Principiile farmacocinetice i farmacodinamice de utilizare raional a

preparatelor cu aciune asupra echilibrului acido-bazic i hidroelectrolitic,

substituienilor de volum plasmatic i diureticelor.

n caz de oc hemoragic tratamentul const n restabilirea rapid volumului

lichidian, asigurarea presiunii osmotice i coloidosmotice normale, ce permite
transportul normal al oxigenului i CO2. Plasma d rezultate bune, dei lipsa
hematiilor face ca transportul oxigenului i CO2 s fie deficitar. n caz c nu avem la
dispoziie plasm sau snge, recurgem la administrarea de substitueni de plasm.
Prin urmare, principala indicaie terapeutic a substituenilor de plasm o constituie
tratamentul ocului hemoragic.
O alt indicaie teraputic o formeaz tratamentul ocului traumatic i a altor
forme de oc. n aceste cazuri pe lng hipotensiune, este caracteristic i agregarea
trombocitelor, ceea ce duce la tendina spre tromboze i tulburri ale microcirculaiei.
O parte din substituenii de plasm, au proprietatea de a mpiedica agregarea
plcuelor sanguine, cu toate consecinele sale.

Soluii perfuzabile:
A. Coloidale conin macromolecule ce asigur persistena lichidului perfuzat n
circulaie. Spaiul de distribuie este reprezentat n special de compartimentul
vascular.
Indicaii: - hipovolemii severe
Tipuri: - snge
- albumine umane concentrate (20%)
- soluie stabil de proteine plasmatice (SSPP)
- soluii artificiale:
- gelatine: Haemacel, Gelofusin
- Dextrani: Dextran 40 (Reomacrodex)
- Dextran 70 (Macrodex)
- Dextan 110
- Hidroxietilamidon. Exist mai multe tipuri: Hatastarch, Plasmasteril cu
persisten ndelungat. Pentastarch, Haessteril cu persisten scurt.
B. Cristaloide apa, NaCl i ali electrolii, plus glucoz.
Spaiile de distribuie sunt pentru:
- soluii saline: spaiul extracelular care este de 3 ori mai mare ca spaiul
vascular;
- soluii nesaline (glucozate): spaiul apos intra- i extracelular.
Efectul volemic este limitat.
Tipuri de soluii:
- Soluie fiziologic clorurosodic (ser fiziologic) NaCl 0,9% (9 g/l).
- Soluie Hartmann (Ringer lactat) compoziie mEq/l: Na-131, K-5, Ca-4,
Ce-112, Lactat-28. Avantaje: lactatul se transform n bicarbonat
prevenind acidoza metabolic, conine K i Ca.
- Soluie Ringer NaHCO3-0,2 n ap/1000 ml.
 - Soluie Locke (utilizeaz exclusiv n medicina experimental) NaCl
9,15 g, KCl-0,42 g, CaCl 2-0,24 g, NaHCO3-0,15 g, glucoz 1 g n ap
1000 ml.
- Soluie Tyrode (folosit n medicina experimental) NaCl-8 g, KCl-0,20 g,
CaCl2-1 g, NaHCO3-1 g, MgCl2-0,10 g, NaH2Po4-0,05 g n ap 1000 ml.
- Soluia Merlis (lichid cefalorahidian artificial) i soluia Krebs-Henseleit
sunt folosite n medicina experimental.
- Soluii hipertone de NaCl (3%, 5%, 10%, 20%) conin cantiti mari de
Na+ i Cl. Se recomand n caz de urgen hipovolemic, n condiii
prespitaliceti cu efect bun.
- Soluie molar de NaCl conine 5,8 g %, 1 ml=1 mmol Na+ i 1 mmol Cl.
- Soluii glucozate 20%-30% sunt indicate n alimentare.
- Soluia f glucozat 5% plus 0,45 g % NaCl (semifiziologic). Compoziie:
77 mEq/l Na i 77 mEq/l Cl. Sunt soluii de ntreinere, de
compensarea pierderilor digestive, urinare, cutanate.
- Fructoz 20%, celelalte soluii pe baz de glucide (sorbitol, xilitol). Este
indicat n realimentare.
- Ap plus HCl se utilizeaz n caz de alcaloz metabolic sever fr
hipocaliemie.
- KCl (soluie molar) 7,4%, 1 ml = 1 mmol K + i 1 mmol Cl. Se
administreaz n funcie de ionogram, servete la adaptarea nevoilor mai
ridicate n caz de pierderi importante prin diaree sau diuretice, limitat n
caz de insuficien renal. Un aport mediu de KCl este de 30 mEq/l. Un
litru de perfuzie intravenoas nu conine mai mult de 100 mEq de KCl
(risc de deces prin aritmie dac perfuzia se administreaz rapid). n caz de
hipokaliemie sever se poate perfuza o doz de 20 mEq/or ntr-o cantitate
mic de soluie (100 ml) printr-o ven central. Citratul i acetatul de K se
administreaz per os.
De reinut: Soluii cu osmolaritate < 900 m Osm/l se administreaz n vene periferice,
soluiile cu osmolaritate < 900 m Osm/l se administreaz prin catetere speciale n
sistemul cav superior.
- Soluii de sruri de Ca:
- soluie CaCl2 de 10%;
- soluie gluconat de Ca (10%).
- Soluii de sruri de Mg:
- soluie sulfat de Mg (25%) antagonist de Ca.
Per os: magnezia usta;
peroxidul de Mg;
MgSO4.
Sunt antiacide, colespasmolitice i purgative:
- Soluie de fosfat de Na;
- Soluie de fosfat de K;
- Soluie L arginin, L lizin;
- Soluie HCl 0,1-0,2 mmol/l;
- Soluie de lactat de Na 18,66% (1,6 molar);
 - Soluie de clorur de amoniu 1%.

Caracteristica dextranilor
Farmacocinetica: Injecia de 500-1000 ml a Dextranului 70 crete masa
sanguin timp de aproximativ 12 ore. Dextranul se elimin prin urin n decurs de 3-4
zile, aproximativ 70%); o parte este captat de ctre sistemul reticulo-histocitar, unde
persist timp de cteva sptmni, dup care se metabolizeaz.
Indicaii:
Preparatele cu greutate molecular mare, n soluie 6% se folosesc pentru
restabilirea masei sanguine dup oc septic, hemoragic, arsuri;
- dup intervenii chirurgicale pentru a preveni tromboemboliile.
Preparatele cu greutate molecular mic, n soluie 10% se folosesc n strile
de oc, unde predomin tulburrile de microcirculaie, datorit agregrii
trombocitelor:
- arsuri grave;
- zdrobiri musculare;
- pancreatit acut;
- ileus;
- embolie grsoas;
- infarct miocardic;
- n chirurgia cardiovascular cu cord deschis;
- n circulaia extracorporal;
- chirurgie vascular;
- cu scop profilactic nainte de aortografie;
- n soluie 12% (hiperoncotic) se ntrebuineaz n sindromul nefrotic.
Reacii adverse:
Prelungirea timpului de coagulare, rareori epistaxis, hematurie, hematemez.
Din acest motiv, nu se va administra n caz de diatez hemoragic sau transfuzii
sanguine abundente i recente. Reacii de sensibilizare: urticarie, coriz alergic,
hipotensiune, greuri, vrsturi, edem Quincke, astm bronic i chiar oc anafilactic.
Aceste reacii se datoresc eliberrii de histamin.
Contraindicaii i msuri de precauie:
- insuficiena cardiac i renal grav;
- tulburri hemostatice ca trombocitopenie sau hipofibrinogenemia.
Dextranul se indic pentru o perioad scurt de timp, pn la aplicarea unei transfuzii.
Nu se recomand combinarea dextranilor cu alte soluii. Pot avea loc reacii
alergice. A nu se folosi n deshidratare la minori.
Posologie
Dup o hemoragie grav i de gravitate medie, perfuzie intravenoas rapid
500 ml, apoi mai lent pn la 1000 ml; n arsuri pn la 3000 ml n primele 2 sau 3
zile; n perioada postoperatorie pentru prevenirea tromboemboliilor 500-1000 ml.
se administreaz 20-40 ml/minut, pn la corectarea hipotensiunii, sau pn cnd se
obine snge pentru transfuzie.
 Cel mai cunoscut preparat, cu greutate corporal mic este Dextran 40
(Rheomacrodex). Se utilizeaz n doz de 15-30 ml/kg/24 de ore. Dextranul 40 se
poate administra singur sau n combinaie cu Dextranul 70. n caz de sindrom
nefrotic, se folosete n cantitate de 10-15 ml/kg (2-4 ml/minut).
Dextranul preparat fr NaCl se poate folosi n tratamentul hipoproteinemiei,
toxemiei gravidice i a nefrozei.

Albumina uman.

Soluie izoton de 5% - acioneaz ca substituent de plasm n condiii de

hipovolemie. Soluia hiperton de 25% - acioneaz prin aport de protein i reface
volemia.
Indicaii:
1) Pentru refacerea volumului plasmatic;
2) Sunt avantajoase n prezena hipoproteinemiei n arsuri, dup intervenii
chirurgicale sau cnd se produc pierderi acute de snge.
Posologie
Soluie izoton se ntroduce iniial n volum de 500 ml, repetnd eventual dup
30 minute. Doza recomandat pentru soluia hiperton este de 200-300 ml (cte 100
ml n cel puin 30 minute).
Reacii adverse:
Albumina uman este de regul bine suportat. Rareori provoac salivaie,
grea, vom, reacii febrile.
Contraindicaii:
1) anemia grav;
2) insuficiena cardiac sever.
Bolnavii traumatizai trebuie supraveghiai, deoarece creterea presiunii
arteriale poate declana hemoragie. n caz de deficit de pomp cardiac sau
hipertensiune arterial este necesar pruden, iar perfuzia trebuie administrat lent
(apare risc de suprancrcare circulatorie i edem pulmonar).

Echilibrul acido-bazic
Oxidarea glucidelor i grsimelor produce CO2 i H2O. Producia de CO2 n 24
ore este de 22.000 mEq. CO2 + H2O H2CO3, care disociaz n HCO3 i H+.
Metabolismul aminoacizilor i oxidarea incomplet a glucidelor i grsimilor produc
70 mEq de ali acizi, care fa de cei 22.000 mEq CO 2 n practic nu se iau n
considerare. pH-ul sngelui depinde de echilibrul dintre CO2, HCO3 i H+.
[HCO3]
2 0
pH = pK + 1 g (ecuaia Henderson-Hasselbach),
a PaCO2

a coeficientul de solubilitate a CO2.

Pentru a determina pH-ul trebuie utilizate dou variabile: HCO3 i pCO2. Sistemul
Astrup cu nomograma SIGGAARD ANDERSEN prezint valorile normale pentru
determinarea echilibrului acido-bazic:
pH = 7,35-7,45
pCO2 = 34-45 mm/HG
CO2 total = 23-27 mEq/l
BB = 45-48 mEq/l Baze tampon
BE = 0 + 2,5 mEq/l Baze n exces
BA = 22-26 mEq/l Bicarbonat real
BS = 22-26 mEq/l Bicarbonat standard
n stri de acidoz sever se introduce bicarbonat de sodiu o sare
alcalinizant n perfuzie, intravenoas sub form de soluie izoton 1,3%, care
conine 154,5 mmoli sau mEq la 1000 ml). Pentru restricia apei se pot utiliza soluii
hipertone spre exemplu, soluia 5% (conine 600 mmol la 1000 ml).
Doza se stabilete cu proximaie n funcie de deficitul de HCO3, care poate fi
calculat dup formula:
Deficitul de HCO3 = GC x 0,4 x (HCO3 fiziologic HCO3 la bolnav
,

n care GC greutatea corporal (kg); HCO 3 se msoar n mEq/l; se consider nimai

40% din greutatea corporal (ceea ce corespunde distribuiei HCO 3-). Se recomand
ca jumtate din deficitul calculat s fie introdus n 3-4 ore, restul mai lent, sub
controlul echilibrului acido-bazic i al electroliilor.

Tulburrile echilibrului acido-bazic

Exist patru forme de dezechilibrare acido-bazic.
1) Acidoz metabolic.
2) Alcaloz metabolic.
3) Acidoz respiratorie.
4) Alcaloz respiratorie.
n afar de acestea exist (de cel mai multe ori) forme mixte prin combinaia
celor de mai sus. Aceste forme pot fi compensate cnd pH-ul rmne n limite
normale i decompensate cnd acesta depete valorile normale. De asemenea aceste
forme se mpart n acute i cronice. Valorile analizelor gazelor sanguine i pH-ului
SIGGAARD ANDERSEN, bazat pe ecuaia Henderson i Hasselbach, arat forma
de tulburare acido-bazic.
Acidoza metabolic
Rezult din acumulri de acizi sau pierderi de alcali. Acidoza metabolic pur
prezint HCO3 sczut, valorile normale ale pCO2 nemodificate. ncercarea de a
compensa (de a corecta pH-ul) prin eliminarea CO2 prin hiperpnee, duce la
coexistena acidozei metabolice cu alcaloza respiratorie.
Deficitul anionic = (Na+ + K+) (Cl + HCO3) = (140 + 4) (103 +25) = 16 mEq/l
1) Deficit anionic crescut (acumularea de acizi) are patru cauze majore: acidoz
lactic (cea mai frecvent), acidoz renal, acido-cetoz diabetic, intoxicaii (acid
acetilsalicilic, etilenglicon, metanol).
n caz de intoxicaii i insuficien renal se poate vorbi de:
a) acidoza metabolic cu GA > 12 (acidoz normocloremic).
GA gaura anionic (anionic gap)
GA = Na+ - (Cl + HCO) Norma = 18-12 mVal/l
GAP este folosit n clinic ca un parametru pentru a realiza diagnosticul diferenial al
formelor de acidoz metabolic.
- Motivaia tratamentului: acidoza diminueaz contractilitatea miocardic prin
diferite mecanisme: concurena dintre ionii de H + i de Ca2+ la nivelul canalelor de
Ca2+ i proteinele contractile. Rezult diminuarea efectelor proteinelor contractile i
scderea efectelor catecolaminelor.
Tratament:
Soluia de bicarbonat de sodiu (NaHCO 3) se administreaz n perfuzie
intravenoas n soluie 1,3-5%. Bicarbonatul de sodiu produce inevitabil o cretere
tranzitorie a pCO2 ce intr mai rapid n celule i diminuarea paradoxal a pH-ului
intracelular. Anumite studii experimentale arat c administrarea de bicarbonat de
sodiu sporete producia de lactat i agraveaz insuficiena circulatorie. Diferena
arterio-venoas n pCO2 poate fi deseori meninut normal (la nevoie prin ventilaie
artificial), pCO2 crete (paradox venos). Alte probleme legate de administrarea de
bicarbonat sunt:
- ncrcarea hidro-sodic;
- ncrcarea osmotic;
- risc de diminuare a aporturilor periferice de ogixen ca urmare a deplasrii curbei de
dislocaie a hemoglobinei;
- creterea nevoilor de oxigen a celulelor (activarea fosfofructochinazei);
- risc de aritmie legat de alcaloz.

Alternative la bicarbonat de natriu:

- Carbicarb: este un amestec echimolar de bicarbonat i carbonat de sodiu. Nu
produce creterea pCO2. Superioritatea sa n raport cu bicarbonatul n-a fost
ntotdeauna demonstrat.
- THAM (Trometamina, Tris, Trishidroximetilaminometan) este un alcool aminat.
Capteaz H+, avnd funcie de sistem tampon. Nu produce un exces de ioni de Na,
se elimin rapid , are toxicitatea sczut, se utilizeaz sub form de clorhidrat,
soluie 0,3 M (36 g/l). Nu produce creterea pCO2, dar exercit efecte
hemodinamice nefavorabile (vasodilataie cu deprimarea miocardului). Azi este rar
folosit.
- Dicloracetat este un activator natural piruvat de hidrogenaza, nu diminueaz
proporia de lactat.
- Lactatul de Na soluie 1/6 M n perfuzii intravenoase ca i corectant al acidozei.
n soluie molar (1M) are efect antiaritmice.
b) Acidoz metabolic cu GA normal (acidoz hipocloremic). Apare n pierderi de
H+. Apar uneori modificri ale GA fr s fie n legtur cu acidoza (modificri K,
Ca, Mg, Li, IgG).
2) Deficit anionic nemodificat (acidoz hipercloremic) apare tot n cazurile de
pierderi de bicarbonat prin tubul digestiv (diaree, ureterosigmoidostomie), acidoz
tubular (boli renale).
 Tratament:
1. Necesarul de bicarbonat de Na 8,4% NaHCO3 = GC x 0,3 x excesul de baze (BE)
BE diferena dintre bicarbonatul standard (BS) i cel real (BA) sau dintre
rezerva alcalin (RA) normal i real (RAn RAr)
GC greutatea corporal;
GC x 0,3 volumul apei extracelulare.
2. Necesarul de THAM 0,3% se calculeaz dup formula:
ml THAM 0,3% = GC x BE, n care
GC greutatea corporal (kg);
BE exces de baze (mEq/l)
3. Soluie de lactat de Na 18,66% - nu se administreaz n com diabetic i oc.

Alcaloza metabolic
Meninerea, respectiv corecia alcalozei metabolice, se face n principal la
nivelul rinichilor. Alcaloza metabolic este ntotdeauna hipercloremic din moment
ce clorul este unicul anion important al lichidului extracelular. Totui alcaloza
metabolic reacioneaz ntotdeauna la administrarea de clor. Se lichideaz dou
tipuri de alcaloz metabolic:
A. Cu dificit volemic / clorurat (ce reacioneaz la clor).
Ea este asociat cu o contracie volemic i reacioneaz integral la
administrarea de NaCl. Se caracterizeaz printr-un coninut urinar n clor mai mic de
10 mEq/l. Meninerea alcalozei metabolice se datoreaz unei contracii volemice. n
cursul hipovolemiei, conservarea renal a sodiului are ntietate asupra coreciei
alcalozei metabolice.
Alcaloza metabolic antreneaz:
- o reducere a ncrcturii filtrate de bicarbonat;
- o resorbie crescut de bicarbonat la nivelul tubului proximal;
- o resorbie crescut de bicarbonat la nivelul tubului distal sub efectul aldosteronului
(secreie crescut de protoni n schimb cu sodiul).
Cele trei cauze principale ale alcalozei metabolice sunt:
a) Vrsturi sau aspiraii gastrice abundente. Pierderea de HCl constituie factorul
primar responsabil, contracia volemic care i este asociat, ntreine alcaloza
metabolic.
b) Diureticele (cu excepia acetazolamidei, care inhib resorbia de bicarbonat sau
spironolactona, care inhib secreia distal de cationi) produc o contracie a
lichidului extracelular inhibnd resorbia clorului.
c) Hipercapnie cronic: acidoza respiratorie este compensat printr-o alcaloz
metabolic.
n toate aceste cazuri, alcaloza este ntreinut pn ce hipovolemia va fi
corijat. pH-ul urinar este deseori mai mic de 7, reprezentnd aciduria paradoxal a
alcalozei metabolice. Administrarea de NaCl diminueaz aviditatea tubular a
sodiului i furnizeaz clorul ca un anion ce nsoete resorbia sodiului. Astfel,
excesul de bicarbonat poate fi eliminat mpreun cu sodiul.
B. Fr deficit volemic / clorurat (rezistent la clor).
Coninutul urinar tipic n clor este mai mare de 20 mEq/l. O cauz posibil este
hiperaldosteronismul primar i secundar, exces de alcali, transfuzii masive. Creterea
bicarbonatului sanguin este legat de pierderea crescut de protoni n urin. Alcaloza
ntreine (deseori) hipocaliemia.
Tratament:
- administrarea de perfuzii saline: soluie de NaCL 9% (pentru creterea
eliminrii renale a bicarbonatului) cu urmrirea diurezei.
- KCl 40-80 mEq/l (uneori 120 mEq cu un debit de 20 mEq/or)
urmrind diureza i EKG. Se folosete soluie molar 7,4% n care fiecare ml
conine 1 mEq K+ i 1 mEq Cl. Se recomand mai ales n caz de pierderi
digestive administrarea printr-o ven central.
- HCl soluie 0,1 N 0,2 N (0,1-0,2 mmol/ml) n cazurile cu insuficiena
renal, n doze de 125 mEq/250 ml timp de trei ore.
- Soluie L-arginin sau L-lisin.
- n caz de alcaloz fr deficit volemic (clorurat): se administreaz KCl sau
spironolacton.
Acidoz respiratorie
Apare atunci cnd ventilaia alveolar este insuficien pentru a elimina CO 2.
Tratamentul const n ventilaia adecvat monitorizat. Nu se administreaz
bicarbonat de Na, care poate crete producia de CO2.
Alcaloz respiratorie: apare n hiperventilaie, hipoxie, anxietate, intoxicaii
(salicilai, analeptice, hormoni, etc). Tratament: ajustarea ventilaiei.
Echilibrarea hidroelectrolitic
Echilibrarea hidroelectrolitic este imposibil fr determinarea concentraiei
elecroliilor n snge. n funcie de perturbrile hidroelectolitice, de natur i
gravitatea lor, diagnosticate clinic i laborator se administreaz soluiile corectoare.

Formele clinice ale tulburrilor hidro-electrolitice

Deshidratarea extracelular : prezint urmtoarele caracteristici:

Clinic: pliu cutanat persistent, hipotonie ocular, presiunea venoas central

sczut, oligurie, lipsa senzaiei de sete.
Laborator: hemoconcentraie (hematocrit, hemoglobin crescute, proteine-
crescute, Na+, Cl - normale sau crescute, uree, creatinin crescute, oligurie).
Etiologie: deficit de aport de ap i Na+ (psihoze, come) pierderi digestive,
pierderi renale, pierderi cutanate (ex.: arsuri).
Tratamentul: - const n aport de ap i NaCl.

Deshidratarea intracelular : prezint urmtoarele caracteristici:

Clinic: sete, uscciunea mucoaselor, scdere n greutate, febr, dispnee,

torpoare, agitaie
 Laborator: hipersodemie, hipercloremie, hiperosmolaritate plasmatic.
Etiologie: pierderi de ap mai mari dect pierderi de Na+, din cauze renale
(diabet insipid hipotalamo-hipofizar, diabet nefrogen, diurez osmotic), cauze
extrarenale (arsuri, hipertermie, polipnee, diaree)
Tratament: - ap pur per os, soluii hipotone (glucoz 5%).

Hiperhidratarea extracelular : se caracterizeaz prin:

Clinic: creterea n greutate, edeme, edem pulmonar acut, edem cerebral,

colecii seroase.
Laborator: hematocrit sczut, hemoglobin sczut, proteine diminuate
(hemodiluie), Na+, Cl normale.
Etiologie: retenie de ap i de Na+ din cauze renale, cardiace, hepatice,
endocrine.
Tratament: restricie de Na+, Cl, eliminare prin saluretice, tratament etiologic.

Hiperhidratarea intracelular : are drept simptome:

Clinic: greuri, vome, apetit crescut pentru sare, cefalee, astenie, convulsii.
Laborator: hiponatriemie, hipocloremie, hipoosmolaritate plasmatic.
Etiologie: suprancrcare cu ap sau/i deficit de aport de NaCl din cauze
iatrogene (perfuzii), sindrom Schwarz-Bartter (hipersecreie de ADH), tulburri ale
membranei celulare (Sick Cell Syndrom).
Tratament: aport de NaCl (15-50 g/zi) restricie hidric.

Deshidratarea intra- i extracelular

- se caracterizeaz prin:

Clinic: sete, uscciunea mucoaselor, hipotensiune, scdere n greutate, febr.

Laborator: hemoconcentraie, hipernatriemie, hiperosmolaritate.
Etiologie: acido-cetoz diabetic, com hiperosmolar, diaree, hipertermie,
poliurie osmotic.
Tratament: aport de ap sau soluii hipotone (glucoza 5%)

Hiperhidratarea intra- i extracelular :

Clinic: edeme, greuri, vom, tulburri neurologice.

Laborator: hemodiluie, hiponatriemie, hipoosmolaritate.
Etiologie: iatrogen NaCl la edematoi, aport excesiv de ap, ciroz
ascitogen
Tratament: restricie hidric, restricie la NaCl, hemodializ.

Deshidratarea extracelular i hiperhidratarea intracelular :

Clinic: tulburri neurologice, hipotonie ocular, oligurie, presiunea venoas

central sczut, hipotensiune arterial.
Laborator: hemoconcentraie, hiponatriemie, hipoosmolaritate.
 Etiologie: pierderi hidro-sodate cu supracompensare de ap, erori terapeutice i
dietetice.
Tratament: aport de NaCl, apoi de ap.

Hiperhidratarea etracelular cu deshidratare intracelular :

Clinic: edeme, colecii seroase, sete, uscciunea mucoaselor, febr.

Laborator: hemodiluie, hipernatriemie, hiperosmolaritate.
Etiologie: retenie de ap, de Na+, predominant de Na+.
Tratament: aport de ap fr NaCl.

Reechilibrarea hidric - se realizeaz utiliznd diferite criterii i formule n funcie

d de situaie i caz. Calculul necesarului hidric se bazeaz pe
necesarul normal pe 24 ore plus pierderile patologice, (bilan zilnic), pe calculul
hematocritului, al sodiului plasmatic, iar n condiii de cercetare, prin determinarea
spaiilor hidrice cu radioizotopi. Nevoile bazale la un bolnav le apreciem la 30-40
ml/kg/24 ore. Calculul pierderilor: vrsturi, aspiraii, diurez, drenaje, scaun, febr,
transpiraii etc... Necesarul de electrolii:
Na+: 1-4 mmol/kg/24 h aproximativ 100 mEq/24h = 6-7 g NaCl.
K+: 0,7-3 mmol/kg/24h sau 2-4 g/24 h, 1 g KCl = 12 mEq K + i 12 mEq Cl.
Parenteral se administreaz soluia molar de KCl 7,4% n care 1 ml = 1 mEq.
Fosfaii: necesarul este de 25-40 mmol/24h, sub form de fosfat de K sau de
Na n fiole de 20 mmol.
Magneziul: necesarul zilnic se apreciaz la 0,1-0,4 mmol/kg/24 h (10-20
mEq/24), 1 fiol MgSO4 are 4,1 mEq.
Calciul: necesarul este evaluat la 0,1-0,4 mmol/kg (1 ml Calciu gluconat 10%
este egal cu 0,48 mEq).
Oligoelemente: Zn 1,5 mmol/kg/24h; Fe 0,5mmol/24 h, Cu 0,1 mmol; Se
0,006 mmol; Mb 0,003 mmol, Cr 0,015 mmol, F 0,7 mmol, I 0,015 mmol.
n prezent exist flacoane injectabile cu oligoelemente sub denumirea
comercial de NONAN i soluii buvabile sub diverse denumiri.

DIURETICE

Diuretice Remedii medicamentoase, ce au aciune selectiv asupra rinichilor,

ca consecina mrind diureza. Aciune diuretica poseda RM din alte grupe de
exemplu: RM ce mresc debitul cardiac, mai ales la bolnavii cu insuficiena cardiac.
n majoritatea cauzelor, creterea numai a filtraiei glomerulare nu duce la aciune
diuretica vizibil marcat ca consecina a reabsorbiei intensive a Na + n prile distale
a nefronului. Diureza marcat se poate obine numai la inhibarea reabsorbiei Na + i
H2O.
 Clasificarea
Se clasific RM diuretice dup caracterul efectului obinut, mecanismului i
localizrii aciunii n glomerul, viteza apariiei i duratei efectului, dup puterea
aciunii, aciunii asupra echilibrului acido-bazic, eliminri K+, Ca+, acidului ureic.
Dup caracterul efectului obinut:
1. Obinerea preponderent a diurezei hidrice (diuretice osmotice).
2. Ce cresc eliminarea din organism a Na +, K+, Cl saluretice (diuretice de ans,
chlortalion, clopamid, derivaii benzotiadiazinelor).
3. Ce sporesc eliminarea de Na+ i blocheaz excreia ionilor de K+- diuretice
kaliupstrtoare (spironolactona, amiloridul, triamteren).
Dup localizarea i mecanism de aciune:
1. Diuretice cu aciune asupra canalelor proximale a glomerulului (inhibitorii
carboanhidrazei, diuretice osmotice).
n partea incipient a canalelor contori proximale se nfptuiete o reabsorbie
intensiv a ionilor Na+, bicarbonailor, cloridelor, fosfailor, glucozei, aminoacizilor i
a substanelor organice dizolvabile. Pereii acetea a glomerulului posed o
permeabilitate mrit pentru ap, reabsorbia creia (prin difuzie pasiv) e direct
proporional cu reabsorbia srurilor, deaceea urina primar pe parcursul a tot
canalul contort proximal este izoosmotic n raport cu plasma sanguin.
Inhibitorii carboanhidrazei (acetazolamida). Reabsorbirea bicarbonailor n
canalele proximale contorte depinde de activitatea carboanhidrazei. Deaceea inhibiia
fermentului de ctre acetazolamid mrete diureza i scade rezervele bicarbonatului
n organism, ce duce la acidoza metabolic hipercloremic. Ca consecin a acidozei
i reabsorbiei de ioni Na+ i Cl n celelalte segmente a tubilor glomerulari aciunea
acetazolamidei se niveleaz la administrarea n decurs de cteva zile. Inhibitorii
carboanhidrazei mai inhib formarea lichidului intraocular i lichidului
cefalorahidian.
Diuretice osmotice (manitol, urea) ru se reabsorb din urina primar, ce
duce la majorarea osmolaritii ei, nu se reabsoarbe apa i crete diureza hidric.
2. Diuretice de ans furosemid, bumetanid, acidul etacrinic). RM a acestei grupe
manifesta aciune diuretic vdit, inhibnd reabsorbia Na + i apei n poriunea
ascendent a ansei Henle.
Membrana apical a acestei pri a glomerulului foarte ru e permeabil pentru
ap i activ reabsoarbe clorizii i ionii de Na ( 35% din Na filtrat). Diureticele de
ans aflnduse n lumenul tubului ansei glomerulare (pe contul secreiei i filtraiei
relative) i cu urina primar atingnd partea ascendent a ansei Henle, unde se
cupleaz cu receptorii ai membranei apicale i inhib difuziunea Na + i Cl din
lumenul tubului, ca rezultat se micoreaz reabsorbia apei. Diureticele acestei grupe
duc la natriureza evident marcat (pn la 25% din natriul filtrat) i diureza (viteza
eliminrii ureei atinge 5-8 ml/min). La ora actual nu exist o lmurire cert a aciunii
de cretere a secreiei Mg+ i Ca+ indus de diureticele de ansa. Exist ipoteza, ce
lmurete mrirea eliminrii Mg2+ prin mrirea n canalicule a ncrcturii -, ce se
formeaz la dereglarea reabsorbiei Na+. La aciune diuretic ndelungat apare
pierdere nsemnat de K+, ce e nsoit de majorarea secreiei aldosteronului, deaceea
e raional utilizarea furosemidei cu diuretice K+-pstrtoare.
 Furosemidul i ntr-o msur mai mic bumetamidul inhib nensemnat
carboanhidraza, mai ales n doze mari, ce se manifest prin mrirea excreiei
bicarbonailor, ionilor K+, Ca2+, Mg2+, aciune benefic deoarece se reduce alcaloza
hipocloremic.
Efectul diuretic a Diureticelor de ans nu depinde de mediul acido-bazic al
organismului.
Micorarea volumului sngelui circulant n organism la folosirea diureticelor
de ansa duce la ridicarea relativ a concentraiei glucozei, acidul uric n plasm, ce
poate acutiza formele cu decurgere latent a diabetului zaharat, podagrei.
La indicarea diureticelor acestei grupe se determin mrirea circulaiei
sanguine n rinichi, distribuirea sngelui preponderent n stratul cortical al rinichilor.
Acest efect se lmurete prin activarea sistemului calicreinkininic i sporirea sintezei
prostaglandinelor, ultima se poate determina prin reducerea efectului diuretic la
asocierea furosemidului + AINS (indometacina). Aciunea ndelungat pozitiv a
furosemidului asupra hemodinamicii renale lmurete eficacitatea lui crescut i la
filtraie glomerular sczut (mai puin 30 ml/min) cnd alte diuretice sunt puin
efective.
nafar de efectul diuretic, furosemidul i acidul etacrinic nemijlocit scade
tonusul arterelor i venelor (mai ales la administrarea i/v) i simptomele de staz
pulmonar i presiunea de umplere a ventricolului stng la insuficiena cardiac cu
staza pn la nceperea aciunii diuretice evidente.
1. Diuretice ce acioneaz ansa canalelor distale: tiazide (hidroclortiazida) i
netiazide (clopamid, oxodolin), derivaii sulfanilamidelor.
Tiazidele i a diuretice ce conin gr. sulfanilamid scad reabsorbia ionilor Cl
i Na+ n canale contorte distale, deasemeni ei inhib carboanhidraza n tubii contori
proximali, dar acest mecanism nu este de baz n aciunea lor diuretic. Spre
deosebire de diureticele de ans ce inhib reabsorbia Ca + n ansa Henle, tiazidele o
sporesc n tubii contori distali, ce duce la hipercalciemie. Inhibnd reabsorbia Na i
crescnd concentraia lui n tubii colectori ei duc la mrirea secreiei K+.
Diureticele tiazide majoreaz eliminarea Mg2+ ce trebuie de luat n consideraie
la administrarea lor la bolnavii cu insuficiena cardiac grav. Tiazidele nu deregleaz
mediul acido-bazic (Na+ se excret mpreun cu Cl i HCO3).
Efectul diuretic se reduce la micorarea vitezei filtraiei glomerulare i se
termin la viteza 30 ml/min. Eliminarea diureticelor tiazide prin rinichi i eficacitatea
lor se micoreaz la reacia alcalin a urinei. Majoritatea diureticelor din aceast
grup posed aciune hipotensiv, mecanismul creia nu e determinat pe deplin. Se
presupune c ei au aciune relaxant direct asupra musculaturii netede a vaselor i
neveleaz aciunea vasoconstrictorie.
2. Diuretice cu aciune asupra regiunii tubilor colectori kaliupstrtoare: directe
(spironolactona), indirecte (triamteren, amilorid), antagonitii aldosteronei.
Diureticele K+-pstrtoare inhib reabsorbia Na+ i secreia K+ n tubii
colectori. Reabsorbia Na+ i legat cu ea secreia K + n aceste regiuni este reglat de
aldosteron ce acioneaz mrind activitatea canalelor ionilor de Na+ i K+.
 Spironolactona este un antagonist concurent al aldosteronului, ea mpiedic
legarea hormonului cu receptorii specifici. Antagonitii aldosteronului sunt foarte
efectivi la concentraia crescut a aldosteronului n snge.
Triamteren i amilorid direct acioneaz asupra canalelor ionice de Na a tubilor
colectori i reduc reabsorbia Na+ ca rezultat scade excreia K+. Aciunea
kaliupstrtoare a amiloridului i triamterenului nu depinde de concentraia
aldosteronului n snge. Triamteren este suportat de pacieni mai ru ca amiloridul,
deoarece el posed aciune iritativ asupra mucoasei tractului gastro-intestinal i
determin convulsii musculare. Preparatul se recomand de ntrebuinat dup mas.
Dup aciunea aupra strii acido-bazice:
1. Ce determin acidoza (acetazolamid, clorur de amoniu) evident.
2. Ce determin acidoza metabolic moderat la administrare ndelungat n doze
mari (amilorid, spironolacton, triamteren).
3. Ce determin alcaloza metabolic moderat la tratament ndelungat n doze mari
(furosemid, ureghit).
Dup aciunea aupra eliminrii K+
1. Kaliuuretice cu efect marcat (diureza: kaliureza = 1: 1)
- preparatele ce acioneaz la poriunea iniial a tubilor contori distali (tiazidele).

2. Kaliuuretice cu efect mediu (1: 0,75). Diurtice de ans.

3. Kaliuuretice slabe (1: 0,25). Diuretice osmotice.
4. Diuretice kaliupstrtoare (spironolactona, amilorid, triamteren)
Dup aciunea asupra eliminrii Ca+
1. Ce scad excreia Ca+ (tiazide)
2. Ce cresc excreia Ca2+ (diuretice osmotice)
Dup aciunea asupra concentraiei ureei n snge
1. Ce mresc concentraia acidului ureic n snge (Diuretice de ans)
2. Ce nu acioneaz asupra acidul ureic (Celelalte diuretice)
Dup puterea de aciune
1. Diuretice puternice duc la excreia 15-25% a Na + filtrat, viteza eliminrii ureei
mai mult 8 ml/min. (Diuretice de ans), osmotice.
2. Diuretice cu putere medie duc la excreia 5-10% de Na+ filtrat (hidroclortiazid,
netiazidele (clopamid, clortalidona)).
3. Diuretice slabe 5% din Na+ filtrat (acetazolamid, diur. K+-pstrtoare)
Aciunea diureticelor asupra metabolismului mineral i lipidic e artat n tab.1.
Tab. 1
Aciunea diureticelor asupra metabolismului mineral i lipidic

Preparat Hipergli- Hiperuri- Hipoka- Ototoxici- Excreia

cemia cemia liemia tatea calciului
Tiazide + + +
Acid etacrinic + + + +
Furosemid + + + +
Bumetanid + + + +
Diacarb + +
(+) prezena efectului
() lipsa efectului
() crete
() scade
Farmacocinetica

Hidroclortiazida se absoarbe bine la administrare intern. T 0,5 n faza rapid =

1,7 ore, n faza lent 13,1 ore. C max n plasma sanguin atinge peste 1-4 ore. Se
cupleaz cu proteinele plasmatice 40-65%, volumul distribuiei = 0,8 l/kg.
Hidroclortiazida se acumuleaz n eritrocite, unde concentraia ei e de 3,5 ori mai
mare ca n plasma sanguin, deaceea durata efectului atinge 12-18 ore. Se elimin pe
cale renal n stare neschimbat pentru secreia activ a tubilor contori proximali.
Clearanceul gen. = 2,5 ml/min. n timp de 6 ore dup administrarea intern se
elimin 50% din doza preparatului. Aciunea diuretic apare peste 1-2 ore i diureza
6-12 ore.
Diuretice de ansa rapid se absorb n tractului gastrointestinal. Se elimin n
stare neschimbat prin filtrare glomerular i secreie canalicular n timp de 4 ore.
Furosemid biodisponibilitatea la administrarea peros 25-70% ( 60%). De
aici rezult c pentru a atinge concentraie plasmatic ce apare la administrare i/v,
trebuie administrat peros o doz de 2-4 ori mai mare. La administrare intern 80 mg
Cmax n snge apare peste 1,5-2,9 ore. T0,5 = 1-1,5 ore la administrarea i/v T0,5 = 1,8-2,2
ore. Aceti indici depind de starea hemodinamicii i funciei ficatului i rinichilor.
Efect diuretic a furosemidului e n strns corelare cu excreia renal.
Spironolactona se absoarbe bine n tractul gastro-intestinal, dar n legtur cu
efect marcat de eliminare primar biodisponibilitatea e joas ( 30%). Ea se ridic
dup administrare preparatului dup mas. T0,5 crete n staza cardiac, ciroza
hepatic. Cu urina se elimin 20-35%. Efectul deplin terapeutic se dezvolt doar
peste cteva zile de administrare a preparatului.
Triamteren repede i deplin se absoarbe n intestinul subire. Peste 90% se
metabolizeaz n ficat. Calea de baz de eliminare a formei active i metaboliilor lui
este excreia renal.
Amilorid se elimin sub form neschimbat cu urina.
Diuretice osmotice se absorb ru n tractul gastro-intestinal, deaceea se
administreaz parenteral. Manitolul nu se metabolizeaz n ficat, se elimin prin
filtrare glomerular. Excreia manitolului se face timp de 30-60 minute.
Indicaii:
Diacarb: eficient n gaucom, pentru alcalinizarea urinei, n alcaloza
metabolic (pentru corecia ei rapid sau la administrarea diuretcelor la bolnavi cu
insuficiena cardiac) la boala de nlime, n epilepsie, pentru excreia fosfailor n
hiperfosfatemie.
Diuretice de ans: edem pulmonar acut, alte maladii nsoite de edeme,
hipercaliemie acut, insuficiena renal acut, intoxicaii acute, (diureza forat).
Tiazide: hipertensiune arterial, insuficiena cardiac de staz, nefrolitiaz,
diabet zaharat insipid.
 Diuretice kaliupstrtoare: hiperaldosteronism primar i secundar i n asociere
cu alte diuretice pentru prevenirea hipokaliemiei.
Diuretice osmotice: pentru sporirea eliminrii apei din organism, profilaxia
anuriei n hemoliz, pentru scderea presiunii intracraniene i intraoculare.
Contraindicaii:
Diacarb: e contraindicat n criza hepatic, cu riscul dezvoltrii encefalopatiei
hepatice ca rezultat scderii eliminrii NH4.
Diuretice osmotice: e contraindicat n insuficiena renal i hepatic, cardiac,
deoarece crete volumul sngelui circulant.
Furosemid, bumetamid nu se administreaz la alergii la preparate sulfamidice.
Cu prudena de indic n insuficiena hepatic, renal, insuficiena cardiac.
Diuretice tiazide, clopamid sunt contraindicate n forme grave a podagrei i
n diabet zaharat, hipocaliemiei.
Spironolacton, triamteren, amilorid sunt contraindicate n insuficiena renal
acut, hiperkaliemie, acidoz. Riscul hiperkaliemiei crete la n combinaia cu
preparate -AB.

Alegerea preparatului diuretic

Alegerea preparatului diuretic pentru efectuarea farmacoterapiei individuale
sunt determinate de caracterul maladiei, dereglarea homeostazei, starea funcional a
sistemului cardio-vascular, endocrin, ficatului, rinichilor, de asemeni de
particularitile farmacocineticii, farmacodinamicii i efectelor adverse.
n stri de ungen preparate de elecie sunt diureticele de ans. La
administrarea i/v a furosemidului mbuntirea strii la bolnavi cu edem pulmonar
apar peste 10 min deoarece preparatul dilat venulele. Peste 20-30 min efectul
clinic a furosemidului e condiionat de scderea VSC ca rezultat a efectului diuretic.
Dac timp de 60 min se elimin mai puin de 1 l urin, e indicat repetarea
administrrii furosemiduluin doza dubl.
Creterea diurezei la dereglri nensemnate a echilibrului acido-bazic e posibil
la administrarea unimomentan a 20 mg furosemid. La administrarea dozelor mari
fr indicaii clinice adecvate poate scdea brusc VSC ce poate duce la consecine
grave.
La administrarea i/v a furosemidului n timp de 1 or se elimin 43% volum
nictimeral de urin. Peste 2 ore-60% ce e foarte important la stri cu dereglarea
echilibrului hidro-electrolitic. Doza repetat de furosemidului se indic nu mai mult
de 6-8 ore la administrarea oral i 2-ore la administrarea i/v. Doza la administrarea
repetat a preparatului depinde de precedenta, dac la administrarea 40 mg i/v diureza
nua sczut, se indic 120 mg , dac se mrete nesatisfctor 80 mg.
Dehidratarea rapid deasemeni poate fi obinut la administrarea diurezei
osmotice n doz 1 g/kg masa corporal. n caz de insuficien ventricular stng
acut diureticul osmotic trebuie administrat nu mai devreme de 10 min dup
administrarea furosemidului, deoarece primul la etapele incipiente crete VSC ce
poate duce la agravarea edemului pulmonar.
n retenie hidric cronic n organism tactica este alta.
 La retenie nensemnat a apei (insuficiena cronic a hemodininamicii de
gradul II A, s-m premenstrual, gestoze uoare i medii, administrarea
glucocorticoizilor) sunt indicate diuretice cu aciune medie. Cel mai des se
administreaz hidroclortiazid (doza minim efectiv = 25 mg). Dac preparatul nu e
destul de efectiv doza se mrete pn la 100-200 mg/24 ore. Se administreaz zilnic
pn la dispariia edemelor, apoi se trece la terapie de ntreinere (25-50 mg peste 2-3
zile).
La s-m edematos pronunat (insuficiena circulatorie acut II B III, s-m
nefrotic, ascit n ciroza hepatic) e indicat administrarea intern a diureticelor
puternice. Doza iniial a furosemidului 80 mg, uregitului 100 mg, bumetamidei 2
mg.
La administrarea ndelungat a furosemidului efectul su se poate micora. n
acest caz se mrete doza sau se recomand combinare cu alte diuretice. Trebuie de
inut cont de refractiritate la diuretic, ce este condiionat de hipokaliemie,
hiponatriemie, alcaloza metabolic, hiperaldosteronism secundar, micoreaz filtraiei
glomerulare.
Dac sunt primele 2 cauze de refractiritate, se indic spironolactona, amilorid,
treamteren.
La folosirea combinaiei furosemid + diuretic kaliupstrtor se ine cont de un
raport anumit:
furosemid 80 mg spironilacton 150 mg
furosemid 1200 mg spironilacton 200 mg
La terapie neefectiv a diureticelor de ans i K+-pstrtoare e indicat
administrarea unui diuretic tiazid. (De exemplu, hidroclortiazida 50-200 mg).
Pentru tratarea hipertensiunii arteriale se indic diuretic de putere medie i de
durata aciunii mare. Deobicei se administreaz hidroclortiazid n doz 10-12,5 mg
iniial, dac efect nu-i satisfctor, doza se mrete pn la 100 mg.
 Tab.N 2
Reacii adverse a diureticelor

Preparate Reacii adverse

Diuretice osmotice Hipervolemia cu suprasolicitarea cordului, flebite i tromboze
(ureea), necroza esuturilor (la nimerire soluiei de uree sub
piele).
Inhibitorii Parestezia feei, ameeli, dispepsie, hipocaliemie, hiperirecemie,
carboanhidrazei febr, erupii, inhibarea hematopoezei, colica renal din cauza
cristaluriei (rar).
Tiazide i Hiperkaliemie, hiperirecemie, fenomene dispepsice, dereglarea
sulfamide metabolizrii glucozei, fotosensibilizarea, paresteeii, slbiciune,
netiazidice fatigabilitate, purpura trombocitopenic, icter, pancreatit (rar).
Furosemid Hipokaliemie, hiperirecemie, grea, erupii, dereglri
circulatorii acute (la supradozare), ototoxicitate (la introducerea
i/v rapid), dereglarea metabolizrii glucozei (rar).
Spironolactona Hipokaliemie, ginecomastie, dereglarea ciclului menstrual,
impotena, colestaza hepatic cu dispepsie, grea, vom, diaree,
somnolen, hemoragii gastrice la pacieni cu ulcer peptic.

Tab. N 3
Interaciune diureticelor cu alte medicamente

Diuretice Alte Efect Mecanism

medicamente
Tiazide Digoxina Crete eficacitatea Hipocaliemie, condiionate de
i/sau toxicitatea tiazide
digoxinei
Chinidina Crete eficacitatea Ridicare pH-ului urine, se
i/sau toxicitatea inhib eliminarea chinidinei
digoxinei chinidinei
Preparate Crete efectSumarea sau potenarea
hipotensive hipotensiv efectelor hipotensive
Srurile litiului Crete toxicitateaSe mrete reabsorbia
preparatelor de litiu srurilor de litiu
Furosemid Aminoglico- Crete ototoxicitatea Sumarea toxicitii, crete
zide concentraia
aminoglicozidelor n snge
din cauza dereglrii secreiei
renale
Cefalexin Se mrete Toxicitatea se sumeaz
nefrotoxicitatea
cefalexinei
 Indometacin Scade efect diuretic Se inhib excreia tubular a
furosemidului, se reine apa
din cauza inhibrii sintezei
prostaglandinelor de
indometacin
Acidul Micorarea efectului Concurena pentu transport
acetilsalicilic diuretic tubular, interaciunea cu
prostaglandine
Clofibrat Mrirea diurezei, Mecanism competitiv pentru
mialgii fixarea cu proteinele
plasmatice
Glicozidele Crete riscul Eliminarea kaliului
cardiace intoxicaiei
Spironolact Indometacina, Efectul diuretic Se inhib sinteza
ona Acidul scade prostaglandinelor
acetilsalicilic
Digoxina Crete concentraia Se inhib secreia tubular
digoxinei digoxinei
Remedii Majoreaz efect Efect natriuric
hipotensive hipotensiv
Acid Aminoglicozide Crete oto- i Sumarea toxicitii
etacrinic nefrotoxicitatea
aminoglicozidelor
Cefalexin Crete Sumarea toxicitii
nefrotoxicitatea