Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cuprins
Unitatea de curs 1.
Anatomia funcional a aparatului respirator ..........................
5
Scopul unitii de curs ...................................................................................................... 5
Obiectivele operaionale ................................................................................................... 5
1.1. Fiziologia aparatului respirator ............................................................................... 6
1.2. Mecanismul respiraiei ............................................................................................ 6
1.3. Reglarea funciei aparatului respirator ..................................................................... 7
1.3.1. Reglarea automat a respiraiei ......................................................................... 8
1.3.2. Reglarea reflex a respiraiei ............................................................................ 8
1.3.3. Reglarea chimic a respiraiei .......................................................................... 9
1.3.4. Reglarea cortical a respiraiei ......................................................................... 10
1.4. Tipuri respiratorii .................................................................................................... 10
1.4.1. Respiraia abdominal ...................................................................................... 11
1.4.2. Respiraia costal inferioara ............................................................................... 12
1.4.3. Respiraia costal superioar .............................................................................. 13
1.4.4. Respiraia corect (complet) ........................................................................... 14
1.5. Mecanismul de aprare bronhopulmonar ................................................................ 15
Unitatea de curs 2.
Diagnosticul clinic al afeciunilor respiratorii .........................
19
Scopul unitii de curs ...................................................................................................... 19
Obiectivele operaionale ................................................................................................... 19
2.1. Evaluarea clinico-funcional a aparatului respirator .............................................. 23
2.2. Evaluarea funciei aparatului respirator cu aparatur .............................................. 25
2.2.1. Radiologia ca metod de evaluarea funcional ............................................... 25
2.3. Evaluarea spirografic a funciei respiratorii ........................................................... 26
2.3.1. Tehnica nregistrrii ......................................................................................... 26
2.3.2. Interpretare i semnificaie clinic ................................................................... 33
2.4. Pneumotahografia ................................................................................................... 33
2.5. Examinarea staticii i dinamicii costo-vertebrale .................................................... 33
2.6. Testele farmacodinamice ........................................................................................ 34
2.7. Teste specifice pentru evaluarea funciei respiratorii .............................................. 35
2.8. Testarea la efort ....................................................................................................... 36
2.8.1. Obiectivele testrii la efort ............................................................................... 37
2.8.2. Factorii care limiteaz performana la efort .................................................... 39
2.9. Metodologia testrii la efort ................................................................................... 39
2.9.1. Protocoale folosite ..........................................................................................
40
2.9.2. Variante tehnice ale testului la efort ................................................................ 40
2.9.3. Parametrii capacitii de adaptare la efort ....................................................... 42
2.9.4. Monitorizarea cardiovascular n cursul efortului ..........................................
43
2.9.5. La bolnavii cu afeciuni bronho-pulmonare cronice ....................................... 44
Unitatea de curs 3.
Tratamentul medicamentos al afeciunilor respiratorii ..........
46
Scopul unitii de curs ...................................................................................................... 46
Obiective
operaionale
.............................................................................................
46
Unitatea de curs 4.Tratamentul afeciunilor respiratorii prin alte mijloace
terapeutice ...........................................................................................................
......................
49
Scopul unitii de curs ...................................................................................................... 49
Obiective operaionale ..................................................................................................... 49
4.1. Aerosolul terapeutic ............................................................................................... 49
3
Unitatea de curs 1.
Reflexul de tuse
8
10
Inspir abdominal
Expir abdominal
Dac diafragmul funcioneaza bine pe intreaga sa suprafa, el indeplinete att aciunea
inspiratorie, ct i cea expiratorie in condiii optime. n cazul n care nu se realizeaz aceasta,
datorita slabei dezvoltri a musculaturii abdominale, respiraia diafragmatic este afectat.
Se desprinde, din cele relatate pn acum, rolul important pe care diafragmul i muchii
abdominali l au in procesul respiraiei. Pentru mobilizarea general a diafragmului, poziia
adecvat este decubit dorsal cu genunchii flectai, mna dreapt pe abdomen, mna stng pe torace
la nivelul sternului, iar cea dreapt la nivelul abdomenului.(fig.3, 4)
11
12
13
15
17
Unitatea de curs 2.
18
19
22
Fig. 7
Fig. 8
Perimetrul toracelui. C u o band centrimetric obinuit se msoar circumferina toracelui
n expir i inspir maxime la baza toracelui, la mijloc i subaxilar. Se noteaz nivelele unde s-au
executat msurtorile. Evoluia acestor msurtori mai ales n sindroamele restrictive reprezint o
apreciere indirect a ameliorrii capacitii vitale sau a ameliorrii bolii netratate.
Pulsul i tensiunea arterial intr n examenul de rutin obligatoriu. Tahicardia este
frecvent datorit hipoxemiei sau insuficienei cardiace sau utilizrii abuzive de medicamente
simpatomimetice. Starea psihic, emoional, poate fi singura cauz a tahicardiei. Pulsul este un
indicator al strii bolnavului dnd indicii i asupra terapiei. De asemenea, creterea tensiunii
arteriale reprezint un pericol n plus pentru cord i trebuie de urgen tratat. Analizarea pulsului i
a tensiunii arteriale au valoare mai ales n efort, dnd relaie mai ales asupra consumului de oxigen
al miocardului.
Examenul clinic al bolnavului este cel mai important nu numai pentru stabilirea
diagnosticului de afeciune respiratorie, ci i pentru aprecierea n timp a evoluiei bolii. Cianoza,
datele obiective pulmonare, cantitatea i aspectul sputei, ritmul cardiac trebuie urmrite cu atenie
deoarece furnizeaz date pe baza crora se pot face aprecieri asupra funciei cardio-respiratorii.
Ameliorarea acestor semne clinice prin metode kinetoterapeutice denot ameliorarea funciei
respiratorii.
Auscultaia plmnului realizat cu competen poate da relaii importante de evaluare
indirect funcional.
Zgomote normale
Zgomot respiratoriu normal (murmur vezicular) perceput la periferia plmnului
(corespunde reumplerii alveolare n inspiraie).
Zgomot respiratoriu traheo- bronic perceput n zonele de proiecie ale cilor aeriene mari
(n inspir i expir).
Zgomote anormale
Diminuarea sau dispariia zgomotului respiratoriu normal.
Zgomote accidentale (raluri).
1.Zgomote discontinue
Cracmente de nalt frecven (raluri crepitante fine, crepitaii Lanneo).
Zgomote discontinuie la finalul inspirului paii care scrie pe ghea.
Cracmente de (medie) joas frecven (raluri subcrepitante sau crepitante).
Zgomote umede sau cu bule, discontinuie i puternice, pe parcursul inspirului sare mare
aruncat n tigaia fierbinte.
Devin puternice n timpul tusei.
2. Zgomote continue
RONCHUS (raluri romflante cu zgomote).
Zgomote continue i grave, apar n timpul inspirului i expirului.
Suprimate sau modificate de tuse cu puroi.
Sibilante (raluri sibilante).
23
24
Tehnica nregistrrii
Condiii prealabile: nainte de nregistrare, subiectul nu are voie s fumeze cel puin o or i
trebuie s se afle n repaus cel puin 15 minute (ideal). Msurtorile nu se fac imediat dup mese.
mbrcmintea pacientului trebuie s fie lejer pentru a permite micri respiratorii ample. Protezele
dentare nu se ndeprteaz dect n condiii excepionale, ele avnd rolul de a asigura suportul
buzelor, al obrajiolor i de a preveni pierderile de aer pe la colurile gurii.
Pregtirea nregistrrii. Manevra este descris atent de tehnician, cu accent pe necesitatea
efortului respirator maxim (inspirator i expirator), fr limit de timp i pe evitarea pierderilor de
aer la nivelul piesei bucale; eventual, n prealabil, se fac 2 ncercri de prob la subiecii
neexperimentai. Se prefer nregistrrile n picioare, eventual eznd, cu trunchiul la 9o grade (nu
aplecat pe spate). Se evit aplecarea trunchiului naine, mai ales n expir, pentru a nu se introduce
saliv n aparat. Alte poziii sunt obligatoriu menionate. CV i subdiviziunile ei scad n
clinostatism, la persoane de vrst mijlocie, CV este n medie cu 7o ml. mai mic n poziia eznd
dect n picioare. Se adapteaz piesa bucal la nlimea subiectului, pentru a evita flexia gtului ce
poate genera compresia traheei. Piesa bucal este plasat ntre dini i susinut cu buzele. Nasul se
panseaz cu ajutorul cu ajutorul unei pense nazale, astfel nct subiectul s respire numai pe gur.
Se las pacientul s se acomodeze cu spirograful i cu respiraia pe gur (robinetul cu 2 ci al
spirografului fiind n comunicare cu exteriorul, iar pacientul respir de cteva ori n camer).
nregistrarea. Cu ajutorul robinetului cu 2 ci se stabilete comunicarea cu aparatul.
Subiectul respir n spirograf. Kimograful se rotete cu viteza de 3 cm.min. Se nregistreaz iniial
cteva micri ventilatorii de repaus (VT); Acurateea nregistrrii CV i a subdiviziunilor acesteia
depinde de determinarea poziiei expiratorii de repaus Aceasta se obine dac cel puin 3 nregistrri
succesive ale VT nu difer ntre ele cu mai mult de 1oo ml. CV este cea mai frecvent nregistrat.
Manevra se efectueaz lent, fr limit de timp, condiia esenial fiind ca expiraia i inspiraia s
fie maxime, complete. Se noteaz momentul zilei n care se face msurtoarea (variaiile diurne sunt
25
26
273 Tsp PB PH 2O la 37
V(BTPS) = Vsp(ATPS)
Unde:
Vsp = volumul de gaz masurat in conditii ATPS (ambient temperature pressured
saturated);
Tsp = temperatura aerului in spirograf;
PB = presiunea barometrica;
PH2O = presiunea partiala a vaporilor de apa;
PH2O la 37o = 47 mmHg
Doar corectate BTPS valorile CV msurate n ocazii diferite pot fi comparabile ntre ele. n
practic, aerul expirat n spirograf i tubulatura acestuia nu ajung instantaneu la o temperatur unic
i stabil, ceea ce poate duce la o eroare de evaluare a volumelor pulmonare cu toat corecia BTPS.
Pentru a evita acest neajuns, se recomand ca temperatura n spirograf s nu fie mai mic de 17
grade Celsius sau mai mare de 4o grade Celsius.
Valoarea CV luat n considerare este cea mai mare din 3 nregistrri satisfctoare din punt
de vedere tehnic; ea nu trebuie s varieze cu mai mult de 5% (sau o,1 l) fa de valoarea imediat
inferioar. Astfel msurtorile sunt reproductibile. Dac reproductibilitatea nregistrrilor nu este
obinut din 8 ncercri, se alege CV cea mai mare i se face specificarea c msurtorile nu sunt
reproductibile. La unii subieci, mai ales la cei obstructivi, exist posibilitatea ca manevra de
nregistrare a CV lent s induc bronhoconstricie, astfel nct CV ulterior msurate sunt mai mici.
Aceast tendin se consemneaz i se ia n considerare valoarea cea mai mare a CV. O scdere a
CV cu mai mult de 3o% fa de valoarea standard determin o capacitate vital patologic. Scderea
CV exprim limitarea posibilitii de cretere a expansiunii toracice, pulmonare sau a ambelor, deci
imposibilitatea creterii ventilaiei. Scderea CV caracterizeaz sindromul restrictiv care apare n
urmtoare afeciuni: afectare cerebral prin traumatism cranian sau diferite intoxicaii care suprim
parial comanda ventilatorie, afectarea muchilor toracici, rigiditatea toracic produs de cifoscolioze, spondiloze, procese pleurale, pleurezii, fibroz pleural, procese abdominale care
limiteaz micarea diafragmului, scderea elasticitii pulmonare n fibroza pulmonar, pneumonii
i n cazul suprimrii de esut pulmonar. Scderea CV caracterizeaz sindromul restrictiv care
apare n urmtoare afeciuni: afectare cerebral prin traumatism cranian sau diferite intoxicaii care
suprim parial comanda ventilatorie, afectarea muchilor toracici, rigiditatea toracic produs de
cifo-scolioze, spondiloze, procese pleurale, pleurezii, fibroz pleural, procese abdominale care
limiteaz micarea diafragmului, scderea elasticitii pulmonare n fibroza pulmonar, pneumonii
i n cazul suprimrii de esut pulmonar.
Criteriile de validitate ale CV lente:
1)traseu nentrerupt;
2)minimum trei teste acceptabile, dintre care cel puin 2 s prezinte valori maxime i practic
egale (s nu difere ntre ele cu mai mult de 5% sau o,1 l);
3)traseele s prezinte cte un scurt platou la sfritul inspiraiei i expiraiei, dovada c
micarea ventilatorie a fost efectuat pn la capt.
Aceste criterii nu au rolul de a ne determina s respingem msurtorile, ci de a ne stimula s
nregistrm ct mai multe CV (maxim 8) pentru a obine msurtori reproductibile. Criteriile de
validitate 1) i 2) expuse pentru CV lent sunt valabile i pentru CVF.
Accidente pe traseele nregistrate pot semnifica:
Obstrucia piesei bucale cu limba;
27
29
2.5.2.
31
32
33
Criterii
Balansul
toraco-abdominal
Tirajul
0
Dac
toracele(T) i
abdomenul(A) se
mic n acelai
timp
1
T n sus i
jos, A n sus
Absent
Intercostal
discret
Plnia
xifoidian
Btile
aripilor nasului
Zgomote
expiratorii
Absent
Moderat
Absent
Moderat
Absent
Percepute
cu stetoscopul
2
T n jos
i a n sus
Intercost
al supra i
substernal
Intens
Intens
Auzite
continu
34
0
Nu exist
nici un zgomot
bronic n I i E
1
Exist
cteva zgomote
bronice fie la
nceputul fie la
sfritul edinei
2
Se aud
zgomotele att la
nceputul ct i la
sfritul edinei
Tusea
Nu exist
tuse productiv
Expectoraie
bronic
Absena
total a secreiei
bronice
Prezena
tusei spontane
productive att n
timpul nopii, zilei,
repaus sau efort
Expectorai
a unei cantiti de
secreii superioare
a 5 expectoraii
Expectoraia
rinofaringian
Nici o
secreie dup
tergerea
rinofaringelui
anterior sau
evacuarea celui
posterior
Absena
dispneei
Exist tuse
productiv n
timpul unui efort
sau n timpul tusei
provocate
Prezena
unei mici cantiti
de secreii din
arborele bronic (de
la 1-5 expectoraii)
De la 1 la 5
secreii dup
tergere i evacuare
sau 1 pn la 5
dup aspiraia
rinofaringelui
Apariia
unei creteri a
frecvenei
respiratorii dup un
efort sau o edin
de dezobstrucie
Frecvena
respiratorie este
mrit n repaus i
semnele de tiraj
sunt observate
spontan
Dispneea
Mai mult de
5 secreii dup
tergere i sau
expectoraie mai
mult de 5 ml.
Indicele cirtometric ( se msoar diametrul toracelui n inspir maxim i expir maxim, apoi
se face diferena dintre diametrul n inspir i cel n expir) Normal valoarea este cuprins ntre 6-8
cm.
2.10.1.
36
Tensiunea arterial:
scderea tensiunii sistolice sub valoarea din repaus;
scderea mai mare de 2o mmHg, dup o cretere normal;
tensiune arterial sistolic mai mare de 3oo mm Hg sau tensiuni arteriale diastolice
mai mare de 14o mm Hg.
2.10.2.
2.11.1.
2.11.2.
39
40
Covor
rulant
F
Cicloerg
ometru
Covor
rulant
Nor
moponderal
Obe
z*
Nor
moponderal
Obe
z*
Nor
moponderal
Obe
z**
Nor
moponderal
Obe
z***
P*(5o.72-o.372*v)
(o.79*I-6o.7)*(5o.72-o.372*v)
P*(56.36-o.413*v)
(o.79*I-6o.7)*(56.36-o.413*v)
(42.8+P)*(22.78-o.17*v)
I*(14.81-o.11*v)
P*(44.37-o.413*v)
(o.79*I-68.2)*(44.37-o.413*v)
41
2.11.4.
43
44
Unitatea de curs 3.
respiratorii
47
Unitatea de curs 4.
mijloace terapeutice
Relaxarea
Expresia de "relaxare" este astzi foarte frecvent utilizat att de corpul medico-sanitar, ct
i de marele public, dar din pcate este puin aplicat i mai ales incorect aplicat. Relaxarea a
devenit o metod de mare valoare, utilizabil n profilaxia bolilor ca i tratarea sau recuperarea lor.
Relaxarea constituie primul pas al unui program de recuperare.
Pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metod terapeutic de mare importan,
uneori de nenlocuit. Iat justificarea indicaiilor ei:
a) nltur o serie de condiii inhibitorii care perturb comanda ventilatorie;
b) reechilibreaz tonusul muscular general i al musculaturii respiratorii n special,
reinstaurnd eutonia (reglarea tonic armonioas), n contrast cu paratonia bolnavului respirator
(starea dereglat de hiper sau hipotonie muscular);
c) reprezint singura metod de abordare a verigii fiziopatologice integrative, a aa-numitei
"stri de tensiune inadecvat", cum numete Campbel dispneea bronhopulmonarului;
d) scade cererea de O2 a organismului, ca i producia de CO2. Anxietatea i tensiunea
crescut muscular determin consum de O2 i producere de CO2 crescute;
49
51
Posturarea
52
53
fig 12
54
fig.15
55
fig. 18
Lobii mijlocii
fig.21
Fig. 22
56
fig. 19
Segmente anterioare
lobii superiori stng i drept
fig.23
stng
Prof. Albert Haas de la Institutul de recuperare medical din New York, a alctuit un
program de "exerciii" pentru renajul bronhic pe care l
Recomand pacienilor la domiciliu.
Exerciiul I: Din eznd, 5 poziii, fiecare meninndu-se 10-15 secunde
A. Se st drept
B. Se apleac trunchiul lateral dreapta, la 450
C. Se apleac trunchiul lateral stnga la 450
D. Se apleac trunchiul pe spate, la 300
E. Se apleac trunchiul n fa, la 450
Exerciiul II: Decubit, 2 poziii, cte - 10-15 sec
A. Decubit dorsal (fr pern)
B. Decubit ventral
Exerciiul III: Decubit lateral, 4 poziii, cte 10-15 sec.
A. Decubit lateral stng, cu pern mic sub cap.
B. Se pivoteaz pe umrul stng, rotindu-se ct mai mult posibil n fa umrul drept i
trunchiul.
C i D. Invers dar din decubit lateral drept.
Exerciiul IV: Decubit ventral, o pern sub abdomenul inferior; capul se sprijin pe
antebraele ncruciate nainte. Se menine 10-15 sec.
Exerciiul V: Decubit dorsal, cu o pern mic sub fese, genunchii flectai la 90 grade.
Patul nclinat cu 15 grade (dnd poziia Trendelenburg). Se menine 20 sec
Exerciiul VI: 2 poziii a cte 11-15 sec. Patul la fel ca la exerciiul V.
A. Decubit lateral stng, cu o pern sub old i baza toracelui.
B. Decubit lateral drept.
Exerciiul VII: 4 poziii, fiecare de cte 10-15 sec. Patul ridicat la 20 grade (Trendelenburg).
A. Decubit dorsal.
B. Se roteaz trunchiul spre stnga pivotnd pe umrul stng, umrul drept ajungnd la 45
grade. Membrele inferioare rmn ca la poziia A (ntinse cu degetele n sus)
C. Din nou se reia poziia A.
D. Ca la B, dar rotirea este spre dreapta.
Exerciiul VIII: Este exerciiul final pentru a drena bronhiile mari.
Decubit ventral n latul patului, astfel nct membrele inferioare, bazinul s fie pe pat.
Trunchiul, frnt de la mijloc, este aplecat spre podea, fruntea se sprijin pe minile puse pe podea.
Trunchiul face cu podeaua un unghi de cca 45 grade. Un pahar pentru secreii va fi la ndemn.
Durata acestei poziii va fi de minimum 3 minute, putnd merge pn la 20 minute. Exerciiile se
execut dimineaa i seara.
57
Gimnastica corectoare
62
C.Manipulrile
Exist o serie de situaii particulare, mai frecvente dect s-ar putea crede, n care se produc
blocaje n articulaiile costovertebrale sau n articulaiile posterioare intervertebrale dorsale. De
obicei, aceste blocaje nu au expresie radiologic, fiind bine cunoscute ns de reumatologi i
kinetoterapeui din practica clinic prin urmtoarele semne:
- durere local spontan i la presiune;
- durere iradiat metameric sau pe traiectul ramurii posterioare a nervului rahidian respectiv;
- redoare a coloanei dorsale (uneori i lombare);
- mobilitate redus a toracelui.
n practica pneumologic, sunt cunoscute acuzele dureroase toracice ale unor bolnavi
dispneici, interpretate ca dureri de inserii ale musculaturii suprasolicitate (muchii oblici mari i
mici) sau ale inseriilor diafragmului sau, alteori, ca dureri pleurale.
Adevrul este c multe dintre aceste dureri se datoresc blocajelor articulare costovertebrale
i intervertebrale posterioare. Cauzalitatea lor este greu de precizat, dei probabil c leziunile
degenerative articulare reprezint fundalul, iar micrile toracale inadecvate i contracturile
musculare toracale induse de dispnee sunt declanatoare. Odat aprute, aceste blocaje declaneaz
un adevrat cerc vicios cu rol patogenic de agravare a strii funciei respiratorii, deoarece, aa cum
63
4.4.4.
4.4.5.
Este un aspect deseori neglijat n reeducarea respiratorie, dei cile superioare respiratorii
(nasul, cavitatea bucal, faringele, laringele) au roluri multiple n procesul respirator, aici ncepnd
i sfrind coloana de aer care ventileaz plmnul. Despre rolul cilor superioare i mai ales al
nasului n pregtirea calitativ a aerului inspirat (nclzire, umidificare, purificare) s-a mai discutat
i n alte capitole. Aici vom aborda rolul jucat n mecanica ventilaiei.
Cile superioare regleaz viteza de deplasare i presiunea coloanei de aer, formnd de fapt
nsi tipologia acestei coloane. Se poate uor observa n timpul respiraiei fiziologice o aspiraie, o
stenozare, a nrilor, fenomen ce se accentueaz n inspirurile cnd vrem s mirosim ceva. Aceast
stenozare, care determin un uor zgomot la trecerea aerului, poate fi considerat ca o doz
(rezisten) reglabil, dirijnd n inspir fora de contracie a muchilor inspiratori, iar n expir fora
retraciei elastice. Rezistena creat de nas n calea curentului de aer are desigur la baz i
anfractuozitatea foselor nazale (cornetele, meatul, septul).
Un inspir pe nas dezvolt musculatura, fiind modalitatea fiziologic de antrenare a acestei
musculaturi i de formare a toracelui copilului n cretere. Toracele copilului adenoidian, obligat s
respire pe gur, este un exemplu pentru cele de mai sus. De asemenea, la adultul cu hipotrofie a
mucoasei nazale sau sechele de lupus etc., respiraia nazal nu mai asigur rezistena reglabil
necesar meninerii unei fore musculare normale. n condiiile apariiei unei cauze de perturbare
ventilatorie, aceast musculatur nu va putea s le fac fa. Un inspir deficitar poate fi constatat
chiar de la observarea micrii aripilor nazale. Ele se deschid n inspir i revin n expir, aa cum se
ntmpl n pneumopatiile acute, mai ales la copii. Dilatarea narinelor n inspir este semn al unei
musculaturi respiratorii deficitare pentru sarcinile care i se cer. n situaii mai grave, bolnavul
abandoneaz respiraia nazal, inspirnd pe gur.
65
Din cele 3 diametre prin mrirea crora sistemul toraco-pulmonar i asigur variaia de
volum: sagital, transversal i craniocaudal, primele dou sunt asigurate exclusiv de grila costal,
ultimul fiind rezultatul micrii diafragmului.
Micarea predominant a coastelor inferioare asigur deplasarea lateral a grilei, n timp ce
jocul coastelor superioare asigur mai ales deplasarea sagital.
Coastele din zona median a toracelui au o micare mixt, de lateralitate i n sens sagital,
dar de amplitudine mai mic. Este uor de neles c aceste micri se produc n inspiraie. n expir,
coastele revin la poziia de baz. Dar cnd presiunea intratoracic crete mult, ca n tuse, expir
forat, suflatul nasului, atunci cuca toracic i scade volumul, sub poziia de baz, de relaxare,
datorit contraciei puternice att a muchilor intercostali, ct i a musculaturii late toracice.
Dei pare paradoxal, dar o amplitudine mai mare a micrii costale nu nseamn i o
eficien ventilatorie mare, o variaie maxim de volum intratoracic. Aa cum a demonstrat Cara,
eficacitatea optim a micrii costale se nregistreaz numai n jocul costal care pleac de la poziia
de relaxare costal. Aceast poziie este ndeplinit cnd coasta face un unghi de 45 grade cu
verticale care trece prin articulaia respectivei coaste cu rahisul.
O veche expresie spunea: "cum este rahisul este i toracele", adevr foarte important n
cinetica toracelui i n reeducarea respiratorie costal. De altfel, s-a mai artat n subcapitolul
anterior importana corectrii posturii rahisului.
Poziia i mobilitatea costal depind mult de poziia i mobilitatea rahisului. Astfel, flexia
rahisului antreneaz coborrea toracelui de tip expirator n timp ce extensia lui orizontalizeaz
coastele, ca n inspir. Precizm aici c, totui, extensia rahisului nu mrete inspirul, ci din contr, l
reduce, deoarece blocheaz micarea diafragmului.
O micare important pentru tehnicile de reeducare este nclinarea lateral a coloanei, care
"nchide" hemitoracele homolateral saun l "deschide" pe cel opus, facilitnd expirul pe partea
nchis i inspirul pe partea deschis.
Vechile indicaii pentru respiraia toracic, care asociau micarea membrelor superioare, sunt
prsite deoarece s-a constatat c aceste micri mai mult impiedic dect faciliteaz deschiderea
peretului toracic. O scapul fix permite un punct de sprijin mai bun pentru musculatura
mobilizatoare toracic (marele dinat, micul pectoral etc.) dect n cazul micrii braelor.
De asemenea, poziia culcat pe un plan mai dur blocheaz prin greutatea corpului micrile
toracice.
Tehnica reeducrii respiraiei costale const n primul rnd n a face contient pacientul
asupra micrii analitice a zonelor principale toracale: superioar, medie i inferioar. Dac am
solicita chiar unor subieci sntoi s execute o ampl respiraie toracal superioar sau inferioar,
aproape 2/3 dintre ei nu ar fi capabili s-i comande o mobilizare difereniat ampl a zonelor
solicitate.
Principiul contientizrii unei micri, respectiv a comenzilor date unor grupe musculare,
este un principiu general n metodologia recuperrii unui deficit muscular: contrarea respectivei
micri, ceea ce foreaz muchiul s lucreze la o tensiune crescut, mult mai uor de sesizat.
67
fig. 27
fig.28
Reeducarea respiraiei costale superioare n inspir i expir cu presiune
Mai trziu, pacientul va lucra i din ezut.Exist situaii n care trebuie antrenat un singur
apex, cellalt fiind menajat (de ex. leziuni evolutive bacilare). Desigur c o astfel de ventilaie nu va
putea niciodat s i-o reproduc pacientul singur. Poziia decubit dorsal, capul flectat spre stnga
pentru antrenarea vrfului drept, mna dreapt sub ceaf (pentru a favoriza deschiderea
hemitoracelui drept), braul stng de-a lungul corpului. Mna kinetoterapeutului de pe vrful drept
execut presiunile dup tehnica obinuit n timp ce mna stng caut s blocheze complet inspirul
vrfului stng (cel cu leziunile evolutive)
68
fig.30
fig. 31
Reeducarea respiraiei toracale mijlocii(n inspir fig. 30 i-n expir fig.31)
fig 32
Fig.33
Reeducarea respiraiei toracale inferioare (inspir fig. 32 i expir fig. 33)
69
fig.34
fig.35
Antrenarea respiraiei costale inferioare cu ajutorul chingii (plan frontal)
70
fig. 36
fig.37
Antrenarea respiraiei costale inferioare cu ajutorul chingii (plan sagital)
Antrenarea unilateral a zonei costale inferioare se execut n decubit lateral, cu capul n
poziie joas, membrul superior ridicat deasupra capului (deschiderea hemitoracelui) i genunchii
uor flectai pentru relaxarea abdominalilor. Deschiderea hemitoracelui poate fi accentuat prin
introducerea unei perne, sul, sub baza hemitoracelui de sprijin. Mna kinetoterapeutului preseaz
baza toracelui de deasupra.
Antrenarea unilateral a bazei toracice se poate efectua i cu ajutorul chingii, care se
plaseaz ca pentru exerciiul ambelor baze. Dorind spre exemplu antrenarea toracelui inferior drept,
se execut o laterodeviaie stng. Expirul realizat cu traciune puternic de ambele capete ale
chingii este urmat de un inspir n timpul cruia mna dreapt (care controleaz hemitoracele stng)
ine strns chinga nepermind expansiunea bazei stngi, n timp ce mna stng slbete progresiv
presiunea pe msur ce inspirul se termin.
fig.38
fig.39
Antrenarea unui torace cu ajutorul chingii
Redm, n continuare, o alt variant de antrenare a toracelui inferior drept cu ajutorul
chingii. Chinga n mna stng se trece peste baza hemitoracelui drept, spre lomb - flancul stng pube - faa anterioar a coapsei drepte, captul chingii fixndu-se sub coapsa dreapt, ntre coaps i
scaun (bolnavul n poziie eznd).
d) Reeducarea costal posterioar. Zona toracal posterioar este foarte puin mobil n
poziiile de ortostatism sau eznd i cu att mai mult n decubit dorsal. n decubit ventral, prin
blocarea expansiunii anterioare a toracelui, se produce o mobilizare posterioar. Aceast mobilizare
poate fi ajutat de ctre kinetoterapeut care-i plaseaz minile pe zonele postero-inferioare,
executnd asistarea respiratorie dup tehnica cunoscut.
71
Dup cum s-a mai subliniat, diafragmul reprezint principalul element motor al ventilaiei.
Datorit micrii sale de 1-3 cm, ca un piston, el asigur 65% din ventilaia de reapus, ca principal
muchi respirator.
Importana respiraiei difragmatice a fost intuit nc cu foarte mult vreme n urm,
deoarece respiraia Yoga are la baz acest tip de respiraie. Dar abia n secolul nostru ea a fost
introdus n practica terapeutic a bolnavilor respiratori de ctre Hofbauer (1925), Douthwaite
(1934) i apoi dezvoltat de Gay, Barach, i Miner.
Valoarea respiraiei diafragmatice este atribuit mai multor cauze:
1. Activitatea diafragmului se desfoar n regim de economie energetic, avnd cel mai
mic "cost" pentru o unitate de volum aer ventilat. Aceasta deoarece rezistena abdominal care
trebuie nvins de diafragm este mult mai mic dect rezistena peretelui toracic contra creia lupt
musculatura intercostalilor.
2. Respiraia diafragmatic crete vEntilaia bazelor pulmonare crete capacitatea
respiratorie maxim i capacitatea vital, mrete schimbul gazos. Unii cercettori cred ns c
aceste efecte au drept cauz mai ales i ritmul i profunzimea respiraiei dect respiraia
diafragmatic propriu-zis (Grimby, Martin etc,). Exist totui o serie de studii care demonstreaz n
mod incontestabil rolul contraciei diafragmatice (respiraiei difragmatice) n distribuia
intrapulmonar a aerului ca i n golirea plmnului de aer. Astfel, C. Roussos i colab. au artat c
respiraia voluntar abdominal ampl, executat n orice poziie (ortostatism, decubit dorsal sau
lateral) determin o mai bun distribuie intrapulmonar a aerului n zonele bazale. Fenomenul este
mai accentuat pentru poziia de decubit dorsal. Acelai autor a demonstrat c o inspiraie declanat
de muchii intercostali i accesori distribuie aerul n zonele pulmonare superioare i medii. Aceasta
este adevrat dac inspirul pornete de la nivel de CRF, deoarece un inspir care se execut dup un
expir complet (de la nivel de VR) determin o distribuie asemntoare unei respiraii toracale.
Golirea n expir a plmnului este direct influenat de contracia diafragmatic mai ales n
decubit dorsal.
Studiile lui Emiliio Agostoni i G. Torri au artat c activitatea diafragmului ncepe n ultima
parte a expirului de repaus i crete continuu spre sfritul expirul maxim cnd presiunea
72
73
fig. 40
fig.41
nvarea tonifierii musculaturii abdominalei
Se utilizeaz de obicei greuti (saci de nisip, cri etc.) care se aaz pe abdomen n timpul
reeducrii respiraiei diafragmatice. Se ncepe cu 2 kg. {i se crete treptat pn la 7-1o kg. Exist
cazuri (mai ales la restrictivi) n care se poate merge i pn la o greutate dubl, cu bune rezultate.
Atragem atenia s nu se exagereze cu contragreutile la pacienii obstructivi deoarece participarea
marilor drepi devine prea important i blocheaz difragmul n poziie inspiratorie ca un reflex
antigravitaional (Gimenez).
Pentru accentuarea expirului, Centrul de recuperare din New York recomand posturarea
Trendelenburg cu ridicarea planului picioarelor cu aproximativ 5o cm.
Cum s-a mai artat i la subcapitolul asupra dirijrii aerului prin nas, o bun metod de
antrenare a diafragmului este i inspirul pe nas, sacadat, ca atunci cnd mirosim ceva sau ca la
adulmecarea cinelui. De asemenea excelent este i antrenarea diafragmului prin inspirul numai pe
o nar sau pe gur printr-un tub de lungime i calibru variabile. O alt metod este utilizarea
"borcanelor Pescher".(dou borcane A i B, conectate ntre ele printr-un tub, fiecare avnd un alt
furtun liber pe unde pacientul poate expira sau inspira). Expirnd n borcanul A, crete presiunea n
el i apa este mpins n borcanul B. Aceasta cere un efort expirator care va fi executat cu ajutorul
repiraiei abdominale. Se recomand ca expirul s fie executat la un flux sczut i constant, nu un
expir exploziv n for. Se poate antrena la acest aparat i inspirul. Se inspir prin tubul borcanului
74
75
76
fig. 42
fig.43
fig.44
Dirijarea controlat a expirului
De multe ori, noi utilizm n locul "suflrii lumnrii" un procedeu mai simplu, expirul
printr-un tub de cauciuc, sticl sau plastic ntr-o sticl de 1 litru cu o cantitate oarecare de ap. Se
urmrete ca la suprafaa lichidului bulele de aer s apar i s se sparg ritmic, egal i continuu.
Progresia antrenamentului este determinat de creterea nivelului apei n sticl.
Aceste 2 exerciii realizeaz i un expir cu presiune crescut la gur care, aa cum s-a mai
artat, evit instalarea compresiei dinamice bronhice. n "suflarea lumnrii", expirul se execut
evident cu buzele strnse, iar n expirul prin tub de sticl, presiunea este dat de diametrul tubului i
nlimea nivelului apei n sticl.
Controlul fluxului aerian respirator desigur c poate fi executat treptat de ctre bolnav i fr
vreo instalaie special, urmrindu-i mental execuia unui inspir i expir linitit.
Controlul respiraiei n micare i efort
Este un fapt dovedit c musculatura inspiratorie lucreaz mult mai bine cnd pacientul
menine o poziie neutr a coloanei dorsale. Pe de alt parte, musculatura expiraiei forate este
solicitat n multe micri ale trunchiului. Pornindu-se de la eceste realiti, se indic un control
respirator n raport cu micrile, mai ales la pacienii cardiorespiratori, cu capacitate funcional
foarte redus sau, n general, la bolnavii bronhopulmonari care se pregtesc s execute un efort de
scurt durat dar intens.
Astfel, la ntoarcerea n pat, la ridicarea din pat, ridicarea de pe scaun etc., bolnavul va
inspira naintea acestor aciuni apoi va ncepe expirul odat cu micarea, care se va continua doar
ct ine expirul. Exerciiile uoare de gimnastic general, flexii, nclinri laterale de trunchi,
ridicri de brae etc. se execut rar, dup acelai principiu. n acest fel, controlnd mereu respiraia
n corelare cu majoritatea aciunilor fizice, pacientul devine treptat independent, poate singur s-i
desfoare o activitate obinuit n cas.
n etapa urmtoare, se trece la controlul respiraiei n mers. Inspir pe 1 pas i expir pe 2 pai,
inspir pe 1 pas expir pe 3 pai sau inspir pe 2 pai i expir pe 4 pai sau inspir pe 3 pai i expir pe 5
pai etc.
De fapt, fiecare pacient i va adopta propria formul, n funcie de rezervele respiratorii i
de gradul de antrenament.
Pentru urcatul scrilor, n funcie tot de capacitatea sa de efort bolnavul va inspira la nceput,
apoi expirnd urc cu un picior prima treapt, punndu-l i pe cellalt pe aceeai treapt. Inspir din
nou i cnd ncepe expirul mai urc o treapt etc. n mod normal, pacientul ar trebui s ajung la
inspir pe o treapt urcat i expir pe 2 trepte urcate, performan care nu trebuie grbit deoarece
dup cteva trepte de obicei se instaleaz dispneea. Desigur, c n general deficienii respiratori
trebuie s evite eforturile susinute, care mresc ventilaia pe minut la valori pe care pacientul nu le
poate menine. Dac ns bolnavul nva s respire lent i s-i coordoneze respiraia cu micrile,
el va putea executa un anumit grad de efort chiar mai prelungit.
79
Simptomul cel mai suprtor pentru un bolnav respirator este incapacitatea lui la efort,
exprimat prin dispneea de efort de grade diferite. Aceast incapacitate antreneaz ntr-o mai mare
sau mai mic msur starea de dependen a bolnavului, i modific nsi personalitatea.
Tolerana la efort este principala msur pentru aprecierea capacitii de munc a
bolnavului.
Desigur c n general exist un raport ntre starea patomorfic a bolii i aceast incapacitate
de efort. Dar acest raport nu este i proporional, deoarece n multe cazuri pacientul i-a limitat cu
mult mai mult propria activitate dect ar fi impus boala. Nu rareori vina o poart chiar medicul care,
recomandnd bolnavului pulmonar evitarea eforturilor fizice mari, pierde din vedere s-i explice
necesitatea meninerii n anumite limite a unei activiti fizice de continuitate.
Starea de dependen economic i social a handicapatului respirator se accentueaz pe
msur ce aceasta influeneaz i starea psihic a bolnavului, care la rndul ei se rsfrnge negativ
asupra strii de dependen.
Lipsa activitii fizice antreneaz ea nsi perturbri funcionale n special
cardiocirculatorii, musculare i metabolice, ce se vor repercuta asupra respiraiei nsi.
Aadar, condiia fizic a unui pacient respirator nu este numai rezultatul leziunilor sale ci,
uneori, mai ales, a lipsei de antrenament. n utimii 1o ani, antrenamentul fizic prin exerciii de efort
dozat face parte integrant din toate programele de recuperare ale deficientului respirator fiind chiar
considerat una din componentele cele mai importante ale acestor programe.
Toate studiile au artat c exerciiul fizic determin treptat o cretere a capacitii maxime de
efort. Creterea capacitii de efort variaz dup pacient (dar i dup autori) ntre 1-35% Vyas de 1o
% iar noi, ntr-un studiu la Govora pa bolnavi cu BPOC, am comunicat cu 8 ani n urm o
mbuntire a capacitii de efort cu aproape 25% dup antrenamentul fizic prin cura de teren pe
pante.
Cu ct valorile gazelor sanguine sunt mai puin alterate, cu att creterea capacitii maxime
de efort dup antrenament va fi mai imoprtant.
Aceste efecte favorabile ale antrenamentului fizic nu se rsfrng ns i asupra testelor
funcionale statice (Levine, Haas, Petty, Alpert etc.). n lucrarea de la Govora mai sus citat, aceeai
observaie am nregistrat-o i noi. Cu toate acestea, pe bun dreptate, unii autori consider c testele
80
81
82
Este un excelent mijloc de antrenament deoarece utilizeaz cel mai banal i fiziologic
exerciiu: mersul (pe plat, pe pant) sau chiar alergatul dnd n acelai timp posibilitatea unei dozri
perfecte a acestui efort. Mersul pe covorul rulant datorit automatismului, necesit un consum mai
mic de O2 pentru aceeai intensitate de efort comparativ cu bicicleta ergometric, cu efortul la
scri sau cu genuflexiile (Karrasch i Schmidt). Desigur, covorul rulant este o instalaie
costisitoare care ocup i spaiu destul de mult.
Parametrii variabili ai covorului sunt viteza de derulare i nclinarea (panta). n funcie de
aceti parametri, se calculeaz wattajul.
Metodologia uzual este de-a ncepe antrenamentul prin mersul pe plat la viteze crescnde i
pe durat de pn la 1o min., apoi se trece la mers pe pant de 1o grade . Ajuns la acest efort o
edin va fi format din mers pe plat 1o min., pauz, apoi mers n pant pentru alte 1o min.
Eventual, edina se repet n timpul zilei.
Pentru bolnavii ambulator, acest antrenament se continu de 2 ori pe sptmn dar va fi
nsoit de exerciii de mers i la scar la domiciliu.
4.4.12.
Antrenamentul la scri
Se poate executa i la domiciliu, instalaia fiind foarte simpl o scri cu 2 trepte de 23 cm.
treapta. Este aceeai scri care se utilizeaz n testul de efort Master. Aprecierea valoric a
efortului executat este posibil aplicnd formula:
Puterea (W)= 4/3X Gr.x9,81x Ix f
Gr - greutatea n kg. a pacientului
9,81 - cifra de transformare n watti a Kgm ( 1 kgm - 9,81 W)
I - nlimea n metri a treptelor
F - numrul de urcri pe minut
Sau mai simplu calculm travaliul n kg metri prin formula:
Kgm/min=Gr(kg)x1(cm)x nr.trepte pe minut/100
Gr - greutatea pacientului
I - nlimea treptei
n general bolnavii cu BPOC cu disfuncie medie pot performa cel puin 1oo kgmmin.
87
Este cel mai utilizat att de bolnavii care-i ncep mobilizarea dup un episod de IRA, ct i
de cei cu o relativ bun capacitate de efort, pentru meninerea acesteia. Nu este necesar s se insiste
asupra avantajelor acestei modaliti de efort: fiziologic, se desfoar pe baza automatismelor
ctigate. Singurul dezavantaj este imposibilitatea de cuantificare a dozajului, dar n acelai timp
este uor de dozat pe baza reaciei clinice a bolnavului. n cazurile grave, mersul se ncepe sub
masc de O2, pacientul fiind nsoit de o asistent care poart rezervorul de O 2 cu posibiliate de
reglaj al debitului de O2.
Pe msur ce antrenamentul progreseaz, se reduce O2 pn cnd bolnavul va respira doar
aer. n general, administrarea de 1-2 l O2min. este suficient. n continuare aplicm urmtoarea
metodologie:
Pacientul va menine ritmul de mers care-i convine, doznd treptat durata mersului. Mersul
se execut doar pe teren plat. Cnd bolnavul a ajuns la o durat de cca. 15 min. mers, introducem pe
distane scurte, 2om-3om, ritmuri de mers alerte, dublnd sau triplnd ritmul. Treptat, aceste scurte
perioade de ritmuri alerte vor fi nmulite sau lungite, concomitent cu creterea ntregii durate de
mers. n funcie de pacient, n general, ne oprim cu progresia efortului ntre 3o-6o min. durata total
a unei edine de mers, care cuprinde 4-8 periode de ritm alert pe distane care nu depesc 1oo m.
Idealul este ca la domiciliu bolnavul s-i execute aceste plimbri ntr-un cadru plcut i ntr-o
atmosfer ct mai nepoluat. {edina de mers este uor a fi repetat de 2-3 ori pe zi.
O variant a antrenamentului prin mers este aa-numita "cura de teren", procedeu larg
rspndit cu cteva decenii n urm n staiunile balneoclimaterice din Europa. n ultimul timp,
exist un reviriment al acestui procedeu de antrenament fizic. Caracteristic curei de teren este, n
afara mersului dozat ca durat (sau distan) i variaia de pante, n urcu, cobor, mers plat. De
asemenea, o alt caracteristic este mediul ambiant deosebit de favorabil pentru un deficient
respirator.
4.4.14.
Antrenamentul la piscin
Exist posibilitatea executrii i altor tipuri de efort, cum ar fi diversele sporturi sau
activiti de munc.
Munca i sportul pot reprezenta, cele mai bune metode de meninere i cretere a capacitii
de efort.
Antrenamentul la efort dozat trebuie s intre obligatoriu n programul de recuperare al
oricrui insuficient respirator. Ameliorarea condiiei sale fizice este ntotdeauna de ateptat, dar nu
i mbuntirea probelor funcionale ventilatorii de repaus, indiferent ce metod de antrenament
vom aplica.
Problema central rmne dozajul.
Numai meninnd continuu contactul cu bolnavul se va putea aplica difereniat cea mai
adecvat metodologie, nelegnd prin aceasta nu numai alegerea metodei de antrenament, dar i a
parametrilor acesteia.
4.4.16.
Educarea tusei
Tusea este un reflex normal, fiziologic, dar a tui frecvent i persistent nu mai este un
fenomen natural, el traducnd starea de boal.
Tusea este declanat de iritaia mecanic a receptorilor din laringe, trahee, bronhii mari de
ctre pulberi, secreii, snge etc, ca i de iritaia chimic a receptorilor din bronhiile distale mai ales,
produs de gaze toxice sa iritante. De la aceti receptori, cile aferente sunt reprezentate de nervii
glosofaringieni i mai ales de vag, cu integrare n bulb. Cile aferente merg pe cordoanele ventrale
ale mduvii spre motoneuronii spinali ce deservesc musculatura respiratorie.
Tusea este format dintr-un inspir profund declanat de iritaia bronhic, inspir care mrete
valoarea coloanei de aer ce va fi expulzat, iar prin destinderea sistemului toracopulmonar se
creeaz premiza creterii forei de expulzie a musculaturii expiratoare. Urmeaz o scurt faz de
apnee cu glota nchis. Expirul ncepe nainte de deschiderea glotei n aa fel nct presiunea
intratoracic crete la peste 1oo mm Hg. Brusc, glota se deschide, iar expulsia expiratorie prin
contracia puternic a musculaturii expiratorii i prin marele gradient presional alveol - gur
determin o expulsie a aerului care poate atinge 28o msec. Coloana de aer care se deplaseaz cu o
astfel de vitez antreneaz corpii strini, secreiile i le elimin prin plmn.
89
fig. 45
fig. 46
fig.47
Poziii pentru antrenarea unei tuse eficiente
b) Dac bolnavul nu poate prsi patul, el va lua poziie semieznd sau n decubit lateral, cu
trunchiul ridicat i aplecat n fa, cu genunchii flectai. Tebuie reinut c o poziie de decubit dorsal
sau lateral obinuit nu favorizeaz expectoraia prin tuse.
2. Controlul respiraiei n accesul de tuse. Pacientul va inspira pe nas, lent i profund. n
inspir, trunchiul va fi meninut drept, capul ridicat. Dup cum se tie, inspirul pe nas ajut utilizarea
diafragmului i musculatura toracal inferioar, n timp ce inspirul pe gur promoveaz musculatura
toracal superioar i muchii accesori inspiratori. n inspir, abdomenul va fi mpins nainte,
presnd perna.
Aerul, odat inspirat, este pstrat cteva secunde n plmn. Gura nchis, palatul ridicat, aa
cum se ntmpl ntr-un cscat cu buzele lipite.. Expulsia aerului se va afce n 2-3 reprize
(fracionat), n timp ce trunchiul se apleac nainte iar abdomenul se trage napoi. Se va urmri ca
sunetul produs de tuse s fie profund, rotund, surd, ceea ce traduce tusea eficient, productiv, care
antreneaz cile bronhice inferioare. O tuse cu tonalitate ridicat "spart" este o tuse ineficient,
care vine din cile superioare traheolaringiene.
Cnd observm c pacientul n timpul tusei executate ca mai sus se congestioneaz la fa i
gt, dovad a unei presiuni mari intratoracice, vom cere ca nainte de a executa expulsia de tuse
propriu-zis el s arunce afar din plmn o mic cantitate de aer. n acest fel, expulsia se va face de
la un nivel puin mai jos dect acela al capacitii vitale i va fi mai lent, mai puin violent.
Dac pacientul este slbit sau tusea i provoac ameeli ori senzaie lipotimic, va fi sftuit
s tueasc cu gura i glota deschis. Respectiv, dup inspir va rmne cu gura deschis, fr
perioada de apnee i fr cretere de presiune intratoracic. La pacienii cu mare hiperinflaie
pulmonar, nu se va aminti la nceput de inspir. Vor fi nvai doar cum s expulzeze aerul n 3-4
reprize cu aplecarea trunchiului n fa. Mai apoi se va educa i inspirul, solicitnd ns inspiruri
mici.
Evident, bolnavul va repeta de cteva ori tusea pn cnd va evacua o sput care linitete
reflexul tusigen.
De multe ori nvm pacientul s tueasc dup tehnica de mai sus chiar nnabsena
reflexului, n mod voit, pentru a ajuta drenajul bronhic. Putem stimula reflexul de tuse prin
prinderea ntre degete a cartilajului cricoid i micarea lui spre stnga-dreapta.
91
4.4.17.
Iat un exemplu de mprire a unei fraze pe grupaje de cuvinte aproximativ egale ca efort
respirator:
Scriu o scrisoare
Fratelui meu
Despre boala mea
{i tratamentul ei
92
Mereu se va adapta ritmul de citire la potenialul respirator. Orice rrire a ritmului nseamn
o lungire a expirului.
n sfrit mai apoi se va trece la citirea unor grupaje mult mai diferite ca numr de silabe i
cuvinte. Iat un exemplu:
O clip i-am crezut arhengheli
n spad i-n privire cruni,
Cu suflete
Ca nite muni.
n al ndejdii zbor
Le-am dat ogorul meu, ca s-l ridice-n cer,
{i doar cu strvuri m-am ales
Pe urma lor.
n acest stadiu, se poate continua cu exerciii de cntat pe texte sau silabe vocalice.
Corelaia strns dintre formarea sunetului i respiraie face ca exerciiile de folosire corect
a vocii s fie n acelai timp un foarte bun mijloc de antrenament respirator.
Terapie ocupaional
4.4.18.
6
calmin
6,5
II
4,5
III
IV
1,5
Caracteristica clinic
94
Unitatea de curs 5.
Recuperarea pacienilor cu disfuncie
ventilatorie obstructiv (DVO)
5.1. Scopul uniii de curs
Cunoaterea pailor necesari recuperrii pacienilor cu DVO
5.2. Obiective operaionale
1. Necesitatea cunoaterii mecanismelor reversibile i ireversibile caracteristice sindromului
obstructiv;
2. Structurarea unui program complex de recuperare prin mijloace kinetoterapeutice;
3. Diferenierea clinic i funional a astumului bronic i enfizemului pulmonar.
Caracteristica fundamental a bolnavului cu DVO este prezena sindromului obstructiv care
este definit la rndul su prin creterea rezistenei n cile aeriene la trecerea coloanei de aer.
Fenomenul obstructiv poate s se localizeze oriunde de-a lungul cilor aeriene, de la nas la
bronhiola respiratorie, motiv pentru care se difereniaz:
sindrom al cilor respiratorii superioare (inclusiv trahee);
sindrom al cilor respiratorii inferioare (de la bronhiile principale la alveole).
Mecanismele obstructive bronice se mpart n dou categorii:
mecanisme potenial reversibile ale obstruciei bronice;
mecanisme potenial ireversibile ale obstruciei bronice.
5.3. Mecanismele reversibile
Factorii care pot determina obstrucia cilor aeriene pot fi foarte variabili, mergnd de la
cauze anatomice pn la cauze funcionale.
1. Tulburri ale aparatului mucociliar hipersecreia de mucus mrete stratul de lichid,
care la grosimi mai mari de 3oo niu determin creteri ale rezistenei la flux. Cu ct fluxul de aer
este mai rapid cu att interaciunea aer-lichid este mai mare. Creterea vscozitii mucusului este o
alt cauz care determin sindromul obstructiv. Chiar n absena hipersecreiei, o secreie vscoas
n cile aeriene mijlocii i mai mari determin scderea VEMS, iar n cile aeriene mici formeaz
adevrate dopuri ce obstrueaz complet lumenul acestora.
Hipersecreia de mucus i creterea vscozitii mucusului afecteaz mobilitatea cililor
vibratili astfel nct transportul mucociliar este perturbat favoriznd apariia altor mecanisme de
obstrucie bronic.
2. Bronhospasmul poate apare prin mecanisme imune, prin mecanisme neurogene mediate
de nervul vag sau prin iritani direci ai mucoasei bronice. Spasmul bronic este des incriminat n
etiologia sindromului obstructiv respirator.
3. Edemul mucoasei poate apare ca rspuns la reacia local alergic sau n cadrul unui
proces infecios localizat n mucoasa bronic. Edemul mucoasei scade calibru bronic, determin
creteri importante ale rezistenei la flux.
Mecanismele reversibile ale obstruciei bronice pot fi prezente n totalitate sau parial n
cadrul hiperactivitii bronice care se ntlnete n astmul bronic, bronit cronic, emfizem
pulmonar etc. Prin hiperactivitate bronic se nelege rspunsul bronhoconstrictor exagerat al
cilor aeriene la o varietate de stimuli fizici, chimici i farmacologici care administrate n aceiai
doz i la subiectul normal nu provoac fenomenul de bronhoconstricie.
n cadrul noiunii de hiperactivitate bronic se ncadreaz i hipersensibilitatea. Apariia
bronhospasmului la excitaia vagului poate fi explicat printr-o sensibilitate crescut a receptorilor
vagali sau doar printr-un rspuns musculat exagerat n prezena unui rspuns vagal normal deoarece
masa muscular bronic este hipertrofiat. n producerea bronhospasmului mai intervin i o serie
95
97
98
99
fig.48
Tehnica AF efectuat pasiv
fig.50
Vibraii pe timpul expirator
fig.49
fig.51
Tehnica AF executat activ
101
Unitatea de curs 6.
Recuperarea bolnavului cu disfuncie
ventilatorie restrictiv (DVR)
6.1. Scopul unitii de curs
Necesitatea cunoaterii criteriilor de structurare a unui program de kinetoterapie folosind
mijloace specifice recuperrii respiratorii
6.2. Obiectice operaionale
1. Cunoaterea afeciunilor care determin DVR
2. Selectarea celor mai eficiente mijloace pentru reeducarea respiraiei
Spre deosebire de DVO n care deficitul respirator este determinat de un obstacol n calea
fluxului de aer n cile respiratorii i unde sistemul toraco-pulmonar e normal, n DVR e afectat
sistemul toraco-pulmonar, cile aeriene fiind libere.
Clasificarea bolilor care dau DVR
Factorii ce limiteaz expansiunea toracic:
tulburri neuro-musculare din traumatismele cranio-cerebrale, leziuni vasculare cerebrale,
nevralgii intercostale, afeciuni musculare (neuroastenia);
tulburri ale mecanicii toracelui: cifoscolioza, fracturi ale toracelui, spondilita anchilozant;
procese intraabdominale care limiteaz micarea diafragmului: tumori abdominale, ascit,
operaii pe abdomen.
Factorii ce limiteaz expansiunea plmnilor
procese pleurale (pleurezii, pneumotorax);
procese cardio-pericardice (pericardite, hipertrofii cardiace);
afectarea esutului elastic pulmonar (pneumonii difuze, staza pulmonar);
suprimarea de esut pulmonar funcional: tuberculoz, pneumonii, rezecii pulmonare,
tumori benigne sau maligne pulmonare.
Fiziopatologia disfunciei ventilatorii restrictive
Agravarea acestei disfuncii se traduce prin instalarea hipoventilaiei alveolare i a
insuficienei respiratorii globale. Aceast insuficien respiratorie poate s apar pe plmnul
normal anterior, n caz de: poliomielit, cifoscolioz, pe plmnul patologic: pneumonii interstiiale,
tuberculoz, tumori pulmonare.
Hipoventilaia alveolar este determinat de trei mecanisme:
scderea stimulilor ventilatorii prin boli neurologice, centrale sau periferice;
imposibilitatea mobilizrii sistemului toraco-pulmonar de ctre o musculatur respiratorie
deficient prin boli musculare;
creterea important a travaliului respirator prin boli ale peretelui toracic sau ale plmnului.
Hipoventilaia alveolar modific presiunea gazelor n alveole i n snge. Presiunea
oxigenului n alveole i snge scade, n timp ce dioxidul de carbon crete.
Hipercapnia (creterea concentraiei dioxidului de carbon) e obligatorie i caracteristic
pentru insuficiena respiratorie realizat prin hipoventilaie.
Hipoxemia i hipercapnia instalate declaneaz din partea organismului mecanisme
compensatorii. Scderea oxigenului sanguin determin creterea frecvenei cardiace ca i a
numrului de hematii, organismul ncercnd n acest fel s realizeze o aprovizionare cu oxigen a
celulelor corespunztoare cerinelor metabolice. Pe de alt parte, excitaia centrilor ventilatori
determin creterea amplitudinii i frecvenei respiratorii care au ca rezultat creterea eliminrii
dioxidului de carbon.
102
6.4. Recuperarea prin mijloace kinetoterapeutice n afeciunile care produc disfuncie respiratorie
restrictiv
Bolile care suprancarc mecanic sistemul toraco-pulmonar
Toate afeciunile prezentate, cu excepia fibrozelor interstiiale difuze, produc hipoventilaie
alveolar. Aceste afeciuni evolueaz deseori muli ani, prezentnd doar DVR fr insuficien
respiratorie, deci fr hipoventilaie alveolar.
Decompensarea funcional se produce treptat prin agravarea bolii respective, dar de multe
ori decompensarea se instaleaz brusc, n urma unor infecii respiratorii intermitente, unui efort
intens, unei intervenii chirurgicale, unui traumatism etc.
Decompensarea respiratorie cu apariia insuficienei respiratorii acute nseamn scderea
presiunii arteriale a oxigenului sub 5o mm Hg i creterea presiunii arteriale a dioxidului de carbon
peste 5o mm Hg.
Tratamentul acestor afeciuni cuprinde:
Tratamentul cauzei suprancrcrii mecanice
Precocitatea instalrii acestui tratament are valoare de profilaxie a DVR n aceste boli. Astfel
tratamentul ortopedic i chirurgical nc din copilrie a scoliozei, regim hipocaloric n fazele de
debut ale obezitii, tratamentul intensiv a pleureziilor reduc mult sau chiar pot evita restricia
ventilatorie.
Chiar dac subiectul are instalat suprasolicitarea mecanic a sistemului toracopulmonar se
va insista pentru ameliorarea bolii de baz prin gimnastic corectoare pentru cifoscolioz ca i
corectarea operatorie dac e posibil, gimnastica de corectare a poziiei coloanei vertebrale n
spondilita anchilozant i regimul de slbire n obezitate.
Metodologia kinetoterapiei vizeaz gimnastica, masajul i electroterapia. Scopul tuturor
acestor mijloace de recuperare este s amelioreze deficitul funcional mioartokinetic al toracelui.
Ameliorarea ventilaiei alveolare se realizeaz prin:
tratarea cauzelor sindromului restrictiv care vor pune bazele ventilaiei mbuntite;
creterea expansiunii localizate prin tehnici de promovare a ventilaiei n diferite segmente
pulmonare.
Se realizeaz micri de amplitudine crescut toracale sau toraco-abdominale n acele
regiuni, cu micri toracice limitate datorit evoluiei afeciunii respiratorii. Astfel se pot antrena
regiunea toracal superioar, axilar, medie sau inferioar sau un hemitorace ntreg. Se insist pe
mrirea inspirului prin poziionri adecvate, prin cuplarea micrilor membrelor superioare sau ale
trunchiului. Se realizeaz astfel deschideri regionale toracale care faciliteaz expansiunea
inspiratorie. Uneori se completeaz deschiderile cu blocarea altor regiuni care prin compensare se
expansioneaz mai mult de ct normal. Aceast blocare se realizeaz prin presiunea manual a
kinetoterapeutului, prin folosirea chingilor sau mai ales prin posturri, decubit lateral pe partea care
trebuie blocat. Zonele de compensare ventilatorie se depisteaz prin observarea atent a micrilor
respiratorii sau sub examenul radioscopic. Exerciiile de expansiune localizat sunt indicate n
cifoscolioze, spondilite, pahipleurite. Obezitatea beneficiaz de exerciii de respiraie abdominal.
Valoarea recuperatorie a kinetoterapiei de expansiune localizat se rsfrnge n special asupra
zonelor slab ventilate. Ameliorarea ventilaiilor acestor compartimente va mbunti perfuzia la
acest nivel i va ameliora hipoxemia.
Scderea travaliului ventilator prin ameliorarea respiraiei. Pentru obezi scderea n greutate
rezolv acest obiectiv i prin el hipoventilaia alveolar. Ameliorarea prin gimnastic corectoare a
cifoscoliozei va determina ameliorarea ventilaiei. Rezolvarea acestor obiective e frecvent foarte
dificil. n aceast situaie se recomand scderea travaliului ventilator prin scderea cerinelor de
oxigen ale musculaturii, limitnd efortul fizic iar pe de alt parte reeducnd respiraia.
105
106
107
Unitatea de curs 7.
Recuperarea bolnavului cu disfuncie
ventilatorie mixt (DVM)
7.1. Scopul unitii de curs
Cunoaterea entitilor cacarteristice DVM
7.2. Obiective operaionale
1. Diferenierea principalelor boli care produc DVM
2. Selectarea celor mai adecvate strategii de structurare a unui program kinetoterapeutic
DVM reprezint asocierea celor dou tipuri de disfuncie ventilatorie cu predominana uneia
sau alteia. Este recunoscut prin scderea capacitii vitale i a capacitii pulmonare totale n
asociere cu scderea VEMS-ului i a indicelui Tiffeneau.
Dintre bolile care determin DVM, prin evoluia proceselor caracteristice i care beneficiaz
de recuperare prin kinetoterapie, fac parte:
pneumocomiozele
sindromul posttuberculos.
Pneumocomiozele: fibroze pulmonare cronice i nesistematizate, provocate de inhalarea
unor pulberi minerale sau organice. Ele reprezint principala caregorie de boli din grupul bolilor
ocupaionale fiind cauzate de inhalarea pe perioade lungi a unor pulberi minarele sau organice.
Pneumocomiozele, din punctul de vedere al funcionalitii respiratorii, reprezint un grup de
afeciuni total neomogene, deoarece leziunile anatomo-patologice pe care le determin sunt variate
n funcie de tipul i cantitatea de pulberi inhalat.
Unele particule inhalate se acumuleaz n plmni, fr s declaneze reacii fibrogene,
determinnd pneumocomiozele de acumulare. Alte pulberi sunt toxice, distrugnd macrofagul i
determinnd reacii fibrogene, aa numite pneomocomiozele sclerogene.
Unele pulberi au aciune i de fibroz i de acumulare.
Din punct de vedere funcional pneumocomiozele se mpart n trei categorii:
1. Pneomocomiozele cu obstrucia cilor mici n care se ncadreaz antrocoza i bisinoza.
Antrocoza este pneumocomioza minerilor care expoateaz crbune. Cnd atmosfera conine
i SiO2 (minele de crbuni), procesul coniotic devine mixt: antracosiloz. Aceast afeciune poate fi
simpl sau complicat. Forma simpl este reprezentat de mici opaciti vizibile radiologic,
constituite din macrofage care au fagocitat praful de crbune i au aderat mprejurul bronhiolelor. n
forma complicat se formeaz moduli masivi care obstrueaz i deformeaz cile respiratorii mici.
Sub raport funcional este greu s se analizeze ce ine de inhalarea prafului de crbune i ce
ine de existena unui BPOC care este frecvent asociat antrocozei, nu datorit prafului de crbune, ci
datorit fumatului.
Caracteristic pentru antrocoza simpl sunt tulburrile funcionale determinate de obstrucia
cilor respiratorii mici, determinnd creterea volumului rezidual, VEMS-ul poate fi sczut sau
normal.
n formele fibroase, masive, tulburrile funcionale respiratorii sunt severe, leziunile fibroase
ocup spaiile aeriene, scad volumele pulmonare i determin disfuncia DVR i n acelai timp se
dezvolt un emfizem compensator, ceea ce detrmin o DVO. Sub raport ventilator antrocoza este o
DVM.
Sideroza apare de obicei la sudorii electrici care inhaleaz praf de fier sau la muncitorii din
industria de miniu.
Simptomatologia clinic este relativ discret, iar tabloul radiologic nfieaz o diseminare
micronodular perihilar.
108
111
Unitatea de curs 8.
Bibliografie
112