Sunteți pe pagina 1din 69

UNIVERSITATEA "OVIDIUS" CONSTANŢA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ


DISCIPLINA : OFTALMOLOGIE

LUCRARE DE DIPLOMĂ
PTERIGIONUL INTERN -
CONSIDERAŢII CLINICO - TERAPEUTICE

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC :
PROF. DR. DENISLAM DOGAN
ÎNDRUMĂTOR ŞTIINŢIFIC :
ASIST. UNIV. DR. CONSTANTIN FARAH

ABSOLVENT :
GAFAR SEGEL - HARUN

2013
INTRODUCERE

Pterigionul este o leziune a suprafeţei oculare care se poate dezvolta fie


într-un ochi, fie bilateral. Se prezintă sub forma unei benzi triunghiulare de ţesut
fibrovascular pe suprafaţa epibulbară a conjunctivei, în zona fantei palpebrale, cu
baza nazal şi vârful spre cornee, putând progresa până în centrul acesteia. Are o
evoluţie variabilă: lentă, de oprire spontană sau de invazie rapidă a corneei pînă în
centrul ei. Uneori, capul pterigionului poate suferi o metaplazie malignă
epiteliomatoasă. Incidenţa este crescută în anumite regiuni ale globului, în zonele
tropicale şi subtropicale, între 0 şi 300 latitudine nordică şi sudică. Poate să
recidiveze, recidiva depăşind adesea pterigionul iniţial.
Pterigionul nu este un simplu proces degenerativ al conjunctivei, aşa cum
este el încadrat alături de pingueculă în tratatele de specialitate. Datele recente
sugerează că este o tulburare de creştere, fiind un proces activ, invaziv, inflamator,
asociat cu proliferare celulară, remodelare a ţesutului conjunctiv şi angiogeneză.
Patogenia pterigionului primar caută să explice rolul factorilor extrinseci, în special
a radiaţiilor ultraviolete şi localizarea sa nazală. Formarea pterigionului este legată
de microtraumatismele corneene şi conjunctivale, alături de expunerea la radiaţiile
ultraviolete. Factorii de risc ai pterigionului au fost evaluaţi în diferite părţi ale
globului.
Motivaţia alegerii acestei teme este multiplă: frecvenţa relativ crescută a
pterigionului, recidivele înregistrate după ablaţia chirurgicală, aspectele clinice pe
care le poate îmbrăca, de la local invaziv până la uşoară displazie şi chiar carcinom
in situ în pofida faptului că este considerat un proces relativ benign, faptul că
uneori, membrana fibrovasculară dezvoltată pe suprafaţa epibulbară a conjunctivei
şi cu extindere pe suprafaţa corneei, poate determina scăderea vederii prin

2
astigmatismul neregulat indus, prin lezarea stromei corneene şi prin acoperirea
axului vizual ceea ce afectează calitatea imaginii retiniene care depinde de
transparenţa şi puterea refractivă a corneei, primul dioptru ocular care deţine un rol
fundamental în transmisia, refracţia şi reflexia luminii.

Alese mulţumiri şi deosebită recunoştinţă distinsului domn Prof. Dr. Dogan


DENISLAM pentru competenţa, răbdarea şi dăruirea manifestate pe parcursul
elaborării lucrării de diplomă.

Sunt recunoscător doamnei Asist. Univ. Dr. Farah CONSTANTIN fără


ajutorul căreia, materialul care stă la baza acestei lucrări de diplomă nu ar fi existat.

3
PARTEA GENERALĂ

4
CAPITOLUL I

ANATOMIA MACROSCOPICĂ ŞI

MICROSCOPICĂ A CONJUNCTIVEI

Conjunctiva este o mucoasă subţire şi transparentă, care căptuşeşte faţa


posterioară a pleoapelor şi partea anterioară a sclerei, până la nivelul limbului
sclero-corneean. Această mucoasă are rolul, printre altele, de a secreta o mucoasă
care împreună cu lacrimile contribuie la lubrifiera corneei.

I.1. Embriologia conjunctivei

Dezvoltarea embriologică a conjunctivei începe la embrionul de şase


săptămâni şi este strâns legată de cea a pleoapelor. În luna a III-a de viaţă
intrauterină, fanta palpebrală se închide începând de la unghiuri spre centru şi
obturează cavitatea în care se va dezvolta conjunctiva.

Tot atunci ia naştere un nou repliu la nivelul unghiului intern, alcătuit din
epiteliu şi mezenchim, ce va deveni mai târziu pliul semilunar. Prin proliferarea
epiteliului posterior al pleoapei inferioare se dezvoltă în săptămâna a XI-a
carancula, independentă însă de pliul semilunar. În a VII-a lună, pleoapele se
separă, iar sacul conjunctival se formează mai târziu.

5
I.2. Anatomia macroscopică a conjunctivei

Conjunctiva este o mucoasă care tapetează faţa posterioară a celor două


pleoape şi faţa anterioară a sclerei, până la nivelul limbului sclero-corneean.
Subţire, netedă şi transparentă, această mucoasă are rol protector iar secreţia
acestei mucoase, împreună cu lacrimile, contribuie la lubrifiera corneei.

Topografic şi clinic există următoarele zone: conjunctiva palpebrală,


conjunctiva fundului de sac şi conjunctiva bulbară.

Fig. 1 Conjunctiva

a). Conjunctiva palpebrală tapetează faţa posterioară a pleoapelor, prezentând


trei porţiuni: conjunctiva marginală, conjunctiva tarsală şi conjunctiva orbitară.

Aceasta este o mucoasă transparentă, roz, ferm aderentă de tars, având


grosimea de 0.30 mm. Începând la 1 mm de la marginea liberă a fiecărei pleoape,
se continuă spre anterior cu zona de tranziţie cutaneo-mucoasă, iar spre posterior
tapetează faţa profundă a tarsului şi a muşchilor palpebrali. Înapoia deschiderii

6
glandelor tarsale se evidenţiază o bandă hidrofobă discretă, de grăsime, secretată
de glandele tarsale care menţine filmul lacrimal în timpul deschiderii pleoapelor.
La acest nivel are loc împărţirea marginii libere palpebrale într-o zonă anterioară
uscată, cheratinizată şi una posterioară, umedă, necheratinizată.

Situat la 2 mm posterior şi paralel cu marginea liberă palpebrală a


conjunctivei, şantul subtarsal, cu o adâncime de 1 mm, reprezintă un mijloc de
apărare, nepermiţând corpilor străini să treacă mai departe.

Glandele mucoase se deschid în numeroase şanturi mici, între marginea


palpebrală şi şantul subtarsal. În porţiunea mediană a conjunctivei tarsale, acestea
se tunelizează, formându-se astfel o adevarată reţea de papile cu dimensiuni de 100
µm. Reţeaua de tunele se deschide la suprafaţă la nivelul rebordului orbitar al
tarsului şi formează şanţurile şi platourile Stieda. Şanţurile, crestele şi glandele
constituie un veritabil sistem de oprire a corpurilor străine, microorganismelor şi
detritusurilor celulare.

b) Coniunctiva fundului de sac

Fundurile de sac oculoconjunctivale sau oculopalpebrale se formează prin


reflectarea pe faţa anterioară a globului ocular a conjunctivei.
Reflexia conjunctivei palpebrale pe globul ocular se face la distanţă
diferită de cornee, în funcţie de meridianul considerat: 11 mm superior, 9 mm
inferior, 8 mm intern şi 14-15 mm lateral. Superior acesta este separat de muşchiul
ridicător al pleoapei superioare şi de expansiunile aponevrozei tarsiene din ţesutul
celular lax, care determină o mare mobilitate conjunctivei. Conjunctiva fornixului
formează un fund de sac continuu întrerupt în partea sa mediană la nivelul plicii

7
semilunare. Fundul de sac poate avea o profunzime ce variază între 7 si 14 mm,
atingând maximum la nivelul fundului de sac superior.
Fundurile de sac, numite şi fornixuri, au roluri bine determinate, strâns
legate de conformaţia lor anatomică. Acestea permit mobilitatea globului ocular în
diferite câmpuri vizuale, au rol de apărare şi drenare a corpilor străini şi a
microorganismelor spre baza fundurilor de sac, fiind ulterior supuse acţiunii
limfocitelor şi macrofagelor.
La nivelul fundului de sac intern se găsesc repliul semilunar şi carancula
lacrimală.

b.1) Repliul semilunar este un pliu conjunctival vertical, falciform, turtit


anteroposterior, cu marginea liberă concavă ce priveşte în afară. Numit şi pleoapa
nictitantă, plica leagă porţiunile lacrimale ale pleoapelor superioare si inferioare.
Astfel facilitează mişcările globului ocular, dând impresia unui pliu conjunctival de
rezervă sau un fund de sac conjunctival inversat.
De asemenea, menţine poziţia sacului lacrimal şi raporturile lui cu punctele
lacrimale. La nivelul epiteliului plicii lacrimale se găsesc pseudoglandele
Tourneux secretoare de mucus. Pseudoglandele sunt de fapt celule caliciforme
izolate sau grupate. Secreţia de mucus reprezintă ultima staţie de epurare a corpilor
străini care vor fi apoi captaţi de emonctoriile lacrimale.

b.2) Caruncula lacrimală, o mică proeminenţă mamelonată, este localizată


medial de plica semilunară. Caruncula reprezintă un segment de pleoapă izolat, o
zonă de tranziţie ce conţine elemente structurale mucoase şi cutanate. În
componenţa ei găsim, la suprafaţă, un epiteliu pavimentos necheratinizat, corionul
subiacent fiind format din ţesut conjunctiv lax. Particularitatea acesteia este

8
prezenţa limfocitelor, cu rol de apărare pentru căile lacrimale, transformând
carancula într-un organ limfoid accesor.
Prezenţa pe suprafaţa caranculei a 15-20 de cili cu lungime de 1 mm vine
să întărească ideea de organ cu funcţii de apărare. Glandele sebacee aflate în
prelungirea epiteliului produc secreţii ce ajută la lubrifierea şi la înglobarea
corpilor străini.
Stratul limfoid al caranculei este renumit în producerea de anticorpi, corpii
străini fiind mai apoi înglobaţi în secreţia sebacee şi transportaţi către căile
lacrimale.

c) Conjunctiva bulbară este membrana ce tapetează segmentul anterior al


globului ocular. Este netedă, subţire şi transparentă şi prezintă două porţiuni:
sclerală şi limbică.

c.1) Porţiunea sclerală, ce ajunge până la aproximativ 3 mm de cornee, este


separată de capsula Tenon care înveleşte sclerotica, printr-un strat de ţesut
conjunctiv lax subconjunctival.
La acest nivel, conjunctiva este mobilizabilă pe planurile profunde putându-se
realiza cu uşurinţă un plan de clivaj între conjunctivă şi capsula Tenon.

c.2) Porţiunea limbică formează un inel de 3 mm lărgime, care circumscrie


corneea. La acest nivel conjunctiva şi capsula Tenon sunt foarte aderente. Incizia la
acest nivel nu va realiza un plan de clivaj decât între conjunctivă-capsula Tenon
fuzionate şi sclerotică.

9
I.3. Histologia conjunctivei

Conjunctiva e compusă din epiteliu, corion şi ţesut subconjunctival. În


alcatuirea ei intră glande, vase de sânge, limfatice şi nervi.
Morfologia conjunctivei variază în funcţie de regiune, epiteliul
conjunctivei tarsale fiind bistratificat, cilindric, compus dintr-un strat bazal cu
celule cubice şi unul superficial cu celule cilindrice. Spre marginea palpebrală
liberă se realizează o zonă de tranziţie între un epiteliu stratificat pavimentos
necheratinizat şi epiteliul cutanat cheratinizat.
În porţiunea mobilă a conjunctivei palpebrale, epiteliul este cilindric
stratificat format din 4-5 rânduri de celule, cu celulele de la suprafaţă cilindrice. La
nivelul fundurilor de sac conjunctivale, epiteliul este de acelaşi tip, dar mai gros,
având 6-8 straturi celulare.

Fig. 2 Histologia conjunctivei

Conjunctiva bulbară este formată dintr-un epiteliu de tip pavimentos


necheratinizat cu trei straturi de celule: un strat superficial cuprinzând 2-3 rânduri

10
de celule turtite, un strat mijlociu cu mai multe rânduri de celule poliedrice şi un
strat profund, cu celule cilindrice aşezate pe un rând. Printre celulele stratului bazal
se află numeroase melanocite, această zonă fiind sediul melanoamelor
conjunctivale.
Epiteliul conjunctival conţine în straturile superficiale celule secretoare
de mucus, celulele caliciforme, dispuse izolat sau grupate, mai numeroase
în conjunctiva palpebrală superioară decât în cea inferioară şi foarte numeroase în
fundurile de sac conjunctivale. Se mai pot găsi şi alte tipuri de celule precum
limfocite T, celule dendritice Langerhans şi melanocite.

Corionul conjunctival sau derma are două straturi: unul profund, gros,
format din ţesut conjunctiv dens, de-a lungul căruia trec vasele de sânge și nervii.
Un alt strat se află superficial, de cinci până la zece ori mai subțire decât
precedentul, cu o grosime egală cu a epiteliului. În grosimea lui se găsesc
limfocite, histiocite și plasmocite. Bogat vascularizat, acest strat este format în
principal din colagen și fibre elastice şi este absent la nivelul conjunctivei tarsale.
Prezenţa fibrelor elastice permite alunecarea mucoasei pe straturile subiacente.
Mucoasa conjunctivală conţine glande tubuloacinoase, denumite glande
lacrimale accesorii, reprezentate de:

- glandele Wolfring-Ciaccio, situate între bordul periferic al tarsului şi fundul de


sac conjunctival;
- glandele Krause, localizate în treimea temporală a conjunctivei palpebrale mobile
şi sacul conjunctival superior;
- glandele Henle, ce sunt invaginaţii în deget de mănuşă ale epiteliului fundului de
sac conjunctival şi conjunctivei tarsale.

11
I.4. Vascularizaţia conjunctivei

Conjunctiva prezintă o vascularizaţie bogată; vascularizaţia constituie la


nivelul conjunctivei palpebrale principala sursă de oxigen pentru cornee în timpul
somnului când pleoapele sunt închise.
Vascularizaţia conjunctivei se realizează prin vasele palpebrale şi vasele
ciliare anterioare. Arterele palpebrale formează arcadele internă şi externă.
Arcada internă, ciliară, se găseşte în apropierea marginii libere a pleoapei.
Ea se împarte în două ramuri: una descendentă, pentru conjunctiva marginală şi
alta ascendentă, pentru treimea inferioară a conjunctivei tarsale.
Arcada externă, periferică, se află deasupra tarsului. Aceasta se împarte în
două ramuri. Ramura descendentă, pentru două treimi superioare ale conjunctivei
tarsale, formează cu ramurile ascendente ale arcadei interne ciliare plexul
retrotarsal. Ramura ascendentă vascularizează fornixul şi ajunge la conjunctiva
sclerală. Ele formează arterele conjunctivale posterioare dând naştere astfel la
nivelul limbului, reţelei în palisadă.
Arterele ciliare anterioare asigură vascularizaţia conjunctivei bulbare şi a
limbului. Înainte de a pătrunde în glob, la 2 mm de limb, arterele ciliare dau
arterele conjunctivale anterioare, din care se desprind ramuri anterioare ce
formează un plex pericorneean şi ramuri recurente ce se anastomozează cu arterele
conjunctivale posterioare.
Venele conjunctivei sunt abundente, însoţesc arterele şi formează două
reţele: o reţea venoasă conjunctivo-palpebrală, care drenează reţeua venoasă
retrotarsală spre venele palpebrale şi se varsă în venele oftalmică superioară şi
inferioară şi o reţea venoasă ciliară, care drenează în venele ciliare anterioare ce se
varsă în venele musculare.
12
Vasele limfaticele conjunctivale formează o reţea bogată, dublă,
superifcială şi profundă, legate între ele prin numeroase anastomoze verticale sau
oblice.
O reţea perilimbică este situată la 1 mm de limb, formată din capilare mici
aflate în strânsă legătură cu lacunele şi canalele interstiţiale ale corneei. Aceasta
drenează în reţeaua limfatică profundă. La final, vasele limfatice se îndreaptă spre
unghiurile intern si extern ale ochiului. La acest nivel, ele se amestecă cu
limfaticele pleoapelor. Limfaticele unghiului extren se termină în ganglionii
pretragieni şi parotidieni supeficiali, iar cele din unghiul intern, în ganglionii
submaxilari.

I.5. Inervaţia conjunctivei

Conjunctiva are receptori senzitivi care constituie originea reflexului de


apărare, a reflexului palpebral şi reflexului Charles Bell - de ridicare temporo-
superioară a globului ocular. Receptorii senzitivi sunt localizaţi în stroma
subepitelială a conjuctivei şi sunt reprezentaţi de terminaţiile nervoase libere, de
corpusculii Krause, Paccini şi Meissner.
Inervaţia senzitivă destinată conjunctivei provine din nervul trigemen prin
ramurile sale, nervul lacrimal şi nazociliar.
Inervaţia vegetativă este asigurată de fibre simpatice amielinice prezente în
pereţii vasculari şi de fibre parasimpatice, ramuri ale nervului facial.

13
CAPITOLUL II
FIZIOLOGIA CONJUNCTIVEI

Conjunctiva are o importanţă fiziologică esenţială, fiind o mucoasă ce


îndeplineşte multiple funcţii prin cele două elemente structurale de bază: epiteliu şi
ţesutul conjunctiv. Datorită acestei structuri, mucoasa conjunctivală îndeplineşte
următoarele funcţii:

a). de protecţie, datorită aderenţei celulelor epiteliale prin complexe joncţionale


fiind considerată o veritabilă barieră mecanică impermeabilă la invazia
microorganismelor. Alături de această barieră mecanică există încă trei elemente
care conferă conjunctivei rolul de protecţie al globului ocular:

- glicocalixul, ce protejează membrana plasmatică şi enzimele sale de suprafaţă


este un strat molecular glicoproteic elaborat de celulele epiteliale superficiale.
Permite schimburile între mediul înconjurător şi celulă, intervenind de asemenea şi
în fenomenele imunologice datorită antigenelor de suprafaţă şi contribuie la
menţinerea filmului lacrimal;

- mucusul, produsul de elaborare al celulelor caliciforme, formează stratul profund


al filmului lacrimal şi joacă un rol de protecţie datorită structurii sale glicoproteice
în reţea fibrilară la care sunt ataşate IgA secretorii, lizozim şi interferon. Astfel se
poate realiza captarea microorganismelor şi anihilarea lor;

14
- flora saprofită intră în compoziţia lacrimilor prin funcţia sa lipazică. Anumite
medicamente, distrugând flora saprofită, îi anihilează funcţia lipazică, putând
determina astfel un dezechilibru al filmului.

b). de apărare, prin prezenţa celulelor Langerhans. Acestea prezintă pe suprafaţa


lor antigene de histocompatibilitate de clasa a II-a şi sunt capabile să asigure
primul stadiu al hipersensibilităţii de contact,

c). de reţinere şi stabilitate a filmului lacrimal, datorită micropliurilor mucoasei


care formează un labirint de creşte şi şanţuri ce reţin lacrimile.

15
CAPITOLUL III
PTERIGIONUL INTERN - GENERALITĂŢI

Pterigionul este o membrană fibrovasculară asociată unei hiperplazii


epiteliale, cu punct de plecare joncţiunea corneeo-conjunctivală. Este o afecţiune
relativ frecvent întâlnită şi care prezintă numeroase recidive după ablaţia
chirurgicală. Pterigionul are un aspect triunghiular cu baza spre unghiul intern al
ochiului şi vârful la nivelul corneei Cel mai frecvent este localizat nazal, foarte rar
temporal şi uneori poate să fie dublu.
Poate să fie şi bilateral. Deşi încadrat de unii autori între procesele
tumorale corneo-conjunctivale, majoritatea oftalmologilor îl descriu drept cel mai
frecvent proces degenerativ al conjunctivei.

III.1. ETIOPATOGENIA pterigionului nu este încă elucidată. Pentru explicarea


formării sale s-au emis mai multe teorii.

a). Rolul radiaţiilor ultraviolete


Radiaţiile ultraviolete sunt radiaţii electromagnetice cu lungimea de undă
de 100-400nm. Conform legii lui Draper, numai o fracţiune din energia absorbită
de ţesuturi poate fi utilizată sau poate produce leziuni. Cantitatea cea mai mare de
energie necesară inducerii efectelor biologice este denumită doză prag. Sursele de
radiaţii ultraviolete la care o persoană poate să fie expusă zilnic sunt multiple:
lămpi incandescente şi fluorescente, lasere, arcuri voltaice, lumina solară, care
reprezintă principala sursă.
Studiile epidemiologice au stabilit că radiaţiile ultraviolete reprezintă un
agent etiologic pentru pterigion, de fapt lumina ultravioletă reprezintă impactul
16
major în patogeneza acestei. Expunerea la lumina soarelui în timpul copilăriei cât
şi pe parcursul vieţii au fost implicate în dezvoltarea ulterioară a pterigionului ceea
ce seamănă cu schimbările degenerative actinice observate la pielea expusă cronic
la radiaţiile ultraviolete.

b). Rolul apoptozei


Ţesuturile epiteliale îşi menţin homeostazia printr-o reglare strânsă între
proliferarea celulară şi apoptoza celulară, apoptoza reprezentând moartea celulară
normală, programată a celulei care a ajuns la finalul ciclului său de. Unele studii au
arătat că rata proliferării celulare la mostrele de pterigion este similară cu cele
găsite pe suprafaţa conjunctivei normale. Aceasta sugerează că pterigionul nu este
o tulburare în exces a proliferării celulare ci este posibil să fie rezultatul lipsei unei
apoptoze celulare potrivite.

c). Rolul metaloproteinazelor şi al inhibitorilor lor tisulari


S-a observat o creştere a matrix proteinazelor (MMPS) în fibroblastele din
pterigion comparativ cu fibroblastele din conjunctiva normală. În plus, citokinele şi
factorii de creştere au fost localizaţi în celulele din pterigion. De aici se poate
presupune că ambele tipuri de celule ar putea acţiona împreună pentru degradarea
membranei bazale şi a altor componente structurale ale ţesutului.
MMPs sunt reglate la multiple nivele, incluzând transcrierea, secreţia,
activarea şi inhibarea. Ultimul nivel se realizează prin proteine care apar natural,
numite inhibitori tisulari ai MMPs (TIMPs) şi care se leagă cu enzima latentă sau
activă. Menţinerea echilibrului între MMPs şi TIMPs este esenţial şi orice
modificare a acestuia este determinantă în declanşarea proteolizei şi invadarea
tisulară. Supraexprimarea MMPs şi TIMPs de către celulele epiteliale din pterigion
în regiunile fără membrană bazală sugerează că acestea ar putea contribui la
17
remodelarea matricei şi la distrugerea membranei bazale. Absenţa membranei
bazale coincide cu prezenţa fibroblastelor din ţesutul conjunctiv care exprimă
MMPs şi TIMPs. Intensitatea exprimării MMPs şi TIMPs este mai mare în celulele
epiteliale comparativ cu fibroblastele ceea ce sugerează că celula epitelială este
implicată mai mult în distrugerea membranei bazale.

d). Rolul factorilor angiogenetici


S-a sugerat că pot exista factori angiogenici implicaţi în patogeneza
pterigionului care se dezvoltă în urma iritaţiilor repetate de la nivelul limbului
sclerocorneean: TNF-α (factorul de necroză tumorală alfa), b-TGF (factorul de
creştere fibroblastic bazic), PDGF (factorul de creştere derivat din plachete), TGF-
β (factorul de creştere şi transformare β). Este posibil ca expunerea prelungită la
radiaţiile ultraviolete să cauzeze modificările biologice de la nivelul membranei
Bowman şi ca proteinele alterate să acţioneze ca un factor angiogenic sau
pterigiogenic. Supraexprimarea factorilor angiogenici concomitent cu expresia
scăzută a factorilor inhibitori ai angiogenezei, furnizează probabil o cale pentru
mecanismul patogenic al pterigionului, precum şi posibilitatea intervenţiei
terapeutice, în scopul prevenirii recurenţelor pterigionului.

e). Rolul factorilor imunologici


S-a semnalat prezenţa depozitelor de IgE şi IgG de la nivelul stromei
pterigionului. În aceleaşi zone cu depozitele de imunoglobuline au fost identificate
plasmocite şi infiltrat limfocitar, limfocitele reprezentând celulele pivot ale
reacţiilor imune care în prezenţa antigenelor se diferenţiază în vederea declanşării
unui răspuns specific, umoral sau celular. Cu ajutorul imunohistochimiei se poate
aprecia tipul de imunitate declanşat şi intensitatea răspunsului imun. Răspunsul
imun eficient presupune o cooperare celulară. Totuşi, este neclar dacă inflamaţia
18
cronică este o cauză a pterigionului sau un efect secundar. În mod sigur,
conjunctivita cronică apare predominant asociată, lucru indicat de studiile inţiale
făcute. Unii autori speculează implicarea complexelor de IgE in iniţierea eliberarii
mediatorilor farmacologici activi de la nivelul mastocitelor, care la rândul lor
eliberează factori stimulatori care conduc la formarea pterigionului.

f). Rolul eredităţii


S-a luat în considerare implicarea factorului ereditar deoarece un mare
număr de pacienţi cu pterigion au o istorie familială pentru această afecţiune. Nu s-
a putut verifica dacă pterigionul în sine este moştenit, ca o trăsătură independentă
sau dacă indivizii afectaţi au în comun o susceptibilitate crescută faţă de efectele
oculo-dermice ale luminii solare.

g). Rolul filmului lacrimal


Filmul lacrimal este esenţial pentru o suprafaţă oculară transparentă şi
calitativă din punct de vedere optic. Anormalităţile filmului lacrimal au fost
propuse ca factor etiologic pentru că s-a observat creşterea pterigionului prin
avansarea capului acestuia în situaţiile de uscăciune oculară. S-a sugerat că
evaporarea filmului lacrimal de către vânt, devitalizează ţesuturile din treimea
medie a fantei palpebrale, iar radiaţiile actinice afectează conjunctiva, epiteliul
corneean şi membrana Bowmann.
Filmul lacrimal este esenţial pentru o suprafaţă oculară transparentă şi
calitativă din punct de vedere optic. Relaţia intimă, existentă între pătura lacrimală
precorneo-conjunctivală, filmul lacrimal şi structurile anatomice subiacente:
conjunctivă şi cornee, explică manifestările patologice intricate: leziunile uneia din
componentele acestui complex antrenează modificări ale celei de-a doua

19
componente. Acestea arată implicarea calităţii filmului lacrimal în patogeneza
pterigionului.

h). Model ipotetic al modalităţii de formare a pterigionului


Coroborând rezultatele multor studii de specialitate efectuate de diverşi
cercetători, am dezvoltat un model ipotetic de modalitate de formare a
pterigionului.
Lumina ultavioletă ar putea fi declanşatorul iniţial care determină o scădere
a celulelor stem limbice ceea ce induce o insuficienţă limbică şi activează celulele
epiteliale la sau în apropierea limbului pentru a produce citokine (de tipul IL-6 şi
IL-8) şi factori de creştere precum FGF, Le Platelet-Derived Grow Factor, Le
Transforming Growth Factor, Factorul de necroză tumorală α.
Aceste proteine multifuncţionale:
- declanşează o cascadă de evenimente care includ inflamaţia, proliferarea,
angiogeneza şi antiapoptoza.
- citokinele sunt capabile să inducă exprimarea MMPs şi a inhibitorilor lor din
ţesuturi (TIMPs), făcând posibil ca acestea să inducă remodelarea tisulară
(membrana bazală Bowmann, stroma) cât şi invazia pterigionului.
Radiaţiile ultraviolete reprezintă cauza esenţială a microtraumatismelor
responsabile de leziunile inflamatorii corneo-conjunctivale. De asemenea, genele
supresoare tumorale (p53) sunt sensibile la aceste radiaţii şi modificările induse de
aceste radiaţii joacă un rol în patogeneza pterigionului au un rol secundar.

20
III.2. ANATOMOPATOLOGIC se constată o degenerescenta a tesutului hialin şi
elastic. La nivelul corpului prezintă un strat epitelial cu celule caliciforme şi o
stromă cu fibre elastice hipertrofiate şi degenerate hialin, iar la nivelul capului, in
cornee se constata disparitia si inlocuirea membranei Bowman cu tesut hialin si
elastic.
Macroscopic se prezinta ca o banda triunghiulara de ţesut fibrovascular pe
suprafaţa epibulbară a conjunctivei, în zona fantei palpebrale, cu baza nazal şi
vârful spre cornee, putând progresa până în centrul acesteia. Prin creştere
deplasează vasele învecinate iar la nivelul regiunii limbice atinge o grosime care
poate ajunge pînă la 1 cm.
Limita sa corneeană este în general rotunjită, accentuată de granulaţii
albicioase. În grosimea acestei mase se disting deseori granulaţii, mici blocuri sau
striuri întrepătrunse, de o nuanţă albă mai accentuată, corespunzând unei mase
degenerative opace, ce este continuată cu zona opacă a capului pterigionului
dinspre cornee. Această zonă opacă este limitată de o porţiune semitransparentă cu
o structură fin reticulară. Spre marginea corneeană, prezintă mici pete rotunjite,
opalescente, bine circumscrise (insulele Fuchs).
În pterigionul progresiv se constată evoluţia spre cornee, sub aspectul tipic
al unei mase opace. Pe măsură ce înaintează, zona opacă formează un strat de
grosime variabilă, asemenea unui lambou de conjunctivă care se întinde până la
zona marginală a stratului opac. Marginile acestei prelungiri a conjunctivei sunt
aderente corneei pe tot conturul pterigionului. Rezultă astfel o tracţiune pe sectorul
conjunctivei bulbare cuprins între cele două insertii limbice ale capului şi formarea
de două repliuri divergente care desemnează limita corpului pterigionului pe
conjunctiva bulbară. Aceste repliuri pot fi profunde şi formează două pungi lângă
periferia corneei la nivelul gâtului pterigionului. Vasele conjunctivei deplasate pe
cornee au în general o dispoziţie radiară sau longitudinală.
21
În pterigionul sclerozat, creşterea a încetat şi intervine scleroza, indiferent
de dimensiunile atinse. Zona opacă este mai subţire şi mai transparentă.
În pterigioanele sclerozate ale bolnavilor de culoare se observă frecvent
pigment melanic de-a lungul capului şi în vecinătatea regiunii limbice.
Pterigionul poate determina tracţiunea carunculei lacrimale în dezvoltarea
sa. În acest caz pot apare înglobaţi în pterigion mici peri rudimentari.
Vasele în pterigion iau o dispoziţie cu totul diferită de restul regiunii
limbice. Se prelungesc spre capul pterigionului, spre cornee căpătând un aspect de
reţea cu dispoziţie dendritică.

Microscopic, pterigionul este o membrană fibrovasculară asociată unei


hiperplazii epiteliale, cu punct de plecare joncţiunea corneeo-conjunctivală.
Epiteliul pterigionului este unul de tip stratificat pavimentos necheratinizat, format
din trei straturi celulare. Epiteliul este uneori, neuniform ca grosime, zone mai
groase alternând cu zone mai subţiri, datorită numărului variabil de straturi celulare
pe care epiteliul pterigionului îl prezintă de la un segment la altul.

Fig. 3 Pterigion - aspect general Fig. 4 Epiteliu cu zone inegale ca


Col HE X 100 grosime Col. PAS - H X 100

Uneori, hiperplazia epitelială determină o îngroşare a stratului intermediar.


Poate avea o tendinţă de cheratinizare, prin încărcarea cu granule de cheratohialină
22
a celulelor epiteliale superficiale. Epiteliul poate să fie de aspect normal sau sa aibe
aspect de eroziune. Aceste aspecte se datorează probabil agresivităţii mai mari a
factorilor etiologici care au depăşit capacitatea de apărare celulară locală. Printre
celulele epiteliale sunt prezente celule secretoare de mucus, celulele caliciforme,
fie izolat fie grupat. În zonele în care epiteliul se invaginează adânc la nivelul
stromei, formând adevărate cripte, numărul celulelor caliciforme este mult mai
mare comparativ cu epiteliul de suprafaţă realizând un aspect pseudoglandular.
Membrana bazală în anumite zone fie este mai subţire, fie este fragmentată, fie
chiar lipseşte. Aceste aspecte ale membranei bazale indică punctele de minimă
rezistenţă care au permis epiteliului să se invagineze la nivelul laminei propria.

Fig. 5 Hiperplazie epitelială Fig. 6 Tendinţă de invaginare a


Col PAS - H X 200 epiteliului cu celule caliciforme
izolate sau grupate Col PAS - H X 200

La nivelul laminei propria, coexistă zone de aspect cvasinormal, cu zone


care prezintă modificări de grade diferite. Sunt identificate zone de infiltrat celular
inflamator, alături de o componentă vasculară bine reprezentată. Astfel, se poate
vorbi de un adevărat polimorfism lezional. Pot fi prezente, în unele cazuri, semne
de inflamaţie cronică: infiltrat cu limfocite, plasmocite, mastocite şi macrofage.

23
Zonele cu infiltrat inflamator pot apărea ca fiind izolate, localizate în special
perivascular şi periglandular ori pot lipsi cu desăvârşire.

Fig. 7 Zonă de eroziune epitelială Fig. 8 Aspect pseudoglandular


Col. HE X 100 determinat de invaginarea epiteliului
în care predomină celulele
Col. PAS-hematoxilină X 200

Distribuţia şi modalitatea de dispunere a fibrelor este realizată sub diferite


aspecte, de cele mai multe ori nu prezintă o anumită orientare sau tendinţă de
formare a fasciculelor. Fibrocitele pot realiza însă un proces de fibrilogeneză
colagenă intensă, fibrele colagene, abundente, realizând zone întinse de fibroză.

Fig. 9 Polimorfism lezional stromal Fig. 10 Fibre colagene cu dispoziţie


Col. HE X 100 fasciculară Col. tricr. GS X 100

24
Numărul, calibrul şi tipul vaselor de sânge este extrem de diferit,
numeroase capilare fiind localizate în apropierea membranei bazale, în strânsă
vecinătate cu epiteliul activ, ele asigurând aportul de substanţe necesar celulelor
epiteliale aflate în activitate mitotică intensă. Un număr mare de vase se află în
jurul şi în interiorul zonelor cu concentrare mare a celulelor inflamatorii care
beneficiază astfel de aportul sanguin necesar multiplicării şi funcţionării lor.
Unele vase au tendinţa la trombozare, altele sunt trombozate, iar altele au
un perete fragil, dovadă existenţa în unele zone a unui extravazat hematic. Pe lângă
capilarele tipice, se pot observa frecvent capilare cu lumen lărgit care prezintă
numeroase anastomoze, cu aspect de vase de neoformaţie, răspândite în tot
corionul.

Fig. 11 Polimorfism lezional stromal Fig. 12 Reţea de neovase în secţiune


Col. HE X 200 transversală Col. HE X 200

III.3. CLINIC: apare ca o îngroşare a conjunctivei bulbare, de formă


triunghiulară, cu vârful spre cornee şi baza spre cuta semilunară. Capul său
invadează corneea şi când ajunge în zona optică, scade acuitatea vizuală. Uneori se
retractă, deformând astfel corneea şi producând astigmatism neregulat. Pterigionul
prezintă un cap aderent la cornee, înconjurat în perioada de invazie de o zonă
gelatinoasă avasculară, uşor proeminentă la suprafaţa corneei şi un corp
25
mobil pe conjunctiva bulbară cu două margini, superioară şi inferioară, despărţite
de conjunctiva sclerală prin câte un şanţ. Pterigionul determină aspectul de ochi
roşu şi favorizează apariţia conjunctivitei sau a cheratitei, atunci când este bogat
vascularizat.

III.4. Are o EVOLUŢIE lentă, fie se opreşte spontan, fie invadează rapid corneea
până în centrul ei. Uneori, capul pterigionului poate suferi o metaplazie malignă
epiteliomatoasă.

III.5 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL al pterigionului se face cu


pseudopterigionul secundar unei arsuri conjunctivale cu acizi sau baze, unei
inflamaţii conjunctivale acute sau cronice. Pseudopterigionul este însoţit si de alte
modificări ale conjunctivei, de simblefaron şi nu are tendinţa de invadare.

III.6. PROGNOSTICUL pterigionului este benign atâta timp cât nu afectează


porţiunea centrală a corneei şi devine mai grav din momentul interesării zonei
optice, deoarece scade acuitatea vizuală. Gravitatea afecţiunii este dată, în
principal, de caracterul său recidivant.

III.7.TRATAMENTUL depinde de evoluţia pterigionului. În faze incipiente se


recomandă instilaţiile sau injecţiile subconjunctivale cu corticosteroizi. Dacă
leziunea este de mari dimensiuni şi inestetică, cu zona progresivă întinsă, se face
excizie simplă sau cu grefă de conjunctivă. De asemenea, se poate face excizie cu
keratoplastie lamelară sau perforantă.

26
În perioadele când pterigionul este mai congestiv se pot folosi cu efect
simptomatic favorabil instilaţii de:

- decongestionante: Naphcon-A, Nostamine, Proculin


- antiinflamatoare: Naclof, lndocollyre, Vurdon

Atunci când pterigionul a depăşit limbul sclero-corneean şi vârful acestuia


s-a apropiat de centrul corneei există indicaţia optică şi estetică de a se aplica
tratamentul chirurgical ce constă în excizia pterigionului sau schimbarea direcţiei
lui spre fundul de sac conjunctival şi acoperire prin autoplastie conjunctivală a
pierderii de substanţă.
Pterigionul poate să recidiveze, recidiva depăşind adesea pterigionul
initial. Evitarea recidivei se face prin îndepărtarea factorilor iritativi ce au provocat
pterigionul, prin folosirea de ochelari fumurii, prin practicarea tehnicilor
chirurgicale care nu lasă cicatrici conjunctivale orizontale în aria fantei palpebrale.
Tratamentul pterigionului recidivant constă în administrarea de
antimitotice în instilaţii locale, betaterapie 4-5 şedinţe de 1200 r, infiltraţii cu
corticosteroizi, laser argon şi practicarea unei grefe de cornee lamelară sau
perforantă asociată cu grefă de conjunctivă liberă.

27
PARTEA SPECIALĂ

28
CAPITOLUL I
REZULTATELE CERCETĂRILOR PERSONALE
REFERITOARE LA PTERIGIONUL INTERN

Prezentul studiu se referă la cazurile de pterigion intern internate în Clinica


de Oftalmologie CONSTANŢA în perioada 2008 - 2012.

Nr. Anul Numă total de Număr total al cazurilor % din nr. total de
crt. internări de pterigion intern internări / an
1. 2008 2220 101 4,54 %
2. 2009 3830 70 1,82 %
3. 2010 2923 69 2,36 %
4. 2011 2859 67 2,34 %
5. 2012 2145 68 3,17 %
TOTAL 13977 375 2,68 %

Tabel 1. Frecvenţa cazurilor de pterigion în perioada 2008 - 2012

În acest interval de 5 ani au fost internate un număr de 13.977 cazuri din


care 375 au fost diagnosticate cu pterigion aşa cum reiese din tabelul de mai
sus şi din graficul următor.
Se remarcă o scădere a numărului de internări după anul 2008, incidenţa
rămânând apoi relativ constantă, 67-70 de cazuri/an, pe perioada studiului.

29
Grafic 1. Repartiţia cazurilor de pterigion pe perioada studiului

Număr de cazuri
120

100 101

80
70 69 67 68
60
Număr de cazuri
40

20

0
2008 2009 2010 2011 2012

Din totalul de 13.977 de cazuri internate în perioada 2008 - 2012, 375 de


cazuri au fost diagnosticate cu pterigion intern.

Repartiţie procentuală
2.68%

Total internări
97.32% Pterigion intern

Grafic 2. Repartiţia procentuală din numărul total de internări

Datele necesare au fost culese din studiul foilor de observaţie. Din aceste
date, pentru prelucrarea statistică am reţinut: iniţialele numelui şi prenumelui,

30
perioada spitalizării, vârsta, mediul de provenienţă, examenul clinic şi paraclinic
(acolo unde a fost cazul), conduita terapeutică şi starea la externare.
Informaţiile obţinute au fost prelucrate statistic şi reprezentate grafic
folosind Microsoft Word, Microsoft Excel, Microsoft Photo Editor.

1. Repartiţia pe SEXE a fost:

Repartiţia pe sexe

Femei 180

Repartiţia pe sexe

Bărbaţi 195

0 50 100 150 200

Grafic 3. Reprezentarea grafică a cazurilor în funcţie de sex

Din graficul de mai sus reiese că incidenţa este mai mare la sexul
masculin, cu un număr de 195 de cazuri.

31
2. În funcţie de MEDIUL DE PROVENIENŢĂ, situaţia este următoarea:
Din cei 375 de pacienţi studiaţi, 132 pacienţi (35,20%) provin din mediul
urban şi 243 pacienţi (64,80%) din mediul rural, ceea ce arată o pondere mai
mare a mediului rural precum se poate observa în graficul 4.

Mediul de provenienţă

132
Urban

243 Rural

Grafic 4. Repartiţia cazurilor în funcţie de mediul de provenienţă

3. FRECVENŢA pterigionului în raport cu vârsta şi sexul este următoarea:

Grupa de
vârstă 1-20 ani 21-40 ani 41-60 ani > 60 ani
Bărbaţi 2 24 101 68

Femei 0 26 66 88

Tabel 2. Frecvenţa pterigionului în funcţie de vârstă şi sex

32
5. Din punct de vedere al RECIDIVELOR, statistica ne arată un număr de 19
cazuri( 5,06 %).

Statistica recidivelor

356
400
350
300
250
Statistica recidivelor
200
150
100 19
50
0
Prim puseu Recidive

Grafic 5. Numărul de cazuri de recidivă comparativ cu


pterigionul în primul puseu

33
CAPITOLUL II
CONSIDERAŢII CLINICE ÎN PTERIGIONUL INTERN

Pterigionul este o afecţiune degenerativă bilaterală a suprafeţei ochiului


constând în apariţia unui strat triunghiular de ţesut fibrovascular cu baza
spre conjunctiva (partea albă a ochiului) nazală şi vârful spre cornee (partea
transparentă a ochiului). Expunerea îndelungată la fenomene iritative, cum ar fi
praful, mediile uscate, radiaţiile ultraviolete, vânt, pulberi etc. care produc
mici ulceraţii corneene constituie factori favorizanţi în apariţia bolii.

Pterigionul este aderent la cornee, fiind înconjurat de o zonă gelatinoasă,


avasculară; leziunea evoluează lent – ea se poate opri spontan din evoluţie sau
poate invada corneea, până către regiunea centrală a acesteia.

Fig.1. Pterigion - înainte de operaţie Fig.2.Pterigion - după operaţie

Pterigionul este alcătuit din cap (prin intermediul căruia invadează corneea)
şi col, aderent de cornee şi corp, cu formă triunghiulară şi baza în evantai pe
conjunctiva nazală. Rareori capul pterigionului se poate maligniza.

Capul rotunjit avansează progresiv în cornee, al cărei centru nu-l depaşeşte


decât în mod excepţional.

34
Fig. 3. Pterigion (evidenţierea capului)

Capul pterigionului este înconjurat în perioada de invazie de o zonă


gelatinoasă avasculară, uşor proeminentă la suprafaţa corneei, ale cărei limite, la
examenul biomicroscopic le arată ca fiind mai întinse decât par la examenul direct.
Când pterigionul staţionează, vârful său este lipsit de această zonă corneeană de
invazie şi apare îngust şi cu aspect cicatriceal.
Pterigionul are şi două margini - superioară şi inferioară - care sunt
separate de conjunctiva bulbară prin câte un şanţ, fără ca totuşi pterigionul să
treacă liber ca o punte pe deasupra conjunctivei bulbare.

Fig. 4. Pterigion avansat

35
Dacă se introduce vârful unui stilet pe sub una din aceste margini, capul
său este oprit să treacă de o linie de sutură care uneşte faţa posterioară a
pterigionului de conjunctiva bulbară, începând de la bază până la vârful său.

Fig. 5. Pterigion în diferite stadii de evoluţie

Prin vârful său, această cută conjunctivală are tendinţa să avanseze în


mod lent între epiteliul corneean şi membrana Bowmann pe care le lezează
în drumul său spre centrul corneei. În vecinătatea imediată a vârfului
pterigionului, corneea prezintă, de obicei, alterări epiteliale cu o opacifiere
corespunzătoare.
Unele pterigioane prezintă o slabă vascularizaţie şi un caracter staţionar,
altele sunt mai congestive şi au o tendinţă marcată de a progresa.
La suprafaţa pterigionului pot exista mici degenerări chistice, care pot fi
vezicule limfatice sau papile epiteliale, care îi dau un aspect mai proeminent.

36
ETIOLOGIA pterigionului nu este clarificată. Se admite că toate cauzele
de iritaţie externă (temperaturile ridicate, lumina vie, pulberile din atmosferă,
fumul) predispun la apariţia acestei afecţiuni. Pterigionul este mai frecvent la
persoanele expuse la microtraumatisme corneo-conjunctivale prelungite produse de
soare, căldură, praf, vânt, aspecte care pledează pentru originea degenerativă
provocată de o stare iritativă prelungită. În ajutorul acestei ipoteze vine şi sediul
leziunii, în limitele fantei palpebrale şi, mai ales în partea internă a conjunctivei
bulbare, care este cea mai expusă iritaţiilor externe.

Fig. 6. Pterigion intern - stadiul II

HISTOPATOLOGIC, pterigionul este alcătuit dintr-un strat epitelial şi o


stromă conjunctivă. Stratul epitelial conţine numeroase celule caliciforme, mai ales
în vecinătatea pterigionului şi determină în interiorul stromei apariţia de numeroase
prelungiri cu aspect de diverticuli glandulari din care uneori se dezvoltă chisturile
pterigionului.
Pterigionul nu este o proliferare a conjunctivei propriu-zise. După studiile
histopatologice ale lui Fuchs, corpul pterigionului are stroma formată din ţesut

37
conjunctiv ale cărui fibre sunt mai intense decât ale ţesutului subconjunctival şi
conţine mai multe elemente celulare şi mai multe vase. Către cornee, ţesutul
conjunctiv este mai dens, dând impresia unui ţesut sclerozat. De asemenea, se mai
găsesc fibre elastice hipertrofiate şi degenerate.
Epiteliul este intact, având pe alocuri o grosime variabilă. Celulele
caliciforme sunt destul de numeroase, mai ales la marginea pterigionului. Se mai
pot constata frecvente glande acinoase Krause şi, uneori degenerescenţe limfatice
de aspect chistic.
În corneea acoperită de pterigion se constată dispariţia sau dislocaţia
membranei Bowmann şi alterarea lamelelor superficiale corneene.
Stroma pterigionului este formată, la nivelul corpului, dintr-un ţesut
conjunctiv cu fibrile mai întinse decât cele ale conjunctivei normale, din fibre
elastice hipertrofiate şi degenerate hialin şi din bogate elemente vasculare şi
celulare. Stroma pterigionului la nivelul capului este mai densă şi mai scleroasă.

Corneea prezintă, la nivelul pterigionului, modificări importante ca:


- dispariţia şi dislocarea membranei Bowmann
- alterarea superficială a parenchimului

Fig. 7. Pterigion intern


38
DIAGNOSTICUL se stabileşte pe baza aspectului şi a sediului leziunii,
care este caracteristic.

Diagnosticul diferential al pterigionului se va face cu:


- epiteliomul limbului sclero-corneean, care are caracter nodular circumscris şi
prezintă o vascularizaţie în tirbuşon care se termină în lobulii tumorali;
- pinguecula: formaţiune gălbuie, de obicei, rotundă, situată în limita fantei
palpebrale, frecvent în partea nazală, ce apare în special la vârstnici. Este o
degenerescenţă hialină, senilă a conjunctivei, a ţesutului submucos şi a straturilor
superficiale ale scleroticii;
- degenerescenţa hialino-amiloidă a conjunctivei: este rară, apare în stediul
cicatriceal al unor conjunctivite granuloase, fiind o leziune degenerativă hialină
iniţial asociată cu alterări amiloide şi depozite de calcare;
- concreţiuni calcare
- xeroza conjunctivei: leziune produsă prin uscarea conjunctivei şi corneei;
- pseudopterigionul (pterigionul cicatriceal) care constă în prezenţa unei cute
conjunctivale fixată la cornee printr-un proces inflamator. Apare ca leziune
cicatriceală cu sediu variabil pe conjunctivă ca urmare a unei arsuri sau boli
conjunctivale ulcerative, nu progresează şi se asociază cu o altă leziune
conjunctivală sau corneo-conjunctivală (simblefaron). Pseudopterigionul este
consecutiv arsurilor conjunctivale (cu acizi sau cu baze) caz în care este situat de
obicei în partea inferioară a corneei sau consecutiv inflamaţiilor conjunctivale
acute (conjunctivita gonococică, difteria conjunctivală);
- pseudopterigionul secundar apare cu predilecţie în partea superioară a corneei.
Este secundar proceselor inflamatorii cronice ale corneei (keratita marginală
superficială, ulcere corneene flictenulare periferice, panus corneean).

39
Pterigionul se deosebeşte de aceste pseudopterigioane prin faptul că
acestea din urmă sunt înconjurate la nivelul corneei de o zonă leucomatoasă care la
pterigion este localizată numai la capul său. Pseudopterigioanele sunt mai
întotdeauna însoţite de alterări importante ale restului conjunctivei şi, uneori de
simblefaron.
Pseudopterigioanele nu au tendinţă invadantă şi, deseori între ele şi cornee
se poate trece un stilet ca printr-un tunel.

FORME CLINICE

1) Pterigion evolutiv
Evoluţia unui pterigion este foarte lentă, dar uneori capricioasă.
Evoluţia sa poate fi apreciată prin:

- semnele fucţionale: orice pterigion care până la un timp este bine suportat,
devenind iritant, este suspect de evolutivitate;

Fig. 8. Pterigion evolutiv

40
- aspectul anatomic permite uneori să se spună de la început dacă pterigionul este
evolutiv, dacă este foarte cărnos, foarte vascularizat şi precedat de o zonă
infiltrativă;
- examenele succesive : evoluţia sa fiind lentă, este dificil să ne dăm seama de ea;
fotofobia ne poate ajuta în acest sens;
- determinarea repetată a astigmatismului la refractometru, cu ocazia fiecărei
consultaţii, reprezintă un element de valoare. Dacă se observă o modificare a
astigmatismului în ceea ce priveşte importanţa sau axul său, este un semn sigur că
pterigionul este pe cale de evoluţie.

2) Pterigion recidivat
Pterigionul recidivează adesea după ce a fost operat; în lumina datelor
etiopatogenice, se pot trage unele concluzii.
Aspectul clinic al pterigionului înainte de intervenţie ne permite, în
oarecare măsură, a prevedea recidiva sa; dacă un pterigion are aspect evolutiv
înainte de intervenţie, cu atât mai mult el va avea tendinţa să recidiveze. Recidiva
provine de la capul pterigionului.

Fig. 9. Pterigion

41
Rapiditatea procesului de recidivă este de câteva luni; recidiva depăşeşte
adesea pterigionul iniţial, când de fapt pentru a se ajunge în acest stadiu trebuie să
treacă ani de zile. În aceste cazuri nu ne vom gândi neapărat la o recidivă, ci la un
alt fenomen. Este vorba de un ţesut de granulaţie care are puţin din caracterele
pterigionului iniţial, alteori la o degenerescenţă epiteliomatoasă.
Din punct de vedere histologic, unele particularităţi sunt evocatoare pentru
un pterigion evolutiv şi recidivant: frecvenţa modificărilor epiteliului, importanţa
proliferării fibrelor elastice la nivelul stromei, dezvoltarea vascularizaţiei.
Din punct de vedere clinic trebuie făcută distincţia între recidiva adevarată
care se formează în general rapid, are o tendinţă mult mai rapidă de evolutivitate
decât un pterigion neoperat şi depăşeşte în câteva luni limitele vechiului pterigion
reclamând o nouă intervenţie şi falsa recidivă care este o cicatrice, pterigoidă. Ea
se dezvoltă rapid, acoperă suprafaţa de keratectomie şi se opreşte din evoluţie.

Prevenirea recidivei se face prin punerea ochiului la adăpost de factorii


care au provocat pterigionul (soare, pulberi, etc.) prin folosirea de ochelari fumurii.
După unii autori, recidiva se datoreşte unei false tehnici utilizate. Această
etiologie „chirurgicală" a recidivei pare să fie unul din elementele esenţiale; s-au
elaborat o multitudine de tehnici operatorii. Trebuie evitată, pe cât posibil, prezenţa
unei cicatrici conjunctivale cu direcţie orizontală în aria de deschidere a fantei
palpebrale, aceasta constituind o sursă de recidivă.
Zona de keratectomie trebuie să se acopere de epiteliu înainte ca epiteliul
conjunctival să o atingă („cursa conjunctivei").
Dacă un pterigion a recidivat o dată (fiind operat iniţial corect) este inutil a
practica o nouă intervenţie pur conjunctivală. Trebuie practicată o grefă de cornee
lamelară sau perforantă. Totuşi, în prezenţa unei recidive la debut, se poate recurge
la unele adjuvante preţioase, înainte ca o nouă intervenţie să fie necesară.
42
Se mai descrie o entitate clinică şi anume, pterigionul sclerozat în care
creşterea a încetat brusc, producându-se scleroza indiferent de dimensiunile atinse.
Zona opacă apare mai subţire şi mai transparentă, netedă sau uşor mamelonată. În
pterigioanele sclerozate ale bolnavilor de culoare se observă frecvent pigment
melonic de-a lungul capului pterigionului si în vecinătatea limbului sclero-
corneean.

EVOLUŢIA pterigionului este în general lentă şi lipsită de fenomene


inflamatorii. Uneori este subţire şi puţin vascularizat, manifestând o tendinţă de
oprire spontană; alteori însă pterigionul este cărnos, exuberant, bogat vascularizat
manifestând o tendinţă spre invazia rapidă a corneei.
Leziunea este benignă, deşi uneori are un marcat caracter progresiv.
Progresivitatea constituie un element de gravitate pentru vedere dacă pterigionul a
ajuns în dreptul regiunii pupilare.

Fig. 10. Pterigion avansat


Când pterigionul invadează corneea, şi în special zona sa optică, scade
mult acuitatea vizuală. Uneori el se poate retracta, deformând astfel corneea şi

43
producând un astigmatism, iar în alte împrejurări deranjează mişcările globului
ocular producând diplopie.
Prin exuberanţa sa, această afecţiune poate provoca ectropionarea
punctelor lacrimale producând o lăcrimare cronică.
Uneori, în grosimea pterigionului se dezvoltă chisturi de diferite
dimensiuni ce favorizează infecţiile secundare ale conjunctivei. Alteori, capul
pterigionului poate suferi o metaplazie malignă epiteliomatoasă.

Fig. 11. Pterigion - formă particulară cu aspect de chist

COMPLICAŢII :
- diplopia
- simblefaronul
- astigmatismul
- scăderea vederii

44
Fig. 12. Pterigion progresiv

PROGNOSTIC
Pterigionul este benign atâta timp cât nu a atins regiunea centrală a
corneei. El devine mai grav dacă a ajuns în această zonă optică deoarece determină
tulburarea vederii.

Fig. 13. Pterigion


Afecţiunea manifestă frecvent tendinţa la recidive, chiar după extirpări
radicale şi timpurii; în astfel de cazuri se poate vorbi de un pterigion malign.

45
În cazuri rare, extirparea pterigionului produce retracţii cicatriceale cu
deviaţii strabice şi diplopie.

Fig 14. Pterigion bilateral

Frecvenţa recidivei este între 20 - 40 %. Procedurile chirurgicale repetate


asupra corneei care încearcă să elimine pliul membranos conjunctival, produc
frecvent pierderi de ţesut şi cicatrici retractile. În ciuda descoperirilor ştiinţifice şi
multiplelor tehnici chirurgicale din prezent, pterigionul constituie încă o problemă
obiectivă în practica oftalmologică.

46
CAPITOLUL III
CONSIDERAŢII TERAPEUTICE ÎN PTERIGIONUL INTERN

Conduita practică a pterigionului este următoarea:

Un pterigion la debut, puţin important şi cu semne de evolutivitate, nu


trebuie operat. Totuşi se poate recurge la intervenţie, mai ales dacă pacientul o cere
din motive estetice.

Din teama de recidivă, indicaţiile de keratoplastie se pun de la început în


următoarele cazuri:
- pterigion gros şi vascularizat;
- zona progresivă Fuchs întinsă;
- când supravegherea evoluţiei sale este imposibilă sau ţinând seama de condiţiile
profesionale sau climatice.

Metodele adjuvante sunt:


- antimitoticele în instilaţii locale (Thio-tepa) par să ofere câteva speranţe, dar
eficacitatea lor rămâne încă de demonstrat;
- betaterapia: patru şedinţe a câte 1200 r fiecare;
- infiltraţii cu cortizon ce frânează neovascularizaţia;
- laser argon contra vascularizaţiei sau în tendinţa la recidivă, blocând câte 1-2
vase mari.

47
Metodele de tratament chirurgical pot fi sistematizate astfel:

1. Procedeul CZERMAK :
După pregătirea câmpului operator se face anestezia de suprafaţă cu
cocaină 2% in instilaţii, anestezie ce se completează prin infiltraţie cu xilină 2%.
Pleoapele sunt îndepărtate prin aplicarea unui blefarostat. Cu ajutorul unei pense se
prinde vârful pterigionului şi se disecă la "rasul" corneei cu un cuţit lanceolat.

Fig. 15. Procedeul Czermak. Se prinde vârful pterigionului cu o pensă


şi se clivează la "rasul" corneei

După desprinderea sa de pe cornee, cu ajutorul unei foarfece se continuă


disectia spre baza sa şi se rezecă împreună cu ţesutul fibros.

48
Fig. 16. Procedeul Czermak. Cu foarfeca se continuă disecţia pe zona
sclerală, apoi se excizează la bază

Vasele episclerale de pe suprafaţa patului pe care a fost pterigionul, se


cauterizează cu un cârlig de strabism sau cu aparatul de diaterrnocoagulare. După
excizia pterigionului se curăţă bine suprafaţa corneei până în straturile sănătoase,
se subminează conjunctiva, apoi se suturează acoperind suprafaţa cu 2-3 fire
separate.

Fig. 17. Procedeul Czermak. Se pun firele de sutură după subminarea


conjunctivei din vecinătate

49
Se instilează o soluţie antiseptică de Argirol sau Protargol şi antibiotice.
Pansamentul monocular se menţine 5-7 zile, iar după epitelizarea corneei se poate
instila soluţie cu hidrocortizon.

2. Procedeul TERSON :
Se bazează pe ideea înlocuirii pterigionului cu conjunctiva sănătoasă din
vecinătate, iar sutura să fie făcută la distanţă de patul pe care a stat pterigionul
astfel încât cicatricea să nu favorizeze recidiva. Se secţionează pterigionul
delimitând o zonă rectangulară.
În spaţiul inferior se va delimita o langhetă de conjunctivă ce va fi
alunecată în sus unde va fi fixată cu 2-3 fire de sutură.

Fig. 18. Procedeul Terson. După extirparea pterigionului, alunecarea


conjunctivei se face de jos în sus, sutura se execută în afara zonei de
pe care s-a disecat pterigionul.

50
3. Procedeul MAC - REYNOLDS :
Mac - Reynolds nu excizează pterigionul, îl desprinde de pe cornee,
ancorează vârful acestuia cu un fir în „U" şi, cu ajutorul unui ac curb îl implantează
sub conjunctivă şi îl fixează după ce a subminat conjunctiva până în apropierea
inserţiei dreptului inferior, scoţând şi înnodând firul la suprafaţa conjunctivei.

Fig. 19. Procedeul Mac - Reynolds. După disecţia pterigionului, acesta se


implantează sub conjunctivă către fundul de sac inferior.

NEHER implantează vârful pterigionului după aceeaşi tehnică în fundul de


sac superior.

STATZ despică o langhetă conjunctivală la limbul inferior pe care o trage


în sus acoperind spaţiul pe care l-a ocupat pterigionul ca „olanele pe casă".

51
4. Procedeul KNAPP
Pentru a uşura apropierea conjunctivei de limbul sclero-corneean,
pterigionul odată disecat se va despica în două langhete.

Fig. 20. Procedeul Knapp. După disecţie, pterigionul este despicat în


două langhete.

Imediat se practică în conjunctiva bulbară câte o incizie în sus şi jos, în


care se vor ascunde cele două langhete prin sutura conjunctivei în suprafaţă.

Fig. 21. Procedeul Knapp. Cele două langhete sunt „îngropate" sub
conjunctivă, care se suturează cu fire separate.

52
5. Procedeul BLASKOVICS
Blaskovics, după disecţia pterigionului corneean, îl repliază înfundându-l
cu vârful către bază în direcţia carunculei.

Fig. 22. Procedeul Blaskovics. După disecţia pterigionului, acesta este


repliat şi înfundat către carunculă.

6. Procedeul ARRUGA
În pterigioanele cu o tendinţă vădită de recidivă, Arruga excizează complet
pterigionul şi curăţă toată suprafaţa episclerală până la inserţia dreptului intern.

Fig. 23. Procedeul Arruga. Dupã disecţie, pterigionul se excizeazã şi


conjunctiva este subminatã în spaţiul episcleral superior.

53
La ora 1 pentru ochiul stâng sau la ora 10 pentru ochiul drept, pune un fir
pe marginea conjunctivei rămasă liberă fixând-o în episcleră, apoi subminează
conjunctiva în sus către polul superior al globului ocular. Prin această subminare el
are posibilitatea de a aluneca conjunctiva sănătoasă, în jos, acoperind astfel
suprafaţa rămasă denudată prin excizia pterigionului.

Fig. 24. Procedeul Arruga. Alunecarea se face de sus în jos şi se fixează


cu mai multe fire.

7. Procedeul HAIK
Se detaşează capul pterigionului şi se disecă spre baza reducându-se din
grosimea sa după care se rezecă capul formaţiunii.

Fig. 25. Procedeu Haik. Se deteaşează capul pterigionului şi se disecă


spre bază.

54
Se diatermocauterizează în suprafaţă zona limbică, apoi se răstoarnă
rădăcina restantă şi se fixează sub conjunctivă cu un fir în „U" astfel încât
suprafaţa epitelială este adusă în contact cu suprafaţa sclerei.

Fig. 26. Procedeul Haik. Se rezecă apoi capul formaţiunii.

Fig. 27. Procedeul Haik. Se răstoarnă rădăcina restanta şi se fixează


sub conjunctivă cu un fir în „U"

55
8. Procedee ce folosesc TRANSPLANT DE MUCOASĂ
a) Procedeu cu mucoasă labială
După excizia pterigionului, se recoltează de pe suprafaţa interioară a buzei
inferioare (vestibul), un lambou de mucoasă labială ce se va plasa pe locul unde a
fost excizat pterigionul.

Fig. 28. Recoltare de mucoasă din vestibulul bucal.


Se vor păstra, în principiu, regulile transplantelor libere de tegument.
Inconvenientele acestui procedeu vin din faptul că cele două mucoase, labială şi
conjunctivală, sunt total diferite ca aspect şi calitate.

Fig 29. Grefa este plasată pe patul de unde a fost excizat pterigionul.

56
b) Procedeu cu autogrefă de mucoasă conjunctivală

Acest procedeu vizează extirparea pterigionului şi acoperirea zonei libere


cu un lambou de conjunctivă sănătoasă, ce se va recolta din spaţiul episcleral
conjunctival superior de la acelaşi ochi sau de la ochiul congener. După recoltarea
lamboului episcleral superior, prin subminare, acesta va fi fixat din nou la limb, iar
grefonul va fi plantat pe spaţiul pe care l-a ocupat pterigionul. Pregătirea patului de
grefă se va face curăţând bine sclera de tesutul fibros.

Fig. 30. Autogrefă de mucoasă conjunctivală. După excizia


pterigionului, se recoltează conjunctivă din spaţiul episcleral superior al
aceluiaşi ochi sau de la ochiul congener.

La nivelul limbului se vor pune puncte de diatermie. Grefonul de


conjunctivă recoltat se va fixa pe noul pat cu mai multe fire separate. La sfârşitul
operaţiei se va face pansament uşor compresiv, de preferat 24 de ore bilateral, apoi
monolateral. Firele se detaşează de obicei singure sau se extrag după 5-7 zile. Dacă
grefonul a fost în exces el se poate exciza la limb.

57
Fig. 31. Sutura conjunctivei şi a grefei.

Pansamentele se fac zilnic cu instilaţii de soluţii antiseptice si antibiotice.


Recidivele după acest procedeu sunt mai rare, iar aspectul estetic favorabil.

c) Excizia pterigionului urmată de autoplastie conjunctivalã

Excizia simplă a pterigionului implică refacerea defectului conjunctival


prin diferite metode care au la bază alunecarea conjunctivei restante. Pentru a
preveni recidiva există numeroase modalităţi de deplasare a porţiunii restante a
conjunctivei şi, cu toate acestea rata recidivelor este inacceptabil de ridicată.
Prin termenul de autoplastie conjunctivală trebuie să înţelegem o serie de
procedee chirurgicale ce au drept scop acoperirea soluţiilor de continuitate produse
accidental sau operator în cornee sau scleră. În anumite boli cu evoluţie trenantă,
ulcere atone, autoplastia conjunctivală constituie un veritabil pansament biologic
sub care se produc vindecările.

58
Avantajele autoplastiei conjunctivale sunt:
- complicaţii puţine şi relativ uşor de rezolvat
- permite excizia unei zone largi, eventual şi conjunctiva aparent sănătoasă
superior şi inferior de pterigion, care de fapt poate fi anormală, fiind o sursă de
recidivă
- oferă avantajul teoretic al refacerii anatomice a limbului sclero-corneean,
permiţând o epitelizare rapidă.
- în ciuda faptului că o acoperire conjunctivală ascunde evoluţia unei plăgi,
prezintă avantajul unei protecţii, întăreşte o sutură, scade riscul apariţiei unui
statilom şi joacă rol de pansament biologic favorizând procesele de reparaţie.

Ca dezavantaje ar fi că este o operaţie care durează relativ mult; există o


iritaţie prelungită a ochiului datorită numeroaselor fire de sutură care fixează grefa;
de asemenea recoltarea autogrefei poate crea probleme în eventualitatea unei
ulterioare operaţii de glaucom.

Reguli generale în autoplastia conjunctivală:

- conjunctiva folosită pentru autoplastie trebuie să fie sănătoasă;


- se vor prefera ori de câte ori este posibil şorţurile conjunctivale cu pedicul
superior, acestea fiind bine acoperite de pleoapa superioară şi nu deranjează
mişcările palpebrale;
- lamboul va fi luat în plină conjunctivă sănătoasă şi nu va fi prea gros;
- se va evita ţesutul fibros subiacent;
- fixarea lamboului se va face lejer, fără să se producă tracţiuni ceea ce impune să
fie de mărime convenabilă;

59
- manevrele făcute să nu fie brutale pentru a nu zdrobi ţesuturile, iar suturile să fie
executate cu pense şi ace fine;
- în momentul fixării se va avea grijă ca marginile să nu ruleze, iar lamboul să fie
aşezat neted pe suprafaţa de acoperit.

Tehnică chirurgicală:

Se începe excizia pterigionului de la nivel comeean, pornind de la limb


spre vârf. După disecarea capului pterigionului de pe cornee se decolează
conjunctiva superior şi inferior de pterigion de la nivelul limbului sclero-corneean
şi se excizează corpul pterigionului pornind de la un milimetru superior şi inferior
de locul intrării pe cornee. După excizia corpului se îndepărtează orice rest
fibrovascular de la nivelul sclerei subiacente pterigionului cu ajutorul crosei
Desmarres şi diatermie pe patul scleral.

Autogrefa conjunctivală se recoltează de la acelaşi ochi, din cadranul


superior. Se introduce o soluţie de adrenalină diluată 1/5000 între conjunctivă şi
capsula Tenon, adrenalina având rolul de a diminua sángerarea în timpul disecţiei.
Recoltarea conjunctivei trebuie făcută fără incluzii de ţesut tenonian şi disecţia
trebuie să fie îngrijită pentru a nu crea soluţii de continuitate la nivelul grefei.

Dimensiunile grefei trebuie să fie aproximativ egale cu ale defectului ce


trebuie acoperit, astfel încât să nu fie în tensiune, dar nici să existe material în
exces. Se consideră important să se ancoreze grefa episcleral la limb, superior,
inferior şi, eventual încă un fir pe centrul grefei, pentru a preveni retracţia.

60
9. Excizia pterigionului intern urmată de grefă de membrană amniotică

Grefa cu membrană amniotică este un tratament eficient şi poate fi folosit


în rezolvarea pterigionului primar cu rezultate bune şi recidive în număr redus,
fiind chiar o metodă de preferat pentru această patologie.
Se crede că trauma chirurgicală şi inflamatia postoperatorie activează
fibroblastele subconjunctivale, proliferarea fibroblastelor şi celulelor vasculare şi
depunerea proteinelor în matricea extracelulară contribuie la recidiva pterigionului.
Pe lângă acestea, se pare că fibroblaştii manifestă nişte caracteristici de
transformare celulară ceea ce explică parţial natura invazivă a tesutului de
pterigion.
Membrana amniotică dispune de diferite proteine care facilitează
adeziunea, migraţia, diferenţierea şi previne apoptoza celulelor epiteliale. Este, de
asemenea, capabilă de a lega factori de creştere care pot ajuta la vindecare
postoperator. Totuşi, aceste caracteristici nu explică în totalitate de ce grefa de
membrană amniotică previne recurenţa.

10. Excizia pterigionului urmată de tratament cu antimetaboliţi este o metodă


mult mai eficientă în raport cu prevenirea recidivelor, dar este asociată cu
complicaţii redutabile: glaucom secundar, edem corneean, irite, perforaţie
corneeană, endoftalmită.

11. Excizia pterigionului urmată de beta iradiere este de asemenea o metodă


relativ eficientă în prevenirea recidivelor, care are însă şi ea complicaţii potenţial
foarte severe, cum ar fi necroza sclerală.
Au fost multe încercări pentru a optimiza chirurgia pterigionului. Astăzi
există o largă varietate de tehnici, de la sclera dezgolită fără folosirea
61
microscopului până la tehnici foarte complexe cum ar fi transplantul de membrană
amniotică şi keratoplastia lamelară. Ţinta este să se excizeze pterigionul şi să se
prevină recurenta.

Fig. 33. Necrozã sclerală post beta iradiere

Postoperator se instilează coliruri cu antibiotice, epitelizante oculare şi


ochiul se pansează cu unguent cu antibiotic.

În ambulator pacientul va efectua tratament cu:


- antibiotice local: Genticol, Ophtagram, Ciloxan, Ciplox, Tobrex, Sificetină 5 x 1
pic/zi
- antiinflamatoare: Naclof, Indocollyre, Vurdon 5 x 1 pic/zi
- epitelizante oculare: Keratyl 5 x 1 pic/zi
- decongestionante: Naphcon-A, Nostamine, Proculin 5 x 1 pic/zi
- unguent cu antibiotic: Genticol, Ophtagram, Sltîcetlná, Kanamlclnã,
Tobrex seara
- lacrimi artificiale sub formă de gel: Lacryvisc

62
După o săptămână se extrag firele conjunctivale sub anestezie topică.

Recomandări:

- evitarea prafului, fumului, aburilor


- utilizarea ochelarilor de protecţie sau a ochelarilor estetici pentru
protecţia corneei de diversele agresiuni din mediul extern sau de la
locul de muncă.

63
CONCLUZII

1. Pterigionul este degenerescenţa conjunctivei bulbare, având forma unui


pliu triunghiular, cu baza spre conjunctiva nazală, iar vârful spre comee.

2. Prezentul studiu se referă la cazurile de pterigion internate în Clinica de


Oftalmologie CONSTANŢA în perioada 2008 - 2012.

3. În acest interval de 5 ani au fost internate un număr de 13.977 cazuri din


care 375 au fost diagnosticate cu pterigion.

4. Se remarcă o scadere a numărului de internări după anul 2008, incidenţa


rămânând apoi relativ constantă, 67-70 de cazuri / an, pe perioada studiului.

5. Pe perioada studiată se remarcă o incidenţă mai crescută a sexului masculin


(195 de cazuri; 52%) şi a mediului rural (243 de cazuri; 64,80%).

6. Din punct de vedere al recidivelor, statistica ne-a arătat un număr de 19 de


cazuri (5,06%).

7. Prognosticul pterigionului este benign atâta timp cât nu a atins regiunea


centrală a corneei. El devine mai grav dacă a ajuns în această zonă optică
deoarece determină tulburarea vederii.

8. Complicaţiile pterigionului sunt reprezentate de diplopie, simblefaron,


astigmatism, scăderea vederii.

64
9. Astăzi există o largă varietate de tehnici, de la sclera dezgolită fără folosirea
microscopului până la tehnici foarte complexe cum ar fi transplantul de
membrană amniotică şi keratoplastia lamelară. Ţinta este să se excizeze
pterigionul şi să se prevină recurenţa.

10. Postoperator se instilează coliruri cu antibiotice, epitelizante oculare şi


ochiul se pansează cu unguent cu antibiotic.

11. Recomandări: evitarea prafului, fumului, aburilor; utilizarea ochelarilor


de protecţie sau a ochelarilor estetici pentru protecţia corneei de diversele
agresiuni din mediul extern sau de la locul de muncă.

65
BIBLIOGRAFIE

1) Apple DJ, Raab MF. Ocular pathology, 4th ed. St. Louis: Mosby Year Book,
2000.
2) Avisar R et al. Primary pterygium recurrence time. Isr Med Assoc J 2001 Nov;
3(11): 836-837.
3) BUIUC S. - Principii teoretice si practice de oftalmologie, vol. I, Ed.
Tehnopress, Iaşi, 2000.
4) CERNEA P.: Tratat de oftalmologie, Ed. Medicală, Bucureşti, 2002.
5) CHAIDAROON W., WATTANANIKORN S. - Conjunctival autograft
transplantation for primary pterygium. J Med. Assoc. Thai., 2003, Feb; 86(2):
111-5
6) CHEN P.P., ARIYASU R.G., KAZA M.D., et al. - A randomized trial
comparing mitomycin C and conjunctival autograft after excision of primary
pterygium. Am. J. Ophthalmol. 1995; 120: 151-160
7) DENISLAM D., IORDĂNESCU CARMEN, JURJA SANDA, POPESCU
ADELA - Anatomia şi fiziologia epiteliului corneean; Lucrare comunicată la zilele
Facultăţii de Medicină Constanţa, 5-6 aprilie 1996.
8) DENISLAM DOGAN, FODOR FRANCISC - Examinarea bolnavului
glaucomatos, Ed. Mentor, Târgu-Mureş, 1999.
9) DENISLAM D., CONSTANTIN FARAH, JURJA SANDA: Ghid pentru lucrări
practice de oftalmologie, Ed. Ovidius University Press, Constanţa, 2005.
10) DENISLAM D., CONSTANTIN FARAH, JURJA SANDA: Diagnosticul în
oftalmologie, Ed. Ovidius University Press, Constanţa, 2006.
11) DUMITRACHE M. : Oftalmologie, Ed. National, Bucureşti, 123-125, 1998.
12) FODOR F., DINULESCU A. - Morfopatologia ochiului şi a anexelor;

66
Ed. Medicală Bucureşti, 1980.
13) Galanopoulous A, Snibson G, O'Day J. Necrotising anterior scleritis
after Pterygium surgery. Aust NZ J Ophthalmol 1994;22:3.
14) Hirst LW, Sebban A, Chant D. Pterygium recurrence time. Ophthalmology
1994;101:755-8.
15) Insler MS, Caldwell DR, Leach DH. Pterygium. In: Brightbill FS, ed.
Corneal surgery: Theory, technique and tissue, 2nd ed. St. Louis: Mosby
Year Book, 1993:336-338.
16) Ishioka M et al. Pterygium and dry eye. Ophthalmologica 2001 May-
Jun; 215 (3): 209-211.
17) KANSKI J.J. - Clinical Ophthalmology A Systematic Approach, Fourth
edition, Butteiworth-Heinemann, International Editions, 1999.
18) Lindsay RG, Sullivan L. Pterygium-induced corneal astigmatism. Clin
Exp Optom 2001; 84:200-203-
19) MACKENZIE F.D., HIRST L.W., KYNASTON B. et al. - Recurrence
raye and complications after beta irradiation for pterygia. Ophthalmology,
1991, 98: 1776-1781
20) Mackenzie FD, Hirst LW, Battistutta D, Green A. Risk analysis in the
development of pterygia. Ophthalmology 1992;99:1056-61.
21) MEHEDINŢI T., MEHEDINŢI R., GHEORGHE E., ISĂILĂ M., TOMUŢĂ
V., - Histologie-Organe, Ed. "Ovidius" University Press, Constanţa, 1988.
22) OLTEANU M. - Tratat de oftalmologie. Vol. 1, 2; Ed. Medicală, Bucureşti,
1989
23) Prabhasawat P et al. Comparison of conjunctival autografts, amniotic
membrane grafts and primary closure for pterygium excision. Ophthalmology 1997
Jun; 104(6): 974-985.

67
24) TI S.E., CHEE K.B., DEAR (3., TAN D.T.H. - Analysis of variation success
rates in conjunctival autografting for primary and recurrent pterigyum. Br. J.
Ophthalmol., 2000; 84: 385-389
25) Sanchez-Thorin JC, Rocha G, Yelin JB. Meta-analysis on the recurrence rates
after bare sclera resection with and without mitomycin C use and conjunctival
autograft placement in surgery for primary pterygium. Br J Ophthalmol 1998;
82:661-665.
26) Shimazaki J, Shinozaki N; Tsubota K. Transplantation of amniotic membrane
and limbal autograft for patients with recurrent pterygium associated with
symblepharon. Br J Ophtalmol 1988;82:235-40.
27) STARK T., KENYON K., SERRANO F. - Conjunctival autograft for primary
and recurrent pterygia; surgical technique and problem management. Cornea,
1991; 10: 196-202
28) Tan D et al. Effect of pterygium morphology on pterygium recurrence in a
controlled trial comparing conjunctival autografting with bare sclera excision.
Arch Ophthalmology 1997 Oct; 115(10): 1235-1240,
29) Tarr KH, Constable IJ. Late complications of pterygium treatment. Br J
Ophthalmol 1980;64:496-505
30) Ti SE, Tseng SC. Management of primary and recurrent pterygium
using amniotic membrane transplantation. Curr Opin Ophthalmol 2002;
13:204-212.
31) VARSSANO D., MICHAELI-COHEN A., LOWENSTEIN A. - Excision
of pterygium and conjunctival autograft. Isr. Med. Assoc. J., 2002 Dec.; 4(12);
1907-100
32) VLAD P. - Chirurgie oculară. Breviar. Ed. Rev. Transilvania, Sibiu,
1989, 96-102.

68
CUPRINS

INTRODUCERE.................................................................................................2
PARTEA GENERALĂ
Capitolul I. Anatomia macroscopică şi microscopică a conjunctivei
Embriologia conjunctivei................................................................................5

Anatomia macroscopică a conjunctivei...........................................................6

Histologia conjunctivei.................................................................................10

Vascularizaţia conjunctivei...........................................................................12

Inervaţia conjunctivei....................................................................................13

Capitolul II. Fiziologia conjunctivei...................................................................14


Capitolul III. Pterigionul intern - Generalităţi....................................................16

PARTEA SPECIALĂ
Capitolul I. Rezultatele cercetărilor personale referitoare la pterigionul
intern........................................................................................................................29

Capitolul II. Consideraţii clinice în pterigionul intern........................................34


Capitolul III. Consideraţii terapeutice în pterigionul intern...............................47

CONCLUZII.......................................................................................................64

BIBLIOGRAFIE...............................................................................................66

69