UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA SIBIU

FACULTATEA DE MEDICINA VICTOR PAPILIAN

COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR

PROF. UNIV. DR. BAIER IOAN

SEF CLINICA ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

CURS de ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR

COLABORATORI:
ASIST. UNIV. DR. ROMAN MIHAI
ASIST. UNIV. DR. FLEACA RADU
DR. STANCIU TEODOR
DR. POPESCU MARIUS

SIBIU 2010

Introducere
Ortopedia este stiina care ne nva s cunoastem diformitile aparatului locomotor, att congenitale, ct
si cstigate n decursul ntregii viei, n vederea prevenirii si nlturrii lor. Recstigarea formei si funciei
pierdute se face, fie prin mijloace nesngernde, fie printr-o terapeutic chirurgical, reparatorie si creatoare.
Ortopedia este prin urmare o disciplin chirurgical conservatoare prin excelen, fiindc nu foloseste dect
rareori exereza, care reprezint un tratament antifiziologic, de necesitate, cum afirma academicianul prof. Dr.
A.Rdulescu : este reparatoare, cnd nltur diformitile si creatoare, cnd alctuieste condiii anatomice
noi sau chiar segmente cu care s se poat recupera o funcie pierdut.
Termenul de ortopedie a fost creat de Andry (1658-1742) care n ultimii ani ai vieii sale a scris o lucrare n
dou volume, intitulat "Ortopedia sau arta de a preveni si de a ndrepta la copii, diformitile
corpului". De la Andry s-a reinut numai denumirea specialitii, de altfel cu totul nepotrivit, pe care o
alctuise din dou cuvinte grecesti : orthos = drept si pais, paidos = copii Definiia specialitii, asa cum
reiese chiar din titlul lucrrii amintite, este n parte stiinific, deoarece demonstreaz si preocuparea pentru
prevenirea diformitilor, nu principiul medicinei actuale, care caut s pun n eviden semne extrem de
discrete, nainte ca boala s evolueze cu simptomatologia ei cunoscut.
Prin traumatologie, component important a ortopediei si care n mod cert o precede de peste veacuri, se
nelege stiina care se ocup cu tratarea diferitelor traumatisme ale aparatului locomotor, recente sau
sechele.Morbiditatea traumatic n condiiile dezvoltrii societii contemporane a crescut irezistibil,
crestere inerent exploziei demografice, societatea expus riscurilor industrializrii , mecanizrii si
construciilor de tot felul, traficului rutier accelerat, sporturilor, condiiilor unor calamiti etc. Mortalitatea
dup aceste grave accidente ocup locul 2-3 dup bolile cardio-vasculare si boala canceroas. n anumite
situaii se pot echivala accidentele cu adevrate epidemii "traumatice" ntre vrstele de 20-40 de ani
accidentele de circulaie constituie prima cauz de deces.
1. Istoric
n epoca preistoric, omul privea diformitile corpului, mai cu seam pe cele congenitale, ca fiind artarea
potrivnic a unor fore demonice si duceau lupta mpotriva lor prin evocaii, incantaii, purtri de amulete
sau prin mijlocul slbatic al distrugerii, aceste diformiti fiind considerate absolut nevindecabile;
era epoca obscurantismului si a superstiiilor.
n istoria civilizaiei omenirii se poate ntrezri ns tendina omului de a privi diformitile congenitale ca
avnd o origine material, nlturnd astfel fatalismul. ntr-adevr, deoarece n imaginile sau n mormintele
egiptene s-au gsit la mumiile adulilor picioare strmbe, deformaii ale scheletului prin traumatisme sau n
urma mobului Pott, scolioze grave, consecinele poliomielitei,nseamn c astfel de fiine erau lsate s
triasc, avnd probabil si dreptul la ngrijiri. n decursul vremurilor, de exemplu n codul lui Hammurabi
(2003-1961 .e.n), care este cea mai veche colecie de legi si se afl la muzeul Luvru,tratamentul leziunilor
aparatului locomotor era chiar reglementat.
n decursul vremurilor, de exemplu n codul lui Hammurabi (2003-1961 .e.n), care este cea mai veche
colecie de legi si se afl la muzeul Luvru,tratamentul leziunilor aparatului locomotor era chiar reglementat.
n marile poeme indiene sacre, si anume n cele atribuite lui Susruta (Ajur Veda - 800 .e.n), desi comentate
filozofico-religios se gsesc ndrumri asupra unor metode de chirurgie reparatoare si reguli de masaj.
La greci, scoala medical din Cos a dat reprezentani care s-au ocupat ntre altele si de diformitile
corpului omenesc; de aceea, n crile care trec drept ale lui Hippocrat sunt descrise deviaiile colanei
vertebrale si picioare strmbe, precum si tratamentul lor, Hippocrat d indicaii asupra unor mijloace de
tratament - ntindere fixare - descriind unele aparate ortopedice rudimentare.
Stiina medical greac a trecut apoi la romani, fie prin copiere de cri, fie prin prezena unor vestii
medici n Italia. Aulus Cornelius Celsus pe vremea lui Augustus (63-13 .e.n) n cartea a opta "De arta
medica" se ocupa de fracturi si luxaii. Galenus (131-210 e.n) stabileste termenii de : scolioz, cifoz,
lordoz,termeni care au rmas pn azi.
Bizantinii Oribase, Actius si Paul din Egina, desi n-au fcut dect s copieze pe antecesori, au avut totusi
marele merit c prin ei s-au pstrat operele preioase ale premergtorilor lor.
nceptul Evului mediu a fost, din nenorocire o epoc de napoiere, att pentru medicin n general, ct si
pentru chirurgie n special.
n Frana celebrul Ambroise Pare (1517-1590) s-a ocupat de tratamentul piciorului strmb si de cel al
scoliozelor. Cam n acelasi timp, Arceus n Spania,apoi Favricius Hildaunus (1614) se ndeletniceau cu
probleme ortopedice. Hans von Gersdorf foloseste un fel de mas pentru ndreptarea diformitilor

membrelor inferioare. n 1641, Minnius face prima tenotomie a sternocleidomastoidianului,pentru torticolis,

Glisson celebrul filozof si medic englez, descrie rahitismul cu toate diformitile pe care le pricinuieste (de
unde numele de boal englez), iar cpstrul lui pentru extensie este folosit cu unele mici modificri si
astzi. Numele lui Boarhave si al lui Mogagni sunt legate de primele noiuni anatomopatologice ale
diformitilor. Anul 1741 marcheaz o dat important penu ortopedie pentru c atunci apare lucrarea de
sintez a lui Andry, medic lionez (1658-1742), apoi decan al Facultii de medicin din Paris. Cu aceast
lucrare, specialitatea si capt un nume si o oarecare limit. Prin aceasta Andry a devenit ntemeietorul unei
ramuri importante ale medicinei, mai ales prin titulatura pe acre i-a dat-o, titulatur care a rmas pn astzi,
cu toat ngustimea si imprecizia ei. Cam n acelasi timp cu Andry, ortopedia interesa o serie de cercettori,
cum au fost de pild Lorenz Meister (1748) din Frankfurt.
Elveianul Andreas Venel (1780) este primul medic care nfiineaz la Orbe un institut ortopedic. Mai trziu
(1812), n Germania si anume la Wurtzburg,Johann Georg Heine ntemeiaz un important institut de
ortopedie.Dup Kulibin si Cernosvitov, Hessing a creat cunoscutele aparate din piele armate cu bare
metalice, care l-au fcut celebru si care se folosesc si astzi.
n 1828, ntemeietorul ortopediei stiinifice dup cum l numeste Hoffa, francezul Delpech (1777-1832), scrie
memorabila lucrare intitulat "Ortomorfia n raport cu specia uman". Prin studii clinice si
natomopatologice au urmat,rnd pe rnd perioada tratamentului stiinific, care au fcut din ortopedie o
specialitate chirurgical nsemnat.
Descoperirile si lucrrile nemuritoare ale lui Pasteur cu aplicarea lor remarcabil fcut de Lister, au ngduit
ca interveniile chirurgicale s se execute si asupra oaselor, articulaiilor, fr ca viaa bolnavilor s fie
ameninat,cum se ntmpla foarte des n ncercrile fcute n perioada preantiseptic.
Odat cu marea descoperire a lui Rontgen (1895), care a contribuit enorm la progresul acestei specialiti,
diagnosticul si tratamentul afeciunilor ortopedice au luat un aspect stiinific.
La sfrsitul secolului trecut si secolul nostru, ortopedia chirurgical a avut strlucii reprezentani. Pe baza
aportului adus de munca si priceperea lor,aceast specialitate a putut face mari progrese.
n ar la noi trebuie s amintim c cei dinti ce s-au ocupat cu ortopedia au fost Asaky si Romniceanu.
Acesta din urm (1835-1908)a fost profesor de "Medicin intern, pansamente, bandaje si aparate de
fracturi".Ernest Juvara a fost un chirurg extrem de abil, care s-a ocupat ndeaproape de fracturi; el a imaginat
si aplicat un instrumentar foarte ingenios si multe metode personale.
Blcescu e cunoscut ntre altele si pentru procedeul lui personal operator n "halux-valgus". A condus
serviciul de "Chirurgie infantil si ortopedie2 din Bucuresti, din cadrul cruia s-au publicat si comunicat lucrri
interesante de ortopedie si chirurgie infantil. Dup el au urmat la aceeasi catedr Coscescu,care a scris 2
lucrri importante : "Afeciuni osoase" si "Tumori osoase". Un bun ortopedist precursor la noi a fost
Chiulamila, care a organizat primul atelier de ortopedie la Iasi (n timpul primului rzboi mondial). S-a ocupat
de asemenea de invalizi de rzboi.
n 1921, prin mult struin, Rdulescu a organizat primul "Spital de ortopedie" al Minisrterului Sntii la
Cluj, cu 120 paturi, bine dotat, cuprinznd toate seciile necesare : ortopedie chirurgical, mecanoterapie
(toate aparatele Zander, Schultess, Krukenberg), fizio-terapie (maso-electro-actinoterapie), atelier
de proteze, scoal pentru copiii internai, atelier pentru copii schilozi.Albee, profesor de la Univeristatea din
New York, ntr-o scrisoare adresat lui Rdulescu, scria despre acest spital urmtoarele : "atunci cnd am
vizitat minunatul institut pe care l conduci [...], in s te felicit ndeosebi, att pentru nfptuirea unei
instituii att de complete, ct si pentru tot ce ai fcut pentru chirurgia ortopedic".
Academicianul prof.dr. Alexandru Rdulescu este considerat printele ortopediei n ara noastr. A nfiinat
prima revist de ortopedie, n 1940 s-a nfiinat prima societate de ortopedie (persoan juridic) care
numra ntre membrii ei personaliti ale ortopediei din toate rile. n 1934 a scris lucrarea "Mica
chirurgie si elemente de patologie chirurgical", a publicat "Greffes et transplants osseux" (edit. J.B.
Baillere, Paris 1925) si "Tratat de ortopedie chirurgical" (1.000 pag) 1939.Rdulescu a editat n 1957
mpreun cu colaboratorii "Ortopedie chirurgical", "Fracturi si luxaii", Piciorul plat", "Boala Heine
Medin","Probleme de fiziopatologie a osului", "Traumatismele osteoarticulare","Monografia :
transplante osoase si cartilaginoase" iar n ultimele dou decenii peste 15 volume a elevilor si. n cadrul
societii stiinelor medicale,"secia de ortopedie" depune o foarte bogat si variat activitate.
Traumatolgia a avut cteva momente de maxim importan cum sunt:
introducerea feselor gipsate, invenie a olandezului Matyssen (1851) si a chirurgului Pirogov, ultimul
folosind aparate gipsate n rzboiul din Crimeia (1853);
descoperirea si folosirea eterului, si cloroformului ca anestezice (Morton 1846), fapt care permite interventii
mai laborioase ;
lucrrile lui Lister (1867) si Pasteur (1878) despre asepsie si antisepsie au redus considerabil complicaiile
septice n interveniile sngernde;

 introducerea implantelor metalice din aliaje de oel de ctre Lane (1890) si Lambotte (1905) n
osteosinteze sau artroplastii.
2. Rolul ortopediei si traumatologiei
Ortopedia este prima disciplin medical care are la baz ideea de prevenire ("Ortopedie sau arta de a
preveni la copii diformitile corpului"1741).
Rolul de prevenire. Medicul ortoped are datoria s soluioneze terapeutic leziunile traumatice recente ale
aparatului locomotor (fracturi, luxaii, entorse,plgi articulare ), pentru a preveni diformitile care ar putea
aprea n lipsa unui tratament sau dup un tratament necompetent. Ortopedului i revine rolul de a preveni
accidentele de munc, sport, circulaie etc. El trebuie de asemenea s fac educaia maselor, instruindu-le
asupra primului ajutor la locul accidentului,astfel nct transportul
Rolul de prevenire. Medicul ortoped are datoria s soluioneze terapeutic leziunile traumatice recente ale
aparatului locomotor (fracturi, luxaii, entorse,plgi articulare ), pentru a preveni diformitile care ar putea
aprea n lipsa unui tratament sau dup un tratament necompetent. Ortopedului i revine rolul de a preveni
accidentele de munc, sport, circulaie etc. El trebuie de asemenea s fac educaia maselor, instruindu-le
asupra primului ajutor la locul accidentului,astfel nct transportul accidentatului s se fac rapid si n
condiii satisfctoare.n acest fel se va evita pierderea unui mare numr de zile de lucru din cauza
accidentelor si tratamentelor ortopedice chirurgicale de proast calitate.
n afar de leziunile traumatice, nprejurrile n care ortopezii au datoria s fac profilaxia diformitilor prin
mijloace ortopedice folosite foarte de timpuriu sunt multiple. Medicul pediatru care constat la copii semnele
precoce de rahitism ar trebui s fac imediat apel si la ortoped. Paralizia infantil care prezint grave
diformiti este din lipsa unei colaborri a imunologilor si a medicilor care se ocup de bolile contagioase, a
internistilor, a pediatrilor, a neurologilor, a fizioterapeuilor si a ortopezilor. n scolioz si picioarul plat, rolul
medicilor scolari este foarte important, deoarece lor le revine sarcina de a surprinde primele manifestri ale
diformitii si obligaia de a ndruma copiii ctre serviciul de educaie fizic si ortopedie.
n tuberculoza osteo-articular, n reumatismul acut, cel cronic deformat si n alte infecii osteoarticulare, se
pot preveni diformitile dac se instituie la timp,odat cu tratamentul bun medicamentos si unul ortopedic.
n stadiul de boal preluxant se pot preveni printr-un tratament adecvat consecinele cunoscute ale
luxaiei congenitale constituite. De asemenea, prin tratamentul prevenit aplicat se poate mpiedica apariia
diformitilor n cazurile de fracturi post partum si picioare strmbe congenitale etc. Din aceast cauz,
legtura cu medici puericultori din materniti, are o mare importan practic.
Rolul curativ. Ortopedia are si un rol curativ extrem de important, fiindc nltur diformitile care dintr-o
cauz sau alta nu au putut fi prevenite, rednd astfel muncii muli oameni.
3. Legile ortopediei
Legea lui Delpech (1828). Ea se poate formula astfel : extremitile osoase care formeaz o articulaie,
supuse ntr-o parte a lor la o presiune anormal, puternic si continu, si micsoreaz volumul, pe cnd n
locul n unde sunt scoase timp ndelungat de la presiunea obisnuit si mresc volumul.
Legea lui Wolff (1870). El a introdus noiunea de transformare funcional a osului, constatnd c, atunci
cnd o apsare se execut normal si continuu asupra unei pri dintr-o epifiz, trabeculele spongioasei
subiacente se ndreapt matematic n direcia n care lucreaz fora.
Legea lui Roux. Oasele normale ale adulilor au concomitent cu structura lor funcional si o form
funcional. Deci o presiune continu mrit asupra unui segment osos va determina n astfel de condiii o
form si o nou arhitectur trabecular, dup necesitile funcionale.
Legea lui Roux. Oasele normale ale adulilor au concomitent cu structura lor funcional si o form
funcional. Deci o presiune continu mrit asupra unui segment osos va determina n astfel de condiii o
form si o nou arhitectur trabecular, dup necesitile funcionale.
Legea "lucrului constant" sau a "balansrii" este o lege care poate fi valabil n perada de crestere a
bolnavului, si se enun astfel : cnd o supraapsare se face constant asupra unei jumti de cartilaj de
crestere,acesta, fiind comprimat, d nastere unui os consistent si micsorat n volum, pe cnd partea scoas
de la presiunea anormal produce un os spongios mrit n volum.
Legea biologic a lui Arndt si Schulz. Iritaia slab excit vitalitatea, cea mijlocie o provoac, cea
puternic o ncetineste, cea foarte puternic o opreste.
Legea atitudinii terapeutice. Noi o formulm astfel : dup corectarea ortopedic sau ortopedico-chirurgical
a unei diformiti, imobilizarea se va face n usoar hipercorecie, ntruct factorii care au acuzat
diformitatea s fie activi si dup corectare.
capitolul II.semiologia aparatului locomotor
1. Etiologia
n acest capitol vom trece n revist mijloacele de cercetare n ortopedie lsnd la o parte pe acelea care
sunt cu totul specifice anumitor specialiti cu care ortopedia are legturi.

Examenul clinic al bolnavului trebuie s fie amnunit, iar "foaia de observaie" bine redactat, pentru a
servi ca document comparativ fa de constatrile anterioare sau de cele ce vor urma.
Poate c n nici o alt specialitate nu se cere o consemnare a observaiilor fcute n diverse etape ale bolii
ca n ortopedie. Cercetarea unei diformiti, care se face n etape, ntr-un interval de timp mai lung, nu poate
fi supravegheat si apreciat dect cercetnd si comparn datele scrise si diverse documente ca : grafice,
mulaje, radiografii, filme cinematografice, fotografii.
O bun observaie clinic scris serveste prin urmare nu numai ca ndrumtor preios n stabilirea
diagnosticului, dar si ca reper al etapei de la care s-a pornit; n felul acesta se poate aprecia just valoarea
tratamentului aplicat si gradul de mbuntire obinute. Iat elementele care trebuie s figureze ntr-o
foaie de observaie.
1.1. Vrsta
Poate s ne dea indicaii asupra naturii diformitii.Aparatul locomotor, spre exemplu are anumite
caracteristici la vrste diferite, fapt care favorizeaz producerea unor diformiti numai ntr-o epoc
restrns a vieii. Astfel esutul osos conine mai multe elemente elastice si numai puine sruri minerale
n prima perioad a vieii, dar se mbogeste cu acestea progresiv, pentru a deveni foarte rezistent la
adolesceni si mai ales la aduli. Cu ct se nainteaz n vrst, spre btrnee, scheletul sufer un proces
fiziologic de resorbie, de osteoporoz senil, ceea ce explic apariia frecvent,dup traumatisme, a
fracturilor si posibilitile restrnse de consolidare.Punctele de osificare secundare apar, cu excepia unuia
singur (al extremitii inferioare a femurului) dup nastere, pn la 20-22 ani. La aceast vrst apar
ultimele puncte si anume acela al extremitii interne a claviculei si acela al unghiului pubian al coxalului.
n tot timpul evoluiei pn la sudarea lor, se pot produce a serie ntreag de tulburri n osificare.
Copiii se nasc cu diverse malformaii congenitale (malformaii ectomelice,amelii, lipsa unor oase sau
degete, polidactilie, hipertrofii scheletale, tulburri n segmentarea, n numrul si n diferenierea
segmentelor vertebrale etc.).
Diformiti congenitale ca : boala preluxant a soldului, picioarele si minile strmbe, diformiti
consecutive ale encefalopatiilor intra partum sau congestiilor si hemoragiilor cerebrale produse la nastere,
care produc hemi tetra sau paraplegii spastice paraliziile obstetricale, torticolisul etc., care trebuie depistate
precoce si tratate n consecin.Luxaiile sunt rare la copii, care au elemente bune de susinere a
articulaiilor. La ei se ntlnesc frecvent fracturi si decolri, diformiti dup rahitism, sau dup boli
infecioase (urmri ale virozei mio-mielitice paralizante,ale artritelor dup boli contagioase), sau dup
diferitele manifestri osteoarticulare ale sifilisului congenital, pseudo-paralizia de tip Parrot etc.Se stie c n
primele 3 luni de la nastere un copil nu poate avea o osteoartrit de natur tbc, cu una infecioas. n ultimul
timp am observat genul valg sau var n urma unor tratamente cu antibiotice intraarticular.
n jurul pubertii, cnd puterea de rezisten a organismului este mai diminuat, se constat diformitile
datorit tuberculozei, osteomielitei si a unor tumori osoase. n aceast epoc sunt frecvente de asemenea
tulburrile n zonele de crestere : apofizitele, boala osteogenetic, scolioza, cifoza etc.
La aduli se ntlnesc mai frecvent : luxaii - fracturi, leziuni osteoarticulare de natur infecioas si leziuni
n urma reumatismului cronic infecios sau degenerativ. Btrnii fac cu usurin mai ales fracturi de col
femural care netratate prin complicaii grave duc la decese. Ei fac mai rar luxaii, deoarece segmentele
osoase osteoporotice se rup nainte de a se luxa. Infeciile osteoarticulare capt la acest vrst un
caracter foarte grav.
1.2. Sexul
Are deasemenea importan. Sunt boli care au predilecie pentru sex, cum este spre exemplu luxaia
coxo-femural congenital care se ntlneste frecvent la fetie.n epoca pubertii, probabil n legtur cu
tulburrile endocrine caracteristice acestei vrste, ncep s apar la fete o serie de diformiti,datorate n
special unei relaxri exagerate a aparatelor de susinere capsuloligamentare (scolioza asa zis esenial,
picioarele plate etc.)
La menopauz, de asemenea, apar o serie de boli osteoarticulare, n general cu caracter degenerativ,
osteofitic sau decalcifiant, artroze, spondiloze,osteomalacia, periartroza scapulo humerale etc.
1.3. Condiiile de via
Apariia unei boli si evoluia ei sunt si n legtur cu condiiile mediului extern n care trieste bolnavul,
felul de hran, mbrcminte si nclminte, igiena locuinei sau cea personal si starea sntii
persoanelor din mediul nconjurtor, pot influena evoluia unor boli. Acestea toate trebuie consemnate ntro bun foaie de observaie.
1.4. Profesia
Toate datele care privesc condiiile de munc trebuie cercetate amnunit, de ele depinznd n mare
msur apariia unor boli cu caracter ortopedic si a unui numr important de diformiti n urma unor boli
profesionale.

Munca exercitat n mediu toxic poate duce la diverse radiculo-nevrite, la paralizii sau la anumite osteite.
Sunt cunoscute polinevritele sau paralizia saturnic a extensorilor minii la tipografii, paraliziile pariale
hidrargirice, necroza osoas fosforic, radionecroza osoas a radiologilor, decalcificrile celor care lucreaz
n minele de uraniu si se abat de la mijloacele de protecie instituite etc.
Diferitele atitudini vicioase impuse de condiiile de munc, pot duce de asemenea la o serie de diformiti,
scolioza unor scolari, scolioza strungarilor n fier, boala lui Madelung (radius curvus), a spltoreselor etc.
1.5.Antecedentele
Cercetarea antecedentelor poate furniya date foarte importante pentru stabilirea diagnosticului. Diformitile
au de cele mai multe ori legturi importante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendenilor si.
Cercetarea antecedentelor poate furniya date foarte importante pentru stabilirea diagnosticului. Diformitile
au de cele mai multe ori legturi importante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendenilor si.
Antecedentele ereditare si colaterale trebuie s fie obiectul unor cercetri amnunite; de multe ori este
folositoare o examinare direct a antecesorilor, a frailor, surorilor etc. De pild : ntr-un caz diagnosticat
gresit coxalgie am bnuit existena unei displazii periostale cu fractura consolidat vicios confirmat de
sclere albastre tatlui.
O serie de boli cu caracter ortopedic s-au dovedit a fi ereditare,congenitale sau familiale.
n tuberculoz, transmiterea direct la copil poate fi considerat ca practic neglijabil, fiindc se pare c nu
exist dect cazuri excepionale de infecie intrapartum - paucibacilare. Se transmite ns o rezisten
sczut la tuberculoz.
n sifilis, transmiterea la copil intra partum se face n mod sigur, pe cale direct.Printre bolile neuromusculare, considerate ca fiind congenitale si care pot fi tratate ortopedic citm : sindromul lui Little, paralizia
spastic spinal etc.Sunt apoi afeciuni care mbrac un aspect erditar sau familial, cum este paralizia de tip
Charcot-Marie.Printre tulburrile endocrine care au aciune asupra osteogenezei amintimin special acele
disfuncii ale hipofizei si corpului tiroid care produce nanismul - acondroplazia - acromegalia, precum si alte
foarte multe anomalii osoase.
n grupul anomaliilor cu caracter mai larg familial pot fi ncadrate genu varum si genu valgum. La fel
picioarele strmbe etc
Antecedentele personale, au o deosebit importan.o cercetare amnunit a suferinelor avute de
bolnav poate explica natura bolii actuale.Trebuie insistat asupra traumatismelor suferite. Microtraumatismele
genereaz artroza
Afeciunea pe care o prezint bolnavul poate fi datorat unor infecii inaparente, sau crora li s-a dat
puin importan; de aceea trebuie insistat asupra existenei otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei,
furunculozei etc.Unele afeciuni ortopedice, de pild osteomielita, pot prezenta la nceput o simptomatologie
nensemnat, penru ca la un moment dat, dup ani de zile, s se evidenieze prin fenomene clinice grave.
Microtraumatismele genereaz artroza Afeciunea pe care o prezint bolnavul poate fi datorat unor
infecii inaparente, sau crora li s-a dat puin importan; de aceea trebuie insistat asupra existenei
otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei, furunculozei etc.Unele afeciuni ortopedice, de pild osteomielita,
pot prezenta la nceput o simptomatologie nensemnat, penru ca la un moment dat, dup ani de zile, s
se evidenieze prin fenomene clinice grave.
Bolile intercurente, tusea convulsiv, rujeola, scarlatina etc. prin scderea mijloacelor de rezisten ale
organismului, favorizeaz apariia tuberculozei. De la adenopatia tranheo-bronsic fr manifestri clinice
se poate produce, pe cale sanguin mai ales, nsmnarea cu bacili Koch a unor articulaii, a corpurilor
vertebrale etc.
n timpul convalescenei sau dup o boal infecto-contagioas pot aprea manifestrile unor afeciuni
osteo-articulare datorate acestora. De pild, spondilita tific poate fi confundat cu un morb Pott, osteitele
tifice insoite de abcese cu cele de natur tuberculoas sau osteomielitice.
Diagnosticul este mult usurat dac se cunosc n antecedentele bolnavului manifestrile unui reumatism acut
de tip Sokolski Bouilaud sau ale unui reumatism cronic. Cercetarea amnunit a amigdalelor, descoperirea
unei sinuzite fr manifestri clinice deosebite, a granuloamelor si a pioreei alveolare pot explica etiologia
unor afeciuni articulare, cu caracter deformant.De multe ori, blenoragia, chiar cnd se manifest numai sub
form unei usoare salpingo-ovarite, a unei metrite la femei sau a unei "picturi matinale" a unei prostatite la
brbat, poate fi cauza unor artrite cu evoluie mai acut. De aceea cnd anumite semne pledeaz n acest
sens la un fost bolnav de blenoragie care se crede vindecat, trebuie fcut examenul ginecologic, examenul
prostatei sau al secreiei matinale.
Puncia glandelor cu secreie intern trebuie neaprat cercetat, fiindc descoperirea unei discrinii
usureaz de multe ori diagnosticul unor afeciuni ortopedice.
2. Evoluia bolii

n foaia de observaie trebuie consemnat evoluia bolii pn n momentul examinrii.Informaiile cptate

de la bolnavi sau de la prinii bolnavilor trebuie acceptate cu mult discernmnt.
Cnd afeciunea ar putea fi podus de un traumatism, trebuie insistat asupra condiiilor n care s-a produs
acesta, asupra intensitii sale si mai ales asupra intervalului de timp dintre momentul traumatismului si
nceputul bolii.Dac blocajul articulaiei genunchiului a survenit dup extensie si rotaie brusc, consecutive
unei flexii exagerate a genunchiului, diagnosticul de ruptur de menisc este mult usurat.
Intensitatea traumatismului are si ea importan. Un traumatism nensemnat nu poate produce fracturi sau
luxaii, dect n condiii speciale de fragilitate osoas, sau de laxitate articular.
De asemenea, traumatismul, prin tulburrile vaso-motorii pe care le provoac, poate evidenia sau agrava o
leziune tuberculoas preexistent, care nu se manifestase clinic.
Pentru a stabili dac boala sau diformitatea este ori nu congenital, trebuie fcut o crecetare amnunit.
Sunt prini care afirm cu toat convingerea c afeciunea copilului lor a aprut de curnd, si anume, cu
ocazia unui traumatism;pn atunci o priveau ca pe o particularitate sau ca pe o deprindere (ridicarea unui
umr n scolioz, mersul legnat n luxaia congenital a soldului etc.).Am avut prilejul s vedem copii cu
luxaii congenitale de sold bilaterale, ai cror prini nu observaser mersul legnat ca de ra, ci numai
lordoza concomitent, si pe acesta numai n urma unui tratament nensemnat, produs recent.
De multe ori simptomele unei afeciuni congenitale nu sunt constatate de la nasterea copilului, ci mai trziu,
cu prilejul nceperii unei funcii (de pild simptomele unei luxaii congenitale de sold nu devin evidente,
dect dup ce copilul a nceput s mearg).
Este necesar n unele afeciuni ortopedice (n tbc osteoarticular) s se stabileasc data cnd au aprut
unele simptome prodromale ca (inapetena,subfebrilitatea, oboseala n aparen nejustificat, transpiraii
nocturne) toate aceste date pot usura diagnosticul si precizarea debutului clinic.
Debutul clinic, brusc, febril, este caracteristic unei osteomielite acute, unei artrite infecioase sau gonococice
etc., debutul insidios, alturi de celelalte simptome, pledeaz pentru o leziune tubercuoas, iar debutul
nedureros, pentru o leziune sifilitic.
Bineneles c pentru o apreciere corect a evoluiei unei afeciuni trebuie studiate si urmrite toate
simptomele : durerea, impotena funcional, febra,aspectul local etc. Numai astfel vom avea imaginea
dinamic a evoluiei afeciunii pe care o cercetm.
3. Examenul somatic general
Cercetarea bolnavului trebuie s fie amnunit, examinarea trebuind s se fac dup ce acesta a fost
desbrcat complet. Aceast msur nu este totdeauna usor de adus la ndeplinire, fiindc la muli bolnavi
sentimentul de pudoare, pe care trebuie s-l crum, este foarte accentuat.
Bolnavul trebuie asezat n faa examinatorului care se gseste cu spatele la sursa de lumin n special la
copii nu se va ncepe nicioadat cercetarea regiunii bolnave asupra creia s-a atras atenia; este indicat
chiar ca aceasta s fie la nceput cu bun stiin nesocotit, pentru a se cpta toate celelalte date, pentru
a se cpta ncrederea bolnavului si a nu-i provoca din primul moment durerea.
Indiferent de afeciunea sau deformaia pentru care se prezint bolnavul,examenul clinic general, trebuie
s cuprind cercetarea tuturor organelor.
Semiologie general complet.
n prognosticul unor afeciuni la care sunt necesare tratamente ortopedico-chirurgicale, sunt de mare importan
relaiile asupra temperamentului, voinei, si n special al inteligenei bolnavului. Spre exemplu la un copil
cu boala lui Little, de tip superior, cu greu se vor putea obine succese n urma tratamentului ortopedico-chirurgical,
iar rezultatele unei artroplastii vor fi mai rele la indivizii lipsii de voin.
Pentru a pune un diagnostic precis se vor cereceta semnele subiective dar mai ales cele obiective, care
furnizeaz ntotdeauna date preioase.
Semnele subiective. Unul dintre cele mai importante semne este durerea.
Nu trebuie ns uitat c intensitatea ei este n funcie de temperamentul bolnavului, de mprejurri, de vrst
si de sex.Se indreapt atenia examinatorului asupra regiunii bolnave, dar de multe ori poate fi iradiat,
manifestndu-se ntr-un teritoriu deprtat de acela unde exist leziunea, putnd prilejui greseli nsemnate de
diagnostic. Durerea n coxartroz, n centur a morbului lui Pott dorsal, hernia episacrat etc.
n unele cazuri, dimpotriv durerea lipseste desi leziunea local are o evoluie grav (artritele tabetice,
siringomielice).Sensibilitatea tactil, dureroas si termic se examineaz dup tehnicile
cunoscute.
Durerea poate fi de tip nevralgic, fr componente, afectnd sensibilitatea si n acest caz este reflectoric.
Durerea nevralgic cu fenomene de parestezie,compresie radicular. Durere profund - surd. Presiunea
intraosoas.Intensificarea durerii profunde noaptea ca n boala Paget. Durerea cu arsuri si fenomele
parestezice, ce indic o iritaia a fascicolelor nervoase ce cuprind si comunicanta simpatic - spondiloze
cervico-brachialgii.

Durerea cu limitarea miscrilor.

Durerea la miscare este de natur articular.
Durerea n repaus este de natur inflamatorie.
Semnele obiective. n vederea stabilirii unui diagnostic corect se vor folosi toate datele pe care le pot
furniza, inspecia, palparea, constatarea sensibilitii sub diferitele ei forme, msurtoarea, explorrile
instrumentale etc.Asupra unora din aceste mijloace de investigaie, care fac parte din arsenalul comun al
tuturor disciplinelor medicale, nu vom insista dar vom remarca c n ortopedie, nu trebuie neglijat folosirea
nici uneia din ele.Ne vom opri ns asupra metodelor care sunt oarecum de nenlturat n explorrile clinice
de ortopedie.
Msurtoarea. Msurtorile unui segment sunt necesare pentru aprecierea exact a unei scurtri sau
precizarea unei diformiti etc. Aceste msurtori trebuie fcute fr greseli si interpretate exact.
Instrumentul cel mai preios pentru msurtoare este panglica metalic folosit n croitorie. Cu acesta se
pot msura lungimea, limea si grosimea unui segment. Pentru msurarea membrelor inferioare se
procedeaz n felul urmtor : bolnavul se aseaz n decubit dorsal pe un pat tare cu membrele inferioare,
att ct permite leziunea
ntr-o poziie simetric, apropiat ct mai mult de cea normal. Ele vor fi n extensie cu rotula la zenit.
Msurtorul lui Delbet, este o bar metalic gradat pe care alunec dou lame flexibile. Msurarea cu
scnduri gradate, o metod simpl dar precis.Se mai ntrebuineaz compas pentru msurat unghiurile,
diferite aparate chiar goniometre cu busol.
Msurtoarea unghiurilor se mai poate face si pe cliseele radiografice, cu ajutorul unor rigle sau ale unor
echere transparente.
Reflexele. Trebuie cutate cu atenie deoarece ne pot indica localizarea afeciunii care determin
diformitatea.
Reflexul tendinos bicipital corespunde arcului reflex C-5, prin percuia tendonului bicipital producndu-se
flexia antebraului pe bra.
Reflexul stylo-radial rspunde arcului reflex C-6, C-8 prin percuia apofizei styloide producndu-se flexia
antebraului pe bra si o usoar pronaie C-6 si flexia degetelor C-8.
Reflexul tricipital este n funcie de arcul reflex C-7, prin percuia tendonului tricipital producndu-se
extensia antebraului pe bra.
Reflexul cubito-pronator corespunde arcului reflex C-8 si se obine prin percuia captului distal, cubital
producndu-se o miscare de pronaie.
Reflexul cutanat abdominal superior este produsul arcului reflex D-6 si D-7, dac se trece cu un vrf mai
ascuit deasupra tegumentelor supra ombilicale,se pune n aciune reflexul cutanat abdominal mijlociu,
care corespunde arcului D-8 si D-9, iar subombilical se produce reflexul cutanat abdominal inferior al
arcurilor D-10, D-11 si D-12.
Reflexul cutanat cremasterian care se pune n eviden prin atingerea tegumentelor antero-externe ale
coapsei, urmat de o retracie a testicolului de partea respectiv corespunde arcului L-1.
Reflexul tendinos rotulian corespunde arcului reflex L-3. Se caut prin percuia tendonului rotulian. Manevra
provoac extensia gambei prin contracia cvadricepsului. La aceast manevr trebuie distras atenia
bolnavului.
Pentru cutarea reflexului tendinos achilian care corespunde arcului S-1,se aseaz bolnavul n genunchi cu
picioarele atrnnd peste marginea patului.Se produce o flexie a piciorului.
Reflexul cutano plantar corespunde arcului S-2. Prin trecerea unui vrf ascuit peste marginea extern a
plantei, se produce flexia degetelor piciorului. n leziunile fascicolului piramidal se produce extensia
halucelului, semnul lui Babinski, iar uneori o rsfirare n evantai a degetelor, semnul evantaiului lui Dupri. La
copiii pn la doi ani aceste semne sunt prezente n mod normal.
Diminuarea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase o ntlnim n leziunile neuronului senzitiv centripet sau
ale celui motor centrifug, n radiculite, paralizie infantil, tabes, nevrite, polinevrite si seciuni nervoase etc.
Examenul electric este un mijloc de investigaie de mare folos n precizarea bilanului deficitului motor si
uneori chiar n stabilirea prognosticului.
Se foloseste, fie electrodiagnosticul de simulare, fie cel de explorare a activitii spontane (electromiografia).
Pentru electrodiagnosticul de stimulare se folosesc excitabilitatea galvanic si cea faradic.
Uneori trebuie s inem seama de determinarea excitabilitii cronaxice,care se caut la aceleasi puncte
motorii, cu stimuli electrici de durat reglabil,de ordinul zecimii de milisecund.
Durata aciunii stimulilor pn la determinarea rspunsului motor din partea muschiului reprezint cronaxia.
O cauz frecvent de eroare n examenul electric este hipotermia membrului examinat, datorit tulburrilor
vasomotorii care nsoesc leziunile nervoase si care poate produce o aparent reacie de degenescen
parial, cu hipoexcitabilitate si contracie lent.

Electromiografia arat modificri de activitate electric ale unui muschi contractat activ; este o metod mai
rar folosit si fr mare importan practic.
Valorificarea capacitii funcionale musculare, care este pe 1 cm2 = 5-8 kg, este necesar la inventarierea
antagonistilor si a posibilitii de echilibrare a unor miscri importante n cazul transpunerilor pe funcii
opuse a acestora.Este foarte important observarea modului, a formei de deplasare a bolnavului precum si
capacitatea statico-locomotorie (tipul de schioptare).Se va consemna dac decompensarea este algic ori
funcional sau de ambele cauze.
4. Examinrile paraclinice
4.1. Examenul radiologic
Ocup un rol important n diagnosticul si tratamentul afeciunilor, att ortopedice ct si a celor provenite n
urma traumatismelor. Dintre aceste examinri un rol important i revine examenului radiologic.
Semiologia radiologic
Cu toate c a trecut un secol de la prima examinare radiologic, efectuat prin radiografia unei mini (1895),
investigaia radiologic s-a perfecionat continuu prin apariia n ultimul timp a tomografiei computerizate
(CT) precum si a altor metode imagistice ca rezonana magnetico-nuclear (RMN), scintigrafia,ecografia si
altele, radiologia convenional si-a pstrat actualitatea si valoarea.
Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bun vizualizare a formei,dimensiunilor structurii si a
conturului sub forma unei opaciti nete, n mijlocul opacitii mai szute oferite de prile moi (mase
musculare, esut grasos etc.).Cu toate c a trecut un secol de la prima examinare radiologic, efectuat prin
radiografia unei mini (1895), investigaia radiologic s-a perfecionat continuu prin apariia n ultimul timp
a tomografiei computerizate (CT) precum si a altor metode imagistice ca rezonana magnetico-nuclear
(RMN), scintigrafia,ecografia si altele, radiologia convenional si-a pstrat actualitatea si valoarea.
Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bun vizualizare a formei,dimensiunilor structurii si a
conturului sub forma unei opaciti nete, n mijlocul opacitii mai szute oferite de prile moi (mase
musculare, esut grasos etc.).Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bun vizualizare a formei,
dimensiunilor structurii si a conturului sub forma unei opaciti nete, n mijlocul opacitii mai szute oferite
de prile moi (mase musculare, esut grasos etc.).
O radiografie convenional efectuat n cel puin dou incidente perpendiculare furnizeaz n prima
instan suficiente date, care interpretate n contextul clinic al cazului, s permit stabilirea unui diagnostic
de prim etap.Semiologia oferit de examenul radiologic convenional poate pune n eviden :
I. Modificri din punct de vedere anatomic
I.1. Modificri ale prilor moi
1) tumefiere (fuziform, difuz)
2) atrofii
3) depuneri calcare
4) invadare
I.2. Modificri osoase
1) interesnd dimensiunile si/sau forma (hiperostoza, hipostoza,anostoza, oedostoza)
2) interesnd structura si conturul osului
a) soluii de continuitate (unice sau multiple interesnd sau nu axul osului)
b) demineralizarea (osteoporoza) care poate fi :
acut (sub form difuz, ptat sau subondral) sau cronic (sub form difuz sau hipertrofic)
osteoliza care poate fi limitat (superficial sub form de uzuri si carii) si n interiorul osului (sub forma de
geode sau imagini chistice) si difuze
osteoscleroza poate fi localizat (sub form de spongioscleroz si endostoz) si generalizat
periostoza (reacii periostale - paralele sau lamelare,speculiforme, oblic sub form de pinten)
producii osoase (sub form de exostoz, osteofit sau sidesmofit)
osteonecroze (care pot fi septice, caracteristic fiind sechestrul sau aseptice)
I.3. Modificri ale articulaiilor - se pot pune n eviden n urma examenelor radiologice fr substana de
contrast sau cu substana de contrast
1) examenele radiologice fr substana de contrast vor pune n eviden modificri ale spaiului intraarticular sub forma unei ngustri sau pensri pn la dispariia acestuia sau din contr o lrgire cu sau
fr depuneri calcare. Deasemenea tot prin aceast metod se pot pune n eviden diferitele modificri
ale componentelor osoase, ale articulaiei, interesnd forma, poziia, structura
2) examenele radiologice cu substane de contrast vor evidenia modificrile de form si structurale ale
meniscului, modificrile sinovialei si distrugerile cartilajului articular

II. Modificri din punct de vedere funcional - se vor referi la prezena de aplatizri sau din contr
accenturi ale curburilor fiziologice, devieri de ax,limitri ale miscrilor fiziologice de flexie, extensie, rotaie,
diferite miscri anormale sau prezentate de bloc funcional.
4.3. Examenul complex de laborator
Se va efectua pentru a putea pune n eviden unele stri patologice care n momentul internrii nu sunt
manifestate dar prin traumatismul operator, pot apare si complica att evoluia ct chiar si viaa bolnavului.
capitolul III.fracturi
1. Generalitati
Clasic se defineste fractura ca fiind o soluie de continuitate la nivelul osului, produs n urma unui
traumatism de obicei violent; uneori fractura apare dup un traumatism de mai mic importan, care
acioneaz asupra unui os fragilizat de o suferin anterioar (osteoporoz, tumoare osoas, osteit etc.).
2. Etiopatogenie - frecvena
Numrul fracturilor este deosebit de mare, mai ales n condiiile vieii moderne. Vechile statistici
menionau o frecven de 15% din totalul cazurilor internate n serviciile de chirurgie, date care astzi sunt
mult depsite.Se apreciaz c fracturile reprezint 10% din totalul traumatismelor si c sunt de 10 ori mai
frecvente dect luxaiile. Aceast frecven creste n mod deosebit n cazuri de catastrofe, rzboaie,
accidente de circulaie.
Fracturile se ntlnesc la toate vrstele, dar incidena cea mai mare se situeaz ntre 20-40 ani.
La copii, frecvena este mai mic, dac le raportm la numrul mare de traumatisme pe care ei le sufer.
Aceasta se explic prin elesticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mic a corpului si prin masa
muscular mai redus.n schimb, decolarea epifizar este mai obisnuit.
La btrni, fractura se produce si dup un traumatism mai puin violent din cauza fragilitii particulare a
osului datorit osteoporozei.Dup modul de producere distingem :
fracturile directe care se produc la nivelul la care acioneaz fora mecanic reprezentat prin zdrobire,
compresiune sau soc violent (sunt fracturile din marile accidente, care se asociaz cu leziuni mai mult sau
mai puin grave ale prilor moi);
fracturile indirecte se produc n alt loc dect acolo unde a acionat agentul traumatic. Sunt cele mai
numeroase si dup modul de aciune al traumatismului putem deosebi diferite tipuri anatomopatologice.
n fracturile indirecte, traumatismul va aciona prin unul din cele 4 mecanisme :
1. flexiune, cnd fora se exercit asupra unei extremiti osoase cealalt fiind fixat; se produce o
tendin la exagerarea sau redresarea unei curburi osoase, care, depsind elasticitatea normal, rupe osul
la maximumul de curbur;
2. traciune, n urma contraciilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase ce
reprezint zone de inserie tendinoase sau la fracturile parcelare ale epifizelor, prin traciune ligamentar;
3. compresiune n lungul axului osului, care duce la fractura epifizei, ca n fracturile de astragal sau de pilon
tibial, n urma cderilor de la nlime;
torsiune, cnd fora vulnerant produce o rsucire a membrului determinnd totdeauna o fractur spiroid
sau helicoidal.
3. Anatomopatologie
3.1. Fracturi incomplete
Se ntlnesc mai ales la copii si se prezint sub urmtoarele forme :
deformarea osului n grosime, are loc printr-un mecanism de presiune n lungul osului.
ruperea incomplet sau flexiunea. Este clasic fractura "n lemn verde";
nfundarea se observ, mai ales, la oasele late ale craniului;
fisuri, se ntlnesc mai ales la aduli, rareori la copii. Integritatea formal a osului este pstrat si numai
radiografia din incidene diferite poate arta traiectul de fractur.
3.2. Fracturile complete
Prezint unele particulariti :
traiectul de fractur poate avea sediul variabil, n cazul fracturii directe, la nivelul punctelor slabe ale osului,
dac fractura este indirect; el poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal;
fragmentele sunt n general n numr de dou : uneori un traiect de fractur accesoriu separ un al treilea
fragment, cnd exist mai multe traiecte,fractura este cominutiv.
Deplasarea fragmentelor este variabil, uneori minor, alteori complex,putndu-se face prin :
translaie, cnd unul din fragmente este deplasat nainte, napoi, intern sau extern fa de cellalt;
ascensiune a unui fragment n lungul celuilalt, producnd nclcarea lor;
rotaie, cnd un fragment se roteste n jurul axului su longitudinal, n vreme ce cellalt rmne imobil,
sau ambele fragmente se rotesc unul fa de cellalt, n aceste cazuri exist decalajul frgamentelor;

 unghiulare a unui fragment fa de cellalt.

Prin acionarea agentului traumatic, prile moi din jurul focarului de fractur pot fi lezate n grade diferite de
gravitate, ceea ce va avea o influen capital n prognosticul si evoluia fracturilor.
Pielea este contuzionat sau secionatprin aciunea agentului traumatic sau nepat de vrful ascuit al
unui fragment de os. Alte ori, prin deplasarea si nereducerea n timp a fracturii, pielea poate fi ntins ca pe
un clus, necrozndu-se secundar.Muschii sunt frecvent lezai prin contuzie sau desirai de fragmentele
osoase, ducnd la ntrzieri n consolidare.
Periostul este de obicei rupt, decolat de pe diafiz si, uneori, se interpun lambouri periostice ntre
fragmentele osoase, ducnd la ntrzieri n consolidare.Vasele sangvine mici sau mari pot fi contuzionate,
nepate sau sfsiate de ctre fragmentele osoase. n cazul ruperii vaselor mici, medulare, se formeaz un hematom
local, dar cnd este rupt un vas mare poate avea loc o sngerare important, care amenin viaa bolnavului.
Uneori sunt lezai nervii prin contuzionare, nepare sau rupere. Leziunile nervoase merg de la simpla
ntrerupere funcional, n cazul neurapraxiei, pn la contuzie, cu pstrarea continuitii tecilor Schwann
(axonotmesis) sau la secionarea complet a nervului (neurotmesis).
Leziunile vasculare si nervoase sunt oricnd posibile n cadrul fracturilor,de aceea ele pot fi cercetate
sistematic.Articulaia poate fi lezat direct prin traiectul de fractur ce se prelungeste spre articulaie sau
prin neparea cu un fragment osos.
n sfrsit, n politraumatisme, viscerele pot fi si ele lezate, ceea ce complic grav evoluia.
4. Simptomatologie
4.1. Semnele de probabilitate
Sunt importante si trebuie cercetate atent :
durerea este foarte vie, ntr-un punct fix si este exacerbat prin mobilizarea fragmentelor;
echimoza, cnd segmentul osos este acoperit de mase musculare, apare tardiv si uneori la distan, prin
fuzarea sngelui de-a lungul tecilor musculare;
deformarea regiunii este un semn clinic de valoare si se datoreaz deplasrii fragmentelor. El poate fi
ns nseltor cnd deformaia este situat lng o articulaie luxat sau este datorit unui hematom mare;
scurtarea regiunii are valoare diagnosticmare dac se produce ntre cele dou extremiti articulare,
este nseltoare dac apare n vecintatea unei articulaii care poate fi luxat;
impotena funcional este un semn frecvent ntlnit, dar poate fi gsit si n contuzii sau luxaii.
4.2. Semnele de siguran
Au o valoare mai mare pentru diagnostic, ns ele trebuie cutate cu grij de a nu agrava leziunile :
mobilitatea anormal este prezent n fracturile complete dar poate lipsi n fracturile incomplete;
crepitaia osoas se percepe odat cu mobilitatea anormal. Aceasta nu trebuie confundat cu
crepitaia fin a cheagurilor hematomului;
ntreruperea continuitii osoase, apreciat prin palpare, constituie un semn preios. Fractura
transversal a rotulei sau fractura olecranului cu deplasare ofer prilejul de a pune n eviden acest semn;
netransmiterea miscrilor de-a lungul unui os este semn de fractur complet;
examenul radiologic este indispensabil pentru diagnosticul si forma fracturii,confirmnd sau infirmnd
diagnosticul clinic. Poate da detalii asupra formei fracturii, dislocrii fragmentelor osoase, a aspectului
structurii osoase iar n unele cazuri chiar si asupra mecanismului de producere. Aduce date foarte preioase
n aprecierea evoluiei ct si asupra eficienei tratamentului aplicat. Pentru a ndeplini aceste deziderate,
examenul radiologic trebuie efectuat n minimum dou poziii (de fa si profil) perpendiculare, zona
radiografiat cuprinznd ntreg ul segment osos, iar n unele cazuri la segmentele simetrice este bine ca
aceast investigaie s se fac comparativ, pentru a putea permite diferenierea fracturii de o eventual
variant anatomic;
evoluia focarului de fractur se face n mod obisnuit ctre sudura extremitilor fracturate printr-o
formaie denumit calus;
consolidarea fracturii se apreciaz clinic prin : dispariia impotenei funcionale, perceperea calusului
la palpare, dispariia durerilor n focar;
rsunetul fracturii asupra esuturilor vecine - ca urmare a fracturii si legat de procesul de vindecare a
acesteia se produc o serie de tulburrilocale si generale.
5. Tulburri
A. Tulburri locale
Tulburrile musculare - fractura nsoindu-se de atrofie muscular, chiar dac nu este imobilizat;
aceasta este accentuat cnd membrul este imobilizat si foarte redus, dac se instituie precoce tratamentul
funcional de recuperare.

 Tulburrile articulare - articulaiile supra si subiacent focarului de fractur sunt sediul unui revrsat
sinovial precoce. Modificrile articulare cele mai importante apar ns tardiv sub forma redoarei, care poate
merge pn la anchiloz fibroas. Redoarea este favorizat de imobilizare si este prevenit prin mobilizare
precoce a articulaiei. n acest scop trebuie evitate imobilizrile prelungite n aparate gipsate. De aici, rezult
superioritatea osteosintezei ferme n tratamentul fracturilor, deoarece, dispensnd de imobilizare gipsat
permite reluarea precoce a miscrilor articulare.
Tulburrile circulatorii - n primele zile de la fractur se instaleaz un edem care cuprinde tot membrul si
care cedeaz n dou sptmni; n acest moment se poate aprecia, clinic, topirea masei musculare. Dup
scoaterea aparatului gipsat la membrul inferior si reluarea mersului, se produce reapariia unui edem
tranzitoriu care cedeaz dup cteva zile. Alteori, acest edem este persistent si el traduce tulburrile
vasomotorii determinte de tromboza venelor profunde.
B. Tulburrile generale
Din cauza interdependenei strnse a osului cu celelelalte organe,repararea fracturii pune n joc numeroase
mecanisme de reglare, ceea ce face ca procesul de cicatrizare s constituie o veritabil boal ce se
nsoeste de tulburri generale (insomnie, oboseal, anorexie, cresterea temperaturii).
6. Complicaii
A. Complicaiile generale imediate
Sunt consecina traumatismului si dependena de violena acestuia si de terenul bolnavului :
congestia pulmonar se instaleaz la btrni imediat dup traumatism,conducnd la bronhopnuemonie
grav;
tulburri urinare apar la btrnii cu adenom de prostat care pn la accident urinau mulumitor;
infecia urinar care urmeaz reteniei de urin, cu azottemie consecutiv,pericliteaz viaa
accidentatului;
diabetul latent nainte de traumatism poate lua un aspect clinic sever, ducnd la acidocetoz;
embolia grsoas, altdat contestat, este admis astzi ca fiind destul de frecvent; ea constituie o
complicaie grav. Grsimea medular vehiculat de la nivelul focarului de fractur produce embolii
grsoase pulmonare cu dispnee, junghi toracic, paloare, senzaia de moarte iminent. Emboliile grsoase
cerebrale induc o stare de somnolen, amnezie, confuzie sau tulburri vizuale. n cazul emboliei grsoase,
la 2-3 zile de la accident, urinile conin picturi fine de grsime, iar uneori capt un aspect lactescent.
B. Complicaiile locale imediate
pe primul plan al complicaiilor locale imediate se situeaz fractura deschis.
Comunicarea focarului de fractur cu mediul extern se face printr-o plag produs din afar de ctre agentul
vulnerant. n acest caz plaga este mare,adesea anfractuoas cu corpi strini inclusi si practic infectat.
Alteori,comunicarea focarului cu mediul extern se face dinuntru prin neparea pielii si a esuturilor moi de
ctre unul din fragmentele osoase, cu ocazia unei imobilizri imprudente a fragmentelor sau n urma unei
tentative de reluare a mersului imediat dup accident. n aceste cazuri plaga este punctiform si fractura
poate fi considerat neinfectat. Comunicarea focarului de fractur cu mediul extern face ca hematomul
fracturat s se scurg si prin aceasta se ntrzie procesul de cicatrizare, iar pe de alt parte se deschide
poarta pentru infecie. Infectarea focarului de fractur perturbeaz grav procesul de consolidare, ajungnduse la osteit si pseudoartroz supurat;
leziunile nervoase sunt multiple. Deosebit de expusi la traumatisme sunt nervul radial, care poate fi lezat
la nivelul sanului de torsiune a humerusului,sciaticul popliteu extern, la nivelul gtului, peroneului si
medianul la plica cotului, dar si celelalte - trunchiurile nervoase pot fi lezate fie n momentul traumatismului,
fie prin unul din fragmente.
leziunile vasculare provoac hemoragii mari, prin ruperea unor vase importante cu instalarea unei anemii
grave. neparea unui vas de calibru mare duce la constituirea hematomului sau a anevrismului;
tulburrile ischemice sunt cutanate de cele mai multe ori prin compresiunea aparatului gipsat asupra
eminenelor osoase (complicaie care favorizeaz instalarea infeciei), ischemia la nivelul elementelor
nervoase induce instalarea paraliziilor, ischemia la nivelul muschilor produce infarctizarea lor, cu scleroz
si retracie consecutiv. Cnd tulburrile ischemice sunt accentuate si ntinse,se poate ajunge la
gangrenarea membrului respectiv;
trombozele venoase - sunt cunoscute edemele cronice ale membrelor dup scoaterea aparatelor gipsate
de imobilizare a fracturilor. Frecvena complicaiilor trombotice la nivelul membrului inferior este mai mare
la persoanele mai n vrst si la cei cu deficiene cardiace;
interpunerea prilor moi. Prin deplasarea fragmentelor fracturate, ntre acestea se pot interpune pri
moi din jur (muschi, aponevroze, periost,tendoane), care vor favoriza instalarea pseudoartrozei.
C. Complicaii locale tardive

Calus vicios se ntlneste atunci cnd fractura nu a fost corect redus sau cnd deplasarea s-a reprodus
sub aparatul gipsat. Desi fractura s-a vindecat,restabilirea osoas s-a fcut n asa fel nct ea antreneaz
tulburri funcionale.
ntrzierea n consolidarea fracturilor ine de reducerea imperfect a fragmentelor sau de contenia
insuficient a lor. Rareori ea va fi atribuit unor cauze generale, care duc la diminuarea rezistenei si
reactivitii organismului.ntrzierea de consolidare se recunoaste prin aceea c la mobilizarea focarului
(care nu este consolidat n timpul n care normal ar fi trebuit s se consolideze),bolnavul acuz dureri.
Pseudoartroza este o stare definitiv care urmeaz ntrzierii n consolidare. Ea apare sub trei aspecte
anatomopatologice, si anume :
form rar, fibrosinovial, care realizeaz o veritabil articulaie rudimentar
pseudartroza fibroas cea mai frecvent, reprezint extremitile osoase densificate, uneori efilate sau
ngrosate n "picior de elefant"
n forma flotant spaiul interfragmentar este larg (8-12 cm), umplut cu esut fibros ,
Aceast complicaie tardiv se datoreste mai multor factori, dintre care cei mai importani sunt : caracterul
traumei (pierderea iniial sau operatorie de substan osoas), infecia, necroza fragmentelor osoase,
starea general deficitar a bolnavului, maladiile intercurente si cel mai important erorile terapeutice.
Unul dintre semnele importante ale pseudartrozei este mobilitatea n focar dup o perioad ndelungat de la
terminarea imobilizrii. Miscarea este de obicei nedureroas. Uneori, miscarea normal este foarte redus
sau chiar lipseste, ca n pseudartroza fibroas strns. Numai examenul radiografic, n aceste cazuri, va
stabili diagnosticul.Impotena funcional este n funcie de forma anatomopatologic a psudartrozei : este
accentuat n pesudartroza flotant si redus, n cea fibroas strns.
Osteoporoza post traumatic, cunoscut si sub denumirea de sindromul Sudeck-Lerinche, este
consecina tulburrilor neurovasomotorii si se manifest prin dureri permanente la ncercrile de mobilizare,
atrofieri musculare, tulburrii vaso-motorii traduse prin cianoz, hiperhidroz si printr-un edem dur situat pe
faa dorsal a piciorului sau minii.
Osteoamele periarticulare posttraumatice sunt formaiuni osoase care apar tardiv (2-3 sptmni de la
traumatism) n jurul articulaiilor sau n muschii din imediata vecintate a capsulei, se datoreste unui proces
de osificare a hematoamelor.
Litiaza renal apare la polifracturaii care au petrecut o lung perioad de imobilizare la pat si care au avut
semne discrete de suferin renal, pe lng imobilizarea prelungit si iritaia renal, litiaza pare a fi
defavorizat si de administrarea unor medicaii calcice abuzive.
7. Tratamentul
Tratamentul fracturilor are ca obiectiv principal obinerea restabilirii funcieivsi pe ct posibil chiar a formei
membrului.Refacerea, pe ct se poate anatomic, a osului fracturat se obine corijnd deplasrile, deci
fcnd reducerea fracturii si imobiliznd-o pn la formarea unui calus solid.Meninerea n stare
funcional a articulaiilor, a muschilor si a circulaiei membrului sau restabilirea pe ct mai rapid a
acestora constituie un deziderat care se realizeaz prin reducerea timpului de imobilizare la minimum
necesar compatibil cu consolidarea fracturii, si prin instituirea ct mai precoce a unui tratament de
recuperare funcional, prin contracii musculare si mobilizare articular, chiar din timpul imobilizrii
fracturii.
7.1. Tratamentul ortopedic
Cuprinde, n primul rnd, reducerea. Fractura se reduce cu att mai usor,cu ct manevra este mai precoce,
organizarea hematomului, pe de o parte, si contractura sau retracia musculaturii pe de alt parte, vor
constitui obstacole din ce n ce mai mari n calea reducerii.
Reducerea este usurat dac contractura muscular este anihilat prin anestezie sau prin traciune
continu un timp suficient. Reducerea se poate realiza prin manipulri externe efectuate cu mna sau cu
dispozitive mecanice,dintre care menionm masa ortopedic si diferite cadre reductoare.
Uneori reducerea nu se poate obine printr-o sedin si pentru realinierea fragmentelor osoase, trebuie s
recurgem la traciunea continu.Dup reducerea fracturilor, se recurge de cele mai multe ori, pentru
imobilizarea fracturii, la aparate gipsate (ele trebui s fie bine aplicate, s nu fie capitonate prea gros, pentru
a lua contact ct mai direct cu osul, n acest scop,aplicarea gipsului direct acoperit cu jerseu realizeaz cea
mai bun imobilizare,dar n mini nexperimentale procedeul poate conduce la escare sau leziuni vasculare,
dac gipsul este aplicat prea strns).Pentru a fi eficient, aparatul gipsat trebuie s imobilizeze cel puin o
articulaie deasupra si una sub focarul de fractur, evitnd astfel miscrile de rotaie n ax. Membrul trebuie
s fie imobilizat, pe ct posibil, n poziie funcional pentru a preveni redorile, atrofia muscular si osoas.
n cazurile n care imobilizarea prin aparat gipsat nu este suficient, din cauza edemului mare sau din cauza
vrstei naintate, se va recurge la imobilizarea prin traciune continu, simpl sau asociat cu suspensie. n

eventualitatea folosirii traciunii continue n scopul imobilizrii, trebuie stiut c fora necesar meninerii
fracturii reduse este mai mic dect acea necesar reducerii nssi. Ca atare, traciunea trebuie redus din
momentul obinerii reducerii, pentru a nu produce o deprtare a fragmentelor fracturate, care s determine
ntrzierea consolidrii sau pseudartroza.
7.2. Tratamentul chirurgical
Cnd prin mijloacele ortopedice nu se pot obine reducerea si imobilizarea corect a unei fracturi, se
recurge la tratamentul chirurgical, care const n deschiderea focarului de fractur,eliberarea fragmentelor,
care pot fi prinse cu pensele de os, si reducerea, sub controlul vederii, a deplasrilor. Odat reduse,
fragmentele pot fi fixate cu ajutorul implantelor mecanice.Desi prezint avantaje conside-rabile n ceea ce
priveste precizia si eficiena, tratamentul chirurgical poate expune pe bolnav unor pericole. Dac actul
operator nu are loc n condiii de asepsie mult mai riguroase dect cele pe care le reclam chirurgia curent
si nu este practicat de ctre un chirurg experimentat n acest gen de intervenii, posednd tot utilajul
necesar, intervenia poate determina complicaii disproporionat de mari fa de scopul urmrit.
Nesocotirea acestor condiii atrage dup sine numeroase dezastre :osteite, pseudartroze, fistule, necroz
sau chiar amputaie - toate acestea pentru o leziune care, printr-o terapie mai prudent, s-ar fi vindecat
poate, cu usoar infirmitate.
Reducerea, odat obinut, este urmat de obicei de osteosintez, cu ajutorul unor piese metalice, pentru
care cele mai folsite sunt : suruburile, plcile nsurubate, tijele sau cuiele plac, confecionate din materiale
inoxidabile,speciale, care s fie inerte si s nu produc nici o reacie din partea organismului.
Utilizarea osteosintezei metalice este justificat dac realizeaz un montaj robust si durabil. Dac nu asigur
acest deziderat, osteosinteza este duntoare.
7.3. Tratamentul de recuperare
Este tot att de important ca si reducerea si imobilizarea fracturii.Tratamentul kinezilogic, n scopul
recuperrii funciei, prin aciune asupra muschilor si articulaiilor, va fi cu att mai eficient, cu ct va fi
instituit mai precoce si va fi urmat fr ntreruperi. n aproape toate cazurile, exerciiile de contracii
musculare pot fi ncepute la cteva zile de la reducerea fracturii si ele se vor adresa, n special, grupelor
musculare eseniale de la nivelul segmentului fracturat, acestea nu vor fi niciodat prea violente, nct s
jeneze procesul de consolidare.Deasemenea bolnavul va fi ncurajat s-si contracte musculatura membrelor
libere, printr-un program de gimnastic condus de ctre medic sau de ctre cadre specializate ale
serviciului de recuperare, mobilizndu-si articulaiile care nu au fost cuprinse n aparatul gipsat.
Dup scoaterea aparatului gipsat, exerciiile musculare si articulare vor fi intensificate, fcute fr ntreruperi
pe toat perioada zilei.La kineziterapie se asociaz, n acelasi scop - al recuperrii funcionale -masajul,
fizioterapia , balneoterapia si CFM.
capitolul IV.Traumatismele coloanei vertebrale
Reprezint aproximativ 10% din totalul traumatismelor, iar leziunile neurologice reprezint 30% din totalul
traumatismelor vertebro-medulare.
Sediul : zonele de tranziie ale miscrilor C5-C7, regiunea dorso-lombar sunt mai frecvent afectate.
Factorii determinani : accidentele de circulaie si de munc, accidente sportive (salturi n bazine puin
adnci), accidente terapeutice (cntracii prin electrosoc), fracturi pe os patologic (tumori primare sau
metastaze, osteoporoz,osteoporomalacie).
Factori favorizani : sunt legai de structura vertebral. Prin ridicarea la stadiul de biped coloana
vertebral a cstigat o serie de curburi care o fac s fie mai supl si ferit de noxe.
1. Mecanism
a) Direct : foarte rar n condiii de pace
b) Indirect :
1. Smulgere osoas prin contracie violent muscular;
2. Hiperflexie : produce tasare vertebral cuneiform n zona de fragilitate vertebral anterioar n caz de
accidente de munc (greutate pe umeri),accidente de circulaie (deceleraie);
3. Hiperextensia : mai grav, produce dislocaii, leziuni localizate la arcul posterior cu ruptura ligamentelor
anterioare. Frecvent la sportivi (srituri n ap,localizate la coloana cervical) sau la automobilisti prin
acceleraie sau accidentele din spate, deasemeni accidentele din fa cu lovirea capului deparbriz;
4. Fractura spnzurailor (Wood Jones) cu leziuni importante la nivelul C1-C2;
5. Compresiunea, cderea n picioare de la nlime, produce tasare total,uniform cu fractur cominutiv
cu leziuni de disc;
6. Torsiunea (rotaia) datorit poziiei accidentatului sau direciei impactului produce dislocri cu rsunet
nervos;
7. Forfecarea prin combinarea flexiei - extensiei, vertebra putnd reveni la locul ei dar dup ce a forfecat
mduva. Se poate produce tetraplegie fr leziune osoas.

Aceste mecanisme se ntlnesc rar si foarte rar separate.

2. Clasificare
2.1. Clasificarea clinic
I. Fracturi cervicale
C1 - ATLAS - fracturi arc anterior
- fracturi de arc posterior
- fracturile maselor laterale (Jefferson, ) sunt fracturi instabile prin dislocaie, pot duce la leziuni vasculare
sau la ruptura ligamentelor transverse care nu mai stabilizeaz atlasul. Acesta alunec nainte secionnd
bulbul producnd moartea.
C2 - AXIS - Cea mai frecvent e fractura apofizei odontoide .
Ea poate duce la leziuni bulbare prin alunecarea anterior atlasului.Odontoida are o circulaie terminal, nu
are inserii musculare, nu are periost. Frecvent nu consolideaz mergnd la pseudartroz. Se pot produce
deplasri secundare.
C3-C7 - Fracturi ale corpilor cu sau fr leziuni neurologice. Mai frecvent sunt fracturi de arc posterior.
Uneori numai dislocri de arc posterior sau entorse gr. III.
II. Fracturi dorso-lombare (T11-L2, ). Zona traumatizat cel mai frecvent. Evoluia bun la cele care sunt de
corp vertebral, care este spongios,consolidnd n 1-3 luni.
3. Examen clinic
Anamneza : modul cum s-a produs accidentul, dac a miscat sau nu membrele, cum a fost transportat,
prezena leziunilor asociate.
Inspecia : locul impactului.
Palparea : apofizele spinoase dau durere n punct fix la traumatismul
corpului vertebral respectiv. Se palpeaz spaiile interapofizare. Se caut mobilitatea activ nsoindu-se
de examen neurologic - sensibilitate.
Examinri paraclinice - examen radiologic (fa, profil, prin gur pentru primele 3 piese cervicale si 3/4
pentru apofizele transversale).
Examinri tomografice - CT pentru investigarea complex a canalului medular. Mielografii, puncii.
4. Complicaii
- sunt fracturi pe os spongios, deci marea majoritate consolideaz.
Fracturile apofizei odontoide, ale apofizelor transverse, istmul interapofizar fac frecvent pseudartroze.
1. Complicaii imediate : neurologice, cu ct fractura e mai sus situat cu att ele sunt mai grave .
Cauze : - mecanic (n fracturi - dislocaii)
- vascular, leziunile nervoase sunt ischemice. Leziunile nervoase merg de la socul spinal pn la
seciunea complet.
A. Sindromul motor evolueaz n 3 stadii :
Std. I - soc spinal (comoie) dac nu cedeaz n 48 de ore traduce leziuni profunde organice;
Std. II - automatism medular (reflectoric) apar miscri si reflexe.Comanda este medular fr intervenia
cortexului - sunt reflexe medulare;
Std. III - areflexie - decesul se produce prin casexie.
B. Sindromul metabolic se instaleaz rapid. Se produce hipoproteinemie urmat de edeme. Se inverseaz
raportul albumine, globuline. Apar tulburri n metabolismul electrolitic cu retenie de sodiu - edeme.Anemie.
C. Sindromul distrofic predomin escare la nivelul proeminenelor osoase care prin suprainfecie
agraveaz starea general.
D. Sindromul urinar apare infecia urinar pe incontinen de urin urmat de pielite ascendente,nefrite,
nefroze.
E. Sindromul digestiv ileus paralitic cu coprostaz care agraveaz starea general a bolnavului.
F. Sindromul pulmonar se produce staz pulmonar cu ncrcare alveolo-bronsic urmat de pneumonii,
supuraii pulmonare.
G. Hiperemia prin tulburri ale cordoanelor simpatice se produce febra,perturbndu-se echilibrul termic, se
pierde homeostazia.
2. Complicaii tardive :
A. Consolidarea vicioas cu fenomene de discartroz.
B. Artrofii musculare.
C. Osteoporoze.
D. Luxaia atlasului dup o fractur veche de odontoid vicios consolidat sau pseudartroz.
5. Tratamentul traumatismelor coloanei vertebrale
Primul ajutor

- Degajarea imediat a traumatizatului intuind felul leziunii. Degajarea se face n axul lung al trunchiului,
trgnd usor de membrele superioare si cap inndu-l pe sol pn la rsturnarea pe brancard.
- Transportul se face pe plan dur cu faa n sus. Cnd exist leziuni de coloan toracal, lombar si
traumatism de bazin se transport n decubit ventral sau lateral. Capul trebuie fixat ntre mini de ajutor cu 2
saci de nisip. Transport n decubit lateral la accidentai cu secreii abundente sau vrsturi.
La spital
- Relaxarea coloanei n ax fiziologic.
- Tratament pentru oprirea comprimrii (decomprimare).
5.1. Coloana cervical
A. Leziuni amielice
1. Fractura de C1 ATLAS
a. Arc anterior sau posterior - rare. Imobilizarea n Minerv gipsat 2-3 luni(corset fronto-occipitometonierpube).
b. Fractura Jefferson (mase laterale). Imobilizare n Minerva 2-3 luni.
2. Fractura de C2 AXIS
a. Fractura apofizei odontoide fr deplasare, consolideaz greu, risc de pseudartroz, imobilizare n
Minerv mare 3 luni.
b. Fractura odontoidei cu deplasare mare, cu risc de complicaii nervoase se aplic traciune continu 3
sptmni, dup care se opereaz fcnd o artrodez C1-C2 urmat de Minerv.
c. Fractura C2 arc posterior - extensie continu urmat de artrodez si imobilizare gipsat.
d. Fractura prin hiperextensie (Jones). Se rupe ligamentul anterior, vasele si arcul posterior determin de
multe ori tetraplegie, moarte. Extensia, artrodeza si imobilizarea gipsat sunt etape de tratament.
3. Fractura C3-C7
Fractura corpului fr dislocaie, leziunile sunt simple. Tratament prin imobilizare n Minerv mic. Dac
fractura este cu deplasare se aplic extensie continu trei sptmni, control radiografic pentru reducere
urmat de imobilizarea gipsat n Minerv trei luni. Dac nu se reduce se opereaz. Abord pe cale
posterioar n vederea reducerii si artrodezei sau pe cale anterioar urmat de imobilizare n aparat gipsat
trei luni.
B. Leziuni mielice
1. Se instaleaz traciune continu cranian, bolnavul este ntors din 2 n 2 ore, pus pe pat cu salteaua
umplut cu ulei pentru prevenirea escarelor,frecionat zilnic. Tratamentul riguros al sindroamelor specifice
bolnavului cu leziuni mielice. Tratamentul sindromului neurologic, dismetabolic, urinar. Sond permanent,
dezinfectante urinare. Prevenirea complicaiilor pulmonare. Dac starea general permite se intervine
chirurgical practicndu-se stabilizarea coloanei vertebrale. La tetraplegici si paraplegici nu se poate face
imobilizare n aparate gipsate. Postoperator ncepe progresiv recuperarea. Sunt centre specializate care
preiau acesti bolnavi n vederea recuperrii si reinseriei lor socio-profesionale.
5.2. Coloana dorso-lombar
A.Leziuni amielice
Sunt n general fracturi stabile, n special cele de arc anterior. Repaus la pat tare, cu sul moale sub regiunea
traumatizat 10-14 zile. Dac sunt cominutive, tasare mare peste 250, pacient tnr, sportiv, se face
reducerea Bohler prin reclinaie. Dup 10-15 zile de repaus la pat se imobilizeaz n corset gipsat 45-60 de
zile urmat de recuperare funcional. Fracturile instabile, n special de arc posterior cu deplasare lateral
se opereaz practicndu-se reducerea si artrodez, urmat de corset gipsat 3 luni. Se opereaz modern prin
reducere si refacerea corpului vertebral cu autogrefe dup distraciune pe tij Harrington sau dispozitive
speciale de distraciune.
B. Leziuni mielice
1. Tratament funcional de la nceput si tratamentul diferitelor sindroame de acompaniament in leziunile
mielice ale coloanei. Mobilizare dup 2 luni cu diverse aparate ortopedice - centre de recuperare.
2. Tratament chirurgical, fixnd focarul de fractur cu avantajele respective n privina mobilizrii mai
precoce.
5.3. Tratamentul fracturilor parcelare
Este vorba de apofizele transverse sau spinoase :
repaus la pat 2-3 sptmni
nu se fac imobilizri n aparate gipsate
capitolul V Traumatismele bazinului
Cresterea alarmant a accidentelor a dus la morbiditate crescut prin traumatismele bazinului. Acesti bolnavi
reprezint deja peste 10% din mortalitatea prin accidente, datorat faptului c acesti bolnavi sunt
politraumatizai, socai, si prezint o patologie complex loco-regional.

1. Patogenia
Mecanismele de producere :
1. Mecanismul direct - mai rar incriminat, de obicei printr-un obiect contondent sau proiectil care izbeste si
fractureaz un anumit segment osos al bazinului.
2. Mecanismul indirect -sunt cele mai frecvente si se pot sistematiza astfel:
- Compresiune puternic antero-posterioar prin cdere sau cderea unor greuti. Prin aceast
compresiune scade diametrul antero-posterior fcnd s cedeze bazinul la nivelul arcului anterior n
regiunea obturatorie, pe cnd arcul posterior cedeaz de-a lungul gurilor sacrate avnd fractura dubl a
hemibazinului (Voillemier).
- Compresiunea transversal a bazinului produce cedarea anterior gurii obturatoare si napoia osului iliac, a
articulaiei sacroiliace realiznd fractura dubl a hemibazinului (Malgaigne).
- Compresiunea vertical asupra hemibazinului poate produce o fractur tip Voillemier dar cu ascensiunea
hemibazinului respectiv.
- Compresiunea n sens oblic a bazinului produce leziune atipic prin fractura unui arc superior la cellalt
hemibazin.
- Contracii violente care pot duce la smulgerea tuberozitii ischiatice sau smulgerea la nivelul crestei
iliace.
2. Clasificarea anatomo-patologic
Cuprinde dou mari grupe :
- traumatisme nearticulare
- traumatisme articulare
I. Fracturile izolate : nearticulare, mai simple, mai stabile, cu complicaii puine.
II. Fracturile centurii pelviene : cele mai frecvente, cu complicaiile cele mai importante,
II.1.Fractura unic a arcului pelvin anterior a hemibazinului
II.2.Fractura dubl a arcului pelvin anterior si posterior -cele mai frecvente
II.3.Fractura bilateral a arcului anterior a bazinului
II.4.Fractura dubl si bilateral sau cvadrupl fractur a bazinului - e rar
II.5.Fracturi atipice, ncrucisate sau cominutive
III. Fracturi articulare - cea mai frecvent este fractura cotilului, mecanismul de producere mai frecvent este
n accidentele rutiere prin impactul genunchiului cu bordul masinii.
IV.Disjunciile simfizei pubiene, cel mai frcevent transversal (vertical sau antero-posterior), pot produce
complicaii retrovezicale. Disjunciile sacroiliace mai puin importante n evoluie vor duce la artroze.
3. Examenul clinic
Clinica este dominat de impotena funcional aproape total, cu stare general alterat, prin soc
traumatic si hemoragic, n funcie de complexitatea leziunilor.Inspecia evideniaz atitudinea vicioas,
rotaie extern si scurtarea membrului pelvin dac hemibazinul e ascensionat, depresiunea trohanterului n
caz de fractur a cotilului :
- creasta iliac sau pubele mai proeminent
- lipsa miscrilor, echimoze perineale.
La palpare dureri n anumite puncte. Compresie manual a crestelor iliace (manevra Verneuill) sau
ndeprtarea acestora (manevra Errickson), trezesc dureri si trebuie efectuate cu blndee. Examenul
general al bolnavului (T.A.,puls, pus s urineze, examen abdominal). Examneul radiografic n complet
(fa,profil si 3/4 pentru leziunile sacrului si cotilului).
4. Complicaiile
A. Imediate
1. Generale (socul traumatic si hemoragic)
2. Locale : leziuni uretro vezicale; care se manifest prin metroragie,retenie urinar cu glob vezical si
tumefierea local prin hematom si revrsat de urin. Ruptura vezicii care poate fi intraperitoneal cu evoluie
grav de peritonit si ruptura extraperitoneal cu infiltrat, hematom n spaiul prevezical.
Complicaiile vasculare sunt print-un hematom mare retroperitoneal cu hemoragie important si complicaii
abdominale (pareze intestinale). Leziuni de sciatic la nivelul fracturii de cotil cu luxaie coxo-femural.
Complicaii intestinale cu rupturi sau depolisri de intestine, rupturi vaginale sau uterine.
B. Tardive
1. Calus vicios n fracturile cu deplasare, cu deformarea bazinului,scurtarea membrului pelvin.
Cauz de distocii la femei prin bazin deformat asimetric.
2. Artroza coxo-femural si sacroiliac
3. Necroza capului femural dup luxaia posterioar a capului.
4. Disjuncii pubiene

Complicaii viscerale tardive :

1. Stricturi uretrale dup complicaii uretrale
2. Tulburri sfincteriene, vezicale, sexuale
3. Tromboflebite cronice.
Prognosticul
recuperare bun fr invaliditi mari
decese - locul III - 9-10 %
5. Tratamentul
Prim ajutor
- degajarea bolnavului de la locul accidentului
- transportul pe targ tare, n decubit dorsal doar la fracturile sacrului n decubit ventral.
- tratament antisoc.
La spital tratament specializat.
A. n fracturile izolate, decolri epifizale si n fracturile centurii pelviene,fr deplasare tratamentul const n
imobilizarea la pat ortopedic timp de 14-30 de zile cu ncepere apoi a tratamentului funcional recuperator.
B. Fracturile centurii pelviene fr deplasare sau deplasare minim se procedeaz la repaus la pat tare 30
zile cu miscri progresive. La cele cu deplasare, tratament eclectic, important fiind reducerea si
meninerea acestuia pn la consolidarea fracturilor. La fracturile cu deplasare lateral si disjuncii pubiene
se aplic procedeul de suspensie a bazinului printr-un hamac atasat la un cadru ortopedic deasupra patului
timp de 30-45 zile pn la 60 de zile, apoi se renun la hamac si se mcepe recuperarea funcional si
mersul cu centur lombar.
C. n fracturile cotilului - tratament eclectic.n fracturile fr deplasare tartamentul este numai prin extensie
transosoas timp de 30 de zile urmat de recuperare funcional progresiv.
n fracturile cu deplasare si cu luxaie posterioar a capului femural atitudinea terapeutic urmeaz dup
schema :
- reducerea de urgen sub anestezie
- extensie continu transtuberozitar sau supra condilian 30-45 zile,urmate de nceperea recuperrii
progresive
- fracturile cu fragment mare al sprncenei acetabulare, pacient tnr,recent, la cei cu paralizie de nerv
sciatic se impune intervenia chirurgical prin reducerea sngernd si osteosintez urmat de extensie
continu la planul patului 30 de zile cu recuperare progresiv si reluarea mersului la 90 de zile.
Taratmentul complicaiilor traumatismelor de bazin reclam o colaborare cu diferite specialiti.
n complicaiile urologice cu ruptur de uretr, ruptur de vezic, urmeaz tratamentul urologic adecvat.
Complicaiile vasculare, cu rupturi de vase, masiv hematom retroperitoneal beneficiaz de tratamentul
chirurgical adecvat.Paralizia de nerv sciatic beneficiaz de neuroliza sciaticului sau artrodez
de glezn pentru piciorul ecvin sau ghete ortopedice.
Complicaiile osteoarticulare cum ar fi : necroza de cap femural, secundar luxaiei postero-superioar se
trateaz paleativ cu proceduri balneo-fizioterapice si chirurgical prin : osteotomii sau artroplastii totale sau
pariale. Coxartroza secundar beneficiaz de tratament antialgic, antiinflamator si tratament
chirurgical - osteotomii sau artroplastii.
Coccigodinia rezidual dup leziuni sacrococcigiene se rezolv prin infiltraii locale cu xilin si preparate
cortizonice, balneofizioterapia si eventual rezecia de coccis.
capitolul VI - Traumatismele membrului toracic
Cuprind o serie de afeciuni ale centurii scapulo-humerale.
1. Traumatismele articulaiei umrului
1.1. Fracturile de clavicul
Traumatismele regiunii scapulo-claviculare cuprind fracturile de calvicul care sunt relativ frecvente,
reprezentnd ntre 5-18 % din totalul fracturilor.
1.1.1. Particulariti anatomice
- situat subcutanat, neprotejat de muschi,
- forma ei de S - traumatismul exagereaz curburile sau le diminueaz,
- situat intre cutia toracic fix si membrul toracic mobil.
1.1.2. Etiologie
Mecanismele de producere : accidente diverse, mai frecvente la brbai, tineri, copii, cel mai frecvent e
mecanismul indirect prin cdere pe umr, cot sau mn. Cel mai slab punct este la unirea 1/3 externe cu 1/3
medie prin tendina de exagerare a curburilor. Mecanismul direct e rar,deasemeni prin contracturi
musculare violente.
1.1.3.Anatomia patologic

- Fracturi incomplete
- Fracaturi complete
- fr deplasare
- cu deplasare
Dup sediu :
- fracturile extremitii externe
- fracturile segmentului mediu
- fracturile segmentului intern .
1.1.4. Simptomatologia
Impoten funcional,durere n punct fix, echimoz -tumefacie local, la palpare se remarc ntreruperea
continuitii osului, creptaii osoase,mobilitate anormal.
1.1.5. Complicaii
Imediate - fractura deschis, leziuni de pleur, pulmon, leziuni vasculare si nervoase
Tardive - calus vicios, pseudartroz.
1.1.6. Tratamentul
Aceste fracturi sunt usor de redus, ns greu de meninut, imobilizarea fiind relativ dificil
- esarf n fractura fr deplasare
- bandaj tip Dessault
- bandaj W. Jones n 8
- chirurgical : n cazuri de excepie cu fragment intermediar care amenin s perforeze pleura sau vasele
subclaviculare. Tratamentul chirurgical rezervat complicaiilor tardive calus vicios care se modeleaz sau
cura pseudartrozei.
1.5. Luxaia scapulohumeral
Este cea mai frecvent luxaie. Mecanismul direct de producere e rar.
Mecanismul indirect prin cdere pe umr, mn, cu braul n abducie 900 si rotaie extern sau cderepe
spate cu cotul napoia corpului sau prin torsiune -abducie si rotaie extern.
Clasificare:
1) Luxaii anterioare(antero-interne)
2) Luxaii posterioare
3) Luxaii inferioare
4) Luxaii superioare(supraglenoidian)
1.5.3. Simptomatologia
Atitudinea este de "om umil" cu umrul cobort si antebraul susinut de mna sntoas. La inspecie
apare modificarea de contur a umrului lund aspect ptrat "umr n epolet". Cotul este deprtat de trunchi,
braul n abducie, nereusind dect cu greu s se aduc cotul lng corp sau dac se d drumul sare
napoi (semnul abduciei elastice Berger). La palpare, dac accentum abducia n regiunea deltoidian,
palpm cavitatea glenoid goal iar prin axil palpm capul humeral. Impotena funcional este
complet,miscri pasive sunt posibile.
1.5.4. Complicaii
Leziuni nervoase produse n momentul luxaiei sau al reducerii. Se pot produce paralizii de plex brahial
irecuperabile. Frecvent paralizie nerv circumflex.
Leziuni vasculare mai rare, compesiuni de arter si ven axiliar de ctre capul humeral cu membrul
superior edemaiat, cianozat, rece.
Fracturi asociate n special de trohiter.
1.5.5. Tratament
Trebuie precizat corect varietatea de luxaie urmat de reducere si imobilizare. Pentru reducerea luxaiei
anterioare se folosesc :
- procedeul Hipocrat
- procedeul Mothes
- procedeul von Arlt
- procedeul Djanelidze
- procedeul Kocher
Este bine nainte de a alege unul din procedee s se fac anestezia bolnavului, general sau local. Dup
reducere se va imobiliza n bandaj tip Dessault pentru 14 zile.
2. Fracturile extremitii superioare a humerusului
Sunt fracturile situate proximal de inseria pectoralului mare. Sunt mai frecvente la btrni, explicaia fiind
osteoporoza acestei zone care favorizeaz producerea fracturilor. Mecanismul direct prin cderea pe umr,
mai frecvent cel indirect prin cdere pe mn sau pe cot cu braul n abducie sau adducie.

2.1.1. Clasificare
Fractura gtului anatomic (subcapital)
Fractura gtului chirurgical - mai frecvent;
3)Fractura trohiterului
4)Fractura trohinului e excepional.
5)Fractura cominutiv.
6)Fractura parceal a capului humeral.
7)Fractura - luxaie a capului humeral
8)Decolare epifizar a adolescenilor
2.1.2. Simptomatologie
n fracturile fr deplasare sau angrenate simptomatologia este redus.n fracturile cu deplasare bolnavul
prezint un umr imobilizat antalgic, dureri,impoten funcional, umr tumefiat cu depresiune extern a
braului fiind ndeprtat de corp, semnul Berger negativ. Cnd diafiza alunec mault nainte fragmentele pot
nepa tegumenul. Echimoza brahiotoracic Hennequin la partea intern a braului si se ntinde la bra si
axial. Palparea trezeste o durere vie n punct fix la 4-5 cm sub acromion si n axil, avem mobilitate
anormal si dureroas, creptaii osoase si impoten funcional.Diagnosticul e dat de poziia braului,
anamneza, semnele clinice si examenul radiografic.
2.1.3. Complicaii
Imediate
vasculo-nervoase (leziuni, comprimri, rupturi)
rupturi musculare (deltoid, subspinos)
perforarea tegumentelor
Tardive
calus vicios cu unghiulare si decalaj
redorile articulare cu artroze secundare
pseudartroza - foarte rar
necroze avasculare - excepional
2.1.4. Tratamentul
Trebuie s asigure o consolidare bun pentru a evita deficitul funcional secundar, tratamentul conservativ
este de baz, scopul fiind repunerea fracturii ntr-o poziie ct mai favorabil poziiei, o imobilizare ct mai
scurt pentru prevenirea redorilor si atrofiilor musculare.n fractura gtului chirurgical fr deplasare sau cu
deplasare moderat,angrenate imobilizarea se face n bandaj Dessault pentru 14 zile.n fracturile cu
deplasare se face reducerea si imobilizarea Bandaj gipsat 3 sptmni.La fracturi cu mare deplasare, dac
nu reusim reducerea prin metoda Bohler se pune un aparat gipsat de atrnare tip Caldwell timp de 10 zile
urmat de bandaj gipsat 14 zile.Cnd sunt complicaii (interpoziii capsulo-ligamentare) deplasri mari si
tratamentul ortopedic a esuat, se indic tratamentul chirurgical.
3. Traumatismele braului
Cuprind fracturile diafizei humerale precum si fracturile paletei humerale.
3.1. Fracturile diafizei humerale
Sunt fracturile mai frecvente la aduli tineri. Mecanismul de producere este direct, producnd fracturi
cominutive nchise sau deschise si indirect prin cdere pe cot sau mn n abducie sau adducie.
3.1.1. Anatomie patologic
Sediul mai frecvent n 1/3 medie la nivelul sanului de torsiune, putnd leza nervul radial. Fragmentele se
deplaseaz sub traciunea muscular (deltoid, pectoral) si a grvitaiei rezultnd unghiulare,decalajul sau
scurtarea. Sunt fracturi instabile.
3.1.2. Simptomatologia
Braul e deformat n cros, tumefacie, echimoz, scurtarea distanei acromio-epicondiliene, mobilitate
anormal, creptaii osoase.
3.1.3. Complicaii
Imediate
leziunile nervului radial
leziuni vasculare manifestate prin sindrom de ischemie acut periferic
fractur deschis
Tardive
pseudartroza
osteita cronic fistulizat
calus vicios
3.1.4. Tratamentul

Primul ajutor const n reducerea provizorie si imobilizare n fas bandaj; atele. Fractura fr deplasare sau
deplasare moderat a fragmentelor beneficiaz de tratament conservativ prin imobilizare n aparat gipsat
toracobrahial cu braul lng corp timp de 6 sptmni urmat de recuperare.Fractura cu deplasare
necesit reducerea focarului de fractur cu un aparat gipsat de atrnare tip Caldwell pentru 3 sptmni cu
control radiografic sptmnal, apoi imobilizare n aparat gipsat toraco-brahial pentru nc 3 sptmni.
Tratamentul chirurgical are indicaii rare : esecul tratamentului ortopedic, complicaii neuro-vasculare,
fracturi deschise. Se recurge la reducerea sngernd a fragmentelor si osteosintez pe focar nchis cu tij
centromedular sub control RXTV.
Traumatismele cotului
4.1. Traumatismele olecranului
Sunt relativ frecvente. Mecanismul de producere este direct prin cdere pe cot sau lovirea direct, mai rar
indirect n cderile pe mn cu cotul n hiperextensie.
4.1.1. Anatomie patologic
Linia de fractur e n poriunea mijlocie mai frecvent, mai rar spre vrf sau baz. n funcie de integritatea
aparatului fibrotendinos de la nivelul cotului se produce deplasareaprin contracii musculare.
4.1.2. Simptomatologie
Atitudine umil cu susinerea antebraului cu mna sntoas. Cotul e tumefiat, echimoz local. Durere
vie local si se palpeaz o denivelare ntre fragmente, hemartroz moderat. Impoten funcional doar la
fracturile cu mare dislocare. Radiografia precizeaz diagnosticul si varietatea de fractur.
Complicaiile sunt fractura deschis. Leziuni de nerv cubital si luxaii sau subluxaii anterioare a oaselor
antebraului.
4.1.3. Tratament
n fracturile fr deplasare se poate imobiliza n aparat gipsat brahioantebrahiopalmar pentru 2-3 sptmni
cu cotul n extensie. Fracturile cu deplasare beneficieaz de tratament chirurgical practicndu-se
osteosintez dup metoda hobanajului cu nceperea precoce a recuperrii.
4.3. Luxaii de cot
A doua ca frecven dup cea scapulo-humeral.
4.3.1. Clasificare antomo-patologic
Luxaii posterioare - ambele oase deplasate posterior pot fi pure sau asociate cu o deplasare lateral fiind
postero-externe sau postero-interne.
Anterioare - ambele oase deplasate anterior
Luxaii laterale - interne si externe
Luxaie izolat a capului radial
Luxaie divergent a oaelor antebraului, fracturi, luxaii.
Luxaia posterioar se produce prin cderea pe mn cu cotul n extensie sau hiperextensie. Poziia este
de flexie a cotului 130-1400 n pronaie cu antebraul sprijinit de mna sntoas.
Aspect de scurtare a antebraului, cotul este tumefiat si deformat anteroposterior, olecranul proemin
posterior. Raportul reperelor osoase se schimb,olecranul aprnd mult posterior, iar trohleea mult anterior.
Flexia si extensia activ e posibil, apar miscri anormale de lateralitate, extensia pasiv este elastic.
4.3.2. Complicaii
Imediate
luxaia deschis
complicaii vasculare
complicaii nervoase
Tardive
sindrom Volkmann
osteom n brahialul anterior sau scurtul supinator
redoare de cot
artroz de cot
4.3.3. Tratament
Scopul e reducerea de urgen urmat de imobilizare 14-21 zile apoi recuperare.
Procedee de reducere a luxaiei :
A) Luxaia posterioar :
procedeul Bohler - cel mai utilizat : dup anestezie n dorsal, cu braul n adduci 900, se face traciune pe
antebra n poziia n care se gseste, cu contra aciune printr-o ching aplicat pe faa antero-inferioar
a braului,progresiv se include flexia, eventual cu degetele se mpinge olecranul producnd reducerea.
5. Fracturile diafizare ale oaselor antebraului
si au sediul la nivelul membranei interosoase, la 2 cm sub tuberozitatea bicipital si la 4 cm deasupra
interliniei radipcarpiene. Se reduce si se menin greu, sunt foarte instabile, consolideaz greu, cu multe vicii,

frecvent se complic cu pseudartroza. Mecanismul este indirect prin cdere pe mn sau torsiune si
mecanism direct de producere prin lovire direct, de obicei, cubitusul.
5.1.1. Clasificare
Fractur ambe oase antebra
Fractura unui singur os - cubitus
Fractura diafizei radiusului
5.1.2. Anatomia patologic
Cel mai frecvent este fractura ambelor oase ale antebraului, 55% medie e locul de elecie. Deplasarea
fragmentelor e diferit, dac este fracturat cubitusul deplasarea e spre radius, radiusul fracturat d angulri.
Deplasrile sunt mari la fractura ambelor oase, depinznd de locul inserilor musculare prono-supinatoare.
Diametrele mici ale oaselor, contacte mici, fac ca aceste fracturi s fie extrem de instabile.
5.1.3. Examen clinic
La copil si addolescent exist fracturi n "lemn verde" cu o simtomatologie discret, durere n punct fix,
tumefiere. Precizarea o face examenul radiografic.la aduli avem : crepitaii osoase, mobilitate anormal,
impoten funcional, scurtarea si deformarea antebraului.
5.1.4. Complicaii
Imediate
fractur deschis
leziuni vasculo nervoase
Tardive
redori de cot si pumn
atrofii musculare si tulburri trofice
calus vicios cu decalaj, unghiulaie, sinostoza oaselor antebraului
pseudartroza
osteita
sindrom Volkmann
5.1.5. Tratamentul
Reducerea corect, cu reconstituirea formei si a curburilor, lungimii, a axelor oaselor si a spaiului interosos,
urmat de o fixare bun pentru a permite o consolidare corect si o mobilizare corect.
A) Fracturi fr deplasare - aparat gipsat brahiopalmar, circular cu cotul la 900 si antebraul n supinaie
pentru 1 lun la copil si 2 luni la adult.
B) Fracturi cu deplasare - reducere sub anestezie general si imobilizare n aparat gipsat circular branhioantebrahiopalmar, urmat de radiografii de control. n caz de esec se va interveni chirurgical practicndu-se
osteosinteza cu plac cu autocompactare pe ambele oase sau plac pe radius si ij pe cubitus. Variante
diferite de osteosintez pe focar nchis la fracturile de cubitus. Dup intervenia chirurgical se practic o
imobilizare scurt 4-6 sptmni cu nceperea recuperrii.
Traumatismele gtului minii
6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului
Situat la 15-25 mm deasupra interliniului articular. Foarte frecvent la aduli vrstnici. Mecanism direct
excepional, mecanismul indirect prin cdere pe mn n hiperextensie, cdere pe podul palmei, cdere pe
dosul palmei.Deplasarea se face antero-posterior, deplasarea lateral si deplasare n sens proximal prin
penetrare.
6.1.2. Examen clinic
echimoz palmar
devierea minii n dos sau fa de furculi (profil)
devierea n afar a minii - axul prelungit al antebraului nu mai trece prin medius ci la nivelul deget IV-V, o
adevrat translaie a minii cu aspect de"baionet"
ascensionarea stiloidei radiale -semn Laugier, astfel linia oblic bistiloidian devine orizontal fragmentul
inferior dur si dureros se palpeaz dorsal miscrile pumnului limitate si dureroase
6.1.3. Tratament
Fractur fr deplasare : imobilizare n aparat gipsat antebrahiopalmar pentru 4 sptmni.
Fracturi cu deplasare : anestezie local n focar cu xilin 1% apoi traciune lent progresiv aproximativ 1015 mm cu contraextensie cu ching. Deplasarea epifizar se reduce prin manevre digitale dnd minii o
poziie de plexie palmar cu nclinare cubital urmat de imobilizare n aparat gipsat.
Durata imobilizrii 6 sptmni cu control radiografic. Tratament chirurgical cu reducerea sngernd si
fixare cu brose sau plac la esecul reducerii ortopedice.
capitolul VII traumatismele membrului pelvin
1. Luxaiile coxo-femurale

n urma unui traumatism, prsirea brusc, total a cotilului de ctre capul femurului este o leziune grav.
Frecvena : sunt luxaii foarte importante si se observ mai cu seam la aduli ntre 20-45 ani, de obicei
brbai, musculosi si vigurosi. Sunt foarte rare la femi si copii, excepionale la btrni, care si fractureaz
de obicei colul femurului. Numrul luxaiilor n timp de rzboi ajunge pn la 10% fa de cele din alte
regiuni articulare (Smirnov).
Clasificare
Luxaiile coxo-femurale pot fi clasificate dup diferite criterii si aprecieri.
Pot fii : luxaii nchise si luxaii deschise.
Dup posibilitile terapeutice, vor fi luxaii reductibile si ireductibile.
Acestea din urm sunt asa de la nceput sau tardiv (devenite astfel prin nvechire).
Dup mecanismul de producere, se mpart n luxaii primare si luxaii secundare.
Dup timpul cnd se repun sunt recente si tardive.
1.2. Luxaiile posterioare
Dintre toate varietile de luxaii ale soldului , acestea sunt cele mai frecvente; numai varietatea iliac
rprezint circa 50-75% din totalul luxaiilor de sold.
1.2.1. Simptomatologie
Dup accident, bolnavul are durere vie n regiunea soldului si impoten funcional brusc si total a
membrului inferior care se aseaz n anumite atitudini anormale, dictate de prezena ligamentului lui Bertin
rmas sau nu intact, ca si de contraciile unor grupe musculare, care silesc capul s se aseze n diverse
locuri. n luxaia iliac, coapsa se afl n adducie (nu prea exagerat) si rotaie intern, nct genunchiul
privind nuntru se sprijin pe cel sntos, iar piciorul, foarte rotat nuntru, st cu degetele pe dosul celuilalt.
1.2.2. Tratament
Procedeele de reducere variaz dup autori, dar toate se bazeaz n fond pe principiul esenial c trebuie
executate ct mai repede dup producere: " s nu treac un rsrit sau un apus de soare pn la repunere".
Se procedeaz n genere astfel : se culc bolnavul n decubit dorsal fie pe o saltea sau ptur asezat pe
podea fie pe o mas mai nalt.
Bolnavul se anesteziaz profund (anestezie general sau rahidian). Unul sau dou ajutoare imobilizeaz
bazinul apsnd pe spinele si crestele iliace. Pe mas sau pe o scndur, bolnavul poate fi fixat cu o ching
ce trece peste bazin.n caz de compresiune pe nervul sciatic, acesta se infiltreaz cu Novocain
(Rdulescu), spre a evita moartea subit prin reflex. Conduita ortopedicse fixeaz n funcie de forma
luxaiei.Se imprim capului femural un drum invers celui parcurs cnd s-a luxat si anume : coapsa se
flexeaz mult pe bazin, pentru a aduce capul n dreptul cotilului. Se face apoi traciune la zenit, pentru a
introduce capul n cotil. Cnd intrarea se face greu, se imprim femurului mici miscri de rotaie, prin
deplasarea gambei, ndreptndu-se treptat n usoar abducie. Imediat dup reducere, se aseaz membrul
inferior n extensie, cu rotula la zenit, si se imobilizeaz n aceast poziie timp de 2-3 sptmni, dup care
se fac miscri active.
1.5. Complicaii ale luxaiilor de sold si tratamentul lor
Sunt recente si tardive, unele avnd implicaii foarte severe asupra bolnavului.
1.5.1. Complicaii recente
Trebuie bine puse n eviden, ca s se ia de ndat msurile terapeutice cele mai indicate.
Tulburrile urinare, frecvente n toate formele de luxaii, sunt de obicei reflexe si ca atare, dispar incteva
zile.Rupturile musculare, mai mult sau mai puin ntinse sunt complicaii recente.
Leziunile nervoase ndeosebi ale sciaticului se datoresc compresiunii,ntinderii sau rupturii. Leziunile
nervoase produse prin compresiune, fr distrugerea parial a nervilor, sunt tratate prin ndeprtarea ct
mai recent a elementului agresiv (repunere, rezecia).Rupturile vasculare sunt excepionale. Desi dau un
hematom important,sunt n general benigne.
1.5.2. Complicaii tardive
Chiar n cazurile la timp si bine reduse se pot instala atrofii musculare,miozit osificant, perioartrit,
redoarea soldului, mai mic sau mai mare, cu limitarea miscrilor (n special adducia si abducia), tulburri
trofice ale capului femural, care pot merge n timp pn la fenomene de osteopondrit disecant.
2. Fracturile femurului
Leziunile trumatice ale femurului se studiaz dup segmentul n care se produc : extremitatea superioar (n
care se cuprinde marele si micul trohanter), diafiza osului si, n sfrsit, extremitatea lui inferioar.
2.1.. Fracturile colului femural
Sunt fracturi care au sediul ntre baza capului femural si trohanterul mare. Fracturile colului femural sunt
importante prin faptul c vindecarea lor corect se face cu greu si se petrec adesea la btrni, dnd loc la
colmplicaii de ordin general ce pot duce la moarte.
2.1.1.. Simptomatologie

Este similar cu cea a oricrei fracturi, la care se adaug simptome particulare regionale. Cele comune mai
tuturor varietilor clinice sunt :durerea spontan, dar mai ales la presiune, n dreptul focarului de fractur si
la miscare impotena funcional poate fi total, parial sau relativ absena impotenei funcionale nu
exclude existena unei fracturi incomplete sau a uneia complete, dar cu angrenarea fragmentelor atitudinea
vicioas este acea de rotaie extern a membrului inferior respectiv,eventual cu usoar flexie a genunchiului
scurtarea este uneori foarte evident, alte ori mascat.Msurtoarea se face cu membrele asezate perfect
simetric si de la S.I.A.S. la vrful maleolei externe.
Scurtarea se reduce prin traciune, dar de ndat ce aceasta nceteaz,se reduce - semnul lui Delbet, al
saltarului.
2.1.2. Diagnostic
Radiografia ne este de cel mai mare ajutor.
2.1.3. Evoluia
Sunt leziuni care dau multe decepii, chiar dac se instituie un tratament bine executat.
Fracturile cervicale angrenate (n coxa-valga) au o evoluie n general favorabil.
Fracturile cervicale neangrenate (n coxa-vara) rmn neconsolidate dac sunt netratate, dar adesea si dup
tratament.
Fracturile cervico-trahanteriene se consolideaz practic ntotdeauna.
2.1.4. Tratament
Tratamentul fracturii de col femural a trecut prin mai multe etape.Metode ca simpla abinere, extensia
continu si imobilizarea gipsat ntrebuinat exclusiv altdat au fost nlocuite cu osteosinteza.
n cazul persoanelor cu tare multiple care nu permit intervenia chirurgical sau anestezie se poate recurge
la tratament funcional preconizat de Lucas-Champoinerre care const n : mobilizare precoce a bolnavului
dup trecerea fazei dureroase, acesta fiind trecut n fotoliu efectund miscri active si pasive mobilizare cu
crje este posibil la 21 de zile iar sprijinul pe membrul fracturat este posibil la 4-5 luni
Tratament ortopedic : simpla imobilizare la pat, cu reluarea sprijinului la 4 luni sau imobilizri n aparate
gipsate pelvi-podalice pentru perioade de circa 3 luni, procedeele de extensie, au fost abandonate n
favoarea tratamentului chirurgical.
Tratament chirurgical
Recunoaste mai multe modaliti tehnice n funcie de tipul fracturii, si se efectueaz dup reducerea
focarului de fractur pe masa ortopedic. n principiu reducerea const n extensie moderat, dezangrenarea
fragmentelor prin traciune lateral si rotaie intern.
Dintre procedeele de osteosintez amintim :
osteosinteza cu suruburi de col n paralel sau dup principiul triangulaiei
osteosinteza cu surub cu compresiune si plac tip DHS n fracturile bazei
cervicale si medio-cervicale Garden I, II
hemiratroplastia soldului cu proteza cervico-cefalic tip Austin-Moore n
fracturile cu maredeplasare Pauwels III si Garden IV
2.1.5. Complicaii
Sunt de diverse ordine si le trecem n revist :
necroza capului, datorit avascularitii, poate aprea dac n momentul fracturii vasele nutritive care se
gsesc n diverticule care merg de la capsul la os s-au rupt pseudartroza colului femural, dup cum se
afirm, este cel mai des observat fa de a altor oase metoda operatorie cea mai eficace este
endoprotetizarea.
2.2. Fracturile transtrohanteriene
Reprezint 5% din fracturile extremitii proximale a femurului.
2.2.1. Simptomatologie
Nu difer de fracturile de col femural.
2.2.2.Tratament ortopedic
Se face pe o atel Braun cu o extensie continu.
Majoritatea autorilor prefer tratamentul chirurgical - osteo-sintez cu cui, cu plac tip McLaughlin, tije Ender.
Partizanii tratamentului chirurgical arat c prin aceast metod se poate obine o mobilitate mai rapid a
accidentatului si o restabilire funcional mai bun.
2.3 Fracturile 1/3 medii a diafizei femurale
Frecvena lor fa de celelalte fracturi ale femurului este de 7% si se observ cam n msur egal la toate
vrstele.
2.3.1. Anatomie patologic
La copii se pot vedea fracturi sub-periostale
2.3.2.Simptomatologie

n aceste fracturi se pot constata toate semnele clinice de siguran si de probabilitate ale unei fracturi
diafizare. Cnd sediul fracturii este mai ctre genunchi, poate s existe si hidartroza genunchiului.
Radiografia de fa si profil ne pune calea diagnosticului varietii clinice.
2.3..3. Complicaii
Cele produse prin arme de foc pot fi complicate cu leziunea vaselor si nervilor.
2.3.4. Tratament
O fractur de femur nu se transport fr imobilizare ntr-o atel sau aparat provizoriu care trebuie s
realizeze pe ct posibil o extensie continu. Aceast noiune a fost definitiv cstigat n 1915 cnd
adaptarea atelei Thomas de ctre armata englez a fcut s scad mortalitatea de la 80 la 31% si
diformitile ntr-un mare numr.
Tratament ortopedic : const n extensie continu pe atela procliv tip Braun timp de 6-8 sptmni cu
reluarea mobilitii genunchiului si sprijin pe picior la 3-4 luni dup consolidare. Tratamentul ortopedic se
aplic la bolnavii tratai, la care este contraindicat intervenia chirurgical. Tratamentul ortopedic prezint
o serie de inconveniene si complicaii :imobilizare ndelungat urmat de atrofie muscular si redoarea
genunchiului complicaii trombo-embolice, escare de decubit, infecii respiratorii si urinare calusuri vicioase,
ntrzieri de consolidare, pseudartroze spitalizare ndelungat
Tratament chirurgical :este tratamentul de elecie n fracturile diafizei femurale.n acest sens se pot
efectua : osteosintez cu tij Kuntscher centro-medular pe focar nchis sau deschis si cu alezaj n fracturile
transversale ale 1/3 medii osteosintez cu plac si surub la fracturile situate la unirea 1/3 medii cu cea
inferioar n fracturi cominutive osteosintez cu 2 tije elastice Ender n arc secund, mai ales la polifracturai
si politraumatizai.
Avantajele tratamentului chirurgical :
reduce perioada de imobilizare
previne complicaiile tromboembolice, infeciile pulmonare si urinare, escarele prin mobilizare precoce
previne redorile articulare, atrofiile musculare si consolidrile vicioase
Sprijinul parial pe membrul inferior operat dup apariia calusului la 6-8 sptmni la fracturile cu tije
centro-medular si la circa 3 luni dac s-au folosit tije Ender sau plac cu surub.
3. Fracturile oaselor gambei
3.1. Fractura diafizar a ambelor oase ale gambei
3.1.1. Etiopatogenie
Fracturile gambei se produc prin soc direct prin torsiune si prin flexiune.
n primul mecanism, un corp dur loveste brusc si puternic gamba.Rezultatul este o fractur a ambelor oase la
acelasi nivel si n acelasi timp.Uneori, fractura are mai multe fragmente si adesea este deschis.
Mecanismul principal al fracturilor spiroide si oblice este torsiunea.Piciorul este fixat ntre 2 sine, n solul
moale, n gheata de schi etc., iar corpul rsucit, n cdere, imprim o solicitare de torsiune a diafizei tibiale,
care cedeaz de obicei la punctul de minim rezisten, adic unde din triunghiular, pe seciune tibia
devine cilindric.Un al 3-lea mecanism care se produce cu mult mai rar este flexiunea.
3.1.2. Anatomie patologic
n funcie de direcia traiectului de fracturi se disting :
fracturile transversale, care sunt cele mai frecvent observate, reprezint cam 1/3 din fracturile diafizare;
fracturile oblice, adevrate, sunt rare. De obicei par oblice fracturile spiroide scurte;
fracturile spiroide sunt numeroase, se produc prin mecanism indirect, adic prin torsiune;
fracturile cominutive produse prin soc direct foarte violent prezint mai multe fragmente (eschile mari si mici),
care pot prezenta deplasri si unghiulri att de variate, nct scap oricrei descriei;
fracturile nalte sunt acelea care au traiectul la mic distan sub linia metafizo-diafizar;
fracturile joase supraepifizare sau juxtaepifizare ale pilonului tibial, nu sunt niciodat transversale, ci oblice
sau spiroide.
3.1.3. Simptomatologie
Din primul moment se vede o deformare a gambei, cteodat foarte accentuat, mai ales sub form de
scurtare si unghiulare nspre partea anterioar, cu fragmentul superior al tibiei mpins nainte ctre
tegumante.Piciorul este n genere rsturnat n afar. Pacientul are impoten funcional total si dureri
foarte mari, mai ales la tentative de miscare a gambei.
3.1.4. Tratament
Fracturile nchise se pot trata ortopedic sau chirurgical. Indicaia ine att de varietatea anatomopatologic, ct si de obisnuina, de predilecia sau de poibilitile materiale ale chirurgului respectiv.
Tratamentul ortopedic este cel care trebuie preferat, iar cel chirurgical s se rezerve numai pentru cazurile
n care tratamentul conservator nu poate soluiona corect cazul. Din principiu, aspectul clinic si forma
anatomopatologic indic metoda de tratament. Cel ortopedic const n reducere,meninere si imobilizare
pn la consolidare.

Fracturile nchise se pot prezenta cu tegumente indemne sau cu tegumene alterate. Primele pot beneficia
imediat de reducere si imobilizare, iar celelalte nu pot fi imobilizate definitiv pn ne se vindec tegumentele.
Se va recurge ns la tratament ortopedic provizoriu, n genere prin traciune continu trans-scheletic.
Bauer si Edwards arat c vindecarea fracturii este si n funcie de starea pielii.
Cnd leziunile cutanate s-au vindecat, se trateaz ca o fractur nchis obisnuit.
Fracturile fr deplasare vor fi tratatede la nceput prin aparate gipsate.
n cazurile cu deplasare, repunerea nu se poate face dect cu ajutorul traciunii trans-scheletice, prin clci
si prin flectarea genunchiului la circa 450.Extensia se menine la 3 sptmni, iar dup formarea calusului
primitivse imobilizeaz n aparat gipsat femuro-podal timp de 6 sptmni, urmat de cizm de mers 4
sptmni.
Tratament chirurgical : meninerea si imobilizarea prin fixator extern (osteotaxie) sunt metode preconizate
de Juvara n fracturile deschise, larg contaminate, cu pierdere de substan.
n condiii spitalicesti bune, cu posibilitatea de a avea o asepsie absolut riguroas si un instrumentar
necesar, un specialist poate face osteosinteza fracturilor recente, care dintr-un motiv sau altul se opun la o
coaptare perfect sau nu se menin dup reducere.
Trebuie s se aleag pentru fiecare caz n parte procedeul cel mai nimerit. De la nceput atragem atenia c
nu sunt recomandate montaje complicate, folosirea a dou metale diferite dau nastere la cureni electrici
lizani.Unul din mijloacele de osteosintez care dispenseaz pe pacient de imobilizare prelungit este
introducerea unui cui Kuntscher transmedular, dup coaptarea obinut prin traciune sub control
radioscopic.
Alte metode :
- osteosintez cu plac si suruburi
- osteosintez cu tije Ender.
Intervenia chirurgical este urmat de o imobilizare n aparat gipsat gambiero-podal pentru 4 sptmni
fr sprijin, urmat de cizm de mers pentru alte 4 sptmni.
4. Traumatismele gleznei
4.1. Entorsa gleznei (talo-crural)
Aceste entorse sunt dintre cele mai frecvente leziuni traumatice articulare fr fracturi ori luxaii. Date
statistice sunt greu de cules, deoarece cele mai multe entorse nici nu ajung im ambulatoriile ortopedice.
4.1.1. Etiopatogenie
Entorsa se produce prin alunecarea piciorului pe un obiect neregulat, pe un plan nclinat, pe coji de fructe, pe
o suprafa alunecoas.Entorsa cea mai fecvent este aceea cu ligamentele peroneoastragaliene si
peroneo-calcaneene lezate prin miscarea de adducie-supinaie forat a piciorului.
n miscarea invers, de eversiune (adducie-pronaie) se produce entorsa intern cu lezarea ligamnetului
tibio-astragalian.Prin extensie forat, musculatura fiind destins, se produce entorsa anterioar.
4.1.2. Anatomie patologic
Sindromul clinic al entorsei este adesea n discordan cu leziunea anatomo-patologic, nct aproape nu
se poate vorbi de o leziune propriu-zis,ci de simple ntrebri tisulare (ligamente capsul). Tulburarea
funcional la unele persoane este de-a dreptul exagerat. Acest fenomen explicat de ctre Leriche prin
bogia excepional n organe senzoriale -proprioceptori- ale zonei ligamentare, care, n urma acestei
exciti neobisnuite, reacioneaz brutal prin mari perturbri vasomotorii. Uneori, acestea sunt exprimate
prin hiperemie activ care se traduce clinic prin rosea si cldur regional, alteori printr-o vasoconstricie
puternic, care d regiunii o paloare accentuat cu hipoestezie superficial. n ambele cazuri, metabolismul
local este viciat,rezultnd o serie de metabolii intermediari care ntrein efectele nocive ntr-un cerc vicios,
iar pe de alt parte modific presiunea osmotic, determinnd o trans-sudare plasmatic, al crei echivalent
clinic este tumefacia.Dac acest reflex vascular nu este interceptat, se instaleaz o hiperemie pasiv, a
crei consecin tardiv va fi osteoporoza algic Sudeck-Leriche.
4.1.3. Simptomatologie
Imediat dup accident, bolnavul simte o durere violent, care se nsoeste sau nu de impoten
funcional. Adesea bolnavul este capabil s se ridice si s-si continue drumul cu mai mult sau mai puin
greutate, dar dup ce se culc n pat, ne mai este n stare s se ridice n picioare. La inspecie,dup cteva
sptmni, se pot observa fenomenele descise mai sus. Prin palpare punem n eviden puncte dureroase
ctre inseriile ligamentelor,fixnd astfel nivelul leziunii.
4.1.4. Diagnostic
Punerea unui diagnostic corect de entors este de mare importan. Tot att de nsemnat este si
recunoasterea unei entorse grave, care, tratate insuficient, poate duce la urmri neplcute din cauza laxitii
articulare reziduale, ca o consecin a rupturii ligamentare.
4.1.5. Tratament

Se trateaz prin facerea imediat a unui bandaj compresiv elastic si prin aplicarea de frig, fie sub form de
prisnitz (schimbat din 2 n 2 ore), fie folosind o pung cu ghea peste un servet mpturit. Este bine ca 2-3
zile pacientul s pstreze repausul la pat cu gamba ridicat pe o pern, nlesnind astfel circulaia de
ntoarcere, ca edemul s fie ct mai nensemnat.
Se administreaz antihistanimice, antiflogistice eventual simpaticolitice.
Entorsele grave se trateaz prin trei metode :
se imobilizeaz regiunea precoce n bandaj elastic dup infiltraie cu novocain, bolnavul fiind la pat 15 zile;
se imobilizeaz dendat regiunea n aparat gipsat de mers, fcut pn la genunchi pentru 4-6 sptmni;
se reface chirurgical ligamentul rupt prin sutur, prin plastie cu o band de fascie lat simpl sau armat cu
fir metalic sau prin tenodez cu ajutorul scurtului peronier lateral. Dup refacerea chirurgical, se
imobilizeaz ntr-un gips de mers 6-8 sptmni.
4.2. Fracturile maleolare
4.2.1. Etiologie
Aceste fracturi se produc n special la femei prin pronaia piciorului sau prin supinaia acestuia, gamba fiind
fixat. Se mai produc si printr-o miscare de torsiune, cnd piciorul este prins si fixat pe loc, n timp ce gamba
se rsuceste n sens invers sau cnd torsiunea se asociaz cu abducia piciorului. Fracturile prin torsiune
sunt caracteristice accidentelor de schi.
A. Fractura maleolei interne
Izolat, relativ rar.
A.1. Etiopatogenie
Din punct de vedere patogenic, fractura izolat are loc prin pronaieabducie exagerat, prin pronaieeversiune sau prin pronaie-dorsoflexiune.
A.2. Anatomie patologic
Se poate prezenta fie ca o smulgere a vrfului (eventual numai unul din cei doi tubercului din vrful
maleolei), fie n totalitate, cnd are un traiect mai mult sau mai puin transversal la mijlocul sau la baza ei si
mult mai rar un traiect vertical.
A.3. Simptomatologie
Pacientul simte o durere vie, impotena funcional este destul de manifest, dar, cu durere, permite totusi
o deplasare. La locul maleolei fracturate se simte o denivelare si apare destul de repede o tumefiere prin
hematom (masiv) tardiv o echimoz destul de ntins. Durerea este vie la nivelul traiectului de fractur. Orice
tentativ de a duce piciorul n valg produce opoziie din partea pacientului.
Forma piciorului este cu mult mai plat dect al celuilalt. O radiografie ne arat locul unde s-au petrecut
fractura si deplasarea fragmentului sau chiar a maleolei interne, care si pstreaz ns contactul cu
astragalul.
A.4. Tratamentul
Ca tratament ortopedic este indicat repunerea n anestezie si imobilizare n aparat gipsat timp de cel puin
6 sptmni.Tratamentul chirurgical este rar indicat si se face doar n fracturile care ni se prezint trziu. El
const n osteosintez cu fir metalic sau cu surub de vitaliu.
B. Fractura maleolei externe
Este cea mai frecvent dintre fracturile gtului picorului.
B.1. Etiopatogenie
Fractura maleolei externe este stadiul nti din fractura de tip II (prin abducie), cnd se rupe transversal sau
stadiul al doilea din fractura de tip I (supinaie-eversiune), cnd se rupe oblic sau spinal si cnd este
precedat de ruperea ligamentului tibio-peronier anterior.
B.2. Anatomie patologic
n afara fracturilor oblice, spiroide si transversale s-au descris fracturi ale vrfului (smulgeri ligamente
geniene).Fracturile verticale, forte rare, sunt n genere fr deplasare si se poduc prin traumatism direct sau
mai des prin smulgerea ligamentelor tibio-peroniere.
B.3. Simptomatologie
Semnele clinice sunt asemntoare cu cele ale fracturilor maleolei interne, dar manifestrile sunt de partea
extern.
B.4. Tratament
Este identic cu cel amintit la maleola intern, numai c miscrile se fac n sens invers, comprimndu-se
struitor articulaia, latzeral, n dreptul astragalului, si nu al calcaneului.
C. Fracturile bimaleolare
Este vorba de lezarea traumatic a pensei tibio-peroniere, cu compromiterea stabilitii piciorului. El
reprezint peste 50% din leziunile traumatice ale gtului piciorului.
C.1. Clasificare

fractura bimaleolar a vrfurilor (bigen)

fractura bimaleolar joas a lui Dupuytren (geni-supragenian)
fractura bimaleolar nalt a lui Dupuytren (geni-supramaleolar)
fractura lui Maisonneuve
fractura bimaleolar complicat.
C.2. Simptomatologie
Semnele clinice sunt nete n fracturile cu deplasare.
Cteva semne clinice : durere locala, impotenta functionala, deformarea regiunii gleznei, echimoze,
subluxatia externa a piciorului, crepitatii la palparea maleolelor.
Palparea executat cu tact si blndee, din aproape n aproape, permite gsirea punctelor de maxim
durere. Este util mai ales n fracturile cu deplasare minim.
Durerea dorsal, combinat cu fractura marginal dorsal, caz n care se mai poate gsi o echimoz ntins
pe gamb, plant si dureri iradiate pe marginea intern a piciorului.
C.3. Tratamentul
Trebuie s fie ct posbil realizat cu mijloace ortopedice si are cu att mai multe sanse de reusit cu ct este
fcut mai precoce.Reducerea trebuie s fie perfect, fiindc astfel rezultatele sunt rele.
Controlul radiografic se cere s fie fcut imediat. Dac rezultatul reducerii nu este perfect, trebuie scos gipsul
si refcut. Al doilea esec pune problema reducerii chirurgicale. Cu un tratament corect, aceste fracturi sunt
benigne si fac un calus bun n 60-70 de zile de imobilizare. Rezultatele rele sunt, n majoritatea cazurilor,
urmrile unui tratament incorect.
Dac accidentatul se prezint mai trziu, cu tegumentele compromise,edemaie, eventual cu flictene mari,
este mai bine s asteptm pn la rezolvarea acestora prin imobilizare la pat si puncionarea lor. n acest
timp,gamba se menine pe o etel Braun sau ntr-un jgheab gipsat bine cptusit.
Juvara si Carmzulescu au indicat infiltraii u novocain att pe simpaticul lombar, ct si n focare, pentru a
mpiedica sau a grbi reducerea edemului. Dac exist o mare deplasare a piciorului n afar si tegumentele
pe faa intern sunt supuse unor tensiuni mari, se recomand o reducere prin traciune trans-scheletic
calcanean 3-4 sptmni, dup care se imobilizeaz n aparat gipsat.
n principiu tratamentul ortopedic const n reducere, imobilizare n aparat gipsat femuro-podal timp de 6
sptmni fr sprijin pe picior, urmat de aparat gipsat gambiero-podal de mers pentru 4 sptmni.
Tratamentul chirurgical este indicat n cazuri de nereducere a fracturilor,fracturi cu mare deplasare si
instabile si const n reducere sngernd si osteosintez cu brose, suruburi, plac etc.
n diastazisul tibio-peronier, cnd dup reducere mai persist un grad de distazis, trebuie intervenit prin
bulonaj. n fractura maleolar peronier si n ruptura ligamentului lateral intern al gleznei, indicaia
chirurgical este net.Este bine s se fac un balonaj tibio-peronier de la nceput si apoi reducerea
fragmentelor fracturate.
Capitolul VIII. Politraumatimele
Diagnostic. Indicaii terapeutice(Asistena de urgen si stabilirea prioritii terapeutice la locul
accidentului, n timpul transportului si la spital)
Politraumatismul este o stare patologic acut determinat de aciunea brusc, violent a unor ageni fizici,
chimici, psihici asupra accidentatului, cruia i determin local una sau mai multe leziuni izolate sau asociate
nervoase, vasculare, osoase, viscerale, si n general o reacie caracterizat printr-o dereglare a funcilor
vitale cardio-circulatorie si respiratorie care necesit msuri terapeutice si urgene locale si generale de
raenimare n primele minute la locul accidentului si n timpul transportului si n spital.
Frecvena crescnd a politruamtizanilor n general, a celor rutieri n special, si gravitatea lor deosebit
determinat de soc, hemoragie, infecie survenite dup fracturi deschise, complicate si asociate cu leziuni
nervoase,striviri viscerale, reprezint o preocupare terapeutic a colectivelor de chirurgi si reanimatori din
toate rile lumii. Precizarea diagnosticului la locul accidentului si prioritii terapeutice,hotrrea
trasportului si msurilor de reanimare a accidentailor grav socai, cu grij, ca transportul intempestiv s nu
fie un factor de agravare, au ameliorat considerabil prognosticul vital al politraumatizailor. Subliniem c
primul gest terapeutic efectuat la un accidentat la locul accidentului decide prognosticul vital, deoarece, cnd
este adecvat, actul chirurgical local are efect terapeutic general de reanimare. Evacuarea digital a
secreiilor buco-faringiene la un accidentat trumatizat toracic cu volet costal n com prin asfixie asociat cu
anteducia mandibulei, respiraia gur la gur sau gur nas sau traheotomia, si masajul trans-sternal,
compresia manual direct n focarul unei fracturi deschise complicate de sngerare sau aplicarea unui
garou asociat cu imobilizarea improvizat sunt gesturi terapeutice facil de realizat si salvatoare prin
funciile vitale cardio-circulatorie si respiratorie afectate.Diagnosticul si primul ajutor la locul accidentului,
precum si ierarhizrea terapeutic ulterioar prezint, dup D.Antonescu, o importan decisiv pentru
prognosticul vital imediat al bolnavului ca si aspura celui tardiv si de recuperare funcional si psiohsocial.

Primul ajutor la locul accidentului ar fi ideal s fie acordat de un medic specializat n problemele terapiei de
urgen, atunci cnd eset vorba de politraumatizai.
n majoritatea rilor nu e nc posibil s se acorde o astfel de asisten de urgen. De cel mai multe ori
ea este acordat de persoane necalificate sau, n cel mai bun caz, de autosanitara rapid sosit la locul
accidentului si prevzut cu un cadru mediu si posibiliti de reanimare.
Dup Rieunau primul ajutor urmreste :
degajarea victimei cu extrem blndee, fr a fi tracionat sau mobilizat excesiv, fr a fi rsucit sau
flectat colana, n special cea cervical;
restabilirea unei respiraii normale (degajarea orificiilor bucale si nazale de cheaguri, pmnt. Dini smulsi,
respiraia gur la gur la nevoie, oxigenare),
pansament ocluziv pentru plgi penetrante toracice cu traumatopnee,pansament provizoriu pentru fracturi
costale multiple sau volet;
supravegherea si controlul hemoragiilor din plgile membrelor de preferin cu pansament compresiv :
garoul insuficient aplicat poate accentua sngerarea prin staza venoas ce o provoac; el e indicat numai n
hemoragiile mari prin ruptuir ale trunchiurilor vasculare;
imobilizarea fracturilorprin atele, pneumatice de preferin; n lipsalor se vor utiliza alte mijloace improvizate
sau alte pri intacte ale corpului (toracele pentru membrul superior, membrul inferior opus pentru coaps
sau gamb);
imobilizarea focarului de fractur e cel mai eficace mijloc de combatere a durerii;
transportul trebuie asigurat ct mai rapid si n ct mai bune condiii pentru a nu agrava leziunile existente.
Simplu pentru monofracturai mai ales cnd sunt interesate numai membrele superioare (se poate face cu
orice mijloace), el trebuie fcut cu ambulane speciale pe targ pentru traumatizai, n timpul lui
instituindu-se primele msuri antisoc, oxigenoterapie, perfuzii.
1. Politraumatism osos
Diagnosticul se face pe baza semnelor locale de probabilitate :
durere vie ntr-un punct fix exacerbat prin mobilizarea fragmentelor;
echimoze ce apar prin fuzarea sngelui de-a lungul tecilor musculare;
deformarea regiunii prin deplasarea fragmentelor (alteori si un hematom mare o poate provoca);
scurtarea regiunii, cu mare valoare diagnostic, dac apare intre cele dou extremiti articulare;
impotena funcional;
semnele de siguran nu trebuie cutate la locul accidentului pentru a nu agrava situaia;
mobilitatea normal prezent n fracturi complexe;
crepitaia osoas, perceput odat cu semnul pecedent;
ntreruperea continuitii osului, apreciat prin palpare.
Complicaia local imediat sau fractura deschis, produs de o plag din afar, prin lezarea esuturilor
moi de fragmentele osoaose, prin imobilizare imprudent.
Leziuni nervoase, ale radialului, sciaticului, popliteu extern, medianul, de la simpla contuzie pn la
selecionarea complet a nervului.
Leziuni vasculare care pot provoca hemoragii mari.
1.1. Tratamentul fracturilor la locul accidentului
Dup T.Toma, accidentatul trebuie s beneficieze de ajutor medical n timpul cel mai scurt posibil.
Imobilizarea dup ndreptarea relativ a regiunii,se obine cu ajutorul unor atele improvizate. Astfel bee,
scnduri, cartoane,baionete, pusti, pot servi, prin fixare la nivelul membrului afectat, la imobilizarea regiunii.
Aceste atele se nvelesc n crpe pentru a nu crea leziuni prin duritatea lor. Atelele se aseaz pe prile
moi, s nu striveasc vase sau nerv, s nu fie n contact cu pri osoase acoperite cu piele. Cnd nu avem
la dispoziie nici un obiect de fixare, pentru membrul infrior se foloseste ca atel membrul opus sntos, iar
pentru cel superior toracele, mneca hainei servind ca fixator.
Dac s-a efectuat o imobilizare provizorie bun, dup ce traciunea de repunere blnd se usureaz
durerea si transportarea se face n condiii mulumitoare.
Contra durerii se administreaz antalgice, la nevoie chiar butur alcoolic.
n cazul fracturii deschise sngernde, pe lng aplicarea atelei,aplicarea garoului hemostatic poate opri
sngerarea arterial.
1.2. Msuri n timpul transportului
n lipsa unei brancarde :
dac nu sunt fracturi grave,accidentatul va fi transportat de doi oameni care improvizeaz cu membrele
superioare un scaun pe care il vor lua pe accidentat;
dac bolnavul este incostient un salvator l va mbrisa sub axil pe la spate,cellalt va susine
accidentatul sub coapse;

accidentatul va putea fi transportat si pe un scaun , care va lua locul unei trgi.

Respiraie gur la gur si respiraie asistat
1.3. Improvizarea unei brancarde
Se poate realiza utiliznd o us, o scar, o ptur, cearceaf, dou scnduri alturate, dou brae, dou
haine trase peset dou bee, dou schiuri, dup ingeniozitatea salvatorului.
1.4.Ttransportul rnitului
Pn la ambulan sau punct sanitar :
targa trebuie asezat de partea lezat
asezarea rnitului se va face de ctre slvatori, ridicarea corpului fcndu-se n totalitate
se vor evita scuturturile n timpul transportului, pasul brancardierilor fiind n concordan
accidentaii cu leziuni ale colanei vertebrale vor fi asezai pe brancarda n decubit ventral
atenie la scoaterea accidentatului din vehicolul accidentat. Pe lng susinerea mandibulei n caz de
incpstien, acesta va fi adus n poziii ct mai apropiate de orizontal, evitnd poziia ncovoiat
accidentatul cu leziuni maxio-faciale va fi transportat n poziie seznd.
1.4. Transportul cu ambulana
Pe lng regulile de poziie mai sus anunate se vor adiministra calmante analgezice. Infiltraia zonei
interesate cu novocain 1%. n cazul hemoragiilor fract*urilor deschise se aplic perfuzii intravenoase, seruri.
n cazul bolnavilor socai, oxigenoterapia este binevenit.
1.5. Ierarhizarea tratamentului de urgen n spital n spital Bourret distinge, din punct de vedere teoretic,
trei perioade n desfsurarea tratamentului de urgen al traumatizanilor :
1.Perioada iniial de supravieuire este de cteva ore, dar se poate ntinde pn la 24 de ore. Ajuns la
spital se va da o poziie optim traumatizatului pentru a asigura libertatea cilor respiratorii, a compensa
deficitul circulator, a evita indundaia traheo-bronsic n cursul eventualelor vrsturi. Combaterea
insuicienei respiratorii si prevenirea si combaterea socului prin ventilare, eventual traheotomie de urgen
la nevoie, oxigenare,perfuzie macromolecular si transfuzie, sunt obiectivele principale ale acestei perioade.
Se vor practica deasemenea minimum de ngrijiri indispensabile:pansamentul plgilor, imobiizarea provizorie
a fracturilor, intervenie pentru hemostaz, puncia unui revrsat pericardic, puncia unui revrsat pleural.
n continuare se vor supraveghea permanenet si n zilele urmtoare marile funcii vitale : cunostina apariia unei come sau agravarea unei stri sub comatoase poate semnala apariia unui hematom
intracranian, pulsul si tensiunea arterial pentru a surprinde o eventual hemoragie intern, trecut
neobservat n timpul perfuziilor, o ruptur n doi timpi a unui organ parenchimatos, apariia unui soc toxico
infecios, un dezechilibru cardiorespirator intercurent etc., ritm, amplitudinea si debitul respirator pentru a
depista agravarea unui hematorax iniial minor, apariia unui pneumotorax sufocant etc., temperatura,
contractura abdominal pentru urmrirea unei leziuni intraabdominale, funciile digestive, funciile urinare.
2.Perioada diagnosticului lezional si a chirurgiei de urgen. Cele dou perioade sunt de fapt numai n mod
didactic separate, cci imediat dup instituirea primelor msuri antisoc se va trece la etapa a doua n chiar
timpul desfsurrii primei, iar pe de alt parte n cursul celei de a doua etape se urmreste n continuare
evoluia funciilor vitale.
Dignosticul se bazeaz pe un examen clinic si paraclinic. El trebuie s aib dou caliti eseniale :
sa fie complet s nu fie agravant si traumatizant pr accindentat, fie prin durata, fie prin metodologie
(deplasari si mobilizri intempestive).
Examenul trebuie s fie metodic si sistematizat, efectuat de preferin n echip de ortoped, chirurg,
neurochirurg, ORL-ist, chirurg toracic etc. El va fi nsoit de examinri paraclinice n mod special pentru
precizarea homeostazei sanguine si a leziunilor osoase prin radiografii. Examenul iniial risc de multe
ori s fie incomplet din cauza multiplelor sindroame ce se implic si a expresiei lor clinice inegale, de aceea
trebuie completat de bilanul clinic si paraclinic, iterative, minuioase. Examenul iniial va trebui ns s
precizeze asociaiile traumatice pe care le-a realizat accidentul. O prim categorisire va preciza existena
sau nu a unui traumatism cranian asociat si gravitatea lui. Se va preciza deasemenea asocierea la fracturile
existente a traumatismelor toracice,abdominal, vasculare etc.
Diagnosticul lezional este necesar pentru a realiza o ierarhizare n instituirea tratamentului de urgen.
Clasic, leziunile aparatului locomotor trebuie s cedeze pasul manevrelor de reanimare respiratorie si
circulatorie si tratamentul leziunilor hemoragice abdominale sau toracice. Nu trebuie uitat ns c leziunile
membrelor pot fi ele nsele hemoragice (fracturi deschise) sau cu leziuni vasculare sau, n mod particular,
generatoare de soc (luxaiile).Deasemenea nu trebuie pierdute din vedere nici acele mici leziuni fr
rsunet vital, dar a cror nerecunoastere sau lips de tratament conduce la invaliditi funcionale definitive
(fracturi de scafoid, calcaneu, coloan cervical).
n politraumatismele cu componen toracic, cu insuficien respiratorie care a impus venilaia
automat sau chiar traheotomie, se va profita de ameliorarea obinut pentru a realiza o anestezie general

a tratamentului leziunilor membrelor. Rezolvarea corect a acestora va usura evoluia si supravegherea

ulterioar a leziunilor toracice, eventual ntr-un serviciu specializat. Cnd aceast conduit ideal nu a putut
fi aplicat se va cuta s nu se amne prea mult rezolvarea leziunilor grave ale membrelor.Sub ventilaie
automat se poate practica dup cteva zile tratamentul chirurgical al unei fracturi luxaii de sold, al unei
fracturi diafizare de femur, fr a agrava prin aceasta prognosticul funcional respirator.
n politraumatismele cu componen abdominal existena leziunii viscerale nu complic tratamentul
fracturilor membrelor. Este indicat s se profite de anestezia general necesar laparatomiei, ca o alt
echip s fac tratamentul leziunilor membrelor.
n cazul polifracturilor accidentatul prezint 2-4 sau chiar mai multe fracturi ale oaselor lungi, lsnd pe
plan secund pe cele ale oaselor scunde, si frecvent fenomene de soc traumatic. n aceast eventualitate, n
care leziunile membrelor sunt izolate sau predominante, paralel cu terapia de reanimare se impune un
diagnostic complet si un plan terapeutic pentru rezolvarea leziunilor scheletului. n cadrul diagnosticului
trebuie s se caute totdeauna acele leziuni osoase asociate care pot trece neobservate, dar care netratate
pot lsa invaliditi definitive importante (D. Antonescu). Astfel, fracturile apofizei odontoide se pot manifesta
prin unei agitaii dezordonate, cu dificulti de respiraie si modificri ale pulsului; toate aceste fenomene
sunt puse pe seama unui traumatism cranian asociat, cnd n realitate sunt fenomene de iritaie bulbar
care se calmeaz dup o extensie continu trans-scheletic a coloanei cervicale. Chiar fr fenomene
neurologice, o fractur de odontoid netratat va duce la o pseudartroz ru tolerat. Fracturile de bazin,
luxaiile si fracturile-luxaie ale soldului, fracturile de col femural asociate cu fractura de aceleasi diafiz
femural, trec adesea necunoscute determinnd sechele grave. De aceea, Rieunau indic efectuarea unei
radiografii de bazin la orice politraumatizat. Deasemena, tasrile vertebrale asociate unei fracturi de
calcaneu pot rmne necunoscute dac ne se recomand de rutin o radiografie de coloan. Luxaiile de
semilunar, fracturile de scafoid, fracturile metacarpienelor sau metatarsienelor pot trece neobservate.
Tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor, pe ct posibil ntr-o singur sedin operatorie, efectuat de una
sau mai multe echipe operatorii (2-3) pentru a scurta durata interveniei, reprezint o osteosintez stabil
care s permit dispensarea de aparatul gipsat si o recuperare funcional precoce.
Leziunile vasculare mari de la baza membrelor, cauzate de fracturi,trebuie tratate de urgen, realiznd
refacerea axului vascular (sutur sau procedee plastice concomitent cu osteosinteza ferm a fracturii care
protejeaz sutura vascular si i ofer condiii optime de cicatrizare).
Luxaiile, factori socogeni importani, trebuie reduse cu proitate sub o bun anestezie.
Fracturile nchise ale membrelor vor fi rezolvate n funcie de sediul si tipul de leziune. Tratamentul
conservator -reducere si imobilizare gipsat- si pstreaz indicaiile n fracturile carpului si metacarpului,
cele fr mare deplasare ale gleznei - n cazul polifracturilor. Celelalte fracturi se trateaz de preferin
chirurgical, intervenia fiind mai larg indicat n fracturile asociate ale mai multor segmente. Astfel, dac
fracturile de humerus sau de gamb unice au rar indicaii chirurgicale, n cadrul unui politraumatism ce le
asociaz cu fracturi de antebra sau de femur, osteosinteza se impune la toate segmentele.
Fracturile de col femural, cele peritrohaanteriene, ale diafizei femurale sau supra si intracondiliene, fracturile
de platou tibial cu deplasare, cele de gamb asociate cu alte fracturi diafizare ale aceluiasi membru, se
trateaz chirugical.
Fracturile de bazin sunt frecvent nsoite de un soc hemoragic important datorit pierderilor sanguine
retroperitoneale care pot ridica pn la 2,5 si chiar 4 litri. Dac transfuzia masiv nu poate stabiliza TA,
trebuie suspucionat ruptura hipogasticei si intervenit chirurgical pentru ligaatura ei.
Fracturile cotilului cu luxaia posterioar a capului femural impun de urgen reducerea luxaiei. Refacerea
chirurgical a congruenei cotilului prin osteosintez poate fi amnat cteva zile sub protecia unei
traciuni continue care menine capul n cavitate. Interveniile nu trebuiesc mult amnate. Actul chirurgical
ntrziat devine mai sngernd, mai socant, mai puin suportat dect o intervenie precoce.
Leziunile urinare asociate fracturii de bazin impun o refacere, fie c e vorba de o ruptur vezical, fie de una
uretral.
Fracturile deschise prin complicaiile pe care le pot antrena (infecii,pseudartroze infectate) impun un
tratament de mare urgen. Importana leziunilor cutanate este elementul important de prognostic si
indicaie terapeutic al acestor fracturi. Dup gravitatea lor s-au descris 3 tipuri de leziuni cutanate ale unei
fracturi (Cauchiox, Duparc) :tipul I cuprinde leziuni cutanate benigne, plgi punctiforme sau liniare ce fac
comunicarea focrului cu exteriorul;tipul II cuprinde leziuni cutanate ce prezint riscul unei necroze secundare.
Sunt plgi cu lambouri de vitalitate ndoilenic, plgi cu zone mari cantuze n jur;tipul III nglobeaz pierderile
de substan cutanat.
Fracturile deschise trebuie tratate n primele 6 ore de la accident, cnd rocesul de proteoliz nu a nceput si
peptomele ce rezult din el, excelent mediu de cultur microbian, nu sunt frecvent n plag. Graie
antibioticelor tratamentul n condiii optime poate fi efectuat pn la 12 ore.

Idealul este de a transforma o fractur deschis ntr-una nchis si sub protecia antibioticelor s i se creeze
condiiile de a evolua spre cicatrizarea per pimam a plgii si spre consolidarea focarului. Dup toaleta
chirurgical cu ndeprtarea corpilor strini si excizia esuturilor devitalizate, trebuie realizat o osteosintez
stabil care protejeaz si evoluia plgii cutanate. n plgile de tipul I se poate realiza o sutur fr excizia
tegumentului si asigur o evoluie optim. n leziunile de tip II este necesar folosirea unor procedee
plastice pentru nchidere (plastii prin alunecare, incizii de degajare) si totdeauna o strict supraveghere a
evoluiei plgii. n leziunile cutanate de tip III nchiderea plgii nu e uneori posibil nici cu artificii plastice.
Cnd evoluia plgii cutanate e incert sau nu se poate nchide, se recomand osteosintez cu fixator
extern. Plaga nesuturat, acoperit cu mese vaselinate se poate lsa sub un gips ocluziv (metoda Orr)
pentru ca s granuleze urmnd s fie acoperit prin procedee plastice (piele despicat).
Trebuie subliniat c aceast terapeutic ideal a politraumatismelor, de rezolvare ntr-un singur timp a
tuturor leziunilor, nu poate fi efectuat dect n centre specializate sub protecia unei reanimri intense si
anestezie adaptat. n traumatismele cranio-cerebrale trebuie s se in cont de sensibilitatea celulelor
nervoase la anoxie si s se utilizeze o anestezie puin traumatizant,care s nu provoace o hipotensiune si
care s fie nsoit de oxigenare optim.Dup importana leziunilor de tratat si localizarea lor se prefer o
anestezie peridural sau general sub forma neuroleptanalgeziei de preferin.
3. n cazurile n care tratamentul tuturor leziunilor nu poate fi efectuat ntr-un singur timp -leziuni cerebrale
grave, insuficien respiratorie important,lipsa mijloacelor organizatorice necesare- gesturile terapeutice
vor trebui esalonate. Tratamentul precoce va fi rezervat doar leziunilor de prognostic imediat vital. Leziunile
cu prognostic funcional -repararea leziunilor membrelor si centurilor- vot fi amnate pentru a III-a etap de
tratament secundar. Totusi amnarea tratamentului chirugical al fracturilor membrelor nu trebuie s nsemne
abandonarea lor, ci punerea n condiii acceptabile de temporizare.
n acelasi timp temporizarea nu trebuie mpins prea mult, maximum 3 sptmni, pentru a nu mri prea
mult greutile operatorii prin prezena esutului fibros, a sngerrii mai abundente si a osteoporozei
fragmentelor osoase.
Spre deosebire de concepia clasic a strictei ierarhizri terapeutice n funcie de prognosticul vital al
fiecrei leziuni, tendina de a rezolva n aceeasi sedin operatorie ct mai precoce totalitatea leziunilor,
cstig din ce n ce mai mult teren datorit avantajelor indiscutabile pe care le prezint :reluarea precoce a
miscrilor cu recuperarea funcional bun la scurt timp dup accident;normalizarea precoce a principalelor
funcii ale vieii vegetative;rsunetul pozitiv psihic ceea ce se rsfrnge asupra procesului de vindecare si
asupra spiritului de colaborare cu fizioterapeutul;cresterea important a procesului de rezultate finale
complete (A. Denischi, D.Antonescu).