Lucrări practice Fiziologie II

EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A TONUSULUI

VEGETATIV. PROBELE VEGETATIVE
CARDIOVASCULARE
Sistemul nervos vegetativ este o parte a sistemului nervos periferic cu rol în reglarea
activităţii viscerale. Poate fi împărţit în două componente, simpatică şi parasimpatică cu
funcţii antagonice.
• Tonusul vegetativ - tonusul nervos rezultat prin însumarea efectelor antagonice şi
interstimulante, simpatice şi parasimpatice, asupra funcţiilor vegetative;
• Constituţia neuro-vegetativă - expresia raportului dintre componenta simpatică şi
parasimpatică a tonusului vegetativ în condiţii de repaus;
• Reactivitatea neuro-vegetativă - expresia raportului dintre componenta simpatică şi
parasimpatică a tonusului vegetativ în condiţii de solicitare.

Interpretare şi variaţii patologice:

• un raport echilibrat → constituţie şi reactivitate de tip normoton
• dezechilibru → distonie neuro-vegetativă (disfuncţia autonomă)
- hipersimpaticotonie (simpaticotonie) - hiperfuncţie simpatică caracterizată clinic prin
tahicardie şi hipertensiune arterială;
- hipervagotonie (vagotonie) - hiperfuncţie vagală manifestată clinic prin bradicardie,
hipotensiune arterială, diaree, hipersecreţie gastro-intestinală.

1. EXPLORAREA TONUSULUI VEGETATIV ÎN CONDIŢII BAZALE

Cunoscând tensiunea arterială diastolică şi frecvenţa cardiacă, determinate în condiţii de
repaus, se poate calcula indicele vegetativ KERDO care permite aprecierea constituţiei neuro-
vegetative în condiţii bazale şi oferă informaţii asupra reactivităţii organismului la diverse
solicitări:

TA min
Indice vegetativ KERDO = 1 -
FC

Indicele vegetativ KERDO utilizează doi parametri hemodinamici extrem de sensibili la

modificarea raportului între cele două componente ale tonusului vegetativ. TA min este un
parametru sensibil la modificarea componentei simpatice, ea crescând semnificativ în
hipertonia simpatică. FC creşte în hipertonia simpatică şi scade în hipertonia vagală.

Ţinând cont de reactivitatea acestor parametrii, indicele vegetativ KERDO se

interpretează astfel:
• indice “(0)” = constituţie de tip normoton;
• indice negativ “(-)“ = constituţie este de tip vagoton care determină creşterea raportul
TA min/FC;
• indice pozitiv “(+)” = constituţie de tip simpaticoton care determină scăderea raportul TA
min /FC;

1
 Lucrări practice Fiziologie II

2. EXPLORAREA REACTIVITĂŢII NEURO-VEGETATIVE ÎN

CONDIŢII DE SOLICITARE
Probele vegetative de solicitare sunt probe clinice care se clasifică în:
• Probe de postură - urmăresc adaptarea parametrilor cardio-vasculari la modificarea
poziţiei corpului. Exemplu - proba trecerii de la clinostatism la ortostatism, testul Tilt;
• Probe vagale - urmăresc efectul vagal asupra parametrilor cardio-vasculari, declanşat prin
excitarea unor zone reflexogene. Exemplu - proba compresiunii globilor oculari şi
masajul sinusului carotidian;
• Proba Valsalva - urmăreşte efectul hemodinamic al expirului forţat cu glota închisă;

2.1. PROBA TRECERII DE LA CLINOSTATISM LA ORTOSTATISM

• PRINCIPIU - sub acţiunea gravitaţiei scade reîntoarcerea venoasă şi deci TA, declanşând
un reflex presor manifestat prin tahicardie şi revenirea TA la valorile iniţiale. Prin
determinarea TA şi a FC (o derivaţie ECG) se urmăreşte efectul gravitaţiei asupra
circulaţiei, declanşat în urma modificării poziţiei corpului.

• TEHNICĂ - subiectul stă în clinostatism timp de 3 min., se ridică în ortostatism şi

păstrează ortostatismul timp de 3 min. Se determină TA şi FC în ultimele 30 sec de
clinostatism, în momentul ridicării şi în ultimele 30 sec de ortostatism. Se măsoară pe
derivaţia ECG durata intervalului RR15 şi RR30 care reprezintă durata intervalului RR
corespunzător celei de a 15-a, respectiv celei de a 30-a revoluţii cardiace din momentul
ridicării în ortostatism.

OBSERVAŢIE: dacă electrocardiograful nu afişează automat FC, aceasta trebuie

calculată cu ajutorul formulei: FC = 1500 / interval RR (mm)

• INTERPRETARE
Reactivitate normală
- scăderea moderată a TA în momentul ridicării - 10 mmHg pentru TA sistolică şi 5 mmHg
pentru TA diastolică, cu revenire la valorile iniţiale după 3 min. de ortostatism;
- creşterea FC cu tahicardie maximă corespunzătoare intervalului RR15, urmată de
bradicardie maximă corespunzătoare intervalului RR30;
- raport RR30 / RR15 = 1,3

Hipertonie vagală
- scăderea accentuată a TA la ridicare si manifestări de hipotensiune ortostatică;
- raport RR30 / RR15 > 1,3

Hipertonie simpatică:
- creşterea TA la ridicare;
- raport RR30 / RR15 < 1,3

• VALOAREA CLINICĂ A PROBEI - evidenţierea hipotensiunii ortostatice, respectiv

scăderea TAS cu > 30 mmHg şi a TAD > 10 mmHg la ridicarea în ortostatism, cu semne
de hipoperfuzie cerebrală (ameţeli, cefalee, lipotimie).

2
 Lucrări practice Fiziologie II

2.2. PROBA COMPRESIUNII GLOBILOR OCULARI

(reflexul oculo-cardiac)

• PRINCIPIU - se urmăreşte modificarea FC (pe derivaţia DII) după efectuarea unei

manevre vagale. Simularea trigeminală prin compresiunea zonei reflexogene oculare
declanşează un reflex vagal care se manifestă prin scăderea FC.

• TEHNICĂ - subiectul este în clinostatism cu ochii închişi, iar examinatorul efectuează cu

ajutorul policelor compresiunea bilaterală, moderată, a globilor oculari, timp de 30 de
secunde, urmărind pe traseul ECG variaţia de FC.

• INTERPRETARE
- Probă normală (reflex oculo-cardiac normal) → scăderea FC cu 6-12 b/min
- Hipertonie vagotonă (reflex oculo-cardiac accentuat) → scăderea FC cu 12- 30 b/min
- Hipotonie vagotonă (reflex oculo-cardiac inversat) → creşterea FC cu 5-10 b/min
- Hipertonie simpatică (probă negativă) → FC nu se modifică

• VALOAREA CLINICĂ A PROBEI – este o manevră diagnostică și terapeutică pentru

tahiaritmiile supraventriculare (atriale şi nodale) care răspund la compresiunea vagală
în sensul diminuării FC, spre deosebire de tahiaritmiile ventriculare care nu răspund la
manevrele vagale.

2.3. PROBA MASAJULUI SINUSULUI CAROTIDIAN

• PRINCIPIU - stimularea prin compresiunea sinusului carotidian declanşează un reflex

vagal care se manifestă prin bradicardie.

• TEHNICĂ - examinatorul efectuează cu ajutorul policelui masajul unilateral, ferm al

sinusului carotidian (la nivelul locului de palpare a pulsului carotidian), timp de 30 de
secunde. Dacă nu apare scăderea FC se repetă masajul de cealaltă parte. FC se determină
înainte şi după compresiune. Simultan se urmărește pe EKG aparișia unor modificări ale
ritmului cardiac.

• INTERPRETARE
- Răspuns cardiac normal → scăderea moderată a FC cu 6-12 b/min.
- Hipertonie parasimpatică (răspuns cardiac accentuat)→scăderea FC cu 12-30 b/min.

• VALOAREA CLINICĂ A PROBEI - proba este o manevră diagnostică și terapeutică

pentru tahiaritmiile supraventriculare care răspund la stimularea carotidiană (scăderea FC,
conversia la un ritm cu frecventă mai joasă) spre deosebire de tahiaritmiile ventriculare care
nu răspund la manevrele vagale (Fig.1).

3
 Lucrări practice Fiziologie II

Fig.1. Traseu ECG înainte (sus) şi după (jos) efectuarea masajului sinusului carotidian la o
pacientă în vârstă de 33 de ani care se prezintă acuzând palpitaţii.

2.4. PROBA VALSALVA

• PRINCIPIU - se urmăresc efectele cardiovasculare ale expirului forţat cu glota închisă

care determină, prin creşterea presiunii intratoracice, modificări ale circulaţiei în aortă,
venele cave şi venele pulmonare.

• TEHNICĂ - subiectul în poziţie şezândă efectuează un expir forţat într-un manometru

cu mercur adaptat cu o piesă bucală, astfel încât coloana de mercur să fie menţinută timp
de 30 de sec. la 40 mm Hg. Se determină FC (o derivaţie ECG) şi TA la începutul probei
(faza I), în timpul probei (faza II), la sfârşitul probei (faza III) şi la 30 de secunde după
terminarea probei (faza IV).

• PROBĂ NORMALĂ (Fig.2)

- Faza 1 - TAS creste moderat prin compresia venelor pulmonare şi creşterea întoarcerii
venoase în atriul stâng;
- Faza 2 – TAS scade prin scăderea reîntoarcerii venoase (compresiune asupra venelor
cave) şi respectiv a debitului cardiac, TAD creşte prin creşterea reflexă a rezistenţei
vasculare ca urmare a comprimării prelungite a aortei; FC creşte progresiv;
- Faza 3 - TAS şi TAD scad în momentul decomprimării aortei; FC creşte reflex;

4
 Lucrări practice Fiziologie II
- Faza 4 - TAS creşte prin creşterea reîntoarcerii venoase (a presarcinii) şi declanşarea
mecanismului Franck-Starling, TAD scade prin scăderea rezistenţei periferice ca
urmare a decomprimării aortei; FC scade reflex.

Raport Valsalva = FC maximă / FC minimă = 1,5

• VALOAREA CLINICĂ A PROBEI - proba evidenţiază hipotonia vagală prin

creşterea marcată a TAS, fără bradicardie reflexă în faza 4 şi un raport Valsalva > 1,5.
Proba este utilizată în clinică pentru oprirea tahicardiilor supraventriculare şi
diagnosticul diferenţial al suflurilor cardiace (proba Valsalva scade intensitatea
suflurilor din stenoza aortică, stenoza pulmonară, insuficienţa tricuspidiană şi creşte
intensitatea suflurilor din cardiomiopatia hipertrofică şi prolapsul de valvă mitrală).

Fig.2. Manevra Valsalva - răspuns normal.

Expirul forţat cu glota închisă începe în secunda 5 a probei şi se întrerupe în secunda 20.

2.5. TESTUL TILT (testul mesei înclinate)

• PRINCIPIU - în condiţii fiziologice, hipotensiunea secundară ortostatismului este

compensată prin creşterea uşoară a frecvenţei cardiace şi vasoconstricţia arterelor
periferice.

• TEHNICĂ - pacientul este aşezat pe un pat special la un unghi de 60-80º, timp de 45 de

minute. Uneori se poate administra o substanţă vasodilatatoare care accentuează efectele
ortostatismului prelungit (ex: nitroglicerină, isoproterenol). Pe toată durata probei se
monitorizează tensiunea arterială şi frecvenţa cardiacă.

• VALOAREA CLINICĂ A PROBEI - apariţia lipotimiei sau sincopei prin scăderea

semnificativă a tensiunii arteriale şi hipoperfuzie cerebrală sau apariţia aritmiilor
cardiace semnifică o adaptare reflexă deficitară şi sunt diagnostice pentru
hipervagotonie.

5
 Lucrări practice Fiziologie II

FONOCARDIOGRAMA
• DEFINIŢIE: fonocardiograma reprezintă înregistrarea grafică a oscilașiilor produse de
zgomotele cardiace.

• PRODUCEREA ZGOMOTELOR CARDIACE se realizează cu participarea

următoarelor elemente:
- Elemente valvulare reprezentate de închiderea valvelor (în sens invers faţă de sensul de
circulașie a sângelui prin cavitășile cardiace) şi deschiderea valvelor (realizată în
acelaşi sens cu sensul de circulașie a sângelui, dar care determină zgomote de tonalitate
foarte joasă şi neînsemnate).
- Elemente hemodinamice reprezentate de:
• ciocnirea a două mase de sânge cu accelerașie diferită, fapt ce ceează turbulenșa,
iar trecerea masei de sânge prin cordaje le pune în vibrașie;
• trecerea sângelui de la o suprafașă de secșiune mai mare la una mai mică, fapt ce
modifică viteza de curgere a sângelui, transformând curgerea laminară în curgere
turbulentă.
- Elemente musculare reprezentate de punerea în tensiune a musculaturii ventriculare şi
contracșia miocardului ventricular (teoria lui Luisada).
- Elementele vasculare reprezentate de distensia aortei și arterei pulmonare în faza de
ejecșie rapidă şi de vibrașia pereșilor arteriali.

• TEHNICA ÎNREGISTRĂRII
Camera de înregistrare trebuie să fie silenșioasă (amenajări de absorbșie a zgomotului),
iar temperatura ambiantă trebuie să fie constantă (210C).
Subiectul va fi plasat în decubit dorsal, cu toracele descoperit şi înclinat la un unghi de 300
– 450 faţă de orizontală.
Se plasează microfonul cu butonul palpator în focarul de auscultașie dorit:
- Focarul mitral este situat în spașiul V i.c. stâng, pe linia medio-claviculară;
- Focarul tricuspidian este situat în apropierea apendicelui xifoid;
- Focarul aortic este situat în spatiul II i.c. drept, parasternal;
- Focarul pulmonar este situat în spatiul II i.c. stâng, parasternal;
- Focarul lui Erb este situat în spatiul III i.c. stâng, parasternal (aproape de proiecșia
anatomică a orificiului mitral).
Se introduce cordonul de la microfon în mufa corespunzatoare a aparatului.
Se selectează canalul pe care se va face înregistrarea, șinând seama de frecvenșa dorită:
- t – joase < 35 Hz;
- m1 – medii joase <70 Hz;
- m2 – medii înalte < 140 Hz;
- h – înalte < 250 Hz.
Se vizualizează pe osciloscop canalul selectat.
Se poate conecta și un magnetofon pentru înregistrare.
Se înregistrează fonocardiograma după oprirea respirașiei, la sfirșitul unui expir lent.
Dacă nu se poate opri respirașia în timpul explorării, înregistrarea se poate face în timpul
unei respirașii de repaus.

• AVANTAJELE ÎNREGISTRĂRII FONOCARDIOGRAMEI

- Se pot reda amplu zgomotele cu frecventă joasă ce nu sânt audibile;
- Se pot identifica, după morfologie și urmărirea în evolușie, zgomotele cardiace
anormale (suflurile cardiace sau clacmentele);
- Apreciază severitatea unor leziuni valvulare.

6
 Lucrări practice Fiziologie II

• DEZAVANTAJELE ÎNREGISTRĂRII FONOCARDIOGRAMEI

- Nu permite aprecierea amplitudinii grafoelementelor înscrise;
- Nu înregistrează zgomotele de tonalitate înaltă (pe care urechea le percepe bine).

• FONOCARDIOGRAMA NORMALĂ
În mod obişnuit, pe fonocardiogramă se înregistrează două zgomote cardiace, denumite
zgomote sistolice: zgomotul I (cel mai lung și mai amplu) și zgomotul II (perceptibil
stetacustic normal).

ZGOMOTUL I (Z I) are următoarele caracteristici:

- este produs de:
• închiderea valvelor atrioventriculare (valva mitrală se închide înaintea valvei
tricuspide);
• deschiderea valvelor sigmoidiene (valva pulmonară se deschide înaintea valvei
aortice);
• vibrașia pereșilor ventriculari în timpul contracșiei izovolumetrice;
• vibrașia pereșilor arterelor mari în timpul ejecșiei rapide;
- are o durată de 0,08 – 0,12 sec;
- marchează debutul sistolei ventriculare;
- are tonalitate joasă;
- se aude cu maxim de intensitate în focarul mitral;
- grafic are 3 componente:
• presegmentul este produs de vibrașiile miocardice din perioada de mulaj;
• segmentul principal este produs de: Mî, Tî, Pd, Ad;
• postsegmentul este generat de distensia aortei și arterei pulmonare în faza de
ejecșie rapidă.

ZGOMOTUL II (Z II) are următoarele caracteristici:

- este produs de:
• închiderea valvelor sigmoidiene (valva aortă se închide înaintea valvei
pulmonare);
• deschiderea valvelor atrioventriculare (valva tricuspidă se deschide înaintea valvei
mitrale);
• vibrașia pereșilor ventriculari în timpul relaxării izovolumetrice;
- are o durată de 0,04 – 0,06 sec;
- marchează debutul diastolei ventriculare;
- are tonalitate înaltă, cu maxim de intensitate în focarul aortic și pulmonar;
- grafic are 3 componente:
• segmentul principal (are două componente: Aî2 și Pî2, componenta A2 fiind mai
mare decât P2 la subiectul normal);
• postsegmentul se înscrie rar, are amplitudine mică și frecvenșă joasă (este
generat de Td și Md).

Uneori, pe fonocardiogramă mai pot fi înregistrate unul sau două zgomote secundare
denumite zgomote diastolice:

ZGOMOTUL III (Z III sau protodiastolic) are următoarele caracteristici:

- este produs de vibrașia pereșilor ventriculari în timpul umplerii ventriculare rapide, când
turbulenșa fluxului de sânge este mare;
- are durata de 0,02 – 0,04 sec;
- este slab, neperceput decât la copii cu torace subșire;

7
 Lucrări practice Fiziologie II
- patologic, este mai intens în insuficienșa cardiacă, când devine perceptibil stetacustic și
ascultatoriu determină un ritm in 3 timpi (zgomot de galop).

ZGOMOTUL IV (ZIV sau presistolic) are următoarele caracteristici:

- este produs de vibrașia pereșilor ventriculari în timpul sistolei atriale;
- are durata de 0,05 – 0,10 sec;
- este foarte slab, neperceput fiziologic;
- patologic, este perceput la subiecșii bradicardici.

• CORELAȚIILE FONOCARDIOGRAMEI CU ECG

Fonocardiograma se înregistrează în paralel cu cel pușin o derivașie ECG (DII) (Fig.1):
- Zgomotul I apare la 0,02 – 0,04 sec. dupa unda Q; Mî se corelează cu vârful undei R;
- Zgomotul II se corelează cu panta descendentă a undei T;
- Zgomotul III se corelează cu linia izoelectrică a diastolei ventriculare;
- Zgomotul IV debutează după unda P, dar înaintea undei Q.

Fig.1. Corelașia fonocardiogramei cu ECG.

• MODIFICĂRI PATOLOGICE ALE ZGOMOTELOR CARDIACE

- Modificări de intensitate a zgomotelor cardiace:

• accentuarea Zg Ι şi ΙΙ la tineri în tahicardie emoţională, anemie, hipertiroidism;
• scăderea intensităţii Zg Ι şi ΙΙ la obezi, în emfizem pulmonar;

- Dedublarea zgomotelor cardiace este dată de asincronismul de închidere a valvelor

atrioventriculare și sigmoidiene:
• Dedublarea de zgomot I este dată de asincronismul de închidere a valvelor mitrală
și tricuspidă (între Mî și Tî sunt mai mult de 0,03 sec);
• Dedublarea de zgomot II este dată de asincronismul de închidere a valvelor
pulmonară și aortică (între Pî și Aî sunt mai mult de 0,02 sec);

- Zgomotele supraadăugate:
• Zgomotele de durată scurtă (<0,04 sec) se numesc clacmente. De exemplu,
clacmentul de deschidere a mitralei (CDM) este un zgomot diastolic, intens, scurt,
sec, care se înregistrează după componenta A2 a Zg ΙΙ, la 0,05 – 0,12 sec. Relaţia
dintre zgomotul Zg ΙΙ şi CDM depinde de gradul stenozei mitrale;
• Zgomotele de durată (>0,15 sec) se numesc sufluri. Apar datorită modificărilor
regimului de curgere a sângelui în cavităţile cardiace sau vasele emergente. Suflul
cardiac apare în următoarele condiţii: creşterea debitului cardiac, modificarea
8
 Lucrări practice Fiziologie II
bruscă a calibrului unei cavităţi sau a unui vas, existenţa unei comunicări anormale
între două vase sau două cavităţi, scăderea vâscozităţii sângelui (anemie).
Suflurile se clasifică astfel:
A. În raport cu ciclul cardiac:
• sufluri sistolice;
• sufluri diastolice;
• sufluri continue.
B. După mecanismul de producere:
• sufluri de obstrucţie;
• sufluri de regurgitare.
C. În raport cu direcţia de curgere a curentului sanguin:
• sufluri anterograde - apar în faţa curentului sanguin;
• sufluri retrograde - apar în spatele direcţiei normale de curgere a sângelui.
EXEMPLE DE SUFLURI :
- suflul sistolic din stenoza aortică - de obstrucţie, anterograd;
- suflul sistolic din insuficienţa mitrală - de regurgitare, retrograd;
- suflul diastolic din stenoza mitrală - anterograd, de obstrucţie;
- suflul diastolic din insuficienţa aortică - retrograd, de regurgitare.

TESTE (UN SINGUR RĂSPUNS CORECT)

1. Raportul dintre componentele tonusului vegetativ, simpatică şi parasimpatică, definește:
A. Reactivitatea neuro – vegetativă în condiţii de repaus
B. Constituţia neuro – vegetativă în condiţii de solicitare
C. Distonia neuro – vegetativă dacă raportul este dezechilibrat
D. Distonia neuro – vegetativă dacă raportul este echilibrat

2. Se consideră un răspuns normal la proba trecerii din clinostatism în ortostatism:

A. Scăderea TAS cu < 20 mm Hg
B. Scăderea TAD cu > 30 mm Hg
C. Scăderea TAD cu > 10 mm Hg
D. Creşterea TA cu 30 mm Hg

3. Compresiunea bilaterală globilor oculari:

A. Determină la subiecţii normali o scădere a frecvenţei cardiace cu 6-12 b/min.
B. Determină la subiecţii normali o scădere a frecvenţei cardiace cu 12-30 b/min
C. Poate opri tahicardiile ventriculare
D. Declanşează un reflex simpatic cu tahicardie

4. Proba Valsava:
A. Poate opri o tahicardie ventriculară
B. Ajută la diagnosticarea suflurilor cardiace
C. Nu modifică FC
D. Nu modifică TA

5. Testul Tilt:
A. Evaluează adaptarea cardiovasculară la ortostatismul prelungit
B. Determină hipotensiune arterială în cadrul unui răspuns normal
C. Determină bradicardie în cadrul unui răspuns normal
D. Nu necesită monitorizare ECG

9
 Lucrări practice Fiziologie II
6. Zgomotele cardiace principale :
A. Sunt oscilașii de amplitudine scăzută
B. Se pot inregistra,dar nu se ascultă întotdeauna
C. Se ascultă şi se pot inregistra
D. Sunt exclusiv zgomote diastolice

7. Zgomotul I cardiac:
A. Are tonalitate joasă
B. Are o durată de 0,08-0,12 sec
C. Se ascultă mai bine în focarele de ascultașie de la vșrful inimii
D. Toate afirmașiile sunt corecte

8. Zgomotul III-protodiastolic este determinat de:

A. Distensia ventriculului în timpul umplerii ventriculare lente
B. Tensionarea şi vibrașia cordajelor tendinoase în timpul umplerii ventriculare
rapide
C. Distensia ventriculului în perioada de contracșie izovolumetrica
D. Sistola atrială de la sfșrşitul diastolei

9. Care dintre următoarele afirmașii privind relașia zgomote cardiace-ECG sunt corecte:
A. Zgomotul IV apare la 0.02-0,04 sec dupa unda P
B. Componenta Mî a zg. II apare la 0,02-0,04 sec de debutul complexului QRS
C. Zgomotul III apare după zgomotul I
D. Zgomotul II apare după începutul undei T

10. Focarul de ascultaţie aortic este situat în:

A. Spaţiul II i.c. stâng parasternal
B. Spaţiul V i.c. stâng pe linia medioclaviculară
C. Spaţiul II i.c. drept parasternal
D. Spaţiul V i.c. drept pe linia medioclaviculară

RĂSPUNSURI: 1-C, 2-A, 3-A, 4-B, 5-A, 6-A, 7-D, 8-B, 9-A, 10-C.

10