ANESTEZIA LA PACIENTUL CU STOMAC PLIN

Daniela Ionescu

GENERALITI
Anestezia la pacienii cu stomac plin este
o provocare att pentru pacient, ct i pentru
anestezist. Pacientul ajunge s necesite aceast
anestezie n condiii de stres i de suferin, i
avnd o patologie subjacent mai mult sau mai
puin grav, iar anestezistul este n faa unui
pacient socotit cu stomac plin care trebuie, n
majoritatea cazurilor intubat i care poart o
patologie concomitent mai mult sau mai puin
grav, mai evident sau mai puin evident.
Esena unei anestezii la pacientul cu
stomac plin const n inducia cu secven rapid
(ISR) intubaie dificil la care se adaug riscul
pneumoniei de aspiraie. n esen, pacientul cu
stomac plin se ntlnete n urgen, n camerele de primire a urgenelor sau n sala de operaie, dar i n contextul unei anestezii programate, n anumite cazuri.

CARE SUNT PACIENII CU RISC DE

REGURGITARE?
Aceast categorie include att pacienii
care au mncat de curnd, dar i pacienii care,
din motive diferite, au evacuarea gastric
ncetinit, reflux gastric sau staz intestinal:
-pacienii care au mncat recent (n afara
urgenelor, < 6h pentru alimente solide
i < 2h pentru lichide, dei intervalele
sunt subiect de discuie);
Catedra ATI
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

-pacienii cu patologie abdominal care

predispune la staz intestinal gastric
(ex. peritonite, ocluzii etc.);
-pacienii la care s-au administrat opioizi
pentru diverse dureri;
-travaliul;
-pacienii cu reflux gastroesofagian;
-hernia hiatal (istoricul de arsuri
retrosternale);
-obezitatea morbid sau masele patologice intraabdominale;
-poziia Trendelenburg (faciliteaz
refluxul);
-pacienii cu diabet zaharat (gastroparez
prin neuropatie);
-pacienii cu alterarea strii de contien
(abolirea reflexelor de protecie ale cii
aeriene), ocai etc.

RISCURILE ANESTEZIEI LA
PACIENII CU REGURGITARE
POTENIAL
Aceste riscuri sunt legate att de pacient,
de patologia acestuia i de repercursiunile sale
fiziopatologice, dar i de manoperele anestezice.
Aceste riscuri sunt constituite de:
pneumonia de aspiraie - aceasta se
produce dup cum bine se tie prin aspirarea n
cile respiratorii a lichidului regurgitat din
stomac. PH-ul acid, volumul i/sau contaminarea
bacterian (care oricum ar apare n faze avansate
ale bolii, chiar dac nu este prezent de la
nceput) determin gravitatea acestei afeciuni
asupra creia nu insistm n capitolul de fa;
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

91

Ce trebuie reinut este c semnele afeciunii pot apare n primele 2h dac aspiraia este
masiv, pot apare tardiv sau afeciunea poate fi
silenioas pe toat durata sa. Cu ct semnele
apar mai precoce, cu att prognosticul va fi mai
prost i morbiditatea i mortalitatea mai ridicate.
Mai trebuie reinut c pneumonia de aspiraie
poate apare att la inducie, ct i la trezire, aa
c precauiile anestezice nu trebuie s nceteze
odat cu intubarea pacientului.
intubaia dificil sau imposibil
Dac se anticipeaz acest lucru, atunci
intubaia pe pacient treaz este soluia. Dac nu
se anticipeaz, atunci paii de urmat sunt (nu
neaprat n ordinea aceasta):
mreevaluarea manoperei Sellick pentru c
aceasta, prost sau chiar corect fcut,
poate face intubaia dificil (2);
meventual relaxarea sau ridicarea presiunii
de pe cricoid pentru a vedea dac situaia
nu se modific;
m bujiul, laringoscopul McCoy etc. pot
constitui ustensile utile care pot face
intubaia mai facil sau posibil;
mtrezirea pacientului, n ultim instan din acest punct de vedere este bine, dac
sunt suspiciuni, s se foloseasc ageni
anestezici cu durat ct mai scurt de
aciune i succinilcolin; folosirea
rocuroniului ntr-o situaie de tipul nu
poi intuba, nu poi ventila poate fi o
problem serioas;
mvariante: intubaia fr curare, traheostomia etc. Acestea se vor judeca n raport
de situaie, pacient i riscul de hipoxie,
i fac obiectul unor capitole separate.
ruptura de esofag aceasta se poate produce dac pacientul regurgiteaz n timp ce
manevra Sellick este aplicat (3). Dei rar sunt
descrise astfel de cazuri, s-a constatat c exist
un astfel de risc la o apsare de peste 30N i
regurgitare concomitent, n special la pacienii
vrstnici.

ETAPELE ANESTEZIEI LA
PACIENTUL CU STOMAC PLIN
Odat identificat aceast categorie de
pacieni, anestezia presupune parcurgerea
urmtoarelor etape:
92

Timioara, 2006

A. Perioada preoperatorie pregtirea

pacientului
n aceast perioad se vor lua urmtoarele
msuri, menite s pregteasc pacientul att psihologic, ct i fiziologic, i s ofere anestezistului
date ct se poate de complete despre pacientul
pe care urmeaz s-l anestezieze:
1. Se vor explica pacientului, dac este
timp, detalii privind anestezia i intervenia
chirurgical necesar. Se va lua anamneza i se
va face un examen obiectiv al pacientului. O
formul mnemotehnic referitoare la un minim
de informaii ce trebuie luate este:
A = alergii
M = medicaia curent
P = past medical history (antecedente
patologice)
Obs! Se va acorda o atenie deosebit
evalurii cii aeriene i dificultii intubaiei ce
se va practica n condiiile induciei cu secven
rapid.
L = last meal (cnd a mncat i/sau but
ultima dat)
E = events surrounding the incident
(istoricul bolii i/sau accidentului actual)
Se vor recolta (n limita timpului disponibil) analizele de laborator (inclusiv grupa de
snge).
2. Se monteaz cel puin un cateter venos
periferic (n funcie de patologie) i se ncepe
terapia lichidian cu soluii cristaloide i/sau
coloide n funcie de necesiti.
Obs! Dac este timp i este cazul, se vor
administra i alte substane care s aduc pacientul
ntr-o form ct mai bun n vederea interveniei
(ex. antihipertensive, antiaritmice etc.).
3. Se monitorizeaz pacientul nc din
aceast perioad n funcie de caz. ECG, TA,
gazele sanguine, Rx toracic, ecografia abdominal i/sau toracic vor fi efectuate (eventual
n dinamic n funcie de necesiti).
4. Se administreaz antiH2 metoclopramid + citrat de Na (30 ml 0,3M) n vederea
diminurii secreiei gastrice i a ridicrii pH-ului
gastric (pentru a diminua consecinele unei
eventuale pneumonii de aspiraie).

5. Se monteaz o sond de aspiraie nasogastric n cazul pacienilor recent mncai sau

celor cu staz intestinal
Obs! Pacientul poate vrsa n cursul
plasrii sondei! Nu este sigur c sonda nasogastric determin golirea stomacului (mai ales
dac sunt particule alimentare) sau c, odat golit
stomacul, se poate produce regurgitare intestinal
n cursul IOT.
6. Se pregtete sala de operaie
Obs! Dac este posibil i pacientul este
mncat de curnd, se ncearc amnarea interveniei chirurgicale pn la obinerea intervalului
de 6h pentru alimente solide i 2-3h pentru
lichide, fr s uitm c n cazul anumitor categorii de pacieni (pacienii cu durere, cei cu
ocluzie etc.) acest interval nu exclude riscul de
regurgitare.

PREOXIGENAREA
Preoxigenarea are rolul de a crea un rezervor de oxigen pulmonar n locul azotului existent,
rezervor care s asigure oxigenarea pe durata ct
pacientul nu respir i nu este ventilat.
Aceast preoxigenare se face corect cernd
pacientului s respire oxigen 100% 3-5 minute,
cu debitmetrul deschis la 6-8 l/min i masc
etan pe fa. Pentru o denitrogenare corect,
pacientul nu trebuie s respire n aceste minute
nici o singur respiraie cu aer atmosferic, ci
numai oxigen 100% (dac balonul circuitului
anestezic este umflat sau presiunea n circuit
crete excesiv, se poate deschide valva aparatului
la 30 cmH2O) (6).
n timp ce pacientul este preoxigenat se
pot administra substane care s atenueze
rspunsul hemodinamic la IOT (7).

B. Perioadele pre- i intraanestezic

La ajungerea pacientului n sala de operaie, urmeaz alte etape care trebuie parcurse:
1. n primul rnd se verific aparatul de
anestezie i se aeaz la ndemn 2 lame de
laringoscop, 2 sonde de intubaie cu dimensiuni
diferite, bujiul i aspiratorul, care trebuie s
asigure o presiune negativ pn la 100 KPa (760
mmHg) pentru a putea aspira lichidele foarte
vscoase. Ideal ar fi s fie i un aspirator de
rezerv, ca s nu mai vorbim de etaneitatea
circuitului de aspiraie. Trebuie verificat i targa
sau masa de operaie, dac permite rapid aezarea
pacientului n poziie Trendelenburg. Se
pregtesc i unul sau mai multe ajutoare.
2. Se monitorizeaz pacientul: ECG, SaO2,
TA, cateterul urinar (se poate instala i dup
intubaie).
3. Se preoxigeneaz i simultan se administreaz, dac este necesar, substanele utile, n
vederea atenurii efectelor hemodinamice ale
laringoscopiei i IOT.
4. Inducia cu secven rapid.
5. Meninerea anesteziei.
6. Trezirea din anestezie.
Dintre aceste etape, cteva necesit
descriere i dezbatere separat; la fel i cteva
dintre substane.

PRE-INDUCIA
n aceast etap se decide administrarea
sau nu a unor substane care s atenueze reacia
hemodinamic din cursul laringoscopiei i
intubaiei.
Atropina
De-a lungul timpului au existat dezbateri
despre administrarea de rutin sau nu a atropinei
sau a glicopirolatului n contextul anesteziei la
pacientul cu stomac plin. Indicaiile folosirii atropinei sunt: tratamentul bradicardiei, diminuarea
secreiilor, bronhodilataia, populaia pediatric
i folosirea unor doze repetate de succinilcolin.
Efectele adverse ale atropinei constau n tahicardie (care se poate suprapune tahicardiei determinat de laringoscopie), creterea presiunii
intraoculare n glaucom i contribuia la alterarea
strii de contien. n prezent se admite c atropina trebuie s fie pregtit i se administreaz
n pre-inducie n urmtoarele situaii:
-copii 0-8 ani la care n inducie se folosete suxamethoniu;
-aduli i adolesceni:
mdac exist o bradicardie exprimat
de fond;
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

93

mdac se administreaz doze multiple

de suxamethoniu n condiiile unei

intubaii dificile;
mdoza: 0,02 mg/kg; doze mici: 0,1
mg, doza maxim: 1mg.
Opioizii

Referitor la utilizarea opioizilor n inducia

anesteziei la pacienii cu stomac plin au existat
i nc mai exist numeroase controverse.
Dintre opioizi au fost folosii fentanylul,
sufentanilul, alfentanilul i, mai recent, remifentanilul.
Argumentele n favoarea folosirii opioizilor n inducia la pacienii cu stomac plin, constau
n atenuarea creterilor TA i mai greu a frecvenei cardiace produse de laringoscopie i
intubaie. Argumentele contra constau n faptul
c opioizii pot altera reflexele de protecie a cii
aeriene i starea de contien i produc depresie
respiratorie, efecte care pe de o parte cresc riscul
de regurgitare, iar pe de alt parte pot determina
creterea presiunii intracraniene cu pn la 6-9
mmHg (1).
n prezent exist mai multe preri n
favoarea folosirii opioizilor n inducia la
pacientul cu stomac plin, avnd n vedere c
atenueaz creterile TA i FC determinate de IOT.
Mai mult s-a demonstrat c utilizarea opioizilor
nu modific tonusul sfincterului esofagian
inferior (4, 5). Dozele sunt de 2-3 g/kg pentru
fentanyl i de 0,5 1,2 g/kg pentru remifentanil. Exist, de asemenea, i preri c folosirea
remifentanilului este superioar lidocainei pentru
atenuarea creterilor PIC n cursul laringoscopiei
i IOT (17).
Lidocaina
Folosirea lidocainei este, de asemenea,
controversat. Teoretic indicaiile folosirii xilinei
1-1,5 g/kg au constat n atenuarea creterilor
presiunii intracraniene sau intraoculare, precum
i a celor cardiovasculare din cursul laringoscopiei i intubaiei. Practic, exist articole pro i
contra utilitii lidocainei n atenuarea acestor
variaii care duc la concluzia unui beneficiu
incert. Se pare ns c evidenele c lidocaina
94

Timioara, 2006

atenueaz creterile presiunii intracraniene sunt

mai multe.
Au existat chiar comparaii ntre lidocain
i esmolol din punctul de vedere al obiectivelor
de mai sus, dar eficiena pare s fie mai redus
pentru esmolol, la care se adaug riscul hipotensiunii i al bradicardiei. n cazul lidocainei,
efectele secundare pot fi hipotensiunea i
convulsiile. Cei mai muli autori recomand
folosirea lidocainei la pacienii cu PIC crescut.

INDUCIA CU SECVEN RAPID

n cursul acesteia se injecteaz agentul de
inducie i apoi relaxantul muscular, iar ntre timp
un ajutor execut manevra Sellick sau presiunea
pe cricoid. Pacientul nu va fi ventilat pe durata
instalrii blocului neuro-muscular, cu excepia
situaiilor pacienilor pulmonari critici i a
intubaiilor dificile i prelungite, situaie n care
pacienii pot fi ventilai cu exercitarea simultan
a apsrii pe cricoid.
O dat ce pacientul a fost intubat, se
relaxeaz presiunea pe cricoid, dup ce n
prealabil au fost verificate criteriile de certitudine
ale intubaiei i balonaul sondei a fost umflat.
Pacientul va fi ventilat i se completeaz anestezia cu substanele necesare, iar dac nu a existat
o sond nasogastric, se plaseaz la acest
moment o astfel de sond cu lumen larg pentru
golirea stomacului.
Se cuvin comentate separat n cadrul
acestei etape, detalii despre manevra Sellick,
despre agenii de inducie i despre curara optim
indicat n aceste situaii.
Manevra Sellick (presiunea cricoidian)
Dei n general cunoscut, probabil c
puine persoane cunosc toate detaliile legate de
aceast manoper i se pare c puini o practic
n mod corect.
Dup cum bine se tie, utilitatea ei se bazeaz pe compresiunea esofagului ntre cricoidul
apsat i coloana cervical. Aceast presiune
trebuie s nceap n momentul n care pacientul
adoarme i s creasc gradat pn la fora
maxim, cnd pacientul devine incontient.

Apsarea precoce poate declana reflexul de

vom, iar apsarea prea trziu determin riscul
de regurgitare.
Contraindicaiile manevrei Sellick sunt:
-leziunea cricotraheal;
-voma activ;
-leziunea de coloan cervical instabil.
Fora cu care trebuie apsat cricoidul este
de 30-40 N, cu meniunea c o apsare cu o for
> 20N este dureroas, iar peste 30N poate
deforma anatomia i s fac IOT mai dificil.
La o for de apsare de 40N se poate
preveni regurgitarea cu presiune > 38mmHg
(innd cont c un stomac plin creeaz presiune
pn la 50 mmHg, fasciculaiile > 40 mmHg iar
voma activ poate depi 60 mmHg).
Manevra Sellick este eficient chiar i n
prezena sondei nasogastrice, care poate rmne
pe loc (8).
Mai trebuie artat c n final, eficiena
manevrei nu este acceptat de toi autorii i exist
i autori care pun la ndoial eficiena (9) i c
exist numeroase studii despre ct de corect se
aplic manevra, cine o face, dac este corect
folosirea uneia sau a ambelor mini.
Agenii de inducie
Agenii de inducie sunt cei cunoscui,
fiecare avnd avantaje i dezavantaje la folosirea
n acest tip de anestezie. Cnd se alege agentul
de inducie trebuie inut cont de urmtoarele
elemente:
-laringoscopia determin hipertensiune
pasager, cu condiia ca administrarea
agentului anestezic i.v. s nu determine
hipotensiune profund la un pacient
hipovolemic;
-de obicei se produce tahicardie, ocazional
poate apare ns i bradicardie prin
stimulare vagal;
-se produce creterea trectoare a PIC;
-poate avea loc regurgitare i/sau vom;
-se poate produce bronho sau laringospasm.
Etomidatul
Doza de inducie este 0,2 0,3 mg/kg.
Este probabil agentul de elecie pentru
majoritatea pacienilor cu traumatisme, car-

diaci, hipovolemici etc. Aceast substan

determin pe lng un profil cardiovascular
favorabil, un efect cerebroprotector i scade
metabolismul cerebral fr a reduce presiunea
de perfuzie cerebral. Dintre efectele secundare,
cele mai importante sunt hipotensiunea n cazul
pacienilor hipovolemici i supresia suprarenalei (10, 16).
Thiopentalul
Doza standard este 2-4 mg/kg.
Thiopentalul atenueaz creterea TA i FC
produse n cursul IOT, n condiiile n care (la
pacienii cu traumatisme cerebrale) scade fluxul
cerebral, metabolismul i consumul cerebral de
oxigen, fr a crete PIC. Astfel thiopentalul este
ideal la pacienii cu PIC crescut, normovolemici
i/sau hipertensivi. Aceast substan nu va fi
utilizat la pacienii cu hipotensiune i/sau
hipovolemie. Poate determina eliberarea de
histamin.(10,16)
Propofolul
Doza standard este 1,5-2 mg/kg.
Are aproximativ acelai profil cardiovascular i cerebral ca i thiopentalul. Aciunea sa
se produce uor mai lent dect cea a thiopentalului, dar diferena de timp este fr semnificaie
clinic. Abolete n schimb reflexul laringian i
determin bronhodilataie (10, 16).
Nu se va folosi la pacienii cu hipovolemie
i/sau hipotensiune.
Ketamina
Doza standard este 2 mg/kg.
Aa cum bine se tie ketamina are efecte
stimulante cardiovasculare, determin creterea
TA i FC. Are efect bronhodilatator i nu determin depresie respiratorie. Aceast substan
poate determina creterea PIC, dei susintorii
substanei afirm c aceast cretere este
atenuat, ca efect fiziopatologic, de absena
hipotensiunii.
Ketamina se va folosi n special n prespital, la pacienii cu status astmaticus i cei cu
instabilitate hemodinamic. Nu este recomandat

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

95

la pacienii cu PIC crescut, boal coronarian,

stenoz aortic. n cazul folosirii ketaminei, se
mai recomand (dei nu toi autorii sunt de
acord) asocierea acesteia cu doze mici de
benzodiazepine pentru evitarea efectelor
psihomimetice (10, 16).
Benzodiazepinele
Cei mai muli autori nu recomand folosirea acestor substane ca agent unic de inducie
la pacientul cu stomac plin, din cauza debutului
lent al aciunii i a dozelor mari ce trebuie folosite
pentru inducie, care ar putea determina
hipotensiune. Exist i autori care susin c se
poate folosi midazolamul (0,1-0,3 mg/kg) cu
precauie la hipotensiune.
Curarele folosite n inducia cu secven
rapid (ISR)
Pentru curarizare n cursul ISR se poate
alege ntre succinilcolin i rocuroniu, ambele
substane avnd avantaje i dezavantaje.
1. Succinilcolina/suxametoniu
Doza standard este 1 1,5 mg/kg.
Succinilcolina este un agent depolarizant
cu debut rapid al aciunii i o durat scurt de
aciune (6 12 min). n cursul fasciculaiilor se
poate produce o cretere a PIC, presiunii intraoculare i intragastrice (fr a se relaxa sfincterul
esofagian inferior).
Avantajele folosirii succinilcolinei constau
n aciunea rapid i de scurt durat (n cazul
unei intubaii dificile). Dezavantajele sunt
constituite de efectele secundare:
-stimularea muscarinic;
-hiperpotasemia;
-spasmul maseterian;
-fasciculaiile;
-hipertermia malign;
-creterea PIC, presiunii intraoculare i
intragastrice;
-bradicardia (n special la a doua doz).
n aceste condiii, succinilcolina nu se va
putea folosi n caz de:
96

Timioara, 2006

-hiperkaliemie;
-sindrom de strivire;
-rabdomioliz;
-leziuni de glob ocular;
-arsuri;
-pacieni suspeci de hipertermie malign,
deficit sau reducerea activitii pseudocolinesterazei (afeciuni hepatice, cancer,
ageni citotoxici, sarcina etc.);
-pacieni cu sindrom de denervare.
2. Rocuroniu
Doza standard pentru ISR este 1 1,2
mg/kg.
Rocuroniul a devenit n ultimul timp
concurentul cel mai redutabil al succinilcolinei
pentru utilizarea n ISR.
Rocuroniul este un miorelaxant nondepolarizant cu debut al aciunii uor mai lent,
dar cu durat de aciune mai lung dect a
succinilcolinei, fapt care constituie un dezavantaj
n cazul intubaiilor dificile. n schimb rocuroniul
nu are efectele secundare ale succinilcolinei i
se poate folosi n situaiile n care aceasta este
contraindicat. n ultimii ani au existat numeroase comparaii n literatur ntre rocuroniu i
succinilcolin din punct de vedere al condiiilor
de intubaie oferite i al efectelor secundare.
Concluzia celor mai multe studii este c nu exist
diferene semnificative ntre condiiile de
intubaie oferite de cele dou substane, n special
dac la rocuroniu se adaug efectele propofolului
folosit ca agent de inducie (14, 15).
Poziia pacientului n cursul induciei cu
secven rapid
Pn acum civa ani, poziia recomandat
era cea Trendelenburg (16) avnd ca justificare
faptul c eventualele lichide regurgitate se
elimin n exterior i nu sunt aspirate n plmni.
n ultimii ani, tot mai multe publicaii
ncurajeaz poziia antiTrendelenburg din
urmtoarele motive: scade PIC, presiunea
intraocular i intragastric (17, 18, 19), urmnd
ca pacientul s fie plasat n Trendelenburg dac
regurgiteaz.

C. Trezirea din anestezie

Dei nu comport diferene majore fa de
o trezire clasic, trebuie luate urmtoarele
precauii:
-nainte de trezire stomacul pacientului
trebuie aspirat prin intermediul sondei
nasogastrice, nainte ca aceasta s fie
suprimat;
-pacientul se va detuba numai cnd este
complet treaz i reflexele de protecie a
cii aeriene complet reluate. Apariia
reflexului de tuse, screamt etc. nu garanteaz protecia fa de regurgitare i adesea pacientul poate fi detubat periculos
de precoce n prezena acestor semne
pentru ca regurgitarea s apar ulterior
detubrii.
-poziia n care se aeaz pacientul dup
trezire este din nou subiect de discuie.
Se recomand fie poziia culcat n
decubit lateral, fie poziia n semieznd
(16, 17). Nu este recomandat poziia n
decubit dorsal i cu pacientul la orizontal. Probabil c cea mai corect abordare
este aceea n care optm pentru una din
cele dou poziii n funcie de pacient i
patologie (ex. un pacient obez, normotensiv PIC crescut se va aeza n
semieznd etc.) (18, 19).

ANESTEZIA REGIONAL LA
PACIENTUL CU STOMAC PLIN
Acest tip de anestezie este indicat i chiar
recomandat la pacientul cu stomac plin, acolo
unde se preteaz. Tehnicile regionale sunt de
elecie n ortopedie sub forma n special a blocurilor nervoase i/sau a anesteziei regionale cu
condiia stabilitii hemodinamice (7). Anestezia
regional practicat la un pacient hipovolemic
poate crea mari probleme i este greit perceput
uneori ca fiind o soluie mai bun comparativ cu
anestezia general (7), mai ales n mini
neexperimentate.

ASPECTE SPECIALE ALE

ANESTEZIEI LA PACIENTUL CU
STOMAC PLIN
Intubaia dificil
Dei face obiectul unor capitole separate,
special dedicate acestei probleme, cteva meniuni se impun i n acest capitol. Dac se
anticipeaz o intubaie moderat dificil, msurile
de precauie ce trebuie luate sunt:
-aezarea pacientului n poziie corespunztoare (sniffing position);
-pregtirea a 2 lame de laringoscop, a
laringoscopului McCoy sau a altor
dispozitive necesare;
-pregtirea bujiului i a 2 sonde de dimensiuni diferite i a unor mti laringiene
(eventual ProSeal);
-solicitarea unui ajutor calificat;
-se va acorda o atenie deosebit la manevra Sellick care poate ngreuna
intubaia;
-folosirea succinilcolinei ca relaxant muscular sau chiar tentativa laringoscopiei
fr relaxant muscular.
Dac intubaia este anticipat cu grad mare
de dificultate, se ncearc fie intubaia pe pacient
treaz (awake intubation), fie cea retrograd sau
chiar traheostomia de urgen n cazurile foarte
urgente i severe.
Intubaia pe pacient treaz se practic
folosind fibroscopul flexibil, necesitnd o tehnic
avansat i o manualitate corespunztoare.
Aceasta presupune ca timpi de efectuare:
-anestezia mucoasei nazale cu soluie de
anestezic local;
-anestezia mucoasei traheale n aval de
corzile vocale, care se practic injectnd
anestezic local prin mucoasa cricotiroidian;
-ulterior se progreseaz cu fibroscopul
lubrifiat i pe care s-a ncrcat o sond
OT pn cnd se vizualizeaz inelele
traheale i se poate avansa sonda OT;
-dup ce sonda OT a ajuns n trahee i se
confirm poziia ei se retrage fibroscopul;
-se aprofundeaz anestezia.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

97

Aceast tehnic este ns mai greu

accesibil din cauza aparaturii necesare i
necesit deprinderea unei manualiti corespunztoare (20).
Inducia inhalatorie
Dei este departe de a fi o practic de rutin
n contextul anesteziei la pacientul cu stomac
plin, inducia inhalatorie poate fi o variant de
rezerv n anumite situaii ca: pacienii fr
abord venos, pacienii cu urgene ORL (ex.
epiglotit, traumatisme traheale sau laringiene)
sau pacienii cu potenial intubaie dificil (21).
Dac se practic n condiiile unui potenial
pacient cu stomac plin, poziia pacientului n
cursul induciei poate fi de decubit lateral cu
capul ridicat sau Trendelenburg i se poate lua
n considerare decubitul dorsal, cu capul ridicat,
asociat sau nu cu presiune pe cricoid. Agenii
cu care se poate face inducia inhalatorie pot fi
halotanul, acolo unde se mai folosete, i, mai
ales, sevofluranul (22).

ANESTEZIA LA PACIENII CU
TRAUMATISME MAJORE
Se ncadreaz tot n contextul anesteziei
la pacienii cu stomac plin, dar comport anumite
particulariti determinate de gravitatea
traumatismului.
Astfel riscurile perioperatorii constau
n (23):
-extensia traumatismului;
-frecvent prezente: hemoragia, hipovolemia, hipotensiunea;
-asocierea leziunilor specifice de organ;
-asocierea cu o intubaie dificil n caz de
leziuni ale feei, gtului, toracelui;
-pacientul este considerat cu stomac plin;
-se pot asocia consumul de alcool i/sau
de alte substane;
-probleme de ventilaie intraanestezic a
unui pacient traumatizat;
-lipsa de timp, uneori, pentru o evaluare
complet a pacientului.
Pregtirea preoperatorie va viza urmtoarele obiective ce se desfoar concomitent
98

Timioara, 2006

cu evaluarea pacientului (asupra creia nu

insistm n mod special):
-se monteaz unul sau mai multe canule
venoase periferice largi (14-16 G) i o
sond vezical;
-se asigur rezerva i se ncepe la nevoie
administrarea de snge sau componente;
-se ia n considerare montarea unui cateter
venos central Swan-Ganz;
-se plaseaz un cateter intraarterial pentru
determinarea TA invaziv;
-se ncearc redresarea hipotensiunii
arteriale ct mai mult cu putin;
-se menine n ax sau imobilizat coloana
cervical, dac nu este clar exclus o
leziune la acest nivel.
Preinducia/inducia va cuprinde pe
lng aspectele discutate anterior cteva
caracteristici speciale, i anume:
-hipotensiunea (controlat sau nu) se poate
agrava dup inducie;
-ketamina, dei indicat n aceast situaie,
poate s nu-i exercite efectele stimulatoare cardiovasculare n contextul
depleiei de catecolamine, cealalt alternativ fiind etomidatul;
-atenie la succinilcolin dac exist PIC
crescut i sindrom de strivire cu risc de
hiperkaliemie.
Trezirea presupune de obicei, ventilaia
mecanic prelungit i transportul pacientului
sedat n TI unde se continu stabilizarea acestuia,
urmnd n special hipovolemia, hipotermia,
riscul CID i insuficiena de organ.(23)
REFERINE
1. LANDSMAN, I.: Cricoid pressure: indications
and complications. Paediatric anaesthesia 2004; 14:43-7.
2. GEORGESCU, A.; MILLER, J.N.;
LECKLITNER, M.L.; et al.: The Sellick manoeuvre
causing complete airway obstruation. Anesth. Analg.
1992; 74:457-9.
3. RALPH, S.J.; WAREHAM, C.A.: Rupture of
the oesophagus during cricoid pressure. Anaesthesia
1991; 46:40-1.
4. THORN, K.; THORN, S.E.; WATTWIL, M.:
The effects of cricoid pressure, remifentanil and propofol

on esophageal mobility and the lower esophageal

sphincter. Anesth. Analg. 2005; 100:1200-3.
5. OHARE; McATAMNEY; MIRAKHUR, R.K.;
et al.: Bolus dose remifentanil for control of
haemodynamic response to tracheal intubation during
rapid sequence induction of anaesthesia. Br. J. Anaesth.
1999; 82:283-5.
6. BARAKA, A.S.; TAHA, S.K.; EL-KHATIB,
M.F.; et al.: Oxygenation using tidal volume breathing after
maximal exhalation. Anesth. Analg. 2003; 97:1533-55.
7. ADAMS, A.P.; HEWITT, P.B.; GRANDE,
C.M.: General principles of emergency anaesthesia. In
Adams AP et al (2nd ed). Emergency anaesthesia. Arnold,
London, 1998, p. 1-14.
8. VANNER, R.G.; ASAI, T.: Safe use of cricoid
pressure. Anaesthesia 1999; 54:1-3.
9. BRIMACOMBE, J.R.; BERRY, A.M.: Cricoid
pressure. Can. J. Anesth. 1997; 44:414-25.
10. BARASH, P.G.; CULLEN, B.F.; STOELTING,
R.K.: Clinical Anesthesia. Philadelphia JB Lippincott,
2001, p. 327-43.
11. McCOURT, K.C.; SALMELA, L.;
MIRAKHUR, R.K.; et al.: Comparison of rocuronium
and suxamethonium for use during rapid sequence
induction of anaesthesia. Anaesthesia 1998; 53:867-70.
12. SPARR, H.J.; GIESINGER, S.; ULMER, H.;
et al.: Influence of induction technique on intubating
conditions after rocuronium in adults: comparison with
rapid-sequence induction using thiopentone and
suxamethonium. Br. J. Anaesth. 1996; 77:339-42.
13. MAGORIAN, T.; FLANNERY, K.B.,
MILLER, R.D.: Comparison of recuronium,
succinylcholine and vecuroniu for rapid-sequence
induction of anesthesia in adult patients. Anesthesiology
1994; 80:1411-2.
14. ANDREWS, J.I.; KUMAR, N.; VANDEN
BROM, R.H.G.; et al.: A large simple randomized trial
of rocuronium versus succinylcholine in rapid-sequence

induction of anaesthesia along with propofol. Acta

Anaesthesiol. Scand. 1999; 43:4-7.
15. PERRY, J.; LEE, J.; WELL, S.G.: Rocuronium
versus succinylcholine for rapid sequence induction
intubation. The Cochrane Library, Issue 4, 2004.
Chichester, UK, John Wiley and Sons.
16. SINCLAIR, R.; LUXTON, M.C.: Rapid
sequence induction. Continuing Ed. Anaesth., Crit. Care,
Pain 2005; 5:45-8.
17. ALANOGLU, Z.; ATES, Y.; YILMAZ, A.A.;
et al.: Is there an ideal approach for rapid-sequence
induction in hypertensive patients? J. Clin. Anesth. 2006;
18:34-40.
18. DIXON, B.J.; DIXON, J.B.; CARDEN, Y.R.;
et al.: Preoxygenation is more effective in the 25 degrees
head-up position than in the supine position in severely
obese patients: a randomized controlled study.
Anesthesiology 2005; 102:1110-5.
19. GIBBS, C.P.; MODELL, J.H.: Management
of aspiration pneumonitis. In: Miller RD (3rd ed).
Anesthesia, Churchill Livingstone, New York, 1990, p.
1293-19.
20. TURNER, D.A.B.: Emergency anaesthesia. In:
Aitkenhead AR, Smith G (3rd ed). Textbook of
anaesthesia, Churchill Livingstone, New York, 1996, p.
519-33.
21. SCHAUFF, D.; KHONA, R.; GROSS, J.:
Sevoflurane inhalation induction for emergency cesarean
section in a parturient with i.v. acces. Anesthesiology
1997; 86:1392-4.
22. LOWRY, D.W.; CARROLL, M.T.;
MIRAKHUR, R.K.: Comparison of sevoflurane and
propofol with rocuronium for modified rapid-sequence
induction of anaesthesia. Anaesthesia 1999; 54:247-52.
23. GOTTA, A.W.: Trauma. In Roizen MF,
Fleisher LA. Essence of anesthesia practice, Saunders,
Philadelphia, 1997, p. 457.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

99