Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FARINGELUI
4. Malocluzia arcadelor dentare – poate fi datorata cauzelor locale absenta unuia sau
mai multor dinti, dinti supranumerari sau cauzelor generale – in care exista o neconcordanta intre
dimensiunea dintilor si a maxilarului, sau existenta unui raport nepotrivit intre cele doua
maxilare.Atunci cand respiratia orala a devenit un obicei datorita obstructiei nazale trebuie
mentionat faptul ca obiceiul poate persista si dupa ce obstructia a fost indepartata.
Diagnostic
Senzatia de uscaciune, caldura locala a nasofaringelui este frecvent primul simptom al
unei infectii respiratorii acute inalte.
Simptomatologia include:
- Durere localizata sau disconfort.
- Sindrom febril, adenita cervicala.
Patologenie – doua procese patologice pot apare la nivelul tesutului limfoid adenoidian:
- Primul si cel mai des intalnit, tesutul poate suferi o hiperplazie datorita dezvoltarii si
multiplicarii foliculilor limfoizi;
- Al doilea, mai putin comun, tesutul adenoidian poate fi sediul unei inflamatii cornice
cu hipertrofie și formarea unor microabcese.
INFLAMATIILE OROFARINGELUI SI
LARINGOFARINGELUI
1. Faringite acute nespecifice
Etiologie
Inflamatia este de obicei cauzata de viruși (in special adenovirusuri si rhinovirusuri) si
bacterii (in special Hemolytic streptococcus, Pneumococcus si Haemophilus influenzae).
Simptomatologie – exista diferite grade ale faringitelor acute nespecifice:
1. Medii:
- Parestezii faringiene in special la inghitit
- Otalgie
- Uneori subfebrilitate
- Sensibilitate la nivelul ganglionilor limfatici cervical
- Inflamatie marcata a mucoasei cateodata cu edemul palatului moale si a cavitatii
bucale
Complicațiile sunt rare. Una dintre complicațiile mai severe este reumatismul articular
acut.
2. Severe (septice) – in care toate simptomele sunt mult mai severe :
- Sindrom febril (40⁰C);
- Puls relativ scazut;
- Edemul palatului moale si a uvulei;
- Exsudat mucopurulent; poate exista o membrana neaderenta subtire care sa
prevesteasca difteria.
Complicatiile sunt commune mai ales la copii. Acestea includ otitele medii si
edemul glotic. Tesutul moale din regiunea submandibulara poate fi implicat in formarea
unei tumefactii ferme (angina lui Ludwig). Septicemia, pleurezia, pericardita nefritele si
meningitele erau relative frecvent intalnite in era preantibiotica.
Diagnosticul diferential – distinctia intre cele virale si cele bacteriene poate fi
dificila. Copii cu varsta sub 5 ani sunt mult mai susceptibili la infectiile virale decat la
cele streptococice. Asocierea cu conjunctivite sugereaza prezenta unei adenoviroze in
timp ce asocierea cu diaree sugereaza o enteroviroza.
În infecțiile bacteriene leucocitele sunt mult crescute.
Difteria trebuie exclusa cu ajutorul examenului bacteriologic al exsudatului
faringian.
Mononucleoza infecțioasa, anginele din cursul bolilor de sânge și tumorile
maligne (limfoame, carcinoame) pot fi excluse cu ajutorul unui bilant sanguin.
Tratament
La cei mai multi pacienti vindecarea se produce dupa 3-7 zile în condiții de:
izolare, odihna, administrarea de lichide și aspirină.
Antibioticele administrate sistemic sunt necesare în cazurile severe. Penicilina
trebuie administrata de la inceput in doze mari atata timp cat sunt asteptate rezultatele
bacteriologice ale exsudatului faringian.
Antibioticele nu trebuie administrate local, dar dezinfectantele si analgezicele
locale sunt de un real folos.
Complicatii ca: obstructia respiratorie datorata edemului laringian, otita medie sau
rinosinuzitele pot să apară.
Alte posibile complicatii sunt: endocardita, nefrita, abcesul latero-faringian,
tromboza venoasa locala, abcesul cerebral.
Diagnostic diferential:
- Difteria;
- Faringite acute supurative de origine streptococica;
- Mononucleoza infecțioasă (febra glandulara);
- Sifilisul tertiar;
- Angina agranulocitara;
- Tumorile maligne;
- Leucemia limfatica acuta;
- Sindrom de imunodeficienta dobandita.
Tratament
Consta in Penicilina, Metronidazol, solutii orale antiseptice.
CANDIDOZA ORALĂ
Etiologie – Agentul etiologic este reprezentat de fungi, în mod obisnuit Candida
albicans, genul aspergilum fiind mai putin intalnit.
Candidoza afecteaza amigdalele palatine, mucoasa vșlului palatin, a peretelui
posterior al faringelui si mucoasa bucala.
Simptomatologie – constă în principal în odinofagie sau parestezii faringiene, La
examinarea cavitatii bucale si a faringelui: exsudat alb, superficial, punctat care poate fi
indepartat si care mai tarziu conflueaza. Frecvent exista doar o usoara congestive a mucoasei.
Tratament – include igiena orala, badijonj cu glicerina boraxata, nistatina si
antifungice local sau sistemic.
HERPANGINA
Etiologie – Agentul etiologic este virusul Coxsackie A.
Perioada de incubatie este de 4-6 zile. Boala afecteaza frecvent copiii mai mari de
15 ani.
Simptomele generale sunt reprezentate de: febra mare, dureri de cap, dureri in gat,
pierderea apetitului.
Initial sunt prezente niste vezicule la nivelul pilierului anterior, palatului sau
mucoasei bucale dar care dispar rapid, apoi veziculele se sparg si apar ulceratiile superficiale
acoperite de exsudat fin.
Amigdalele sunt rosii si hipertrofiate. Pot fi acoperite de vezicule albe laptoase
aranjate ca un lant de perle sau pot fi mici ulceratii la nivelul amigdalelor.
Tratamentul – consta in igiena orala.
ZONA ZOSTER FARINGIANĂ
Etiologie – agentul cauzal este virusul Herpes Zoster .
Este o afectiune rara, apare de regulă la pacienții imunodeprimati sau debilitati.
Sunt prezente vezicule unilaterale, situate in faringe la nivelul palatului, in aria de distributie a
nervilor cranieni IX si X care pot fi afectați. Pacientul acuza dureri severe in faringe si in
ureche.
Tratament – Acyclovirul este util dacă e folosit din stadiile incipiente.
- ca antalgice, carbamazepina este extrem de eficientă
SIFILIS
Etiologie- agentul etiologie este Treponema pallidum. Sifilisul poate produce
leziuni faringiene care sunt relative asimptomatice in oricare din cela 3 stadii ale bolii.
Simptomatologie
a) Stadiul primar sancrul este ferm, indurat, nedureros, sub forma unei ulceratii
superficial localizată frecvent pe buze, limba, amigdale si palatal moale.
Adenopatia regională insoteste sancrul primar. Adenopatie cervicală fermă si
nedureroasă; poate persista timp indelungat după ce sancrul s-a vindecat (4-6
saptamani).
b) Eroziunile superficiale ale mucoasei, numite macule sunt caracteristice
stadiului secundar al sifilisului. Limfadenopatia cervicală, rashul macular si
alte leziuni cutaneomucoase pot insoti leziunile orofaringiene.
Diagnostic: testele serologice pentru sifilis sunt positive. Testul de absorbtie al
anticorpilor fluorescent treponemici este testul definitoriu. De asemenea testul iluminarii
in camp intunecat este pozitiv.
Diagnostic diferential: leziunile mucoase trebuie differentiate de difterie ,
amigdalitele foliculare, angina Vincent, pemfigus, herpes simplex, trume minore,
mononucleoza infectioasa (in toate acestea teste fals positive pentru sifilis pot apare).
Tratament – impune Benzatine penicilina G 2,4 milioane de unitati 1.19 de
doua ori pe saptaamna. Terapia alternative cu eritromicina (0,5 g /kgcorp la 6 ore timp de
10-15 zile )sau tertaciclina (0.5g/kgcarpla 6 ore timp de 10-15 zile)la pacientii alergici la
penicilina.
TUBERCULOZA
Mocoasa faringiana nu reprezinta un sediu frecvent al tuberculozei
extrapulmonare dar trebuie luata in considerare la pacientii cu cavitati pulmonare
tuberculoase active.
Simptomatologie: disfonie, disfagie si dureri extreme la deglutitie.
Diagnostic : biopsia si determinarea bacililor tuberculosi in cultura.
Tratament, sub strictă supraveghere, cu tuberculostatice conform schemelor în
vigoare.
Amigdalita cronică
De obicei apare dupa episoade acute sau subacute de amigdalite. Sunt mai
frecvente la copii cu varsta cuprinsa intre 4-15 ani.
Etiologie – agentul etiologic este in mod obisnuit o combinație de flora
bacteriana aeroba si anaeroba in care predomina streptococii.
Patogeneza
Drenajul deficitar al criptelor amigdaliene conduce la retentia celulelor
debridate care formeaza un excelent mediu de cultura pentru bacterii. Din aceste cripte
abcedate infectia se extinde prin defectele epiteliale catre parenchimul amigdalian
formand amigdalite criptice parenchimatoase.
Infectiile alternative afectează capilarele care inconjoara criptele permitand o
penetrare continua a toxinelor si microrganismelor in circulatia generala.
Pe termen lung parenchimul amigdalian devine fibros si atrofic.
Simptomatologie
Antecedentele evidențiază episoade recurente de amigdalită. Exista frecvent o
usoara durere in gat sau dificultate la inghitire. Este prezenta halena fetida si un gust
neplacut in gura și adenita cervicala.
Efectele sistemice pot fi reprezentate de rezistenta scazuta, astenie, temperature
ridicata inexplicabila si pierderea apetitului.
Examenul local:
- Suprafata amigdalei are aspect cicatriceal;
- Secreții purulente de culoare gri-galbui pot apare la exprimarea amigdalei;
- Amigdalele sunt mai mult sau mai putin fixe in locasul lor;
- Congestia pilierilor anteriori;
- Sensibilitatea periamigdaliana este prezenta.
Tratament
Amigdalectomia are indicatie absoluta in urmatoarele situații:
- Amigdalita cronica;
- Amigdalita recurenta;
- Abcesele periamigdaliene;
- Septicemia cu punct de plecare amigdalian;
- Hipertrofia localizata la nivelul amigdalei determinand obstrucție mecanica;
- Suspiciunea unei tumori amigdaliene.
Indicatiile relative includ:
- Purtătorii de bacili difterici;
- Halena fetida persistentă;
- Adenită cervicală tbc in care amigdalele sunt o posibila poarta de intrare.
COMPLICATIILE ANGINELOR
COMPLICATII LOCALE
1. Abces periamigdalian
Definitie : Un abces intre capsula amigdaliana si peratele faringian lateral adiacent.
Patologie: Inflamatia se extinde de la nivelul parenchimului amigdalian la tesuturile
invecinate , formand un abces in cateva zile. In cele mai multe cazuri abcesul este unilateral.
Simptomatologie : dupa episodul de angină, exista un interval de cateva zile fara
simptomatologie, dupa care pacientul acuza o durere crescanda la inghitit ce afectează
unilateral orofaringele. Durerea iradiaza in mod obisnuit la nivelul urechii, prezintă trismus,
sialoree si fetor oral. Vorbirea este greoaie si nedescifrabila. Durerea este atat de severa incat
pacientul refuza sa manance. Pacientul prezinta inflamatia ganglionilor limfatici regionali,
sindrom febril cu temperatură de 39-40◦C si stare generala care se altereaza rapid.
Exista o hiperemie si un edem marcat la nivelul unei singure loje amigdaliene. Uvula
este edematiata si impinsa catre partea neafectata. Mucoasa poate fi acoperita cu exsudat
mucopurulent.
Complicatii: - sunt rare in conditiile terapiei moderne.
Diagnosticul diferential – se face cu neoplasme amigdaliene, abcese parafaringiene,
abcese retrofaringiene.
Tratament
Conservator: antibiotice administrate sistemic.
Chirurgical : drenajul sau amigdalectomia.
Angina Ludwing
Angina Ludwing este un process inflamator acut al planseului bucal cu
invadarea muschiului milohioid si raspandirea rapida la nivelul lojei submandibulare.
Prezinta urmatoarele caracteristici:
- raspandirea rapida a infectiei;
- extensia prin continuitate si nu limfatica;
- produce gangrene, infiltratie putreda, supurație in cantitate redusa sau nepurulentă.
Majoritatea abceselor (80%) sunt datorate infectiilor dentare, dar pot fi cauzate si de
tonsilitele linguale, traumatizarea sau patologia glandelor salivare.
Semne si simptome
- Varfuri crescute ale temperaturii, frisoane;
- Durere, odinofagie, trismus, disfagie, agitatie;
- Pacientul nu poate vorbi sau inghiti datorita interesarii linguale;
- Doua treimi posterioare si o treime anterioara ale limbii sunt impinse superior si
posterior cauzand obstructie aeriana.
Induratia, sensibilitatea, tumefactia submandibulara sunt evidente, prezenta celulitei
lemnoase a spatiului submaxilar.
Tratament:
- drenajul chirurgical produce eliminarea unei secretii serosanguinolente care rar are
caracter purulent.
- Doze crescute de penicilina sau cefalosporina (pana la rezultatul antibiogramei)
- Controlul fluxului aerian prin traheostomie sau intubatie nasotraheala.
Abcesul parafaringian
Definitie: O infectie supurativa a lojei parafaringiene.
Microbiologie: streptococi anaerobi, stapfilococi, streptococi hemolitici.
Patologie
Infectia provine de la nivelul amigdaleleor sau de la nivelul molarului de minte.
Simptomatologie –dureri in gat, disfagie, trismus, sindrom febril.
Examinarea fizica –tumefierea regiunii retromandibulare, peretele faringian si
amigdala ipsilaterală fiind impinse spre linia mediana.
Complicatii
Acestea includ edemul laringelui, tromboflebita venei jugulare interne, septicemie si
mediastinita.
Tratamentul
1. controlul respiratiei
2. drenajul
- incizie paralela cu marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian;
- incizie orizontala submandibulara;
- nu se efectueaza un drenaj cale intraorala deoarece exista riscul lezarii unui vas
mare din regiunea cervicala.
3. antibiotice administrate sistemic.
ABCESUL RETROFARINGIAN
Definitie: abcesul se intinde la nivelul spatiului dintre fascia bucofaringiana si
prevertebrala.
Patogenie
Este datorat supuratiei ganglionilor limfatici retrofaringieni, care devin infectati de
la nasofaringe sau orofaringe. In mod normal acesti ganglioni regreseaza in jurul varstei de 3-
4 ani. Rareori infectia provine de la o otita medie acuta sau mastoidita, de-a lungul tesutului
din jurul trompei lui Eutachio. Adultii pot prezenta acest abces dupa o leziune penetranta
faringiana, parotidite supurative sau boala Pott.
Etiologie- Cel mai comun microorganism este Streptococcus pneumoniae.
Simptomatologie
Cel putin jumatate din pacienti au varsta de sub un an. Acest lucru se intampla
deoarece ganglionii limfatici Gillette au tendinta sa se atrofieze in timpul copilariei. Copilul
prezinta dificultate la respiratie si supt cauzate de obstructia lumenului laringelui. Obstructia
nazala poate fi prezenta cand abcesul este situate superior.
Tusea latratoare este frecvent intalnita.
Sindrom febril si toxemie. Copilul tine capul in hiperextensie, rezuza alimentatia si
prezinta rigiditate nucala si inflamatia peretelui posterior faringian. Intregul faringe este
congestiv. Palparea este utila desi fluctuatia nu e intotdeauna prezenta.
Edemul laringian se poate dezvolta rapid.
Poate apare ruptura spontana a abcesului care poate determina moarte prin
aspiratia secretiilor.
Tratament
Incizia abcesului se face vertical prin cavitatea bucala pe linia mediană.
Copii trebuie asezati in pronatie cu capul in jos astfel incat secretia san nu poată fi
aspirată in plamani.
Antibiotice administrate sistemic (ampicilina, oxacilina; daca sunt suspectati
stafilococcii - cefalosporina).
Traheotomia poate deveni necesara cand exista obstructie laringiana.
COMPLICATII GENERAL
SEPTICEMIA – in timpul sau dupa amigdalite.
Patogenie
Bacteriile intra in curentul sanguin de la nivelul amigdalelor.
Exista 3 cai diferite:
- hematogena prin venele amigdaliene si vena faciala spre vena jugulara interna
- limfatica prin eferentele limfatice ale amigdalelor catre ganglionii limfatici
regionali din grupul jugulodigastric si de-a lungul venei jugulare interne.
- direct prin extinderea abcesului in sau in jurul amigdalei cu ruptura in loja
parafaringiana cu interesarea venei jugulare interne.
Simptomatologia
Aceasta include frisoane cu un grafic de temperatura de tip septic, sensibilitate
dureroasa la nivelul marginii anterioare a muschiului sternocleidomastoidian.
Pacientii prezinta anxietate, leucocitoza cu deplasare spre stanga a formulei
leucocitare, splenomegalie si tahicardie.
Tratament
Daca se suspecteaza un sepsis sever se incepe imediat administrarea de antibiotice cu
spectru larg. Alte masuri obligatorii sunt:
- amigdalectomia pentru eliminarea focarului;
- ligatura venei jugulare interne inferior de trombus;
- drenajul cu deschiderea larga a abcesului din regiunea cervicala.
SLEEP APNEA
Sleep apnea reprezinta incetarea fluxului de aer la nivelul narilor si gurii pentru cel
putin 10 secunde in timpul somnului.
Sleep apnea nu reprezinta o afectiune noua. Dickens, in “Posthumous Papers of the
Pickwick Club” il descrie pe Joe cel obez si somnolent care “adoarme repede si sforaie in
timpul cat asteapta masa”.
Se estimeaza ca aproximativ 1-2 % din pupolatie sufera de sleep apnea.
Exista 3 tipuri de sleep apnea:
- sleep apnea obstructive - reprezinta incetarea fluxului de aer datorita obstructiei
cailor respiratorii superioare la nivelul faringelui;
- sleep apnea central - reprezinta incetarea efortului de respiratie ca rezultat al
inactivitatii muschilor respiratori ( datorita unei cauze centrale);
- sleep apnea mixta - care incepe ca o apnee centrala dar care rapid se transforma
intr-o apnee de tip obstructiv.
Hipopnea reprezinta o reducere, nu o incetare a fluxului de aer la nivelul narilor si
gurii, asociata cu o desaturatie a oxigenului.
Indexul apneei reprezinta media numarului de episoade de apnee pe ora din timpul
somnului. Pentru diagnosticul de sleep apnea, pacientul trebuie se prezinte cel putin 10
episoade de apnee pe ora in timpul somnului. Pot ajunge de la un numar de 100 pana la 500
episoade de apnee in timpul unei nopti.
Patogenia
Pentru respiratie este necesar un tonus muscular activ mai ales in timpul inspirului
cand se dezvolta o presiune negativă.
Tesuturile moi in cantitate excesivă: amigdalele hipertrofiate, tesutul adipos in
cantitate crescuta conduc catre o micsorare a diametrului faringian. Barbatii sunt de 8 ori mai
predispusi sa dezvolte sleep apnea obstructva decat femeile. Apneea obstructivă este
observata la copiii cu hipertrofie amigdaliana, dar devine mult mai frecventa la persoanele cu
varsta de peste 40 de ani. Desi incidenta sleep apneei creste cu varsta, severitatea ei nu are
legatura cu inaintarea in varsta.
Multe dintre apneile prelungite conduc la o desaturare crescuta a sangelui arterial
(SaO 2). Datorita curbei de disociatie a oxigenului, desaturatia oxigenului care nu scade sub
90% poate avea un mic effect asupra presiunii partiale a oxigenului din sange. La pacientii cu
sleep apnea severa, SaO2 poate ajunge sub 70 %. Aceasta hipoxie are efecte nocive asupra
functionarii cerebrale si asupra sistemului cardiovascular. In timp, pacientii cu sleep apnea
severa dezvolta aritmii cardiace. Sleep apnea este asociata cu bradicardia si apoi cu tahicardia.
In sleep apnea severă bradicardia poate sa scada sub 30. Tahicardia ventriculara si asistolia
pot fi de asemena observate. Pacientii cu sleep apnea pot deceda in timpul somnului datorita
unui stop cardiac. Sleep apnea creste riscul infarctului miocardic.
Simptomatologie:
- ronchopatie;
- stare de somnolenta excesiva diurna, oboseala.
- aritmii cardiace;
- somnolenta cronica;
- pierderi de memorie, scadere a concentratiei, a atentiei;
- apatie, iritabilitate, depresie;
Diagnostic
Polisomnografia reprezinta o inregistrare continua si simultana a mai multor
parametric in timpul somnului. Polisomnografia determina tipul apneei; numarul, frecventa si
durata apneelor; gradul de desaturatie al oxigenului, prezenta aritmiilor cardiace.
Pentru evaluarea sleep apneei polisomnografia include elecroencefalografia (EEG),
electrocardiograma (ECG), elecrooculografia (EOG), elecromiografie submentala (EMG),
fluxul aerian nasal si oral, efortul expirator si saturatia oxigenului arterial masurata cu ajutorul
oximetriei.
Indicatorii ai severitatii sleep apneei.
Severitatea sleep apneei ar trebui determinate evaluand urmatorii factori:
- numarul, frecventa si durata apneelor;
- gradul de desaturatie al oxigenului arterial;
- prezenta aritmiilor cardiace;
- gradul de deteriorare pe timpul zilei.
Diagnostic diferential :
Trebuie luate in consideratie:
- sleep apnea de cauza centrala;
- mioclonii nocturne (miscari periodice ale picioarelor in timpul somnului) care
cauzeaza de asemenea somnolenta diurna.
Tratament
Modificari ale comportamentului :
1. consumul de alcool in timpul serii agraveaza sleep apnea obstructivă.
2. medicatia cu efecte sedative agraveaza sleep apnea.
3. este de ajutor pentru acesti pacienti sa evite dormitul pe spate.
4. obezitatea trebuie de asemenea controlata prin dieta.
Tratamentul medical – nu este considerat eficace, s-au încercat:
1. medroxi-progesteronul;
2. antidepresivele triciclice.
Tratamentul mecanic:
1. Presiunea pozitiva continua nazala (CPAP)
Un sistem nazal de presiune pozitiva cuntinua se compune dintr-o masca siliconata
care se potriveste la nivelul nasului si care prin intermediul unui tub se ataseaza la o
pompa de aer.
Avantajele unui sistem de presiune pozitiva continua nazala sunt urmatoarele : nu este
invaziva, poate fi inlaturata in orice moment si conduce la eliminarea apneelor si hipopneelor.
Dezavantajele unui sistem de presiune pozitiva continua nazala sunt acelea ca nu este
un sistem confortabil si multi dintre pacinti nu il pot tolera. Adeseori conduce la simptome de
iritatie si congestie nazala. De asemenea este impracticabil la pacientii care calatoresc.
2. Alt tratament consta infolosirea unui mecanism de retinere al limbii, care este
introdus in cavitatea bucala pe timpul noptii si care retine limba anterior.
Tratamentul chirurgical
În formele ușoare de sleep apnea când pacientul prezinta deviatie de sept sau
hipertrofie amigdaliana, septoplastia sau amigdalectomia pot conduce la o imbunatatire
marcata.
Tehnica folosita cel mai frecvent este uvulo-palato-faringoplastia (UPPP).
UPPP rezolvă obstructia orofaringiana prin excizia tesului moale in exces care include
mucoasa palatului moale, uvula si amigdalele palatine.
Dupa efectuarea UPPP aproape in toate cazurile sforaitul este eliminat, dar numai la
50% dintre pacienti numarul apneelor este redus cu 50 % sau mai mult.
Acei pacienti care au sleep apnee moderata si care au un exces ponderal mai mic
raspund mai tarziu la tratamentul chirurgical.
Cand pacientul prezinta un risc crescut datorita aritmiilor cardiace severe, tratamentul
de urgenta este traheostomia.
Traheostomia conduce la o inlaturare completa a sleep apneei; totusi traheostomia
prezinta multe complicatii.
Chirurgia majoră de avansare mandibulara are success la unii dintre pacienti. Acest tip
de chirurgie se practică în cazuri selecționate.
TUMORILE CAVITATII ORALE SI ALE FARINGELUI
TUMORILE BENIGNE
Carcinomul lingual
Două treimi anterioare ale limbii aparţin cavităţii orale în timp ce o treime posterioară
aparţine orofaringelui.
Patogenie
Carcinomul lingual apare de obicei la bărbaţi în decadele 6-7 de viaţă. Factorii
etiologici implicaţi include consumul de alcool şi tutun, igiena orală deficitară, sifilisul şi
ciroza.
Simptomatologie
Orice ulceraţie care nu prezintă o vindecare rapidă şi orice arie hiperkeratozică ar
trebui să fie suspectate de cancer incipient. În stadiile iniţiale durerea poate fi de mică
intensitate sau poate lipsi.
Pe parcursul creşterii în dimensiuni a tumorii, pacientul acuză durere cu indurarea şi
infiltrarea ţesutului subiacent şi prezenţa limfadenopatiei regionale care afectează ganglionii
limfatici din triunghiul submandibular, jugulodigastrici şi din grupul cervical profound.
Marea majoritate sunt carcinoame scuoamo-celularekeratinizate. Cele nekeratinizate şi
anaplastice sunt rare.
Tratament
Leziunile T1 şi T2 din regiunea anterioară a limbii pot fi îndepărtate prin glosectomie
parţială. Combinarea tratamentului chirurgical cu radioterapia este recomandată în cazul
carcinoamelor din stadiile III şi IV. În toate cazurile se recomandă evidarea ganglionară
cervicală radicală.
Carcinomul rinofaringian
Tumorile maligne rinofaringiene apar inconstant în europa şi Statele Unite (4% din
cancerele de cap şi gât), în China şi Hong-Kong însă sunt frecvente (15% din cancerele cap şi
gât).
Factorii externi pot juca un rol important în epidemiologia afecţiunii. Factorii externi
implicaţi includ nitrosaminele provenite de la ingestia peştelui sărat, hidrocarburile
policiclice, sinuzitele cornice, igiena precară şi expunerea la nichel.
Carcinomul rinofaringian a fost de asemenea asociat cu virusul Epstein Barr.
Anticorpii la capsidele virale sunt specifici pentru diagnostic.
OMS (Organizaţia Mondială de Sănătate) a definit carcinomul rinofaringian în trei
clase :
1. carcinomul celular scuamos (25 % din toate carcinoamele rinofaringiene)- tip I;
2. carcinom nekeratinizat sau carcinom celular tranziţional (12%) - tip II;
3. carcinom nediferenţiat. Acesta include limfoepiteliomul, carcinom cu celule clare,
carcinoma anaplastic – tip III.
Simptomatologie
Primul simptom care aduce pacientul la doctor poate fi :
- ganglioni limfatici voluminoşi jugulodigastrici sau spinali (40 % dintre pacienţi).
Pot fi unilaterali sau bilaterali (25% dintre pacienţi);
- plenitudine auriculară – tumora produce modificări la nivelul trompei producând
hipoacuzie de conducere unilaterală, efuziunea urechii medii, otalgie;
- obstrucţie nazală (25 % dintre pacienţi) cauzând rinosinuzite purulente şi epistaxis;
- exoftalmie datorată invaziei orbitale prin fisura sfenoidală;
- neurologic: durere, diplopie, paraliyia nervilor craniei (al II-lea, al III-lea, al IV-
lea, al V-lea sau al IX-lea, al X-lea, al XI-lea, al XII-lea).
Simptomele invaziei locale (triada Trotter):
- hipoacuzie de conducere;
- imobilitatea palatului moale homolateral;
- cefalee, pe partea afectată (datorită implicării nervului V cranian).
Diagnostic – rino şi nasofaringoscopie şi biopsie. Radiografia şi CT scan elucidează
implicarea bazei de craniu, angiograma ar putea fi necesară.
Tratament
Radioterapia este o metodă alternativă pentru că îndepărtarea chirurgicală a tumorii
este rareori posibilă.
Pentru ganglionii limfatici regionali metastazaţi se realizează evidarea ganglionară
cervicală în cazul persistenţei metastazelor cervicale după iradiere.
Prognosticul – supravieţuirea în cazul carcinomului nasofaringian la 5 ani este de 15%
(Becker). Pacienţii mai tineri par a avea un prognostic mai bun decât cei mai în vârstă.
Carcinomul orofaringian
Cele mai multe (95%) neoplasme localizate la nivelul orofaringelui sunt carcinoame
scuamo-celulare. Diagnosticul histologic include limfoame, neoplasme ale glandelor salivare
sau mai rar sarcoame sau melanoame.
Carcinoamele scuoamo-celulare ale faringelui apar cel mai frecvent în decada a 5-a de
viaţă cu o rata de aparitie de aproximativ 4:1 pentru sexul masculin.
Factorii etiologici implicați in carcinomul orofaringian sunt: fumatul, abuzul de alcool,
igiena orala precara.
Carcinomul de baza de limba este diagnosticat frecvent în stadii avansate, când apare
odinofagia severa. Se însoțește frecvent de metastaze în ganglionii sateliți.
Amigdalele si lojele amigdaliene sunt cele mai comune localizari pentru carcinomul
orofaringian. Aceste tumori sunt mai usor diagnosticate decat tumorile linguale datorita
accesibilității examinării.
Carcinomul palatului moale apare aproape intotdeauna pe suprafata anterioara a
acestuia si frecvent este multicentric.
Tumorile localizate medial prezinta un risc crescut de metatstazare bilaterală.
In general, radioterapia si tratamentul chirurgical au un rezultat asemanator pentru
cancerele orofaringiene stadiul I.
Pentru stadiile II si III operabile, combinarea tratamentului chirurgical cu radioterapia
pare a oferi un control local si regional mai bun decat modalitatile unice de tratament.
Carcinomul hipofaringian
Hipofaringele include: sinusul piriform, aria postcricoidiana si peretele faringian
posterior.
Etiologie
Majoritatea tumorilor maligne care apar in aceasta regiune sunt carcinoame scuamo
celulare. Celelalte tumori include: tumori ale glandelor salivare mici si sarcoamele.
Factorii etiologici includ consumul de alcool si tututn. Carcinomul hipofaringian apare
cel mai frecvent in intervalul de varsta 60-80 de ani si afecteaza barbatii de 2 ori mai des
decat femeile.
Simptomatologie – apare in stadiile tardive și constau în: durere în gât, otalgie si
disfagie.
Metastazele localizate in ganglionii cervicali sunt frecvente si se intalnesc in
ganglionii limfatici jugulo-carotidieni.
Tratament
Daca tratamentul chirurgical este posibil, acesta consta in faringectomie si
faringolaringectomie daca este implicat si laringele urmată de faringoplastie.
Combinarea tratamentului chirurgical si radioterapiei este mai eficienta decat
modalitatile unice de tratament.
Supravietuirea peste 5 ani in cazul carcinomului hipofaringian este de aproximativ 40
%.
ANOMALII CONGENITALE
LARINGOMALACIA
Laringomalacia reprezinta o elasticitate crescuta a scheletului laringian supraglotic care
determină prolabarea acestuia în lumen în cursul inspirului conducând la producerea stridorului.
Patogeneza
Simptomatologie
Dispneea şi stridorul inspirator apar imediat sau in timpul primelor saptamani postpartum,
de cele mai multe ori insotite de cianoza. Simptomatologia se inrautateste in timpul alimentatiei.
Vocea ramane neschimbata.
Este important de studiat structura intregului laringe pentru a depista posibilele anomalii
asociate cum ar fi stenoza subglotica congenitala.
DIAFRAGMUL LARINGIAN
Adeziunea dintre corzile vocale false sau adevarate este intalnita ocazional.
Simptomatologia depinde de gradul de inchidere al glotei. Alipirile de mici dimensiuni pot fi
asimptomatice dar plansul disfonic si tusea pot fi intalnite.
Tratament
STENOZA SUBGLOTICA
Inferior corzilor vocale se afla regiunea laringiana subglotica. Orice ingustare a cailor
aeriene subglotice poarta denumirea de stenoza subglotica. Acest termen nu include
deformarile inflamatorii sau tumorale ale lumenului.
De obicei este vorba de prezenta unei anomalii situate la nivelul cartilajului cricoid.
HEMANGIOMUL
Este o tumora vasculara.
Simptomatologie:
- laringoscopie directa
- CT
Tratament: - este chirurgical si include criochirurgie sau chirurgie laser; in obstructiile respiratorii
sau sangerarile spontane, traheotomia este necesara.
LARINGOCELUL
Poate fi intern sau extern.
Laringocelul extern este o prelungire a ventricolului prin membrane tirohioida; apare sub forma
chistica, palpabil la nivelul cervical.
TULBURARI FUNCTIONALE
Acestea au cause: nervoase, miogenice, articulare sau functionale. Sunt caracterizate prin
modificari ale vocii cum ar fi disfonia sau afonia si prin dispnee.
Corzile vocale prezinta diferite pozitii in timpul functionarii sau in paraliziile relative fata de o
linie de referinta imaginara a axului sagital glotic.
Fiziologic pozitia mediala este adoptata in fonatie. Pozitia laterala a abductiei apare in inspir.
Din punct de vedere clinic cea mai importanta paralizie este cea produsa bilateral de lipsa
functiei nervului recurent. Datorita traseului sau mai lung nervul laringian recurrent stang
este paralizat in 78% din cazuri, cel drept in 16 % si amandoua in 6 %.
Paralizia corzilor vocale este un semn de boala si nu un diagnostic. Barbatii sunt afectati de 8-
10 ori mai rar decat femeile.
Tratament
Daca boala cauzala nu poate fi tratata in mod satisfacator pacientului i se recomanda
tratament foniatric, cu realizarea apropierii compensatorii a corzilor vocale prin actiunea
corzii vocale care este inca in functiune.
Pentru cei care folosesc vocea in profesie tratamentul constă în injectare de Teflon.
Simptomatologie
Vocea este normala dar exista dispnee de efort, suprapunerea unei inflamaţii acute poate pune
viata in pericol fiind necesara traheostomia.
Tratament
Endoscopic – cu laserul
TRAUMATISMELE LARINGELUI
Functia laringelui poate fi afectata de catre traumatisme externe sau interne, corpi straini,
efort vocal, toxine chimice.
TRAUMATISME EXTERNE
Mandibula protejeaza laringele de injuriile directe frontale exceptand cazurile in care capul
se afla in extensie. Leziunile laringiene prin strivire determina fractura cricoidului si a cartilajului
tiroid. Loviturile pot cauza lezarea mucoasei endolaringiene. Poate apare si subluxatia laringelui de la
nivelul traheei. Organele invecinate, nervi si vase pot fi de asemenea afectate. Aceste leziuni sunt
urmarea accidentelor rutiere, lovirilor, în atentatele de strangulare etc.
- dispnee si stridor;
- disfonie sau afonie, tuse, hemoptizie, dureri cervicale;
- disfagie si odinofagie.
Semnele clinice distinctive care indica o leziune laringiana sunt:
Tratmentul
Tratamentul conservator este recomandat cand sunt afectate tesuturile moi si include:
repaus vocal, umidifierea aerului, repaus la pat si steroizi administrati sistemic.
Fractura cartilajului laringian ca oricere alt tip de fractura trebuie redusa si imobilizata.
SUPRASOLICITAREA VOCALA
Poate fi acuta sau cronica.
Simptomatologie – include disfonia sau afonia, durerea la vorbire. Laringoscopia directa sau
indirectă evidentiaza hiperemia sau inflamatia corzilor vocale si sangerare subepiteliala (mici
hematoame pe corzile vocale).
Vocea este ragusita. Cântatul se face cu dificultate sau este imposibil. Laringoscopia directa sau
indirecta evidentiaza prezenta nodulilor la jonctiunea dintre treimea anterioara si mijlocie a corzilor
vocale, unde se gaseste punctual de maxima amplitudine a vibratiilor corzilor vocale. Sunt frecvent
bilaterali.
LEZIUNILE POSTINTUBATIONALE
Pot fi acute sau cronice
Intubatiile repetate sau incorrect executate, folosirea unui tub cu o dimensiune necorespunzatoare,
folosirea unor presiuni respiratorii intermitent pozitive, hiperextensia conduc la aparitia paraliziilor
miogene sau neurogene, uscaciunea mocoasei datorata premedicatiei faciliteaza lezarea mucoasei.
Complicatiile laringiene apar la adult dupa mai putin de 48 de ore dupa intubatie in timp ce la copii
mici leziunile mucoasei se manifesta in medie intre zilele 3-7 postintubatie.
Tratament
Leziunile mucoase superficiale se pot vindeca spontan in cateva zile. Ruptura corzii vocale sau
subluxatia cartilajului aritenoid presupune efectuarea unei interventii chirurgicale.
Simptomatologia – este reprezentata de disfonie sau dispnee laringiana care apare intre cea de a 2-a
si a 8 –a saptamana dupa intubatie.
Tratament- este chirurgical; granulomul este indepartat prin microchirurgie endolaringiana sau laser
cu logopedie postoperator.
INFLAMATIILE LARINGELUI
LARINGITELE ACUTE
Reprezintă inflamaţia acută nespecifică a mucoasei laringiene cu sau fără afectarea muşchilor vocali.
Etiologie
Afectiunea este des asociata cu sau apare secundar unei inflamatii acute a nasului, gatului sau
sinusurilor paranazale. Este frecvent cauzata de adenovirus si influenza viruses. Suprainfecţia
conduce la aparitia unei infectii bacteriene secundare. Bacteriile implicate cel mai frecvent sunt
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae si streptococul hemolitic.
Simptomatologie
Prezenta unei mucoase ingrosate si a unei secretii purulente este patognomonica pentru infectia
bacteriana pentru care este necesar un tratament agresiv.
Tratament
Prezenta unei infectii bacteriene este frecvent indicatie pentru administrarea unui tratament
antibiotic (peniciline cu spectru larg sau doxiciclina).
Steroizii sunt de asemenea indicaţi la copiii care prezintă edem marcat. Masurile generale includ
administrare de lichide oral, aspirina si aerosoli.
Laringita membranoasa
Laringita membranoasa este o forma rara de laringita , numita si crup.
Etiologie Crupul difteric cauzat de Corynebacterium diphtheriae este rar prezent. Astazi cauzele
comune de laringite membranoase sunt de streptococii, Pseudomonas aeruginosa.
Simptomatologie
Pacientul prezinta febra moderata, anorexie si sete. Deglutitia este dureroasa iar tusea este de obicei
frecventa. Mai tarziu poate apare stridorul datorita spasmului laringian si obstructia prin edem sau
prin prezenta membranelor obstructive.
Investigatiile bacteriologice vor stabili diagnosticul si vor face diferentierea de celelalte forme de
laringita.
Tratament
1) Antitoxina;
2) Antibiotice – in functie de sensibilitatea microorganismelor;
3) Traheotomia se realizeaza in cazurile cu dispnee severă.
Etiologie
Etiologia nu este pe deplin elucidata dar afectiunea este frecvent asociata cu infectarea cu virus
influenza. Infectiile recurente ale nasofaringelui si obstructia nazala datorata adenoiditelor
hipertrofice si amigdalitelor sunt importante in etiologie. Vremea rece pare sa duca la o crestere a
morbiditatii.
Patogenie
Simptomatologie
Episoadele acute de laringita acuta subglotica au un debut brusc la copiii cu infectie respiratorie
înaltă. Copilul este practic trezit din somn de o tuse uscata si cu un stridor rapid crescator. Tabloul
clinic complet se realizeaza intr-un timp scurt si alarmeaza. Vocea este aspra, tusea uscata
inrautatindu-se rapid; exista de asemenea stridor şi cornaj inspirator, expirator sau mixt ce conduce
la o obstrucţie repiratorie severa şi apariţia cianozei, palorii periorale si inrautatirii simptomelor
datorita fricii de asfixie . Laringoscopia evidentiaza edemul mucoasei subglotice sau formarea de
cruste.
Tratament
In urgente se poate practica intubarea endotraheala care de obicei este limitata la 1-2 zile.
Epiglotita acuta
Este inflamaţia epiglotei care se extinde la nivelul vestibulului laringian.
Etiologie
Este cauzată de Haemophilus influenzae tip B. Afectiunea a fost observata la copii dar se intalneste si
la adulti.
Simptomatologie
La deglutitie pacientul prezinta o durere severa care il face sa refuze alimentatia, fapt care poate
conduce la deshidratare si colaps circulator.Dispneea se agravează rapid. Laringoscopia evidentiaza
epiglota tumefiată şi congestivă. Apăsarea limbii cu spatula poate cauza un spasm glotic fatal.
Tratament
Epiglotita acuta este o urgenta. Pacientul trebuie internat si tratat cu steroizi administrati intravenos
, antibiotice cu spectru larg in doze crescute.
In zilele noastre traheostomia este rar practicata ca o procedura de urgenta, deoarece intubatia
orotraheala este folosita în primă intentie.
Laringotraheobronsitele acute
Laringotraheobronsitele reprezinta o infectie acuta a tractului respirator inferior existand o extindere
a infectiei de la nivelul laringelui la nivelul subdiviziunilor mici ale arborelui bronsic.
Etiologie – este determinate probabil de prezenta unui virus (Parainfluenza tip 1-4); Haemophilus
influenzae, streptococci, stafilococi si pneumococi. Afectiunea apare frecvent la copii intre varsta de
1-3 ani.
Patogenie – extinderea inflamatiei la mucoasa care captuseste tractul respirator inferior, urmat de
congestie, edem si exsudatie.
Simptomatologie – apare ca o simpla receala, excepatnd prezenta tusei latratoare. In timp scurt
apare raguseala si stridorul inspirator. Anorexia si febra sunt intalnite in stadiile incipiente.
Nelinistea, deshidratarea si oboseala pot fi sesizate mai tarziu.
Agitatia si pulsul crescut (pana la 140/minut) si frecventa respiratorie crescuta (80/min) sunt semne
ale cresterii nivelului de dioxid de carbon. În stadiile terminale apare paloarea si cianoza şi
diminuarea zgomotelor respiratorii
Tratament
LARINGITELE CRONICE
Orice afectiune inflamatorie cronica nespecifica a mucoasei laringiene cu o durată de
peste 3 luni poate fi catalogata drept o laringita cronica.
Etiologie
Laringitele cronice afecteaza in general barbatii de varsta medie. Multi factori, exogeni sau
endogeni, au fost incriminati ca agenti cauzali. Afectiunea este datorata toxinelor exogene
cum ar fi fumatul, clima, aerul poluat dar şi suprasolicitarea vocala la vorbitorii profesionisti,
obstructia nazala, diabetul, hipotiroidismul si hipovitaminoza A.
Simptomatologie
Pacientii acuza raguseala si uneori tuse uscata. Acestea persista cateva saptamani sau luni.
Laringoscopia evidentiaza mucoasa laringiana hiperemica. Corzile vocale pierd coloratia alba
si devin roz sau rosii.
Relatia dintre modificarile epiteliale cronice din laringita cronica (keratoza, leukoplazia,
pahidermita, hiperplazia celululor scuamoase) si carcinomul laringian a fost demonstrata.
Tratament
Tratamentul principal consta in eliminarea toxinelor exogene cum ar fi tutunul. Se recomandă
repausul vocal si daca este necesar corectia deviatiei de sept pentru restabilirea respiratiei
nazale. Antibiotice cu spectru larg administrate pe cale orală. Controalele laringoscopice.
Microlaringoscopia si biopsia trebuie effectuate când afecţiunea trenează sau când se bănuie
malignizarea, fiind singura metoda de detectare timpurie a malignitatii.
PERICONDRITELE LARINGIENE
Aceste afectiuni sunt cauzate de infectie (tuberculoza, sifilis, laringita septica), traumatismele,
traheotomia inalta, radioterapia, neoplasmul cu infectie secundara.
Pericondritele conduc la abcese subpericondriale, nacroza cartilaginoasa si stenoze tardive.
Simptomatologie
Poate avea un debut insidios sau brusc cu febra si astenia, durere si sensibilitate locala,
raguseala, tuse, disfagie, dispnee.
Laringoscopia evidentiaza o mucoasa palida, edematiata in special la nivelul epiglotei si
cartilajelor aritenoide. Exista o inflamatie intra si extra laringiana cu fistule si sechestre
cartilaginoase.
Tratament – antibiotice administrate sistemic, traheotomia si drenaj.
TUMORILE LARINGELUI
PSEUDOTUMORI
Tumori chistice
Chisturile laringelui pot fi congenitale sau dobândite. Acestea pot fi localizate la nivelul
corzilor vocale, a benzilor ventriculare, a faldurilor ariepiglotice, la nivelul ventriculilor sau a
epiglotei.
Simptomatologie – constă în apariţia disfoniei pot apare.
Diagnosticul este pus pe baza examinării indirecte şi confirmat prin endoscopie.
Tratament – chirurgical clasic sau cu laserul.
Edemul Reinke
Reprezintă edemaţierea submucoasei corzilor vocale.
Etiologie
Cauza edemului Reinke nu este cunoscută. Un rol major îl joacă probabil alergia,
infecţiile si mai ales iritaţiile locale. Edemul afectează de obicei, persoanele care îşi folosesc
în mod intens vocea.
Simptomatologie
Îngroşarea vocii. Vocea devine monotonală. Există frecvent o tuse uscată.
Laringoscopia evidenţiază o inflamaţie edematoasă bilaterală a corzilor vocale.
Tratament constă în microchirurgie şi logopedie după 2-3 săptămâni.
TUMORI BENIGNE
Polipii corzilor vocale
Reprezintă cea mai frecventă tumoră benignă a corzilor vocale. Boala afectează
bărbaţii cu vârsta cuprinsă între 30-50 ani.
Inflamarea laringelui, suprasolicitarea vocală şi disfuncţiile vocale hiperkinetice
reprezintă factorii predispozanţi.
Simptomatologie
Simptomatologia este reprezentată de răguşeală, afonie, atacuri de tuse. Dispneea
apare în czul polipilor de mari dimensiuni.
Laringoscopia evidenţiază un polip seroedematos sau hemoragic care se întinde de
regulă de la marginea liberă a corzilor vocale şi care poate fi pediculat sau sesil.
Tratament
Polipul poate fi indepărtat prin laringoscopie indirectă sau direct prin microchirurgie
laringiană.
Papilomul
Este cea mai frecventă tumoră benignă a laringelui.
Există două forme de papiloame – forma juvenilă în care papiloamele sunt frecvente şi de
obicei regresează după pubertate şi o formă a adultului în care papiloamele sunt unice şi nu
regresează spontan. Forma întâlnită la adult tinde să degenereze malign.
Etiologie - Papiloamele sunt suspectate de a avea origine virală.
Simptomatologia – include răguşeala şi obstrucţia respiratorie. Afonia sau plânsul cu
intensitate scăzută sunt frecvent primele semne la copii. Dispneea este prezentă.
Laringoscopia evidenţiază prezenţa nodulului solitar sau papiloamelor extinse de la nivelul
corzilor vocale până în spaţiul subglotic, trahee şi bronhii. Suprafaţa lor este de culoare galben
pai spre roşu, granulară cu vilozităţi şi adesea are aspect muriform.
Tratament
Regresia spontană poate apare în copilărie.
Tratamentul este chirurgical. Au tendinţa marcată de recidivă şi malignizare la adult.
Traheotomia este necesară ocazional.
CHISTURI Epiglota, faldul ariepiglotic uni- sau bilateral Excizie clasică sau laser
Tumora primară
Tx tumor a primară nu poate fi evaluată
To tumora primară nu poate fi precizată
Tis carcinoma in situ
Regiunea supraglotică
T1 tumoră localizată de partea afectată, corzi vocale cu mobilitate normală
T2 tumora invadează regiunea supraglotică adiacentă sau glota fără fixare
T3 tumora limitată la laringe cu fixare şi/ sau extensie cu invadarea ariei postcricoide, peretelui medial
sau sinusului piriform, sau spaţiului preepiglotic
T4 tumoră masivă, cu extensie dincolo de laringe la nivelul orofaringelui, ţesuturilor moi ale gâtului,
sau distrucţia cartilajului tiroid
Regiunea glotică
T1 tumora limitată la coarda vocală cu mobilitate păstrată (include invadarea comisurii anterioare sau
posterioare )
T1a tumora limitată la una dintre corzile vocale
T1b tumora invadează ambele corzi vocale
T2 tumora se extinde supraglotic şi/ sau subglotic cu mobilitatea corzilor vocale normală sau
T3 tumora limitată la laringe cu fixarea corzilor
T4 tumoră masivă cu distrucţie cartilajului tiroid şi /sau extensie dincolo de limitele laringielui
Regiunea subglotică
T1 tumora limitată la regiunea subglotică
T2 extensia tumorilor la corzile vocale cu mobilitatea coryilor normală sau
T3 tumora limitată la laringe cu fixarea corzilor
T4 tumoră masivă cu distrucţie cartilaginoasă şi /sau extensie dincolo de limitele laringielui, sau
amândouă
Invadarea nodulilor limfatici
Metastaze la distanţă
Mx nu poate fi evidenţiată
Mo nu se cunosc metastaze la distanţă
M1 metastaze la distanţă prezente – se specifică localizarea
Clasificarea stadială
Stadiul I T1NoMo
Stadiul II T2NoMo
Stadiul III T3NoMo
T1-T3N1Mo
Stadiul IV T4NoMo
Orice T N2-3 Mo
Orice T Orice N M1
Simptomatologie
Simptome majore:
- disfonia – este cel mai important simptom al cancerului laringian glotic;
- dispnea şi stridorul sunt simptome cardinale ale cancerului laringian subglotic;
- disfagia sau dificultatea la înghiţit pentr localizarea supraglotică;
Simptome minore:
- durerea –iritaţie la nivelul gâtului sau otalgie reflexă ipsilaterală;
- tuse cronică şi hemoptizie
Alte simptome:
- tumefacţie la nivel cervical (metastaze la nivelul nodulilor limfatici);
- halitoză – datorită necrozei tumorale;
- pierdere în greutate datorită nutriţiei deficitare;
- sensibilitate laringiană - necroză tumorală sau supuraţie;
Carcinomul glotic
Carcinomul glotic apare la nivelul corzilor vocale care sunt acoperite de epiteliu pavimentos.
Tumora invadează comisura anterioară deseori extinzîndu-se sub corzile vocale şi dincolo de
laringe, anterior prin membrane cricotiroidiană prin canalele vasculare şi de asemenea lateral
prin conul elastic.
Extensia verticală a carcinomului glotic la regiunea subglotică şi supraglotică pare să apar mai
frecvent decât extensiacontrolaterală.
Fixarea corzilor vocale implică invazia profundă cu implicarea muşchiului tiroaritenoidian.
Carcinomul supraglotic
Regiunea supraglotică cuprinde vârful epiglotei incluzând marginile libere, corzile false şi
ventriculul laringian.
În mod obişnuit carcinomul supraglotic interesează epiglota; tumora invadează aproape
intotdeauna cartilajul.
Carcinomul cu punct de plecare benzile ventriculare este mai puţin frecvent. Aceste tumori
tind să se extindă superficial pe suprafaţa mucoasă a epiglotei şi pe faldurile ariepiglotice.
Foarte importantă este extensia în spaţiul paraglotic.
Carcinomul subglotic
Spaţiul subglotic începe la 10 mm sub marginea liberă a corzilor vocale şi inferior de
marginea inferioară a cartilajului cricoid.
Carcinomul subglotic primar este rar şi de obicei unilateral. Aceste tumori se extend
întotdeauna (prin conul elastic) către regiunea glotică şi invadează rapid pericondrul tiroidului
şi cartilajul cricoid.
Metastazele limfoganglionare
Limfaticele de la nivelul laringelui pot fi impartite intr-o retea supraglotică si una subglotica,
separate de corzile vocale care prezinta un drenaj limfatic minim.
Acest lucru explica incidenta scazuta de metastaze limfatice pentru tumorile localizate la
nivelul corzilor vocale.
Metastazele limfoganglionare sunt evidentiate in 20% din carcinoamele subglotice, in jur de
40% din carcinoamele supraglotice si in jur de 40% din carcinoamele transglotice.
Durata simptomatologiei, dimensiunea si localizarea tumorii si diferentierea histologica
influenteaza frecventa metastazelor in ganglonii limfatici.
Laringoscopia indirecta: tumorile regiunii supraglotice sunt frecvent ulcerative; tumorile
glotei au aspect conopidiform si sunt inconjurate de o arie hiperemica. Leziunile glotice tind
sa fie proliferative mai frecvent decat ulcerative.
Tumorile subglotice sunt difuze si prezinta ulceratii superficiale.
Diagnosticul definitiv este realizat prin laringoscopie microscopica directa si biopsie.
Evaluarea tractului aerodigestiv superior prin bronhoscopie si esofagoscopie trebuie realizata
deoarece mai mult de 15 % dintre pacientii cu tumori maligne ale capului si gatului prezinta o
tumora secundara sincrona sau metacrona.
Radiografia cervicala, politomografia, laringografia, stroboscopia laringiana, CT (computer
axial tomography), RMN (magnetic resonance imaging) sunt alte examinari necesare. CT
scan-ul este cea mai utila investigatie paraclinică, dar dă puţine date despre afectarea osoasă si
cartilaginoasă.
Diagnosticul diferential
Include: papiloame, leucoplazia si displazia, polipii corzilor vocale, laringite cronice.
Tratament
Contraindicatiile includ prezenta metastazelor la distantă, varsta avansata, conditia generala
precara si boala in stadiul avansat.
Indicatiile pentru radioterapie sau tratament chirurgical depinde de localizarea si stadiul
tumorii.
Pentru carcinoamele laringiene incipiente (T1) rata de supravietuire la 5 ani este anticipată la
90% .
Tratamentul chirurgical
- decorticarea corzilor vocale este indicata pentru displazia severa si unele carcinoame in
situ;
- cordectomia este indicata pentru carcinomul unei corzi vocale localizat în treimea sa fără
a interesa comisurile, coarda având mobilitatea pastrata;
- laringectomia partiala verticala si orizontala este folosita pentru carcinoamele in care
cordectomia nu este posibila datorita extensiei sau localizarii tumorale, dar pentru care
laringectomia totala nu este necesara. Laringectomia partiala prezerva functia vocala si un
flux aerian normal.
- laringectomia totala este indicate pentru tumorile care nu pot fi indepartate prin
laringectomie partiala sau pentru tumorile extinse in structurile invecinate cum ar fi limba,
hipofaringe, galnde tiroida si traheea, sau tumori care au prezentat recurenta dupa
radioterapie sau proceduri partiale. Tratamentul chirurgical include evidarea ganglionară
cervicala cu sau fara prezervarea muschiului sternocleidomastoidian, venei jugulare,
nervului spinal accesor. Dupa aceasta interventie chirurgicala respiratia este posibila prin
traheostomie, vocea este produsa fie prin vorbire esofagiana sau prin crearea unei
neoglote sau de catre un laringe electronic extern.
Radioterapia prezinta aceleasi rezultate ca si chirurgia pentru tumorile glotice T1N0 si unele
tumori T2N0.
- Radioterapia trebuie de asemenea folosita la pacientii cu tumori inoperabile sau la cei care
refuza interventia chirurgicala.
- Extensia carcinomului laringian la nivelul hipofaringelui este o indicatie pentru .
Complicatiile postradioterapie includ persistenta edemului datorat condroradionecrozei,
disfagia, tumori recurente sau metastaze limfoganglionare.
Din punct de vedere ontogenetic şi structural urechea este alcătuită din 3 segmente. Deși evenimentele
morfologice se caracterizează prin concomitentă, din motive didactice acestea vor fi descrise separat
pentru urechea externă, medie şi internă.
EMBRIOGENEZA URECHII EXTERNE (UE) - UE se edifică din primele două arcuri şi prima
pungă branhială, cam din a 35-40 zi de viaţă intrauterină.
EMBRIOGENEZA URECHII MEDII (UM) ŞI A TROMPEI LUI EUSTACHE (TE) –
Dezvoltarea UM parcurge următoarele etape:
- formarea recesusului tubo-timpanic din endodermul primei pungi branhiale ce se dezvoltă
lateral până vine în contact cu placa timpanică ectodermică.
- formarea primordiilor osiculare - din primul arc branhial şi anume din cartilajul Meckel se va
forma ciocanul şi nicovala. Din al doilea arc branhial şi anume din cartilajul Reichel se edifică
scăriţa şi apofiza lenticulară.
- formarea cavităţii aticoantrale-recesusul tubotimpanic dezvoltă o prelungire care se insinuiază
printre primordiile osiculare pe care le izolează conferindu-le identitate.
- formarea aparatului musculo-ligamentar - din mezenchimul arcului I se formează ligamentele
ciocanului şi muşchiului tensor al ciocanului. Din mezenchimul arcului II se edifică
ligamentele nicovalei şi scăriţei, precum şi muşchiul scăriţei.
- formarea sistemului pneumatic antromastoidiam începe după săptămâna 23, este edificat la 6
ani şi se consideră încheiat la 25 de ani.
EMBRIOGENEZA URECHII INTERNE (UI) - UI are o dublă origine:ectodermică pentru labirintul
membranos şi mezodermică pentru labirintul osos.
Dezvoltarea epiteliului neuro senzorial are loc sub acţiunea inductoare a neuroblaştilor din
ganglionii Scarpa şi Corti, activaţi la rândul lor din crestele neurale.
Dezvoltarea labirintului osos se produce prin condensarea capsulei labirintice primitive care
prezintă şi zone de liză centrală ce vor adăposti elementele neuromale.
ANATOMIA URECHII
URECHEA EXTERNĂ - Urechea externă este alcătuită din pavilion şi conductul auditiv extern
(CAE).
Pavilionul urechii - organ pereche situat pe părţile laterale ale capului este alcătuit dintr-o lamă
cartilaginoasă elastică, acoperită de pericondru şi piele, între articulaţia temporo-mandibulară anterior
şi regiunea mastoidiană posterior. La nivelul pavilionului descriem: helix, antehelix, conca, tragus,
antetragus şi lobul. La nivelul feţei anterioare pielea aderă strâns la pericondru, motiv pentru care
contuziile acestor suprafeţe conduc frecvent la acumulări de sânge (hematoame) între piele şi
pericondru, pe de o parte şi cartilaj pe de altă parte. Totodată, absenţa stratului de ţesut celular
subcutanat creşte susceptibilitatea pavilionului auricular la degerături.
Drenajul limfei se face către ganglionii limfatici auriculari anteriori, posteriori şi inferiori.
Inervaţia senzitivă pentru faţa internă a pavilionului este asigurată de marele nerv auricular, iar
pentru faţa externă de către nervul auriculo-temporal, ram din trigemen. Tragusul şi conca sunt
inervate de un ram din facial.
Conductul auditiv extern - are forma unui canal cu lungimea de aproximativ 3 cm. şi este alcătuit
din o parte cartilaginoasă în treimea externă şi o parte osoasă in două treimi interne. Partea
cartilaginoasă este uşor încurbată, motiv pentru care vizualizarea timpanului necesită tracţionarea
pavilionului postero-superior la adult şi postero-inferior la copil. Conductul auditiv extern este căptuşit
cu piele, care la nivelul treimii externe (cartilaginoase) conţine foliculi piloşi şi glande ceruminoase.
La nivelul joncţiunii dintre partea cartilaginoasă şi cea osoasă istmul CAE se îngustează. La nivelul
părţii cartilaginoase există o serie de dehiscenţe prin care infecţiile pot disemina înspre ariile
învecinate.
Raporturile CAE
Drenajul limfatic
Inervaţia senzitivă
URECHEA MEDIE este constituită dintr-un sistem de cavităţi săpate în stânca temporalului
reprezentate de:
-casa timpanului;
-celulele mastoidiene;
-trompa lui Eustache.
Casa timpanului este o cavitate aerică, ocupă spaţiul dintre urechea externă şi cea internă. Este
împărţită în trei segmente:
-atica sau epitimpanul ;
-mezotimpanul;
-hipotimpanul.
Casa timpanului are 6 pereţi:
Peretele extern este format din membrana timpanică care separă urechea medie de CAE. Aceasta
prezintă două părţi: pars tensa (care formează 3/4inferioare din circumferinţă) și pars flaccida (în
treimea superioară).
Membrana timpanică (MT) este subţire, semitransparentă şi orientată în jos şi înainte. Pe
suprafaţa timpanului se observă o serie de repere:
- mânerul ciocanului; extremitatea sa inferioară ajungând la nivelul unei zone uşor înfundate denumită
umbo;
-scurta apofiză a ciocanului de la care pornesc înainte şi înapoi ligamentele timpano-maleolare anterior
şi posterior
-în otoscopie se observă o zonă triunghiulară luminoasă - triunghiul luminos al lui Politzer,zonă
triunghiulară luminoasă datorată reflexiei luminii pe suprafata membranei timpanice.
Din punct de vedere structural membrana timpanica prezinta trei straturi : epitelial, conjunctiv si
mucos.
Peretele intern este reprezentat de peretele extern al capsulei labirintice. La acest nivel există o serie
de repere anatomice:promontoriul, canalul muşchiului ciocanului, canalul n. VII, fosa ferestrei ovale la
nivelul căreia se fixează talpa scăriţei, fereastra rotundă;
Peretele anterior (tubar) prezintă în partea sa superioară orificiul tubar, iar inferior are rapoarte cu
carotida internă.
Peretele posterior prezintă în partea superioară orificiul de deschidere al additus ad antrum. Dedesubt
se află un relief osos eminenţa piramidală (piramida).
Peretele superior numit tegmen timpani este extrem de fin, uneori putând prezenta dehiscenţe. Prin
peretele său superior, casuta timapanului vine in raport cu fosa cerebrala mijlocie.
Peretele inferior este denumit şi recesus hipotimpanic; are raport cu golful venei jugulare interne.
Conţinutul căsuţei timpanului este reprezentat de lanţul osicular împreună cu tendoanele şi muşchii
aferenţi.
Antrumul mastoidian (AM)şi sistemul pneumatic al osului temporal - AM este cea mai mare
cavitate aerică situată în apofiza mastoidiană.
Există un grad mare de variabilitate a gradului de pneumatizare a osului temporal.
Trompa lui Eustache (TE) poate fi divizată într-o porţiune cartilaginoasă situată antero-medial şi o
porţiune osoasă situată postero-lateral. La nivelul joncţiunii dintre cele două porţiuni se află zona cea
mai îngustă tubară.
Acţiunea sinergică a muşchilor tensor palatin (inervat de nervul trigemen) şi ridicător velo-palatin
(inervat de nervul vag) asigură deschiderea trompei lui Eustache. La copii TE este deschisă numai prin
acţiunea muşchiului tensor palatin.
URECHEA INTERNĂ (UI) - internă este alcătuită din două părţi:
- o parte posterioară reprezentată de labirintul vestibular (utricula, sacula şi canalele semicirculare);
- o parte anterioară – cochleea.
UI este formată dintr-o porțiune (labirintul) osoasă care conţine perilimfă şi care înconjoară porțiunea
(labirintul) membranoasă ce conţine endolimfă.
Cele trei canale semicirculare care se desprind din utriculă sunt situate în unghi drept unul faţă de
celălalt. Fiecare canal semicircular conţine organ receptor. Mişcarea fluidului în aceste canale
stimulează receptorii care trimit impulsuri nervoase prin nervul vestibular.
Cochleea are formă de spirală care descrie două ture şi jumătate în jurul modiolului (ax central).
Organul lui Corti este situat pe membrane bazilară, în ductul cochlear. CONEXIUNILE
CENTRALE ALE ORGANULUI LUI CORTI - Nervul auditiv intră în conductul auditiv intern
(CAI), se uneşte cu ramul vestibular, traversează unghiul ponto-cerebelos şi pătrunde în trunchiul
cerebral la nivelul marginii inferioare a punţii, nivel la care începe calea nervoasă centrală auditivă.
CONEXIUNILE CENTRALE VESTIBULARE - Neuronii bipolari din ganglioniul vestibular trimit
axonii către celulele senzoriale de la nivelul maculei utriculare şi saculare şi către cupula canalelor
semicirculare. Ramul vestibular al nervului cranian VIII trimite fibre ascendente către centrii
vestibulari după ce a pătruns la nivelul medullei oblongata. Calea vestibulară secundară este conectată
cu măduva spinării prin tractul vestibulo-spinal. Aceştia sunt antagonişti pentru calea piramidală şi
produc în principal inhibiţia flexorilor şi activarea extensorilor. O conexiune vestibulo-corticală este
asigurată pe calea talamusului. Stimulii vestibulari sunt proiectaţi într-o arie mică în partea anterioară
a regiunii postcentrale a zonei somato-senzitive, lângă aria vizuală. Această regiune se spune că
reprezintă aria corticală vestibulară primară.
FIZIOLOGIA URECHII
Funcţiile urechii sunt audiţia şi echilibrul.
FIZIOLOGIA AUZULUI
Pavilionul urechii şi CAE au rolul de a capta şi de a conduce undele sonore către membrana
timpanică.
CAE are rolul de a proteja membrana timpanului. Din punct de vedere auditiv permite undei sonore să
ajungă la membrana timpanului şi în caz de creştere a intensităţii sunetelor în special acelor acute şi
supraacute protejînd urechea internă prin reflexie şi defracţie.
Principala funcţie a urechii medii este de a facilita transmiterea undelor sonore din aer către lichidele
cochleare acţionînd ca un transformator care tinde să atenueze diferenţa de impedanţă dintre aer şi
lichidele cochleare. Mecanismele prin care urechea compenseaza pierderea de energie la trecerea
sunetului din aer in lichidele din urechea interna sunt: diferenta de suprafata dintre membrana
timpanica si talpa scaritei si efectul de parghie a sistemului osicular. Membrana timpanică(M.T)
interceptează undele sonore,preîntîmpinînd stimularea simultană a celor două ferestre şi prin aceasta
anularea reciprocă a vibraţiilor sonore. De asemenea, MT protejează urechea medie de contaminări cu
microorganisme şi previne refluxul secundar din infecţii.
În ceea ce priveşte trompa lui Eustachio aceasta are trei funcţii:
- realizeză aerisirea urechii medii şi egalizează presiunea între cele două feţe ale timpanului
- asigură drenajul secreţiilor din urechea medie
- protejează urechea medie de germeni şi secreţii din rinofaringe
UI asigură transmiterea vibraţiilor sonore de la nivelul urechii medii către celulele senzoriale din
organul lui Corti și transformă energia mecanică a undelor sonore în impuls nervos. Compartimentele
cochleare sînt astfel dispuse încît diferenţa de presiune între rampa vestibulară şi rampa timpanică
este convertită în mişcări oscilatorii ale membranei bazale.La rîndul său aceasta determină încovoierea
cililor celulelor senzoriale(ciliate) provocînd depolarizarea sau hiperpolarizarea celulelor. Acest
fenomen determină apariţia potenţialului de acţiune în nervul auditiv. Aceştia transportă impulsul
nervos spre centri auditivi bulbari şi de aici mai departe spre structurile corticale.
FIZIOLOGIA APARATULUI VESTIBULAR - Canalele semicirculare sunt dispuse în
spaţiu în trei planuri perpendiculare între ele: orizontal (lateral), anterior (superior) şi posterior
(inferior). Utricula, sacula şi canalele semicirculare alcătuiesc labirintul membranos vestibular care
conţine organele receptoare pentru simţul echilibrului static şi dinamic. Stimulul pentru utriculă şi
saculă este reprezentat de mişcarea de acceleraţie liniară, în timp ce stimulul pentru canalele
semicirculare este reprezentat de acceleraţia angulară care produce o mişcare a endolimfei în canalele
semicirculare aflate în acelaşi plan cu forţa centrifugă.
Simptomatologie:
În stadiul acut:
Subiectiv: durere severă accentuată de tracţionarea pavilionului sau presiunea pe tragus, senzaţie de
plenitudine auriculară, mâncărime, hipoacuzie.
Obiectiv: CAE este plin cu secreţie purulentă fetidă; după aspirarea secreţiilor CAE apare congestiv şi
edemaţiat. Testele funcţionale sunt în limite normale. Ganglionii retroauriculari pot fi măriţi de volum
şi dureroşi.
În stadiul de cronicizare:
Subiectiv: senzaţie de mâncărime intensă şi un anumit disconfort (jenă dureroasă).
Obiectiv: CAE este larg şi acoperit de cruste epidermice.
Tratament: aspirarea secreţiilor, meşe locale cu o soluţie care conţine un antibiotic cu spectru larg şi
un antiinflamator steroidian;
ECZEMA URECHII EXTERNE - apare ca o manifestare alergică a pielii pavilionului, CAE sau a
ambelor. Poate fi determinată de un microorganism (frecvent bacterie) sau ciupercă (fungi), de un
produs cosmetic, de praf sau chiar de medicamente (neomicina este foarte alergogenă).
Din punct de vedere clinic afecţiunea evoluează în două stadii:
1.Stadiul acut (umed)
2.Stadiul cronic (uscat)
Tratament—depistarea şi înlăturarea alergenului responsabil; CAE este curăţat, apoi se badijonează cu
o cremă conţinănd un preparat cortizonic şi o chinolonă.
OTOMICOZA - este o afecţiune frecvent întâlnită în ţările cu o climă tropicală (umedă), dar poate
apare şi în urma unui tratament prelungit cu antibiotic şi steroizi pentru o infecţie bacteriană.
Agenţii patogeni cei mai frecvenţi sunt Candida albicans Aspergillus niger.
Simptomatologia:
Obiectiv - masă de micelii de culoare alb-gălbuie până la neagră-verzuie, care formează un veritabil
dop aderent la tegument.
Tratament: antifungic topic.
OTITA EXTERNĂ MALIGNĂ - este o infecţie severă progresivă care se dezvoltă dintr-o otită
externă şi se extinde către fosa pterigoidiană, retromandibulară, urechea medie şi stănca temporalului
poate fi însoţită de paralizia nervilor cranieni şi de meningită.
Agenţii etiologici: în special Pseudomonas aeruginosa dar și stafilococul auriu.
Este o afecţiune care apare la vârstnici, la diabetici, la pacienţii care primesc droguri imunosupresive
şi la copii anemici şi malnutriţi.
Investigaţiile cu radioizotopi furnizează informaţii importante.VSH-ul este mult crescut,
hiperglicemie, uşoară leucocitoză-biopsierea leziuni permite diferenţierea de o tumoră malignă.
Tratament: Antibioticoterapia pe cale venoasă. Intervenţia chirurgicală este recomandată pentru
drenajul abceselor subperiostale sau pentru îndepărtarea ţesuturilor necrozate şi a sechestrelor osoase.
Tratamentul DZ.
PERICONDRITA - apare secundar unei infecţii a pielii sau mai frecvent posttraumatic.
Agentul patogen cel mai frecvent încriminat este Pseudomonas aeruginosa.
La debut pavilionul este roşu şi tumefiat. Ulterior tumefierea se accentuează, iar pavilionul capătă un
aspect lucios. Durerea este foarte intensă. Puroiul se acumulează între pericondru şi cartilaj.
Pericondrita poate conduce la necroza cartilajului cu apariţia "urechii conopidă" sau a atreziei de CAE.
Tratamentul trebuie instituit prompt folosind un antibiotic cu spectru larg. Scopurile terapeutice
principale sunt asigurarea unui drenaj adecvat al abceselor subpericondrale şi îndepărtarea cartilajului
necrozat, urmate de pansamente locale zilnice.
Tumori maligne - cea mai frecvent întâlnită tumoră malignă a urechii medii este carcinomul
spinocelular urmat de rabdomiosarcom şi, foarte rar, prin invazie secundară din conductul auditiv
extern – carcinomul adenoid chistic.
Simptomatologie - Aceste tumori se manifestă prin durere (semn care diferenţiază tumora de otitele
cronice), sângerare, hipoacuzie iniţial de transmisie, prin distrugerea lanţului osicular, şi apoi de
percepţie ce semnifică invazia urechii interne, paralizie facială, vertij (distrucţia labirintului).
Dintre examenele paraclinice sunt necesare examenul radiologic (inclusiv C.T. şi R.M.N.) care
evidenţiază distrugerile osoase şi extensia tumorală şi biopsia – ce precizează tipul histologic (cu
importanţă prognostică).
Tratamentul este chirurgical şi va consta în evidare petromastoidiană în formele incipiente, mergând
până la rezecţia osului temporal pentru forme mai avansate. Tratamentul chirurgical se va completa cu
radioterapie. Prognosticul este rezervat (supravieţuirea la 5 ani este sub 25%).
1. Otita medie cronică supurată tubo-timpanică (simplă) este caracterizată prin prezenţa unei
perforaţii centrale însoţită de otoree muco-purulentă cronică episodică.
Etiologie: bacterii Gram negative aerobe
Patogeneză: inflamaţia este limitată la nivelul mucoasei, totuşi, în unele cazuri, poate determina în
timp leziuni de osteită cu distrugerea lanţului osicular.
Factori favorizanţi:
- imunocompetenţa redusă a mucoasei;
- tipul, virulenţa şi rezistenţa la antibiotice a bacteriilor;
- condiţii anatomice favorizante: pneumatizarea, comunicările dintre atică, antrum,
cavitatea urechii medii şi trompa lui Eustache;
- funcţionarea deficitară a trompei lui Eustache;
- afecţiuni sistemice: alergii, imunodeficienţe, diabet.
Simptome:
- faza activă (supurativă) - otoree şi/sau hipoacuzie;
- faza inactivă (de remisiune) - în otita medie cronică supurată bilaterală, bolnavul se prezintă la
consultaţie pentru hipoacuzie, în timp ce în otita medie cronică supurată unilaterală pacientul nu se
prezintă la medic.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
1. Colesteatomul urechii medii;
2. Tuberculoza urechii medii;
3. Carcinomul urechii medii.
Tratament:
Tratamentul conservator cu antibiotice sistemic și local. Polipii endaurali sunt îndepărtaţi cu ajutorul
unei anse. Asanarea infecţiilor de vecinătate (rinosinusale, faringiene).
Mastoidectomia se practică în vederea eliminării focarelor de infecţie de la nivelul osului temporal. În
al doilea timp se poate face timpanoplastia pentru reconstrucția membranei timpanice şi a lanţului
osicular.
Evoluţie şi prognostic:
Boala evoluează în pusee .
Complicaţiile sunt rare, evoluţia spre colesteatom este excepţională, dar hipoacuzia se accentuează
progresiv.
Prognosticul vital este bun, dar cel funcţional este rezervat. Din acest motiv se recomandă
timpanoplastia precoce după o pregătire corespunzătoare.
Afecţiuni congenitale
Traumatismele urechii interne
Surditatea brusc instalată
Ototoxicele
Boala Meniere
Protezarea auditivă
1. Afecţiuni congenitale
Afecţiunile congenitale pot fi ereditare sau dobândite.
a. Ereditare
- de tip recesiv - apar sporadic, leziunile sunt prezente la naştere şi pot varia de la nivel
submicroscopic până la agenezia totală a cochleei. Malformaţiile: Michel, Mondini, Scheibe şi
Sibenmann par să fie mai frecvent întâlnite şi constau în hipoplazia sau aplazia labirintului cu absenţa
totală a funcţiei cochleei.
- de tip dominant - surditatea degenerativă care poate evolua progresiv de-a lungul vieţii pacientului.
Evoluţia nu este constantă. Există frecvent şi alte simptome asociate în cadrul unor sindroame.
Anomalii cromozomiale: trisomia 13, trisomia 18, sindromul “cri du chat” care asociază hipoacuziei
neuro-senzoriale severe multiple leziuni organice.
b. Dobândite:
- în cursul unor infecţii materne: embriopatia rubeolică, toxoplasmoza, parotidita epidemică, zona
zoster, gripa şi infecţiile cu citomegalovirus determină hipoacuzie neuro-senzorială la copil.
- datorită acţiunii unor toxice: thalidomida, chinina şi aminoglicozidele produc multiple anomalii;
diabetul zaharat al mamei şi hipoxia fetală determină de asemenea hipoacuzie neuro-senzorială;
- surditatea prenatală poate fi datorată hipoxiei prenatale, naşterii premature şi eritroblastozei fetale,
care pot determina leziuni ale cochleei.
Surditatea postnatală – sunt de asemenea ereditare cu debut tardiv sau dobândite. Cele mai frecvente cauze sunt
infecţiile - meningite şi meningo-encefalite, parotidita, rujeola, otita medie, medicamentele ototoxice etc.
În cazul hipoacuziei congenitale diagnosticul trebuie stabilit cât mai precoce - de dorit prin
efectuarea screening-ului în maternităţi. Diagnosticul de certitudine se realizează printr-o examinare
complexă: clinică multidisciplinară din care nu trebuie să lipsească examenul otomicroscopic,
explorarea funcţie auditive care trebuie să cuprindă: audiometria, impedancemetria, potenţialele
evocate auditive şi otoemisiunile acustice şi explorarea imagistică în anumite cazuri. Diagnosticul
etiologic reprezintă o componentă obligatorie spre care să se îndrepte explorarea pacientului.
Este foarte important să se facă o evaluare corectă a pierderii auditive ţinând cont de severitatea ei şi
de calităţile pacientului.
Funcţia auditivă este considerată în limite normale dacă cele două curbe ale transmiterii sunetului pe
cale aeriană şi pe cale osoasă nu coboară mai jos de 20 dB, indiferent de frecvenţă.
Hipoacuzia poate fi:
- usoară - pentru o pierdere cuprinsă între 20-40 dB indiferent de frecvenţă;
- medie - pentru o pierdere de auz pe principalele frecvenţe conversaţionale cuprinsă între 40-60 dB;
- severă - pierderea pe frecvenţele conversaţionale între 60 – 90 dB, cu o pierdere marcată pe frecvenţa
de 1000 Hz;
- profundă – pierderea pe frecvenţele conversaţionale este între 90 – 120
- cofoză – pierderea auditivă depăşeşte 120 dB.
Tratament: se realizează printr-un sistem de protezare auditivă (proteză convenţională sau
implantabilă) şi educare logopedică. Pentru hipoacuzia congenitală ideal este ca depistarea să se
realizeze până la vârsta de 3 luni, iar protezarea până la vârsta de 6 luni. Protezarea corectă
realizată până la vârsta de 2 ani, insoţită de tratament logopedic permit copilului să-şi dezvolte
vorbirea în parametri comparabili cu ai copilului normal. Dacă se depăşeşte vârsta de 2 ani
pacientul chiar sub tratament protetic şi logopedic corect va rămâne cu tulburări de vorbire; iar dacă
se depăseste vârsta de 5 ani tulburările de vorbire vor fi mult mai grave.
2. Traumatismele urechii interne
Prin traumatismele urechii interne înţelegem totalitatea leziunilor produse prin acţiunea mecanică a
unui agent extern, ce acţionează direct sau indirect asupra structurii urechii interne.Afectarea urechii
interne prin traumatism se poate produce:
1. ca urmare a impactului de/sau cu un corp dur, caz în care se pot produce fracturi ale osului temporal
cu consecinţe directe sau indirecte asupra structurii urechii interne, sau
2.prin modificări presionale de intensitate foarte mare.
Traumatisme prin impact de /sau cu un corp dur
Structurile urechii fiind situate în osul temporal, pentru a avea o privire de ansamblu, vom discuta
despre fracturile osului temporal.
Incidenţa traumatismelor craniene este în ascensiune o dată cu creşterea numărului de vehicule aflate
în circulaţie, dar şi cu practicarea sporturilor violente. În cazul traumatismelor cranio-cerebrale, pe
primul loc se află evaluarea posibilelor leziuni care se pot rezolva neurochirurgical, leziunile otice
fiind rezolvate în al doilea timp.
Urechea este afectată în 45% din fracturile de bază de craniu. În funcţie de orientare faţă de axul lung
al stâncii temporalului fracturile pot fi longitudinale, transversale şi mixte.
Fracturile longitudinale - Sunt cel mai des întâlnite, aproximativ 70-90% din totalul fracturilor de os
temporal. Acest tip de fractură afectează în principal urechea medie.
Simptomatologie:
Otoragia sau hemotimpanul sunt cel mai frecvent întâlnite. Hipoacuzia este de transmisie. Dacă
hipoacuzia persistă se va lua în considerare existenţa unei dislocări a lanţului osicular. Asocierea unei
hipoacuzii neuro-senzoriale este rezultatul afectării concomitente a urechii interne.
Paralizia de facial apare tardiv în evoluţie, acest lucru confirmând integritatea nervului facial.
Otolicvoreea apare ocazional şi dispare spontan în 7-10 zile.
Diagnosticul se bazează pe:
- semnul Battle – echimoză la câteva zile de la accident a tegumentului regiunii mastoidiene (apare la
10% din cazuri);
- examenul otoscopic - hemotimpan, perforaţie timpanală, sângerare în conductul auditiv extern,
discontinuitatea conturului inelului timpanal;
- din punct de vedere funcţional există o hipoacuzie de transmisie cu o pierdere de 40 dB la nivelul
conducerii osoase, situaţie în care se recomandă explorarea urechii medii;
- radiografie în incidenţă Schuller şi computer-tomografie.
Fracturile transversale - Reprezintă aproximativ 20% din fracturile osului temporal. Traiectul de
fractură este transversal faţă de axul stâncii, cointeresând urechea internă şi nervul facial; timpanul nu
apare lezat.
Simptomatologie:
Leziunile neurologice sunt mai severe decât în cazul fracturilor longitudinale. Hipoacuzia este severă,
de tip neuro-senzorial, frecvent totală şi permanentă. Vertijul rotator, greţurile şi vărsăturile apar
datorită lezării aparatului vestibular de partea afectată.
Nistagmusul are secusa rapidă de partea opusă (sănătoasă). Compensarea de tip central survine în
săptămâni sau chiar luni de zile.
Paralizia de facial apare la aproximativ 50% dintre pacienţi şi se instalează imediat.
Uneori există şi rinolicvoree ca urmare a drenajului LCR din urechea medie prin trompa lui Eustache
către rinofaringe.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza:
- examenului otoscopic: conduct auditiv extern intact, timpan de aspect normal, posibil hemotimpan;
- din punct de vedere funcţional există o hipoacuzie de percepţie şi nistagmus spontan;
- radiografie în incidenţă Stenvers şi CT;
- investigarea paraliziei de facial (EMG, neuronografie, test Schirmer şi gustometrie).
Fracturile mixte - În cazul traumatismelor craniene severe poate exista o combinaţie de fracturi
longitudinale şi transversale, realizându-se fracturi atipice. În acest caz simptomatologia reflectă
afectarea structurilor interesate.
Tratamentul fracturilor longitudinale şi transversale.
Un asemenea pacient prezintă în mod obişnuit mai multe tipuri de leziuni; prin urmare ordinea
specialităţilor chirurgicale care vor interveni va fi: neurochirurgie, traumatologie, otologie, BMF şi
oftalmologie.
Surditatea de transmisie:
- când este datorată unei perforaţii timpanale şi prezenţei sângelui în urechea medie se remite spontan;
- dacă este datorată unei dislocări sau fracturi a lanţului osicular sau formării unor aderenţe necesită
osiculoplastie practicată după principiile generale ale timpanoplastiei.
Surditatea neurosenzorială unilaterală beneficiază de protezare de tip cross sau Baha.
Surditatea neurosenzorială severă sau profundă bilaterală beneficiază de implant cochlear.
Vertijul se remite spontan în 1-4 săptămâni la pacienţii tineri şi în luni la vârstnici. În perioada imediat
următoare traumatismului se pot administra sedative labirintice.
Paralizia de facial:
- pentru cea survenită imediat se recomandă explorarea chirurgicală;
- pentru paralizia apărută tardiv tratamentul este identic cu cel aplicat pentru paralizia de facial
idiopatică.
Profilactic se administerază antibiotice cu spectru larg în doze mari, pe termen lung şi pe cale
parenterală pentru a evita apariţia unei meningite de origine otogenă.
Traumatismul sonor - cuprinde totalitatea leziunilor temporare sau definitive de la nivelul urechii
interne, produse de un zgomot intens (explozie sau împuşcătură), ce realizează o creştere brutală a
presiunii aeriene (sau acvatice-în cazul scafandrilor).
După timpul în care unda de presiune acţionează, distingem:
1. traumatismul sonor acut - presupune alterări ale celulelor auditive cu repercusiuni asupra
funcţiei auditive provocate de o creştere brutală a presiunii aeriene (sau acvatice în condiţii de
submersie). Creşterea presiunii aeriene este produsă de obicei de o explozie sau de o
împuşcătură. Şocul produs de presiunea undei sonore durează mai mult de 1,5 ms în cazul
exploziei şi mai puţin de 1,5 ms în cazul împuşcăturii. În ambele cazuri efectul este atât direct,
mecanic, cât şi indirect, metabolic.
2. traumatismul sonor cronic - , alterări ale celulelor senzoriale auditive, cu repercusiuni asupra
auzului, determinate de o expunere prelungită la zgomote sau sunete la o intensitate mai mare
de 95 dB. Deoarece aceste condiţii sunt prezente la persoanele care desfăşoară anumite
profesii cu expunere la zgomot ( hale industriale, industria aeronautică etc.), acest tip de
hipoacuzie este întâlnit frecvent sub termenul de surditate profesională. Prin surditate
profesională se înţelege hipoacuzia dobândită prin expunerea prelungită la zgomot în timpul
programului de lucru.
3. Surditatea brusc instalată este surditatea neurosenzorială care debutează într-un interval
scurt de timp – 24 de ore, la un pacient aparent sănătos și se soldează cu o pierdere de cel puțin 30dB
pe trei frecvențe concomitente.
Apare la pacienţi fără afecţiuni otologice în antecedente.
Principalele teorii etiopatogenice incriminează etiologia virală etiologia vasculară (spasm, embolie,
hemoragie) şi cea autoimună. Poate exista de asemenea surditate neuro-senzorială brusc instalată ca
urmare a unei rupturi a ferestrelor, fără ca factorul traumatic să fie evident.
Histopatologie - principalele modificări afectează organul lui Corti şi membrana tectoria.
Clinică:
- surditate neuro-senzorială ce se instalează brusc, într-o perioadă scurtă de timp (minute sau ore).
Alte simptome asociate: senzaţia de presiune în urechi, tinitus, vertijul.
Simptomatologia este obişnuit unilaterală, dar poate fi şi bilaterală.
Audiograma arată o hipoacuzie neuro-senzorială.
Se vor efectua de asemenea: audiograma vocală, probe tonale supraliminare, potenţiale evocate, CT şi
RMN, mai ales în cazurile când diagnosticul este dificil.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
1. la nivelul urechii externe - dopul de cerumen;
2. la nivelul urechii medii - otita seroasă sau sero-mucoasă;
3. afecţiuni ale capsulei otice;
4. afecţiuni ale urechii interne:
- inflamatorii virale sau bacteriene (herpes zoster, otită gripală);
- traumatisme, afecţiuni hematologice;
- boli vasculare;
- boli imune: periarterita nodoasă şi sindromul Cogan;
- hidropsul endolimfatic;
- tulburări metabolice, ototoxicitate.
5. la nivelul segmentului retrocochlear şi a SNC - meningita, scleroza multiplă, sarcoidoza, ataxia
Friedreich, scleroza laterală amiotrofică, xeroderma pigmentosum, tumori - neurinom de acustic,
neuropatie carcinomatoasă, surditate de tip central.
Tratamentul va fi individualizat în funcţie de posibilitatea de a pune diagnosticul etiopatogenic (din
acest motiv se va recomanda internarea într-un centru de specialitate).
Surditatea brusc instalată este considerată urgenţă medicală, iar tratamentul trebuie instituit cât mai
precoce (în primele 24 de ore):
1. vasodilatatoare – neurotrope de tip trivastal (ameliorează perfuzia arterio-capilară) şi musculotrope
de tip praxilene (cresc debitul sanguin prin scăderea tonusului arteriolar);
2. perfuzii intravenoase cu Dextran cu greutate moleculară;
3. corticoizi şi antibiotice în cazul în care este suspectată o boală imună sau dacă surditatea este de tip
retrocochlear;
4. blocarea ganglionului stelat;
5. administrarea de oxigen hiperbar;
6. repaus la pat.
Prognostic - remisia spontană apare în 50-60% din cazuri.
Investigaţiile insuficiente pot conduce la un diagnostic eronat şi implicit la un tratament inadecvat.
4. Ototoxicitatea - este definită ca tendinţa unor anumiţi agenţi terapeutici şi a altor substanţe
chimice de a cauza tulburări funcţionale şi de degenerare celulară a ţesuturilor din urechea internă.
Etiologie - efectele toxice ale unor agenţi terapeutici asupra urechii interne sunt de mult timp
cunoscute. Lista ototoxicelor este lungă; antibioticele (aminoglicozide), salicilaţi, chinine şi derivaţi,
diuretice de ansă sunt câteva exemple din lungul şir de ototoxice folosite curent. Pe lângă cele anterior
enumerate sunt şi alte antibiotice (cloramfenicol, eritromicina), analgezice, citotoxice (nitrogen,
cisplatin), contraceptive orale, anticonvulsivante, antidepresive.
Agenţii antiseptici care conţin metale grele şi substanţe chimice pot determina un efect topic ototoxic
dacă sunt aplicate pe mucoasa urechii medii.
Clinică:
Tinitusul este obişnuit primul simptom;
Vertijul este caracteristic, în condiţiile în care nu există nistagmus testele vestibulare (caloric şi de
rotaţie) arată o pierdere bilaterală a funcţiei labirintului.
Surditatea - iniţial se manifestă pe frecvenţele înalte.
Cei mai mulţi dintre aceşti agenţi terapeutici sunt folosiţi în tratamentul unor afecţiuni severe, motiv
pentru care simptomele pot fi uşor ignorate.
Tratament:
prevenirea apariţiei efectelor citotoxice se face prin efectuarea zilnică a otoemisiunilor acustice
zilnic sau a audiogramei de două ori pe săptămână pe tot parcursul tratamentului;
întreruperea administrării medicamentului ototoxic;
perfuzie intravenoasă cu dextran cu greutate moleculară mică;
tratament cu steroizi.
Prognosticul este rezervat deoarece odată instalată, leziunile urechii interne sunt ireversibile.
5. Boala Ménière - este expresia unui hidrops endolimfatic care se traduce clinic prin apariţia
unui sindrom vestibular asociat cu simptomatologie cochleară. Afecţiunea evoluează în crize. Între
acestea simptomele vestibulare se remit. este frecvent unilaterală (90% din cazuri).
Epidemiologie: Boala poate surveni la orice vârstă, totuşi este mai frecventă în decada 5-6. Sexul
feminin este mai afectat decât cel masculin, fără a exista însă o diferenţiere semnificativă.
Etiologie:bolii este necunoscută, numeroase teorii (infecţii de focar, avitaminoze, infecţii virale,
traumatisme, tulburări psihosomatice) încercând să explice afecţiunea. Există o certă predispoziţie
ereditară.
Patogenie: Boala este provocată de un dezechilibru cantitativ între volumul de peri şi endolimfă.
Simptomatologie: hipoacuzie, tinitus şi vertij, însoţite de greaţă şi vărsături
Boala are o evoluţie ciclică care alternează puseele acute cu perioada de remisie.
Perioada de atac (acut)
- constă în apariţia triadei clasice tinitus, hipoacuzie, vertij; această simptomatologie este însoţită de
greaţă, vărsături, transpiraţii reci, paloare şi bradicardie;
- nistagmusul este întotdeauna prezent;
- durata atacului poate fi cuprinsă între 20 minute – 24 ore (nu secunde, nu zile);
- pe parcursul atacului pacientul este anxios, liniştindu-se odată cu sfârşitul atacului;
- există pacienţi care prezintă un sindrom prodromal - senzaţie de plenitudine auriculară, tinitus
accentuat sau otalgie marcată, situaţie care le permite pregătirea pentru apariţia atacului.
Perioada de remisiune
În stadiul în care hipoacuzia se recuperează precoce, această perioadă este complet asimptomatică,
prin urmare pacientul este normal şi nu există tinitus.
Pe măsură ce boala progresează tinitusul şi hipoacuzia pot persista într-o anumită măsură. Hipoacuzia
este fluctuantă şi pierderea auditivă este maximă pe frecvenţele joase.
În ultimul stadiu de evoluţie hipoacuzia este severă şi pierderea de auz este întinsă pe aproape toate
frecvenţele, iar tinitusul devine permanent.
Investigaţii audiometrice: la cazurile cu debut precoce audiograma tonală va arăta a hipoacuzie neuro-
senzorială pe frecvenţe joase. Odată cu progresia bolii hipoacuzia devine din ce în ce mai severă,
afectând aproape toate frecvenţele și testul la glicerol. Teste vestibulare.
Diagnostic diferenţial: colesteatom cu fistulă, labirintită virală, boala Cogan, neurinomul de acustic,
neuronita vestibulară, scleroza multiplă, sifilis.
Tratament:
În timpul atacului se vor lua următoarele măsuri:
- repaus la pat în cameră obscură, liniştită, atropină 1 mg, diazepam, clorpromazină, antiedematoase
cerebrale (sulfat de Mg 15% 30 ml. i.v. lent).
- hidratarea pacientului şi tratarea dezechilibrelor electrolitice determinate de vărsături;
În perioada de remisiune: betahistină 40mgX2/zi;
Tratamentul chirurgical: - se impune în cazul pacienţilor care prezintă o evoluţie îndelungată a bolii,
cu atacuri repetate invalidante.
Nervul facial pătrunde în canal auditiv intern, superior faţă de nervul cochlear, îl străbate
împreună cu acesta, traversează porţiunea labirintică a osului temporal şi ajunge la nivelul
ganglionului geniculat. La acest nivel apare marele nerv pietros superficial care se desprinde
din trunchiul principal şi va controla pocesul de lăcrimare. Nervul facial se îndreaptă posterior
către fereastra ovală (segmentul timpanic) apoi inferior pentru a străbate vertical mastoida
(segmentul mastoidian). La acest nivel lasă fibre pentru muşchiul scăriţei şi nervul coarda
timpanului care preia gustul de la 2/3 anterioare ale limbii şi fibre viscero-eferente pentru
glandele salivare sublinguale şi submandibulare. După ce părăseşte osul temporal prin
orificiul stilo-mastoidian se împarte în trei ramuri: temporo-zigomatic, buco-mandibular şi
cervical .
Nervul facial are în componenţă fibre motorii pentru muşchii mimicii, fibre senzoriale pentru
senzaţia de gust, fibre viscero-eferente secretorii pentru glandele salivare şi lacrimale şi fibre
senzitive care asigură inervaţia peretelui posterior al conductului auditiv extern.
Simptomatologie - paralizia de facial se observă la inspecţia feţei. Static există asimetrie
facială, ştergerea şanţurilor faciale, fanta palpebrală lărgită şi comisura labială ptozată.
Dinamic - pacientul nu îşi poate mobiliza etajul superior, mijlociu şi inferior al feţei (nu
încruntă fruntea, nu îşi poate ridica sprâncenele, nu clipeşte, nu poate închide pleoapele şi nu-
şi poate mobiliza obrazul, nu-şi poate contracta muşchiul pielos al gâtului, nu poate ridica
comisura bucală este asimetrică).
Examenul electric al nervului pune în evidenţă prin diferite probe gradul afectării facialului.
Epidemiologie - incidenţa paraliziei faciale periferice în Europa este de 0,15‰ pe an.
Paralizia Bell reprezintă cea mai frecventă formă (39,7%) urmată de paralizia posttraumatică
(24,7%), apoi de cea tumorală (12,5%). Pe locul patru se situează paralizia determinată de
Herpes zoster oticus (6,8%), de infecţiile urechii medii, cauze genetice (sindromul Moebius,
Melkerson Rosenthal) şi malformaţii congenitale nonsindromice.
Tumorile şi leziunile herpetice sunt mai frecvente la adulţi în timp ce paraliziile determinate
de infecţiile urechii medii sunt predominante la copii. Paralizia Bell şi cea posttraumatică sunt
egal distribuite la copii şi la adulţi.
Paralizia de facial poate apare în urma intervenţiei pe urechea medie, pe osul temporal şi post-
parotidectomie. La fel ca în cazul fracturilor instalarea paraliziei poate fi brutală sau
insidioasă. Incidenţa leziunilor iatrogene este de 2,5% din totalul paraliziilor de facial.
Tratamentul este diferenţiat în funcţie de etiologie.
Paralizia Bell (idiopatică) este forma cea mai frecventă de paralizie de nerv VII.
Perioada de maximă degenerare la 90% dintre pacienţi este de 14 zile de la instalarea
paraliziei, deci evoluţia poate fi influenţată în primele două săptămâni. Studiile
electrofiziologice trebuie efectuate pentru a aprecia gradul degenerării progresive. Dacă
neurografia arată că peste 90% din neuroni sunt degeneraţi se recomandă decompresia
nervului.
Tratament: Este bine să se administreze corticoizi la pacienţii la care paralizia a fost
diagnosticată în primele 24-48 de ore. Se vor administra de asemenea vitamine din grupul B
(B1, B6, B12), fosfobion.
Decompresia nervului facial se practică în cazurile cu degenerare progresivă a nervului.
Notă: o paralizie Bell care nu evoluează favorabil după 6 luni, nu este o paralizie Bell.
Herpes zoster otic (sindromul Ramsay-Hunt) - este o infecţie virală determinată de
reactivarea unui virus herpes zoster cantonat la nivelul ganglionului nervos în cursul varicelei.
Paralizia de facial apare în cursul unei neuronite virale deşi herpes zoster poate produce şi
meningo-encefalită.
Epidemiologie: boala apare mai frecvent la adulţi cu vârste cuprinse între 20-30 ani, precum
şi între 50-70 ani.
Clinică: veziculele herpetice caracteristice se găsesc la nivelul pavilionului şi a conductului
auditiv extern. Debutul este caracteristic pin apariţia unei dureri severe, la nivelul urechii,
urmată de erupţia veziculoasă la câteva zile şi instalarea paraliziei. Alte simptome cum sunt:
hipoacuzie severă, tinitus, vertij şi tulburări vestibulare sunt prezente inconstant.
Diagnostic: inspecţia şi examenul otoscopic relevă existenţa veziculelor herpetice. Sunt
necesare audiograma şi testele vestibulare, precum şi investigarea nervului facial
Diagnostic diferenţial: miringita buloasă, paralizia Bell.
Tratament: este simptomatic - analgezice, vitamine din complexul B, Aciclovir, fizioterapie.
Chirurgia este indicată când degenerarea nervului atinge 90% în 3 săptămâni de la instalarea
paraliziei şi constă în decompresia nervului facial.
Paralizia de facial recuperează lent şi frecvent parţial.
Paralizia de facial de natură inflamatorie sau otogenă apare fie în urma unei otite medii
acute sau a unei mastoidite acute este mai frecventă la copii; tratamentul constă în
administrarea de antibiotice şi paracenteza timpanului în primul caz şi mastoidectomia
precoce în cel al 2-lea caz, fie în cursul evoluţiei unei otite medii conice supurate în special
colesteatomatoasă când prezintă un prognostic rezervat. Tratamentul constă în practicarea
mastoidectomiei radicale şi decompresiunea nervului.
Tumori - orice neoplasm localizat la nivelul osului temporal, al glandei parotide sau a
unghiului ponto-cerebelos poate afecta secundar nervul facial.
Clinică - spasmul de facial poate apare înaintea instalării paraliziei şi este frecvent confundat
cu un hemispasm facial idiopatic. Dacă tumora debutează prin instalarea bruscă a unei
paralizii de facial aceasta se poate confunda cu paralizia Bell.
Notă: Orice paralizie Bell care nu prezintă semne de recuperare în 4-6 luni trebuie atent
investigată pentru a depista prezenţa unei tumori.
Tratamentul paraliziei faciale de etiologie tumorală este chirurgical.
Chisturi dermoide - situate în regiunea osului frontal, localizate atât superior cât
şi inferior de acesta. Taratamentul constă în ablaţia chirurgicală.
Particularităţi clinice: -
atrezia unilaterală:
atrezia bilaterală – devine de obicei manifestă la naştere sau imediat după naştere;
simptomele pot fi severe cauzând moartea prin asfixie.
Simptome tardive: respiraţie orală , dezvoltare deficitară a gustului şi mirosului (în caz de
supravieţuire).
EPISTAXISUL
Epistaxisul defineşte sângerarea cu origine în fosele nazale.
Etiologia
-cauze locale:
Idiopatică-sângerare arterială spontană de la nivelul septului nazal, în special
de la nivelul ariei Little;
Traumatică
Inflamatorie
Tumorală- tumorile benigne sau maligne localizate la nivelul nasului,
sinusurilor sau rinofaringe pot cauza epistaxis;
Ambientală- altitudinea crescută, presiunea atmosferică scazută.
- cauze generale
hipertensiunea nu cauzează epistaxis; totuşi, epistaxisul la persoanele
hipertensive este mult mai severă ;
uremia;
cauze endocrine;
cauze hematologice;
boli acute infecţioase;
Locul sângerarii – septul nazal – in special aria Little (plexul Kisselbach) – 90% din cazuri.
Diagnosticul diferenţial:
-hemoptizia;
-hematemeză;
-sângerare de la nivelul laringelui sau rinofaringelui;
-săngerare datorată lezării arterei carotide interne care se poate exterioriza pe calea sinusului
sfenoidal sau a trompei lui Eustachio.
Tratament
-imediat:
-compresie digitala la nivelul narinei;
-gheata sau pachete reci aplicate la nivelul radacinii nasului
-tamponament compresiv anterior cu tifon sau vata impregnate cu parafina;
-sedative;
-tamponament compresiv posterior- rareori necesar dar poate salva vieti ;
- antibiotice administrate sistemic –pentru a preveni infectia secundara atunci cand
tamponamentul ramane mai mult de 24 ore.
-curativ si preventiv:- aceste masuri sunt necesare cand tratamentul imediat a esuat sau
reapare sangerarea;
-cauterizare-cu perla de nitrat;
-ligatura arteriala este indicata doar in cazurile in care epistaxisul nu e controlat prin
tamponament (artera maxilara in fosa pterigomaxilara; artera etmoidala ocluzata in clipsuri de
argint);
-transfuzii de sange- esentiala atunci cand pierderea de sange a fost severa;
-embolizarea- exista riscul de aparitie a deficitului neurologic la 2% dintre pacienti;
-vitamina C si K –pot fi date in doze mari; poate fi adaugat si calciu;
-injectii cu hemostatice.
Etiologie
- atac violent;
- accidente sportive;
- accidente de trafic.
Aspectul Clinic
1. Mobilitatea anormala a oaselor nazale;
2. Deformarea externa
3. Durerea – nu este severa dupa impactul initial, dar zona are o sensibilitate
crescuta;
4. Epistaxis – frecvent;
5. Obstructia nazala – datorata dislocarii sau hematomului septal
Complicatii
Diagnostic
Radiografia – importanta din punct de vedere medico-legal , dar are o mica importanta
clinica. Este grevata de un procent important de rezultate fals negative.
Tratament
LEZIUNILE SEPTALE
Deviatia de sept si creste septale
Etiologie
1. traumatica – este cea mai frecventa cauza de deviatie de sept necesitand tratament
chirurgical;
2. erorile de creştere ;
-cefalee- poate fi rezultalul contactului dintre deviaţia de sept şi structurile din peretele lateral
al septului nazal.
Tratament
Etiologie : cel mai frecvent este datorata traumatismelor , mai rar datorită bolilor de sânge.
Complicaţii:
- Abces septal;
- Necroza cartilajului;
- Îngroşarea cartilajului datorită fibrozei;
- Nas în formă de şa.
Tratament:
Simptomatologie:
Complicaţii:
Patogeneză : orice obiect destul de mic ca să treacă de vestibulul nazal poate fi impins
şi să ajungă în fosele nazale.
Complicaţii:
Erizipelul
Definiţie – este o inflamaţie acută a pielii secundară invaziei traiectelor limfatice de o
formă specifică a Streptococului grup A.
Tratament :
- Local – pansamente umede;
- Sistemic –penicilină (tratamentul trebuie continuat 8 zile după dispariţia
exantemului).
Eczema nazală
Este datorată unei alergii de contact.
Tratament :
Leziuni herpetice
- Datorate Herpes Simplex sau Herpes Zoster care afectează nervul V cranian.
Tratament :
Rinofima
Epidemiologie:
Epidemiologia:
- Agentul etiologic este de obicei de natură virală şi cel mai important grup este cel
al Rhinovirusurilor; afecţiunea poate fi cauzată de numeroşi alţi viruşi cum ar fi
Influenza virus, Coxakie , Reovirus, ECHO virus, Parainfluenza virus,
Adenoviruşi (care afectează în principal faringele);
- Pot apare infecţii bacteriene secundare.
Simptomatologie
Stadiul cataral – în câteva ore apare secreţie nazală apoasă, obstrucţie nazală,
hiposmie, lăcrimare şi alterarea stării generale .Rinoscopia evidenţiază o mucoasă inflamată,
roşie acoperită cu secreţii apoase.
Stadiul mucos – după câteva zile, simptomele locale încep să regreseze, secreţia
vâscoasă şi simptomele generale diminuă.
Dacă infecţiile bacteriene secundare apar, secreţia este purulentă şi evoluţia bolii este
prelungită.
Diagnostic diferenţial:
1.faza iniţială a altor boli virale când simptomele de mai sus sunt complicate de alte
manifestări cum ar fi diareea , exantemul acut , etc.
2. difteria nazală.
1. Complicaţii otologice
2. Complicaţii sinusale
3. Infecții ale tractul respirator inferior
Tratament
Profilactic :
- Creşterea imunităţii pacientului;
- Adenoidectomia la copii;
- Contactul cu pacienţii diagnosticaţi trebuie evitat.
Terapeutic :
- Este necesar pacienţilor cu risc pentru infecţii bacteriene secundare (culturi şi teste
de sensibilitate- ar trebui efectuate mai întâi);
RINITE CRONICE
1. Rinite infecţioase cronice nespecifice
1. Rinite cronice simple.
2. Rinite hipertrofice
3. Rinitele atrofice
2. Rinite infecţioase cronice specifice
1. Sifilis
2. Tuberculoza
3. Sclerom
Patogeneză:
Simptome:
Afecţiunea este de lungă durată. Anamneza evidenţiază unul sau mai mulţi factori
predispozanţi:
Diagnostic diferenţial
Rinitele vasomotorii
Rinitele alergice
Sinuzitele infecţioase cronice
Hiperplazia adenoidă .
Infecţii specifice ale mucoasei nazale.
Tratament
Tratamentul constă în combaterea factorilor predispozanţi :
Tratamentul simptomatic prin folosirea picăturilor nazale decongestionante (1-2 %
efedrină preparată cu un antibiotic ) oferă beneficii numai pe termen scurt.
Rinita hipertrofică
Definiţie – este o inflamaţie cronică ireversibilă a mucoasei nazale caracterizată de
transformări hipertrofice permanente;
Anatomie patologică:
- Epiteliul ciliat prezintă o tendinţa la metaplazie scuamoasă;
- Mucoasa devine treptat nodulară şi prezintă micropolipi;
- Hipertrofia cornetului inferior.
Simptomatologie : este asemănătoare cu cea din rinita cronică simplă dar îngroşarea
mucoasei nu răspunde la administrarea de picături nazale decongestionante.
Rinoscopia arată:
- micropolipi;
- polipi nazali;
Rinoscopia arată:
-în formele uşoare : mucoasa nazala acoperita de cruste în special în partea anterioară
a nasului;
-în formele severe (ozena): secreţii uscate galbene-verzui şi cruste cu miros, cavitatea
nazală apare foate largă.
Uscăciunea şi crustele sunt regăsite şi la nivelul tractului respirator inferior (faringe,
laringe, trahee).
Rinita atrofică secundară este datorată lezării mucoasei nazale de către traumatisme,
chirurga extensivă, praf, temperatură şi umiditate anormale, expunere profesională la lemn,
sticlă şi azbest.
Tratament
RINITELE ALERGICE
Afecţiunea este frecvent ereditară şi constă intr-o reacţie anormală mucoasei nazale la
inhalanţi.Substanţele cauzatoare sunt numite “alergeni”.
- Non-sezoniere (perene).
Alergenii pereni sunt prezenţi tot timpul anului şi sunt dificil sau imposibil de
evitat.Aceştia includ : praful de casă, acarieni (Dermatophagoides), emanaţii animale (în
special antigeni salivari găsiţi la nivelul părului) şi mucegai. Există, de asemenea, şi alergeni
profesionali, de exemplu: făina pentru brutari, părul şi fragmentele epiteliale pentru coafori
etc.
Alergenii sezonieri sunt de obicei reprezentaţi de polenul plantelor (copaci, iarbă etc).
Diagnostic
Rolul cel mai important în diagnostic îl are anamneza.
Citologia secreţiilor nazale, teste dermatologice, teste nazale provocate , determinarea
valorilor Ig E , RAST sunt explorări utile pentru diagnostic.
Diagnosticul diferenţial :
Rinitele vasomotorii, rinitele iritante, rinite non-alergice cu eozinofilie şi coriza
trebuie luate în consideraţie.
Complicatii:
Apariţia polipilor nazali şi sinusali;
Implicarea tractului respirator inferior si a sinusurilor nazale.
Prognostic – boala regresează pe măsură ce pacientul înaintează în vârstă.
RINITA VASOMOTORIE
Definiţie – rinitele vasomotorii reprezintă o tulburare a sistemului parasimpatic cu
evoluţie paroxistică , avand etiologie necunoscuta. Simptomele sunt aceleaşi ca în rinitele
alergice.
Diagnosticul diferenţial include rinitele alergice, rinitele acute în faza de debut, corpi
srăini şi vegetaţii adenoide la copii.
Tratament :
1. Conservator:
Evitarea factorilor iritanţi;
Antihistaminice;
Medicamente decongestionante în administrare locală sau orală;
Steroizi pentru o perioadă limitată de timp;
Sedative sau /şi tranchilizante.
2. Chirurgical:
cauterizarea sau criochirurgia cornetelor inferioare sau mijlocii;
îndepărtarea polipilor nazali sau corectarea deviaţiei septale sau a crestelor
septale;
turbinectomia;
neurectomia vidiană.
forma nesupurativă
A. forme acute
B. forme cronice
Epidemiologia
Cel mai frecvent sinus afectat la adult este sinusul maxilar, urmat de sinusurile etmoidal,
frontal, sfenoidal. La copii ordinea este diferită datorită procesului de dezvoltare a
sinusurilor, sinusul etmoidal fiind cel mai frecvent afectat.
Etiologie
Microorganismele care apar cel mai frecvent sunt următoarele în ordine descrescătoare :
Pneumococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Hemophilus influenzae, Klebsiella
pneumoniae, Escherichia coli şi rar anaerobi (în sinuzitele de origine dentară).poate apare
de asemenea şi infecţia cu fungi.
Patogeneză
Anatomie patologică
Sinuzitele pot lua oricare din formele catarală sau purulentă.
Sinuzitele acute şi cronice pot fi deosebite prin durata afecţiunii .
Sinuzitele pot afecta unul sau mai multe sinusuri:
polisinuzite- reprezintă o infecţie localizată la mai multe sinusuri;
pansinuzite – reprezintă o infecţie a tuturor sinusurilor , unilaterală sau
bilaterală.
Simptomatologie
Investigaţii:
Tratament
În cazurile mai puţin severe sinuzitele pot fi tratate prin administrare de vaso-
constrictoare ale mucoasei şi antibiotice cu spectru larg.
La pacienţii cu dureri severe sau edem marcat este indicat drenajul. Poate fi efectuată
trepanaţia Beck.
Etmoidita acută
Labirintul etmoidal este frecvent implicat in inflamarea sinusurilor dar rareori produce
o entitate clinică separată la adult.
Simptomatologie
Durerea severă este frecventă.
Pacienţii acuză : obstrucţie nazală, secreţii nazale, afectarea mirosului.
Rinoscopia evidenţiază un cornet mijlociu inflamat şi secreţii purulente în meatul
mijlociu.
Tratament
Conservator sau chirurgical – rar.
Sfenoidita acută
Simptomatologie
Pacienţii prezintă durere la nivel occipital, în centrul craniului sau în interiorul ochilor.
Obstrucţie nazală
Secreţie nazală
Anomalii ale mirosului care includ anosmia sau chiar cacosmia (în special în infecţile
de origine ductală).
Sinuzitele cronice sunt câteodată acompaniate de bronşite ca în sindromul Mounier-
Kuhn şi sindromul Kartagener.
Tratament
- antibioterapie
- puncţii repetate urmate de spălătura sinusului;
- trebuie tratată cauza dentară;
- dacă sinuzita nu se vindecă după 6-7 puncţii, ar putea fi necesară o
antrostomie intranazală.
- În cazul în care metodele de mai sus au dat greş sau în cazul unei inflamaţii
polipoide purulente, operaţia radicală (Caldwell-Luc/ antrostomie radicală)
poate fi utilizată.
Operaţia Caldwell- Luc ar trebui evitată la copii pentru că poate leza rădăcina
dinţilor.
Etmoidita cronică
Etmoidita cronică este aproape asimptomatică, poate fi prezentă o vagă senzaţie de
presiune, obstrucţie nazală, secreţie nazală, polipi nazali şi afectarea mirosului.
Tratament
Tratament
Unele cauze pot fi controlate prin tratament conservator sau prin eradicarea infectiei
concomitente la nivelul sinusului maxilar. Daca aceste masuri esueaza, este necesara
trepano-puncția Beck sau intervenția chirurgicală.
Sinuzitele sfenoidale cronice
Simptomatologia este similara cu cea din forma acuta dar este mai putin severa.
TIPURI DE SINUZITE
Sinuzite maxilare de origine dentara
Sinuzitele maxilare sunt cele mai des intalnite dintre toate infectiile sinusale , originea
putand fi nazala (90%) sau dantara (10 %).
Diagnostic:
- nu exista antecedente de rinita, dar in istoric este prezenta o extractie dentara
- durere la nivelul obrazului – unilaterala;
- secretii unilaterale la nivelul metusului mijlociu – caracteristica este prezenta
puroiului urat mirositor datorat anaerobilor si saprofitilor asociati cu afectiunea
dentara.
- Cacosmia;
Radiografiile sunt utile – evidentiaza prezenta unei opacitati sau a unui nivel de lichid
si ofera informatii suplimentare despre dintii implicati.
Sinuzitele de origine dentara pot fi rezultatul unei extractii dentare, a unor abcese sau
granuloame apicale.
Tratament – consta in :
- irigarea sinusului si terapie generala cu antibiotice ca in sinuzitele maxilare de
origine nazala;
- un dinte sau o radacina dentara retinuta in sinus ar trebui indepartate prin abord
sublabial combinat cu drenaj intranazal;
- comunicarea oro-antrală observata in timpul extractiei se suturează imediat.
suficiente.
Sinuzita la copii
Cel mai frecvent este afectat labirintul etmoidal.
Etmoiditele pot să apară la orice varstă.
Frecventa sinuzitelor maxilare creste dupa varsta de 4 ani.
Conditiile devin identice cu cele ale unui adult, dupa varsta de 10 ani;
Simptomatologia poate fi mai pronuntata decat la adult , ca in formele acute sau mai
putin pronuntata , ca in sinuzitele oculte sau latente.
Extinderea poate fi :
- directa – prin peretele osos,
- venoasa – prin patul vascular bogat reprezentat asociat sinusurilor : tromboza
venoasa septica;
- limfangita – conducand la abcese subperiostale;
- perineural olfactiv catre spatiul subarahnoidian.
Complicatii orbitale
Sunt cele mai comune complicatii ale infectiilor acute ale sinusurilor etmoidale la
copii.
Complicatiile orbitale se transmit de la sinus la orbită pe cale osoasă; Tromboflebita
reprezintă o cale alternativă.
Periostita orbitala
Reprezinta primul stadiu al unei complicatii orbitale. Pleaoapele sunt edemațiate si
congestive. Local, prezintă durere la presiune.
Tratamentul consta in drenajul chirurgical al sinusului afectat.
Abceses subperiostic
O astfel de extindere are ca rezultat tumefierea, congestia pleoapelor, chemosis,
durerea.
Tratamentul este chirurgical si consta in drenajul sinusului implicat.
Abcesesle orbitale
Apare un edem marcat si decolorarea pleoapelor, chemosis, exoftalmie si miscari
limitate ale globilor oculari.
Febra, frisoane ocazional si durere severa.
Fundul de ochi trebuie studiat frecvent deoarece orice evidenta a unei hemoragii
retiniene, cresterea palorii discului optic sau scaderea vederii impune efectuarea unei
decopresiuni chirurgicale imediate. Este posibila extensia secundara a infecției la
nivelul sinusului cavernos.
Diagnosticul diferential:
- inflamatia sistemului de drenaj lacrimal – exista o tumefiere profunda a
ligamentului palpebral medial, puroiul se scurge prin canalicule. Nu exista
evidenta unei sinuzite;
- tromboza sinusului cavernos – simptomele oculare tind sa fie bilaterale.
Schimbarile de la fundul de ochi sunt marcate;
- neoplasmele orbitale;
- mucoceluri, osteoame – exista antecedente de tumefiere dureroasa.
Diagnosticul diferential se face cu ajutorul radiografiei, CT-ului si explorarii
oftalmologice.
Epidemiologie: apare la copii in orice moment dupa dezvoltarea unei sinuzite frontale
dar adolescenta este varsta la care apare cu predilectie.
Infectia poate penetra spre exterior cu formarea unui abces subperiostal local dincolo
de peretele anterior, sau poate trece intern in cavitatea intracraniala cauzand meningita
sau abces epidural, subdural, sau abces al lobului frontal, sau chiar tromboza sinusului
cavernos prin infectia sinusului sagital superior sau pe traiectul venei oftalmice.
Osteomielita maxilara
Este mai putin comuna decat osteomieliata osului frontal.
Afectiunea are frecvent originea intr-o infectie dentara dar poate apare si prin trauma
externa in prezenta unei infectii sinusale sau prin raspandire hematogena, sau prin
radionecroza post radioterapie.
TUMORI BENIGNE
Tumorile benigne apar la nivelul tesutului epitelial sau conectiv al nasului si
sinusurilor paranazale.
Papiloame
- apar , de obicei, la barbati peste 50 ani;
- ei au tendinta de a se transforma malign , de asemenea avand tendinta de a reapare.
Simptome:
- obstructie nazala; epistaxisul poate fi de asemenea prezent;
- diagnosticul se face prin rinoscopie .
Diagnosticul diferential:
Carcinomul trebuie sa fie exclus prin examinare histologica.
Adenomul este foarte rar. Este o tumora incapsulata si simptomul comun este
obstructia nazala.
Osteomul
Sunt doua tipuri de osteom:
1. osteomul compact;
2. osteomul spongioss.
Primul tip apare cel mai frecvent in sinusurile frontale , in timp ce al doilea tip apare
in sinusurile maxilare si etmoidale.
Simptome:
- durere in regiunea sinusului afcetat;
- obstructia drenajului ductului sinusurilor, sinuzite recurente sau mucocele;
- exoftalmie datorata expansiunii tumorii in sinusul afectat.
Diagnostic – radiografiile evidentiaza o masa osoasa densa cu margini bine definite.
Polipii nazali
Sunt cele mai comune tumori ale cavitatii nazale; afectiunea prezinta incidenta egala
la ambele sexe.
Alergia (25 % dintre pacientii unui grup alergic au avut polipi iar 50% dintre pacinetii cu
polipi au avut alergie), infectia, boala metabolica, astm, trauma, fibroza cistica;
Rinoscopia evidentiaza polipi translucizi, sub forma de para, unilaterali sau bilaterali.
Tratament
- Medical-include: congestionante, antihistaminice, steroizi.
- Chirurgical – include polipectomie cu sau fara etmoidectomie.
Hemangioame
Cela mai multe sunt hemangioamele cutanate congenitale si se manifesta in primul an
de viata. Cel mai comun tip la adulti sunt asa numitii polipi sangerosi ai septului.
Tratamentul este chirurgical. La copii tratamentul este amanat daca este posibil pana
la varsta de 3 ani datorita remisiunilor spontane ce pot să apară.
TUMORILE MALIGNE
Tumorile maligne ale piramidei nazale
In primul rand trebuiesc amintite leziunile precanceroase: keratomul senil, xeroderma
pigmentosum si keratoacanthomul. Ultima este de obicei greu de diferentiat din punct
de vedere clinic de carcinomul scuamos.
Tumorile epiteliale
a. Carcinomul bazocelular este forma cea mai frecventa de tumori maligne care se
intalnesc la nivelul piramidei nazale. Cel mai frecvent apare in intervalul de varsta 60-70
de ani.
Simptomatologie – leziunea apare sub forma unui nodul dur la nivelul pielii cu centrul re
retractat. Tumora are un ritm de crestere lent si ulcereaza tardiv.
Simptomatologie: initial , apare ca o leziune nodulara, ferma a pielii. Tumora are un ritm
de crestere si ulcerare rapid. Metastazarea in nodulii limfatici regionali apare in stadiile
initiale.
Prognosticul este bun daca tumora este indepartata cu margini largi de siguranta.
Melanomul malign – este rar localizat la nivelul piramidei nazale, aceasta tumora
afecteaza adultii tineri in aceeasi proportie cu persoanele in varsta.
Simptomatologie:
Intunecarea sau cresterea in dimensiuni a unei alunite pigmentate;
Congestia locală invecinată unei alunite pigmentate;
Tumefierea ganglionilor limfatici regionali.
Tratament
Chirurgia este indicata daca exista o suspiciune bine fondata de melanom malign;
Tratamentul consta in excizia cu o margine de siguranta de 5 cm;
Marginea trebuie verificata intotdeauna histologic- urmata de rezectie suplimentara
daca este necesar;
Defectul se va acoperi imediat;
Evidare ganglionară cervicală;
Imunoterapia , chemoterapia trebuie adaugate tratamentului chirurgical.
Prognosticul – prognosticul este grav in prezenta metastazelor si cu cat leziunea este mai
extinsa in profunzime.
Epidemiologie – tumorile nasului si ale sinusurilor nazale sunt rare, reprezentand mai putin
de 1% din tumorile maligne.
Histologie – cele mai frecvente tumori ale nasului si ale sinusurilor nazale sunt tumorile
epiteliale(carcinomul scuamocelular, carcinomul adenocistic, cilindromul si
adenocarcinomul). Tumorile mezenchimale (fibrosarcomul, osteosarcomul si melanomul)
sunt rare (in jur de 15 %). 60% din tumorile nasului si ale sinusurilor nazale sunt carcinoame
scuamocelulare, 15 % adenocarcinoame, 10 % carcinoame nediferentiate. Ele apar cel mai
frecvent in sinusul maxilar (60%), in cavitatea nazala (20%) si in sinusul etmoidal (15%).
Simptome- diagnosticul in stadiile incipiente este dificil de efectuat, deoarece tumorile sunt
asimptomatice pentru o lunga perioada de timp; simptomele difera in functie de localizare si
origine si pot fi orbitale, nazale, faciale si dentare.
Tratament Sunt cunoscute cateva metode de tratament a tumorilor maligne ale nasului si ale
cavitatilor nazale: tratament chirurgical, radioterapie si chemoterapie in functie de rezultatul
histologic. In unele circumstante o combinatie flexibila a acestor 3 metode poate sa produca
cele mai bune rezultate.
Iradierea- radioterapia cu Cobalt 60 pana cand este atinsa doza tumorala de 60 Gy.
Radioterapia poate fi folosita singura pentru tumorile foarte sensibile (cum ar fi si
tumorile mezenchimale) si pentru tumorile inoperabile.
Radioterapia poate fi folosita atat inainte cat si dupa tratamenul chirurgical.
Ca o regula, tratamentul chirurgical trebuie efectuat inaintea radioterapiei, dar in tumorile
de mari dimensiuni radioterapia se utilizeaza preoperator.
Prognosticul : In cele mai multe clinici supravietuirea la 5 ani se obtine la numai 25-35%
din cazuri .