Sindrom Nefritic

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
SINDROMUL NEFROTIC
LA ADULT
Protocol clinic naional
Chiinu 2009
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din 12.06.2009, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 246 din 03.08.2009
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Sindromul nefrotic la adult
Elaborat de colectivul de autori:
Boris Sasu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Natalia Cornea IMSP Spitalul Clinic Republican
Lilia Vlasov IMSP Spitalul Clinic Municipal Sf. Treime
Elena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului
pentru Buna Guvernare

Recenzeni oficiali:
Victor Botnaru Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin
Maria Bolocan Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2009.

Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..........................................................................................................4
PREFA.......................................................................................................................................................................5
A. PARTEA INTRODUCTIV....................................................................................................................................5
A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................5
A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................5
A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................................5
A.4. Scopurile protocolului.........................................................................................................................................6
A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................6
A.6. Data urmtoarei revizuiri....................................................................................................................................6
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului....6
A.8. Definiiile folosite n document...........................................................................................................................7
A.9. Informaia epidemiologic..................................................................................................................................8
B. PARTEA GENERAL.............................................................................................................................................9
B.1. Nivel instituiilor de asisten medical primar.................................................................................................9
B.2. Nivel consultativ specializat (nefrolog/internist/urolog)...................................................................................11
B.3. Nivel de staionar...............................................................................................................................................13
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.........................................................................................................................15

C.1.1. Algoritmul de diagnostic al SN la adult .......................................................................................................15
C.1.2. Sindromul nefrotic etape de diagnosticare..................................................................................................16
C.1.3. Managementul edemului n sindromul nefrotic..............................................................................................17
C.1.4. Algoritmul terapiei cu glucocorticosteroizi a SN...........................................................................................18
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR....................................................19

C.2.1. Clasificarea clinic.........................................................................................................................................19
C.2.2.Conduita pacientului........................................................................................................................................22
C.2.2.1. Factorii de risc........................................................................................................................................22
C.2.2.2. Screening-ul............................................................................................................................................24
C.2.2.3. Examenul clinic......................................................................................................................................24
C.2.2.4. Examenul paraclinic...............................................................................................................................27
C.2.2.5. Diagnosticul diferenial..........................................................................................................................29
C.2.2.6. Tratamentul SN.......................................................................................................................................30
C.2.2.7. Supravegherea pacienilor .....................................................................................................................38
C.2.3. Complicaiile..................................................................................................................................................39
C.2.4. Strategiile terapeutice n condiii particulare..................................................................................................40
C.2.5. Formele secundare ale SN..............................................................................................................................40
D. RESURSE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR

PROTOCOLULUI.......................................................................................................................................................46
D.1. Instituiile de AMP............................................................................................................................................46
D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice....................................................................................................46
D.3. Seciile de profil general ale spitalelor raionale, municipale............................................................................47
D.4. Seciile specializate ale spitalelor municipale i republicane............................................................................48
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI..........................................50
ANEXE.........................................................................................................................................................................52
Anexa 1. Ghidul pacientului cu SN...........................................................................................................................52
Anexa 2. Formular pentru obinerea de acord al pacientului..................................................................................57
Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare referitoare
la pacieni, efectuate n baza protocolului.................................................................................................58
BIBLIOGRAFIE..........................................................................................................................................................59
3
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AgHBs antigen de suprafa al virusului hepatic B
AINS antiinflamatoare nesteroidiene
ALT alaninaminotransferaz
AMT Asociaia medical teritorial
anti-HBs anticorpi fa de antigenul de suprafa ai virusului hepatic B
AST aspartataminotransferaz
BCR boal cronic renal
CH50 fracia CH50 a complementului
CIC compleci imuni circulani
c.v. cmp de vedere
FCC frecven a contraciilor cardiace
GCS glucocorticosteroizi
GN glomerulonefrit
Hb hemoglobin
HVC hepatit viral C
HIV virus al imunodeficienei umane
Ht hematocrit
HTA hipertensiune arterial
i.v. administrare intravenoas
IEC inhibitori ai enzimei de conversie
IF imunofluorescen
Ig imunoglobulin
IMSP Instituia medico-sanitar public
IRC insuficien renal cronic
LDH lactatdehidrogenaz
LES lupus eritematos sistemic
ME microscopie electronic
MF medic de familie
MO microscopie optic
PCN protocol clinic naional
Ps puls
RFG rat a filtrrii glomerulare
Rh factorul Rhezus
RM Republica Moldova
SN sindrom nefrotic
TA tensiune arterial
USG ultrasonografie
VSH vitez de sedimentare a hematiilor
4
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al RM, constituit
din reprezentanii IMSP Spitalul Clinic Municipal Sfnta Treime, ai IMSP Spitalul Clinic Repu-
blican, catedra Medicin Intern nr. 1, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic a Universitii
de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu programul preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin
Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Ame-
ricii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
sindromul nefrotic la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n
baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru mo-
nitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse
n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Sindromul nefrotic

n diagnostic obligatoriu vor fi reflectate urmtoarele compartimente:
1. Tipul sindromului nefrotic: primar sau secundar.
2. Forma sindromului nefrotic: pur sau impur.
3. Entitatea nosologic de baz (n sindromul nefrotic secundar): nefropatii glomerulare,
nefropatie diabetic, lupus nefrit).
4. Leziunea histopatologcic (n efectuarea punciei biopsiei renale).
5. Evoluia: recidivant, continuu, remisiune.
6. Tratamentul specific citostatic sau glucocorticosteroizi.
A.2. Codul bolii (CIM 10): N02
A.3. Utilizatorii
Oficiile medicilor de familie (medici de familie).Centrele de sntate (medici de familie).
Centrele medicilor de familie (medici de familie).
Centrele consultative raionale (medici nefrologi, interniti, urologi).
Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici nefrologi, urologi).
Seciile de nefrologie, terapie, urologie ale spitalelor raionale; municipale (nefrologi,
interniti, urologi).
Seciile de nefrologie, terapie, urologie ale spitalelor republicane (nefrologi, interniti,
urologi).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
5
A.4. Scopurile protocolului

1. A spori msurile profilactice n prevenirea dezvoltrii SN, la pacienii din grupul de risc,
n instituiile medicale.
2. A spori msurile profilactice n ncetinirea dezvoltrii i a progresiei IRC, la pacienii cu
SN, n instituiile medicale.
3. A ameliora diagnosticarea precoce a SN (pn la apariia complicaiilor) la pacienii din
grupul de risc.
4. A spori calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu SN.
5. A ameliora supravegherea pacienilor cu SN de ctre medicul de familie i medicul
specialist.
6. Reducerea ratei de complicaii preponderent tromboembolice la pacienii cu SN.
A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2009
A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2011
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au

participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut
Dr. Boris Sasu, doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr. 1, Fa-
confereniar universitar cultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, USMF Nicolae
Testemianu, ef secie Nefrologie i Hemodializ, IMSP
Sfnta Treime, specialist principal n nefrologie al MS
Dr. Natalia Cornea nefrolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal, IMSP Spi-
talul Clinic Republican
Dr. Lilia Vlasov nefrolog, secia Nefrologie i Hemodializ, IMSP Sfnta
Treime
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Gu-
vernare
6
Protocolul a fost discutat i aprobat

Persoana responsabil -
Denumirea
semntura
Catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC USMF Nicolae
Testemianu
Societatea Internitilor din Republica Moldova
Asociaia Medicilor de Familie din RM
Comisia tiinifico-Metodic de Profil Boli interne
Agenia Medicamentului
Consiliul de Experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document

Sindromul nefrotic: complexul de manifestri clinico-biologice aprute n decursul
anumitor boli renale sau extrarenale, exprimate prin proteinurie egal sau mai mare de 3,5
g/24 de ore, asociat cu lipuria, urmate de consecine clinice i metabolice ca hipoproteinemia,
hipoalbuminemia, hiperlipemia; cu hipercolesterolemia, edemele cu oligurie, ale cror substrat
morfologic este reprezentat de leziuni la nivelul membranei bazale glomerulare cu creterea
secundar a permeabilitii acesteia.
Remisiune complet: la copii lipsa albuminei n urin sau urme, sau proteinuria < 4 mg/
m /or n trei probe matinale consecutive; sau raportul protein urinar/creatinin < 0,2; la aduli
2
excreia proteinelor < 0,3 g/24 de ore.

Remisiune parial: la copii scderea proteinuriei cu 50% din valorile iniiale i/sau <
2,0 i/sau scderea edemelor, i/sau albumina seric > 25 g/l; la aduli scderea proteinuriei cu
50% din valorile iniiale i < 3,5 g/24 de ore sau < 2,0 g/1,73 m2.
Recidiv: prezena albuminei n urin 3+ sau 4+, sau proteinuria > 40 mg/m2/or n trei
probe matinale consecutive, anterior pacientul aflndu-se n remisiune.
Recidive frecvente: dou sau mai multe recidive n primele 6 luni sau mai mult de 3
recidive n oricare 12 luni.
Sindrom nefrotic steroid sensibil: rspuns la tratamentul cu Prednisolon (60 mg/m2 /zi)
pn la 8 sptmni de la iniierea tratamentului.
Steroiddependen: dou recidive consecutive timp de 14 zile de la trecerea la schema
de tratament alternativ cu glucocorticosteroizi peste o zi.
Steroidrezisten: lipsa remisiunii n pofida tratamentului zilnic cu Prednisolon n doze
de 2 mg/kg/zi, timp de 4 sptmni.
Proteinurie nefrotic: la copii raportul protein urinar/ creatinin > 2; la aduli
excreia > 3,5 g/ 24 de ore.
7
A.9. Informaia epidemiologic

Sindromul nefrotic frecvent este considerat o patologie rar, necesitnd asisten medical
specializat, ns la etapele iniiale el poate fi nregistrat de medicii de orice specialitate.
Evaluarea i tratamentul pacienilor cu edeme necesit evaluarea complex a conceptelor
diagnostice, a patologiilor asociate, a severitii afeciunii, a complicaiilor i a factorilor de
risc. Managementul sindromului nefrotic const din diagnosticul i n tratamentul bolii renale
sau extrarenale, ns aceti pacieni necesit asisten de la etapele precoce: ncetinirea instalrii
i a progresiei insuficienei renale, scderea riscului cardiovascular, prevenirea i tratamentul
complicaiilor. Toate aceste msuri ar ndeprta perioada invalidizrii pacientului i ar spori
calitatea vieii.
Prevalena diverselor afeciuni renale ce cauzeaz sindrom nefrotic este dependent de vrst.
Peste 80% dintre copiii cu patologii renale au sindrom nefrotic primar i doar 25% dintre aduli au
acelai diagnostic. Glomerulonefritele sunt responsabile pentru jumtate din cazurile de sindrom
nefrotic la adult i pentru 10-15% din cazuri la vrsta copilriei. Aceste glomerulonefrite sunt
rezultatul unei boli de sistem (LES) sau pot fi idiopatice, atunci cnd cauza nemijlocit nu este
cunoscut. n proporie mai mic (20% la aduli i, foarte rar, n copilrie) sindromul nefrotic este
cauzat de diabetul zaharat i de amiloidoza. Etiologia i frecvena sindromului nefrotic difer n
diverse ri i popoare [3, 5, 9, 14, 15, 16, 20, 21].
8
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar Micorarea riscului de dezvoltare a sindromului nefrotic. Identificarea pacienilor din grupul de risc i stimu-
C.2.2.1 Reducerea numrului total de cazuri de sindrom nefrotic. larea adresrii dup ajutor medical n caz de SN.
Evaluarea pacienilor din grupurile de risc (Caseta
2). [3, 9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
1.2. Profilaxia secundar Prevenirea dezvoltrii complicaiilor n sindromul nefro- Identificarea pacienilor cu sindrom nefrotic de ctre
C.2.2.1 tic. medicul de familie/ nefrolog/ urolog.
C.2.2.7 Meninerea tensiunii arteriale la valori mai
mici sau egale cu 125/75 mm Hg, cu medicaie
antihipertensiv, diet i exerciii fizice.
Meninerea sub control strict a valorilor glicemiei,
n cazul pacientilor cu diabet zaharat.
Meninerea n limitele valorilor normale a lipidelor
sangvine: colesterol sau trigliceride.
Sistarea fumatului. [3, 4, 6, 9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
2. Screening-ul Identificarea factorilor de risc al SN. Obligatoriu:
C.2.2.2 Evaluarea incidenei SN. Determinarea n populaia din grupul de risc a:
Depistarea precoce a pacienilor cu SN permite interven- proteinuriei;
ii curative timpurii, cu tratarea patologiei de baz i cu hematuriei;
reducerea riscului de apariie a complicaiilor i de pro- funciei renale (creatinin seric, RFG);
gresie spre IRC. proteinei i a albuminei serice (caseta 3).
3. Diagnosticul Diagnosticarea precoce a sindromului nefrotic permite Obligatoriu:
C.2.2.3 iniierea timpurie a tratamentului adecvat i reducerea ra- Anamneza.
C.2.2.4 tei complicaiilor. Examenul clinic (casetele 4-6).
C.1.1 Aprecierea proteinuriei permite suspectarea i confirma- Investigaiile paraclinice (casetele 7, 8, 9; tabelele 2-5).
C.1.2 rea SN. Consultaia altor specialiti (la necesitate). [3, 4, 6,
9
9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]

10
I II III
3.1.Luarea deciziei versus Obligatoriu:
consultaia specialitilor i/ Toi bolnavii cu suspiciune de sindrom nefrotic ne-
sau spitalizare cesit consultaia nefrologului sau urologului.
C.2.2.5 Evaluarea criteriilor de spitalizare. (casetele 10, 26;
C.2.2.6 tabelele 6, 7)
4. Tratamentul Optimizarea regimului i a alimentaiei micoreaz pro- Obligatoriu:
4.1. Tratamentul nemedica- gresia procesului patologic n rinichi i diminueaz frec- Recomandri privind modificarea stilului de via,
mentos vena dezvoltrii de complicaii. a comportamentului i a regimului alimentar (case-
C.2.2.6 tele 11,12). [3, 4, 6, 9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
4.2 Tratamentul medicamen- Continuarea tratamentului nespecific i/sau imunosupre- Obligatoriu:
tos sant stopeaza progresia bolii si previne complicatiile se- Tratamentul bolii de baz care a dus la dezvoltarea
C.2.2.6 vere. sindromului nefrotic.
C.1.3 Prevenirea dezvoltrii complicaiilor n sindromul nefro- Tratamentul nespecific antiproteinuric.
C.1.4 tic. Tratamentul ambulatoriu de meninere a remisiunii.
Ameliorarea simptomatic a strii pacientului. (casetele 13-25; tabelele 8, 9). [3, 4, 6, 9, 14, 15,
16, 20, 21, 23]

5. Supravegherea Supravegherea se va efectua n colaborare cu nefrologul Obligatoriu:
C.2.2.7 (internist i/sau urolog) i, la necesitate, cu ali specialiti Determinarea proteinuriei .
(endocrinolog, cardiolog, reumatolog etc.). Aprecierea necesitii n consultaia nefrologului i
a altor specialiti, la necesitate.
Orientarea pacientului la medicul specialist n raion
(nefrolog, urolog, terapeut) n cazul depistrii pri-
mare a sindromului nefrotic.
Supravegherea eficacitii tratamentului de lung
durat.
Periodicitatea controlului eficacitii tratamentului
se va ntocmi n mod individual pentru fiecare paci-
ent n funcie de survenirea complicaiilor bolii de
baz i ale tratamentului.
I II III
Supravegherea i dispensarizarea pacientului.
Profilaxia i tratamentul afeciunilor asociate i a
complicaiilor (casetele 27, 28).
6. Recuperarea Prevenirea dezvoltrii BCR. Tratamentul ambulatoriu de durat.
C.2.3 Implementarea strategiilor nefroprotectoare. (case-
tele 29, 30).
B.2. Nivel de asisten specializat de ambulatoriu

I II III
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar Micorarea riscului de dezvoltare a sindromului nefrotic. Identificarea pacienilor din grupul de risc i stimu-
C.2.2.1 Reducerea numrului total de cazuri de sindrom nefrotic. larea adresrii dup ajutor medical n caz de SN.
Evaluarea pacienilor din grupurile de risc (caseta
2). [3, 9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
1.2. Profilaxia secundar Prevenirea dezvoltrii complicaiilor n sindromului ne- Identificarea pacienilor cu sindrom nefrotic de c-
C.2.2.1 frotic. tre medicul de familie/ nefrolog/ internist.
C.2.2.7 Meninerea tensiunii arteriale la valori mai
mici sau egale cu 125/75 mm Hg, cu medicaie
antihipertensiv, diet i exerciii fizice.
Meninerea sub control strict a valorilor glicemiei,
n cazul pacienilor cu diabet zaharat.
Meninerea n limitele valorilor normale a lipidelor
sangvine: colesterol sau trigliceride.
Sistarea fumatului. [3, 4, 6, 9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
11
12
I II III
2. Screening-ul Identificarea factorilor de risc al SN. Obligatoriu:
C.2.2.2. Evaluarea incidenei SN. Determinarea n populaia din grupul de risc a:
Depistarea precoce a pacienilor cu SN permite interven- Proteinuriei;
ii curative timpurii, cu tratarea patologiei de baz i cu Hematuriei;
reducerea riscului de apariie a complicaiilor i de pro- funciei renale (creatinin seric, RFG);
gresie spre IRC. proteinei i albuminei serice (caseta 3).
3. Diagnosticul Diagnosticarea precoce a sindromului nefrotic permite Obligatoriu:
C.2.2.4 tei de complicaii. Examenul clinic (casetele 4-6)
C.1.1 Determinarea proteinuriei permite suspectarea i confir- Investigaiile paraclinice (casetele 7, 8, 9; tabelele
C.1.2 marea SN. 2-5).
Consultaia altor specialiti (la necesitate). [3, 4, 6,
9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
3.1.Luarea deciziei versus Obligatoriu:
consultaia specialitilor i/ Toi bolnavii cu suspiciune de sindrom nefrotic ne-
sau spitalizare cesit consultaia nefrologului sau internistului.

C.2.2.5 Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 10, 26;
C.2.2.6 tabelele 6, 7).
4. Tratamentul Optimizarea regimului i alimentaiei micoreaz progre- Obligatoriu:
4.1. Nemedicamentos sia procesului patologic n rinichi i diminueaz frecvena Recomandri privind modificarea stilului de via,
C.2.2.6 dezvoltrii de complicaii. a comportamentului i a regimului alimentar (case-
tele 11, 12). [3, 4, 6, 9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
4.2. Medicamentos Iniierea la timp a tratamentului nespecific i/sau imuno- Obligatoriu:
C.2.2.6 supresant stopeaz progresia bolii i previne complicaiile Tratamentul bolii de baz care a dus la dezvoltarea
C.1.3 severe. sindromului nefrotic.
tic. Tratamentele specifice imunosupresant i citostatic.
Ameliorarea simptomatic a strii pacientului. Tratamentul ambulatoriu de meninere a remisiunii
(casetele 13-25; tabelele 8, 9). [3, 4, 6, 9, 14, 15,
16, 20, 21, 23]
I II III
5. Supravegherea Supravegherea se va efectua n colaborare cu nefrologul Obligatoriu:
C.2.2.7 (internist i/sau urolog) i, la necesitate, cu ali specialiti Determinarea proteinuriei.
(endocrinolog, cardiolog, reumatolog etc.) Aprecierea necesitii n consultaia nefrologului i
a altor specialiti, la necesitate.
Orientarea pacientului la medicul specialist n raion
(nefrolog, internist, urolog) n cazul depistrii pri-
mare a sindromului nefrotic.
Supravegherea eficacitii tratamentului de lung
durat.
Periodicitatea controlului eficacitii tratamentului
se va ntocmi n mod individual pentru fiecare paci-
ent n funcie de survenirea complicaiilor bolii de
baz i ale tratamentului.
Supravegherea i dispensarizarea pacientului.
Profilaxia i tratamentul afeciunilor asociate i a
complicaiilor (casetele 27, 28).
6. Recuperarea Prevenirea dezvoltrii BCR. Tratamentul ambulatoriu de durat.
C.2.3. Implementarea strategiilor nefroprotectoare (case-
tele 29, 30).
B.3. Nivel de staionar

I II III
1. Spitalizarea Spitalizarea este necesar n caz de dificulti n stabilirea Criteriile de spitalizare:
C.2.2.6 cauzei SN, apariia IRC, survenirea strilor de urgen, Seciile de profil terapeutic general (raional,
necesitatea efecturii punciei biopsiei renale i a necesi- municipal).
tii de tratament citotoxic agresiv. Seciile de profil specializat (raional, munici-
Precizarea diagnostic, efectuarea diagnosticului diferen- pal).
ial. Nivel republican. (casetele 9, 26-28)
13
14
I II III
Implementarea msurilor de profilaxie secundar.
Optimizarea terapiei i asigurarea volumului adecvat de
tratament.
2. Diagnosticul Diagnosticarea precoce a sindromului nefrotic per-mite Obligatoriu:
C.2.2.4 tei de complica-ii. Examenul clinic (casetele 4-6).
C.1.1 Determinarea proteinuriei permite suspectarea i confir- Investigaiile paraclinice (casetele 7, 8, 9; tabelele
C.1.2 marea sindromului nefrotic. 2-5).
Determinarea prezenei SN. Consultaia altor specialiti (la necesitate). [3, 4, 6,
Depistarea severitii SN. 9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
Stabilirea prezenei complicaiilor acute i cronice ale SN.
3. Tratamentul Optimizarea regimului i alimentaiei micoreaz progre- Obligatoriu:
3.1. Tratamentul sia procesului patologic n rinichi i diminueaz frecvena Recomandri privind modificarea stilului de via,
nemedicamentos dezvoltrii de complicaii. a comportamentului i a regimului alimentar (case-
C.2.2.6 tele 11, 12). [3, 4, 6, 9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
3.2. Tratamentul medicamen- Iniierea la timp a tratamentului nespecific i/sau imuno- Obligatoriu:
tos supresant stopeaz progresia bolii i previne complicaiile Tratamentul bolii de baz care a dus la dezvoltarea
C.2.2.6 severe. sindromului nefrotic.
C.1.4. tic. Tratamentele specifice: imunosupresant i citostatic
Ameliorarea simptomatic a strii pacientului. (casetele 13-25; tabelele 8, 9). [3, 4, 6, 9, 14, 15,
16, 20, 21, 23]
4. Externare La externare este necesar de elaborat i de recomandat Extrasul obligatoriu va conine:
C.2.2.6 medicului de familie tactica ulterioar de management al Diagnosticul precizat desfurat.
pacientului. Rezultatele investigaiilor.
Tratamentul efectuat.
Recomandrile explicite pentru pacient.
Recomandrile pentru medicul de familie.

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul
C.1.1. AlgoritmulaldeSN
de diagnostic la adult [23]
diagnostic al SN la adult [23]
Anamnez
Examen clinic
Laborator
Stabilire a
etiologiei
Nu Da
80% 20%
SN idiopatic SN primar
Puncie biopsie Puncia/biopsie

renal renal
nu este indicat
Eliminarea cauzei
GN leziuni Glomeruloscleroz
minime focal 10-20%
10-15%
Tratarea bolii
GN GN membrano- cauzale
extramembranoas proliferativ
30-50% 10-20%
Alte leziuni rare,

mai ales alte forme
de GN
proliferative 10%
15
16

C.1.2. Sindromul nefrotic etape de diagnosticare [23]
C.1.2. Sindromul nefrotic etape de diagnosticare [23]
Etape Determinarea concentraiei
proteinelor (n ser, n urin)
1
Urin: proteinurie > 3,5 g/24 de
ore (predomin albuminele),
ser: hipoalbuminemie < 3,5 g/dl
Sindrom nefrotic
2 n norm Nr. hematiilor n urin/min Microhematurie
Doar albumin Electroforeza proteinelor urinare Albumin + globulin
n norm Funcia renal Anormal
n norm TA Crescut
Sindrom nefrotic posibil
3
Biopsie renal (MO, IF, ME)
Leziuni absente Leziuni prezente
n norm
sau leziuni Leziuni histologice
glomerulare minime
Sindrom nefrotic definit
4 Determinarea cauzei SN
Cauza identificat Cauza neidentificat
Terminologie dubl: Terminologie unic:

- cauz - idiopatic
- leziune histologic - leziunea histologic
Rspuns la corticoterapie
5 Remisiune Fr remisiune
Sindrom nefrotic corticosensibil Sindrom nefrotic corticorezistent
17
16
C.1.3. Managementul edemului nedemului

C.1.3. Managementul sindromul nefrotic [10]
n sindromul nefrotic [10]
Diuretic de ans oral

Ex., Furosemid 40 mg x 2 ori/zi
Rspuns
absent
Dublarea dozei pn la obinerea Monitorizai

Rspuns diurezei potasiul seric.
SAU n cazul hipopotasemiei:
Doza maxim de Furosemid suplimente de K sau
250 mg x 2 ori/zi Amilorid 5-20 mg/zi sau
Spironolacton 50-200
Scdei treptat mg/zi
pn la doza de
meninere Rspuns
pentru absent
continuarea
diurezei
Adugai un tiazid oral
Ex., Hidroclortiazid 50 mg x 2 ori/zi
Rspuns
absent
Schimbai diureticul de ans oral

pe bolus i.v. x 2 ori/zi
Rspuns
absent
Administrai Albumin uman

20% 50-100 ml, i.v., urmat de
diuretic bolus i.v.
Rspuns
absent
Ultrafiltrare mecanic
18
17
C.1.4. Algoritmul
C.1.4. Algoritmul terapiei terapiei cu glucocorticosteroizi
cu glucocorticosteroizi a SN [23]a SN [23]
Prednison
1 mg/kg/zi
4 sptmni
Fr remisiune Remisiune
Se crete doza:
1,5-2 mg/kg/zi Complet Incomplet
3 sptmni
Se continu tratamentul
Fr rezultat cu 30 mg/2 zile, 4-5 luni
Se continu
tratamentul Dac reapare
Corticorezisten 3-4 sptmni proteinuria
Se revine la doza
Corticosensibilitate iniial
1 mg/kg/zi
18
19
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea clinic

Caseta 1. Clasificarea etiologic a sindromului nefrotic [5, 14, 16, 19-21, 23]
1. Sindrom nefrotic primar
Substratul histopatologic este variabil:
Leziunile glomerulare minime.
Glomeruloscleroza focal i segmentar.
Glomerulonefrita extramembranoas.
Glomerulita proliferativ.
Glomerulonefrita membranoproliferativ.
Alte glomerulonefrite proliferative:
Glomerulonefrita proliferativ mezangial.
Glomerulonefrita proliferativ intra- i extracapilar.
Glomerulonefrita proliferativ focal i segmentar.
2. Sindrom nefrotic secundar

Cauze:
Afeciuni renale
Glomerulonefrita poststreptococic
Nefropatia gravidic
Transplantul renal
Pielonefrit cronic cu reflux vezicoureteral
Necroza papilar
Polichistoza renal
Stenoza de arter renal
Glomerulonefrita cu depozite de IgA
Infecii
Cronice
Specifice
Tuberculoz
Lues
Lepr
Nespecifice
De focar
Generale
Acute
Difteria
Endocardita bacterian
Nefrita de unt
Hepatita viral B
Mononucleoza infecioas
Varicela
Boala incluziilor citomegalice
Citomegaloviroze
19
Parazitoze
Malaria
Leimanioza
Toxoplasmoza
Toxic-medicamentoase
Exogene: insecticide, fungicide, anticonvulsivante, sruri de Au, Hg, Bi, Pb, Li,
Trimetadion, Parametadion, Penicilamin, Probenecid, Hidrochinon, Tolbutamid,
citostatice, Captopril, Heroina, Ampicilina
Endogene eliminri crescute de Acid uric, Calciu etc.
Alergice
Vaccino- i seroterapie
Diveri alergeni: polenuri, pulberi, nepturi de insecte, mucturi de arpe, otrav de
stejar sau de ieder, rhus toxicodendron, parazii intestinali.
Mecanice (congestive, vasculare)
Tromboza de ven cav sau de vene renale
Pericardita constrictiv
Valvulopatiile tricuspidiene
Cardiopatiile congenitale
Insuficiena cardiac
Endocrino metabolice
Glomerulopatia diabetic
Cistinozele
Glicogenozele
Mixedemul
Paraproteinoze (rinichiul disglobulinemic)
Amiloidoza
Mielomul multiplu
Macroglobulinemia Waldenstrom
Boala lanutilor grele Franclin
Crioglobulinemiile
Disproteinemiile atipice
Imunologice (boli de sistem)
LES
Poliarterita nodoas
Sclerodermia
Vasculitele sistemice
Poliartrita reumatoid
Purpura Henoch-Schonlein
Dermatomiozita
Boala Sharp
Lipodistrofia parial
Sindromul Sjogren
Sarcoidoza
Neoplazice, hemopatii maligne
Cancerele viscerale (pulmon, gastric, colon, mamar)
Limfoamele Hodgkin i non-Hodgkin
Leucozele
Hipernefromul, tumoarea Wilms
20
Melanomul malign
Cancerele glandelor endocrine
Cancerul ovarian
Genetice congenitale
Sindromul Alport
Boala Fabry
Deficitul de 1-antitripsin
Sindromul unghie-patel
Sindromul nefrotic congenital
Diverse
Dermatozele (dermatita hepetiform, lichen plan, psoriazis)
Obezitatea
Jejunoileita, colita ulceroas
Drepanocitoza
SIDA
Astmul bronic
Tabelul 1. Patologiile glomerulare prezentate clinic prin sindrom nefrotic [10]

Patologia Asocierile Testele serologice cu
importan diagnostic
Nefropatia cu schimbri Alergie, atopie, AINS, Absente
minime Limfomul Hodgkin
Glomeruloscleroza focal Afro-americani, -
segmentar HIV-infecia Anticorpii anti-HIV
Heroin -
Nefropatia membranoas Medicamente: sruri de aur, -
Penicilamin, AINS
Infecii: hepatita B, C, malaria AgHBs,
Lupus nefrita anti-VHC
Neoplasme: gland mamar,
plmn, tract gastrointestinal
Glomerulonefrita Factorul C4 nefritic C3, C4
membranoproliferativ (Tip I)
Glomerulonefrita Factorul C3 nefritic C3, C4 n norm
membranoproliferativ (Tip II)
Glomerulonefrita Hepatita C anti-VHC, factorul
membranoproliferativ reumatoid, C3, C4,
crioglobulinemic CH50
Amiloid ul Mielom Electroforeza proteinelor
serice, imunoelectroforeza
urinei
Artrit reumatoid -
Broniectazii
Boala Crohn (i alte patologii
cronice inflamatorii)
Febra Mediteranian familial
Nefropatia diabetic Alte microangiopatii diabetice Absente
21
C.2.2. Conduita pacientului
C.2.2.1. Factorii de risc

Caseta 2. Factori de risc asociai cu instalarea sindromului nefrotic [10]
Consumul cronic de medicamente:
Antiinflamatorii nesteroidiene
- interferonul
Preparate de Litiu i Aur, Mercur, Bismut, Plumb
Anticonvulsivante
Trimetadion, Parametadion
Penicilamin
Probenecid
Hidrochinon
Tolbutamid
Citostatice
Captopril
Heroin
Contactul ndelungat cu toxice:
Insecticide
Fungicide
Alergie la:
Polen
Praf de cas
nepturi de insecte
Imunizare
Prezena afeciunilor renale asociate:
Glomerulonefrita poststreptococic
Nefropatia gravidic
Transplantul renal
Pielonefrita cronic cu reflux vezicoureteral
Necroza papilar
Polichistoza renal
Stenoza de arter renal
Glomerulonefrita cu depozite de IgA
Prezena infeciilor:
Cronice
Specifice
Tuberculoz
Lues
Lepr
Nespecifice
De focar
Generale
Acute
Difteria
Endocardita bacterian
Nefrita de unt
Hepatita viral B
22
Mononucleoza infecioas
Varicela
Boala incluziilor citomegalice
Citomegaloviroze
Prezena parazitozelor:
Malaria
Leimanioza
Toxoplasmoza
Prezena afeciunilor vasculare sau cardiace:
Tromboz de ven cav sau de vene renale
Pericardit constrictiv
Valvulopatii tricuspidiene
Cardiopatii congenitale
Insuficien cardiac
Prezena patologiilor endocrinometabolice:
Diabet zaharat
Cistinoze
Glicogenoze
Mixedem
Paraproteinozele:
Amiloidoz
Mielom multiplu
Macroglobulinemia Waldenstrom
Boala lanutilor grele Franclin
Crioglobulinemii
Disproteinemii atipice
Bolile de sistem:
LES
Poliarterita nodoas
Sclerodermie
Vasculite sistemice
Poliartrita reumatoid
Purpura Henoch-Schonlein
Dermatomiozita
Boala Sharp
Lipodistrofia parial
Sindromul Sjogren
Sarcoidoza
Neoplazicele, hemopatiile maligne:
Cancere viscerale (pulmon, gastric, colon, mamar)
Limfoame Hodgkin i non-Hodgkin
Leucoze
Hipernefromul, tumoarea Wilms
Melanom malign
Cancere ale glandelor endocrine
Cancer ovarian
23
C.2.2.2. Screening-ul
Caseta 3. Screening-ul pacienilor cu factori de risc pentru dezvoltarea SN
Analiza general de urin
Pierderea nictimeral de proteine (n prezena proteinuriei n analiza general)
C.2.2.3. Examenul clinic

Caseta 4. Simptomatologia i examenul clinic n SN [5, 16, 20, 23]
Debutul
Insidios.
Oboseal permanent.
Inapeten.
Sete.
Dureri la nivelul gambelor (uneori).
Sindrom edematos.
Afeciuni ale aparatului osos: oase lungi, subiri, transparente, corticala diminuat, striuri
scalariforme metafizare; osteomalacie, osteoporoz.
Amiotrofie.
Tensiunea arterial normal sau majorat (la debut, n tratamentul corticoid,
glomerulonefrite proliferative, boala lupic, diabet zaharat).
Fundul de ochi: n norm sau cu alterri vasculare (n cazul hipertensiunii), rareori retinit
lipemic.
Hepatomegalie, steatoz hepatic.
Tulburri generale: cefalee, oboseal marcant, anorexie, paloare, subfebrilitate.
Sindromul nefrotic impur: asocierea HTA, hematurie micro-, macroscopic, insuficiena
renal.
Caseta 5. Caracteristica sindromului edematos n sindromul nefrotic [5, 14, 16, 19, 20, 23]
Localizarea iniial a edemelor fa, gambe. Treptat se generalizeaz pn la dezvoltarea
anasarcei.
Caracteristica edemelor subcutanate:
Albe
Moi
Pufoase
Depresive
Nedureroase
Declive
Progresul edemelor cu invadarea seroaselor:
Hidrotorax
Ascita
Hidrocel
Hidropericard
Hidrartroz
Edem visceral, cerebral, laringian (modificarea vocii), pancreatic (crize dureroase abdominale)
24
Caseta 6. Semne obiective caracteristice sindromului nefrotic la copil [20-23]

Tegumente palide, uscate cu tendin spre intertrigo.
Unghiile friabile, se rup uor, se albesc, uneori apar dungi transversale albe (Benzi
Muerhrcke).
Prul uscat, subire, cade uor, culoarea devine blond. Odat cu retrocedarea SN, prul se
pigmenteaz la rdcin semnul prului.
Pavilionul urechii i vrful nasului au consisten crescut.
Caseta 7. Caracteristica sindromului urinar n SN [3, 14, 15, 16, 20, 23]
Modificri cantitative: oligurie (n perioada de stare), poliurie (perioada de regresiune).
Densitatea urinar majorat.
Proteinurie > 2,5 mg/min sau 3,5 g/24 ore.
Selectiv (80% serumalbumin; urme 1-globulin, -globulin).
Neselectiv (50-60% serumalbumin; 2-globulin, -globulin i g-globuline 10-
15%).
Lipurie 0,51 g/zi.
Glicozurie moderat.
Enzimurie crescut: proteaze, fosfataze alcaline, LDH.
Sedimentul urinar nu este caracteristic n SN.
Hematuria poate lipsi. Indic leziunile glomerulilor.
Leucocituria poate lipsi. Indic vechimea sindromului nefrotic, nu este expresia
infeciei urinare.
Caseta 8. Modificrile parametrilor biochimici ai sngelui caracteristice SN [3, 14, 15, 16, 20,
23]
Hipoproteinemie global (de obicei, sub 6 g/dl):
Hiposerinemie (de obicei, sub 3 g/dl)
a1-globulinele sunt n norm sau crescute
a2-globulinele crescute
b-globulinele sunt n norm sau sczute
Raportul albumine/globuline subunitar
Modificri imunologice:
IgA, IgG sczute
IgM majorat
Scderea C3, C4 (excepie amiloidoz i DZ)
Proteina C reactiv n norm
ASLO poate fi majorat
Frecvent sunt prezeni: AgHBs, anti-HBs, celule lupice, factori antinucleari
Hiperlipidemie:
Creterea moderat a fosfolipidelor
Raportul colesterol total/fosfolipide > 0,8
Scderea trigliceridelor (n formele severe cresc)
Scderea sau valori normale ale acizilor grai liberi neesterificai
Creterea lipoproteinelor (b-lipoproteinelor)
Scderea a-lipoproteinelor
25
Hipercolesterolemie
Dislipidemie, tip II (a sau b) i tip IV
Majorarea colinesterazei serice
Majorarea VSH-lui Modificri hidroelectrolitice:
Hiponatriemie
Hipocloremie
Valoarea potasiemiei (normo-, hipo-, hiper-) este n funcie de diurez
Hipocalciemie
Scderea valorilor Cuprului, Fierului, Iodului
Testele de explorare funcional renal
Proba de concentraie n norm
RFG n norm
Fluxul plasmatic renal sczu
Tabelul 2. Modificri ale sistemului de coagulare n SN [3, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
Component Nivel plasmatic
Trombocitele
Agregarea trombocitelor
Fibrinogenul
Protrombina N sau
Activitatea procoagulant
Factorul V
Factorul VII sau
Factorul VIII
Factorul IX sau
Factorul X N
Factorul XI N
Factorul XII (Hageman)
Factorul XIII
Antitrombina III
Plasminogenul
a2-antiplasmin
Proteina Cc
Proteina Sc
Tabelul 3. Anomalii ale factorilor care influeneaz coagularea n SN [3, 14, 15, 16, 20, 23]
Favorizeaz coagularea Diminu coagularea
Hiperfibrinogenemia Deficitul de factor IX
Creterea factorilor V, VIII, VII Dispariia accelerat din plasm a factorilor II, IX, X
Creterea agregrii trombocitare Creterea activitii fibrinolitice
Scderea antitrombinei III Creterea fibrinogenului
Edemul
Imobilizarea
Terapia cu diuretice
Terapia cu corticosteroizi
26
Tabelul 4. Anomalii ale metabolismului Ca2+ i a vitaminei D la bolnavii cu SN i cu funcie

renal normal [3, 14, 15, 16, 20, 23]
Calciu seric total
Calciu seric ionizat /N
PTH seric /N
Proteina seric care leag vitamina D /N
Concentraia seric a
- 25 (OH)D
- 1,25 (OH)2D /N
- 24,25 (OH)2D /N
Rspunsul calcemic la PTH
Absorbia intestinal a Calciului /N
Excreia urinar a proteinei care leag vitamina D
Calciuria
Histologia osoas Osteomalacie evident
Rezorbie osoas sporit
n norm
Creterea la copii ntrziat
Tabelul 5. Modificrile serice ale hormonilor tiroidieni n SN [3, 14, 15, 16, 20, 23]
Tiroxina total /N
T4 liber /N
T4 liber la dializai N
Triiodtironina total /N
Raportul T3/T4 N
T3 reverse total (rT3) N
rT3 liber /N
Globulina care leag tiroxina /N
TSH N
Rspunsul TSH la thyreotropin releasing hormone N/prelungit
T4 tiroxina; T3 triiodtironina; TSH hormonul de stimulare a tiroidei
C.2.2.4. Examenul paraclinic

Nivel de acordare a asistenei
medicale
Examenul de
Manifestarea n sindromul nefrotic Staionar
laborator sau AMP Serviciul
specializat
instrumental (CS, speciali-
(secia
CMF) zat
Nefrologie)
Hemograma Hb, Ht n norm sau majorat n caz de O (I, A/2) O (I, A/2) O (2)
hemoconcentrare; VSH-ul majorat
Trombocitele Micorate n afeciunile hepatice croni- - - O (2)
ce, boli autoimune
Creatinina, Majorate n IRC O (I, A/2) O (I, A/2) O (1)
ureea sngelui
27
Examinri bio- Glicemia (diabet zaharat), ALT, AST O (I, A) O (I, A) O (1)
chimice de baz (sindromul citolizei hepatice), bilirubina
ale sngelui (direct, indirect i total)
Colesterolul Majorat n sindrom nefrotic O (I, A) O (I, A) O (2)
Proteine totale i Micorate O (I, A) O (1)
fraciile proteice
n ser
Ionograma Sodiu plasm, Potasiu, Fosforul, Magne- R O (I, A/2) O (1)
ziu, Calciu, Calciu ionizat, cloruri (gra-
dul desechilibrului electrolitic)
Coagulograma Protombina, Fibrinogenul, Activitatea fi- - - O (1)
brinolitic, TCR, Testul cu Sulfat de pro-
tamin, Testul cu Etanol
Probele Clearance-ul creatininei micorat, cle- O (I, A/2) O (I, A/2) O (1)
funcionale arance-ul ureei micorat, creatinina n
renale snge i n urin majorat, ureea n snge
i n urin majorat n cazul IRC
Rh-factorul i Pentru efectuarea transfuziilor de snge - O (I, A) O (I, A)
grupul sangvin i de componente sangvine
(inclusiv Kell
factor)
Analiza general Leucociturie ( 5 n c.v. la brbai, 8 n O (I, A/2) O (I, A/2) O (2)
de urin c.v. la femei). Microhematuria (de obicei,
n TR, gr. I-II). Macrohematurie ( 100 c.v.
sau acoper c.v., de obicei, n TR gr. III).
Cilindri granuloi, eritrocitari i leucocitari
(indic un proces patologic renal avansat)
Proba Zimniki Densitatea majorat O (I, A/2) O (I, A/2) O (1)
Proba Leucociturie n asocierea infeciei O (I, A/2) O (I, A/2)
Neciporenko
Proteinuria > 3,5 g/24 de ore - O (I, A/2) O (2)
nictimeral
Leucoformula - O (I, A/2) O (1)
urinei
Urocultura Pozitiv n infecia urinar - O (I, A) O (I, A)
ECG Prezena complicaiilor cardiovascula- O (I, A) O (I, A) O (1)
re (cardiopatie hipertensiv, pericardita
uremic, hiperpotasemie)
Ecocardiografia Prezena complicaiilor cardiovascula- - - O (1)
re (cardiopatie hipertensiv, pericardita
uremic)
Radiografia/ Complicaiile cardiorespiratorii (ex., pe- O (I, A) O (I, A) O (1)
MRF toracic ricardita, pleurezia, pneumonia uremic)
USG renal i a Dimensiunile renale sunt normale, mri- O (I, A) O (I, A) O (1)
cilor urinare te sau micorate, subierea parenchimu-
lui renal, tergerea graniei medulocorti-
cale, scderea ecogenitii parenchimu-
lui, deformarea sistemului calice-bazinet
n cazul procesului cronic
28
Renografia - - O (1)
radioizotopic
Statutul imun T-, B-limfocite, imunoglobuline n snge, - - O (1)
CYC, CH50
Imunoglobuline- - - O (2)
le n urin
Probele Patologie reumatologic asociat, pre- - O (I, A/2) O (1)
reumatice + zena infeciei streptococice
latex test
Puncia/biopsia Diagnosticul etiologic al SN - - O (1)
renal
Biopsia rectal - - O (1)
Not: Modelul monitorizrii: I evaluare iniial; A anual; A/2 repetat de 2 ori n an; (1)
efectuat o dat pe parcursul spitalizrii; (2) repetat de 2 ori pe parcursul tratamentului.
Caracterul implementrii metodei diagnostice: O obligatoriu; R recomandabil.
Caseta 9. Indicaiile punciei biopsie renal [3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Scopul: stabilirea substratului morfologic al SN
Indicaiile:
a) La debutul SN:
Debutul SN n primul an de via
Prezena unor factori care sugereaz un alt diagnostic dect nefropatie cu leziuni
glomerulare minime
Apariia SN dup vrsta de 9 ani
Rspuns insuficient la glucocorticosteroizi dup o lun de tratament
b) n perioada de stare:
SN corticodependent sau corticorezistent
Recidive frecvente ale SN
Apariia unor manifestri clinice neobinuite n decursul evoluiei
nainte de iniierea tratamentului cu citotoxice
C.2.2.5. Diagnosticul diferenial
Tabelul 6. Etiologia sindromului nefrotic n dependen de vrst [10]

Prevalena
Copii Aduli tineri Vrste medie i avansat
< 15 ani Caucazieni De culoare Caucazieni De culoare
Nefropatia cu schimbri 78 23 15 21 16
minime
Glomeruloscleroza 8 19 55 13 35
focal segmentar
Nefropatia 2 24 26 37 24
membranoas
29
Glomerulonefrita 6 13 0 4 2
membranoproliferativ
Alte glomerulonefrite 6 14 2 12 12
Amiloidul 0 5 2 13 11
Tabelul 7. Diagnosticul diferenial ntre sindromul nefrotic i nefritic [10]

Manifestrile clinice Sindromul nefrotic Sindromul nefrotic
Debut Insidios Acut
Edeme ++++ ++
TA n norm Majorat
Presiune venoas jugular n norm /sczut Majorat
Proteinurie ++++ ++
Hematuri +/- +++
Cilindri eritrocitari Absent Prezent
Albumin seric Sczut Normal/uor sczut
Caseta 10. Patologiile cu care este necesar a efectua diagnosticul diferenial al SN [3, 9,14,
15, 16, 20, 23]
1. Afeciuni hidropigene fr proteinurie:
Hipoproteinemiile eseniale
Hipoproteinemiile simptomatice
Tromboza sau tromboflebita gambelor
Edemul trofic Meige-Millroy
2. Afeciuni hidropigene cu proteinurie:
Ciroza hepatic
Cancerul primitiv hepatic
Insuficiena cardiac
C.2.2.6. Tratamentul SN
Caseta 11. Principii generale de tratament a SN [3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Nu exist o schem de tratament unanim acceptat i utilizat pentru tratamentul SN. Principiul
primordial de tratament este eliminarea factorului etiologic i tratarea bolii de baz.
1. Stabilirea etiologiei i a leziunilor morfologice nainte de aplicarea oricrui mijloc

de tratament. Exist forme de SN care contraindic utilizarea corticoizilor (SN amiloidic i
glomeruloscleroza diabetic), dup cum exist SN cu leziuni glomerulare minime care rspund
la corticoterapie cu mari anse de vindecare. n celelalte forme anatomopatologice, rezultatele
sunt incerte. Suprimarea unor medicamente (sruri de Aur, D-penicilamin, Captopril etc.)
sau recanalizarea unei tromboze de ven renal cu Streptokinaz sau Urokinaz pot duce la
retrocedarea complet a SN.
2. Aplicarea la timp a tratamentului, cu doze suficiente, sub control clinic i humoral.
3. Tratamentul i supravegherea de durat, deoarece insuccesul se datoreaz dozelor mici i
duratei scurte de tratament.
30
n absena unui tratament etiologic, deci al suprimrii antigenului, se va efectua un tratament

patogenic, avnd ca obiective:
a) sistarea formrii de anticorpi;
b) sistarea formrii sau suprimarea CIC solubile;
c) influenarea mecanismelor secundare sau a consecinelor cuplrii antigenului cu
anticorpii: complementul, kininele, prostaglandinele, factorii coagulrii, chemotactismul
leucocitar, trombocitele i factorii trombocitari, enzimele lizosomale.
Principalele mijloace de tratament sunt:
Glucocorticosteroizii.
Imunodepresoarele.
Anticoagulantele i antiagregantele plachetare.
Antiinflamatoarele nesteroidiene.
Plasmafereza.
Diureticele.
Antihipertensivele (inhibitorii enzimei de conversie .a.).
Antibioticele.
Inhibitorii proteazelor.
Vitamina D.
Imunomodulatoarele.
Tratamentul igieno-dietetic.
Caseta 12. Regimul igieno-dietetic n SN [3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Se recomand repaus la pat n perioada existenei edemelor i a efecturii tratamentului cu
glucocorticosteroizi.
Regimul dietetic va fi echilibrat, suficient caloric, fr sare sau cel mult cu un aport de
sodiu sub 500 mg/24 ore, echivalent cu 1 g sare de buctrie pe zi sau 20 mEq. Regimul
hiposodat se va da o perioad ndelungat i, n orice caz, atta timp ct persist proteinuria
i edemele. Proteinele se vor da n doz de 1,5-2 g/kg/zi, dac nu exist insuficien renal,
regimul hiperproteic fiind fr rezultate.
Se administreaz dietele vegetariene, hipoproteice, cu 0,7 g proteine/kg/zi la care se adaug
supliment de aminoacizi eseniali i cetoanalogi ai acestora. Aceast diet reduce proteinuria,
scade colesterolul i are un efect favorabil asupra hemodinamicii renale, reologiei i compoziiei
n acizi grai ai sngelui.
Lipidele i glucidele se vor da n raie normal; eventual, se poate da un regim
hiperglucidic pentru satisfacerea nevoilor calorice. Suprimarea lipidelor din regimul alimentar
nu are o baz tiinific.
Caseta 13. Tratamentul medicamentos specific al SN corticoterapia [3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Corticoterapia a fost introdus n anul 1950.
n prezent, cele mai folosite sunt:
Prednisonul 5 mg/comprimat.
Prednisolonul 5 mg/comprimat.
Dexametazonul 0,5 mg/comprimat.
Pentru a se obine rezultate ct mai bune, corticoterapia trebuie s fie precoce, intens i
prelungit. Hamburger i colaboratorii folosesc urmtoarea posologie:
Posologia standard: Prednison 1 mg/kg/zi, la adult, i 2 mg/kg/zi, la copilul sub 12 ani,
timp de 2 luni, apoi 0,65 mg/kg/zi, la adult, i 1 mg/kg/zi, la copilul sub 12 > ani, timp de 4 luni.
31
Posologia forte: Prednison 1,5 mg/kg/zi, la adult, i 3 mg/kg/zi, la copilul sub 12 ani, timp
de 2 luni; apoi 1 mg/kg/zi, la adult, i 1,5 mg/kg/zi, la copilul sub 12 ani, timp de 6 luni.
Posologia de pruden: Prednison 1 mg/kg/zi, timp de 2 luni. n caz de eec, se suprim
terapia dup 2 luni.
Posologia minim: Prednison 5-10 mg/zi. Se folosete n condiiile n care leziunile sunt
avansate, fr pretenia de eficien.
n practica curent, se folosete de multe ori, urmtoarea schem de tratament (C.1.4).
Pentru a se evita efectele secundare ale corticoizilor, s-au ncercat diverse scheme de trata-
ment privind administrarea:
Continuu (zilnic).
Intermitent.
Alternativ (o zi da i o zi nu).
Pulse therapy intravenos cu Metilprednisolon (formele severe de SN).
Pe baza experienei dobndite privind tratamentul sindromului nefrotic primitiv, se conside-
r c cele mai bune rezultate se obin utiliznd urmtoarea schem de tratament:
SN primitiv al copilului. Glucocorticosteroizi, timp de 12 sptmni asociat cu agenii al-
chilani, timp de 8 sptmni. n caz de recidiv frecvent sau de corticodependen, se apeleaz
la Ciclosporin A n doz de 100 150 mg/m2 zi, timp de 6 12 luni.
SN primitiv al adultului. Se administreaz glucocorticosteroizi pulse terapy intravenos
concomitent cu glucocorticosteroizi, zilnic, per os. Se asociaz la acest tratament cure scurte de
ageni citotoxici (6-8 sptmni) i administrarea ndelungat de Azatioprin.
Corticoterapia este indicat n:
SN cu leziuni glomerulare minime.
SN din glomerulonefrita extramembranoas, stadiul I.
Glomerulit focal proliferativ mezangial.
Nefropatia lupic.
Nefropatia din purpura HenochSchonlein.
n SN cu leziuni membranoase, unii autori recomand Prednison n doz unic: 100-200
mg/zi, administrat dup micul dejun, timp de 6-12 luni.
n celelalte forme de SN, se pot obine ameliorri, dar nu vindecri. n astfel de situaii, SN
evolueaz ctre insuficien renal progresiv.
Folosirea ndelungat a glucocorticosteroizilor duce la apariia incidentelor i a accidente-
lor.
Caseta 14. Tratamentul medicamentos specific al SN imunosupresoarele [3, 9, 14, 15, 16,
20, 23]
Indicaiile imunosupresoarelor:
SN corticorezistent.
SN corticodependent.
Existena contraindicaiilor ctre glucocorticosteroizi.
Imunosupresoarele mai frecvent utilizate:
Preparatele antimetabolice
6-mercaptopurina 1-2 mg/kg/zi.
Azatioprina (Imuran) 3 mg/kg/zi.
32
Agenii alchilani:
Clorambucil* 0,2 mg/kg/zi (edina de tratament 8 sptmni)
Ciclofosfamida 2 mg/kg/zi
Imunodepresani selectivi Ciclosporina A 5-6 mg/kg/zi
Imunodepresoarele pot fi utilizate singure, dar cel mai frecvent n asociere cu glucocorti-
costeroizii.
Tratamentul trebuie efectuat sub control hematologic. Se va ntrerupe, dac:
Hematiile scad sub 3,0 x 1012
Leucocitele sub 1,5 x 109
Trombocitele sub 1,0 x 109
Imunodepresoarele sunt indicate n:
Sindroame nefrotice severe cu evoluie progresiv i la care corticoterapia a euat
sau nu poate fi aplicat.
SN cu leziuni glomerulare minime corticorezistente, corticodependente sau cu
recidive frecvente.
SN cu leziuni membranoase, proliferative sau cu hialinoscleroz focal i segmentar.
SN din nefropatia lupic, purpura Henoch-Schonlein i amiloidoz.
n terapia SN exist dou forme terapeutice majore glucocorticosteroizii i imunosupre-

soarele - care pot fi utilizate separat cu rezultate diferite sau mai bine asociat.
Not: * preparatul nu este nregistrat n RM
Caseta 15. Tratamentul medicamentos specific al SN Ciclosporina A [3, 9, 14, 15, 16, 20,
21, 23]
Ciclosporina A. Doza utilizat este de 5-6-7 mg/kg/zi, pentru o perioad de 6-8 luni, la
copii 150-200 mg/m2/zi.
Indicaiile Ciclosporinei A:
Nefropatia glomerular lupic i sindrom nefrotic.
Leziunile glomerulare minime.
Glomeruloscleroza focalsegmentar, n urmtoarele condiii:
presiune arterial normal;
creatinin seric < 185 mmol/1;
fr leziuni vasculare i/sau interstiiale la biopsia efectuat nainte de
nceperea tratamentului.
absena unor remisiuni dup patru luni de tratament, oblig la sistarea
administrrii.
n cazurile de administrare prelungit sau dac se utilizeaz doze mai mari (7,5 mg/kg/zi),
pot apare efecte secundare ca: reducere a filtratului glomerular, hiperpotasemie, hipomagneziemie,
hipertricoz, hiperplazie gingival.
Medicamente ce cresc nivelurile Ciclosporinei A n snge:
Ketoconazolul.
Eritromicina.
Antagonitii Calciului.
Medicamente ce scad nivelurile Ciclosporinei A n snge:
Barbituricele.
Rifampicina.
Izoniazida.
33
Monitorizarea tratamentului cu Ciclosporin A:

Dozarea creatininei n snge sau a clearance-ul creatininei.
Dozarea concentraiei plasmatice a Ciclosporinei A la 6 ore dup doza de diminea
(T6), dozarea fcndu-se de 2-3 ori pe lun. Nivelul terapeutic se consider a fi 50-
100 ng/ml (unii autori recomand 125-225 ng/ml).
n condiiile n care:
T6 < 50 ng/ml se crete doza cu 1 mg/kg/zi.
T6 > de 100 ng/ml se reduce doza cu 0,5 mg/kg/zi.
T6 >150 ng/ml se reduce doza cu 1 mg/kg/zi.
Dup un an de tratament cu Ciclosporina A, se recomand efectuarea punciei biopsie
renal, care de multe ori evideniaz leziunile interstiiale.
Msuri de prevenire a nefrotoxicitii:
cercetarea dozei minime eficiente.
depistarea de markeri sensibili i specifici ai nefrotoxicitii.
investigarea posibilitii atenurii nefrotixicitii prin asocierea cu medicamente
protectoare renale.
Tabelul 8. Terapia imunosupresiv i sindromul nefrotic. Indicaii i contraindicaii [3, 9, 14,

15, 16, 20, 23]
Indicaii Contraindicaii
Nefroze: Sindroame nefrotice secundare:
Sindrom nefrotic cu leziuni minime Medicamente: Hg, Au, AINS, antiepileptice,
Glomeruloscleroz focal i segmentar Penicilamina
Glomerulonefrita membranoas idiopatic Infecii: bacteriene (n special, strepto- sau
Nefropatie lupic stafilococice), virale (n special, hepatit)
Cancer: tumori solide, Limfomul Hodgkin
Diabet zaharat
Amiloidoza (complicaie a supuraiilor,
tuberculozei, febrei mediteraneene, mielom,
cancer, poliartrit reumatoid)
Boli multisistemice de mai multe tipuri
Caseta 16. Tratamentul medicamentos specific al SN anticoagulantele i antiagregantele

plachetare [3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Dintre anticoagulante se utilizeaz:
Heparina sodic (intravenos, n doz de 50-100 mg la 6 ore).
Heparina calcic (subcutanat, n doz de 12.500 UI la 12 ore).
Pentru ca terapia s fie eficient, timpul de coagulare trebuie s fie meninut de 2-3 ori mai
mult dect cel iniial.
Dintre antiagregantele plachetare se utilizeaz:
Dipiridamolul n doz de 300-500 mg/zi.
Pirazona n doz de 400-600 mg/zi.
34
Caseta 17. Tratamentul medicamentos specific al SN antiinflamatoarele nesteroidiene [3, 9,

14, 15, 16, 20, 23]
Indometacin n doz de 2-3 mg/kg/zi, timp de 6 luni, se recomand n formele
proliferative cu rezultate bune. Utilizarea ndelungat genereaz ns riscul unor accidente
digestive (pirozis, ulcus, hemoragii), infecioase, uneori cefalee i vertij
sau Meclofenamat* 200-300 mg/24 de ore
Se recomand asocierea cu antibiotice, n cazul folosirii imunosupresoarelor, se va da
concomitent Prednison n doz de 0,25 mg/kg/zi.
Caseta 18. Tratamentul medicamentos specific al SN diureticele [3, 9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
Cele mai utilizate diuretice sunt:
Furosemid
Acidul etacrinic
Spironolactona
Triamteren*
Amilorid*
Corectarea hipovolemiei se poate face prin perfuzii de:
Substane macromoleculare
Albumin uman concentrat, n doz de minimum 50 g/zi
Snge total
Pentru depleia sodat, se folosesc:
Rinile schimbtoare de ioni
Diureticele
Diureticele se administreaz n raport cu valorile natremiei, natriuriei i ale funciei renale.

Dac natriemia este n norm, iar natriuria peste 50-20 mEq/zi, diureticele sunt eficace. Se pot
administra:
Derivai tiazidici n cure scurte de 2-7 zile, cu pauze de 5 - 6 zile ntre ele,
Furosemidul sau Acidul etacrinic, cu pruden.
Spironolactona n doz de 100 mg/zi.
Diureticele mercuriale sunt contraindicate.
Diureticele sulfamidice sunt ineficiente, cnd natremia este sczut.
Atunci cnd exist hiponatremia cu natriurez nul, se poate administra:
Manitol.
Saluretice.
Antialdosteronice.
Dac exist insuficien renal, cu clearance-ul creatininei sub 20 ml/min, tratamentul
diuretic este ineficient. Se poate administra Furosemidul.
n caz de anasarca, ascit, peritonit, edeme severe, poate fi utilizat urmtoarea schem
de tratament diuretic:
Spironolacton, per os, 1 mg/kg/zi.
Furosemid 0,5 mg/kg n perfuzie, i.v., pn la administrarea sol. Albumin.
Albumin 0,5 g/kg/zi i.v., cu creterea ulterioar a dozei pn la 1 g/kg/zi.
Furosemid 0,5 mg/kg n perfuzie i.v., la sfritul administrrii sol.Albumin.
35
Caseta 19. Tratamentul medicamentos specific al SN vitamina D [3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Se administreaz 150 g/zi vitamin D, per os, timp de o lun, pentru a preveni osteodis-
trofia renal.
Caseta 20. Tratamentul medicamentos specific al SN inhibitorii enzimei de conversie [3, 9,

14, 15, 16, 20, 23]
Inhibitorii enzimei de conversie, administrai pentru termen lung, au un efect antiproteinuric
i scad presiunea sangvin:
Captropil 25 mg x 2/zi.
Ramipril 1,25-2,5 mg la 2 zile.
Benazepril* 10 mg/zi n priz unic.
Enalapril 25 mg x 2/zi.
Lisinopril 10 mg x 2/zi.
Absena hipoalbuminemei reprezint un indicator al eficienei terapiei cu inhibitori
ai enzimei de conversie. Efectul antiproteinuric maxim se atinge n proteinurie masiv i fr
hiposerinemie. n SN nsoit de hiposerinemie, nu se obin asemenea efecte.
Caseta 21. Tratamentul medicamentos specific al SN inhibitori ai proteinazelor [3, 9, 14,

15, 16, 20, 23]
Inhibitorul proteinazei serice - Camostat mesilat* (Foipan, Foy 305) care deriv din
Gabxat mesilat*. Ambele preparate au efecte inhibitorii asupra tripsinei, precum i asupra
plasminei, kalicreinei plasmatice, trombinei, esterazei.
Camostatul mesilat s-a administrat n doze de 600 mg/zi pe cale oral, asociat sau nu cu
glucocorticosteroizii. S-au constatat urmtoarele efecte:
- proteinuria a sczut;
- proteinele totale au crescut;
- colesterolul a sczut;
- clearance-ul creatininei a crescut.
Caseta 22. Tratamentul cu Levamisol al SN [3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Tratamentul cu Levamisol al SN idiopatic la copii cu vrste cuprinse ntre 4-13 ani, n doz de
22,5 mg/kg de 3 ori per sptmn, n priz unic, seara la culcare, a dus la vindecri n 30%
din cazuri.
Caseta 23. Tratamentul hiperlipidemiei din SN [3, 5, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Preparate hipolipemiante utilizate n tratamentul hiperlipidemiei din SN:
Probucol*
Lovastatin n doz de 20 -40-80 mg/zi cel puin 4 sptmni
Simvastatin 40 mg/zi
Acid nicotinic 1-6 g/24 de ore
36
Caseta 24. Schemele de tratament n diverse forme de SN [3, 9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]
n SN cu leziuni membranoproliferative sau cu hialinoz focal i segmentar, Leuven
recomand un coctail terapeutic format din:
Prednison 10 mg.
Ciclofosfamid 50 mg.
Indometacin 100 mg.
Dipiridamol 300-450 mg.
Episodul iniial al SN la copii: Prednison 60 mg/m2/zi, timp de 6 sptmni, ulterior 40
mg/m2/zi alternativ peste 1 zi. Durata tratamentului 3 luni.
Recidiva SN la copil: Prednison pn la atingerea efectului, imediat trecerea pe schema
alternativ de tratament, ulterior reducerea dozei pe parcursul a 4-8 sptmni.
Episodul iniial al SN la adult: Prednisolon 1 mg/kg/zi timp de 4-8-12 sptmni, urmat
de scderea treptat a dozei (total 6 luni).
SN la adult Metilprednisolon, i.v. ,3 doze, urmat de 0,5 mg/kg/zi, timp de 8 sptmni
(n total 19 sptmni).
Ciclofosfamida 2 sau 2,5 mg/kg/zi (unele studii recomand pn la 5 mg/kg/zi
corelate cu reaciile adverse pronunate).
Ciclofosfamida 0,5 g/m2, i.v., o dat n lun, asociat cu Prednison per os.
SN din FSGS:
Copii: Metilprednisolon 20-30 mg/kg, i.v., de 3 ori/sptmn.
Aduli: Prednison 1 mg/kg/zi, per os, 16 sptmni, apoi Prednison 0,5 mg/kg/
zi, sptmnile 17-24, cu scderea treptat a dozei sptmnile 26-32.
Aduli: Dexametazon 25 mg/m2, 4 pulsuri per os, fiecare 4 sptmni, n total 32
de sptmni.
Caseta 25. Aprecierea eficienei tratamentului SN [3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Urmrirea n dinamic a:
Proteinuriei.
Natriurezei.
VSH-ului.
Complementului.
Probelor funcionale renale.
Se consider remisiune complet dac dup 1 an dispar semnele clinice i biologice, inclusiv
proteinuria, iar clearance-ul creatininei i TA sunt n norm.
Tabelul 9. Manifestrile SN i principiile de tratament [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Manifestare Patogenie Tratament
Proteinuria Leziuni ale barierei glomerulare Restricie proteic moderat,
IEC
Antagoniti ai receptorilor AT1
AINS
Hipoalbuminemia Pierdere urinar Scdere a proteinuriei
Accelerare a catabolismului
Sintez hepatic insuficient
Hiperlipidemia Sintez crescut Inhibitori ai CoA reductazei
Catabolism diminuat
37
Edemul Hipoalbuminemie Ageni tiazidici

Diuretici de ans
Hipercoagularea Majorare a factorilor Anticoagulante orale
protrombotici
Scdere a proteinelor
anticoagulante
Caseta 26. Criteriile de spitalizare n staionar n SN

SN depistat primar
Dificulti n stabilirea cauzei SN
Deteriorarea funciei renale
Agravarea IRC
Survenirea strilor de urgen
Necesitatea efecturii punciei biopsiei renale
Necesitatea tratamentului citotoxic agresiv
C.2.2.7. Supravegherea pacienilor

Caseta 27. Supravegherea pacienilor cu sindrom nefrotic
n perioada de remisiune (anual):
Examenul fizic (antropometria, Ps, TA, FCC, examen obiectiv)
Hemoleucograma
Analiza general de urin
Ureea, creatinina serului
Ionograma
ECG
USG organe abdominale + rinichi + vezica urinar
Probele funcionale renale
Proteinuria nictimeral
Proteina seric
n perioada de tratament cu glucocorticosteroizi, citostatice (lunar):
Examenul fizic (antropometria, Ps, TA, FCC, examen obiectiv)
Hemoleucograma
Ureea, creatinina serului
Ionograma
Proteina seric
Caseta 28. Pronosticul SN [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]

Supravieuirea n SN primar depinde de leziunea histologic. n SN cu leziuni glomerulare
minime, supravieuirea bolnavilor de 10-12 ani este de 100%, n SN cu leziuni extramembranoase,
scleroz focal i membranoproliferative, la 13-15 ani supravieuiesc doar 30-35% din bolnavi.
Semnele de prognostic nefavorabil:
Proliferarea epitelial.
Proliferarea mezangial cu depozite de IgM.
Apariia insuficienei renale.
38
n SN secundar, evoluia i prognosticul sunt n funcie de boala de baz i de rspunsul la

tratament.
Evoluia SN n funcie de medicaia patogenic:
Eficiena terapeutic maxim se obine numai n SN cu leziuni glomerulare minime;
Durata de via este mai mare la bolnavii cu SN tratai dect la cei netratai;
n SN cu leziuni membrano-proliferative, proteinuria nu este influenat, ntrzierea alterrii
funciei renale determin creterea longevitii.
C.2.3. Complicaiile
Caseta 29. Complicaiile SN [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Disfuncia tubular (glicozurie, acidoz tubular renal)
Insuficiena renal acut
Uremia precoce reversibil (asocierea reteniei azotate crescute cu eliminare urinar
normal sau majorat de uree)
Complicaii tromboembolice:
Tromboembolism pulmonar
Tromboz de arter mezenteric cu necroz de intestin subire i epiploon
Tromboz de ven cav inferioar
Tromboz de arter axilar
Tromboza venei iliace
Tromboz ventricular dreapt cu embolism pulmonar masiv
Tromboz de arter coronar i infarct miocardic
Tromboz de arter periferic cu necroz ischemic a piciorului
Tromboz de ven renal
Colaps vascular
Crize dureroase abdominale (criza nefrotic), caracterizat prin vom, dureri abdominale
intense, meteorism, diaree, placarde eritematoase pe abdomen i membre, prostraie,
febr 39-40oC i leucocitoz.
Complicaii infecioase infecii bucofaringiene, piodermite, pneumonii, meningite,
peritonite, infecii urinare, septicemii, infecii virale
Complicaii metabolice deficit proteic, de calciu, de iod, de fier
Complicaii cauzate de tratamentul aplicat
Caseta 30. Evaluarea pacientului cu scderea funciei renale n sindromul nefrotic [10]
Examinai pacientul i excludei:
Insuficien renal prerenal datorit pierderii de volum
Necroz tubular acut i/sau sepsis
Edem intrarenal
Modificarea patologiei glomerulare de baz, de ex., apariia semilunelor n nefropatia
memranoas
Efecte adverse ale tratamentului medicamentos
Nefrit interstiial alergic acut secundar administrrii medicamentelor,
inclusiv a diureticelor
Rspuns hemodinamic la AINS i la IEC
39
C.2.4. Strategiile terapeutice n condiii particulare

Caseta 31. Tratamentul SN la copii [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Tratamentul SN la copiii, la care componenta alergic este indubitabil clinic i biologic
(creterea IgE serice peste 200 Ui/ml), presupune aplicarea urmtoarelor msuri:
- eliminarea alergenilor din diet dar i din mediul nconjurtor;
- administrarea de calciu;
- administrarea pe cale oral a Cromoglicatului de sodiu doz de 800 mg/zi, timp de
dou sptmni, mai ales la bolnavii cu SN corticodependent, corticorezistent i la
care s-a demonstrat existena unei hipersensibiliti alimentare n antecedente.
C.2.5. Formele secundare ale SN

Caseta 32. SN n nefropatiilor cunoscute [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Sindromul nefrotic n glomerulonefrite poate aprea precoce, n perioada de laten sau
tardiv. SN precoce apare din primele zile ale bolii, are o evoluie i un prognostic favorabil,
retrocedeaz spontan, fr medicaie. n alte cazuri SN apare n perioada de laten a bolii.
Aceast form are o evoluie continu i dup 5-10 ani ajunge la HTA i la IRC. SN tardiv
apare atunci, cnd au aprut deja HTA i IRC. Prognosticul este rezervat.
SN din pielonefritele cronice sunt nsoite de IRC i de HTA.
SN din sarcin.
a) SN, din nefropatia gravidic, apare la primipare, de obicei, dup 22 de sptmni de
sarcin. Se caracterizeaz prin edeme, hipertensiune arterial, poteinurie masiv de tip
selectiv, fr anomalii ale citologiei urinare, asociind hiperuricemie cu hipouraturie,
diminuarea important a filtrrii glomerulare. Histologic, apare hipertrofia i hiperplazia
celulelor endoteliale, reducerea spaiului urinar i fuziunea pedicelelor.
b) SN, pe o nefropatie preexistent sarcinii, apare din primul trimestru al sarcinii. Poate fi
un SN pur, care preexist sarcinii sau s apar n primul trimestru. Alteori, SN apare pe o
glomerulonefrit anterioar graviditii, relevat sau agravat de sarcin.
Tratamentul SN n acest caz ridic mari dificulti, deoarece glucocorticosteroizii i
imunosupresoarele sunt contraindicate. Se va aplica doar un tratament simptomatic. Este
recomandat ntreruperea sarcinii n cazul n care SN s-a nsoit de episoade trombotice, de HTA
sau dac substratul morfologic este reprezentat de leziuni proliferative i, mai ales, extracapilare.
Caseta 33. SN infecioase [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]

Dintre toate SN care pot apare n cursul infeciilor o meniune special o merit SN din lues.
SN mbrac clinic i histologic, aspectul SN pur i rspunde favorabil la tratamentul specific
antiluetic.
SN poate s apar i n paludism precum i n infestrile cu filaria. Interesant este c, la
microscopia electronic, se pot evidenia microfilarii n lumenul tubilor. SN din filarioz se
trateaz cu Carbamazin, cu rezultate bune.
40
Caseta 34. SN toxic medicamentoase [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
SN toxic-medicamentoase, n general, sunt rare, dar numrul lor a crescut n ultima vreme,
datorit folosirii mai multor medicamente i substane chimice. Astfel, pot s apar SN dup
sruri de Aur, Mercur, Bismut, anticonvulsivante, antiepileptice, anticoagulante, uricozurice,
Tolbutamid, Perclorat, Fenilbutazon, Penicilamin, Penicilin etc.
Substratul acestor tipuri de SN este fie cel de SN pur, fie cel al unei glomerulite
extramembranoase.
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, mai ales din clasa propionic, pot produce
nefropatie tubulointerstiial acut cu insuficien renal sau glomerulopatie cu leziuni minime. A
fost descris apariia de SN cu leziuni minime i dup tratamentul rectocolitei ulcero-hemoragice
cu acid 5, aminosalicilic (Mesalazin). Patogenia lor nu este cunoscut. Lsnd la o parte efectele
lor nefrotoxice, probabil este o intoleran sau hipersensibilitate. De aceea, ori de cte ori se
administreaz unul dintre aceste medicamente, se impune examinarea periodic a urinei i sistarea
tratamentului, la cel mai mic semn de anomalie urinar.
Caseta 35. SN alergice [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]

Aceste SN apar dup sero- sau vaccinoterapie, intoleran medicamentoas, nepturi de
insecte, mucturi de arpe, reacii alergice declanate de contactul cu polenuri i cu pulberi i
cu purttorii de parazii intestinali. n toate aceste cazuri, se poate stabili o legtur cronologic
ntre factorul declanator i apariia SN. Substratul morfologic al SN alergic l constituie leziunile
glomerulare minime, ceea ce corespunde pe plan clinic cu SN pur. Aceste forme de SN se remit
spontan la ntreruperea contactului cu alergenul sau retrocedeaz rapid la glucocorticosteroizi.
Caseta 36. SN mecanice [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]

Este cunoscut c jena organic sau funcional n circulaia venoas renal se poate complica
cu SN. Aceast staz venoas poate s apar n condiiile unei tromboze a venelor renale, a
compresiei extrinseci (adenomegalii, fibroz retroperitoneal, leziuni ale peretelui venos) sau
datorit unei insuficiene cardiace, insuficiene tricuspidiene sau pericarditei constrictive. Dintre
toate aceste cauze, cel mai frecvent este SN din tromboza venelor renale. Tromboza venelor renale,
la rndul ei, este de dou tipuri: secundar unei tromboze de ven cav inferioar, complicaie a
unei nefropatii i primitiv.
Tromboza renal secundar se recunoate uor datorit crizelor dureroase abdominale sau
lombare, nefromegaliei uni- sau bilaterale i accenturii proteinuriei asociat cu hematurie.
Probleme mai dificile ridic tromboza primitiv. Diagnosticul poate fi suspectat pe baza
existenei antecedentelor trombozante, a hematuriei microscopice, a durerilor lombare, a
subfebrilitii. Examenul morfologic evideniaz edem interstiial, tromboza venelor intrarenale
i semne de glomerulit extramembranoas. Diagnosticul de certitudine aparine radiologiei prin
datele pe care le furnizeaz urografia, arteriografia renal i mai ales, cavografia.
Glucocorticosteroizii sunt contraindicai; se recomand utilizarea de urgen a tromboliticelor
(Streptokinaz); anticoagulantele pot fi ncercate. Singura arm terapeutic util este intervenia
chirurgical n tromboza izolat a venei renale; n tromboza de ven cav inferioar rezultatele
sunt slabe sau chiar periculoase.
41
Caseta 37. SN n decursul bolilor generale amiloidoza [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Amiloidoza este cea mai frecvent cauz a SN secundar. Deosebim mai multe forme de
amiloidoz: primitiv, familial i secundar.
Etiologia SN amiloidic secundar:
Tuberculoza.
Supuraiile cronice.
Bolile reumatismale.
Cancerele viscerale (glande submaxilare, rinichi, tub digestiv).
Hemopatiile maligne (mielomul multiplu, boala Hodgkin i leucozele).
Colagenozele.
Silicoza pulmonar.
Luesul.
Parazitozele.
Micozele.
Rectocolita ulceroas.
Caracteristica SN amiloidic:
Proteinurie neselectiv.
Lipsa hematurie sau cu microhematurie.
Hipergamaglobulinemie.
Lipidele i colesterolul sunt moderat crescute sau n norm.
Tensiunea arterial n norm sau crescut.
Diagnosticul SN amiloidic este sugerat de:
Existena n antecedente a unei boli amilogene sau a factorului familial.
Examenul clinic.
Investigaiile paraclinice.
Diagnosticul de certitudine l furnizeaz biopsia renal i, n absena ei, biopsiile rectal,
hepatic sau gingival. Depozitele de amiloid se dezvolt n spaiile intercapilare i n
pereii capilarelor glomerulare, mai puin n tubi i interstiial.
Evoluia este progresiv ctre insuficien renal dup luni sau ani de zile (3-7 ani). Exist
tendina frecvent de tromboembolii datorit: trombocitozei, fbrinogenului crescut i scderii
antitrombinei III. Ea poate fi favorizat de glucocorticosteroizi, sruri de Aur, ageni alchilani,
radioterapie i chirurgie.
Tratamentul SN amiloidic:
Tratamentul corect i precoce al oricrei infecii, asanarea chirurgical a oricrui
focar infecios sau supurativ.
Administrarea glucocorticosteroizilor este contraindicat.
Tratamentul simptomatic.
Clorochina n doz de 60 mg/zi, singur sau asociat cu Ciclofosfamid.
Caseta 38. SN n bolile generale Lupus nefrita [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
LES este nsoit de 15-50% din cazuri de un SN.
Tabloul clinic:
Edemele sunt moderate sau absente.
Tensiunea arterial normal.
Proteinuria este selectiv sau neselectiv.
Hematuria.
Leucocituria, poate aprea uneori izolat.
42
Sedimentul urinar foarte bogat n cilindrii de toate tipurile (leucocitari, hematici).

Lipidele i colesterolul sunt aproape constant n norm.
g-globulinele crescute.
Sunt prezeni CIC, anticorpii antinucleari i anti-ADN.
Dei nu exist un sindrom vascular, examenul fundului de ochi evideniaz exsudate floconoase
sugestive de boal de sistem. Exist manifestri de erupie facial, eventual n fluture (vespertilio),
artralgii, mialgii, adenopatii, atingeri pluriviscerale, ndeosebi cardiac, plus fenomene generale
de tip subfebrilitate, astenie, slbire.
Existena unei pancitopenii i, ndeosebi, a unei anemii, scderea complementului seric,
prezena celulelor LE i a anticorpilor antinucleari confirm prezena bolii lupice.
Diagnosticul de certitudine privind natura SN respectiv o d biopsia renal. Histologic,
exist ngroarea segmentar a membranei bazale asociat, cu proliferarea celulelor mezangiale
i cu hiperplazia reelei hialine mezangiale. Un aspect important este acela de wire loop dat
de depozitarea substanei fibrinoide pe versantul intern al membranei bazale glomerulare i/
sau prezena corpilor hematoxilinici Gross, care ar avea valoare patognomonic. n prezent, se
consider c tabloul histologic de glomerulit focal segmentar cu wire loop este caracteristic
nefropatiei lupice.
Tratamentul de fond al SN lupic l reprezint glucocorticosteroizii, izolat sau mai bine asociat
cu imunosupresoarele, cu condiia de a se administra precoce, n doze suficiente i pentru o
perioad ndelungat. Se administreaz Prednison, n doz de 2-4 mg/kg/zi pn la remisiune, iar
ca tratament de ntreinere 10-15 mg, la 2 zile interval.
La acest tratament se asociaz Ciclofosfamida sau Clorambucilul*, n cazul n care nu s-a
obinut rspuns favorabil la glucocorticosteroizi, dac acetia sunt contraindicai sau dac a aprut
IRC. Pentru meninerea rezultatelor, se poate utiliza Indometacina, ca tratament de ntreinere.
Nu se obin ameliorri cu antipaludice de sintez, dei unii autori le recomand.
Caseta 39. SN n cursul bolilor generale nefropatia diabetic [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
SN din diabetul zaharat apare la 3-5% dintre diabetici, dup vrsta de 40 de ani, dup o
evoluie de peste 10 ani a diabetului zaharat.
SN este:
Impur.
Hematurie.
Leucociturie.
HTA.
Insuficien renal cronic (peste 2-3 ani).
Sindromul dislipidemic este variabil.
Diagnosticul este sugerat de asocierea cu leziunile vasculare i, n special, cu retinopatia
diabetic, tulburrile coronariene, neuropatia periferic i antecedentele familiale evocatoare.
Evidenierea tulburrilor glicoreglatorii faciliteaz mult recunoaterea etiologiei SN.
SN diabetic prezint dou tipuri de leziuni glomerulare caracteristice:
a) ngroarea difuz i neregulat a pereilor capilari, n spe, ai membranei bazale glome-
rulare;
b) glomeruloscleroza intercapilar Kimmelstiel-Wilson (noduli hialini, lamelai, centrolobular).
La aceste leziuni, se pot asocia i alte modificri care nu au o semnificaie deosebit.
Evoluia este continu spre insuficien renal, prognosticul fiind sever.
Glucocorticosteroizii sunt total contraindicai. n asemenea situaii se impun echilibrarea
corect a diabetului zaharat i tratamentul simptomatic.
43
Caseta 40. SN n cursul bolilor generale purpura reumatoid [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
SN din purpura reumatoid apare n aproximativ n 5-25% din cazuri.
SN se caracterizeaz prin:
Proteinurie masiv.
Hematurie.
Edeme moderate.
Presiunea arterial n norm.
Caracteristic pentru purpura reumatoid:
Existena purpurei fr anomalii hematologice.
Prezena artralgiilor.
Durerile abdominale.
Examenul bioptic renal evideniaz o glomerulonefrit proliferativ avnd ca elemente
caracteristice: proliferarea celulelor mezangiale i acumularea de substan hialin
membranoid. Uneori, se poate ajunge la glomerulonefrit lobular.
Corticoizii sunt ineficace, n schimb, se obin unele rezultate cu imunosupresoarele.
Caseta 41. SN n decursul bolilor generale neoplaziile [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]
Etiologia cancer de:
Bronii.
Colon.
Ovar.
Uter.
Rinichi.
Substratul morfologic:
Glomerulonefrit extramembranoas (70%).
Leziuni glomerulare minime.
Glomerulonefrit lobular.
Intervalul de timp ntre depistarea cancerului i apariia SN este n medie de 12 luni.
Caseta 42. SN la vrstnici [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]

La pacienii n vrst de peste 60 de ani cu SN:
Boal glomerular primar n 66% din cazuri.
Afectare glomerular secundar n 30% din cazuri.
Leziuni inclasabile 4%.
Substratul morfologic al SN primitiv:
Glomerulonefrit extramembranar (35% din toate SN).
Glomerulonefrit proliferativ mezangial (14%).
Glomerulonefrit membranoproliferativ (8%).
Leziuni glomerulare minime (8%).
Glomerulonefrit extracapilar (1%).
SN secundar are ca substrat morfologic:
Diabetul zaharat (14%).
Amiloidoza renal (10%).
Poliarterita nodoas.
Tumorile maligne.
44
Spre deosebire de pacienii tineri, glomeruloscleroza focal i glomerulonefrita lupic nu se

nregistreaz la vrstnici.
Prognosticul SN depinde de modificrile histologice depistate la biopsia renal, necesar pentru
diagnosticul formei histologice i pentru stabilirea tratamentului.
Caseta 43. SN heredofamiliale [1, 3, 9, 14, 15, 16, 20, 23]

Exist mai multe tipuri de SN heredofamiliale, n raport cu data apariiei lor i cu tabloul clinic.
1. Sindromul nefrotic congenital (nefroza congenital) apare n primele zile de via pn la un
an.
Ca factori etiologici sunt:
Prematuritatea.
Toxemia gravidic.
Conflict imunologic fetomatern.
2. Sindromul nefrotic familial (nefroza familial) de origine genetic, ncepe din primul an de
via i duce la moarte n cteva luni. Histologic, acest tip de SN se prezint: boala microchistic
a rinichilor i sindromul nefrotic infantil subacut.
3. Sindromul nefrotic al copilului este nsoit de insuficien tubular sever i pare nrudit cu
sindromul De Toni Fanconi. Iniial, SN este pur, i ulterior, se asociaz cu insuficiena tubular:
glicozurie, hiperaminoacidurie, kaliurie, deficit de concentrare a urinei, scdere a reabsorbiei
fosfailor.
45
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU

IMPLEMENTAREA PREVEDERILO PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie;
asistent a medicului de familie;
laborant;
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf portabil;
taliometru;
panglic-centimetru;
cntar;
ultrasonograf (Centrul Medicilor de Familie);
laborator clinic pentru determinare de: hemoleucogram, analiz
general de urin, glicemie, uree, creatinin seric, ALT, AST,
D.1. Instituiile de bilirubin, colesterol, ionogram seric, probe funcionale renale,
AMP probe Neciporenko i Zimniki.
Medicamente:
Diuretice:
de ans (Furosemid);
tiazidice (Hidroclortiazid).
IEC.
Blocatorii receptorilor Angiotensinei II.
Blocatori ai canalelor de calciu, derivai de Fenilalchilamin
(Verapamil) i derivai de Benzotiazepin (Diltiazem).
-blocatori.
-blocatori.
Ganglioblocante.
Simpatolitice.
Vasodilatatoare periferice.
Dipiridamol.
Personal:
internist i/sau nefrolog, urolog;
asistent medical;
medici specialiti n diagnosticul funcional;
medic imagist;
D.2. Seciile medic de laborator.
Aparataj, utilaj:
i instituiile
tonometru;
consultativ- fonendoscop;
diagnostice electrocardiograf portabil;
taliometru;
panglic-centimetru;
cntar;
ultrasonograf;
aparataj pentru investigaii radiologice;
46

bilirubin, colesterol, ionogram seric, probe funcionale renale,
probe Neciporenko i Zimniki, uroculturii, grup sangvin, Rh-factor,
pierderi nictimerale de protein, leucoformul a urinei, protein total
n ser i fraciile ei, probe reumatice.
Medicamente:
Diuretice:
de ans (Furosemid);
IEC.
-blocatori.
-blocatori.
Ganglioblocante.
Simpatolitice.
Dipiridamol.
Omeprazol.
Personal:
internist i/sau nefrolog, urolog;
asistent medical;
medici specialiti n diagnosticul funcional;
medic i laborant radiolog;
medic de laborator.
Aparataj, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a
procedurilor:
D.3. Seciile de tonometru;
profil general fonendoscop;
ale spitalelor taliometru;
raionale, panglic-centimetru;
municipale cntar;
ultrasonograf;
aparataj pentru investigaii radiologice;
pierderi nictimerale de protein, leucoformul a urinei, protein total
n ser i fraciile ei, probe reumatice.
47
Medicamente:
Diuretice:
de ans (Furosemid);
IEC.
-blocatori.
-blocatori.
Ganglioblocante.
Simpatolitice.
Prednisolon 5 mg.
Sol. Dipiridamol 0,5%/2 ml etc.
Personal:
nefrolog, urolog;
asistent medical;
medici specialiti n diagnostic funcional, imagist, radiolog, medici
de laborator;
acces la consultaii calificate neurolog, oftalmolog, endocrinolog
etc.
Aparataj, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a
procedurilor:
tonometru;
fonendoscop;
D.4. Seciile taliometru;
specializate panglic-centimetru;
ale spitalelor cntar;
municipale i pat multifuncional;
republicane ultrasonograf;
ecocardiograf;
aparataj pentru investigaii radiologice: R-grafia plmnilor
ansamblu;
aparataj pentru investigaii instrumentale: ace i instrumentar pentru
punciea/biopsie renal;
laborator clinic pentru determinarea de: hemoleucogram, analiz
pierderi nictimerale de protein, leucoformul a urinei, proteina
total n ser i fraciile ei, probe reumatice, coagulogram, statut
imun, imunoglobuline n urin.
48
Medicamente:
Diuretice:
de ans (Furosemid);
IEC.
-blocatori.
-blocatori.
Ganglioblocante.
Simpatolitice.
Sol. Metilprednisolon 250 mg, i.v.
Compr. Prednisolon 5 mg.
Ciclofosfamid 200 mg, i.m.
Dipiridamol.
Sol. Albumin 10% 200 ml.
Sol. Reopoliglucin 400 ml.
Antibiotice pentru tratamentul complicaiilor infecioase.
Clorambucil*.
Fluconazol.
Sol. Dipiridamol 0,5% 2 ml etc.
49
50
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Nr. Metoda de calcul a indicatorului
Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
1. A spori msurile pro- 1.1. Ponderea persoanelor/pacienilor din Numrul de persoane/pacieni din gru- Numrul total de persoane/pa-
filactice n prevenirea grupul de risc, crora, n mod documen- pul de risc, crora, n mod documentat, cieni din grupul de risc, care
dezvoltrii SN la paci- tat, li s-a oferit informaii (discuii, ghid de ctre medicul de familie, li s-a oferit se afl la evidena medicului
enii din grupul de risc, al pacientului etc.) despre factorii de risc informaii (discuii, ghid al pacientului de familie i a medicului spe-
n instituiile medicale n dezvoltarea SN de ctre medicul de fa- etc.) despre factorii de risc n dezvoltarea cialist, pe parcursul ultimului
milie, pe parcursul unui an SN, pe parcursul ultimului an x 100 an
1.2. Ponderea persoanelor/pacienilor din Numrul de persoane/pacieni din gru- Numrul total de persoane/
grupul de risc, crora, n mod documen- pul de risc, crora, n mod documentat, pacieni din grupul de risc,
tat, li s-a oferit informaii (discuii, ghid de ctre medicul specialist li s-a oferit care se afl sub supravegherea
al pacientului etc.) despre factorii de risc informaii (discuii, ghid al pacientului medicului de familie i a me-
n dezvoltarea SN de ctre medicul speci- etc.) despre factorii de risc n dezvoltarea dicului specialist, pe parcursul
alist, pe parcursul unui an SN, pe parcursul ultimului an x 100 ultimului an
2. A spori msurile pro- 2.1. Ponderea pacienilor cu SN, crora, 1.1. Numrul de pacieni cu SN, crora, Numrul total de pacieni cu
filactice n ncetinirea n mod documentat, li s-a oferit informa- n mod documentat, de ctre medicul de SN, care se afl la evidena
dezvoltrii i a progre- ii (discuii, ghid al pacientului etc.) des- familie, li s-a oferit informaii (discuii, medicului de familie i a me-
siei IRC, la pacienii pre factorii de risc n apariia i n progre- ghid al pacientului etc.) despre factorii dicului specialist, pe parcursul
cu SN, n instituiile sia IRC de ctre medicul de familie, pe de risc n apariia i n progresrii IRC, ultimului an
medicale parcursul unui an pe parcursul ultimului an x 100
2.2. Ponderea pacienilor cu SN crora, n Numrul de pacieni cu SN crora, de c- Numrul total de pacieni cu
mod documentat, li s-a oferit informaii tre medicul specialist, n mod documen- SN care se afl sub suprave-
(discuii, ghid al pacientului etc.) despre tat, li s-a oferit informaii (discuii, ghid gherea medicului de familie i
factorii de risc n apariia i n progresia al pacientului etc.) despre factorii de risc a medicului specialist, pe par-
IRC de ctre medicul specialist, pe par- n apariia i n progresia IRC, pe parcur- cursul ultimului an
cursul unui an sul ultimului an
Nr. Metoda de calcul a indicatorului
Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
3. A ameliora diagnos- 3.1. Ponderea pacienilor diagnosticai cu Numrul de pacieni diagnosticai cu SN Numrul total de pacieni cu
ticarea precoce a SN SN (pn la apariia complicaiilor), pe (pn la apariia complicaiilor), pe par- SN care se afl sub suprave-
(pn la apariia com- parcursul unui an cursul ultimului an x 100 gherea medicului de familie i
plicaiilor) la pacienii a medicului specialist, pe par-
din grupul de risc cursul ultimului an
4. A spori calitatea exa- 4.1 Ponderea pacienilor cu SN, exami- Numrul de pacieni cu SN, examinai i Numrul total de pacieni cu
minrii i tratamentu- nai i tratai conform recomandrilor din tratai de ctre medicul de familie, con- SN care se afl sub suprave-
lui pacienilor cu SN PCN SN de ctre medicul de familie, pe form recomandrilor di PCN SN, pe par- gherea medicului de familie i
parcursul unui an cursul ultimului an x 100 a medicului specialist, pe par-
cursul ultimului an
4.2 Ponderea pacienilor cu SN, exami- Numrul de pacieni cu SN, examinai i Numrul total de pacieni cu
nai i tratai conform recomandrilor din tratai de ctre medicul specialist, con- SN care se afl sub suprave-
PCN SN de ctre medicul specialist, pe form recomandrilor din PCN SN, pe gherea medicului de familie i
parcursul unui an parcursul ultimului an x 100 a medicului specialist, pe par-
cursul ultimului an
4.3 Ponderea pacienilor cu SN, exami- Numrul de pacieni cu SN, examinai i Numrul total de pacieni cu
nai i tratai conform recomandrilor din tratai n staionar conform recomandri- SN tratai n staionar, pe par-
PCN SN n staionar, pe parcursul unui an lor din PCN SN, pe parcursul ultimului cursul ultimului an
an x 100
5. A ameliora suprave- 5.1. Ponderea pacienilor cu SN suprave- Numrul de pacieni cu SN, suprave- Numrul total de pacieni cu
gherea pacienilor cu gheai de ctre medicul de familie i me- gheai de ctre medicul de familie i me- SN care se afl sub suprave-
SN de ctre medicul dicul specialist conform recomandrilor dicul specialist conform recomandrilor gherea medicului de familie i
de familie i medicul din PCN SN, pe parcursul unui an din PCN SN, pe parcursul ultimului an a medicului specialist, pe par-
specialist x 100 cursul ultimului an
6. Reducerea ratei de 6.1. Ponderea pacienilor, supravegheai Numrul de pacieni supravegheai cu Numrul total de pacieni cu
complicaii preponde- cu SN, la care sau dezvoltat complicaiile SN, la care s-au dezvoltat complicaiile SN, care se afl sub suprave-
rent tromboembolice tromboembolice, pe parcursul unui an tromboembolice, pe parcursul ultimului gherea medicului de familie i
la pacienii cu SN an x 100 a medicului specialist, pe par-
cursul ultimului an
51
ANEXE
Anexa 1. Ghidul pacientului cu SN
Generaliti
Sindromul nefrotic este o stare care afecteaz rinichiul i care poate determina insuficiena
renal. Poate aprea la orice vrsta, dei cel mai frecvent sunt afectai copiii cu vrste cuprinse ntre
18 luni i 8 ani.
Bieii sunt afectai mai frecvent dect fetele. Copiii cu sindrom nefrotic rspund mai bine
la tratament dect adulii.
Sindromul nefrotic poate determina:
- pierderi renale de proteine;
- scderea nivelului de albumina (o fraciune proteica) din snge (serica);
- edeme palpebrale (umflarea ochilor) datorita reteniei de fluide;
- edeme ale minilor i ale picioarelor datorit reteniei hidrice;
- creterea nivelului de colesterol i de trigliceride n snge.
Cauze
Sindromul nefrotic este determinat de distrugerea vaselor fine (mici) de la nivelul rinichilor,
vase care filtreaz produii de metabolism (reziduurile) i apa n exces din snge.
Boli i situaii (circumstane) care pot determina sindrom nefrotic:
- diabetul zaharat i lupusul eritematos sistemic; diabetul este principala cauz de sindrom
nefrotic la aduli;
- bolile infecioase, ca HIV, hepatita B, hepatita C, sifilisul, malaria sau tuberculoza;
- neoplasmele diverse, ca cel de sn, cancerul pulmonar i limfomul Hodgkin;
- medicamentele, ca antiinflamatoarele nesteroidiene si penicilamine;
- medicamente nelegale (stupefiante), ca Heroina;
- stri ca preeclampsia, rejecia cronica de grefa care urmeaz unui transplant de organ i
reaciile alergice care apar secundar nepturilor de albin;
- factori neidentificai (idiopatici).
Simptome
Muli dintre pacienii cu sindrom nefrotic nu prezint simptome semnificative.
Simptomele care pot aprea includ:

- umflarea esuturilor din jurul ochilor (edem periorbitar) sau de la nivelul labei piciorului
sau gleznelor (edem periferic); acesta este cel mai frecvent simptom precoce care apare att
la copiii, ct i la adulii cu sindrom nefrotic;
- dificulti de respiraie determinate de acumularea lichidelor n plmni (edem pulmonar);
- pacienii peste 65 de ani pot fi diagnosticai greit cu insuficien cardiac;
- copiii sunt etichetai ca avnd alergie;
- uscarea pielii;
- umflarea scrotului (edem scrotal), care poate determina rsucirea funiculului spermatic
(torsiune testiculara).
Sindromul nefrotic poate determina modificri la nivelul testelor urinare i sangvine, ca:
- scderea proteinelor (albuminelor) sangvine;
- creterea nivelelor serice de colesterol i trigliceride;
52
- scderea nivelului fierului (sideremia) i a vitaminei D din snge;

- apariia de proteine in urina (proteinurie).
Mecanism fiziopatogenetic
Sindromul nefrotic apare atunci cnd rinichii nu funcioneaz corespunztor. n mod normal,
rinichii (sntoi) elimin excesele de lichide, sruri i alte elemente de la nivelul sngelui. n cazul
afectrii filtrrii renale, se pierd prin urin cantiti importante de proteine i minerale. Astfel
apare deficitul de proteine necesare pentru absorbia (meninerea) apei n organism. Ca rezultat,
apa migreaz din snge n esuturile nconjurtoare. Acest lucru determin umflarea esuturilor, la
nivelul crora se acumuleaz apa. Cele mai frecvente zone care se umfl sunt la nivelul feei zona
din jurul ochilor, gleznele i laba piciorului. Lichidele se mai pot acumula i la nivelul plmnilor,
determinnd dificulti de respiraie.
Complicaii
Complicaiile care pot apare la pacienii cu sindrom nefrotic sunt:
- infecii ca peritonita, celulita i sepsisul;
- cheaguri de snge la nivelul venelor (tromboza venoas profund) sau al plmnilor (embolie
pulmonara);
- cheaguri de snge la nivelul arterelor (tromboza arterial acut); un cheag de snge la nivelul
unei artere, poate determina ntreruperea circulaiei de la nivelul unui membru superior sau
inferior;
- creterea nivelurilor sangvine de trigliceride sau de colesterol (hiperlipidemie);
- scderea funciei renale (insuficiena renal cronic) care poate conduce la boal renal
cronic;
- ntrzieri ale creterii la copii, care pot determina nlime mic la vrsta adult.
Sindromul nefrotic acut se poate dezvolta repede, n cteva zile sau pn la cteva sptmni,
putnd determina edeme (umflarea esuturilor) i posibilitatea apariiei insuficienei renale. Dac
sindromul nefrotic este determinat de o alt afeciune sever (ca diabetul zaharat sau hipertensiunea
arterial), pot aprea i complicaii secundare acestei afeciuni
Majoritatea copiilor cu sindrom nefrotic rspund bine la tratament i au un prognostic
favorabil. Copiii peste 12 ani sau adulii care asociaz diabet sau hipertensiune arterial, nu rspund
la fel de bine la tratament comparativ cu copiii sub 12 ani. Vindecarea total este posibil. Medicii
consider boala vindecat, dac nu exist simptome i nu este nevoie de tratament pentru cel puin
2 ani.
Consultul de specialitate
Pacienii cu sindrom nefrotic sunt sftuii s solicite consult de specialitate dac prezint
urmtoarele:
- durere toracic anterioar;
- dificulti de respiraie sau scderea frecvenei respiratorii;
- durere abdominal sau n flanc (partea lateral a abdomenului) sever sau aprut brusc.

Se recomanda consult de specialitate in cazul apariiei urmtoarelor:
- urina colorata n rou (hematurie franc);
- umflarea brusc i sever a picioarelor sau durere la flexia labei piciorului;
- umflarea (edemul) scrotului;
- umflarea brusc i sever a tegumentelor din jurul ochilor, minilor, picioarelor sau al labei
piciorului.
53
Expectativa vigilent
Se recomand consult de specialitate, n cazul agravrii simptomelor pacienilor cu sindrom
nefrotic sau daca se suspecteaz existena sindromului nefrotic la persoane care nu fuseser nainte
diagnosticate.
Medici specialiti recomandai

Medicii care pot pune diagnosticul de sindrom nefrotic sunt:
- medicul de familie;
- medicul de medicin intern;
- medicul nefrolog (medicul specializat n boli ale rinichilor);
- pediatrul;
- medicul de nefrologie pediatric (specialist n boli ale rinichilor la copii).
Sindromul nefrotic este, de obicei, tratat de ctre nefrolog sau de nefrologul pediatru, n funcie de
vrsta pacientului.
Investigaii
Pe lng istoricul bolii i examenul fizic, alte teste care pun diagnosticul de sindrom nefrotic includ:
- recoltarea urinei n decurs de 24 de ore: este folosit pentru determinarea proteinelor
eliminate n urina n 24 de ore; diagnosticul de sindrom nefrotic este pus atunci cnd exist
cel puin 3,5 g de proteine n urina n 24 de ore;
- determinarea albuminei n urin: nivelurile sczute de albumin n snge pot determina
acumularea lichidelor la nivelul gleznelor, plmnilor sau a abdomenului;
- clearance-ul creatininei: valorile acestui parametru dau informaii despre funcia de filtrare
renal;
- biochimie sangvin pentru determinarea proteinelor, colesterolului i glucozei sangvine.
nainte de nceperea tratamentului pentru sindromul nefrotic, pot fi utile alte teste, ca:
- determinarea densitii osoase (densitometrie).
In cazul pacienilor aduli sunt necesare alte teste suplimentare, ca:

- electroforeza proteinelor serice;
- anticorpii antinucleari;
- anticorpii specifici lupusului eritematos (anti-AND dublu catenar, anti-Sm);
- fraciunile complementului C3 i C4 (care se gsesc n mod normal n snge, dar i modific
valoarea n anumite boli de sistem);
- teste pentru depistarea hepatitelor B sau C.
Cu excepia sindromului nefrotic secundar diabetului, n celelalte situaii se recomand efectuarea
unei biopsii renale n vederea stabilirii cauzei. De obicei, copiii nu necesit efectuarea unei biopsii.
Tratament generaliti
Tratamentul sindromului nefrotic depinde de vrst i de cauza bolii pacientului.
Tratamentul medicamentos, modificri de alimentaie i tratarea altor boli asociate, ca diabetul
sau hipertensiunea, sunt toate posibile tratamente ale sindromului nefrotic. Aceste tratamente pot
stopa, ncetini sau preveni degradarea ulterioar renal.
Majoritatea copiilor care au sindrom nefrotic, rspund bine la tratament i au prognostic
bun. Copiii peste 12 ani sau adulii care asociaz diabet sau hipertensiune, nu rspund la fel de bine
la tratament ca i copiii sub 12 ani.
Medicii consider vindecarea total n cazul lipsei simptomelor sau n absena necesitii
efecturii unui tratament pentru cel puin 2 ani.
54
Tratament iniial
Tratamentul iniial al sindromului nefrotic cuprinde:
- corticoterapie: cu Prednison sau Prednisolon, este folosit pentru reducerea inflamaiei;
- diuretice: ca Bumetanid sau Furosemid, sunt administrate pentru reducerea acumulrii de
fluide la nivelul esuturilor (edeme) i pentru reducerea sodiului, potasiului i apei n exces;
eliminarea lichidelor trebuie s se fac progresiv, pentru evitarea afectrii suplimentare
renale i a hipotensiunii;
- inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) i blocani de receptori ai angiotensinei
II: sunt medicamente care scad eliminarea de proteine n urin, care sunt i antihipertensive
i care ncetinesc rata de progresie a bolii renale;
- n cazuri rare, se poate administra albumina intravenos; aceasta ajut la mobilizarea
fluidelor acumulate n exces la nivelul esuturilor (scderea edemelor).
Primele tratamente pot dura de la 6 pn la 15 sptmni i, n general, sunt mai prelungite
n cazul adulilor. Tratamentul de ntreinere poate fi continuat luni sau ani, n funcie de severitatea
simptomelor prezente sau de revenirea simptomelor.
Tratament de ntreinere
Tratamentul de ntreinere pentru sindromul nefrotic i complicaiile sale, cuprinde:
- Prednison zilnic sau odat la doua zile, dac simptomatologia reapare;
- msuri pentru scderea tensiunii arteriale crescute, ca antihipertensive, o alimentaie
sntoas i exerciii fizice; hipertensiunea arterial netratat crete riscul de accident
vascular cerebral sau de infarct miocardic;
- modificri ale alimentaiei n vederea nlocuirii elementelor nutritive pierdute prin urin, n
vederea reducerii acumulrii de fluide la nivelul esuturilor i n vederea prevenirii apariiei
complicaiilor; unii medici recomand o diet srac n proteine, sodiu i grsimi, dar
bogat n carbohidrai; cantitatea de proteine permis depinde de gradul afectrii renale;
- anticoagulante ca Warfarina sau Heparina, n vederea prevenirii formrii cheagurilor
sangvine;
- tratamentul precoce al infeciilor cu antibiotice;
- vaccin antipneumococic, ca Pneumovax, pentru prevenirea infeciilor; vaccin antivaricela
i vaccinare anual antigripal; vaccinarea nu este recomandat dect n cazul rspunsului
sindromului nefrotic la tratamentul cu glucocorticosteroizi.
Scderea progresiei bolii renale determinate de sindromul nefrotic, se poate face prin:
- meninerea tensiunii arteriale la valori mai mici sau egale cu 125/75 mm Hg prin medicaie
antihipertensiv, diet i exerciii fizice;
- meninerea strict la normal a valorilor glicemiei, n cazul pacienilor care asociaz diabet
zaharat;
- meninerea la valori normale a colesterolului i trigliceridelor sangvine;
- se interzice fumatul sau alte produse pe baz de tutun;
- evitarea medicamentelor care dau afectare renal;
- evitarea testelor radiologice care folosesc substane de contrast;
- prevenirea bolii arterelor coronare: modificarea stilului de via, ca adoptarea unei diete
srace n grsimi, ntreruperea fumatului i efectuarea regulat de exerciii fizice, pot ajuta
la scderea riscului de accident vascular cerebral sau de infarct miocardic.
Se recomand consultarea unui medic sau consiliere emoional, n cazul apariiei de dificulti pe
perioada administrrii tratamentului pentru sindromul nefrotic.
55
Tratament n cazul agravrii bolii

n unele cazuri sindromul nefrotic nu rspunde la tratament. n acest caz poate aprea insuficiena
renal cronic. Alternativele terapeutice recomandate pot fi:
- hemodializa;
- dializa peritoneala;
- transplantul renal.
Exist o serie de trialuri clinice care testeaz i alte medicamente, pentru tratarea sindromului
nefrotic care este rezistent la glucocorticosteroizi. Aceste informaii pot fi furnizate de ctre
medicul curant, iar trialurile se desfoar numai n anumite centre de tratament.
Profilaxie
Sindromul nefrotic poate fi prevenit prin evitarea situaiilor sau tratarea bolilor care pot contribui
la afectarea renal. Cu ct o persoan ndeprteaz (modific) factorii care favorizeaz afectarea
renal, cu att mai bine.
Prevenia se poate realiza prin:
- meninerea tensiunii arteriale la valori mai mici sau egale cu 125/75 mm Hg prin medicaie
antihipertensiv, dieta i exerciiile fizice;
- meninerea sub control strict al valorilor glicemiei, n cazul pacienilor care asociaz diabet
zaharat;
- meninerea la valori normale a lipidelor sangvine: colesterol sau trigliceride;
- se interzice fumatul sau consumul de alte produse pe baza de tutun.
Pacienii diagnosticai cu sindrom nefrotic n trecut, trebuie s:

evite deshidratarea prin:
tratarea prompt a afeciunilor care produc deshidratare, ca diaree, vom sau febr;
prevenirea deshidratrii n anotimpul clduros sau n timpul efecturii de exerciii fizice;
se recomand consumul de 8-10 pahare cu lichide (ap sau lichide rehidratante) n fiecare
zi; consumul de lichide suplimentare nainte, n timpul sau dup efectuarea de exerciii
fizice; se recomand consumul de lichide la cel puin 15-20 de minute i consumul de
buturi sportive, dac se efectueaz exerciii pe o perioad mai mare sau egal cu o ora;
evitarea consumului de rcoritoare pe baz de cofein, cum sunt cafeaua sau coca-cola,
acestea cresc eliminarea renal de lichide (diureza) i, respectiv, cresc riscul de deshi-
dratare;
evitarea buturilor alcoolice, care determin deshidratare i scderea capacitii de a
lua decizii corecte.
se interzice consumul de sare; majoritatea persoanelor i iau cantitatea de sodiu din ali-
mentaie; de aceea se recomand consumul de buturi sportive n vederea nlocuirii mi-
neralelor pierdute prin transpiraie, acestea fiind interzise n caz de insuficien cardiac,
eventual pot fi consumate doar la indicaia medicului;
se ntrerupe lucrul n aer liber sau exerciiile fizice n cazul apariiei unor simptome ca
ameeala, oboseala sau intolerana la lumin;
se recomand purtare de mbrcminte deschis la culoare n cazul efecturii de exerciii
sau n cazul lucrului n aer liber i schimbarea ct mai prompt a hainelor umede cu altele
uscate;
evite medicamentele care pot da afectare renal;
evite testele radiologice care folosesc substan de contrast;
previn bolile cardiace: modificarea stilului de via prin dieta srac n grsimi, renunarea
la fumat i efectuarea regulat de exerciii fizice, toate acestea pot reduce riscul de dezvol-
tare a unui accident vascular cerebral sau de infarct miocardic.
56
Anexa 2. Formular pentru obinerea de acord al pacientului

N.P.P.
Adresa
Persoana i telefonul de contact
Nr. poliei de asigurare
Nr. buletinului de identitate
Vrst/ sex/ invaliditate
Acord privind aplicarea msurilor diagnostice, terapeutice,
anestezice, de reanimare i a interveniei chirurgicale
1. Autorizez medicul curant i medicii din instituie medical s execute asupra mea proce-
durile diagnostice i de tratament medical sau chirurgical, considerate necesare;
2. Am fost informat privind etiologie, patogenez, evoluie, prognosticul i complicaiile
posibile ale sindromului nefrotic, cu specificarea particularitilor cazului meu, necesita-
tea aplicrii msurilor diagnostice i de tratament la fiecare etap de acordare a ajutorului
medical. Mi s-a rspuns la ntrebrile adresate;
3. Am fost informat asupra naturii i scopului procedurilor diagnostice i terapeutice, asu-
pra beneficiilor i prejudiciilor posibile, privind complicaiile i riscurile posibile. Mi s-a
rspuns la ntrebrile adresate;
4. Sunt contient, c n cursul interveniei diagnostice sau a unui act terapeutic, pot aprea
situaii neprevzute, care necesit proceduri diferite de cele preconizate. Consimt efectu-
area interveniilor chirurgicale i procedurilor diagnostice, pe care medicii le consider
necesare;
5. Rezultatul examinrilor, lichide biologice, esuturi sau pri de organe, obinute n rezul-
tatul procedurii diagnostice pot fi examinate n scopuri medicale i tiinifice;
6. Fiind contient de beneficiile i riscurile msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice,
de reanimare, chirurgicale, le accept fr a solicita asigurri suplimentare n privina re-
zultatelor;
7. Confirm, c am citit i am neles n ntregime textul mai sus anunat.
Indice Medic Nivelul consultativ Nivelul spitalicesc

de familie specializat (inclusiv secii
specializate)
Dat
Acordul la obinerea
anamnezei i efectuarea
examenului fizic
Acordul la efectuarea
investigaiilor
instrumentale
i de laborator
tratamentului
nemedicamentos
tratamentului medicamentos
Not: Dac pacientul este incontient i la momentul implementrii msurilor diagnostice,
terapeutice, anestetice, de reanimare, a interveniilor chirurgicale, atunci documentul este semnat
de o persoana nsoitoare. n loc de copii semneaz prinii sau persoanele cu funcie de tutel
57
Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a

aciunilor ulterioare legate de pacieni, efectuate n baza protocolului
N.P.P.
Adresa
Persoana i telefonul de
contact
Nr. poliei de asigurare
Nr. buletinului de
identitate
Vrsta/ sexul/
invaliditatea
Indice Nivel Nivel consultativ Nivel Nivel
prespitalicesc specializat spitalicesc spitalicesc
specializat
Data / ora
nlimea/ masa
Etiologia SN
Maladiile asociate
Complicaiile
Manifestarea clinic
TA sist./diast. + FCC
Pr. general/ albumin

Hb/Leuc./Tromb./VSH
Ns/ Segm./ Limf./ Mon
ALT/FA/Bilirubina
Creatinina/ Ureea
Diureza
K+/ Na+
USG renal
Tratamentul conservator
Tratamentul diuretic
Tratamentul
imunosupresiv
Medicul curant
Asistenta medical
58
BIBLIOGRAFIE
1. Benner & Rector's the Kidney 7th edition (November 14, 2003) by Barry M. Brenner (Edi-
tor), Floyd C. Rector (Editor), Samuel A. Livine By W B Saunders
2. Botnaru V. Elemente de nefrologie, Chiinu 2002, p.153-188.
3. Braunwald Eu, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J.
Larry Jameson ,Harrison's Manual of Medicine 15th edition (July 25, 2001): By McGraw-
Hill Professional
4. Clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in chronic kidney disease. Nati-
onal Kidney Foundation - Disease Specific Society. 2003 Apr. 91 pages. NGC:003133
5. Davison Alex M. (Editor), J. Stewart Cameron (Editor), Jean-Pierre Grunfeld (Editor),
David N.S. Kerr (Editor), Eberhard Ritz (Editor), Christopher G. Winearls (Editor)Oxford
Textbook of Clinical Nephrology (3-Volume Set) 2nd edition (January 15, 1998): by, Ca-
meron Grunfeld Davison By Oxford University Press
6. Diagnosis and management of adults with chronic kidney disease. Michigan Quality Im-
provement Consortium - Professional Association. 2006 Nov. 1 page. NGC:005685
7. Gherasim L. Medicina intern. Vol.4. Bolile aparatului renal. Ed. Medical. Bucureti.
2003. P. 35-143.
8. Harrison's Principles Of Internal Medicine 15th Edition 2001 by The McGraw-Hill
Companies, Inc.
9. Hostetter T., Brenner B. Afeciunile rinichiului i tractului urinar n Principiile medicinii
interne. Harrison et al. Ed. Internaional. Teora. 1997.
10. Johnson R., Feehally J., Comprehensive Clinical Nephrology 2nd edition pp.243-413
11. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Nati-
onal Kidney Foundation - Disease Specific Society. 2005 Apr. 153 pages. NGC:004281
12. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chro-
nic kidney disease. National Kidney Foundation - Disease Specific Society. 2004 May.
290 pages. NGC:003985
13. Levey AS, Eckardt KU, Thukamoto Z et al. Definition and classification of chronic kidney
disease: a position statement from Kidney Disease: Improvement Global Outcomes (KDI-
GO). Kidney Int 2005; 67(6): 2089-2100
14. Maluche et al. Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation
15. OCallaghan C.A., Brenner B.M., The Kiney at a Glance, Blackwell Science Ltd., 2000
16. Oxford Textbook of Clinical Nephrology St.Cameron, A.Davison, Oxford University Press
1992
17. Prevention of progression of kidney disease: dietary protein restriction. Caring for Australa-
sians with Renal Impairment - Disease Specific Society. 2006 Apr. 16 pages. NGC:005861
18. Romoan I. Nefropatii glomerulare n nefrologie, Infomedica 1997, vol.II p.405-467
19. Schrier Robert W MD, Manual of Nephrology: Diagnosis and Therapy 5th edition (Octo-
ber 1999): By Lippincott Williams & Wilkins Publishers
59
20. Schrier Robert W., Md. (Editor ), Diseases of the Kidney and Urinary Tract 7th edition
(October 15, 2001) (3-Volume Set) By Lippincott Williams & Wilkins Publishers
21. Schrier, Robert W. Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition, 2007 Lippincott
Williams & Wilkins
22. Ursea N. Manual de nefrologie. Editura Fundaia Rinichiului, Bucureti 2001
23. Ursea N. Tratat de nefrologie, Ediia 2-a, Editura Fundaiei Romne a Rinichiul Bucureti
2006, vol.1, pag 875-900
24. Warrell David A. (Editor), Timothy M. Cox (Editor), John D. Firth (Editor), Edward J., J
R., M.D. Benz (Editor) Oxford Textbook of Medicine 4th edition (March 2003): By Ox-
ford Press;
25. .. . 2000
60

Sindrom Nefritic

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Sindrom Nefritic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL

Elaborat de colectivul de autori:

Boris Sasu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Victor Botnaru Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Redactor: Eugenia Mincu

Tiprit T-PAR SRL, 2009.

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..........................................................................................................4

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.........................................................................................................................15

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR....................................................19

D. RESURSE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI..........................................50

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

A.1. Diagnosticul: Sindromul nefrotic

A.2. Codul bolii (CIM 10): N02

A.4. Scopurile protocolului

A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2009

A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2011

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au

Protocolul a fost discutat i aprobat

Societatea Internitilor din Republica Moldova

Asociaia Medicilor de Familie din RM

Comisia tiinifico-Metodic de Profil Boli interne

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document

excreia proteinelor < 0,3 g/24 de ore.

A.9. Informaia epidemiologic

9, 14, 15, 16, 20, 21, 23]

16, 20, 21, 23]

B.2. Nivel de asisten specializat de ambulatoriu

sau spitalizare cesit consultaia nefrologului sau internistului.

B.3. Nivel de staionar

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

Puncie biopsie Puncia/biopsie

Alte leziuni rare,

Protocol clinic naional Sindromul nefrotic la adult, Chiinu 2009

2 n norm Nr. hematiilor n urin/min Microhematurie

Doar albumin Electroforeza proteinelor urinare Albumin + globulin

n norm Funcia renal Anormal

Sindrom nefrotic posibil

Leziuni absente Leziuni prezente

Sindrom nefrotic definit

Cauza identificat Cauza neidentificat

Terminologie dubl: Terminologie unic:

C.1.3. Managementul edemului nedemului

Diuretic de ans oral

Dublarea dozei pn la obinerea Monitorizai

Schimbai diureticul de ans oral

Administrai Albumin uman

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea clinic

2. Sindrom nefrotic secundar

Tabelul 1. Patologiile glomerulare prezentate clinic prin sindrom nefrotic [10]

C.2.2. Conduita pacientului

C.2.2.1. Factorii de risc

C.2.2.3. Examenul clinic

Caseta 6. Semne obiective caracteristice sindromului nefrotic la copil [20-23]

Tabelul 4. Anomalii ale metabolismului Ca2+ i a vitaminei D la bolnavii cu SN i cu funcie

C.2.2.4. Examenul paraclinic

C.2.2.5. Diagnosticul diferenial

Tabelul 6. Etiologia sindromului nefrotic n dependen de vrst [10]

Tabelul 7. Diagnosticul diferenial ntre sindromul nefrotic i nefritic [10]