Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Simona Pop
Cuvânt înainte
SUCCES,
DRUM BUN ŞI
SPOR LA MUNCĂ
AUTORII
7
8
Capitolul 1
NOŢIUNI INTRODUCTIVE
1.1 TERMINOLOGIE
Anatomia omului este ştiinţa care se ocupă cu studiul formei şi
structurii corpului uman.
Compararea asemănărilor şi deosebirilor dintre părţile
componente ale organismului uman şi animal a pus bazele anatomiei
comparate.
Anatomia funcţională studiază relaţiile de cauzalitate şi
dependenţă dintre forma, poziţia şi funcţia diferitelor elemente
anatomice.
Anatomia topografică - studiază poziţiile diferitelor elemente
anatomice precum şi raporturile dintre acestea. Are ca pricipiu de studiu
criteriul sintetic, pe regiuni, stratigrafic, al organismului.
Părţile corpului
Corpul uman este format din: cap, gât, trunchi şi membre. Capul
şi gâtul alcătuiesc împreună extremitatea cefalică a corpului.
Capul este alcătuit din două părţi:
- una craniană, situată superior şi posterior, corespunzătoare
neurocraniului sau cutiei craniene
- alta, reprezentată de faţă, aşezată anterior şi inferior.
Gâtul este partea corpului care leagă capul de trunchi. El are:
- o regiune posterioară sau nucală, alcătuită din vertebre,
articulaţii şi muşchi
- o regiune cervicală anterioară care conţine muşchi, fascii, osul
hioid, dar şi organe ale gâtului: laringe, trahee, esofag, tiroidă, etc.
Trunchiul este format din trei părţi suprapuse: torace, abdomen,
pelvis. În interiorul lor se găsesc cavităţile viscerale: toracică,
abdominală, pelvină. Cavitatea toracică este despărţită de cea
abdominală prin muşchiul - diafragma. Cavitatea abdominală se
continuă caudal cu cavitatea pelvină, care este închisă inferior de
diafragma pelvină şi de diafragma urogenitală.
Pereţii trunchiului sunt formaţi din elemente somatice: oase,
articulaţii, muşchi, fascii, vase, nervi. Peretele posterior al toracelui şi
abdomenului formează spatele. Anterior şi lateral se află pereţii
anterolaterali ai toracelui şi abdomenului. Peretele anterior al toracelui
conţine glanda mamară.
9
Membrele
Membrele superioare se leagă de trunchi prin centura scapulară.
Partea liberă a membrelor superioare este formată din trei părţi: braţ,
antebraţ şi mână.
Membrele inferioare se leagă de trunchi prin centura pelviană.
Partea liberă a membrelor inferioare este alcătuită din trei părţi: coapsă,
gambă şi picior.
Partea somatică a corpului cuprinde totalitatea formaţiunilor
anatomice, cu excepţia viscerelor. Ea este constituită în special din
organele aparatului locomotor, a căror masă reprezintă aproape 2/3 din
greutatea corpului.
Aparatul locomotor reprezintă aparatul specializat care
efectuează mişcările corpului animal.
Locomoţia reprezintă funcţia complexă a aparatului locomotor.
Viscerele sunt organele interne ale corpului.
Organismul ca un tot unitar
Organismul uman este un sistem biologic deschis, alcătuit din
subsisteme. Este alcătuit din celule, ţesuturi, organe, aparate şi sisteme.
Trăsătura dominantă a organismului, ca sistem biologic, dar şi a părţilor sale
componente o constituie unitatea indisolubilă dintre structură şi funcţie.
Biomecanica
Biomecanica (bios = viaţă, mehane = maşină) reprezintă studiul
mişcărilor din punct de vedere al legilor mecanicii. Corpul sau
segmentele lui sunt considerate mobile, în mişcare.
Biomecanica se ocupă cu studiul:
- formelor de mişcare,
- a forţelor care produc mişcarea,
- a interacţiunii forţelor care produc mişcarea,
- a forţelor care se opun mişcărilor.
Cunoştiinţele de biomecanică sunt aplicate în antrenamentele
sportive favorizând atingerea performanţelor sportive.
Kinematica se ocupă de studiul mişcării în sine, fără a ţine
seama de forţele care o produc.
Kinetica se ocupă de studiul foţelor aplicate corpului pentru
realizarea mişcării.
Kinetologia = Kineziologia (termen introdus de Dally în 1857) =
ştiinţa care se ocupă cu studiul miscării organismelor vii şi al structurilor
care participă la aceste mişcări.
Kinetologia medicală = studiază mecanismele neuro-musculare
şi articulare care asigură omului activitatea motrice normală,
preocupându-se totodată de înregistrarea, analizarea şi corectarea
mecanismelor neuro-musculo-articulare deficitare.
10
Limitarea activitătii motorii poate fi determinată de:
- Scăderea forţei musculare (=hipotonie) sau din contră,
contractura musculară sau spasticitatea (=hipertonie);
- Redoarea articulară (=limitarea de mişcare articulară)
- Lipsa coordonării mişcărilor.
Kinetologia medicală face parte din Medicina fizică, specialitate care
utilizează metode specifice şi mijloace specifice de tratament şi anume:
Elemente naturale
o Climatul
o Apa - BALNEOTERAPIA
o Gazele
o Nămolurile
Elemente fizice
o Căldura - TERMOTERAPIA
o Curentul electric - ELECTROTERAPIA
o Masajul - MASOTERAPIA
o Mişcarea – KINETOTERAPIA
Domeniul medical al kinetologiei = kinetoterapia. Sensul
termenului este mult mai larg şi include:
kinetoprofilaxia
metodele kinetice din recuperarea medicală.
11
- care este restantul funcţional?
- care este impactul psiho-socio-profesional asupra bolnavului?
- care este prognosticul?
Şi va trebui în final să determine :
- programul de lucru al asistenţei de recuperare,
- eficienţa acestui program,
- necesitatea refacerii lui în funcţie de noile concluzii
determinate de o nouă "apreciere".
Aprecierea ia în considerare deficitul complex (deficitul global)
rezultat din starea propriu zisă a pacientului şi din proiecţia acestuia în
mediul său de viaţă.
Evaluation (evaluarea), cuprinde o baterie de teste specifice
pentru deficite măsurabile. Deci evaluarea este o „apreciere” punctuală.
Procedura de evaluare presupune o metodă sau un test pentru
estimarea calitativă sau cantitativă a unui anumit deficit.
13
- eliminarea unor obiective care practic nu pot fi atinse sau care
au dispărut;
- adăugarea unor noi obiective sau noi metode sau mijloace
terapeutice.
Toată reevaluarea devine punctul de plecare pentru alcatuirea
unui nou plan de recuperare.
Exemplu: paralizia mâinii drepte (ca mână dominantă) se consideră
mai disfuncţională decât aceea a mâinii stângi. Dar dacă pacientul este
stângaci, capacitatea lui funcţională este cu mult mai mare, nemaifiind
necesară instituirea unui program de abilităţi pentru mâna stângă.
1.2.2 EVALUAREA
14
Testele informale pot aduce într-un timp scurt şi fără echipamente
speciale o cantitate impresionantă de informaţii pentru evaluarea
subiecţilor. Aceste teste nu sunt standardizate, subiecţii putând fi
comparaţi doar cu ei înşişi prin aceleaşi teste la începutul şi sfârşitul
programelor.
Testele informale ne dau aprecieri generale asupra direcţiei în
care se manifestă incapacităţile, dar ele obligatoriu vor fi completate cu
evaluări punctuale, cuantificate şi corect explicative ale fenomenului
disfuncţional.
Exemplu: dacă testul informal ne-a relevat realitatea că un
individ nu poate să se ridice şi să se reaşeze pe scaun, această
constatare nu ne explică de ce nu se poate ridica şi aşeza pe scaun.
Nu a înţeles sau nu a auzit comanda? Are anchiloză articulară? Este
spastic? Are paralizia cvadricepşilor? Are dureri foarte mari? Toate
acestea trebuie precizate prin teste selecţionate, prin teste formale.
3. Testele formale sunt orientate punctual spre o disfuncţie, spre
o problemă conturată, apreciind valori, cuantificări, grade de mărime şi
realizând o explicare corectă a fenomenului.
În alegerea testelor se va ţine cont de trei componente :
- să fie standardizate,
- să fie teste fezabile sub raport administrativ-organizatoric,
- să corespundă tipului şi gradului disfuncţional.
Testele standard se referă la raportarea rezultatelor la valorile
standard obţinute pe baza unor studii de normalitate pe un număr foarte
mare de subiecţi.
Testarea noastră trebuie să respecte tehnica evaluării utilizată de
cei care au realizat testele standard.
Validitatea testului, este o altă cerinţă a evaluării corecte şi
răspunde la întrebările: Testul utilizat masoară exact ceea ce doresc?
Este valid?
Încrederea în test este determinată de :
- aplicarea de 2 ori succesiv a aceluiaşi test, aceleiaşi
persoane, în aceleaşi condiţii, trebuie să dea rezultate
superpozabile. Intervalul dintre 2 măsurători nu trebuie să
depăşească 2 săptămâni;
- încrederea în test este dată şi de concordanţa rezultatelor a două
teste asemănătoare, care apreciază acelaşi fenomen.
Sensibilitatea testului este importantă pentru urmărirea în timp a
evoluţiei unui fenomen testat.
Obiectivitatea testului. Testele conţin grade diferite de
subiectivism atât din partea testatorului cât şi al celui testat.
Au aparut "evaluari fără standarde":
15
1. Teste normative de referinţă în care performanţa se măsoară
comparativ cu alţi indivizi din aceeaşi categorie. Sunt utile
pentru că ne permit să apreciem cum se plasează subiectul
evaluat în contextul grupului sau comunităţii din care face
parte.
2. Teste cu criterii de referinţă, ne oferă o anumită informare
asupra unei anumite abilităţi sau comportament al subiectului.
Referirea se face între scorul obţinut de subiect faţă de un
nivel acceptat de performanţă al respectivului test. Sunt
utilizate în sportul de performanţă realizând aşa-numitele
baremuri.
3. Evaluarea de conţinut este o metodologie complexă de
apeciere a modului de execuţie a unei activităţi date,
apreciere făcută printr-o testare a abilităţilor necesare
realizării acelei activităţi. Exemplu: testarea mersului unui
pacient.
Tehnologia generală a evaluării stă la baza creării testelor
practice prin care analizăm starea fizică sau psihică a pacienţilor.
Există un număr enorm de teste, unele devenite clasice, pentru
evaluarea principalelor stări disfuncţionale cu care specialiştii de
recuperare se confruntă în practica profesională.
În kinetoterapie se utilizează teste analitice de evaluare pentru
infirmităţi anatomice, fiziologice sau psihologice şi teste de evaluare
globală a incapacităţilor, disabilităţilor, care în mare parte aparţin terapiei
ocupaţionale.
16
Bibliografie:
17
Capitolul 2
1. Somatoscopia
Reprezintă explorarea vizuală directă a corpului sau a unora din
regiunile sale. Explorează corpul omenesc:
- în poziţia anatomică = somatoscopie statică,
- într-o anumită poziţie dată = somatoscopie structurală,
- în mişcare = somatoscopie dinamică.
Somatoscopia urmăreşte:
- forma şi dezvoltarea generală a organismului,
- conformaţia şi asimetria diferitelor segmente ale corpului,
- observarea reliefurilor corpului,
- observarea tegumentelor şi dezvoltarea ţesutului celular
subcutanat.
2. Proiecţia
Reprezintă metoda de explorare morfologică pe viu, prin care se
realizează delimitarea pe tegumente a conturului unor organe somatice
sau viscerale, a lojelor anatomice a acestor organe, cât şi a unor zone şi
puncte anatomo-clinice (fig.1).
Metodele practice utilizate sunt (şi corespund metodelor de
evaluare din semiologie):
- delimitarea pe suprafaţa corpului a unor linii convenţionale, de
referinţă cât şi a unor regiuni, puncte sau zone de referinţă
(fig.2).
- palparea, percuţia, ascultaţia.
18
Fig. 1 Proiecţia la suprafaţă a Fig. 2 Regiunile abdominale
viscerelor abdominale (după (după Gray’s Anatomy)
Gray’s Anatomy)
1. Amprenta
2. Explorări radiologice şi imagistice
- Radiologice,
- Rezonanţă magnetică nucleară,
- Tomografie computerizată,
- Evaluări radioizotopice,
- Ecografia, etc.
19
2.2.1 TIPUL MORFOLOGIC ŞI CONSTITUŢIONAL
20
mai important: calitatea vieţii. Se apreciază cu cântarul. Variază cu
înăltimea, sexul şi tipul constituţional.
B. Indicele de masă corporală
Pentru a determina greutatea corporală se foloseşte Indicele
Masă-Corp (IMC) (BMI-Body Mass Index). Rezultatul calculului
acestui index ne oferă o imagine mult mai exactă asupra greutăţii
corporale decât simpla cântărire (Tabel 1). Calculul BMI:
Tabel 2
Înălţimea şi greutatea ideala
FEMEI BĂRBAŢI
ÎNĂLŢIMEA(m.)GREUTATEA(kg.)ÎNĂLŢIMEA(m.)GREUTATEA(kg.)
1,47 43,5 - 48,5 1,57 53,8 - 58,5
1,50 44,5 - 49,9 1,60 54,9 - 60,3
1,53 45,8 - 51,3 1,63 56,2 - 61,7
1,55 47,2 - 52,6 1,65 57,6 - 63,0
1,57 48,5 - 54,9 1,68 59,0 - 64,9
1,60 49,9 - 55.3 1,70 60,8 - 66,7
1,63 51,3 - 57,2 1,73 62,6 - 68,9
1,65 52,6 - 59,0 1,75 64,4 - 70,8
1,68 54,4 - 61,2 1,78 66,2 - 72,6
1,70 56,2 - 63,0 1,80 68,0 - 74,8
1.73 58,1 - 64,9 1,83 69,9 - 77,1
1,75 59,9 - 66,7 1,86 71,7 - 79,4
1,78 61,7 - 68,5 1,88 73,5 - 81,6
1,80 63,5 - 70,3 1,91 75,7 - 83,5
1,83 65,3 - 72,1 1,93 78,1 - 86,2
21
metabolic (= complex de asocieri morbide: diabet zaharat, hipertensiune
arterială, ateroscleroză, gută,obezitate).
22
Înălţimea variază cu vârsta şi cu ritmul circadian –diurn/nocturn.
Din punct de vedere semiologic se descriu:
Hipotrofia staturală (=nanism, nanous=pitic),
Hipertrofia staturală (=gigantism).
Fiecare dintre aceste tipuri de dezvoltare staturală sunt
cunoscute într-o variantă armonioasă în care proporţiile între diferitele
segmente ale corpului sunt în mare păstrate, şi una dismorfică.
23
Convenţional, pentru evaluarea corpului uman, s-a acceptat ca şi
poziţie iniţială – poziţia anatomică (fig. 4).
Pentru aprecierea activităţii motorii se mai iau în considerare
planurile anatomice (fig. 5) şi axele de mişcare (fig.11).
24
Fig. 6 Forme de prehensiune uzuale (după C. Baciu)
25
La determinarea posturii participă şi devierile în plan frontal sau
orizontal ale axului unui segment de corp (fig.8).
Fig.9 Devierile în var (1,2) şi valg(3) ale genunchilor (în plan frontal)
B. Planurile anatomice
Sunt suprafeţe care secţionează imaginar corpul omenesc sub o
anumită incidenţă. Planurile anatomice ale corpului uman sunt: planurile
frontale, transversale şi sagitale (fig.10, 11).
26
Fig.10 Planurile anatomice Fig.11 Planuri anatomice cu axe
biomecanice corespunzătoare
Planurile frontale:
- Sunt dispuse paralel cu fruntea, vertical şi latero-lateral şi
împart corpul într-o parte anterioară şi o parte posterioară;
- Planul frontal care împarte greutatea corpului într-o
jumătate anterioară şi o jumătate posterioară reprezintă
planul medio-frontal.
Planurile sagitale
- Sunt dispuse vertical şi antero-posterior şi împart corpul
într-o jumătate dreaptă şi o jumătate stângă;
- Planul sagital care împarte greutatea corpului într-o
jumătate dreaptă si o jumătate stângă reprezintă planul
medio-sagital.
Planurile transversale
- Sunt dispuse orizontal şi împart corpul intr-o jumătate
superioară şi o jumătate inferioară;
- Planul transversal care împarte greutatea corpului într-o
jumătate superioară şi o jumătate inferioară reprezintă
planul medio-transversal.
C. Axele biomecanice articulare
Articulaţiile mobile pot prezenta unul, două sau chiar trei grade de
libertate, prezentând una, două sau chiar trei axe de mişcare.
27
Axa de mişcare reprezintă linia situată într-un anumit plan
(sagital, frontal sau transversal), în jurul căreia unul dintre segmentele
osoase se deplasează faţă de celălalt.
Există trei axe fundamentale perpendiculare una pe alta şi care
corespund planurilor de referinţă: axa sagitală, axa frontală şi axa
longitudinală (fig. 11).
Axa sagitală – este situată în plan sagital fiind orientată dinainte
înapoi; această axă permite mişcări de abducţie-adducţie în plan
frontal.
Axa frontală – este situată în plan frontal; în direcţie orizontală şi
dirijată transversal; permite mişcări de flexie şi extensie în plan
sagital.
Axa longitudinală este verticală şi permite mişcări de rotaţie
internă şi rotaţie externă în plan transversal.
D. Tipuri şi direcţii de mişcare
În funcţie de planurile şi axele de referinţă distingem (fig.12, tabel
4):
Flexia şi extensia – în plan sagital în jurul axei frontale;
Abducţia şi adducţia – efectuate în plan frontal în jurul axei
sagitale;
Înclinarea laterală şi mişcări de lateralitate ale capului, gâtului,
trunchiului, în plan frontal în jurul axei sagitale;
Rotaţia – în plan transversal, în jurul axei longitudinale (mai puţin
omoplatul şi clavicula);
Bascula – mişcări ale bazinului şi omoplatului
o pentru omoplat – bascula traduce rotaţia în jurul axei
sagitale;
o pentru bazin – poate fi anteversie (flexie anterioară),
retroversie (flexie posterioară) sau laterală (spre stânga
sau dreapta);
Circumducţia – reprezintă mişcarea care se execută simultan pe
mai multe planuri, fiind o combinaţie succesivă de mişcări de
flexie şi extensie, abducţie şi adducţie, rezultând o mişcare
circulară particulară;
Glisarea şi hiperextensia – sunt mişcări care depăşesc limitele
fiziologice.
o glisarea – are loc la nivelul suprafeţelor articulare plane
sau foarte uşor încurbate;
o hiperextensia – reprezintă depăşirea limitelor fiziologice
ale rezistenţei.
28
Fig.12 Tipuri şi direcţii de mişcare
Tabel 4
MOBILITĂŢI ARTICULARE ŞI PLANURI
CORESPUNZĂTOARE
PLANURI DE AXE DE MIŞCARE MIŞCĂRI
MOBILITATE ARTICULARE
- flexie
- extensie
Sagital Transversală/frontală - hiperextensie
- flexie plantară
- dorsiflexie
- abducţie
- adducţie
- deviaţie radială
- deviaţie ulnară
- inversie
- eversie
Frontal Anteroposterioară / - ridicare
sagitală - coborâre
- rotaţie în sus
- rotaţie în jos
- flexie laterală
dreaptă
- flexie laterală
stângă
29
- rotaţie externă
- rotaţie internă
- pronaţie
Transversal Longitudinală - supinaţie
- abducţie
orizontală
- adducţie
orizontală
- rotaţie la
dreapta
- rotaţie la stânga
E. Centrul de greutate
Acţionează asupra corpului sub forma unui mănunchi de linii
verticale dirijate spre centrul pământului. Toate aceste forţe asociate
vectorial, au o rezultantă care acţionează asupra unui punct al masei
corpului, situat la intersecţia planurilor mediofrontal, cu mediosagital şi
mediotransversal, numit centru de greutate (fig.13).
30
Poziţia orizontală: sprijinul se efectuează pe tot corpul, poziţia
principală fiind cea de culcat. Variantele posibile de poziţii
orizontale sunt:
- pe spate = decubit dorsal (DD),
- pe burtă = decubit ventral (DV),
- pe lateral = decubit lateral (DL).
Poziţii verticale, la care sprijinul se poate efectua pe membrele
inferioare sau superioare.
- Poziţii verticale cu sprijinul pe membrele inferioare - poziţii
principale:
o stând (în picioare): apropiat (=drepţi), depărtat,
fandat;
o pe genunchi;
o ghemuit;
o şezând.
- Poziţii verticale cu sprijinul pe membrele superioare -
poziţii principale:
o stând pe mâini,
o atârnat,
o sprijinit.
Poziţii înclinate, la care sprijinul se efectuează atât pe membrele
superioare cât şi pe cele inferioare. Sprijinul culcat (ca şi la flotări)
reprezintă poziţia principală şi se poate efectua:
- Sprijinul culcat:
o înainte,
o înapoi,
o lateral.
G. Analiza biomecanică a unei poziţii
Se realizează după un plan general care conţine:
- Denumirea anatomo-biomecanică a poziţiei. Se precizează
denumirea din gimnastică a poziţiei şi corespondentul din
terminologia medicală (sunt cele descrise anterior).
- Exerciţiile fizice în care se întâlneşte poziţia. Se enumără exerciţiile
fizice în care se întâlneşte poziţia, în diferitele ei variante: iniţială,
intermediară şi finală.
- Poziţia segmentelor. Se descrie poziţia diferitelor segmente şi
raporturile dintre ele, precizându-se şi valoarea în grade a unghiului
unui segment faţă de celălalt.
- Baza de susţinere (=poligonul de susţinere). Reprezintă o suprafaţă
de formă geometrică, delimitată fie de marginile externe, fie de
puncte prin care segmentele corpului iau contact cu solul.
31
o în poziţia stând, este o suprafaţă trapezoidală cuprinsă
între marginile externe ale plantelor cu călcâiele lipite şi
rezultând un unghi între axele lor longitudinale de 20-30°.
- Poziţia centrului de greutate. Se află în dreptul vertebrei sacrate 2
(S2) (fig.13).
- Unghiul de stabilitate. Este format de proiecţia centrului de greutate
principal al corpului cu dreapta care îl uneşte pe acesta cu marginea
bazei de susţinere. Cu cât acest unghi este mai mare, cu atât
stabilitatea este mai mare. Stabilitatea este cu atât mai mare cu cât
centrul de greutate este situat mai jos iar baza de susţinere este mei
mare.
32
o Lanţuri cinematice închise – prin membrele care se sprijină
corpul în menţinerea poziţiei respective; pârghiile osteo-
articulare acţionează ca pârghii de gradul 1.
o Lanţuri cinematice deschise – membrele sunt libere fără
sprijin. Pârghiile osteo-articulare acţionează ca pârghii de
gradul 2.
- Variantele poziţiei. Orice poziţie principală poate prezenta şi variante
derivate legate de modificarea poziţiei sau de caracteristicile
individuale ale executantului.
Postura/poziţia.
Sherigton a definit unul din postulatele kinetoterapiei:
"Postura acompaniază mişcarea ca o umbră, reciproca
fiind la fel de valabilă: activitatea posturală este automată
şi specifică mişcării executate".
Postura este cea care menţine echilibrul şi stabilitatea.
Un corp este în echilibru când suma tuturor foţelor care
acţionează asupra lui este 0.
Un sistem este stabil când scos din starea de echilibru el se
întoarce la ea fără să cadă.
Postura se referă atât la corpul în întregime cât şi la diferitele
segmente ale sale.
Orice mişcare voluntară a unui segment presupune şi ajustarea
tonusului postural al segmentului mobilizat, acţiune ce precede mişcarea
propriu-zisă şi modularea permanentă în timpul mişcării a tonusului
musculaturii sinergiste, antagoniste, care asigură postura.
Postura verticală este specifică umanităţii. Mecanismul controlului
postural nu este complect elucidat. Se acceptă unanim rolul feed-back-
urilor somato-senzitive, vestibulare, acustice şi vizuale.
Se consideră că realizarea unei mişcări în spaţiu a unui segment
al corpului este precedată de "o stabilizare anticipatorie", reflexă,
programată, care are rolul de a rigidiza zona de corp respectivă.
O mişcare activă cu scop direcţionat se realizează printr-o
schemă de trei faze successive:
- activarea agonistului în scopul direcţionării mişcării
segmnetului spre o ţintă.
- activarea antagonistului pentru frânarea mişcării lângă ţintă
- o nouă activare a agonistului pentru reajustarea finală faţă
de ţinta propriu-zisă.
Obţinerea şi menţinerea posturii se realizează tot prin jocul
agonist (+/- sinergist) – antagonist, dar de această dată în condiţii de
simultaneitate (concomitenţă).
Există 4 tipuri principale de postură:
33
1. reptiliniană - axa longitudinală a corpului se află în contact cu
solul. Deplasarea se efectuează prin târâre şi este specifică
animalelor târâtoare.
2. cvadrupedia – deplasarea se efectuează concomitent cu
membrele superioare şi inferioare.
3. brahiaţia – se folosesc membrele superioare pentru atârnare şi
deplasare şi este specifică primatelor.
4. bipedia – se folosesc membrele inferioare pentru statică şi
locomoţie şi este specifică omului.
Locomoţia.
Reprezintă funcţia complexă a aparatului locomotor ce permite
deplasarea dintr-un loc în altul. Presupune deplasarea corpului în
totalitate alături de deplasarea segmentelor sale, atât faţă de punctele
de sprijin pe sol cât şi faţă de orice alt punct de referinţă.
Mersul uman este realizat printr-o strategie numită "pendulare
dublă". În timpul mişcării de înaintare, piciorul care se desprinde de sol,
se balansează înainte din şold. Această mişcare este prima pendulare.
Apoi piciorul loveşte pământul cu călcâiul şi atinge cu toată talpa,
terminând cu vârfurile, mişcare descrisă ca pendulare inversă. Mişcarea
celor două picioare este coordonată în aşa fel încît unul dintre picioare
are întotdeauna contact cu solul.
Biomecanicul Gracovetsky argumentează fapul ca agentul major
în locomoţia umană este coloana vertebrală. Mişcarea lombară în timpul
mersului constă în cea mai mare parte din mişcări laterale.
În perioada sprijinului unilateral, membrul inferior care susţine
greutatea corpului se numeşte picior de sprijin, iar celălalt, picior
oscilant.
Mersul este format dintr-o succesiune de paşi. În analiza
biomecanică a mersului se foloseşte pasul dublu, compus din totalitatea
mişcărilor care se efectuează între două sprijiniri succesive ale aceluiaşi
picior. Pasul dublu este unitatea funcţională de miscare în timpul
mersului.
Abordarea complexă a posturii şi mecanismelor posturale precum
şi a mersului se va face în capitolele următoare.
Bibliografie:
34
4. Onose G. Recuperare, Medicină Fizică şi Balneologie, vol. 1, Editura
Medicală Bucureşti 2008.
5. Pop S. Patologie specifică şi recuperare în sport. Editura
Universităţii din Oradea, 2005
6. Sbenghe T. Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Ed.
Medicală, Bucureşti, 1999.
7. Sbenghe T. Kinesiologie – Ştiinţa mişcării, Editura Medicală, Bucuresti,
2002.
35
Capitolul 3
3.1.1 DEFINIŢIE
36
Osul conţine 99% din calciul total al organismului, 85% din fosfor,
66% din magneziu, astfel încât contribuţia lui la homeostazia minerală a
organismului nu poate fi neglijată. De fapt, responsabilitatea dublă faţă
de organism, atât metabolică cât şi structurală, realizează un paradox
neobişnuit în menţinerea sistemului scheletal. Răspunsul scheletului la
dereglările metabolice ca hipocalcemia, hipertiroidismul, sau chiar
procesul de îmbătrânire, va sacrifica integritatea structurală a oaselor
pentru a menţine homeostazia calciului.
37
greutatea corpului (ex. oasele tarsiene), de a contribui la
menţinerea echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale
(vertebrele), sau de a permite executarea mişcărilor complexe şi
delicate ale mâinii (oasele carpiene) (Fig. 16);
vertebră lombară
38
scheletul bazinului (faţa ant.) scheletul craniului
39
Fig.18. Dispoziţia traveelor osoase la nivelul femurului (după Gray’s Antomy)
3.2.1 DEFINIŢIE
42
b. După modalităţile de unire (Fig.21)
între oasele componente, articulaţiile se clasifică în:
43
Fig. 21. Tipuri de articulaţii după modalităţile de unire
[ A – fibroase (tibiofemurale), B – sindesmoze - suturi (craniu). C - cartilaginoase,
simfize (corpuri vertebrale); D - sincondroze (prima coastă şi sternul). E – sinoviale:
condiloide (gâtul mâinii); F - mişcare de alunecare (radioulnară); G – articulaţie
balama (cot); H – articulaţie sferoidală (şold); I – articulaţie şelară (art.
carpometacarpiană a policelui); J – art. pivot (atlantoaxoidiană)].
44
Fig. 22. Tipuri de articulaţii diartrodiale
45
Tipurile de mobilitate posibile la nivelul unei articulaţii sunt:
- glisare (= alunecare),
- mobilitate unghiulară,
- rotaţie şi
- circumducţie, mişcări care la unele articulaţii se găsesc combinate.
46
- cartilajul hialin, un ţesut avascular, acoperă capetele osoase care
formează suprafeţele articulare. Grosimea lui e mai mare în
suprafeţele de presiune. Nu se poate regenera sau cicatriza, dar
rezistă bine la agresiune. Nutriţia este asigurată de vasele osului
subcondral şi de lichidul sinovial. Cartilajul fiind lipsit de inervaţie, nu
doare. Are proprietăţi de compresibilitate, elasticitate, porozitate, prin
care limitează sau împrăştie forţele de încărcare pe suprafaţa
articulară.
- Bureletul fibrocartilaginos (de la enartroze) măreşte şi creşte
congruenţa suprafeţelor articulare.
- Capsula articulară, prezintă un strat extern fibros, continuarea
periostului şi unul intern sinovial. Capsula se prinde ca un manşon
de epifize, de periost, de bureletul fibrocartilaginos, până la nivelul
cartilajului, sau uneori acoperă şi câţiva centimetrii din metafiză.
Ligamentele capsulare întăresc capsula articulară şi limitează
mobilitatea articulară. Capsula delimitează cavitatea articulară
denumită şi cavitate sinovială. Există zone unde capsula fibroasă
este foarte subţire sau lipseşte, reprezentând zone în care sinoviala
herniază în jurul tendoanelor, musculaturii periarticulare, formând
funduri de sac sau pungi sinoviale. Aceste formaţiuni facilitează
alunecarea tendo-musculară în timpul mişcării articulaţiei. Capsula
articulară prezintă numeroase terminaţii nervoase senzitive,
proprioceptori specializaţi (baro şi mecanoreceptori) şi fibre
ganglionare postsinaptice cu rol vasomotor. Articulaţia prezintă un
număr de receptori senzitivi egal cu al pielii, ceea ce o transformă
într-un veritabil organ senzorial periferic.
- Sinoviala tapetează intern capsula articulară, formând funduri de
sac spre exterior, pliuri interne bine vascularizate (vilozităţi
sinoviale). Prin imobilizare, aceste vilozităţi se hipertrofiază blocând
articulaţia, dar pot retroceda dacă imobilizarea nu este prea
îndelungată. Sinovialei îi revine delicatul rol de a menţine în spaţiul
articular condiţiile favorabile funcţiei articulare. Ea are funcţii
multiple: - de reglare a temperaturii şi presiunii atmosferice; - de
rezorbţie a lichidului sinovial şi a deşeurilor articulare care pot fi în
suspensie; - nu are capacitatea de a se opune infecţiilor.
- Lichidul articular este format din transudat de lichid plasmatic
ajuns în articulaţie (trecând prin pereţii capilarelor sinoviale în
ambele sensuri şi prin pereţii vilozităţilor) şi din produsele de
descuamare ale sinovialei şi cartilajului articular induse prin
mişcarea articulară. Mişcarea reprezintă factorul principal de
producere a lichidului sinovial. Lichidul sinovial are rol triplu: - de
nutriţie, - de curăţire şi - de lubrefiere.
- Ligamentele paraarticulare, deşi exterioare articulaţiilor, sunt intr-
o strânsă interdependenţă cu acestea, realizând rezistenţa şi
47
stabilitatea articulară, participă la ghidarea mişcării, blochează
excesul de mişcare, regularizând forţa musculară. Ligamentele
sunt sediul unei bogate reţele de terminaţii nervoase.
48
Fig.24. Mişcare unghiulară care combina flexie şi extensie, abducţie şi
adducţie la nivelul articulaţiei scapulohumerale
3. Rotaţia
- Reprezintă tipul de mişcare în care osul se mişcă în jurul unei axe
centrale fără să treacă printr-o deplasare fată de această axă;
axa de rotaţie poate sta într-un os separat, aşa cum se întâmplă
în cazul pivotului format de către apofiza odontoidă a axisului
(dintele axisului)(vertebra cervicală 2) prin care atlasul (verebra
cervcală 1) se mişcă faţă de axis (Fig 25).
4. Circumducţia
- Reprezintă mişcarea care are loc între capătul unui os şi
cavitatea lui articulară când osul trebuie să circumscrie un spaţiu
conic; baza conului este reprezentată de extremitatea distală a
osului, vârful este cavitatea articulară (vezi fig. 12).
- Acest tip de mişcare este cel mai bine vizibilă la nivelul
articulaţiilor scapulo-humerale şi coxo-femurale.
49
3.2.5 ACŢIUNEA LIGAMENTARĂ A MUŞCHILOR
50
Unghiurile de mişcare articulară variază, fiind condiţionate de
constituţie, vârstă, sex, antrenament, etc.
Reguli generale de bilanţ articular:
- Subiectul de testat să fie relaxat,
- Poziţia corectă a segmentului de testat este poziţia 0, de la
care se porneşte evaluarea,
- Goniometrul se plasează pe faţa laterală a articulaţiei,
- Braţele goniometrului se poziţionează în paralel cu axele
longitudinale ale segmentului articular,
- Mobilitatea coloanei se măsoară cu goniometre speciale
pentru coloană. În absenţa acestora mobilitatea coloanei
vertebrale se apreciază în baza unor indici de mobilitate.
Testarea coloanei vertebrale
24 de vertebre ale coloanei vertebrale (Fig. 26), cu excepţia
sacrului, se articulează între ele printr-un dublu sistem articular (Fig 27):
articulaţia discovertebrală (dintre două corpuri vertebrale), o
amfiartroză (=articulaţie cu grad mic de mobilitate) cu cinci
grade de libertate, la nivelul căreia au loc mişcările de :
- flexia-extensia – în jurul unui ax transversal,
- înclinarea laterală – în jurul unui ax sagital,
- rotaţia – în jurul unui ax vertical,
- de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale,
- de apropiere şi îndepărtare între vertebre datorită
elasticităţii discului intervertebral.
articulaţiile interapofizare sau iterfaţetale (dintre
apofizele/faţetele articulare), artrodii (=articulaţii plane), permit
mişcări de alunecare anterioară, posterioară, sau laterală.
52
Aprecierea mişcărilor coloanei vertebrale se face din poziţia 0,
fixând bazinul, realizabil eventual în poziţie şezândă.
53
Fig.29. Liniile de mobilitate ale coloanei dorsolombare
54
- Indicele Schőber inversat apreciază selectiv extensia
coloanei lombare; marcajele se efectuează ca la proba
Schőber pentru flexie, dar se apreciază scăderea în cm în
timpul extensiei; în mod normal scurtarea este de
aproximativ 2 cm; indicele Schőber = 10-8 cm (= -2 cm).
- Inflexiunea laterală – se execută înclinarea laterală a
coloanei dorsolombare şi se apreciază nivelul la care ajung
vârfurile degetelor faţă de membrele inferioare:1/3 inf a
coapsei, 1/3 sup, 1/3 mijl sau1/3 inf a gambei; în mod
normal se ajunge la 1/3 sup a gambei.
- Mişcarea de rotaţie a coloanei lombare – se apreciază
unghiul realizat prin intersecţia liniilor biacromială cu linia
bicretă; cu cât unghiul este mai mare cu atât libertatea
mişcării de rotaţie este mai mare.
- Schema lui Maigne şi Lesage – evaluează mobilitatea
globală a segmentelor de coloană cervicală şi lombară.
Deficitul de mobilitate se marchează cu una, două sau trei
liniuţe în funcţie de gravitate după cum se vede în fig 30 (o
liniuţă = disfuncţie pe linia de mobilitate uşoară, două liniuţe
= disfuncţie moderată, trei liniuţe= disfuncţie severă). Prin
evaluări succesive în timp, se poate aprecia evoluţia
deficitului de mobilitate. Reprezintă o metodă uşoară care
permite adoptarea atitudinilor terapeutice potrivite cazului.
F
FLS FLD
RS RD
E
Fig.30. Scheme lui Maigne
55
Considerând rahisul (coloana vertebrală) în ansamblu, mişcările maxime
pe care le poate realiza sunt:
- Flexie 110-135˚
- Extensie 50-75˚
- Lateralitate 60-80˚
- Rotaţie 75-105˚
Poziţia de funcţiune a coloanei corespunde poziţiei 0, cu coloana
făcând curburile fiziologice – cervicală (36˚), dorsală (35˚), lombară
(50˚), calculate radiologic pe baza înclinării platourilor vertebrale.
56
- Art. sternocostoclaviculară este o articulaţie de tip diartroză şi
contribuie la mişcări de abducţie şi flexie;
- Art. scapulotoracică este o articulaţie falsă = sisartroză
(articulaţie fără elemente articulare) formată din faţa anterioară a
scapulei, cu muşchiul subscapular şi faţa externă a coastelor cu
muşchii intercostali. Între cele două suprafeţe articulare se
întinde muşchiul dinţat mare, delimitând două spaţii de
alunecare: interseratosubscapular şi interseratotoracic. Mişcarea
de basculă a scapulei, maximum 45˚, asigură amplitudinile mari
de mişcare ale braţului, mai ales în abducţia peste72˚ ca şi în
mişcările de flexie peste 60˚ şi de extensie.
- Art. subdeltoidiană este un plan de alunecare între faţa
profundă a muşchiului deltoid şi manşonul rotatorilor. Bursa
de la acest nivel permite alunecarea ţesuturilor moi, care în
acest fel nu blochează amploarea mişcărilor umărului.
Articulaţiile sternocostoclaviculară, acromioclaviculară şi
scapulotoracică formează centura scapulară.
La evaluarea umărului se testează diferenţiat mişcarea
centurii scapulare şi cea a membrului superior liber.
Mobilitatea centurii scapulare – realizează mişcările proprii ale
umărului:
- Mişcări de proiecţie anterioară/antepulsie (Fig. 32 a)
- Mişcări de proiecţie posterioară/retropulsie (Fig. 32 b)
Cele două sumate realizează 10-12 cm
57
Fig.33. Mişcările de ridicare, coborâre ale centurii scapulare
58
Fig.35. Mişcările de abducţie, adducţie ale braţului
59
Fig.37. Articulaţiile cotului
60
Cotul (din articulaţia humero-ulnară) efectuează mişcări de flexie
şi extensie şi din articulaţiile radio-cubitale (care anatomic aparţin
antebraţului) mişcări de pronaţie şi supinaţie.
Poziţia de zero, de start, este cea cu cotul în extensie totală,
membrul brahial fiind pe lângă corp şi palma privind înainte. Axele
mediane longitudinale ale braţului şi antebraţului fac un unghi de 170°
deschis spre lateral (marginea radială) = cubitus valgus fiziologic, mai
accentuat la femei şi copii. Dacă pronăm mâna din poziţia anatomică,
acest unghi dispare.
- flexia porneşte de la 0° şi ajunge la 145° (flexie activă) - 160° (
=flexie pasivă) (Fig. 38).
- Extensia reprezintă reîntoarcerea antebraţului la poziţia 0. În
cazuri de hiperlaxitate ligamentară există o hiperextensie a
cotului de 5-10° (Fig.38)
- Poziţia corectă de funcţiune pentru imobilizarea cotului este:
flexie 90-100°, cu mâna în semipronaţie (ca atunci când
scriem).
61
- Supinaţia reprezintă mişcarea de orientare a palmei în sus şi
are amplitudinea de 90° (Fig.39).
- Pozitia corectă de funcţiune este de semipronaţie de 30-45°
care corespunde poziţiei de scris, care este şi poziţia de
repaus (Fig.39).
62
Fig.40. Mişcările din articulaţia pumnului
Testarea mâinii.
Mâna s-a adaptat la funcţia de prehensiune, de a se modela pe
un obiect, de a forma pense, opozabilitatea policelui fiind principala
adaptare a mâinii pentru realizarea funcţiilor ei (Fig. 41). Pentru a realiza
tipurile de prehensiune, palma se scobeşte ca un căuş, ultimele patru
degete se flectează în grup sau independent, iar policele se plasează în
opoziţie faţă de celelate degete ca şi faţă de palmă.
63
Articulaţiile mâinii sunt considerate (Fig. 42):
4 artrodii carpometacarpiene (dintre trapezoid, osul
mare, osul cu cârlig şi ultimele 4 metacarpiene) şi
articulaţia şelară, trohoidă dintre faţa inferioară a
trapezului şi primul metacarpian (= articulaţie mai
specială care permite opozabilitatea policelui);
3 artrodii intermetacarpiene – articulaţiile dintre
capetele proximale ale celor 4 ultime metacarpiene;
5 articulaţii condiliene metacarpofalangiene;
9 articulaţii trohleartroze interfalangiene proximale şi
distale.
64
Flexia activă este de 90° şi cea pasivă ajunge la
100°.
Extensia este variabilă de la 0° la 90° fiind în
funcţie de laxitatea ligamentară individuală.
Lateralitatea = abducţia-adducţia, reprezintă
mişcarea de îndepărtare sau apropiere a celor
patru degete faţă de axa mediană a mâinii. Este
de aproximativ 15-20°.
Circumducţia este posibilă mai ales la index.
- Mişcările din articulaţiile interfalangiene sunt mişcări de
flexie-extensie; flexia atinge 90° şi extensia 20°.
65
fibrocartilaginos, care alături de capsula articulară menţin suprafeţele
osoase în contact şi permit şoldului nivelul ridicat de mobilitate (Fig. 43).
Mişcările şoldului efectuate cu genunchiul flectat sunt cu 20-30°
mai ample ca cele efectuate cu genunchiul întins.
Şoldul se evaluează din poziţia decubit dorsal, mai rar din decubit
lateral şi din decubit ventral.
Mişcarile posibile la nivelul şoldului (Fig. 44) sunt:
- Flexia activă = 90° cu genunchiul întins şi 125° cu
genunchiul flectat; flexia pasivă = 145-150°. Se evaluează
din decubit dorsal. Mişcările de flexie pot fi mărite prin
bascularea bazinului (pentru evaluare se imobilizează
bazinul prin presarea cu mâna a spinei iliace
anterosuperioare) sau pot fi diminuate prin retracturarea
muşchilor ischiogambieri.
- Extensia activă = 15-20° cu genunchiul extins şi de 10° cu
el flectat; extensia pasivă = 30°. Se testează din decubit
ventral.
- Abducţia =45° cu genunchiul întins şi de 50-60° cu el
flectat. Se testează din decubit dorsal cu genunchiul
extins, sau din decubit lateral. Bascularea laterală a
bazinului poate da eroare de măsurare.
- Adducţia este imposibilă în poziţia anatomică 0 cu
membrele inferioare aliniate; se poate testa combinându-
se cu flexia şoldului.
- Rotaţia internă sau medială, are o amplitudine de 35-45°.
Se testrează din poziţia şezând sau culcat, cu genunchiul
la marginea patului sau mesei de testat, flectat la 90°; din
decubit dorsal cu genunchiul extins şi piciorul la 90° faţă
de gambă; din decubit ventral cu genunchiul la 90°,
ducerea în afară a gambei realizează rotaţia internă.
- Rotaţia externă sau laterală are o amplitudine de 45°. Se
testează pornind de la poziţii identice cu ale rotaţiei
interne, dar se testează în sens opus.
- Circumducţia reprezintă rezultanta tuturor celorlalte mişcări
ale şoldului.
- Poziţia funcţională de imobilizare (ex. în artrodeza şoldului
= imobilizarea chirurgicală a articulatiei coxofemurale) este
de flexie 15°, abducţie 5°; poziţia de repaus articular este
de flexie 30°, abducţie 30° şi rotaţie externă.
66
Fig. 44. Mişcările din articulaţia şoldului
Testarea genunchiului
La alcătuirea scheletului genunchiului participă extremitatea
inferioară a femurului, extremitatea superioară a tibiei şi peroneului,
rotula care realizează trei articulaţii: femuro-tibială, femuro-patelară ce
participă la mişcările genunchiului şi articulaţia tibio-peronieră
superioară, care permite doar mici mişcări de alunecare şi participă la
mişcările gleznei (Fig. 23 a).
Articulaţia femuro-tibială este formată din (Fig. 45) condilii
femurali, cavităţile glenoide tibiale, completate cu cele două meniscuri
pentru realizarea unei congruenţe cât mai perfecte care asigură
elasticitate şi deformabilitate.
67
Fig.45. Articulaţia genunchiului
68
Fig.46. Mişcările din articulaţia genunchiului
Testarea gleznei
Glezna este alcătuită din articulaţia tibiotarsiană (extremitatea
inferioară a tibiei cu astragalul) de tip trohlear şi din pensa tibioperonieră
şi este întărită de ligamentele colateral intern şi extern (Fig. 48). Este o
articulaţie cu un singur grad de libertate, permiţând flexia şi extensia
piciorului (Fig.47) în plan sagital, axa nefiind perfect transversală, fiind
deviată cu 8°. La mişcările de flexie-extensie a piciorului mai ajută
articulaţiile tibio-peronieră superioară şi inferioară.
Poziţia anatomică de la care se apreciază valoarea mişcărilor de
flexie-extensie este cu piciorul în unghi drept (90°) cu gamba.
Poziţiile de testare: din şezând cu genunchiul îndoit la marginea
mesei de testare sau din decubit dorsal cu genunchiul flectat.
- Flexia/flexia dorsală/dorsiflexia = 20-25°.
- Extensia/flexia plantară =45°.
- Poziţia funcţională a gleznei este de 90° sau în uşoară
extensie; poziţia de repaus este în 15-20° de extensie.
Testarea piciorului
Piciorul reprezintă un complex de 32 de articulaţii (Fig. 48).
Articulaţia astragalo-calcaneană (subastragaliană) este o dublă artrodie
fiind compusă din două articulaţii: dintre feţele antero-interne şi de cele
postero-externe ale suprafeţelor inferioare ale astragalului cu suprafaţa
69
superioară a calcaneului. Articulaţia mediotarsiană (Chopart) este tot de
tip artrodie, este formată din două suprafeţe articulare: astragalo-
scafoidiană (intern) şi calcaneo-cuboidiană (extern).
71
Fig.50. Bolţile plantare
72
Tofii, apar în gută, sunt depuneri de urat de sodiu în jurul
articulaţiilor sau în alte regiuni supuse presiunii exterioare (ex. pavilionul
urechii).
Tumefierea articulară este unul din semnele cele mai frecvente
ale artritelor, observabile la articulaţiile mobile şi superficiale. Articulaţiile
sunt mai voluminoase (comparativ cu cele simetrice), şi au contururile
osoase estompate. Tumefierea articulară poate fi consecinţa hipertrofiei
capsulosinoviale şi a acumulării de lichid intraarticular (hidartroza).
Hidartroza este identificată prin semnul "valului" - percutarea
laterală în zona liniei articulare face ca lichidul să transmită undele de
presiune în partea opusă; undele acestea sunt receptate cu pulpa unui
deget şi prin semnul şocului rotulian - rotula este "ridicată" prin
presiunea exercitată cu două degete, apoi cu indexul plasat pe mijlocul
acesteia se execută o mişcare scurtă de apăsare. Hidartroza apare în
artritele acute, în artrozele "reacţionate" (prin iritarea mecanică a
membranei sinoviale), în urma unor traumatisme sau suprasolicitări
mecanice repetitive.
Durerea provocată (sensibilitatea) (semn foarte util) poate fi
identificată prin palparea directă a liniei articulare (ex. artrite), presiune
asupra unor puncte de inserţie capsulară, ligamentară, aponevrotică sau
tendinoasă (ex. entezite) sau în puncte caracteristice (ex. în
fibromialgie) şi la mobilizarea activă şi pasivă prin diferite manevre
specifice (ex. artrite, artroze, reumatisme abarticulare).
Deformările articulare sunt consecinţa remodelării capetelor
osoase (ex. în artroze) şi/sau a (sub)luxaţiilor consecutive slăbirii
aparatului de contenţie capsuloligamentar (ex. în artritele cronice
distructive). În artroza digitală, remodelarea osoasă produce osteofite
marginale care proemină de o parte şi de alta a articulaţiei
interfalangiene distale (noduli Heberden) şi/sau proximale (noduli
Bouchard). În artropatiile neurotrofice tip Charcot apare un proces de
remodelare osoasă importantă. Articulaţia îşi poate pierde inervaţia
senzitivă sau proprioceptivă (ex. tabes, siringomielie, paraplegie, etc)
apărând deformări monstruoase. Contractura şi tracţiunea musculară
şi/sau aponevrotică induce dezaxări şi atitudini vicioase: devierea
cubitală a mâinilor şi degetelor (mâna în labă de cârtiţă) în poliartrita
reumatoridă, degete în Z în artropatia psoriazică, genu varum sau genu
valgum în gonartroză, hallux valgus în tulburările statice ale piciorului,
spatele în "baionetă" în herniile de disc lombare şi poziţia vicioasă a
capului în cele cervicale (torticolis vertebrogen), flexia fixată a degetelor
în boala Dupuytren (=retracţia aponevrozei palmare),etc.
Mobilitatea articulară trebuie căutată în cadrul mobilităţii active şi
pasive (vezi bilanţul articular). Limitarea de mobilitate se datorează unor
cauze articulare sau extraarticulare.
73
Cauze articulare: hidartroza, sinovita proliferativă, incongruenţa
capetelor articulare prin luxaţie sau osteofitoză exuberantă, corpi străini
intraarticulari, şi coalescenţa capetelor osoase. Corpii străini sunt
fragmente de cartilaj, menisc, sau franjuri sinoviali (=şoareci articulari)
care se interpun între capetele osoase sau pătrund printre structurile
intraarticulare (ex. ligamentele încrucişate ale genunchiului) şi produc
blocarea bruscă a mişcării, care se reia la fel de brusc atunci când
subiectul efectuează o manevră convenabilă.
Anchiloza defineşte reducerea drastică a mobilităţii sau absenţa
mişcării într-o articulaţie ca urmare a unirii capetelor osoase printr-un
ţesut fibros (anchiloză fibroasă sau pseudoanchiloză) sau osos
(anchiloză osoasă sau adevărată) şi se întâlneşte ca sechelă a
majorităţii artritelor.
Cauzele extraarticulare ale hipomobilităţii sunt: scurtările
capsuloligamentare, musculare şi tendinoase sau indurarea pielii (ex. în
sclerodermie avansată).
Hipermobilitatea articulară apare în bolile ereditare ale ţesutului
conjunctiv care evoluează cu hiperlaxitate ligamentară (ex. sindromul
Marfan, Ehlers-Danlos, etc) sau ca urmare a slăbirii aparatului de
contenţie articulară. Mişcările pasive depăşesc limita permisă în cadrul
anatomic şi apar altele anormale (ex. mişcarea de sertar) generatoare
de instabilitate articulară care creşte uzura articulară.
Crepitaţiile articulare sunt expresia neregularităţii suprafeţelor
articulare (ex. artroze, artrite distructive), iar cele tendinoase a
tenosinovitei proliferative stenozante.
Examenul obiectiv al aparatului osteoarticular beneficiază de o
serie de măsurători clinice: ex. cu banda centimetrică (se poate aprecia
circumferinţa articulaţiilor, a segmentelor de membre, lungimea
membrelor, testul Schöber) iar cu goniometrul clinic, măsurile unghiulare
(mobilitatea articulară).
74
joncţiunii neuro-musculare, constituind ansamblul funcţional cunoscut
sub denumirea de "unitate motorie".
Desi separate structural, elementele musculare şi nervoase
formează o unitate funcţională, a cărei activitate se manifestă sub cele
mai diverse forme la nivel de organe şi sisteme, asigurând o serie de
funcţii generale şi particulare:
Ca masă, corpul uman are aproximativ 650 de muşchi striaţi şi
reprezintă peste 40-45% din greutatea lui. Sedentarismul duce
la involuţia şi atrofierea muşchilor, cu implicaţii nefavorabile în
aspectul exterior şi în toate componentele funcţionale.
Ca element activ al aparatului locomotor, musculatura striată
scheletică asigură deplasarea elementelor osoase pasive cu
rol de pârghii în cadrul unor mişcări complexe. Prin aceasta se
realizează mişcarea statică, de postură şi cea dinamică, cu
deplasarea organismului (mers, fugă, salt), precum şi diverse
acvtivităţi motrice (voluntare sau reflexe), cu participarea
extremităţilor sau a altor compartimente funcţionale, inclusiv
vorbirea şi o serie de funcţii vitale (respiratorie, excretorie sau
digestivă).
Muşchii care se opun atracţiei gravitaţionale a Pămantului se numesc
muşchi antigravitaţionali, care sunt muşchi posturali. Sunt localizaţi de la
nivelul coloanei vertebrale la picioare, ex: muşchii fesieri, cvadriceps,
triceps sural (care de fapt sunt şi muşchi extensori).
Sub aspect biologic, prin contracţia realizată muşchii pot fi
consideraţi veritabili "transformatori" de energie, convertind
energia chimică potenţială în cele mai diverse forme de
energie actuală: mecanică, termică sau sonoră.
75
Muşchii variază ca şi formă. La nivelul membrelor au o lungime
considerabilă, mai ales cei superficiali. Înconjoară oasele şi asigură o
protecţie importantă oaselor şi articulaţiilor. La nivelul trunchiului sunt
laţi, plaţi şi extinşi, contribuind la formarea cavităţilor trunchiului. De aici
provine motivul descrierii lor ca muşchi lungi, scurţi sau laţi.
Corpul muscular
Muşchii unui segment sunt înveliţi de o fascie comună, care în
caz de ruptură permite hernierea acestuia.
Fiecare corp muscular la rândul lui este învelit într-un manşon
conjunctiv=perimyssium extern, cu rol protector la efort, limitând întinderea
muşchiului. Între perimyssium-ul extern şi fascia comună există un ţesut
conjunctiv lax, care permite alunecrea planurilor în timpul contracţiei.
Din perimyssium-ul extern pornesc septuri conjunctive în interiorul
muşchiului, care separă fascicule musculare mai groase sau mai subţiri în
funcţie de grosimea muşchiului=perimyssium intern sau endomyssium.
Fiecare fascicul cuprinde 10-30 de fibre musculare (Fig. 51).
Fibra musculară
Reprezintă celula musculară organizată pe structura generală a unei
celule din organism, prezentând: membrană (sarcolemă), citoplasmă
(sarcoplasmă), nuclei (nuclei sarcolemali) şi în plus structuri citoplasmatice
diferenţiate, specifice fibrei musculare, miofibrilele (Fig. 52, 53).
Lungimea unei fibre musculare variază de la câţiva cm la 25-35
cm, iar grosimea ei de la 10 la 150 μ.
Atenţie!
Numărul de fibre musculare nu poate fi crescut prin exerciţiu, dar
muşchiul are posibilitatea de a creşte prin hipertrofie.
76
Sarcolema, reprezintă membrana celulei musculare. Conţine
două elemente anatomo-funcţionale importante (Fig. 56, 57):
Partea postsinaptică a plăcii motorii (unică la fibrele albe şi
multiplă la fibrele roşii);
Inceputul invaginaţiilor tubulare ale "sistemului tubular T" prin care
sunt dirijate impulsurile nervoase către elementele contractile.
Sarcoplasma reprezintă protoplasmă nediferenţiată în care se
încastrează miofibrilele.
Miofibrilele (Fig.52, 53) reprezintă elementele contractile ale
muşchiului. Sunt dispuse în fascicule de ordinul sutelor de mii şi ocupă
2/3 din spaţiul intracelular. Sunt orientate în lungul celulei musculare,
paralele între ele, apărând ca o structură tigrată prin alternarea de zone
întunecate cu zone clare.
Miofibrilele sunt alcătuite din miofilamente de actină şi miozină
aşezate longitudinal.
77
3.3.2 JONCŢIUNEA MUŞCHI-TENDON
78
Fig.54. Tipuri de joncţiune tendino-musculară.
A: m. fusiform; B: m. unipenat C: m. bipenat; STF = secţiune transversală
fiziologică.
Atenţie !
Fasciculele musculare ale corpului muscular nu se continuă cu
fibrele tendinoase.
3.3.3 TENDONUL
79
conţin vase sanguine în arcade necesare pentru nutriţia tendonului care
este totdeuna deficitară. Mezotendonul permite o bună alunecare a
tendonului în timpul contracţiei.
80
Principalele modificări care pot fi evidenţiate prin inspecţia şi
palparea maselor musculare sunt cele de volum, tonus şi contractilitate.
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
3.3.6 SEMIOLOGIA MUŞCHILOR
96
descărcările centrale care sunt permanente şi continue şi comandă
contractura, spasticitatea musculară cu compromiterea consecutivă a
mersului, mişcării, prehensiunii, vorbirii (ex. pacienţii cu accidente
vasculare cerebrale).
Alterarea contractilităţii musculare
Eficienţa contractilă a grupelor musculare se testează prin
mişcările voluntare.
Parezele sau paraliziile pot fi consecinţa unor leziuni nervoase
sau ale unor boli primitive ale muşchilor (miozite, miopatii).
Miastenia reprezintă un deficit motor muscular care se instalează
după iniţierea mişcării motorii voluntare şi se accentuează progresiv.
Miotonia este un fenomen de întârziere a relaxării musculare
după o contracţie susţinută.
97
Fig.56. Transmiterea neuro-musculară
(la nivelul joncţiunii/plăcii neuro-musculare)
99
Sistemul nervos are rolul principal în producerea mecanismului
tonigen. Exemplu: în denervarea muşchiului avem hipotonie, urmată de
atonie; în anumite leziuni nervoase avem hipertonie sau spasticitate.
Nervii motori
Sunt reprezentaţi de fibre nervoase eferente ale sistemului
nervos somatic, distribuite prin reţeaua de nervi cranieni şi rahidieni.
101
Fibrele motorii rahidiene au originea în cornul anterior al măduvei,
fiind considerate calea finală comună a căilor motorii cu originea în zona
frontală ascendentă.
Cornul anterior medular conţine două tipuri de neuroni motori:
alfa şi gamma (Fig. 58).
Motoneuronii alfa. Acţionează direct asupra contracţiei
musculare, asigurănd inervaţia fibrelor musculare striate
propriu-zise (extrafuzale) prin intermediul a două tipuri de
neuroni: fazici şi tonici.
o Motoneuronii alfa fazici – inervează fibrele
musculare cu contracţie rapidă (fibrele musculare
albe); sunt motoneuroni ai mişcării.
o Motoneuronii alfa tonici – deservesc fibrele
musculare cu contracţie lentă (fibrele musculare
roşii); sunt motoneuroni ai tonusului.
Motoneuronii gamma. Inervează fibrele intrafuzale ale
proprioceptorilor fuzali, implicaţi în controlul muscular. Fibrele
intrafuzale primesc două tipuri de inervaţie:
o Eferenţe gamma dinamice - cu terminţii în placă, având
rol în sensibilizarea fusului la viteza de întindere.
o Eferenţe gamma statice – ai căror stimuli măresc
sensibilitatea fusului la extensia susţinută.
Unitatea motorie
Fiecare fibră nervoasă prezintă numeroase ramificaţii axonale
terminale care abordează separat un număr de fibre musculare. Celula
nervoasă aferentă muşchiului, împreună cu fibrele musculare inervate
de ramificaţiile sale axonale, constituie unitatea motorie, considerată
drept unitatea morfo-funcţională a sistemului neuro-muscular.
După Sherrington, muşchiul cu nervul lui motor trebuie considerat
ca un ansamblu de unităţi motorii.
Numărul de fibre musculare pe unitatea motorie este dependent
de poziţia anatomică şi funcţională a muşchilor.
Joncţiunea neuro-musculară
Fiecare fibră musculară în porţiunea mijlocie, prin intermediul
sarcolemei, este în contact cu o fibră nervoasă terminală (arborizaţia
terminală) şi realizează joncţiunea neuro-musculară (Fig. 56, 57, 58).
Placa neuro-musculară prezintă elemente: presinaptice, sinaptice
şi postsinaptice.
Elementul presinaptic este reprezentat de extremitatea
ramificaţiei axonale, demielinizată. Conţine mitocondrii şi mici
vezicule, cu rol de stocare şi eliberare a acetilcolinei, implicată
în transmiterea sinaptică a mesajului contractil.
Fanta sinaptică reprezintă spaţiul dintre axoplasmă şi
sarcoplasmă (între membrana pre şi postsinaptică).
102
Elementul postsinaptic este reprezentat de partea mai
îngroşată a sarcolemei la nivelul joncţiunii neuro-musculare,
unde ia denumirea de placă motorie, unde se află aparatul
subneuronal.
La acest nivel placa motorie conţine numeroşi receptori
colinergici şi enzimatici (acetilcolinesterazici), care prin
degradarea corespunzătoare a acetilcolinei asigură
transmiterea sinaptică normală.
103
a. în contracţia concentrică, tensiunea muşchiului depăşeşte
rezistenţa şi muşchiul se scurtează.
b. contractie excentrică (=contracţia în alungire) – apare atunci
când forţa care se opune mişcării depăşeşte forţa
muşchiului şi întinde muşchiul. Exemplu: înclinările laterale
ale coloanei vertebrale, muşchii de pe convexitate.
Pentru dezvoltarea muşchilor, de volum şi greutate, de valoare
sunt contracţiile izometrice.
Performanţa musculară
Performanţa musculară trebuie considerată din punct de vedere:
a forţei musculare = cantitatea maximă de tensiune produsă
de un anumit muşchi sau de un anumit grup de muşchi.
a rezistenţei musculare = perioada de timp în care un anumit
muşchi sau grupuri de muşchi pot desfăşura o anumită
activitate.
Performanţele contractile ale muşchiului scheletal sunt
determinate de doi factori majori:
1. tipul de fibre musculare ale muşchiului
2. condiţionarea fizică a individului/antrenamentul.
1. Tipul de fibre musculare
În organismul uman avem trei tipuri de fibre musculare scheletice:
rapide, intermediare şi lente.
Fibrele rapide, reprezintă fibrele celor mai mulţi muşchi scheletici.
Sunt denumite rapide căci se contractă în 0,01 secunde sau mai
puţin după stimulare. Tensiunea produsă în muşchi este direct
proporţională cu numărul de sarcomere. Fibrele rapide obosesc
repede, astfel încît la activitate prelungită trec pe metabolism
anaerob. Se mai numesc fibre albe sau fibre de tip II A.
Fibrele lente au doar jumătate din diametrul fibrelor rapide, iar
după stimulare durează de trei ori mai mult să se contracte ca
fibrele albe. Fibrele lente sunt specializate pentru contracţii
prelungite, mult după ce fibrele albe au obosit. Explicaţia constă
în vascularizaţia mai abundentă care asigură o aprovizionare mai
bună cu oxigen şi substanţe nutritive. În plus, muşchiul lent
conţine o cantitate mai mare de mioglobină, un pigment roşu,
care asociat cu vascularizaţia abundentă (cu multă hemoglobină
roşie), va oferi culoarea roşie muşchiului. Mioglobina şi
hemoglobiana sunt pigmenţi roşii care leagă reversibil oxigenul.
Fibrele lente se mai numesc fibre roşii sau fibre de tip I. Prin
rezervele semnificative de oxigen şi vascularizaţia bună a
muşchiului, fibra musculară lentă este mai puţin dependentă de
metabolismul anaerob ca fibra rapidă.
104
Fibrele intermediare. Proprietăţile sunt intermediare între fibrele
rapide şi cele lente. Conţin miogobină mai puţină ca şi fibrele
albe, fiind mai palide, dar au o reţea abundentă capilară în jurul
lor şi sunt mai rezistente la oboseală ca fibrele rapide. Se mai
numesc fibre de tip II B.
Muşchii care conţin atât fibre rapide cât şi fibre intermediare,
proporţia de fibre se poate schimba prin antrenament. La muşchii care
sunt utilizaţi pentru activităţi repetate de rezistenţă, o parte din fibrele
rapide vor dezvolta aspectele structurale şi funcţionale ale fibrelor
intermediare. În consecinţă, muşchiul ca un întreg va deveni mai
rezistent la oboseală.
2. Condiţionarea fizică/antrenamentul.
Prin antrenament se dezvoltă atât forţa musculară cât şi
rezistenţa musculară.
În practică planurile de tratament variază depinzând de faptul că
activitatea este suportată primar de producţia de energie aerobă sau
anaerobă.
Oboseala musculară
Oboseala musculară diminuează:
- excitabilitatea,
- puterea şi durata în timp a contracţiei musculare, prin
scăderea numărului de unităţi motorii antrenate în actul motor,
- amplitudinea fiecărei contracţii.
Semnele oboselii musculare sunt:
- diminuarea reversibilă a activităţii sale,
- diminuarea preciziei mişcărilor,
- apariţia unor tremurături (consecinţe ale oboselii musculare).
Oboseala musculară este favorizată de depăşirea limitelor
normale de activitate musculară printr-un efort prelungit şi susţinut.
Apare ca urmare a unui mecanism nervos central (diminuă numărul şi
frecvenţa descărcarilor în neuronii motori) şi muscular (chimic) (prin
epuizarea rezervelor energetice şi creşterea deşeurilor acide-acidul
lactic).
Forţa musculară
Reprezintă tracţiunea maximă pe care o poate dezvolta un
muşchi contra unei rezistenţe.
Forţa musculară este dependentă de:
- puterea contractilă a muşchiului,
- suprafaţa de secţiune a muşchiului,
- dispoziţia paralelă a fibrelor musculare,
- viteza de contracţie raportată la sarcină,
- temperatură,
105
- gradul de oboseală,
- starea de nutriţie,
- de lungimea normală a muşchiului în poziţia de alungire
maximă,
- de caracteristicile mecanice ale sistemului de pârghii osoase
(modul de inserţie musculară pe structurile articulare).
Metabolismul muscular
Atât activitatea bazală de refacere a structurilor funcţionale
celulare cât şi activitatea tonică necesită un consum energetic
permanent pe seama unui aport adecvat de oxigen şi substanţe bogate
în energie: glucide şi lipide.
Troficitatea musculară
Stimularea permanentă a nervilor prin influxurile nervoase
centrale sau pe cale electrică, menţin ţesutul muscular într-o stare de
funcţiune şi troficitate direct legate de nivelul activităţii locomotorii a
organismului.
Dispariţia influxului nervos de la nivel medular sau nervos central
antrenează în scurt timp o atrofie a fibrelor musculare.
Cu cât un muşchi funcţionează mai mult, cu atât cresc forţa şi
dimensiunile sale. Hipertrofia musculară este însoţită de o creştere a
eficienţei contracţiei musculare.
Bibliografie:
106
10. Nemeş IDA. Metode de explorare şi evaluare în kinetoterapie.
Editura Orizonturi Universitare Timişoara 2001.
11. Onose G. Recuperare, Medicină Fizică şi Balneologie, vol. 1,
Editura Medicală Bucureşti 2008.
12. Papilian V. Anatomia umană. Editura Medicală 1978
13. Pop S. Patologie specifică şi recuperare în sport. Editura
Universităţii din Oradea, 2005
14. Sbenghe T. Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Ed.
Medicală, Bucureşti, 1999.
15. Sbenghe T. Kinesiologie – Ştiinţa mişcării, Editura Medicală,
Bucuresti, 2002
16. Sbenghe T. Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare,
Ed. Medicală, Bucureşti, 1984.
17. Wikipedia, the free encyclopedia. Human anatomy:
http://en.wikipedia.org/wiki/knee
107
Capitolul 4
4.1 POSTURA
108
Mecanismele de postură reflexe şi de echilibru sunt provocate de
stimuli de origine diferită, informaţiile fiind primite de la;
organele proprioceptive ale urechii interne, labirintice, privind
poziţia capului în spaţiu,
proprioceptorii muşchilor gâtului, asupra poziţiei capului faţă
de trunchi,
proprioceptorii trunchiului şi membrelor (fusurile neuro-
musculare) asupra poziţiei membrelor în spaţiu,
receptorii retinieni vizuali, asupra poziţiei întregului corp faţă
de corpurile înconjurătoare,
exteroceptorii cutanaţi, care intră în contact cu puncte de
sprijin ale corpului pe sol, sau cu obiecte înconjurătoare.
Toate aceste informaţii ajung la diferite etaje ale axului cerebro-
spinal (măduvă, trunchi cerebral, nucleii cenuşii centrali, scoarţa
cerebrală şi cerebelul), declanşând o serie de reacţii care pot fi
sintetizate în;
- reacţii statice locale,
- reacţii statice segmentare,
- reacţii statice generale.
Acestea dirijează întreg travaliul static general în vederea menţinerii
poziţiilor adecvate impuse de anumite circumstanţe.
Deşi elementul de bază în mecanismul posturii este reflex,
participarea centrilor superiori corticali este indispensabilă. Exemplu;
imposibilitatea staţiunii verticale în pierderea conştienţei.
Menţinerea poziţiilor (posturilor) nu este posibilă fără menţinerea
echilibrului corpului, care rezultă tot din intrarea în acţiune a reflexelor
posturale.
Conform legilor echilibrului, starea de echilibru se realizează
atunci când proiecţia verticală a centrului de greutate al corpului cade în
interiorul bazei de susţinere.
Poziţia anormală a capului în spaţiu modifică percepţiile
senzoriale ale retinei şi labirintului, determină reflexe de redresare ale
cefei, care readuc capul şi succesiv corpul în poziţie normală.
Astfel, mecanismul de echilibru intricat cu cel de postură pune în
joc o mare parte a musculaturii scheletice şi numeroşi centrii ai
sistemului nervos central.
109
Toate grupele agoniste şi antagoniste acţionează ca nişte cupluri de
forţă, neutralizându-se reciproc. Pentru fiecare poziţie intră în acţiune cu
predominanţă anumite grupe musculare, particular în realizarea acelei
posturi.
110
Fig. 59. Reflexul miotatic/de întindere/stretch reflex-ul
112
muşchi sunt neregulate ca intensitate. Aceşti stimuli sunt "amortizaţi"
pentru a determina o contracţie lină, fără bruscări, prin acţiunea
reflexelor fusului muscular.
Deci eferenţele gamma determină gradul de amortizare a
impulsurilor contractile.
f. Bucla gamma.
Circuitul miotatic simplist este: fus muscular→fibre I a→motoneuronul
alfa→fibre A alfa→placa motorie a fibrei extrafuzale.
Reflexul este complicat prin intervenţia fibrelor eferente gamma
static şi gamma dinamic venite la fusul muscular de la motoneuronul
gamma din măduvă (Fig. 58).
Activitatea motoneuronului alfa este influenţată decisiv de bucla gamma,
care intervine ca şi mecanism facilitator pentru contracţia musculară.
117
C. CONTROLUL SUPRAMEDULAR
Activitatea motoneuronilor periferici este controlată de etajele
superioare ale nevraxului şi anume prin;
control direct – influenţele supraspinale asupra
motoneuronului alfa,
control indirect – influenţele supraspinale asupra
motoneuronului gamma.
Toate formaţiunile nervoase superioare acţionează asupra
motoneuronilor gamma (având prag de excitaţie mai coborât),
influenţând deci indirect, prin el, acţiunea motoneuronilor alfa ; sistemul
gamma – contractă fibrele fuzale, de unde pe calea aferenţelor primare,
se produce bombardarea motoneuronilor alfa.
Orice activitate motorie declanşată supraspinal este iniţiată în
formaţiunile piramidale şi extrapiramidale. Aceste formaţiuni emit
impulsurile cu acţiune depolarizantă asupra motoneuronilor medulari, de
unde, descărcarea lor va induce contracţie musculară.
Formaţiunile piramidale se găsesc doar în cortexul cerebral şi
căile pornesc de aici direct spre motoneuronul alfa din cornul anterior,
unde fac sinapsă.
Formaţiunile extrapiramidale pornesc din cortex, fac sinapse în
subcortex şi apoi ajung la motoneuronul periferic. Alte formaţiuni
extrapiramidale se găsesc în subcortex.
1. Cortexul motor
Este format din mai multe arii motorii (formaţiunile piramidale şi
extrapiramidale); ariile 4, 6, 4s, motorie secundară, motorie
suplimentară, etc.
Fibrele care pleacă de la aceste arii şi trec prin piramidele
bulbare se numesc căi piramidale ; fibrele care ocolesc piramidele
bulbare se numesc căi extrapiramidale.
a. Sistemul piramidal. Asigură "telekinezia" sau motricitatea
voluntară, de control şi declanşare intenţională a activităţii
aparatului motor muscular.
Se consideră că musculatura distală a membrelor se află sub
control complect al căii piramidale.
Sistemul piramidal este un activator direct şi un sistem
facilitator pentru motoneuronii medulari, influenţând în final
tonusul muscular.
b. Sistemul extrapiramidal. Este mai complex decît cel piramidal
făcând numeroase sinapse în nevrax.
Are rolul de a regla tonusul muscular al posturii, ca şi
mişcările corpului reflex –automate.
Intervine şi în mişcarea voluntară declanşată de sistemul
piramidal, controlându-i dimensiunea, amplitudinea,
stabilitatea, prin acele circuite recurente.
118
Sistemul extrapiramidal exercită asupra motoneuronilor
medulari efecte atât facilitatorii cât şi inhibitorii.
Are rol în comanda mişcărilor ample, grosolane, lipsite de
precizie, efectuate de musculatura centurilor. Rolul principal
al acestei musculaturi este de direcţionare şi fixare a
membrului, pentru a putea realiza mişcarea fină, voluntară cu
comandă piramidală.
În concluzie;
- Mişcarea voluntară cere o ajustare tonică posturală care precede
însăşi mişcarea, dar o urmează ca o umbră şi în timpul acţiunii.
- Este rolul buclei gama să realizeze această ajustare permanentă pe
baza mai ales a comenzii extrapiramidale şi modulării în special
cerebeloase, a formaţiunilor reticulate şi a aparatului vestibular.
- Modularea este dată de schimbările permanente ale tonusului
agoniştilor şi antagoniştilor.
- Direcţionarea generală a mişcării, continuitatea ei, sunt date
de cortex.
- O activitate minimă pune în contracţie agoniştii ; o activitate
intensă solicită şi sinergiştii ; la o activitate foarte intensă sunt
solicitaţi şi antagoniştii.
2. Cerebelul
Reprezintă o staţie de modulare a mişcării de primă importanţă,
deoarece prin el trec stimulii proprioceptivi musculari, articulari,
exteroceptivi cutanaţi, ca şi stimulii vestibulari şi senzoriali, care trec
spre nucleii substanţei reticulate, nucleii vestibulari, cortex.
Cerebelul determină prin tractul cerebelo-cortical, o scădere a
pragului de excitabilitate a regiunii motorii corticale, protejând
motoneuronii de stimulările brutale, ale descărcărilor aferente prea
brutale.
Cerebelul intervine în reglarea tonusului muscular, indirect, prin
influenţarea sistemului extrapiramidal.
În concluzie;
Cerebelul funcţionează ca un centru motor cu retroacţiune, care
modifică în mod permanent comenzile motorii cerebrale în
raport cu mesajele primite de la receptorii periferici.
119
a. Stimulul activator reticulat – determină creşterea tonusului
muscular, facilitarea reflexului miotatic, şi inhibarea reflexului
de flexiune; prin descărcări ritmice (iau calea fasciculului
reticulo-spinal) asupra motoneuronilor alfa şi gama, care
realizaează tonusul muscular.
b. Sistemul inhibitor reticulat – determină scăderea tonusului
muscular şi inhibiţia reflexelor medulare, prin blocarea neuronilor
motori medulari. Este activat prin stimuli veniţi de la cortex.
4. Hipotalamusul şi rinencefalul
Intervine în reglarea tonusului muscular, atât ca factor facilitator
cât şi ca factor inhibitor.
Stările afective apărute prin stimularea hipotalamusului,
determină modificări ale tonusului muscular (stare de rigiditate,
contractură generalizată).
În mecanismele termoreglării există o relaţie fus muscular -
hipotalamus; răcirea hipotalamusului determină creşterea descărcărilor
în fusul muscular (cu apariţia tremurăturilor).
Rinencefalul are rol de protejare a tonusului muscular, inhibâdu-l.
În concluzie:
Activitatea musculaturii striate se exprimă în tonus de repaus,
postură şi mişcare activă voluntară. Ele se condiţionează
reciproc.
O mişcare voluntară presupune;
o o elaborare centrală,
o o ajustare tonică posturală care precede executarea
mişcării,
o o modulare permanentă a tonusului în cursul mişcării.
120
- Punerea în mişcare a sistemului piramidal şi extrapiramidal ca
sisteme executive de transport al comenzii şi planului de mişcare
către motoneuronii alfa şi gama şi de aici spre aparatul efector.
- Activitatea continuă a sistemului monitor (sistemul sensorial-
senzitiv), care transmite informaţii asupra modului de desfăşurare a
mişcării (pe baza excitaţiilor primite de proprioceptori, receptorii
vizuali, receptorii vestibulari) şi aceste informaţii sunt recepţionate
mai ales de sistemul reglator (mai ales de cerebel).
- Sistemul reglator va asigura organizarea şi ajustarea etapelor tonice
şi fazice ale sistemului efector.
- Aparatul efector (muşchi, articulaţii) realizează mişcarea voluntară în
conformitate cu planul elaborat şi transmis de cortex şi prelucrat
continuu de subcortex, pe baza aferenţelor senzitivo-senzoriale.
Deci, la producerea mişcărilor voluntare concură trei sisteme:
1. sistemul informaţional,
2. sistemul reglator,
3. sistemul efector.
1. Sistemul informaţional
Este alcătuit din aferenţe senzitivo-senzoriale (Fig. 63).
Participă la elaborarea deciziei şi planului de mişcare şi intervine
pe tot parcursul mişcării.
a. Aferenţa proprioceptivă conştientă. Este generată de
proprioceptorii localizaţi în tendoane, articulaţii, ligamente,
muşchi, etc. De la receptori, fibrele senzive ajung în rădăcina
posterioară de unde;
- o parte iau calea fasciculuilui Goll şi Burdach spre
bulb şi apoi spre talamus şi cortexul parietal,
- altele dau colaterale spre motoneuronii cornului
anterior (reflexe senzitivo-motorii),
- altele merg spre cerebel prin fasciculele
spinocerebeloase directe sau prin intermediul
substanţei reticulate.
b. Aferenţa proprioceptivă inconştientă. Este reprezentată de fibrele
senzoriale de la fusul muscular şi organul Golgi care urmează;
- calea spino-cerebeloasă spre cerebel şi nucleii de la
bază,
- cale directă spre cortexul motor.
Căile spinocererbeloase transmit atât aferenţe proprioceptive
cât şi exteroceptive.
c. Aferenţa vestibulară. Prin aceste aferenţe sistemul nervos
central este informat continuu asupra naturii mişcării, poziţiei
corpului în spaţiu, schimbarea de direcţie, pentru a putea
evita pierderile de echilibru.
121
Receptorii vestibulari se află la nivelul urechii interne şi sunt;
- receptori dinamici – care răspund la mişcare şi
acceleraţiile de mişcare,
- receptori statici – pentru mişcarea lentă, forţa
gravitaţională şi acceleraţiile liniare.
Aferenţele vestibulare merg spre nucleii vestibulari din
planşeul ventriculului IV, de unde trimit conexiuni pentru
asigurarea echilibrului static şi dinamic, spre aria corticală a
analizatorului vestibular.
d. Aferenţe senzoriale. Pornesc de la organele văzului, auzului,
olfacţiei, pipăitului, şi se integrează in cortex, reglând
mişcarea şi echilibrul. Văzul are un rol deosebit în reglarea
mişcării voluntare.
2. Sistemul reglator
Este organizat pe etaje:
a. sistemul reglator spinal.
Este reprezentat de bucla gama. Adaptează lungimea muşchiului
la cea a fusului. Reprezintă un mecanism de autoreglare.
b. sistemul reglator supraspinal.
Este format de cerebel, substanţa reticulată şi cortex. Îşi
exercită rolul prin influenţe asupra motoneuronilor alfa şi
gama pe căile alfa sau gama, în sens excitator sau inhibitor.
3. Sistemul efector (motor)
Este reprezentat de muşchi, mai ales de unitatea funcţională
muşchi-articulaţie.
Modalitatea exactă prin care conştiinţa voliţională este capabilă
să se concretizeze în activitate motorie nu este deplin explicată. Sunt
necesare 300 ms pentru cea mai simplă mişcare volitivă.
Mişcările unui adult se compun din grupaje sau scheme de
mişcare, ca nişte tipare motorii care se repetă de milioane de ori de-a
lungul vieţii. Ele devin din ce în ce mai precise şi automatizate, un
exemplu fiind mersul.
Ele se memorează în aria senzitivo-senzorială sub formă de
"engrame senzitivo-senzoriale ale mişcărilor motorii".
Când dorim să executăm un act motor voliţional, se face apel
direct sau prin intermediul cortexului la engrama respectivă.
Engrama senzitivă se formează şi se perfectează printr-un feed-
back proprioceptiv. Exemplu; tăind cu cuţitul, primim continuu semnale,
informaţii proprioceptive de la degete-mână-antebraţ-braţ, care sunt
comparate cu engrame memorizate deja, mişcarea noastră fiind
continuu corectată prin jocul diverselor grupe musculare.
Deci activitatea sistemului muscular urmează schema localizată
în aria senzitivă, ceea ce înseamnă că lucrează ca un servomecanism.
122
Există "engrame motorii" denumite "scheme ale funcţiei motorii
abilitate" care controlează mişcările foarte rapide cu abilităţi durabile, pe
aceleaşi principii ca şi engramele senzitivo-senzoriale. Informaţia de la
periferie este condusă direct în sistemul motor. Erorile înregistrate sunt
comparate cu engrama motorie şi corectate.
Mişcarea voluntară se desfăşoară pe baza unui program
preexistent, contribuţia voliţională având rol de iniţiere, susţinere şi de
oprire a activităţii.
Pornind de la ideea "engramelor" în kinetoterapie se foloseşte
principiul repetiţiei ca bază a obţinerii unei bune coordonări.
123
Fig. 64. Căile descendente
4.2 LOCOMOŢIA
Mişcarea corpului în ansamblu sau a diferitelor sale segmente
reprezintă unul din mijloacele principale de relaţie şi adaptare continuă a
organismului la condiţiile mereu schimbătoare ale mediului.
Nou născutul prezintă o activitate motorie de bază care constă în
mişcări dezordonate şi un "mers automat" de tip primar care se
evidenţiază când sugarul este ţinut sub axile. În primele trei săptămâni
de viaţă acest mers dispare, pentru a reapare după sfârşitul primului
124
trimestru sau chiar un an de viaţă, sub forma unui automatism
condiţionat. Până la acea perioadă este caracteristică astazia (=
absenţa echilibrului în poziţie ortostatică).
Staţiunea bipedă este deplin câştigată la vârsta de 4-5 ani; de
aici se poate vorbi de un început al educaţiei motorii.
Schemele motorii în vederea însuşirii unor mişcări elementare, se
dezvoltă în primii trei ani de viaţă şi sunt condiţionate de forţele
gravitaţionale şi de mediul înconjurător (spaţiu, suprafeţe, obiecte).
Locomoţia reprezintă deplasarea, mişcarea în sens biomecanic ;
apare ca o modificare a poziţiei corpului în general, sau a unor părţi din
acesta în particular.
Ciclul de mers poate fi divizat în faze şi subfaze multiple care pot
fi evaluate secvenţial. Pentru o înţelegere corectă a acestora trebuiesc
cunoscute noţiuni de anatomie şi biomecanică.
125
Fig.66. Oasele lungi ale membrelor inferioare cu semnificaţie în mers
126
În cazul unei mişcări reflexe de redresare, are loc o antrenare iniţială
a componentelor osteo-articulare, cu solicitarea ulterioară a receptorilor de
întindere fuzali şi tendinoşi, declanşatori ai unui mesaj senzitiv inconştient,
urmat de succesiunea celorlalte evenimente în ordinea citată, până la
mobilizarea sau fixarea poziţională favorabilă actului motor impus.
Coordonarea activităţii musculare în locomoţie
În realizarea mişcărilor voluntare, semivoluntare sau reflexe, în
realizarea unui act motor intervin alături de muşchii principali agonişti şi
alte grupe musculare, din care deosebim:
- motorul primar – care controlează efectuarea continuă şi
gradată a mişcării,
- muşchii de fixare – susţin segmentul în poziţia cea mai utilă,
conferind forţă mişcării,
- muşchii neutralizatori – sunt antagoniştii – care suprimă
mişcarea secundară a "motorului primar", intervenind după
terminarea mişcării.
Muşchii scheletici asigură activitatea aparatului locomotor prin
capacitatea de contracţie de tip izotonic sau izometric, producând fie
deplasări, fie menţinerea unei anumite poziţii în cadrul posturilor.
Acţiunea pârghiilor osoase
Scheletul poate fi considerat ca o combinaţie de pârghii ce
alcătuiesc dispozitivul pasiv al aparatului locomotor.
Tipul, amplitudinea şi forţa mişcărilor sunt guvernate de:
- lungimea pârghiilor osoae,
- natura articulaţiilor care leagă segmentele mobile,
- de dispoziţia, forma şi numărul muşchilor care acţionează
asupra acestora,
- de sarcinile care trebuie să fie mobilizate.
Există trei puncte de aplicare a forţelor la nivelul pârghiilor;
- două aparţin forţelor statice - de sprijin S, şi -rezistenţa R
- al treilea aparţine forţelor motorii F.
Sprijinul S – este realizat de axa biomecanică a mişcării sau de punctul
de sprijin pe sol.
Rezistenţa R – este dată de greutatea corpului sau a segmentului care
se deplasează, la care se poate adăuga greutatea sarcinii de mobilizat.
Forţa F – este reprezentă de inserţia pe segmentul osos a muşchilor
care realizează mişcarea.
După raportul de aplicare a acestor trei puncte, pârgiile se
clasifică în pârghii de gradul I cu sprijinul la mijloc, de gradul II cu
rezistenţa la mijloc şi de gradul III cu forţa la mijloc.
127
Mobilitatea dispozitivului articular
Pe lângă rolul pasiv, articulaţiile sunt considerate ca un factor
activ care participă la realizarea mişcărilor, imprimând chiar direcţia
acestora, astfel încât joacă rolul unei forţe motrice.
Interacţiuni biomecanice externe
La realizarea funcţiei de locomoţie, "forţelor somatice" (comanda
nervoasă motorie, contracţia musculară, acţiunea pârghiilor osoase,
mobilitatea articulară) li se opun o serie de factori ai mediului extern cu
care aparatul locomotor interacţionează în timpul activităţilor sale
specifice şi anume;
- greutatea corpului impusă de forţa gravitaţională – care tinde
să atragă corpul spre pământ,
- inerţia care tinde să prelungească şi să menţină o stare dată,
- presiunea atmosferică – ca o componentă a forţei
gravitaţionale, cu rol deosebit pentru menţinerea în contact a
suprafeţelor articulare,
- rezistenţa mediului – care tinde să se opună mişcării corpurilor,
- forţa de frecare care interacţionează în contactul
componentelor corporale cu solul, căreia I se adaugă o forţă
de reacţie a suprafeţelor de sprijin, egală şi de sens opus
forţei gravitaţionale.
128
o Axa sagitală – este situată în plan sagital, fiind
orientată dinainte înapoi ; acestă axă permite
mişcări de abducţie-adducţie în plan frontal.
o Axa frontală – este situată în plan frontal, în direcţie
orizontală şi dirijată transversal ; permite mişcări de
flexie-extensie în plan sagital.
o Axa longitudinală – este verticală şi permite mişcări
de rotaţie internă-rotaţie externă în plan transversal.
(fig. 11)
Tipuri şi direcţii de mişcare
În funcţie de planurile şi axele de refrinţă deosebim (Fig. 12,
Tabel 4):
- flexia şi extensia –în plan sagital, în jurul axei frontale ;
- abducţia şi adducţia – efectuate în plan frontal în jurul axei
sagitale ;
- înclinarea laterală şi mişcările de lateralitate ale capului,
gâtului, trunchiului, în plan frontal şi în jurul axei sagitale ;
- rotaţia – în plan transversal, în jurul axei longitudinale (mai
puţin omoplatul şi clavicula) ;
- bascula (mişcări ale omoplatului şi bazinului);
o pentru omoplat – bascula traduce rotaţia în jurul
axei sagitale,
o pentru bazin – poate fi anteversie (anterioară),
retroversie (posterioară) sau laterală (spre stânga
sau dreapta).
- circumducţia – reprezintă mişcarea care se execută simultan
pe mai multe planuri, fiind o combinaţie succesivă de mişcări
de flexie, extensie, abducţie, adducţie, rezultând o mişcare
circulară particulară.
- glisarea şi hiperextensia – sunt mişcări care depăşesc limite
fiziologice.
o glisarea se desfăşoară la nivelul articulaţiilor plane
sau foarte uşor încurbate ;
o hiperextensia reprezintă o depăşire a limitelor
fiziologice ale rezistenţei.
Mişcările pot fi clasificate şi după gradul de participare al
grupelor musculare antagoniste, fixatoare şi neutralizatoare la acţiunea
muşchilor agonişti astfel;
1. mişcări de tensiune slabă – scrisul, mişcări de fineţe şi
îndemânare,
2. mişcări de tensiune rapidă – mişcări de forţă,
3. mişcări balistice – aruncări, loviri,
4. mişcări de oscilaţie – pendulări.
129
4.2.4 EVALUAREA MERSULUI
130
Importanţa evaluării mersului este triplă:
- Poate reprezenta exteriorizarea unei afecţiuni punând în
unele cazuri chiar diagnosticul.
- Analiza mersului reprezintă înregistrarea deficienţelor articulare,
musculare sau de coordonare de la nivelul membrelor inferioare
asupra cărora se va concentra planul de recuperare.
- Nu trebuie uitat că mersul este una din principalele metode
kinetice în recuperarea multor deficite.
Steindler defineşte mersul ca " bipedalism alternativ " căci într-adevăr
mersul este format dintr-o alternanţă de mişcări şi poziţii de sprijin ale câte
unui membru pelvin, pe care le repetă apoi identic celălalt membru.
Se consideră "ciclul de păşit ", ca unitatea de măsură a
mersului, distanţa dintre punctul de contact cu solul al unui picior şi
următorul punct de contact al aceluiaşi picior.
"Pasul" este distanţa între punctul de contact al unui picior
(stâng) şi punctul de contact al celuilalt picior (drept). Deci un “ciclu de
păşit” are 2 paşi.
136
Faza 2 - poziţia medie:
- capul şi trunchiul verticale,
- braţele apropiate pe axa corpului,
- bazinul foarte uşor rotat anterior şi uşor înclinat spre
stânga,
- coapsa dreaptă moderat rotată extern,
- genunchiul drept extins, iar cel stâng uşor flectat.
Perturbări ale fazei a 2-a:
- Capul şi trunchiul se apleacă înainte, cu o rotaţie anterioară crescută
a bazinului - se controlează extensorii genunchiului;
- Capul şi trunchiul se apleacă spre dreapta, bazinul se ridică pe partea
stângă, în timp ce braţul drept se îndepărtează de corp (“mersul
fesierului mijlociu”) - se controlează abductorii coapsei drepte;
- Bazinul este în rotaţie anterioară exagerată - se controlează abdominalii
şi extensorii coapsei; de verificat amplitudinea extensiei coapsei;
- Bazinul este înclinat spre partea stângă (“mersul tip Trendelenburg”)
- se controlează abductorii coapsei drepte (Fig.69);
141
Există o clasificare a mersului disfuncţional în două mari
categorii: mers nedureros şi mers dureros.
A. Mersul nedureros se subclasifică în:
1. mers osteogenic
2. mers artrogenic
3. mers miogenic
4. mers neurogenic
5. mers senil.
Se înţelege că denumirile au la bază structura care este afectată
perturbând mersul.
În mersul nedureros este afectat mai degrabă aspectul mersului
decât ritmul lui.
B. Mersul dureros
Este perturbat în special ritmul de mers dar şi aspectul mersului.
Această perturbare este dată de tarnsferul rapid al greutăţii corpului de
pe membrul inferior dureros pe cel sănătos.
Dacă durerea este foarte mare se merge cu şoldul, genunchiul,
piciorul flectaţi, se pune uşor piciorul pe pământ şi se “ţopăie” repede
pe celălalt picior.
Există câteva tipuri de mers relativ caracteristice, tipice pentru
unele boli (Tabel 7). Evaluarea acestor tipuri de mers reprezintă practic
observarea şi cunoaşterea simptomatologiei bolilor respective.
143
- Mersul cu hiperextensia trunchiului, mers legănat spre spate
(pentru a împiedica căderea înainte) ce apare în paralizia
extensorilor şoldului.
- Mers târşâit care reduce mult faza de balans sau o
realizează cu menţinerea unui uşor contact cu solul. Apare la
bătrâni, persoane cu slăbire severă, etc.
- Mers bradikinetic, rigid (ca in Parkinson) este un mers cu
paşi mici, ţepeni. Observarea se face printr-o testare
standardizată: bolnavul stă pe un scaun – se ridică – începe
să meargă (iniţierea mersului) – merge 10 m – se întoarce
180º - merge până la scaun – se aşează.
144
Fig.70. Fazele mersului în legătură cu presograma
Bibliografie
146
Capitolul 5
147
Arcul reflex este format din minimum doi neuroni, unul senzitiv şi
altul motor, cel senzitiv fiind situat în ganglionul spinal, iar cel motor în
cornul anterior al măduvei spinării. (vezi reflexul miotatic, Fig.71, 72).
148
Este suficientă o întindere de 20-30 de microni pentru a obţine o
contracţie musculară.
Excitantul care determină întinderea musculară determină:
- fie o mişcare fazică de tipul reflexelor osteotendinoase
(ROT),
- fie o mişcare tonică de tipul reflexelor de postură.
Condiţii de examinare a reflexelor:
- microclimat corespunzător: condiţii de confort termic
(pentru bolnavul dezbrăcat 22-26°C), lumină neiritantă,
linişte,
- se examinează bilateral cele mai importante reflexe în
scop diagnostic.
Reflexele evaluate sunt:
1. Reflexele osteotendinoase
2. Reflexele de postură
3. Reflexele articulare
4. Reflexele cutanate
5. Reflexele mucoase
149
- reacţia de răspuns: constă în abducţia şi rotaţia internă a
braţului.
4. reflexul scapulo-humeral (C4-C5):
- se percută marginea omoplatului;
- reacţia de răspuns: se obţine retracţia omoplatului.
5. reflexul medio-pubian (D6-D7, L2-L3):
- bolnavul este în decubit dorsal şi se percută simfiza pubiană;
- reacţia de răspuns: adducţia coapselor şi contracţia drepţilor
mari (=muşchi ai peretelui anterior abdominal).
ROT – membre superioare (Fig.73):
150
Fig. 75. Reflexul tricipital
152
10. reflexul rotulian sau patelar (L2-L4)(Fig.79):
- poziţia de examinare: şezând la marginea patului, în decubit
dorsal cu gambele uşor flectate pe coapse;
- se percută tendonul rotulian;
- reacţia de răspuns: extensia gambei pe coapsă prin contracţia
muşchiului cvadriceps.
153
12. reflexul medioplantar (L5, S1-S2)(Fig.78):
- poziţia de examinare ca la reflexul achilian;
- se percută regiunea mijlocie a plantei;
- reacţia de răspuns (ca la reflexul achilian): contracţia
tricepsului sural şi flexia plantară a piciorului.
13. reflexul cuboidian (S1):
- se percută regiunea cuboidiană la nivelul feţei dorsale a
piciorului;
- reacţia de răspuns: o extensie a degetelor.
Modificările ROT
În anumite condiţii patologice survin modificări ale ROT şi anume
pot fi exagerate, diminuate sau abolite, pendulare şi inversate.
Cotare a ROT:
0 = absent
1 = prezente după facilitare
2 = normal
3 = crescut dar normal
4 = intens crescut, cu clonus
1. Exagerarea ROT
- constă într-o reacţie de răspuns vie, iar amplitudinea mişcării
depăşeşte limita normală.
- Contracţia muşchiului poate avea un caracter difuz, deoarece
sunt antrenaţi şi alţi muşchi decît cei care participă la reacţiile
reflexe normale.
- O singură contracţie declanşează uneori contracţii musculare
succesive, reacţii cunoscute sub denumirea de ROT
polikinetice.
- Clonusul, reprezintă o formă particulară a ROT polikinetice, prin
care se înţelege o succesiune de mişcări trepidante cu caracter
eliptoid. Prezenţa sa este evidenţiată la diferite nivele:
o Clonusul rotulei – se declanşează prin elongerea
bruscă a muşchiului cvadriceps. Se fixează cu degetele
merginea superioară a rotulei bolnavului care se
deplasează apoi brusc în jos.
Reacţia de răspuns: o mişcare de "dute-vino" a rotulei,
determinată de contracţia şi decontracţia muşchiului
cvadriceps.
o Clonusul piciorului – se realizează o mişcare bruscă de
flexie dorsală a piciorului pe gambă, genunchiul fiind
semiflectat (Fig.81).
Reacţia de răspuns: clonus al piciorului, explicat prin
contracţia şi decontracţia succesivă a tricepsului sural.
154
Fig.81. Clonusul piciorului
155
5.1.2 REFLEXELE DE POSTURĂ
156
- la examinarea reflexelor de postură ale gambierilor anteriori,
halucelui, simitendinosului sau bicepsului, se observă
menţinerea de durată a tonusului acestor muşchi după
eliberarea segmentuli examinat.
- Boli caracteristice: boala Parkinson şi sindroame
parkinsoniene.
157
2. Reflexul cremasterian (L1-L2) (muşchiul cremaster = muşchi
derivat din oblicul intern abdominal pe care îl prelungeşte în
interiorul scrotului; face parte din tunicile acestuia ):
- bolnavul se posturează în decubit dorsal, cu membrele
inferioare în uşoară abducţie şi rotaţie externă;
- se excită tegumentul de pe faţa supero-internă a
coapsei;
- reacţia de răspuns: ridicarea testiculului homolateral
prin contracţia muşchiului cremasterian.
3. Reflexul cutanat plantar (S1-S2)(Fig. 82):
158
5.1.5 REFLEXE MUCOASE
Bibliografie:
159
Capitolul 6
EVALUAREA SENSIBILITĂŢII
I. sensibilitate subiectivă
1. durerea
2. paresteziile
II. sensibilitate obiectivă
1. sensibilitatea protopatică
a. sensibilitatea superficială
simţul tactil
simţul termic
simţul dureros
b. sensibilitatea profundă (proprioceptivă)
simţul mio-artro-kinetic (articulo-muscular)
simţul greutăţilor
162
2. sensibilitatea epicritică diferenţiată
a. topognozia
b. simţul dermolexic
c. simţul discriminării
d. simţul stereognostic
III. sindroame senzitive
1. tulburările de sensibilitate de tip nevritic
2. tulburările de sensibilitate de tip polinevritic
3. tulburările de sensibilitate de tip radicular
4. disociaţia siringomielică
5. disociaţia tabetică
6. tulburări de sensibiitate prin leziuni ale trunchiului cerebral
7. sindromul talamic
6.3 SEMIOLOGIE
Pentru evaluarea sensibilităţii se porneşte de la principii generale de
evaluare care presupun:pacient aşezat confortabil şi relaxat, în condiţii de
confort termic, limitarea distragerii atenţiei, identificrea unor modificări la
nivelul pielii care ar putea influenţa sesibilitatea, ex tegumente îngroşate,
calusuri. Se evaluează sensibilitatea conform clasificării anterioare.
163
Fig.84. Dermatoame
164
Examinatorul aplică alternativ cele două eprubete pe tegumente
şi solicită bolnavului să precizeze perceperea senzaţiei de cald
sau rece. Şi pentru simţul termic se fac explorări complecte care
interesează întreaga suprafaţă cutanată..
- Simţul dureros. Este inverstigat cu ajutorul unui ac. Bolnavul va
face precizări asupra localizării şi intensităţii durerii provocate.
2. Sensibilitate profundă (proprioceptivă):
- Simţul mioartrokinetic (articulomuscular). Examinatorul imprimă
mişcări ale tuturor articulaţiilor şi cu deosebire la nivelul degetelor
de la mâini şi de la picioare. Bolnavul având ochii închişi va relata
asupra mişcării produse.
- Simţul greutăţilor. Se examinează solicitând bolnasvului să
aprecieze asupra greutăţii unor bile a căror suprafeţe este egală.
Modificări ale sensibilităţii protopatice.
- Anestezia. Constă în lipsa de percepere a excitanţilor aplicaţi.
Anestezia poate cuprinde toate formele sensibilităţii superficiale şi
profunde, sau numai unele dintre acestea. Teritoriile cutanate
anestezice sunt raportate la cauze determinante.
- Hipoestezia. Constă în perceperea redusă a excitaţiilor.
- Hiperestezia. Se manifestă prin exagerarea perceperii excitanţilor.
B. Sensibilitatea epicritică diferenţiată.
Cuprinde senzaţii complexe, rezultate din sinteza informaţiilor
elementare.
La examenul clinic al sensibilitătii epicritice se pot reţine unele
forme distincte:
1. topognozia, constă în localizarea unui excitant (tactil sau dureros)
aplicat pe teguente. Imposibilitatea de a recunoaşte zona
cutanată excitată se numeşte atopognozie.
2. Simţul dermolexic. În mod normal se pot recunoaşte cifrele sau
literele executate de examinator pe tegumentele unui subiect cu
ochii închişi. Tulburări ale sensibilităţii superficiale şi cu deosebire
a simţului tactil, alterează şi simţul dermolexic.
3. Simţul discriminării. Se referă la capacitatea de a percepe 2
excitaţii (una tactilă şi una dureroasă) aplicate sincron. Acest
examen se realizează cu ajutorul unui compas Weber prevăzut
cu două braţe, dintre care unul cu vârf ascuţit şi celălalt cu vârf
bont. Există variaţii regionale în privinţa posibilităţii de percepere
concomitentă a celor două excitaţii. În timp ce la nivelul buzelor
percepţia se realizează la distanţă de 1-3mm, pentru tegumentele
din regiunea dorso-lombară, ea greşte la 6-10mm. Gradul alterării
simţului discriminativ se stabileşte prin distanţele la care se
percep cei doi excitanţi.
4. Simţul stereognostic. Bolnavul având ochii închişi este solicitat să
recunoască un obiect uzual care îi este înmânat. Se vor solicita
165
referiri la recunoaşterea formei obiectului (sinteza morfognostică)
şi eventual al materialului din care este confecţionat (sinteză
hilognozică) ; tulburări ale sensibilităţii superficiale şi profunde
determină modoficări ale simtului sterognostic, cunoscute sub
denumirea de astereognozie.
166
b. Tulburările de sensibilitate obiectivă de tip plinevritic. Se
caracterizează printr-o anestezie sau hipoestezie mai exprimată
la nivelul extremităţilor distale ale membrelor. Trecerea de la
anestezie la starea normală a sensibilităţii este treptată (Fig.85).
În general aceste tulburări privesc sensibilitate superficială însă
în formele severe ele interesează şi sensibilitatea profundă.
3. Tulburări de sensibilitate de tip radicular
Rădăcinile posterioare pot fi sediul a nenumărate procese
patologice dintre care cităm: poliradiculonevritele, compresiunile
radiculare, tabesul, etc. Orice leziune iritativă sau distructivă a acestor
formaţiuni va fi urmată de tulburări subiective şi obiective.
a. Tulburările subiective se manifestă prin parestezii şi dureri de tip
radicular. Durerile au un caracter spontan şi intermitent, iradiind de
la punctele paravertebrale spre periferie de-a lungul rădăcinilor şi
trunchiurilor nervoase interesate. Durerile se exacerbează în timpul
eforturilor, strănutului sau tusei, datorită creşterii tensiunii lichidului
cefalorahidian, care produce o presiune asupra rădăcinilor. Făcând
o flexiune a coapsei pe abdomen, cu membrul inferior extins,
bolnavul acuză o durere în regiunea lombară, care exprimă
atingerea segmentului ganglio-funicular (semnul lui Lasègue).
b. Tulburările sensibilităţii obiective se traduc prin benzi radiculare
de anestezie sau hipoestezie în leziunile distructive şi benzi
radiculare de hiperestezie în leziunile radiculare iritative.
Reamintim că fiecare rădăcină posterioară inervează un teritoriu
cutanat, numit dermatom, care se prezintă sub forma unor benzi
transversale la nivelul trunchiului, şi a unor benzi longitudinale, la nivelul
membrelor superioare şi inferioare. Fiecare dermatom însă, este inervat
senzitiv, pe lângă rădăcina principală şi de rădăcina imediat superioară
şi cea imediat inferioară. De aceea un proces iritativ radicular va fi urmat
de durere sau hiperestezie cutanată în dermatomul corespunzător, în
timp ce leziunile distructive ale unei singure rădăcini dau numai
hipoestezie cutanată în dermatomul respectiv. Anestezia de tip radicular
la nivelul unui dermatom este posibilă numai în cazul secţionării totale a
unui număr de trei rădăcini învecinate. În acest caz, vom constata
anestezie la nivelul dermatomului corespunzător rădăcinii mijlocii şi
hipoestezia dermatoamelor învecinate.
4. Disociaţia siringomielică
Se caracterizează prin pierderea sensibilităţii termice, dureroase
şi tactile protopatice şi păstrarea sensibilităţii profunde conştiente şi
tactile epicritice. Acest sindrom senzitiv apare în toate procesele
patologice ce interesează fasciculele spino-talamice, care transmit spre
emisferele cerebrale sensibilitatea termică, dureroasă şi tactoilă
167
protopatică. În leziunile comisurii cenuşii, limitate la anumite segmente
ale măduvei spinării, tulburările de sensibilitate de tip siringomielic sunt
"suspendate", în sensul că se află numai în anumite zone cutanate
corespunzătoare leziunilor medulare, deasupra şi dedesubtul acestor
zone sensibilitatea rămânând normală. În leziunile fasciculului spino-
talamic, din cordonul lateral al măduvei sau din trunchiul cerebral,
tulburările de sensibilitate disociate sunt heterolaterale şi sublezionale.
Această disociaţie a sensibilităţii este caracteristică siringomieliei,
afecţiune în care la examenul anatomo-patologic, se constată prezenţa
unor cavităţi tubulare în comisura cenuşie a măduvei. Disociaţia de tip
siringomielic poate fi realizată de toate afecţiunile care întrerup căile
spino-talamice, la orice nivel al traiectului lor, de la măduvă până la
talamus.
5. Disociaţia tabetică
Această tulburare de sensibilitate constă în abolirea sensibilităţii
profunde conştiente şi tactile epicritice, în timp ce sensibilitatea
superficială termică, dureroasă şi tactilă protopatică este normală.
Disociaţia tabetică este urmarea proceselor patologice care afectează
calea sensibilităţii profunde conştiente, la nivelul rădăcinilor posterioare
şi a fasciculelor lui Goll şi Burdach.
Ea este caracteristică tabesului, însă poate fi întâlnită şi în alte
afecţiuni ca: sindromul neuro-anemic, compresiunile medulare
posterioare, etc.
6. Tulburările de sensibilitate prin leziuni ale trunchiului
cerebral
Există posibilitatea ca procesele patologice vasculare,
inflamatorii, tumorale sau de altă natură, cu localizare în bulb,
protuberanţă sau pedunculii cerebrali să fie însoţite de modificări ale
sensibilităţii. Cele mai importante forme clinice ale acestora sunt
descrise în cadrul sindroamelor de trunchi cerebral.
7. Sindromul talamic
Talamusul are rolul de a face legătura între toate aferenţele
senzitivo-senzoriale şi scoarţa cerebrală. La nivelul talamusului sosesc
excitatiile specifice ale sensibilităţii superficiale şi profunde, optice,
acustice, olfactive şi gustative, precum şi căile nespecifice ale substanţei
reticulate.
Sindromul talamic Déjerine şi Roussy se întâlneşte mai ales în
accidentele vasculare cerebrale. Clinic se constată, pe partea opusă
leziunii, o simptomatologie complexă.
a. Hemihipoestezie superficială şi hemianestezie profundă.
Tulburările reduse ale sensibilităţii superficiale pot fi explicate prin
terminarea fasciculului spino-talamic atât în talamusul de aceeaşi parte
168
cât şi în cel de partea opusă, în timp ce sensibilitatea profundă este grav
alterată deoarece panglica lui Reil se termină numai în talamusul
contralateral.
b. Durerile talamice
Durerile talamice spontane sau provocate sunt caracteristice.
Durerile spontane au frecvent note cauzalgice şi sunt difuze, tenace,
persistente, foarte neplăcute, având o tonalitate afectivă particulară. Ele
pot fi intensificate în cursul apariţiei unui exitant ca zgomotul, frigul,
lumina sau chiar o emoţie. Durerile provocate realizează ceea ce numim
"hiperpatia talamică". Dacă atingem tegumentele cu excitanţi, care în
mod normal nu produc durere (ex. o eprubetă cu apă rece), se
declanşează o senzaţie dureroasă difuză care cuprinde o zonă mare în
jurul punctului excitat.
Apariţia dureriolor talamice este explicată fie prin lipsa inhibiţiei
corticale, datorită lezării fibrelor cortico-talamice, fie prin procese iritative
locale. Având în vedere caracterul cauzalgic al durerilor talamice,
intervenţia unor factoiri vegetativi nu poate fi exclusă.
c. Astereognozia
Este urmarea tulburărilor de sensibilitate superficială şi profundă,
bolnavul neavând capacitatea de a recunoaşte cu ochii închişi, obiectele
uzuale care-i sunt înmânate.
d. Hemianopsia omonimă
Apare când leziunile cuprind şi corpul geniculat extern.
e. Hemipareza
Se datoreşte extinderii leziunii la căile piramidale de la nivelul
capsulei externe.
f. Mişcările coreo-atetozice
Apar datorită lezării centrului median al lui Luys din talamus, care
are conexiuni cu corpul striat.
g. Hemiataxia şi tremurătura intenţională.
Se produc ca rezultat al interesării căilor cerebro-rubro-talamice
care se termină în nucleul ventral anterior.
Bibliografie:
170
Capitolul 7
7.1 ECHILIBRUL
173
Sunt măsuri automate stocate din experienţa acumulată în viaţă.
Exemplu: pregătirea pentru o anumită sarcină care vizual se estimează
că are o anumită greutate. În cazul în care sarcina este prea grea,
aceasta sau se scapă din mână, sau corpul se dezechilibrează. Acelaşi
comportament apare în caz că sarcina este prea uşoară.
Răspunsul anticipator nu este voliţional, ci intră în engrama
mişcării respective.
4. Măsuri posturale voliţionale
În activităţile cotidiene impuse lent sau brusc, apar perturbări ale
echilibrului prin translarea liniei gravitaţionale a corpului spre limita
stabilităţii. Răspunsurile corectoare sunt anticipate conştient.
În exerciţiile de antrenare a controlului motor se folosesc ruperi
conştiente ale echilibrului pentru a perfecţiona reflexele de redresare.
175
3. Bilanturi funcţionale
Sunt frecvent utilizate în serviciile de specialitate. Aduc
informaţii complexe căci pacientul este pus să îndeplinească o serie
de acţiuni care cer oarecare abilităţi. După modul de execuţie,
clinicianul poate aprecia deficitele funcţionale şi în baza acestora va
aparecia ce va trebui să cuprindă programul de recuperare:
Scala echilibrului Berg reprezintă o listă de 14 acţiuni pe
care pacientul trebuie să le execute. După modul cum sunt
executate fiecare se codifică cu 0-1-2-3-4 (0 = incapabil să
execute, iar 4 = execută fără nicio dificultate).
Scala abilităţilor de mişcare are 10 teste de mobilizare.
Utilizează ca scor cuantificările 0-1-2 (0 = incapabil; 1 =
performează cu dificultate; 2 = performează fără dificultate).
Testul „ridică-te şi mergi" este foarte frecvent utilizat la
bătrâni, hemiplegici etc. Şi acest test se poate cuantifica pe
scala 0-1-2-3. Practic, el se desfăşoară astfel: pacientul stă
pe scaun şi i se comandă să se ridice în picioare (fără
sprijin), să meargă 6-10 m; să se întoarcă şi să se reaşeze
pe scaun. Durata acestor acţiuni se poate cronometra.
Testul de echilibru Tinetti cu 2 sau 3 grade de apreciere (0-
1 sau 0-1-2).
Testul de mers Tinetti este o analiză a câtorva componente
ale mersului care se poate face la viteză obişnuită a
pacientului sau/şi viteză crescută. Şi la acest test, gradele
de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2. Deseori ambele teste
Tinetti sunt asociate dând o mai bună apreciere.
Scala evaluarii mersului este ceva mai complexă decît testul
de mers Tinetti, căci se introduc o serie de mişcări automate
din mers ale articulaţiilor membrelor inferioare şi ale
membrelor superioare. Scala în grade de apreciere este 0-1-2-
3 în care însa 0 este normalitatea si 3 aspectul cel mai grav.
Evaluarea se realizează la vârstnici mai ales pentru aprecierea
pericolului de căderi.
4. Posturografia
Cu ajutorul unui aparat computerizat format dintr-o platformă cu
senzori se pot înregistra variaţii ale liniei gravitaţionale a corpului. Orice
deplasare, chiar minoră a corpului, va antrena deplasări ale proiecţiei liniei
gravitaţionale a corpului în interiorul bazei de susţinere. Aceste deviaţii
sunt imediat vizualizate pe monitorul computerului.
Cu această metodă se pot analiza echilibrul şi stabilitatea în
conditţi variate (cu ochii inchişi, cu sprijin ferm sau nu, în diverse
poziţii ale corpului, în imobilitate, în mobilizări in lanţ kinetic închis
etc.). Din păcate, aparatura este destul de costisitoare. Metoda este
excelentă (probabil chiar unică) pentru depistarea impostorilor.
176
7.2 EVALUAREA COORDONĂRII
Coordonarea reprezintă procesul ce rezultă din activarea unor
scheme de contracţii ale mai multor muşchi cu forţe, combinări şi
secvenţe apropiate şi cu inhibiţii simultane ale tuturor celorlaţi muşchi în
scopul de a realize acţiunea dorită.
Coordonarea reprezintă o combinare a activităţii unui număr
minim de muşchi în cadrul unei scheme de mişcare continuă, lină, în
ritm normal, cu o forţă adecvată pentru executarea unei acţiuni.
Evident că o mişcare “coordonată” presupune şi control şi
echilibru. O activitate coordonată este automată deşi ea poate fi
executată şi conştient. Pentru a avea o acţiune coordonată trebuie ca
toate elementele mecanismului neuromuscular să fie intacte.
Mişcarea coordonată depinde de contracţia corectă a muşchilor
agonişti, de relaxarea simultană a anatagoniştilor şi contracţia
sinergiştilor şi stabilizatorilor.
Coordonarea unei acţiuni musculare este sub controlul
cerebelului şi fixată într-o engramă în sistemul extrapiramidal printr-un
antrenament susţinut (şi nu ereditară) şi este rezultatul unor repetări de
sute-mii-milioane de ori. De fapt engrama nu este decât o schemă
preprogramată a unei anumite activităţi musculare. De câte ori o
engramă este excitată/solicitată ea declanşează automat schema de
mişcare preformată fară participare conştientă.
Evaluarea echilibrului şi cooronării precum şi evaluarea organelor şi
sistemelor care influenţează echilibrul şi coordonarea sunt de ajutor în
identificarea cauzelor care induc ameţeală, leşinuri, căzături sau
incoordonare.
Testele de echilibru şi coordonare se efectueză în zone sigure
controlate, unde pacienţii nu sunt expuşi la riscul de accidentare prin
căzături, urmare a ameţelilor.
Testarea echilibrului şi coordonării se face în urma unei anamneze
complexe şi a examenului clinic general pe aparate şi sisteme, incluzând
inima, capul, ochii, urechile. Probleme ale aparatului cardiovascular
exprimate prin hipotensiune arterială sau bradicardie, pot avea ca şi
consecinţe ameţeala şi lipotimia.
În timpul examinării pacientul este solicitat să-şi rotească capul
sau să-l încline lateral. Apariţia ameţelii şi/sau a nistagmusului poate
traduce probleme la nivelul urechii interne, cu consecinţe în tulburările
de echilibru.
Evaluarea ochilor şi urechilor se impune la pacienţii care acuză
ameţeli şi tulburări de echilibru. Pacienţii sunt solicitaţi să-şi centeze
privirea asupra unui punct la distanţă şi să se uite în sus, în jos, pe
lateral. Afectiunile oculare în sine pot fi cauză de alterări ale echilibrului
177
şi coordonării sau chiar pot indica afectări mai severe ale sistemului
nervos central. Hipoacuzia sau prezenţa inflamaţiei la nivelul urechii
interne pot fi cauze ale dezechilibrelor şi tulburărilor de coordonare.
Există un număr de teste fizice pentru identificarea tulburărilor de
echilibru şi coordonare. De exemplu pacientul este solicitat să se
deplaseze de-a lungul unei linii drepte.
Examenul coordonării mişcărilor segmentare se face din decubit
dorsal, bolnavul fiind iniţial cu ochii deschişi, apoi închişi. Având braţul
extins lateral, bolnavul este solicitat să-şi ducă vârful degetului arătător
pe vârful nasului (proba indice-nas) şi câlcâiul pe genunchiul de parea
opusă (proba călcâi-genunchi). Se va arecia direcţia iniţială şi generală
a mişcării, amplitudinea ca şi stabilitatea în punctul final (ex. vârful
nasului sau genunchiul).
Pe lângă aceste mişcări elementare, examenul se va complecta
cu unele mişcări complexe, ca închiderea sau deschiderea unei haine,
executarea unui desen sau ridicarea din decubit dorsal în poziţia
şezând, având braţele încrucişate şi membrele inferioare extinse şi uşor
depărtate. Mişcările adiadocokinetice complectează examenul, oferind
posibilitatea aprecierii corectitudinii, preciziei rapidităţii mişcărilor. Proba
marionetelor este cea mai concludentă. Bolnavul execută mişcări de
pronaţie şi supinaţie, lovind uşor patul, alternativ cu palmele şi dosul
mâinilor.
Mai este necesar şi un studiu privind fonaţia, articularea
cuvintelor şi mişcările globilor oculari.
O sinteză a testelor de coordonare este prezentată în tabelul 8:
Tabel 8
Teste de coordonare
Testul Descriere
Alternarea În decubit dorsal, pacientul este solicitat să-şi
călcâiului la atingă genunchiul sau halucele alternativ cu
genunchi şi a călcâiul extremităţii opuse.
călcâiului la haluce
Alternarea nas- Pacientul atinge alternativ vârful nasului lui şi
degete vârful degetului terapeutului cu indexul lui. În
timpul testării terapeutul îşi mişcă poziţia
degetului pentru a aprecia abilitatea pacientului
de a modifica distanţele, direcţia şi forţa mişcării.
Desenarea unui În şezând, ortostatism sau clinostatism, pacientul
cerc desenează alternativ un cerc în aer sau pe masă
sau pe podea, cu extremitatea superioară sau cu
cea inferioară. În loc de cerc se poate folosi o
altă figură geometrică.
178
Deget la deget Având braţele abduse la 90° şi coatele extinse,
pacientul este solicitat să-şi aducă braţele spre linia
mediană şi să-şi suprapună vârfurile degetelor.
Deget la nas Având braţele abduse la 90° şi coatele extinse,
pacientul este solicitat să-şi aducă vârful
indexului la vârful nasului. Poziţia de start poate
fi modificată pentru a aprecia performanţa în
diferitele planuri de mişcare.
Opoziţia degetelor Cu vârful policelui pacientul atinge secvenţial
celelalte degete de la mână. Viteza poate fi
crescută gradat.
Deget la degetul Pacientul şi terapeutul stau unul în faţa celuilalt.
terapeutului. Terapeutul îşi ţine degetele în faţa pacientului iar
pacientul este solicitat să atingă cu vârfurile
indexului vârful indexului terapeutului. Terapeutul
poate alterna în timpul testării poziţia degetelor
pentru a testa abilitatea pacientului de a modifica
distanţa, direcţia şi forţa mişcării.
Fixarea sau - Extremitatea superioară. Pacientul îşi tine
menţinerea poziţiei braţele la orizontală în faţă.
- Membre inferioare. Pacientul îşi menţine
genunchii în poziţie extinsă
Strângerea mâinii Pacientul deschide şi închide alternativ pumnul.
Viteza poate fi crescută gradat.
Pronaţia/supinaţia Cu coatele flectate la 90° şi ţinute apropiat de
corp, pacientul răsuceşte palmele alternativ în
sus şi în jos.
Testul poate fi efectuat şi cu braţele
flectate/anteduse la 90° şi cu coatele extinse.
Viteza poate fi crescută gradual.
Abilitatea pentru direcţiile de mişcare opuse care
solicită muşchi antagonişti pot fi apreciate la
multe articulaţii incluzând genunchiul, glezna,
cotul, degetele, etc.
Testul reculului Pacientul este poziţionat cu coatele flectate.
Terapeutul aplică suficientă rezistenţă manuală
încât să producă contracţia bicepşilor pacientului.
În mod normal când rezistenţa este eliberată
brusc, grupele musculare opuse (triceps în acest
caz) se vor contracta pentru blocarea mişcării
membrului. Acest fenomen poate fi testat la
multe grupe musculare cum ar fi abductorii sau
flexorii umărului şi extensorii coatelor.
179
Atingerea - Picior – pacientul este solicitat să lovească cu
vârful piciorului podeaua fără ridicarea
genunchiului, în timp ce călcâiul rămâne pe
sol.
- Mâna – cu coatele flectate şi antebraţele
pronate, pacientul este rugat să lovească cu
mâinile genunchiul
Bibliografie:
180
3. Garrison S. Handbook of physical medicine and rehabilitation.
The basics. Second edition, Lippincott Williams & Wilkins,
2003
4. Haulică I. Fiziologia umană, ediţia a II-a. Editura Medicală
Bucureşti2002.
5. Malanga G A, Nadler SF. Musculoskeletal physical examination.
An evidence-based aproach, Elsevier Inc, 2006.
6. Martini F H, Nath L G. Fundamentals of Anatomy & Physiology,
8th Edition, cap. 10. Benjamin-Cummings Pub Co, 2007.
7. Sbenghe T. Kinesiologie – Ştiinţa mişcării, Editura Medicală,
Bucuresti, 2002
181
Capitolul 8
182
Amnezia – este pierderea facultăţilor memoriei pe o durată
oarecare de timp şi apare în epilepsie, psihoze senile, şi după
traumatismele craniocerebrale.
Hipermnezia – constă în accentuarea uneori
impresionantă a funcţiilor mnestice. Apare în oligofrenie, stări
maniacale, şi după consumul unor medicamente.
183
abat subiectul de la alte activităţi. Aceştia sunt bolnavii
neurotici sau psihopaţi. Hipocondria este o boală psihică
somatoformă în care bolnavul îşi interpretează eronat
manifestările clinice, fiind convins că are o boală gravă.
Obsesia. Este o idee sau imagine repetată sau persistentă
pe care bolnavul o recunoaşte ca străină şi absurdă, dar de
care nu reuşeşte să se debaraseze. Când obsesiile se
asociază cu trăiri afective neplăcute (teamă, anxietate), se
vorbeşte de fobii. Obsesiile şi fobiile se întâlnesc in
psihastenie, schizofrenie şi în psihozele senile. Fobii frecvente
sunt: claustrofobia = teama de spaţii închise,
agorafobia = teama de spaţii largi, zoofobia = teama de
animale, nosofobia = teama de boală, cancerofobia =
teama de cancer. Bolnavii fobici îşi structurează activităţile în
conformitate cu tipul de fobie.
Delirul. Este o tulburare a gândirii care grupează într-un sistem
idei false, nereale, trăite de bolnav cu convingerea fermă asupra
veridicităţii lor. Tema delirului poate fi extrem de variată. Delirul
poate fi sistematizat de tip: paranoid (convingerea bolnavului
despre intenţiile răuvoitoare ale celor din jur), expansiv (bazat pe
supraaprecierea propriilor posibilităţi), micromanic (bazat pe
subaprecierea propriei persoane şi posibilităţi), etc., şi delirul
nesistematizat, cu idei haotice, disperate şi contradictorii. Delirul
apare în boli infecţioase acute, intoxicaţii, traumatisme şi tumori
cerebrale şi în psihoze.
184
Somnolenţa – se caracterizează printr-o stare
asemănătoare fazei de inducere a somnului. Bolnavul este
moleşit, vorbeşte greu şi monoton. Apare în stări de surmenaj
şi în bolile febrile.
Obnubilarea – presupune un grad de efort în orientarea
temporo-spaţială, reacţii lente, cu mişcări adesea
dezordonate, şi răspunsuri neadecvate la întrebări. Se
întâlneşte în encefalopatia hipertensivă, stări toxice şi
infecţioase.
Stupoarea – este o stare gravă de tulburare a conştiinţei
caracterizată prin dezorientare în timp şi spaţiu, privire fixă şi
amnezie, care survine în boli infecţioase, în stări toxice grave,
schizofrenie, encefalopatie hipertensivă, tumori cerebrale, etc.
Pierderea conştiinţei – poate avea două aspecte : de
atac acut de scurtă durată = sincopa şi de stare prelungită
de inconştienţa = coma.
o Sincopa este o pierdere bruscă şi tranzitorie a
conştiinţei de 3-5 minute şi a tonusului muscular,
bolnavii cad la pamânt, cu revenire rapidă totală şi cu
amnezie retrogradă lacunară pe durata episodului,
datorată ischemiei cerebrale difuze secundară scăderii
debitului circulator la nivelul encefalului. Uneori sincopa
se limitează la lipotimie = stare de rău, astenie
extremă, tulburări vizuale, acufene (= zgomote
auriculare) şi hipoacuzie (= auz scazut), ameţeală,
paloare, transpiraţie, greaţă.
o Coma este definită ca o stare de pierdere a conştiinţei
de lungă durată din care pacientul nu poate fi trezit.
Bolnavul comatos este insensibil, zace într-o atitudine
pasivă, cu motilitatea voluntară şi reflexele pierdute,
dar cu păstrarea funcţiilor vitale (respiraţie, circulaţie,
metabolism).
Bibliografie:
185
Capitolul 9
1. Muşchii
Mişcarea sistemului toraco-pulmonar este executată de grupe
musculare care prin contracţia lor scot sistemul din starea de repaus
(poziţie 0) considerată la nivelul capacităţii reziduale funcţionale.
Musculatura, acţionând asupra toracelui, măreşte (în inspir) sau scade
(în expir forţat) volumul cuştii toracelui, care antrenează modificări
identice de volum ale plămânului.
Mişcarea toracelui este mai amplă la baze decât la vârfuri, mai
amplă antero-lateral decât posterior paravertebral.
Variaţia de volum a cuştii toracice se face prin variaţia tuturor
celor trei diametre:
cranio-caudal (vertical) prin mişcarea diafragmului;
sagital (antero-posterior) prin ridicarea sternului datorită
mişcării coastelor 1,2,3,4,5,6;
transversal, prin ridicarea coastelor 2-6 şi rotaţia coastelor 7-
10.
Coastele 11, 12, nu participă la aceste mişcări; ele servesc ca
puncte fixe de inserţie pentru muşchii abdominali care intervin în
respiraţia forţată.
186
În respiraţia liniştită, coloana vertebrală rămâne rigidă,
reprezentând punct fix pentru mişcările costale; în ventilaţia forţată,
coloana vertebrală participă la mobilizarea toracelui şi anume: în inspir
coloana se extinde, în expir se flectează.
Musculatura respiratorie care participă la ventilaţie este
organizată funcţional în patru grupe musculare:
musculatura inspirului liniştit: diafragmul, muşchii intercostali
şi muşchii scaleni,
muşchii inspirului profund: muşchii scaleni, intercostali şi
muşchii sternocleidomastoidieni, ridicătorii coastelor, micul
dinţat postero-superior, sacrospinalii,
muşchii inspirului forţat: ridicătorul scapulei, trapezul,
romboidul, pectoralul mic, pectoralul mare, marele dinţat,
alături de muşchii inspirului liniştit şi ai inspirului profund,
muşchii expirului forţat: muşchii abdominali – transversul
abdominal, oblicii abdominali, drepţii abdominali, pătratul
lombar, dinţatul postero-inferior, intercostalii.
Inspirul profund reprezintă inspirul individului sănătos supus unui
efort moderat.
Inspirul forţat reprezintă inspirul individului relativ sănătos supus
unui efort intens, sau inspiraţia dificilă a bolnavului bronhopulmonar.
În respiraţia liniştită expirul se face fără intervenţia musculară,
"pasiv", prin detensionarea structurii elastice pulmonare.
Expirul forţat reprezintă expirul devenit activ la subiecţii normali în
efort şi în repaus la bolnavii bronhopulmonari.
2. Ţesutul interstiţial pulmonar
Structural plămânul este format dintr-un "schelet" în care este
prinsă reţeaua bronhică şi vasculară. Acest schelet este ţesutul
interstiţial, pus în tensiune în momentul mişcării respiratorii.
Coloana de aer care pătrunde în plămân prin inspir sau este scoasă prin
expir din plămân, străbate o serie de căi structurate pentru funcţia de
transport aerian, dar având în acelaşi timp şi alte funcţii (fonaţie, olfacţie,
termoreglare, imunologică, etc).
Căile se împart în două grupe mari:
căile aeriene sau respiratorii superioare: nasul, sinusurile
paranazale, faringele şi laringele şi
căile aeriene sau respiratorii inferioare: traheea, bronhiile,
bronhiolele, ce se termină la alveolele pulmonare.
187
9.3 EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR
188
Fig.86. Repere anatomice la nivelul toracelui şi trunchiului
189
toracele infundibuliform, "în pâlnie", cu depresiune
în partea inferioară a sternului şi a cartilajelor
costale de vecinătate,
toracele conoid sau "în clopot", are diametrele
bazale mult crescute ca urmare a îndepărtării
rebordurilor costale.
o deformări globale asimetrice. Interesează toracele în
totalitate dar realizează asimetrie între cele două
hemitorace. Cel mai adesea sunt consecinţele deformării
coloanei vertebrale. Toracele cifiscoliotic este consecinţa
deformării cifotice şi scoliotice a coloanei vertebrale (Fig.87).
deformări unilaterale
o bombarea unui hemitorace, însoţită de lărgire spaţiilor
intercostale, cum se întâmplă în colecţii pleurale abundente,
o retracţia unui hemitorace, cu îngustarea spaţiilor
intercostale şi uneori încălecarea coastelor, coborârea
umărului, scolioză, cum se întâmplă în atelectazie.
190
9.3.3 MISCARILE RESPIRATORII ALE TORACELUI
191
2. Testul conversaţiei şi al cititului – se observă dispneea şi chiar
cianoza care apar în timpul conversaţiei sau a cititului cu voce tare.
3. Testul televizorului – se urmăreşte respiraţia când atenţia
pacientului este captată de informaţia de la televizor.
4. Testul apneei – se cere bolnavului după un inspir maxim să
execute o apnee cât mai lung posibilă. Cu cât disfuncţia respiratorie
este mai severă cu atât apneea va fi mai scurtă sau chiar va fi
imposibilă.
5. Testul formării bulelor de aer – pacientul suflă lent şi
continuu într-un tub introdus într-o sticlă de apă în aşa fel încât să
formeze bule într-o suită continuă. Cronometrarea duratei expirului
este un bun test al volumelor mobilizabile şi al rezistenţei la flux.
6. Perimetria toracelui – se utilizeză o bandă centimetrică
obişnuită.
Se măsoară circumferinţa toracică în expir şi inspir maxim la trei
nivele: la baza toracelui, la mijlocul toracelui, la linia axilară.
Expansiunea toracică respiratorie este de aproximativ 4-6 cm la
baza toracelui, iar la sportivii bine antrenaţi poate creşte la 9-11
cm. Reprezintă o apreciere indirectă a capacităţii vitale.
7. Pulsul şi tensiunea arterială
- tahicardia (= creşterea ritmului cardiac) – apare datorită
hipoxemiei (=saturaţia scăzută a sângelui în oxigen),
insuficienţei cardace, stării psihice emoţionale, anxioasă.
- tensiunea arterială ridicată creşte riscul pentru cord.
- indicele "tension-time index" (FTI) – reprezintă produsul între
frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială; dă indicaţii valoroase
asupra consumului de oxigen al miocardului la efort.
8. Examenul clinic – se apreciază cianoza (când PaO2<85 mmHg),
turgescenţa jugularelor, edemele periferice, ritmul cardiac, tipul respiraţiei,
expirul; evaluarea mai complexă aparţine medicului de specialitate.
192
- CV variază în funcţie de vârtstă, sex, înălţime, greutate.
Există tabele cu valorile teoretice spirografice.
- O scădere > 20-30% a capacităţii vitale actuale din
valoarea standard denotă CV patologică.
- Scădrea CV denotă: limitarea posibilităţilor de creştere a
expansiunii toracice respiratorii, pulmonare sau a ambelor,
deci imposibilitatea creşterii ventilaţiei pe minut, care va
compensa prin creşterea frecvenţei respiratorii (tahipnee),
ceea ce creşte travaliul respirator.
Bibliografie:
194
Capitolul 10
EVALUAREA CARDIOVASCULARĂ
195
timpul efortului, după emoţii, etc. În context de cardiopatii de cele mai
multe ori sunt de tipul tulburărilor de ritm.
Metodele de explorare a cordului sunt: auscultaţia cu
stetoscopul, electrocardiografia, examenul radiologic al inimii şi vaselor
mari, ecocardiografia, explorarea izotopică, examinări biochimice, etc.
196
Cianoza
Poate apare în arteropatiile obliterante când se instalează o
vasodilataţie paralitică în capilarele venoase alături de obstrucţia pe
trunchiul arerial.
Suprimarea sau scăderea fluxului arterial produce o serie de
tulburări trofice în teritoriul ischemiat, atrofia pielii fiind o constatare
frecventă. Iniţial scade ţesutul celular subcutanat şi anexele sale (foliculi
piloşi, glande sebacee şi sudoripare), ceea ce se soldează cu scăderea în
volum a degetelor, pierderea pilozităţii şi xeroză cutanată generatoare de
fisuri; unghiile se îngroaşă, se încurbează şi au striuri longitudinale.
Ulceraţiile pielii survin frecvent. Gangrena de obicei uscată, este
caracteristică obliterărilor arteriale. Edemul localizat se datorează creşterii
permeabilităţii capilare ca urmare a stazei cu hipoxie şi proceselor
inflamatorii asociate.
Pulsul arterial dispare distal de sediul obstrucţiei,
Eveluarea oscilometrică prin măsurători etajate, ultasonografia
Doppler şi arteriografia permit stabilirea sediului stenozei sau obstrucţiei
arteriale.
197
- artera tibială posterioară – înapoia maleolei interne;
- artera pedioasă – lateral faţă de tendonul extensorului halucelui.
199
Tensiunea arterială sistolică creşte, în timp ce cea diastolică rămâne
nemodificată.
- Hipertensiunea de "debit" este realizată atunci când creşte volumul
ejecţiei ventriculului stâng şi în consecinţă, debitul cardiac, cum se
întâmplă în insuficienţa aortică, persistenţa canalului arterial, fistula
arteriovenoasă, bradicardiile marcate, hipertiroidism, etc. Valorile
tensiunii sistolice cresc foarte mult, în timp ce cele diastolice rămân
normale sau chiar scad.
200
10.1.3 EVALUAREA VENELOR
201
Edemul flebitic este însoţit şi de hidartroza genunchiului.
Tulburările trofice de origine venoasă (mai ales în
insuficienţa venoasă cronică) se traduc prin atrofie cutanată
(piele subţire, indurată, transparentă, cu desenul venos
superficial vizibil, peteşii, tulburări de pigmentare şi
sensibilitate crescută la infecţii), ulceraţii superficiale atone
(ulcerulvaricos) şi hipotrofie musculară.
Adenopatia inghinală este constantă în tromboflebitele
membrelor inferioare.
Febra de origine neexplicată (neprecedată de frison) şi
pulsul "căţărător" (tahicardie relativă care se accentueazăde
la o zi la alta) reprezintă semne de alarmă în tromboflebitele
profunde (m.a. iliofemurală).
Examenul obiectiv al venelor
inspecţia
Flebitele superficiale realizează un cordon indurativ de culoare
roşie, localizat la nivelul membrelor. Tromboflebitele superficiale sau
profunde cu caracter "migrator" sunt indicatoare ale unui proces
neoplazic pulmonar sau digestiv.
Varicele apar ca traiecte venoase dilatate, de culoare albastră,
vizibile prin transparenţa pielii, accentuate de ortostatism.
203
- pentru randament sau eficienţă nu există unităţi de
măsură.. Antony îl definea ca raportul dintre travaliul
efectuat şi energia utilizată calculată ca VO2: R=[travaliu
(în calorii)/VO2(în calorii)]x100
se ştie că: 1l de O2 corespunde la 4,870 calorii, 1kg m/sec
corespunde la 9,81 W, 1W=1 Joule/sec=0,102kg m=0,254
cal.
b. Măsurarea efectelor efortului asupra organismului
Metodele pot fi grupate în trei categorii
- Răspunsuri respiratorii: frecvenţa respiratorie, ventilaţia pe
minut, VO2(consum O2/min), VCO2, coeficientul respirator, etc.
- Răspunsuri circulatorii: frecvenţa cardiacă, tensiunea
arterială, debitul cardiac, EKG, etc.
- Răspunsuri sanguine: PaO2 (=presiunea parţială arterială
a O2), SaO2 (=saturaţia arterială a O2), PaCO2, pH, acid
lactic, etc.
Există teste standardizate de efort. Cel mai des utilizate în testare
sportivului sau a pacienţilor cardiovasculari (frecvent în cardiopatia
ischemică cronică) constă din provocarea artificială a unui efort dozat (pe
scăriţa Master, bicicletă ergometrică sau covor rulant) sub controlul
pulsului, al tensiunii arteriale şi EKG (Fig.90). Deobicei, subiectul este
solicitat să continue efortul până când oboseala îi cere să-l înceteze sau
până la atingerea frecvenţei cardiace maxime permise de vârstă, stabilite
prin tabele sau scăzând vârsta subiectului din 220. Apariţia anginei
pectorale (=durerii precordiale de tip coronarian), dispneei severe,
tulburărilor de ritm, hipotensiunii arteriale, sau a subdenivelării segmentului
ST pe EKG indică existenţa cardiopatiei ischemice cronice. Oricare din
aceste modificări indică încheierea probei de efort.
204
Bibliografie:
205