Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CLINICA DE UROLOGIE
AUTORI:
Prof. Univ. Dr. Radu Boja
Prof. Univ. Dr. Virgil Gh. Oan
Conf. Univ. Dr. Orsolya Mrtha
As. Univ. Dr. Daniel Porav Hodade
As. Univ. Dr. Levente Vass
Dr. Botond Nagy
Tehnoredactare:
CUPRINS
INTRODUCERE ..................................................................................... 6
ABREVIERI ............................................................................................ 8
INTRODUCERE
ABREVIERI
BK
-bacilul Koch
CT
-tomografie computerizat
DZ
-diabet zaharat
EN
-Enurezisul nocturn
EP
-Enurezisul primar
ES
-Enurezisul secundar
ESWL
- litotriia extracorporal
HBP
HTA
-hipertensiune arterial
IRA
IRC
JPU
- jonciunea pieloureteral
MHz
-megahertzi
NLP
- nefrolitotomia percutanat
NP
- nefrostomia percutanat
NPC
OC
-Oxybutinin clorid
OU
- orificiul ureteral
PAH
- acidul paraaminohipnoic
RMN
SPC
- sistem pielocaliceal
TURP
UIO
UPR
- uretropielografia retrograd
URSA
- ureteroscopia anterograd
URSR
- ureteroscopia retrograd
1. ANAMNEZA
Anamneza aparatului urogenital nu poate fi efectuat fr o evaluare
clinic complet a tuturor aparatelor i sistemelor, iar rezultatele trebuiesc
interpretate i corelate astfel nct toate comorbiditile pe care acest pacient
le prezint s fie evaluate i tratate corespunztor.
Anamneza pacientului trebuie s se desfoare prin formularea concis
i clar, pe nelesul bolnavului a ntrebrilor, astfel nct acesta s-i poat
expune liber motivele pentru care s-a adresat urologului.
Motivele prezenei la medicul urolog vor fi enumerate fr a se intra n
detaliu cu privire la gravitatea, intensitatea acestora, etc, care vor face obiectul
istoricului bolii. n cadrul antecedentelor heredocolaterale trebuiesc urmrite
agregrile familiale ale unor patologii de tip malformativ, litiazic sau tumoral
care pot explica predispoziia familial, cu sau fr transmitere genetic, a
acestor patologii.
Antecedentele personale fiziologice i patologice pot s reprezinte cheia
2. EXAMENUL OBIECTIV
Acesta se desfoar cu pacientul dezbrcat n clinostatism, ortostatism,
sau ezut i se observ modificrile de culoare ale tegumentului i mucoaselor,
prezena unor ganglioni patologici, aspectul sistemului muscular i osteoarticular.
De asemanea se va decela prezena unor modificri ale sistemului respirator,
cardiovascular sau a aparatului digestiv, etc.
Examenul aparatului urogenital ncepe cu observarea bolnavului n timpul
miciunii i a aspectului urinii la emisie. Putem ntlni creterea numrului de
miciuni (polakiurie), care poate fi diurn sau nocturn. De asemenea poate fi
nsoit de dificulti la urinare, cu un jet urinar slab proiectat, subire, ntrerupt
sau bifid. Urina poate fi limpede sau tulbure, de culoare roie, cu cheaguri sau
net sanghinolent, coagulndu-se n borcan.
Toate aceste trebuiesc notate respectnd cele 4 etape ale unei
10
Se pot efectua i dou manevre semiologice care atunci cnd sunt pozitive
atest originea extraperitoneal a formaiunii tumorale
-contactul lombar se execut imprimnd un impuls ventru-dorsal peretelui
abdominal (tumorii) care se transmite minii posterioare, perceptndu-se astfel
impulsul.
-balotarea renal se efectueaz invers manevrei deschise mai sus.
Ambele metode nu sunt patognomonice impunnd diagnosticul diferenial
la dreapta cu hidropsul vezicular, lob hepatic supranumerar, etc, iar la stnga
cu tumorile colonului, cozii pancreasului, marii curburi gastrice.
Metoda Israel. Pacientul este aezat n decubit lateral de partea opus
rinichiului de examinat, cu membrul inferior de partea bolnav n flexie.
Examinatorul plasat de partea examinat avnd mna dreapt (de exemplu
pentru rinichiul drept) cu policele aflat n regiunea latero-postero-lombar, iar
celelalte degete sub rebold.
Metoda Glenard. Se execut monomanual cu pacientul n decubit dorsal, cu genunchii flexai, cu examinatorul aflat pe partea examinat, avnd mna
opus plasat cu policele sub rebord, iar celelalte degete n regiunea lombar.
Se pune bolnavul s respire profund, rinichiul fiind palpat ntre police i ultimele
patru degete.
12
urinar conine cel puin 150 ml, iar peste 300 ml se poate palpa. La o cantitate
mai mare de 500 ml de urin vezica devine vizibil la inspecie, la pacieni
slabi, ca o mas tumoral situat deasupra sinfizei pubiene, n spe globul
vezical.
a.) Inspecia poate evidenia la acest nivel prezena unor fistule, cicatrici
sau a unui glob vezical.
b.) Palparea se efectueaz n decubit dorsal cu coapsele moderat flectate
pe bazin, iar mna examinatorului percepe cu marginea cubital limita
superioar a globului vezical, ce ajunge uneori la nivelul ombilicului sau chiar l
depete att n retenia acut, ct i n cea cronic. La bolnavi obezi distensia
vezical poate trece neobservat.
Mai eficient este palparea bimanual (fig. 1.2.2): dup ce pacientul a
urinat este aezat n poziie ginecologic, iar examinatorul introduce indexul n
rect sau n vagin, iar mna stng este plasat n zona hipogastric. Se poate
palpa o formaiune globuloas, median, cu convexitatea n sus, neted, elastic
ce corespunde reziduului postmicional.
a.
b.
diferenial se va face cu un chist ovarian, fibrom uterin, sarcin, tumori ale etajului
abdominal inferior.
c.) Percuia are valoare mai mare ca palparea n evaluarea unei vezici
urinare destinse n special n dou situaii: 1.) cnd pacientul este obez i
palparea se face cu dificultate i 2.) n retenia cronic de urin cnd peretele
vezical este subire, hipoton i se palpeaz greu
d.) Auscultaia se folosete excepional n caz de comunicri vezico-colice,
evideniindu-se zgomote hidroaerice n timpul trecerii gazelor i coninutului
intestinal din colon.
Examenul uretrei
Uretra este mai uor de abordat la femei fiind accesibil n totalitate
examenului clinic. La inspecie se va observa meatul uretral. Trebuie s
urmresc patru elemente clinice: 1.) forma meatului, 2.) mrimea meatului,
3.) sediul fa de vrful penisului (epispadias pe faa dorsal i hipospadias
pe faa ventral), ct i 4.) prezena eventual a anumitor scurgeri patologice
ce trebuie ntotdeauna cutate nainte de a pune pacientul s urineze. Secreiile
uretrale pot fi:
1.
strini intrauretrali. ntotdeauna meatul uretral extern trebuie deschis ntre dou
degete pentru a examina fosa navicular.
Palparea se va efectua la femei pe masa ginecologic cu indexul introdus
n vagin.
Palparea uretrei la brbat se face pe partea ventral a penisului, unde se
poate evidenia o sensibilitate crescut, cel mai frecvent secundar stricturilor
uretrale. Uretra, de asemenea, trebuie evaluat i la nivelul scrotului, ct i
perineal. Aprecierea mrimii penisului este de asemenea important
(macropenie sau micropenie).
15
16
Tueul rectal
Tueul rectal este o manevr obligatorie n cazul examenului fizic general.
Este o manevr simpl, ce trebuie efectuat cu blndee, la sfritul examenului
clinic, avnd nainte pacientul.
naintrea acestei manevre se inspecteaz regiunea anal (fisuri, hemoroizi,
fistule). Poziia de examinare a bolnavului poate fi genupectoral, ginecologic
(fig. 1.2.3) sau n picioare cu trunchiul flactat pe masa de examinare.
3/3 cm, cu form de trunchi de con cu baza mare n sus, avnd un apex orientat
caudal i 2 unghiuri laterale (coarne prostatice). De regul se descriu la palpare
doi lobi laterali demarcai de un an median, cu limite laterale precis delimitate. Volumul prostatei este mrit n majoritatea afeciunilor sale (adenom, cancer, litiaz, inflamaii, etc)
b.
(prostatita acut).
n tabelul urmtor sunt prezentate modificrile prostatei decelabile la tueul
rectal n diferite afeciuni (Tabel 1.2.1).
19
Tabel 1.2.1
20
DUREREA
(Prof. Univ. Dr. Radu Boja)
Aparatul urogenital este format din mai multe organe, unele profund situate, cu perei subiri i uor compresibili, altele ns sunt situate extern. Datorit
raporturilor intime cu organele nvecinate explorarea clinic trebuie s fie atent
i metodic. Durerea reprezint unul din motivele cele mai frecvente ale
consultaiilor n Urologie, dei ea poate fi n multe situaii dat de cauze
extraurinare. Majoritatea afeciunilor aparatului urogenital: litiaza, tumorile,
infeciile, anomaliile, etc. se pot manifesta clinic prin durere. Uneori durerea
este primul simptom (litiaza), alteori ea survine n urma altor simptome, alteori
ns se adaug la tabloul clinic n stadiul final al afeciunii.
1. DUREREA RENO-URETERAL
Este localizat la nivel lombar, cu intensitate maxim la nivel
costomuscular. Dup caracterul durerii, aceasta poate fi: continu sau
intermitent; cu debut brusc sau insidios; poate fi violent sau surd, spontan
sau provocat de obicei de eforturi. Durerea cu caracter provocat este
caracteristic pentru litiaza urinar, ea poate fi determinat ns i de o afeciune
vertebral.
21
23
24
meteorism;
-
25
3. DUREREA VEZICAL
Are sediu n regiunea hipogastric sau suprapubian. Toate afeciunile
vezicii se pot nsoi de durere, cea mai frecvent cauz este ns infecia. Uneori
poate fi de intensitate mare i iradiaz la nivelul uretrei, n timpul miciunii, avnd
un caracter terminal. Se nsoete de polakiurie, disurie i piurie.
Retenia acut de urin determin, prin distensia detrusorului, apariia
26
4. DUREREA PROSTATIC
n procesele inflamatorii acute ca: prostatita acut, abcesul prostatei,
durerea prostatic se datoreaz edemului i distensiei capsulei prostatice.
Durerea este de foarte mare intensitate, cu sediu perineal, cu iradiere spre
rect, sacru, rdcina membrelor inferioare i spre regiunea hipogastric. Tueul
rectal sau defecaia cresc intensitatea durerii. Tueul rectal este uneori imposibil
de efectuat. Durerea prostatic se nsoete de disurie, imperiozitate micional
i de spasm al sfincterului anal.
n ademonul de prostat cu adenomit, durerea are aceleai
caracteristici.
Prostatodinia este un sindrom algic ntlnit de obicei la tineri, cu tulburri
psihice. Durerile sunt de obicei nesistematizate cu caracter de arsur,
neptur, cu sediu hipogastric, n perineu, sau la rdcina penisului. La aceti
tineri se ntlnesc frecvent i tulburrile de dinamic sexual prin disfuncie
erectil.
n cancerul de prostat, durerea de origine prostatic survine doar n
fazele avansate, dup invazia capsulei prostatice cu prinderea esuturilor
prostatice. Uneori durerea este legat de actul micional sau de defecaie,
iradiaz de-a lungul uretrei, n perineu i la nivelul rdcinii coapselor. n unele
cazuri durerea este foarte intens i continu.
27
5. DUREREA PELVIPERINEAL
Este ntlnit cel mai frecvent n patologia tumoral i inflamatorie a
uretrei posterioare, prostatei, vezicii, rectului, veziculelor seminale, anusului,
ct i a ureterului terminal. n tumorile vezicale, cancerul prostatic, prostatitele
acute sau abcesul prostatic, durerea este nsoit de semne urinare: hematurie,
piurie, disurie, pn la retenia complet de urin.
6. DUREREA PENIAN
Are multiple cauze:
-
balanopostite, tumori;
-
7. DUREREA URETRAL
Este ntlnit n uretritele acute sau cronice i n stricturi uretrale, cnd
se asociaz disuria, n tumori, cnd apare uretroragia i n supuraiile
periuretrale.
8. DUREREA EPIDIDIMO-TESTICULAR
Este atroce, consecutiv unui traumatism direct, cu iradiere n regiunea
abdominal sau lombar. Prin edemul i inflamaia albugineei, durerea din
procesele inflamatorii acute se datoreaz distensiei albugineei, prin edem i
inflamaie. Traciunea hemiscrotului respectiv exacerbeaz durerea (semnul
Rhen).
28
TULBURARILE DE MICTIUNE
Simptomele tractului urinar inferior
(Prof. Univ. Dr. V. Gh. Oan, Conf. Univ. Dr. Orsolya Mrtha)
Tulburrile de miciune apar n afeciunile aparatului urinar inferior (vezic
urinar, prostat la brbat, vezic urinar, uter anexe la femeie). Din punct de
vedere urodinamic aceste simptome se mpart n simptome de stocare,
simptome de evacuare, simptome post-micionale, simptome asociate cu
raportul sexual.
Simptome de stocare: (cele care sunt percepute n faza de umplere a
vezicii)
-
polakiuria diurn
incontinena de urin
jet ntrerupt (jet care se ntrerupe pentru a rencepe imediat dup aceasta)
foarte ncetinit)
Simptomele post-micionale: cele care sunt percepute imediat dup
consumarea actului micional
-
sfritul miciunii, dup ridicarea de la toalet la femei respectiv prsirea WClui la brbat)
Simptomele asociate cu raportul sexual:
-
dispareunia
uscciunea vaginal
incontinena de urin
Din simptomele enumerate mai sus prezentm detailat cele mai frecvent
ntnlite n practica curent: miciunea dureroas, polakiuria, miciunea rar,
disuria, miciunea incomplet, retenia complet de urin acut i cronic,
retenia de urin cronic incomplet, incontinena urinar.
1. MICTIUNEA DUREROAS
Miciunea normal nu este dureroas, apariia durerii la miciune este
un simptom frecvent. Durerea premicional hipogastric i perineal traduce
n majoritatea cazurilor scderea capacitii vezicale. Durerea iniial traduce
deschiderea dureroas a colului vezical datorit unui factor disectaziant cum
ar fi HBP, prostatite, uretrite, cea terminal asociat cu tenesme vezicale apare
30
2. POLAKIURIA
n condiii fiziologice, diureza normal este de 1400 ml, corespunztor unei
31
producii urinare de 1 ml-min. Evacuarea urinii din vezic este relativ ritmic
de 4-5 ori pe zi, maximum o dat noaptea, cu un volum pe miciune de 200250 ml. Creterea numrului de miciuni, cu scderea volumului urinar micional
, neexplicat de creterea diurezei se numete polakiurie. Ea poate fi moderat
sau intens ajungnd pn la 15-20 de ori n 24 de ore. Principalele mecanisme
de producere sunt:
POLAKIURIA DE ORIGINE URINAR
Polakiuria prin reducerea capacitii vezicale se poate produce prin
mecanisme extrinseci sau intrinseci. Prin reducerea capacitii vezicale timpul
necesar pentru umplerea vezicii urinare se reduce , astfel bolnavul va urina mai
frecvent.
1.
neoplasme abdominale
Polakiuria de cauz iritativ:poate s apar n leziuni cervico-uretrale
date de tumori vezicale, prostatice, afeciuni inflamatorii a vezicii urinare (cistita
acut, cistit de ncrustaie, ulcere vezicale) ct i prin iritare mecanic (litiaza
vezicii urinare, calcul ureteral pelvin sau intramural, tumori infiltrative ale vezicii
urinare).
Polakiuria prin poliurie este definit ca urinare frecventcu cantitate
normal per miciune, dar cu o diurez depind 2000-2500 ml/24 de ore.
Poate fi fiziologic dup ingestie crescut de lichide. Ca mecanism compensator se poate ntlni n insuficiena renal cronic, n care procesul de
concentraie renal este alterat, sau n regresia insuficienei renale acute tot ca
mecanism compensator.
Polakiurie prin staza vezical: reziduul vezical aprut ca i consecina
unui obstacol subvezical , scade capacitatea funcional a vezicii, ducnd la
cretera numrului de miciuni. Obstruciile subvezicale pot fi date de : adenom
de prostat, cancer prostatic, strictur de uretr , valve uretrale, stenoze de
meat uretral extern, fimoz, tumori uretrale etc. Reziduu postmicional mai poate
32
cristalurie persistent
cauze psihogene
3. MICTIUNEA RAR
Numrul normal de miciune pe 24 de ore este de 3-7, cel mult o micine
nocturn. Scderea acestui numr de miciuni n 24 de ore poate fi ntlnit
mai ales la femei i se poate datora scderii diurezei. In acest sens este
obligatorie msurarea diurezei n 24 de ore. Dac diureza este normal,
scderea numrului de miciuni poate fi produs de megavezic, diverticuli
vezicali mari (congenitali sau ctigai), vezic neurogen. Este obligatoriu
examenul clinic general, investigaiile de laborator i radiologice (urografie,
cistografie, uretrocistografie micional, ecografie, examen neurologic,
explorri urodinamice).
4. DISURIA
Miciunea normal este uoar, nedureroas, supus voinei, diurn,
dup care apare o senzaie de golire a vezicii. Aceste relaii sunt dependente
34
la femei cauzele vor fi: boli ale colului uterin, istmului sau fibrom uterin,
etc.
In retenia cronic complet de urin bolnavul este un vechi suferind,
retenia fiind precedat de polakiurie i disurie care s-au accentuat progresiv.
Investigaiile de laborator i imagistice pun n eviden rsunetul nalt care exist
ntotdeauna. Bolnavii prezint tabloul clinic al unei insuficiene renale cronice:
sunt palizi, astenici, cu limba prjit, au senzaia de sete permanent uneori
asociat cu greuri, vrsturi, anorexie. De obicei la aceti bolnavi se poate
evidenia suferine cardiovasculare asociate (HTA, puls aritmic, edeme ale
membrelor inferioare, dispnee).
Tratamentul are mai multe obiective care vizeaz evacuarea vezicii n
ritm lent pentru evitarea hemoragiei ex vacuo i meninerea sondei timp
ndelungat pentru ameliorarea funciei renale alterate i recuperarea forei contractile a muchiului detrusor. Menionm c aceti bolnavi datorit tabloului
clinic complex al insuficienei renale cronice sunt majoritatea n stare grav
necesitnd o supraveghere i o terapie intensiv adecuat a anemiei, uremiei,
tulburrilor hidroelectrolitice, etc. Dup o perioad de drenaj a cilor urinare i
39
INCONTINENA DE URIN
(Conf. Univ. Dr. Orsolya Mrtha)
Incontinena de urin este relatarea oricrei pierderi involuntare de urin,
mai plastic putem vorbi de pierderea de urin pe cale natural la timp nepotrivit
i n loc nepotrivit. Astfel de aici rezult, c pierderea urinar se realizeaz prin
uretr, c rezervorul vezical i pierde capacitatea de a stoca urina i c urina
40
I.Urinare :
1.Disfuncia sfincterian:
Apare de obicei la femei dup mai multe nateri, la femei cu traumatisme,
infecii, inflamaii, leziune iatrogen la nivelul sfincterului striat, controlat cortical. La brbai sfincterul striat se poate leza n cadrul rezeciilor de prostat
(TURP), cnd rezecia coboar sub coliculul seminal sau n cadrul unor
uretrotomii. Sfincterul poate lipsi congenital de ex. epispadias la brbai, sau
poate fi lezat secundar leziunilor nervilor afereni n vasculite , neuropatii, miopatii.
2. Cauze vezicale:
Retenia complet de urin cu distensie vezical determin incontinen prin
prea plin o incontinen fals. Pierderea capacitii vezicale secundar unei
cistite , tumori, compresie extrinsec, calcul favorizeaz incontinena de
imperiozitate. Iritaia colului vezical de natur mecanic cum ar fi un calcul,
inflamaie sau tumor poate produce incontinen de urin.
3. Cauze uretrale :
Veru montanitele,calculi inclavai n uretr, tumori la acest nivel pot cauza
incontinen de urin.
II..Extraurinare ;
1. Cauze neurologice:
Sunt reprezentate de totalitatea leziunilor neurologice centrale sau periferice,
care apar la nivelul structurilor nervoase ce controleaz contenia vezical:
leziuni traumatice, medulare, hernie de disc, lezarea nervului ruinos intern,
tumori, inflamaii etc.
2. Cauze psihogene:
Sindroamele psihotice complexe, nevrozele , isteria, schizofrenia pot cauza
41
tipul
frecvena
severitatea
factorii declanatori
impactul social
42
43
Tratament:
Metodele terapeutice aplicate difer n funcie de tipul de incontinen.
I.
Tratament conservator:
-
volumelor emise)
-
pelvin)
-
pesare, obturatoare
balonete parauretrale
Tratament chirurgical:
-
colposuspensia
II.
44
sfincter artificial
ENUREZISUL NOCTURN
(Conf. Univ. Dr. Orsolya Mrtha)
Introducere:
Enurezisul cunoscut nc din antichitate constituie una dintre cele mai
frecvente i suprtoare manifestri ale copilriei. Enurezisul reprezint un
capitol important al practicii medicale att din punctul de vedere al frecvenei
mari a acestei afeciuni, ct i din acela al implicaiilor psihosociale pe care le
poate genera. Conform unor date recente din literatur, 10% pn 25% a
copiilor sufer de disfuncii micionale, enurezisul fiind ntlnit la 5-1o% a copiilor
de 7 ani. Datorit unei rate de remisie spontan de 15% pe an este considerat
o afeciune benign. n vederea gsirii unei soluii optime este nevoie de multe
45
46
pierdere de sare)
tulburri psihice
47
(NREM), copiii au o perioad mai lung de somn profund (mai ales stadiile 3i
4 NREM), perioad ce scade paralel cu naintarea n vrst
-
cu EN provin din familii srace, prini divorai, familii cu muli copii (perioada
cea mai fragil din acest punct de vedere o constituie vrsta de 2-4 ani)
-
48
congenitale, inflamaii);
de meat uretral extern, fimoz strns, punctiform, stricturi uretrale etc.) care
cauzeaz infecia tractului urinar inferior, subierea jetului urinar, rsunet nalt
chiar i insuficien renal;
2.
3.
Complicaii:
Complicaiile EN primar sunt psihice i nu organice. Copii suferinzi de
aceast boal vor fi introvertii, cu o autoconsiderare de nivel sczut, vor evita
taberele colare, activiti n comun chiar i sporturile. Complicaiile enurezisului
secundar sunt n funcie de boala de baz.
Tratament :
Datorit faptului c EN poate duce la diferite reacii negative, poate
cauza tulburri de comportament, tratamentul trebuie s fie ct mai corect
instituit i ct mai precoce.
ncepe dup vrsta de 5 ani, conform unei scheme de tratament foarte riguros
concepute, strict personalizat. n elaborarea unei scheme terapeutice se va lua
n considerare vrsta copilului, iar terapia va fi individualizat pentru copil i
familia acestuia (dac de ex.copilul nu doarme singur n camer, nu vom indica
49
(soft-laser)
-
Terapia medicamentoas:
10-40 mg, este un antidiuretic, scade diureza pe parcursul nopii (se indic la
copiii cu poliurie nocturn, diurez crescut pe parcursul nopii) avnd o rat
de succes de 70% , rezultate mai bune fiind semnalate la pacienii la care
50
1. Hematuria
Reprezint prezena sngelui n urin, eliminat n timpul mciunii. Hematuria
este un semn obiectiv frecvent i de mare importan.
51
52
Uneori este foarte evident sediul hematuriei (traumatism lombar, sau dup
explorri instrumentale), alteori numai examinarea clinc i instrumental a
bolnavului va putea clarifica sediul hemoragie.
Pentru stabilirea punctului de origine al hemoragiei ne putem orienta dup
simptomele care nsoesc hematuria. Asocierea cu o durere lombar este un
indiciu al originii renale a hematuriei, Dac hematuria este nsoit de polakiurie
i disurie ne orienteaz spre o cauz vezical.
Examenul obiectiv al bolnavului ncepe cu examenul urinii la emisie. n cazul
unei hematurii bolnavul poate fi pus s urineze n trei pahare. n unele cazuri,
aceast prob denumit proba celor trei pahare, informeaz asupra punctului
de plecare al hemoragiei; dac urina este colorat numai n primul pahar
(hematurie iniial) originea sa este uretroprostatic, dac urina este colorat
numai n ultimul pahar (hematurie terminal) originea sa este cervicovezical;
dac urina este colorat n toate paharele, dar mai intens n ultimul, hematuria
este total cu accentuare terminal i are origine vezical; cnd este la fel de
colorat n toate paharele, hematuria este total i poate proveni de la orice
nivel din aparatul urinar. Datorit sfincterului extern, sngerrile care apar n
uretra posterioar ajung uneori n vezic i amestecndu-se cu urina pot s
dea aspectul de hematurie, de aceea, o hemoragie de origine prostatic, poate
fi la proba celor trei pahare, total. Dac urina este colorat n primul i ultimul
pahar hematuria este iniial i terminal originea ei fiind
uretrocervicoprostatic.
Examenul clinic complet al bolnavului va furniza date suplimentare asupra
sediului i cauzei hematuriei; rinichiul mrit uni- sau bilateral, o tumoare pelvin,
o prostat mare cu caracter adenomatos, infiltrarea peretelui vezical,
varicocelul aprut recent, epididimita cronic fistulizat, snt date preioase care
ajut la stabilirea sediului hematuriei.
Dac anamneza i examenul clinic nu ofer date asupra sediului hematuriei,
cistoscopia n plin hematurie devine un examen obligator. Examenul endoscopic poate clarifica dac hematuria este de origine uretrocervical, vezical,
sau nalt (renal uni- sau bilateral). Cnd cistoscopia pune n eviden ejaculri
53
calculi urinari
tuberculoza urogenital
adenomul de prostat
hidronefroza
endometrioza vezical
hipertensiunea arterial
tulburri de coagulare
diateza hemoragic
cistita hemoragic
pielonefrita hemoragic
54
nefrita n focar
glomerulonefrita
nefrita interstiial
55
leziunii.
n tuberculoza urogenital hematuria este relativ caracteristic. n forma renal
poate fi total, substratul ei patologic fiind ulceraia papilar. n formele avansate
i extinse subrenal, este de mic intensitate i se asociaz cu piurie i baciluria.
n adenomul de prostat hematuria este rar dar dac este prezent, ea
este masiv. n cancerul de prostat este caracteristic hematuria
microscopic i mai rar cea macroscopic, de mic intensitate.
Cauzele hematuriei de origine renal se descoper uneori cu mult
dificultate, de multe ori investigaiile urologice complete nu sunt suficiente pentru
identificarea cauzei sale. Totui, pentru aceste cazuri, nu se poate accepta
terminologia de hematurie esenial, deoarece nu poate exista o hematurie
fr un substrat anatomopatologic. Obligaia urologului este s continue
investigaiile i s nu piard bolnavul din observaie pn la clarificarea definitiv
a cauzei hematuriei!!
Tratamentul hematuriei trebuie s fie cauzal. De aceea o grav greeal
constituie prescrierea unui tratament simptomatic (hemostatice), nainte de a
preciza sediul i mai ales cauza unei hematurii, cu att mai mult cu ct ea este
de cele mai multe ori manifestarea clinic a tumorilor aparatului urinar.
n afar de retenia complet de urin prin cheaguri, sau hematuria de origine
traumatic sigur, majoritatea hematuriilor necesit mai degrab o explorare
i mai puin un tratament de urgen.
2. PIURIA
Prin piurie se nelege prezena puroiului n urin; se manifest clinic prin
urin tulbure, dar nu orice urin tulbure este piuric. Aspectul tulbure poate
avea diferite grade i n raport cu felul i cantitatea puroiului care se amestec
cu urina sunt mai multe situaii: urin fr luciu (mat), urin intens tulbure sau
cu filamente care se depun i las depozit pe fundul borcanului. n faa unei
urini tulburi se va stabili dac este piuric, iar apoi din ce segment al aparatului
urinar provine. Orice urin tulbure care i menine aspectul i dup nclzire,
sau acidifiere cu picturi de acid acetic lo% este sigur o piurie. Dac se
limpezete prin nclzire turbulena se datorete urailor; sau dac se limpezete
56
57
3. BACTERIURIA
Eliminarea bacteriilor prin urin, n lipsa puroiului, se numete bacteriurie.
Urina este de obicei limpede, dar are uneori un aspect opalescent care nu
dispare nici dup tratare cu acizi, sau prin nclzre. Examenul microscopic al
urinii pune n eviden prezena bacteriilor i leucocite izolate n numr redus,
prin aceasta se deosebete de piurie. Microbii prezeni n urin pot fi: colibacilul,
enterococul, stafilococul, streptococul, etc. Uneori, bacteriuria se descoper
ntmpltor. Alteori, se poate manifesta prin usturimi la miciune, hematurii sau
chiar fenomene extraurinare (digestive, nervoase). Bacteriuria este mai
frecvent la femei n cursul sarcinii, sau dup boli generale.
Din punct de vedere fiziopatologic exist trei varieti:
a.
limfaticelor periproctale);
c.
4. PNEUMATURIA
Prin pneumaturie se nelege eliminarea prin uretr de urin i gaze simultan.
Urina are aspect tulbure. Cauzele care pot provoca simptomul sunt: fistul
vezico-intestinal, intestino-ureteral, sau intestino-pielic. Leziunile intestinale
care pot produce fistulizarea sunt: cancerul sigmoidian, diverticulul sigmoidian,
cancerul vezical, etc.
Alte cauze ale pneumaturiei sunt: lezarea rectului n cursul adenomectomiei,
cistite cu anaerobi (la diabetici), pancistita cu anaerobi. n cazul infeciilor, gazele
iau natere prin fermentaia alcoolic a urinii care conine glucoz (la diabetici).
Investigaiile vor cuprinde: examenul complet al bolnavului, investigaiile de
laborator i radiologice ale aparatului urinar, dar i investigaiile tubului digestiv,
n caz c exist suspiciunea unui carcinom intestinal (fistul intestino-urinar).
Tratamentul este etiologic (cura fistulei antibio- i chimioterapie).
5. CHILURIA
Eliminarea de limf amestecat cu urina se numete chilurie. Ea poate ajunge
n cile urinare printr-o comunicare ntre un vas limfatic i un segment al cii
urinare (fistul). Este foarte rar. Poate apare n afectarea parazitar a aparatului
urinar (chilurie, filariaz), i mai rar n evoluia unui limfangiom. Urina este mac59
6. CRISTALURIA
Prezena n urin a anumitor substane sub form de cristale (cristalurie), ne
d indicaii asupra naturii chimice a litiazei (oxalurie, uricozurie, fosfaturie, etc).
Prezena lor n urin nu este condiionat de concentraia substanei, ci de
modificarea pH-ului. Scderea aciditii duce la precipitarea acidului oxalic
care nu se mai poate menine n soluie, iar creterea aciditii accelereaz
precipitarea acidului uric. n mediul alcalin precipit fosfaii. Prezena cristalelor
de cistin sunt semnificative n litiaza cistinic.
1. POLIURIA
Creterea diurezei peste 2ooo ml/24 ore se numete poliurie (prin msurarea
diurezei). Exist poliurii cu volum foarte mare de urin (15-2o L/24 ore) care
sunt uor de recunoscut. n cele mai frecvente cazuri poliuria este ns discret
(2-4 1/24 ore).
Bolnavul se adreseaz medicului urolog pentru polakiurie cu urin clar,
apoas, dar urina poate fi i tulbure.
Rolul rinichiului n eliminarea apei este complex; filtrare prin glomeruli i
reabsorbie prin tubul distal, unde se reabsoarbe 99% din filtrat. Rinichiul nor60
b.
de ap (potomanie)
c.
61
2. OLIGURIA
Scderea volumului urinar sub 500 ml/24 de ore se numete oligurie. Cauzele
oliguriei sunt variate i se pot mpri n: renale i extrarenale.
a) Oliguria de cauz renal apare n afeciunile parenchimului renal (nefrit,
TBC urogenital, etc.) i obstruciile incomplete ale cilor urinare superioare
(calculi, compresiuni extrinseci, etc.), infecii severe.
b) Oliguria de cauz extrarenal poate fi datorat tulburrilor n circulaia
sanguin (oc hemoragic, insuficien cardiac), deshidratrilor mari
(transpiraii, vrsturi abundente, diaree, absena ingerrii de lichide), stri
febrile, etc.
n oligurie urina este nchis la culoare, cu densitate mare. Dei bolnavul are
diureza pstrat este necesar efectuarea probelor funcionale renale care
pot releva fenomene de insuficien renal. Diagnosticul se face pe baza
anamnezei i a examenului obiectiv (clinic, laborator, radiologic, etc.).
Prelungirea strii de oligurie are un prognostic sever i este n funcie de cauza
care a produs-o, asupra creia se va ndrepta i terapeutica.
3. ANURIA
Scderea volumului urinii sub 1oo ml/24 ore se numete anurie. Clinic se
caracterizeaz prin absena senzaiei de miciune i absena urinii din vezic
(constatat prin ecografie). Denumirea cea mai corect este de insuficien
renal acut, ea cuprinde i strile oligurice (oligoanuria). Clinic anuria este un
simptom, nu o boal. Ea pune problema clarificrii substratului anatomic i a
mecanismelor sale etiopatogenice.
Anuria poate fi produs de diveri factori agresivi, unii care nu au nimic
specific urologic, sau de leziuni ale parenchimului renal i, a cilor urinare
superioare. Cele mai frecvente cazuri de anurie ntlnite n serviciile urologice
sunt cele consecutive unor leziuni ale aparatului urinar(anurii renale i
postrenale).
n principiu, orice afeciune a aparatului urinar bilateral, sau pe rinichi unic,
62
FEBRA
( As. Univ. Dr. L. Vass, Dr. B. Nagy)
Febra constituie un simptom frecvent ntlnit n bolile urologice. n general
ea are dou cauze: infeciile bacteriene urogenitale i tumorile. Exist ns boli
ale aparatului urogenital care, dei nu au cauzele anterior amintite, evolueaz
cu febr(infarctul renal, hematomul perirenal, etc.).
63
64
Recunoaterea naturii sale urologice se face n primul rnd prin prezena altor
manifestri clinice ale aparatului urogenital. Uneori legtura dintre febr i boala
aparatului urinar este frecvent, de exemplu, n pielonefrita acut(triada
simptomatic caracteristic: durere lombar, febr, piurie). Alteori, mai ales
n absena piuriei(supuraiile parenehimului renal, supuraiile perirenale i
infeciile pielorenale cu ureter obstruat), cauza urologic a febrei nu este att
de eviden i un examen incomplet, sau superficial poate s o pun pe seama
infeciilor generale. n orice febr prelungit de origine neelucidat bolnavul
trebuie investigat i din punct de vedere urologic.
65
1. EXAMENUL URINII
(Prof. Univ. Dr. R. Boja)
Este o investigaie obligatorie, el ofer n acelai timp informaii extrem
de valoroase chiar i n diagnosticul suferinei altor organe, cunoscut fiind rolul
important pe care l joac rinichiul n homeostazia organismului. Din acest motiv,
el este una din cele mai obinuite i semnificative examinri de laborator n
majoritatea specialitilor medicale.
Condiiile de recoltare a urinii trebuie s previn contaminarea acesteia
n momentul recoltrii propriu-zise i este recomandabil s se examineze urina
proaspt emis, naintea tueului rectal la brbat (uretrite, prostatite, etc.)
RECOLTAREA URINII
- La brbat recoltarea urinii se face dup o riguroas toalet a
glandului (cu prepuiul decalotat), din jetul urinar mediu. Se recolteaz
aproximativ 10 ml, ntr-un vas curat, chiar steril, fr s se ating glandul de
vasul de recoltare.
66
67
Indiferent de vrst sau sex, urina poate fi recoltat prin puncie suprapubian
n anestezie local la adult, sau general la copil. Aceast modalitate de
prelevare previne contaminarea probei de urin cu germeni uretrali, sau din
secreii prostatice sau vaginale.
68
stri de malnutriie.
Proteinuriile adevrate pot fi renale, datorit tulburrilor de
permeabilitate glomerular (glomerulonefrite) i pararenale, cnd apar n
circulaie proteine cu greutate molecular mic, n cantitate care depete
posibilitatea reabsorbiei tubulare (proteine Bence-Jonce) i, n felul acesta
ajung n urin.
2. Glicozuria - glucoza ajunge n urin numai cnd concentraia sa n snge
depeete 160-180 mg%. Glicozuria nu nseamn diabet, numai dac este
nsoit de hiperglicemie.
3. Indicanuria sugereaz o afeciune intestinal, sau gastric (cancer
gastric).
4. Corpii cetonici provin din metabolismul lipidelor i sunt reprezentai
de acidul beta-oxibutic, acidul biacetic i acetona. Acetonuria survine n acidoza
diabetic, dar poate fi observat i n strile febrile, deshidratare, denutriie,
etc.
5. Ureea urinar concentraia sa n urin este de 15-20 g/l, cu limita
maxim de 57 g/l. n 24 de ore, prin 1500 ml urin pot fi eliminate 85 g uree de
ctre un individ normal. Peste aceast cifr, capacitatea funcional a rinichiului
este depit i apare acumularea plasmatic. Cifrele mici de uree urinar se
pot datora unei poliurii, sau unui aport proteic sczut, dar ele pot fi i urmarea
unei insuficiene renale sau hepatice.
6. Creatinina urinar Concentraia medie este de 120 mg%. Ea este
un produs de degradare a proteinelor proprii i, nu este influenat de aportul
proteic exogen. De aceea are o valoare de interpretare mai exact dect ureea
urinar.
7. Pigmneii urinari anormali.
- bilirubina traduce existena unei obstrucii pe cale biliar principal;
- acizii biliari nsoesc de obicei bilirubina;
- urobilina este excretat ca urobilinogen, se gsete sub form de urme
n urin, n cantiti mari sugereaz o insuficien hepatic.
8. Substane minerale (electroliii)
71
B. UROCULTURA
a) Calitativ - se efectueaz n vederea identificrii germenilor care au
produs infecia, ct i pentru a testa sensibilitatea lor la antibiotice sau
chimioterapice (antibiograma), n vederea orientrii spre tratamentul antibiotic
intit.
73
recoltare);
-
urin (FU3), care este recoltat identic cu FU1 i FU2. Cnd nu se poate obine
LPE n cantitate suficient, turbulena probei FU3, n contrast cu aspectul limpede
al FU1 sau FU2 traduce prezena LPE n FU3.
Proba urinilor fracionate nu se efectueaz dac urina este infectat,
deoarece germenii sunt prezeni n toate fraciunile i, fac imposibil
diferenierea unei infecii urinare de o prostatit sau uretrit.
Dac urina din vezic este steril, n cazul unei infecii uretrale, numrul
de germeni din FU1 depete cu mult pe cel din FU3, sau LPE. n cazul unei
prostatite LPE i FU3 conin un numr semnificativ de mare de germeni fa de
FU1 sau FU2.
1.
ureea. Valoarea normal n snge este de 20-40 mg%. Creterea ureei n snge
este determinat de 2 factori: a) factorul extrarenal, prin creterea catabolismului
proteic i retenia ureei n alte sectoare; b) factorul renal, prin insuficiena
rinichiului de a elimina ureea. Deoarece valorile normale ale ureei sanguine
sunt supuse unor variaii largi, n legtur cu ingestia de proteine, eliminarea
prin urin a ureei n prezena catabolismului proteic accentuat fac ca valorile
ureei sanguine s nu constituie o prob funcional fidel. Pe baza observaiilor
clinice se constat c nu exist ntotdeauna un paralelism ntre gradul
insuficienei renale i valoarea ureei sanguine.
2.
renal, cnd din cauza leziunilor glomerulare este impiedicat eliminarea, iar
din cauza leziunilor tubulare ntinse devine posibil resorbia sa la acest nivel.
Valorile normale sunt considerate a fi ntre 0,5 1,2 mg%. Creatinina este de
origine strict endogen i se elimin excesiv prin filtrare glomerular. Poate fi
deci utilizat ca investigaie de laborator mult mai exact dect ureea, n studiul
funciei renale.
Acidul uric. Este prima substan care crete n snge n insuficiena
3.
76
CATIONI i ANIONI
Na 143 mEq%K 4 mEq%Ca 5 mEq%Mg 3 mEq%155 mEq%
Cl 103 mEq%CO3H 27 mEq%PO4H 1 mEq%acizi organici 6
mEq%proteine 16 mEq%155 mEq%
Tabel 1.3.2. Ionograma sanguin (valori normale)
5.
77
78
Comportarea diferit a rinichiului fa de diferite substane creaz clearance-uri deosebite i permite aprecierea selectiv a diferitelor mecanisme
funcionale ale rinichiului: irigaia renal, filtratul glomerular, reabsorbia tubular,
secreia activ.
a) Determinarea filtratului glomerular.
- pentru substanele care sunt filtrate la nivelul glomerulului i nu sufer
procese de reabsorbie sau secreie la nivelul tubilor, clearance-ul se confund
cu filtratul glomerular. n aceast categorie se nscriu inulina, manitolul, hiposulfitul
de sodiu i creatinina endogen. Valorile clearance-ului acestor substane
(clearance-uri glomerulare) variaz ntre 110-120 ml/min., ceea ce reprezint
de fapt valoarea filtratului glomerular n unitatea de timp.
Noiunea de clearance (depurare, curare) a fost introdus de Van Slyke
n 1928. Pentru determinarea clearance-ului, pacientului investigat i se
79
G. DIAGNOSTICUL CU RADIOIZOTOPI
Investigaia rinichilor cu radioizotopi a nceput n urm cu aproximatv 50
de ani. Aparatura de elecie pentru acest tip de explorare este camera de
scintilaie cuplat la un calculator. Din considerente fizice se recomand
ntrebuinarea unor radioizotopi cu energia radiaiilor gama ntre 100-150 KeV,
cu durat de via scurt i fr emisie de radiaii X sau beta. Pentru msurarea
corect a filtratului glomerular, termenul de comparaie este clearancele la
inulin.
1.
2.
2. BIOPSIA RENAL
(Conf. Univ. Dr. Orsolya Mrtha)
Indicaiile sale diagnostice, prognostice i terapeutice sunt: sindroamele
nefrotice, proteinuriile izolate,hematuriile de cauz neprecizat, unele boli de
sistem (periarterita nodoas, sarcoidoz, etc.), nefropatii congenitale, nefropatii
82
83
antigen).
-
deoarece peretele rectului nu este steril. Pentru a reduce acest risc este util
administrarea unui tratament antibiotic nainte i dup biopsie.
-
sngerarea la nivelul uretrei sau peretele vezicii (1% de risc) care poate
duce chiar la formarea unor chaguri. Consumul crescut de lichide reduce acest
risc.
-
risc) n cursul primelor dou-trei zile dup biopsie, dar nu trebuie s dureze
mai mult de dou sptmni.
-
85
s fie pierdute. Din acest motiv este necesar monitorizarea nivelului PSA
pentru ase pn la 12 luni, chiar dac rezultatul biopsiei este normal.
Dac rezultatele biopsiei indica prezena cancerului prostatic sunt
necesare teste suplimentare pentru a vedea extensia loco-regional a tumorii.
emisie spontan
cateterism
barbotaj
biopsie brush
Cu ct examenele repetate la acelai bolnav sunt mai numeroase, cu
87
88
Secreia uretral
90
anselor intestinale.
Se iau msuri riguroase de asepsie i antisepsie: ndeprtarea pilozitii
suprapubiene, degresarea i dezinfecia tegumentelor.
Se efectueaz la 1-2 laturi de deget deasupra simfizei pubiene, pe linie
median, dup o prealabil anestezie local cu xilin sau novocain 1%.
Dup 5 minute la acest nivel se introduce un ac lung de puncie, care
este uor orientat cranial (pentru a evita puncionarea unui adenom voluminos
cu dezvoltare intravezical), strbtnd peretele abdominal, spaiul lui Retzius,
pn la o adncime de 5-10 cm, cnd apare urina. Dup aceasta, acul se
introduce nc 2-3 cm pn n cavitatea vezicii.
Puncia vezical are urmtoarele indicaii :
- n scop diagnostic, la copii mici, la care urina se recolteaz cu
dificultate i n condiii necorespunztoare; pentru diagnosticul diferenial ntre
o infecie a aparatului urinar nalt, fa de o infecie cervico-uretro-prostatic.
- n scop terapeutic: n anumite afeciuni urologice cu retenie
complet de urin, este practicat n mod deliberat, pentru evitarea instrumentrii
uretrei (sondajul uretro-vezical), care poate determina complicaii severe
(infecii urinare trenante, orhiepididimite, traumatisme ale uretrei, stri septice,
vindecri dificile, etc.). Cel mai frecvent este vorba de bolnavi cu adenom de
prostat i retenie de urin, care au urini limpezi i uroculturi sterile. Dup
puncia evacuatoare, bolnavul i reia de obicei miciunea, iar n cazul unei noi
retenii se poate repeta puncia, sau efectua o cistostomie a minima. Urmeaz
investigarea i rezolvarea adecvat a bolnavului, dar cu evitarea riscului
infecios.
b. Cistostomia a minima const n derivarea temporar a urinii vezicale
prin intermediul unui tub de plastic introdus suprapubian cu ajutorul unui trocar.
n prezent este utilizat destul de frecvent fiind cunoscut pericolul pe care l are
sonda uretro-vezical n declanarea i ntreinerea infeciilor urinare.
Cistostomia a minima s-a impus n urologie alturi de puncia
suprapubian i nlocuiete foarte adesea cateterismul uretral. Este o manevr
chirurgical relatin simplu de executat, rapid, negrevat de complicaii majore,
ce se poate aplica att la nou-nscui ct i la bolnavii vrstnici i tarai.
92
Tehnic :
Se iau aceleai msuri ca i la puncia vezical suprapubian :
- se rade regiunea suprapubian
- degresarea i dezinfecia tegumentelor suprapubiene
- anestezie local cu xilin sau novocain 1%
Se practic o incizie tegumentar median de 0,5 - 1 cm la 1 - 2 laturi
de deget suprapubian, apoi se incizeaz i planul aponevrotic. Se introduce la
acest nivel un trocar intravezical, iar apoi un tub de plastic de polietilen prevzut
cu multiple orificii (fig.3.7.1). Direcia trocarului este uor ascendent, pentru a
nu ptrunde ntr-un adenom voluminos intravezical. Se va avea grij ca orificiile
de drenaj ale trocarului s nu fie plasate extravezical. Tubul se fixeaz la
tegumente cu fir de a (fig.3.7.2 ).
vezic nepalpabil
coagulopatii
hematuria
litiaz vezical
Aplicarea corect a acestei tehnici face ca aceste complicaii s file
mult limitate.
94
95
1. INSTRUMENTAR
(Prof. Univ. Dr. R. Boja )
Instrumentele cel mai des folosite pentru diagnosticul i tratamentul unor
afeciuni urinare sunt destul de numeroase. Unele dintre ele chiar au ieit deja
din uz, fiind depite pe de o parte, pe de alt parte, deoarece abordul i
rezolvarea leziunilor respective se face astzi cu alte instrumente. Aceste
instrumente sunt:
1.
2.
3.
sonde uretro-vezicale
4.
sonde ureterale
5.
instrumente metalice
6.
7.
fibroscoape urologice.
Cateterismul uretral este un act medical de practic curent, fiind
numerotate avnd diametrul ntre 1-30 Ch. Deci diametrul cel mai mare al unui
instrument este 30 Ch, adic 10 mm.
-
97
98
99
100
101
a.
i este prevzut cu un orificiu lateral sau chiar n vrf, la captul care se introduce n ureter. Se folosete pentru: prelevarea urinii direct din bazinet,
efectuarea pielografiei retrograde, prin introducerea retrograd pe sonda
ureteral a substanei de contrast n bazinet i calice. Sondele care au orificiu
n vrf se folosesc pentru introducerea retrograd a unui ghid semirigid cu
scopul de a depi o stenoz ureteral benign, n vederea unei
endoureterotomii, sau pe lng un calcul, n vederea efecturii unei ureteroscopii
retrograde, cu extragerea acestuia. n trecut, cnd nu se efectuau drenaje
percutanate ale rinichiului, sonda ureteral standard se folosea i pentru drenajul
cavitilor renale n anuria obstructiv, n scop terapeutic.
b.
ferior este prevzut cu o oliv, n vrful creia se afl un orificiu. Este utilizat
pentru efectuarea ureteropielografiei UPR (umplerea retrograd cu
substan de contrast a ureterului, bazinetului i calicelor). Oliva mpiedic
refluxul substanei de contrast din cile urinare superioare, n vezic (fig.4.1.7.A).
c.
fost folosit pentru extragerea calculilor din ureter (fig.4.1.8). Astzi, n condiiile
ureteroscopiei, nu se mai folosete. Cateterul ptrunde n ureter, fiind introdus
prin canalul de lucru a unui cistoscop operator, de unde este mpins pn n
bazinet. Prin traciunea firului de nylon care strbate lumenul cateterului, vrful
sondei se recurbeaz fcnd o bucl. Aceasta este tras n ureter, pn n
apropierea calculului. Sonda alunec n ureter datorit contraciilor peristaltice
i prinde calculul, care este apoi extras prin progresiunea sondei spre vezic.
Din acest motiv, la extremitatea extern se ataeaz greuti progresive.
103
d.
104
e.
105
menionm:
dilatatoarele Benique,
a.
b.
vezicii de cheaguri mai mari, care nu trec prin alte tipuri de sonde. Ele au un
calibru mare, pereii subiri i lumenul suficient de larg, pentru evacuarea unor
cheaguri voluminoase. Aceste sonde nu se mai folosesc, pe de o parte prin
caracterul lor infectant i traumatizant, iar pe de o alt parte, deoarece
evacuarea cheagurilor se face mult mai facil, netraumatizant i n condiii de
asepsie, folosind teaca rezectoscopul. Instrumentul ofer n plus i posibilitatea
de a descoperi i localiza sursa de sngerare i bineneles de a coagula vasul
sau vasele, rezolvnd n acelai timp i sngerarea.
107
c.
6.
a.
b.
scri, ataat la extremitatea vezical a tecii, care poate fi acionat din afar.
Scria permite dirijarea sondei ureterale sau a unei pense ciupitoare flexibile
de biopsie spre orificiul ureteral, sau zona int din mucoasa vezical. Sondele,
electrodul electrohidraulic (pentru fragmentarea de calculi) i pensa ciupitoare,
sau pensa de corp strin sunt introduse printr-un canal cuprins n teaca
cistoscopului, care se deschide in apropierea scriei.
c.
oblic nainte (viziune n unghi obtuz), sau viziune direct, folosit pentru
examinarea uretrei, colului vezical i, numai limitat a cavitii vezicale. Este
110
Indicaiile cistoscopiei:
a) se practic n scop de explorare a cavitii vezicale, atunci cnd examenul
clinic i radiografia precizeaz c afeciunea de care sufer pacientul are un
sediu vezical. n cazul unei hematurii iniiale sau uretroragii se indic
uretrocistoscopia.
111
optic;
laser;
uretral.
Contraindicaii:
stri febrile;
traumatismele vezicii;
refluxul vezico-renal.
Cateterismul este traumatizant, ntr-un grad mai mic sau mai mare.
Efraciile mucoasei uretrale sunt uneori urmate de hemoragii abundente i,
constituie n acelai timp o poart de intrare pentru germeni. O consecin a
traumatismului uretral poate fi calea fals uretral, mai frecvent la nivelul fundului
de sac bulbar, care intereseaz n afar de mucoasa uretral uneori i corpul
spongios al uretrei. Uretroragia poate fi att de abundent, nct cateterismul
vezical devine imposibil.
Pericolul de infecie exist, chiar dac s-au luat toate msurile de
precauie. Infecia este mai de temut la pacienii cu distensie vezical i urini
infectate i, la stricturaii uretrali, unde riscul bacteriemiei sau chiar a ocului
toxico-septic este mult mai mare.
ASEPSIA
De la nceput subliniez importana respectrii unei asepsii riguroase.
Glandul penian este prealabil bine splat cu ap i spun, meatul uretral
este apoi ters cu o soluie antiseptic (fig.4.1.19), dup care se introduce
lubrifiantul.
113
LUBRIFIEREA URETREI
Instrumentele se introduc n tractul urinar dup o prealabil lubrifiere. La
brbai, deoarece meatul uretral are diametrul mai mic, lubrifiantul rmne la
acest nivel i instrumentul risc s fie trecut relativ uscat prin uretra posterioar.
Astfel, uretra poate fi lubrifiat eficient prin instilarea a 15 ml lubrifiant, cu ajutorul
unei seringi cu vrful bont, pentru a evita lezarea mucoasei meatului uretral i a
nvinge spasmul sfincterului striat, la pacienii anxioi (fig.4.1.19).
ANESTEZIA
Pentru cateterismul uretrei nu este nevoie n general de un anestezic. n
cazul n care pacientul este mai anxios, un barbituric sau un neuroleptic
administrat cu 30 - 45 minute n prealabil, l poate face mai cooperant.
Anestezia rahidian este util cnd sunt necesare investigaii
endoscopice la care pacientul trebuie s coopereze, sau cnd investigaiile
endoscopice diagnostice sunt urmate i de acte terapeutice (UIO, electrorezecia
unei tumori vezicale, biopsie de mucoas vezical, etc.)
114
AVERTIZAREA PACIENTULUI
Cateterismul uretral este o manevr neconfortabil pentru pacient, uneori
poate fi chiar foarte dureroas. Mnuirea instrumentului cu blndee, pricepere
i rbdare face ca n majoritatea cazurilor cateterismul uretrei s nu fie dureros,
ci numai neplcut. Este important ca pacientul s fie prevenit c senzaia de
disconfort apare atunci cnd instrumentul ajunge la nivelul uretrei posterioare.
Cnd nu se respect aceste deziderate, datorit spasmului sfincterului striat al
uretrei, cateterismul se efectueaz cu mai mult dificultate, devenind uneori
chiar imposibil. Insistena din partea medicului este urmat de obicei de
prejudicii pentru pacient: cale fals, uretroragie mai mult sau mai puin
abundent, infecie, becteriemie sau chiar septicemie. n aceste situaii este
mai bine s efectum manevra sub anestezie.
116
c)
b.
c.
d.
e.
n timpul interveniei
Sursa de lumin, sistemul video, monitorul, sursa de curent n general sunt
118
a. Telescopul
Tradiionalul sistem optic cu lentile clasice a fost nlocuit cu sistemul mult
mai eficient al lentilelor de form cilindric, fixate la o anumit distan, aerul
dintre ele jucnd rolul unor lentile. Numrul interfeelor este mai mic dect n
cazul sistemelor optice convenionale, avnd ca o consecin un indice de
refracie sczut. Astfel, transmiterea luminii i imaginile obinute de o rezoluie
superioar, cu o fidelitate deosebit a culorii, iar unghiul de recepie a imaginii
este n cretere de la 40 la 90. Fibrele de sticl, conductoare de lumin sunt
ncorporate ntr-un sistem paralel cu sistemul de lentile. Uneori conductorii de
fibre de sticl sunt amplasai concentric, alteori separai de sistemul optic.
n funcie de segmentul aparatului urinar cruia i se adreseaz, instrumentul
endoscopic poate fi: cistoscop, ureteroscop, nefroscop (fig. 4.4.2). Acestea
pot fi rigide sau flexibile (fig. 4.4.3), ultimele permind o vizualizare a unor
cmpuri endoscopice inaccesibile instrumentarului rigid (grupe caliceale
principale sau secundare, etc). Ele au ns o fiabilitate mai sczut.
119
120
Rezectoscopul
Format din teac, obturator i element lucrativ (fig. 4.4.6). Elementul de
lucru permite ataarea ansei de rezecie i a cablului de transmitere a curentului
de nalt frecven. Cel mai utililizat rezectoscop este cel cu dublu-flux, Iglesias,
ce prezint un mecanism de irigare i de evacuare continu. Rezecia se
efectueaz cu ajutorul unor anse electrice.
121
122
Nefroscopul
Este un instrument optic utilizat pentru efectuarea unor intrvenii la nivelul
clicelui i bazinetului (extragerea de calculi, biopsii, incizia jonciunii pieloureterale). Central se gsete canalul operator al nefroscopului care permite
introducerea sonotrodului sau a unor pense de lucru, endopielotom, etc. Pentru
introducerea nefroscopului este necesar utilizarea unor dilatatoare succesive
care pot fi metalice sau din material plastic (fig. 4.4.9).
123
Laparoscopia a evoluat foarte mult n ultimul deceniu, astfel nct n tot mai
multe centre interveniile laparoscopice se fac cu ajutorul robotului (fig. 4.4.13).
Echipa operatorie se reduce la un singur chirurg care este aezat la o consol
125
care poate s fie n aceeasi ncpere sau poate fi la distan. Astfel, prin
intermediul internetului, un chirurg aflat chiar i la mare distan de pacient
poate efectua operaia.
126
V. EXPLORAREA RADIOLOGIC
A APARATULUI URINAR
Prof. Univ. Dr. V. Gh. Oan, As. Univ. Dr. D. Porav Hodade
1. RADIOGRAFIA RENOVEZICAL
Este investigaia radiologic primar i obligatorie n urologie. Aceasta
npreun cu urografia, efectuate izolat, au doar valoare interpretativ relativ,
uneori chiar eronat. Radiografia renovezical va preceda ntotdeauna
urografia, iar interpretarea lor se va face simultan.
Clieul pe gol se efectueaz din fa, n decubit dorsal. El va cuprinde
ariile renale, ureterale i vezica, aadar clieul nativ, trebuie s vizualizeze superior coasta a XI-a i a XII-a, iar n inferior simifiza pubian (fig. 5.1.1).
Radiografia simpl permite studiul scheletului (coaste, coloan vertebral,
bazin), prilor moi lombo-abdominale i pelvine. O radiografie renovezical
este corect expus i developat dac se pot recunoate umbrele renale i
marginea extern a psoasului. n mod normal rinichiul drept este mai jos situat
dect stngul, ultimul pare mai ngust din cauza unei rotaii mai pronunate n
127
axul su longitudinal.
Fig. 5.1.1. Radiografia pe gol corect poziionat cuprinde coasta a XI-a i a XII-a,
iar n inferior simifiza pubian.
Sistemul osos:
erative etcc;
sau degenerative.
2.
128
Imagini radioopace.
129
etc.
Trebuie reinut c absena pe radiografia simpl a unor calculi radioopaci
nu exclude posibilitatea unei litiaze urinare, deoarece exist i calculi
radiotranspareni (litiaza uric, cistinic, calculii moi etc.). Astfel, aspectul,
natura, sediul i rsunetul unui calcul urinar nu poate fi decelat dect cu ajutorul
urografiei.
la 24-48 ore. Devine necesar cnd clieele standard arat doar o nefrogram,
un rinichi nefuncional, sau cnd sediul sau natura unui obstacol nu poate fi
precizat.
131
132
Indicaii:
4. URETROCISTOGRAFIA ASCENDENT
(RETROGRAD)
Reprezint opacifierea retrograd a uretrei i vezicii urinare. Se umple lent
uretra cu substana de contrast, pe o sond Foley cu balon fixat n fosa
133
navicular.
Investigaia este necesar pentru identificarea modificrilor morfologice ale
uretrei i colului vezical (stricturi, diverticuli, valve si fistule uretrale, adenomul
i cancerul de prostat, litiaza vezical, diverticuli vezicali, tumori vezicale).
La sfarit se efectueaz cistouretrografia micional, care vizualizeaz mai
ales uretra posterioar, iar apoi un clieu postmicional, pentru aprecierea
reziduului vezical. Cistografia de umplere i micional pun n eviden i refluxul
vezico-ureteral.
ntrzierea bilateral:
2.
urmatoarele stri:
precar; sunt expresia unei hiperpresiuni pielocaliceale, mai mult sau mai puin
crescute, n raport cu gradul obstruciei. Se manifest radiologic prin semne
caliceale (dilataii, cupe terse, bule caliceale) i pielice (dilataii de diverse
grade)
Modificri morfologice renale i pielocaliceale
1.
a.
Modificri de dimensiune
Rinichiul poate fi mic dar cu funcie bun (rinichiul mic congenital nepatologic),
sau mic i cu funcie deficitar (rinichiul mic pielonefritic, hipoplazie congenital
etc)
Rinichiul poate fi mare i funcional (rinichiul mare congenital, sau hipertrofiat
compensator) sau mare cu funcia alterat (rinichi tumoral, pionefroz,
hidronefroz, boala polichistic etc).
Creterea n volum poate fi egal, cnd organul i pstreaz forma iniial
(hidronefroz, rinichi unic congenital, sau chirurgical) sau inegal (chist,
pionefroz, hipertrofia compensatorie segmentar).
b.
135
congenital
c.
Fig. 5.5.1. Rinichi stng n ectopic ncruciat, localizat n loja renal dreapt.
2.
a.
a tubilor colectori, care apar sub forma unor striuri radiate plecate de la cupele
136
Modificri pielocaliceale
a.
stenoz
ureteral
sau
compresiunea
sa
extrinseca
Imagini incomplete:
137
c.
renale);
Modificri de poziie:
lombare
3. Realizeaz aspectul n baionet i este caracteristic ureterului retrocav;
inferior);
congenital (de regul are sediul la cele dou extremiti ale ureterului);
tuberculoz)
Dilatarea ureterului este determinat de :
obstrucie ureteral
reflux vezico-ureteral
uretr, etc.)
vezica rotund poate fi semnul unei cistite, iar dac apare o miconare
lacuna vezical poate fi semnul unei tumori vezicale (fig. 5.5.8) sau a
Fig 5.5.8. Lacun la nivelul peretelui vezical lateral stng n tumora vezical
142
144
Reprezint cea mai important metod de diagnostic a aparatului urogenital. Dintre toate investigaiile, ecografia prezin cel mai bun raport cost/
eficien. Nu exist patologie urogenital n care s nu putem utiliza ecografia
abdomino-pelvin.
Ultrasonografia este o tehnic ce se bazeaz pe emisia unor ultrasunete
cu ajutorul unui transductor. Acesta emite ultrasunete cu o frecven nalt de
peste 3,5 megahertzi. De fapt cel mai utilizat transductor n urologie este cel
convex cu o frecven de 3,5 MHz.
Pentru evidenierea unor structuri situate mai aproape de tegument
(scrot, testicol, penis) este util s se foloseasc un transductor plan cu frecven
ntre 7 MHz i chiar 18 MHz.
Transductorul recepioneaz ecourile ce se ntorc de la structurile din
profunzime. Organismul fiind format din structuri cu densiti fizice diferite, la
locul de trecere dintre 2 astfel de medii se produc ecouri care apoi sunt
recepionate de ctre transductor. Aceste informaii sunt prelucrate i procesate
de ctre un soft al calculatorului care recompune imaginea sub form de nuane
de gri. Acest soft calculeaz i distana parcurs de la emisia ultrasunetelor
pn la captarea lor i astfel recompune profunzimea la care se afl structura
examinat. Pe imaginea astfel transpus pe monitorul ecografului, structurile
cu densitate mai mic sunt mai nchise la culoare (hipoecogen) mergnd pn
145
Patologia infecioas
n pielonefrita acut se pune n eviden un rinichi mrit de volum, cu
difereniere corticomedular renal redus. n cazul n care microabcesele (care
146
147
Patologia litiazic
Litiaza aparatului urinar se poate diagnostica facil cu ajutorul ultrasonografiei
datorit diferenelor mari de densitate ntre calcul i esuturile nvecinate. Ca
urmare calculul apare ca o imagine hiperecogen cu con de umbr posterioar
(fig. 6.3), indiferent de compoziia calculului.
Fig. 6.4. Aspectul la ecografie Doppler a unei tumori renale (arhitectur modificat i
hipervascularizaie).
149
Ecografia transrectal
Ea se efectueaz cu transductorul endocavitar de 7 MHz, cu pacientul
situate n decubit lateral sau pe masa ginecologic. Este metoda corect pentru
determinarea dimensiunilor reale renale.
De cele mai multe ori un adenocarcinom prostatic are aspectul ecografic
al unei formaiuni nodulare hipoecogen cu vascularizaie crescut la explorarea
Doppler (fig 6.6).
Fig. 6.7. Sonda endorectal i kit-ul cu acul de puncie utilizat n puncia biopsie
prostatic
151
Fig. 6.9. Reflux venos n cadrul manevrei Valsalva la ecografia scrotal Doppler n
cazul varicocelului
n torsiunea testicular la examinarea Doppler nu exist semnal vascular testicular iar testiculul este orizontalizat.
Ecografia penian poate evidenia prezena unor calcifieri la nivelul
albugineei soldate cu incurbri peniene (induraio penis plastica), prezena unor
fistule arterio-venosae n caz de traumatisme peniene.
Diagnosticul disfunciei erectile de cauz arterial poate fi efectuat
doar dac penisul este n erecie n timpul investigaiei. Aceasta se realizeaz
prin farmacoerecie cu papaverin sau prostaglandin E1 injectat n corpii
cavernoi (fig. 6.10).
153
154
155
1.
2.
metastaze, dar i prezena unor trombi la nivelul venei renale sau a venei cave
3.
156
4.
5.
6.
7.
8.
anomaliile renale
9.
158
2.
3.
160
161
2. Traumatismele renale.
Rolul arteriografiei n scop strict diagnostic al traumatismelor renale s-a redus
mult (fig. 8.2). Principala indicaie a arteriografiei n traumatismele renale este
legat de posibilitatea de embolizare endovascular a unui teritoriu sau chiar
a arterei renale n caz de traumatisme severe cu rupturi parenchimatoase.
Cazurile care nu pot fi rezolvate prin embolizare sunt rezervate chirurgiei.
162
163
7. Disfuncia erectil
Diagnosticul stenozei de arter cavernoas (fig 8.5) cu ajutorul arteriografiei
a fost nlocuit de ecografia Doppler penian cu substan de contrast.
Arteriografia cu embolizare de arter cavernoas mai are indicaii n cazuri ca
fistulele arteriovenoase mai ales posttraumatice urmate de priapism de tip
arterial.
164
acesteia),
transplantul renal
infarcte renale
anomalii congenitale
Evaluarea scintigrafic a testicolului folosete ca i trasor
99m
Tc-
166
DATE ISTORICE
Primele referiri la modificrile jetului urinar n cadrul obstacolului subvezical
cauzat de strictura de uretr au aprut n cartea lui Howship (1816), nceputurile
reale ale urodinamicii dateaz din anul 1922, cnd Schwartz prezint primele
examinri privind fluxul urinar, ncercnd s quantifice jetul urinar, propunnd
msurarea n centimetri a distanei la care este propulsat urina la brbat..
167
168
Descrierea metodei
Evaluarea debitului urinar a fost acceptat ca una din cele mai folositoare
proceduri urodinamice de screening. Este neinvaziv, simpl, economic i
furnizeaz informaii importante despre funcia integral a detrusorului, colului
vezical i a obstacolelor subvezicale. Cu toate acestea , evaluarea clinic a
debitului urinar a fost confruntat cu probleme similare cu acelea cu care s-au
ntlnit i alte proceduri urodinamice. Unii pacieni sunt incapabili s se relaxeze
suficient pentru a urina n modul lor obinuit. Muli pacieni nu elimin un volum
suficient, iar alii elimin ntr-un jet ntrerupt, ceea ce face dificil interpretarea
curbei de curgere. Mai mult, pot fi discrepane considerabile ntre prima miciune
i msurtorile ulterioare ale debitului urinar, prin urmare mai multe evaluri
sunt mai eficiente pentru creterea acurateei msurtorii. Trebuiesc asigurate
condiii comode, asemntoare cu cele cu care pacientul este obinuit (brbaii
urineaz de obicei n poziie ortostatic, astfel recipientul trebuie ridicat pn
la nivelul scrotului n vederea scderii distanei). Actul micional este foarte complex, fiind sub control neurologic central. Astfel orice schimbare survenit n
anturaj (zgomote, etc.) poate avea un efect inhibitor asupra actului micional.
169
Debit urinar maxim (Q max): este amplitudinea cea mai mare, obinut
Debit mediu (Q med)- reprezint raportul ntre volumul total urinat i durata
170
miciunii (ml-sec.)
Q = V/t (ml/sec)
6.
(ml)
7.
perioadele de ntrerupere
n cadrul unei determinri uroflowmetrice se vor specifica urmtoarele:
1.
2.
3.
umplerea vezicii:
a. - prin diurez
b.- prin umplere (cu sond uv)
4.
tipul fluidului
FLUXULUI
URINAR
n vederea obinerii unor rezultate optime, examinatorul trebuie s cunoasc
toate erorile care pot surveni pe parcursul determinrii. Acestea se mpart n
dou mari categorii: a). erori cauzate de insrtrumentar (aparatele trebuiesc
calibrate periodic) i, b). erori datorate subiecilor examinai (factori psihologici
(nervozitatea), pres abdominal sau compresie manual excesiv,
suprimarea imperiozitii legate de defecaie, instrumentare uretral care precede actul micional
3. FLUX URINAR ANORMAL:
- curbe continue : flux urinar accentuat
- curb de tip obstructiv: tipcutie- stricturi uretrale (fig. 9.3), coadahiperplazie benign de prostat (fig. 9.4) fluxul urinar poate fi nemodificat pn
ce lumenul nu scade sub 10 Fr.
Curbe uroflowmetrice pre i posturetrotomie intern (strictur bulbar de 3
Ch., lung de 1,5 cm.) la un brbat de 34 ani (cazuistic proprie)- Qmax i Qmed
este mult sub valorile normale, Qmax este atins cu puin timp dup nceperea
actului micional, nivel ce nu va fi depit, din cauza nemodificrii lumenului
uretral- aceste fenomene explic apariia unei curbe plate, stabile sub form
de cutie, datorit obstruciei constrictive.
Qmax este un indicator prognostic, limita inferioar fiind situat ntre 10-15
ml/sec., o valoare sczut nu permite diferenierea ntre obstrucie subvezical
i detrusor hipoton
Determinarea Qmax este indicat n stabilirea diagnosticului de HBP, n
procesul de monitorizare respectiv n stabilirea indicaiei operatorii
In caz de obstrucie subvezical, decompensare vezical, Qmax este atins n
a doua treime a curbei, curba n totalitate este aplatizat, datorit obstruciei
de tip compresiv.
- detrusor hipoactiv (curb simetric, cu flux maxim sczut) - timpul necesar
atingerii fluxului maxim este foarte variabil, iar fluxul maxim poate fi atins n a
doua jumtate a curbei
- curbe discontinue : curb neregulat cauzat de pres abvdominal,
disinergie de detrusor, contracii fluctuante de detrusor,
- curbe neregulate cauzate de artefacte
Indicaiile debitmetriei:
Aceast determinare se utilizeaz pentru stabilirea unei eventuale obstrucii
subvezicale i pentru a studia contractilitatea detrusorului:
1. Indicaiile uroflowmetriei la copii :
Este un test de screening n toate cazurile de pacieni cu suspiciune de
obstacol subvezical, incontinen de urin, enuresis nocturn, reflux vesico-renal fr afeciune neurologic.
2. Indicaiile uroflowmetriei la femei:
Pentru a studia funcia detrusorului n cazul unei indicaii chirurgicale de
rezolvare a incontinenei de stress. n cazul n care fluxul urinar este sczut pot
apare probleme postoperatorii de golire a detrusorului. n cazul femeilor n vrst
se indic uroflowmetria n vederea excluderii unei obstrucii subvezicale
cauzatoare de infecii urinare recurente.
3. Indicaiile uroflowmetriei la brbai:
Se indic la toi pacienii suspectai de obstrucie subvezical, indiferent de
vrst. Deasemenea fluxul se va determina nainte i dup o intervenie care
vizeaz modificarea funciei tractului urinar inferior. Este de mare ajutor n cadrul
174
CISTOMANOMETRIA
Definiie:
Cistomanometria are un loc foarte bine stabilit n diagnosticul i tratamentul
tulburrilor de miciune. Aceast investigaie studiaz calitativ i cantitativ
activitatea detrusorului vezical. Cnd vorbim despre acest lucru, trebuie s
separm uretra de vezic i s le studiem separat n cursul umplerii respectiv
golirii. n cadrul umplerii vezicii (stocare), vezica este relaxat iar uretra se
contract, pe cnd n cursul fazei de golire vezica se contract iar uretra se
relaxeaz
Principiile cistomanometriei:
Cistomanometria determin raportul intravezical ntre presiune i volum,
sau ntr-un sens mai larg , cuantific faza de umplere vezical. n cadrul unei
cistomanometrii standard presiunea intravezical este determinat mpreun
cu presiunea intra-abdominal (determinarea presiunii rectale). Determinarea
presiunii intravezicale reflect activitatea de detrusor iar presiunea
intraabdominal poate fi afectat de contraciile musculaturii peretelui abdominal i al diafragmului. Prin determinarea acestor dou presiuni investigatorul
poate s stabileasc dac schimbrile presiunii intravezicale sunt datorate
doar contraciei vezicale sau i presiunii abdominale.
Presiunea vezical (pves.) i cea rectal (pabd) sunt determinate cu ajutorul
unor sonde, iar prin substracia electronic a presiunii intra-abdominale din
presiunea intra-vezical rezult presiunea detrusorului (pdet.). Schimbrile
presionale aprute pot fi urmtoarele:
-
setarea la zero
calibrarea transductorilor
1. setarea la zero:
Conform programului stabilit de ctre Societatea Internaional de Continen
(SIC) presiunea zero este presiunea atmosferic. Presiunea de referin zero
este luat fie n exterior, la marginea inferioar a simfizei pubiene fie n interiorul
vezicii n prealabil golite. Aceast setare nu se face niciodat cu transductorul
introdus n vezic. Transductorul se ine fie n poziie vertical fie orizontal.
nainte de a seta zeroul, tubul manometrului conectat la cei 2 transductori va fi
splat cu jet de soluie.
2. calibrarea transductorilor:
Majoritatea sistemelor urodinamice au calibrare electronic, dar este de
preferat ca din cnd n cnd s fie controlate i manual.
176
2.
mediul de umplere
3.
de temperatura organismului
4.
5.
video-cistografie simultan
electromiografie
distilat sau serul fiziologic sunt mediile cele mai des utilizate n urodinamic,
mpreun cu subtane de contrast n cazul explorrilor video-urodinamice.
Temperatura lichidului de umplere este iari un factor important. La nceput
se opta pentru nclzirea mediului la 37 grade Celsius. S-a demonstrat ns c
acest manevr nu este necesar, se poate utiliza soluia avnd temperatura
camerei ( cca. 22 grade Celsius). O soluie avnd temperatur sczut
stimuleaz contracia detrusorului la volumuri vezicale sczute. Acest test
denumit i testul ice-water a fost descris i utilizat pentru prima dat de ctre
Bors i Comarr. Utilizat n leziunile mduvei spinale demonstreaz prezena
hiperreflexiei cauzate de o leziune a unui neuron motor. Se introduce n vezic
soluie ngheat pn ce apare o contracie reflex ce duce la expulzarea
cateterului.
POZIIA PACIENTULUI
Introducerea cateterelor se face n decubit dorsal, iar umplerea n poziie de
ezut (la femei) sau n ortostatism (brbai). Poziia de decubit dorsal nu reflect
corect stressurile zilnice la care este supus vezica. Unii pacieni relateaz
apariia simptomatologiei legat de schimbarea de poziie. Aceste schimbri
trebuiesc verificate cu ocazia studiului urodinamic, pacientul va efectua
schimbri de poziie asemenea celor relatate n viaa de zi cu zi. Cu ocazia
umplerilor n poziie ortostatic sau de ezut crete presiunea intravezical de
la 5-10 cmH20., la 20-30 cmH20, datorit masei intraabdominale. Paralel cu
schimbrile de poziie se vor ajusta i transductorii, n vederea prevenirii apariiei
unor artefacte. Avem ns situaii cnd umplerea nu se poate efectua altfel dect
n decubit dorsal (de ex. pacienii cu boal neurologic, sau cazurile severe de
detrusor instabil). S-a observat ns c n cazul vezicilor stabile poziia bolnavului
nu are nici o importan.
VITEZA DE UMPLERE
Societatea Internaional de Continen(ICS) definete 3 categorii :
-
FARMACOCISTOMETRIA
n caz de denervare vezical sau afeciunea elementelor musculare ale
detrusorului, scade sau dispare activitatea acestuia. Cistometria simpl nu
este suficient n stabilirea etiologiei. In asemenea cazuri se efectueaz
farmacocistometria. n cazul n care inervaia autonom este lezat, vezica
prezint o sensibilitate crescut fa de unii transmiteri. Astfel, acetilcolina
provoac contracia mai accentuat a detrusorului. Dup administrarea a 2,5
mg betanechol, n cazul umplerii vezicii cu 100 ml lichid, presiunea va crete cu
peste 15 cm H20 n cazurile vezicilor denervate.
De asemenea betanecholul se poate folosi n vederea demonstrrii
instabilitii vezicale de cauz neurologic. Datorit efectelor adverse aceste
substane cholinergice nu pot fi administrate n HTA,astm bronic.
Pe lng aspectul diagnostic, farmacocistometria mai are un aspect
terapeutic. Administrarea unor substane anticolinergice, provoac creterea
capacitii vezicale, contraciile neinhibate dispar sau vor avea o amplitudine
mai sczut.
STUDII FLUX-PRESIUNE
ISTORIC
Primele studii de acest fel au fost efectuate de ctre Rehfisch n 1897 i mai
trziu de ctre von Garrelts i Miller (Cons.Prost.-C.P.). Investigaiile au avut la
baz cunotiine de hidrodinamic. Legile hidrodinamicii referitoare la circulaia
lichidului ntr-un tub rigid au stat la baza descrierii unor indicatori de rezisten
uretral.n anii 60 i 70 ns s-a demonstrat c uretra nu este un tub rigid, ci se
comport asemenea unui tub ce se poate destinde. n continuare a devenit
evident c detrusorul se comport ca i un esut ce se poate contracta. Aceste
idei trebuiau s-i gseasc o aplicabilitate clinic.
183
CONSIDERAII TEORETICE
Studiile de flux ofer informaii limitate, rata fluxului urinar depinznd att de
rezistena uretral ct i de capacitatea contractil a detrusorului. Un flux urinar
sczut poate fi asociat cu o presiune cresut sau din contr cu o presiune mult
sub cea normal. Pe de alt parte un flux normal nu exclude existena unei
obstrucii subvezicale, pentru c n cazul unei obstrucii subvezicale fluxul normal poate fi meninut de presiunea intravezical crescut. Astfel studiile de
flux- presiune (pQS) sunt eseniale n diagnosticul suferinelor aparatului urinar
inferior. Sunt singurele metode capabile s fac distincia ntre brbaii cu flux
urinar sczut datorit detrusorului hipoton (hipoactiv) i cei cu obstrucie.
n cursul unui studiu de flux-presiune se determin continuu presiunea
intravezical i rata fluxului urinar. El permite stabilirea urmtorilor parametrii
(fig. 9.7.):
maxim.
Nomogramele Abrams-Griffith
2.
3.
186
INTERPRETARE:
Morfologia curbei este diferit la brbat fa de femeie .
Profilometria la brbat nregistreaz o presiune crescut la nivelul uretrei
prostatice: platoul prostatic. Aceasta este cu att mai crescut cu ct prostata
este mai obstructiv. Nu exist ns o standardizare a nivelului patologic.
Nici lungimea nregistrrii, echivalentul teoretic al lungimii uretrei ( lungimea
uretral funcional) nu este standardizat. n principiu ar fi de 3 cm la femeie i
de 6 cm. la brbat (din care 2-3 cm platou prostatic). Presiunea uretral maxim
msoar presiunea sfincterian. O presiune uretral ntre 20-30 cmH2O poate
fi considerat joas n timp ce presiunea sub 20 cmH2O indic insuficien
sau incompeten sfincerian. Invers o presiune depind 80-90 cmH2O
188
189
191
- Nefrectomia simpl.
Incizie lombar (fig.10.1.1), se prepar rinichiul i pediculul renal. Se
clampeaz pediculul renal i se secioneaz. Dubla ligatur a pediculului pe
pensa de pedicul, urmat de ligatura i secionarea ureterului (fig.10.1.2).
192
- Nefrectomia radical.
Abordul chirurgical pentru rinichiul tumoral trebuie s permit: a) accesul
pe pediculul renal n primii timpi operatori; b) extragerea rinichiului cu grsimea
perirenal i fascia lui Gerota; c) accesul la limfaticele regionale, ganglionii
lombo-aortici (fig.10.1.3), se folosete de obicei o incizie toraco-abdominal.
- Nefroureterectomia.
Este indicat n TBC renal dar i n tumorile pielocaliceale, unde ureterul
este extras mpreun cu o rondel periorificial de vezic (cistectomie
perimeatic) (fig.10.1.4).
193
Fig.10.1.4. Nefroureterectomia:
A. Nefroureterectomia; B. Cistectomia perimeatic.
- Nefrectomia parial.
Este operaia prin care se excizeaz o poriune dintr-un rinichi anatomic
anormal, n timp ce heminefrectomia este o intervenie prin care se exclude o
jumtate a unui rinichi dublu, i mai rar o jumtate a unui rinichi n potcoav. n
amndou cazurile partea de rinichi care se exclude are o vascularizaie
proprie, diferit de cea a rinichiului restant.
- Nefrectomia bilateral.
Are indicaie n boala polichistic renal, fiind urmat de dializ i transplant renal, ca i n oricare stadiu terminal al unei insuficiene renale cronice,
fiind urmat de dializ i transplantare renal.
b) Contraindicaii.
Rinichiul unic congenital sau chirurgical; alterarea funcional a rinichiului
opus. n tuberculoza recent diagnosticat i netratat medicamentos (pericol
de diseminare miliar, sau de tuberculizare a plgii).
nainte de a decide nefrectomia este necesar s se cunoasc date
morfofuncionale precise despre rinichiul adelf.
Indicaii:
194
jumti a rinichiului.
Ofer posibilitatea conservrii celeilalte pri sntoase din rinichi, mai
ales cnd rinichiul congener este afectat, sau cnd rinichiul traumatizat este un
rinichi unic funcional.
c) Tehnica.
Dup lombotomie de obicei se disec rinichiul i se expune n plag.
Incizia parenchimului renal circumcis la ntregul pol inferior al rinichiului pentru
care se face nefrectomia parial, dup disecia pedicului renal i a arterei
segmentate care vascularizeaz polul renal respectiv. Aceasta se clampeaz,
se secioneaz i se leag pe pense. Hemostaza tranei parenchimatoase de
incizie. Atunci cnd se efectueaz o nefrectomie parial segmentar se leag
ramura arterei segmentare care vascularizeaz poriunea de parenchim excizat.
Se va avea n vedere i sutura n vederea nchiderii cii excretorii aferente
parenchimului excizat,urmat de sutura parenchimului rinichiului restant. Rinichiul
este expus n fosa lombar. Dac este foarte mobil se poate fixa la psoas cu 1 2 fire de catgut cromat. Drenajul lombei i nchiderea plgii lombare.
195
pediculului renal, sau alteori prin leziuni neindentificate ale structurilor anatomice
de vecintate (splin, ficat). De obicei poate fi rezolvat prin tratament conservator, sau de cele mai multe ori, dac pierderile sunt semnificative este necesar
redeschiderea pacientului,
intestinului, care se pot complica n cele din urm cu fistule intestinale sau colice,
sau ale pancreasului, dehiscena de plag.
Majoritatea calculilor renali cu diametre mai mici de 0,5 cm (s-au vzut
ns i calculi cu dimensiuni mult mai mari) se elimin spontan, pentru rezolvarea
lor nefiind necesar o intervenie chirurgical.
Calculii de dimensiuni mari, unici sau multipli sunt rezolvai prin
intervenie chirurgical, de obicei de extragere, pentru 3 motive:
196
Fig.10.1.6. Pielolitotomia
- Nefrolitotomia.
Fr nici un dubiu, hipotermia n litiaza renal ofer posibilitatea unei
intervenii lrgite pe rinichi n circumstane excepionale, cum este litiaza
coraliform. Hipotermia rinichiului se realizeaz prin aplicare de ghea steril
pe suprafaa rinichiului (fig.10.1.7), sau i mai bine, dup clamparea pediculului
renal, prin perfuzia rinichiului cu o soluie refrigerat de ser fiziologic (la 40C),
197
198
Fig.10.1.9. Nefrorafia
201
- Transplantul renal.
n ultimii 20 de ani, transplantarea renal a devenit o metod sigur i
eficient n tratamentul pacienilor cu stadii finale de I.R.C. Transplantul renal
se efectueaz cu rinichi care provin de la donatori vii sau de la cadavre, dup
ce s-a costatat moartea cerebral. Dup ce se obine acordul aparintorilor,
rinichii i alte organe se preleveaz n condiii de circulaie perfect i de
respiraie artificial; se perfuzeaz cu o soluie conservant la 40C. n principiu,
transplantarea renal se efectueaz doar la pacienii cu IRC n stadiul terminal,
deci la cei care sunt dependeni de dializ.
a) Indicaii:
glomerulonefrita cronic,
pielonefrita cronic,
rinichiul polichistic,
nefroscleroza malign,
anomalii congenitale.
c) Complicaii.
n faza timpurie dup transplant renal pot s apar urmtoarele
complicaii:
fistule urinare,
tromboze venoase,
stenoze arteriale,
limfocel.
203
Reacii de respingere.
n decursul a mai multor ani i este refractar la terapie. Sunt leziuni endoteliale
i proliferri vasculare, asociate cu obstrucii vasculare.
B.OPERAII PE URETER
Astzi, n condiiile existenei ESWL i URSR interveniile deschise pe
ureter pentru litiaz sunt extrem de rare. Se recurge la ureterolitotomie, pentru
rezolvarea unui calcul ureteral, doar n cazul imposibilitii de a-l rezolva prin
ESWL, URSR, sau foarte rar prin URSA:
aceste cazuri trecerea unui stent ureteral pe lng calcul, pn n bazinet, cnd
este posibil, sau NP cu scopul de a pune ureterul n repaus, pentru a diminua
edemul i congestia mucoasei ureterale la nivelul calculului, ofer condiii mult
ameliorate pentru rezolvarea ureterosopic a litiazei,
a) Ureterolitotomia.
Aa cum am mai amintit, calculii cu diametrul mai mare de 0,5 cm, calculii
cu o perioad mai mare de stagnare n ureter (care nu se elimin n 2
204
Fig.10.1.16. Ureterolitotomia
205
postoperatorii;
206
- Indicaii.
- Tehnica.
Dup introducerea anterograd a ghidului prin OU i apoi prin stenoz,
pn n bazinet, se introduce endouretrotomul pe ghid. Prin micarea de du-tevino a uretrotomului cu lama tietoare la ora 12 se incizeaz stenoza. Se folosesc
endouretretoamele de 6-10-12 Ch (fig.10.1.18). Meninnd ghidul pe loc se
introduce stentul ureteral (7-8 Ch) pn n bazinet. Intervenia se ncheie cu o
sond uretrovezical pentru cteva zile, pn la limpezirea urinilor.
207
reimplantarea antireflux
Principiul tehnicilor antireflux const n realizarea unui tunel submucos
209
211
212
vezicii la 5-10 cm, cnd nu poate fi folosit nici una din tehnicile de implantare
amintit, deoarece anastomoza ureterovezical se va efectua n tensiune, ceea
ce predispune la stenoz. Se va folosi o tehnic de mobilizare a cornului vezical
din partea respectiv, cu fixare la faa anterioar a psoasului (vezica psoic).
La acest nivel se va reimplanta ureterul antireflux, fr ca anastomoza s fie n
tensiune (fig.10.1.25).
213
214
217
de carcinom in situ,
se agraveaz.
Tehnica.
Cistectomia total radical la brbat const n ndeprtarea vezicii
mpreun cu peritoneul pelvin care acoper domul i parial peretele posterior,
mpreun cu prostata, veziculele seminale, bonturile ureterale i o poriune a
uretrei membranoase (fig.10.1.31).
ureterosigmoidostomie (fig.10.1.33),
Fig.10.1.33. Ureterosigmoidostomia
220
221
222
223
224
Fig.10.1.40 Circumcizia
b) Parafimoza.
Existena unei fante prepuiale ngustate face posibil, dup o
decalotare grea, strangularea glandului de ctre inelul prepuial. Compresiunea
pe care o exercit acesta determin tulburri n circulaia de ntoarcere, i
glandul se tumefiaz, i mrete volumul i, pe msur ce timpul trece calotarea
devine din ce n ce mai grea, sau chiar imposibil. Inelul obstructiv prepuial
poate comprima i ramuri arteriale. Pe fondul unor astfel de modificri apar
deseori complicai septice (limfangit, flegmoane, gangrene).
Tratamentul const n readucerea prepuiului n poziie normal
(recalotarea glandului).
227
Tehnica.
ntr-o faz iniial edemul balanic nu este prea intens. Tratamentul poate
fi realizat fr intervenie chirurgical. Glandul este comprimat digital de jur
mprejur, timp de cteva minute i ulterior, dup ce volumul glandului a sczut
se aduce prepuiul n poziie normal (fig.10.1.41).
n leziunile mai vechi (dup cteva zile), cnd glandul a atins proporii
importante i inelul compresiv al orificiului prepuial este nfundat n esuturile
edemaiate, devine necesar intervenia chirurgical: incizia corzii compresive
(fig.10.1.42 A), urmat de reducere (fig.10.1.42 B).
c) Hidrocelul.
Const ntr-o acumulare, n cantitate variabil, de lichid sero-citrin n
vaginala normal a testiculului. Poate aprea la orice vrst. n formele recente
de hidrocel, seroasa vaginal este subiat, spre deosebire de formele vechi
n care este ngroat.
tratament chirurgical.
Indicaia operatorie este n funcie de cantitatea de lichid din vaginal i
d) Orhidectomia (castraia)
Castraia simpl se poate efectua unilateral n caz de leziuni inflamatorii
epididimo-testiculare, cu compromiterea morfofuncional definitiv a
testiculului. Orhidectomia bilateral se practic mai rar n circumstane
asemntoare, sau n cancerul prostatic avansat cu sau fr metastaze, n
vederea suprimrii principalei surse de androgeni din organism.
Tehnica.
- Orhidectomia simpl. Incizie scrotal, exteriorizarea testiculului. Cnd
exist fistule la nivelul tegumentului scrotal, incizia se poate prelungi n scrot, n
vederea rezeciei tegumentului care ader de testiculul bolnav (de obicei
inflamator).
Ligatura cordonului spermatic la nivelul rdcinii bursei (fig.10.1.44) este
urmat de hemostaz, drenaj i sutura tegumentului.
231
e) Epididimectomia.
Infeciile epididimului sunt frecvente i se ntlnesc la orice vrst, dar
ndeosebi n perioada de activitate sexual. Uneori n procesul inflamator epididimar
este antrenat i testiculul, n cazul epididimitei acute. Tratamentul formei acute este
medical. Forma cronic este urmarea unei sau mai multor episoade de epididimit
acut. Leziunile fibroase, cicatriceale determin noduli duri la nivelul epididimului,
n special la nivelul cozii (n epididimitele nespecifice) i mai ales la nivelul corpului
epididimului, n epididimitele tuberculoase. Leziunile fibroase determin obstrucii
ale epididimului, iar cnd leziunea este bilateral urmeaz sterilitatea. n general
sunt bine tolerate, dar cnd durerile sunt mai vii i apar acutizri frecvente devine
necesar tratamentul chirurgical, epididimectomia.
Tehnica.
Incizia tegumentului scrotal care va circumscrie fistulele cutanate, atunci
cnd acesta exist, cu exteriorizarea testiculului nvelit de vaginala parietal. Incizia
vaginalei parietale cu exteriorizarea testiculului i epididimului. Abordul epididimului
se face pe faa sa extern, deoarece vasele spermatice abordeaz testiculul pe
faa intern (fig.10.1.46 A). Se disec epididimul de testicul de la nivelul capului
spre coad (fig.10.1.46 B), cu ligatura vaselor epididimare (fig.10.1.46 C) cu
degajarea complet a epididimului de testicul. Hemostaza vaginalei parietale,
drenajul bursei i nchiderea acesteia, dup ce testiculul a fost repus n burs n
poziie normal, pentru a evita eventuala torsiune a funiculului spermatic.
232
Fig.10.1.46. A. Epididimectomia
Fig.10.1.46. B i C - Epididimectomia
233
f) Varicocelul.
Este o dilataie varicoas a venelor spermatice, primar (idiopaticvaricocel boal) sau secundar (simptomatic). 10-16% din brbaii tineri au un
varicocel idiopatic. n peste 90% din cazuri este localizat de partea stng vena spermatic stng se vars n unghi drept n vena renal stng. Numai
1/3 din cazuri au manifestri clinice, care uneori genereaz psihopatii i tulburri
de poten.
Spre deosebire de varicocelul idiopatic, varicocelul simptomatic apare
brusc i nu dispare n decubit. Are semnificaie patologic cnd este de apariie
recent de partea dreapt. Apariia lui impune explorarea clinic, radiologic
i ecografic a rinichiului i spaiului retroperitoneal tumoare renal dreapt,
mas ganglionar, etc.
Varicocelul idiopatic nu impune prin prezena sa un tratament.
Tratamentul chirurgical este limitat la:
varicocelul voluminos,
coexistena cu o hernie,
234
Cunoaterea detaliat a poziiei i raporturilor rinichiului (organ retroperitoneal), anatomiei sistemului pielocaliceal i a orientrii sale spaiale este
un desiderat major a realizrii unei NP, piatra de ncercare a unei intervenii
percutanate renale.
Se puncioneaz totdeauna un calice posterior, de obicei din grupul
caliceal inferior, care ofer un acces foarte bun spre bazinet (fig.10.2.2).
238
Cel mai complicat calcul este calculul coraliform care necesit de obicei
mai multe traiecte de NP i, chiar mai multe edine operatorii. Calculii coraliformi
de tip A i B se rezolv prin 2, 3 traiecte de NP, de obicei n 2, 3 edine operatorii.
239
infecia,
240
241
Tehnica operatorie.
Condiia esenial pentru incizia endoluminal a stenozelor ureterale este
depirea stenozei cu un ghid introdus retrograd (ureteroscopia retrograd)
sau anterograd (via NP). Sunt uneori dificil de depit stenozele ureterale
lungi (1,5 - 2 cm), sau stenozele ureterale scurte, dar foarte strnse.
Pentru incizia stenozelor ureterale n diverse zone ale ureterului este important de a se cunoate anatomia regional a ureterului, att pentru ureteroscopie,
dar mai ales pentru endoureterotomie.
Incizia propriu-zis a stenozelor ureterale se efectueaz la rece cu
endoureterotomul Nicolescu. Instrumentul este introdus pe ghidul cu care s-a
cateterizat n prealabil ureterul. Trecerea ghidului prin stenoz se poate face
direct (stenoze largi), sau la vedere (ureteroscopic).
Incizia la cald se face cu ureterorezectoscopul cu ans Collins, cu un curent
de 25 - 50 W.
Dup rezolvarea stenozei se trece stentul ureteral din vezic pn n bazinet
(endoureterotomie retrograd) sau n sens invers (endoureterotomie
anterograd). Am folosit la nceput stenturi de calibru 7-9 Ch, iar n ultimul timp
am folosit cu succes stenturile de endopielotomie cu calibre diferite ( 6 -12 Ch
sau 7-14 Ch), pentru stenozele ureterale nalte sau joase.
Intervenia se ncheie cu montarea sondei de nefrostomie percutanat (EUT
anterograd) sau a unei sonde uretro-vezicale (EUT retrograd).
Stentul ureteral este meninut 4-6 sptmni, dup care este extras.
Complicaii.
242
IRC acutizat prin neoplasme genitale sau urinare invadante din micul
contraindicaii absolute.
Tehnica.
NP a minima are aceleai etape ca i o NP obinuit. Particularitatea const
n opaciefierea SPC n condiiile unei obstrucii ureterale complete prin calculi,
stenoze ureterale, leziuni iatrogene ureterale, invazii neoplazice.
Puncia caliceal se efectueaz n cazurile n care nu se poate obine
opaciefierea SPC, folosind ghidajul ecografic (fig.10.2.6).
243
Tehnica.
246
247
Complicaii.
hemoragia n timpul dilatrii sau inciziei peretelui chistului, mai ales dac
B. URETEROSCOPIA
- Ureteroscopia anterograd (URSA)
Durerea (colica renal) este simptomul dominant al momentului n care un
calcul se angajaz n ureter. Extragerea unui calcul din ureter este indicat numai
atunci cnd dimensiunile sale fac imposibil eliminarea spontan.
Extragerea unui calcul din ureter este necesar i atunci cnd calculul se
impacteaz (fixeaz) n ureter, la diferite nivele i nu mai progreseaz. Calculul
ureteral trebuie extras cnd obstrucia ureteral este complet sau chiar
incomplet i, bineneles atunci cnd calculul este foarte greu tolerat (colici
renale subintrante sau/i cnd se asociaz cu infecia), sau cnd are un rsunet
ureteropielorenal foarte important.
Alte indicaii sunt:
contraindicaiile ESWL,
Tehnica URSA
Pregtirea preoperatorie, anestezia etapele premergtoare propriu-zise
i poziionarea pacientului pe masa de operaie sunt identice cu cele de la
NLP.
248
absolute:
tulburri de coagulabilitate,
relative:
anomaliile scheletului,
Fig.10.2.8. Ureterorenoscopia
1.
papilare, etc.),
250
2.
A
B
Streinstrasse ureteral,
ureter hipoplazic,
cuduri ureterale.
252
n ciuda tuturor manevrelor, URSR rigid nu poate fi relizat n 10% din cazuri,
datorit unor cuduri ureterale foarte importante, sau cnd lumenul ureteral este
ngustat pe o poriune mai lung.
Complicaii:
submucos.
sub vizualizare direct sau sub ghidaj fluoroscopic; dilatarea ureterului, atunci
cnd este necesar se realizeaz cu lichidul de irigare, cu ajutorul aparatului
Uromat. Cnd ureterul are cuduri se adaug la lichidul de irigare substan de
contrast, pentru a identifica sinuozitile ureterului, n vederea deflectrii adecuate
a ureteroscopului pentru a putea depii cudura.
Examenul unei imagini lacunare pe care am depistat-o la examenul radiologic se face n prim timp n vederea imaginii ct mai corect. Din bazinet, prin
deflectarea corespunztoare a ureterosopului, se pot examina toate calicele
i mai ales se pot extrage calculii caliceali inaccesibili la nefroscopie sau
ureteroscopie rigid.
Complicaiile URSR flexibile sunt rare i de mic importan: perforaii
ureterale, colici renale prin migrri de cheaguri, pielonefrite acute.
253
i calice),
contraindicaiile NLP.
Tehnica.
NP se efectueaz prin calicele care ofer cel mai bun acces spre bazinet.
Dup efectuarea NP, la nefroscopie se identific tumoarea sau tumorile.
Pentru tumorile cu localizare caliceal este necesar nefroscopul flexibil.
n cazul nefroscopiei rigide se introduce dilatatorul 24 Ch prin teaca
nefroscopului, meninnd dilatatorul pe loc teaca se extrage i se introduce pe
dilatator teaca rezectoscopului. Dup extragerea tecii dilatatorului se introduce
ansa de rezecie cu elementul de lucru.
Rezecia va fi superficial, evitnd perforaia parietal. Evoluia
postoperatorie este direct legat de stadialitatea, gradualitatea i radicalitatea
rezeciei.
Dup terminarea operaiei se las pe loc un tub de NP sau o sond cu
254
hemoragia,
metastazele la distan.
255
256
Principiul etajrii;
2.
Principiul sectorializrii;
3.
Fig. 10.2.12 a
257
Fig. 10.2.13 a
258
259
260
tulburri de coagulare;
necooperant;
Contraindicaii locale.
Uretrita, epididimita, adenomita, cistita este o contraindicaie temporar
pentru manevre instrumentale, iar ratamentul transuretral trebuie ntrziat
Stricturile uretrale sunt o contraindicaie relativ, rezolvarea lor endoscopic
constituie o prim etap, iar n etapa a doua tratamentul adecuat al adenomului
poate fi realizat.
Anchiloza oldului n poziie de aducie poate face chirurgia transuretral
imposibil
Hernia inghinoscrotal voluminoas sau ireductibil, poate ngreuna
rezecia, iar hemoroizii, prolapsul rectal, fisurile anale impun tratamentul
acestora n prealabil.
Complicaii intraoperatorii imediate i tardive dup TUR.P.
Leziuni uretrale iatrogene sunt inevitabile dac nu se iau msuri de
precauie cum sunt utilizarea unui instrument de calibru adecuat care nu
261
262
prevenirea recidivelor
263
Indicaiile TUR-V
Rezecia transuretral a vezicii urinare poate fi: diagnostic, curativ i
paleativ cu scop reducional i / sau hemostatic.
Ca act diagnostic rezecia transuretral de tip diferenial a tumorii se impune
a fi efectuat n faa oricarei tumori vezicale.
TUR-V reprezint intrevenia terapeutic de elecie pentru tumorile vezicale
superficiale Ta i T1, primare sau recidivante, care pot fi ndeprtate radical n
una sau mai multe edine terapeutice. n cazul tumorilor T1G3, care au potenial
evolutiv agresiv, rezecia transuretral trebuie asociat altor proceduri
terapeutice.
n cazul tumorilor care invadeaz musculara vezicii urinare, TUR-V nu este
eficient din punct de vedere al radicalitii oncologice i necesit asociere cu
alte metode terapeutice. Excepie o constituie pacienii cu tumori T2G1, la care
rezecia transuretral de tip diferenial poate fi curativ.
Rezecia transuretral de tip paleativ a tumorilor vezicale, se practic n cazul
pacienilor cu tumori infiltrative T2-T3, cu multiple tare organice i care prezint
contraindicaii operatorii pentru intervenia chirurgical deschis.
n cazul tumorilor vezicale inoperabile se practic TUR-V paleativ cu scop
hemostatic sau reducional, de mrire a capacitii vezicale.
Contraindicaile TUR-V
1. Refuzul pacientului
2. Inflamaii acute ale aparatului urinar inferior
3. Stricturi uretrale multiple
4. Anchiloza articulaiei coxo-femural, cu imposibilitatea poziionarii
bolnavului, hernii inghinale voluminoase, prolaps rectal sau genital.
5. Diferite afeciuni acute de ordin general sau cronic acutizate.
n situaiile sus menionate TUR.V. este posibil dup reechilibrarea pacientului
sau n timpul doi, dup rezolvarea maladiei asociate.
Anestezia
Anestezia nu ridic probleme specifice fa de alte intervenii chirurgicale.
Procedura poate fi realizat att n condiii de anestezie general prin intubaie
264
265
voluminoase etc.)
voluminoas)
267
s fie imediat prin chirurgie deschis ( n primul caz - incizie, aspiraie, sutur
i drenaj, iar n al doilea - laparotomie abdominal cu aspiraie, lavaj abundent,
sutur i drenaj multiplu ).
a rezeciei endocopice. Fcut cu bun tiin ori nerecunoscut i fr control al rezeciei, sau abandonat, fr nici un alt gest ulterior de completare,
acest fapt atrage o foarte mare responsabilitate din partea medicului terapeut
i agravarea stadiului iniial al bolii care ar fi putut beneficia de tratament curativ.
O metod mai nou n tratamentul endoscopic al tumorilor vezicale
superficiale se bazeaz pe utilizarea LASER-ilor i anume vaporizarea
tumorilor cu LASER.
Tratamentul endoscopic al litiazei vezicale
Litiaza vezical este tipul clasic al litiazei de organ. Calculul vezical este
secundar unei patologii obstructive subvezicale: adenom sau adenocarcinom
de prostat, stricturi uretrale, vezic neurogen cu patologie vezical
funcional, etc. Un capitol aparte l pot constituii calculii vezicali secundari unor
corpi strini endovezicali, sau, cei care sint eliminai din ureter n vezic, dar nu
se elimin spontan. Litiaza vezical constituie prin ea nsi o indicaie
operatorie absolut.
Alegerea cii de abord
Marea majoritate a litiazelor vezicale se rezolv pe cale endoscopic
transuretral. O alt cale de abord poate fii pe cale transvezical la pacienii
cu cistostomie definitiv, la care calea de abord transuretral este impracticabil
(stricturi urterale infranisabile, pelvis ngheat).
Indicaiile operatorii
Litiaza vezical constiuie o indicaie absolut operatorie. Dar din punct
de vedere tehnic se pot trage o serie de concluzii care stabilesc o tactic
specific fiecrui caz n parte.
Calculii care se preteaz la litotriia endoscopic trebuie sa fie de
anumite dimensiuni maxime care sa permit abordul lor endoscopic cu
268
litotritorele din dotarea serviciului. Astfel calculii mai mari de 2-3 cm i mai ales
dac au o form sferic au indicaie de abord dechis, deorece nu pot fii apucai
n flcile litoritorului.
De asemenea, diferitele asociaii patologice subvezicale pot duce la
nuanarea indicaiei operatorii.
Asocierea litiaz vezical mic+adenom de prostat mic se poate
rezolva endoscopic n aceeai edin. Litiaza vezical mic+adenom de
prostat mare este preferabil sa fie rezolvat n manier deschis n cadrul
adenomectomiei transvezicale. Litiaza vezical mare+adenom de prostat mic
se poate rezolva ntr-o prim edin cistolitotomia ulterior dup vindecarea
plagii operatorii se poate efectua TUR-P pentru adenomul de prostat.
Asocierea litiazei vezicale cu stricturi uretrale, sau cu adenocarcinom
de prostat obstructiv necesit ntr-un prim timp rezolvarea obstacolului uretral,
astfel nct uretra sa aibe un calibru corespunztor, pentru a permite introducerea
litoritorului.
Contraindicaiile
Contraindicaiile operatorii snt superpozabile altor tratamente
chirurgicale endourlogice.
1.
Refuzul pacientului
2.
acesteia
3.
4.
Tulburri de coagulabilitate
5.
269
Cele mai uzuale proceduri snt cele n care este folosit litoritorul Punch.
Se introduce instrumentul n vezic. Se inspecteaz vezic, aspectul mucoasei,
prostatei, tipul i marimea calculului. Se umple vezica cu lichid de splare,
apoi cu grij se incerc apucarea calculului ntre flcile litotritorului, astfel nct
s nu avem mucoas ntre falci.
Prin nchiderea flcilor se ncepe triturarea calculului. Fragmentele de
calcul se sfrmieaz treptat pn la dimnesiuni care s permit extrgerea lor
pe lumenul instrumentului. Fragmentele se extrag treptat i cu ajutorul lichidului
de splare (fig. 10.2.17). Inspecia final trebuie s ne asigure c nu a rmas
nici un frgment de calcul neextras din vezic. Operaia se termin cu montarea
unei sonde uretrovezicale, care se va menine citeva zile funcie de aspectul
mucoasei vezicii i al urinei.
de diferite grade. Cel mici pot fii contolate printr-un lavaj mai abundent pentru
limpezirea cmpului operator, dar cle abundente necesit hemostaz electric.
2.
urin prin inclavarea lor n uretra posterioar. Mai frecvent apar la veziciile de
lupt cu pseudodiverticului ce ascund fragmentul de inspecia de final
Tratamentul endoscopic al stricturilor uretrale
Tratamentul stricturilor uretrale are drept scop refacerea calibrului inial
al uretrei cu restabilirea fluxului urinar fiziologic. Tratamentul se poate face:
1.
2.
271
terpeutic ct i explorator.
2.
contraindicat cistostomia.
3.
4.
doresc uretroplastia.
Contraindicaiile operatorii
1.
refuzul pacientului
2.
operatorie
4.
corespunzatoare.
5.
6.
7.
272
spre amonte. Stricurile strnse se pot seciona i stelar. Odat depit strictura
se va introduce uretrotomul n vezic, ulterior prin extragerea instrumentului se
va pastra n vezic doar semiteaca pe care se va introduce o sond
uretrovezical Foley 18Ch. Extragerea semitecii certific sfritul intereniei.
Meninerea sondei se va face cca 7-10 zile. Stricturile dificile se pot reopera la
cca. 3 sptmni printr-o incizie iterativ pentru a recalibra corespunztor calibrul
uretral.
n cazul n care lumenul stricturii nu poate fii identificat cu precizie se va
introduce sub control vizual o sond ureteral pe canalul de lucru al instrumentului
care va fi avansat pn n vezic. Acest fir de ghidaj identific lumenul i
permite incizia corect a stricturii.
Un alt artificiu de lucru la stricturiile complicate, la care nu se poate
identifica lumenul i, care de obicei au montat o cistostomie n prealabil, este
uretrotomia bifocal. Se poate efectua prin injectare de albastru de metil prin
cistostomie, i extravazare lui n cmpul opertor certific existena lumenului
corect. Se mai poate efectua i prin transiluminaie introducerea unei surse
de lumin prin traiectul de cistostomie iar operatorul prin zona de transiluminaie
incizeaz blocul scleros n direcia luminii; sau prin introducerea unui dilatator
Benique prin acelai traiect de cistostomie se va inciza n direcia micrilor
vrfului Benique-ului efectuate de ajutor.
Uretrotomia intern neoptic
Const n Meatotomia Otis. Metotomul Otis este un instrument compus
din dou ine de metal care se deschid paralel printr-un mecanism gradat n
scara Charierre, iar pe ina superioar culiseaz un cuit care se ngroap n
in la vrful aparatului. Indicaia acestei proceduri este n stricturile uretrei
anterioare, care nu permit folosire uretrotomului Sachse. De asemenea este
folosit la calibrarea uretrei pentru introducerea facil a oricrui instrument endoscopic cnd e cazul.
Tehnica este foarte simpl. Se introduce vrful efilat al aparatului prin
zona stricturata, dup o prelabil lubrefiere, pe o distan suficient. Se
deschide apoi pin la calibrul maxim permis se simnte o rezisten apoi
273
instrumentul n uretr
2.
datorit scderii vizibilitaii. Hemostaza se face prin pansament compresiv local i hipotermie. Nu se efectueaz electrocoagulare.
4.
generale: starile febrile sau chiar strile septice prin punct de plecare uretral.
Se trateaz prin antibioterapie intit conform antibiogramei uroculturii,
susinerea funciilor vitale i prin drenaj chirurgical unde e cazul.
2.
50%). Tratamentul const din efectuarea unei noi uretrotomii. Exist posibilitatea
ca dup un numar de 2+3 uretrotomii strictura s nu mai recidiveze.
274
efecte termice
2.
efecte fotochimice
3.
efecte electromecanice
4.
efecte fotoablative
transfer de cldur
hipertemia
coagularea
vaporizarea
hemostaza
incizia
ablaia tumoral
litotriia calculilor
sutura tisular
hipervascularizaia tumorii
Interleukina 1 i 2
n urologie se folosesc urmtoarele tipuri de lasere:
-
276
constituit din dintr-un amestec de yttrium i aluminiu dopat de ionineodmymium (Nd) , holmium (Hd), erbium (Er), excitaia se realizeaz prin lumina emis de o lamp flash sau o diod
-
excitai de lumin
-
sau vizibil, sunt lasere compacte care ofer unele din cele mei bune randamente
n funcie de modalitatea de transmitere a fasciculului exist dou tipuri de
sisteme: lasere cu fibr optic i lasere cu bra optic.
n urologie laserul cunoate urmtoarele utilizri (Grasso 2006):
-
pentru litotriie
laserul cu azot
-
277
278
279
ori).
280
282
calcul renal mai mic de 2,5 cm, dac hidronefroza secundar este
i parenchim diminuat;
secundar important;
283
meatotomia).
Contraindicaiile litotriiei extracorporale
Dei litotriia extracorporal este cea mai puin agresiv metod de
tratament a litiazei reno-ureterale, cu cele mai puine riscuri i complicaii, i
dei, teoretic, orice pacient cu calcul renal i ureteral este un potenial candidat
pentru ESWL, exist cteva contraindicaii absolute i relative pentru litotriia
extracorporal.
Contraindicaiile absolute ale litotriiei extracorporale pot fi grupate
astfel:
Generale
graviditatea
stenoz de J.P.U.
stenoz ureteral
prealabil
284
septic, pionefroza
285
Durerea.
286
287
BIBLIOGRAFIE
288
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.