Practica supervizată în psihologia clinică validată ştiinţific 313

FORMULAR DE AUTOMONITORIZARE A SENZAŢIILOR FIZICE

Numele ___________________________________Data ____________________

Instrucţiuni: Vă rugăm să notaţi orice situaţii sau experienţe care v-au

intensificat anxietatea. Acordaţi atenţie deosebită prezenţei senzaţiilor fizice
înscrise în acest formular, în timpul situaţiei anxiogene respective. Folosiţi
scala de evaluare din dreptul fiecărei senzaţii, pentru a estima cum v-aţi simţit
în legătură cu reacţia fizică.

1. Descrieţi pe scurt situaţia anxiogenă _______________________________

Notaţi nivelul anxietăţii în situaţia respectivă (scala 0-100) ___________
Lista senzaţiilor fizice resimţite în situaţia respectivă:

Intensitatea senzaţiei Anxietate în legătură

fizice1 cu senzaţia fizică2
Senzaţia fizică
(Folosiţi scala 0-100 (Folosiţi scala 0-100
definită mai jos) definită mai jos)

Presiune toracică

Ritm cardiac accelerat

Tremurături, tremor

Dificultăţi de respiraţie

Tensiune musculară

Greaţă
Senzaţie de vid mental, leşin,
ameţeală
Slăbiciune, pierderea echilibrului

Senzaţia de căldură, transpiraţie

Gura uscată

1
Scala de evaluare a intensităţii senzaţiilor fizice: 0= senzaţie abia resimţită; 50= senzaţie
resimţită puternic; 100= sentiment puternic, copleşitor.
2
Scala pentru anxietatea legată de senzaţiile fizice: 0= nu am simţit nici un fel de
anxietate în legătură cu senzaţia respectivă; 50= am fost destul de îngrijorat când am avut
această senzaţie; 100= m-am simţit extrem de anxios, am fost panicat pentru că am resimţit
senzaţia aceasta.
314 Vasile Marineanu

2. Descrieţi pe scurt situaţia anxiogenă _______________________________

Notaţi nivelul anxietăţii în situaţia respectivă (scala 0-100) ___________
Lista senzaţiilor fizice resimţite în situaţia respectivă:

Intensitatea Anxietate în legătură

senzaţiei fizice1 cu senzaţia fizică2
Senzaţia fizică
(Folosiţi scala 0-100 (Folosiţi scala 0-100
definită mai jos) definită mai jos)

Presiune toracică

Ritm cardiac accelerat

Tremurături, tremor

Dificultăţi de respiraţie

Tensiune musculară

Greaţă

Senzaţie de vid mental, leşin,

ameţeală
Slăbiciune, pierderea
echilibrului
Senzaţia de căldură,
transpiraţie

Gura uscată

1
Scala de evaluare a intensităţii senzaţiilor fizice: 0 = senzaţie abia resimţită; 50 = senzaţie
resimţită puternic; 100 = sentiment puternic, copleşitor.
2
Scala pentru anxietatea legată de senzaţiile fizice: 0 = nu am simţit nici un fel de anxietate în
legătură cu senzaţia respectivă; 50 = am fost destul de îngrijorat când am avut această senzaţie;
100 = m-am simţit extrem de anxios, am fost panicat pentru că am resimţit senzaţia aceasta.

Reprodus cu permisiune după Beck, A.T., Clark, D.A., (2012). Terapia cognitivă a tulburărilor de
anxietate. Ştiinţa şi practica, Editura ASCR Cluj-Napoca.