Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 05 Fiziopatologia-Aparatului-Digestiv II 2015 PDF
Curs 05 Fiziopatologia-Aparatului-Digestiv II 2015 PDF
Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara,
Tel/Fax: +40 256 493085
CURS 5
Planul CURSULUI:
I. DIAREEA
Defini ie: eliminarea cu frecven crescut a unui volum mare de materii fecale (> 3 scaune/zi, con inut
lichidian > 200 ml/zi)
Clasificare patogenic :
1. Diareea secretorie
2. Diareea osmotic
3. Diareea exudativ
4. Diareea prin alterarea peristaltismului
5. Consecin ele malabsorb iei glucidelor, lipidelor, proteinelor
1. Diareea SECRETORIE
Defini ie: diareea determinat de malabsorb ia de ap i electroli i având cel mai frecvent etiologie
infec ioas
Absorb ia apei i electroli ilor la nivelul INTESTINULUI SUB IRE – scurt rapel fiziologic:
Calea paracelular = trecerea apei & electroli ilor la nivelul jonc iunilor dintre celul. mucoasei intestinale
Calea transcelular = traversarea a 2 membrane:
membrana apical (“în perie”) cu 3 transportori:
transportorul anionic de schimb Cl--HCO3 –, responsabil de secre ia net de HCO3- în lumenul intestinal
diareea cronic determin acidoz metabolic
transportorul cationic de schimb Na+-H+
co-transportorul Na+- glucoz
membrana latero-bazal cu 1 pomp ionic : ATP-aza Na+-K+ dependent
Mecanismele diareei:
Inhibi ia absorb iei active ± stimularea secre iei intestinale de ap i Na+ în lumen datorit
cre terii AMPc în celulele epiteliului intestinal sub ac iunea agen ilor infec io i – ex., diareea din holer
Consecin e:
inhibi ia transportorului cationic Na+-H+ sc derea absorb iei de Na+
stimularea secre iei în lumen a ionilor de Cl- via canalul de clor
1
nu sunt afectate:
transportorul cuplat Na+-glucoz ceea ce permite administrarea oral de ser fiziologic
glucozat în vederea corect rii dezechilibrelor hidro-electrolitice în formele u oare de boal
ATP-aza Na+-K+ dependent din membrana latero-bazal
B. Diareea OSMOTIC
Mecanism: diaree determinat de acumularea substan elor greu absorbabile, osmoactive în lumen
reten ie crescut de ap
Cauze:
consumul de laxative i antiacide cu magneziu
sc derea absorb iei unor compu i alimentari osmoactivi (glucoz , galactoz , lactoz )
maldigestia alimentelor ingerate
2
II. SINDROAMELE DE MALABSORB IE
Defini ie: eliminarea crescut a principiilor alimentare prin materiile fecale datorit alter rii digestiei,
absorb iei sau a ambelor
1. Malabsorb ia de GLUCIDE
Digestia i absorb ia glucidelor – scurt rapel fiziologic
3
Figura 1. Consecin ele intoleran ei la lactoz .
2. Malabsorb ia de LIPIDE
Digestia i absorb ia lipidelor – scurt rapel fiziologic
Lipaza pancreatic determin hidroliza leg turilor ester din lipidele emulsionate cu formare de acizi gra i (AG) care vor difuza la
nivelul celulelor epiteliului intestinal fiind mai metaboliza i în continuare dup cum urmeaz :
AG cu lan mediu (C8-C12) sunt transfera i direct în circula ia port realizând forma de transport în plasm cunoscut sub
denumirea de acizi gra i liberi (AGL)
AG cu lan lung (C16-C18) sunt reesterifica i în TG i împreun cu apoproteinele de suprafa genereaz chilomicronii
elibera i în circula ia limfatic
4
3. Malabsorb ia de PROTEINE
Digestia/absorb ia proteinelor – scurt rapel fiziologic
4. Malabsorb ia POSTGASTRECTOMIE
Etiopatogenez : gastrectomie subtotal prin:
a) Anastomoz gastro-jejunal (Billroth II) cu închiderea i untarea duodenului care determin :
staz în ansa aferent cu proliferare bacterian = sindrom de ans oarb
amestecarea neadecvat a chimului gastric ce p trunde în jejun cu bila/sucul pancreatic ce se vars în
duoden
deficitul secre iei pancreatice i a golirii colecistului datorit eliber rii a unor cantit i sc zute de
secretin i colecistokinina-pancreozimina (CCK-PZ) la nivel duodenal
5
încetinirea tranzitului intestinal (stricturi, diverticuli)
sindromul de ans oarb
Mecanismele malabsorb iei: prezen a bacteriilor conduce la:
alterarea metabolismului s rurilor biliare deoarece bacteriile determin deconjugarea s rurilor biliare;
forma deconjugat se va reabsorbi la nivelul intestinului proximal conducând la sc derea concentra iei
rurilor biliare în jejun (unde sunt necesare pentru procesul de micelizare) cu:
malabsorb ia de lipide cu steatoree i
malabsorb ie de vitamine liposolubile A, D, K (vezi consecin e mai sus)
AG neabsorbi i formeaz cu calciu s ruri insolubile risc de hipocalcemie
competi ie pentru vitamina B 12 anemie megaloblastic
lezarea mucoasei intestinale de c tre toxinele bacteriene + invazia direct a peretelui intestinal conduce
la atrofia vilozit ilor intestinale (în formele severe).
! Obs.: Modific rile sunt reversibile dup eliminarea glutenului din alimenta ie.
Etiopatogenez : enteropatia glutenic este o maladie mediat prin mecanism imun declan at de
prezen a în intestin a gliadinei (peptid cu 33 de AA, rezistent la ac iunea proteazelor gastrice, pancreatice
i intestinale) la persoanele care prezint predispozi ie genetic
6
asocierea cu alte boli autoimune: DZ tip I, tiroidita autoimun , sindromul Sjögren, dermatita
herpetiform , etc.
7
III. BOLILE INTESTINALE INFLAMATORII
Defini ie: termenul boal intestinal inflamatorie define te dou afec iuni cronice, recurente, cu evolu ie
impredictibil i de cauz necunoscut ce afecteaz variabil intestinul sub ire sau gros:
boala Crohn (enterita regional , ileita terminal )
colita ulcerativ (recto-colita ulcero-hemoragic , RUH)
Etiopatogenez :
1. Factori genetici, sugera i de:
agregarea familial
inciden crescut a bolii la gemenii monozigo i (concordan de 50% în b. Crohn, dar numai de 15%
în RUH)
asocierea cu polimorfisme genice, ex. clasic fiind polimorfismul genei NOD2 (Nucleotide
Oligomerization Binding Domain 2) ce codific sinteza unei proteine cu rol în recunoa terea
bacterian ; în prezen a NOD2, riscul de boal Crohn (dar nu i de RUH) cre te de 4 ori
în prezen a Ag HLAB27 exist risc crescut de asociere cu spondilita anchilopoetic
2. Defecte ale epiteliului intestinal responsabile de alterarea func iei sale de barier & translocarea
bacteriilor din lumenul intestinal la nivel peretelui intestinal ca urmare a unui:
Defect la nivelul jonc iunilor intercelulare ale celulelor epiteliului intestinal permeabilit ii pentru
antigenii bacterieni
Defect al celulelor Paneth cu sc derea produc iei de peptide antibacteriene numite defensine
3. Factori de mediu:
ipoteza „igienei”: pe fondul unei igiene crescute existente în rile industrializate asist m la o
reducere (înc din copil rie) a diversit ii microbilor la care suntem expu i ceea ce previne
dezvoltarea/maturarea normal a sistemului imun. Sc derea frecven ei infec iilor intestinale (virale,
bacteriene) conduce la dezvoltarea deficitar a limfocitelor T reglatoare cu declan area unui spuns
imun anormal la trecerea bacteriilor (inclusiv a celor apar inând florei comensale) prin bariera
epitelial alterat . Aceast ipotez este sus inut faptul c debutul bolii urmeaz în multe cazuri unui
episod de gastro-enterit acut .
fumatul cre te riscul de b. Crohn (dar nu i de RUH)
8
proliferarea subclasei de limfocite T helper, Th17, care împreun cu IL-8 induc activarea
neutrofilelor cu eliberarea de enzime lizozomale i efect citotoxic, responsabile de ulcera iile
mucoasei intestinale.
R spunsul imun patologic în RUH const în:
proliferarea limfocitelor Th2 (pe lâng cele Th1) care vor secreta IL-13 cu efect lezional la nivelul
epiteliului intestinal (Fig. 4)
! Obs.: Rolul central al r spunsului imun-inflamator cronic în patogeneza acestor maladii este dovedit de faptul c la
baza tratamentului stau terapiile menite s diminue/cupeze aceste r spunsuri, respectiv: terapia imunosupresoare
(azatioprin , 6-mercaptopurin , metotrexat), corticoterapia (prednison, prednisolon) i în ultimii ani, terapia biologic
(anticorpi monoclonali anti-TNF alfa – infliximab, certolizumab, adalimumab i anticorpi monoclonali anti-molecule de
adeziune - natalizumab).
Figura 4. Patogeneza bolilor inflamatorii intestinale: 1. Boala Crohn. 2. Colita ulcerativ (detalii în text).
(Adaptat dup Kumar et al, Robbins & Cotran: Pathologic Basis of Disease, Ed.a 9-a)
Manifest ri i complica ii
Boala Crohn Colita ulcerativ
Localizare primar Ileonul terminal Rect/colonul stâng
Inflama ia Granulomatoas Ulcerativ i exudativ
Leziunile Transmurale Limitate la mucoas
Afectare Profund i segmentar Superficial i continu
(cu por iuni de intestin s tos între
leziuni – aspect de „pietre de pavaj”)
Debut Insidios, progresiv Acut, sever
9
Diaree Apoas (rar cu mucus) Cu mucus & sânge
(rectoragie frecvent )
Complica ii locale FRECVENTE: fibroz , fistule, abcese RARE: perfora ia intestinal ,
perianale megacolonul toxic
IV. APENDICITA
Defini ie: inflama ie acut a apendicelui ce apare cu inciden maxim între 10 -25 ani
Etiopatogenez :
Obstruc ia lumenului intestinal prin:
fecalom
parazi ii intestinali (oxiuri, ascarizi)
adenopatii ganglionare (ex, asociate infec iilor virale)
tumori carcinoide
Ulcera ia mucoasei: infec ia cu Yersinia (?)
Mecanisme de producere i consecin e:
V. DIVERTICULOZA
Defini ie:
hernierea de forma sacular a mucoasei colonului prin stratul muscular la locul de p trundere al unui
vas sanguin
10
cel mai frecvent localizat la nivelul colonului sigmoid
Etiopatogenez :
Factori structurali = anomalii ale esutului conjunctiv:
primare, genetice (sdr. Ehlers-Danlos, Marfan, persoane cu vârsta 40 ani)
secundare îmb trânirii (persoane cu vârsta 40 ani) + alimenta iei deficitare in fibre +
sedentarismului
Factori func ionali = cre terea presiunii intraluminale:
cauz : cre terea contrac iilor musculaturii colonului (mai ales stâng/descendent i cel sigmoid) pe
fondul unei alimenta ii deficitare în fibre, responsabil de un volum redus de fecale
efect: durerea abdominal ameliorat de defeca ie
Manifest ri CLINICE:
asimptomatic
sindrom de colon iritabil
alternan a diaree/constipa ie
disconfort la nivelul abdomenului inferior (meteorism, flatulen )
Complica ii:
Diverticulita inflama ia peretelui diverticular datorit reten iei alimentare (mas solid = fecalom) ±
suprainfec iei bacteriene este responsabil de:
abces intramural/pericolic manifestat prin: durere în fosa iliac stâng , gre uri i v rs turi,
subfebrilitate, leucocitoz cu neutrofilie
perfora ia peritonit
penetra ia cu fistulizare în organele vecine: vezica urinar , intestin sub ire
Hemoragia diverticular prin erodarea unui vas de sânge de c tre fecalom cu hemoragie digestiv
inferioar (HDI) nedureroas i f semne de inflama ie (reprezint principala cauz de HDI la vârste
60 ani)
11