CURSUL NR.

1
FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC
F.O. este compus din 6 pri:
Partea I Date personale ale bolnavului
Partea II Date anamnestice
Partea III Examenul obiectiv
Partea IV Explorrile paraclinice
Partea V Evoluia bolii, regimul alimentar, tratamentul aplicat i
eficiena acestuia
Partea VI Epicriza reprezint sinteza cazului cu datele eseniale din
anamnez, examenul obiectiv, investigaiile concludente, tratamentul i
evoluia n cursul spitalizrii precum i indicaiile oferite pacientului
pentru continuarea tratamentului sau a investigaiilor dup externare
FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC
Foaia de observaie (FO) - document medical:
se ntocmete bolnavului internat
sunt consemnate datele furnizate de explorarea clinico-paraclinic a bolnavilor
FO - document cu tripl semnificaie:
- document medical i tiinific
- document medico-judiciar
- document contabil
F.O. este un document medical i tiinific
duce la elaborarea diagnosticului
surs de prelucrare tiinific a datelor acumulate
F.O. - document medico-judiciar
util n diverse situaii juridice cu care se confrunt pacientul sau familia acestuia
F.O. - document contabil
folosete la justificarea cheltuielilor produse prin investigaiile i tratamentele necesare
fiecrui bolnav
Din motivele prezentate mai sus este necesar o deosebit atenie, competen profesional
i responsabilitate n ntocmirea foii de observaie

Partea I Date personale ale bolnavului

Cuprinde:
nume, prenume, vrst, sex, profesie, domiciliu
NUME, PRENUME
au semnificaie medical redus
VRSTA
rol important n ceea ce privete receptivitatea fa de unele afeciuni
prima copilrie se caracterizeaz prin apariia:
bolilor eruptive (rujeol, scarlatin, varicel, rubeol)
bolilor congenitale

 rahitismului
adolescenii prezint cu prevalen:
tuberculoz pulmonar
hepatit acut viral
angin streptococic
RAA
glomerulonefrit acut

boli venerice
tulburri hormonale i psihice legate de pubertate (n jurul vrstei de 11 ani la
fete i 13 ani la biei)
adulii sunt expui ntregii patologii:
boli cardiovasculare: HTA, IMA, arteriopatii
boli digestive: ulcer gastroduodenal, colecistite, HC
boli respiratorii: bronite cronice, astm bronic
tumori
diabet zaharat
vrsta a 3-a (dup 65 ani) se caracterizeaz prin:
procese degenerative:
- pulmonare (fibroze)
- vasculare (ateroscleroz)
- articulare (artroz)
pneumonii
la brbat hipertrofia de prostat cu consecinele ei
SEXUL

la femei se intlnesc mai frecvent:

- boli cardiovasc.: valvulopatii (SM), tromboflebite
- boli respiratorii: astm bronic
- boli digestive: colecistite, litiaz biliar
- infecii urinare
- boli endocrine: hipertiroidie, spasmofilie, tulburri de climax
- tulburri neuropsihice
- poliartrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic
- neoplasmul mamar
la brbai:
- insuficiena aortic
- infarctul miocardic
- trombangeita obliterant
- broniectaziile
- ulcerul duodenal i/sau gastric
- litiaza renal
- guta
- neoplasmul bronhopulmonar
- spondilita anchilozant

 LOCUL DE ORIGINE I DOMICILIUL

- unele boli prezint o distribuie geografic, legat de caracteristicile climatului, a
obiceiurilor alimentare i a standardului de via
Transilvania, Banat:
- alimentaie hipercaloric cu inciden a obezitii, aterosclerozei, colecistitelor (mai ales
litiazice)
Dobrogea, Lunca Dunrii: malaria
Oltenia, Banat (zona Mehedini): nefropatia endemic
Munii Apuseni, Maramure i o parte din Podiul Transilvaniei: zone guogene (coninut
sczut de iod n sol i ap)
OCUPAIA I LOCUL DE MUNC
- profesia actual sau anterioar pensionrii important pentru a aduce lmuriri privind:
- existena noxelor a gazelor
- condiiilor improprii de lucru
- prezena stressului
- a poziiilor vicioase n timpul muncii
Exemple:
silicoza - datorat dioxidului de siliciu
saturnismul datorat intoxicaiei acute i/sau cronice cu plumb (tipografi, industria
metalelor neferoase, acumulatori)
sufltorii din industria sticlei, muzicanii dezvolt mai frecvent emfizem pulmonar
veterinarii, mcelarii, tbcarii sunt predispui la erizipel, bruceloz, antrax (crbune)
cei cu munci de rspundere fac mai frecvent: HTA, CICD, boli dismetabolice
(obezitate, diabet)

Partea II Date anamnestice

Anamneza
anamnez - asocierea a dou cuvinte greceti: ana = din, prin i mnesis = memorie.
totalitatea informaiilor obinute de medic prin discuia cu bolnavul
etap, obligatorie, a relaiei medic bolnav
valoarea diagnostic a datelor obinute prin anamnez este esenial
un medic bun sfrete anamneza n 80% din cazuri cu un diagnostic prezumtiv sau
orientativ de la care pornete n investigaia urmtoare
neglijarea anamnezei este una din cele mai frecvente surse de eroare n medicin
Tehnica lurii anamnezei trebuie i ea individualizat n funcie de bolnav, metodele fiind:
ascultarea bolnavul este cel care i descrie suferina
interogatoriul medicul formuleaz ntrebri n legtur cu boala
chestionarul metoda folosete un formular tiprit
Dificultile n luarea anamnezei pot fi generate de:
medic:
numr mare de bolnavi
grab
criz de timp
bolnav:

 timorat de medic sau de gravitatea bolii

inhibat de prezena celorlali bolnavi din salon
incoerent, iraional sau comatos
retardat
Anamneza cuprinde:
motivele internrii
antecedentele heredocolaterale
antecedentele personale: fiziologice, patologice
condiiile de via i munc
istoricul bolii

Motivele internrii
simptomele care l-au determinat pe bolnav s se adreseze medicului
se consemneaz succint, n ordinea dominanei i a semnificaiei lor
nu trebuie s cuprind termeni de diagnostic
Antecedentele heredocolaterale
se refer la bolile de care au suferit prinii i membri ai familiei (rude directe, nu prin
alian)
ele urmresc trei categorii de situaii patologice:
- boli ereditare
- boli cu predispoziie ereditar
- boli prin contagiune familial sau coabitare
Bolile ereditare sunt boli:
determinate de o anomalie genetic clar
cu transmitere somatic sau sexual i cu caracter dominant sau recesiv cum ar fi :
- hemofilia
- microsferocitoza ereditar
- rinichiul polichistic
- diabetul insipid
Boli cu predispoziie ereditar
- aceste boli au o aglomerare familiar fr ca s existe o motenire absolut
De exemplu:
- hipertensiunea arterial, diabetul zaharat
- ulcerul duodenal
- litiaza biliar, litiaza renal
- obezitatea
- epilepsia
- schizofrenia
Boli prin contagiune familial sau coabitare:
- tuberculoza
- rahitismul
- hepatita acut viral
- parazitozele
- sifilisul
Antecedentele personale se pot grupa n:
- fiziologice

- patologice

Antecedentele personale fiziologice privesc datele de instalare i modalitile de evoluie ale

unor funcii normale
Ele au o importan deosebit la femei i cuprind :
- apariia menstruaiei - menarha
- regularitatea i durata ciclului
- durata i abundena fluxului menstrual
- data ultimei menstruaii
- numrul de sarcini
- numrul de nateri
- numrul de avorturi: spontane, provocate, terapeutice
- apariia menopauzei: spontan sau indus: chirurgical sau prin
radioterapie
La brbai antecedentele personale fiziologice se refer la:
- momentul i modul instalrii pubertii
- viaa sexual
- momentul i modul instalrii andropauzei
Antecedentele personale patologice (se refer la principalele afeciuni de care a suferit
pacientul, din copilrie pn n momentul internrii).
Bolile infectocontagioase acute:
- scarlatina, angina streptococic: pot duce ulterior la RAA, glomerulonefrit acut
- hepatita acut viral duce uneori la hepatopatii cronice
- parotidita epidemic poate produce pancreatit, orhit
Boli infecioase cronice: TBC, lues, supuraii cronice
Boli venerice: gonoree, sifilis, trichomoniaz, SIDA
Boli respiratorii, cardiovasculare, digestive, renale, endocrine, neurologice
Intervenii chirurgicale
Traumatisme
Intoxicaii, transfuzii sau diferite tratamente de lung durat
Condiiile de via i munc
Factorii de mediu i alimentari pot constitui uneori elemente de risc pentru apariia i
agravarea unor boli

Relaia dintre mediul n care locuiete pacientul i starea sa de sntate este adeseori evident
Astfel:
crizele de astm bronic pot fi declanate de inhalarea prafului de cas
o locuin friguroas, umed sau aglomerat este favorizant pentru apariia
rahitismului, a tuberculozei sau a reumatismului
Alimentaia
carena n proteine, vitamine avitaminoze, disproteinemii
excesul de glucide i/sau lipide predispune la obezitate, diabet zaharat, ateroscleroz

Igiena precar i programul dezorganizat pot fi factori nocivi, cu consecine n special

digestive: gastrite, ulcer gastroduodenal, hepatopatii
Consumul de toxice
alcoolul: se urmrete cantitatea i ritmul de consum; predispune la: boli hepatice,
cardiace, neurologice, psihice, gastrointestinale
fumatul: constituie factor de risc pentru: neoplasme bpn, ateroscleroz, trombangeit
obliterant, afeciuni coronariene
cafeaua: consumul excesiv determin manifestri cardiovasculare, manifestri
neuropsihice, creterea secreiei acide gastrice, ateroscleroz
consumul excesiv de medicamente (fenacetin, anticoncepionale) boli grave i diverse

consumul de droguri: morfin, heroin

Condiiile de munc
Trebuie cunoscute:
noxele profesionale: plumb, azbest, beriliu, poluare sonor, praf, temperatur ridicat
umiditatea, frigul
poziiile defectuoase ale corpului
substanele radioactive
Istoricul bolii
mare valoare diagnostic, mare responsabilitate profesional, motiv pentru care
necesit acordarea unui timp suficient
pentru realizarea corect a unui istoric, trebuie precizate:
- debutul bolii (acut sau cronic)
- simptomele (generale sau locale)
- circumstanele de apariie, cronologia, succesiunea simptomelor, localizarea,
intensitatea, evoluia, asocierea altor simptome
- atitudinea bolnavului fa de afeciunea sa (consultaii, internri, tratamente
ambulatorii, investigaii)

Partea III Examenul obiectiv

Metodele clasice ale examenului obiectiv inspecia, palparea, percuia i asculaia
Inspecia
ncepe de la primul contact al medicului cu bolnavul
nu necesit nici o tehnic deosebit, ci numai mult spirit de observaie
se face n condiii de luminozitate corespunztoare, de preferat lumina natural.
trebuie s fie complet (se ine cont de pudoarea bolnavului)
se ncepe cu extremitatea cefalicgttoracemembre superioare membre
inferioare
examinarea se face n poziie static sau n micare
Palparea
d informaii asupra volumului, tonusului muscular, suprafeelor, temperaturii generale
i locale, a senzaiei simite la atingerea pielii, crepitaii i mai ales sensibilitatea
dureroas a unor zone sau organe
Metode:

palparea superficial fr apsare, cu faa palmar a minii pe regiunea examinat

Se folosete la:
- examinarea tegumentelor i mucoaselor
- la cercetarea cracmentelor articulare, crepitaiilor osoase
- examinarea nodulilor limfatici
- evidentierea freamtului pectoral,
- evidenierea pulsatilitii arteriale, venelor periferice
- punerea n eviden a oricrei regiuni dureroase
palparea profund prin apsare monomanual sau bimanual, exercitnd o presiune
mai puternic asupra regiunii examinate
Metoda este folosit pentru examenul abdomenului viznd:
- organele parenchimatoase
- unele poriuni ale tubului digestiv
- formaiuni tumorale
Percuia
const n lovirea uoar, repetat a suprafeei corpului
cel mai frecvent este indirect sau mediat prin interpunerea unui plesimetru (de
obicei deget) ntre mna care percut i suprafaa corpului
se aude un sunet cu intensitate, tonalitate i timbru caracteristice; aceste caractere
depind de prezena sau absena aerului n zona percutat

Sunet sonor:
are intensitate mare i tonalitate sczut
la percuia plmnului - se obine un sunet sonor numit sonoritate pulmonar
la percuia abdomenului se obine un sunet cu amplitudine mare, tonalitate
joas, muzical numit sunet timpanic (dat de coninutul aerian din spaii nchise, cu
perei regulai: stomac, intestin)
hipersonoritate: are caracter intermediar ntre sonoritate i timpanism
Sunet mat:
se caracterizeaz prin intensitate sczut, tonalitate crescut
se obine prin percuia esuturilor i organelor fr coninut aerian
(muchi, ficat, splin) sau proceselor patologice dense (tumor, colecie de
lichid)
Sunet submat:

este intermediar ntre sunetul mat i cel sonor

este determinat de percuia zonelor cu diminuarea coninutului aerian
(procese de condensare pulmonar)
Ascultaia
permite perceperea zgomotelor normale sau patologice ce se produc n organele
interne n timpul activitii acestora (cord, plmn, vase)
nregistrarea poate fi:
- direct (aplicarea urechii pe regiunea respectiv)
- indirect (mediat) cu stetoscopul

Partea IV Explorrile paraclinice

Ajut la:
precizarea diagnosticului clinic
la urmrirea evoluiei pacientului sub tratament - la depistarea precoce a apariiei unor
complicaii ale bolii.
**Analizele curente
se recolteaz i se efectueaz tuturor pacienilor internai, cu scop de triaj
HL, VSH, glicemie, uree, transaminaze, RBW sau VDRL, examen sumar de urin, MRF,
EKG, examen ginecologic i de prostat
**Analizele intite
examene serologice, bacteriologice, imunologice, radiologice, biopsii i puncii
(cutaneomucoase, medulare sau din colecii lichidiene)
Au scop final precizarea etiologiei bolii cercetate, a stadiului ei evolutiv, a complicaiilor i al
prognosticului

Partea V Evoluia bolii, regimul alimentar, tratamentul aplicat i

eficiena acestuia
FIA DE TRATAMENT
face parte integrant din foaia de observaie, fiind consemnate clar produsele
recomandate, modul de prezentare, doza pe 24 ore, ritmul i calea de administrare
FIA CURBELOR BIOLOGICE (FOAIA DE TEMPERATUR)
este ultima pagin a foii de observaie
sunt reprezentate: zilele sptmnii (dimineaa i seara), curbele de temperatur, puls,
TA, respiraie, greutate corporal, diureza, scaunul i dieta pacientului
FIA DE EVOLUIE
se consemneaz date zilnice privind evoluia pacientului sub tratament
n cazurile grave notrile se fac pe ore
n funcie de aceste date se fac modificri ale conduitei terapeutice, care trebuie s i
gseasc justificarea n elementele clinice nou aprute

PARTEA VI
EPICRIZA
este documentul final care se ntocmete pentru fiecare caz, indiferent ce evoluie a avut
reprezint o sintez a tabloului clinic subiectiv i obiectiv, a elementelor paraclinice care
susin sau confirm diagnosticul, a conduitei terapeutice, cu evoluia n tot acest timp
n funcie de specificul fiecrui caz, se fac igieno-dietetice i terapeutice care sunt
recomandate pacientului, menionndu-se i perioada de repaus care mai este necesar
dup externare

Datele consemnate n epicriz, aflat la sfritul foii de observaie sunt trecute i pe biletul de
ieire care se nmneaz bolnavului.
Acest document medical va fi folosit ulterior cu ocazia altor consulturi medicale, fiind
singurele date certe privind trecutul patologic al cazului