Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Metode Si Tehnici de Evaluare in Kinetoterapie Monica Farago Si Simona Pop (1) 3
Metode Si Tehnici de Evaluare in Kinetoterapie Monica Farago Si Simona Pop (1) 3
Simona Pop
Cuvânt înainte
AUTORII
8 Capitolul 1
NOŢIUNI INTRODUCTIVE
1.1 TERMINOLOGIE
Anatomia omului este ştiinţa care se ocupă cu studiul formei şi
structurii corpului uman.
Compararea asemănărilor şi deosebirilor dintre părţile
componente ale organismului uman şi animal a pus bazele anatomiei
comparate.
Anatomia funcţională studiază relaţiile de cauzalitate şi
dependenţă dintre forma, poziţia şi funcţia diferitelor elemente anatomice.
Anatomia topografică - studiază poziţiile diferitelor elemente
anatomice precum şi raporturile dintre acestea. Are ca pricipiu de studiu
criteriul sintetic, pe regiuni, stratigrafic, al organismului.
Părţile corpului
Corpul uman este format din: cap, gât, trunchi şi membre. Capul şi
gâtul alcătuiesc împreună extremitatea cefalică a corpului.
Capul este alcătuit din două părţi:
- una craniană, situată superior şi posterior, corespunzătoare
neurocraniului sau cutiei craniene
- alta, reprezentată de faţă, aşezată anterior şi inferior.
Gâtul este partea corpului care leagă capul de trunchi. El are:
- o regiune posterioară sau nucală, alcătuită din vertebre,
articulaţii şi muşchi
- o regiune cervicală anterioară care conţine muşchi, fascii, osul
hioid, dar şi organe ale gâtului: laringe, trahee, esofag, tiroidă,
etc.
Trunchiul este format din trei părţi suprapuse: torace, abdomen,
pelvis. În interiorul lor se găsesc cavităţile viscerale: toracică, abdominală,
pelvină. Cavitatea toracică este despărţită de cea abdominală prin
muşchiul - diafragma. Cavitatea abdominală se continuă caudal cu
cavitatea pelvină, care este închisă inferior de diafragma pelvină şi de
diafragma urogenitală.
Pereţii trunchiului sunt formaţi din elemente somatice: oase,
articulaţii, muşchi, fascii, vase, nervi. Peretele posterior al toracelui şi
abdomenului formează spatele. Anterior şi lateral se află pereţii
anterolaterali ai toracelui şi abdomenului. Peretele anterior al toracelui
conţine glanda mamară.
7
Membrele
Membrele superioare se leagă de trunchi prin centura scapulară.
Partea liberă a membrelor superioare este formată din trei părţi: braţ,
antebraţ şi mână.
Membrele inferioare se leagă de trunchi prin centura pelviană.
Partea liberă a membrelor inferioare este alcătuită din trei părţi: coapsă,
gambă şi picior.
Partea somatică a corpului cuprinde totalitatea formaţiunilor
anatomice, cu excepţia viscerelor. Ea este constituită în special din
organele aparatului locomotor, a căror masă reprezintă aproape 2/3 din
greutatea corpului.
Aparatul locomotor reprezintă aparatul specializat
care efectuează mişcările corpului animal.
Locomoţia reprezintă funcţia complexă a aparatului locomotor.
Viscerele sunt organele interne ale corpului.
Organismul ca un tot unitar
Organismul uman este un sistem biologic deschis, alcătuit din
subsisteme. Este alcătuit din celule, ţesuturi, organe, aparate şi sisteme.
Trăsătura dominantă a organismului, ca sistem biologic, dar şi a părţilor
sale componente o constituie unitatea indisolubilă dintre structură şi
funcţie. Biomecanica
Biomecanica (bios = viaţă, mehane = maşină) reprezintă studiul
mişcărilor din punct de vedere al legilor mecanicii. Corpul sau segmentele
lui sunt considerate mobile, în mişcare.
Biomecanica se ocupă cu studiul:
- formelor de mişcare,
- a forţelor care produc mişcarea,
- a interacţiunii forţelor care produc mişcarea,
- a forţelor care se opun mişcărilor.
Cunoştiinţele de biomecanică sunt aplicate în antrenamentele
sportive favorizând atingerea performanţelor sportive.
Kinematica se ocupă de studiul mişcării în sine, fără a ţine seama
de forţele care o produc.
Kinetica se ocupă de studiul foţelor aplicate corpului pentru
realizarea mişcării.
Kinetologia = Kineziologia (termen introdus de Dally în 1857) =
ştiinţa care se ocupă cu studiul miscării organismelor vii şi al structurilor
care participă la aceste mişcări.
Kinetologia medicală = studiază mecanismele neuro-musculare
şi articulare care asigură omului activitatea motrice normală,
8
preocupându-se totodată de înregistrarea, analizarea şi corectarea
mecanismelor neuro-musculo-articulare deficitare.
Limitarea activitătii motorii poate fi determinată de:
- Scăderea forţei musculare (=hipotonie) sau din contră,
contractura musculară sau spasticitatea (=hipertonie); - Redoarea
articulară (=limitarea de mişcare articulară) - Lipsa coordonării
mişcărilor.
Kinetologia medicală face parte din Medicina fizică, specialitate
care utilizează metode specifice şi mijloace specifice de tratament şi
anume:
• Elemente naturale o Climatul
o Apa -
BALNEOT
ERAPIA
o Gazele o
Nămoluril
e
• Elemente fizice o Căldura - TERMOTERAPIA
o Curentul electric - ELECTROTERAPIA o
Masajul - MASOTERAPIA o Mişcarea –
KINETOTERAPIA
Domeniul medical al kinetologiei = kinetoterapia. Sensul
termenului este mult mai larg şi include:
• kinetoprofilaxia
• metodele kinetice din recuperarea medicală.
9
Aprecierea se adresează atât pacienţilor cu incapacităţi cât şi
omului sănătos (exemplu, aprecierea sportivilor).
Aprecierea (assessement) acoperă o sferă largă care trebuie să
răspundă la toate întrebările legate de starea pacientului :
- care sunt disfuncţiile lui?
- care sunt cauzele acestora?
- care este restantul funcţional?
- care este impactul psiho-socio-profesional asupra bolnavului?
- care este prognosticul?
Şi va trebui în final să determine :
- programul de lucru al asistenţei de recuperare,
- eficienţa acestui program,
- necesitatea refacerii lui în funcţie de noile concluzii
determinate de o nouă "apreciere".
Aprecierea ia în considerare deficitul complex (deficitul global)
rezultat din starea propriu zisă a pacientului şi din proiecţia acestuia în
mediul său de viaţă.
Evaluation (evaluarea), cuprinde o baterie de teste specifice
pentru deficite măsurabile. Deci evaluarea este o „apreciere” punctuală.
Procedura de evaluare presupune o metodă sau un test pentru
estimarea calitativă sau cantitativă a unui anumit deficit.
10
4. Informaţii obiective care se culeg prin examenul clinic si
paraclinic. Etapa are 3 componenete :
- examenul clinic general pe aparate si sisteme,
- examenul clinic special de evaluare a deficitelor (bilanţ
articular, bilanţ muscular, postura, coordonare si echilibru,
stabilitate, capacitate de efort, senzoriu, inteligenţa,
cogniţia, etc ).
- examene paraclinice complementare (radiografii, EKG,
EMG, teste respiratorii, ecografie, analize biologice) în
funcţie de nevoile precizării diagnosticului de boală şi/sau
deficitului funcţional.
5. Procesul de analiză al datelor care reprezintă :
- stabilirea diagnosticelor (de boală, funcţional, al capacităţii
de muncă);
- precizarea codificării infirmităţii, incapacităţii şi
handicapului;
- aprecierea restantului funcţional;
- aprecierea sincerităţii pacientului ;
- aprecierea evoluţiei deficitului;
- aprecierea obiectivelor programului de recuperare; -
aprecierea necesităţilor de ortezare-protezare.
6. Concluziile lucrative încheie lungul proces al aprecierii şi se
referă la:
- stabilirea listei cu problemele pacientului, care fac obiectivul
recuperării;
- defalcarea acestor probleme în majore şi minore şi pe
priorităţi;
- determinarea problemelor rezolvabile cu ajutorul medicinii
fizice şi/sau prin metodele altor specialităţi.
În acest moment, procesul de apreciere este terminat.
• Faza a doua constă din alcătuirea planului (programului) de
recuperare şi are la bază :
- datele obţinute prin evaluări ;
- analiza metodelor si mijloacelor necesare şi disponibile pentru
tratament, ca şi cadrele de execuţie ( număr, tipuri, pregatire);
- locul unde se va desfăşura programul: spital, ambulatoriu,
domiciliu, etc.
Planul de recuperare trebuie să prevadă :
- obiective pe termen scurt,
- obiective pe termen lung,
11
- duratele aproximative ale etapelor şi momentelor de
reevaluare,
- dorinţele vocaţionale (profesionale) ale pacientului;
- momentul aproximativ când se face „descărcarea” de
responsabilitate adică când se încheie relaţia
medic/terapeutbolnav.
Programul de recuperare se bazeaza pe nevoile pacientului si nu pe
deficienţele lui .
• Faza a treia este reprezentată de aplicarea programului de
recuperare adică de tratamentul propriu-zis, aşa cum a fost el
preconizat în plan.
• Faza a patra a reevaluării fixată de la început în program, are ca
scop : - stabilirea eficienţei programului aplicat;
- realizarea unor corecturi ale programului în funcţie de
observaţiile înregistrate în timpul execuţiei lui;
- eliminarea unor obiective care practic nu pot fi atinse sau care
au dispărut;
- adăugarea unor noi obiective sau noi metode sau mijloace
terapeutice.
Toată reevaluarea devine punctul de plecare pentru alcatuirea unui
nou plan de recuperare.
Exemplu: paralizia mâinii drepte (ca mână dominantă) se
consideră mai disfuncţională decât aceea a mâinii stângi. Dar dacă
pacientul este stângaci, capacitatea lui funcţională este cu mult mai mare,
nemaifiind necesară instituirea unui program de abilităţi pentru mâna
stângă.
1.2.2 EVALUAREA
14
EVALUĂRI ANALITICE: EVALUĂRI GLOBALE:
Bibliografie:
15
Capitolul 2
1. Somatoscopia
Reprezintă explorarea vizuală directă a corpului sau a unora din
regiunile sale. Explorează corpul omenesc:
- în poziţia anatomică = somatoscopie statică,
- într-o anumită poziţie dată = somatoscopie structurală, - în
mişcare = somatoscopie dinamică.
Somatoscopia urmăreşte:
- forma şi dezvoltarea generală a organismului,
- conformaţia şi asimetria diferitelor segmente ale corpului,
- observarea reliefurilor corpului,
- observarea tegumentelor şi dezvoltarea ţesutului celular
subcutanat.
2. Proiecţia
Reprezintă metoda de explorare morfologică pe viu, prin care se
realizează delimitarea pe tegumente a conturului unor organe somatice
sau viscerale, a lojelor anatomice a acestor organe, cât şi a unor zone şi
puncte anatomo-clinice (fig.1).
Metodele practice utilizate sunt (şi corespund metodelor de evaluare
din semiologie):
- delimitarea pe suprafaţa corpului a unor linii convenţionale, de
referinţă cât şi a unor regiuni, puncte sau zone de referinţă
(fig.2).
- palparea, percuţia, ascultaţia.
16
Fig. 1 Proiecţia la suprafaţă a Fig. 2 Regiunile abdominale
viscerelor abdominale (după (după Gray’s Anatomy)
Gray’s Anatomy)
1. Amprenta
2. Explorări radiologice şi imagistice
- Radiologice,
- Rezonanţă magnetică nucleară,
- Tomografie computerizată, - Evaluări
radioizotopice, - Ecografia, etc.
17
Din cele mai vechi timpuri medicina a încercat să-i clasifice pe oameni pe
baza anumitor parametrii în tipuri constituţionale.
2.2.1 TIPUL MORFOLOGIC ŞI CONSTITUŢIONAL
18
2.2.2 ASPECTE PONDERALE
Tabel 2
Înălţimea şi greutatea ideala
FEMEI BĂRBAŢI
ÎNĂLŢIMEA(m.)GREUTATEA(kg.) ÎNĂLŢIMEA(m.)GREUTATEA(kg.)
1,47 43,5 - 48,5 1,57 53,8 - 58,5
1,50 44,5 - 49,9 1,60 54,9 - 60,3
1,53 45,8 - 51,3 1,63 56,2 - 61,7
1,55 47,2 - 52,6 1,65 57,6 - 63,0
1,57 48,5 - 54,9 1,68 59,0 - 64,9
1,60 49,9 - 55.3 1,70 60,8 - 66,7
1,63 51,3 - 57,2 1,73 62,6 - 68,9
1,65 52,6 - 59,0 1,75 64,4 - 70,8
1,68 54,4 - 61,2 1,78 66,2 - 72,6
1,70 56,2 - 63,0 1,80 68,0 - 74,8
1.73 58,1 - 64,9 1,83 69,9 - 77,1
19
1,75 59,9 - 66,7 1,86 71,7 - 79,4
1,78 61,7 - 68,5 1,88 73,5 - 81,6
1,80 63,5 - 70,3 1,91 75,7 - 83,5
1,83 65,3 - 72,1 1,93 78,1 - 86,2
20
200 cm şi foarte mici sub 120 cm. În Romania clasificarea este estimată
conform tabelului 3:
22
Fig. 4 Poziţia anatomică a scheletului Fig. 5 Planuri anatomice (din poziţie
anatomică)
23
Fig. 6 Forme de prehensiune uzuale (după C. Baciu)
24
Fig.8 Devierile în ax ale coloanei vertebrale, în plan frontal şi
sagital (după C. Baciu) a – din spate; b – din
profil
Fig.9 Devierile în var (1,2) şi valg(3) ale genunchilor (în plan frontal)
B. Planurile anatomice
Sunt suprafeţe care secţionează imaginar corpul omenesc sub o
anumită incidenţă. Planurile anatomice ale corpului uman sunt: planurile
frontale, transversale şi sagitale (fig.10, 11).
25
Fig.10 Planurile anatomice Fig.11 Planuri anatomice cu axe
biomecanice corespunzătoare
• Planurile frontale:
- Sunt dispuse paralel cu fruntea, vertical şi latero-lateral şi
împart corpul într-o parte anterioară şi o parte posterioară;
- Planul frontal care împarte greutatea corpului într-o
jumătate anterioară şi o jumătate posterioară reprezintă
planul medio-frontal.
• Planurile sagitale
- Sunt dispuse vertical şi antero-posterior şi împart corpul
într-o jumătate dreaptă şi o jumătate stângă;
- Planul sagital care împarte greutatea corpului într-o
jumătate dreaptă si o jumătate stângă reprezintă planul
medio-sagital.
• Planurile transversale
- Sunt dispuse orizontal şi împart corpul intr-o jumătate
superioară şi o jumătate inferioară;
- Planul transversal care împarte greutatea corpului într-o
jumătate superioară şi o jumătate inferioară reprezintă
planul medio-transversal.
C. Axele biomecanice articulare
Articulaţiile mobile pot prezenta unul, două sau chiar trei grade de
libertate, prezentând una, două sau chiar trei axe de mişcare.
26
Axa de mişcare reprezintă linia situată într-un anumit plan (sagital, frontal
sau transversal), în jurul căreia unul dintre segmentele osoase se
deplasează faţă de celălalt.
Există trei axe fundamentale perpendiculare una pe alta şi care
corespund planurilor de referinţă: axa sagitală, axa frontală şi axa
longitudinală (fig. 11).
• Axa sagitală – este situată în plan sagital fiind orientată dinainte
înapoi; această axă permite mişcări de abducţie-adducţie în plan
frontal.
• Axa frontală – este situată în plan frontal; în direcţie orizontală şi
dirijată transversal; permite mişcări de flexie şi extensie în plan
sagital.
• Axa longitudinală este verticală şi permite mişcări de rotaţie internă
şi rotaţie externă în plan transversal.
D. Tipuri şi direcţii de mişcare
În funcţie de planurile şi axele de referinţă distingem (fig.12, tabel 4):
• Flexia şi extensia – în plan sagital în jurul axei frontale;
• Abducţia şi adducţia – efectuate în plan frontal în jurul axei sagitale;
• Înclinarea laterală şi mişcări de lateralitate ale capului, gâtului,
trunchiului, în plan frontal în jurul axei sagitale;
• Rotaţia – în plan transversal, în jurul axei longitudinale (mai puţin
omoplatul şi clavicula);
• Bascula – mişcări ale bazinului şi omoplatului o pentru omoplat –
bascula traduce rotaţia în jurul axei sagitale;
o pentru bazin – poate fi anteversie (flexie anterioară),
retroversie (flexie posterioară) sau laterală (spre stânga
sau dreapta);
• Circumducţia – reprezintă mişcarea care se execută simultan pe
mai multe planuri, fiind o combinaţie succesivă de mişcări de flexie
şi extensie, abducţie şi adducţie, rezultând o mişcare circulară
particulară;
• Glisarea şi hiperextensia – sunt mişcări care depăşesc limitele
fiziologice.
o glisarea – are loc la nivelul suprafeţelor articulare plane
sau foarte uşor încurbate;
o hiperextensia – reprezintă depăşirea limitelor fiziologice
ale rezistenţei.
27
Fig.12 Tipuri şi direcţii de mişcare
Tabel 4
MOBILITĂŢI ARTICULARE ŞI PLANURI CORESPUNZĂTOARE
28
- abducţie
- adducţie
- deviaţie radială
- deviaţie ulnară
- inversie
- eversie
Frontal Anteroposterioară / - ridicare
sagitală - coborâre
- rotaţie în sus
- rotaţie în jos
- flexie laterală
dreaptă
- flexie laterală
stângă
- rotaţie externă
- - rotaţie internă
- pronaţie
Transversal Longitudinală supinaţie
- abducţie
orizontală
- adducţie
orizontală
- rotaţie la
dreapta
- rotaţie la stânga
E. Centrul de greutate
Acţionează asupra corpului sub forma unui mănunchi de linii
verticale dirijate spre centrul pământului. Toate aceste forţe asociate
vectorial, au o rezultantă care acţionează asupra unui punct al masei
corpului, situat la intersecţia planurilor mediofrontal, cu mediosagital şi
mediotransversal, numit centru de greutate (fig.13).
29
Fig.13 Centrul de greutate al corpului omenesc (corespunde la S2)
(După Wikipedia)
31
Fig.14 Unghiul de stabilitate
- Menţinerea echilibrului din punct de vedere biomecanic şi conform
legilor echilibrului. Starea de echilibru se realizează atunci când
proiecţia verticală a centrului de greutate principal al corpului cade în
interiorul bazei de susţinere. Acest lucru se realizează de centrii
posturali ce determină reacţii statice locale, segmentare şi generale.
- Grupele musculare principale. o În menţinerea unei poziţii intervin
practic toate grupele musculare ale corpului ce efectuează un travaliu
static.
o Fiecare poziţie presupune intrarea în plus în acţiune cu
preponderenţă a anumitor grupe musculare: principale,
agoniste şi sinergiste pe de-o parte şi antagoniste pe de altă
parte, ele realizând cupluri de forţă ce se neutralizează
reciproc.
- Mijloacele de stabilizare pasivă. Sunt reprezentate de: capsulă,
ligamentele unei articulaţii, punerea în tensiune a fasciilor sau
aponevrozelor, intrarea în contact a segmentelor osoase ce blochează
mişcarea.
Atenţie! Grupele musculare sunt mijloacele de stabilizare
activă.
- Acţiunea pârghiilor osteo-articulare în cadrul lanţurilor cinematice
(=lanţuri de mişcare):
o Lanţuri cinematice închise – prin membrele care se sprijină
corpul în menţinerea poziţiei respective; pârghiile
osteoarticulare acţionează ca pârghii de gradul 1.
o Lanţuri cinematice deschise – membrele sunt libere fără
sprijin. Pârghiile osteo-articulare acţionează ca pârghii de
gradul 2.
- Variantele poziţiei. Orice poziţie principală poate prezenta şi variante
derivate legate de modificarea poziţiei sau de caracteristicile
individuale ale executantului.
Postura/poziţia.
32
Sherigton a definit unul din postulatele kinetoterapiei:
"Postura acompaniază mişcarea ca o umbră, reciproca fiind
la fel de valabilă: activitatea posturală este automată şi
specifică mişcării executate".
Postura este cea care menţine echilibrul şi stabilitatea.
Un corp este în echilibru când suma tuturor foţelor care
acţionează asupra lui este 0.
Un sistem este stabil când scos din starea de echilibru el se
întoarce la ea fără să cadă.
Postura se referă atât la corpul în întregime cât şi la diferitele
segmente ale sale.
Orice mişcare voluntară a unui segment presupune şi ajustarea
tonusului postural al segmentului mobilizat, acţiune ce precede mişcarea
propriu-zisă şi modularea permanentă în timpul mişcării a tonusului
musculaturii sinergiste, antagoniste, care asigură postura.
Postura verticală este specifică umanităţii. Mecanismul controlului
postural nu este complect elucidat. Se acceptă unanim rolul feed-
backurilor somato-senzitive, vestibulare, acustice şi vizuale.
Se consideră că realizarea unei mişcări în spaţiu a unui segment
al corpului este precedată de "o stabilizare anticipatorie", reflexă,
programată, care are rolul de a rigidiza zona de corp respectivă.
O mişcare activă cu scop direcţionat se realizează printr-o schemă
de trei faze successive:
- activarea agonistului în scopul direcţionării mişcării
segmnetului spre o ţintă.
- activarea antagonistului pentru frânarea mişcării lângă ţintă
- o nouă activare a agonistului pentru reajustarea finală faţă de
ţinta propriu-zisă.
Obţinerea şi menţinerea posturii se realizează tot prin jocul agonist
(+/- sinergist) – antagonist, dar de această dată în condiţii de
simultaneitate (concomitenţă).
Există 4 tipuri principale de postură:
1. reptiliniană - axa longitudinală a corpului se află în contact cu solul.
Deplasarea se efectuează prin târâre şi este specifică animalelor
târâtoare.
2. cvadrupedia – deplasarea se efectuează concomitent cu
membrele superioare şi inferioare.
3. brahiaţia – se folosesc membrele superioare pentru atârnare şi
deplasare şi este specifică primatelor.
4. bipedia – se folosesc membrele inferioare pentru statică şi
locomoţie şi este specifică omului.
33
Locomoţia.
Reprezintă funcţia complexă a aparatului locomotor ce permite
deplasarea dintr-un loc în altul. Presupune deplasarea corpului în
totalitate alături de deplasarea segmentelor sale, atât faţă de punctele de
sprijin pe sol cât şi faţă de orice alt punct de referinţă.
Mersul uman este realizat printr-o strategie numită "pendulare
dublă". În timpul mişcării de înaintare, piciorul care se desprinde de sol,
se balansează înainte din şold. Această mişcare este prima pendulare.
Apoi piciorul loveşte pământul cu călcâiul şi atinge cu toată talpa,
terminând cu vârfurile, mişcare descrisă ca pendulare inversă. Mişcarea
celor două picioare este coordonată în aşa fel încît unul dintre picioare
are întotdeauna contact cu solul.
Biomecanicul Gracovetsky argumentează fapul ca agentul major
în locomoţia umană este coloana vertebrală. Mişcarea lombară în timpul
mersului constă în cea mai mare parte din mişcări laterale.
În perioada sprijinului unilateral, membrul inferior care susţine
greutatea corpului se numeşte picior de sprijin, iar celălalt, picior oscilant.
Mersul este format dintr-o succesiune de paşi. În analiza
biomecanică a mersului se foloseşte pasul dublu, compus din totalitatea
mişcărilor care se efectuează între două sprijiniri succesive ale aceluiaşi
picior. Pasul dublu este unitatea funcţională de miscare în timpul mersului.
Abordarea complexă a posturii şi mecanismelor posturale precum
şi a mersului se va face în capitolele următoare.
Bibliografie:
34
Capitolul 3
3.1.1 DEFINIŢIE
36
Fig.15. Oase lungi
vertebră lombară
37
- oasele plate sunt late şi subţiri şi participă la alcătuirea unor
cavităţi care adăpostesc organe importane (cutia craniană), sau
realizează suporturi stabile (oasele bazinului), sau oferă muşchilor
suprafeţe întinse şi mobile de inserţie (omoplatul) (Fig 17).
39
Fig.19. Structura osului lung pe secţiune frontală
40
Osul propriu-zis, se găseşte sub periost şi cartilajul articular. La
exterior prezintă o lamă de ţesut osos compact de grosimi diferite, în
raport cu necesităţile funcţionale ale osului. În interior la nivelul epifizelor
osul prezintă os spongios, iar la nivelul diafizei şi metafizei canalul
medular care adăposteşte măduva osului, vase şi nervi.
Măduva osoasă aflată la nivelul cavităţilor substanţei osoase
spongioase şi în cavitatea medulară a oaselor lungi are următoarele
funcţii:
- participă la procesele de reparare osoasă la adult;
- are rol hematopoetic;
- reprezintă una din rezervele de grăsime ale organismului.
Vascularizaţia şi inervaţia osului sprijină îndeplinirea funcţiilor
acestuia. Osul este intens vascularizat atât ca organ cât şi ca ţesut,
necesitând 10% din debitul cardiac.
3.2.1 DEFINIŢIE
41
3.2.2 CLASIFICĂRILE FUNCŢIONALE ALE
ARTICULAŢIILOR
42
• articulaţii fibroase: unirea se face strâns prin ţesut conjunctiv.Pot fi
imobile (ex. craniu) sau au capacitate redusă de mobilizare datorită
legăturii de ţesut elastic (ligamente) (ex.
articulaţiile interapofizare vertebrale).
43
Fig. 21. Tipuri de articulaţii după modalităţile de unire
[ A – fibroase (tibiofemurale), B – sindesmoze - suturi (craniu). C - cartilaginoase, simfize
(corpuri vertebrale); D - sincondroze (prima coastă şi sternul). E – sinoviale: condiloide
(gâtul mâinii); F - mişcare de alunecare (radioulnară); G – articulaţie balama (cot); H –
articulaţie sferoidală (şold); I – articulaţie şelară (art.
carpometacarpiană a policelui); J – art. pivot (atlantoaxoidiană)].
44
Fig. 22. Tipuri de articulaţii diartrodiale
45
• cu un grad de libertate (cele plane, cilindroide şi elipsoide), cu
două grade de libertate (cele selare), cu trei grade de libertate
(sferoide).
Tipurile de mobilitate posibile la nivelul unei articulaţii sunt:
- glisare (= alunecare),
- mobilitate unghiulară,
- rotaţie şi
- circumducţie, mişcări care la unele articulaţii se găsesc
combinate.
46
Fig.23. Structura diartrozelor (art. genunchiului şi şoldului)
- cartilajul hialin, un ţesut avascular, acoperă capetele osoase care
formează suprafeţele articulare. Grosimea lui e mai mare în
suprafeţele de presiune. Nu se poate regenera sau cicatriza, dar
rezistă bine la agresiune. Nutriţia este asigurată de vasele osului
subcondral şi de lichidul sinovial. Cartilajul fiind lipsit de inervaţie,
nu doare. Are proprietăţi de compresibilitate, elasticitate,
porozitate, prin care limitează sau împrăştie forţele de încărcare pe
suprafaţa articulară.
- Bureletul fibrocartilaginos (de la enartroze) măreşte şi creşte
congruenţa suprafeţelor articulare.
47
- Capsula articulară, prezintă un strat extern fibros, continuarea
periostului şi unul intern sinovial. Capsula se prinde ca un manşon
de epifize, de periost, de bureletul fibrocartilaginos, până la nivelul
cartilajului, sau uneori acoperă şi câţiva centimetrii din metafiză.
Ligamentele capsulare întăresc capsula articulară şi limitează
mobilitatea articulară. Capsula delimitează cavitatea articulară
denumită şi cavitate sinovială. Există zone unde capsula fibroasă
este foarte subţire sau lipseşte, reprezentând zone în care
sinoviala herniază în jurul tendoanelor, musculaturii periarticulare,
formând funduri de sac sau pungi sinoviale. Aceste formaţiuni
facilitează alunecarea tendo-musculară în timpul mişcării
articulaţiei. Capsula articulară prezintă numeroase terminaţii
nervoase senzitive, proprioceptori specializaţi (baro şi
mecanoreceptori) şi fibre ganglionare postsinaptice cu rol
vasomotor. Articulaţia prezintă un număr de receptori senzitivi egal
cu al pielii, ceea ce o transformă într-un veritabil organ senzorial
periferic.
- Sinoviala tapetează intern capsula articulară, formând funduri de
sac spre exterior, pliuri interne bine vascularizate (vilozităţi
sinoviale). Prin imobilizare, aceste vilozităţi se hipertrofiază
blocând articulaţia, dar pot retroceda dacă imobilizarea nu este
prea îndelungată. Sinovialei îi revine delicatul rol de a menţine în
spaţiul articular condiţiile favorabile funcţiei articulare. Ea are
funcţii multiple: - de reglare a temperaturii şi presiunii
atmosferice; - de rezorbţie a lichidului sinovial şi a deşeurilor
articulare care pot fi în suspensie; - nu are capacitatea de a se
opune infecţiilor.
- Lichidul articular este format din transudat de lichid plasmatic ajuns
în articulaţie (trecând prin pereţii capilarelor sinoviale în ambele
sensuri şi prin pereţii vilozităţilor) şi din produsele de descuamare
ale sinovialei şi cartilajului articular induse prin mişcarea articulară.
Mişcarea reprezintă factorul principal de producere a lichidului
sinovial. Lichidul sinovial are rol triplu: - de nutriţie, - de curăţire şi
- de lubrefiere.
- Ligamentele paraarticulare, deşi exterioare articulaţiilor, sunt intro
strânsă interdependenţă cu acestea, realizând rezistenţa şi
stabilitatea articulară, participă la ghidarea mişcării, blochează
excesul de mişcare, regularizând forţa musculară. Ligamentele
sunt sediul unei bogate reţele de terminaţii nervoase.
48
3.2.4 TIPURI DE MIŞCĂRI POSIBILE LA NIVELUL
ARTICULAŢIILOR
49
Fig.24. Mişcare unghiulară care combina flexie şi extensie, abducţie şi adducţie
la nivelul articulaţiei scapulohumerale
3. Rotaţia
- Reprezintă tipul de mişcare în care osul se mişcă în jurul unei axe
centrale fără să treacă printr-o deplasare fată de această axă; axa
de rotaţie poate sta într-un os separat, aşa cum se întâmplă în
cazul pivotului format de către apofiza odontoidă a axisului (dintele
axisului)(vertebra cervicală 2) prin care atlasul (verebra cervcală 1)
se mişcă faţă de axis (Fig 25).
4. Circumducţia
- Reprezintă mişcarea care are loc între capătul unui os şi cavitatea
lui articulară când osul trebuie să circumscrie un spaţiu conic; baza
conului este reprezentată de extremitatea distală a osului, vârful
este cavitatea articulară (vezi fig. 12).
50
- Acest tip de mişcare este cel mai bine vizibilă la nivelul articulaţiilor
scapulo-humerale şi coxo-femurale.
3.2.5 ACŢIUNEA LIGAMENTARĂ A MUŞCHILOR
51
şi nu a "unghiurilor de lux" pe care le obţinem din tabele de
amplitudine maximă, ideală articulară.
- evaluarea indirectă – radiologică - prin două evaluări la nivelul
excursiilor maxime ale unei mişcări (la iniţierea şi la finalul
mişcării).
Unghiurile de mişcare articulară variază, fiind condiţionate de
constituţie, vârstă, sex, antrenament, etc.
Reguli generale de bilanţ articular:
- Subiectul de testat să fie relaxat,
- Poziţia corectă a segmentului de testat este poziţia 0, de la care
se porneşte evaluarea,
- Goniometrul se plasează pe faţa laterală a articulaţiei,
- Braţele goniometrului se poziţionează în paralel cu axele
longitudinale ale segmentului articular,
- Mobilitatea coloanei se măsoară cu goniometre speciale pentru
coloană. În absenţa acestora mobilitatea coloanei vertebrale se
apreciază în baza unor indici de mobilitate. Testarea
coloanei vertebrale
24 de vertebre ale coloanei vertebrale (Fig. 26), cu excepţia sacrului, se
articulează între ele printr-un dublu sistem articular (Fig 27):
• articulaţia discovertebrală (dintre două corpuri vertebrale), o
amfiartroză (=articulaţie cu grad mic de mobilitate) cu cinci grade
de libertate, la nivelul căreia au loc mişcările de :
- flexia-extensia – în jurul unui ax transversal,
- înclinarea laterală – în jurul unui ax sagital,
- rotaţia – în jurul unui ax vertical,
- de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale,
- de apropiere şi îndepărtare între vertebre datorită
elasticităţii discului intervertebral.
• articulaţiile interapofizare sau iterfaţetale (dintre
apofizele/faţetele articulare), artrodii (=articulaţii plane), permit
mişcări de alunecare anterioară, posterioară, sau laterală.
52
Fig.26. Regiunile Fig.27. Elementele anatomice ale scheletului axial
coloanei vertebrale
Poziţia 0 a coloanei vertebrale este cea realizată în ortostatism, în
rectitudine, având ca repere (Fig. 28):
- verticala firului cu plumb care cade de la protuberanţa
occipitală, de-a lungul apofizelor spinoase vertebrale, în şanţul
interfesier, între cele două maleole interne;
- linia dintre vârful scapulelor şi linia bicretă (dintre crestele iliace
ale oaselor coxale) sunt orizontale şi paralele;
- occiputul, zona dorsală medie, fesele şi taloanele (câlcâiele)
sunt tangente în plan vertical, la perete;
- apofiza spinoasă a vertebrei C7 este proeminentă şi se
palpează cu uşurinţă iar la persoanele slabe se exteriorizează;
- orizontala care uneşte spinele scapulelor corespunde vertebrei
D3;
- orizontala care uneşte vârfurile scapulelor corespunde
vertebrei D8;
- linia bicretă (orizontala care uneşte crestele iliace) corespunde
spaţiului dintre vertebrele lombare L4-L5 (şi reprezintă reperul
pentru abordul peridural - infiltraţii, anestezie).
53
Fig.28. Repere anatomice la suprafaţa regiunii posterioare a trunchiului (după
Gray’s Anatomy)
54
- Săgeata occipitală (măsurată din mijlocul lordozei cervicale
până la perete) = 2-3 cm;
- Indice menton-stern (pentru flexia coloanei cervicale) = 0
cm; (menton=vârful bărbiei)
- Indice trago-acromial (pentru inflexiunea laterală) = 4-6 cm;
(tragus=lobul inferior al urechii)
- Indice menton-acromion (pentru rotaţia coloanei cervicale)
= 8-12cm.
55
Fig.29. Liniile de mobilitate ale coloanei dorsolombare
56
deficitului de mobilitate. Reprezintă o metodă uşoară care
permite adoptarea atitudinilor terapeutice potrivite cazului.
F
FLS FLD
RS RD
E
Fig.30. Scheme lui Maigne
57
scapulotoracică şi planul de alunecare subdeltoidian (bursa seroasă
subacromiodeltoidiană)(fig. 31).
58
Mobilitatea centurii scapulare – realizează mişcările proprii ale
umărului:
- Mişcări de proiecţie anterioară/antepulsie (Fig. 32 a)
- Mişcări de proiecţie posterioară/retropulsie (Fig. 32 b)
• Cele două sumate realizează 10-12 cm
59
- Flexia/anteducţie/ antepulsie =180° (din care 90° se
efectuează din centura scapulară - 30° din articulaţia
sternocostoclaviculară şi 60° din glisarea scapulei pe
cutia toracică şi celelalte 90° din articulaţia
scapulohumerală)(Fig. 34 a);
- Extensia/retroducţia/retropulsia =50-60° (Fig.34 b).
60
- Rotaţia internă/rotaţia medială =90°-95° (Fig. 36 b) -
Circumducţia – realizează un con deformat (Fig.36 c).
61
Fig.37. Articulaţiile cotului
62
Cotul (din articulaţia humero-ulnară) efectuează mişcări de flexie şi
extensie şi din articulaţiile radio-cubitale (care anatomic aparţin
antebraţului) mişcări de pronaţie şi supinaţie.
Poziţia de zero, de start, este cea cu cotul în extensie totală,
membrul brahial fiind pe lângă corp şi palma privind înainte. Axele
mediane longitudinale ale braţului şi antebraţului fac un unghi de 170°
deschis spre lateral (marginea radială) = cubitus valgus fiziologic, mai
accentuat la femei şi copii. Dacă pronăm mâna din poziţia anatomică,
acest unghi dispare.
- flexia porneşte de la 0° şi ajunge la 145° (flexie activă) - 160° (
=flexie pasivă) (Fig. 38).
- Extensia reprezintă reîntoarcerea antebraţului la poziţia 0. În
cazuri de hiperlaxitate ligamentară există o hiperextensie a
cotului de 5-10° (Fig.38)
- Poziţia corectă de funcţiune pentru imobilizarea cotului este:
flexie 90-100°, cu mâna în semipronaţie (ca atunci când
scriem).
63
- Pronaţia reprezintă mişcarea de orientare a
palmei în jos şi progresează de la 0 la 90°
(Fig.39).
- Supinaţia reprezintă mişcarea de orientare a
palmei în sus şi are amplitudinea de 90°
(Fig.39).
- Pozitia corectă de funcţiune este de
semipronaţie de 30-45° care corespunde
poziţiei de scris, care este şi poziţia de
repaus (Fig.39).
64
- Abducţia = deviaţia radială, înclinarea
radială, flexia radială, are amplitudinea
maximă de 20-30°.
- Circumducţia – combină cele patru mişcări
articulare.
- Poziţia de funcţiune a pumnului care
favorizează activitatea flexorilor degetelor
pentru prehensiune este: în extensie de 30-
35°, deviaţie cubitală de 15° şi semipronaţie
de 30-45°.
• Testarea mâinii.
Mâna s-a adaptat la funcţia de prehensiune, de a se modela pe un
obiect, de a forma pense, opozabilitatea policelui fiind principala adaptare
a mâinii pentru realizarea funcţiilor ei (Fig. 41). Pentru a realiza tipurile de
prehensiune, palma se scobeşte ca un căuş, ultimele patru degete se
flectează în grup sau independent, iar policele se plasează în opoziţie faţă
de celelate degete ca şi faţă de palmă.
65
Fig.41. Tipuri de prehensiune
Articulaţiile mâinii sunt considerate (Fig. 42):
4 artrodii carpometacarpiene (dintre trapezoid, osul
mare, osul cu cârlig şi ultimele 4 metacarpiene) şi
articulaţia şelară, trohoidă dintre faţa inferioară a
trapezului şi primul metacarpian (= articulaţie mai
specială care permite opozabilitatea policelui);
3 artrodii intermetacarpiene – articulaţiile dintre
capetele proximale ale celor 4 ultime metacarpiene;
5 articulaţii condiliene metacarpofalangiene;
9 articulaţii trohleartroze interfalangiene proximale şi
distale.
66
Fig.42.
Articulaţiile mâinii
67
Testarea membrului inferior
Presupune testarea selectivă a şoldului, genunchiului şi piciorului.
Testarea şoldului.
Articulaţia şoldului (Fig.43) (dintre extremitatea proximală a
femurului şi cavitatea acetabulară a osului coxal) are funcţia primară de a
suporta greutatea corpului atât în postură statică cât şi dinamică.
69
Fig. 44. Mişcările din articulaţia şoldului
Testarea genunchiului
La alcătuirea scheletului genunchiului participă extremitatea
inferioară a femurului, extremitatea superioară a tibiei şi peroneului, rotula
care realizează trei articulaţii: femuro-tibială, femuro-patelară ce participă
la mişcările genunchiului şi articulaţia tibio-peronieră superioară, care
permite doar mici mişcări de alunecare şi participă la mişcările gleznei
(Fig. 23 a).
Articulaţia femuro-tibială este formată din (Fig. 45) condilii femurali,
cavităţile glenoide tibiale, completate cu cele două meniscuri pentru
realizarea unei congruenţe cât mai perfecte care asigură elasticitate şi
deformabilitate.
70
Fig.45. Articulaţia genunchiului
71
- Mişcările de lateralitate şi de sertar (antero-poserior) când
se pot evidenţia se consideră patologice şi se datoresc
insuficienţei ligamentare a articulaţiei.
Testarea gleznei
Glezna este alcătuită din articulaţia tibiotarsiană (extremitatea
inferioară a tibiei cu astragalul) de tip trohlear şi din pensa tibioperonieră
şi este întărită de ligamentele colateral intern şi extern (Fig. 48). Este o
articulaţie cu un singur grad de libertate, permiţând flexia şi extensia
piciorului (Fig.47) în plan sagital, axa nefiind perfect transversală, fiind
deviată cu 8°. La mişcările de flexie-extensie a piciorului mai ajută
articulaţiile tibio-peronieră superioară şi inferioară.
Poziţia anatomică de la care se apreciază valoarea mişcărilor de
flexie-extensie este cu piciorul în unghi drept (90°) cu gamba.
Poziţiile de testare: din şezând cu genunchiul îndoit la marginea
mesei de testare sau din decubit dorsal cu genunchiul flectat.
- Flexia/flexia dorsală/dorsiflexia = 20-25°.
- Extensia/flexia plantară =45°.
- Poziţia funcţională a gleznei este de 90° sau în uşoară
extensie; poziţia de repaus este în 15-20° de extensie.
72
Testarea piciorului
Piciorul reprezintă un complex de 32 de articulaţii (Fig. 48).
Articulaţia astragalo-calcaneană (subastragaliană) este o dublă artrodie
fiind compusă din două articulaţii: dintre feţele antero-interne şi de cele
postero-externe ale suprafeţelor inferioare ale astragalului cu suprafaţa
superioară a calcaneului. Articulaţia mediotarsiană (Chopart) este tot de
tip artrodie, este formată din două suprafeţe articulare:
astragaloscafoidiană (intern) şi calcaneo-cuboidiană (extern).
74
Articulaţiile interfalangiene sunt de tip trohlear, permiţând doar
flexia şi extensia.
Piciorul s-a adaptat funcţiilor de statică şi de mers prin dezvoltarea
bolţilor plantare (internă, externă şi transversală) alcătuită prin torsionarea
metacarpienelor. Bolţile plantare (Fig. 50) servesc transmiterii tensiunilor
de presiune echilibrat asupra piciorului, în funcţie de solicitările
funcţionale (mers, alergat, sărituri, dans, transport de greutăţi). Sunt în
număr de trei: bolta longitudinală mediană, bolta longitudinală laterală şi
bolta transversală.
75
ţesuturile moi periarticulare, volumul, sensibilitatea, deformările şi
mobilitatea articulară.
Roşeaţa locală face parte din tabloul artritelor acute (ex. artritele
septice, reumatismul articular acut, gută, etc).
Echimozele periarticulare apar în fracturile intraarticulare, luxaţii
sau entorse.
Lipomatoza periarticulară apare în unele forme de gonartroză (=
lipartroza Weissenbach-Françon).
Nodulii subcutanaţi, situaţi în vecinătatea articulaţiilor sau la
distanţă, apar în evoluţia unor afecţiuni articulare (ex. poliartrita
reumatoidă, reumatismul articular acut).
Tofii, apar în gută, sunt depuneri de urat de sodiu în jurul
articulaţiilor sau în alte regiuni supuse presiunii exterioare (ex. pavilionul
urechii).
Tumefierea articulară este unul din semnele cele mai frecvente ale
artritelor, observabile la articulaţiile mobile şi superficiale. Articulaţiile sunt
mai voluminoase (comparativ cu cele simetrice), şi au contururile osoase
estompate. Tumefierea articulară poate fi consecinţa hipertrofiei
capsulosinoviale şi a acumulării de lichid intraarticular (hidartroza).
Hidartroza este identificată prin semnul "valului" - percutarea
laterală în zona liniei articulare face ca lichidul să transmită undele de
presiune în partea opusă; undele acestea sunt receptate cu pulpa unui
deget şi prin semnul şocului rotulian - rotula este "ridicată" prin presiunea
exercitată cu două degete, apoi cu indexul plasat pe mijlocul acesteia se
execută o mişcare scurtă de apăsare. Hidartroza apare în artritele acute,
în artrozele "reacţionate" (prin iritarea mecanică a membranei sinoviale),
în urma unor traumatisme sau suprasolicitări mecanice repetitive.
Durerea provocată (sensibilitatea) (semn foarte util) poate fi
identificată prin palparea directă a liniei articulare (ex. artrite), presiune
asupra unor puncte de inserţie capsulară, ligamentară, aponevrotică sau
tendinoasă (ex. entezite) sau în puncte caracteristice (ex. în fibromialgie)
şi la mobilizarea activă şi pasivă prin diferite manevre specifice (ex. artrite,
artroze, reumatisme abarticulare).
Deformările articulare sunt consecinţa remodelării capetelor
osoase (ex. în artroze) şi/sau a (sub)luxaţiilor consecutive slăbirii
aparatului de contenţie capsuloligamentar (ex. în artritele cronice
distructive). În artroza digitală, remodelarea osoasă produce osteofite
marginale care proemină de o parte şi de alta a articulaţiei interfalangiene
distale (noduli Heberden) şi/sau proximale (noduli Bouchard). În
artropatiile neurotrofice tip Charcot apare un proces de remodelare
osoasă importantă. Articulaţia îşi poate pierde inervaţia senzitivă sau
76
proprioceptivă (ex. tabes, siringomielie, paraplegie, etc) apărând
deformări monstruoase. Contractura şi tracţiunea musculară şi/sau
aponevrotică induce dezaxări şi atitudini vicioase: devierea cubitală a
mâinilor şi degetelor (mâna în labă de cârtiţă) în poliartrita reumatoridă,
degete în Z în artropatia psoriazică, genu varum sau genu valgum în
gonartroză, hallux valgus în tulburările statice ale piciorului, spatele în
"baionetă" în herniile de disc lombare şi poziţia vicioasă a capului în cele
cervicale (torticolis vertebrogen), flexia fixată a degetelor în boala
Dupuytren (=retracţia aponevrozei palmare),etc.
Mobilitatea articulară trebuie căutată în cadrul mobilităţii active şi
pasive (vezi bilanţul articular). Limitarea de mobilitate se datorează unor
cauze articulare sau extraarticulare.
Cauze articulare: hidartroza, sinovita proliferativă, incongruenţa
capetelor articulare prin luxaţie sau osteofitoză exuberantă, corpi străini
intraarticulari, şi coalescenţa capetelor osoase. Corpii străini sunt
fragmente de cartilaj, menisc, sau franjuri sinoviali (=şoareci articulari)
care se interpun între capetele osoase sau pătrund printre structurile
intraarticulare (ex. ligamentele încrucişate ale genunchiului) şi produc
blocarea bruscă a mişcării, care se reia la fel de brusc atunci când
subiectul efectuează o manevră convenabilă.
Anchiloza defineşte reducerea drastică a mobilităţii sau absenţa
mişcării într-o articulaţie ca urmare a unirii capetelor osoase printr-un ţesut
fibros (anchiloză fibroasă sau pseudoanchiloză) sau osos (anchiloză
osoasă sau adevărată) şi se întâlneşte ca sechelă a majorităţii artritelor.
Cauzele extraarticulare ale hipomobilităţii sunt: scurtările
capsuloligamentare, musculare şi tendinoase sau indurarea pielii (ex. în
sclerodermie avansată).
Hipermobilitatea articulară apare în bolile ereditare ale ţesutului
conjunctiv care evoluează cu hiperlaxitate ligamentară (ex. sindromul
Marfan, Ehlers-Danlos, etc) sau ca urmare a slăbirii aparatului de
contenţie articulară. Mişcările pasive depăşesc limita permisă în cadrul
anatomic şi apar altele anormale (ex. mişcarea de sertar) generatoare de
instabilitate articulară care creşte uzura articulară.
Crepitaţiile articulare sunt expresia neregularităţii suprafeţelor
articulare (ex. artroze, artrite distructive), iar cele tendinoase a
tenosinovitei proliferative stenozante.
Examenul obiectiv al aparatului osteoarticular beneficiază de o
serie de măsurători clinice: ex. cu banda centimetrică (se poate aprecia
circumferinţa articulaţiilor, a segmentelor de membre, lungimea
membrelor, testul Schöber) iar cu goniometrul clinic, măsurile unghiulare
(mobilitatea articulară).
77
3.3 SISTEMUL NEURO-MUSCULAR
78
3.3.1 STRUCTURA MUŞCHIULUI
79
Fig.51. Elementele structurale ale fibrei musculare scheletice
Atenţie!
Numărul de fibre musculare nu poate fi crescut prin exerciţiu, dar
muşchiul are posibilitatea de a creşte prin hipertrofie.
Sarcolema, reprezintă membrana celulei musculare. Conţine două
elemente anatomo-funcţionale importante (Fig. 56, 57):
• Partea postsinaptică a plăcii motorii (unică la fibrele albe şi
multiplă la fibrele roşii);
• Inceputul invaginaţiilor tubulare ale "sistemului tubular T" prin
care sunt dirijate impulsurile nervoase către elementele
contractile.
Sarcoplasma reprezintă protoplasmă nediferenţiată în care se
încastrează miofibrilele.
Miofibrilele (Fig.52, 53) reprezintă elementele contractile ale
muşchiului. Sunt dispuse în fascicule de ordinul sutelor de mii şi ocupă
2/3 din spaţiul intracelular. Sunt orientate în lungul celulei musculare,
paralele între ele, apărând ca o structură tigrată prin alternarea de zone
întunecate cu zone clare.
Miofibrilele sunt alcătuite din miofilamente de actină şi miozină
aşezate longitudinal.
80
Fig.52. Structura microscopica a fibrei musculare
(după Gray’ Anatomy)
81
prezintă fibre musculare circulare, aşezate în mai multe planuri cum sunt
muşchii sfincterieni.
82
Fig.54. Tipuri de joncţiune tendino-musculară.
A: m. fusiform; B: m. unipenat C: m. bipenat; STF = secţiune transversală
fiziologică.
Atenţie !
Fasciculele musculare ale corpului muscular nu se continuă cu
fibrele tendinoase.
3.3.3 TENDONUL
83
periareolar=paratendon Legătura dintre tendon şi patul de alunecare o
face mezotendonul, reprezentat de o suită de structuri conjunctive, ce
conţin vase sanguine în arcade necesare pentru nutriţia tendonului care
este totdeuna deficitară. Mezotendonul permite o bună alunecare a
tendonului în timpul contracţiei.
85
- Forţa 3 (acceptabilă), este forţa unui muşchi de a mobiliza
complect segmentul contra gravitaţiei (fără altă
contrarezistenţă). Valoarea forţei 3 reprezintă un prag
funcţional muscular, care ar indica minima capacitate
funcţională pentru o activitate minimă ce ar cere mobilizarea,
în toate direcţiile, a segmentelor. Aceasta este real pentru
membrele superioare, dar nu şi pentru cele inferioare, care
suportă şi greutatea corpului.
- Forţa 2 (mediocră), permite muşchiului să mobilizeze
segmentul, dar cu eliminarea gravitaţiei. Testatorul trebuie să
ştie cum trebuie poziţionat pacientul pentru cursa
antigravitaţională a segmentului de examinat. Se pot folosi
planuri de alunecare pentru facilitarea mişcării.
În practica medicală există situaţii de graniţă între forţele 2 şi 3
când există posibilitatea de nuanţare a cotării forţei musculare
cu valori de 2- (dacă mişcarea nu este complectă eliminând
gravitaţia) 2+ (dacă nu ajunge jumătatea amplitudinii maxime
contra gravitaţiei), 3- (dacă nu depăşeşte jumătatea amplitudinii
maxime contra gravitaţiei).
- Forţa 1 (schiţată) reprezintă sesizarea contracţiei muşchiului
prin palparea lui sau a tendonului sau observarea unei uşoare
tremurături a acestuia. Forţa 1 a unui muşchi este incapabilă să
mobilizeze segmentul chiar şi fără gravitaţie.
- Forţa 0, muşchiul nu realizează nici un fel de contracţie.
Pentru muşchii profunzi nu se poate face diferenţiere între forţele
0 şi 1. La forţele 0 şi 1 intră în discuţie electrodiagnosticul executat prin
electromiografie (EMG = testare tehnică).
Rezultatul bilanţului muscular se notează în fişe speciale, care
cuprind toţi muşchii de testat atât pentru partea dreaptă cât şi pentru
partea stângă, pe diferite segmente ale corpului, oferind şi posibilitatea
notării succesive a retestărilor
Tabelul 5 sintetizează principalii muşchi posibil de testat, cu
elemente anatomice de origine şi inserţie, inervaţia acestora precum şi
actiunile muşchilor. Detalierea bilanţului muscular se găseşte în "Caietul
de lucrări practice" al disciplinei.
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
3.3.6 SEMIOLOGIA MUŞCHILOR
102
lungimii muşchiului şi de alte modificări fizico-chimice (electrice,
biochimice, acustice, termice) şi histo-morfologice asociate procesului
contractil.
Declanşarea procesului contractil propriu-zis este precedată de o
serie de fenomene (Fig. 57):
105
senzitive de tip I b de conducere rapidă, informează centrii medulari
asupra tensiunii la care este supus tendonul, declanşând la o anumită
limită de întindere o relaxare bruscă a muşchiului (= reflex miotatic invers)
II. Inervaţia motorie
Nervii motori
Sunt reprezentaţi de fibre nervoase eferente ale sistemului nervos
somatic, distribuite prin reţeaua de nervi cranieni şi rahidieni.
Fibrele motorii rahidiene au originea în cornul anterior al măduvei, fiind
considerate calea finală comună a căilor motorii cu originea în zona
frontală ascendentă.
Cornul anterior medular conţine două tipuri de neuroni motori: alfa şi
gamma (Fig. 58).
• Motoneuronii alfa. Acţionează direct asupra contracţiei
musculare, asigurănd inervaţia fibrelor musculare striate
propriu-zise (extrafuzale) prin intermediul a două tipuri de
neuroni: fazici şi tonici.
o Motoneuronii alfa fazici – inervează fibrele musculare
cu contracţie rapidă (fibrele musculare albe); sunt
motoneuroni ai mişcării.
o Motoneuronii alfa tonici – deservesc fibrele
musculare cu contracţie lentă (fibrele musculare
roşii); sunt motoneuroni ai tonusului.
• Motoneuronii gamma. Inervează fibrele intrafuzale ale
proprioceptorilor fuzali, implicaţi în controlul muscular. Fibrele
intrafuzale primesc două tipuri de inervaţie:
o Eferenţe gamma dinamice - cu terminţii în placă,
având rol în sensibilizarea fusului la viteza de
întindere.
o Eferenţe gamma statice – ai căror stimuli măresc
sensibilitatea fusului la extensia susţinută. Unitatea
motorie
Fiecare fibră nervoasă prezintă numeroase ramificaţii axonale terminale
care abordează separat un număr de fibre musculare. Celula nervoasă
aferentă muşchiului, împreună cu fibrele musculare inervate de
106
ramificaţiile sale axonale, constituie unitatea motorie, considerată drept
unitatea morfo-funcţională a sistemului neuro-muscular.
După Sherrington, muşchiul cu nervul lui motor trebuie considerat
ca un ansamblu de unităţi motorii.
Numărul de fibre musculare pe unitatea motorie este dependent de
poziţia anatomică şi funcţională a muşchilor. Joncţiunea neuro-
musculară
Fiecare fibră musculară în porţiunea mijlocie, prin intermediul sarcolemei,
este în contact cu o fibră nervoasă terminală (arborizaţia terminală) şi
realizează joncţiunea neuro-musculară (Fig. 56, 57, 58). Placa neuro-
musculară prezintă elemente: presinaptice, sinaptice şi postsinaptice.
• Elementul presinaptic este reprezentat de extremitatea
ramificaţiei axonale, demielinizată. Conţine mitocondrii şi mici
vezicule, cu rol de stocare şi eliberare a acetilcolinei, implicată
în transmiterea sinaptică a mesajului contractil.
• Fanta sinaptică reprezintă spaţiul dintre axoplasmă şi
sarcoplasmă (între membrana pre şi postsinaptică).
• Elementul postsinaptic este reprezentat de partea mai
îngroşată a sarcolemei la nivelul joncţiunii neuro-musculare,
unde ia denumirea de placă motorie, unde se află aparatul
subneuronal.
La acest nivel placa motorie conţine numeroşi receptori
colinergici şi enzimatici (acetilcolinesterazici), care prin
degradarea corespunzătoare a acetilcolinei asigură
transmiterea sinaptică normală.
107
1. izotonice – contracţia musculară este însoţită de scurtarea sa şi de
deplasarea segmentelor osoase cu păstrarea stării tonice.
2. izometrice – creşte tensiunea musculară, fără modificarea lungimii
sale.
108
• Fibrele rapide, reprezintă fibrele celor mai mulţi muşchi scheletici.
Sunt denumite rapide căci se contractă în 0,01 secunde sau mai
puţin după stimulare. Tensiunea produsă în muşchi este direct
proporţională cu numărul de sarcomere. Fibrele rapide obosesc
repede, astfel încît la activitate prelungită trec pe metabolism
anaerob. Se mai numesc fibre albe sau fibre de tip II A.
• Fibrele lente au doar jumătate din diametrul fibrelor rapide, iar după
stimulare durează de trei ori mai mult să se contracte ca fibrele
albe. Fibrele lente sunt specializate pentru contracţii prelungite,
mult după ce fibrele albe au obosit. Explicaţia constă în
vascularizaţia mai abundentă care asigură o aprovizionare mai
bună cu oxigen şi substanţe nutritive. În plus, muşchiul lent conţine
o cantitate mai mare de mioglobină, un pigment roşu, care asociat
cu vascularizaţia abundentă (cu multă hemoglobină roşie), va oferi
culoarea roşie muşchiului. Mioglobina şi hemoglobiana sunt
pigmenţi roşii care leagă reversibil oxigenul. Fibrele lente se mai
numesc fibre roşii sau fibre de tip I. Prin rezervele semnificative de
oxigen şi vascularizaţia bună a muşchiului, fibra musculară lentă
este mai puţin dependentă de metabolismul anaerob ca fibra
rapidă.
• Fibrele intermediare. Proprietăţile sunt intermediare între fibrele
rapide şi cele lente. Conţin miogobină mai puţină ca şi fibrele albe,
fiind mai palide, dar au o reţea abundentă capilară în jurul lor şi
sunt mai rezistente la oboseală ca fibrele rapide. Se mai numesc
fibre de tip II B.
Muşchii care conţin atât fibre rapide cât şi fibre intermediare,
proporţia de fibre se poate schimba prin antrenament. La muşchii care
sunt utilizaţi pentru activităţi repetate de rezistenţă, o parte din fibrele
rapide vor dezvolta aspectele structurale şi funcţionale ale fibrelor
intermediare. În consecinţă, muşchiul ca un întreg va deveni mai rezistent
la oboseală.
2. Condiţionarea fizică/antrenamentul.
Prin antrenament se dezvoltă atât forţa musculară cât şi rezistenţa
musculară.
În practică planurile de tratament variază depinzând de faptul că
activitatea este suportată primar de producţia de energie aerobă sau
anaerobă.
Oboseala musculară
Oboseala musculară diminuează:
- excitabilitatea,
109
- puterea şi durata în timp a contracţiei musculare, prin scăderea
numărului de unităţi motorii antrenate în actul motor, - amplitudinea
fiecărei contracţii.
Semnele oboselii musculare sunt:
- diminuarea reversibilă a activităţii sale,
- diminuarea preciziei mişcărilor,
- apariţia unor tremurături (consecinţe ale oboselii musculare).
Oboseala musculară este favorizată de depăşirea limitelor normale
de activitate musculară printr-un efort prelungit şi susţinut. Apare ca
urmare a unui mecanism nervos central (diminuă numărul şi frecvenţa
descărcarilor în neuronii motori) şi muscular (chimic) (prin epuizarea
rezervelor energetice şi creşterea deşeurilor acide-acidul lactic).
Forţa musculară
Reprezintă tracţiunea maximă pe care o poate dezvolta un muşchi contra
unei rezistenţe.
Forţa musculară este dependentă de: -
puterea contractilă a muşchiului,
- suprafaţa de secţiune a muşchiului,
- dispoziţia paralelă a fibrelor musculare,
- viteza de contracţie raportată la sarcină, - temperatură,
- gradul de oboseală,
- starea de nutriţie,
- de lungimea normală a muşchiului în poziţia de alungire
maximă,
- de caracteristicile mecanice ale sistemului de pârghii osoase
(modul de inserţie musculară pe structurile articulare).
Metabolismul muscular
Atât activitatea bazală de refacere a structurilor funcţionale celulare cât
şi activitatea tonică necesită un consum energetic permanent pe seama
unui aport adecvat de oxigen şi substanţe bogate în energie: glucide şi
lipide.
Troficitatea musculară
Stimularea permanentă a nervilor prin influxurile nervoase centrale sau
pe cale electrică, menţin ţesutul muscular într-o stare de funcţiune şi
troficitate direct legate de nivelul activităţii locomotorii a organismului.
Dispariţia influxului nervos de la nivel medular sau nervos central
antrenează în scurt timp o atrofie a fibrelor musculare.
Cu cât un muşchi funcţionează mai mult, cu atât cresc forţa şi
dimensiunile sale. Hipertrofia musculară este însoţită de o creştere a
eficienţei contracţiei musculare.
110
Bibliografie:
111
Capitolul 4
4.1 POSTURA
112
Mecanismele de postură reflexe şi de echilibru sunt provocate de stimuli
de origine diferită, informaţiile fiind primite de la;
• organele proprioceptive ale urechii interne, labirintice, privind
poziţia capului în spaţiu,
• proprioceptorii muşchilor gâtului, asupra poziţiei capului faţă de
trunchi,
• proprioceptorii trunchiului şi membrelor (fusurile
neuromusculare) asupra poziţiei membrelor în spaţiu,
• receptorii retinieni vizuali, asupra poziţiei întregului corp faţă de
corpurile înconjurătoare,
• exteroceptorii cutanaţi, care intră în contact cu puncte de sprijin
ale corpului pe sol, sau cu obiecte înconjurătoare.
Toate aceste informaţii ajung la diferite etaje ale axului
cerebrospinal (măduvă, trunchi cerebral, nucleii cenuşii centrali, scoarţa
cerebrală şi cerebelul), declanşând o serie de reacţii care pot fi sintetizate
în;
- reacţii statice locale, -
reacţii statice segmentare,
- reacţii statice generale.
Acestea dirijează întreg travaliul static general în vederea menţinerii
poziţiilor adecvate impuse de anumite circumstanţe.
Deşi elementul de bază în mecanismul posturii este reflex, participarea
centrilor superiori corticali este indispensabilă. Exemplu; imposibilitatea
staţiunii verticale în pierderea conştienţei.
Menţinerea poziţiilor (posturilor) nu este posibilă fără menţinerea
echilibrului corpului, care rezultă tot din intrarea în acţiune a reflexelor
posturale.
Conform legilor echilibrului, starea de echilibru se realizează atunci când
proiecţia verticală a centrului de greutate al corpului cade în interiorul
bazei de susţinere.
Poziţia anormală a capului în spaţiu modifică percepţiile senzoriale ale
retinei şi labirintului, determină reflexe de redresare ale cefei, care readuc
capul şi succesiv corpul în poziţie normală.
Astfel, mecanismul de echilibru intricat cu cel de postură pune în
joc o mare parte a musculaturii scheletice şi numeroşi centrii ai sistemului
nervos central.
113
La realizarea şi menţinerea oricărei posturi intervin toate grupele
musculare ale corpului, dar cu precădere grupele extensorilor care
intervin şi cu efectuarea unui travaliu static.
Toate grupele agoniste şi antagoniste acţionează ca nişte cupluri de
forţă, neutralizându-se reciproc. Pentru fiecare poziţie intră în acţiune cu
predominanţă anumite grupe musculare, particular în realizarea acelei
posturi.
115
Răspunsurile static şi dinamic sunt permanent controlate de nervii
eferenţi gamma. Există fibre eferente gamma dinamic şi gamma static
care se termină in fibra fuzală şi cresc foarte mult răspunsul dinamic
respectiv static al fusului muscular (Fig. 58).
Fusul muscular acţionează ca un "reglator" al lungimii celor două
tipuri de fibre musculare. Astfel, când fibrele extrafuzale se întind mai mult
ca cele intrafuzale, fusul va fi excitat ; dacă fibrele extrafuzale se
scurtează mai mult ca cele intrafuzale, fusul va fi inhibat.
d. Reflexul de greutate. Dacă fibrele gamma static sunt stimulate
puternic, în aşa fel încât reflexul static să fie activ, cea mai mică
alungire a muşchiului determină o contracţie imediată şi puternică
printr-o acţiune de feed-back promtă (Fig. 60).
Exemplu; dacă flectăm cotul la 90° şi menţinem aşa antebraţul,
reflexul static al bicepsului se activează ; punem în palmă o greutate
şi antebraţul se va extinde cu o anumită amplitudine, mărirea acestei
amplitudini fiind în funcţie de gradul de activitate a fibrelor gamma
static şi care declanşează mai mult sau mai puţin rapid contracţia
bicepsului pentru menţinerea antebraţului la 90°. Dacă reflexul static
al fibrelor fusului este puternic prin stimularea de către gamma static,
nu se va produce mişcarea cotului. Un astfel de răspuns a fost
denumit reflexul de greutate (Fig. 60).
Acest reflex asigură fixarea corpului sau a unor segmente în anumite
poziţii, iar încercarea de a le mişca declanşează instantaneu
contrarezistenţă, datorită unei mari extinderi a "reflexului" de greutate.
116
Fig. 60. Reflexul de greutate
117
Bucla gamma are următorul traseu; motoneuronul gamma din cornul
anterior→ axon→fibre musculare intrafuzale→terminaţia
anulospirală din fus→fibrele I a→ protoneuronul senzitiv
spinal→neuroni intercalari→motoneuronul alfa (Fig.58).
118
Atenţie: Receptorul proprioceptiv din fusul muscular detectează
orice schimbare în lungimea muşchiului.
119
Reflexul de tendon poate fi considerat ca un servomecanism de control
al tensiunii musculare ;
Stretch reflexul reprezintă un mecanism de feed-back pentru controlul
lungimii muşchiului
120
Explicaţia; semnalul venit de la nervii senzitivi se ramifică
şi spre jumătatea medulară opusă unde excită motoneuronii muşchilor
extensori ai membrului opus. Întârzierea răspunsului
extensor este datorat mulţimii sinapselor. Stimulul exteroceptiv ajuns în
măduvă, pe lângă reflexul flexor homolateral, extensor heterolateral,
determină şi un efect inhibitor (= inhibiţie reciprocă) asupra extensorilor
homolaterali şi flexorilor heterolaterali.
Activitatea motorie controlată la nivel spinal este un proces reflex.
Se desfăşoară în baza a trei reflexe medulare, de întindere, de tendon,
flexor, şi au o cale aferentă senzitivă, eferentă motorie şi centrul reflex cu
localizare în măduvă.
B. REFLEXELE SUPRASPINALE SAU SUPRASEGMENTARE
MOTORII
Activitatea motorie este influenţată şi de reflexe supraspinale sau
suprasegmentare. Căile aferente şi eferente ale acestora sunt medulare,
dar centrul reflex este în etajele superioare (Fig. 63, 64). Ele funcţionează
ca şi mecanisme de facilitare ale reflexelor medulare.
Există patru reflexe supraspinale principale:
1. Reflexele tonice ale gâtului,
2. Reflexele labirintice,
3. Reflexele de redresare, 4. Reflexele de echilibrare.
1. Reflexele tonice ale gâtului
Mişcarea şi poziţia capului şi gâtului determină stimularea
terminaţiilor senzitive proprioceptoare din extremitatea superioară
cervicală (articulaţia occiputo-atlantoidiană şi atlanto-axoidiană).
Receptorii proprioceptivi de la nivelul articulaţiilor gâtului conduc
informaţia asupra orientării capului în raport cu corpul.
Există două tipuri ale răspunsului flexor;
a. reflexul tonic asimetric; rotaţia (cu înclinare) a capului face să
crească tonusul extensorilor de partea bărbiei şi a flexorilor de
partea occiputului.
Efectele de modificare a tonusului muscular sunt mai evidente
la nivelul membrelor superioare.
b. reflexul tonic simetric; flectarea capului determină creşterea
tonusului flexor al membrelor superioare şi al flexorilor lombari,
concomitant cu creşterea tonusului extensor al membrelor
inferioare.
Extensia capului determină creşterea de tonus invers.
2. Reflexele labirintice
Sunt de două feluri;
a. reflexul tonic labirintic simetric;
121
-în decubit dorsal, în cazul poziţiei de extensie a capului,
declanşează o creştere a tonusului extensorilor în
extremităţi;
- în decubit ventral, menţinerea capului în flexie, induce o
creştere a tonusului flexorilor membrelor;
- creşterile de tonus a agoniştilor se însoţesc de scăderi
de tonus a antagoniştilor.
b. reflexul tonic labirintic asimetric;
- apare în decubit lateral. Cu creşterea tonusului flexorilor
la membrele heterolaterale (de deasupra), creşte
tonusul extensorilor la membrele homolaterale (în
contact cu suprafaţa de sprijin).
3. Reflexele de redresare sau reacţiile de redresare
Au fost amintite la grupa reflexelor posturale şi de locomoţie;
- reacţa pozitivă de sprijin -
reflexele de redresare,
- reflexele de echilibrare.
4. Reflexele de echilibrare (reacţiile de balans)
Sunt reflexe foarte importante în realizarea posturii şi locomoţiei.
Sunt controlate de reacţii proprioceptive sau labirintice şi sunt de
două feluri;
a. reacţii de origine musculară cu mecanism proprioceptiv. Prin
balans, centrul de greutate iese în afare bazei de sprijn
începând căderea. Apărarea reflexă se manifestă prin;
- Deplasarea laterală rapidă a unui membru inferior pentru
lărgirea poligonului de susţinere (reacţia de salt sau
extensia protectivă).
- Prin adoptarea poziţiei de ghemuit pentru a coborî
centrul de greutate (reacţia de ghemuit)
b. reacţii de origine labirintică. Apar la acceleraţiile liniare sau
angulare ; pentru menţinerea echilibrului, musculatura
întregului corp înregistrează modificări de tonus.
Reflexele de echilibrare pot fi antrenate, ajungâdu-se la
performanţe deosebite ca la acrobaţi.
C. CONTROLUL SUPRAMEDULAR
Activitatea motoneuronilor periferici este controlată de etajele
superioare ale nevraxului şi anume prin;
• control direct – influenţele supraspinale asupra motoneuronului
alfa,
• control indirect – influenţele supraspinale asupra
motoneuronului gamma.
122
Toate formaţiunile nervoase superioare acţionează asupra
motoneuronilor gamma (având prag de excitaţie mai coborât), influenţând
deci indirect, prin el, acţiunea motoneuronilor alfa ; sistemul gamma –
contractă fibrele fuzale, de unde pe calea aferenţelor primare, se produce
bombardarea motoneuronilor alfa.
Orice activitate motorie declanşată supraspinal este iniţiată în
formaţiunile piramidale şi extrapiramidale. Aceste formaţiuni emit
impulsurile cu acţiune depolarizantă asupra motoneuronilor medulari, de
unde, descărcarea lor va induce contracţie musculară.
Formaţiunile piramidale se găsesc doar în cortexul cerebral şi căile
pornesc de aici direct spre motoneuronul alfa din cornul anterior, unde fac
sinapsă.
Formaţiunile extrapiramidale pornesc din cortex, fac sinapse în
subcortex şi apoi ajung la motoneuronul periferic. Alte formaţiuni
extrapiramidale se găsesc în subcortex.
1. Cortexul motor
Este format din mai multe arii motorii (formaţiunile piramidale şi
extrapiramidale); ariile 4, 6, 4s, motorie secundară, motorie suplimentară,
etc.
Fibrele care pleacă de la aceste arii şi trec prin piramidele bulbare
se numesc căi piramidale ; fibrele care ocolesc piramidele bulbare se
numesc căi extrapiramidale.
a. Sistemul piramidal. Asigură "telekinezia" sau motricitatea
voluntară, de control şi declanşare intenţională a activităţii
aparatului motor muscular.
Se consideră că musculatura distală a membrelor se află sub
control complect al căii piramidale.
Sistemul piramidal este un activator direct şi un sistem
facilitator pentru motoneuronii medulari, influenţând în final
tonusul muscular.
b. Sistemul extrapiramidal. Este mai complex decît cel piramidal
făcând numeroase sinapse în nevrax.
Are rolul de a regla tonusul muscular al posturii, ca şi mişcările
corpului reflex –automate.
Intervine şi în mişcarea voluntară declanşată de sistemul
piramidal, controlându-i dimensiunea, amplitudinea,
stabilitatea, prin acele circuite recurente.
Sistemul extrapiramidal exercită asupra motoneuronilor
medulari efecte atât facilitatorii cât şi inhibitorii.
Are rol în comanda mişcărilor ample, grosolane, lipsite de
precizie, efectuate de musculatura centurilor. Rolul principal al
123
acestei musculaturi este de direcţionare şi fixare a membrului,
pentru a putea realiza mişcarea fină, voluntară cu comandă
piramidală.
În concluzie;
- Mişcarea voluntară cere o ajustare tonică posturală care
precede însăşi mişcarea, dar o urmează ca o umbră şi în timpul
acţiunii.
- Este rolul buclei gama să realizeze această ajustare permanentă
pe baza mai ales a comenzii extrapiramidale şi modulării în
special cerebeloase, a formaţiunilor reticulate şi a aparatului
vestibular.
- Modularea este dată de schimbările permanente ale tonusului
agoniştilor şi antagoniştilor.
- Direcţionarea generală a mişcării, continuitatea ei, sunt date de
cortex.
- O activitate minimă pune în contracţie agoniştii ; o activitate
intensă solicită şi sinergiştii ; la o activitate foarte intensă sunt
solicitaţi şi antagoniştii.
2. Cerebelul
Reprezintă o staţie de modulare a mişcării de primă importanţă,
deoarece prin el trec stimulii proprioceptivi musculari, articulari,
exteroceptivi cutanaţi, ca şi stimulii vestibulari şi senzoriali, care trec spre
nucleii substanţei reticulate, nucleii vestibulari, cortex.
Cerebelul determină prin tractul cerebelo-cortical, o scădere a
pragului de excitabilitate a regiunii motorii corticale, protejând
motoneuronii de stimulările brutale, ale descărcărilor aferente prea
brutale.
Cerebelul intervine în reglarea tonusului muscular, indirect, prin
influenţarea sistemului extrapiramidal.
În concluzie;
Cerebelul funcţionează ca un centru motor cu retroacţiune, care
modifică în mod permanent comenzile motorii cerebrale în raport
cu mesajele primite de la receptorii periferici.
124
a. Stimulul activator reticulat – determină creşterea tonusului
muscular, facilitarea reflexului miotatic, şi inhibarea reflexului
de flexiune; prin descărcări ritmice (iau calea fasciculului
reticulo-spinal) asupra motoneuronilor alfa şi gama, care
realizaează tonusul muscular.
b. Sistemul inhibitor reticulat – determină scăderea tonusului
muscular şi inhibiţia reflexelor medulare, prin blocarea
neuronilor motori medulari. Este activat prin stimuli veniţi de la
cortex.
4. Hipotalamusul şi rinencefalul
Intervine în reglarea tonusului muscular, atât ca factor facilitator cât
şi ca factor inhibitor.
Stările afective apărute prin stimularea hipotalamusului, determină
modificări ale tonusului muscular (stare de rigiditate, contractură
generalizată).
În mecanismele termoreglării există o relaţie fus muscular -
hipotalamus; răcirea hipotalamusului determină creşterea descărcărilor în
fusul muscular (cu apariţia tremurăturilor).
Rinencefalul are rol de protejare a tonusului muscular, inhibâdu-l.
În concluzie:
• Activitatea musculaturii striate se
exprimă în tonus de repaus,
postură şi mişcare activă
voluntară. Ele se condiţionează
reciproc.
• O mişcare voluntară presupune; o
o elaborare centrală,
o o ajustare tonică posturală care precede executarea
mişcării, o o modulare permanentă a tonusului în cursul
mişcării.
126
- cale directă spre cortexul motor.
Căile spinocererbeloase transmit atât aferenţe proprioceptive
cât şi exteroceptive.
c. Aferenţa vestibulară. Prin aceste aferenţe sistemul nervos
central este informat continuu asupra naturii mişcării, poziţiei
corpului în spaţiu, schimbarea de direcţie, pentru a putea evita
pierderile de echilibru.
Receptorii vestibulari se află la nivelul urechii interne şi sunt;
- receptori dinamici – care răspund la mişcare şi
acceleraţiile de mişcare,
- receptori statici – pentru mişcarea lentă, forţa
gravitaţională şi acceleraţiile liniare.
Aferenţele vestibulare merg spre nucleii vestibulari din planşeul
ventriculului IV, de unde trimit conexiuni pentru asigurarea
echilibrului static şi dinamic, spre aria corticală a analizatorului
vestibular.
d. Aferenţe senzoriale. Pornesc de la organele văzului, auzului,
olfacţiei, pipăitului, şi se integrează in cortex, reglând mişcarea
şi echilibrul. Văzul are un rol deosebit în reglarea mişcării
voluntare.
2. Sistemul reglator
Este organizat pe etaje:
a. sistemul reglator spinal.
Este reprezentat de bucla gama. Adaptează lungimea
muşchiului la cea a fusului. Reprezintă un mecanism de
autoreglare.
b. sistemul reglator supraspinal.
Este format de cerebel, substanţa reticulată şi cortex. Îşi
exercită rolul prin influenţe asupra motoneuronilor alfa şi gama
pe căile alfa sau gama, în sens excitator sau inhibitor.
3. Sistemul efector (motor)
Este reprezentat de muşchi, mai ales de unitatea funcţională
muşchi-articulaţie.
Modalitatea exactă prin care conştiinţa voliţională este capabilă să
se concretizeze în activitate motorie nu este deplin explicată. Sunt
necesare 300 ms pentru cea mai simplă mişcare volitivă.
Mişcările unui adult se compun din grupaje sau scheme de
mişcare, ca nişte tipare motorii care se repetă de milioane de ori de-a
lungul vieţii. Ele devin din ce în ce mai precise şi automatizate, un
exemplu fiind mersul.
127
Ele se memorează în aria senzitivo-senzorială sub formă de
"engrame senzitivo-senzoriale ale mişcărilor motorii".
Când dorim să executăm un act motor voliţional, se face apel direct
sau prin intermediul cortexului la engrama respectivă.
Engrama senzitivă se formează şi se perfectează printr-un
feedback proprioceptiv. Exemplu; tăind cu cuţitul, primim continuu
semnale, informaţii proprioceptive de la degete-mână-antebraţ-braţ, care
sunt comparate cu engrame memorizate deja, mişcarea noastră fiind
continuu corectată prin jocul diverselor grupe musculare.
Deci activitatea sistemului muscular urmează schema localizată în
aria senzitivă, ceea ce înseamnă că lucrează ca un servomecanism.
Există "engrame motorii" denumite "scheme ale funcţiei motorii
abilitate" care controlează mişcările foarte rapide cu abilităţi durabile, pe
aceleaşi principii ca şi engramele senzitivo-senzoriale. Informaţia de la
periferie este condusă direct în sistemul motor. Erorile înregistrate sunt
comparate cu engrama motorie şi corectate.
Mişcarea voluntară se desfăşoară pe baza unui program
preexistent, contribuţia voliţională având rol de iniţiere, susţinere şi de
oprire a activităţii.
Pornind de la ideea "engramelor" în kinetoterapie se foloseşte
principiul repetiţiei ca bază a obţinerii unei bune coordonări.
128
Fig. 63. Căile ascendente
129
Fig. 64. Căile descendente
4.2 LOCOMOŢIA
130
de viaţă, sub forma unui automatism condiţionat. Până la acea perioadă
este caracteristică astazia (= absenţa echilibrului în poziţie ortostatică).
Staţiunea bipedă este deplin câştigată la vârsta de 4-5 ani; de aici se
poate vorbi de un început al educaţiei motorii.
Schemele motorii în vederea însuşirii unor mişcări elementare, se
dezvoltă în primii trei ani de viaţă şi sunt condiţionate de forţele
gravitaţionale şi de mediul înconjurător (spaţiu, suprafeţe, obiecte).
Locomoţia reprezintă deplasarea, mişcarea în sens biomecanic ;
apare ca o modificare a poziţiei corpului în general, sau a unor părţi din
acesta în particular.
Ciclul de mers poate fi divizat în faze şi subfaze multiple care pot fi
evaluate secvenţial. Pentru o înţelegere corectă a acestora trebuiesc
cunoscute noţiuni de anatomie şi biomecanică.
131
Fig.66. Oasele lungi ale membrelor inferioare cu semnificaţie în mers
132
O mişcare poate fi declanşată voluntar printr-un mesaj senzitiv,
particular vizual, care antrenează suita ulterioară de evenimente.
În cazul unei mişcări reflexe de redresare, are loc o antrenare
iniţială a componentelor osteo-articulare, cu solicitarea ulterioară a
receptorilor de întindere fuzali şi tendinoşi, declanşatori ai unui mesaj
senzitiv inconştient, urmat de succesiunea celorlalte evenimente în
ordinea citată, până la mobilizarea sau fixarea poziţională favorabilă
actului motor impus.
Coordonarea activităţii musculare în locomoţie
În realizarea mişcărilor voluntare, semivoluntare sau reflexe, în
realizarea unui act motor intervin alături de muşchii principali agonişti şi
alte grupe musculare, din care deosebim:
- motorul primar – care controlează efectuarea continuă şi
gradată a mişcării,
- muşchii de fixare – susţin segmentul în poziţia cea mai utilă,
conferind forţă mişcării,
- muşchii neutralizatori – sunt antagoniştii – care suprimă
mişcarea secundară a "motorului primar", intervenind după
terminarea mişcării.
Muşchii scheletici asigură activitatea aparatului locomotor prin
capacitatea de contracţie de tip izotonic sau izometric, producând fie
deplasări, fie menţinerea unei anumite poziţii în cadrul posturilor.
Acţiunea pârghiilor osoase
Scheletul poate fi considerat ca o combinaţie de pârghii ce
alcătuiesc dispozitivul pasiv al aparatului locomotor.
Tipul, amplitudinea şi forţa mişcărilor sunt guvernate de: -
lungimea pârghiilor osoae,
- natura articulaţiilor care leagă segmentele mobile,
- de dispoziţia, forma şi numărul muşchilor care acţionează
asupra acestora,
- de sarcinile care trebuie să fie mobilizate.
Există trei puncte de aplicare a forţelor la nivelul pârghiilor; -
două aparţin forţelor statice - de sprijin S, şi -rezistenţa R
- al treilea aparţine forţelor motorii F.
Sprijinul S – este realizat de axa biomecanică a mişcării sau de punctul
de sprijin pe sol.
Rezistenţa R – este dată de greutatea corpului sau a segmentului care se
deplasează, la care se poate adăuga greutatea sarcinii de mobilizat. Forţa
F – este reprezentă de inserţia pe segmentul osos a muşchilor care
realizează mişcarea.
133
După raportul de aplicare a acestor trei puncte, pârgiile se clasifică în
pârghii de gradul I cu sprijinul la mijloc, de gradul II cu rezistenţa la mijloc
şi de gradul III cu forţa la mijloc.
134
• axele biomecanice articulare. Articulaţiile mobile pot prezenta
unul, două sau chiar trei grade de libertate, prezentând una,
două sau chiar trei axe de mişcare. Axa de mişcare reprezintă
linia situată într-un anumit plan (sagital, frontal, transversal) în
jurul căruia unul din segmentele osoase se deplasează faţă de
celălalt. Există trei axe fundamentale perpendiculare una pe
alta, care corespund planurilor de referinţă;axa sagitală, axa
frontală, axa longitudinală (Fig. 11).
o Axa sagitală – este situată în plan sagital, fiind
orientată dinainte înapoi ; acestă axă permite mişcări
de abducţie-adducţie în plan frontal. o Axa frontală –
este situată în plan frontal, în direcţie orizontală şi
dirijată transversal ; permite mişcări de flexie-
extensie în plan sagital.
o Axa longitudinală – este verticală şi permite mişcări
de rotaţie internă-rotaţie externă în plan transversal.
(fig. 11)
Tipuri şi direcţii de mişcare
În funcţie de planurile şi axele de refrinţă deosebim (Fig. 12, Tabel
4):
- flexia şi extensia –în plan sagital, în jurul axei frontale ;
- abducţia şi adducţia – efectuate în plan frontal în jurul axei
sagitale ;
- înclinarea laterală şi mişcările de lateralitate ale capului,
gâtului, trunchiului, în plan frontal şi în jurul axei sagitale ;
- rotaţia – în plan transversal, în jurul axei longitudinale (mai puţin
omoplatul şi clavicula) ;
- bascula (mişcări ale omoplatului şi bazinului);
o pentru omoplat – bascula traduce rotaţia în jurul axei
sagitale,
o pentru bazin – poate fi anteversie (anterioară),
retroversie (posterioară) sau laterală (spre stânga
sau dreapta).
- circumducţia – reprezintă mişcarea care se execută simultan
pe mai multe planuri, fiind o combinaţie succesivă de mişcări
de flexie, extensie, abducţie, adducţie, rezultând o mişcare
circulară particulară.
- glisarea şi hiperextensia – sunt mişcări care depăşesc limite
fiziologice.
o glisarea se desfăşoară la nivelul articulaţiilor plane
sau foarte uşor încurbate ;
135
o hiperextensia reprezintă o depăşire a limitelor
fiziologice ale rezistenţei.
Mişcările pot fi clasificate şi după gradul de participare al
grupelor musculare antagoniste, fixatoare şi neutralizatoare la acţiunea
muşchilor agonişti astfel;
1. mişcări de tensiune slabă – scrisul, mişcări de
fineţe şi îndemânare,
2. mişcări de tensiune rapidă – mişcări de forţă, 3.
mişcări balistice – aruncări, loviri,
4. mişcări de oscilaţie – pendulări.
4.2.4 EVALUAREA MERSULUI
136
POZIŢIA DE DISFUNCŢIE URMĂRITĂ
EXAMINARE
- din spate/lateral coborârea prematură a călcâiului
- din spate/lateral pornirea inadecvată
- din lateral mers stepat
- din faţă /din spate bază de sprijin îngustă /largă
- lateral înclinarea anterioară a trunchiului
- lateral înclinarea posterioară a trunchiului
- lateral/din spate înclinarea laterală a trunchiului
- faţă/spate picior în supinaţie/pronaţie
anormalităţi ale articulaţiei subtalare
- faţă mobilitate excesivă a articulaţiei
mediotarsiene
- faţă poziţia internă/externă a piciorului
- faţă poziţia internă/externă a genunchiului
- faţă/spate căderea excesivă a şoldului
Importanţa evaluării mersului este triplă:
- Poate reprezenta exteriorizarea unei afecţiuni punând în
unele cazuri chiar diagnosticul.
- Analiza mersului reprezintă înregistrarea deficienţelor
articulare, musculare sau de coordonare de la nivelul
membrelor inferioare asupra cărora se va concentra planul de
recuperare.
- Nu trebuie uitat că mersul este una din principalele metode
kinetice în recuperarea multor deficite.
Steindler defineşte mersul ca " bipedalism alternativ " căci într-
adevăr mersul este format dintr-o alternanţă de mişcări şi poziţii de sprijin
ale câte unui membru pelvin, pe care le repetă apoi identic celălalt
membru.
Se consideră "ciclul de păşit ", ca unitatea de măsură a mersului,
distanţa dintre punctul de contact cu solul al unui picior şi următorul punct
de contact al aceluiaşi picior.
"Pasul" este distanţa între punctul de contact al unui picior (stâng)
şi punctul de contact al celuilalt picior (drept). Deci un “ciclu de păşit” are
2 paşi.
137
- lungimea unui ciclu este de cca 150-160 cm de la călcâiul
primului pas la vârful celui de-al doilea
- distanţa între picioare la nivelul solului este de 8 cm ± 3,5
cm
- ritmul de mers 90-120 paşi/min
- unghiul de deviaţie în afară a piciorului faţă de linia
dreaptă imaginară dintre picioare pe direcţia de mers
este 6,7º-6,8º
- înălţimea ridicării piciorului faţă de sol în timpul păşirii -
minim 1,5 cm între degete şi sol sau privind din spate să
vedem cca 2/3 din talpă.
- un ciclu dureaza 1,05±0,10 sec
- viteza de traversare a unei străzi este de 1,4m/s
- consumul energetic în mers este de 0,8 cal/m/kg corp la
o viteza de 60-75 m/min sau 4,3 kcal considerând
80m/min mersul cel mai econom.
138
Fig.67. Perioadele şi secvenţele mersului
139
Desigur că în mers se produc şi alte mişcări, ale trunchiului, capului,
balansul braţelor, dar acestea nu determină kinematica mersului, ci doar
o urmează.
1. Rotarea pelvisului în mers este de 4° într-o direcţie si 4° în
cealaltă direcţie, deci pelvisul rotează cu 8° în total. Rotaţia
devine maximă într-o parte (pe partea de pendulare) în
momentul dublului sprijin adică în momentul în care centrul de
greutate este cel mai coborât pe curba sinusoidală pe care o
descrie în mers (Fig 68).
Rotaţia pelvisului ridică cel mai coborât nivel al centrului de
greutate al corpului cu aproape 10 cm.
2. Înclinarea (bascularea) pelvisului se produce în sprijinul pe
tot piciorul. Pelvisul cade cu 4-5° pe partea membrului în balans
antrenând şi centrul de greutate al corpului. Căderea pelvisului
este contrabalansată de abductorii membrului de sprijin.
Deoarece membrul în pendulare are flectat şoldul şi
genunchiul, blochează căderea centrului de greutate (care se
află pe o linie ce trece printre cele două coxofemurale).
3. Flexia genunchiului apare tot în momentul de sprijin pe tot
piciorul, când de la extensia completă a genunchiului în
momentul contactului cu călcâiul, se produce apoi în sprijinul
de mijloc o flexie de 15° a genunchiului care va pregăti apoi
desprinderea. Această flexie coboară centrul de greutate.
Cele trei mişcări de până acum realizează o reducere a mişcărilor
centrului de greutate al corpului cu cca 5 cm.
4. Mişcarea piciorului şi genunchiului aduce, de asemenea, o
amorsare a curbei sinusoidale tot cu cca 5 cm. Glezna
pivotează pe călcâiul posterior în faza iniţială de contact, ca
apoi punctul de pivotare să avanseze spre piciorul anterior în
faza de sfârşit a sprijinului. Această acţiune determină o
ridicare a centrului de greutate chiar în momentul în care el era
coborât în punctul cel mai de jos.
Astfel genunchiul şi piciorul realizează o netezire a curbei
sinusoidale facută de mişcările pe verticală ale centrului de
greutate.
5. Deplasarea laterală a pelvisului respectiv mişcarea pe un
plan orizontal a centrului de greutate se face spre piciorul de
sprijin căci firul de plumb trebuie să cadă pe acest picior
(momentul unipodal). Aceasta înseamnă că centrul de greutate
trebuie să cadă când pe stânga când pe dreapta pe piciorul
respectiv de sprijin. Această mişcare totalizează cam 15 cm.
140
Dar valgul anatomic (fiziologic) al genunchiului în combinaţie cu
adductia şoldului plasează membrele inferioare unul lânga
altul. Dacă aceste corecturi nu ar exista distanţa minimă între
picioare ar fi egală cu lăţimea pelvisului în lateralele căruia sunt
plasate coxofemuralele. Aceste corecturi reduc mult deplasările
laterale ale bazinului. O legănare încă de cca 5 cm este totuşi
necesară.
Aşadar, centrul de greutate nu descrie o mişcare sinusoidală doar
pe verticală, ci şi una pe orizontală (dreapta-stânga)(Fig. 68).
În momentul dublului sprijin, centrul de greutate este pe mijloc în
punctul cel mai de jos. În sprijin pe un picior el se urcă în punctul cel mai
de sus şi cel mai lateralizat (mişcarea pe orizontală). Dar chiar în
momentul în care centrul de greutate este cel mai ridicat (sprijin complet
pe un picior) înălţimea totală a corpului este mai mică decât în stând
ortostatic. Aceasta datorită flectării genunchiului şi înclinării pelvisului în
mişcare. În mod curios, în alergare, el este cel mai înalt punct în faza de
“zbor” (când ambele picioare sunt în aer) şi în punctul cel mai de jos în
faza de sprijin complet pe un picior.
Analiza kinematică a mersului este importantă deoarece ea este în
strânsă corelare cu consumul energetic din timpul mersului. Consumul
energetic determină apariţia oboselii la mers. El este în raport direct cu
mişcările centrului de greutate în sus şi jos şi pe orizontală. Cu cât aceste
mişcări vor fi mai ample, cu atât consumul energetic va fi mai mare.
Cea mai mică energie s-ar consuma când alunecăm pe roţi sau pe
patine deoarece centrul de greutate are în acest caz o traiectorie paralelă
cu solul.
Există două momente de consum energetic maxim în timpul ciclului
de mers:
1. faza de pendulare spre finalul ei când se instalează o
deceleraţie a întregului corp care era pornit spre o mişcare
înainte,
2. în momentul atingerii solului cu călcâiul se realizează o
absorbţie de energie, centrul de greutate având tendinţa
să se deplaseze înainte în continuare.
141
Fig. 68. Kinematica ciclului de mers
(A=plan sagital, B=plan frontal, C=plan orizontal)
142
Analiza kinematică a mersului a demonstrat mişcările şi consumul
energetic date de aceste mişcări. Este necesară şi o analiză kinetică,
adică, un studiu despre forţele musculare care realizează de fapt mişcările
membrelor inferioare. Astfel analiza kinetică demonstrează:
- în faza de atac cu călcâiul cei mai activi muşchi sunt tibialul anterior şi
peronierii (grupul pretibial). Cvadricepsul este şi el activat ca şi
abductorii şi adductorii coxofemurali
- în faza de sprijin sunt activaţi muşchii gambei (inclusiv inversorii şi
eversorii piciorului) mai ales în jumătatea a II-a a acestor faze. În prima
jumătate fesierul mare este activat
- în faza de pendulare intră în joc ischiogambierii, iar la început şi
adductorii coapsei.
Evaluarea mersului se va realiza aşadar pe baza analizei
kinematicii şi kineticii. Parametrii mersului descrişi mai înainte vor fi
urmăriţi cu atenţie şi cuantificaţi.
Fazele mersului: scheme normale şi perturbări ale acestora
Prezentăm cele 4 faze ale mersului pornind de la schema normală,
posibilele perturbări ivite şi ce evaluări trebuie făcute pentru a înţelege
cauzele acestor tulburări Fig.67, 68).
• Faza 1 - atacul cu talonul:
- capul şi trunchiul, verticale; braţul opus este proiectat înainte,
- bazinul face o uşoară rotaţie anterioară, - genunchiul membrului
de atac este extins,
- piciorul respectiv este în unghi drept cu gamba. Perturbări ale fazei
1:
- Capul şi trunchiul se apleacă înainte - se controlează extensorii
genunchiului;
- Trunchiul alunecă spre dreapta şi şoldul se rotează extern, pasul se
scurtează - se controlează: rotatorii interni ai şoldului, extensorii
genunchiului şi eversorii piciorului;
- Bazinul se rotează posterior - se controlează extensorii şoldului şi
flexorii coapsei (evaluarea mărimii pasului);
- Şoldul în abducţie - se controlează adductorii;
- Genunchiul în extensie blocată sau hiperextensie - se controlează
extensorii şi flexorii genunchiului;
- Piciorul este pe plat, pe sol (căderea antepiciorului) - se controlează
flexorii dorsali ai piciorului.
• Faza 2 - poziţia medie:
- capul şi trunchiul verticale,
- braţele apropiate pe axa corpului,
- bazinul foarte uşor rotat anterior şi uşor înclinat spre stânga,
143
- coapsa dreaptă moderat rotată extern,
- genunchiul drept extins, iar cel stâng uşor flectat. Perturbări ale
fazei a 2-a:
- Capul şi trunchiul se apleacă înainte, cu o rotaţie anterioară crescută
a bazinului - se controlează extensorii genunchiului;
- Capul şi trunchiul se apleacă spre dreapta, bazinul se ridică pe partea
stângă, în timp ce braţul drept se îndepărtează de corp (“mersul
fesierului mijlociu”) - se controlează abductorii coapsei drepte;
- Bazinul este în rotaţie anterioară exagerată - se controlează
abdominalii şi extensorii coapsei; de verificat amplitudinea extensiei
coapsei;
- Bazinul este înclinat spre partea stângă (“mersul tip Trendelenburg”) -
se controlează abductorii coapsei drepte (Fig.69);
144
- glezna dreaptă în flexie plantară, - piciorul se sprijină pe partea
anterioară, - degetele în extensie din MTF.
Perturbări ale fazei a 3-a:
- Braţele sunt la distanţe diferite de axa corpului, coatele sunt flectate -
se controlează flexorii plantari şi extensorii coapsei şi genunchiului;
- Bazinul cu rotaţie anterioară exagerată - se controlează abdominalii şi
extensorii coapsei; de verificat amplitudinea extensiei coapsei;
- Şoldul în rotaţie externă exagerată - se controlează flexorii plantari şi
extensorii coapsei şi genunchiului;
- Genunchiul este parţial flectat şi/sau flexia plantară este limitată,
glezna putând fi în dorsiflexie - se controlează flexorii plantari.
Faza 4 – balansarea:
- capul şi trunchiul, verticale,
- braţele în apropierea axei corpului,
- bazinul cu foarte uşoară rotaţie anterioară,
- şoldul în usoară rotaţie internă,
- coapsa şi genunchiul drept flectate,
- membrul de sprijin este aliniat vertical la bazin,
- piciorul în unghi drept pe gambă şi uşor eversat. Perturbări
ale fazei a 4-a:
- Trunchiul alunecă spre stânga, în timp ce bazinul se ridică pe
dreapta - se controlează flexorii coapsei şi genunchiul, flexorii
dorsali ai gleznei;
- Bazinul rotat posterior - se controlează extensorii şi flexorii
coapsei, de verificat amplitudinea flexiei;
- Coapsa în abducţie - se controlează flexorii coapsei şi
genunchiului, ca şi flexorii dorsali ai piciorului, de verificat
amplitudinea abducţiei şi flexiei coapsei, ca şi flexia
genunchiului;
- Şoldul în rotaţie externă - se controlează rotatorii interni ai
coapsei şi eversorii piciorului;
- Flexia coapsei şi a gambei este exagerată, iar antepiciorul cade
(stepaj) - se controlează flexorii doarsali ai piciorului;
- Degetele se târăsc pe sol - se controlează flexorii coapsei,
gambei şi cei dorsali ai piciorului.
146
progresiei. Circulaţia şi respiraţia sunt solicitate puternic, ceea ce
determină apariţia rapidă a oboselii.
Mersul cu genunchii uşor îndoiţi, frecvent întâlnit la oamenii care duc
greutăţi, i-a caracterizat pe strămoşii omului. Specific acestui fel de mers
este faptul că la nivelul articulaţiei genunchilor nu se poate produce
extensia completă în nici una din fazele mersului, ceea ce solicită foarte
mult grupele musculare antagoniste la nivelul genunchilor. Contactul cu
solul se face pe toată planta. Se pare că în acest fel de mers deşi viteza
este mai scăzută faţă de cel normal, ea poate fi menţinută un timp mai
îndelungat.
Mersul înapoi se compune din aceleaşi faze ca şi mersul înainte,
cu deosebirea că amortizarea se face pe vârfuri, cu genunchii uşor flexaţi,
sprijinul bilateral fiind alungit în timp ; viteza mersului este scăzută, iar
mersul nesigur, din cauza că lipseşte orientarea în spaţiu pe care o dă
vederea la mersul înainte.
Mersul prin tatonare sau mersul pe întuneric se caracterizează ca
şi mersul înapoi, prin nesiguranţă, datorită neparticipării analizatorului
vizual. Genunchii sunt flexaţi în toate fazele acestui fel de mers, sprijinul
bilateral este prelungit, iar oscilaţiile laterale ale corpului crescute ; viteza
mersului este scăzută. Acest fel de mers nu poate fi menţinut timp
îndelungat, întrucât produce o oboseală mare datorită solicitării crescute
a extensorilor genunchilor, care asigură poziţia flexată a articulaţiei.
Mersul pe vârfuri se execută cu membrele inferioare blocate în extensie
la nivelul genunchilor şi în flexie plantară la nivelul labei piciorului.
Mişcarea se produce numai în articulaţiile coxofemurale şi solicită
puternic musculatura, determinând apariţia rapidă a oboselii. De
asemenea, întrucât resortul pe care-l reprezintă bolta plantară este
anihilat print-o flexie plantară puternică, corpul sprijinindu-se pe vârfurile
picioarelor - acest fel de mers produce zguduituri care sunt atenuate prin
fixarea unui strat gros de plută la nivelul pantofilor balerinelor.
Mersul lateral se efectuează prin mişcări de abducţie si adducţie
succesive ale membrelor inferioare ; contactul cu solul se face cu planta
întreagă, iar impulsia este asigurată de către abductorii din articulaţia
coxofemurală şi pronatorii labei piciorului
Mersul patologic sau disfuncţional este determinat de leziuni ale
membrelor inferioare, ca; scurtări, anchiloze, deverse paralizii musculare
si altele.
147
În mersul patologic sunt descrise modele alterate de mers,
consecinţă a: hipotoniei musculare, diformităţilor, afectării controlului
motor (incluzând deficitul senzitiv şi spasticitatea) şi a durerii.
Orice afectare a mişcărilor din fazele de mers sau a timpilor
destinaţi fiecărei faze de mers, induc mersul patologic.
Mersul poate fi afectat atât în faza de sprijin cât şi în faza de balans,
ambele fiind evaluate cu atenţie. Se apreciază mecanismele funcţionale
compensatorii (subcapitolul anterior) ca şi factorii neuromusculo-
scheletali.
• Hipotonia musculară
Poate fi consecinţa lipsei de utilizare a muşchilor sau a tulburărilor
neurologice. Adesea este posibilă substituţia muşchilor hipotoni, dar
viteza de mers se reduce ceea ce va scădea în continuare utilizarea
muşchilor. Mersul este posibil până la o reducere a forţei musculare de
25% (forţă 3+ → 5 la testarea manuală). Hipotonia anumitor muşchi sau
grupe musculare se demonstrează prin modele caracteristice de mers.
• Spasticitatea
Rezultă ca urmare a leziunilor sistemului nervos central. Leziunile
primare pot fi la nivelul encefalului sau măduvei spinării. Spasticitatea
poate implica membrele superioare şi membrele inferioare. În prezenţa
spasticităţii membrelor superioare este afectat balansul membrelor
superioare specific mersului. Prezenţa spasticităţii la nivelul membrelor
inferioare va fi demonstrată de forme de mers incluzând: piciorul
equinvarus, hiperextensia persistentă a halucelui, genunchiul rigid (în
extensie), genunchiul flectat, coapsele adduse şi şoldul fectat.
• Contractura
Cea mai frecventă este contractura flexorilor plantari. Se mai poate
întâlni şi la nivelul muşchilor flexori ai genunchiului sau şoldului.
• Durerea
Durerea nu inhibă direct mersul normal. Hipotonia musculară şi
diformitatea rezultă din încercarea persoanelor de a-şi atenua durerea la
mers. Unul din mecanismele de limitare a durerii articulare este evitarea
încărcării de greutate a articulaţiei dureroase. Răspunsul protector va
conduce la agravarea atrofiei şi hipotoniei musculare.
• Deficitul senzitiv
Alterarea propriocepţiei va inhiba mersul datorită diminuării
informaţiei asupra poziţiei segmentelor de membru în spaţiu. Când
predomină deficitul senzitiv (cu controlul motor intact), contactul iniţial cu
talonul poate fi accentuat. Afectarea controlului motor va diminua
abilitatea individului de a face eforturile de substituţie musculară,
rezultând scăderea vitezei şi stabilităţii mersului.
148
Modelele majore de deficienţe de mers apar prin cauze multiple:
1. Cauze osoase: congenitale, de dezvoltare, metabolice,
neoplazice.
2. Cauze neurologice: senzitive, motorii, spastice,
paralitice.
3. Cauze musculare şi ţesut conjunctiv: contracturi, fibroze,
laxităţi, metabolice, etc.
4. Cauze funcţionale: lipsa coordonării, neuromusculare.
Există o clasificare a mersului disfuncţional în două mari categorii:
mers nedureros şi mers dureros.
A. Mersul nedureros se subclasifică în:
1. mers osteogenic
2. mers artrogenic
3. mers miogenic 4. mers neurogenic
5. mers senil.
Se înţelege că denumirile au la bază structura care este afectată
perturbând mersul.
În mersul nedureros este afectat mai degrabă aspectul mersului
decât ritmul lui.
B. Mersul dureros
Este perturbat în special ritmul de mers dar şi aspectul mersului.
Această perturbare este dată de tarnsferul rapid al greutăţii corpului de
pe membrul inferior dureros pe cel sănătos.
Dacă durerea este foarte mare se merge cu şoldul, genunchiul,
piciorul flectaţi, se pune uşor piciorul pe pământ şi se “ţopăie” repede pe
celălalt picior.
Există câteva tipuri de mers relativ caracteristice, tipice pentru
unele boli (Tabel 7). Evaluarea acestor tipuri de mers reprezintă practic
observarea şi cunoaşterea simptomatologiei bolilor respective.
149
A. MERSUL ANTALGIC B. ÎNCLINAREA LATERALĂ A
• Este modelul de mers în care TRUNCHIULUI
faza de susţinere pe partea • Mersul Trendelenburg
afectată este scurtată; - Obişnuit unilateral
• Corespunzător creşte durata - Bilateral (mers în balans
fazei de sprijin pe partea lateral cu paşi mici).
neafectată. • Cauze:
• Cauze: artroza, tendinite, etc. - Şoldul dureros,
- Hipotonie de abductori
- Diferenţa de lungime a
membrelor
- Afectări articulare ale
şoldului
C. DIFERENŢĂ DE LUNGIME A D. CREŞTEREA BAZEI DE
MEMBRELOR INFERIOARE SUSŢINERE
(FUNCŢIONALE SAU • Mersul normal are baza de
ORGANICE) susţinere de 5-10 cm.
Membrul în balans este mai lung • Cauze:
ca şi membrul de sprijin. - diformităţi:
Există 3 posibilităţi de - Şoldul în abducţie
compensare; - - Genunchii valgi
circumducţia, - Instabilitate
- înălţarea sau boltirea - Ataxia cerebrală
şoldului - Deficite ale
- stepajul sensibilităţii
proprioceptive.
F. CONTROL INADECVAT AL G. EXTENSIE EXCESIVĂ A
DORSIFLEXIEI PICIORULUI ŞOLDULUI
• În faza de sprijin (la contactul • Pierderea forţei normale a
călcâiului-laba piciorului cade) genunchiului în timpul fazei de
În faza de pendulare (faza sprijin
medie a pendulării) – halucele se • Genunchiul poate ajunge în
târăşte hiperextensie
• Cauze: • Genu recurvatum=diformitatea în
- Hipotonia de hiperextensie a genunchiului
muşchi • Cauze:
tibial anterior - Hipotonia cvadricepsului (în
- Spasticitatea faza medie de sprijin)
muşchilor - Spasticitatea cvadricepsului
flexori plantari (în faza medie de sprijin)
- Hipotonia flexorilor
genunchiului (sfârşitul fazei
de sprijin)
150
Descriem în continuare câteva astfel de tipuri de mers patologic:
- mersul dureros a fost descris mai sus
- mersul stepat: este un mers compensator utilizând o flexie
excesivă a şoldului şi genunchiului pentru a atenua un
membru inferior “prea lung funcţional”, datorită căderii labei
piciorului (în equin). Apare fie în spasticitatea
gastrocnemianului, fie în paralizia M. dorsiflexori ai piciorului.
- piciorul equin în faza de balans se datorează retracturii
tendonului achilian, spasticităţii solearului, gastrocnemianului
sau tibialului posterior şi scăderii forţei (parezei) tibialului
anterior.
- genunchiul recurvat în faza de susţinere apare în contractura
flexorilor plantari, pareza cvadricepsului, spasticitatea
flexorilor plantari, spasticitatea cvadricepsului.
- mersul cu semnul Trendelenburg, înclinarea laterală a
trunchiului, pe partea piciorului de sprijin. Apare în scăderea
forţei abductorilor şoldului şi în şoldul dureros. Bilateralitatea
semnului dă mersul legănat (de raţă).
- Mersul cu hiperextensia trunchiului, mers legănat spre spate
(pentru a împiedica căderea înainte) ce apare în paralizia
extensorilor şoldului.
- Mers târşâit care reduce mult faza de balans sau o realizează
cu menţinerea unui uşor contact cu solul. Apare la bătrâni,
persoane cu slăbire severă, etc.
- Mers bradikinetic, rigid (ca in Parkinson) este un mers cu paşi
mici, ţepeni. Observarea se face printr-o testare
standardizată: bolnavul stă pe un scaun – se ridică – începe
să meargă (iniţierea mersului) – merge 10 m – se întoarce
180º - merge până la scaun – se aşează.
151
Fig. 69. Mersul în boala Parkinson
152
Fig.70. Fazele mersului în legătură cu presograma
Bibliografie
Capitolul 5
154
Cortexul cerebral, nucleii cenuşii centrali, alături de cerebel
dirijează motilitatea în ansamblu, declanşând, oprind sau modulând
mişcările îndreptate spre un anumit scop.
Activitatea reflexă poate fi definită ca răspunsul specific involuntar
la un stimul senzitivo-senzorial adecvat. Are la bază acte reflexe
elementare.
Prin act reflex se înţelege o reacţie de răspuns (motorie, secretorie
sau vasculară) la un excitant.
Ansamblul neuronal implicat în realizarea unui act reflex, poartă
denumirea de arc reflex (Fig. 71).
155
Fig.72. Reflexul miotatic/de întindere/stretch reflex - Arcul reflex
(închis la nivel medular)
156
2. Reflexele de postură
3. Reflexele articulare
4. Reflexele cutanate
5. Reflexele mucoase
157
Fig. 73. Localizarea reflexelor la nivelul membrelor superioare
158
Fig. 75. Reflexul tricipital
160
Fig. 78. Localizarea reflexelor la nivelul membrelor inferioare
161
Fig. 80. Reflexul Achilian
12. reflexul medioplantar (L5, S1-S2)(Fig.78):
- poziţia de examinare ca la reflexul achilian;
- se percută regiunea mijlocie a plantei;
- reacţia de răspuns (ca la reflexul achilian): contracţia tricepsului
sural şi flexia plantară a piciorului.
13. reflexul cuboidian (S1):
- se percută regiunea cuboidiană la nivelul feţei dorsale a
piciorului;
- reacţia de răspuns: o extensie a degetelor.
Modificările ROT
În anumite condiţii patologice survin modificări ale ROT şi anume
pot fi exagerate, diminuate sau abolite, pendulare şi inversate. Cotare a
ROT:
• 0 = absent
• 1 = prezente după facilitare
• 2 = normal
• 3 = crescut dar normal
• 4 = intens crescut, cu clonus
1. Exagerarea ROT
- constă într-o reacţie de răspuns vie, iar amplitudinea mişcării
depăşeşte limita normală.
- Contracţia muşchiului poate avea un caracter difuz, deoarece
sunt antrenaţi şi alţi muşchi decît cei care participă la reacţiile
reflexe normale.
- O singură contracţie declanşează uneori contracţii musculare
succesive, reacţii cunoscute sub denumirea de ROT polikinetice.
162
- Clonusul, reprezintă o formă particulară a ROT polikinetice, prin
care se înţelege o succesiune de mişcări trepidante cu caracter
eliptoid. Prezenţa sa este evidenţiată la diferite nivele:
o Clonusul rotulei – se declanşează prin elongerea bruscă
a muşchiului cvadriceps. Se fixează cu degetele
merginea superioară a rotulei bolnavului care se
deplasează apoi brusc în jos.
Reacţia de răspuns: o mişcare de "dute-vino" a rotulei,
determinată de contracţia şi decontracţia muşchiului
cvadriceps. o Clonusul piciorului – se realizează o mişcare
bruscă de flexie dorsală a piciorului pe gambă, genunchiul
fiind semiflectat (Fig.81).
Reacţia de răspuns: clonus al piciorului, explicat prin
contracţia şi decontracţia succesivă a tricepsului sural.
163
- afectarea rădăcinilor anterioare în rediculita anterioară,
poliradiculonevrite, polinevrite;
- abolirea ROT se întâlneşte în faza flască a sindroamelor
piramidale, în întreruperea nervoasă.
3. Reflexe pendulare.
Reprezintă o formă reactivă deosebită la examinarea reflexului
patelar sau tricipital. Constă în oscilaţii pendulare ale gambei sau
antebraţului, declanşate de percuţia tendoanelor explorate.
Mişcările pendulare sunt datorate hipotoniei musculare din
sindroamele cerebeloase şi coreice.
4. Reflexe inversate.
Sunt reacţii de răspuns invers, explicate prin propagarea excitaţiei
la muşchii vecini, mai ales la antagonişti.
165
5.1.4 REFLEXELE CUTANATE
- Se examinează excitând tegumentele cu un ac.
- Reacţia de răspuns se traduce printr-o contracţie musculară.
Sunt următoarele:
1. Reflexul cutanat abdominal:
- bolnavul se află în decubit dorsal, cu membrele
inferioare semiflectate şi musculatura abdominală
relaxată;
- se excită tegumentul dinafară înăuntru la diferite nivele;
- reacţia de răspuns: contracţia muşchilor abdominali de
partea respectivă.
- Se efectuează la trei niveluri:
• reflexul cutanat abdominal superior (D6-D7) –
se obţine excitând tegumentul sub rebordul
costal superior;
• reflexul cutanat abdominal mijlociu (D8-D9) – se
declanşează prin excitarea tegumentelor la
nivelul ombilicului;
• reflexul cutanat abdominal inferior (D10-D12) –
se obţine ca urmare a excitaţiei deasupra plicii
inghinale.
2. Reflexul cremasterian (L1-L2) (muşchiul cremaster = muşchi
derivat din oblicul intern abdominal pe care îl prelungeşte în
interiorul scrotului; face parte din tunicile acestuia ):
- bolnavul se posturează în decubit dorsal, cu membrele
inferioare în uşoară abducţie şi rotaţie externă;
- se excită tegumentul de pe faţa supero-internă a
coapsei;
- reacţia de răspuns: ridicarea testiculului homolateral prin
contracţia muşchiului cremasterian.
3. Reflexul cutanat plantar (S1-S2)(Fig. 82):
166
Fig. 82. Reflexul cutanat plantar
167
4. Reflexul faringian (IX, X) – excitarea mucoasei faringiene
declanşează contracţia muşchilor faringelui şi greaţă. Centrul
reflex se află în bulb.
Modificări patologice ale reflexelor mucoase:
Sunt diminuate sau abolite când arcul reflex este întrerupt, datorită unor
procese lezionale cu caracter general sau local: infecţii, tumori, tulburări
vasculare, etc.
Bibliografie:
EVALUAREA SENSIBILITĂŢII
168
Accesul informaţiilor din mediul ambiant către sistemul nervos
central este asigurat de receptori care detectează stimulii sernzoriali, cum
ar fi contactul, sunetul, lumina, variaţiile termice, etc. Excitaţiile culese de
receptori sunt transmise la scoarţa cerebrală prin intermediul neuronilor
senzitivi.
Receptorii
Excitaţiile sensibilităţii superficiale sunt culese
de exteroceptorii situaţi în tegumente.
- Excitaţiile tactile sunt culese de corpusculii lui Meissner,
discurile lui Merkel şi terminaţiile în paneraş din jurul foliculului
pilos.
- Excitaţiile termice sunt recepţionate de corpusculii lui Krause
pentru rece şi ai lui Ruffini pentru cald.
- Durerea este recepţionată de terminaţiile nervoase libere,
formate din fibre amielinice.
Excitaţiile sensibilităţii profunde sunt culese de proprioceptorii
situaţi în muşchi tendoane şi articulaţii, reprezentaţi prin: corpusculii lui
Golgi, fusurile musculare, corpusculii lui Paccini şi terminaţiile nervoase
libere. Proprioceptorii sunt implicaţi în reglarea funcţiei motorii. Fac parte
din clasa mecanoceptorilor care sesizează velocitatea, tensiunea şi
gradul de scurtare al muşchiului.
Interoceptorii sau visceroceptorii fac parte exclusiv din cadrul
sistemului nervos vegetativ.
Clasificarea receptorilor după natura excitantului:
o Mecanorecpetorii
- Sensibilitatea tactilă cutanată (epiderm şi derm)
- Sensibilitatea ţesuturilor profunde
- Auzul (cel. receptoare auditive-organul Corti)
- Echilibrul (receptori vestibulari)
- Presiunea arterială (baroreceptorii
din sinusul carotidian şi crosa aortei) o
Termoreceptorii
- Pentru frig
- Pentru cald o Nociceptorii
o Receptori electromagnetici
- Vederea: celulele cu conuri şi cu bastonaşe o
Chemoreceptori
- Gust
- Miros
Căile de legătură
169
Primul neuron senzitiv are corpul celular situat în ganglionul spinal.
Dendrita primului neuron face legătura dintre receptori şi celula
ganglionului spinal. Axonul intră în constituţia rădăcinilor posterioare, prin
care ajung la măduva spinării toate formele sensibilităţii.
La nivelul măduvei spinării, rădăcinile posterioare se împart în trei
categorii de fibre: scurte, mijlocii şi lungi,
Fibrele scurte se termină în raport cu celulele senzitive din coarnele
posterioare ale măduvei spinării, unde se formează fasciculele spino-
talamic şi spino-cerebelos încrucişat al lui Gowers. Prin fasciculul spino-
talamic se transmite sensibilitatea termică şi dureroasă şi parţial
sensibilitatea tactilă. Prin fasciculul spino-cerebelos încrucişat Gowers se
transmite sensibilitatea profundă înconştientă.
Fibrele mijlocii se termină în raport cu celulele coloanei lui Clarke,
de unde pleacă fasciculul spino-cerebelos direct al lui Flechsig, care intră
în constituţia cordoanelor laterale de aceeaşi parte şi ajunge la
paleocerebel. Reprezintă calea de transmitere a sensibilităţii profunde
inconştiente.
Fibrele lungi trec în constituţia cordoanelor posterioare ale
măduvei spinării, formând fasciculele Goll şi Burdach, care se termină în
bulb; se formează panglica lui Reil care, după încrucişare străbate
trunchiul cerebral şi ajunge la talamus. Este calea de transmitere a
sensibilităţii profunde conştiente şi o parte a sensibilităţii tactile.
Proiecţia corticală
Atât sensdibilitatea superficială (transmisă prin fasciculul
spinotalamic) cât şi cea profundă conştientă (transmisă prin panglica lui
Reil), pleacă de la talamus la scoarţa cerebrală prin intermediul fibrelor
talamo-corticale (Fig.83). Se termină în ariile 3,2,5 şi 7 (Brodmann) ale
scorţei lobului parietal, unde au loc procesele de analiză şi sinteză ale
analizatorului senzitiv; la nivelul ariilor 3,1 şi 2 sunt proiectate membrele
inferioare în partea superioară, membrele superioare în mijloc iar capul în
porţiunea inferioară.
Sensibilitatea profundă inconştientă transmisă prin fasciculele
spino-cerebeloase, ajunge la capătul cortical al analizatorului motor, ariile
4,6 Brodmann, prin căile cerebelo-rubro-talamo-corticale.
Pentru sensibilitatea interoceptivă, excitaţiile sunt culese de
receptorii situaţi în vase şi viscere, de unde prin fibre vegetative, ajung la
neuronii din ganglionii spinali. Prin fibre subţiri amielinice, trec la măduva
spinării în substanţa cenuşie periependimară, iar apoi ajung la talamus.
170
Fig.83. Căile de conducere ale sensibilităţii
I. sensibilitate subiectivă
1. durerea
2. paresteziile
II. sensibilitate obiectivă 1. sensibilitatea protopatică
a. sensibilitatea superficială
simţul tactil
simţul termic
simţul dureros
b. sensibilitatea profundă (proprioceptivă)
simţul mio-artro-kinetic (articulo-muscular)
simţul greutăţilor
171
2. sensibilitatea epicritică diferenţiată
a. topognozia
b. simţul dermolexic
c. simţul discriminării
d. simţul stereognostic
III. sindroame senzitive
1. tulburările de sensibilitate de tip nevritic
2. tulburările de sensibilitate de tip polinevritic
3. tulburările de sensibilitate de tip radicular
4. disociaţia siringomielică
5. disociaţia tabetică
6. tulburări de sensibiitate prin leziuni ale trunchiului
cerebral
7. sindromul talamic
6.3 SEMIOLOGIE
172
teritoriul dermatoamelor: dureri "în centură" la nivelul
trunchiului, sau dureri localizate la nivelul benzilor longitudinale
ale membrelor superioare sau inferioare (Fig.84). Durerile de
tip radicular pot fi declanşate sau intensificate de tuse, strănut,
compresiunea venelor jugulare, factori care provoacă o
creştere a presiunii lichidului cefalorahidian.
Fig.84. Dermatoame
173
întreaga suprafaţă a corpului şi membrelor. Bolnavul, având ochii
închişi, va informa examinatorul asupra perceperii excitaţiei,
intensităţii sale şi localizării. Vor fi explorate comparativ diferite
regiuni ale tegumentelor, vizând atât simetria cât şi reactivitatea
segmentelor distale raportată la cea proximală.
- Simţul termic. Se determină cu ajutorul a două eprubete care
conţin apă rece (+4°C), respectiv apă caldă (+40°C).
Examinatorul aplică alternativ cele două eprubete pe tegumente şi
solicită bolnavului să precizeze perceperea senzaţiei de cald sau
rece. Şi pentru simţul termic se fac explorări complecte care
interesează întreaga suprafaţă cutanată..
- Simţul dureros. Este inverstigat cu ajutorul unui ac. Bolnavul va
face precizări asupra localizării şi intensităţii durerii provocate.
2. Sensibilitate profundă (proprioceptivă):
- Simţul mioartrokinetic (articulomuscular). Examinatorul imprimă
mişcări ale tuturor articulaţiilor şi cu deosebire la nivelul degetelor
de la mâini şi de la picioare. Bolnavul având ochii închişi va relata
asupra mişcării produse.
- Simţul greutăţilor. Se examinează solicitând bolnasvului să
aprecieze asupra greutăţii unor bile a căror suprafeţe este egală.
Modificări ale sensibilităţii protopatice.
- Anestezia. Constă în lipsa de percepere a excitanţilor aplicaţi.
Anestezia poate cuprinde toate formele sensibilităţii superficiale şi
profunde, sau numai unele dintre acestea. Teritoriile cutanate
anestezice sunt raportate la cauze determinante.
- Hipoestezia. Constă în perceperea redusă a excitaţiilor.
- Hiperestezia. Se manifestă prin exagerarea perceperii excitanţilor.
B. Sensibilitatea epicritică diferenţiată.
Cuprinde senzaţii complexe, rezultate din sinteza informaţiilor
elementare.
La examenul clinic al sensibilitătii epicritice se pot reţine unele
forme distincte:
1. topognozia, constă în localizarea unui excitant (tactil sau dureros)
aplicat pe teguente. Imposibilitatea de a recunoaşte zona cutanată
excitată se numeşte atopognozie.
2. Simţul dermolexic. În mod normal se pot recunoaşte cifrele sau
literele executate de examinator pe tegumentele unui subiect cu
ochii închişi. Tulburări ale sensibilităţii superficiale şi cu deosebire
a simţului tactil, alterează şi simţul dermolexic.
3. Simţul discriminării. Se referă la capacitatea de a percepe 2
excitaţii (una tactilă şi una dureroasă) aplicate sincron. Acest
174
examen se realizează cu ajutorul unui compas Weber prevăzut cu
două braţe, dintre care unul cu vârf ascuţit şi celălalt cu vârf bont.
Există variaţii regionale în privinţa posibilităţii de percepere
concomitentă a celor două excitaţii. În timp ce la nivelul buzelor
percepţia se realizează la distanţă de 1-3mm, pentru tegumentele
din regiunea dorso-lombară, ea greşte la 6-10mm. Gradul alterării
simţului discriminativ se stabileşte prin distanţele la care se percep
cei doi excitanţi.
4. Simţul stereognostic. Bolnavul având ochii închişi este solicitat să
recunoască un obiect uzual care îi este înmânat. Se vor solicita
referiri la recunoaşterea formei obiectului (sinteza morfognostică)
şi eventual al materialului din care este confecţionat (sinteză
hilognozică) ; tulburări ale sensibilităţii superficiale şi profunde
determină modoficări ale simtului sterognostic, cunoscute sub
denumirea de astereognozie.
175
Fig.85. Tulburări de sensibilitate de tip polinevritic
176
transversale la nivelul trunchiului, şi a unor benzi longitudinale, la nivelul
membrelor superioare şi inferioare. Fiecare dermatom însă, este inervat
senzitiv, pe lângă rădăcina principală şi de rădăcina imediat superioară şi
cea imediat inferioară. De aceea un proces iritativ radicular va fi urmat de
durere sau hiperestezie cutanată în dermatomul corespunzător, în timp
ce leziunile distructive ale unei singure rădăcini dau numai hipoestezie
cutanată în dermatomul respectiv. Anestezia de tip radicular la nivelul unui
dermatom este posibilă numai în cazul secţionării totale a unui număr de
trei rădăcini învecinate. În acest caz, vom constata anestezie la nivelul
dermatomului corespunzător rădăcinii mijlocii şi hipoestezia
dermatoamelor învecinate.
4. Disociaţia siringomielică
Se caracterizează prin pierderea sensibilităţii termice, dureroase şi
tactile protopatice şi păstrarea sensibilităţii profunde conştiente şi tactile
epicritice. Acest sindrom senzitiv apare în toate procesele patologice ce
interesează fasciculele spino-talamice, care transmit spre emisferele
cerebrale sensibilitatea termică, dureroasă şi tactoilă protopatică. În
leziunile comisurii cenuşii, limitate la anumite segmente ale măduvei
spinării, tulburările de sensibilitate de tip siringomielic sunt "suspendate",
în sensul că se află numai în anumite zone cutanate corespunzătoare
leziunilor medulare, deasupra şi dedesubtul acestor zone sensibilitatea
rămânând normală. În leziunile fasciculului spinotalamic, din cordonul
lateral al măduvei sau din trunchiul cerebral, tulburările de sensibilitate
disociate sunt heterolaterale şi sublezionale.
Această disociaţie a sensibilităţii este caracteristică siringomieliei,
afecţiune în care la examenul anatomo-patologic, se constată prezenţa
unor cavităţi tubulare în comisura cenuşie a măduvei. Disociaţia de tip
siringomielic poate fi realizată de toate afecţiunile care întrerup căile
spino-talamice, la orice nivel al traiectului lor, de la măduvă până la
talamus.
5. Disociaţia tabetică
Această tulburare de sensibilitate constă în abolirea sensibilităţii
profunde conştiente şi tactile epicritice, în timp ce sensibilitatea
superficială termică, dureroasă şi tactilă protopatică este normală.
Disociaţia tabetică este urmarea proceselor patologice care afectează
calea sensibilităţii profunde conştiente, la nivelul rădăcinilor posterioare şi
a fasciculelor lui Goll şi Burdach.
Ea este caracteristică tabesului, însă poate fi întâlnită şi în alte
afecţiuni ca: sindromul neuro-anemic, compresiunile medulare
posterioare, etc.
177
6. Tulburările de sensibilitate prin leziuni ale trunchiului
cerebral
Există posibilitatea ca procesele patologice vasculare, inflamatorii,
tumorale sau de altă natură, cu localizare în bulb, protuberanţă sau
pedunculii cerebrali să fie însoţite de modificări ale sensibilităţii. Cele mai
importante forme clinice ale acestora sunt descrise în cadrul sindroamelor
de trunchi cerebral.
7. Sindromul talamic
Talamusul are rolul de a face legătura între toate aferenţele
senzitivo-senzoriale şi scoarţa cerebrală. La nivelul talamusului sosesc
excitatiile specifice ale sensibilităţii superficiale şi profunde, optice,
acustice, olfactive şi gustative, precum şi căile nespecifice ale substanţei
reticulate.
Sindromul talamic Déjerine şi Roussy se întâlneşte mai ales în
accidentele vasculare cerebrale. Clinic se constată, pe partea opusă
leziunii, o simptomatologie complexă.
a. Hemihipoestezie superficială şi hemianestezie profundă.
Tulburările reduse ale sensibilităţii superficiale pot fi explicate prin
terminarea fasciculului spino-talamic atât în talamusul de aceeaşi parte
cât şi în cel de partea opusă, în timp ce sensibilitatea profundă este grav
alterată deoarece panglica lui Reil se termină numai în talamusul
contralateral.
b. Durerile talamice
Durerile talamice spontane sau provocate sunt caracteristice.
Durerile spontane au frecvent note cauzalgice şi sunt difuze, tenace,
persistente, foarte neplăcute, având o tonalitate afectivă particulară. Ele
pot fi intensificate în cursul apariţiei unui exitant ca zgomotul, frigul, lumina
sau chiar o emoţie. Durerile provocate realizează ceea ce numim
"hiperpatia talamică". Dacă atingem tegumentele cu excitanţi, care în mod
normal nu produc durere (ex. o eprubetă cu apă rece), se declanşează o
senzaţie dureroasă difuză care cuprinde o zonă mare în jurul punctului
excitat.
Apariţia dureriolor talamice este explicată fie prin lipsa inhibiţiei corticale,
datorită lezării fibrelor cortico-talamice, fie prin procese iritative locale.
Având în vedere caracterul cauzalgic al durerilor talamice, intervenţia
unor factoiri vegetativi nu poate fi exclusă.
c. Astereognozia
Este urmarea tulburărilor de sensibilitate superficială şi profundă,
bolnavul neavând capacitatea de a recunoaşte cu ochii închişi, obiectele
uzuale care-i sunt înmânate.
d. Hemianopsia omonimă
178
Apare când leziunile cuprind şi corpul geniculat extern.
e. Hemipareza
Se datoreşte extinderii leziunii la căile piramidale de la nivelul
capsulei externe.
f. Mişcările coreo-atetozice
Apar datorită lezării centrului median al lui Luys din talamus, care
are conexiuni cu corpul striat.
g. Hemiataxia şi tremurătura intenţională.
Se produc ca rezultat al interesării căilor cerebro-rubro-talamice
care se termină în nucleul ventral anterior.
Bibliografie:
179
Capitolul 7
7.1 ECHILIBRUL
180
vizuală participă şi informaţia somato-sezitivă periferică (exemplu: o
suprafaţă de sprijin mişcătoare).
S-a demonstrat că există o "strategie spaţială de stabilizare a
capului" pentru asigurarea echilibrului în schimbările de direcţie ale
deplasării, al centrului de greutate şi a vitezei de mişcare.
Capul joacă un rol esenţial în cadrul proceselor de referinţă: -
geo-centric = orientarea pe verticală;
- ego-centric = orientarea capului în raport cu
corpul; - exo-centric = orientarea spre un obiect din
spaţiu.
2. Reflexele de postură automate
Prin apropierea pasivă a celor două capete de inserţie terminală
ale unui muşchi, se produce o creştere a tonusului postural.
În realizarea echilibrului şi stabilităţii intervin atât reflexele de
postură generale cât şi cele locale.
a. reflexele de postură generale
- se declanşează prin fenomenul de împingere, bolnavul fiind
în ortostatism;
- împingerea înapoi provoacă contracţia extensorilor
membrelor inferioare şi a muşchilor abdominali;
- împingerea înainte provoacă contracţia muşchilor flexori ai
membrelor inferioare.
b. reflexele de postură locale
1. reflexul de postură al bicepsului:
- se examinează bolnavul fiind în decubit dorsal;
- se practică o flexie pasivă bruscă a antebraţului pe
braţ;
- reacţia de răspuns: contracţia şi evidenţierea
muşchiului biceps.
2. reflexul de postură a gambierului anterior:
- se examinează cu bolnavul în decubit dorsal;
- se imprimă o mişcare de flexie dorsală a piciorului pe
gambă;
- reacţia de răspuns: contracţia muşchilor gambieri
anteriori şi evidenţierea tendonului său inferior, care se
menţine şi după eliberarea piciorului.
3. reflexul de postură al halucelui:
- se examinează cu bolnavul în decubit dorsal, având
membrul inferior extins;
- se imprimă o mişcare de flexie dorsală a halucelui care
evidenţiază tendonul extensorului halucelui;
181
- reacţia de răspuns: după eliberarea halucelui,
contracţia muşchiului persistă câteva momente.
4. reflexul de postură al muşchiului semitendinos:
- se examinează cu bolnavul în decubit ventral;
- se imprimă o mişcare bruscă de flexie a gambei pe
coapsă;
- reacţia de răspuns: persistenţa contracţiei muşchiului
semitendinos şi după eliberarea gambei.
Echilibrul şi stabilitatea au înţelesuri diferite.
În ortostatism suntem în echilibru atâta timp cât vectorul greutăţii
corpului cade în interiorul suprafeţei de sprijin; suntem stabili cât timp
sistemul musculo-scheletal se poate acomoda la perturbările de echilibru
şi readuce corpul în poziţia de echilibru (prin reflexe de postură).
În condiţii de dezechilibrare ale corpului, reacţia de răspuns va fi în
sens contrar, iar intensitatea răspunsului de redresare va fi în raport cu
intensitatea stimulului de dezechilibrare. Răspunsurile sunt rapide, sub
250 msec, ceea ce exclude componente de control voliţional.
Horak şi colaboratorii (1986) studiind reacţiile automate de
redresare le-au denumit "strategiile dinamice de menţinere ale echilibrului
(în ortostatism)", deosebind patru tipuri de strategii. Secvenţialitatea lor
este:
1. strategia gleznelor: apar mici oscilaţii ale gleznelor în sens
antero-posterior pentru anihilarea tendinţei de dezechilibrare;
2. strategia şoldurilor: intervine când strategia paşilor a fost
insuficientă. Constă în oscilaţii ale trunchiului şi pelvisului
deasupra articulaţiilor coxo-femurale. Capul şi şoldurile merg în
direcţii opuse în această redresare.
3. strategia suspensiei: urmăreşte coborârea centrului de
greutate al corpului către baza de susţinere şi se realizează prin
flectarea genunchilor. Reprezintă o strategie de fixare într-o
postură favorabilă menţinerii stabilităţii în condiţii speciale
(exemplu: stand în picioare într-un vehicul, la ski, ridicătorii de
greutăţi etc).
4. strategia paşilor: se efectuează 1-3 paşi mici în momentul
pierderii echilibrului. Reprezintă mecanismul de intervenţie
când linia gravitaţiei a ieşit din baza de susţinere (limita
stabilităţii). Frecvent se asociază cu mişcări ale braţelor.
Răspunsurile posturale automate apar şi în alte poziţii, exemplu:
şezând, culcat.
Şezând la marginea mesei cu picioarele atârnate, prin îmbrâncirea
subiectului din faţă spre spate la nivelul pieptului, reechilibrarea se
182
realizează prin extensia puternică a gambelor şi apoi flectarea capului şi
revenirea trunchiului.
3. Răspunsurile posturale anticipatorii
Sunt asemănătoare răspunsurilor posturale automate, dar pot
precede tulburarea de echilibru în cazul în care această perturbare este
previzibilă în contextul mediului.
Sunt măsuri automate stocate din experienţa acumulată în viaţă.
Exemplu: pregătirea pentru o anumită sarcină care vizual se estimează
că are o anumită greutate. În cazul în care sarcina este prea grea, aceasta
sau se scapă din mână, sau corpul se dezechilibrează. Acelaşi
comportament apare în caz că sarcina este prea uşoară.
Răspunsul anticipator nu este voliţional, ci intră în engrama
mişcării respective.
4. Măsuri posturale voliţionale
În activităţile cotidiene impuse lent sau brusc, apar perturbări ale
echilibrului prin translarea liniei gravitaţionale a corpului spre limita
stabilităţii. Răspunsurile corectoare sunt anticipate conştient.
În exerciţiile de antrenare a controlului motor se folosesc ruperi
conştiente ale echilibrului pentru a perfecţiona reflexele de redresare.
184
• Testul întinderii membrului superior este foarte utilizat mai
ales la vârstnici. Se efectuează în ortostatism, cu membrul
superior anteflectat la 90°, cu cotul întins, lipit cu umărul de
un zid, picioarele paralele. Se începe aplecarea înainte cu
avansarea membrulur superior maxim posibil, fără
pierderea echilibrului. Se notează pe zid nivelul atins de
vârful degetelor. Se măsoară distanţa de la nivelul iniţial al
vârfului degetelor până la cel final. Din această categorie,
există câteva teste bazate pe înregistrări computerizate, dar
sunt utilizate doar în studii.
3. Bilanturi funcţionale
Sunt frecvent utilizate în serviciile de specialitate. Aduc
informaţii complexe căci pacientul este pus să îndeplinească o serie
de acţiuni care cer oarecare abilităţi. După modul de execuţie,
clinicianul poate aprecia deficitele funcţionale şi în baza acestora va
aparecia ce va trebui să cuprindă programul de recuperare:
• Scala echilibrului Berg reprezintă o listă de 14 acţiuni pe
care pacientul trebuie să le execute. După modul cum sunt
executate fiecare se codifică cu 0-1-2-3-4 (0 = incapabil să
execute, iar 4 = execută fără nicio dificultate).
• Scala abilităţilor de mişcare are 10 teste de mobilizare.
Utilizează ca scor cuantificările 0-1-2 (0 = incapabil; 1 =
performează cu dificultate; 2 = performează fără dificultate).
• Testul „ridică-te şi mergi" este foarte frecvent utilizat la
bătrâni, hemiplegici etc. Şi acest test se poate cuantifica pe
scala 0-1-2-3. Practic, el se desfăşoară astfel: pacientul stă
pe scaun şi i se comandă să se ridice în picioare (fără
sprijin), să meargă 6-10 m; să se întoarcă şi să se reaşeze
pe scaun. Durata acestor acţiuni se poate cronometra.
• Testul de echilibru Tinetti cu 2 sau 3 grade de apreciere (01
sau 0-1-2).
• Testul de mers Tinetti este o analiză a câtorva componente
ale mersului care se poate face la viteză obişnuită a
pacientului sau/şi viteză crescută. Şi la acest test, gradele
de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2. Deseori ambele teste
Tinetti sunt asociate dând o mai bună apreciere.
• Scala evaluarii mersului este ceva mai complexă decît testul
de mers Tinetti, căci se introduc o serie de mişcări automate
din mers ale articulaţiilor membrelor inferioare şi ale
membrelor superioare. Scala în grade de apreciere este 0-
185
1-23 în care însa 0 este normalitatea si 3 aspectul cel mai
grav.
Evaluarea se realizează la vârstnici mai ales pentru aprecierea
pericolului de căderi.
4. Posturografia
Cu ajutorul unui aparat computerizat format dintr-o platformă cu
senzori se pot înregistra variaţii ale liniei gravitaţionale a corpului. Orice
deplasare, chiar minoră a corpului, va antrena deplasări ale proiecţiei
liniei gravitaţionale a corpului în interiorul bazei de susţinere. Aceste
deviaţii sunt imediat vizualizate pe monitorul computerului.
Cu această metodă se pot analiza echilibrul şi stabilitatea în
conditţi variate (cu ochii inchişi, cu sprijin ferm sau nu, în diverse poziţii
ale corpului, în imobilitate, în mobilizări in lanţ kinetic închis etc.). Din
păcate, aparatura este destul de costisitoare. Metoda este excelentă
(probabil chiar unică) pentru depistarea impostorilor.
7.2 EVALUAREA COORDONĂRII
186
identificarea cauzelor care induc ameţeală, leşinuri, căzături sau
incoordonare.
Testele de echilibru şi coordonare se efectueză în zone sigure
controlate, unde pacienţii nu sunt expuşi la riscul de accidentare prin
căzături, urmare a ameţelilor.
Testarea echilibrului şi coordonării se face în urma unei anamneze
complexe şi a examenului clinic general pe aparate şi sisteme, incluzând
inima, capul, ochii, urechile. Probleme ale aparatului cardiovascular
exprimate prin hipotensiune arterială sau bradicardie, pot avea ca şi
consecinţe ameţeala şi lipotimia.
În timpul examinării pacientul este solicitat să-şi rotească capul sau
să-l încline lateral. Apariţia ameţelii şi/sau a nistagmusului poate traduce
probleme la nivelul urechii interne, cu consecinţe în tulburările de
echilibru.
Evaluarea ochilor şi urechilor se impune la pacienţii care acuză
ameţeli şi tulburări de echilibru. Pacienţii sunt solicitaţi să-şi centeze
privirea asupra unui punct la distanţă şi să se uite în sus, în jos, pe lateral.
Afectiunile oculare în sine pot fi cauză de alterări ale echilibrului şi
coordonării sau chiar pot indica afectări mai severe ale sistemului nervos
central. Hipoacuzia sau prezenţa inflamaţiei la nivelul urechii interne pot
fi cauze ale dezechilibrelor şi tulburărilor de coordonare.
Există un număr de teste fizice pentru identificarea tulburărilor de
echilibru şi coordonare. De exemplu pacientul este solicitat să se
deplaseze de-a lungul unei linii drepte.
Examenul coordonării mişcărilor segmentare se face din decubit
dorsal, bolnavul fiind iniţial cu ochii deschişi, apoi închişi. Având braţul
extins lateral, bolnavul este solicitat să-şi ducă vârful degetului arătător pe
vârful nasului (proba indice-nas) şi câlcâiul pe genunchiul de parea opusă
(proba călcâi-genunchi). Se va arecia direcţia iniţială şi generală a
mişcării, amplitudinea ca şi stabilitatea în punctul final (ex. vârful nasului
sau genunchiul).
Pe lângă aceste mişcări elementare, examenul se va complecta cu
unele mişcări complexe, ca închiderea sau deschiderea unei haine,
executarea unui desen sau ridicarea din decubit dorsal în poziţia şezând,
având braţele încrucişate şi membrele inferioare extinse şi uşor depărtate.
Mişcările adiadocokinetice complectează examenul, oferind posibilitatea
aprecierii corectitudinii, preciziei rapidităţii mişcărilor. Proba marionetelor
este cea mai concludentă. Bolnavul execută mişcări de pronaţie şi
supinaţie, lovind uşor patul, alternativ cu palmele şi dosul mâinilor.
Mai este necesar şi un studiu privind fonaţia, articularea cuvintelor
şi mişcările globilor oculari.
187
O sinteză a testelor de coordonare este prezentată în tabelul 8:
Tabel 8
Teste de coordonare
Testul Descriere
Alternarea În decubit dorsal, pacientul este solicitat să-şi
călcâiului la atingă genunchiul sau halucele alternativ cu
genunchi şi a călcâiul extremităţii opuse.
călcâiului la haluce
Alternarea Pacientul atinge alternativ vârful nasului lui şi
nasdegete vârful degetului terapeutului cu indexul lui. În
timpul testării terapeutul îşi mişcă poziţia degetului
pentru a aprecia abilitatea pacientului de a
modifica distanţele, direcţia şi forţa mişcării.
Desenarea unui În şezând, ortostatism sau clinostatism, pacientul
cerc desenează alternativ un cerc în aer sau pe masă
sau pe podea, cu extremitatea superioară sau cu
cea inferioară. În loc de cerc se poate folosi o altă
figură geometrică.
188
Fixarea sau - Extremitatea superioară. Pacientul îşi tine
menţinerea poziţiei braţele la orizontală în faţă.
- Membre inferioare. Pacientul îşi menţine
genunchii în poziţie extinsă
Strângerea mâinii Pacientul deschide şi închide alternativ pumnul.
Viteza poate fi crescută gradat.
Pronaţia/supinaţia Cu coatele flectate la 90° şi ţinute apropiat de corp,
pacientul răsuceşte palmele alternativ în sus şi în
jos.
Testul poate fi efectuat şi cu braţele
flectate/anteduse la 90° şi cu coatele extinse.
Viteza poate fi crescută gradual.
Abilitatea pentru direcţiile de mişcare opuse care
solicită muşchi antagonişti pot fi apreciate la multe
articulaţii incluzând genunchiul, glezna, cotul,
degetele, etc.
Testul reculului Pacientul este poziţionat cu coatele flectate.
Terapeutul aplică suficientă rezistenţă manuală
încât să producă contracţia bicepşilor pacientului.
În mod normal când rezistenţa este eliberată brusc,
grupele musculare opuse (triceps în acest caz) se
vor contracta pentru blocarea mişcării membrului.
Acest fenomen poate fi testat la multe grupe
musculare cum ar fi abductorii sau flexorii umărului
şi extensorii coatelor.
Atingerea - Picior – pacientul este solicitat să lovească cu
vârful piciorului podeaua fără ridicarea
genunchiului, în timp ce călcâiul rămâne pe
sol.
- Mâna – cu coatele flectate şi antebraţele
pronate, pacientul este rugat să lovească cu
mâinile genunchiul
189
sprijin unipodal. Testul Miller de evaluare a preşcolarilor apreciază funcţia
motorie grosieră a copiilor.
TULBURĂRILE COORDONĂRII
Pot fi consecinţa afectării multor organe şi sisteme, dar în general
tulburările coordonării şi mersului lăsând celelalte funcţii motorii intacte
sunt consecinţa leziunilor cerebeloase
Pentru a descrie mişcările anormale observate în tulburările de
coordonare, se foloseşte termenul de ataxie.
În ataxie apar mişcări involuntare oscilatorii de amplitudine medie
sau mare care interferează cu traiectoria normală de mişcare. Ca şi parte
a mişcărilor ataxice se descrie şi depăşirea limitelor normale pentru o
mişcare. Un alt aspect al tulburărilor de coordonare este adiadocokinezia
= imposibilitatea executării mişcărilor alternative în mod succesiv.
Se descriu sindromul cordonal cerebelos posterior caracteristic
tabesului, cu tulburări de coordonare mai exprimate la nivelul membrelor
inferioare; sindromul cerebelos cu manifestări de dismetrie şi hipermetrie,
în care mişcarea iniţială este bine dirijată iar spre sfârşitul mişcării apare
tremurătura intenţională.
Bibliografie:
190
191
Capitolul 8
192
8.2 TULBURĂRI DE MEMORIE
194
hipertimie negativă este anxietatea = "teamă fără obiect" însoţită de
incertitudine, aşteptare penibilă şi de tulburări neurovegetative: tahicardie,
dispnee, transpiraţie, senzaţie de uscăciune a gurii, etc. Anxietatea poate
apare în boli organice, de exemplu angina pectorală sau în surmenaj,
neuroza anxioasă, toxicomanii. Hipotimia = insensibilitate la suferinţă,
apare în stările morbide terminale, convalescenţă, neuroză astenică, etc.
195
pasivă, cu motilitatea voluntară şi reflexele pierdute, dar
cu păstrarea funcţiilor vitale (respiraţie, circulaţie,
metabolism).
Bibliografie:
Capitolul 9
1. Muşchii
Mişcarea sistemului toraco-pulmonar este executată de grupe musculare
care prin contracţia lor scot sistemul din starea de repaus (poziţie 0)
considerată la nivelul capacităţii reziduale funcţionale. Musculatura,
acţionând asupra toracelui, măreşte (în inspir) sau scade (în expir forţat)
volumul cuştii toracelui, care antrenează modificări identice de volum ale
plămânului.
196
Mişcarea toracelui este mai amplă la baze decât la vârfuri, mai amplă
antero-lateral decât posterior paravertebral.
Variaţia de volum a cuştii toracice se face prin variaţia tuturor celor trei
diametre:
• cranio-caudal (vertical) prin mişcarea diafragmului;
• sagital (antero-posterior) prin ridicarea sternului datorită
mişcării coastelor 1,2,3,4,5,6;
• transversal, prin ridicarea coastelor 2-6 şi rotaţia coastelor 710.
Coastele 11, 12, nu participă la aceste mişcări; ele servesc ca
puncte fixe de inserţie pentru muşchii abdominali care intervin în respiraţia
forţată.
În respiraţia liniştită, coloana vertebrală rămâne rigidă,
reprezentând punct fix pentru mişcările costale; în ventilaţia forţată,
coloana vertebrală participă la mobilizarea toracelui şi anume: în inspir
coloana se extinde, în expir se flectează.
Musculatura respiratorie care participă la ventilaţie este organizată
funcţional în patru grupe musculare:
• musculatura inspirului liniştit: diafragmul, muşchii intercostali şi
muşchii scaleni,
• muşchii inspirului profund: muşchii scaleni, intercostali şi
muşchii sternocleidomastoidieni, ridicătorii coastelor, micul
dinţat postero-superior, sacrospinalii,
• muşchii inspirului forţat: ridicătorul scapulei, trapezul,
romboidul, pectoralul mic, pectoralul mare, marele dinţat,
alături de muşchii inspirului liniştit şi ai inspirului profund,
• muşchii expirului forţat: muşchii abdominali – transversul
abdominal, oblicii abdominali, drepţii abdominali, pătratul
lombar, dinţatul postero-inferior, intercostalii.
Inspirul profund reprezintă inspirul individului sănătos supus unui
efort moderat.
Inspirul forţat reprezintă inspirul individului relativ sănătos supus
unui efort intens, sau inspiraţia dificilă a bolnavului bronhopulmonar.
În respiraţia liniştită expirul se face fără intervenţia musculară,
"pasiv", prin detensionarea structurii elastice pulmonare.
Expirul forţat reprezintă expirul devenit activ la subiecţii normali în
efort şi în repaus la bolnavii bronhopulmonari.
2. Ţesutul interstiţial pulmonar
Structural plămânul este format dintr-un "schelet" în care este
prinsă reţeaua bronhică şi vasculară. Acest schelet este ţesutul interstiţial,
pus în tensiune în momentul mişcării respiratorii.
197
9.2 STRUCTURILE PRIN INTERMEDIUL CĂRORA SE
REALIZEAZĂ SCHIMBUL GAZOS
Coloana de aer care pătrunde în plămân prin inspir sau este scoasă prin
expir din plămân, străbate o serie de căi structurate pentru funcţia de
transport aerian, dar având în acelaşi timp şi alte funcţii (fonaţie, olfacţie,
termoreglare, imunologică, etc).
Căile se împart în două grupe mari:
• căile aeriene sau respiratorii superioare: nasul, sinusurile
paranazale, faringele şi laringele şi
• căile aeriene sau respiratorii inferioare: traheea, bronhiile,
bronhiolele, ce se termină la alveolele pulmonare.
9.3 EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR
198
Fig.86. Repere anatomice la nivelul toracelui şi trunchiului
199
Raportul între diametrele antero-posterior şi cel transversal este de
aproximativ 1/2 – 5/7.
Există diferenţe constituţionale în conformaţia toracelui. Exemplu,
toracele alungit la persoanele longiline şi toracele pătrat al persoanelor
picnice, cu diametrele aproximativ egale.
Există deformări ale cutiei toracice care se pot încadra în:
• deformări globale ale cutiei toracice
o deformări globale simetrice (Fig.87)
toracele în butoi, cu diametrele aproximativ egale, cu
tendinţă la orizontalizarea coastelor, unghiul
epigastric >110°,
toracele în "expiraţie" sau "paralitic", cu turtire
antero-posterioară şi unghiul epigastric <70°,
toracele carenat, în formă de "piept de pasăre", are
diametrul antero-posterior mult mărit ca urmare a
proeminenţei sternului,
toracele infundibuliform, "în pâlnie", cu depresiune în
partea inferioară a sternului şi a cartilajelor costale
de vecinătate,
toracele conoid sau "în clopot", are diametrele bazale
mult crescute ca urmare a îndepărtării rebordurilor
costale.
o deformări globale asimetrice. Interesează toracele în
totalitate dar realizează asimetrie între cele două
hemitorace. Cel mai adesea sunt consecinţele deformării
coloanei vertebrale. Toracele cifiscoliotic este consecinţa
deformării cifotice şi scoliotice a coloanei vertebrale
(Fig.87).
200
Fig.87. Deformări globale ale cutiei toracice
• deformări unilaterale
o bombarea unui hemitorace, însoţită de lărgire spaţiilor
intercostale, cum se întâmplă în colecţii pleurale
abundente,
o retracţia unui hemitorace, cu îngustarea spaţiilor
intercostale şi uneori încălecarea coastelor, coborârea
umărului, scolioză, cum se întâmplă în atelectazie.
9.3.3 MISCARILE RESPIRATORII ALE TORACELUI
201
9.4 EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ RESPIRATORIE
202
Se măsoară circumferinţa toracică în expir şi inspir maxim la trei
nivele: la baza toracelui, la mijlocul toracelui, la linia axilară.
Expansiunea toracică respiratorie este de aproximativ 4-6 cm la
baza toracelui, iar la sportivii bine antrenaţi poate creşte la 9-11
cm. Reprezintă o apreciere indirectă a capacităţii vitale.
7. Pulsul şi tensiunea arterială
- tahicardia (= creşterea ritmului cardiac) – apare datorită
hipoxemiei (=saturaţia scăzută a sângelui în oxigen),
insuficienţei cardace, stării psihice emoţionale, anxioasă.
- tensiunea arterială ridicată creşte riscul pentru cord.
- indicele "tension-time index" (FTI) – reprezintă produsul între
frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială; dă indicaţii valoroase
asupra consumului de oxigen al miocardului la efort.
8. Examenul clinic – se apreciază cianoza (când PaO2<85 mmHg),
turgescenţa jugularelor, edemele periferice, ritmul cardiac, tipul
respiraţiei, expirul; evaluarea mai complexă aparţine medicului de
specialitate.
203
Fig.88 Volume respiratorii (după Wikipedia, The Free enciclopedia
204
Normală ≥70% ≥80%
Uşoară 61-69% 66-79%
Medie severă 45-60% 50-65%
≤45% ≤50%
Bibliografie:
EVALUAREA CARDIOVASCULARĂ
206
10.1.2 EVALUAREA SISTEMULUI ARTERIAL
207
Suprimarea sau scăderea fluxului arterial produce o serie de
tulburări trofice în teritoriul ischemiat, atrofia pielii fiind o constatare
frecventă. Iniţial scade ţesutul celular subcutanat şi anexele sale (foliculi
piloşi, glande sebacee şi sudoripare), ceea ce se soldează cu scăderea
în volum a degetelor, pierderea pilozităţii şi xeroză cutanată generatoare
de fisuri; unghiile se îngroaşă, se încurbează şi au striuri longitudinale.
Ulceraţiile pielii survin frecvent. Gangrena de obicei uscată, este
caracteristică obliterărilor arteriale. Edemul localizat se datorează creşterii
permeabilităţii capilare ca urmare a stazei cu hipoxie şi proceselor
inflamatorii asociate.
• Pulsul arterial dispare distal de sediul obstrucţiei,
Eveluarea oscilometrică prin măsurători etajate, ultasonografia
Doppler şi arteriografia permit stabilirea sediului stenozei sau obstrucţiei
arteriale.
208
- artera tibială posterioară – înapoia maleolei interne; - artera
pedioasă – lateral faţă de tendonul extensorului halucelui.
209
nu se interpune un obstacol sau nu intervine calcifierea
peretelui arterial, care să împieteze asupra distensibilităţii.
o pulsul poate fi amplu (mare) sau mic.
10.1.2.2 TENSIUNEA ARTERIALĂ
Tensiunea arterială este presiunea exercitată de sânge asupra
pereţilor arteriali şi are două componente în timpul unui ciclu cardiac:
- tensiunea arterială sistolică (numărul mai mare) care depinde
de volumul, forţa şi viteza ejecţiei ventricului stâng, precum şi de
elasticitatea aortei;
- tensiunea arterială diastolică (numărul mai mic) care depinde
de rezistenţa periferică, care reflectă tonusul arterelor periferice
(arteriole), vâscozitatea sângelui şi competenţa valvulelor aortice.
210
- hipertensiunea de "rezistenţă " se datorează creşterii rezistenţei
periferice, adică la scurgerea sângelui prin sistemul arteriolar, ceea ce
se realizează în hipertensiunea arterială esenţială, nefropatii, boala
Cushing, feocromocitom, coarctaţia aortei, etc. Iniţial se produce o
creştere a tensiunii diastolice însoţită de hipertensiune sistolică pe
măsură ce ventriculul stâng reacţionează prin hipertrofie la creşterea
postsarcinii şi aorta se sclerozează.
- Hipertensiunea de "elasticitate" este cauzată de rigidizarea peretelui
aortei, ceea ce se întâmplă cu vârsta sau în ateroscleroză.
Tensiunea arterială sistolică creşte, în timp ce cea diastolică rămâne
nemodificată.
- Hipertensiunea de "debit" este realizată atunci când creşte volumul
ejecţiei ventriculului stâng şi în consecinţă, debitul cardiac, cum se
întâmplă în insuficienţa aortică, persistenţa canalului arterial, fistula
arteriovenoasă, bradicardiile marcate, hipertiroidism, etc. Valorile
tensiunii sistolice cresc foarte mult, în timp ce cele diastolice rămân
normale sau chiar scad.
211
şi încă 30 mmHg deasupra acesteia, apoi se plasează stetoscopul
deasupra arterei umerale, înăuntrul tendonului bicepsului. Deflaţia se face
cu viteza de 3 mmHg pe secundă, până când inima percepe cel puţin
două bătăi cardiace consecutive sub forma sunetelor lui Korotkoff.
Tensiunea arterială sistolică este marcată de nivelul meniscului de
coloană de mercur sau de poziţia indicatorului în momentul primului
zgomot audibil, care corespunde trecerii forţate a sângelui pe sub
manşeta care comprimă artera iar cea diastolică de momentul în care
zgomotele dispar, ceea ce înseamnă că artera nu mai este comprimată şi
presiunea intraluminală o echilibrează pe cea din manşetă.
10.1.3 EVALUAREA VENELOR
212
Obiectiv, bolnavii cu tromboflebită pot prezenta stare de agitaţie
psiho-motorie sau anxietate, posibile datorită producerii unor microembolii
pulmonare repetate.
Bolile venelor pot evolua cu modificări de culoare ale pielii
îndeosebi cianoză periferică localizată şi cu edem localizat, ambele
datorate creşterii presiunii hidrostatice în capilare.
În tromboflebitele superficiale edemul lipseşte sau este discret, iar
pielea este caldă datorită procesului inflamator. Tromboflebitele profunde
extinse realizează un edem masiv, rezistent, sensibil la palpare,
albastru("phlegmasia coerulea dolens") sau alb ("phlegnasia alba
dolens").
În insuficienţa venoasă cronică (varice, sindrom postflebitic)
edemul şi cianoza se manifestă în ortostatism sau după o perioadă
îndelungată de mers.
Edemul flebitic este însoţit şi de hidartroza genunchiului.
• Tulburările trofice de origine venoasă (mai ales în
insuficienţa venoasă cronică) se traduc prin atrofie cutanată
(piele subţire, indurată, transparentă, cu desenul venos
superficial vizibil, peteşii, tulburări de pigmentare şi sensibilitate
crescută la infecţii), ulceraţii superficiale atone (ulcerulvaricos)
şi hipotrofie musculară.
• Adenopatia inghinală este constantă în tromboflebitele
membrelor inferioare.
• Febra de origine neexplicată (neprecedată de frison) şi pulsul
"căţărător" (tahicardie relativă care se accentueazăde la o zi la
alta) reprezintă semne de alarmă în tromboflebitele profunde
(m.a. iliofemurală).
Examenul obiectiv al venelor
• inspecţia
Flebitele superficiale realizează un cordon indurativ de culoare
roşie, localizat la nivelul membrelor. Tromboflebitele superficiale sau
profunde cu caracter "migrator" sunt indicatoare ale unui proces neoplazic
pulmonar sau digestiv.
Varicele apar ca traiecte venoase dilatate, de culoare albastră,
vizibile prin transparenţa pielii, accentuate de ortostatism.
213
Fig.89. Boală varicoasă
214
Apreciază răspunsul cardiorespirator la un efort dat; permit
evaluarea funcţională a individului sănătos, a sportivului sau a bolnavului
cardio-repirator.
Răspunsul organismului la efort variază cu foarte mulţi parametrii:
vârsta, sexul, starea de nutriţie, temperatura ambiantă, poziţia corpului,
abilitatea executării tipului de efort, masa hemoglobinei, volumul lichidian
extracelular, starea cordului, starea plămânului, etc. Practic, testele de
efort apreciază starea întregului organism.
Testele de efort marchează două aspecte:
a. tipul efortului şi măsurarea lui exactă,
b. metodele de măsurare a efectelor acestui efort asupra
organismului
a. Tipuri de efort
Ca tipuri de efort cel mai des utilizate sunt:
- mersul în ritm impus după metronom,
- urcatul şi coborâtul scăriţei (testul Master, testul James Box,
testul Hugh Jones),
- cicloergometrul,
- covorul rulant (cu pantă şi/sau viteză reglabilă).
Măsurarea efortului se face:
- pentru travaliu (forţa şi deplasarea)( în kgmetri sau jouli),
- pentru putere (travaliu/timp) (în kg m/sec, jouli/sec, = watts,
în calorii),
- pentru randament sau eficienţă nu există unităţi de măsură..
Antony îl definea ca raportul dintre travaliul efectuat şi
energia utilizată calculată ca VO2: R=[travaliu
(în calorii)/VO2(în calorii)]x100
se ştie că: 1l de O2 corespunde la 4,870 calorii, 1kg m/sec
corespunde la 9,81 W, 1W=1 Joule/sec=0,102kg m=0,254
cal.
b. Măsurarea efectelor efortului asupra organismului
Metodele pot fi grupate în trei categorii
- Răspunsuri respiratorii: frecvenţa respiratorie, ventilaţia pe
minut, VO2(consum O2/min), VCO2, coeficientul respirator,
etc.
- Răspunsuri circulatorii: frecvenţa cardiacă, tensiunea
arterială, debitul cardiac, EKG, etc.
- Răspunsuri sanguine: PaO2 (=presiunea parţială arterială a
O2), SaO2 (=saturaţia arterială a O2), PaCO2, pH, acid lactic,
etc.
215
Există teste standardizate de efort. Cel mai des utilizate în
testare sportivului sau a pacienţilor cardiovasculari (frecvent în
cardiopatia ischemică cronică) constă din provocarea artificială a unui
efort dozat (pe scăriţa Master, bicicletă ergometrică sau covor rulant) sub
controlul pulsului, al tensiunii arteriale şi EKG (Fig.90). Deobicei, subiectul
este solicitat să continue efortul până când oboseala îi cere să-l înceteze
sau până la atingerea frecvenţei cardiace maxime permise de vârstă,
stabilite prin tabele sau scăzând vârsta subiectului din 220. Apariţia
anginei pectorale (=durerii precordiale de tip coronarian), dispneei severe,
tulburărilor de ritm, hipotensiunii arteriale, sau a subdenivelării
segmentului ST pe EKG indică existenţa cardiopatiei ischemice cronice.
Oricare din aceste modificări indică încheierea probei de efort.
216