SINDROMUL ICTERIC

Notiunea de icter are doua intelesuri: icterul-simptom, reprezentat de culoarea galbena a tesuturilor,
si icterul-afectiune, cuprinzand totalitatea tulburarilor clinice, fiziopatologice si morfologice care
conditioneaza diferitele stari icterice. Icterele sunt caracterizate clinic prin colorarea in galben a
tegumentelor si a mucoaselor, iar umoral, prin cresterea bilirubinei in sange.

Etiopatogenie
Cresterea cantitatii de bilirubina in sange poate aparea in trei imprejurari majore, care realizeaza trei
forme de icter: hemolitic, hepatocelular si mecanic.

Icterul hemolitic - cresterea hemolizei (mari distrugeri de eritrocite) are doua consecinte principale:
cantitatea crescuta de bilirubina si anemia. Bilirubina mult crescuta va depasi capacitatea celulelor
hepatice de a o excreta, iar excesul de pigment biliar ramane in sange, constituind icterul. in acest
icter, celula hepatica este normala, iar caile biliare sunt libere. Anemia importanta va avea drept
consecinta hipoxia hepatocitelor, si daca dureaza mai mult timp, le va afecta. Astfel, icterul - care la
inceput a fost pur hemolitic - incepe sa capete o patogenie mixta, adaugandu-se factorul hepatocelular.
Pe de alta parte, excesul de pigment biliar excretat duce, cu timpul, la formarea unor trombi biliari si a
unor calculi de bilirubina in caile biliare. in acest mod, la patogenia icterului se mai adauga un factor
mecanic. in icterul hemolitic este crescuta numai bilirubina indirecta, iar bilirubina directa va creste
abia mai tarziu, datorita unor factori etiopatogenici supraadaugati: factorul obstructiei si factorul
hepatocelular. O alta consecinta a excretiei crescute de bilirubina consta in cresterea urobilinei si a
urobilinogenului in urina.

Icterul hepatocelular (sau icterul prin hepatita sau parenchimatos) este o afectiune hepatica de cauze
infectioase sau toxice, cu leziuni hepatocitare de diferite grade si cu interesarea canaliculelor biliare.
Cea mai frecventa cauza a icterelor hepatocelulare o constituie hepatita epidemica de etiologie
virotica, cu virus A sau B. Urmeaza icterele infectioase in care leziunile apar ca urmare a unor boli
bacteriene sau cu virusuri nehepatice, icterele toxice, icterele nutritionale si dismetabolice. In cursul
unei hepatite, celula hepatica sufera leziuni variate, de la intumescenta tulbure pana la necroza. Apar
distinctii ale trabeculelor celulare si capilarelor biliare, creandu-se largi comunicari cu spatiile
intercelulare si cu capilarele limfatice si sanguine, in care se varsa bila secretata in regiunile, inca
normale, ale parenchimului hepatic. Ca urmare a acestor leziuni, hepatocitele nu mai pot excreta toata
bila din sange; pe de alta parte, o cantitate din bilirubina directa (conjugata de hepatocitele inca
sanatoase) va trece din capilarele biliare in sange, fie direct, fie prin intermediul lifaticelor. Asa se
explica de ce in icterul prin hepatita va fi crescuta atat bilirubina directa, cat si bilirubina indirecta.
Acelasi mecanism explica si cresterea sarurilor biliare in sange. Daca efractiile din parenchimul
hepatic explica aparitia icterului, intensitatea lui este determinata de integritatea hepatocitelor ramase.
Pentru acest motiv, in icterele grave, atenuarea icterului are un prognostic sumbru, pentru ca lezarea
hepatocitara masiva nu mai poate mentine un icter intens. Urobilina si urobilinogenul pot fi si ele
crescute, ca urmare a insuficientei hepatice de a capta urobilinogenul reabsorbit in intestin. S-a mai
emis ipoteza ca formarea trombilor biliari poate provoca obstruarea canaliculelor biliare si ca edemul
inflamator ar comprima aceste canalicule, deci ar exista si un factor mecanic-obstructiv in patogenia
icterelor hepatocelulare.

Icterul obstructiv sau mecanic este provocat de un obstacol situat pe caile biliare, care impiedica
scurgerea bilei, provocand staza si hipertensiune pana la canaliculele acinilor hepatici. Canaliculele
biliare supuse mult timp unei presiuni crescute se rup si se creaza comunicari cu capilarele sanguine si
cu spatiile limfatice. Astfel, elementele componente ale bilei patrund in sange, unde le vom gasi in
cantitati crescute: hiperbilirubinemie directa, hipercolalemie (crestere a sarurilor biliare),
hipercolesterolemie. Urobilina si urobilinogenul vor fi normale sau scazute. Cauzele care duc cel mai
des la aparitia icterelor prin obstructie sunt: calculoza coledociana, cancerul capului de pancreas,
cancerul ampulei Vater, stenozele coledociene, pancreatita cronica hipertrofica. Persistenta stazei si a
1
hipertensiunii biliare va provoca, cu timpul, si leziuni hepatocelulare, iar la patogenia icterului se
adauga un nou factor - si drept consecinta - apar in sange si in urina elementele caracteristice icterului
parenchimatos.

Simptome
Icterul hemolitic este putin intens, bolnavul fiind doar subicteric. Aspectul tegumentelor este galben-
palid, mai mult anemic, decat icteric, coloratia galbena observandu-se mai usor la sclerotica, mucoasa
conjunctivala si sublinguala. Urina este hipercroma, insa fara bilirubinurie, cu urobilina crescuta.
Examenul obiectivpune in evidenta splenomegalia si o usoara hepatomegalie. Laboratorul va arata
prezenta unei anemii hipocrome, cu microsferocitoza si cu reticulocitoza crescuta; rezistenta
globulara, scazuta. in sange creste bilirubina indirecta; colesterolul este normal, ca si sarurile biliare si
testele functionale hepatice. La tubajul duodenal se obtine bila cu pigmenti in cantitate mare.

Icterul prin obstructie are unele semne comune si altele care variaza dupa cauza care 1-a provocat. in
icterul determinat prin obstructie calculoasa, pacientul acuza dureri in hipocondrul drept, deseori cu
intensitate de colica (sau colica biliara a precedat cu putin timp aparitia icterului). Bolnavul are
antecedente de litiaza biliara. In icterul provocat de cancerul de cap de pancreas, coloratia se intaleaza
progresiv. Semnele generale ale cancerului sunt predominante: anorexie, slabire, astenie, paloare,
tensiune dureroasa in hipocondrul drept, scaune grasoase.

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al icterului se bazeaza pe coloratia tegumentelor si a mucoaselor si pe prezenta
hiperbilirubinemiei si enzimelor de colestaza.
Bilirubina rezultata din catabolismul hemului, neconjugata si transportata pe albumina, este preluata
in hepatocit, conjugata in microzomi cu acidul glicuronic sub actiunea enzimei UDP-
gliculonirtransferaza si excretata in bila. In colon, sub actiunea bacteriilor, bilirubina se transforma in
UBG din care o parte (20%) este absorbit si reintra in circuitul enterohepatic, restul fiind eliminat prin
fecale si in mica proportie prin urina (vezi hiperbilirubinemiile familiale nehemolitice).
Icterul reprezinta expresia clinica a tulburarilor metabolismului bilirubinei, metabolism care poate fi
afectat la orice nivel: de la catabolismul hemului cu cresterea in ser a bilirubinei neconjugate (icter
prehepatic) la conjugarea si stocarea in hepatocit cu cresterea bilirubinei conjugate dar si neconjugate
(icter hepatocelular) sau excretia in caile biliare cu hiperbilirubinemie preponderent conjugata (icter
posthepatic, obstructiv, colestatic).
Estimarea bilirubinei serice se face cu reactia directa diazo van den Berg, care determina bilirubina
conjugata. Bilirubina totala se evalueaza in prezenta unui accelerator, iar cea neconjugata prin
substractia celei conjugate din bilirubina totala. Reactia diazo poate da erori. Metodele de mare
acuratete, cum ar fi cromatografia in strat subtire, cromatografia gaz-lichid, metanoliza alcalina, sunt
prea complexe pentru practica clinica.
Hiperbilirubinemiile predominent neconjugate apar in sindromele hemolitice in care se insotesc de
splenomegalie, reticulocitoza, pozitivarea t.Coombs si in icterele constitutionale (s.Gilbert, Crigler-
Najjar).
Hiperbiliruminemiile hepatocelulare se intalnesc in hepatitele acute, cronice si in ciroze indiferent de
etiologie. In hepatitele acute virale, pigmentul bilirubinic apare si in urina inaintea cresterii UBG inca
din faza preicterica.In hepatitele acute icterigene vindecarea este precedata de scaderea nivelului
bilirubinei, urmata de cea a enzimelor hepatice. Cresterea bilirubinei reprezinta un indicator tardiv in
hepatitele cronice si in cirozele decompensate. O crestere rapida a bilirubinei in bolile hepatice cronice
trebuie privita in contextul unei boli asociate-indeosebi septicemia-sau a unor complicatii cum ar fi
carcinomul hepatocelular.
Hiperbilirubinemiile predominent conjugate apar in icterele disenzimatice (s.Dubin Johnson, s.Rotor)
si in sindroamele de colestaza din hepatitele acute, cronice sau cirozele virale , alcoolice,
medicamentoase , din colestaza recurentiala benigna sau atrezii ale cailor biliare, din ciroza biliara
primitiva, colangita sclerozanta primitiva, obstructii ale cailor biliare extrahepatice prin litiaza, tumori,
paraziti. In colestaza, in care fluxul biliar poate fi afectat la orice nivel de la membrana hepatocitara
pana la varsarea in duoden, se retin in ser toate substantele excretate in mod normal prin bila
2
(bilirubina conjugata, acizi biliari, colesterol, enzime de colestaza), scaunele sunt acolice, coloratia
inchisa a urinei este data de bilirubina, clinic apare pruritul si icterul se instaleaza progresiv.
Urobilinogenul urinar apare in afectiunile hepatice in paralel cu hiperbilirubinemia. In obstructiile
complete ale canalelor biliare in care bilirubina nu ajunge in intestin, ca si in bolile hepatice severe in
care nu se mai produce conjugarea bilirubinei, UBG-ul urinar poate lipsi. UBG-ul urinar are o valoare
predictiva redusa pentru afectiunile ficatului deoarece da o proportie mare de rezultate fals negative.
Enzimele de colestaza. Fosfataza alcalina (ortofosforic-monoester-fosfohidrolaza, FA) are trei
izoenzime: hepatica, osoasa si intestinala. In timpul sarcinii apare tranzitoriu si o forma placentara.
Fosfataza alcalina hepatica este implicata in transporturile de la polul biliar si sinusoidal al
hepatocitelor. In colestaza intra si extrahepatica nivelul FA serice creste prin intensificarea sintezei in
celulele limitante ale cailor biliare mici din ficat (canalicule biliare) prin fisurarea jonctiunilor cu
scurgerea din canalicule in sinusoide si/sau prin cresterea eliberarii sale din membrana hepatocitara.
Deoarece diferentierea izoenzimelor nu se face de rutina, confirmarea originii hepatobiliare a FA
crescute o face cresterea paralela a gama-GT. In tumorile hepatice primare si secundare FA serica
creste mult chiar in absenta icterului. Cele mai mari valori (peste 1.000 UI) se intalnesc in metastazele
hepatice si in ciroza biliara primitiva. Aceeasi crestere izolata a FA, fara hiperbilirubinemie apare si in
alte procese infiltrative sau inlocuitoare de spatiu: amiloidoza, abcese, granuloame sau leucemie.
Cresteri mici, nespecifice apar si in insuficienta cardiaca posibil prin staza cu obstructie a canalelor
biliare intrahepatice.
Gama-glutamil-transpeptidaza (gama GGT) este o enzima microzomala.Enzima este larg distribuita in
mai multe organe, dar cresterile activitatii sale plasmatice se datoreaza de obicei leziunilor hepatice
sau inductiei prin medicamente (ex.: fenitoin, barbiturice), alcool, boli pancreatice si cardiace, diabet
zaharat. In colestaza gama GT creste paralel cu FA, avand o cale de excretie similara. Cresterea izolata
a gama GT serice apare in abuzul de alcool, chiar in absenta afectarii hepatice. In fibroza, ciroza si
hepatita alcoolica, in afara de gama GT cresc si alte enzime. Nivelul gama GT fiind influentat si de alti
factori (boli hepato-biliare, medicamente) cresterile sale nu sunt specifice. Determinarea gama GT
poate identifica persoanele alcoolice, desi la 1/3 dintre acestea valorile pot fi normale. Nivelul crescut
al enzimei face insa necesara extinderea investigatiilor la persoanele nealcoolice sau consumatoare
ocazionale de alcool.
5-nucleotidaza prezenta in toate tesuturile dar mai ales in membranele capilarelor biliare si sinusoidele
hepatice, creste paralel cu FA si nu este influentata de afectiunile osoase. Leucin- amino-peptidaza
(LAP) prezenta in membrana celulara care delimiteaza capilarele biliare, creste in obstructiile biliare.
Dozarea acestor enzime nu a intrat in uzul de rutina.
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential se face cu coloratia galbena provocata de unele substante ca: atebrina
(Hepacrin), acidul picric, laxativele cu sulf sublimat, carotenii.
Evolutie
Evolutia este determinata de natura icterului. in icterul hemolitic, evolutia este blanda; in icterele prin
hepatita, evolutia depinde de gradul de afectare a hepatocitelor; in icterul mecanic vom asista la o
evolutie grava (letala in cancer) sau oprita de interventia chirurgicala (in calculoza). Complicatiile
depind si ele de etilogie.