2.4.

Psihoterapia cognitiv comportamentală în cazul atacurilor de panică,

agorafobiei şi anxietăţii generalizate

Terapia cognitiv comportamentală în cazul atacurilor de panică va avea 3 orientari:

1. Pregatirea pacientului pentru a face fata amenintarilor imaginare si pentru a

ramane in contact cu situatia de care se teme, in loc de a incerca sa scape de ea.
2. Cresterea sentimentului de control asupra situatiei – a fost demonstrat
experimental că si iluzia de control asupra unei situatii anxiogene diminueaza
considerabil angoasa si blocheaza aparitia unor atacuri de panică.
3. Pacientul va fi va fi ajutat sa modifice mecanismele de tratare hipervigilentă a
informaţiei, precum şi cautarea inconstienta a pericolelor in mediul inconjurator sau in
propriul corp, sa infrunte gandurile pe care le evită (teama de a nu innebuni, etc.)

Tehnici:

1. Inregistram simptomele specifice : - ale atacului de panică propriu-zis

- ale anxietatii anticipatorii
(cele mai frecvente simptome sunt 3: palpitatiile, ametelile, senzaţia de sufocare, iar dupa
unu sau doua dintre acestea apare frica).

2. Identificam simptomele principale si intrebam pacientul cand apare frica.

(Daca nu apare frica poate fi vorba despre simptome somatice.)

3. Explicam pacientului ce se intampla cu el in timpul atacului de panică, din cauza fricii

crescute, capacitatea de a judeca rational este diminuata.
a) „N-a observat pacientul ca atunci cand a urcat un etaj a inceput sa-i bata inima mai
tare?”
b) „N-a observat pacientul ca atunci cand a intors brusc capul a aparut ameteala? etc.”
Dintr-un motiv oarecare, apare prima senzatie. (Aceste explicatii au un rol foarte
important, chiar hotarator in ameliorare, astfel atacul de panică apare mai rar, dispare mai
repede si este mai usor de controlat.)

Tehnici specifice:- 1. Respiratia + Relaxarea + Reglarea cardiaca

- 2. Restructurarea cognitiva
- 3. Expunerea
- 4. Limitarea/eliminarea comportamentelor de asigurare

1.a) In A.P. respiratia se modifica (hiperventilatia – se refera la profunzimea respiratiei

mai curand decat la frecventa, accelerarea respiratiei). Daca reusim sa modificam, sa
reglam respiratia, micsoram frica si astfel scad si celelelte senzatii in intensitate.
Propunem exerciţii de respiratie cu explicatia: ”respiratia trebuie sa fie fara
intreruperi, lina si relativ ampla (cand pacientul a dat tot aerul afara din plamani poate sta
intr-o mica pauza respiratorie cateva secunde).
Pacientul trebuie sa se concentreze asupra respiratiei ignorand astfel celelalte
simptome. Exerciţiile de respiratie se fac 1-2 ori / zi cate 5 min, in picioare sau sezand,
nu culcat, la 2 ore dupa masa, 8-10 cicluri respiratorii / minut. Respiratia trebuie efectuata
pe nas, evitand inspiratiile puternice pe gura.
b) Relaxarea- tehnicile Schultz sau Jacobson- de 2 ori/pe zi.
c) Reglarea cardiaca - metoda cea mai simpla consta in solicitarea reflexului Valsalva.
Pacientului i se cere sa realizeze timp de 3-5 secunde o hiperpresiune abdominala prin
umflarea burtii, ceea ce reduce rapid frecventa cardiaca si determina aparitia senzatiei de
caldura, după care se expiră. Metoda permite incetinirea ritmului respirator. Manevra
poate fi repetată de10 ori/sedinta, până ce va fi asimilată perfect.

2. Restructurarea cognitiva
Distorsiunile cognitive reprezintă tratament eronat al informatiilor legate de
securitate (minimalizata) / pericol (exagerat).
Pacientul stabileste impreuna cu terapeutul o lista a situatiilor pe care le evita,
atribuind o nota de la 0-100, in functie de frica resimtita in fiecare caz.
- se va preciza cand?, cu ce frecventa si intensitate? se declanseaza raspunsul anxios.
- se vor preciza urmarile anxietatii asupra celor apropiati, a mediului social etc.
(beneficiile obtinute sau rezultatele nefaste).
- Gandurile care delanseaza ori insotesc comportamentul de evitare trebuie analizate
atent. Ele tratateaza in general:
- frica de moarte
- frica de boala fizica
- frica de a innebuni
- frica de a-ti pierde controlul
- frica de a fi ridicol

Componenta cognitiva a tratamentului creste eficienta metodelor

comportamentale clasice, care constau in a-l ajuta pe agorafob sa infrunte treptat situatiile
de care se teme. Elementul activ al tuturor terapiilor eficiente il reprezinta „o schimbare
cognitiva”.
Succesul se obţine atunci când senzatiile fizice ale atacului de panică nu vor mai
fi interpretate ca un anunt al mortii/nebuniei, ci ca simptome controlabile de angoasa.

Punerea in evidenta a gandurilor automate.

Pacienţii anxioşi sunt în general vorbăreti, iar sarcina T. este mai mult sa
canalizeze discursul decât să-1 faciliteze. Se recurge la întrebări directe:
- „ ce gândiţi în momentul care simţiţi frica?"
- „ ce gând v-a trecut brusc prin minte ultima data cand a-ti avut un atacul de
panică?".
Exerciţiile de hiperventilatie pot servi drept mijloc de acces la gândurile automate.
Fişa de monitorizare ne permite să facem legătura între situaţie-emoţie- gând. Ne
vom folosi de o situaţie relatată de pacient în timpul şedinţei pentru a i-o exemplifica,
cerându-i să-şi înregistreze în fiecare săptămână momentele marcate de frică intensă.
Modificarea gandurilor automate
Pentru analiza interpretarilor si anticiparilor catastrofice ce corespund schemelor
de pericol, sunt utilizate 3 abordari principale:
1. Care sunt argumentele pentru si impotriva gandurilor automate?
2. Care sunt celelalte interpretari ale situatiei?
3. Care este lucrul cel mai rau care i se poate intampla? Care sunt modalitatile de a-i
face fata?
Punerea in discutie se prelungeste in afara sedintelor prin intermediul unei fise zilnice:
Situatia Gand automat Anxietate Probabilitatea Ganduri Reevaluarea
(credibilitate)% (intensitate)% de a se alternative anxietatii
intampla % (credibilitate)%

Fisa este rediscutata la fiecare sedinta iar principalele intrebari sunt:

 Arg. pro si contra gandurilor automate?
 Ce ar crede altcineva despre situatia respectiva?
 Posibilitatea prezumtiilor pacientului?
 Care ar fi dezastrul, lucrul cel mai rau care s-ar putea intampla?

Pacientul trebuie ajutat sa se gandeasca la lucrul cel mai rau si sa se obisnuiasca

mental cu situatia respectiva. Scopul îl constituie dezvoltarea capacitatii de a face fata
fricii si in special de a nu lupta cu ea. Frecvent, de teama ca-i vor provoca un atac de
panică, pacientul isi blocheaza gandurile. Pacientul trebuie ajutat sa accepte in el
anxietatea.
Aceste ganduri disfunctionale au deseori ca rezultat impiedicarea expunerii,
mentinerea postulatelor si a gandurilor automate. O data discutate si slabite in intensitate
gandurile automate, va trebui sa propunem experiente concrete de expunere, mai intai in
imaginatie, apoi pe viu, pentru a le modifica definitiv.

3. Expunerea
Reprezinta provocarea intentionata a simptomelor specifice atacului de panică. O
data aparute aceste simptome, linistim pacientul, eventual prin tehnicile de respiratie.
Intrebam pacientul daca simptomele resimtite seamana cu cele din atacul de panică.
Exemple:
- Pentru senzaţia de ameteala: pacientul sa mearga cu ochii inchisi pe o linie imaginara,
sa se invarta pe loc/scaun rotativ; pacientul va constata ca desi ameteste, nu cade.
- Pentru senzaţia de sufocare: pacientul sa respire in punga; sa-si tina respiratia deliberat,
astfel va constata ca reflexul este automat, vegetativ, se declanseaza involuntar respiratia;
sa depuna un efort fizic sau restructurarea cognitiva („ceilalti cum pot respira, cum de au
oxigen?”)
- Pentru senzaţia de pierdere a controlului, a cunostintei: se recomanda restructurarea
cognitiva (cand isi pierd oamenii controlul? – cand s-au lovit la cap, au baut prea mult
etc. – este pacientul in aceasta situatie?).
- Pentru senzaţia de a innebuni: se recomanda restructurarea cognitiva (ce inseamna
pentru pacient nebunia?, a vazut vreodata un nebun in criza? are el acele manifestari?)
- Pentru senzaţii de tahicardie, palpitatii: îi cerem pacientului sa urce un etaj, sa faca
genoflexiuni, un efort static pana apar bataile de inima accelerate.

Fisa de monitorizare a expunerii

Data Locul Emotia Gandurile Timpul Cum a facut
situatia expunerii fata fricii?

Expunerea: - pe viu
- in imaginatie

 Expunerea in imaginatie : - Se aduna toate situatiile fobice

- Se evalueaza toate situatiile fobice 0-100
- Se ordoneaza in functie de punctaj
Cu pacientul in stare de relaxare ii prezentam verbal prima situatie, scena si ii
cerem sa se imagineze pe sine in ea (de ex. „ va aflati intr-un magazin si incepeti sa
simtiti frica.”)
Este important sa fie prezentate simultan situatiile temute si raspunsurile fizice de
frica=o expunere la senz. fizice de frica pe care pacientul le refuza si impotriva carora
lupta. Pacientul nu trebuie sa refuze frica, ci s-o admita pentru a se putea obisnui cu ea si
a o stapani.
Pacientul va ajunge sa-si reprezinte imaginea mortii, a nebuniei ori a senzaţiei
fizice de vertij pana ce impactul emotional se stinge. Expunerea va continua pana cand
intensitatea fricii initiale, suscitate prin imagine va scadea la jumatate, iar pacientul este
capabil sa infrunte si sa stapaneasca o doza semnificativa de frica. Sedintele de expunere
trebuie reproduse zilnic si la domiciliu pentru accelera acomodarea.
Nu intrerupem pacientul din imagine atunci cand este in starea de frica crescuta.
Mai intai il relaxam. Expunerea in imaginatie este o metoda ce merge mai greu,
tratamentul este lent – se recomanda atunci cand expunerea pe viu nu este posibila.

Expunerea pe viu – sistematica – incepand cu sedinta 3-4, pacientul va fi indemnat

sa infrunte gradual situatiile pe care le evita.
- durata expunerii = cel putin o ora.
- frecventa expunerii = 4 ori/saptamana.
Pacientul trebuie sa foloseasca tehnicile de reglare cardiaca si respiratorie invatate
in cabinet cu terapeutul.
- nesistematica – atunci cand agorafobia nu este severa;
- I se cere pacientului sa iasa zilnic din casa aproximativ 90 de minute, timp in care va
trece prin o parte dintre situatiile pe care le evită.
- Sta in fiecare situatie putin, pana cand simte ca i s-a diminuat frica si trece mai departe.
Se intoarce acasa si a doua zi o ia de la capat pe aceeasi ruta pana cand aceasta ruta se
„elibereaza de frica”.
Daca a aparut atacul de panică, nu iese din situatia respectiva pana cand
simptomele si frica nu s-au diminuat, iar a doua zi ramane chiar mai mult in acel loc
declansator. Apoi schimba ruta, traseul si repeta aceeasi tehnica de expunere.

4. Comportamentele de asigurare
Obiectele contrafobice
Agorafobicii au anumite puncte de suport sau de asigurare (au in geanta flaconul
de medicamente), pe unele le spun, pe altele nu.
Persoanele cu care se simte în siguranţă
Clienţii ies uneori însoţiţi de persoane cu care se simt în siguranţă.
Aceste asigurari trebuie sa dispara pentru ca ele ii intretin pacientului frica si
boala, suprimarea comportamentelor de asigurare se poate face prin limitare şi eliminare
treptată.

În cazul anxietăţii generalizate, terapia cognitiv comportamentală va avea următoarele

orientări:
- relaxarea
- modificarea cognitivă

Tehnici principale:
• Relaxarea in scopul:
 Modificarii simptomelor fizice ale angoasei
 Destinderii musculaturii
 Obtinerii unei respiratii lente
 Domolirii ritmului cardiac
 Obtinerii senzatiei de caldura si dilatarea vaselor sangvine.
• Restructurarea cognitiva in scopul corectarii distorsiunilor.
• Expunerea - pentru ca nelinistea mascheaza acele imagini mentale ce corespund
reprezentarii unei catastrofe.
• Blocarea comportamentelor magice de asigurare (de neliniste), pentru ca ele
intaresc negativ pacientul, prin reducerea temporara a anxietatii.

Alte tehnici:
Rezolvarea problemelor
 Definirea problemei
 Producerea soluţiilor (brainstorming)
 Clasificarea / ierarhizarea solutiilor (realism,utilitate,dificultate).
 Alegerea unei solutii
 Evaluarea mijloacelor de aplicare a solutiei.
 Aplicarea solutiei
 Testarea rezultatelor
Gestionarea timpului – delegarea sarcinilor, agenda de lucru – stabilirea
priorităţilor.
Asertivitate

1. Relaxarea: Prima parte are drept scop învăţarea unei metode de relaxare aplicate în
situaţiile anxiogene. Este vorba despre o relaxare controlată, declanşată chiar de subiect
în momentul în care simte cel mai mic indiciu psihologic sau fizic de anxietate. În două
sau trei şedinţe va fi învăţată o metodă de relaxare. Se pot utiliza tehnicile Schultz sau
Jacobson- de 2 ori/pe zi.

2. Modificarea cognitivă
I. Izolarea gândurilor anxiogene: In primele sedinte familiarizăm pacientul cu:
 Natura gandurilor/imaginilor anxiogene.
 Conceptul de gandire automata
 Anticiparea anxioasa specifica situatiei
 Motivele pentru care gandurile automate imprecise persista in timp
 Faptul ca anxietatea se datoreaza unor interpretari ale situatiei si nu situatiei in
sine

 Pacientul trebuie sa inteleaga că

- interpretarile si anticiparile pe care le face pentru a le putea provoca deliberat si apoi
pentru a le modifica in mod eficient.
- relatia situatie – emotie

 Identificarea gandurilor automate -identificarea principalelor surse (zone) de

anxietate/neliniste
o „ce va spuneti dimineata cand va treziti?”
o „ce ganditi apoi cand ajungeti la serviciu?”
o „ce ganditi cand va intalniti cu seful/colegii?”
 Punerea in discutii a gandurilor automate- dovezi logice, realiste
• Facand apel la trecut- nu are dovezi
•
II. Restructurarea cognitiva:
Incepand din sedinta a doua (uneori chiar din prima) in urma explicatiei legaturii dintre
gand-emotie-comportament, i se da pacientului „fisa de monitorizare cognitiva” cu
urmatoarele capete de tabel:

Situat Gand Anxietate(intensita Probabilit Ganduri Reevaluar

ia automat(credibilita te)% ate de alternative(credibilit ea
te)% intamplar ate)% anxietatii
e%

Pentru explicarea fise, folositim modificarile afective din timpul sedintei. Pentru
completarea fisei, indicatorul principal il reprezinta cresterea nivelului anxietatii.

Distorsiunile cognitive ce apar cel mai frecvent in anxietate sunt:

1. Supraevaluarea realitatii - gandurile care exagereaza probabilitatea de aparitie a
unui eveniment negativ (care in realitate este si improbabil sa se produca),de ex:teama de
a nu fi dat afara din serviciu.
2. Gandirea catastrofica - tendinta de a vedea un eveniment ca fiind de netolerat, de
nesuportat, depasind capacitatea subiectului de a-i face fata cu succes.
Motivele persistentei in timp a acestor cognitii sunt convingerile sau tendinta de
a se focaliza asupra unor rezultate negative fara examinarea alternativelor.

Restructurarea cognitiva are ca scopuri:

- considerarea gandurilor negative ca ipoteze - prin urmare pot fi confirmate/negate
de probe sau dovezi disponibile.
- Utilizarea tuturor dovezilor disponibile din trecut sau prezent pentru examinarea
validitatii unei convingeri.
- Explorarea sau generarea tuturor interpretarilor posibile ale unui eveniment sau
situatie. Este important sa se genereze cat mai multe alternative.
-
Disputarea gandurilor automate catastrofale: Îi cerem pacientului sa-si imagineze si sa
ne relateze care este cea mai dramatica posibilitate (tehnica sagetilor verticale) de care ii
este frica si impreuna vom evalua critic:
1. severitatea impactului evenimentului asupra sa.
2. posibilitatile pacientului de a face fata unui asemenea eveniment daca acesta s-ar
produce.

3. Expunerea la neliniste (imaginatie) - obisnuirea cu scenariile-melodrama

Proceduri:
1. identificarea si notarea a doua/trei sfere principale de neliniste,ordonate ierarhic
(profesional, personal, de sanatate,etc)
2 Antrenament pe imagine-pe scene placute din viata pacientului.
3 Ierarhizarea situatiilor generatoare de neliniste.
4 Evocarea cat mai vie a primei nelinisti – i se cere pacientului sa fie atent la
gandurile anxioase, in timp ce incearca sa-si imagineze cel mai dramatic rezultat de care
ii este frica. Exemplu: intarzierea sotului de la serviciu este o catastrofa, se formează
imaginea sotului inconstient lovit de o masina.
Dupa ce ne asiguram ca pacientul este capabil sa invoce astfel de imagini, trecem
la reevocarea acestora si pastrarea lor timp de cateva minute (aproximativ 20 minute).
Intretinem imaginea pacientului in minte,pentru a-l ajuta sa se focalizeze, desi
acest lucru intareste dramatismul situatiei (pacientul este avertizat si i se cere expres
consimtamantul la inceputul expunerii). Expunerea presupune un scenariu elaborat de
comun acord cu pacientul, din tematica îngrijorărilor. In timp ce si imagineaza scenariul
stabilit, noi i-l citim pacientului, parcurgand pasii stabiliti impreuna. Se stabileste un cod
de comunicare cu pacientul, de regula cu degetul: -doua degete ridicate înseamnă "mi-e
frica"; un deget ridicat înseamnă "nu mai pot pastra imaginea".

Scopul: astfel pacientul se obisnuieste cu imaginea si nu se mai teme de ea. La revenire, il

linistim il calmam pe pacient, asigurandu-l ca nu a fost decat o imagine. Repetam tehnica
pana cand diminueaza sau chiar dispare anxietatea.
5 Dupa ce s-a scurs timpul expunerii ii cerem pacientului sa genereze cat mai multe
alternative de interpretare a situatiei generatoare de anxietate. De exemplu: sotul a fost
retinut la serviciu; este prins in trafic; este la cumparaturi, este la o bere cu prietenii.
Pentru fiecare alternativa se noteaza nivelul de anxietate aferent.
Se repeta aceeasi pasi pentru urmatoarea neliniste din ierarhie. Dupa ce terapeutul
s-a asigurat ca pacientul practica corect expunerea in neliniste, exemplul este dat drept
practica zilnica pentru acasa, tema. Se poate trece la urmatoarea îngrijorare numai atunci
cand expunerea nu mai trezeste neliniste (sau doar un nivel scazut), in ciuda unor evocari
vii, altfel nu.

4. Blocarea comportamentelor (magice) de neliniste

Deseori, la pacientii cu anxietate, nelinistile sunt asociate unor comportamente
corective, preventive sau chiar ritualuri. Aceste comportamente intaresc negativ pacientul
pentru ca au ca efect doar reducerea temporara a anxietatii. De exemplu: telefoane
frecvente la serviciul sotului pentru a se asigura ca totul e ok, telefoane frecvente de la
serviciu acasa, instructiuni preventive, refuzul de a citi anunturi mortuare, etc.
De regula pacientii nu vad nici o legatura intre comportamentele de neliniste si
intretinerea anxietatii, prin urmare trebuie sa abordam acest domeniu in scopul verificarii
convingerilor pacientilor că aceste comportamente impiedica producerea unor consecinte
catastrofale.
- Terapeutul ii cere pacientului sa faca o lista cu comportamentele sale de neliniste.
- Dupa identificare se monitorizeaza frecventa lor de aparitie intr-o saptamana.
- Inainte de a trece la exercitiile de blocare a comportamentelor de neliniste,
terapeutul inregistreaza care sunt predictiile pacientului privind consecintele blocarii:Ce
se intampla si cat de grav? (dacă nu mai mai pui în practică aceste comportamente de
asigurare)
- Dupa ce exercitiile de blocare au fost realizate, terapeutul ajuta pacientul sa
compare rezultatele exercitiilor cu predictiile facute.
În acest mod ajutam pacientul sa vada ca frecventa cu care se angajeaza in
efectuarea comportamentelor de neliniste nu coreleaza cu probabilitatea de aparitie a unor
evenimente negative viitoare, astfel se realizează şi testarea predictiilor pacientului, ceea
ce ajută şi la restructurare cognitiva.

Alte tehnici: Este util ca pacientii sa achizitioneze sau sa dezvolte deprinderi de baza
privind:
- organizarea timpului -agenda de lucru, stabilirea priorităţilor
- stabilirea de scopuri clare
- tehnici de rezolvare de probleme
- cresterea asertivitatii – să înveţe sa refuze – să spună „NU”
- delegarea responsabilitatilor (pentru perfectionisti).