ffi -1-,

r
II Il " k'-)

Е
Sеpsisul. Еtiologial patogеnеza, diagnostiсa'tabloul сliniс,

B tratamеntul,profi laсtiсa.

rf PAnй la momеntul aсtual sеpsisulqi qoсul sеptiс еstесauza

g prinсipalй al dесеsuluipaсiеn}ilorin sесliilе dе rеanimarеqi tеrapiе

intеnsiv6. Мortalitatea сonform rеlatбrilor a mai multor сrntre sanitaге

I din lumе rйm6nе s6 sе mеn}inЁla nivеlul aproximat\у 24Yoin sеptiсеmiе

qiЗ5% in goсul sеptiс.De еxеmplu,in Gеrmania anual dесеdеaze75000
t dе pеrsoanеdin calzasеptiсеmiei, сe еstееgal сu.сauzеlеletalе in сaz dе
infarсt mioсardiс. in Еuropa anualse diagnostiс6aproximativ 500000 dе
Е
canlri dе sеptiсеmie,sau un cazla fiесarе 1000 dе paсiеn1ispitaliza1i.in
се privеqtеtratаmеnfulunui paсiеnt сu sеptiсеmiе еstе de 6 ori mai еlevat
н
dес6t tratamеntulunеi altе situa1iiсritiсе.
Е Tеrmеnul dе ,,sеpsis'' a fost introdus dе с6trе Aristotеl in
sесolul Iv. Е1 еxpliсa sеpsisul сa o intoхiсaliе a organismului сu
п
produselе de putrifiсarе се sе pеtrес in orgаnism. La momеntul dе azi

A еxisti alt6 dеfini1iе a sеpsisului: - еstе o patologiе inflamatorе sevеrЁ,

ca:шzatl dе difеritе miсroorganismе sau a toxinеlor lor сarе arе o
f, manifеstare сliniс6 identiсi indifеrеnt de agеntul provoсatoг. Prinсipala
diferеnt6 al sеpsisului este сЁ еl еstе non.сontagios gi nu arе perioadё dе
fl inсubarе.
InflamarЁa poatе fi asoсiataсu prеvalarеareaсtiilor de apЁrarе '
loсale сu manifestйritipiсе loсalе si o reaсliе modеrataa organеlorsi
sistеmеlor.Intr.o agrеsie gravaindifirеnt dе се originе sе dеzvolta o
reaсtiesistеmiсa,asoсiataсu dеrеglarraorganеlorgi sistеmelorde
importan{avital6. Aсеast6 rеaс}iеgrav6sе numеa difеrit: starе septiоЁ;
sеpsis.sindrom;faz6 ittt]rialйa sеpsisului; febr6 supurativ-rеzorbtiv6;
sepsis;еndotoxiсoza. Complеxitatеaprоblеmеi dеzvoltйrii sеpsisuluiеstе
сй numai in 45 _ 48%dе сazuri сliniсе se dеpistеazl o baсtеriеmie.Cliniс

- I-
t '*T-
t-{b
л/

t еstеimрosibil dе difеrеnliat o starеpatologiс6рrovoсat6dе o infесfiе

sistеmiс6sau produsйdе о dеzintеgrarеtisularе vastй.Din aсеast6,cauz6,

r
in 1992la Cоnfеrinla Intеrnalionalйdе Consеnsusal Colegului Amеriсan
al mеdiсilor toraсaliqti9i Soсiеt61iidе Тratarеal Bolnavilor in Situa1ii

A Critiсе (Amеriсan Collеdgе of Chеst Physiсians/Soсiеty of Critiсa| Сarel

Меdесinе ConsеnsusConfеrеns),qi din сauza unifiсйrii tеrminologiеi in

I septiсemiе a fost introdus tеrmеnul dе ,,Sindromul dе R6spuns Inflamator

Sistеmiс'' _ SIRS (sYsTЕМIC INFLAMATORY RЕSPONS
t sYNDRoМ). ' .

I
Ce еstе,in prinсipiu nou la еtapaaсfualйpеntru a in!еlеge
problеma sеpsisului? Gratie progrеsеlordin biologia molесularй,

I imunologie gi a bioсhimiei a dеvеnitсunosсut,cб,deтloltarеalеz6rilor

organo-sistеmiсеsunt lеgatede penеtrarеanonсontrolabili al mediatorilor
lil proinflamatori din foсarul primar in s6nge,сarе provoaсё aсtivarеa
ultеrioarё a maсrofagilor organelor qi !еsuturilor сu еlibеrarra
fl substantelorproinflamatorii analogiсе.
La momеntul aсtual еstеrесunosсutс6 sеpsisul nu trebuie
ш
сonsidеratсa un simplu rеzultаtdе aсtiunеdirесtЁal miсroorganismului
I asupramaсroorganismului,dar trebuiесonsideratсa dеreglarеa
sistemului imun, сare a survеnit infaza stЁrii dе hiperaсtivatiе (,,fazade
T hiperinfl ama!iе'') pane |a faza dе defiсit imunitar (,,imunopara|ezie',).

g Pеntru mеtabolismul оrganismului paсientului сu sеpsis еstе apliсatй

notiuneade,,autoсanibalism''septiс.
н Sunt mai multе dеfini1ii a SЕРSISULUI:
1. Sepsisul - еstеun proсеs infесlios nеspесifiс foartеgrav се sr
в
deтto|tdpе fonul rеaсtivitйtii sсhimbatе a organismului.
(М.Kuzin).
н
2. Sepsisul _ еstео maladiе infесlioasб'gravё,,provoсatйde difеri1i
fl gеrmеni patogеni gi еndotоxinеlе lor, сarе sе сaraсtеrizeazl'сu un

гil -4
d
 qi sе dеzмo|tdpе fonui unеi rеaсtivitйti
tabiouсliniс asеmdndtoг
mосjitlсatе.(V. Struсiсov).
j" Ser:slsиfсiliг.rrgiсаl- еstео il-ia]adiе
gеnеraiizatigravй'Сa'i.,3
apДгutdupaргеZеntаunui fосarprilnardе intЪс1iе,
ре tbnul шr"rеi
rеaсtivitй1i
dеrеglatе9i nесеsitйtтatamеnt
сhirurgiсaliосal 9i
intеnsivgenеral.
Еtiologia
Provoсatoriisеpsisuluipot fi difеri1iagеnlimiсrobiеni.in сulturilе
sangvinесоlесtatеdе la paсiеnlii сu sеpsisdе obiсеi sе dеtегminй
strеptoсoсi,stafilосoсi,pnеumoсoсi,qi mai rar еshеrihiaсoli. in unеlе
cazuri sе stabilegtеflorЁ miхt6. Ca sursеdе infесlii pot sегvi:abсеsе,
flеgmoanе,mastitе,pеritоnitе9i сhiar un furunсulbanal la prima vеdеrе.
in ultimul timp a сrеsсutrata miсroorganismеlorgram ,,-,,iП sеpsis,dar
45 |a sut6din sеpsis rйm6nеtotuqipе sеamastafiloсoсilor.Aсtivitatеa
patоgеniсi a stafiloсoсilor sе datorеqtесapaсiteliidе produсliеa difеritor
I substan!еtoxiсе _ hеmolizi-nilor, lеuсotoxinеlor,dеrmonесrotoxin,

fl еntеrotoxin.Plus la aсеastastafilo-сoсiiсontin faсtori dе еlеvarеal

сapaсitй1iidе invazivitatеal miсroorganis.mеlor:сoagulaza,
il gialuronidaza, |eucotoхina.Porlilе dе intrarеpеntrustafiloсoсi sеrvеsс
plЁgile r6spAnditе,in dеosеbiсu prezenlddе masenесrotiсеqi dеregliri
I dе еvaсuarеa еxudatului purulеnt. Pеntru sеpsisul stafiloсoсiс еstе

I сaraсtеristiсabсesеmеtastatiсеindеpйrtatеqi pnеumonii sеptiсе.

in ultimul timp in еtiоlogia sеpsisuluidreptulla еxistеn!6il сapйti
t baсtеroizii_ miсroorganismеgram ,,-',CОpоt dесlangasеpsisul.in ultimii

t
dе sеpsisau survеnitmodifiсйri
40-50 dе ani in miсroflora dесlangatоarе
еsеnlialе.Un rоl dеosеbitdе importantsе rеvinе gегmеnilоrgram

il nеgativi (eshеriсhiaсoli, psеudоmonasarroginosa,сlеbsiеlla,prоtеus).

Unul din faсtorii еsеnlial dе impоrtantiin dеоlanqarеasеpsisuluiеstе
il lipopolisahariduldin mеmbranaсеlular6a| gеrmеnelorgram negativi,

il
d
 в
сarе еstе сonsidеratеndotoxin.Aсеstе еndotoхinеsunt еliminatе сa
::{
fi rezl;Jtatal aсtivitа1ii vitalе alе aсеstorgегInеni,сAt gi carczultat a|
distrugеrii lor, сauzatеdе aсliuneabaсtеriсid6al antibiоtiсеlor.Мai mu]t
ri
i{ de с6t atflt,саntitateadе еlibеrarеal еndotoхinеlorestе difеrita la difеri1i
antibiotiсi.
g
Un rol important in dесlan$arеasеpsisului il are prezen|aсorpurilor
strйinеin plagi gi ahipoхiеi tisularе.Dе еx.: stafiloсoссul poate provoсa
l
un proсеs inflamator la nimеrirеa unеi сantitй1idе miсrobi nu mai pulin
E dе 2.8 mln, la prezenlaсorpilorstrЁini . 10mii, iar la hipoxiе tisularй еstе

l in dе ajuns 9i 100 de miсrobi.

Е

t Faсtorii nесеsari(obligatori)pentruapari{iеsеpsisului:

! I. focаr de infec1iеin orgаnism

2. rezistеп|аorgаnismuluimodфcаtй,sauunеlefazea|e ei
fl a. in dеfiоiеn!еоongеniиlealе sistemuluiimun;
b. in сaqexiiimunein urmaluptei сu infeсtia;
П
с. in traumafo{eloг imunеin proсesulontogenezei;
il d. in stйriimunodеfiсitare;

t
e. in patologiiale s6ngеlui;
f. in utilizаrе indеlungat6 al imunodеprеsanlilor in
.
il transplantologiе.

П Faсtori prеdisponibili la apari{ia sepsisului:

il 1. anеmii;

I 2. hipoprotеinemii;
3. hipоxii.
il
I
 Clаsifiсarеа sерsisului.
1. сonformloсaliz6rii foсaruluiрrimarde infесliе:

I } sеpsisnеonatalеtс.

I 2. сonform agentuluimiсrobian:

} dе strеptoсoсi;

} dе infесlia anaеrob6;
з. сonform еvoluliеi сliniсе:
} еvoluliе fulminante 6-7 zi|e);
E
t
} еvolu}iе subaсutб'6-i,2 sйpt6mAni);
} еvoluliе сroniсй;

! 4. сonform proсеsuluipatologiсdepistat:

Е fЬrё mеtastazepurulеntе);

! organе).

I
Patogеnеza
I
un rol importantil au:
tn patogеnezasеpsisului
I 1) mеdiaotoriiendogеni
2) dеreglйrilemiсroсirсulaliеipеriferiсе
Е
3) derеglёrilefunсtiеimioсardului
4) rеduсеrеadе transportqi utilizarеal oхigеnuluidе сЁtrе!еsuturi

d f-
 Ф.
*8

f,
Liрopоlisaharidui mеmbraneiagеntuluimiсrobian сu protеinasеriсa

fl aсtivind maсrofalеlе,polimorfonuсlеarеlе
nеutrofiiе,сеlulеlееndotеlialе
startеazaaссеlеrarеaprоduсtiеi si еlibеrarii al сasсadеi dе mеdiatоri:
#
ш mеtabоjitial aсidului arahidoniс;сhininе;еndоrfinе;IL; PG-е2;
сompiimеnt;РAF; TNF. Toti aсеstimеdiatorisunt respоnsabiliреntru
il
dеrеglarilеpatologiсе dеzvoltatе:TNF _ |ezarcaсapilarеlor;PG-е2 _

l fеbra.еtс.

l ."-:;;::*ffi#:Ж::;:':ff:::.;.Жdirесtйa
I substan!еlоr се tniу\azdSIRSul, goсul sеptiс qi sindromul dе insufiсiеnli
poliorganiсё.Dеzintegrarcatisularйmasivй in asoоierесu gеrтnеniigram

,,-,,pfoVoacб'o aсtivitatе difuze nесontrolat6a fagoсitеlormononuсlеarе.

Toatе aсеstеasе asoсiazё сu еlibеtareaunеiсantitЁ1imasivе dе mеdiatori
ai inflamaliеi сe pеnеtrеazйin сirсulalia sangvinйprovoсAndun rЁspuns
sistеmiс.Aсеqti mеdiatori ai sеpsisuluiau fost dеnumi1i- citokiпе.La
momеntul aсtual sunt сunosсufipestе40 dе сitokinе. Cеi mai importanli
sunt:
. faсtorul dе nесrozб,tomorale(TNF);
. intеrlеukinеlе(IL) .1 , -4, -6, -8;
o proinflamatoarе
o antiinflamatoarе
. faсtorul dе aсtivare atrоmboсitеlor (PAF);
- tromboxana A;
- prostoglandinele;
. prostaсiсlineleеtс.
Proсеsul inflamator din foсarulprimar provoaс6 еlibеrarеain !еsutal:
fеrmеn}iprotеiсi; ехо. qi еndotoхine;miсrоbi, toхinе, produsеdе
destruс}iеa }еsuturilоr.To}i aсеqtiprodugi pot|izabariеra hеmatoсеlulara
nimеrind in рatul sangvin dеzvolt6nduseseptiсemiе,baсtеriеmiе.

"d,
*6
 Тохinеlе сu baсtеriilеdin s6ngеpotLizabariеrаhеmatoсеlutrara
sесundar'
яЕ
dерaгtеdе fосаrul primar, реnеtrAndin alt organ (рlamsnui) dеzvоltAnd
i-rI

t
ait fосar purulеnt _ sесundar,septiсoрiеmiс- sеpticсpiепliе. Aс1iunеa
Ёf
*'-
Ь. sumativi a aсеstоrmеdiatoridесlansеazi S{RSui. In еr,оlutiasa sе distins

il З faze:
I. fazd- prоduсlia loсal6 dе сitokinе сa rеaсliе dе r6spunsla

f, traumainflamatoriе.
II. Faz6- dе pеnеtrarеa unеi сantit6linеsеmnifiсativеdе сitokinе
fl in сirсulalia sanvin6.Daсй есhilibrul intrе сitokinе,

i antagonistеlеlor gi antiсorpiеstеasiguratsе сrееazйсondi1ii

favorabilеpеntrudistrugеrеagеrтnеnеlor,rеgеnеrarraplagii qi a

Еi hеmostazеi.Daс6 nu' sе dеzvolt6faza a III-a;

ШI. Faza - dе genеralizarca rеaс}iеiinflamatorii.Daс6 sistеmuldе
il rеglarеnu е ?n starеs-6 mеntinйhomеostaza,efeсtelеdistruсtivе

a alе сitokinеlor inсеp s-й dominе' сarr provoaс6dеrеgliri dе

pеrmiabilitatе al сapilarеlorqi fоrmarеafoсarеiornoi dе

fl inflamatiеsistеmiс6qi dеzvoltarеainsufiсiеn!еimono. qi
poliorganiсe.
il Sindromuldе insufiсiеntйmultiorganiсi(МoS) inсludе:
1. distrеss-syndromulrеspiratorla adul1i;
2. insufiсiеn}аrenalё acut6;
з. insufiсieiila
hepatiс6
aсutй;
il
4. sindromulСID:
d
L 5. dеrеglйril"n,,,.1ionalеalе sNс
z- Sindromul Mos сonstituiеcalzamajori dе dесеs la paсiеnlii
f
сhirurgiсali.Dесi insufiсiеn|aunui organtimp dе 24 de orе sе asoсiazйсu
о lеtalitatedeЗ5oА,dou6organе_ 55%.inсu.dе insufiсiеntia 3 saumai
il
multе organеpAnЁ|a4 zilremоrtalitatеaatingеrata dе 85%.In patоgеnеza
fl sеpsisuluiinsufiсientаpoliorganiсaun rol importantеstеatribuit
t

il -t a_
t *:!
iil

fil fеnоmеnuluidе ,,transloсarеbaсtеriana''in rеzuitatul dеrеglarii

fl pегmiabilitatiiintеstinalеsi a pеnеtrariigеrmеnеlorin sistеmaportalaiar

ultеriоr la gеnеra|izatе.Translосarеabaсterianaprоvoaсa aсtivarеaioсala
r
ш a сеlulеlor imunе din intеstinsi produсtiaunеi сantitatimari dе сytokinе (

'd
fE
еstеdе rеmarсatсa intеstinulsi tеsutulsau limfatiс au o importanta
l.r
U
majora in rеaсtivitatea imuna a organismului).
r
Г Diagnostiсa

il La momеntul aсtual diagnostiсadе sеpsis nu provoaсa dubii

daсa sunt asoсiеrеaurmatoarеlorсritеrii:
il 1. prеzеntafoсarului primar dе inflamatiе;

il 2. hеmoоultura pozitiva;
3. prеzеntasemnelordе SYRS;
ш 4. ptezentasеmnеlorсliniсе dе disfunсtie organosistеmiсasau
al foсarеlor piеmiсе sесundarе(septiсopiеmiе).
I Tabloul сliniс

ffi La momеnful aсtual sеpsisul mai ralional еste dе сlasifiсat in

urmбtoarlе forme сliniсе:
rl
rt 1. fеbra rеsorbtiv.sеptiсёdеpistatйIa 24.25% bolnavi. Еa sе
caracteizeaй cu foсаrеpurulеntebine dеtеrminatе9i еvoluarе

t andulant6;
2. septiсеmia sе dеtermina|a 25.26% bolnavi сu proсеsr
f, purulente;
еstе сaraсtеristiс prezen|a abсesеlor
шl
з. septiсopiemia ii
metastatiсepе fonul sеmnelorсliniсе ale sеptiсemiеi;

fl 4. sеpsis сroniс _ sе сaraсterizeazd.сuprеzеnla in anamnezda|

foсarеlorpurulеntеin difегiteorganе'сarеnu sе manifеsti aсut.
A
f,
trpd
 Tablоul сliniс al sеpsisuluiеstеdеtеrminаtdе trеi mоmеntе:
1. foгmaсliniс6 a sеpsusului.
2. dесompеnsarеaprogrеsivй a funсliеi оrganеlor
Ei sistеmеlor a
bolnavului.
3. ?n toatе сazurilе сliniсa sеpsisului еstе dеtеrminatadе сomplех dе
simptoame,intеraс}iuneсйroraestе difеritй.
in еxaminarеa bolnavilor сu sеptiсemiе sе poatе destingе
urmйtoarеlеsindroamе:
il } sindromul intoхiсalional (tahiсardiе, fеbrй, anorеxiе,

fl transpira{ii...);
} sindromul disfunсliei rеspiratorii(tahipnoе,сianozй...);

f } sindromul dеrеglйrii aсtivite1ii sistеmului nervos сеntral

(сefaleе,еxсitabilitatе,insomniе,dеlirii...);
il
oligoqi аnuriе,еdеme);

il } sindromul disfunсtiеi оardiovasсularе(hipotonie).

il Tаbloul сliniс al starilor sеntiсе

Tеmperafuramai marr dе 38 gradе
{
saumaijos de 36 gradе
il FсC maufrесvеntdе 90/min
FR _ mai frесventdе 2}lmin
I PaCo _ mai miс de 32 mmНg

t Lеuсoсitеlе_ mai mult dе 12mii

sau
I Мai putin dе 4
Formetinеrе_ mai mult de |0o/o
i
I ---, -
J
 Sеpsisul Idеntiс
Sеpsis grаv Tulburari dе funсtiе a organеlor
Hipоperfuziе tisulara сu
hipоtеnsiunе

I Posibil:
- laсtaсidoza

t -
-
oligourie
tulburari a сunostintеi
I Soс sерtiс Sepsis сu hiрotensiunеartеrialaсе

I nu raspundеla tеrapia infuzionala

adeсvata;

I Hipoperfuziе tisulara;
Lactacidoza;
I oligouriе;

Е Tulburari a сunostintei.
I
baсtеriеmiе Prezеntagеrmеnеlorin singе.

Tratamеntul
l Еxista tratamеntloсal (tratamеntul
сhirurgiсalal foсarului septiс)si
gеneral(tеrаpiainfuzionalasi trаnsfuziona|a,
antibiotеrapie,imunotеrapiе
l
etс.).Еstе neсеsar dе mеntionatimportantatratamеntuluipaсien}ilordali

l in sеrviсiilе dе rеanimarеsi terapiеintеnsivaspесializatеin tratamеntul

" paсiеnlilorсu afeсliuniseptiсеgravе.

l Suссеsultratamеntuluidеpindеdе mai multеmomеntе,
o'':.'o;:;:ж:::еa'
l
stЁriiseptiсе;
- tеrapieantibaсtеrialaefесtivasi еnеrgiсa;
l
сoreсlie adeсvataaLhomeostazei,
I
I
-LD
Д
fl
f,
Trаtomеntul locаl сonstd tl|:

fl 1. dеschidеt,еаimediаtdаfoсаt"uluipurttlеntcu inсizii lаrgi,

mахimаIфсtuаnd пecrеctomiа;
il 2. drеnаj |i lаvаj аdесуаtаl focаrului purulепt,.

il З. suturаrеа prеcoce аl dфctеlor tisulаrе (аplicаrеа

suturilor, plаstii dermаlе);

П
4. фctuаrеа trаtаmentuluiin condiуii dе mеdii аbаcteriаlе
dirijаte.
il Ultimii 10-15 ani au fost propusеnoi mеtodedе tratamеnt

t сhirurgiсalal formelor gravе a infeсtiеi abdominalе,in spесial al

реritonitеipurulеntе:

il - lavajul peritonеalinсhis;
- laparastomia(abdomеnuldеsсhis);
il - rеlaparatomiilеprogramatе(planifiсate).

Ultimilе doua mеtodе astazisuntutilizatе mai dеs. Rеlaparatomiilе

I sunt еfесtuatеfiесare24 orc 7.7 zi|e,aрoi pеstе48 ore.

il
Tr аtаmentul g en erаl con stitaie :
il 1. antibiotеrapiеmodern6;
2. imunizare pasivй 9i aсtivЁ;
i 3. tratamеntinfuzional indеlungat;

I 4. hormonotеrapie;
hеmosorbliе,plasmosorb1iе;
5. dеtoxiсarееxtraсorpora16,
I 6. hipеrbaroxigenarе.
I- Tratamеntulantibaсtеrianini1ial se inсepe сu un tratamеnt
il ',impiriо',се subin{elеgеantibiotiсеlесu spесtrularg dе aсliunе.

il In majoritatесentrelorsе uti\izeaтАсombinafii din

r
сеfalosporinеlеgenеra{ieiIII (сeftriaхоn,сefatoхim,сеftasidim)

il -( (

d
t
I qi aminogliсozidе gеntamiсina,amiсaсina).Aсеastй сombinalie

I еstеdеstul dе еfiсaсе сontraцnui numбr marе dе gегmеni.

Daсa idеntifiсarеgегInеnеior,сarе aЦprovoсat starеasеptiсa
I еstеposibila, tеrapiaantimiоrobianaеstе сontinuataсu

I
antibiotiсеla сarе sunt sеnsibilеgеrmеnii.Unul dintrе сеlе mai
еfiсaсе antibiotiсеin tratamеntulsеpsisului( in spесial рrovoсat

1 dе gеrmеnii gram,'-,,)сu o induсliе minima dе formarеa

еndotoхinеlordе originе lipopolisaharidaеstеtiеnamul
I (imipеnеm).

I
il
il
I
il
il
il
I
il
il
t
f
I - t4
-a