ELECTROCARDIOGRAFIA

Definiţia, utilitatea şi geneza electocardiogramei

Ca şi alte ţesuturi, miocardul generează un câmp electric (variaţii de potenţial electric) care
se propagă până la suprafaţa pielii. De aici, câmpul electric poate fi înregistrat prin
plasarea unor electrozi în anumite puncte ale corpului uman. Graficul care rezultă din
această înregistrare se numeşte electrocardiogramă (ECG)

Electrocardiograma reprezintă înregistrarea grafică a variaţiilor de potenţial

electric care iau naştere în timpul activităţii cardiace.

ECG reprezintă o investigaţie de bază pentru orice pacient care se adresează medicului
sau pentru screening-ul stării de sănătate şi oferă informaţii valoroase despre modul în
care funcţionează inima.
O electrocardiograma oferă informaţii despre:
• Ritmul inimii
• Originea impulsului şi propagarea (conducerea) acestuia prin masa miocardului
• Mărimea cavităţilor cordului
• Poziţia inimii
• Extensia şi localizarea unui infarct acut de miocard (IMA)
• Efectele modificării concentraţiei electroliţilor asupra proprietăţilor miocardului
• Efectele unor medicamente asupra activităţii cordului
• Funcţionarea unui pace-maker artificial implantat unui pacient
• NU oferă date despre contractilitatea miocardului şi despre funcţia de pompă.
Aceste informaţii se pot obţine prin cateterism cardiac sau prin ecocardiografie
• Reprezintă “standardul de aur” pentru diagnosticul tulburărilor de ritm şi de
conducere

Bazele teoretice şi practice ale ECG au fost puse de Einthoven, care a luat
premiul Nobel pentru acest lucru. În elaborarea teoriilor sale, el a plecat de la
următoarele premise:
• cordul este un dipol;
• cordul este situat în centrul toracelui, iar acesta este situat în centrul
corpului;
• toracele este sferic;
• articulaţiile radio-carpiene şi tibio-tarsiene sunt echidistante faţă de cord;
• rezistenţele electrice ale ţesuturilor sunt egale în orice direcţie.
Dintre acestea, singura premisă adevărată, exactă, este aceea că inima este un
dipol, suficientă totuşi, pentru a putea explica formarea undelor ECG.

Pentru înţelegerea bazelor teoretice ale ECG este necesară cunoaşterea

proceselor electrofiziologice care determină geneza potenţialului de acţiune şi
conducerea impulsurilor în peretele cardiac. De aceea, trebuie să revedeţi
fenomenul electric de la nivelul cordului, din cursul predat, sau din cărţile
recomandate la bibliografie!.

1
Geneza electrocardiogramei
Pentru a înţelege geneza undelor ECG, amplitudinea şi durata acestora este important să
fie cunoscute şi înţelese câteva teorii şi principii preluate din fizică şi matematică. Este
vorba despre teoria dipolului, teoria vectorială şi cea a unghiului solid.
1. Teoria dipolului constituie un mod extrem de simplu de a explica fenomenele electrice
cardiace. Prin dipol se înţelege un cuplu de sarcini electrice: una pozitivă şi alta negativă.
Această teorie a fost enunţată de Waller şi Craib şi compară câmpul electric creat de un
dipol artificial într-un mediu conductor, cu câmpul electric generat de miocard. La nivelul
ţesutului miocardic, excitaţia este iniţiată într-un punct, în condiţii fiziologice în nodulul
sino-atrial şi se propagă cu rapiditate de la o celulă la alta.
Porţiunea din miocard activată sau depolarizată
devine electronegativă, iar cea neactivată, aflată
încă în repaus rămâne electropozitivă, creându-
se astfel un dipol care se propagă pe masură ce
se desfăşoară ciclul cardiac.
Figura X.1. Câmpul electric creat de un dipol
artificial. Curba de profil a dipolului. (după P.
Dumitru,1985, modificat).
Diferenţele de potenţial în câmpul electric creat
sunt mai mari în apropierea polilor dipolului şi
scad pe măsură ce ne îndepărtăm de ei. La
egală distanţă între cei doi poli ai dipolului, diferenţa de potenţial este neglijabilă, iar în
electrocardiografie se consideră a fi 0 (linia de “0” – zero potenţial). Linia imaginară care
trece prin cei doi poli se numeşte axa dipolului. Pe ea înregistrăm cele mai ample diferenţe
de potenţial, de un sens sau altul, după semnul plus sau minus al celor doi poli (figura
X.1.).
Se observă că un electrod plasat în câmpul (polul) pozitiv va înregistra o undă pozitivă, iar
cel plasat în campul (polul) negativ, o undă negativă, a cărei amplitudine scade pe măsură
ce ne îndepărtăm de polul respectiv.
Prin comparaţie, dacă se reduce activitatea electrică a inimii la numai două sarcini (una
pozitivă şi alta negativă) deci, un dipol, acesta se mişcă, se deplasează în torace odată cu
depolarizarea progresivă a miocardului, în faţa unor electrozi exploratori plasaţi în puncte
fixe.
Figura X.2. Înregistrarea diferenţei de
potenţial la nivelul unei fibre miocardiace
unice. (După Guyton and Hall, 2006,
modificată).
Dipolul electric se formează între segmentul
depolarizat
Figura X.2. (negativ) şi cel aflat
Înregistrarea în repaus
diferenţei de
(pozitiv).
potenţialSe observă
la nivelul că,fibre
unei dacă plasăm 2
miocardiace
electrozi cuplaţi Guyton
unice. (După la un galvanaometru
and Hall, 2006,pe
suprafaţa unei fibre miocardice aflată în
modificată).
depolarizare, aceştia vor înregistra o
diferenţă de potenţial de sens pozitiv, care
se va inscrie pe un traseu ECG ca o undă pozitivă (condiţia A pe imagine). Dacă fibra
miocardică este complet depolarizată sau complet repolarizată, cei 2 electrozi nu vor
înregistra nicio diferenţă de potenţial. Pe ECG se va înscrie o linie izoelectrică (care

2
exprimă situaţia de “0”potenţial) sau deflexiunea coboară către linia izoelectrică (condiţia
B).
2. Teoria vectorială
Un dipol poate fi reprezentat printr-un vector, orientat dinspre zona electronegativă înspre
zona electropozitivă şi având o mărime determinată de diferenţa de potenţial dintre cei doi
poli ai dipolului. Există vectori cardiaci care corespund dipolului unei fibre miocardice,
numiţi vectori elementari, alţii sunt vectorii instantanei, care reprezintă grafic însumarea
unor vectori elementari dintr-un anumit moment, din timpul activităţii cardiace. Toţi aceşti
vectori, se supun legilor matematice putând fi însumaţi, deplasaţi sau măsuraţi, prin
proiecţiile lor ortogonale pe anumite axe, numite derivaţii ECG sau conduceri ECG.
Un vector, este caracterizat de modul (mărime), punct de aplicare, direcţie şi sens. Fiind
expresia grafică a unor forţe, vectorii se pot însuma, astfel:
− doi vectori de sens contrar şi de mărimi diferite se însumează algebric (scăzând
vectorul mai mic din cel mai mare), rezultanta având sensul vectorului mai mare
(fig. X.3.a);
− doi vectori egali, dar de sens opus, prin însumare se anulează, rezultanta fiind zero
(fig. X.3.b);
− doi vectori cu punct de origine comun, dar cu direcţii diferite, se însumează după
regula paralelogramului forţelor, construit prin ducerea din capetele lor a unor
paralele la vectori. Diagonala paralelogramului astfel format reprezentă rezultanta R
(fig. X.4. a, b).

Fig. X.3. Compunerea a doi vectori coliniari, de direcţii opuse a) de mărime diferită; b) de
mărime egală.
Fig. X.4. Exemple de
compunere a vectorilor. a)
aplicarea regulii
paralelogramului pentru
doi vectori; b) compunerea
a patru vectori de direcţii
diferite; c) compunerea a
doi vectori ce nu au origine
comună.

În consecinţă, orice modificare a unui vector elementar (adică a procesului de depolarizare

a unei fibre miocardice) va afecta şi vectorul instantaneu.
Diferenţa de potenţial dintre două puncte, în câmpul creat de un dipol electric, este
proporţională cu proiecţia momentului dipolar pe acea direcţie. Astfel, fluctuaţiile de
potenţial care apar între diverse puncte (în cazul EKG între punctele de aplicare ale
electrozilor) de măsură sunt în directă legătură cu variaţiile (direcţie şi modul) ale
vectorului dipol electric.

3
Înregistrarea vectorilor instantanei de depolarizare şi repolarizare în spaţiu reprezintă o
vectocardiogramă. Prin unirea vârfurilor vectorilor multipli instantanei, în spaţiu, se obţine o
buclă spaţială de vectocardiografie. Proiecţia desfăşurată a acestei bucle, în funcţie de
timp, pe o dreaptă din corpul omenesc, corespunzătoare unei derivaţii, reprezintă
electrocardiograma (ECG) înregistrată în aceea derivaţie.

Inima, organ cu fibre musculare orientate în toate sensurile, cu pereţi inegali şi

diferit orientaţi în spaţiu, aflat permanent în activare (depolarizare) sau
repolarizare, într-o anumită succesiune şi nu simultan, va genera o multitudine
de vectori care, însumaţi, vor da câţiva vectori rezultanţi. La formarea ECG
participă vectorii finali: de depolarizare atrială; de depolarizare septală; de
depolarizare ventriculară şi de repolarizare ventriculară. Aceştia vor fi
exploraţi prin ECG.

Figura X5. Vectorul rezultant al depolarizarii ventriculare: este orientat de sus în jos şi de
la dreapta la stânga. Urmareşte axul anatomic, longitudinal al cordului.

Teoria vectorială ne ajută să înţelegem relaţia dintre unde şi derivaţiile ECG,

precum şi amplitudinea şi sensul undelor.

3. Teoria unghiului solid

Unghiul solid este o noţiune matematică utilizată în ECG, pentru a ajuta înţelegerea mai
bună a reprezentării fenomenelor electrice în conducerile unipolare, toracice.
Figura X.6. Unghiul solid
(după Kleinerman, 1968). În
punctul E, unghiul solid este
mai mic decât cel determinat
din E’, deci unda înregistrată
din E va avea o amplitudine
mai mică decât cea din E’.

Semnalul cules dintr-o anumită regiune este invers proporţional cu pătratul distanţei de la
sursă la electrod). Relaţia de definiţie este:
S
Ω= 2
r
unde Ω este unghiul solid, S este suprafaţa considerată, iar r distanţa dintre punctul de
observaţie şi suprafaţa explorată.
4
Presupunem o suprafaţă “S” explorată dintr-un punct E care este centrul unei sfere.
Suprafaţa tăiată din sferă de conul unei suprafeţe "S" este unghiul solid, conceput în
spaţiu, deci tridimensional.
Potenţialul electric cules din E are sensul polarităţii feţei care este orientată spre E (de
exemplu: dacă E este orientat spre faţa pozitivă, se va înregistra un potenţial electric
pozitiv, adică unde pozitive). Amplitudinea potenţialului înregistrat din E, va fi cu atât mai
mare cu cât unghiul solid va fi mai mare. Cu cât punctul E din care explorăm suprafaţa S
este mai aproape de S (punctul E1), cu atât unghiul solid va mai mare şi invers, cu cât
punctul E va fi mai îndepărtat de S (punctul E2), unghiul solid va fi mai mic, deci
amplitudinea undei va fi mai mică (figura X.6).
Acestă teorie ne ajută să înţelegem modul în care, electrozii plasaţi pe torace “privesc
inima”. Prin electrozii aşezaţi pe torace în dreapta sau stânga inimii, se explorează două
mase miocardice (dreapta mai mică şi stânga mai mare) ale căror suprafeţe endocardice
au o polaritate diferită faţă de cele epicardice.
Derivaţiile ECG
Câmpul electric produs de inimă, poate fi înregistrat prin plasarea unor electrozi în diferite
puncte ale corpului: pe membre şi pe torace. Din aceste puncte, electrozii ECG “privesc”
inima din unghiuri diferite şi “traduc” activitatea electrică a inimii în unde care se
înregistrează pe o hârtie specială.
Linia imaginară de-a lungul căreia se înregistrează diferenţa de potenţial dintre 2 electrozi
plasaţi în puncte diferite se numeşte derivaţie.
Din punct de vedere grafic, fiecărei derivaţii îi corespunde un ax, căruia i se atribuie
convenţional un sens.
Axul unei derivaţii sau linia derivaţiei este o dreaptă care uneşte cele 2 puncte de
înregistrare. Orice derivaţie are un sens pozitiv şi unul negativ.
Axul unei derivaţii unipolare este dreapta care uneşte punctul de plasare al electrodului
explorator cu centrul electric al inimii, acesta fiind situat în centrul de greutate al masei
miocardului. Anatomic, acesta se găseşte plasat lateral dreapta de centrul cavităţii
ventriculului stâng.
Derivaţiile ECG sunt standardizate şi sunt grupate în sisteme de derivaţii. În
practică se folosesc în mod curent 3 sisteme de derivaţii:
− derivaţiile standard, bipolare, notate DI, DII, DIII;
− derivaţiile unipolare ale membrelor, notate cu aVR, aVL şi aVF;
− derivaţiile unipolare toracice sau precordiale, notate de la V1….la V6.
• După numărul electrozilor exploratori utilizaţi, în ECG se disting: derivaţii
bipolare, în care ambii electrozi sunt exploratori (culeg diferenţa de potenţial) şi
derivaţii unipolare, în care doar un electrod este explorator.
• După planul în care sunt plasaţi electrozii, cele 3 sisteme sunt grupate:
v În plan frontal:
o 3 derivaţii bipolare standard, (DS) ale membrelor (DI, DII şi DIII)
o 3 derivaţii unipolare ale membrelor (DUM) (aVR, aVL şi aVF)
v În plan orizontal se utilizează, cel mai frecvent tot 6 derivaţii. Se numesc
derivaţii unipolare precordiale sau toracice şi se notează cu V1, V2, V3, V4,
V5 şi V6.

5
 ü Electrozii pentru derivaţiile
membrelor se plasează pe
membrele superioare deasupra
articulaţiei pumnului, iar pe
membrele inferioare deasupra
gleznei, evitându-se planul osos
(fig. X7).
ü În caz de amputaţii electrozii se
plasează cât mai aproape de
torace, la originea membrului
respectiv.
ü În total pe membre se plasează 4
electrozi: doi pe membrele
superioare şi doi pe picioare.
Piciorul drept este folosit pentru
împământare (potenţial constant).
ü Cei 6 electrozi precordiali se
plasează pe torace în puncte
standardizate.

Figura X7. Înregistrarea unei electrocardiograme. Se vizualizează modul de plasare al

electrozilor. Aceştia sunt conectaţi de aparatul propriu-zis prin fire conductoare
(cabluri)

1. Derivaţiile standard. Sunt derivaţii bipolare ale membrelor, imaginate de W.

Einthoven, care explorează activitatea inimii în planul frontal. În aceste derivaţii, electrozii
sunt plasaţi în 3 puncte:
− membrul superior drept (braţ drept: BD); electrodul plasat în acest punct se leagă
întotdeauna la borna negativă a galvanometrului;
− membrul superior stâng (braţ stâng: BS); electrodul plasat aici se poate leaga la
borna pozitivă sau negativă a galvanometrului, în funcţie de derivaţie;
− membrul inferior stâng (picior stâng: PS) care se leagă întodeauna la borna pozitivă
a galvanometrului.

6
 Cele 3 derivaţii explorează activitatea electrică a
cordului prin două puncte situate la egală distanţă faţă
de cord, un electrod legându-se la polul negativ, celălalt
electrod la polul pozitiv al galvanometrului. Cele 3
derivaţii se construiesc conform schemei de mai jos:
• Derivaţia I: BD (-) – BS (+);
• Derivaţia II: BD (-) – PS (+);
• Derivaţia III: BS (-) – PS (+).
Conform acestei scheme construite de Einthoven, suma
amplitudinii undelor obţinute în DI şi DIII = DII (DI + DIII
= D II).
Linia derivaţiei bipolare este o linie imaginară care
uneşte cei doi electrozi exploratori.
Figura X.8. Derivaţiile bipolare ale membrelor formează un triunghi echilateral, numit
triunghiul lui Einthoven (după Bensen, 1992)

Cele trei linii delimitează un triunghi echilateral (Einthoven), în centrul căruia se

găseşte inima.
Fiecare latură a triunghiurilor are o jumătate negativă şi una pozitivă, în legătură cu sensul
polarităţii derivaţiei respective (vezi figura de sus şi X8).
2. Derivaţiile unipolare au un singur electrod explorator, iar cel de-al 2-lea este
indiferent.
Reguli generale de formare a derivaţiilor unipolare:
• electrodul explorator se leagă întotdeauna la borna pozitivă a galvanometrului
• electrodul indiferent se leagă la borna negativă şi este plasat la distanţă faţă de
cord, cât mai la periferia câmpului electric.
Derivaţiile unipolare sunt: unipolare ale membrelor şi precordiale sau toracice.
2.1. Derivaţiile unipolare ale membrelor. Aceste derivaţii culeg diferenţele de potenţial în
plan frontal.
Pentru formarea electrodului indiferent, Wilson a luat drept bază teoretică legea I a lui
Kirchoff, conform căreia suma algebrică a intensităţilor curenţilor dintr-un nod de circuit
este egală cu zero. Pentru a simula “nodul”, Wilson a construit o bornă centrală, din
conductorii membrelor neexplorate şi apoi a făcut legătura acesteia la polul negativ al
galvanometrului. Se consideră că, la nivelul bornei centrale, potenţialul electric este
apropiat de zero.
Reguli de formare:
• electrodul explorator este plasat pe rând pe braţul drept (R), pe bratul stâng (L) şi
pe piciorul stâng (F) şi se leagă intotdeauna la borna pozitivă a galvanometrului;
• electrodul indiferent este plasat în borna centrală, unde potenţialul electric este
apropiat de zero şi se formează prin unirea membrelor neexplorate în acea
derivaţie şi scurtcircuitarea membrului explorat (fig. X.9).
Orice derivaţie unipolară care utilizează borna centrală pentru electrodul indiferent este
notată cu “V”. Deci, derivatiile unipolare ale membrelor sunt: VR, VL, VF.
Deoarece derivaţiile unipolare ale membrelor sunt amplificate (potenţialele culese sunt
prea mici), denumirea prescurtată a acestor derivaţii include un „a”. Prin urmare, cele 3
derivaţii unipolare ale membrelor sunt:
• aVR (derivaţie amplificată cu bornă centrală a braţului drept);
• aVL (derivaţie amplificată cu bornă centrală a braţului stâng);
• aVF (derivaţie amplificată cu bornă centrală a piciorului).
7
 Figura X.9. Formarea derivaţiilor aVR, aVL şi aVF

Linia derivaţiei unipolare este o linie imaginară care uneşte electrodul explorator cu
centrul electric cardiac (cu borna centrală).

Dacă plasăm liniile celor trei DUM

în triunghiul lui Einthoven, ele
reprezintă bisectoarele unghiurilor
din triunghiul echilateral. În
triunghiul lui Einthoven, centrul
electric cardiac este considerat a fi
centrul triunghiului.
Fiecare linie de derivaţie are o
polaritate pozitivă între punctul de
plasare al electrodului şi centrul
electric cardiac şi o jumătate
negativă pe prelungirea derivaţiei,
dincolo de centrul electric.

Liniile derivaţiilor unipolare ale

membrelor, împreună cu cele ale
derivaţiilor bipolare se pot
reprezenta într-un cerc, în care
liniile derivaţiilor bipolare se aduc
în centrul acestuia, prin mişcare
de translaţie.
Se obţine astfel un cerc tăiat de 6
axe din 30 în 30 de grade
(sistemul hexaxial al lui Bayley,
Pallares, Cabrerra).
Semicercul inferior (corespunzător
părţilor pozitive ale derivaţiilor)
este notat cu grade pozitive.
Semicercul superior
(corespunzător părţilor negative
ale derivaţiilor) este notat cu grade
negative (figura din stânga .X.10).

8
 Sistemul hexaxial este util pentru proiecţia vectorilor rezultanţi şi pentru
calculul axului electric al unei unde.

2.2. Derivaţiile unipolare precordiale

Derivaţiile unipolare precordiale înregistrează activitatea electrică a inimii, în plan
orizontal. Electrodul explorator se plasează în anumite puncte standardizate ale regiunii
precordiale şi se leagă la borna pozitivă a galvanometrului, iar electrodul indiferent se
pune în centrul electric care se leagă la borna negativă a galvanometrului (fig. 4.15).

Prin convenţie internaţională s-au stabilit şase puncte toracice de fixare a electrozilor în
derivaţiile precordiale notate cu V1…V6, în care “V” înseamnă derivaţie unipolară cu bornă
centrală, iar cifrele 1…6, reprezintă locul de plasare pe torace.
• V1 – în spaţiul IV intercostal, parasternal dreapta
• V2 - în spaţiul IV intercostal, parasternal stânga
• V3 – la mijlocul liniei care uneşte V2 cu V4
• V4 - în spaţiul V intercostal, pe linia medioclaviculară stânga
• V5 – pe o linie orizontală care trece prin V4 şi intersectează linia axilară anterioară
• V6 – pe aceeaşi orizontală care trece prin V4 şi intersectează linia axilară medie
Derivaţiile V1 şi V2 sunt situate în dreptul inimii drepte, V3 şi V4 în dreptul septului şi V5,
V6 în dreptul inimii stângi (fig. X. ..). Linia derivaţiei precordiale este o linie imaginară care
uneşte electrodul explorator cu centrul electric cardiac.
În afara acestor derivaţii clasice, folosite curent, se mai cunosc:
• derivaţia V7 – electrodul explorator este situat la intersecţia liniei axilare posterioare
cu orizontala care trece prin V4;
• derivaţia V8 – electrodul explorator este situat la intersecţia verticalei care trece prin
vârful omoplatului stâng, cu aceeaşi orizontală care trece prin V4 ;
• conduceri precordiale drepte: V3R, V4R, V5R, V6R – electrozii fiind plasaţi pe
partea dreaptă a toracelui, simetric faţă de conducerile precordiale corespunzătoare
de pe hemitoracele stâng;

9
Direcţia propagării excitaţiei în cord. Depolarizarea
şi repolarizarea cordului
Depolarizarea atrială este declanşată de stimulii fiziologici
porniţi din nodulul sinusal. Atriul drept este mai aproape de
nodulul sinusal, deci se va depolariza înaintea atriului stâng, cu
0,02 sec. Unda de depolarizare se împrăştie treptat în masa
atrială, având o direcţie de sus în jos.
• Vectorul final al depolarizării atriului drept va fi orientat
conform poziţiei lui în torace:
− de la dreapta la stânga (de la NSA către NAV);
− de sus în jos;
− dinapoi – înainte (NSA este situat pe peretele postero-
superior al atriului drept).
• Vectorul depolarizării atriului stâng este mai tardiv decât
cel drept şi este orientat aproape orizontal de la dreapta la stânga şi dinainte-
înapoi.
• Considerând că cei doi vectori se proiectează în
plan frontal şi au aceeaşi origine, putem afla, Sursa:
aplicând regula de însumare a paralelogramului, http://www.ivline.info/2010/05/qui
ck-guide-to-ecg.html
vectorul rezultant al depolarizării celor două atrii.
Acesta este reprezentat de diagonala paralelogramului format din cei doi vectori şi
şi este orientat de la dreapta la stânga şi de sus în jos (fig. 4.7).
• Depolarizarea atrială este reprezentată pe ECG de unda P, pozitivă rotunjită, în
care prima jumătate (panta ascendentă) este dată de depolarizarea atriului drept,
iar cea de a doua jumătate (panta descendentă), de depolarizarea atriului stâng.
• Depolarizarea atrială “curge” de la endocard – prima porţiune depolarizată, spre
epicard, încă pozitiv, sub formă de dipoli.
• Un electrod plasat pe epicard (torace) va “privi” partea pozitivă (va fi plasat în câmp
electric pozitiv), deci va inregistra o undă pozitivă – unda P.
Repolarizarea atrială începe din acelaşi loc de unde a început şi depolarizarea, adică de
la endocard, care se va pozitiva, în timp ce epicardul este încă negativ.
• Electrodul plasat pe epicard se află în câmp electric negativ (priveşte partea
negativă), prin urmarea, unda înscrisă este negativă.
• Unda negativă de repolarizare atrială este notată cu T - NU APARE PE ECG,
deoarece este mascată de complexul qRs.
Depolarizarea ventriculară începe cu depolarizarea
septului, de la endocard către mijloc pentru septul
stâng (vectorul fiind orientat de la stânga la dreapta)
şi de la dreapta la stânga pentru septul drept.
• Vectorul rezultant al depolarizarii septale va fi
orientat de la stânga la dreapta (vector 1, fig.
X 12). Pe ECG se va înscrie unda q
• Urmează depolarizarea ventriculară, mai întâi
vârful (unda R pe ECG), apoi pereţii laterali şi
în final se depolarizează baza ventriculilor –
unda s pe ECG.
• Depolarizarea pereţilor ventriculari se face de
la endocard la epicard, cu vectori orientaţi
astfel: Figura X12. Direcţia de
depolarizare ventriculară.

10
 − de la stânga la dreapta şi de sus în jos pentru ventriculul drept (vector 2)
− de sus în jos şi de la dreapta la stânga pentru ventriculul stâng (vector 3).
− vectorul mediu rezultant al depolarizarii ventriculare este orientat de la
dreapta la stânga şi de sus în jos (săgeata roşie).
− depolarizarea ventriculară este reprezentată pe ECG de complexul qRs.

În plan frontal, depolarizarea ventriculară este reprezentată de complexul qRs

în care:
q reprezintă depolarizarea septală;
R reprezintă depolarizarea vârfului ventriculilor;
s depolarizarea marginilor laterale şi baza ventriculilor.

În plan orizontal semnificaţia undelor din

complexul qRs este determinată de sensul
vectorilor de depolarizare (septal, al
ventriculului drept şi stâng), de mărimea lor şi
de poziţia electrodului explorator faţă de
direcţia vectorului respectiv.
• în V1, V2 se înregistrează complexul de
tip epicardic drept rS (r/S<1) în care:
− r este dat de depolarizarea
Figura X13. Înregistrarea
septului şi ventriculului drept; complexelor epicardice în
− S este dat de depolarizarea ventriculului stâng. derivaţiile planului orizontal.
• în V5, V6 se înregistrează complexul de tip epicardic stâng qR sau qRs (raportul
R/s>2) în care:
− q este dat de depolarizarea septală;
− R de depolarizarea ventriculului stâng;
− s de depolarizarea bazei ventriculului drept şi conul arterei pulmonare.
• În V3, V4 se înregistrează un complex RS de tip echidifazic (R/S=1) (fig. X13).
Repolarizarea ventriculară
Repolarizarea ventriculară se face de la epicard la endocard (în sens invers depolarizării).
Un electrod plasat pe membre, torace se află în camp electric pozitiv, deci va înscrie o
undă pozitivă. Unda de repolarizare ventriculară se notează cu T.

Reguli de înscriere a undelor în funcţie de poziţia vectorilor faţă de electrodul

explorator:
• când un vector de depolarizare “vine” către electrod, acesta va înscrie o
unda pozitivă (priveşte fața pozitivă, încă nedepolarizată);
• când un vector de depolarizare are direcţie opusă (“fuge” de electrodul
explorator) se va înregistra o undă negativă. În fapt, electrodul explorator
priveşte acum faţa depolarizată, negativă a miocardului.
.
Sensul şi amplitudinea undelor în ECG depind de proiecţia vectorilor rezultaţi pe derivaţiile
ECG ale planului frontal şi orizontal.
11
Înălţimea deflexiunii în orice conducere, depinde de mărimea vectorului şi de înclinarea
sa faţă de derivaţia respectivă.

Reguli de înscriere a undelor în funcţie de mărimea şi poziţia vectorilor faţă de

o derivaţie:
• dacă vectorul este paralel cu derivaţia, unda este cea mai amplă.
• dacă vectorul se proiectează pe partea pozitivă a unei derivaţii, sensul undei
va fi pozitiv, iar dacă se va proiecta pe partea negativă a derivaţiei, se va
înregistra o undă negativă, mare sau mică, în funcţie de mărimea acestei
proiecţii.
• dacă vectorul este perpendicular pe o derivaţie, se va înregistra un complex
echidifazic (o fază pozitivă şi una negativă de valori egale) pentru un vector
mare.
• dacă vectorul perpendicular este mic, mărimea undei este zero şi se
înregistrează o linie izoelectrică.
.
Electrocardiograful
Biopotenţialele generate de celulele şi ţesuturile vii, ca orice curenţi electrici, se produc
prin faptul că între două puncte ale unui conductor electric există la un moment dat o
diferenţă de potenţial electric. Această diferenţa de potenţial se poate înregistra cu ajutorul
unui galvanometru.
Un electrocardiograf este un galvanometru modificat care înregistrează cu viteză mare
variaţiile de curent electric generate de inimă, pe care le amplifică şi le transformă în
deplasări mecanice. În principiu, un astfel de aparat este alcătuit din:
− electrozi şi cabluri care stabilesc legătura dintre câmpul electric cardiac şi aparat;
− sistemul de amplificare electronic;
− sistem de filtrare a “zgomotelor”;
− comutatori de derivaţii;
− sistemul de înregistrare care diferă după tipul aparatului: pe hârtie termosensibilă,
mecanosensibilă, cu cerneală, pe un tub catodic, pe ecranul unui computer;
− un sistem de derulare a hârtiei.
În funcție de numărul de canale, electrocardiografele pot fi:
• cu 3 canale
• cu 6 canale
• cu 12 canale
Procedura de înregistrare a unei electrocadiograme
1. Pregăteşte aparatul: conectează-l la sursa de energie electrică, pune hârtie, verifică
calibrarea, curăţă electrozii, dacă aceştia nu sunt de unică folosinţă.
2. Asigură condiţii optime de înregistrare: linişte, temperatură de confort (20 gradeC),
evitându-se temperaturile scăzute (determină contracţii musculare) sau
temperaturile ridicate (transpiraţiile determină modificări de conductibilitate), care
pot produce erori de înregistrare.
3. Spală-ţi mâinile
4. Prezintă-te pacientului, explică-i ce în ce constă procedura, obţine acordul şi
cooperarea acestuia.
5. Introdu datele pacientului în aparat: numele complet, data naşterii, înălţimea,
greutatea, medicaţia, numele examinatorului, precum şi data şi ora efectuării

12
 înregistrării. Dacă aparatul nu permite acest lucru, toate aceste date vor fi scrise pe
înregistrare, la finalizarea acesteia*.
6. Aşează pacientul pe pat în decubit dorsal cu toracele şi membrele descoperite, în
stare de relaxare fizică şi psihică.
7. Degresează cu alcool tegumentele, în locurile de plasare a electrozilor şi pune pe
tegumente o pastă bună conducătoare de electricitate.
8. Plasează electrozii astfel:
− Pe braţul drept – electrodul cu clema roşie
− Pe braţul stâng – electrodul cu clema galbenă
− Pe piciorul stâng - electrodul cu clema verde
− Pe piciorul drept - electrodul cu clema neagră.
− V1 - spaţiul IV i.c., parasternal dreapta.
− V2 - spaţiul IV i.c., parasternal stânga.
− V4 - spaţiul V i.c. stâng, pe linia medioclaviculara (vârful inimii).
− V3 - la mijlocul distanţei dintre V2 şi V4
− V5 - la intersecţia dintre planul orizontal care trece prin V4 şi linia axilară
anterioară
− V6 - la intersecţia dintre planul orizontal care trece prin V4 şi linia axilară
mijlocie**
• Toţi paşii descrişi până acum sunt valabili pentru orice tip de aparat. În continuare,
înregistrarea propriu-zisă va fi descrisă pentru electrocardiograful aflat în dotarea
disciplinei: Cardiovit Schiller AT-1, care are 3 canale de înregistrare.
9. Apasă butonul START (verde). Se vor aprinde mai multe leduri. Dacă apare un
sunet şi avertizarea “electode lose” trebuie să verificaţi fixarea electrozilor (sau a
cablurilor).
10. Alege filtrele necesare – butonul FILT
11. Apasă butonul AUTOSTART, dacă doreşti o înregistrare cu timp presetat (derivaţiile
se succed automat, 3 câte 3 până la final) sau MANUAL dacă doreşti o înregistrare
mai lungă. În acest caz, derivaţiile se comută prin apăsarea butoanelor cu săgeată.
Aparatul permite înregistrarea simultană a 3 derivaţii grupate. După înregistrarea
primului grup de derivaţii DI, DII, DIII se comută pe următoarele 3: aVR, aVL şi aVF
şi tot aşa până la ultimul grup: V4, V5, V6. După înregistrarea tuturor derivaţiilor se
apasă pe butonul STOP.
12. Se îndepărtează electrozii. Se şterg tegumentele cu hârtie. Se spune pacientului să
se ridice şi să se îmbrace
13. Se scoate înregistrarea din aparat, se noteză datele pacientului şi se trece la
interpretare.
*
O înregistrare ECG reprezintă un document medico-legal, deci datele de identificare sunt
obligatorii.
**
Dacă electrozii sunt de unică folosinţă se plasează mai întâi ei şi apoi se conectează
cablurile, respectându-se strict codul culorilor.

Traseul ECG
Un traseu ECG este format din unde, segmente şi intervale:
− unda P
− segmentul Pq
− complexul qRs
− segmentul S-T
− unda T
− intervalul qT; +/- unda U

13
 Undele. Sunt deflexiuni pozitive sau negative cu
parametri bine definiţi: morfologie, sens,
amplitudine, durată, ax electric.
• undele situate deasupra liniei izoelectrice
sunt numite unde sau deflexiuni pozitive.
Cele situate sub linia izoelectrică sunt
denumite unde negative
• undele de pe o ECG sunt:
o unda P – semnifică depolarizarea
atrială;
o undele complexului qRs - semnifică
depolarizarea ventriculară
o unda T - semnifică repolarizarea ventriculară;
o unda U (apare rar) - semnifică repolarizarea finală ventriculară
Segmentul este o linie izoelectrică şi reprezintă porţiunea de la sfârşitul unei unde până la
începutul undei următoare. Pe un traseu ECG se înscriu 3 segmente:
− segmentul Pq – de la sfârşitul undei P până la începutul undei q sau R, dacă q
lipseşte. Se mai numeşte şi segment PR. Semnifică conducerea atrio-ventriculară
− segmentul ST - de la sfârşitul undei S până la începutul undei T. Semnifică
începutul repolarizării ventriculare, faza pasivă, lentă.
− segmentul TP – diastola generală. Este considerat linia izoelectrică, de referinţă!
Intervalul: cuprinde segmente şi unde.
− intervalul Pq sau PR cuprinde unda P şi segmentul Pq. Se mai numeşte şi
atriograma. Semnifică depolarizarea atrială şi conducerea atrio-ventriculară.
− intervalul qT – cuprinde complexul qRs, segmentul ST şi unda T. Semnifică
depolarizarea şi repolarizarea ventriculară. Se mai numeşte şi ventriculograma;
− intervalul RR – constituie un ciclu cardiac.
Caracteristicile normale ale undelor, segmentelor si intervalelor ECG sunt prezentate
schematizat în tabelul numărul X1.

Hârtia ECG. De regulă, hârtia ECG are un caroiaj caracteristic, standardizat.

• Fiecare casuţă mică este un pătrat cu latura de 1 mm.
• Căsuțele mari (care au 5 căsuțe mici) au 5 mm.
• Există şi hârtie la care o căsuţă are 2 mm.
Pentru calculul duratei unei unde sau a unui segment trebuie să cunoaştem viteza de
derulare a hârtiei.
• De cele mai multe ori, aceasta este de 25 mm/secundă, mai rar de 50 mm/sec.
• Dacă: într-o secundă se înscriu 25 mm, atunci unui milimetru îi corespunde o durată
de 0,04 secunde. În această situaţie, o undă care se înscrie pe 2 căsuţe va avea o
durată de 0,08 secunde.
• Pentru o viteză de 50 mm/sec., unui mm îi corespund 0,02 secunde.
Pentru calculul amplitudinii unei unde trebuie să ştim etalonarea aparatului, adică, care
este relaţia dintre voltaj şi amplitudinea în mm a unei unde. Standard, în ECG, la 1 mV
corespunde o amplitudine de 10 mm. Deci, 1 mm = 0,1 mV

O căsuţă mică va avea:

- pe verticală (amplitudinea): 1 mm = 0,1 mV
- pe orizontală (durata): 0,04 secunde

14
Citirea şi Interpretarea unei electrocardiograme. Presupune parcurgerea unor
etape obligatorii. Aceste etape sunt:
I. Stabilirea ritmului cardiac
II. Stabilirea FC (frecvenţei cardiace)
III. Stabilirea axului electric
IV. Analiza undelor, segmentelor şi a intervalelor de pe traseul ECG

I. Citirea ECG începe cu stabilirea ritmului. În condiţii fiziologice, ritmul inimii trebuie să
fie sinusal.
Criteriile ECG ale ritmului sinusal sunt:
1. Unda P: să existe, să preceda qRs şi să fie pozitivă în cel puţin două dintre
derivaţiile standard ale planului frontal;
Explicaţie:
− dacă există undă P înseamnă ca se depolarizează atriile;
− dacă precede complexul înseamnă ca se depolarizează mai întâi atriile şi
apoi ventriculele;
− dacă este pozitivă înseamnă ca vectorul de depolarizare atrială are o direcţie
normală, deci vine din nodulul sinusal
2. Distanţele R-R şi să fie egale de la un ciclu la altul;
Criterii facultative:
• Intervalul Pq sau PR (dacă nu există undă q) să fie cuprins între 0,12 – 0,21 sec.;
• Frecvenţa cardiacă să fie cuprinsă între 60 – 100 bătăi/min;
Dacă toate criteriile sunt prezente, dar frecvenţa cardiacă este mai mare de 100 b/min,
vorbim de tahicardie sinusală.
Dacă toate aceste criterii sunt prezente, dar frecvenţa cardiacă este mai mică de 60 b/min
vorbim de bradicardie sinusală.
II. Se stabileşte apoi, alura ventriculară sau frecvenţa cardiacă (heart rate).
• Se determină distanţa în milimetri parcursă între două unde R apropiate (un ciclu
cardiac).
• Dacă viteza de derulare a hârtiei este de 25 mm/sec, un milimetru este parcurs în
0,04 sec.
• Să presupunem, de exemplu că intervalul, R-R = 18 mm. Distanţa R-R reprezintă
un ciclu cardiac. Această distanţă este parcursă deci în 18 x 0,04 sec = 0,72 sec.
Ca să aflăm care este frecvenţa cardiacă, trebuie să vedem de câte ori această
distanţă R-R se cuprinde într-un minut. Deci, împărţim 60 de secunde la 0,72
secunde = 83 cicluri cardiace/minut sau bătăi/min.
• Frecvenţa cardiacă se poate aprecia şi printr-o metodă mai rapidă, dar mai
imprecisă.
o Se identifică o undă R care se suprapune peste o linie verticală groasă a
traseului ECG.
o Apoi se numără 300, 150, 100, 75, 60, 50 pentru fiecare dintre liniile groase
care urmează.
o Frecvenţa se determină în funcţie de unda R imediat următoare, care se
suprapune peste una dintre liniile groase ale graficului sau între acestea.

15
Fig. X 15. Modalitate rapidă de apreciere a frecvenţei cardiace, pentru viteza de derulare a
hârtiei de 25 mm/sec. (după Dale Dubin, 2008)

III. Calculul ÂqRs.

În timpul activităţii inimi iau naştere o infinitate de dipoli electrici, orientarea lor în spaţiu
putând fi reprezentată prin vectori. Rezultanta acestor vectori, constituie axul electric
mediu sau rezultant. Există un ax electric rezultant al activării atriale, al activării
ventriculare şi al repolarizării ventriculare.
Axul electric, ca vector rezultant al depolarizării sau repolarizării, formează un unghi cu
linia derivaţiei DI. Acesta este unghiul axului electric (ÂP, ÂqRs, ÂT).
Determinarea axului electric ÂqRs se face prin mai multe metode:
1. Metoda sistemului hexaxial în care reprezentăm liniile derivaţiilor planului frontal în
cerc. Se face suma algebrică a undelor complexului qRs în DI şi DIII sau în aVL şi
aVF, apoi aceste mărimi se proiectează pe partea pozitivă sau negativă a celor 2
derivaţii sub formă de vectori.
o Din vârful acestora se duc perpendiculare. Intersecţia acestor
perpendiculare, unită cu centrul cercului constituie axul electric.
Exemplu: complexul qRs în DI : q = - 1 mm, R = + 5,5 mm. Suma algebrică (5,5 – 1
= +4,5) = 4,5 mm; în DIII Rs; R = + 6 mm, s = - 2; suma algebrică (6 – 2 = 4) = + 4
mm. Se reprezintă aceste rezultate algebrice pe partea pozitivă a DI şi DIII.
Din aceste puncte se ridică perpendiculare. Locul unde ele se intersectează se
uneşte cu centrul cercului obţinându-se o săgeată, care este vectorul mediu-
rezultant al depolarizării ventriculare, sau ÂqRs care formează cu DI un unghi (în
cazul de faţă aproape de 60 grade).
2. Analizând ECG în derivaţiile planului frontal, căutăm acea derivaţie unde găsim qRs
echidifazic. În această situaţie, ÂqRs este perpendicular pe această derivaţie.
Exemplu: qRs este echidifazic în aVL, ceea ce înseamnă că ÂqRs este
perpendicular pe aVL. În sistemul hexaxial aVL este perpendicular pe DII. DII se
află în cadranul de sus la – 120 grade şi în cel de jos la + 60 grade.
Pentru a stabili sensul corect al ÂqRs, vom analiza sensul qRs în DII. Dacă este
pozitiv – înseamnă că vectorul se proiectează pe partea pozitivă a DII – deci în
semicercul de jos la + 60 grade. Deci ÂqRs = + 60 grade.
o În sistemul hexaxial există perechi de derivaţii perpendiculare, astfel: DI pe
aVF; DII pe aVL şi DIII pe aVR.
o În cazul în care nu există complexe qRs echidifazice, se notează derivaţia în
care qRs are amplitudinea maximă pozitivă sau negativă. În acest caz, ÂqRs
va fi paralel cu jumătatea pozitivă sau respectivă negativă a acestei
conduceri, în funcţie de sensul amplitudinii.
16
 o Dacă qRs este echidifazic în mai mult de două din derivaţiile planului frontal,
 qRs este nedeterminabil, deoarece este perpendicular pe planul frontal.
3. Analizând sistemul hexaxial observăm că cercul este împărţit de către DI şi aVF în
4 cadrane:
o cadranul inferior stânga - între 0 şi + 90 , corespunde ÂqRs normal;
o cadranul superior stânga - între 0 şi - 90 , arată devieri ale ÂqRs la stânga;
o cadranul superior dreapta - între –90 şi –180 grade arată devieri ale ÂqRs
extreme la dreapta;
o cadranul inferior dreapta - între + 90 şi +180 arată devieri ale ÂqRs la
dreapta.

Figura X16. Axul qRs,

amplitudinea şi sensul
undelor în funcţie de
cadranul în care se
proiectează vectorul
depolarizării ventriculare.
DI şi aVF împart cercul în 4
cadrane egale.

IV. Analiza undelor, segmentelor şi a intervalelor de pe traseul ECG

17