Convulsiile febrile

Dr. Andrei Zamfirescu

(Bucureşti)

DEFINIŢIE
Convulsia febrilă este definită ca o criză epileptică, de obicei
cu manifestări motorii, asociată cu tulburări respiratorii, care
apare în context febril, în primele 24-48 de ore ale unei boli
acute infecţioase extracerebrale, la un copil cu vârsta cuprinsă
între 3 luni și 5 ani.

ETIOPATOGENIE
Mecanismul de producere este reprezentat de o stare de hi-
perexcitabilitate fiziologică în condiţii de prag convulsivant
scăzut. Intervenţia determinismului genetic este atestată de
istoricul familial pozitiv la 25-40% dintre copiii afectaţi.

IMPORTANŢĂ MEDICO-SOCIALĂ
Convulsiile febrile au o prevalenţă de la 4-6% la copiii cu
vârsta cuprinsă între 3 luni – 5 ani, simptomatologia fiind extrem
de dramatică, iar prognosticul diferit în funcţie de particula-
rităţile individuale.

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Semne şi simptome
• prezenţa febrei, peste 38,5°C;
• manifestări motorii: tonice, clonice, tonico-clonice, mioclonice;
• modificări respiratorii: apnee sau respiraţii neregulate, zgo-
motoase (respiraţie stertoroasă);
• cianoză centrală;
• pierderea stării de conştienţă;
• comă postcritică;
• durată variabilă: zeci de secunde – zeci de minute.

Se descriu 2 forme de convulsii febrile care impun atitudini

terapeutice diferite:
Crizele de convulsii febrile simple se caracterizează prin:
• manifestări motorii generalizate;

URGENŢE 255
• o singură criză epileptică în 24 de ore;
• durata crizei sub 15 minute;
• coma postcritică de scurtă durată;
• fără deficite motorii postcritic;
• fără suferinţă neurologică anterioară;
• dezvoltare neuropsihomotorie normală;
• fără antecedente familiale de boli care predispun la posibilă
afectare neurologică;
• antecedente familiale de convulsii febrile simple.
Pentru diagnosticul de convulsii febrile simple sunt necesare
majoritatea caracterelor enunţate.

Crizele de convulsii febrile complexe se caracterizează prin:

• manifestări motorii parţiale (crize de hemicorp);
• mai multe crize epileptice în 24 de ore;
• durată crizei de peste 15 minute;
• deficite motorii postcritice (paralizie Todd);
• afectare neurologică anterioară crizei (suferinţă ante-, peri-,
postnatală);
• retard în dezvoltarea psihomotorie;
• antecedente familiale de boli care predispun la posibilă afec-
tare neurologică.
Pentru convulsiile febrile complexe nu sunt obligatorii toate
criteriile enunţate.
Această formă de convulsii impune diferenţierea de epilepsia
pusă în scenă de febră.

EVALUARE CLINICĂ
Anamneză
• AHC de convulsii febrile sau în afebrilitate;
• antecedente obstetricale (suferinţă la naştere);
• dezvoltarea psihomotorie (întârziată);
• antecedente personale:
 convulsii febrile sau în afebrilitate;
 traumatism cranian;
 imunizări recente;
 ingestie de medicamente sau toxice.
• factori precipitanţi: febră, simptome de boală acută.
Examen obiectiv:
• intensitatea febrei;

256 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

• senzoriul (obnubilare, precomă, comă);
• semne de iritaţie meningeală;
• starea de tensiune a fontanelei;
• semne neurologice de focar (deficit motor unilateral);
• leziuni la nivelul extremităţii cefalice (sugestive pentru trau-
matism);
• tahicardie, hipotensiune arterială (sugestive pentru sepsis);
• tahipnee (sugestivă pentru pneumonie).

INVESTIGAŢII DE LABORATOR
La cei cu convulsii febrile simple nu sunt necesare investigaţii,
dacă după starea critică copilul nu are modificări clinice. Op-
ţional, la aceştia se poate recolta: examen sumar de urină şi uro-
cultură (pentru infecţie urinară) şi hemocultură (pentru diag-
nosticul de bacteriemie ocultă).
Examenul LCR este indicat în următoarele situaţii:
• la sugar, cu ocazia primului episod de convulsii febrile, cate-
gorie de vârstă la care este dificilă evidenţierea semnelor de
iritaţie meningeală;
> 1 an, dacă sunt prezente semnele de iritaţie meningeală.
Glicemia şi electrolitemia (inclusiv Ca, Mg) sunt indicate dacă
convulsiile au fost prelungite sau dacă este prezentă somnolenţa
postcritică.
RMN este indicată dacă convulsiile au fost focale sau dacă
după criză există un deficit neurologic prelungit.
EEG nu reprezintă o indicaţie de rutină. Se recomandă la cei
cu convulsii febrile complexe sau în cazul unor anomalii neuro-
logice premergătoare debutului crizei. Interpretare:
• aspectul normal nu exclude o posibilă leziune epileptogenă;
aspectul anormal, pe traseul efectuat în ziua sau în zilele după
criză, nu este definitoriu pentru prezenţa unei leziuni epilep-
togene (anomalii postcritice, anomalii la subiecţi sănătoşi);
• dacă pe traseul iniţial sunt prezente anomalii, se recomandă
repetarea EEG la 14 zile de la episodul paroxistic.

ATITUDINE PRACTICĂ
• Monitorizarea temperaturii
• Diagnostic diferenţial rapid cu:
 meningită, encefalită;
 frison;
 mioclonii benigne;

URGENŢE 257
  spasmul hohotului de plâns;
 sincopă convulsivantă;
 delir febril;
 boli eruptive infecţioase specifice (în special exantemul
subit).

TRATAMENT
Dacă se prezintă la medic după episodul convulsivant:
• tratament simptomatic de reducere a febrei [antitermice:
paracetamol, ibuprofen (MIG pediatric)];
• tratament etiologic al bolii acute infecţioase, dacă este po-
sibil;
• hidratare, de preferat pe cale orală, la nevoie pe cale paren-
terală cu soluţii cristaloide.
În criză:
• asigurarea unei poziţii de securitate (decubit lateral, capul
decliv);
• prevenirea leziunilor traumatice posibile din timpul crizei
(supravegheat, pat capitonat);
• dezbrăcarea pacientului şi iniţierea unor metode de scădere
a febrei: metode fizice (baie hipotermizantă la 34-35°C, îm-
pachetări), antitermice;
• administrarea de diazepam:
 intrarectal – 0,5 mg/kg/doză, fără a depăşi 5 mg pe ad-
ministrare până la vârsta de 5 ani şi fără a depăşi 10 mg
după vârsta de 5 ani;
 intravenos – 0,2-0,3 mg/kg/doză, fără a depăşi doza de
10 mg.
Dacă criza se opreşte înainte de administrarea dozei calculate,
se va opri medicaţia antepileptică.
În situaţia în care criza epileptică nu se opreşte după 10-15
minute de la prima administrare de diazepam, se poate adminis-
tra a doua doză (aceeaşi cantitate).
În crizele prelungite – stare de rău epileptic (peste 30 de
minute) tratamentul va fi efectuat conform schemei valabile în
astfel de situaţii. Tratamentul se va efectua numai în secţia de
terapie intensivă şi include:
1. Menţinerea unei oxigenări cerebrale optime prin:
 Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene (pipă orofarin-
giană, intubaţie traheală);
 Oxigenoterapie;

258 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

  Monitorizarea respiratorie şi cardiovasculară.
2. Asigurarea accesului intravenos. În caz de eşec, acces
intraosos.
3. Asigurarea echilibrului acidobazic şi hidroelectrolitic.
4. Medicaţie antiepileptică:
 benzodiazepinele, dacă nu şi-au dovedit efectul nu vor mai
fi utilizate (receptorii GABA nu răspund la medicaţie);
 se va administra − fenitoin (sau fosfenitoin) în doză de 20
mg/kg/doză;
 ritmul de administrare nu trebuie să depăşească 50 mg
pe minut;
 doza totală de fenitoin nu trebuie să depăşească 1.000 mg;
 se va monitoriza tensiunea arterială şi electrocardiogra-
ma;
 dacă în 15-20 de minute criza epileptică nu se opreşte, se
va administra a doua doză de fenitoin, 10 mg/kg/doză, cu
aceleaşi precauţii;
 dacă copilul prezintă în continuare manifestări epileptice
se ajunge la o stare de rău epileptic refractară. În această
situaţie se va administra Thiopentalul, pentru obţinerea
unei come barbiturice, copilul fiind curarizat, intubat şi
ventilat mecanic.
Se va monitoriza în continuare funcţia cardiovasculară.
Se va monitoriza activitatea electrică cerebrală (EEG) până la
obţinerea aspectului de „suppression-burst“ (nu se mai reco-
mandă obţinerea neapărată a traseului izoelectric).

Tratament profilactic
În funcţie de forma clinică, se recomandă:
• tratament intermitent: în condiţii de febră se poate administra
diazepam oral sau intrarectal, la interval de 12 ore, terapie
aplicată pe o perioadă de 24-48 de ore;
• tratament continuu cu medicaţie antiepileptică (se alege
medicaţia în funcţie de forma clinică, boli asociate) la cei cu
convulsii febrile complexe.
Tratamentul profilactic va fi indicat de medicul cu specialitatea
de neurologie pediatrică.

COMPLICAŢII
Imediate, ale crizei epileptice:
• aspirarea de secreţii în căile aeriene;

URGENŢE 259
• traumatisme;
• muşcarea limbii;
• hipoxie-ischemie cerebrală;
• bradicardie;
• stare de rău epileptic (crize cu durată peste 30 de minute).
Tardive, postcritice şi la distanţă, mai frecvent observate în
crizele de convulsii febrile complexe:
• pareze postcritice;
• leziuni la nivel hipocampic secundare crizei;
• retard în dezvoltarea neuropsihomotorie.
Complicaţiile tratamentului antiepileptic:
• apnee, reversibilă rapid la manevrele de resuscitare;
• hipotensiune.

EVOLUŢIE
• riscul recurenţei este de 30%; acest risc este invers pro-
porţional cu vârsta la care a apărut prima convulsie febrilă şi
este mai frecvent la cei cu convulsii febrile complexe şi la cei
cu retard în dezvoltare;
• convulsiile febrile simple nu se asociază cu sechele neurolo-
gice, chiar dacă sunt mai multe episoade, riscul de epilepsie
fiind acelaşi ca la copiii care nu au avut crize de convulsii
febrile simple;
• convulsiile febrile complexe au o evoluţie variabilă, în funcţie
de etiologie şi de eventualele leziuni neurologice.

DISPENSARIZARE
Familia va fi educată asupra:
• benignităţii crizelor de convulsii febrile simple;
• riscului recurenţelor;
• posibilităţii intervenţiei rapide prin administrarea de diaze-
pam intrarectal în cazul unei crize;
• metodelor de sădere a febrei.
Se îndrumă către medicul neurolog pediatru pentru stabilirea
utilităţii tratamentului profilactic, în special în cazul crizelor de
convulsii febrile complexe.

Decembrie 2011

260 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE