Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 1 - Tulburarile Circulatiei Sanguine
Curs 1 - Tulburarile Circulatiei Sanguine
In functie de caracterele lor dominante aceste tulburari pot fi sistematizate in cateva categorii
principale:
Hiperemia
Hiperemia se caracterizeaza prin cresterea masei sanguine intravasculare intr-un anumit tesut,
organ sau teritoriu al organismului.
Trebuie deosebita de pletora – crestrea absoluta a masei sanguine, in tot sistemul circulator.
Hiperemia poate interesa sectoare vasculare diferite: arterial, capilar, venos. De remarcat ca
atat hiperemia arteriala, cat si hiperemia venoasa sunt insotite constant de hiperemie
capilara.
Hiperemia activa consta in cresterea masei de sange in arteriolele si capilarele lor eferente si
intereseaza intotdeauna un teritoriu limitat din organismul uman. Poate avea un caracter
fiziologic sau patologic.
In cursul activitatii unor tesuturi sau organe, ca hiperemia din efortul muscular,
hiperemia mucoasei gastro-intestinale in perioada de digestie.
In toate aceste conditii, cresterea masei de sange se realizeaza prin cresterea debitului
sanguin arterial si dilatarea arteriolelor mici, locale, modificari datorate
predominantei stimulului neurovegetativ vasodilatator la nivelul arterelor din
teritoriul interesat.
Este cea mai frecventa tulburare circulatorie si spre deosebire de cea fiziologica este insotita
de manifestari clinice. Poate fi provocata de factori multiplii si variti:
FACTORI BIOLOGICI (exogeni si endogeni) – virusuri, germeni microbieni si toxinele lor etc.
Macroscopic
hiperemia activa se caracterizeaza in primul rand prin colorarea rosie vie a tesutului sau
teritoriului afectat datorita excesului de sange arterial si capilar, modificare denumita eritem.
Hiperemia activa se insoteste de cresterea temperaturii locale si accentuarea amplitudinii
pulsului aterial.
Microscopic
generalizata
Staza sanguina locala este determinata de cauze mecanice care realizeaza un obstacol in
circulatia de intoarcere. Obstacolul venos consta in micsorarea sau obliterarea lumenului unor
ramuri venoase datorita fie unor procese patologice proprii vasului (tromboze, flebite), fie
unor compresiuni extrinseci care se exercita asupra vasului (compesiuni determinate de
tumori, cicatrici retractile, ptoze, aparate gipsate, pansamente compresive).
compresiuni exercitate asupra marilor vene de catre procese tumorale, anevrisme aortice
Staza sanguina acuta – organul sau teritoriul afectat capata o culoare rosie-violacee, uniforma,
denumita cianoza. Microscopic venele si capilarele sunt dilatate, pline cu hematii aglutinate cu
colorabilitate inegala ce denota suferinta celulara produsa de anoxie.
Staza sanguina cronica in care teritoriul afectat prezinta cianoza, tumefiere si greutate marita
prin cresterea masei sanguine si prin edem. Secundar leziunilor distrofice si edemului cronic
poate apare scleroza locala.
Plamanul de staza
Apare in afectiunile cordului stang (stenoza mitrala), fiind denumit si plaman cardiac
Macroscopic – plamanul este marit de greutate si volum, este cianotic, iar crepitatiile
alveolare sunt diminuate. La sectionare se scurge o cantitate mare de sange venos, precum si
lichid de edem.
Macroscopic
– plamanul este marit de greutate si volum, este cianotic cu zone brune, consistenta
fiind crescuta;
Microscopic –
– unele macrofage denumite si celule cardiace sunt marite de volum, uninucleate sau cu
doi-trei nuclei, au citoplasma abundenta si contin granule de hemosiderina de culoare
galben-cafenie.
– bronhiile prezinta capilare dilatate, leziuni distrofice ale celulelor epiteliale precum si
scleroza predominant peribronsica.
Ficatul de staza
Macroscopic
Ficat muscad:
– Acest aspect este realizat prin existenta unor zone punctiforme de culoare negricios-
violacee corespunzand stazei centro-lobulare inconjurate de altele de culoare bruna sau
galbuie ce corespund parenchimui lobululor hepatice.
Ficat in cocarda
Ficat intervertit
– mai persista doar cateva zone de parenchim hepatic normal, restul parenchimului fiind
atrofic, distrofic sau necrotic. In stadiile finale se asociaza scleroza moderata (ciroza
cardiaca).
Ficat muscad
Ficat in cocarda
in zona mediolobulara, celulele sunt dotate cu procese metabolice si oxidative intense, deci
deosebit de sensibile la hipoxie, ele prezinta cele mai intense leziuni distrofice sub forma de
distrofie grasa.
in zona periportala in care aportul de oxigen este asigurat, celulele sunt indemne de leziuni si
prezinta chiar procese de regenerare celulara.
Ficat intervertit
celule hepatice cvasinormale persista in jurul spatiului port, astfel incat lobulul hepatic are o
structura aparent inversata, parand centrat de spatiul port si nu de vena centrolobulara, de
unde si denumirea de ficat intervertit.
Rinichiul de staza
Macroscopic
– pe sectiune parenchimul renal are o culoare rosie violacee, consistenta este elastica,
friabilitatea usor crescuta, se decapsuleaza usor;
– corticala apare de culoare rosie violacee, glomerulii cu staza apar ca picheteuri intens
colorate;
Microscopic
Splina de staza
Macroscopic
– splina este marita de volum si greutate putand ajunge la 500 g si mai mult;
– consistenta este crescuta, iar la sectionare se scurge sange venos in cantitate crescuta;
Microscopic
– sinusurile pulpei rosii sunt mult dilatate, pline cu hematii, dar se gasesc si hematii
extravazate.
Evolutie si consecinte
Staza sangvina acuta cedeaza fara sechele odata cu disparitia cauzei ce a determinat
obstacolul in circulatia de intoarcere.
Evolutia stazei sangvine generalizate depinde de aceea a tulburarii cardiace care o produce.
Modificarile morfopatologice cedeaza dupa restabilirea functiei cardiace, dar intr-o perioada
de timp dependenta de intensitatea acestor modificari.
EMBOLIA
exogena (introducere de aer, grasimi lichide, corpi straini patrunsi in circulatia sanguina prin
perfuzie)
Embolul solid: este constituit din trombi sau fragmente de trombi detasate (trombembolia),
fragment de tesut (placenta, tesut gras, maduva osoasa), grupuri celulare (celule neoplazice,
hepatice), corpi straini (impuritati, fragmente de cateter), material necrotic ateromatos, cu
cristale de colesterol (leziuni ateromatoase).
Embolul lichid poate fi constituit din lichid amniotic sau grasimi lichide de origine endogena
sau patrunse accidental in circulatia sanguina.
Embolia retrograda se produce prin vehicularea embolului in sens contrar circulatiei sanguine.
Trombembolia
Este o embolie produsa prin trombi sau fragmente de trombi detasate, uramte de tromboza
locala secundara.
Incidenta creste cu varsta, aproximativ 90% din cazuri aparand dupa varsta de 50 de ani.
Sursa trombilor
Originea venoasa este constituita de tromboflebita (mai frecvent ale membrelor inferioare),
pelvina si intraabdominala.
Trombembolia arteriala
Trombembolia venoasa
Embolia grasa
Exceptional, embolia grasa a fost observata in cazurile de steatoza hepatica (la alcoolici si
diabetici cu distrugeri hepatice) prin distrugeri de celule hepatice cu eliberare de grasimi.
In patogenia emboliei grase se incrimineaza mobilizarea de celule grase sau grasimi eliberate
de catre acestea, urmate de patrunderea lor directa in vasele sanguine deschise sau prin
intermediul cailor limfatice.
Embolia grasa
Majoritatea embolilor au diametrul intre 15 si 40μ, cei din plamani fiind in general mai mari
decat cei din arterele mari ale circulatiei sistemice.
In marea majoritate a cazurilor embolia grasa ramane asimptomatica, iar materialul gras
emboligen este dispersat in globule mici ce sunt fagocitate de macrofage sau inglobate de
celulele hepatice.
Localizarile cerebrala si pulmonara sunt cele mai grave, desi in majoritatea cazurilor embolia
grasa pulmonara ramane asimptomatica. In creier embolii produc hemoragii petesiale mici,
arii de necroza ischemica si hemoragica sau necroza si demielinizari.
Lichidul amniotic patrunde in vasele uterine prin zona periferica de insertie a placentei, in
urma presiunii crescute intrauterine produsa de contractia miometrului.
Embolia este localizata in arterele pulmonare mici, iar microscopic lumenul vascular contine
epitelii pavimentoase, vernix caseosa, fire de par si mucus.
Embolia cu material ateromatos
Are ca punct de plecare leziuni ateromatoase aortice sau ale altor artere mari si presupune
ulcerarea acestor leziuni
Embolii intereseaza arterele mici si in special arterele renale, splenice, meningo-cerebrale, ale
extremitatilor inferioare si coronariene.
Embolia neoplazica
Se poate intalnii in toate neoplaziile maligne infiltrative. Embolul este constituit din
grupuri de celule neoplazice, se asociaza cu microtromboze, fiind localizate cu predilectie in
vasele mici.
Embolia gazoasa
– pneumotorax, pneumoperitoneu.
In embolia aeriana produsa pe cale venoasa sunt interesate arterele mici pulmonare si
capilarele pulmonare, dar aerul se poate gasi si in cordul drept si in vasele cerebrale.
In embolia aeriana arteriala, distributia embolilor este mult mai larga, putand interesa
arterele mici periferice (piele marmorata), areterele linguale cu paloarea limbii, arterele
retiniene, cerebrale, coronare.
Embolia gazoasa de decompresiune se produce la subiectii care sunt supusi unor treceri rapide
de la o presiune ridicata la o presiune normala (chesonieri, scafandrii).
Mecanismul de producere - cantitatea si natura gazelor solubilizate in sange este dependenta
de presiunea si compozitia atmosferei inconjuratoare. Decompresiunea brusca produce
eliberarea gazelor solubilizate care formeaza mici bule; acestea prin confluare vor forma
embolii gazosi si bule de gaze in tesuturi, mai ales in tesutul gras.
Emboliile pot avea localizari foarte diferite (pulmonare, cerebrale, articulare, hepatice,
pancreatice, periferice).
Emboliile gazoase se asociaza frecvent cu emboliile grase, intrucat azotul este solubil in
grasimi.
Embolia septica
este constituita de emboli formati din coloniile microbiene si fungice sau din fragmente de
tesuturi si trombi ce contin microbi sau fungi.
se produc in arterele mici si capilarele din diferite organe sau tesuturi, determinand pe langa
fenomene obstructive si reactii inflamatorii acute cu tendinte supurative.
Embolia parazitara
Cele mai grave si frecvente consecinte apar in embolia cerebrala, pulmonara si coronariana.
TROMBOZA
Trombul este un coagul format intravascular sau intracardiac in timpul vietii, pe seama
constituentilor sanguini.
In producerea trombozei sunt implicati trei grupe de factori (triada lui Virchow):
tulburari hemodinamice
Modificarile vasculare constau in leziuni ale endoteliului cu disparitia acestuia pe zone mai
mult sau mai putin intinse.
In conditii normale endoteliul formeaza un strat continuu pe fata interna a peretelui vascular,
completat de existenta unui film continuu (glicocalix) dispus pe fata sa endovasculara si
constituit din glicolipide, glicoproteine si proteoglicani.
Proprietatile netrombogene ale endoteliului se mai datoreaza existentei la nivelul sau al unui
activator al plasminogenului, precum si a unei α2-macroglobuline care actioneaza asupra
proteazelor implicate in mecanismul de coagulare.
Aceste caractere dispar in zonele lezate. Impiedicarea adeziunii plachetare in conditii normale
este dependenta si de faptul ca endoteliul vascular si plachetele sangvine sunt dotate cu
acelasi tip de sarcina electrica-negativa.
In conditii patologice in zonele lezate ale endoteliului sarcina electrica se modifica in timp ce
plachetele continua sa fie dotate cu sarcina electrica negativa.
Tulburarile hemodinamice
Staza sanguina sau simpla incetinire a circulatiei sangvine intr-un teritoriu vascular intervine in
producerea trombozei prin 2 mecanisme.
Intereseaza atat plachetele cat si factorii plasmatici ce intervin direct sau indirect in procesul
de coagulare.
Modificarile calitative plachetare insotite de cresterea adezivitatii lor mai apar in anoxie si in
cresterea concentratiei CO2 in sange, bolile inflamatorii, neoplazii, infractul miocardic, embolia
pulmonara, administrarea orala de contraceptive.
In producerea trombozei mai pot interveni si alti factori ca scaderea heparinei (factor
anticoagulant) sau a factorilor fibrinolitici, cresterea cantitatii de catecolamine si indeosebi a
norepinefrinei, eliberarea de factori stimulatori ai tromboplastinei sanguine sau de
tromboplastina tisulara (din tesuturile neoplazice si in cursul travaliului), aportul de factori
antifibrinolitici si cresterea continutului sanguin in facori coagulanti.
Trombul primar
Este format dintr-o masa de plachete care adera de tesuturile subendoteliale ale peretelui
vascular si intre ele si care atrage pe suprafata ei leucocite circulante.
Trombul secundar
in ochiurile retelei de fibrina sunt cuprinse diferitele elemente celulare sanguine: hematii,
leucocite, plachete.
Localizarea trombozelor
Localizarea cea mai frecventa a trombozei este venoasa, urmata de localizarea arteriala si cu
incidenta mult mai redusa cea cardiaca.
Tromboza arteriala afecteaza mai frecvent arterele coronare, cerebrale, renale, mezenterice,
arterele membrelor inferioare, artera splenica.
Macroscopic
trombul este aderent de peretele vascular sau cardiac si are un caracter uscat, mat, friabil cu
suprafata rugoasa.
Microscopic
in zona de fixare la peretele vascular, trombul este constituit dintr-un material vascular, palid
colorat, cu dispozitie particulara, in retea coraliforma.
aceasta retea a carei baza este atasata de peretele vasului este constituita din plachete
alterate.
in jur si in ochiurile retelei coraliforme exista o retea laxa de fibrina, cu leucocite si hematii, in
proportii variabile in functie de tipul trombului.
Caracterele morfologice
a) Trombul alb: format din plachete si leucocite sau din plachete, leucocite si fibrina
b) Trombul rosu: totdeauna recent, este constituit in cea mai mare parte dintr-o retea laxa de
fibrina in ochiurile careia se gasesc numeroase hematii si rare leucocite.
c) Trombul mixt: stratificat, are o structura mai complexa; prezinta un cap de culoare albicioasa
sau pestrita, corespunzand portiunii sale initiale, puternic adenrente de peretele vasului, un
corp cu zone albicioase si rosii, dispuse succesiv, de asemenea aderent de peretele vascular, si
coada trombului, de culoare rosie care corespunde portiunii sale cea mai recenta si este in
parte libera in lumenul vascular.
d) Trombul hialin: are caracter amorf, omogen datorita alterarii componentelor sale.
Trombii venosi: sunt rosii sau stratificati si pot ajunge la dimensiuni apreciabile
Trombi arteriali: sunt mai frecventi cei albi si cei stratificati si in comparatie cu cei venosi au
un aspect mai compact.
trombul recent : are un caracter cvasiomogen, cu o zona aderenta la peretele vascular si care
este de culoare albicioasa sau pestrita
trombul vechi este aderent pe o intindere mai mare la peretele vascular sau cardiac si se
prezinta ca tromb mixt sau organizat conjunctiv
trombul parietal : care este aderent de perete si care in functie de marimea sa poate produce
obstructii partiale ale lumenului vascular
Evolutia trombilor 1
Trombul poate evolua catre dezintegrare si resobtie, sau dimpotriva catre organizare.
In stadiile incipiente, evolutia trombilor poate fi oprita iar agregatul plachetar si chiar cel
fibrinoplachetar dezintegrate.
La scurt timp dupa formare masa trombului se retracta prin procesul de sinereza - apropierea
filamentelor de fibrina, si scurtarea prelungirilor pseudopodiale ale plachetelor.
Trombii parietali devin astfel mai compacti, iar in trombii obliteranti apar spatii sub forma de
fisuri.
Evolutia trombilor 2
Pe de alta parte, in masa trombului au loc procese de liza si dezintegrare, sub actiunea
enzimelor leucocitare si sitemului fibrinolitic.
Plasminogenul este incorporat in masa trombului, iar activarea sa sub influenta unor
activatori exo sau endogeni, determina aparitia fenomenelor de liza.
Organizarea trombilor 1
In trombul obliterant, endoteliile patrund in acelasi timp si in masa acestuia, formand noi
canale vasculare.
Inconstant, din vasa vasorum se pot forma si capilare de neoformatie care strabat peretele
vascular si patrund in tromb.
Tesutul conjunctiv tanar astfel format inlocuieste progresiv masa coagulului trombotic, in timp
cele elementele constituitive ale acestuia sunt treptat lizate si indepartate prin fagocitoza sau
resorbtie.
Organizarea trombilor 2
Trombul organizat se transforma in cele din urma intr-o masa dens fibroasa.
Trombii parietali mici organizati conjunctiv si acoperiti cu endoteliu apar ca mici placi fibroase
intimale incriminate in geneza aterosclerozei.
Trombul poate suferi si alte modificari, astfel incat infectiile supraadaugate pot determina liza
si necroza unor portiuni intinse de tromb, ramolirea trombului, atat prin actiunea directa a
toxinelor microbiene cat si prin aportul crescut de polimorfonucleare neutrofile ce elibereaza
enzime proteolitice.
Consecintele trombozei
Acestea depind de gradul obstructiei vasculare (partiala sau totala), de tipul vasului afectat si
de existenta circulatiei colaterale.
Tromboza arteriala obstructiva brusca in conditiile unei circulatii terminale sau ale unei
circulatii anastomotice, produce ischemia teritoriului tributar, cu constituirea de infarcte,
gangrena, sau ramolisment (in functie de localizare).
Apare prin activarea anormala a procesului de coagulare, in timp ce leziunile endoteliale sunt
inconstante.
Cauze
Cauzele CDI sunt foarte variate:
-interventii chirurgicale mari, mai ales in chirurgia toracica, chirurgia cardiaca cu circulatie
extracorporeala;
-socul;
-neoplazii;
-cirozele hepatice;
-staze sanguine;
Mecanismul de producere
Macroscopic (clinic)
Sindromul CDI poate ramane inaparent sau se manifesta prin efectele procesului de obstructie
vasculara – care determina leziuni de necroza ischemica – si prin hemoragii secundare datorita
scaderii factorilor de coagulare.
Localizarile
Localizarile principale ale CDI si manifestarile sale cele mai importante sunt:
- Rinichi, cu necroza corticala bilaterala, necroza tubulara etc.;
Exista si forme cu blocaj circulator brutal si zone intinse, cu localizari multiple, care produc
scaderea randamentului cardiac si stari de soc.
Microscopic
Este caracteristica prezenta in capilare sau alte vase foarte mici, de microtrombi constituiti din
agregate plachetare si fibrino-plachetare, adesea de aspect hialin, rareori gasindu-se si
hematii si leucocite.
Datorita dimensiunilor foarte reduse ale acestor microtrombi, punerea lor in evidenta nu este
posibila, uneori, decat electronomicroscopic.
Evolutia