Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Florin Tudose Orizonturile Psihologiei Medicale PDF
Florin Tudose Orizonturile Psihologiei Medicale PDF
ORIZONTURILE
PSIHOLOGIEI MEDICALE
editura
Medica
Bucureti
2003
FLORIN TUDOSE
ORIZONTURILE
PSIHOLOGIEI MEDICALE
Argument
Motto: Nu vezi bine dect cu inima ta.
Antoine de Saint-Exupery
O carte de psihologie medical este pentru autor o enorm provocare.
Pentru c ea nseamn nu doar o actualizare i o completare a unor cuno tine din cele mai variate domenii aplicative a le medicinii i psihologiei, ci
i o autoanaliz profund. Nici un alt domeniu nu solicit autorul ntr -o msur att de complex, pentru c nici o meserie nu se mpletete cu viaa
proprie aa cum medicina o face.
Vita brevis, ars longa" rmne motto-ul care conine adevrul superb,
dar i implacabil, al unei meserii milenare n schimbare tot mai rapid,
schimbare ajungnd I acceleraii ameitoare n ultimele decenii.
Psihologia medical este i va rmne, att timp ct arta medical va
dinui, fundalul de stabilitate i umanitate n care aceasta i desfoar
demersul pragmatic, adic nobila nfruntare a suferinei i morii.
Cu ct problemele cu care se confrunt medicina se vor multiplica iar acestea sunt tot mai neobinuite, desprinse uneori parc din scenariile
science-fiction: chirurgie genetic, transplant i protezare cibernetic, donare
i schimbare de sex - cu att relaia medic -pacient capt dimensiuni
complexe, ajungndu-se l tipologii nebnuite sau chiar I adevrate capcane fr ieire.
Trim ntr-o lume n care totul se globalizeaz, n care informaia este
I ndemna tuturor putnd fi astfel folosit n mod pozitiv sau, din contr,
defavorabil de oricine. Cu ochii pe ecranul computerului, pacientul se trans form, devenind uneori mai informat dect medicul su n ceea ce privete
o boal sau alta. ansa medicului este cea oferit de Hipocrate: medicul
trateaz bolnavi, nu boli. El este singurul care l poate ajuta ntr -adevr pe
cel n suferin. n plus, medicul trebuie s tie s res ponsabilizeze pacientul
n ceea ce privete comportamentul pentru sntate, s mpart cu acesta
laurii victoriei atunci cnd suferina este ndeprtat. Este o alt viziune i
un alt mod de a nelege lucrurile.
IV
Cuprins
Capitolul 1.
Ce este psihologia medical modern?
...................................1
Capitolul 2.
Normalitate, anormalitate, sntate i boal
..................... 25
Capitolul 3.
Vulnerabilitate i eveniment de via ........................................ 51
1.
2.
3.
4.
VI
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Capitolul 4.
Adaptare stres i personalitate ......................................................................... 97
1. Despre conceptul de adaptare ........................................................................... 98
2. Despre starea de sntate i adaptare ............................................................ 104
3. Conceptul de stres ......................................................................................... 105
4. Trsturi de personalitate n determinarea bolilor .......................................... 116
5. Personalitatea i ciclurile vieii ........................................................................ 123
6. Etapele ciclului vieii ...................................................................................... 127
7.Teren premorbid i vrst .................................................................................. 140
8. "Sensul personal al vieii" (Jung CG) ............................................................ 140
9. Contiina identitii personale ....................................................................... 141
10. Boal i personalitate ...................................................................................... 142
11. Personalitate i adaptare ................................................................................ 146
12. Mecanisme de aprare .................................................................................... 150
13. O abordare cognitiv a mecanismelor de apr are ........................................... 154
14. Mecanisme de aprare, personalitate i boal ................................................. 159
15. Interaciune social i mecanisme de aprare ................................................. 162
16. Resursele sociale ............................................................................................. 165
17. Modaliti de abordare a pacientului cu tulburare de personalitate internat . . 167
18. Personalitatea medicului i diagnosticul ......................................................... 170
Capitolul 5.
Cuprins
VII
Capitolul 6.
Psihologia interveniei terapeutice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
....................................... 227
Capitolul 7.
Somatizare, psihosomatic,
condiii psihopatologice cu exprimare corporal
............. 249
VIII
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Capitolul 8.
Repere n psiho sexo lo g ie
....................................................................... 347
1. Problema sexualitii n lumea contempor an ................................................. 348
2. Sex n Statele Unite ........................................................................................ 349
3. Medicul i sexualitatea - o situaie inedit ..................................................... 350
4. O anamnez dificil ........................................................................................ 353
5. Disfunciile sexuale psihogene .......................................................................356
6. Disfunciile sexuale masculine .......................................................................357
7. Disfuncia erectil i depresia ...........................................................................361
8. Mituri i prejudeci care mpiedic pacientul cu
disfuncie erectile s se prezinte la psihiatru ...................................................363
9. Modaliti de abordare a disfunciei erectile psihogene ...................................365
10. Vaginismul .......................................................................................................366
11. Orgasmul i frigiditatea .................................................................................369
12. Consideraii psihodinamice n frigiditate .......................................................375
13. Alte cauze ale frigiditii ................................................................................378
14. Tratamentul anorgasmiei ................................................................................379
15. Disfunciile sexuale ale cuplului .....................................................................381
16. Calitile sexologului .......................................................................................383
Bibliografie
.......................................................................................... 387
Capitolul 1
Shleanu V i Athanasiu A adaug n sfera de preocupri a psiholo giei medicale i problematica psihologic a profesiunii med icale ca domeniu
separat de problematica relaiei interpersonale medic -pacient. Aceti autori
consider c psihologia medical trebuie s fie psihologia care are n centrul
ei drama" persoanei umane, punnd accentul att pe datele obiective, ct i pe
cele subiective, n primul rnd introspecia bolnavului i intuiia medical. Un
raport al British Psychological Society atribuie studiului psihologiei medicale
cinci subiecte majore: funciile psihice elementare, psihologia social, psiho logia dezvoltrii, diferenele individuale, psihologia n relaiile cu medicina
(efectele psihologice ale bolii, relaiile medic -bolnav).
ncercnd s simplifice domeniul de definiie, Huber W (1992) definete psihologia clinic artnd c este ramura psihologiei care are d rept
obiect problemele i tulburrile psihice precum i componenta psihic a tul burrilor somatice. Este, deci, studiul problemelor psihice care se manifest n
conduitele normale i patologice i a interveniei n aceste conduite. Aceast
definiie i permite autorului francez s refere psihologia medical nu doar la
cele trei domenii deja clasice: situaia de a fi bolnav, relaia medic -pacient,
psihologia profesiunii medicale, ci s o extind i ctre psihologia sntii i
cea comunitar.
Psihologia medical, prin specificitatea obiectivelor i mijloacelor sale
de cercetare, ofer posibilitatea unei mai bune precizri i aprecieri a tulbur rilor psihice din evoluia unui proces de mbolnvire, demers cu reverberaii
att n diferenierea actului terape utic, ct i n cea a modalitilor de asisten
medical, proiectat competent i n comprehensiunea fa de persoana bol nav, ambian i factori de risc. Ea ofer n acest mod i investigarea posibi litilor de prevenie sau de minimalizare a consecin elor unor stri psihopatogene, avnd drept corolar pstrarea sntii.
Aceast extensie ctre psihologia sntii este legat strns de noiu nea de sntate mintal, valoare fundamental a societii contemporane,
care a cptat o pondere deosebit n interesul opiniei publice. De altfel,
chiar sntatea a fost redefinit de Organizaia Mondial a Sntii ca fiind
nu doar absena bolii, ci i existena unei stri de bine i confort psihologic,
somatic i social al individului.
Funcionare
psihic
Promovarea Antrenament n
sntii
rezolvarea problemelor
Prevenie
Antrenarea
memoriei la persoanele vrstnice
Terapie
Tratamentul tulburrilor de somn
Reabilitare
Configurarea
funciilor
Experien
personal
Sisteme
interpersonale
Training n comunicarea
din ntreprindere
Terapie comportamental-cognitiv
pentru depresivi
Recuperarea memo- Program terapeutic
riei dup un trauma- pentru alcoolism
tism cranian
cronic
Terapia familiei cu un
copil anorexic
Terapia familial pentru
a preveni recderile
pacienilor schizofreni
4. PROLEGOMENE N APARIIA
PSIHOLOGIEI MEDICALE
Se poate spune c este imposibil de separat momentul apariiei psiho logiei medicale de cel al aparii ei medicinii.
Acest l u c r u ine de o problem fundamental a medicinii i anume
aceea a unitii funcionale soma -psyche. Problema este aprut de la ncepu turile medicinii ca art i tiin n spaiul cultural european , respectiv odat
cu nceputul filos ofici antice greceti. Orict ar prea de paradoxal, dificul ti conceptuale ca i de abordare psihopatologic, nelegerea unei simpto matologii i integrarea ei ntr-un model psihopatologic i gsesc explicaii
i, uneori, chiar sensibile rspunsuri n felul n care o abordare sau alta a
transpus n timp, mai mult sau mai puin complex, un mod filosofic de a da
perspectiv demersului logic.
Naterea medicinei a fost simultan cu cea a filosofiei, iar miracolul
hipocratic nu poate fi n nici un fel separ at de miracolul civilizaiei greceti.
Acest lucru a fost inspirat sintetizat de Cayol JB care spunea despre
Hipocrate: n ziua. pe care o plnuise pentru a da o form artei medicale.
Dumnezeu a fcut s se nasc un om provenit dintr -o veche familie de
medici, l mare cinste in Grecia. L- fcut s se nasc n secolul cel mai
luminat al antichitii, astfel c a fost contemporan cu Socrate i maestru al
lui Platon. "
nrudirea dintre formulrile operelor hipocratice i ideile dezvoltate n
diferite fragmente filosofice este indubitabil ntreaga Colecie hipocratic
este legat printr-o mulime de fire cu ntreaga filosofie presocratic i so cratic" (Dies A, 1927).
10
11
12
funciile perceptive, ct i n cele cognitive. Pe lng cele cinci simuri, el con cepe i un organ de sim comun care face distincia ntre percepiile unor
simuri diferite. Aristotel vorbete despre imaginaie ca fiind productoare
de imagini independente de s imuri i despre opinii ca produse ale imagina iei supuse controlului intelectual. El consider pneuma drept materie imediat a activitilor psihice, fr s o considere i un principiu vital. De
asemenea, consider c manifestrile sufleteti de ordin emoional i afectiv
sunt posibile numai la nivelul cordului care este i sediul ctre care converg
informaiile de la nivelul receptorilor. De remarcat este c datorit prestigiu lui extraordinar de care s-a bucurat Aristotel (Biserica Catolic l conside r
precursor Christi in rebus naturalibus"), modelele propuse de el au rezistat
mai bine de dou milenii. Aristotel va fi considerat cea mai prestigioas
personalitate tiinific n tot Evul Mediu.
Odat cu apariia filosofilor stoici, viziunea asupra ra portului sufletcorp se modific radical. Stoicismul, materialismul i monismul, n acelai
timp, afirm c totul este corporal cu excepia gndirii logice, a vidului care
nconjoar lumea i a timpului i spaiului. Sufletul (psyche) este un corp
(soma)- Lumea nsi este un corp i o fiin pe care un divin corporal o
strbate pn n cele mai mici dintre bucile sale ntr -o manier fizic. Natura este deci divin, putere demiurgic, dar anonim, intim legat de corpul
lumii tot aa cum corpul uman este intim legat de sufletul su. De aici rezult
c viaa lumii este una, aa cum unic este viaa omului. Filosofia stoic este
o filosofie a omului continuu ntr -o lume continu. Nimic nu este mai puter nic dect Natura, iar cel nelept i va realiza natu ra sa.
Accesul la nelepciune era, potrivit stoicilor, condiionat de o adevrat
cultur a corpului, mergnd de la exerciii de respiraie pn la reprimri
dure legate de un simbolism macabru, un soi de canibalism metaforic"
(Daraki M, 1993). Dorina de stpnire perfect a corpului este legat de
conceptul de ataraxie - absena tulburrii, care ar conduce corpul la adev rata sa unitate cu sufletul care, la rndul lui, prin ascez, l poate face s intre
n unitate cu cosmosul.
Adevrata nelepciune const n a accepta inevitabilul care, de altmin teri, se nscrie n ordinea universal perfect. Omul trebuie s -i elimine din
suflet orice fel de pasiuni, patimi, pofte, dorine, pentru a putea rmne astfel
impasibil i tare n faa vicisitudinilor vie ii. Stoicii spuneau c omul care do rete ceea ce nu depinde de el este un sclav.
13
14
15
16
independent, au introdus concepte i metode cvasisimilare: o mai bun obser vare a bolnavilor, o atitudine mai uman fa de acetia i propunerea unui
tratament moral.
Secolul XIX deschide, prin ideile exprimate de Heinroth Johann
Christian (1773-1843), Jacobi Karl-Wigand (1775-1858), I.B.Friedrich,
Charcot Jean Martin (1825-1893), Lasegue Ernest-Charles (1816-1883),
Lotze, Tuke Daniel Hack (1827 -1895), Bechtereev Vladimir (1857 -1927),
calea spre delimitarea conceptului de psihologie medical i chiar spre apli carea n clinic a ideilor acesteia. Lor li se datoreaz termeni ca psihosomatic, psihologie medical, somatopsihic, primele cri i tratate n materie,
apariia unor reviste ca Annales Medico-Psychologiques. Dou figuri deosebite n domeniul pe care l prezentm trebuie amintite cu deosebire, primul
este Ribot Th (1839-1916) care, att prin studiile sale asupra memoriei,
voinei i tulburrilor afective, ct i n lucrrile sale privind psihologia senti mentelor i problemele psihologiei afective desch ide importante direcii n
studiul psihologiei medicale. Cel de -al doilea, este Lightner W (1867-1956),
fondatorul n 1896 a primei clinici de psihologie din Statele Unite ale
Americii i a revistei Psychological Clinic. El este primul care folosete acti vitatea n echip n examinarea, evaluarea i terapia psihologic a cazurilor.
Secolul XX va fi influenat de lucrrile lui Freud S i ale colilor de
psihanaliz dezvoltate, pornind de la acestea care vor avea un impact profund
asupra medicinii i a psiho logiei. Psihanaliza va oferi psihologiei medicale
nu doar un cadru teoretic privind personalitatea ci i un model n ceea ce pri vete transferul i contratransferul, ct i explicaii n ceea ce privete feno menul nevrotic. n spaiul creat de psihanaliz i-au fcut loc ulterior alte
concepte precum stresul, behaviorismul, teoriile nvrii. In 1913, n
Tratatul su de Psihopatologie, Jaspers K introduce termenii de psihologie
comprehensiv i de fenomenologie.
Lucrrile lui Schilder P i Janet P de psihologie medical vor schimba
ntreaga perspectiv a primei jumti a secolului XX. Tot n aceast
perioad, trebuie menionat opinia lui Ernst K (1888-1964) dup care
psihologia medical trebuie considerat ca o psihologie a nevrozelor, ca
expresie a psihologiei sufletului omenesc n general. Cel care nelege nevrozele cunoate i fiina uman i devine mai bine format pentru alte exigene
ale profesiunii medicale.
Dup 1950, psihologia clinic va redeveni obiect de studiu n Frana i n
Statele Unite, numeroi psihiatri i psihologi de marc ndreptndu -i
17
interesul spre acest domeniu: Jean Delay, Pierre Pichot, Pierre Sivadon,
Philippe Jeammet, E. Stern, Daniel Lagache, Dollard i Miller, Eysenck
U.S.
Un loc aparte trebuie consacrat lucrrilor colii de la Tavistok Clinic,
reprezentat strlucit prin lucrrile lui Michael Balint care, n lucrarea sa,
Medicul, bolnavul i boala", i propune descrierea procesului privind
relaia medic-bolnav, cu efectele secunda re neprevzute sau nedorite de
remediile medicale, descripia semnelor de diagnostic care s permit recu noaterea n timp util a procesului patologic i modelul corespunztor de psiho terapie n cadrul acestor relaii complexe. El a subliniat importana transferului i a ncrcturii afective negative pe care medicul n continu confrun tare cu boala, o capt i nevoia acestuia de a se descrca de tririle de acest tip.
18
19
9. RELAIA CU PSIHOPATOLOGIA
Similar psihologiei medicale, definirea noiunii de psihopatologie
rmne nc supus disputelor cu att mai mult cu ct folosirea unor sinoni me de tipul patopsihologiei sau psihologiei patol ogice dispune la confuzia cu
20
FIGURA 1.
21
tic, behaviorist, biologic, cognitivist, din perspectiva dezvoltrii, ecosiste mic, etnopsihologic, etologic, existenialist, experimental, fenomenolo gic, psihanalitic, social i structuralist .
Este evident legtura psihopatologiei cu psihologia medical, creia i
ofer mijloacele de abordare ale unor situaii, decurgnd din cunoaterea
topografiei i a dinamicii unor situaii patologice. Noiunile de psihopatologie
vor face ntotdeauna parte structural din corpul psihologiei medicale.
22
23
Capitolul 2
NORMALITATE, ANORMALITATE,
SNTATE I BOAL
Frontiera ntre normal i patologic este absolut clar pentru acelai
individ concret, luat n studiu succesiv. "
G. Canguilhem
1. Conceptul de normalitate
2. Normalitatea ca sntate
3. Normalitatea ca valoare medie
4. Normalitatea ca utopie
5. Normalitatea ca proces
6. Normalitate i comunicare
7. Normalitate i adaptare
8. Conceptul de sntate
9. Simul intern al coerenei (Sense of coherence, Antonovsky)
10. Anormalitate i boal
11. Anormalitate i prejudecat
12. Comportamentele anormale
13. Conceptul de boal psihic
14. Boal psihic i ecosistem
15. Dimensiuni existeniale ale bolii psihice
1. CONCEPTUL DE NORMALITATE
Definirea normalitii este o sarcin pe ct de ut il pe att de ingrat,
dar n absena acestei frontiere, orice demers psihologic i medical va rm ne sub semnul unei periculoase incertitudini.
Precum n alte domenii de studiu ale medicinii, la dificultile de circum scriere ale normalului se adaug, atunci cnd este vorba de sntatea mintal,
26
27
Introducerea n psihiatrie a conceptului de normalitate, a ideii de norm, pare s clarifice ntructva problema psihiatriei, aceasta fiind la fel ca
restul domeniului medicinii, o specialitate diacritic (Ey H, 1978), pentru
care diferena ntre normal i patologic reprezint principalul obiect de lucru.
Medicina funcioneaz conform acestui autor, identificnd fenomenele pato logice ca abateri de la normalitate care produc descompunerea unei organi zri vii. Boala este vzut ca o dezordine, ca o alterare global sau parial,
acut sau cronic, a organizrii normative a organismului.
TABELUL 1.
CRITERII DE NORMALITA TE (dup Ellis i Diamond)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Lzrescu M subliniaz c se cere precizat ce se nelege prin normalitate (i inclusiv sntate), anormalitate, boal i defe ct. Problematica
cuplului normalitate-anormalitate este mai apropiat de generalitatea" nor melor, a abordrii statistice, a regulilor i legilor, pe cnd problematica bolii"
este mai legat de concretul" cazului dat, adic de cazuistic. Concepte mai
largi dect cele de sntate i boal, normalitatea i anormalitatea sunt teme
de reflexie i delimitare conceptual i pentru alte domenii tiinifice care au
n centrul preocuprilor lor omul.
Ionescu G (1995) face o distincie ntre anormalitate i boal artnd
c anormalitatea se refer la conduite i comportamente, este un fundal, pe
cnd boala este un fapt individual cu o anumit procesualitate. Anormalitatea
s-ar referi la structur i organizare psihic, iar boala la procese morbide.
28
2. NORMALITATEA CA SNTATE
Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea mintal, pare a fi o
vast sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai vieii
organice i sociale, aflai n echilibru di namic, ce se proiecteaz pe modelul
genetic al existenei individuale, nealterat funcional i morfologic, n istoria
sa vital. Manifestarea acestei stri de sntate ar fi existena unei judeci i
a unei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existena unei discipline
psihologice i sociale, pe fundalul bucuriei de a tri i al echilibrului intro versie-extroversie.
Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicat, interferen ele i imixtiunile celor dou domenii fiind un imprevizibi l labirint. Nici un
univers nu este mai greu de analizat dect psihismul i nici o nebuloas mai
complicat dect individul, orice ncercare de standardizare, aa cum artam,
lovindu-se de un previzibil eec. Ne aflm n prezena unor nisipuri mic toare pe care este schiat fragila grani dintre dou sisteme, unul cutnd
s-i creasc, cellalt s-i scad n permanen nivelul organizational sau
poate entropia informaional.
Aseriunea lui Karl Marx potrivit creia boala este viaa ngrdit n
libertatea ei", nelegnd prin aceasta, nu numai aspectele strict biologice, ci
i pe cele sociale i existeniale, i gsete o ilustraie particular n psihia -
29
trie, magistral formulat de Henri Ey, care arat c bolnavul mintal este
privat att de libertatea exterioar ct i de cea intern.
Orice boal nu este dect o greeal n organizarea terenului pe care se
nscrie textul vieii; n plus, boala mintal dezorganizeaz individul n propria
sa normativitate, constrngndu-l la pierderea din aceast cauz a direciei
existeniale.
Faptul psihopatologic este, desigur, mai greu sesizabil dect o plag
sau o anomalie biochimic, dar percepia lui de ctre specialist se va face
dup aceleai reguli ale cunoater ii difereniale, impunndu-se de asemenea,
ca o tulburare a organizrii, ca o descompunere.
Patologic implic patos", sentiment direct i concret al suferinei i
neputinei, sentimentul unei viei nemulumitoare.
Semnul patologic este totdeauna difereni al, marcnd o ruptur sincronic ntre bolnav i nebolnav, dar i o ruptur diacronic ntre prezent i tre cut. Ionescu G consider sntatea ca o stare ideal, ca un deziderat, pe cnd
boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului.
Nu se poate vorbi despre boal dintr -un singur punct de vedere. Nu
orice suferin este patologic. Exist o tendin care ar vrea s aboleasc
orice criteriologie psihiatric, lsnd subiectul nsi s -i defineasc normalitatea sau boala. Nu orice tulburare, orice nefericire, orice dram sau orice
conflict este boal psihic, n ciuda unor opinii destul de rspndite, uneori
"adoptate chiar de psihiatri.
Boala psihic se obiectiveaz prin fizionomii tipice ale anumitor tipuri
de existene, conduite, idei, cred ine, ce contrasteaz cu uniformitatea i
conformismul celor ale comunitii, aprnd i celorlali, nu numai psihiatru lui, ca deosebite. Din acest fond comun de fapte, psihiatrului i revine dificila
sarcin de a alege pe cele aparinnd sferei psihiatri ei. Fcndu-i descifrabile semnele dezorganizrii vieii psihice, psihiatrul trebuie s caute n paralel,
s descopere gradul lor de semnificaie, profunzimea acestei destructurri.
Mai mult, boala poate apare ca o paradoxal organizare, n sensul dezorg anizrii, o reorganizare la un nivel inferior a psihismului. Ansamblul acestor
dezorganizri care proiecteaz fiina dincolo de limitele normalitii sunt
realiti obiective, ca oricare alte semne patologice". O fiin desprins de
real, invadat de ima gini nelinititoare sau nspimnttoare, lipsit de
puterea de a discerne sau prbuit n abisul depresiei, lipsit de libertatea
fundamental i elementar a realitii, reprezint punctul n care conceptul
devine realitate clinic.
30
31
4. NORMALITATEA CA UTOPIE
Normalitatea ca utopie stabilete o norm ideal (valoric) stabilind un
ideal de normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar.
Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale" pe care le descrie, le
32
33
TABELUL 2.
CONCEPII PSIHANALITICE DESPRE NORMALITATE
S. Freud
Antropologia i psihiatria transcultural au atras pe bun dreptate aten ia asupra diferenierii care exist n cadrul diverselor civilizaii, ntre valo rile acceptate ca normale, ntre semnificaia u nor fapte, credine. C este aa,
ne demonstreaz des citata categorisire kraepelinian, care includea n rndul
anormalilor pe scriitorii de anonime alturi de ucigaii de copii, dintre care
astzi doar ultimii mai pstreaz eticheta de anormali.
34
Orict ar prea de neobinuit, se poate spune c nu exist valori gene ral acceptate simultan de toi membrii unei societi sau ntr -un proces
sincronic de ctre toate societile care i desfoar existena la un moment
dat. Recentele atentate sinucigae din septembrie 2001 n marile metropole
americane au fcut o demonstraie spectaculoas a acestei aseriuni.
15 VALORI FUNDAMENTALE ALE SOCIETII AMERICANE CONTEMPORANE
(Williams, 1970)
succesul,
munca disciplinat,
orientarea moral,
moravurile umaniste,
eficiena i pragmatismul,
progresul,
confortul material,
egalitatea anselor,
libertatea,
conformismul la norme (care nu exclude individualismul),
naionalismul tiinific,
patriotismul i naionalismul (American way of life"),
democraia,
individualismul,
temele superioritii grupuri (etnice, rasiale, de clas, religioase).
35
5. NORMALITATEA CA PROCES
Normalitatea ca proces este cea de -a patra perspectiv care pu
accentul pe faptul c un comportament normal este o rezultant final
subsistemelor care interacioneaz nt re ele.
Ea opereaz cu aa-numita norm responsiv sau funcionala.(Kolle
K) care reflect msura n care un organism, o persoan, un subiect
mplinete rolul funcional pentru care exist n economia sistemului
supraiacent din care face parte. Lund n considerare aceast definii
schimbrile temporale devin eseniale pentru completa definiie a normali
taii. Cu alte cuvinte, normalitatea - ca proces - consider eseniale schim
brile i procesele mai mult dect o definire transversal a norm alitii.
Din pcate, dei aceast norm pare s fie cea care ne intereseaz, ea
este fixist i determinist. Nu se poate rspunde la ntrebarea - cai rolul
funcional pentru care o persoan exist? Ba mai mult, n sisteme
supraiacente din care individul face parte, n cte trebuie s fie eficie
pentru a fi considerat normal?
Cercettorii care subscriu acestei abordri pot fi recunoscui prir
reprezentanii tuturor tiinelor comportamentale i sociale. Cel mai
dintre conceptele acestei perspective este co nceptualizarea epigenezei
dezvoltarea personalitii i cele opt stadii de dezvoltare eseniale n aii rea
funcionalitii adulte mature.
Folosirea excesiv a tabuului normalitii poate conduce la o folos
abuziv a acestei categorii atunci cnd este vor ba de o readaptare reeducativa
sau segregativ dup norme socio -ideale sau ideologiile momentului.
Refuzul de a circumscrie normalul i patologicul ar putea conduce
transformarea cmpului practicii medicale i psihiatrice limite,
transformnd aceste concep te prea elastice ntr-o eventual arm favoarea
unei instituii sau a unei puteri.
36
6. NORMALITATE I COMUNICARE
Folosirea studiului comunicrii pentru a surprinde normalitatea sau
patologia psihic cu cotele lor de ordine i dezordine a fost preconizat de
Stossel S, Ogodescu D nc din 1972. Schimbul de informaie este caracte ristic organismului uman la toate nivelele sale de organizare, toate procesele
de reglare au nevoie de informaie. Fiina uman nu poate fi c onceput n
afara informaiei i comunicrii (Restian A, 1997). Citndu-1 pe Pamfil E,
acest autor arat c dialogul, adic informaia, reprezint condiia liminal a
contiinei i a psihicului uman.
TABELUL 3.
Nivelul de organizare
Felul informaiei necesare
Molecular
Informaie molecular
Celular
Informaie genetic
Intercelular
Mesageri chimici
Organis mic
Informaie din mediu
Normalitatea presupune o capacitate de comunicare i elaborare conti nu a informaiei care s asigure armonia la nivelul subsistemului individual,
familial, social sau grupai. Homeostazia realizat de fluxul input-urilor i
output-urilor informaionale, care oscileaz i interacioneaz dinamic i
permanent, ar fi, n opinia l u i Entescu V (1987), chiar normalitatea sau
sntatea n opoziie cu boala care este dezechilibru ce produce dezordinea
i dezorganizarea sistemului. Acest autor consider c exist tipologii ale
normalitii, modelele de comunicare individuale fiind influenate de factori
constituionali temperamentali , psihosocioculturali etc.
7. NORMALITATE I ADAPTARE
Funcionnd ca un subsistem n sistemul social, cultural sau istoric,
individul uman trebuie s se ncadreze n dezvoltarea sa n coordonatele
sistemului respectiv pentru ca aceast evoluie s fie cons iderat normal.
Adaptarea e un reper important n evaluarea comportamentului uman fiind
criteriul cel mai generic" (P relipceanu D) de raportare.
Termenul de adaptare" a fost preluat i de psihiatrie, care a dezvoltat
n context o adevrat patologie leg at att de adaptare, ct i de stres; dei
37
38
FIGURA 2.
A compara individul cu el nsui n logica conduitelor sale, contra diciilor i conflictelor sale, n alegerile sale, n propriile sale norme este
cea mai fecund perspectiv n comparaie cu a confrunta cu o norm
extern (Zaguri D, 1998).
Pentru psihiatru, anormalitatea nu este doar o variaie, o ndeprtare"
pur cantitativ de normalitae ea medie statistic: un indivi d nu poate fi
categorisit ca bolnav psihic doar pentru c este vehement n aprarea ideilor
proprii, exaltat prin convingerile sale, genial prin creativitatea sa, rufctor
prin comportamentul su delictual sau scandalos, prin perversiunile sale (Ey
H, 1979).
Se poate rezuma c modelul normalitii este reprezentat prin primatul
unei contiine clare coninnd" incontientul si dand in acest fel posibilitatea dezvoltrii activitilor superioare care garanteaz libertatea uman. Nor -
39
ma este nscris n interioritatea corpului psihic normal, boala determinata organo genetic este o alterare a ordinii normative de o destructurare a cm pului
contiinei.
8. CONCEPTUL DE SNTATE
Dup Boehm W, normalitatea (sn tatea mintal) este condiia de
funcionalitate social, impus i acceptat de societate n scopul realizrii
personale.
De aceea, normalitatea ne pare mai bine definit n dinamic, n sensul
adaptrii armonice n fiecare moment al existenei, n funcie de mediul su i
istoria sa i a colectivitii sale ca o rezultant a calitii raportului perso nalitate/mediu i nu ca o absen a bolii sau a posibilitii de plutire" ntr -un cmp
de fore contradictorii.
Putem deci considera normalitatea drept posi bilitatea unei istorii echilibrate
a subiectului, iar dimensiunile ei drept totalitatea proceselor de adap tare la mediu
conform modelului general al speciei (posibilitilor de rspuns al marii majoriti
a colectivitii).
Normalitatea trebuie s ne apa r ca o sum de ritmuri: biochimice, fizio logice afective, relaionale, motivaionale, adaptate armonic sol i ci t r i l or din
mediu i concordante cu rspunsurile majoritii membrilor comunitii (conform
modelului speciei).
Pentru a simplifica demersul spre conceptul de normalitate i pentru a evita
construirii unui model imperfect al acestuia, ni se pare operant a pos tula existena
lui ca un dat al realitii umane sau, mai corect spus, ca o do minant a acesteia.
Sntatea uman poale fi considerat o sta re nscris n perimetrul care
definete normalitatea existenei i n di vi d u l ui semnificnd meninerea echili brului structural al persoanei (n plan corporal-biologic i psihic contient) att n
perspectiva intern (a raportului reciproc al subsistemelor n conformitate cu
sinteza ansamblului, a conformitii strilor sistemului n raport cu normele
generale ale speciei, ale vrstei, ale sexului), ct i n perspectiva extern, a
echilibrului adaptativ dintre i ndi vi d i mediul su ambiant concret.
Cornuiu G (1998) afirm c un om sntos psihic este acela care triete
i afirm o stare de confort psihic ntr -o coeren i globalitate care nu este
sesi zat nici un moment n mod fragmentar i ntr -o continuitate care presupune
o dominant a sentimentelor pozi tive constructive i optimiste
40
fa de cele negative. Omul sntos psihic este activ i are plcerea acestei
activiti, o caut, este voluntar, vrea s se afirme, s se mplineasc. El are un set
de valori ierarhizate i voluntare pe care le promoveaz.
Dup Lzrescu M (1995), sntatea presupune o perspectiv dinamic prin
care se precizeaz modalitile normal -sntoase de structurare i funcionare a
individului la diverse vrste, capacitatea sa de dezvoltare, m aturare,
independentizare, complexificare, precum i capacitatea de a depi sintetic
diversele si t ua i i reactive i stresante. Fromm E leag conceptul realizrii
individului n concordan cu restul indivizilor din comunitatea respectiv, care
este n continu schimbare, n permanent progres. ntr -o permanent cutare.
Credem c putem aduga c problema normalitii trebuie corelat cu nsi
dezvoltarea comunitii respective innd seama de parti cularitile fiecrei etape
pe care o parcurge.
O alt corelaie trebuie fcut cu etapele de vrst ale subiectului: copi lrie,
adolescen, adult, vrstnic, deoarece n fiecare etap a dezvoltrii sale. subiectul
poate avea o poziie diferit fa de unul i acelai eveniment.
Krafft consider c un individ reacioneaz n mod normal dac n cursul
dezvoltrii sale se arata a fi capabil de o adaptare flexibil fa de situaiile
conflictuale. cnd este capabil s suporte frustrrile i anxietatea care rezult din
ele.
Pamfil E vede normalitatea ca un echilibr u ntre organism i factorii de
mediu.
Klinederg o admite ca pe o stare care permite dezvoltarea optim fizi c,
intelectual i emoionala a individului care s -1 fac asemntor cu ceilali
indivizi.
Dar, aa cum arat Prelipceanu D (2000), norma suport o cert condiionare istoric, reprezentrile i conveniile oamenilor despre ei nii i despre
viaa n colectivitatea social modificndu -se (lent, dar sigur) n urma evoluiilor n
utilizarea uneltelor i n arsenalul instrumentelor de expresie cult ural. Normele
semnific ritmurile i gradele de evoluie a societii umane, indicnd, pentru a
fora o metafor i dac se poate spune aa, starea de sntate" a societii.
Dificultile cele mai importante n raport cu dezideratul detectrii unei
norme a sntii mintale sunt urmtoarele:
- tripla ipostaziere i dimensionarea contradictorie fiinei umane n
corporalitate, psihic i socialitate.
41
42
43
Simul intern al coerenei este o sintez a concepiei despre lu me a persoanei n timp, ntr-o anumit epoc.
Scala SOC a fost dezvoltat de Antonovsky A ca o msurtoare
tiinific legat de conceptul de salutogenez. Scala SOC este un chestionar
de autoevaluare care msoar msura n care un individ e capabil s in terpreteze un stresor ca fiind comprehensibil i benefic ca i capacitate a indivi dului de a aprecia c el sau ea va face fa acestor stresori.
Rezultatul evalurii scalei SOC este n mod esenial o msur a rezis tenei individului n faa stresului. T otui, n timp ce scalele convenionale de
adaptare evalueaz preferinele pentru strategii particulare de coping scala
SOC msoar capacitatea individului de rspunde la stresori printr -o abordare
adecvat a unei varieti de strategii de coping sau altele. Indivizii cu scoruri
mari la scala SOC sunt aceia care percep cu cea mai mare probabilitate stre sorii ca fiind previzibili i explicabili, au ncredere n capacitatea lor de a le
face fa i consider c merit s rspund la aceste provocri. Scorul SOC
sczut msoar absena relativ a acestor convingeri.
44
ZONA NEGATIV
ndeprtarea de norm
deficit funcional
deficit de performan,
dizarmonie,
dezorganizare,
destructurare.
ZONA POZITIV
persoane excepionale
rol creator n istorie
instituirea progresului,
performane deosebite
FIGURA 3.
Reacia biologic sub form de stres este normal ntre anumite limite,
la tel ca reacia psihic la spaime sau pierderi. Modificrile bio -psihice din
etapele critice ale dezvoltrii cum ar fi cele din pubertate sau climax pot fi
patologice dac se ntlnesc la alte vrste .a. n definirea strii de sntate
sau de boal joac un rol parial, dar foarte important, perspectiva subiectiv,
felul n care subiectul se resimte i se autoevalueaz. Totui, nici acest cri teriu nu este suficient: de obicei, omul bolnav nu se simte bine", are dureri,
se autoapreciaz deformat, sufer, dar uneori, n psihiatrie, starea de bine
subiectiv" poate fi concomitent cu o stare de boal aa cum se ntmpl n
sindromul maniacal. n patologia uman joac un rol important dimensiunea
interpersonal, a capacitii de iubire i prietenie echilibrat, precum i
perspectivei social, nivelul i modul de funcionare social" a persoanei i
opinia colectivitii privitoare la normalitatea i sntatea psihic a unui
individ, Ia faptul dac i se pot ncredina responsabiliti comunitare. Cu
toate acestea i aceste criterii sunt relative i insuficiente. Ele depind d e
incidena obiceiurilor, mentalitilor, normelor i ideologiilor a imaginii pe
care sntatea i boala o are ntr -o anumit civilizaie.
Legtura anormalitii comportamentale cu boala psihic i, implicit,
cu psihiatria, a nsoit evoluia socio -cultural a umanitii nc de la cele mai
vechi atestri documentare cunoscute.
Anormalitatea (abatere de la un model comportamental mediu, fie c
acesta este statistic, ideal sau procesual, acceptat de membrii unei societi
ANORMALITATE I PREJUDECAT
Aparenta cretere a exigenei normative fa de individ este generat
ntr-o mare msur de posibilitile societii co ntemporane care. prin multi plele ei canale de circulaie a informaiei, poate oferi fiinei umane o poziie
mai clar definibil i determinabil n cadrul universului uman. Se poate
spune c n epoci mai vechi societatea uman a considerat ca normale tulb u-
46
rri comportamentale evidente, sesizabile de oricare dintre membrii comuni tii. Descrierile acestor comportamente nu au fcut obiectul unor studii
tiinifice, dei au fost adesea nregistrate de fina caligrafie a istoricilor i
scriitorilor. Apariia tardiv a psihologiei i psihiatriei a fcut posibil proli ferarea acestui tip de descrieri empirice i nesistematice, care au generat o
serie de concepii greite i de credine cu larg circulaie n rndul celor m ai
diverse categorii sociale.
Credina c un comportament anormal trebuie s fie cu necesitate i
bizar este una dintre cele mai rspndite, genernd prin analogia anormal boal psihic, imaginea unui bolnav psihic care prezint manifestri extrem
de neobinuite i net diferite de elementele comportamentului obinuit.
O alt prejudecat foarte apropiat de cea descris mai sus este aceea
c ntre normal i anormal s -ar putea face o net delimitare, ba mai mult, c
aceast delimitare ar fi la ndemna oricui , dup criterii individuale. Prezen tarea anormalului i a comportamentului su ca eludnd regulile obinuite
ale moralei, frecvent n literatur, a generat prejudecata c anormalitatea
este o ruine i o pedeaps, iar acest lucru a creat i opinia c boa la psihic,
prin analogie, are aceeai semnificaie.
Caracterul ereditar al anormalitii, precum i teama exagerat de unele
anomalii comportamentale personale, sunt alte prejudeci avnd aceeai
origine. Un efect nedorit 1-a avut i opinia c o abatere extrem de la normal,
indiferent de natura ei, este patologic. Urmrind acest raionament, Lombroso
a lansat a doua sa tez de trist celebritate (prima fiind cea a criminalului
nnscut) - aceea a geniului ca nebunie. De fapt, ntre cei doi termeni nu
poate exista dect aceeai relaie posibil ntre orice nivel de inteligen i
boala psihic.
47
Sntatea mintal
Comportament anormal
- abilitatea de satisfacere a
- dezvoltarea greit sau
necesitilor instinctuale n
exagerat a msurilor de
limitele impuse de societate aprare, nsoite de anxietate
- comporta- adaptare ineficient prin nvarea
- adaptare deschis la
mentalist
unor comportamente inadecvate i
stimulii din mediu
incapacitate de corectare
- umanistic - mplinirea tendinelor
- incapacitatea de dezvoltare pe
deplin a personalitii prin blocanaturale fa de orientarea
rea sau distorsionarea acestor teni mplinirea de sine
dine ctre automulumire
- existenial - libertatea de a decide
- incapacitatea realizrii identitii
adecvate de sine i a nelegerii
contient
sensului vieii
- interpersonal - realizarea de relaii
- rezistena fa de relaii interperinterpersonale
sonale i acomodare de tip pato logic
48
49
TABELUL 5.
CRITERII FUNCIONALE ALE SNTII MINTALE
50
laturilor vieii sociale a devenit tot mai dependent de natur, de rezervele ei,
de echilibrul ecologic. Relaiile ecologice om -natur-societate, trebuie privite
prin interaciunea lor, cu evidenierea contradiciilor ce pot aprea n cadrul
interaciunii dintre mediul social i individual.
n opinia lui Mrgineanu N (1973), sntatea exprim echilibrul dina mic dintre fiin i lume, iar boala rezult din dezechilibrul fiinei cu lumea
din lupta lor asimetric i dizarmonioas ce contrazice nu numai logosul n
evoluie al fiinei, ci i pe cel al lumii i al societii. Dac n conflictul dintre
fiin i mediu individul reuete s nving starea de tensiune care izvorte
din golul de adaptare pe care acesta l reprezint, atunci i va pstra sn tatea, n caz contrar, el va ajunge la boal.
Capitolul 3
VULNERABILITATE I
EVENIMENT DE VIA
Lupta nsi ctre nlimi e de ajuns pentru a umple un suflet ome nesc. Trebuie s ni-l nchipuim pe Sisif fericit. "
Albert Camus
52
2. NATURA EVENIMENTULUI
O abordare modern a problemei trebuie s in seama de drumul
parcurs de la primul rzboi mondial - cnd se credea c simptomele conse cutive unei traume psihice pe cmpul de btaie erau provocate de explozia
unor minuscule vase sangvine cerebrale pn la momentu l actual, cnd evenimentul este privit n contextualitate, iar patogenitatea lui este considerat
doar n context. La nceputul secolului, despgubirea victimelor accidentelor
feroviare care prezentau stri psihice fr sechele fizice evidente, constituia
o problem pentru neuropsihiatrii i companiile de asigurri, iar nevrozele
traumatice ocupau atunci un loc important n cercetare.
Abia n 1950, evenimentul", indiferent de natura lui, a nlocuit ca
importan accidentul", devenind centrul de interes. De atunci sunt cercetate probleme mai obinuite i cu grad de personalizare ridicat dect marile
cataclisme.
Adolph Meyer deschide calea, publicnd observaiile sale medicale
asupra acumulrii evenimentelor reprezentative. Ulterior a aprut o bogat
literatur, n special n America, unde behaviorismul a pregtit terenul pentru
favorizarea explicaiilor legate de mediu n determinarea comportamentului.
Un eveniment este, ntr-un fel, orice experien de via care necesit
o adaptare sau duce la o modifica re important; este, cu alte cuvinte, o
53
discontinuitate, o ruptur mai mult sau mai puin brutal, n cursul vieii de
fiecare zi. Un eveniment are, deci, un caracter de exterioritate" n raport cu
persoana care triete evenimentul, dar trebuie n acelai timp s capete un
sens n istoria individual, pentru a dobndi caracterul de eveniment
patogen. De aceea, pentru a nelege evenimentele trebuie fcut mai mult
dect derularea anecdotic a ntmplrilor, adic trebuie interogat un subiect
- o persoan - i s poi descrie nenumratele dimensiuni subiective i obiec tive pe care faptele respective le structureaz. Pe scurt, evenimentul este un
fapt important care se nscrie ntr -o biografie. Trebuie amintit aici aportul pe
care psihanaliza l aduce n ceea ce privete aa -numita traum, adic o experien care aduce n viaa psihic, ntr -un interval scurt de timp, o asemenea
cretere a excitaiei nct descrcarea sau elaborarea ei ntr -o modalitate
normal i obinuit eueaz, rezultnd tulburri durabile (Freud S, 1920).
Freud subliniaz conexiunea temporar a fenomenelor psihice n schia i
istoria de via contextualizarea fiind absolut necesar pentru experiena
presupus traumatizant. De asemenea pot fi delimitate n cazul nevrozei
traumatice dou situaii distincte:
a. trauma funcioneaz ca un element declanator, care dezvluie o
structur nevrotic preexistent;
b. trauma are o contribuie determinant tocmai la coninutul simpto
mului (Laplanche i Pontalis, 1967).
3. IMPORTANA EVENIMENTELOR
Delimitarea exact a evenimentului este esenial dac dorim s eva lum contribuia sa n geneza bolilor psihice. La nceput era vorba de suma rea tipurilor de evenimente ntlnite n viaa recent a pacienilo r cu diverse
afeciuni psihice.
Listele utilizate au ajuns rapid la 43, n versiunea original a lui
Holmes i Rahe, pentru a ajunge rapid la 102 n Psychiatric Epidemiology
Research Interview (Dohrenwen B i colab., 1978). Exist i variante
adaptate pentru adolesceni i alte grupe speciale. Uneori, aceste liste de eve nimente au fost construite plecnd de la biografia adulilor de vrst medie.
Dar tinerii aduli, a cror via e plin de schimbri, ating scoruri nalte.
Astfel, diversificarea listelor i adaptarea lor la grupe de populaii nu
constituie un lucru nou n sine. Dezavantajul vine mai degrab din faptul c
se uit ce trebuia s constituie un eveniment i c s -au introdus uneori fapte
54
55
creasc numrul de evenimente de la 20% la 30%. Precizia datrii este, evi dent, supus ameliorrii. Informatorul este invitat, de cele mai multe ori, s
identifice evenimentele trite n cursul ultimelor 12 luni. Ori, se prea poate ca
evenimentele trite n cursul a mai mul t de ase luni n urm s nu mai aib
nici un efect n momentul interviului, i ca problema de sntate mintal ce
a decurs din aceste evenimente s fi avut timp s apar i s dispar. Aceste
inconveniente risc s mpiedice confirmarea unor ipoteze valor oase. Brown
i Harris (1978) avanseaz astfel ipoteza c evenimentele majore care se
produc n cele trei sptmni ce preced debutul maladiei sunt cele determi nante.
Pe de alt parte, dificultatea siturii cu exactitate n timp a debutului
unei probleme psihopatologice, n studiile de sntate mintal, este i mai
mare. Aceste critici se aplic la majoritatea cercetrilor. n cazul depresiei,
de exemplu, cum putem preciza perioada n care simptomele au devenit
suficient de numeroase pentru a atinge numrul de patru, propus de anumite
definiii? Din care moment ncepe scderea n greutate sau o adevrat
disperare? Modificarea este gradat sau brusc? Doar studiul prospectiv near
scoate din ncurctur, ceea ce ar presupune comunicarea cu informatorul la
intervale regulate. Aceast metod este foarte costisitoare, iar n lipsa ei,
singura soluie este o analiz retrospectiv foarte atent n ceea ce privete
data apariiei i dispariiei episoadelor depresive sau ale altora. Anumite va riabile, precum tentativele de suicid sau ideaiile suicidare serioase, ntruct
nu sunt constituite din mai multe simptome, prezint n acest sens nete avan taje i este posibil s fie datate cu mai mare uurin (Tousignant i
Hanigan, 1986).
Una dintre problemele cele mai co ntroversate este de a ti dac eveni mentele sunt ntr-adevr independente de voina celor interogai (Rabkin i
Struening, 1976). Sau, altfel spus, este subiectul total sau chiar parial
responsabil de ceea ce i se ntmpl? De exemplu, cum s tragi concl uzia c
divorul este cauza depresiei, fr s presupui i c cel puin unele probleme
comportamentale legate de depresie au dunat cstoriei? Poziia lui Brown
n aceast privin este de a nu respinge evenimentele dependente, ntr -o msur sau alta, de subiect. Aceasta ar antrena, n primul rnd, ndeprtarea
unui numr considerabil de evenimente majore, ncepnd cu creterea unui
copil, pn la anumite cazuri de omaj. Problema fundamental este de a ti
dac un eveniment, indiferent care este angajare a subiectului, este n msur
56
s arunce o persoan, deja vulnerabil, pe plan psihologic, ntr -o stare patologic. Procesul de cauzalitate nu urmeaz o micare simpl, linear, cum ar
dori unii (Tennant i colab., 1978); el se nscrie mai degrab ntr -o micare
n spiral, iar rolul nostru este de a descrie toate meandrele ce duc la tulburri
psihice.
n anumite studii longitudinale, de exemplu cel ntreprins de
McFarlane i colab. (1983) i ale majoritii celor care stabilesc relaii ntre
scorurile scalelor la dou perioade diferite, vom constata c simptomele m surate iniial prezic mai bine dect celelalte variabile simptomele unei peri oade ulterioare de ase luni, n pofida unei asociaii clare ntre evenimentel e
independente i indezirabile i sntatea mintal.
Aceasta nu conduce la ipoteza c starea sntii mintale este o carac teristic stabil, care nu se va schimba dect foarte puin n funcie de vicisi tudinile vieii. Aceste simptome, mai mult sau mai puin cronice, pot fi ele
nsele legate de anumite situaii de via durabile, i nu trebuie s ne ndoim
de importana etiologiei sociale n prezena unor astfel de observaii.
Pe de alt parte, problema important este nu de a prevedea un numr
de simptome la un moment dat ci factorii care contribuie la crearea unei stri
de incapacitate relativ, la o persoan, ntre un moment A i un moment B.
La alcoolici, de exemplu, este important s tim ce l determin pe un butor
mediu s treac, la un moment dat , la un consum abuziv.
Corelaiile dintre evenimentele de via stresante i starea sntii min tale au fost destul de slabe. Doar 9% din variaia strilor patologice poate fi
atribuit acestor evenimente (Rabkin i Struening, 1976), iar valoarea predictiv a evenimentelor nu s-a accentuat n urma ameliorrilor instrumentelor
(Kessler i colab., 1985). Aceeai concluzie este mprtit de Brown i
Harris (1978), tiind c majoritatea persoanelor ce trec printr -o ncercare
grea n decursul unui an nu cad n depresie, ceea ce corespunde observaiei
comune.
n eantionul lor de la Camberwell, 20% dintre femeile care au traver sat un eveniment serios sau o dificultate major de via, intr n depresie n
cursul anului respectiv; este o minoritate, dar este de 10 ori mai mult fa de
2% din grupul celor care nu au trit astfel de evenimente i dificulti. Pro centul de 20% este totui impresionant. Este limpede, desigur, c exist i ali
factori i c doar efectul unui eveniment major nu este suficient, de obicei,
pentru a declana depresia.
57
4. CONTEXTUL EVENIMENTULUI
Evenimentele joac deci, indubitabil, un rol important n etiologia tul burrilor psihice. Dar care este, oare, natura procesului care le permite s
acioneze asupra psihicului? Explicaiile sunt numeroase, fr s se exclud
neaprat. Cercettorii sunt de acord c evenimentele pot slbi stima de sine
ntruct persoana are ocazia s ia cunotin de limitele stpnirii pe care o
are asupra vieii proprii, n special n ca z de eec al strategiilor utilizate
pentru a face fa ncercrii respective (Kessler i colab., 1985).
O maladie cronic grav, precum leucemia sau o dezamgire n
dragoste, ne aduc aminte ct de puin stpnim destinul. Scderea autostimei
este accentuat n mprejurrile n care subiectul crede c ar fi putut aciona
(de exemplu, un adolescent care ncearc s mpiedice separarea prinilor).
In cazul n care evenimentul are loc, n pofida expectaiilor fireti, pot apare
58
confuzie i dezorientare (de exemplu, un logodnic rupe logodna, dei cs toria era anunat; un student cade la un examen considerat uor etc.).
Evenimentul provoac, de asemenea, o serie de neplceri, a crox acu mulare poate fi determinant n afe ctarea sntii mintale.
Efectele evenimentelor se pot face simite la nivelul sistemului imuni tar i pot provoca fatigabilitate sau probleme somatice, care mai devreme sau
mai trziu, vor duce la stri depresive.
Se remarc faptul c persoanele care dec lar c au o stare de sntate
excelent nu au un scor ridicat de suferin psihologic (exceptnd un pro cent de 10%); procentul se ridic, ns, pn la 71% la cei care raporteaz o
stare proast a sntii (Edmond, 1988).
Thoits (1983) face o excelent sintez a dimensiunii evenimentelor
care au efecte specifice asupra strii sntii fizice i mintale. n primul rnd,
contrar celor postulate n prima faz a cercetrilor, cantitatea de schimbri
provocate este mai puin determinant n comparaie cu fa ptul c schimbrile
nu sunt dorite.
Din multitudinea de lucrri care au tratat aceast problem reiese c
indezirabilitatea evenimentelor este elementul determinant n ceea ce privete sntatea mintal, indiferent de tipurile de indici utilizai, de diag nosticele tradiionale de depresie, schizofrenie, indiferent de suferina sau de
comportamentele psihopatologice.
A doua dimensiune este sentimentul de control al evenimentului. Se
tie, de exemplu, c numeroasele cercetri clinice i de laborator ce se b azeaz pe noiunea de neajutorare dobndit" au ajuns la concluzia c absena
sentimentului de stpnire a evenimentului era determinant n dezvolta rea tulburrilor de tip depresiv.
Anticipaia este o alt dimensiune important. Literatura demonstrea z c modificrile anticipate, ciclice, precum cstoria, menopauza, pensio narea, au mai puine consecine asupra sntii mintale dect schimbrile
nenormative, neprevzute, cum sunt divorul, boala, omajul etc.
59
mintal a indivizilor precum evenimentele izolate; iar acumularea lor sfr ete prin a cntri mai mult n balan dect loviturile grele al cror impact
va fi, puin cte puin, absorbit de timp (Kanner i colab., 1981).
Cum este de ateptat, micile necazuri sunt asociate cu sentimente nega tive, iar momentele bune cu sentimente pozitive, dar numai la femei, deoa rece brbaii care triesc momente bune sunt mai nclinai s manifeste sen timente negative! Ceea ce trebuie reinut este c tracas rile antreneaz o mai
mare variant a scalei simptomelor dect evenimentele sau momentele bune.
Lazarus i colab. (1985) analizeaz din nou datele, clasificnd traca srile n factori simptomatici, factori inceri, i, respectiv, factori nesimpto matici. Aceste modificri nu schimb nimic din corelaiile obinute cu Scala
Hopkins, adic faptul c tracasrile rmn puternic corelate cu lista de
simptome psihologice. Dohrenwend i Shrout (1985) revin i las s se
neleag c exist un factor general subiac ent tuturor acestor factori inde pendeni, i care ar fi reprezentat de tulburarea trit. Cu alte cuvinte, indivi dul afirm, n fond, c prezint itemii care descriu tracasrile nu pentru c
este ntr-adevr tracasat, ci datorit dispoziiei afective de moment.
Introducerea tracasrilor", ct i a momentelor bune" printre factorii
de sntate reprezint un aport teoretic definitiv, recunoscut chiar i de cei
care au critici serioase la adresa instrumentelor propuse.
Pe de alt parte, dac universul tri rilor acestor tracasri l depete pe
cel al constrngerilor rolului, rmne s se verifice dac tracasrile cotidiene
pot nc s aib importana lor i n absena unui astfel de tip de constrngeri
legate de rol. O relativ satisfacie i va proteja, p oate, pe adulii de vrst
mijlocie puternic angajai n roluri profesionale i familiare. Pentru persoa nele fr rol sau cu un singur rol, tracasrile ar putea avea consecine mai
importante. -.
n concluzie, subliniem c nu vom ajunge uor la o soluie n abordarea
evenimentelor i a tracasrilor. Efectul interactiv tracasri -evenimente" are
acelai efect ca i contribuia lor separat.
Deci conceptul tracasrilor" nu este suficient de fundamentat teoretic,
putnd, nc, face reduceri ale subiectivit ii celui care rspunde n cadrul
instrumentelor propuse.
60
61
Conflicte
interpersonale
Multiplicitatea
rolurilor i
conflictele
interpersonale
nepenirea n rol
Schimbarea
rolurilor
Restructurarea
rolurilor
62
63
Life Events and Difficulties Schedule (LEDS) este unul dintre instrumentele reprezentative folosite; el acoper evenimentele trite de infor mator n cursul ultimului an.
Principalul su avantaj este de a aborda examinarea fiecrui sector de
via (sntate, via conjugal, serviciu), cu ntrebri deschise care permit
s se recolteze evenimente puin frecvente sau chiar absente n listele uzuale.
LEDS poate, de asemenea, s surprind evenimente reprezentate de o
schimbare cognitiv brusc instalat, presupunnd o schimbare ulterioar".
TABELUL 2.
SCALA EVENIMENIAL DUP HOLMES I RAHE
(Social Readjustment Scale, 1967)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
100
73
65
63
63
53
50
47
45
45
44
40
39
39
39
39
38
37
36
35
31
30
29
29
28
64
TABELUL 2 (continuare).
64
Orizonturile
psihologiei
SCALA EVENIMENIALA DUP
HOLMES
l RAHEmedicale
(Social Readjustement Scale, 1967)
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
26
26
25
24
23
20
20
20
19
19
18
17
16
15
15
13
12
11
65
66
parte a timpului, const ntr -o absen a susinerii sociale sau ntr -o relaie
negativ cu anturajul.
Factorii de vulnerabilitate identificai au n comun faptul c realizeaz
o frustrare, fie a unei trebuine psihologice bazale, fie a unei nevoi de secu ritate sau de afeciune n cazul lipsei de susinere sau a pierderii mamei la
vrst mic, fie a unei nevoi de afirmar e, n cazul unei femei prizoniere" n
cminul su.
Modelul implic aici c aceti factori induc afecte negative: tristee,
plictiseal, furie, fr ca prin aceasta s provoace tulburri psihice. Trebuie
s intervin o agresiune mai direct - un agent declanator - pentru ca depresia s fie nsoit de tulburri.
Ar fi, totui, fals de a concepe un factor de vulnerabilitate ca pe un
simplu fundal, acionnd n mod pasiv.
n acest sens, factorul de vulnerabilitate care este lipsa de atenie din
partea prinilor n timpul copilriei, conduce la o dinamic care antreneaz
situaii care produc evenimente. Se poate chiar ajunge la situaii care
produc evenimente. Se poate chiar ajunge la situaia ca acelai obiect s
fie surs de vulnerabilitate i, totodat, a gent declanator.
8. IMPORTANA INTERACIUNILOR
Cercetri pe eantioane de populaie, n ultimii 10 ani, nu las nici un
dubiu asupra importanei etiologice a evenimentelor majore i a dificultilor
serioase de via pentru a explica debutul unui episod d epresiv.
Cercetarea cea mai recent fcut n cartierul Islington din Londra a
permis realizarea unui pas nainte considerabil pentru nelegerea impactului
anumitor evenimente majore, care corespund unor roluri sau dificulti.
S-au distins de altfel evenimente - E - care sunt asociate unui angaja ment profund de implicare ntr -unui dintre cele cinci domenii urmtoare:
copii, cstorie, munci casnice, servicii sau activiti exterioare.
Nu este necesar ca persoana s fie fericit n acest aspect al rolului su.
Determinant este valoarea, idealul investit n acest domeniu. Aceste rezultate
au dat dreptate lui Pearlin i Schooler care au scos n relief importana
rolului, preciznd c evenimentul legat de rol, mai mult dect dificultile
cronice, este cel determinant n etiologia depresiei.
Un al doilea tip de coresponden provine din conjugarea ntre un
eveniment major i o dificultate subiacent. Acest tip de eveniment este
67
9. PRINCIPIUL SUMARII
Utilizatorii de liste de evenimente consider stresul ca egal cu suma
evenimentelor trite, dar trebuie s spunem c probele actualei ecuaii sunt
departe de a fi convingtoare.
Echipa de la Bedford a fost total sceptic n raport cu aceast poziie.
Ea este mai curnd de acord c singur evenimentul major este suficient
pentru a provoca depresie i c efectul su nu are nevoie de a fi amplificat
de un alt eveniment independent.
Analizele eantionului de la Islington i-au confirmat opinia. Singura
excepie valabil apare atunci cnd evenimentele majore sunt legate ntre
ele i cnd unul din cele trei tipuri de coresponden este prezent. Cu ct
mai mult un eveniment are corespondene, c u att el risc s conduc la
depresie.
La femeile care au trit un eveniment major, rata de depresie este de
27% - dac exist o singur coresponden; 50% - dac exist dou cores pondene; i 100% dac exist trei corespondene. Ca urmare a analizei car e
a regrupat protocoalele unde s -au observat dou evenimente majore s -a propus un indice de legtur - link, pentru a face distincia ntre evenimente
care au o relaie ntre ele i cele care n -au. Rezultatele confirm contribuia
acestui indice de legtur la condiia simultan pe care a avut -o prezena unei
corespondene, n special cele de tip D.
68
69
FIGURA 1.
Interesul acordat pierderii mamei, a fost - printre altele - neles ca o
caren a ngrijirilor din partea prinilor sau a substituenilor parentali.
Lzrescu M (2002) citndu-1 pe Zubin arat c exist o legtur
direct ntre nivelul vulnerabilitii, numrul de evenimente stresante i
posibilitatea ca boala psihic s se produc. Dei nu exist o relaie linear,
se poate afirma c la persoanele cu o vulnerabilita te mai crescut, un eveni ment stresant minimal sau chiar banal poate declana starea psihopatologic.
70
71
72
73
Mai mult, efectul venitului este acum datorat mai degrab posibilit ilor personale de a ctiga, dect venitului fa milial, ceea ce implic faptul c
adversitatea financiar nu este un factor operaional central.
Excesul de probleme de sntate mintal al persoanelor de clas
social inferioar se justific prin expunerea mai mare la experiene stresan te. Problemele stresante de via au o putere mai mare de a provoca probleme
de sntate mintal la clasa inferioar, dect la clasa mijlocie (middle class).
Aceast vulnerabilitate legat de clasa social justific majoritatea asociaiei
dintre clasa social i depresia m ajor, ca i dintre clasa social i suferina
non-specific.
Una dintre cele mai plauzibile explicaii este c un anumit tip de selec ie sau valul de incompeten implic clasa inferioar n relaia dintre clas
i, respectiv, vulnerabilitate.
O alt explicaie este c experiena de via a unei persoane, ca membru al unei clase specifice, conduce la apariia unei diferene individuale
n capacitatea de adaptare (coping), precum i n diferenele de acces la
resursele interpersonale de coping. Persoanele din clasele inferioare sunt
dezavantajate n privina relaiilor sociale suportive. Studiile indic, de ase menea, caracteristicile personalitii asociate cu vulnerabilitatea la stres:
stim de sine sczut, fatalism i inflexibilitate intelectual - mai frecvente
la aceste persoane. Brown G a dovedit c persoanele din aceast clas au
mai puini prieteni dect cei din middle class i aceasta contribuie la crete rea vulnerabilitii lor.
14. SEXUL
Studiile comunitare au artat c femeile adulte au nivelu ri de dou ori
mai crescute de suferin psihiatric. Studiile de caz au artat c femeile
raporteaz de 2-3 ori mai mult dect brbaii un istoric de boal afectiv.
Cele mai multe cercetri au fost fcute pe aceast categorie de boli n ultimii
10 ani, pe dou direcii principale:
1. Evaluarea indirect a stresului legat de rol: n ultimul deceniu
perspectiva dominant era aceea c femeile sunt relativ dezavantajate fa de
brbai, pentru c rolurile lor le expun la un stres cronic mai mare.
2. A doua direcie a examinat evenimentele stresante. S-a artat c, n
prezicerea suferinei nespecifice, exist o interaciune semnificativ ntre sex
i evenimentele neplcute, femeile prnd mult mai vulnerabile dect brbaii.
74
75
76
o aparent dezordine (Steichen R). Acest autor vorbete de crizele existen iale ale adultului vzute ca momente evolutive n raport cu procesul de
mbtrnire. TABELUL 3.
PERIOADA CRITIC
Autonomizare
(18-30 ani)
Remodelare
(30-35 ani)
Jumtatea vieii"
(35-45 ani)
Pensionarea
(60-65 ani)
CARACTERISTICI
Desprinderea fa de mediul familial i mediul
formativ-educativ i angajarea social i afectiv
Este marcat de primele deziluzii profesionale, sociale i
afective, conducnd ctre o reevaluare a obiectivelor alese
i noi opiuni
Este marcat de conflictul dintre dorina de mplinire i
reducerea posibilitilor de mplinire; percepia limitelor
personale i materiale duce la restrngerea timpului i a
spaiului trit.
Reorganizarea stilului de via, o reactualizare a
crizei anterioare I cote mai grave
77
reuete s-o diagnosticheze sau s-o trateze. Subiectul se aga cu att mai
mult de diferite simptome cu ct explorrile medicale i tratamentele se pre lungesc. In faa unei crize existeniale, subiectul poate fugi nainte" - mecanisme de aprare de tipul supracompensrii (hiperactivitate) sau fugi
napoi" - decompensri, pasivitate
Criza de nervi
Termenul a fost folosit prima oar n 1913 de Bernheim pentru a
deosebi marile crize isterice de crizele isteric e obinuite, isteria vulgar,
nevropatic sau isteroid (Ey H). Spre deosebire de marile crize, crizele de
nervi par s fie imediat motivate i mai explicit desfurate dect marea criz
isteric. Astfel ele au o faz prodromal care este numai schiat pr intr-o
dispoziie psihic particular enervare", exasperare", alterarea strii soma tice (sufocri, strangulri, tulburri de mers i echilibru, tulburri de coordo nare). Derularea crizei este rapid i se finalizeaz de obicei printr -o explozie
de lacrimi. Agitaia minor cu tremor, senzaia de spasme sau constricii
diverse, senzaia de sincop iminent (care evident nu se va produce nicio dat) caracterizeaz acest tablou pe ct de dramatic pe att de banal. Medicul
nu va fi nelat niciodat de aceas t zgomotoas manifestare, cu att mai mult
cu ct poate pune n eviden determinarea ei psihogen (situaia declana toare frustrant) sau cnd acest tip de crize se repet.
16. CONFLICTUL
Folosit ntr-o serie larg de accepiuni de ctre psihologie, con ceptul
i schimb coninutul specific dup diversele orientri teoretice, fr ns a fi
privat de principalele sale caracteristici - antagonism, dinamic, disfuncie.
Ca modalitate fundamental de producere a psihogeniilor, conflictul a
reprezentat domeniul de discuie al unora dintre cele mai elaborate teorii.
Freud consider posibil apariia conflictului nevrotic atunci cnd ntre di versele pri ale personalitii exist diferene manifeste n ceea ce privete
dorinele. Libidoul, obligat s -i gseasc alte obiecte i ci de satisfacere
dect cele normale, este dezaprobat de o anumit fraciune a personalitii,
care implic acest mod de satisfacere. Din reprimarea tendinelor libidinale,
ca urmare a conflictului psihic, apar ci ocolite, care sunt c ele ale formrii
simptomelor. Pentru Jung, conflictul are loc ntre contient i incontient,
ntre introversiune i extroversiune. Incontientul este vzut ca parte arhaic
78
a personalitii, refulat din necesitate; c onform unei ordini alogice indivi duale, ea poate irupe n partea contient, n condiii de oc. Nevroza este, n
acest sens, o adaptare la lumea inferioar". Teoriile reflexologice afirm
conflictul ntre inhibiie i excitaie ca mecanism generator al nevrozei, prin
supratensionarea care atrage prbuirea nevrotic. Anokhine P afirm c, n
comportamentul uman, cele mai multe conflicte sunt consecina faptului c
o activitate mintal sau o pulsiune inacceptabil sunt reprimate sub influena
circumstanelor", adic a unui sistem de excitaie mai puternic i mai vast,
creat, de obicei, ntr-un timp mai vast. Masserman J susine c atunci cnd,
ntr-un mediu dat, dou sau mai multe motivaii intr n conflict, adic mo durile lor obinuite de desfurare s unt parial sau total incompatibile, ten siunea cinetic crete i comportamentul devine ezitant, ovitor, inegal i
mediocru adaptat (ca n nevroze) sau substitutiv i excesiv de simbolic (ca n
psihoze). Lewin K descrie patru tipuri de determinare a con flictului, lund
n considerare noiunile de atracie i respingere: atracie -atracie, atracierespingere, respingere-respingere, respingere-atracie. Horney K evideniaz,
n determinarea nevrozei, conflictul individ -mediu social. Autoarea afirm
c, dei n cazul oricrui individ apar astfel de conflicte, cu caracter mai mult
sau mai puin tranzitoriu, ele sunt rezolvate raional atta timp ct sunt clar
percepute. n cazul individului nevrozat, rezolvarea conflictului este imposi bil, pe de o parte, datorit incapacitii de a percepe elementele conflictului,
iar pe de alt parte, pentru c relaiile sale cu anturajul sunt tulburate din
copilrie. O viziune culturalist" propune Linton R, care consider nevroza
ca un rspuns generalizat, ca unul dintr e sistemele valoare-atitudine ale individului, nemprtit de majoritatea membrilor societii respective. Elabo rarea unor sisteme ca valoare -atitudine individual i face pe cei care le po sed s intre n conflict cu ceilali, prin rspunsuri comporta mentale explicite
inadecvate mediului sociocultural n care trebuie s acioneze. Diferitele
polariti de presupus genez a conflictului duc i la elaborri psihoterapeu tice adecvate, foarte deosebite de la o coal la alta.
Conflict i dezvoltarea pers onalitii
Conflictul are un rol structurant i este necesar dezvoltrii personalitii,
desvririi procesului de separare -individualizare, cu condiia ca el s fie
suportat i s nu fie dramatizat sau s nu se transforme ntr -o stare permanent.
79
80
Conflict conjugal
Patologia de cuplu, generat de problematica legturii conjugale n
condiiile vieii contemporane n care emanciparea femeii, echil ibrarea
economic a cuplului, schimbarea reperelor culturale, tranziena relaional,
sunt doar cteva din reperele care trebuie amintite. Pentru nelegerea acestei
problematici, Poinso Y presupune cteva postulate:
conflictul conjugal este o patologie de relaie, deci nu poate fi redus
la un singur membru al binomului;
cstoria i patologia ei, precum i alte conduite umane au i deter minri n incontient;
fiecare partener pune n scen o dorin care se joac, fr tirea
celuilalt, dar cu acordul su incontient, pe o alt scen, cea a imagi narului.
81
82
83
FIGURA 4.
Modelul ecologic dialectic arat c experiena traumatic care ia na tere n sistemul de relaii psihoecologice ale reelei sociale trebuie s fie cer cetat ca un proces dinamic al crui moment declanator este legat de situaii
care amenin existena, dar nu permit comportamente adecvate n evitarea
sau stpnirea acestora.
Janet P (1889) poate fi considerat printele primului concept explica tiv al legturii dintre traum i simptomele psihopatologice. Astfel, el leag
experiene traumatizante de t ulburrile de memorie i de fenomenul disocia tiv. Freud S aduce contribuii importante n ceea ce privete att circumscrie rea traumei psihice ct i mecanismele prin care aceasta acioneaz. Expe rien traumatic este considerat aceea care aduce n v iaa psihic ntr-un
interval scurt de timp o asemenea cretere a excitaiei nct descrcarea sau
elaborarea ei n modalitatea normal i obinuit eueaz". Rezultatul acestui
eec este o tulburare energetic durabil. In ceea ce privete aa numita
nevroz traumatic, contribuia lui Freud S se refer, dup Laplanche i
Pontalis (1967), la dou situaii distincte:
a) trauma funcioneaz ca element declanator care dezvluie o struc tur nevrotic preexistent
b) trauma are o contribuie determinant tocmai la coninutul simptomului.
84
Contribuii importante n delimitarea ariei de aciune a psihotraumato logiei au adus att scoal neofreudian ct i observaiile rezultate din cer cetarea stresului. O not special se cuv ine pentru lucrrile lui Bowlby J care
ntre anii 1976-1987 scrie lucrri fundamentale privitoare la rolul deprivrii
infantile ca traum.
O abordare din punct de vedere informaional a traumei psihice a fost
realizat de Horowitz M (1979) care consider c situaia traumatic con frunt organismul cu o informaie insuportabil n ceea ce privete capacita tea de procesare a informaiei. Momentul declanrii situaiei nu las indivi dului timpul de a face o selecie categorial a informaiilor i a elabora planuri eficiente de aciune. Prin faptul c este imposibil de anticipat informaia
traumatic surprinde individul fr schemele necesare pentru categorizarea
i prelucrarea informaiei. Rezolvarea traumei ar nsemna, n acest sens,
restructurarea schemelor existente pn cnd informaia traumatic ar putea
fi procesat i integrat n schemele cognitiv -emoionale ale individului.
TABELUL 4.
FAZELE REACIEI POSTEXPUNERE
(dup Horowitz)
Faza
Expozitorie
peritraumatic
De negare
Rspunsul normal
ipete, team,
doliu, mnie
Aprare mpotriva
amintirilor din
situaia traumatic
Starea patologic
Inundarea cu impresii copleitoare,
stare de panic, stare de epuizare
Comportament extrem de evitare,
folosirea de droguri i medicamente
pentru a evita durerea su fleteasc
Invazia producTrirea predominant a amintirilor
iilor mnezice
i imaginilor mnezice ale traumei
De preelaCei afectai se conSimptome psihosomatice (senzaii
borare
frunt cu evenimentele corporale false) stri de ncremenire
traumatice i cu reacia (catatonie)
lor personal
Reamintirea situaiei
Pierderea speranei de a putea
De concluzie
traumatice
n
cele
mai
preelabora i concluziona
relativ
importante pri ale
experiena traumatic
sale fr a se gndi
compulsiv la aceasta
85
Violul
omajul
Bolile cu risc vital
Separaia i abandonul
Abuzul sexual
Rzboiul
Mai ales atunci cnd este cronic
Boli cu evoluie letal (SIDA, cancer)
Boli cu ncrctur simbolic negativ major
(infarct miocardic, lues)
Mobbing
Termenul de mobbing se refer la copleirea individului prin numrul
de persoane care l agresioneaz, la o situaie n care presiunea grupului ostil
este extrem de mare i se exercit un t imp ndelungat (minim ase luni Leymann H, 1993).
Au fost descrise trei faze de dezvoltare a procesului traumatic:
- prima faz este caracterizat prin conflicte la locul de munc, care
provoac reacii uoare de stres, tulburri psihosomatice, depresie
uoar; subiectul care este inta atacurilor grupului lupt activ mpo triva presiunii psihice sau o poate ndura pasiv. Dac atitudinile ostile
continu pot aprea comportamente extreme de evitare, copleirea
brusc de imagini mnezice, maladii psihosomatice.
- n cea de a doua faz, urmtoarele tulburri pot fi considerate ca o
consecin a fenomenului de mobbing: lipsa elanului, depresie, irita bilitate, agresivitate, tulburri de somn, cefalee, tulburri circulatorii,
transpiraii profuze, tulburri cardiace, boli gastrointestinale, stare de
epuizare, distonie neurovegetativ.
- n cea de a treia faz, victimele cad prad unei atitudini depresive i
uneori devin deosebit de agresive. Cverulena lor este considerat de
ctre mobheri (atacatorii) drept cauza confl ictului, iar victima este
culpabilizat, stigmatizat i ostracizat. ntreaga ideaie a victimei
ncepe s se nvrteasc n jurul experienei de mobbing i a jignirilor
86
87
Criterii de diagnostic
TABELUL 6.
DSM-IV
A. Persoana a fost expus unui eveniment trau matic n care ambele din cele care urmeaz sunt
prezente: persoana a fost martor sau a fost con fruntat cu un eveniment sau evenimente care au
implicat moartea efectiv, ameninarea cu moartea
ori o vtmare serioas sau o periclitare a integritii corporale proprii ori a altora; Rspunsul
persoanei a implicat o fric intens, neputin sau
oroare. Not: la copii, aceasta poate fi exprimat n
schimb printr-un comportament dezorganizat sau
agitat.
B. Evenimentul traumatic este reexperimentat
persistent ntr-unui (sau mai multe) din urmtoa rele
moduri: amintiri stresante recurente i intruzi -ve ale
evenimentului, incluznd imagini, gnduri sau
percepii. Not: la copiii mici poate surveni un joc
repetitiv n care sunt exprimate teme sau aspecte
ale traumei; vise stresante recurente ale
evenimentului.
ICD-10
n general, aceast
tulburare nu va fi
diagnosticat dect dac
exist dovada c a luat
natere n mai puin de 6
luni de la un eveniment
traumatic de o
excepional severitate.
Un diagnostic de
probabil" poate fi ns
pus dac ntrzierea ntre
eveniment i debut a fost
mai lung de 6 luni, n
cazul n care
manifestrile clinice sunt
tipice i nu poate fi fcut
o identificare alternativ
a tulburrii (de ex. un
episod de
88
TABELUL 6 (continuare).
DSM-IV
Not: la copii pot exista vise terifiante fr un
coninut recognoscibil; aciune i simire ca i cum
evenimentul traumatic ar fi fost recurent (include
sentimentul retririi experienei, iluzii, halucinaii
i episoade disociative de flashback, inclusiv cele
care survin la deteptarea din somn sau cnd este
intoxicat). Not: la copiii mici poate surveni
reconstituirea traumei specifice; detres
psihologic intens la expunerea la stimuli interni
sau externi care simbolizeaz sau seamn cu un
aspect al evenimentului traumatic; reactivi tate
fiziologic la expunerea la stimuli interni sau
externi care simbolizeaz sau seamn cu un
aspect al evenimentului traumatic.
C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu
trauma i paralizia reactivitii generale (care nu
era prezent naintea traumei), dup cum este indi
cat de trei (sau mai multe) din urmtoarele: efor
turi de a evita gndurile, sentimentele sau conver
saiile asociate cu trauma; eforturi de a evita locuri,
activiti sau persoane care deteapt amintiri ale
traumei; incapacitatea de a evoca un aspect
important al traumei; diminuarea marcat a inte
resului sau participrii la activiti semnificative;
sentimentul de detaare sau nstrinare de alii;
gam restrns a afectului (de ex., este incapabil
s aib sentimente de dragoste); sentimentul de
viitor ngustat (de ex., nu sper s-i fac o carier,
s se cstoreasc, s aib copii sau o durat
normal de via).
D. Simptome persistente de excitaie crescut (care
nu erau prezente nainte de traum), dup cum este
indicat de dou (sau mai multe) din urmtoarele:
dificultate de adormire sau de a rmne adormit;
iritabilitate sau accese coleroase; dificu ltate de
concentrare; hipervigilitate; rspunsul de tresrire
exagerat.
ICD-10
anxietate, obsesivcompulsiv sau
depresiv), n plus, n
afara existenei
traumei, trebuie s fie
prezent o reamintire
sau o reactivare
repetitiv,
tulburtoare a
evenimentului n
evocri, imaginaie
diurn sau vise. Sunt
adesea prezente o
detaare emoional
evident, amorirea"
sentimentelor i
evitarea stimulilor
care pot trezi reamintirea traumei, dar
acestea nu sunt
eseniale pentru
diagnostic.
Tulburrile vegetative,
tulburrile dispoziiei
i cele comportamentale contribuie toate la
diagnostic, dar nu
sunt de prim
importan. Include:
nevrozele traumatice
89
TABELUL 6 (continuare).
DSM-IV
ICD-10
90
91
92
T ABELUL 7 (continuare).
ABORDAREA MULTIFACTORIAL A ET1OPATOGENIEI PTSD
Nu toi stimulii sunt capabili n egal msur s declaneze
anxietatea (unii dintre ei sunt mai predispui din punct de
vedere evoluionist s provoace reacii de fric) - ipoteza
este ns contestat de unii autori.
Condiionarea clasic presupune o succesiune temporal
stimul condiionat (SC)-stimul necondiionat (SN); exist
ns i cazuri de condiionare invers (succesiune SN -SC
care declaneaz teama).
ntruct teama nu este o stare unitar", un pacient nu
prezint neaprat acelai grad de distres la nivelul fiecruia
din cele trei sisteme (verbal, motor, fiziologic): ameliorarea
simptomatologiei la nivelul unui sistem se poate nsoi de
accentuarea (sau nemodificarea) celorlalte manifestri; rata
de ameliorare poate s difere pentru fiecare sistem. ______
Abordarea Capacitatea cognitiv uman (capacitatea de procesare
cognitiv a informaiilor) este esenial n adaptarea la mediu.
Cnd procesul cognitiv este afectat, exist de asemenea o
perturbare i la nivel afectiv i comportamental. Corectarea
modificrilor cognitive ameli oreaz manifestrile afective i
comportamentale.
Din punct de vedere cognitiv, anxietatea este un proces
emoional, iar frica un eveniment cognitiv.
Anxietatea, ca i durerea, reprezint un simptom i nu o
boal;
Anxietatea poate fi privit i d in punct de vedere
evoluionist, ca strategie de supravieuire (eveniment procesare cognitiv => ameninare => anxietate = trire
neplcut => aciune =>dispariia ameninrii => dispariia
anxietii).
La baza tulburrii de stres posttraumatic se afl percepia
vulnerabilitii - stimulii care evoc trauma reamintesc
individului de incapacitatea sa de a controla anumite situaii,
de a aciona n scopul reducerii ameninrii.
93
TABELUL 7 (continuare).
ABORDAREA MULTIFACTORIALA A ETIOPATOGENIEI PTSD
Factori neurobio-psihologici
Factorul genetic
TABELUL 8.
FACTORI CARE CRESC VULNERABILITATEA LA PTSD
existena unei traume n copilrie
alte tulburri psihice
predispoziie genetic
modificri stresante n viaa individului
consum crescut de alcool
94
95
96
Capitolul 4
ADAPTARE, STRES I
PERSONALITATE
Omul nu tie nimic despre om i puinul pe care crede c l tie este
de neneles."
Jean Fourastie
98
99
100
101
13. Adaptarea reprezint orice efort sntos sau nesntos, contient sau
incontient de a preveni, elimina sau scdea stresorii sau de suporta efectele
lor cu ct mai puine daune" (Matheny, Aycock, Curlette i Cannella, 1986).
Aceste definiii subliniaz cteva elemente cheie:
folosirea resurselor;
gndire i/sau comportament activ;
reducerea nevoilor interne i/sau externe prin gsirea de soluii i
rezolvarea eficient a problemelor;
variaiile n ceea ce privete scopul sau inta adaptrii.
Concordana acestor definiii ofer o nou i extins definiie a adap trii care include elementele eseniale ale definiiilor anterioare: Adaptarea
este promovarea creterii i dezvoltrii uma ne prin utilizarea activ a re surselor biopsihosociale care particip la controlul, stpnirea i preveni rea stresului generat de condiii externe/interne".
Aceast definiie ne face s nelegem natura activ a folosirii de ctre
organism a resurselor d e care dispune. Ea subliniaz rolul important al
funciilor de adaptare n autoprotecia organismului i scoate n eviden c
abilitile i capacitile deosebite ale indivizilor joac un rol important n
rezolvarea cu succes a problemelor, conflictelor i celorlalte nevoi cu care se
confrunt organismul. n sfrit, adaptarea este baza pentru supravieuirea i
evoluia individului i a grupului.
Dei caracterizeaz ntreaga materie vie i definete una din trsturile
fundamentale ale acesteia (aceea de a se adapta morfologic i funcional la
caracteristicile mediului filo- i ontogenetic) adaptarea este una dintre laturile
cele mai specifice ale personalitii umane. Ea nsumeaz ansamblul reacii lor prin care un individ i ajusteaz structura sau comp ortamentul pentru a
putea rspunde armonios condiiilor unui mediu determinat sau a unor
experiene noi" (Sutter). Procesul de adaptare este, n cazul fiinei umane,
biunivoc, avnd i o funcie de transformare i adecvare a mediului aflat n
dinamic, n raport cu necesitile i posibilitile individului. Adaptarea
uman nu este deci pasiv, ci dinamic i creatoare. Complexitatea antroposfe rei, necesit un permanent efort realizat prin procesele adaptative de integra re
i reglare, care fac posibil u tilizarea optim a rezervelor funcionale,
precum i refacerea acestora n perioadele n care solicitarea nceteaz. In
acest fel este meninut homeostazia organismului, precum i fiabilitatea lui
n funcionare. n 1907, Selye H introduce termenul de sin drom de adaptare
102
n patologia general, definindu-l ca un ansamblu de reacii prin care organismul rspunde la o aciune agresiv - stres.
Pornind de la acest concept, organismul uman se afl ntr -o relaie
simultan i reciproc cu mediul exterior.
Adaptarea, rezultanta acestei relaii, depinde de fiecare dintre cei doi
factori participani, fiecare devenind un determinant i un produs al relaiei.
Comportamentul uman este un proces de adaptare dezvoltat, meninut i
schimbat de aceste relaii simultane i reciproce (Marsella, 1984).
103
F IGURA 1.
104
105
3. CONCEPTUL DE STRES
Introducerea conceptului de stres n cmpul medical a fost legat de
lipsa resimit n ultimele patru decade, n practica i teoria medical a ca drului teoretic al relaiei dintre sntate, boal, stil de via i pattern comportamental. Folosirea conceptului de stres a furnizat medicinii o baz pentru
a lega evenimentele exterioare (ex.: stresorii) i patternurile comportamentale
cu condiiile interne i biochimice as ociate cu etiologia, factorii favorizani,
declanarea i ntreinerea bolilor. Utilizarea termenilor de stres" i adaptare",
aa cum vedem n axele 4 i 5 ale DSM reflect, n parte, rapida cretere a
popularitii acestor dou variabile. Resursele biol ogice sunt folosite de ctre
organism n rspunsul la stres, aa cum noteaz curent autorii definiiilor
adaptrii. Datorit recentelor cercetri asupra strii de sntate a societii
contemporane cu accent pe diet, exerciii, controlul asupra comportame ntelor duntoare (fumat, alcool, stres), resursele biologice au devenit comune
n regimurile de control al stresului, dar adesea se folosesc mai degrab ca
un reflex, dect ntr-o manier deliberat.
106
FIGURA 2.
107
108
109
10
11
FIGURA 4.
Stresul este incriminat ca fiind unul dintre factorii cei mai importani
n patogeneza tulburrii depresive. n perspectiva psihologiei dezvoltrii,
factorul stres" aprut chiar n mica copilrie poate avea efecte pe termen
112
FIGURA 5.
Stresul psihic acul poate induce, prin numeroasele transformri fizio logice pe care le determin, apariia unor simptome sau tulburri organice cu
grad diferit de pericol pentru viaa individului. Posibilitatea de atenuare a
efectelor stresului psihic acut depinde, din punct de vedere psihologic, de
diversitatea i plasticitatea mecanismelor de adaptare la mediu pe care le
folosete individul. O existen bogat n interese i preocupri nu l ferete
13
pe individ de trirea unor stresuri psihice intense, dar i permite s le dep easc n condiiile unor efecte patologice secundare minime.
ncercnd s sintetizeze evenimentele de via, care pot deveni stresori,
Lzrescu M (2002) delimiteaz urmtoarele situaii:
TABELUL 1.
Psihotrauma
14
TABELUL 2.
19.33
18.76
17.60
17.21
16.78
16.57
16.46
16.45
16.34
15.93
15.93
15.79
15.57
15.30
15.26
15.18
15.05
14.61
14.09
14.07
13.78
13.52
13.24
13.23
13.02
12.83
12.66
12.64
12.32
12.21
12.11
11.37
11.02
10.91
15
TABELUL 2 (continuare).
LISTA EVENIMENIAL DUP PAYKEL
35. Separarea de o persoan important
36. Pregtirea pentru un examen important
37. Separarea conjugal fr disput
38. Schimbarea orarului de la serviciu
39. O nou persoan n cmin
40. Ieirea la pensie
41. Schimbarea condiiilor de lucru
42. Schimbarea serviciului
43. Sfritul unei relaii stabile
44. Schimbarea domiciliului ntr -o alt localitate
45. Schimbarea colii
46. Oprirea colarizrii
47. Plecarea unui copil de acas
48. Reconciliere conjugal
49. nclcri minore ale legii
50. Naterea (pentru mam)
51. nceputul sarcinii
52. Cstoria
53. Promovarea
54. Boal personal minor
55. Schimbarea domiciliului n acelai ora
56. Naterea (pentru tat)
57. nceputul studiilor
58. Logodna copiilor
59. Logodna
60. Planificarea unei sarcini
61. Cstoria dorit unui copil
10.68
10.44
10.33
9.96
9.71
9.33
9.23
8.84
8.80
8.52
8.15
7.61
7.20
6.95
6.05
5.91
5.67
5.61
5.39
5.20
5.14
5.13
5.09
4.53
3.70
3.56
2.94
116
4. TRSTURI DE PERSONALITATE N
DETERMINAREA BOLILOR
Orice ncercare de definire a personalitii se lovete de enorme difi culti, generate pe de o parte de gradul deosebit de generalitate al noiunii,
iar pe de alt parte de nevoia de sintez pe care orice definiie o presupune.
Personalitatea uman constituie direct sau indirect terenul de intersec ie al multor discipline tiinifice, e ste un univers care incit permanent la cu noatere, dar care niciodat nu poate fi epuizat. Goethe considera c suprema
performan a cunoaterii tiinifice este cunoaterea omului. Ideea este jus tificat att prin complexitatea maxim a fiinei umane, ct i prin faptul c
omul reprezint valoarea suprem pentru om.
Intre pesimismul lui Nietzsche, care afirma c omul este animalul care
nu poate fi niciodat definit i viziunea axiologic a lui Protagoras care spunea c omul este msura tuturor lucruril or, se nate nelinititoarea ntrebare cum s evaluezi ceva care nu este msurabil?
Dac pentru alte domenii aceast ntrebare poate s rmn retoric,
pentru psihiatrie, psihopatologie i psihologie clinic, care opereaz cu mo delul medical, ea trebuie cu necesitate s-i gseasc un rspuns. Acest rs puns devine extrem de complex n contextul creterii vertiginoase a volumu lui informaiilor tiinifice, care determin o viziune multidimensional, prin
care realitatea nu poate fi cunoscut dect prin interpretrile interdisciplinare,
sistemice, ale contextelor, ansamblurilor.
Cu toate c se pot inventaria aproape tot attea definiii asupra perso nalitii cte teorii psihologice exist, se poate stabili totui un oarecare
consens asupra unui numr de noiuni, care sunt n genere cuprinse n orice
definire i descriere i pe care vom ncerca s le trecem n revist:
- personalitatea este un concept global, o structur care nu se poate
descrie dect prin elementele sale structurale;
- ea are un anumit grad de permanen, o dinamic i o economie pro prie;
- este rezultanta dezvoltrii potenialitilor nnscute ntr -un mediu de
dezvoltare precizabil din punct de vedere socio -cultural;
- dezvoltarea personalitii este secvenial.
Subliniem ns nc o dat c a bordarea acestor puncte de referin
difer dup coal, att n privina sensului acordat, ct i a ponderii ce li se
aplic n cadrul personalitii.
117
118
ld-ul - polul pulsional al personalitii, rezervorul dispoziiilor eredi tare i al energiei pulsionale.
Ego-ul - instana central a personalitii, domeniul percepiilor i proceselor intelectuale, avnd rol de autoconservare; el funcioneaz dup prin cipiul realitii i corespunde gndirii colective, raionale i socializante. Este
o instan mediatoare care armonizeaz influenele contradictorii ale Id -ului
i Superego-ului i elimin dintre stimulii lumii exterioare pe cei care -i consider periculoi pentru unitatea persoanei.
Superego-ul este constituit din tot ceea ce educaia aduce individului:
interdicii, ierarhii de valori, exigene, care -1 fac elementul centraliz ator al
personalitii. El i manifest existena prin contiina moral, autocritic,
sisteme de valori, interdicii, rmnnd totui n parte incontient.
Dinamica personalitii este asigurat de modalitile de distribuie, a
energiei ntre cele trei instane psihice enunate, o distribuie corect - asigurnd echilibrul personalitii. Funcionarea corect a Ego -ului, care-i utilizeaz energia pentru controlul Id -ului i Superego-ului, adic pentru ndeplinirea funciei sale de stingere a conflicte lor, este asigurat i de o serie de
mecanisme de aprare care l ajut s evite angoasa generat de diferitele
conflicte cu care este confruntat. Aceste mecanisme ar fi: introiecia, proiec ia, refularea, sublimarea, condensarea, fantezia. n aceast teo rie, evoluia
personalitii este vzut ca stadial, ntr -o evoluie numit libidinal, cons tnd n urmtoarele etape: stadiul oral, stadiul sadic -anal, stadiul falie, perioada de laten, faza genital. Fiecare etap are o anumit dominant (ale
crei caracteristici se gsesc i n etapele ulterioare, dar cu o importan dimi nuat) evoluia fcndu-se progresiv printr-o diversificare a modalitilor de
funcionare.
Teoriile sociale - consider c mediul social i cultural sunt factorii
predominani ai organizrii personalitii. Pornind de la datele aduse de
observaiile comparative ale interaciunii dintre om i societate (studii pe ge meni, studiile performanelor de grup, studiul unor grupuri etnice, sociale),
autorii acestor teorii ncearc s evide nieze i s cuantifice ntr -o oarecare
msur influenele socio -culturale din structura personalitii.
Intervenia unor serii de factori sociali, economici, axiologici, etico morali, microsociologici i-ar pune amprenta comun pe toi membrii unei
culturi, sub forma unei personaliti de baz (Kardiner A).
Acest fond psihologic comun ar cuprinde:
119
120
121
122
Personalitatea se autoconstruiete, se auto formeaz, dar are i capacitatea de a se autodelimita i autoperfeciona, att n sensul autoindividuali zrii sale, ct i n cel al unei tot mai bune adaptri Ia lume, realiznd o
veritabil unicitate n libertatea de fiinare.
Dar personalitatea poate fi vzut i ca posednd o arhitectur mai
complex dect aceea a unui sistem. Personalitatea este i un arhem ,.adic
o realitate cu o arhitectur mai complet dect aceea a unui sistem, prin
funcionri fenomenologice" (Drgnescu M, 1984). n acest sens, personalitatea individual se va dimensiona din concepia despre om a vremii sale,
raportndu-se n sens valoric la ceilali oameni i existena uman, cptnd
contiin moral.
Personalitatea nu poate fi reprezentat dect ca un sistem hipercomplex,
subsumat sistemului socio-cultural cu care este n permanent inlerrelaie i
ntreptrundere.
Analiza personalitii a ntmpinat dificulti infinite, din cauza
complexitii pe care am enunat-o anterior, ceea ce a dus n practic la cutarea unor posibiliti simplificatoare i reducioniste de descriere.
Este de notat c autori ca: Eysenck, Cattel i Guilford, au ajuns s
diferenieze n structura personalitii 300 de factori i peste 10 000 de variabile.
Se pune ntrebarea care dintre aceti factori sau care dintre aceste trsturi ar fi eseniale pentru o descriere a personalitii.
Noiunea de temperament va reuni particularitile nnscute de reacti vitate, la care se vor aduga dispoziia i variabilitatea acesteia. Reactivitii
psihomotorii i va imprima particulariti de grad, ritm, rapiditate, amploare
care n general sunt considerate a fi nnscute, apropiindu -se de componenta
constitutiv-organic a personalitii.
Toate acestea sunt considerate constitutive i, deci, n mar e msur,
ereditare (Allport G). O serie de autori consider temperamentul ca o latur
dinamico-energetic a personalitii care ar constitui baza psihofiziologic a
caracterului (Ananiev) sau premiza morfofuncional a aptitudinilor (Tepov).
Subliniem ns c oricum ar fi, ereditari sau dobndii, factorii biolo gici (n care cei mai muli autori includ i temperamentul) constituie numai
un aspect al personalitii i doar una dintre determinrile sale (Delay).
123
124
oade de via, modelul epigenetic susine c toate etapele ulterioare de dez voltare vor reflecta acest eec sub forma dezadaptrii pe plan cognitiv, emo ional, social i chiar fizic, vulnerabiliznd deci persoana.
Fiecare etap de dezvoltare d in ciclul vieii are o caracteristic dominant, un complex de trsturi sau o criz specific, ce o distinge att de
etapele anterioare ct i de cele ce o vor urma.
Apariia conceptului de ciclu al vieii se situeaz la sfritul secolului
trecut, concepia actual fiind determinat i modulat de surse importante i
diferite.
Variatele teorii ale ciclului vieii folosesc o terminologie divers, neexis tnd un vocabular standard, dar utiliznd n general termeni congrueni: eta p, stadiu, er, interval, epoc etc.
Diferenele semnificative dintre teoriile clasice ale ciclului vieii constau
n aplicarea de criterii de dezvoltare specifice. n general, schemele indivi duale folosesc elemente ca: maturitate biologic, capaciti psihologice, teh nici adaptative, mecanisme de aprare, complexe ca simptom, nevoile de rol,
comportamentul social, stilul cognitiv.
Freud S rmne unanim recunoscut pentru contribuia sa n funda mentarea conceptului de ciclu al vieii. ncepnd cu studiile publicate n
1915, el a introdus o schem de dezvoltare, concentrat asupra perioadei
copilriei i organizat n jurul teoriei sale despre libido. Conform teoriei lui
Freud S, fazele de dezvoltare ale copilriei corespund schimbrilor succesive
n investirea energiei sexuale n anumite regiuni ale corpului, asociate de
obicei erotismului: gura, anusul i zona genital. n concordan cu acestea,
el a deosebit urmtoarele perioade de dezvoltare, pe care le -a clasificat astfel:
faza oral (de la natere pn la 1 an);
faza anal (de la 1 an la 3 ani);
faza falic (de la 3 ani la 5 ani).
Peste 5 ani, Freud S vorbete despre faza latent, care se ntinde pn
la pubertate; ea este marcat de diminuarea interesului sexual care se va
reactiva la pubertate.
Concepia de baz exprimat de Freud S a fost aceea c evoluia satis fctoare a dezvoltrii n aceste faze ale copilriei va fi esenial pentru
funcionarea normal a adultului. Comparativ, perioada adult cu evenimen tele care au loc n aceast etap, ar avea o mai mic influen.
125
126
127
128
negativ sau nesntos. n mprejurri ideale, criza este rezolvat atunci cnd
persoana dobndete un nou nivel, superior, de funcionare n finalul reuit
al unei etape particulare de dezvoltare. In concepia epigenetic, fiecare etap
are propriile caracteristici i trebuie trecut cu succes nainte ca s fie posi bil trecerea la urmtorul nivel.
Succesiunea etapelor nu se face automat ci, mai degrab, depinde att
de dezvoltarea sistemului nervos central, ct i de experiena de via. Exist
suficiente dovezi c un mediu nefavorabil poate ntrzia unele dintre etapele
de dezvoltare; n orice caz, un mediu nefavorabil, stimulator, accelereaz n
mod particular progresul de-a lungul etapelor de dezvoltare.
Conceptul su despre nevoile de adaptare la etape specifice de vrst
ofer astfel posibilitatea unei analize a comportamentului normal sau anor mal, precum i analiza transversal a comportamentului de -a lungul vieii.
Astfel devine posibil s se stabileasc moduri specifice de adaptare.
n ordine cronologic, sunt descrise urmtoarele etape:
- perioada de nou-nscut
- perioada micii copilrii, cnd copilul ncepe s mearg
- perioada precolar
- perioada colar sau anii de mijloc
- adolescena timpurie, medie i tardiv (btrneea)
Perioada copilriei
ETAPA I: ncredere bazal/Nencredere bazal
(de la natere la un an)
Prima component a unei personaliti sntoase o consider, spunea
Erikson E, dobndirea unui sent iment de ncredere fundamental, care cred
c este o atitudine pozitiv fa de sine i fa de lume, si care deriv din
experiena primului an de via. ncrederea este sperana c propriile nevoi
vor fi satisfcute i c poi avea ncredere n cei din ju r. "
Aceast perioad se suprapune, mai mult sau mai puin, etapei orale
din teoria freudian, deoarece gura este cea mai sensibil zon a corpului.
Gsirea snului, suptul i hrnirea, reprezint nevoile primare ale nou -nscutului. Mama, care este induct oarea ncrederii, particip intens la asigurarea
acestor nevoi, crend astfel baza viitoarei expectaii pozitive a copilului fa
de lume. Printele iubitor particip de asemenea i la dezvoltarea altor sim uri ale copilului - vz, pipit, auz.
129
Prin aceast interaciune, copilul fie c dezvolt sentimentul de ncre dere c dorinele lui vor fi ndeplinite fie, dac c mama nu este atent, va
dobndi sentimentul de nencredere.
Comportamentul copilului servete pentru a controla comportamentul
mamei, exact aa cum comportamentul mamei l modeleaz pe acela al copi lului.
Copilul bun, calm, zmbitor, previzibil reprezint o mare rsplat
pentru ngrijirea matern tandr.
Copilul iritat, instabil, inconstant pune la ncerc are rbdarea mamei. n
situaia n care capacitatea de druire a mamei este mic, asemenea trsturi
pot determina ndeprtarea ei de propriul copil, complicnd tendinele de
dezvoltare, deja inadecvate ale acestuia.
Chess S i Thomas A au demonstrat faptul c exist o mare variabili tate ntre nou nscui n ceea ce privete reactivitatea autonom i tempera ment. Ei au descris nou dimensiuni comportamentale semnificative ale nou nscutului: nivelul de activitate, ritmicitatea, apropierea sau ndeprtarea ,
adaptabilitatea, intensitatea reaciei, pragul responsivitii, calitatea dispozi iei, distractibilitatea, spectrul ateniei i persistena ei.
Evalurile efectuate individual pe copii au artat o stabilitate
considerabil dup o perioad de supravegher e de 25 de ani. Cercettorii au
desprins o relaie ntre caracteristicile iniiale ale copilului mic, modelul de
educaie parental i apariia ulterioar a simptomelor. De aici, conceptul de
potrivire parental", care se refer la ct de bine se potrivete" un printe
cu nou-nscutul, lund n considerare caracteristicile temperamentale att ale
ambilor prini, ct i ale copilului. Chess S i Thomas A au folosit termenul
de bine-cuvntat potrivire", pentru a caracteriza interaciunea armonioas
i compatibil dintre mam i copil, n ceea ce privete motivaiile, capacit ile i stilurile comportamentale.
Slaba potrivire" se caracterizeaz prin incompatibilitate ntre printe
i copil, ceea ce, probabil, conduce la tulburri n dezvoltare. Copilul d ificil
trebuie depistat, deoarece prinii unui asemenea copil capt convingerea c
sunt incapabili, c ceva din ceea ce fac este incorect, simindu -se responsabili pentru tulburrile de somn, pentru modelul deficitar de alimentaie i, n
general, pentru disconfortul manifestat de copil. n plus, majoritatea acestor
copii manifest tulburri emoionale mai trziu n via, i educaia lor
trebuie s fie permanent adaptat acestor nevoi specifice.
130
131
132
Copilul nva nu numai c exist limite n repertoriul su comporta mental, dar i c impulsiunile agresive pot fi exprimate i n moduri cons tructive, cum ar fi adevratele competiii sau jocuri. Dezvoltarea contiinei
d tonul pentru dezvoltarea simului moral al binelui i al rului. Pedeapsa
excesiv, totui, poate limita imaginaia copilului i, de asemenea, i poate
limita iniiativa. Copilul ca re dezvolt un super-ego prea puternic, cu aprecieri calitative de genul totul sau nimic, s -ar putea ca adult s ajung s insis te
ca ceilali s adere la codul su moral i astfel s devin un pericol potenial
mare pentru el i pentru semenii si". Dac aceast criz a iniiativei este
rezolvat cu succes, personalitatea i dezvolt un spirit de responsabili tate,
ncredere i autodisciplin. Freud S i-a descris pe copiii aflai n aceast
perioad ca fiind n etapa falic de dezvoltare; n cursul ac estei faze plcerea
este legat de zona genital. Este momentul complexului lui Oedip, respectiv
al complexului Electra la fete, ambele rezolvndu -se prin identificarea cu
printele de acelai sex.
Evenimente semnificative n aceast perioad de dezvoltare , cu posibile repercursiuni asupra vulnerabilizrii persoanei: naterea unui alt copil n
familie, ntmplare relativ obinuit n acest interval de timp, testeaz capa citatea copilului precolar de a coopera n viitor i de a comunica cu ceilali.
Rivalitatea care apare frecvent ntre frai este dependent de obiceiurile
din educaia aplicat a copilului. Copilul supus unui regim preferenial din
orice motiv, fie c este supradotat, fie deficient, fie c este pur i simplu
preferat, devine obiect al gelo ziei frailor. Experiena pe care o are cu fraii
poate influena relaiile pe care copilul le are de -a lungul procesului creterii,
cu colegii de aceeai vrst i cu autoritile. Dac sistemul educaional nu
este corectat n timp, aceast situaie va de veni un eveniment traumatizant.
n anii precolari, copilul ncepe s disting realitatea de fantezie, iar
joaca ncepe s reflecte aceast cretere a procesului de contientizare.
Educaia precolar poate fi foarte valoroas; cu toate acestea, a pune
un accent prea mare pe avansul colar, peste capacitile reale ale copilului,
poate avea efectul invers, deci negativ.
Pentru Piaget J aceasta este faza preoperationala (mai precis de la 2
la 7 ani), timp n care copiii ncep s foloseasc simbolurile n gn dire. ntre
3 i 6 ani, procesul creterii poate fi urmrit prin intermediul desenelor. n
general, totui, gndirea lor este egocentric, precum n perioada senzorio mo-torie; ei nu se pot pune n situaia altui copil i sunt incapabili de
empatie.
133
134
135
136
137
138
aceast criz par s provin din familii caracterizate printr -unul sau mai
multe din elementele urmtoare survenite n timpul adolescenei: nenelegeri
parentale, ndeprtarea de printele de acelai sex, prini anxioi, prini
impulsivi, cu un nivel sczut al responsabilitii.
Problematica complex legat de profesie este generat de satisfacia
sau insatisfacia dat de munc, adaptarea la locul de munc, omajul.
Efectele omajului i afecteaz pe cei cu venituri mici. Efectele psihologice
i fizice pot fi enorme. Nucleul identitii persoanei, care este att de adesea
legat de profesie i de procesul propriu -zis al muncii, este serios afectat
atunci cnd este pierdut locul de munc. Este important s menionm aici
incidena crescut a alcoolismului, a tentativelor de suicid i a actelor de
violen sau debutul tulburrilor psihice.
Perioada btrneii
Etapa a-VIII-a: Integritate/ Disperare i izolare (peste 65 de ani)
n etapa a opta a ciclului de via, dup Erikson E, exist conflictul
ntre integritate - sentimentul de satisfacie pe care l simte cineva, reflectat
asupra unei viei trite productiv i disperare - sentimentul c viaa nu a avut
nici o utilitate.
Maturitatea trzie poate fi o perioad a mulumirii, un timp n care s
te bucuri de nepoi, s-i contempli rezultatele marilor eforturi fcute i, poate,
s vezi roadele propriei munci puse n valoare de generaiile mai tiner e.
Integritatea permite acceptarea propriului loc n ciclul vieii i recunoaterea
faptului c viaa ta este propria ta responsabilitate. In ceea ce i privete pe
propri prini, exist o acceptare a ceea ce sunt sau au fost i o nelegere a
felului n care i-au trit propriile viei.
n orice caz, nu exist linite sau mulumire la btrnee dect dac
persoana a dobndit intimitate i i-a ndeplinit menirea de procreator. Fr
procreere nu exist convingerea c propria via a avut vreun rost. Fr
aceast convingere, apare teama de moarte i un sentiment de disperare sau
nemulumire.
Conceptul ciclului vieii a constituit cadrul pe care s -au dezvoltat
teoriile psihopatologice, mai ales cele legate de stres, coping" i relaia cu
tulburrile psihiatrice, teoria eriksonian mplinindu-i cu succes rolul de
plac turnant n continuumul reprezentat de cele dou condiii: sntate i
boal mintal. Perspectiva oferit de o astfel de tem a fost exploatat gene ros de studiile care, n viziunile moderne p sihiatriei, iau n calcul rolul pe
139
140
141
142
143
structural i genetic peste aceasta (boala aflndu -i cauza i n nsi dizarmonia personalitii), iar n procese, intersecia celor dou componente gene ratoare ale bolii conduce la transformarea tuturor elementelor original e ale
personalitii. Desigur c relaia dintre cei doi factori amintii mai sus nu este
o relaie mecanic; complexitatea retroaciunilor, interdependenelor, o face
greu descriptibil i practic imposibil de cunoscut n intimitatea ei.
Mai mult dect n oricare domeniu al medicinii, n psihiatrie existena
bolnavilor i nu a bolilor este definitorie. Aceasta nu nseamn, aa cum au
ncercat unii s demonstreze, c bolile nu exist; i cu att mai puin nseamn
ceea ce alii susin cu suveran suficien, c nu asistm dect la o boal unic.
Semnificaia celor artate anterior se regsete n diversitatea clinic a
tulburrilor mintale, indiferent de intensitatea lor nevrotic, psihotic sau, i
de ce nu, demenial, care se transfigureaz la nivel indivi dual ntr-o caleidoscopic organizare.
Munca psihiatrului ar fi sisific n ncercarea de descriere a tuturor
acestor tablouri, iar nosografia ar prea un butoi al Danaidelor" dac n
permanen nu s-ar face efortul critic al determinrii premorbidului. Punerea
acestuia n eviden, stabilirea legturii inteligibile dintre preexistent i exis tent, ca i sesizarea exact a nivelului i caracteristicilor personalitii oricum
n suferin sunt condiiile sine qua non ale psihiatriei.
n stabilirea diagnosticului i n nelegerea cazului, medicul trebuie s
rezolve o problem fundamental i anume s coreleze tabloul clinic actual cu
aspectele personalitii premorbide pe care acesta s -a grefat i s aprecieze
astfel eventualitatea accenturii unor trstur i care se manifestau evident i
anterior mbolnvirii; modificarea calitativ a personalitii - operaie dificil
i cu importante consecine n ceea ce privete diagnosticul i ndeosebi terapia.
O personalitate nu se poate restructura datorit bolii dec t de la un
nivel pe care 1-a atins, n jos. Aceast diferen trebuie s fie real, ntre ceea
ce a fost i ceea ce este i nu ntre ceea ce ar fi putut fi, sau ceea ce ne
imaginm c a fost, sau ntre proiecia ideal a psihiatrului i realitate.
Acelai lucru este valabil i pentru substructurile personalitii: atunci
cnd afirmm deteriorarea mintal, va trebui s ne referim la dezvoltarea
mintal a subiectului n cauz care este acum decalat n performane.
Mayer-Gross concluziona asupra unui lucru d e mult timp n psihiatrie,
c modul de reacie corespunde trsturilor celor mai reprezentative ale
personalitii la care acesta apare, deci reaciile sunt aproape ntotdeauna n
sensul personalitii.
144
145
Constituia biologic, integritatea ei morfo -funcional, rezistena ei la dezadaptare, toate acestea se vor regsi nuanat n tabloul morbid. Iat cteva din
circumstanele medicale care pot avea ca expresie schimbarea personalitii
subiectului: tulburrile comiiale, n special cele cu origine n lobul te mporal,
leziunile lobului frontal, tumorile, abcesele i n alte leziuni cerebrale. Bear
i Fedio au descris caracteristicile personalitii pacienilor cu epilepsie a
lobului temporal: hipo- sau hipersexualitate, vscozitate emoional (adezi vitate"), hiperreligiozitate, intensificarea emoiilor, hipergrafie, circumstan ialitate, supraincluziune, lipsa umorului, tendine paranoide i accentuarea
extrem a sentimentului moral. Este important de reamintit c n cazurile n
care exist o patologie predomin ant a lobului frontal, abilitile cognitive
sunt relativ pstrate.
TABELUL 3.
CAUZELE MEDICALE ALE SCHIMBRILOR DE PERS ONALITATE
(dup Popkin MK, 1986)
Demena cortical (poate fi manifestarea timpurie)
Tumorile SNC
Afeciuni ale lobului frontal (n spec ial asociate cu leziunile orbitale sau
cu tumori)
Traumatism cranian
Intoxicaii (de ex. plumb)
Sindrom postconvulsiv
Psihochirurgie
Accidente vasculare
Hemoragie subarahnoidian
Demen subcortical (deseori o manifestare care iese n eviden)
Afeciuni ale lobului temporal (n special de tip iritativ/convulsiv)
Revizia a-X-a a Clasificrii Tulburrilor Mintale i de Comportament
OMS, 1992 introduce conceptul de tulburare de personalitate organic pe
care o caracterizeaz ca fiind: o alterare semnificativ a modelelor obinuite
a comportamentului premorbid. In special sunt afectate expresia emoiona l, trebuinele i impulsurile, funciile cognitive sunt defectuoase n special
sau doar n sfera planificrii propriilor aciuni i anticiprii consecinelor
lor pentru subiect."
146
n afara unui istoric stabilit sau a unei alte dovezi de boal, leziune sau
disfuncie cerebral, un diagnostic cert necesit prezena a dou sau mai
multe din urmtoarele caracteristici:
a) Capacitate constant redus de a persevera n activiti cu scop, mai
ales cnd implic lungi perioade de timp i satisfacii amnate;
b) Comportament emoional alterat, caracterizat prin labilitate emoio nal, bun dispoziie superficial i nejustificat (eufor ie), veselie
neadecvat; schimbare rapid spre iritabilitate sau scurte explozii de
mnie i agresiune; n unele cazuri poate aprea apatia, care poate fi
trstura predominant;
c) Dezinhibarea expresiei necesitilor i impulsurilor, fr a lua n
considerare consecinele sau conveniile sociale (pacientul se poate
angaja n acte disociale, ca: furtul, avansuri sociale nepotrivite, buli mie, sau manifest desconsiderare pentru igiena personal);
d) Tulburri cognitive sub forma suspiciunii sau ideaie paranoid
i/sau excesiv preocupare pentru o unic tem de obicei abstract
(de exemplu religia, adevrul", eroarea" etc);
e) Alterare marcat a debitului i a fluiditii verbale, ceea ce se traduce
prin: circumstanialitate, hiperimplicare, vscozitate i hipergr afie;
0 Comportament sexual alterat (hiposexualitatea sau schimbarea pre ferinei sexuale.
Totui, aa cum nu exist psihogenez pur (nu exist emoie fr tul burri neurovegetative i endocrine, afirm n 1973 Sivadon), tot aa nu se
poate vorbi de personogenez n sens neurologic.
147
TABELUL 4.
CARACTERISTICA
DEFINIIE
Eficacitatea
Resurs de personalitate mpreun cu
nvare social
ca trstur de personalitate;
credina individului n abilitatea
proprie de a aciona. Eficacitatea indivi
dual pornete de la posibilitatea de
a-i pune n fa planurile i deprinde
rile pe care le are".
Rezistena
Un complex de caracteristici care include:
puternic nelegere a seifului;
atitudine viguroas fa de mediu;
nelegerea semnificaiilor;
control.
Relaia stres nalt/execuie - sczut n
contrast cu stres nalt/execuie foarte
sczut fiind toate caracterizate de caliti
asociate cu rezistena. Ridicarea unui
numr de ntrebri despre validitatea
conceptului de rezisten.
Controlul
Un construct de personalitate. In ultimii 30
de ani s-au fcut sute de studii legate de
aceast tem. Aceste studii au inclus
investigaii i corelaii, structur factorial
i proprieti psihometrice. n general,
concluzia este c locul controlului
reprezint o surs distinct a personalitii
pentru adaptarea la stres. Pozitivitatea
valorii controlului personal. Ideea c
individul poate facilita i dezvolta prin
credina n ceva anume i faptul c aceasta
d posibilitatea autocontrolului, rmne
totui o noiune popular.
Competena
Reprezint sentimentul eficacitii care
provine de la istoria cumulativ a pro ducerii unui efect asupra mediului".
Competena este emergena calitii care
apare natural n procesul uman de cretere
AUTORII
Bondura, 1977,
1982, 1988
Woltg i Gough
1984
Woltg i Gough
1984
Kobosa 1979,
1982
Funk,1982
J.Rotter, 1966
Folkman, 1984
Steptoe i
Apples, 1992
White, 1959,
1960, 1970
148
TABELUL 4 (continuare).
CARACTERISTICA
DEFINIIE
i dezvoltare. Un concept comportamental
al competenei i un model de
dezvoltare/maturitate al competenei.
Competena social - un index al maturitii i sntii psihice.
AUTORII
Golfried i
D'Zurilla, 1969
Heath, 1977
Phillips i
Ziegler, 1961,
Broverman i
Zigler, 1966,
1961
Ego puternic
Barron, 1953
Dezvoltare
moral
Umorul
Rim, 1992
Este un mijloc de satisfacere narcisiac,
este o afirmare victorioas a Eului
Overholser,
1992
149
TABELUL 5.
SCALA DE EVALUARE GLOBAL A FUNCIONRII
150
TABELUL 5 (continuare).
Oarecare alterare a testrii realitii sau a comunicrii (de ex.,
vorbirea este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU alterare
40 major n cteva domenii, c um ar fi munca sau coala, relaiile
familiale, judecata, gndirea sau dispoziia (de ex., un brbat
depresiv care i evit prietenii, i neglijeaz familia i este
|
incapabil s mai lucreze; un copil care bate frecvent copii mai mici,
este sfidtor acas i ia note proaste la coal).
30 Comportamentul este considerabil influenat de deliruri sau
31
|
halucinaii SAU deteriorare sever a comunicrii sau judecii
21 (de ex., uneori este incoerent, acioneaz cu totul inadecvat, are
preocupri suicidare) SAU inabilitate de a funciona n aproape
toate domeniile (de ex., st n pat toat ziua; nu are serviciu,
locuin sau prieteni).
Prezena unui anumit pericol de a -i face ru siei sau altora
20 (de ex., tentative de sinucidere fr expectaia clar a morii; este
frecvent violent; excitaie maniacal) SAU ocazional nu pstreaz
|
igiena personal minim (de ex., manipuleaz fecale) SAU alterare
major a comunicrii (de ex., n mare msur incoerent sau mut).
11
10 Pericol persistent de lezare grav a propriei persoane sau a
|
altora (de ex., violen recurent) SAU incapacitatea persistent
1
de a-i menine o minim igien personal SAU act suicidar
serios cu expectaia clar a morii.
0
Informaie inadecvat.
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, text revision, 4 th ed., Washington, DC: American Psychiatric
Association, Copyright 2000, cu permisiune.
151
152
De ce se apr
Eul, care sunt
motivele pentru
care Eul se
apr?
Ce nseamn
o aprare
reuit?
Care sunt
pericolele unei
aprri reuite?
153
T ABELUL 6 (continuare).
Ce nseamn
o aprare
adaptativ?
Exist aprri
normale i
aprri
patologice?
Cum pot fi
definite
mecanismele
de aprare?
154
TABELUL 7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
155
156
Represia
Toate procedurile
cognitive de contracarare a formrii
unei reprezentri
interne a traumei
care se activeaz
imediat dup evaluarea primar a
stimulului i vizeaz
eludarea reprezentrii lui mintale
ca stimul traumatic.
Toate procedurile
care concur I o
reactualizare selectiv a informaiei din
memorie, n sensul
c reactualizarea
informaiei
neplcute, traumatice este parial sau
integral blocat.
Formarea unei
reprezentri interne a
traumei, se presupune c a avut loc,
dar accesul ei n contiin este stopat.
Negarea defensiv
opereaz multinivelar. La nivel
perceptiv, negarea
poate perturba recepia corect a stimulului traumatic: ea
poate produce
scotomizri pariale a
imaginii vizuale a
scenei traumatice.
- Nu dau atenie
simptomelor ce pot
semnala debutul unei
boli. - Caut s m
gndesc la altceva care
nu are legtur cu
boala - Amn ct mai
mult posibil
prezentarea la medic
sau la o intervenie
medical dureroas.
Se caut eludarea
din memorie, nu
numai a traumei
propriu-zise ci i a
evenimentelor care,
asociindu-se ntr-un
fel sau altul cu trauma ar putea s-o evoce. Eecul reactualizrii informaiei
traumatice se poate
datora i unui mecanism incontient, aa
cum se ntmpl
cnd o emoie negativ foarte puternic
poate provoca o
amnezie total sau
parial a evenimentului cu care s-a asociat, cunoscut sub
numele de amnezie
posttraumatic.
157
Raionalizarea
DEFINIIE
FUNCIONAL
Procesul cognitiv de
atribuire extern a
unei caracteristici
neplcute, negative
propri sau a cauzei/
responsabilitii
traumei. Trauma sau
caracteristica negativ este asumat
contient, a ptruns
n contiin dar este
pus pe seama unui
factor extern care
poate fi o persoan
sau o situaie vag
definit.
Toate procedurile de
justificare a
comportamentului
dezadaptativ pe care
un individ 1-a avut i
de reevaluare a
situaiei traumatice,
astfel nct impactul
su emoional s fie
redus.
MOD DE
OPERARE
De regul, subiectul
tinde s atribuie
defectele propri unor
persoane care se
bucur de prestigiu
sau grupului su de
referin. In acest fel,
el reevalueaz
caracteristica respectiv care poate
conduce apoi la o
eventual diminuare
a distresului pricinuit
de contientizarea
acesteia.
ADAPTAREA LA
BOAL
- Cred c n cea mai
mare msur alii sunt
vinovai de situaia n
care m gsesc. - Dac
a fi avut parte de o
via mai bun, nu ma fi mbolnvit.
Justificrile" sunt
ns contrafcute,
construcii teoretice
menite s-1 scuze pe
individ n ochii si
(i ai celorlali).
Subiectul caut s-i
demonstreze c situaia nu este chiar att
de dramatic, i
ncearc exagerarea
beneficiilor i/ sau s
minimalizeze
impactul negativ
(costul) situaiei stresante. Lanului cauzal real sau semnificaiei reale li se
substituie un ir de
argumente doar
aparent valide i
158
TABELUL 9 (continuare).
MOD DE
OPERARE
Confruntarea direct
cu realitatea este
astfel evitat.
Intelectuali- Un ansamblu de
Subiectul se angazarea/
strategii cognitive
jeaz ntr-o gndire
Izolarea
care vizeaz analiza abstract excesiv
informaiei trauma- spre a evita experitice n condiiile
mentarea unor sendisocierii (izolrii") timente perturbaacesteia de consetoare.
cinele ei emoionale.
MECANISMUL
DEFINIIE
FUNCIONAL
ADAPTAREA LA
BOAL
EVITARE
FIGURA 7.
CONFRUNTARE
Proiecie
Represie
Negare
defensiv
159
160
161
162
TABELUL 11 (continuare).
GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE DEFENSA
Represiune Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau
externi prin expulzarea din cmpul contiinei a dorinelor, gndurilor sau triri lor perturbatoare. Componenta afectiv a acestora poate s rmn contient,
detaat de ideile care i se asociaz.
Scindare (splitting) Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor
interni sau externi prin separarea strilor afective opuse i neintegrarea n
imagini coerente a calitilor pozitive i negative proprii i ale altora. Dat fiind
c subiectul nu poate tri simultan afectele ambivalene, punctele de vedere i
expectaiile mai echilibrate despre sine i ceilali sunt excluse din contiina
emoional. Imaginile de sine i cele obiectuale tind s alterneze polar: exclusiv
iubitor, puternic, valoros, protector i blnd - sau exclusiv ru, dumnos.
mnios, distructiv, rejectant sau lipsit de valoare.
Sublimare Persoana face fa conflictului emoional sau str esorilor interni sau
externi canalizndu-i simmintele sau impulsurile potenial maladaptative n
comportamente acceptabile social (de ex., sporturi de contact" [dure"] pentru
canalizarea impulsurilor de mnie).
Supresiune Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor interni sau
externi evitnd intenionat s se gndeasc la probleme, dorine, simiri sau triri
perturbatoare.
Umor Persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor externi punnd
accentul pe aspectele amuzante sau ironice ale conflictului sau stresorului.
163
Aceste aprri satisfac principalele nevoi ale Eului social, cum ar fi:
partfciparea, relaii pozitive de diferite feluri cu parteneri sociali din acelai
grup, securitatea i valorizarea personal n mediul grupai, considera ia social.
Mecanismele de aprare social permit individului adaptarea la lumea
social.
Aici ar trebui amintite aa -numitele sisteme de securitate" descrise
de Gardiner n 1947, constituind ansamblul conduitelor utilizate de indivizii
unei aceiai societi pentru a nfrunta aceleai pericole i frustrri. Ele
reunesc" msurile de aprare, instituionalizate la nivel social, care se nscriu
n psihismul individual precum i modalitile obinuite de reacie la frustr rile mediului social.
De altfel, Mucchielli, n 1981, vorbea de forme socializate ale aprrilor
interne. Ele sunt constituite din combinaii de aprri care se regsesc n
aceeai epoc la un numr mare de indivizi, mbrcnd deci o form colecti vizat; exemple n acest sens sunt: distrac iile, ecologismul i toxicomaniile.
De exemplu, ecologismul ar reprezenta un ansamblu de reacii defensive
prin care este refuzat realitatea social i tehnologic, acuzarea societii i
grupismul (gsirea plcerii de a fi n grup). Aceste reacii ar ap rea din cauza
unei puternice angoase legate de sentimente de inferioritate n faa progresu lui tehnic i a complexitii societii i de sentimente de fric de eec indi vidual i social i de respingere precum i de invidie fa de puterea i
plcerea exacerbat de societatea de consum.
Acelai autor concluzioneaz asupra ecologismului ca fiind o serie de mai
multe mecanisme individuale de aprare ca, de exemplu, negarea realitii, anu larea retroactiv (ascetismul afiat prnd s fac parte din conduitele destinate
s tearg sentimentele de invidie i de participare vinovat anterioar la socie tatea de consum), regresia (comportament tipic de adolescent) i, n special,
grupismul i compensarea (a inferioritii prin noul statut cptat n grup).
Alt tip de aprri este cel constituit de aprrile transpersonale care
permit Eului s se protejeze manipulnd relaiile cu lumea. Studiul acestor
aprri permite observarea aciunii Eului asupra mediului nconjurtor.
Aciunea lor implic faptul c Eul nu a mai fost acaparat de utilizarea apr rilor interne.
n satisfacerea nevoilor Eului, aprrile transpersonale folosesc ntreaga
gam de influene i conduite umane. Aceast idee a aprrilor transpersona le datoreaz mult micrilor antipsihiatrice, n sp ecial lui Laing, care consi-
164
dera c prin aceste aprri Eul ncearc s dirijeze viaa interioar a celuilalt
pentru a o proteja pe a sa. Antipsihiatria susinea c boala psihic constituie
o aprare transpersonal.
In scopul protejrii propriei boli, persoanele bolnave, deci indivizi, dar
si cupluri, familii, grupuri i chiar societatea n ansamblu, impun persoanelor
sntoase, dar mai slabe dect ele, un sistem de relaii patologice i patogene,
n acest mod, persoane sntoase la nceput devin bolnavi, boala lor consti tuind expresia unei aprri transpersonale.
Relund atitudinile nevrotice descrise de Horney K, Mucchielli arat
rolul lor de aprri transpersonale care au drept funcie evitarea angoasei
interne care nsoete n cultura noastr riscul de eec n relaiile afective.
Cele trei forme de exprimare ale acestor aprri se exprim sub forma unor
modaliti de relaie cu cellalt: apropierea extrem de cellalt, tentativa de
a-i ctiga admiraia sau separaia.
Anzieu i Kaaes arat c anxietatea care exist n orice grup este lega t de mecanismele aprrilor grupale, membrii grupului utilizeaz mecanis mele de aprare proprii grupului pentru a -i mbunti propriile lor aprri.
Roussillon n dou lucrri succesive: Mecanisme metadefensive n
instituii" (1988) i Despre paradox" (1991), aprofundeaz funciile mecanismelor de aprare grupale. Ideologia grupului, de exemplu, are funcii de
aprare evidente: protejeaz identitatea grupului contra distorsi unilor istorice
si politice, elimin incertitudinea nlocuind percepia faptelor istorice contra dictorii, asigur confortul grupului evitnd faptele nelinititoare, consti tuindu-i o justificare a viziunii pe care o are despre lume i joac un rol de
filtru, atribuind doar dou tipuri de valori - binele i rul.
Mucchielli arat c ideologia acoper diferite mecanisme de aprare
clasice:
refularea - ideologia oblig membrii grupului s adopte moduri de
gndire i interdicii similare, tergnd astfel con flictele interne ale
grupului;
proiecia - desemneaz dumani asupra crora sunt aruncate pulsiu nile;
anularea - transformnd o stare de fapt ntr -o alta i impunnd conduite radical diferite;
sublimarea - sublimnd sentimentul de inferioritate ntr -un discurs
asupra organizrii puterii.
165
166
Modelul reelei sociale a resurselor de adaptare ofer posibilitatea descrierii, cuantificrii i analizei complexitii mediului social ca un potenial
mediator al stresorilor.
Marrsella i Snyder (1981) au observat patru dimensiuni ale reelei
sociale care au utilitate pentru cercetare:
1. structura (mrime, densitate, interaciune, poziie)
2. relaiile interpersonale (reciprocitate, simetrie, direcie)
3. calitatea atributelor (intensitate, rceal, ostilitate)
4. funcionare (suport material, sfat, locuin).
Cu alte cuvinte, resursele sociale reprezint o resurs de adaptar e, un
rezervor al sprijinului social la care fiecare individ se poate ntoarce pentru
a se sprijini n timp.
Suportul social se refer la rezultatele favorabile ale relaiilor interumane, ele fiind funcia mai multor factori incluznd caracteristicile re elei
sociale. Dar mult mai important este faptul c suporturile sociale constituie
resursele la care individul poate apela pentru rezolvarea problemelor. Ele
sunt aprecieri valabile pentru noi atunci cnd ne confruntm cu o problem
(Gottlieb 1981, Cohon i Willis 1985, Lin, Dean i Ensel 1986, DunkdSchetter, Folkman i Lazarus 1987, Coyne i Downey 1991). DunkelSchetter (1987) observ trei feluri de suporturi sociale ce pot fi utilizate
pentru rezolvarea stresului:
1. emoional;
2. sprijin;
3. informaional.
Lzrescu M (1994) arat c reeaua de suport social joac att un rol
general protectiv i stimulativ (ntreinere i stimulare a existenei fireti,
sntoase, pozitive), ct i un rol de tampon" fa de stresori. El arat
importana acestui rol de tampon pentru sntatea general ct i pentru cea
psihic, n special n situaiile de criz. Omul triete uneori lungi perioade
de stres psihosocial n care tamponul" realizat de suportul social trebuie s
aib continuitate i durat, crescnd astfel integrare a social a individului,
ridicnd nivelul stimei de sine i sentimentul de securitate, opernd astfel
mutaia asupra personalitii. Un individ mai puternic va suporta mai bine
experienele de stres i, deci, se va adapta la un nivel superior.
Pe scurt, bazndu-se pe o revedere a literaturii teoretice i de cercetare
asupra adaptrii, incluznd o sum de definiii, autorii au propus o nou
167
168
TIPUL DE
PERSONALITATE
SEMNIFICAIA
BOLII
RSPUNS
Dependent
Ateapt ngrijire i
interes nelimitate
Amenin
controlul
Defect, pedepsire
Revendicativ sau
retras n sine
Obstinant,
necooperant
Seductiv
Blameaz pe
ceilali, ostilitate
Infatuare,
fanfaronad
Izolat,
necooperant
Caut un avantaj
Obsesivcompulsiv
Histrionic
Paranoid
Narcisiac
Schizoid
Antisocial
Borderline
Schizotipal
Evitant
Masochist
Pasivagresiv
Altcineva a provocat
boala
0 povar n plus
Dragoste i
ngrijire-suferin
O alt frustrare
Dezorganizare
crescut
Crete
suspiciozitatea
Cerere disperat
de ajutor
Multiple acuze,
respingere
Cere, blameaz
INTERVENIE
Satisfacei nevoile
cu condiii limit
Informaii;
oferii control
Reasigurai; evitai
interaciunea
Planuri clare,
pstrai distana
ncredere,
profesionalism
Acceptai distana
Stabilii limite
Stabilii limite
Invocai mijloace i
fore neconvenionale
Suportivitate
Recunoatei-i
dificultile
Controlai-v
contratransferul
169
170
171
172
VIAA SOCIAL
VIAA
PROFESIONAL
coloana nr. 2
vrsta la care
aceste evenimente
au fost trite
coloana nr. 3
evenimente
traumatizante
CHESTIONAR EVE
(M.Ferreri - J.Vacher- 1985)
EVENIMENTE
coloana nr. 1
evenimente trite
TABELUL 13.
173
TABELUL 13 (continuare).
Elemente ce in de
SNTATEA
personal
21 relaii afective-cstorie
22 nenelegeri cu soul sau cu
partenerul de via
23 separare-divor de so sau de
partenerul de via
24 moartea soului sau a partenerului de
via
25 naterea unui copil
26 plecarea unui copil
27 moartea unui copil
28 boal fizic sau psihic a soului, a
partenerului de via sau a
copilului
29 ALTE evenimente afective
(oc afectiv, singurtate...)
30 boal fizic important
31 depresie tratat, fr spitalizare
32 depresie tratat, cu spitalizare
33 tentativ de sinucidere
34 graviditate-natere
35 avort
36 menopauz
37 ALTE evenimente legate de
sntate (alcoolism, handicap...)
coloana nr. 2
vrsta la care
aceste evenimer
au fost trite
coloana nr. 3
evenimente
traumatizante
><
:>
coloana nr. 1
evenimente
trite
CHESTIONAR EVE
(M.Ferreri - J.Vacher - 1985)
EVENIMENTE
174
TABELUL 14.
Reproducei aici evenimentele cu o tent particular traumatizant
Numrul evenimentelor
Nr. Nr. Nr.
1. La ce vrst ai trit acest eveniment?
2. Pentru ct timp a fost traumatizant?
+ + +
3. Ai ncercat s v imaginai soluii pentru depirea acestei
dificulti?
+ + +
4. Ai vorbit despre acest lucru cu cei din anturajul
+
+
+ +
+ ++
+ +
+ +
+
+
+
+
+
+ +
++ +
++
+
+ +
dumneavoastr?
5. V-a ajutat persoana creia v -ai destinuit?
6. Ai ncercat s comentai pe marginea evenimentului?
7. V-a fost posibil s controlai faptele evenimentului?
8. Ai analiza situaia n interiorul dumneavoastr?
(control intern)
9. Au existat, n momentul evenimentului, circumstane
favorabile care v-au ajutat?
10. Au existat circumstane defavorabile care v -au
agravat situaia?
11 Ai suferit un episod depresiv n urma evenimentului?
12 Dac da. v-ai tratat?
13 Ai fost spitalizat?
14 Ai avut vreo tentativ de sinucidere?
15 Acest eveniment a fost urmarea unei ncetri a activitii
profesionale timp de o lun sau mai mult de o lun?
16 Acest eveniment v-a schimbat traiectoria vieii prin
antrenarea de consecine definitive?
17 Dac da, n ce domenii:
(bifai printr-o cruce)
familial
profesional
social
afectiv
legat de sntate
175
TABELUL 15.
Bifai csuele ce corespund situaiei dumneavoastr
Vrsta exact?
1. Stare civil
2. Situaie profesional
1. celibatar
1.
fr slujb
2. cstorit
2.
student
Sex:
3. separat
3. angajat full time
Masculin
4. divorat
4.
angajat
parttime
Feminin
5. recstorit
5. n cutare de loc de munc
6.vduv
6. pensionat
7. concubinaj
3. Categorie profesional
4. Nivel de studiu
1. proprietar industrie i comer
1. primar
3. cadru intermediar
3. al doilea ciclu secundar
4. angajat
4. ucenic
5. muncitor
5. coal tehnic
6. agricultor
6.
IT-BTS
7. altele
7. studii superioare
Capitolul 5
L. Sfez
1. Caracteristicile comunicrii medicale
2. Fereastra de comunicare DONA
3. Factori perturbatori ai comunicrii
4. Stabilirea relaiei de comunicare
5. Relaia medic - pacient i modelul biopsihosocial
6. Comportamentul fa de boal
7. Caliti terapeutice eseniale
8. Cuvintele care identific simptome i sentimente
9. Comunicarea nonverbal medic - pacient
10. Modele ale relaiei medic/pacient
11. Aspecte ale dinamicii relaiei medic-pacient
12. Transfer i contratransfer n relaia medical
13. Medicii ca pacieni
14. Medicul i patologia psihologic profesional
(sindromul de burnout)
15. Cteva ipostaze speciale ale relaiei medic-pacient
16. Comunicare medical i gen
17. Comunicare i confidenialitate
18. O situaie special - comunicarea cu adolescenii
19. Cum s comunici vetile rele n medicin
20. Probleme de comunicare la bolnavii cu tulburri cognitive
21. O ncercare de evaluare a capacitii de comunicare
178
1. CARACTERISTICILE COMUNICRII
MEDICALE
Comunicarea medic -pacient este o comunicare direct, fa n fa,
nemediat i neformalizat. Intre cei doi subieci ai transferului de informaie
FIGURA 1.
179
OARB
VULNERABILITATE
ASCUNS
INTIMITATE
NECUNOSCUT
DEZVLUIRE
180
(CUNOSCUT
DE CEILALI)
(NECUNOSCUT
DE CEILALI)
(CUNOSCUT DE
CTRE SINE)
D
PARTEA PUBLIC
A SINELUI
Date despre mine i
comportarea mea,
cunoscute att mie.
ct i celorlali.
Nu am probleme cu
aceste aspecte.
(NECUNOSCUT DE
CTRE SINE)
O
PARTEA INCONTIENT
A SINELUI
Date despre mine, pe care
ceilali le observ, dar pe
care eu nu le cunosc.
N
PARTEA POTENIAL
A SINELUI
Date despre mine, care
sunt necunoscute att
pentru mine, ct i
pentru ceilali.
PARTEA PRIVAT
A SINELUI
Date despre mine, pe
care le tiu numai eu
i sunt necunoscute
de ceilali
FAA IN FAA
181
TABELUL 3.
OCHIUL IA I D N ACELAI TIMP
->
EU L VD PE CELLALT
D: CE TIU EU DESPRE MINE O:
CE TIE ALTUL DESPRE MINE N:
CE NU TIU NICI EU
DESPRE MINE A: CE TIU EU
DESPRE MINE
<-
182
INTERNI
IMPLICAREA
POZITIVA/NEGATIVA
FRICA
AMENINAREA
STATUTULUI
PRESUPUNERI
SUBIECTIVE
PREOCUPRI ASCUNSE
FANTASME
SEMANTICI
VOCABULAR
GRAMATICA
SINTAXA
CONOTAIILE
EMOIONALE
ALE UNOR
CUVINTE
T ABELUL 5.
VORBITORUL
ARE O IDEE BAZAT
PE EXPERIENA SA
VORBITORUL
DESCRIE IDEEA CU
AJUTORUL
SUNETELOR
FILTRE N MINTEA
VORBITORULUI:
EXPRIMAREA
BARIERE EXTERNE
FIZICE
SEMANTICE
ASCULTTORUL
SUNETELE ACTIVEAZ
NERVUL ACUSTIC AL
ASCULTTORULUI
CREIERUL ASCULTTORULUI RSPUNDE
CU 0 IDEE BAZAT PE
EXPERIENA PROPRIE
FILTRE N MINTEA
ASCULTTORULUI:
NELEGEREA
183
Dintre factorii semantici care perturb mai frecvent comunicarea men ionm urmtoarele categorii:
1. vocabularul incomplet sau prea tehnicist vor face imposibil comu nicarea;
2. gramatica (greelile gramaticale vor denatura comunicarea, scznd
relaia de ncredere i depreciind imaginea celui care le face. mai
ales atunci cnd acesta es te medicul);
3. sintaxa (construciile verbale prea complicate sau dup modelele
altor limbi, perlurb relaia de comunicare;
4. conotaiile emoionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte, cu semni ficaie deosebit pentru unul dintre partenerii comunicrii, vor p erturba mesajul prin polarizarea ateniei sau suprasemnificarea unor
fragmente de mesaj).
184
TABELUL 6.
MODELUL NIVELURILOR RELAIEI MEDIC -PACIENT
(dup Tatossian A)
NIVELUL
OBIECTIVUL
Nivelul
intelectual
Nivelul
afectiv
MODALITATEA
Conceptualizare
Identificare
185
6. COMPORTAMENTUL FA DE BOAL
Comportamentul fa de boal este un termen folosit pentru a descrie
reaciile pacientului la trirea de a fi bolnav. Unii descriu acest comporta ment ca rol de bolnav. Rolul de bolnav este rolul pe care societatea l atribuie
persoanei bolnave deoarece ea/el este bolnav. Caracteristicile rolului de
bolnav cuprind factori ca prete xte pentru neasumarea de responsabiliti i
ateptri de a fi ajutat pentru a -i fi mai bine.
Suchman E descrie cinci stadii ale comportamentului de boal:
apariia pe scen a simptomului (ceva nu e n regul);
asumarea stadiului de rol de bolnav (cineva are nevoie de doctor);
faza de contact medical (se caut un doctor);
etapa de rol de pacient dependent (decizia de a transfera controlul
doctorului i de a urma tratamentul prescris);
vindecarea (faza de reabilitare, renunarea la rolul de pacient).
Comportamentul fa de boal i rolul de bolnav sunt influenate de
experiena anterioar a persoanei fa de mbolnviri i de convingerile cul turale despre boal.
Relaia ntre mbolnvire i evenimentele familiare, statutul social i
identitatea etnic sunt importante. Atitudinile persoanei, innd cont de cul tura creia i aparine, despre dependen i dezndejde, influeneaz mult
modalitatea prin care o persoan va cere ajutor, aa cum se ntmpl datorit
unor factori psihologici ca tipul de personali tate i semnificaia personal
care se atribuie bolii ca experien.
Comportamentul individual la boal i felul n care o persoan devine
pacient i caut ngrijire medical este nuanat de factori ca:
episoade anterioare de boal, n special afeciuni cu severitate stan
dard (nateri, litiaz, operaii chirurgicale);
186
187
S discui stnd la nivelul pacientului, ntr -un loc n care poi fi uor
urmrit, vzut i auzit.
S previi pacientul nainte de a face manevre medicale dureroase, n
timpul examinrii fizice i atunci cnd, n cadrul anamnezei, v vei
referi la lucruri care ar putea provoca suferin moral.
S reacionezi astfel nct pacientul s fie contient c ai auzit ce sp une.
Autenticitatea
Autenticitatea nseamn a nu pretinde c eti altcineva.
Prima situaie n care te poi confrunta cu problema autenticitii este
atunci cnd eti student, psiholog sau medic stagiar. Cum te prezini? Ar trebui
s te prezini ca student n practic, psiholog sau ca medic? Accepi ca un
pacient s i se adreseze cu domnule doctor"? Cum reacionezi atunci cnd
pacienii i pun ntrebri care depesc aria cunotinelor tale sau care vor s
transfere altora temerile lor privind prognostic ul bolii i responsabilitatea
ngrijirilor? Stagiarii, rezidenii, psihologii i practicienii se confrunt cu
situaii n care pacienii le cer preri sau cer efectuarea unor proceduri care
depesc nivelul de cunotine acumulat. Poi fi pus n situaia d e a cere
sfatul unui coleg sau de a trimite pacientul la un specialist. A fi autentic
implic a recunoate n faa pacientului ce tii i ce nu tii s faci sau poi sau
nu s faci, i a negocia un plan pentru viitor care s fie bazat pe priceperea
ta. Acest aspect al autenticitii este o component a ncrederii pacientului
fa de medic
Adugnd detalii personale se poate induce o stare de disconfort n
relaia doctor-pacient. Cnd pacientul spune lucruri triste sau comice, este
bine s reacionezi ca om i nu doar ca o main perfecionat de diagnostic
i tratament.
Demonstrarea interesului fa de pacient ca persoan este o alt moda litate de a fi autentic.
Empatia
Empatia nseamn s nelegi exact ceea ce spune pacientul i s i faci
cunoscut faptul c ai neles.
Empatia este un fel de nelegere. Nu este o stare emoional de simpa tie sau prere de ru pentru cineva. Nu este nici asemntoare cu compasiu nea, deoarece dei compasiunea poate fi cea care va conduce la empatie fa
de pacientul dumneavoastr, empatia nu nseamn compasiune.
188
T ABELUL 8.
189
190
Irascibil
Suprat
Iritat
Medie
Furios
Morocnos
Certre
nfuriat
Plin de ur
Puternic
Turbat
Mulumit
Bucuros
Fericit
Nelinitit
Nesigur
Cu presimiri rele
Deschis
Speriat
Vesel
Tulburat
Bucuros
Temtor
Triumftor Torturat
Radios
Scos din
mini
In extaz
ngrozit
Suprat
Amrt
Abtut
Descurajat
Mhnit
Nenorocit
ndurerat
Zdrobit
Terminat
191
9. COMUNICAREA NONVERBAL
MEDIC - PACIENT
n opinia lui Restian A (1997), practica medical are ca fundament
interpretarea comunicrii nonverbale, observaia atent. Informaiile non verbale pe care le transmite pacientul sunt de natur fizic, biologic, medi cal, social, cultural. Din punct de vedere medical, prin informaiile non verbale pe care le culege, medicul adun date semiologice eseniale pentru
demersul su diagnostic, date cu valoare aproap e absolut n specialiti ca
dermatologia sau neurologia. Faciesul, aspectul pielii, atitudinile, micrile,
mersul, scrisul, pot da informaii valoroase n multe afeciuni. Pacientul, la
rndul su examineaz i urmrete medicul n tot ceet ce nseamn atitudinea sa.
Medicul nu trebuie s uite niciodat c prin comportamentul su el
comunic ceva pacientului. Pacientul sesizeaz dac medicul este atent,
interesat de relatarea sa, i apreciaz atitudinea calm i rbdtoare, vocea
adaptat situaiei. Pacientul nu iart niciodat atitudinea de dezinteres, de
ignorare pe care o are uneori un medic. Rudic T i Costea D subliniaz
faptul c medicul trebuie s fie atent la propriile -i gesturi i reacii (cltinarea
capului, aerul nelinitit, etc.) pe care bolnavul le interpreteaz imediat, dar
despre care nu ndrznete s vorbeasc.
Comunicarea nonverbal este procesul de transmitere a informaiei
fr a folosi cuvinte. Cuprinde felul n care o persoan i folosete corpul,
cum ar fi expresia feei, privirea , gesturi ale braelor i ale minilor, poziia,
i diferite micri ale picioarelor. Comunicarea nonverbal include, de ase menea, paralingvistica - adic unele caliti cum ar fi tonul, ritmul, frecvena
i vibraia; greeli de vorbire; pauze sau tcere. De foarte multe ori, nele gem sentimentele celorlali tocmai prin aceste aspecte ale comunicrii
nonverbale. Exemple medicale frecvente sunt tensiunea discursului n cazul
pacienilor anxioi sau hipomaniacali, tonul lipsit de inflexiune al celor
192
foarte deprimai. Pacienii bolnavi, de cele mai multe ori au vocea slbit";
putem msura starea sntii unei persoane dup cum i sun vocea (A
trecut printr-o operaie, dar glasul i sun bine!").
O component important a comunicrii nonverbale implic spaiul de
micare, adic pstrarea distanei: ct de mult ne apropiem fizic, n timp ce
vorbim cu prietenii sau partenerii de afaceri, iubite sau pacieni.
Alte componente cum ar fi ngrijirea personal, mbrcmintea i
mirosurile (exemplu: transpiraia, alcoolul, tutunul) de asemenea ofer infor maii despre pacient fr a fi nevoie de cuvinte i v poate fi de ajutor n ne legerea mai bun a situaiei. Chiar dac comunicarea nonverbal a pacientu lui este evident, acesta este foarte probabil s nu fie contient de ea. Asta nu
nseamn c mesajele nonverbale sunt neconcludente de fapt, pot fi chiar mai
exacte dect mesajul verbal, tocmai pentru c sunt neintenionate i necenzu rate. Cu toate c este interesant s observi aspecte ale comunicrii nonverbale,
te poi ntreba ce s faci cu observaiile fcute. Cutai consistena; identifi cai comportamentele nonverbale,i decidei dac exist punte de legtur
ntre acestea i mesajul verbal transmis de pacient. Cnd aceste legturi
exist, comunicarea este mai mult sau mai puin direct. Iar dac exist
discrepane, trebuie fcut un efort pentru descifrarea mesajului corect
Propria comunicare nonverbal necesit un nivel ridicat de contiin
de sine i disciplin. Este deosebit de important modul n care reacionezi la
anumite urgene ce pot aprea n spital n timpul consultaiei. Trebuie s ari
c atenia i este concentrat asupra pacientului, privindu -1 n ochi, pstrarea
unei poziii atente i o aparent neco ntientizare a faptului c, n alt parte,
situaia este destul de grav.
Gesturile. Dei anumite gesturi specifice au constituit subiect de studiu
i interpretri propuse, nelesul lor trebuie ntotdeauna desprins din context.
Cnd gesturile sau expresii le feei par s semnifice altceva dect cuvintele,
trebuie fcut un efort pentru a descoperi care dintre ele - gesturile sau cuvintele - exprim mesajul corect.
Tabelul de mai jos prezint o list de gesturi obinuite i unele sugestii
de privind interpretarea corect a acestora.
193
T ABELUL 10.
GESTURI
POSIBILE
INTERPRETRI
Dorina de a ntrerupe pe
cel care vorbete.
194
timp ce a doua parte (hipotonia sau retragerea) accentueaz inutilitatea pri mirii oricrui ajutor.
Evitarea rspunsului prin reglarea vocii se petrec e chiar i atunci cnd
nu sunt prezente mucus sau flegm. O alternativ a acestui gest este frecarea
nasului, ceea ce implic o uoar frecare cu partea dorsal a degetului art tor. Aceste gesturi nseamn c pacienta nu este de acord sau respinge afir maiile fcute. Spre exemplu: Cum merg lucrurile acas?". Pacientul rs punde: Bine", i regleaz vocea i i freac uor nasul. Probabil c vrea s
spun: De fapt, lucrurile nu merg att de bine acas."
Paralimbajul.
Cnd se ascult discursul unui pac ient, pot fi auzite, pe lng cuvinte,
pauzele, tonul, i modelarea. n acelai fel, pacientul aude tonul i ritmul
cuvintelor tale. Indicaiile paralingvistice pot aduce o contribuie important
la modul n care este neles pacientul i la felul n care acesta te percepe ca
pe cineva care vrea s-1 ajute.
Unul din aspectele paralimbajului sunt pauzele de care ne vom ocupa
n cele ce urmeaz. Pacientul face o pauz nainte de a rspunde ntrebrii
medicului sau nainte de a da urmtoarea replic. De ce fac e aceste pauze?
Cauzele pauzelor includ:
Amintirea timpului exact
Timp pentru formularea limbajului
Cenzurarea unor informaii
Crearea unui efect (msurare)
Pregtirea de a spune o minciun.
TABELUL 11.
COMPONENTE ALE PARALI MBAJULUI
Componenta
Frecvena vorbirii
Pauzele
Pauze/Ritmul discursului
Tonul
Volumul
Articularea
Exemple
nceat, rapid, deliberat
Lungi, scurte, neadecvate
Automat, ezitant, discurs fluent
nalt, mediu, jos
Mare, sczut, cu variaii multiple
Clar, precis, de nedesluit
195
196
197
i mai evoluat: pacientul poate aprecia ceea ce-i recomanda medicul, iar
medicul trebuie s evalueze ct mai corect trebuinele momentane sau cele
constante ale pacientului.
Prietenia este considerat ca un model disfuncional, dac nu chiar
neetic. Reprezint adesea o problem psihologic primar i de profunzime
care are o nevoie emoional n a schimba ngrijirea pentru pacient ntr -o
relaie de mprtire mu tual a informaiilor personale i a dragostei.
Acest model adesea implic o perpetuare nedeterminat a relaiei i o
tergere a granielor dintre profesionalism i intimitate mai degrab dect un
sfrit adecvat.
198
199
T ABELUL 13.
MODELUL PSIHODINAMIC AL DISTANEI AL LUI GEBSATTEL
Faza de
apropiere
Faza
apelului
uman
Tririle i atitudinile
bolnavului
Se exprim plastic prin
cuvintele: am nevoie de
dumneavoastr"
Tririle i atitudinile
medicului
Manifest o atitudine de nele gere fa
de bolnav, satisfcnd solicitrile
acestuia (nu-1 frustreaz, deci, n ateptrile sale)
Faza
Bolnavul spune despre
Medicul despre bolnav: este un caz,
ndeprtrii medic: el trebuie s tie
nu o persoan oarecare" Nu mai
sau
ce am i ce trebuie s mi consider bolnavul o persoan
obiectivrii fac"
suferind oarecare, ci un subiect de
Faz dificil pentru bolnav, analiz tiinific, trecnd relaiile
mai ales dac examenul
afective pe un plan secund; crete astfel
clinic de laborator se pre- distana ntre pacient i medic. Dac
lungete; i poate eventual nainte ca diagnosticul s fie stabilit i
forma impresia c nu este planul terapeutic pus la punct, medicul
dect un subiect de
nu se apropie de bolnav i l consider
experimentri.
doar un caz medical, fr s vad n
acesta o persoan bine individualizat sub
raport psihologic de care trebuie s se
ocupe, sentimentul frustrrii, pe care
bolnavul l ncearc n aceast faz, se
va accentua.
Faza perso- El m nelege i
El sufer, este bolnavul meu,
nalizrii
m va ajuta "
eu pot s-1 ajut"
Dac aceste expectaii nu se ndeplinesc, chiar dac acesta este rezul tatul
unei necesiti incontiente din partea medicului, pacientul poate fi bla mat i perceput ca neplcut sau ru, cu ca re nu se poate lucra.
Un medic care antipatizeaz un pacient este n pericol de a deveni
ineficient n tratamentul lui. Emoiile nasc contraemoii. Dac medicul se
poate ridica deasupra unor asemenea emoii i poate stpni pacientul refrac tar cu calm, poate avea loc o schimbare n relaia interpersonal de la una de
antagonism mutual clar la una n care cel puin acceptana i respectul sunt
prezente. A te ridica deasupra acestor emoii implic lsarea n urm a reac iilor intense, contratransfereniale i s explorezi (fr vreo pasiune) de ce
200
201
202
203
204
205
Prin natura lor, femeile consul t mult mai des medicul dect brbaii
i, tot prin natura lor, ele sunt mult mai bune comunicatoare (Cristian OS).
Relaia medic-pacient nu trebuie niciodat forat, la fel cum nu tre buie niciodat simplificat. Este bine ca aceast relaie s fie ct mai neutr,
ct mai obiectiv, cu acordarea unui respect deplin bolnavei i suferinei
sale. Bolnava nu trebuie exploatat n nici un fel i, mai ales, sexual.
Dificultatea de a accepta existena unei comunicri diferite cu pacienii
diferii ca sex sau ca vrst i tendina spre aa numita comunicare standardizat, care este de fapt un model minimal, puin operant n medicin, are
drept consecin o important scdere a calitii actului medical.
Nu este un secret pentru nimeni c informaiile epidemiolog ice aduc
date diferite atunci cnd este vorba de un sex sau altul i c exist o serie de
cutume n care o anumit tipologie feminin, cel puin din punct de vedere
psihologic, este postulat. Aceasta conduce la erori i exagerri atunci cnd
manifestrile unor boli somatice sunt mai criptice ca n miastenia gravis,
lupusul eritematos diseminat, dar i n ceea ce privete tulburrile de conver sie sau tulburrile somatoforme.
Fr ndoial, exist o problem de comunicare, dar i una care se
refer la cunotinele profesionale propriu -zise atunci cnd medicul trebuie
s abordeze problemele legate de sexualitate sau de zonele genitale ca regiune
anatomo-funcional.
Cutarea unor explicaii legate de aceast deficien ar necesita o dis cuie mult prea ampl, care ar depi sensibil limitele acestei lucrri i ale
crei coordonate cultural istorice s -ar cantona curent n zona prejudecilor
i tabuurilor.
Desigur, o astfel de situaie reprezint o barier major n calea atitu dinilor i practicilor medicale, fie c este vorba de prevenie sau de terapie.
De partea cealalt a binomului, n atitudinea pacientei, problemele legate de
genitalitate i sexualitate vor fi mereu lsate pe ultimul plan, patologia fiind
adesea considerat o pedeaps sau o stigmatizare. La aceast concepie contribuie adesea atitudinea medical precum i pseudoetiologia sau etiologia
ndoielnic a tulburrilor ce afecteaz sfera genital, n care foarte muli me dici, evident de ambele sexe, i proiecteaz complexele. Medicii cu care
pacienta ar trebui s fie cel mai adesea n contact, pentru patologia specific
feminin, sunt medicul de familie, ginecologul i psihiatrul. Aceste trei
206
207
208
209
210
virus. Cercetrile arat c, frecvent, dac se dezvolt o infecie, ea se va dez volta n 2-4 luni de la contact i este probabil s dispar n 6-8 luni, fr
tratament (spontan). Singura aprare real vine din partea organismului. Se
pare c multe sisteme imunologice elimin virusul.
Menopauza poate fi definit ca o etap de dezvoltare care implic mo dificri psihologice i chiar comportament ale, iar interaciunea factorilor psi hologici cu cei biologici multiplic reaciile metabolice i neurohormonale.
Instalarea menopauzei este un moment psihologic ce necesit mbuntirea
conlucrrii ntre medic i pacient, n vederea instituirii unor pr ograme profilactice i a meninerii strii de sntate. Menopauza, cu eliberarea ei de
posibila graviditate, poate permite unora dintre femei s se bucure de viaa
sexual mult mai mult ca nainte. Dar altele, aflate la sfritul perioadei de
procreere, precum i a altor simptome psihice neplcute ale menopauzei:
uscciune vaginal, bufeuri cu transpiraie (valuri de cldur), dureri de sni
sau de oase pot micora dorina fa de relaiile sexuale.
Tulburrile sexuale pot s rezulte i din afeciuni medic ale sau proceduri chirurgicale.
Multe persoane se tem c personalul medical le va refuza dac vor
vorbi despre problemele sexuale. Este de asemenea important de anticipat
astfel de griji i de a le aduce la suprafa.
Alte probleme medicale, cum sunt cele legate de chirurgia radical
pentru cancer sau afeciuni cu risc cancerigen, pot conduce la absena uteru lui, vaginului, snului, ceea ce va afecta fr ndoial viziunea asupra propriei
persoane. Chirurgia plastic sau protezele au fost folosite cu succ es pentru a
nlocui prile lips, dar ceea ce este cel mai important este suportul emoio nal. Este necesar mai mult ajutor pentru pacientele care sufer astfel de inter venii pentru a le face s recunoasc continuitatea valorii lor n ciuda schim brii corporale suferite. Trebuie ajutate s neleag c viaa are aceeai valoare.
Pentru a putea ajuta pacienii cu probleme sexuale, personalul medical
are nevoie de un sens pozitiv al propriei sexualiti. Este mai practic i
confortabil n momentul n care se discut astfel de lucruri s nu existe inhi biii n aceast arie. Aceasta nu nseamn c personalul medical trebuie s
aib activitate sexual pentru a -i ajuta pe ceilali, mai ales atunci cnd a avut
un infarct, un cancer, un AVC, nainte de a consil ia pacientul cu probleme
sexuale. Profesionistul va fi cu att mai eficient cu ct va cunoate mai mult,
iar aceast cunoatere l va proteja i fa de propriile frustrri.
21
TABELUL 14.
ABORDAREA PACIENTEI CU PROBL EME SEXUALE SAU DE
REPRODUCERE
Fii disponibili pentru pacientele care vor s discute probleme sexuale.
Recunoatei posibilitatea unor probleme sexuale rezultate din probleme
medicale sau proceduri chirurgicale. Ajut pacienta s verbalizeze aceste
sentimente.
Dac pacienta este victima unui viol sau incest, adun semnele fizice evi dente i pune-le la dispoziia forurilor legislative. ncurajeaz pacienta s
discute despre situaie ct mai complet posibil. ine o nregistrare scris a
descrierii fcute de pacient pentru atacatori i pentru eveniment, pentru c
pacienta ar putea fi incapabil s -i reaminteasc mai trziu detalii. Ajut -o
i urmrete-i ngrijirea pentru a-i diminua tulburarea emoional pe care o
triete.
Recunoate problemele sexuale asociate procesului reproductiv, infertilita tea, eecul, anomaliile letale, moartea. Pacienta i partenerul necesit aju tor pentru a lupta cu sentimentele lor.
Lupt cu propriile credine i sentimente despre sexualitate i comporta mentul sexual. Lectura i urmrirea filmelor poate fi folositoare.
Separ standardele tale personale de cele ale pacientei pentru a nu o judeca.
Poate n nici un alt domeniu al medicinii respectarea confidenialitii
i intimitii individului nu este mai necesar dect n relaia cu pacienta cu
probleme genitale.
212
213
214
215
fi identificat ori de cte ori este posibil de ctre medicul sau psihologul aflat
n situaia de a examina un adolescent. Cnd prinii sunt temtori i rezisteni fa de schimbri, pot descuraja orice exprimare liber a personalitii
sau pot sftui adolescentul s nu se aventureze n ntreprinderi noi, dificile i
importante. Aceasta poate conduce la un conflict ntre dorina adolescentului
de a fi independent, i n acelai timp, teama de a -i asuma responsabilitatea.
Copiii care sunt protejai excesiv i nconjurai cu dragoste sunt ferii de
majoritatea responsabilitilor i mpiedicai s participe la luarea deciziilor.
Cnd devin contieni de lipsa lor de experien, evitnd rezolvarea proble melor obinuite, devin iritai i depresivi. Ei simt c nu primesc ceea ce li se
cuvine. Anxietatea este att de mare, nct nu sunt n stare s fac nimic,
adesea se las de coal sau nu reuesc s continue ceea ce ncep i fac foarte
puine lucruri, pierznd timpul fr rost.
Adolescenii sunt nclinai spre sentimente intense de dragoste, prin
care o alt persoan devine obiect de adulaie. De obicei, obiectul iubirii este
cineva care este admirat n secret, mai n vrst, nelept i avnd o anumit
dibcie, miestrie sau fiind nzestrat cu caliti deosebite. Adesea se ntmpl
ca personalul medical s devin obiect de interes sexual n timp ce pacientul
este internat n spital. Tinerii au de obicei fantezii n privina variatelor aspecte
ale relaiilor lor, nchipuindu -i mult mai mult dect situaia real. Adesea
adolescentul interpreteaz un comentariu drgu sau o aciune favorabil din
partea cuiva care ar putea s fie obiectul iubirii sal e ca pe un interes sexual
deosebit. Se poate ca adolescenta s nu vorbeasc persoanei respective despre
sentimentele sale, dar le poate exprima n aciunile sale, spunndu -i anumite
dorine, cereri, scriind scrisori pline de afeciune sau vorbind cuiva de aceeai
vrst despre dorinele sale secrete. El chiar poate avea n vedere planificarea
unor momente pentru intimitate fizic cu persoana idolatrizat. Obiectul
interesului" trebuie s sesizeze mica erotomanie a pacienilor i s le arate c
este vorba doar de o fantezie. n acelai timp, situaia real a relaiei trebuie
s fie prezentat cu blndee, ntr -un mod care s confirme statutul adevrat
al acesteia.
Psihologul se afl adesea, n cursul consultaiei sau al terapiei frecvente,
la aceast vrst, n centrul interesului sexual al adolescentului sau adoles centei, capacitatea mai mare de nelegere a acestuia i tolerana fiind luate
adesea drept atitudini mutuale de acceptare a acestui interes.
216
TABELUL 15.
CTEVA REGULI ALE ABORDRII MEDICALE A
PACIENTULUI ADOLESCENT
Nu impunei propriile voastre standarde, credine sau valori adolescentului.
Nu-i facei moral! Este mai bine s -1 lsai pe el singur s-i aleag opiunile, acceptai ceea ce el are de spus i exprimai-v aprobarea sau dezaprobarea fr a deveni defensivi.
Recunoatei problemele care exist fr a deveni ns judectori.
Recunoatei problemele adolescentului care decurg din interaciunea mo delelor familiale.
Nu ameninai cu retragerea sprijinului vostru psihoemoional i profesio nal, forndu-1 s-i triasc viaa n conformitate cu ateptrile prinilor
si. n schimb, ajutai-1 s-i evalueze propria sa poziie n raport cu cea
(evaluat i de prinii si; dai -i curajul s discute despre aceast faet cu
acetia.
Ludai-1 i ncurajai-1 cnd ia decizii independent. Artai -v sprijinul.
Tratai adolescentul cu demnitate i respect. Nu -i desconsiderai ideile,
prietenii sau relaiile romantice.
Tratai dificultile sale cu seriozitate. Nu-i atragei atenia asupra hainelor
sale, coafurii sau preferinelor pentru anumite mncruri.
Evitai discuiile cu privire la faptul c succesul academic este singurul care
merit strdania n via.
ncurajai activitile fizice care diminueaz tensiunile i anxietatea.
Evideniai caracteristicile individuale pozitive. Nu privii comportamentul
adolescentului normal ca i cum totui el este anormal.
Stabilii limitele care sunt corecte i ntrii -le. Trebuie recunoscute ne voile
speciale ale adolescentului, dar cu o singur condiie i anume aceea de a
preveni comportamentul antisocial i de a ncuraja autocontrolul. Aju tai-1
s-i canalizeze energia constructiv n cadrul limitelor prescrise.
Chiar dac ei v plac sau nu, ncerc ai s recunoatei sincer fa de dum neavoastr niv propriile temeri, insecuriti, anxieti, cderi i nu le
transmitei pacientului adolescent.
Dac nu v place cu adevrat i nu v intereseaz problemele adolesceni lor,
nu lucrai cu ei dac put eai evita acest lucru.
217
218
este ateptarea sincer, dar nu dus dincolo de limita iraion alului, de apariie
a unui progres n domeniu.
De altfel, mai mult ca niciodat, istoria ultimelor cinci decenii a con semnat rezultate spectaculoase n multe dintre bolile considerate ca lipsite de
orice speran. nainte de a comunica un diagnostic presu pus nefast, orice
medic trebuie s-i revizuiasc propriile cunotine despre respectivul dome niu precum i felul n care el a procedat n cazuri similare.
n comunicarea sa cu pacientul, o alt dificultate este ridicat de
traducerea limbajului profesion al ntr-o explicaie pe nelesul pacientului
si la limita suportabilitii acestuia. Nu o dat, o serie de specialiti transmit
un dublu mesaj, unul adresat pacientului criptat i ambiguu, altul adresat
medicului de familie i altor specialiti clar i t ranant, transferndu-le
sarcina de a comunica vetile rele.
Unii se ascund n spatele unei mai vechi credine c pacienii, tiind c
sufer de o boal fatal, vor considera c sunt o povar pentru mai multe
persoane i i vor pierde sperana de a fi vin decai. Se crede c ei vor
considera c boala va provoca schimbri extraordinare asupra calitii vieii
lor, iar viaa va fi irosit n zadar, deoarece nu mai au pentru ce s triasc",
n ultimii 30 de ani au existat remarcabile schimbri ale acestor co ncepii.
Este cunoscut acum c pentru enorma majoritate a oamenilor cea mai acut
dorin este de a cunoate diagnosticul i de a avea cteva cunotine care s
le dea speran i ncredere n ei.
Baile WF i colab. (2000) arat c n situaia bolilor grav e sau cu
prognostic rezervat trebuie respectat algoritmul din figura 2.
O practic depit, n primul rnd pentru c lezeaz dreptul la confi denialitate al pacientului este aceea a informrii mai nti a membrilor fami liei despre diagnosticul grav i a transferrii deciziei acestora, care -i comunicau sau nu pacientului. Un studiu recent fcut de Kim MK i Awi A (1999)
asupra unui lot de pacieni cu cancer laringian sau cerebral a artat c 81%
nu doresc s fie nimeni n afar de medic atunci cnd se co munic diagnosticul grav. Numai 65% din pacieni au discutat cu alii despre boala lor. Ei
prefer ca diagnosticul s le fie comunicat simplu i direct, iar medicii cei mai
buni au fost considerai cei cinstii, ateni fa de ei sau plini de compasiune.
Este interesant de subliniat faptul c trei sferturi din subieci nu doresc s fie
atini sau mbriai atunci cnd li se dau veti rele. Chiar i persoanele n
vrst doresc s afle direct de la medic atunci cnd este vorba de un diagnos -
219
tic grav cum ar fi cel de cancer, iar acest lucru s fie spus cu claritate (Noone I,
Crowe M, Pillay I, O'Keeffe ST, 2000). Unii pacieni doresc ca la comuni carea unor veti rele s participe soul sau alt membru al familie, iar aceast
dorin trebuie ntotdeauna respectat deoarece ea uureaz enorm sarcina
medicului. Exist i cazuri n care incapacitatea pacientului de a lua decizii
sau imposibilitatea lui de a nelege despre ce este vorba ne poate conduce la
o discuie cu familia sau alte persoane apropiate, aa cum se ntmpl de
exemplu n psihiatrie. Nimic nu este mai grav dect lipsa empatiei i a
cldurii omeneti, a capacitii de rezonan a medicului n faa suferinei.
FIGURA 2.
Paradoxal, unii medici consider drept neprofesional emoia i tensiu nea
pe care comunicarea unei veti rele le -o provoac.
Weber M, Werner A, Nehring C, Tentrup FY (1999) consider c pentru
comunicarea vetilor rele trebuie respectate unele condiii cum ar fi: >
Pregtirea cu grij a contextului fizic n care se va desfura ntl nirea sau
consultaia
- primul pas n efectuarea comunicrii vetilor rele este pregti rea
medicului pentru ntlnire i alegerea aceasta nseamn ale -
220
220
221
rnd c acesta i-a minit. Ei pot ntreba de ce spitalul nu este mai eficient?"
sau de ce nu li s-a spus mai devreme c sufer de o boal att de grav". De
asemenea, ei pot exagera mult importana celor cteva zile care au fost
necesare pentru precizarea diagnosticului sau pentru organizarea planului
terapeutic, susinnd c aceasta le -a adus un prejudiciu major. n acest caz,
este bine s cunoatem c pacientul are o fire cu potenial ostil i s ncercm
s minimalizm i s explicm nc o dat cum se face diagnosticul i cum
se stabilete terapia. Putei spune tiu c aceasta este o veste suprtoare.
V neleg sentimentele i vreau s v ajut".
Unii pacieni vor combina furia cu negarea, luptnd mpotriva diagnos ticului i cernd o a doua opinie. Medicul va trebui s ajute pacientul s obi n i o alt prere - Cred c este o idee bun, v gndii la cineva?"
ngrijirea pacienilor bolnavi de cancer continu s rmn un domeniu
foarte dificil n activitatea medicilor. Cel mai indicat mod de depire a
barierelor n comunicare este evitarea aa numitelor adevruri pariale, adic
transmiterea unor mesaje incomplete i reducerea distanei emoionale. n
discuiile cu aceti pacieni este important s comunicm ntotdeauna planul
tratamentului de urmat, chiar dac remisia sau vindecarea este imposibil.
Acest plan trebuie s fie specific nevoilor pacie nilor i trebuie avut n vedere
n permanen meninerea contactului vizual. Trebuie s asigurm ntotdea una pacientul, spunndu -i de exemplu:
Nu conteaz ce se ntmpl, fac tot posibilul s fie bine... Nu v voi
abandona".
Vreau s tii c voi fi n continuare disponibil. M putei suna
oricnd dac avei probleme sau ntrebri. Voi reveni la dumneavoastr ori
de cte ori va fi nevoie".
Voi face tot posibilul n cazul dumneavoastr pentru a v simi ct
mai confortabil posibil. Avem medicamente bun e pentru a v ajuta dac
vrei, dar trebuie s cooperm ntotdeauna".
Comunicarea de veti rele este o situaie medical, dar i terapeutic,
n care medicul se afl de multe ori i, fr o pregtire de specialitate, va fi
supus unor erori sistematice car e vor scdea mult din calitatea actului me dical. Nimic nu distruge mai mult imaginea medicului n raport cu pacientul
su dect disperarea i anxietatea acestuia din urm. Toate aceste conside rente au condus o serie de instituii medicale s introduc n curriculum-ul
celor care se pregtesc pentru specialiti medicale, cursuri i seminarii pentru
222
223
COMUNICAREA VERBAL
1. Vorbete rar i clar
2. Folosete cuvinte i propoziii scurte,
simple, concrete
3. Completeaz cuvintele cu gesturi i
atingeri
4. Transmite un singur mesaj odat
5. Folosete propoziii afirmative
224
225
226
Capitolul 6
PSIHOLOGIA INTERVENIEI
TERAPEUTICE
Medicina este de dou feluri - una care promoveaz puterea si vitalitatea celui sntos, alta care trateaz bolile. "
Charaka-Samhita, sec. II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
228
fice ale plantelor asupra unor anumite simptome sau tulburri de comporta ment.
nc din antichitate, medicii indieni cunoteau virtuile frunzelor de
rawolfia ca hypotensive i ca sedative, iar opiumul i derivaii si au o lung
istorie terapeutic.
Medicamentul concretiza schimbarea n bine i constituia garania con tinuitii actului terapeutic nceput n momentul consultaiei. In mod clasic,
bolnavul i ncredina suferinele medicului n cadrul unei convorbiri apropiate, intime, iar medicul era privit ca vraci i ca mag n acelai timp, deoa rece tia tot ce se petrece n adncul fiinei lui, nu doar ascultndu-1 ci i
palpndu-1, ciocnindu-1, ascultndu-i inima i pieptul (Punescu-Podeanu A).
Putem spune fr teama de a exagera n acest sens, c remediul propus
avea o funcie psihoterapeutic (fenomen pe care astzi l numim efectul
placebo).
Toate aceste lucruri subliniaz c nc de la nceputul medicinei au
existat medicamente active i placebo i c prescrierea medicamentului a
ocupat dintotdeauna un loc fundamental n relaia medic -bolnav.
Farmacopeea modern dateaz de la mijlocul secolului XIX, iar
industria farmaceutic este produsul secolului XX. Dezvoltarea acesteia este
uria, iar conotaiile economico-sociale ale medicamentului n lumea
contemporan, n special n cea occidental sunt enorme. Dincolo de funcia
sa terapeutic, medicamentul a devenit un obiect social i economic conside rabil de care trebuie s inem cont n mare m sur, n mod egal pe plan psihologic i psihopatologic. Adesea, medicamentul a devenit simbolul nivelu lui de via dintr-o ar. Cu acest titlu, el poate fi considerat, pe drept cuvnt,
drept un factor de progres. Cu toate acestea, trebuie reinut c pop ulaia unei
ri mari consumatoare de medicamente nu este i populaia cea mai bine
ngrijit (Reynaud P, 1966). ntre mit i realitate, medicamentul n general
i n special acela de sintez, a schimbat faa lumii (Percek A, 1985).
229
230
231
Problema imaginii externe a medicamentului intereseaz n mic msur medicul, dar ntr-o important msura psihologul, mai ales pe cel din
domeniu] reclamei i sociologul.
5. EFECTUL PLACEBO
Cuvntul placebo" reprezint forma -- la viitor - a verbului latin
placeo/plcere i poate fi tradus stricto sensu prin: voi plcea" sau, mai
liber, voi fi plcut" (agreabil). Cuvntul Placebo are sensul de agreabil,
plcut- n sens de promisiune - i deci poate defini ateptarea unui bolnav -
232
233
234
PLACEBO-NONREACTIV
(Schindel)
Rigizi;
Extravertii;
Agresivi;
Cei care elibereaz
anxietatea la exterior
Un pacient placebo-reactiv poate deveni placebo -non reactiv i invers.
235
POZITIVE
NEGATIVE (medicul antiplacebo, cf. Schindel)
Prestigiul - ca rezultant a
Lipsa de prestigiu ca rezultant a:
- pregtirii, atestate de titluri care
- faptului c medicul este la
impun respect (profesor, specialist)
nceputul carierei
- funciilor administrativ-medicale:
- tensiunilor cu personalul mediu
director de spital, ef de policlinic,
sau colegii care i creeaz
de secie spital, etc. (pentru unii
atmosfer"
pacieni cu un statut socio -cultural
- insuccese reale sau imaginare
mai redus)
popularizate" de unii pacieni
- rezultatelor practice obinute i
vehiculate de pacienii vindecai
care le popularizeaz" n faa
celor ce urmeaz s fie t ratai de
medical respectiv.
Optimismul terapeutic, inclusiv ncrederea Pesimismul structural, scepticismul
n medicamentul ce urmeaz a fi
administrat.
Calitile relaionale: cldura uman",
Atitudinea rece
atitudinea prietenoas fa de bolna v.
Lipsa de preocupare fa de bolnav.
Comunicarea explicit referitoare la
Indiferena fa de medicamentul
aciunea medicamentului
pe care l prescrie
Autoritatea medicului: acceptat liber
Autoritatea medicului neacceptat
de ctre bolnav
de bolnavul care se simte agresat
236
TABELUL 5.
CARACTERISTICILE MEDICAMENTULUI IMPLICATE N EFECTUL PLACEBO
Noutate
Banalitate
Administrare parenteral
Administrare rectal
sau prin injecii
Aspect plcut, sofisticat
Aspect banal,
dimensiuni incomode
Gustul medicamentului adesea important, mai ales n
Gust neplcut,
cazul intirii" unor simptome de disconfort psihic.
greos sau neutru
Mirosul puternic de doctorie sau de plante
Lipsa de miros
Culoarea: - n strile anxioase: verdele, mai activ dect
Culoarea alb sau
roul; - n strile depresive: galbenul; - n strile de
cenuie
iritabilitate: bleu-ul i verdele (Shapiro, 1970)
n nevrozele structurate obsesivo -fobic, ct i n cele cronicizate, efica citatea medicaiei placebo este mult mai redus dect n cele slab structurate
sau de dat mai recent. Precum i n alte circumstane i aici vechimea bolii
i abordrile ei terapeutice anterioare joac un rol net asupra efectului placebo.
Apariia de efecte placebo n psihozele afective i mai ales n cele
schizofrenice a surprins i a dat natere la discuii vii, care au subliniat c i
n cazul unor substane psihoactive trebuie luate n consideraie relaia efect doz, drept inerie terapeutic a unor substane (de exemplu, antidepresivele
tri- i tetraciclice). Studii riguroase arat totui diferene semnificative ntre
rezultatele medicaiei active i cele ale medicaiei placebo n cazul psihozelor (Davis J, Cole J, 1975).
Trecerea n revist a acestor aspecte demonstreaz c studiul efectului
placebo poate oferi date deosebit de interesante, dar c apariia lui este cvasi constant n activitatea terapeuti c. Cu toate c n cercetare el devine para zitar, necesitnd prezena studiilor orb" pentru a -1 exclude, n practica
obinuit ntregete de multe ori actul terapeutic.
Exist situaii cnd placeboterapia poate fi considerat o adevrat te rapie care i gsete indicaii precise, cu condiia ca bolnavul s fie ntr -adevr bine investigat i diagnosticat, iar normele etice i morale s fie strict res pectate.
237
T ABELUL 6.
INDICAII ALE PLACEBO TERAPIEI
Cazurile care beneficiaz de o relaie terapeutic excelent
Simptomele bolii nu pot fi tratate cu medicamente active
Situaii n care se urmrete sevrajul unui medicament pentru care s -a
instalat o dependen psihic
Situaii care necesit scderea dozelor unui medicament activ, cu efecte
secundare importante (Schreiber)
Dovedirea bazei funcionale a unor simptome zgomotoase" (Piechowiak)
dup Bradu Iamandescu I i Nica I, 2002
238
239
TABELUL 8.
CALITI PRIN CARE MEDICUL INFLUENEAZ
COMPLIANA TERAPEUTIC
Exponent al puterii
Prestigiul
Calitile de Caliti
sociale (Raven)
medicului
instructor ale relaionale
medicului
fa de
bolnav
- autoritate
influeneaz - rbdare, tact;
- puterea legitimat (statutul
direct
su social)
- puterea expert (statutul social, proporional - mod explicit - - apropierea
compliana
amplificat de gradul i nivelul
exemplificri
terapeutic
su de pregtire)
seminarizri ale
bolnavului;
- puterea informaional (medicul
- ordine,
- rceal,
deine soluii terapeutice)
ierarhizare;
distan fa
de pacient
- puterea coercitiv (limitri
comportamentale impuse de
medic)
- puterea recompensiv (mici
indulgene terapeutice n cazul
unei bune compliance)
- instruciuni
scrise;
- avertizare
asupra efectelor secundare
TABELUL 9.
FACTORI PRIN CARE BOLNAVUL INFLUENEAZ
COMPLIANA
Nivelul de
Preri preconcepute
Noncompliana
Tipul de personalitate
nelegere al al bolnavului
(negative) ale bolna- deliberat sau
bolnavului
vului despre tratafortuit
mentul prescris
Recalcitranii
Caliti
Cu implicaii pozitive
intelective
(conformitii, optimitii)
Simulanii
Blocaj
Cu implicaii negative
emoional
(descurcreii", marii
anxioi, nencreztorii)
Lipsiii de voin
240
TABELUL 10.
FACTORII SOCIALI IMPLICAI N COMPLIANTA TERAPEUTIC
Gndirea de grup
(Janis)
Intervenia familiei
Roiul colegilor
de munc
- atracia individului
singular ctre grup,
ca ntreg, dar sugernd posibilitatea
unui sprijin;
Nu respect unele
interdicii pe care
le-a primit bolnavul dei sufer de
aceeai boal
- presiunea asupra
individului pentru
impunerea ideilor
majoritii
Ofer sfaturi
autorizate", contrar indicaiilor
medicale primite
de ctre bolnav
- autocenzura
individului fa de
propriile temeri
(nbuirea lor) n
raport cu ideile
grupului
Suportul moral i
asistena acordat
bolnavului n crize",
pusee".
Pentru a nu-i
pierde locul de
munc, bolnavul
este nevoit s
renune la unele
restricii impuse
de medic
Influene pozitive
se exercit
asemntor celor
din familie
Influena
bolnavilor
din salon
Influen mai
puternic
prin faptul c
sufer.
adeseori, de
aceeai boal
Coexist cu
bolnavul pe o
durat amplificat de concentrarea
gndurilor i
discuiilor
legate de
problematica
obsedant a
bolii
Atragerea
bolnavului la
diferite nclcri ale regimului dietetic
(alcool) sau
fumatul n
grup
Solidaritatea
n suferin,
reclama"
fcut personalului medical i medicamentelor
recomandate
241
Randamentul
strategiilor
crescut
crescut
puin important
mediu
medii
crescut
medii
mediu
crescut
puin importante
medii
puin important
242
Compliana medical este un element esenial n managementul medi cal efectiv. Doctorii i personalul medical consum o mare cantitate de ener gie i timp pentru contientizarea de ctre pacienii non -compliani a periculozitii aciunilor lor. Uneori aceste eforturi sunt foarte mici sau nefolositoare,
iar consecinele deosebit de grave. Exist o varietate de statistici ale non complianei" cuprinse n literatura de specialitate. Studiile asupra acestui
aspect variaz semnificativ i definiiile interveniilor de succes variaz de la
markerii orientai spre rezultat ctre evaluatorii orientai spre proces i de la
percepiile subiective ctre cunoatere. La pacienii tratai de hipertensiune,
s-a gsit o rat de non-complian" n exces (50%), n timp ce la pacienii
cu transplant de cord rata a sczut considerabil - aproape 50% din pacienii
bolnavi de inim ntrerup recuperarea cardiac n decursul primului an. O
variaie mai mare apare atunci cnd anumite aspecte ale non-complianei"
(ex. dieta, fumatul, activitatea) sunt analizate individual.
Articolele de specialitate au nregistrat numeroase ncercri de a spori
compliana prin oferirea de recompense bneti pacienilor, folosindu -se de
o varietate de tehnici de mod ificare a comportamentului, oferind strategii
cognitive i educaionale, folosirea telefonului i a contactului prin scrisori
i multe alte intervenii ce s -au dovedit a fi inconsecvent de victorioase.
Studiile empirice au artat de asemenea c exist n p acient un conflict ntre
deteriorarea calitii vieii i continuarea tratamentului medical, ntre atri buii i crezurile legate de sntate; ntre credine, ateptri i reprezentrile
bolii i tratament; a reieit c viziunea asupra vieii i a morii e ste o trstur
predominant n a nelege dac i cum pacienii rspund la regimul trata mentului. Se sper adesea c ideea de a tri versus ideea de a muri va fi suficient pentru a motiva un pacient s urmeze o indicaie medical. Acest lucru
nu este adevrat n numeroase circumstane.
Pare mai puin dificil pentru medic s neleag dorina de a renuna a
acelor pacieni pentru care viaa a devenit de nesuportat, dar i se va prea
complet de neneles s perceap lipsa de compliana a unor pacieni sta bilizai, mai ales atunci cnd acetia se confrunt cu o deteriorare important a
strii de sntate, rezultat din noncomplian.
Cauzele noncomplianei sunt multideterminate i pot fi nelese, n parte,
ca un proces fundamental legat de incontientul i ndividual, a experienei de
via i a interaciunii cu medicii. Odat confruntai cu boala, pacienii se
bazeaz pe modele vechi de adaptare n ceea ce privete nelegerea, integra -
243
rea i planificarea de aciuni viitoare. Unele stiluri adaptative sunt mai efi ciente dect altele. Dei poate prea paradoxal, lipsa de complian, dei este
o alegere maladaptativ, reprezint ncercarea unui/unei pacient/e de a face
fa unei situaii pe care o percepe ca fiind cople itoare i nspimnttoare.
Din cauza acestor sentimente, pacienii au posibilitatea de a experimenta
vulnerabilitatea, frica, dubiul, dependena de alii sau pot evita s devin
copleii prin blocarea experienei emoionale, ceea ce are efecte asupra
complianei i a lor nii.
Reaciile pacienilor la boal, tratament i rezultat sunt adesea o funcie
a modelelor lor tradiionale, ce sunt de obicei ascunse att fa de medic ct
i fa de ei nii. De multe ori, istoria vieii pacienilor i cea a fa miliilor
lor are o serie de indicii despre cum au fost trite boala, rezultatul terapeutic
i ncrederea n medic.
Interviurile clinice sunt importante n acest domeniu pentru c ele
investigheaz nu numai istoria medical a pacienilor, ci i reaciile lo r la
boal i/sau la moartea membrilor familiei. Rspunsurile la ntrebri de tipul:
Care au fost cauzele bolilor prinilor i rezultatele? Ce a nsemnat boala
prinilor pentru pacient? Cum au fcut prinii fa I boal? Au fost lupttori i optimiti? Au fost pasivi i cu o mentalitate de eec? Au vrut s tie
toate datele sau probabilitile? Au vrut s rmn ignorani? Cum s -au descurcat medicii n timpul crizei? A fost acuzat medicul de rezultatul negativ?
Vor mprti pacienii acelai sfrit? Poate interveni ceva sau sunt ei
victime ale destinului? Ei nu au experimentat cu aceste ocazii o realitate
obiectiv a ceea ce s-a ntmplat cu adevrat cu prinii lor. Experienele
subiective ale pacienilor vor determina felul cum ei vor rspunde I boal
i I regimul iniiat de medici. Vor aduce o serie de lmuriri n ceea ce pri vete complian sau noncompliana pacientului.
Rspunsurile pacienilor fa de medici sau fa de ali profesioniti
sunt mai departe influenate de perceperea iniial a persoanelor importante
din viaa lor. De multe ori, aceste percepii guverneaz felul n care pacienii
se poart cu medicul sau ceea ce simt fa de el, ceea ce devine adevrat i
potenial problematic cnd doctorul seamn sau este investit cu statutul
persoanelor importante pentru pacient (ex. prini,frai).
Impactul acestor modele cognitive i emoionale este particular omni prezent n relaia pacient-medic deoarece circumstanele imit modelele
comportamentale i sentimentale vechi din relaia printe -copil. Deciziile pe
244
care pacientul le-a luat n viaa sa, vis-a-vis de conflicte, creeaz modele care
promoveaz fie cooperare fie rezisten.
Pacienii sunt n general incontieni de impactul acestor modele
repetitive i al conflictelor i de felul cum ei i creeaz o noncomplian
autodistructiv, care le amenin viaa. Pentru fiecare persoan tratat ar
trebui determinat nelesul care este asociat ideii de bolnav" sau de pa cient". Pentru unii oameni, aceste concepte produc confort i familiaritate, n
timp ce pentru alii aceast experien este cel mai grav necaz. Ce se ntm pl atunci cnd un pacient cu o boal cronic nu mai vrea s se considere bol nav? Refuzul unui pacient de a -i lua medicamentele, de a respecta vizitele
la medic, de a urma o diet sau de a -i face exerciiile este un mod de a crea
iluzia c se simte bine.
Modelele de rezisten ce fundamenteaz noncomplian iau forme de
aprare cum ar fi negarea i raionalizarea i sunt menite s pro tejeze toate
persoanele de lipsa de armonie i de confuzia pe care le experimenteaz cnd
circumstanele vieii amenin s -i supere (depresie, fric intens, panic i
anxietate). Mult timp s -a crezut c rezistena face ru unei persoane, dar
exist puternice dovezi care arat c rezistena are i o parte benefic n
ncercarea cuiva de a face fa circumstanelor - chiar i atunci cnd modelul
rezistenei este maladaptat. Aceste rezistene protejeaz pacientul de trirea
unor reacii cognitive i emoiona le considerate a fi mai amenintoare dect
situaia n sine n care se afl pacientul/a.
Au fost fcute numeroase studii pentru a determina dac exist un
profil al pacientului non -compliant. Un chestionar de factori demografici a
fost aplicat, incluznd vrsta, sexul, inteligena i educaia, depresia i supor tul social, statutul socio-economic, multe dintre acestea fiind puin relevante
sau avnd o legtur minimal cu compliana. Dintr -o mulime de motive, s-a
ajuns la concluzia c nu exist, n genera l, un profil tipic al non-complianei.
O problem important n ceea ce privete compliana/noncompliana este
legat de asocierea diferitelor suferine somatice ale pacientului cu depresia
i anxietatea. Prezena acestora conduce la administrarea incorect a medicaiei, uitarea sau refuzul urmrii regimurilor alimentare, neangajarea n exer ciiile fizice prescrise, neatenia fa de sfaturile i recomandrile medicale,
persistena ntr-un stil de via periculos pentru sntate. Studii recente fcu te
n perioada ultimului deceniu i sintetizate de DiMatteo MR, Lepper H,
Croghan T (2002) arat c noncomplian poate fi de trei ori mai mare n
245
7. IATROGENII
Termenul de iatrogenie" vine de la grecescul iatros - vindector, medic i genos - cu sensul de produs de", fcut de". n opinia lui Predescu
V (1990), iatrogenia este o stare psihic reactiv determinat de atitudinea
greit a medicilor i a personalului sanitar. n sensul cel mai larg, iatroge nie" nseamn indus de medic, iar alturarea paradoxal boal iatrogen se
refer la acele boli care rezult din tratamentul medical profesional i despre
care se presupune c nu ar fi aprut dac aceste terapii nu ar fi fost aplicate.
Termenul de iatrogenie" este extins nu doar la activitile desfurate de
medic propriu zis, ci i de cele efectuate de alte persoane calificate ca tera peui, asistente medicale, tehnicieni i chiar psihologi.
Exist discuii importante dac termenul de iatrogenie" nu ar trebui
extins i asupra acelora care practic diferite al te modaliti de intervenie
terapeutic, celor care administreaz i ntrein sisteme medicale, asistenilor
sociali sau celor care administreaz tratamente acelora care nu i le pot admi nistra singuri. Astfel, un bunic care administreaz greit antiterm ice unui
nepot poate fi considerat ca un inductor al unei iatrogenii, dei nu are nici o
legtur cu sistemul medical.
Dificulti n definirea termenului iatrogenie" sunt provocate de exten sia nelimitat pe care ideea de terapie a cptat -o n societatea modern. Orice
aciune sau inaciune a unui medic poate fi urmat de o boal iatrogen cu con secine dintre cele mai diverse att n planul manifestrilor clinice, ct i asupra
strii de sntate. Astfel, folosirea unui instrumentar infectat de ctre c hirurg
poate conduce la o boal infecioas grav, peritonit sau moarte, dar i folosi -
246
rea siliconului n chirurgia estetic poate conduce n cazul unei sarcini la impo sibilitatea de a alpta pentru pacienta care i-a fcut mamoplastie. Evident c i
aceast situaie poate fi considerat tot o iatrogenic Omniprezena medicului i
a tratamentului n societatea contemporan i -a determinat pe unii autori s scrie
c durerea, disfuncia, handicapul i chinurile rezulta te din interveniile tehnice
medicale rivalizeaz cu morbiditatea datorat traficului i accidentelor industri ale i chiar cu cea rezultat din stri de rzboi, fcnd din impactul medicinii una
din cele mai rspndite epidemii ale timpului nostru (Ivan Illich). Acelai autor
pretinde c cel puin 20% din persoanele care intr ntr-un spital vor contacta o
boal iatrogen. Cele mai multe iatrogenii se datoreaz evident medicamentelor
i reaciilor adverse ale acestora, muli autori afirmnd chiar c bolile iatrogene
produse de medicamente se datoreaz n primul rnd supramedicaiei i exage rrii importanei folosirii medicamentelor. Unii autori, ca Mendelsohn, au atras
atenia asupra fenomenului de supramedicalizare a vieii, adic a faptului c
pacienii cer n mod exagerat i inutil sprijinul i asistena medicului pentru
fapte sau afeciuni banale (mici dureri, oboseal, viroze uoare).
n opinia lui Jeammet Ph, Reynaud M i Consoli SM (1996), proasta
abordare terapeutic, incompletul abord terapeutic, i ncapacitatea medicului
de a comunica programul terapeutic pe nelesul bolnavului, fr ca acest
lucru s i creeze anxieti suplimentare, sunt tot attea surse de tulburri
iatrogene. Aceiai autori arat c n ceea ce privete palierul diagnostic,
superficialitatea medicului sau solicitarea exagerat de examene de laborator
pot determina pacientul la exagerarea simptomatologiei i la transformarea
unor simptome banale n ipostaze patologice: pacientul completeaz boala
pn la un nivel la care crede c v a fi luat n serios. Libih S (1968) vorbete
despre iatrogenic negativ, adic acea iatrogenie generat de lipsa informa iilor pe care medicul le ofer pacienilor. Tcerea sau vorbirea eliptic are un
puternic efect psihotraumatizant, subliniat de apari ia rapid a unei patologii
de dezvoltare. Crearea grupurilor Balint a modificat situaia n unele ri.
Marele clinician Babinski a sesizat, studiind tulburrile senzitive i
motorii ale isteriei, posibilitatea inducerii acestora la anumite persoane mai
uor sugestionabile, atunci cnd medicul persevereaz" n cutarea cu orice
pre a simptomelor. i n zilele noastre, ermetismul sau exprimarea sofistica t a unor medici n faa bolnavilor, absena unui contact corespunztor cu
acetia, necunoaterea psihologiei subiectului i incapacitatea de a -i anticipa
reaciile, pronunarea unor cuvinte la ntmplare" de ctre cadrele medii cu
247
ocazia efecturii unor intervenii banale (hemoleucogram, electrocardiogra m, etc.) reprezint situaii care, pe un teren psihologic predispus, pot genera
reacii de amploare nebnuit (nevrotic i psihotic). Se pare c persoanele
care prezint unele tulburri (mai ales funcionale, dar i organice) n sfera
cardio-vascular sunt mai vulnerabile la iatrogenie (English i Finch, 1964).
De asemenea, teama de actul medical, nivelul intelectual i cultural sczut,
pot interfera practic n orice etap a relaiei medic -bolnav (anamnez, examen psihic, examen somatic, analiz de laborator, explorri funcionale etc.),
la care se adaug informaiile medicale furnizate de mass-media, mult prea
,,bine-cunoscutele" prospecte i agende medicale.
Rezultatul unor asemenea interferene cu efect negativ asupra pacien tului (sau viitorului pacient) este apariia bolilor iatrogene, afeciuni cu evi dent mecanism psihosomatic. Accesibilitatea crescut a populaiei la actul
medical i la unitile medicale nalt specializate, ca de altfel i numrul
mare de prescripii medicamentoase, reprezint alte pre mise ale iatrogeniilor. Se poate distinge (dup Rndau GE) ntre: iatrogenii de spital, de explo rare, induse, chirurgicale, medicamentoase. n cazul ultimei clase, trebuie
fcut deosebirea ntre reaciile adverse i posibilele iatrogenii, printr -o alegere terapeutic nejudicioas (lips de informare, neglijen, sub - sau supraapreciere etc. din partea medicului).
n psihiatrie numrul iatrogeniilor este la fel de ridicat ca i n celelalte
specialiti dei psihiatrul - bun cunosctor al psihologiei m edicale - ar
trebui s aib un potenial iatrogenie minim. n opinia lui Ey H, cele patru
principii deontologice care ar duce la dispariia iatrogeniei sunt: a ti, a alege,
a trata si a respecta. Este de menionat numrul relativ mare de stri depresive,
iatrogene, consecutive unor terapii medicamentoase. TABELUL 13
MEDICAIA DEPRESOGENA
Cardiovascular
alfa-metildopa (+/-)
reserpina (++)
propranolol
guanetidina
clonidina
tiazide
digitala
Hormoni
contraceptive
ACTH
anabolizante
glucocorticoizi
Psihotrope
benzodiazepine
neuroleptice
amfetamine
cocaina
Antiinflamatorii
baclofen
antiinflamatorii
nonsteroidice
metoclopramida
248
Dup unele opinii, un milion de americani i aproximativ zece milioa ne de pacieni psihiatrici sufer de diskinezie tardiv n urma administrrii de
neuroleptice, iar acesta poate fi considerat cel mai mare dezastru din istoria
medicinii" (Breggin P, 1991).
De asemenea, mai mult de dou milioane i jumtate de britanici au
adicie la tranchilizante. Cu siguran c datele legate de folosirea incorect
sau incomplet a tehnicilor psiho -terapeutice ar fi impresionante dar, cum
am mai spus, pn acum foarte puini cercettori au luat iniiativa de a face
un astfel de studiu.
Capitolul 7
SOMATIZARE, PSIHOSOMATIC,
CONDIII PSIHOPATOLOGICE CU
EXPRIMARE CORPORAL
250
251
252
254
Clasificarea internaional a bolilor n ultima sa ediie stabilete urm toarele criterii pentru diagnosticarea afeciunilor somatizate:
TABELUL 1.
CRITERIILE ICD-10
A) Cel puin doi ani de acuze multiple i variabile de simptome fizice ce nu
pot fi explicate prin nici o tulburare somatic detectabil i nici o tulburare soma tic cunoscut nu explic severitatea, varietatea, proporia i persistena acuzelor
fizice sau incapacitatea social asociat.
Dac unele simptome se datoreaz unor fact ori autonomi, ele nu reprezint
trsturi majore ale bolii, pentru c nu sunt persistente si nu deranjeaz
bolnavul.
B) Preocuparea bolnavului din cauza simptomelor i produce o suferin
permanent i l determin s consulte doctorul n mod repetat (de t rei sau mai
multe ori) i s-i fac seturi de analize, fie n cadrul asistenei medicale primare
sau a celei specializate. n cazul absenei unor servicii medicale sau cnd bol navul nu i le poate permite financiar, apar automedicaiile i consultarea un or
vindectori.
C) Un total de ase sau
mai multe simptome din
Simptome
Simptome
lista urmtoare:
Simptome
cardiogenitoSimptome gastrocutanate i
vasculare
urinare
intestinaie
disurie sau
dureroase
dureri abdominale
dispnee
fr
polakiurie
dureri
ale membrelor
grea
efort
fizic
la
nivelul
extremitsenzaie
abdomen meteorizat
dureri
ilor
sau
ale
articulaneplcut
vrsturi sau
precordiale
iilor
n sfera
regurgitri
senzaii
de furnicturi
genital
tranzit haotic,
sau
senzaie
neplcut
frecvent sau secreii
de amoreal.
fluide eliminate din
anus
5. TULBURRI SOMATOFORME I
NORMATIVITATE
Chiar dac s-au fcut eforturi de definire nenormativ a tulburrilor
somatoforme, conceptele somatizrii rmn sub semnul normativitii, astfel
c hipocondria va fi teama disproporionat de boal, dar aceasta dup stan -
255
dardele sociale ale unui loc sau altuia. Valori ca stoicismul, autocontrolul, in genuitatea, negarea, joac un rol evident. Acelai lucru este valabil i n ceea
ce privete dismorfofobia. Un lupttor sumo este cu totul altceva, ca termen
de referin socio-cultural, dect topmodelele societii occidentale.
Judecarea clinic a faptului c un pacient somatizeaz sau nu este de
asemenea deschis unei largi categorii de factori sociali fr nici o legtur
evident cu boala, ntre care se nscriu interferenele legate de atitudinea i
concepia medical i a instituiilor de asisten. n sfrit, numeroase studii
se refer la conceperea somatizrii ca un comportament fa de boal direc ionat spre exterior, ctre procese interpersonale i factori structurali sociali.
O serie de cercettori n domeniul antropologiei medicale au evideniat ntr -o
manier clar modurile n care limbajul ( idiomul) corporal de suferin
servete drept mijloc simbolic, att n reglarea unor situaii sociale ct i ca
protest sau contestaie (Scherper-Huyges i Lock, 1987).
256
7. SOMATIZARE I CONTIIN
O alt coordonat a tulburrilor somatoforme este cea legat de modul
n care sunt contientizate i relatate simptomele somatice. Desigur c rs punsul la ntrebarea dac simptomele soma tice nu au o corelare net fiziolo gic atunci cum pot apare, este pe ct de dificil pe att de complex. O serie
de autori (Pennebaker J, Watson D, Robbins J, Gibson JJ, Katkin,
Whitehead i Drescher) au cutat s evidenieze procesele psihologice care
influeneaz contientizarea i raportarea simptomelor somatice, precum i
modul n care mbuntirea cunoaterii modului de relatare a simptomelor
poate influena orientrile viitoare. Cu toate c pacienii cu tulburri de so matizare relateaz simptome fr o baz biologic clar, opinia aproape una nim privind aceste relatri afirm realitatea lor subiectiv, adic indivizii
care acuz simptome i senzaii triesc n mod subiectiv o activitate somatic
semnificativ tulburat (Robbins i Kyrmayer, 1986; Lipowsky, 1988).
Cercetrile privind semnalele subliminale ale propriului corp i felul n care
un simptom devine relevant i interpretabil n sensul bolii de ctre individ au
fost ncepute nc din laboratoarele lui Wilhelm Wundt i Gustav Fechner.
O serie de cercetri moderne asupra psihologiei perceptuale au pus n discuie
factori ca mediul exterior i tensiunea afectiv (Gibson, 1979), competiia
stimulilor senzoriali pentru ctigarea ateniei (Pennebaker, 1982; Duval i
Vicklund, 1992) cutarea selectiv a informaiei (Neisser, 1976). Vom ilustra
doar dou dintre acestea; astfel, n ceea ce privete rolul ateniei, experimen tele demonstreaz c indivizii acuz grade mai nalte de oboseal, palpitaii
i chiar intensificare a tusei n situaii plictisito are i monotone fa de cele
258
9. GENETIC I SOMATIZARE
Argumentele genetice sunt legate at t de presupunerea comun n pri vina bazelor fenotipice ale funciilor fiziologice, ct i n descoperiri recente
n ceea ce privete motenirea tipului emoional i perceptual. Sesizarea i
raportarea simptomelor somatice depind de modul de prelucrare z onal a
informaiei n creier. Abilitatea de raportare a simptomelor depinde la rndul
ei, dup Luria (1980), de buna funcionare a centrilor limbajului n lobii
temporali i parietali. Structura i funcionalitatea sistemului nervos central sunt
determinate genetic att la nivelul structurilor corticale a activitii neuro transmitorilor, a activitii electro -encefalografice i a sistemului nervos
autonom. Comparaiile fcute ntre gemenii mono i dizigoi de Likkn (1982)
conduc la concluzia c hardwar e-ul biologic" al creierului are o evident
baz ereditar.
Barsky i Kellerman (1983) aduc argumente privind hipervigilena,
atenia selectiv i tendina de a privi senzaiile somatice ca fatale, n gene rarea i amplificarea simptomelor. Gray J (1982) relev importana centrilor
inhibitori din creier (din zona septumului i hipocampului) n influenarea
diferenelor individuale n ceea ce privete afectivitatea negativ. Autorul
consider c indivizii pe care el i numete cu trsturi anxioase" (cu afe ctivitate negativ) au aceti centri inhibitori hiperactivi, ceea ce le determin
caracterul hipervigilent. Aceasta afecteaz probabil raportarea simptomelor
att prin niveluri nalte de afectivitate negative, ct i printr -o hiperatenie
259
privitoare la propriul corp. Orientarea cercetrilor viitoare asupra raporturi lor dintre comportamentul legat de boala trsturilor de personalitate cu
afectivitate predominant negativ i tulburrile de somatizare, vor clarifica
probabil zona confuz care mai exist prin suprapunerea unor descrieri comu ne i prin imposibilitatea stabilirii unor raporturi de precesiune. Clarificarea
unor constante genetice ar fi de asemenea util n descrierea simptomato logic.
260
ei i innd n acelai timp n afara cmpului contiinei dorinele inaccepta bile. Versiunea modern a acestei abordri consider c simptomele soma tice
funcioneaz ca mecanisme de aprare, servind drept expresie a suferin ei
pentru a permite depresiei sau anxietii subiacente s rmn n afara
contiinei. Se spune adesea c aceti pacieni i exprim suferina psiholo gic preferenial prin canale" fizice (Katon, 1982), Nemiah i Zifenos au
dezvoltat chiar conceptul d e alexitimie pentru a descrie grupuri de pacieni
care par s nu aib cuvinte pentru exprimarea sentimentelor" (1977). Totui,
numeroase studii sugereaz c simptomele somatice i cele psihogene nu
sunt canale alternative pentru exprimarea suferinei, ci canale paralele care
apar mpreun (Clancy i Noyes, 1976; Costa i McCrae, 1980,1985; Sherii
i colab., 1988; Simon GE i Katon W, 1989; Tudose F i Iorgulescu M,
1994).
SOMATIZAREA CA PREZENTARE
MASCAT A BOLILOR PSIHIATRICE
Tulburare psihic
Aprri
psihologice
Tulburri
somatice
nejustifcate
Utilizarea sistemelor
de ngrijire
FIGURA 1.
Simptome
psihiatrice
261
262
SOMATIZAREA CA AMPLIFICARE
A STILULUI PERCEPTUAL
Tulburare psihic
Amplificarea
stilului perceptual
Simp
tome
psihi
atric
e
Tulburri
somatice
nejustificate
Utilizarea
sistemului
de ngrijire
FIGURA 2
263
FIGURA 3
Mai recent, Drossman i colab. (1988), asociaz morbiditatea psihia tric mai degrab cu cererea d e ajutor medical pentru diverse simptome,
dect cu simptomul n sine. Acelai lucru l arat i studiul fcut de
Lipscomn (1990) asupra sindromului premenstrual, constatnd c morbiditatea psihiatric este mai puternic legat de decizia de a apela la asis tena medical, dect de prezena simptomelor n sine.
Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale
Somatizarea ca o consecin a utilizrii asistenei medicale. Acest
model consider somatizarea ca rspuns la stimularea realizat de sistemul
de asisten medical. El consider utilizarea serviciilor medicale mai degra b
o cauz a raportrii simptomelor dect o consecin a acestora.
Aceast ipotez accentueaz asupra tendinei factorului cultural i a
corpului medical de a ntri com portamentul de boal i raportarea simpto -
264
FIGURA 4
Trecerea n revist a modelelor arat c tulburrile psihi ce pot avea
roluri extrem de variate n geneza simptomelor somatice neexplicate. Tran ziia se face de la modelul tradiional al somatizrii ca prezentare atipic a
tulburrii psihice pn la modelul amplificrii care pune n discuie chiar
validitatea diagnosticelor psihiatrice tradiionale. n sfrit, o serie de autori
au ncercat evidenierea unor markeri biologici ai tulburrilor psihiatrice
printre pacienii cu tulburri de somatizare (Akiskal i colab., 1982; Rabkin
i colab., 1983; Taerk i colab., 1987), dar datele existente nu conduc la
concluzii clare, tehnicile disponibile avnd un potenial limitat.
265
266
FIGURA 5
268
269
270
Suferin
corporal
Suferin
psihic
Expresie
corporal
FIGURA 6
Nivelul individului include estura fin i complicat a relaiilor
dintre cererile pacientului, modelul su explicativ pentru boal i abordar ea
negociat a ngrijirii cazului (Oan CS, 1999).
In modelul suferinei i bolii pacientul amestec noiuni comune
biomedicale i folclorice iar acest lucru va conduce la diferene importante,
ntre modelul medical al bolii i modelul laic ce i va apari ne. Comunicarea
medic-pacient este singura modalitate princare cele dou modele se pot
compara cu scopul important ca ntreaga strategie terapeutic s fie acceptat
de pacient n vederea unei rezolvri eficiente. Tulburarea somatoform
ilustreaz n expresia ei, dar i n abordarea terapeutic ct se poate de
elocvent dimensiunea antropologic a practicii medicale.
18. DISMORFOFOBIA
Boala dismorfic somatic (BDS) - o preocupare pentru un defect ima ginar sau mic n nfiare, a fost descris de mai bine de 100 de ani i cunoscut n ntreaga lume. Oricum, aceast chinuitoare i degradant boal, deseori
trece nediagnosticat, chiar dac datele disponibile n prezent sugereaz c
este relativ comun.
Virtual, orice parte a corpului poate fi focarul de ng rijorare, cu preocupri cel mai des implicnd prul, nasul sau pielea. Majoritatea pacienilor
se angajeaz n comportamente excesive i repetitive cum ar fi: verificarea n
faa oglinzii, ciupitul, nevoia permanent de asigurare. Pacientul se subesti -
271
274
pe scurt asupra conceptelor de idei delirante i idei prevalente pentru a sus ine afirmaia noastr c acest lucru este cel puin foarte dificil.
Conceptul de idei prevalente a fost introdus de Wernicke, care le distinge de idei delirante i idei obsesive. n ciuda traducerilor din textele ger mane, conceptul a fost ignorat pn de curnd de psihiatria american, cu
toate c i-a fcut apariia n textele britanice.
Conceptul a fost reluat de McKenna, care descrie starea de nelinite
paranoid, gelozia morbid, hipocondria, dismorfofobia, ideile delirante de
parazitoz i anorexia nervoas, toate fiind caracterizate de ide ile prevalente,
n final, a fost inclus n cuprinsul lui DSM -III i DSM-III-R, dar tulburrile
nu sunt descrise ca fiind caracterizate de ideile prevalente.
Descrierea clasic a lui Jaspers reprezint cheia diferenierii ideilor
delirante i ideilor preval ente. El a devenit primul interesat n descrierea
psihopatologiei cnd a ncercat s separe iluzia de gelozie secundar dezvoltrii de personalitate" i acelea produse de un proces fizic"; form
caracteristic tulburrilor paranoide i mai trziu de sch izofrenie. El nu face
diferenierea ntre idei delirante i idei prevalente, dar o face pe cea dintre idei
delirante adevrate (sau idei delirante primare) i idei prevalente. Aceast
incapacitate de a face distincia ntre ideile prevalente i ideile deli rante
(exceptnd ideile delirante primare) este demonstrat fenomenologic. Hoenig
comenteaz: fenomenologia ne ajut s evitm gravele capcane n ncerca rea de a clarifica conceptul de idei delirante, dar aceasta nu ajut s susin
noncontroversatul criteriu de a fi aplicat n clinic i s permit identifica rea unei experiene date cum ar fi distincia delirului de alte triri paranoide
asemntoare ideii delirante (delusion -like): idei prevalente sau excentrice
etc". El exemplific aceste dificulti la pacienii care au idei delirante pri vind faptul c eman unui miros neplcut.
Ideile hipocondriace i dismorfofobice sunt convingeri continue i nu
par a fi apropiate pentru a Ie mpri n categorii de idei delirante i non delirante. O posibilitate a r fi s clasificm toate intensitile ca idei preva lente sau asemntoare ideilor delirante.
Berrios semnaleaz convingerea patologic a pacientului de agresiune
parazitar ce poate fi considerat ca o tulburare cognitiv sau senzorial.
Literatura englez a subliniat forma, iar literatura continental a argumentat
ambele puncte de vedere, chiar etichetarea acestei tulburri ca halucinaie
tactil cronic". n aprofundarea cognitiv, convingerea este considerat o
275
276
ale propriului corp. Ulterior s-ar putea ca ele s devin o clas de tulburri
psihotice neclasificate n alt parte. TABELUL 2.
DSM-III-R. TULBURRI DELIRANTE, SUBTIPUL SOMATIC
Diagnostic
primar
Idei deli
rante hipocondriace
Dismorfofobia
Diagnostic
diferenial
Schizofrenia
Depresia major
Hipocondria
Schizofrenia
Depresia major
OMD
Idei delirante de
parazitoz
OMD
Idei prevalente
Depresia major sau secundare
Schizofrenia
anomaliilor
senzoriale
Depresia major Halucinaii
Schizofrenia
olfactive i
idei prevalente
Idei delirante de
miros al
corpului
Simptome
Idei de
supraevaluare
Trsturi
Tratament
epidemiologice
Ne.tiute
Necunoscut
(necunoscute)
Idei de
supraevaluare
Adolesceni i
aduli tineri
Vrsta a Ii-a
i a III-a;
predominant
femei
Aduli tineri;
predominant
brbai
Evitare
social
Nu
Psihoterapie Frecvent
Antidepresive
Pimozide
Chirurgie
estetic
Pimozide
Cteva
i alte
cazuri
neuroleptice
Psihoterapia Frecvent
Antidepresive
Pimozide
Dismorfofobie i automutilare
Abordarea cadrului mai puin delimitat al automutilrii n raport cu
dismorfofobia este justificat deoarece mrturisit sau nu aceasta st la origi nea actului autoagresiv.
277
Automutilarea, alterarea deliberat sau distrucia esuturilor organis mului, fr intenie contient de suicid - a fost examinat att ca simptom al
bolilor mintale, dar i ca simptom distinct.
Comportamentul de automutilare este privit att ca simptom al altor
afeciuni, dar i ca sindrom distinct, cu evoluie autonom.
Comportamentele ce duc la automutilare patologic au fost clasificate
n trei grupe de baz:
1) Acte accidentale, ce duc la alterri majore ale esuturilor, asociate n
general cu psihoze i intoxicaii acute;
2) Comportamente stereotipe fixe, ritmice, ce par fr semnificaie,
asociate cu retardul mintal;
3) Comportamente superficiale sau moderate - tierea pielii, arderea,
zgrierea, asociate cu o varietate de tulburri mintale.
Unii autorii sugereaz c sindromul format din automutilri superfi ciale, moderate i repetitive trebuie s fie privit ca o tulburare impulsiv.
Sindromul coexist cu alterri ale caracterului, n multe cazuri.
Conceptul comportamentului de autodistrugere fizic, include o
gam larg de situaii: ncercri de suicid nesimualte, gesturi suicidare,
ntreruperea unui tratament medical vital: dializ, ndeletniciri foarte
riscante i hobby-uri ca: parautismul, curse de vitez; intoxicaii acute,
alcoolism cronic, obezitate sever, tabagismul exagerat i automutilarea,
aceasta din urm fiind o form direct de comportament autodistructiv,
ce poate aprea o singur dat, sporadic sau repetat, ducnd la diferite
grade de distracie tisular.
Pentru a descrie automutilare a s-au folosit mai muli termeni: auto agresiune, rnirea intenionat, masochism, rnirea simbolic, sindrom
Munchausen, ncercri de suicid, autovtmare deliberat, a se preface bol nav, autotierea uoar, parasuicidul. Folosirea unei multitudini de te rmeni
pentru a descrie comportamente similare, indic un grad de confuzie. Pentru
c automutilarea nu este un comportament suicidar credem c trebuie evitai
termenii ce sugereaz suicidul.
De asemenea, automutilarea nu ar trebui s includ comportamente c e
vatm organismul indirect.
Winchel i Stanley au clasificat automutilarea dup contextul clinic n
care apare: retard mintal, psihoze, pedepsire penal, tulburri primare de
personalitate borderline, dar aceast clasificare nu include comportamentele
278
de automutilare asociate cu o varietate de condiii psihiatrice i neuropsihia trice, altele dect psihozele i tulburrile de caracter.
Automutilarea major. Actele majore de automutilare nu sunt simpto me eseniale ale altor tulburri, dar pot aprea ca trsturi asociate. Ele apar
n general brusc, au un grad ridicat de distrucie, cu excepia autocastrrii
transsexuale ce este planificat cu atenie. Ele sunt asociate cu stri psiho tice, intoxicaii acute, dar apar de asemenea i n encefalitele acute i cronice,
transsexualism, tulburrile de personalitate schizoid, retardul mintal, faza
rezidual a schizofreniei i n tulburri deosebite de actele acelor bolnavi ce
vor s-i pun capt zilelor (ex.: prin tierea vaselor de snge), acte ce nu
sunt considerate automutilri.
Persoanele cu risc ridicat sunt cele care au antecedente de automutilare,
boala psihotic cu preocupri religioase, sexuale sau care i schimb brusc
nfiarea fizic prin raderea prului de pe cap, smulgerea sprncenelor.
Unii bolnavi sunt indifereni la actele lor i nu le pot explica, iar alii
ofer explicaii att de idiosincratice, nct mpiedic orice nelegere. n
multe cazuri, totui, temele explicative au coninut religios sau sexual (ex.:
enucleerea ochiului pentru ispirea pcatelor ori castrarea pentru a cpta o
nfiare mai feminin) Calmul bolnavului dup automutilare sugereaz c
acest comportament rezolv, cel puin temporar, nite conflicte ce nu au fost
contientizate. Menninger consider actele majore de automutilare ca fiind
un substituent al suicidului.
Simptomele dominante ce se asociaz acestui sindrom sunt: dispera rea, anxietatea, furia i fenomenele favorizante predispozante ca: lipsa de
suport social, homosexualit atea masculin, abuzul de alcool i medicamente
i idei suicidare la femei.
Sindromul este asociat cu depresia i psihoza.
Trstura caracteristic a sindromului de automutilare repetat este eecul
recurent de a rezista impulsurilor de autovtmare fizic , fr intenii contiente
de suicid. Cel mai frecvent act de autovtmare este secionarea (incizia) pielii,
alturi de: producerea de arsuri ale pielii, auto -lovirea, neparea, zgrierea,
ruperea oaselor, lovirea capului, intervenia n vindecarea rnil or.
Acest sindrom este frecvent asociat tulburrilor de personalitate de tip
histrionic, anti-sociale, multiple sau tulburrilor prin stres posttraumatic.
Unii prezint nite caracteristici ale tulburrilor de personalitate n timpul
bolii, care se pot diminua pe msur ce sindromul se remite. Aceti bolnavi
279
280
TABELUL 3.
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU AUTOMUTILAREA
REPETAT
Preocuparea pentru auto-vtmarea corporal
Incapacitatea de a rezista impulsurilor de autovtmare corporal, ducnd
la alterarea i distracia esuturilor organismului
0 senzaie crescnd de tensiune naintea actului vtmtor
0 senzaie de uurare dup comiterea autovtmrii
Actul de autovtmare nu e asociat cu intenia contient de suicid i nu se
datoreaz halucinaiilor, ideilor fixe de transsexualitate, sau retardului mintal
Un comportament automutilant deviant difer n gravitate, n grad de
afectare tisular i ca numr de episoade. Clasificarea n cele trei tipuri: ma jor, stereotipic, superficial/moderat, este util clinic, pentru c fiecare tip se
asociaz cu anumite tulburri mintale. E le se pot suprapune, dar aceast cla sificare ofer un cadru iniial indispensabil pentru a ajunge la diagnostic.
281
282
283
284
Green afirm c n somatizri asistm la o represiune drastic a afec telor, contrar hipocondriei care nu face dect s le exhibe.
Recurgerea la calea hipocondriac, capt ntreaga sa valoare de solu ie dinamic n explicarea funciei progrediente a masochismului n viaa psi hic. Investirea narcisiac devine investire obiectual prin trecerea de la
durerea corporal la durerea psihic. n legtur cu visul, Freud S evoc
capacitile diagnostice ale acestuia, susinnd c este capabil s prefigureze
debutul unor suferine corporale i diferitele necazuri corporale care apar n
vis mai devreme i mai clar dect n stare de veghe. Regresiunea narcisiac,
care este visul, conjugat cu narcisismul vistorului, provoac o situaie
inedit i insolit: toate senzaiile corporale ale momentului sunt percepute
mrit la o scar gigantic. In 1977, Stolorow propune ipoteza angoasei
hipocondriace ca un semnal de alarm fa de un per icol care ar amenina
sfera narcisiac. Aceast angoas hipocondriac difuz pare s fie cunoscut
n clinic, mai ales privind perioadele critice, cum ar fi menopauza la femei.
Discursul hipocondriac este dovada unei modaliti defensive n care cuvn tul
predomin peste lucruri. Este un limbaj despre corp, care devine ecran n
raport cu intruziunea posibil a obiectului, dar i chemarea spre reinvestirea
reprezentrii lucrurilor. Organul se halucineaz n cuvnt (Fedida P, 1977),
iar cuvntul este singura suprafa proiectiv posibil a somaticului.
22. ORGANODINAMISMUL I HIPOCONDRIA
Ey H afirrn c hipocondria ar fi o estimare peiorativ a strii de
integritate sau de sntate a corpului", n care exist o preocupare perpetu
asupra strii de sntate care antreneaz o cutare continu a durerilor si
senzaiilor anormale n toate sau n oricare din regiunile corpului". Aceast
cutare nelinitit a unei localizri ar exprima nelinitea lor n faa misterului
corpului, adic asupra acelei realiti care este pentru fiecare din noi cea mai
intim i cea mai secret, care trezete la toi oamenii o vie emoie i o pro fund rezonan a narcisismului cel mai primitiv. Tot Ey H afirm c,
complexul hipocondriac este universal, apstor i amenintor pentru ntreaga umanitate. Conform teoriei organo -dinamice, ncercnd s depeasc
att concepiile neurologice ct i pe cele psihogenice, arat c hipocondria
este o boal somatic unde simptomele sunt cele ale unei structuri nevrotice
i psihiatrice i nu ale unei leziuni de organ sau de funcionare. Realitatea
hipocondriei, proiecie halucinatorie i delirant, este cea de apartenen a
Clasificrile lui H. Ey
Conform clasificrilor propuse de Ey, n practic se ntlnesc urmtoa rele forme clinice:
- hipocondriacul anxios constitu ional;
- hipocondriacul obsedat;
- hipocondriacul isteric;
- hipocondriacul paranoic.
Cadrul psihopatologic are urmtoarele coninuturi:
Hipocondriacul anxios constituional - este anxios, hiperemotiv,
impresionabil, sumbru; abstinent, urmeaz cu ardoare regimu rile cu care se
persecut, i face din igien raiunea existenei, o existen aservit prescrip iilor dietetice i medicamentoase. Terorizeaz anturajul familial care trebuie
s participe la anxietatea acestuia, caut s -i fac din medic un complice i
un responsabil al hipocondriei. Poate prezenta crize de anxietate paroxistic
cu ocazia crora nozofilia bolnavului se cristalizeaz.
Hipocondriacul obsedat - prezint obsesii de natur hipocondriac,
nozofobie, obsesii i fobii legate de activitatea geni tal, funcii organice,
tuberculoz, sifilis, microbi, cancer. In nevroza hipocondriac, personalita tea psihastenic formeaz fundalul caracteristic al acestor manifestri (meti culozitate, scrupulozitate, autoagresivitate).
Hipocondriacul isteric - isteria pune n micare un mecanism hipo condriac de conversie; ea trece, putem spune, dincolo de hipocondrie. fabri cnd boli care scad angoasa inerent delirului hipocondriac. Mecanismul de
conversie se oprete uneori la mijlocul drumului, realiznd un fel de politic
a bolii - o hipocondrie ostentativ. Ficiunea morbid este trit cu izbucniri
pitoreti, un mare efort de imaginaie ca un debueu de exagerri, minciuni
i manifestri asurzitoare.
Hipocondriacul paranoic - este agresiv, tiranic, dispreuitor, revendicativ, se plnge ntotdeauna mpotriva cuiva, are cel mai adesea o hipocon -
286
drie viscero-abdominal cu tulburri digestive, preocuprile pentru alimen taie i defecaie, ocupnd central tabloul clinic. Al t localizare de elecie o
reprezint aparatul genito -urinar. Bolnavul se plnge c ar fi fost victima
anturajului, medicilor, interveniilor chirurgicale nereuite. Se simte victima
unui supliciu real, fizic", nu moral, ci imaginar.
Aceast clasificare vine s confirme teza heterogenitii cadrului hipo condriac pe care autorul francez caut s o depeasc prezentnd tablouri
psihopatologice n care factorii de personalitate reprezint canavaua pe care
se es aspectele concrete ale bolii.
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
Psihoterapiile
Nu exist studii controlate adecvat asupra psihoterapiei n tratamentul
hipocondriei (Kellner i Sheffield, 1971), (Cooper i colab., 1975). Exist
o serie ntreag de controverse n privina celor mai potrivite tratamente.
Totui, studii necontrolate sugereaz c psihoterapiile pot controla, modifica
falsele convingeri despre boal, atitudinile, comportamentul i c o proporie
important de pacieni nregistreaz ameliorri sau nsntoiri (Pilowsky,
1968; Kellner, 1983).
Strategiile psihoterapeutice n hipocondrie sunt diverse i, n general,
necesit eforturi speciale pentru a -i convinge pe pacienii cu hipocondrie s
se angajeze n terapie atunci cnd hipocondria este primar.
Dac hipocondria este secundar unei alte tulb urri, ca melancolia sau
tulburarea de panic, afeciunea primar trebuie tratat prima (Noyes, 1986)
i adesea nu mai este necesar alt tratament. .Deoarece personalitile, atitudi nile clinice ale pacienilor hipocondriaci difer substanial, tratamentul care
li se poate aplica este foarte individualizat. La pacienii cu reacii hipocon driace recente i uoare, examinarea i explicarea naturii simptomelor este de
obicei suficient. ntr-o serie de cazuri cronice (La Clee, 1966), dei grupul
a fost selectat n aa fel nct s se evite consolidri iatrogenice anterioare,
mai puin de un sfert au fcut progrese care s merite calificative ntre satis-
297
fctor i bine. In acest fel, terapiil e analitice de lung durat s -au dovedit
nc o dat n dificultate n faa hipocondriei.
Orientri contemporane tind s se adreseze direct temerilor hipocon driace sau falselor convingeri, fr a se mai avnta n cutarea unor motive
incontiente.
Principalele strategii utilizate sunt expunerea in vivo, strategii cognitiv
educaionale i persuasiunea, utilizate izolat sau n combinaie, n raport cu
psihopatologia pacientului (Salkovskis i Wravic, 1986; Wravic i Marks,
1988), arat c expunerea pare s f ie deosebit de eficient ntr -un mare
numr de cazuri. Expunerea este persistent Ia ideea de care se teme bolna vul, iar suprimarea comportamentelor de evitare (asigurrile medicului de fa milie i ale familiei) duce la dispariia fenomenului hipocondriac . Abordrile
educaionale i cognitiviste fac obiectul a numeroase comunicri (Gilespie,
1928; Bauer, 1960; Kellner, 1982; Bassky, 1988; House, 1989). n acest
cadru, bolnavilor li se ofer o explicaie plauzibil pentru simptomele i
temerile lor i sunt instruii n privina ciclurilor reaciilor hipocondriace: teama
determin hiperactivitatea autonom care induce sau agraveaz simptomele
somatice existente, crend astfel mai mult team i nchiznd cercul vicios.
Persuasiunea i abordarea cognitiv educa ional au numeroase elemente
comune. O parte dintre ele se suprapun pe strategiile psihoterapeutice pentru
aceti pacieni: o alian terapeutic construit pe empatie, acceptarea suferin ei pacientului, acceptarea incapacitii pacientului de a benefici a de asigurri, respectul fa de persoan, acceptarea cerinelor i convingerilor iraionale
ale pacienilor. Dintre metodele de persuasiune sunt menionate: explicaia,
educaia, reantrenarea percepiei selective, contracararea falselor convingeri
iatrogene.
Terapiile suportive orientate asupra strii i situaiei pacientului,
psihoterapia suportiv las n umbr problemele etiologiei bolii sau structurii
personalitii pacientului (Ionescu G, 1990) i par un cadru adecvat de abor dare a hipocondriei att timp ct conform opiniei aceluiai autor desprins
de considerente teoretice, de analize aprofundate, de interpretri, ca i de
ambiia eventualei restructurri a personalitii bolnavului, aceast abordare
suportiv constituie o terapie a realului, a c oncretului i a prezentului".
Prudena i comprehensiunea binevoitoare sunt atitudini care se impun
riguros n hipocondrie. Aceast atitudine trebuie s se menin n ciuda
298
aspectului mai mult sau mai puin contient , agresiv, care nsoete adesea
plngerile hipocondriacilor.
299
experiena modificrilor somatice reale la vrstnici poate fi eronat interpre tat ca semn de boal. Teama de o posibil afec iune accentueaz apoi exci tabilitatea fiziologic existent, rezultnd o mai mare atenie acordat rs punsurilor corporale. Acest ntreg ciclu poate fi exacerbat de efectele medi caiei la vrstnici. Dat fiind faptul c adulii mai n vrst au o mai ma re
fragilitate fizic i prezint afeciuni independente de un diagnostic de
hipocondrie, aceast disfuncie somatic poate servi doar la intensificarea
deja existentei anxieti legate de sntate sau de recidiva capacitii perce pute de funcionare n cazul pacienilor diagnosticai cu hipocondrie. Aceti
factori pot contribui la o perturbare funcional mai accentuat la pacienii
vrstnici cu hipocondrie, cu toate c severitatea simptomelor pare s rmn
aceeai la toate grupele de vrst (Barsky i c olab., 1991).
In final, rolul incapacitii percepute de a se adapta unor situaii poate
avea un rol central n etiologia i meninerea hipocondriei la adulii mai n
vrst. De fapt, acest factor poate sta la baza lipsei unei aparente creteri a
prevalentei hipocondriei n rndul vrstnicilor n pofida problemelor lor de
sntate din ce n ce mai mari. Cu toate c adulii n vrst se confrunt cu o
fragilitate fizic accentuat i rate mai mari de boal, ei au totodat ani de
experien de via, oferindu -le posibiliti de dezvoltare a unor strategii
eficiente de aprare. Ca atare, ameninarea crescnd asociat cu vulnerabili tatea mai mare fa de boal aprut cu vrsta poate fi contracarat de pre zena unor strategii mbuntite n timp. Totui, evi tarea i verificare simptomelor care, la nivelul redus, pot fi comportamente eficiente de aprare, se
asociaz cu temeri legate de sntate la adulii vrstnici i pot influena
negativ nivelul anxietii privind sntatea.
n ansamblu, modelul cognitiv -comportamental al hipocondriei pare s
aib aplicabilitate la pacienii vrstnici cu hipocondrie,
Acei aduli vrstnici care sufer de tulburri anxioase resimt probabil
temeri i ngrijorri referitoare la sntate, boal, tulburare i stare general
de bine. Ca atare, forma de manifestare a anxietii n perioada trzie a vieii
este probabil s fie dominat de aspecte legate de sntate. Aceast presupu nere este susinut de faptul c anxietatea se manifest adesea printr -o accentuare a simptomelor soma tice la btrni.
Informaiile disponibile referitoare la prevalenta hipocondriei la vrst nici sunt limitate.
301
302
FIGURA 8.
Adulii mai n vrst (peste 65 ani) au relatat ngrijorri mai frecvente
legate de sntate, n timp ce adulii mai tineri (ntre 25 i 64 ani) erau mai
preocupai de familie i aspectele f inanciare. Aceste date sugereaz c btrnii
303
304
306
307
TABELUL 6.
GHID DE DIAGNOSTIC N PSIHOZA HIPOCONDRIAC UNISIMPTOMATIC
Un simptom specific referitor doar la un organ senzorial sau sistem i nu
neaprat un delir intens;
Toate celelalte simptome i semne direct legate de acuza hipocondriac
principal;
Convingerea ferm c simptomul are o cauz fizic n afara oricrei
implicri psihiatrice;
Consultaii medicale i investigaii repetate care nu pot pune un diagnostic
ferm;
Personalitate bine integrat cu minimum de deteriorare psihic n ciuda
duratei lungi a simptomelor.
De atunci, disputa nu a fost soluionat cu privire la poziia nosologic
de ncadrare. Muli autori mprtesc prerea lui Munro i raporteaz cazuri care se conformeaz cu descrierea lui (Reilly i Batchellor, 1986) n timp
ce alii o vd numai ca o manifestare a tulburrilor psihiatrice de tip borderline.
Toi pacienii care mprtesc convingerea c emit un miros dezagrea bil ce provine dintr-o zon particular a corpului nu prezint alte idei deli rante raportate n literatura occidental ca parazitoze, infecii sau urenie
fizic. Analiza pacienilor studiai identific trei arii ale corpului implicate ca
surs de mirosuri ofensive":
a) zona genital, predominent
b) cavitatea bucal (halen)
c) zona axilar
Dou puncte de vedere pot fi semnificative n psihopatologia a acestei
tulburri n relaie cu factorii sociali i de mediu. Primul este c pacienii se
plng de miros exagerat" ce eman dintr -o zon care poate mirosi i n
anumite condiii obinuite.
Al doilea punct de vedere este c, emannd un miros ptrunztor de la
zone cu semnificaie special psihologic i social, mirosul se percepe ca
indicator al srciei i al lipsei de igien personal intim, acestea di n urm
avnd" un stigmat social cu mare ncrctur n rile n curs de dezvoltare.
Semnificaia puternic psihosocial a mirosului neplcut face ca oamenii s
fie mai sensibili i, depinznd de predispoziia individual, poate duce la
preocupri obsesionale i psihoz halucinatorie franc. Infestarea corpului i
308
309
310
ct i a unei certitudini etiologice au determinat centrul de control i preven ie a bolilor din SUA (the US Centers for Disease Control and Prevention,
CDC) s sponsorizeze un studiu de redefinire a sindromului pe baze clinice.
Astfel afeciunea a fost num it sindrom de oboseal cronic (SOC) iar
criteriile de diagnostic, elaborate de Holmes, au fost definite astfel (Holmes
GP i colab., 1988):
TABELUL 7.
CRITERII DE DEFINIRE PENTRU SINDROMUL DE
OBOSEAL CRONIC
(Holmes, GP; Kaplan, JE; Gantz, NM i co lab., 1988)
CRITERII MAJORE:
1. Oboseal persistent recent instalat sau recdere fr antecedente de simpto me similare. Odihna la pat fr rezultat. Destul de sever pentru a scdea
nivelul activitii zilnice sub 50% din nivelul premorbid. Durat de cel puin
ase luni.
2. Excluderea altor afeciuni medicale sau psihiatrice ce pot determina simpto me similare.
CRITERII MINORE:
CRITERII SIMPTOM
1. Subfebrilitate (37,6-38,6C) sau frisoane;
2. Dureri n gt;
3. Adenopatie cervical sau axil ar dureroas;
4. Slbiciunea muscular generalizat neexplicat;
5. Disconfort muscular sau mialgii;
6. Oboseal prelungit (> 24 ore) dup exerciii tolerate n perioada premorbid;
7. Cefalee generalizat recent instalat;
8. Artralgii nespecifice fr tumefierea sau nroirea articulaiilor;
9. Acuze neuropsihologice/una sau mai multe din urmtoarele: fotofobie, lapsu suri, iritabilitate excesiv, confuzie, dificulti n gndire, incapacitatea de a
se concentra, depresie;
10. Afectarea somnului (hipersomnie sau insomnie);
11. Dezvoltarea acut a unui complex de simptome (n cteva ore pn la cteva
zile).
CRITERII SOMATICE :
(Documentate medical n cel puin dou ocazii, desprite de minim o lun)
1. Subfebrilitate (37,6-38,6C oral, 37,8-38,8C rectal);
2. Faringit neexsudativ;
3. Adenopatie cervical posterioar sau anterioar sau axilar palpabil sau ferm.
311
312
313
314
315
simptome i profiluri serologice individuale depind de factori puin standar dizai n prezent, cum ar fi modul de debut al bolii i profilul genetic indivi dual (Kakumanu S, Yeager M, Craig TJ, 1999). Muli autori consider c
cea mai bun circumscriere a conceptului de sindrom de oboseal cronic
este ca un sindrom heterogen de etiologie necunoscut, rezultat din interfe rena unor factori psihiatrici, infecioi, neuroendocrini i imunologici (Brian
AF, 2000).
Cu toate acestea, etiopatogenia SOC nu poate fi neleas complet
dect n lumina unei concepii dualiste corp-psihic, de inspiraie psihosoma tic (Evengard B, 1999).
Procesul de somatizare ar explica motivul pentru care muli pacieni ce
vin cu SOC sunt n final diagnosticai ca avnd o afeciune psihiatric. La
muli pacieni cu SOC, afeci unea psihiatric poate fi cea primar, dar din
cauza incapacitii sau mpotrivirii de a recunoate afectarea psihologic, ei
se centreaz pe simptomele organice i se investigheaz n acest sens. Soma tizarea este recunoscut ca fiind o strategie de adap tare social" pentru a
exprima o suferin i a evita stigmatul de boal mintal. Eisenberg a sugerat
c SOC, n multe cazuri, reprezint somatizarea unei suferine personale,
legitimai sub forma unui diagnostic mai modern, mai fin", cum a fost cazul
cu bruceloza cronic din 1950. Richmond a reliefat contribuia cultural la
somatizare i la comportamentul bolnav i a comparat epidemia de encefalo mielit mialgic cu diagnosticele anterioare, iniial atribuite unei boli orga nice, dar n final avnd o rd cin psihic comun. Wessely i Greenberg
au descris paralelismul ntre diagnosticul de sindrom de oboseal cronic i
neurastenia din secolul XIX.
Tratamentul i cercetrile SOC -ului sunt politizate odat cu apariia
grupurilor de suport i sprijin al pa cientului, n SUA, Canada, Marea
Britanie, Australia i Noua Zeeland. Aceste organizaii ofer ntlniri de
grup i sunt implicate n sprijinul politic de compensare a incapacitii
precum i n cercetare. n 1988, n urma unui lobby pentru a legitima
diagnosticul, s-a introdus n Camera Comunelor Britanic o not prin care se
declara c encefalita mialgic era legal recunoscut ca o boal organic.
Pacienii sunt foarte nemulumii de medicii care nu le -au fost de ajutor
sau cei care au sugerat c ar pute a exista o component psihologic a bolii.
Muli pacieni apeleaz la altfel de practicieni ce le accept viziunea asupra
316
317
318
320
Imobilizare
Pierderea
controlului
Scderea
respectului
fa de sine
321
322
323
transculturale, n care taii, n timpul naterii copiilor lor i uneori chiar mai
multe zile dup, sufer de dureri puternice n abdomenul inferior.
Faptul c procese centrale pot determina simptome corporale poate
observa fiecare om studiind -se pe sine, de exemplu atunci cnd constat c
pulsul i-a crescut, ca urmare a faptului c a visat c este urmrit, fr s -i fi
prsit patul. Asemntor senzaiilor acustico -vizuale i durerile pot fi sim ite n vis.
Criteriile operaionale actuale cele mai bune pentru diagnosticul sin dromului dureros psihogen provin de la Adler i Hemmeler.
TABELUL 9.
CRITERII CARE INDIC I CONFIRM DUREREA PSIHOGEN N
SENSUL UNEI CONVERSII
Criterii care confirm:
- existena unui conflict psihic anterior n timp,
- dovada alegerii simptomelor,
- dovada localizrii simptomelor,
- neutralizarea conflictului (belle indifference").
Criterii care indic o durere psihogen:
- descrierea dramatic, colorat, dar totui vag a si mptomelor
- un trecut cu multe tulburri i intervenii a cror indicaie rmne
neclar.
- labilitate psihic, excentritate, ambiie, dependen voit.
- relaii fade, schimbarea partenerilor, divoruri, comportament sexual
provocator.
- frigiditate, impoten.
- abuz de medicamente.
- tentative de suicid.
- simptomele nu corespund realitii anatomice i fiziotegice.
Durerea variaz la aceeai persoan n timp i n funcie de situaia prin
care trece bolnavul, dar aprecierea durerii n raport c u stadiul bolii trebuie
fcut avnd n vedere prelucrarea bolii precum i constructele subiective
asupra acesteia pe care pacientul i le face.
Daud i Cleeland (1982) au artat c pacienii cu cancer care au
acuzat o nou durere n legtur cu o cauz be nign nelegat de cancer au
324
325
Nivelul bazal de anxietate al pacientului precum i rezistena la frus trare i la capacitatea de adaptare i reacie anterioare bolii sun t n strns
interrelaie cu nivelul durerii. De aceea, este important cunoaterea biografiei
bolnavului i a felului cum acesta a reacionat la evenimente importante ale
vieii sale.
Cu ajutorul unei anamneze biografice minuioase este posibil s se
evalueze, cu mare siguran, valoarea factorilor fizici, psihici i sociali n
patogeneza bolii dureroase individuale.
Anamnez biografic este o anamnez integrativ care are urmtoarele
scopuri:
a) clarificarea att a situaiei fizice ct i a celei psihice a p acientului.
b) nelegerea acestei situaii pe baza dezvoltrii biografice de pn
acum a pacientului.
c) construirea unei puni de legtur cu pacientul, care poate fi baza
unei cooperri fructuoase.
n stadiul de progresiune a bolii, durerile sunt amplificate i potenate de
reaciile afective, care ia rndul lor sunt amplificate de durere. Se ajunge la aa
numita spiral a durerii" (Aulbert, Schara, 1988), ct i la fenomenul nlocuirii reciproce descris de Kohle i colab. n 1986. Acest fenomen este asemntor
balanei psihosomatice i alterneaz perioadele cu dureri cu cele de depresie i
anxietate. Deformarea imaginii corporale, diminuarea stimei fa de propria
persoana, teama de izolare i de stigmatizare, culpabilizarea declaneaz adesea
depresii severe. La pacienii cu un istoric de dificulti n exprimarea tririlor i
exprimarea emoiilor, la cei repliai spre sine se constat mai frecvent prezena
durerii, ca singur cale de exprimare a suferinei. Durerea are semnificaie de
mesaj pentru captarea ateniei, consolare i simpatie. n raport cu medicul, dure rea poate avea semnificaia de repro pentru c acesta nu este capabil s opreas c
progresia bolii i nu rareori exprim agresivitatea pe care pacientul o are fa de
cel (cei) de care este dependent (terapeutic). Durerea poate avea semnificaia
unui protest: bolnavul nu accept boala n corpul su sau bolnavul consider
boala ca pe o pedeaps i se consider nevinovat; de aceea, el reacioneaz
violent - dureri atroce - fa de simptomele bolii. n felul acesta, el i antreneaz
i pe ceilali n suferina sa: membrii familiei, echip terapeutic, careri. Un caz
particular l reprezint grupul restrns al pacienilor care refuz medicaia
antialgic i raporteaz dureri mai reduse dect ar fi de a teptat. Acest lucru este
motivat de dorina de autonomie (bolnavii nu doresc s fie dependeni de medi -
326
327
studii, cel puin o treime din pacieni nu sunt tratai postoperator suficien t cu
analgezice.
Pacienii care au n urma lor operaii, se tem frecvent de durerea posto peratorie la fel de mult ca de intervenia operatorie n sine (Birlaumer, 1987).
Durerea postoperatorie devine o problem doar atunci cnd apare una din
urmtoarele situaii:
a) prin folosirea medicamentelor i a tehnicilor uzuale nu se obine o
reducere suficient a durerii.
b) durerea postoperatorie nu dispare dup un interval de timp anume,
corespunztor experienei. Pacientul afirm c exist n continuare
dureri n zona operaiei. Situaia neateptat i neplcut att pentru
medic ct i pentru pacient care apare astfel, constituie n multe
cazuri, punctul de plecare pentru dezvoltarea unui aa numit sindrom
dureros postoperator.
Pacientul este la acest moment de cele m ai multe ori n grija postope ratorie a celui care 1-a operat i i relateaz acestuia sau medicului care l tra teaz ulterior (medicului de familie) c durerile persist ntr -o form mai
mult sau mai puin diminuat.
Nu rar, la insistenele pacientului, acestuia i se propune o nou inter venie operatorie pentru nlturarea durerilor, deoarece durerile sunt inter pretate ca o consecin indirect a operaiei, de exemplu sub forma formrii
unui nevrom.
"La o cauz psihic asociat nu se gndete nimeni in iial, mai curnd
se atribuie pacientului o sensibilitate dureroas deosebit.
De asemenea, de ctre partea medical nu se efectueaz sau recomand
iniial un consult de alt specialitate, deoarece legtura dintre operaie i
debutul durerii pare att de e vident.
De factorii psihici se ine cont cel mai frecvent numai dup ce s -au
epuizat toate posibilitile diagnostice i operative i pacientul este ndrumat
ctre o clinic de durere sau un consult psihiatric sau psihosomatic.
La acest moment, pacientul a efectuat deja un numr mare de investigaii
diagnostice, de consulturi la specialiti" i una sau mai multe operaii datorit
durerilor, fr s se deceleze indicii asupra unei cauze somatice a durerii.
Evoluia descris este tipic pentru un sindrom dur eros cronic postoperator, iar pn la ndrumarea ctre o clinic de durere trec cel mai frecvent
luni de zile, n anumite cazuri chiar ani.
328
n ansamblu, apare dificil s se recunoasc preoperator, pe baza cuno tinelor actuale, pacienii care pot fi denumii pain-prone" i la care, n
consecin exist pericolul cronicizrii durerii. Aceasta, n special, dac
avem n faa ochilor modul n care se opereaz de rutin n specialitile
chirurgicale n care, frecve nt, pacienii sunt vzui un scurt timp naintea
interveniei de ctre chirurg i anestezist.
Trebuie s constatm c, n momentul de fa, nu avem la dispoziie nici
predictori siguri i rutina clinic nu i d posibilitatea medicului curant s
constate o predispoziie la durere cronic nc nainte de operaie. Totui, ne pu tem imagina c se poate recunoate la un moment preoperator evoluia patolo gic i c pacienii vor fi diagnosticai i tratai corespunztor pentru durere.
Nu putem ncheia aceast prezentare fr a trece n revist complexul
de mecanisme care pot intra n determinismul durerii cronice, subliniind c
de cele mai multe ori este vorba de un amalgam de factori n proporii dintre
cele mai diverse.
Menionm principalele mecanisme specif ice ale durerii i implicaiile
clinice ale acestora: TABELUL 10.
Neuroplasticitatea SNC
Proces de refacere
celular intens i
dinamic
Deficit de
NMDA-GABA
Neurotoxine
Paradoxul opioid
Durere simpatetic
Stimuli miofasciali
Disfuncie
monoaminergic
Tulburri psihice
329
SIMPTOME CHEIE
Anhedonie, tristee, trezire matinal
Tulburri anxioase
Tulburri factice cu simptome
fizice
Simulare
Stri disociative
Sindromul dureros cronic
Hipocondriile
Tulburarea dureroas
Tulburri somatoforme
nedifereniate
Alte tulburri somatoforme
330
331
332
Freud S (1925) vorbete de vomisment ca o aprare isteric contra alimen taiei" i Fenichel (1945) vede n bulimie o toxicomanie fr drog".
Dac bulimia este de mult tim p citat n scrierile psihopatologice, doar
la sfritul anilor '70, graie francezilor i lucrrilor lui Brusset (1977) i
Igoin (1979), s-a individualizat ca entitate clinic autonom.
Analogia dintre bulimie i dependen a fost stabilit n 1945, cnd
Fenichel scria n Teoria psihanalitic a nevrozelor", n capitolul despre
perversiuni i nevroze impulsive:
Mecanismele i simptomele toxicomanilor se pot manifesta, n aceeai
msur, i fr utilizarea drogurilor; complicaiile toxice antrenate de folo sirea acestor droguri, fiind evident absente. O form particular dintre
aceste toxicomanii fr droguri" este i bulimia".
Relund aceast comparaie iniial a lui Fenichel, specialitii n bulimie" insist de mai muli ani asupra legturilor bulimie i cu diverse conduite
aa-zise impulsive: tabloul clinic al lui Russell privind bulimia nervoas o
distingea pe aceasta de anorexia propriu -zis, care este mai puin dramatic
n ceea ce privete greutatea, dar cu prezena masiv a angoasei, cleptoma niei i suicidului.
De la aceast configuraie patologic specific s -a trecut la cutarea
asociaiei simptomelor generale: Pyle, de exemplu, a fcut un studiu pe un
grup de 34 de bulimiei, procentajul conduitelor dependente fiind considera bil ridicat: 11,8% utilizau zilnic amfetamina; 14,7% utilizau zilnic alcool;
14,7% abuzau de laxative; 64,7% aveau cleptomanie fix, descriind de ase menea un tablou clinic ale crui complicaii par dificil de evitat.
Atenia cercettorilor s -a ndreptat din aproape n aproap e asupra
asocierii bulimiei cu toate conduitele, putnd fi considerate ca impulsive n
sens larg, pn la iritabilitate. Un asemenea demers permite, n schimb,
includerea bulimiei, n general, n cadrul acestor conduite.
Se poate presupune n acest context , dei ar putea fi mai puin
demonstrat, c bulimia ar produce o form minor de dependen a crei cro nicizare ar antrena un risc de trecere ctre o dependen major. Dar situaia
este mai puin clar definit dect pare prin lectura acestor cifre. Proce ntajele
sunt departe de a fi regsite la toi pacienii cu bulimie.
ncepem formularea criteriilor de diagnostic ale sindromului bulimie.
Primele au fost propuse de Russell (1979), definind trei caractere clinice
fundamentale ale bulimiei nervoase:
334
335
336
337
338
339
340
341
TABELUL 14.
COMPLICAII MEDICALE ALE ANOREXIEI I BULIMIEI NERVOASE
SISTEM
CARDIOVASCULAR
SISTEM PULMONAR
SISTEM METABOLIC
SISTEM GASTROINTESTINAL
SISTEM LNDOCRIN
Parotide/hiperamilazemie Gastroparez
Reflux gastro-esofagian Durere abdominal
Balonare/saietate timpurie Constipaie
Diaree (ex. abuz de laxative) Dilatare sau
ruptur esofagian sau gastric Pancreatit
Cretere hormonal
Creterea cortisolului
Scdere T3, T4
342
T ABELUL 14 (continuare).
COMPLICAII MEDICALE ALE ANOREXIEI I BULIMIEl NERVOASE
"
'
SISTEM
ENDOCRIN
SISTEM
GINECOLOGIC
SISTEM
NEUROLOGIC
SISTEM MUSCULAR
I osos
SISTEM
DERMATOLOGIC
343
344
345
346
n ultimii civa ani, un mare volum de munc a explorat rolul inter veniilor farmacologice n tratamentul pacie nilor cu tulburri de alimentaie.
Acest lucru nu este surprinztor dat fiind cursul vremurilor. Yager evideniaz n mod corespunztor gama de intervenii psihosociale care sunt impor tante i folositoare pentru tratamentul pacienilor cu tulburri de a limentaie.
Acesta este un articol de sintez valoros, mai ales pentru studeni i rezideni.
Rezultatul pe termen lung al evoluiei bulimiei nervoase depinde de
terapia primit. Pacienii care au fcut terapii ca de pild terapie comporta mental sau terapie social au un prognostic mai bun.
Studii recente au artat c din nefericire ncercrile de prevenie prima r a acestor tulburri i, n mare parte ncercrile de prevenie secundar nu
s-au bucurat de succes, anorexia i bulimia mintal rmnnd circ umstane
patologice dificile i avnd n zonele care mprtesc valorile occidentale
tendina la cretere a prevalentei (Pratt B, Woolfenden S, 2002).
Capitolul
REPERE IN PSIHOSEXOLOGIE
,, Cele mai ascunse boli ale oamenilor sunt impotena si picioa rele urt
mirositoare, au constatat specialitii americani, care au explicat c acestea
sunt afeciunile de care oamenii sufer n tcere pentru c le este ruine s
mearg I medic "
Agenia de Pres Ananova
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
348
18 luni
1,5-5 ani
Copilria
trzie
Adolescena
timpurie
Adolescena
trzie
5-11 ani
Tinereea
18-23 ani
Adultul
tnr
24-30 ani
Adultul
mediu
31-45 ani
Maturitatea
deplin
Btrneea
12-15 ani
16-18 ani
349
Repere n psihosexologie
Comportamentul care era odat considerat perv ers este probabil privit
acum ca deviant i poate ca n viitor va fi considerat o alternativa la activita tea sexual normal". Comportamentul sexual este un factor important n
determinarea valorii individuale, existnd un interes continuu n actele publ ice i intime. n general oamenii sunt mai capabili s -i accepte sexualitatea,
recunoscnd c este una dintre faetele personalitii lor.
Raporturi sexuale: 2
sau mai multe pe
sptmn
Numrul mediu de
parteneri sexuali
de-a lungul vieii
2,8% la brbai
Orientarea
1,4% la femei
homosexual
9% din brbai
Cel puin o experien
homosexual dup
5% din femei
pubertate
Intromisiunea vaginal - 83% dintre brbai
78% dintre femei
cel mai atractiv tip de
experien sexual
Partenerii conjugali
93% sunt de aceeai ras
82% sunt similari ca nivel educaional
78% sunt la o diferen de vrst de pn la 5 ani
72% sunt de aceeai religie
350
TABELUL 2 (continuare).
FRECVENE I CARACTER ISTICI
DATE PRIVIND COMPOR TAMENTUL SEXUAL
Abuzul n timpul copil- Att brbaii ct i femeile n perioada adult ajung s
riei de ctre un adult
aib mai mult de 10 parteneri, s participe la sex n
grup, s raporteze o identificare homosexual sau bi sexual i s fie nefericii
Mai puin de 8% - mai mult de 4 ori pe sptmn
Frecvena raporturilor
Aproximativ dou treimi - de cteva ori pe lun sau
sexuale
mai puin
3 din 10 - de cteva ori pe an sau mai puin
Masturbarea - cel puin 1 brbat din 4
o dat pe sptmn
1 femeie din 10
Masturbarea i vrsta
Mai puin frecvent la cei ntre 18-24 de ani
Cel mai frecvent la cei ntre 24-34 de ani
Trei ptrimi dintre femeile mritate
Orgasm n timpul
62% din femeile necstorite.
actului sexual
95% au afirmat c au de obicei sau ntotdeauna orgasm.
Preocuparea pentru sex Mai mult de jumtate dintre brbai au afirmat c se gn desc la sex aproape n fiecare zi sau de cteva ori ntr -o zi
Doar 19% dintre femei se gndesc zilnic la sex
3. MEDICUL I SEXUALITATEA -O
SITUAIE INEDIT
Cu toate acestea medicului de orice specialitate - i am inclus aici i
psihiatrul - i va fi dificil s abordeze pacientul cu tulburri de sexualitate i,
paradoxal, mai ales pe cel cu disfuncie erectil.
Fr ndoial exist o problem de comunicare dar i una legat de
cunotinele profesionale propriu-zise atunci cnd medicul trebuie s abordeze
problemele legate de sexualitate sau de zonele genitale ca regiun e anatomofuncional cutarea unor explicaii legate de aceast deficien, ar necesita o
discuie mult prea ampl, care depete sensibil limitele acestei lucrri i ale
crei coordonate cultural istorice se cantoneaz curent n zona prejudecilor.
Desigur o astfel de situaie reprezint o barier major n calea atitudi nilor i practicilor medicale fie ca este vorba de prevenie sau de terapie. De
partea cealalt a binomului n atitudinea pacientului problemele legate de
Repere n psihosexologie
351
352
FIGURA 1.
Sexologia, domeniu interdisciplinar n care biologia, medicina, psiho logia i alte tiine ale omului realizeaz o perspectiv complex asupra com portamentului sexual uman. William H. Masters a fost pionierul studiilor
despre comportamentul sexual uman i iniiatorul un dezbateri fr prej udeci asupra obiceiurilor i credinelor americanilor n acest domeniu. Prin
studiile fcute mpreun cu soia i colaboratoarea sa Virginia Johnson a
realizat o adevrat revoluie n sexologie, att n plan teoretic, ct i n cel
al interveniei practice.
A fost probabil cea mai important figur din ultima sut de ani n
ceea ce privete schimbarea concepiei americanilor despre comportamen tul sexual i prin ei schimbarea viziunii mondiale asupra acestuia. i -a folosit influena tiinific pentru a ndemna oamenii s vorbeasc deschis i liber
Repere n psihosexologie
353
4. O ANAMNEZ DIFICILA
n abordarea anamnezei i istoricului problemelor sexuale medicul va
vorbi ntotdeauna i absolut cu toi pacienii despre evoluia sexualitii lor
354
Repere n psihosexologie
355
356
TABELUL 7.
DE CE NTREBRILE DESPRE SEX NU SUNT PUSE
Neclaritatea n a ti cum s se procedeze cu rspunsurile
Teama de a nu jigni pacientul
Lipsa unei justificri evidente
Obstacole legate de diferena dintre generaii
Teama de ndrumare sexu al greit
Sexul privit ca irelevant
Necunoaterea optim a unor practici sexuale
Factori precipitani
Conflict recent n
relaia de cuplu
Naterea unui copil
Infidelitatea
Disfuncia sexual a
partenerului
Eecuri repetate
Depresie/anxietate
Experiena sexual
traumatic
naintarea n vrsta
Reacie psihologic la
factori organici
Factori de meninere
Teama de eec
Comunicare dificil n cuplu
Culpabilitate
Pierderea atractivitii
Relaie de cuplu conflictual
Teama de intimitatea
emoional
Informare sexual
inadecvat
Preludiu insuficient
Depresie/anxietate
Repere n psihosexologie
357
358
Repere n psihosexologie
359
360
Antidepresive
Triciclice
IMAO
SSRI
Venlafaxin
Nefazodon
Moclobemid
Fluroxamina
Procent
30%
40%
30-50%
15%
10% (?)
= Placebo
= Placebo
Pentru a se putea face delimitarea dint re cauzele organice i cele psiho gene n disfuncia erectil exist posibilitatea unei orientri rapide n ceea ce
privete etiologia.
Aceast delimitare nu este una absolut deseori existnd o ntreptrun dere ntre cele dou tipuri de cauzaliti precum i posibilitatea ca starea
psihologic s fie n strns legtur cu unele tulburri organice.
TABELUL 11.
ORGANICE
Debut insidios sau cu excepia
cazurilor care apar dup o boal
Disfuncie constant
Nu exist erecii matinale sau
nocturne
Vrsta > 60 ani
Orgasmul i ejacularea n mod
obinuit pstrate
Factorii de risc pentru disfuncia
erectil prezeni
PSIHOGENE
Debut brusc n afara unei boli
Disfuncie situaional legat de anu mite probleme
Ereciile matinale sau nocturne sunt
normale
Vrsta < 60 ani
Orgasmul i ejacularea pot fi pierdute
Nu sunt factori de risc relevani
pentru disfuncie erectil
Repere n psihosexologie
361
362
Rezumnd, informaiile actuale privind relaia dintre axul hipotalamo hipofizo-gonadal (HPG), depresie i vrst s -au desprins cteva concluzii:
TABELUL 12.
La aproximativ 25% dintre brbai apare hipogonadism de la uor la
moderat ncepnd cu a doua jumtate a vieii.
Relaia dintre descretera normal asociat vrstei a activitii HPG i
simptomele psihiatrice nu este pe deplin lmurit; cele mai puternice argu mente sunt aduse n favoarea unei relaii ntre nivelele sczute de testoste ron i pierderea libidoului, oboseal i iritabilitate.
Datele preliminare sugereaz c nivelele de testosteron sczute pot fi aso ciate cu distimia la brbaii peste 60 de ani.
Dei nlocuirea testosteronului este asociat cu efecte de cretere a nivelu lui dispoziiei, informaiile din studiile clinice nu au susinut o eficien
specific pentru substituia testosteronului la brbaii hipogonadali cu
tulburare de tip depresie major.
Studiile care evalueaz eficiena substituiei de testosteron la brbaii n
vrst cu simptome mai uoare de depresie, sunt n lucru
Depresia este cel mai frecvent asociat cu boli cronice sa u n stadii
terminale (ex: cancer, IRC, ciroz hepatic) i, prin urmare nu a fost posibil
testarea ipotezei c o depresie reactiv" poate scdea n intensitate n urma
unui tratament eficient al condiiei medicale primare.
Cu toate acestea, prevalenta d epresiei la brbaii cu disfuncie erectil
i disponibilitatea sildenafil -ului, care are un efect terapeutic important, per mite testarea viabilitii paradigmei depresiei reactive.
Un studiu realizat recent asupra pacienilor depresivi cu disfuncie
erectil sugereaz c tratarea eficient a disfunciei erectile are ca rezultat
remisia bolii depresive comorbide (depresiei comorbide). Astfel, rezolvarea
unei probleme medicale importante a fost asociat cu tratarea depresiei,
susinnd astfel ipoteza c dep resia poate aprea ca reacie la o boal care
afecteaz n mod semnificativ calitatea vieii.
362
Rezumnd, informaiile actuale privind relaia dintre axul hipotalamo hipofizo-gonadal (HPG), depresie i vrst s -au desprins cteva concluzii:
TABELUL 12.
La aproximativ 25% dintre brbai apare hipogonadism de la uor la
moderat ncepnd cu a doua jumtate a vieii.
Relaia dintre descretera normal asociat vrstei a activitii HPG i
simptomele psihiatrice nu este pe deplin lmurit; cele mai puternice argu mente sunt aduse n favoarea unei relaii ntre nivelele sczute de testoste ron i pierderea libidoului, oboseal i iritabilitate.
Datele preliminare sugereaz c nivelele de testosteron sczute pot fi as ociate cu distimia la brbaii peste 60 de ani.
Dei nlocuirea testosteronului este asociat cu efecte de cretere a nivelu lui dispoziiei, informaiile din studiile clinice nu au susinut o eficien
specific pentru substituia testosteronului la brbaii hipogonadali cu
tulburare de tip depresie major.
Studiile care evalueaz eficiena substituiei de testosteron la brbaii n
vrst cu simptome mai uoare de depresie, sunt n lucru
Depresia este cel mai frecvent asociat cu boli cronice sau n stadii
terminale (ex: cancer, IRC, ciroz hepatic) i, prin urmare nu a fost posibil
testarea ipotezei c o depresie reactiv" poate scdea n intensitate n urma
unui tratament eficient al condiiei medicale primare.
Cu toate acestea, prevalenta depresiei la brbaii cu disfuncie erectil
i disponibilitatea sildenafil-ului, care are un efect terapeutic important, per mite testarea viabilitii paradigmei depresiei reactive.
Un studiu realizat recent asupra pacienilor depresivi cu disfuncie
erectil sugereaz c tratarea eficient a disfunciei erectile are ca rezultat
remisia bolii depresive comorbide (depresiei comorbide). Astfel, rezolvarea
unei probleme medicale importante a fost asociat cu tratarea depresiei,
susinnd astfel ipoteza c d epresia poate aprea ca reacie la o boal care
afecteaz n mod semnificativ calitatea vieii.
Repere n psihosexologie
363
364
Repere n psihosexologie
365
Psihiatrul s-ar putea s afle nite lucruri neconvenabile despre per soana ta. Datorit faptului c anamnez psihiatric este mult mai
amnunit precum i credinei c psihiatrii ar avea metode speciale
disfuncie erectile a afla anumite lucruri pe care individul le ine
ascunse, o serie disfuncie erectile pacieni prefer s mearg la me dicii somaticieni care au o abordare simpl, simptomatic pentru a -i
putea pstra nealterat imaginea de sine.
366
10. VAGINISMUL
Vaginismul este o disfuncie sexual feminin relativ rar dar cu po tenial invalidant important. Vaginismul poate fi definit ca spasme involun tare a muchilor care nconjur orificiul vaginal. Aceast contracie vaginal
face ca orice ncercare de penetrare vaginal s fie extrem de dureroas sau
imposibil. Dei actul sexual este dureros, femeile care sufer de vaginism
se pot excita sexual, se pot lubrefia i pot chiar ajunge la orgasm prin alte
tipuri de stimulare. Vaginismul este o reacie de fric la penetrare, este un
sentiment de team al femeii indiferent de educaie sau nivelul de inteligen.
Procentele din studiile americane arat c: 78% au terminat liceul sau facul tatea, 11 % sunt studente, 11 % sunt casnice.
Dintre consecinele vaginismului menionm urmtoarele: cstoria
poate rmne neconsumat (acest fapt poate constitui motiv de divor), soul
va fi mai nclinat spre infidelitate conjugal, viaa de familie va fi nefericit,
relaiile sexuale nu vor reprezenta o surs de plcere, inabilitatea de a avea o
via sexual va avea drept consecin un cuplu fr copii.
Vaginismul poate fi clasificat ca fiind primar sau secundar.
Vaginismul primar se refer la cazurile n care femeile afectate nu au
mai avut un act sexual cu penetrare datorit contraciilor involuntare
a muchilor vaginali. Vaginismul primar mai este numit uneori i
mariaj neconsumat".
Vaginismul secundar se refer la o femeie care a putut avea acte
sexuale normale la un moment dat dar care nu mai poate fi penetrat
din cauza apariiei spasmelor musculare vaginale involuntare.
Dintre cauzele vaginismului secundar pot fi menionate:
abuzul sexual,
proceduri medicale agresive n copilrie,
durerii din timpul primului act sexual,
problemelor din cadrul relaiei cu partenerul,
inhibiia sexuale
frica de graviditate.
Adesea, cauza care determin spasmul vaginal este psihologic. Adolescentelor li s-a prezentat viaa sexual de ctre prini ca un pcat i ca un
pericol de care trebuie s se fereasc. Mai mult, chiar curiozitatea legat de
propria sexualitate a fost sancionat sau reprimat.
Repere n psihosexologie
367
368
Repere n psihosexologie
369
370
Sni
Clitoris
FAZA EXCITRII II
FAZA :
FAZA REVENIRE
ORGASMICA III
IV
Chiar nainte de orgasm:
3 pn la
Inrosirea dispare n
apare inconstant o nroire; 15 secunde
ordinea inversa
eritemul maculopapular
nroire puternic apariiei; inconstant
apare iniial pe abdomen i
transpiraii fine pe
se ntinde pe peretele
tlpi i palme
toracic anterior, fa i gt;
poate include umerii i
braele
Erecia mameloanelor la
Poate aprea
Revenirea la normal
dou treimi din femei,
tremurul snilor
pn la 1/2 de or
congestie venoas i
mrirea areolelor; dimensiunea crete cu pn la o
ptrime peste normal.
Mrirea diametrului glan- Nici o modificare Axul revine la normal
delor i axului; chiar
n 5 - 10 secunde;
nainte de orgasm se
detumescen n 5-30
retrage n prepu
minute; dac nu apare
orgasm, detumescen
dureaz cteva ore
Repere n psihosexologie
371
T ABELUL 15 (continuare).
ORGAN
Labiile
mari
Labiile
mici
Vagin
Uter
Altele
Durata
FAZA EXCITRII II
FAZA
FAZA REVENIRE
ORGASMICA III
IV
La nulipare: se nal si se Nici o modificare La nulipare: crete la
turtesc de perineu
mrime normal n
1-2 minute
La multipare: congestie
La multipare: scade la
si edem
dimensiunea normal
n 10-15 minute
Dimensiunile cresc de dou Contracii ale
Revine la normal n
pn la trei ori peste normal; labiei minore
decurs de 5 minute
proximale
devine roz i i schimb
culoarea, apoi rou i rou
aprins nainte de orgasm
Culoarea se modific n
3 pn la 15
Lichidul ejaculat
purpuriu nchis; apare un
contracii n
formeaz un bazin
transudat 10-30 secunde
treimea profund seminal n cele dou
dup excitaie; elongaie
la intervale de
treimi superioare;
i lrgire; treimea inferioar 0,8 secunde
congestia dispare n
se contract nainte de
secunde sau, n cazul
orgasm
lipsei orgasmului, n
20-30 min.
Se ridic n pelvisul fals;
Contracii n
Contraciile nceteaz,
contracii asemntoare
timpul
i uterul coboar n
orgasmului
poziia normal
celor din travaliu ncep
cnd excitaia este maxim
chiar nainte de orgasm
Miotonie
Pierderea contro- Revine la statusul de
Cteva picturi de secreie lului muscular
baz n secunde pn
mucoas din glandele
voluntar
la minute
Bartholine n timpul
Rect: contracii
Culoarea i
excitaiei maxime
ritmice ale
dimensiunea colului
Colul se umfl uor i
sfincterului
revin la normal i colul
este pasiv ridicat mpreun Hiperventilaie
coboar n bazinul
cu uterul
i tahicardie
seminal
Dureaz cteva minute
3 pn la 15 se10-15 minute; n
pn la cteva ore; excitaia cunde
absena orgasmului,
1/2 pn la o zi
maxim dinaintea orgasmului, 30 secunde pn la
3 minute
372
Orgasmul - Vaginal/Clitoridian
Psihanalitii au difereniat n t eoria tradiional orgasmul ca fiind clito ridian (cel mai redus) i vaginal.
Bazele pentru aceast terminologie sunt date de faptul c este mult mai
uor de obinut un orgasm clitoridian prin automanipulare, n timp ce un
orgasm intens se obine n prezen a unui partener.
Punctul modern de vedere arat c diferena dintre orgasmul clitoridian
i cel vaginal este una metaforic i nu una anatomic, att timp ct orgasmul
poate fi declanat i de stimularea altor zone ca, de exemplu, mameloanele.
Mai rar, poate s nu existe nici mcar o zon erotic senzitiv iar orgas mul s fie declanat pur i simplu de imageria mental (imagini mintale).
Importana orgasmului difer la femei. Unele femei l consider o parte
extrem de important a actului sexual, n timp ce alte femei se mulumesc
fr el.
Inhibiia involuntar a reflexului orgasmic la femeile interesate s aib
orgasm se numete anorgasmie. Aceast aciune inhibitorie este adesea lega t
de cauze emoionale dar trebuie explorat i posibilitatea unor cauz e fizice.
Raportul Kinsey afirm c 50% din femei au avut primul orgasm n
adolescena trzie iar celelalte au avut experiene orgasmice mult mai trziu.
Tulburrile de orgasm sunt mai frecvente la femeile necstorite dect la
cele cstorite: 39% din femeile necstorite pn la 35 de ani nu au avut
niciodat orgasm. Dup 35 de ani, potenialul orgasmic al femeii crete, pe
de o parte prin scderea inhibiiei psihologice, iar pe de alt parte prin cre terea experienei sexuale.
n studiul Universitii d in Chicago, 75% din femeile cstorite au
frecvent sau ntotdeauna cnd fac sex, fa de 66% din cele necstorite.
O femeie din 10 se plnge c are dificulti majore n atingerea
orgasmului.
Frigiditatea
In mod curent, termenul de frigiditate se refer l a incapacitatea atingerii plcerii orgasmice feminine. n sens mai larg, termenul se refer la r ceala" (indiferen pn la aversiune) unor femei fa de actul sexual i la
incapacitatea femeii de a elabora rspunsuri adecvate la stimulii sexuali. Este
cazul n care sexualitatea este reprimat printr -un mecanism nevrotic (conflict
intra-, interpersonal ntre dorin i satisfacie), avnd drept rezultat imposi bilitatea obinerii orgasmului. Acest tip de tulburare este caracteristic perso -
Repere n psihosexologie
373
nalitilor dizarmonice isterice, psihozelor schizofrenice, maniaco -depresive, oligofreniilor grave. Este forma de frigiditate care are cel mai pronunat
fundament psihopatologic. Se mai vorbete de hiposexualitate - n sensul
absenei dorinei i obinerii dificile a excitaiei sexuale, trstur care, alturi
de alte insuficiene" emoionale, marcheaz ntreaga personalitate a femeii.
Frigiditate Vs. Hipogineism Tradiional, n special n sexologia psi hiatric orgasmul clitoridian este asimilat cu frigiditatea deoarece este con siderat un surogat orgasmic, o ratare a unui rspuns sexual adecvat. La ora
actual aceast abordare este considerat drept eronat.
Ratarea obinerii unui rspuns sexual calificat ca frigiditate reprezint
incapacitatea de a obine orgasm chiar dac se simte o anumit plcere erotic.
Criterii diagnostice pentru tulburarea dorinei sexuale la femeie (dup
DSM IV)
A. Persistena sau recurena incapacitii de a atinge sau de a menine
n timpul activitii sexuale o lubricaie corespunztoare crescut ca
urmare a excitaiei sexuale
B. Tulburarea cauzeaz un disstres important sau dificulti interperso nale
Exist diferite tipuri de eec erotic. Termenul de frigiditate este consi derat n zilele noastre prea larg i general i, de asemenea, prea stigmatizant.
De aceea este preferat termenul de hipogineism.
Frigiditate ca sexism
Frigiditatea n trecut se referea la o disfuncie sexual n rndul femei lor n acelai fel n care termenul de impoten se referea la a celai fenomen
pe larg, n rndul brbailor.
Muli clinicieni privesc acum frigiditatea ca fiind un termen sexist care
plaseaz vina mai degrab asupra femeii dect asupra mediului ei sociocul tural, experienelor emoionale, strii de sntate, toate ace stea putnd contribui la lipsa ei de responsivitate sexual.
Termenul de frigiditate continu s fie folosit n limbajul de zi cu zi ca
pe o insult sau un termen derogatoriu pentru femeile neafectuoase sau care
sunt privite ca neresponsive sexual. Cel ma i frecvent, termenul este folosit
pentru a explica lipsa de interes sau respingerea din partea unei femei care
iniial era interesat de persoana care adreseaz insulta.
374
Repere n psihosexologie
375
376
Repere n psihosexologie
377
Chiar dac aceste femei ncearc o relaie extraconjugal, ele vor avea
aceeai experien nesatisfctoare. Urmeaz o nou raionalizare n care
femeia crede c datorit sentimentului de vinovie, lucrurile nu se ndreapt
i dac ar divora, lucrurile ar fi mai bune.
Preludiul poate fi plcut pentru unele femei dar nu i penetrarea. Altele
se excit abia dup ce a avut loc ejacularea astfel nct penetrarea nu mai este
posibil, penisul detumescent nemaifiind amenintor.
Aspectul penisului poate cauza repulsie i femeia evit s l priveasc.
El nu va fi atins i intromisiunea va fi posibil doar dac brbatul este cel
care iniiaz i susine preludiul. Sentimentele de plcere pot aprea dar se
sting rapid dac brbatul solicit participar ea activ.
Plcerea poate fi obinut prin diminuarea i devalorizarea sexualitii
partenerului lor fie prin a-i cere lucruri pe care nu le poate satisface i a nu
rspunde sau prin exprimarea unor fantasme sado -masochiste.
Homosexualitatea latent. O legtur ostil fa de mam privit ca
fiind neafectuoas i de aceea dispensabil, poate conduce la un potenial
homosexual, pe msur ce adultul caut sa i rennoiasc relaia cu ea, de
vreme ce relaia primar a fost nesatisfctoare. n acelai timp ea i exprim ostilitatea fa de partenerul pe care 1 -a ales, negnd i respingnd ce are
el de oferit.
Dependena ostil este exprimat prin trsturi homosexuale. Uneori,
excitaia apare cnd partenerul are un act sexual cu o alt femeie n prezena
ei, permindu-i astfel s i satisfac curiozitatea care este legat de concep ia fantezist a copilului fa de actul sexual al prinilor.
Homosexualitatea exprimat poate fi absent dar fantasmele din timpul
masturbrii sunt legate de sexualitate oral sau de acte de lesbianism cu
pacienta, jucnd cteodat rolul de spectator. Asemenea fantasme reprezint
o dorin de a se ntoarce la prima relaie homosexual, adic cea cu mama.
Ocazional, actul sexual satisfctor poate avea loc cu partenerul dac o al t
femeie este prezent. n mod clar, cealalt femeie este lsat pe dinafar".
Pacienta se rzbun n acest fel pe mama ei care, n trecut, a lsat -o
pe dinafar".
378
Repere n psihosexologie
379
380
Repere n psihosexologie
381
VECHIMEA
CUPLULUI
ISTORIA
CUPLULUI
EXISTENA
COPIILOR
STAREA DE
SNTATE
382
T ABELUL 18 (continuare).
FACTORI IMPLICAI N DISFUNCIILE SEXUALE ALE CUPLULUI
Nivelul de instrucie al medicului de familie
EXISTENA
Existena unui specialist specializat n sexologie
SEXOLORelaia sexologului cu ceilali specialiti
GULUI
Capacitatea cuplului de a depi prejudecile curente
NIVELUL
Capacitatea cuplului de a -i asuma material costurile
ECONOMIC
tratamentului
Absena/prezena unor probleme economice care afecteaz
stabilitatea cuplului sau bugetul de timp al acestuia
Modelul cuplului de la un anumit nivel economic
CUTUMELE
Valoarea sexualitii n comunitate Modelul de abordare al
GRUPULUI
disfunciei sexuale de ctre comunitate Mitologia sexual a
SOCIAL
grupului Valoarea geloziei n grup Factori centrifugi i
centripei n stabilitatea cuplului
Repere n psihosexologie
383
384
Repere n psihosexologie
385
386
BIBLIOGRAFIE
*** Toward an Integrated Medicine - Classics From Psychosomatic Medicine,
1959-1979. Ed. American Psychiatric Press, Inc., Washington DC, 1995.
*** ICD10. Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament. Ed. AII, Bucure ti,
1998.
Ackerman AD, Lyons JS, Hammer JS i colab. The impact ofcoexisting depression
and timing of psychiatric consultation on medical patients length ofstay. Hosp Community
Psychiatry, 39:173-176, 1988.
Alexandrescu LC. Clasificarea stresului psihic. Revista Romn de Psihiatrie,
Pedopsihiatrie i Psihologie Medical, serie nou, 2 -3/1993, Asociaia Medical Romn,
Bucureti, 1993.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. 3 rd Ed.Revised, American Psychiat ric Association, Washington DC, 1987.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. 4* Ed.Washington DC, American Psychiatric Association, 1994.
Andre C, Legeron P. La phobie sociale :Approche ciinique et therapeu tique,
L'Encephale, 1995 ;XX1 :1 -13.
Andre C, Legeron P. Therapies cognitives de l'anxiete sociale et de la phobie
sociale, Psychol. Fr. 1993, 38 :231 - 240.
Andre C, Legeron P. Cum s ne eliberm de frica de ceilali? Tracul, timiditatea,
inhibiiile, fobia social... Ed. Trei, Iai, 2001.
Andreasen NC, Bardach J. Dysmorphophobia: Symptom of disease? Am J
Psychiatry, 134:673-676, 1977.
Andreasen NC. Posttraumatic Stress Disorder, in Comprehensive Textbook of
Psychiatry. Edited by Kaplan HI, Freedman AM, Sa dok BJ Baltimore, MD, Williams &
Wilkins, 1980, pp 1517-1525.
Andrei N. Dicionar etimologic de termeni tiinifici. Ed. tiinific i Enciclopedic,
Bucureti, 1987.
Antonovsky A. The structure and properties of the sense of coherence scale. Soc Sci
Med 1993;36:725-733.
Antonovsky A. Unraveling the Mystery of Health. How People Manage Stress an
stay Well. San Francisco, Jossey Bass, 1987.
Anzieu D. Le Moi - peau. Ed. Dunod, Paris, 1985.
Anzieu D. Le Peneseur. Du moi - peau au moi-pensant. Ed. Dunod, Paris, 1994.
Appelbaum PS, Jorgenson L, Sutherland P. Sexual Relationships Between
Physicians and Patients. Archives of Internai Medicine, 154(22):2561 -2565, Nov 28, 1994.
388
Arches J. Social structure, burnout, and job satis faction, Soc-Work, May 1991.
Arseni C. Problematica sntii azi i n viitor. Ed. Academiei, Bucureti, 1984.
Asdmundson GJG, Taylor S, Cocs BJ. Health Anxiety. Ed. John Wiley & sons,
England, 2001.
Ashkinazi HA, Ishinova VA, Tsirul'nikov EM. Bolevaia chuvstvitel'nost' kozhi
pri khronicheskom psikhoemotsional 'nom stresse u cheloveka. [Sensibilitatea dureroas a
pielii la brbaii cu stres psiho -emoional cronic]. Neirofiziologiia, 1992, 24 (5) pp535-42;
discussion 633-5.
Athanasiu A. Elemente de psihologie medical. Ed. Medical, Bucureti, 1983.
Athanasiu A. Tratat de psihologie medical. Ed. Oscar Print, Bucureti, 1998.
Azorin JM. (Management of somatization in depression). Encephale, Dec 1995, 21
Spec, no 7: 17-22.
Bachelard G. Apa i visele. Ed. Univers, Bucureti, 1997.
Bagdasar N. Manual de psihologie. Ed. SOCEC & co. S.A.R., Bucureti.
Bailly D, Parquet J. Une conduite addictive: la tentative de suicide; en Les
nouvelles adictions. Ed. Masson, Paris, 1991.
Baker WY, Smith SH. Facial disfigurement and personality. JAMA, 112:301-304,
1939.
Barschneider M. Gedachtnisschwache. Wien Med Wochenschr, 1996, 146 (17)
pp482.
Blceanu-Stolnici C. Anatomitii n cutarea sufletului. Ed. Albatros, 1981.
Beaudichon J. La communication. Processus, formes et application. Armnd Colin,
Paris, 1999.
Bergeret J. La depression et les etats-limites. Ed. Payot, Paris, 1974.
Bergeret J. Psychologie pathologique - theorique et clinique Ed.Masson, Paris, 2000.
Bernard P, Trouve S. Semiologie psychiatrique. Ed. Masson, Paris , 1977.
Besancon G. Qu'est-ce que la psychologie medicale. Institu Synthelabo pour le progres
de la conaissance, 1999.
Bialyszewski A. Zespol przewleklego zmeczenia. [Sindromul oboselii cronice].
Psychiatr Pol, Nov-Dec 1993, 27 (6) pp601 - 1 1 .
Blackwell B. No Margin, No Mission, JAMA, 271(19):1466, 1994, May 18.
Blackburn I.M., Cottraux J. Therapie cognitive de la depression, Masson Paris, 1988.
Blich I. Limits to Medicine. Penguin Books, Harmandsworth, 1976.
Boisvert J.M., Beaudry M. S'affinner et communique r, Les editions de l'homme,
Quebec, 1979.
Bonora II, Morand P, Nuss Ph, Ferreri. Le labyrinthe de l'anxiete. Ed. Pharmacia
& Upjohn, Paris, 1997.
Bostwich MD, Rundell JR. Suicidality, ppl38-162, in Text book of Consultation Liaison Psychiatry, inc.Washingt on DC, 1997.
Botelho RJ, Dudrak R. Home assessment of adherence to long -term medication in
the elderly. J Fam Pract. 1992;35:61-65.
Bourassa M, Bolduc A, Ratte B. Signs, symptoms and prevention of professional
burnout, J-Dent-Que, Sep. 1990.
Bouvard M; Cottraux J. Protocoles et echelles devaluation en psychiatrie et ne
psychologie, Masson. Paris, 1996.
Bibliografie
389
Boyd JH. Use of mental health services for the treatment of panic disorder. Am J
Psychiatry. 1986; 143:1569 -1574.
Brtescu G. Hipocratismul de-a lungul secolelor. Ed. tiinific, 1986.
Brinster Ph. Terapia cognitiv. Ed. Teora, Bucureti, 2002.
Britchnell SA. Dysmorphophobia: A centenary discussion. Br.J.Psychiatry, 153: 4143, 1988 (suppl.2).
Browiibridge B, Fielding D. An investigation of psychological factors influencing
adherence to medical regime in children and adolescents undergoing hemodialysis and
CAPD. Int J Adolesc Med Health. 1989;4:7-18.
Brunner R. Psihanaliz i societate postmodern. Ed. Amarcord, Timioara, 2000.
Brusset B. L'assiette et le miroir. L'anorexie mentale de 1'enfant et de l'adolescent.
Privat, Toulouse, 1977.
Burbiel I, Jeanneau M, Losinskya E, Wied V. The treatment ideology dimensions
of the burn-out syndrome in psychiatric institutions . 11 -th World Congress of the World
Association for Dynamic Psychiatry WADP INC.BERN, Munich, Germany, March 4 -8,
1997.
Burrows C, Judd F. Practical management of chronic pain n Clinical management
of chronic pain and the role of mianserin, Scientific Symposium. 28 June 1992. Ville franchesur-Mer, France.
Bychowski G. Disorders of the body image in the clinical picture of the psychoses.
J Nerv Ment Dis, 97:310-334, 1943.
Ca'i'n J. Le champ psychosomatique. Ed. Presses Universitaires de France, Paris, 1990.
Cain J. Le symptome psycho-somatique - recherche et perspectives partir de quelques
cas cliniques. Ed. Privat, Toulouse, 1971.
Ca'i'n J. Psihanaliz i psihosomatic. Ed. Trei, Iai, 1998.
Carney RM, Freedland KE, Eisen SA, Rich MW, Skala JA, Jaffe AS. Adherence
to a prophylactic medication regimen in patients with symptomatic versus asymptomatic
ischemic heart disease. Behav Med. 1998;24:35-39.
Casper RC i alii. Bulimia. Its incidents and clinical importance in patients with
anorexia nervosa. Arch.gen.psichiatr., 37, pp 1030 -1035, 1980.
Cathebras P, Bouchou K, Charmion S, Rousset H. Le syndrome de fatigue
chronic/lie: une revue critique. Rev Med Interne, Apr 1993, 14 (4) pp233 -42.
Chambers R. Avoiding burnout in general practice. Br-J-Gen-Pract, Nov 1993.
Chanchard P. Une morale de medicaments? Ed. Fayard, 1966.
Chelcea S. Experimentul n psihologie. Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1982.
Chester AC. Hypothesis: the nasal fatigue reflex. Integr Physiol Behav Sci, Jan-Mar
1993, 2 8(1) pp76-83.
Chiri V, Chiri R. Etic i psihiatrie. Ed. Symposion, Iai, 1994.
Christensen AJ, Moran PJ, Lawton WJ, Stallman D, Voigts AL. Monitoring
attentional style and medical regimen adherence in hemodialysis patients. Health Psychol.
1997;16:256-262.
Christenson GA, Mackenzie TB. Trichotillomania. In Handbook of Prescriptive
Treatments for Adults. Edited by Hersen M, Ammerman RT. New York, Plenum Press,
1994.
390
Bibliografie
391
Degonda M, Angst J. The Zurich study. XX. Social phobia and agoraphobia. Eur
Arch Psychiatry Clin Neurosci, 1993, 243 (2) pp95 -102.
Deitrich H. Uber dysmorphophobie (MiBgestaltfurcht). Arch Psychiatr Nervenkr,
203:511-518,1962.
Dejours C. Le corps entre biologie et psychanalyse. Ed. Payot, 1986.
Del Zompo M, Ruiu S, Severino G, Cherchi A, Usaia P, Bocchetta A. Focus on
Biological Basis of Somatoform Disorders. 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995.
Deniker P, Ganry H. Une echelle pour evaluer la psychasthenie. Encephale, MayJun 1992, 18(3)pp247-50.
De-Nour AK, Czaczkes JW. The influence of patient's personality on adjustment to
chronic diafysis. J Nerv Ment Dis. 1976;162:323 -333.
Descartes R. Dou tratate filosofice. Ed.Humanita s, 1992.
Desjarlais R i alii. World mental health. Ed. Oxford University Press, New York, 1995.
Didier J. Dictionnaire de Ia philosophie. Ed. Larousse, 1988.
DiMatteo MR, DiNicola DD. Achieving Patient Compliance. Elmsford, NY:
Pergamon Press Inc; 1982.
DiMatteo MR. Enhancing patient adherence to medical recommendations. JAMA.
1994;271:79-83.
Dorian B, Garfinkel PE. Stress, immunity and illness - a review. Psychol Med,
1987, 17:393-407.
Drmba O. Istoria culturii i civilizaiei. Ed. tiinific i Encicl opedic, 1984.
Dubos R. Tie Mirage of Health. Harper & Row, New York, 1959.
Enchescu C. Psihosexologie. Ed. Universal DALSI, Bucureti, 2000.
Enchescu C. Tratat de psihologie moral. Ed. Tehnic. Bucureti, 2002.
Enchescu C. Tratat de psihopatologie. Ed . Tehnic, Bucureti, 2001.
Entescu V. Dialogul medic-bolnav. Ed. Dacia, Cluj, 1981.
Engel G. Delirium, in The Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by
Freedman MA, Kaplan HI. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1967, pp711 -716.
Epstein LH, Cluss PA. A behavioral medicine perspective on adherence to long term medical regimens. J Consult Clin Psychol. 1982;50:950 -971.
Escobar, JI. Overview of somatization: diagnosis, epidemiology and management.
Psychopharmacol-Bull, 1996, 32(4): 589-96.
Ey H, Bernard P, Brisset CH. Manuel de psychiatrie. Ed. Masson, Paris, 1978.
Ey H. Defense et illustration de la psychiatrie. Ed. Masson, Paris, 1978.
Ey H. Etudes psychiatriques voi.III Etude-nol7; pp453-483, Hypochondrie. Edition
Desclee De Brouwer&Cie, Paris, 1954.
Ey H. Trit des hallucinations. Ed. Masson et Cie, Paris, 1973.
Eysenck H, Eysenck M. Descifrarea comportamentului uman. Ed. Teora, Bucureti,
2001.
Fairburn CG, Norman PA, Welch SL, O'Connor ME, Doll HA, Peveler RC. Un
studiu prospectiv privind rezultatel e i efectele pe termen lung a trei tratamente psihologice
n bulimia nervoas. Archives of General Psychiatry, 1995 52, No 4, pp304 -312.
Fallon BA, Rasmussen SA, Liebowitz M. Hypocondriasis. In: ObsessiveCompulsive Related Disorders. Ed. Hollander E, Ame rican Psychiatrie Press. Washington
DC, 1993.
392
Bibliografie
393
394
Bibliografie
395
396
Klein M. Iubire, vinovie, reparaie. Ed. Sigmund Freud, Binghumton, Cluj, 1994.
Koopmans GT, M eeuwesen L, Huyse FJ, Heimans, JJ. Effects of psychiatric
consultation on medical consumption in medical outpatients with low back pain. Gen-HospPsychiatry, 1996 May; 18(3):145 -54.
Kraus A. Phenomenologic analysis of somatic symptoms in melancholia Encephale, Dec 1995, 21 Spec, no 7: 11-15.
Kreisler L. Douleurs abdominales psychognes in La psychosomatique de l'enfant,
Ed. PUF, Paris, 1976; Que sais-je?, 1983, 2e Ed., pp61-63.
Kruesi MJP, Dale J, Straus SE. Psychiatric diagnoses in patients who have chronic
fatigue syndrome. J clin Psychiatry, 1989, 50: 53 -56.
LaBruzza A. Physical illness presenting in psychiatric disorder: guidelines for
differential diagnosis. J Operational Psychiatry. 1981;12:24-31.
Lacey J; Britchnell S. Body image and its disturb ances. J.Psychosom Res, 30:623 631. 1986.
Lamprecht F. Economic sequelae of failed treatments of psychosomatic and
somato-psychic illnesses. Psychoter-Psychosom-Med-Psychol, Aug 1996, 46(8):283-91.
Lanteri-Laura G. L psychasthenie-historie et evolution d'lin concept de P.Janet.
Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp551 -7.
Laplanche J, Pontalis JB. Vocabular de psihanaliz. Ed. Humanitas, Bucureti, 1995.
Laqueur T. Corpul i sexul de la greci la Freud. Ed. Humanitas, Bucureti. 1998.
Larousse, Dicionar de psihiatrie i psihopatologie clinic. Ed. Univers Enciclopedic,
Bucureti, 1998
Lauderdale M. BURNOUT. Ed. Saunders, Montreal, 1982.
Lawrie SM, Manders DN, Geddes JR, Pelosi AJ. A population-based incidence
study of chronic fatigue. Psychol Med, Mar 1997, 27 (2) pp343-53.
Lazurca, M. Invenia trupului. Ed. Anastasia, Bucureti, 1993. Lzrescu M. Calitatea
vieii n psihiatrie. Ed. Infomedica, Bucureti, 1999. Lzrescu M. Introducere n
psihopatologie antropologic. Ed. Facla, Timioara, 1989. Lzrescu M. ndreptar de
psihiatrie. Ed. Helicon, Timioara, 1995. Lzrescu M. Psihiatrie, sociologie, antropologie.
Ed. Brumar, Timioara, 2002. Lzrescu M. Psihopatologie clinic. Ed. Helicon,
Timioara, 1994. Lecrubier Y, Weiller E. L neurasthenie et I thymasthenie. Encephale,
Nov 1994, 20 Spec No 3 pp559-62.
Lee S, Wong KC. Rethinking neurasthenia: the illness concepts ofshenjing shuairuo
among Chinese undergraduates in Hong Kong. Cult Med Psychiatry, Mar 1995, 19 ( 1 )
pp91-l 11.
Lee S. Cultures in psychiatric nosology: the CCMD -2-R and international
classification of mental disorders. Cult Med Psychiatry, Dec 1996, 20 (4) pp421 -72.
Leger JM, Clement JP. L depression et le vieillissement. Encephale, Sep 1992, 18
Spec No4pp511-6.
Lemperiere T (sous la direction ). Aspects evolutifs de la depression. Ed. Masson,
Paris, 1996.
Lemperiere T (sous la direction). Les depressions reactionnelles. Ed. Masson,
Paris, 1997.
Bibliografie
397
Levenson JL, Colenda CC, Larson DB i alii. Methodology in consultation liaison research: a classification of biases. Psychosomatics, 31:367-376, 1990.
Levitan S, Kornfeld D. Clinical and cost benefits of liaison psychiatry. Am J
Psychiatry, 138:790-793, 1981.
Lickey ME, Gordon B. Medicine and mental illness. Ed. WH Freeman & Company,
New York, 1991.
Lieb K, Dammann G, Berger M, Bauer J. Das chronische Mudigkeitssyndrom
(chronic fatigue syndrome", CFS). Definition, diagnostische Massnahmen und Therapie moglichkeiten. Nervenarzt, Sep 1996, 67 (9) pp711 -20.
Lin EHB, Von Korff M, Katon W i alii. The role of the primary care physician
in patients' adherence to antidepressant therapy. Med Care. 1995;33:67-74.
Linden M, Maier W, Achberger M, Herr R, Helmchen H, Benkert O. Psychische
Erkrankungen und ihre Behandlung in Allgemeinarztpra.xen in Deutschland: Ergebnisse aus
einer Studie der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Nervenarzt, Mar 1996, 67 (3) pp205 -15.
Lishman WA. Organic psychiatry: the psychological consequences of cerebral
disorder, second edition. London: Blackwell Scient.Pub., 1987 .
Lloyd AR, Wakefield D, Boughton CR i alii. Immunological abnormalities in the
chronic fatigue syndrome. Med J Aust, 1989, 151: 122-124.
Lobzin VS, Malikova KT. Astenovegetativnye rasstroistva v faze dekompensatsii
rezidual 'nykh organicheskikh sostoianii golovnogo mozga. [Tulburri autonome astenice n
fazele de decompensare ale sindroamelor organice cerebrale]. Zh Nevropatol Psikhiatr Im
S S Korsakova, 1993, 93 (6) pp61-4.
Lopez Ibor JJ, Frances A, Jones C. Dysthymic disorder: a comparison of DSM-IV and
ICD-10 and issues in differential diagnosis. Acta Psychiatr Scand Suppl, 1994, 383 ppl2 -8.
Lopez-Ibor JJ, Lopez-Ibor Alino JJ. Las dismoifofobias. El cuerpo y la corporalidad,
Madrid, Gredos, 1974, pp 155-190.
Luban-Plozza B, Poldinger W, Kruger F. Boli psiho-somatice n practica
medical. Ed. Medical, Bucureti, 1996.
Lumley MA, Norman S. Alexithymia and health care utilization. Psychosom-Med,
May-Jun 1996, 58(3): 197-202.
Lustman PJ. Anxiety disorders in adults with diabetes mellitus. Psychiatr Clin North
Am. 1988;11:419-432.
Macdonald A, Box O, Klempere F. Glossarz of descriptive psychopathology &
neuropsychiatry. Ed. Martin Dunitz, London, 2000.
Marinescu CGh. Etic i sociologie contemporan. Relaia medic -farmacist-bolnav.
Institutul de Medicin i Farmacie, Iai, 1983.
Marple RL, Pangaro L, Kroenke K. Third-Year Medical Student Attitudes Toward
Internal Medicine. Archives of Internal Medicine, 154(21):2459 -2464, Nov 14, 1994.
Marsella AJ, Scheur A. Coping: Definitions, Conceptualizations, and Issues ,
Interactive Psychiatry, vol. 9, no. 3-4, 1993.
Mason W, Bedwell C, Zwaag R i alii. Why people are hospitalized: a decription
of preventable factors leading to admission for medical illness. Med Care, 18:147-163, 1980.
Matsuno T, Hikita K, Matsuo T. Chronic fatigue syndrome and psychiatric diseases. Nippon Rinsho, May 1994, 52 (5) pp 1339 -44.
398
Bibliografie
399
400
Bibliografie
401
402
Bibliografie
403
Tudose C, Tudose F. The Role of the Major Social Changes in the Affective
Disorder Pathomorphosis. prezentat la al XVI-lea Congres al Asociaiei Mondiale de
Psihiatrie Social, 1 7 - 2 1 August 1998, Vancouver, British Columbia, Canada.
Tudose C. Patomorfoza tulburrilor de integrare i adaptare n condiile unor
modificri sociale majore; Lucrare de doctorat, UMF Carol Davila- Bucureti, 1996.
Tudose C. Psihiatria romneasc n reform. Revista Colegiul, nr.8(l 1), voi. II, anul
2, 1998.
Tudose F, Dobre L. For whom Liaison Psychatry is offering psychiatric training in
the General Hospital?, prezentat la a 12-a Conferin a Societii Sud -Est Europene, 30
Septembrie-3 Octombrie 1998, Thessaloniki.
Tudose F. Adolescent Suicide - A Case History of Addictive Behaviour, lucrare
comunicat la al 17 -lea Simpozion Danubian de Psihiatrie, 24-27 aprilie 1996, Timioara.
Tudose F. Aspecte ale aplicrii subnarcozei n nevroze - Lucrare de diplom,
Bucureti, 1977.
Tudose F. Binomul anxietate -depresie - n condiii postrevoluionare , a IX-a
Conferin a Societii Sud -Est Europene de Neurologie i Psihiatrie, 23-26 septembrie
1992, Thessaloniki, Grecia.
Tudose F. Direcii de intervenie terapeutic n psihiatria de legtur . Simpozionul
Naional Terapie i Management n Psihiatrie din 12-14 noiembrie Cercul Militar,
Craiova; 1998.
Tudose F. Drepturile omului i drepturile oameni lor. Infomedica nr. 1, an VI, 1998.
Tudose F. Etic si deontologie n colaborarea psihiatrului cu specialitii cu medicii
de alte specialiti n spitalul general, lucrare prezentat la Conferina Naional de
Psihiatrie Braov, 25-26 iunie 1999;
Tudose F. La formation en Roumanie. lucrare comunicat la Congresul European al
Asociaiei Mondiale de Psihiatrie, Strasbourg, Nov 1995.
Tudose F. Liaison Psychiatry - A Novelty in Romania, poster prezentat la eel de al
X-lea Congres Mondial de Psihiatrie, 23-28 Aug 1996, Madrid, Spania, rezumat publicat n
volumul de rezumate pag. 158.
Tudose F. Liaison Psychiatry at the University Hospital of Bucharest, lucrare
comunicat la Congresul European al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie, 23-26 aprilie 1997,
Geneva. Elveia, n cadrul simpozionului cu tema "Contribuia psihiatrilor n practica
medical".
Tudose F. Liaison Psychiatry at the University Hospital of Bucharest , lucrare
comunicat la Congresul European al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie, 23-26 Apr 1997.
Geneva, Elveia, n cadrul simpozionului cu tema "Contribuia psihiatrilor n practica medical.
Tudose F. Corpul n psihopatologie - Lucrare de doctorat, UMF Carol DavilaBucureti. 1997.
Tudose F, Niculi A. Le role des troubles de la personalite dans Ies tendances
suicidaires raves, lucrare comunicat la Seminarul franco -romn de psihiatrie din 15 Ian
1998, Institutul Francez, Bucureti.
Tudose F. The Frequency of the Somatoform Disorders in a Psychiatric Service
Connected with the General Hospital , lucrare prezentat la a XI-a Conferin a Societii
Sud-Est Europene de Neurologie i Psihiatrie, 25-28 Sep 1996, Thessaloniki, Grecia,
rezumat publicat n volumul de rezumate al conferinei, ppl74.
404
Bibliografie
405
406
Van-Hemert AM, Speckens AE, Rooijmans HG, Bolk JH. Criteria for
somatization studied in an outpatient clinic for general internal medicine, Ned-TijdschrGeneeskd, 8 Jun 1996, 140(23): 1221-6.
Vasilescu A, Vasilescu L, Tudose F. Abordarea cognitiva a obezitii - de la stil
cognitiv la psihoterapie , al IX-lea Simpozion Naional de Psihoneuroendocrinologie din
11-12 iunie 1999.
Vaysse J. Petit trite de medicine psychosomatique. Ed. Synthelabo, Paris, 1996.
Vileanu V, Constantin D. Psihosomatic feminin. Ed. Medical, Bucureti, 1977.
Venisse JL (sous la direction). Les nouvelles addictions. Ed. Masson, 1991.
Vianu I. Introducere n psihoterapie. Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1975.
Villey G. La psychiatrie et les sciences de l'homme. Ed.Felix Alean, Paris, 1933.
Vitello A. Schizofrenie e dismorfofobie. Ospedale Psichiatr, 38:57-73, 1970.
Vrtej P, Badea M, Tudose F i alii. Female genito-mammarian cancer in young
women. Approach and quality of life, Eur.J.Gynaec Oncol, vol.XIX, n . l , 1998.
Vlad N. Psihopatile n semnificaia clinic i relaional, editura Quadrat, Botoani,
1995.
Vrasti R, Eisenmann M. Depresii - noi perspective. Ed. All, Bucureti, 1996.
Bibliografie
407