CURS

PATOLOGIE
VASCULARĂ
NEUROCHIRURGICALĂ
UOC-Medicina Generala an V
Neurochirurgie
Dr H.B.Davidescu
 Hematomul intracerebral primar

HIP este o acumulare acută
(netraumatică!!!) de sânge la
nivelul parenhimului cerebral ;

Mortalitate mare - la 30 de zile de
la debut 44% decese;

În localizările situate la diferitele
etaje ale tr. cerebral mortalitatea
este în jur de 75% în primele 24
de ore ;

Incidenţa acestei afecţiuni creşte
la indivizii cu vârste peste 55 de
ani şi se dublează la fiecare 10
ani de la această vârstă până la 80
de ani;

Sexul masculin prevalează .
Cauzele HIP

HTA cronica - produce in timp alterarea pereţilor
micilor vase cerebrale (arteriolelor lenticulostriate,
talamoperforante etc.) care se materializează prin:
lipohialinoză, necroză fibrinoidă sau micro anevrisme
Charcot-Bouchard.

anevrismele cerebrale rupte;

malformaţiile arterio-venoase rupte;

arteriopatii de diferite etiologii (ex. angiopatia amiloidă
cerebrală; maladia moyamoya etc.);

tulburări ale hemostazei (ca la consumatorii cronici de
băuturi alcoolice; tratamentul cronic cu anticoagulante
etc.).
Rapel anatomic
HIC putaminal
HIC talamic
HIC lobar
HIC cerebelos
Volumul unui HIP se apreciază aplicând formula:

AxBxC
2
S-au notat cu:
A = cea mai mare dimensiune (în milimetri) antero-
posterioară a revărsatului sanguin, măsurată pe imaginea
computer-tomografică;
B = cea mai mare dimensiune (în milimetri) transversală
a revărsatului sanguin, măsurată pe imaginea computer-
tomografică;
C = înălţimea revărsatului sanguin (în milimetri)
măsurată pe imaginile CT.
În funcţie de volumul leziunii se apreciază că
hematoamele intracerebrale primare supratentoriale sunt:
 de mici dimensiuni, adică < 10 mm3 ;
 medii între 10-50 mm3 ;
 de mari dimensiuni, când volumul este > 50 mm3.
 Tratamentul HIP
În functie de:
►localizarea hematomului;
►volumul hematomului;
►starea generală a bolnavului.

●În general hematoamele de mari dimensiuni, situate profund (la nivel

talamic) la pacientii cu stare generală alterată (GCS=3,4,5) nu se
operează, ci se tratează conservator la nivelul STI.

●Hematoamele de mici dimensiuni nu se operează, indiferent de

localizare.

●Se operează hematoamele cu localizare lobară si cu GCS > 6.

●Se operează hematoamele cerebeloase cu un volum > 3mm3.

Imagini intraop.

În general prognosticul
postoperator este
mediocru şi grevat de
sechele importante
neurologice
Hemoragia intracerebrală primară (HSP)
►Este un cadru clinic netraumatic produs prin pătrunderea de sânge
între foitele leptomeningelui (arahnoidă si pia mater).
►Reprezintă o urgentă NCh. cu risc de mortalitate în jur de 50%.

Cauzele principale ale HSP sunt:

●anevrismul cerebral, rupt (70%);
●malformatia arterio-venoasă, ruptă (15%);
●cauze neprecizate.
 Clinica HSP
Centrată de apariţia bruscă a durerii de cap
(pacienţii o descriu ca pe „cea mai mare durere de
cap pe care au avut-o”) acompaniată de:
● redoare de ceafă;
● greţuri, vărsături;
● fotofobie;
● semne neurologice de focar (pareze de nervi
cranieni, hemipareze);
● tulburări ale stării de conştiinţă/cunoştinţă.
 Scala Hunt şi Hess
►Apreciază clinic severitatea HSP

►Cu cât gradul pe scala Hunt si Hess este mai mare cu atât
HSP este mai severă si prognosticul este mai rezervat
 Complicaţii HSP
►Vasospasmul - debut la 3-5 zile post HSP, extindere
maximă între 5-14 zile; reducere gradată în următoarele
2-4 săptămâni;

►HIC (hipertensiune intracraniană) prin hidrocefalie

comunicantă (sângele acumulat subarahnoidian blochează
absorbţia LCR-ului la nivelul vililor arahnoidieni);

►Hiponatremia - apare la câteva zile de la debutul HSP

si de multe ori are o evoluţie paralelă cu vasospasmul;

►Crizele de epilepsie (pot genera resângerări).

 Investigarea HSP
► CT scan cerebral de urgentă.
Acesta are o acuitate mare; diagnostichează HSP în 92%-95%
de cazuri în primele 24-48 de ore de la debut (sensibilitatea
scanării prin CT scade progresiv după prima zi).
Dacă această investigatie este negativă se practică obligatoriu:

► Punctie lombară - este testul cu sensibilitatea cea mai

mare; dacă diagnosticul de HSP se confirmă se practică:

► Angiografia cerebrală pentru reperarea sursei de

sângerare si excluderea operatorie a anevrismului sau a
malformatiei arterio-venoase din circulatie.
 Semiologie imagistică CT a HSP

Clasificarea Fisher
(pt. probabilitatea apariţiei vasospasmului)

În gr. 3 şi 4 apariţia vasospasmului sever e regula !!!

HSP grad Fisher 4
 Anevrismele cerebrale
● Dilataţia peretelui unei artere cerebrale.
Anevrisme saculare - sunt cele mai frecvente si au
în marea lor majoritate indicatie chirurgicală. Apar
de obicei la bifurcatia vaselor; au dimensiuni
cuprinse între câtiva milimetri si câtiva centimetri -
cele peste 2,5 cm sunt considerate „gigante”
Anevrismul fuziform - este o dilatatie globală a
unui segment de vas; sunt de cele mai multe ori
aterosclerotice si apar mai ales pe arterele vertebrale
sau bazilară
Pseudoanevrismul - ruptură vasculară acoperită de un
cheag de sângecare se transformă conjunctiv si
datorită dinamicii circulatiei sanguine ia formă
pseudosaculară; sunt de obicei traumatice.

Anevrismul disecant - dilatarea vasului prin pătrunderea de sânge

între două pături ale peretelui arterial (între adventice şi medie);
Tratamentul anevrismelor cerebrale
Malformatiile vasculare intracraniene

►Malformatiile arterio-venoase (MAV);

►Malformatiile cavernoase (Cavernoamele);

►Malformatiile venoase cerebrale (Angioame

venoase cerebrale);

►Fistulele durale arterio-venoase;

►Telangiectaziile capilare
 Malformaţiile arterio-venoase (MAV)
●Leziuni congenitale care apar cu precădere supratentorial.
MAV sunt formate din trei entităti distincte pato-anatomice:
◘ aferente arteriale („feeding arteries”);
◘ nidus central;
◘ eferente venoase (vene de drenaj).
Investigarea MAV:
●CT,
●RMN (angio-RMN),
●Angiografie cerebrala.
 Evaluarea riscului operator in MAV
Clasificarea Spetzler-Martin

●Gradarea se face de la 1-5 însumând punctajul atribuit pentru:

mărimea MAV + anatomia drenajului venos + elocvenţă corticală
 Cavernomul
(hemangiom cavernos ; angiom cavernos)
●Leziune congenitală formată dintr-o reţea de vase capilare;
●fară ţesut cerebral între vasele malformaţiei;
●aspect muriform sau "popcorn-like";
●bine delimitat de parenhimul cerebral din jur;
●leziunea nu are expresie imagistică angiografică.

Prezentare clinică
●devine simptomatic între 30-60 ani
●predomină la femei;
●sangerarea leziunii produce cefalee,
crize epi., leziuni de focar (dacă este
situată in zone elocvente cerebral)
RMN cerebral-cavernom frontal stg
 Malformatiile venoase cerebrale
(angioame venoase cerebrale)
►Reprezinta complexe venoase dispuse radiar în jurul unei vene
colectoare superficiale sau profunde, dilatate, care drenează ţesut
cerebral normal.

►Colectoarele venoase
ale malformatiei sunt
separate de tesut
cerebral normal
►Sunt considerate leziuni benigne;

►Nu sunt asociate cu hemoragia subarahnoidiană primară;

►Foarte rar (dar necaracteristic) aceste leziuni se pot

exprima clinic prin crize epileptice, deficite motorii fruste,

nevralgii de trigemen.

►Investigatia imagistică de electie este RMN-ul care poate

furniza un aspect caracteristic de„cap de meduză”.;

►Tratamentul este conservator.

 Fistulele arterio-venoase
Fistula carotido-cavernoasa
►Scurt-circuit intre circulatia arteriala de la ninelul carotidei
interne cu circulatia venoasa de la nivelul sinusului cavernos.

►Traumatice sau spontane (anevrisme carotidiene rupte etc.)

Clinica FCC

►Chemozis ("red eye syndrome")

►Exoftalmie ipsilaterală pulsatilă Triada
►Zgomot ("Trill") ocular ipsilateral
clinica
specifica
● Proptozis
● Diplopie
● Scaderea acuităţii vizuale
 Craniectomiile decompresive in
AVC cerebrale ischemice cu edem malign