Sunteți pe pagina 1din 289

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE TRGU-MURE

CLINICA DE UROLOGIE

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE


SUB REDACIA PROF. DR RADU BOJA

AUTORI:
Prof. Univ. Dr. Radu Boja
Prof. Univ. Dr. Virgil Gh. Oan
Conf. Univ. Dr. Orsolya Mrtha
As. Univ. Dr. Daniel Porav Hodade
As. Univ. Dr. Levente Vass
Dr. Botond Nagy

Editura University Press - Trgu Mure


2010

Tehnoredactare:

Tothpal Silviu Eugen


0744-859.925; www.bbimage.ro
Dr. Nagy Botond

CUPRINS
INTRODUCERE ..................................................................................... 6
ABREVIERI ............................................................................................ 8

I. EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI UROGENITAL ....................... 9


1. Anamneza .....................................................................................9
2. Examenul obiectiv .......................................................................10
3. Examinarea rinichilor i ureterelor ............................................... 11
4. Examenul vezicii urinare ..............................................................13
5. Examenul uretrei .........................................................................15
6. Examenul organelor genitale la brbat ........................................16
7. Tueul rectal ................................................................................18

II. SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR .............................................. 21


1. Durerea ......................................................................................21
2. Tulburrile de miciune ................................................................29
3. Alterri calitative ale urinii ............................................................51
4. Alterri cantitative ale urinii..........................................................60
5. Febra..........................................................................................63

III. EXAMENE DE LABORATOR PENTRU APRECIEREA FUNCIEI


RENALE .............................................................................................. 66
1. Examenul urinii ...........................................................................66
2. Biopsia renal ...........................................................................82
3. Puncia biopsie prostatic ..........................................................84
4. Biopsia testicular i analiza lichidului spermatic ........................86
5. Citodiagnosticul i biopsia Brush .............................................87
6. Examenul secreiilor patologice ..................................................89
7. Puncia vezical i cistostomia ...................................................91

IV. EXPLORAREA INSTRUMENTAR A APARATULUI URINAR ...... 96


1. Instrumentar ................................................................................96
2. Riscurile cateterismului uretral ................................................... 112
3. Tehnica de cateterizare a uretrei ............................................... 115
4. Instrumentar pentru endourologie i chirurgie laparoscopic
urologic .................................................................................. 118

V. EXPLORAREA RADIOLOGIC A APARATULUI URINAR ............ 127


1. Radiografia renovezical ..........................................................127
2. Urografia intravenoas (UIV) .....................................................130
3. Ureteropielografia retrograd (UPR) .........................................133
4. Uretrocistografia ascendent (retrograd) ................................133
5. Semiologia radiologic a aparutului urinar ................................134

VI. ULTRASONOGRAFIA N PATOLOGIA APARATULUI UROGENITAL .......................................................................................... 145

VII. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT) I REZONANA MAGNETIC


NUCLEAR (RMN) ............................................................................ 155

VIII. ALTE INVESTIGAII IMAGISTICE............................................... 161

IX. INVESTIGAII URODINAMICE .................................................... 167

X. TERAPEUTICA UROLOGIC. INTERVENII UROLOGICE ACTUALE ............................................................................................... 190


1. Operaii urologice clasice .........................................................190
2. Operaii urologice endoscopice ................................................235
3. Intervenii laparoscopice n urologie...........................................278
4. Litotriia extracorporal (ESWL) ................................................281

BIBLIOGRAFIE .................................................................................. 288

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

INTRODUCERE

Punctul de pornire n realizarea acestei lucrri l reprezint dorina


exprimat a numeroi studeni de a avea un ghid util i ct mai bine adaptat
cerinelor disciplinei noastre, corespunztor progreselor urologiei ultimilor
20 de ani i a programei analitice a disciplinei noastre.
Cu o patologie proprie, destul de frecvent, extrem de variat, toate vrstele
putnd fi implicate, urologia modern recurge la mijloace de investigaie
perfecionate pentru stabilirea unui diagnostic orict de dificil; numeroasele
probleme de grani cu alte discipline (nefrologia, chirurgia general,
endocrinologia, ginecologia, neurologia, traumatologia, patologia
cardiovascular) oblig la formarea unei gndiri urologice moderne, n scopul
unei atitudini individualizate i perfect adapatate tratamentului. n acest sens
ne-am permis - cu bun tiin meninerea noiunilor elementare de
semiologie urinar, care reprezint punctul de plecare n stabilirea unui diagnostic pozitiv ct mai exact.
Pe lng metodele de investigaie paraclinice clasice am prezentat i o
serie de investigaii moderne, fr care astzi nu se mai poate stabili un
diagnostic complet i corect.
6

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Ghidul pentru stagiul clinic de urologie se adreseaz n primul rnd


studenilor din anul IV Medicin. El constituie n acelai timp un ndreptar util
i pentru rezidenii de alte specialiti dect urologia, n vederea cunoaterii
i nsuirii momentului operator principal, n realizarea unor intervenii cum
ar fi de pild extragerea unui calcul, sau rezolvarea lui prin ESWL, a unei
intervenii de exerez, sau a unor operaii plastice cu rol conservator.
Aduc mulumiri pe aceast cale ntregului colectiv cu care am realizat acest
material, inclusiv asistentei efe Bndean Delia pentru contiinciozitate,
punctualitate i corectitudine.
Am sperana c eforturile noastre vor corespunde cerinelor i ateptrilor
studenilor i c Ghidul pentru stagiul clinic de urologie va fi n msur s
completeze cu date noi cunotinele, n vederea nelegerii i nsuirii urologiei
zilelor noastre.
Tg. Mure, 01.11. 2010
Prof. Univ. Dr. Boja M. Radu

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

ABREVIERI

BK

-bacilul Koch

CT

-tomografie computerizat

DZ

-diabet zaharat

EN

-Enurezisul nocturn

EP

-Enurezisul primar

ES

-Enurezisul secundar

ESWL

- litotriia extracorporal

HBP

- hiperplazia benign de prostat

HTA

-hipertensiune arterial

IRA

- insuficiena renal acut

IRC

- insuficiena renal cronic

JPU

- jonciunea pieloureteral

MHz

-megahertzi

NLP

- nefrolitotomia percutanat

NP

- nefrostomia percutanat

NPC

- nefrostomia percutanat circular

OC

-Oxybutinin clorid

OU

- orificiul ureteral

PAH

- acidul paraaminohipnoic

RMN

-rezonan magnetic nuclear

SPC

- sistem pielocaliceal

TURP

-rezecia transuretral de prostat

UIO

- uretrotomie intern optic

UPR

- uretropielografia retrograd

URSA

- ureteroscopia anterograd

URSR

- ureteroscopia retrograd

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

I. EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI


UROGENITAL
As. Univ. Dr. Daniel Porav-Hodade
Patologia urogenital este ntlnit la toate vrstele, iar cunoaterea
simptomelor i semnelor este obligatorie att urologului precum i medicului
de medicin general. Examinarea corect i complet cuprinde att date
anamnestice i ale examenului obiectiv.

1. ANAMNEZA
Anamneza aparatului urogenital nu poate fi efectuat fr o evaluare
clinic complet a tuturor aparatelor i sistemelor, iar rezultatele trebuiesc
interpretate i corelate astfel nct toate comorbiditile pe care acest pacient
le prezint s fie evaluate i tratate corespunztor.
Anamneza pacientului trebuie s se desfoare prin formularea concis
i clar, pe nelesul bolnavului a ntrebrilor, astfel nct acesta s-i poat
expune liber motivele pentru care s-a adresat urologului.
Motivele prezenei la medicul urolog vor fi enumerate fr a se intra n
detaliu cu privire la gravitatea, intensitatea acestora, etc, care vor face obiectul
istoricului bolii. n cadrul antecedentelor heredocolaterale trebuiesc urmrite
agregrile familiale ale unor patologii de tip malformativ, litiazic sau tumoral
care pot explica predispoziia familial, cu sau fr transmitere genetic, a
acestor patologii.
Antecedentele personale fiziologice i patologice pot s reprezinte cheia

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

modificrilor strii de sntate ce l-a trimis pe pacient la urolog. Interogarea


pacientului cu privire la bolile copilriei pot explica prezena afeciunilor de
tipul nefropatiilor (scarlatina) sau a sterilitii (parotidita endemic). Sarcinile
multiple i dificile precum i interveniile n sfera ginecologic se pot solda cu
incontinen de stres dar i cu fistule vezico vaginale sau lezri ale ureterului.
n condiiile n care un pacient care n antecedente a prezentat tuberculoz
pulmonar se prezint pentru epididimite trenante, hematurii, urini tulburi dar
cu cu urocultur steril, investigaiile trebuie s fie canalizate pentru
dagnosticarea i apoi tratamentul unei tuberculoze urogenitale.
Infeciile gonococice, mai ales la tineri, prezena unor cateterisme uretrovezicale sau a unor intervenii endoscopice transuretrale pot explica prezena
unor stricturi uretrale, prostatite, orhiepididimite.
Este cunoscut potenialul recidivant al litiazei renale mai ales n cazul
unor calculi de acid uric, de aceea prezena unor colici renale trebuie interpretat
n cadrul bolii litiazice pe care pacientul a mai prezentat-o.
Nu se vor neglija nici afeciunile cardiovasculare (HTA), boli metabolice
(diabet, gut), boli ale sistemului nervos (encefalite, mielite, tabes, etc)

2. EXAMENUL OBIECTIV
Acesta se desfoar cu pacientul dezbrcat n clinostatism, ortostatism,
sau ezut i se observ modificrile de culoare ale tegumentului i mucoaselor,
prezena unor ganglioni patologici, aspectul sistemului muscular i osteoarticular.
De asemanea se va decela prezena unor modificri ale sistemului respirator,
cardiovascular sau a aparatului digestiv, etc.
Examenul aparatului urogenital ncepe cu observarea bolnavului n timpul
miciunii i a aspectului urinii la emisie. Putem ntlni creterea numrului de
miciuni (polakiurie), care poate fi diurn sau nocturn. De asemenea poate fi
nsoit de dificulti la urinare, cu un jet urinar slab proiectat, subire, ntrerupt
sau bifid. Urina poate fi limpede sau tulbure, de culoare roie, cu cheaguri sau
net sanghinolent, coagulndu-se n borcan.
Toate aceste trebuiesc notate respectnd cele 4 etape ale unei
10

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

investigaii semiologice corecte: inspecie, palpare, percuie i auscultaie.


n explorarea clinic a aparatului urogenital se folosesc aceleai metode
clasice: inspecie, palpare, percuie i auscultaie

Examinarea rinichilor i ureterelor


a.) Inspecia regiunii lombare, n absena patologiei renale i perirenale,
nu aduce nicio informaie, dar n funcie de patologie, se pot evidenia la
inspecie prezena unui edem lombosacrat nsoit de hiperemie cu zona
lombosacrat infiltrat, godeu la digitopresiune sau chiar lenjeria poate
amprenta aceast regiune lsnd impresiuni cutanate (abcesele perinefritice).
Circulaia colateral abdominal poate fi observat n tumorile maligne renale
avansate; soluii de continuitate, plgi, hematoame, cicatrici aprute dup
traumatisme; prezena unor tuburi de dren, nefrostomie sau alte forme de
derivaie urinar la pacieni ce au suferit intervenii chirurgicale pentru diferite
afeciuni retroperitoneale.
b.) Palparea regiunii lombare este principala metod de exploatare. n mod
normal palparea rinichilor se face cu dificultate, deoarece rinichii sunt situai
profund, retroperitoneal sub diafragm, palparea lor devenind posibil n
momentul n care i prrsete sediul, devin mobili sau i mresc volumul.
De asemenea prin palpare se poate decela, lomba plin (hematom, supuraie,
tumori retroperitoneale), eventuale crepitaii locale.
Exist mai multe metode de palpare renal:
Metoda Guyon. Pacientul este n decubit dorsal, iar examinatorul se
afl de partea pe care dorim s o examinm (fig1.2.1). Pacientul trebuie aezat
pe o suprafa tare i plan, cu genunchii flexai, iar examinatorul aeaz (in
cazul examinrii lombei drepte) mna dreapt paralel cu linia median pn la
rebordul costal, iar mna stng n unghiul costomuscular (indexul paralel cu
ultim coast) iar mediusul ajunge n unghiul costomuscular. Se pune bolnavul
s respire profund- rinichiul fiind mobil cu micrile respiratorii. Ridicnd
peretele lombar, rinichiul va fi proiectat anterior i poate fi astfel palpat prin
apropierea celor dou mini sau prin balotare. Prin palpare se apreciaz
aprarea muscular, mrimea, suprafaa i consistena tumorii. Palparea
11

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

rinichiului contra lateral se execut la fel, inversnd poziia minilor.

Fig 1.2.1. Metoda Guyon de palpare a rinichiului.

Se pot efectua i dou manevre semiologice care atunci cnd sunt pozitive
atest originea extraperitoneal a formaiunii tumorale
-contactul lombar se execut imprimnd un impuls ventru-dorsal peretelui
abdominal (tumorii) care se transmite minii posterioare, perceptndu-se astfel
impulsul.
-balotarea renal se efectueaz invers manevrei deschise mai sus.
Ambele metode nu sunt patognomonice impunnd diagnosticul diferenial
la dreapta cu hidropsul vezicular, lob hepatic supranumerar, etc, iar la stnga
cu tumorile colonului, cozii pancreasului, marii curburi gastrice.
Metoda Israel. Pacientul este aezat n decubit lateral de partea opus
rinichiului de examinat, cu membrul inferior de partea bolnav n flexie.
Examinatorul plasat de partea examinat avnd mna dreapt (de exemplu
pentru rinichiul drept) cu policele aflat n regiunea latero-postero-lombar, iar
celelalte degete sub rebold.
Metoda Glenard. Se execut monomanual cu pacientul n decubit dorsal, cu genunchii flexai, cu examinatorul aflat pe partea examinat, avnd mna
opus plasat cu policele sub rebord, iar celelalte degete n regiunea lombar.
Se pune bolnavul s respire profund, rinichiul fiind palpat ntre police i ultimele
patru degete.
12

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Ureterele fiind situate retroperitoneal nu este accesibil explorrii directe.


Excepional se poate palpa la femei prin tueu vaginal, iar suferina sa se poate
depista indirect prin decelarea punctelor dureroase.
1.) punctul ureteral superior (Bazy) se afl la intersecia unei linii orizontale
ce trece prin marginea inferioar a rebordului costal cu marginea lateral a
muchiului drept abdominal. Acest punct corespunde bazinetului i jonciunii
pieloureterale.
2.) punctul ureteral mijlociu (Halle) este situat la intersecia liniel biiliace
cu marginea extern a muchiului drept abdominal. Acest punct este dureros
n afeciuni ale ureterului lombar i iliac.
3.) punctul ureteral inferior (Pasteau) se proiecteaz la nivelul orificiului
inghinal i se palpeaz direct prin tueu rectal sau vaginal.
c.) Percuia rinichilor aduce elemente de orientare n delimitarea
rinichiului mare cu consisten sczut (chist, hidronefroz), care nu se simte
la palpare i are valoare n traumatismele renale pentru urmrirea evoluiei
hematomului renal, cnd palparea nu se poate efectua din cauza durerii i
contracturii musculare.
O manevr specific examenului clinic al aparatului urinal este reprezenta
de manevra Giordano prin lovirea cu marginea cubital a minii la nivelul masei
musculare sacrolombare n zona unghiului costovertebral.
Dac rinichiul este normal, unda de hiperpresiune creat rmne fr
rspuns: Giordano absent.
Dac rinichiul este destins, provoac o durere de intensitate variabil:
Giordano prezent
Ea este este contraindicat n colica renal.
d.) Auscultaia se folosete rar, ea poate pune n eviden un suflu sistolic
paraombilical n caz de stenoz de arter renal.

Examenul vezicii urinare


Vezica urinar se proiecteaz n regiunea hipogastric i nu poate fi
investigat prin metodele clasice (inspecie, palpare i auscultaie) dac este
normal i goal. Atunci cnd se poate percuta la adult, nseamn c vezica
13

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

urinar conine cel puin 150 ml, iar peste 300 ml se poate palpa. La o cantitate
mai mare de 500 ml de urin vezica devine vizibil la inspecie, la pacieni
slabi, ca o mas tumoral situat deasupra sinfizei pubiene, n spe globul
vezical.
a.) Inspecia poate evidenia la acest nivel prezena unor fistule, cicatrici
sau a unui glob vezical.
b.) Palparea se efectueaz n decubit dorsal cu coapsele moderat flectate
pe bazin, iar mna examinatorului percepe cu marginea cubital limita
superioar a globului vezical, ce ajunge uneori la nivelul ombilicului sau chiar l
depete att n retenia acut, ct i n cea cronic. La bolnavi obezi distensia
vezical poate trece neobservat.
Mai eficient este palparea bimanual (fig. 1.2.2): dup ce pacientul a
urinat este aezat n poziie ginecologic, iar examinatorul introduce indexul n
rect sau n vagin, iar mna stng este plasat n zona hipogastric. Se poate
palpa o formaiune globuloas, median, cu convexitatea n sus, neted, elastic
ce corespunde reziduului postmicional.

a.

b.

Fig. 1.2.2. Metoda de palpare bimanual


a vezicii urinare la brbat (a) i la femeie (b).

n alte cazuri se poate percepe un perete vezical ngroat, lipsa de


mobilitate a vezicii prin fixarea ei la peretele escavaie pelvine (tumori, inflamaii).
Acest palpare, dac se efectueaz n rahianesteie, poate stabili stadiul evolutiv
local (T) al unei tumori vezicale.
Globul vezical dispare dup sondaj vezical, n caz contrar diagnosticul
14

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

diferenial se va face cu un chist ovarian, fibrom uterin, sarcin, tumori ale etajului
abdominal inferior.
c.) Percuia are valoare mai mare ca palparea n evaluarea unei vezici
urinare destinse n special n dou situaii: 1.) cnd pacientul este obez i
palparea se face cu dificultate i 2.) n retenia cronic de urin cnd peretele
vezical este subire, hipoton i se palpeaz greu
d.) Auscultaia se folosete excepional n caz de comunicri vezico-colice,
evideniindu-se zgomote hidroaerice n timpul trecerii gazelor i coninutului
intestinal din colon.

Examenul uretrei
Uretra este mai uor de abordat la femei fiind accesibil n totalitate
examenului clinic. La inspecie se va observa meatul uretral. Trebuie s
urmresc patru elemente clinice: 1.) forma meatului, 2.) mrimea meatului,
3.) sediul fa de vrful penisului (epispadias pe faa dorsal i hipospadias
pe faa ventral), ct i 4.) prezena eventual a anumitor scurgeri patologice
ce trebuie ntotdeauna cutate nainte de a pune pacientul s urineze. Secreiile
uretrale pot fi:
1.

nesanghinolente i trebuie considerate pn la proba contrarie

veneriene (gonoree: cantitate crescut, consisten crescut, culoare glbuie,


pe cnd n uretritele nespecifice cantitatea este redus, consisten sczut i
cu aspect mucoid, grunjos);
2.

sanghinolente ce pot ascunde un cancer uretral i mai rar la copii corpi

strini intrauretrali. ntotdeauna meatul uretral extern trebuie deschis ntre dou
degete pentru a examina fosa navicular.
Palparea se va efectua la femei pe masa ginecologic cu indexul introdus
n vagin.
Palparea uretrei la brbat se face pe partea ventral a penisului, unde se
poate evidenia o sensibilitate crescut, cel mai frecvent secundar stricturilor
uretrale. Uretra, de asemenea, trebuie evaluat i la nivelul scrotului, ct i
perineal. Aprecierea mrimii penisului este de asemenea important
(macropenie sau micropenie).
15

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Examenul organelor genitale la brbat


A. Examenul penisului
La brbat, odat cu uretra se examineaz i penisul, ncepnd investigaia
care poate evidenia dificultatea sau imposibilitatea efecturii acestei manevre
(fimoz). Dificultatea sau imposibilitatea decalotrii glandului (fimoz), ca i
blocarea prepuului n poziie retrobalanic (parafimoz) impun intervenia
chirurgical de corecie.
Se va aprecia aspectul i integritatea tegumentului. Dac pacientul nu a
fost circumcis, se decaroteaz glandul. Astfel, se pot evidenia tumori ale
glandului sau ale prepuului, ulceraii la acest nivel, balanite, fosetele glandelor
Tyson situate de o parte i de alta la nivelul frenului.
Cele mai multe cancere peniene apar la persoanele necircumcise i i au
originea la nivelul glandului sau prepuului. De aceea pacienilor cu secreie
uretral sanghinolent, la care nu este posibil decalotarea, trebuie s li se
efectueze o incizie dorsal sau circumcizie pentru a evalua uretra i glandul
corespunztor.
Inspecia pielii penisului poate decela cicatrici post-ancru sifilitic, ulceraii
ale glandului ce pot ascunde cancere peniene, veruci veneriene-condyloma
acuminatum. ncurbarea penisului poate fi evideniat cu uurin, la baza ei
existnd dou tipuri mari de cauze: congenital (cordee-coard) sau dobndit
(boala Peyronie).
Palparea penisului presupune palparea corpilor cavernoi ce poate evidenia
plci sau noduli fibroi situai n grosimea fasciei Buck (maladia Peyronie).
Aceste plci fibroase apar n special pe partea dorsal a penisului.
B. Examenul scrotului i al coninutului scrotal
La inspecie se poat observa: volumul (mrit, atrofic), culoarea (echimoze,
inflamaii), fistule, plgi, cicatrici, circulaie venoas colateral, infecii ale firului
de pr sau ale glandelor sebacee abundente la acest nivel.
Prin palparea scrotului se pot evidenia supleea tegumentului, mobilitatea
pe planurile profunde, greutatea burselor (crete n hematom, hidrocel, tumori,
pahivaginalit). Existena unui hemiscrot mic sugereaz absena testiculului,

16

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

care se confirm prin palpare. Se va urmri modificrile prezente le nivelul


cordonului spermatic, deferentului, pachetului vascular, epididim, testicol.
Cordonul spermatic se poate palpa n regiunea scrotal rulnd elementele
ce l compun ntre police, plasat ventral, i celelalte degete situate dorsal, dar i
la nivelul canalului inghinal prin rularea lui pe peretele posterior al acestuia din
urm. Cordonul spermatic se poate fi infiltrat, dur, dureros, ngroat, retractat.
Canalul deferent se recunoate cu uurin prin consistena lui caracteristic
i se evideniaz n zona posterioar a cordonului. La palpare, canalul deferent
trebuie s aib un calibru uniform, o suprafa neted i s fie suplu. n cazul
inflamaiilor, canalul deferent apare ngroat, indurat, moniliform (irag de
mrgele/mtnii, tuberculoz), cel mai frecvent secundar infeciilor
epididimotesticulare.
Pachetul venos spermatic se poate evidenia mai corect n ortostatism, n
timpul respiraiei normale i manevre Valsalva. Este hipertrofic la bolnavii cu
varicocel i este localizat aproape totdeauna pe partea stng. Apariia unui
varicocel pe partea dreapt cu dezvoltare rapid este ntlnit mai ales n tumori
renale drepte.
Palparea epididimului reprezint un pas important n evaluarea afeciunilor
de la acest nivel, deoarece poziia acestuia permite un examen direct pentru
examinator. Astfel se pot evidenia coada, capul epididimului, anul
epididimotesticular dup cum epididimul este liber sau ataat de testicul. Prin
palpare putem decela n principal mrirea de volum i induraia acestuia ce
apar frecvent n inflamaiile acute sau cronice i rar n tumorile epididimare.
Din punct de vedere clinic, epididimita acut are urmtoarele caracteristici:
testiculul i epididimul fac corp comun i nu pot fi separai prin palpare, ader
eventual la scrot, iar bursa este congestiv, cald, deplisat i cu sensibilitate
crescut. n epididimita cronica, epididimul este indurat, nedureros.
Palparea capului epididimului este esenial pentru diagnosticul tumorilor
testiculare. Astfel, orice tumoar scrotal, la care se poate evidenia pe
suprafaa ei capul epididimului, este cu mare probabilitate un testicul mare, iar
dispariia acestuia sau ncastrarea epididimului n tumoara pledeaz pentru
cancer testicular.
17

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Testiculul se va palpa cu vrful degetelor ambelor mini: cu o mn se


imobilizeaz testiculul, iar cu cealalt se palpeaz. Se va aprecia forma
testiculului, volumul, suprafaa, consistena i sensibilitatea. n mod normal
testiculul are o form ovoidal, are dimensiuni medii de 6/4 cm, are suprafa
neted, consisten ferm i este nedureros la palpare.
Orice suprafa dur sau de consisten mai crescut, decelabil la examenul
fizic, trebuie socotit tumoar malign pn la proba contrarie. Testiculul tumoral
are anumite caracteristici, cum ar fi: prezint o arie indurat ntr-o anumit
regiune, este mai greu ca cel opus, este nedureros la palpare, iar suprafaa
acestuia este adesea net, dar poate fi i neregulat.
Testiculul atrofic are trei cauze principale: torsiunea de testicul, orhit urlian
i orhita secundar orhidopexiei sau dup cura operatorie a herniei.
Absena testiculului din bursa scrotal se poate ntlni n dou situaii: una
tranzitorie n caz de testicul retractil fiziologic sau n cazurile de coborre
anormal testicular.

Tueul rectal
Tueul rectal este o manevr obligatorie n cazul examenului fizic general.
Este o manevr simpl, ce trebuie efectuat cu blndee, la sfritul examenului
clinic, avnd nainte pacientul.
naintrea acestei manevre se inspecteaz regiunea anal (fisuri, hemoroizi,
fistule). Poziia de examinare a bolnavului poate fi genupectoral, ginecologic
(fig. 1.2.3) sau n picioare cu trunchiul flactat pe masa de examinare.

Fig. 1.2.3. Tehnica de efectuare a tueului rectal n poziie ginecologic


18

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Tueul rectal se efectueaz cu indexul minii drepte (sau stngi pentru


stngaci), bine lubrifiat, introdus progrsiv, cu blndee, rugnd pacientul s
relaxeze sfinterul anal. Cealalt mn apas hipogastrul, mpingnd vezica i
prostata spre degetul examinator. Aceast manevr trebuie s fie eficient,
cursiv i realizat ntr-un timp rezonabil.
Se evalueaz: mrimea, consistena, suprafaa, mobilitatea i sensibilitatea.
a.

Mrimea normal a unei prostate este asemntoare unei castane, de

3/3 cm, cu form de trunchi de con cu baza mare n sus, avnd un apex orientat
caudal i 2 unghiuri laterale (coarne prostatice). De regul se descriu la palpare
doi lobi laterali demarcai de un an median, cu limite laterale precis delimitate. Volumul prostatei este mrit n majoritatea afeciunilor sale (adenom, cancer, litiaz, inflamaii, etc)
b.

Suprafaa prostatei normale este neted, uniform, n condiiile n care

mucoasa rectal este indemn. n litiaza prostatic multipl se pot decela


modificri ale suprafeei prostatei cu apariia unor noduli, dar cu crepitaii la
palparea glandei datorat frecrii calculilor (semnul sacului cu nuci). Nodulul
canceros: ntr-o prostat normal sau hipertrofiat adenomatos, degetul
explorator deceleaz un nodul dur, de mrime variabil, ncastrat n parenchimul
glandular. Nodulul poate fi unic sau multiplu, n acela lob sau n ambii lobi
prostatici ori poate ocupa integral lobul respectiv.
c.

Consistena este ferm-elastic, omogen ca de cauciuc. Consisten

moale este ntlnit n lipsa contactelor sexuale, infecie cronic cu drenaj


afectat, consistena crescut n adenomul prostatic, iar consistena pietroas
n cancerul prostatic avansat.
d.

n afeciunile benigne prostata i menine mobilitatea. n cancerul de

prostat local avansat, acesta poate disprea.


e.

Sensibilitatea glandei- este crescut n afeciunile inflamatorii acute

(prostatita acut).
n tabelul urmtor sunt prezentate modificrile prostatei decelabile la tueul
rectal n diferite afeciuni (Tabel 1.2.1).

19

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Tabel 1.2.1

Veziculele seminale sunt situate profund, la baza prostatei i vezicii urinare,


orientate divergentcranio-leteral fa de linia median. n mod normal ele nu
sunt palpabile, dar pot fi decelate cnd au volumul mrit (inflamaii), sau sunt
indurate. Ele devin palpabile n cancerul de prostat datorit invaziei canalelor
ejaculatoare cnd apare o staz vezicular.
Glandele Cowper nu se palpeaz sau se examineaz cu dificultate n mod
normal. Se vor simi glandele rulnd ntre cele dou degete atunci cnd sunt
inflamate. Infalamaia se deceleaz att prin inspecie, ct i prin palpare.

20

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

II. SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR


Prof. Univ. Dr. R. Boja, Prof. Univ. Dr. V. Gh. Oan,
Conf. Univ. Dr. Orsolya Mrtha, As. Univ. Dr. L. Vass

DUREREA
(Prof. Univ. Dr. Radu Boja)
Aparatul urogenital este format din mai multe organe, unele profund situate, cu perei subiri i uor compresibili, altele ns sunt situate extern. Datorit
raporturilor intime cu organele nvecinate explorarea clinic trebuie s fie atent
i metodic. Durerea reprezint unul din motivele cele mai frecvente ale
consultaiilor n Urologie, dei ea poate fi n multe situaii dat de cauze
extraurinare. Majoritatea afeciunilor aparatului urogenital: litiaza, tumorile,
infeciile, anomaliile, etc. se pot manifesta clinic prin durere. Uneori durerea
este primul simptom (litiaza), alteori ea survine n urma altor simptome, alteori
ns se adaug la tabloul clinic n stadiul final al afeciunii.

1. DUREREA RENO-URETERAL
Este localizat la nivel lombar, cu intensitate maxim la nivel
costomuscular. Dup caracterul durerii, aceasta poate fi: continu sau
intermitent; cu debut brusc sau insidios; poate fi violent sau surd, spontan
sau provocat de obicei de eforturi. Durerea cu caracter provocat este
caracteristic pentru litiaza urinar, ea poate fi determinat ns i de o afeciune
vertebral.
21

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Dac durerea este localizat n regiunea lombar i ndeosebi la nivel


costomuscular, pn la proba contrarie trebuie considerat de origine renal.
Colica renal - este o durere cu caracter paroxistic, localizat n regiunea
lombar; este violent, cu exacerbri determinnd agitaie, iar pacientul i
caut de obicei n zadar o poziie antalgic. Iradierea durerii este caracteristic,
de-a lungul ureterului, spre regiunea hipogastric i spre organele genitale
(testicul sau labia mare). n colica renal durerea poate iradia i spre rdcina
membrului inferior de aceeai parte (fig.2.1.1). Colica renal se poate nsoi
de polakiurie i tenesme vezicale. Palparea regiunii lombare exacerbeaz
durerea. Semnul Giordano (durerea provocat) este prezent. Uneori se poate
constata chiar i contractura antalgic a musculaturii lombare. Punctele ureterale
sunt sensibile la palpare.

Fig.2.1.1. Sediul i iradierea durerii n colica renal

Substratul fiziopatologic al durerii n colica renal este distensia brusc


a capsulei renale, bazinetului i calicelor, datorit obstacolului la nivelul cii
urinare principale. Obstacolul pe calea urinar principal poate fi un calcul
inclavat n jonciunea pieloureteral, un cheag sanguin sau un dop de puroi,
afeciuni pelvine cu sediul juxtaureteral (apendicit retrocecal, spermatocistit,
22

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

anexit), o leziune a ureterului terminal (stenoz, proces inflamator, tumoare).


Colica renal este de obicei afebril, numai n cazurile de infecie urinar
asociat poate apare febra. TA este normal, iar pulsul este normal sau
bradicardic.
n afeciunile inflamatorii renale, colica se poate datora distensiei
capsulei renale prin edemul i inflamaia parenchimului renal.
Caracterele durerii iradiate n funcie de sediul obstacolului (fig.2.1.2)

Fig.2.1.2. Zona dureroas n litiaza bazinetal i ureteral;


zona dureroas n litiaza vezicular

a) sediul nalt (bazinet, jonciunea pieloureteral JPU - ureter


lombar): durerea iradiaz n testicul sau labia mare de aceeai parte;
b) ureterul mijlociu (lombar inferior i iliac): durerea se nsoete
de hiperestezia tegumentelor scrotale, fr a se produce iradierea durerii n
testicul sau labia mare;
c) ureterul pelvin, segmentul terminal (juxtavezical sau intramural): durerea iradiaz n gland sau clitoris i se asociaz cu fenomene joase de
tip polakiurie, usturimi la miciune, imperiozitate micional.
Frecvent se observ o leucocitoz cu deviere spre stnga formulei
leucocitare.

23

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Deoarece rinichiul primete inervaia de la mai multe segmente


medulare (T10,T11,T12,L1,L2) durerea este difuz i, avnd n vedere conexiunile
nervoase complexe ale rinichiului i ale cilor urinare cu: parasimpaticul toracic,
cu nervii splanhnic i vag i, ganglionii mezenterici se explic i reaciile care
survin din partea celorlalte organe, cum ar fi tahipnea, bradicardia, vrsturi,
parez intestinal. Astfel se explic de ce uneori diagnosticul colicii renale
ntmpin dificulti.
Dac examenul clinic i cel radiologic nu dau o explicaie a durerii se
impune un examen neurologic. De multe ori, odat cu restabilirea fluxului urinar,
prin rentoarcerea calculului n bazinet sau eliminarea lui n vezic, durerile i
fenomenele reflexe nceteaz brusc. Nu rareori se ntmpl c durerile dispar,
dei calculul revine n ureter. Examenul radiologic (urografia) este obligatorie
dup ce colica se amendeaz.
Simptomele obiective cel mai des ntlnite n colica renal sunt
urmtoarele:
- hematuria macroscopic, apare totdeauna dup durere i este cauzat
de traumatizarea mucoasei cilor excretorii prin migrarea calculului. Hematuria
poate fi uneori important, cu cheaguri care pot obstrua ureterul i s declaneze
o veritabil colic renal. Alteori ea este de mic intensitate i imprim urinii
un aspect tulbure cu luciul pierdut;
- piuria este uneori singurul indiciu al unei litiaze coraliforme, ea poate fi
ns prezent la majoritatea litiazelor neinfectate;
- eliminarea calculului dup ce colica renal a cedat, constituie dovada
naturii litiazice a colicii;
- cristaluria nu implic neaprat existena unui calcul n cile urinare. O
cristalurie masiv poate determina adevrate colici renale.
Durerea abdominal n afeciunile urologice.
Datorit inervaiei comune pe care o au rinichii i viscerele abdominale
se explic greurile, vrsturile, meteorismul i ileusul paralitic. Plexul solar,
lomboaorticorenal i ganglionii mezenterici inerveaz rinichii i majoritatea
viscerelor abdominale.

24

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Cauzele apariiei acestor simptome sunt:


a) Reflexele renointestinale. Orice iritaie cu punct de plecare renoureteral duce la o excitaie a plexurilor nervoase renale, urmat de apariia
unor fenomene pseudoocluzive (meteorism, oprirea tranzitului pentru gaze i
materii fecale) cu absena contracturii musculare, semn important pentru
diagnosticul diferenial cu abdomenul acut. Iritaia nervului splanhnic determin
spasm piloric, iar la nivel intestinal produce parez. Iritaia nervului vag determin
deschiderea cardiei i prin micrile antiperistaltice consecutive apar
vrsturile.
b) Raporturile dintre organe. Rinichiul drept are raporturi intime cu flexura
dreapt a colonului, duodenul, corpul pancreasului, ficatul i colecistul. Rinichiul
stng este n raport cu flexura splenic a colonului, stomacul, pancreasul i
splina. Infeciile i traumatismele rinichiului pot s se nsoeasc de astfel de
simptome abdominale.
c) Raporturile cu peritoneul. Peritoneul parietal posterior acoper
suprafeele anterioare ale rinichilor. Procesele inflamatorii renale pot determina
apariia unor iritaii peritoneale urmate de aprare muscular ca i n abdomenul
acut.
Diagnosticul diferenial al durerii de origine renal
a) n etajul abdominal superior:
-

colica biliar: dureri abdominale localizate cu hipocondrul drept, cu

iradiere posterioar n omoplatul i umrul drept;


-

ulcerul gastric: durere intens cu sediu n epigastru, greuri, vrsturi,

meteorism;
-

pancreatita acut: durere atroce, n bar, cu iradiere posterioar.


b) n etajul abdominal inferior:

apendicita acut retrocecal - durere cu maxim intensitate n punctul

Mc. Burney, semne de iritaie peritoneal, meteorism, contractur muscular,


semnul Bloomberg pozitiv, semnul Gassmann pozitiv;
-

anexita - durere continu exacerbat n timpul mersului i la zdruncinturi

cu radiere posterioar n sacru;

25

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

sarcina ectopic - durere de intensitate progresiv n hipogastru care

cedeaz dup ruptura trompei i apariia inundaiei peritoneale;


-

diverticulita - durere n flancul stng, la apsare.

2. DUREREA DE ORIGINE VERTEBRAL


Numeroi pacieni care vin la consultaii n ambulator pentru colic
renal au ns dureri de natur vertebral. Leziunile degenerative de la nivelul
articulaiilor intervertebrale i costovertebrale pot determina iritaia prin
compresiunea rdcinilor posterioare ale nervilor spinali, urmat de apariia
durerii lombare, cu contractura dureroas a musculaturii lombare. Durerea
iradiaz n etajul abdominal inferior, de-a lungul feei posterioare a coapsei i
pe faa antero-lateral a gambei, pn n clci. Uneori durerile lombare de
natur vertebral nu se asociaz cu iradierile anterior descrise, ci sunt asociate
de parestezii ntr-unul sau ambele membre inferioare. De obicei aceste dureri
survin dup un efort fizic intens i uneori dispar sau se amelioreaz dup repaus
la pat, sau ntr-o poziie antalgic pe care i-o gsete pacientul. Reapar ns
la cele mai mici micri determinate de schimbarea poziiei. Deseori durerea
poate fi nsoit de tulburri de mers (chioptare) i chiar de impoten
funcional, cnd este de intensitate mare. Din aceast cauz, pacientul cu
colic renal este agitat i vine la medic, pe cnd cel cu durere de origine
vertebral este adus la medic. Antecedentele bolnavului, anamneza, examenul
obiectiv i un examen de urin sunt de obicei suficiente pentru a lmurii originea
durerii.

3. DUREREA VEZICAL
Are sediu n regiunea hipogastric sau suprapubian. Toate afeciunile
vezicii se pot nsoi de durere, cea mai frecvent cauz este ns infecia. Uneori
poate fi de intensitate mare i iradiaz la nivelul uretrei, n timpul miciunii, avnd
un caracter terminal. Se nsoete de polakiurie, disurie i piurie.
Retenia acut de urin determin, prin distensia detrusorului, apariia
26

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

de dureri la nivel suprapubian, de mare intensitate, nsoit de senzaia


imperioas de miciune. La palpare se deceleaz o formaiune tumoral, cu
convexitatea ndreptat cranial, foarte sensibil la cea mai mic atingere.
n retenia cronic de urin lipsete aceast durere vie suprapubian, n
regiunea hipogastric, fiind prezent mai degrab o senzaie de disconfort.
La palpare se percepe vezica plin, care poate ajunge uneori pn la ombilic.
La percuie formaiunea este mat, cu convexitatea ndreptat cranial. O serie
de simptome precum: polakiuria, disuria, modificri de jet urinar sunt prezente
de asemenea, cnd retenia este incomplet.

4. DUREREA PROSTATIC
n procesele inflamatorii acute ca: prostatita acut, abcesul prostatei,
durerea prostatic se datoreaz edemului i distensiei capsulei prostatice.
Durerea este de foarte mare intensitate, cu sediu perineal, cu iradiere spre
rect, sacru, rdcina membrelor inferioare i spre regiunea hipogastric. Tueul
rectal sau defecaia cresc intensitatea durerii. Tueul rectal este uneori imposibil
de efectuat. Durerea prostatic se nsoete de disurie, imperiozitate micional
i de spasm al sfincterului anal.
n ademonul de prostat cu adenomit, durerea are aceleai
caracteristici.
Prostatodinia este un sindrom algic ntlnit de obicei la tineri, cu tulburri
psihice. Durerile sunt de obicei nesistematizate cu caracter de arsur,
neptur, cu sediu hipogastric, n perineu, sau la rdcina penisului. La aceti
tineri se ntlnesc frecvent i tulburrile de dinamic sexual prin disfuncie
erectil.
n cancerul de prostat, durerea de origine prostatic survine doar n
fazele avansate, dup invazia capsulei prostatice cu prinderea esuturilor
prostatice. Uneori durerea este legat de actul micional sau de defecaie,
iradiaz de-a lungul uretrei, n perineu i la nivelul rdcinii coapselor. n unele
cazuri durerea este foarte intens i continu.

27

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

5. DUREREA PELVIPERINEAL
Este ntlnit cel mai frecvent n patologia tumoral i inflamatorie a
uretrei posterioare, prostatei, vezicii, rectului, veziculelor seminale, anusului,
ct i a ureterului terminal. n tumorile vezicale, cancerul prostatic, prostatitele
acute sau abcesul prostatic, durerea este nsoit de semne urinare: hematurie,
piurie, disurie, pn la retenia complet de urin.

6. DUREREA PENIAN
Are multiple cauze:
-

procese inflamatorii sau supurative: postite, meatite, prostatite acute,

balanopostite, tumori;
-

apare n traumatismele penisului, n rupturile de corpi cavernoi, se

asociaz cu hematom n partea cu leziunea i ncurbare a penisului n partea


sntoas i n priapism;
-

n cavernita fibroas Peyronie se ntlnete durere i ncurbare penian

lateral sau dorsal, n erecie;


-

durere cu iradiere n gland, n litiaza vezical.

7. DUREREA URETRAL
Este ntlnit n uretritele acute sau cronice i n stricturi uretrale, cnd
se asociaz disuria, n tumori, cnd apare uretroragia i n supuraiile
periuretrale.

8. DUREREA EPIDIDIMO-TESTICULAR
Este atroce, consecutiv unui traumatism direct, cu iradiere n regiunea
abdominal sau lombar. Prin edemul i inflamaia albugineei, durerea din
procesele inflamatorii acute se datoreaz distensiei albugineei, prin edem i
inflamaie. Traciunea hemiscrotului respectiv exacerbeaz durerea (semnul
Rhen).
28

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Tumorile testiculare cu dezvoltare rapid, cu necroze i hemoragii


parenchimatoase se nsoesc de dureri de aceeai intensitate ca i
orhiepididimitele acute.
Varicorelul se nsoete de o durere necaracteristic, cu caracter surd,
iradiaz n regiunea hipogastric avnd drept cauz staza venoas i traciunea
funiculului spermatic.
Hidrocelul se nsoete mai degrab de o senzaie de disconfort, n raport
cu volumul lichidului din vaginal.
Torsiunea cordonului spermatic apare mai des la copii i tineri, brusc,
n cursul nopii. Durerea este atroce, nsoit uneori de colaps. Testiculul este
foarte sensibil la palpare, are sediu scrotal nalt, este imobil, caracteristic este
epididimul situat n poziie anterioar fa de testicul. Traciunea hemiscrotului
face ca durerea s dispar pentru moment (semnul Rhen absent). Deoarece
n torsiunea de testicul durerea iradiaz n abdomen, boala ridic probleme de
diagnostic diferenial cu abdomenul acut.

TULBURARILE DE MICTIUNE
Simptomele tractului urinar inferior
(Prof. Univ. Dr. V. Gh. Oan, Conf. Univ. Dr. Orsolya Mrtha)
Tulburrile de miciune apar n afeciunile aparatului urinar inferior (vezic
urinar, prostat la brbat, vezic urinar, uter anexe la femeie). Din punct de
vedere urodinamic aceste simptome se mpart n simptome de stocare,
simptome de evacuare, simptome post-micionale, simptome asociate cu
raportul sexual.
Simptome de stocare: (cele care sunt percepute n faza de umplere a
vezicii)
-

polakiuria diurn

nocturia polakiuria nocturna (trezirea nocturn pentru a urina)

imperiozitatea micional (nevoia brusc i dificil de amnat de a urina)


29

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

incontinena de urin

Simptomele evacurii: cele care sunt percepute n faza de evacuare a


vezicii:
-

jetul slab proiectat (propria percepie a forei de proiecie a jetului de

ctre pacient nsui)


-

jetul bifid , jetul n stropitoare (descris ca i jet mprtiat)

jet ntrerupt (jet care se ntrerupe pentru a rencepe imediat dup aceasta)

miciunea mtrziat (dificultate de iniia miciunea)

disuria (miciunea prin pres muscular, abdominal)

picturi terminale (sfrit prelungit al miciunii, n cazul n vare jetul este

foarte ncetinit)
Simptomele post-micionale: cele care sunt percepute imediat dup
consumarea actului micional
-

senzaia de miciune incomplet

picturile post-micionale (pierderea involuntar de urin imediat dup

sfritul miciunii, dup ridicarea de la toalet la femei respectiv prsirea WClui la brbat)
Simptomele asociate cu raportul sexual:
-

dispareunia

uscciunea vaginal

incontinena de urin

Din simptomele enumerate mai sus prezentm detailat cele mai frecvent
ntnlite n practica curent: miciunea dureroas, polakiuria, miciunea rar,
disuria, miciunea incomplet, retenia complet de urin acut i cronic,
retenia de urin cronic incomplet, incontinena urinar.

1. MICTIUNEA DUREROAS
Miciunea normal nu este dureroas, apariia durerii la miciune este
un simptom frecvent. Durerea premicional hipogastric i perineal traduce
n majoritatea cazurilor scderea capacitii vezicale. Durerea iniial traduce
deschiderea dureroas a colului vezical datorit unui factor disectaziant cum
ar fi HBP, prostatite, uretrite, cea terminal asociat cu tenesme vezicale apare
30

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

frecvent n inflamaia mucoasei a detrusorului, litiaza vezical. Durerea total ,


pe tot parcursul miciunii este cea care apare n cistite, uretrite. Uneori durerea
persist i dup sfritul miciunii (miozit a detrusorului, pancistit, cistit de
ncrustaie). Nefralgia aprut la urinare semnific o cretere brusc a presiunii
n aparatul urinar superior n cadrul refluxului vezico-ureteral n special cel cu
presiuune nalt. Sediul durerii are o mare importan, durerile pot fi hipogastrice
cu iradieri spre gland, origine vezical, sediu perineal, origine prostatic, pot
iradia de-a lungul ureterului spre regiunea lombar (reflux vezico-ureteral), sau
pot iradia spre coaps i regiunea fesier (pericisit, tumori).
Examenul clinic trebuie s fie complet. Se va examina urina la emisie,
dac este limpede nu trebuie exclus posibilitatea unei bacteriurii, urina trebuie
s fie investigat pentru o infecie urinar (urocultur, urina pentru bacilul Koch).
Dac urina este tulbure i atunci cnd exist i alte simptome (polakiurie),
cauza poate fi o cistit a crei etiologie poate fi clarificat. Dac bolnavul are
i o hematurie sunt necesare investigaii ecografice, radiologice i endoscopice
pentru depistarea originii ei. Examenul clinic nu va neglija examinarea complet
a regiunii hipogastrice, a meatului uretral, tueul vaginal sau rectal care sunt
obligatorii.
Examenul ecografic poate evidenia leziuni tumorale, litiaz, cistit
necrotic, afeciuni ale prostatei, etc.
Examenul radiologic evideniaz prezena litiazei radioopace
(radiografia renovezical, urografia va pune n eviden leziuni inflamatorii, litiaz
radiotransparent, tumori cu sediul vezical, etc.). Uretrocistografia micional
va arta starea colului vezical i al uretrei (stricturi, malformaii). Cnd examenul
clinic i investigaiile imagistice nu pot clarifica originea durerilor la miciune
se indic uretrocistoscopia n anestezie. Dac nici endoscopia nu aduce date
noi, se recomand examen neurologic iar la femei examen ginecologic (tumori,
inflamaii cronice). De asemenea nu se va neglija examenul coloanei vertebrale,
durerile pot avea ca i origine o compresie radicular.

2. POLAKIURIA
n condiii fiziologice, diureza normal este de 1400 ml, corespunztor unei
31

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

producii urinare de 1 ml-min. Evacuarea urinii din vezic este relativ ritmic
de 4-5 ori pe zi, maximum o dat noaptea, cu un volum pe miciune de 200250 ml. Creterea numrului de miciuni, cu scderea volumului urinar micional
, neexplicat de creterea diurezei se numete polakiurie. Ea poate fi moderat
sau intens ajungnd pn la 15-20 de ori n 24 de ore. Principalele mecanisme
de producere sunt:
POLAKIURIA DE ORIGINE URINAR
Polakiuria prin reducerea capacitii vezicale se poate produce prin
mecanisme extrinseci sau intrinseci. Prin reducerea capacitii vezicale timpul
necesar pentru umplerea vezicii urinare se reduce , astfel bolnavul va urina mai
frecvent.
1.

intrinseci: tumori vezicale, litiaza vezical voluminoas, vezica mic

tuberculoas, vezica radic, pancistita, hiperplazia benign de prostat i


adenocarcinomul de prostat cu evoluie intravezical.
2.

extrinseci: sarcin, fibrom uterin, patologie anexial compresiv,

neoplasme abdominale
Polakiuria de cauz iritativ:poate s apar n leziuni cervico-uretrale
date de tumori vezicale, prostatice, afeciuni inflamatorii a vezicii urinare (cistita
acut, cistit de ncrustaie, ulcere vezicale) ct i prin iritare mecanic (litiaza
vezicii urinare, calcul ureteral pelvin sau intramural, tumori infiltrative ale vezicii
urinare).
Polakiuria prin poliurie este definit ca urinare frecventcu cantitate
normal per miciune, dar cu o diurez depind 2000-2500 ml/24 de ore.
Poate fi fiziologic dup ingestie crescut de lichide. Ca mecanism compensator se poate ntlni n insuficiena renal cronic, n care procesul de
concentraie renal este alterat, sau n regresia insuficienei renale acute tot ca
mecanism compensator.
Polakiurie prin staza vezical: reziduul vezical aprut ca i consecina
unui obstacol subvezical , scade capacitatea funcional a vezicii, ducnd la
cretera numrului de miciuni. Obstruciile subvezicale pot fi date de : adenom
de prostat, cancer prostatic, strictur de uretr , valve uretrale, stenoze de
meat uretral extern, fimoz, tumori uretrale etc. Reziduu postmicional mai poate
32

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

fi ntlnit n cadrul vezicilor neurologice de tip hipoactiv, hipocontractil.


POLAKIURIA DE CAUZ EXTRAURINAR
Polakiuria mai poate apare n urmtoarele situaii:
-

modificri ale ph-lui urinar

cristalurie persistent

cistopatie endocrin, diabet zaharat , diabet insipid

cauze psihogene

abuz de alcool, cafea


Anamneza va preciza: vrsta, data apariiei polakiuriei, asocierea cu

alte simptome (disurie, jet urinar ntrerupt, hematurie macroscopic provocat,


etc.). Se va preciza dac polakiuria este nocturn sau diurn cu urini clare sau
tulburi. Polakiuria diurn apare mai ales n cistite i litiaz vezical iar polakiuria
nocturn apare n cistita tuberculoas, afeciunile obstructive subvezicale cu
reziduu urinar.
Examenul obiectiv ncepe cu examinarea urinii la emisie care poate
plasa bolnavul ntr-una din categoriile cu urini tulburi sau cu urini limpezi. In
prezena unei urini tulburi (dureri la miciune asociate) ne orienteaz spre o
cistit. In polakiuria cu urini limpezi investigaiile vor cuprinde examenul clinic
i de laborator pentru excluderea originii sale extraurinare (ingestie, afeciuni
endocrine, metabolice) sau renale (nefropatii). Dac se evideniaz o
leucociturie se vor efectua investigaii bacteriologice (urocultura) sau se va
cuta de repetate ori bacilul Koch n urin. Examenul clinic poate pune n
eviden un rinichi mare dureros sau asimptomatic iar examenul uretrei, vezicii
i prostatei pot proba originea joas la polakiuriei (fimoz, cistit,
uretroprostatit, tumori ale prostatei, etc.).
Investigaiile imagistice sunt cele care pot s pun n eviden cauza
hematuriei.
Explorarea ecografic d informaii importante despre starea rinichilor
(ureterohidronefroz, litiaz, index parenchimatos); evideniaz prezena litiazei
vezicale, n ureterul pelvin sau intramural; prezena i mrimea adenomului,
rezidiu vezical, vezica de lupt aducnd informaii importante asupra stadiului
n care se afl bolnavul.
33

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Explorarea radiologic trebuie s fie complet i se ncepe cu


radiografia renovezical care poate descoperi litiaza radioopac; urografia
poate decela o cauz nalt sau vezical a polakiuriei; uretrocistografia
micional poate evidenia o cauz joas (stricturi, diverticuli uretrali, tumori),
dup care se poate aprecia existena reziduului vezical prin efectuarea unei
cistografii postmicionale.
Explorrile endoscopice (uretrocistoscopia) sunt obligatorii dac
examenul clinic, imagistic i urodinamic nu a clarificat cauza polakiuriei.
Uretrocistoscopia poate arta leziuni de uretrit posterioar, modificri ale
veru montanumului sau ale colului vezical, leziuni inflamatorii ale trigonului,
ulceraii, cistit necrotic, tumori benigne sau maligne, etc.
Investigaia urodinamic reprezint n elucidarea mecanismului care
a dus la apariia polakiuriei un element foarte important chiar obligatoriu.
Debitmetria ne va ajuta la stabilirea capacitii vezicale, i va da informaii
asupra naturii obstruciei. Cistomanometria n afeciunile obstructive va aduce
informaii importante despre fora contractil a muchiului detrusor, care mai
ales n afeciunile obstructive subvezicale se reduce, uneori pierzndu-i
capacitatea contractil.

3. MICTIUNEA RAR
Numrul normal de miciune pe 24 de ore este de 3-7, cel mult o micine
nocturn. Scderea acestui numr de miciuni n 24 de ore poate fi ntlnit
mai ales la femei i se poate datora scderii diurezei. In acest sens este
obligatorie msurarea diurezei n 24 de ore. Dac diureza este normal,
scderea numrului de miciuni poate fi produs de megavezic, diverticuli
vezicali mari (congenitali sau ctigai), vezic neurogen. Este obligatoriu
examenul clinic general, investigaiile de laborator i radiologice (urografie,
cistografie, uretrocistografie micional, ecografie, examen neurologic,
explorri urodinamice).

4. DISURIA
Miciunea normal este uoar, nedureroas, supus voinei, diurn,
dup care apare o senzaie de golire a vezicii. Aceste relaii sunt dependente
34

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

de funcionalitatea normal a detrusorului i a aparatului sfincterian i de


coordonarea lor neurovegetativ.
Orice factor care produce o tulburare funcional a detrusorului
i a sfincterului va avea ca i consecin transformarea miciunii normale n
miciune patologic. Una din cele mai frecvente tulburri de miciune este
disuria, sau miciunea dificil cnd pentru golirea vezicii este necesar
depunerea unui efort din partea bolnavului (contractura musculaturii
abdominale). Substratul fiziopatologic al apariiei disuriei este diminuarea forei
de contracie a muchiului detrusor n diferite grade. In raport cu miciunea
disuria poate fi iniial, terminal sau total, nocturn sau diurn,
monosimptomatic sau asociat cu alte tulburri de miciune (polakiuria).
Dificultatea la miciune se manifest prin: ntrzierea apariiei
jetului urinar, jet slab proiectat, prelungirea timpului de miciune, miciune n doi
timpi, miciune cu eforturi mari. Gravitatea disuriei rezid n faptul c va avea
un rsunet asupra detrusorului i asupra cilor urinare superioare cu instalarea
insuficinei renale cronice.
Cauzele disuriei sunt urmtoarele:
-

disurie prin disectazia colului vezical: orice leziune a elementelor

componente ale colului vezical (mucoas, musculatur, esut conjunctiv,


vascularizaie i inervaie) produce disectazia colului (hipetrofia sfincterului,
inflamaii sau tumori). Perturbarea survenit n deschiderea colului vezical se
manifest prin disurie: tumori vezicale, tumori prostatice, scleroza de col vezical,
tulburri de vascularizaie i/sau inervaie a colului.
-

disurie de origine vezical: apare n tumorile vezicale ce obstrueaz

colul, calculii vezicali obstructivi, vezica paralitic; scderea tonicitii


detrusorului (hipotonie) care apare n leziunile nervoase centrale sau medulare
(leziuni cerebrale, mielit, tabes, etc.), ct i n cele periferice ca i n operaiile
largi n pelvis cu denervarea vezicii, care pot duce la apariia disuriei;de
asemenea, corpii strini intravezicali, tumorile vezicale plonjante n col pot
produce disuria.
-

disuria secundar obstruciilor subvezicale de la colul vezical la

meatul uretral extern: hiperplazia benign de prostat, cancerul prostatic,


35

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

tumorile uretrei, supuraiile, prostatice, periuretrale, , uretritele acute, cronice,


stricturile uretrale, valve uretrale etc.
Pentru precizarea diagnosticului etiologic al disuriei se va face
o anamnez complet a bolnavului, n care se noteaz eventuale antecedente
urologice, data apariiei simptomului, caracterele disuriei (iniial, total,
nocturn, diurn), asocierea sa cu alte fenomene urinare (urini tulburi, polakiurie)
sau generale (senzaie de sete, uscarea tegumentelor, etc.).
Disuria secundar neconcordanei detrusor/col vezical:
disinergie de col vezical.
Disuria prin afeciuni ale organelor vecine: poate apare n
sarcin (uterul exercit o compresiune important asupra vezicii), tumori maligne
i benigne ale uterului, anexe, tumori rectale, abcese perianale, abcese ale
fosei ischiorectale, inflamaii i supuraii pelvisubperitoneale. etc.
Examenul obiectiv ncepe cu examenul urinii la emisie cnd se va aprecia
de asemenea i caracterul actului micional. Unii bolnavi fac eforturi mari pentru
a urina, jetul urinar fiind modificat n raport cu starea uretrei i a meatului uretral.
Miciunea poate fi ntrerupt, bolnavul schimbndu-i poziia pentru a urina (calculi, tumori). Examenul obiectiv al organelor genitale externe, al perineului, al
hipogastrului, tueul rectal i tueul vaginal sunt obligatorii. Dac nu se gsete
explicaia disuriei prin modificrile organelor urinare i de vecintate se impune
examenul coloanei vertebrale (compresiuni radiculare) ct i examen neurologic care poate evidenia afeciuni care au drept consecin tulburri ale
inervaiei vezicii urinare i a sfincterului uretral.
Explorarea ecografic care este o rutin i aduce informaii asupra cauzei
disuriei evideniind prezena unui adenom de prostat, unei afeciuni a vezicii
urinare (tumori situate n colul vezical) ridic suspiciunea unei tumori prostatice,
aduce informaii asupra aspectului vezicii urinare (vezica de lupt, diverticuli
vezicali, litiaz). De asemenea, pune n eviden rezidiul vezical, rsunetul nalt
al aparatului urinar superior (ureterohidronefroz).
Explorarea radiologic: radiografia renovezical poate confirma o litiaz
vezical sau uretral radioopac. Urografia necesar pentru aprecierea funciei
i morfologiei cilor urinare superioare urmat de cistografia urografic poate
36

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

s evidenieze o vezic de lupt, diverticul vezical, adenom de prostat, etc.


Uretrocistografia micional pentru evidenirea strii colulului vezical i a uretrei
(stricturi), urmat de o cistografie postmicional este necesar pentru
precizarea rezidiulul vezical.
Explorarea urodinamic: debitmetria pune n eviden o curb micional
mult prelungit i aplatizat. Cistomanometria pune n eviden scderea forei
contractile a muchiului detrusor, prin msurarea presiunii intravezicale n timpul
actului micional. Profilul uretral aduce informaii asupra sfincterului uretral
(hipertonie).
Explorarea endoscopic (uretrocistoscopia) va fi efectuat doar n cazurile
n care investigaiile paraclinice nu au putut decela cauza disuriei.

5. RETENTIA COMPLET DE URIN


Imposibilitatea evacurii urinii din vezic definete retenia complet
de urin. Dup modul de apariie i evoluie ea este de dou feluri: acut i
cronic.
Retenia acut complet de urin nseamn imposibilitatea micional
survenit ca accident acut, brusc, fr prodroame urologice. Ea se ntlnete
la bolnaviu cu tulburri de miciune, crora nu li s-a dat importan, sau poate
apare la indivizi fr trecut urinar, urmare a unor greeli alimentare (alcool,
condimente), accidentul putnd fi trector dup un sondaj evacuator i terapie
adecuat (alfablocani). Acest accident poate s apar reflex postoprator, sau
se asociaz unei patologii acute de vecintate: tromboz hemoroidal,
pelviperitonite, abces perianal, flegmoane ischio-rectale etc. Traumatismele
aparatului urinar pot produce retenie acit de urin prin mecanisme diferite:
rupturi ale uretrei cu hematoame compresive cu efect obstructiv, traumatismele
vezicale pot produce compresie prin revrsat pelvisubperitoneal cu efect
compresiv si/sau hematurie obstructiv prin cheaguri. Fiziopatologic
imposibilitatea micional duce la distensia acut a vezicii, ncetinirea fluxului
urinar dinspre rinichi n vezic, i secundar ueretrohidronefroz acut prin
hiperpresiune n sistemul colector i de conducere al urinii.
Tabloul clinic se caracterizeaz prin dureri hipogastrice, tenesme
37

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

vezicale, apariia globului vezical, agitaie. Simptomatologia este dominat de


debutul brusc i durerea hipogastric nsoit de senzaii imperioase de
miciune i efortul de a urina. Bolnavul este agitat, acuz dureri intense n etajul
abdominal inferior.
Diagnosticul se bazeaz pe absena miciunii, dureri hipogastrice,
tenesme vezicale, prezena globului vezical (tumoare hipogastric ovoid), mat
la percuie cu convexitatea orientat superior. Anamneza va stabili vrsta
bolnavului, condiiile n care a aprut retenia (traumatism, consum de alcool,
infecii, etc.) i caracterticile miciunii anterior reteniei. Examenul obiectiv va
ncepe cu examinarea meatului uretral, penisul, scrotul, perineul, vulva. Tueul
rectal va preciza starea prostatei i a veziculelor seminale. Ecografia stabilete
prezena urinii n vezic, confirmnd retenia acut de urin. Efectuarea
cateterismului evacuator se impune, urmnd ca bolnavului s i se stabileasc
etiologia reteniei acute de urin i s se instituie un tratament etiologic adecuat.
Menionm c muli bolnavi cu adenom de prostat, dup un tratament cu
alfablocante, antiinflamatorii i reiau miciunea. La cei care nu-i reiau miciunea
este necesar reevaluarea lor i aplicarea unui tratament chirurgical etiologic.
Retenia cronic complet de urin :apare dup o lung perioad
caracterizat prin prezena tulburrilor de miciune (disurie, polakiurie) i este
dovada decompensrii musculaturii vezicale.
Fiziopatologic este vorba de decompensarea detrusorului ca urmare a
eforturilor de a nvinge obstacolul subvezical, putnd fi precedat de miciunea
incomplet cu rezidiu care depete capacitatea vezical (stagnarea vezical
cu distensie). Capacitatea vezicii poate crete pn la 700-800 ml, peretele
vezical fiind subire, prezentnd celule i coloane i diverticuli vezicali.n vezic
se pot gsi calculi, mai frecvent la bolnavii cu infecii urinare, orificiile ureterale
apar beante, ureterele dilatate i sinuoase, iar rinichiul este destins cu
parenchimul subiat i cile urinare dilatate (IRC).
Cauzele care produc o retenie complet de urin se identific la nivelul
aparatului urinar sau extraurinar.
Cauze urinare:
-

vezicale (calcul vezical, tumoare plonjant n col, hematurie masiv cu


38

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

cheaguri, scleroza de col, paraliziile vezicale de cauz neurologic


-

Obstrucii subvezicale: hiperplazia benign de prostat, prostatite cr,

litiaza prostatic, uretrite cronice, periuretrite, stricturi uretrale, stenoza de meat


uretral extern, fimoza strns, parafimoza, valve uretrale etc.
Cauze extraurinare:
-

traumatime medulorahidiene cu sindrom de seciune- dac leziunea

se afl superior de centrul lombar al miciunii, se va instala miciunea automat,


n cazul n care seciunea se produce pe calea nervilor efectori, deci sub centrul
medular vezica va fi areactiv, acontractil)
-

la femei cauzele vor fi: boli ale colului uterin, istmului sau fibrom uterin,

tumori ligamentare (tumori inclavate n pelvis sau leziuni inflamatorii),


hematocolposul poate fi o cauz care provoac retenia acut de urin
-

cauze neurologice: boli cerebrospinale acute sau cronice, leziuni ale

sistemului simpatic, secionarea nervilor erectori


-

intervenii chirurgicale: amputaia de rect, neurectomia presacrat

etc.
In retenia cronic complet de urin bolnavul este un vechi suferind,
retenia fiind precedat de polakiurie i disurie care s-au accentuat progresiv.
Investigaiile de laborator i imagistice pun n eviden rsunetul nalt care exist
ntotdeauna. Bolnavii prezint tabloul clinic al unei insuficiene renale cronice:
sunt palizi, astenici, cu limba prjit, au senzaia de sete permanent uneori
asociat cu greuri, vrsturi, anorexie. De obicei la aceti bolnavi se poate
evidenia suferine cardiovasculare asociate (HTA, puls aritmic, edeme ale
membrelor inferioare, dispnee).
Tratamentul are mai multe obiective care vizeaz evacuarea vezicii n
ritm lent pentru evitarea hemoragiei ex vacuo i meninerea sondei timp
ndelungat pentru ameliorarea funciei renale alterate i recuperarea forei contractile a muchiului detrusor. Menionm c aceti bolnavi datorit tabloului
clinic complex al insuficienei renale cronice sunt majoritatea n stare grav
necesitnd o supraveghere i o terapie intensiv adecuat a anemiei, uremiei,
tulburrilor hidroelectrolitice, etc. Dup o perioad de drenaj a cilor urinare i

39

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

tratament adecuat reevaluarea acestor bolnavi va viza gradul de recuperare a


funciei renale i a funciei contractile a muchiului detrusor. Tratamentul etiologic
se va adresa cauzei (adenomectomie, TUR.P, uretrotomie intern optic, etc.).

7. RETENIA CRONIC INCOMPLET DE URIN


(miciunea incomplet)
Evacuarea incomplet cu persistena unei cantiti de urin n vezic la
sfritul miciunii se numete miciune incomplet. Cantitatea de urin restant
definete reziduu vezical.
Apariia acestui simptom este dovada decompensrii detrusorului dup
o faz prealabil de hipertrofie. Volumul reziduului nu este fix. Cnd reziduul
este de 100 ml are o semnificaie patologic i sunt necesare msuri adecuate
pentru a ndeprta cauza care-l produce i pentru a evita apariia rsunetului
nalt.
Dac reziduul depete 300 ml (faza de distensie) va influena transportul
urinii de la rinichi prin inversarea gradientului de presiune, care va avea ca i
consecin modificri asupra musculaturii cilor urinare superioare (pielon,
ureter) care se vor decompensa, instalndu-se ureterohidronefroza bilateral
cu apariia insuficienei renale cronice.
Datorit consecinelor de care am amintit la retenia cronic complet
de urin, aceti bolnavi vor urma acelai protocol de tratament etiologic i de
recuperare a tulburrilor metabolice i a funciei renale ca i bolnavii cu retenie
cronic complet de urin.

INCONTINENA DE URIN
(Conf. Univ. Dr. Orsolya Mrtha)
Incontinena de urin este relatarea oricrei pierderi involuntare de urin,
mai plastic putem vorbi de pierderea de urin pe cale natural la timp nepotrivit
i n loc nepotrivit. Astfel de aici rezult, c pierderea urinar se realizeaz prin
uretr, c rezervorul vezical i pierde capacitatea de a stoca urina i c urina
40

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

curge necontrolat , imposibil de stpnit n repaus sau la efort, complet sau


incomplet. Se exclud pierderile de urin prin fistule vezicale sau implantri
ectopice ale ureterului.
Cauzele incontinenei pot fi variate.

I.Urinare :
1.Disfuncia sfincterian:
Apare de obicei la femei dup mai multe nateri, la femei cu traumatisme,
infecii, inflamaii, leziune iatrogen la nivelul sfincterului striat, controlat cortical. La brbai sfincterul striat se poate leza n cadrul rezeciilor de prostat
(TURP), cnd rezecia coboar sub coliculul seminal sau n cadrul unor
uretrotomii. Sfincterul poate lipsi congenital de ex. epispadias la brbai, sau
poate fi lezat secundar leziunilor nervilor afereni n vasculite , neuropatii, miopatii.
2. Cauze vezicale:
Retenia complet de urin cu distensie vezical determin incontinen prin
prea plin o incontinen fals. Pierderea capacitii vezicale secundar unei
cistite , tumori, compresie extrinsec, calcul favorizeaz incontinena de
imperiozitate. Iritaia colului vezical de natur mecanic cum ar fi un calcul,
inflamaie sau tumor poate produce incontinen de urin.
3. Cauze uretrale :
Veru montanitele,calculi inclavai n uretr, tumori la acest nivel pot cauza
incontinen de urin.

II..Extraurinare ;
1. Cauze neurologice:
Sunt reprezentate de totalitatea leziunilor neurologice centrale sau periferice,
care apar la nivelul structurilor nervoase ce controleaz contenia vezical:
leziuni traumatice, medulare, hernie de disc, lezarea nervului ruinos intern,
tumori, inflamaii etc.
2. Cauze psihogene:
Sindroamele psihotice complexe, nevrozele , isteria, schizofrenia pot cauza
41

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

incontinen de urin. Deasemenea medicaia psihotrop poate induce tulburri


de miciune.
3. Cauze endocrine:
Incontinena de urina poate apare n insuficiena tiroidian, hipofizar sau
adenomul suprarenalian.
Examenul clinic
Anamneza va preciza urmtoarele caracteristici ale incontinenei:
-

tipul

frecvena

severitatea

factorii declanatori

impactul social

rsunetul asupra igienei

rsunetul asupra calitii vieii

asocierea cu alte simptome urinare

antecedente patologice, intervenii, nateri, medicaie etc

data insatlrii menopauzei la femei

Calendarul mictional: nregistareaz ora i volumul ingestiei lichidiene,


precul i ora i volumul fiecrei miciuni timp de cel puin 3 (7) zile.
Examenul obiectiv va ncepe cu examenul miciunii, dac este posibil.
Bolnavul (a) va fi invitat s tueasc, sau s fac efort. Se va examina regiunea
hipogastric, organele genitale externe starea perineului (existena unui cistorectocel, prolaps genital etc.). Se va face tueu rectal sau vaginal (se va observa
dac bolnava pierde urina la tuse, screamt etc.).
Examenul urinii poate evidenia o eventual piurie.
Diagnosticul diferenial n cadrul pierderilor de urin se efectueaz cu
ajutorul investigaiilor urodinamice. Incontinena urinar de efort se
caracterizeaz printr-o vezic cu capacitate i activitate normal sfincter vezical
cu activitate deficitar. Incontinena de imperiozitate duce la scderea
capacitii vezicale i la apariia contraciilor vezicale hiperactive.
Ultrasonografia abdominal trebuie s clarifice capacitatea vezical i

42

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

rezidiul postmicional. Investigaiile radiologice se vor efectua doar n unele


cazuri .
Examenul endoscopic: n cazurile neclarificate cistoscopia sau
uretrocistoscopia precizeaz starea uretrei ,activitatea sfincterului, starea
colului vezical i a vezicii.Cnd se suspecteaz o cauza neurologic este indicat
examenul neurologic.
Forme clinice:
- incontinena urinar de efort (reprezint pierderea involuntar de urin
descris de pacient n timpul screamtului, tusei sau strnutului; se presupne
c, incontinena de efort se datoreaz creterii presiunii abdominale); Acest
tip de incontinen aprut la femei, se datoreaz tulburrilor sfincteriene i
modificrilor de static general, ce implic anomalii de poziie ale uretrei i
colului vezical. Unghiul uretrocervical devine obtuz n loc de drept i nu mai
intervine mecanic n sistemul de contenie (din profil jumtatea superioar a
uretrei pare n continuarea vezicii). Se caracterizeaz prin pierderi mici, la
eforturi mari sau n ortostatism, sau uneori se poate ajunge la pierderi mari ,
continue chiar n clinostatism. Se poate asocia cu prolapsul genital .
- incontinena urinar prin imperiozitate micional (pierderea de urin
nsoit sau precedat imediat de imperiozitate)
- incontinena urinar mixt (pierderi urinare involuntare prin imperiozitate
micional asociate incontineei la tuse strnut etc.)
- incontinena postoperatorie (iatrogen) mai ales la brbat dup
adenomectomie sau TURP; fiind mai frecvent dup prostatectomia total
pentru cancer, sau adenomectomia pe cale perineal.Se poate ameliora n 36 luni. Uneori investigaiile endoscopice depisteaz un lob restant , care odat
ndeprtat face s dispar incontinena.Alteori , persistena unui reziduu ,
modificrile colului i ale uretrei pot explica starea bolnavului.
- enurezisul nocturn (pierdere involuntar, nocturn de urin)
- incontinena urinar comtinu (pierdere involuntar, continu de urin)
- incontinena de urin condiionat de ex. de raporturi sexuale
- incontinena prin prea plin

43

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Tratament:
Metodele terapeutice aplicate difer n funcie de tipul de incontinen.
I.

Tratamentul incontinenei urinare de efort:

Tratament conservator:
-

modificri comportamentale (scderea din greutate, tratamentul

constipaiei, renunarea la fumat, la consumul de cafea, a rcoritoarelor cu


coninut de cofein etc.)
-

reeducarea vezicii creterea intervalului dintre miciuni, precum i a

volumelor emise)
-

reeducarea planeului pelvin (contracii voluntare repetitive ale planeului

pelvin)
-

stimulare electric, bio-feedback

substituia estrogenic local prin creme sau ovule vaginale sau

sistemic (prin estrogeni stimulm proliferarea mucoasei uretrale, imbuntind


contracia sfincterului uretral)
-

pesare, obturatoare

medicamenente cu efect alfa-simpatomimetic

Tratament chirurgical minim invaziv:


-

injectare transuretral de colagen, teflon

balonete parauretrale

Tratament chirurgical:
-

montarea bandeletelor suburetrale

colposuspensia

II.

Tratamentul incontinenei de imperiozitate:

n afara metodelor legate de schimbarea stilului de via, cele mai frecvent


folosim terapia medicamentoas :anticholinergicele (Oxybutinin, Darifenacin,
Solifenacin, Trospium ). Efectele secundare cele mai des ntlnite sunt :
uscciunea gurii, a ochilor, constipaia etc. n cazurile refractare la terapie se
poate incerca injecia de toxin botuluinic n peretele vezical. Efecte benefice
au electrostimuarea, neuromodularea sacral. n cazuri grave se poate ncerca
mrirea capacitii vezicale prin cistoplastie.

44

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

III. Tratamentul incontinenei prin prea-plin: se bazeaz pe terapie


etiopatogenic, sistarea obstruciei. Dac obstrucia este una organic:
strictur de uretr, HBP terapia va viza aceste afeciuni (uretrotomie, TURP
etc.). n cazul n care obstrucia este una funcional, dat de detrusor hipoactiv
terapia poate fi medicamentoasa (parasimpaticomimetice) sau stimulare
intravezical. Efectele benefice ale acestor proceduri sunt destul de reduse,
astfel vom recurge la autocateterizare intermitent. Incontinena prin vezica
neurogen se va trata prin asigurarea drenajului urinar i tratamentul afeciunii
neurologice.
IV. Tratamentul incontinenei urinare postoperatorii la brbai :
Dup un control uretro-cistoscopic, care s stabileasc starea, activitatea
sfincterului extern vom putea alege din urmtoarele posibiliti:
-

injectare paracolicular de colagen, teflon, acid-hialuronic

montare de bandelete suburatrale pentru brbai

sfincter artificial

n cazurile la care nici tratamentul chirurgical nu a fost eficient se indic o


pens pentru penis (press-penis).

ENUREZISUL NOCTURN
(Conf. Univ. Dr. Orsolya Mrtha)
Introducere:
Enurezisul cunoscut nc din antichitate constituie una dintre cele mai
frecvente i suprtoare manifestri ale copilriei. Enurezisul reprezint un
capitol important al practicii medicale att din punctul de vedere al frecvenei
mari a acestei afeciuni, ct i din acela al implicaiilor psihosociale pe care le
poate genera. Conform unor date recente din literatur, 10% pn 25% a
copiilor sufer de disfuncii micionale, enurezisul fiind ntlnit la 5-1o% a copiilor
de 7 ani. Datorit unei rate de remisie spontan de 15% pe an este considerat
o afeciune benign. n vederea gsirii unei soluii optime este nevoie de multe
45

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

ori de mai multe examinri clinice (pediatrie, urologie, neuro-psihiatrie,


neurologie) i paraclinice (examinri imagistice, radiologice, ultrasonografice,
urodinamice).
Definiie, clasificare:
Pierderea de urin aprut la copilul cu vrsta de peste 5 ani se numete
enurezis. Enurezisul nocturn (EN) nseamn miciunea involuntar complet,
nocturn (mai mult de 2 pierderi pe lun), la copilul peste 5 ani.
Enurezisul se clasific n primar (idiopatic) 80-90% a cazurilor i secundar
(de organ) 10-20% a cazurilor. EN secundar este caracterizat de reapariia
enurezisului nocturn dup o perioad uscat de cca 6 luni. Enurezisul nocturn
se poate asocia frecvent cu malformaii ale aparatului uro-genital, astfel
prevalena refluxului este mai crescut printre copiii enuretici.
Enurezisul primar (EP) debuteaz precoce fiind o afeciune cu
predispoziie ereditar i cel mai des ntlnit in urologia pediatric, const n
miciuni involuntare prezente i peste vrsta de 5 ani, la un copil cu lips de
control sfincterian sau control sfincterian pe o perioad de pn 6 luni.
Antecedentele heredo-colaterale pot semnala existena enurezisului n familie.
EP poate fi monosimptomatic i plurisimptomatic, cnd vorbim de disfuncie
micional. Enurezisul nocturn primar mai poate fi divizat n EP
monosimptomatic cu i fr poliurie nocturn.
Enurezisul secundar (ES) (de organ) apare la copiii cu vrstele de peste 5
ani cu un control sfincterian dobndit i meninut pentru cel puin 6 luni, aadar
nseamn reapariia enurezisului nocturn dup o perioad uscat de cca 6
luni.
ES poate aprea n urmtoarele afeciuni:

malformaii ale aparatului uro-genital (duplicaie reno-ureteral,

megaureter, reflux vezico-renal, stenoz ureteral, stenoz de meat uretral)

afeciuni vezicale (detrusor hiperactiv, capacitate vezical redus)

caracterizate de contracii instabile ale detrusorului

insuficien renal cronic

infecii ale tractului urinar

46

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

afeciuni endocrinologice (diabet insipid, diabet zaharat, sindrom de

pierdere de sare)

afeciuni neurologice (afeciuni medulare,paralizii, epilepsie)

tulburri psihice

Enurezisul secundar se caracterizeaz prin: frecvena redus a miciunilor


involuntare, prezena tulburrilor de comportament, factor psihotraumatizant n
antecedente, eficiena psihoterapiei a medicaiei antidepresive, anxiolitice.
Noiuni fiziopatologice legate de actul micional :
Cele 2 funcii ale vezicii, stocarea respectiv golirea urinii se dezvolt pe
parcursul primilor ani dup natere. Miciunea nou-nscutului este una reflex,
golirea vezicii producndu-se la intervale frecvente, cca 20 miciuni pe zi . Peste
vrsta de 6 luni scade numrul miciunilor paralel cu creterea volumului de
urin emis. Aceste schimbri se datoreaz dezvoltrii inhibiiei reflexului
micional. Dezvoltarea controlului voluntar al actului micional se datoreaz
urmtoarelor 3 procese (Nash): 1, stocarea adecvat datorit creterii
capacitii vezicale 2, controlul voluntar al sfincterului striat ceea ce permite
iniierea precum i ncheierea actului micional 3, controlul direct al reflexului
spinal micional. Controlul voluntar i contient al miciunii se instaleaz n mod
stabil ntre 3-4 ani (cel mai trziu 5 ani).
Etiopatogenie :
n determinarea enurezisului nocturn cunoatem mai muli factori
psihogeni respectiv organici:
-

factori genetici: pot fi elemente favorizante n survenirea pierderilor

involuntare de urin prin inducerea unei maturiti cerebrale primitive;


-

factorul psihogen (determinismul psihoreactiv) este considerat de muli

autori drept cea mai frecvent i important cauz a enurezisului; att n


enurezisul primar, ct i n cel secundar, o influen deosebit joac relaiile
afective ntre copil i anturaj;
-

afeciuni neuro-endocrine, dereglri ale mecanismului hidro-mineral,

lipsa creterii secreiei hormonului antidiuretic pe parcursul nopii, anormalitatea


hormonului antidiuretic a arginin vasopressinei duce la creterea excesiv a

47

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

cantitii de urin produs peste noapte


factori legai de instalarea controlului sfincterian (modul i momentul de

efectuare al educaiei sfincteriene a copilului, punerea pe oli s se nceap


ntre vrstele de 1,2-1,8 ani, n condiii de linite, cu dragoste i cldur cu
mult rbdare
-

tulburrile somnului, ale trezirii: EN apare pe parcursul somnului profund

(NREM), copiii au o perioad mai lung de somn profund (mai ales stadiile 3i
4 NREM), perioad ce scade paralel cu naintarea n vrst
-

factori legai de condiiile psiho-sociale : un numr mai mare de copii

cu EN provin din familii srace, prini divorai, familii cu muli copii (perioada
cea mai fragil din acest punct de vedere o constituie vrsta de 2-4 ani)
-

parazitoza intestinal (ascaridoza, oxiuriaza, giardiaza), mai ales n

enurezisul secundar, datorit unei stri de hiperexcitabilitate neuro-muscular;


-

consumul excesiv de lichide mai ales dup orele 17-18

afeciuni neurologice (epilepsie), anomaliile coloanei vertebrale (spina

bifida), imaturitatea cerebral;


cauze organice de ordin urologic (obstrucii subvezicale, infecii urinare

recidivante, vezici hiperactive, detrusor hiperactiv caracterizat prin contracii


instabile, demonstrate prin cistomanometrie, instabilitate uretral, vezici cu
capacitate redus, reflux vezico-renal);
Tablou clinic, evaluare clinic:
Din punct de vedere anamnestic ne vom baza pe urmtoarele aspecte:
ntrebri legate de pierderea de urin nocturn, studierea datelor oferite de
calendarul micional (aportul de lichide pe 24 de ore, volumul primei miciuni
matinale, numrul i volumul pierderilor de urin peste noapte) etc. n EN primar
monosimptomatic pierderea de urin este unicul simptom. n EN secundar
pierderea nocturn de urin se poate asocia cu mai multe simptome neuropsihice cum ar fi: manifestri paroxistice epileptice, manifestri paroxistice
ne-epileptice nocturne, micri atetozice sau coreo-atetozice, hipotonie
muscular, mici semne cerebeloase,hiperreflexie osteo-tendinoas, mici
deficiene n teritoriul nervilor cranieni, tulburri de comportament, instabilitate

48

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

psiho-motorie, labilitate afectiv etc.


Examinarea clinic va consta din :

examinarea uretrei i a regiunii periuretrale (semnele unei malformaii

congenitale, inflamaii);

examinarea vezicii, a rinichiului;

examinarea regiunii sacrale, a regiunii fesiere, starea motilitii

involuntare i reflexe a sfincterului anal extern


Diagnostic diferenial:
n primul rnd se va diferenia enurezisul primar de cel secundar, iar n
cadrul enurezisului primar se va face o difereniere ntre cel monosimptomatic
respectiv polisimptomatic. Enurezisul se va diferenia de unele pierderi de urin,
fenomene de disfuncii urinare aprute n contextul urmtoarelor afeciuni:
1.

obstrucii subvezicale (cauzate de valv de uretr posterioar, stenoz

de meat uretral extern, fimoz strns, punctiform, stricturi uretrale etc.) care
cauzeaz infecia tractului urinar inferior, subierea jetului urinar, rsunet nalt
chiar i insuficien renal;
2.

infecii ale tractului urinar inferior

3.

afeciuni neurologice care cauzeaz disfuncii urinare

Complicaii:
Complicaiile EN primar sunt psihice i nu organice. Copii suferinzi de
aceast boal vor fi introvertii, cu o autoconsiderare de nivel sczut, vor evita
taberele colare, activiti n comun chiar i sporturile. Complicaiile enurezisului
secundar sunt n funcie de boala de baz.
Tratament :
Datorit faptului c EN poate duce la diferite reacii negative, poate
cauza tulburri de comportament, tratamentul trebuie s fie ct mai corect
instituit i ct mai precoce.

Astfel tratamentul enurezisului necomplicat se

ncepe dup vrsta de 5 ani, conform unei scheme de tratament foarte riguros
concepute, strict personalizat. n elaborarea unei scheme terapeutice se va lua
n considerare vrsta copilului, iar terapia va fi individualizat pentru copil i
familia acestuia (dac de ex.copilul nu doarme singur n camer, nu vom indica

49

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

alarmoterapia). Deasemenea vom individualiza i durata tratamentului,


efectund controale periodice ce vor include modificrile datelor anamnestice,
a celor din calendarul micional dar i date urodinamice cu precdere cele
referitoare la capacitatea vezical.
-

msuri igieno-dietetice (restricia ingestiei lichidelor dup ora 18,

eliminarea buturilor ce conin cofein :Coca-Cola etc.), corectarea constipaiei


cronice
-

msuri terapeutice de suport (explicaii detaliate oferite att copiilor

precum i prinilor, utilizarea unor calendare n care copilul s deseneze cte


un nor dac a pierdut noaptea (numrul norilor va fi n funcie de numrul
pierderilor pe noaptea respectiv), respectiv soare dac a rmas uscat peste
noapte; terapie motivaional, comportamental (motivarea copilului i a
prinilor de a efectua unele schimbri n stilul de via; copilul trebuie convins
de necesitatea acestor schimbri, iar modificrile nicidecum nu trebuiesc
impuse) sau chiar psihoterapie; Aceste modaliti pot duce la rezultate
favorabile n cca 25% a cazurilor.
-

Alarm-terapia, condiionare reflex (utilizarea de avertizoare electronice

n scopul condiionrii reaciei de trezire la miciune, un inconvenient pentru


restul familiei din cauza zgomotului i trezirii
-

Uroterapia sau reabilitarea tractului urinar inferior, reeducarea planeului

pelvin, controlul reinerii de urin, duce la creterea capacitii vezicale


funcionale i inhibiia activitii musculare la nivel de detrusor. Este considerat
terapia standard a diferitelor disfuncii micionale ale copilului.
-

Electroacupunctura (laserterapia) se bazeaz pe acupunctura cu laser

(soft-laser)
-

Hipnoterapia foarte rar i doar ctre specialiti n domeniu

Terapia medicamentoas:

Desmopresin (Adiuretin) sub form de spray, se administreaz intranazal

10-40 mg, este un antidiuretic, scade diureza pe parcursul nopii (se indic la
copiii cu poliurie nocturn, diurez crescut pe parcursul nopii) avnd o rat
de succes de 70% , rezultate mai bune fiind semnalate la pacienii la care

50

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

osmolaritatea urinar depete 1000mosm/kg . Se poate folosi pe o perioad


lung , poate duce la retenie hidric .
-

Substane anticolinergice : se utilizeaz n vederea creterii capacitii

vezicale i a scderii imperiozitii vezicale; a reducerii contraciilor instabile;


(se cunosc 5 subtipuri de receptori muscarinici M1-M5, care se cupleaz de
proteina G; la nivelul detrusorului uman se gsesc 2 subtipuri, M2 predomin n
2/3, respectiv M3 1/3, care sunt rspunztori de contraciile vezicale n cadrul
golirii vezicale). Antimuscarinicele sunt active n faza de stocare vezical, faz
n care n mod normal nu exist stimul parasimpatic avnd pe lng efect
spasmolitic i proprieti de anestezie local. Cele mai des folosite sunt.
Oxybutinin clorid (OC) (Driptane: 0,2 mg/ kg pn la maximum 15 mg pe zi, 5
mg de 2-3 ori pe zi), Tolterodina (Detrusitol) (1-2 mg/zi), Inkontan (Trospium
hydrochlorid). Ultimele dou au efecte secundare (uscciunea gurii, vedere
nceoat, constipaie etc.) mai reduse.
-

Antidepresive triciclice (numai peste vrsta de 6 ani, se folosesc din ce

n ce mai rar), Imipramin (Antideprin 0,9-1,5 mg/kg/zi) cu 1-2 ore nainte de


culcare, pe o durat de 3 luni, dup care se scad treptat dozele. Au o rat de
succes de 50%. Aciunea acestora se explic prin 3 teorii: 1., aciune
antidepresiv, 2., aciune asupra somnului, 3., efect anticolinergic (duce la
creterea capacitii vezicale) . Efectele secundare sunt: anxietate, insomnie,
uscciunea gurii, greuri, schimbri de personalitate, efecte cardiace: aritmii,
bloc de ramur, scderea TA, convulsii tonico-clonice.

ALTERRI CALITATIVE ALE URINII


( As. Univ. Dr. L. Vass, Dr. B. Nagy)

1. Hematuria
Reprezint prezena sngelui n urin, eliminat n timpul mciunii. Hematuria
este un semn obiectiv frecvent i de mare importan.
51

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Prezena sngelui schimb aspectul urinii, imprimndu-i diferite nuane de


rou. n cazul hematuriilor proaspete sau masive culoarea este rou deschis,
cnd urina stagneaz n cile urinare ea are o culoare brun nchis, sau chiar
neagr. Menionm c o cantitate mic de snge poate colora vizibil urina. Dup
intensitate hematuria poate fi microscopic (eritrurie), cnd culoarea urinii nu
este modificat microscopic, i macroscopic (hematuria), n cazul cnd
modificarea culorii se observ cu ochiul liber.
Medicul care constat o hematurie trebuie s clarifice urmtoarele probleme.
a. Dac hematuria este real sau fals (diagnostic pozitiv).
Urina roie nu nseamn ntotdeauna hematurie. Diagnosticul pozitiv al
hematurie se face prin examenul microscopic al sedimentului urinar (prezena
de hematii). Pe baza examenului macroscopic ne putem pronuna cu certitudine
n favoarea hematuriei, dac urina roie conine i cheaguri. Cauza aspectului
rou al urinii poate fi o hemoglobinurie, consecina unei hemolize intravasculare
provocat de: intoxicaii, septicemii, transfuzii de snge heterogrup i, mai rar
de origine necunoscut(hemoglobinuria esenial). La fel, unele medicamente
(piramidon, sulfamida roie, fenolftaleina) sau alte substane eliminate prin urin
(urai, pigmeni biliari, porfirinele) pot colora urina n rou.
La brbai mai ales, o uretroragie moderat poate fi confundat cu hematuria.
La femei, sngele poate proven din organele genitale i s se amestece cu
urina n timpul actului micional. n asemenea situaii dubioase, se indic
recoltarea urinii prin cateterism vezical.
b. Dac hematuria este de origine urologic sau are cauze medicale
(coagulopatii, nefropatii bilaterale).
Anamneza i examenul clinic al bolnavului clarifc n general dac o
hematurie are o cauz medical sau nu. Nefropatile bilaterale n antecedente
(nefrita interstiial nefrita n focar), edemele, hipertensiunea, albuminura, sau
prezena cilindrilor n urin vor sugera o hematurie de origine medical.
Hematuriile din cadrul coagulopatiilor snt nsoite de melen, hematemez,
gingivoragii, purpur tegumentar, i modificri ale coagulogramei.
c. De unde provine hemoraga (diagnostic topografic)

52

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Uneori este foarte evident sediul hematuriei (traumatism lombar, sau dup
explorri instrumentale), alteori numai examinarea clinc i instrumental a
bolnavului va putea clarifica sediul hemoragie.
Pentru stabilirea punctului de origine al hemoragiei ne putem orienta dup
simptomele care nsoesc hematuria. Asocierea cu o durere lombar este un
indiciu al originii renale a hematuriei, Dac hematuria este nsoit de polakiurie
i disurie ne orienteaz spre o cauz vezical.
Examenul obiectiv al bolnavului ncepe cu examenul urinii la emisie. n cazul
unei hematurii bolnavul poate fi pus s urineze n trei pahare. n unele cazuri,
aceast prob denumit proba celor trei pahare, informeaz asupra punctului
de plecare al hemoragiei; dac urina este colorat numai n primul pahar
(hematurie iniial) originea sa este uretroprostatic, dac urina este colorat
numai n ultimul pahar (hematurie terminal) originea sa este cervicovezical;
dac urina este colorat n toate paharele, dar mai intens n ultimul, hematuria
este total cu accentuare terminal i are origine vezical; cnd este la fel de
colorat n toate paharele, hematuria este total i poate proveni de la orice
nivel din aparatul urinar. Datorit sfincterului extern, sngerrile care apar n
uretra posterioar ajung uneori n vezic i amestecndu-se cu urina pot s
dea aspectul de hematurie, de aceea, o hemoragie de origine prostatic, poate
fi la proba celor trei pahare, total. Dac urina este colorat n primul i ultimul
pahar hematuria este iniial i terminal originea ei fiind
uretrocervicoprostatic.
Examenul clinic complet al bolnavului va furniza date suplimentare asupra
sediului i cauzei hematuriei; rinichiul mrit uni- sau bilateral, o tumoare pelvin,
o prostat mare cu caracter adenomatos, infiltrarea peretelui vezical,
varicocelul aprut recent, epididimita cronic fistulizat, snt date preioase care
ajut la stabilirea sediului hematuriei.
Dac anamneza i examenul clinic nu ofer date asupra sediului hematuriei,
cistoscopia n plin hematurie devine un examen obligator. Examenul endoscopic poate clarifica dac hematuria este de origine uretrocervical, vezical,
sau nalt (renal uni- sau bilateral). Cnd cistoscopia pune n eviden ejaculri

53

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

sanguinolente dintr-un orificiu ureteral vorbim despre nefroragie. Identificarea


nefroragiei are o importan deosebit n diagnosticul hematuriei, deoarece
axeaz toate investigaiile ulterioare pe rinichiul care sngereaz.
d. Care este afeciunea care produce hematuria (diagnostic etiologic).
Dup precizarea topografiei hemoragiei, urmeaz s se stabileasc cauza
acesteia (investigaii urologice complete).
Radiografia renovezical i ecografia pe gol precizeaz n peste 80% din
cazuri natura litiazic a hematuriei.
Urografia, n special urografia prin perfuzie i ecografia d de obicei informaii
concludente. Dac urografia nu este edificatoare, se va efectua
ureteropielografia (UPR) de partea rinichiului care a fost surprins c sngereaz
la cistoscopie. Urografia sau ureteropielografia se practic dup dispariia
hematuriei, deoarece prezena unor cheaguri n bazinet sau calice pot da imagini
lacunare neltoare.
Hematuria poate surveni n urmtoarele boli urinare:

tumorile aparatului urinar

calculi urinari

traumatismele aparatului urinar

leziuni provocate de investigaiile instrumentale

tuberculoza urogenital

boala renal polichistic

adenomul de prostat

hidronefroza

ulcerul simplu al vezicii

endometrioza vezical

infarctul renal i tromboza venei renale

hipertensiunea arterial

tulburri de coagulare

diateza hemoragic

cistita hemoragic

pielonefrita hemoragic

54

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

nefrita n focar

glomerulonefrita

nefrita interstiial

alte boli renale cu hematurii.

Hematuria are anumite caracteristici legate de etiologie. n tumorile renale,


hematuria este spontan, total, unilateral(nefroragie), abundent cu tendina
la cretere n timpul evoluiei bolii, intermitent, capricioas, nedureroas,
izolat (nensoit de alte simptome). La cistoscopie mediul vezical se
limpezete uor.
n tumorile vezicale superficiale (neinfiltrative) hematuria are aproape
aceleai caracteristici; poate fi terminal sau total, cu accentuare terminal.
La cistoscopie mediul vezical se limpezete cu dificultate, sau hematuria se
accentueaz prin manevrele instrumentale. Uneori cistoscopia nu poate fi
practicat din cauza hemoragiei abundente.
n tumorile vezicale infiltrative, hematuria pstreaz n general aceleai
caracteristici, n plus, din cauza infiltraiei straturilor musculare profunde i
prezenei infeciei, hematuria este mai persistent, i i pierde caracterul izolat;
ea va fi nsoit de fenomene de cistit i piurie (piohematurie).
Hematuriile litiazice sunt provocate de eforturi, mers, cltorii, zdruncinturi,
etc. (hematurie provocat). Sunt mai puin abundente, uneori chiar
microscopice i se nsoesc de dureri n raport cu localizarea calculilor
(hematurie dureroas); colic renal n localizarea bazinetal i ureteral a
litiazei i tenesme vezicale n localizarea vezical. Hematuriile litiazice cedeaz
de obicei la repaus.
n hematuriile din tumorile uroteliale superioare (rinichi, ureter) durerea apare
ca prim simptom putnd fi nsoit de durere cu caracter colicativ, datorit
cheagurilor care obstrueaz calea urinar principal.
n hematuriile cauzate de traumatismele aparatului urinar, anamneza
bolnavului este edificatoare. Absena hematuriei nu nseamn i absena leziunii.
La fel, intensitatea hematuriei nu este ntotdeauna proporional cu gradul

55

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

leziunii.
n tuberculoza urogenital hematuria este relativ caracteristic. n forma renal
poate fi total, substratul ei patologic fiind ulceraia papilar. n formele avansate
i extinse subrenal, este de mic intensitate i se asociaz cu piurie i baciluria.
n adenomul de prostat hematuria este rar dar dac este prezent, ea
este masiv. n cancerul de prostat este caracteristic hematuria
microscopic i mai rar cea macroscopic, de mic intensitate.
Cauzele hematuriei de origine renal se descoper uneori cu mult
dificultate, de multe ori investigaiile urologice complete nu sunt suficiente pentru
identificarea cauzei sale. Totui, pentru aceste cazuri, nu se poate accepta
terminologia de hematurie esenial, deoarece nu poate exista o hematurie
fr un substrat anatomopatologic. Obligaia urologului este s continue
investigaiile i s nu piard bolnavul din observaie pn la clarificarea definitiv
a cauzei hematuriei!!
Tratamentul hematuriei trebuie s fie cauzal. De aceea o grav greeal
constituie prescrierea unui tratament simptomatic (hemostatice), nainte de a
preciza sediul i mai ales cauza unei hematurii, cu att mai mult cu ct ea este
de cele mai multe ori manifestarea clinic a tumorilor aparatului urinar.
n afar de retenia complet de urin prin cheaguri, sau hematuria de origine
traumatic sigur, majoritatea hematuriilor necesit mai degrab o explorare
i mai puin un tratament de urgen.

2. PIURIA
Prin piurie se nelege prezena puroiului n urin; se manifest clinic prin
urin tulbure, dar nu orice urin tulbure este piuric. Aspectul tulbure poate
avea diferite grade i n raport cu felul i cantitatea puroiului care se amestec
cu urina sunt mai multe situaii: urin fr luciu (mat), urin intens tulbure sau
cu filamente care se depun i las depozit pe fundul borcanului. n faa unei
urini tulburi se va stabili dac este piuric, iar apoi din ce segment al aparatului
urinar provine. Orice urin tulbure care i menine aspectul i dup nclzire,
sau acidifiere cu picturi de acid acetic lo% este sigur o piurie. Dac se
limpezete prin nclzire turbulena se datorete urailor; sau dac se limpezete
56

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

prin acidifiere, aspectul tulbure se datorete fosfailor i carbonailor.


Examenul de certitudine este cel microscopic (sedimentul va arta prezena
leucocitelor grupate sau chiar depozit de leucocite). Piuria este o dovad clar
a existenei unei infecii urinare. Cnd se asociaz cu alte simptome se poate
aprecia topografia infeciei i chiar cauza. De exemplu: dac la piurie se
asociaz durerea lombar, localizarea infeciei poate fi pielorenal, sau dac
la piurie se asociaz polakiuria i durerea la miciune, cauza piuriei este cistita.
Piuria poate exista i ca simptom unic. Precizarea nivelului la care este localizat
infecia nu este totdeauna uor de stabilit, originea piuriei putnd fi din orice
segment al aparatului urinar, sau poate chiar surveni de la o leziune extraurinar
fistulizat n cile urinare.
Se va proceda metodic, ncepnd cu anamneza i examenul complet al
aparatului urinar. Prin anamnez se va stabili caracterul piuriei, intensitatea,
durata, asocierea cu alte simptome (febr, dureri, etc.).
Examenul urinii se face la emisie, dup inspecia meatului uretral (prepu,
vulv, etc.). Se va nota aspectul urinii i intensitatea piuriei: urin mat, intens
tulbure, cu filamente sau grunji puruleni, urin gelatinoas, putrid, piohematic.
Bolnavul va urina n dou borcane: dac urina este tulbure n primul borcan,
originea uretral anterioar este evident; dac urina este tulbure n ambele
borcane originea poate fi n orice segment al aparatului urinar. Piuria cu poliurie
orienteaz spre originea renal a sa. Examenul sumar de urin poate evidenia
prezena piuriei (sediment). Leucocituria minutat (Addis-Hamburger), cu peste
looo leucocite/minut confirm prezena acesteia.
Urocultura poate pune n eviden germenii. Urina trebuie nsmnat
imediat dup recoltare. Pentru evitarea infectrii urinii n timpul recoltrii trebuie
fcut toaleta glandului sau a regiunii vulvare, iar recoltarea se face din jetul
mediu. Pe lng urocultura calitativ, trebuie s se fac i examenul bacteriologic cantitativ.
Dac urocultura este negativ i reacia urinii este acid originea piuriei
poate fi tuberculoas i n acest caz se va cuta de repetate ori prezena bacilului
Koch (Ziehl-Nielsen i Lwenstein). De asemenea n caz de piurie cu urocultur

57

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

pozitiv, dar neinfluenat de tratament, trebuie suspectat originea sa


tuberculoas.
Piuria se poate asocia i cu alte afeciuni ale aparatului urinar ca de exemplu:
litiaza, obstacole pe calea urinar superioar, malformaii congenitale, staz
n cile urinare inferioare (vezic), afeciuni prostatice, sau n caz de fistulizare
a unei colecii abcedate de vecintate n cile urinare.

3. BACTERIURIA
Eliminarea bacteriilor prin urin, n lipsa puroiului, se numete bacteriurie.
Urina este de obicei limpede, dar are uneori un aspect opalescent care nu
dispare nici dup tratare cu acizi, sau prin nclzre. Examenul microscopic al
urinii pune n eviden prezena bacteriilor i leucocite izolate n numr redus,
prin aceasta se deosebete de piurie. Microbii prezeni n urin pot fi: colibacilul,
enterococul, stafilococul, streptococul, etc. Uneori, bacteriuria se descoper
ntmpltor. Alteori, se poate manifesta prin usturimi la miciune, hematurii sau
chiar fenomene extraurinare (digestive, nervoase). Bacteriuria este mai
frecvent la femei n cursul sarcinii, sau dup boli generale.
Din punct de vedere fiziopatologic exist trei varieti:
a.

bacteriurie prin ptrundere direct (dup cateterism uretral); este mai

frecvent la femei (uretra scurt);


b.

bacteriurie prin ptrundere limfatic (cel mai frecvent pa calea

limfaticelor periproctale);
c.

bacteriurie prin eliminare renal. Microbii ajung la rinichi pe cale

sanguin i snt eliminai prin urin.


Trebuie reinut c germenii odat ptruni n cile urinare se nmulesc i
provoac leziuni inflamatorii, numai n prezena unor factori morfo-funcionali
patologici ai aparatului urinar. n absena lor, nu se cunosc motivele pentru care
microbii odat ptruni n cile urinare nu dau o inoculare septic (teren rezistent,
virulen atenuat?).
Diagnosticul bacteriuriei se face prin examenul sedimentului urinar, care
arat absena piuriei. Urocultura evideniaz natura germenului, cantitatea i
58

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

sensibilitatea la antibiotice (bacteriuria sub lo.ooo/mm3 este de recoltare).


Prezena germenilor peste loo.ooo/mm3, evideniaz o infecie urinar sigur
i impune tratamentul cu antibiotice i chimioterapice. Originea bacteriuriei se
poate descoperi prin investigaii complete (clinice, radiologice, endoscopice
etc.). Dup natura germenilor prezeni n urin, bacteriuria poate fi tuberculoas
sau netuberculoa (cu germeni banali). Prezena izolat a bacilului Koch n
urin poate fi semnul unei tuberculoze parenchimatoase. Persistena bacteriuriei
determin leziuni ale aparatului urinar (nefrite, cistite). Pe lng tratamentul
simptomatic se va asocia i tratamentul etiologic. Bolnavii necesit o urmrire
i un control periodic.

4. PNEUMATURIA
Prin pneumaturie se nelege eliminarea prin uretr de urin i gaze simultan.
Urina are aspect tulbure. Cauzele care pot provoca simptomul sunt: fistul
vezico-intestinal, intestino-ureteral, sau intestino-pielic. Leziunile intestinale
care pot produce fistulizarea sunt: cancerul sigmoidian, diverticulul sigmoidian,
cancerul vezical, etc.
Alte cauze ale pneumaturiei sunt: lezarea rectului n cursul adenomectomiei,
cistite cu anaerobi (la diabetici), pancistita cu anaerobi. n cazul infeciilor, gazele
iau natere prin fermentaia alcoolic a urinii care conine glucoz (la diabetici).
Investigaiile vor cuprinde: examenul complet al bolnavului, investigaiile de
laborator i radiologice ale aparatului urinar, dar i investigaiile tubului digestiv,
n caz c exist suspiciunea unui carcinom intestinal (fistul intestino-urinar).
Tratamentul este etiologic (cura fistulei antibio- i chimioterapie).

5. CHILURIA
Eliminarea de limf amestecat cu urina se numete chilurie. Ea poate ajunge
n cile urinare printr-o comunicare ntre un vas limfatic i un segment al cii
urinare (fistul). Este foarte rar. Poate apare n afectarea parazitar a aparatului
urinar (chilurie, filariaz), i mai rar n evoluia unui limfangiom. Urina este mac59

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

roscopic lactescent, iar diagnosticul se face microscopic amestecnd urina


cu eter; n caz de chilurie ea devine limpede. Examenul urinii poate pune n
eviden prezena grsimilor, a albuminei i fibrinei. Identificarea cauzei sale
este dificil. Ureteropielografia ascendent poate injecta excepional i vasul
limfatic; limfografia poate evidenia drenajul vasului limfatic n calea urinar.
Tratament: unele fistule se nchid spontan, uneori se poate recurge la tratamentul
chirurgical (ligatura vasului limfatic).

6. CRISTALURIA
Prezena n urin a anumitor substane sub form de cristale (cristalurie), ne
d indicaii asupra naturii chimice a litiazei (oxalurie, uricozurie, fosfaturie, etc).
Prezena lor n urin nu este condiionat de concentraia substanei, ci de
modificarea pH-ului. Scderea aciditii duce la precipitarea acidului oxalic
care nu se mai poate menine n soluie, iar creterea aciditii accelereaz
precipitarea acidului uric. n mediul alcalin precipit fosfaii. Prezena cristalelor
de cistin sunt semnificative n litiaza cistinic.

ALTERRI CANTITATIVE ALE URINII


( As. Univ. Dr. L. Vass, Dr. B. Nagy)

1. POLIURIA
Creterea diurezei peste 2ooo ml/24 ore se numete poliurie (prin msurarea
diurezei). Exist poliurii cu volum foarte mare de urin (15-2o L/24 ore) care
sunt uor de recunoscut. n cele mai frecvente cazuri poliuria este ns discret
(2-4 1/24 ore).
Bolnavul se adreseaz medicului urolog pentru polakiurie cu urin clar,
apoas, dar urina poate fi i tulbure.
Rolul rinichiului n eliminarea apei este complex; filtrare prin glomeruli i
reabsorbie prin tubul distal, unde se reabsoarbe 99% din filtrat. Rinichiul nor60

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

mal se adapteaz la aportul lichidian, diureza putnd varia ntre o,5 L pn la


1o L, n funcie de lichidele ingerate.
Odat cu apa rinichiul elimin i substane organice scznd concentraia
urinii pn la 1/6 din concentraia plasmatic, sau n oligurii marcate crescnd
concentraia de 4 ori mai mare.
n variaia concentraiei urinare un rol important l are osmolaritatea regiunilor
profunde ale medularei renale i hormonul antidiuretic. Hormonii suprarenali
au de asemenea un rol important. S-a dovedit experimental c la
suprarenalectomizai, sau n insuficiena suprarenalian exist o oligurie cu
creterea eliminrii de sodiu.
Mecanismele poliuriei:
a.

absena secreiei hormonului antidiuretic (boli neurohipofizare);

b.

inhibarea sistemului secreiei hormonului antidiuretic prin ingestia mare

de ap (potomanie)
c.

absena rspunsului tubului renal la hormonul antidiuretic. Poate fi:

ctigat (insuficien renal cronic, pierderea cronic de potasiu,


hipercalciurie), sau congenital (diabet insipid nefrogenic familial, n tubulopatii
complexe prin diureza osmotic - diabet zaharat, insuficien renal )
d.

n cursul proceselor patologice care altereaz starea anatomic i

funcional a rinichilor: scleroza renal, supuraii, staz cu infecie a cilor


urinare; poliuria apare ca o compensare a insuficienei renale.
Examenul clinic se ncepe cu examenul urinii la emisie, care poate fi limpede
sau tulbure. Dac este tulbure este obligatoriu s se fac urocultura i s se
caute bacilul Koch (de repetate ori).
Examenul clinic i radiologic poate evidenia un reziduu, o distensie vezical,
sau litiaz renal bilateral.
La bolnavii cu urini limpezi se va cuta o eventual glicozurie (urin de 24
ore), sau se vor cuta semnele unei nefrite cronice(uree, creatinin), dup ce
n prealabil s-a exclus o cauz joas(cervicoprostatic cu rsunet nalt). Dac
investigaiile sunt negative se va ndruma bolnavul la endocrinolog.
Tratamentul va fi ntotdeauna etiologic.

61

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

2. OLIGURIA
Scderea volumului urinar sub 500 ml/24 de ore se numete oligurie. Cauzele
oliguriei sunt variate i se pot mpri n: renale i extrarenale.
a) Oliguria de cauz renal apare n afeciunile parenchimului renal (nefrit,
TBC urogenital, etc.) i obstruciile incomplete ale cilor urinare superioare
(calculi, compresiuni extrinseci, etc.), infecii severe.
b) Oliguria de cauz extrarenal poate fi datorat tulburrilor n circulaia
sanguin (oc hemoragic, insuficien cardiac), deshidratrilor mari
(transpiraii, vrsturi abundente, diaree, absena ingerrii de lichide), stri
febrile, etc.
n oligurie urina este nchis la culoare, cu densitate mare. Dei bolnavul are
diureza pstrat este necesar efectuarea probelor funcionale renale care
pot releva fenomene de insuficien renal. Diagnosticul se face pe baza
anamnezei i a examenului obiectiv (clinic, laborator, radiologic, etc.).
Prelungirea strii de oligurie are un prognostic sever i este n funcie de cauza
care a produs-o, asupra creia se va ndrepta i terapeutica.

3. ANURIA
Scderea volumului urinii sub 1oo ml/24 ore se numete anurie. Clinic se
caracterizeaz prin absena senzaiei de miciune i absena urinii din vezic
(constatat prin ecografie). Denumirea cea mai corect este de insuficien
renal acut, ea cuprinde i strile oligurice (oligoanuria). Clinic anuria este un
simptom, nu o boal. Ea pune problema clarificrii substratului anatomic i a
mecanismelor sale etiopatogenice.
Anuria poate fi produs de diveri factori agresivi, unii care nu au nimic
specific urologic, sau de leziuni ale parenchimului renal i, a cilor urinare
superioare. Cele mai frecvente cazuri de anurie ntlnite n serviciile urologice
sunt cele consecutive unor leziuni ale aparatului urinar(anurii renale i
postrenale).
n principiu, orice afeciune a aparatului urinar bilateral, sau pe rinichi unic,

62

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

care altereaz parenchimul renal funcional(distrugeri, ischemie, scleroz), sau


cile urinare(obstrucie) i mpiedic secreia sau scurgerea urinii, va produce anurie.
Dintre afeciunile cele mai frecvente menionm: litiaza renal i ureteral,
necroza papilar, TBC ulcerocazeoas, sindroamele jonciunii ureteropielice,
afeciuni inflamatorii(pielonefrit, rinichiul septic), obstrucii ureterale intrinseci
sau extrinseci, tumorile infiltrative ale vezicii, sau prostata colului uterin. Indiferent
de sediul i cauza iniial a leziunii, aceasta se repercuteaz n final asupra
parenchimului renal, determinnd leziuni variate, de la simpla inhibiie
funcional pn la distrugerea lui.
Anamneza relev n antecedentele bolnavului colici renale repetate, prin
hematurie sau litiaz de obicei. Tabloul clinic cel mai caracteristic este cel al
anuriei produs prin obstrucia bilateral acut a ureterelor, sau unilateral n
caz de rinichi unic congenital, chirurgical sau funcional. Debutul este de obicei
brusc, precedat de dureri lombare colicative, dup care apare anuria.
Examenul obiectiv arat prezena durerilor lombare uni- sau bilaterale,
semnul Giordano prezent, examenul ecografic gsete vezica uscat. n lipsa
unor msuri terapeutice adecuate, pe msura trecerii timpului apar semnele
clinice ale insuficienei renale acute(anorexie, greuri, vrsturi, cretere n
greutate, alterarea strii generale,etc.).
Investigaiile paraclinice(ecografie, laborator, radiologie, endoscopice) vor
stabili cauza, dup care se va institui de urgen terapia corespunztoare.

FEBRA
( As. Univ. Dr. L. Vass, Dr. B. Nagy)
Febra constituie un simptom frecvent ntlnit n bolile urologice. n general
ea are dou cauze: infeciile bacteriene urogenitale i tumorile. Exist ns boli
ale aparatului urogenital care, dei nu au cauzele anterior amintite, evolueaz
cu febr(infarctul renal, hematomul perirenal, etc.).
63

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Febra nu este obligatorie n infeciile aparatului urogenital. De multe ori


acestea evolueaz fr febr, deoarece uroteliul este impermeabil pentru
germeni i toxinele lor pirogene. Astfel, dac infecia se localizeaz n cile
urinare i inflamaia nu depete mucoasa, evoluia bolii va fi apiretic. Infeciile
acute ale uretrei i ale vezicii urinare evolueaz obinuit fr febr. Apariia
febrei n aceste boli, nseamn depirea uroteliului sau cointeresarea i a
altor organe(prostata, veziculele seminale, testiculi, rinichi).
Un alt factor important n apariia febrei este staza. Aa se explic de ce o
infecie urinar poate s evolueze mult timp fr febr, iar n momentul apariiei
stazei bolnavul devine febril (adenom de prostat, calculi ureterali inclavai).
Infeciile piogene acute ale organelor urinare parenchimatoase(rinichi,
prostat, testicul) evolueaz cu febr. n schimb, n infeciile cronice ale acestor
organe i ale cilor urinare(pielonefrit cronic, prostatit cronic), febra nu
este obligatorie. Alteori febra poate aprea dup cteva ore de la o investigaie
sau tratament instrumental(sondaj vezical, dilatri uretrale, cistoscopii), chiar
dac acestea s-au efectuat n condiii de asepsie riguroas. Cauza febrei n
aceste circumstane este ptrunderea n circulaia sanguin a germenilor
facultativi piogeni, din uretra anterioar, prin leziunile traumatice ale mucoasei
uretrale. Acest fapt ne oblig la lubrefierea corect, instrumentarea blnd i
cu pricepere a uretrei.
Unele, cancere renale i tumori testiculare evolueaz cu febr. Cauza
acestor stri febrile nu este infecioas. Originea lor este probabil eliberarea
unor substane pirogene (n urma descompunerii proteinelor), care acioneaz
la nivelul centrilor termoreglrii. Aceast febr este refractar la antipiretice,
dispare dup ndeprtarea chirurgical a tumorii, se menine n prezena
metastazelor sau reapare odat cu apariia metastazele.
Fiecare boal urologic asociat cu infecie i staz, poate evolua cu
febr(anomalii congenitale, obstacol subvezical, tumori vezicale, calculi, etc.).
Importana practic a febrei n aceste cazuri const n faptul c de multe ori ea
reprezint cauza pentru care bolnavul se prezint la medic.
Febra care apare n bolile aparatului urinar nu are caracteristici particulare.

64

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Recunoaterea naturii sale urologice se face n primul rnd prin prezena altor
manifestri clinice ale aparatului urogenital. Uneori legtura dintre febr i boala
aparatului urinar este frecvent, de exemplu, n pielonefrita acut(triada
simptomatic caracteristic: durere lombar, febr, piurie). Alteori, mai ales
n absena piuriei(supuraiile parenehimului renal, supuraiile perirenale i
infeciile pielorenale cu ureter obstruat), cauza urologic a febrei nu este att
de eviden i un examen incomplet, sau superficial poate s o pun pe seama
infeciilor generale. n orice febr prelungit de origine neelucidat bolnavul
trebuie investigat i din punct de vedere urologic.

65

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

III. EXAMENE DE LABORATOR PENTRU


APRECIEREA FUNCIEI RENALE
Prof. Univ. Dr. R. Boja, Prof. Univ. Dr. V. Gh. Oan,
Conf. Univ. Dr. Orsolya Mrtha, As. Univ. Dr. D. Porav Hodade
Se efectueaz dup examenul clinic complet al pacientului i are o
importan capital pentru diagnosticul afeciunilor aparatului urinar.

1. EXAMENUL URINII
(Prof. Univ. Dr. R. Boja)
Este o investigaie obligatorie, el ofer n acelai timp informaii extrem
de valoroase chiar i n diagnosticul suferinei altor organe, cunoscut fiind rolul
important pe care l joac rinichiul n homeostazia organismului. Din acest motiv,
el este una din cele mai obinuite i semnificative examinri de laborator n
majoritatea specialitilor medicale.
Condiiile de recoltare a urinii trebuie s previn contaminarea acesteia
n momentul recoltrii propriu-zise i este recomandabil s se examineze urina
proaspt emis, naintea tueului rectal la brbat (uretrite, prostatite, etc.)
RECOLTAREA URINII
- La brbat recoltarea urinii se face dup o riguroas toalet a
glandului (cu prepuiul decalotat), din jetul urinar mediu. Se recolteaz
aproximativ 10 ml, ntr-un vas curat, chiar steril, fr s se ating glandul de
vasul de recoltare.
66

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

- La femeie - recoltarea urinii se face dup o prealabil i riguroas


toalet vulvar, cu ap i spun.
Dup ndeprtarea labiilor mari, pacienta urineaz spontan n poziie
ginecologic, pe mas, recoltndu-se urina din jetul urinar mediu, ntr-un recipient steril. Cateterismul vezical nu este recomandabil, mai ales datorit
riscului infecios, totui acest inconvenient poate fi evitat dac se las n vezic
o soluie de Neomicin 0,5 % (fig.3.1.1)

Fig.3.1.1. Toaleta meatului uretral i cateterismul vezical la femeie

67

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Recoltarea urinii pentru urocultur cu cateterul permite i explorarea


uretrei pentru descoperirea unor eventuale stenoze de meat uretral sau stricturi
uretrale, care pot fi cauza apariiei recidivei i cauza ntreinerii infeciei urinare.
- La copil - cnd vrsta permite cooperarea, prelevarea urinii se face
la fel ca i la adult, att la fetie ct i la biei, din jetul urinar mediu. La nounscut sau copil pn la un an se poate folosi tehnica mid streamcatch. Dup
toaleta riguroas a organelor genitale externe, copilul se ine ntr-o mn, iar
cu indexul celeilalte mini se exercit o compresiune pe musculatura
paravertebral. Miciunile apar dup 5 minute. Prelevarea urinii se face din
jetul urinar mediu, dup direcionarea jetului spre un recipient steril (fig.3.1.2).

Fig.3.1.2. Recoltarea urinii la nou-nscut

Indiferent de vrst sau sex, urina poate fi recoltat prin puncie suprapubian
n anestezie local la adult, sau general la copil. Aceast modalitate de
prelevare previne contaminarea probei de urin cu germeni uretrali, sau din
secreii prostatice sau vaginale.
68

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

ASPECTUL MACROSCOPIC AL URINII reflect n linii


mari funcionalitatea rinichilor.
1. Volumul. n mprejurri normale volumul urinii emise n 24 de ore variaz
la brbai ntre 1200-1700 ml, iar la femei ntre 1000-1400 ml. n condiii
fiziologice volumul urinii depinde de volumul de lichide ingerate, i pe de alt
parte, de cantitatea de ap care o elimin organismul prin piele, intestin sau
plmn.
Variaiile patologice sunt determinate de tulburrile funcionale ale
rinichilor, sau sunt n funcie de factorii extrarenali, dar un rol important l are
cantitatea i calitatea aportului sanguin al rinichiului, precum i influena
sistemului nervos i endocrin.
n cazuri patologice volumul urinii/24h poate fi mrit, cnd vorbim de
poliurie (peste 3000ml/24h), sau dimpotriv micorat n caz de oligurie (500ml/
24h). Este important de menionat c atunci cnd cantitatea de urin scade
sub 50 ml/24h vorbim de anurie.
2. Culoarea normal este galben-pai (o culoare deschis). n general,
cu ct cantitatea de urin este mai mare, cu att urina este mai deschis i
invers. Culoarea urinii se datoreaz unor substane colorante i cromogene:
uroerythrin i urocromogen.
n poliurie culoarea urinii este foarte deschis. n diabetul zaharat sau
insipid, sau n scleroza renal, adeseori urina este incolor.
n cazurile de oligurie urina este de culoare galben nchis, roie-glbuie,
sau chiar roie- brun.
n cazuri patologice, cnd conine snge, urina poate avea o culoare
roie-deschis sau roie-nchis. Alteori, cnd sngerarea este veche, urina
poate fi de culoare roie-brun, sau de culoare roie-nchis.
n hematoporfirinurie, urina are o culoare roie ca vinul de Burgundia,
alteori poate fi brun-nchis (ca berea neagr), cu spum galben n caz de
icter. n lipurie are culoarea tulbure-albicioas.
69

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

n caz de alcaptonurie, urina clar la emisie devine brun, roie, sau


neagr dup expunerea la aer.
3. Aspectul la emisie, urina normal este limpede i transparent. Dup
ctva timp se observ un noura, format din mucin i celule epiteliale din
cile genitale sau cile urinare, care se depun pe fundul vasului.
4. Reacia n mod normal urina are o reacie acid, nroind hrtia
albastr de turnesol. Reacia ei depinde n mare msur de regimul alimentar
urmat. Determinarea valorii pH-ului urinii este deosebit de important n
tratamentul unor afeciuni, cum sunt litiaza i infeciile.
5. Mirosul urinii normale este caracteristic imprimat de acizii volatili
din seria aromatic. Urina sttut are un miros amoniacal, de obicei de
fermentaie alcalin.
6. Densitatea sau greutatea specific variaz n limite extrem de largi.
Dup ingerarea unei mari cantiti de lichide, densitatea poate scdea la 10011002. Dimpotiv, la un regim srac n lichide ea poate urca la 1030, sau chiar
s depeasc aceast cifr. n medie, n condiii normale, densitatea urinii n
24 de ore este ntre 1017-1020.
Aceast fluctuaie a densitii specifice a urinii constituie un element
foarte caracteristic pentru funcionalitatea normal a rinichilor.
7. Presiunea osmotic. Se msoar n vederea stabilirii punctului
crioscopic al urinei. Valorile normale ale punctului crioscopoic variaz ntre -1
i -1,50C. Cnd urina este foarte concentrat, presiunea osmotic poate ajunge
la -2,40C.

ELIMINAREA URINAR A SUBSTANELOR BIOLOGICE


1. Proteinuria valorile zilnice normale sunt de 25-30 mg/24h; proteinele
provin mai ales din dezintegrarea celular.
Deosebim o proteinurie adevrat (proteinele sunt prezente n urin
nainte ca aceasta s ajung n bazinet) i fals (proteinele ajung n urin dup
ce ea a ajuns n cile urinare superioare). Proteinurii accidentale se ntlnesc
n afeciuni patologice ale tractului urinar dup expunere la frig, efort intens, sau
70

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

stri de malnutriie.
Proteinuriile adevrate pot fi renale, datorit tulburrilor de
permeabilitate glomerular (glomerulonefrite) i pararenale, cnd apar n
circulaie proteine cu greutate molecular mic, n cantitate care depete
posibilitatea reabsorbiei tubulare (proteine Bence-Jonce) i, n felul acesta
ajung n urin.
2. Glicozuria - glucoza ajunge n urin numai cnd concentraia sa n snge
depeete 160-180 mg%. Glicozuria nu nseamn diabet, numai dac este
nsoit de hiperglicemie.
3. Indicanuria sugereaz o afeciune intestinal, sau gastric (cancer
gastric).
4. Corpii cetonici provin din metabolismul lipidelor i sunt reprezentai
de acidul beta-oxibutic, acidul biacetic i acetona. Acetonuria survine n acidoza
diabetic, dar poate fi observat i n strile febrile, deshidratare, denutriie,
etc.
5. Ureea urinar concentraia sa n urin este de 15-20 g/l, cu limita
maxim de 57 g/l. n 24 de ore, prin 1500 ml urin pot fi eliminate 85 g uree de
ctre un individ normal. Peste aceast cifr, capacitatea funcional a rinichiului
este depit i apare acumularea plasmatic. Cifrele mici de uree urinar se
pot datora unei poliurii, sau unui aport proteic sczut, dar ele pot fi i urmarea
unei insuficiene renale sau hepatice.
6. Creatinina urinar Concentraia medie este de 120 mg%. Ea este
un produs de degradare a proteinelor proprii i, nu este influenat de aportul
proteic exogen. De aceea are o valoare de interpretare mai exact dect ureea
urinar.
7. Pigmneii urinari anormali.
- bilirubina traduce existena unei obstrucii pe cale biliar principal;
- acizii biliari nsoesc de obicei bilirubina;
- urobilina este excretat ca urobilinogen, se gsete sub form de urme
n urin, n cantiti mari sugereaz o insuficien hepatic.
8. Substane minerale (electroliii)

71

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Tabel 1.3.1. Ionograma sanguin (valori normale)

EXAMENUL MICROSCOPIC AL SEDIMENTULUI URINAR


Dup ce s-a fcut analiza chimic a urinei este recomandabil s fie
efectuat i examenul ei microscopic, pentru care utilizm centrifugatul acesteia.
Se efectueaz totdeauna din urina proaspt de diminea, care se
centrifugheaz 3-5 minute, la 1000-2000 rotaii pe minut. Elementele care
trebuiesc urmrite sunt: cristalele, leucocitele, hematiile, celulele epiteliale,
cilindrii i microorganismele.
1. Cristalele n urina acid predomin cristalele de acid uric i oxalat
de calciu. n cea alcalin se ntlnesc cristalele de fosfai amonico-magnezieni,
sau de urai. Cristalele din urin dau informaii preioase asupra calculilor din
aparatul urinar.
2. Leucocitele n mod obinuit se gsesc n urin izolate i grupate,
de aspect normal, cel mult 10/cmpul microscopic. Leucocituria fiziologic nu
depete 2-10 leucocite/min. n condiii patologice leucocituria crete
semnificativ, iar leucocitele se aglomereaz i se dezagreg (piocite).
3. Hematiile - se elimin 500-1000/min. n mod normal. Ele pot proveni fie
din rinichi, cnd apar deformate, i au un aspect normal n urina acid i, crenelat
n urina foarte acid; devin turgescente n urina alcalin.
Testul Addis-Hamburger este o prob de apreciere cantitativ a
leucocituriei, care permite stabilirea debitului celular/minut. Aspectul calitativ
este ns la fel de important deoarece prin el se poate stabili proveniena renal
72

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

parenchimatoas a leucocitelor, sau de la nivelul cilor excretorii (proba


Sternheimer Malbin).
4. Celulele epiteliale rezult din descuamarea tractului urinar. Au aspect diferit dup originea lor renal, ureteral, vezical i uretral. n anumite
afeciuni ale aparatului urinar, examenul citologic are o valoare mare, prin
identificarea celulelor canceroase descuamate de pe suprafaa tumorii i apar
printre celulele epiteliale normale.
5. Cilindrii sub aceast denumire sunt cuprinse formaiuni alungite,
cilindrice, bine conturate, avnd extremitile rotunjite sau tiate neregulat.
- cilindrii hialini apar n congestiile renale, cu albuminurie uoar, n nefrite,
sau n icter. Semnificaia lor patologic este redus.
- granuloi granulaiile provin din dezintegrarea leucocitelor, hematiilor i
a celulelor provenite din tubii contori, sunt prezeni n nefropatii mai grave, acute
sau cronice.
- epiteliali din celulele epiteliale ale tubilor uriniferi. Prezena lor n sedimentul
urinar indic n general o inflamaie acut a parenchimului renal.
- hematici n caz de hematurie care nsoete o glomerulonefrit acut.
6. Spermatozoizii semnificaia lor semiologic este redus. Survin dup
poluie, coit sau onanie. Se pot constata ns i n urina pacienilor epileptici,
dup crize sau atac epileptic.
7. Microorganismele. Din sedimentul urinar se poate obine un frotiu
colorat, pe care pot fi identificai germeni patogeni. Pentru urocultur se
recolteaz urina din jetul urinar mediu, dup aceleai pregtiri ca i la recoltarea
urinei pentru examenul de urin.

B. UROCULTURA
a) Calitativ - se efectueaz n vederea identificrii germenilor care au
produs infecia, ct i pentru a testa sensibilitatea lor la antibiotice sau
chimioterapice (antibiograma), n vederea orientrii spre tratamentul antibiotic
intit.
73

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

b) Cantitativ este important pentru aprecierea numrului de germeni/


ml urin. n cazul uroculturilor pozitive interpretarea va fi urmtoarea:
-

sub 10 000 germeni/ml urin, rezultatul este negativ (germeni de

recoltare);
-

ntre 10 000-100 000 germeni/ml urin infecia este foarte probabil;

peste 100 000 germeni/ml urin, infecia este sigur.


Rezultatul negativ al uroculturii se interpreteaz ca atare, numai dac

este absent leucocituria; urocultura se repet ns dac leucocituria este


semnificativ prezent. Uneori urocultura trebuie repetat de 2-3 ori, pentru a
surprinde bacteriuriile intermitente. Interpretarea rezultatelor trebuie s in
seama de concentraia sau diluia urinii.

C. PROBA UROCULTURILOR FRACIONATE


La brbat, uretra este o rspntie a aparatului urinar i genital, ceea ce
explic pe de o parte simptomatologia asemntoare sau chiar identic a
uretritelor, prostatitelor i cistitelor, iar pe de alt parte, o serie de dificulti n
diagnosticul diferenial al acestor afeciuni.
n stabilirea diagnosticului diferenial ntre o infecie urinar, prostatit
sau uretrit, cea mai util prob este realizat prin obinerea unor culturi
bacteriene etajate, din urina i lichidul prostatic exprimat (LPE), dup masaj
prostatic. Din urina emis n timpul miciunii i LPE se obin 4 fraciuni (fig.3.1.3):

Fig.3.1.3. Proba urinilor fracionate: A. FU1 primii 10ml urin;


B. FU2 urina din jetul mediu; C. LPE lichid prostatic exprimat;
D.FU3 10 ml urin dup masaj prostatic
74

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

A. fraciunea urinar 1 (FU1) - reprezint eantionul florei bacteriene


uretrale, n primii 10ml de urin obinuti n timpul actului micional, dup prealabila
toalet a glandului;
B. fraciunea urinar 2 (FU2) traduce originea vezical sau nalt a
infeciei, se obine din jetul urinar mediu, dup FU1;
C. cea de a treia fraciune este reprezentat de lichidul prostatic exprimat
(LPE), dup masajul glandei la tueu rectal, care urmeaz dup FU2. Ea permite
identificarea germenilor i a puroiului. Colectarea LPE este facil prin masarea
postero-anterioar a uretrei bulbare, dup terminarea masajului prostatic;
-

dup prelevarea LPE pacientul urineaz din nou o cantitate de 10 ml

urin (FU3), care este recoltat identic cu FU1 i FU2. Cnd nu se poate obine
LPE n cantitate suficient, turbulena probei FU3, n contrast cu aspectul limpede
al FU1 sau FU2 traduce prezena LPE n FU3.
Proba urinilor fracionate nu se efectueaz dac urina este infectat,
deoarece germenii sunt prezeni n toate fraciunile i, fac imposibil
diferenierea unei infecii urinare de o prostatit sau uretrit.
Dac urina din vezic este steril, n cazul unei infecii uretrale, numrul
de germeni din FU1 depete cu mult pe cel din FU3, sau LPE. n cazul unei
prostatite LPE i FU3 conin un numr semnificativ de mare de germeni fa de
FU1 sau FU2.

D. CONSTANTE SANGUINE PENTRU APRECIEREA


FUNCIEI RENALE
n faza compensat a insuficienei renale, numai o analiz
judicioas i atent a probelor de laborator poate pune n evident modificri
suplimentare ale unor funcii renale. De obicei, n aceast faz examenul
constantelor sanguine deceleaz modificri minime. Cu timpul ns,
progresiunea leziunilor produce o insuficien renal global, sau n orice caz
modifcri a mai multor funcii, cu retenia n snge a anumitor substane, care
sunt eliminate cu dificultate. Studiul acestor substane poate da indicaii utile
75

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

asupra funciei renale.


Ureea. Principala component a substanelor azotate neproteice este

1.

ureea. Valoarea normal n snge este de 20-40 mg%. Creterea ureei n snge
este determinat de 2 factori: a) factorul extrarenal, prin creterea catabolismului
proteic i retenia ureei n alte sectoare; b) factorul renal, prin insuficiena
rinichiului de a elimina ureea. Deoarece valorile normale ale ureei sanguine
sunt supuse unor variaii largi, n legtur cu ingestia de proteine, eliminarea
prin urin a ureei n prezena catabolismului proteic accentuat fac ca valorile
ureei sanguine s nu constituie o prob funcional fidel. Pe baza observaiilor
clinice se constat c nu exist ntotdeauna un paralelism ntre gradul
insuficienei renale i valoarea ureei sanguine.
2.

Creatinina crete n snge de obicei stadiile avansate de insuficiena

renal, cnd din cauza leziunilor glomerulare este impiedicat eliminarea, iar
din cauza leziunilor tubulare ntinse devine posibil resorbia sa la acest nivel.
Valorile normale sunt considerate a fi ntre 0,5 1,2 mg%. Creatinina este de
origine strict endogen i se elimin excesiv prin filtrare glomerular. Poate fi
deci utilizat ca investigaie de laborator mult mai exact dect ureea, n studiul
funciei renale.
Acidul uric. Este prima substan care crete n snge n insuficiena

3.

renal. Deoarece retenia lui precoce n snge constituie un semnal de alarm


deosebit de important, este obligatoriu s fie considerat drept o prob de
evaluare general a funciei renale. Acidul uric provine din metabolismul azotat,
cantitatea normal n snge variaz ntre 4-6 mg%. Cifre mari pot apare n
litiaza uric, dar i n afeciuni extrarenale care genereaz distrucii proteice
mari (pneumonii, septicemii, leucemii), sau n boli metabolice (guta,
hiperuricemii familiale).
4.

Ionograma. Rinichiul are un rol important n meninerea homeostaziei

organismului n general i implicit n meninerea izotoniei sanguine, din acest


motiv poate da relaii indirecte asupra funciei renale, deoarece concentraia
n snge a diverilor electrolii depinde numai de rinichi.

76

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

CATIONI i ANIONI
Na 143 mEq%K 4 mEq%Ca 5 mEq%Mg 3 mEq%155 mEq%
Cl 103 mEq%CO3H 27 mEq%PO4H 1 mEq%acizi organici 6
mEq%proteine 16 mEq%155 mEq%
Tabel 1.3.2. Ionograma sanguin (valori normale)
5.

Echilibrul acidobzic. Rinichiul are un rol important n meninerea

echilibrului acido-bazic. Explorarea sa se poate realiza prin determinarea


rezervei alcaline. n condiii normale rezerva alcalin este de 50-60 vol CO2%.
n acidoz, din cauza migrrii ionilor Cl- se produce hipocloremia glomerular
i cloropenie plasmatic.
6.

Izotonia sanguin. Se msoar prin aprecierea punctului crioscpic al

plasmei (-1 i -1,50C), sau prin determinarea rezistivitii electrolitice a plasmei.


Trecerea curentului electric printr-o soluie se face cu transport de electroni. Cu
ct o soluie este mai concentrat n ioni, cu att rezistena curentului electric
este mai mic, iar conductibilitatea mai bun. La trecerea unui curent electric
prin plasm, aceasta va opune o rezisten electric de 70 Ohmi/cm3.
7.

Echilibrul hidro-electrolitic. Rinichiul are un rol deosebit de impotant

n meninerea acestui echilibru, care condiioneaz n mod direct buna


funcionare a organismului.
Apa total din organism este de 40-50 litri; ea constituie 50-70% din
greutatea corporal i se repartizeaz n 3 sectoare: sectorul intravascular (3
litri), sectorul interstiial (11 litri) i sectorul sau spaiul intracelular (35 litri).
Retenia i ndeprtarea apei din organism este n strns legtur cu
electroliii, iar echilibrul hidro-electrolitic este meninut printr-un bilan echilibrat
ntre aport i eliminri. Cnd se produc pierderi, sau dimpotriv creteri
electrolitice n sectorul intra sau extracelular, apa va difuza rapid dintr-un sector
n altul pentru restabilirea echilibrului osmotic i, pentru meninerea izotoniei
mediului intern.
Deoarece o mare cantitate de ap este necesar pentru a nlocui apa
metabolizat, pierderile de ap se compenseaz prin ingestie. Rinichiul elimin

77

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

o cantitate de ap ajustabil dup nevoile organismului. Ajustarea se face prin


mecanismul de diluie i concentraie. Odat cu apa, prin urin se pierd i
cantiti importante de electrolii.
Rinichiul este singurul organ care excret lichide cu concentraii variabile,
de la 1400 mOsm pn la 1-50 mOsm. Pierderile de electrolii sunt compensate prin aport alimentar, n raport cu nevoile organismului.
Meninerea balanei hidroelectrolitice se realizeaz prin intervenia
mecanismelor neurohormonale. Secreia de ADH tinde s menin presiunea
osmotic prin retenia sau eliminarea apei n exces, iar secreia de aldosteron
regleaz compoziia electrolitic prin retenia sau eliminarea de electrolii de
la nivelul tubului renal.

E. EXPLORAREA FUNCIONAL DIRECT A


RINICHIULUI CU AJUTORUL PROBELOR DE
ELIMINARE PROVOCAT ELIMINAREA APEI.
1) Proba Volhard. Dup Volhard, criteriul cel mai important al IRC compensate este diminuarea la maximum a capacitii de concentraie i
meninerea capacitii de diluie. n IRC grav, decompensat se pierde complet
capacitatea de diluie. Ca atare, proba Volhard const ntr-o prob de diluie i
una de concentrare. Astzi se folosete numai proba de concentrare. Pacientul
este supus unei probe de sete timp de 12 ore; din urina colectat la fiecare
miciune spontan se determin densitatea. Dac la una din probe se obine o
valoare de 1024, proba se consider normal.
2) Proba Zimniki supune pacientul unui regim alimentar i lichidian normal, putnd fi folosit i la pacienii hipertensivi.
Scopul acestor dou probe este de a studia modul n care intervine rinichiul
n funcia de economisire a apei i electroliilor. Probele de eliminare a apei
exploreaz n general funcia tubular a rinichiului, ele pot rmne mult timp
normale, atunci cnd sunt atinse celelalte segmente funcionale ale rinichiului.

78

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

F. TESTE PENTRU APRECIEREA DIFERENIAT A


FUNCIILOR RENALE
Rinichiul i realizeaz funcia de meninere a homeostaziei organismului
prin punerea n joc a numeroase mecanisme funcionale, dintre care cele mai
importante sunt: asigurarea unei circulaii sanguine renale adecvate, un proces
eficace de filtrare glomerular, reabsorbia selectiv i activ la nivelul tubilor,
secreie activ, mecanismul de acidifiere a urinii i mecanismul de diluie i
concentrare a urinii. Aprecierea cantitativ a acestor mecanisme funcionale
se realizeaz astzi prin teste de apreciere specifice. Majoritatea probelor se
bazeaz pe principiul clearance-ului.
Clearance-ul unei substane este volumul de plasma epurat de o anumit
substan ntr-un minut, de ctre rinichi. Formula de calcul este:
Ux V
C =
P

unde: U = concentraia urinar a substanei (mg/ml);


V = volumul de urin n ml/minut
P = concentraia plsmatic a substanei (mg/ml)

Comportarea diferit a rinichiului fa de diferite substane creaz clearance-uri deosebite i permite aprecierea selectiv a diferitelor mecanisme
funcionale ale rinichiului: irigaia renal, filtratul glomerular, reabsorbia tubular,
secreia activ.
a) Determinarea filtratului glomerular.
- pentru substanele care sunt filtrate la nivelul glomerulului i nu sufer
procese de reabsorbie sau secreie la nivelul tubilor, clearance-ul se confund
cu filtratul glomerular. n aceast categorie se nscriu inulina, manitolul, hiposulfitul
de sodiu i creatinina endogen. Valorile clearance-ului acestor substane
(clearance-uri glomerulare) variaz ntre 110-120 ml/min., ceea ce reprezint
de fapt valoarea filtratului glomerular n unitatea de timp.
Noiunea de clearance (depurare, curare) a fost introdus de Van Slyke
n 1928. Pentru determinarea clearance-ului, pacientului investigat i se
79

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

administreaz o perfuzie cu o soluie care conine substana la care se face


proba. Dup ce s-a realizat o concentraie sanguin unitar se recolteaz probe
de snge i, urin produs n 2-3 perioade de timp. Pe de alt parte Rehberg
a demonstrat c creatinina endogen se comport la fel ca i inulina.
b) Determinarea fluxului plasmatic renal se realizeaz cu acele substane
care fiind filtrate i secretate, dar nu sunt reabsorbite, fiind eliminate n totalitate
la o singur trecere prin rinichi. n aceast categorie de substane se ncadreaz
acidul paraaminohipuric (PAH), cnd concentraia plasmatic nu depete
10 mg%.
Fluxul plasmatic renal scade n glomerulonefrite cronice, boala hiperton,
nefropatii diabetice, ateroscleroz, insuficiena cardiac i deshidratri; crete
n hipertiroidism i stadiul iniial al glomerulonefritelor i nefritelor interstiiale.
La brbai PAH este de 600 -700 ml/min., iar la femei de 550 - 650 ml/min.
c) Determinarea fraciunii filtrate, pornind de la filtratul glomerular i fluxul
plasmatic renal se poate calcula proporia din fluxul plasmatic renal care este
filtrat la nivelul glomerulilor. Fraciunea filtrat este egal cu raportul dintre
clearance-ul inulinei i clearance-ul PAH. Valorile ei variaz ntre 18-20%. Deci
aproximativ 1/5 din plasma care trece prin rinichi este filtrat prin glomeruli.
Crete la cardiaci, pacienii febrili i dup deshidratri. Scade n
glomerulonefritele acute i cronice, nefritele interstiiale i IRA.
d) Determinarea reabsorbiei tubulare. Se folosesc substane care n mod
obinuit sunt reabsorbite la nivelul tubilor renali (glucoz, fosfai, aminoacizi,
etc.). Se administeaz o perfuzie cu glucoz 5g%0 pentru a realiza o glicemie
superioar. La aceast concentraie plasmatic se produce o saturare a
capacitii maxime de transport tubular (Tm), iar glucoza apare n urin.
n momentul cnd apare glucoza n urin nseamn c a fost depit
capacitatea maxim de transport pentru glucoz (TmG). Se determin filtratul
glomerular cu inulin. Cantitatea de glucoz resorbit n timp se obine nmulind
filtratul glomerular cu valoarea maxim a glicemiei care este tolerat fr
glicozurie.
Capacitatea maxim de reabsorbie tubular la glucoz este la brbai
de 37579 mg/min., iar la femei de 30355 mg/min. Scade n nefroze, displazii
80

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

tubulare, diabet zaharat i HTA.


e) Explorarea secreiei tubulare se determin capacitatea maxim de
excreie pentru anumite substane care sunt filtrate la nivelul glomerulilor i
secretate la nivelul tubilor, fiind depurate complet la o singur trecere prin rinichi.
Capacitatea de excreie a celulelor tubulare, dup depirea capacitii maxime
de transport (Tm) nu mai permite eliminarea substanei, chiar dac crete
concentraia sanguin a acesteia. Determinarea capacitii maxime de secreie
tubular se realizeaz de obicei cu PAH.
Interpretarea valorilor acestor probe poate fi fcut numai cnd exist
certitudinea unor ci urinare libere.
Cunoaterea diferitelor clearance-uri este util pentru aprecierea
rezervei funcionale renale, n vederea stabilirii indicaiei operatorii la pacienii
mai ales cu IRC. n aceste cazuri, urografia nu poate furniza date concludente.

G. DIAGNOSTICUL CU RADIOIZOTOPI
Investigaia rinichilor cu radioizotopi a nceput n urm cu aproximatv 50
de ani. Aparatura de elecie pentru acest tip de explorare este camera de
scintilaie cuplat la un calculator. Din considerente fizice se recomand
ntrebuinarea unor radioizotopi cu energia radiaiilor gama ntre 100-150 KeV,
cu durat de via scurt i fr emisie de radiaii X sau beta. Pentru msurarea
corect a filtratului glomerular, termenul de comparaie este clearancele la
inulin.
1.

RENOGRAMA (NEFROGRAMA) IZOTOPIC. Aceast metod

apreciaz valoarea funcional a fiecrui rinichi n parte i are valoare n


diagnosticul nefropatiilor unilaterale, n leziuni ale arterei renale, sau n HTA de
origine renal. Metoda const n injectarea i.v. a unei doze cunoscute de
substan marcat cu I131, care se elimin prin rinichi (diodrast, derivai ai acidului
hipuric, derivai mercuriali, etc.). n caz normal curba crete brusc, odat cu
ptrunderea radioizotopului n fiecare rinichi prin artera renal. Curba crete
apoi lin, continundu-se cu un scurt platou (index parenchimatos), dup care
81

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

coboar pe msur ce produsul este eliminat n vezic (timp ureteral) (fig.3.1.4).

Fig.3.1.4. Renograma izotopic:


A. segmentul vascular; B. segmentul secretor; C. segmentul excretor

2.

SCINTIGRAFIA RENAL, principiul este acelai ca i la nefrograma

izotopic, dar se face cu o nscriere direct a razelor gamma cu ajutorul unui


inscriptor, pe o hrtie special. Explorarea crete n valoare deoarece se pot
obine imagini renale i n caz de insuficien renal. Imaginile obinute permit
s se aprecieze configuraia rinichilor i s se identifice modificrile patologice.
n HTA renovascular se evideniaz nefuncionalitatea, sau hiperfuncionalitatea
rinichiului afectat i, eventual hipertrofia rinichiului sntos. Un aspect lacunar
poate fi identificat n hidronefroz i rinichi polichistic. n ectopii, scintigrafia
arat forma rinichiului i sediul ectopiei. n anomalii de form, scintigrafia
precizeaz forma rinichiului.

2. BIOPSIA RENAL
(Conf. Univ. Dr. Orsolya Mrtha)
Indicaiile sale diagnostice, prognostice i terapeutice sunt: sindroamele
nefrotice, proteinuriile izolate,hematuriile de cauz neprecizat, unele boli de
sistem (periarterita nodoas, sarcoidoz, etc.), nefropatii congenitale, nefropatii
82

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

interstiiale toxice, metabolice, sau infecioase. Indicaia de elecie o constituie


ns sindroamele nefrotice, unde biopsia orienteaz terapeutica.
Contraindicaii:
a) Absolute (rinichi unic, rinichiul polichistic, sau ectopic, diateza
hemoragic, pacientul necooperant)
b) Relative (hipertensiunea arterial, tuberculoza renal, anemia grav,
insuficiena renal acut i altele)
Technica: n prezent se folosesc dou technici puncia bioptic i biopsia
operatorie (deschis).
a) Biopsia percutanat
Se efectueaz cu ajutorul unui ac special, lung de 8-11 cm, cu un mandren
plin, care are aceeai lungime cu a acului i, un mandren special bivalv, mai
lung dect acul propriu-zis, cu aproximativ 2 cm. Cele 2 valve au margini tioase
i prin aproprierea lor secioneaz fragmentul de esut renal, pe care l rein n
scobiturile lor. Cu acelai succes poate fi folosit i acul de biopsie prostatic
tru-cut (Travenol).
Prelevarea de esul renal n scop bioptic se face sub control echografic i
radiologic.
n prealabil se vor efectua testele de coagulare, pentru a depista eventuale
discrazii sanguine, care constituie o contraindicaie absolut pentru efectuarea
punciei renale.
Pot fi puncionai ambii rinichi, exeptnd bolnavii cu splenomegalie, la care
se evit puncionarea rinichului stng.
Dup puncie, bolnavul trebuie urmrit 24-48 ore pentru prevenirea la timp a
eventualelor complicaii hemoragice. Este recomnadabil s se asigure n
prealabil o cantitate de snge izogrup pentru transfuzie, n caz de hemoragie.
Incidentele sunt relativ mare. ntre ele sunt semnalate:durerea local
persistent, colica renal i pareza intestinal, care pun probleme terapeutice.

83

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Puncia incidental a altor organe cum ar fi ficatul, splina, intestinul i

chiar pancreasul poate rmne fr consecine, dac aceste organe nu sunt


dilacerate cu vrful acului n timpul manevrelor.
-

Hemoragia perirenal cu manifestri clinice se observ mai rar dect

hematuria, n schimb hematomul perirenal fr manifestri clinice este mai


frecvent dect se presupune, fapt confirmat de lombotomiile ulterioare.
-

Alte complicaii de temut: anevrismul arteriovenos, septicemia cu

germeni Gram-negativi i anuria, sunt din fericire sunt foarte rare.


b) Biopsia renal operatorie
Sub anestiezie general, sau analgezie peridural, se execut o lombotomie
de dimensiuni mici. Dup descoperirea polului inferior al rinichiului se
preleveaz un fragment de esut sub controlul vederii, fie cu bisturiul, fie cu acul
de puncie tru-cut, sau Vim Silverman.

3. PUNCIA BIOPSIE PROSTATIC


(As. Univ. Dr. D. Porav Hodade)
Biopsia de prostat reprezint recoltarea unor mici mostre de esut
prostatatic, folosind un ecograf pentru a ghida corect acul de biopsie.
Transductorul endorectal utilizeaz ultrasunete de nalt frecven pentru
a crea imagini ale structurilor interne ale organismului.
Deoarece glanda prostatic este situat imediat anterior fa a rect,
sonda endorectal creaz imagini de o calitate buna a prostatei care ne ajut
s ghidm acul de biopsie. Acest ac va recolta probe multiple de esut prostatic
ce vor fi supuse unei analize histopatologice
Indicaiile biopsiei prostatice:
-

diagnosticul unei leziuni prostatice n timpul unui tueu rectal (prostat

dur, neregulat, nodul prostatic)


-

valori crescute ale antigenului specific prostatic PSA (prostatic specific


84

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

antigen).
-

valori normale ale PSA cu un lob prostatic ferm


Nivelurile ridicate de PSA pot indica prezena cancerului prostatic.
Biopsia este efectuat de obicei cu n anestezie locala. Rareori este

nevoie de o algo-sedare pentru efectuarea biopsiei prostatice. Pacienii vor fi


instruii s ntrerup medicamente anticoagulante (de exemplu, aspirina,
tombostop, plavix, etc) pentru o sptmn pn la 10 zile nainte de a fi supui
biopsiei de prostat. O clisma poate fi administrat pentru curarea intestinului.
Pacientul va fi poziionat n decubit lateral cu picioarele flectate sau n poziie
ginecologic (fig.3.2.1).
Este important ca pacientul s tie c numai 1% din glanda prostatic
este examinat n fiecare biopsie. Aceasta nseamn c posibilitatea de a nu
detecta cancerul este de 99% dac se practic o singur biopsie.
Complicaiile punciei biopsie prostatice:
-

infecie (2% de risc). Exist un risc de infecie la locul de biopsie

deoarece peretele rectului nu este steril. Pentru a reduce acest risc este util
administrarea unui tratament antibiotic nainte i dup biopsie.
-

sngerarea la nivelul uretrei sau peretele vezicii (1% de risc) care poate

duce chiar la formarea unor chaguri. Consumul crescut de lichide reduce acest
risc.
-

retenia de urinar cu sau fr cheaguri necesit uneori montarea

montarea unei sonde uretro-vezicale


-

sngerrile de la nivelul rectului reprezint o complicaie comun (80%

risc) n cursul primelor dou-trei zile dup biopsie, dar nu trebuie s dureze
mai mult de dou sptmni.
-

hematurie i hemospermie dou pn la trei sptmni dup aceast

procedur reprezint de asemenea o complicaie comun.


De obicei se practic 6-12 biopsii.
Un rezultat normal la analiza histopatologic dup puncia biopsie
prostatic nu exclude cancerul. Deoarece un ac efectueaz biopsie de esut
prostatic de la o mic zon prostatic exist o posibilitate ca zone canceroase

85

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

s fie pierdute. Din acest motiv este necesar monitorizarea nivelului PSA
pentru ase pn la 12 luni, chiar dac rezultatul biopsiei este normal.
Dac rezultatele biopsiei indica prezena cancerului prostatic sunt
necesare teste suplimentare pentru a vedea extensia loco-regional a tumorii.

4. BIOPSIA TESTICULAR I ANALIZA LICHIDULUI


SPERMATIC
(Conf. Univ. Dr. Orsolya Mrtha)
a) Biopsia testicular are ca principal scop diagnosticul diferenial ntre
azoospemie de origine obstructiv i cea neobstructiv. Fiind o metod de
diagnostic invaziv, se recomand doar la pacienii cu azoospermie. Un alt
obiectiv al biopsiei testiculare este pe lng cel diagnostic, i recoltarea de
material necesar fertilizrii in vitro. Biopsia bilateral este o explorare util atunci
cnd antecedentele bolnavului i rezultatele examenului clinic sugereaz
existena unor leziuni diferite de fiecare parte.
Biopsia testicular poate fi efectuat n anestezie general sau local.
Anestezia local const n infiltrarea cu xilin 1% a cordonului spermatic i a
tegumentelor la nivelul la care se practic incizia. Dup imobilizarea testiculului
n sacul scrotal, se incizeaz tegumentul i straturile scrotale subjacente, se
deschide vaginala i se exterorizeaz testicului. Prelevarea esutului pentru
biopsie se face cu bisturiul dup o prealabil incizie a albugineei. Materialul
recoltat prin biopsie trebuie s sufere ct mai puine modificri artefactuale,
motiv pentru care se recomand precizie i finee n actul chirurgical,
manipularea cu atenie a piesei i introducerea ct mai rapid n soluie fixatoare
(Zenker, Bouin, etc.) i nu n formol, care degradeaz epiteliul germinativ. Plaga
se sutureaz apoi cu fire rezorbabile de catgut.
Interpretarea rezultatelor se face prin evaluarea mai multor parametri: numrul
i dimensiunile tubilor seminiferi, grosimea tubilor i a membranei bazale,
starea epiteliului germinativ, gradul fibrozei din interstiiu, starea celulelor Leydig.
b) Pentru analiza lichidului spermatic, recoltarea spermei se face dup
86

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

o perioad de abstinen de cel puin 5 zile. Materialul recoltat se las pentru


lichefiere la temperatura camerei aproximativ 20 minute, dup care se
determin: volumul, vscozitatea, elementele figurative, volumul lichidului seminal, pH-ul, mobilitatea spermatozoizilor, numrul i norfologia lor.
Investigaia este necesar pentru diagnosticul sterilitii la brbat. Fertilitatea
individului este bun cnd numrul spermatozoizilor variaz ntre 40-250
milioane/ml, 60% din ei sunt mobili, i 70%-80% au morfologie normal.

5. CITODIAGNOSTICUL SI BIOPSIA BRUSH


(Conf. Univ. Dr. Orsolya Mrtha)
a.

Citologia urinar spontan i exfoliativ (recoltare prin lavaj)

Are un aport bine cunoscut n diagnosticul neoplasmelor aparatului urinar,


att la bolnavii cu simptome clinic manifeste, ct i n colectivitile cu risc crescut
pentru cancer al aparatului urinar (muncitorii din industria lacurilor i vopselelor).
Citodiagnosticul este o investigaie util n depistarea unui cancer incipient al
aparatului urinar , dar n acela timp poate fi i o metod de urmrire a evoluiei
bolnavilor tratai chirurgical, radiologic, sau cu citostatice.
Citologia exfoliativ i-a dovedit eficiena mai ales n cazul tumorilor epiteliale
, care se nsoesc de descuamare celular n lumenul organului cavitar. Eficiena
sa este mult mai sczut n tumorile renale i cancerul de prostat .
Deoarece urina are un efect distructiv asupra celulelor epiteliale , examenul
citologic trebuie fcut numai din proba de urin proaspt recoltat i fixat
rapid ntr o soluie de alcool concentrat. Probele de urin pot fi obinute prin:
-

emisie spontan

cateterism

barbotaj

biopsie brush
Cu ct examenele repetate la acelai bolnav sunt mai numeroase, cu
87

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

att ansa de depistare a unui cancer crete. Urina prelevat i n prealabil


fixat, se centrifugheaz. Sedimentul se coloreaz dupa metoda Papanicolau
, sau cu albastru de metilen. Cele mai bune rezultate se obin n diagnosticul
carcionoamelor uroteliale i n cancerele epidermoide, datorit procentului mare
de exfoliere celular.
n general, celulele neoplazice sunt mai mici dect celulele epiteliale normale,
au nucleii mai mari, iar indicele nucleo-citoplasmatic este sczut. Celulele
tumorale sunt cu att mai mici cu ct gradul de malignitate este mai mare. Se
ntlnesc n mod frecvent nuclei cu forma neregulat, cu cromatin bogat i de
aspect granular, nucleolii fiind mai numeroi i de dimensiuni mai mari.
Examenul citologic al urinii permite de asemenea diagnosticul unor displazii
ale uroteliului cem sunt : malacoplakia , leucoplakia , etc. , considerate a fi stri
precanceroase , ct i a carcionomului in situ , imposibil de identificat prin
examenul citoscopic obinuit.
Trebuie subliniat c i alte boli ale aparatului urinar cum sunt litiaza i infeciile
se insoesc de o cretere a numrului de celule exfoliate . Uneori se ntlnesc
elemente suspecte , variabile ca form i dimensiuni , cu nuclei hipercromi i
/sau numeroase celule de tip epidermoid , mature, provenite din metaplazia
uroteliului.
Citodiagnosticul se bazeaz pe clasificarea Papanicolau :
Gradul 1: sunt prezente numai celule uroteliale normale
Gradul 2 : citologie anormal, dar fr evidenierea unor modificri
caracteristice pentru malignitate;
Gradul 3 : citologie puternic sugestiv dar neconcludent pentru
malignitate
Gradul 4 : citologie puternic sugestiv pentru malignitate
Gradul 5 : citologie concludent
Sensibilitatea metodei este direct proporional cu gradul displaziei celulare
: 37-50% pentru tumorile cu grad sczut de displazie, respectiv 74-100% pentru
cele cu grad nalt de displazie.

88

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

b.Biopsia,,brusheste o investigaie de mare utilitate n diagnosticul


tumorilor ureterale i bazinetale, acolo unde examenul radiologic i celelalte
investigaii paraclinice nu aduc date diagnotice cocludente. Biopsia propriuzis const n detaarea de celule de pe suprafaa tumorii uroteliale, care apoi
snt recoltate i examinate microscopic.
Pentru biopsia ,,brush se folosete o sond ureteral special (fig.
4.1.10, fig 4.1.11) prevzut cu o perie din material plastic, care vine n contact
cu leziunea suspect. Prin micarea periei pe suprafaa leziunii tumorale se
detaeaz elemntele celulare. Materialul recoltat se fixeaz n alcool concentrat
i se trimite pentru examen citologic.

6. EXAMENUL SECREIILOR PATOLOGICE


(Conf. Univ. Dr. Orsolya Mrtha)
a.

Secreia uretral

La brbat prelevarea se face dimineaa nainte de prima miciune, prin


expresia sau masarea postero-anterioar uoar a uretrei i comprimarea
glandului, dup o prealabil toalet local cu un antiseptic. Secreia mai mult
sau mai puin abundent, care apare la nivelul meatului uretral, se preleveaz
cu ansa flambat i rcit, sau cu un tampon subire.
Este important aprecierea cantitii secreiei i aspectul macroscopic:
srac, albicioas, fluid, n uretritele nespecifice i, mai mult sau mai puin
abundent, galben-verzuie, cremoas, n uretrita gonococic.
Materialul obinut se ntinde uniform pe dou lame de sticl (una pentru
examenul direct).
Examenul bacterioscopic const n colorarea celuilalt frotiu cu coloraia Gram
i cu albastru de metilen. Este important ca frotiul s fie ct mai subire fr s
se distrug elementele.Coloraia Gram identific natura florei bacteriene, iar
cea cu albastru de metilen face posibil aprecierea frecvenei i tipului
elementelor celulare (leucocite polinucleare, celule epiteliale de diferite tipuri,
sau bacilii smegmei).
Culturile snt absolut necesare, atunci cnd pe frotiul colorat nu se vd
89

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

germeni. nsmnarea se face imediat dup recoltare, pe medii cu geloz


simpl i incubare la 37C, n atmosfer de CO2 24-48 ore i, pe gelozsnge selectiv. Dac secreia uretral este n cantitate mic, vor fi folosite n
prealabil mediile de mbogire, iar apoi cultura se face pe unul din mediile cu
geloz.
Interpretarea rezultatului bacteriologic (frotiu i cultur) se face n funcie de
germenii ntlnii. n uretritele nespecifice se identific germeni Gram- pozitivi
i Gram negativi, stafilococi, streptococi, enterococi, mycoplasme, etc.
Uretrita gonococic se caracterizeaz prin prezena la examenul microscopic
a numeroase leucocite i frecveni coci Gram- negativi dispui n diplo intrasau extracelular.
Cnd nu se observ germeni microbieni la examenul bacterioscopic i nu
cresc colonii pe mediile de cultur, se poate presupune o uretrit nespecific
cu Chlamydia trachomatis,sau cu Ureaplasma urealyticum. Pentru punerea n
eviden a acestor germeni este necesar nsmnarea pe culturi de esuturi
(mediul Hela).
b. Secreia vaginal
Prelevarea secreiilor vaginale i uretrale la femeie se face n primele
10 zile dup ciclul menstrual, cu tampoane, pe masa ginecologic, din
urmtoarele zone de elecie:orificiul glandelor Bartolin,orificiul colului uterin i
meatul uretral. Folosirea speculului sau a valvelor este obligatorie; se evit
atingerea vulvei, sau a pereilor vaginali. La fetie secreiile vulvo- vaginale se
prelev cu ansa.
La fel ca i la brbat este important aspectul macroscopic al secreiei:
-

abundent, de culoare verzuie, sau uor sanguinolent, spumoas, cu

miros de varz murat- n vulvovaginitele trichomoniazice;


-

abundent, consistent i albicioas- n colpitele cu Candida;

abundent, cremoas, galben-verzuie- n vulvovaginita gonococic.

Examenul bacterioscopic include un preparat ntre lam i lamel i, dou

90

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

preparate colorate, unul Gram, iar cellalt cu albastru de metilen.


Preparatul pentru examenul direct se obine prin agitarea de cteva ori a
tamponului ntr-o soluie de ser fiziologic steril, din care se pune apoi o pictur
pe lam i se examineaz la microscop. Examenul direct poate decela prezena
de Trichomonas vaginalis, agentul cel mai frecvent ntlnit n etiologia
vulvovaginocervicitelor.
Din al doilea tampon se fac frotiuri colorate. Examenul frotiului colorat cu
albastru de metilen d relaii asupra citologiei, iar cel colorat Gram, identific
flora bacterian din punct de vedere al coloraiei, formei i frecvenei.
Culturile. Cel de al treilea tampon folosete pentru nsmnarea pe medii
cu geloz simpl, geloz- snge, geloz-snge selectiv, tuburi de geloz
Sabouraud (pentru Candida), pe medii anaerobe, care apoi se pun la termostat
i se examineaz dp 24-48 de ore.
Examenul microscopic al frotiului poate arta 4 imagini caracteristice:
Tipul 1: epitelii i lactobacilli (secreia normal);
Tipul 2: epitelii, lactobacilli, rari bacilli Gram- negativi i/sau leucocite
Tipul 3: epitelii, foarte rari lactobacilli, foarte frecveni bacilli Gramnegativi i coci Gram- pozitivi i Gram- negativi, frecvente leucocite
Tipul 4: rare epitelii, absena lactobacililor, foarte multe leucocite, flor
mixt foarte abundent, asociat eventual cu prezena de Trichomonas vaginalis.

7. PUNCIA VEZICAL I CISTOSTOMIA


(As. Univ. Dr. D. Porav Hodade)
Sunt utilizate n practica medical cu scop diagnostic i terapeutic.
Aplicarea lor corect, judicioas, duce la scurtarea timpului de spitalizare i
de vindecare a bolnavului urologic.
a. Puncia vezical suprapubian este o metod simpl, lipsit de
pericol. Dac vezica conine o cantitate mai mare de 250 ml urin, sau cnd
bolnavul este n glob vezical, peritoneul parietal fiind ridicat de calota vezicii,
ceea ce permite puncionarea fr pericolul de lezare a peritoneului i/sau a
91

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

anselor intestinale.
Se iau msuri riguroase de asepsie i antisepsie: ndeprtarea pilozitii
suprapubiene, degresarea i dezinfecia tegumentelor.
Se efectueaz la 1-2 laturi de deget deasupra simfizei pubiene, pe linie
median, dup o prealabil anestezie local cu xilin sau novocain 1%.
Dup 5 minute la acest nivel se introduce un ac lung de puncie, care
este uor orientat cranial (pentru a evita puncionarea unui adenom voluminos
cu dezvoltare intravezical), strbtnd peretele abdominal, spaiul lui Retzius,
pn la o adncime de 5-10 cm, cnd apare urina. Dup aceasta, acul se
introduce nc 2-3 cm pn n cavitatea vezicii.
Puncia vezical are urmtoarele indicaii :
- n scop diagnostic, la copii mici, la care urina se recolteaz cu
dificultate i n condiii necorespunztoare; pentru diagnosticul diferenial ntre
o infecie a aparatului urinar nalt, fa de o infecie cervico-uretro-prostatic.
- n scop terapeutic: n anumite afeciuni urologice cu retenie
complet de urin, este practicat n mod deliberat, pentru evitarea instrumentrii
uretrei (sondajul uretro-vezical), care poate determina complicaii severe
(infecii urinare trenante, orhiepididimite, traumatisme ale uretrei, stri septice,
vindecri dificile, etc.). Cel mai frecvent este vorba de bolnavi cu adenom de
prostat i retenie de urin, care au urini limpezi i uroculturi sterile. Dup
puncia evacuatoare, bolnavul i reia de obicei miciunea, iar n cazul unei noi
retenii se poate repeta puncia, sau efectua o cistostomie a minima. Urmeaz
investigarea i rezolvarea adecvat a bolnavului, dar cu evitarea riscului
infecios.
b. Cistostomia a minima const n derivarea temporar a urinii vezicale
prin intermediul unui tub de plastic introdus suprapubian cu ajutorul unui trocar.
n prezent este utilizat destul de frecvent fiind cunoscut pericolul pe care l are
sonda uretro-vezical n declanarea i ntreinerea infeciilor urinare.
Cistostomia a minima s-a impus n urologie alturi de puncia
suprapubian i nlocuiete foarte adesea cateterismul uretral. Este o manevr
chirurgical relatin simplu de executat, rapid, negrevat de complicaii majore,
ce se poate aplica att la nou-nscui ct i la bolnavii vrstnici i tarai.
92

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Tehnic :
Se iau aceleai msuri ca i la puncia vezical suprapubian :
- se rade regiunea suprapubian
- degresarea i dezinfecia tegumentelor suprapubiene
- anestezie local cu xilin sau novocain 1%
Se practic o incizie tegumentar median de 0,5 - 1 cm la 1 - 2 laturi
de deget suprapubian, apoi se incizeaz i planul aponevrotic. Se introduce la
acest nivel un trocar intravezical, iar apoi un tub de plastic de polietilen prevzut
cu multiple orificii (fig.3.7.1). Direcia trocarului este uor ascendent, pentru a
nu ptrunde ntr-un adenom voluminos intravezical. Se va avea grij ca orificiile
de drenaj ale trocarului s nu fie plasate extravezical. Tubul se fixeaz la
tegumente cu fir de a (fig.3.7.2 ).

Fig.3.7.1 Tocarul pentru cistostomie i tubul perforat ce se introduce


pn la nivelul vezicii urinare

Fig.3.7.2 Aspectul cistostomiei


93

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Cistostomia a minima necesit aceleai condiii ca i puncia


suprapubian a vezicii: coninut peste 250 ml, sau glob vezical.
Indicaiile cistostomiei a minima :
- imposibilitatea sau dificultatea cateterismului uretral: stricturi
uretrale, fimoze strnse, adenom de prostat voluminos, ci false uretrale,
traumatisme ale uretrei,etc.
- n retenia complet de urin unic sau repetat, n retenia
cronic complet de urin asociat cu insuficien renal cronic prin obstacol
cervico-prostatic sau ureteral, cu scopul de a evita calea ureteral, cunoscnd
riscul infecios al cateterismului uretro-vezical.
- asigurarea unui drenaj urinar n uretroplastii, sau intervenii
pentru hipospadias sau epispadias.
- tulburri de evacuare urinar n vezica neurogen sau alte
operaii (histerectomie, cistocel, hernie inghinal, amputaie de rect, etc.)
- intolerana sondei uretro-vezicale consecutiv uretritei,
meatitei, balanopostitei, protatitelor, orihiepididimitei i adenomitelor.
- n scop diagnostic, pentru prelevri repetate de urin, sau
pentru efectuarea unor investigaii radiologice (cistografii, uretrocistografii
micionale), sau urodinamice (cistomanometrie).
Contraindicaiile cistostomiei
-

vezic nepalpabil

antecedente chirurgicale n poriunea inferioar a abdomenului

coagulopatii

tumori vezicale cunoscute

retenie de urin cu cheaguri


Complicaiile cistostomiei

perforaie a peritoneului sau intestinelor

hematuria

litiaz vezical
Aplicarea corect a acestei tehnici face ca aceste complicaii s file

mult limitate.

94

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

c. Cistostomia a maxima const n derivarea, de cele mai multe ori


permanent, a urinii vezicale prin intermediul unei sonde de 18 sau 20 ch cu
balon introdus suprapubian cu ajutorul setului de dilatare utilizat pentru
nefrostomia a maxima.
Din punct de vedere al tehnicii sunt necesare aceleai msuri de
degresare i dezinfecie a tegumentelor suprapubiene, n anestezie local cu
xilin sau novocain 1%.
Indicaiile acestei tehnici sunt mult reduse, de cele mai multe ori
monterea cistostomiei a maxima este definitiv.

95

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

IV. EXPLORAREA INSTRUMENTAR


A APARATULUI URINAR
Prof. Univ. Dr. R. Boja, As. Univ. Dr. D. Porav Hodade

1. INSTRUMENTAR
(Prof. Univ. Dr. R. Boja )
Instrumentele cel mai des folosite pentru diagnosticul i tratamentul unor
afeciuni urinare sunt destul de numeroase. Unele dintre ele chiar au ieit deja
din uz, fiind depite pe de o parte, pe de alt parte, deoarece abordul i
rezolvarea leziunilor respective se face astzi cu alte instrumente. Aceste
instrumente sunt:
1.

exploratorul cu bul olivar

2.

bujiile filiforme i cilindroconice

3.

sonde uretro-vezicale

4.

sonde ureterale

5.

instrumente metalice

6.

instrumente folosite pentru investigaii i tratamente urologice

7.

fibroscoape urologice.
Cateterismul uretral este un act medical de practic curent, fiind

efectuat de multe ori n afara serviciilor de urologie. Chiar dac tehnica de


cateterism este bun, el are unele riscuri, chiar i atunci cnd se iau precauiunile
necesare. n mare, riscurile cateterismului vezical sunt: infecia, cile false i
hemoragia. De aceea, cateterismul uretral trebuie efectuat numai atunci cnd
este absolut indicat i, de ctre persoane avizate.
96

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

n scop terapeutic, menionm cateterismul uretrei pentru dilatarea


stricturilor, pentru evacuarea vezicii n caz de retenie de urin, sau pentru
efectuarea unor tratamente topice, cum ar fi instilaiile endovezicale cu
citostatice sau BCG.
Calibrul instrumentelor este un numr n filiera Charierre sau Benique,
nscris pe extremitatea extern a instrumentului.
n practic exist mai multe tipuri de numerotri, dintre care cel mai des
utilizate sunt cele menionate mai jos:
-

Filiera Charierre numerele ei corespund la 1/3 mm, instrumentele

numerotate avnd diametrul ntre 1-30 Ch. Deci diametrul cel mai mare al unui
instrument este 30 Ch, adic 10 mm.
-

Filiera Benique numerele ei corespund la 1/6 mm, seria diametrelor

n aceast filier este cuprins ntre 20-60. Un instrument cu numrul 30 are


diametrul 5 mm, iar unul cu numrul 60 are 10 mm.
Dup cum se poate vedea ambele filiere se opresc la diametrul de 10
mm, care este diametrul maxim al unui instrument cu care se poate cateteriza
uretra. Meatul uretral este mai rigid i nu depete 8 mm n diametru.
Instrumentele metalice sunt numerotate n filiera Benique, iar celelalte n
filiera Charriere.
n ultimul timp marea majoritate a acestor instrumente sunt confecionate
din material plastic. Cateterele din cauciuc sunt din ce n ce mai rare.
Sondele din material plastic se pot steriliza prin fierbere, autoclavare,
la vapori de formol, la etilenoxid sau cel mai bine, la radiaii gamma. Acestea
au suprafaa exterioar i interioar perfect neted, sunt mai bine tolerate de
organism i se ncrusteaz mai greu n timp cu sruri. Ele pot fi siliconate,
mrind prin aceasta i mai mult coeficientul de toleran, iar impregnarea
calcar apare dup un timp mai ndelungat. De asemenea, n peretele extern
al acestor sonde pot fi impregnate antibiotice, care previn riscul infecios al
acestor instrumente.
Un numr mai mic de instrumente sunt confecionate din metal, ele fiind
mai rar folosite: dilatatoarele Benique curbe sau drepte, sondele pentru

97

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

cateterismul vezicii la femeie, sondele pentru evacuarea vezicii de cheaguri i


instrumentele endoscopice. Primele se pot steriliza prin fierbere, autoclavare
la Poupinel sau la vapori de formol, n timp ce instrumentele endoscopice se
sterilizeaz la etilenoxid, diferii detergeni i radiaii gamma.
1.

Exploratorul cu bul olivar se ntrebuineaz pentru explorarea

suprafeei interioare a uretrei i n special pentru stricturile uretrale, putnd da


indicaii asupra sediului, numrului i calibrului acestora.
La captul activ exploratorul cu bul olivar are o semioliv pe care se
inser n centru o tij subire (fig.4.1.1).

Fig.4.1.1. Exploratorul cu bul olivar

Cnd exploratorul ptrunde cu uurin pn n vezic, uretra se


consider a avea un calibru normal. Cnd exploratorul se oprete undeva n
uretr, obstacolul este de obicei o strictur, un calcul, sau corp strin. Locul
unde s-a oprit bula se poate stabili cu precizie prin palparea olivei la nivelul
uretrei peniene sau perineale. Dac exploratorul se oprete la nivelul uretrei
posterioare (strictur, spasm al sfincterului extern), deoarece oliva nu poate fi
n uretra posterioar prin perineu, ea se poate ns percepe prin tueu rectal
(semnul lui Bazy).
Explorarea uretrei cu ajutorul exploratorului cu bul olivar se face foarte
rar, aceast modalitate de explorare fiind astzi scoas din uz, datorit
pericolului infecios i traumatismului uretrei. Cistouretrografia micional
urografic, uretrocistografia retrograd, sau uretrocistoscopia sunt explorri
mai puin traumatizante i ofer date mai precise, atunci cnd sunt corect
efectuate.
2.

Bujiile sunt instrumente fr lumen confecionate din material plastic,

cu vrful rotunjit la extremitatea care se introduce n vezic. Sunt numerotate n


scara Charierre i se folosesc pentru explorarea sau dilatarea lent, progresiv
a stricturilor uretrale (fig.4.1.2).

98

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.4.1.2. Bujii filiforme:


A. bujia filiform; B. bujii filiforme de diferite modele (n baionet, curb)

Pentru explorare se ncepe cu o bujie nr. 6, apoi cu filiforme spiralate


sau n baionet. Acestea din urm fiind folosite mai ales pentru trecerea unor
stricturi excentrice sau sinuoase. Cnd strictura nu poate fi depit cu una
dintre aceste bujii se ncearc aa numitul cateterism fasciculat, care const
n a introduce n uretr 2-3 sau mai multe bujii filiforme. Mai simplu i eficient,
astzi explorarea endoscopic a stricturii permite identificarea orificiului concentric sau excentric i cateterizarea acestuia prin introducerea la vedere, prin
canalul de lucru al uretrotomului optic, a unei sonde ureterale, care este mpins
pn n vezic. Strictura uretral se rezolv n aceeai edin, prin incizia ei la
vedere - uretrotomie intern optic (UIO).
Pn la apariia UIO se foloseau bujii cromate. Acestea aveau la
extremitatea opus aceleia care cateteriza strictura o armtur metalic, la
care se poate adapta extremitatea unui uretrotom (Maisoneuve), prin nurubare.
Incizia este intern, dar oarb (la ora 5 i 7) pentru stricturile (de obicei vechi,
dure, scleroase) imposibil de rezolvat prin UIO (fig.4.1.3).

Fig.4.1.3. Uretrotom Maisoneuve

99

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Bujiile cilindroconice sunt confecionate din acelai material, folosesc


aceluiai scop, dimensiunile cresc progresiv de la 6 Ch.
3.

Sondele uretro-vezicale. Forma acestor sonde difer n raport cu starea

uretrei (fig.4.1.4). Astfel o uretr normal poate fi cu uurin cateterizat


folosind sonde Nelaton (fig.4.1.4), care este rectilinie, are acelai diametru pe
toat lungimea sa, vrful este drept, rotund i plin. Este confecionat din
cauciuc, mai nou din material plastic.

Fig.4.1.4. Sonde uretro-vezicale

Stricturile uretrale largi se cateterizeaz cu sonde drepte, cu vrful rotunjit i


subiat sonde cilindroconice, confecionate din material plastic.
Cateterizarea uretrei cu lumenul modificat de un adenom de prostat,
scleroz de col vezical, cancer de prostat, etc. se realizeaz cu sonda Tiemann
(fig.4.1.4). Aceasta se termin la extremitatea care se introduce n uretr i
vezic cu o curbur mai puin accentuat i vrful cilindro-conic, adic de calibru
mai mic dect de restul sondei; sonda cu crje (Mercier) este o sond cu
diametrul neschimbat, vrful cudat, rotund i plin.

100

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.4.1.5. Sonde uretro-vezicale i vezicale

Pentru recunoaterea orientrii vrfului cudat al unei sonde, la extremitatea


sa pavilionar exist o mic proeminen, corespunztoare vrfului.
Sondele Pezzer (fig.4.1.5) sunt confecionate din cauciuc sau material
plastic. Sunt utilizate pentru drenajul vezicii, la brbat pe cale hipogastric, iar
la femeie se pot utiliza ca sonde uretro-vezicale (cele cu diametrul mai mic).
Extremitatea vezical a sondei are aspectul de ciuperc i este prevzut cu
dou orificii simetrice.
De producie mai recent i tot mai mult utilizate sunt sondele uretrovezicale
autostatice (sonda Foley)(fig.4.1.5). Sunt cofecionate din material plastic i
se folosesc pentru drenajul ndelungat al vezicii. Exist sonde care se folosesc
pentru hemostaza lojei prostatice, dup rezecia transuretral sau enucleerea
transvezical a unui adenom de prostat. Aceste sonde au 1 sau chiar 2
balonae i dublu curent, pentru introducerea intravezical de soluii sterile n
vederea lavajului vezical postoperator, cu scopul ntreinerii permeabilitii
sondei i, a evacurii facile a eventualelor cheaguri endovezicale.
4.

Sondele ureterale sunt confecionate din material plastic, sunt

radioopace i au pe suprafaa lor gradaii din centimetru n centimetru i din 5


n 5cm, pentru a recunoate distana la care au fost introduse n ureter (fig.4.1.6).

101

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.4.1.6. Sonde ureterale

a.

Sonda ureteral standard are acelai diametru pe toat lungimea sa

i este prevzut cu un orificiu lateral sau chiar n vrf, la captul care se introduce n ureter. Se folosete pentru: prelevarea urinii direct din bazinet,
efectuarea pielografiei retrograde, prin introducerea retrograd pe sonda
ureteral a substanei de contrast n bazinet i calice. Sondele care au orificiu
n vrf se folosesc pentru introducerea retrograd a unui ghid semirigid cu
scopul de a depi o stenoz ureteral benign, n vederea unei
endoureterotomii, sau pe lng un calcul, n vederea efecturii unei ureteroscopii
retrograde, cu extragerea acestuia. n trecut, cnd nu se efectuau drenaje
percutanate ale rinichiului, sonda ureteral standard se folosea i pentru drenajul
cavitilor renale n anuria obstructiv, n scop terapeutic.
b.

Sonda ureteral Chevassu. Extremitatea care se introduce n ureter in-

ferior este prevzut cu o oliv, n vrful creia se afl un orificiu. Este utilizat
pentru efectuarea ureteropielografiei UPR (umplerea retrograd cu
substan de contrast a ureterului, bazinetului i calicelor). Oliva mpiedic
refluxul substanei de contrast din cile urinare superioare, n vezic (fig.4.1.7.A).

Fig.4.1.7. A. Sonda ureteral Chevassu


102

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.4.1.7. B. UPR drept

c.

Sonda Zeiss o alt sond ureteral de construcie special, care a

fost folosit pentru extragerea calculilor din ureter (fig.4.1.8). Astzi, n condiiile
ureteroscopiei, nu se mai folosete. Cateterul ptrunde n ureter, fiind introdus
prin canalul de lucru a unui cistoscop operator, de unde este mpins pn n
bazinet. Prin traciunea firului de nylon care strbate lumenul cateterului, vrful
sondei se recurbeaz fcnd o bucl. Aceasta este tras n ureter, pn n
apropierea calculului. Sonda alunec n ureter datorit contraciilor peristaltice
i prinde calculul, care este apoi extras prin progresiunea sondei spre vezic.
Din acest motiv, la extremitatea extern se ataeaz greuti progresive.

103

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.4.1.8. Sonda Zeiss: A. sonda se introduce n ureter;


B. bucla format prin tragerea de firul din lumenul sondei

d.

Sonda Dormia. Este prevzut la extremitatea activ cu o reea

compus din 4 - 5 filete metalice subiri, acionate de un mandren metalic.


Sonda se introduce n lumenul ureteral ca orice sond ureteral, cu couleul
nchis, prin canalul de lucru al cistoscopului operator, sau ureteroscopului. Prin
mpingerea mandrenului metalic reeaua de filete metalice este proiectat n
afara lumenului sondei i se deschide n ureter, lund aspectul unui coule.
Este utilizat pentru extragerea calculilor ureterali localizai mai ales n ureterul
pelvin (fig.4.1.9).

Fig.4.1.9. Sonda Dormia

104

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

e.

Sonda brush o sond ureteral cu vrful prevzut cu orificiu central.

Sonda are un mandren metalic, la extremitatea sa activ, sonda este prevzut


cu numeroi peri care se deschid asemenea unei perii de splat sticle, la
mpingerea mandrenului n lumenul sondei. Peria se formeaz dup
exteriorizarea sa n bazinet, prin orificiul de la extremitatea activ a sondei.
Astzi, n condiiile ureteroscopiei rigide sau flexibile, sonda brush nu se mai
utilizeaz (fig.4.1.10, fig.4.1.11).

Fig.4.1.10. Sonda brush

Fig.4.1.11. Sonda brush (periaj ureteral):


A. introducerea sondei brush pn la leziune;
B. deschiderea sondei i periajul leziunii

Stenturile ureterale sunt utilizate pentru a facilita drenajul urinii de la nivel


renal spre vezic, datorit obstacolelor produse de angulaiile ureterului (cuduri
ureterale), de o compresiune ureteral intern sau extern, sau de un calcul
obstructiv. Stenturile ureterale au diminuat incidena obstruciei, sau
urosepsisului n prezena Steinstrasse, dup ESWL. Ureteroscopia retrograd
este facilitat la 2-3 zile dup montarea unui stent ureteral, prin atonia

105

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

musclaturii ureterale i ntreruperea peristaltismului ureteral (fig.4.1.12). Sunt


sonde radioopace, marcate la fel ca i sondele ureterale, pentru a putea vedea
exact pn la ce nivel au fost introduse n ureter. Stentul se introduce cu ghid
montat prealabil. Captul renal fiind bont, ghidul introdus pn la nivelul su va
desfiina curbura facilitnd introducerea sa pn n rinichi. Alte stenturi au
ambele extremiti cu orificiu central, putnd fi montate facil, numai dup
introducerea prealabil a unui ghid pn n rinichi. Stentul este mpins apoi pe
ghid cu ajutorul unui mpingtor, semnele imprimate pe peretele stentului
permind cunoaterea exact a poziiei sale n cile urinare superioare. Cnd
stentul a ajuns n bazinet (control cistoscopic al semnelor de pe suprafaa
stentului i control radiologic) se retrage ghidul, meninnd stentul pe loc, cu
ajutorul mpingtorului. n momentul n care ghidul a prsit stentul, capetele
stentului se plicatureaz lund diferite aspecte: dublu J (cel mai comun), dublu
pigtail, stent dublu ncolcit (bucl dubl, double-coil stent).

Fig.4.1.12. Stenturi ureterale autostatice:


A.
B.
C.

stent ureteral dublu pigtail


stent ureteral dublu coil
stent ureteral dublu J

Pacienilor crora li se monteaz aceste stenturi trebuiesc ncunotiinai,


pentru a reveni la momentul stabilit n vederea extragerii lor, care se realizeaz
tot prin cistoscopie.
Endopielotomia este o alternativ endoscopic a pieloplastiei deschise.
106

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Drenajul intern al rinichiului se realizeaz dup incizia endoscopic a jonciunii


pielo-ureterale stenozate cu stenturi care au 2 diametre, 6 -12 Ch sau 7-14 Ch.
Extremitatea cu diametrul mai mare se introduce n jonciunea pielo-ureteral
incizat, pentru a facilita o vindecare la un diametru mai mare a inciziei, facilitnd
drenajul urinii din bazinet. Extremitatea cu diametrul mai mic se introduce
anterograd n vezic. Se nelege c introducerea se realizeaz pe un ghid
montat prealabil prin nefroscop, de la nivel renal pn n vezic.
5.

Instrumente din metal n afar de instrumentele endoscopice

menionm:

dilatatoarele Benique,

sondele metalice pentru evacuarea vezicii de cheaguri,

cateterul pentru evacuarea vezicii la femeie,

uretrotomul clasic (Maisoneuve).

a.

Dilatatoarele Benique (fig.4.1.13) sunt instrumente curbe sau rectilinii,

lipsite de lumen. Se ntrebuineaz n scop explorator i mai ales terapeutic,


pentru dilataii uretrale. Numerotarea se face n scara Benique.

Fig.4.1.13. Dilatator Benique curb

b.

Sondele metalice pentru cheaguri s-au ntrebuinat n scopul evacurii

vezicii de cheaguri mai mari, care nu trec prin alte tipuri de sonde. Ele au un
calibru mare, pereii subiri i lumenul suficient de larg, pentru evacuarea unor
cheaguri voluminoase. Aceste sonde nu se mai folosesc, pe de o parte prin
caracterul lor infectant i traumatizant, iar pe de o alt parte, deoarece
evacuarea cheagurilor se face mult mai facil, netraumatizant i n condiii de
asepsie, folosind teaca rezectoscopul. Instrumentul ofer n plus i posibilitatea
de a descoperi i localiza sursa de sngerare i bineneles de a coagula vasul
sau vasele, rezolvnd n acelai timp i sngerarea.
107

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

c.

Cateterul metalic pentru evacuarea vezicii la femeie este folosit pentru

recoltarea urinii, sau cateterism evacuator pentru retenia complet de urin


(fig.4.1.14).

Fig.4.1.14. Cateter metalic pentru evacuarea vezicii la femeie

6.

Instrumente pentru investigaii i tratamente.

a.

Uretrotomul Maisoneuve a fost folosit pentru secionarea oarb,

endouretral a structurilor uretrale (fig.4.1.15). Astzi el este nlocuit de


uretrotomul optic Sachse (fig.4.1.16) pentru UIO. Uretrotomul Maisoneuve este
alctuit din 2 piese: conductorul, prevzut cu an sub form de jgheab, la vrful
cruia se gsete o pies mic, rotunjit, detaabil prin deurubare, permind
racordarea sa la o bujie armat. Introdus prealabil n vezic. Bujia armat va
servi drept ghidaj pentru introducerea conductorului n vezic. Conductorul cu
jgheabul cu care este prevzut folosete pentru introducere tijei, prevzut cu
cuit, n jgheabul conductorului. Strictura/le uretrale sunt secionate prin
mpingerea i retragerea tijei i cuitului, la orele 5 i 7.

Fig.4.1.15. Uretrotomie intern Maisoneuve


108

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.4.1.16. Uretrotom optic Sachse

b.

Cistoscopul este un instrument folosit pentru explorarea endoscopic

a uretrei i vezicii. Prin ataarea scriei Albarran la extremitatea activ,


cistoscopul poate fi folosit pentru cateterismul ureteral. De asemenea el poate
fi folosit i pentru prelevarea de biopsii din mucoasa vezical. Dup cum este
ntrebuinat pentru investigarea uretrei i vezicii sau pentru o serie de acte
terapeutice, exist:
-

Cistoscopul explorator (fig.4.1.17) un endoscop format din 2 piese:

teaca i sistemul optic. Teaca este un tub rectiliniu cu extremitatea vezical


uor curbat. n aceast pies se monteaz sistemul optic. La cistoscoapele
cu lumin cald, n extremitatea vezical a tecii se monteaz sursa de lumin
(becul). Lumenul tecii permite introducerea lichidului de irigare i este aa cum
am amintit, suportul sistemului optic. Extremitatea extern a tecii se racordeaz
printr-un robinet adaptat la un tub, care este n legtur cu recipientul n care se
gsete lichidul de irigare (ap steril, lichidul izoton steril). Sistemul optic, la
cistoscoapele moderne (fibroscoape), este un sistem de lentile montate n serie
(plan-convexe, la extremiti i biconvexe n restul suportului sistemului optic)
i, o prism cu dubl refracie la extremitatea vezical a sistemului optic, care
permite, mpreun cu sitemul de lentile obinerea unei imagini drepte
(nersturnat); imaginea este mrit de 4-5 ori. Extremitatea extern a
sistemului optic este prevzut cu un pavilion, n centrul cruia se gsete o
109

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

lentila plan convex (ocularul).

Fig.4.1.17. Cistoscop explorator: A. teaca; B. sistemul optic; C. teaca i optica

Cistoscopul operator are n plus fa de cistoscopul explorator o

scri, ataat la extremitatea vezical a tecii, care poate fi acionat din afar.
Scria permite dirijarea sondei ureterale sau a unei pense ciupitoare flexibile
de biopsie spre orificiul ureteral, sau zona int din mucoasa vezical. Sondele,
electrodul electrohidraulic (pentru fragmentarea de calculi) i pensa ciupitoare,
sau pensa de corp strin sunt introduse printr-un canal cuprins n teaca
cistoscopului, care se deschide in apropierea scriei.
c.

Uretrocistoscopul este un instrument diagnostic (explorator) cu vedere

oblic nainte (viziune n unghi obtuz), sau viziune direct, folosit pentru
examinarea uretrei, colului vezical i, numai limitat a cavitii vezicale. Este
110

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

format ca i cistoscopul din 2 pri componente: teaca cu obturatorul su i


sistemul optic. La fel ca i cistoscopul se introduce n uretr, respectiv n vezic,
dup care se extrage obturatorul, teca avnd extremitatea vezical ncurbat,
pentru a se angaja n uretra posterioar, apoi se introduce sistemul optic.
Conectarea la o surs de lichid de irigare i la o surs de lumin, permite
examinarea cistoscopic a uretrei i/sau a vezicii.
d.

Litotritorul este un instrument utilizat pentru fragmentarea endoscopic,

mecanic a unor calculi vezicali de dimensiuni mici i mijlocii, nu prea duri


(fig.4.1.18). Mai recent au fost realizate instrumente care permit fragmnetarea
calculilor vezicali cu unde electrohidraulice sau cu ultrasunete.

Fig.4.1.18. Litotritorul punch

Indicaiile cistoscopiei:
a) se practic n scop de explorare a cavitii vezicale, atunci cnd examenul
clinic i radiografia precizeaz c afeciunea de care sufer pacientul are un
sediu vezical. n cazul unei hematurii iniiale sau uretroragii se indic
uretrocistoscopia.
111

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

n hematurie cistoscopia se impune de urgen, dac la acelai pacient


cu hematurie, examenele anterior efectuate nu au putut preciza cauza i sediul
acesteia. n cazul unei hematurii nalte, de cauz renal sau arterial, cistoscopia
va preciza sediul uni- sau bilateral al acesteia.
Tot n scop de explorare, cistoscopia este necesar pentru introducerea
unei sonde ureterale prin orificiul sau orificiile ureterale, pentru efectuarea unei
pielografii, ureteropielografii, sau pentru pneumopielografie i/sau pentru
recoltarea de urin dintr-un rinichi, sau din ambii rinichi separat.
b) n scop terapeutic cistoscopia este indicat pentru:

introducerea unei sonde ureterale n scop de drenaj al cavitilor renale,

n anuria obstructiv, sau pentru efectuarea unei UPR;

introducerea n ureter a unei sonde extractoare, cu scopul de a extrage

un calcul sau corp strin;

recoltarea unui fragment tumoral, sau de mucoas vezical, n scop bi-

optic;

fragmentarea mecanic a unui calcul, electrohidraulic, ultrasonic sau

laser;

electrocoagularea unei zone sngernde vezicale, sau a unui polip

uretral.
Contraindicaii:

procese inflamatorii acute: uretrit, prostatit, cistit i epididimit;

stri febrile;

traumatismele acute ale uretrei;

traumatismele vezicii;

refluxul vezico-renal.

2. RISCURILE CATETERISMULUI URETRAL


Sunt destul de numeroase, iar consecinele pot fi uneori foarte grave. Talentul
urologului nu mai const astzi n a folosi instrumentul cu orice prilej, ci n a ti
cum s-l evite, considerndu-l mai ales ca un aspect terapeutic i nu ca un
mijloc obinuit de explorare R. Convelaire.
112

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Cateterismul este traumatizant, ntr-un grad mai mic sau mai mare.
Efraciile mucoasei uretrale sunt uneori urmate de hemoragii abundente i,
constituie n acelai timp o poart de intrare pentru germeni. O consecin a
traumatismului uretral poate fi calea fals uretral, mai frecvent la nivelul fundului
de sac bulbar, care intereseaz n afar de mucoasa uretral uneori i corpul
spongios al uretrei. Uretroragia poate fi att de abundent, nct cateterismul
vezical devine imposibil.
Pericolul de infecie exist, chiar dac s-au luat toate msurile de
precauie. Infecia este mai de temut la pacienii cu distensie vezical i urini
infectate i, la stricturaii uretrali, unde riscul bacteriemiei sau chiar a ocului
toxico-septic este mult mai mare.

ASEPSIA
De la nceput subliniez importana respectrii unei asepsii riguroase.
Glandul penian este prealabil bine splat cu ap i spun, meatul uretral
este apoi ters cu o soluie antiseptic (fig.4.1.19), dup care se introduce
lubrifiantul.

Fig.4.1.19. Toaleta glandului i a meatului uretral; lubrifierea uretrei

La femei este necesar o toalet riguroas a regiunii vulvare cu ap i


spun, labiile trebuiesc ndeprtate prealabil trecerii instrumentului.
Datorit prezenei germenilor saprofii n uretra distal este imposibil
trecerea unui instrument de o manier absolut aseptic. Infeciile urinare apar
de obicei la pacienii cu retenie cronic de urin. Cateterismul trebuie efectuat
cu mult grij, pentru a nu compromite sterilitatea.

113

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Minile celui care efectueaz cateterismul trebuiesc prealabil splate,


cateterul se manipuleaz numai cu mnui sterile, i/sau cu o pens steril, la
nivelul extremitii care ptrunde n uretr, n timp ce pavilionul sondei este fixat
ntre degetele IV i V ale aceleai mini (fig.4.1.20).

Fig.4.1.20. Introducerea sondei uretrovezicale manual sau cu ajutorul pensei

LUBRIFIEREA URETREI
Instrumentele se introduc n tractul urinar dup o prealabil lubrifiere. La
brbai, deoarece meatul uretral are diametrul mai mic, lubrifiantul rmne la
acest nivel i instrumentul risc s fie trecut relativ uscat prin uretra posterioar.
Astfel, uretra poate fi lubrifiat eficient prin instilarea a 15 ml lubrifiant, cu ajutorul
unei seringi cu vrful bont, pentru a evita lezarea mucoasei meatului uretral i a
nvinge spasmul sfincterului striat, la pacienii anxioi (fig.4.1.19).

ANESTEZIA
Pentru cateterismul uretrei nu este nevoie n general de un anestezic. n
cazul n care pacientul este mai anxios, un barbituric sau un neuroleptic
administrat cu 30 - 45 minute n prealabil, l poate face mai cooperant.
Anestezia rahidian este util cnd sunt necesare investigaii
endoscopice la care pacientul trebuie s coopereze, sau cnd investigaiile
endoscopice diagnostice sunt urmate i de acte terapeutice (UIO, electrorezecia
unei tumori vezicale, biopsie de mucoas vezical, etc.)

114

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

La brbat, pentru explorri transuretrale pot fi folosite substane


anestezice de contact sub form de soluii sau geluri, care sunt instilate
endouretral i meninute 5 minute, printr-o uoar compresiune la nivelul
glandului. n acest scop sunt utilizate lidocaina 2 % sau Xilina 1 %, care astzi
sunt incluse n lubrifiantul uretral de contact. Nu se folosesc anestezice de contact de tip morfinic. Absorbite la nivelul peretelui uretrei posterioare, ele ptrund
n circulaia general i pot produce colaps subit, sau chiar deces.

AVERTIZAREA PACIENTULUI
Cateterismul uretral este o manevr neconfortabil pentru pacient, uneori
poate fi chiar foarte dureroas. Mnuirea instrumentului cu blndee, pricepere
i rbdare face ca n majoritatea cazurilor cateterismul uretrei s nu fie dureros,
ci numai neplcut. Este important ca pacientul s fie prevenit c senzaia de
disconfort apare atunci cnd instrumentul ajunge la nivelul uretrei posterioare.
Cnd nu se respect aceste deziderate, datorit spasmului sfincterului striat al
uretrei, cateterismul se efectueaz cu mai mult dificultate, devenind uneori
chiar imposibil. Insistena din partea medicului este urmat de obicei de
prejudicii pentru pacient: cale fals, uretroragie mai mult sau mai puin
abundent, infecie, becteriemie sau chiar septicemie. n aceste situaii este
mai bine s efectum manevra sub anestezie.

3. TEHNICA DE CATETERIZARE A URETREI


a) Cateterismul uretrei cu exploratorul cu bul olivar, bujii sau sonde. Dup
ce s-au luat toate msurile de asepsie, pacientul fiind n poziie de decubit
dorsal, cu degetele III-IV ale minii stngi se prinde glandul penian, iar cu indexul
i policele se deschide meatul uretral. Mna dreapt introduce instrumentul.
Dup ce acesta a ptruns civa centimetri n uretr, evitndu-se lezarea
mucoasei fosei naviculare, mna stng trage de gland i ntinde n felul acesta
uretra (fig.4.1.20), pentru a evita formarea de pliuri mucoase, care mpiedic
115

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

progresiunea instrumentului. Acesta ptrunde fr dificultate pn la nivelul


fundului de sac bulbar. Trecerea cateterului este mult uurat n acest moment,
dac mna stng trage i mai mult de penis aplecndu-l spre abdomen,
deprimnd fundul de sac bulbar, favoriznd astfel angajarea vrfului sondei n
uretra posterioar (fig.4.1.20). n cazuri dificile, un ajutor poate conduce
instrumentul, cu degetul introdus n rect. Bujia sau sonda este apoi fixat la
tegumentele peniene cu benzi adezive. Dac s-a folosit un cateter Foley, prin
umflarea balonaului n vezic 5 -10 ml, sonda nu se va disloca, datorit
balonaului.

Fig.4.1.20. Introducerea sondei uretrovezicale manual sau cu ajutorul pensei

b) Cateterismul uretrei cu Benique curb (fig.4.1.21). Medicul se plaseaz


n dreapta pacientului. Penisul este prins identic ntre degetele minii stngi i
este mult ntins spre arcada inghinal dreapt (fig.4.1.21 A). Benique-ul se ine
n mna dreapt cu concavitatea n jos. Dup lubrifierea uretrei i toaleta
prealabil a meatului uretral, vrful instrumentului este introdus n meatul uretral
(fig.4.1.21 A), dup care instrumentul este mpins uor n uretr. Cnd vrful
acestuia a ajuns la nivelul uretrei bulbare, penisul este adus tot ntins n poziie
vertical (fig.4.1.21 B). Aceast manevr este de obicei suficient pentru
angajarea Benique-ului n uretra posterioar i depirea sfincterului striat al
uretrei. Readucnd apoi penisul ntre coapse, Benique-ul este introdus uor n
vezic (fig. 4.1.21 C,D)

116

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.4.1.21 A. introducerea dilatatorului n meatul uretral;

Fig.4.1.21 Cateterismul uretrei cu Benique curb:


B. penisul este adus n poziie vertical;
C. penisul este adus ntre coapse;
D. dilatatorul se introduce n vezic.
117

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

c)

Cateterismul uretrei cu un instrument rigid curb sau rectiliniu (cistoscop,

rezectoscop Benique drept). Cu mna stng se ine penisul vertical. Instrumentul


ptrunde (cade) n uretr, dup ce depete meatul uretral, pn la nivelul
uretrei bulbare. Mna stng nclin apoi penisul trgndu-l n jos, n timp ce
mna dreapt mpinge lent instrumentul n jos, odat cu uretra, pn cnd acesta
ptrunde n vezic.
d) Cateterismul uretrei la femeie. Este foarte uor de efectuat, datorit
traiectului scurt i aproape rectiliniu al uretrei. Cateterul este manipulat cu o
mn n timp ce cu cealalt se ndeprteaz labiile.

4. INSTRUMENTAR PENTRU ENDOUROLOGIE I


CHIRURGIE LAPAROSCOPIC UROLOGIC
(As. Univ. Dr. D. Porav Hodade)
Datorit progreselor tehnice din ultimii ani majoritatea patologiilor urologice
pot fi abordate prin metode enoscopice i laparoscopice.
Instrumentarul utilizat n urologie poate fi mpit n trei mari grupe:

instrumentar endoscopic pentru aparatul urinar inferior

instrumentar endoscopic pentru aparatul urinar superior

instrumentar pentru laparoscopie urologic

I. Instrumentar endoscopic pentru aparatul urinar


inferior i superior
Instrumentarul de endoscopie este alctuit din urmtoarele pri componente
a.

telescopul-sistemul optic prin care se transmite imaginea

b.

sursa de lumin i sistemul de cabluri ce permit transmiterea luminii

c.

teaca de lucru prin care se introduc telescopul i elementele de lucru

d.

elementele de lucru (pentru rezecie, etc)

e.

sistemul de irigare pentru introducerea i evacuarea lichidului necesar

n timpul interveniei
Sursa de lumin, sistemul video, monitorul, sursa de curent n general sunt

118

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

depozitate pe un troliu aflat n partea dreap a pacientului (fig. 4.4.1).

Fig. 4.4.1. Troliu ce conine sursa de lumin, sistemul video,


monitorul, sursa de curent.

a. Telescopul
Tradiionalul sistem optic cu lentile clasice a fost nlocuit cu sistemul mult
mai eficient al lentilelor de form cilindric, fixate la o anumit distan, aerul
dintre ele jucnd rolul unor lentile. Numrul interfeelor este mai mic dect n
cazul sistemelor optice convenionale, avnd ca o consecin un indice de
refracie sczut. Astfel, transmiterea luminii i imaginile obinute de o rezoluie
superioar, cu o fidelitate deosebit a culorii, iar unghiul de recepie a imaginii
este n cretere de la 40 la 90. Fibrele de sticl, conductoare de lumin sunt
ncorporate ntr-un sistem paralel cu sistemul de lentile. Uneori conductorii de
fibre de sticl sunt amplasai concentric, alteori separai de sistemul optic.
n funcie de segmentul aparatului urinar cruia i se adreseaz, instrumentul
endoscopic poate fi: cistoscop, ureteroscop, nefroscop (fig. 4.4.2). Acestea
pot fi rigide sau flexibile (fig. 4.4.3), ultimele permind o vizualizare a unor
cmpuri endoscopice inaccesibile instrumentarului rigid (grupe caliceale
principale sau secundare, etc). Ele au ns o fiabilitate mai sczut.

119

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig. 4.4.2. Cistoscop, ureteroscop i nefroscop rigid

Fig. 4.4.3. Cistoscop flexibil

b. Sursa de lumin i sistemul de cabluri ce permit transmiterea luminii


Aceste surse de lumin folosesc lumina rece cu ajutorul prin utilizarea
unor becuri de halogen sau xenon. Lumina este transmis spre instrumentele
urologice prin intermediul unor cabluri de fibr optic (fig. 4.4.4).

Fig. 4.4.4. Cablul de fibr optic si instrumentar de endourologie joas

c. teaca de lucru prin care se introduc telescopul i elementele de


lucru

120

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Teaca rezectoscopului i obturatorul dilatator drept sau angulat (lob


median) are o construcie metalic sau din teflon ce are importan pentru
conductibilitatea electric.
d. elementele de lucru (pentru rezecie, etc)
Uretrotomul optic Sachse i uretrotomul Otis
La uretrotomul optic Sachse partea lucrativ conine o lam de cuit ce
permite incizia stricturilor uretrale.
Uretrotomul Otis este format din dou ine metalice unite de nite
traverse mobile ce fac posibil apropierea sau ndeprtarea celor dou ine.
ina superioar prezint un cana l prin care culiseaz o lam fin, triunghiular
i care permite efectuartea unor incizii fine i liniare la nivelul stricturilor uretrale
(fig. 4.4.5).

Fig. 4.4.5. Uretrotomul Otis i uretrotomul optic Sachse

Rezectoscopul
Format din teac, obturator i element lucrativ (fig. 4.4.6). Elementul de
lucru permite ataarea ansei de rezecie i a cablului de transmitere a curentului
de nalt frecven. Cel mai utililizat rezectoscop este cel cu dublu-flux, Iglesias,
ce prezint un mecanism de irigare i de evacuare continu. Rezecia se
efectueaz cu ajutorul unor anse electrice.

121

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig. 4.4.6. Teaca, obturatorul, elementul de lucru i ansele de rezecie

Litotritorul vezical mecanic sunt reprezentate de litotritorul Punch i


litotritorul Hendrickson (fig. 4.4.7).

Fig. 4.4.7. Litotritorul Punch i litotritorul Hendrickson

Litotritorul Punch, instrument de mare fiabilitate, cu sistem optic


anterograd, cu elementul lucrativ (ghiar din aliaj foarte dur), foarte rezistent,
ce se culiseaz n axul longitudinal al litotritorului. Extremitatea extern prezint
un sistem de irigare, intrare-ieire (alternative), ce permite un bun lavaj, i o
evacuare aspirativ a fragmentelor.
Litotritorul Hendrickson, utilizat pentru calculii mari, peste 3 cm, cu optic

122

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

anterograd, cu sistemul lucrativ ce se culiseaz n axul longitudinal. Se practica


fragmentarea primar a calculilor mari, urmnd prelucrarea ulterioar cu
litotritorul Punch.
Ureteroscopul
Este utilizat pentru diagnosticul i tratamentul unor afeciuni ureterale
cum sunt calculii ureterali, stenoze, tumori ureterale). Ele au un diametru subire
de 6-12 Ch. pentru a permite ptrunderea la nivelul ureterului. Ele prezint un
canal de lucru folosit pentru introducerea sondelor Dormia, ghiduri de orientare,
pense de lucru (fig. 4.4.8).

Fig. 4.4.8. Ureteroscopul, pensa de lucru,


sonde ureterale i stent autostatic double J

Nefroscopul
Este un instrument optic utilizat pentru efectuarea unor intrvenii la nivelul
clicelui i bazinetului (extragerea de calculi, biopsii, incizia jonciunii pieloureterale). Central se gsete canalul operator al nefroscopului care permite
introducerea sonotrodului sau a unor pense de lucru, endopielotom, etc. Pentru
introducerea nefroscopului este necesar utilizarea unor dilatatoare succesive
care pot fi metalice sau din material plastic (fig. 4.4.9).

123

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig. 4.4.9. Nefroscopul rigid, pensa de lucru, dilatatoare plastice i metalice de


calibru diferit

II. Instrumentar pentru laparoscopie urologic


La ora actual toate interveniile urologice deschise pot fi efectuate cu
ajutorul tehnicilor laparoscopice, ceea ce implic o scdere a perioadei de
internare i o integrare socio-profesional mai rapid a pacienilor
O parte din instrumentarul de chirurgie laparoscopic este comun cu
cel pentru intervenii endoscopice i este vorba de sursa de lunin, fibra optic
ce permite transmiterea luminii, sursa de curent de nalt frecven. Caracteristic
pentru interveniile laparoscopice sunt insuflatorul de CO2, instrumentarul
chirurgical propriu-zis.
Avnd n vedere c interveniile laparoscopice se desfoar intro
camer de CO2 este necesar o surs de CO2 , un insflator care asigur o
presiune constant a camerei de lucru i un sistem de tuburi de transport al
CO2.
Instrumentarul chirurgical de de laparoscopie este format dintr-un
telescop (prin care intra sursa de lumin i care se capteaz aspectele n
interiorul camerei de lucru) (fig. 4.4.10), pense, cautere, foarfeci, etc. (fig. 4.4.11),
precum i trocare (fig. 4.4.12) prin care se introduce telescopul, toate cu
diametre de 5 sau 10 mm.
124

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig. 4.4.10. Laparoscopul operator cu diametrul de 10 mm

Fig. 4.4.11. Instrumentar de chirurgie laparoscopic

Fig. 4.4.12. Trocare necesare pentru abordul laparoscopic

Laparoscopia a evoluat foarte mult n ultimul deceniu, astfel nct n tot mai
multe centre interveniile laparoscopice se fac cu ajutorul robotului (fig. 4.4.13).
Echipa operatorie se reduce la un singur chirurg care este aezat la o consol
125

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

care poate s fie n aceeasi ncpere sau poate fi la distan. Astfel, prin
intermediul internetului, un chirurg aflat chiar i la mare distan de pacient
poate efectua operaia.

Fig. 4.4.13. Aspectul slii operatorii n chirurgia robotic

126

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

V. EXPLORAREA RADIOLOGIC
A APARATULUI URINAR
Prof. Univ. Dr. V. Gh. Oan, As. Univ. Dr. D. Porav Hodade

Explorarea radilogic ocup un loc capital n diagnosticul i tratamentul


afeciunilor aparatului urogenital. Ea ofer o gam larg de semne funcionale
i morfologice de mare fidelitate, permite fixarea diagnosticului i identificarea
simultan a altor afeciuni urologice inexpresive clinic, este un mijloc obiectiv
de evaluare.

1. RADIOGRAFIA RENOVEZICAL
Este investigaia radiologic primar i obligatorie n urologie. Aceasta
npreun cu urografia, efectuate izolat, au doar valoare interpretativ relativ,
uneori chiar eronat. Radiografia renovezical va preceda ntotdeauna
urografia, iar interpretarea lor se va face simultan.
Clieul pe gol se efectueaz din fa, n decubit dorsal. El va cuprinde
ariile renale, ureterale i vezica, aadar clieul nativ, trebuie s vizualizeze superior coasta a XI-a i a XII-a, iar n inferior simifiza pubian (fig. 5.1.1).
Radiografia simpl permite studiul scheletului (coaste, coloan vertebral,
bazin), prilor moi lombo-abdominale i pelvine. O radiografie renovezical
este corect expus i developat dac se pot recunoate umbrele renale i
marginea extern a psoasului. n mod normal rinichiul drept este mai jos situat
dect stngul, ultimul pare mai ngust din cauza unei rotaii mai pronunate n

127

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

axul su longitudinal.

Fig. 5.1.1. Radiografia pe gol corect poziionat cuprinde coasta a XI-a i a XII-a,
iar n inferior simifiza pubian.

Modificri patologice decelabile pe radiografia renovezical pe gol:


1.

Sistemul osos:

la nivelul coloanei vertebrale: metastaze (fig. 5.1.2), artroze, spina bi-

fida, leziuni pottice etc;

Fig. 5.1.2. Aspect de metastaz osoas osteolitic la nivelul oaselor coxale

la nivelul oaselor coxale i capului femural: metastaze, leziuni degen-

erative etcc;

la nivelul articulaiilor sacro-iliace i coxo-femurale: procese inflamatorii

sau degenerative.
2.

Conturul renal poate fi n general bine studiat pe radiografia renovezical

128

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

pe gol. Se caut urmtoarele elemente:

creterea sau diminuarea sa;

deformarea sa normal n lobulaia fetal, sau patologic n tumori, chiste:

estomparea sau dispariia conturului renal i a marginii externe a

muchiului psoas (perinefrite), rinichi mare tumoral, flegmon perirenal, hematom


perirenal (traumatisme).
3.

Imagini radioopace.

nainte de a afirma natura urinar a unei imagini radioopace trebuie excluse


opacitile de alte origini proiectate pe aria urinar: cartilaginoase, musculare,
ganglionare, vasculare, digestive, peritoneale, substane radioopace injectate
anterior (examen baritat, gastrografin, etc.).
Diferenierea lor este posibil prin efectuarea unei radiografii n inciden
oblic sau din profil.
Opacitile urinare propriu-zise pot fi:

parenchimatoase: nefrocalcinoza, calcificri tuberculoase sau

neoplazice, concreiuni prostatice;

calcul coraliform (imit uneori o veritabil pielogram) (fig. 5.1.3);

Fig. 5.1.3 Imagine radioopac n aria de proiecie renal dreapt


dat de un calcul bazinetal drept.

129

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

calcul caliceal, are de obicei aspectul unei mciuci;

calcul de diverse forme, mrimi, aparinnd bazinetului, ureterului, vezicii

etc.
Trebuie reinut c absena pe radiografia simpl a unor calculi radioopaci
nu exclude posibilitatea unei litiaze urinare, deoarece exist i calculi
radiotranspareni (litiaza uric, cistinic, calculii moi etc.). Astfel, aspectul,
natura, sediul i rsunetul unui calcul urinar nu poate fi decelat dect cu ajutorul
urografiei.

2. UROGRAFIA INTRAVENOAS (UIV)


A fost principala investigaie radiologic a specialitii (regina explorrilor
urinare). Ea trebuie efectuat naintea altor investigaii urologice deoarece
furnizeaz de obicei date decisive pentru orientarea explorrilor ulterioare.
Urografia standard . Se injecteaz intravenos o substan de contrast
triiodat ionic (Urografin) sau nonionic (Iopamiro, Omnipac, Ultravist,
Iomeron). Eliminarea renal se face n principal prin filtrare glomerular. De
aceea este necesar s se cunoasc n prealabil funcia renal, excreia
substanei de contrast fiind dependent de starea funcional a rinichiului
(determinarea ureei i a creatininei).
La fel, trebuie cunoscut sensibilitatea la iod a bolnavului. Clasic,
determinarea sensibilitii s-a fcut prin teste cutanate i conjunctivale. Aceste
probe sunt ns neltoare. Singurul test plauzibil rmne reacia care apare
la injectarea primilor mililitrii de substan de contrast. Bolnavul necesit i o
pregtire digestiv (purgaie), i administrarea profilactic de antihistaminice
( Romergan, Feniramin etc).
La urografia standard cadena clieelor este din 5 n 5, sau din 10 n 10
minute. Urografia standard este n prezent mai puin folosit, pentru c nu permite
interpretarea dinamic a rezultatelor.
Urografia dirijat furnizeaz informaii superioare, deoarece ritmul i numrul
clieelor este dictat de evaluarea imediat a lor (studul clieelor proaspete).
Primul clieu urografic se face la 5 minute de la injectare. El evalueaz funcia
130

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

secretorie a rinichiuui, de unde i denumirea sa de clieu funcional.


Urografia dirijat are multiple variante, impuse de interpretarea clieelor
premergtoare i de scopul urmrit. Dintre acestea amintim:

urografia cu compresiune se folosete n cazurile n care examenul clinic

sugereaz o leziune renal incipient (TBC, pielonefrit, tumori


etc).Compresiunea ureterala determin o staz artificial suprajacent, de
unde o mai bun umplere a canalului excretor. Compresiunea se aplic dup
clieul de 5 minute i dureaz n medie 15 minute. Dup nlaturarea compresiei
se execut un clieu numit de decompresiune, care arat maniera de evacuare
a arborelui pielic. Compresiunea este contraindicat n suferinele ureterale i
ale etajului urinar inferior.

urografia cu reinjectarea substantei de contrast. Cnd dup injectarea

unei cantiti de 20 ml substan de contrast opacifierea cavitilor este


nesatisfctoare (insuficien renal, hipertonie caliceal sau hidronefroz, etc.)
se recurge la reinjectarea unei noi cantiti de substan de contrast si se
efectueaz noi cliee dirijate

urografia cu cliee tardive se efectueaz la 60-120 de minute sau chiar

la 24-48 ore. Devine necesar cnd clieele standard arat doar o nefrogram,
un rinichi nefuncional, sau cnd sediul sau natura unui obstacol nu poate fi
precizat.

urografia cu cliee n procubit, ortostatism, incidene oblice, transversale,

etc. Identific leziuni morfologice care pe clieele de decubit dorsal nu pot fi


interpretate sau recunoscute. De exemplu, clieul n procubit vizualizeaz mai
bine ureterul, iar clieul n picioare identific prezena unei ptoze renale. Alteori
clieele luate n apneea inspiratorie sau expiratorie profund, vor arta
mobilitatea unui rinichi normal, sau fixitatea sa n procesele patologice
perirenale. Aceleai cliee vor diferenia un calcul renal fa de o opacitate
proiectat pe aria rinichiului: semnul raporturilor - Temeliescu- ( o opacitate
care i schimb poziia fa de calice, bazinet, sau conturul renal pe clieele
urografice n inspiraia sau expiraia profund, este sigur de origine extrarenala)
Urografia prin perfuzie este indicat n primul rnd la bolnavii cu insuficien

131

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

renal. Cura de sete nu mai este necesar.


Se injectez, prin perfuzie n 6-8 minute, o cantitate important de
substan de contrast (2ml/kcorp) diluat n 150-200 ml glucoz 5%.
Urografia prin perfuzie este bine tolerat, d rezultate superioare fa
de urografia intravenoas standard; ea are i avantajul unei vene puncionate,
n caz de intoleran la iod. Nu se folosete de rutin, este doar o completare a
urografiei clasice.
Urografia minutat (tehnica lui Ravasini) const n efectuarea de cliee
din minut n minut, n primele 5 minute de la injectarea contrastului. Este folosit
n studiul hipertensiunii renovasculare.
Tehnica de splare cu uree sau Furosemid se face n continuarea
urografiei minutate. Dup clieul de 10 minute se administreaza i.v. 40g de
uree (metoda Amplatz), sau Furosemid (metoda Amiel), iar apoi se fac cliee
la interval de 1-2 minute pn rinichii sunt splai de substana de contrast.
Dac n unul din rinichi persist cu 6-9 minute mai mult substana de contrast
dect n cellalt, testul este considerat pozitiv pentru hipertensiunea
renovascular.
Indicaiile urografiei
Marea majoritate a afeciunilor aparatului urinar pretind efectuarea unei
urografii: tumorile renale, tuberculoza, pielonefrita, hidronefroza, boala litiazica,
adenomul i cancerul de prostat, stricturile uretrale, hipertensiunea, etc.
n insuficiena renal acut obstructiv i n traumatismele urinare, urografia
se efectueaz de urgen.
Contraindicaiile urografiei:

sensibilitatea la substanele iodate; o pregtire prealabil cu

antihistaminice, sau administrarea lor concomitent cu substana de contrast,


constituie n general msuri profilactice sau curative eficiente

n mielomul multiplu, hiperplazia suprarenalian congenital, diabetul

zaharat, sau hipertiroidismul primar; n caz de necesitate, urografia se poate


totui efectua cu maxim pruden

132

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

3. URETEROPIELOGRAFIA RETROGRAD (UPR)


Reprezint vizualizarea ascendent a cilor urinare superioare. Deoarece
necesit instrumentarea endoscopic prealabil pentru introducerea substanei
de contrast, este o explorare periculoas i pretinde o indicaie judicioas.
Substana de contrast este injectata direct n ureter cu ajutorul unei sonde
Chevassu (fig. 5.3.1).

Fig. 5.3.1. Ureteropielografie stng.

Indicaii:

urografie nereuit, cu imagini neconcludente

funcie renala alterat, cnd urografia nu ofer informaii edificatoare;

sensibilitate la substanele radioopace.

Contraindicaii: sunt cele ale cistoscopiei i cateterismului uretral

4. URETROCISTOGRAFIA ASCENDENT
(RETROGRAD)
Reprezint opacifierea retrograd a uretrei i vezicii urinare. Se umple lent
uretra cu substana de contrast, pe o sond Foley cu balon fixat n fosa
133

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

navicular.
Investigaia este necesar pentru identificarea modificrilor morfologice ale
uretrei i colului vezical (stricturi, diverticuli, valve si fistule uretrale, adenomul
i cancerul de prostat, litiaza vezical, diverticuli vezicali, tumori vezicale).
La sfarit se efectueaz cistouretrografia micional, care vizualizeaz mai
ales uretra posterioar, iar apoi un clieu postmicional, pentru aprecierea
reziduului vezical. Cistografia de umplere i micional pun n eviden i refluxul
vezico-ureteral.

5. SEMIOLOGIA RADIOLOGIC A APARUTULUI


URINAR
Semiologia radiologic renal.
Modificri renale funcionale.
Substanele triiodate fiind eliminate n principal prin filtrare glomerular, sunt
capabile s furnizeze date asupra funciei renale. Astfel, urografia poate fi
considerat un veritabil clearance renal, opacifierea cilor urinare fiind
dependenta n mare masur de gradul filtrrii glomerulare.
Urografia identific urmatoarele modificri funcionale renale:
1.

ntrzierea secreiei. Poate fi uni- sau bilateral:

ntrzierea bilateral:

moderat: n insuficiena renal, injectarea prea rapid a substanei de

contrast, sau hidratarea insuficient a bolnavului;

important. Cauze: vezicale (tumori vezicale cu infiltrarea ambelor

abusri ureterale), subvezicale (adenom, cancer de prostata, scleroza de col,


stricturi uretrale etc.)
-

ntrzierea unilateral a secreiei:

obstacol pe calea excretorie; se insoete de obicei cu ntrzierea

evacurii (litiaza, stenoza ureteral, compresiune extern, infiltrarea tumoral


a ureterului intramural, tumoare vezical sau prostatic);

stenoza arterei renale.

2.

Absena imaginii pielocaliceale urografice. Absena urogramei traduce


134

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

urmatoarele stri:

absena congenital sau chirurgical a rinichiului;

compromiterea sa morfologic total (pionefroz cu germeni banali sau

tuberculoz, pionefroz litiazic, hidronefrozele n stadiul terminal, tumori,


stenoza arterei renale, tromboza venei renale etc.);

rinichiul ectopic (pelvin, presacrat): absena imaginii urografice renale

este n aceste situaii doar aparent.


3.

Nefrograma corespunde ptrunderii substanei de contrast n nefron.

Imaginea negrografic apare pe clieeele precoce n primele 2-3 minute. O


nefrogram mai intens i prelungit se observ uneori n staza urinar (rinichiul
alb). Alteori nefrograma poate fi remarcat doar pe clieele tardive. Pentru
practic este important s se tie c un rinichi care prezint o nefrogram este
un rinichi funcional i c odat cu rezolvarea cauzei i va relua funcia.
4.

Imagini de staz. Sunt determinate de evacuarea pieloureteral

precar; sunt expresia unei hiperpresiuni pielocaliceale, mai mult sau mai puin
crescute, n raport cu gradul obstruciei. Se manifest radiologic prin semne
caliceale (dilataii, cupe terse, bule caliceale) i pielice (dilataii de diverse
grade)
Modificri morfologice renale i pielocaliceale
1.

Modificri morfologice renale

a.

Modificri de dimensiune

Rinichiul poate fi mic dar cu funcie bun (rinichiul mic congenital nepatologic),
sau mic i cu funcie deficitar (rinichiul mic pielonefritic, hipoplazie congenital
etc)
Rinichiul poate fi mare i funcional (rinichiul mare congenital, sau hipertrofiat
compensator) sau mare cu funcia alterat (rinichi tumoral, pionefroz,
hidronefroz, boala polichistic etc).
Creterea n volum poate fi egal, cnd organul i pstreaz forma iniial
(hidronefroz, rinichi unic congenital, sau chirurgical) sau inegal (chist,
pionefroz, hipertrofia compensatorie segmentar).
b.

Anomalii de numar: duplicitate sau triplicitate renoureteral, rinichi unic

135

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

congenital
c.

Anomalii de poziie: rinichi ectopic (fig. 5.5.1), malrotat, rinichi n

potcoav, rinichi signoid, rinichi pelvin etc

Fig. 5.5.1. Rinichi stng n ectopic ncruciat, localizat n loja renal dreapt.

2.

Modificri parenchimatoase patologice:

a.

Index parenchimantos redus: hidronefroz, pionefroz, infarcte localizate,

hipoplaziile sau aplaziile congenitale sau ctigate.


b.

Index parenchimatos crescut pe toat ntinderea parenchimului (rinichi

unic chiugical, sau congenital, rinichi polichistic) sau localizat la un segment


(tumori, histe, abcese).
c.

Caviti renale patologice. Se dezvolt n parenchim i pot comunica cu

calicele. Au urmtoarele aspecte: regulat (diverticuli caliceali congenitali) i


neregulat- de obicei prezint calcificri i sunt umplute neomogen cu substan
opac (origine infecioas, cel mai adesea tuberculoz cavern, alteori
secundare unui abces renal.
d.

Opaciti inomogene: boala Cacchi i Ricci - sau dilatarea congenital

a tubilor colectori, care apar sub forma unor striuri radiate plecate de la cupele
136

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

caliceale; tumori renale, tuberculoz.


e.

Imagini de reflux: pielovenos, pielolimfatic, pielointerstiial; apar n staza

acut patologic sau dup un UPR intempestiv.


3.

Modificri pielocaliceale

a.

Dilatarea calicelor semnaleaz existena unui obstacol pe calea urinar.

n funcie de durata i de intensitatea obstrucei, dilatarea clicelor are mai multe


grade evolutive: intereseaz la nceput fornixul, apoi papila se aplatizeaz, n
final apare o dilataie chistic a calicelui tradus pe clieele urografice ca
imagine n bul, n mciuc. Ulterior apare i dilatarea bazinetului. Dilatarea
caliceal poate fi singular (calcul, tuberculoz) sau multipl (imagine n floare
de margaret, din tuberculoza renal avansat)
Dilatarea pielocaliceal mai poate fi dat de o pielonefrit, un sindrom de
colet,

stenoz

ureteral

sau

compresiunea

sa

extrinseca

(fibrozretroperitoneal, adenopatie retroperineal etc), litiaz sau tumori.


b.

Imagini incomplete:

amputare caliceal, care este consecina unei tumori maligne sau a

unei tuberculoze (spin rezidual)

lacuna bazinetal sau caliceal (fig. 5.5.2). Poate fi cauzat de tumorile

uroteliale sau parenchimatoase, ultima cnd invadeaz calea de excreie; de


calculi radiotranspareni, cheag sanguin sau puroi.

Fig. 5.5.2 Aspect de lacun bazinetal n tumorile uroteliale

137

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

c.

Imagini de dezorganizare a sistemului pielocaliceal (alungira, scurtarea,

dezorientarea caliceal i pielic. Dezorganizarea pielocaliceal poate fi


consecina unor:

anomalii (malrotaie renal, rinichi n potcoav (fig. 5.5.3), duplicitate

renale);

Fig. 5.5.3 Aspect urografic de rinichi n potcoav.

compresiune extrarenal care mpinge i comprim n bloc rinichiul i

cavitile sale (tumoare pararenal);

compresiuni intrarenale, legate de prezena unei tumori maligne, benigne

(chist) sau inflamatorie.


Dezorganizarea sistemului pielocaliceal este totdeauna suspect pentru un
proces expansiv, n primul rnd malign. De aceea interpretarea radiologic a
imaginilor pretinde o experiena vast i alte explorri suplimentare (ecografie,
arteriografie, tomografie computerizata).
d.

Imagini pielocaliceale marginale:

anfractuoziti fin dantelate ale peretelui caliceal (eroziunea fornixului),

care dau aspectul caracteristic de mncat de molii (tuberculoz) (fig. 5.5.4);


138

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig. 5.5.4. Stenoze ale batinetului i tijelor caliciale n tuberculoza renal cu


interesarea cii urinare.

eroziuni marginale caliceale i pielice pe diverse aspecte, n caz de

tumoare malign urotelial sau parenchimantoas invadant n ci.


Semiologia radiologic renal .
Modificri renale funcionale
Modificarea funcional ureteral major este reprezentat de staz, care
se evideniaz optim pe clieele tardive sau n procubit. Acestea arat un ureter mai mult sau mai puin dilatat, uneori alungit, sinuos i o evacuare ntrziat.
Modificri patologice
Anomalii de numr:

uretere duble, triple sau quadruple, uni- sau bilaterale;

uretere unite (bifiditate ureteral) cu aspect caracteristic de Y;

uretere cu deschidere inferioar ectopic (n vagin, uretr, scrot etc).

Modificri de poziie:

deviaia ureterului spre linia median, cu angularea sa la nivelul vertebrei

lombare
3. Realizeaz aspectul n baionet i este caracteristic ureterului retrocav;

devierea sa subpielic, cu concavitate extern (tumoare a polului renal

inferior);

devierea ureterului lombar cu concavitatea intern (adenopatii


139

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

lomboaortice, anevrisme ale aortei abdominale, abces rece);

uretere n crlig de undi, sunt specifice pentru denomul de prostat

voluminos (ureterele sunt recurbate prin ncruciarea lor cu canale deferente i


ridicarea trigonului).
MODIFICRI DE TRASNSPAREN
Calculi radioopaci, vizibili pe radiografia renovezical pe gol (calculi de fosfat
de calciu, exalat de calciu, carbonat de calciu etc), de obicei se includ sau
chiar dispar n imaginea ureteral urografic, fiind mascai de substana opac.
Calculul radiotransparent n schimb se prezint ca o imagine lacunar, avnd
un ecran complet de substa opac n jurul ei (Mantelsymptom).
Lacuna dat de un cheag este schimbtoare ca form i dimensiuni sau
dispare de la un examen la altul, lacunele marginale, cu soluie de continuitate
a conturului, indic o tumoare de uroteliu.
MODIFICRI DE CALIBRU
Neregularitile peretelui ureteral, traduc o ureterit inflamatorie nespecific,
o tuberculoz (ureter moniliform) sau o tumoare ureteral.
Stenoza ureteral poate fi:

congenital (de regul are sediul la cele dou extremiti ale ureterului);

dobndit. Este de obicei de origine cicatriceal (calcul inclavat o

perioad lung de timp, tuberculoz) (fig. 5.5.5);

Fig. 5.5.5. Stenoze ureterale multiple etajate, n tuberculoza ureteral.


140

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

posttraumatic, introgen, scleroinflamatorie (infecie banal sau

tuberculoz)
Dilatarea ureterului este determinat de :

obstrucie ureteral

reflux vezico-ureteral

obstruciile subvezicale (adenom prostetic, cancer prostatic, stricturi de

uretr, etc.)

megaureter obstructiv congenital (fig. 5.5.6)

Fig 5.5.6. Megaureter stng.

ureterocel (fig. 5.5.7)

Fig 5.5.7. Ureterocel bilateral.


141

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

litiaz pielic cu dilataie ureteral homolateral (semnul Braasch)

SEMIOLOGIA RADIOLOGIC A VEZICII URINARE


Modificri funcionale
Reziduul postmicional se poate evidenia cu ajutorul cistografiei
postmicionale
Modificri morfologice

vezica crenelat, dantelat este semnul unei vezici de lupt

vezica rotund poate fi semnul unei cistite, iar dac apare o miconare

a acesteia corespunde cistitei tuberculoase

vezica asimetric dilatat de partea sntoas (semnul Constantinescu)

sau cu un corn refractat (semnul Musiani) corespunde cistitei tuberculoase

lacuna vezical poate fi semnul unei tumori vezicale (fig. 5.5.8) sau a

unui calcul vezical radiotransparent. O lacun neted, regulat la baza vezicii


este marca adenomului de prostat (fig. 5.5.9), pe cnd una neregulat
caracterizeaz cancerul ce prostat i care asociaz de obicei o
ureterohidronefroz unilateral.

Fig 5.5.8. Lacun la nivelul peretelui vezical lateral stng n tumora vezical
142

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig. 5.5.9. Lacun neted, regulat la baza vezicii urinare


dat de adenomul de prostat

diverticulii vezicali, apreciai n faza cistografic sunt de obicei mici i

localizai periorificial n cazul diverticulilor congenitali, mari n cazul celor


dobndii
SEMNE URETROPROSTATICE
Opaciti calcare localizate n aria de proiecie prostatic sunt
caracteristice litiazei prostatice sau unor calculi uretrali
Modificrile de calibru ntlnite n adenomul de prostat dau pe clieul
micional antero-posterior imaginea de lam de iatagan
Stricturile de uretr sunt ngustri de diferite lungimi, forme i calibre
aprute pe clieul micional. Cele congenitale apar de obicei la nivelul meatului
uretral, uretra membranoas, jonciunea peno-scrotal.
Stricturile dobndite sunt unice sau multiple situate la diferite nivele ale
uretrei.
Stricturile posttraumatice sunt mai frecvente la nivelul uretrei membranoase
sau uretra bulbar
143

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Lrgirea uretrei apare proximal de o strictur sau tumor uretral.


Cavitile periuretrale au de obicei origini inflamatorii
Fistulele uretrale se pun mai bine n eviden prin uretrografia micional
sau fistulografie.
Abcesele periuretrale sunt mai frecvente n uretra bulbar i
membranoas i sunt caviti neregulate de la care pornesc de obicei traiecte
fistuloase.
Lacunele uretrale corespund calculilor radioopaci, hipertrofiei de veru
montanum dac sunt regulate sau neregulate n cazul tumorilor uretrale.

144

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

VI. ULTRASONOGRAFIA N PATOLOGIA


APARATULUI UROGENITAL
As. Univ. Dr. D. Porav Hodade, Prof. Univ. Dr. V. Gh. Oan

Reprezint cea mai important metod de diagnostic a aparatului urogenital. Dintre toate investigaiile, ecografia prezin cel mai bun raport cost/
eficien. Nu exist patologie urogenital n care s nu putem utiliza ecografia
abdomino-pelvin.
Ultrasonografia este o tehnic ce se bazeaz pe emisia unor ultrasunete
cu ajutorul unui transductor. Acesta emite ultrasunete cu o frecven nalt de
peste 3,5 megahertzi. De fapt cel mai utilizat transductor n urologie este cel
convex cu o frecven de 3,5 MHz.
Pentru evidenierea unor structuri situate mai aproape de tegument
(scrot, testicol, penis) este util s se foloseasc un transductor plan cu frecven
ntre 7 MHz i chiar 18 MHz.
Transductorul recepioneaz ecourile ce se ntorc de la structurile din
profunzime. Organismul fiind format din structuri cu densiti fizice diferite, la
locul de trecere dintre 2 astfel de medii se produc ecouri care apoi sunt
recepionate de ctre transductor. Aceste informaii sunt prelucrate i procesate
de ctre un soft al calculatorului care recompune imaginea sub form de nuane
de gri. Acest soft calculeaz i distana parcurs de la emisia ultrasunetelor
pn la captarea lor i astfel recompune profunzimea la care se afl structura
examinat. Pe imaginea astfel transpus pe monitorul ecografului, structurile
cu densitate mai mic sunt mai nchise la culoare (hipoecogen) mergnd pn
145

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

la negru nchis (imagine transonic) n cazul lichidelor. Structurile cu densitate


crescut (ex calculi), dar i gazele dau o imagine hiperecogen.
n cazul c dorim s investigm circulaia pe vase de calibru diferit putem
s apelm la modulul Doppler color sau Power Doppler.
Prin ultrasonografia Doppler color sunt evideniate calibrul, direcia de
curgere a sngelui n vase, viteza de curgere a acestuia. Se pot evidenia astfel
creteri ale afluxului sangvin ntr-o zon cu arhitectur modificat (tumori),
prezena unor trombi n vase, etc. Acest tehnic are avantajul c exist o
codificare de culori rou albastru pentru artere i vene.
Pentru evidenierea unor vase de calibru foarte redus se poate aplica
tehnica Power Doppler, care este de 5-10 ori mai puternic dect tehnica
Doppler color. Aplicabilitatea ei este n decelarea vitezei de curgere a sngelui
la nivelul unor vase de calibru mic, cum sunt arterele cavernoase. Se poate
diagnostica astfel o disfuncie erectil organic n caz de vitez sczut de
curgere a sngelui la nivelul arterelor cavernoase.
Prin introducerea tehnicilor Doppler duplex i triplex acurateea
diagnosticului modificrilor vasculare s-a nbuntit mult.
Utilizarea unor substane de contrast de tipul hexafluorur de sulf
(Sonovue) a transformat ecografia dintr-o tehnic de diagnostic a morfologiei
aparatului urinar ntr-o tehnic dinamic. Prin folosirea substanelor de contrast se poate evidenia fluxul urinar, modificri ale fluxului sangvin, dar ecografia
i pierde caracterul nonivaziv.

Utilizarea ultrasonografiei n patologia urogenital


Malformaiile
Ecografia fetal dar mai ales cea efectuat postnatal evideniaz toate
modificrile de numr, poziie, rotaie a rinichilor, megaureterul congenital, lipsa
testicolului din scrot, etc.

Patologia infecioas
n pielonefrita acut se pune n eviden un rinichi mrit de volum, cu
difereniere corticomedular renal redus. n cazul n care microabcesele (care
146

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

de altfel nu pot fi evideniate ecografic) conflueaz la nivelul rinichiului se


evideniaz formaiuni hipoecogene sau mixte cu nivel hidroaeric i depozit
hiperecogen lichid. Spre deosebire de aceasta, n cazul pielonefritelor cronice
rinichii sunt de mici dimensiuni, cu un contur renal neregulat, de aspect
pseudocicatricial, cortical de dimensiuni reduse i hiperecogen.
Din punct de vedere clinic hidronefroza infectat i pionefroza se
pot manifesta relativ la fel. Din punct de vedere ecografic exist o mare diferen:
prezena parenchimului renal n cazul hidronefrozei (fig. 6.1) i absena lui n
cazul pionefrozei (fig. 6.2) caz n care explorarea ecografic evideniaz
distensia cavitilor intrarenale, lipsa parenchimului renal i modificri datorate
puroiului: ecouri flotante n cavitile destinse, depozite hiperecogene n calice
i bazinet, uneori prezena gazului. De cele mai multe ori cauza pionefrozei o
reprezint un calcul evideniat ca o imagine hiperecogen cu con de umbr
posterior.

Fig. 6.1. Aspectul ecografic al ureterohidronefrozei

147

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig 6.2. Pionefroz cu dispariia parenchimului renal i puroi n pielon.

Ultrasonografia din tuberculoza renal aduce de celemai multe ori date


nespecifice, putndu-se decela o mas pseudotumoral, hipoecogen, de
obicei unilateral, uneori cu calcifieri la nivelul acestei formaiuni.

Patologia litiazic
Litiaza aparatului urinar se poate diagnostica facil cu ajutorul ultrasonografiei
datorit diferenelor mari de densitate ntre calcul i esuturile nvecinate. Ca
urmare calculul apare ca o imagine hiperecogen cu con de umbr posterioar
(fig. 6.3), indiferent de compoziia calculului.

Fig. 6.3. Imagini hiperecogene cu con de umbr posterioar la nivelul rinichiului,


caracteristice litiazei.
148

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Tumori parenchimatoase i uroteliale


Carcinomul renal se evideniaz de cele mai multe ori ultrasonografic
ca o formaiune hipoecogen, hiperecogen sau cu alternana acestora, dar
care modific arhitectura rinichiului. De obicei rotund-ovalar prezint la
ecografia Doppler o vascularizaie crescut intratumoral i la periferia tumorii
(fig. 6.4). O importan deosebit o are investigaia Doppler a venei renale i
venei cave inferioare pentru diagnosticul trombului de la nivelul acestora.

Fig. 6.4. Aspectul la ecografie Doppler a unei tumori renale (arhitectur modificat i
hipervascularizaie).

Tumorile uroteliale localizate la nivelul bazinetului sau ureterului este


dificil de diagnosticat ecografic. La nivelul bazinetului se poate evidenia o
formaiune cu aspect parenchimatos pediculat doar n cazul n care tumora
este nsoit de hidronefroz. Localizarea ureteral nu poate fi evideniat i
doar suspicionat clinic i prin prezena ureterohidronefrozei. Diagnosticul
tumorilor vezicale se face ecografic prin prezena unor structur
parenchimatoase pediculate sau sesile care ies din conturul vezical (fig. 6.5).

149

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig. 6.5. Aspectul ecografic al unei tumori vezicale ce modific


conturul vezicii urinare

Ecografia este util n cazurile de afeciuni tumorale maligne i pentru


evidenierea metastazelor hepatice.

Chistele renale i rinichiul polichistic


Chistele renale sunt caracterizate ecografic ca formaiuni transonice,
unice sau multiple, rotund-ovalare cu un perete subire i cu ntrire acustic
posterioar aprute pe un rinichi de dimensiuni normale cu parenchim pstrat.
Spre deosebire de chistul renal multiplu, rinichiul polichistic se
caracterizeaz din punct de vedere ecografic ca unul mrit de volum, cu
formaiuni chistice de diferite mrimi, uneori cu hemoragie intrachistic, n
condiiile dispariiei parenchimului renal.
Traumatismele renale
Hematomul subcapsular se caracterizeaz ca o structura hipoecogen
care modific conturul renal. Urmarirea lui ecografic n dinamic este
obligatorie pentru a putea evidenia expansiunea lui cu posibilitatea rupturii n
2 timpi. Pentru diagnosticul corect al stadiului rupturilor renale importante
ecografia trebuie s lase loc tomografiei computerizat pentru c datele aduse
de ultrasonografie sunt de cele mai multe ori incomplete. De menionat ns c
150

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

este investigaia de prim intenie n traumatisme.

Ecografia transrectal
Ea se efectueaz cu transductorul endocavitar de 7 MHz, cu pacientul
situate n decubit lateral sau pe masa ginecologic. Este metoda corect pentru
determinarea dimensiunilor reale renale.
De cele mai multe ori un adenocarcinom prostatic are aspectul ecografic
al unei formaiuni nodulare hipoecogen cu vascularizaie crescut la explorarea
Doppler (fig 6.6).

Fig. 6.6. Aspectul prostatei la ecografia endorectal

Principlala aplicaie a ecografiei endorectale o reprezint puncia


biopsie prostatic n caz de suspiciune clinic sau de laborator (PSA) de
adenocarcinom prostatic (fig. 6.7) (vezi capitolul Puncia biopsie prostatic).

Fig. 6.7. Sonda endorectal i kit-ul cu acul de puncie utilizat n puncia biopsie
prostatic
151

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Ultrasonografia organelor genitale externe masculine.


Fiind structuri apropiate de tegument pentru investigarea lor este
necesar utilizarea unor transductori lineari de mare frecven (7-18 MHz).
Hidrocelul se prezint ca o structur transonic n bursa scrotal. Prezena
unor flocoane la nivelul hidrocelului pledeaz pentru un hidrocel infectat.
Modificarea arhitecturii testiculare ridic suspiciunea de tumor testicular
sau orhit. Semnalul de mas tumoral la examinare Doppler, lipsa semnelor
celsiene sunt doar cteva elemente care sunt caracteristice tumorilor testiculare
(fig, 6.8). Ectazia venelor plexului pampiliform de la nivel scrotal este
evideniabil la ecografia testicular. Aplicarea moduluilui Doppler (fig 6.9)
certific reluxul sangvin la nivelul acestor structuri venoase n cazul efecturii
manevrei Valsalva. Varicocelul este de obicei prezent la nivelul hemiscrotului
stng. Prezena varicocelului la nivelul hemiscrotului drept ridic suspiciunea
unor formaiuni compresive la nivelul venei cave inferioare sau a unui tromb al
acesteia.

Fig. 6.8. Imagine nodular ce modific arhitectura testicular


caracteristic n cancerul testicular
152

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig. 6.9. Reflux venos n cadrul manevrei Valsalva la ecografia scrotal Doppler n
cazul varicocelului

n torsiunea testicular la examinarea Doppler nu exist semnal vascular testicular iar testiculul este orizontalizat.
Ecografia penian poate evidenia prezena unor calcifieri la nivelul
albugineei soldate cu incurbri peniene (induraio penis plastica), prezena unor
fistule arterio-venosae n caz de traumatisme peniene.
Diagnosticul disfunciei erectile de cauz arterial poate fi efectuat
doar dac penisul este n erecie n timpul investigaiei. Aceasta se realizeaz
prin farmacoerecie cu papaverin sau prostaglandin E1 injectat n corpii
cavernoi (fig. 6.10).

153

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig. 6.10. Ecografia testicular n farmacoerecie evideniaz flux n artera cavernoas


i nregistreaz viteza de curgere a sngelui la acest nivel

n concluzie, putem afirma c, practic, nu exist patologie din sfera


urogenital pentru care s nu se poat utiliza ultrasonografia. Este o tehnic
noninvaziv, relativ ieftin, repetabil, avnd cel mai bun raport cost-eficien
dintre toate investigaiile imagistice.

154

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

VII. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT) I


REZONANA MAGNETIC NUCLEAR (RMN)
As. Univ. Dr. D. Porav Hodade, Prof. Univ. Dr. V. Gh. Oan

Informaiile aduse de cale dou tehnici de diagnostic sunt deosebit de


valoroase i complexe. Ele nu sunt investigaii de prim intenie, dar ofer
informaii mai complete dect ecografia. RMN este de preferat fa de CT la
pacienii cu insuficien renal sau intoleran la substanele de contrast iodate.
Rezonana magnetic nuclear se bazeaz pe utilizarea unui cmp
magnetic foarte puternic, iar cu ajutorul unei bobine se aplic un alt cmp de
radiofrecven care ulterior (imediat dup trecerea prin corp), nregistrat i
procesat i transpus n imagini.

Tomografia conputerizat i rezonana magnetic n


patologia reno-ureteral
Examinarea CT nativ (fr substan de contrast) evideniaz cu mare
acuratee prezen calculilor, a coleciilor peri sau intraorgan. De asemanea
examinarea CT nativ permite msurarea densitilor unei formaini expansive.
Examinarea CT postcontrast cuprinde aceleai faze ca i la urografia
intravenoas:
1.

Faza corticomedular care apare rapid la 25-30 de secunde de la

administrarea substanei de contrast i n care cortexul renal este maxim

155

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

ncrcat ci substan de contrast fa de medular care conine o cantitate


minim. Este o faz esenial pentru diagnosticul carcinomului renal. Tot n
acest faz se poate efectua o examinare morfologic a arterei renale precum
i dac exist artere supranumerare, esenial n transplantul renal de la donator
viu.
2.

Faza parenchimatoas n care substana de contrast filtrat glomerular

ajunge n ansa Henle dureaz ntre 80 i 180 de secunde permite departajarea


ntre masele renale i parenchimul renal Este util pentru diagnosticul i
caracterizarea meselor renale
3.

Faza excretorie debuteaz la 3-5 minute de la injectare i este util

pentru diagnosticul diferenial dintre masele parenchinatoase cu dezvoltare


central i cele ale sistemului pielocaliceal
4.

Faza tardiv este util pentru caracterizarea morfologic a tractului urinar


Indicaiile tomografiei computerizate n patologia renal:

1.

suspiciunea de tumori renale (fig. 7.1)

Fig. 7.1. Aspect tomografic de tumor renal stng a hemivalvei


anterioare a rinicniului

2.

stadializarea tumorilor renale: evoluia local, afectarea ganglionar,

metastaze, dar i prezena unor trombi la nivelul venei renale sau a venei cave
3.

Diagnosticul i clasificarea traumatismelor renale: contuzii, rupturi ale

156

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

parenchimului renal, starea pediculului renal (fig. 7.2)

Fig. 7.2. Aspect tomografic de ruptur renal dreap posttraumatic

4.

colica renal: litaza renal

5.

diferenierea ntre un calcul radiotransparent i o tumor urotelial

6.

diagnosticul unor abcese, colecii perirenale (fig. 7.3)

Fig. 7.3. Aspect tomografic de abces renal drept


157

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

7.

patologia vascular renal i evaluarea pedicolului renal

8.

anomaliile renale

9.

patologia glandelor suprarenale


Alte indicaii ale CT sunt reprezentate de patologia retroperitoneului:

patologia inflamatorie (abcese i flegmoane), colecii retroperitoneale de tipul


hematoamelor sau a limfocalului, fibroza retroperitoneal, tumori
retroperitoneale (neurofibromul).
Alturi de aceste afeciuni benigne retroperitoneale tomografia
computerizat este esenial pentru caracterizarea unor afeciuni maligne
retroperitoneale: limfoame, adenopatii lomboaortice n cazul tumorilor
testiculare, tumori metastatice retroperitoneale, etc
Tomografia computerizat i rezonana magnetic n patologia vezicii urinare
Pentru examinarea vezicii urinare pacientul trebuie s consume cu
aproximativ 60 de minute naintea examinrii substan de contrast oral
(Gastrografin) pentru opacifierea lumenelor digestive din etajul abdomino-pelvin.
Examinarea CT nativ vezical se efectueaz pentru evidenierea
hemoragiei intravezicale i a calcificrilor. Adugarea substanei de contrast
este esenial pentru stadializarea tumorilor vezicale, pentru delimitarea
adenopatiilor fa de structurile adiacente.
ncrcarea peretelui vezical cu substan de contrast se face la
aproximativ 1 minut de la injectare. Pentru faza excretorie este nevoie de o
scanare la 30-60 de minute
Indicaia CT i a RMN n patologia vezical;
1.

Stadializarea tumorilor vezicale (fig.7.4)

158

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig. 7.4. Aspect tomografic de tumor vezical

2.

Evaluarea unor abcese, fistule traumatisme vezicale

3.

Postcistectomie-urmrirea postoperatorie la fiecare 6 luni timp de 2

ani, iar apoi anual


4.

Suspiciunea de recidiv tumoral-este preferat RMN-ul

Tomografia conputerizat i rezonana magnetic n patologia prostatei i a


veziculelor seminale
Cel mai frecvent se apeleaz la aceste investigaii imagistice n cazul
cancerului de prostat pentru stadializerea lui n vederea pregtirii pacientului
pentru prostatectomie radical dac tumora este n stadiul II. Este util de
asemenea pentru urmrirea postoperatorie dup prostatectomie. Utilizarea
CT pentru diagnosticul unor afeciuni nontumorale de tipul adenomului de
prostat sau a prostatitelor constituie, considerm noi, un exces.
Tomografia conputerizat i rezonana magnetic n patologia uretrei,
penisului i a regiunii testiculo-scrotale.
n cazul unor lipsei unui testicul n scrot se poate apela la CT dac
examinarea ultrasonografic nu reuete s deceleze masa testicular. Pentru
alte patologii ale structurilor anatomice manionate mai sus ecografia cu
transductor liniar cu frecvene ntre 7 i 18 MHz este net superioar.
159

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

La ora actual se folosesc o serie de tehnici de achiziie a imaginii


rezultate din combinaii ale diferitelor tehnici imagistice n patologia genitourinar i nu numai: angio RMN, angio CT multislice (fig. 7.5), etc. Utilizarea
unor calculatoare performante duce la reconstrucii tridimensionale ale
organismului, astfel nct diagnosticul se poate efectua extrem de precis.

Fig. 7.5. Angio CT multislice cu reconstrucie tridimensional a rinichilor

160

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

VIII. ALTE INVESTIGAII IMAGISTICE


As. Univ. Dr. D. Porav Hodade, Prof. Univ. Dr. V. Gh. Oan

Aplicaiile angiografiei n patologia urogenital


Angiografia a reprezentat o lung perioad, mpreun cu urografia,
principala investigaie paraclinic pentru diagnosticul corect a unor patologii
urologice. Apariia ecografiei i mai ales modulelor Doppler, Power Doppler,
tomografiei computerizate, etc. a redus mult indicaiile acestei tehnici imagistice
mai ales pe cele din sfera diagnostic. Marea majoritate a manoperelor
terapeutice ce se bazeaz pe tehnica angiografic i-au pstrat ns i acum
inndicaiile.
Aceast tehnic imagistic se practic n serviciile de cardiologie
intervenional.
Principalele indicaii ale angiografiei sunt pentru diagnosticul sau tratamentul
unor afeciuni urologice.

1. Stenoza de arter renal cu hipertensiune de


origine renal.
Arteriografia are un dublu rol n aceast patologie: de diagnostic i de
tratament.
Arteriografia dar i ecografia Doppler renal poate pune n eviden prezena
unei stenoze de arter renal (fig.8.1). n condiiile n care aceast stenoz de
arter renal este caiza HTA se poate practica angioplastia cu balona a arterei
renale. Acesta are indicaie mai ales cnd tratatamentul medicamentos a euat,

161

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

sau pacientul consum un numr mare de ageni antihipertenivi pentru reducerea


tensiunii arteriale. De asemenea pentru acest stenoz de arter renal se
poate practica montarea unui stent la nivelul arterei renale afectate.

Fig. 8.1. Stenoza de arter renal stng evideniat la angiografia renal

2. Traumatismele renale.
Rolul arteriografiei n scop strict diagnostic al traumatismelor renale s-a redus
mult (fig. 8.2). Principala indicaie a arteriografiei n traumatismele renale este
legat de posibilitatea de embolizare endovascular a unui teritoriu sau chiar
a arterei renale n caz de traumatisme severe cu rupturi parenchimatoase.
Cazurile care nu pot fi rezolvate prin embolizare sunt rezervate chirurgiei.

Fig. 8.2. Traumatism renal: aspect CT, ecografic i angiografic

162

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

3. Tumorile renale (fig. 8.3)


Se poate utiliza arteriografia mai ales n cazul tumorilor benigne de tipul
angiomiolipoamelor pentru embolizarea lor. De asemenea, n cazul unor tumori
renale inoperabile cu hematurie persistent embolizarea arterei renale poate
reprezenta unica sanciune terapeutic

Fig. 8.3. Apariia vaselor de neoformaie ce modific arhitrectura arterial ntr-o


tumor renal polar mijlocie dreapt

4. Obstrucia acut de arter renal


n condiiile unei obstrucii acute de arter renal (foarte rar sunt implicate
ambele artere renale) de ctre un embol care are originea n cord, tratamentul
trombolitic endovascular poate menine funcia renal dac este aplicat n
primele trei ore de la debut.

5. Arteriografia n managementul transplantului renal


(fig. 8.4)
Angiografia rmne metoda gold-standard pentru evaluare vascularizrii
renale la donatorul viu i poate evidenia prezena i topografia unor artere
renale accesorii care complic transplantul renal. n cazul unor complicaii
posttransplant de tipul stenozei anastomozei arterei renale se pot practica
metode minimivazive arteriografice de tipul dilatrilor cu balon sau a stenturilor
care s mpiedice rejetul organului transplantat

163

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig. 8.4. Aspectul unui transplant renal efectuat pe partea dreapt

6. Fistulele arteriovenoase de diferite cauze


Mai ales cele urmate de HTA pot fi tratate prin embolizarea selectiv a unei
artere segmentare

7. Disfuncia erectil
Diagnosticul stenozei de arter cavernoas (fig 8.5) cu ajutorul arteriografiei
a fost nlocuit de ecografia Doppler penian cu substan de contrast.
Arteriografia cu embolizare de arter cavernoas mai are indicaii n cazuri ca
fistulele arteriovenoase mai ales posttraumatice urmate de priapism de tip
arterial.

164

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig. 8.5. Arteriografia supraselectiv penian


cu aspect normal a arterelor corpilor cavernoi

Explorarea radioizotopic n urologie


Principiul acestei explorri const n utilizarea unei substane cu tropism renal marcat radioactiv i emitoare de radiaie gamma este administrat
pacietului pe cale intravenoas. Se urmrete apoi cu ajutorul aparaturii de
detecie fixarea i eliminarea acesteia pe cale urinar.
Exist mai multe tipuri de trasori utilizate: cei eliminai prin filtrare glomerular
(99m Tc DTPA), cei eliminai prin secreie tubular (99mTc-MAG3) i trasori care
furnizeaz imafini statice, morfologice (99mTc-DMSA).
O alt utilizare a explorrilor radioizotopice o reprezint angioscintigrafia
care este utilizat pentru stenozele de arter renal. Ea const n nregistrarea
secvenial rapid a imaginilor obinute n primele 30-60 de secunde a unui
radiotrasor administrat n bolus.
Indicaiile scintigrafiei dinamice renale sunt reprezentate de:
165

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

diagnosticul pozitiv al obstruciei (prezena, severitatea i localizarea

acesteia),

diagnosticul diferenial al sindroamelor obstructive

evaluarea rinichiului mut urografic

transplantul renal

Indicaiile scintigrafiei statice sunt reprezentate de:

procese nlocuitoare de spaiu renal

infarcte renale

anomalii congenitale
Evaluarea scintigrafic a testicolului folosete ca i trasor

99m

Tc-

pertechnetat i are indicaie n torsiunile testiculare, lipsa testicolului din scrot,


mai rar varicocelul.
Scintigrafia osoas reprezint cea mai sensibil metod pentru detecia
precoce a diseminrilor secundare ososase.
Dintre tehnicile noi introduse trebuie s menionm tomografia cu
emitere de pozitroni (PET), metod modern ce utilizeaz izotopi cu timp de
njumtire scurt ce sunt emii de ciclotroni.

166

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

IX. INVESTIGAII URODINAMICE


Conf. Univ. Dr. Orsolya Mrtha

DATE ISTORICE
Primele referiri la modificrile jetului urinar n cadrul obstacolului subvezical
cauzat de strictura de uretr au aprut n cartea lui Howship (1816), nceputurile
reale ale urodinamicii dateaz din anul 1922, cnd Schwartz prezint primele
examinri privind fluxul urinar, ncercnd s quantifice jetul urinar, propunnd
msurarea n centimetri a distanei la care este propulsat urina la brbat..

PRINCIPIILE I STANDARDIZAREA TEHNICILOR


URODINAMICE
n practica curent, urodinamica folosete la explorarea funciei de umplere
i a celei de golire a vezicii, funcii n care sunt implicate vezica i uretra, organe
ce constituie un complex funcional unitar, denumit sistem vezico-sfincterian.
Explorarea urodinamic nu este o explorare de prim intenie, aceasta
constituind de fapt o ultim investigaie naintea adoptrii unei decizii terapeutice
mai energice, invazive. Cunoaterea datelor anamnestice, a datelor oferite
de examenul clinic general, local sunt indispensabile n interpretarea unei curbe
urodinamice i recunoaterea unui sindrom patologic.
Examinrile urodinamice n general se efectueaz n condiii de siguran
maxim. Investigatorul trebuie s ofere condiii de izolare i confort maxim
pacientului studiat. Investigaiile trebuie s fie lipsite de erori tehnice, s nu
cauzeze infecii iatrogene, iar investigatorul s fie familiarizat cu aspectele

167

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

tehnice. Att tehnicile ct i terminologia urodinamic trebuiesc standardizate.


Clasificarea explorrilor urodinamice:
- investigaii referitoare la funcia de umplere (stocare) a vezicii:
- cistomanometria
- investigaii referitoare la funcie de golire a vezicii
- debitmetria
- studii flux-presiune
- investigaii referitoare la activitatea sfincterian
- electromiografia perineal
- presiunea profilului uretral
- pragul de incontinen VLP (Valsalva Leak Point pressure)
Debitmetria:
Studiul debitului (fluxului) urinar reprezint cea mai simpl determinare
urodinamic, o metod neinvaziv, care este utilizat curent n practica zilnic
a investigaiilor referitoare la aparatul urinar inferior.
Definiie
Debitmentria determin volumul de urin (n ml) eliminat de vezic pe unitatea
de timp (n secunde) n timpul unei miciuni normale. Cele mai sus enunate se
pot sintetiza n formula:
D=V/T
Chiar i fr aparate speciale (debitmetre), cu ajutorul unui cronometru i a
unui vas gradat, se pot obine informaii cu privire la actul micional. Fluxul
urinar reprezint suma funciilor ntregului mecanism de evacuare vezical, fiind
rezultatul net al interseciei dintre contracia vezical i rezistena uretral de
curgere.
Aparatul folosit n cadrul laboratorului de urodinamic al Clinicii de Urologie
Tg Mure (Andromeda-Ellipse), are procesare automatic, i permite stocarea
i interpretarea computerizat a datelor. (fig nr 9.1.)

168

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig nr. 9.1. Laboratorul de urodinamic a Clinicii de Urologie Tg Mure


(Andromeda-Ellipse)

Descrierea metodei
Evaluarea debitului urinar a fost acceptat ca una din cele mai folositoare
proceduri urodinamice de screening. Este neinvaziv, simpl, economic i
furnizeaz informaii importante despre funcia integral a detrusorului, colului
vezical i a obstacolelor subvezicale. Cu toate acestea , evaluarea clinic a
debitului urinar a fost confruntat cu probleme similare cu acelea cu care s-au
ntlnit i alte proceduri urodinamice. Unii pacieni sunt incapabili s se relaxeze
suficient pentru a urina n modul lor obinuit. Muli pacieni nu elimin un volum
suficient, iar alii elimin ntr-un jet ntrerupt, ceea ce face dificil interpretarea
curbei de curgere. Mai mult, pot fi discrepane considerabile ntre prima miciune
i msurtorile ulterioare ale debitului urinar, prin urmare mai multe evaluri
sunt mai eficiente pentru creterea acurateei msurtorii. Trebuiesc asigurate
condiii comode, asemntoare cu cele cu care pacientul este obinuit (brbaii
urineaz de obicei n poziie ortostatic, astfel recipientul trebuie ridicat pn
la nivelul scrotului n vederea scderii distanei). Actul micional este foarte complex, fiind sub control neurologic central. Astfel orice schimbare survenit n
anturaj (zgomote, etc.) poate avea un efect inhibitor asupra actului micional.
169

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Factorii ce influeneaz actul micional:


- volumul de urin (plenitudinea vezicii) Q max crete paralel cu volumul urinii
la puterea a doua, atinge o valoare constant la cca 400 ml, nregistrnd o
scdere la depirea acestei valori (ideal este un volum de 200-400 ml)
- vrsta i sexul - Q max este n funcie de sex i vrst (la brbat scderea
fluxului cu vrsta este mai accentuat dect la femeie la care exist o relaie
ntre Q max i paritate) (tabel 1):

Tabel 9.1 : Valorile Qmax. n funcie de sex i vrst


Curba debitmetric- interpretare:
Pe baza normelor i standardelor fixate de Societatea Internaional de
Continen (ICS) o curba debitmetric este caracterizat de urmtoarele
(fig. nr.2):
1.

Durata miciunii: timpul scurs din momentul comenzii de a urina pn la

sfritul miciunii (sec.)


2. Durata de curgere: reprezint timpul scurs din momentul nceputului i
pn la sfritul curbei debitmetrice (sec.),
3.

Durata pn la debitul maxim ( Q max): reprezint timpul scurs de la

nceputul curbei pn la atingerea amplitudinii maxime (sec)


4.

Debit urinar maxim (Q max): este amplitudinea cea mai mare, obinut

n timpul miciunii (ml)


5.

Debit mediu (Q med)- reprezint raportul ntre volumul total urinat i durata
170

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

miciunii (ml-sec.)
Q = V/t (ml/sec)
6.

Volumul urinat: reprezint volumul total de urin eliminat n timpul miciunii

(ml)
7.

Timpul de miciune: reprezint durata total a miciunii, incluznd i

perioadele de ntrerupere
n cadrul unei determinri uroflowmetrice se vor specifica urmtoarele:
1.

volumul de urin emis

2.

poziia pacientului (n ortostatism, ezut, etc.)

3.

umplerea vezicii:

a. - prin diurez
b.- prin umplere (cu sond uv)
4.

tipul fluidului

1. CURB DEBITMETRIC NORMAL:


Dup nceperea miciunii, la cteva secunde (pn la 5 sec.) fluxul atinge o
valoare maxim (Qmax), care este cca 20 ml/sec. Pe o perioad fluxul este
nemodificat, apoi arat o scdere, respectiv se ncheie n cteva secunde.
Deci avem de a face cu o cretere rapid Qmax i cu o descretere la fel de
rapid. n asemenea condiii curba are imaginea unui clopot. Este important
deasemenea viteza rulrii hrtiei pe care se face printarea curbei. O vitez de
0,25cm/sec. este ideal.

Fig. 9.2. - Curba debitmetric normal


171

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

2. ERORI SURVENITE N CURSUL DETERMINRII

FLUXULUI

URINAR
n vederea obinerii unor rezultate optime, examinatorul trebuie s cunoasc
toate erorile care pot surveni pe parcursul determinrii. Acestea se mpart n
dou mari categorii: a). erori cauzate de insrtrumentar (aparatele trebuiesc
calibrate periodic) i, b). erori datorate subiecilor examinai (factori psihologici
(nervozitatea), pres abdominal sau compresie manual excesiv,
suprimarea imperiozitii legate de defecaie, instrumentare uretral care precede actul micional
3. FLUX URINAR ANORMAL:
- curbe continue : flux urinar accentuat
- curb de tip obstructiv: tipcutie- stricturi uretrale (fig. 9.3), coadahiperplazie benign de prostat (fig. 9.4) fluxul urinar poate fi nemodificat pn
ce lumenul nu scade sub 10 Fr.
Curbe uroflowmetrice pre i posturetrotomie intern (strictur bulbar de 3
Ch., lung de 1,5 cm.) la un brbat de 34 ani (cazuistic proprie)- Qmax i Qmed
este mult sub valorile normale, Qmax este atins cu puin timp dup nceperea
actului micional, nivel ce nu va fi depit, din cauza nemodificrii lumenului
uretral- aceste fenomene explic apariia unei curbe plate, stabile sub form
de cutie, datorit obstruciei constrictive.

Fig. 9.3a.: curb obstructiv de tip constrictiv sub form de cutie


172

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig. 9.3b: Stare post-uretrotomie intern


(strictur de 3 Ch., lung de 1,5 cm. la nivelul uretrei bulbare)

Curb uroflowmetric cauzat de HBP la un bolnav de 67 ani (cazuistic


proprie) - valorile Qmax i Qmed se situeaz sub valorile normale, Qmax este
atins relativ rapid la sfertul cursei, dup atingerea acestei valori fluxul se reduce, curba rmne plat; spre sfrit curba are o poriune prelungit, sub
form de coad, iar miciunea are o durat prelungit, peste 30 sec..

Fig. 9.4: Curb uroflowmetric obstructiv,


de tip compresiv sub form de coad

In cazul HBP, determinarea Qmax, cea uroflowmetric este indicat pentru


urmtoarele motive:
173

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Qmax este un indicator prognostic, limita inferioar fiind situat ntre 10-15
ml/sec., o valoare sczut nu permite diferenierea ntre obstrucie subvezical
i detrusor hipoton
Determinarea Qmax este indicat n stabilirea diagnosticului de HBP, n
procesul de monitorizare respectiv n stabilirea indicaiei operatorii
In caz de obstrucie subvezical, decompensare vezical, Qmax este atins n
a doua treime a curbei, curba n totalitate este aplatizat, datorit obstruciei
de tip compresiv.
- detrusor hipoactiv (curb simetric, cu flux maxim sczut) - timpul necesar
atingerii fluxului maxim este foarte variabil, iar fluxul maxim poate fi atins n a
doua jumtate a curbei
- curbe discontinue : curb neregulat cauzat de pres abvdominal,
disinergie de detrusor, contracii fluctuante de detrusor,
- curbe neregulate cauzate de artefacte
Indicaiile debitmetriei:
Aceast determinare se utilizeaz pentru stabilirea unei eventuale obstrucii
subvezicale i pentru a studia contractilitatea detrusorului:
1. Indicaiile uroflowmetriei la copii :
Este un test de screening n toate cazurile de pacieni cu suspiciune de
obstacol subvezical, incontinen de urin, enuresis nocturn, reflux vesico-renal fr afeciune neurologic.
2. Indicaiile uroflowmetriei la femei:
Pentru a studia funcia detrusorului n cazul unei indicaii chirurgicale de
rezolvare a incontinenei de stress. n cazul n care fluxul urinar este sczut pot
apare probleme postoperatorii de golire a detrusorului. n cazul femeilor n vrst
se indic uroflowmetria n vederea excluderii unei obstrucii subvezicale
cauzatoare de infecii urinare recurente.
3. Indicaiile uroflowmetriei la brbai:
Se indic la toi pacienii suspectai de obstrucie subvezical, indiferent de
vrst. Deasemenea fluxul se va determina nainte i dup o intervenie care
vizeaz modificarea funciei tractului urinar inferior. Este de mare ajutor n cadrul

174

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

stabilirii eficienei tratamentului hiperplaziei benigne de prostat.

CISTOMANOMETRIA
Definiie:
Cistomanometria are un loc foarte bine stabilit n diagnosticul i tratamentul
tulburrilor de miciune. Aceast investigaie studiaz calitativ i cantitativ
activitatea detrusorului vezical. Cnd vorbim despre acest lucru, trebuie s
separm uretra de vezic i s le studiem separat n cursul umplerii respectiv
golirii. n cadrul umplerii vezicii (stocare), vezica este relaxat iar uretra se
contract, pe cnd n cursul fazei de golire vezica se contract iar uretra se
relaxeaz
Principiile cistomanometriei:
Cistomanometria determin raportul intravezical ntre presiune i volum,
sau ntr-un sens mai larg , cuantific faza de umplere vezical. n cadrul unei
cistomanometrii standard presiunea intravezical este determinat mpreun
cu presiunea intra-abdominal (determinarea presiunii rectale). Determinarea
presiunii intravezicale reflect activitatea de detrusor iar presiunea
intraabdominal poate fi afectat de contraciile musculaturii peretelui abdominal i al diafragmului. Prin determinarea acestor dou presiuni investigatorul
poate s stabileasc dac schimbrile presiunii intravezicale sunt datorate
doar contraciei vezicale sau i presiunii abdominale.
Presiunea vezical (pves.) i cea rectal (pabd) sunt determinate cu ajutorul
unor sonde, iar prin substracia electronic a presiunii intra-abdominale din
presiunea intra-vezical rezult presiunea detrusorului (pdet.). Schimbrile
presionale aprute pot fi urmtoarele:
-

o schimbare presional semnalat att n pves. ct i pabd. dar nu i

pdet. se datoreaz creterii presiunii intra-abdominale


-

dac se observ o schimbare att n pves. i pdet. dar nu i pabd.,

aceasta se datoreaz unei contracii de detrusor


-

schimbare presional survenit n toate cele trei cazuri se datoreaz

att contraciei detrusorului ct i creterii presiunii abdominale


-

despre schimbrile survenite la nivelul uretrei obinem informaii prin


175

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

determinarea pierderii urinii prin uretr n cursul umplerii i prin determinarea


fluxului urinar
Scopurile cistomanometriei: Prin definirea funciei detrusorului i a
uretrei putem avea patru posibiliti de diagnostic. De exemplu n cursul umplerii
funcia detrusorului este una normal, iar uretra este incompetent (pacientul
pierde), n cursul miciunii detrusorul este hipoactiv (flux urinar sczut, pacient
care se foreaz ) i uretra este normal. Ajungnd la aceste diagnostice este
important ca urodinamistul s coreleze acestea cu acuzele pacientului.
DETERMINAREA PRESIUNII
Presiunea se determin cu ajutorul unor transductori, elemente care
convertesc schimbarea de presiune survenit n vezic ntr-o schimbare de
voltaj electric. Aceast schimbare de voltaj poate fi amplificat pn cnd este
suficient de voluminoas pentru a fi nregistrat pe o hrtie. Transductorii de
presiune utilizai n urodinamic sunt tip sond. Aceste sonde speciale conin
mai muli transductori, i au un canal care este destinat umplerii vezicii.
n vederea unei determinri corecte sunt necesare 3 elemente vitale i
fundamentale:
-

setarea la zero

calibrarea transductorilor

stabilirea nivelului presional de referin

1. setarea la zero:
Conform programului stabilit de ctre Societatea Internaional de Continen
(SIC) presiunea zero este presiunea atmosferic. Presiunea de referin zero
este luat fie n exterior, la marginea inferioar a simfizei pubiene fie n interiorul
vezicii n prealabil golite. Aceast setare nu se face niciodat cu transductorul
introdus n vezic. Transductorul se ine fie n poziie vertical fie orizontal.
nainte de a seta zeroul, tubul manometrului conectat la cei 2 transductori va fi
splat cu jet de soluie.
2. calibrarea transductorilor:
Majoritatea sistemelor urodinamice au calibrare electronic, dar este de
preferat ca din cnd n cnd s fie controlate i manual.

176

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

3. stabilirea nivelului presional de referin:


ICS-ul a stabilit ca acest nivel s corespund nivelului simfizei
pubiene.Transductorii tip sond nu necesit un astfel de nivel de referin.
STERILIZAREA TUBURILOR I A TRANSDUCTORILOR
Aceast manevr trebuie efectuat cu mare atenie din cauza pericolului de
infecie cu HIV. Astfel este necesar schimbarea tuburilor care fac legtura
dintre pompa de infuzie i pacient, respectiv a celor care leag pacientul de
transductorii externi. Aceast manevr se face la fiecare pacient. Transductorii
externi nu se sterilizeaz ci doar se spal n interior cu soluie de clorhexidin
0,2%.
DESCRIEREA METODEI
La o determinare cistomanometric se specific urmtoarele:
1.

calea de abord transuretral sau suprapubic (cistostomie)

2.

mediul de umplere

3.

temperatura mediului de umplere care trebuie s fie ct mai aproape

de temperatura organismului
4.

poziia pacientului (clino-, ortostatism, n ezut)

5.

tipul i viteza de umplere: continu sau intermitent

n vederea evalurii fazei de stocare trebuiesc efectuate 4 determinri


eseniale (Fig. 9.5):

Fig. 9.5: Investigaia urodinamic, care studiaz calitativ i cantitativ activitatea


detrusorului vezical, msoar funia de umplere a vezicii.
177

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

determinarea presiunii intravezicale (pdet.)

determinarea presiunii intra-abdominale (pabd.)

determinarea presiunii derusorului (pdet.) se face electronic

stabilirea fluxului urinar n vederea depistrii pierderii de urin

Se mai pot efectua i alte determinri, considerate opionale, cum ar fi :


-

determinarea volumului vezical

video-cistografie simultan

electromiografie

determinarea presiunii uretrale

DETERMINAREA PRESIUNII INTRAVEZICALE (pves.)


P.ves. este presiunea determinat n interiorul vezicii. De obicei se msoar
continuu dar cteodat n cazul copiilor se poate face i intermitent. Introducerea
sondei care conine transductorul se face transuretral sau suprapubic. Traiectul
suprapubic ar fi cel ideal cu toate contraindicaiile relative (pacient obez,
intervenii chirurgicale n antec. etc.), pentru c elimin efectele nefiziologice
ale unei cateterizri uretrale.
Anestezia necesar unui sondaj uretral: n cazul femeilor folosirea unui
lubrificant va fi ndeajuns . n cazul brbailor se poate folosi doar lubrifiantul
sau poate fi utilizat un anestezic local. Utilizarea anestezicului local nu afecteaz
n nici un fel cistomanometria.
Introducerea sondei(lor): Se introduc sondele special concepute n vezic.
De obicei se folosesc sonde cu dublu curent (o cale umple, cealalt msoar)
i o sond simpl rectal (calibru ct mai apropiat sau identic celei uretrovezicale).
Fixarea sondelor: La brbai fixarea se va face cu ajutorul unor fire i
leucoplast n aa fel nct acestea s nu produc obstrucie. La femei fixarea
se va face la nivelul prii interioare a coapsei ct mai aproape de meatul
uretral extern.
DETERMINAREA PRESIUNII INTRAABDOMINALE (pabd.)
Aceast presiune este cea care nconjoar vezica. n practica de toate
zilele se determin intrarectal, mai rar intraperitoneal sau vaginal. Prin
178

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

msurarea simultan a presiunii intravezicale i a celei intrarectale se pot


observa i determina schimbrile de presiune. Presiunea intravezical la o
vezic goal practic este egal cu presiunea abdominal. Creterea presiunii
intravezicale se poate datora contraciei detrusorului sau schimbrilor presiunii
abdominale (pabd.) transmise vezicii. n cazuri normale schimbrile presiunii
abdominale sunt transmise ntregului detrusor respectiv uretrei proximale care
se situeaz deasupra planeului pelvin. Dac sar determina doar presiunea
intravezical atunci schimbrile survenite pe traseu ar fi foarte greu de neles.
Cateterul rectal se introduce cu ajutorul unei soluii de lubrifiere, cel puin 10-15
cm deasupra inelului anal. Regiunea perianal trebuie s rmn uscat n
vederea fixrii cateterului cu leucoplast. Fixarea se va face ct mai aproape
de orificiul anal.
DETERMINAREA PRESIUNII DETRUSORULUI (pdet.)
Presiunea detrusorului este acea component a presiunii intravezicale care
este creat de forele active i pasive ale peretelui vezical. Se estimeaz cu
ajutorul substraciei electronice a pabd. din pves.
Pdet. = pves. - pabd.
Msurerea simultan a presiunii abdominale este esenial n determinarea
continu a presiunii detrusorului. Acurateea determinrii pdet. este dependent
de acurateea cu care pves. i pabd. sunt determinate. Controlul acestora se
face la nceputul determinrii, cnd pacientul este solicitat s tueasc. n caz
de tuse, presiunea intravezical arat o cretere rapid datorit creterii
presiunii intraabdominale. n caz de detrusor instabil tusea poate declana
contracia reflex a detrusorului astfel creterea presiunii este dat de detrusor, presiunea abdominal neavnd nici un efect
Control de calitate la nceputul umplerii imaginea de sus arat o substracie
bun cea de jos una inadecvat ( se vor controla transductorii i liniile de
nregistrare)
Unda rezultat la tuse trebuie s fie identic att la pves. ct i la pabd.. n
vederea asigurrii unei transmisii egale, tuburile utilizate la determinarea pves.
respectiv pabd. trebuie s fie identice. n cazul n care transmisiile presionale
nu sunt egale se vor efectua ajustri n cursul efecturii cistomanometriei.
179

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

MEDIUL UTILIZAT PENTRU UMPLEREA VEZICII


-

Cistometria se efectueaz cu ajutorul umplerii vezicii cu lichid, apa

distilat sau serul fiziologic sunt mediile cele mai des utilizate n urodinamic,
mpreun cu subtane de contrast n cazul explorrilor video-urodinamice.
Temperatura lichidului de umplere este iari un factor important. La nceput
se opta pentru nclzirea mediului la 37 grade Celsius. S-a demonstrat ns c
acest manevr nu este necesar, se poate utiliza soluia avnd temperatura
camerei ( cca. 22 grade Celsius). O soluie avnd temperatur sczut
stimuleaz contracia detrusorului la volumuri vezicale sczute. Acest test
denumit i testul ice-water a fost descris i utilizat pentru prima dat de ctre
Bors i Comarr. Utilizat n leziunile mduvei spinale demonstreaz prezena
hiperreflexiei cauzate de o leziune a unui neuron motor. Se introduce n vezic
soluie ngheat pn ce apare o contracie reflex ce duce la expulzarea
cateterului.
POZIIA PACIENTULUI
Introducerea cateterelor se face n decubit dorsal, iar umplerea n poziie de
ezut (la femei) sau n ortostatism (brbai). Poziia de decubit dorsal nu reflect
corect stressurile zilnice la care este supus vezica. Unii pacieni relateaz
apariia simptomatologiei legat de schimbarea de poziie. Aceste schimbri
trebuiesc verificate cu ocazia studiului urodinamic, pacientul va efectua
schimbri de poziie asemenea celor relatate n viaa de zi cu zi. Cu ocazia
umplerilor n poziie ortostatic sau de ezut crete presiunea intravezical de
la 5-10 cmH20., la 20-30 cmH20, datorit masei intraabdominale. Paralel cu
schimbrile de poziie se vor ajusta i transductorii, n vederea prevenirii apariiei
unor artefacte. Avem ns situaii cnd umplerea nu se poate efectua altfel dect
n decubit dorsal (de ex. pacienii cu boal neurologic, sau cazurile severe de
detrusor instabil). S-a observat ns c n cazul vezicilor stabile poziia bolnavului
nu are nici o importan.
VITEZA DE UMPLERE
Societatea Internaional de Continen(ICS) definete 3 categorii :
-

umplere lent (pn la 10 ml/sec)

umplere cu vitez medie (ntre 10-100 ml/se.)


180

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

umplere rapid (vitez peste 100ml/sec.)

Viteza de umplere are o oarecare influen asupra rezultatelor determinrilor.


Cu ct crete viteza de umplere cu att scade compliana vezical, fiind activai
receptorii intramurali. O serie de cistometrograme repetate una dup cealalt
cu vitez medie respectiv rapid, arat o cretere progresiv a capacitii
vezicale. Viteza de umplere aleas depinde de faptul dac specialistul dorete
s reproduc evenimente fiziologice sau s duc la contracii involuntare ale
detrusorului. De multe ori se alege o variant de compromis, o vitez de umplere
care se situeaz ntre 50-60 ml/sec. n cazul copiilor, a pacienilor cu boal
neurologic, traumatisme de coloan vertebral umplerea se va face cu o vitez
foarte redus (sub 10 ml/sec.).
UMPLEREA VEZICII
naintea introducerii cateterelor pacientul este rugat s-i goleasc vezica.
La pacienii care se autocateterizeaz sunt rugai s efectueze procedura nainte
de a ncepe umplerea. La pacienii cu boal neurologic fr autocateterizare,
vezica nu va fi golit naintea nceperii metodei. Deasemenea la pacienii cu
hidronefroz (consecin a creterii presiunii intravezicale), dar fr boal
neurologic nu se golete vezica naintea procedeului. Determinarea rezidiului
postmicional se va face dup terminarea metodei.
Dup ntroducerea cateterelor, naintea nceperii umplerii, se vor spla cu
soluii liniile de umplere, n vederea golirii lor de bulele de aer. Dup conectarea
cateterelor de transductori se vor spla cu jet de soluie i tuburile. Se vor
controla toate conexiunile. Se fac aceste manevre n vederea prevenirii apariiei
unor erori.
Controlul de calitate se va face periodic pe tot parcursul umplerii, pacientul
fiind rugat s tueasc. nainte de a se da startul, pacientul este rugat s
tueasc, se vor observa schimbrile presionale survenite pe traseele pves. i
pabd.. Creterile trebuie s aibe dimensiuni identice ( n general cca. 1oo
cmH2O). Pe traseul pdet. se va observa o mic schimbare bifazic. n cazul n
care schimbrile cauzate de tuse nu au amplitudine identic putem avea
urmtoarele probleme : bule de aer, scurgeri n sistem, poziionarea incorect
a cateteterelor, defecaie.
181

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Dup efectuarea acestor proceduri putem ncepe umplerea. Pe parcursul


umplerii pacientul va fi rugat s tueasc din minut n minut (fig.9.6 a,b).

Fig. 9.6a: Cistomanometria de umplere, pe parcursul umplerii pacientul va fi rugat s


tueasc din minut n minut

Fig. 9.6b : Diagram cistomanometric


182

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Control pe parcursul umplerii vezicii ( bolnavul tuete din minut n minut)


Pacientul va fi rugat s tueasc i la ncheierea umplerii, n vederea
controlrii poziiei cateterelor.

FARMACOCISTOMETRIA
n caz de denervare vezical sau afeciunea elementelor musculare ale
detrusorului, scade sau dispare activitatea acestuia. Cistometria simpl nu
este suficient n stabilirea etiologiei. In asemenea cazuri se efectueaz
farmacocistometria. n cazul n care inervaia autonom este lezat, vezica
prezint o sensibilitate crescut fa de unii transmiteri. Astfel, acetilcolina
provoac contracia mai accentuat a detrusorului. Dup administrarea a 2,5
mg betanechol, n cazul umplerii vezicii cu 100 ml lichid, presiunea va crete cu
peste 15 cm H20 n cazurile vezicilor denervate.
De asemenea betanecholul se poate folosi n vederea demonstrrii
instabilitii vezicale de cauz neurologic. Datorit efectelor adverse aceste
substane cholinergice nu pot fi administrate n HTA,astm bronic.
Pe lng aspectul diagnostic, farmacocistometria mai are un aspect
terapeutic. Administrarea unor substane anticolinergice, provoac creterea
capacitii vezicale, contraciile neinhibate dispar sau vor avea o amplitudine
mai sczut.
STUDII FLUX-PRESIUNE
ISTORIC
Primele studii de acest fel au fost efectuate de ctre Rehfisch n 1897 i mai
trziu de ctre von Garrelts i Miller (Cons.Prost.-C.P.). Investigaiile au avut la
baz cunotiine de hidrodinamic. Legile hidrodinamicii referitoare la circulaia
lichidului ntr-un tub rigid au stat la baza descrierii unor indicatori de rezisten
uretral.n anii 60 i 70 ns s-a demonstrat c uretra nu este un tub rigid, ci se
comport asemenea unui tub ce se poate destinde. n continuare a devenit
evident c detrusorul se comport ca i un esut ce se poate contracta. Aceste
idei trebuiau s-i gseasc o aplicabilitate clinic.

183

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

CONSIDERAII TEORETICE
Studiile de flux ofer informaii limitate, rata fluxului urinar depinznd att de
rezistena uretral ct i de capacitatea contractil a detrusorului. Un flux urinar
sczut poate fi asociat cu o presiune cresut sau din contr cu o presiune mult
sub cea normal. Pe de alt parte un flux normal nu exclude existena unei
obstrucii subvezicale, pentru c n cazul unei obstrucii subvezicale fluxul normal poate fi meninut de presiunea intravezical crescut. Astfel studiile de
flux- presiune (pQS) sunt eseniale n diagnosticul suferinelor aparatului urinar
inferior. Sunt singurele metode capabile s fac distincia ntre brbaii cu flux
urinar sczut datorit detrusorului hipoton (hipoactiv) i cei cu obstrucie.
n cursul unui studiu de flux-presiune se determin continuu presiunea
intravezical i rata fluxului urinar. El permite stabilirea urmtorilor parametrii
(fig. 9.7.):

Fig. 9.7: Diagrama unui studiu de flux-presiune


(cistomanometrie micional) conform SIC.

Presiunea premicional este presiunea determinat naintea

contraciei isovolumetrice. Va avea aceeai valoare ca i presiunea plin n


repaos, n cazul n care pacientul nu s-a micat dup efectuarea unei
cistomanometrii de umplere.

Timpul de deschidere este timpul scurs de la creterea iniial a


184

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

presiunii detrusorului pn la pornirea fluxului. Este perioada de contracie


isovolumetric iniial a miciunii.

Presiunea de deschidere este presiunea la nceputul fluxului urinar.

Trebuie s menionm c este o ntrziere n nceperea nregistrrii fluxului, din


cauza faptului c trece un timp oarecare pn urina ajunge la flowmetru.
ntrzierea este de cca. 0,5 pn la 1,0 sec.

Presiunea maxim micional este valoarea maxim a presiunii

nregistrate pe parcursul miciunii.

Presiunea la fluxul maxim este presiunea corespunztoare fluxului

maxim.

Presiunea de contracie la fluxul maxim este diferena dintre presiunea

la fluxul maxim i presiunea premicional.


Diagrama unui studiu de flux-presiune (cistomanometrie micional) conform SIC (fig.9.8).

Fig. 9.8: Nomograma Abrams-Griffith


185

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Vezica i uretra au proprieti funcionale independente, iar n combinaie


aceste caracteristici determin relaia de flux-presiune ale actului micional.
Prin cunoaterea i compararea acestor dou valori, vom reui s aflm dac
miciunea se desfoar sau nu n condiii normale. Un pdet.Qmax. peste
100cmH2O este caracteristic pentru obstrucie subvezical. Pe baza valorilor
Qmax. i pdet. Se poate determina un factor al rezistenei uretrale. n cazul n
care aceast cifr este peste 0,6 prezena obstruciei este cert. Singura
deficien a acestei formule este faptul c uretra este considerat un tub rigid.
n realitate ns uretra i schimb n permanen diametrele, n vederea
meninerii continenei chiar dac crete presiunea abdominal respectiv n
vederea realizrii golirii complete a vezicii. Pentru ca n cursul miciunii colul
vezical s rmn deschis este nevoie doar ca presiunea detrusorului s
depeasc rezistena uretral. Astfel gradul obstruciei subvezicale poate fi
determinat prin stabiliirea relaiei dintre flux urinar i presiune. Pe baza
recomandrilor date de SIC, datele de flux-presiune sunt reprezentate grafic.
n vederea stabilirii gradelor de obstrucie s-au conceput nomogramele. Cele
mai cunoscute sunt:
1.

Nomogramele Abrams-Griffith

2.

LPURR (relaia rezisten uretral pasiv linear)

3.

URA (factor de rezisten uretral)

Fig. 9.8. Nomograma Abrams-Griffith


Fiecrui punct de pe curba debitmetric i coespunde o presiune
detrusorian. Transpunndu-le pe nomogram se obine un traseu. Situaia
acestui traseu pe nomogram va permite concluzia : obstruat sau neobstruat.
Aceast nomogram poate fi citit n mod simplu astfel: cnd un debit mic
este obinut cu o presiune detrusorian mare avem de a face cu o obstrucie.
Cnd debitului puternic i se asociaz o presiune detrusorian mic, nu este
vorba despre obstrucie. Cnd presiunea micional este sub 20 cmH2O se
consider vezic hipocontractil ceea ce nu este ntotdeauna patologic.
Presiunea micional normal este de 20-40 cmH2O. Vezica hipercontractil

186

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

are presiuni micionale peste 60cmH2O. O vezic hipercontractil este aproape


ntotdeauna patologic. Obstacolul poate s fie organic ( cistocel, strictur
uretral, hiperplazie benign de prostat) sau funcional (disinergiile vezicosfincteriene din patologiile suprasacrate, subprotuberaniale).
DESCRIEREA METODEI
Investigaia se compune practic dintr-o cistomanometrie de umplere
continuat de determinarea fluxului urinar paralel cu determinarea valorilor
presionale micionale. La majoritatea pacienilor se tie cnd trebuie oprit
umplerea vezicii. n cazul n care pacientul are senzaie mult redus, atunci
este important utilizarea capacitii vezicale funcionale, valoare care se
calculeaz dup datele calendarului micional. Nu trebuie s uitm c la aceast
valoare trebuie adugat reziduul postmicional, dac acesta este prezent. Dup
ce am oprit umplerea vezical, vom ruga pacientul s urineze, nu nainte ca s
mai tueasc o dat, n vederea controlrii transmisiei. Miciunea se va
desfura cu sondele vezicale i rectale lsate pe loc. Aceasta trebuie s fie
ct mai complet.
Pe parcursul miciunii este foarte important ca s respectm izolarea
pacientului. Majoritatea pacienilor nu pot urina n prezena altor persoane. Astfel
vom fi nevoii s prsim ncperea. La fel este foarte important ca pacientul
s urineze ntr-o poziie ct mai natural : pentru femei n poziie de ezut iar
pentru brbai n poziie de ortostatism.
PRESIUNEA PROFILULUI URETRAL
Const n msurarea presiunii intrauretrale cu ajutorul unui cateter retras
progresiv spre meatul uretral, determinnd astfel presiunea la nivelul sfincterului
uretral. Ca mediu se folosete cel lichidian. Retragerea sondei poate fi fcut
manual sau cu ajutorul unui bra de retragere care are avantajul meninerii
costant a vitezei de progresie.
Exist controverse asupra momentului n care trebuie efectuat
determinarea: cu vezica plin sau cu vezica goal. Presiunea va fi ntotdeauna
mai ridicat cnd vezica este plin, la tonusul neted adugndu-se tonusului
striat, voluntar.
Variaii ale acestui msuri se observ n raport cu poziia pacientului ca i
187

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

cu prezena unui prolaps genital (cistocel, ptoz uterin, rectocel) asociat.


-Principiul de funcionare i de nregistrare a presiunii profilului uretral:
trgnd la vitez constant asupra unei sonde dublu curent, orificiul ei distal va
strbate zona sfincterian m timp ce cel proximal se va mai gsi n vezic.
Cele dou presiuni pot fi msurate la exterior iar diferena dintre ele este numit
presiune de nchidere (Fig. 9.9.).

Fig. 9.9: Diagram profil uretral

INTERPRETARE:
Morfologia curbei este diferit la brbat fa de femeie .
Profilometria la brbat nregistreaz o presiune crescut la nivelul uretrei
prostatice: platoul prostatic. Aceasta este cu att mai crescut cu ct prostata
este mai obstructiv. Nu exist ns o standardizare a nivelului patologic.
Nici lungimea nregistrrii, echivalentul teoretic al lungimii uretrei ( lungimea
uretral funcional) nu este standardizat. n principiu ar fi de 3 cm la femeie i
de 6 cm. la brbat (din care 2-3 cm platou prostatic). Presiunea uretral maxim
msoar presiunea sfincterian. O presiune uretral ntre 20-30 cmH2O poate
fi considerat joas n timp ce presiunea sub 20 cmH2O indic insuficien
sau incompeten sfincerian. Invers o presiune depind 80-90 cmH2O
188

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

sugereaz hipertonie sfincterian.


Mult mai precis pentru msurarea puterii sfincetriene este presiunea de
nchidere, curba calculat de aparat i reprezentnd diferena ntre presiunea
uretral maximal i presiunea vezical.
Presiunea n zona sfincterian poate fi msurat i n timpul umplerii
cistomanometrice a vezicii, utiliznd o sond cu triplu curent. Sonda va fi fixat
cu orificiul cel mai proximal la nivelul presinuii uretrale maxime. n mod normal
presiunea intrauretral rmne constant pe perioada umplerii.Variaiile ce
depesc 15 cmH2O caracterizeaz instabilitatea uretral.
ELECTROMIOGRAFIA
Cistomanometria i mai ales studiul de flux-presiune pot fi fcute n
concomitent cu nregistarea activitii sfincteriene. Se va putea nregistra astfel
activitatea sfincterian n timpul umplerii i mai ales n timpul miciunii. Acest
examen este indicat numai la pacienii neurologici la care se suspecteaz o
relaxare incomplet sau absent a sfincterului uretral n timpul miciunii
( disinergia vezico-sfincterian).
Se pot folosi 2 tipuri de electrozi:
I.

Electrodul-ac: tehnica utilizrii este bine standardizat. La brbat puncia

se face la 2 cm anterior de anus, 2 cm paramedian, sub controlul degetului,


rectal. Vrful acului trebuie s ptrund pn la vrful prostatei. Sfincterul se
gsete la cca. 5 cm de la nivelul pielii. Implantarea corect a electrodului este
nsoit de o fonogram caracteristic corespunznd activitii musculare de
repaus.
II.

Electrodul adeziv, se lipete la nivelul marginii orificiului anal. Se

nregistrez astfel o activitate mult mai global, cea a musculaturii ntregului


perineu.
Activitatea miografic crete pe msura umplerii vezicii. Premicional se
instaleaz o perioad de linite miografic care dureaz pn la sfritul
miciunii. Ea traduce relaxarea sfincterian n timpul miciunii. Cnd activitatea
sfincterian persist avem de a face cu o disinergie vezico-sfincterian.

189

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

X. TERAPEUTICA UROLOGIC. INTERVENII


UROLOGICE ACTUALE
Prof. Univ. Dr. R. Boja, Prof. Univ. Dr. V. Gh. Oan,
Conf. Univ. Dr. Orsolya Mrtha, As. Univ. Dr. D. Porav Hodade

1. OPERAII UROLOGICE CLASICE


(Prof. Univ. Dr. R. Boja)
Astzi, n condiiile existenei endourologiei i a chirurgiei laparoscopice,
operaiile urologice deschise se rezum mai ales la chirurgia ablativ sau de
exerez, pentru patologia tumoral i/sau a organelor compromise definitiv.
Chiar numeroase intervenii plastice se rezolv astzi endoscopic, sau prin
chirurgie laparoscopic. n chirurgia urologic deschis o preocupare de mare
actualitate este de asemenea transplantul renal, el reprezint un domeniu de
viitor pentru tratamentul a numeroase afeciuni renale medicale, ajunse n faz
de I.R.C.
Incizia folosit trebuie s ofere un acces ct mai facil i o bun vizibilitate
pentru intervenia care urmeaz a se efectua. De asemenea ea trebuie s
asigure tot confortul operator, pentru ca manevrele tehnice s se desfoare
cu maximum de siguran i eficien, la vedere.
A. INTERVENII PE RINICHI I CILE URINARE SUPERIOARE
Calea de abord este necesar s ofere un acces optim spre rinichi sau/
190

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

i ureter, n funcie de afeciune i scopul dorit. Astfel, pe lng lombotomia


clasic subcostal (Bergman, Israel) exist numeroase alte incizii folosite pentru
accesul ct mai facil la pediculul renal, marile vase abdominale, ureter sau
limfonodulii retroperitoneali: inciziile intercostale, transperitoneale, sau
toracofrenolaparotomia ( nefrectomia radical pentru cancerul renal
parenchimatos).
Polul renal superior i/sau glanda suprarenal se abordeaz prin incizii
toraco-lombare cu/fr rezecie de coast.
Abordul lombar (posterior) este indicat mai ales n cazul nefrectomiei
simple pentru rinichi scleroatrofici, pentru nefrectomia bilateral n cazul
pacienilor cu IRC i pentru pielolitotomie, cnd calculul este localizat n bazinet
i nu poate migra n calice sau ureter.
- Nefrectomia
a) Indicaii:

Infecii: pionefroze, pielonfrit cronic cu distrucie parenchimatoas

sever, carbunculul renal, pielonefrit cu rinichi septic, imposibil de controlat


prin antibioterapia uzual. Pielonefrita xantogranulomatoas sau tuberculoz,
cu rinichi nefuncional dup tratamentul din faza de atac.

Traumatisme - leziuni parenchimatoase severe, leziuni ale pediculului

renal, la care o intervenie chirurgical reparatorie este nefezabil sau


contraindicat. Este obligatoriu s se cunoasc starea funcional a rinichiului
congener nainte de nefrectomie.

Anomaliile congenitale renale cu distrucii parenchimatoase importante

unilaterale la pacienii care au rinichiul contralateral sntos. Hidronefrozele


congenitale unilaterale simptomatice, hipoplaziile renale, etc.

Tumori ale parenchimului renal i ale cilor urinare superioare.


Accesul este de obicei lombar, pentru nefrectomia simpl i

transperitoneal pentru nefrectomia radical, n caz de tumoare renal


parenchimatoas.
Tehnica.

191

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

- Nefrectomia simpl.
Incizie lombar (fig.10.1.1), se prepar rinichiul i pediculul renal. Se
clampeaz pediculul renal i se secioneaz. Dubla ligatur a pediculului pe
pensa de pedicul, urmat de ligatura i secionarea ureterului (fig.10.1.2).

Fig.10.1.1. Incizie lombar

Fig.10.1.2. Ligatura i secionarea pediculului renal

192

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

- Nefrectomia radical.
Abordul chirurgical pentru rinichiul tumoral trebuie s permit: a) accesul
pe pediculul renal n primii timpi operatori; b) extragerea rinichiului cu grsimea
perirenal i fascia lui Gerota; c) accesul la limfaticele regionale, ganglionii
lombo-aortici (fig.10.1.3), se folosete de obicei o incizie toraco-abdominal.

Fig.10.1.3. Nefrectomia radical

- Nefroureterectomia.
Este indicat n TBC renal dar i n tumorile pielocaliceale, unde ureterul
este extras mpreun cu o rondel periorificial de vezic (cistectomie
perimeatic) (fig.10.1.4).
193

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.10.1.4. Nefroureterectomia:
A. Nefroureterectomia; B. Cistectomia perimeatic.

- Nefrectomia parial.
Este operaia prin care se excizeaz o poriune dintr-un rinichi anatomic
anormal, n timp ce heminefrectomia este o intervenie prin care se exclude o
jumtate a unui rinichi dublu, i mai rar o jumtate a unui rinichi n potcoav. n
amndou cazurile partea de rinichi care se exclude are o vascularizaie
proprie, diferit de cea a rinichiului restant.
- Nefrectomia bilateral.
Are indicaie n boala polichistic renal, fiind urmat de dializ i transplant renal, ca i n oricare stadiu terminal al unei insuficiene renale cronice,
fiind urmat de dializ i transplantare renal.
b) Contraindicaii.
Rinichiul unic congenital sau chirurgical; alterarea funcional a rinichiului
opus. n tuberculoza recent diagnosticat i netratat medicamentos (pericol
de diseminare miliar, sau de tuberculizare a plgii).
nainte de a decide nefrectomia este necesar s se cunoasc date
morfofuncionale precise despre rinichiul adelf.
Indicaii:

de obicei litiaza cu distrucia unui pol renal, obinuit cel inferior,

tumorile renale pe rinichi unic funcional,

chisturile renale, unde de obicei rezecia chistului este suficient,

194

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

nefrectomia parial este indicat n rupturile renale cu distrucia unei

jumti a rinichiului.
Ofer posibilitatea conservrii celeilalte pri sntoase din rinichi, mai
ales cnd rinichiul congener este afectat, sau cnd rinichiul traumatizat este un
rinichi unic funcional.
c) Tehnica.
Dup lombotomie de obicei se disec rinichiul i se expune n plag.
Incizia parenchimului renal circumcis la ntregul pol inferior al rinichiului pentru
care se face nefrectomia parial, dup disecia pedicului renal i a arterei
segmentate care vascularizeaz polul renal respectiv. Aceasta se clampeaz,
se secioneaz i se leag pe pense. Hemostaza tranei parenchimatoase de
incizie. Atunci cnd se efectueaz o nefrectomie parial segmentar se leag
ramura arterei segmentare care vascularizeaz poriunea de parenchim excizat.
Se va avea n vedere i sutura n vederea nchiderii cii excretorii aferente
parenchimului excizat,urmat de sutura parenchimului rinichiului restant. Rinichiul
este expus n fosa lombar. Dac este foarte mobil se poate fixa la psoas cu 1 2 fire de catgut cromat. Drenajul lombei i nchiderea plgii lombare.

Fig.10.1.5. Nefrectomia parial:


A. Incizia chirurgical i trana de incizie.

195

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

d) Complicaiile chirurgiei rinichiului.


Sunt cele care pot apare n general dup o intervenie chirurgical:
accidente vasculare cerebrale, infarctul miocardic, embolia pulmonar,
pneumonie, tromboflebit, etc.
Alte complicaii specifice chirurgiei rinichiului.
a) Imediate:

hemoragia secundar cu origine parenchimatoas, de la nivelul

pediculului renal, sau alteori prin leziuni neindentificate ale structurilor anatomice
de vecintate (splin, ficat). De obicei poate fi rezolvat prin tratament conservator, sau de cele mai multe ori, dac pierderile sunt semnificative este necesar
redeschiderea pacientului,

pneumotorax-ul, aprut mai ales dup inciziile toraco-lombare,

leziuni ale organelor abdominale: ficat, splin, pancreas (n cazul

abordului rinichiului stng).


b) Tardive:

infecia, mai ales la pacienii tarai,

probleme gastro-intestinale: ileus paralitic, leziuni necunoscute ale

intestinului, care se pot complica n cele din urm cu fistule intestinale sau colice,
sau ale pancreasului, dehiscena de plag.
Majoritatea calculilor renali cu diametre mai mici de 0,5 cm (s-au vzut
ns i calculi cu dimensiuni mult mai mari) se elimin spontan, pentru rezolvarea
lor nefiind necesar o intervenie chirurgical.
Calculii de dimensiuni mari, unici sau multipli sunt rezolvai prin
intervenie chirurgical, de obicei de extragere, pentru 3 motive:

rezolvarea durerilor lombare,

n scopul pevenirii infeciilor urinare uneori asociate cu litiaz fosfatic,

pentru a preveni alterarea funciei renale prin infecie persistent, sau

obstrucie intermitent a cilor excretorii prin calculi.


- Pielolitotomia.
Cnd calculul este situat n bazinet dup incizia lombar i prepararea
rinichiului se descoper ureterul i se prepar bazinetul. Calculul este extras

196

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

printr-o incizie longitudinal sau de obicei orizontal, pe bazinet (fig.10.1.6).


Cnd bazinetul este intrarenal marginea posterioar a hemivalvei posterioare
poate fi ridicat cu o valv de pleoape, pentru a expune i mai bine bazinetul i
pentru a permite deschiderea sa i extragerea calculului. Aceast manevr va
permite i sutura etan a bezinetului cu fire de catgut cromat 5/0. Apoi se
dreneaz lomba, care se nchide pn la piele.

Fig.10.1.6. Pielolitotomia

- Nefrolitotomia.
Fr nici un dubiu, hipotermia n litiaza renal ofer posibilitatea unei
intervenii lrgite pe rinichi n circumstane excepionale, cum este litiaza
coraliform. Hipotermia rinichiului se realizeaz prin aplicare de ghea steril
pe suprafaa rinichiului (fig.10.1.7), sau i mai bine, dup clamparea pediculului
renal, prin perfuzia rinichiului cu o soluie refrigerat de ser fiziologic (la 40C),
197

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

introdus printr-un ac atraumatic n artera renal. Se practic pe ven o mic


incizie deasupra pensei buldog, pentru a permite ieirea lichidului de irigaie
din rinichi, urmnd apoi incizia parenchimului renal.

Fig.10.1.7. Hipotermia parenchimului renal

a) Nefrolitotomia anatrofic Boyce - pe ramurile posterioare ale arterei


renale se pune o pens buldog i se injecteaz 10 ml albastru de metilen n
vena renal, hemivalva anterioar a rinichiului se coloreaz n albastru, iar
hemivalva posterioar rmne necolorat. Se incizeaz hemivalva posterioar
la nivelul liniei de demarcaie ntre zona colorat n albastru i zona necolorat
(fig.10.1.8) pn la nivelul SPC, care se deschide de asemenea. Se extrage
calculul coraliform din SPC, dup care se sutureaz separat SPC i apoi
parenchimul renal, avnd n mod particular grij s se sutureze venele mari
intrarenale din plaga de nefrotomie.

Fig.10.1.8. Nefrolitotomia anatrofic Boyce

198

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.10.1.9. Nefrorafia

b) Polinefrolitotomia radial (Wickham).


Dup aceiai timpi operatori ca la nefrolitotomie, se prepar bazinetul
care se deschide printr-o incizie longitudinal sau orizontal, se extrage
poriunea bazinetal a calculului. Se clampeaz artera renal. Se realizeaz
hipotermia de suprafa (ghea steril) pe rinichi. Cnd temperatura atinge
150C pe suprafaa rinichiului se practic incizii radiale (fig.10.1.10) la nivelul
calicelor, prin care se extrag calculii care ocup calicele. Toi calculii sunt apoi
extrai la vedere. SPC este irigat cu o soluie de ser fiziologic la 100C.

Fig.10.1.10. Polinefrolitotomia radial Wickham


199

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Extragerea calculilor este urmat de sutura pielotomiei (fig.10.1.10) i


a nefrotomiilor. Se las o sond de nefrostomie sau/i un stent ureteral. Se
nchide plaga lombar, drennd lomba.
- Pieloplastia.
Disfuncia congenital a jonciunii pielo-ureterale (JPU) este foarte des
disgnosticat n copilrie, dar poate fi ntlnit la orice vrst, chiar i la pacienii
vrstnici. ncepnd cu nou-nscuii, copiii, adulii sau vrstnicii se prezint la
medic pentru dureri abdominale, infecii urinare sau hematurie.
Patogenia disfunciei congenitale sau ctigate a JPU este produs
de leziuni intrinseci sau extrinseci ale sistemului pielo-caliceal. n cele din urm
rezult o progresie dificil a bolusului urinar cu staz, hiperpresiune n SPC i
hidronefroz.
Tehnic.
a) Pieloplastia cu desmembrarea JPU. Este una dintre cele mai utilizate
tehnici chirurgicale folosite n corectarea disfunciei JPU (fig.10.1.11). Tehnica
Hynes-Anderson: se secioneaz ureterul superior sub JPU patologic oblic i
se spatuleaz. Dup rezecia bazinetului acesta este reanastomozat cu ureterul,
astfel c anostomoza ureter-bazinet, s nu fie n tensiune (viitoare stenoz). Se
dreneaz rinichiul prin plasarea unei nefrostomii n calicele inferior, sau prin
trecerea unui stent ureteral din bazinet pn n vezic. Intervenia se poate
efectua i fr drenajul cii urinare. Dup plasarea tubului de dren lombar se
nchide lomba.

Fig.10.1.11. Pieloplastia Hynes - Anderson


200

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

b) Pieloplastii fr dezmembrarea JPU.


Pieloplastia Schwitzer-Foley (fig.10.1.12). Dup incizia n Y practicat
pe bazinet i ureter, se sutureaz vrful lamboului n V de pe bazinet, cu cel mai
inferior punct al inciziei dup spatularea ureterului. La terminarea suturii, Y este
transformat n V, mrindu-se diametrul JPU; intervenia este folosit mai ales n
inseriile nalte ale ureterului pe bazinet.

Fig.10.1.12. Pieloplastie Schwitzer

c) Pieloplastia Culp - de-Weerd este indicat mai ales n stenozele cu o


lungime de peste 2,5-3cm i const n crearea unui lambou bazinetal lung care
este rotat lateral i n jos, fiind suturat la una din marginile ureterului stenozat,
care este prealabil spatulat (fig.10.1.13). Cealalt margine a lamboului este
suturat la marginea rmas liber a ureterului stenozat. Rezult n acest fel o
JPU cu un diametru mai larg, pe toat lungimea segmentului stenozat. Se
folosesc aceleai drenaje, prin nefrostomie sau stent ureteral.

Fig.10.1.13. Pieloplastie Culp - de-Weerd

201

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

- Transplantul renal.
n ultimii 20 de ani, transplantarea renal a devenit o metod sigur i
eficient n tratamentul pacienilor cu stadii finale de I.R.C. Transplantul renal
se efectueaz cu rinichi care provin de la donatori vii sau de la cadavre, dup
ce s-a costatat moartea cerebral. Dup ce se obine acordul aparintorilor,
rinichii i alte organe se preleveaz n condiii de circulaie perfect i de
respiraie artificial; se perfuzeaz cu o soluie conservant la 40C. n principiu,
transplantarea renal se efectueaz doar la pacienii cu IRC n stadiul terminal,
deci la cei care sunt dependeni de dializ.
a) Indicaii:

glomerulonefrita cronic,

pielonefrita cronic,

rinichiul polichistic,

nefroscleroza malign,

cancerul renal bilateral,

tumori pielocaliceale bilaterale,

nefrita ereditar, nefropatia de analgezice,

anomalii congenitale.

Nu exist indicaii sau contraindicaii absolute.


b) Tehnica.
Rinichii se recolteaz n bloc (fig.10.1.14). Vena cav i aorta se prepar
i se secioneaz deasupra i dedesubtul emergenei vaselor renale, mpreun
cu ureterul, pe toat lungimea sa. Recoltarea se realizeaz n condiii de
sterilitate, iar respiraia asistat se sisteaz doar dup recoltarea organelor.

Fig.10.1.14. Prelevarea rinichilor pentru transplantare


202

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Conservarea rinichilor se face prin perfuzie gravitaional n hipotermie,


soluia de perfuzat este soluia Collins la +40C, deziderate:

eliminarea sngelui din sistemul vascular al rinichilor,

refrigerarea rinichiului la +40C pentru supravieuirea celulelor,

soluiile de splare conin electrolii n concentraie asemntoare

mediului intracelular i substane coloidal osmotice care diminu leziunile la


nivelul membranei celulare pentru mai mult de 24 de ore.
Rinichii se transplanteaz heterotop, retroperitoneal, n fosa iliac stng
sau dreapt. Anastomoza vascular se realizeaz termino-lateral cu artera i
vena iliac extern (fig.10.1.15). Pentru tratamentul percutanat al unei litiaze
pe rinichiul transplantat, unii chirurgi plaseaz rinichiul n fosa iliac opus
(rinichiul stng n fosa iliac dreapt). Ureterul se reimplanteaz n domul vezical,
antireflux (tehnica Liche-Gregoir).

Fig.10.1.15. Anastomoza vascular (termino - lateral)


Reimplantare uretero-vezical Liche-Gregoire

c) Complicaii.
n faza timpurie dup transplant renal pot s apar urmtoarele
complicaii:

fistule urinare,

obstrucii i necroze ureterale,

tromboze venoase,

stenoze arteriale,

infecii ale plgii,

limfocel.
203

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Reacii de respingere.

Rejectul hiperacut - n primele 48 de ore de la transplant, asociat cu un

tablou clinic de distrugere a rinichiului transplantat prin reacie umoral. Cauza


este o incompatibilitate OAB. Anticorpii citotoxici preformai care existau deja
n serul receptorului ntmpltor, sunt interceptai de antigenele HLA ale organului
transplantat.

Rejectul acut - este un rspuns imunologic la nivel celular, care poate s

apar n primele 3 luni postoperator. Este o reacie specific a organismului


gazd asupra alotransplantului. Este o reacie de distrugere a transplantului
renal prin limfocite efectoare, sensibilizate de ctre antigenele HLA ale rinichiului
transplantat.

Rejecia cronic este indus de ctre anticorpii care avanseaz ncet,

n decursul a mai multor ani i este refractar la terapie. Sunt leziuni endoteliale
i proliferri vasculare, asociate cu obstrucii vasculare.
B.OPERAII PE URETER
Astzi, n condiiile existenei ESWL i URSR interveniile deschise pe
ureter pentru litiaz sunt extrem de rare. Se recurge la ureterolitotomie, pentru
rezolvarea unui calcul ureteral, doar n cazul imposibilitii de a-l rezolva prin
ESWL, URSR, sau foarte rar prin URSA:

calcul ureteral voluminos,

calcul impactat, imposibil de rezolvat prin ESWL sau URSR. Chiar i n

aceste cazuri trecerea unui stent ureteral pe lng calcul, pn n bazinet, cnd
este posibil, sau NP cu scopul de a pune ureterul n repaus, pentru a diminua
edemul i congestia mucoasei ureterale la nivelul calculului, ofer condiii mult
ameliorate pentru rezolvarea ureterosopic a litiazei,

anomalii ureterale asociate litiazei (stenoze ureterale, cuduri ureterale),

care fac imposibil eliminarea fragmentelor rezultate dup ESWL, sau


practicarea ureteroscopiei, vor fi rezolvate prin operaii deschise, cnd se va
extrage i calculul,

contraindicaiile ESWL sau URSR.

a) Ureterolitotomia.
Aa cum am mai amintit, calculii cu diametrul mai mare de 0,5 cm, calculii
cu o perioad mai mare de stagnare n ureter (care nu se elimin n 2
204

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

sptmni), ajung la extragere endoscopic (ureteroscopie retrograd), sau


la ureterolitotomie. Din punct de vedere anatomic i chirurgical ureterul are 3
poriuni anatomice: lombar, iliac i pelvin. Segmentul terminal al ureterului pelvin
la rndul su are 3 poriuni: juxtavezical, intramural i submucos.
Calculii situai n cele 3 poriuni ale ureterului (lombar, iliac i pelvin),
care din diverse motive nu pot fi rezolvai prin ESWL, sau ureteroscopie
retrograd, vor fi extrai prin ureterolitotomie.
- Incizii
Dup cele 3 poriuni anatomico-chirurgicale ale ureterului: lombar, iliac
sau pelvin, se vor practica inciziile adecuate: lombar, iliac sau ilioinghinal.
Ureterolitotomia pelvin se efectueaz i transperitoneal, mai ales n poriunea
ureterului situat deasupra ncrucirii cu artera uterin, sau cu canalul deferent.
Dup descoperirea ureterului, la nivelul ncrucirii cu vasele iliace,
urmeaz disecia lui pn la nivelul calculului, se practic o incizie longitudinal
pe ureter la nivelul calculului, care apoi este extras(fig.10.1.16). Ureterul este
suturat extramucos cu fire de catgut 05 surget, pentru o etaneitate ct mai bun.

Fig.10.1.16. Ureterolitotomia
205

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Drenajul regiunii lombare, iliace sau pelvine este urmat de nchiderea


regiunii n care s-a practicat incizia, n straturi anatomice. n cazul abordului
transperitoneal se dreneaz fundul de sac Douglas.
- Complicaii.

cea mai frecvent problem este extravazarea de urin din plaga

ureteral. Extravazarea de urin care dureaz peste o sptmn se poate


rezolva prin trecerea unui stent ureteral, cu rezultate foarte bune;

stenoza ureteral la nivelul ureterotomiei se rezolv prin

endoureterotomie i stent ureteral vezico-pielic;

dislocarea calculului n cursul interveniei este prevenit printr-o tehnic

chirurgical adecuat i ngrijit. Radiografia renovezical poate identifica apoi


calculul. Rezolvarea se face prin ESWL sau o metod endoscopic: URSR
sau NLP;

infecia plgii, ileusul paralitic, pielonefrita i complicaiile pulmonare

sunt cele mai frecvente complicaii.


b) Operaii plastice pe ureter.
Fa de chirurgia de exerez, scopul operaiilor plastice, n general, este
acela de a menine i a ameliora funcia rinichiului. Astfel, sunt posibile vindecri
i restitutio ad integrum a numeroase afeciuni congenitale sau ctigate, de
regul stenoze ale cilor urinare. Alte intervenii cu scop plastic se adreseaz
extrofiei vezicale, hipospadiasului sau epispadiasul, incontinenei de urin att
la brbat ct i la femei, refertilizrii la brbat (anastomoze defereniale).
- Indicaii.

stenozele ureterale care realizeaz uropatia obstructiv;

incontinena de urin la brbat prin leziuni sfincteriene de obicei

postoperatorii;

incontinena de urin la femeie prin tulburri de static ale organelor

urogenitale din micul bazin.


a) Stenoza ureteral unilateral extravezical.
Cele mai frecvente localizri sunt la nivelul ureterului pelvin juxtavezical,
dar stenozele pot fi localizate la orice alt nivel pn la bazinet.

206

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Pentru cazurile limit, cnd este necesar stabilirea capacitii de


recuperare a rinichiului, este necesar efectuarea prealabil a unei NP dup
care se va stabili corect capacitatea funcional a rinichiului, prin urmrirea
diurezei la 24 ore pe nefrostomie i/sau clearance-le de creatinin, de obicei
dup 4 sptmni de la NP.
Corectarea plastic pretinde o funcie renal de peste 30 ml/min. a clearance-ului de creatinin, ceea ce corespunde cu o valoare de creatinin seric
mai mic de 2,3 mg%o. HTA malign contraindic intervenia.
b) Stenoza intravezical i juxtavezical a ureterului pelvin este urmat
de ureterohidronefroza de aceeai parte, cu rsunetul nalt asupra rinichiului.
Astzi, aceast stenoz se poate trata cel mai elegant prin endoureterotomie.
Condiia este ca etiologia sa s fie benign i stenoza ureteral s poat fi
cateterizat cu un ghid. Dup cateterizare, pe ghid se introduce (prin teaca
uretrocistoscopului) endouretrotomul Nicolescu (fig.10.1.17).

Fig.10.1.17. Endouretrotomul Nicolescu

- Indicaii.

toate stenozele ureterale benigne, cu lungime de 1,5-2 cm.

- Tehnica.
Dup introducerea anterograd a ghidului prin OU i apoi prin stenoz,
pn n bazinet, se introduce endouretrotomul pe ghid. Prin micarea de du-tevino a uretrotomului cu lama tietoare la ora 12 se incizeaz stenoza. Se folosesc
endouretretoamele de 6-10-12 Ch (fig.10.1.18). Meninnd ghidul pe loc se
introduce stentul ureteral (7-8 Ch) pn n bazinet. Intervenia se ncheie cu o
sond uretrovezical pentru cteva zile, pn la limpezirea urinilor.

207

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.10.1.18. Stenoza ureteral pelvin endoureterotomie

Controlul eficienei endouretretomiei se realizeaz prin injectarea


substanei de contrast n ureter anterograd, prin sonda de NP, sau retrograd.
Incizia stenozei este eficient cnd dup injectarea substanei de contrast se
identific extravazarea acesteia la nivelul zonei incizate.
- Contraindicaii:

stenozele ureterale filiforme lungi de peste 2 cm,

stenozele ureterale care nu pot fi cateterizate cu ghid,

stenozele ureterale maligne.

c) Stenozele ureterale juxtavezicale.


Pot fi rezolvate prin endoureterotomie, procedeul folosit astzi, sau pe
cale chirurgical clasic prin reinplantare uretero-vazical.
Reimplantarea uretero-vezical poate s fie de dou tipuri:

reimplantare direct tip Payne (fig.10.1.19)

Fig.10.1.19. Reimplantarea uretero-vezical direct tip Payne


208

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Tehnica. Descoperirea i disecia ureterului pn la nivelul leziunii


(stenozei) unde se leag i se secioneaz n esut sntos, ct mai aproape
de vezic. Dup avivarea marginilor ureterului i ligatura bontului vezical se
incizeaz extremitatea ureterului (1-2cm), pe faa anterioar i posterioar.
Deschiderea vezicii este urmat de perforarea peretelui vezical ct mai aproape
de calot, realizndu-se un traiect oblic. Se trece cte un fir de catgut prin cele
dou lambouri ale extremitii ureterului, dup care ureterul este tras n vezic,
prin tunelul din peretele vezical, cu pensa cu care s-a practicat tunelul. Se fixeaz
apoi ureterul la peretele vezical (fig.10.1.19) trecnd firele transfixiant prin
peretele vezicii. Se trec apoi, de o parte i de alta dou fire sero-seros la
ureter i vezic. Dup nnodarea firelor se nchide vezica pe sond
uretrovezical.

reimplantarea antireflux
Principiul tehnicilor antireflux const n realizarea unui tunel submucos

de circa 3 cm. Cnd presiunea intravezical crete (umplere vezical sau


miciune), segmentul submucos al ureterului va fi comprimat, nchiznd ureterul
i mpiedic astfel refluxul de urin din vezic n ureter, sau/i rinichi. Acest
principiu st la baza urmtoarelor tehnici:
- Leadbetter- Politano este un procedeu mixt, intra i extra vezical
(fig.10.1.20). Se incizeaz mucoasa vezical perioficial la nivelul orificiului
ureteral. Ureterul este disecat transvezical i scos din vezic. Cu o pens se
practic un nou orificiu, ureterul este tras din nou n vezic transparietal, iar la
nivelul mucoasei se practic un traiect sub mucos (3 cm), prin care este tras
ureterul din peretele vezical. Se practic un orificiu mucos pe unde este scos
ureterul n vezic. Anostomoza muco-mucoas, urmat de nchiderea vechiului
orificiu ureteral i apoi a mucoasei vezicii.

209

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.10.1.20. Reimplantarea uretero-vezical antireflux


Leadbetter Politano

- Tehnica Cohen (fig.10.1.21) i Glenn - Anderson sunt tehnici exclusiv


intravezicale, asemntoare.

Fig.10.1.21. Reimplantarea uretero-vezical Cohen


210

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Prima este o tehnic de avansare transtrigonal. Tehnica Glenn - Anderson


este o tehnic de avansare trigonal submucoas a orificiului ureteral de
aceeai parte a trigonului (fig.10.1.22). Ambele tehnici se folosesc mai ales
pentru stenozele orificiului ureteral sau pentru tratamentul refluxului ureterovezical
bilateral (tehnica Cohen), sau unilateral (tehnica Glenn -Anderson).

Fig.10.1.22. Reimplantarea uretero-vezical Glenn Anderson

- Tehnica Liche - Gregoir este o tehnic exclusiv extravezical, folosit mai


ales la reimplantarea ureterului rinichiului transplantat n vezic. Este o tehnic
antireflux care const n ngroparea ureterului ntr-o despictur muscular
extramucoas a peretelui vezical, orificiul ureterului fiind suturat la un orificiu al
mucoasei din despictura muscular (fig.10.1.23).

211

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.10.1.23. Reimplantarea uretero-vezical


Liche Gregoir

Astzi refluxul vezico-ureteral nu se mai opereaz ca prim intenie.


Tratamentul refluxului vezico-ureteral mai ales la copil se face prin injectarea
subureteral prin vizualizare cistoscopic de teflon sau colagen (fig.10.1.24).
Este o intervenie minim-agresiv, urmat de rezultate foarte bune. Aceeai
tehnic poate fi folosit i pentru tratamentul refluxului vezico-ureteral la adult.

Fig.10.1.24. Injectarea subureteral de colagen sau teflon

212

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

d) Stenozele ureterale supravezicale:

pentru stenozele ureterale situate la nivelul ureterului pelvin deasupra

vezicii la 5-10 cm, cnd nu poate fi folosit nici una din tehnicile de implantare
amintit, deoarece anastomoza ureterovezical se va efectua n tensiune, ceea
ce predispune la stenoz. Se va folosi o tehnic de mobilizare a cornului vezical
din partea respectiv, cu fixare la faa anterioar a psoasului (vezica psoic).
La acest nivel se va reimplanta ureterul antireflux, fr ca anastomoza s fie n
tensiune (fig.10.1.25).

Fig.10.1.25. Vezica psoic

stenozele ureterale mai nalte de 10 cm - nu pot fi rezolvate prin nici una

din tehnicile de reimplantare ureterovezicale amintite, deoarece lipsa de


substan fiind mare, anastomoza este sub tensiune i va fi urmat de
stenozarea ureterului. Din acest motiv este nevoie de realizarea unui lambou
vezical (procedeul Cassati-Boari), care se tubularizeaz. Ureterul este
anastomozat termino-terminal cu lamboul tubular, dup care se nchide vezica.
O alt modalitate mai eficient este reimplantarea ureterului antireflux n lamboul
creat din vezic, urmat de retubularizarea lamboului i sutura vezicii
(fig.10.1.26). Drenajul vezical se asigur prin cistostomie i/sau sond uretrovezical.

213

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.10.1.26. Operaia Cassati Boari

214

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

C. OPERAII PE VEZICA URINAR


a) Cistostomia - nu se mai practic astzi ca o intervenie de sine
stttoare (definitiv), cu scop de drenaj urinar definitiv.
Cistostomia deschis este operaia clasic prin care se realizeaz o
comunicare ntre vezic i exterior, prin intermediul unei sonde vezicale Pezzer.
Aceasta este schimbat la intervale variabile de timp atunci cnd se
colmateaz.
n general, deschiderea vezicii se face extraperitoneal. Dup incizia
hipogastric (ntre ombilic i pube), sau incizia hipogastric orizontal
Pfannenstiel urmeaz deschiderea tecii drepilor abdominali, se disociaz
musculatura se deschide fascia prevezical i se ajunge pe faa anterioar a
vezicii. Dup ancorarea cu 2 fire de a se deschide vezica longitudinal sau
orizontal. Se aspir coninutul (urina) i se introduce sonda Pezzer n vezic
(fig.10.1.27). Apoi se nchide vezica cu fire separate de catgut pe sonda Pezzer
sau Malecot. Urmeaz drenajul spaiului prevezical cu un tub de dren, nchiderea
musculaturii, a fasciei drepilor abdominali, esutul subcutanat i pielea.

Fig.10.1.27. Cistostomia clasic

Cistostomia a minima. Astzi se practic acest tip de cistostomie


(fig.10.1.28) care are un caracter temporar i, dup rezolvarea obstacolului
subvezical este suprimat. Fistula hipogastric, n urma suprimrii cistostomiei
215

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

a minima se nchide de obicei pe sond uretrovezical n 5-7 zile, sau chiar


mai timpuriu. Intervenia se efectueaz n anestezie local (xilin 1% 10-20ml)
suprapubian. Puncia vezical se efectueaz cu ajutorul unui ecograf sau direct, atunci cnd vezica este plin, la 2 laturi de deget deasupra simfizei
pubiene. Direcia cateterului de cistostomie este de sus n jos i dinapoi nainte
spre a evita interceptarea fundului de sac peritoneal, care se reflect la nivelul
domului (calotei) vezical.
b) Cistoliototomia - deschiderea operatorie a vezicii, urmat de
extragerea calculului/lor. Urmeaz nchiderea vezicii pe sond uretrovezical.
c) Rezecia transvezical a unei sau mai multor tumori vezicale
(fig.10.1.29). Este o operaie care astzi se practic n mod excepional: tumori
vezicale multiple, tumori nerezecabile endoscopic. Concomitent se pot rezolva
i alte leziuni vezicale asociate: litiaza vezical, diverticulii vezicali, adenoame
de prostat care nu se preteaz la rezecie endoscopic. n unele centre este
completat cu implantarea local de material radioactiv pierdut, sau recuperabil.
Dup deschiderea vezicii i rezecia tumorii, vezica se nchide pe sond uretrovezical (5 - 7zile).

Fig.10.1.29. Rezecia transvezical a unei tumori vezicale

Handicapul cel mai important al acestei metode este dat de caracterul


recidivant al tumorilor vezicale.
216

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

d) Cistectomia parial. Dup Blandy, cel mult 3% dintre toi pacienii


cu tumori vezicale sunt candidai buni pentru cistectomia parial. Acest tip de
cistectomie nu poate fi efectuat dect pentru tumori unice, nu prea ntinse,
aflate cel mult n stadiul T2 i, localizate n zona fundic a domului vezical.
Tumoarea trebuie s fie primitiv; rezecia se va face la 3 cm n zon de esut
vezical sntos, ea cuprinde toat grosimea peretelui vezical, iar pe piesa de
rezecie trebuie s existe esut grsos perivezical, fr invazie neoplazic.
Tehnica.
- incizie parietal ca i n cazul cistostomiei;
- deschiderea peritoneului parietal pentru a vedea dac tumoarea nu
este aderent la o ans intestinal subire, sigmoidian sau la epiploon.
Prepararea peritoneului parietal pentru extraperitonizarea vezicii la nchidere,
pentru rezecia sa mpreun cu tumoarea i peretele vezical pe care l tapeteaz
la acest nivel. Dup rezecia peritoneului mpreun cu tumoarea i peretele
vezical. Se nchide peritoneul i se izoleaz la acest nivel cu un cmp moale,
umezit cu ser fiziologic;
- deschiderea vezicii i rezecia parial a peretelui (domului vezical)
mpreun cu tumoarea. Deschiderea vezicii se face n zon sntoas din afar
nuntru. Cu vezica deschis se exploreaz tumoarea i limitele sale. Rezecia
se face din aproape n aproape, cu bisturiul electric, circumscriind tumoarea la
3 cm de aceasta (fig.10.1.30). Hemostaza electric i/sau cu fire de catgut. Se
repereaz peretele vezicii cu fire de ateptare pe pense. Hemostaz la nivelul
esutului perivezical;

217

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.10.1.30. Cistectomia parial

- nchiderea vezicii - se realizeaz n dou planuri, pe sond Pezzer;


- drenajul spaiului paravezical cu 1-2 tuburi de dren;
- nchiderea peretelui abdominal;
- sond uretrovezical.
e) Cistectomia total.
Pentru unele tumori este singura soluie terapeutic, n timp ce pentru
altele rmne o soluie opional.
Indicaie.

tumori vezicale n stadiul T3 fr invadare ganglionar, sau cu invadare

ganglionar limitat la grupele ganglionare pelvine,

tumori vezicale n stadiul T4, cu intenie paliativ,

tumori vezicale papilare, chiar superficiale, asociate cu multiple focare

de carcinom in situ,

toate tumorile vezicale n care procedeele chirurgicale conservatoare

(endoscopice) i radioterapice nu reuesc s ndeprteze sau/i s distrug


tot esutul canceros,
218

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

tumorile vezicale papilare care recidiveaz frecvent, cu grading care

se agraveaz.
Tehnica.
Cistectomia total radical la brbat const n ndeprtarea vezicii
mpreun cu peritoneul pelvin care acoper domul i parial peretele posterior,
mpreun cu prostata, veziculele seminale, bonturile ureterale i o poriune a
uretrei membranoase (fig.10.1.31).

Fig.10.1.31. Cistectomia total la brbat

La femeie ndeprtarea vezicii se face mpreun cu uterul, trompele i


ovarele, bontul vaginal i uretra (fig.10.1.32).

Fig.10.1.32. Cistectomia total la femeie


219

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Refacerea continuitii aparatului urinar se face prin derivaii urinare:


cele mai utilizate sunt:

derivaia cutanat direct (ureterostomia cutanat),

ureterostomia cutanat transuretral,

ureterosigmoidostomie (fig.10.1.33),

Fig.10.1.33. Ureterosigmoidostomia

derivaie n ans ileal exclus, deschis la piele (op.Bricker),

derivaia n neovezic, realizat din ansa ileal exclus, care se

anastomozeaz la bontul uretral (fig.10.1.34),

220

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.10.1.34. Neovezica ileal i anastomoza cu bontul uretral

221

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

derivaie n pouch continent.

Cistectomia simpl: const n extirparea vezicii, meninnd pe loc veziculele


seminale i prostata, n vederea pstrrii potenei. Se practic astzi mai rar
sau deloc prin prisma radicalitii i, a anselor de supravieuire.
Cistectomia total lrgit (supraradical) este urmat de limfadenectomie
obturatorie, iliac extern i intern, pn la bifurcaia arterei iliace comune.
D. OPERAII PE PROSTAT
a) Prostatectomia total radical.
Singurul tratament n cancerul de prostat, capabil s aduc o vindecare
definitiv a pacientului este tratamentul radical, adic prostatectomia total,
care ndeprteaz radical esutul canceros. Aceast intervenie trebuie efectuat
n stadii incipiente T1, T2 pentru a fi radical, atunci cnd cancerul prostatic
este intracapsular i nu exist diseminri la distan.
Prostatovezicalectomia total este radical deoarece se ndeprteaz att
prostata, ct i veziculele seminale, efectundu-se n absena metastazelor
ganglionare (prima staie limfatic este reprezentat de ganglionii obturatori)
i a metastazelor viscerale la distan.

prostatectomia total perineal este bine suportat, mai rapid n

execuie i permite sutura uoar a bontului uretral la vezica urinar,

prostatectomia total retropubian (fig.10.1.35) - este o intervenie mai

dificil, dar spre deosebire de metoda precedent permite efectuarea


concomitent a limfadenectomiei de stadiere, sau curativ.

222

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.10.1.35. Prostatectomia radical

Un moment esenial al acestei intervenii este disecia i legarea plexului


lui Santorini (anterior), posterior disecia se face cu degetul desprind faa
anterioar a rectului de veziculele seminale i prostat (fig. 10.1.36).

Fig.10.1.36. Disecia feei posterioare a prostatei i veziculelor seminale

223

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Dup ncheierea diseciei prostatei i veziculelor seminale pn la ciocul


prostatei se rezec vezica deasupra colului vezical i apoi uretra la nivelul
apexului prostatei, deasupra sfincterului striat, pentru a asigura continena
(fig.10.1.37). Incizia vezicii la nivelul colului este urmat de anastomoza cu bontul
uretral (fig.10.1.38) pe sonda uretro-vezical cu balon. Pentru a realiza o sutur
fr tensiune se poate mobiliza vezica. Vezica se nchide cu drenaj pe sonda
uretro-vezical i drenaj vezical suprapubian.

Fig.10.1.37. Prostatectomia total radical

224

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.10.1.38. Anastomoza uretro-vezical

b) Adenomectomia transvezical (Fuller - Freyer) pentru adenomul


de prostat, const n enucleerea adenomului din interiorul capsulei chirurgicale
a prostatei. Prostata propriu-zis nu se ndeprteaz n urma enucleerii
225

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

adenomului prostatic. n cazul adenomectomiei. Impreun cu adenomul de


prostat, prin enucleere digital este ndeprteaz i uretra prostatic
(fig.10.1.39), vezica va comunica cu loja prostatic, iar aceasta distal cu uretra
membranoas. Uretra prostatic se reface prin procesul de involuare ulterioar
a lojei prostatice i epitelizarea sa.

Fig.10.1.39. Enucleerea digital a adenomului de prostat

n afar de tehnica transvezical (Fuller - Freyer) pentru ndeprtarea


adenomului de prostat exist i alte tehnici:

adenomectomia retropubian (Millin),

adenomectomia perineal (Proust) care este mai rar folosit n Europa.

E. OPERAII PE ORGANELE GENITALE EXTERNE


a) Fimoza poate fi congenital sau ctigat, const n ngustarea
orificiului prepuial care, n funcie de amploare mpiedic total sau parial
decalotarea glandului. n majoritatea cazurilor este asociat cu aderene ale
prepuului de gland i cu fren scurt. Tratamentul are drept scop s permit
226

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

decalotarea cu usurin a glandului, sau ndeprtarea total a prepuului, lsnd


glandul complet decalotat.
Tehnica.
n fimozele stnse i n general n cele nedilatabile se incizeaz prepuiul
pe faa dorsal, de la orificiul prepuial, pn n apropierea anului coronar
(fig.10.1.40 A) . Apoi se rezec cele dou lambouri pn la nivelul frenului sau/
i frenul, cnd acesta este prea scurt (fig.10.1.40 B). Urmeaz sutura mucocutanat circular a prepuiului i a mucoasei acestuia, la nivelul anului coronar
(fig.10.1.40 C ).

Fig.10.1.40 Circumcizia

b) Parafimoza.
Existena unei fante prepuiale ngustate face posibil, dup o
decalotare grea, strangularea glandului de ctre inelul prepuial. Compresiunea
pe care o exercit acesta determin tulburri n circulaia de ntoarcere, i
glandul se tumefiaz, i mrete volumul i, pe msur ce timpul trece calotarea
devine din ce n ce mai grea, sau chiar imposibil. Inelul obstructiv prepuial
poate comprima i ramuri arteriale. Pe fondul unor astfel de modificri apar
deseori complicai septice (limfangit, flegmoane, gangrene).
Tratamentul const n readucerea prepuiului n poziie normal
(recalotarea glandului).
227

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Tehnica.
ntr-o faz iniial edemul balanic nu este prea intens. Tratamentul poate
fi realizat fr intervenie chirurgical. Glandul este comprimat digital de jur
mprejur, timp de cteva minute i ulterior, dup ce volumul glandului a sczut
se aduce prepuiul n poziie normal (fig.10.1.41).

Fig.10.1.41. Reducerea parafimozei manual

n leziunile mai vechi (dup cteva zile), cnd glandul a atins proporii
importante i inelul compresiv al orificiului prepuial este nfundat n esuturile
edemaiate, devine necesar intervenia chirurgical: incizia corzii compresive
(fig.10.1.42 A), urmat de reducere (fig.10.1.42 B).

Fig.10.1.42. Reducerea parafimozei chirurgical


228

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

c) Hidrocelul.
Const ntr-o acumulare, n cantitate variabil, de lichid sero-citrin n
vaginala normal a testiculului. Poate aprea la orice vrst. n formele recente
de hidrocel, seroasa vaginal este subiat, spre deosebire de formele vechi
n care este ngroat.

tratamentul conservator, const n puncia evacuatoare, care este o

soluie tranzitorie, deoarece de obicei lichidul se reface. Pentru a evita acest


lucru se pot introduce n vaginal soluii cu caracter iritant.

tratament chirurgical.
Indicaia operatorie este n funcie de cantitatea de lichid din vaginal i

de suferina pe care o produce, mai ales atunci cnd se ridic suspiciunea


unui cancer testicular care poate fi mascat de hidrocel.
Tratamentul chirurgical este urmat cel mai des de rezultate bune. El
const n eversarea vaginalei pe cordon, cu rezecia acesteia (fig.10.1.43 A,B).
Alte tehnici everseaz, dar nu rezec vaginala i, o plicatureaz.

Fig.10.1.43. Cura chirurgical a hidrocelului:


A.Rezecia vaginalei
B.Eversarea i sutura vaginalei
229

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

d) Orhidectomia (castraia)
Castraia simpl se poate efectua unilateral n caz de leziuni inflamatorii
epididimo-testiculare, cu compromiterea morfofuncional definitiv a
testiculului. Orhidectomia bilateral se practic mai rar n circumstane
asemntoare, sau n cancerul prostatic avansat cu sau fr metastaze, n
vederea suprimrii principalei surse de androgeni din organism.
Tehnica.
- Orhidectomia simpl. Incizie scrotal, exteriorizarea testiculului. Cnd
exist fistule la nivelul tegumentului scrotal, incizia se poate prelungi n scrot, n
vederea rezeciei tegumentului care ader de testiculul bolnav (de obicei
inflamator).
Ligatura cordonului spermatic la nivelul rdcinii bursei (fig.10.1.44) este
urmat de hemostaz, drenaj i sutura tegumentului.

Fig.10.1.44. Orhiectomia simpl

- Orhidectomia radical, se efectueaz n caz de cancer testicular.


Orhidectomia se realizeaz cu secionarea cordonului spermatic la nivelul
230

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

canalului inghinal. Acesta presupune de la nceput incizia inghinal, cu


deschiderea canalului inghinal i disecia funiculului spermatic la acest nivel.
Clamparea lui cu dou pense moi pentru rezecii intestinale, dup care se
disec i se exteriorizeaz testiculul din scrot. n caz de dubii privind natura
leziunii testiculare, testiculul poate fi examinat i eventual incizat pentru studiul
leziunii pe seciune. Cnd aceasta se dovedete a fi o tumoare testicular se
leag i se secioneaz cordonul spermatic ntre pense. Abordul primar al
funiculului spermatic se face cu scopul de a nu favoriza invazia celulelor tumorale
prin venele spermatice la distan, n timpul manevrelor de disecie a testiculului,
n vederea orhidectomiei.
Dac testiculul este mare din cauza tumorii i nu poate fi exteriorizat prin
polul inferior al inciziei inghinale, aceasta poate fi prelungit i la nivelul bursei
(fig.10.1.45).

Fig.10.1.45. Orhiectomia radical

Dup orhidectomie urmeaz hemostaza, drenajul bursei scrotale i sutura


planurilor anatomice, care vizeaz refacerea regiunii inghinale i a peretelui
scrotal (dac scrotul a fost incizat).

231

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

e) Epididimectomia.
Infeciile epididimului sunt frecvente i se ntlnesc la orice vrst, dar
ndeosebi n perioada de activitate sexual. Uneori n procesul inflamator epididimar
este antrenat i testiculul, n cazul epididimitei acute. Tratamentul formei acute este
medical. Forma cronic este urmarea unei sau mai multor episoade de epididimit
acut. Leziunile fibroase, cicatriceale determin noduli duri la nivelul epididimului,
n special la nivelul cozii (n epididimitele nespecifice) i mai ales la nivelul corpului
epididimului, n epididimitele tuberculoase. Leziunile fibroase determin obstrucii
ale epididimului, iar cnd leziunea este bilateral urmeaz sterilitatea. n general
sunt bine tolerate, dar cnd durerile sunt mai vii i apar acutizri frecvente devine
necesar tratamentul chirurgical, epididimectomia.
Tehnica.
Incizia tegumentului scrotal care va circumscrie fistulele cutanate, atunci
cnd acesta exist, cu exteriorizarea testiculului nvelit de vaginala parietal. Incizia
vaginalei parietale cu exteriorizarea testiculului i epididimului. Abordul epididimului
se face pe faa sa extern, deoarece vasele spermatice abordeaz testiculul pe
faa intern (fig.10.1.46 A). Se disec epididimul de testicul de la nivelul capului
spre coad (fig.10.1.46 B), cu ligatura vaselor epididimare (fig.10.1.46 C) cu
degajarea complet a epididimului de testicul. Hemostaza vaginalei parietale,
drenajul bursei i nchiderea acesteia, dup ce testiculul a fost repus n burs n
poziie normal, pentru a evita eventuala torsiune a funiculului spermatic.

232

Fig.10.1.46. A. Epididimectomia

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.10.1.46. B i C - Epididimectomia
233

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

f) Varicocelul.
Este o dilataie varicoas a venelor spermatice, primar (idiopaticvaricocel boal) sau secundar (simptomatic). 10-16% din brbaii tineri au un
varicocel idiopatic. n peste 90% din cazuri este localizat de partea stng vena spermatic stng se vars n unghi drept n vena renal stng. Numai
1/3 din cazuri au manifestri clinice, care uneori genereaz psihopatii i tulburri
de poten.
Spre deosebire de varicocelul idiopatic, varicocelul simptomatic apare
brusc i nu dispare n decubit. Are semnificaie patologic cnd este de apariie
recent de partea dreapt. Apariia lui impune explorarea clinic, radiologic
i ecografic a rinichiului i spaiului retroperitoneal tumoare renal dreapt,
mas ganglionar, etc.
Varicocelul idiopatic nu impune prin prezena sa un tratament.
Tratamentul chirurgical este limitat la:

varicocelul voluminos,

varicocelul asociat cu hipotrofie testicular,

coexistena cu o hernie,

dureri scrotale intense,

cnd apar complicaii: ruptura traumatic a venelor varicoase, flebita.


Tehnica exist numeroase procedee care au fost imaginate pentru

cura chirurgical a varicocelului. n clinica noastr se folosete procedeul


IvanissevichGregorini. Rezecia pachetului venos spermatic are menirea de
a mpiedica staza venoas, care provoac tulburri trofice testiculare.
Incizie tegumentar n fosa iliac stng(fig.10.1.47), simetric cu incizia
Mc.Burney pentru apendicectomie, unde venele sunt bine individualizate . Dup
incizia esutului celular subcutanat se incizeaz fascia oblicului extern;
disocierea oblicului intern i transversului (fig.10.1.47 A). Decolarea peritoneului
parietal permite identificarea pachetului venos dilatat (fig.10.1.47 B). Disecia
pachetului venos, cu izolarea arterei spermatice, pensarea pachetului venos,
ligatura i rezecia venelor. Controlul hemostazei. Tehnica Polomo rezec n
bloc pachetul venos spermatic, mpreun cu artera spermatic.

234

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.10.1.47. Cura chirurgical a varicocelului Ivanissevich


A. Incizie n fosa iliaca stng B. Decolarea peritoneului cu identificarea venelor
spermatice dilatate

nchiderea peretelui fr drenaj.


Rezultatele tratamentului chirurgical nu sunt constante. Rezecia
pachetului venos nu asigur prevenirea recidivei. Persistena tulburrilor
subiective poate exacerba tulburri psihice, dnd natere unor atitudini
revendicative.

2. OPERAII UROLOGICE ENDOSCOPICE


A. CHIRURGIA PERCUTANAT RENOURETERAL
Tratamentul percutanat al diferitelor afeciuni ale aparatului urinar superior (litiaza renal, hidronefrozele congenitale i ctigate, chistele renale, etc.)
235

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

a devenit o realitate, ca urmare a consacrrii nefrostomiei percutanate (NP), o


tehnic eficient de derivaie urinar nalt n toate uropatiile obstructive
superioare, n scop de drenaj urinar simplu i eficient.
Dezvoltarea chirurgiei endoscopice a aparatului urinar este direct legat
de progresele imagistice (sonografia, fluoroscopia) i de apariia i dezvoltarea
radiologiei intervenionale, care au realizat suportul tehnic pentru efectuarea
nefrostomiei percutanate, poarta de intrare n rinichi.
Nefroscopia percutanat, ca i alte procedee endoscopice este o
intervenie curat, dar nesteril, motiv pentru care se recomand acoperirea
pacientului cu antibiotice sau chimioterapie preoperator, mai ales dac urina
este infectat.
- Nefrolitotomia percutanat (NLP)
Se prefer anestezia de conducere (peridural sau rahidian), deoarece
n general intervenia se poate efectua n aproximativ 60 de minute.
Pentru reuita unei nefrolitotomii percutanate de exemplu, un moment
important este introducerea cateterului ureteral, care permite opaciefierea i
dilatarea sistemului pielocaliceal (SPC), n orice moment al interveniei
(fig.10.2.1).

Fig.10.2.1. Cateterul ureteral trecut prin OU pn n rinichi


236

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Cunoaterea detaliat a poziiei i raporturilor rinichiului (organ retroperitoneal), anatomiei sistemului pielocaliceal i a orientrii sale spaiale este
un desiderat major a realizrii unei NP, piatra de ncercare a unei intervenii
percutanate renale.
Se puncioneaz totdeauna un calice posterior, de obicei din grupul
caliceal inferior, care ofer un acces foarte bun spre bazinet (fig.10.2.2).

Fig.10.2.2. Puncia percutanat renal la nivelul


calicelui inferior posterior

Puncia caliceal se efectueaz sub ghidaj ecografic sau flouroscopic,


pe linia axilar posterioar, sub vrful coastei a XII-a. Un traiect de NP corect
trebuie s fie rectiliniu i transpapilar.
Dilatarea traiectului de NP se realizeaz cu dilatatoare speciale care
sunt introduse succesiv pe un ghid semirigid, asemntor cu cel folosit la tehnica
Seldinger de arteriografie, urmat de dilatatoarele metalice telescopice, dup
efectuarea unei incizii tegumentare de 1 cm (fig.10.2.3).
237

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.10.2.3. Ghidul flexibil i dilatatoarele


metalice telescopice Alken

Nefroscopia de orientare este etapa care permite vizualizarea calicelui/


calicelor, sau a altor repere: a jonciunii pieloureterale i n general orientarea
n sistemul pielocaliceal. Reperul cel mai important de recunoscut n bazinet
este cateterul ureteral.
Calculii de dimensiuni mici (diametrul sub 0,7 cm) se extrag intaci, cu
pense, prin teaca nefroscopului.
Calculii de dimensiuni mai mari, cu diametrul pn la 1,5 cm se extrag
la fel intaci, (fig.10.2.4) instrumentar, prin teci Amplatz 28-30 Ch, care se introduc
cu bujiile dilatatoare corespunztoare, prin traiectul de NP (fig.10.2.5).

238

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.10.2.4. Extragerea prin teaca Amplatz cu pensa a unui calcul

Fig.10.2.5. Nefroscop i teac Amplatz introduse


prin traiectul de NP

Cel mai complicat calcul este calculul coraliform care necesit de obicei
mai multe traiecte de NP i, chiar mai multe edine operatorii. Calculii coraliformi
de tip A i B se rezolv prin 2, 3 traiecte de NP, de obicei n 2, 3 edine operatorii.
239

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Dei seductoare prin rapiditate, elegan i eficien, NLP


(nefrolitotomia percutanat) nu este lipsit de riscuri i complicaii, unele dintre
ele foarte redutabile.
Complicaii cele mai importante sunt:

precoce: hemoragia, urinomul lombar, hematomul retroperitoineal, febra,

infecia,

tardive: hemoragia, coleciile purulente perirenale, durerea (nevralgia

intercostal dup traiecte nalte de NP).


- Endopielotomia anterograd (EPT)
Hidronefroza reprezint o distensie de diferite grade, uneori monstruoas a
bazinetului i a cavitilor renale, care se nsoete cu atrofia mai mult sau mai
puin important a parenchimului renal.
Hidronefrozele sunt congenitale i ctigate, ele evolueaz (mai
ales cele congenitale) la unii bolnavi toat viaa asimptomatic, fiind relevate de
obicei de o complicaie. Alteori diagnosticul se pune n copilrie, datorit unor
simptome zgomotoase.
Rezolvarea endoscopic anterograd a hidronefrozelor
congenitale sau ctigate (stenoz, inserie vicioas, etc.), necesit montarea
prealabil a unei sonde ureterale prin care se realizeaz opacifierea optim a
SPC (sistem pielocaliceal).
n vederea unui acces ct mai rectiliniu spre JPU (jonciunea
pieloureteral) se puncioneaz de regul un calice mijlociu, pentru un acces
ct mai direct. Dup puncia (de regul) unui calice mijlociu i dilatarea traiectului
de NP se introduce teaca nefroscopului. Urmeaz nefroscopia de orientare,
care va identifica sonda ureteral, introdus cu scopul opacifierii SPC,
vizualizeaz JPU i, eventualii calculi asociai. Litiaza renal se rezolv n primul
rnd prin extragerea calculului cu pensa prin teaca nefroascopului, sau dup
prealabila fragmentare a sa, dac dimensiunile calculului/lor depesc diametrul
tecii nefroscopului (24 - 26 Ch).
Folosind cateterul ureteral ca reper se incizeaz franc JPU, n
cadranul postero-extern sau intern, pn n grsimea peri-pielo-ureteral, pe

240

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

toat lungimea segmentului ureteral ngustat sau stenozat. n cazul inseriei


vicioase a JPU se incizeaz septul interpieloureteral pe toat lungimea sa,
pn la ureterul sntos.
Se extrage apoi cateterul ureteral i se introduce ghidul semirigid anterograd prin JPU, n vezic, pe care se introduce apoi stentul ureteral
calibrant, pn n vezic.
Am folosit tehnica lui A.D. Smith i tehnica lui Michele Gallucci,
care permite identificarea unui vas aberant care ncrucieaz JPU, nainte de
a inciza jonciunea, n vederea evitrii secionrii accidentale a unui vas aberant.
Astfel se incizeaz n prim timp bazinetul, permind inspecia JPU i a ureterului
iniial i, descoperirea unui eventual vas aberant, n raport cu JPU. Incizia
ureterului pn n zona de calibru normal se poate realiza la vedere, uneori
chiar protejnd vasul.
Intervenia se ncheie prin trecerea stentului ca i n cazul primei tehnici,
urmat de plasarea tubului, sau sondei de NP prin traiectul de NP.
EPT retrograd (ureteroscopic) a fost introdus de autorii americani.
- Endoureterotomia (EUT)
Este incizia endoluminal la rece sau electric a stenozeleor ureterale
benigne. Endoureterotomia este o metod ideal de rezolvare a acestor
stenoze i implicit pentru salvarea rinichiului. Ureterul are un calibru variabil
de-a lungul ntregului su parcurs. Zonele cu calibru ngustat ale ureterului (JPU,
ncruciarea cu vasele iliace i jonciunea uretero-vezical) pot opri trecerea
calculilor i eliminarea lor spontan, dup cum pot ridica probleme deosebite
la trecerea ureteroscopului.
Dilatatrea stenozeleor ureterale cu ajutorul sondelor cu balon introduse
anterograd sau retrograd, urmat de stentare ureteral a fost invocat de o
serie de autori ca un prim pas n tratamentul stenozelor ureterale benigne,
aceast metod a fost urmat de rate mici de succes n timp. Din acest motiv
s-a impus endoureterotomia.

241

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Tehnica operatorie.
Condiia esenial pentru incizia endoluminal a stenozelor ureterale este
depirea stenozei cu un ghid introdus retrograd (ureteroscopia retrograd)
sau anterograd (via NP). Sunt uneori dificil de depit stenozele ureterale
lungi (1,5 - 2 cm), sau stenozele ureterale scurte, dar foarte strnse.
Pentru incizia stenozelor ureterale n diverse zone ale ureterului este important de a se cunoate anatomia regional a ureterului, att pentru ureteroscopie,
dar mai ales pentru endoureterotomie.
Incizia propriu-zis a stenozelor ureterale se efectueaz la rece cu
endoureterotomul Nicolescu. Instrumentul este introdus pe ghidul cu care s-a
cateterizat n prealabil ureterul. Trecerea ghidului prin stenoz se poate face
direct (stenoze largi), sau la vedere (ureteroscopic).
Incizia la cald se face cu ureterorezectoscopul cu ans Collins, cu un curent
de 25 - 50 W.
Dup rezolvarea stenozei se trece stentul ureteral din vezic pn n bazinet
(endoureterotomie retrograd) sau n sens invers (endoureterotomie
anterograd). Am folosit la nceput stenturi de calibru 7-9 Ch, iar n ultimul timp
am folosit cu succes stenturile de endopielotomie cu calibre diferite ( 6 -12 Ch
sau 7-14 Ch), pentru stenozele ureterale nalte sau joase.
Intervenia se ncheie cu montarea sondei de nefrostomie percutanat (EUT
anterograd) sau a unei sonde uretro-vezicale (EUT retrograd).
Stentul ureteral este meninut 4-6 sptmni, dup care este extras.
Complicaii.

minore: durerea lombar, ascensiunile febrile (peste 38 0C) sau

sngerrile, n general de mic importan, care cedeaz spontan;

majore: perforarea intraoperatorie a peretelui ureteral, i leziuni ale

organelor din apropiere (vase, peritoneul parietal, duodenul - de partea dreapt).


Endoureterotomia poate fi repetat fr probleme dup trecerea ghidului
prin stenoz, n caz de restenozare a ureterului.
- Nefrostomia percutanat (NP) a minima i de durat

242

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Nefrostomia percutanat este o derivaie urinar nalt cunoscut de peste


o jumtate de secol i actualizat odat cu apariia chirurgiei endoscopice
reno-ureterale. NP a minima este o derivaie urinar nalt cu caracter temporar
(cteva zile, sptmni). S-a impus n faa nefrostomiei deschise prin eficien,
anodinitate i rat crescut de succes.
n cazuri rare (neoplasme urogenitale invadante din micul bazin), NP se
practic cu caracter definitiv dup practicarea celui de-al 2-lea traiect de NP i
transformarea NP iniiale n nefrostomia percutanat circular (NPC) cu caracter
definitiv.
Indicaii:

pacienii cu uropatii obstructive superioare, cu IRA i grave tulburri

hidroelectrolitice, strile septice pe fondul infeciei urinare, consecutiv uropatiei


obstructive,

leziuni ureterale dup intervenii ginecologice recunoscute imediat, sau

dup apariia stenozelor ureterale,

intervenii reconstructive pe ureter sau jonciunea ureterovezical,

IRC acutizat prin neoplasme genitale sau urinare invadante din micul

bazin, fibroza retroperitoneal neoplazic, sau dup iradiere.


Contraindicaii:

toate contraindicaiile NLP,

distensia uoar a SPC, care n aceste condiii este greu de puncionat,

n condiiile unei indicaii corecte, vrsta i obezitatea nu sunt

contraindicaii absolute.
Tehnica.
NP a minima are aceleai etape ca i o NP obinuit. Particularitatea const
n opaciefierea SPC n condiiile unei obstrucii ureterale complete prin calculi,
stenoze ureterale, leziuni iatrogene ureterale, invazii neoplazice.
Puncia caliceal se efectueaz n cazurile n care nu se poate obine
opaciefierea SPC, folosind ghidajul ecografic (fig.10.2.6).

243

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig.10.2.6. Puncia percutanat ecoghidat

Dup dilatarea traiectului de NP se introduce o semiteac metalic (26


Ch) pentru plasarea unei sonde cu balon n SPC, dup extragerea dilatatoarelor
(NP de durat).
n cazul nefrostomiei percutanate circulare (NPC), intervenia se efectueaz
n 2 timpi. Timpul I const n crearea unei NP, de obicei prin calicele inferior, cu
plasarea unui cateter Foley 20 - 22 Ch n scop de derivaie urinar (NP de
durat).
Timpul II se efectueaz dup 7 zile, cnd constantele de funcionalitate renal
au revenit la normal (n caz de IRA), starea general a pacientului s-a ameliorat
evident s-a limpezit urina dup prima intervenie i s-a maturat traiectul iniial
de NP. Este o NP cu caracter definitiv.
Se introduce nefroscopul prin primul traiect de NP (deja maturat) efectuat
prin calicele inferior. Dup deconectarea sursei de irigaie, prin robinetul de
intrare al nefroscopului se introduce substan de contrast pentru opaciefierea
SPC. Apoi se puncioneaz sub ghidaj fluoroscopic calicele superior sau
mijlociu. Se dilat noul traiect de NP pn la dilatatorul Alken 12 Ch. Se extrage
sistemul de dilatatoare i se introduce prin semiteaca metalic 14 Ch care se
menine pe loc, tubul de NPC n bazinet; acesta este extras apoi, la vedere, cu
nefroscopul prin primul traiect de NP.
244

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Se fixeaz cele 2 ramuri ale tubului la tegument cu fire de a (fig.10.2.7).

Fig.10.2.7. Nefrostomia percutanat circular

Complicaiile sunt aceleai ca i la NLP.


- Endopielotomia retrograd (URETEROSCOPIC - URSR)
Este o derivaie a tehnicilor de endoureterotomie.
Endoureterotomul este avansat retrograd n ureter pn la JPU, dup trecerea
prealabil a unui ghid. Se incizeaz JPU n cadranul postero-extern, pn n
grsimea periureteral. Pe ghidul anterior introdus se trece un stent ureteral,
care este meninut 6 sptmni. Incizia JPU se poate face i electric, utiliznd
un ureterorezectoscop cu ansa Collins, adaptat pentru ureteroscopie i folosind
un curent de rezecie de 50 W.
Bineneles c pentru acest procedeu terapeutic au
contraindicaie pacienii cu litiaz renal asociat, spre deosebire de accesul
anterograd.
Cnd ureterotomul sau ureterorezectoscopul nu se poate trece
prin JPU, se introduce o sond cu balon, cu care se dilat JPU, dup care se
reintroduce instrumentul i se practic incizia la cald sau la rece. La orele 8-9
245

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

la dreapta, sau 3-4 la stnga.


Alte variante de EPT sunt:
-

endopielotomia retrograd cu balon acuccise;

pieloplastia laparoscopic, varianta modern pentru pieloplastia

deschis i pentru variantele ei endoscopice. Intervenia laparoscopic se


realizeaz prin trei orificii. Tehnicile mai des utilizate sunt Hynes-Andersson i
Schwitzer-Foley (plastia Y-V).
Un avantaj al pieloplastiei laparoscopice fa de metodele endoscopice de
rezolvare a disfunciei JPU const n riscul redus de hemoragie.
- Tratamentul percutanat al chistului renal
Incidena chistelor renale marcheaz o cretere aparent, doar datorit
progreselor imagisticii. Astfel, ecografia o explorare anodin, de mare fiabilitate
poate identifica i localiza cu exactitate un proces expansiv renal i s
diferenieze caracterul lichidian de unul solid al acestuia.
n plus, ecografia ofer posibilitatea punciei ecoghidate i aspiraiei
coninutului lichidian al chistului. Examenul citologic al lichidului aspirat i
opacifierea chistului cu substan de contrast permit diferenierea unui chist
simplu de unul malignizat (chisturi cu pereii ngroai, neregulai). Lichidul
hemoragic aspirat din chist este de asemenea un posibil semn de malignizare
a chistului. n faa oricrui semn de malignizare trebuie practicat lombotomia.
Indicaii:

puncia aspiraie i sclerozarea chistului are indicaie n cazul chistelor

renale solitare simptomatice,

au indicaie de sclerozare chisturile renale solitare care produc

laminarea i atrofia consecutiv a parenchimului renal, sau compresiune asupra


vaselor i HTA consecutiv.
Contraindicaii:

chisturile care comunic cu SPC,

suspiciunea de chist malignizat,

chisturile localizate pe hemivalva anterioar a rinichiului.

Tehnica.

246

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Puncia percutanat, aspirarea coninutului chistului, urmat de sclerozarea


mucoasei sale se efectueaz pe masa de radiologie echipat cu lan TV i
amplificator de imagine.
Examenul ecografic permite orientarea i stabilirea locului punciei
percutanate. Dup puncie se aspir 10 ml de lichid intrachistic care se trimite
la examen bacteriologic i citologic. Se injecteaz apoi substan de contrast
pentru examinarea pereilor chistului i excluderea comunicrii cu SPC.
Examenul fluoroscopic dup aspirarea ntregului coninut, sau examenul
ecografic confirm dispariia substanei de contrast, sau a cavitii transsonice
a chistului.
Apoi se introduce substana sclerozant Etanol 90 % , Dextroz 50 %,
Solvocilin, etc.
Am folosit Aethoxysklerol 1-3%, o soluie alcoolic cu proprieti sclerozante
foarte eficient. Injectarea intracavitar a chistului cu Aethoxysklerol 1-3%
provoac o tromboflebit aseptic a mucoasei chistului, urmat de sclerozarea
acesteia.
O alt variant a tratamentului percutanat al chistelor solitare renale este
fenestraia peretelui chistului, un procedeu terapeutic mai nou.
Dup puncia percutanat a chistului sub ghidaj ecografic se aspir lichidul
intrachistic, se introduce substana de contrast i se verific pereii chistului
fluoroscopic. Apoi, prin acul de puncie se introduce un ghid n interiorul cavitii
chistice. Se incizeaz tegumentul (1 cm), dup care se efectueaz dilataii ale
traiectului percutanat, cu dilatatorul metalic Alken.
Pe ultimul dilatator se introduce teaca rezectoscopului 26 Ch. Meninnd pe
loc teaca rezectoscopului se extrag dilatatoarele i se introduce prin teac
sistemul optic al elementului de lucru al rezectoscopului, cu ansa Collins.
Se inspecteaz cavitatea i pereii chistului i se identific domul acestuia,
zona cea mai subire, practic lipsit de parenchim, care este complet laminat.
Se incizeaz peretele chistului ptrunzndu-se pn n grsimea perirenal la
acest nivel (2-4 incizii electrice). Intervenia se ncheie cu montarea unui tub de
dren pentru 24 - 48 ore.

247

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Complicaii.

hemoragia n timpul dilatrii sau inciziei peretelui chistului, mai ales dac

acest lucru nu se face la nivelul domului chistului,

leziuni duodenale (dreapta), sau jejunale (stnga),

n cazul fenestraiei, care se face numai pentru chisturile localizate pe

hemivalva posterioar pot apare mai ales aceste complicaii. De asemenea


se mai pot ntlni complicaii grave prin leziuni vasculare, care se pot solda
chiar cu nefrectomie n scop hemostatic.

B. URETEROSCOPIA
- Ureteroscopia anterograd (URSA)
Durerea (colica renal) este simptomul dominant al momentului n care un
calcul se angajaz n ureter. Extragerea unui calcul din ureter este indicat numai
atunci cnd dimensiunile sale fac imposibil eliminarea spontan.
Extragerea unui calcul din ureter este necesar i atunci cnd calculul se
impacteaz (fixeaz) n ureter, la diferite nivele i nu mai progreseaz. Calculul
ureteral trebuie extras cnd obstrucia ureteral este complet sau chiar
incomplet i, bineneles atunci cnd calculul este foarte greu tolerat (colici
renale subintrante sau/i cnd se asociaz cu infecia), sau cnd are un rsunet
ureteropielorenal foarte important.
Alte indicaii sunt:

contraindicaiile ESWL,

imposibilitatea de a fi rezolvat prin ESWL

litiaza ureteral lombar multipl,

Streinstrasse bilateral lombar,

litiaza renal asociat cu cea ureteral.

Tehnica URSA
Pregtirea preoperatorie, anestezia etapele premergtoare propriu-zise
i poziionarea pacientului pe masa de operaie sunt identice cu cele de la
NLP.
248

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Instrumentarul necesar este n general acelai cu cel necesar n URSR


(ureteroscopia retrograd), n plus fiind necesar un nefroscop cu teaca de 24 26 Ch.
Prima manevr este introducerea sondei ureterale, dac este posibil
pn n rinichi, pentru opacifierea SPC. Cnd acest lucru este imposibil de
realizat se recurge la puncia renal ghidat ecografic.
Tehnica punciei unui calice mai nalt nu difer n linii mari de tehnica
punciei unui calice inferior, realizat la NLP. Locul punciei este pe linia axilar
posterioar. Identifiarea i selecia unui calice posterior, mijlociu sau superior
este identic celei de la calicele inferior. Puncia trebuie ns efectuat la mijlocul
sau n jumtatea inferioar a spaiului intercostal, pentru a preveni lezarea
pachetului vasculo-nervos intercostal.
Abordul unui calice superior este necesar de obicei pentru extragerea
unor calculi situai ntr-un calice mijlociu sau superior, a pieselor calculilor
coraliformi situai la acest nivel, sau a unor corpi strini (stenturi fracturate).
Pentru evitarea unui traiect transpleural se folosesc traiecte de NP angulate.
Din cauza riscului de leziune pulmonar, traiectul transtoracic n spaiul
X intercostal trebuie evitat.
Dup puncia percutanat a calicelui urmeaz dilatarea traiectului de
NP, dup care se introduce nefroscopul. Nefroscopia de orientare va identifica
n primul rnd sonda ureteral, dac aceasta a depit calculul i orificiul
jonciunii pielo-ureterale (JPU), sau fragmentele de calcul dup ESWL. Se
extrage telescopul nefroscopului, meninnd pe loc teaca i se trece prin lumenul
acesteia uteteroscopul. Se identific orificiul JPU i se introduce cu grij
ureterosopul n ureter, n aval, pn la calcul. Dac dimensiunile calcului ureteral
nedezintegrat post ESWL nu depete 1 cm, se ncearc extragerea lui cu
pensa, prin teaca nefroscopului. Un moment dificil este desprinderea lui din
mucoasa ureteral, cnd acesta este impactat la acest nivel.
Cnd dimensiunile calculului sunt mari, se fragmenteaz la nceput calculul,
de obicei ultrasonic, fragmentele mici rezultate sunt aspirate cu sonotrodul, iar
cele mari se extrag instrumental. Intervenia se ncheie cu plasarea unui tub
sau unei sonde cu balon de NP, prin calicele abordat, n bazinet.
249

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Contraindicaiile URSA sunt cele ale NLP:


-

absolute:

tulburri de coagulabilitate,

leziuni degenerative ale coloanei vertebrale,

sarcina, mai ales n primele luni.

relative:

afeciuni cardio-vasculare care necesit un tratament prelungit cu

anticoagulante. Intervenia se va efectua numai dup normalizarea INR,

anumite anomalii ale rinichiului,

anomaliile scheletului,

afeciuni decompensate, sau n faza activ (afeciuni cardio-respiratorii,

DZ decompensat, colecistit litiazic n puseu acut, ulcerul duodenal n faz


activ, TBC n stare florit, etc.)
- Ureteroscopia retrograd (URSR)
Este un procedeu endoscopic de vizualizare a lumenului ureterului retrograd,
de la nivelul OU, cu ajutorul ureteroscopului. Avansarea ureteroscopului pn
n bazinet permite vizualizarea ureteroscopic a sistemului pielocaliceal, din
aceast cauz procedeul se numete uretero-renoscopie (fig.10.2.8). n funcie
de scopul urmrit, URSR este diagnostic i terapeutic.

Fig.10.2.8. Ureterorenoscopia

1.

URSR diagnostic are urmtoarele indicaii principale:

stabilirea etiologiei unei hematurii (calculi, tumori, infecii, angioame

papilare, etc.),
250

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

stabilirea etiologiei unui obstacol evideniat la UIV,

diagnosticul unei imagini lacunare,

control endoscopic dup rezecia endoscopic a unei tumori uroteliale ureterale.

2.

URSR terapeutic se practic pentru:

calculi ureterali (fig.10.2.9),

A
B

Fig.10.2.9. Ureteroscopia retrograd (calcul ureteral pelvin drept)


A. Pense extractoare: grasper i aligator; B. Sonotrod - ultasunete
251

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Streinstrasse ureteral,

tratamementul endoscopic al unei stenoze ureterale,

tratamentul endoscopic al disfunciei JPU,

extragerea de stenturi ureterale rupte sau retractate n ureterul pelvin.

Tehnica URSR rigid.


Dup ureteroscopia cu vizualizarea i studierea OU care intereseaz, se
cateterizeaz OU cu un ghid care se trece prin stenoz, pe lng calcul sau o
alt leziune, pn n rinichi.
Dilatarea OU se realizeaz cu diverse instrumente:

sond ureteral pe loc 48-72 ore sau stent ureteral,

cu dilatatoare de teflon 6-18 Ch trecute pe ghid,

dilatarea cu sisteme coaxiale de acces ureteral,

dilatarea hidraulic a ureterului (cu Ureteromat),

dilatarea cu cateter ureteral prevzut cu balon, lent, 1-2 atm/min., n total

se introduc 2-5 ml substan de contrast n balon.


Trecerea ureterosopului transuretral i introducerea lui n vezic, urmnd
reperarea OU de partea unde se va face URSR.
Trecerea ureteroscopului prin jonciunea uretero-vezical:
-

inseria ureterosopului n ureter sub vizualizarea direct, avnd lumenul

ureteral n centrul cmpului ureterosopic;


-

avansarea n ureter se face numai dac ureterosopul alunec uor de-a

lungul acestuia, vizualiznd n permanen lumenul ureteral;


Avansarea propriu-zis a ureteroscopului se face blnd, orientndu-ne dup
ghidul prealabil introdus n ureter. Aceast manevr poate fi ngreunat prin:
-

vizualizare slab (puroi, sngerare),

ureter hipoplazic,

cuduri ureterale.

n caz de puroi, sngerare, mediul poate fi clarifiat prin mrirea debitului


lichidului de irigare, iar zonele mai ngustate ale ureterului se pot dilata pn la
12 Ch sau 14 Ch, folosind un cateter cu balon de 5 - 6 Ch.

252

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

n ciuda tuturor manevrelor, URSR rigid nu poate fi relizat n 10% din cazuri,
datorit unor cuduri ureterale foarte importante, sau cnd lumenul ureteral este
ngustat pe o poriune mai lung.
Complicaii:

minime: traumatismul mucoasei, perforarea ureterului, traiect fals

submucos.

grave: stripping ureteral dup ncercri forate de a extrage un calcul

ureteral mare cu sonda Dormia; urosepsisul, stenoze ureterale, inclusiv cele


de orificiu ureteral, reflux vezico-ureteral.
URSR flexibil permite vizualizarea ureterului i a SPC endoscopic, folosind
un ureteroscop flexibil. Acesta poate fi deflectabil sau nedeflectabil.
Tehnic.
-

cistoscopie pentru aprecierea OU (morfologie i dimensiuni) i trecerea

unui ghid pn n bazinet,


-

dilatarea OU mai ales cnd acesta este ngust,

inseria direct sub control vizual la pacienii cu ureterostomie cutanat,

sau la cei cu OU i lumen ureteral adecuat. Avansarea n ureter se face dup


trecere prin mpingere,
-

trecerea ureteroscopului pe ghidul inserat n prealabil pn n bazinet,

sub vizualizare direct sau sub ghidaj fluoroscopic; dilatarea ureterului, atunci
cnd este necesar se realizeaz cu lichidul de irigare, cu ajutorul aparatului
Uromat. Cnd ureterul are cuduri se adaug la lichidul de irigare substan de
contrast, pentru a identifica sinuozitile ureterului, n vederea deflectrii adecuate
a ureteroscopului pentru a putea depii cudura.
Examenul unei imagini lacunare pe care am depistat-o la examenul radiologic se face n prim timp n vederea imaginii ct mai corect. Din bazinet, prin
deflectarea corespunztoare a ureterosopului, se pot examina toate calicele
i mai ales se pot extrage calculii caliceali inaccesibili la nefroscopie sau
ureteroscopie rigid.
Complicaiile URSR flexibile sunt rare i de mic importan: perforaii
ureterale, colici renale prin migrri de cheaguri, pielonefrite acute.

253

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

- Rezecia percutanat i ureteroscopic n tumori ureteropielocaliceale


Este o intervenie tehnic posibil, dar cu grad mare de dificultate. Spre
deosebire de vezic, bazinetul calicele sau ureterul au un perete muscular
subire, rezecia la acest nivel fiind nsoit de pericolul perforaiei. Bazinetul
are relaii foarte intime cu pediculul renal, care poate fi lezat dac rezecia se
face mai profund. Mai sigure, din acest punct de vedere, par a fi coagularea cu
laser sau electrovaporizarea.
Indicaiile sunt de altfel limitate:

pacienii vrstnici cu tare organice avansate care nu suport o intervenie

de mare anvergur (nefroureterectomia cu cistectomie perimealic),

tumori pielocaliceale pe rinichi unic funcional,

tumori pielocaliceale cu localizri bilaterale.

Intervenia endoscopic este n ultim instan o opiune in extremis, care


necesit cunoaterea precis a numrului i localizrilor tumorilor n totalitate.
Contraindicaii

localizrile diferite la pacienii cu rinichi unic funcional (ureter, bazinet

i calice),

contraindicaiile NLP.

Tehnica.
NP se efectueaz prin calicele care ofer cel mai bun acces spre bazinet.
Dup efectuarea NP, la nefroscopie se identific tumoarea sau tumorile.
Pentru tumorile cu localizare caliceal este necesar nefroscopul flexibil.
n cazul nefroscopiei rigide se introduce dilatatorul 24 Ch prin teaca
nefroscopului, meninnd dilatatorul pe loc teaca se extrage i se introduce pe
dilatator teaca rezectoscopului. Dup extragerea tecii dilatatorului se introduce
ansa de rezecie cu elementul de lucru.
Rezecia va fi superficial, evitnd perforaia parietal. Evoluia
postoperatorie este direct legat de stadialitatea, gradualitatea i radicalitatea
rezeciei.
Dup terminarea operaiei se las pe loc un tub de NP sau o sond cu

254

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

balon pentru 24-48 ore, n general pn la limpezirea urinilor. Se recomand i


stentarea concomitent a ureterului.
Asocierea cancerului vezical constituie factor negativ de prognostic.
Tumorile situate n ureter, se abordeaz prin ureteroscopie retrograd
i tot superficial, folosind ureterorezectoscopul (fig.10.2.10). Un stent ureteral
7 - 8 Ch se las pe loc, pentru 2-3 zile postoperator.

Fig.10.2.10. Electrorezecia ureteroscopic


a unei tumori ureterale

Complicaiile precoce sau tardive sunt legate de evoluia tumorilor surprinse


de obicei ntr-un stadiu avansat, la un pacient vrstnic i tarat, la care chirurgia
conservatoare este singura metod terapeutic indicat acestei categorii de
pacieni. Alte complicaii pot fi:

hemoragia,

perforarea bazinetului sau ureterului,

invazia organelor din vecintate,

metastazele la distan.
255

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

C. REZECIA TRANSURETRAL A PROSTATEI


(Prof. Univ. Dr. V. Gh. Oan, As. Univ. Dr. D. Porav Hodade)
Tratamentul chirurgical reprezint i astzi principala modalitate
terapeutic a adenomului de prostat: calea chirurgical deschis se adreseaz
aproximativ la 20%, iar cea transuretral (TUR.P) la aproximativ 80% din
bolnavii operai.
Rezecia transuretral a prostatei ( TURP ), reprezint o tehnic des
folosit i n scopul tratamentului, n special paleativ, al cancerului de prostat,
principala complicaie a bolii reprezentnd-o retenia de urin.
Principiile fizice ale electrorezeciei
Utilizarea curenilor electrici de nalt frecven, cu proprieti de secionare
i coagulare a esuturilor, ceea ce denumim astzi electrochirurgie, este n
practica curent un fapt obinuit. In chirurgia urologic, dar mai ales n
endochirurgie, generatoarele electrice de cureni de nalt frecven
(electrocauterele) stau la baza actului de rezecie propriu-zis.
Aciunea de secionare i de coagulare a curentului electric se bazeaz pe
binecunoscutul principiu, conform cruia curentul electric trecut printr-o
rezisten produce cldur.
In cazul unei reglri optime a intensitii curentului, acesta va strpunge stratul
de vapori, sub form de scnteie sau arc electric, la locul unde grosimea stratului
este cea mai redus. In aceste condiii se va menine un contact electric limitat,
ntre ans i esuturile adiacente i o intensitate electric crescut. Consecina
va fi o secionare eficace, continu, aa-numita coagulare alb, n care necroza
celular este minim (fig. 10.2.11)

256

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig. 10.2.11 Secionarea esuturilor de ctre ansa electric.

Principiile tehnice au scopuri bine definite, pentru o bun orientare , pentru


o hemostaz eficient i pentru posibilitatea ntreruperii rezeciei n caz de
accidente intraoperatorii.
Aceste principii sunt:
1.

Principiul etajrii;

2.

Principiul sectorializrii;

3.

Principiul succesivitii rezeciei.

1. PRINCIPIUL ETAJRII (fig. 10.2.12 a i b)

Fig. 10.2.12 a

257

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig. 10.2.12 a i b. Principiul etajrii cu reprezentarea celor dou etaje:


proximal a) i apical b)

n cazul adenoamelor medii i mari, se impune necesitatea rezeciei n dou


sau mai multe etaje, ultimul etaj fiind reprezentat ntotdeauna de etajul apical.
Etajul apical pretinde o rezecie distinct i reprezint etapa cea mai
pretenioas a actului operator.
2. PRINCIPIUL SECTORIALIZRII (fig. 10.2.13 a i b)

Fig. 10.2.13 a

258

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig. 10.2.13 a i b. Principiul sectorialirii etajelur a) proximal i b) disrtal

Submprirea n segmente distincte al fiecrui etaj, de fapt a fiecrui lob al


etajului respectiv este principiul care permite rezecia radical, ntr-un sector
limitat. Sectorul se delimiteaz prin anuri de orientare. Acest principiu confirm
avantajul unei sigurane sporite, o orientare precis, o hemostaz sigur.
Sectorializarea confer, de asemenea, o codificare a zonelor ce urmeaz a fi
rezecate, ele nu sunt lsate pe seama inspiraiei de moment sau mai ales a
hazardului.
Pentru realizarea sectorializrii, sunt importante n cadrul fiecrui etaj,
realizarea anurilor de orientare, care astfel subdivizeaz zonele
adenomatoase n sectoare bine delimitate.
3. PRINCIPIUL SUCCESIVITII
Acest principiu, implic obligativitatea ablaiei unilaterale complete a masei
adenomatoase - a unui lob i apoi a rezeciei prii opuse.
Alturi de celelalte dou principii amintite, principiul succesivitii are ca
scop posibilitatea ntreruperii ct mai grabnice a actului operator, n cazul unor
incidente i complicaii intraoperatorii: hemoragii mari, deschideri de sinusuri
venoase, perforaii capsulare, accidente cardiovasculare, etc
Incizia transuretral a prostatei (ITUP)

259

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Adenoamele mici, uneori scleroase, cu simptomatologie obstructiv, ridic


probleme prin rezultatele nefavorabile pentru calea de abord chirurgical
deschis, neavnd un plan de clivaj, dar i pentru rezecia transuretral, fiind
riscul unor perforaii capsulare i complicaii ulterioare, de tip obstructiv
(scleroz de col vezical, stricturi uretrale). Dup o reevaluare a rezultatelor
noastre, la aceast categorie de adenoame, practicm o alt metod de abord
transuretral - incizia transuretral a prostatei (ITUP).
Metoda const n practicarea a dou incizii profunde, ce se ntind de la orificiul
ureteral, intereseaz colul vezical la orele 5 i 7 i ptrund pn n uretr n
vecintatea coliculului seminal.
Rezecia esutului adenomatos ntre cele dou incizii, cnd acesta este important, se impune a fi efectuat.
Situaia topografic special a unor adenoame mici (adenom inversat), pare
a fi o cauz de eec a acestei metode.
Indicaiile rezeciei transuretrale a prostatei
Cea mai frecvent cauz pentru care este indicat tratamentul chirurgical
al adenomului prostatic este persistena sau accentuarea simptomatologiei
iritativ-obstructive n ciuda unui tratament medicamentos bine condus (eecul
tratamentului medicamentos). Alte indicaii ale TURP sunt reprezentate de
reteniile de urin, episoade de hematurie macroscopic, insuficiea renal,
litiaza vetical, infecii urinare repetate. De asemenea, creterea reziduului
postmicional peste 100 ml reprezint o indicaie pentru TUR-P.
Indicaiile chirurgiei deschise a adenomului de prostat i a chirurgiei
endoscopice sunt n general superpozabile. Exist ns o caracteristic bine
definit care ne poate indica tehnica de preferat n condiiile folosirii lichidului
de irigare hipoton. Acesta este volumul prostatic. Un volum prostatic sub 40-60
de grame este considerat optim pentru intervenia chirurgical endoscopic
(TURP). Orice adenom de prostat ce depete aceast valoare trebuie
rezolvat pe cale deschis (vezi capitolul Intervenii deschise n urologie).
O alt indicaie a TURP o reprezint adenocarcinomul de prostat,
aceast tehnic avnd un caracter paleativ, de dezobstrucie a colului vezical.

260

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Contraindicaiile rezeciei transuretrale a prostatei


Nu exist criterii absolute pentru a decide dac un bolnav are un risc operator mare. Astfel de decizii trebuie s fie bazate pe o experien ndelungat
i o colaborare interdisciplinar (internist, anestezist, neurolog, endocrinolog,
etc.).
Contraindicaii de ordin general.
Contraindicaiile de ordin general au aplicabilitate n ambele ci de abord,
att chirurgicale deschise ct i pentru TURP.:

tulburri de coagulare;

ateroscleroz avansat, un grad de debilitate ce face bolnavul

necooperant;

bolnavii supui unui tratament anticoagulant, antiplachetar;

afeciuni cardiovasculare acute sau decompensate;

afeciuni bronhopulmonare cu tulburri importante de ventilaie;

afeciuni neurologice cu sechele importante ce ridic problema i a unei

afeciuni neurologice secundare a cilor urinare inferioare;

afeciuni metabolice (diabet zaharat decompensat).

Contraindicaii locale.
Uretrita, epididimita, adenomita, cistita este o contraindicaie temporar
pentru manevre instrumentale, iar ratamentul transuretral trebuie ntrziat
Stricturile uretrale sunt o contraindicaie relativ, rezolvarea lor endoscopic
constituie o prim etap, iar n etapa a doua tratamentul adecuat al adenomului
poate fi realizat.
Anchiloza oldului n poziie de aducie poate face chirurgia transuretral
imposibil
Hernia inghinoscrotal voluminoas sau ireductibil, poate ngreuna
rezecia, iar hemoroizii, prolapsul rectal, fisurile anale impun tratamentul
acestora n prealabil.
Complicaii intraoperatorii imediate i tardive dup TUR.P.
Leziuni uretrale iatrogene sunt inevitabile dac nu se iau msuri de
precauie cum sunt utilizarea unui instrument de calibru adecuat care nu

261

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

depete diametrul uretrei, o bun lubrefiere a instrumentului.


Perforaii ale capsulei prostatice sunt datorate fie rezeciei excesive a
esuturilor, fie nerecunoaterii limitei dintre esutul adenomatos i capsul
Perforaii peritoneale impun laparotomie, cu nchiderea breei vezicale i
drenajul cavitii peritoneale.
Rezecia orificiilor ureterale mai ales cele profunde pot duce la cicatrici,
care au ca i consecin stenozarea orificiilor ureterale, cu staz n cile urinare
superioare, sau la reflux vezico-ureteral.
Leziunile sfincterului extern sunt complicaie operatorie redutabil a
crei urmare este incontinena urinar.
Hemoragiile intraoperatorii mari, mai ales dac sunt datorate deschiderii
unui sinus venos, necesit de cele mai multe ori intreruperea actului
operator i n funcie de stadiul rezeciei se va interveni chirurgical deschis,
sau dac rezecia este avansat i hemostaza la col realizat, ntreruperea
operaiei, aplicarea unei sonde hemostatice cu balon umflat i tracionat n loja
prostatic, cu lavaj endovezical continuu.
Complicaii postoperatorii precoce.
Sindromul TUR. se datoreaz absorbiei i traversrii n circulaia
sangvin, n cantitate mare, a lichidului de irigare. Este cea mai redutabil
complicaie a TURP. Simptomele precoce ale sindromului TUR sunt:
nelinite, confuzie mintal, grea, dispnee, uneori cianoz. Tensiunea
arterial crete, cu valoare mare disproporionat a tensiunii sistolice.
n esen sindromul TUR se caracterizeaz prin: hipervolemie, hiponatremie
i hipoosmolaritate, la care se poate aduga hiperbilirubinemie prin liza
hematiilor.
Utilizarea de soluii de irigare izotone, rezecia n hipopresiune cu trocar
suprapubian sunt msuri de prevenire a sindromului TUR. Odat sindromul
TUR instalat, presupune msuri energice de terapie intensiv pentru
echilibrarea disfunciilor organelor vitale, a dezechilibrelor hidrominerale i a
hipoproteinemiei.
Hemoragiile postoperatorii au ca soluie terapeutic tot intervenia

262

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

endoscopic, dup o prealabil decaiotare urmate de electrocoagularea n


scop hemostatic a sursei de sngerare arterial sau venoas.
Infeciile urinare pot fi prevenite prin administrarea de antibioprofilaxie.
Complicaii tardive obstructive sunt reprezentare de strictura de uretr i
scleroza de col vezical, iar rezolvare lor se efectueaz tot endoscopic cu ajutorul
uretrotoamelor interne optice.
Rezecia transuretral n tumorile vezicale
Tratamentul chirurgical al tumorilor vezicii urinare (fig. 10.2.14) urmrete
cteva obiective eseniale:

ndeprtarea complet a tumorii

aprecierea corect a stadializrii

prevenirea recidivelor

meninerea unei vezici normal funcionale, cu o capacitate suficient

terapie netoxic, srac n complicaii

Fig. 10.2.14. Aspect de tumor vezical la cistoscopie

Nu exist metode de tratament chirurgical, care s ndeplineasc


ntocmai aceste deziderate, totui rezecia transuretral este cea mai apropiat
de ele.

263

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Indicaiile TUR-V
Rezecia transuretral a vezicii urinare poate fi: diagnostic, curativ i
paleativ cu scop reducional i / sau hemostatic.
Ca act diagnostic rezecia transuretral de tip diferenial a tumorii se impune
a fi efectuat n faa oricarei tumori vezicale.
TUR-V reprezint intrevenia terapeutic de elecie pentru tumorile vezicale
superficiale Ta i T1, primare sau recidivante, care pot fi ndeprtate radical n
una sau mai multe edine terapeutice. n cazul tumorilor T1G3, care au potenial
evolutiv agresiv, rezecia transuretral trebuie asociat altor proceduri
terapeutice.
n cazul tumorilor care invadeaz musculara vezicii urinare, TUR-V nu este
eficient din punct de vedere al radicalitii oncologice i necesit asociere cu
alte metode terapeutice. Excepie o constituie pacienii cu tumori T2G1, la care
rezecia transuretral de tip diferenial poate fi curativ.
Rezecia transuretral de tip paleativ a tumorilor vezicale, se practic n cazul
pacienilor cu tumori infiltrative T2-T3, cu multiple tare organice i care prezint
contraindicaii operatorii pentru intervenia chirurgical deschis.
n cazul tumorilor vezicale inoperabile se practic TUR-V paleativ cu scop
hemostatic sau reducional, de mrire a capacitii vezicale.
Contraindicaile TUR-V
1. Refuzul pacientului
2. Inflamaii acute ale aparatului urinar inferior
3. Stricturi uretrale multiple
4. Anchiloza articulaiei coxo-femural, cu imposibilitatea poziionarii
bolnavului, hernii inghinale voluminoase, prolaps rectal sau genital.
5. Diferite afeciuni acute de ordin general sau cronic acutizate.
n situaiile sus menionate TUR.V. este posibil dup reechilibrarea pacientului
sau n timpul doi, dup rezolvarea maladiei asociate.
Anestezia
Anestezia nu ridic probleme specifice fa de alte intervenii chirurgicale.
Procedura poate fi realizat att n condiii de anestezie general prin intubaie

264

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

sau intravenoas, ct i loco - regional, peridural sau rahianestezia. Esenial


este obinerea unei relaxri ct mai bune a pacientului, necesar att pentru
palparea bimanual, ct i pentru rezecie.
Principiile tehnice generale ale TUR.V.
Prin specimenele tumorale recoltate, rezecia endoscopic permite
obinerea diagnosticului de certitudine de tumor malign, evaluarea
profunzimii invaziei parietale T. deci i a radicalitii rezeciei i stabilirea
grading-ului histologic de malignitate G.
Se recomand biopsii randomizate mai ales n cazul tumorilor multiple
i mai mari de 3 cm.
Metodologia operaiei endoscopice i are confirmarea n faptul c stratul
muscular al vezicii urinare are o grosime de mai muli milimetri i astfel exist
posibilitatea exciziei unei tumori din esut sntos.
nainte de rezecia propriu - zis, este obligatorie efectuarea tueului
bimanual n condiii de anestezie cu o relaxare muscular adecvat. Tueul
bimanual trebuie repetat i dup terminarea rezeciei. n mod normal tumorile
superficiale nu sunt palpabile. Palparea unei mase vezicale mobile indic de
obicei o invazie tumoral la nivelul muscularei sau seroasei peretelui vezical.
Aceast manevr simpl permite obinerea unei informaii exacte asupra
stadiului clinic al tumorii n conformitate cu clasificarea TNM.
Examinarea cistoscopic preoperatorie cu ajutorul rezectoscopului este
primul timp al interveniei operatorii: permite aprecierea existenei, tipului,
localizarii, aspectului, dimensiuniilor, unicitii sau multiplelor tumori, mucoasa
adiacent i relaiile cu orificiile ureterale.
Dup inspecia tumorii se procedeaz le rezecia acesteia (fig. 10.2.15).
Se face treptat de la vrf la baz prin rezecii seriate. esutul tumoral apare de
obicei ca un esut granular omogen, comparativ cu muchiul vezical sau esutul
fibros mai deschis sau mai inchis la culoare (fig. 10.2.16).

265

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig. 10.2.15. Tehnica rezeciei transutrale a tumorilor vezicale

Fig. 10.2.16. Rezecia cu ansa electric a tumorii vezicale

Dup rezecie se ndeprteaz toate esuturile restante rmase, chiar


dac sunt arse, pentru a prentmpina calcificarea lor, precum i pentru o mai
bun cicatrizare.
La sfritul rezeciei unei tumori vezicale prin TUR.V. se efectuiaz
obligatoriu un examen cistoscopic. Astfel se poate recunoate eventualele
restane tumorale, precum i un control fin al hemostazei.Prelevm de
266

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

asemenea biopsii din toate zonele de mucoas vezical suspect de a fi


modificat tumoral.
n cazul tumorilor mici, dup rezecia crora urina este limpede, nu este
necesar aplicarea sondei uretro - vezicale, dac rezecia a fost mai
laborioas, sau sngernd, se aplic sonda uretro - vezical Foley 20-22
Ch, n medie 3-4 zile.
Limitele rezeciei endoscopice transuretrale sunt date de:

imposibilitatea pasajului prin uretr ( stricturi, ci false, tumori prostatice

voluminoase etc.)

localizarea tumorii ntr-o zona greu accesibil ( peretele anterior n

imediata apropiere a colului vezical )

tumor situat n diverticul vezical ( risc mare de perforaie vezical)

asocierea tumorii cu alte leziuni ( litiaz vezical multipl sau

voluminoas)

purtatorii de stimulatori cardiaci ( risc de dereglare a acestuia )

Complicaiile rezeciei endoscopice transuretrale:

sindromul post TUR se datoreaz resorbiei unei cantiti mari de

lichid de splare n circulaia sanguin, conducnd la creterea valorii tensiunii


arteriale, tahicardie, dispnee i fals anemie ( prin diluie mare ). Se ntalnete
foarte rar pentru c, de obicei, suprafaa de rezecie la nivelul peretelui vezical
nu este mare.

infecia urinar poate aprea ca urmare a nerespectrii regulilor de

asepsie antisepsie n timpul operaiei

hemoragia masiv este, de obicei, controlabil tot endoscopic, prin

electrocoagulare local. n caz de hemoragie masiv incontrolabil endoscopic,


aceasta se rezolv chirurgical deschis imediat, sub aceeai anestezie.

perforaia vezical poate fi subperitoneal sau intraperitoneal.

Perforaia vezical subperitoneal, care las peritoneul indemn, se poate rezolva


favorabil printr-o sond uretro - vezical, atunci cnd perforaia este mic i
este recunoscut imediat. Dac perforaia este mare i nu este recunoscut
imediat n timp util, sau n caz de perforaie intraperitoneal, rezolvarea trebuie

267

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

s fie imediat prin chirurgie deschis ( n primul caz - incizie, aspiraie, sutur
i drenaj, iar n al doilea - laparotomie abdominal cu aspiraie, lavaj abundent,
sutur i drenaj multiplu ).

Rezecia incomplet a tumorii este poate cea mai grav complicaie

a rezeciei endocopice. Fcut cu bun tiin ori nerecunoscut i fr control al rezeciei, sau abandonat, fr nici un alt gest ulterior de completare,
acest fapt atrage o foarte mare responsabilitate din partea medicului terapeut
i agravarea stadiului iniial al bolii care ar fi putut beneficia de tratament curativ.
O metod mai nou n tratamentul endoscopic al tumorilor vezicale
superficiale se bazeaz pe utilizarea LASER-ilor i anume vaporizarea
tumorilor cu LASER.
Tratamentul endoscopic al litiazei vezicale
Litiaza vezical este tipul clasic al litiazei de organ. Calculul vezical este
secundar unei patologii obstructive subvezicale: adenom sau adenocarcinom
de prostat, stricturi uretrale, vezic neurogen cu patologie vezical
funcional, etc. Un capitol aparte l pot constituii calculii vezicali secundari unor
corpi strini endovezicali, sau, cei care sint eliminai din ureter n vezic, dar nu
se elimin spontan. Litiaza vezical constituie prin ea nsi o indicaie
operatorie absolut.
Alegerea cii de abord
Marea majoritate a litiazelor vezicale se rezolv pe cale endoscopic
transuretral. O alt cale de abord poate fii pe cale transvezical la pacienii
cu cistostomie definitiv, la care calea de abord transuretral este impracticabil
(stricturi urterale infranisabile, pelvis ngheat).
Indicaiile operatorii
Litiaza vezical constiuie o indicaie absolut operatorie. Dar din punct
de vedere tehnic se pot trage o serie de concluzii care stabilesc o tactic
specific fiecrui caz n parte.
Calculii care se preteaz la litotriia endoscopic trebuie sa fie de
anumite dimensiuni maxime care sa permit abordul lor endoscopic cu

268

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

litotritorele din dotarea serviciului. Astfel calculii mai mari de 2-3 cm i mai ales
dac au o form sferic au indicaie de abord dechis, deorece nu pot fii apucai
n flcile litoritorului.
De asemenea, diferitele asociaii patologice subvezicale pot duce la
nuanarea indicaiei operatorii.
Asocierea litiaz vezical mic+adenom de prostat mic se poate
rezolva endoscopic n aceeai edin. Litiaza vezical mic+adenom de
prostat mare este preferabil sa fie rezolvat n manier deschis n cadrul
adenomectomiei transvezicale. Litiaza vezical mare+adenom de prostat mic
se poate rezolva ntr-o prim edin cistolitotomia ulterior dup vindecarea
plagii operatorii se poate efectua TUR-P pentru adenomul de prostat.
Asocierea litiazei vezicale cu stricturi uretrale, sau cu adenocarcinom
de prostat obstructiv necesit ntr-un prim timp rezolvarea obstacolului uretral,
astfel nct uretra sa aibe un calibru corespunztor, pentru a permite introducerea
litoritorului.
Contraindicaiile
Contraindicaiile operatorii snt superpozabile altor tratamente
chirurgicale endourlogice.
1.

Refuzul pacientului

2.

Patologie acut subvezical necesit ntr-un prim timp tratmentul

acesteia
3.

Stri generale grave, pacient incontient, comatos

4.

Tulburri de coagulabilitate

5.

Imposiblitatea de punere n poziie de litotriie a pacientului.


Tehnica operatorie
Anestezia uzual este cea de conducere: rahianstezia sau mai rar

anestezia peridural. Pentru cazuri speciale se efectueaz i anestezie


general cu intubaie.
Poziia pacientului este clasic de litotriie. Se aseptizeaz tegumentele
organelor genitale externe i se izoleaz cu cmpuri sterile.
Instrumentarul este descris la capitolul de instrumentar.

269

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Cele mai uzuale proceduri snt cele n care este folosit litoritorul Punch.
Se introduce instrumentul n vezic. Se inspecteaz vezic, aspectul mucoasei,
prostatei, tipul i marimea calculului. Se umple vezica cu lichid de splare,
apoi cu grij se incerc apucarea calculului ntre flcile litotritorului, astfel nct
s nu avem mucoas ntre falci.
Prin nchiderea flcilor se ncepe triturarea calculului. Fragmentele de
calcul se sfrmieaz treptat pn la dimnesiuni care s permit extrgerea lor
pe lumenul instrumentului. Fragmentele se extrag treptat i cu ajutorul lichidului
de splare (fig. 10.2.17). Inspecia final trebuie s ne asigure c nu a rmas
nici un frgment de calcul neextras din vezic. Operaia se termin cu montarea
unei sonde uretrovezicale, care se va menine citeva zile funcie de aspectul
mucoasei vezicii i al urinei.

Fig. 10.2.17. Litiaz vezical multipl rezolvat endoscopic

n cazul unui calcul rotund cu suprafaa neted i cu dimensiuni de 2-3


cm, ca prim opiune de triturare a calcului se folosete litotritorul Hendrickson.
Acest instrument robust are deschderea falcilor mai mare decit litotritorul punch,
ceea ce permite triturarea caculilor de dimensiuni mai mari, inclusiv a
fragmentelor acestora, precum i a calculilor cu duritate crescut.
Dezavantajul este c nu asigur evacuarea fragmentelor. De aceea
litotriia Hendrickson se complecteaz cu liototriia punch. De asemena pote
270

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

leza mult mai uor mucoasa vezicii.


n cazuri speciale, cnd nu se poate efectua fragmentarea calculilor
datorit duritaii crescute se pot practica i tehnici speciale de fragmentare
endovezical a calculilor. Aparatele folosite snt de tip litoritor balistic,
electrohidraulic sau ultrasonic. Mai recent se folosete i energia laser. Aparatul
optic este cistoscopul operator cu canal de lucru, prin care se introduce elementul
activ. Evacuarea fragmentelor se realizeaz prin lavaj.
Incidente i complicaii intraoperatorii
Snt destul de rare cnd indicaia a fost corect i tehnica operatorie a
fost efectuat sub un bun control optic. Cele mai frecvente complicaii ce pot
aprea pot fii:
1.

Lezarea mucoasei vezicale se manifest prin hemoragie ce poate fii

de diferite grade. Cel mici pot fii contolate printr-un lavaj mai abundent pentru
limpezirea cmpului operator, dar cle abundente necesit hemostaz electric.
2.

Perforaiile peretelui vezical destul de rare, de obicei necesit

ntreruperea procedurii, laparotomie cu sutura peretelui vezical i drenaj.


Perforaiile mici se pot nchide sponatan prin meninerea sondei uretrovezicale
mai multe zile cu urmarirea atent a pacientului i diurezei zilnice.
3.

Fragmentele restante duc la recidive litiazice, infecii sau retenii de

urin prin inclavarea lor n uretra posterioar. Mai frecvent apar la veziciile de
lupt cu pseudodiverticului ce ascund fragmentul de inspecia de final
Tratamentul endoscopic al stricturilor uretrale
Tratamentul stricturilor uretrale are drept scop refacerea calibrului inial
al uretrei cu restabilirea fluxului urinar fiziologic. Tratamentul se poate face:
1.

prin operaie clasic, deschis uretroplastia cu variantele ei.

2.

endoscopic prin uretrotomia intern: optic sau neoptic.


Muli pacieni se prezint de urgen cu retenie de urin complet sau

incomplet ceea ce impune montarea unei sonde uretrovezicale de calibru


redus care trebuie introdus prin lumenul stricturat. Adesea acest lucru este
imposibil i ca un prim timp al tratamentului chirurgical al stricturilor uretrale
este necesar derivarea temporar a urienei prin cistostomie sau, mai rar,

271

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

prin puncie suprapubian.


Indicaiile operatorii
Snt urmtoarele:
1.

tratamentul de baz al stricturiilor uretrale nou depistate, atit ca gest

terpeutic ct i explorator.
2.

ca urgen in cazurile in care nu se poate cateteriza uretra i este

contraindicat cistostomia.
3.

tratamentul stricturiilor uretrale vechi, ct i a recidivelor postoperatorii.

4.

ca o masur de pastrare a funciei sexuale la barbaii tineri care nu

doresc uretroplastia.
Contraindicaiile operatorii
1.

refuzul pacientului

2.

strile inflamatorii acute ale tractului urinar subvezical se va efectua

iniial o cistostomie de derivaie i tratamentul bolii acute


3.

uretroragiile abundente ce nu permit o vizibilitate coespunzatoare

operatorie
4.

strile generale grave ce nu permit o anestezie si o intervenie operatorie

corespunzatoare.
5.

tulburrile de craz sanguin

6.

stricturiile lungi, complicate care se preteaz la operaia deschis.

7.

Imposibilitatea de punere n poziie de litotriie a pacientului.


Tehnica operatorie
Instrumentarul a fost descris la capitolul respectiv.
Poziia pacientului este cea de litotriie. Organele genitale se

aseptizeaz i se drapeaz cu cimpuri sterile. Lichidul de splare este apa


steril sau mai rar serul fiziologic, ideal ar fii la o temeratur de 35-37 grade.
Urtetrotomia intern optic
Cu uretrotomul Sachse se patrunde pn la nivelul stricturii uretrale. Se
inspecteaz cu atenie strictura, lumenul acesteia, starea mucoasei uretrale
periuretrale. Cu atenie se va incepe incizia stricturii la ora 12, prin introducerea
cuitului n lumenul stricturii, treptat pas cu pas, cu avansarea instrumentului

272

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

spre amonte. Stricurile strnse se pot seciona i stelar. Odat depit strictura
se va introduce uretrotomul n vezic, ulterior prin extragerea instrumentului se
va pastra n vezic doar semiteaca pe care se va introduce o sond
uretrovezical Foley 18Ch. Extragerea semitecii certific sfritul intereniei.
Meninerea sondei se va face cca 7-10 zile. Stricturile dificile se pot reopera la
cca. 3 sptmni printr-o incizie iterativ pentru a recalibra corespunztor calibrul
uretral.
n cazul n care lumenul stricturii nu poate fii identificat cu precizie se va
introduce sub control vizual o sond ureteral pe canalul de lucru al instrumentului
care va fi avansat pn n vezic. Acest fir de ghidaj identific lumenul i
permite incizia corect a stricturii.
Un alt artificiu de lucru la stricturiile complicate, la care nu se poate
identifica lumenul i, care de obicei au montat o cistostomie n prealabil, este
uretrotomia bifocal. Se poate efectua prin injectare de albastru de metil prin
cistostomie, i extravazare lui n cmpul opertor certific existena lumenului
corect. Se mai poate efectua i prin transiluminaie introducerea unei surse
de lumin prin traiectul de cistostomie iar operatorul prin zona de transiluminaie
incizeaz blocul scleros n direcia luminii; sau prin introducerea unui dilatator
Benique prin acelai traiect de cistostomie se va inciza n direcia micrilor
vrfului Benique-ului efectuate de ajutor.
Uretrotomia intern neoptic
Const n Meatotomia Otis. Metotomul Otis este un instrument compus
din dou ine de metal care se deschid paralel printr-un mecanism gradat n
scara Charierre, iar pe ina superioar culiseaz un cuit care se ngroap n
in la vrful aparatului. Indicaia acestei proceduri este n stricturile uretrei
anterioare, care nu permit folosire uretrotomului Sachse. De asemenea este
folosit la calibrarea uretrei pentru introducerea facil a oricrui instrument endoscopic cnd e cazul.
Tehnica este foarte simpl. Se introduce vrful efilat al aparatului prin
zona stricturata, dup o prelabil lubrefiere, pe o distan suficient. Se
deschide apoi pin la calibrul maxim permis se simnte o rezisten apoi

273

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

printr-o micare de du-te vino se incizez la ora 12 strictura. Prin deschiderea


inelor la un calibru superior i se repet procedura. Calibrarea se face de
obicei pn la un calibru de cca. 24-26 Ch.
Ca i o meniune istoric amintim de uretrotomia Maisseneuve. Este o
uretrotomie intern neoptic efectuat cu aparatul omonim.
Incidente intraoperatorii
n decursul operaiei pot survenii diverse complicaii sau situaii
neprevzute ce trebuie identificate prompt i rezolvate:
1.

stenoza de meat: necesit metotomie Otis pentru a putea angaja

instrumentul n uretr
2.

ci false, unice sau multiple: necesit desfiinarea puniilor ntre lumenul

uretral i caile false.

Un artificiu este incizia ghidat pe sond ureteral

introdus pn n vezic, sau, injectarea suprpubian de albastru de metil.


3.

sngerarea n timpul operaiei: necesit uneori ntreruperea operaiei

datorit scderii vizibilitaii. Hemostaza se face prin pansament compresiv local i hipotermie. Nu se efectueaz electrocoagulare.
4.

defectarea introperatorie a instrumentarului: necesit repararea sau

nlocuire piesei defecte.


Complicaii postoperatorii tardive
Pot fii:
1.

Infeciile: locale uretritele, periuretritele, abcesele perineale, sau

generale: starile febrile sau chiar strile septice prin punct de plecare uretral.
Se trateaz prin antibioterapie intit conform antibiogramei uroculturii,
susinerea funciilor vitale i prin drenaj chirurgical unde e cazul.
2.

Incontinena urinara: apare prin lezarea iatrogen a sfincterului uretral

extern. Poate fii de diferite grade, i de obicei se remite trepata n timp.


Incontinena permanent severa necesit uneori injectare de colagen
perisfincterian sau implant de sfincter artificial.
3.

Restenozarea stricturii, constituie o complicaie destul de frecvent (40-

50%). Tratamentul const din efectuarea unei noi uretrotomii. Exist posibilitatea
ca dup un numar de 2+3 uretrotomii strictura s nu mai recidiveze.

274

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

APLICAIILE LASERULUI N UROLOGIE


Conf. Dr. Orsolya Mrtha
Termenul de LASER este un acronym, o abreviere amplificarea luminii
prin emisia stimulata a radiatiei ( Light Amplification by Stimulated Emission
of Radiation ).
Laserul reprezint una dintre cele mei importante descoperiri din ultima
jumtate a secolului al XX-lea, fiind deseori comparat ca importan cu
descoperi

rea electricitii. Este vorba despre radiaii electromagnetice

cu lungimi de und cuprinse ntre 100 nanometri i 2 milimetri. n funcie de


intensitatea radiaiilor LASER, variaz att efectele biologice, ct i indicaiile
lor medicale, diagnostice sau terapeutice. LASER-ii au cunoscut domenii
de aplicaie medical multiple: oftalmologie, neurochirurgie, stomatologie,
dermatologie, cardiologie, ortopedie, ORL, ginecologie, urologie.
Unda laser are urmtoarele efecte tisulare:
1.

efecte termice

2.

efecte fotochimice

3.

efecte electromecanice

4.

efecte fotoablative

n urologie se folosesc efectele termice i fotochimice, prezentate mai larg


n cele ce urmeaz:
1. Efectele termice ale laserelor: constituie un proces complex ce rezult
din urmtoarele trei fenomene distincte:
-

conversie a luminii n cldur

transfer de cldur

reacie tisular legat de temperatura i durata nclzirii

Efectele termice la nivelul esuturilor pot fi reversibile sau ireversibile. Cele


reversibile apar atunci cnd creterea temperaturii nu este important sau cnd
timpul de expunere este insuficient pentru a produce necroza tisular. Efectele
termice ireversibile se clasific n trei categorii:
275

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

hipertemia

coagularea

vaporizarea

Aplicaii terapeutice ale efectelor termice ale laserelor:


-

hemostaza

incizia

ablaia tumoral

litotriia calculilor

sutura tisular

obstrucia vaselor sangvine nehemoragice

2. Efectele fotochimice ale laserelor:


Efectele fotochimice ale laserelor permit detectarea (prin fluorescen)
i tratamentul tumorilor cu ajutorul unui fotosensibilizator. Fotosensibilizanii
cei mai frecvent utilizai sunt: hematoporfirina (HPD), dihematoporfirina (DHE).
Acetia se injecteaz intravenos , se fixeaz la nivelul esuturilor tumorale dup
24-48 de ore. Dup acest interval esutul tumoral int este expus la un fascicul
laser cu lungimea de und cuprins ntre 630 i 700 nm, fascicul ce distruge
selectiv tumora. Acumularea fotosensibilizatorilor la nivelul esutului tumoral i
ntrzierea eliminrii lui de la acest nivel depinde de :
-

hipervascularizaia tumorii

creterea permebiltii vasculare

reducerea drenajului limfatic

scderea ph-lui extracelular

Distrugerea celular se realizeaz conform urmtoarelor mecanisme:


-

efect citotoxic direct prin transferul energiei spre oxigenul molecular

(duce la moarte celular)


-

efect citotoxic indirect ce duce la hipoxie celular

efect citotoxic indirect de tip imunologic, prin eliberarea de citokine:

Interleukina 1 i 2
n urologie se folosesc urmtoarele tipuri de lasere:
-

lasere cu mediu gazos (Argon , CO2), emisia laser se produce prin

276

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

descrcri electrice de nalt tensiune sau de nalt frecven


-

laser cu mediu solid (yttrium-aluminium garnet YAG), mediul activ este

constituit din dintr-un amestec de yttrium i aluminiu dopat de ionineodmymium (Nd) , holmium (Hd), erbium (Er), excitaia se realizeaz prin lumina emis de o lamp flash sau o diod
-

laserul cu mediul lichid (colorant) utilizeaz emisia unor colorani organici

excitai de lumin
-

laserele cu diod sunt laserele cu emisie continu n spectrul infrarou

sau vizibil, sunt lasere compacte care ofer unele din cele mei bune randamente
n funcie de modalitatea de transmitere a fasciculului exist dou tipuri de
sisteme: lasere cu fibr optic i lasere cu bra optic.
n urologie laserul cunoate urmtoarele utilizri (Grasso 2006):
-

pentru incizia esuturilor (stricturi uretrale, valve uretrale posterioare,

endopielotomie, incizia colului vezical)


-

pentru rezecie sau ablaie (adenom de prostat, tumori uroteliale,

condiloame genitale, cancer penian, hemangioame vezicale sau cutanate cu


localizare genital
-

pentru litotriie

pentru sutura tisular (vasovasostomie, reconstrucie uretral pentru

hipospadias, stricturi, diverticuli, fistule etc., pieloplastie) se pot utiliza laserul


diod, KTP, Nd:Yag
-

pentru diagnosticul tumorilor vezicale prin autofluorescen se utilizeaz

laserul cu azot
-

pentru epilarea tegumentului utilizat n ureteroplastii se pot utiliza laserul

cu rubin, alexandrit, diod sau Nd:Yag

277

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

3. INTERVENII LAPAROSCOPICE N UROLOGIE


(As. Univ. Dr. D. Porav Hodade)
Toate interveniile deschise care au fost menionate mai sus pot fi
efectuate prin tehnica laparoscopic (fig.10.3.1). Laparoscopia respect
aceeai timpi operatori cu cei ai operaiei clasice, de aceea interveniile
laparoscopice trebuiesc efectuate dup o prealabil aprofundare a tehnicilor
clasice. De aceea vom insista doar asupra aspectelor particulare ale
laparoscopiei urologice i nu asupra timpilor operatori.

Fig 10.3.1. Abordul transperitoneal laparoscopic

Tehnica laparoscopic necesit ns un instrumentar diferit fa de


chirurgia clasic, instrumentar ce a fost prezentat ntrun capitol anterior.
Principiul de baz al laparoscopiei l constituie distensia gazoas cu
ajutorul CO2 a unor caviti: peritoneu, retroperitoneu, properitoneu. Aceast
distensie gazoas faciliteaz accesul vizual i instrumental asupra organelor
existente n reguinea respectiv.
Dup crearea camerei de lucru se introduce laparoscopul i se practic
o inspsecie a cavitii respective. Apoi se amplaseaz la vedere trocarele

278

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

prin interiorul crora se vor introduce instrumentarul de laparoscopie (fig.10.3.2,


fig.10.3.3).

Fig 10.3.2. Ligatura unui vas laparoscopic cu ajutorul hemoclipurilor

Fig 10.3.3. Abordul transperitoneal pentru rezolvarea varicocelului stng

279

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Contraindicaiile chirurgiei laparoscopice sunt superpozabile cu cele


ale chirurgei deschise.
Laparoscopia aduce ns o serie de avantaje:

magnificaie optic a cmpului operator (mrete de aproximativ 10

ori).

absena inciziei de abord necesare n operaiile deschise

reinserie socio-profesional mai rapid


Dezavantajele interveniei laparoscopice sunt:

curba de nare este mai lent dect pentru operaiile clasice

este mai cronofag

este mai scump


naintea nceperii unei intervenii laparoscopice pacientul trebuie informat

cu privire la posibilitatea conversiei interveniei laparoscopice n intervenie


deschis care poate s apar din cauza unor incidente operatorii ce nu pot fi
rezolvate laparoscopic, malformaii anatomice, defeciuni tehnice sau din alte
motive care mpedic finalizarea interveniei pe cale laparoscopic.
Apariia chirurgiei robotice a fcut ca aceast tehnic s poat fi nvat
mai uor datorit creterii manevrabilitii. A crescut n schimb costul/operaie.

280

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

4. LITOTRIIA EXTRACORPORAL (ESWL)


(Prof. Univ. Dr. V. Gh. Oan, As. Univ. Dr. D. Porav Hodade)
Litotriia extracorporal const n folosirea undelor de oc cu energie
mare pentru a dezintegra calculii renali i ureterali fr lezarea esuturilor
nconjurtoare. Undele de oc sunt generate extracorporal, trec prin corpul
pacientului i sunt focalizate pe calculul int. Aceste dispozitive ce genereaz
diferite tipuri de energie pentru dezintegrarea calculilor se numesc litotritoare.
Noile tipuri de litotritoare care au aprut pot fi considerate ca a treia
generaie, ele avnd sistemul de localizare a calculului nglobat n sursa de
unde de oc. Aceste noi tipuri de litotritoare au imagine coaxial, ceea ce
permite o vizualizare i focalizare mai uoar a calculului. Prin plasarea
generatorului de unde de oc i deasupra pacientului tratamentul se poate
efectua att n decubit dorsal ct i n procubit, ceea ce permite i tratarea
calculilor din ureterul inferior. Sunt dotate att cu sistem radiologic ct i ecografic
de vizualizare, iar masa de tratament este multifuncional i pentru tratament
endourologic: - cistoscopie, ureteroscopie, proceduri endourologice, ce pot fi
efectuate fie nainte fie dup ESWL. Cea mai puternic motivaie ce duce la
noi modificri a litotritoarelor este crearea unuia care s nu necesite anestezie
n cursul litotriiei.
Componentele de baz ale unui litotritor (fig. 10.4.1).

Fig. 10.4.1. Litotritorul SIEMENS LITHOSTAR utilizat n clinica noastr pentru


litotriie extracorporal
281

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Toate litotritoarele, indiferent de generaie sau de firma productoare, au


urmtoarele componente de baz (fig. 10.4.2):

Fig. 10.4.2. Schema mecanismului de ESWL

a - sursa de energie, sau generatorul de unde de oc


b - un sistem de focalizare a undelor de oc (fig. 10.4.3)

Fig. 10.4.3. Schema sistemului de focalizare a undelor de oc.

c - un sistem de cuplare a sursei de energie la pacient


d - o unitate de vizualizare i localizare a calculului
e - masa de tratament
f - pupitrul de comand
Toate litotritoarele folosesc unul din urmtoarele 3 moduri de producere
a undelor de oc: - electrohidraulic EH; - piezoelectric PE; - electromagnetic
EM.

282

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Indicaia litotriiei extracorporale i criterii de selecionare a bolnavilor


Indicaiile privind terapia litiazei reno-ureterale n principiu au rmas
neschimbate, n pofida schimbrilor tehnologice radicale.
Principalele indicaii n selectarea bolnavilor pentru ESWL sunt:
1. Orice calcul renal sau ureteral simptomatic sau nu, de cel puin 5 mm
(astfel nct s fie vizibil radiologic);
2. Calculul renal cu diametrul de maxim 2 cm, indiferent de localizarea
lui (bazinet, calice superior, mijlociu sau inferior) sau situai n rinichi n potcoav,
rinichi malrotai i rinichi ectopici;
3. Calcul renal de pn la 2,5 cm, situat n basinet sau caliceal superior,
dac dilataia sistemului pielocaliceal nu este mare.
4. Calculi ureterali radioopaci de maximum 1,5-2 cm (indiferent dac
este situat n ureterul lombar, iliac sau pelvin).
5. Calcul renal sub 1 cm pe rinichi unic (funcional, congenital sau
chirurgical), cu controlul diurezei i a funciei renale sau calcul renal mai mic de
2 cm pe rinichi unic, cu montare prealabil de sond ureteral autostatic.
6. Calcul ureteral pe rinichi unic cu diurez pstrat.
Considerm c litotriia extracorporal nu este metoda optim de
tratament n urmtoarele situaii:

calcul renal mai mare de 2,5 cm (inclusiv calculi coraliformi);

calcul renal mai mic de 2,5 cm, dac hidronefroza secundar este

important i/sau parenchimul renal subiat;

calcul inclavat n JPU cu hidronefroz secundar important;

calcul renal obstructiv cu rinichi afuncional, cu staz important ecografic

i parenchim diminuat;

litiaz renal multipl cu calculi mai mari de 2 cm;

calculi ureterali mai mari de 2 cm;

calculi ureterali nidai n mucoasa ureteral cu ureterohidronefroz

secundar important;

283

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

calculi n meatul ureteral (n aceste situaii considerm mai eficient

meatotomia).
Contraindicaiile litotriiei extracorporale
Dei litotriia extracorporal este cea mai puin agresiv metod de
tratament a litiazei reno-ureterale, cu cele mai puine riscuri i complicaii, i
dei, teoretic, orice pacient cu calcul renal i ureteral este un potenial candidat
pentru ESWL, exist cteva contraindicaii absolute i relative pentru litotriia
extracorporal.
Contraindicaiile absolute ale litotriiei extracorporale pot fi grupate
astfel:
Generale

tulburri de coagulare sanguin

graviditatea

tulburri metabolice (diabet decompensat)


Tehnice

obezitatea (peste 130 Kg)

copii sub 1 m nlime

pacieni mai nali de 2 m

deformri ale coloanei vertebrale, micului bazin sau extremitilor

pacienii cu protez de articulaie coxofemural i calcul ureteral pelvin

de aceeai parte din cauza riscului de fisurare a cimentului ce fixeaz proteza.


Urologice - obstrucii ale cilor urinare care mpiedic eliminarea
fragmentelor de calcul:

stenoz de tij caliceal

stenoz de J.P.U.

stenoz ureteral

strictura uretral sau adenom de prostat ce necesit tratament

prealabil

calcul ureteral impactat

infecii ale parenchimului i cilor urinare: pielonefrit acut, stare

284

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

septic, pionefroza

calculi pe rinichi afuncional

insuficien renal acut obstructiv, bolnav cu litiaz pe rinichi unic

(excepie anumite situaii bine precizate)


Contraindicaiile relative sunt reprezentate de:

pacieni cu pace-maker cardiac;

HTA rebel la tratament;

boli hematologice asociate;

tratament medicamentos pentru afeciuni asociate;

calculi n diverticul caliceal;

calculi coraliformi sau calculi mai mari de 3 cm;

anumii calculi caliceali inferiori ( 2 cm);

calculi ureterali mai mari de 2 cm nidai n mucoasa ureteral;

anevrism de aort sau calcifieri ale arterei renale.

Tehnica litotriiei exracorporale


La bolnavii la care se practic ca monoterapie litotriia extracorporal,
(fr alte metode endoscopice asociate), ESWL se efectueaz sub analgezie
intravenoas cu o prealabil premedicare cu Mialgin.
Poziia bolnavului pe masa de tratament o stabilim n funcie de localizarea
calculului, de eventualele malformaii ale aparatului urinar, precum i n funcie
de constituia pacientului.
De obicei, pacienii cu calculi renali stau n decubit dorsal pe masa de
tratament i selectm capul de tratament situat de aceeai parte cu calculul,
acesta fiind aplicat n lomb.
Pentru pacienii cu calculi n jonciunea pielo-ureteral sau n ureterul
lombar superior putem efectua litotriia de obicei, cu bolnavul n decubit dorsal.
Toi bolnavii cu calculi n ureterul lombar mijlociu i inferior, n ureterul
iliac i n ureterul pelvin trebuie aezai pe masa de tratament n decubit ventral
pentru ca undele de oc s nu ntlneasc n calea lor structurile osoase ale
micului bazin, care fac litotriia ineficient prin descrcarea energiei pe aceste
structuri. n calculul ureteral pelvin ESWL se face cu capul opus.

285

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Pentru litotriia extracorporal propriu-zis pacientul este aezat


pe masa de tratament, n funcie de localizarea calculilor, n decubit dorsal sau
ventral, bolnavul fiind n analgezie sau anestezie. Se selecteaz capul de
tratament corespunztor i se coboar tuburile radiologice dup care se
repereaz i se focalizeaz calculul astfel c n ambele planuri s fie n punctul
de reper al monitorului.
Se declaneaz apoi undele de oc, crescnd progresiv intensitatea
energiei acestora, avnd ca scop adaptarea bolnavului i instalarea analgeziei.
Numrul undelor de oc i nivelul de energie al acestora variaz de la bolnav la
bolnav n funcie de mrimea, duritatea i localizarea calculului.
Timpul necesar efecturii unei litotriii extracorporale este variabil n
funcie de momentul nceperii dezintegrrii i a reuitei ei n fragmente de mrime
a cror pasaj este posibil prin cile urinare. La calculii renali timpul maxim al
duratei unei edine de litotriie este de aproximativ 40 de minute, la ureterul
lombar de 45 de minute, la ureterul pelvin de 50 de minute.
Complicaiile litotriiei extracorporale
Complicaii clinice neobstructive.

Hematuria i hematomul. Hematuria apare datorit leziunilor renale

traumatice ca urmare a administrrii undelor de oc.

Aritmiile apar datorit durerii i dispar dup instalarea analgeziei.

Durerea.

Senzaia de grea. Este legat de tipul de analgezie utilizat, de tipul

drogurilor administrate i de dozarea lor.


Complicaii clinice obstructive.

Colica renal este frecvent dup litotriia extracorporal n cursul

pasajului fragmentelor prin calea urinar. Marea lor majoritate cedeaz la un


tratament simptomatic adecuat i dispare dup eliminarea fragmentelor.

Steinstrasse (nnisiparea ureteral) semnific acumularea de

fragmente de calcul n ureter dup litotriie extracorporal (fig. 10.4.4).

286

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

Fig. 10.4.4. Steinstrasse (nnisiparea ureteral) ureteral stng

Insuficiena renal acut apare la pacienii cu rinichi unic chirurgical,

congenital sau funcional.

287

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

BIBLIOGRAFIE

288

1.

D.Nicolescu, I.Bakos, R.Boja, V.Oan, C.Stoica: ndreptar de


stagiu clinic: Litografia IMF Trgu-Mure, 1985, tradus i
n limba\maghiar.

2.

M. Lucan: Tratat internaional de tehnici chirurgicale, Editura


Clusium, 1996.

3.

K.Korth: Percutaneous surgery of Kidney stones, Ed. Springer


Verlag, Berlin, 1981

4.

R. Boja: Chirurgia percutanat reno-ureteral, Ed. Leda and


Muntenia. Constana 2000, ISBN: 973-9286-52-6, ISBN: 9738082-03-X

5.

R. Boja: Urologie curs de urologie, University Press


Trgu-Mure, 2000.

6.

R. Boja, S. Nedelcu: Endopielotomia anterograda in tratamentul


hidronefrozelor congenitale si castigate, Ed. Muntenia, Constana,
2003, ISBN 973-8304-90-3

7.

V. Gh. Oan: Urologie curs, Ed. University Press, 2003, ISBN


973-86119-5-4

8.

V.Gh. Oan, Carmen Simion: Litotriia extracorporal n tratamentul


litiazei reno-ureterale, Ed. University Press, 2005, ISBN: 973-778804-4

9.

V.Gh. Oan: Adenomectomia transuretral (TUR-P), tez de


doctorat, 1995

GHID PENTRU STAGIUL CLINIC DE UROLOGIE

10. I. Sinescu, G. Gluck: Tratat de Urologie, Ed. Med., Bucureti, Ediia


I, 2008, ISBN: 978-973-39-0657-5
11. D. Nicolescu: Bazele chirurgiei endourologice. Ed Eurobit,
Timisoara 1997, ISBN 973-9201-90-3
12. Orsolya Mrtha: Urolgia tanknyv, Litografia UMF Tg-Mures
2008.
13. Orsolya Mrtha: Az jszakai gybavizels korszer szemllete,
Ed. Didactic i Pedagogic, 2008, ISBN978-973-30-2385-2,
cod CNCSIS 165.
14. Gh.Bumbu, Orsolya Mrtha : Incontinena urinar n I. Sinescu, G.
Gluck : Tratat de Urologie, Ed.Medical, 2008, 3005-3045. ISBN
978-973-39-0656-8. Cod CNCSIS 167;
15. Orsolya Mrtha: Enurezisul n I. Sinescu, G. Gluck : Tratat de
Urologie, ed. Medical, 2008, 2939-2951. ISBN 978-973-390656-8. Cod CNCSIS 167.
16. Orsolya Mrtha: jszakai gybavizels (enuresis nocturna) n I.
Romics: Az urolgia tanknyve, Semmelweis Kiad, Budapest
2010.ISBN 978 963 9879 62 1.
17. Reynard J., Brewster S.,. Biers Suzanne: Oxford handbook of urol
ogy, Oxford University Press, 2006, ISBN 0-19-853095-1.
18. L. Vass: Urologia tmren. Ed. Fundaia Studium Tg. Mure i
Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 2009.
19. I. Coman, S. Duca: Chirurgia urologica laparoscopica. Ed. Univ.
de Medicina si Farmacie Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca, 2002
20. A. Wein, L. Kavoussi, A. Novik, A. Partin: Campbell-Walsh
Urology 10th edition, Ed Elsevier, 2006
21. G. Glenn: Glenns Urologic Surgery-6th edition: Ed Lippincott
Williams&Wilkins, 2004
289