aestePrincipii i tehnici de baz n Chirurgia Plastic

Dei Chirurgia Plastic a fost relativ recent definit ca specialitate de sine

stttoare, nceputurile ei sunt mult mai vechi, confundndu-se cu nceputurile
medicinei i chirurgiei.
Chirurgia Plastic a aprut i s-a dezvoltat din necesitatea de a corecta deficienele
morfologice aparente, ulterior fiind posibil i corectarea deficitelor funcionale
asociate acestora, putnd fi considerat unul dintre cele mai vechi idealuri ale artei
vindecrii.
Mult mai aproape de zilele noastre a aparut i necesitatea de a mbunti imaginea
corpului raportat la formele i standardele ideale.

Primul obiectiv n analizarea unei probleme reconstructive este un diagnostic corect.

n vederea stabilirii planului reconstructiv trebuie apreciate extinderea leziunii,
tipurile de esuturi afectate i defictele funcionale.
Tehnicile de baz ale Chirurgiei Plastice se pot reduce n esen la excizia leziunilor
cutanate, nchiderea plgilor tegumentare, folosirea grefelor de piele, folosirea
plastiilor ncruciate i a lambourilor cutanate
lambourile de transfer liber microchirugicale

Anestezia n Chirurgia Plastic

Dei unitile n care se practic chirurgia plastic au cel puin un anestezist, n
multe situaii anestezia i sedarea perioperatorie a pacientului sunt efectuate de
ctre chirurgul plastician.
Chiar i n cazul n care anestezistul se ocup de anestezia pacientului, chirurgul
mparte ntr-o bun msur responsabilitatea intraoperatorie cu acesta, dar n ceea
ce privete ngrijirea i evaluarea pre i postoperatorie chirurgului i rmne o
responsabilitate semnificativ.
Tipurile de anestezie utilizate n chirurgia plastic sunt:

local

infiltrativ sau prin aplicaii topice,

regional
general.

Cea mai utilizat metod de anestezie local este cea infiltrativ, n care
substanele anestezice sunt injectate la nivelul zonei operatorii fr s blocheze
selectiv nervii ce deservesc aria respectiv.
Injectarea poate fi intradermal sau subcutanat i este nsoit de o senzaie
dureroas, mai pronunat n cazul anesteziei intradermice.
Adugarea de bicarbonat de sodiu reduce durerea asociat infiltrrii locale, iar
adugarea de adrenalin prelungete durata analgeziei i reduce sngerarea local
prin efectul su vasoconstrictor (se evit administrarea de adrenalina la nivelul
extremitilor membrelor, organelor genitale externe, etc).
Tehnica de anestezie tumescent implic infiltrarea unor volume mari de soluie
diluat de lidocain (0,1-0,05%) si adrenalin (1:100.000.000) n esutul adipos
subcutanat n vederea practicrii operaiilor de liposucie.
Anestezia regional se obine prin realizarea unei blocade selective a nervilor
periferici ce inerveaz zona operatorie.

Blocurile anestetice regionale pot fi

minore, atunci cnd sunt blocai nervi periferici individual (de exemplu blocul
nervului radial), sau
blocuri majore, atunci cnd sunt blocai doi sau mai muli nervi sau un plex.
Anestezia general este indicat nu numai pentru operaii de mai mare
anvergur i pentru localizri mai speciale ale cmpului operator.

Avantajele anesteziei generale sunt posibilitatea de a controla foarte precis reacia

dureroas i rspunsul fiziologic al pacientului, precum i de a spori confortul
general al acestuia.
Plasarea inciziilor cutanate, excizia leziunilor cutanate i a euturilor devitalizate

Tehnicile de baz n excizia tegumentar, :

excizie eliptic,

evitarea urechilor de cine,

tehnica exciziilor multiple,
excizia marginilor plgii,
excizii particulare de tip cuneiform, circular, etc.

Pentru obinerea unei cicatrici liniare ct mai fine chirurgul poate aciona asupra
ctorva factori controlabili:

folosirea unei tehnici atraumatice,

eversiunea marginilor plgii,
plasarea inciziilor paralel cu liniile de minim tensiune, etc.

Manipularea atraumatic a esuturilor

Trebuie evitat ca pielea i esuturile subcutanate s fie strivite, expuse timp
ndelungat la aer, arse cu electrocauterul, sau trangulate printr-o sutur foarte
strns.
n urma acestor agresiuni, se descarc numeroi mediatori de inflamaie, iar celulele
necrozate pot servi ca mediu de cultur pentru infecii.
Manipularea ct mai atraumatic a esuturilor este un principiu de baz al Chirurgiei
Plastice.
Ea este esenial nu numai n obinerea unei cicatrici liniare ct mai fine, ct i n
toate celelalte situaii reconstructive, deoarece prin limitarea agresiunii mecanice
sau termice asupra oricrui tip de esut, se limiteaz i reacia inflamatorie
consecutiv, reducndu-se n final sinteza de colagen, respectiv obinndu-se o
cicatrice mai mic i de mai bun calitate.
Liniile Langer
Plasarea inciziei de elecie i respectiv a cicatricii postoperatorii trebuie realizat
ntotdeuna n aceeai direcie cu liniile Langer, cu liniile de flexie natural sau cele
de minim tensiune ale pielii (inclusiv ridurile i liniiile de expresie de la nivelul
feei).
Aceste linii sunt n mod normal perpendiculare pe axele lungi ale musculaturii
subiacente.
Chiar dac liniile de expresie i anurile de flexie coincid n general cu liniile de
minim tensiune, exist totui i excepii. De exemplu cutele aprute la
hiperextensia policelui i la flexia articulaiei metacarpofalangiene a indexului nu
reprezint linii de minim tensiune. Un alt exemplu este anul submentonier.

Liniile de flexie natural sau cele de minim tensiune ale pielii (RSTLs - relaxed
skin-tension lines sunt in schimb vizibile cand facem un pliu cutanat apar mici cute
.
Cu cat o incizie este facuta mai aproape de o RSTL, cu atat riscul ca cicatricea sa
devina hipertrofica este mai redus.
Trebuie evitat pe cat posibil efectuarea unor incizii perpendiculare pe aceste zone,
cea mai mare cantitate de tesut lax se gaseste perpendicular pe RSTLs.
Cicatrizarea
Dintre factorii pe care un chirurg nu i poate controla n procesul de reconstrucie i
de cicatrizare amintim:

vrsta pacientului,
zona anatomic (exist anumite teritorii cutanate n care plasarea inciziilor
conduce la rezultate nefavorabile, aa zisele zone blestemate: presternal
i deltoidian),
tipul de piele (de exemplu cea gras, care conine glande sebacee
hipertrofiate i hiperactive predispune la formarea de cicatrici
nesatisfctoare),
bolile de piele,
infeciile,
deficitele mecanismelor de cicatrizare, etc

Hemostaza
Un principiu de baz al Chirurgiei Plastice este acela al unei atente i minuioase
hemostaze.
Una dintre cele mai frecvente cauze de insucces chirurgical o reprezint apariia
hematoamelor postoperatorii.
Hemostaza la hematie prin electrocoagulare mono sau bipolar precis i ligatura
ngrijit a vaselor importante se nscrie n ABC-ul oricrui rezident n Chirurgia
Plastic.
Drenajul aspirativ
Incidena hematoamelor, a seroamelor i a infeciilor postoperatorii este redus
semnificativ prin plasarea sub tegumentele decolate sau ntre spaiile tisulare
profunde a unor tuburi perforate de dren conectate la dispozitive de aspiraie.
n acest fel cavitile ce apar inevitabil n anumite tipuri de intervenii sunt
transformate n spaii virtuale, cu limitarea sever a complicaiilor enumerate i
asigurarea unei vindecri de calitate.

Pansamentele compresive
Pansamentele compresive reduc spaiile moarte, previn apariia hematoamelor i
imobilizeaz grefele de piele, mai ales n zonele concave.
Utilizarea lor se face n funcie de tipul operaiei i de zona n care se aplic. n
zonele n care pansamentul compresiv este dificil de aplicat, se aplic tuburi de
drenaj aspirativ.
Dei pare un gest simplu, executarea unui pansament compresiv este un gest
responsabil care reclam competen i experien.
Acoperirea defectelor de pri moi
Cea mai dificil sarcin a chirurgului plastician n faa problemei de acoperire a unui
defect tegumentar este stabilirea indicaiei chirurgicale.
El trebuie s cntreasc atent mai muli factori, printre care caracteristicile
defectului, morbiditatea zonei donoare, complexitatea procedeului reconstuctiv i
factori legai de pacient.
n final chirurgul trebuie s aleag soluia optim n situaia dat. Opiunile tehnice
sunt foarte variate:
nchiderea primar, primar amnat sau secundar.

Procedee chirurgicale - folosirea grefelor de piele despicate sau toat grosimea, a

lambourilor locale (pe circulaie ntmpltoare, axializate, fasciocutane, musculare
cu grefare tegumentar, sau miocutane), a lambourilor de la distan (din zone
nvecinate, tubulare sau transferate liber), sau a lambourilor specializate
(resensibilizate, osteocutane, compozite). Experiena personal este ceea ce ofer
garania maxim asupra indicaiei chirurgicale corecte i a execuiei actului
chirurgical n condiii de competen desvrit.

Sutura tegumentar
Primele tehnici de sutur au fost introduse de Ambroise Pare n 1575.
Liniile de sutur trebuie plasate de-a lungul sau paralel cu liniile de minim
tensiune.
Liniile drepte trebuie ntrerupte de plastii n Z sau W pentru a redistribui forele de
tensiune pe direcii optime.

Acest principiu este baza tehnicilor dezvoltate pentru evitarea cicatricilor liniare
contractile.
Dac suturile liniare sunt plasate n zone favorabile (de-a lungul liniilor de minim
tensiune) i marginile lor sunt aproximate cu acuratee, calitatea cicatrizrii este
optim.
Tensiunea la locul suturii trebuie evitat cu orice mijloc, fie prin decolarea marginilor
plgii, fie prin folosirea grefelor de piele sau a lambourilor cutanate.
O cicatrizare de bun calitate se obine printr-o bun aproximare i prin lipsa
tensiunii la marginile plgilor.

Tipuri de sutur
Cel mai frecvent tip de sutur folosit n Chirurgia Plastic este sutura eversat cu
fire separate.
Acul trebuie s penetreze tegumentul ntr-un unghi drept sau chiar puin oblic
pentru a include n sutur o poriune de derm sau de esut subcutanat mai mare
dect cea din epiderm. n acest fel marginile plgii sunt eversate i aproximate
eficient.
Un alt tip de sutur frecvent folosit este sutura de capitonaj n care nodul este
plasat n profunzimea dermului.
Acest tip de sutur este folosit pentru descrcarea tensiunilor de la nivelul liniei de
sutur.
Alte tipuri de suturi utilizate sunt cele de tip Blair verticale sau orizontale (folosite
pentru eversarea marginilor plgilor), suturile continue cu blocare sau fr i sutura
intradermic continu.
Firele de sutur performante reprezint i ele o condiie a calitii cicatrizrii.

Oferta actual de materiale alternative, reprezentat de substane adezive

resorbabile sau neresorbabile, ofera noi oportuniti pentru nchiderea plgilor
tegumentare, permind obinerea unor cicatrici de foarte bun calitate.
Grefa de piele
Indienii foloseau nc de acum peste 2500 de ani grefe de piele liber ca metod
alternativ de reconstrucie nazal i facial cu lambouri cutanate locale.
n Europa, Fioravanti a descris pentru prima dat utilizarea unei grefe de piele ntr-o
lucrare scris n 1570.
Istoria modern a utilizrii grefelor de piele ncepe la sfritul secolului 18, cu
celebrele experimente de grefare tegumentar la oi ale lui Barionio, incluse n
cartea sa On Grafting in Animals.
Prima grefare tegumentar cu succes la oameni a fost realizat de Astley Cooper n
1817, care a utilizat o gref de piele toat grosimea recoltat de la un police
amputat pentru a acoperi bontul restant.
Abia nsa n 1869 Reverdin, ncurajat de mentorul su Guyon, a raportat folosirea
grefelor de 2-3 mm epidermice pentru accelerarea vindecrii plgilor granulare.
Aceast tehnic a fost perfecionat de Ollier, care a neles importana existenei
componentelor dermale n interiorul acestor grefe i a schimbat denumirea lor n
grefe de piele. n 1872 el a realizat prima grefare cu succes cu o gref toat
grosimea pentru tratarea unui ectropion.
Un progres substanial a fost obinut prin folosirea metodei de recoltare a grefei de
piele despicat, inventat de Thiersch n 1886.
Probabil unul dintre cele mai mari progrese n grefarea pielii l reprezint inventarea
dermatomului de ctre Padgett i Hood (inginer mecanic) n 1939.
Posibilitatea de a recolta rapid, usor, precis i uniform piele a fcut ca dermatomul
s revoluioneze tratamentul plgilor deschise i al arsurilor, rmnnd unul dintre
cele mai importante mijloace ale chirurgului plastic.

Grefa de piele
Grefele de piele au o component epidermic i una dermic (partial sau toat
grosimea), ceea ce permite clasificarea lor n grefe de piele despicate sau toat
grosimea.
De o foarte mare importan este selectarea zonei donoare optime.
Pot fi practic recoltate din orice zon a corpului, inclusiv de la nivelul scalpului.

Selecia zonei donoare trebuie s in cont de prezena cicatricii aprute dup

recoltare i de textura si culoarea zonei n care trebuie transferat.
Se va urmari ca recoltarea s fie realizat n zone ct mai puin aparente.
O zon obinuit de recoltare a pielii necesar reconstruciilor defectelor
tegumentare la nivelul extremitilor sau trunchiului o reprezint coapsele, fesele
sau abdomenul.
Recoltarea grefelor despicate de mucoas, necesare pentru nlocuirea de exemplu a
mucoasei conjunctivale, se realizeaz de la nivelul mucoasei bucale.
Grefele de piele toat grosimea sunt rezistente la contracie, au o textur i o
pigmentaie mult mai apropiat de pielea normal dect grefele de piele despicat,
aplicate la copii, se dezvolt n acelai ritm cu creterea normal a lor. necesit
existena unui pat vascular de foarte bun calitate, cu vascularizaie bogat i n
general se utilizeaz pentru acoperirea unor defecte necontaminate de dimensiuni
reduse n zone cu valoare estetic sau funcional important. se recolteaz n
general din regiuni cu piele subire.
Pentru reconstrucia defectelor faciale se recomand recoltare de piele din regiunea
palpebral superioar, retroauricular sau din zona supraclavicular.
Regiunea inghinal este o alta surs de recoltare a grefelor de piele toat grosimea.
Scrotul, prepuul sau labiile mari, datorit hiperpigmentaiei lor pot fi folosite ca
zone de recoltare pentru reconstrucia areolelor mamare.
Zone de recoltare pentru grefele de piele toat grosimea
Plastii n Z
Plastia n Z presupune transpoziia (ncruciarea) a dou lambouri triunghiulare i
prin aplicarea ei se poate obine:

alungire a unei contracturi liniare cu redistribuirea tensiunii locale,

nterupere i o redistribuire a unei cicatrici liniare,
repoziionare a unei cicatrici de-a lungul sau paralel cu liniile de minim
tensiune.

Principii
Plastia cu lambouri ncruciate multiple produce rezultate superioare unei singure
plastii n Z de mari dimensiuni.
Se croiesc lambouri de laturi egale a lambourilor care vor fi ncruciate.

Unghiurile lambourilor pot fi egale (lambouri simetrice) sau inegale (asimetrice) n

funcie de distribuia rezervelor tegumentare i a efectului vizat.
Exist numeroase variaii :

folosirea unor triunghiuri cu unghiuri sau cu laturi inegale,

a dou perechi de lambouri triunghiulare opuse,
plastia cu patru, cinci sau ase triunghiuri ncruciate,
plastia n W,
tehnica de avansare V-Y.

Lambouri tisulare
Spre deosebire de grefele cutanate care supravieuiesc n primele 24-48 de ore
printr-un proces de imbibiie palsmatic inosculaie,
Lambourile cutanate supravieuiesc datorit existenei unei vascularizaii aleatorii.
Iniial dimesiunile lambourilor erau limitate de raportul lungime lime, ce varia de
la 5:1 pentru fa, pn la 1:1 la nivelul membrului inferior.
Odat cu progresele nregistrate n cunoaterea vascularizaiei ariilor cutanate, au
fost descrise lambouri care au depait limitrile impuse de circulaia ntmpltoare
a primelor lambouri locale.
Lambouri tisulare
Aportul sangvin al unui lambou este factorul principal in aigurarea viabilitatii
acestuia:
Au fost descrise lambouri vascularizate pe perforante musculocutanate cu
distribuie cutanat ntmpltoare sau axializate,
lambouri
bazate
pe
vase
septocutanate de tip fasciocutan.
La nivelul lambourilor viabile vascularizatia se reface gradat, iar vasele de
neoformatie apar la 3-7 zile de la transfer.
Un rol esential in neovascularizarea lambourilor il au celulele endoteliale
stimulate de AGF (factori de crestere angiogenetici) perioada de vindecare a
ranilor.
n funcie de compoziie:

Lambouri cutanate,
fasciocutanate,
miocutanate,
musculare,

compozite (osteocutanate i altele).

La nivelul lambourilor viabile vascularizatia se reface gradat, iar vasele de

neoformatie apar la 3-7 zile de la transfer.
Un rol esential in neovascularizarea lambourilor il au celulele endoteliale
stimulate de AGF (fact de crestere angiogenetici) perioada de vindecare a ranilor si
la ovulatie.
n funcie de raportul dintre zona donoare i cea receptoare:

Lambouri locale
de avansare,
de rotaie, sau de interpolare i
Lambouri de la distan
directe,
tubulare sau transferate liber microchirurgical

Introducerea n arsenalul chirurgiei plastice a noilor variante de lambouri, n special

a celor transferate liber, a permis o diversificare mult mai mare a opiunilor
reconstructive.
Principiile clasice ale chirurgiei lambourilor s-au modificat radical: limitele impuse de
suportul vascular au fost depite de introducerea tehnicilor microchirurgicale,
astfel nct limitarea morbiditii la locul de recoltare a devenit cel mai important
factor de selecie a lambourilor. De aceea chirurgii plastici au devenit experi n
transferuri autloge de esuturi mezo, ecto sau endodermale incluznd tendoane,
muchi, nervi, etc
n acelai timp, ritmul extrem de rapid de inovare a unor noi variante de lambouri,
impune i un efort deosebit de adaptare a chirurgului la noile tehnici, stimulndu-i n
acelai timp i imaginaia.

Expandarea tisular
Principiul expandrii tisulare presupune mrirea suprafeei unei zone tegumentare
adiacente ariei ce trebuie reconstruite prin introducerea unui implant siliconic ce se
augmeteaz volumetric progresiv.
Expandarea cutanat i tisular are avantajul furnizrii unui exces local de esut de
culoare i textur asemntoare cu zona receptoare i reduce parial sau complet
necesarul de esuturi din zone donoare aflate la distan.
Peelingul chimic, dermabraziunea

Pentru procesele ireversibile de mbtrnire cutanat s-a ncercat camuflarea prin

anumite tratamente clinice de tipul peelingului chimic i al dermabraziunii. n plus
aceste metode pot ameliora aspectul cicatricilor i pot ndeprta leziuni cutanate
premaligne.
Dermabraziunea i peelingul chimic sunt tehnici care produc leziuni cutanate
controlate care ulterior se vindec prin apariia unui epiderm de mult mai bun
calitate.
De o foarte mare importan este realizarea acestei leziuni n planul tisular optim,
deoarece, dac leziunea este prea superficial, rezultatul este nesatisfctor, iar
dac este prea profund, rezultatul poate fi catastrofal.
Substanele chimice utilizate cel mai frecvent n peelingul chimic (chemoexfoliere)
sunt acidul tricloracetic i acidul glicolic.
Dermabraziunea
Dermabraziunea presupune o ndeprtare mecanic a straturilor superficiale ale
pielii. Avantajul acestei tehnici este acela c permite un control direct atunci cnd
se lucreaz la nivelul straturilor profunde.
Dermabraziunea uoar poate ndeprta majoritatea problemelor superficiale.
Acionarea n planurile mai profunde ale dermului papilar sau reticular, poate
mbunti calitatea cicatricilor profunde.
Arta dermabraziunii const n a ti ct de profund trebuie s acionezi.
Filler-e
Folosirea materialelor injectabile pentru augmentarea esuturilor moi este un
procedeu adjuvant n ncercarea de estompare a proceselor de mbtrnire la nivelul
feei.
Dup renunarea la injectarea de silicon, au fost propuse alte substane ca de
exemplu colagenul, acidul hialuronic, gelul de poliacrilamide, microsferele de
polimerilmetacrilat, etc.

Laserul n Chirurgia Plastic

Introdus cu mult entuziasm n urm cu aproximativ 30 de ani n arsenalul terapeutic
medical, laserul i-a restrns n ultimul timp indicaiile doar pentru afeciuni
cutanate bine selectate de tipul:
leziuni vasculare (teleangiectazii, hemangioame, stelue vasculare, etc),
leziuni pigmentare epidermice sau dermice, inclusiv tatuaje, cicatrici, etc.
Dintre aplicaiile mai noi ale laserului amintim mbuntirea texturii pielii (skin
resurfacing) sau epilarea.
Folosirea endoscopului are o lung istorie, ns aplicaiile acestuia n chirurgia
plastic reconstructiv i estetic au fost descoperite abia de curnd.
Avantajele acestei metode minim invazive sunt reducerea dimensiunilor cicatricilor
operatorii i a morbiditii locale.
Principala limitare a tehnicii este aceea a excesului de piele, care, atunci cnd este
prea mare, impune excizarea sa chirurgical.

Lifting endoscopic
Tratamentul chirurgical endoscopic al sindromului de canalului carpian
Concluzii
Dei au trecut milenii pn cnd Chirurgia Plastic i-a putut defini identitatea
actual, obiectivul ei principal a rmas acelai, anume refacerea formei i funciei
normale a corpului omenesc.
n ultimele decenii s-a constatat ns o mai mare preocupare pentru obinerea unor
rezultate funcionale ct mai bune.
Actualmente, standardele de evaluare a succesului n Chirurgia Plastic trebuie
neaprat s includ satisfacia psihic i coeficientul de reintegrare socioprofesional a persoanelor ce au beneficiat de acest tip de intervenii.

Concluzii

Principiile i tehnicile reprezint numitorul comun al ntregii sfere de preocupari a

chirurgiei plastice i patologia actual rezultat. Fr ndoial anumite procedee iau demostrat eficiena i n alte domenii ale chirurgiei. n special tehnicile
microchirurgicale se bucur de interesul celorlalte specialiti chirurgicale, dei
managerul ideal al acestora rmne chirurgul plastician.
Tehnica atraumatic, inciziile de elecie, cmpul optic mrit, manipularea gentil a
esuturilor, respectul pentru vascularizaia structurilor anatomice, hemostaza
perfect, nchiderea fr tensiune, pansamentul adecvat, poziionarea corect i
urmrirea atent postoperatorie sunt cteva din regulile de aur care contribuie
substanial la obinerea unui rezultat postoperator predictibil foarte bun n Chirurgia
Plastic, conditionnd mbuntirea calitii vieii.