Sunteți pe pagina 1din 713

TRATAT DE TOMOGRAFIE COMPUTERIZATĂ

• CAP
• COLOANĂ VERTEBRALĂ

Vol. 1
Autori:

Prof. Dr. MIRCEA BURUIAN


Universitatea de Medicină şi Farmacie, Târgu Mureş
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Târgu Mureş

Gen. (r) Prof. Dr. IOAN CODOREAN


Director al Centrului de Radiologie,
Imagistică Medicală şi Medicină Nucleară
Spitalul Clinic Militar Central de Urgenţă, Bucureşti

Prof. Dr. RADU MIHAI


Director executiv
Institutul de Medicină Comparată, Bucureşti

Prof. Dr. SILVIU SFRÂNGEU


Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca
Catedra de Radiologie şi Imagistică Medicală

Şef lucrări Dr. DRAGOŞ CUZINO


Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila“, Bucureşti
Spitalul Clinic Militar Central de Urgenţă, Bucureşti

Dr. CIPRIAN CĂTANĂ


Universitatea Californiei “Davis”, S.U.A.
AUTOR
Mircea BURUIAN
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

Descriere CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Mircea BURUIAN
TRATAT DE TOMOGRAFIE COMPUTERIZATĂ

University Press, 2005


Bibliogr.
ISBN general 973-7788-70-2
ISBN specific acestui volum 973-7788-47-8
CIP Nr.:

REFERENŢI
Prof. Dr. R.A. MANOLIU
Academic Hospital “Vrije Universiteit”, Amsterdam
Prof. Dr. D. RĂDULESCU
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca

TEHNOREDACTARE
Lucian BUCŞA
Dr. Janos SZEDERJESI
Dr. Marian POP
Dr. Paul BIRIŞ
Dr. Marius TODORAN
Dr. Marius MOISE
Cosmin RUGINĂ

COPERTA
Lucian BUCŞA

Editura University Press, Târgu Mureş


Corespondenţă comenzi: UMF Târgu Mureş
Direcţia editurii: Str. Gh. Marinescu nr. 38, 540000 Târgu Mureş
Tel.: +40-265-215551 int. 126, +40-265-212883
Fax: +40-265-210407

ISBN 973-7788-47-8
Dedicăm această carte tuturor celor suferinzi,
care de-a lungul anilor au beneficiat şi vor
beneficia de explorarea computer tomografică.

Autorii
FOREWORD

This CT textbook was given to me in Sinaia in June of this year from the main author, Prof. Mircea Buruian, when we
met, as usual, at the 12th annual international meeting dedicated to the recent progresses in the MRI field.
The manuscript was offered to me to read it and send my comments to the authors.
Meantime I read this book with the collegial interest of a radiologist that practiced tomography in all ways, from
conventional tomography, now long gone, to computer tomography, now in a continuous progress.
After the first few chapters it was clear to me that this book is an ambitious pursuit based on extensive clinical
experience.
The authors’ purpose for this work was to reach a great audience. This thing is fully justified just because computer
tomography became a key for medical diagnosis with a wide domain of applicability, addressing all medical
specialties.
This kind of imaging material used in this book can not be put together in a short period of time. The text and images
for each case show the personal experience of the authors that collected and selected them over the past 15 years.
Of course, the race with the tremendous advance in terms of technology for CT and MRI is visible in some places but
in the same time unavoidable knowing that some characteristic but less prevalent images can not be obtained under
time pressure.
This aspect will continue to play an important role in the near future. Recently, CT technology has perfected itself
through multi-detector computer tomography systems (first with two then four and now 16 and up to 64 channels),
together with a shortened rotation time to less then four tenths of a second. Computer tomography in recent years has
lost the « axial » adjective, image acquisition becoming volumetric and multi-planar reconstruction an integral part
of work routine. Although few years back, among the specialists, the general opinion was that magnetic resonance
gained a more important role and that computer tomography reached a ceiling point, the new advance in technology
opened new and interesting horizons, some unexpected.
In this climate the valid question is: when is the best time for this book to be written, a necessary but laborious action,
so that publishing it will appear as opportune, and respond to a real necessity. If the authors waited too long a number
of examples would have become obsolete prematurely. If they rushed it, the result would have been a text written in a
hurry without a complete personal experience.
The strong points for this work are the ones that do not change on a yearly basis and less the last minute technological
aspects that are as we speak in a fast pace transformation process. Technical information database, contrast agents
description, clinical and radiological indications and pathological entities is covered extensively. The same can be
said about the differential diagnosis tables. In fact, the whole material is rich and presented with a structure that is easy
to consult.
This volume is well welcomed for CT practitioners of the current generation of machines in Romania, providing a high
level of knowledge and high number of technical details useful in practice.
The discussion about the ethical and legal aspects as well as the attention paid to patient exposure to radiation is
current and fully justified. The clinical indications for a CT examination, presented in detail form an important
discussion point now when paraclinic investigations availability surpass the financial resources for most of the
population. The authors rightfully underline the ethical responsibility and the acute indication implications of the
computer tomography examination.
I strongly recommend this work to all residents and radiologists and also to all physicians that use CT in day to day
practice whether surgeons, internists, neurologists or other applicable specialities that use this imaging modality.
This book is also recommended to CT technicians in order to attract them to the fascinating domain of radiological
diagnosis process. Over the years I have learned a lot from these technicians and I believe that one of the key
aspects for success in this domain is to stimulate them to raise their knowledge level to keep up with the advances in
medicine.
I congratulate with all my heart the authors and I look forward to the next volume of this series, hoping that graphical
presentation will be in harmony with the images and text presented.

Prof. Dr. R.A. Manoliu


Radiologist
Chief of Radiological Service
Amsterdam, august 2005 Academic Hospital “Vrije Universiteit”, Amsterdam
INTRODUCERE

Acest tratat de tomografie computerizată l-am primit la Sinaia în luna iunie de la autorul principal, profersorul Mircea
Buruian, când ne-am întâlnit, ca de obicei la cea de a XII-a ediţie anuală a simpozionului internaţional dedicat
progreselor recente în domeniul IRM.
Manuscrisul mi-a fost oferit cu rugămintea să-l citesc şi să trimit autorilor comentariile mele.
Între timp am citit această carte cu interesul colegial al unui radiolog care a practicat tomografia în toate formele ei,
de la cea convenţională, care acum a fost părăsită, până la cea computerizată, care se află permanent într-un continuu
avans tehnologic.
După primele capitole mi-a devenit limpede faptul că această carte este o întreprindere ambiţioasă, bazată pe o
extinsă experienţă clinică.
Scopul autorilor a fost ca lucrarea să aibă o adresabilitate cât mai largă. Acest lucru este pe deplin justificat pentru că
tomografia computerizată a devenit o cheie de boltă a diagnosticului medical într-un domeniu foarte larg de aplicaţii,
adresându-se aproape tuturor specialităţilor medicale.
Un material ilustrativ de o asemenea extindere nu se poate strânge în scurt timp. Textul şi ilustraţiile reflectă experienţa
personală a autorilor, care au colecţionat şi sistematizat imagini de relevanţă cazuistică şi didactică de-alungul
ultimilor 15 ani.
Desigur, cursa contra-cronometru cu avansul ameţitor al tehnologiei CT, cât şi al IRM este pe alocuri vizibilă, dar în
acelaşi timp inevitabilă dacă ţinem seama de faptul că anumite imagini caracteristice dar mai puţin prevalente nu pot
fi obţinute sub imperativul momentului.
Acest aspect va continua să joace un rol important în anii care vin. Recent, tehnologia CT s-a perfecţionat prin
apariţia sistemelor cu mai multe rânduri de detectoare (multi - detector computed tomography, MDCT, la început
două, apoi patru, iar acum 16 până la 64 canale) împreună cu scurtarea timpului de rotaţie la mai puţin de 4 zecimi
de secundă. Tomografia computerizată şi-a pierdut astfel în ultimii câţiva ani adjectivul de ‘axială’, achiziţia imaginilor
devenind volumetrică iar reconstrucţiile multiplanare o parte integrantă a rutinei de lucru. Dacă acum câţiva ani
opinia dominantă în cercurile specialiştilor era că rezonanţa magnetică a câştigat teren important şi că tomografia
computerizată s-a plafonat, noul avans tehnologic al CT-ului deschide orizonturi noi şi într-o bună măsură neaşteptate.
În acest climat întrebarea legitimă este când trebuie să apară un asemenea tratat, întreprindere necesară dar foarte
laborioasă, astfel ca publicaţia lui să fie oportună şi să răspundă unor necesităţi reale. Dacă autorii aşteaptă prea mult,
un număr de exemple se pot învechi prematur. Dacă se grăbesc prea tare, rezultatul este un text scris în grabă fără o
experienţă personală îndestulătoare.
Punctele tari ale acestui tratat sunt cele care nu se schimbă de la an la an şi mai puţin aspectele de tehnologie de ultim
moment care se găsesc şi acum într-un proces de transformare rapidă. Baza de noţiuni technice indispensabile,
descrierea substanţelor de contrast, a indicaţiilor de bază şi a entităţilor patologice este acoperită extensiv. Acelaşi
lucru se poate spune de tabelele de diagnostice diferenţiale. Materialul faptic este bogat şi prezentat cu o structură
clară uşor de consultat.
Tratatul este bine venit pentru cei care practică CT-ul cu generaţia actuală de aparatură din România, oferind un nivel
ridicat de cunoştinţe şi un număr mare de detalii tehnice utile în practică.
Discuţia asuspra aspectelor etice şi juridice ca şi atenţia dată expunerii pacienţilor la razele ionizante este actuală şi
pe deplin justificată. Indicaţiile pentru un examen CT, prezentate în detaliu formează un punct important de discuţie
în perioada actuală în care oferta de technologie medicală depăşeşte resursele financiare a majorităţii populaţiei.
Autorii subliniază pe bună dreptate responsabilitatea etică şi implicaţiile indicaţiei acute ale examenului computer
tomografic.
Recomand cu căldură această lucrare tuturor rezidenţilor şi specialiştilor radiologi şi de asemenea medicilor
care folosesc imaginile CT în practica de zi cu zi, fie ei chirurgi, internişti, neurologi sau activi în alte domenii de
aplicaţie ale acestei tehnici. Cartea este de asemenea de recomandat operatorilor de aparatură CT, pentru a-i atrage
în fascinantul domeniu al procesului de diagnostic. De-alungul anilor am învăţat multe de la aceşti operatori şi
am convingerea că una din cheile succesului în acest domeniu este de a-i stimula să-şi ridice continuu nivelul de
cunoştinţe, în pas cu avansul ştiintei medicale.
Felicit din toată inima pe autorii tratatului şi aştept cu interes apariţia volumului următor în speranţa că prezentarea
grafică va fi pe măsura textului şi materialului ilustrativ.

Prof. Dr. R.A. Manoliu


Radiolog
Şef al Serviciului de Radiologie
Amsterdam, august 2005 Spitalul Academic “Vrije Universiteit”, Amsterdam
PREFAŢĂ

Medicina actuală s-a schimbat radical, mai ales în ceea ce priveşte posibilitatea de diagnostic. Acesta a
devenit mult mai sigur şi poate fi stabilit mult mai rapid. Tomografia computerizată a intrat, în contextul
mai sus amintit, cu drepturi depline în viaţa cotidiană a medicinii. Toate specialităţile medicale
beneficiază de aportul substanţial al datelor oferite de tomografia computerizată. Vechile metode de
investigare au devenit deja istorie.
La data de 1 decembrie 1991 a început să funcţioneze serviciul de tomografie computerizată în
cadrul Clinicii de Radiologie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă din Tg. Mureş. Din acel moment,
activitatea spitalicească a făcut un salt calitativ major.
Experienţa acumulată de-a lungul acestor ani, cât şi perfecţionarea de zi cu zi a permis Profesorului Dr.
Mircea Buruian, şef al Clinicii de Radiologie, să editeze primul „Tratat de tomografie computerizată” din
România. Autorul tratatului, împreună cu colaboratori de seamă din ţară, au făcut toate eforturile pentru
a concentra cele mai noi şi utile date dintr-un domeniu atât de vast.
Tratatul este conceput în două volume, primul – Cap şi Coloană vertebrală, cel de al doilea – Trunchi
şi Membre. Primul volum, care vede lumina tiparului în condiţii grafice deosebite, este logic structurat
în 17 capitole. Fiecare capitol, la rândul său, beneficiază de o expunere clară şi sintetică, conţine un
număr impresionant de imagini sugestive şi se încheie cu bibliografie selectată din cele mai noi articole,
monografii şi tratate din literatura de specialitate naţională şi internaţională. Tratatul se adresează, în
primul rând, radiologilor şi celor care se specializează în imagistică medicală. Totodată este deosebit de
util atât neurologilor, cât şi neurochirurgilor.
Tratatul de tomografie computerizată al Profesorului Dr. Mircea Buruian întregeşte cu prisosinţă literatura
medicală din România.

Profesor Dr. ION PASCU


Şef Clinică Neurologie Tg. Mureş
PREFAŢA AUTORILOR

Considerată de către lumea medicală cea mai mare descoperire a secolului trecut, după descoperirea
razelor X de către W.C Röentgen, tomografia computerizată a cunoscut un progres spectacular care
continuă şi în zilele noastre.
Din 1924 când Radon a stabilit principiile matematice, continuând cu reconstrucţia imaginilor realizată
în 1963 de către Cormack şi apoi cu cercetările extraordinare ale lui Hounsfield s-a ajuns în 1977
la construirea aparatelor CT de generaţia IV. Conferirea în 1979 a premiului Nobel pentru medicina
cercetătorilor Hounsfield şi Cormack pentru tot ceea ce au realizat în domeniul CT, a reprezentat o bază
solidă pentru progresele uimitoare în anii care au urmat.
Anul 1989 a marcat realizarea primului aparat CT spiral, urmat apoi de apariţia aparatelor CT
multisecvenţiale cu 4,8,16 şi 64 canale.
În ţara noastră în acest context, anul 1991 a marcat dotarea principalelor clinici de Radiologie cu
aparate CT de generaţia III-a; concomitent s-au specializat şi medicii radiologi care au început timid dar
sigur activitatea de explorare CT a capului, coloanei vertebrale, corpului şi extremităţilor
Ideea scrierii acestei cărţi ne-a venit la scurt timp după obţinerea competenţei de lucru în domeniul
tomografiei computerizate, astfel că de atunci şi până în prezent, pe baza experienţei acumulate, am
încercat să adunăm cât mai multe date de specialitate, pentru ca medicii radiologi, să aibă la îndemână
informaţia necesară pentru a putea examina şi interpreta datele obţinute prin această metodă imagistică
folosită în explorarea patologiei corpului uman.
Pe de altă parte, ne-am gândit că această carte va putea fi folosită prin conţinutul şi structura ei în
principal în instruirea rezidenţilor din radiologie şi imagistică medicală, care pe parcursul specializării
trebuie să-şi însuşească într-un mod temeinic cunoştinţele minime necesare explorării şi interpretării
diferitelor aspecte de patologie, unele dificile, altele extrem de precise.
Prin conţinutul său, lucrarea se adresează şi medicilor rezidenţi şi specialişti din alte domenii medicale
precum neurologie, neurochirurgie, ortopedie, O.R.L., oncologie, oftalmologie, etc., care au la dispoziţie
un ghid ce cuprinde minimum de cunoştinţe pe care trebuie să le aibă în domeniul respectiv, cunoştinţe
care de altfel fac parte integrantă din instrucţia viitorului medic aflat pe câmpul de bătălie, cu foarte
multe boli din care ne dorim să iasă dacă e posibil întotdeauna învingător.
Volumul 1 al lucrării este dedicat explorării CT craniane şi vertebro – medulare, pe parcursul a 17
capitole; volumul 2 va cuprinde corpul şi extremităţile.
Suntem pe deplin conştienţi că efortul nostru de a cuprinde o arie de noţiuni atât de largă, într-un cadru
rezumativ şi sintetic ne va conduce la o reuşită parţială şi astfel materialul rezultat este în bună măsură
perfectibil în continuare.
Cu cea mai mare sinceritate şi încredere lăsăm celor care îl vor parcurge şi vor încerca să-l folosească,
deplina latitudine în aprecierea oportunităţii apariţiei acestui volum, în măsura în care se vor considera a
fi beneficiari, mai mult sau mai puţin, în funcţie de domeniul patologic explorat, în funcţie de aşteptările
şi dorinţele lor.
Această carte nu ar fi putut vedea lumina tiparului fără sprijinul sponzorilor pe care sub semnul
recunoştinţei şi al gratitudinii trebuie să-i amintim: Compania Shering AG – reprezentanţa pentru
România, Ferrometal Group Madrid, GE Health Care – reprezentanţa pentru România, EwoPharma
Bracco – reprezentanţa pentru România, Philips Medical Systems Romania, Euroforest Exim S.A. – Târgu
Neamţ, S.C. Bere Mureş Ungheni S.A., Cardiomed Clinical Research Management şi mulţi alţii care ne
ajută în mod dezinteresat.

Autorii
Lista de abrevieri

A.B artera bazilară


AC atrofie cerebrală
A.C.A artera cerebrală anterioară
A.C.I artera carotidă internă
A.C.M artera cerebrală medie
A.C.P artera cerebrală posterioară
A.Chor.A artera choroidiană anterioară
A.Com.A artera comunicantă anterioară
A.Com.P artera comunicantă posterioară
ACTH hormonul adeno-corticotrop
ASD angiografie cu substracţie digitală
ATM articulaţia temporo-mandibulară
CID coagulare intravasculară diseminată
CAO chist anevrismal osos
CCD canale de calciu deschise
CMV cito-megalo virus
CPPD depuneri de pirofosfat dihidrat de calciu
CPRE colangio-pancreatografie retrogradă endoscopică
CZM complexul zigomatico-maxilar
DISH hiperostoză scheletală difuză idiopatică
FEG fracţia de extragere a glucozei
FEO fracţia de extragere a oxigenului
FSC flux sanguin cerebral
FSH hormonul stimulant foliculinic
Gd gadoliniu
GH hormonul gonadotrop
HED hematom epidural
HIC hipertensiune intracraniană
HIP hematom intraperenchimatos
HOCM substanţe de contrast hiperosmolare
HSA hemoragie subarahnoidiană
HSD hematom subdural
HSG histero-salpingo-grafie
I.V.D. intra venos direct
IOCM substanţe de contrast izoosmolare
LAD leziuni axonale difuze
LCR lichidul cefalo-rahidian
LH hormonul luteotrop
LOCH substanţe de contrast hipoosmolare
MAV malformaţie arterio-venoasă
MEN neoplazia endocrină multiplă
OLL osificarea ligamentului longitudinal posterior
PRL prolactină
PW poligon Willis
RM rezonanţă magnetică
RMCNO2 rata metabolică cerebrală normală de oxigen
SC spaţiu carotidian
SCP spaţiu cervical posterior
SIDA sindromul de imunodeficienţă dobândită
SNC sistem nervos central
SPV spaţiu prevertebral
SR substanţă reticulată
SRAA sistemul reticulat activator ascendent
SRE sistemul reticulo-endotelial
SRF spaţiu retrofaringian
SV spaţiu visceral
S.V.B sistem vertebro-bazilar
ß-HCG ß corio-gonadotropina umană
STH hormonul stimulant somatotrop
TA tensiune arterială
TCC traumatism cranio-cerebral
TNEP tumoră neuroectodermală primitivă
TSH hormonul stimulant tiroidian
UH unităţi Hounsfield
US ultrasunete
VSC volum sanguin cerebral
SECŢIUNEA I. PRINCIPIU, TEHNICI DE EXPLORARE, MEDII DE CONTRAST RADIOLOGICE IODATE

Capitolul 1
Mihai Radu
Mircea Buruian

Principiul tomografiei computerizate


PRINCIPIU, TEHNICI DE EXPLORARE .......................................................................................................5
FORMAREA IMAGINII COMPUTER-TOMOGRAFICE ..........................................................................5
INDICATORII DE PERFORMANŢĂ AI INSTALAŢIEI CT.............................................................................. 6
FORMAREA IMAGINII COMPUTER-TOMOGRAFICE ..........................................................................7
TERMINOLOGIA COMPUTER TOMOGRAFICĂ ..................................................................................7
CONSIDERAŢII MORFOPATOLOGICE ŞI DENSITOMETRICE PRIVIND
PRINCIPALELE COLECŢII ŞI STRUCTURI SOLIDE ................................................................................7
ARTEFACTE ALE IMAGINII CT ŞI CAUZELE LOR .................................................................................9
PARAMETRII DE LUCRU PENTRU EXPLORAREA CT ...........................................................................9
INDICAŢIILE EXAMENULUI CT PE GRUPE DE AFECŢIUNI ALE
CRANIULUI ŞI COLOANEI VERTEBRALE...................................................................................................10
SOLICITAREA DE EXPLORARE CT ŞI EXPLORAREA CT DE URGENŢĂ ...............................................12
PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMINARE ............................................................................13
COMENTARII PRIVIND SELECŢIA UNOR PARAMETRI DE LUCRU
SPECIFICI METODEI DE EXAMINARE ..................................................................................................13
SCANAREA ..........................................................................................................................................13
ANALIZA EXPLORĂRII CT EFECTUATE ...............................................................................................16
STOCAREA IMAGINILOR ....................................................................................................................17
COMPLICAŢII ÎN TIMPUL SCANĂRII ..................................................................................................17
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................19

CUPRINS
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 5

PRINCIPIU, TEHNICI DE EXPLORARE


1
FORMAREA IMAGINII COMPUTER-TOMOGRAFICE
CT este o metodă radiologică care utilizează pentru fascicolului traversează zona de interes, o parte fiind
analiza structurilor anatomice un fascicol colimat de absorbită de către structurile traversate, operând cu
raze X, emis de un tub special, în care raza centrală a coeficientul de atenuare (sau absorbţie).

Fig 1-1: Ansamblul sursă de raze X-detectori execută


o rotaţie completă perpendicular pe axul lung al
corpului, penetrând secţiunile corpului sub diferite
unghiuri, atenuarea fascicolului de radiaţii la ieşire
fiind detectată de un sistem de detectori dispuşi în
coroană. (aparat de generaţia a III)

După traversare, cantitatea de radiaţii restantă, structurală din care rezultă ulterior imaginea complexă.
atenuată, ajunge pe un cristal ionizabil, care prin
Pentru a înmulţi numărul de valori de densităţi în
efectul de scintilaţie transformă energia fotonică într-o
vederea reconstituirii unei imagini pe calculator s-au
cuantă de lumină, acesta fiind un semnal analogic.
imaginat două artificii tehnice:
Cuanta de lumină este apoi transformată într-un
• primul constă din utilizarea unui număr cât
microcurent electric, care este amplificat şi transmis
mai mare de cristale de scintilaţie pentru
sub forma unei informaţii numerizate unei unităţi de
fiecare determinare;
calcul, acesta reprezentând semnalul digital (1,2,8,9).
• al doilea prin schimbarea permanentă a
După mai multe prelucrări în calculator, informaţia
raporturilor dintre tubul radiogen şi corpul
numerică primită este afişată pe un monitor TV sub
radiografiat, prin mişcarea tubului (4).
forma unei pete de culoare gri, de dimensiune strict
proporţională cu cea a punctului imaginar (pixel) Pentru a obţine o imagine din corpul radiografiat, mai
care i-a dat naştere; la rândul ei nuanţa de gri afişată precis o secţiune, a fost necesară colimarea (îngustarea)
pe monitor este strict concordantă cu intensitatea fascicolului de raze X (pentru a putea elimina radiaţia
fascicolului de radiaţie restant (atenuat) captat de secundară), care din forma sa conică a căpătat forma
cristalul de scintilaţie sau detectorii pe bază de gaze unui evantai.
nobile(4). La intrarea în corpul de radiografiat fascicolul are
Într-un corp de radiografiat, diversitatea de densităţi o grosime cuprinsă între 2 şi 10 mm, cu unghi de
structurale posibile, se întinde între densitatea aerului deschidere maximă a evantaiului de 45°.
şi cea a compactei osoase, existând deci o scară de Pentru a valorifica toate razele rezultante de pe toată
densităţi în care nuanţele sunt egal distribuite de o lungimea segmentului de cerc reprezentat de marginea
parte şi de alta a unei valori medii, care este valoarea evantaiului, a fost necesară acoperirea acestei margini
0 a apei. cu cristale de scintilaţie multiple (detectori) aşezate
Fiecare nuanţă de gri astfel obţinută caracterizează în coroană al căror număr este în jur de 500; în acest
o anumită densitate dintre cele traversate, indiferent fel se pot culege la fiecare emanaţie radiogenă 500 de
de regiune; exprimată în unităţi convenţionale de valori de densitate. Acestea sunt însumate şi convertite
densitate, această nuanţă de gri - respectiv densitatea în nuanţe de gri, reprezentând proiecţia plană a unei
- constituie o valoare matematic foarte exactă ce felii sau “slice” din corpul de radiografiat, cu o grosime
nu poate fi modificată, ea fiind cea mai mică unitate cuprinsă între 1-10 mm (8).
6 1 Principiul tomografiei computerizate

1 Fig 1-2: Corelaţia directă între voxel


(element de volum tridimensional) şi
pixel sau punct cu ajutorul căruia se
reconstruieşte imaginea afişată apoi pe
monitor, în funcţie de coeficientul de
absorbţie µ.

Pentru departajarea între ele a punctelor de pe traiectul un volum, compus la rândul său din elemente de
razei centrale care compun punctul sintetic din planul volum numite voxeli (9).
de proiecţie, s-a folosit efectul de paralaxă, generat prin
Cu ajutorul unităţii de calcul, voxelul, ca element
mişcarea sursei radiogene faţă de obiect. La aparatele
tridimensional, este convertit pe baza unor procedee
moderne mişcarea mecanică a tubului este circulară,
matematice în pixel sau punct, din care este formată
în jurul axului central cranio-caudal al corpului, iar
imaginea care este afişată pe monitor (1,2,4).
detectorii se mişcă sincron cu tubul; această mişcare
sincronă cu tubul dă posibilitatea culegerii de date la Imaginea care apare pe monitor este rezultatul
fiecare grad sau jumătate de grad al cursei complete; însumării pe o suprafaţă dată (a monitorului) a unui
astfel s-a ajuns la posibilitatea oferirii unui număr foarte număr de puncte separate, care variază în funcţie de
mare de date pentru unitatea de calcul, plus un minim aparat (la noi 512/512); imaginea este cu atât mai fină
de 350.000 valori de densitate (4). cu cât numărul de puncte este mai mare (4).
Din aceste 350.000 valori de densitate, unitatea de Această imagine constituie materialul brut care se poate
calcul poate reconstitui o “hartă” a secţiunii traversate prelucra pe calculator prin diverse operaţii pentru a
de fascicol, “SLICE”-ul având aspectul unei secţiuni îmbunătăţi gradul de vizualizare al zonelor de interes
tomografice în plan axial, perpendicular pe axul lung pentru diagnostic.
al corpului. Orice secţiune (“slice”) efectuată reprezintă

INDICATORII DE PERFORMANŢĂ AI INSTALAŢIEI CT


Din cele 2000 de nuanţe de gri (-1000, +1000) cei graşi, urându-i pe cei slabi“ (4).
operatorul trebuie să selecţioneze 18-20 de nuanţe
Pentru a putea percepe limita între două ţesuturi, adică
(pe care le poate percepe în mod normal ochiul uman)
locul de schimbare a densităţii, instalaţiile moderne au
şi care sunt totodată cele mai caracteristice pentru
nevoie de anumiţi parametri cu o diferenţă obiectivă
procesul lezional.
de densitate de minimum 4-6 UH (1/1000 a diferenţei
În acest scop există dispozitive de selecţie a benzilor dintre aer şi apă), parametru care se numeşte rezoluţie
optimale de densitate numite ferestre de densitate (4). de densitate (1,2,4).
Aceste ferestre de densitate se vor utiliza adecvat Pentru a putea percepe imagini de dimensiuni mici,
ţinând cont de faptul că o imagine contrastantă este nevoie de un alt parametru, prin care se percep
(la care trecerea de la alb la negru se face brusc) separat două linii de grosimea unui pixel; acest
nu oferă suficiente detalii, în vreme ce tonurile parametru este rezoluţia geometrică şi reprezintă limita
intermediare reduc contrastul, dar sporesc la care două imagini heterodense pot fi percepute
numărul de elemente/amănunte observabile. separat fiind cuprinsă între 2-4 mm; la aparatele mai
perfecţionate această rezoluţie a ajuns să fie cuprinsă
Principiul de vizualizare al organelor interne se între 0,5-1,5 mm (1,2,4,9).
bazează pe densitatea specifică pe care o au, de cea
mai mare importanţă fiind grăsimea (care are valori Măsurătorile pot fi parazitate de orice mişcare
densitometrice negative), fiind răspândită în tot fiziologică sau involuntară a bolnavului care produce
organismul. Orice viscer este învelit în grăsime, iar artefacte; acestea deteriorează imaginile, deoarece
conturul este cu atât mai clar cu cât grăsimea se află în pixelii au date de măsură alterate.
cantitate mai mare - de aici aforismul: “CT iubeşte pe
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 7

FORMAREA IMAGINII COMPUTER-TOMOGRAFICE


1
Densitometria numerică oferă informaţii despre
greutatea specifică a ţesutului examinat aşa cum o ORGAN VALOARE
demonstrează scara Hounsfield a densităţilor pe organe
FICAT 40-70 UH
(4,8,9):
SPLINĂ 50-70 UH

PANCREAS 40-60 UH

RINICHI 40-60 UH

COLECIST 5-30 UH

AORTĂ 35-50 UH

MUŞCHI 35-50 UH

GRĂSIME 80-120 UH
Scara densitometrică Hounsfield a principalelor
tipuri de ţesut. OS 150-1000 UH

TERMINOLOGIA COMPUTER TOMOGRAFICĂ


În diagnostic, un important factor de adiţie la • hipodensitate pentru cele cu densitate redusă;
valorile actuale numerice este densitatea ţesutului
• hiperdensitate pentru cele cu densitate
sau radiodensitatea relativă privind structurile
crescută.
înconjurătoare. Acest lucru a condus la stabilirea
termenului de: În cazul organelor parenchimatoase cum ar fi creierul,
ficatul, rinichiul, pancreasul, frecvent este acceptat
• izodensitate pentru ţesuturile cu densitate
în mod tacit că densitatea lor este apreciată relativ la
identică în relaţie cu structurile normale de
ţesutul sănătos (1,3,4,8).
vecinătate;

CONSIDERAŢII MORFOPATOLOGICE ŞI DENSITOMETRICE PRIVIND


PRINCIPALELE COLECŢII ŞI STRUCTURI SOLIDE

Chistele Sângele şi hematoamele


Reprezintă spaţii lichidiene pline, închise ale unui Valoarea densităţii sângelui este determinată în
număr oarecare de organe. principal de conţinutul în proteine al hematiilor şi
este de 55±5 UH la persoanele sănătoase având
Valoarea densităţii conţinutului chistic este uşor
hematocritul normal şi conţinutul de hemoglobină
apropiată de a apei, variind în funcţie de conţinutul în
normal.
proteine şi electroliţi măsurabili.
Conţinutul de hemoglobină realizează 40 UH, restul de
Chistele sunt spaţii avasculare, iar post-contrast nu se
15 UH corespunde plasmei. Valorile densităţii plasmei
obţine o intensificare (3,8,9).
sunt distribuite egal între proteine şi electroliţi.
Valorile densităţii sângelui sunt direct dependente
de conţinutul de hemoglobină sau de hematocrit.
Exudatul Conţinutul în fier joacă un rol subordonat. Nivelul de
O valoare a densităţii de 20-30 UH este dată de exudat calciu nu influenţează valorile densităţii sanguine.
care prezintă un conţinut proteic mai mare de 30 g/litru În stadiul său acut un hematom compact este hiperdens
şi care diferă de transudat. în comparaţie cu sângele venos recent. Această
hiperdensitate este demonstrabilă şi după 7 zile de la
episodul hemoragic.
8 1 Principiul tomografiei computerizate

Valoarea densităţii scade ca rezultat al decompoziţiei Ţesutul grăsos arată în general o densitate de - 90 la
fibrinei şi hematiilor şi în subsidiar datorită absorbţiei 110 UH corespunzător grăsimii.
1 corpilor proteici.
Din motive practice, termenul de ţesut moale este
În caz de hematoame mari la care s-a format o capsulă folosit când radiodensitatea ţesutului grăsos este net
din ţesut de granulaţie, radiodensitatea poate scădea depăşită. Valoarea densitometrică a ţesutului mixt
până la cea a apei, fiind în concordanţă cu conţinutul este determinată de proporţia în volum a diferitelor
proteic al acestuia (chistul posttraumatic) (9). componente tisulare şi care poate fi calculată uşor când
sunt prezente două componente. O anumită proporţie
Abcesele
între un ţesut grăsos şi interstiţial poate da chiar o
Reacţia organismului la o infecţie este inflamaţia, valoare densitometrică de 0 UH.
proces însoţit de hiperemie locală, acumulare de
Gradul de degenerescenţă grasă a ficatului poate
exudat şi migrarea leucocitelor, reversibilă atâta timp
fi determinat de valoarea densitometrică scăzută a
cât ţesutul nu este distrus.
acestuia (degenerescenţă grasă de 10% corespunde la
Necroza ţesuturilor, exudatul şi distrucţia leucocitară 14 UH). Reducerea densităţii ficatului sau a ţesutului
reprezintă substratul patologic al abcesului, a cărui muscular poate fi cauzată şi de o acumulare lichidiană
consistenţă poate varia în funcţie de compoziţie. (edem).
Formarea abcesului se realizează între zilele 3 şi 5 Ţesutul osos şi pulmonar este caracterizat prin limite
prin invazia ţesutului de granulaţie, care poate forma foarte largi ale densităţii datorate prezenţei în proporţii
eventual membrana abcesului. O antibioterapie de variate a componentelor cu contrast mare (aer, corticala
succes poate determina absorbţia abcesului steril osoasă) şi a ţesuturilor moi (6,9).
şi formarea unui chist (bogat în proteine). Ţesutul
de granulaţie formează o cicatrice după incizie sau
Schimbări reacţionale
evacuare spontană. Calcificarea în ţesuturile necrozate sau a proteinelor
denaturate este un semn radiologic des întâlnit,
Ţinând seama de aceste procese, CT relevă o varietate
care este mai uşor de demonstrat prin CT decât prin
diferită de valori de densitate în regiunea abcesului. O
radiografie convenţională.
hipodensitate uşoară, datorată edemului concomitent,
poate fi observată uneori prin CT în stadiul precoce Hialinizarea şi amiloidoza sunt procese interstiţiale
al migrării leucocitare. Densitatea scade evident după şi intracelulare care nu duc la modificarea valorii
lichefierea sau formarea abcesului. Valorile de densitate densitometrice a organelor afectate, în orice grad ar fi
se stabilizează în acest stadiu la 30 UH (9). ele. Pe de altă parte, necroza lichefiantă apare clar ca
o reducere variabilă a densităţii spre zona de densitate
În funcţie de terapie, se poate evacua abcesul formând
a apei. O putem găsi nu numai în inflamaţii, dar şi în
o cicatrice cu densitate de tip ţesut solid, sau se poate
cazul tumorilor rapid expansive, unde apare ca rezultat
forma un chist bogat în proteine a cărui densitate este
al hipoxiei sau al hipervascularizaţiei şi poate evidenţia
apropiată de cea a apei.
o delimitare uşoară (degenerescenţă chistică).
Criterii de diagnostic mai concret se pot obţine prin
Valori densitometrice modificate sunt evidenţiate
administrare de substanţă de contrast. Ţesutul de
frecvent în cadrul necrozelor aseptice (ex. după
granulaţie bine vascularizat este recunoscut prin
embolia arterială a unui organ), în aceste cazuri
opacefiere, când apare o hiperdensitate sub formă de
neavând o origine bacteriană (4,6,9).
inel în jurul zonei hipodense. În timp ce intensificarea
cu substanţă de contrast poate fi foarte pronunţată în
stadiul precoce de infiltraţie inflamatorie datorată
hiperemiei, în zonele unde avem deja lichefiere acest
lucru nu se poate demonstra.
Încorporarea de gaz într-o formaţiune este de obicei
interpretată ca un semn patognomonic pentru abces
(gazul fiind format de germeni anaerobi)(4,9).
Ţesuturile solide
Densitatea oaselor depinde de conţinutul lor în săruri
minerale. În toate ţesuturile solide densitatea este
determinată covârşitor de conţinutul în proteine, apă şi
grăsime. În consecinţă parenchimul bogat în proteine
al ficatului, splinei şi muşchilor arată densităţi cu valori
mai mari, decât cele din rinichi, cu grad de hidratare
variabilă.
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 9

ARTEFACTE ALE IMAGINII CT ŞI CAUZELE LOR


1
Deosebim două categorii de artefacte: artefacte - ring-artefactul apare prin defectarea unuia sau
inevitabile şi artefacte de malfuncţie (de aparat şi de mai multor detectori; astfel măsurătorile ce
utilizator) (2,4,9). se fac sunt discontinue şi vom avea imagine
- pauză - imagine; deci pauza corespunde
Artefactele inevitabile pot fi date de :
detectorului defect;
- fosa posterioară prin cantitatea mare de os;
- defectele detectorilor se pot datora îmbătrânirii
- artefactul de colţ cauzat de întâlnirea a 3 lor şi atunci aparatul necesită calibrare după
densităţi diferite cum avem de exemplu în calibrare;
colon: aer, lichid, perete colon;
- nealinierea geometrică a fascicolului:
- artefacte de coastă: locul de contact coastă - fascicolul nu este aliniat pe detector nu este
părţi moi (parenchim); perpendicular pe acesta în cele două planuri
- liniile lui Hounsfield între cele două piramide astfel că imaginea îşi pierde din calitate;
prin cantitatea mare de os; - poziţia anodului: o deviere de un micron
- porţiunile de corp în afara câmpului de generează artefacte;
măsură. - alte artefacte.
Artefactele mai pot fi generate de efectul de cupă. Referitor la detectorii cu gaze (Xenon), trebuie luată în
Efectul de cupă este consecinţa caracterului considerare ionizarea remanentă, care este mai mică
policromatic al fascicolului: în centru fascicolul este decât la detectorii cu cristale (2,6).
mai puternic, mai penetrant - în centrul imaginii Are loc o emisie de lumină remanentă care se sumează
densităţile sunt mai mici, iar la periferie mai mari - deci emisiei luminoase, motiv pentru care este necesară
nu avem un platou. reechilibrarea; din această cauză rezultă motivul
Artefactele de malfuncţie - de utilizator sunt date de: recalibrării - prin calibrare se oferă calculatorului 0-ul
de calcul.
- folosirea unui zoom mare implică emisie de
radiaţii secundare care poluează detectorii; Wegener (1992) face o enumerare a artefactelor,
precizând sursa de apariţie, acestea având originea în
- folosirea unui zoom prea mic creează prea fascicolul de raze X, fiind direct legat de pacient şi de
mult aer în jurul bolnavului astfel că are loc o tipul aparatului utilizat (9).
poluare a detectorilor, iar măsurătorile vor fi
eronate;

PARAMETRII DE LUCRU PENTRU EXPLORAREA CT


Instalaţiile de CT existente în momentul actual în Segmentul de cerc scanat la modul body este de 42°,
România intră în grupa aparatelor de forţă medie de iar la sector de 21°.
150 kV şi 500 mA (4).
Modul sector conferă o imagine mult superioară
Pentru a executa o explorare CT în condiţii bune, celui de body, modul sector fiind destinat examinării
tehnica şi strategia explorării va viza următorii volumelor mici.
parametri:
Modul body este modul uzual de lucru pentru adulţi.
1. Alegerea poziţiei zero de secţiune Aparatele moderne au modul “head” care este un mod
sector cu unele modificări pentru cap.
Prima secţiune este considerată poziţia zero;
deplasările în sens caudal ale planului de secţiune sunt Mai există modul cardio şi angio.
notate cu “+”, cele craniale cu “-”; toate secţiunile
Modul angio este definit de următorii parametri
efectuate se raportează (graţie unui contor automat)
la prima secţiune. Datorită acestui sistem se pot relua - scan în poziţie fixă, fără deplasarea planului
secţiunile neclare şi se poate completa examinarea cu de scanare;
administrare de contrast sub diferite forme în funcţie de - numărul de scanări succesive, fără pauză, între
caz. 1 şi 25, variabil de la un aparat la altul;
2. Modul de lucru - ritm sau frecvenţă de scanuri pe minut: 7 - dar
Ne arată că secţiunile se pot executa în două moduri diferă de la instalaţie la instalaţie;
principale: - contrast - bolus sincron cu începutul primei
a) modul body; curse (4).
b) modul sector.
10 1 Principiul tomografiei computerizate

3. Intervalul dintre secţiuni - sau “pasul” (feed) 5. Timpul de scan reprezintă timpul vitezei de rotaţie
a tubului în jurul bolnavului, fiind proporţional cu
1 Forma cea mai uzuală este cea de contiguitate când,
chiar şi aşa, unele leziuni pot scăpa examenului. Se
gradul de rezoluţie. Timpul optimal este de 5 secunde
la adulţi, iar la copii de 3 secunde (4).
merge după principiul examinării volumului mic
cu secţiuni subţiri şi cu pas mic (ex. 2 cu 2 mm în 6. Kilovoltajul şi miliamperajul
explorarea şeii turceşti). Volumele mari beneficiază
Kilovoltajul care se aplică se conduce după principiul
de secţiuni groase cu pas mare (ex. 8 cu 16 mm în
de a da kilovoltaj mic pentru volume mici şi kilovoltaj
explorarea abdominală).
mare pentru volume mari.
4. Grosimea de secţiune (colimarea, îngustarea
Miliamperajul necesar este cu atât mai mic cu cât
fascicolului)
segmentul explorat reprezintă o masă mai subţire sau
În principiu, secţiunile cu cât sunt mai subţiri necesită mai puţin densă (ex. pentru laringe ajung 20 mAs) şi
o energie mai mare şi sunt mai utile în detectarea creşte proporţional cu cantitatea de os şi grosimea
volumelor patologice mici, însă necesită timp lung de regiunii.
examinare.
Miliamperajul insuficient apare pe margine sub forma
Pentru necesităţile curente ale patologiei toraco- unui zgomot mare (aspect de mozaic) şi rezoluţie
abdomino-pelvine secţiunile de 8-10 mm sunt cele insuficientă (1,4,6,9).
mai avantajoase; cu ele se începe (pasaj de control) şi
se continuă cu secţiuni de 2-4 mm pentru leziuni sau
organe mici, sau ori de câte ori dorim detalii de fineţe.

INDICAŢIILE EXAMENULUI CT PE GRUPE DE AFECŢIUNI ALE


CRANIULUI ŞI COLOANEI VERTEBRALE
Examenul CT este indicat in toate cazurile când se paraselare;
întrunesc următoarele condiţii:
• procese inflamatorii: meningite, encefalite,
• examenul CT să poată da răspuns concret în abcese, complicaţii postoperatorii (1).
problema diagnosticului pozitiv şi diferenţial;
Indicaţii pentru baza craniului:
• examenul CT nu poate fi înlocuit cu altă
• traumatisme (fracturi, pneumoencefalie, fistule
investigaţie mai simplă mai ieftină;
LCR), complicaţiile traumatismelor;
• bolnavul să fie în stare generală care să permită
• defecte osoase (congenitale, postoperatorii);
investigaţia;
• tumori (meningiom, cholesteatom, chordom,
• rezultatul examinării CT să influenţeze
tumori de foramen jugular, meningiomatoză
favorabil soarta bolnavului cu consecinţe
multiplă);
terapeutice dintre cele mai bune (1).
• operaţii în zona urechilor (cholesteatom,
Indicaţiile examenului CT pe regiuni şi grupe de boli
osteomielită, etc.);
sunt:
• boala Paget (structură osoasă, deformaţii) (1).
Indicaţii pentru craniu:
Indicaţii pentru viscerocraniu:
• traumatismele bolţii craniene (ex. fracturi cu
impresie), defecte osoase, malformaţii, tumori • traumatisme (fracturi, corpi străini, hematoame,
maligne (sarcom Ewing); hematotimpan, hemosinus, emfizem
subcutanat);
• traumatismele cerebrale: hematoame epidurale,
subdurale, hemoragia subarahnoidiană, • tumori (meningiom de nerv optic, meningiom
hematoame intraparenchimatoase, contuzii de convexitate, tumori limfoide, tumori de
cerebrale, edem cerebral difuz de diferite glandă lacrimală, tumori de sinusuri, polipoză,
origini; chiste, tumori de glandă parotidă, tumori
nazale);
• patologia vasculară: hemoragii, infarcte
cerebrale, ramolismente; • infecţii: nevrită de nerv optic, sinuzite acute
sau cronice, otită medie, abcese, infecţii
• atrofii, hidrocefalie, defecte de parenchim
granulomatoase ale glandei lacrimale, nazale;
congenitale sau post demielinizări;
• identificarea cauzei exoftalmiei unilaterale
• tumori (intra, şi extracerebrale, recidive);
(hemoragie, edem, tumoră, miozită, fistulă
• calcificări intracraniene, facomatoze, carotido-cavernoasă, malformaţii vasculare)
malformaţii congenitale, modificări selare şi (1).
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 11

Indicaţii pentru părţile moi cervicale: Contrastul diluat per oral, iodat, hidrosolubil poate fi
fatal în cazurile de pancreatită acută severă, dar în rest
• traumatisme: fracturi de laringe, de os hioid,
hematoame;
poate provoca doar o diaree uşoară. 1
Substanţele de contrast non-ionice folosite la mielografii
• infecţii: flegmoane, abcese, limfadenită,
nu cauzează o mărire a riscului puncţiei lombare şi de
tiroidită;
obicei nu apar probleme nici la injectarea epidurală.
• tumori: laringiene, faringiene, glomice, Substanţe de contrast iodate hepatotrope se folosesc
guşă malignă, metastazele ganglionare, din ce în ce mai rar la examenul CT.
tumori cervicale palpabile pentru elucidarea
Trebuie însă să se ţină cont de eventualele reacţii
etiologiei;
adverse la folosirea substanţelor hidrosolubile nefrotope
• pentru identificarea cauzei, gradului de administrate intravenos. Aceste reacţii (hipoxie
compresie laringo-traheală; cerebrală, vagotonie, alergie disvegetativă) sunt mai
• compresia, dislocarea marilor vase cervicale uşoare şi mai rare în cazul administrării substanţelor
(1). non-ionice, dar costurile folosirii acestora nu pot fi
suportate de toate unităţile CT.
Indicaţii pentru coloana vertebrală:
Riscurile folosirii substanţelor de contrast sunt mult
• îngustarea canalului medular (deformări mai mari dacă bolnavul suferă de insuficienţă hepatică
congenitale, post-traumatice); sau renală, sau dacă în anamneza lui există episoade
• traumatisme: fracturi vertebrale, hematoame, de alergii la substanţele de contrast sau dacă nu avem
hernii de disc posttraumatice, instabilitate la îndemână tot ce este necesar pentru tratamentul
posttraumatică; eventualelor complicaţii. Uneori în feocromocitom
poate interveni o criză de hipertensiune arterială.
• infecţii: spondilită, abces paravertebral,
modificări postoperatorii, artrite, boală c) Radiaţiile ionizante şi riscurile datorate acestora
Bechterew; sunt mai importante la copii, femei gravide, bătrâni
în cazul iradierii directe a gonadelor. În aceste
• tumori: chiste, metastaze, hemangioame, cazuri se evită pe cât posibil examinarea CT prin
tumori paravertebrale şi medulare; înlocuire şi cu alte modalităţi de investigaţie.
• modificări degenerative: hernii de disc; Se vor respecta în acest sens normele de radioproiecţie,
• deformări de etiologie neprecizată, gibus, care în general, la ora actuală, în multe unităţi nu
malformaţii congenitale, meningocel; sunt luate în considerare, iradiind în mod nejustificat
bolnavul (11).
• vertebre tasate (osteoporoză, metastaze,
posttraumatice) (1). Dacă nu avem un răspuns la întrebările puse de
clinician, trebuie puse câteva întrebări:
• câştigăm mai mult efectuând sau amânând
Bolnavul poate fi examinat, dacă nu se opune examenul CT?
investigaţiei, poate sta liniştit, nemişcat, poate sta • cât de mare este valoarea estimată a
în apnee inspiratorie/expiratorie în timpul scanării informaţiei obţinute?
pentru a evita apariţia artefactelor de mişcare (1).
• care sunt consecinţele terapeutice?(1).

Examinarea devine imposibilă dacă bolnavul


se află în stare gravă, insuficienţă cardio-
respiratorie, inconştient, cu contracţii
musculare involuntare, hipertonie musculară.
În alte cazuri pierderea de cunoştinţă, vărsăturile, lipsa
de colaborare, dispneea agravată de decubitul dorsal
fac investigaţia imposibilă.
Riscurile examinării CT sunt legate de:
a) stresul examinării: examinarea în sine
constituie un stres pentru bolnav: transportul,
aşteptarea, frica de rezultatul investigaţiei, sau
starea bolnavului se poate agrava în timpul
examinării.
b) substanţele de contrast: riscurile administrării
substanţei de contrast sunt în funcţie de boala
de bază, modul de administrare, compoziţia
chimică, doza şi concentraţia substanţei.
12 1 Principiul tomografiei computerizate

SOLICITAREA DE EXPLORARE CT ŞI EXPLORAREA CT DE URGENŢĂ


1
Pentru desfăşurarea activităţii unităţilor CT în condiţii • disecţiile de aortă (dacă există posibilitatea
optime examinările trebuie programate, putându- unei intervenţii rapide);
se astfel evita aglomeraţia, timpul putând fi utilizat
• rupturile de ficat, splină (dacă examenul
optim, având posibilitatea de a rezerva timp şi
ecografic nu a putut clarifica situaţia);
pentru eventualele urgenţe. Deoarece de multe ori se
abuzează de solicitările de urgenţă trebuie stabilite • pancreatita acută (evaluarea extensiei,
foarte clar care sunt criteriile de urgenţă. stadializarea, prognosticul);
Examenul de urgenţă se efectuează dacă prin acesta • hemoragiile intraabdominale, retroperitoneale
se obţin informaţii importante care influenţează direct sau pelviene (traumatice sau în urma
soarta bolnavului: tratamentului anticoagulant);
• trebuie internat ? • traumatismele renale (rupturi, hematom
perirenal);
• trebuie transferat într-o altă secţie ?
• complicaţii postoperatorii abdominale
• trebuie schimbat tratamentul actual ?
(hemoragii, infecţii, corpi străini);
• trebuie intervenit chirurgical de urgenţă ?
• perforaţiile duodenale, sigmoidiene,
• dacă din cauza alterării rapide a stării hematoame palpabile cu creştere rapidă (pe
bolnavului deja programat, examenul trebuie peretele toracic, axilar, abdominal, etc.);
efectuat mai repede.
• traumatismele de bazin (structuri acetabulare,
Nu constituie urgenţă examinarea bolnavilor incurabili, os pubis, rupturi de vezică urinară);
în stare generală gravă, doar dacă în urma explorării
• suspiciune de hemartros la articulaţiile mari;
consecinţele terapeutice sunt benefice bolnavului (1).
• infecţiile cu progresie rapidă în părţile moi
Dacă este vorba într-adevăr de urgenţă, examinarea se
(flegmon, gangrenă gazoasă în regiunea
va face chiar şi în defavoarea unui bolnav programat.
cervicală, pe membre) (1).
Solicitarea examinării de urgenţă devine astfel o
problemă etică. Indiferent dacă examenul se programează sau se
efectuează în urgenţă trebuie completat formularul
Cele mai frecvente diagnostice pentru care se solicită
pentru solicitarea examenului. În cazul urgenţelor
examinarea CT de urgenţă sunt:
este binevenită prezenţa medicului care a solicitat
• traumatismele cranio-cerebrale; examinarea pentru a da informaţii suplimentare
în legătură cu pacientul examinat şi nu în ultimul
• fracturi craniene cu înfundare;
rând pentru a câştiga timp în cazurile care necesită
• traumatismele cerebrale (hematom epidural, intervenţii rapide.
subdural, hemoragii de parenchim, contuzii,
edem); Formularul pentru solicitarea examenului este
un act foarte important medico-legal. De aceea
• hemoragia subarahnoidiană acută; formularul trebuie să combine datele medicului
• accidentul vascular cerebral hemoragic care solicită examinarea, date anamnestice,
recent; simptome şi semne clinice, date de laborator,
rezultatele examenelor ecografice, endoscopice,
• hidrocefalia obstructivă acută severă de radioscopice, computer tomografice anterioare,
diferite cauze; evoluţia clinică, problema pentru care se solicită
• complicaţiile postoperatorii intracraniene examinarea, între toate acestea existând o
(hemoragii prin disfuncţie de dren, alterare conexiune logică (1).
neaşteptată a stării bolnavului); Formularul trebuie să conţină totodată eventualele
• traumatisme de coloană, fracturi ale apofizei circumstanţe care ar putea perturba examinarea
odontoide, instabilitate atlanto-axoidiană; (alergii alimentare, medicamentoase, sensibilitate
la substanţele de contrast, coagulopatii, pericol de
• îngustarea acută a canalului spinal; infecţii), şi date care ar putea influenţa interpretarea
• traumatismele de orbită, corpi străini (operaţii, accidente).
intraorbitali, hemoragii retroculare; Formularul nu trebuie să conţină date despre statutul
• fracturile de laringe, compresia traheală; social al bolnavului, indicaţii privind modul de
examinare, solicitări exagerate (ex. cranio-toraco-
• traumatismele toracice (hemotorace, abdominală). Bolnavul se va prezenta la examinare
pneumotorace, hemopericard, contuzie cu toată documentaţia (rezultate ale examenului
pulmonară, hemoragii mediastinale); radiologic convenţional, ecografie, CT, RM – dacă le
• mediastinite (flegmon, abces, corpi străini); are) şi foaia de observaţie (1,8).
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 13

PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMINARE


1
În general bolnavul nu necesită pregătire fizică Nu trebuie să uităm de pregătirea psihologică
specială: – bolnavul trebuie informat despre necesitatea
examinării, la ce se poate aştepta şi la ce se întâmplă
• să nu prezinte urme de contrast baritat în tubul
în timpul examinării.
digestiv care ar artefacta imaginile;
Trebuie să fie liniştit că îl vedem în permanenţă,
• nu trebuie să urmeze o dietă;
îl auzim în permanenţă, iar examinarea nu este
• nu trebuie ţinut nemâncat, nebăut; dureroasă, nu perturbă funcţionarea pacemakerului.
• poate să-şi ia medicamentele (diabeticii); Doza de iradiere este minimă comparativ cu
• înainte de examinare să nu i se dea laxative şi beneficiile. Deşi conform legii nu este necesar
să nu i se facă clismă. consimţământul, bolnavului îi respectăm dreptul de
a refuza examinarea şi administrarea substanţei de
Poate fi necesară administrarea de analgezice sau poate contrast; de asemenea are dreptul să se răzgândească
să fie sedat sau adormit, dacă este agitat psihomotor în timpul examinării, putând cere oprirea ei (4).
sau agresiv.

COMENTARII PRIVIND SELECŢIA UNOR PARAMETRI DE LUCRU


SPECIFICI METODEI DE EXAMINARE

Medicul radiolog şi operatorul CT trebuie să aleagă da, ce substanţă, ce cantitate, precum şi modul
parametrii optimi pentru elucidarea problemei de administrare;
diagnostice. Ei trebuie să stabilească:
• efectuarea secţiunilor se va face cu control
• ce parte a corpului se va examina, mărimea normal sau în mod automat; scanarea se va
ariei de examinare, limita superioară şi începe imediat după administrarea de contrast
inferioară a regiunii de examinare, aproximativ sau după un anumit timp, se vor efectua sau
câte secţiuni se vor face; nu scanări dinamice;
• poziţia bolnavului în timpul scanării: decubit • dacă va fi nevoie de efectuarea de reconstrucţii
dorsal, ventral, lateral drept, stâng; şi în acest sens să se facă secţiuni suficiente,
paralele, potrivite cu parametrii de examen
• unghiul de înclinare al ansamblului sursă-
selectaţi (1)
detectori;
O problemă aparte o constituie utilizarea substanţelor
• grosimea secţiunii pentru obţinerea a cât mai
de contrast. Utilizarea acestora nu este obligatorie la
multe informaţii (pentru aceasta este necesară
fiecare examinare. Folosirea lor trebuie indicată de
cunoaşterea aproximativă a dimensiunii
medicul radiolog (care este responsabil de riscurile
leziunilor căutate);
şi costurile administrării). În speranţa obţinerii de
• timpul de scanare (dintre cele date de aparat); informaţii suplimentare se pot folosi 500-600 ml
• valoarea pasului “feed” care va fi egală/mai de apă ca substanţă de contrast pentru umplerea
mare cu grosimea secţiunii, sau mai mică vezicii urinare. Cel mai des se folosesc substanţele
(tehnica overlap); hidrosolubile iodate, nefrotrope. Căile de administrare
sunt multiple: per os, intravenos, injectare intratecală,
• este sau nu necesară folosirea substanţelor de umplere retrogradă (1,8).
contrast înainte sau în timpul scanării, iar dacă
Se începe cu verificarea aparaturii, existenţei

SCANAREA

consumabilelor, substanţelor de contrast, trusei de prim • preamplificare-preîncălzire (dacă este


ajutor. Sistemul “start up” diferă de la aparat la aparat, necesar);
precum şi timpul dintre pornirea aparatului şi ajungerea
• verificarea consolei de operare;
acestuia în stare de funcţionare (5-15 min).
• verificarea sistemului pentru evitarea erorilor
Pentru pornirea sistemului trebuie urmaţi următorii
de program;
paşi:
• “Gantry-on” (cu cheie sau buton) = scanner
• sistem conectat, putere distribuită;
start up;
14 1 Principiul tomografiei computerizate

• încărcarea programelor de măsurare; După precizarea celor de mai sus, bolnavul este
introdus în plan orizontal în orificiul gantry-ului,
1 • confirmare din partea aparatului a încărcării
programelor (poate fi semnalat prin led sau
până la limita superioară sau inferioară a regiunii
de examinat, sau dacă nu se face topogramă până la
întoarcerea cheii);
nivelul critic. Masa de examinare trebuie ridicată astfel
• warm-up (preîncălzirea tubului); încât mijlocul regiunii de examinat să fie în centrul
• calibrare; calibrare de aer – în cazul acesta nu orificiului gantry-ului.
poate fi nimeni în camera de examinare; În caz contrar, înclinarea gantry-ului poate fi modificată
• autoarhivare: da/nu; şi pot să apară artefacte sau se obţin imagini deplasate,
de proastă calitate. Scanarea fără topogramă se
• compresie de imagine: da/nu; face numai în cazuri rare, dacă există defecţiuni în
• la sfârşitul procesului – selecţie de protocol de funcţionare, de software, în cazuri periculoase, etc
examinare; (1,4,8).

• camera multiformat pentru efectuarea de filme În timpul scanării nu poate fi în camera de examinare
trebuie pornită independent de aparatul CT numai bolnavul, eventual personalul care îi susţine
– după un scurt timp apare confirmarea dacă funcţiile vitale prin ventilaţie mecanică sau îl
este în stare de funcţionare (1). imobilizează. Uşa dintre camera de examinare şi
camera de comandă trebuie să fie închisă, chiar dacă
Bolnavul trebuie să fie adus la examinare conform radiaţiile secundare sunt minime.
programării sau înţelegerii telefonice în cazul
urgenţelor. În sala de aşteptare bolnavul va consuma Se trece apoi la introducerea datelor bolnavului în
apă sau substanţă de contrast oral, după caz. calculator: nume, sexul, data naşterii, administrarea de
contrast, poziţia bolnavului, şi alegerea protocolului de
Un operator experimentat poate observa prin simpla lucru. Fiecare examinare, indiferent de datele introduse
privire a bolnavului, semne care pot influenţa are un număr de cod (study number), care apare pe
efectuarea şi poate ajuta la interpretarea imaginilor fiecare scan.
(de exemplu şchiopătatul, poziţiile antalgice, aşezarea
grea, dureroasă, membre protejate, diformităţi, gibus, Prin alegerea protocolului de lucru se influenţează
torticolis, boala Bechterew, semne de operaţie, indirect procesul de reconstrucţie a imaginii, deoarece
hematoame, pareze, exoftalmie, amputare de sân, pentru fiecare regiune anatomică există un alt algoritm,
sechele de la radioterapie, dispnee, icter, anus contra alte programe de corecţie.
naturii). Perimetrul mare al bolnavului, nivelul Parametrii de examinare (“prestored protocol”, “custom
intelectual, surditatea, afazia, beţia, agresivitatea sau program”) asociaţi protocolului pot fi vizualizaţi,
stările confuzionale pot îngreuna investigaţia. şi în parte modificaţi. Modificările se referă doar la
Bolnavul nu trebuie dezbrăcat, dar trebuie îndepărtate examinarea bolnavului respectiv (“modified program”).
toate obiectele metalice care ar putea artefacta Modificarea protocolului permite adaptarea acestuia la
imaginea (agrafe, cercei, monede). Bolnavul trebuie problemele de diagnostic ale bolnavului (1).
învelit dacă îi este frig în camera de examinare în care O deosebită atenţie trebuie acordată introducerii
funcţionează aer condiţionat. datelor referitoare la poziţionarea bolnavului
Bolnavul trebuie poziţionat în funcţie de metoda aleasă, – în caz de greşeală vor apărea greşit pe imagini
în aşa fel încât să stea cât mai comod. Poziţiile vicioase semnele de stânga-dreapta.
ale capului şi gâtului trebuie respectate, deoarece nu Alegerea unui mA inadecvat are ca rezultat o imagine
are rost să se forţeze poziţionarea perfectă care ar putea subexpusă cu granulaţii mari. Dacă în program se poate
provoca dureri insuportabile. La examinarea toracelui, schimba filtrul matematic (Kernel, filtru de convoluţie),
braţele trebuie ridicate deasupra capului, afară din alegerea incorectă a filtrului poate şterge o parte din
gantry, însă la examinarea abdomenului ele pot fi ţinute informaţii, poate schimba duritatea structurilor pe
încrucişat pe torace. imagine, poate şterge unele contururi altfel precise.
Bătrânii, copii, bolnavii inconştienţi trebuie După introducerea parametrilor se poate trece direct la
imobilizaţi cu ajutorul unor hamuri. Dacă în cazuri scanare, dar de obicei se trece la efectuarea topogramei
foarte rare şi pe baza unor indicaţii foarte precise cu ajutorul unui program auxiliar independent
este necesară examinarea craniană a unei femei (“Topogram Mode”, “ready for pilot”).
gravide (TCC, suspiciune de tumoare cerebrală),
abdomenul şi implicit fătul trebuie protejate cu şorţ Topograma sau imaginea digitală efectuată cu tubul fix
cu plumb pus de jur împrejur. şi masa mobilă – se constituie din datele unor secţiuni
de 2-4 mm. Denumirea topogramelor se face în funcţie
În timpul poziţionării şi imobilizării bolnavul trebuie de poziţia tubului roentgen, astfel că topograma
informat permanent despre ce se va întâmpla (mişcări verticală corespunde imaginii PA, topograma orizontală
ale mesei, gantry-ului, injecţii); va fi atenţionat să nu corespunde imaginii LL dacă bolnavul este în decubit
atingă părţile mobile ale aparatului, să nu se mişte, să dorsal. Topogramele se efectuează în poziţia verticală a
nu vorbească, iar la semnalul stabilit să nu respire. gantry-ului (0 grade înclinare), deplasarea masei poate
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 15

fi pozitivă spre gantry (I = inward), sau negativă (O = După introducerea acestor parametri se repoziţionează
outward). Pentru realizarea topogramei calculatorul bolnavul astfel că raza de control să fie la limita
aşteaptă răspuns la câteva întrebări: cranială sau caudală a regiunii. Topograma trebuie 1
să fie întotdeauna mai lungă decât extensia axială a
• poziţia bolnavului (decubit dorsal, ventral,
regiunii de examinat. Bolnavul trebuie atenţionat că
lateral, cu picioarele sau cu capul spre gantry);
masa se va deplasa împreună cu el, apoi prin apăsarea
• tipul topogramei (verticală, orizontală); pe butonul START se va efectua topograma.
• direcţia de deplasare a mesei (inward, Tubul va ocupa poziţia dorită, după care masa se
outward); va deplasa în direcţia indicată şi topograma apare
• diametrul câmpului de scanat (24 cm, 48 cm); pe monitor. În funcţie de aceasta trecem la selecţia
parametrilor de scanare. După stabilirea parametrilor se
• lungimea topogramei (lenght): 256 sau 512 aduce masa şi gantry-ul în poziţiile stabilite din camera
mm; de comandă (sau manual din camera de examinare) în
• mA= 20,45,65,85,105, 125; funcţie de aparatul CT.

• filtru folosit (filtru matematic, algoritm). Dacă gantry-ul se opreşte înainte de atingerea înclinării
dorite, trebuie ajustată înălţimea mesei. Se stabileşte
apoi dacă se va lucra cu scanuri unice prin apăsarea de
fiecare dată a butonului start (single slice) sau în “multi
scan mode” în care după primul start, următoarele
scanuri se fac automat (mod automat, autoscan).

Tabelul 1: Principalele ferestre densiometrice pe organe (1):

Regiune WW WL
Creier 100-150 45-55

Orbită 350 50

Baza craniului 800 200

Viscerocraniu, sinusuri 1000 0-80

Stânca temporalului 1500 400

Ţesuturi moi cervicale 350-400 50-70

Coloană cervicală 450 200

Mediastin 500 70

Plămân 800 600

Ficat 250 40

Abdomen 350 20

Pelvis 450 40

Coloana dorso-lombară 600-800 80-200

Bazin, sacru 800 200-250

Genunchi 450 50-100

„window widle” = WW
„window level”, „window center” = WL/WC.
16 1 Principiul tomografiei computerizate

În timpul scanării operatorul trebuie să fie atent în pentru stabilirea diagnosticului. Oprirea în cazuri bine
permanenţă: motivate se face cu ajutorul butonului “emergency
1 • la bolnav (cum suportă examinarea, dacă
stop” sau prin întreruperea curentului de alimentare.
colaborează, dacă nu suportă examinarea); După apăsarea pe butonul emergency stop, scanul
nu se mai efectuează, “îngheaţă” programul şi este
• la mişcările mesei, gantry-ului, la unele
necesară reîncărcarea acestuia. Apăsarea voită sau din
zgomote alarmante etc.;
greşeală a butonului “Emergency stop” de pe tastatură
• la eventualele erori (topogramă incorectă), sau gantry (în situaţii de pericol, defecţiuni tehnice, sau
erori în program, în software, imagini la închiderea programului) decuplează alimentarea cu
anormale, mesaje pe monitor apărute în caz curent electric a gantry-ului şi a mesei, dar nu opreşte
de avarie; funcţionarea calculatorului şi a consolei. Cu cheile
• la calitatea imaginilor (1,4). care deschid-închid aparatul CT se decuplează de la
curentul electric, însă conţinutul hard-discului ROM nu
Operatorul nu poate părăsi masa de comandă nici chiar este afectat. Repunerea aparatului în funcţiune necesită
la examinările în mod auto! Programul de scanare se reluarea operaţiunilor amintite mai sus. Decuplarea
poate opri în orice clipă dacă se consideră că bolnavul totală de la reţeaua electrică se face doar în situaţii
este în pericol, nu mai colaborează, apar defecţiuni extreme (foc, explozie, accidente, panică etc.),
tehnice sau când numărul de secţiuni este suficient deoarece afectează atât tubul cât şi calculatorul (1).

ANALIZA EXPLORĂRII CT EFECTUATE


Imaginile obţinute în urma programului de scanare • administrarea per os a substanţei de contrast cu
trebuie studiate de medicul care conduce investigaţia. ajutorul unui pai, pentru opacefiere imediată
Dacă acesta considera că s-au efectuat destule (bolnav în poziţie iniţială în decubit);
scanuri pentru elucidarea problematicii diagnostice
• administrarea per os a substanţei de contrast
iar imaginile sunt de bună calitate, examinarea este
pentru opacefierea tardivă (bolnav mobilizat,
terminată, iar bolnavul poate fi coborât de pe masa de
topogramă nouă şi program nou după un
examinare.
anumit timp);
În marea majoritate a cazurilor mai sunt necesare unele
• markeri pe suprafaţa corpului sau în ţesuturi
modificări, scanări suplimentare, repetarea unor scanuri
pentru o mai bună localizare (1).
cu deficienţe sau care sunt neinterpretabile. Dacă
scanurile efectuate nu sunt suficiente pentru rezolvarea Apelarea la aceste metode ajutătoare se datorează
problemelor de diagnostic se va recurge la secţiuni mai multor cauze:
suplimentare, în vecinătatea celor iniţiate. Cele mai des • mai multe tipuri de procese patologice pot da
utilizate metode implică: aceleaşi simptome clinice, semne ecografice şi
• secţiuni mai dese în regiunea iniţială; radiologice;
• schimbarea grosimii secţiunilor (îngustarea • pe prima serie de scanuri CT pot apărea semne
lor); care nu pot fi interpretate indubitabil;
• deplasarea secţiunilor în aria afectată; • investigaţia CT are limite fizice, mecanice, în
timp şi în sensul protecţiei împotriva radiaţiilor,
• modificarea înclinării gantry-ului în regiunea
astfel încât bolnavul nu poate fi examinat
iniţială sau numai în zona patologică;
într-o singură şedinţă pentru toate procesele
• efectuarea unei serii de scanuri în regiunea patologice existente la un moment dat;
iniţială după administrarea de substanţă de
• consecinţele şi prognosticul unui proces
contrast intravenos;
patologic se examinează dacă existenţa lui este
• modificarea protocolului de examinare în dovedită;
regiunea iniţială (mA, filtru, măsurători cu
• pe imagine pot apărea modificări neaşteptate,
algoritm modificat);
care nu au răsunet clinic.
• extinderea examinării deasupra şi dedesubtul
În cursul explorării nu se răspunde doar la întrebările
regiunii iniţiale (scanuri suplimentare);
puse de clinician, fiind obligatorie descrierea tuturor
• examinarea altor regiuni cu acelaşi protocol elementelor apărute pe imagini (1).
sau nu;
• modificarea poziţiei bolnavului (topogramă,
protocol de examinare nou în aceeaşi regiune);
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 17

STOCAREA IMAGINILOR
1
Alcătuirea şi folosirea arhivei (image maintenance), • vizualizarea unor parametri, trasarea unor
presupune trei etape principale: linii, cursori, inscripţionării (numere, texte),
reconstrucţii.
• arhivare (archive), transcrierea imaginilor
digitale de pe hard-disc pe bandă video de Scopul manipulării imaginilor este de-a colecta
8mm, bandă magnetică, disc optic sau floppy; informaţii suplimentare, detalii neobservate iniţial
şi pregătirea unei documentaţii corecte. De fapt în
• readucerea imaginilor pe hard-disc pentru
cursul acestor manipulări se iau deciziile finale privind
vizualizare şi manipulare;
diagnosticul CT, motiv pentru care de acest lucru este
• ştergerea (delete) imaginilor care nu mai sunt responsabil medicul examinator (1).
necesare de pe hard-disc.
Unele elemente constante ale imaginii pot fi
Manipularea arhivei este atribuţia operatorului. programate (console parameter menu) în funcţie de
Manipularea imaginilor pe monitor (funcţiile display). aparat. Astfel se poate decide dinainte ce să apară pe
imagine: date, scală în centimetri, o topogramă mică în
Vizualizarea imaginilor de pe hard-disc se numeşte colţ pe care să apară nivelul la care s-a efectuat scanul,
display. Imaginea digitală conţine mult mai multe locul, dimensiunile acestei topograme, viteza cu care
informaţii decât cele vizualizate deodată pe monitor. se succed imaginile în modul angio, etc.
De aceea cu ajutorul unor programe de bază ale
calculatorului, imaginea se poate manipula prin: Cele mai importante criterii ale unei imagini
de calitate sunt: granulaţia fină, contrastul şi
• schimbarea unor parametri; luminozitatea corespunzătoare, tonalitate bună,
• favorizarea unor regiuni, părţi ale imaginii, fără artefacte.
informaţii sau minimalizarea lor;

COMPLICAŢII ÎN TIMPUL SCANĂRII


Pentru că avem de-a face cu oameni bolnavi, uneori alergie la polen, insuficienţă respiratorie, boli
în stare gravă, în pericol de moarte, trebuie să fim coronariene, infarct miocardic, manifestări
pregătiţi, deoarece starea lor se poate agrava în timpul grave în urma administrării substanţelor de
aşteptării, examinării sau după examinare. contrast hidrosolubile iodate.
Alterarea stării bolnavului (în cazuri extreme decesul), Substanţele de contrast sunt comercializate ca
este în marea majoritate a cazurilor consecinţa bolii de medicamente cu toate cerinţele de puritate, sterilitate
bază şi nu poate fi adusă în discuţie relaţia cauză-efect şi termenul de valabilitate bine precizat. Ca orice
cu examinarea CT: colica renală, angina pectorală, medicament pot produce efecte adverse secundare,
infarctul miocardic, embolia pulmonară, hemoragia interacţiuni cu alte medicamente folosite în acelaşi
cerebrală, şocul, colapsul, crizele grand-mal, timp, putând scădea efectul acestora sau mări
hipoglicemia, angajarea cerebrală etc. În alte cazuri toxicitatea lor (1,8).
înrăutăţirea stării bolnavului provine din manevrarea
Alături de medicii radiologi cadrele medii din cadrul
sa în scopul examinării sau poziţionării lui; astfel pot
serviciului CT au o serie de obligaţii privind explorarea
apărea dureri, durerile existente se pot accentua, poate
CT. Obligaţiile personalului CT în cazul agravării stării
apare dispneea, accesele de tuse, iar frica bolnavului
bolnavului sunt:
poate provoca angină; în unele cazuri bolnavul agitat
sau în stare de ebrietate poate suferi accidente prin • observarea că ceva nu este în regulă (trebuie
căderea de pe masă! excluse starea de ebrietate şi manifestările
descrise mai sus);
Medicul examinator care efectuează examinarea, îşi
asumă riscul administrării substanţelor de contrast, risc • prevenirea producerii accidentelor şi distrugerii
care depinde de mai mulţi factori: aparaturii (oprirea, deconectarea de la reţeaua
electrică dacă este nevoie, punerea bolnavului
• de substanţa de contrast: toxicitatea generală,
în siguranţă);
tisulară, efectele sale secundare, complicaţiile,
interacţiunea cu structurile biologice, puritatea • stabilirea, dacă reacţiile adverse sunt uşoare
farmacologică etc.; sau medii şi dacă pot fi tratate de personalul
CT din unitate, sau sunt severe şi necesită
• de modul de administrare;
terapie intensivă, motiv pentru care nu este
• de starea, vârsta, greutatea bolnavului, de boala de ezitat solicitarea ajutorului echipajelor de
lui de bază, de boli asociate (în acest context urgenţă;
se consideră bolnav cu risc crescut cel care
• până la sosirea ajutorului se încearcă
are în antecedente boli alergice, astm, eczeme,
18 1 Principiul tomografiei computerizate

menţinerea funcţiilor vitale (reanimare după


caz), iar după sosirea echipajului specializat se
1 acordă tot sprijinul şi ajutorul necesar;
• dacă nu este vorba de o reacţie severă care ar
necesita terapie intensivă, se anunţă imediat
medicul curant al bolnavului deoarece nu se
recomandă ca medicul radiolog să intervină în
medicaţia acestuia;
• în caz de reacţii uşoare sau medii la
substanţa de contrast se va administra oxigen
şi medicamente în funcţie de simptomele
apărute;
• în timpul acordării primului ajutor, persoanele
care nu aparţin personalului sanitar vor fi
îndepărtate din sală (1).
După ce problema s-a rezolvat, evenimentele
petrecute trebuie consemnate pentru evitarea
conflictelor juridice, medicale etc; se va preciza ce s-
a întâmplat cu bolnavul, unde, cine şi când a observat
neregularităţile, agravarea stării bolnavului, sau apariţia
reacţiilor adverse a fost consecinţa examinării CT,
ce semne au apărut după administrarea contrastului,
cum s-a rezolvat problema (intubaţie oro-traheală,
medicamente, spontan).
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 19

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1
1. Bartha L,Komputer-Tomografia, Medicina, Konyvkiado Rt., Budapest, 1998.
2. Fischgold H, Traite de Radiodiagnostique, Masson & Cie Editeurs Paris 1975, Tome XIII-XIV,pp.
187-260, 289-344.
3. Gedgaudas McClees Kristina, Torres E W, Essentials of body computed tomography, W B Saunders
Company 1990, pp.1-10.
4. Georgescu Ş.: Computer - tomografia de corp - Introducere şi principii ale metodei - în Lungeanu
M, (sub redacţia), Manual de tehnică radiologică, Editura Medicală, Bucuresti, 1988, pp.491-496,
496-501, 501-503, 503-541.
5. Mortele KJ, McTavish J, Ros PR., Current techniques of computed tomography. Helical CT,
multidetector CT, and 3D reconstruction, Clin Liver Dis 2002 Feb;6(1), pp.29-52.
6. Padhani A R, Dixon A K, Whole body computed tomography: recent developments. Radiology – A
Textbook of Medical Imaging 2001, Churchill Livingstone Publishers Limited – fourth edition, Vol.
1, pp.81-100.
7. Pop T., Tomografia computerizată de monoemisie şi monotransmisie. Editura Academiei Române,
Bucureşti 1991, pp.3-44.
8. Stanciu Gr, Buruian M, Tomografia axialã computerizatã - principii, consideraţii generale,
indicaţii, avantaje şi limite, Revista Medicală, 1986, vol. 24 (2), pp.101-105.
9. Wegener O. H., Whole body computerized tomography, Schering AG 1983.
10. Weissleder R, Wittemberg J, Harisinghani M, Primer of Diagnostic Imaging, Third edition, Mosby
Inc. Philadelphia, 2003, pp.980-982.
11. Normele privind radioprotecţia persoanelor în cazul expunerilor medicale- Ordinul comun MSF şi
CNCAN nr. 285/79/2002, publicate în Monitorul Oficial , Partea I , nr.446 bis din 25 iunie 2002.
Capitolul 2
Mircea Buruian
Silviu Sfrângeu

Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT.


MEDII DE CONTRAST RADIOLOGIC ........................................................................................................23
CONSIDERAŢII PRELIMINARE .............................................................................................................23
CARACTERISTICI GENERALE ...............................................................................................................23
DEFINIŢIA ŞI STRUCTURA DE BAZĂ ..................................................................................................24
TIPURI DE INTENSIFICARE CU CONTRAST .............................................................................................. 24
INTENSIFICAREA DIRECTĂ .................................................................................................................24
INTENSIFICAREA INDIRECTĂ ..............................................................................................................25
METODE CLINICE DE INTENSIFICARE CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST ÎN
TOMOGRAFIA AXIALĂ COMPUTERIZATĂ ...............................................................................................25
OPACEFIEREA TRACTULUI GASTRO - INTESTINAL ..........................................................................25
ANALIZĂ TEORETICĂ A INTENSIFICĂRII CU SUBSTANŢE DE CONTRAST NESPECIFICE .......25
OPACEFIEREA SISTEMULUI EXCRETOR RENAL ŞI A VEZICII URINARE ..............................................26
OPACEFIEREA SISTEMULUI BILIAR .....................................................................................................26
OPACEFIEREA VAGINULUI .................................................................................................................26
OPACEFIEREA VASCULARĂ ................................................................................................................26
PERITONEOGRAFIA ............................................................................................................................27
MIELOGRAFIA .....................................................................................................................................27
EFECTE DE ORDIN LOCAL SI GENERAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST IODATE ............................. 27
EFECTE DE ORDIN LOCAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST IODATE ...........................................27
EFECTE DE ORDIN GENERAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST IODATE .......................................28
REACŢIILE DE INTOLERANŢĂ ...................................................................................................................28
TIPURI DE REACŢII DE INTOLERANŢĂ ...............................................................................................29
PREVENIREA ACCIDENTELOR DE INTOLERANŢĂ ..............................................................................29
TRATAMENTUL ACCIDENTELOR DE INTOLERANŢĂ .........................................................................31
INDICAŢII PENTRU PROFILAXIA ŞI
TRATAMENTUL REACŢIILOR ALERGICE LA SUBSTANŢELE DE CONTRAST ......................................34
ASPECTELE JURIDICE ALE UTILIZĂRII MEDIILOR DE CONTRAST RADIOLOGICE ................................... 34
MANAGEMENTUL REACŢIILOR ADVERSE LA MEDIILE DE CONTRAST .............................................35
PRINCIPALELE TIPURI DE SUBSTANŢE DE CONTRAST UTILIZATE ÎN CT ................................................ 36
VISIPAQUE ..........................................................................................................................................36
OMNIPAQUE®....................................................................................................................................42
ULTRAVIST ..........................................................................................................................................49
GASTROGRAFIN ® ..............................................................................................................................49
IOPAMIRO ..........................................................................................................................................51
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ........................................................................................................................57

CUPRINS
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 23

MEDII DE CONTRAST RADIOLOGIC


Expresivitatea datelor de ordin funcţional pe care le înlăturarea acestor manifestări vizează două deziderate
oferă investigaţia cu produse organo-iodate permite
afirmaţia metaforică, sub aspect calitativ, că saltul pe
fundamentale: 2
• găsirea de produse total lipsite de nocivitate;
care l-a cunoscut radiodiagnosticul după introducerea
în practică a investigaţiilor cu aceste substanţe, poate fi • lărgirea gradului de precizie şi multilateralitate
comparat cu saltul din perioada filmului mut şi a celui proprii epocii noastre la absolut toate
sonor din cinematografie (7). organele.
Pe de altă parte nu se poate trece cu vederea faptul că Un prim pas a fost făcut prin apariţia substanţelor
aducând numeroase şi esenţiale avantaje în diagnostic, de contrast non-ionice.
administrarea substanţelor de contrast pe cale Principiul de acţiune al produselor de contrast iodate
intravenoasă a creat şi o problematică chimică inedită se bazează pe relaţia direct proporţională cu conţinutul
legată de fenomenele de intoleranţă şi manifestările lor în iod, care având un număr atomic ridicat măreşte
alergice de factură şi gravitate variabile, mergând atenuarea razelor X în esenţă prin efect fotoelectric,
uneori până la şoc anafilactic (1,2). având loc o creştere a densităţii structurilor luate în
În prezent eforturile depuse pentru prevenirea şi studiu faţă de zonele adiacente (1,7).

CONSIDERAŢII PRELIMINARE
Legată organic de la începuturile ei de realizări de Clasificarea lor poate fi făcută după:
vârf în domeniul fizicii şi tehnicii, radiologia a infuzat
• numărul atomilor de iod cuprinşi în moleculă
permanent şi în măsură crescândă exerciţiul medical
(substanţe mono-, bi-, tri-, tetra- sau
cu elemente novatoare, care au tulburat profund
hexaiodate);
arta diagnosticului, reuşind performanţa de a da un
nou conţinut conceptului de diagnostic medical. • cantitatea de iod pe gram de substanţă
Argumentele radiologice au permis transmutarea depinzând atât de numărul de atomi de iod
anatomiei din stadiul ei virtual în cel real, radiologul din molecula acestuia cât şi de greutatea
devenind actualmente un veritabil anatomist al moleculară totală şi de concentraţia soluţiei
organismului viu (7). utilizate;
În ceea ce priveşte crearea şi utilizarea contrastului • cu cât molecula este mai complexă, cantitatea
artificial în practica radiologică şi în mod cu totul procentuală a iodului scade.
particular introducerea în practică a substanţelor O altă clasificare a produselor de contrast iodate este în
organo-iodate, acestea trebuie privite ca evenimente substanţe hidro- şi liposolubile.
de importanţă crucială care păstrează într-un cadru
restrâns semnificaţia unor momente revoluţionare. Apariţia compuşilor triiodaţi a reprezentat un factor
de prim ordin pe calea perfecţionării metodelor de
Substanţele de contrast organo-iodate folosite în investigaţie radiologică cu contrast. Gradul redus de
practica medicală sunt numeroase. toxicitate permite să fie administrate în concentraţie
şi în cantitate mai mare, fapt ce a ameliorat evident
imaginile obţinute(2).

CARACTERISTICI GENERALE
Moleculele de dimensiuni reduse, permit trecerea iod. Au o vâscozitate redusă şi nu aderă la peretele
prin endoteliul vascular, fără embolizarea circulaţiei vascular, iar farmacocinetica lor este bună prin
prin capilar. Greutatea lor moleculară este cuprinsă biodistribuţie, fără metabolizare şi fără ciclu organic;
între 600-650 mosm/kg. Aceste produse sunt incolore, eliminarea lor are loc în proporţie de 95-99% pe cale
hidrosolubile, având pasaj prin membrane sanguine, renală, existând şi căi accesorii de eliminare: biliară,
endoteliu, interstiţiu; ele sunt stabile în condiţii bune salivară, sudorală şi lacrimală (4,5).
de conservare, la adăpost de căldură şi lumină şi la
În privinţa efectelor secundare, acestea pot fi de ordin
adăpost de razele X. Este de reţinut un lucru foarte
general şi de ordin local.
important şi anume că radiaţiile electromagnetice pot
rupe legătura iod-nucleu benzenic cu producerea de
24 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

DEFINIŢIA ŞI STRUCTURA DE BAZĂ


Structura de bază a produselor de contrast iodate este particulă activă osmotic, având un raport de 3/1 sau 3.
un compus organic, de tip ciclu benzenic, pe care Osmolaritatea acestei generaţii de produse este scăzută
2 sunt fixaţi trei atomi de iod în poziţiile 2, 4 şi 6, care
poartă în poziţia 1 o funcţie salină acidă. Atomii de C
şi se situează între 600 şi 800 mosm/kg, fiind denumite
produse cu osmolaritate joasă sau LOCH (low
din poziţiile 3 şi 5 poartă un radical care generează osmolality contrast media) şi osmolaritatea lor rămâne
specificitatea produsului. Disociate în soluţii, produsele de 3 ori superioară osmolarităţii plasmatice.
având trei atomi de iod se descompun în două
Etapa următoare de reducere a osmolarităţii dimerilor
particule, având o activitate osmotică cu un raport iod
hexaiodaţi non-ionici s-a realizat prin substituirea
particulă de 3/2 sau 1,5.
funcţiei acide din poziţia unu a unui dimer ionic, cu
Ca urmare a osmolarităţii lor foarte ridicate (1500-2200 6 atomi de iod la o moleculă rezultând un raport de
mosm/kg H2O) comparativ cu osmolaritatea plasmatică 6/1 sau 6, ajungându-se la osmolaritate apropiată de
(300 mosm/kg H2O), aceste produse sunt clasificate cea a plasmei, astfel că ele sunt denumite produse
în produse cu osmolaritate înaltă sau HOCM (high izoosmolare sau medii de contrast izoosmolare, sau
osmolarity contrast media) (2). IOCM (iso osmolarity contrast media) (2).
Scăderea osmolarităţii se poate face în două moduri: În CT, mediile de contrast sunt în principal utilizate
pentru:
• prin cuplarea a două structuri de bază
pentru a forma un dimer ionic hexaiodat, • a obţine o intensificare diferenţiată a
care conservă funcţia acidă pe primul ciclu structurilor sau ţesuturilor care apar izodense
benzenic în poziţia unu şi care în soluţie se în plină serie;
descompun în două particule, cu raport de 6/2
• a evalua vascularizaţia ţesuturilor.
sau 3;
Diferenţierea structurilor se poate face numai când
• substituirea funcţiei acide din poziţia unu a
avem o suficientă distribuţie a contrastului la nivelul
unui produs triiodat cu un radical R solubil.
organului examinat.
Aceste produse sunt monomeri non-ionici, care în
În urma administrării contrastului deosebim o
soluţie pentru trei atomi de iod nu se comportă ca o
intensificare indirectă şi una directă.

TIPURI DE INTENSIFICARE CU CONTRAST


Ca o consecinţă a administrării contrastului, deosebim
o intensificare directă şi una indirectă(14).

INTENSIFICAREA DIRECTĂ
Acest tip de intensificare este aplicat vaselor, organelor căile biliare. Aceste droguri sunt metabolizate de ficat
parenchimatoase şi ţesuturilor solide. înainte de a fi excretate în bilă, intensificarea specifică
a ţesutului hepatic fiind constatabilă pe secţiunile
Constă în administrarea intravasculară a contrastului
efectuate(10,14).
care amestecându-se cu sângele, se răspândeşte în
toate ţesuturile, vasele şi spaţiul extracelular. Intensificarea structurii hepatice şi splenice a fost
produsă prin administrarea i.v. a unei emulsii de ulei
Un exemplu în acest sens este intensificarea imaginii
iodat de sămânţă de mac, care este concentrată în SRE
CT a anevrismelor după administrarea substanţelor de
al ficatului şi splinei; utilizarea este limitată din cauza
contrast intravenos. Cu această ocazie se constată o
toxicităţii şi instabilităţii produsului.
intensificare a imaginii anevrismului în funcţie de tipul
de anevrism precum şi în funcţie de tromboza parţială Substanţe de contrast nespecifice:
sau totală a acestuia.
Acest grup include substanţele de contrast clasice,
Tipuri de substanţe de contrast pentru intensificare hidrosolubile uro-angiografice.
directă:
Ele nu sunt metabolizate specific sau concentrate
Substanţele de contrast pentru intensificarea directă pot (excepţie în rinichi).
fi specifice de organ şi nespecifice.
În comparaţie cu substanţele de contrast biliare, aceste
Substanţe de contrast specifice de organ: droguri pot fi date în doză suficientă pentru a obţine
o bună intensificare de ansamblu (14). O diferenţiere
Reprezintă grupul cel mai promiţător, în acest grup
reală prin utilizarea acestor substanţe de contrast se
intrând substanţele cu administrare orală şi i.v. pentru
poate obţine având aparate cu scanare rapidă.
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 25

INTENSIFICAREA INDIRECTĂ
Intensificarea indirectă constă în vizualizarea indirectă Administrarea orală a soluţiilor diluate de gastrografin
a organului prin aprecierea lumenului său (prânzul este în general valabilă pentru tot tubul digestiv.
baritat); alături de acesta aerul din intestin este un
exemplu de contrast negativ spontan. Introducerea
În unele organe, opacefierea indirectă este obţinută 2
nu prin injectarea directă în cavitatea organului, ci prin
artificială de aer sau dioxid de carbon este folosită în
umplere cu contrast administrat intravenos. Exemple:
studiul tumorilor vezicii, în timp ce pentru studiul
colecistul, căile biliare, căile urinare şi vezica urinară.
cervixului, aerul este introdus în principal prin tampon
vaginal.

ANALIZĂ TEORETICĂ A INTENSIFICĂRII CU SUBSTANŢE DE


CONTRAST NESPECIFICE
Diferenţierea intensificării cu substanţă de contrast b. faza tardivă, de echilibru: la 5 minute după
a două structuri izodense poate fi aşteptată când s-a injectarea i.v., concentraţia substanţei de contrast prin
acumulat suficient contrast în acestea. peretele capilar scade, coborând la acelaşi nivel cu
concentraţia plasmei şi fluidului interstiţial, concentraţii
Studiile experimentale pe şobolan ale lui Dean (1977)
care sunt aproape identice; după acest punct
folosind albumină marcată şi meglumin-diatrizoat
schimburile şi difuziunea sunt deversate de spălarea
marcat, au arătat că după administrarea i.v. a bolusului
renală.
de substanţă de contrast, se pot recunoaşte două faze
diferite în distribuţia acesteia: După injectarea i.v. a substanţei de contrast urografice,
valoarea acesteia şi intensificarea depind:
a. faza precoce a schimburilor dinamice caracterizată
prin difuziune rapidă a substanţei de contrast injectate a. pe perioada fazei precoce a difuziunii principale de
pentru spaţiile vasculare spre spaţiul interstiţial; fracţia substanţei de contrast înăuntrul compartimentului
consecutiv, aproape 50% din substanţa de contrast vascular, fracţiune care este în funcţie de:
injectată este deja afară din vase după un pasaj prin
• volumul compartimentului vascular,
corp.
• concentraţia plasmei în substanţă de contrast;
Este de reţinut că, rata difuziunii, deşi rapidă, nu este
identică pentru toate ţesuturile şi probabil diferă în • scăderea rapidă a concentraţiei plasmei este în
funcţie de concentraţia substanţei de contrast de- funcţie de timpului cât ea a fost accentuată;
a lungul peretelui capilar, a fluxului sanguin, a b. pe perioada fazei tardive, valoarea totală a substanţei
permeabilităţii capilare, ratei difuziunii prin spaţiul de contrast este în funcţie de concentraţia plasmei şi de
extravascular şi legarea de proteine a substanţei de distribuţia volumului contrastului (sau suma spaţiului
contrast. vascular + extravascular) (2).

METODE CLINICE DE INTENSIFICARE CU SUBSTANŢĂ DE


CONTRAST ÎN TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
Metodele clinice de intensificare cu substanţe de şi a vezicii urinare, opacefierea sistemului biliar,
contrast în CT cuprind: opacefierea tractului gastro- opacefierea vaginului, etc.
intestinal, opacefierea sistemului excretor renal

OPACEFIEREA TRACTULUI GASTRO - INTESTINAL


Deosebim o intensificare pozitivă şi una negativă: - pentru opacefierea totală a intestinului,
administrare fracţionată a 1500 ml
Intensificarea pozitivă se face cu Gastrografin soluţie
Gastrografin diluat cu 60-90 min înainte de
diluată în proporţie de 1/40 fiind utilizată în diverse
examinare şi 400 ml în momentul începerii
scopuri:
examinării;
- pentru stomac, duoden, jejun proximal: 300
- pentru recto-sigmoid se va face clismă
ml Gastrografin diluat cu 15 minute înainte de
cu Gastrografin diluat în funcţie de tipul
examinare;
examinării.
26 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

Intensificarea negativă s-a preconizat a fi utilizată


pentru studiul pancreasului cu ulei polinesaturat, dar
care în practica cotidiană nu se aplică (2).

2 OPACEFIEREA SISTEMULUI EXCRETOR RENAL ŞI A VEZICII


URINARE

Beneficiază doar de o intensificare pozitivă, realizabilă - cateterizarea vezicii urinare;


după cum urmează :
- puncţia vezicii urinare.
- injectare de substanţă de contrast cu 2 ore
Ultimele două proceduri prezintă dezavantajul
înainte de examinare pentru vezica urinară;
infecţiei.
bolnavul nu va urina între administrare şi
examinare;

OPACEFIEREA SISTEMULUI BILIAR


Se obţine prin injectare i.v. de contrast cu tropism
pentru căile biliare (ex: Endocistobil – Bracco).

OPACEFIEREA VAGINULUI
Una din problemele importante în examinarea CT a • intensificare pozitivă: este utilizată exclusiv
pelvisului reclamă introducerea unui tampon de vată pentru opacefierea vaginului şi constă din
înmuiat în contrast diluat 4% pentru a nu produce injectarea unei mici cantităţi de contrast
artefacte. hidrosolubil utilizat în bronhografie, deoarece
este preferabil celor utilizate în urografie
Deosebim două tipuri de intensificare :
(hidrosolubile), fiind mai aderent la mucoasa
• intensificare negativă: se introduce un tampon vaginală (14).
vaginal simplu.

OPACEFIEREA VASCULARĂ

Opacefierea prin administrare de contrast sub formă Opacefierea prin administrare de contrast sub forma de
de bolus (opacefierea directă cu contrast): bolus ghidat CT se realizează cu ajutorul injectorului
automat, cu ajutorul căruia se poate orienta pasajul
Se poate realiza:
substanţei de contrast fracţionat, atât cantitativ, cât şi
• intravenos; ca timp (10).
• intraarterial; Dozele de contrast vor fi mici pentru a nu produce o
Opacefierea prin injectare intravenoasă a contrastului: supraîncărcare locală cu contrast a ţesuturilor.

Se administrează i.v. o doză de 1,5 ml/kg corp de Informaţiile optime se obţin la primul pasaj al bolusului
contrast uro-angiografic; se indică utilizarea acelor de şi din acest motiv studiile post-contrast necesită scanare
16 când este nevoie de injectarea contrastului într-un rapidă cât mai precoce, începând de la primul pasaj,
timp mai scurt de 10 secunde. care variază între 20-30 secunde după start, în funcţie
de pacient şi starea sa cardiovasculară.
Opacefierea prin injectare intraarterială a
contrastului:
Această modalitate este utilizată excepţional şi numai
în adiţie cu o examinare angiografică.
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 27

PERITONEOGRAFIA
Metodă a fost descrisă de Dunnick, pentru evaluarea este adăugată lichidului de dializă cu agentul
distribuţiei intraperitoneale de fluid. La bolnavii cu chemoterapeutic. Diagnosticul CT peritoneografic este
carcinomatoză peritoneală, substanţa de contrast limitat şi incert (2,14). 2
MIELOGRAFIA
Prin tehnica uzuală se face puncţia lombară, apoi se
administrează 1,5-3 g iod:
- 10 ml cu 170 mg iod/ml;
- 20 ml cu 85 mg iod/ml;
- 13 ml cu 260 mg iod/ml (concentraţie activă).

EFECTE DE ORDIN LOCAL SI GENERAL ALE PRODUSELOR


DE CONTRAST IODATE

EFECTE DE ORDIN LOCAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST


IODATE

Mişcările apei sunt responsabile de un mare număr renală acută, datorită toxicităţii asupra celulelor
de efecte secundare, care sunt mult mai marcate dacă tubulare prin efect direct, ceea ce face ca după
starea pacientului este precară (2). injectarea produsului de contrast să avem o enzimurie
anormală (2).
Una din complicaţiile redutabile este edemul pulmonar
acut. Apariţia lui poate fi relativ tardivă, iar frecvenţa La nivel cardiac injectarea intracoronară şi
manifestării este subevaluată de către radiologi, intraventriculară are alături de efectele descrise asupra
deoarece această manifestare este întârziată în raport hemodinamicii generale şi o serie de efecte locale după
cu injectarea contrastului. Clinic se constată dispnee, cum urmează:
tahicardie şi raluri crepitante la baze.
• asupra ritmului cardiac are loc o diminuare
Reacţiile anafilactoide au la bază o bio- a frecvenţei cardiace, concomitent cu
incompatibilitate în urma contactului produsului de o deprimare a conducerii, având drept
contrast iodat cu diferite sisteme biologice plasmatice, consecinţă apariţia de extrasistole;
în esenţă proteice şi enzimatice, între care se notează
• asupra contractilităţii se produce un efect
în special interacţiunea de tip hidrofob, dar şi
inotrop negativ cardiopresor, fiind dăunătoare
interacţiunea cu membranele celulare. Există o serie
pe o reţea coronară patologică, crescând
de ipoteze privind rolul iniţial al diferiţilor mediatori,
necesarul de oxigen;
constând în eliberarea de histamină (calea intravenoasă
produce o eliberare de histamină superioară căii • asupra coronarelor se produce o vasodilataţie
intraarteriale, deoarece pe această cale produsul intră precum şi modificări bifazice ale debitului
mai rapid în contact cu mastocitele pulmonare), de coronar, manifestate prin diminuare apoi
bradichinină concomitent cu activarea sistemului creştere;
complementului cu creşterea rolului limfochinelor şi • asupra oxigenării miocardului este posibilă o
prostaglandinelor. potenţială ischemie care deplasează curba de
Pe plan clinic, manifestările acestor reacţii asociază disociere a hemoglobinei cu creşterea nevoii
în formele grave hipotensiunea, edemul facial şi de oxigen.
periorbitar, cu creşterea permeabilităţii capilare şi Toate aceste modificări au ca suport esenţial
contracţia fibrelor musculare netede care duc la hiperosmolaritatea împreună cu tipul de produs.
bronhospasm şi la laringospasm; concomitent este
prezentă şi o urticarie difuză. Efectele asupra sistemului nervos central se datorează
lipsei de integritate a barierei hemato-encefalice,
Complicaţiile renale se manifestă prin insuficienţă când ţesuturile protejate de aceasta suferă agresiunea
28 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

produsului de contrast iodat. Senzaţia precoce de Factorii de risc trebuie luaţi cu seriozitate în
greaţă şi vărsăturile, cefalea tardivă şi excepţional considerare, deoarece pot favoriza apariţia unor reacţii
convulsiile reprezintă simptomele clinice care pot indezirabile; pe de altă parte trebuie subliniat şi faptul
apare după injectarea contrastului. că o reacţie de orice tip şi gravitate poate surveni şi în
absenţa unui factor prealabil de risc.
Efectele asupra globulelor roşii sunt reprezentate de
2 modificările morfopatologice şi funcţionale având drept
cauză osmolaritatea ridicată a produsului de contrast.
Riscul anafilactoid (antecedente de reacţii serioase
după o injecţie de produs de contrast), astmul, terenul
Astfel sunt asocierea unei rigidităţi (prin pierderea atopic sever ca cel din edemul Quinke şi alergiile
deformabilităţii) cu modificări de agregabilitate medicamentoase), riscul cardiovascular (hipertensiunea
(scăderea posibilităţii de stivuire în rulouri). Ele sunt arterială severă, angorul recent, infarctul miocardic
susceptibile să interfereze cu pasajul globulelor roşii în recent, stările după hipovolemii, vărsăturile
circulaţia capilară, când apare efectul de “sludge”. extreme), riscul renal (insuficienţa renală, tratamentul
medicamentos cu potenţial nefrotoxic), împreună cu
Asupra coagulării toate produsele de contrast iodate au
alte circumstanţe clinice de risc cum sunt anemiile
un efect antiagregant tranzitoriu, dar cel al produselor
hemolitice, lupusul evolutiv, interogatoriul imposibil,
ionice este mult mai marcat. În unele cazuri au fost
constituie aspecte importante ce trebuie avute în
descrise tromboze în urma injectării intraarteriale, fiind
vedere, cunoscând faptul că reacţiile de intoleranţă
imputate produselor de contrast iodate.
sunt mai frecvente în cazul utilizării produselor cu
Efectul anticoagulant al produselor de contrast osmolaritate joasă decât a celor cu osmolaritate înaltă
iodate este considerat benefic în teritoriile din aval (2).
(coronarografie, angiografie) precum şi în procedeele
de lungă durată cum sunt cele din domeniul radiologiei
intervenţionale.

EFECTE DE ORDIN GENERAL ALE PRODUSELOR DE CONTRAST


IODATE
Efectele de ordin general ale produselor de contrast Pentru a compensa mişcările apei din sectorul
iodate se referă la mişcările apei şi la reacţiile plasmatic către sectorul vascular se produce un transfer
anafilactoide; altele ating mult mai specific organul în al apei din sectorul intra- spre sectorul extra-vascular,
care apar: inimă, rinichi, sistem nervos central, celule stând la originea unei deshidratări intracelulare.
sanguine, etc (2). Parametrii biologici sunt modificaţi deoarece mişcările
apei antrenează o hemodiluţie tranzitorie care se
Are loc un transfer al apei din sectorul interstiţial către
manifestă prin diminuarea concentraţiei electroliţilor şi
cel plasmatic. În privinţa efectelor secundare de ordin
a elementelor figurate.
local, s-a constat că injectarea unui produs de contrast
din categoria celor hiperosmolare, produce un apel În privinţa modificărilor hemodinamice are loc o
al apei de la 5 la 6 ori volumul injectat, în vreme ce creştere a presiunii în artera pulmonară cu creşterea
produsele cu osmolaritate joasă produc un apel al apei volumului sanguin total; la acestea se adaugă o
de la 2 la 2,5 ori volumul injectat. diminuare a rezistenţei periferice şi pulmonare şi o
augmentare a debitului cardiac, concomitent cu o
Acest apel al apei participă la vasodilataţia periferică
diminuare moderată a presiunii arteriale. Toate aceste
observată cu antrenarea unei hipervolemii plasmatice.
modificări sunt de scurtă durată (câteva minute)
În total creşterea volumului plasmatic poate atinge
ele fiind mult mai accentuate dacă osmolaritatea
ordinul de 8% cu produsele cu osmolaritate joasă şi
produsului este crescută, doza este mare şi debitul
20% cu produsele cu osmolaritate înaltă.
injecţiei este ridicat.

REACŢIILE DE INTOLERANŢĂ

Diversele reacţii de intoleranţă se manifestă prin Clasificarea se limitează de obicei la reacţiile iniţiale şi
simptome grupate în funcţie de severitatea şi de distinge în general 4 categorii mari: reacţii minimale,
mecanismul de producere. De reţinut că nu există în moderate, severe şi totale. Primele două formează
literatură un consens clar în privinţa clasificării lor. grupul incidentelor, iar ultimele două pe cel al
accidentelor.
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 29

TIPURI DE REACŢII DE INTOLERANŢĂ

1. Reacţiile minimale sunt cele care nu necesită 3. Reacţiile grave pun în discuţie prognosticul
tratament. În această categorie intră greţurile, vital şi necesită un tratament specializat,
un episod unic de vărsătură, răguşeala, tusea, mergând uneori până la conduita de reanimare. 2
strănutul, vertijul, urticaria localizată, congestia Acest grup de reacţii include manifestări
nazală, angoasa pasageră şi cefalea pasageră ; generale şi/sau de organ: accident respirator
nu s-a convenit dacă să se introducă senzaţia grav (cianoză, edem laringian obstructiv),
de gust dezagreabil şi căldura pasageră în hipotensiune prelungită, infarct, tulburări
momentul injecţiei. severe de ritm, opriri cardiace, edem pulmonar
acut, alterări ale conştienţei, convulsii; tot aici
2. Reacţiile moderate sunt cele cu rezoluţia
poate fi introdusă şi insuficienţa renală acută.
rapidă a simptomelor care nu necesită
tratament (simpla aşteptare) sau care reclamă 4. Decesele constituie accidente care pot
tratament simplu ambulator. În această surveni în primele 15 minute de la injectare,
categorie intră urticaria generalizată, vărsăturile fiind excepţionale; ordinul de mărime
repetate, palpitaţiile, dispneea, durerile aproximativ al reacţiilor letale este la ora
toracice, durerile abdominale, cefalea severă, actuală de 1/100000 de examinări. Unii autori
edemul laringian, peribucal, periorbital, crizele americani dau o cifră anuală de 100 decese
de astm, indispoziţiile pasagere şi modificările la 10 milioane de injectări intravasculare
moderate ale tensiunii arteriale. Este de notat (Lawrence,1991), observate mai ales după
faptul că unii autori includ aceste reacţii în alergiile medicamentoase şi după înţepăturile
funcţie de măsura în care necesită un tratament de himenoptere (2).
ambulator în categoria reacţiilor grave, ceea ce
implică trecerea lor din categoria de incident
în cea de accident (2).

PREVENIREA ACCIDENTELOR DE INTOLERANŢĂ

Prevenirea complicaţiilor trebuie să înceapă cu anumite în caz de anamneză pozitivă trebuie să decidem
reguli de prescriere a produselor de contrast, în care pe dacă renunţăm la administrarea de contrast sau nu (în
primul loc se situează alegerea potrivită a produsului ultimul caz este necesară o protecţie medicamentoasă
şi în care să primeze argumentele folosirii mediilor de şi multă precauţie).
contrast cu osmolaritate scăzută.
Decizia este a medicului radiolog care conduce
Beneficiul teoretic şi practic al utilizării produselor examinarea şi el nu poate fi obligat nici de şeful lui nici
de contrast cu osmolaritate scăzută a fost dovedit de colegii clinicieni (2).
prin cercetări experimentale care au subliniat rolul
Numărul efectelor secundare poate să scadă dacă:
supraîncărcării osmotice în fiziopatologia efectelor
secundare; pe de altă parte studiile clinice au • restrângem indicaţiile examinărilor cu contrast
demonstrat o creştere a riscului de apariţie a efectelor comparând riscul cu importanţa informaţiilor
secundare în urma administrării mediilor de contrast cu estimate;
osmolaritate înaltă. • folosim numai substanţe de contrast de calitate
Doza utilizată în administrarea de contrast trebuie să bună, non-ionice, în doză şi concentraţie
fie pentru un produs cu 350 mg I/ml, de la 1 la 3cm3/kg corectă;
cu doza maximă de 1g Iod/kg. • nu însetăm bolnavul prin cura de sete înainte
Nu trebuie uitată respectarea unei pauze de 5 zile de examinare;
între două examinări care cer utilizarea de cantităţi • în timpul şi după injectarea substanţei
importante de contrast; necesitatea pauzei înaintea de contrast suntem cu ochii pe bolnav:
reexaminării trebuie să ţină cont de dozele utilizate şi modificările vocii, respiraţiei, tahipneea, pulsul
se va face sub acoperirea unei bune hidratări, după ce neregulat, cefalea bruscă, accesul de tuse sau
în prealabil a fost verificată absenţa insuficienţei renale midriaza pot fi semne prevestitoare a unor
secundare. reacţii severe.
Din anamneza şi documentaţia pacientului reies factorii Observarea acestor semne la timp şi administrarea
de risc dacă a mai primit substanţă de contrast şi dacă de oxigen pot împiedica de obicei apariţia reacţiilor
au apărut sau nu probleme în urma administrării lor. severe, a problemelor grave.
Deoarece neplăcerile apărute eventual anterior la o
examinare cu contrast nu înseamnă neapărat alergie, Examinarea cu contrast a bolnavilor cu risc – şoc
30 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

anafilactic, internaţi în secţii de terapie intensivă produsului de contrast adecvat, care să dea un
în antecedente – trebuie făcută sub protecţie diagnostic cât mai precis;
medicamentoasă adecvată (12).
- hidratare suficientă înaintea examinării;
În ceea ce priveşte utilizarea premedicaţiei în practica
- prezenţa unui minim de 2 persoane pe lângă
medicală, aceasta a fost lăsată la libera alegere a
2 fiecăruia. Cea mai bună premedicaţie rezidă dintr-
o bună alegere a produsului de contrast, cu atât mai
medic, a treia persoană fiind indispensabilă în
caz de accident, având în vedere multitudinea
de gesturi terapeutice necesare;
mult cu cât necesitatea unei premedicaţii pentru o
examinare de urgenţă este scăzută, urgenţa neputând - conduita examenului se va desfăşura cu calm
să fie amânată sub pretextul că premedicaţia nu a putut pentru a nu creşte anxietatea pacientului (acest
fi administrată. factor putând agrava sau iniţia reacţii grave)
sau a echipei de îngrijire (care poate fi sursa
Un alt aspect foarte important vizează
de panică ce prejudiciază examinarea);
incompatibilitatea fizico-chimică cu alte produse
introduse pe cale intravasculară în organism; nu se vor - respectarea folosirii materialelor de unică
amesteca următoarele produse: folosinţă.
- vasodilatatoarele cu produsele ionice; Gesturile preventive vor fi urmate de gesturi
diagnostice privind observarea atentă a pacientului:
- antihistaminicele;
- respiraţia: dispnee inspiratorie, stridor,
- sedativele;
tiraj (edem laringian), dispnee expiratorie
- sulfatul de protamină; (bronhospasm);
- antimitoticele. - culoarea: cianoza (hipoxia – de căutat la
nivelul mucoasei bucale modificările de
În principiu este convenabil a nu se amesteca nici un
culoare), roşeaţa (manifestări anafilactoide),
mediu de contrast cu nici un alt fel de medicament,
paloarea (şoc vagal);
oricare ar fi acela.
- aspectul cutanat: edemul facial, periorbitar,
Accidentul rămâne total imprevizibil. El poate surveni
urticaria, aspectul oripilat al pielii (manifestări
după injectarea produsului, chiar în absenţa unui factor
de ordin anafilactoid), transpiraţiile (şoc vagal);
de risc preexistent, fără semne premonitorii, astfel
că nici o tehnică sau precauţie nu ne poate pune la - tensiunea arterială: prăbuşită în caz de şoc
adăpost. (sistolica sub 80 mm Hg!); această valoare
trebuind comparată cu cifrele de bază - un
Pentru a nu avea incidente sau accidente, medicul
hipertensiv cu 180 mm Hg are o hipotensiune
radiolog va avea o serie de gesturi preventive şi etape
severă la 120 mm Hg !
de respectat; astfel radiologul va utiliza un echipament
adecvat tratamentului şi va da dovadă de o vigilenţă - pulsul (radial, carotidian, femural): tahicardie
sporită dacă examinarea se face la distanţă de un în care ajunge mai mare de 100, cum avem în
serviciu de reanimare (12). colaps cardiovascular sau şoc anafilactic; acest
semn nu este prezent la bolnavii trataţi cu beta
Factorul esenţial de prognostic în caz de accidente este
blocante, care prezintă bradicardie (mai mic
oprirea examinării şi acordarea unui ajutor medical
de 50 în şocul vagal !)
specializat, de calitate, rapid, eficient şi concret.
Gesturile preventive şi diagnostice vor fi urmate de
În terapie se vor respecta următoarele etape:
gesturi curative, în care cronologia etapelor este
- validarea indicaţiei de efectuare a examinării; următoarea:
- echipament medical adecvat necesar la 1. se va chema în caz de accident grav un
dispoziţia medicului atât pentru diagnosticul reanimator sau personal calificat de la
tipului de reacţie cât şi pentru tratament; SMURD, printr-un cod de apel de urgenţă;
- cunoaşterea precisă a procedurii de salvare; 2. se va nota ora la care a survenit accidentul;
- accesul rapid la un număr de apel în caz de 3. se va verifica la pacientul intubat libertatea
urgenţă sub forma firului roşu; căilor aeriene, deoarece există riscul unei
- utilizarea unei căi de abord utile şi stabile, de detubări sau decanulări;
maximă eficacitate, care se va lăsa pe loc după 4. se va adapta ajutorul la tipul de accident;
injectare (cateter şi nu ac cu aripioare de tip
5. se va nota în cazul unei reacţii severe că se
fluturaş);
impune oprirea administrării contrastului (12).
- cunoaşterea patologiei pacientului şi a
tratamentului pe care îl urmează, cu alegerea
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 31

TRATAMENTUL ACCIDENTELOR DE INTOLERANŢĂ


Accidentul respirator Cantitatea de lichid necesară variază de la 1 litru în 20
minute la mai mult, având în vedere că pierderea poate
În caz de accident grav se va face intubarea
pacientului.
atinge 3 litri în 10 minute (ca urmare a vasodilataţiei
periferice şi a creşterii permeabilităţii capilare), pentru
2
N.B.: nu face intubarea cel care nu se pricepe şi a menţine o presiune sistolică în jur de 80 mm Hg.
care nu este obişnuit şi familiarizat cu această De reţinut că este nevoie şi de ridicarea membrelor
manevră ! inferioare, atât cât este posibil pentru a ajuta refacerea
volemică.
Se pot întâlni două tipuri de manifestări: bronhospasmul
(criză de astm cu dispnee expiratorie) şi edemul Adrenalina se va administra numai după ce s-a început
laringian (dispnee inspiratorie cu stridor). refacerea (umplerea) volemică (dacă nu reîntoarcerea
venoasă rămâne insuficientă). Pe cale intravenoasă,
Ele pot fi sau nu acompaniate de manifestări fiolele de 1 mg/ml se vor dilua în 10 ml de ser
anafilactoide cutanate şi semne de detresă respiratorie fiziologic, cu o doză iniţială în reacţiile limitate de
(cianoză). Tratamentul iniţial impune administrarea de 0,2 mg, fie 2 ml sau mai mult în cazurile severe; se va
oxigen plus Ventolin (în bronhospasm) şi adrenalină repeta la 5 minute chiar în caz de ameliorare (timpul
(în edem laringian şi bronhospasm sever). mediu 3 minute pe cale intravenoasă)(2,12).
Adrenalina se va administra pe cale intravenoasă cu Tratamentul secundar va avea aceleaşi scopuri ca şi
verificarea atentă a tensiunii arteriale prin diluarea unei cel de bază pe care îl va completa.
fiole de 1 mg/ml în 10 ml ser fiziologic, ca doză iniţială
în reacţii limitate; în cazuri severe 2 ml ! Dacă adrenalina este ineficace se va da noradrenalină:
o fiolă de 8 mg în 500 cm3 de glucoză 5%, cu un debit
Doza se repetă la 5 minute chiar în caz de ameliorare. de 10 picături/minut, respectiv câte o picătură la fiecare
În afara căii intravenoase se mai poate folosi calea 6 secunde. La pacienţii cu hipotensiune refractară la
subcutanată în doză de 0,3-0,5 mg, cu un interval de catecolamine şi la cei aflaţi sub beta blocante se va
10 minute între injecţii, fără a ezita reinjectarea chiar la administra glucagon (conservat la frigider), respectiv
coronarieni care pot tolera mai puţin bine hipoxia; în 1mg în 500 cm3 de glucoză 5% cu un debit de 60
ultimul timp această cale începe să nu mai fie folosită picături/minut (adică o picătură la fiecare secundă!).
atât de des ca înainte. În caz de oprire cardiacă se va aplica o lovitură pe
Dacă adrenalina este ineficace se recurge la stern şi se va asigura funcţia cardiorespiratorie. În
noradrenalină. Asocierea urticariei va necesita acest sens se va trece la ventilaţie şi intubare dacă
administrarea de antihistaminice, la care se vor mai condiţiile permit, iar dacă nu se va face ventilaţie
adăuga corticoizi şi bronhodilatatoare (12,13). mecanică pe masca de oxigen în debit liber, cu capul
în hiperextensie (pentru a avea liberă filiera aeriană),
Accidentul circulator subluxând maxilarul în faţă (manevră care permite
Este consecinţa vasoplegiei cu hipovolemie centrală căderea limbii şi care poate să substituie punerea unei
asociată sau nu cu o insuficienţă miocardică. El se canule Guedel uneori dificil de introdus).
manifestă prin:
N.B.: ventilaţia este prealabilă masajului cardiac
- hipotensiune cu bradicardie (lipsind la pentru că este inutil transportul unui sânge
pacienţii sub beta blocante), neoxigenat !
- cu sau fără manifestări anafilactoide Se continuă refacerea volemică, concomitent cu
concomitente. administrarea de adrenalină în bolus, repetat la nevoie;
Tratamentul iniţial va consta din : dacă situaţia o impune se va aplica şoc electric extern !
oxigen + refacere volemică + adrenalină! Indispoziţia vagală
Oxigenul se va administra în debit liber la debutul Are drept manifestări bradicardia constantă (cu o
accidentului, iar în reacţii moderate în doză de 3 litri/ frecvenţă mai mică de 50/minut), hipotensiunea,
minut. paloarea, transpiraţiile şi tulburările de conştienţă.
Refacerea volemică (umplerea) se va face cu ser Tratamentul va consta din:
fiziologic 0,9%; va fi rapidă şi masivă utilizând: oxigen + stimulare + refacere volemică + atropină.
- calea venoasă periferică iniţială, Oxigenul se va administra pe mască.
- la nevoie complectată cu o altă cale periferică Refacerea volemică o vom realiza şi prin ridicarea la
sau calea venoasă femurală, iar dacă este verticală a membrelor inferioare.
nevoie cu folosirea unei derivaţii (sistem de
robinet cu 3 căi) la care o seringă de 50 cm3 Atropina se va administra în doză de 1 mg intravenos
permite injectarea sub presiune a perfuziei. rapid (1 fiolă are 1mg).
32 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

Este bine de notat că un şoc clasificat ca vagal - timpul scurs până la acordarea îngrijirii
care nu răspunde la terapie va fi tratat apoi ca un medicale;
accident cardiovascular.
- detresă respiratorie acută;
Şocul anafilactic
- tulburări ale conştienţei de la obnubilare până
2 Reprezintă accidentul major care survine brutal, fiind
rezultatul unei reacţii antigen-anticorp, de o gravitate
la comă;
- convulsii;
extremă, în care prognosticul vital poate fi în joc de
la început, odată cu apariţia primelor semne cardio- - STOP CARDIO-RESPIRATOR (12).
vasculare, cutaneo-mucoase şi digestive.
În etiologia şocului anafilactic sunt incriminate: Conduita de urmat:
- medicamente: antibiotice, antalgice, soluţii de În toate cazurile:
reumplere;
- oprirea administrării substanţei presupus
- agenţi anestezici; cauzatoare;
- venin de şarpe şi de himenoptere; - oxigenoterapie pe mască;
- produşi iodaţi; - abord venos periferic (14-16 G);
- produşi alimentari; - reumplere vasculară: cristaloide (2’-3000 ml)
- produşi alergeni, polen, prafuri. şi
Diagnosticul se bazează pe anamneza pacientului şi/ - adrenalină:
sau date de la aparţinător şi de la anturaj, insistându- • 1 mg diluat în 10 ml ser fiziologic;
se asupra modului în care a evoluat simptomatologia
(2,13). • injecţia fracţionată, I.V.D. a soluţiei
până la obţinerea unei presiuni arteriale
Contextul clinic de evoluţie este complex, cu o corecte;
simptomatologie care necesită o foarte bună cunoaştere
a acesteia. - hidrocortizon: 500 mg I.V.D. repetat la fiecare
4 ore;
Semne cardio-vasculare:
- luarea repetată a pulsului şi tensiunii arteriale;
- puls filiform;
- supraveghere: monitorizare, ECG, saturaţia
- tensiune arterială prăbuşită, chiar nemăsurabilă parţială a oxigenului.
(diferenţiala micşorată);
În caz de semne de detresă vitală:
- marmorări;
- detresă respiratorie acută;
- auscultaţie: tahicardie, asurzirea zgomotelor
cardiace. - tulburări ale conştienţei;
Semne respiratorii: - convulsii;
- polipnee, dispnee laringială, bronhospasm; - ineficienţă cardio-circulatorie,
- auscultaţie: raluri sibilante difuze. - se continuă tratamentul deja început şi se face
intubaţie cu ventilaţie mecanică.
Semne cutaneo-mucoase:
- intubaţie traheală :
- prurit, urticarie, rash, edem Quincke;
- pe cale orală,
- extremităţi calde.
- cu o sondă de calibru suficient (7,5-8 mm),
Semne digestive:
- eventual după inducţia anestezică:
- greţuri, vărsături;
Hypnovel (0,05 mg/kg IVD) şi
- dureri abdominale, diaree.
Hypnomidate (0,3 mg/kg IVD)
ECG:
- constantele ventilaţiei mecanice :
- traseu normal, tahicardie;
- fracţiune inspirată de oxigen = 1, se adaptează
- tulburări de ritm de tip extrasistolic; în funcţie de valoarea saturaţiei periferice în
- tulburări de polarizare difuze, semne de oxigen ;
ischemie – leziune. - volum curent = 8-10 ml/kg ;
Elemente de gravitate : - frecvenţă respiratorie de 14-16 respiraţii pe
- vârsta, terenul, tarele asociate; minut.
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 33

Dacă şocul persistă, în ciuda unui tratament bine - au fost descrişi ischemizanţi miocardici
condus se continuă reumplerea vasculară cu autentici în timpul şocului anafilactic;
adrenalină: 1mg/oră cu seringă electrică, posologie de
- adrenalina nu trebuie administrată pe aceeaşi
adaptat în funcţie de răspunsul hemodinamic (12).
linie de perfuzie cu bicarbonatul, din cauza
inactivării fizico-chimice;
Transportul se face numai după restabilirea - în caz de bronhospasm inducţia anestezică 2
hemodinamicii. poate fi făcută cu Ketalar (3-5 mg/kg IVD);
- în caz de edem Quincke sau de astm alergic
se poate practica nebulizare cu adrenalină (1
Supravegherea are în vedere :
mg/5 mg de ser fiziologic cu un debit de 6-8
- starea de conştienţă; ml/minut).
- coloraţia tegumentelor; DE EVITAT:
- auscultaţia cardio-pulmonară; - abordul venos central sistematic;
- puls, presiune arterială, monitorizare ; - utilizarea antistaminicelor, care sunt ineficiente
- frecvenţa respiratorie, saturaţia periferică în în faza acută;
oxigen. - administrarea de produse anestezice cunoscute
alergizante (12,13).

Supravegherea ventilaţiei mecanice: Alte reacţii:

- fracţiunea inspirată de oxigen; Edemul pulmonar acut va necesita oxigen şi o doză de


furosemid de 20-40 mg intravenos.
- volum curent, frecvenţă, spirometrie;
Convulsiile se vor trata cu 5-10 mg diazepam
- presiunea de insuflaţie; intravenos.
- capnometrie. Angorul va necesita derivaţi nitraţi sub formă de spray,
pulverizaţi sub limbă, de 1-2 ori la 3 minute.

Diagnostic diferenţial: Extravazările vor reclama pansament rece (pungă cu


gheaţă) şi pomadă cu hialuronidază; dacă extravazarea
- astm acut grav; este importantă se vor injecta intradermic 1-2 fiole de
- reacţia anafilactoidă; Hyaluronidase Choavy 250 U.I., în funcţie de cantitatea
extravazată. Gestul chirurgical va fi excepţional de rar
- alte stări de şoc. (12).

DE ŞTIUT:
- oprirea sistematică a tuturor substanţelor
presupuse responsabile de şoc anafilactic;
- soluţiile de reumplere (Dextran) pot fi
responsabile de reacţii anafilactice;
- în absenţa căii venoase rapid accesibile,
adrenalina poate fi administrată pe cale
subcutanată sau endotraheală;
- adrenalina este tratamentul specific, iar
cortizonii întăresc efectul ei;
34 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

ASPECTELE JURIDICE ALE UTILIZĂRII MEDIILOR DE


CONTRAST RADIOLOGICE

2 Injectarea produselor de contrast constituie un act


medical care angajează responsabilitatea medicilor
contrast este
recomandate;
conformă cu practicile

care lucrează în domeniul radiologiei.


- să se asigure că modalităţile de injectare sunt
Medicul radiolog va trebui: conforme bunelor practici (calea de injectare,
doza, intervalul dintre doze);
- să verifice indicaţia şi necesitatea examinării;
- să se asigure că pacientul supravieţuieşte după
- să accepte sau să refuze efectuarea examinării
injectarea contrastului;
dacă riscul nu i se pare justificat comparativ
cu beneficiul scontat; - să se asigure asupra posibilităţilor de tratare a
reacţiilor secundare;
- să se informeze asupra patologiei pacientului
şi să caute dinainte factorii de risc, - să posede toate mijloacele tehnice şi de
procedură pentru a putea trata un eventual
- să informeze pacientul asupra riscurilor
accident (2,8).
probabile;
Concluzionând, cu privire la indicaţiile pentru
- să se asigure că pacientul are o pregătire
profilaxia şi tratamentul reacţiilor alergice la substanţele
adecvată în raport cu tipul investigaţiei;
de contrast, putem recomanda şi sintetiza următoarele:
- să verifice dacă alegerea produsului de

INDICAŢII PENTRU PROFILAXIA ŞI TRATAMENTUL REACŢIILOR


ALERGICE LA SUBSTANŢELE DE CONTRAST
(după Steinbereithner şi Reiser, 2003)

Factori de risc şi măsuri profilactice

Cerinţe pentru o administrare i.m. a substanţelor de Hidratare adecvată


contrast
Disponibilitatea echipamentului şi medicaţiei pentru
Pacientul este informat asupra metodei şi riscurilor urgenţe Plan de alarmă
Mediu de examinare adecvat Experienţă în resuscitarea cardio-respiratorie
Determinarea şi profilaxia riscurilor Pacientul în decubit dorsal dacă e posibil

Factori de risc
Sensibilitate cunoscută la substanţe de contrast Paraproteinemii (Waldenstrom, plasmocitemia, etc.)
Diateză alergică- atopie (eczema, urticarie, Pacienţi cu feocromocitom (risc de accident hipertensiv)
neurodermatită, astm, alergie la alimente, polinoză)
Peste 65 de ani (comorbiditate), nou-născuţi, copii
Hipertiroidie
Nelinişte marcată
Boală cardiovasculară severă (insuficienţă cardiacă,
Reexpunere la substanţe de contrast la intervale scurte
infarct recent, aritmie pronunţată, hipotensiune severă,
etc.) Sub tratament cu betabocante (bronhospasm, tendinţa
la bradicardie rezistentă la tratament)
Status general alterat, deshidratare
Administrarea cronică de blocante de canale de calciu,
Afectare renală severă
cu tendinţă la bradicardie şi/sau vasoplegie
Afectare hepatică severă
Chemoterapie cu interleukină1 sau interferon
Diabet zaharat avansat
Sub tratament cu antidiabetice biguanidice (disfuncţie
Boală pulmonară severă (insuficienţă respiratorie, renală, pericol de acidoză lactică)
hipertensiune pulmonară, embolie pulmonară, etc.)
Siclemie
Probleme neurologice (afectare recentă
cerebrovasculară, convulsii, traumatism cranio-cerebral)
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 35

Măsuri profilactice la pacienţi cu risc Evitarea medicamentelor cu potenţial nefrotoxic (de


ex. antiinflamatoare nesteroidiene, aminoglicozide,
Utilizarea de substanţe de contrast neionice, în doze
amfotericina B, cisplatin, ciclosporine, metformin)
mici
Posibil sedare cu diazepam 10 mg p.o. sau midazolam
Premedicaţie cu antihistaminice
7.5-15 mg p.o. sau 2.5-5 mg i.v. lent. Atenţie la
Blocanţi de H1: clamastina 2-4 mg sau dimetinden
maleat 4-8 mg cu 10-15 minute înainte de administrarea
deprimarea centrilor respiratori! 2
Cu autonomie tiroidiană: perclorat sodic, 40 de picături
substanţei de contrast, i.v. lent
înainte şi 20 de picături la 2 ore după administrarea
Blocanţi de H2: cimetidină 200-400 mg lent i.v. sau ca de substanţă de contrast şi o săptămână după (3x15
infuzie în 50 ml de soluţie NaCl 0.9% picături pe zi).
Premedicaţie cu glucocorticoizi Cu hipertiroidism (administrarea de substanţe de
contrast doar în cazuri vitale): se adaugă 20 mg tiamazol
p.o.: metilprednisolon(de ex. tablete de 40 mg) cu 24,
zilnic pentru 1-2 săptămâni
12 şi 2 ore înaintea administrării substanţei de contrast
La pacienţi cu feocromocitom, în scopul evitării crizelor
i.v.: prednisolon sau metilprednisolon solubil 250 mg
hipertensive, se administrează blocanţi ai receptorilor
cu 30 min. Înaintea administrării substanţei de contrast
alfa, de ex. uradipil (15).
sau
Managementul modern, actual al reacţiilor adverse la
Stabilizarea cardiovasculară
mediile de contrast poate fi sintetizat astfel:
Normalizarea volemiei şi a electroliţilor

MANAGEMENTUL REACŢIILOR ADVERSE LA MEDIILE DE


CONTRAST

GRADUL 1
Strănut, nevoia de tuse, eritem, • Injectare discontinuă
febră uşoară, greţuri, vomă, • Asigurarea unui acces venos
frisoane
• Posibil antiemetice, de ex. Triflupromazină(Psyquil), ondasteron
(Zofran)
Roşeaţă, mâncărime, urticarie, • Blocanţi de H1 şi H2:
blefaroedem dimetil maleat 8-12 mg
clemastin 4-6 mg
cimetidină 400 mg, i.v. lent
• Glucocorticoizi la nevoie (corespunzător la 250 mg prednisolon)
GRADUL 2
Hipotensiune • Aşezarea pacientului în poziţie declivă, asigura aer proaspăt
• Administrarea de oxigen (pe mască)
• Administrare rapidă de substituenţi de plasmă şi/sau sol Ringer (500-
1000 ml)
de asemenea • Atropină 0.5-mg i.v. posibil şi orciprenalină 0.25-0.5 mg lent i.v.
Bradicardie (reacţie vagală)
Dispnee • 1-2 pufuri de bronholitice (aerosol dozat)
Tuse spastică aminofilină 0.24 g i.v.
• Glucocorticoizi i.v. (corespunzător la 250-500 mg prednisolon), cu
efect î n5-10 min.
• Oxigen (pe mască) – poziţie ridicată
• Posibil sedare cu diazepam 5 mg i.v. (Valium)
GRADUL 3
Şoc • Se înregistrează evenimentele
Tahicardie • Chemarea unei echipe de urgenţă
Scădere accentuată a TA • Oxigen (pe mască)
• Adrenalină- aerosoli 1-2 pufuri
36 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

• Epinefrină 0.1-0.3 mg i.v. cu monitorizarea funcţiei cardiace (Atenţie


la aritmii!) la fiecare 10-15 min. Doza se dă în funcţie de efect: se
creşte doza până la 1 mg în caz de nevoie. În cazul lipsei unui acces
intravenos administrarea epinefrinei(cu efect diminuat) intrabronhial în
doză dublă printr-un tub, în plexul venos subglotic. i.m. sau chiar s.c.
2 • Blocanţi de H1 şi H2 ca la gradul 1
• Glucocorticoizi i.v. (corespunzând la 1000 mg prednisolon), cu efect
doar după 5-10 min.
• Dopamină (2 f a 200 mg) în sol. perfuzie de 250 ml: 15+30 picături
pe min., doza se ajustează după efect
• În cazuri de hipotensiune refractară se mai poate:
Schimba pe epinefrină(5-10 mg în 250 ml soluţie)
Doza ajustată după efect sau 1 mg/10 ml; 0.5-1 ml i.v. mai departe
Bronho-(laringo-)spasm, stridor, • Poziţie ridicată
atac de astm • Oxigen (pe mască)
• Aminofilină 0.24 g i.v.
• Adrenalină în aerosol dozat 1-2 pufuri sau beta-2-mimetic în aerosol
dozat
• Epinefrină 0.1-0.3 mg i.v. diluat în 10 ml solvent, putându-se ridica
doza până la 1 mg.
• Blocanţi de H1 şi H2 ca la gradul 1
• Glucocorticoizi i.v. (corespunzător la 250 mg prednisol) cu efect
după 5-10 min.
• Posibil şi diazepam 5 mg i.v. pentru sedare, intubare la nevoie
Edem glotic • Posibil intubare sau
• Oxigen după puncţia cartilajului cricotiroidian cu ac subţire,
traheostomie la nevoie
Edem pulmonar • Posibil intubare şi
• Ventilaţie cu presiune intermitent pozitivă cu oxigen, furosemid 40
mg i.v.
• Posibil morfina 10-15 mg i.v. lent
Convulsii • 5-10 mg i.v.
GRADUL 4
Stop cardio-respirator • Resuscitare cardio-respiratorie cu monitorizarea TA si ventilare

PRINCIPALELE TIPURI DE SUBSTANŢE DE CONTRAST


UTILIZATE ÎN CT

VISIPAQUE
Soluţie injectabilă, 150 mg I/ml, 270 mg I/ml,320 mg I/ Visipaque 270 mg I/ml
ml
Un ml soluţie injectabilă conţine iod 270 mg sub formă
Compoziţie de iodixanol 550 mg şi excipienţi:
Visipaque 150 mg I/ml, trometamol, clorură de sodiu, clorură de calciu, edetat
de sodiu şi calciu, acid clorhidric (corectarea pH-ului)
Un ml soluţie injectabilă conţine iod 150 mg sub formă
şi apă distilată pentru preparate injectabile.
de iodixanol 350 mg şi excipienţi: trometamol, clorură
de sodiu, clorură de calciu, edetat de sodiu şi calciu, Visipaque 320 mg I/ml
acid clorhidric (corectarea pH-ului) şi apă distilată
Un ml soluţie injectabilă conţine iod 320 mg sub formă
pentru preparate injectabile.
de iodixanol 652 mg şi excipienţi: trometamol, clorură
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 37

de sodiu, clorură de calciu, edetat de sodiu şi calciu, a sângelui şi a concentraţiilor corespunzătoare ale
acid clorhidric (corectarea pH-ului) şi apă distilată mediilor de contrast ne-ionice monomerice. Prin
pentru preparate injectabile. adăugarea de electroliţi, Visipaque este izotonic cu
fluidele organismului. În tabelul următor sunt prezentate
Iodixanol este un mediu de contrast non-ionic, dimeric,
valorile osmolalităţii şi vâscozităţii formelor de
hexaiodat şi hidrosolubil.
Soluţiile apoase pure de iodixanol în concentraţii
prezentare a Visipaque (*Metoda: osmometria vapori-
presiune): 2
semnificative clinic au osmolalitate mai mică decât

Osmolalitatea*mOsm/ Vâscozitatea (mPa•s)


Concentraţia
kg H2O 37°C 20°C 37°C
150 mg I/ml 290 2,7 1,7
270 mg I/ml 290 11,3 5,8
320 mg I/ml 290 25,4 11,4

Grupa farmacoterapeutică: raze-X contrast media Atenţionări speciale


iodinate, substanţe de contrast Rx, hidrosolubile,
Antecedentele de alergie, astm bronşic sau reacţii
nefrotropice, cu osmolaritate mică..
adverse la mediile de contrast iodate impun
Indicaţii terapeutice administrarea cu prudenţă. În aceste cazuri trebuie luată
în considerare premedicaţia cu glucocorticoizi sau cu
Mediu de contrast pentru cardioangiografii, angiografii
antagonişti histaminici H1 şi H2.
cerebrale (convenţionale şi DSA i.a.), arteriografii
periferice (convenţionale şi DSA i.a.), angiografii Riscul reacţiilor adverse grave produse de Visipaque
abdominale (DSA i.a.), urografii, flebografii, este considerat minor. Totuşi, mediile de contrast iodate
tomodensitometrie, pot provoca reacţii anafilactoide sau alte manifestări de
hipersensibilitate. De aceea, trebuie să existe un plan
Visipaque 270 mg I/ml şi Visipaque 320 mg I/
de acţiune înainte de administrare, iar medicamentele şi
ml sunt indicate şi ca mediu de contrast pentru
echipamentul necesar trebuie să fie disponibile pentru
mielografii lombare, toracice şi cervicale, artrografii,
tratament imediat în caz de apariţie a unei reacţii
colangiopancreatografii retrograde endoscopice (CPRE)
adverse grave. Se recomandă folosirea unui abord
şi histerosalpingografii (HSG).
intravenos pentru accesul intravenos rapid pe parcursul
Contraindicaţii întregii proceduri radiologice.
• hipersensibilitate la oricare dintre componenţii Comparativ cu mediile de contrast ionice, mediile de
produsului. contrast neionice au un efect mai mic asupra sistemului
coagulării in vitro. În timpul procedurilor de cateterizare
• tireotoxicoză manifestă.
vasculară, medicul trebuie să fie foarte atent la tehnica
• visipaque 150 mg I/ml: este contraindicată angiografică şi să spele frecvent cateterul (de ex. cu
administrarea intratecală şi intracavitară. ser fiziologic heparinizat) pentru a minimaliza riscul
trombozei şi embolismului datorate procedurii.

Interacţiuni Înainte şi după administrarea mediilor de contrast,


pacientul trebuie hidratat adecvat. Aceasta este valabil
Folosirea mediilor de contrast iodate poate duce la mai ales pentru pacienţii cu mielom multiplu, diabet
afectarea temporară a funcţiei renale, precipitând astfel zaharat, disfuncţii renale, ca şi pentru nou-născuţi,
acidoza lactică la diabeticii trataţi cu metformină. (vezi copii mici şi pacienţi în vârstă. Sugarii (vârsta <1 an)
pct. 4.4 Atenţionări şi precauţii speciale) şi, mai ales, nou-născuţii sunt susceptibili la tulburări
Pacienţii trataţi cu interleukină 2 în cele două săptămâni electrolitice şi hemodinamice.
anterioare injectării mediului de contrast iodat au fost Deoarece pot să apară modificări hemodinamice sau
asociaţi cu un risc crescut de reacţii alergice întârziate aritmii, produsele trebuie administrate cu prudenţă
(simptome gripale sau reacţii cutanate). la pacienţii cu boli cardiace severe şi hipertensiune
Toate mediile de contrast iodate pot interfera cu testele arterială pulmonară.
funcţionale tiroidiene. Capacitatea de fixare a iodului Pacienţii cu patologie cerebrală acută, tumori sau
poate fi redusă câteva săptămâni. antecedente de epilepsie sunt predispuşi la crize
Concentraţiile plasmatice şi urinare mari ale mediului convulsive şi trebuie trataţi cu atenţie deosebită. De
de contrast pot interfera cu testele de laborator pentru asemenea, alcoolicii şi dependenţii de droguri au un
bilirubină, proteine sau substanţe anorganice (ex. fier, risc crescut de crize convulsive şi reacţii neurologice.
cupru, calciu şi fosfat). De aceea, aceşti parametri nu Pentru a preveni insuficienţa renală acută după
vor fi măsuraţi în ziua examinării. administrarea de medii de contrast, trebuie acordată
o atenţie deosebită pacienţilor cu afectări renale
38 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

preexistente şi diabet zaharat. Un risc crescut au trebuie să fie conştient de posibilitatea de a induce un


şi pacienţii cu paraproteinemii (mielomatoză sau hipotiroidism temporar la nou-născuţii prematuri cărora
macroglobulinemia Waldenström). le administrează medii de contrast.
Măsurile preventive includ: Nu a fost raportată extravazarea Visipaque şi, datorită
izotonicităţii sale, produce într-o mai mică măsură
2 - identificarea pacienţilor cu risc crescut;
- asigurarea hidratării corecte-dacă este necesar,
durere locală şi edem extravascular decât mediile
de contrast hiperosmolare. În caz de extravazare, se
se menţine perfuzia i.v. de dinainte de recomandă de rutină ridicarea şi răcirea locului afectat.
procedură până când mediul de contrast a fost În unele cazuri de sindrom de compartiment poate fi
eliminat prin rinichi; necesară decompresia chirurgicală.
- evitarea agresiunii suplimentare asupra Timp de observare:
rinichilor până la eliminarea totală a mediului
• după administrarea mediilor de contrast,
de contrast, atunci când se administrează
pacientul trebuie supravegheat cel puţin 30
medicamente nefrotoxice, agenţi
minute, deoarece majoritatea reacţiilor adverse
colecistografici orali sau când se efectuează
apar în acest interval de timp; experienţa
diferite manevre (clampare arterială,
clinică a arătat că reacţiile de hipersensibilitate
angioplastie arterială renală sau operaţii
pot să apară până la câteva ore sau zile după
majore);
injectare.
- amânarea unei noi examinări cu mediu de
Uz intratecal (Visipaque 270 mg I/ml şi Visipaque 320
contrast până la revenirea funcţiei renale la
mg I/ml):
parametrii anteriori.
După mielografie pacientul trebuie să rămână în repaus
Pentru prevenirea acidozei lactice, nivelul creatininei
o oră cu capul şi toracele ridicate la 20°. După o oră
plasmatice trebuie urmărit la pacienţii diabetici trataţi
pacientul se poate deplasa, dar cu atenţie şi evitând
cu metformină înaintea administrării mediului de
aplecările. Dacă rămâne la pat, pacientul trebuie să
contrast iodat.
menţină ridicat capul şi toracele în următoarele 6
Creatinina plasmatică/funcţia renală normală ore. Pacienţii cu un prag convulsivant scăzut trebuie
supravegheaţi în această perioadă. Pacienţii în
Administrarea metforminei trebuie oprită în momentul
ambulator nu vor fi lăsaţi singuri în primele 24 ore.
administrării mediului de contrast şi nu va fi reluată
timp de 48 ore sau până când funcţia renală/creatinina
plasmatică revine la normal.
Sarcina şi alăptarea
Creatinina plasmatică/funcţia renală modificate
Nu a fost stabilită siguranţa utilizării Visipaque în timpul
Administrarea metforminei trebuie oprită, iar sarcinii la om. Evaluarea studiilor la animale nu indică
examinarea cu mediu de contrast trebuie amânată efecte nocive directe sau indirecte asupra reproducerii,
48 ore. Admistrarea de metformină va fi reluată dezvoltării embrionului sau fătului, a evoluţiei sarcinii
numai dacă funcţia renală/creatinina plasmatică sunt şi a dezvoltării peri- şi postnatale.
nemodificate. În cazuri de urgenţă, când funcţia renală
Cu toate acestea, trebuie evitată expunerea la radiaţii
este modificată sau necunoscută, medicul trebuie să
în timpul sarcinii, beneficiile examinării radiologice, cu
evalueze raportul risc/beneficiu al examinării cu mediul
sau fără mediu de contrast, şi vor fi atent evaluate faţă
de contrast fiind necesare precauţii: administrarea de
de posibilele riscuri. Produsul nu trebuie administrat în
metformină se opreşte, pacientul se hidratează, funcţia
timpul sarcinii decât dacă beneficiile depăşesc riscurile
renală se monitorizează; pacientul este urmărit pentru
şi dacă medicul consideră esenţială examinarea.
evidenţierea simptomelor de acidoză lactică.
Nu se cunoaşte gradul excreţiei în laptele matern, deşi
Pacienţii cu afectări severe ale funcţiilor renale şi
este de aşteptat să fie mic. Alăptarea va fi întreruptă
hepatice necesită o atenţie deosebită, deoarece ei pot
anterior administrării de Visipaque şi nu va fi reluată
avea un clearance al mediului de contrast semnificativ
mai devreme de 24 ore.
redus. Pacienţilor hemodializaţi li se pot administra
medii de contrast dacă se face dializa imediat după Capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi
încheierea procedurilor radiologice. utilaje
Administrarea de medii de contrast iodate poate Se recomandă ca în primele 24 ore după administrarea
agrava simptomele miasteniei gravis. La pacienţii cu intratecală, pacientul să nu conducă vehicule sau să nu
feocromocitom supuşi procedurilor intervenţionale, folosească utilaje.
pentru a se evita criza hipertensivă, trebuie administraţi
Doze şi mod de administrare
profilactic alfa-blocanţi.
Doza administrată variază în funcţie de tipul examinării,
O atenţie deosebită trebuie acordată pacienţior cu
vârstă, greutate, debitul cardiac, starea generală a
hipertiroidism. Pacienţii cu guşă multinodulară pot
pacientului şi tehnica folosită. De obicei, volumul
prezenta risc de apariţie a hipertiroidismului după
şi concentraţia de iod folosite sunt similare celor ale
injectarea mediilor de contrast iodate. Medicul
altor medii de contrast iodate folosite în mod curent
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 39

în radiologie, dar, în unele studii, au fost obţinute Următoarele doze pot servi drept ghid. Dozele pentru
informaţii diagnostice adecvate şi la concentraţii de uzul intra-arterial sunt indicate pentru o singură
iod mai mici ale soluţiilor de iodixanol. Ca şi în cazul injectare, ele putând fi repetate.
altor medii de contrast, pacientul trebuie hidratat corect
înainte şi după administrare. Produsul este destinat
administrării intravenoase, intra-arteriale, intratecale şi
intracavitare. 2

Indicaţie/Investigaţie Concentraţie Volum

Administrare intra-arterială
Arteriografii:
270/320(1) mg I/ml 5-10 ml/inj.
- cerebrale selective
150 mg I/ml 5-10 ml/inj.
- cerebrale selective DSA i.a.
270/320 mg I/ml 40-60 ml/inj.
- aortografie
270/320 mg I/ml 30-60 ml/inj.
- periferice
150 mg I/ml 10-40 ml/inj
- periferice DSA i.a.
- viscerale selective DSA i.a. 270 mg I/ml
Cardioangiografii, adulţi:
- inj. în ventriculul stâng şi
originea aortei 320 mg I/ml 30-60 ml/inj.
- coronarografie selectivă 320 mg I/ml 4-8 ml/inj.

Copii 270/320 mg I/ml În funcţie de vârstă, greutate şi


patologie (doza totală maximă
recomandată 10 ml/kg)
Administrare intravenoasă
- Urografie adulţi: 270/320 mg I/ml 40-80 ml(2)
Copii < 7 kg 270/320 mg I/ml 2-4 ml/kg
Copii > 7 kg 270/320 mg I/ml 2-3 ml/kg
Venografie 270 mg I/ml Toate dozele depind de vârstă,
TC la nivelul greutate şi patologie (max. 50
ml)
capului, adulţi 270/320 mg I/ml
50-150 ml/mb.inf.
corpului, adulţi 270/320 mg I/ml
50-150 ml
Copii, TC la nivelul capului şi
corpului 270/320 mg I/ml
Administrare intratecală 75-150 ml
(Visipaque 270 mg I/ml şi
270 mg I/ml sau
Visipaque 320 mg I/ml) 2-3 ml/kg până la 50 ml (în
320 mg I/ml
Mielografie lombară şi toracică anumite cazuri se pot administra
(injectare lombară) doze de până la 150 ml)
270 mg I/ml sau
Mielografie cervicală
320 mg I/ml 10-12 ml(3)
(injectare cervicală sau lombară)
10 ml(3)
10-12 ml(3)
10 ml(3)
40 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

Uz intracavitar (Visipaque 270 Doza trebuie ajustată individual


mg I/ml şi Visipaque 320 mg I/ pentru a obţine vizualizarea
ml) optimă
Artrografie 1-15 ml
270 mg I/ml
2
Colangiopancreatografie
retrogradă endoscopică (CPRE) 5-20 ml
270 mg I/ml
Doza recomandată poate fi
depăşită de câteva ori de ex. în
cazul injectării în duoden (au
fost studiate doze de până la
140 ml)
Histerosalpingografie (HSG) 270 mg I/ml 5-10 ml
Doza recomandată poate fi
depăşită de câteva ori datorită
de ex. refluxului în vagin (au
fost studiate doze de până la 40
ml).

Investigaţii gastrointestinale
Administrare orală
Adulţi 320 mg I/ml 80-200 ml
Esofag 320 mg I/ml 10-200 ml
Stomac 320 mg I/ml 20-200 ml
Copii 270/320 mg I/ml 30-40 ml
(1) Ambele concentraţii sunt studiate, dar în majoritatea cazurilor se recomandă 270 mg I/ml.
(2) în anumite cazuri se pot depăşi 80 ml
(3) pentru minimalizarea reacţiilor adverse posibile nu trebuie depăşită doza totală de 3,2 g iod.
Vârstnici: dozele sunt aceleaşi ca şi pentru adulţi.

Reacţii adverse hipotensiunea arterială sau febra. Au fost raportate


reacţii cutanate toxice severe. Manifestări severe ca
Sunt enumerate în continuare posibilele reacţii adverse
edemul laringian, bronhospasmul, edemul pulmonar şi
ale procedurilor radiografice, inclusiv ale celor care
şocul anafilactic sunt foarte rare.
folosesc Visipaque.
Uz intravascular Reacţiile anafilactoide pot să apară indiferent de
doză şi de modul de administrare. Simptomele
Reacţiile adverse asociate cu folosirea mediilor de uşoare de hipersensibilitate pot reprezenta primele
contrast iodate ne-ionice sunt de obicei uşoare spre semne ale unei reacţii grave. Administrarea
moderate şi de natură temporară, fiind mai puţin mediului de contrast trebuie întreruptă imediat şi,
frecvente decât cele asociate cu mediile de contrast dacă este necesar, se instituie terapia specifică cu
ionice. Reacţiile grave şi cele letale apar foarte rar. abord vascular. Pacienţii trataţi cu beta-blocante
Cea mai frecventă reacţie adversă este o senzaţie pot prezenta simptome atipice ale anafilaxiei, care
uşoară de căldură sau de frig. Senzaţia de căldură în pot fi greşit interpretate ca reacţie vagală.
angiografia periferică este frecventă (incidenţă >1:10), Reacţiile vagale care duc la hipotensiune arterială şi
în timp ce durerea distală apare mai puţin frecvent bradicardie sunt foarte rar raportate.
(incidenţă <1:10, dar >1:100).
Iodismul sau “oreionul iodat” este o complicaţie foarte
Disconfortul/durerea abdominală sunt foarte rare rară a mediilor de contrast iodate constând în inflamaţia
(incidenţă <1:1000) iar reacţiile gatro-intestinale ca glandelor salivare până la 10 zile după examinare.
greaţa şi vărsăturile sunt rare (incidenţa <1:100, dar
>1:1000). O creştere minoră, tranzitorie, a S-creatininei este
frecventă după mediile de contrast iodate, dar de obicei
Reacţiile de hipersensibilitate apar ocazional şi se nu are relevanţă clinică. Insuficienţa renală este foarte
prezintă de obicei ca simptome uşoare respiratorii sau rară. Totuşi, au fost raportate cazuri letale în grupele de
cutanate, precum dispneea, rash-ul, eritemul, urticaria, pacienţi cu risc mare.
pruritul şi angioedemul. Ele pot să apară fie imediat
după injectare, fie până la câteva zile. Pot să apară şi Spasmul arterial poate să apară după injectarea în
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 41

arterele coronare, cerebrale sau renale şi duce la o Examinarea tractului gastro - intestinal: reactiile gastro
ischemie temporară. - intestinale ca diareea, greata, vărsăturile si dureri
abdominale, precum si reactii de hipersensibilitate
Reacţiile neurologice sunt foarte rare. Ele pot consta
sistemică pot să apară mai puţin frecvent (<1/10 si
în cefalee, ameţeală, convulsii sau tulburări senzitive
1/100).
sau motorii temporare. În foarte puţine cazuri mediul
de contrast poate traversa bariera hemato-encefalică
ducând la fixarea sa în cortexul cerebral, fiind vizibil la
Supradozaj 2
Supradozajul este puţin probabil la pacienţii cu funcţie
CT până în ziua următoare după examinare; uneori se
renală normală. Durata procedurii este importantă
asociază cu confuzie şi cecitate corticală temporare.
pentru tolerabilitatea renală a dozelor mari de mediu de
Complicaţiile cardiace sunt foarte rare; constau în contrast (T1/2 ≈ 2 ore). În eventualitatea supradozajului
aritmii sau semne de ischemie. accidental, pierderile hidrice şi electrolitice trebuie
compensate prin perfuzie. Funcţia renală trebuie
Poate să apară hipertensiune arterială.
monitorizată cel puţin 3 zile. Dacă este necesar, se
Tromboflebitele post-flebografice şi trombozele sunt poate recurge la hemodializă pentru îndepărtarea
foarte rare. Au fost raportate un număr foarte mic de iodixanolului. Nu există antidot specific.
cazuri de artralgii.
Păstrare
Uz intratecal:
A nu se utiliza după data de expirare înscrisă pe
Reacţiile adverse după administrarea intratecală pot fi ambalaj.
întârziate, putând debuta la câteva ore sau chiar zile de
A se păstra la temperaturi sub 30°C, în ambalajul
la examinare. Reacţiile apar cu aceeaşi frecvenţă ca în
original.
cazul puncţiei lombare.
A nu se lăsa la îndemâna copiilor.
Cefaleea, greaţa, vărsăturile şi ameţeala sunt frecvente
şi pot fi atribuite în mare măsură scăderii presiunii în Ambalaj
spaţiul subarahnoidian, care rezultă în urma scurgerilor
Visipaque 150 mg I/ml
prin locul puncţiei. Unii pacienţi pot avea cefalee
severă care să dureze câteva zile. Se va evita aspirarea Cutie cu 10 flacoane din sticlă a 50 ml soluţie
excesivă de LCR, pentru a minimaliza scăderile de injectabilă.
presiune.
Cutie cu 6 flacoane din sticlă a 200 ml soluţie
Pot să apară dureri locale uşoare şi dureri radiculare la injectabilă.
locul injectării.
Visipaque 270 mg I/ml
Iritaţia meningeală cu fotofobie şi meningism şi
Cutie cu 10 flacoane din sticlă a 20 ml soluţie
meningita chimică francă au fost observate în cazul
injectabilă.
altor medii de contrast iodate neionice. Trebuie luată în
considerare şi posibilitatea unei meningite infecţioase. Cutie cu 10 flacoane din sticlă a 50 ml soluţie
injectabilă.
Similar, manifestări de disfuncţie cerebrală tranzitorie
au fost observate foarte rar la folosirea altor medii de Cutie cu 10 flacoane din sticlă a 100 ml soluţie
contrast iodate neionice. Acestea au cuprins convulsii, injectabilă.
confuzie, tulburări motorii sau senzitive temporare. La Cutie cu 6 flacoane din sticlă a 200 ml soluţie
câţiva pacienţi au fost înregistrate modificări EEG. injectabilă.
Uz intracavitar: Cutie cu 10 flacoane din polipropilenă a 50 ml soluţie
Reacţiile de hipersensibilitate sistemice sunt rare. injectabilă.
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică Visipaque 320 mg I/ml
(CPRE): o creştere a amilazei şi lipazei este frecventă. Cutie cu 10 flacoane din sticlă a 20 ml soluţie
Pancreatita a fost observată ocazional; totuşi, injectabilă.
pancreatita este o complicaţie cunoscută a CPRE. Febra,
durerea abdominală, greaţa şi vărsăturile apar mai puţin Cutie cu 10 flacoane din sticlă a 50 ml soluţie
frecvent. injectabilă.
Histerosalpingografia (HSG): este frecventă o durere Cutie cu 10 flacoane din sticlă a 100 ml soluţie
tardivă, de obicei uşoară şi temporară, în abdomenul injectabilă.
inferior. Au fost raportate şi alte reacţii tardive, ca Cutie cu 6 flacoane din sticlă a 200 ml soluţie
hemoragiile/scurgerile vaginale, greaţa, vărsăturile, injectabilă.
durerea de cap şi febra. Posibilitatea apariţiei acestor
reacţii după HSG este cunoscută. Cutie cu 10 flacoane din polipropilenă a 50 ml soluţie
injectabilă.
Artrografia: senzaţia de presiune la locul puncţionării
şi durerea post-procedură au fost raportate mai puţin
frecvent.
42 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

Producător
Amersham Health AS, Norvegia
Amersham Health, Irlanda

2 OMNIPAQUE®
Soluţie injectabilă 140 mg I/ml, 180 mg I/ml, 240 mg Compoziţie
I/ml, 300 mg I/ml, 350 mg I/ml
OMNIPAQUE® soluţie injectabilă 140 mg I/ml; 180 mg
I/ml; 200 mg I/ml; 240 mg I/ml; 300 mg I/ml; 350 mg
I/ml

Substanţa activă Concentraţia Conţinut pe ml


Iohexol 140 mg I/ml 302 mg echiv. 140 mg I/ml
Iohexol 180 mg I/ml 388 mg echiv. 180 mg I/ml
Iohexol 200 mg I/ml 431 mg echiv. 200 mg I/ml
Iohexol 240 mg I/ml 518 mg echiv. 240 mg I/ml
Iohexol 300 mg I/ml 647 mg echiv. 300 mg I/ml
Iohexol 350 mg I/ml 755 mg echiv. 350 mg I/ml

Iohexol este o substanţă de contrast pentru raze X, Valorile osmolarităţii şi vâscozităţii Omnipaque sunt
hidrosolubilă, triiodată, monomerică, neionică. La următoarele:
concentraţia de 140 mg I/ml, Omnipaque este izotonic
cu sângele şi lichidul interstiţial.

Osmolaritatea* Vâscozitatea (mPa•s)


Concentraţia Osm/kg H2O
20EC 37EC
37EC
140 mg I/ml 0,29 2,3 1,5
180 mg I/ml 0,36 3,2 2,0
200 mg I/ml 0,41 3,8 2,4
240 mg I/ml 0,51 5,6 3,3
300 mg I/ml 0,64 11,6 6,1
350 mg I/ml 0,78 23,3 10,6
*) Metoda: osmometria vapori-presiune.

Excipienţi: trometamol, edetat de calciu şi sodiu, acid pancreatografiei endoscopice retrograde


clorhidric, apă distilată pentru preparate injectabile. (PER), colangiopancreatografiei endoscopice
retrograde (CPER), herniografiei,
Grupa farmacoterapeutică:
histerosalpingografiei, sialografiei şi
substanţe de contrast pentru examen radiologic, iodate, examenelor tractului gastrointestinal.
hidrosolubile,nefrotropice, hiposmolare.
Contraindicaţii
Indicaţii terapeutice
• tireotoxicoză manifestă.
• ca substanţă de contrast pentru efectuarea
• antecedente de reacţii serioase la Omnipaque.
cardioangiografiei, arteriografiei, urografiei,
flebografiei la adulţi şi copii şi pentru Precauţii
intensificarea contrastului în tomografia
Precauţii speciale necesare, în general, la utilizarea
computerizată.
substantelor de contrast neionice, monomerice:
• pentru efectuarea mielografiei lombare,
Antecedentele de alergie, astm sau reacţii adverse la
toracice, cervicale şi tomografiei computerizate
mediile de contrast iodate indică necesitatea unor
a cisternelor bazale, după injectare
precauţii speciale. În aceste cazuri poate fi luată în
subarahnoidiană.
considerare medicaţia anterioară cu glucocorticoizi sau
• pentru efectuarea artrografiei, cu antagonişti histaminici blocanţi H1 şi H2.
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 43

Riscul reacţiilor adverse severe datorate Omnipaque plasmatice trebuie urmărit la pacienţii diabetici trataţi
este considerat minor. Totuşi, mediile de contrast iodate cu metformină înaintea administrşrii substanţei de
pot provoca reacţii anafilactoide sau alte manifestări de contrast iodate.
hipersensibilitate. De aceea, trebuie să existe un plan
Creatinina plasmatică/funcţia renală normală
de acţiune înainte de administrare, iar medicamentele şi
echipamentul necesar trebuie să fie disponibile pentru
tratament imediat în caz de apariţie a unei reacţii
Administrarea metforminei trebuie oprită în momentul
substanţei de contrast şi nu va fi reluată timp de 48 2
serioase. Se recomandă folosirea unei canule care se ore sau până când funcţia renală/creatinina plasmatică
umflă sau a unui cateter pentru accesul intravenos rapid revine la normal.
pe parcursul întregii proceduri radiologice.
Creatinina plasmatică/funcţia renală modificată
În vitro, substanţele de contrast neionice, comparativ
Administrarea metforminei trebuie oprită iar examinarea
cu cele ionice, au un efect mai redus asupra sistemului
cu substanţă de contrast trebuie amânată 48 ore.
coagulării. În timpul procedurilor de cateterizare
Administrarea de metformină va fi reluată numai dacă
vasculară medicul trebuie să fie foarte atent la tehnica
creatinina plasmatică/funcţia renală sunt nemodificate.
angiografică şi să spele frecvent cateterul (de ex. cu
În cazuri de urgenţă, când funcţia renală este modificată
ser fiziologic heparinizat), pentru a minimaliza riscul
sau necunoscută, medicul va trebui să evalueze
trombozei şi embolismului datorate procedurii.
raportul risc/beneficiu al examinării cu substanţă de
Înainte şi după administrarea substanţelor de contrast contrast fiind necesare precauţii : administrarea de
trebuie asigurată o hidratare adecvată. Aceasta este metformină se opreşte, pacientul se hidratează, funcţia
valabil mai ales pentru pacienţii cu mielom multiplu, renală se monitorizează, pacientul este urmărit pentru
diabet zaharat, disfuncţii renale ca şi pentru sugari, copii evidenţierea simptomelor de acidoză lactică.
mici şi vârstnici. Sugarii şi îndeosebi nou-născuţii sunt
Există un risc potenţial de disfuncţie hepatică temporară.
susceptibili la tulburări electrolitice şi hemodinamice.
Pacienţii cu afectări severe ale funcţiilor renale şi
Sunt necesare precauţii şi la pacienţii cu boli cardiace hepatice necesită precauţie deosebită, deoarece in
severe şi hipertensiune pulmonară, deoarece pot apare aceste cazuri,clearance-ul substantei de contrast poate
tulburări hemodinamice sau aritmii. fi semnificativ redus. Pacienţilor hemodializaţi li se pot
administra substanţe de contrast dacă se face dializa
Pacienţii cu patologie cerebrală acută, tumori sau
imediat după încheierea procedurilor radiologice.
antecedente de epilepsie sunt predispuşi la convulsii
şi necesită atenţie deosebită. De asemenea, alcoolicii Administrarea de substanţe de contrast iodate poate
şi dependenţii de droguri au un risc crescut de a face agrava simptomele miasteniei gravis. La pacienţii cu
convulsii şi reacţii neurologice. Câţiva pacienţi au feocromocitom supuşi procedurilor chirurgicale, trebuie
suferit o hipoacuzie temporară sau chiar definitivă după administraţi profilactic alfa-blocanţi, pentru a se evita
mielografie, ceea ce se consideră că s-ar datora scăderii criza hipertensivă. O atenţie deosebită trebuie acordată
presiunii lichidului cefalorahidian ca urmare a puncţiei pacienţior cu hipertiroidism.Dupa injectarea substanţelor
lombare. de contrast iodate, pacienţii cu guşă multinodulară
pot prezenta risc de apariţie a hipertiroidismului. La
Pentru a preveni insuficienţa renală acută după
prematurii la care se administrează substanţe de contrast
administrarea de medii de contrast, sunt necesare
există risc de a induce un hipertiroidism temporar.
precauţii deosebite la pacienţii cu afecţiuni renale
preexistente şi diabet zaharat. De asemenea, risc crescut Extravazarea substanţei de contrast poate rareori
au şi pacienţii cu paraproteinemii (mielomatoză sau provoca durere locală şi edem, care de obicei cedează
macroglobulinemia Waldenström). fără sechele. Totuşi, au fost observate unele cazuri de
inflamaţie şi chiar de necroză tisulară.
Măsurile profilactice includ:
Ca măsuri de rutină se recomandă ridicarea şi răcirea
• identificarea pacienţilor cu risc crescut;
locului afectat. În caz de sindrom de compartiment
• asigurarea hidratării adecvate; dacă este poate fi necesară decompresie chirurgicală.
necesar se menţine perfuzia i.v. initiată înainte
Timp de observaţie
de procedură până când substanţa de contrast
s-a eliminat prin rinichi; După administrarea substanţelor de contrast pacientul
trebuie supravegheat cel puţin 30 minute, deoarece
• până la eliminarea totală a substanţei de
majoritatea reacţiilor adverse severe apar în acest
contrast, evitarea agresiunii suplimentare
interval de timp. Totuşi, pot să apară şi reacţii întârziate.
asupra rinichilor prin medicamente nefrotoxice,
agenţi colecistografici orali, clampare arterială, Uz intratecal
angioplastie arterială renală sau operaţii După mielografie pacientul trebuie să rămână în repaus
majore; timp de o oră, cu capul şi toracele ridicate la 20°.
• amânarea unei noi examinări cu mediu de După o oră pacientul se poate deplasa, dar cu atenţie
contrast până la revenirea funcţiei renale la şi evitând aplecările. Dacă pacientul rămâne la pat,
parametrii anteriori. în următoarele 6 ore trebuie să menţină ridicate capul
şi toracele. Pacienţii cu un prag convulsivant scăzut
Pentru prevenirea acidozei lactice, nivelul creatininei
sau posibil scăzut, trebuie supravegheaţi în această
44 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

perioadă. Pacienţii în ambulator nu trebuie lăsaţi singuri Deoarece în timpul sarcinii, oricând este posibil, trebuie
în primele 24 ore. evitată expunerea la radiaţii, beneficiile examinării
radiologice, cu sau fără substanţă de contrast, vor fi
Interacţiuni
evaluate atent, comparativ cu posibilele riscurile.
Utilizarea substanţelor de contrast iodate poate provoca
Omnipaque nu trebuie folosit în timpul sarcinii decât
2 afectarea temporară a funcţiei renale, precipitând
astfel acidoza lactică la diabeticii trataţi cu biguanide
dacă beneficiile depăşesc riscurile şi dacă medicul
consideră esenţială examinarea.
(metformină). Ca măsură de precauţie, administrarea
biguanidelor trebuie întreruptă cu 48 ore înainte de Substanţele de contrast se excretă în cantităţi foarte
examinarea cu substanţă de contrast şi reîncepută mici în laptele matern şi se absorb cantităţi foarte mici
numai după stabilizarea funcţiei renale. din intestin. De aceea, efectele nocive asupra copiilor
alăptaţi sunt improbabile.
La pacienţii trataţi cu interleukină-2 în cele două
săptămâni anterioare injectării substanţei de contrast S-au descris efecte asupra capacităţii de a conduce
iodate, există risc crescut de reacţii întârziate (simptome vehicule sau de a folosi utilaje.
de tip gripal sau reacţii cutanate).
În primele 24 ore după administrarea intratecală de
Toate substanţele de contrast iodate pot interfera cu Omnipaque se recomandă ca pacientul să nu conducă
testele funcţionale tiroidiene; de asemenea, capacitatea vehicule şi să nu folosească utilaje.
tiroidei de fixare a iodului poate fi redusă timp de până
Doze şi mod de administrare
la câteva săptămâni.
Doza administrată este în funcţie de natura examinării,
Concentraţiile serice şi urinare mari ale substanţei de
vârstă, greutate, debit cardiac, situaţia clinică a
contrast pot interfera cu testele de laborator pentru
pacientului şi tehnica folosită. De regulă, volumul şi
bilirubină, proteine sau substanţe anorganice (de ex. fer,
concentraţia de iod folosite sunt similare celor ale altor
cupru, calciu şi fosfat). De aceea, aceşti parametri nu
substanţe de contrast iodate folosite în mod curent în
trebuie măsuraţi în ziua examinării.
radiologie. Ca şi în cazul altor substanţe de contrast,
Atenţionări speciale pacientul trebuie hidratat corespunzător înainte şi după
administrarea Omnipaque.
Sarcina şi alăptarea
Produsul se administrează intravenos, intraarterial,
La om, nu a fost stabilită siguranţa utilizării Omnipaque
intratecal şi intracavitar.
în timpul sarcinii. Evaluarea studiilor preclinice
efectuate la animale nu indică efecte nocive directe sau Următoarele doze pot servi drept ghid.
indirecte asupra reproducerii, dezvoltării embrionului
sau fătului, sarcinii şi a dezvoltării pre- şi postnatale.

Doze pentru administrare intravenoasă


Indicaţia Concentraţia Volumul Comentarii
Urografie

adulţi 300 mg I/ml 40 – 80 ml


sau 350 mg I/ml 40 – 80 ml

În anumite cazuri se pot


copii < 7 kg 240 mg I/ml 4 ml/kg
depăşi 80 ml
sau 300 mg I/ml 3 ml/kg

copii > 7 kg 240 mg I/ml 3 ml/kg


sau 300 mg I/ml 2 ml/kg
(max 40 ml)
Flebografie (membrul 200 mg I/ml
inferior)
sau 240 mg I/ml 20-100ml/membru inferior
sau 300 mg I/ml
continuare
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 45

Angiografie cu subtracţie 300 mg I/ml 20 – 60 ml/inj


digitală
sau 350 mg I/ml 20 – 60 ml/inj
TC cu substanţă de 140 mg I/ml 100 – 400 ml
contrast
sau 200 mg I/ml 100 – 300 ml
adulţi:
sau 240 mg I/ml 100 – 250 ml
Doza totală uzuală de iod
este de 30 – 60 g
2
sau 300 mg I/ml 100 – 200 ml
sau 350 mg I/ml 100 – 150 ml

copii
240 mg I/ml 2-3 ml/kg până la 40 ml În anumite cazuri se pot
administra până la 100 ml
sau 300 mgI/ml 1-3 ml/kg până la 40 ml

Doze pentru administrare intraarterială

Indicaţia Concentraţia Volumul Comentarii


180 mg I/ml 10 –15 ml
Mielografii lombare
şi toracice (injectare sau 200 mg I/ml 10 –15 ml
lombară) sau 240 mg I/ml 8 – 12 ml

Mielografii cervicale 240 mg I/ml 10 –12 ml


(injectare lombară)
sau 300 mg I/ml 7 – 10 ml

Mielografii cervicale
(injectare cervicală 240 mg I/ml 6 – 10 ml
laterală) sau 300 mg I/ml 6 – 8 ml

Cisternografii CT (injectare 180 mg I/ml 5 – 15 ml


lombară)
sau 200 mg I/ml 5 – 15 ml
sau 240 mg I/ml 4 – 12 ml
Mielografii pediatrice
<2 ani 180 mg I/ml 2 – 6 ml
2-6 ani 180 mg I/ml 4 – 8 ml
>6 ani 180 mg I/ml 6 – 12 ml

Pentru a minimaliza posibilele reacţii adverse nu trebuie


depăşită doza totală de 3 g iodură.
46 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

Doze pentru administrare intracavitară:

Indicaţia Concentraţia Volumul Comentarii

200 mg I/ml 5 – 20 ml
2 Artrografii
sau 240 mg I/ml 5 – 20 ml
sau 300 mg I/ml 5 – 15 ml
sau 350 mg I/ml 5 – 10 ml
PER/CPER 240 mg I/ml 20 – 50 ml
Doza variază în funcţie de
Herniografii 240 mg I/ml 50 ml
mărimea herniei
240 mg I/ml 15 – 50 ml
Histerosalpingografii
sau 300 mg I/ml 15 – 25 ml
240 mg I/ml 0,5 – 2 ml
Sialografii
sau 300 mg I/ml 0,5 – 2 ml
Examene gastrointestinale
Administrare orală
Adulţi: 180 mg I/ml individual
sau 200 mg I/ml individual Doza maximă 50 ml
sau 350 mg I/ml individual Doza maximă 50 ml

Copii: 300 mg I/ml 2 – 4 ml/kg


esofag sau 350 mg I/ml 2 – 4 ml/kg
140 mg I/ml 4 – 5 ml/kg Exemplu:
stomac 350 mg I/ml 2 – 4 ml/kg Omnipaque 240, 300 sau
350 se diluează cu apă
Prematuri: distilată în proporţie de
Administrare rectală 1:1 sau 1:2
Copii: 140 mg I/ml 5 –10 ml/kg
sau diluat cu apă distilată 5 – 10 ml/kg
până la 100–150 mg I/ml
TC cu substanţă de Se diluează cu apă 800 – 2000 ml de soluţie
contrast distilată până la 6 mg I/ml diluată într-o perioadă de
timp
Administrare orală
Adulţi: Se diluează cu apă Exemplu:
distilată până la 6 mg I/ml 15 – 20 ml/kg din soluţia Omnipaque 300 sau 350
diluată se diluează cu apă distilată
Copii
în proporţie de 1:50

Se diluează cu apă
Administrare rectală
distilată până la 6 mg I/ml individual
Copii:

Inaintea utilizării Omnipaque trebuie inspectat vizual de substanţă rămasă nefolosită trebuie aruncată.
pentru a observa eventualele particule, modificări de
Inaintea administrării Omnipaque poate fi încălzit la
culoare sau deteriorări ale ambalajului.
temperatura corpului (37°C).
Produsul trebuie încărcat în seringă imediat înaintea
Reacţii adverse generale (valabile pentru toate căile de
utilizării. Flacoanele sunt de unică folosinţă; cantitatea
administrare ale substanţelor de contrast iodate)
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 47

In continuare sunt enumerate posibilele reacţii însoţite de complicaţii la nivelul acelui organ.
adverse generale ale procedurilor radiografice, în
Durerea distală sau senzaţia de căldură în angiografia
care se utilizează substanţe de contrast neionice,
periferică sunt reacţii adverse obişnuite (incidenţă >
monomerice. Pentru reacţiile adverse specifice fiecărei
1/10).
căi de administrare, este indicat să consultaţi secţiunile
specifice.
Reacţiile adverse asociate cu folosirea substanţelor
După utilizarea substanţelor de contrast iodate s-a
observat obişnuit o creştere trecătoare, a S-creatininei, 2
de regulă, fără relevanţă clinică. Insuficienţa renală este
de contrast iodate sunt, de regulă, uşoare-moderate,
foarte rară. Totuşi, în grupele de pacienţi cu risc mare
temporare şi mai puţin frecvente pentru cele neionice
poate să apară insuficienţă renală, iar printre aceştia s-
decât pentru cele ionice. Reacţiile severe şi cele fatale
au raportat cazuri fatale.
apar foarte rar.
După injectarea în arterele coronare, cerebrale sau
Cel mai frecvent eveniment advers este o senzaţie
renale poate să apară spasm arterial, cu ischemie
uşoară, generală, de căldură sau un gust metalic
temporară.
temporar.
Reacţiile neurologice sunt foarte rare. Ele pot include
Disconfortul sau durerea abdominală sunt foarte rare
convulsii sau tulburări senzitive sau motorii temporare.
(incidenţă <1/1000), iar reacţiile gastrointestinale cum
În cazuri foarte rare substanţa de contrast poate traversa
sunt greaţa şi vărsăturile sunt rare (incidenţa <1/100, dar
bariera hemato-encefalică ducând la captarea sa în
>1/1000).
cortexul cerebral; substanţa de contrast este vizibilă
Reacţiile de hipersensibilitate apar rar şi se prezintă, de la TC până în ziua următoare după examinare; uneori
regulă, ca simptome uşoare respiratorii sau cutanate, acest fenomen se asociază cu confuzie şi cecitate
cum sunt dispneea, rash-ul, eritemul, urticaria, pruritul corticală tranzitorii.
şi edemul angioneurotic. Ele pot să apară fie imediat
Complicaţiile cardiace sunt foarte rare, incluzând
după injectare, fie până la câteva zile. Manifestări
aritmii, deprimare cardiacă sau semne de ischemie.
severe cum sunt edemul laringian, bronhospasmul sau
edemul pulmonar sunt foarte rare. S-au raportat reacţii Tromboflebitele post-flebografice şi trombozele sunt
cutanate severe şi chiar toxice. foarte rare. S-a raportat un număr foarte mic de cazuri
de artralgii.
Reacţiile anafilactoide pot să apară indiferent de doză
şi de calea de administrare, simptomele uşoare de Administrarea intratecală
hipersensibilitate putând reprezenta primele semne
Vă rugăm să citiţi mai întâi secţiunea Reacţii adverse
ale unei reacţii severe. În acest caz administrarea
generale.
substanţei de contrast trebuie întreruptă imediat şi, dacă
este necesar, trebuie instituit un tratament specific pe În continuare sunt descrise doar evenimentele adverse
cale intravenoasă. Pacienţii trataţi cu blocante beta- care apar mai frecvent după administrarea intratecală a
adrenergice pot prezenta simptome atipice de anafilaxie, substanţelor de contrast neionice.
care pot fi interpretate greşit ca reacţie vagală. Reacţiile adverse după administrarea intratecală pot fi
Foarte rar s-au semnalat reacţii vagale care determină întârziate putând debuta după câteva ore sau chiar zile
hipotensiune arterială şi bradicardie. de la examinare. Reacţiile apar cu aceeaşi frecvenţă ca
în cazul puncţiei lombare.
Pot să apară cefalee şi febră. De asemenea, pot să
apară episoade de hipertensiune arteriala. Rareori s-au Cefaleea, greaţa, vărsăturile şi ameţeala sunt reacţii
semnalat hiperpirexie şi frisoane. adverse obişnuite şi pot fi atribuite îndeosebi pierderii
de presiune din spaţiul subarahnoidian care rezultă în
Iodismul sau oreionul iodat este o complicaţie foarte
urma scurgerilor prin locul puncţiei. Unii pacienţi pot
rară a substanţelor de contrast iodate, constând în
prezenta cefalee severă timp de câteva zile. Pentru
inflamaţia glandelor salivare timp de până la 10 zile
a minimaliza pierderea de presiune trebuie evitată
după examinare.
scoaterea excesivă de lichid cefalorahidian.
Administrare intravasculară (intraarterială şi
Ocazional (incidenţă <1/10, dar >1/100), la locul
intravenoasă)
injectării pot să apară dureri locale uşoare, parestezii
Vă rugăm să citiţi mai întâi secţiunea Reactii adverse şi dureri radiculare. Foarte rar la nivelul membrelor
generale. inferioare s-au semnalat crampe musculare şi durere.
În continuare sunt descrise doar evenimentele adverse Ocazional apare iritaţie meningeală cu fotofobie şi
care apar mai frecvent după administrarea intravasculară meningism. Meningita chimică francă apare foarte
a substanţelor de contrast neionice. rar. Trebuie luată în considerare şi posibilitatea unei
meningite infecţioase.
Natura reacţiilor adverse specifice, observate după
administrarea intraarterială este în funcţie de locul Foarte rar, s-au observat manifestări de disfuncţie
injectării şi de doza administrată. Arteriografiile cerebrală tranzitorie, cum sunt convulsii, confuzie,
selective şi alte proceduri în care substanţa de contrast tulburări motorii sau senzoriale. La câţiva dintre aceşti
ajunge într-un anumit organ în concentraţii mari pot fi pacienţi s-au înregistrat modificări electrocardiografice.
48 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

Administrarea intracavitară injectabilă.


Vă rugăm citiţi mai întâi secţiunea Reacţii adverse Omnipaque 180 mgI/ml
generale.
Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 10 ml soluţie
În continuare sunt descrise doar reacţiile adverse care injectabilă.
2 apar mai frecvent după administrarea intracavitară a
substanţelor de contrast neionice.
Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 15 ml soluţie
injectabilă.
Reacţiile de hipersensibilitate sistemice sunt rare.
Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 50 ml soluţie
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (CPER)- injectabilă.
creşterea amilazemiei, reacţie adversă obişnuită. Rareori
Omnipaque 240 mgI/ml
după CPER s-a observat opacifiere renală asociată cu
risc crescut de pancreatită. S-au descris de asemenea, Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 10 ml soluţie
cazuri rare de pancreatită necrotizantă. injectabilă.
Administrare orală- ocazional apar tulburări Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 20 ml soluţie
gastrointestinale. injectabilă.
Histerosalpingografie (HSG)- durere temporară în Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 50 ml soluţie
abdomenul inferior, ca reacţie adversă obişnuită. injectabilă.
Artrografie- durere post procedurală, reacţie adversă Cutie cu 6 flacoane din sticlă conţinând 200 ml soluţie
obişnuită. Rareori apare artrită manifestă. În aceste injectabilă.
cazuri trebuie luată în considerare o etiologie
Omnipaque 300 mgI/ml
infecţioasă.
Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 10 ml soluţie
Herniografie: durere uşoară post procedurală, reacţie
injectabilă.
adversă obişnuită.
Cutie cu 6 flacoane din sticlă conţinând 20 ml soluţie
Supradozajul injectabilă.
Datele studiilor preclinice indică un indice terapeutic
Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 50 ml soluţie
larg pentru Omnipaque; pentru administrarea
injectabilă.
intravasculară uzuală nu s-a stabilit doza maximă.
La pacienţii cu funcţie renală normală supradozajul Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 100 ml soluţie
simptomatic este puţin probabil, cu excepţia cazului injectabilă.
în care a primit în plus 2000 mg I/kg într-o perioadă Cutie cu 10 flacoane din polipropilenă conţinând 50 ml
limitată de timp. Durata procedurii este importantă soluţie injectabilă.
pentru tolerabilitatea renală a dozelor mari de substanţă
de contrast (t1/2 aproximativ 2 ore). Supradozajul Omnipaque 350 mgI/ml
accidental este mai probabil după procedurile Cutie cu 6 flacoane din sticlă conţinând 20 ml soluţie
angiografice complexe la copii, îndeosebi dacă se injectabilă.
fac injectări multiple de substanţă de contrast în
concentraţii mari. Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 50 ml soluţie
injectabilă.
În caz de supradozaj trebuie corectate tulburările hidro-
electrolitice. Funcţia renală trebuie supravegheată Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 100 ml soluţie
în următoarele 3 zile după supradozaj. Dacă este injectabilă.
necesar, se poate utiliza hemodializa pentru eliminarea Cutie cu 6 flacoane din sticlă conţinând 200 ml soluţie
substanţei de contrast în exces. Nu există antidot injectabilă.
specific pentru iohexol.
Cutie cu 10 flacoane din polipropilenă conţinând 50 ml
Păstrare soluţie injectabilă.
A nu se utiliza după data de expirare înscrisă pe Producător
ambalaj.
AMERSHAM HEALTH AS
A se păstra la temperatura camerei (15-30oC), ferit de
lumină şi umiditate. P.O. Box 4220 Nydalen,

A nu se lăsa la îndemâna copiilor. N-0401 Oslo, Norvegia, Lindesnes plant, N-4521


Spangereid
Ambalaj
Deţinătorul Autorizaţiei de punere pe piaţă
Omnipaque 140 mgI/ml
AMERSHAM HEALTH AS
Cutie cu 10 flacoane din sticlă conţinând 50 ml soluţie
injectabilă. Nycoveien 1-2,

Cutie cu 6 flacoane din sticlă conţinând 200 ml soluţie P.O. Box 4220 Nydalen, N-0401 Oslo, Norvegia
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 49

ULTRAVIST
Unul din mediile de contrast radiologic non-ionic este Indicaţiile administrării Ultravistului sunt:
ULTRAVISTUL. Eliminarea se face pe cale renală şi
- angiografia intraarterială de substracţie
nu se disociază în soluţie apoasă. Motivele principale
ale bunei toleranţe la Ultravist sunt reprezentate de
digitalizată - Ultravist-150; 2
presiunea osmotică redusă a soluţiei mediului de - controlul funcţional al şuntului din dializă
contrast şi de absenţa unei sarcini electrice. Substanţa – Ultravist-150;
care de fapt determină contrastul este un derivat triiodat
- intensificarea contrastului în computer
al acidului isoftalic, în care legătura stabilă a iodului
tomografie – Ultravist-240,-300,-370;
absoarbe razele Rontgen.
- angiografie, angiografie cu substracţie
Avantajele pe care le oferă Ultravistul în comparaţie cu
digitalizată - Ultravist-240,-300,-370;
celelalte medii de contrast ionice sunt următoarele:
- urografii - Ultravist-240.-300,-370;
- o mai bună toleranţă generală;
- evidenţierea cavităţilor corporale - Ultravist-
- o excelentă toleranţă neurală; 240,-300,-370.
- efect redus asupra sistemului cardiovascular; Contraindicaţiile sunt reduse şi reprezentate de:
- o foarte bună toleranţă pe endoteliul şi intima - hipertireoza manifestă;
vaselor sanguine;
- insuficienţa hepatică gravă;
- o administrare practic nedureroasă;
- insuficienţa renală gravă;
- o influenţă redusă asupra coagulării,
fibrinolizei şi activării complementului (1). - insuficienţa cardiacă avansată;
Referindu-ne la proprietăţile fizico-chimice, spre - arterioscleroza cerebrală avansată;
deosebire de substanţele convenţionale ionice, - diabet zaharat decompensat;
Ultravistul nu se disociază în soluţie apoasă şi este
neutru din punct de vedere electric, fapt pentru care nu - guşa nodulară;
produce la nivelul membranelor biologice schimbări de - plasmocitomul;
potenţial electric prin disociere ionică.
- sarcina.
Presiunea osmotică evident mai redusă comparativ
cu mediile de contrast radiologic, face ca efectele Doza de ultravist se orientează în funcţie de vîrstă,
secundare nedorite să fie diminuate sau chiar să nu mai greutate corporală, volum cardiac pe unitatea de timp,
apară deloc. starea generală, problematica clinică ce se pune în
discuţie, tehnica de examen, felul şi volumul suprafeţei
Valorile vâscozităţii la Ultravist sunt asemănătoare care trebuie investigată. În general doza va fi de 1
sau mai reduse decât cele ale altor medii de contrast ml/kgc, nedepăşindu-se doza de trei ori greutatea
radiologic; se cunoaşte că soluţiile mediilor de contrast corporală.
trebuie administrate pe cât posibil la temperatura
corpului; o soluţie de Ultravist încălzită la temperatura În cazul unei supradozări din neatenţie sau în situaţia
de 370 C este în mod evident mai fluidă, permiţând o unei funcţii renale deosebit de deficitare, Ultravistul se
administrare fără probleme (2). poate elimina din organism prin dializă extracorporală.

Concentraţiile sub care se utilizează în practica Ca şi o recomandare deosebită, Ultravistul nu se


medicală sunt Ultravist-150, Ultravist-240, Ultravist-300 indică să fie administrat amestecat cu alte preparate de
şi Ultravist-370. tratament sau diagnostic.

GASTROGRAFIN ®
Substanţă de contrast pentru examinări radiologice ale Concentraţia mediului de contrast 760 mg/ml
tractului gastrointestinal.
Concentraţia mediului de contrast per flacon de 100 ml
Compoziţie 76 g
100ml Gastrografin conţin 10g amidotrizoat de sodiu şi Vâscozitatea (mPas sau cP) la 20°C 18,5
66g amidotrizoat de meglumină (diatrizoat de sodiu şi
la 37°C 8,9
diatrizoat de meglumină) în soluţie apoasă şi produse
adiţionale. Presiunea osmotică la 37°C
Concentraţia de iod 370 mg/ml (Mpa) 5,58
Concentraţia de iod per flacon de 100 ml 37 g (atm) 55,1
50 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

Osmolalitatea la 37°C (osm/kg H2O) 2,15 necesară o diluţie cu o cantitate egală de apă (1/1).
Indicaţii La copiii până la 10 ani, o cantitate de 15-30ml este în
general suficientă. Această doză poate fi diluată cu un
Gastrografin este o substanţă de contrast pentru
volum dublu de apă (1/2). Pentru sugari şi copii mici se
examinarea tractului gastrointestinal. Poate fi administrat
recomandă diluţia substanţei de contrast într-un volum
2 oral şi rectal în examenele de rutină ale tractului
gastrointestinal, în cazul examinărilor suplimentare
de apă de trei ori mai mare (1/3).
– combinat cu sulfat de bariu sau ca indicaţie expresă Pentru diagnosticarea precoce a perforaţiilor sau
în cazurile în care sulfatul de bariu este nesatisfăcător, anastomozelor în esofag şi/sau în tractul gastrointestinal,
nedorit sau contraindicat. Între aceste situaţii sunt: pacientul trebuie să bea 100ml Gastrografin. Dacă
leziunea suspectată nu poate fi clar identificată pe
• suspiciuni de stenoze complete sau parţiale,
filmul radiologic, se poate folosi o reacţie chimică.
hemoragii acute,
După 30-60 min (sau mai târziu, dacă se suspectează că
• perforaţii (ulcer peptic sau diverticul), leziunea este în porţiunea distală) se va recolta o probă
de urină, din care 5ml se vor amesteca cu 5 picături de
• alte situaţii acute cu suspiciuni chirurgicale,
acid clorhidric concentrat. Substanţa de contrast care
• după rezecţia de stomac sau de intestin este eliminată renal va determina formarea după 2 ore,
(datorită pericolului de perforare sau rupere), în precipitat, a unei formaţiuni cristalizate tipice.
• megacolon,
• vizualizarea unui corp străin sau a unei tumori Tomografie computerizata (CT)
înaintea endoscopiei,
• vizualizarea unei fistule gastrointestinale.
Examinarea poate fi făcută după administrarea a 1-1,5 l
În completarea acestor situaţii, Gastrografin-ul poate fi de soluţie Gastrografin 3% (30 ml Gastrografin la 1 litru
utilizat în general pentru aceleaşi scopuri ca şi sulfatul de apă).
de bariu.
• Administrarea rectală
În combinaţie cu sulfatul de bariu, Gastrografin-ul
Pentru pacientul adult substanţa de contrast trebuie
a îmbunătăţit în mod evident investigaţiile de rutină
diluată cu apă cu o cantitate de 3-4 ori mai mare decât
ale tractului gastrointestinal, atât din punct de vedere
volumul. Spre deosebire de clisma cu sulfat de bariu,
diagnostic cât şi organizatoric prin creşterea vitezei de
nu sunt necesari mai mult de 500ml din această soluţie
examinare. Nu este de dorit a fi folosit în enterite.
diluată de Gastrografin.
Alte indicaţii:
Pentru copiii peste 5 ani substanţa de contrast trebuie
a) diagnosticul precoce al perforaţiilor diluată cu o cantitate de apă de 4-5 ori mai mare decât
nedetectabile radiologic sau al defectelor volumul său, iar pentru copiii sub 5 ani se recomandă o
anastomotice la nivelul esofagului şi/sau diluţie cu 5 volume de apă (1/4-1/5).
tractului gastrointestinal.
• Terapia ileusului meconial
b) tratamentul ileusului meconial.
Gastrografin poate fi administrat rectal pentru
c) tomografia computerizată a regiunii tratamentul nechirurgical al ileusului meconial
abdominale. necomplicat. Avantajele sunt determinate de presiunea
Pericolul unui diagnostic fals este semnificativ redus osmotică mare a mediului de contrast şi deci ţesutul
dacă intestinele sunt opacificate cu Gastrografin, în înconjurător este obligat să elimine o cantitate mare de
special pentru diagnosticul diferenţial în micul bazin. lichid, care apoi intră în intestin şi, prin curgere, dizolvă
Gastrografin-ul facilitează delimitarea intestinelor de meconiul întărit.
organele vecine şi permite observarea modificărilor de
formă ale pancreasului.
Gastrografinul şi sulfatul de bariu
La pacientul adult, adăugarea cantităţii de aproximativ
Dozare şi administrare 30ml Gastrografin la doza uzuală de sulfat de bariu s-a
Gastrografin dovedit cea mai eficientă asociere.

• Administrare orală La copiii între 5-10 ani, se vor adăuga 10 ml


Gastrografin la cantitatea necesară de sulfat de bariu,
Dozarea este dependentă de tipul examinării şi de iar la copiii sub 5 ani adăugarea de 2-5 ml Gastrografin
vârsta pacientului. la 100 ml suspensie de sulfat de bariu s-a dovedit a fi
La pacienţii adulţi şi copiii de 10 ani şi peste, 60ml sunt proporţia cea mai benefică.
suficienţi pentru vizualizarea stomacului, iar pentru Dacă este necesar, în cazul spasmului piloric sau al
examenul întregului tract gastrointestinal sunt necesari stenozei pilorice suspensia poate fi diluată, aceasta
maxim 100ml. Pentru pacienţii în vârstă şi caşectici este neafectând contrastul.
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 51

Expunerea Tulburările echilibrului hidro-electrolitic trebuie


corectate înaintea examenului.
Expunerea stomacului se face la fel atât în cazul
administrării numai de Gastrografin, ca şi în cazul în Nu s-a demonstrat însă că utilizarea la femei gravide
care este combinat cu sulfatul de bariu. ar fi fără riscuri. De aceea, în sarcină se vor evita
expunerile la radiaţiile X, cu sau fără substanţe de
Timpul necesar golirii stomacului este acelaşi ca la
sulfatul de bariu, dar cel pentru umplerea intestinului
contrast şi se va cântări bine necesitatea unei investigaţii
radiologice.
2
este mai scurt. Când se foloseşte numai Gastrografin,
substanţa de contrast ajunge în rect în general în 2 ore, Datorită presiunii osmotice înalte, cât şi tendinţei
iar când se foloseşte mixtura Gastrografin – sulfat de minime de absorbţie în intestin, Gastrografin nu se va
bariu, durează 3 ore sau, în cazuri individuale, ceva administra la sugari şi copii mici în doze mai mari decât
mai mult. cele recomandate.
Momentul cel mai favorabil pentru expunerea colonului Datorită substanţelor aditive, Gastrografin nu va fi folosit
este indicat de senzaţia de defecaţie pe care o au toţi intravascular.
pacienţii.
După administrarea de substanţe de contrast iodate,
investigaţiile tiroidiene radioizotopice necesare
diagnosticării tulburărilor tiroidiene nu se vor efectua
Contraindicaţii
mai repede de două săptămâni sau chiar pe o perioadă
Hipertiroidism manifest. mai lungă în cazuri individuale.
La temperaturi sub 7°C, Gastrografin are tendinţa de a
cristaliza, dar procesul este reversibil, prin încălzirea
Toleranţă şi efecte secundare
lentă şi agitarea sticlei. Acest fenomen nu are nici un
Soluţia hipertonică de Gastrografin poate determina efect asupra eficacităţii şi stabilităţii produsului.
ocazional diaree, dar aceasta se remite spontan, imediat
Când se foloseşte împreună cu sulfatul de bariu, se
ce intestinul a fost golit. O enterită sau colită existente
vor lua în considerare şi contraindicaţiile, efectele
pot fi temporar exacerbate. Voma şi greaţa sunt
secundare şi atenţionările caracteristice acestui
excepţionale. Ocazional au fost observate reacţii tip
preparat.
urticarie; sunt posibile reacţii anafilactice până la şoc.
Informaţii suplimentare pentru medici referitoare la
În cazul aspiraţiei de substanţă de contrast nu se poate
acest produs pot fi găsite în literatura de specialitate.
exclude posibilitatea apariţiei unui edem pulmonar.

Note speciale Mod de prezentare


Flacoane de 100 ml.
Necesitatea efectuării unei examinări trebuie bine
cântărită în cazul hipersensibilităţii la substanţele de A se păstra în condiţii corespunzătoare şi a nu se lăsa la
contrast iodate, în hipertiroidia latentă, nodul tiroidian, îndemâna copiilor.
la pacienţii deshidrataţi, nou-născuţi şi copii mici.

IOPAMIRO
Prezentare trometamină, acid clorhidric, apă distilată, pentru
preparate injectabile.
IOPAMIRO® 200 – soluţie injectabilă a 4082 mg/10
ml 30 ml soluţie injectabilă conţin: iopamidol 18370 mg
(echivalent la iod 9000 mg) şi excipienţi: edetat de
IOPAMIRO® 300 – soluţie injectabilă a 6124 mg/10
calciu şi sodiu dihidrat, trometamină, acid clorhidric,
ml, 18370 mg/30 ml, 30620 mg/50 ml, 61240 mg/100
apă distilată, pentru preparate injectabile.
ml
50 ml soluţie injectabilă conţin: iopamidol 30620 mg
IOPAMIRO® 370 – soluţie injectabilă a 7550 mg/10
(echivalent la iod 15000 mg) şi excipienţi: edetat de
ml, 22650 mg/30 ml, 37760 mg/50 ml, 75530 mg/100
calciu şi sodiu dihidrat, trometamină, acid clorhidric,
ml, 151060 mg/200 ml
apă distilată, pentru preparate injectabile.
IOPAMIRO® 200 – 10 ml soluţie injectabilă conţin:
100 ml soluţie injectabilă conţin: iopamidol 61240 mg
iopamidol 4082 mg (echivalent la iod 2000 mg)
(echivalent la iod 30000 mg) şi excipienţi: edetat de
şi excipienţi: edetat de calciu şi sodiu dihidrat,
calciu şi sodiu dihidrat, trometamină, acid clorhidric,
trometamină, acid clorhidric, apă distilată, pentru
apă distilată, pentru preparate injectabile.
preparate injectabile.
IOPAMIRO® 370 – 10 ml soluţie injectabilă conţin:
IOPAMIRO® 300 – 10 ml soluţie injectabilă conţin:
iopamidol 7550 mg (echivalent la iod 11100 mg)
iopamidol 6124 mg (echivalent la iod 3000 mg)
şi excipienţi: edetat de calciu şi sodiu dihidrat,
şi excipienţi: edetat de calciu şi sodiu dihidrat,
52 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

trometamină, acid clorhidric, apă distilată, pentru Cod ATC V08A B04
preparate injectabile.
Iopamiro® este o substanţă de contrast dintr-o nouă
30 ml soluţie injectabilă conţin: iopamidol 22650 mg generaţie de compuşi neionici, care sunt solubili în apă,
(echivalent la iod 9000 mg) şi excipienţi: edetat de datorită grupărilor hidrofile din structura moleculară.
calciu şi sodiu dihidrat, trometamină, acid clorhidric, Această nouă clasă de substanţe de contrast diferă
2 apă distilată, pentru preparate injectabile. semnificativ de alţi compuşi utilizaţi în radiologie,
care nu sunt solubili decât sub formă de săruri de
50 ml soluţie injectabilă conţin: iopamidol 37760 mg
sodiu şi/sau de meglumină. Cu toate că aceşti produşi
(echivalent la iod 18500 mg) şi excipienţi: edetat de
clasici sunt foarte bine toleraţi, soluţiile lor apoase au o
calciu şi sodiu dihidrat, trometamină, acid clorhidric,
osmolaritate mare, aceasta fiind responsabilă de o parte
apă distilată, pentru preparate injectabile.
dintre reacţiile adverse.
100 ml soluţie injectabilă conţin: iopamidol 75530 mg
Descoperirea substanţelor de contrast neionice a
(echivalent la iod 37000 mg) şi excipienţi: edetat de
permis obţinerea unei scăderi importante a toxicităţii
calciu şi sodiu dihidrat, trometamină, acid clorhidric,
generale şi o ameliorare considerabilă a toleranţei
apă distilată, pentru preparate injectabile.
tisulare şi locale, chiar şi în cazul endoteliului vascular
200 ml soluţie injectabilă conţin: iopamidol 151060 şi a sistemului nervos central. Produsul este disponibil
mg (echivalent la iod 74000 mg) şi excipienţi: edetat de sub formă de soluţii preparate în 4 concentraţii diferite,
calciu şi sodiu dihidrat, trometamină, acid clorhidric, indicate în tabelul de mai jos împreună cu proprietăţile
apă distilată, pentru preparate injectabile. lor fizice:
Proprietăţi
Grupa farmacoterapeutică- substanţe de contrast raze X,
hidrosolubile, nefrotropice, osmolaritate mică.

Densitate
Concentraţii Vâscozitate mPa.s Valori osmometrice la 37 ºC pH
relativă
g iopamidol/
mg iod/ml 20 ºC 37 ºC 20 ºC Osmol./kg P. osm. (atm)
100ml
150 30,6 2,3 1,5 1,17 0,342 8,7 7+/- 0,5

200 40,8 3,3 2,0 1,22 0,413 10,5 7+/- 0,5

300 61,2 8,8 4,7 1,33 0,616 15,7 7+/- 0,5

370 75,5 20,9 9,4 1,41 0,796 20,3 7+/- 0,5

Presiunea osmotică mică a soluţiilor, caracterul neionic • tomografie computerizată- pentru întărirea
al produsului şi chimiotoxicitatea mică contribuie la contrastului;
toleranţă locală şi sistemică foarte bună a produsului
• artrografie;
Iopamiro®. Rezultatele favorabile ale examenelor
biologice şi clinice confirmă posibilitatea utilizării • fistulografie.
produsului ca substanţă de contrast pentru administrarea
intratecală, intraarterială şi intravenoasă.
Contraindicaţii
Nu există contraindicaţii precise şi absolute în ceea
Indicaţii ce priveşte utilizarea produsului Iopamiro®. Excepţii
• neuroradiologie: mieloradiculografie, posibile sunt macroglobulinemia Waldenstrom,
cisternografie şi ventriculografie; mielomul multiplu şi afecţiunile hepatice sau renale
grave.
• angiografie : arteriografie cerebrală,
arteriografie coronariană, aortografie toracică,
aortografie abdominală, angiocardiografie, Atenţionări generale
arteriografie viscerală selectivă, arteriografie
periferică, venografie, angiografie cu Produsele de contrast neionice interferă foarte puţin
substracţie digitală (ADS), ADS pentru artere funcţiile fiziologice normale ale organismului.
cerebrale, ADS pentru arterele periferice, ADS Utilizarea produselor organoiodate poate provoca
pentru arterele abdominale; reacţii adverse şi manifestări de tip şoc anafilactic.
• urografie: urografie intravenoasă; Acestea pot include - greaţă, vărsături, eritem difuz,
senzaţie generalizată de căldură, cefalee, coriză sau
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 53

edem laringian, febră, transpiraţii, astenie, vertij, La sugari şi copii nu trebuie limitat aportul de lichide
paloare, dispnee, hipotensiune arterială moderată. Pot înaintea administrării unei soluţii de contrast hipertone.
să apară erupţii cutanate - diferite forme de rash sau De asemenea trebuie corectat orice dezechilibru hidric
erupţii pustuloase difuze. Reacţiile adverse interesând şi electrolitic preexistent.
aparatul cardiovascular, cum sunt vasodilataţia
La femeile însărcinate şi pacienţii hipertiroidieni se
periferică cu hipotensiune arterială marcată, tahicardie,
dispnee, agitaţie, cianoză şi pierderea conştienţei, pot
pot utiliza substanţe de contrast numai dacă medicul
consideră absolut necesar.
2
necesita tratament de urgenţă.
Pacienţii programaţi pentru investigaţii ale tiroidei cu
Din aceste motive uzul substanţelor de contrast iodate
iod radioactiv trebuie să ştie că timp de câteva zile,
organice trebuie să fie limitat la cazurile diagnosticate
chiar 2 săptămâni, după utilizarea unui produs de
cu exactitate, luându-se în considerare patologia
contrast iodat cu eliminare renală, captarea iodului de
preexistentă de tip cardiovascular, sau hepatobiliar.
către ţesutul tiroidian este redusă.
Utilizarea produselor de contrast pentru explorări
cardioangiografice se face numai în clinici sau spitale, Soluţia de Iopamiro® trebuie ferită de lumină.
unde sunt disponibile echipamente uzuale necesare
În mod excepţional, soluţia de Iopamiro® poate
reanimării şi personal specializat. Pentru alte examene
cristaliza. În astfel de cazuri produsul nu trebuie utilizat.
cu substanţă de contrast, mai comune, este necesar ca
După deschidere flaconul cu soluţia trebuie utilizat
serviciile de radiologie din instituţiile publice sau private
imediat. Dacă rămân cantităţi din soluţii, acestea nu se
să dispună de echipamente şi medicamente destinate
mai utilizează, ci se aruncă.
rezolvării eventualelor accidente - balon Amboo,
tuburi de oxigen, antihistaminice, vasoconstrictoare, Iopamiro®, ca şi alte substanţe de contrast iodate, poate
glucocorticoizi. Este contraindicată amestecarea altor reacţiona cu suprafeţele metalice conţinând cupru
medicamente cu soluţiile de contrast. – de aceea trebuie evitat contactul soluţiei cu astfel de
suprafeţe.
Neuroradiologie

Concentraţii (mg iod/ml) Doza recomandată (ml)


Mieloradiculografie
200-300 5-15
Cisternografie,
200-300 5-15
ventriculografie

Atenţionări întrerupt cu cel puţin 48 ore înaintea administrării


substanţei de contrast şi nu va fi reluat decât după 12
În următoarele cazuri, medicul trebuie să evalueze cu
ore de la terminarea examinării.
atenţie raportul risc/beneficiu -
Reacţii adverse
• în cazul tulburărilor circulaţiei LCR (blocaj) se
renunţă în măsura posibilului, la substanţa de Studiile clinice au demonstrat că Iopamiro® este bine
contrast; tolerat de marea majoritate a pacienţilor având o
tolerabilitate bună inclusiv la nivelul sistemului nervos
• utilizarea substanţelor de contrast organoiodate
central.
poate fi contraindicată la pacienţii epileptici
sau cu crize convulsive în antecedente; Au fost semnalate următoarele reacţii adverse -
cefalee (uneori cu debut tardiv), greaţă, vărsături,
• prezenţa sângelui în LCR poate fi considerată
durere la locul de injectare - toate aceste manifestări
de asemenea o contraindicaţie a utilizării
sunt în general uşoare şi de scurtă durată. Mai rar au
Iopamiro®.
apărut vertij, rigiditate a cefei, dureri lombare sau
Pacienţii trataţi cu anticonvulsivante trebuie să continue sciatice, adesea sub formă de exacerbări tranzitorii a
administrarea acestora înaintea şi după procedura simptomatologiei preexistente. Au fost de asemenea
diagnostică. Dacă în timpul explorării apar crize semnalate câteva cazuri de febră. Excepţional au
convulsive, este necesară introducerea intravenoasă apărut spasme musculare sau convulsii generalizate,
de diazepam sau fenobarbital sodic. Trebuie evitate uneori reprezentând recurenţa crizelor epileptice sau
neurolepticele, deoarece scad pragul convulsivant. fiind determinate de un supradozaj accidental de
Acelaşi lucru este valabil şi pentru analgezice, neuroleptice. S-au raportat câteva cazuri de confuzie
antiemetice, antihistaminice şi sedative fenotiazinice. Pe mentală tranzitorie.
cât posibil tratamentul cu aceste medicamente trebuie
54 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

Angiografie

Concentraţie (mg iod/ml) Doza recomandată (ml)

Arteriografie cerebrală 300 5-10 (bolus)


2 Arteriografie coronariană 370 8-15 (bolus)

Arteriografie toracică 370 1,0-1,2/kg

Arteriografie abdominală 370 1,0-1,2/kg

Angiocardiografie 370 1,0-1,2/kg

Arteriografie viscerală selectivă 300-370 în funcţie de examinare

Arteriografie periferică 300-370 40-50

Angiografie cu substracţie digitală 150-370 în funcţie de examinare

Venografie 300 30-50

Atenţionări şi reacţii adverse presiunile foarte mari transmise din pompa de injectare
în ramurile brahiocefalice ale aortei. În aortografia
Utilizarea Iopamiro® pentru angiografie cerebrală poate
abdominală, presiunile excesive transmise din pompa
provoca reacţii adverse care sunt de obicei uşoare şi de
automată pot fi cauză de infarct renal, leziuni ale
scurtă durată.
măduvei spinării, hemoragii retroperitoneale, infarct
Mulţi pacienţi au raportat o senzaţie de căldură la intestinal şi necroză.
nivelul feţei şi gâtului; rar cefalee.
Administrarea Iopamiro® 370 pentru arteriografia
O reacţie cardiovasculara destul de frecventă la periferică poate provoca uneori manifestări dureroase
Iopamiro® este bradicardia asociată cu hipotensiune în membrul respectiv. Acestea nu apar de obicei după
arterială. Această reacţie este tranzitorie şi nu necesită administrarea Iopamiro® 300.
tratament.
In vitro substanţele de contrast neionice au o activitate
Au fost semnalate sechele neurologice grave în anticoagulantă mai mică decât produsele ionice.
legătură directă cu patologia preexistentă care pot
Personalul medical care efectuează cateterismele
include convulsii tonice sau clonice, afazie, sincopă,
vasculare trebuie să fie informat şi să dea o atenţie
micşorarea tranzitorie a câmpului vizual, hemipareză şi
deosebită tehnicii angiografice şi spălării cateterului
comă. Riscul poate fi crescut în următoarele afecţiuni:
pentru a minimaliza riscurile trombozei şi emboliei
arterioscleroză avansată, hipertensiune arterială,
legate de această procedură.
insuficienţă cardiacă, afecţiuni sistemice grave, embolie
sau tromboză cerebrală recentă. Urografie
În timpul explorării angiocardiografice trebuie să se Se utilizează Iopamiro® 300 şi 370; doza recomandată
ţină cont în mod special de starea inimii drepte şi pentru acest tip de explorare este de 30-50 ml. Diureza
a circulaţiei pulmonare. La bolnavii cu insuficienţă osmotică mică indusă de produsul neionic face ca
cardiacă dreaptă şi hipertensiune pulmonară, în Iopamiro® 370 să fie util îndeosebi pentru pacienţii cu
timpul injectării unui produs organoiodat pot surveni insuficienţă renală uşoară sau moderată şi pentru nou-
bradicardie şi hipotensiune arterială. Injectarea in născuţi.
inima dreaptă necesită o prudenţă deosebită la nou-
La pacienţii cu insuficienţă renală severă noile substanţe
născuţii cianotici cu hipertensiune pulmonară şi funcţie
de contrast, permit obţinerea unui efect nefrografic util
cardiacă compromisă. În timpul explorării crosei aortice
pentru diagnosticare.
cateterul trebuie poziţionat cu atenţie, pentru a evita
apariţia hipotensiunii arteriale, bradicardiei şi leziunilor Reacţiile adverse care pot să apară în timpul urografiei
la nivelul sistemului nervos central, provocate de intravenoase sunt cele enunţate la atenţionări generale.

Alte proceduri de investigare


Concentraţie (mg iod/ml) Doza recomandată
Potenţarea contrastului în CT 300-370 0,5-2,0/kg
Artrografie 300 în funcţie de examinare
Fistulografie 300 în funcţie de examinare
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 55

Pentru potenţarea contrastului în tomografie Nu utilizăm contrast per oral dacă:


computerizată, Iopamiro® poate fi introdus fie
• prin administrare s-ar produce leziuni directe,
intravenos în bolus fie prin perfuzie sau prin combinarea
diaree hiperosmotică, pierdere de timp;
celor două metode.
• opacefierea tubului digestiv nu ne ajută
Reacţiile adverse raportate în caz de artrografie
şi fistulografie reprezintă manifestări
supraadăugate patologiei inflamatorii
iritative
la interpretarea bolilor hepatice, splenice,
abceselor subfrenice, bolilor renale (cu 2
excepţia căutării unor recidive), traumatismelor
peretelui abdominal, hemoragiilor abdominale,
retroperitoneale, fibrozelor retroperitoneale,
Păstrare
inflamaţiilor pelviene, anevrismelor de aortă,
A nu se utiliza după data de expirare înscrisă pe arteră iliacă comună, proceselor patologice ale
ambalaj. coloanei vertebrale, bazinului, etc.
A se păstra la temperatura camerei (15-30 ºC), ferit de • Nu sunt probleme de localizare a leziunilor
lumină, în ambalajul original. abdominale.
A nu se lăsa la îndemâna copiilor. Important: în pancreatita acută este contraindicată şi
administrarea de apă deoarece produce alterarea stării
bolnavului prin hipersecreţie.
Ambalaj
IOPAMIRO® 200 – cutie cu o fiolă a 10 ml soluţie
injectabilă. – cutie cu 5 fiole a 10 ml soluţie injectabilă.
Umplerea retrogradă
Nu este necesară umplerea vaginului şi rectului.
IOPAMIRO® 300 – cutie cu o fiolă a 10 ml soluţie
Umplerea retrogradă a vezicii urinare cu 100-150ml
injectabilă. – cutie cu 5 fiole a 10 ml soluţie injectabilă.
de substanţă de contrast 3% nefrotopă, se face în
Cutie cu un flacon a 30 ml soluţie injectabilă. – cutie cu
următoarele condiţii:
un flacon a 50 ml soluţie injectabilă.
Cutie cu un flacon a 100 ml soluţie injectabilă.
- extensia spre vezică a unei tumori cunoscute
de uter sau rect;
IOPAMIRO® 370 – cutie cu o fiolă a 10 ml soluţie
injectabilă. – cutie cu 5 fiole a 10 ml soluţie injectabilă.
- extensia murală şi extraluminală a unei tumori
Cutie cu un flacon a 30 ml soluţie injectabilă. – cutie cu
vezicale;
un flacon a 50 ml soluţie injectabilă. - suspiciunea de perforaţie tumorală a vezicii,
Cutie cu un flacon a 100 ml soluţie injectabilă. Cutie cu
abcese paravezicale, fistule vezico-vaginale,
un flacon a 200 ml soluţie injectabilă.
vezico-rectale, vezico-cutanate;
- suspicionăm leziuni de vezică în urma unui
traumatism;
Producător
- diferenţierea unui diverticol vezical mare de
Bracco SpA, Milano, Italia un abces paravezical.

ADMINISTRAREA DE CONTRAST Administrarea de contrast intravenos


Administrarea de contrast per oral Introducerea substanţei de contrast cu tropism renal pe
Pentru opacefierea tubului digestiv se folosesc substanţe cale intravenoasă poate să contribuie în mod substanţial
de contrast aromatizate iodate cum sunt Gastromiro, la obţinerea de date esenţiale în vederea elaborării
diluate în soluţie 1-3 %, 500-700 ml per os. În aceste diagnosticului pozitiv şi diferenţial CT:
cazuri vom da răspuns la următoarele întrebări:
• care este poziţia stomacului, duodenului, 1) LOCALIZAREA DIRECTĂ:
jejunului, lumenului cecului (organe dislocate,
poziţia intestinului în raport cu masa • departajare de vase cervicale, axilare,
inflamatoare sau tumorală); mediastinale, retroperitoneale;

• se pot identifica organele abdominale, mase • topografia vaselor în interiorul formaţiunii


patologice (ganglioni măriţi, tumori, abcese); tumorale (cervicale, mediastinale,
retroperitoneale, etc.);
• există sau nu în jurul sau lângă lumenul
opacefiat ţesut patologic, îngroşare de perete, • diferenţierea unui vas ortograd de un ganglion.
amprente, dezorientări, amputări; • identificarea unui tromb retroluminal, mural
• se constată extensia extraluminală a unei (aortă, venă cavă inferioară);
tumori gastro-intestinale cunoscute, care este • detectarea eventualelor extravazări.
sensul de extensie.
56 2 Mediile de contrast radiologic şi utilizarea lor în CT

Comentariu: deoarece injectarea în bolus opacefiază ţesuturilor lezate (prin vasodilataţie toxică), o parte a
lumenul aproximativ 60-65 secunde; pentru localizarea inflamaţiilor, unele calusuri, sechele, granuloame.
directă este necesar în afară de bolus introducerea
Paternul încărcării (forma, dispoziţia spaţială,
în timpul scanării a 100 ml substanţă de contrast în
intensitatea omogenitatea şi apariţia în timp), poate fi
perfuzie; astfel această investigaţie necesită 150 ml de
specific pentru unele procese patologice. Totuşi nu toate
2 contrast 60% sau echivalentul acestuia dintr-o substanţă
cu concentraţia 300 mg I/ml. Scanarea începe imediat
procesele patologice arată intensificarea post-contrast,
şi nu orice încărcare post contrast este patognomonică.
după administrarea de contrast.
Pentru intensificare se folosesc 20-25ml substanţă de
contrast 60% în procesele renale, în celelalte cazuri se
2) LOCALIZAREA INDIRECTĂ: folosesc 50-80ml. Din punct de vedere al intensificării
substanţele de contrast ionice şi non-ionice se comportă
Substanţa de contrast administrată intra venos este
la fel, cele din urmă fiind de preferat.
secretată de rinichi în mod continuu, realizând o
creştere a densităţii parenchimului renal cu 20-50 Pentru localizarea proceselor sau pentru intensificarea
U.H şi opacefierea căilor de excreţie (bazinet, ureter, produsă de acestea administrarea fiind doar una dintre
vezică). procedurile care pot mări eficienţa diagnostică a
investigaţiei.
Testele funcţionale renale vor putea să:
Nu este eficientă în toate cazurile şi nu o folosim la
• arate poziţia rinichilor (normală, anormală,
fiecare examinare.
rotată);
Nu se utilizează substanţe de contrast în următoarele
• precizeze dacă masa tumorală aparţine de
circumstanţe:
rinichi, ureter, vezică;
• nu se obţin informaţii suplimentare (nu sunt
• indice dacă formaţiunea din hilul renal este
probleme de localizare, nu se aşteaptă o
chist sau pielon dilatat;
încărcare patologică);
• evidenţieze poziţia ureterelor, diametrul lor
• riscul administrării contrastului este prea
(mare în hipotonii, staze);
mare (persoană cu risc crescut, şoc anafilactic
• indice existenţa tumorilor ureterale; în antecedente, coagulopatii, insuficienţă
• indice diformităţi vezicale, dislocări şi hepatică, renală, hipertireoză).
apreciază zona perivezicale.
Se folosesc aproximativ 20 ml substanţă 60% sub formă Administrarea intratecală a substanţelor de contrast:
de bolus. Aceasta apare pe secţiunile CT timp de 15-
Pentru mielografie se folosesc numai substanţe de
30 minute. Modalitatea descrisă se foloseşte pentru
contrast non-ionice. Contrastul se introduce prin puncţie
clarificarea problemelor apărute pe secţiunile native la
lombară. Riscul administrării intratecale a substanţelor
a doua serie de examinare.
de contrast nu depăşeşte riscul puncţiei lombare
(coagulopatii, meningită).
3) INTENSIFICAREA DUPĂ CONTRAST: Dacă scopul examinării CT este depistarea proceselor
patologice din spaţiile cerebro-fluide prin cisternografie
Organele parenchimatoase şi muşchii preiau în mod
pozitivă (meningocel, chist LCR, malformaţii congenitale
normal o parte din substanţa de contrast nefrotopă din
craniocervicale, etc.) sau procesul patologic este de
circulaţie, şi are loc o creştere a densităţii în funcţie de
dimensiuni foarte mici (bulb, măduvă, canal medular
structura şi vascularizaţia lor, precum şi în funcţie de
cervical, dorsal, etc.) se administrează 5-8ml contrast
doza şi concentraţia sanguină a substanţei de contrast.
non-ionic şi se începe scanarea imediat după injectare.
Ţesuturile patologice, unele dintre procesele patologice
Dacă examenul CT se face după mielografie, la care
circumscrise preiau contrastul altfel decât ţesuturile
pentru o mai bună opacefiere s-au folosit 18 ml
normale. Mecanismul încărcării patologice cu contrast
Omnipaque (240-300 mg I/ml) este de preferat să se
nu este încă pe deplin cunoscut, depinde în egală
aştepte 2-3 ore înainte de scanare pentru ca o parte
măsură de afinitatea tisulară, vascularizaţia ţesutului şi
din contrast să se absoarbă, astfel obţinându-se diluţia
de vascularizaţia patologică.
optimă pentru examenul CT.
Se încarcă în mai mică măsură faţă de ţesutul normal
Examinarea CT după o mielografie este indicată dacă
chistul, ţesutul necrozat, distrucţia tisulară, hematomul
aceasta din urmă nu a putut elucida cauza stopului,
izodens, carcinomul de pancreas, hipernefromul, o
limita superioară a obstrucţiei, extensia osoasă
parte a carcinoamelor hepatocelulare.
paravertebrală a procesului, dimensiunile herniilor de
Se încarcă mai intens faţă de ţesutul normal marea parte disc, cauza durerii etc.
a tumorilor cerebrale, tumorile primare osoase şi ale
Dacă există o discrepanţă între rezultatul negativ al
părţilor moi, malformaţiile vasculare, hemangioamele, o
mielografiei şi simptomele clinice (suspiciune de hernie
parte a tumorile hepatice, neurinomul şi meningeomul,
de disc extralaterală, îngustare osoasă, etc.) substanţa de
adenomul de pancreas, peretele abceselor, periferia
contrast administrată intratecal se regăseşte după 24 de
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 57

ore diluată în cisternele bazale şi de convexitate. Este Contrastul nu influenţează parametrii fizici, tehnici şi
şi motivul pentru care examenul CT cranian efectuat în de măsurare ai aparatului CT, dar schimbă compoziţia,
această perioadă poate fi util pentru depistarea atrofiilor proprietăţile de atenuare a razelor, a obiectului de
corticale localizate, tulburărilor de circulaţie şi de examinat.
absorbţie a LCR, etc.
Substanţa de contrast în concentraţia şi diluţia optimă
Folosirea substanţelor de contrast are scopul de a
obţine o imagine mai clară, de a depista formaţiuni
măreşte contrastul între locul de apariţie al acestuia şi
ţesuturile înconjurătoare, deoarece zonele omogene
2
neevidenţiabile pe secţiunile native, pentru identificarea apar mai bine structurate, se observă şi leziuni
corectă a leziunilor apărute pe imagini. de dimensiuni mici, apar diferenţe mai mari între
coeficienţii de atenuare ai voxelilor.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Buruian M, Radiologie stomatologică, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1996.
2. Buruian M, Radiologie – manual practic, Editura Imprimeriei de Vest, Oradea, 1998, pp.33-44.
3. Buthiau D, Khayat D, CT and MRI in Oncology. Springer Verlag Berlin Heidelberg 1998, pp. 13-
17.
4. Dawson P,Claus W.,Contrast media in practice, Springer – Verlag,Berlin Heidelberg New
York,London Paris Tokyo Hong Kong Barcelona Budapest,1994,pp.1-225.
5. Felix R,(sub redacţia), Contrast Media from the Past to the Future, Georg Thieme Verlag Stuttgart-
New York,1987.
6. Garret P R, Meshov S L, Perlmutter G S, Oral contrast agents in CT of the abdomen, Radiology,
1984 Nov, Vol. 153 (2), pp. 545-546.
7. Grancea V, Percek A, Substanţe de contrast organo-iodate, Editura Medicală, Bucureşti 1990, pp.
21-114, 199-220.
8. Grainger R G.,Diagnostic. Intravascular radiological iodinated contrast media, Radiology – A
Textbook of Medical Imaging 2001, Churchill Livingstone Publishers Limited – fourth edition, Vol.
1, pp. 27- 42.
9. Leonardi M, Lavaroni A, Biasizoo E, Fabris G, Penco T, Zappoli F, High-dose contrast-enhanced
computed tomography CECT with iopamidol in the detection of cerebral metastases. Tolerance of
the contrast agent, Neuroradiology 1989, Vol. 31 (2),pp.148-150.
10. Maier W, Flow-directed application of contrast media for computed tomography, ROFO 1991
Feb, Vol. 154 (2), pp. 187-191.
11. Peter Leander, Peter Hoglund, Arve Borseth, Yngvil Kloster, Arne Berg, A new liposomal
liver-specific contrast agent for CT: first human phase I - clinical trial assessing efficacy and
safety,European Radiology (2001) 11pp. 698-704.
12. Sepulveda S, X. Sauvageon, J. PP. Jedrac, J. C. Salamagne, F. Richter, C. Fuilla, B. Tabucteau, H.
Julien,(sub redacţia) Ghid practic de medicina de urgenţă- Editura Libra, Bucuresti, 1995,pp.65
– 134.
13. Thomsen H. S., Morcos S. K., Management of acute adverse reactions to contrast media, European
Radiology,2004, March, vol. 14, No 3, March 2004, pp. 476-481.
14. Wegener O, Whole body computed tomography, Blackwell Scientific Publications Inc, 1993, pp.
99-110.
15. Visipaque - soluţie injectabilă , 150 mg/ml, 270 mg/ml , 320 mg/ml- prospectul produsului.
16. Ultravist şi Gastrografin – medii de contrast non-ionice respectiv pentru examinarea tractului
gastro-intestinal – prospectele produselor.
17. Iopamiro -200 , Iopamiro -300, Iopamiro -370 – mediu de contrast non-ionic – prospectele
produselor.
18. Management of contrast medium reactions, Schering AG, Berlin , by prof. dr. K.Steinbereithner
and prof.dr. m. Reiser- poster.
19. Indications for the prophylaxis and therapy of X-ray contrast media reactions- risc factors and
prophylaxis mesures in the use of X-ray contrast media – Schering AG , Berlin, by prof. dr.
K.Steinbereithner and prof.dr. M.Reiser - poster.
Capitolul 3
Mircea Buruian
Ioan Codorean
Silviu Sfrângeu

Tehnica şi strategia explorării CT cranio-cerebrale


EXAMINAREA CRANIULUI ........................................................................................................................61
EXAMINAREA GENERALĂ A CRANIULUI ...........................................................................................61
EXAMINĂRILE SPECIALE ALE VISCEROCRANIULUI ............................................................................63
EXAMINAREA SINUSURILOR PARANAZALE ......................................................................................64
EXAMINAREA NAZOFARINGELUI ......................................................................................................65
EXAMINAREA GLANDELOR PAROTIDE .............................................................................................65
EXAMINAREA FOSEI POSTERIOARE ŞI A CEREBELULUI .....................................................................65
FOSA POSTERIOARĂ – PUNTE, MEZENCEFAL, TRUNCHI CEREBRAL ...............................................66
EXAMINAREA BAZEI CRANIULUI .......................................................................................................67
EXAMINAREA ŞEII TURCEŞTI .............................................................................................................68
EXAMINAREA CEREBRALĂ PRIN CISTERNOGRAFIE POZITIVĂ ..........................................................69
EXAMINAREA REGIUNILOR SUPRATENTORIALE CU ÎNCLINARE NEGATIVĂ A GANTRY-ULUI ......69
EXAMINAREA STÂNCII TEMPORALULUI ............................................................................................70
EXAMINAREA CRANIULUI FACIAL .....................................................................................................71
EXAMINAREA JONCŢIUNII CRANIO-CERVICALE ..................................................................................... 73
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................74

CUPRINS
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 61

EXAMINAREA CRANIULUI

EXAMINAREA GENERALĂ A CRANIULUI


Explorarea CT a craniului este justificată dacă: Protocolul utilizat: creier.
• pe baza anamnezei, examinării clinice
neurologice, evoluţiei, examinărilor EEG şi
În cazul adulţilor se foloseşte filtru, nu şi în cazul
copiilor.
3
radiologice convenţionale se suspectează o
Înclinarea gantry-ului se raportează la craniul
leziune organică cu evoluţie de cel puţin 6-10
bolnavului, în funcţie de conformaţia acestuia se face
luni cu localizare cunoscută;
o înclinare craniocaudală de aproximativ ±25°, pentru
• pe baza examenului clinic, neurologic, EEG, ca secţiunile să fie paralele cu linia orizontală germană
radiografice, de laborator se suspectează sau cea bazală (4).
un proces patologic bine definit, a cărei
Se începe de la baza craniului şi se termină pe vertex.
localizare nu poate fi precizată nici cu cel mai
În cazul traumatismelor trebuie respectate aceste limite,
amănunţit examen neurologic (de exemplu
iar în cazurile nontraumatice examinarea se încheie la
crize GM, HIC, fără suspiciunea de semne de
nivelul la care se vizualizează cisternele parietale.
focar, modificări de linie mediană sau leziuni
difuze); Diametrul câmpului de scanare: 240 mm, grosimea
secţiunilor 2 mm, pasul de 5-10 mm,
• se suspectează o leziune multifocală
(hemoragie, abces, metastaze, leziuni Timpul de scanare la bolnavii traumatizaţi, agitaţi, cât
vasculare etc.); mai scurt posibil; în celelalte cazuri 5 - 7 secunde, cu
mA corespunzător, mediu sau mic (1).
• este necesară monitorizarea în timp a unor
leziuni cu etiologie şi localizare cunoscută; Scanarea se face cu pornire la fiecare scan (single)
sau în serie, fără întrerupere (serial, autoscan). Se
• nu sunt date suficiente referitoare la bolnav:
efectuează una sau două serii de secţiuni, după caz.
date clinice insuficiente, contradictorii,
bolnav incoştient, în stare de ebrietate, cu Examinarea nativă se face de fiecare dată, ea fiind
documentaţie insuficientă; completată de o altă serie efectuată după administrare
de contrast (dacă este necesar).
• din cauza stării bolnavului, durata investigaţiei
trebuie sa fie scurtă (bolnav politraumatizat, Se folosesc numai substanţe de contrast neurotrope,
cu instabilitate hemodinamică, agresiv, ante- de bună calitate: 50–80 ml bolus i.v. din substanţa cu
finem); concentraţie de 370mgI/ml (2,6).
• examinarea se face la presiune socială fără Folosirea a 100 - 150 ml de substanţă de contrast
o indicaţie medicală precisă (incertitudine non-ionică (over enhancement) nu este justificată,
diagnostică, bolnav cancerofob, colegi, deoarece nu se pot obţine informaţii suplimentare,
aparţinători, „persoane importante”) crescând doar riscul investigaţiei.

Pregătirea bolnavului: Administrarea substanţei de contrast


Se îndepartează toate obiectele metalice de pe cap Se face doar in cazuri justificate şi numai dacă ajută la
şi corp, din păr (cerceii în general nu deranjează elucidarea unei probleme diagnostice (1,2,5).
investigaţia).
N.B.: Dacă examinarea se începe cu administrarea
substanţei de contrast nu se mai poate face
Poziţionarea: diferenţa între o hemoragie unică şi o calcificare,
nu se pot măsura densităţi deoarece obţinem
Se pune suportul pentru cap. Bolnavul se aşează în
valori false !!
decubit dorsal, cu capul spre gantry (head first), cu
bărbia uşor flectată pe piept, mâinile lângă corp.
Craniul trebuie poziţionat simetric. Imobilizăm
capul bolnavului cu dispozitive speciale, iar în cazul
bolnavilor agitaţi se imobilizează şi mâinile şi corpul.
62 3 Tehnica şi strategia explorării CT cranio-cerebrale

1) Administrarea de contrast este obligatorie în • osteomielite;


următoarele cazuri:
• edem cerebral post-iradiere;
• malformaţii vasculare;
• dacă in cisterne există substanţă de contrast
• abcese cerebrale; hidrosolubilă (cisternografie pozitivă), pentru
că în aceste cazuri nu se pot măsura densităţi,
• tromboze de sinusuri;
iar încărcarea cu substanţă de contrast nu
• adenoame hipofizare; poate fi apreciată.
• la bolnavii operaţi pentru tumoră – rest
3 tumoral, recidivă post-operatorie;
Valoarea încărcării cu contrast este uneori îndoielnică
• metastaze cerebrale; în aprecierea perfuziei de lux în leziuni toxice, infarcte
• meningioame; cerebrale.

• neurinoame de nerv acustic şi de nerv trigemen


(1,5). 4) Administrarea de substanţă de contrast este relativ
contraindicată; teoretic ar fi necesară administrarea
de contrast i.v., dar nu se face:
2) Administrarea de contrast este obligatorie dacă la
examinarea nativă: • în cazurile în care secţiunile native sunt de
proastă calitate şi nu se aşteaptă îmbunătaţirea
• nu se explică efectul de masă (practic calităţii nici după încărcare;
întotdeauna în afara cazurilor de hematoame,
contuzii, HSD, higroame, HED); • investigaţia trebuie terminată repede (stare de
şoc, vărsături, stare generală alterată);
• în cazul edemelor circumscrise, cu zone
hipodense, cu estomparea desenului giral • rezultatul care poate fi obţinut nu are nici o
acestea nu pot fi explicate prin contuzii sau urmare terapeutică (bolnav incurabil);
leziuni vasculare; • riscul administrării de contrast este prea mare
• este necesară diferenţierea infarctelor de (ex. complicaţii severe în anamneză) (1).
glioblastoame;
• trebuie elucidate procesele destructive de la Investigaţii suplimentare
baza craniului;
Pentru sporirea informaţiei cel mai frecvent se
• este necesară elucidarea cauzei hidrocefaliei utilizează administrarea substanţelor de contrast. De
obstructive; obicei se repetă toată seria de secţiuni imediat după
• există suspiciuni de malformaţii vasculare; administrare.

• putem avea speranţa vizualizării vaselor; Dacă seria secţiunilor native cuprinde prea multe
imagini, numărul secţiunilor cu contrast se reduce la
• se pune problema chistelor arahnoidiene; minimul necesar. Secţiunile nereuşite se vor repeta, iar
• tabloul clinic evoluează dramatic, iar scanurile o parte din artefacte se vor înlătura prin repoziţionarea
native nu arată modificări (1). capului.
Prin înclinarea suplimentară a gantry-ului se poate
eventual diferenţia artefactul de procesul patologic.
3) Administrarea substanţei de contrast nu este
justificată în urmatoarele cazuri: Procesele patologice din punte şi din regiunea
temporală se pot vizualiza uneori mai bine pe secţiuni
• hemoragii extracerebrale, parenchimale; paralele cu planul Caldwell sau cu orizontala germană,
• când se suspicionează anevrisme gigante, decât pe secţiuni convenţionale.
hemangioame sau rupturi de tumori (acestea Pentru examinarea bazei craniului, regiunii selare şi a
având localizare şi morfologie specifică); cerebelului se vor efectua secţiuni subţiri (2mm/4mm),
• daca există procese degenerative fără efect de dar în acest caz valorile mA trebuie crescute. Prin
masă (atrofii, hidrocefalii, infarcte cerebrale, secţiuni intercalate cu cele iniţiale se pot evidenţia mai
leziuni parenchimatoase posttraumatice şi multe detalii ale leziunii precum şi raporturile acestora
postoperatorii); cu formaţiunile înconjurătoare.
• dacă avem calcificări în nucleii bazali, Examinarea trebuie extinsă adesea şi la alte regiuni
facomatoze, leucodistrofii; (orbită, sinusuri, stânca temporalului, regiunea cranio-
spinală) (5).
• in caz de defecte osoase postoperatorii;
În unele cazuri pot fi necesare secţiuni atipice pentru
• dacă apar hemoragii postoperatorii imediate; drenaj, puncţie etc.
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 63

Ferestrele de densitate Dacă explorarea evidenţiază deplasări faţă de


linia mediană, prin procese înlocuitoare de spaţiu,
Fereastra pentru substanţa cerebrală este: W: 100-
dezvoltarea acestora trebuie măsurată corect.
150; L: 45-60 (nu se vor folosi valori L<40 ). În cazul
secţiunilor subţiri, precum şi după administrare de Distrucţiile osoase, modificările postoperatorii,
contrast aceste valori trebuie uşor crescute. Bolnavii cu tumorile, calcificările, leziunile din trunchiul cerebral,
traumatisme se vor examina şi cu valori W: 150, L: 60- ganglionii bazali trebuie urmărite prin monitorizare în
70 pentru a evidenţia un eventual hematom subdural timp.
subţire, semilunar placat pe oasele bolţii craniene.
Această urmărire nu trebuie însă să depăşească un
Fereastra de os: aplicată la baza craniului va fi W: 800-
850, L: 200- 250 iar la bolta craniului W: 800- 1000; L:
factor zoom de 2. Dacă dorim să facem şi reconstrucţii,
investigaţia trebuie planificată dinainte în acest sens:
3
350- 400 (1,2). secţiunile de 2 cu 2 sau de 4 cu 4 mm, în număr
suficient, cu parametri adecvaţi.
Diagnosticul final
N.B.: Fiecare bolnav cu traumatism, destrucţii
osoase, îngroşări sau subţieri ale osului trebuie Dacă într-un colţ al imaginii apare o minitopogramă nu
examinat obligatoriu şi cu această fereastră de os ! mai este nevoie să se efectueze o topogramă.
Documentaţia de bază
La nivel cerebral modificările morfologice, evaluarea Va cuprinde în final seria de secţiuni native şi cea
densităţilor (hipo-, izo-, hiperdensitate) ajută la efectuată după administrarea substanţei de contrast
precizarea diagnosticului. Măsurarea numerică a – cu fereastra pentru ţesut cerebral/osos (1,2,5).
densităţilor poate fi necesară în unele cazuri: Procesele patologice vor fi prezentate pe imagini
- pentru diferenţierea dintre corpul calos şi un mărite. Dacă trebuie căutate tumori sau metastaze, este
lipom al acestuia, pentru un cholesteatom, în suficient ca documentaţia să cuprindă secţiunile cu
tumorile dermoide, epidermoide; contrast.
- pentru aprecierea conţinutului unui chist, În cazul traumatismelor se va preciza linia de fractură
abces, pentru diferenţierea unei calcificări fine de pe bolta craniului, iar baza craniului se va examina
de o hemoragie recentă. cu fereastră de os, chiar şi în lipsa fracturilor.
Măsurarea distanţelor după o anumită experienţă nu
este necesară, putându-se aprecia cu ajutorul scalei în
centimetri de pe margine.

EXAMINĂRILE SPECIALE ALE VISCEROCRANIULUI


Examinările speciale ale viscerocraniului în sine (şeaua • trebuie controlat şi supravegheat un proces
turcească, baza craniului, joncţiunea craniocervicală), cunoscut, cu localizare şi patologie evidenţiată
asociate la examenul de rutină a craniului (fosa la examinările anterioare (1,2).
posterioară, trunchiul cerebral, regiunea temporală,
parietală) sau ca o a doua examinare (secţiuni coronale,
cisternografie pozitivă), se vor efectua dacă: Examinarea orbitelor
• leziunea căutată este unică, măsurând între În condiţii normale orbitele sunt simetrice, au formă
3-15 mm, deşi pe baza examenului clinic şi a conică, pereţii convergând spre canalul nervului optic;
altor semne se poate localiza; cei doi pereţi mediali ai orbitei sunt paraleli, fiind la o
distanţă de 60-65 mm unul de altul (la nivel central).
• examinarea generală a craniului a lăsat
deschise câteva probleme (de exemplu Cele două orbite prezintă o înălţime de 35-40 mm, o
unele zone nu pot fi apreciate din cauza lăţime de 40 mm şi o adâncime de 45 mm.
artefactelor); Globii oculari sunt la fel, cu un diametru de 22-
• din cauza mărimii, localizării, planului de 28 mm, depăşind linia dintre marginile orbitei cu
scanare sau parametrilor folosiţi, examinarea maxim 17 mm. În caz de orbită cu adâncime normală
generală nu este satisfăcătoare, dar există şanse depăşirea limitei de 17 mm este definită ca exoftalmie
ca prin examinări speciale să se elucideze (exophtalmus, proptosis, protrusio bulbi). Straturile
problema; bulbului nu se pot diferenţia, dar în cadrul bulbului se
pot evidenţia cristalinul omogen şi hiperdens (70-72
• avem nevoie de multe informaţii despre o
U.H.) şi corpul vitros (5-26 U.H.) (1,2).
regiune relativ mică;
64 3 Tehnica şi strategia explorării CT cranio-cerebrale

Considerăm sindrom CT de origine orbitară orice Muşchii bulbari


imagine de îngustare spaţială orbitară.
Densitatea muşchilor bulbari externi este în jur de
Deoarece orbita este înconjurată de oase şi este 35 U.H., muşchiul ridicător palpebral nu se poate
deschisă numai ventral, orice proces prin creştere diferenţia de muşchiul drept superior nici în secţiuni
de volum duce la protruzia părţilor moi anterioare şi coronale.
dislocarea acestora: exoftalmie, dislocare faţă de axul
Vena oftalmică superioară (cu importanţă diagnostică)
orbitei a globului ocular, a muşchilor, a nervului optic,
are un parcurs printre nervul optic şi muşchiul drept
a glandei lacrimale; se poate deforma conul muscular
superior. În vârful orbitei muşchii bulbari externi aderă
aderent la inelul lui Zinn.
3 Cel mai frecvent, îngustarea spaţiului este cauzată de:
de inelul lui Zinn (care înconjoară nervul optic) (1,5).

• tumoră retrobulbară,
Glanda lacrimală
• hemoragie,
Glanda lacrimală se localizează între bulb şi peretele
• inflamaţie, lateral al orbitei, în cazul orbitei normale adâncimea
nedepăşind marginea acesteia.
• îngroşarea locală a muşchilor,
• edemul şi creşterea în volum a ţesutului
adipos, Nervii cranieni
• malformaţii osoase, lamă osoasă în orbită sau În cadrul inelului lui Zinn se află nervii cranieni III, VI,
proces propagat din exterior în orbită (sarcom, ramura nazociliară a nervului cranian V, iar în afara
meningiom, osteom, meningocel, mucocel, inelului Zinn (superolateral) se află nervul cranian IV,
etmoidită). ramura frontală şi lacrimală a nervului cranian V şi
vena oftalmică superioară.
Procesul înlocuitor de spaţiu apare sub formă de masă
patologică circumscrisă cu infiltrat şters, cu dilatări de În cazul proceselor înlocuitoare de spaţiu trebuie
vase, cu îngroşare musculară, hemoragie şi scăderea menţionată atât localizarea în interiorul conului
densităţii ţesutului adipos. muscular (intraconală) cât şi în afara acestuia
(extraconală). În orbită există ţesut limfatic doar la
În caz de exoftalmie pulsatilă (varice, fistulă arterio-
nivelul conjunctivei şi a glandei lacrimale (1,2).
venoasă) prin proba lui Valsalva sau prin compresia
venei jugulare proptoza se accentuează şi pe imaginile
CT (1).

Nervul optic
Înconjurat de ţesut grăsos din toate părţile are o
grosime de 3-5 mm, o lungime de 20-30 mm şi o
densitate de 35-38 U.H., cu o orientare liniară sau în
formă de “S” spre vârful orbitei. Densitatea ţesutului
grăsos retroorbital este între –65 U.H. şi –110 U.H.
Foramen opticum apare ca un canal scurt, cu un
diametru de 5-6 mm.

EXAMINAREA SINUSURILOR PARANAZALE

Sinusurile nazale şi paranazale sunt asimetrice, Câteva variante anatomice predispun la inflamaţie
necesitând o analiză cu o fereastră corespunzătoare, (de ex. proces uncinat mai lung, abrupt, înclinat, bula
putând evidenţia astfel septurile dintre celulele etmoidală protruzionată, concha bullosa, concha
etmoidale. nazalis media întoarsă sau celulă Haller infraorbitală).
În cadrul rezolvării chirurgicale a sinuzitelor cronice Sinusul cu dezvoltare mică, fără alte semne clinice
prin operaţii endonazale un rol deosebit îl au procesele nu este patologic. Uneori sinusul frontal nu se
uncinate (oasele mici de la nivelul intrării în sinusul dezvoltă. Nu se consideră a fi patologic nici sinusul
maxilar, cu orientare infero-superioară, orizontale şi hiperplazic (pneumosinus dilatans) şi nici sinusul cu
scurte). mai multe compartimente. Mucoasa normală, care
are în realitate o grosime de 1 mm, nu se evidenţiază
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 65

din cauza efectului de volum parţial. Când mucoasa Procesul poate atinge unul sau mai multe sinusuri
se evidenţiază pe imaginea CT, este îngroşată. ducând la deformarea paternului aeric, pe peretele
Sinusurile nazale sunt de mărime inegală, dar ieşirea sinusal apărând semne de compresie, subţiere,
nazofaringiană prezintă aceeaşi lăţime. destrucţie, calcificarea exudatului, etc.
Scăderea volumului de aer al sinusurilor poate fi
cauzată de tumefierea mucoasei, de îngroşarea acesteia
(inflamaţie acută sau cronică, alergie), de acumularea
de lichide (inflamaţie, hemoragie, traumatism) sau de
ocuparea parţială sau totală a sinusului de un chist de
retenţie, chist radicular, polip, tumoră malignă. 3
EXAMINAREA NAZOFARINGELUI
Secţiunea la nivelul nazofaringelui este simetrică. În jurul nazofaringelui grupele musculare sunt
Orificiile tubare au o dimensiune de 7-10 mm. despărţite de septuri din ţesut adipos (cunoscute sub
Între orificiile tubare şi unghiul postero-superior al denumirea de spaţiu mucos), parafaringeal, carotid,
nazofaringelui (recesul Rosenmüller sau recesus masticator, retrofaringian şi prevertebral. În condiţii
pharingeus) se află orificiul tubar (torus tubarius). normale spaţiul retrofaringian se evidenţiază sub
Recesul Rosenmüller este mai adânc decât recesul forma unei lame de ţesut de 5 mm grosime. Mucoasa,
orificiului tubar. etmoidul şi ganglionul limfatic adiacent sunt izodense.

EXAMINAREA GLANDELOR PAROTIDE

Glandele parotide sunt asimetrice, prezentând o este disproporţionat (adică este prea mic sau prea
capsulă şi structură glandulară lobulară cu o densitate mare), dacă prezintă malformaţii congenitale grave
mult mai scăzută decât muşchii (10-20 U.H.). De sau defecte postoperatorii. Spre exemplu scurtarea,
obicei canalul Stenon nu se evidenţiază. În interiorul scleroza bazei craniului, cu îngroşarea oaselor poate
parotidei poate apărea un ganglion limfatic integru indica boala Paget, o osteodistrofie, o displazie fibroasă
(hiperdens comparativ cu mediul înconjurător). (1,2,5).
Referitor la unele semne CT patologice acestea pot
apărea deja pe topogramă dacă spre exemplu craniul

EXAMINAREA FOSEI POSTERIOARE ŞI A CEREBELULUI

Poziţionarea şi pregătirea bolnavului se fac la fel ca si


la examinarea generală.
Parametrii pentru scanare variază în funcţie de
Protocolul de lucru aplicat este pentru creier (cu filtru) tipul aparatului, folosind timpi scurţi de scanare
sau de fosă posterioară (daca există acest program şi constante electrice în funcţie de regiunea
separat) iar la copii protocol adecvat dat fără filtru. explorată.
Planificarea examinării se face pe topograma
orizontală. Înclinarea gantry-ului se face în raport cu
craniul bolnavului – de obicei se foloseşte o înclinare Scanarea se va face fără pauze, în serie dacă acest
caudală variabilă faţă de orizontala germană, respectiv lucru este posibil. Scanarea va cuprinde una/două serii
linia bazală Reid, care uneşte marginea superioară de secţiuni (nativ +/- contrast) în funcţie de caz (4).
a conductului auditiv extern cu unghiul extern al Seria de secţiuni native este suficientă în cazul unor
orbitei. Limita superioară a câmpului de scanare este afecţiuni precum:
la incizura tentorială, iar cea inferioară la marginea
inferioară a găurii occipitale. • hemoragii;
Parametrii de lucru: câmpul de scanare are diametrul • defecte postoperatorii;
de 240 mm; grosimea secţiunilor 2 mm; pasul 5 mm; • leziuni traumatice;
timpul de scanare 5-7 sec, în cazul bolnavilor dificili,
în stare gravă 3 sec, cu mA mediu. • edeme;
• malformaţii congenitale;
66 3 Tehnica şi strategia explorării CT cranio-cerebrale

• sindrom Fahr; Vor fi folosite ferestrele W: 120 – 170; L: 50 – 65,


valori cu ceva mai mari decât la examinarea generală
• cisternografii CT.
cerebrală din cauza grosimii secţiunilor.
Administrarea de substanţă de contrast este obligatorie
Piramidele şi regiunea găurii occipitale trebuie
în caz de:
examinate şi cu fereastră de os, W: 800 – 1000, L: 200
• tumori infratentoriale; – 400.
• suspiciune de abces cerebelos (chiar daca Măsurarea numerică a densităţilor este necesară pentru
examinarea nativă a fost negativă); a diferenţia hemoragia, puroiul, cholesteatomul,
3 • compresie a ventriculului IV cu dislocarea conţinutul unor chiste. Efectuarea reconstrucţiilor este
rareori necesară; dacă este nevoie se fac reconstrucţii
acestuia;
în plan sagital.
• orice zonă hipodensă în cerebel.
Dacă este posibil leziunile/modificările de linie
Examinări suplimentare mediană se vor examina cu ajutorul rezonanţei
• administrarea substanţei de contrast (după magnetice (1).
caz); Diagnosticul final se va baza pe:
• repetarea secţiunilor nereuşite; • seria secţiunilor native cu sau fără secţiuni
• extinderea secţiunilor la alte regiuni mărite;
(supratentorial, joncţiunea cranio-cervicală). • seria secţiunilor cu contrast;
• modificările osoase, cu fereastra de os.
Ferestrele de densitate

FOSA POSTERIOARĂ – BULB, PUNTE

Pregătirea şi poziţionarea bolnavului – la fel ca la • există unele cazuri când investigaţia trebuie
examinarea generală a creierului, dar bărbia va fi în terminată foarte repede: edem difuz al
extensie. punţii, edem cerebral de gradul III (dispariţia
cisternelor din jurul punţii), deoarece apare
Protocolul de lucru:
riscul de angajare.
Se va selecta protocolul pentru
N.B.: Parametrii de lucru variază în funcţie de
- creier (cu filtru la adulţi, fără filtru la copii) tipul aparatului, de performanţele acestuia,
- fosă posterioară necesitând timpi de scanare scurţi şi constante
electrice adecvate.
Planul de examinare va fi următorul:
Examinările suplimentare
• se face pe topograma orizontală;
Implică administrarea de contrast în cazul cisternelor
• înclinarea de gantry se raportează la craniul asimetrice, în compresiune a cisternelor, în cazul
bolnavului, iar secţiunile se fac paralel cu tumorilor, a malformaţiilor vasculare.
planul Caldwell (înclinare de circa –50 faţă de
orizontala generală) sau cu linia bazală Reid Ferestrele densitometrice
(înclinare cu 10° faţă de orizontala germană); În aceste secţiuni trunchiul cerebral şi cisternele din jur
• limita superioară este mezencefalul, iar se pot măsura la dimensiunile lor reale prin ferestre de
cea inferioară gaura occipitală (marginea densitate W:120 – 150; L: 50 – 65.
inferioară); Măsurarea densităţilor este necesară în cazul
• diametrul câmpului de scanare 240 mm; hematoamelor, calcificărilor, chistelor.
• grosimea scanurilor 2 mm; Secţiunile vor fi mărite după caz. Reconstrucţiile se
fac rar la acest nivel, iar dacă avem destule secţiuni
• pasul 5 mm; paralele, cu aceiaşi parametri, reconstrucţiile în plan
• timpul de scanare 5-7 sec; sagital pot furniza informaţii importante.
• valorile mA mici sau medii; Diagnosticul final
• decizia de administrarea a substanţei de Se va face pe bază de imagini (mărite sau nu) native şi
contrast este luată de examinator; cu contrast (1,2,5).
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 67

EXAMINAREA BAZEI CRANIULUI

Protocolul de lucru Examinări suplimentare


În general se asociază examinării generale cranio- Pentru o vizualizare mai bună a stâncii temporale
cerebrale. se poate lucra cu secţiuni de 2mm, pas de 2mm, cu
protocol iniţial sau cu filtrare mai puternică (programul
Ca examinare de sine stătătoare se efectuează în:
special pentru conductul auditiv intern). Dacă se
• nevralgii trigeminale; observă lărgire de foramen jugular sau se suspectează 3
• distrucţiile bazei craniului; o tumora glomică cervicală, examinarea se va extinde
caudal. În acest ultim caz ca şi în distrucţiile bazei
• boli ale sistemului osos (displazii fibroase, craniului se va administra substanţă de contrast sub
boala Paget, etc.); formă de bolus i.v. 80 – 100 ml.
• în cazul unor procese patologice ale craniului
facial, care se extind spre baza craniului.
Ferestrele densitometrice
Procesele patologice ale acestei regiuni se pot evidenţia
ţinând cont de următoarele aspecte: Se foloseşte fereastra de os W: 800; L: 200–250. Pentru
părţile moi cervicale din regiune precum şi substanţa
- dacă se asociază cu examinarea craniului cerebrală se va examina cu fereastra de părţi moi W:
facial, se fac secţiuni de 4 mm cu pas de 4 mm, 500; L: 50–70 (4).
iar înclinarea gantry-ului va fi craniocaudală
faţă de orizontala germană (în jur de 20°); Imaginile leziunilor se vor mări. Măsurarea densităţilor
şi reconstrucţiile se vor face de la caz la caz, decizia
- dacă se efectuează ca explorare de sine aparţinând medicului radiolog.
stătătoare, secţiunile vor fi paralele cu linia
bazală Reid (diferenţă de 10° faţă de orizontală Diagnosticul final
germană); Va cuprinde seria de secţiuni cu fereastra de os, cu
- în unele cazuri vom asocia examinării fosei imagini mărite ale proceselor patologice, iar părţile moi
posterioare şi examinarea joncţiunii cranio- se vor evidenţia cu fereastra de părţi moi (1,2,5).
cervicale.
Pregătirea şi poziţionarea bolnavului va fi identică cu
cea descrisă la examinarea generală a creierului.
Protocolul de lucru pentru fosa posterioară:
Se va utiliza programul de fosă posterioară sau alt
program special (întotdeauna cu filtru) destinat bazei
craniului.
Planul de examinare:
Stabilirea nivelelor de secţiune se face cu ajutorul
topogramei orizontale:
• înclinarea de gantry se face în funcţie de
poziţia craniului, iar secţiunile vor fi paralele
cu linia bazală Reid;
• limita superioara a examinării: cu 5-10 mm
deasupra bazei craniului;
• limita inferioară cu 5-10 mm sub aceasta;
• grosimea secţiunilor 4 mm;
• pasul de 4 mm;
• câmpul de scanare 240 mm;
• timpul de scanare 5-7 sec;
• mA mediu;
• secţiunile se fac de obicei în serie şi numai
nativ.
68 3 Tehnica şi strategia explorării CT cranio-cerebrale

EXAMINAREA ŞEII TURCEŞTI

Examinările pentru şeaua turcească (sub presiune sau EXPLORAREA CT ÎN INCIDENŢA CORONALĂ
distrusă, tumori paraselare) se fac în cadrul examinării
Este efectuată ca examinare suplimentară (asociată
generale a viscerocraniului, însă pentru regiunea selară
uneia din examinările descrise anterior; ca o a doua sau
se fac secţiuni dese, cu pas mic, cu valori de mA mari.
a treia), folosită pentru elucidarea proceselor patologice
Pentru indicaţiile ce ţin de endocrinologie (empty fronto-bazale sau ale fosei anterioare.
3 sella, microadenom hipofizar, chist, suspiciune de
arahnoidită) se fac examinări ţintite pe şea.
Nu se poate efectua la toţi bolnavii deoarece presupune
o mobilitate cervicală bună şi o cooperare perfectă din
Dacă avem posibilitatea examinării prin rezonanţă partea bolnavului.
magnetică, investigaţia CT scade în importanţă, în
primul rând datorită lipsei iradierii. N.B.: Secţiunile în plan coronal sunt de preferat
pentru că nu iradiază cristalinul.
Pregătirea şi poziţionarea bolnavului
Pregătirea şi poziţionarea bolnavului (vezi examinarea
generală a craniului). Bolnavul se pune în decubit ventral, cu capul către
gantry, în hiperextensie, perna sub bărbie – capul va fi
imobilizat simetric în această poziţie. Braţele aşezate
Protocol de lucru: craniu (cu filtru) lângă corp. Dacă este necesar se imobilizează tot
corpul.
Protocolul de explorare
Plan de examinare
Foloseşte un program special, cu filtrare dură; în lipsa
Planificarea regiunii care se va explora se face pe acestuia, programul pentru creier este suficient de
topograma orizontală. Înclinarea gantry-ului se performant.
raportează la poziţia craniului, iar secţiunile sunt
paralele cu planul secţiunilor de rutină. Planificarea secţiunilor se va face pe topograma
orizontală, iar înclinarea gantry-ului se va raporta la
Limita superioară corespunde cu planul poligonului poziţia craniului (gradul de hiperextensie), astfel ca
Willis, iar limita inferioară este dată de baza osoasă a secţiunile să fie perpendiculare pe lamina cribrosa şi
şeii. Grosimea secţiunilor este de 2 mm, pasul 2 mm, fosa anterioară (evitându-se pe cât posibil plombele
diametrul câmpului de scanare 240 mm, timpul de metalice).
scanare 5-7 sec, mA mediu.
Limitele regiunii examinate se vor stabili în funcţie
Se vor efectua 10-20 scanuri în serie – native, urmate de procesul expansiv şi destrucţia osoasă. Grosimea
de o serie de scanuri după administrare de substanţă secţiunilor de 2 mm, pasul de 2 mm, câmpul de
de contrast. Se administrează 50-80 ml contrast i.v. in scanare 240 mm, timpul de scanare 5-7 sec, mA
bolus. mediu.
Pentru evidenţierea fracturilor, hematoamelor
Examinări suplimentare subdurale, hematoamelor intraparenchimatoase fronto-
bazale, seria nativă este suficientă şi concludentă.
Uneori este necesară extinderea examinării cum ar
fi în cazul destrucţiei osoase, când se va examina Meningioamele cunoscute se vor examina după
baza craniului, iar în cazul extinderii supraselare a administrarea substanţei de contrast (1,4).
procesului patologic se va examina toată substanţa Fistulele LCR fronto-bazale şi leziunile durale se vor
cerebrală, după administrarea substanţei de contrast. examina după administrarea intratecală a substanţei de
contrast, urmată de balansare pentru ca substanţa de
contrast diluată să ajungă în zona de interes, realizând
Ferestrele densitometrice astfel o cisternografie pozitivă.
Fereastra preferată va fi de W: 200-260 si L: 60-65. Se Examinări suplimentare
vor face reconstrucţii atât în plan sagital cât şi în plan
frontal din secţiunile cu contrast (1,4). Pentru evitarea artefactelor date de plombele dentare
se vor efectua secţiuni cu diferite grade de înclinare
ale gantry-ului – astfel încât să nu mai fie paralele cu
Diagnosticul pozitiv va cuprinde cele două serii de sutura coronală.
secţiuni native şi cu contrast; dintre secţiunile native se Pentru demonstrarea fistulelor LCR, a modificărilor
vor documenta numai acelea care conferă informaţii osoase post-traumatice se pot efectua secţiuni mai dese
suplimentare (calcificări, destrucţii) cu fereastra de (de 2mm, cu mA corespunzător).
parţi moi. Documentaţia de bază va fi completată cu
imaginile de reconstrucţie în plan coronal şi sagital.
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 69

Ferestrele densitometrice În documentaţia pentru diagnostic vor fi imagini mărite


ale leziunilor cu ambele ferestre. Pentru ilustrarea
Fereastra pentru substanţa cerebrală va fi W: 100-150
regiunii examinate şi a planurilor de examinare se face
si L: 45-60, iar fereastra pentru os subţire va necesita
o topograma mare (lineară).
valori de W: 600; L: 120-150.
Se fac măsurători densitometrice, mici cu reconstrucţii. N.B.: Pentru detalii vezi cap. 10.

EXAMINAREA CEREBRALĂ PRIN CISTERNOGRAFIE POZITIVĂ


3
Se efectuează fie după o mielografie obişnuită (după 12 Regiunea examinată (întreg creierul, regiunea
– 14 ore), când se urmăreşte circulaţia, absorbţia LCR, supratentorială, cisternele bazale) precum şi grosimea
atrofiile cerebrale, cerebelare, fie se caută răspuns la secţiunilor (2 – 10 mm) se decid în funcţie de procesul
problemele lăsate deschise de o examinare CT craniană patologic, ţinând cont de localizarea şi mărimea
anterioară: tumoare de chiasmă optică, neurinom de acestuia.
nerv acustic intrameatal, meningeom ce obstruează
Ferestrele densitometrice
cisterna, comunicări de chist porencefalic, etc.
Fereastra densitometrică aplicată va fi W: 150-200; L:
În acest caz înaintea examinării CT cu 1 – 2 ore se
60-90 (pentru părţi moi – modificată) ţinând cont de
injectează intratecal 8 – 10 ml de substanţă de contrast
diferenţele de absorbţie mari date de iodul acumulat în
izotonică, după care prin poziţionarea adecvată a
LCR. Imaginile proceselor patologice se vor mări.
capului dirijăm substanţa intracranian.
Pregătirea bolnavului Nu se măsoară densităţi, deoarece în acest
caz se obţin valori eronate, motiv pentru care
Constă din puncţia lombară, administrarea intratecală diagnosticul se pune pe baza morfologiei şi nu a
a substanţei de contrast şi respectarea unor indicaţii densităţilor. Reconstrucţiile nu sunt de folos.
medicale: nu se vor ingera lichide multe, cu repaus la
pat între puncţia lombara şi examinarea CT. De obicei imaginile pentru diagnosticul final sunt cele
cu fereastra modificată pentru părţi moi şi cuprind tot
Protocolul de examinare craniul. Procesele mici care comprimă cisterna sau se
Protocolul şi planificarea examinării sunt aceleaşi cu extind spre cisternă se reţin pe imagini mărite, dacă
cele de la examinarea generală a viscerocraniului. substanţa de contrast a pătruns în ventriculi, acest fapt
având valoare diagnostică (1,2,3,4,5).

EXAMINAREA REGIUNILOR SUPRATENTORIALE CU ÎNCLINARE


NEGATIVĂ A GANTRY-ULUI

Este vorba de o serie mai mică de secţiuni, în scopul • este necesară o înclinare caudo-cranială de
reducerii artefactelor asociată examinării generale a 200 faţă de orizontala germană;
viscerocraniului, care vizează elucidarea proceselor
• grosimea secţiunii de 4 mm;
patologice temporale, frontobazale, frontopolare şi din
vecinătatea vertexului. • pasul de 4-10 mm, cu 5–6 secţiuni pe regiune.
Astfel, în regiunile amintite se efectuează secţiuni Documentaţia se va baza şi va cuprinde criterii similare
perpendiculare pe suprafeţele curbe osoase, pentru că examinării generale a viscerocraniului (1,2,4).
în aceste regiuni adesea artefactate, este nevoie să se
vizualizeze mai bine abcesele epidurale, hemoragiile,
tumorile de dimensiuni mici, defectele postoperatorii.
Pregătirea bolnavului
Pregătirea, poziţionarea bolnavului precum şi
protocolul sunt identice cu cele prezentate anterior la
examenul general.
Protocolul de examinare
Planificarea examinării se face de asemenea pe
topograma orizontală (pe topograma examenului de
bază).
70 3 Tehnica şi strategia explorării CT cranio-cerebrale

EXAMINAREA STÂNCII TEMPORALULUI

Consideraţii generale şi recomandări: pentru vizualizarea împreună a parţilor moi şi oaselor


protocolul pentru fosa posterioară este cel mai indicat,
• examinarea va fi întotdeauna comparativă;
cu filtrare medie, şi un mA mediu.
• ulterior, din seriile de secţiuni pe care apar
Stabilirea sectorului de examinare se face pe topograma
ambele stânci se fac măriri de imagini ale
orizontală. Gantry-ul se înclină în raport cu orizontala
3 piramidei drepte şi stângi („of line zooming”
sau mărire optică);
germană sau planul Caldwell. Limita inferioară a
regiunii examinate este reprezentată de planul ce trece
• toate procesele patologice (de os şi de părţi prin vârful proceselor mastoide, iar limita superioară
moi) detectabile CT nu pot fi vizualizate pe corespunde planului superior al piramidelor. Câmpul
aceeaşi serie de secţiuni; de scanare de 240 mm corespunde cu distanţa dintre
• pentru examinarea oaselor se foloseşte filtru pavilioanele urechilor.
puternic, grosimea secţiunilor fiind de 2mm, Examinarea osului temporal
dar în acest caz se evidenţiază doar absenţele
Se face de obicei la indicaţie ORL: otite distructive,
de absorbţie dintre aer – grăsime – ţesut moale
tumori, cholesteatoame, fistule de labirint, înaintea
– os, fără ca să se poată aprecia calitativ ţesutul
operaţiilor pentru îmbunătăţirea auzului (1,4).
moale;
Protocolul de lucru
• pentru această apreciere se foloseşte alt
program (cu filtrare mai slabă) – de exemplu în Grosimea secţiunilor 1–2 mm, pasul de 1–2 mm, timp
vecinătatea destrucţilor masive osoase; de scanare 4–4,5 sec, mA mare. Număr de secţiuni
preferabil 15–20. Deoarece examinările sunt efectuate
• deoarece se fac 15–20 secţiuni fine (de 1–2
cu filtrare puternică, măsurarea densităţilor nu este de
mm), porţiunea examinată de aproximativ 2
folos (valori false), iar substanţa de contrast nu aduce
cm, este supusă la o doză mare de radiaţii;
date suplimentare.
N.B.: este necesară alegerea cu atenţie a regiunii, Examinarea osului împreună cu părţile moi
astfel ca globii oculari să nu fie cuprinşi în
fascicolul direct de raze – în aceste condiţii Presupune compromisuri informatice între rezoluţia
planul cel mai cranial, prin marginea superioară a spaţială şi absorbţie. Se face la indicaţie ORL (tumori ale
piramidei, trebuie să fie sub orbită; conductului auditiv extern, mastoidită, otită, examenul
peretelui sinusal, etc.) sau în cazul traumatismelor
• se folosesc secţiuni paralele cu orizontala (fracturi, hemoragii timpanice, mastoidale, etc.).
germană sau cu planul Caldwell, niciodată
secţiuni paralele cu planul orizontal; Protocolul de lucru
• deoarece unele structuri ale stâncii se Grosimea secţiunilor 4 mm, pasul de 4 mm, timp de
vizualizează doar cu ajutorul reconstrucţiilor, scanare 4–4,5 sec, mA mediu, număr preferabil de
planificarea examinării piramidelor trebuie secţiuni 5–6. Examinările se pot însoţi de măsurarea
să ţină cont de acest lucru (să fie posibilă densităţilor şi administrare de substanţă de contrast.
reconstrucţia) (1). Examinări suplimentare
Pregătirea bolnavului Dacă la examenul piramidelor osoase se constată
Examinarea necesită din partea bolnavului răbdare distrucţie marcată, ţesut moale patologic, voalare,
şi cooperare maximă, bolnavul trebuie informat colecţie în cavitatea timpanică, celulele otice – după
despre ceea ce se va întâmpla, cât este de important schimbarea protocolului se trece la al doilea tip
să păstreze poziţia capului nemişcată tot timpul de examinare al piramidelor. Nu este nevoie de
examinării. Cerceii trebuie îndepărtaţi, pansamentul secţiuni noi, doar de zooming special, cu un alt filtru
nu. al regiunilor iniţiale. Dacă pe baza datelor clinice
(hipoacuzie, creşterea proteinelor din LCR, sindrom
Poziţionarea bolnavului facial sau cerebelar) se suspectează neurinom acustic
Se ataşează suportul pentru cap; bolnavul în decubit în ciuda dimensiunilor normale ale conductului auditiv
dorsal, stă cu capul spre gantry, în hiperextensie, astfel intern, examinarea se va extinde după administrarea
ca orizontala germană sau planul Caldwell să fie atins de contrast şi la fosa posterioară (protocol: posterior
cu poziţia verticală a gantry-ului. Corpul simetric se fossa, LOM +10/+20 grade înclinare gantry, grosimea
fixează cu mâinile lângă corp. secţiunilor/pas: 4/4 mm, mA mediu, timp de scanare
4–4,5 sec). Dacă conductul auditiv intern este mărit
Protocolul de lucru sau descuamat, dacă se suspectează existenţa unui
Pentru os se foloseşte protocol special (programul de neurinom acustic mic intrameatal, ca o a doua
conduct auditiv intern) cu filtrare mare, şi mA mare. examinare se va recurge la examinare CT specială
Pentru părţile moi, în cazul traumatismelor precum şi combinată cu cisternografie pozitivă. Imediat înaintea
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 71

examinării CT se administrează intratecal lombar 10 Ferestrele densitometrice


ml contrast (180–240 mgI/ml), care prin balansare va
Se va folosi fereastră specială de os (W: 1500, L: 200–
ajunge în cisternele intracraniene. Examinarea se va
400), fereastră de parţi moi specială (W: 1500, L: 50–
face cu bolnavul în decubit dorsal, cu gantry-ul paralel
70), fereastră de os – baza craniului (W: 800, L: 200–
cu orizontala germană, în planul conductului auditiv
250), fereastră de parţi moi – fosa posterioară (W: 150,
intern, secţiuni de 2 mm, pas de 2 mm, timp de scanare
L: 50).
4–4,5 sec, mA mare. Examinarea stâncii combinată cu
pneumocisternografie nu se mai utilizează (1,2). Se vor examina ambele stânci separat, pe imagini
mărite. Măsurarea densităţilor este utilă în cazul
Ca examinări speciale asociate la tipul doi de examinări
a stâncilor temporale:
examinării de tip doi a piramidelor pentru diferenţierea
sângelui, puroiului, colecţiei din cavitatea timpanică,
3
- pentru evidenţierea si urmărirea liniilor de sau pentru estimarea componentei ţesutului moale din
fractură poate fi nevoie de subţierea secţiunilor vecinătatea distrucţiei osoase (cholesteatom, alt tip
(cu ridicarea mA), fără a modifica protocolul; de tumoră). În funcţie de problema pusă, pe imaginea
obţinută se mai pot face reconstrucţii în plan frontal,
- după administrarea de contrast şi repetarea
sagital, sau parasagital.
seriei de secţiuni, pot fi clasificate abcesele
vârfului piramidei, trombozele de sinus
sigmoidian şi natura lărgirii/distrucţiei
Documentaţia
foramenului jugular;
Se eliberează o documentaţie care are la bază seria
- pentru aprecierea mărimii destrucţiei osoase,
secţiunilor comparative ale stâncilor, cu fereastră
limitelor ţesutului moale patologic poate fi
de os. Se vor face imagini mărite de partea bolnavă
nevoie de extinderea examinării spre baza
cu fereastră de os sau ţesut moale, după caz. Se
craniului, regiunea subtentorială sau cervical.
vor documenta şi cele mai relevante reconstrucţii,
Pentru examinarea acestor regiuni se vor folosi
precum şi imaginile cu contrast din fosa posterioară,
protocolul şi parametrii proprii lor.
cu fereastră de ţesut moale dacă a fost nevoie de
extinderea examinării la baza craniului (1,2,4).

EXAMINAREA CRANIULUI FACIAL

Examinarea orbitelor Protocolul de lucru


Se ştie că examinarea cuprinde ambele orbite. Astfel Se foloseşte program special de creier sau protocolul
examinarea minuţioasă a orbitei patologice duce la o pentru fosa posterioară (cu filtrare moderată).
iradiere „inutilă” a celei sănătoase.
Planificarea examinării
N.B.: O doză de 0,35Gy echivalentă cu 35 rad Se face pe topograma orizontală. Înclinarea gantry
produce modificări importante ale cristalinului. se raportează la poziţia craniului. Planul ideal de
De aceea planificarea examinării se va face cu multă examinare este cel neuroocular (cristalin – canal optic),
grijă având în vedere numărul secţiunilor, repetarea de aceea se fac secţiuni paralele cu orizontala germană
acestora (a doua sau a treia serie de secţiuni) când sau cu planul Caldwell.
cazul o cere. Protocolul de lucru
În privinţa contrastului, administrarea de substanţă Limita superioară a examinării: plafonul orbitei; limita
de contrast se va face numai în cazuri bine definite/ inferioară este marginea infraorbitală. Grosimea
argumentate, iar secţiunile coronale se vor începe secţiunilor: 2–5 mm (ideal ar fi 3 mm ). Se fac
posterior de cristalin. secţiuni subţiri (2 mm), pentru examinarea proceselor
Pregătirea bolnavului intraoculare sau din conus, pentru localizarea
corpilor străini, schijelor osoase; în cazul coloanei
Examinarea nu presupune o pregătire specială. În cazul cervicale spondilartrozice sau fracturilor de vertebre
traumatismelor topograma analogă a orbitei ajută la cervicale nu se fac secţiuni coronale directe; în aceste
planificarea examenului CT. Pansamentele nu trebuie cazuri vor fi necesare reconstrucţii în plan frontal.
îndepărtate. Secţiunile groase (4–5 mm) se fac în cazul
Poziţionarea bolnavului examinărilor informative pe bază de date puţine: se
caută un proces expansiv retroocular, se examinează
Se foloseşte suportul pentru cap, cu bolnavul în decubit starea pereţilor orbitei, a nervului optic (traumatisme,
dorsal, cu capul spre gantry, bărbia ridicată, mâinile tumori, destrucţii, inflamaţii, procese patologice de
lângă corp. Se va avea grijă la poziţionarea simetrică vecinătate extinse în orbită, etc.). Grosimea secţiunilor
a capului. În timpul examinării nu se vor mişca nici şi pasul: 2–5mm. Tehnica overlap, cu grosimea
globii oculari, de aceea se recomandă să ţină ochii secţiunilor de 5 mm, pasul 3–4 mm nu se mai foloseşte.
închişi (evitarea luminii supărătoare, a greţurilor).
72 3 Tehnica şi strategia explorării CT cranio-cerebrale

Diametrul câmpului de scanare 240 mm. Timp de Extinderea leziunii la creier sau baza craniului are loc
scanare 5–9 sec, mA mic (1). în unele cazuri precum de gliom de nerv optic, boala
Recklinghausen, malformaţii congenitale severe, tumori
Examinări suplimentare
de chiasmă, tumori selare sau sella sub presiune. La
Uneori este nevoie de secţiuni subţiri. Pentru aceste examinări se schimbă bineînţeles protocolul,
demonstrarea mobilităţii (în funcţie de gravitate) a grosimea secţiunilor, mA, mărimea câmpului de
sângelui din globul ocular, a colecţiei subretinale, explorare (1,5).
se face câte o secţiune şi cu capul într-o parte. După
Ferestrele densitometrice
administrarea de 50 ml contrast, se repetă toată seria
3 axială dacă sunt porţiuni îngroşate pe traiectul nervului
optic (meningeom, neurinom, gliom, metastază, nevrită
Sunt folosite ferestre diferite: pentru părţile moi ale
orbitei W: 400–450; L: 50, pentru peretele orbital
sau hidrops), tumori intra-, retrooculare sau tumori de W: 1000; L: 0–120, pentru celulele etmoidale W:
vecinătate extinse spre orbită (diferenţe de încărcare, 1000, L: 0–20. Orbita patologică va fi mărită. Valorile
încărcare specifică, extinderea precisă a procesului), densitometrice pot fi importante pentru diagnosticul
diferenţierea dintre o malformaţie congenitală diferenţial dacă se găsesc calcificări în tumori, procese
şi retinoblastom sau dezlipire de retină, colecţie degenerative, dacă se apreciază extensia edemului
subretinală şi tumori intraoculare, dacă una sau ambele retroocular, dacă diagnosticăm un chist dermoid pe
glande lacrimale sunt mărite (diferenţierea dintre o baza conţinutului lipoid, dacă demonstrăm existenţa
tumoră benignă, malignă, inflamaţie acută, etc.) sau sângelui în ţesutul grăsos, corpul vitros sau în celulele
dacă se suspectează patologie vasculară (hemangiom etmoidale.
cavernos, varice, malformaţii arteriovenoase durale,
Măsurarea distanţelor se face pentru aprecierea formei
şunt carotidocavernos).
sau mărimii patologice a globului ocular, a gradului
Nu se administrează substanţă de contrast în cazul exoftalmiei. Dacă sunt întrunite toate condiţiile
secţiunilor axiale negative, traumatisme, hemoragii necesare se vor face reconstrucţii în plan frontal şi
(subperiostale, retrooculare, vitroase), corpi străini, sagital.
inflamaţii, oftalmopatii endocrine. Unele probleme pot
Reconstrucţiile în plan frontal sunt de deosebită
fi elucidate pe secţiuni coronale:
importanţă mai ales dacă dintr-o anumită cauză nu
- poziţia, dislocarea, îngroşarea muşchilor se pot face secţiuni coronale (traumatisme craniene,
orbitali externi; traumatisme ale coloanei vertebrale, boala Bechterew,
boala Forestier, etc.). Reconstrucţiile în planul axului
- dimensiunile, extinderea, raportul faţă de
orbital arată nervul optic şi muşchii oculomotori externi
muşchii oculomotori şi nervul optic, caracterul
în toată lungimea lor.
intra- sau extraconal al unor procese expansive
vizualizate pe secţiunile axiale; Documentaţia de bază
- localizarea şi extinderea proceselor Pe topogramă în final se indică planurile de examinare
inflamatorii; şi mărimea regiunii examinate. Documentaţia de bază
cuprinde seria de secţiuni cu fereastră de părţi moi ale
- dimensiunile şi caracterul proceselor celulelor
orbitelor. În cazul traumatismelor se alătură seria cu
etmoido-nazale extinse în orbită (inflamaţii,
fereastră densitometrică pentru os. Imaginile patologice
tumori, piocele, etc.);
se măresc. Dacă un proces patologic al celulelor
- fracturile de tip „blow out” ale peretelui medial etmoidale ar putea fi cauza procesului orbital, se vor
şi inferior al orbitei (dacă starea generală a documenta şi acestea cu fereastra corespunzătoare.
bolnavului o permite). Secţiunile în plan coronal, cele cu contrast şi
Secţiunile coronale se fac cu un protocol special reconstrucţiile vor fi documentate doar dacă sunt
(filtrare puternică, mA mai mare), iar examinarea se relevante. Dacă procesul patologic s-a extins spre orbită
planifică pe o nouă topogramă. din regiunile învecinate, regiunile corespunzătoare ale
craniului facial şi baza craniului vor fi şi ele examinate
Înclinarea gantry-ului se face în raport cu planul feţei, (1).
sprâncenelor, liniei infraorbitale, la 70° – 80º faţă
de orizontala germană. Limita anterioară a regiunii
examinate este la 1 cm înapoia nazionului, limita
posterioară la 1 cm înapoia canalelor optice sau
planului selar. Se fac secţiuni în număr redus doar
pentru elucidarea problemei. Secţiunile sunt de 4 mm,
pasul de 5 mm, timpul de scanare 5–9 sec, cu mA
mediu.
Principiu, tehnici de explorare, medii de contrast radiologice iodate 73

EXAMINAREA JONCŢIUNII CRANIO-CERVICALE

Pregătirea şi poziţionarea bolnavului: Examinări suplimentare


- cerceii şi agrafele se vor îndepărta; Administrarea de contrast i.v. poate urma atât seria de
secţiuni native cât şi seria de mielografii CT în cazul
- bolnavul în decubit dorsal cu craniul fixat.
în care se aşteaptă o încărcare selectiva a leziunii
(anomalii vasculare, meningioame).
Protocolul de lucru: creier sau fosă posterioară (cu Dacă se descoperă distrucţie osoasă examinarea se
3
filtru). va extinde spre baza craniului sau în sens caudal. În
cazul unor malformaţii ca occipitalizarea atlasului,
impresiune bazilară sau meningocel se vor folosi
Planul de examinare diferite grade de înclinaţie ale gantry-ului în funcţie de
Se efectuează topograma orizontală, iar înclinarea imagine. În artrita reumatoidă severă atlasul şi axisul se
gantry-ului va fi în raport cu poziţia craniului şi regiunii vor examina atât în anteflexie cât şi în retroflexie.
cervicale.
În general se fac secţiuni în planul găurii occipitale Ferestrele densitometrice
si paralele cu acest plan, iar în cazul traumatismelor
secţiunile sunt paralele cu planul atlasului. În explorarea pe care o vom efectua se va utiliza
atât fereastra de os (W: 800–1000; L:150–200), cât
• limita superioară a regiunii de examinat şi fereastra de ţesut moale (W:450–500; L: 60–80).
este cu 5mm deasupra marginii superioare Imaginile proceselor patologice se vor mări.
intracraniale a găurii occipitale;
Reconstrucţii efectuate în plan frontal şi sagital pot
• limita inferioară este la nivelul discului cervical aduce informaţii suplimentare. Măsurarea densităţilor
C2-C3; de obicei nu este necesară.
• grosimea secţiunilor de 4 mm; Documentaţia de bază
• pasul de 5 mm; Diagnosticul pozitiv va cuprinde seria secţiunilor
• diametrul câmpului de scanare 240 mm; native atât cu fereastra de os cât şi cu fereastra de ţesut
moale. La acestea se vor adăuga imaginile mărite ale
• timpul de scanare 4–4,5 sec; proceselor patologice şi imaginile de reconstrucţie. Se
• mA mediu. va documenta şi încărcarea cu contrast, atunci când se
produce (4,5).
Pentru reconstrucţii ulterioare se vor face 10–12
secţiuni. Pentru depistarea malformaţiilor congenitale,
modificărilor postoperatorii, traumatice, calcificărilor,
artrozelor, sunt suficiente secţiunile native, în timp
ce examinarea proceselor înlocuitoare de spaţiu care
deformează spatiile cerebro – fluide (LCR), a tumorilor
se asociază cu mielografia cervicală (la 2–3 ore după
mielografia cervicală, cu aceeaşi substanţă de contrast
intratecală).
74 3 Tehnica şi strategia explorării CT cranio-cerebrale

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Bartha L., Komputer Tomografia, Medicina Konyvkiado Rt, Budapest, 1998, pp. 45-80, 85-121.
2. Codorean I., Diagnosticul radioimagistic în neurologie - în Constantin Dumitru, I.Codorean (sub
redacţia): Explorări paraclinice şi radioimagistice în neurologie, Editura Fundaţiei „Andrei Şaguna“,
Constanţa, 1997, pp. 68 - 70.
3 3. Georgescu Ş.A., Tehnici de explorare pe segmente şi organe - Lungeanu M., (sub redacţia),
Manual de tehnică radiologică,Editura Medicală,Bucureşti, 1988, pp.503-532.
4. Grainger R.G. Allison D.J., Adam A., Dixon A.K Diagnostic Radiology – A Textbook of Medical
Imaging, 4th Edition, Churchill Livingstone – Harcourt Publishers Limited, 2001, vol. 1, pp. 81-
100, Vol. 3,pp.2299-2309.
5. Pop T, Tomografia computerizată de monoemisie şi monotransmisie. Editura Academiei Române,
Bucureşti 1991, pp. 181-192.
6. Stanciu Gr, Buruian M, Tomografia axialã computerizatã - principii, consideraţii generale,
indicaţii, avantaje şi limite, Revista Medicală, 1986, vol. 24 (2), pp. 101-105.
7. Wegener O.H., Whole Body Computerized Tomography, Schering AG,1989.
8. Wegener O.H., Whole Body Computed Tomography, Blackwell Scientific Publications, Boston,
Oxford, London, Edinburg, Melbourne, Paris, Berlin, Viena, 1993, pp. 113-116.
Capul 75

Capitolul 4
Mircea Buruian
Ciprian Cătană

Anatomie secţională CT normală cranio-cerebrală

4
1. Amigdalele cerebelare
2. Artera carotidă externă
3. Artera carotidă internă
4. Artera vertebrală
5. Bulbul
6. Condilul occipital
7. Emisfera cerebeloasă
8. Faringe
9. Foramenul incisiv (maxilar)
10. Glanda parotidă
11. Mandibula
12. Maxilarul
13. Muşchiul bucinator
14. Muşchiul constrictor superior al
faringelui
15. Muşchiul genioglos
16. Muşchiul lung al capului
17. Muşchiul maseter
18. Muşchiul pterigoidian lateral
19. Muşchiul pterigoidian medial
20. Muşchiul semispinos al capului
21. Muşchiul sternocleidomastoidian
22. Muşchiul temporal
23. Muşchiul tensor al vălului palatin
24. Muşchiul trapez
25. Osul incisiv
26. Osul temporal
27. Procesul pterigoidian (osul sfenoidian)
28. Procesul stiloidian
29. Vena emisară mastoidiană
30. Vena jugulară externă
31. Vena jugulară internă
76 4 Anatomie secţională CT normală cranio-cerebrală

1. Amigdalele cerebelare
2. Artera carotidă internă
3. Artera temporală superficială
4. Artera vertebrală
5. Bulbul
6. Cavitatea nazală
7. Celulele mastoidiene
4 8. Condilul mandibular
9. Cornetul nazal inferior
10. Emisfera cerebelară
11. Faringe
12. Maxilarul
13. Muşchiul bucinator
14. Muşchiul drept anterior al capului
15. Muşchiul lung al capului
16. Muşchiul maseter
17. Muşchiul pterigoidian lateral
18. Muşchiul pterigoidian medial
19. Muşchiul semispinos al capului
20. Muşchiul sternocleidomastoidian
21. Muşchiul temporal
22. Muşchiul tensor al vălului palatin
23. Osul occipital
24. Osul occipital (partea bazilară)
25. Osul sfenoid – cârligul pterigoidian
26. Osul sfenoid – procesul pterigoidian
27. Osul temporal
28. Osul zigomatic
29. Sinusul occipital
30. Sinusul sigmoidian
31. Vena jugulară externă
32. Vena jugulară internă
33. Vomer
Capul 77

1. Artera carotidă internă


2. Artera infraorbitală
3. Cartilajul auricular
4. Cartilajul nazal lateral
5. Cavitatea nazală
6. Celulele mastoidiene
7.
8.
Condilul mandibular
Cornetul nazal inferior
4
9. Emisferele cerebeloase
10. Girusul occipital
11. Maxilarul
12. Meatul acustic extern
13. Muşchiul bucinator
14. Muşchiul lung al capului
15. Muşchiul maseter
16. Muşchiul pterigoidian lateral
17. Muşchiul pterigoidian medial
18. Muşchiul ridicător al buzei superioare
19. Muşchiul temporal
20. Muşchiul tensor al vălului palatin
21. Osul occipital
22. Osul occipital – partea bazilară
23. Osul sfenoid – procesul pterigoidian
24. Osul temporal
25. Osul zigomatic
26. Pedunculul cerebelar mijlociu
27. Protuberanţa occipitală internă
28. Septul nazal (partea cartilaginoasă)
29. Sinusul maxilar
30. Sinusul occipital
31. Sinusul sigmoidian
32. Vena jugulară
33. Ventriculul IV
34. Vermisul cerebelar
35. Vomer
78 4 Anatomie secţională CT normală cranio-cerebrală

1. Artera meningee mijlocie


2. Artera vertebrală
3. Bulbul
4. Cartilajul auricular
5. Cavitatea nazală
6. Cavitatea timpanică
7. Celulele mastoidiene
4 8. Cornetul nazal
9. Emisferele cerebeloase
10. Gaura …
11. Girusul occipital
12. Girusul temporal inferior
13. Muşchiul maseter
14. Muşchiul pterigoidian lateral
15. Muşchiul ridicător al buzei superioare
16. Muşchiul temporal
17. Muşchiul zigomatic mare
18. Nervul mandibular
19. Pedunculul cerebelar inferior
20. Penduculul cerebelar mijlociu
21. Protuberanţa occipitală internă
22. Septul nazal (porţiunea cartilaginoasă)
23. Sinusul drept
24. Sinusul maxilar
25. Sinusul pietros inferior
26. Sinusul sagital superior
27. Sinusul sfenoidal
28. Sinusul sigmoidian
29. Sinusul transvers
30. Ventriculul IV
31. Vermisul cerebelar
Capul 79

1. Artera bazilară
2. Artera carotidă internă
3. Artera temporală
4. Cavitatea nazală
5. Ductul nazolacrimal
6. Emisferele cerebeloase
7. Fisura interemisferică
8. Girusul occipital
4
9. Girusul occipito-temporal lateral
10. Girusul occipito-temporal medial
11. Girusul temporal inferior
12. Maxilarul
13. Muşchiul sternocleidomastoidian
14. Muşchiul temporal
15. Muşchiul zigomatic mare
16. Orbita
17. Osul etmoidal
18. Osul occipital
19. Osul sfenoid
20. Osul temporal
21. Osul temporal – porţiunea pietroasă
22. Osul zigomatic
23. Pedunculul cerebelar mijlociu
24. Pedunculul cerebelar superior
25. Puntea – partea dorsală
26. Puntea – porţiunea ventrală
27. Septul nazal – porţiunea cartilaginoasă
28. Septul osos al nasului
29. Sinusul drept
30. Sinusul sagital superior
31. Sinusul sfenoid
32. Tentoriul cerebelar
33. Ventriculul IV
34. Vermisul cerebelar
80 4 Anatomie secţională CT normală cranio-cerebrală

1. Aqeductul mezencefalic
2. Artera bazilară
3. Artera carotidă internă
4. Artera temporală superficială – ramura frontală
5. Artera temporală superficială – ramura parietală
6. Cornea
7. Cuneus

4 8. Emisfera cerebelară
9. Fisura interemisferică
10. Girusul lingular
11. Girusul occipitotemporal lateral
12. Girusul occipitotemporal medial
13. Girusul temoral inferior
14. Globul ocular
15. Lobulul parietal inferior
16. Lobulul parietal superior
17. Muşchiul drept inferior
18. Muşchiul temporal
19. Orbita
20. Osul nazal
21. Osul occipital
22. Osul sfenoid
23. Osul temporal
24. Osul zigomatic
25. Pedunculul cerebelar superior
26. Pleoapa superioară
27. Puntea – porţiunea dorsală
28. Puntea – porţiunea ventrală
29. Septul nazal
30. Septul nazal – porţiunea cartilaginoasă
31. Sinusul drept
32. Sinusul ethmoidal
33. Sinusul sagital superior
34. Sinusul sfenoid
35. Tentoriul cerebelar
36. Vermisul cerebelar
Capul 81

1. Artera bazilară
2. Artera carotidă internă
3. Artera temporală superficială – ramura
frontală
4. Artera temporală superficială – ramura
parietală
5. Cavitatea nazală
6. Cerebel
7. Cristalinul
4
8. Cuneus
9. Fisura interemisferică
10. Fosa interpedunculară
11. Girusul cingular
12. Girusul hipocampic
13. Girusul lingular
14. Girusul orbital
15. Girusul temporal medial
16. Globul ocular
17. Hipocampus
18. Infundibulum
19. Lamina tecti
20. Lobulul parietal inferior
21. Lobulul parietal superior
22. Muşchiul drept lateral
23. Muşchiul drept medial
24. Muşchiul temporal
25. Orbita
26. Osul nazal
27. Osul occipital
28. Osul sfenoid
29. Osul sfenoid – aripa mare
30. Osul temporal
31. Osul zigomatic
32. Pedunculul cerebral
33. Pleoapa superioară
34. Septul nazal
35. Sinusul sagital superior
36. Tegmentul mezencefalic
37. Tentoriul cerebelar
38. Uncus
39. Vena cerebrală mare
40. Ventriculul lateral
82 4 Anatomie secţională CT normală cranio-cerebrală

1. Capsula internă
2. Capul nucleului caudat
3. Coada nucleului caudat
4. Cuneus
5. Epifiza
6. Fisura interemisferică
7. Girusul angular
4 8. Girusul cingular
9. Girusul drept
10. Girusul insular
11. Girusul orbital
12. Girusul temporal mijlociu
13. Girusul temporal superficial
14. Globul palid
15. Habenula
16. Lobulul parietal inferior
17. Lobulul parietal superior
18. Muşchiul temporal
19. Orbita
20. Osul frontal
21. Osul occipital
22. Osul parietal
23. Osul sfenoid
24. Osul temporal
25. Pleoapa superioară
26. Precuneus
27. Putamen
28. Sinusul frontal
29. Sinusul sagital superior
30. Talamus
31. Tentoriul cerebelar
32. Vena cerebrală mare
33. Ventriculul III
34. Ventriculul lateral
Capul 83

1. Capsula internă
2. Capul nucleului caudat
3. Coada nucleului caudat
4. Corpul calos
5. Fisura interemisferică
6. Fornix
7. Girusul angular
8. Girusul cingular
4
9. Girusul frontal inferior
10. Girusul frontal mijlociu
11. Girusul frontal superior
12. Girusul postcentral
13. Girusul precentral
14. Girusul supramarginal
15. Globul palid
16. Lobul parietal inferior
17. Lobulul parietal superior
18. Muşchiul temporal
19. Osul frontal
20. Osul parietal
21. Precuneus
22. Putamen
23. Septul pelucid
24. Sinusul frontal
25. Sinusul sagital superior
26. Talamus
27. Ventriculul lateral
84 4 Anatomie secţională CT normală cranio-cerebrală

1. Artera temporală superficială – ramura


parietală
2. Corpul calos
3. Fisura interemisferică
4. Girusul angular
5. Girusul cingular
6. Girusul frontal inferior
4 7. Girusul frontal mijlociu
8. Girusul frontal superior
9. Girusul postcentral
10. Girusul precentral
11. Girusul supramarginal
12. Lobulul parietal inferior
13. Lobulul parietal superior
14. Nucleul caudat
15. Oasele occipitale şi paritale
16. Osul frontal
17. Precuneus
18. Septul pelucid
19. Sinusul sagital superior
20. Ventriculul lateral
Capul 85

1. Fisura interemisferică
2. Girusul cingular
3. Girusul frontal inferior
4. Girusul frontal mijlociu
5. Girusul frontal superior
6. Girusul postcentral
7. Girusul precentral
8. Girusul supramarginal
4
9. Lobulul parietal inferior
10. Lobulul parietal superior
11. Precuneus
12. Sinusul sagital superior
86 4 Anatomie secţională CT normală cranio-cerebrală

1. Fisura interemisferică
2. Girusul frontal inferior
3. Girusul frontal mijlociu
4. Girusul frontal superior
5. Girusul postcentral
6. Girusul precentral
7. Lobulul parietal superior
4 8. Sinusul sagital superior
Capul 87

1. Fisura interemisferică
2. Girusul frontal medial
3. Girusul frontal superior
4. Girusul postcentral
5. Girusul precentral
6. Sinusul sagital superior

4
88 4 Anatomie secţională CT normală cranio-cerebrală

1. Fisura interemisferică
2. Girusul frontal superior
3. Girusul precentral
4. Sinusul sagital superior

4
Capul 89

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Hohne KH, Petersik A, Pflesser B, Pommert A, Priesmeyer K, Riemer M, Schiemann Th, Schubert
R, Tiede U, Urban M, Frederking H-C, Lowndes M, Morris J: Voxel-Man 3D – Navigator, Springer
electronic media, Hamburg.
2. Kuper K,: Sheringatlas - Sectional Scan Anatomy, 1996, Shering AG, Berlin
3. Karl Heinz Hohne, Michael Bomans, Martin Riemer, Rainer Schubert, Ulf Tiede, Werner Lierse,: A
3D anatomical atlas base don a volume model, IEEE Comput. Graphics Appl.12, 4,1992
4. Ulf Tiede, Michael Bomans, Karl Heinz Hohne, Andreas Pommert, Martin Riemer, Thomas
Schiermann, Rainer Schubert , Werner Lierse: A computerised three- dimensional atlas of the
human skull and brain. Am. J. Neuroradiology 14,3,1993, pp. 551 - 559
4
5. Rainer Schubert, Karl Heinz Hohne, Andreas Pommert, Martin Riemer, Thomas Schiermann, Ulf
Tiede, Werner Lierse: A new method of practicing exploration, dissection, and simulation with a
complete computerised tree-dimensional, model of the brain and skull. Acta Anat.150, 1, 1994,
pp.69 - 74
6. Andreas Pommert, Rainer Schubert, Martin Riemer, Thomas Schiermann, Ulf Tiede , Karl Heinz
Hohne: Symbolic modeling of human anatomy for visualization and simulation. In Richard A.
Robb (ed): Visualization in Biomedical Computing 1994, Proc. SPIE 2359.Rochester, MN, 1994,
pp.412 - 423
7. Karl Heinz Hohne, B Pflesser, Martin Riemer, Schiemann Th, Rainer Schubert, Ulf Tiede : A new
representation of knowledge concernig human anatomy and function.1995, Nature Med., 1, 6,
506-511
8. V.Spitzer, M.J. Ackerman, A.L. Scherzinger, D.Whitlock: The Visible Human male: A technical
report. J. Am. Inf. Ass.,3, 2, pp. 118 - 130.
Capitolul 5
Mircea Buruian
Silviu Sfrângeu
Dragoş Cuzino

Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale

ANEVRISMELE ARTERIALE .........................................................................................................................93


ANEVRISMELE GIGANTE .....................................................................................................................97
MALFORMAŢII VASCULARE CEREBRALE ARTERIO-VENOASE ................................................................. 97
ANGIOAMELE .....................................................................................................................................97
MALFORMAŢIA ARTERIO-VENOASĂ (MAV) ......................................................................................98
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN MALFORMAŢIILE VASCULARE CEREBRALE .................................. 99
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................100
MALFORMATII VASCULARE ARTERIALE ANEVRISMALE ....................................................................100
MALFORMAŢII VASCULARE ARTERIO-VENOASE ..............................................................................109
DE REŢINUT ....................................................................................................................112
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................113
Capul 93

ANEVRISMELE ARTERIALE
Consideraţii preliminare • lama elastică internă este total sau parţial
absentă şi poate fi duplicată sau hipertrofiată
Anevrismele arteriale intracraniene sunt sursa
la marginile anevrismului;
principală a hemoragiilor subarahnoidiene de origine
non-traumatică (20-25% din toate hemoragiile • stratul muscular al mediei se termină brusc la
intracraniene) (1,2,16). nivelul coletului anevrismului; la acest nivel
se găsesc, la mai mult de jumătate din cazuri
Incidenţa anevrismelor în rândul populaţiei variază
anomalii congenitale ale marilor bifurcaţii.
între 0,2-9%. Aproximativ 40% din anevrisme se
găsesc rupte la autopsie. Mortalitatea prin anevrisme Peretele anevrismal poate varia mult în grosime.
variază între 41-61% la şase luni de la ruptura iniţială; Anevrismele largi, cu pereţii groşi pot avea structură
4% din numărul total al pacienţilor cu anevrisme rupte laminară de ţesut fibros şi depozite de hemosiderină şi
netratate sângerează din nou la 24 ore de la ruptura colesterol; unele porţiuni subţiri pot fi formate numai
anevrismală iniţială. În primele şase săptămâni care din endoteliu şi adventice cu ţesut fibros (2).
urmează rupturii anevrismale, rata resângerării este
Microscopia electronică (scaning- microscopia şi
5
în jur de 50%. Cu ajutorul angiografiei cerebrale s-a
microscopia de transmisie) pun în evidenţă aspecte
constatat că anevrismele reprezintă până la 10% din
degenerative ale endoteliului (balonizare, cratere şi
procesele expansive intracraniene (2,4,6,16).
punţi citoplasmatice, cu interpunerea între celulele
endoteliale de plachete şi leucocite); celulele
endoteliale pot conţine vacuole intracitoplasmatice;
Tipuri de anevrisme
endoteliul este îngroşat multilaminar sau reticulat, cu
Anevrismele sunt dilataţii anormale ale arterelor. Din fragmente de lamina elastica.
punct de vedere morfologic se disting: anevrisme
Datorită acestor alterări se produce extensia peretelui
saculare (congenitale) şi anevrisme fusiforme, de obicei
prin presiunea exercitată de fluxul sanguin, cu apariţia
asociate cu arterioscleroza, având o etiologie polimorfă
sacului anevrismal şi constituirea anevrismului.
(micoze, lues, traumatisme, etc.) (4,6).
Anevrismul astfel apărut, prezintă un dom şi un colet în
Anevrismele saculare se evidenţiază la examenul legătură directă cu vasul de origine.
angiografic sub forma unor plusuri de umplere
Bazaţi pe considerente de ordin histopatologic, SUZUKI
opace, de formă circulară, ovoidală sau multilobată,
şi OHARA (1979) disting patru tipuri de anevrisme:
legate de o arteră, îndeosebi pe cele de la baza
creierului. Evoluează în spaţiul subarahnoidian, rar în • tipul I : cu colet şi dom subţire, având structura
profunzimea parenchimului cerebral. Au diametrul de asemănătoare adventicei peretelui arterial;
la câţiva milimetri la câţiva centimetri. Sacul poate fi
• tipul II : cu colet subţire, dom îngroşat,
unilobat sau polilobat, acest din urmă aspect, fiind în
structura fiind compusă din celule endoteliale,
majoritatea cazurilor consecinţa uneia sau mai multor
fibroblaşti şi fibre elastice la nivel de dom;
rupturi anterioare (pseudosac) (2,4,6).
• tipul III : cu colet subţire, dom îngroşat şi
Umplerea neomogenă cu substanţă de contrast poate
neregulat, cu structură din fibre de colagen şi
fi consecinţa unei tromboze parţiale intravasculare,
celule endoteliale;
existând posibilitatea unei tromboze cu recanalizare
(anevrism activ). Foarte rar, în timpul examinărilor • tipul IV : cu colet îngroşat şi dens, dom
angiografice se poate surprinde o ruptură anevrismală neregulat.(2)
cu inundaţie consecutivă prin produsul de contrast. Ruptura anevrismului are loc la nivelul domului, în
Anevrismele voluminoase sunt cele mai fragile. În decada a cincea de viaţă. După ruptură în circa trei
cazul anevrismelor multiple, de regulă cel mai mare săptămâni se formează un nou perete de fibrină care se
sângerează. Ruptura o dată produsă, în general la consolidează prin apariţia de noi capilare.
fundul sacului, antrenează o vasoconstricţie difuză şi
hipertensiune intracraniană datorată hemoragiei. Aceste Presiunea exercitată de curentul sanguin, vibraţiile
fenomene produc încetinirea de ansamblu a circulaţiei peretelui capilar, microsângerările capilare, înăuntru
cerebrale (1,13). şi în afara peretelui nou, duc la formarea secundară
a unui perete de fibrină. Această “reparare” nu este
suficientă, pentru că la acest nivel se va crea un
Aspecte histopatologice nou potenţial de ruptură. Se formează unui cerc
vicios: “ruptură – reparare – creştere şi dezvoltare a
La examenul microscopic, sacul anevrismal prezintă
anevrismului – reruptură” (2,13).
numeroase modificări:
Anevrismele se pot rupe când au aproximativ 3 mm în
• tunica intimă poate fi normală sau cu
diametru, însă dimensiunea de la care apar simptomele
proliferare subendoteliată (câteva straturi de
clinice este de 7 mm.
celule musculare şi ţesut conectiv);
94 5 Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale

Anevrismele sunt acompaniate în mod frecvent de structurale congenitale şi/sau la originea deficitului
multiple anomalii congenitale: hipoplazia arterială de dobândit al mediei, producând degenerarea membranei
vecinătate, aplazia unor ramuri arteriale ale poligonului elastice interne, ceea ce duce la formarea şi lărgirea
WILLIS, coarctaţia de aortă, displazia fibro-musculară, anevrismului cerebral şi în final la ruperea sa (2,13,16).
rinichii polichistici(2).
Consideraţii neuroradiologice privind anevrismele
În privinţa topografiei, anevrismele au ca locuri de arteriale supratentoriale
predilecţie bifurcaţia arterială şi vecinătatea poligonului
S-a renunţat la prima procedură radiologică la care
arterial WILLIS, unde incidenţa este de peste 95%.
este supus pacientul suspect de anevrism intracranian
În afara factorului congenital responsabil de formarea (radiografia craniană simplă), trecându-se direct la
anevrismului sacular, trebuie subliniată importanţa explorarea CT. Foarte rar, calcificările din peretele
forţelor hemodinamice (pulsaţiilor) care realizează unui anevrism gigant au fost evidenţiate pe radiografia
degenerarea focală a lamei elastice interne şi lărgirea simplă. Rareori eroziunea osoasă (cauzată de atrofia
defectului mediei la vârful pulsaţiilor arterelor prin compresie) a clivusului, şeii turceşti, aripii
intracraniene majore. Odată cu vârsta, stresurile sfenoidale, poate să indice prezenţa unui eventual
hemodinamice accelerează procesul de slăbire anevrism arterial gigant (1,13).
5 al pereţilor arteriali, în special la locul defectelor

Fig 5-1: Explorare CT craniană de urgenţă anevrism


gigant de arteră carotidă supracavernoasă dreaptă,
rupt, cu hemoragie subarahnoidiană secundară şi
hemoragie intraventriculară.

Fig 5-2: Explorare CT craniană de urgenţă anevrism


gigant de ACI supraclinoidiană stângă, parţial
trombozat, nativ şi cu substanţă de contrast.

Aspecte CT ale anevrismelor arteriale supratentoriale carotidiano-supraclinoidiană cu artera oftalmică şi


bifurcaţia supraclinoidiană (15%).
Ruptura anevrismală este cea mai frecventă cauză
netraumatică de hemoragie intracraniană (72-80%) Sistemul vertebro-bazilar este implicat doar în 5% din
(2,4,13). cazuri.
Locul de elecţie este în circulaţia anterioară - A.C.A. Din numărul total al anevrismelor, 95% se află
(30%), joncţiunea arterei carotide interne cu artera supratentorial, în spaţiul subarahnoidian, sângerarea lor
comunicantă posterioară (25%), bifurcaţia sau în urma rupturii producând hemoragie subarahnoidiană
trifurcaţia arterei cerebrale medii (13%), joncţiunea (1,4,11,13,16).
Capul 95

Sângerarea se mai poate produce şi în parenchim, mai Hematomul la nivelul lobului temporal este uzual
ales dacă există aderenţe cu suprafaţa pială (10). asociat cu anevrism al arterei cerebrale medii, deşi
hematomul temporal medial poate fi produs şi de
Anevrismele pot sângera în ventriculi, cu deosebire
anevrisme ale arterei comunicante posterioare sau
când ruptura unui anevrism al arterei comunicante
carotidiene interne.
anterioare trece direct prin lamina terminalis (2).
Hematomul frontal infero-medial este de regulă
Sângele poate intra în sistemul ventricular prin fisura
secundar rupturii anevrismelor arterei comunicante
coroidiană şi foramenele Luschka şi Magendie.
anterioare. Ocazional el se poate produce prin ruptura
Localizarea hemoragiei după ruptura unui anevrism unor anevrisme ale arterei carotidiene interne.
(în particular în caz de hemoragie parenchimatoasă)
Localizarea hemoragiei subarahnoidiene la nivelul
poate da informaţii asupra topografiei şi localizării
cisternei este un indicator mai puţin specific privind
anevrismului (2).
existenţa unui anevrism rupt; cu toate acestea cel mai
Hemoragia la nivel interemisferic este asociată cu folositor “semn cisternal” este prezenţa sângelui în
ruptura anevrismului arterei comunicante anterioare. fisura interemisferică anterioară. Acest fapt confirmă
Examenul CT fără substanţă de contrast arată prezenţa existenţa unui anevrism al arterei comunicante
sângelui în fisura interemisferică. Sângele poate ajunge
uneori până în septul pelucid (2,13).
anterioare. Prezenţa sângelui în cisterna silvină,
sugerează anevrismul arterei cerebrale medii, la nivelul 5
bifurcaţiei sau trifucaţiei (1,2,12,13,16).

Fig 5-3: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast


i.v. - Anevrism de a. carotidă internă stângă, cu
diametrul de 1 cm, netrombozat, aspect CT nativ şi
cu substanţă de contrast.
96 5 Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale

CT poate fi utilă pentru screeningul anevrismelor care În ceea ce priveşte localizarea hematoamelor
au 5 mm sau mai mult cu condiţia să se folosească intraparenchimatoase explorarea CT este mai
secţiuni subţiri de 1, 5 mm (2). specifică decât în cazul hemoragiei din cisternele
subarahnoidiene.
Aspectul tipic CT pentru un anevrism este acela al
unei arii rotunde, hiperdense, în imediata vecinătate Anevrismele arterei comunicante anterioare produc
a poligonului arterial al lui Willis, iodofilă după hematoame foarte caracteristice în septul pelucid şi/sau
administrarea de contrast(1,6). în partea medială şi infero-medială a lobului frontal.
Opacefierea poate fi centrală, datorită încărcării Hematoamele din septul pelucid sunt responsabile de
lumenului central, sau periferică prin iodofilie anevrismele rupte ale arterei pericaloase (2).
centrifugă a trombusului organizat (via vasa-vasorum
Hematoamele din corpul calos pot apare în cazul
periferice) ; mai există posibilitatea încărcării combinate
anevrismelor arterei pericaloase, dar pot fi prezente şi
(centrală şi periferică) (4,16).
ca extindere a unui anevrism al arterei comunicante
Examinarea CT cu contrast precizează sursa hemoragiei anterioare.
subarahnoidiene arătând localizarea posibilă a
Anevrismele arterei cerebrale medii pot să se rupă
anevrismului; utilizarea tehnicii de înaltă rezoluţie în
5 examinarea CT dă relaţii asupra dimensiunilor, formei
şi relaţiilor anevrismului cu vasul din care provine.
direct în substanţa cerebrală producând hematoame
ale lobului temporal, sau mai rar hematoame ale fisurii
silviene(2).
Folosirea imaginilor de reconstrucţie în plan sagital sau
Administrarea de contrast nu îşi găseşte raţiunea în
coronal, sau examinarea directă coronală pot furniza
majoritatea cazurilor în cazul în care se va executa
date privitoare la relaţiile anevrismului cu celelalte
examen angiografic.
structuri vitale ale creierului (4).
În cazul în care este vorba despre hematoame
Datele obţinute prin CT cu contrast sunt întregite de
intraparenchimatoase vechi, administrarea de contrast
examenul angiografic, care alături de CT este metoda
este urmată de încărcare sub formă de inel datorită
de elecţie pentru diagnosticul anevrismelor (2,4,13).
ţesutului de granulaţie de la periferia hematomului,
Explorarea CT combinată cu administrarea continuă a ceea ce în unele situaţii poate duce la confuzii cu
substanţei de contrast intravenos în scopul identificării tumori sau malformaţii arterio-venoase (16).
mai rapide a unor anevrisme cerebrale responsabile
de apariţia hemoragiilor intracraniene, necesită 10-15
minute pentru a fi realizată; se utilizează la pacienţii
cu hemoragie intracerebrală spontană cu stare generală
alterată(1).

continuare
Capul 97

5
Fig 5-4: Explorare CT craniană de urgenţă - Anevrism gigantic (peste 25 mm diametru), nativ şi cu substanţă de
contrast i.v., parţial trombozat, după derivaţie intra-extracraniană supracavernoasă; hidrocefalie internă activă
obiectivată prin zonele de strălucire periventriculară.

ANEVRISMELE GIGANTE
Anevrismele intracraniene gigante (cele cu diametru inel, administrarea de contrast fiind urmată de apariţia
peste de 25 mm) reprezintă între 5-7% din toate imaginii în “cocardă” sau “ţintă” datorită opacifierii mai
anevrismele, după unii autori chiar 13%. mult sau mai puţin excentrice a lumenului anevrismal.
Ca aspect, anevrismele netrombozate, la examenul Caracteristică pentru anevrismele gigante este
CT nu diferă faţă de examenul angiografic, opacifierea simptomatologia secundară efectului de masă, la care
fiind omogenă pe toată suprafaţa anevrismului. se adaugă fenomenele trombo-embolice manifestate
prin cefalee, accese de epilepsie (2).
Anevrismele parţial trombozate prezintă calcificări
bine vizibile la examenul CT comparativ cu examenul
radiografic standard. Acestea realizează aspectul în

MALFORMAŢII VASCULARE CEREBRALE


ARTERIO-VENOASE

ANGIOAMELE
Sunt malformaţii vasculare congenitale, care adesea Formele simptomatice sunt de obicei cauze de epilepsie
cauzează HSA şi hemoragie intraparenchimatoasă. şi pot sângera în unele cazuri; sunt situate preferenţial
în părţile supratentoriale ale creierului, unde ele apar
Se deosebesc diferite forme:
de 3 ori mai frecvent decât la nivel infratentorial.
– telangiectazia capilară;
– angioame mici (rare, se găsesc în punte şi
CT arată o intensificare patologică la contrast sub
cortexul cerebral şi pot forma o parte din
formă de structuri încurbate, rotunde sau liniare, care
telangiectazia generalizată);
uneori devin confluente. Aceste structuri sunt venele
– angiomul cavernos (acest tip de angiom angiomatoase. Ca rezultat, este posibil uneori urmărirea
este rar şi de obicei situat în substanţa albă drenajului venos transparenchimal prin efectuarea de
cerebrală, des trombozat şi calcificat). secţiuni computer tomografice seriate.
Rezultatele de la autopsii arată că, la 3% din decedaţi,
angiomul venos este una din cele mai comune
malformaţii vasculare. Ele sunt asimptomatice în cele
mai multe cazuri (2,13,15).
98 5 Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale

5
Fig 5-5: Explorare CT craniană - Malformaţie arterio-venoasă de corp calos evidenţiată prin examen CT cu contrast i.v.

Deoarece caracteristicile CT al angioamelor venoase lor, este importantă clarificarea arteriografică.


nu sunt specifice singure şi nu diagnostichează natura

MALFORMAŢIA ARTERIO-VENOASĂ (MAV)


Aceasta este cea mai frecventă malformaţie cerebrală hiperdense constituie obiectivul principal; injectarea
cu importanţă clinică. Vasele dilatate traversează intravenoasă de substanţă de contrast poate fi urmată
substanţa cerebrală ca un “ciorchine de strugure”, de vizualizarea părţilor intensificate ale MAV (6,15).
formând şunturi arterio-venoase. Malformaţiile arterio-
Protocolul de explorare CT craniană, nativă şi cu
venoase pot apare ca rezultat al dilatării cauzate de
contrast
presiune şi aspiraţie. Arterele aferente deseori au
originea din artera cerebrală medie, dar nu foarte rar Va fi cât mai cuprinzător posibil indicând şi evaluând
chiar şi din mai multe arii vasculare. La fel ca venele, şi corect structurile craniocerebrale implicate (8):
arterele sunt dilatate. • Va preciza dacă fisura interemisferică este
Un tip special de malformaţie arterio-venoasă este dispusă în linie mediană, fără deplasări, iar
anevrismul venei lui Galen, care se constituie ca falxul este de lărgime normală, cu densităţi
o leziune de masă, ce umple cisternele cu vene, fără calcificări;
comprimă apeductul şi în consecinţă pot cauza, deşi • Va preciza dacă şanţurile corticale la nivel
rar, hidrocefalie obstructivă. cerebral şi cerebelar au configuraţie normală,
Simptomele apar de obicei între 10 şi 30 de ani şi iau cu aprecierea numărului de şanţuri, lărgimea
forma hemoragiei subarahnoidiene sau intracerebrale, şanţurilor, fără îngroşare a şanţurilor, fără
epilepsiei jacksoniene, cefaleei migrenoase şi deficitelor îngustări circumscrise sau expansiune cu
neurologice. cisterne şi cortex bine definite;
Radiografia nativă arată focare calcificate în • Va preciza dacă cortexul cerebral este de
malformaţiile arterio-venoase în aproximativ 6% lărgime şi distribuţie fără ţesut ectopic, cu
din cazuri. Particular în faza iniţială, scintigrafia valori densitometrice care exclud calcificările
demonstrează încurbările angiomatoase ca un focar sau hemoragia, fără supuraţie de la calvarie,
radioactiv. fără colecţii fluide anormale (convexe sau
concave) între cortexul cerebral şi calvaria;
Angiografia, care se realizează ca o arteriografie
multivasculară din cauza numeroaselor artere aferente, • Va preciza dacă ventriculii au formă şi
relevă artere şi vene dilatate, tortuoase, iar venele sunt dimensiuni conform vârstei, dacă sunt
rapid umplute cu contrast. simetrici, dacă au lărgiri circumscrise şi
nu prezintă semne de creştere a presiunii
Computer tomografia în cazul MAV mari este
intracraniene (ex. şanţuri şterse, îngustări sau
obiectivată ca o zonă neregulat delimitată de densitate
expansiuni unilaterale ale ventriculilor);
neomogenă, care se intensifică distinct după injectare
de contrast; câteva vene de drenaj şi canale vasculare • Va preciza dacă substanţa albă prezintă
pot deveni vizibile. Foarte des, CT se efectuează densităţi omogene, în special periventricular,
pentru hemoragie acută, când demonstrarea leziunilor fără hipodensităţi circumscrise, lacunare
Capul 99

sau difuze, fără schimbări de hiperdensitate • Va preciza dacă la nivel nazal, cavitatea
(calcificări, hemoragie, etc.), având lărgime/ nazală prezintă pneumatizare normală, septul
lăţime normală în relaţia cu cortexul cerebral; nazal în linie mediană, iar cornetele nazale
fără modificări (vezi capitolul de craniu
• Va preciza dacă ganglionii bazali, capsula
visceral);
internă şi externă, talamusul prezintă poziţie,
dimensiuni, aliniere şi valori densitometrice • Va preciza dacă la nivelul orbitei nu se
adecvate; constată modificări (vezi capitolul respectiv);
• Va preciza în privinţa corpului calos • Va preciza la nivel de calvarie avem o
configuraţia, dimensiunile şi valorile configuraţie normală, cu contururi normale,
densitometrice; fără leziuni osteolitice/osteoplastice.
• Va preciza dacă trunchiul cerebral are formă, În cazul în care explorarea CT este normală, protocolul
densităţi omogene, fără anormalităţi focale; de explorare CT va fi următorul:
• Va preciza dacă cerebelul are o formă generală
simetrică, dacă la nivel cortical lăţimea este
normală, cu substanţa albă având densităţi Explorarea CT craniană evidenţiază o fisură
omogene; interemisferică centrată în linie mediană. 5
Emisferele cerebrale şi cerebelul au şanţurile
• Va preciza dacă vasele intracraniene au cursul
corticale normale.
normal, cu lărgime/lăţime adecvată, fără
dilataţii anormale şi fără malformaţii vasculare; Ventriculii cerebrali sunt de dimensiuni normale
• Va preciza dacă şeaua turcească şi glanda şi sunt dispuşi simetric. Nu se constată semne de
hipofiză sunt de dimensiuni normale sau nu, cu creştere a presiunii intracraniene.
configuraţie şi densităţi normale, cu precizarea Substanţa albă şi cenuşie au o dezvoltare normală,
marginilor şi a structurilor paraselare; cu valori de densitate normală şi cu substanţa albă
• Va preciza dacă cele două stânci ale periventriculară de aspect normal.
temporalului cu referiri la unghiul ponto-
cerebelos, complexul mastoidian şi cochlea Ganglionii bazali, capsula internă, corpul calos şi
cu canalele semicirculare prezintă sau nu talamusul sunt de aspect normal.
modificări: Trunchiul cerebral şi cerebelul sunt normale.
- regiunea unghiului pontocerebelos Şeaua turcică şi hipofiza sunt normale, la fel ca şi
dacă are lărgime şi simetrie a canalelor structurile paraselare.
auditive interne şi dacă spaţiile cerebro-
fluide sunt simetrice, de dimensiuni Nu se pun în evidenţă modificări/anormalităţi în
normale fără masa tumorală; cele două arii ale unghiului ponto-cerebelos.

- complexul mastoidian dacă are o Sinusurile paranazale şi celulele pneumatice


conuraţie anatomică normală, cu mastoidiene sunt normal dezvoltate, clare şi
pneumatizare normală sau nu, cu pneumatizate. Conţinutul orbitelor este normal.
margini (pereţi îngroşaţi, contururi Nu se pun în evidenţă anormalităţi ale calotei
netede, fără discontinuităţi), fără masă osoase.
tumorală, fără opacefieri prin lichid dens;
Concluzii: aspect CT cerebro-ventricular normal
- cochlea şi canalele semicirculare dacă (8).
au o configuraţie anatomică normală, cu
margini netede, precise;
• Va preciza dacă sinusurile paranazale prezintă
o anatomie normală, cu pneumatizare
normală, iar marginile/limitele/contururile sunt
netede şi continue (vezi capitolul respectiv);

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CT ÎN MALFORMAŢIILE


VASCULARE CEREBRALE – VEZI CAP.14.
100 5 Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale

CAZUISTICĂ CLINICĂ

MALFORMATII VASCULARE ARTERIALE ANEVRISMALE

continuare
Capul 101

5
Fig 5-6: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast i.v.: Anevrism al ACI supraclinoidiene de 20 mm diametru, parţial
trombozat, evidenţiat prin examinare nativă şi cu contrast i.v.

continuare
102 5 Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale

Fig 5-7: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast i.v. - Anevrism gigantic (peste 25 mm diametru), nativ şi cu
substanţă de contrast i.v., parţial trombozat, după derivaţie intra-extracraniană supracavernoasă; hidrocefalie internă
activă obiectivată prin zonele de strălucire periventriculară.

continuare
Capul 103

Fig 5-8: Explorare CT craniană cu contrast i.v. Pacientul anterior, la 6 luni după derivaţia intra-extracraniană.
104 5 Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale

5
Fig 5-9: Explorare CT craniană de urgenţă: Anevrism de arteră comunicantă anteriară, asociat cu hemoragie
subarahnoidiană în principalele spaţii cisternale, evidenţiat întâmplător la examinarea CT de urgenţă.

Fig 5-10: Explorare CT craniană de urgenţă: Anevrism de a. comunicantă anterioară, rupt, cu hemoragie
subarahnoidiană secundară datorită hiperdensităţilor spontane din spaţiile cisternale
Capul 105

continuare
106 5 Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale

Fig 5-11: Explorare CT craniană de urgenţă.


Anevrism de arteră comunicantă anterioară cu clips
5 anevrismal complicat cu hemoragie intraventriculară
şi subarahnoidiană

continuare
Capul 107

Fig 5-12: Explorarea CT craniană


de urgenţă pune în evidenţă o
hemoragie subarahnoidiană non
traumatică, care la examinarea cu
contrast dinamic şi reconstrucţii MIP
(aparat CT Aura-Philips),indicând
un anevrism de arteră comunicantă
anterioară.

Fig 5-13: Explorare CT cranian cu contrast dinamic şi reconstrucţii MIP evidenţiind două malformaţii vasculare
anevrismale în valea silviană dreaptă şi în sistemul vertebro-bazilar de aceeaşi parte (vezi fig. 5-14).
108 5 Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale

Fig 5-14: Explorare CT craniană cu contrast dinamic şi reconstrucţii MIP punând în evidenţă un anevrism de cerebrală
medie dreaptă cu opacefiere neomogenă, sugerând şi o posibilă tromboză parţială.
Capul 109

MALFORMAŢII VASCULARE ARTERIO-VENOASE

continuare
110 5 Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale

5
Fig 5-15: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast i.v.: Malformaţie arterio-venoasă complexă fronto-temporală
stângă explorată nativ şi cu substanţă de contrast i.v.

continuare
Capul 111

5
Fig 5-16: Explorare CT craniană şi cu contrast i.v.: Malformaţie arterio-venoasă profundă temporală dreaptă cu
interesare parţială a corpului calos explorată nativ şi cu contrast i.v.
112 5 Explorarea CT în malformaţiile vasculare cerebrale

5
(după Moeller şi Reif – 2000, modificat)

DE REŢINUT - < 7 mm la adulţi sub 60 ani


- < 9 mm la adulţi peste 60 ani
Valori densitometrice normale
4.Lăţimea venei oftalmice: 3-4 mm
Subst. albă Subst. cenuşie
5.Nervul optic (în plan axial):
- Fără contrast 39 UH 32 UH
a. Segmentul retrobulbar: 5,5 mm ± 0,8 mm;
- Post-contrast 41 UH 33 UH
b. Punctul cel mai îngust (aproximativ la mijloc
Fiecare valoare prezintă o deviaţie de ± 2 UH (Unităţi de orbită): 4,2 mm ± 0,6 mm;
Hounsfield) – diferenţa între valorile de densitate ale
cortexului şi substanţei albe sunt în jur de 7 UH. 6.Poziţia globului ocular:
Dimensiuni ventriculare: - Marginea posterioară a globului ocular este 9,9
mm ± 1,7 mm în spatele liniei interzigomatice;
1. Indexul părţii medii
Glanda hipofiză: înălţime pe imagini de reconstrucţie
B/A > 4 = normal sagitală: 2-7 mm. Atenţie: valorile normale variază în:
2.Cornul frontal al ventriculului lateral (la nivel de - Graviditate: până la 12 mm;
foramen Monro)
- Pubertate: până la 10 mm la fete şi până la 8
- Sub 40 ani: < 12 mm mm la băieţi;
- Peste 40 ani: < 15 mm Conductul auditiv intern: 5-10 mm (valoare medie de
3.Lăţimea ventriculului III: 7,6 mm) cu o variaţie de 1 mm între partea dreaptă şi
stângă(10).
- < 5 mm la copii

(după Moeller şi Reif – 2000, modificat)


Capul 113

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Buruian M., Prof.dr. I. Pascu, Prof.dr. L. Dãnãilã., Aportul explorãrii computer-tomografice şi


arteriografice în diagnosticul anevrismelor arteriale supratentoriale, Sibiul Medical, 1995, anul VI,
nr.1, pp. 24-30
2. Buruian M,Studiu corelativ computer tomografic si angiografic al malformatiilor vasculare arteriale
anevrismale supratentoriale, Teză de doctorat, 1995,Universitatea de Medicină şi Farmacie” Iuliu
Hateganu”, Cluj-Napoca
3. Hoffmann O, Klingebiel R, Braun JS, Katchanov J, Valdueza JM. Diagnostic Pitfall: Atypical
Cerebral Venous Drainage via the Vertebral Venous System. AJNR Am J Neuroradiol 2002
Mar;23(3),pp.408-411.
4. Jager R,Saunders Dawn,Murray Allison: Cranial and intracranial pathology-cerebrovascular
disease and nontraumatic intracranial hemorrhage,în Grainger and Allisons Diagnostic Radiology,
A Textbook of Medical Imaging,Churchil-Livingstone,Harcourt Publishers Limited, London
Edinburg New York Philadelphia St Louis Sydney Toronto,2001,vol.3,pp.2366-2370.
5
5. Kaplan H, Ford D The brain vascular system, Elsevier Publishing Company, Amsterdam - London-
New York, 1966, pp. 12-27, 41-135, 138-158, 166-199, 207-220
6. Lange S, Grumme Th, Kluge W, Ringel K, Messe W, Cerebral and Spinal Computerized
Tomography, Berlin, second edition, 1989, pp. 93-99.
7. Lazorthes G. Vascularization et circulation cerebrales. Masson & Cie Editeurs Paris, 1961
8. Moeller T, Reif E, Normal Findings in CT and MRI, Georg Thieme Verlag, 2000, Roma, pp.3-9
9. Ildan F, Tuna M, Erman T, Gocer AI, Cetinalp E, Burgut R. Prognosis and prognostic
factors for unexplained subarachnoid hemorrhage: review of 84 cases. Neurosurgery 2002
May;50(5),pp.1015-25.
10. Jackson A, Fitzgerald J B, Hartley R W, Leonard A, Yates J. CT appearance of haematomas in the
corpus callosum in patients with subarachnoid hemorrhage. Neuroradiology (Germany) 1993, Vol.
35 (6), pp. 420-423.
11. Kopitnik T A, Samson D S. Management of subarachnoid hemorrhage. Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry 1993, 56,pp. 947-959
12. Schiewink WI, Wijdicks EF, Piepgras DG, Nichols DA,Ebesold MJ. Perimesencephalic
subarachnoid hemorrhage. Additional perspective from four cases. Stroke 1994, Vol. 25, pp.1507-
1511
13. Sengupta R P, McAllister V L. Subarachnoid haemorrhage. Springer Verlag Berlin – Heidelberg,
1986.
14. Sutton D., Stevens J. Vascular imaging in neuroradiology,în Textbook of Radiology and
Imaging,seventh edition, Churchil Livingstone, Elsevier Science, London, 2003, vol.2, pp.1690
-1700.
15. Taveras J.M. : Neuroradiology and Radiology of the Head and Neck , J.P. Lippincott Company,
Philadelphia, 1989, vol.3, cap.42, pp.1-11
16. Vinuela F., Fox A.J. : Intracranial arterial aneurysm- in Taveras J.M. : Neuroradiology and
Radiology of the Head and Neck , J.P. Lippincott Company, Philadelphia, 1989, vol.3, cap.41,
pp.1-11.
Capitolul 6
Mircea Buruian
Ioan Codorean
Dragoş Cuzino

Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale


CRANIUL ................................................................................................................................................... 117
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE SCALPULUI .........................................................................................117
FRACTURILE BAZEI CRANIULUI .........................................................................................................117
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE JONCŢIUNII CRANIO CERVICALE ......................................................122
CREIERUL .................................................................................................................................................. 123
LEZIUNILE EXTRA-AXIALE ...................................................................................................................123
LEZIUNILE INTRA-AXIALE ...................................................................................................................129
ASPECTE SPECIALE ALE TRAUMATISMELOR LA COPII ............................................................................. 136
TRAUMATISMELE DE LA NAŞTERE .....................................................................................................136
FRACTURILE CALOTEI ........................................................................................................................137
LEZIUNILE EXTRA-AXIALE ...................................................................................................................137
LEZIUNILE INTRA-AXIALE ...................................................................................................................137
ABUZURILE (SAU “SINDROMUL COPILULUI MALTRATAT”) ............................................................137
SECHELELE LEZIUNILOR CRANIENE .........................................................................................................139
ENCEFALOMALACIA ŞI ATROFIA .......................................................................................................139
HIDROCEFALIA ...................................................................................................................................139
INFARCTUL POST-TRAUMATIC ..........................................................................................................139
COMPLEXUL FACIAL................................................................................................................................. 140
SINUSURILE PARANAZALE ŞI OASELE FACIALE .................................................................................140
ORBITA ...............................................................................................................................................143
MANDIBULA .......................................................................................................................................145
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................148
CRANIUL .............................................................................................................................................157
LEZIUNI EXTRA-AXIALE ......................................................................................................................163
LEZIUNI INTRA-AXIALE .......................................................................................................................171
FAŢA ....................................................................................................................................................176
SECHELE ALE TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE ....................................................................179
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................194

CUPRINS
Capul 117

CRANIUL

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE SCALPULUI


Oasele craniului şi ţesuturile moi ale scalpului au un în planul de secţiune sunt vizualizate mult mai uşor.
rol important în distribuţia şi scăderea forţei de impact
Secţiuni CT în incidenţă coronală, adiţionale pot fi de
ce acţionează asupra craniului. Leziunile sunt comune
asemenea necesare. Prezenţa unei fracturi liniare a
în traumatismele craniene, variind de la o leziune
craniului creşte posibilitatea existenţei unui hematom
minoră la o laceraţie severă. Hemoragia în ţesuturile
epidural sau subdural, în timp ce fracturile cu înfundare
moi ale capului poate apare la trei nivele, rezultând
sunt mai adesea asociate cu leziuni parenchimatoase
un hematom subcutanat, subgaleal (subaponevrotic) şi
localizate.
periosteal (4,6).
Leziunile cerebrale minore sunt aproape întotdeauna
Hematomul subcutanat apare la copii şi reprezintă o
prezente, fără fracturi ale craniului, în timp ce
edemaţiere a pielii şi a galei aponevrotice. Un hematom
complicaţiile intracraniene nu pot fi excluse. Pentru
subgaleal este o colecţie sanguină de-a lungul galeei
un pacient cu o leziune minoră craniană, radiografia
aponevrotice şi dedesubtul periostului bazei craniului.
craniană se dovedeşte a avea o semnificaţie mai
CT şi MRI arată o edemaţiere a ţesuturilor moi sau
un hematom ce se extinde pe o arie mare a calotei,
redusă. De asemenea sunt absolut necesare indicaţiile
clinice pentru efectuarea unei radiografii craniene
6
în vecinătatea învelişului subcutanat şi deasupra adecvate. Radiografiile craniene ar trebui să urmeze
muşchiului temporal. Sângerarea subperiostală secţiunilor CT la pacienţii cu fracturi cu înfundare,
generează un cefalhematom care apare la pacienţii pentru pacienţii cu suspiciunea de corp străin intra sau
pediatriei. Este situată în vecinătatea muşchiului extracranian şi uneori pentru pacienţii comatoşi, cu
temporal şi nu traversează marginile suturilor. istoric necunoscut.
CT este o procedură de preferat, de primă opţiune la Unii autori recomandă o radiografie pentru pacienţii cu
pacienţii cu suspiciunea de leziune cranio-cerebrală; pierdere de conştienţă, amnezie, deficite neurologice,
radiografia craniană este de obicei realizată mai târziu. leziuni ale feţei sau scalpului cu oto sau rinoree,
otoragie, hematom periorbital sau cu un istoric al unei
CT poate demonstra atât ţesuturile moi ca şi osul,
craniotomii anterioare. Identificarea unei fracturi pe o
într-o singură examinare. CT cu înaltă rezoluţie este
radiografie poate să ofere informaţii asupra severităţii
optimă pentru demonstrarea fracturilor bazei craniului
traumatismului, dar nu joacă un rol în managementul
şi pentru osul temporal, fiind necesară utilizarea de
pacienţilor cu leziuni craniene.
secţiuni cu grosimea de 2 mm. Abilitatea de a detecta
fracturile lamei osoase depinde de planul de secţiune În fracturile cu înfundare, CT are avantajul de a
ales în legătură cu direcţia în care s-a dezvoltat fractura demonstra într-o singură examinare atât înfundarea
(6,12). osoasă cât şi leziunea cerebrală concomitentă (6,8).
Fracturile paralele cu planul de secţiune pot să nu fie
întotdeauna vizibile pe secţiunile CT. Fracturile oblice

FRACTURILE BAZEI CRANIULUI


CT cu înaltă rezoluţie, cu secţiuni subţiri reprezintă o CT a devenit cea mai bună metodă de detectare a
metodă de preferat în evaluarea fracturilor. Fracturile acestor fracturi şi oferă o indicaţie mult mai directă a
fosei craniene anterioare şi mijlocii se pot extinde în unei proceduri chirurgicale sau conservative.
sinusurile frontale, etmoidale sau sfenoidale. CT poate
În cazurile cu pierdere de LCR sau uneori pentru
să demonstreze fracturi ale canalului optic şi a apexului
evaluarea leziunii neurale sau vasculare, este necesară
orbital, la fel ca şi leziunile nervului optic.
realizarea de secţiuni coronale directe. Acestea au
Fracturile osului sfenoid pot cauza lezarea glandei avantajul de a fi perpendiculare pe baza craniului
hipofize, a arterelor carotide şi oftalmice, a sinusurilor şi pot arăta fracturile acoperişurilor sinusurilor şi a
cavernoase şi a nervilor cranieni ce trec prin sinus. osului temporal cu o rezoluţie mai bună decât filmele
radiografice antero-posterioare(4,6).
CT nu permite demonstrarea directă a leziunii nervilor
cranieni, dar este capabilă să arate liniile de fractură ce Fracturile bazei craniului sunt divizate în:
trec prin canalul auditiv intern, prin foramenul jugular
• fracturi ale fosei craniene anterioare
sau prin canalul hipoglos. Tomografia convenţională
(frontobazale);
pluridirecţională creşte posibilitatea detectării fracturilor
bazei craniului prin comparaţie cu radiografiile • fracturi ale fosei craniene mijlocii,
convenţionale. • fracturi ale osului sfenoid (sfenobazale) şi
118 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

• fracturi ale osului temporal (laterobazale); • hemotimpan;


• fracturi ale planului occipital (6). • ruptură osiculară.
Fracturile osului temporal se subdivid în fracturi Fracturile transversale se întind perpendicular sau oblic
longitudinale, transverse şi complexe. Ele se întind cu axul lung al piramidei şi sunt frecvent complicate
paralel cu sau în axul lung al piramidei petroase şi sunt cu disfuncţie vestibulară, pierdere de auz sau paralizia
asociate adesea cu următoarele complicaţii: nervului facial (vezi cap. 8 pentru detalii).
• rupturi ale membranei timpanice;

Fig 6-1: Explorare CT craniană de urgenţă pentru


traumatism cranio-cerebral acut – traiecte de fractură
la nivel de protuberanţă occipitală şi stâncă dreaptă
(vezi săgeţile)

Fracturile complexe au de obicei fragmente multiple,


fie cu otoree prin membrana timpanică ruptă fie cu
rinoree prin tuba lui Eustachio (6).

Fig 6-2: Explorare CT craniană de urgenţă în cadrul


unui traumatism cranio-cerebral acut – traiecte de
fractură la nivel de protuberanţă occipitală şi stâncă
stângă.

Fracturile osiculare
Suspicionate în urechea medie, trebuie să fie Secţiunile coronale sunt preferate şi în evaluarea unei
întotdeauna evaluate utilizând CT. Secţiunile axiale separaţii incudo-stapediene. Procesul lung al incusului
sunt de preferat pentru diagnosticul dislocărilor incudo se desenează în afara ferestrei ovale, cauzând pierderea
maleale. Separaţia incudo-maleală apare ca un spaţiu formei normale în “V” dintre această structură şi scăriţă.
vacant sau mărit între capul malleusului (ciocanului) şi În toate cazurile este important să obţinem secţiuni ale
corpul incusului (nicovalei). osului temporal controlateral neimplicat, pentru a ne
permite comparaţia cu poziţiile normale ale oaselor în
Aspectul normal de “con de îngheţată” este alterat.
porţiunea otică (6).
Capul 119

Complicaţiile fracturilor

Prezenţa unei fracturi a craniului nu implică obligatoriu glioză şi pot da naştere la atacuri epileptice.
o leziune intracraniană. Fractura în sine nu necesită un
Fracturile sinusurilor paranazale, cu scurgere de LCR,
tratament specific. Complicaţiile care pot acompania
tind să persiste şi trebuie să fie tratate chirurgical, în
fracturile craniene adesea necesită măsuri terapeutice.
timp ce închiderea spontană este mult mai probabilă
În unele cazuri leziunile vasculare sunt tratate
în cazurile cu fracturi laterobazale cu otoree. Cea
chirurgical, în altele medical.
mai serioasă complicaţie a fracturii craniene este
Leziunile ce implică nervi cranieni pot necesita hematomul epidural, ce duce la o compresiune
decompresiune chirurgicală, dacă sunt fragmente care secundară a creierului, uneori foarte rapidă, urmată de
îngustează foramenul sau canalul neural. Fracturile deces dacă nu se intervine neurochirurgical (5,6,8).
cu înfundare pot cauza cicatrici leptomeningiene sau

Chistele leptomeningeale
Dacă fractura a produs o leziune a durei mater, în creştere este caracterizată prin marginea cu reacţie
membrana arahnoidiană poate pătrunde prin fisura de osteoscleroză (sau festonată). Pentru copii cu fracturi
durală şi deveni încarcerată între fragmentele osoase. ale calotei craniene, urmărirea clinică este suficientă
Timp de luni de zile până la ani, în astfel de cazuri pentru a exclude această complicaţie. Chistul poate
transmiterea continuă a pulsaţiilor LCR duce la o fi porencefalic, dacă are comunicare cu ventriculii
netezire şi lărgire a liniei de fractură, rezultând ceea cerebrali. 6
ce poartă numele de “fractură în creştere”. Lipsa
Chistele leptomeningeale apar cel mai frecvent la
închiderii unei astfel de fracturi poate da naştere la o
copii sub 2 ani şi sunt mai adesea prezente în regiunile
masă chistică palpabilă, la un chist leptomeningial, ce
frontale şi parietale (6,8).
pătrunde în afara calotei osoase. Radiologic, o fractură

Scurgerile de lichid cerebrospinal (LCR)

Fracturile planşeului fosei craniene anterioare şi mijlocii şi acumulării de aer intracranian. Secţiunile axiale
se pot extinde în sinusurile frontale etmoidale sau sunt necesare pentru a demonstra defectele peretelui
sfenoidale. Dacă dura mater este ruptă, rezultatul este posterior al sinusului frontal şi a peretelui lateral a
scurgerea LCR în cavităţile nazale, cu rinoree şi risc de sinusului sfenoidal, în timp ce secţiunile coronale
infecţie intracraniană. În mod similar, aerul poate intra sunt mai bune pentru descrierea defectelor tavanului
în spaţiul intracranian şi duce la o pneumocefalie, cu sinusului sfenoidal, etmoidal şi a lamei cribriforme.
sau fără evidenţierea scurgerii LCR.
În cazurile cu fracturi extinse în fosa craniană
Scurgerile de LCR se dezvoltă adesea după ce edemul anterioară şi mijlocie sau în cazurile cu rinoree, când
cerebral scade şi sângele din sinusurile paranazale nu se observă nici o fractură, o mai bună localizare a
regresează. scurgerii este necesară.
Scurgerea de LCR poate apărea de asemenea după Examenul CT după administrare de contrast intratecal
fracturile osului temporal, când, comunicaţia se poate fi de ajutor. După puncţia lombară, 5-10 ml de
dezvoltă între spaţiul subarahnoidian şi urechea agent de contrast mielografic este instilat şi pacientul
mijlocie sau în celulele mastoidiene. Otoreea indică este ţinut într-o poziţie cu capul în jos, ceea ce permite
ruptura timpanului, în timp ce cu o membrană intrarea agentului de contrast în spaţiul subarahnoidian
intactă lichidul se scurge prin tuba lui Eustachio în (în cisternele subarahnoidiene). Pacientul încearcă
nazofaringe. să provoace scurgerea LCR prin tuse sau presiune.
Cisternografia CT se poate realiza cu secţiuni coronale
Scurgerea de LCR ce urmează fracturilor sinusurilor
asupra sinusurilor paranazale.
paranazale nu se vindecă spontan, dacă rinoreea este
persistentă sau recurentă. Fracturile osului temporal cu Sediul scurgerii de LCR este localizat prin:
scurgere de LCR au o mai mare tendinţă de închidere
• trecerea contrastului mediu în sinusuri;
spontană, astfel că o perioadă iniţială de aşteptare este
justificată. Cea mai dificilă problemă ce acompaniază • umplerea cu contrast a sinusurilor;
o scurgere de LCR este identificarea sediului scurgerii. • defectele osoase sau durale ale bazei
Sediul fistulei şi rinoreea traumatică poate fi din sinusul craniului;
frontal, sinusurile etmoidale, platoul cribriform, sinusul
sfenoidal sau osul petros. Sediul scurgerii împreună cu • protruzia ţesutului moale în sinusuri;
posibilitatea apariţiei ei bilateral este importantă pentru • deformarea şanţurilor bazale.
determinarea abordării chirurgicale (6,8,12).
Cisternografia CT este metoda cu cel mai mare succes
CT este superioară în demonstrarea sediului şi extensiei pentru examinarea scurgerii de LCR şi care a înlocuit
fracturilor bazei craniului. Este de asemenea superioară cisternografia cu radionuclizi. Efectele adverse sunt rare
în demonstrarea opacifierii sinusurilor paranazale şi constă din cefalee, greaţă, vomă şi aberaţii perceptive
120 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

ce depind de media şi de tipul de agent de contrast a agentului de contrast în sinusurile paranazale şi când
administrat. O problemă poate apărea la pacienţii cu semnele indirecte, cum ar fi defectele osoase, prolapsul
licvoree intermitentă, examinaţi în aşa numita perioadă ţesuturilor moi sau opacifierea sinusului pot identifica
fără scurgere, când poate exista o scurgere insuficientă sediul scurgerii (7).

Pneumocefalia
Implică prezenţa de aer intracranian, care poate fi găsit mater este intactă şi nu există leziuni craniene deschise,
în spaţiul subarahnoidian, în sistemul ventricular, în astfel că nu trebuie să ne aşteptăm la scurgeri de LCR.
spaţiul subdural, epidural sau în parenchimul cerebral
Aerul subdural adesea prezintă un aspect cu nivel
(ca pneumatocel). Pneumocefalia nu apare întotdeauna
hidroaeric care se modifică cu poziţia capului.
imediat după traumatism şi în cele mai multe cazuri
se rezolvă spontan în câteva zile. Ocazional aerul se Aerul subarahnoidian este multifocal şi are forma de
extinde cauzând rigiditatea gâtului, stupoare şi edem picătură, localizată adesea în şanţurile cerebrale.
papilar. În cele mai multe cazuri, pneumocefalia este Aerul intraventricular se observă doar în traumatismele
un aspect pus în evidenţă întâmplător la CT. Aerul cerebrale severe şi este de obicei rezultatul fracturilor
intracranian este identificat ca focare cu valori foarte extinse ale bazei craniului. Uneori în meningită
joase de atenuare, negative pe secţiunile CT. Colecţiile recurentă (ce urmează unei injurii a capului) este
aeriene epidurale sub o fractură apar adesea la CT (6). primul semn al unei fracturi complexe a bazei craniului
Aerul epidural tinde să rămână localizat şi nu se (6).
6 modifică cu mişcarea capului. În aceste condiţii dura

Encefalocelul posttraumatic
Dacă ruperea osoasă şi meningiană la nivelul sediului de preferat pentru demonstrarea creierului herniat pe
fracturii bazei osoase este suficient de largă, poate secţiuni pluridirecţionale.
apărea hernierea parenchimului cerebral prin defect.
Adesea hernierea sau prolapsul cranian apare în
Aceste cefalocele câştigate pot apărea în orice loc, dar
defectele calotei, date de găurile de trepan efectuate
cel mai frecvent sunt localizate în aria fronto-bazală.
pentru decompresia hematoamelor intracraniene. CT
Un astfel de encefalocel creşte mult predispoziţia
va arăta nu numai extensia prolapsului, dar şi defectele
la infecţia intracraniană. Detectarea cu ajutorul CT
parenchimatoase adiacente sau chistele porencefalice.
este uşoară, iar administrarea intratecală de agent de
contrast nu este necesară. Explorarea prin RM poate fi

Infecţia
În prezent, infecţia posttraumatică nu este frecventă. decât fracturilor. Infecţiile posibile ale spaţiilor
Riscul este mai mare în leziunile cerebrale penetrante intracraniene sunt: empiemul epidural, subdural,
şi în fracturile bazei craniului cu licvoree. meningita şi abcesul cerebral. Un empiem subdural
posttraumatic poate rezulta în urma unei leziuni,
Osteita posttraumatică şi osteomielita bazei craniului
unei proceduri chirurgicale sau infecţii a colecţiilor
Sunt boli rare ce urmează mai adesea craniotomiei subdurale fluide (6,8).

Meningita recurentă

Este un aspect caracteristic al scurgerii LCR, în timp ce organic intracranian infectant sau corpi străini, sau ca
abcesul cerebral posttraumatic apare mai degrabă o leziuni cu margini deschise.
consecinţă a unei injurii cerebrale deschise, cu material
Ventriculita posttraumatică
Poate rezulta în urma unor leziuni penetrante, în chirurgicale cum ar fi şuntarea ventriculară. Aspectele
urma unei extensii retrograde a meningitei, în urma radiologice în aceste cazuri nu diferă de cele din
rupturii unui abces cerebral sau în urma unei proceduri infecţiile intracraniene non-traumatice.
Leziunea vasculară
Traumatismele bazei craniului pot cauza leziuni ale venoase, cu perturbarea difuziei intracraniene.
structurilor vasculare adiacente. Leziunea directă Ocazional anevrismele post-traumatice sau fistulele
a vaselor mari este relativ rară după un traumatism arterio-venoase se pot dezvolta după leziuni craniene
cranian, chiar pentru traumatismele penetrante închise sau deschise. Disecţiile arterelor intracraniene
deschise. sau cervicale pot duce la ocluzia vasului, fie direct
prin îngustarea lumenului fie secundar prin emboli.
Traumatismele vasculare se pot prezenta sub forma
Leziunea vasculară poate fi uneori clinic aparentă, dar
unei secţionări sau ocluzii a vaselor arteriale sau
Capul 121

adesea este detectată doar după suspiciunea ridicată completă a acestor leziuni, în cele mai multe cazuri
de secţiunile CT, sau când sunt prezente simptome şi pentru a direcţiona forma adecvată de tratament
ischemice. Angiografia este necesară pentru evaluarea (6,7,8).
Fistula carotido-cavernoasă
Reprezintă un şunt arterio-venos intracranian dobândit cavernos. Când şuntul fistulos s-a dezvoltat, CT arată
între artera carotidă şi sinusul cavernos. Simptomatogia mărirea sinusului cavernos, exoftalmie şi o venă
clinică este reprezentată de: oftalmică superioară dilatată. Explorarea prin RM este
superioară CT în vizualizarea fluxului crescut în sinusul
• exoftalmia pulsatilă;
cavernos, a venelor de drenaj dilatate şi a hipertensiunii
• zgomotele intracraniene sincrone cu pulsul; venoase a parenchimului cerebral implicat.
• paralizia nervilor cranieni III, IV şi VI; Aspectul angiografic constă din opacifierea densă
• chemoza ochiului. şi timpurie a sinusului cavernos, umflarea timpurie
a venelor de drenaj (în special a venei oftalmice
Aceste fistule sunt de obicei cauzate de traumatisme superioare) şi slaba opacifiere a vaselor cerebrale.
majore cranio-cerebrale sau faciale. Traumatismul Este importantă realizarea unei angiografii a ambelor
poate fi închis, cu sau fără fractură de bază de craniu, artere carotide, drepte şi stângi şi a sistemului vertebro-
sau poate fi penetrant din orbită în spaţiul intracranian. bazilar. Exoftalmia pulsatilă se poate dezvolta unilateral
CT oferă cheia acestui diagnostic, când o fractură (ipsi- sau contralateral), sau bilateral în funcţie de
pare să traverseze sinusul sfenoid, adiacentă sinusului scurgerea venoasă a sinusului cavernos (6,8,12).
6
Fistula carotido-cavernoasă bilaterală
Poate de asemenea apărea dar mult mai rar. Fistula Tratamentul nechirurgical, intravascular, este o metodă
este de obicei aprovizionată printr-o ruptură în artera de preferat în aceste condiţii. Închiderea fistulei se
carotidă comună; ea poate primi ocazional sânge din poate realiza prin baloane detaşabile sau prin stenturi
ramurile carotide interne sau externe sau din sistemul metalice înfăşurate cu fragment de safenă introduse în
vertebro-bazilar prin artera comunicantă posterioară. sistemul cavernos. Păstrarea arterei carotide interne se
Drenajul venos se face primar în vena oftalmică poate realiza în majoritatea cazurilor. Dacă acest lucru
superioară, dar se poate extinde de asemenea în nu este posibil, artera carotidă poate fi ocluzionată
scurgeri venoase diverse ce includ sinusul cavernos nechirurgical, deasupra şi sub fistulă, prin folosirea
contralateral, vena oftalmică inferioară, plexul balonaşelor detaşabile (6).
pterigoidian, venele silviene şi sinusurile pietroase.
Disecţia vaselor mari
Accelerarea sau decelarea rapidă a craniului poate clinice de disecţie vasculară sunt infarctul cerebral cu
cauza leziuni ale intimei structurilor vasculare majore. debut tardiv, sindromul Horner şi durerea gâtului.
Mecanismul cel mai probabil al lezării este Angiografic, faldul intimal este observat ca o structură
hipertensiunea bruscă sau rotaţia capului, care duce la subţire, situată în lumenul plin cu contrast. Examinările
întinderea, tot bruscă, a arterelor carotide interne sau ulterioare arată adesea îngustarea şi neregularitatea
vertebrale. Ea poate fi asociată cu fractura, dislocarea lumenului vascular, care se extinde de la gât spre baza
sau subluxaţia coloanei vertebrale cervicale. craniului şi posibil şi în interiorul calotei. Ocluzia
completă a vasului se poate observa uneori.
Dezvoltarea unui hematom subintimal sau intramural
este cauzată de disecţia vasculară. Pe lângă CT sau preferabil RM arată pe secţiunile axiale un
traumatisme, alţi factori precum hipertensiunea, bolile lumen vascular îngustat, cu un trombus ce îl înconjoară
vasculare, abuzul de droguri sau infecţia pot juca un sub formă de inel şi care apare hipodens la CT sau
rol. hiperintens la RM (6,8).
Cele mai comune disecţii vasculare apar la începutul Studiile RM efectuate mai sus de leziunea luminală
arterei carotide, la 2 cm distal de bifurcaţia carotidă au arătat o lipsă de flux totală sau asimetrică pe artera
şi care se extind în sus spre baza craniului, şi arterele implicată. Secţiunile efectuate ar putea arăta arii de
vertebrale, între vertebra a 2-a cervicală şi baza ischemie după embolizarea făcută prin fragmentarea
craniului. trombusului.
Disecţia arterială poate de asemenea apărea în urma Fracturile bazei craniului sau ale coloanei cervicale
unor traumatisme minore sau în lipsa acestora; se adiacente canalului carotidian sau foramenului
poate rezolva spontan, putând duce la o embolizare transvers al coloanei cervicale trebuie considerate ca şi
periferică sau o ocluzie vasculară totală. Semnele cheia lezării vasculare.
122 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Pseudoanevrismele post- traumatice


Ruperea vaselor poate de asemenea conduce la În general, leziunile penetrante, cum ar fi cele generate
formarea de anevrisme post-traumatice. Un hematom de gloanţe sau cele cu corpi străini, pot duce la o
periarterial se formează şi este conţinut doar de dilacerare a vasului, care poate cauza ocluzie, pot
ţesuturile moi adiacente şi de încapsularea ulterioară. produce anevrisme false sau fistule arteriovenoase.
Deşi secţiunile CT pot sugera prezenţa unei astfel de
Anevrismele traumatice ale arterei carotide interne
leziuni, studiile angiografice sunt necesare pentru a
apar în segmentul petros, cavernos sau supraclinoidian
evalua aceste leziuni (8).
al vasului. Semnul clinic major este epistaxisul sever,
recurent ce urmează unei leziuni craniene penetrante Angiografic, pseudoanevrismele post-traumatice au un
sau nu, adesea în combinaţie cu orbire monoculară contur neregulat şi nu au, sau au un col anevrismal larg.
şi lezarea nervilor cranieni ce deservesc orbita. Pseudoanevrismul se poate tromboza spontan. Masa
Sângerarea poate avea un debut tardiv şi apare, prin observată la CT sau RM va fi considerabil mai mare
sinusul sfenoidal sau prin fractura bazei craniului, în decât lumenul opacefiat la angiografie. Leziunea este
nazofaringe. contiguă cu lumenul arterial patent, dar se proiectează
în afara peretelui vasului. RM este cea mai bună metodă
Anevrismul post-traumatic al segmentului petros al
pentru analizarea mărimii anevrismului, gradului de
arterei carotide interne (ACI), poate sângera prin tuba
permeabilitate, extinderii trombusului şi al relaţiilor
lui Eustachio în nazofaringe şi se poate acompania
cu hematomul ce înconjoară vasul. Angiografia este
cu disfuncţie auditivă şi otoree. Anevrismele post-
întotdeauna necesară pentru planificarea procedurilor
traumatice ale arterei vertebrale rezultă de obicei în
6 urma unor leziuni penetrante, dar pot fi cauzate de
chirurgicale sau endovasculare (4).
asemenea de fracturile coloanei cervicale.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE JONCŢIUNII CRANIO CERVICALE


Fracturile

Când evaluăm un traumatism al bazei craniului apelând la un examen CT de înaltă rezoluţie, cu


posibilitatea unei leziuni la nivelul joncţiunii cranio- secţiuni subţiri.
cervicale trebuie de asemenea luată în considerare.
CT a înlocuit tomografia pluridirecţională convenţională
Fracturile liniare ale osului occipital sunt demonstrate
în detectarea fracturilor regiunilor occipitale şi
adecvat folosind radiografii convenţionale.
temporale. CT s-a dovedit a fi indispensabilă în
Incidenţa Towne, în special, permite detectarea evaluarea fracturilor conductului auditiv intern, a găurii
fracturilor osului occipital care se extind în foramen jugulare şi a canalului hipoglos (8).
magnum. Fracturile condililor occipitali vor fi evaluate

Fig 6-3: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism cranio-cerebral acut cu traiect de fractură transforaminal şi
pericondilian bilateral, cu dilacerare de bulb rahidian, obiectivată printr-o zonă de hipertensitate spontană.
Capul 123

Dislocarea atlanto-occipitală
Secţiunile CT axiale pot să nu arate dislocarea atlanto-
occipitală axială atât timp cât există un spaţiu articular
liber între condilii occipitali şi masa laterală a atlasului.
Separarea dintre coloana cervicală şi baza craniului
pare să fie avantajul adus de filmele din incidenţă
laterală sau de imaginea CT de profil. Deşi RM
demonstrează mai bine ruptura ligamentară, întinderea
arterelor vertebrale şi lezarea bulbului sau a măduvei
cervicale, ea nu poate fi întotdeauna utilizată. Acest
tip de leziune dă o mortalitate crescută, iar pacienţii se
află în comă profundă în momentul examinării (6).

CREIERUL

LEZIUNILE EXTRA-AXIALE 6
Hematomul epidural
Datorită ataşării ferme a durei mater de tăblia internă a al lui Herophil. În timp ce în regiunea supratentorială
calotei, spaţiul epidural nu există în condiţii normale. hematomul subdural este mult mai frecvent faţă de cel
Aportul vascular al durei mater se întinde pe suprafaţa epidural, în fosa posterioară predomină hematoamele
durei, adiacent tăbliei interne a calotei. epidurale.
Fracturile calotei pot duce la laceraţia acestor vase cu Hematoamele epidurale apar la aproximativ 10% din
sângerare arterială, cu o presiune suficientă pentru a pacienţii cu traumatisme craniene severe, mai puţin
împinge dura de pe calotă. De obicei hematomul care frecvent la copii şi la persoane vârstnice. Aspectele
se măreşte rapid se observă, dar nu este exclus nici un clinice sunt reprezentate de pierderea conştienţei sau
hematom epidural cu debut tardiv. agravarea gradului comei datorită compresiei secundare
pe creier. Frecvent nu există nici un semn de leziune
Tromboza arterială şi efectul de tamponadă prin
cerebrală. După un traumatism cranian minor aceşti
rezistenţa exercitată de creierul aflat în vecinătate poate
pacienţi sunt treji, cu aşa numitul „interval lucid”.
limita această mărire.
Dacă hematomul epidural rămâne nediagnosticat
Cel mai cunoscut sediu al hematomului epidural este
şi netratat, el poate deteriora starea clinică prin
regiunea temporo-parietală, hematomul apărând
apariţia cefaleei şi a pierderii rapide a conştienţei.
prin lezarea trunchiului arterei meningiene mijlocii,
Paralizia nervului oculomotor ipsilateral şi hemipareza
a ramurilor ei anterioare sau posterioare. Fracturile
controlaterală, sau spasmele de extensie indică o
bazei se întâlnesc la aproape toţi pacienţii cu hematom
herniere tentorială cu compresie a trunchiului cerebral.
epidural. La copii şi tineri, periostul se poate separa de
Mortalitatea hematoamelor epidurale tratate chirurgical
tăblia internă, iar sângele se poate colecta în spaţiul
a scăzut de la 30% la 5-10% prin aportul CT. Acest
epidural fără să existe o fractură.
lucru subliniază necesitatea unui diagnostic timpuriu şi
Hematoamele epidurale apar mai puţin frecvent la a unui tratament chirurgical timpuriu.
nivelul polului frontal, în regiunea parieto-occipitală,
Hematomul epidural se prezintă pe secţiunile CT
în linia mijlocie sau în fosa posterioară. Hematomul
ca o colecţie cu densitate spontană mare, de formă
epidural localizat în aceste regiuni este cel mai adesea
lenticulară biconvexă cu sânge imediat sub tăblia
de origine venoasă, apărând în urma unor fracturi ce
internă a calotei(6,8,12).
rup sinusul sagital superior, sinusurile laterale sau chiar
124 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-4: Explorarea CT craniană de urgenţă: hematom


epidural de emisferă cerebrală dreaptă cu formă de
lentilă biconvexă, spontan hiperdens, cu contur precis
faţă de parenchimul cerebral, structură omogenă,
cu efect de masă mare asupra structurilor din linia
mediană situat la nivel temporal drept

6 Atât timp cât dura este încă ataşată de margini, Radiografiile craniene care demonstrează fracturi
hematomul nu comunică liber deasupra emisferelor ale calotei care traversează răspântia vasculară a
cerebrale. O excepţie este hematomul epidural în arterei meningiene mijlocii, ridică posibilitatea unui
regiunea sagitală care poate traversa linia mijlocie şi hematom epidural. O deplasare mai mult sau mai puţin
poate avea margini slab definite. proeminentă a ţesutului cerebral adiacent este un alt
semn al hematomului extracerebral la CT.
Nu este întotdeauna posibil să localizăm hematoamele
ca aparţinând spaţiului epi- sau subdural. În plus Contuzia hemoragică şi edemul cerebral poate contribui
prezenţa concomitentă a celui subdural cât şi epidural, substanţial la efectul de masă al hematomului. Dacă un
nu este neobişnuită atât contralateral cât şi unilateral. hematom acut epidural este singura leziune traumatică,
Pot exista arii strălucitoare în hematomul acut, CT arată cel mai adesea revenirea sistemului ventricular
reprezentând sânge necoagulat. Ariile strălucitoare sau la linia mediană după evacuarea hematomului.
bulele de aer conţinute în hematomul epidural sunt
În cazurile cu leziuni asociate, cu hematom subdural,
considerate semne de instabilitate şi ne avertizează că
contuzie cerebrală sau edem cerebral, deplasarea
hematomul se poate mări.
liniei mediane poate rămâne evidentă postoperator,
După faza pre-acută întreg hematomul va apărea ca o iar leziunile parenchimatoase vor deveni mult mai
colecţie hiperdensă, omogenă. În cazurile neobişnuite evidente (6,8,12).
cu hematom epidural cronic, densitatea colecţiei scade
Examenul CT a arătat că nu toate hematoamele
în concordanţă cu organizarea şi resorbţia elementelor
epidurale au semnificaţie clinică. Frecvent colecţia
sanguine. Dura dislocată va demonstra o încărcare cu
sanguină biconvexă este vizibilă sub traiectul unei
contrast similară cu încărcarea periferică a capsulei din
fracturi craniene. Aceste hematoame necesită urmărirea
hematomul subdural.
clinică şi CT, dar de obicei se resorb fără tratament
Diferenţierea unui hematom epidural cronic de un chirurgical.
hematom subdural cronic poate fi dificilă. Fractura de
CT este metoda cea mai potrivită de elecţie în
însoţire poate fi vizibilă la CT prin folosirea ferestrei
diagnosticarea hematoamelor epidurale (6).
densitometrice pentru os (1,6).

Hematomul subdural (HSD)


Este cel mai frecvent hematom cranian post-traumatic. în concordanţă cu aspectele clinice şi radiologice.
Spaţiul subdural este asemenea unei camere între În plus, hematoamele subdurale pot fi clasificate în
duramater şi leptomeninge. Hematomul subdural complicate şi simple, în concordanţă cu prezenţa
(HSD) poate fi clasificat ca acut, subacut sau cronic, sau absenţa unei leziuni parenchimatoase de
în concordanţă cu criteriile clinice, patologice, acompaniament.
radiologice. Din păcate nu există o nomenclatură
Hematoamele subdurale complicate sunt acelea
precisă, iar clasificarea doar pe baza valorilor de
care apar în urma unei leziuni cerebrale. Sângerarea
atenuare la CT permite doar o corelare grosieră.
subdurală acută poate fi combinată cu alte hematoame
Unii autori divid hematoamele subdurale doar în intracraniene, cum ar fi cele epidurale, intracerebrale
categorii acute şi cronice, care sunt uşor de diferenţiat sau cele subdurale cronice (6,8,12).
Capul 125

Hematoamele subdurale acute Hematoamele subdurale acute pot apare în localizări


atipice cum ar fi subfrontal, subtemporal sau
Urmează unor traumatisme severe în până la 20%
infratentorial. Hematomul subdural se prezintă ca o
din cazuri şi de obicei apar în ore de la traumatism.
colecţie fluidă, hiperdensă cu o formă de lentilă plan-
Manifestări tardive de până la o săptămână pot
convexă. Uneori, acumularea extracerebrală de sânge
apare rar. Hematomul subdural acut este aproape
este atât de mică, încât este greu vizibilă la CT. În alte
întotdeauna asociat cu o leziune cerebrală. Sângele
cazuri un efect substanţial de masă, un edem cerebral
poate cel mai adesea deriva din lezarea vaselor
şi deplasarea ventriculară pot fi evidente.
corticale sau subcorticale, nu doar din vene, dar şi din
arterele nutritive. Ocazional, un hematom intracerebral Deplasarea liniei mediane poate apărea cu compresie
expansiv se poate rupe în spaţiul subdural şi să devină ventriculară ipsilaterală şi dilatare controlaterală. Efectul
un hematom subdural, în special într-o localizare de masă nu este datorat numai hematomului însuşi,
cauzată prin contralovitură. ci şi asocierii contuziei şi edemului cerebral. Dacă o
deplasare a liniei mediane nu este identificată, putem
Pacienţii cu hematoame subdurale acute sunt de
suspecta existenţa unei alte leziuni controlaterale, cu
obicei în comă şi pot prezenta semne de hemipareză
efect de masă care contracarează efectul celeilalte.
sau decerebrare. Morbiditatea şi mortalitatea este mai
mare decât în alte leziuni posttraumatice. Mortalitatea Frecvent leziunile parenchimatoase devin vizibile după
variază între 50% şi 90%, în corelaţie cu statusul evacuarea chirurgicală a hematomului. Aceste leziuni
neurologic preoperator al pacientului. demonstrează adesea un pronunţat efect de masă ce
determină hernierea ţesutului cerebral prin defectul
La copii, HSD acut poate apare după şuntarea
ventriculară pentru hidrocefalie sau pentru alte
osos postoperator (8). 6
anomalii congenitale cerebrale. Aceasta este o Pe secţiunile CT, în circumstanţe particulare,
consecinţă a colapsului brusc al creierului cu ruperea hematoamele subdurale acute pot apărea izo- sau
venelor de legătură, astfel că simptomele clinice pot fi hipodense datorită asocierii unor factori posibili:
minime sau absente (8). prezenţa unei sângerări active, o slabă coagulare
sanguină, amestecării sângelui subdural cu fluidul
HSD acut se constituie la explorarea CT ca o colecţie
cerebrospinal sau extravazarea seroasă în timpul fazei
periferică de sânge, spontan hiperdensă care se întinde
timpurii de retracţie a cheagului. În plus poate apare
între tăblia internă a calotei şi emisfera cerebrală.
fluidul orizontal datorită sedimentării componentelor
Majoritatea hematoamelor subdurale sunt localizate
sanguine, dacă pacientul rămâne în poziţie de decubit
deasupra convexităţii cerebrale. Aceste acumulări
dorsal pentru o perioadă lungă de timp. În unele cazuri,
variază de la cantităţi mici, la cantităţi mari de
în hematoamele subdurale acute, pot fi primar în fisura
sânge(6,8).
interemisferică – sângele apare în aceste cazuri prin
Deoarece aici există o comunicare liberă în spaţiul ruperea venelor planşeului.
subdural, emisferele pot fi înconjurate de hematom,
din faţă în spate şi de sus în jos. Frecvent sângele se
extinde în fisura interemisferică, deasupra sau imediat
sub tentoriu.

Fig 6-5: Exploatare CT craniană de urgenţă: hematom subdural acut posttraumatic spontan hiperdens, cu formă de
lentilă plan convexă, cu important efect de masă, localizat la nivelul emisferei cerebrale stângi.
126 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

6 Fig 6-6: Exploatare CT craniană de urgenţă: hematom subdural acut de emisferă cerebrală dreaptă cu aspect tipic,
cu important efect de masă şi cu traiect de fractură adiacent (fereastră densitometrică osoasă), interesând emisfera
cerebrală dreaptă

Radiografia poate sau nu evidenţia o fractură a calotei. HSD cronice sunt frecvente la vârstnici şi la pacienţii
Deplasarea a glandei pineale calcificate poate fi uneori cu atrofie cerebrală, alcoolism cronic sau coagulopatie.
detectată. Acest semn este absent dacă acumularea este
Semnele clinice sunt reprezentate de cefalee, debut
bilaterală subdurală sau edemul controlateral există,
gradat al deficitelor neurologice, epilepsie, dezorientare
sau când hematomul se dezvoltă în fosa posterioară.
sau pierdere gradată a conştienţei.
Explorarea CT va fi realizată folosind diverse ferestre şi
HSD cronic poate să se prezinte cu o densitate scăzută,
nivele, nu doar pentru a arăta fracturile, dar şi pentru a
înaltă sau izodensitate pe secţiunile CT, depinzând de
delimita mai bine hematomul hiperdens între cortexul
intervalul de la ultimul episod de sângerare. În funcţie
cerebral şi tăblia internă a calotei.
de valorile densitometrice, CT evidenţiază patru tipuri
de hematoame subdurale cronice:
Hematoame subdurale subacute • tipul I hipodens, are valori densitometrice de
tip lichidian;
Stadiul subacut este situat între 1-3 săptămâni după
traumatism. HSD acute mari sunt evacuate de obicei • tipul II neomogen, cu valori de densitate
chirurgical. HSD mici demonstrează o evoluţie spre o amestecate, este consecinţa sângerărilor
scădere a volumului sau chiar spre dispariţie. repetate;
HSD subacut se poate transforma într-unul cronic. În • tipul III izodens prezintă valori densitometrice
prima săptămână după traumatism apare o scădere care sunt similare cu cele ale creierului,
gradată a densităţii la nivelul hematomului. Acumularea datorită absorbţiei componentelor solide-
subdurală va fi mai puţin rapidă şi mult mai lentiformă, este indicată administrarea de contrast i.v.
mimând aspectul unui hematom epidural. Efectul de pentru a pune în evidenţă capsula iodofilă a
masă al hematomului poate fi clar evidenţiat (8). hematomului;
• tipul IV hiperdens care se dezvoltă într-un
interval cuprins între 12 zile şi 5 săptămâni;
Hematomul subdural cronic
are valori densitometrice crescute, cu formă de
Se crede că apare datorită unei efuzii lente a seceră, cu efect de masă asupra structurilor de
sângelui venos în spaţiul subdural într-o perioadă linie mediană (6,7,8).
de săptămâni până la luni. El nu este rezultatul unei
Nivelul lichidian cu densitate crescută în porţiunea
leziuni parenchimatoase cerebrale focale. Un istoric
inferioară şi o densitate joasă în porţiunea superioară,
de traumatism poate lipsi sau leziunea poate fi chiar
poate să se dezvolte după o resângerare. Formarea de
minoră. Membranele se dezvoltă diferit pe părţile
compartimente cu septuri fibroase este posibilă, cu
durale şi arahnoidiene ale hematomului. Membrana
densităţi diferite la nivel de compartimente. Hematomul
durală este vascularizată, cu vase fragile, care dau
tinde să urmeze convexitatea creierului, dar să nu
naştere la episoade multiple de resângerare la traume
uităm că o configuraţie biconvexă, lenticulară este de
minore.
asemenea posibilă.
Patogeneza exactă a HSD cronic este neclară.
Capul 127

HSD cronice sunt întâlnite bilateral în 25% din ventriculilor laterali, asemănător urechilor de iepure.
cazuri. Dacă sunt izodense pot fi dificil de detectat Încărcarea cu contrast a membranelor hematomului
pe secţiunile CT. Un aspect caracteristic este şi a venelor corticale deplasate permite de asemenea
compresiunea simetrică a coarnelor anterioare a delimitarea hematomului (6,7,8,12).

Fig 6-7: Explorare CT craniană de urgenţă: hematom


subdural cronic de tip izodens, de emisferă cerebrală
dreaptă asociat cu pneumocefalie care exercită efect
de masă asupra liniei mediane; pe emisfera opusă se
constată un alt hematom subdural cronic izodens de
dimensiuni reduse.

HSD cronic poate prezenta ocazional calcificări, în intensităţii semnalului pe imaginile T1-ponderate apare
particular urmând şuntării hidrocefaliei. În câteva mult mai rapid în HSD cronic decât în hematoamele
circumstanţe imaginile de RM sunt foarte utile în intracerebrale. Aceasta este o consecinţă a diluţiei,
identificarea localizării exacte a acumulării sanguine, absorbţiei şi degradării hemoglobinei. După evacuarea
deoarece hematoamele se prezintă cu intensitate unui HSD cronic, spaţiul subdural rămâne mărit şi
crescută a semnalului pe imagini ponderate T1. creierul rămâne comprimat, după care se produce
o întoarcere gradată a creierului la conturul normal,
RM are succes în special în demonstrarea colecţiilor
lăsând un spaţiu subdural suficient pentru o acumulare
mici de sânge de sub tentoriu, de deasupra convexităţii
posibilă de fluid (6,7).
şi de sub lobii occipitali sau temporali. Scăderea

Fig 6-8: Explorare CT craniană de urgenţă: dublu hematom subdural cronic de tip hipodens cu resângerare,
posttraumatică bilaterală.
Higroma subdurală
Apare frecvent după unele traumatisme cerebrale. primei săptămâni (8).
Mecanismul nu este bine elucidat. Aparent leziunea
Semnele clinice ale higromelor subdurale pot fi
apare în membrana arahnoidiană cu un mecanism
aceleaşi ca şi cele ale HSD subacute. În cele mai
de valvă, permiţând LCR să intre în spaţiul subdural,
multe cazuri, simptomele vor fi mascate de cele care
rezultând o acumulare extracerebrală. Higromele
rezultă din leziunea cerebrală primară. De aceea
subdurale sunt prezente de obicei când contuzia şi
aceste colecţii sunt de obicei clinic mute. Colecţiile
edemul s-au rezolvat, cel mai frecvent la sfârşitul
fluide extracerebrale se resorb de obicei spontan şi
128 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

pot fi tratate conservativ. La pacienţii cu higrome Higromele subdurale prezintă valori de atenuare
asimptomatice, îmbunătăţirea este condiţionată de scăzute şi pot fi greu de distins de hematoamele
drenajul lor. subdurale cronice. Valorile de atenuare ale fluidului
din higromă sunt foarte asemănătoare cu cele ale LCR,
Higromele se prezintă pe secţiunile CT ca şi colecţii
în timp ce hematoamele cronice prezintă densităţi uşor
fluide extracerebrale, care cresc deasupra uneia
crescute. RM permite adesea o mai bună diferenţiere
sau ambelor emisfere şi se pot extinde în fisura
între aceste leziuni. Intensitatea semnalului unei
interemisferică. Şanţurile corticale majore sunt de
higrome subdurale este asemănătoare cu intensitatea
obicei păstrate şi există doar un efect moderat de masă
semnalului fluidului cerebrospinal, în timp ce HSD
(6,8).
cronic apare mai strălucitor faţă de LCR în toate
secvenţele (1,6).

Hemoragia subarahnoidiană (HSA)


Este un aspect frecvent ce urmează leziunilor traumatice Falxul normal sau calcificările de pe falx pot fi greşit
cerebrale. În cele mai multe cazuri, poate fi considerată interpretate ca HSA. Densitatea crescută datorată
nesemnificativă clinic. HSA derivă din lezarea micilor HSA adiacente falxului sau tentoriului dispare într-o
vene corticale care trec prin spaţiul subarahnoidian. săptămână după traumatism.
Este frecventă în leziunile craniene închise, cu sau
Sângele subarahnoidian devine progresiv mai puţin
fără fractura calotei. Poate apare adesea împreună cu
vizibil în timp, datorită scăderii atenuării. Cisternele,
6 contuziile cerebrale, cu hematoamele, cu leziunile
cerebrale penetrante şi hemoragia intraventriculară.
fisurile şi şanţurile par obliterate, mimând edemul
cerebral în intervalul de timp în care HSA este izodensă
Cea mai redutabilă complicaţie a HSA este hidrocefalia
cu creierul. În plus HSA într-un chist arahnoidian
comunicantă, datorită obliterării granulaţiilor Pacchioni
preexistent poate fi confundată cu un hematom
şi scăderii resorbţiei LCR.
epidural sau cu un neoplasm hemoragic.
Pe secţiunile CT, HSA apare ca o arie lineară
În final HSA interemisferică posterioară poate mima
şerpuitoare de atenuare înaltă, ce umple şanţurile şi
semnul “deltei“ şi trebuie să nu fie greşit interpretată
cisternele, de exemplu în cisterna interpedunculară şi
ca şi tromboză de sinus dural. HSA acută nu poate fi
fisura silviană.
evidenţiată prin RM, astfel că examenul CT este metoda
HSA post-traumatică este cel mai adesea focală şi de elecţie (1,4,6).
este evidenţiată adiacent sediului contuziei, la fel ca
şi colecţia din fisura interemisferică şi de-a lungul
tentoriului (6,8,12).

Fig 6-9: Explorare CT craniană de urgenţă: hemoragie subarahnoidiană masivă posttraumatică cu inundare marcată a
celor mai importante spaţii cerebro-fluide supratentoriale.

În stadiile subacute şi cronice RM s-a dovedit stadiul cronic hemosideroza superficială apare ca un
superioară, deoarece intensitatea crescută a semnalului înveliş subţire, cu pierdere de semnal, ce înconjoară
poate fi notată în spaţiile cisternale pe imaginile spaţiul subarahnoidian şi este mai bine demonstrată pe
ponderate T1 în timpul stadiului subacut al HSA. În imaginile ponderate T2 (6).
Capul 129

Hemoragia intraventriculară
Poate apare datorită efracţiei unui hematom Ocazional o hemoragie focală în plexul coroid poate fi
intracerebral în sistemul ventricular, lezării venelor identificată.
subependimare, refluxului sângelui subarahnoidian
RM demonstrează nivele lichidiene în ventriculi
sau traumatismelor penetrante cerebrale. Hemoragia
sau umplerea completă a ventriculilor cu material
traumatică intraventriculară este relativ rară şi indică de
cu intensităţi diferite ale semnalului faţă de LCR.
obicei o leziune severă cerebrală. CT poate evidenţia o
Hemoragia intraventriculară poate cauza proliferare
colecţie de sânge în ventriculi; în cazurile uşoare există
ependimară cu stenoză ulterioară sau ocluzie a
doar un nivel sanguin hiperdens în coarnele occipitale.
apeductului cerebral urmată de hidrocefalie obstructivă
Alteori cheaguri rotunde pot fi observate în ventriculi
(6).
laterali, care dispar după examinările ulterioare.

Fig 6-10: Explorare CT craniană de urgenţă:


hemoragie posttraumatică în ventriculul III baza
coarnelor frontale şi la nivel occipital bilateral
cu nivel orizontal, asociată cu pneumocefalie
posttraumatică.

LEZIUNILE INTRA-AXIALE
Hipertensiunea intracraniană
Creşterea presiunii intracraniene este considerată a la CT ca zone slab definite, de atenuare scăzută, cu un
fi cel mai important factor care cauzează o leziune efect de masă asociat. Umflarea unilaterală cerebrală
cerebrală secundară. Se caracterizează prin creşterea este adesea observată în hematoamele subdurale,
volumului cerebral datorită hiperemiei şi edemului hematoamele intracerebrale sau în contuziile multiple.
cerebral. Traumatismul cerebral poate conduce la Umflarea cerebrală bilaterală generalizată poate apare
dereglarea barierei hemato-encefalice, a fluxului singură după traumatism, fără alte forme de leziune
cerebral, a autoreglării lui şi a metabolismului cerebral. cerebrală. Rezultă mărirea parenchimului cerebral şi
Rezultatul este hiperemia cerebrală şi edemul (8). diminuarea spaţiilor LCR.
Edemul cerebral acompaniază toate formele acute de Toate tipurile de edem pot apărea după un traumatism
leziuni cerebrale. Edemul cerebral focal apare cerebral, edemul vasogenic fiind cel mai frecvent.

Edemul cerebral vasogenic posttraumatic


Este observat în 10-20% din traumatismele cerebrale durale pot apare uşor hiperdense pe secţiunile fără
severe. Se dezvoltă în primele 2 zile şi este mult mai contrast. Emisferele cerebrale prezintă tipic valori de
frecvent la copii, faţă de adulţi. Aspectele clinice sunt atenuare scăzute. Modificările datorate umflării minime
date de pierderi de conştienţă, comă sau decerebrare sunt dificil de evaluat în special la copii. Diagnosticul
cu o mortalitate de până la 50%. Umflarea bilaterală de edem cerebral poate fi considerat după luarea în
cerebrală acută este mai bine demonstrată pe secţiunile considerare a variaţiilor normale, a grosimii secţiunii,
CT care evidenţiază o compresie cu obliterare a creşterii volumului şi manifestărilor clinice (6,8).
ventriculilor laterali, a ventriculului III şi a cisternelor
Adesea diagnosticul devine sigur doar după urmărirea
perimezencefalice. Şanţurile corticale, fisurile cerebrale
în timp, care arată că ventriculii şi cisternele şi-au
şi cisternele bazilare sunt şterse.
recâştigat volumul normal. După resorbţia edemului
Suprafaţa cerebrală apare aplatizată, cu o slabă cerebral apare o lărgire tranzitorie a spaţiilor
diferenţiere între substanţa albă şi cea cenuşie, zona subarahnoidiene şi colecţii lichidiene extracerebrale.
de demarcare serpiginoasă fiind dispărută. Sinusurile
130 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Contuziile cerebrale
Sunt leziuni traumatice ale cortexului cerebral şi Contuziile hemoragice şi hematoamele intracerebrale
substanţei albe, caracterizate prin hemoragii şi leziuni prezintă o evoluţie tardivă în traumatismele severe, fie
mecanice. Odată cu creşterea severităţii leziunii, prin creşterea mărimii, fie prin apariţia de noi leziuni în
hemoragia se acumulează într-un hematom focal primele 12 ore de la traumatism.
rotund. De aceea, o contuzie şi un hematom sunt
Contuziile prin lovitură apar în apropierea sediului
adesea entităţi nedistincte. Unii autori fac distincţia
direct al traumei. Ele sunt găsite în regiunile temporale,
între laceraţie (ţesut tăiat sau sfâşiat) şi contuzii (ţesut
frontale, parasagitale şi occipitale. Astfel de contuzii
zdrobit).
se dezvoltă când de exemplu creierul se loveşte de
Contuziile apar când parenchimul cerebral se izbeşte acoperişul orbitei, aripa sfenoidală, lama cribriformă
de calotă sau calota este împinsă înăuntru şi izbeşte sau în localizări cu dura fixată, de granulaţiile
creierul. Contuziile sunt cele mai frecvente leziuni arahnoidiene. Localizările tipice sunt vârful temporal,
parenchimatoase traumatice vizibile la CT şi sunt găsite suprafeţele temporale inferioare şi frontale, polii frontali
la aproximativ 50% din toţi pacienţii cu traumatisme şi cortexul din jurul fisurii silviene (8).
craniene severe. Ele sunt adesea multiple şi pot fi
asociate cu alte hematoame intracraniene, în special cu
HSD, dar câteodată cu leziunea axonală difuză sau cu
traumatismele trunchiului cerebral (6,8).

Fig 6-11: Explorare CT craniană de urgenţă: contuzie cerebrală cu dilacerare a cortexului cerebral şi substanţei albe,
cu traiect de fractură transfrontal, cu hemoragie intraventriculară şi cu edem vasogenic post-traumatic.

Contuziile prin contralovitură apar departe de sediul evidenţieze contuziile pe care CT nu le detectează
impactului, de exemplu contuziile controlaterale (acestea oricum au o mică semnificaţie clinică).
temporale sau contuziile frontale după traumatismele
Contuziile se dezvoltă într-o serie de faze:
occipitale. Contuziile din fracturi apar sub fracturile
calotei, în special dedesubtul fracturilor cu înfundare. • în faza I-a acută examenul CT demonstrează
o masă hemoragică cu densitate
Clinic, contuziile se pot prezenta cu confuzie,
crescută,amestecată cu arii cu densitate
inconştienţă, disfuncţii cerebrale focale sau crize. Ele se
scăzută, reprezentând necroza sau edemul;
pot prezenta de asemenea fără deficite neurologice. CT
există doar un uşor efect de masă în primele
este modalitatea prin care sunt detectate pentru prima
trei zile;
dată contuziile cerebrale. Contuziile pot fi superficiale
în cortexul cerebral,dar adesea se extind în substanţa • în faza a II-a edemul se dezvoltă între a
albă. La CT ele sunt cel mai frecvent hemoragice, cu patra şi a şaptea zi; contuzia poate prezenta
arii slab definite de densitate crescută şi scăzută. o densitate scăzută la examenul CT, dar
umflarea şi edemul produce un efect de masă
CT este limitată în detectarea tuturor contuziilor. Uneori
crescut; unele contuzii care au scăpat la prima
ele pot fi prea mici sau prea superficial situate pentru a
examinare CT pot deveni acum vizibile;
fi vizibile, sau se pot prezenta cu o hemoragie minimă.
Alteori sunt mascate de artefecte sau de valorile mari • faza a III-a este caracterizată prin perturbarea
de densitate ale osului adiacent. RM este capabilă să barierei hemato-encefalice - CT evidenţiază
Capul 131

contuzia ca o arie izodensă cu efect de masă deschise sau cu fracturi ale bazei craniului. Cu această
scăzut. Administrarea i.v. de agent de contrast excepţie, încărcarea cu contrast nu este de obicei
produce încărcare la nivelul sediului contuziei, necesară pentru evaluarea leziunilor cerebrale.
similară cu cea observată în infarctele
În stadiul final al contuziilor cerebrale, cavităţi chistice
cerebrale. Istoricul de leziune cu contuzii în
se formează în parenchimul cerebral cu densităţi
vindecare previne posibilitatea confundării
LCR şi adesea conduc la lărgirea girusurilor corticale
acestor arii care se încarcă,cu infecţiile,
sau a structurilor ventriculare adiacente. Studiile de
infarctul cerebral sau tumora (6,7,8,12).
RM ponderate T2 pot arăta cavităţi chistice cu glioză
Studiile cu contrast sunt importante pentru a exclude înconjurătoare şi depunere de hemosiderină (6).
infecţia creierului la pacienţii cu traumatisme craniene

Hematomul intracerebral
Este datorat rupturii vasculare şi sângerării în substanţa Rolul RM în managementul leziunilor traumatice
albă a creierului. Lobii frontali şi temporali sunt afectaţi craniene acute rămâne secundar. Timpii de scanare
cu predominanţă. Hematomul se poate decomprima în lungi, imposibilitatea efectuării şi dificultăţile în
sistemul ventricular sau în spaţiul subarahnoidian. utilizarea aparaturii de susţinere a vieţii în câmpul RM
sunt doar o parte a problemei. Experienţa acumulată cu
Hematoamele intracerebrale apar semnificativ mai rar
RM până în prezent sugerează că în cazul colecţiilor
faţă de contuzii. Ca şi contuziile, ele pot fi asociate
acute extra- sau intracerebrale de sânge, cauzate de
cu alte leziuni traumatice şi pot apărea bilateral. Un
hematom intracerebral traumatic solitar este greu de
traumatism sunt dificil de evidenţiat RM pe secţiunile 6
timpurii.
distins de o hemoragie spontană, iar angiografia este
necesară pentru a exclude leziunea vasculară primară. Datorită senzitivităţii la prezenţa sângelui atât extra
cât şi intracerebral, CT rămâne tehnica de preferat; RM
Un hematom intracerebral post-traumatic se dezvoltă
pe de altă parte este mult mai sensibilă faţă de orice
de obicei în primele 4-24 de ore după traumatism;
altă metodă diagnostică în demonstrarea leziunilor
unele hematoame intracerebrale apar cu o întârziere
hemoragice acute sau cronice, la fel ca şi a leziunilor
de până la 7 zile de la traumatism. Ele apar la nivelul
non-hemoragice care pot urma leziunilor traumatice.
sediului contuziei sau al ischemiei parenchimatoase şi
În stadiul foarte acut (1-2 ore după traumatism)
uneori după îndepărtarea unui hematom extracerebral.
intensitatea semnalului RM este similară edemului.
Hematoamele intracerebrale tardive sunt o cauză
importantă a deteriorării secundare legate de leziunea În stadiul acut (2-12 ore) hematomul este izointens
cerebrală. sau uşor hipointens pe imaginile T1-ponderate şi
marcat hipointens pe imaginile T2-ponderate. În
La examenul CT hematoamele intracerebrale apar ca
stadiul subacut (3 zile – 1 lună) porţiunea externă a
arii bine definite, rotunde, de densitate crescută (50-
hematomului apare cu o intensitate mare a semnalului
80 UH). Un nivel fluid poate fi ocazional identificat.
pe imaginile T1-ponderate. Hiperintensitatea se extinde
O imagine cu densitate scăzută poate reprezenta
gradat în timp implicând întreg hematomul. În final
extravazarea de ser sau o mică zonă de edem.
prezintă un semnal intens atât pe imaginile T1 cât şi
În prima săptămână hematomul se micşorează ca T2.
mărime şi scade efectul de masă. Valorile de densitate
În stadiul cronic (1 lună şi mai departe) se caracterizează
se modifică progresiv de la hiper- la izo- şi ulterior la
prin cavităţi cu densitate LCR, înconjurate de un inel
hipodensitate. Resorbţia hematomului apare greu, după
de intensitate scăzută pe imaginile T2-ponderate şi
o perioadă lungă, cuprinsă între 4-6 săptămâni.
o izointensitate sau hipointensitate pe imaginile T1-
Încărcarea cu contrast a imaginii periferice în jurul ponderate. Deşi hematoamele epidurale şi subdurale
hematomului resorbit poate fi demonstrată CT. Fără se comportă similar, aspectul lor poate fi modificat
un istoric adecvat, este posibil să nu diferenţiem pe parcursul stadiilor de mai sus printr-o scădere a
un hematom cu încărcare periferică în inel, de un resorbţiei şi prin grade variate de lichefiere. HSA poate
neoplasm, abces sau infarct. Studiile de urmărire CT să nu fie diferenţiată de LCR pe secţiunile RM (6,12).
tardive în cazurile cu hematom intracerebral pot arăta
o cavitate cu densitate de LCR, cu dilatarea sistemului
ventricular adiacent şi a şanţurilor corticale (6).
132 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-12: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism cranio-cerebral acut grav prin cădere de la înălţime, cu
voluminos hematom intracranian intraparenchimatos de emisferă cerebrală stângă, cu hemoragie subarahnoidiană
post traumatică, cu efracţie în sistemul ventricular şi inundarea acestuia, cu efect de masă asupra structurilor de linie
mediană.

Fig 6-13: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism cranio-cerebral acut cu hematom intracranian
intraparenchimatos spontan hiperdens, situat în linie mediană, cu interesarea totală a corpului calos.
Capul 133

Leziunea axonală difuză Leziunea substanţei albe lobare apare ca şi leziune


multiplă, ovoidă, focală mică, cu axul lung paralel cu
Acceleraţia sau deceleraţia rapidă a creierului poate
direcţia axonilor afectaţi în substanţa albă subcorticală.
da naştere la un efort de forfecare de-a lungul axonilor
substanţei albe din parenchimul cerebral. Ruperea Leziunea de forfecare la nivelul corpului calos apare
axonilor poate apare producând lacerarea micilor vase cel mai frecvent la nivelul spleniului, prezentându-
sanguine, hemoragii multiple, minore, situate topografic se ca mici focare lezionale hemoragice în linia
tipic de-a lungul zonelor de joncţiune a substanţei albe mijlocie. Leziunea axonilor trunchiului cerebral este
cu cea cenuşie, central şi periferic. aproape întotdeauna asociată cu hemoragii multiple
în substanţa albă lobară şi la nivelul corpului calos.
Astfel de hemoragii pot fi tardive, apărând la ore sau
Ea are o predilecţie pentru cadranul dorsolateral al
chiar zile după injurie. Aceşti pacienţi sunt de obicei
mezencefalului.
inconştienţi din momentul impactului, iar examenul CT
arată doar mici leziuni cerebrale sau deloc. Leziunea Explorarea prin RM este mult mai sensibilă decât CT
axonală difuză se crede că este prezentă la aproximativ în detectarea acestor modificări, inclusiv în cazurile în
½ din cazurile cu traumatisme cerebrale închise. care examenul CT apare normal. Mici arii cu intensitate
crescută a semnalului de RM pe imagini T1-ponderate
Aspectele clinice sunt reprezentate de comă, cu pupile
în localizările mai sus menţionate, reprezintă leziuni
minime sau nereactive, hemipareză, tetrapareză sau
hemoragice, în timp ce arii cu intensităţi ale semnalului
decerebrare. Când pacienţii supravieţuiesc, ei adesea
crescute doar pe imagini T2-ponderate reprezintă
suferă de deficite neurologice şi mentale. Modificări
leziuni non-hemoragice (6,12).
subtile pot fi prezente pe secţiunile CT cum ar fi HSA,
sânge în ventriculii laterali, arii rotunde sau ovale de Leziunea axonală difuză apare mult mai extinsă pe 6
hemoragie la nivelul zonelor de joncţiune a substanţei imaginile gradient-echo datorită sensibilităţii crescute
cenuşii şi albe şi ventriculii laterali mici datorită la prezenţa produşilor de degradare sanguină. Aceste
edemului. leziuni sunt mult mai evidente când examenul se
face la câteva zile după traumatism. Modificări foarte
Cele mai caracteristice leziuni axonale difuze (LAD)
tardive sunt date de lărgirea ventriculilor şi a şanţurilor
sunt hemoragiile mici care apar la nivelul interfeţei
corticale şi uneori leziuni chistice de encefalomalacie
dintre substanţa cenuşie şi albă a emisferelor, în corpul
sau porencefalie (6).
calos, în porţiunea superioară a trunchiului cerebral, în
pedunculii cerebrali şi în capsula internă (6,8).
Trei arii ale creierului sunt cunoscute ca “triada leziunii
de forfecare”:
• substanţa albă lobară,
• corpul calos,
• trunchiul cerebral în porţiunea superioară.

Fig 6-14: Sediul leziuniilor axonale difuze.


(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)
134 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Leziunile trunchiului cerebral


Sunt fie primare, apărând direct în urma traumatismelor, Lezarea secundară a trunchiului cerebral rezultă cel
fie secundare, rezultând din herniile transtentoriale. mai frecvent prin hernierea transtentorială ce urmează
dezvoltării unei leziuni de masă supratentoriale.
Leziunea axonală difuză este cel mai cunoscut tip de
Lezarea vasculară rezultă prin forfecarea sau compresia
leziune traumatică primară a trunchiului cerebral.
vaselor mici perforante pontine sau mezencefalice.
Torsiunea şi izbirea trunchiului cerebral de clivus pot
produce hemoragie sau edem. Leziunea trunchiului Demonstrarea leziunilor secundare din trunchiul
cerebral se presupune că există la victimele inconştiente cerebral prin CT nu este întotdeauna posibilă, însă
ale unor traumatisme şi la care nu s-a demonstrat o ariile minore hipodense localizate central în trunchiul
leziune de masă. Mortalitatea la acest grup de pacienţi cerebral favorizează diagnosticul. Obliterarea
este mare. cisternelor perimezencefalice şi lărgirea ventriculilor
laterali poate fi un aspect asociat. Leziunile trunchiului
Leziunile primare ale trunchiului cerebral sunt
cerebral pot fi mai bine demonstrate pe imagini RM
localizate tipic în regiunea dorso-laterală. Nu toate
fără artefacte, care au o sensibilitate mare la edem sau
leziunile trunchiului cerebral pot fi recunoscute pe
hemoragie.
secţiunile CT şi datorită hemoragiei minime, ele pot să
nu apară hiperdense (6,8). Hemoragia unică sau multiplă, secundară în centrul
tegmentului se numeşte hemoragia Duret.
Evidenţierea indirectă a leziunilor trunchiului cerebral,
se realizează prin observarea edemului trunchiului Semnul Kernolian este reprezentat de edem, ischemie
6 cerebral şi a obliterării cisternelor înconjurătoare. şi hemoragia pedunculului cerebral controlateral
ce rezultă din compresia marginii tentoriale, după
Precauţia diagnostică este necesară, deoarece HSA la
hernierea transtentorială. Aspectele CT tardive pe
fel ca şi umflarea cerebelului sau a lobilor temporali
imagini CT sunt defectele focale din trunchiul cerebral
mediali pot oblitera aceeaşi cisternă. Evidenţierea
sau degenerarea valleriană a tracturilor corticospinale
leziunii de forfecare supratentoriale implică adesea o
(6).
leziune a trunchiului cerebral.

Leziunile cerebrale deschise


Acest termen implică existenţa unei comunicări Radiografiile simple şi CT se realizează de obicei
între mediul extern şi creier. Semnele clinice sunt pentru a estima localizarea şi profunzimea leziunii şi
penetrarea substanţei cerebrale sau a spaţiilor cerebro- posibilii corpi străini. Tăblia internă a calotei este mai
fluide de către plagă, cu rinoree, cu otoree sau infecţie des fracturată faţă de tăblia externă; laceraţia cerebrală
intracraniană post-traumatică. este caracteristică, canaliculară şi hemoragică, iar
leziunea traumatică contuzivă la distanţă de laceraţie,
Tipul I de leziune traumatică cerebrală deschisă este
poate fi de asemenea prezentă. Diametrul canalului
compusă dintr-o fractură prin înfundare cu laceraţia
plăgii creşte în mărime odată cu creşterea velocităţii
durei.
agentului penetrant.
Tipul II este compus din fractura bazei, a calotei sau
Radiografia simplă şi CT arată dacă proiectilul este
fracturi laterobazale cu leziune durală ce comunică
situat intracranian sau extracranian sau dacă a ieşit în
cu sinusurile paranazale, urechea mijlocie şi celulele
afara calotei.
mastoidiene.
Tipul III de fractură cerebrală deschisă este leziunea RM nu trebuie efectuată la aceşti pacienţi,
cerebrală penetrantă. Cele mai multe leziuni prin deoarece materialul penetrant poate avea conţinut
împuşcare penetrează calota şi scalpul. Alte leziuni metalic, conţinând cantităţi mici sau mari de
asemănătoare sunt plăgile prin înjunghiere şi material feromagnetic, iar consecinţele sunt
accidentele de muncă. Traiectul leziunii penetrante nefaste pentru bolnav, deoarece câmpul magnetic
este de obicei mic şi este închis de hematom, ţesut puternic le poate mobiliza ! (6).
edematos sau ţesut de granulaţie mai târziu. Infecţia
apare mai frecvent de la fragmente de os, scalp,
materiale organice pătrunse în creier, decât de la
materialul metalic neorganic.
Leziunile prin proiectile pot fi clasificate în superficiale,
înfundate, penetrante şi perforante; este important de
precizat că tipurile perforante depind de extinderea lor.
Pacienţii cu leziuni nebalistice se prezintă adesea
în camera de urgenţă cu agentul penetrant la locul
leziunii. Localizarea leziunii penetrante îi determină
severitatea, iar leziunea trunchiului cerebral este de
obicei fatală (6,7,8).
Capul 135

Hernierea cerebrală
Se defineşte prin deplasarea ţesutului cerebral dintr-un Herniile subfalciforme
compartiment în altul. Sunt cunoscute câteva tipuri de
Constau în deplasarea girusului cingular dedesubtul
herniere cerebrală:
falxului cerebral şi deasupra corpului calos. RM şi CT
• sub falx, arată deplasarea girusului circular, înclinarea corpului
calos şi a structurilor liniei mediane. Ventriculul
• transtentorială,
ipsilateral este comprimat şi ventriculul contralateral
• tonsilară, este mărit datorită obstrucţiei foramenului lui Monroe.
• externă. Leziunile anterioare de masă duc la deplasarea arterei
Herniile transtentoriale includ herniile mediale (uncale) pericaloase ori a arterei cerebrale anterioare, în timp
descendente şi ascendente (6,8). ce leziunile posterioare de masă deplasează venele
cerebrale interne, aspect rar în infarctul post-traumatic.

Fig 6-15: Hernierea subfalciformă secundară efectului


de masă
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)

Herniile uncale
Cele unilaterale generează o leziune temporală de Compresia bilaterală a mezencefalului cauzează
masă. Herniile uncale bilaterale sunt de obicei datorate mărirea diametrului lui transvers. Herniile uncale pot
leziunilor supratentoriale, bilaterale, largi (hematom, duce la compresia arterei cerebrale posterioare sau
edem, hidrocefalie). Primul semn radiologic este a venelor lui Rosenthal şi Galen, în timp ce infarctul
ştergerea cisternei ambientale prin hernierea lobului arterei cerebrale posterioare este mai frecvent. În
temporal medial. Pedunculul cerebral ipsilateral cazurile cu herniere severă transtentorială, secţiunile
este comprimat de uncusul adiacent, iar pedunculul CT pun în evidenţă obliterarea cisternelor bazale.
cerebral contralateral este comprimat de marginea
liberă a tentoriului.

• Hernierea transtentorială descendentă a trunchiului cerebral poate fi dificil de recunoscut.


Semnele radiologice sunt obliterarea cisternelor bazale,
Este cauzată de masele supratentoriale care cauzează
compresia diencefalului, hernierea inferioară a girusului
deplasarea în jos a diencefalului, a ganglionilor
drept; de obicei herniile transtentoriale descendente şi
bazali şi a mezencefalului spre incizura tentorială. Pe
mediale apar împreună.
secţiunile CT deplasarea caudală a diencefalului şi
136 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-16: Herniere uncală (transtentorială) descendentă


(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)

• Herniile transtentoriale ascendente Secţiunile CT arată ştergerea cisternei magna şi


hernierea amigdalelor cerebeloase prin foramen
6 Apar când o leziune de fosă posterioară cauzează
deplasarea cerebelului superior spre deschiderea
magnum. Infarctul arterei cerebeloase posterioare
inferioare poate apare consecutiv cu hernierea.
tentorială. Este adesea asociată cu hernierea tonsilară.
CT evidenţiază compresia ventriculului IV şi a Hernia externă
mezencefalului cu hidrocefalie.
Nu este rară după evacuarea chirurgicală a unui
Hernierea tonsilară hematom intra sau extracerebral post-traumatic. Edemul
cerebral cauzează hernierea parenchimului cerebral
Reprezintă hernierea ţesutului cerebelar inferior, cu
prin acest defect osos (sau fongus cerebral). Gradul
compresia amigdalelor cerebeloase care herniază
hernierii este dependent de dură, dacă este intactă sau
prin foramen magnum. Aceasta poate fi consecinţa
nu (6,8,12).
leziunilor traumatice ale fosei posterioare şi când
leziunile de masă supratentoriale bilaterale cauzează
deplasarea structurilor în jos, prin tentoriu cu compresia
cerebelului.

ASPECTE SPECIALE ALE TRAUMATISMELOR LA COPII


Traumatismul cranio-cerebral este o cauză care duce US este adesea prima metodă de diagnostic a sechelelor
la deces la nou-născuţi şi copii. Cauzele majore cerebrale. În alte cazuri CT este suficientă, RM fiind
ale leziunilor craniene pediatrice sunt căderile şi necesară doar în cazuri dificile.
accidentele de bicicletă şi maşină. Un grup unic
de traumatisme cerebrale la aceşti pacienţi sunt
traumatismele de la naştere şi maltratarea nou-
născuţilor.

TRAUMATISMELE DE LA NAŞTERE
Traumatismele craniene care apar în timpul naşterii US s-a dovedit eficace în evaluarea celor mai multe
pot genera hemoragii intracraniene. Hemoragia forme de hemoragie intracerebrală perinatală. CT
intraventriculară este cea mai frecventă la grupul nou- este necesară când se suspectează o HSA sau un
născuţilor. HSD. Sechelele ca hidrocefalia, atrofia cerebrală
sau porencefalia pot fi rezultatul unor hemoragii
Hematomul intracerebral, solitar sau multiplu, poate
intracraniene peri sau postnatale (2,6).
fi evidenţiat în localizări periferice în emisferele
cerebrale.
Hemoragiile netraumatice, ce rezultă în urma
incompatibilităţii Rh, CID sau septicemiei pot fi de
asemenea multifocale şi localizate periferic.
Capul 137

FRACTURILE CALOTEI
Dezvoltarea fracturilor prin izbirea ţesuturilor de fractură cu înfundare este aşa-numita “fractură de
leptomeningeale în linia de fractură a fost prezentată celuloid” datorită aspectului deprimat a osului ce se
anterior. Datorită faptului că la copii calota este subţire, aseamănă cu impresiunea unei mingi de ping-pong, dar
fracturile craniene cu suprapunere parţială şi fracturile fără să existe linii de fractură.
cu înfundare pot apărea cu uşurinţă. Un tip special

LEZIUNILE EXTRA-AXIALE
Hematoamele epidurale sunt mai puţin comune la interemisferice. HSD cronic la copil apare doar după
copii decât la adulţi şi sunt rare la nou născuţi. La copii şuntarea ventriculară pentru hidrocefalie.
şi tineri, HED au mai frecvent o origine venoasă, decât
Higromele subdurale posttraumatice sunt mult mai
una arterială şi pot apare fără fracturi ale craniului.
frecvente la adulţi (6,8).
Când apar în copilărie, HSD sunt mai extinse
ca la adult, mai adesea bilaterale şi mai adesea
6
LEZIUNILE INTRA-AXIALE
Copii au mai degrabă contuzii decât hematoame, iar Edemul cerebral reprezintă o modalitate frecventă de
incidenţa ambelor este mult mai scăzută decât la adulţi. răspuns la traumatismele cerebrale la copii. Hipoxia şi
Pe de altă parte, hemoragia cerebrală traumatică este ischemia sunt factorii secundari importanţi ce cauzează
mult mai frecventă la copii. leziuni intra-axiale la copii şi pot fi găsite în multe
cazuri în absenţa traumatismelor cerebrale.
În general la copii există o mai mare incidenţă a
leziunilor difuze dobândite, în timp ce leziunile de Ele rezultă cel mai adesea în urma asfixiei ce urmează
masă focale sunt mai rare comparativ cu cele ale şocului cardio-respirator, aspirării, strangulării,
adulţilor. pneumotoraxului sau compresiei toracice.

ABUZURILE (SAU “SINDROMUL COPILULUI MALTRATAT”)


Incidenţa adevărată a abuzurilor asupra copiilor este clasic în “sindromul copilului bătut”. Alte aspecte
necunoscută. Multe cazuri rămân necunoscute, fie intracraniene comune la copilul bătut sunt HSA şi
sunt neraportate, fie nu sunt recunoscute adecvat de edemul cerebral.
medicul căruia îi lipsesc cunoştinţele necesare cu
Contuziile mici, ariile focale de edem şi colecţiile mici
privire la manifestările abuzurilor la copii.
extra-axiale pot fi demonstrate deşi senzitivitatea RM
Majoritatea victimelor sunt copii sub 2 ani. Abuzul sau este mult mai mare decât a CT.
“sindromul copilului bătut” are un mecanism al injuriei
Hemoragia intracerebrală arătând diferite stadii
diferit de cel al traumatismului cranian accidental. Pe
de evoluţie, are un rol important în recunoaşterea
lângă impactul direct asupra capului, poate exista un
traumatismelor repetate la copii abuzaţi. Identificarea
impact indirect prin scuturare, asfixie şi înfometare.
fracturilor cerebrale pe radiografia craniană este la fel
Neurologic “sindromul copilului bătut” se prezintă prin de importantă. Fracturile sunt radiografic evaluate cel
crize, letargie sau comă. Mulţi copii prezintă leziuni mai frecvent la aceşti copii.
externe sau hemoragii ale retinei.
Demonstrarea leziunilor multiple în diferite stadii de
HSD sunt cele mai frecvente leziuni intracerebrale la vindecare, este în general cea mai bună evidenţă a
copii abuzaţi cu sau fără semne de traumatism cerebral abuzurilor repetate, lucru care trebuie reţinut de către
extern. HSD interemisferial este descris ca un aspect radiologul care le evaluează (6,7,8).
138 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-17: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism cranio-cerebral prin agresiune la un copil de 3 ani, cu infarct
cerebral ischemic posttraumatic de emisferă cerebrală stângă, cu efect de masă, asociat cu hematom subdural acut
ipsilateral şi cu colecţie sanguină interemisferică.
Capul 139

SECHELELE LEZIUNILOR CRANIENE

ENCEFALOMALACIA ŞI ATROFIA
Între 2 şi 6 luni după leziunile traumatice atrofia sau caracteristic, permiţând diagnosticarea unei leziuni
encefalomalacia poate fi constatată. Pierderea tisulară anterioare hemoragice.
focală se referă la encefalomalacia post-traumatică, iar
Atrofia post-traumatică este caracterizată prin lărgirea
pierderea tisulară difuză la atrofia posttraumatică, ce
sistemului ventricular, a şanţurilor şi fisurilor. Ea poate
pot apărea adesea concomitent.
apărea în urma unor leziuni difuze cerebrale ca şi
Encefalomalacia apare la CT sub forma unui defect leziunea difuză axonală, edemul cerebral, presiunea
parenchimatos hipodens cu o densitate similară cu LCR. intracraniană crescută sau leziunile hipoxice. Etiologia
Şanţurile corticale adiacente şi sistemul ventricular sunt este adesea multifactorială (5,6).
lărgite.
Atrofia post-traumatică poate fi focală şi asimetrică,
RM poate evidenţia o arie centrală de glioză în special în cazurile cu leziuni focale preexistente.
macrochistică izointensă cu LCR şi cu o zonă periferică Degenerarea walleriană a tracturilor corticospinale este
de glioză microchistică, cu semnal de intensitate o involuţie tisulară de-a lungul tractului, distal de sediul
crescută pe secvenţele PD. leziunii, ce pot fi cel mai bine vizualizate pe secţiunile
axiale la nivelul creierului mijlociu la CT şi RM.
6
Dacă există depozite cu produşi de hemosiderină,
RM poate evidenţia aceste zone ca un inel negru

HIDROCEFALIA
Sângerarea subarahnoidiană post-traumatică poate Aspectele clinice care acompaniază hidrocefalia post-
duce la dezvoltarea unei hidrocefalii comunicante. traumatică pot fi stagnarea refacerii sau înrăutăţirea
Proliferarea fibroblastică poate oblitera şanţurile stării de conştienţă. Dilatarea coarnelor frontale şi
corticale prevenind reabsorbţia LCR. temporale, ştergerea şanţurilor corticale şi strălucirea
periventriculară cauzată de hidrocefalia post-
Sângerarea intraventriculară poate duce la o ependimită
traumatică adesea ajută la diferenţierea hidrocefaliei
aseptică proliferativă cu obstrucţie ventriculară
de ventriculoragie. Ultima apare prin atrofia difuză
consecutivă şi hidrocefalie necomunicantă. Post-
parenchimatoasă cu lărgirea nu doar al spaţiilor fluide
traumatic ambele forme de hidrocefalie pot apărea
interne, dar şi externe, dar fără creşterea presiunii
concomitent.
intraventriculare (2,8,12).

INFARCTUL POST-TRAUMATIC
Cel mai frecvent, infarctul post-traumatic apare în Tromboza post-traumatică a sinusurilor durale este o
aria irigată de A.C.P., ca o consecinţă a hernierii condiţie rară care apare uneori împreună cu fracturile
transtentoriale, cu izbirea arterei de tentoriu. Infarctul craniene. În stadiul acut infarctele vasculare sunt
datorat hernierii cu izbirea A.C.A. sau artera cerebelară mascate prin edemul cerebral şi leziunile ce ocupă
postero-inferioară este mult mai puţin frecvent. În plus spaţii şi de aceea adesea scapă diagnosticului timpuriu.
infarctul poate apare în urma hipotensiunii rezultate Doar acei pacienţi care supravieţuiesc, prezintă mai
în zonele de margine ale infarctului, prin infarctul târziu leziuni hipodense tipice ce corespund regiunilor
venos congestiv, prin infarct embolic, de exemplu în cu vase afectate (6).
embolismul grăsos.
140 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

COMPLEXUL FACIAL
Leziunile oaselor feţei, orbitelor şi structurilor tisulare În traumatismele severe, imaginile coronale directe
adiacente poate apărea ca o componentă a unor leziuni trebuie realizate doar după demonstrarea integrităţii
multiple sau singulare. Traumatismul sever al feţei are coloanei cervicale. Dacă este necesară o fereastră
întotdeauna indicaţie pentru investigarea radiologică, complementară pentru ţesutul moale ea este obţinută
în timp ce explorarea imagistică a traumatismelor din datele folosite în algoritmul pentru os.
faciale trebuie realizată doar după ce funcţiile vitale
Alteori reconstrucţia secundară în plan coronal şi
ale pacientului şi posibilele fracturi cervicale au fost
sagital oblic ce urmează achiziţiei secţiunilor subţiri
stabilizate.
axiale, este capabilă să demonstreze structurile
Modalităţile de explorare imagistică ale traumatismelor intraorbitale şi peretele orbitei suficient de satisfăcător
faciale sunt examenul radiografic, CT şi RM. Seriile pentru evaluarea traumatismului, secţiunile coronale
de radiografii faciale includ incidenţele de faţă directe nemaifiind necesare.
Waters, Caldwell, Towne şi laterale, care uneori sunt
Explorarea prin RM poate fi extrem de utilă pentru
suplimentate de proiecţii speciale cum ar fi cele ale
evaluarea leziunilor globului ocular şi în cazurile cu
arcului zigomatic sau cele bazale. Dacă este posibil
suspiciune de hematom orbital sau de leziune de nerv
toate filmele plane trebuie obţinute cu pacientul în
optic. Fracturile osoase şi sechelele lor, deplasarea
ortostatism. Aceasta permite identificarea nivelelor
fragmentelor şi structurilor, disecţiile vasculare şi
6 hidro-aerice şi previne insuficienta vizualizare a
peretelui orbital din cauza densităţilor difuze cauzate
neurale şi distrugerea integrităţii neurocraniului, sunt
aspectele cele mai importante ale traumatismelor
de fluidul din sinusul maxilar.
maxilo-faciale.
Viscerocraniul constă dintr-un complex osos în toate
Datorită demonstrării inferioare a detaliilor osoase,
cele trei axe, iar posibilităţile de evaluare pe filmele
RM vizualizează fracturile mai slab în comparaţie cu
radiografice sunt limitate.
CT. În plus RM este strict contraindicată în prezenţa
CT este de aceea necesară în traumatismele faciale corpilor străini feromagnetici. Dacă există un istoric
pentru a vizualiza structurile anatomice relevante de expunere la astfel de corpi străini de exemplu în
precum şi modificările. CT este realizată folosind accidentele industriale, existenţa componentelor
un algoritm pentru os de înaltă rezoluţie cu secţiuni metalice trebuie exclusă prin radiografie înaintea
contigue de 2-4 mm, în planuri axiale şi coronale pe executării RM (6).
orbitele osoase şi oasele faciale.

SINUSURILE PARANAZALE ŞI OASELE FACIALE


Emfizemul
Încarcerarea de aer în ţesuturi, în urma traumatismelor intrarea aerului în orbită din sinusurile etmoidale sau
faciale este întâlnită în particular în urma leziunilor din antrumul maxilar. Extinderea emfizemului orbitei
osoase care creează un pasaj pentru aer din sinusurile şi feţei depinde de severitatea traumatismului. Logic, el
paranazale în spaţiile şi structurile nepneumatizate. este observat cu regularitate şi evident în fractura de tip
Fracturile podelei orbitei şi/sau fracturile pereţilor Le Fort III şi fractura complexului nazo-etmoidal.
orbitei pot fi complicate de emfizemul orbital cauzat de

Fracturile marginii orbitale inferioare pot să nu fie cu maxilare pot cauza epistaxis sever, uneori necesitând
deplasare, sau se poate produce o deplasare între închiderea chirurgicală sau mai adesea o stază
fragmentele medial şi lateral. Frecvent există un edem endovasculară a vasului care sângerează.
sau un hematom, asociat cu îngroşarea mucoasei în
O complicaţie viitoare a sângerării unui traumatism
antrumul maxilar adiacent sau chiar un nivel hidro-
facial poate să fie un hematom septal ce rezultă în
aeric.
urma separării pericondrului de cartilajul septic. În
În special în cazurile cu leziune severă poate să existe cursul unui hematom septal există un risc înalt de
o sângerare în orbite, sinusuri şi cavitatea nazală, necroză sau inflamaţie a septului, care poate cauza o
fie difuză în ţesuturile moi sau mai circumscrisă cu deformare severă a nasului (6).
formarea de hematom. Ramurile rupte ale arterei
Capul 141

Fracturile nazale
Oasele nazale se află într-o poziţie centrală, cauza diminuarea aportului sanguin al cartilajului ceea
neprotejată, expusă, ceea ce frecvent duce la o fractură, ce şi generează o necroză rapidă a septului, conducând
dacă are loc acţiunea unei forţe în mijlocul feţei. la aşa-numita deformare a nasului în şa. Infecţia
bacteriană a hematomului poate apărea datorită
Logic, oasele nazale pereche sunt cele mai frecvent
expunerii la aer şi poate duce la un abces septal.
fracturate oase ale scheletului facial. Cele mai multe
Fracturile nazale nu sunt întotdeauna evidente în timpul
fracturi nazale au un traiect perpendicular pe axul
examenului clinic datorită edemului asociat. Este
lung al oaselor nazale. Ele diferă, de la fracturile
important să recunoaştem fracturile nazale deoarece
nedislocate, liniare, la cele cominutive, cu fragmente
ele pot cauza ulterior o diformitate incorectabilă.
multiple. Fracturile oaselor nazale sunt adesea asociate
Radiografia demonstrează oasele nazale cel mai bine
cu leziuni ale porţiunii osoase şi/sau cartilaginoase ale
pe imaginile laterale subpenetrante. CT este necesară
septului nazal anterior.
doar în puţine cazuri, în special când există cominuţie
În timp ce septul osos este adesea fracturat, porţiunea sau complicaţii (6).
cartilaginoasă este de obicei doar deflectată. O
complicaţie de temut este hematomul septal, care poate

Fracturile complexului zigomatico-maxilar (CZM)


Separarea zigomei de restul scheletului facial este considerabilă şi/sau simptome clinice, ca edem/
definită ca fractura complexului zigomatico-facial.
Alt termen pentru această fractură este cel de fractură
hematom periorbital, crepitaţii, limitarea deschiderii
gurii, trismus sau deplasarea globului ocular.
6
tripod sau trimalară. Corpul osului zigomatic este tipic
CT demonstrează optim cursul liniei de fractură, rotaţia
deplasat înăuntru şi rotat uşor, deoarece anamnestic
şi deplasarea diferitelor fragmente. În plus în cazul
istoricul tipic conţine o forţă de impact asupra feţei
unor traumatisme severe, CT vizualizează cel mai
anterolaterale. Cursul tipic al liniilor de fractură este
bine marginea inferioară orbitală fracturată, oferind un
pe marginea orbitală inferioară, cu lărgirea suturii
răspuns la întrebarea dacă depresiunea sau defecte ale
zigomatico-faciale, peretele posterolateral al sinusului
planşeului s-au dezvoltat ca urmare a fracturii. Aşa cum
maxilar şi arcul zigomatic, cu un grad variabil de
am descris anterior la fracturile cu deplasare, fracturile
depresie. În comparaţie cu ultima descrisă, în fractura
CZM sunt adesea acompaniate de densităţi crescute în
de dehiscenţă inferioară, fractura podelei asociată
antrumul maxilar, cu sau fără nivele lichidiene, edem
fracturii CZM este de obicei nesemnificativă probabil
în cavitatea nazală şi densitate crescută în sinusul
datorită afectării mult mai laterale a peretelui orbital.
etmoidal adiacent.
Dacă fractura CZM a apărut în urma aplicării unei forţe
Leziunile posibile ale ţesuturilor moi în orbită, cu
puternice traumatice, deplasarea marcată sau cominuţia
afectarea globului şi a ligamentelor sunt adesea optim
poate apărea, necesitând un tratament special al
evaluate prin CT. Datorită forţelor severe aplicate
deplasării inferioare a peretelui orbitar şi a altor
asupra peretelui antero-lateral al orbitei, care se transmit
componente deplasate ale fracturii. Cominuţia corpului
frecvent la fosa cerebrală medie, CT este considerată
zigomatic este foarte rară şi aproape întotdeauna
importantă pentru a exclude leziunile intracraniene ale
cauzată de o leziune prin armă de foc. Componentele
părţilor bazale ale creierului. Deşi ambele complicaţii
menţionate anterior ale fracturii CZM pot fi identificate
descrise anterior pot fi bine demonstrate cu RM, RM nu
de obicei pe radiografiile convenţionale.
are un rol important în evaluarea globală a fracturilor
Secţiunile CT sunt necesare în toate cazurile în care CZM (6).
forţe severe aplicate feţei au cauzat o deplasare
Fracturile mediale
Fracturile tipice Le Fort sunt rare azi datorită măsurilor alveolară uşor mobilă a maxilarului faţă de porţiunea
de siguranţă care se iau la automobilele de mare viteză. superioară a viscerocraniului şi malocluzia gurii.
Printre fracturile Le Fort, tipul II este cel mai comun,
Imaginile CT coronale evaluează tipul I optim,
urmat de tipul I. Astăzi fracturile mediale sunt adesea
deoarece în acest plan fracturile faciale sunt orientate
asociate cu fracturile CZM, cu fracturile sinusului
perpendicular pe planul de secţiune. Acest tip
frontal şi cu fracturile mandibulare.
de fractură este adesea neobservat pe radiografia
Fractura Le Fort I (transversă - orizontală inferioară) convenţională şi pe secţiunile axiale datorită cursului
orizontal al întreruperii osoase, care doar rar prezintă
Corespunde unei fracturi transverse prin maxilar
deplasare (3,6).
deasupra porţiunii alveolare. Traiectul liniei de fractură
se extinde prin cavitatea nazală deasupra palatului
dur, podelei antrului maxilar şi lamelor pterigoidiene
Fractura Le Fort II (piramidală - orizontală mijlocie)
inferioare, bilateral.
Separă complet porţiunea mijlocie a feţei craniului
Clinic există o separaţie orizontală cu maxilarul
şi laterală a feţei, deoarece aici oasele nazale sunt
(porţiunea caudală). La examenul fizic există o porţiune
142 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

implicate (diferit de tipul I) prin fracturi lângă sutura comunicaţie prin sinusul frontal, etmoidal, sfenoidal
nazofrontală şi procesul frontal al maxilarului. şi platoul cribriform, generată de traumatism. O astfel
de comunicaţie pe de altă parte, poate duce frecvent
Traiectul fracturii se extinde lateral, pe ambele părţi
la rinoree ce apare imediat sau se dezvoltă ulterior,
cu afectarea marginii inferioare a orbitei şi podelei,
crescând riscul de infecţie intracraniană.
iar posterior oasele zigomatic, maxilar şi pterigoid.
Datorită formei lor tipice aceste fracturi sunt denumite Gradul severităţii leziunii faciale poate fi evaluată
şi fracturi piramidale. preliminar pe radiografiile convenţionale. Ca şi pentru
celelalte, CT este de preferat pentru demonstrarea
Dacă ele se extind inferior şi cauzează fracturi ale
detaliată a sediilor şi extensiilor liniilor de fractură
sinusului maxilar, densităţi crescute şi/sau un nivel
multiple. Doar CT este capabilă să arate cominuţia
orizontal lichidian în sinusul maxilar pot fi observate.
precum şi aspectele intracraniene asociate.
Oricum pereţii mediali ai sinusului maxilar sunt
respectaţi, ceea ce diferenţiază aceste fracturi de Le CT trebuie efectuată cu fereastră pentru os, în proiecţii
Fort I. axiale şi coronale. Severitatea leziunii adesea face
imposibilă explorarea în plan coronal direct, astfel
Există adesea un edem al feţei sever ce include
că reconstrucţiile coronale se vor face din datele
structurile tisulare moi ale ambelor orbite, în special
secţiunilor axiale dacă sunt necesare (3,6).
pleoapele. La fel ca şi în fracturile de tipul I, radiografia
convenţională are doar o valoare limitată în evaluarea Explorarea prin RM are din nou o valoare limitată în
fracturilor Le Fort tip II. evaluarea post-traumatică timpurie; ea demonstrează
cel mai bine injuriile asociate ale globului ocular şi
6 CT în plan axial şi coronal permit evaluarea detaliată
a acestui tip de fractură, în special dacă se planifică şi
nervului optic şi poate fi utilizată mai târziu dacă există
o suspiciune clinică.
o intervenţie chirurgicală. Intensităţile variate ale forţei
de impact şi direcţiile diferite sunt responsabile pentru
variabilitatea morfologică semnificativă a acestei
Fracturile complexului naso-temporal (cominuţia
fracturi, ca şi pentru gradele variate de deplasare şi
facială)
cominuţie. Fractura se poate extinde de asemenea în
celulele etmoidale anterioare şi frontal, conducând la o Unii autori menţionează fractura complexă nazo-
complicaţie: scurgerea LCR (3,6). etmoidală sau leziunea de zdrobire ca fiind mai
gravă decât fractura Le Fort III, cu distrucţia şi
RM nu joacă un rol important în evaluarea fracturilor
deplasarea posterioară a întregii regiuni nazo-frontale
de acest tip.
şi a labirintului etmoidal. Acest tip de leziune este
cauzat de un agent vulnerant cu forţă foarte severă,
conducând adesea la cominuţia oaselor nazale, de-
Fracturile Le Fort III (disjuncţia cranio-facială)
a lungul fracturilor multiple ale platoului cribriform şi
Produc detaşarea treimii mijlocii a scheletului facial a sinusurilor adiacente frontal şi etmoidal, inclusiv a
complet de baza craniului. Aspectul clinic tipic este lamei papiracee.
mişcarea întregii feţe faţă de bază. Pentru a dobândi
Datorită sfărâmării oaselor în regiunea fronto-bazală,
acest tip de traumă este necesar un traumatism sever al
unele complicaţii (pe care le-am discutat deja la
feţei şi în plus faţă de fractura Le Fort II, o separare a
fracturile Le Fort III) ce implică orbita şi rinoreea, sunt
pereţilor laterali ai ambelor orbite.
mult mai severe şi mai frecvente.
Linia de fractură se extinde adiţional prin oasele nazale,
În traumatismele severe, pseudohipertelorismul poate fi
pereţii mediali ai ambelor orbite, sinusul etmoidal
notat la examenele fizice, adesea asociat cu limitarea
şi platoul cribriform cu extensia frecventă în sinusul
orizontală a privirii fixe şi diplopie. Acest tip de
sfenoidal şi ocazional extensia în canalele optice.
fractură este de asemenea frecvent asociat cu epistaxis,
Datorită extensiei, toate sinusurile paranazale au hematom septal şi lezarea sistemului de drenaj
o densitate crescută, cu nivel lichidian, inclusiv în nazolacrimal fie uni-, fie bilateral.
sinusul sfenoidal. Forţa necesară pentru a crea o astfel
Cel mai frecvent aspect este obstrucţia canalului nazo-
de fractură cauzează întotdeauna un edem marcat al
lacrimal lângă joncţiunea cu sacul nazo-lacrimal, care
ţesuturilor moi ale feţei şi frecvent leziuni severe ale
poate fi demonstrată prin dacriocistografie. Coloana de
ţesuturilor moi orbitale.
contrast arată îngustarea marcată, sau ocluzia completă
În plus pe lângă emfizemul evident sever al feţei şi/sau a ductului nazo-lacrimal superior cu dilatarea sacului
orbitei, pneumocefalia cu aer în spaţiul subarahnoidian nazo-lacrimal (3,6).
şi/sau ventriculi, se poate dezvolta, dacă există o
Capul 143

ORBITA
Fracturile mediale

Poziţia expusă a ochiului şi orbitei explică frecvenţa suficiente pentru a localiza precis corpul străin în glob
leziunilor traumatice ale ochiului cu sau fără corpi în aproape toate cazurile.
străini. Multe materiale diferite ca metalul, sticla,
În al doilea rând, leziunea cauzată de corpul străin
plasticul, pietrele şi lemnul pot penetra în glob, în
penetrant poate fi mai relevantă clinic decât corpul
cavitatea orbitală şi cauza variate probleme diagnostice.
însuşi. CT poate demonstra cel mai bine astfel de
Nu doar natura corpilor străini, ci posibilitatea
leziuni în cele mai multe cazuri.
diferenţierii între localizarea în interiorul sau în afara
globului ocular este importantă din punct de vedere În al treilea rând, CT poate vizualiza optim substanţe
clinic, deoarece extracţia chirurgicală nu este necesară mai puţin dense ca materialul plastic şi sticla.
în unele cazuri cu corpi străini nereactivi în cavitatea Demonstrarea corpilor străini prin RM are sens doar
orbitală. în cazuri speciale. Ea este superioară în detectarea
Filmele convenţionale arată corpii străini metalici corpilor străini din lemn atâta timp ce aceştia nu sunt
mai mari de 1,2 mm, inclusiv sticla cu un conţinut detectaţi pe secţiunile CT timpurii. Aşchiile de lemn
crescut de plumb. Oricum pot exista probleme legate sunt vizualizate cu ajutorul CT când sunt murdare şi
de localizarea exactă în interiorul sau în exteriorul
globului ocular. Această diferenţiere este importantă
umplute cu aer sau dacă se dezvoltă o inflamaţie în
jurul lor.
6
mai ales dacă există sânge în glob, ceea ce face Una din cele mai importante contraindicaţii ale RM o
imposibilă o evaluare clinică detaliată. constituie suspiciunea de corpi străini feromagnetici,
În primul rând, CT realizează secţiuni contigue axiale care introduşi în câmpul magnetic se pot mobiliza
de 2 mm şi care pot fi suplimentate prin reconstrucţii cauzând complicaţii (6).
secundare în planuri coronale şi sagitale – toate fiind

Leziunile ţesutului moale


Corpii străini şi /sau fracturile orbitale pot fi asociate nervul optic şi vena oftalmică superioară sunt uşor
cu leziuni diferite ale ţesuturilor moi. Leziunile oculare de identificat prin studiile CT de înaltă rezoluţie.
potenţiale sunt ruperea globului ocular, dizlocarea Structurile moi extraconale implicate sunt sistemul de
cristalinului, hematomul coroidal şi dezlipirea de drenaj lacrimal, ligamentele cantale şi ţesuturile moi
retină, cu colectarea de fluid subretinian. ale pleoapelor.
Lezarea severă a globului poate da naştere la „phtisis Celulita orbitală difuză poate apare în urma unei leziuni
bulbi” care este caracterizată printr-un glob ocular orbitale penetrante cu sau fără reţinerea de corpi străini.
neregulat, micşorat cu densitate crescută şi calcificări Afectarea ţesuturilor moi cauzată de inflamaţie poate fi
dispersate la CT. Structurile ţesuturilor moi intraorbitale optim demonstrată pe secţiunile axiale CT.
cum sunt muşchii extraoculari, grăsimea retroorbitală,

Fracturile pereţilor orbitali


Fracturile podelei orbitale (fracturile inferioare cu CT trebuie realizată pentru evaluarea detaliată,
dehiscenţe) fiind întotdeauna necesară, în cazurile cu semne
clinice oftalmologice. Nu se face în stadiul acut al
Această fractură implică tipic treimea mijlocie (şi
traumatismului, ci la câteva zile şi anterior intervenţiei
anterioară) a planşeului orbitei în regiunea canalului
chirurgicale. Datorită fragmentelor osoase mici care pot
infraorbital. Fractura clasică apare izolat, neprezentând
izbi muşchiul drept inferior şi cauza diplopia, CT este
nici o asociere cu alte fracturi ale oaselor faciale sau cu
mandatară în toate cazurile în care examenul clinic
o altă fractură a marginii orbitei.
oftalmologic arată limitarea mişcărilor ochiului ridicând
Deşi doar planşeul orbitei este fracturat, există un suspiciunea prinderii muşchiului.
spectru larg de variaţii ale leziunii, de la lineare scurte
CT trebuie realizată în secţiuni coronale şi axiale
la fracturi cominutive, până la fracturi acompaniate
în care în multe cazuri secţiuni axiale de 2 mm cu
de depresiune marcată, ale cărei fragmente deplasate
reconstrucţii coronale şi laterale sunt suficiente.
inferior determină un grad de dehiscenţă variată
În cazurile cu fracturi severe ale planşeului orbital
în planşeul orbitei. Fracturile lineare şi doar uşor
planificate pentru operaţie, tehnicile de măsurare
cominutive ale peretelui orbital pot fi dificil de
CT trebuie utilizate pentru a determina cantitativ
recunoscut pe filmele radiografice. Fracturile planşeului
coordonatele şi dimensiunile extensiei fracturii.
orbitei clinic semnificative sunt aproape întotdeauna
Structurile adiacente de ţesut moale sunt de asemenea
vizibile, de aceea sunt cel mai bine evaluate prima dată
bine demonstrate pe secţiunile CT. Aceasta este în
prin filme radiografice convenţionale.
special importantă în cazurile cu deplasarea sau
144 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

prinderea muşchiului drept inferior sau cu posibila Secţiunile CT axiale cu fereastră de os sunt de preferat
exoftalmie cauzată de depresiunea marcată a peretelui pentru evaluarea detaliată a fracturilor peretelui medial.
orbitei în antrul maxilar. Secţiunile CT într-un plan ales ortogonal, cu extensia
unei structuri anatomice şi paralel cu direcţia uzuală
Explorarea prin RM nu joacă un rol important în a deplasării fragmentului, demonstrează cel mai bine
evaluarea în fază acută a fracturilor planşeului deplasarea osoasă din structură. Pentru identificarea
orbitei - poate fi în particular utilă în evaluarea fracturii, planul axial CT vizualizează optim
hernierii ţesutului moale al muşchiului drept lamina papiracee în extensia ei antero-posterioară,
inferior sau a ţesutului grăsos adiacent printr-un demonstrând clar întreruperile tipice datorate fracturilor
defect în sinusul maxilar. (6) cu un grad variabil de deplasare a fragmentului medial.
Fracturile pereţilor orbitali medial şi lateral Similar afectarea muşchiului drept inferior, în fracturile
Fracturile peretelui medial apar mai puţin frecvent planşeului orbitei şi prinderea muşchiului drept medial,
decât fracturile planşeului orbital, chiar dacă lamina poate fi recunoscută cu fereastra CT pentru ţesutul
papiracee este semnificativ mai subţire comparativ moale, prin deplasarea muşchiului în sediul fracturii
cu podeaua orbitei. Apariţia lor asociată, frecvent peretelui medial, uneori în asociere cu edemul şi
bilaterală, este găsită în până la 30% din cazuri. Ele nu umflarea muşchiului.
sunt frecvent depistate, deoarece adesea nu prezintă RM poate de asemenea arăta deplasarea medială a
simptome clinice. muşchiului, dar CT este de obicei suficientă pentru
În cazurile în care examinarea oftalmologică după evaluare. Fracturile pereţilor orbitali laterali sunt des
6 traumatism a demonstrat limitarea focalizării orizontale
a privirii, suspiciunea unei prinderi osoase a muşchiului
izolate. În cele mai multe cazuri există o dehiscenţă a
suturii zigomatico-frontale, dar fracturile pot fi prezente
drept medial într-o fractură a peretelui orbital medial deasupra sau sub sutură. Deşi aceste fracturi prezintă
poate fi luată în considerare. Aceasta este comparabilă sau nu o mică deplasare, o cominuţie semnificativă cu
cu sechela ce urmează după fractura planşeului orbitei deplasare, poate fi uneori văzută, apărând în special în
cu deplasarea în jos a muşchiului drept inferior. cazurile supuse unor forţe traumatice directe, severe.
Datorită faptului că lamina papiracee este extrem de Filmele plane convenţionale inclusiv proiecţiile
subţire, fracturile fără deplasare rămân nedetectate laterale, Waters şi Caldwell permit o definire clară a
pe filmele convenţionale. Acestea pot fi suspectate fracturilor pereţilor orbitali laterali. Evaluarea detaliată
în cazurile în care o densitate crescută se observă în se dovedeşte necesară pentru procedurile chirurgicale
vecinătatea celulelor etmoidale, datorată sângerării şi/ de reconstrucţie, secţiunile CT în planuri coronale şi
sau emfizemului orbital asociat (6). axiale fiind în aceste cazuri mandatare şi extrem de
utile (6).
Fracturile tavanului orbitei
Depinzând de direcţia forţelor asupra orbitei, ele pot fi în vasele subperiostale. Hematoamele în orbită pot
fracturi cu dislocare a tavanului orbitei, caracterizate de asemenea apare fără o fractură vizibilă, probabil
prin deplasarea cranială a porţiunii din acoperişul datorită mişcării rapide a ţesuturilor moi intraorbitale,
orbitei, sau fracturi cu deplasare caudală. cauzate de o forţă directă. Acest caracter de leziune
înlocuitoare de spaţiu a hematoamelor intraorbitale
Ambele tipuri de fracturi prezintă afectarea sinusului
poate persista mult după traumatism şi devine evident
frontal şi leziuni intracraniene asociate, cum ar fi de
când utilizăm proceduri imagistice.
exemplu contuzii, pneumocefalie şi fistulă durală.
Cominuţia acestor fracturi poate conduce la un Fracturile plafonului orbitei (şi peretelui orbital) pot fi
emfizem orbital asociat cu aer în sinusul frontal. uşor neobservate pe secţiunile CT în plan axial datorită
traiectului lor orizontal. Secţiunile în plan coronal sunt
Deplasarea inferioară a fragmentelor este adesea o
de aceea utile şi într-adevăr adesea necesare pentru
leziune la adresa muşchiului drept superior sau a
diagnosticarea acestui tip de fracturi.
ridicătorului pleoapei şi/sau a diviziunii superioare
a muşchiului oculomotor. În rare ocazii o fractură a În cazuri cu sângerare difuză retrobulbară, CT poate să
acoperişului orbitei poate crea un defect prin care nu arate densităţi crescute de sânge în stadiul timpuriu.
meningele şi creierul este capabil să hernieze în Pe măsură ce formarea de cheag este iniţiată, aspectele
cavitatea orbitală (meningocelul orbital, meningo- tipice ale hematomului sunt demonstrate prin creşterea
encefalocelul orbital). Fracturile acoperişului orbital pot difuză a densităţilor – secundară valorilor mari de
cauza complicaţii variate datorită sângerării. atenuare a formării hematomului pe secţiunile CT.
Sângerarea difuză în grăsimea orbitală poate produce RM în plan coronal şi/sau sagital evidenţiază cel mai
o proptoză cu întinderea nervului optic. Acest lucru se bine meningocelele, encefalocelele şi hematomul
întâmplă normal imediat după leziune. subperiostal, datorită intensităţilor caracteristice
ale semnalului. RM arată de asemenea intensităţile
Hematomul subperiostal se poate dezvolta lângă
anormale ale semnalului, specifice diferitelor vârste
plafonul orbital din motive anatomice. Această leziune
ale hemoragiei prin formarea deoxihemoglobinei,
post-traumatică, cunoscută ca hematochist orbital,
methemoglobinei şi hemosiderinei (6).
corespunde unei hemoragii focale cauzată de o leziune
Capul 145

Fracturile apexului orbital (foramenului optic)

Sunt rare, cauzate de obicei de forţe severe la nivelul osoase ale apexului orbital sunt vizibile în plan axial.
feţei şi craniului. Deşi pot apare ca şi o fractură De aceea CT trebuie realizată prima dată în plan axial,
izolată, ele sunt mult mai frecvent găsite în asociere folosind secţiuni subţiri de înaltă rezoluţie.
cu alte fracturi ale viscero- sau neurocraniului cum ar
Dacă modificările din ţesutul moale adiacent
fi fractura Le Fort III sau fractura extinsă a planşeului
trebuie demonstrate sau excluse, explorarea prin RM
orbitei. Ele tind să se extindă în sinusul sfenoidal şi în
trebuie luată în considerare ca cea mai bună metodă
aceste cazuri cauzează o densitate crescută şi un nivel
imagistică. Investigarea trebuie realizată cu secţiuni
lichidian asociat în sinus.
de grosime 2-3 mm, ponderate T1 în planuri axiale,
Nervul optic este aproape întotdeauna implicat coronale şi sagitale de-a lungul axului longitudinal al
în cazurile cu fractura foramenului optic, datorită nervului optic, fără administrare de contrast. Imaginile
legăturilor lui cu canalul optic osos. Gradul leziunii ponderate T2 sunt foarte utile în identificarea lichidului,
variază semnificativ, depinzând de extensia şi edemului optic, fluidului din jurul nervului optic şi
cominuţia fracturii. Forţele de întindere asupra nervului fluidului din sinusurile paranazale adiacente. Leziunile
optic pot cauza umflarea acestuia sau sângerarea nervului optic în porţiunea retrobulbară, în canal şi în
înconjurătoare, deoarece porţiunea intracanaliculară a cavitatea intracraniană pot fi de asemenea cel mai bine
nervului este fixată. În aceste cazuri apare o pierdere demonstrate folosind RM (6).
temporară a vederii.
În cazuri cu traumatism sever al apexului orbital o
Dacă fragmentele osoase ale unei fracturi cominutive
afectează nervul, va exista o întrerupere a fibrelor
fistulă carotido-cavernoasă se poate dezvolta rapid sau
tardiv după fractură. Aşa cum am menţionat deja, în
6
nervoase optice sau chiar distrucţia completă a ceea ce priveşte fracturile bazei craniului, angiografia
nervului, conducând la o pierdere persistentă a este o metodă de diagnostic de preferat pentru
vederii. Pentru fracturile apexului orbital, radiografiile detectarea acestor fistule şi poate fi combinată adesea
convenţionale nu îşi au rostul datorită localizării cu tratamentul endovascular imediat.
ascunse a foramenului optic.
Din nou CT cu fereastră de os demonstrează aceste
fracturi şi în special relaţiile cu canalul optic. Marginile

MANDIBULA
Consideraţii generale
Structura arhitecturală a mandibulei este puternic cu condilul supraiacent este proiecţia superioară a
influenţată de traumatismele la care este supusă. Ca şi marginii superioare a ramurii ascendente.
alte oase care rezistă la stres are o structură tubulară,
Canalul mandibular conţine porţiunea mare a celei
care îi conferă cea mai bună configuraţie pentru a
de a treia diviziuni a nervului trigemen şi se extinde
rezista la forţele laterale. Din profil mandibula are o
din partea medială a ramului ascendent prin os, spre
formă de L, cu un ram vertical ascendent şi un corp
foramenul mentonier, care perforează cortexul lateral
orizontal de fiecare parte.
adiacent rădăcinilor bicuspide. Aceste caracteristici
Aspectul tipic de potcoavă este observat dacă este structurale dau naştere la câteva sedii cu rezistenţă
privită mandibula de sus sau de jos. Corpul orizontal scăzută, care predispun la fracturi, când subiectul
şi ramul ascendent se unesc la nivelul unghiului este supus unor forţe traumatice. Aceste sedii includ
mandibulei care poartă muşchii principali masticatori. foramenul mentonier, alveolele dentare, cavităţile
Procesul coronoid este proiecţia superioară a aspectului dinţilor şi gâtul condilar (3, 6).
anterior a ramului ascendent. Gâtul condilar îngustat
Fracturile mandibulei
Sediul proeminent al mandibulei, face acest os aspecte clinice ale traumatismelor mandibulei.
vulnerabil la traumatisme, similar cu oasele nazale şi Datorită faptului că majoritatea fracturilor mandibulare
orbita. comunică fie direct cu mediul extern printr-o laceraţie,
sau indirect prin spaţiul periodontal, ele se pot infecta
Aproximativ 40% din pacienţii cu leziuni severe faciale
secundar.
au una sau mai multe fracturi ale mandibulei. Se poate
întâlni o singură linie de fractură (fractură simplă) sau
mai multe segmente de fractură (fractură complexă sau
Fracturile articulaţiei temporo-mandibulare (ATM)
cominutivă). La copii apar fracturi în lemn verde sau
incomplete. ATM este divizată în două spaţii articulare separate de
un menisc, spaţiul superior fiind cel mai mare. ATM
Malocluziile, trismusul, umflarea, durerea, limitarea
este o articulaţie combinată, cu mari variaţii individuale
mişcării mandibulei şi sângerarea intraorală sunt
în forma condilului mandibular, învelit de cartilajul
146 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

articular. Meniscul are un aspect oval; el este ataşat Fracturile procesului coronoid şi a ramului ascendent
posterior de osul temporal şi anterior la capul superior sunt rare datorită influenţei protective a arcului
al muşchiului pterigoidian lateral. zigomatic suprapus şi a muşchilor maseteri. Sub
acţiunea unei forţe directe asupra bărbiei există adesea
Majoritatea fracturilor acestei regiuni afectează
o fractură a gâtului condilar bilateral cu sau fără o
condilul. Ele pot fi divizate în trei tipuri:
fractură concomitentă în regiunea parasimfizară.
• fractură cu afectarea porţiunii intracapsulare a
Fracturile gâtului condilar pot fi diagnosticate ca
capului condilar;
fracturi solitare, dar ele apar frecvent, în combinaţie cu
• fractura porţiunii extracapsulare a gâtului o fractură a corpului sau unghiului controlateral (aşa
condilar; numita leziune prin contra-lovitură).
• fracturile subcondilare caudale. Fracturile ramurii şi unghiului sunt de obicei adecvat
Tratamentul fracturii cu mobilizare tardivă poate duce demonstrate pe filmele radiografice convenţionale.
la anchiloză şi oprirea creşterii ATM la copii. Seriile mandibulare de rutină constau dintr-o incidenţă
postero-anterioară, incidenţe postero-anterioare oblice
Cele mai frecvent utilizate radiografieri pentru bilaterale, incidenţă Towne.
evaluarea fracturilor ATM sunt cele în proiecţii laterale,
bazale şi Towne. ATM este localizată în proiecţia Studiul orizontal Panorex este util în special
directă la nivelul osului petros şi a celulelor mastoide. în detectarea fracturilor treimii posterioare ale
De aceea imaginile laterale trebuie realizate cu mandibulei.
6 angulaţie cranio-caudală pentru a evita suprapunerea
parţială a structurilor vecine. Unii autori recomandă
CT poate fi utilă în evaluare fracturilor cominutive
severe sau cu deplasare, la fel ca şi a complicaţiilor
imagini “ corectate “ deoarece condilii sunt înclinaţi postoperatorii. Secţiunile CT coronale arată cel mai
aproximativ 10° postero-medial. bine fracturile subcondilare, demonstrând condilii
CT are cea mai mare valoare pentru detectarea angulaţi şi deplasaţi medial. Pe secţiunile CT axiale aşa
leziunilor ATM. Pe lângă planul axial de scanare de numita articulaţie temporo-mandibulară goală, este un
rutină, un plan suplimentar de reconstrucţie sagitală semn valabil de deplasare a condilului mandibular.
cu secţiuni subţiri este de ajutor pentru evaluare. Fracturile mandibulare diferă de alte fracturi faciale
Reconstrucţiile sunt utilizate deoarece scanarea directă datorită influenţei muşchilor ataşaţi. Muşchii trebuie
sagitală este complexă. cunoscuţi, ca radiologul să poată evalua corect
Angiografia sub fluoroscopie sau videofluoroscopie posibilele deplasări ale fragmentelor osoase, care
este foarte utilă în stabilirea procedurii diagnostice, dar depind nu numai de extensia fracturii dar şi de
aceasta este o metodă invazivă. tracţiunea musculară.

Artrografia este superioară CT şi RM pentru diagnosticul Tracţiunea musculară poate menţine fragmentele
adeziunilor capsulare şi detectarea rupturilor mici împreună sau le poate îndepărta în funcţie de traiectul
care afectează legăturile meniscului, sau pentru fracturii. Tracţiunea musculară este responsabilă de
demonstrarea deranjamentelor meniscului ce urmează unele fracturi periculoase ale mandibulei, în care poate
leziunilor traumatice, dar nu are indicaţie în detectarea apare obstrucţia căilor aeriene superioare. Mandibula
fracturilor în traumatismele acute. angulată constă dintr-o fractură a regiunii parasimfizare,
în conjuncţie cu o fractură bilaterală subcondilară, a
Bobinele RM de suprafaţă au schimbat fundamental ramului, sau unghiului prezentând pericolul deplasării
diagnosticul modificărilor ATM: această procedură posterioare a fragmentelor, datorită tracţiunii mai sus
este de preferat datorită capacităţilor ei multiplanare, menţionate a muşchilor ataşaţi.
caracterului noninvaziv şi rezoluţiei de contrast
superioare a ţesuturilor moi. Marea majoritate Complicaţiile mandibulare post-traumatice includ
a cazurilor cu traumatisme acute maxilo-faciale anchiloza ATM, anestezia permanentă a V 3, neunirea
sunt examinate cu CT, care permite o mai bună fracturii datorată infecţiei, sau mobilizării în timpul
demonstrare a leziunilor osoase, oferind de obicei o vindecării.
informaţie adecvată asupra ţesuturilor moi, utilă pentru În special anchiloza ATM este bine văzută la CT
managementul iniţial al pacientului (3,6). cu fereastră de os cu secţiuni subţiri în plan coronal.
Lipsa de unire poate fi recunoscută atât pe radiografie,
cât şi pe secţiunile CT, deşi vindecarea unei fracturi
Fracturile ramului mandibular şi ale unghiului mandibulare se defineşte clinic prin extensia mobilităţii
Acest grup de fracturi includ fracturile subcondilare, şi durerii la nivelul sediului fracturii. Radiografia face
fracturile coronoide, fracturile ramurilor şi a unghiului imposibil de observat vindecarea datorită „strălucirii”
mandibulei. prezente în regiunea fracturii a traiectului timp de
câteva luni (6).
Cea mai frecventă este fractura gâtului subcondilar.
Când această fractură apare, condilul este angulat
caracteristic, sau împins medial de către muşchiul
pterigoidian lateral.
Capul 147

Fracturile corpului mandibular şi a alveolelor dentare afectează procesele alveolare ale mandibulei, pentru a
exclude prezenţa unui dinte aspirat.
Acest grup include fractura corpului, fractura simfizară
şi fractura alveolelor dentare. Porţiunea alveolelor Din punct de vedere radiologic fracturile corpului
dentare se află în osul cortical al corpului. Toate mandibulei, inclusiv a regiunii parasimfizare, sunt
fracturile care traversează porţiunea alveolelor dentare observate adecvat pe radiografia convenţională.
se presupun a fi fracturi compuse datorită comunicaţiei Cele mai de ajutor proiecţii sunt imaginea ocluzală,
cu cavitatea orală. Aceasta explică riscul mare de panoramică, imaginea PA a mandibulei şi cele oblice
infecţii a fracturilor complexe mandibulare, uneori drepte şi stângi.
neconducând la vindecare.
CT poate fi foarte utilă în cazurile cu fracturi
Osteomielita cronică nu este o raritate. Mandibula cominutive sau compuse în special în regiunile
fără dinţi necesită o atenţie specială datorită pierderii simfizare sau parasimfizare. Adesea există un edem
stabilităţii structurale a alveolelor mandibulare şi extins al ţesuturilor moi, mai bine vizibil pe secţiunile
a dentiţiei. În acest context un alt tip de deplasare CT decât pe radiografie. Fracturile corpului mandibulei
periculoasă a fragmentelor datorită tracţiunii muşchilor pot fi demonstrate la CT la fel de bine în planuri axiale
adiacenţi trebuie menţionată. cât şi coronale.
Fractura mandibulară bilaterală poate fi asociată cu Explorarea prin RM are rol în detectarea fracturilor în
deplasarea semnificativă a fragmentului anterior de aceste localizări. Pentru vizualizarea leziunilor dinţilor
către musculatura suprahioidiană, conducând la sau a rădăcinilor nervoase există câteva incidenţe
posibilitatea obstrucţiei rapide a căilor respiratorii speciale folosite în special de stomatologi (incidenţa
superioare. În plus este în general important de a endobucală, retroalveolară, izometrică şi ortoradială) 6
efectua un film radiologic toracic, când fractura (3,6).
148 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

CAZUISTICĂ CLINICĂ

Fig 6-18: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism


cranio-cerebral acut cu leziuni multiple: hemoragie
subarahnoidiană acută posttraumatică, hematom
intraparenchimatos cu efracţie în sistemul ventricular,
cu efect de masă asupra structurilor de linie mediană şi
zonă hipodensă de infarct post-traumatic de răspântie
temporo-parieto-occipitală dreaptă.
Capul 149

Fig 6-19: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism cranio-cerebral acut prin accident rutier, traiect de fractură
osoasă temporală dreaptă, cu intruzia de fragment osos în masa cerebrală asociat cu hematom epidural temporo-
parietal drept care exercită efect de masă asupra structurilor din linia mediană.
150 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-19: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism cranio cerebral acut cu zonă extinsă de hipodensitate post-
traumatică temporală stângă (infarct post-traumatic) care exercită efect de masă asupra structurilor de linie mediană,
cu mic hematom epidural acut temporal stâng şi fractură cominutivă temporală dreaptă, cu intruzie parţială de
fragment osos în cortex.
Capul 151

Fig 6-20: TCC acut pe fond de epilepsie.


Hematom epidural temporal drept, spontan
hiperdens, exercitând important efect de
masă asupra structurilor de linie mediană.
Evidenţierea traiectului de fractură de
acompaniament prin fereastră densitometrică
osoasă.

Fig 6-21: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism cranio-cerebral acut prin accident rutier cu hematom
subdural acut posttraumatic de emisferă cerebrală dreaptă, de formă plan-convexă, cu important efect de masă asupra
structurilor de linie mediană
152 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

6 Fig 6-22: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism cranio-cerebral acut cu hemoragie subarahnoidiană
posttraumatică cu, inundarea spaţiilor cerebrofluide infra şi supratentoriale, cu hiperdensităţi spontane peripontine şi
perimezencefalice.

continuare
Capul 153

Fig 6-23: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatisme cranio-cerebrale repetate pe fond de etilism cronic cu leziuni 6
asociate multiple bipolare stânga-dreapta. Hemoragie subarahnoidiană posttraumatica, hematom intraparenchimatos
de pol temporal drept, hematom subdural cronic hipodens temporal drept, hematom intraparenchimatos temporal
stâng, hematom epidural temporo-parietal stâng cu evidenţierea traiectului de fractură adiacent hematomului epidural
acut.

continuare
154 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-24: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism cranio-cerebral acut grav prin agresiune cu HSA post-
traumatică; edem cerebral difuz vasogenic şi voluminos hematom epidural temporal drept, spontan hiperdens cu
formă de lentilă biconvexă, cu important efect de masă asupra structurilor mediane şi traiecte de fractură multiple
adiacente hematomului evidenţiate prin fereastră densitometrică osoasă.
Capul 155

Fig 6-25: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism cranio-cerebral acut, cu HSD acut posttraumatic de formă plan-
convexă, spontan hiperdens, cu important efect de masă asupra structurilor din linia mediană, cu traiect de fractură 6
adiacent hematomului evidenţiat prin fereastra densitometrică osoasă. Hematom epicranian drept post-traumatic.

Fig 6-26: Explorare CT craniană de urgenţă punând în evidenţă un HSD cronic izodens de emisferă cerebrală stângă,
cu resângerare, prin TCC repetate, cu important efect de masă asupra structurilor de linie mediană
156 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

6
Fig 6-27: Exploatare CT craniană de urgenţă punând
în evidenţă un TCC acut grav prin agresiune, cu edem
important al părţilor moi faciale, traiecte de fractură
ale oaselor feţei şi fractură în Y în imediată apropiere
de vertex; HSD acut cu colecţie subdurală dreaptă
spontan hiperdensă, care exercită efect de masă
asupra structurilor de linie mediană.
Capul 157

CRANIUL

6
Fig 6-28: Explorare CT craniană de urgenţă în cadrul unui traumatism cranio-cerebral acut medio-frontal, cu intruzia
fragmentului osos fracturat în sinusul sagital superior, evidenţiat cu ajutorul ferestrei densitometrice osoase.

Fig 6-29: Explorare CT craniană de urgenţă în cadrul unui traumatism craniocerebral acut parieto-occipital cu
fragmente osoase dislocate şi intruzate în cortexul cerebral (fereastră densitometrică osoasă).
158 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-30: Explorare CT craniană de urgenţă într-un caz de traumatism cranio-cerebral acut- comă gradul IV, prin
cădere de la un nivel la altul cu traiect de fractură occipitală şi transforaminală, cu dilacerare de bulb rahidian prin
prezenţă de hiperdensităţi spontane de 75 UH.
Capul 159

Fig 6-31: Explorare craniană de urgenţă evidenţiind un traumatism cranio-cerebral acut cu edem cerebral difuz
vasogenic posttraumatic asociat cu voluminos hematom epidural occipital median, acompaniat de multiple traiecte de
fractură la nivelul respectiv vizualizate prin fereastră densitometrică osoasă.
160 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-32: Explorare craniană de urgenţă evidenţiind un traumatism maxilo-facial grav cu fracturi multiple deschise
frontale mediane asociat cu sechele post-dilacerare frontală bilaterală şi asocierea unui hematom subdural acut de
emisferă cerebrală stângă.
Capul 161

Fig 6-33: Examinare CT craniană de urgenţă evidenţiind un voluminos hematom epidural fronto-temporal drept
spontan hiperdens, având o grosime de 4 cm cu important efect de masă asupra structurilor de linie mediană, adiacent
căruia se asociază traiectul de fractură temporală dreaptă vizibil în fereastră densitometrică osoasă.
162 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-34: Explorare CT craniană de urgenţă care evidenţiază o zonă de dilacerare fronto-temporală dreaptă, cu
hiperdensităţi spontane multiple şi cu traiecte de fractură trans-sinusale frontale drepte şi fragmente osoase intruzate
în cortexul cerebral (fereastră densitometrică de os), cu efect de masă asupra structurilor de linie mediană.
Capul 163

CREIERUL - LEZIUNI EXTRA-AXIALE

Fig 6-35: Explorare CT craniană de urgenţă cu evidenţierea unui traumatism cranio-cerebral deschis cu fractură
frontală stângă deschisă, cu fragment intruzat în cortexul frontal şi pneumocefalie posttraumatică bilaterală cu valori
densitometrice negative, specifice aerului (fereastră densitometrică osoasă).
164 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-36: Explorare CT craniană de urgenţă evidenţiind un hematom epidural temporo-parietal drept, cu formă de
lentilă biconvexă, spontan hiperdens, omogen, cu contur precis delimitat de dura, având grosimea de 4,6 cm cu
important efect de masă asupra structurilor din linia mediană, evoluând concomitent cu o hemoragie subarachnoidiană
post-traumatică.
Capul 165

Fig 6-37: Explorare CT craniană de urgenţă evidenţiind un hematom epidural de pol temporal drept cu formă de lentilă
biconvexă, spontan hiperdens, cu structură omogenă şi efect de masă asupra structurilor din linia mediană, după o 6
pneumoencefalografie ratată.

Fig 6-38: Explorare CT craniană de urgenţă ce pune în evidenţă un voluminos hematom epidural temporal stâng,
apărut post-TCC acut, cu formă de lentilă biconvexă, omogen, cu important efect de masă asupra structurilor de linie
mediană, cu traiect de fractură adiacentă hematomului.
166 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-39: Explorare CT craniană de urgenţă ce pune în evidenţă un hematom subdural acut posttraumatic de emisferă
cerebrală dreaptă, având formă plan-convexă, spontan hiperdens, cu pronunţat efect de masă asupra structurilor din
linia mediană.

Fig 6-40: Explorare CT craniană de urgenţă ce pune în evidenţă multiple leziuni asociate post-traumatice acute: HSA
posttraumatică, HSD acut de emisferă cerebrală dreaptă, HSD acut posttraumatic temporal drept şi HED temporo-
parietal stâng, cu efect de masă asupra structurilor de linie mediană exercitat de HED stâng
Capul 167

Fig 6-41: Explorare CT craniană de urgenţă evidenţiind o hemoragie subarachnoidiană posttraumatică, HSD acut
posttraumatic de emisferă cerebrală stângă, plan convex, spontan hiperdens, cu important efect de masă asupra
structurilor de linie mediană şi cu traiect de fractură temporală stângă.
168 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-42: Explorare CT craniană de urgenţă punând în evidenţă două hematoame subdurale cronice de tip hipo-
izodens, drept şi stâng, cel drept mai voluminos, cu important efect de masă asupra structurilor de linie mediană
şi pneumocefalie post-traumetică, verosimil prin traiectul de fractură parietală stângă cu fragment osos intruzat în
substanţa cenuşie.
Capul 169

continuare
170 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

6
Fig 6-43: Explorare CT craniană de urgenţă: hematoame subdurale cronice de tip hipodens, bilaterale după şunt
ventriculo-peritoneal neglijat timp de 3 ani cu resângerare având grosimea de 3.9 cm, cu important efect de masă
de la dreapta la stânga, datorită hematomului subdural cronic drept cu resângerare şi nivel orizontal, bilateral,
mai pronunţat pe dreapta

Fig 6-44: Explorare CT craniană nativă de urgenţă punând în evidenţă un hematom epidural cronic
posttraumatic cu halou resorbtiv, apărut după un interval lung de la traumatism (resobit în totalitate, după trei
luni de evoluţie fără a fi necesitat intervenţie neuro-chirurgicală)-aspect de hematom epidural cronic stâng.
Capul 171

LEZIUNI INTRA-AXIALE

Fig 6-45: Explorare CT craniană de urgenţă evidenţiind edem cerebral difuz vasogenic posttraumatic, hemoragie
subarachnoidiană posttraumatică şi voluminos hematom intraparenchimatos temporal, profund stâng, cu efect de
masă asupra structurilor de linie mediană de la stânga spre dreapta.
172 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-46: Examinare CT craniană de urgenţă pentru TCC acut, grav, prin cădere de la un nivel la altul, evidenţiind
multiple leziuni asociate: edem cerebral difuz vasogenic post-traumatic, hemoragie subarachnoidiană post-traumatică,
hemoragie intraventriculară şi voluminos hematom intraparenchimatos fronto-temporal stâng, spontan hiperdens, cu
decomprimare prin efracţie în sistemul ventricular.
Capul 173

Fig 6-47: Explorare CT craniană de urgenţă evidenţiind o dilacerare frontală bilaterală (hipo şi hiperdensităţi), veche
de 3 zile, cu efect de masă dinspre anterior spre posterior asupra structurilor de linie mediană.
6

Fig 6-48: Explorare CT craniană de urgenţă cu evidenţierea unui mic hematom intracranian intraparenchimatos,
spontan hiperdens, de mici dimensiuni, situat capsulo-talamic drept, asociat cu hemoragie intra-ventriculară datorită
hiperdensităţilor spontane din coarnele occipitale.
174 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-49: Explorare CT craniană de urgenţă cu evidenţierea unui edem cerebral difuz vasogenic şi multiple mici
hematoame intraparenchimatoase corticale bilaterale şi cu hematom acut spontan hiperdens de corp calos.

Fig 6-50: Explorare CT craniană de urgenţă punând în evidenţă un voluminos hematom intracranian,
intraparenchimatos, spontan hiperdens, cu efracţie în sistemul ventricular (ventriculul III, coarnele occipitale, etc.)
exercitand efect de masă asupra structurilor de linie mediană, dispus fronto-temporal stâng.
Capul 175

Fig 6-51: Explorare CT craniană de urgenţă punând în evidenţă zone predominant hipodense posttraumatice frontale
bilateral, după dilacerare frontală bilaterală post-traumatică, cu hemoragie intraventriculară şi hidrocefalie moderată,
cu zone hipodense de strălucire periventriculară (edem interstiţial).
176 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

FAŢA

Fig 6-52: Explorare CT craniană de urgenţă: traumatism maxil-ofacial grav cu fractura piramidei nazale şi a septului
nazal intruzate în sistemul de celule etmoidale, cu hemosinus sfenoidal bilateral şi hemosinus maxilar drept (fereastră
densitometrică pentru ţesut osos).
Capul 177

Fig 6-53: Explorare CT craniană de urgenţă; TCC acut grav cu multiple leziuni asociate: hematoame epidurale frontale
bilaterale, hematom subdural temporal stâng, cu fractură deschisă frontală dreaptă şi hemosinus frontal stâng, cu
pneumocefalie secundară minimă.

continuare
178 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-54: Explorare CT craniană de urgenţă, cu traumatism maxilofacial grav cu hematoame faciale epicraniene
6 mari, cu multiple traiecte de fractură interesând pereţii sinusurilor maxilare, evidenţiate prin examinare în fereastră
densitometrică osoasă, concomitent cu un hemosinus sfenoidal post-traumatic.

continuare
Capul 179

Fig 6-55: Explorare CT craniană de urgenţă evidenţiind un traumatism maxilo-facial grav, cu multiple traiecte de
fractură ale complexului nazo-etmoidal şi frontal bilateral, uşor intruzate în masa cerebrală; hemosinus maxilar 6
bilateral şi sfenoidal bilateral.

SECHELE ALE TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE

continuare
180 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

6 Fig 6-56: Explorare CT craniană cu secţiuni multiple în incidenţă coronală cu evidenţierea unei soluţii de continuitate
fronto-etmoidale bazale stângi, reprezentând o fistulă de lichid cefalo-rahidian post-traumatică.
Capul 181

Fig 6-57: Explorare CT craniană de urgenţă cu evidenţierea unui hematom subdural acut, spontan hiperdens, de formă
plan-convexă, cu efect de masă extrem de pronunţat, cu herniere cerebrală subfalciformă şi stază venoasă pronunţată
interesând substanţa albă cerebrală prin constituirea unei zone hipodense extinse în substanţa albă a emisferei
cerebrale stângi.

continuare
182 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-58: Explorare CT craniană de urgenţă pentru traumatism cranio-cerebral acut prin împuşcare (accident
6 de vânătoare) cu numeroase alice artefactante, situate epicranian, intracranian, intraparenchimatos, cu fractură
cominutivă fronto-temporală, pneumocefalie post-traumatică şi hemosinus maxilar drept.

continuare
Capul 183

Fig 6-59: Explorare CT craniană de urgenţă care pune în evidenţă un voluminos hematom subdural acut post-traumatic 6
spontan hiperdens cu efect de masă, asociat cu o dilacerare frontală bilaterală, hematoame intraparenchimatoase
frontale şi occipitale, concomitent cu o pronunţată hemoragie subarahnoidiană post-traumatică.

Fig 6-60: Explorare CT craniană de urgenţă cu evidenţierea unei dilacerări masive frontale bilaterale post-traumatice.
184 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

6 Fig 6-61: Explorare CT craniană de urgenţă cu evidenţierea unei zone hipodense care se extinde pe tot teritoriul de
vascularizaţie superficial şi profund al A.C.M. drepte, produsă după 36 de ore, la un etilic cronic, post-traumatic, cu
efect de masă asupra structurilor liniei mediane- aspect de infarct silvian drept post-traumatic.

Fig 6-62: Explorare CT craniană de urgenţă, cu


evidenţierea unei zone hipodense post-traumatice
care se extinde pe toată emisfera cerebrală stângă, cu
important efect de masă asupra structurilor de linie
mediană - infarct silvian stâng post-traumatic.
Capul 185

Fig 6-63: Explorare CT craniană de urgenţă pentru un sindrom acut de hipetensiune intracraniană, punând în evidenţă
o pneumocefalie post-traumatică accentuată, bilaterală, cu efect de masă dinspre anterior spre posterior, cu sistem
ventricular în linie mediană.
186 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

continuare
Capul 187

Fig 6-64: Explorare CT craniană de urgenţă, evidentiind zone hipodense, post-traumatice frontale bilateral şi temporal
drept, cu constituirea de infarcte acute post-traumatice, cu fractură temporo-parietală dreaptă cu înfundare (fereastră
densitometrică osoasă), produse prin accident rutier.
188 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

continuare
Capul 189

continuare
190 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

6 Fig 6-65: Explorare CT cranio-cervicală de urgenţă, cu evidenţierea unei fracturi –luxaţie C1-C2, a unei fracturi
odontoide la baza acesteia, cu transsecţiune medulară, concomitent cu fractură de C5-C6, (produse prin cădere de la
un nivel la altul) şi la nivel de arcuri vertebrale posterioare bilateral.

Fig 6-66: Explorare CT craniană de urgenţă care pune


în evidenţă un corp străin radioopac, artefactant,
situat temporal superficial stâng, fractură temporală
stângă şi pneumocefalie post-traumatică.
Capul 191

Fig 6-67: Explorare CT craniană de urgenţă care pune în evidenţă un hematom epidural acut temporo-parietal stâng,
evoluând pe fondul unui chist congenital subarahnoidian, fără efect de masă asupra liniei mediane.
192 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

Fig 6-68: Controlul CT după cca 42 zile de la traumatism relevă scăderea în dimensiuni şi în intensitate a hematomului,
aflat în proces de resorbţie lentă (acelaşi caz din Fig 6-67).
Capul 193

Fig 6-69: Explorare CT craniană în incidenţă


coronală, efectuată la un bolnav după traumatism
maxilo-facial, cu rino-licoree secundară prin traiect
fistulos secundar post-traumatic; secţiunile coronale
în fereastra densitometrică osoasă evidenţiază
soluţia de continuitate reprezentând traiectul
fistulos paramedian stâng, la nivelul fosei cerebrale
anterioare - aspect CT de fistulă LCR post-traumatică.

COMENTARII PRIVIND ÎNTOCMIREA PROTOCOLULUI DE EXPLORARE ÎN TRAUMATOLOGIA


CRANIOCEREBRALĂ.
(vezi capitolul 5 - pg. 98-99)
194 6 Explorarea CT în traumatismele cranio-cerebrale

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Burgener FA,Kormano M, Differential Diagnosis in Computed Tomography,Thieme Medical


Publishers,1996,pp.1-39,40-68.
2. Buruian M, Szederjesi J, Diagnosticul CT al hidrocefaliei, Sibiul Medical 1996, anul VII, nr. 4, pp.
222-225.
3. Buruian M, Radiologie – manual practic, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1998, pp.
365-370.
4. Codorean I., Traumatismele cranio-cerebrale - în Constantin Dumitru, I. Codorean (sub redacţia):
Explorări paraclinice şi radioimagistice în neurologie, Editura Fundaţiei „Andrei Şaguna“,
Constanţa, 1997, pp. 96 - 100.
5. Feng H, Tan H, Huang G, Liao X., Cerebral atrophy after acute traumatic subdural or extradural
hematomas in adults, Chin J Traumatol 2002 Apr;5(2),pp.123-125.
6. Heller M, Fink A, Radiology of Trauma, Springer –Verlag, Berlin-Heiderberg, 2000, pp.5-58.
7. Lange S, Grumme Th, Kluge W, Ringel K, Messe W, Cerebral and Spinal Computerized
Tomography, Berlin, second edition, 1989, pp.44-62.
6 8. Latchaw E., MR and CT imaging of the head, neck and spine, Mosby Year Book Inc, St Louis,
1991, pp.203-266.
9. Moeller B T, Reif E, Normal Findings in CT and MRI, Georg Thieme Verlag, 2000, Roma, pp.3-9.
10. Santiago Medina L, Three-dimensional CT Maximum Intensity Projections of the Calvaria: A New
Approach for Diagnosis of Craniosynostosis and Fractures, AJNR Am J Neuroradiology 21, 2000
November/December, pp.1951–1954.
11. Servadei F, Antonelli V, Mastrilli A, Cultrera F, Giuffrida M, Staffa G., Integration of image
transmission into a protocol for head injury management: a preliminary report, Br J Neurosurg
2002 Feb;16(1), pp.36-42.
12. Stevens JM.,,Murray Allison,Barton Lane:Cranial and intracranial pathology:trauma,bone
pathology,CSF disturbances,degenerative disorders,epilepsy,în Grainger and Allisons Diagnostic
Radiology A Textbook of Medical Imaging, fourth edition Churchil - Livingstone,Harcourt
Publishers Limited, London Edinburg New York Philadelphia St Louis Sydney Toronto,2001, vol.3,
pp.2393-2400.
13. Sutton D., Textbook of Radiology and Imaging, 7th edition, Churchill Livingstone - Elsevier
Science Ltd.London, 2003, pp. 1641-1642.
Capitolul 7
Ioan Codorean
Mircea Buruian
Silviu Sfrângeu
Dragoş Cuzino

Explorarea CT în tumorile cerebrale


CONSIDERAŢII GENERALE ..................................................................................................................197
CLASIFICAREA TOPOGRAFICĂ ...........................................................................................................198
APRECIERI ŞI COMENTARII PRIVIND CRITERIILE DE DESCRIERE ALE TUMORILOR CEREBRALE ......199
I. TUMORI CEREBRALE INTRA-AXIALE ...............................................................................................200
PRINCIPALELE GRUPE DE TUMORI CEREBRALE ...................................................................................... 200
ASTROCITOAMELE ............................................................................................................................200
ASTROCITOMUL PILOCITIC ...............................................................................................................201
OLIGODENDROGLIOAMELE ..............................................................................................................202
GLIOBLASTOAMELE ...........................................................................................................................203
EPENDIMOAMELE ...............................................................................................................................206
MEDULOBLASTOMUL ........................................................................................................................207
LIMFOAMELE MALIGNE ......................................................................................................................208
GLIOAME PONTINE - DATE GENERALE .............................................................................................209
GLIOAME PONTINE - CONTINUARE .................................................................................................210
TUMORI ALE REGIUNII PINEALE ........................................................................................................211
ADENOAMELE PITUITARE ..................................................................................................................212
HEMANGIOBLASTOAMELE ................................................................................................................213
CRANIOFARINGIOMUL ......................................................................................................................214
CHISTUL COLOID DE VENTRICUL III .................................................................................................215
METASTAZELE CEREBRALE .................................................................................................................216
SARCOAMELE MONSTROCELULARE .................................................................................................217
HISTIOCITOAMELE FIBROASE ............................................................................................................217
HISTIOCITOZA X ................................................................................................................................217
II TUMORI CEREBRALE EXTRA-AXIALE ...............................................................................................218
MENINGIOAMELE ...............................................................................................................................218
MENINGIOAME MALIGNE, SARCOAME MENINGEALE .....................................................................220
NEURINOAMELE .................................................................................................................................220
TUMORI DISEMBRIONARE .................................................................................................................223
LIPOAMELE .........................................................................................................................................224
TUMORILE DERMOIDE, EPIDERMOIDE ŞI TERATOAMELE ................................................................224
CAZUISTICĂ CLINICĂ ...............................................................................................................................225
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .........................................................................................................................243

CUPRINS
Capul 197

CONSIDERAŢII GENERALE

Tumorile cerebrale au câteva trăsături distincte care le Diversele clasificări ale tumorilor cerebrale arată că din
deosebesc de tumorile extracerebrale: punct de vedere histogenetic deosebim:
• afectează toate grupele de vârstă, nefiind - tumori neuroepiteliale;
asociate cu modificări degenerative la vârste
- tumori mezodermale;
înaintate;
- tumori ectodermale;
• unele din ele îşi schimbă activitatea biologică
degenerând malign; - malformaţii tumorale.
• tumorile maligne cerebrale diferă de celelalte Masele tumorale cerebrale în funcţie de originea lor
tumori, deoarece, cu rare excepţii, nu pot fi intra-axiale (cu punct de plecare din parenchimul
metastazează. cerebral) şi extra-axilale (cu punct de plecare din
structurile extra-axiale). O sinteză a acestora este
prezentată în schiţele de mai jos:

Fig 7-1: Leziuni extra-axiale:


• meningeoame, metastaze limfoame,
chiste arahnoidiene, tumoro dermoide şi
epidermoide, altele (hemoragie, colecţii fluide
infectate etc.)
• Leziuni de clivus, cisternă pre-pontină:
7
metastaze: menigioame, chordoame,
condroame, condrosarcoame;
• Leziuni în unghiul ponto-cerebelos: neurinom
de acustic (şi de facial şi trigemen),
meningioame, tumori epidermoide,
paraganglioame, chiste colesterolice ale
vârfului stâncii, anevrisme, metastaze, altele
(chist arahnoidian, lipom, mai rar tumori
dermoide) (6,34)
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)

Fig 7-2: Leziuni intra-axiale:


• Mase emisferiale: astrocitoame, glioblastoame,
oligodentroglioame, limfoame, metastaze,
tumori neuroectodermale primitive,
ganglioame/citoame.
• Mase selare: adenoame hipofizare,
craniofaringioame/chist Rathke, metastaze,
abcese, sarcoidoză, granulom eozinofilic de
tijă;
• Mase de trunchi cerebral: astrocitoame,
glioblastoame;
• Mase pineale: tumoră cu celule germinale,
tumoră pineală parenchimatoasă
• Mase cerebelare: astrocitoame,
meduloblastoame, hemangioblastoame,
metastaze, ependimoame/papilom de plex
coroid sau carcinom de plex coroid (6).
(după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)
Având în vedere faptul că o serie de mase cerebrale sinteză pe grupe de vârstă principalele mase tumorale
sunt localizate la nivel intraventricular (ventriculul intraventriculare după cum urmează:
III, IV, şi ventriculii laterali),vă prezentăm mai jos în
198 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

Fig 7-3: Mase tumorale cu localizare intraventriculară


pe grupe de vârstă:
La nivelul ventriculului III:
0-15 ani
• astrocitoame
• granulom eozinofil de tijă hipofizară
• germinoame
• craniofaringiomul extrinsec.
15-30 ani
• chistul coloid
peste 30 de ani
• glioame
• metastaze
• mase hipofizare sau\şi pineale
• altele (anevrisme, sarcoidoză, etc.)
La nivelul ventriculilor laterali:
0-15 ani
7 • tumori neuroectodermale primitive
• papiloame de plex coroid La nivelul ventriculului IV:
15-30 ani 0-15 ani
• glioame • ependimoame
• astrocitomul pilocitic juvenil • medulo-blastoame
peste 30 ani 15-30 ani
• subependimom • papilom de plex coroid
• astrocitom peste 30 ani
• metastaze • metastaze \ hemangioblastoame
• oligodendrogliom • subependimoame (6,34)
• meningeom (după Weissleder şi colab.- 2003, modificat)
• neurocitom central

CLASIFICAREA TOPOGRAFICĂ
Conform clasificării topografice, deosebim: bazali);
• procese expansive supratentoriale; • procese expansive de ventricul lateral.
• procese expansive infratentoriale. Procesele expansive ale liniei mediane înglobează:
Referitor la procesele expansive supratentoriale tot din • procese expansive interemisferice;
punct de vedere topografic avem:
• procese expansive trigono-septo-caloase;
• procese expansive emisferice;
• procese expansive de ventricul III;
• procese expansive de linie mediană.
• procese expansive ale regiunii pineale
Procesele expansive emisferice cuprind: (dezvoltate în peretele posterior al ventriculului
III);
• procese expansive extraparenchimatoase;
• procese expansive ale regiunii selare;
• procese expansive ale lobilor cerebrali;
• procese expansive ale şanţului olfactiv
• procese emisferice profunde (sau de ganglioni
Capul 199

(cu dezvoltare în spaţiile extracerebrale la nivel supratentorial, în acest grup fiind cuprinse
suprafrontale). astrocitoamele, meningioamele, glioblastoamele,
adenoamele hipofizare, metastazele cerebrale.
Procesele expansive infratentoriale însumează câteva
grupe de procese cum sunt: Tot la adult, tumorile cerebrale se localizează în
30% din cazuri la nivel infratentorial: astrocitoame,
• procesele expansive de trunchi cerebral;
neurinoame de acustic, metastaze.
• procesele expansive de emisfere cerebeloase;
Tumorile cerebrale ale copilului prezintă o repartiţie
• procesele expansive de ventricul IV; inversă adultului, adică 70% sunt infratentoriale şi 30%
• procesele expansive extraparenchimatoase. supratentoriale.

Luând în considerare drept criteriu vârsta, procesele Grupa tumorilor cerebrale infratentoriale la copil
expansive intracraniene se pot întâlni la adult şi la este compusă în principal de meduloblastoame şi
copil.(31,34) ependimoame.

Procesele expansive craniene sau tumorile cerebrale La nivel supratentorial la copil, în 30% din cazuri se
ale adultului se întâlnesc cu o frecvenţă de 70% întâlnesc astrocitoame.

APRECIERI ŞI COMENTARII PRIVIND CRITERIILE DE DESCRIERE


ALE TUMORILOR CEREBRALE
În cadrul protocolului de descriere a tumorilor O altă precizare importantă se referă la faptul dacă
cerebrale după explorarea CT nativă şi cu contrast, va masa tumorală este sau nu unică; ea poate fi unică, dar
trebui să dăm răspuns la o serie de întrebări privind şi multicentrică. 7
caracteristicile de bază ale acestora.
În cazul în care este multicentrică, administrarea
Prima întrebare este dacă masa tumorală este sau nu de contrast i.v. ne va preciza acest lucru, aşa cum se
chistică, în acest sens evidenţiindu-se zona hipodensă, constată în metastaze, limfoame, glioblastoame, etc.
de tip lichidian, bine delimitată, având un conţinut
De asemenea vom ţine cont de posibilitatea de
lichidian, grăsos sau mixt.
diseminare pe calea LCR, în special pentru tumorile
A doua întrebare se referă la masa tumorală dacă este cu punct de plecare intraventricular: ependimoame,
sau nu calficicată. În cazul în care există calcificări vom meduloblastoame, germinoame, limfoame, etc.
preciza dacă acestea sunt centrale, marginale (în coajă
O penultimă întrebare pe care o vom pune priveşte
de ou), diseminate în masa tumorală (menigioame),
gradul de vascularizaţie al tumorii, respectiv dacă este
diseminate în pereţi şi chiste (craniofaringiom), sau
sau nu hipervascularizată. Acest lucru este important
dacă sunt în sânul unei mase intraparenchimatoase
de precizat pentru tumorile maligne cerebrale.
supratentoriale (oligodendrogliom).
În fine, ultima întrebare la care va trebui să dăm
La cea de-a treia întrebare vom da răspuns dacă
răspuns priveşte starea de integritate a barierei
masa tumorală este sau nu hemoragică; în acest sens
hemato-encefalice.
hiperdensităţile spontane au o semnificaţie foarte
importantă, deoarece se cunoaşte faptul că în privinţa Dacă după administrarea de contrast i.v. se constată
tumorilor cerebrale maligne avem o hipervascularizaţie hiperdensităţi la nivelul leziunii, avem de a face cu
(ca în cazul glioblastoamelor, a metastazelor, etc.). afectarea barierei hemato-encefalice.
Dacă masa tumorală este sau nu necrozată? Este Din totalul tumorilor cerebrale, 80% aparţin unuia din
următoarea întrebare, deoarece în cadrul explorării cele cele opt tipuri: astrocitoame, oligodendroglioame,
CT se pune în evidenţă o zonă hipodensă, cu contur spongioblastoame, glioblastoame, meningioame,
neregulat, care este în unele cazuri dificil de diferenţiat neurinoame, tumori pituitare, metastaze (18,20).
faţă de chiste. Pentru a reţine mai bine localizarea, extensia şi
O altă întrebare la care vom da răspuns va preciza dacă caracteristicile tisulare ale maselor intracraniene se
masa tumorală este solidă sau nu. Dacă da, atunci poate sintetiza o formulă mnemotehnică sub forma
vom pune în evidenţă valori de densitate apropiate cuvântului TEACH:(7)
de densitatea substanţei cenuşii sau albe, în această Tumori (primare, secundare)
situaţie având de a face şi cu o posibilă ruptură de
barieră hemato-encefalică. Edem
Precizarea limitelor masei tumorale va da răspuns Abcese
la tipul de contur al acesteia, deoarece aprecierea Chiste
conturului permite diferenţierea tumorilor de tip
infiltrativ (cum sunt astrocitoamele) de cele cu volum Hematoame.
tumoral bine delimitat (meningioame, limfoame, etc.).
200 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

CARACTERISITICI CT ALE TUMORILOR CEREBRALE

Din punctul de vedere al criteriilor CT, tumorile • gradul III, care afectează mai mult de o
cerebrale se caracterizează prin: jumătate de emisferă.
1. Efect de masă (semn indirect) care constă din: Edemul perifocal se extinde în mod variabil reducând
densitatea la nivelele respective, distingându-se de
• deplasarea structurilor medio-sagitale (sept
substanţa cenuşie.
pellucid, ventricul III, glandă pineală, plex
coroid, fisură interemisferică); Edemul perifocal temporal adesea arată un desen tipic,
de şablon cu trei degete, rezultând o expansiune în
• compresie şi deformare a ventriculilor laterali;
capsula internă, capsula externă şi substanţa albă a
• blocarea drenajului lichidului cefalorahidian operculului temporal.
cu hidrocefalie obstructivă secundară.
Există un număr insignifiant de tumori (cele din spaţiul
2. Valori de densitate atenuate infratentorial) care au aceeaşi densitate cu a ţesuturilor
• densitatea tumorilor poate fi scăzută în normale, de care nu pot fi demarcate direct.
comparaţie cu ţesuturile vecine datorită Concluzionând, semnele CT ale leziunilor înlocuitoare
încărcării cu apă şi grăsime; de spaţiu sunt: deplasarea din linia mediană a
• alteori densitatea este crescută datorită structurilor medio-sagitale (fisura interemisferică,
calcificărilor intratumorale sau hemoragiei; septul pellucid, ventriculul III, glanda pineală, plexul
choroid), deplasarea falxului cu compresie asupra
• hemoragiile şi calcificările, împreună cu spaţiilor fluide interne şi externe (ventriculi laterali,
zonele hipodense pot da aspecte pătate,
7 neomogene.
şanţuri) şi blocarea drenajului lichidului cefalorahidian
(blocarea foramenului Monro, hidrocefalie obstructivă
3. Edem perifocal având 3 grade distincte de extensie: secundară), la care se adaugă valorile densitometrice
modificate şi edemul perifocal. (18,20,21).
• gradul I, extins pe 2 cm de la marginea
tumorii;
• gradul II care afectează mai puţin de o
jumătate de emisferă;

PRINCIPALELE GRUPE DE TUMORI CEREBRALE


I. TUMORI CEREBRALE INTRA-AXIALE

ASTROCITOAMELE
Astrocitoamele reprezintă aproximativ 5% din toate mare în întindere decât la CT; administrarea de
tumorile cerebrale.(21,31,34) Gadolinium este lipsită de semnificaţie;
- vârsta de predilecţie: 25-45 ani; Semiologie CT
- afectarea pe sexe uşor preponderentă la Examinarea nativă:
bărbaţi;
• examenul CT fără contrast evidenţiază
- localizare topografică frontală, fronto- zone omogene circumscrise;
temporală, fronto-precentrală, temporală,
• cu valori densitometrice scăzute, în
temporo-parietală, în punte;
vecinătatea cortexului;
- simptomatologie clinică dominată de crize
• cointeresare difuză a substanţei albe
focale generalizate, adesea existente de ani de
fronto-temporale.
zile;
Examinarea cu substanţă de contrast
- angiografia adesea negativă în stadii precoce,
în stadii avansate evidenţiază leziuni de masă • examenul CT cu contrast este
lipsind aportul vascular; semnificativ în funcţie de intensificare;
- examenul prin RM fără contrast de obicei dă • post-contrast schimbările pot fi sau nu
un semnal scăzut în timpul secvenţial T1; în nesemnificative (11,18,20,21,34).
T2 evident semnal hiperintens adesea mai
Capul 201

Fig 7-4: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast i.v.: astrocitom de grad mic: zonă hipodensă temporală stângă fără
intensificare după administrarea de contrast.
Diagnosticul diferenţial CT va cuprinde: • hematom cerebral în curs de resorbţie;
Vom lua în discuţie următoarele afecţiuni: • tromboză venoasă cerebrală superficială;
• astrocitomul anaplastic; • edem cerebral posttraumatic localizat; 7
• oligodendrogliomul fără calcificări; • encefalita flegmonoasă;
• metastaze solitare fără intensificare după • scleroza multiplă;
contrast;
• artefacte de suprafaţă în special în regiunea
• infarct cerebral recent; frontală în spatele sinusului frontal şi în
regiunea temporo-polară;
• edem cerebral localizat asociat cu tumori
bazale sau tumori parietale înalte;

ASTROCITOMUL PILOCITIC
Este o tumoare cerebrală la care avem (6,18,31,34): mari;
- incidenţă: 3-6% din toate tumorile cerebrale; • explorarea prin RM fără contrast în T1 arată
tumori hipointense sau posibil izointense;
- vârsta predilectă: prima şi a doua decadă de
în T2 imaginea arată o creştere a intensităţii
viaţă;
semnalului, cu chiste apărând uniform
- predilecţia pe sexe: distribuţie aproximativ clare; calcificările apar ca lipsă de semnal;
egală; administrarea de Gadolinium este urmată de
- localizare topografică tipică: încărcare moderată spre bună; post-contrast cu
Gadolinium se constată o încărcare omogenă
1. cerebel, vermis, ventricul IV, punte a componentelor tumorii solide;
regiune cuadrigeminală;
• Semiologie CT
2. chiasma optică;
Examinarea nativă
3. mai puţin frecvent encefalică în special
lobul temporal; Explorarea CT fără contrast arată:

- simptomatologie clinică dominantă: 1. zone hipodense şi rar izodense sau combinaţia


celor două; ocazional apar calcificări;
pentru localizarea 1.: cefalee, vomă, ataxie;
2. zone predominant izo- sau hiperdense;
pentru localizarea 2.: tulburări vizuale, deficite
hipotalamice; 3. aspect neomogen ocazional calcificări, chiste.

pentru localizarea 3.: accese epileptiforme. Explorarea cu substanţă de contrast:

- angiografic semne nespecifice ale efectului • după contrast intensificarea este marcată în
de masă în localizarea 1. şi 3.; tumorile din tumorile solide în porţiunile necalcificate ale
localizarea 2. se vizualizează numai dacă sunt tumorii;
202 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

• după contrast în localizările 1. şi 3. noduli include meduloblastomul atipic, ependimomul,


tumorali cu valori densitometrice de tip ţesut angioblastomul, abcesul cerebelos;
solid, unii cu chist sau inel format;
• pentru localizarea la nivelul chiasmei
• în localizarea 2, de obicei tumori solide. optice diagosticul diferenţial CT include
craniofaringiomul şi adenoamele pituitare;
Diagnosticul diferenţial CT:
• pentru localizarea la nivel de emisfere
Se va face raportat la localizare:
cerebrale intră în discuţie astrocitomul
• pentru localizările interesând cerebelul, anaplastic, glioblastomul, oligodendrogliomul,
vermisul, ventriculul IV, puntea şi regiunea gangliocitomul, metastazele (15,17,18,34).
cvadrigeminală diagnosticul diferenţial CT

OLIGODENDROGLIOAMELE

Prezintă următoarele trăsături: - angiografic se evidenţiază efectul de


masă, cu tumori mari, care de obicei apar
- incidenţă 2-10% din toate tumorile cerebrale;
hipovascularizate; gradul înalt de malignitate
- vârsta de predilecţie 30-55 ani; arată pătare difuză în faza capilară;
- predilecţia pe sexe uşoară preponderenţă la - explorarea prin RM: leziunile sunt clar şi bine
bărbaţi; definite pe imaginile din T2, apărând mai
mari decât la CT; separarea tumorii de edem
7 - localizare topografică tipică frontală, fronto-
parietală, fronto-temporal, temporală; este dificilă; intensificarea după Gadolinium
se constată numai în oligodendroglioamel
- simptomatologia clinică dominantă: accese anaplastice (grad III); post-contrast cu
adesea existând de câţiva ani; Gadolinium diferenţierea tardivă nu este
- radiografia craniului: vagi calcificări posibilă cu oligodendrolglioamele de grad
intracraniene în multe cazuri; scăzut;

continuare
Capul 203

Fig 7-5: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast


i.v.: oligodendrogliom fronto-parietal drept cu zone
neregulate, cu densităţi extreme sugerând calcificări
(imaginea cu fereastra densitometrică osoasă);
postconstrast intensificare în porţiunile solide ale
tumorii

• Semiologie CT • Diagnosticul diferenţial CT:


Examinarea nativă Se impune diferenţierea de:
• explorarea CT fără contrast cele mai multe • astrocitoame necalcificate (cu diagnosticul
tumori arată zone neregulate cu densitate diferenţial aferent); 7
extremă (calcificări);
• astrocitomul pilocitic;
• alteori aspectele sunt similare celor din
• gangliocitomul;
astrocitoame şi astrocitoamele anaplastice.
• meningiomul calcificat;
Examinarea cu substanţă de constrast
• ependimomul;
• administrarea de contrast este urmată de
intensificare numai în oligodendroglioamele • angiomul calcificat;
anaplastice (gradul III). • sindromul Sturge-Weber;
• valorile de densitate mixtă sunt • tuberculomul;
corespunzătoare structurii heterogene a
leziunii; edemul perifocal de obicei este minim • cisticercoza;
(11,18,21,34). • glioamele mixte. (vezi şi cap. 14)

GLIOBLASTOAMELE
Reprezintă o grupă de tumori cerebrale în care avem: vizualizarea vaselor tumorale tipice, şunturi
arterio-venoase, sinusoide vsaculare; 10% din
• incidenţă: 12-20% din toate tumorile
tumori apar avasculare datorită necrozei;
cerebrale;
• explorarea prin RM fără contrast:
• vârsta predilectă: 40-65 ani;
- în ponderaţie T1 imaginile arată tumori
• predilecţia pe sexe: aproape 2:1 preponderenţă
uşor hipointense, necroză, centrală
bărbătească;
adesea mai marcată;
• localizare topografică: tipică frontal, fronto-
- în T2, imaginile arată o hiperintensitate
medial, fronto-lateral, fronto-dorsal, temporal;
mixtă, zonă tumorală uşor hiperintensă
temporo-medial incluzând ganglionii bazali,
cu inel hipointens şi edem periferic clar;
temporo-parieto-occipital, corp calos (gliomul
în fluture), occipital; - administrarea de Gadolinium este
pozitivă, iar post-contrast pe imaginile în
• simptomatologie clinică de bază, anamneză
T1 se constată elemente tumorale solide
scurtă, semne de creştere a presiunii
hiperintense sau elemente tumorale în
intracraniene, deficite neurologice marcate,
ghirlandă;
memorie alterată;
- CT şi RM sunt foarte similare în privinţa
• angiografic se evidenţiază efectul de masă cu
aspectelor;
204 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

• Semiologie CT • post-contrast se constată frecvent încărcare în


inel sau ghirlandă ;
Examinarea nativă
• densităţi scăzute central (necroză, chiste);
• examenul CT fără contrast evidenţiază o
combinaţie a zonelor izo- şi hipodense; • edem perifocal de obicei foarte evident;
• pronunţat efect de masă; • efect de masă important, asupra strucrurilor
de linie mediană. Intensificarea post-contrast
• ocazional cu componente hemoragice.
în ghirlandă, formată din mai multe inele
Examinarea cu substanţă de contrast este caracteristică pentru glioblastomul
• încărcarea cu contrast este aproape multicentric(18,19,34).
întotdeauna pozitivă;

Fig 7-6: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast


i.v.: glioblastom de trunchi cerebral (ponto-
mezencefalic) pre- şi postcontrast cu intensificare
tipică sub formă de inel.
Capul 205

Fig 7-7: Explorare CT craniană nativă şi cu contrast i.v. evidenţiind un glioblastom temporal stâng cu zonă de edem
perifocal de gradul II, cu efect de masă minim şi cu intensificare postcontrast sub formă de inel.

Fig 7-8: Explorare CT craniană cu contrast i.v. care evidenţiază un glioblastom multicentric drept postcontrast,
recidivat.

• Diagnosticul diferenţial CT include: • astrocitomul pilocitic al creierului;


Se vor exclude: • meningiomul atipic;
• astrocitomul anaplastic; • infarctul cerebral în stadiul distrugerii barierei
hemato-encefalice;
• oligodendrogliomul;
• hematoame intracerebrale vechi cu încărcare
• ependimomul;
în inel.
• abcesele cerebrale;
Pentru detalii vezi cap.14
• metastazele intracraniene;
• gliosarcomul;
206 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

EPENDIMOAMELE
Sunt tumori cerebrale unde avem: • zone mari hipodense pot fi văzute în formele
chistice.
• incidenţă: 1-4% din toate tumorile cerebrale;
Examinarea cu substanţă de contrast
• vârsta de predilecţie: este prima şi a doua
decadă de viaţă; • administrarea de contrast este urmată de
moderată încărcare a componentelor tumorii
• predilecţia pentru sexe: preponderenţă
solide;
masculină;
• după administrarea de contrast tumorile cu
• localizare topografică tipică: ventriculul IV,
zone calcificate deseori contrastează slab cu
ventriculul lateral, ventriculul III; emisfere
porţiunea caudală a trunchiului cerebral;
cerebrale la copii, regiunea temporo-parieto-
occipitală şi frontală; • ependimoamele cerebrale la copiii mici pot
conţine chiste mari cu calcificări ocazionale;
• simptomatologie clinică de bază: tumorile
ventriculului IV cauzează de obicei numai • edem perifocal moderat în jurul tumorii
vomă; toate pot produce simptome variate ale (6,15,18).
creşterii presiunii intracraniene;
Diagnosticul diferenţial CT:
• angiografic în tumorile de ventricul IV
În funcţie de localizare diagnosticul diferenţial CT va
explorarea este negativă; adesea arată o
lua lua în discuţie:
deplasare vasculară extremă în cerebrum;
7 pot arăta creşterea vascularizaţiei cu vase
neregulate;
• în tumorile de ventricul IV cu meduloblastom,
papilom de plex coroid;
• explorarea prin RM fără contrast arată pe • în tumorile de ventricul lateral cu papilom de
imaginile din T1 tumori hipointense cel mai plex coroid, astrocitomul subependimar cu
evident pe densitatea protonică, iar în T2 celule gigante;
uşoară hiperintensitate care nu se distinge • în tumorile de ventricul III cu tumori pineale,
de spaţiile cerebro-fluide; administrarea de astrocitom pilocitic, papilom de plex coroid,
Gadolinium este urmată de intensificare chist coroid;
pozitivă; post-contrast cu Gadolinium
imaginile în T1 arată o masă hiperintensă cu • în localizările intraparenchimatoase cu
încărcare neregulată cu Gadolinium; astrocitom pilocitic, astrocitom anaplastic,
glioblastom, sarcom monstrocelular,
• Semiologie CT gangliocitom (vezi cap.14).
Examinarea nativă
• explorarea CT fără contrast arată adesea
zone cu densitate uşor crescută, posibil cu
caracteristici de calcificare;

continuare
Capul 207

Fig 7-9: Explorare CT craniană pre şi post - contrast i.v. care evidenţiază un ependimom de ventricul III cu extensie
cranială pre- şi postcontrast cu intensificare moderată, cu zone incipiente de strălucire periventriculară

7
MEDULOBLASTOMUL

Fiind singura tumoră cerebrală auto-metastazantă, se • Semiologie CT


constată:
Examinarea nativă
• incidenţă: 2-6% din tumorile cerebrale;
• explorarea CT fără contrast: tumorile
• vârsta predilectă: prima şi a doua decadă de apar hipodense sau ocazional izodense.
viaţă;
Examinarea cu substanţă de contrast
• predilecţia pe sexe: afectează mai ales
• intensificarea la contrast în general
bărbaţii;
pozitivă;
• localizări tipice în vermisul cerebelar,
• post-contrast apare tumora solidă,
ventriculul IV, emisfere cerebrale, trunchiul
omogenă în majoritatea cazurilor;
cerebral caudal; poate metastaza în orice parte
din spaţiul cerebro-fluid; • deseori se poate vedea edem perifocal
uşor (6,14,18,20,21).
• simptomatologie clinică: cefalee, vomă,
ataxie;
• angiografie: evidenţierea efectului de masă;
poate arăta vase subţiri patologice şi zone
tumorale;
• examinarea prin RM fără contrast: tumori
hipointense în imaginile din T1, hiperintense în
imaginile din T2 şi poate fi greu de diferenţiat
de un edem cu semnal intens; intensificarea
la Gadolinium este marcată; post-Gd-DTPA:
intensificare omogenă;
208 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

Fig 7-10: Explorare CT craniană nativă pre şi post


- contrast i.v. evidenţiind un meduloblastom de
7 fosă cerebrală posterioară pre- şi postcontrast, cu
intensificare redusă.

Diagnosticul diferenţial CT: • vermisul pseudotumoral (doar prin CT);


Se vor exclude: • angiomul cerebelar (la RM).
• astrocitomul pilocitic; vezi şi cap.14.
• ependimomul;

LIMFOAMELE MALIGNE

Pentru limfoamele maligne avem: aproximativ egal afectate;


• incidenţă de 0,8-1,5% din tumorile cerebrale; • localizări tipice în emisferele cerebrale,
ganglionii bazali;
• vârsta predilectă: 45-65 ani;
• simptomatologia clinică depinde de
• predilecţia pe sexe: ambele sexe sunt
localizarea tumorii;
Capul 209

• angiografic dislocare vasculară, zone tumorale • post-contrast tumora apare bine definită,
în unele cazuri; deseori imposibil de diferenţiat de
meningioame, când se găsesc aproape de
• explorarea prin RM fără contrast arată leziuni
cortex;
hipointense în imaginile T1, hiperintense şi
bine definite în imaginile T2; intensificarea la • apare deseori edem perifocal (6,18).
Gadolinium este pozitivă; post-contrast apare
• Diagnosticul diferenţial CT:
intensificarea marcată a tumorii, fiind uşor de
diferenţiat de edem în secvenţele T1. Se vor diferenţia:
• Semiologie CT • meningiomul;
Examinarea nativă • astrocitomul anaplastic;
• explorarea CT fără contrast evidenţiază leziuni • metastazele;
deseori uşor hiperdense; • encefalomielita diseminată;
• ocazional zone izodense, de obicei omogene. • infiltratul leucemic.
Examinarea cu substanţă de contrast
• intensificarea la contrast este în general
intensă;

GLIOAME PONTINE - date generale


• Cele mai multe tumori bulbo-pontine sunt posterioare şi dislocarea venoasă prin 7
astrocitoame fibrilare sau pilocitice cu creştere expansiunea patologică a punţii.
lentă.
• Alte studii suplimentare nu arată semne
• Astrocitoamele anaplastice şi glioblastoamele specifice pentru tumorile pontine (6).
sunt mai rare.
• Semiologie CT:
• Meduloblastoamele apar foarte rar în regiunea
Examinarea nativă
pontină.
• examinarea CT simplă este metoda de elecţie
• Tumorile afectează mai ales copiii sub 10 ani.
pentru majoritatea tumorilor pontine.
• Cele mai multe tumori pontine la adulţi sunt
• distensia punţii cauzează anumite grade de
metastaze, şi mult mai puţine neoplazii
dislocare dorsală a ventriculului IV;
primare.
• densitometric hipodensitate îngustă, bine
• Tumorile pontine sunt rare, ele reprezintă doar
definită cu limite neregulate, la conturul
1% din neoplasmele intracraniene.
posterior al tumorii.
• Determină des deficite ale nervilor cranieni şi
• anumite tumori pontine determină îngustarea
tulburări ale căilor motorii şi senzoriale.
cisternelor interpedunculare şi crestează
• Glioamele cu creştere lentă cresc presiunea pentagonul din spate.
intracraniană doar în stadii tardive, când se
• majoritatea glioamelor pontine apar hipodense
dezvoltă hidrocefalia.
la explorarea fără contrast;
• Circulaţia lichidului cefalorahidian poate fi
• restul tumorilor prezintă o imagine izodensă,
neafectată mult timp.
uşor hiperdensă sau de densitate mixtă;
• Tumorile cu creştere rapidă,cauzează
• chistele apar ca lipsuri de substanţă bine
hidrocefalie obstructivă în stadii relativ timpurii
definite în punte.
cu instituirea sindromului de hipertensiune
intracraniană. • tumorile pontine sunt deseori asociate cu
expansiune ventriculară uşoară sau moderată,
• Înaintea apariţiei CT, modalitatea principală
dar ocazional ventriculii pot fi normali;
de diagnostic a tumorilor pontine a fost
pneumoencefalografia, care releva dislocarea • glioamele pontine mari care obstrucţionează
dorsală nodulară sau circumscrisă a curgerea lichidului cefalorahidian prin
apeductului ventriculului IV, semnalând o dislocarea apeductului şi a ventriculului IV pot
distensie tumorală a punţii. duce la hidrocefalii severe.
• La tumori pontine mai mari, angiografia Examinarea cu substanţă de contrast
poate demonstra alungirea arterelor cerebrale • aproximativ 60% din glioamele pontine arată
210 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

intensificare la contrast în regiunile solide; Explorarea prin RM


• contrastul i.v. ajută la diferenţierea leziunilor MR a contribuit foarte mult la diagnosticul
primare izodense de parenchimul cerebral neoplasmelor pontine:
normal;
• un avantaj major faţă de CT este absenţa
• aproximativ jumătate din glioamele pontine artefactelor osoase, putând fi posibliă
hipodense arată intensificare nodulară sau sub efectuarea proiecţiilor verticale şi mediane
formă de inel sau o combinaţie a celor două; care arată exact extensia tumorilor trunchiului
cerebral.
• contrastul este util pentru a determina dacă
o tumoră a implicat unul din pedunculii • tumorile pontine arată întotdeauna o extensie
cerebrali sau talamusul; mai mare la MR decât la CT.
• uneori tumorile pontine nu sunt observate la • nu este rară detectarea extensiei tumorii în
examinarea CT iniţială (aproximativ 7% din canalul spinal sau extensia în sus spre talamus.
pacienţi);
Explorarea prin RM fără contrast
• imaginea cea mai bună a acestor tumori poate
• imaginile din T1 furnizează puţine informaţii-
fi obţinută folosind proiecţia standard pentru
tumorile sunt uşor hipointense la izointense în
examinarea fosei posterioare;
ponderaţie T1, recunoscute prin expansiunea
• rezultate bune se obţin cu proiecţia folosită punţii;
pentru examinarea orbitei, când trunchiul
• imaginile din T2 arată un semnal intens în
cerebral este perpendicular cu planul de
aceste secvenţe;
secţiune şi artefactele osului petros sunt
reduse; • IRM este aproape totdeauna pozitivă când
7 • majoritatea tumorilor pontine hipodense, care
imaginile CT sunt neclare.
nu se intensifică la contrast sunt astrocitoame Explorarea postcontrast cu agent paramagnetic
fibrilare; • contrastul paramagnetic nu este necesar
• în tumorile care arată o intensificare inelară în majoritatea cazurilor, deşi se observă o
sau nodulară nu este posibilă diferenţierea intensificare, de la moderată la intensă, în
dintre un astrocitom pilocitic şi un astrocitom funcţie de compoziţia histologică a tumorii.
anaplastic; • IRM are un rol important în evaluarea
• meduloblastomul pontin este caracterizat de o diagnostică a glioamelor pontine fiind urmată
intensificare marcată, accentuată, omogenă a de CT.
întregii punţi; • IRM este incapabilă să diferenţieze variatele
• metastazele în punte pot prezenta imagini forme histologice ale astrocitoamelor sau
variate, corespunzând apariţiei lor în alte părţi să le distingă de alte tumori cum sunt
ale creierului. meduloblastoamele şi metastazele (18,20,21).

GLIOAME PONTINE - continuare


În acest grup de tumori se constată: secvenţele T1.
- incidenţă 0, 3-0, 6% din tumorile cerebrale; • Semiologie CT
- vârsta de predilecţie: copilărie, adolescenţă, Examinarea nativă:
vârsta medie;
• pune în evidenţă o tumoră uşor hipodensă;
- predilecţia pe sexe: distribuţie aproape egală;
• deseori se constată o masă intraventriculară
- localizări tipice: ventriculul IV, ventriculul parţial calcificată.
lateral (trigon), ventriculul III;
Examinarea cu substanţă de contrast:
- radiografia craniană convenţională: calcificări
• încărcare cu contrast intensă;
tumorale ocazionale;
• post-contrast: tumoră solidă, intraventriculară,
- angiografie: zonă tumorală omogenă, difuză;
nodulară cu suprafaţă rotundă(18,31,32).
- examinarea prin RM fără contrast tumoră
• Diagnosticul diferenţial CT:
hipointensă şi slab definită în imaginile T1,
secvenţe mai intense şi mai bine definite în T2; Se vor delimita de:
încărcare cu contrast: intensă; post-Gd-DTPA • meningiomul ventricular;
masă intensificată omogen, bine definită în
Capul 211

• astrocitomul subependimal cu celule gigante; • în caz de localizare în ventriculul IV:


cu astrocitomul pilocitic sau foarte rar
• ependimomul;
angioblastomul solid (6,18,31).

TUMORI ALE REGIUNII PINEALE


Reprezintă un grup în care sunt înglobate inclusiv • Semiologie CT
pinealoame ectopice şi germinoame supraselare:
Examinarea nativă
• incidenţă: 0,5% din tumorile cerebrale;
• zonă hipodensă rotundă, în regiunea
• vârsta predilectă: copilărie şi adolescenţă, quadrigeminală;
mult mai rar la adulţi;
• deseori calcificări şi hidrocefalie
• localizări tipice: regiunea qudrigeminală, obstructivă.
ventriculul III posterior; forme ectopice:
Examinarea cu substanţă de contrast
infundibulum sau rar ventriculul IV;
• încărcarea cu contrast este pozitivă, cu
• simptomatologie clinică: paralizie ascendentă,
excepţia părţilor calcificate ale tumorii;
semn al creşterii presiunii intracraniene; în
localizările infundibulare: diabet insipid şi • post-contrast tumoră bine definită,
tulburări vizuale; nodulară, cu densitate mare.
• radiografia de craniu convenţională: • Diagnosticul diferenţial CT:
dislocarea şi mărirea corpului pineal calcificat; Neoplasmele pineale adevărate nu pot fi diferenţiate
clar de alte tumori ale regiunii; totuşi le vom diferenţia
7
• angiografic: tumori vasculare rare; semn de
hidrocefalie, dislocarea venelor cerebrale de:
interne; • ependimoame de ventricul III;
• explorarea prin RM fără contrast: • astrocitom pilocitic în regiunea
• semnalele variază, încât imaginile în quadrigeminală;
ponderaţie T1 sunt izointense; • metastaze;
• imaginile din T2 arată o leziune • alte formaţiuni supraselare: craniofaringiom,
hiperintensă cu zone de semnal mic astrocitom pilocitic al talamusului
(calcificări); (infundibulom) (6,7,18,20,31).
• încărcarea cu Gadolinium este pozitivă;
• post-Gd-DTPA: tumoră hiperintensă,
bine definită în secvenţele T1;

continuare
212 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

Fig 7-11: Explorare CT craniană pre şi post - contrast i.v. care pune în evidenţă un proces expansiv de glandă pineală
cu intensificare post contrast - aspect CT de pinealom.

ADENOAMELE PITUITARE

Ca procese expansive cu origine intraselară sunt selare primare;


caracterizate prin (6):
• angiografia: extensia supraselară ridică limbul
• incidenţă: 8-12% din toate tumorile cerebrale; orizontal al arterei cerebrale anterioare;
extensiile paraselare deplasează sifonul
• vârsta de predilecţie: 25-60 ani;
carotidian; angiografia poate fi omisă dacă
• predilecţia pe sexe: distribuţie aproximativ leziunea este evidenţiată adecvat prin CT şi
egală; RM;
• localizare topografică: tipică în regiunea • examinări speciale: teste funcţionale
selară; endocrinologice;
• simptomatologie clinică dominantă • explorarea prin RM cu şi fără contrast
reprezentată prin tulburări hormonale paramagnetic:
(prin exces hormonal: acromegalie,
• în secvenţele ponderateT1 evidenţiază
hiperprolactinemie, sindrom Cushing,
tumori uşor hipointense spre izointense;
insuficienţă hipofizară), tulburări vizuale opto-
chiasmatice; • chiste marcat hipointense cu margini
bine definite, hemoragie intratumorală
• radiografia craniană convenţională: modificări
Capul 213

hiperintensă; • după administrarea de contrast, conturul


tumoral precis în şea sau deasupra şeii,
• imaginile din T2 evidenţiază tumori
ocazional cu extensie para- sau retroselară;
uşor hiperintense cu componente
chistice, necrotice şi hemoragice marcat • chistele sunt delimitate clar (6,18,21,31).
hiperintense;
• Diagnosticul diferenţial CT:
• administrarea de Gadolinium
Se va face cu:
demonstrează o intensificare moderată.
• meningiomul supraselar;
Semiologie CT
• craniofaringiomul;
Examinarea nativă
• astrocitomul pilocitic;
• explorarea CT fără contrast evidenţiază tumori
hiperdense, mai puţin izodense; • anevrismul de A.C.I.;
• densităţile mixte pot rezulta de la chistele • “empty sella”;
formate care au dat naştere la zone cu • mai puţin frecvent cu: metastaze, chordom,
densitate scăzută (la nivel de pentagon sau pinealom ectopic, limfom malign, tumori
diafragm selar). epifaringiene, histiocitoza X.
Examinarea cu substanţă de contrast
N.B.: Pentru detalii în plus vezi capitolul 10.
• administrarea de contrast este în general
pozitivă pentru părţile solide ale tumorii;

HEMANGIOBLASTOAMELE 7
Având originea în cerebel, infratentorial, prezintă: • Semiologie CT
• incidenţă: 1-2% din toate tumorile cerebrale (la Examinarea nativă
adulţi cea mai frecventă tumoră cerebeloasă);
• la examinarea CT fără contrast se constată cel
• vârsta de predilecţie: 30-60 ani; mai frecvent o zonă hipodensă.
• predilecţia pe sexe: preponderenţă la bărbaţi; Examinarea cu substanţă de contrast
• localizare topografică tipică: cerebel; • intensificarea cu contrast este marcată în
porţiunea solidă a tumorii;
• simptomatologie clinică dominantă
reprezentată de semne şi simptome de • după contrast se poate constata chist cu sau
disfuncţie cerebeloasă; fără noduli tumorali în perete, ocazional
încărcare în inel;
• angiografic: noduli tumorali cu intensificare
densă, adesea combinaţi cu spaţii avasculare; • tumora solidă fără componenta chistică se
poate evidenţia bine (6, 17, 30).
• explorarea prin RM fără contrast
paramagnetic: • Diagnosticul diferenţial CT
• chist sau nodul tumoral solid hipointens Diagnosticul diferenţial va avea în vedere, în funcţie de
în secvenţele ponderate T1; structura anatomo-patologică:
• în secvenţele din T2 ambele structuri - în tumori cu chiste mari cu:
sunt omogene şi hiperintense;
• astrocitomul pilocitic;
• intensificarea cu Gadolinium este
• chistul arahnoidian;
marcată la nivelul nodulului tumoral
solid; • “simple cyst”;
• după Gadolinium chistul dă semnal • ventricul IV lărgit secundar obstrucţiei
scăzut în secvenţele din T1 şi se poate foramenelor Luschka şi Magendie;
delimita de nodulul hiperintens; - în tumori sub formă de inel cu chist central cu:
intensificare identică în tumori cu
configuraţie în inel; • astrocitomul pilocitic;
• trăsăturile CT şi RM sunt foarte similare; • metastazele;
proiecţia medio-sagitală este cea mai bună • abcesul;
pentru stabilirea relaţiilor topografice cu • sarcomul monstrocelular;
structurile din vecinătate;
214 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

- în nodul tumoral solid cu: • anevrism/angiom;


• metastaze; • limfom malign (6,18,34).
• meningiom;
• neurinom acustic;

CRANIOFARINGIOMUL
Este caracterizat prin: • conţinutul chistic bogat în proteine dă
un semnal tipic înalt în imaginile din
• incidenţă 2-4% din toate tumorile cerebrale;
T1, părţile solide şi chistele sunt ambele
• vârsta de predilecţie: toate grupele de vârstă hiperintense în secvenţele din T2 şi nu
cu vârf de incidenţă la 10 ani; sunt diferenţiate clar;
• predilecţia pe sexe: preponderenţă la bărbaţi; • calcificările sunt slab reprezentate;
• localizare topografică tipică: regiunea • administrarea de Gadolinium arată
supraselară; o încărcare pozitivă marcată a
• simptomatologie clinică dominantă compusă componentelor tumorii solide;
din tulburări vizuale, semne de creşterea • post contrast cu Gadolinium
presiunii intracraniene, insuficienţă hipofizară; se îmbunătăţeşte vizualizarea
la copii creştere retardată şi pubertate componentelor tumorii solide;
7 întârziată, ocazional distrofie adiposo-genitală;
diabet insipid uneori;
• Semiologie CT
Examinarea nativă
• radiografie craniană convenţională: calcificări
supraselare, modificări selare primare; • CT fără contrast evidenţiază hiperdensităţi
cauzate de calcificări;
• angiografic: segmentul orizontal al arterei
cerebrale anterioare poate fi deflectat în sens • zone hipodense reprezentate de componentele
cranial; chistice, cu porţiunile solide necalcificate ale
tumorii, de obicei izodense.
• examinări speciale: teste funcţionale
endocrinologice; Examinarea cu substanţă de contrast
• examinarea prin RM: secţiunile fără contrast • intensificarea cu contrast are loc doar la părţile
paramagnetic demonstrează aspecte variabile: solide din tumora necalcificată;
• pe secvenţele ponderate T1, • după contrast nodulii tumorali supraselari
hipointensitate; uneori sunt asociaţi cu chiste şi calcificări.

continuare
Capul 215

Fig 7-12: Explorare CT craniană post-contrast i.v. evidenţiind calcificări multiple şi zonă hipodensă dispuse
median supraselar, cu intensificare redusă postcontrast în porţiunile solide; fără intensificare în porţiunile chistice;
reconstrucţia în plan sagital evidenţiază calcificările ce aparţin procesului expansiv.

Diagnosticul diferenţial CT: • gangliocitomul;


Trebuie excluse, în funcţie de contextul clinic de • meningiomul;
evoluţie:
• anevrismul de carotidă internă;
• adenomul hipofizar;
• chordomul;
• astrocitomul pilocitic;
• carcinomul epifaringian(6,18,23,31).

CHISTUL COLOID DE Ventricul III

Având ca sinonime: chistul de foramen Monro, chistul - dimensiuni de la câţiva mm la dimensiunile


ependimal, chist parafizeal, chist neuroepitelial, chistul unei cireşe (când simptomatologia este
coloid de ventricul III are: pronunţată);
- origine în tella choroidea, din plexul coroid, la - simptomatologie clinică reprezentată
locul unde ventriculul lateral se întâlneşte cu prin cefalee intermitentă, cu semne de
acoperişul ventriculului III; hipertensiune intracraniană;
216 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

• Semiologie CT Examinarea cu substanţă de contrast


Examinarea nativă • administrarea de contrast nu este urmată de
intensificare;
• explorarea CT pune în evidenţă pe secţiunile
axiale focare rotunde cu contur bine • se pot face confuzii privind intensificarea
determinat în partea anterioară a ventriculului cu contrast atunci când se suprapune plexul
III, între foramenele Monro; choroid adiacent peste leziune, simulând
încărcarea (7,15,18).
• în 80% din cazuri leziunea este intens
hiperdensă pe secţiunile fără contrast; • Diagnosticul diferenţial CT
• valorile de 60 UH denotă hemoragie recentă Diagnosticul diferenţial trebuie să ia în considerare:
sau calcificări.
• alte tumori decât chistul coloid ce apar în
• uneori densitatea crescută a chistului coloid porţiunea anterioară a ventriculului III;
este atribuită conţinutului crescut de electroliţi
• papilomul de plex choroid;
şi proteine;
• menigioamele (foarte rare în această
• unele chiste coloide sunt izodense şi de aceea
localizare).
sunt foarte greu de depistat CT.
• Posibilitatea prezenţei unui chist coloid
trebuie luată în considerare când cei doi
ventriculi laterali sunt dilataţi, iar ventriculul
III apare normal.

7 METASTAZELE CEREBRALE
• Cancerele primare care metastazează cel • S-a constatat că metastazele cerebrale cu punct
mai frecvent la nivel cerebral sunt în ordine de plecare pulmonar şi mamar au densităţi
cancerul bronhopulmonar, mamar, renal şi aproape similare cu parenchimul cerebral
melanomul malign (4,5,6,11,18). normal la explorare CT; în acelaşi timp să nu
uităm că există şi depozite secundare spontan
• Topografia determinărilor secundare este foarte
hiperdense (cum apar în melanomul malign),
variabilă, putând fi întâlnite supratentorial
care fiind sângerânde nu trebuie confundate
în 32% la nivel parietal, 22% frontal, 13%
cu o hemoragie intraparenchimatoasă
occipital, 10% temporal, 4% trunchi cerebral,
netraumatică.
la nivel infratentorial în cerebel proporţia fiind
de 15%. • Metastazele cerebrale sunt înconjurate
în 90% din cazuri de edem cerebral
• În marea lor majoritate, metastazele apar ca
perifocal vasogenic, a cărui extindere
leziuni multiple, de formă rotundă, cu tendinţă
este disproporţional de mare în raport cu
de răspândire spre periferie în substanţa
dimensiunile metastazei.
cerebrală, cu precădere la nivelul joncţiunii
dintre substanţa albă şi cea cenuşie. • După administrarea de contrast i.v. (care în
general este obligatorie, cu unele excepţii)
• În unele cazuri leziunile cu topografie
se produce o intensificare marcată sub formă
periferică pot fi situate în imediata vecinătate
de noduli sau în inel, în funcţie de aportul
al calotei craniene, fiind dificil de evidenţiat
sanguin.
CT.
• Dacă dimensiunile metastazelor sunt mici,
• Examenul clinic relevă crize convulsive,
doar explorarea CT cu contrast i.v poate tranşa
cefalee, deficite neurologice.
clar diagnosticul de metastază.
• Caracteristicile histopatologice ale tumorii
• Diagnosticul diferenţial CT se face cu
primare se regăsesc într-un procent limitat în
toate afecţiunile care dau un aspecte CT
depozitele secundare.
asemănătoare (vezi capitolul 14).
• Carcinomul cu celule scuamoase, de obicei
Vezi cazuistica clinică - pag 225.
cel bronhogen prezintă tendinţă la necrozare,
la fel ca şi cel mamar, dar la cel mamar
predomină în general valorile densitometrice
de tip ţesut solid.
Capul 217

SARCOAMELE MONSTROCELULARE

• sunt tumori foarte rare, cu malignitate Semiologie CT


de gradul IV, de origine neprecizată
• tumorile apar la CT ca zone hipodense cu
(gigantocelulare sau glioblastoame
intensificare sub formă de inel la periferie;
xantomatoase, histiocitoame fibroase
pleiomorfe maligne ); • imaginile CT sunt foarte asemănătoare cu
un astrocitom chistic anaplastic, pilocitic,
• afectează toate grupele de vârstă;
glioblastomele sau abcesele;
• sunt de obicei asociate cu formaţiuni chistice.
• diagnosticul de sarcom monstrocelular nu se
poate pune numai după examinarea CT, deşi
formaţiunile chistice par a fi caracteristice (18).

HISTIOCITOAMELE FIBROASE
• tumori intracraniene foarte rare, care apar atât
sub forma malignă cât şi cea benignă,
• caracteristicile CT sunt foarte asemănătoare cu
cele ale metastazelor intracraniene,
• diagnosticul nu poate fi pus exact prin CT. 7
HISTIOCITOZA X
• histiocitoza X (boala Hand-Schüller-Christian, • aceste caracteristici exclud adenomul pituitar
granulomul eozinofilic, şi boala Abt-Letterer- şi meningiomul supraselar;
Siwe) foarte rar implică structuri intracraniene;
• sunt prezente caracteristici ca şi la astrocitomul
• localizările de predilecţie sunt regiunea pilocitic sau pinealomul ectopic (germinom);
hipotalamusului şi a chiasmei optice;
• limfoamele maligne la acest nivel sunt foarte
• tulburările endocrine şi vizuale sunt rare.
simptomele clinice principale;
Examinarea prin RM
• unii pacienţi au atacuri de narcolepsie.
• imaginile de RM din ponderaţia T1
Semiologie CT demonstrează leziunea ca o zonă de
izointensitate sau de uşoră hiperintensitate;
Examinarea nativă
• un semnal foarte puternic se obţine în
• examinarea CT simplă evidenţiază o leziune
secvenţele T2;
uşor hiperdensă, care umple parţial sau total
cisterna opto-chiasmatică. • IRM este mult mai sensibilă decât CT în
detectarea histiocitozei X şi face mai uşoară
Examinarea cu substanţă de contrast
evaluarea topografiei leziunii datorită
• zona afectată se încarcă intens şi omogen cu posibilităţii selecţionării arbitrare a planurilor;
contrast;
• totuşi nici IRM şi nici CT nu pot da un
• prezintă oarecum limite neregulate, ca în diagnostic specific (18,20,21).
limfomul malign;
218 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

II TUMORI CEREBRALE EXTRA-AXIALE

MENINGIOAMELE
Constituie un grup de tumori cerebrale benigne în care • timpii de ecou lungi ajută la diferenţierea
tumorii de edem;
• incidenţă: 14-19% din tumorile cerebrale;
• apar focare osteoplastice hipointense;
• predilecţie pentru vârsta: de 35-70 ani;
• încărcarea la Gadolinium este intensă;
• predilecţia pe sexe: preponderent la femei,
aproape 2:1; • post-Gd-DTPA: leziune hiperintensă bine
definită în secvenţele T1;
• localizări tipice: regiunea parasagitală, falx,
convexitate, întreaga baza craniană, fosa • Semiologie CT
posterioară, tentorium, ventriculii laterali;
Examinarea nativă
• simptome clinice: simptome neurologice în
• zonă predominant omogenă, uşor
funcţie de localizarea tumorii;
hiperdensă sau ocazional izodensă;
• radiografia craniană convenţională:
• poate conţine calcificări;
hiperostoză, modificări osoase erozive, canale
vasculare lărgite; • frecvent se constată un halou hipodens
reprezentând edemul perifocal.
• angiografic: dislocarea vaselor intracraniene,
7 zone tumorale tipice; Examinarea cu substanţă de contrast
• examinarea prin RM fără contrast: • încărcare cu contrast totdeauna foarte
intensă, când leziunea este în totalitate
• secţiunile ponderate T1 pot să nu
calcificată;
distingă tumora izointensă de creier, şi
detectarea se limitează la evidenţierea • post-contrast: tumoră omogenă, bine
efectului de masă; definită, aproape totdeauna în meninge
sau craniul osos (bolta craniană, baza
• atât tumora cât şi edemul dau semnale
craniană);
intense în imaginile T2;
• edemul perifocal moderat este
• imaginile T1 şi T2 deseori arată marginea
întotdeauna prezent, în grade
tumoră/creier sau tumoră/edem ca o
diferite(6,18,23,24,26).
jantă îngustă hipointensă;

Fig 7-13: Explorare CT craniană pre şi post-contrast i.v. evidenţiind un meningiom de convexitate temporal stâng
cu zonă de edem perifocal, cu efect de masă asupra structurilor de linie mediană şi cu intensificare accentuată
postcontrast.
Capul 219

Fig 7-14: Explorare CT craniană pre şi post-contrast


i.v. care evidenţiază un meningiom al convexităţii
„în placă” pre-şi postcontrast cu intensificare şi
cu marcată reacţie de osteoscleroză adiacentă
procesului. 7

Fig 7-15: Explorare CT craniană pre şi post-contrast i.v. care evidenţiază o meningiomatoză multiplă recidivată
postoperator, postcontrast, cu zonă de edem perifocal.
220 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

• Diagnosticul diferenţial CT: În fosa posterioară diferenţierea se va face cu:


Se face în funcţie de localizarea topografică şi • neurinomul de acustic;
frecvenţă.
• metastazele;
În localizarea pe convexitatea cerebrală şi falx cu:
• angioblastomul solid;
• metastaze;
• limfomul malign;
• limfom malign;
• anevrismul de arteră bazilară;
• rareori glioblastom sau
• tumora glomică;
• astrocitom anaplastic;
• chordomul de clivus;
În localizarea în regiunea supraselară şi etajul fosei
La nivel de fosă mijlocie se vor lua în discuţie:
anterioare cu:
• neurinomul trigeminal;
• adenomul pituitar;
• gangliocitomul;
• astrocitomul pilocitic;
• astrocitomul pilocitic;
• anevrismul carotidian;
• anevrismul carotidian;
• chordomul;
• condromul;
Mai puţin frecvent se vor discuta chordomul,
carcinomul metastatic, limfomul malign. În cazul localizării în ventriculi cu:
• papilomul de plex coroid;
7 • chistul coloid (ventriculul III).

MENINGIOAME MALIGNE, SARCOAME MENINGEALE


Meningioamele pot demonstra şi o tendinţă spre Date de ultimă oră, iau în considerare următoarele
creştere agresivă. Dacă rata creşterii este moderată, criterii de diagnostic CT ale meningioamelor maligne:
aceste tumori vor apărea la CT ca nişte meningioame
• distrucţie semnificativă de ţesut osos,
tipice, dar dacă tumorile se diferenţiază mai tardiv,
atunci ele sunt clasificate ca meningioame maligne sau • margini tumorale neregulate,
“sarcoame meningeale”. • necroză semnificativă,
Semiologie CT • calcificare puţină sau absentă,
Aspectul CT al acestor tumori diferă în anumite puncte • expansiunea fungoidă a tumorii pe emisferă
de tipul caracteristic: (6,7,18,26).
• limitele leziunii apar neregulate sau chiar
dinţate; Există un semn adiţional al meningiomului
malign: prezenţa traiectelor venoase patologice
• densitatea este neomogenă datorită de la marginea tumorii spre centrul ei.
modificărilor regresive, Un diagnostic histologic nu poate fi făcut CT până
• intensificări la contrast neomogene. când nu se poate demonstra originea tumorii din
meninge.

NEURINOAMELE
În cazul acestora vom constata: 2. se dezvoltă din nervul trigemen, la baza fosei
mijlocii;
• incidenţa de 5-8% din tumorile cerebrale;
- simtomatologie clinică:
• vârsta predilectă 35-60 ani;
• în localizarea 1: scăderea auzului,
• predilecţia pe sexe: preponderenţă 2:1 la
tulburări vestibulare, mai târziu
femei;
hipoestezie trigeminală;
• localizări tipice:
• în localizarea 2: durere şi tulburări
1. se dezvoltă din nervul acustico-vestibular în unghiul senzoriale în teritoriul nervului
ponto-cerebelos; trigeminal;
Capul 221

• radiografie craniană convenţională: • Semiologie CT


• în localizarea 1: frecvent lărgirea Examinarea nativă
canalului auditiv intern;
• tumorile sunt foarte des izodense şi ca urmare
• în localizarea 2: defect osos bine definit nu pot fi vizualizate clar precontrast;
la impresia trigeminală a piramidei
• semnele indirecte apar când neurinomul este
petroase;
destul de mare, ca să disloce sau să oblitereze
• angiografie: dislocarea vaselor sanguine de ventriculul IV, şi cisterna ponto-cerebelară;
tumoră, zone slabe tumorale datorită creşterii
Examinarea cu substanţă de contrast
aportului sanguin prin vasele normale;
• intensificarea la contrast este totdeauna
• alte examinări cu contrast: chiar şi tumorile
pronunţată, de obicei omogenă; (2,3)
mici pot fi demonstrate prin cisternografie;
• post-contrast se constată noduli tumorali
• examinarea prin RM fără contrast:
solizi în unghiul ponto-cerebelos sau la baza
• tumoră hipo- spre izointensă pe medială a fosei mijlocii; edemul perifocal este
secvenţele în ponderaţie T1 cu contur prezent în tumorile mari; (2,3)
imprecis, faţă de structurile cerebrale
• tumorile mai mici de 0,5 cm (în special
vecine;
leziunile intracanaliculare) slab vizualizate
• tumorile dau un semnal înalt pe necesită pneumocisternografie pentru detecţie
secvenţele în T2 dar marginile pot (3, 6,18,20,31).
să rămână în continuare imprecis
delimitate;
• încărcarea cu Gadolinium este foarte
intensă;
7
• post-contrast cu Gadolinium, semnal
intens crescut chiar şi în neurinoamele
acustice din porţiunea intracanaliculară.

continuare
222 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

Fig 7-16: Explorare CT craniană pre şi post-contrast


i.v. evidenţiind un neurinom de acustic drept cu
origine în conductul auditiv intern care este lărgit
uşor şi din care prolabează în unghiul ponto-
cerebelos procesul expansiv iodofil postcontrast
intravenos, înconjurat de o zonă de edem perifocal
de gradul II.

Fig 7-17: Explorare CT craniană post-contrast i.v. care evidenţiază două neurinoame de acustic cu localizare bilaterală,
intens iodofile postcontrast, având originea în cele două conducte auditive interne lărgite, cel drept 14 mm, cel stâng
13 mm obiectivate prin fereastra densitometrică osoasă (vezi săgeţile).

Localizarea bilaterală a neurinomului de acustic este • papilomul de plex coroid;


definitorie pentru neurofibromatoza de tipul II(2).
• sarcomul cerebelar;
• Diagnosticul diferenţial CT:
• abcesul;
Diferă în funcţie de localizare:
- pentru neurinomul de trigemen cu:
- pentru neurinomul acustic se face cu:
• meningiomul;
• meningiomul;
• astrocitomul pilocitic;
• metastaza solitară;
• gangliocitomul;
• ependimomul;
• anevrismul gigant (3,6).
• tumora glomică;
Explorarea CT prin pneumocisternografie
• angioblastomul;
Pentru diagnosticul pozitiv al neurinoamelor acustice
• anevrismul; intracanaliculare, este deosebit de utilă explorarea
pneumocisternografică.
• artera bazilară ectatică;
Capul 223

Tehnica examinării: neurofibromatoza de tip 2 descrisă de către von


Recklinghausen în 1882 (2,6,18,20).
Înainte şi după administrare de contrast se fac secţiuni
pentru a exclude un proces înlocuitor de spaţiu în În zilele noastre trei forme de neurofibromatoză
unghiul ponto-cerebelos; dacă secţiunile sunt negative Recklinghausen sunt luate în considerare pe
se trece la efectuarea unei puncţii lombare cu pacientul considerente anatomo-patologice:
în poziţie şezândă, iar capul înclinat către partea
1. forma periferică cu numeroase tumorete
neafectată; 5-6 ml aer sunt injectaţi prin acul de puncţie
având ca punct de plecare nervii periferici
lombară la fel de rapid.
subcutanaţi cu multiple tumorete ale pielii
În această poziţie aerul va ascensiona în cisterna având culoare de “cafe au lait”;
ponto-cerebeloasă afectată şi conductul auditiv intern;
2. forma centrală cu multiple tumori
pacientul este aşezat şi introdus în scanner, executându-
intracraniene şi intraspinale ce pot pleca din
se secţiuni subţiri cu parametri de înaltă rezoluţie.
creier sau învelişurile sale, din nervii cranieni
Capul pacientului este rotat în jur de 45° şi astfel aerul
şi rădăcinile nervilor spinali;
introdus intră în cisterna ponto-cerebeloasă şi conductul
auditiv intern, evidenţiindu-se unghiul ponto-cerebelos. 3. forma viscerală cu variate tumori neurogene
Partea controlaterală de unghi ponto-cerebelos poate fi interesând viscerele şi sistemul nervos
examinată prin întoarcerea pacientului de partea opusă. autonom, această formă putând fi asociată
Astfel neurinomul acustic intracanalicular chiar şi cel cu alte tumori de creastă neurală cum ar fi
cu extensie extracanaliculară vor fi vizualizate cu mare neuroblastomul periferic, ganglioneuromul
claritate (3,6). suprarenal şi feocromocitomul.
Localizarea bilaterală a neurinomului de acustic
reprezintă o caracteristică definitorie pentru
7
TUMORI DISEMBRIONARE

Sunt incluse mai multe procese expansive, Emisferele cerebrale sunt cel mai frecvent afectate.
hamartoamele cavernoase fiind definitorii pentru Regiunea orbitală este un sediu frecvent, iar localizări
această grupă. mai rare se constată în ventriculii laterali, ventriculul
IV, ganglionii bazali, unghiul ponto-cerebelos,
Hamartoamele trunchiul cerebral şi emisferele cerebeloase.
Hamartoamele sunt glioame foarte rare a căror creştere
Semnele şi simptomele sunt în concordanţă
şi tendinţă proliferativă produce sau nu un mic efect de
cu localizarea topografică a leziunii: accesele
masă ce apare mai ales în partea mediobazală a lobului
caracterizează interesarea emisferelor cerebrale,
temporal.
în vreme ce hemangiomul cavernos bazal produce
Semiologie CT paralizii de nervi, în special ale perechilor II şi III.
• hamartomul de lob temporal este uşor Tumorile sunt întâlnite la adolescenţi şi adulţi tineri,
evidenţiat CT fără contrast datorită prezenţei deşi uneori au fost evidenţiate şi în copilărie.
frecvente a calcificărilor şi chistelor; Semiologie CT
• rar arată o intensificare semnificativă după • explorarea CT evidenţiază creşterea densităţii şi
administrarea de contrast. calcificări;
Diagnosticul diferenţial CT • adesea leziunile se încarcă intens după
Diagnosticul diferenţial reclamă ca leziuni administrarea de contrast (ceea ce le face să
principale astrocitomul pilocitic (pentru chiste) semene cu meningioamele).
şi oligodendrogliomul şi gangliocitomul (pentru • leziunile tipice apar sferice sau lobulate;
calcificări).
• conturul faţă de ţesutul cerebral adiacent este
Hemangiomul cavernos precis delimitat;
Hemangiomul cavernos (sinonim cavernom) este o • practic este imposibil de a stabili diagnosticul
tumoră disontogenică foarte rară care poate apare specific numai pe baza trăsăturilor CT (18,30).
oriunde în creier.
224 7 Explorarea CT în tumorile cerebrale

LIPOAMELE
Constituie una din rarele tumori intracraniene Semiologie CT
descoperite incidental la necropsie;
Explorarea CT evidenţiază localizarea tipică a tumorii
Prezintă următoarele localizări tipice: cu valori de densitate caracteristice specifice ţesutului
grăsos (-100 UH) care nu se încarcă după administrare
• corpul calos (de elecţie);
de contrast (6,8,15,18).
• tuber cinereum;
• spaţiile cisternale: cisterna ambiens, cisterna
chiasmatică şi infundubulum, cisterna
interpedunculară, cisterna silviană, cisterna
ponto-cerebeloasă, cisterna cerebelo-
medulară, cisterna corpului calos.

TUMORILE DERMOIDE, EPIDERMOIDE ŞI TERATOAMELE


Grup extrem de heterogen de procese expansive • dermoidele au timp variabil de relaxare;
intracraniene având: componentele grăsoase au un timp T1
scurt şi T2 lung;