoarele:
- Lungime 18-20mm;
- nlimea si lrgimea poriunii anterioare 6-7mm
- nlimea si lrgimea poriunii posterioare 12-13mm.
Labirintul osos este impartit in:
* Labirintul anterior sau auditiv (melcul sau cohleea);
* Labirintul posterior vestibular (stato-cinetic) (vestibule si canale semicirculare).
Melcul sau cohleea este un tub cu pereii duri care se rotete in jurul unui ax osos central
numit columela in jurul cruia melcul realizeaz doua ture si jumtate si se termina in "fund de
sac".
Primul tur de spira se termina antero-intern fata de vestibul de care este separat printr-un
spaiu denumit defileul intervestibulo-cohlear, ocupat de prima poriune a apeductului lui
Fallope.
Al 2-lea tur de spira este orientat anterior fata de primul.
Al 3-lea tur de spira este mai mic, incomplet si se termina in cupola melcului.
Melcul detaat de labirintul posterior in poziie verticala cu baza inferior este constituit din:
o Nucleul central sau columela;
o Tub osos sau lama contururilor, nfurata in jurul columelei de jos in sus;
o Lama osoasa sau lama spirala care parcurge traiectul lamei contururilor, fiind
ataata la columela, formandu-se doua compartimente in lama contururilor:
Rampa vestibulara, superior;
o Rampa timpanica, inferior.
Rampa vestibulara este situate in fata lamei spirale si se formeaz in regiunea anterioara si
externa a planseului vestibulului printr-un orificiu eliptic.
Rampa vestibulara urmeaz traiectul elicoidal al lamei spirale si se termina la nivelul cupolei
unde ocupa poriunea anterioara sau terminala, situata intre crligul lamei spirale si bolta. La
acest nivel comunica cu rampa timpanica printr-un orificiu denumit helicotrema.
Rampa timpanica se formeaz in fundul de sac al ferestrei rotunde sub poriunea planseului
formata de originea lamei spirale. Se termina la nivelul cupolei unde ocupa regiunea
posterioara. La acest nivel comunica cu rampa vestibulara.
Vestibulul este situat intre casa timpanului si conductul auditiv intern, de forma ovoidala
neregulata, aplatizat din afara inauntru.
Dimensiuni:
Lungime 6-7mm;
nlime 5-6mm;
Latime 2-3mm.
Vestibulul este comparat cu un paralelipiped cu 6 perei:
> Peretele extern: este peretele abordului chirurgical, este convex spre inafara si prezint
3
orificii:
Fereastra ovala in poriunea antero-inferioara acoperita de platina scriei;
Orificiul anterior al canalului semicircular extern ampular;
Orificiul posterior al canalului semicircular extern neampular;
> Peretele intern separa vestibulul de conductul auditiv intern.
Muchiul sternoceidomastoidian
Muchiul splenius capitis
Micul complex
Fata interna cuprinsa intre vrful mastoidei si baza craniului, prezint sutura petro-occipitala,
iar in afara acesteia triunghiul digastric Mouret.
Fata anterioara se imparte in trei segmente:
Superi
or
Inferior
Mijlociu.
Baza mastoidei este situata endocranian si rspunde pe de o parte tegmenului antral (fosei
cerebrale mijlocii), iar pe de alta parte peretelui osos al fosei cerebeloase in regiunea
sinusului lateral, precum si regiunilor pre si retrosinusala.
Sistemul celular mastoidian
Dintre cavitile pe care le prezint mastoida una este mai mare dect celelalte si are o situaie
speciala relativ fixa: antrul.
Celelalte celule mastoidiene sunt dispuse in jurul antrului, prezentnd o mare variabilitate
individuala din punct de vedere al formei, dimensiunilor si extinderii, cel mai adesea ele sunt
alungite, cu axul mare orientat spre celula antrala.
METODE DE EXPLORARE ALE APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR
Examenul clinic a). Anamnez:
Motivele prezentrii la medic:
Simptome: surditate, acufene sau tinitus, senzaie de plenitudine auriculara sau
presiune endaurala;
Semne: otodinie, otalgie, otoragie, otolicvoree, otoree, paralizie de facial.
Istoricul bolii, care ne aduce informaii despre modul de apariie a bolii, evoluia sa si
tratamentele urmate.
Antecedentele personale patologice: se au in vedere legtura cu:
sarcina, lactatia in otoscleroza;
traumatismele;
fracturile sau luxatiile din copilrie (osteogenesis imperfecta);
supuratia in sechele postotitice.
Antecedentele heredo-colaterale, in afeciunile otice componenta ereditara are o
importanta deosebita.
Condiiile de lucru, de mediu si starea generala si locala a organismului influeneaz
si explica, de multe ori, apariia afeciunilor otice.
b). Examenul obiectiv: -examenul local fizic
-examenul
funcional. st Examenul local fizic:
SE NCEPE EXAMINAREA, NTOTDEAUNA, CU URECHEA SNTOASA SI APOI CU
CEA BOLNAVA!!!
Inspecia:
- aspectul;
forma;
poziia pavilioanelor auriculare fata de apofizele mastoide.
Palparea: cu policele:
- punctul antral;
- punctul vrfului mastoidei;
- punctul marginii posterioare la locul emisarei Santorini.
Otoscopia:
- se exploreaz conductul auditiv extern si membrana timpanica;
- se realizeaz cu ajutorul speculului auricular prin care se proiecteaz lumina de
la o oglinda frontala;
- membrana timpanica:
poziie,
culoare,
repere,
integritate
anatomica.
Examenul funcional al analizatorului acustico-vestihular cuprinde:
> funcia auditiva
> funcia de echilibru
l).ExamenuI funcional al auzului:
Acumetria:
fonica;
instrumentala;
radio-electrica.
Acumetria fonica reprezint examinarea funciei auditive cu ajutorul vocii vorbite.
In mod normal, intr-un mediu linitit, vocea optit este perceputa la o distanta de 6 metri,
vocea de conversaie la 20 metri, iar vocea strigata la 200 metri.
Se utilizeaz cuvinte cu tonalitate diferita: grave (mar, ru, ru, unu, noua), acute (tata, titi, trei,
sase, apte), mixte (mac, cocor, tutun, opt, cinci, zece).
Perceperea corecta a apte cuvinte din zece este considerata ca o medie normala.
Acumetria instrumentala reprezint examinarea pe cale aeriana si osoasa a funciei auditive cu
ajutorul unor instrumente emitoare de sunete.
In trecut se utiliza cesul si acumetrele, iar astzi se utilizeaz diapazonul, audiometru radioelectric.
Probele cu diapazonul (Weber, Rinne, Schwabach, Lewis-Federici, Poch-Vinals, Bonnier, Gelle,
Bing).
A). Proba Weber compara conducerile osoase ale celor doua urechi.
- piciorul diapazonului aflat in vibraie se aseaza pe cutia craniana, pe linia mediana
(vertex, glabela, menton sau incisivi):
o Sunetul este auzit pe linia mediana - Weber indiferent auz normal sau egal
afectat;
o Sunetul este auzit de una dintre urechi - Weber lateralizat cu doua posibiliti:
- Sunetul este auzit de ureche afectata in hipoacuziile de transmisie;
- Sunetul este auzit de ureche sntoasa in hipoacuziile de percepie.
B). Proba Rinne compara conducerea aeriana cu cea osoasa de la aceeai ureche:
Daca sunetul este auzit mai tare in conducerea aeriana Rinne-ul este considerat pozitiv,
ceea ce semnifica auz normal sau hipoacuzie de percepie;
Daca sunetul este auzit mai tare in conducerea osoasa Rinne-ul este considerat negativ,
ceea ce semnifica hipoacuzie de transmisie.
C). Proba Schwabach. Sunetul in conducerea osoasa este auzit 20 de secunde, in mod
normal.
> Daca este perceput peste 20 secunde - Schwabach prelungit = hipoacuzie de
transmisie;
> Daca este perceput sub 20 secunde - Schwabach prescurtat hipoacuzie
neurosenzoriala.
D). Proba Lewis-Federici: compara CC cu CA si cu CO. In mod normal: CC>CA>CO.
In otoscleroza CC=CO.
Audometria tonala Ii minar
Cmpul auditiv normal se caracterizeaz prin:
Frecventa: 20 Hz-20 000 Hz (sub 20 Hz - domeniul infrasunetelor, peste 20 000 Hz
-domeniul ultrasunetelor);
Intensitate: 0 dB HL-130 dB HL ( peste aceasta valoare senzaia de auz se transforma in
senzaie de durere).
Audiograma tonala liminara (ATL)
o mediu fara zgomot (camere izolate fonic);
o se utilizeaz audiometrul;
o vrsta minima la care acest test se poate efectua se bazeaz pe concordanta
dintre dezvoltarea somatica si cea psihica;
o testarea se ncepe cu ureche cea mai buna;
o curbele audiometrice normale sunt cele la care pragurile nu sunt mai jos de 15
dB HL la copil si 25 dB HL la adult;
Audiometria vocala
> msoar capacitatea pacientului de a intelege comunicarea interumana;
> utilizeaz diferite tipuri de materiale fonetice:
logatomi (cuvinte fara sens, cu structura "consoana vocala
-consoana") ;
cuvinte monosilabice;
cuvinte bisilabice;
propoziii; fraze.
Examenul impedansmetric
timpanul trebuie sa fie intact;
sa nu existe nici un obstacol intre sonda si timpan;
timpanometria=tehnica de obinere a funciei complianta/presiune, iar reprezentarea
grafica se numete timpanograma;
tipuri de timpanograma:
- timpanograma tip A are forma de clopot si semnifica prezenta de aer in
cavum timpani;
- timpanograma de tip B: aerul din cavum timpani este nlocuit cu lichid
(serozitate,hemotimpan), sau cu substana solida (glomus de jugulara);
- timpanograma de tip C: translaia curbei normale spre zona presiunilor
negative.
Metode electrofiziologice:
electrocohleografa
potenialele evocate auditive precoce (PEAP)
audiometria prin rspuns cortical
1). Electrocohleografa nregistreaz activitatea originara din interiorul si din jurul cohleei
intr~o fereastra poststimulare de 1-10 ms.
2). Potenialele evocate auditive precoce (PEAP) nregistreaz activitatea electrica din nervul
cohlear si din diverse zone ale trunchiului cerebral, intr-o fereastra de 1-15 ms.
3). Audiometria prin rspuns cortical nregistreaz rspunsul cortical care este subdivizat in
doua grupe:
rspuns cu latenta medie
rspuns tardiv.
Otoemisiunile acustice (OEA)
metoda neinvaziva si nedureroasa
relativ recenta
otoemisiunile reflecta activitatea mecanica de la nivelul celulelor ciliate externe
OEA pot fi:
- spontane
- provocate
OEA detecteaz hipoacuzia, dar nu o cuantifica;
Apariia OEA = ureche interna si medie sunt normale.
2). Metode de explorare a funciei vestibulare:
Electronistagmografia (ENG)
Posturografia dinamica computerizata (PDC)
a). Electronistagmografia (ENG)
ENG = nregistrarea variaiilor diferenei de potenial retino-ocular induse de micarea globilor
ocular.
o In stare de repaus exista o diferena de potenial continua de 50-200u V intre cornee si
retina, datorita activitii neurale a retinei.
o Parametrii ce permit aprecierea cantitativa a rspunsului nistagmic sunt: direcia si
sensul nistagmusului frecventa secuselor nistagmice viteza fazei lente a
nistagmusului.
o Nistagmusul spontan apare in absenta oricrei stimulri externe. Apariia acestuia
indiferent de direcia privirii semnifica o afectare vestibulara.
o Nistagmusul poziional apare doar intr-o anumita poziie a capului (decubit dorsal,
lateral).
O poziie particulara este: decubit dorsal cu capul in hiperextensie si rotit pe una din parti
(poziia Dix & Hallpike).
Daca apare nistagmus in aceasta poziie se poate stabili diagnosticul de vertij paroxistic
positional benign (VPPB);
> Nistagmusul provocat, apare ca urmare a unui stimul extern (acceleraia angulara,
stimulare calorica)
b). Posturografia dinamica computerizata (PDC)
Coronala oblica Ia 20
Sagitala (laterala) (segmentai mastoidian al canalului facialului, apeductul
vestibular).
I.
Pseudomonas aeruginosa
Streptococci
- Proteus vulgaris
Colibacili
Factori favoriznd:
Climatul cald si umed;
- Traumatismele locale; Prezenta
detritusurilor epidermice;
- Purtarea protezei auriculare;
Diminuarea secreiei ceruminoase;
Otoree cronica;
Status postiradiere;
- Persistenta corpilor strini;
- Introducerea unor substane medicamentoase iritante in conduct.
SIMPTOMA TOLOGIA:
- Iniial apare pruritul local;
- Otalgie intense cu exacerbare nocturna si la mobilizare (micarea articulaiei temporomandibulare);
Hipoacuzie;
- Otoree iniial seroasa, apoi devine vscoasa, purulenta;
- Semne generale: febra, adenopatie satelita (regiunea parotidiana sau retroauriculara).
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL:
Furunculul de conduct auditiv
extern; Epidermoza de conduct
auditiv extern;
- Otita externa virala;
Otita externa micotica;
- Otita medie acuta insotita de reacie inflamatorie a conductului auditiv exten.
TRATAMENT:
- Curativ:
- Local;
- Recoltarea secreiei otice pentru examen bacteriologic si antibiograma;
- Toaleta locala zilnica: aspirarea secreiilor, splarea CAE cu soluie antiseptica
(rivanol, apa oxigenata), mesa auriculara cu rivanol;
- Uneori peste mesa se instileaza soluie antibiotica cu spectru larg (Neomicin sulfat,
Polimixin B sulfat, Colistin sulfat);
- 5-7 zile;
- Tratament antialgic si antiinflamator;
- Tratament general antibiotic daca apar manifestri generale (febra, complicaiilor,
simptomatologia nu se remite).
- Profilactic:
- nlturarea factorilor favorizanti.
OTITA EXTERNA ECZEMATIFORMA
- Cuprinde toate formele de hipersensibilitate ale tegumentelor din CAE
datorita
Glanda parotida;
Articulaia temporo-mandibulara;
esutul moale de la baza craniului;
Vrful mastoidei putnd determina paralizie de facial;
Baza sfenoidului determinnd sinuzita sfenoidala;
Paralizia nervilor cranieni: IV, V, VI, IX, X, XI, XII.
Forma supurat:
o Durere violenta cu iradiere spre gat sit ample;
o Tumefactia pavilionului cu tergerea pliurilor;
o Tegumentul pavilionului este lucios si hyperemic;
o Frecvent apare febra.
Forma seroasa:
o Afebrilitate;
o Durere mai redusa ca intensitate dect in forma supurat.
Diagnosticul: se stabilete pe baza aspectului clinic.
Evoluie: in forma supurat evoluia este spre fistulizare si necroza intinsa a cartilajului.
Tratament:
- Antibiotic conform antibiogramei;
- Incizie si drenaj dup constituirea abcesului;
- In pericondrita postraumatica plaga trebuie explorata, debridata si cartilajul devitalizat
trebuie ndeprtat.
PERICONDRITA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN
Apare frecvent in cadrul pericondritei pavilionului.
Etiologie:
- Posttraumatic;
- Postoperator;
- Asocieri microbiene (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus).
Simptomatologie:
Durere pulsatile la nivelul tragusului;
Tragus infiltrate, tumefiat.
Tratament:
Antibiotic;
La 10-12 zile dup tratament antibiotic, daca simptomatologia se menine se practica
rezectia esutului subcutanat necrozat.
CELULITA AURICULO-TEMPORALA
= inflamatie extensive a esutului cellular subcutanat din regiunea auriculo-temporala
post-traumatic (nepturi, plgi), postinterventie chirurgicala.
Etiologie:
Streptococul piogen din grupul A;
Staphylococcus aureus.
Simptomatologie:
Debut brusc printr-un eritem dureros;
Fenomene generala: febra,frison, astenie;
Frecvent se asociaz cu limfangita si limfoadenopatie inflamatorie regional.
Diagnosticul diferenial:
- Erizipelul.
Tratament:
- Antibiotic;
- Local: pansamente reci.
ERIZIPELUL AURICULAR
= placard de dermita a regiunii auriculare cu tendina extensive si fenomene generale.
Etiologie:
Surditate;
Meningita;
Encefalita.
Tratament:
o Simptomatic, in formele simple;
o Local: pansamente uscate sau pudre calmante;
o General: antivirale: Aciclovir 800mg x 5/zi, antialgice, antiinflamatorii.
III. TRAUMATISMELE AURICULO-MEATALE
Frecvente in cadrul traumatismelor cranio-cerebrale
credea ci si din scuame cornoase ce provin din epiderm, detritusuri celulare ale aparatului pilo
sebaceu, ale tijei sebacee si a glandelor.
Dopul de cerumen se formeaz ca urmare a impiedicarii evacurii libere a cerumenului prin
Angulare importanta a conductului auditiv extern;
Comprimarea cerumenului prin utilizarea port-cotonului in scop igienic;
Orificiu extern ingust;
Producerea in exces a cerumenului.
Dopul de cerumen poate fi:
Parial, cnd exista spaiu intre do psi peretele conductului si nu exist n acest caz
manifestri clinice;
Obstruant: apare hipoacuzie de transmisie cu o scdere de auz de 15-35 dB frecvent se
insoteste de autofonie, acufene, si rar otalgie.
Diagnosticul se stabilete pe baza examenului otoscopic sip e simptomatologie.
Tratamentul: ablatia dopului de cerumen:
- Lavajul auricular nu se efectueaz in cazul existentei suspiciunii de perforaie timpanal
in acest caz se utilizeaz pensa Hartmann, inelul Trautmann, ansa Snellen. Lavajul auricular
seringa Guyon (50-100ml);
pavilionul auricular se tractioneaza in sus si posterior;
jetul de apa este directionat de-a lungul peretelui superior al conductului
- aspiraia in cazul dopului de cerumen moale.
V.
TUMORILE AURICULO-MEATALE
> Tumorile benigne auriculo-meatale:
- Tumorile benigne ale pavilionului auricular:
Chisturi sebacee si dermoide;
- Fibroame sauneurofibroame;
- Nevi pigmentri sau vasculari;
- Condiloame;
- Hemangioame;
- Fibrom cemento-osifiant;
- Pilomatrixom;
Miofibromul solitar.
Tratamentul:
- Ablatia chirurgiacala;
Tumorile benigne ale conductului auditiv
extern:
o Exostozele:
- ocluzii osoase benigne la nivelul conductului auditiv extern;
- rare inaintea vrstei de 10 ani;
- frecvent bilaterale;
- frecvent la sexul masculin.
- etiologia nu este clara, se presupune ca favorizeaz apariia exostozelor: apa
rece care
- ptrunde in conduct (scafandri, innotatori) si traumatismele locale repetate;
- nu necesita tratament dect in cazul in care determina obstrucie.
o Osteoamele de conduct auditiv extern:
- Proliferri osoase benigne la nivelul poriunii osoase a conductului auditiv
extern;
- Clinic: mase netede, rotund-ovalare acoperite cu tegument de aspect normal;
- Tratamentul este chirurgical si consta in exereza tumorii.
o DIsplazia fibroasa:
- Leziune fibroasa cu localizare la nivelul pereilor fibrosi ai conductului auditiv
extern;
- Determina ocluzia conductului cu sau fara leziuni de tip colesteatomatos la
nivelul tegumentului din profunzimea conductului.
o Alte tumori benigne:
- Fasciita nodulara;
- Ceruminoamele;
- Boala Kimura (noduli subcutanai);
- Neurofibroame;
- Histiocitom fibros benign;
- Epiteliom sebaceu;
- Leiomiom.
> Tumori maligne auriculo-meatale:
Incidena:
2% din totalul tumorilor maligne; 6% din totalul tumorilor maligne tegumentare; Neoplaziile de pavilion auricular reprezint 80-95% din tumorile urechii externe.
Factori predispozanti:
- Expunerea prelungita la soare;
- Traumatismele locale repetate;
- Roentgen terapia locala.
CARCINOMUL SPINOCELULAR
Cel mai frecvent tip histologic.
Din punct de vedere histologic se descriu:
- Tipul clasic;
- Tipul adenoid sau acantolitic;
- Tipul verucos;
- Keratoacantom.
Din punct de vedere macroscopic se descriu:
Nodului cornos cutanat (evolueaz lent);
Forma ulcero-vegetanta;
Forma infiltranta.
Localizare:
- Helix (50%);
- Fata interna si antehelixul;
- Sntul retroauricular si concha.
Simptomatologia:
- Prurit;
- Sangerare locala;
- Durere.
- Otoree sero-sanghinolenta;
- Hipoacuzie cu sau fara acufene;
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza examenului clinic, dar certitudinea ne-o
ofer examenul histo-patologic.
Diagnosticul diferenial:
o Discheratozele;
o Degeraturile;
o Eczema;
o Psoriasis;
o Nodul dureros al urechii;
o Infiltratele din leucemia
limfatica cronica;
o Sancrul luetic;
o Lupus;
o Condritele;
o Othematomul;
o Alte tumori benigne.
Stadializarea:
- Ti - tumora limitata la conduct, fara afectare osoasa, fara extensie in esuturile
moi;
- T2 - tumora cu eroziune osoasa limitata a conductului auditiv osos sau cu
extindere
limitata in esuturile moi (<0,5 cm);
- T3 - tumoracu eroziunea ntregului perete osos al conductului, afectarea
esuturilor moi
>0,5 cm in diametru sau afectarea structurilor urechii medii sau mastoidei;
T4 - tumora care erodeaz apexul stncii, labirintul, artera carotida interna,
jugulara,dura.
Stadiul I: T^NoMo;
Stadiul II: T2N0M0;
Stadiul III: T1N1;
Stadiul IV: T2^Nisau TX,NX,ML
Prognosticuleste rezervat.
Tratamentul:
Chirurgical: exereza cat mai precoce si complete a tumorii eventual cu
evidare ganglionara latero-cervicala; Iradiere postoperatorie; Chimioterapia cu
valoare paleativa.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
- Mai rar intalnit dect cel spinocelular;
- Evoluie lenta; Frecvent la brbai;
Factori favorizanti:
- Expunerea la ultraviolete, raze X;
- Expunerea la substane toxice;
- Existenta unor boli genetice
(sindromul Gorlin).
Din punct de vedere clinic se descriu urmtoarele forme:
- Ulcus rodens ulceraie intinsa cu margini ridicate, centru atrophic si
prezenta de cruste;
- Forma pigmentata;
- Forma chistica cu noduli gri-albastrui translucizi;
- Epiteliom plan cicatricial;
- Epiteliom terebrant;
- Forma micronodulara.
Cel mai frecvent se prezint ca o formaiune bine delimitat, plana, cu cretere lenta,
suprafaa hiperemica fata de tegumentul nvecinat cu sangerare discreta posttraumatic.
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza examenului clinic, dar certitudinea ne-o
ofer examenul histo-patologic.
Diagnosticul diferenial:
- Keratozel
e senile;
- Maladia
Bowen;
- Carcinom
epidermoid;
- Guta si amiloidoza.
Tratamentul:
Chirurgical dar si iradiant;
Alte malformaii:
Ciocan rudimentar sau absent;
- Nicovala atrofica;
- Nicovala fixata prin
sinostoza;
- Scria atrofiata;
- Scria fixata platinar;
- Articulaie incudo-stapediana laxa.
Tratamentul in cazul acestor malformaii congenitale este chirurgical sau protetic.
II.
TRAUMATISMELE URECHII MEDII
OTORAGIA POSTRAUMATICA
= sangerarea urechii, de regula, pe cale meatala.
Din punct de vedere al cantitii:
- Otoragie infima; Otoragie abundenta;
- Otoragie cataclismica;
- Otoragie oculta (Meunier): sangerare care se exteriorizeaz pe cale
tubara.
Din punct de vedere al momentului traumatismului:
- Otoragie precoce;
- Otoragie tardiva.
Cauza otoragiei:
Auriculara;
.
Meatala;
Miringiana;
Cavotimpanica;
Mastoidiana.
Tratamentul: hemostazaprin:
> Mesa meatala;
> Sutura (plgi auriculare);
> Ligatura de artera carotida externa;
> Trombembolizare cu balonas prin cateterism Forsmann in lezarea arterei
carotide interne.
I OTOLICVOREEA
= exteriorizare de LCR pe cale meatala (otolicvoree manifesta) sau pe cale tubara
(otolicvoree oculta).
Etiologic
Otolicvoreea postraumatica: rezulta in urma fracturii tegmenului atico-aditoantral cu ruperea meningelui; Otolicvoree idiopatica:
o Intra- si postoperatorie in chirurgia
stapedoovala;
o In cavitile de evidare petro-mastoidiana.
Tratamentul otolicvoreei: este de compententa neurochirurgilor.
tubara);
- Organizare si
fibroza;
- Suprainfectie.
I BAROTIA (AEROTIA/OTITA MEDIESEROASA BAROTRAUMATICA)
= acumularea de transudate ca urmare a variaiilor brute ale presiunii atmosferice,
frecvent unilaterala.
Tratament:
- In formele uoare nu este necesar;
- Instilatii nazale cu vasoconstrictoare;
- Antibioticoterapie de protecie;
- In formele rebele: injectri transtimpanale cu hidrocortizon acetat sau
mirigotomie de drenaj.
I RUPTURA
MIRINGIANA = plaga
perforanta transtimpanica.
Clasificare:
Plgi (produse de corpuri dure si ascuite);
Blast (prin hiper- sau hipopresiune aeriana sau hidrica):
In pacem = agresiune (lovituri cu palma sau cu pumnul), sportive,
profesionale,
accidente de munca;
In bello: aviatori, marinari, scafandri.
Otologice (extragere de corpi strini, splaturi
auriculare); Cofochirurgicale.
Terapeutice: miringotomia exploratorie sau
terapeutica.
Diferenierea rupturii miringiene de perforaia miringiana:
> Ruptura miringiana:
o este recenta (1 -4 zile),
o margini neepitelizate,
o fara lipsa de substana,
o cu tendina de refacere spontana.
> Perforaia miringiana:
o este veche,
o margini epitelizate,
o cu lipsa de substana,
o este permenenta,
o nu are tendina la refacere spontana
Tratament: este cofochirurgical si consta in:
- aspirarea secreiilor si a cheagurilor hematice;
- afrontarea marginilor rupturii;
- aplicarea mentorului de reepitelizare (scoth) si a unui burete pentru meninerea
in poziie.
Complicaii:
o paralizie de facial;
o sindrom vestibular;
o perforaie permanenta;
o otita medie supurat;
o otomastoidita supurat;
o cicatrizare cu defect.
Evoluie:
- evoluie cu restitutio ad integrum, de regula.
4 PERFORAIA MIRINGIANA POSTRAUMATICA =rezulta din
ruptura miringiana netratata sau dup eecul tratamentului acesteia.
Tratament:
< In perforaii mici:
Eliminarea inelului epitelial;
Avivarea marginilor perforaiei;
Aplicarea mentorului de reepitelizare.
In perforaii largi:
Miringoplastie.
i- TRAUMATISMELE LANULUI OSICULAR
Mecanism direct:
o
Corpi
strini
Mecanism
indirect:
o Blast;
o Spalatura
auriculara. Nicovala este
cel mai afectat os.
Leziunile constau in:
Fixri sau blocri osiculare;
ntreruperi ale lanului osicular;
Fracturi osiculare (cel mai frecvent se intalneste fractura nicovalei);
Luxatii osiculare (cea mai frecventa este luxatia nicovalei);
Luxatii articulare (cea mai frecvent intalnita este luxatia articulaiei
incudostapediene);
Osteonecroza aseptica a nicovalei.
Simptomatologie:
Otoragie;
Hipoacuzie de transmisie;
Sindrom vestibular.
Tratament:
Timpanoplastie;
Nu constituie o urgenta in primele patru luni posttraumatic.
FRACTURILE CAVOTIMPANULUI
Frecvent intereseaz pereii: extern, intern si superior;
Evoluia:
se poate vindeca spontan;
vindecarea se realizeaz prin sechele cicatriciale: retractil timpanice,
perforaii,
modificri la nivelul lanului osicular;
complicaii endocraniene care pot periclita viata.
Complicaii:
locale:
Osteita;
osisoarelor;
perei casa timpan;
regiunea antro-aticala;
celule antro-mastoidiene
polipi;
colesteatom.
De vecintate:
- Tumefierea regiunii
mastoidiene;
Paralizii faciale;
Semne de labirintita;
- Tromboza sinuso-jugulara;
- Meningita otica;
- Abces cerebral.
Tratament:
Conservator: medical cnd nu exista complicaii, polipi, colesteatom si cnd
exista o
larga perforaie pentru drenaj si obligatoriu control continuu otoscopic.
Chirurgical.
Prognostic:
Rezervat;
Daca procesul otic a cuprins ambele urechi exista riscul de cofoza.
> OTOMASTOIDITA ACUTA
= osteita celulelor otomastoidiene exudat purulent la nivelul mastoidei.
complicaie a unui proces inflamator acut al urechii medii.
Reacie mastoidiana=inflamatia mucoasei mastoidiene insotita de exudat
purulent, dar
fara focare osteitice.
tort
icol
is
Feb
ra
3839
;
Stare
generala
alterata;
Uneori:
Durere de mica intensitate;
Sub febrilitate;
Stare generala uor modificata.
Obiectiv:
esuturile retroauriculare sunt ndemne sau impastate;
Modificare de culoare a tegumentelor;
Tumefactie dureroasa a regiunii retroauriculare cu mpingerea inainte si in
afara a
pavilionului auricular (abces mastoidian subperiostal);
Otomicroscopic:
o Secreii purulente vscoase abundente, galben verzui, sau brune, care se
refac uor
dup aspiraie;
o Membrana timpanica rosu-turgescent, ngroata, infiltrata, fara
repere, perforaie cu sediu si mrimea variabile, margini granuloase
prin care se exteriorizeaz secreii purulente sincron cu pulsul;
o Frecvent perforaia este nedecliva, de dimensiuni mici ngreunnd
drenajul urechii medii.
Paraclinic: semene de inflamatie acuta: leucocitoza (neutrofilie) si VSH crescut.
Explorri imagistice:
Radiografii convenionale:
Incidena
Stenvers;
Incidena
Schuller;
Incidena
Chausse
Forme clinice:
Forme anatomice:
Exteriorizarea posterioara,
retropavilionara; Exteriorizarea
temporo-zigomatica; Exteriorizarea
Simptomatologie:
o Subiectiv:
Otoree purulenta sau piosangvinolenta fetida, care se reface imediat dup
aspiraie;
- Perforaie miringiana (inShrapnell sau postero-superior);
- Hipoacuzie de transmisie sau
mixta;
o Obiectiv:
- Imagistic (radiografii sau tomografii): leziuni de osteoliza, osteonecroza,
geode si sechestre osoase;
Proba terapeutica: lipsa de rspuns la tratamentul medicamentos local.
Diagnostic pozitiv:
Anamnez;
Simptomato
logie;
- Imagistic;
Proba
terapeutica.
Diagnosticul diferenial:
Otita medie supurat cronica;
Tumori ale urechii medii;
Granulomatoza Wegener; Osteita
polipoasa si colesteatomatoasa.
Evoluie: silenioasa: otoree purulenta sau piosangvinolenta, hipoacuzie, acufene.
Reacutizarea sau complicaiile modifica simptomatologia.
Tratament:
Obligatoriu chirurgical: evidare timpanomastoidiana.
IV.
TUMORILE URECHII MEDII
TUMORILE BENIGNE ALE URECHII
MEDII Sunt relativ rar ntlnite;
NEUROFIBROMUL DE FACIAL
Se dezvolta din ganglionul geniculat sau poriunea timpanica si/sau mastoidiana;
Afecteaz nervul facial;
Poate eroda labirintul si mastoida;
Tratamentul consta in ablatia tumorii sub monitorizarea nervului facial.
NEUROFIBROMUL SOLITAR
Situate intracavotimpanic;
- Aparine de nervul timpanic Jacobson.
OSTEOCLASTOMUL (TUMORA CU CELULE GIGANTE/TUMORA
CU
MIELOPLAXE)
Afecteaz oasele mari;
Localizarea auriculara este foarte rara;
- Puternic
eroziva;
Recidiveaz
frecvent;
Tratamentul este chirurgical, iradiere, citostatice.
OSTEOMUL:
- INTRACAVOTIMPANIC
- MASTOIDIAN
ADENOCORTISTOMULINTRACA VOTIMPANIC
= distopie glandulara salivara asociata cu anomalii osiculare, de nerv facial, agenezii de
fereastra.
Tumora lobulata, ncapsulata, de consistenta
ferma; Frecvent unilaterala si in special
urechea stnga;
Tumorile benigne de cavotimpan:
Evoluie lenta cu hipoacuzie de transmisie;
+/- acufene;
*> Afectarea nervului facial;
Suprainfectie
Diagnosticul diferenial se face cu:
Colesteatomul primitiv cu timpan inchis;
Mucocel cavotimpanic;
Glomus de jugulara;
Displazie fibroasa a urechii medii;
Tumori maligne de ureche medie.
* TUMORILE MALIGNE ALE URECHII MEDII
- Relativ rar
ntlnite;
Etiopatoenie:
- Primitive:
o De origine epiteliala
(epiteliom); o De origine
conjunctiva (sarcom). Secundare:
o Extinderea unei tumori de
vecintate; o Metastaza tumorilor
cu alta localizare.
Simptomatologie:
Subiectiv:
Otalgie intensa pana la hemicranie;
Otoree;
Hipoacuzie progresiv sau brusc agravata;
Acufene si vertij; Paralizie faciala periferica. Obiectiv:
Formaiuni polipoase si granulaii sngernde;
Ocupa casa timpanului;
Se exteriorizeaz in CAE;
Uneori otoscopic nu se deceleaz leziuni;
Diagnosticul pozitiv:
Examen clinic;
Aspectul radiologie;
Este confirmat prin examenul histo-patologic.
Diagnosticul diferenial:
* Schwanomul nervului facial;
* Tumora de glomus jugular;
* Otita tuberculoasa;
* Otita externa maligna;
* Boala autoimuna Wegener;
Evoluia:
Este extrem de grava indiferent de tipul histo-patologic.
Tratament:
Combinat: chirurgical, radioterapie, chimioterapie, imunoterapie. Contraindicatiile interveniei chirurgicale:
o Invazia cerebrala importanta;
o Extensie in fosa infratemporala cu erodare de baza de craniu;
o Metastaze la distanta;
o Infiltraii durale importante; Tratamentul
chirurgical: tehnici:
o Evidare petro-mastoidiana lrgita,
o Petrectomie subtotala,
o Petrectomie monobloc. Radioterapia:
o Tratamentul de electie al cancerului urechii medii;
o Teleterapia si brahiterapia. Chimioterapia:
o Sistemica si/sau intraarteriala;
o Polichimioterapia; o La interval de 21-28 de zile. Imunoterapla:
o Stimuleaz sistemul imun al pacientului;
o Se utilizeaz imunomodulatori: BCG, PPD, Polidin.
Rata supravieuirii la 5 ani este de 25%.
Prognosticul este rezervat.
MALFORMAIILE CONGENITALE ALE URECHII INTERNE
SURDITATEA NEUROSENZORIALA CONGENITALA
SURDITATEA NEUROSENZORIALA CONGENITALA PENTRU TONURI
ACUTE
Se datoreaz unei gene dominante cu penetrare completa;
Histopatologic s-a evideniat atrofia organului Corti si a nervilor
cohleari; Surditate neurosenzoriala simetrica, bilaterala.
SURDITATEA NEUROSENZORIALA A FRECVENTELOR MEDII
Intereseaz frecventele medii in copilrie si toate frecventele mai
trziu; Funciile vestibulare sunt normale.
SURDITATEA NEUROSENZORIALA A FRECVENTELOR GRAVE
Anomalii structurale senzoriale si neurale in apexul cohlear;
SINDROMUL WAARDENBURG
Surditate neurosenzoriala uni- sau bilaterala;
- Lirea rdcinii
nasului; Sprncene
confluente;
BIPERBILIRUBINEMIA
Anemia hemolitica;
Icter;
Hidrops;
Encefalopatie;
Surditate (leziuni ale cailor cohleare).
TRAUMATISMELE INTRAPARTUM
- prematuritatea, gestatia prelungita, travaliul prelumgit sau dificil, placenta
previa,
toxemia de sarcina, naterea prin operaie cezariana, abuzul de anestezice sau
sedative in
timpul travaliului, asfixia neonatala pot cauza tulburri audio-vestibulare.
MEDICATIA TERATOGENICA
- Thalidomida determina deformri auriculare, paralizii de facial;
- Chinina ingerata de mama in timpul sarcinii determina surditate la nou-nascut;
- Difenilhidantoina determina: keiloskizis, palatoskizis, malformaii cardiace,
microcefalie, surditate, retard mental, tulburri de cretere somatica, anomalii
ale membrelor.
- Isotretinoin determina malformaii ale craniului si fetei, malformaii cardiace,
malformaii SNC, surditate.
*k TRAUMATISMELE URECHII INTERNE
" MPUCTURA IN URECHE
= traumatizarea segmentului periferic al analizatorului acustico-vestibular datorita
ptrunderii pe calea conductului auditiv extern a unui proiectil in cavitile auriculare.
ETIOPATOGENIE:
- Suicid;
- Tentativa de omor;
- Accidental.
SIMPTOMA TOLOGIE:
mpuctura mortala
mpuctura nemortala:
Leziuni ale pavilionului auricular si ale conductului auditiv extern;
Perforaia membranei timpanice;
Surditate totala de percepie, care ramane definitiva in cazul lezrii directe a
labirintului;
Paralizie faciala periferica homolaterala, in cazul lezrii canalului Fallope.
EVOLUIE:
- Exitus in cazul leziunilor importante;
In cazul leziunilor limitate pacientul isi poate recapt auzul sau poate sa
ramana cu hipoacuzie de diverse grade.
DIAGNOSTICUL POZITIV:
- Identificarea proiectilului in cavitile auriculare;
- Caracterul leziunilor;
Simptomatologie: surditate de tip percepie, nistagmus, tulburri de echilibru;
o Inspecia;
o Otoscopia;
o Acumetria instrumentala: m Proba Rinne +;
m
Proba Weber lateralizat in ureche sntoasa; m Proba Schwabach: prescurtat (sub 15
secunde);
o Audiograma tonala liminara;
o Audiograma vocala;
o Audiometrie supraliminara;
o Impedansmetria;
o Otoemisiuni acustice;
o Poteniale corticale auditive;
o Poteniale evocate;
o Arteriografie cerebrala;
o Radiografia mastoidei (Schuller), cavotimpanului (Chausse III), stncii (Sten
vers);
o CT;
o RMN.
SURDITATEA DE PERCEPIE SENZORIALA
ETIOPATOGENIE:
- Afeciunile genetice sau congenitale: aplazia Michel, aplazia Mondini, boala Paget, boala
von Recklinghausen (neurofibromatoza), boala Crouzon, boala Alport, sindromul
Klippel-Feil, rubeola maternal;
Traumatisme:
o Comotie cohleara; o Fistula peri limfatica; o Fractura de stanca; o mpuctura in
ureche; o Trauma sonora.
Inflamaii:
o Labirintita; o Cohlearizarea.
- Ototoxice: streptomicina, kanamicina, neomicina, gentamicina.
- Idiopatica. Genopatii.
SURDITATEA DE PERCEPIE NEURALA
ETIOPATOGENIE:
Inflamatorie:
o Nevrita gripala de cohlear;
o Nevrita varicelica cohleara;
o Nevrita zosteriana cohleara;
o Nevrita rujeolica;
o Nevrita urliana;
o Nevrita cohleara luetica. Tumorala:
o Schwannomul de vestibular;
o Schwannomul de cohlear. Toxica; Metabolica; Idiopatica:
o Degenerativa;
o Neuropatia demielinizanta.
SURDITATEA BRUSC INSTALATA
= surditate de percepie instala brusc (secunde, minute, ore, 1-2 zile) fara o cauza
evidenta.
CAUZE POSIBILE:
a frigore;
stress;
alergia;
efortul.
MECANISME PATOGENICE:
Spastic:
o prin iritare simpatica;
o angiospasm. Trombotic in boala varicoasa,
ateroscleroza, coagulopatii; Embolie in fibrilatie atriala,
stenoza mitrala; Hemoragie in HTA, AVC, tratament
anticoagulant.
SIMPTOMATOLOGIE:
surditate;
acufene; vertij;
senzaie de plenitudine cefalica, apoi auriculara;
rar: cefalee, greuri, vrsaturi.
DIAGNOSTIC POZITIV:
- anamnez;
otoscopie: aspect normal, cel mai frecvent; acumetria
instrumentala:
o Rinne +;
o Weber lateralizat in urechea sntoasa.
- Audiograma tonala liminara: grade diferite de hipoacuzie;
- Audiograma vocala; Probe tonale supraliminare;
Electrocohleografia.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
Otita seroasa cronica; Sindromul si boala Meniere;
Trauma sonora; Surditatea posttraumatica; Tumori de
unghi ponto-cerebelos;
- Nevrita de cohlear;
Surditate ototoxica.
TRATAMENT:
Urgenta;
Este in funcie de mecanismul patogenic: o Spasm:
> Sedative;
> Vasodilatatoare;
> Antispastice.
o Mecanism trombotic:
> Anticoagulante;
> Vasodilatatoare.
o Embolie:
> Atitudine rezervata (risc de migrare al embolilor);
> Vasodilatatoare sub control cardiologie.
o Hemoragie:
> Sedative;
> Hipotensoare;
> Diuretice.
PMESBIACUZIA
= scderea acuitii auditive o data cu inaintarea in vrsta, in general peste 50 de ani.
Sexul masculin; Surditate egala,
bilaterala; Histopatologic:
o scderea numrului de celule ciliate;
o atrofia stereocililor;
o degenerarea si atrofia neuronilor afereni din ganglionul lui Corth
SIMPTOMATOLOGIE:
Surditate de tip percepie;
Acufene;
Forme clinice:
> Tipul I: degenerarea celulelor senzoriale din organul Corti;
> Tipul al II-lea: afectarea neuronilor cohleari;
> Tipul al III-lea: atrofia striei vascularis.
SINDROMUL VESTIBULAR
= totalitatea semnelor si simptomelor produse de afectarea sistemului vestibular.
Simptome:
> Vertij;
> Ameeli;
> Acufene;
> Senzaie de plenitudine auriculara;
> Hipoacuzie;
> Greuri;
> Anxietate.
Semne:
> Nistagmus;
> Semne de iritatie vagala: vrsaturi, transpiraie, paloare, bradicardie;
> Deviaii segmentare si tronculare.
Clasificarea sindroamelor vestibulare:
Sindrom vestibular periferic;
Sindrom vestibular radicular;
Sindrom vestibular
central; Sindrom
vestibular mixt;
SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC (LABIRINTIC SAU SENZORIAL):
Se caracterizeaz prin triada:
> Vertij;
> Acufene;
> Hipoa
cuzie. Forme
clinice:
1. SINDROMUL MENIERE (HIDROPS ENDOLIMFATIC): Crize paroxistice tipice
de sindrom vestibular periferic, multiple si repetitive; Perturbri in dinamica lichidului
- Evoluie lenta.
HISTOPATOLOGIE:
- Macroscopic:
o tumori ncapsulate,
o bine delimitate,
o consistenta ferma sau elastica,
o sferice cnd sunt mici, lobulate cnd
sunt mari,
Microscopic:
o Tipul A: celule ovale si lungi, nuclei centrali, textura compacta, densa,
fbrilara;
o Tipul B: polimorfism celular.
DIAGNOSTICUL POZITIV:
Simptoma
tologi
e:
o
Acufe
ne;
o Hipoacuzie de tip percepie lent progresiva, unilaterala;
Audiograma tonala liminara: auz normal/surditate de tip
perceptie/cofoza; Impedasmetria: curba de tip A; Radiografia
standard in incidena Stenvers:
o lrgirea conductului auditiv intern;
o modificri de forma ale conductului auditiv intern;
o erodari/zone de decalcifieri ale conductului
auditiv intern. CT cu substana de contrast: evideniere
clara a tumorii; RMN cu substana de contrast:
o evidenierea tumorii;
o repetata monitorizeaz rata de cretere a tumorii.
EVOLUIA:
Faza otologica:
o Qligosimptomatica sau asimptomatica;
o Acufene;
o hipoacuzie de tip percepie unilaterala, lent progresiva sau surditate
brusc instalata;
o rar, vertij. Faza
neurologica: afectare
polineurala:
o Afectare trigeminala:
> hiporeflexie sau areflexie comeana;
> hipoestezie hemifaciala;
> parestezii hemifaciale (rar);
> hemicranie faciala.
o Afectarea abductorului (VI): pareza sau
paralizie; o Afectarea facialului:
rinoscopie nclzit este inut in mna dreapt si introdus cu multa finee napoia
valului palatin.Este orientat cu faa in sus dndu-i diferite nclinri laterale si
antero-posterioare pentru a vedea faa posterioar a foselor nazale si pereii
cavmului.Cnd rinoscopia posterioar nu se poate efectua se ndeprteaz valul
palatin anterior cu ajutorul ridictorului de vai sau sonde Nelaton subiri.
Se inspecteaz: - sept nazal posterior
- orificiile posterioare a foselor nazale (coane)
- cofzile cornetelor nazale inferior, mijlociu, superior
- pe perete!e lateral- orificiul faringian al trompei lui Eustachio
- amigdala lui Luschka(vegetaii adenoidiene) la copii
- napoia si posterior de pavilionul tubar, la unirea peretelui
posterior cu cel
lateral al cavumului- foseta Rosemuller-o aglomerare de esut limfoid, care poate
fi sediul
unui proces tumoral malign
- alteori cavumul este ocupat in ntregime de o formaiune tumoral
voluminoas, cu suprafaa neted, cu mucoasa prezentnd undesen vascular
abundant,
tumora fiind dur uor sngernd- elemente definitorii pentru fibromul
nazofaringian
Patologic: -tumori
- escoriaii
-dismorfism
Examenul clinic al laringelui Inspecia laringelui- inspecia regiunii
cervicale la nivelul creia el se proiecteaz
- bolnavul este de obicei in poziie sezand pe scaun cu capul n
poziie
dreapt cu uoar extensie
- se desface cmaa sau bluza, punndu-se n evident sternul
inferior, osul hioid superior, marginea anterioar a celor doi muchi
sternocleidomastoidieni lateral
- regiunea de proiecie a laringelui poate fi modificat prin
deplasarea lateral a acestuia de ctre o tumor (tumori chistice tiroidiene,
colecii)
- alteori pot apare tumefieri care fac sa dispar reperele normale
( neoplasme laringiene exteriorizate)
- plgi tegumentare superficial sau profunde
Inspecia ariilor ganglionare:- jugulo- carotidian
- spinal
- cervical profund (transvers sau retroclavicular)
Palparea laringelui- se face palpnd pe linia median elementele constitutive de sus in
jos:
-corpul osului hyoid
- membrane tirohioidian
- incizura tiroidian la nivelul mrului lui Adam
- membrane tiro-cricoidiana
Palparea lateral pune in evident:- coarnele mari ale osului hioid
- lamele laterale ale cartilajului tiroid
- cei doi lobi laterali ai glandei tiroide
Laringoscopia - metoda de examinare prin inspecie vizual a interiorului
laringelui ( endolaringe)
Laringoscopie indirect
Tehnica:- bolnavul n poziie eznd pe scaunul de examinare ORL, iar medicul
st pe un taburet in faa bolnavului cu faa protejat de o masc i ochelari de
protecie.
Se cere bolnavului s deschid gura i s proiecteze limba n afara respirind linitit.
Medicul prinde cu mna stng ntre medius si police prin intermediul unei comprese
limba bolnavului, tracionnd-o cu blndee n afar. Cu mna dreapt ine oglinda cu
mner nclzit n prealabil la flacra pe faa cu oglinda( ct suport tegumentele n
zona tabacherii anatomice a minii stngi a medicului). Se fixeaz pe luet, pe ea
proiectndu-se lumina de la lamp frontal sau oglinda Clar.
Se inspecteaz: - sinusurile piriforme
- epiglota
-vestibulul
laringian
- repliurile ari-epiglotice
- aritenoizii
- benzile ventriculare
- corzile vocale
- spatul glotic
- inelele traheale
EXAMENUL CLINIC AL FARINGELUI
-folosete ca metode inspecia i palparea, att extern, la nivel cervical ct si
intern, ericlobucal si endofaringian.
-examenul exterior- inspecia buzelor - forma, volum,culoare
- palparea buzelor i obrajilor deceleaz mrimea i
consistena eventualelor tumefacii, prezenta fluctuenei ( semn de colecie),
prezena adenopatiilor satellite - submentale, submandibulare si jugulocarotidiene
- examinarea endolaringelui- se poate face direct, prin observarea de ctre examinator
a
detaliilor anatomice ale acestuia, cu iluminare natural sau o surs de lumin (lantern,
lamp
frontal, oglinda Clar.)- Instrumentarul necesar iluminri faringelui include pe lng
sursa de
lumin, un apstor de limb (spatula) drept sau curbat.
- examenul interior al faringelui ncepe cu- examenul
cavitii bucale. Se face inspecia si palparea vestibulului bucal. Se examineaz
versantul exterior, reprezentat de faa intern a buzelor i obrajilor, folosind spatula
lingual i sursa de lumin.Se continua cu inspecia versantului intern reprezentat de
Execuie: -
Incidente
Accidente: -rare
- sngerri ale mucoasei linguale
RECOLTAREA EXUDATULU! FARINGIAN Definiie exudatul faringian este un lichid rezultat in urma unui process inflamator
faringian Sop -explorator-diagnosticarea germenilor patogeni la nivelul
faringelui
diagnosticarea personelor sntoase purttoare de germeni
Pregtirea-material- de protecie-masca
sterile-spatula
-eprubeta cu tampon faringian
- ser fiziologic sau
glicerina 15%
Nesterile-tavita renala
- stativ pentru eprubete -lampa de spirt
-chibrituri Pacient -pregtire psihica- se
anuna si se explica tehnica
- pregtirea fizica -se anuna sa nu mnnce si sa nu bea apa
- fara soluii dezinfectante in nas ;sa nu
fac gargara
- se asaeza pacientul pe
scaun Execuie- se recomanda inainte de
administrarea antibioticelor
-asistenta se spal pe mini si se dezinfecteaz cu alcool
- isi pune masca de
protecie -invita pacientul
sa deschid gura
- deschide eprubeta
-apas limba cu spatula lingual
- cu tamponul faringian terge depozitul de pe faringe si
amigdale sau cnd
este cazul deslipeste o poriune din falsele membrane
-introduce tamponul in eprubeta
Pregtirea produsului- se eticheteaz cu data , nume bolnav
-se transporta podusul la laborator evitnd suprainfectarea
Notarea- se noteaz data si ora recoltrii in foaia de observaie
-se noteza daca s-au fcut sau nu insamantari
Timpul scurs de la recoltare la insamantare sa nu depeasc 5-6 ore
nainte de recoltare se inspecteaz regiunile de unde urmeaz sa se recolteze
Recoltarea-se face nu numai in angine ci si in alte boli care pot fi
declanate de o infecie faringiana(nephrite, R.A.A)
De evitat -atingerea dinilor
-imbibarea tamponului cu saliva
Recoltarea froiului linguat
Definiie tehnica prin care se preleveaz secreia albicioas cu aspect cremos situat
tehnica defectuoas
- hemoragii( cnd se puncioneaz vase sanguine voluminoase )
- bronhopneumonii de aspiraie
Biopsia faringiana
Definiie - procedeul chirurgical prin care se recolteaz un fragment dintr-un proces
tumoral situat la nivelul mucoasei faringiene sau chiar din mucoasa faringiana
susceptibil de procese patologice.
Scopul - determinarea structurii histo- patologice la nivelul procesului patologic
evideniat (tumor, mucoas inflamat)
Examenul biopsie este foarte utilizat n O.R.L. Procedeele tehnice naintate de
investigaie a multiplelor caviti anatomice aflate n sfera O.R.L ne dau posibilitatea
prelevrii fragmentelor de esut n stadii incipiente ale bolii ceea ce permite i iniierea
unui tratament timpuriu.
Recoltarea biopsiei este obligatorie n toate cazurile, n care leziunile prezint cea mai
mic suspiciune de proces tumoral.
Pregtirea : -materiale - de protecie (masc, or, mnui)
sterile -apstor de limb
- pense de recoltare ( Chetellier laringiene)
- oglinzi laringiene si de rinofaringe
- comprese
- specul nazal
- sond Nelaton
- pense Pean
- recipient de recoltare
nesterile - tavi renal
-
- lamp de spirt
- brichet
pacient psihic-se anun si se explic tehnica( importana,
beneficii, accidente i incidente)
-fizic se anun s nu mnnce i s nu bea ap
- se efectueaz toalata cavitii bucale
- se aeaz pacientul pe scaun
Execuia - Biopsia din rinofaringe
orofaringe hipofaringe Biopsia din
rinofaringe
- pacient in poziie ezndpe scaunul de consultaie
- un ajutor n dreapta pacientului menine capul pacientului n poziie vertical
- un ajutor n stnga pacientului nmneaz instrumentele
- medicul n faa pacientului preleveaz biopsia
- se efectueaz anestezia local prin pulverizaie cu lidocain 10% nazal, apoi i n
cavitatea bucal ncepnd de la arcada dentar pn Ia orofaringe i insistnd retrovelar
- cu ajutorul speculului nazal se introduce o sond Nelaton pe fosa nazal dreapt
extrgndu-se captul distal prin orofaringe cu ajutorul unei pense Pean, apoi captul
distal se prinde de cel proximal
- se procedeaz identic controlateral
- ajutorul din dreapta menine in tensiune sondele Nelaton, cu mna stng, iar cu
cea dreapt introduce apstorulde limba dorsolingual si menine cavitatea bucala
deschis
- medicul se ajut de oglinda de rinofaringe (in prealabil inclzit) pentru
vizualizarea zonei de biopsiat, prin introducerea acesteia retrovelar si dup localizarea
leziunii, cu mna dreapt se introduce pensa Chetellier in cavum si se preleveaz un
fragment de esut
- prelevarea se efectueaz din margine pentru a evita zonele de necroz care de
regul sunt in centrul leziunii si pot da rezultate histo-patologice eronate
- fragmentul recoltat se introduce in recipientul cu recoltare in care exista formol
sau alcool de 90
- se etichetez recipientul si se completeaz un bilet de trimitere cuprinznd:
numele si
prenumele pacientului, vrst sex , Clinica unde s-a efectuat recoltarea, numele celui
care
a efectuat biopsia, diagnosticul prezumtiv, tipul de investigaie cerut, data si ora
recoltrii
- pacientul nu mnnc si nu bea 1-2 ore dup
procedur
Biopsia din orofaringe
- pacient n poziie eznd pe scaunul de consultaie
- un ajutor n dreapta pacientului menine capul pacientului n poziie vertical
- un ajutor n stnga pacientului nmneaz instrumentele
- medicul in fata pacientului preleveaz biopsia
- se efectueaz anestezia local prin pulverizaie cu lidocaina 10% in cavitatea
bucala de la arcada dentar si pn la istmul orofaringian
- medicul in faa pacientului cu mna stng tine apstorul de limb dorsolingual
exprimnd regiunea orofaringian iar cu mna dreapt cu ajutorul unei pense in cup
preleveaz un fragment de esut din regiunea suspect de transformare tumoral
( regiunea suspect poate fi: polul superior amigdalian, polul inferior amingdalian,
pilierii amigdalieni, vlul palatin, lueta, mucoasa peretelui posterior al faringelui)
testul recoltat se introduce in recipientul cu conservant
- se efectueaz etichetarea produsului : numele si prenumele pacientului, vrst,
sex, data biopsiei, ora biopsiei, numele medicului care a recoltat biopsia, diagnosticul
prezumtiv, clinica unde s-a efectuat biopsia, denumirea invrestigaiei cerute
- pacientul nu mnnc si nu bea 1-2 ore dup intervenie
- pacientul poate efectua gargar cu apa oxigenat in diluie pentru
controlul hemostazei
Biopsia din hipofaringe
- pacient in poziie seznd pe scaunul de consultaie
- un ajutor in dreapta pacientului menine capul pacientului in poziie vertical
- un ajutor in stnga pacientului nmneaz instrumentele
- medicul in faa pacientului preleveaz biopsia
- se efectueaz anestezia locala prin pulverizaie cu lidocaina 10% ncepnd de la
arcada dentar pn la istmul orofaringian, apoi se pulverizeaz in jos spre baza limbii
i
vestibulul laringian
- ajutorul din dreapta pacientului menine exteriorizat cu o compresa
limba pacientului care st cu cavitatea bucala larg deschis
- medicul ine in mna stng oglinda laringian in prealabil inclzit (pentru a
nu se aburi) si cu faa ogindat in jos, vizualizeaz hipofaringele cu leziunea de
explorat, iar cu mna stng (in care ine pensa laringian) preleveaz un fragment de
esut tumoral
- fragmentui recoltat se introduce in recipientul cu conservant
- se etichetez piesa recoltat: numele si prenumele pacientului, vrst,, sex, data
biopsie, ora biopsiei, numele medicului care a recoltat biopsia, diagnosticul prezumtiv,
clinica unde s-a efectuat biopsia, denumirea investigaiei cerute
- pacientul nu mnnc si nu bea 1-2 ore dup intervenie...
-poate efectua gargar cu apa oxigenat n diluie pentru controlul hemostazei
- de regul hemostaza este spontan si sngerarea este minim
Incidente si accidente in timpul efecturii biopsiei faringiene
- anestezie insuficient
- pacient necooperant
- aritmii, lipotimii ascensiunii ale tensiunii arteriale
- hemoragii
- aspirarea de corpi stini(fragmente rupte din pens, etc.)
INSTILAIILE LARINGIENE
Definiie - tehnica prin care se aplic soluii sub form de picturi pe suprafaa
corzilor
vocale n scop therapeutic sau anestezic
Manevra se efectueaz cu ajutorul seringii laringiene care are ataat o canul curb
special pentru a se adapta regiunii bazei de limb
Indicaii- laringitele comice
- pareze miogene funcionale
- procese degenerative ale epiteliului corzilor vocale (pahidermite,
leucoplazii)
- terapia local dup microchirurgia corzilor vocale
- consolidarea anesteziei locale n vederea prelevrii de biopsii de pe corzile
vocale sau n vederea efecturii de mici intervenii chirurgicale ( ablaia de polipi,
papiloame etc.) Materiale necesare - nesterile- ogind frontal
- tvi renal
- spirtier
sterile -mti, mnui, sering laringian, canul de instilaie laringian,
comprese, oglind de laringoscopie indirect, soluii medicamentoase
( soluie Lugol, ulei mentolat 1-2%, ulei gomenolat 5%, ulei eucaliptolat
2-3%)
Pregtirea pacientului psihic se anun i se explic tehnica ( importan,
beneficii,
accidente i incidente )
fizic - igiena cavitii bucale
Tehnica instilaiei laringiene:
pacientul se afl n poziie seznd pe scaunul de consultaie
pentru controlul spatului subglotic se introduce vrful tubului ntre corzile vocale i se
apas pe coarda vocal opus leziunii subglotice pe care dorim s-o examinm
- la pacienii cu gtul scurt i musculatur puternic, inspectarea comisurii anterioare
este foarte dificil
- la copii mici examenul este ngreunat de dimensiunile reduse ale laringelui, de
contraciile spasmodice ale musculaturii faringolaringiene, de secreiile abundente i de
faptul c vrful laringoscopului poate aluneca cu uurin n hipofaringe
- pentru a efectua un examen correct, trebuie s existe o echip ajuttoare bine instruit,
un instrumentar bun i aspiraie continu
- pentru eventualele incidente ce pot aprea n timpul examenului este necesar de a
avea la ndemn oxigen i un aparat de reanimare precum i instrumentar de
traheotomie dinainte pregtit
- pentru a putea executa intervenii endolaringiene care necesit un timp mai ndelungat
s-a imaginat laringoscopia suspendat. Dup introducerea laringoscopului acesta se
fixez prin contrapresiune pe torace. Acest lucru permite ca medicul s aib ambele
mini libere pentru manevrele necesare
Incidente, accidente: - avulsia sau ruperea
incisivilor lezarea buzei superioare
lezarea mucoasei de la baza limbii, epiglotei i
hipofaringelui tulburri asfxice sincope respiratorii sau
cardiace
EXAMENUL FUNCIONAL AL AUZULUI
Analizatorul acustic este un transformator al energiei sonore in excitaie
nervoasa care, la nivelul scoarei cerebrale, realizeaz senzatiaionora.
Hipoacuzia de transmisie ( sau de conducere)
apare atunci cnd sunt afectate primele doua segmente ale analizatorului
auditiv:
urechea externa si urechea medie.
acest tip de hipoacuzie intereseaz zona frecventelor joase ( grave)
Hipoacuzia de perceptive
apare atunci cnd este afectata urechea interna sau structurile nervoase
ale
analizatorului auditiv
acest tip de hipoacuzie intereseaz zona frecventelor acute (inalte)
Hipoacuzia mixta
cnd sunt afectate poriuni, att ale aparatului de transmisie cat si ale celui
de
perceptive
sunt interesate att frecventele grave cat si cele acute
Caile de conducere ale sunetului sunt: aeriana (CA) si osoasa (CO)
Examenul funciei auditive se face cu scopul de a stabili capacitatea sociala a auzului,
precum si sediul topografic al leziunii.
acumetria
instrumentala
acumetria
radioelectrica
Acumetria fonica
consta in examinarea funciei auditive cu
vocea vorbita - vocea utilizata este: optit, de
conversaie si strigata
de regula se folosete doar vocea optit celelalte fiind necesare daca
hipoacuzia este profunda
Se pronuna - cifre cu tonalitate - grava 1 (unu), 9 (noua)
- acuta 3 (trei), 6 (sase),7 (apte)
- mixta 8 ( opt), 5 ( cinci), 10 ( zece)
- cuvinte cu tonalitate - grava : mar, rau, rou
- acuta : titi, bibi, gigi
- mixta : muc, mac, ban, bar
Tehnica: - distanta dintre examinator si examinat = minim 6 m
- camera spaioasa si linitita
examinatul :- in poziie sezanda cu urechea de explorat spre
examinator, ochii inchisi si excluderea celeilalte urechi ( prin
apsarea tragusului imprimandu-se micri)
- examinatorul:- pronuna intai cifre apoi cuvinte- J^rv/i
o_ r A
fj
- daca examinatul nu aude sel^lffi^" TUMM jwM*
C*M modNotarea se face : US = 6 m, US = 3 m, US = 2 m etc
Acumetria instrumentala
se efectueaz cu ajutorul diapazoanelor
cu ajutorul diapazoanelor se efectueaz o examinare cantitativa care se
refera
numai la durata de percepere si nu la distanta la care acestea pot fi auzite
Diapazonul - instrument de otel in forma de U prevzut cu un mner. Prin
lovire acesta produce sunetul pentru care a fost construiut. In practica sunt
ntrebuinate trei diapazoane de tonaliti diferite care sunt cuprinse in zona de
conversaie a vocii omeneti.
- diapazoanele cel mai frecvent folosite sunt:
- diapazon grav (128 dv)
- diapazon mediu ( 512 dv)
- diapazon acut ( 2048 dv)
Probele cu diapazoane sunt: proba Weber
proba Schwabach proba Bing proba
Rinee ( Bonnier, Gelle) Proba Weber- se
folosete diapazonul 128 sau^Sj^y /
- diapazonul in vibraie se aseaza pe vertexul persoanei de examinat
- cu lumin distal
- are avantajul c ofer iluminare oblic a suprafeei de examinat
- pote fi trecut direct n arboreal traheo- bronic fr ajutorul laringoscopului
laringoscopul
- adjuvant ca timp premergtor de examinare
transformator de current electric aspiratoare
porttamponare i tamponare (burei) pense
pentru corpi strini i biopsie pulverizator
endobronic Pregtirea bolnavului - psihic
- fizic-s nu consume alimente cu 8-12 ore anterior manevrei
- igien bucal i dentar riguroas
- preanestezie: mialgin i atropin injectabil
Anestezia local
- general
Anestezia local cuprinde:
- anestezia orofaringian
- anestezia coroanei laringiene
- anestezia endolaringian
- anestezia traheal i bronic
- se efectueaz fie prin pulverizare cu lidocain fie prin instilare cu seringa
laringian
Anestezia general:
- se utilizeaz rar
- suport toate riscurile unei anestezii generale
- se utilizeaz la adulii care nu coopereaz i la copii greu de stpnit
Poziia bolnavului:
- pacientul se culc n decubit dorsal
- umerii lipii de mas
- capul n flexie dorsal
- gura larg deschis cu limba exteriorizat
Tehnica:
- este precedat de examinarea indirect a laringelui
- se peotejeaz dinii superiori cu ajutorul unei comprese
- bronhoscopul este inut n mna dreapt iar cu mna stng se ine arcada
dentar superioar cu ajutorul compresei care protejeaz dinii superiori i
buza superioar
- bronhoscopul este introdus pe linia median ctre baza limbii pn cnd
apare
marginea superioar a epiglotei. Se ncarc epiglota pe vrful
bronhoscopului. Astfel se vizualizeaz aritenoizii
- bronhoscopul coboar n continuare n laringe lsnd aritenoizii posterior,
apoi vrful se insinueaz printe corzile vocale printr-o micare de rotaie
- depirea corzilor vocale corespunde introducerii bronhoscopului n
regiunea
subglotic i apoi n trahee i este marcat de apariia unui"sunet de tub"
susinerea strii generale cu echilibrare electrolitic i proteic tratamentul afeciunilor generale termometri zarea
2Examenul O.R.L
bucal cu cutarea sinechiilor, arsurilor recente, artrite temporomandibulare identificarea i tratarea afeciunilor acute faringo- laringiene
paralizia recurenial poate fi semn de neoplasm i implic o grij
deosebit se va reine : staza n sinusul piriform, halena fetid,
regurgitaiile acide
3.Examenul radiologie:
esofagian baritat ce poate evidenia ca semen prezumtive: spasmul la gura
esofagului, modificri de poziie, semnele unei leziuni ce trebuie explorat
esofagoscopic
examenul mediastinului i plmnului pentru a pune n eviden
elementele
inflamatorii sau tumorale periesofagiene, fistule , forma i poziia aortei
poziia i mobilitatea coloanei vertebrale
4. Testarea toleranei la substane anestezice
Anestezia:
anestezia local cel mai frecvent utilizat. Satisfctoare pentru un
examen bun dac este asociat cu o preanestezie. Se efectueaz pulverizaii
cu lidocain 10 % i se completeaz n timpul interveniei anestezia
general - suprim efectele dureroase, de vom, eliminnd fenomenele i
manifestrile de fric
Instrumentar:
y
se vor folosi tuburi de esofagoscopie care trebuie^s prezinte o extremitate
neted fr asperiti, cu o bun vizibilitate/i/cu un calibru adecvate
dimensiunilor de vrst ale esofaguluLInteriorul tubului trebuie s fie fr
reflexe negru, brumat
- tuburile Hasslinger sau Brunnjjtigs - cu sursa de lumin proximal sunt
preferate
- tuburile Chevalier- Jackson - cu iluminare distal; se pot murdri frecvent
de secreii
Alte instrumente necesare;
surs de lumin
fibr optic
pense de diferite forme (pentru corpi strini sau pentru biopsie )
tuburi de aspirat
port- tampoane
aspirator
comprese
Poziia bolnavului:
decubit dorsal cu umerii la marginea mesei
un ajutor susine capul astfel nct acesta s fie n hiperextensie pe
articulaia
atlanto- occipital
Tehnica propriu-zis:
Corpii straini auriculari pot fi de origine endogena sau exogena, cei din urma fiind
introdusi voluntar sau accidental.
Se mai pot clasifica in Corpii straini vii (animati) si Corpii straini inerti.
Corpii straini neanimati mai frecvent intalniti sunt de origine vegetala:
-
pietricele
bucati de stofa
perle
butoni
fragmente de hartie
tampoane de vata
musculite
larve
urechelnite
dopuri de cerumen
dopuri epidermice
greutate.
2. Daca lavajul auricular nu da rezultate se folosesc instrumente speciale: pense, stilete,
crosete. Aceste instrumente se folosesc sub controlul vederii de specialist pentru a nu
inclava corpul strain.
3. Cand exista un corp strain inclavat se efectueaza extractia pe cale retroauriculara. Se
efectueaza anestezie si apoi incizie retroauriculara cu decelarea conductului pana la
identificarea corpilor straini .
4.
Incidente si accidente
Tentative incorecte de extragere ce pot duce la:
-
Lezarea timpanului
Inclavarea corpilor straini .
Paralizii faciale
Labirintite
PUNCTIA SINUSULUI MAXILAR
Definitie:
Metoda terapeutica chirurgicala ce consta in introducerea unui trocar in sinusul maxilar,
pe cale nazala, in vederea efectuarii lavajului acestuia.
Scopul :
-terapeutic - pentru evacuarea secretiilor patologice care se pot acumula in sinusul maxilar-diagnosticpentru a preciza diagnosticul de sinuzita maxilara purulenta dar si pentru diferentierea acestuia de alte
afectiuni ale sinusul maxilar .
Indicatii
-
Materiale necesare: specul nazal, trocar, foarfece, seringa de 20 ml sau seringa Guion,
solutii dezinfectante ,ser fiziologic cadut pentru lavaj, antibiotice de instilat in sinus,
anestezice (spray cu lidocaina 10% sau xilina 1% pentru infiltratie), adrenalina,
comprese sterile, vata sterile, tavita renala, oglinda frontala.
Pregatirea pacientului
-
Tehnica
Anestezia obisnuita locala poate fi efectuata prin inbibatie aplicand o mesa de vata sau de tifon, sau o tija
port vata Imbibata cu xilina 2% in meatul inferior pe o profunzime de 2-3 cm de la capul cornetului
inferior.
Mai simplu se poate pulveriza lidocaina 10% in meatul inferior si meatul comun.
Mai poate fi foosita si anestezia locala prin infiltratie cu xilina 0,75% adrenalinata,
injectata lent sub mucoasa meatului inferior.
Pozitia bolnavului este cea asezata pe scaun, capul fiind sprijinit de mainile unui ajutor.
Punctia sinusului maxilar se executa in trei timpi care se succed cu rapiditate.
In primul timp totdeauna sub controlul rinoscopiei anterioare (specul nazal tinut in
mana stanga) se introduce trocarul in meatul inferior, cat mai aproape de insertia
cornetului la o distanta de 2 2,5 cm de la capul cornetului inferior, in imediata
proximitate a apofizei situate in unghiul format de punctul in care directia anteroexterna
a insertiei .postero-interna.
In felul acesta se evita rezistenta opusa de ramura osoasa ascendenta a maxilarului,
lezarea canalului lacrimo-nazal sau patrunderea trocarului in tesuturile moi ale
obrazului.
Respectnd aceste indicaii, puncia va fi totdeauna uor de executat, deoarece peretele
intersinusonazal este de cele mai multe ori foarte subire la acest nivel.
Al doilea timp transfixia sau perforarea nu trebuie efectuat printr-o micare de
propulsie a trocarului tangent la peretele nazosinusal.
Trocarul ia punct de sprijin la nivelul subcloazonului pe care-l deplaseaz lateral, vrful
trocarului lund o direcie oblic n sus i n afara ctre unghiul extern al orbitei, astfel
c perforarea se realizeaz n plan aproape perpendicular. Un mic cracment marcheaz
senzaia de ptrundere n cavitate. Aceast manevr poate fi executat i prin lovituri
uoare date pe mnerul trocarului, cu ajutorul unui mic ciocan.
Al treilea timp se adapteaz seringa la trocar i se execut o spltur evacuatoare cu
100-200 ml ser fiziologic cldu (pacientul obstrucioneaz fosa nazal opus i sufl
nasul cu putere n timp ce se introduce serul fiziologic n sinus).
Lichidul de spltur se recolteaz n tvia renala unde poate fi analizat. Analiza este
macroscopic (serocitrin, clar, sanghvinolent, purulent) sau/i microscopic (cultur +/antibiogram).
Dup efectuarea lavajului se introduc 1-2 cm aer pentru golirea sinusurilor, apoi se
instileaza antibiotic (metronidazol sau gentamicin) sau antibioticul la care germenii au
fost recunoscui sensibili.
Incidente, accidente, complicaii
1. Puncia alb, poate fi datorit:
-
Par de cauciuc;
Otoscop;
Pregtirea bolnavului
-
Psihic
o Se linitete bolnavul;
o I se explic importana tehnicii;
o Este avertizat de incidente i accidente.
Fizic
o Se elibereaz fosele nazale de eventualele secreii, prin suflarea nasului.
Tehnica
-
Sonda Itard este inut n mna dreapt i se introduce pe planeul fosei nazale
dinainte spre posterior meninnd contactul strns cu septul nazal (de aceea s-a
mai numit i procedeul septului). Sonda se mpinge spre posterior cu vrful n
jos pn ajunge n contact cu peretele posterior al nazofaringelui apoi este rotit
90 de grade spre urechea opus i tras nainte pn ia contact cu cloajonul
septal. Dup aceast manevr sonda este rotat cu 180 de grade spre urechea de
tratat prin partea superioar a cavumului. Prin aceast ultim manevr sonda
ptrunde aproape singur n orificul faringian al trompei.
-
Acest procedeu este cel mai preferat de ctre specialiti cu rutin n practica
insuflaiilor.
Incident, accidente:
-
Sngerri;
Vertij;
Convulsii;
Rupturi de timpan;
Psihic
o I se explic necesitatea interveniei;
o Se ia acordul scris al pacientului.
Fizic
o Preanestezie;
o Pacientul nu consum alimentaie cu 6-8 ore naintea interveniei;
o Testri (anestezice, antibiotice);
o Teste de coagulare.
Tehnic:
-
Manevrele extranazale:
-
Se pot executa de cele mai multe ori prin compresiune digital, ncercnd s
repunem n poziie normal fragmentele deplasate ceea ce se obine cu uurin
n fracturile de dat recent.
nivelul lobului auricular. Se aeaz astfel 2-3 benzi. Apoi se efectueaz i fixarea n
sens vertical a atelei cu o band vertical de la regiunea mediofrontal apoi trece
dorsonazal pn la extremitatea inferioar.
La final benzi scurte i nguste sunt trecute circular ncepnd de sus de la glabel
cobornd lateronazal, inconjurand baza piramidei nazale, urcnd lateronazal pe partea
opus pn la captul de unde s-a pornit. Se trec astfel 2-3 benzi de leucoplast.
Evoluie postoperatorie n primele 2-3 zile se observ edematierea obrajilor i
echimoze periorbitale. Resorbia lor se face treptat n 6-8 zile.
Atela extern se suprim la 5-6 zile;
Tamponamentul nazal se suprim la 24-48 de ore.
ngrijiri postoperatorii:
Generale:
-
Antibioterapie;
Antalgice;
Vitaminoterapie;
Locale
-